Los Andes V Regin Escuela de Futbol A.R. ESCUELA DE FUTBOL ALEJO RODRIGUEZ Ficha Matricula N 6 1.

- Antecedentes del Alumno Nombre Apellidos Agustin Ignacio F. Nac Edad 3 de Enero 2007 Domicilio Alto del Rio Blanco # 136 Colegio Fono Aleman --------Fecha de Ingreso a Escuela de Futbol Alejo Rodrguez 2.- Antecedentes Apoderados Madre Maria Jesus Padre Gustavo Korn Domicilio Alto del Rio Blanco # 136 Actividad Oficio Padre Agronomo Estudios Padres Ens. Bsica 3.- Antecedentes Mdicos R.U.T. R.U.T.

Estadio Marista

Korn Aldunate 6 Aos C.Identidad 22.298.490 - 4 Celular Junio del 2013

16.301.352 - 2 Fono Trab. 15.315.403 - 1 Fono Trab. Comuna Los Andes Actividad Oficio Madre Administrativa Ens. Media Est. Tcnicos Est. Sup

PM

Operado No_X__ Si ___ (De que): Enfermedad Importante Alrgicos a los Antibiticos: No _X___ Si ____ Grupo Sanguneo Pie Plano: No _X__ Si ___ Problema en columna Vertebral: No _X__ Si ___ (cual): Sufre de Alguna Enfermedad No __X__ Si ____ (Cual): 4.- Antecedentes Previsionales Cuantas personas integran el ncleo familiar: 3 Seguro Clinica Alemana Observaciones Previsin Colmena

Los datos antes ledos, llenados y entregados por mi persona son fidedignos y reales. Me comprometo en apoyar y participar en forma voluntaria en todas las actividades que desarrolle la Escuela de Futbol. La Escuela de Futbol de Alejo Rodrguez, brindara la atencin de Primeros Auxilios trasladando al centro asistencial a los alumnos que sufran accidentes en la prctica de clases, no siendo responsabilidad por las atenciones medicas que sean posteriores a ellas, debiendo el apoderado atenderlas por su propio sistema de salud.

______________________ Firma Apoderado

_____________________ Firma Alumno

Los Andes, _______ de _________________________ de 2013