No.

Standar Sasaran Keselamatan Pasien

Alat/ Ruang/ Tempat * UU No. 44 Tahun 2009 * Permenkes tentang Pasien Safety Gelang pasien

Orang

SKP 1

1. Yang memasang

* Biru (Laki-laki) * Pink (Perempuan) * Merah (Alergi) * Kuning (Resiko Jatuh)

* Perawat IGD * Perawat Poliklinik 2. Yang harus mengerti fungsi dan kegunaannya * Semua komponen Rumah Sakit * Perawat, Dokter, Analis, Radiologi

SKP II

* Form Komunikasi Emergency Rawat Inap Via Telepon

SKP III

* Daftar NORUM/ LASA

* Perawat, Farmasi

* Daftar Obat Elektrolit Konsentrat

SKP IV

* Spidol tandai area operasi

* Perawat Rawat Inap dan Kamar Bedah

* Form serah terima Pasien Operasi * Dokter Operator dan Area Operasi * Form Pra, pada saat operasi dan setelah operasi (Checklist)

SKP V

* Wastafel * Sabun * Scrub * Air bersih

* Seluruh Staff RS Royal Prima * Keluarga Pasien

SKP VI

* Gelang Pasien Warna Kuning * Form Rekam Medis tentang Pengkajian Risiko Pasien Jatuh * Daftar Obat - Obat dengan efek Mengantuk

* Perawat * Pasien dan Keluarga Pasien * Rekam Medis

II 1

Hak Pasien Keluarga HPK I

* UU Hak dan Kewajiban Pasien * Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien * Pimpinan RS

* Checklist Informasi Pasien/ Keluarga Pasien

* Seluruh Staff RS Royal Prima

* Pasien dan Keluarga 1.1 HPK 1.1 dan HPK 1.1.1 * Form Permintaan Pelayanan Kerohanian (Form Kebutuhan Tambahan Pasien) * Perawat

* Keluarga Pasien * Tenaga Rohaniawan 1.2 HPK 1.2 * Form Permintaan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta (Bisa digabungkan ke Pelayanan Kerohanian) * Perawat

1.3 HPK 1.3

* Form Permintaan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta (Bisa digabungkan ke Pelayanan Kerohanian)

* Dokter * Pasien dan Keluarga

1.4 HPK 1.4

* Security

1.5 HPK 1.5

1.6 HPK 1.6

HPK 2

2.1 HPK 2.1

* Form Persetujuan/ Penolakan Tindakan/ Pengobatan (Formulir Persetujuan dan Penolakan Pelayanan ) ---- Form Persetujuan dan Penolakan dipisahkan ----Informed Consent * Dokumen Edukasi

* Dokter DPJP

* Dokter Sp/ Dokter Operator

2.1.1 HPK 2.1.1

* Pasien dan Keluarga

2.2 HPK 2.2 2.3 HPK 2.3 2.4 HPK 2.4 * Form Rekam Medis : Pengkajian Nyeri * Sama dengan HPK 1.1 dan HPK 1.1.1 * Form Keluhan Pasien

* Perawat

2.5 HPK 2.5

HPK 3

* Staff (Customer Services Mobile )

HPK 4

5 6

HPK 5 HPK 6

* Laporan Penyelesaian Keluhan Pasien dan Keluarga * Form Survey Kepuasan Pelayanan/ Pasien * Pelatihan tentang Hak dan * CS Kewajiban Pasien * Pengkajian Keperawatan * Perawat * Diklat * Sama dengan HPK 1 * Sama dengan HPK 1 * Form Informed Consent * Dokter DPJP * Perawat * Sama dengan HPK 2 * Diklat Tentang Informed Consent * Dokter DPJP * Sama dengan HPK 2

6.1 HPK 6.1

* Dokter * Pasien dan Keluarga * Perawat * Sama dengan HPK 6 * Sama dengan HPK 2 * Dokter DPJP

6.2 6.3 6.4 6.4.1

HPK 6.2 HPK 6.3 HPK 6.4 HPK 6.4.1

* Sama dengan HPK 6 * Sama dengan HPK 2 * Daftar Kategori atau Jenis Pengobatan dan Prosedur yang Memerlukan Informed Consent

* Dokter Ruangan * Perawat * Pasien dan Keluarga

HPK 7

7.1 HPK 7.1

* Surat Persetujuan Keikutsertaan Pasien dalam Penelitian (Berupa Informed Consent) * Protokol Penelitian

* Manajemen * Perawat * Pasien dan Keluarga

HPK 8

* Sama dengan HPK 7.1 (Surat Persetujuan Saja)

* Manajemen * Dokter * Perawat * Perawat * Manajemen * Dokter

HPK 9

10 HPK 10

11 HPK 11

* SK Struktur Organisasi (Diklit dalam hal ini menjadi Komite Untuk melakukan Pengawasan atas Sebuah Penelitian) * Informed Consent Donasi Organ * Dokter DPJP (Penelitian/Transplantasi) * Dokter Operator * Perawat * Manajemen * Pasien dan Keluarga * Undang - Undang tentang Donasi * Sama dengan HPK 10 Organ * MOU dengan Organisasi Donasi Organ (Jika RS tidak Memiliki Donatur organ) * Sama dengan HPK 10 * Seminar tentang Donasi dan Transplantasi Organ

III 1

Sasaran MDG's *SK tentang Pembentukan Tim SMDGs 1 ( Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan PONEK RS Kesehatan Ibu)

* Dokter Obgyn dan Dokter Anak

* Program Kerja Tim PONEK

* Bidan dan Perawat

SMDGs 2 ( Penurunan Angka Kesakitan HIV/ AIDS

* Pelatihan tentang PONEK (-* Manajemen Pelatiahn Tim PONEK, -- Pelatihan PONEK pada Unit Kerja Terkait) * Ruangan PONEK * SK tentang Pembentukan Tim * Konsultan HIV/ AIDS HIV/ AIDS RS * VCT ( Voluntary Counselling and Testing) * Program Kerja Tim HIV/ AIDS * Program Pelatihan Tim HIV/ AIDS * MOU UPK Rujukan * Laporan Kegiatan

SMDGs 3 ( Penurunan Angka Kesakitan TB)

* Rungan VCT * SK tentang Pembentukan Tim DOTS TB Rumah Sakit * Program Kerja Tim DOTS TB * Program Pelatihan Tim DOTS * MOU UPK Rujukan * Laporan Kegiatan * Ruangan DOTS

* Dokter Sp. Paru * Keluarga Pasien

IV 1

Pendidikan Pasien dan Keluarga PPK 1 * SK Pembentukan dan Struktur * Unit Diklit Organisasi Tim PKRS serta Uraian Tugas * Program Kerja PKRS (Pendidikan * Perawat Konsisten Rumah Sakit) * Dokter * Pasien dan Keluarga 2 3 PPK 2 * Assesment lihat dari Diagnosa Penyakit Pasien

SPO

Kebijakan

Pedoman/ Panduan

Instruksi Kerja

* SPO Pemasangan Gelang Identifikasi

* Kebijakan tentang Penggunaan Panduan Identifikasi Pasien * Tata cara pemakaian Gelang Pasien gelang dan penyampaian informasi * Kebijakan tentang identifikasi * Fungsi dan Manfaat pasien

* SPO Komunikasi Emergency Rawat Inap Via Telepon * SPO Pelayanan Darah

* Kebijakan Tentang Komunikasi Emergency Rawat Inap Via Telepon * Kebijakan Tentang Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi yang Efektif * Kebijakan Pelayanan Darah

* Panduan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi yang Efektif * Panduan Pelayanan Darah

* SPO Seleksi Obat

* Kebijakan Tentang Prosedur Mengenai Obat - Obat an High Alert

* Panduan Prosedur Mengenai Obat - Obatan High Alert (Waspada Tinggi)

* SPO Pengadaan Obat * SPO Penyimpanan Obat * SPO Pemesanan atau Peresepan Obat * SPO Pencatatan * SPO Pendistribusian Obat *SPO Persiapan * SPO Penyaluran/ Dispensing Obat * SPO Pemberian Obat * SPO Pendokumentasian * SPO Pemantauan/ Monitoring * SPO Serah Terima Pasien Kebijakan Penggunaan Tanda Panduan Surgical Safety Lokasi Operasi, Kebijakan Time Checklist Out, Kebijakan Penggunaan Form Serah Terima Operasi

* SPO Identifikasi Lokasi Operasi * SPO Pelaksanaan Time Out * SPO Tindakan Operasi yang bisa dilakukan di Ruangan Tertentu * SPO Hand Hygiene

Kebijakan Hand Hygiene

Panduan Hand Hygiene

* SPO Pencegahan Pasien Berisiko Jatuh * SPO Assesmen Risiko Pasien Jatuh * SPO Manajemen Risiko Pasien Jatuh * SPO Pemasangan Gelang Risiko Jatuh

* Kebijakan Assesmen Risiko Pasien Jatuh * Kebijakan Manajemen Risiko Pasien Jatuh

* Panduan Assesmen Risiko Pasien Jatuh * Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh

* SPO Pemberian Informasi * Kebijakan Tentang Pemberian Kepada Pasien/ Keluarga Pasien Informasi Kepada Pasien/ Keluarga Pasien * SPO Perlindungan Hak Pasien * Kebijakann Tentang Perlindungan Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga

* Panduan pemberian Informasi Kepada Pasien/ Keluarga Pasien * Panduan Menanggapi Keluhan

* SPO Pelayanan Kerohaniaan

* Kebijakan Tentang Pelayanan Kerohanian Kepada Pasien

Paduan Pelayanan Kerohanian Pasien

* SPO Memberikan Perlindungan * Kebijakan Tentang Kebutuhan * Paduan Kebutuhan Privasi terhadap Kebutuhan Privasi Privasi dan Perlindungan Harta Pasien Pasien dan Keluarga

* SPO Memberikan Perlindungan *Kebijakan Perlindungan Harta terhadap Harta Benda Milik Pasien dan Keluarga (Berisi Pasien tentang batasan tanggungjawab RS terhadap kehilangan selama menjalani perawatan) * SPO Memberikan Perlindungan * Kebijakan Tentang terhadap Kekerasan Fisik Perlindungan Terhadap Kekerasan * SPO Memberikan Perlindungan terhdap kelompok berisiko seperti : Anak-anak, Individu yang cacat, dan Lanjut Usia * SPO Memberikan Perlindungan * Kebijakan Tentang terhadap Kerahasiaan Informasi Perlindungan Terhadap Tentang Pasien Kerahasiaan Informasi Tentang Pasien * SPO Persetujuan Membuka Informasi * SPO Pemberian Second Opinion di dalam atau di luar Rumah Sakit

* Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

* Kebijakan Tentang Hak Pasien * Panduan Persetujuan/ dalam Mencari Second Opinion Penolakan Tindakan/ di Dalam atau di Luar Rumah Pengobatan Sakit

* SPO Pemberian Informasi Pelayanan

* Kebijakan Tentang Persetujuan/ Penolakan Tindakan/ Pengobatan

* Panduan Menanggapi Keluhan

* SPO Pemberian Informasi Pelayanan * Kebijakan Tentang Pemberian Informasi Oleh DPJP dan Dokter Ruangan Tentang Hasil dari Pelayanan dan Pengobatan Pasien * SPO Pemberian Bantuan Hidup Dasar/ Resusitasi * SPO Pengkajian Nyeri * SPO Manajemen Nyeri * Panduan Menangani Pasien yang Sedang Menghadapi Kematian * Pedoman Menangani Keluhan/ Komplain

* SPO Penyelesaian Keluhan

* Panduan Pengkajian * Kode Etik Keperawatan * Sama dengan HPK 1 * SPO Informed Consent * Sama dengan HPK 1 * Kebijakan Tentang Informed Consent * Sama dengan HPK 1 * Panduan Tentang Informed Consent

* Sama dengan HPK 2

* SPO Komunikasi Dua Arah (Dokter-Pasien)

* Kebijakan Komunikasi Dua Arah ( Dokter-Pasien)

* Sama dengan HPK 6 * Sama dengan HPK 2 * SPO Semua Tindakan dan Pengobatan Pasien * Sama dengan HPK 6 (SPO Informed Consent)

* Sama dengan HPK 6 * Sama dengan HPK 2

* Sama dengan HPK 6 * Sama dengan HPK 2

* Sama dengan HPK 6

* Sama dengan HPK 6

* Kebijakan Tentang Partisipasi Pasien dan Keluarga Terhadap Penelitian Klinis, Pemeriksaan/ Investigasi Klinis/ Clinical Trial

* SPO Melakukan Penelitian yang Melibatkan Pasien

* SPO Pengawasan Penelitian (dibuat oleh Diklit)

* Kebijakan Tentang Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian

* SPO Donasi dan Transplantasi * Kebijakan Tentang Donasi dan Organ Transplantasi Organ

* Sama dengan HPK 10

* Kebijakan Tentang PONEK RS

-- Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus, -- Pedoman Penyelenggaraan PONEK 24 Jam di RS, -- Pedoman Rawat Gabung Ibu dan Bayi, -- Panduan IMD dan ASI Ekslusif, -- Panduan Perawatan

* SPO Pelayanan VCT * SPO Pelayanan ART * SPO Pelayanan PMTCT * SPO Pelayanan Infeksi Oppurtunistik * SPO Pelayanan ODHA dengan Risiko IDU * SPO Pelayanan Penunjang (Gizi, Lab. dan Radiologi, Pencatatan dan Pelaporan) * SPO Rujukan Pasien HIV/ AIDS * SPO Penerimaan Pasien TB * SPO Pembentukan Jejaring Eksternal dan Internal RS * SPO Penyediaan Obat Anti TB * SPO Pencatatan Pasien TB * SPO Pelacakan Kasus Mangkir

* Kebijakan Tentang Pelayanan Penanggulangan HIV/ AIDS

* Panduan Pelayanan ODHA

* Kebijakan Tentang Manajemen * Panduan Pelayanan TBC Pelayanan DOTS dengan Strategi DOTS

* SPO Pemberian Informasi dan Edukasi * SPO Verifikasi Pemahaman Pasien dan Keluarga Terhadap Materi Edukasi

* Kebijakan Tentang Pendidikan Konsisten Rumah Sakit (PKRS) * Juklak Diklat

No. I

Standar Sasaran Keselamatan Pasien

Alat/ Ruang/ Tempat * UU No. 44 Tahun 2009 * Permenkes tentang Pasien Safety Gelang pasien

Orang

SKP 1

1. Yang memasang

* Biru (Laki-laki) * Pink (Perempuan) * Merah (Alergi) * Kuning (Resiko Jatuh)

* Perawat IGD * Perawat Poliklinik 2. Yang harus mengerti fungsi dan kegunaannya * Semua komponen Rumah Sakit * Perawat, Dokter, Analis, Radiologi

SKP II

* Form Komunikasi Emergency Rawat Inap Via Telepon

SKP III

* Daftar NORUM/ LASA

* Perawat, Farmasi

* Daftar Obat Elektrolit Konsentrat

SKP IV

* Spidol tandai area operasi

* Perawat Rawat Inap dan Kamar Bedah

* Form serah terima Pasien Operasi * Dokter Operator * Form Pra, pada saat operasi dan setelah operasi 5 SKP V * Wastafel * Sabun * Scrub * Air bersih 6 SKP VI * Gelang Pasien Warna Kuning * Seluruh Staff RS Royal Prima * Keluarga Pasien

* Perawat

* Form Rekam Medis tentang Pengkajian Risiko Pasien Jatuh * Daftar Obat - Obat dengan efek Mengantuk

* Pasien dan Keluarga Pasien * Rekam Medis

II 1

Hak Pasien Keluarga HPK I

* UU Hak dan Kewajiban Pasien * Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien * Pimpinan RS

* Checklist Informasi Pasien/ Keluarga Pasien

* Seluruh Staff RS Royal Prima

* Pasien dan Keluarga 1.1 HPK 1.1 dan HPK 1.1.1 * Form Permintaan Pelayanan Kerohanian (Form Kebutuhan Tambahan Pasien) * Perawat

* Keluarga Pasien * Tenaga Rohaniawan 1.2 HPK 1.2

SPO

Kebijakan

Pedoman/ Panduan

Instruksi Kerja

* SPO Pemasangan Gelang Identifikasi

* Kebijakan tentang Penggunaan Panduan Identifikasi Pasien * Tata cara pemakaian Gelang Pasien gelang dan penyampaian informasi * Kebijakan tentang identifikasi * Fungsi dan Manfaat pasien

* SPO Komunikasi Emergency Rawat Inap Via Telepon * SPO Pelayanan Darah

* Kebijakan Tentang Komunikasi Emergency Rawat Inap Via Telepon * Kebijakan Tentang Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi yang Efektif * Kebijakan Pelayanan Darah

* Panduan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi yang Efektif * Panduan Pelayanan Darah

* SPO Seleksi Obat

* Kebijakan Tentang Prosedur Mengenai Obat - Obat an High Alert

* Panduan Prosedur Mengenai Obat - Obatan High Alert

* SPO Pengadaan Obat

* SPO Penyimpanan Obat * SPO Pemesanan atau Peresepan Obat * SPO Pencatatan * SPO Pendistribusian Obat *SPO Persiapan * SPO Penyaluran/ Dispensing Obat * SPO Pemberian Obat * SPO Pendokumentasian * SPO Pemantauan/ Monitoring * SPO Serah Terima Pasien Kebijakan Penggunaan Tanda Panduan Surgical Safety Lokasi Operasi, Kebijakan Time Checklist Out, Kebijakan Penggunaan Form Serah Terima Operasi

* SPO Identifikasi Lokasi Operasi * SPO Pelaksanaan Time Out

* SPO Hand Hygiene

Kebijakan Hand Hygiene

Panduan Hand Hygiene

* SPO Pencegahan Pasien Berisiko Jatuh

* Kebijakan Assesmen Risiko Pasien Jatuh

* Panduan Assesmen Risiko Pasien Jatuh

* SPO Assesmen Risiko Pasien * Kebijakan Manajemen Risiko Jatuh Pasien Jatuh * SPO Manajemen Risiko Pasien Jatuh * SPO Pemasangan Gelang Risiko Jatuh

* Panduan Manajemen Risiko Pasien Jatuh

* SPO Pemberian Informasi * Kebijakan Tentang Pemberian Kepada Pasien/ Keluarga Pasien Informasi Kepada Pasien/ Keluarga Pasien * SPO Perlindungan Hak Pasien * Kebijakann Tentang Perlindungan Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga

* Panduan pemberian Informasi Kepada Pasien/ Keluarga Pasien * Panduan Menanggapi Keluhan

* SPO Pelayanan Kerohaniaan

* Kebijakan Tentang Pelayanan Kerohanian Kepada Pasien

Paduan Pelayanan Kerohanian Pasien