15/09/2012

Trauma kapitis = cedera kepala = head injury = trauma kranioserebral = traumatic brain injury Definisi:
trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung atau tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis, yaitu: gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen

Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:

1.Patologi

(lanjutan) Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:

3.Derajat

Komosio serebri Kontusio serebri Laserasio serebri

2.Lokasi

kesadaran berdasarkan SKG

Gambaran Klinik Pingsan (-), defisit neurologik (-) CT Scan Otak Normal Normal Abnormal Abnormal

Kategori Minimal Ringan Sedang Berat

SKG 15

Lesi

Lesi diffus Lesi kerusakan vaskuler otak Lesi fokal

Kontusio dan laserasi serebri Hematoma intrakranial o Hematoma ekstradural (epidural) o Hematoma subdural o Hematoma intraparenkhimal
Hematoma subarakhnoid Hematoma intraserebral Hematoma intraserebellar

13 15 Pingsan <10 menit defisit neurologik (-) 9 12 3-8 Pingsan >10menit s/d 6jam, defisit neurologik (+) Pingsan >6jam, defisit neurologik (+)

Catatan:
1. 2.

Tujuan klasifikasi ini utk pedoman triase di gawat darurat Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, penderita dimasukkan klasifikasi trauma kapitis berat

Diagnostik Pasca Perawatan:

1.

(lanjutan) Diagnostik Pasca Perawatan: 3.

Minimal (simple head injury)

1. 2. 3. 4.

Trauma kapitis sedang/ moderate head injury

1.

SKG 15 Tidak ada penurunan kesadaran Tidak ada amnesia pasca trauma (APT) Tidak ada defisit neurologi

SKG 9 12 & rawat >48jam, ATAU SKG >12 ttp ada lesi operatif intrakranial/ abnormal CT scan

2. 3.

Pingsan >30menit 24 jam Amnesia pasca trauma (APT) 1 24 jam

2.

Trauma kapitis ringan/ mild head injury

1. 2. 3. 4. 5. 6.

SKG 13 15 CT scan normal Pingsan <30menit Tidak ada lesi operatif Rawat RS <48jam Amnesia pasca trauma (APT) <1jam

4.

Trauma kapitis berat/ severe head injury

1. 2. 3.

SKG <9 yg menetap dlm 48 jam sesudah trauma Pingsan > 24 jam APT > 7hari

Diagnosis berdasarkan: 1. Anamnesis

Trauma kapitis dengan/ tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid Perdarahan/ otorrhea/ rhinorrhea Amnesia traumatika (retrograd/ anterograd) 2. 3. 4.

( lanjutan)

5.

Diagnosis berdasarkan: CT scan otak: utk melihat kelainan yg mungkin terjadi berupa:
Gambaran kontusio Gambaran edema otak Gambaran perdarahan (hiperdens) Hematoma epidural Hematoma subdural Perdarahan subarakhnoid Hematoma intraserebral

Hasil pemeriksaan klinis neurologis Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal Dari hasil foto, perhatikan kemungkinan fraktur: linier, impresi, terbuka/ tertutup

Penilaian kesadaran berdasarkan Skala Koma Glasgow (SKG) Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan Otorrhea, rhinorrhea Ecchymosis periorbital bilateral/ eyes/ hematoma kaca mata Gangguan fokal neurologik Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot Refleks tendon, refleks patologis Pemeriksaan fungsi batang otak Ukuran besar, bentuk, isokor/ anisokor & reaksi pupil Refleks kornea Dolls eye phenomenon

Monitor pola pernafasan:

Cheyne stokes: lesi di hemisfer Central neurogenic hyperventilation: lesi di mesensefalon pons Apneustic breath: lesi di pons Ataxic breath: lesi di medulla obolongata

Gangguan fungsi otonom Funduskopi

Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna durameter Hematom massif, akibat pecahnya a.menigea media atau sinus venosus Tanda diagnostik klinik:
Lucid interval (+) Kesadaran makin menurun Late Hemiparese kontralateral lesi Pupil anisokor Babinski (+) kontralateral lesi Fraktur di daerah temporal

Gejala dan tanda klinis:

1. 2. 3. 4. 5.

Lucid interval tidak jelas Fraktur kranii oksipital Kehilangan kesadaran cepat Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan Pupil isokor

Penunjang diagnostik
CT scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) di tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal, dan tampak bikonveks

Perdarahan yg terjadi di antara durameter arakhnoid, akibat robeknya bridging vein (vena jembatan) Jenis:
Akut : interval lucid 0 5 hari Gejala & tanda klinis: sakit kepala & penurunan kesadaran +/Penunjang diagnostik: CT scan otak gambaran hiperdens (perdarahan) diantara durameter dan arakhnoid, umumnya karena robekan dari bridging veni, dan tampak seperti bulan sabit Sub-akut : interval lucid 5 hari bbrp minggu Krobik : interval lucid > 3 bulan

Hematoma Intraserebral Adalah perdarahan parekhim otak, disebabkan karena pecahnya arteri intraserebral mono atau - multiple

1.

Anterior
Gejala dan tanda klinis:
Keluarnya cairan likuor melalui hidung/ rhinorea Perdarahan bilateral periorbital ecchymosis/ racoon eye

Gejala dan tanda klinis:

Koma lama pasca trauma kapitis (prolonged coma) Disfungsi saraf otonom Demam tinggi

2.

Media
Gejala dan tanda klinis: Keluarnya cairan likuor melalui telinga/ otorrhea Gangguan n.VII & VIII

3.

Posterior
Gejala dan tanda klinis: bilateral mastoid ecchymosis/ Battles sign

Penunjang diagnostik: CT scan

Awal normal, tdk ada tanda adanya perdarahan, edema, kontusio Ulangan slth 24 jam

Penunjang diagostik: A. memastikan cairan serebrospinal scr sederhana dgn tes Halo B. Scanning otak resolusi tinggi dan irisan 3mm (50%+) (high resolution & thin selection

Gejala dan tanda klinis:

Kaku duduk Nyeri kepala Bisa didapati gangguan kesadaran

Penanggulangan trauma kapitis akut Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya kapitis berdasarkan urutan: 1. Survei primer untuk menstabilkan kondisi pasien. Meliputi tindakan sbb:
A = Airway (jalan nafas) Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan darag, gigi yang patah, muntahan, dsb. Bila perlu lakukan intubasi (waspadai adanya kemungkinan fraktur tulang leher)

Penunjang diagnosis:
CT Scan otak: perdarahan (hyperdens) diruang subarakhnoid

(lanjutan) 1.Survei primer

B = Breathing (pernafasan) Pastikan pernafasan adekuat Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernafasan atau paru2). Bila perlu, berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92% C = Circulation (sirkulasi) Pertahankan tekanan darah sistolik > 90 mmHg Pasang sulur intravena. Berikan cairan intravena drip NaCl 0,9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat vasopresor dan / inotropik Konsultasi ke bedah saraf berdasarkan indikasi (lihat indikasi operasi penderita trauma kapitis)

(lanjutan) 1.Survei primer D = Disability (utk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi) Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu Skala koma Glasgow Pupil: ukuran, bentuk dan refleks cahaya Pemeriksaan neurologi cepat: hemiparesis, refleks patologis Luka luka Anamnesa: AMPLE (Allergies, Medications, Pasti Illenesses, Last Meal, Event/ environment related to the injury)

Survei Sekunder meliputi pemeriksaan & tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil
E = laboratorium a. Darah: Hb, leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit, ureum, keatinin, gula darah sewaktu, analisa gas darah dan elektrolit b. Urine: perdarahan (+) / (-) C. Radiologi:
foto polos kepala, posisi AP, lateral, tangensial CT Scan otak Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal)

(lanjutan) 2.Survei Sekunder

F = Manajemen Terapi Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi Siapkan untuk masuk ruang gawat Penganan luka-luka Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan

1. EDH (epidural hematoma)

a.

b.

c. d.

> 40cc dengan midline shifting pada daerah temporal/ frontal/ parietal dengan fungsi batang otak masih baik > 30cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik EDH Progressif EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi

2. SDH (Subdural hematoma) a. SDh luas (>40cc/ >5mm) dengan GCS > 6, fungsi batang otak masih baik b. SDH tipis dengan penurusan kesadaran bukan indikasi operasi c. SDH dengan edema serebri/ kontusio serebrio disertai dengan midline shift dengan fungsi batang otak masih baik 3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma Indikasi operasi ICH pasca trauma: a. Penurunan kesadaran progressif b. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas (cushing reflex) c. Perburukan defisit neurologi fokal

4. Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe 5. Fraktur karnii dengan laserasi serebri 6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-kranial) 7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangan operasi dekompresi

1. 2. 3.

Pemeriksaan status umum dan neurologi Perawatan luka-luka Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48jam
Bila selama di rumah terdapat hal2 sbb: - Pasien cenderung mengantuk - Sakit kepala yang semakin berat - Muntah proyektil - Maka pasien harus segera kembali ke RS

4.

Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut:

Ada gangguan orientasi (waktu, tempat) Sakit kepala dan muntah Tidak ada yang mengawasi dirumah Letak rumah jauh atau sulit utk kembali ke RS

1.

Konsensus Umum Trauma medula spinalis (TMS) adalah: trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian Vertebra servikalis memiliki resiko trauma yang paling besar, dengan level tersering C5, diikuti C4, C6, dan kemudian T12, L1 dan T10

Tujuan pengobatan pada TMS adalah:

Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari kerusakan lanjut Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis sekunder Mengganti sel saraf yang rusak Menstimulasi pertumbuhan akson dan koneksitasnya Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis Stabilisasi vertebra Neurostorasi dan neurorehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh

Prognosis tergantung pada: Lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis lebih buruk) Luas lesi (komplit/ inkomplit) Tindakan dini (prehospital dan hospital) Trauma multipel Faktor penyulit (komorbiditas)

2. Konsensus Keseragaman Diagnosis Penegakan diagnosis:

Anamnesis riwayat trauma Berdasakan gejala dan tanda klinis (ASIA scale) Gambaran klinis tergantung letak dan luas lesi

Definisi Trauma Medula Spinalis: adalah trauma langsung atau tidak langsung terhadap medula spinalis yang menyebabkan kerusakan medula spinalis

Mekanisme terjadinya dikarenakan:

a) b) c) d) e)

Fraktur vertebra/ dislokasi Luka penetrasi/ tembus Perdarahan epidural/ subdural Trauma tidak langsung Trauma intramedular/ kontusio

1.

ASIA/ IMSOP (American Spinal Injury Association/ International Medical Society of Paraplegial) Klasifikasi tingkat dan keparahan trauma medula spinalis ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma a. berdasarkan impairment scale
GRADE A B C D E TIPE Komplit Inkomplit Inkomplit Inkomplit Normal GANGGUAN MEDULA SPINALIS ASIA/ IMSOP Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4S5 Fungsi sensorik masih baik tapi motorik ternganggu sampai segmen sakral S4-S5 Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot2 motorik utama masih punya kekuatan <3 Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot2 motorik utama punya kekuatan >3 Fungsi motorik dan sensorik normal

Whiplash injury: gerakan tiba-tiba hiperekstensi kemudian diikuti hiperfleksi servikal, menyebabkan cedera jaringan lunak spinal, tidak ada kerusakan pada medula spinalis

b. berdasarkan tipe dan lokasi trauma: i. Complete spinal cord injury (Grade A)
a) b)

2. Syndroma Trauma Spinal

Sindroma Hemicord (Brown Sequard syndrome) Kausa Utama Trauma tembus, kompresi ekstrinsik Gejala dan Tanda Klinis -paresis UMN ipsilateral dibawah lesi dan LMN setinggi lesi -gangguan eksteroseptif (nyeri & suhu) kontralateral -gangguan propioseptif (raba & tekan) ipsilateral -paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi -dpt disertai disosiasi sensibilitas -gangguan eksteroseptif, propioseptif normal -disfungsi spinkter -paresis lengan>tungkai -gangguan sensorik bervariasi (disestesia/ hiperestesia) di ujung distal lengan -disosiasi sensibilitas -disfungsi miksi, defekasi dan seksual -paresis ringan -gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia) pd punggung, leher dan bokong -gangguan propioseptif bilateral

Unilevel multilevel

ii.
a) b) c) d) e) f)

Incomplete spinal cord injury (Grade B, C,D)

Cervico medullar syndrome Central cord syndrome Anterior cord syndrome Posterior cord syndrome Brown sequard syndrome Conus medullary syndrome

Sindroma Spinalis anterior

Cedera yang menyebabkan HNP pada T4-6 Hematomielia, trauma spinal (fleksi-ekstensi)

Sindroma Spinalis sentral servikal

iii. iv.

Complete Cauda Equina Injury (Grade A) Incomplete Cauda Equina Injury (Grade B, C, dan D)

Sindroma spinalis posterior

Trauma, infark a.spinalis posterior

2. Syndroma Trauma Spinal (lanjutan) Sindroma Sindroma konus medullaris Kausa Utama Trauma lower sacral cord Gejala dan Tanda Klinis -gangguan motorik ringan, simetris, tidak ada atropi -gangguan sensorik asaddle anestesi, muncul lbh awal, bilateral, ada disosiasi sensibilitas -nyeri jarang,relatif ringan, simetris, bilateral pd daerah Perineum dan paha -refleks achilles (-) -refleks patella (+) -disfungsi sphincter terjadi dini dan berat -reflex bulbocavernosus dan anal (-) -gangguan ereksi dan ejakulasi -gangguan motorik sedang sp berat, asimetris & atropi -gangguan sensibilitas saddle anestesi, asimetris, timbul lbh lambat, disosiasi sensibilitas (-) -nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radikular, asimetris -gangguan refleks bervariasi -gangguan sphincter timbul lambat, jarang berat, reflex jarang terganggu, disfungsi seksual jarang

2. Syndroma Trauma Spinal (lanjutan) Otot2 utama: Lengan: otot fleksor (elbow flexsors), otot ekstensor tangan (wrist extensors), otot ekstensor (elbow extensors), otot fleksor jari2 fingers flexors-distal phalanx of middle finger), abduktor jari2(finger abductors-little finger) - Tungkai: otot fleksor panggul (hip flexors), otot ekstensor lutut (knee extensors), otot dorsofleksi pergelangan kaki (ankle dorsiflexors), otot panjang ekstensor jari2 (long toe extensors), otot fleksor splantar pergelangan kaki (ankle plantar flexors)
-

Sindroma cauda equina

Cedera akar saraf lumbosakral

Tindakan darurat mengacu pada:

1. A (Airway) 2.

menjaga jalan nafas tetap lapang B (Breathing) mengatasi gangguan pernafasan, kalau perlu lakukan intubasi endotrakheal (pada cedera medulla spinalis servikal atas) dan pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat 3. C (Circulation) perhatikan tanda2 hipertensi, terjadi karena pengaruh pada sistem saraf ortosimpatis. Harus dibedakan antara:
1.Shock hypovolemik(hipotensi, tachycardia, ekstremitas dingin/ basah). Berikan cairan kristaloid (NaCl0.9%/ Ringer laktata), kalau perlu dengan koloid (misal: albumin 5%) 2.Shock neurogenik (hipotensi, bradikardia, ekstremitas hangat/ kering), pemberian cairan tidak akan menaikkan tensi (awasi edema paru) maka harus diberi obat vasopressor : - dopamine untuk menjaga MAP> 70 - bila perlu adrenalin 0.2mg s.k. - dan boleh diulangi 1 jam kemudian *cairan yang diberikan kirastaloid (NaCl 0.9%/ Ringer Laktat atau koloid (mis: albumin 5%)

4. Selanjutnya
pasang foley kateter untuk monitor hasil urine dan cegah retensi urine Pasang pipa naso gastrik (hati-hati pada cedera servikal) dengan tujuan untuk:
Dekompresi lambung pada distensi Kepentingan nutrisi enteral

5. Pemeriksaan umum dan neurologi khusus

Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis:
Servikal: pasang kerah fiksasi leher, jangan dimanipulasi dan disamping kiri-kanan leher ditaruh bantal pasir Torakal: lakukan fiksasi (torakumbal brace) Lumbal: fiksasi dengan korset lumbal

Defisit neurologis: berdasarkan gejala dan tanda klinis sesuai dengan tinggi dan luas lesi

7. Pemberian kortikosteroid Bila diagnosis ditegakkan < 3jam pasca trauma berikan: Methylprenisolone 30mg/KgBB i.v bolus selama 15 menit, ditunggu 45 menit (tidak diberikan methylprednisolone dalam kurun waktu ini), selanjutnya diberikan infus terus menerus methylrednisolone selama 23 jam dengan dosis 5.4mb/KgBB/jam Bila 3-8 jam, idem, hanya infus me-prednisolone dilanjutkan untuk 47 jam Bila >8jam tidak dianjurkan pemberian methylprednisolon

Waktu operasi
Waktu operasi antara 24 jam sampai dengan 3 minggu Tindakan operatif awal (<24jam) lebih bermakna menurunkan perburukan neurologis, komplikasi, dan keluaran skor motorik satu tahun paska trauma Indikasi operatif:
Ada fraktur, pecahan tulang menekan medula spinalis Gambaran neurologis progressif memburuk Fraktur, dislokasi yang stabil Terjadi herniasai diskus intervertebralis yang menekan medula spinalis