Keluhan Utama : pendarahan berupa bercak darah sejak tadi pagi pk 06.00(8/5/2006) III.

Perjalanan penyakit Pasien mengeluh perdarahan berupa bercak darah dari kemaluan sejak tadi pagi pk 06.00(8/5/2006). Pasien juga mengeluh ada nyeri perut namun tida k b e g i t u k e r a s . Keluhan ini tidak disertai panas badan, muntah-muntah, atau lemas dan pusing. Keluhanini muncul tiba-tiba dan sebelumnya tidak ada riwayat trauma. Keluhan ini yang pertamakali dialami oleh pasien. Pasien mengaku tidak ada keluar jaringan seperti daging.Pasien telat haid dan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 27 Januari 2006. P a s i e n sudah pernah melakukan tes kencing sendiri akhir bulan Februari 2006 ( l u p a tanggalnya) dan hasilnya positif. Pasien kemudian dinyatakan hamil oleh bidan dan usiak e h a m i l a n n y a a d a l a h s a t u b u l a n . P a s i e n m e n g a t a k a n b a r u s e k a l i m e m e r i k s a k a n kehamilannya di bidan dan belum pernah di-USG.Dari riwayat pernikahan, Pasien baru menikah satu kali selama 3 bulan dan iniadalah kehamilan yang pertama. Pasien selama ini mengaku tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi (KB).P a s i e n j u g a m e n g a t a k a n t i d a k p e r n a h m e n g a l a m i g a n g g u a n s a a t m e n s t r u a s i . P a s i e n menstruasi pertama kali saat usia 15 tahun. Menstruasinya lancar setiap bulan dengansiklus tiap 30 hari dan lamanya rata-rata 3 hari.Dari riwayat penyakit terdahulu, pasien selama hamil ini pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit yang berat, tidak pernah demam tinggi yang lama, tidak jugamenderita tekanan darah tinggi (hipertensi), asma, penyakit jantung, maupun penyakit kencing manis

4.1 Diagnosis

Diagnosis abortus iminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi pe ndarahanmelalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak s a m a s e k a l i , u t e r u s membesar sebesar usia kehamilan, servik belum membuka, dan tes kehamilan positif,yang biasanya terjadi paruh pertama dari kehamilan. Sering terjadi pendarahan ringana t a u y a n g l e b i h b e r a t p a d a a w a l g e s t a s i y a n g m e n e t a p s a m p a i b e r h a r i - h a r i a t a u berminggu-minggu. Untuk dapat menegakkan diagnosa abortus iminens dilakukananamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang. Dari anamnesa diharapkan diperoleh datat e n t a n g k e l u h a n d a n f a k t o r r e s i k o a b o r t u s i m i n e n s , d a r i p e m e r i k s a a n f i s i k d a n pemeriksaan penunjang diharapkan didapatkan tanda spesifik untuk abortus iminens.Pada pasien ini diagnosis abortus iminens ditegakkan karena dari anamnesa didapatkankeluhan perdarahan berupa bercak darah dari kemaluan, nyeri perut, muncul tiba-tiba dansebelumnya tidak ada riwayat trauma. tidak ada keluar jaringan seperti daging, telat haidd e n g a n h a s i l t e s k e n c i n g ( + ) . D a r i d a t a y a n g d i p e r o l e h k e l u h a n y a n g d i a l a m i p a s i e n menjurus kearah abortus iminens.D a r i a n a m n e s a t i d a k d i t e m u k a n a d a n y a f a k t o r r e s i k o k r o n i s s e p e r t i d i a b e t e s militus pada ibu, hipertensi yang berat, konsumsi zat seperti : kafein, alkohol, tembakau,kokain dan riwayat penggunaan radiasi.F a k t o r r e s i k o y a n g m u n g k i n d i d u g a s e b a g a i p e n y e b a b a b o r t u s p a d a k a s u s i n i adalah suatu abnormalitas kromosom dan adanya beberapa penyakit pada ibu seperti penyakit ginjal, ataupun terjadinya infeksi virus maupun bakteri pada ibu.Untuk mengetahui terdapatnya kelainan kromosom dapat dilakukan pemeriksaankromosom, namun biaya yang dikeluarkan akan sangat tinggi, selain itu pemeriksaan initidak rutin dilakukan pada praktek klinik sehari-hari. Untuk mengetahui terdapatnya penyakit ginjal dapat dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal terutama dari pemeriksa anl a b o r a t o r i u m b e r u p a p e m e r i k s a a n s e r u m k r e a t i n i n d a n B l o o d U r e a N i t r o g e n . U n t u k mengetahui adanya infeksi yang bersifat akut pada ibu dapat dilakukan swab pada vaginaibu dan dapat dilakukan tes serologis untuk mengetahui apakah terdapat infeksi virus maupun bakteri yang diduga terhadap terjadinya abortus iminens. Pada kas u s i n i pemeriksaan fungsi ginjal dan swab maupun tes serologi tidak dilakukan.Pada pasien ini melalui pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan adanya pendarahanmelalui ostium uteri eksternum, uterus membesar sebesar usia kehamilan 14-15 minggudan dari pemeriksaan didapatkan servik belum membuka. Dari pemeriksaan penunjang,didapatkan tes kehamilan positif yang menandakan ibu dalam keadaan hamil. Dengandata yang diperoleh gejala klinis yang didapat pada pasien mengarah terhadap terjadinyaaborus iminens. Pemeriksaan penunjang yang lain yang diusulkan adalah USG.

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan tinggi fundus uteri teraba 3 jari diatas simpisis ,tidak didapatkan defans dan tanda cairan bebas.P a d a p e m e r i k s a a n d a l a m ( v a g i n a l T o u c h e r ) d i d a p a t k a n f l u k s u s + , t i d a k d i d a p a t k a n pembukaan, korpus uteri antefleksi dengan besar dan konsistensi setara dengan umur kehamilan 14-16 minggu. Adneksa perimetrium serta cavum douglas dalam batas normal

4.2 Penatalaksanaan Tidak terdapat terapi yang efektif yang tersedia untuk abortus iminens. Terapi untuk abortus iminens yang diberikan pada pasien dalam kasus ini adalah sebagai berikut :P a s i e n d i r a w a t d i r u m a h d i a n j u r k a n u n t u k i s t i r a h a t t i r a h b a r i n g . T i d u r b e r b a r i n g merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnyaaliran darah ke uterus dan rangsang mekanik. Untuk medika mentosa diberikan: Tokolitik : Isoxsuprine(Duvadilan) 3 kali 10 mg per oral selama 5hari Plasentotrofik: allylesterenol 10 mg, 3 kali 1 tabletPemberian tokolitik isoxsuprine pada kasus kali ini dilakukan dengan melihat carakerja isoxsuprine adalah sebagai berikut :Isoxsuprine merupakan golongan pheniletilamin yang merupakan suatu derivatadrenalin. Senyawa ini merupakan antagonis adrenoseptor terhadapzat-zat stimulan adrenoseptor. Isoxsuprine menyebabkan dilatasi sirkulasi perifer dan dilatasi terhadaps i r k u l a s i s e r e b r a l . E f e k d i l a t a s i y a n g t e r j a d i l e b i h b e s a r t e r j a d i p a d a a r t e r i y a n g memberikan suplai terhadap otot dibandingkan dengan dilatasi pada arteri otak dan kulit.P e n u r u n a n t e k a n a n d a r a h y a n g t e j a d i t i d a k d i s e r t a i d e n g a n k o m p e n s a s i sepenuhnya oleh penurunan tahanan pembuluh darah otak. Ini menyebabkan terjadinyar e l a k s a s i u t e r u s . D e n g a n p e n u r u n a n k o n t r a k s i u t e r u s d i h a r a p k a n k e h a m i l a n d a p a t dipertahankan dan tidak terlepas dari tempat insersinya.P e m b e r i a n a l l y l e s t e r e n o l p a d a k a s u s i n i d i l a k u k a n d e n g a n m e l i h a t c a r a k e r j a allylesterenol adalah sebagai berikut:

llylesterenol mempunyai potensi untuk meningkatkan hormon-hormon plasenta(human korionik gonadotropin, human plasenta laktogen, estrogen dan progesteron) danini menjadikan lapisan tropoblastik dari plasenta memperlihatkan tanda-tanda aktivitashistilogik. Dengan pemberian obat ini dapat menghilangkan atau mencegah ancaman abortus pada awal kehamilan.Dari terapi yang diberikan diharapkan keluhan dapat berkurang dan kehamilandapat dipertahankan. Untuk selanjutnya dilihat kemungkinan yang terjadi yaitu apakahterapi dapat berhasil yang ditandai dengan dapat dipertahankannya hasil konsepsi hinggaviabel, dan kemungkinan yang lain berupa gagalnya terapi yang dilakukan. Jika terapiyang dilakukan tidak berhasil maka terapi dilakukan sesuai kasus yang terjadi.Pada kasus ini, pasien datang kembali pada keesokan harinya dengan keluhan pendarahan dan sakit perut yang menetap. Pada pasien dilakukan USG untuk menentukank e h a m i l a n n y a i n t r a u t e r i a t a u e k s t r a u t e r i , k a n t o n g g e s t a s i o n a l b e r i s i j a n i n a t a u tidak(blight ovum) kematian janin, ukuran janin, umur kehamilan, pergerakan jantung janin ada atau tidak yang berarti bahwa janin tersebut masih hidup atau sudah mati.Dari hasil USG didapatkan hasil : kantung gestasi (+) jml 1, fetus (+) 1, aktivitasdenyut jantung bayi (-) Kesan : IUFD. Dari hasil USG ini disimpulkan bahwa janin yang berada dalam rahim tersebut telah meninggal. Di diagnosa dengan G1P000 14-15 minggut u n g g a l K J D R . D a r i h a s i l y a n g d i p e r o l e h , d i b e r i t a h u k a n k e p a d a p i h a k p a s i e n d a n keluarga tentang hal yang terjadi dan rencana tindakan yang akan dilakukan berukutnya.T i d a k d a p a t d i p e r t a h a n k a n n y a k e h a m i l a n i n i k e m u n g k i n a n d i p e n g a r u h i o l e h beberapa faktor diantaranya berupa terjadinya kelainan kongengital pada janin yan gm e n y e b a b k a n j a n i n t i d a k d a p a t b e r t a h a n , p a s i e n t i d a k i s t i r a h a t s e p e n u h n y a y a n g memperburuk keadaannya, uterus terus berkontraksi yang menyebabkan semakin luasnyarobekan pada tempat insersi daripada janin dan pendarahan yang terus menerus terjadisehingga janin tidak dapat bertahan, dan pengobatan yang telah diberikan tidak dapatmencegah proses yang telah terjadi.P a d a k a s u s i n i d i u s u l k a n u n t u k d i l a k u k a n i n d u k s i d e n g a n m i s o p r o s t o l u n t u k mengeluakan hasil konsepsi. Dosis yang diberikan yaitu 50 mcg/4 jam dan dilakukanobservasi his dan pembukaan.. Penyebab pendarahan kemungkinan adalah hasil konsepsiyang belum keluar, kemungkinan masih menempel sedikit yang menimbulkan gangguan

kontraksi uterus yang dapat menyebabkan pendarahan. Prinsip penanganan adalahdengan sesedikit mungkin menimbulkan trauma pada ibu. Pemberian m i s o p r o s t o l dilakukan tiap 4 jam hingga timbul pembukaan dan his yang adekuat.Sebelum ibu diperbolehkan pulang diberi tahu bahwa abortus spontan merupakanh a l y a n g b i a s a t e r j a d i dan terjadi paling sedikit 15%(satu dari tujuh kehamilan) d a r i seluruh kehamilan yang diketahui secara klinis. Berikan keyakinan dan kemungkinankeberhasilan untuk kehamilan berikut.Beberapa wanita mungkin ingin hamil langsung setelah suatu abortus. Ibu ini sebaiknya diminta untuk menunda kehamilan berikut sampai ia benar-benar pulih