Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C.

Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti

HEMODINAMICA I note de curs Dr. Ioana tefnescu Este capitolul fiziologiei care studiaza circulatia singelui in sistemul vascular, pe baza legilor mecanicii fluidelor. Parametrii hemodinamici care trebuiesc masurati si caracterizati fizic tin de fluidul circulant (densitate, viscozitate, presiune, viteza de circulatie, flux sanguin) si de vasele de singe (diametru vascular, elasticitate, complianta vasculara). Densitatea singelui reprezinta greutatea specifica, adica raportul m/V, se masoara in 3 g/cm , si depinde de densitatile componentelor sale, adica a plasmei (1027g/cm3) si a elemntelor figurate (1097g/cm3). Volumul globular al singelui, exprimat procentual reprezinta hematocritul (Ht), cu valori diferite la cele doua sexe, prin urmare densitatea singelui are valori cuprinse intre 10571067g/cm3 la barbati si intre 10511061g/cm3 la femei. Viscozitatea este rezistenta opusa alunecarii straturilor de lichid intre ele in timpul curgerii singelui. Se masoara in poise (de la numele fizicianului francez Poiseuille), dar in fiziologie se prefera exprimarea viscozitatii singelui fata de un etalon de referinta, viscozitatea apei. La 20 grade C, V.apei este 0,01poise sau 1 centipoise. V.singelui depinde de factorii plasmatici si de elementele figurate. Proteinele plasmatice cu GM mare fac ca V.relativa a singelui sa fie de 1,51,8 ori mai mare ca a apei, adica 1,51,8 centipoise. Hematocritul influenteaza mult mai puternic V.singelui, cresterea acesteia fiind exponential in functie de Ht. La un hematocrit normal (4245%), V.singelui este de 34 ori mai mare ca a apei, adica intre 34 centipoise. La un Ht de 70%, practic singele nu mai poate fi considerat fluid. Spre deosebire de apa, V.singelui mai este influentata si de diametrul vasului, relatie explicata de fenomenul FahraeusLindquist, conform caruia viscozitatea singelui scade cind diametrul vasului este sub 0,3mm, datorita tendintei de acumulare in axul vasului a eritrocitelor (fenomenul de deviatie axiala). Intrucit arteriolele au diametrul mai mic de 0,3mm, scaderea V la acest nivel face posibila mobilizarea unor volume de singe mai mari, pentru aceleasi gradiente presionale. Un lichid Newtonian (ideal) se caracterizeaza prin V constanta, indiferent de viteza de curgere, V fiind determinata de fortele de frecare (forfecare) dezvoltate intre straturile paralele de lichid. Datorita elementelor figurate, singele nu este un lichid ideal, intrucit V sa scade atunci cind viteza de curgere creste, datorita acumularii axiale a eritrocitelor. Viteza de circulatie a singelui exprima rata deplasarii coloanei de singe pe unitatea de timp si se masoara in cm/sec. Fluxul circulator (debitul) reprezinta volumul de singe care traverseaza un anumit teritoriu pe unitatea de timp si se masoara in cm3/sec. Interrelatia viteza/flux depinde de aria sectiunii prin care circula singele, conform formulei v=Q/A, unde v este viteza de circulatie, Q este fluxul circulator iar A este aria sectiunii vasculare. La un flux constant, viteza de circulatie este invers proportionala cu aria de sectiune a vasului, fie ca e vorba de un singur tub sau de un sistem de tuburi dispuse in paralel, adica fluxul de singe impins de VS in aorta se distribuie progresiv in ramificatiile vasculare, suprafata totala de sectiune crescind dinspre aorta spre arterele mici si capilare, apoi scazind spre vene. Astfel, viteza de circulatie scade de la 33cm/sec in aorta, la 56cm/sec in arterele mici si la 0,2cm/sec in arteriole si respectiv 0,02cm/sec in capilare, pentru a creste in sistemul venos, fiind 20cm/sec in venele mari. Suprafetele totale de sectiune exprimate in cm2 sint urmatoarele:
1

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti

Aorta 2,5 venule 250 Artere mici 20 vene mici 80 Arteriole 40 vene cave 8 Capilare 2500 Suprafetele de sectiune ale venelor sint mult mai mari comparativ cu arterele, in medie cam de 4 ori mai mari comparativ cu aa.omonime, cea ce explica stocarea unei cantitati mult mai mari de singe in sistemul venos comparativ cu cel arterial. Circulatia sistemica detine 84% din volumul sanguin total, dintre care 64% in vene, 13% in artere si 7% in arteriolele si capilarele sistemice, iar restul de 16% sint in cord si circulatia pulmonara. Intrucit lungimea tipica a capilarelor variaza intre 0,31mm, si viteza de circulatie la nivelul lor este de 1000 de ori mai mica fata de aorta, singele traverseaza capilarele in doar 13sec, interval de timp in care se desfasoara intreaga difuziune a nutrientilor si electrolitilor ce traverseaza peretii capilarelor. Masurarea vitezelor de circulatie in diferite teritorii sa facut in trecut pe baza timpilor de circulatie bratlimba, sau bratplamin, prin injectarea unor substante sapide sau odorizante intro vena de la nivelul bratului si urmarirea timpului pina cind subiectul simte gustul sau mirosul acesteia. In present, cea mai folosita metoda este ecografia Doppler, al carei principiu este urmatorul: frecventa (f) unui fascicul de ultrasunete reflectat de hematiile aflate in miscare este diferita de frecventa initiala (f0), diferenta dintre cele doua fiind semnalul Doppler (f), care poate fi ascultat sau inregistrat grafic. Amplitudinea semnalului Doppler depinde de frecventa initiala, de viteza de deplasare a hematiilor (v), viteza de propagare a ultrasunetelor (c) si de unghiul dintre directia de deplasare a hematiilor si fasciculul de ultrasunete : f= 2 x f0 x v x cos/c. Masurarea fluxului circulator se poate face direct, folosind traductoare electromagnetice de debit, care folosesc principiile legilor inductiei electromagnetice ale lui Faraday. De pilda, fluxul coronarian este considerat un conductor care se deplaseaza intrun cimp magnetic Indus de sonda de inregistrare. Miscarea fluxului sanguin (a conductorului) va genera un curent electric proportional cu marimea conductorului si cu viteza sa de deplasare. Metoda este foarte sensibila si permite evaluarea variatiilor de flux produse in timpul unui ciclu cardiac. O alta metoda este cea de calcul indirect, cunoscind aria vasului, in urma masurarii vitezelor de circulatie prin ecografia Doppler. Determinarea debitului cardiac se poate face pe baza principiului Fick sau prin metoda dilutiei unui indicator. Tipuri de flux in functie de viteza de circulatie. Fluxul laminar apare la viteze mici ale circulatiei, intilnite in conditii fiziologice. Curgerea laminara se face in straturi subtiri, paralele, care aluneca unul peste altul, avind viteza maxima in axul vasului si minima la perete. Distributia vitezelor se face dupa o curba (profil) parabolic, determinata in primul rind de viscozitate. Fluxul turbulent apare cind viteza de circulatie depaseste o anumita viteza critica, prin urmare regimul laminar este inlocuit cu unul turbulent, dezordonat, in care deplasarea in axul vasului a singelui se suprapune cu deplasarea transversala a straturilor de fluid, astfel forminduse virtejuri. In regimul laminar, energia se consuma datorita viscozitatii, in timp ce in regimul turbulent, ea se consuma ca energie cinetica a virtejurilor, din care o parte se transmite ca vibratii, generind suflurile cardiace si vasculare. Numarul lui Reynolds (Re) reprezinta raportul dintre fortele de inertie si cele viscoase dezvoltate la curgerea singelui, altfel spus, el masoara tendinta de aparitie a curgerii turbulente,
2

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti

care variaza direct proportional cu viteza de deplasare a singelui, diametrul vasului si densitatea singelui si invers proportional cu viscozitatea: Re = v x d x /. La o valoare a acestuia sub 200, curgerea este laminara, intre 200 si 400 apar mici turbulente la nivelul bifurcatiilor vasculare, care se sting rapid, in timp ce la valori peste 2000, turbulentele sint prezente chiar in vasele lungi si drepte. Din formula reies conditiile in care poate aparea un flux turbulent: vase mari (segmentele proximale ale aortei si pulmonarei, in care numarul lui R.poate creste la citeva mii in timpul ejectiei rapide ventriculare, si unde exista viteza mare de circulatie a singelui, diametru mare vascular cu modificare brusca si caracterul pulsatil al fluxului), cresterea vitezei de circulatie (de obicei prin reducerea calibrului vascular in sectorul arteriolar) sau prin scaderea viscozitatii (in anemie, prin scaderea Ht). Ecografia Doppler inregistreaza viteze uniforme in fluxul aflat in regim laminar, atit in accelerarea cit si in decelerarea coloanei de singe, in timp ce in cazul fluxului turbulent se inregistreaza o larga distributie a spectrului vitezelor. Presiunea sanguina este forta exercitata de coloana de singe pe unitatea de suprafata a peretelui vascular. In fizica, ea se masoara in dyne/cm2. Hemodinamica foloseste pentru exprimarea presiunii inaltimea coloanei de lichid care poate fi ridicata de forta exercitata de singe si se masoara in mmHg sau cmH2O. Relatia dintre diferitele tipuri de unitati utilizate pentru exprimarea presiunii este: 1mmHg=1,36cm H2O=1330dyne/cm2=0,133kPa. Masurarea presiunii circulatorii se poate face prin mai multe tehnici: manometrul cu mercur este prima tehnica folosita pentru masurarea presiunii circulatorii, fiind o metoda invaziva ce utiliza un cateter introdus in vas, presiunea de la extremitatea intravasculara a cateterului fiind transmisa unuia dintre bratele manometrului cu mercur. Diferenta de inaltime dinre cele 2 brate exprima valoarea presiunii in mmHg. Dezavantajul consta in inertia mare a coloanei de mercur, ce nu permite inregistrarea rapida a variatiior de presiune. Traductoarele mecanoelectrice elimina dezavantajele inertiei coloanei de mercur. Oscilatiile de presiune de la virful cateterului intravascular sint transmise prin intermediul unei coloane de lichid camerei de presiune, plina cu acelasi lichid si care are unul dintre pereti alcatuit dintro foita metalica subtire. Miscarile foitei datorate oscilatiilor transmise de la cateterul intravascular sint transformate in semnal electric ce se inregistreaza grafic. Metodele micromanometrice folosesc catetere ce contin un mic traductor de presiune montat in virf, astfel elimininduse distorsiuunile datorate coloanei de lichid si redind cu acuratete modificarile de presiune survenite cu frecvente de pina la 500/sec. Rezistenta la fluxul de singe. Este forta care se opune curgerii singelui printrun vas si care se poate masura doar indirect, prin masurarea fluxului sanguin si a diferentei de presiune dintre cele doua capete ale vasului in(tre) care se deplaseaza singele. Conform legii Ohm, fluxul de singe F este direct proportional cu gradientul presional dintre cele doua extremitati ale vasului (P1P2) si invers proportional cu rezistenta opusa la curgere. Rezistenta se deduce astfel ca raport intre gradientul presional si fluxul sanguin R=P/F. Forta motrice ce asigura fluxul de singe este diferenta de presiune intre capetele vasului, nu valoarea absoluta a presiunii in acel vas. Daca diferenta de presiune dintre cele 2 capete vasculare este de 1mmHg si fluxul este de 1mL/sec, se afirma ca rezistenta este egala cu 1 unitate de rezistent periferica, prescurtata URP. Rezistenta se mai poate exprima si in sistemul CGS (centimetru, gram, secunda) in dyne sec/cm5.
3

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti

Fluxul sanguin prin intreg sistemul circulator este egal cu debitul cardiac. La adult, valoarea sa este de 100mL/sec. Diferenta presionala intre aa.sistemice si vv.sistemice este de aproximativ 100mmHg. (diferenta dintre presiunea arteriala medie de 100 mmHg si presiunea medie din atriul drept, denumita si presiune venoasa centrala, de 0mmHg) sau 100 x 1330 dyne/cm2. Deci rezistenta in intreg sistemul circulator, numita rezistenta periferica totala este de aproximativ 100/100, adica 1 URP adica 1330 dyne sec/cm5. In conditii de vasoconstrictie puternica, generalizata, RPT ar putea creste pina la 4 URP, iar in conditii de vasodilatatie generalizata, ea ar scadea pina la valoarea de 0,2 URP. In circulatia pulmonara, unde presiunea medie din a.pulmonara este 16mmHg iar presiunea medie din AS este 2mmHg, diferenta presionala este 14mmHg. La o valoare normal a DC de 100mL/sec, rezistenta vasculara pulmonara totala este de aprox.0,14 URP, ceea ce reprezinta aprox.1/7 din rezistenta circulatorie sistemica. Inversul rezistentei se numeste conductanta, definita drept o masura a fluxului sanguin printrun vas pentru o anumita diferenta de presiune si masurata in mL/sec/mmHg sau in L/sec/mmHg. In regim de curgere laminara, variatii mici ale diametrului vascular produc variatii mari ale conductantei, care creste proportional cu diametrul la puterea a 4a al vasului, conform ecuatiei conductanta diametru4. Valoarea rezistentei la flux depinde de dimensiunile tubului si de caracteristicile fluxului, dependenta fiind redata de formula R = 8 x x L/r4, unde R este rezistenta la flux, este viscozitatea singelui, L este lungimea vasului si r este raza vasului. Intrucit viscozitatea singelui si lungimea vasului se mentin constante pe termen lung, modificarile razei prin contractia muschiului neted vascular reprezinta modalitatea fiziologica prin care mecanismele de control ale organismului regleaza fluxul circulator in diverse teritorii, prin modificarea rezistentei la flux. Aceste mecanisme sint extreme de eficiente, avind in vedere dependenta rezistentei la flux de puterea a 4a a razei. Introducind in formula fluxului sanguin determinantii rezistentei, ecuatia devine Q = x P x r4/8L, unde Q este fluxul de singe, P este diferenta de presiune, este viscozitatea singelui si L este lungimea vasului, ceea ce reprezinta ecuatia lui Poiseuille. In circulatia sistemica, aprox.2/3 din rezistenta periferica totala la fluxul sanguin se datoreaza arteriolelor mici, cu diametru ce variaza intre 4 si 25. Singele pompat in aorta parcurge artere, arteriole, capilare, venule si vene care sint aranjate in serie. Cind vasele sanguine sint aranjate in serie, fluxul prin fiecare vas este acelasi, iar rezistenta totala la fluxul sanguin (Rtotala) este egala cu suma rezistentelor fiecarui vas: Rtotala = R1 + R2 + R3 + R4, adica egala cu suma rezistentelor arterelor, arteriolelor, capilarelor, venulelor si venelor. Circulatia sistemica realizeaza si circuite dispuse in paralel, cu rol de a asigura perfuzia simultana a mai multor tesuturi si organe, dispunere ce permite fiecarui tesut sa isi regleze propriul flux sanguin, in mare masura independent de fluxul altor tesuturi. Pentru un anumit gradient presional, prin acest sistem paralel vor curge cantitati de singe mult mai mari comparativ cu cele ce curg in fiecare vas individual din acest sistem, asadar rezistenta totala este mult mai mica decit rezistenta unui singur vas. Fluxul in fiecare dintre vasele paralele depinde de gradientul presional si de rezistenta proprie la flux, si nu de rezistenta celorlalte vase din sistemul in paralel. Un numar mare de vase in paralel usureaza fluxul singelui prin circuit, deoarece fiecare vas paralel asigura o cale, adica o conductanta suplimentara fluxului sanguin. In acest sistem, conductanta totala Ctotala este suma conductantelor fiecarei cai paralele : Ctotala = C1 + C2 + C3 + C4 si intrucit conductanta este
4

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti

inversul rezistentei, reiese ca pentru circuitele cu vasele dispuse in paralel, rezistenta totala se exprima astfel: 1/Rtotala = 1/R1 + 1/R2 + 1/R3 + 1/R4 Cresterea rezistentei in oricare dintre vasele acestui sistem induce cresterea rezistentei vasculare totale a sistemului. Circulatiile cerebrala,coronariana, renala, musculara, a tractului gastrointestinal si a tegumentului sint dispuse in paralel, fiecare tesut contribuind la conductanta globala a circulatiei sistemice. In fiecare tesut, fluxul sanguin este determinat de gradientul presional si de rezistenta la flux locala. Disparitia unui organ din sistemul dispus in serie (amputarea unui membru sau ablatia unui rinichi) indeparteaza un circuit paralel, reducind conductanta vasculara totala si fluxul sanguin total (adica debitul cardiac) crescind, in schimb, rezistenta vasculara periferica totala. Cresterea presiunii arteriale determina cresterea fortei de propulsare a singelui si totodata determina distensia simultana a vaselor, deci scaderea rezistentei periferice, ambele mecanisme avind drept efect cresterea fluxului sanguin la nivel tisular. Astfel, o presiune arteriala de 100 mmHg determina in majoritatea tesuturilor un flux de 46 ori mai mare comparativ cu cel existent la o valoare de 50 mmHg a presiunii arteriale, ceea ce dovedeste dublul efect al cresterii presiunii arteriale. Absenta efectului presiunii asupra diametrului vascular ar fi determinat cresterea de 2 ori a fluxului, ca urmare a cresterii de 2 ori a presiunii arteriale.

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti

HEMODINAMICA II note de curs Dr. Ioana tefnescu

Distensibilitatea vasculara. Se exprima prin raportul dintre cresterea volumului de singe continut de vasul respectiv pentru o crestere a presiunii de 1mmHg, luind in calcul si volumul de singe continut initial in vas, conform formulei: Distensibilitate vasculara=V/V0 /P In medie, arterele sint de 8 ori mai putin distensibile comparativ cu venele. Venele sunt cele mai distensibile dintre structurile vasculare. Chiar o crestere usoara a presiunii venoase determina stocarea venoasa a unei cantitati de singe suplimentare de 0,51L. Complianta sau capacitanta vasculara este mai utila in studiul hemodinamicii comparativ cu distensibilitatea, ea estimind cantitatea totala de singe stocata intrun anumit sector al circulatiei pentru fiecare mmHg de crestere presionala, conform formulei de calcul: Complianta vasculara=V/P Complianta este asadar egala cu produsul dintre distensibilitate si volumul initial de singe din vas, cele doua proprietati ale vaselor fiind diferite: un vas cu mare distensibilitate dar cu volum mic poate avea complianta mai redusa comparativ cu un vas mai putin distensibil, dar cu un volum mai mare de singe. Complianta unei vene sistemice este de aproximativ de 24 de ori mai mare comparativ cu artera corespunzatoare, deoarece este de 8 ori mai distensibila si are un volum de singe de 3 ori mai mare. Elasticitatea arterelor este proprietatea acestora (in special a celor mari) de a se destinde si a reveni la forma initiala in functie de variatiile de volum ale coloanei de singe din interiorul lor. Ca urmare, arterele se comporta ca un rezervoramortizor al contractiei cardiace: in sistola ventriculara, singele expulzat de VS in aorta destinde peretii acesteia, iar energia acumulata in peretii vasculari actioneaza in timpul diastolei asupra masei sanguine, favorizind deplasarea continua, uniforma a acesteia. Astfel este asigurata curgerea continua a singelui in artere, desi activitatea contractila ventriculara este periodica. Proprietatile elastice ale peretelui arterial sint descrise de relatia volum/presiune a aortei. Curba este aproape liniara pe un domeniu larg si se aplatizeaza in partea superioara. Panta curbei V/P reprezinta complianta aortei, care scade cu virsta. Estimarea compliantei vasculare trebuie sa tina cont de presiunea transmurala P, care este forta de destindere ce creste circumferinta vasului. Presiunea transmurala este diferenta dintre presiunea intravasculara si presiunea tisulara exercitata de tesuturile din jur, care limiteaza tendinta de crestere a circumferintei vasului. Impotriva presiunii transmurale actioneaza o forta dezvoltata chiar de peretele vascular, tensiunea parietala T, forta constrictiva ce tinde sa apropie marginile unei fante imaginare deschisa dea lungul peretelui vascular. Echilibul dintre P si T depinde de raza vasului si este exprimat de legea Laplace: T = P X r Astfel, pentru o anumita presiune transmurala, tensiunea parietala a vasului va creste proportional cu raza acestuia. Arterele sint vase destinate dezvoltarii si mentinerii presiunii transmurale la nivel inalt. Deoarece cresterea presiunii arteriale induce o modesta crestere a razei arterei in conditii fiziologice, in special in cazul arterelor musculare, rezistenta arterei (invers proportional cu r4) nu se reduce semnificativ. Astfel, deoarece rezistenta arterelor musculare se mentine stabile, ele sint considerate vase de rezistenta. Contractilitatea este capacitatea fibrelor musculare netede din media arterelor mici de asi modifica tonusul sub influenta factorilor nervosi sau umorali, fenomen denumit vasomotricitate, prin care fluxul circulator din diferite teritorii se adapteaza in functie de necesitati. 6

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti Presiunea arteriala este presiunea exercitata de coloana de singe pe unitatea de suprafata a peretelui arterial. Oscilatiile valorilor presiunii arteriale se obtin prin introducerea unui cateter intro artera de calibru mare si inregistrarea continua a presiunii arteriale; ele sint de trei grade: Oscilatiile de gradul I sint sincrone cu fazele ciclului cardiac: presiunea sistolica este cea care corespunde momentului maxim de ejectie ventriculara, este in mod normal cam de 120mmHg; presiunea diastolica sau minima, ce corespunde momentului ce precede debutul ejectiei ventriculare, fiind de aprox.80mmHg. Oscilatiile de gradul II sint sincrone cu miscarile respiratorii, datorinduse interrelatiilor dintre centrii respiratori si cei cardiovasomotori bulbopontini. Inregistrarile efectuate dovedesc o variatie de pina la 20mmHg a valorilor presiunii arteriale, care creste putin la inceputul expirului si scade putin in restul ciclului ventilator, manevrele inspirului si expirului fiind maximale. Oscilatiile de gradul III sint variatii periodice de tonus ale centrilor cardiovasomotori, independente de fazele ciclului ventilator si survenite cu frecventa inferioara acestora. Presiunea arteriala medie este valoarea presiunii arteriale la care sar realize acelasi debit circulator in conditiile in care impingerea singelui in aorta ar fi continua, nu ritmica. Reprezinta media presiunilor inregistrate in fiecare milisecunda a unui ciclu cardiac si se poate calcula prin integrarea curbei e presiune de la nivelul aortei. Nu este media aritmetica a presiunilor sistolica si diastolica, dar se poate calcula dupa formula Pm=Pd + Pdif/3, Unde Pm este presiunea medie, Pd este diastolica, iar Pdif este presiunea diferentiala sau a pulsului, egala cu diferenta dintre presiunea sistolica si diastolica. Avantajul utilizarii Pm este acela ca ea inlocuieste valorile de moment sistolice si diastolice cu o valoare unica, ce exprima cu fidelitate eficienta perfuziei periferice. Valoarea normala a Pm pentru presiunea sistolica si diastolica de 120mmHg, respective 80mmHg este de 100mmHg. Factorii determinant ai presiunii arteriale. Din punct de vedere fizic, sistemul arterial este comparabil cu un sistem elastic static, in interiorul caruia presiunea este determinata de doi parametri: volumul sanguin continut si caracteristicile elastice ale sistemului.Volumul sanguin continut in sistemul arterial este rezultatul echilibrului dintre fluxul de intrare, reprezentat de debitul ardiac si fluxul de iesire, conditionat de rezistenta arteriolara, ambii parametrii fiind controlati de mecanismele de reglare. Din acest punct de vedere, presiunea arteriala este determinata de debitul cardiac si de rezistenta periferica. Gradul cresterii presiunii arteriale depinde de valoarea debitului cardiac si a rezistentei periferice. Complianta arteriala nu influenteaza valoarea Pm la care se ajunge, ci doar intervalul de timp in care, dupa modificarea DC, se atinge un nou echilibru. In cazul unei compliante arteriale mici, la cresterea DC, noul echilibru se va stabili rapid, in timp ce in cazul unei compliante arteriale mari, stabilirea noului echilibru va fi mult mai lenta. Mentinerea presiunii arteriale se realizeaza prin multiple mecanisme, grupate in mai multe categorii: Mecanismele rapide intervin cu latenta de ordinul secundelor, fiind reprezentate de interventia baroreceptorilor (receptori de intindere, de fapt mecanoreceptori, reprezentati de terminatii nervoase mielinizate si nemielinizate sensitive ale unor neuroni bipolari ce au corpul celular la nivelul trunchiului cerebral, si terminatiile centrale la nivel bulbar) de la nivelul sinusului carotidian si al arcului aortic, a receptorilor de joasa presiune, a chemoreceptorilor si de reactia SNC la ischemie. Baroreceptorii sinusului carotidian nu sint stimulati la valori presionale arteriale cuprinse intre 0 si 5060mmHg, ci la valori mai mari, frecventa maxima de descarcare a lor fiind atinsa la valori presionale de 180mmHg. Baroreceptorii aortici incep sa descarce impulsuri la valori presionale mai ridicate cu arox.30mmHg. Baroreceptorii raspund extrem de rapid la variatiile presiunii arteriale, frecventa descarcarilor impulsurilor crescind citeva milisecunde in sistola si scazind in diastola. Ei raspund intens la variatii bruste ale Pa, comparativ cu valorile stabile ale acesteia. Impulsurile de la nivelul lor sint transmise pe 7

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti calea n.Hering la nivelul tractului solitar din bulb, ajung la nivelul centrului vasoconstrictor bulbar, care este inhibat si la nivelul nucleului dorsal al vagului, iar pe cale vagala eferenta se vor instala urmatoarele efecte: vasodilatatia arteriolelor si a venelor din circulatia periferica, si scaderea frecventei si a contractilitatii miocardului, asadar vor scadea debitul cardiac si rezisteta periferica si astfel valorile presiunii arteriale sistolica si diastolica vor scadea. Scaderea valorilor presionale va avea un efect opus. Baroreceptorii se reseteaza la valorile crescute ale Pa in citeva zile, rata lor de descarcare scazind cind Pa se mentine crescuta, rolul lor in reglarea pe termen lung a Pa fiind modest, si datorat interactiunii lor cu alte mecanisme importante, cum este reducerea activitatii SNV simpatic la nivel renal, cu cresterea consecutiva a eliminarii de Na si apa si scaderea volumului circulant si astfel, a Pa. Chemoreceptorii sint celule sensibile la deficitul de oxigen, excesul de CO2 si excesul de protoni de H.Cei periferici sint situati la bifurcatia carotidelor comune si la nivelul crosei aortei, alcatuind corpii carotidieni si aortici. Corpul carotidian (glomusul carotic) uman este mic, (aprox.1mm3 ) are o perfuzie extrem de bogata pe unitatea de greutate si o diferenta arteriovenoasa pentru presiunea partiala a O2, CO2 si pH foarte redusa, ceea ce ii confera posibiliatea de a monitoriza eficient compozitia singelui arterial. Stimulul cel mai important pentru celulele glomice este scaderea Po2 , rata impulsurilor descarcate crescind semnificativ numai in conditii de hipoxie severa, asa cum se intimpla in hipotensiunea secundara hemoragiilor. Impulsurile sint transmise pe cale aferenta similar cu cele provenite de la baroreceptori, ajungind la nivelul NTS. Efectul stimularii chemoreceptorilor periferici in conditii de hipoxie se insumeaza cu efectul stimularii chemoreceptorilor centrali de le nivel bulbar in conditii de scadere a pHului LCR ca efect al cresterii Pco2 arterial, si astfel va fi stimulata aria cardiovasomotorie bulbara, care prin eferente simpatice va induce vasoconstrictia si tahicardia. Raspunsul SNC la ischemie consta in cresterea activitatii neuronilor din centrii vasoconstrictor si cardioaccelerator bulbar in conditii de scadere a perfuziei centrului cardiovasomotor bulbar, prin urmare, eferentele simpatice vor determina cresterea presiunii arteriale si vasoconstrictia periferica. Se pare a elementul cheie ce declanseaza reactia prompta si intensa a acestor centri la ischemia cerebrala este cresterea locala a CO2 , ce nu poate fi indepartat eficient in conditiile ischemiei. Magnitudinea efectului ischemiei cerebrale asupra activitatii vasomotorii poate fi uriasa: presiunea arteriala medie poate creste timp de pina la 10 minute la valori de pina la 250mmHg. Vasoconstrictia instalata ca urmare a activitatii simpatice poate fi atit de intensa, incit unele vase din circulatia periferica pot fi complet inchise, spre exemplu la nivel renal, constrictia arteriolara puternica poate duce la scaderea pina la sistarea filtrarii la nivel glomerular, deci la oligurie sau chiar anurie. Acest mecanism este destinat mai ales situatiilor de urgenta, cind valorile presionale scad sub 60mmHg, stimularea fiind maxima la valori de aprox.1520mmHg. Mecanismul, denumit ultima linie de aparare pentru controlul presiunii arteriale intervine rapid si intens pentru a impiedica scaderea in continuare a acesteia, cind fluxul cerebral scade la valori apropiate de cel letal. Reflexul Cushing este un raspuns particular la ischemie al SNC, atunci cind ischemia cerebrala se datoreaza cresterii presiunii LCR, ceea ce induce compresia substantei cerebrale si a arterelor cerebrale. Raspunsul SNC consta in cresterea valorilor presiunii arteriale la valori care depasesc presiunea LCR, si astfel fluxul sanguin prin arterele cerebrale se reia, presiunea arteriala stabilinduse la un nou nivel, superior presiunii LCR. Mecanismele intermediare actioneaza cu latenta de citeva minute si sint reprezentate de relaxarea peretilor arteriali indusa de distensie, vasoconstrictia produsa de sistemul RA si transferurile de lichide intre diferitele compartimente ale organismului. Mecanismele lente intervin in decurs de ore sau zile sint reprezentate de controlul eliminarilor hidrice renale sub control hormonal (aldosteron, ADH, PNA). Masurarea presiunii arteriale se poate face prin metode directe (invazive)sI indirecte (neinvazive).

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti Metodele directe de masurare a presiunii arteriale se bazeaza pe introducerea unui cateter in artera, oscilatiile presionale de la virful cateterului fiind transmise prin intermediul unei coloane de lichid sistemului de masurare a presiunii, reprezentat de un manometru cu mercur sau un traductor mecanoelectric. Pot fi utilize sisteme micromanometrice, cu traductor de presiune plasat in virful cateterului si astfel este posibila inregistrarea cu fidelitate a variatiilor de presiune cu frecventa de pina la 500/sec. Metodele indirect de masurare a Pa se bazeaza pe comprimarea unei artere cu ajutorul unei mansete in interiorul careia se creeaza o presiune variabila. Daca presiunea din manseta este mai mare decit presiunea sistolica, in artera nu exista flux iar pulsul arterial distal de locul compresiei nu se palpeaza. Cind presiunea sistolica este mai mare decit cea din manseta, si aceasta din urma mai mare decit cea diastolica, prin artera comprimata se reia fluxul sanguin care este turbulent din cauza compresiei ce inca persista. Astfel, pulsul arterial este perceput distal de locul compresiei, pot fi inregistrate oscilatii datorate fluxului ce curge turbulent si pot fi percepute zgomote din acelasi motiv, denumite Korotkoff. Cind presiunea din manseta devina mai mica fata de presiunea arteriala diastolica, fluxul redevine laminar, prin urmare oscilatiile si zgomotele dispar. Valorile normale ale presiunii arteriale. Definirea acestora este relativ dificila si arbitrara, avind la baza studii populationale largi care au urmarit riscul de afectare cardiovasculara in functie de valorile presionale. In prezent sint acceptate standardele propuse de Societatea Europeana de Cardiologie. TA optimala PAs < 120 PAd < 80mmHg TA normal PAs< 130mmHg Pad < 85mmHg TA high normal Pas 130140mmHg Pad 8590mmHg HTA gradul I PAs 140180mmHg PAd 90100mmHg HTA gradul II PAs 160180mmHg Pad 100110mmHg HTA gradul III PAs > 180mmHg Pad >110mmHg. HTA este o boala cu larga raspindire in populatia globului, incidenta ei crescind pe masura inaintarii in virsta. Ea prezinta riscul aparitiei unor complicatii severe cardiovasculare. Cea mai mare parte a HTA nu au o cauza identificabila, fiind considerate esentiale, o mica parte sint secundare, datorate unor boli CV, renale sau endocrine. Pulsul este cea mai importanta manifestare externa a circulatiei arteriale, fiind determinat de distensia peretilor arteriali, ca urmare a cresterii rapide a volumului de singe din aorta, pe parcursul ejctiei ventriculare. Datorita elasticitatii lor, peretii arteriali aortici revin imediat inapoi, aceasta oscilatie a diametrului vascular propaginduse spre periferia vasculara sub forma unei unde elastice, denumita unda pulsatila sau puls. Evaluarea pulsului arterial se poate face prin inregistrare grafica sau prin palpare. Sfigmograma centrala este carotidograma. Sfigmograma periferica este inregistrarea grafica a pulsului arterial cu ajutorul unor traductori speciali, plasati la nivelul unei artere musculare, indepartata de inima. Pe masura ce unda pulsatila se deplaseaza spre periferie, forma sa se modifica datorita mai multor factori: bifurcatiile arteriale, modificarile de calibru vascular, variatiile de elasticitate, datorate schimbarii structurii peretelui arterial. Ca urmare, se produce modificarea amplitudinii pulsului, a conturului acestuia, devenind mai rotunjit, cu stergerea incizurii dicrote si cresterea vitezei de transmitere a undei pulsatile. Viteza undei pulsatile depinde de elasticitatea vasului ce determina complianta acestuia, de grosimea peretelui vacular si de raza vasului. Astfel, viteza undei pulsatile in aorta este de 35m/sec, in ramurile arteriale mari de 710/sec, si in arterele mici de 1535m/sec. Viteza de transmitere a undei pulsatile este invers proportionala cu complianta vasculara, ceea ce explica viteza mica de transmitere in aorta comparativ cu arterele distale, mult mai putin compliante. La nivelul aortei, viteza de transmitere a undei pulsatile este de aprox.de 15 ori mai mare comparativ cu viteza fluxului sanguin, datorita inertiei mari a singelui. Amplitudinea pulsului variaza direct proportional cu volumul sistolic si cu diferenta 9

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti dintre presiunea arteriala sistolica si diastolica (presiunea diferentiala sau a pulsului, aprox.40mmHg) si invers proportional cu complianta vasculara. La virstnici, datorita alterarii elasticitatii arteriale ca urmare a procesului de arterioscleroza, amplitudinea pulsului creste. Pe masura ce unda pulsatila inainteaza in arborele arterial, amplitudinea ei se reduce la nivelul arterelor mici, arteriolelor si capilarelor, ceea ce reprezinta fenomenul de amortizare a pulsatiilor presionale. Practic, la nivelul capilarelor undele pulsatile dispar, ele putind fiind observate numai cind pulsatiile aortei sint foarte mari sau cind arteriolele sint mult dilatate. Gradul de amortizare a pulsatiilor presionale este practic proportional cu produsul dintre rezistenta si complianta arterelor de calibru mic, ambii factori diminuind amplitudinea pulsatiilor arteriale. Presiunea pulsului este diferenta dintre PAs si Pad. Variaza direct proportional cu debitul cardiac si invers proportional cu complianta arteriala. Microcirculatia si sistemul limfatic. Microcirculatia detine rolul de baza in realizarea transportului nutrientilor la nivel tisular si indepartarea catabolitilor si a reziduurilor celulare. Arteriolele mici controleaza fluxul tisular, iar conditiile tisulare locale controleaza diametrul arteriolar. Microcirculatia dispune de aprox.10 miliarde de capilare cu o suprafata totala de 500700m2, astfel incit rareori o celula activa se gaseste la o distant mai mare de 2030 de un cailar. Arteriolele au un diametru de 1015. Ele se ramifica de citeva ori pina devin metaarteriole, (arteriole terminale), ce au tunica musculara discontinua, alcatuita din fibre musculare netede ce inconjoara vasul din loc in loc. La originea fiecarui capilar dinro metaarteriola exista un inel de fibre musculare netede care inconjoara capilarul, sfincterul precapilar. Venulele sunt mai mari decit arteriolele si au tunica musculara mult mai slab reprezentata. Capilarele au pereti subtiri, alcatuiti din celule endoteliale asezate intrun singur strat pe o membrane bazala, grosimea peretelui capilar fiind de 0,5. Diametrul intern al capilarului este de 5 9, ceea ce ingreuneaza semnificativ traficul la acest nivel al elemetelor figurate. Peretii capilarelor prezinta pori cu diametrul de 67nm (mai mic decit diametrul unei molecule de albumina). Desi suprafata totala reprezentata de acesti pori este de 1/1000 din suprafata totala a peretelui capilar, la nivelul porilor se produce transferul moleculelor de apa si al majoritatii ionilor hidrosolubili, precum si al moleculelor de mici dimensiuni, datorita miscarilor termice de rata foarte inalta ale acestora. Datorita vasomotricitatii (contractia intermitenta a metaarteriolelor sI a sfincterelor precapilare, uneori chiar si a arteriolelor foarte mici), fluxul sanguin capilar este intermitent. Un rol esential in controlul local al vasomotricitatii revine concentratiei tisulare a oxigenului, care atunci cind este scazuta induce dilatatia sfincterelor precapilare, precum si produsilor locali de metabolism cu rol vasodilatator, precum adenozina rezultata din degradarea ATP, CO2 , histamina, K+, H+. Schimbul de apa, nutrienti si alte molecule intre singe si lichidul interstitial se realizeaza prin difuziune si filtrare. Substantele liposolubile traverseaza cu usurinta direct membrane capilara (nu prin pori), asa cum este cazul pentru O2 si CO2. Apa si substantele hidrosolubile traverseaza membrane capilara prin difuziune la nivelul porilor membranei capilare. Molecula de apa are diametrul de 7 ori mai mic fata de diametrul porilor, fiind cea mai mica molecula ce ii traverseaza. Exista, insa mari diferente ale permeabilitatii capilarelor din diferite organe pentru diferitele substante ce traverseaza membrana capilara la nivelul porilor. Capilarele glomerulare renale sint de 500 de ori mai permeabile pentru apa si electroliti comparativ cu capilarele din musculature striata. Rata difuziunii prin capilare a substantelor depinde direct proportional de gradientul de concentratie a substantelor de o parte si alta a membranei capilare. Filtrarea lichidiana prin capilare si trecerea lor in interstitiu depinde de presiunea hidrostatica, de presiunea coloidosmotica si de coeficientul de filtrare capilara. Transferul lichidian prin mb.capilara este guvernat de raportul existent intre 4 forte determinante, denumite fortele Starling: Presiunea capilara Pc tinde sa impinga lichidul din capilar in interstitiu, Presiunea lichidului interstitial (Pif) tinde sa impinge lichidul in capilar cind este pozitiva si spre interstitiu cind este negatiava, presiunea coloidosmotica a plasmei din capilar (p) care atrage lichidul prin osmoza catre capilar si presiunea 10

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti coloidosmotica a lichidului interstitial (if) care atrage prin osmoza lichidul din capilar in interstitiu. Cind suma acestor forte, preisunea neta de filtrare (PNF) este pozitiva, se produce filtrarea lichidiana neta din capilar in interstitiu. Daca suma fortelor Starling este negativa, se va produce absorbtia lichidului din interstitiu in capilar. PNF = Pc Pif p + if In conditii normale, PNF este usor pozitiva, rata filtrarii normale depinzind de numarul si marimea porilor fiecarui capilar, exprimati de coeficientul de filtrare capilara Kf, masurat in mL/min pe mmHg PNF. Asadar filtrarea se calculeaza din produsul PNF X Kf. La nivelul capatului arterial al capilarului, suma fortelor Starling indica o PNF de 13mmHg, care impinge lichidul din capilar in interstitiu prin pori. Aceasta presiune de filtrare determina filtrarea unei cantitati de plasma ce reprezinta 1/200 din plasma singelui circulant la nivelul capatului arterial al capilarelor in spatiul interstitial, la fiecare pasaj al singelui prin capilare. Fortele care tind sa mobilizeze lichidul spre interstitiu: Presiunea capilara la capatul arterial al capilrului 30mmHg Presiunea negativa a LI 3mmHg Presiunea coloidosmotica a LI 8mmHg Total forta spre interstitiu 41mmHg Forte care tind sa retina lichidul in capilar Presiunea coloidosmotica a plasmei 28mmHg Total forta spre interior 28mmHg Suma fortelor : spre exterior 41 mmHg Spre interior 28mmHg Forta neta spre exterior la capatul arterial al capilarului: 13mmHg La capatul venos al capilarului, presiunea sanguine redusa modifica echilibrul de forte in favoarea reabsorbtiei. Forte care tind sa mobilizeze lichidul spre capilar: Presiunea coloidosmotica a plasmei 28mmHg Total forte spre interiorul capilarului 28mmHg Forte care tind sa mobilizeze lichidul spre interstitiu Presiunea singelui din capilar (capatul venos) 10mmHg Presiunea negative a lichidului din interstitiu 3mmHg Presiunea coloidosmotica a lichidului interstitial 8mmHg Total forte spre exterior 21mmHg Suma fortelor: Spre interior 28mHg Spre exterior 21mmHg Forta neta spre interior 7mmHg In conditii fiziologice, exista un echilibru aproape perfect intre fortele ce tind sa scoata lichidul din capilar si cele care tind sa il deplaseze spre interiorul capilarului, luind in considerare valoarea presiunii capilare medii functionale pe toata lungimea vasului capilar, presiune cu valoarea de 17,3mmHg. Inlocuind valorile presiunii capilare din capatul arterial si venos cu valoarea presiunii medii capilare de 17,3mmHg, reiese ca totalul fortelor medii spre exterior este de 28,3mmHg (17,3 + 3+ 8), iar totalul fortei medii spre interior este de 28mmHg, suma fortelor medii spre exterior si spre interior fiind de 0,3mmHg (28,328). Exista un mic surplus de filtrare a lichidului spre interstitiu, denumit filtrare neta, care reprezinta lichidul care se reintoarce in circulatie pe cale limfatica.Rata normala a filtrarii limfatice la nivelul intregului organism este de doar 2mL/min. Formarea limfei. Limfa deriva din lichidul interstitial care circula prin vasele limfatice. Cind patrunde in capilarele limfatice terminale, limfa are aproape aceeasi compozitie cu LI. Aproape toate 11

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti tipurile de tesut contin canale limfatice, dar exista si exceptii: straturile superficiale ale tegumentului, SNC, endomisiul muscular si oasele, dar chiar si la acest nivel exista ducte interstitiale primare prin care circula lichid interstitial, denumite prelimfatice, care dreneaza in vase limfatice sau, in cazul creierului in LCR si ulterior in singe. Fluxul limfatic total este de 120mL/ora sau 23L/zi. Toate ductele limfatice au valve. Fiecare segment al vasului limfatic dintre doua valve succesive functioneaza ca o pompa automata individuala, astfel incit o umplere usoara a unui segment limfatic determina contractia lui, lichidul fiind pompat prin valve in segmentul urmator. Intrun vas limfatic de mare calibru, cum este ductul toracic, pompa limfatica poate crea presiuni de pina la 50100mmHg. Pompa limfatica este principalul factor ce determina presiunea Li subatmosferica. In afara de contractia peretilor limfatici, la circulatia limfatica mai contribuie si factori externi care comprima intermitent vasele limfatice, favorizind progresia lichidului: contractia muschilor scheletici din jur, mobilizarea segmentelor corpului, pulsatiile arterelor adiacente vaselor limfatice. Pompa limfatica devine extrem de eficienta in timpul efortului fizic, fluxul limfatic putind creste de 1030 de ori. In repaos, in schimb, el poate incetini pina aproape de valoarea 0. Capilarul limfatic terminal are si el capacitatea de a pompa limfa, celulele endoteliale ale capilarului limfatic continind citeva filamente contractile de actomiozina. Un factor foarte important ce influenteza circulatia limfatica este presiunea lichidului interstitial. In orice situatie in care creste presiunea lichidului interstitial, va creste fluxul limfatic, daca vasele limfatice functioneaza normal. Astfel de factori sint: presiunea capilara crecuta, presiunea coloidosmotica a plasmei scazuta, presiunea coloidosmotica a lichidului interstitial crescuta, permeabilitatea capilara crescuta. Toti acesti factori favorizeaza acumularea lichidului in interstitiu (aparitia edemului), cresterea presiunii lichidului interstitial si cresterea fluxului limfatic. Cind presiunea LI creste peste 0mmHg (depasete valoarea atmosferica), fluxul limfatic nu mai poate creste deoarece presiunea mare a LI comprima vasele limfatice. Rata fluxului limfatic este determinata de produsul dintre presiunea LI si activitatea pompei limfatice. Rolul circulatiei limfatice este important pentru preluarea de la nivel tisular a unor molecule proteice si a unor reziduuri celulare, ce altfel nu pot ajunge in circulatia sanguina, pentru ca nu pot patrunde in capilarul venos. Capilarele limfatice asigura preluarea acestora datorita structurii particulare a lor, celulele endoteliale din capilarele limfatice fiind atasate prin filamente de ancorare de tesutul conjunctiv inconjurator. Celulele endoteliale adiacente se suprapun partial una peste alta, astfel incit marginea suprapusa a unei celule poate aluneca spre interiorul vasului, formind valve specifice limfaticelor. Circulatia venoasa. Venele reprezinta sistemul care face legatura intre microcirculatie si inima. Sint adevarate conducte fibromusculare, al caror diametru creste progresiv dinspre periferie spre inima. Peretele lor este mult mai subtire comparativ cu arterele si contin putina musculature neteda. In venele mici predomina fibrele musculare iar in cele mari fibrele elastice. Valvulele venoase sint situate in peretii venelor din jumatatea inferioara a corpului, fiind asezate la distanta de 45cm intre ele, rolul lor fiind cel de a favoriza intoarcerea venoasa, prin dispunerea lor caracteristica, in cuib de rindunica. Distensibilitatea venelor este mai mare fata de artere, in mod normal ele fiind partial colabate, peretii lor nefiind complet destinsi. Atfel, aceeasi cantitate de singe care ar produce cresterea presiunii venoase cu 1mmHg, acumulata in artere ar creste presiunea cu 24mmHg, complianta venelor fiind de 24 de ori mai mare fata de artere. Marea lor distensibilitate le confera rolul de rezervor sanguin, 6570% din volumul circulant fiind stocat la acest nivel. Contractilitatea este capacitatea venelor de asi modifica activ diametrul, datorita prezentei in structura venelor mijlocii si mici a fibrelor musculare netede. Prin contractia acestora se poate modifica intoarcerea venoasa spre inima, care la rindul ei influenteaza debitul cardiac.

12

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti Parametrii circulatiei venoase sint viteza de circulatie si presiunea venoasa. Viteza de circulatie este inferioara celei din artere, ea crescind progresiv de la nivelul venelor mici inspre cele mari, la nivelul cavelor fiind de aprox.20cm/sec. Modificarea pozitei corpului sau efortul influenteaza semnificatv viteza de circulatie a singelui in vene. Presiunea venoasa este reprezentata de presiunea hidrodinamica si presunea hidrostatica. Presiunea hidrodinamica este presiunea datorata circulatiei singelui. La nivelul capilarelor venoase exista o presiune reziduala, ramasa dupa traversarea capilarelor arteriale, de 1015mmHg. La subiectul in clinostatism, valoarea acestei presiuni scade progresiv spre venele mari, fiind de 78mmHg in venele mici si 34mmHg in cele mijlocii. Presiunea din venele mari si AD se numeste presiune venoasa centrala (PVC) si este in mod normal de 0mmHg, dar ea poate scadea la valori subatmosferice de 45mmHg, in cazul unor sistole viguroase, sau, dimpotriva, poate creste la valori mari, de pina la 2030mmHg in cazul supraincarcarilor lichidiene: transfuzii masive de singe, insuficienta cardiaca. PVC se poate masura direct prin introducerea unui cateter venos pina in venele mari sau AD si conectarea acestuia la un sistem de masurare a presiunii. Clinic, PVC se poate estima prin observarea venelor de la baza gitului, ce devin turgescente cind PVC depaseste 1015mmHg. Preiunea hidrostatica intervine in ortostatism prin interventia gravitatiei. Fata de presiunea din AD considerate 0mmHg, ea este de 10mmHg in sinusul sgital si de +90mmHg la nivelul membrelor inferioare. La trecerea din clino in ortostatism, prin interventia gravitatiei, aprox.200800mL de singe se acumuleaza la nivelul sistemului venos al membrelor inferioare, ceea ce duce la o scadere cu pina la 40% a debitului bataie. Mecanismele compensatorii care intervin in aceasta situatie sint identice cu cele care apar dupa o hemoragie, stimularea baroreceptorilor sinocarotidieni si aortici antrenind cresterea frecventei cardiace, asociata cu cresterea tonusului arteriolelor si venulelor. Pulsatiile venoase sint aproape complet anihilate de rezistentele de la nivelul arteriolelor si datorita patului capilar. La nivelul venelor mari se pot insa, inregistra pulsatii datorate propagarii retrograde a undelor de presiune din AD, sub forma jugulogramei. Relatia dintre presiuunea venoasa si debitul cardiac. Sistemul circulator este un sistem inchis, si prin urmare, inima impinge in circulatie singele primit din vene, iar venele primesc singele expulzat de inima. Exista asadar o relatie de dependenta inversa intre presiunea venoasa si DC, la cresterea debitului cardiac producinduse o golire mai eficace a sistemului venos, cu scaderea presiunii venoase. Daca inima isi inceteaza activitatea (DC devine 0), presiunea venoasa se egalizeaza in toate compartimentele sistemului circulator, fiind determinata doar de cantitatea de singe existent in arborele vascular. Aceasta presiune se numeste presiune circulatorie medie si are o valoare de 7mmHg. Pentru un DC normal, inima preia tot singele din sistemul venos, ca urmare venele se colabeaza, iar PVC devine 0mmHg, ceea ce limiteaza cresterea in continuare a DC. Modificarea volumului sanguin circulant va schimba interrelatia presiune venoasa/debit cardiac: cresterea volemiei va duce la valori mai mari ale PVC pentru acelasi debit cardiac si va creste si presiunea circulatorie medie. Scaderea volemiei va avea efectul opus, pentru acelasi DC vor fi valori mai mici ale PVC si ale presiunii circulatorii medii. O alta interrelatie este cea dintre presiunea de umplere ventriculara si debitul cardiac, ceea ce reprezinta performanta cardiaca ca expresie a mecanismului FranckStarling. Factorii care asigura circulatia venoasa sint intravasculari si extravasculari. Factorii intravasculari sint reprezentati de presiunea reziduala intravasculara, ramasa dupa strabaterea sectorului microcirculatiei si forta de aspiratie cardiaca, datorata fazelor ciclului cardiac. Presiunea reziduala ramasa dupa traversarea microcirculatiei, reprezinta forta din spate ce determina intoarcerea singelui la inima. Ea se datoreaza in principal ejectiei VS, presiunea intravasculara scazind progresiv datorita rezistentei opuse de sistemul arterial si circulatia capilara. In venule, presiunea reziduala este de 1015mmHg, care poate asigura intoarcerea venoasa in conditii de clinostatism. In ortostatism, presiunea reizduala poate ridica coloana de singe pina la inaltimea de 20 30mm, insuficienta pentru a realiza intoarcerea venoasa de la nivelul membrelor inferioare. In aceasta 13

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti situatie, revine un rol major valvulelor venoase, care fragmenteaza coloana de singe, impinsa spre inima de presiunea reziduala, si asigurind deplasarea singelui intrun singur sens. Alterarile sistemului valvular venos scad semnificativ intoarcerea venoasa in ortostatism la nivelul membrelor inferioare, cu aparitia varicelor (dilatatiile venelor superficiale) si cresterea presiunii hidrostatice, cu alterarea schimburilor de la nivel capilar, cu acumularea de lichid si metaboliti in interstitiu, sub forma edemelor. Aspiratia cardiaca constituie forta din fata care favorizeaza intoarcerea venoasa spre inima. Umplerea ventriculara pasiva, cind valvele tricuspide sint deschise, stabileste o directa legatura vene caveADVD, favorizind trecerea singelui din vene spre inima. Totodata, ejectia ventriculara tractioneaza in jos planseul atrioventricular, producind distensia AD si favorizind trecerea singelui din vene in AD. Sistola atriala, in schimb, prin cresterea presiunii din AD, impiedica intoarcerea venoasa. Factorii extravasculari constituie forta din lateral care prin comprimarea venelor favorizeaza intoarcerea venoasa. Contractia musculaturii membrelor inferioare detine in ortostatism un rol major in facilitarea intoarcerii venoase din venele situate sub nivelul cordului. Dispozitia venelor valvulate intre mase musculare bine dezvoltate formeaza un sistem de pompe specializate in impingerea singelui spre inima. Cel mai important sistem de acest tip este cel al gambei, musculatura de la acest nivel dezvoltind forte puternice in timpul mersului. In timpul alergarii, intoarcerea venoasa datorata acestui sistem de pompe al gambei poate creste cu pina la 200300mL. Dimpotriva, ortostatismul prelungit fara contractiile musculaturii gambei scad intoarcerea venoasa. Pulsatiile arterelor prinse in aceeasi teaca fibroasa cu venele realizeaza un efect de compresie asupra peretelui venos, care este mai subtire, rolul acestui factor fiind insa minor. Miscarile respiratorii influenteaza intorcerea venoasa prin modificari ale presiunii intratoracice si a celei intraabdominale. Presiunea intratoracica este subatmosferica, cu valori de 4mmHg in expir si 8mmHg in inspir. Aceste variatii se transmit venelor intratoracice si AS, structuri cu pereti subtiri si depresibili, care se destind in inspir, favorizind intoarcerea venoasa si se comprima in expir, impiedicind intoarcerea venoasa. In timpul expirului fortat cu glota inchisa (manevra Valsalva) (tuse, defecatie, efort de ridicare), cresterea presiunii intratoracice poate atinge 100mmHg, cu efecte marcate asupra intoarcerii venoase. Presiunea intraabdominala se modifica si ea in timpul miscarilor respiratorii, influentind intoarcerea venoasa. In inspir, prin coborirea diafragmului, creste presiunea intraabdominala si prin comprimarea venelor creste intoarcerea venoasa. Circulatia coronariana. Arterele coronare stinga si dreapta iau nastere imediat dupa emergenta aortei la nivelul sinusului Valsalva. Coronara stinga, cu o lungime mica (0,54cm) se bifurca imediat dupa emergenta aortei in descendenta anterioara si artera circumflexa. Artera descendenta anterioara coboara pe fata anterioara a cordului, in santul interventricular anterior, generind ramuri diagonale ce iriga peretele anterior al VS si ramuri septale, ce iriga partea anterioara a septului IV. Artera circumflexa este situata in santul atrioventricular sting, ocolind marginea laterala a VS. Din ea se desprind ramuri pentru AS, pentru fata laterala a VS si in 1015% din cazuri, coboara in santul IV posterior, ca artera descendenta posterioara. Artera coronara dreapta se situeaza in santul AV drept, ocolind marginea laterala a VD. Din ea se desprind ramuri pentru VD, AD si in 85% din cazuri se continua in santul IV posterior, sub forma arterei descendente posterioare, care emite ramuri penetrante pentru jumatatea posterioara a septului IV. Din prima artera septala porneste artera nodului AV, care se distribuie fasciculului Hiss si ramurilor ale proximale. Preponderenta coronariana (dreapta/stinga)se refera la ponderea coronarei drepte sau a circumflexei la irigarea fetei posterioare a VS. Anatomia aa coronare este importanta pentru anticiparea consecintelor ocluziei diferitelor ramuri si ea se estimeaza prin coronarografie. Sistemul coronarian intramural provine din aa superficiale subepiocardice, ale caror ramuri mici patrund in masa miocardica sub forma aa intramurale, ce au 2 tipuri de traiect anatomic: tipul A au un 14

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti traiect initial oblic, ce se epuizeaza in jumatatea subepicardica a peretelui si sint bine reprezentate in VD; tipul B strabat muschiul perpendicular pe suprafata sa, iar in zona subendocardica se anastomozeaza larg, formind plexurile arteriale subendocardice, fiind bine reprezentate in VS. Calibrul arterelor sufera importante modificari in timpul CC. In sistola diminua foarte mult fluxul subendocardic mai ales in aa de tip B, prin urmare perfuzia VS se realizeaza preponderent in diastola. Circulatia colaterala leaga intre ele coronarele intramurale. Ea este importanta in caz de obstructie a unor ramuri, pentru ca permite irigarea teritoriului dependent de ramul obturat cu singe provenit din alte zone. Colateralele au perete subtire sI diametru de 20200 si densitatea variind cu specia. La om, capilarele coronare sint foarte numeroase, 2500/mm2 , astfel incit practic, fiecare fibra musculara primeste un capilar. Prin arteriogeneza, colateralele devin vase mature, procesul dezvoltinduse in trei etape: prima faza are loc in primele 24 de ore si consta in cresterea diametrului vascular ca urmare a fluxului sanguin. In conditii fiziologice, colaterele preexistente unei ocluzii sint inchise, intrucit nu exista gradient presional intre aa pe care ele le conecteaza. In cazul unei ocluzii a unui vas subendocardic, presiunea in teritoriul acestuia se prabuseste, iar colateralele care fac legatura cu alt teritoriu unde presiunea de perfuzie este ridicata, se deschid. A doua faza dureaza de la o zi la 3 saptamini si consta in inflamatie si proliferarea celulelor endoteliale, musculare netede si a fibroblastilor, la finele acestei faze diametrul colateralelor crescind de 10 ori. A treia faza dureaza de la 3 saptamini la 6 luni, acum se depoziteaza matricea extracelulara si vasele au structura identica cu cele mature, cu un diametru de 1mm. Angiogeneza este procesul de formare de novo a unor vase capilare, care vor conecta intre ele coronarele existente. Procesul are loc in regiunea subendocardica. Principalele molecule pro angiogenice implicate in acest process sint fibroblast growth factors (FGFs), hepatocyte growth factor (HGF), hypoxia inducible factor (HIF) si vascular endothelial growth factors (VEGF). FGF produce vase mai stabile decit VEGF, in plus este implicat si in arteriogeneza, spre deosebire de VEGF. FGF stimuleaza productia de VEGF si creste densitatea receptorilor pentru plateletderived growth factor (PDGF). Determinantii fluxului coronarian. Fluxul sanguin coronarian trebuie sa se adapteze permanent necesarului de O2 al miocardului. Fluxul circulator depinde de presiunea de perfuzie si de rezistenta la flux, conform ecuatiei Q = p/R, unde Q este fluxul circulator, p este presiunea de perfuzie coronariana si R este rezistenta vasculara coronariana. Presiunea de perfuzie coronariana este presiunea din aorta. In conditii fiziologice, variatia presiunii de perfuzie se face lent si ca urmare, fluxul coronarian se mentine constant, indiferent de variatia presiunii de perfuzie, datorita interventiei unor mecanisme de autoreglare. Acestea tin de modificarea rezistentei coronariene prin vasodilatatie si vasoconstrictie induse miogen si/sau metabolic. Astfel, scaderea presiunii de perfuzie induce vasodilatatie care scade R la flux, iar cresterea presiunii de perfuzie duce la vasoconstrictie, care creste R la flux, astfel fluxul coronarian se mentine constant. Aceste mecanisme actioneaza intre anumite limite ale presiunii de perfuzie coronariana, care odata depasite, duc la vasoconstrictie sau vasodilatatie maximale, ce vor determina variatia liniara a fluxului coronarian cu variatia presiunii de perfuzie. Rezistenta vasculara coronariana are 3 componente: rezistenta coronariana bazala, extrinseca si autoreglata. Rezistenta coronariana bazala este rezistenta minima a patului coronarian in diastola, cu o pondere de 15% din rezistenta coronariana totala, fiind determinata de rezistenta viscoasa (aceasta creste mult in situatii patologice: poliglobulii) si de rezistenta inertiala, cea care se opune accelerarii coloanei de singe (importanta in aa mari si putin semnificatva in cazul coronarelor). Rezistenta coronariana extrinseca (compresiva), determinata de compresia musculara sistolica a vaselor miocardice de tip B, prin 2 mecanisme: contractia musculara propriuzisa, care comprima vasele 15

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti din grosimea peretelui ventricular si compresia vaselor datorita presiunii intraventriculare, aceasta componenta avind o distributie transmurala diferita, ea fiind minima subepicardic si maxima subendocardic. Fluxul coronarian are un caracter fazic, in functie de fazele CC, cu diferente intre teritoriul coronarei drepte si al celei stingi. In teritoriul a.c.stingi, fluxul scade in perioada CIV, creste in timpul ejectiei ventriculare, iar la sfirsitul acesteia scade iarasi. In timpul RIV, fluxul creste semnificativ, explicind importanta diastolei in perfuzia VS. In teritoriul a.c.drepte, modificarile sint oarecum similare, dar datorita presiunilor mai scazute dezvoltate in timpul sistolei si datorita prezentei vaselor de tip A, perfuzia se poate face si in sistola. Rezistenta coronariana autoreglata reprezinta aprox.6070% din rezistenta coronariana totala. Capacitatea de autoreglare este demonstrata de existenta unei importante reserve vasodilatatoare coronariene (CVR= coronary vasodilatator reserve), definite drept raportul dintre fluxul coronarian bazal si fluxul coronarian in conditiile vasodilatatiei maximale. Se estimeaza prin Doppler intravascular, masurinduse fluxul bazal si cel determinat dupa administrarea de adenozina, cind fluxul poate creste cu aprox.400%. Reglarea fluxului coronarian are ca principal mecanism contractia sau relaxarea m.n.vascular. Controlul contractiei m.n.vascular se realizeaza prin fosforilarea indusa de Ca2+ a lanturilor usoare de miozina, cu formarea puntilor actomiozinice, fosforilarea fiind catalizata de o kinaza activata de calmodulina, care la rindul ei este activata de cresterea concentratiei de Ca2+ in citosol. Cresterea Ca2+ in citosol se realizeaza prin activarea canalelor membranare de Ca2+ voltaj dependente in timpul depolarizarii membranei, prin eliberarea de Ca2+ din RS controlata de IP3 ; cresterea concentratiei acestuia depinde de activarea receptordependenta a fosfolipazei C, indusa de o serie de factori, precum catecolaminele, angiotensina II, endoteline. Relaxarea m.n.vascular se realizeaza prin scaderea concentratiei Ca2+ citoplasmatic, prin expulzarea lui din celula sub actiunea unei pompe de Ca2+ si a antiportului Na+Ca2+ si reintroducerea in RS, sub actiunea pompei de Ca2+ de la acest nivel. O serie de factori umorali pot modula aceste mecanisme prin intermediul sistemului adenilat ciclazaAMP ciclic. Autoreglarea metabolica a fluxului coronarian cuprinde mecanismele cu interventie prompta de adaptare a acestuia la necesarul de O2 miocardic. Adenozina, cu puternic efect vasodilatator este cel mai plauzibil mediator al autoreglarii metabolice. Ea deriva din AMP sub actiunea 5nucleotidazei juxtamembranare, cantitatea de adenozina crescind in hipoxie proportional cu severitatea acesteia. Ea actioneaza pe receptorii adenozinici vasculari A2 , efectul sau fiind mediat intracelular de AMPc. Reglarea nervoasa a circulatiei coronariene prin SNV este mai putin importanta fata de alte teritorii vasculare. SNVS actioneaza prin intermediul NA si al receptorilor adrenergici 1 si 2 si induce coronaroconstrictie, contrabalansata in vivo de efectele cronotrop si inotrop pozitive ale catecolaminelor, cu cresterea consumului miocardic de oxigen, ce induce vasodilatatie prin mecanism metabolic. Reglarea umorala. Angiotensina II este componenta cea mai importanta a sistemului renina angiotensina, ea avind un puternic efect vasoconstrictor prin intermediul receptorilor AT1 Angiotensina potenteaza eliberarea de catecolamine la nivelul terminatiilor simpatice si stimuleaza eliberarea de endoteline de la nivelul endoteliului vascular. Stimularea receptorilor AT1 va induce efectele intracelulare prin mediatorul reprezentat de sistemul fosfolipaza CIP3/DAG, inclusiv efectul proliferativ al AT II, cu rol in procesele de remodelare vasculara. Endoteliul vascular sintetizeaza o serie de compusi cu efecte vasodilatatoare (prostaciclina, NO, factorul endotelial hiperpolarizant, bradikinina), cit si vasoconstrictoare (endotelinele), cu rol important la nivelul circulatiei coronariene atit pentru vasomotricitatea acesteia, cit si pentru controlul cresterii vasculare si al echilibrului local fluidocoagulant. 16

Departamentul tiine Funcionale Catedra Fiziologie N.C. Paulescu UMF Carol Davila Bucuresti NO este cel mai important factor vasodilatator. Este un gaz extrem de usor difuzibil, derivat din Larginina sub actiunea NOsintetazei. El difuzeaza in m.n.vascular si prin sistemul guanilatciclazaGMPc scade Ca2+ intracelular. In majoritatea tesuturilor, NO este eliberat continuu, asigurind un status vasodilatator bazal local. O serie de factori umorali vasodilatatori (acetilcolina, bradikinina, serotonina) isi realizeaza efectul prin eliberarea de NO la nivelul endoteliului vascular. Endotelinele sint cei mai important factori vasoconstrictori sintetizati de endoteliul vascular. Endotelina I (ET1) actioneaza prin intermediul a doua tipuri de receptori membranari, ETA si ETB care se gasesc la nivelul muschiului neted vascular si sint responsabili de efectul vasoconstrictor si de stimularea proliferarii fibrelor musculare netede (ETA), iar ETB se gasesc atit la nivelul muschiului neted vascular, mediind vasoconstrictia, cit si la nivelul endoteliului vascular, mediind vasodilatatia, prin eliberarea de NO.

17