CUESTIONARIO DE NUTRICIN

El presente cuestionario le ser dado para que usted detalle de manera clara y veraz lo que aqu se consulta. Toda esta informacin recolectada ser de forma annima y particular, de modo tal que se pueda obtener una mayor precisin y confiabilidad en los datos obtenidos. En el apartado de talla y peso, se deber de especificar en centmetros y kilos respectivamente, haciendo uso de los aparatos y/o instrumentos de medicin para cada caso; NO SE DEBER DE COLOCAR VALORES PREVIOS O SUPUESTOS POR USTED. Cualquier consulta, por favor no dude en indicarla FECHA: . / .. / . EDAD: TALLA: 1. SEXO: F ( ) PESO: M( )

Consume usted algunos de los siguientes alimentos. Marque con un aspa a. Hgado de pollo/res ( ) b. Corazn de pollo/res ( ) c. Baso ( ) d. Pulmn ( ) e. Otras vsceras ( ) Especifique:.. Indique la frecuencia semanal con la que consume los alimentos de la pregunta 1 a. Ninguna ( ) b. 1-2 veces x semana ( ) c. 3-4 veces x semana ( ) d. Ms de 4 veces x semana ( ) Adems de lo descrito en lo anterior, indique si consume lo siguiente: a. Vegetales amarillos o anaranjados ( ) b. Frutas amarillas o anaranjadas ( ) c. Races amarillas o anaranjadas como el camote ( ) Indique la forma de consumo estos alimentos descritos en la pregunta 3 y su frecuencia a. Los vegetales: Cocidos ( ) Crudos ( ) . veces por semana b. Las frutas: cocidas ( ) crudos ( ) . veces por semana c. Races: cocidas ( ) crudas ( ) . veces por semana Indique si consume los siguientes alimentos y su frecuencia a. Carnes rojas Si ( ) No ( ) veces por semana b. Menestras Si ( ) No ( ) veces por semana c. Pescados azules Si ( ) No ( ) veces por semana Consume usted alguna bebida ctrica o fruta ctrica junto a la ingesta de menestras? a. Casi nunca ( ) b. Pocas veces ( ) c. Muchas veces ( ) d. Casi siempre ( )

2.

3.

4.

5.

6.

e. Siempre 7.

( )

Ha tenido alguna intervencin quirrgica o proceso donde haya perdido volumen de sangre en los ltimos 3 meses: Si ( ) No ( ) Sufre usted de alguna enfermedad crnica: Si ( ) No ( ) Especifique: Consume algn tipo de medicacin (especifique el nombre del(los) frmaco(s) y la fecha de inicio del consumo):..

8.

9.

10. Consume algn suplemento nutricional o multivitamnico (especifique): ..