NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

INIMA
I. NOTIUNI DE ANATOMIE

Inima este un organ situat in mediastin, orientat cu varful la stanga, in jos si inainte, si cu baza in sus, la dreapta si inapoi.Din punctele de vedere anato-mic, fiziologic si patologic se deosebesc o inima (cord) stanga si o inima dreapta. Inima stanga este alcatuita din atriul si ventriculul stang, separate prin orificiul atrioventricular.Atriul stang primeste sange arterial, care vine din plaman prin cele patru vene pulmonare. Orificiul atrioventricular stang sau mitral este prevazut cu doua valve, care il inchid in timpul sistolei si il lasa deschis in timpul diastolei.Ventriculul stang primeste in diastola sangele care vine din atriul stang, iar in sistola il evacueaza in artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatiilor reuma-tismale (stenoza mitrala si ins 222f54c uficienta aortica). Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orificiul atrioventricular drept. Atriul drept primeste sange venos din marea circulatie prin orificiile venei cave superioare si al venei cave inferioare. Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevazut cu trei valve, care inchid orificiul in sistola si il deschid in diastola.Ventriculul drept primeste sangele din atriul drept in timpul diastolei si il evacueaza in timpul sistolei in artera pulmonara, prin orificiul pulmonar, prevazut ca si orificiul aortic - cu trei valve de aspect semilunar.Inima dreapta este motorul micii circulatii.Exista deci o mare circulatie sau circulatie sistematica si o mica circulatie sau circulatie pulmonara.Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic : mai intai cele

doua atrii, apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzand aceeasi cantitate de sange pe care o primesc.Atriul drept primeste sangele venos din intreg organismul prin venele cave si il impinge in ventricu-lul drept, de unde, prin arterele pulmonare, ajunge in plamani, unde se oxigeneaza, pierzand CO2.Prin venele pulmonare ajunge in atriul stang, de unde trece in ventriculul stang si de aici - prin artera aorta - este distribuit in toate tesuturile si organele.Inima este alcatuita din trei tunici : endocardul, miocardul si pericardul. - Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele valvulare. - Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din miocardul propriu-zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sauexcitoconductor.Miocardul contractil are o grosime diferita in cei doi ventriculi.Astfel, ventriculul stang, cu rolul de a propulsa sangele in tot organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care impinge sangele numai spre cei doi plamani.Atriile au un perete mult mai subtire decat al ventriculilor. Tesutul specific (fig. 1) este constituit dintr-un muschi cu aspect embrionar, foarte bogat in celule nervoase, si cuprinde : - nodul sino-atrial Keith-Flack, situat in peretele atriului drept, aproape de orificiul de varsare al venei cave superioare ; - sistemul de conducere atrio-ventricular, alcatuit din nodul atrioventricular Aschoff-Tawara, situat in partea postero-inferioara a septului interatrial, si fasciculul His, care ia nastere din nodul Aschoff-Tawara, coboara in peretele interventricular si se imparte in doua ramuri (dreapta si stanga), care se termina prin reteaua anastomotica Purkinje in miocardul ventricular. - Pericardul este tunica externa a inimii - o seroasa care cuprinde, ca si pleura, doua foi : una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine in contact cu organele de vecinatate.Intre cele doua foi se afla cavitatea pericardiaca. In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endocardita sau pericardita) sau simultan (pancardita).

Vascularizatia inimii este realizata prin cele doua artere coronare.Venele coronare urmeaza traiectul arterelor si se varsa in sinusul coronar, care se deschide in atriul drept. Inervatia inimii se face prin firisoare nervoase primite de la sistemul simpatic si parasimpatic. II. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Revolutia cardiaca : trecerea sangelui din atrii in ventriculi si apoi in arborele vascular, impreuna cu fenomenele care determina si insotesc aceasta deplasare de sange, poarta numele de revolutie cardiaca (fig. 2). Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secunde si cuprinde contractia atriilor sau sistola atriala, care dureaza 0,1 secunde ; contractia ventriculilor, sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde, relaxarea (repausul)intregiiinimi,sau diastola generala, care dureaza circa 0,4 secunde. Inima este o pompa aspiratoare - respingatoare, circulatia sangelui fiind posibila datorita contractiilor ei ritmice.Revolutia cardiaca incepe cu umplerea atriilor in timpul diastolei atriale, sangele venos

CAPITOLUL II

Transpozitia completa de vase mari

DEFINITIE: Reprezinta cea mai frecventa cauza de cianoza cu debut precoce in primele 2 luni de viata, fiind intalnite de aproximativ doua ori mai frecvent la nou-nascuti de sex masculin comparati cu cei de sex feminin. Progresele realizate in reanimarea nounatala, in explorarea endocavitara precum si in chirurgia cardiaca au crescut seminficativ rata supravietuiri,aceasta fiind aproximativ 80% in primul an de viata . Aceasta cadiopatie congenitala asociaza urmatoarele anomali morfologice principale: 1.emergenta aortei,situata anterior si la dreapta din ventriculul drept (VD) , care comunica cu atriul drept (AD) prin valva tricuspida (VT) 2.emergenta arterei pulmonara (AP) situata posterior si al stanga , din ventriculul stang (VS) care comunica cuatriul stang (AS) prin valva mitrala (VM). Sub aspect hemodinamic, in D-transpozitie circulatia pulmonara si sistemica functioneaza independent; sangele desaturat,ajuns la cord prin cele doua vene cave,trece in AD apoi in VD iar de aici prin intermediul aortei in circulatiia sitemica.Sangele oxigenat provenit din venele pulmonare, ajunge in AS, in VS de aici fiind dinou propulsat in circulatia pulmonara prin artera pulmonara.Consecinta acestei anomali este hipoxia cronica.Acest tip de circulatia este incompatibil cu viata Pentru supravietuire este obligatorie existenta unei comunicari intre cele doua circulatii, aceasta realizandu-se prin DSV, DSA sau CA , izlolate sau asociate intre ele.Volumul de sange schimbat intre cele doua circulatii influenteaza decisiv toleranta cardiopatiei.In formele izolate de transpozitie sangele oxigenat poate patrunde in circulatia sinstemica prin forme ovale, iar cel neoxigenal trece din aorta in artera pulmoanara prin CA (daca acesta este permeabil si daca rezistentel pulmonare sunt scazute0 sau prin circulatia colaterala bronsita.Formele ovale si CA sunt structuri fetale cu tendinta spontana la inchidere, astfel ca debitl respectiv realizat in acste forme estefoarte redus , cea ce explica semnele ,marcate de intoleranta : hipoxie extrema, acidoza si colaps instalata in primele zile de viata supravietuirea este posibila prin realizarea de uregnta a atrioseptostomiiei prin intermediul unei sonde cu balonas cu ghidaj echocardiografic , sau prin mentinerea deschiza a CA cu tratament medicamentos Simptomatologia clinica consta in cianoza debutata precoce , de regula in primele 48 de ore de viata (90% din cazuri ) uneori mai tardivi ( dar intotdeauna in primele postnatal) la un nou-nascut la termen aparent normal la nastere de obicei mare pentru varsta degestatiei .In unele cazuri se noteaza asocierea cu diabetul zaharat matern.O data instalata cianoza este intensa , difuza , neinfkuentata de administrarea de oxigen 100% .In formele severe de

transpozitie hipoxia antreneaza fenomene de detrese respiratorie asociate cu semne de insuficienta cardiaca si de suferinte neorologica in absenat unor sanctiuni terapeutice adecvate starea nou-nascutului se agraveaza rapid , survenind exitusul.Examenul cardiovasculareste sarac in aproximativ jumate din cazuri auscultatia cardiaca fiind normala .Uneori se poate percepe un zgomot II accentuat sau un mic suflu sistolic de ejectie.Prezenta unui DSV larg sau aunei stenoze pulmonare stranse determina aparitia unui suflu sistolic intens.Pulsul la arterelor mari este in general bine perceput (diminuat in formele care associaza CoA ) iar tensiunea arterial este normala . Investigatiile paraclinice 1.Examen radiologic cardiopulmonar ce evidentiaza modificari sugestive : -cord moderat marit de volum, cu aspect de,, ou culcat pe diafragm" -umbra mediastinala superioara ingustata -vascularizatie pulmonara bogata daca boala se asociaza cu DSV sau saraca daca se asociaza cu stenoza pulmonara. 2.ECG fara semne caracateristice 3.Echocardiografie ce permite stabilirea diacnosticului, prin evidentierea concomintenta a arterei pulmonare si aortei din cauza paralelismului traectului lor . 4.Cateterism cardiac , realizat pe traiectul venei safene, ce evidentiaza valori sistemice ale presiuni sistolice din VD, precum si valori inferioare ale presiunilor din VS si AP, (aproximativ 50% din valorile presiuni sistemice inregistrate in cordul drept).in timpul acestei investigatiei se demostreaza si patrunderea sondei din VD in aorta. Evolutia este rapid nefavorabila , de accea se impun masuri terapeutice urgente inca din perioada neonatala. Tratament Se recomanda : 1. perfuzie cu prostaglandina E, cu scopul de a mentine permeabilitatea canalului arterial , prin care sa se asigure shuntul aorta-artera pulmonara 2. septostomie cu balon pentru asigurarea unui shunt interatrial stanga-dreapta 3. tratament chirurgical ce consta in doua tehnici chirurgicale :

-switch-ul arterial este recomandat in primele 10 zile postnatal si consta din sectionarea marilor vase deasupra valvelor si inversarea rol conform concordantei corecte ventriculo-arteriale. In paralel se face si transferul vaselor coronare.Este procedura cea mai frecvent folosita -interventia Mustard si Seninng (corectie fiziologica) este mai laborioasa , realizanduse sub circulatie extracorporeala si consta in redirectioanrea sangelui oxigenat spre circulatia sistemica in primul timp operator se efectueaza o rezectie cat mai larga aseptului interatrial , realizandu-se un adevarat atriu unic.In cel de al doilea timp u\operator se insear un conduct de pericard sau tesut sintetic intre venele cave si orificiul mitral.Sangele venos periferic este drenat astfel spre VS si AP , in timp ce sangele vennos pulmonar nu se poate evacua decat prin valva tricuspida .Inconvenientele acestei tehnici rezulta din facputl ca nu realizeaza o corectie anatomica propiu zisa iar VD anatomic nu face fata sarcinilor de ventricul sistemic , de unde si riscul de tulburari de ritm cardiac amenintatoare de viata.

STUDIU DE CAZ

Nume=Udrea Bogdan Sex: masculin Data nasterii: 21 mai 2012 Ora: 12.55 VG=41 saptamani GN=2.900g AHC MAMA - varsta=42 ani - antecedente patologice = nu exista - gesta VIII - para VI - grupa sangvina: AII pozitiv; RH pozitiv TATA - varsta = 43 ani - antecedente patologiec = clinic sanatos Evolutia sarcinii actuale: - sarcina nu a fost luata in evidenta, neinvestigata - conduita in travaliu

Nastere: - tipul de nastere: spontan - prezentare craniana - a VI-a gestatie - lichidul verde Starea la nastere - nou nascutul prezinta cianoza generalizata, in lipsa de oxigen, apnee tranzitorie - respiratie - MV prezent bilateral AV 148/min - reactivitate hipoton - SA=8 - Malformatii congenitale: deget supranumerar membru inferior drept, talus valgus drept, motilitate infirmata, criptortidie stang - palatoschizis posterior - aspect dizmorfic cranio-facial - se instaleaza cort cefalic plus dedublare de oxigen In 22.05.2012 ora 11.30, prezinta tegumente palide, cianoza periorala si a patului unghial, geme discret la manevrare, batai de aripi nazale, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gradul II/6 parasternal stang, AV=145 bat/min, FR=45/min hiperton. Se instaleaza PEV: glucoza 10%, calciu gluconic 10%, NaCl 0.9%, aminovenos 10%, cantitate de lichide 80 ml/kg/zi, tratament antibiotic ampicilina plus gentamicina 7 zile. Starea generala s-a mentinut mediocra, tegumente icterice, suflu sistolic stationar, tonus usor crescut, alimentat prin gavaj cu Nan. Se efectueaza: HLG (22.05.2008) Lc = 19900 mlc Hb = 20.4g/dl Ht = 61.5%

Tr = 131000 mlc

Hemograma(29.05.2012) LC = 12400/MLC Hb = 19.6g/dl Ht = 61.5% Tr = 174000 mlc Astrup = exces de baze Glicemie / 29.05.2008 = 40mg/dl Hemocultura negativa Radiografie cardiopulmonara = cord marit de volum, campuri pulmonare, aspect normal. Echo: malformatie congenitala - ventricul unic cu vase mari transpuse Trisomia 13 Agenezia de corp calos Datorita diagnosticului se contraindica tratamentul chirurgical al malformatiei cardiace. Se recomanda tratament medicamentos al afectiunilor asociate si transferuri pe date de 20.06.2012 in sectia de nou nascuti a spitalululi de pediatrie I.O.M.C.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN Nevoia fundamentala Manifestri de dependen 1. A respira i a avea o Tahicardie bun circulaie Dispnee Polipnee 2. A mnca i a bea Surse de Problema dificultate dependen Afeciunea cardiac Alterarea respiraiei Alterarea circulaiei Dependent de Grad dependen Dependent de

Malnutriie Afeciunea Alterarea proteincaloric cardiac alimentaiei de gradul 1 3. A elimina Oligurie Afeciunea Alterarea eliminrilor cardiac fiziologice 4. A se mica i a avea o Hipotonie Afeciunea Alterarea buna postura cardiac mobilitii 5. A dormi i a se odihni 6. A se mbrac i dezbrca 7. A menine temperatura Hipertermie corpului n limite normale 8. A fi curat, ngrijit i a Turgor flasc proteja tegumentele i mucoasele 9. A evita pericolele . 10. A comunica 11.A aciona conform proprii convingeri i valori, de a practica religia. Afeciunea cardiac Varst Proces infecios Procesul infecios Vrsta Vrsta Alterarea somnului

Dependent Dependent Dependent Dependent

Alterarea strii Dependent generale Posibil afectare Dependent a tegumentelor Dependent Dependent Dependent

12. A fi ocupat i a se realiaza 13.A se recreea 14. A nvata cum s-i pstreze sntatea

Dependent Dependent Dependent

DIAGNISTIC INGRIJIRE

DE OBIECTIVE

INTERVENII ROL PROPRIU s - Supraveghez permanent o nou nscutul: temperatura, pulsul, TA, numrul de respiraii. - Aez copilul ntr-o poziie care s-i favorizeze respiraia - Alcatuiesc bilantul ingesta/ excreta - Pregtesc pacientul pentru efectuarea radiografiei cardiopulmonare - Administrez medicaia la indicaia medicului

EVALUARE ROL DELEGAT -recoltez probele pentru laborator: HL; VSH; TS;TC;T.G.O.; TGP; Creatinina, Glicemie, Examen sumar de urina. Administrez: - La indicaia medicului medicatia Dup administrarea medicaiei, copilul nu rspunde favorabil. T.A. i T rmn constante.

Alterarea circulaiei datorit afeciunii cardiace manifestat prin tahicardie

-Copilul prezinte circulaie adecvat

Alternarea respiraiei datorit afeciunii pulmonare cauzat de afeciunea cardiac manifestat prin respiraie acidotic, dispnee, polipnee (62

- Pacientul s aib mucoase respiratorii umede i integre; - Pacientul s prezinte ci

- asigur un mediu ambiant Antibioterapie: favorabil: salon luminos, t 21C, umiditate 40%. - asigur poziia adecvat: aez copilul cu trunchiul i umeriimai ridicai pentru a favoriza respiraie.

respiraii/minut)

respiratorii - efectuez dezobstrucia permeabile i o cilor respiratorii: nebulizare bun respiraie i aspirarea secreiilor din fosele nazale i orofaringe. - administrez O2 umidifiat, pe sond nazofaringian, n debit de 2-4 l/min. - monitorizez respiraia i celelalte funcii vitale; -valorile obinute le notez n foaia de temperatur. -asigur un aport crescut de lichide pentru fluidizarea secreiilor; Copilul s - Asigur condiii optime de prezinte o bun mediu circulaie - - administrez O2 umidifiat pe Reducerea sond nazofaringian 2-4 edemelor l /min; - - aplic tehnici de favorizare a circulaiei (exerciii active,pasive, masaje); - -monitorizez pulsul la intervalele indicate de medic i notez valorile obinute n foaia de temperatur a copilului; La indicaia medicului administrez diuretice pentru a reduce edemele Copilul prezint o circulaie deficitar Diureticele trateaz edemele n insuficiena cardiac ns accentueaz malnutriia Starea general de agraveaz Edemele se reduc, ns tegumentele rmn marmorate

Alterarea circulaiei datorit insuficienei cardiace manifestat prin edeme

- -comunic medicului eventualele schimbri survenite n evoluia bolii - -la indicaia medicului administrez medicaia -ncerc hidratarea oral a copilului cu ceai -calculez bilanul ingestoexcreta; -corectez tulburrile hidroelectrolitice -rehidratarea oral va ncepe ncet, cu cantiti mici de lichide, oferite cu linguria; monitorizez funciile vitale Alterarea alimentaiei Copilul s fie datorate afeciunii alimentat corect cardiace manifestat prin anorexie, i deficit nutrional -Evaluez starea de nutriie a pacientului, greutatea corporal -Monitorizez permanent funciile vitale -Efectuez bilanul ingesto excreto. -Asigur echilibrul nutriional i hidroelectrolitic. -Administrez un regim alimentar hipocaloric, desodat, cu mese reduse Alimentaie prin gavaj Hidratare oral Colaborez cu nutriionistul i medicul pediatru

cantitativ, dese, urmrind apetitul copilului. -Notez n F.O. i supraveghez pulsul, T.A., apetitul, semnele de deshidratare, greutatea corporal -Menin o igien riguroas. Alterarea procesului de eliminare datorit administrrii stimulentelor cardiace manifestat prin oligurie. Pacientul s prezinte eliminri normale din punct de vedere fiziologic. -Asigur un climat optim -msor i notez ingestia i eliminarea; -Suplimentez aportul de lichide, la nevoie instiuti o perfuzie. -cntresc copilul; -monitorizez semnele vitale; menin integritatea membranelor mucoase prin igien riguroas; -ngrijesc tegumentele cu atenie pentru evitarea atingerii integritii lor; -inspectez zonele de presiune de poziie i le masez la fiecare 2 ore. -recoltez snge pentru examene de laborator (Ht, Administrez medicaia indicaia medicului Ca i reacie advers la la administrarea stimulentelor cardiace se insatureaz oliguria Obiectiv realizat doar parial, n 7 ore pacientul urineaz o singur dat.

Hb,HL)

Scderea capacitii de a se juca, de a se mica datorit afeciunii cardiace manifestat prin hipotonie, hiporeactivitate.

Pacientul s prezinte micri vioi conform vrstei

-Masez zilnic membrele pacientului -Verific starea de contien prin aprecierea reflexelor, a reactivitii generale la S reacioneze la diveri stimuli stimulii dureroi -Efectuez exerciii active i pasive Pacientul s prezinte tegumente i mucoase integre

Tratament tonic cardiac cu Dopamin 2,5 microgram/kg/ minut.

Afectarea tegumentelor datorit afeciunii cardiace manifestat prin cianoz generalizat

-Asigur condiii optime de Ecografie mediu cardiac -Apreciez calitatea teguOxigenoterapie mentelor -Asigur o igien riguroase -Efectuez masaje pentru a mbunti circulaia -Monitorizez funciile vitale -Urmresc reducerea edemelor, la regiunile declive i se msoar circumferina membrelor inferioare. comunic medicului

Pacientul prezint tegumente reci, marmorate, cianoz generalizat

eventualele schimbri survenite n evoluia bolii

Alterarea strii generale datorit afeciunilor cardiace i pulmonare manifestat prin scderea imunitii, i prin infecie

Pacientul s prezinte o stare general bun i s nu intervin infecia pe perioada spitalizrii

-Iau msuri sporite de evitare a transmiterii infeciilor nosocomiale prin respectarea circuitelor, msuri de igien spitaliceasc (condiii de cazare, microclimat, alimentaie, aprovizionare cu ap, ndeprtarea reziduurilor, sterilizare, curenie, dezinfecie); - Aleg procedurile de investigaie i tratament cu risc minim de infecie; - Aplic msurile de izolare a surselor de infecie; - Aplic msurile de prevenire a complicaiilor septice; - Asigur legtura pacientului cu familia prin vizite frecvente;

Recoltez snge, urin pentru examenele de laborator; Administrez medicaia prescris de medic: antibioticoterapie

- Ajut i suplinesc pacientul n satisfacerea nevoilor organismului; -Monitorizez n permanen funciile vitale i vegetative;