PROFILAXIA DA

TROMBOSE VENOSA
PROFUNDA

Flavio Benigno
Welson Ribas
Preceptor: Dr. Geraldo Mota
Internato em Cirurgia
10º Período – 1º Semestre 2009/Segunda Rodada
Unimontes
 Importância:
A TVP é a causa mais comum de
morbimortalidade em pacientes cirúrgicos.
Óbitos intra-hospitalares:
TVP: 20 a 35 %
EP: 10 a 20%
 Definição:
Trombose Venosa Profunda: é a formação de
um trombo nas grandes veias da perna no nível
ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e
ilíaca)*

* Patologia - Robbins e Cotran –

 Incidência
*A TVP é a 3a doença cardiovascular
mais freqüente nos EUA.
*A TVP tem incidência maior que 600
mil casos por ano nos EUA, levando
a óbito 50 mil a 200 mil pessoas
por ano.
0,8 casos/1000 hab/ano nos EUA (1987)
0,9 casos/1000 hab/ano na Suécia (1991)
0,6 casos/1000 hab/ano em Botucatu
(2002)Maffei, FHA. In: Doenças Vasculares Periféricas. 2002.
 Fatores de Risco:
Fatores clínicos(80%):
- Estase venosa
- Sepse
- Pós-operatório
- Neoplasias
- Traumatismos
- Insuficiência Cardíaca Congestiva
- Síndrome Nefrótica
 Fatores de Risco
- Insuficiência venosa
- Obesidade
- Queimaduras
- Tabagismo
- Idade avançada
- Uso de estrógenos
- Problemas anatômicos vasculares
 Fatores de Risco:
Defeitos plasmáticos hereditários ou adquiridos
( 20%):
Deficiência
- Antitrombina III
- Proteína III
- Proteína C
- Proteína S
- Plasminogênio
- Cofator II da heparina
- Ativador do plasminogênio tecidual
 Fatores de Risco
Defeitos plasmáticos hereditários ou adquiridos
(20%):
- Fator V( resistente a PTN C ativada)
- Lipoproteína A
- Presença de anticoagulante lúpico
- Anticorpo antifosfolipídeos
- Trombocitoses benignas ou malignas
- Elevação do fator VII
- 40% das tromboses juvenis ou recorrentes
associam-se a resistência à PTN C
 Fisiopatologia:
Tríade de Virchow:
- Estase Venosa
- Lesão Endotelial
- Hipercoagulabilidade
 LOCALIZAÇÃ
O

*TVP proximal – atinge as veias poplíteas

e/ou femoral e/ou ilíaca, com ou sem
trombose nas veias da perna

* TVP distal – atinge apenas as veias da

perna (10-23% de progressão
proximal)
 Evolução:
- Nas TVP proximais fêmoro-
poplítea ou íleo femoral o risco
de EP é de 46% dos quais 4%
fatais, se não tratados.
- Nas tromboses distais menor
risco de EP ou síndrome pós-
trombótica. O risco se não
tratados é de evoluir para TVP
proximal em torno de 5 a 30%
dos casos.
 Dor

DOR Tromb
o

- Distensão da veia
Artéri
Veia
-Processo femoral
a
femor
al
inflamatório

- Edema muscular
No paciente cirúrgico...
 Estase
A estase venosa decorre de imobilização na
posição supina ao peroperatório e vasodilatação
secundária aos anestésicos e com consequente
redução do retorno venoso.
 Lesão Endotelial
Pode ocorrer tanto por trauma venoso direto
(operações pélvicas, ortopédicas etc.), quanto
por vasodilatação excessiva.
 Hipercogulabilidade
Está relacionada à diminuição do clearance de
fatores de coagulação ativados e à redução do
efeito protetor do endotélio.
 TVP no Peroperatório
As grandes operações e os traumas estão
associados a risco variável.
Fatores:
- Duração do ato operatório
- Imobilização peroperatória
- Possível lesão endotelial
- Tipo do procedimento cirúrgico e anestesia
 PROFILAXIA
IDADE > 40 ANOS 1
IDADE > 60 ANOS 2
OBESIDADE 1
USO DE ESTRÓGENOS 1
NEOPLASIA 2
GRAVIDEZ 1
IMOBILIZAÇÃO 2
DEFICIÊNCIA DE PTN C, S 1
TABAGISMO 1
SD NEFÓTICA 1
POLICITEMIA 2
DÇ AUTO-IMUNE 1
LEUCEMIAS 2
CIRURGIAS ORTOPÉDICAS 4
 PROFILAXIA
IAM NÃO COMPLICADO 1
IAM COMPLICADO 2
AVC 2
ANTECEDENTES DE TVP 2
EDEMA, VARIZES 2
DM 1
ICC 2
H. FAM 2
CIR. DE GRADE PORTE NOS ÚLTIMOS 6 MESES 1
QUEIMADURAS EXTENSAS 2
SAF 2
INFECÇÕES 1
TEMPO CIRURGICO < 60 MIN 1
TEMPO CIRURGICO > 60 MIN 2
PROFILAXIA
 PROFILAXIA
Durante a internação a profilaxia farmacológica
deverá ser mantida enquanto persistirem os
fatores de risco

Após Alta: Alto risco, farmacológico 3/4

semanas, baixo risco não farmacológico.
 Profilaxia
Profilaxia Não-Farmacológica:
- Encorajamento à deambulação precoce e a
movimentação ativa e passiva dos mmii.
- Meias elásticas produzem compressão
ascendente, facilitando o retorno venoso.
- Compressão pneumática intermitente.
( estimula fibrinólise - auxiliar com contra-
indicação a anticoagulantes – não devem ser
usados na insuficiência arterial periférica)
 PROFILAXIA
Pré Operatório
Pacientes de risco moderado:
Heparina de baixo peso molecular sc 20mg 2 horas antes da cirurgia e
após durante 7/10 dias

Pacientes de alto risco:

Heparina de baixo peso molecular sc 40mg 12 horas antes da cirurgia e
após durante 7/10 dias

Contra indicações absolutas: Presença de sangramento

ativo e distúrbios hemorrágicos graves
 Abordagem

- Pensar em TVP nos pacientes com

queixas de membros inferiores

- Principalmente se em situações de
risco

- Evitar no atendimento do paciente com

queixas nos membros inferiores,
simplificar o diagnóstico e medicá-lo
com anti-inflamatórios.
 Quadro Clínico
- Edema
- Dor
- Eritema
- Dilatação do sistema venoso
superficial
- Temperatura
- Empastamento muscular com dor à
palpação
- Dor no trajeto venoso profundo
- Cianose
 Exame Físico:
- Inspeção:alterações de
coloração
circulação colateral
edema
- Palpação: consistência
muscular
dor à palpação
muscular
dor à palpação de
trajetos venosos
- Sinal de
 Diagnóstico
Suspeita clinica de TVP

Eco-Doppler

positivo duvidoso negativo

Tratamento Flebografia Investigar

outras causas

positiva negativa

Fonte: Hospital São João

 Diagnóstico:
FLEGMASIA CERULEA DOLENS
 Cianose
 Tensão muscular
 Esfriamento
 Dor muito importante
 EDEMA
 GRANGRENA (PV > PA)

FLEGMASIA ALBA DOLENS

 Espasmo arterial secundário
 Palidez cutânea
 Edema
 Diminuição ou ausência dos pulsos
 Sinais de isquemia do membro

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Exames complementares
Us com doppler venoso (duplex scan)
 95% sensibilidade / 97% especificidade
 especialmente para tromboses proximais
 Necessidade de profissional bem qualificado
 Custo: R$391,56 (sirio libanes/fev 2003)
Flebografia
 Padrão-ouro
 Cada vez menos usado
 Exame invasivo
 Reação alérgica ao contraste iodado
 irritAÇÃO ENDOTELIAL
 AGRAVAMENTO DO TROMBO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
 BOM PARA VIAS ABDOMINAIS E PÉLVICAS, E PARA TEP
 NECESSITA DE CONTRASTE IODADO
 CUSTO ELEVADO: r$ 768,00 (SIRIO LIBANES/FEV 2003)
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Exames complementares
D-dímero
 Produto de degradação da fibrina
 Alta sensibilidade (elisa – 99% / látes – 90%)
 Baixa especificidade (40% e 60%)
 Valores > 500µg/l sugerem fenômeno trombótico
 Valores inferiores excluem possibilidade de
trombose

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 Tratamento
Heparina por 5 a 7 dias
Via endovenosa ou subcutânea
Heparina ev
 Dose de ataque (50 a 100 u/kg)
 Manutenção por infusão contínua
 10 a 20 u/kg/hora)
 Monitoramento pelo ttpa
 Relação com o normal entre 1,5 e 2.5 o valor normal
Heparina subcutânea
 Critérios semelhantes quanto aos controles clínicos
 2 a 3 vezes/dia
 Tratamento domiciliar
 Menor possibilidade de sangramento

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 Tratamento
Repouso em posição de Trendelenburg (fPosição com o indivíduo
deitado de costas (decúbito dorsal), com a bacia elevada em relação aos
ombros e à cabeça ( Trendelenburg, Friedrich, cirurgião alemão, 1844-
1924.)

Deambulação a partir do 2º dia

 uso de meia elástica de média compressão

Anticoagulação oral
 Uso de dicumarínicos (antivitamina k)
 Primeiras 48h do início do tratamento
 Após 72h de uso, iniciar retirada da heparina
 Mantidos enquanto causas de tvp persistirem
 Ou por pelo menos 3-6 meses
 Quando trombofilia, usados permanentemente
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Obrigado!!!