SCREENING-UL Dr.

. MOLEAVIN ION OBIECTIVE EDUCAIONALE Definirea principalelor criterii pentru alegerea bolilor i a probelor de screening; Msurarea calitii probelor de screening; Definirea principalelor examene profilactice de mas care se practic n rile dezvoltate. DEFINIIE Definiie: examinare de mas care const n aplicarea unui ansamblu de procedee i tehnici de investigatii asupra unui grup populaional n scopul identificrii de prezumie a unei boli, anomalii sau factori de risc. Screeningul a fost la mod n anii 60, dar apoi a nceput s scad interesul fa de el pentru c s-a dovedit c examenele de screening nu au eficien mare. Astzi, screening-ul se practic doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea. IPOTEZELE Ipotezele care stau la baza practicrii screeningului: ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui datorit unor nevoi neresimite, neexprimate sau nesatisfcute; identificarea bolii n perioada ei de laten face ca eficacitatea i eficiena interveniilor s fie mai mare; tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se agraveaz, s-ar preveni decesele premature). SCOPURILE SCREENING-ULUI Meninerea sntii i prevenirea bolii n ipoteza n care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi ncadrat n msurile de profilaxie primar. Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screening-ul are un caracter prescriptiv. Determinarea prevalenei unei boli sau factori de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea i programarea sanitar. Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti. Evaluarea unei aciuni, a unor programe. Determinarea prezenei unei asociaii. CARACTERISTICI (1) Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor i prin aceasta, se ncadreaza n msurile de profilaxie secundar. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic, n istoria natural a unei boli nainte de care aplicarea unei terapii este mai eficace dect dup acest punct critic) se poate realiza nu numai prin screening ci i prin alte procedee: depistarea pasiv-activ (cutarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultaii) cnd pacientul se prezint pentru anumite acuze, iar medicul, dup consultaia acordat pentru acuzele pacientului, aplic procedee i tehnici de investigaie pentru boala/bolile pe care dorete s le depisteze; CARACTERISTICI (2) examenele periodice de sntate care se fac:

 la vrste nodale (mai ales la copii, n unele ri i la aduli) ocazie cu care se caut bolile care au o frecven ateptat mai mare la vrsta respectiv; la persoanele la risc care sunt supuse unor examene la intervale regulate n vederea determinrii apariiei bolii (de ex.: sugari, gravide, etc.); n unele ri se practic aa numitul check-up, care const n controlul sntii, din iniiativa persoanei sau a patronului i care se face n cadrul unui serviciu special. MODELUL GENERAL AL EXAMEN DE SCREENING Din populaia int se alege un eantion care, n urma aplicrii unui test de screening se va mpri n dou loturi: unul alctuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) i cellalt alctuit din persoane probabil sntoase (persoane din eantion la care rezultatul testului a fost negativ). Screeningul este urmat de dou faze: Faza de diagnostic n care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspecte. Faza terapeutic i de supraveghere medical . Testele de screening trebuie s fie att de bune nct s ofere posibilitatea de a detecta ct mai muli real bolnavi din toat populaia examinat. Este de ateptat ca proporia real bolnavilor s fie mai mare n rndul celor probabil bolnavi dect n rndul celor probabil sntoi. De obicei, screeningul se practic n populaii la risc pentru ca n aceste grupuri populaionale, probabilitatea ca diagnosticul prezumtiv s fie diagnostic cert este mare. CRITERII DE ALEGERE A BOLILOR CARE S FAC OBIECTUL UNUI SCREENING (1) 1. Boala s constitue o problem de sntate (prevalena mare, gravitate mare prin consecinele sale medicale i sociale: evoluie fatal, absenteism, invaliditate). 2. Boala s fie decelabil n etapa de laten sau n formele sale de debut asimptomatic. 3. S existe probe capabile s deceleze boala. 4. Testul de screening s fie acceptabil d.p.d.v. al populaiei. 5. Istoria natural a bolii s fie cunoscut i neleas. CRITERII DE ALEGERE A BOLILOR CARE S FAC OBIECTUL UNUI SCREENING (2) 6. S existe faciliti (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistai c ar avea boala. 7. Tratamentul s fie acceptat de bolnavi. 8. Boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de administraia sanitar. 9. Costul aciunii s nu fie exagerat de mare. 10. nelegerea de ctre medic sau echipa de medici c un examen de sntate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medical a celor bolnavi. MODALITI DE REALIZARE A UNUI SCREENING (1) 1. Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana investigat. Sunt indicate, n special, pentru screening-ul care vizeaz comportamentele i n anchetele fcute n gospodrii. Limite: sunt supuse unor distorsiuni care in de memoria celor chestionai (de aceea, perioada recurent nu trebuie s fie mai mare de 2 4 sptmni) i de intervievatori.

 MODALITI DE REALIZARE A UNUI SCREENING (2) 2. Anchete medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic, sau combinat (interviu, examen clinic i paraclinic). Condiii: examenul sa fie standardizat; probele sa fie simple ieftine; examenul sa tinteasca mai multe boli. n prezent screeningul se practic pentru acele boli pentru care exist probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie ca pragul nu este valid. CALITILE PROBELOR DE SCREENING s nu fac ru; s poat fi aplicate rapid; s aib cost redus; s fie simple; s fie acceptate de ctre populaie; s aib o validitate corespunztoare; s aib o reproductibilitate (fiabilitate) care s ofere o consisten bun; s aib randament mare; s aib o valoare predictiv bun. VALIDITATEA Validitatea reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pus s identifice (frecvena cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprim i se msoar prin sensibilitate i specificitate. SENSIBILITATEA. SPECIFICITATEA Sensibilitatea este capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprim proporia rezultatelor pozitive n masa bolnavilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav. Specificitatea capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprim proporia rezultatelor negative n masa non-bolnavilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav. DETERMINAREA VALIDITII (1) Alegerea testului i determinarea validitii trebuie fcute nainte de declanarea screening-ului. Validitatea se determin a priori prin aplicarea probei (testului) pe un eantion mic (100 200 persoane), cunoscndu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaz a fi depistat n populaie (boala care face obiectul screening-ului) din acest eantion. Rezultatele obinute se introduc ntr-un tabel de contigen 2x2 DETERMINAREA VALIDITII (2) DETERMINAREA VALIDITII (3) Pr ( P/B ) Pr ( N/NB ) Sensibilitatea nu este complementar cu specificitatea. Cnd sensibilitatea crete, specificitatea scade dar nu n aceeai msur. Sensibilitatea este complementar cu proporia fals negativilor:

 Specificitatea este complementar cu proporia fals pozitivilor: DETERMINAREA VALIDITII (4) Rezult c: o prob cu sensibilitate mare va determina o populaie a falsnegativilor mic, deci se vor pierde puini bolnavi. n general, n screening i n special cnd boala aleas este grav,se prefer probe cu sensibilitate nalt; o prob cu specificitate mare va determina o proporie a falspozitivilor mic. Probele cu specificitate nalt sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. n screening se prefer teste cu specificitate mare atunci cnd, din considerente de cost nu dorim s ncrcm faza de diagnostic. Este de dorit ca i sensibilitatea i specificitatea probei s fie mari. Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru prob, schimbarea pragului determinnd modificarea sensibilitii i a specificitii. Creterea validitii se poate face prin aplicarea mai multor teste n serie sau n paralel (de ex. pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia i glicozuria ). VALOAREA PREDICTIV (1) Important pentru clinician, care este interesat s adopte o prob care s aib ansa cea mai nalt de a identifica corect boala. Valoarea predictiv pozitiv (valoarea predictiv a unui rezultat pozitiv) exprim proporia real-pozitivilor n masa pozitivilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi pozitiv. Pr ( B/P ) VALOAREA PREDICTIV (2) Valoarea predictiv negativ (valoarea predictiv a unui rezultat negativ) exprim proporia real-negativilor n masa negativilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiia de a fi negativ. Pr ( NB/N ) Valoarea predictiv a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depide de prevalena bolii n populaie. DETERMINAREA PROBABILITII POST-TEST A DIAGNOSTICULUI (TEOREMA BAYES) Relaia: Exprim care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este ansa de a fi bolnavi. Pr ( B ) = probabilitatea bolnavilor (prevalena bolii B/n) Sb = sensibilitatea probei Sp = specificitatea probei REPRODUCTIBILITATEA. ACURATEEA (1) Reproductibilitatea sau consistena unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cnd o msurtoare se repet n condiii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemntoare atunci cnd este aplicat n condiii asemntoare, n aceeai populaie, de ctre persoane diferite). Reproductibilitatea probei nu trebuie confundat cu acurateea (exactitatea). Acuratetea reprezint gradul n care msurtoarea sau estimarea bazat pe o anumit msurtoare prezint valoarea real a caracteristicii msurate. Exemplu:

 Folosirea unui tensiometru care a fost verificat i s-a constatat c greete n plus la msurarea TA la 1000 persoane. Proba este reproductibil pentru c de fiecare dat face aceeai eroare sistematic, dar nu prezint acuratee pentru c msuratoarea nu are exactitatea necesar. REPRODUCTIBILITATEA. ACURATEEA (2) Pentru clinician este foarte important acurateea probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea probei. Dac se cunoate abaterea, o prob cu o reproductibilitate mai mic poate fi folosit la un examen medical de mas. Reproductibilitatea nalt a unei probe nu garanteaz i o validitate nalt. Pentru ca o prob s fie ct mai reproductibil este necesar ca: proba s fie standardizat; personalul s fie antrenat; s se asigure controlul. MSURAREA REPRODUCTIVITII (1) MSURAREA REPRODUCTIVITII (2) Exist mai multe modaliti de msurare a reproductibilitii. Cele mai frecvente sunt: 1. Coeficientul simplu de reproductibilitate observat sau procentul de concordan este raportul dintre suma rezultatelor concordante i numrul total al persoanelor examinate MSURAREA REPRODUCTIVITII (3) Coeficientul de corelaie intraclasa sau coeficientul de concordan Kappa ( K ) unde: Po = proporia observat a concordanei Pc = proporia ateptat Coeficientul Kappa poate lua valori ntre 1 si + 1. K = -1 semnific lipsa total a unei reproductibiliti (discordana total) K = +1 semnific reproductibilitate maxim (toate rezultatele sunt similare) ntre aceste valori se obin intensiti diferite ale coeficientului de concordan K. Boli pentru care se practic screening-ul n Anglia: Defecte de tub neural la ft; Fenilcetonuria defect metabolic grav, dar care poate fi compensat, este o boal rar; Luxaia congenital de old prin proba palpatorie la natere i repetat la trei luni cnd rezultatele vor fi mai sigure; urmeaz examen radiografic; Cancer de col uterin; Cancer de sn (palpator i mamografic); HTA n vederea prelurii i tratrii bolnavilor; Anemia (la gravide i vrstnici); TBC (IDR si MRF); Seropozitivitatea SIDA. TENDINE ACTUALE N SCREENING Folosirea examenelor automate; Controlul periodic de sntate al celor la risc (vrste nodale). Nu s-a renunat la examenele periodice de sntate n cazul bolilor care reprezint risc crescut la diferite grupe de vrste. BOLI MAJORE ASIMPTOMATICE DECELABILE PRIN SCREENING Anemia prin sngerare;

Cancer de sn; Cancer de col; Ciroza hepatic; Cancer de colon i rect; Surditate; Glaucom; HTA; Osteoporoz; Presbitia; Sifilis; Cancer testicular; TBC; Infecie urinar.