MEDICAMENTOS COAGULANTES Y ANTICUAGULANTES FIBRINOLITICOS ORALES

COAGULANTES Definicin
Son aquellos medicamentos que por diferentes mecanismos son capaces de favorecer la coagulacin sangunea. Los Coagulantes son Frmacos para el tratamiento de las enfermedades de la sangre y trastornos de la coagulacin, proceso por el cual, la sangre pierde su liquidez, tornndose similar a un gel en primera instancia y luego slida, sin experimentar un verdadero cambio de estado. Este proceso es debido, en ltima instancia, a que una protena soluble que normalmente se encuentra en la sangre, el fibringeno, experimenta un cambio qumico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras molculas iguales, para formar enormes agregados macro moleculares en forma de una red tridimensional.

Clasificacin

Sistmicos. No sistmicos o locales.

Sistmicos Entre los sistmicos encontramos:

Vitamina K: es un principio diettico esencial para la biosntesis normal de varios factores necesarios para la coagulacin de la sangre. Existe Vitamina K1 (Fitonadiona) presente en las hojas verdes de los vegetales,

hgado y aceites vegetales. La Vitamina K2 (Menaquinona) y K3 (Menadiona) son sintticas (no son naturales).

Estrgenos conjugados (Premarn): es una mezcla de sulfatos de estrona y equilina, obtenida de la orina de yeguas preadas.

Fibringeno: es el factor de la coagulacin.

No sistmicos o locales: (Hemostticos tpicos) Son medicamentos de uso tpico, llamados hemostticos. Provocan la coagulacin sangunea "in situ", especialmente cuando no se puede hacer hemostasia mediante ligaduras o suturas de vasos pequeos y en hemorragias de superficies rezumantes.

Trombina. Es la que acelera la coagulacin estimulando la conversin de fibringeno en fibrina.

Espuma de fibrina. Esponja de gelatina. Celulosa oxidasa.

Factores de coagulacin recombinantes

La Hemostasis es el proceso mediante el cual un organismo evita las prdidas excesivas de sangre cuando hay dao en algn vaso sanguneo. Una herida en el cuerpo causa vasoconstriccin acompaada de la adhesin de plaquetas y la formacin de fibrinas. La activacin de las plaquetas conlleva la formacin de un tapn haemostatico, que para el sangrado y despus es reforzado por la fibirina. La importancia y velocidad de cada proceso depende del tipo de vena, arteria o capilar que haya sido lastimado. Los tapones haemosticos en situaciones patolgicas son conocidos como trombos y siempre ocurren in vivo, mientras que los cogulos son formaciones en sangre esttica o in vitro. La Trombosis es la formacin patolgica de tapones hemostaticos en el sistema vascular sin la presencia de sangrado. Existen tres principales factores de disposicin a la trombosis, que incluyen el dao a la pared vascular de un vaso sanguneo o su erosin, un flujo sanguneo alterado (ya sea por factores

genticos como mal funcionamientos o ambientales como el estilo de vida) o una coagulabilidad anormal de la sangre como sucede en las ltimas fases del embarazo o mientras se lleva un tratamiento con anticonceptivos orales.2 La coagulacin de la sangre es el proceso encargado de convertir la sangre en una sustancia gelatinosa. El evento principal es la conversin de fibringenos solubles a tiras insolubles de fibrinas mediante la accin de la trombina, y tambin es el ltimo paso de esta cascada enzimtica. Los componentes o factores de coagulacin estn siempre presentes en la sangre como precursores inactivos de enzimas proteolticas y cofactores. Se activan mediante protelisis, y su forma activa se denomina con el sufijo a. En esta cascada, la activacin de una pequea cantidad de factores cataliza la activacin de grandes cantidades de otros y as sucesivamente,

consecuentemente esta cascada provee un mecanismo de amplificacin. La cascada est controlada con inhibidores para evitar la solidificacin de toda la sangre del cuerpo. Uno de los inhibidores ms importantes es la antitrombina III que neutraliza las proteasas sernicas de la cascada (XIa, Xa, IXa y IIa). El endotelio vascular tambin ayuda a limitar la zona de coagulacin. Existen dos vas principales para la formacin de fibrinas, a las que se conocen como intrnseca (porque todos los factores de regulacin se encuentran dentro de la sangre) y extrnseca (porque algunos factores de coagulacin vienen de fuera de la sangre). La terapia para mejorar la hemostasis es muy rara, solo se utiliza en casos en los que el proceso es defectuoso como en casos de hemofilia, de tratamiento excesivo con anticoagulantes o cuando hay hemorragias o menorragias. Sin embargo las terapias para prevenir la trombosis o el tromboembolismo se utilizan muy comnmente pues suelen ser muy comunes y muy serias. En general los medicamentos que afectan la hemostasis lo hacen en:

Coagulacin de la sangre (formacin de fibrinas) Funcin plaquetaria Remocin de fibrinas (fibirinolisis)

FRMACOS COAGULANTES

1- Taponamientos que se hacen con esponjas de celulosa o gelatina. Las de gelatina se reabsorben posteriormente. 2- Inhibidores de la fibrinolisis, como: - Ac tranexmico: es inhibidor del plasmingeno de forma reversible por lo que retrasa la activacin de esta protena y el efecto anticoagulante. Se emplea en tto de hemorragias postquirrgicas o postraumticas. 3- Vit K; intervienen en la sntesis de protrombina por lo que es til como coagulante. Una intoxicacion de vit. K produce: Hemlisis, Anemia Fallo heptico
(FILOQUINONA),

Se suele emplear k1 (sinttico)

k2

(MENAQUINONA)

(naturales) o k3

(MENADIONA)

k1, k2 necesitan bilis para absorberse y la k3 no la necesita.

ANTICUALUGANTES Definicin
Anticualugantes: son aquellos medicamentos que impiden la coagulacin de la sangre. Se utilizan en pacientes con valvulopatas o sndrome coronario agudo. Su empleo requiere ciertas precauciones. Los anticoagulantes, como su propio nombre indica, son frmacos que impiden la coagulacin de la sangre, evitando por tanto la formacin de trombos o

impidiendo su crecimiento y favoreciendo su disolucin en caso de que ya se hayan formado. La formacin de trombos es un mecanismo complejo que tiene como finalidad prevenir el sangrado tras sufrir un dao. Sin embargo, en ocasiones la formacin de trombos puede desencadenar un infarto de miocardio, infarto cerebral, o formacin de trombos en las venas o dentro de las aurculas del corazn, y en estos casos, la administracin de frmacos anticoagulantes es fundamental.

CLASIFICACIN: 1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS: Impiden que las plaquetas se adhieran entre si por lo que la formacin de trombos. (Enfermedades tromboemblicas) Tenemos: AC. ACETILSALICLICO, prolonga tiempo de hemorragia. Inhiben la ciclooxigenasa. Dosis bajas de 50-300 mg/da. TRIFUXAL, es un derivado saliclico, tiene actividad antiagregante y posee menor capacidad analgsica antiinflamatoria que el AAS. DIPIRACLAMOL, no se conoce su mecanismo de accin, se cree que crea una inhibicin de la fosfodiesterasa. Tiene capacidad vasodilatadora adems de antiagregante. RAM: - Cefaleas - Palpitaciones - Enrojecimiento facial En ocasiones el dipiridamol se usa asociado al AAS. Estos frmacos antiagregantes se usan en la prevencin del tromboembolismo. 2. HEPARINA Existen 2 tipos de heparinas: - HEPARINA ESTANDAR O HNF, se presenta como sal sdica a [ ] del 1 del 5 % y como sal clcica al 25 %.

- HEPARINA

DE BAJO PESO MOLECULAR O

HBPM, se reconocen porque

terminan en parina. Algunas son:

- Fraxiparina

- Enoxaparina. Mecanismos de Actuacin: Destaca su capacidad para activar la funcin antitrombina 3, protena normal del plasma que tiene la capacidad de inhibir principalmente la trombina y a los factores 2, 9, 10, 11 y 12. Como consecuencia la cantidad de fibrina formada y por tanto la formacin de trombos. Si en plasma no hay antitrombia 3, las heparinas no alteran la coagulacin. Las heparinas se dosifican en unidades pero en ocasiones en 1 mq que corresponde a 100 unidades. Las heparinas solo se administra por va parenteral, por va oral se destruyen. La heparina sdica puede darse por va IV o subcutnea, la clcica y de bajo p.m. solo por va subcutnea. Ninguna heparina se administra por va IM por el peligro de crear hemorragias intramusculares. Ninguna heparina atraviesa barrera placentaria. La vida media de la heparina sdica por va IV es aprox. 4 horas. Cuando administramos heparina para una anticoagulacin completa se utiliza por va IV y por tanto heparina sdica. Es importante el control analtico adems del clnico, ya que la respuesta a la heparina puede variar de unos a otros y por ello se hacen pruebas de coagulacin que exploren formacin de trombina como son tiempo parcial de tromboplastina o TPT, y tiempo parcial de tromboplastina activada (APIT) El objetivo es que tomado el tiempo basal del enfermo antes de administrar la heparina, al administrarla este entre el 50 y el 150 %. Si no hasta 50%, el tratamiento es ineficaz y si es mayor de 150% el tratamiento es txico y existen hemorragias. La prueba se har a intervalos de 4 horas. Si los valores estn entre los limites adecuados durante las 12 primeras horas ya no se hacen ms controles. No se suele mantener anticoagulacin completa ms de 6 8 das, si pasados se necesita mantener, se dan anticoagulantes orales. La heparina se suspender 4 horas antes de una intervencin y reanudarse unas 4 horas despus.

Para una anticoagulacin parcial con finalidad profilctica de una trombosis venosa se da cualquier tipo pero se prefiere las de bajo p.m. RAM: Hemorragias (existen un 20% de los casos) Trombocitopenia Necrosis en lugar de inyeccin Reacciones alrgicas Osteoporosis en tratamientos prolongados.
SULFATO DE PROTAMINA

En caso de intoxicacin damos

que es un antagonista

de la heparina. Se administra por va IV lentamente. USOS: - Prevencin y tratamiento de tromoembolismo.

ANTICOAGULANTES ORALES: Especialmente el acenocumarol, ms conocido como simtron, aunque tambin est disponible la warfarina (aldocumar). Estos frmacos actan sobre la vitamina K, necesaria para que funcione todo el mecanismo de la coagulacin. Se utilizan para la prevencin a largo plazo de diversas complicaciones tromboemblicas. En cardiologa su uso ms frecuente es en la fibrilacin auricular (enlace a la enfermedad) y en las valvulopatas (prtesis valvulares). El tratamiento con anticoagulantes orales debe ser siempre controlado cuidadosamente. La dosis se ajusta a cada persona despus de hacer un anlisis de sangre y diversos frmacos o incluso el tipo de dieta puede tener interacciones (el efecto del anticoagulante se incrementa o disminuye), de ah que sean precisos frecuentes controles para ajustar la dosis. Inhibidores de la vitamina K: cumarinas Son frmacos como el acenocumarol o la warfarina. Inhiben la sntesis heptica de los factores de coagulacin dependiente de vitamina K. Estn

contraindicados en el embarazo por producir efectos teratognicos. Producen importante descenso de la coagulacin a travs de la sntesis de la protombina heptica anulando el efecto de la vit. K que es fundamental para

terminar de sintetizar en el hgado 4 proenzimas que son factores de la coagulacin, concretamente son 2, 7, 9 y 10. Son frmacos muy liposolubles, absorbiendose por tubo digestivo, se unen fuertemente a protenas plasmticas, pasan barrera placentaria y se eliminan por vas hepatica. Tiene una vida media larga de 24 horas. Para su accin anticoagulante requieren periodo de latencia de 12-24 horas. Los ms usados son los derivados de la hidroxicumarina como son: Dicumarol Dicumarona Warfarina (SINTRON) Frenprocunon Dabigatrn , rivaroxaban o apixaban. Efectos Adversos El efecto adverso ms destacado del tratamiento con anticoagulantes orales son las hemorragias leves. Deber comunicar en la prxima visita de control de la coagulacin si ha tenido:

Pequeas hemorragias: sangrado por las encas, nariz etc... Una menstruacin ms abundante de la habitual En la piel moratones o hematomas.

En caso de intoxicacin por anticoagulantes orales se administrar vit. K. El efecto de la vit. K es tarda ya que se manifiesta cuando el hgado sintetice protombina por tanto en intoxicacin aguda damos protombina procedente del plasma. Estos frmacos cuando se administren hay que recomendar a los pacientes que se tomen dosis exacta a la misma hora, no tomar otros medicamentos sin consulta previa, no tomar alcohol, no ponerse inyecciones IM, llevar etiqueta que indique frmaco y dosis, avisar aunque se someta a pequeas

intervenciones, hacer control analtico en das que se sealen y ante pequeas hemorragias o heces negras ir al mdico.

Estos frmacos tienen numerosas interacciones: Interacciona muy fcilmente con otros frmacos, as se aumenta el efecto del anticoagulantes, analgsicos de tipo AINEs, antiulcerosos (anti H1 y anti H2), antidepresivos triciclitos, muchos antibiticos, antiarritmicos y algunos

antihipertensivos. Disminuyen el efecto de antiepilpticos (fenitona), diurticos y anticonceptivos orales. A los pacientes con tratamiento de heparina tampoco se les pueden poner inyecciones intramusculares, deben acudir a realizarse el control analtico y acudir a urgencias en cuanto tengan alguna hemorragia aunque sea sin importancia. ASPECTOS FARMACOCINTICOS Y FARMACO-DINMICOS Los ACO son componentes hidrfobos que se administran por va oral, se absorben en el estmago y primera porcin del intestino delgado y pasan a la sangre, donde se unen a las protenas plasmticas. Su absorcin es incompleta y vara de un individuo a otro y de un frmaco a otro. La porcin que circula libre en el plasma se une al receptor especfico de la membrana del hepatocito para entrar en el hgado donde ejercer su funcin anticoagulante; se une de forma reversible a la albmina entre un 80 y un 95 %, y alcanza un nivel mximo en sangre entre los 90 y los 120 min luego de una dosis oral. 6 Estos frmacos son metabolizados por las enzimas del retculo endoplasmtico del hepatocito, donde las monoxidasas y las conjugasas producen metabolitos inactivos, solubles en agua que se excretan en el bolo fecal, otra parte se une a la albmina y es filtrada por el rin.6,8 Tanto en plasma como en tejido, cada droga tiene un metabolismo y una velocidad de transformacin que determina el comienzo de accin y la duracin de su respuesta anticoagulante, o sea, que la distinta velocidad de metabolizacin vara de acuerdo con el tipo de cumarina y determina la vida

media de cada una. Al tener esto en cuenta, se determina la frecuencia con la que debe tomarse cada droga para mantener concentraciones constantes en el plasma.9 De forma ocasional se pueden presentar diferencias interindividuales de sensibilidad por el mismo cumarnico que se explica por la variabilidad en la velocidad de degradacin y en la afinidad de la clula heptica por el cumarnico libre. Hay variables genticas que pueden determinar una disminucin en la afinidad de la albmina o de los receptores hepticos por los ACO. Tambin puede deberse a una baja sensibilidad de la enzima epxido reductasa por determinado anticoagulante.10 Desde que se comienza a administrar el anticoagulante hasta que se obtiene el efecto teraputico deseado, existe un lapso variable de tiempo que depende de la vida media de los factores vitamina K dependientes. Ese tiempo es el que se requiere para que desaparezcan de la circulacin la forma activa de dichos factores. Los primeros en descender son el FVII y la PC cuyas vidas medias son las ms cortas; oscilan entre 4 y 6 h. La concentracin de los otros factores disminuye ms lentamente, de manera tal que la disminucin comienza a hacerse uniforme hacia el quinto da de anticoagulacin donde pueden alcanzarse lmites teraputicos correctos. Estos lmites son determinados mediante el tiempo de protrombina (TP) que es la prueba de eleccin para realizar, desde el punto de vista de laboratorio, el control de la terapia con ACO. Tratamiento anticoagulante oral (TAO) El tratamiento anticoagulante oral tiene como objetivo disminuir la tendencia de la sangre a coagular para evitar de esta manera la formacin de trombos (cogulos de sangre) o embolias, sin anularla completamente. Los

medicamentos anticoagulantes antivitamina K hacen que la sangre tarde ms tiempo en coagularse debido a que interfieren en la formacin de los factores que estn implicados en la coagulacin.

Quines toman Anticoagulantes? Toman este medicamento las personas que ya han sufrido una trombosis o una embolia para as prevenir el que se produzcan nuevos episodios como por ejemplo:

Trombosis venosa profunda (en las piernas) Tromboembolismo pulmonar Algunos pacientes con tromboembolismo cerebral, tambin llamado accidente vascular cerebral (AVC).

Algunos casos infarto agudo de miocardio

Tambin toman este medicamento como medida preventiva aquellos pacientes en situacin de riesgo de sufrir una trombosis o una embolia como por ejemplo en caso de:

Arritmias cardacas como la fibrilacin auricular. Las personas que llevan vlvulas cardacas.

FIBRINOLTICOS Definicin: Son sustancias que provocan disolucin del cogulo: fibrinolisis. Son la estreptoquinasa (sintetizada por los estreptococos) y la uroquinasa (producida por las clulas renales). Amban activan al plasmingeno, se usan para disolver trombos en el infarto de miocardio, embolias pulmonares, trombosis venosas profundas, embolias cerebrales y otras enfermedades tromboemblicas. Se dan por va intravenosa. Su vida media es corta. A veces el organismo tiene anticuerpos frente a estreptoquinasa que inactivan a la sustancia y adems pueden dar reacciones alrgicas.

ACTIVADORES DE LA FIBRINOLISIS: Activan la fibrinolisis creando trombolisis.

Tenemos: - Estreptokinasa - Urokinasa - Activador tisular del plasminogeno Si se usa estreptokinasa preguntar al paciente si ha tenido otro tratamiento con este frmaco. En los 12 meses anteriores porque si es as no se le puede administrar. Se tiende a usar el activador tisular del plasmingeno, este frmaco activa el sistema plasmingeno-plasmina que es ms semejante a la serie de aa y constituyen el activador del plasminogeno fisiolgico con lo que crea pocas reacciones alrgicas. RAM: - Hemorragias sin relacin con la dosis. Se usan en tromboembolismo venosos, principalmente en pulmonares y en el infarto de miocardio. Siempre que un paciente est con tto con un fibrinoltico, hasta 2 das despus de finalizado no puede administrarse ningn frmaco por va IM.

BIBLIOGRAFA

Farmacologa Mdica. Tomo II. Segunda Parte. pg. 225-234. http://www.cedimcat.info/html/es/dir2452/doc26645.html#Bloc4 Libro de Medicina Interna. 4ta edicin. La Habana 2002