Sie sind auf Seite 1von 3

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

CENTRO DE EDUCAO A DISTNCIA


__________________________________________________________________
FICH A DE INSCRIO PARA TUTOR A DISTNCIA E PRESENCIAL
1. Dados pessoais
Nome completo:___________________________________________________________
Endereo:_________________________________________________ N: ___________
Bairro:______________________ CEP:_____________ Municpio:____________UF:___
Data de nascimento:___/___/_____

Sexo: ( ) Masculino

) Feminino

Estado civil: ______________________________________________________________


Identidade:_________________ rg. Exp.:___________ Nacionalidade:______________
CPF:________________________ Naturalidade:________________________________
Telefone residencial:______________________Telefone celular:___________________
E-mail:__________________________________________________________________
Nome da me:____________________________________________________________
Nome do pai:_____________________________________________________________
2. Dados profissionais
Possui vnculo empregatcio? (

) Sim ( ) No

Onde? __________________________________________________________________
Carga Horria: _____ hs semanais; _____ hs dirias
Das ____ h ____ min s ____h ____ min e das ____h ____ min s ____h____ min
Outro: __________________________________________________________________
Carga Horria: _____ hs semanais; _____ hs dirias
Das ____ h____ min s ____ h____ min e das ____ h____ min s ____ h____ min
Graduado em: ____________________________________________________________
Trmino:__________________ Instituio:______________________________________
Ps graduado em: _________________________________________________________
Trmino:__________________ Instituio:______________________________________
Outro: __________________________________________________________________
Trmino:__________________ Instituio:______________________________________

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS


CENTRO DE EDUCAO A DISTNCIA
__________________________________________________________________
3. Curso para o qual est se candidatando: ___________________________________
4. Polo para o qual est se candidatando: ____________________________________
5. Disponibilidade de horrios para tutoria: ___________________________________
6. Experincia
J realizou alguma atividade de ensino? (

) Sim

( ) No

Nome da Instituio: _______________________________________________________


Como foi a experincia?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
J realizou atividade de tutoria? ( ) Sim

( ) No

Nome da Instituio: _______________________________________________________


Como foi a experincia?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
J realizou algum curso a distncia? ( ) Sim

( ) No

Nome da Instituio: _______________________________________________________


Perodo:_________________________________________________________________
Como foi a experincia?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Voc tem acesso internet em casa? ( ) Sim ( ) No
banda larga? (

) Sim ( ) No

Com que freqncia voc utiliza o computador?


( ) No usa ( ) Eventualmente
( ) Todos os dias

( ) Uma vez por semana ( ) Trs vezes por semana

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS


CENTRO DE EDUCAO A DISTNCIA
__________________________________________________________________
7. Interesse profissional
Por que voc est se inscrevendo para ser tutor de um curso na modalidade a distncia?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Quais seus objetivos profissionais?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

________________________________________________
Local e data
__________________________________________________________
Assinatura do Candidato
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

COMPROVANTE DE INSCRIO PARA TUTOR A DISTNCIA E PRESENCIAL

Nome completo:___________________________________________________________
Curso para o qual est se candidatando: _______________________________________
Polo para o qual est se candidatando:_________________________________________
Data da Inscrio: ____/____/______

Assinatura do Responsvel pela Inscrio: _____________________________________

Das könnte Ihnen auch gefallen