BAB I PENDAHULUAN Kelopak mata atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya

yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.1,2 Lagoftalmus adalah suatu keadaan dimana kelopak mata tidak dapat menutup bola mata dengan sempurna. Kelainan ini akan mengakibatkan trauma konjungtiva dan kornea, sehingga konjungtiva dan selaput bening menjadi kering dan terjadi infeksi.1 Sebab terjadinya lagoftalmus dapat akibat terbentuknya jaringan parut atau sikatrik yang menarik kelopak, ektropion, paralisis orbikularis okuli, eksoftalmus goiter, dan terdapatnya tumor retrobulbar. Lagoftalmus dapat terlihat pada pasien dalam keadaan koma dimana pada pasien koma biasanya tidak terjadi reflex mengedip. Lagoftalmus parsial pada waktu tidur dapat ditemukan pada waktu tidur dapat ditemukan pada pasien hysteria, lelah, dan anak sehat.1 Pengobatan pada lagoftalmus merupakan usaha mempertahankan bola mata tetap basah dengan memberikan air mata buatan. Kadang-kadang dipergunakan lensa kontak untuk mempertahankan air mata tetap berada di permukaan kornea. Bila keadaan terlalu berat maka dilakukan blefarorafi dengan menjahit dan mendekatkan kedua kelopak atas dan bawah.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Kelopak Mata Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal.1 Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan

matasehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.1 Pada kelopak terdapat bagian-bagian :1 Kelenjar seperti : kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. Otot seperti : M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat ototorbikularis okuli yang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bolamata yang dipersarafi N. facial M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramenorbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okulimenuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar didalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra. Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan.

Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah).

Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat

dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan musin.1

Pembasahan dan. pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena pemerataan air mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat gerakan buka tutup kelopak mata. Kedipan kelopak mata sekaligus menyingkirkan debu yang masuk.2 Fisiologi Mengedip Banyak sekali ilmuan mengemukakan teori mengenai mekanisme refleks kedip seperti adanya pacemaker atau pusat kedip yang diregulasi globus palidus atau adanya hubungan dengan sirkuit dopamin di hipotalamus. Pada penelitian Taylor telah dibuktikan adanya hubungan langsung antara jumlah dopamin di korteks dengan mengedip spontan dimana pemberian agonis dopamin D1 menunjukkan peningkatan aktivitas mengedip sedangkan penghambatannya menyebabkan penurunan refleks kedip mata.3 Refleks kedip mata dapat disebabkan oleh hampir semua stimulus perifer, namun dua refleks fungsional yang signifikan adalah:4 1. Stimulasi terhadap nervus trigeminus di kornea, palpebra dan konjungtiva yang disebut refleks kedip sensoris atau refleks kornea. Refleks ini berlangsung cepat yaitu 0,1 detik. 2. Stimulus yang berupa cahaya yang menyilaukan yang disebut refleks kedip optikus. Refleks ini lebih lambat dibandingkan refleks kornea. Berkedip adalah penting untuk distribusi yang efektif dari air mata ke seluruh permukaan mata dan akibat dari tindakan dari dua otot antagonis yaitu orbicularis dan levator kelopak mata.5 Air mata dibentuk oleh tiga lapisan: lipid, air, dan musin. Ini bertanggung jawab sebagai pelumas kornea, nutrisi dan transportasi oksigen ke epitel kornea, penghapusan kotoran, berfungsi sebagai antibakteri karena adanya IgA, lysozyme dan laktoferin, dan menghasilkan permukaan optik mulus.5

Lagoftalmus Definisi Lagophthalmos adalah defek atau penutupan yang tidak lengkap dari kelopak mata. Kata ini berasal dari bahasa Yunani "Lagos," kelinci, dan "ophthalmos," mata, karena hewan ini diyakini tidur dengan mata terbuka. Kelaianan ini akan mengakibatkan trauma konjungtiva dan kornea, sehingga konjungtiva dan selaput bening menjadi kering dan terjadi infeksi.5 Ketidakmampuan untuk berkedip dan menutup mata secara efektif terjadi paparan pada kornea dan penguapan yang berlebihan dari air mata. Pasien akan merasa matanya terasa kering, terbakar, terasa seperti ada benda asing, penglihatan yang kabur. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya keratitis, abrasi kornea, infeksi, vaskularisasi, dan dalam kasus yang ekstrim perforasi okular, endophthalmitis, dan hilangnya mata.5

Klasifikasi Paralytic Lagophthalmos Kelumpuhan saraf wajah mempengaruhi 30 sampai 40 orang per 100.000 per tahun di Amerika serikat. Kelumpuhan ini memiliki beberapa penyebab tetapi yang paling umum adalah Bell palsy dan bertanggung jawab atas 80% kasus.5 Bell Palsy adalah kelumpuhan saraf wajah akut, idiopatik, unilateral yang secara spontan sembuh perlahan- lahan. Penyebabnya tidak diketahui tetapi mungkin dikaitkan dengan infeksi virus. Gejala Bell palsy pada pasien dapat juga disertai dengan nyeri telinga, tuli atau hyperacusis, perubahan rasa, kesemutan atau mati rasa dari pipi dan mulut, dan nyeri pada mata. Prognosis menguntungkan dan fungsi saraf wajah pulih secara lengkap pada 84% pasien .6

Kelumpuhan akibat traumatik terjadi setelah fraktur tulang temporal atau setelah operasi. Cedera iatrogenik yang paling umum setelah operasi kelenjar parotis, akustik neuroma reseksi, dan rhytidectomies cervicofacial. Operasi pengangkatan alis dapat menyebabkan kelumpuhan wajah sementara.5 Penyebab infeksi termasuk virus herpes zoster (Ramsay Hunt syndrome), HIV, penyakit Hansen (lepra), Penyakit Lyme, campak, difteri, polio, sarkoidosis, TBC, dan penyakit kucing awal. Ramsay Hunt Sindrom menyebabkan wajah nyeri perifer akut kelumpuhan terkait dengan ruam erythematous vesicular dari kulit saluran telinga, aurikel (herpes zoster oticus) dan orofaring. HIV menyebabkan kelumpuhan terbatas akut yang sembuh dalam 2 sampai 10 minggu. Penyakit Hansen disebabkan oleh bakteri Mycobacterium leprae dan merupakan peradangan granulomatosa kronis pada kulit, membran mukosa, saraf, kelenjar getah bening, mata, dan organ internal. Hal ini menyebabkan kelumpuhan beberapa saraf perifer secara permanen dan dapat melibatkan saraf trigeminal. Otitis media bakteri atau eksternal dan mastoiditis juga dapat menyebabkan kelumpuhan saraf wajah.5 Tumor dari nervus facialis, akustik neuroma, adenoid kistik karsinoma saluran pendengaran eksternal dan metastasis dari orbit, payudara, paru-paru atau ginjal juga telah dikaitkan dengan Paralytic lagophthalmos.5

Cicatricial Lagophthalmos Lagophthalmos cicatricial terjadi setelah trauma atau pembedahan yang mengakibatkan jaringan parut berlebihan dari kelopak mata. Kecelakaan kimia, luka bakar, lecet, kondisi kulit kronis seperti xeroderma pigmentosum dan bedah pengangkatan kulit pada blepharoplasty merupakan penyebab umum.5

Nocturnal Lagophthalmos Lagophthalmos Nocturnal terjadi selama tidur dan dapat menyebabkan paparan yang sama dan gejala mata kering. Gejala terdiri dari nyeri, sensasi kekeringan, benda asing atau nyeri pada satu atau kedua mata, dan kadang-kadang penglihatan kabur. Banyak faktor yang dapat menimbulkan lagophthalmos. Secara konseptual, Latkany et al. membagi-bagi mereka menjadi tiga kelompok utama: (1) proptosis atau paparan permukaan okular berlebihan, (2) insufisiensi palpebral yang timbul dari bawaan, atau (3) idiopatik.5,7

Diagnosis dapat menantang karena tidak ada perubahan pada kelopak mata selama siang hari dan gambaran klinis tumpang tindih dengan blepharitis. Pasien melaporkan tidak dapat tidur malam dan ketidaknyamanan ekstrim ketika bangun tidur.5

Tanda dan Gejala Kelumpuhan saraf akut wajah diikuti dengan hilangnya fungsi motorik unilateral menyebabkan asimetri wajah yang khas. Kelumpuhan perifer

mempengaruhi hemiface komplit dan kelumpuhan sentral mempertahankan otot frontalis.5 Pada pasien tampak hilangnya lipatan dahi dan nasolabial, ptosis alis, ectropion pada kelopak mata bawah, epiphora, retraksi kelopak mata atas, ketidakmampuan untuk menutup mata (lagophthalmos), dan deviasi sudut mulut yang berlawanan dengan sebelahnya. Ketidakmampuan untuk bersiul atau meniup dan berbicara yang tidak dapat dimengerti. Ada ketidaknyamanan signifikan baik fisik dan emosional sebagai akibat perubahan kosmetik yang patut diperhatikan.5 Pada kelopak mata atas, kelumpuhan orbicularis menyebabkan kontraksi dari levator tanpa ada yang menghambat dan retraksi kelopak mata. Pada kelopak mata bawah itu menyebabkan hilangnya tonus dan terjadi ectropion progresif. Terjadi malfungsi sekunder pada pompa air mata dan meningkatkan reflek sekresi air mata karena kornea terbuka. Kemungkinan komplikasi termasuk keratitis, kornea ulkus, perforasi, endophthalmitis, dan phthisis bulbi.5

Penatalaksanaan Tujuan utama pengobatan lagophthalmos adalah untuk mencegah terjadinya keratitis eksposur dan membangun kembali fungsi kelopak mata. Hal ini sama pentingnya bagi pasien untuk memperbaiki kembali penampilan kosmetik wajah. Pengobatan klinis diindikasikan pada semua pasien dan harus dimulai segera. Pengobatan konservatif tetes mata sebagai pelumas selama siang hari dan salep pada malam hari biasanya cukup untuk melindungi kornea dari paparan. Pada kasus sedang dan berat penggunaan ruang lembab mungkin diperlukan.5,8 Beberapa penulis menggunakan toksin botulinum pada paralytic

lagophthalmos. Injeksi toksin botulinum pada kelopak levator mengurangi retraksi nya, memungkinkan untuk penutupan yang lebih baik dari mata. Karena efek obat tersebut sementara, sehingga memiliki nilai kurang pada paralytic lagophthalmos.9 Intervensi bedah mungkin diperlukan pada pasien yang telah gagal terapi medis atau kelumpuhan wajah yang tidak dapat di perbaiki dengan pengobatan klinis.5,8

Penatalaksanaan Bedah Teknik bedah yang digunakan untuk mengobati kelumpuhan saraf wajah dibagi menjadi prosedur dinamis dan statis. Keputusan mengenai metode yang paling tepat untuk rekonstruksi tergantung pada sejauh mana, lokasi, derajat dan durasi kelumpuhan, etiologi, pasien usia, kesehatan, dan harapan.5 Prosedur dinamis lebih berhasil dalam memulihkan fungsi otot dan simetri wajah. Teknik yang paling umum adalah perbaikan langsung saraf wajah, transfer saraf, mencangkok saraf wajah, dan transfer otot.5

Prosedur statis dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan pada pasien dengan lagophthalmos dan kelemahan kelopak mata yang lebih rendah setelah teknik yang dinamis. Sebagai pengobatan tunggal, prosedur statis diindikasikan untuk pasien yang lebih tua dan lemah yang tidak dapat dilakukan prosedur dinamis, atau ketika ada penundaan yang lama sampai operasi.5

Tarsorrhaphy Tarsorrhaphy diindikasikan pada kelumpuhan wajah sementara di mana langkah-langkah klinis gagal melindungi kornea dan meningkatkan kenyamanan pasien. Teknik ini sederhana, aman, dan cepat dan dapat di lepaskan pada saat fungsi orbicularis pulih. Ia tidak memiliki hasil estetika yang sangat baik dan tidak harus menjadi pilihan pertama. Prosedur memperpendek fisura palpebral dengan menggabungkan margin kelopak mata atas dan bawah. Garis abu-abu pada kelopak mata atas dan bawah pada bagian yang tidak berambut 4 sampai 6 mm dari cantus lateral dilakukan jahitan matras. Jahitan harus tegas diikat dan tabung silicon digunakan untuk menghindari tenggelam ke dalam kulit. Jahitan dapat di lepas setelah 15 hari. Dalam kasus yang parah tarsorrhaphy medial mungkin diperlukan. Celah kelopak mata sentral harus tetap terbuka untuk memungkinkan penglihatan dan pemeriksaan kornea.5

Lid Loading Teknik ini melibatkan penempatan benda yang kaku dan berat di bagian atas kelopak mata, menyebabkan lebih besar gaya tarik gravitasi dan menyebabkan mata menutup secara pasif. Emas telah menjadi yang paling banyak digunakan sebagai bahan implantasi karena sifatnya kepadatannya tinggi dan sangat baik profil efek samping. Baru-baru ini, di gunakan bahan yang fleksibel yaitu rantai platinum sebagai alternatifnya. Implan harus ditempatkan pada titik dimana aperture fissure yang terluas, biasanya antara pupil dan limbus medial.5

Lower Lid Procedures Prosedur untuk memperbaiki malposisi dari kelopak mata bawah yang berkontribusi terhadap lagophthalmos termasuk canthoplasty, prosedur pengetatan kelopak mata dan suspensi kelopak mata.5

Tessier Canthoplasty Teknik Tessier digunakan ketika lagophthalmos terkait dengan kelemahan kelopak mata bawah. Teknik tersebut menghasilkan elevasi dan traksi lateral kelopak mata bawah dan pengurangan fisura palpebra memungkinkan untuk oklusi yang lebih baik.5

Medial canthoplasty insisi dibuat pada mukokutan yang persimpangan dari kelopak mata, mulai 1 sampai 2 mm ke medial puncta kemudian di jahit untuk menggambungkan bagian atas dan bawah.10

BAB III PENUTUP Lagophthalmos adalah defek atau penutupan yang tidak lengkap dari kelopak mata. Lagophthalmos dapat di klasifikasikan menjadi Paralytic Lagophthalmos, Cicatricial Lagophthalmos, dan Nocturnal Lagophthalmos. Tujuan utama pengobatan lagophthalmos adalah untuk mencegah terjadinya keratitis eksposur dan membangun kembali fungsi kelopak mata. Hal ini sama pentingnya bagi pasien untuk memperbaiki kembali penampilan kosmetik wajah.

DAFTAR PUSTAKA 1. Ilyas HS, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata Edisi ke 4. Jakarta: FKUI, 2012 2. Radjiman T. Ilmu Penyakit Mata. Surabaya: Penerbit Airlangga,1984. h:1-8 3. Taylor JR, Elsworth JD, Lawrence MS, Sladek JR, Roth RH et al (1999) Spontaneous blink rates correlate with dopamine levels in the caudate nucleus of MPTP-treated monkeys. Exp Neurol 158:214220. 4. Encyclopdia Britannica. 2007. Encyclopdia Britannica, Inc. On-line at: http://www.britannica.com/eb/article-9039122 (retrieved on september 16, 2012) 5. Pereira MVC, Gloria ALF. Lagophthalmos. Seminars in Ophthalmology 2010;25(3), 7278 6. Bosniak, S. Principles and Practice of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. NY: W.B. Saunders; 1996,1(43):473. 7. Tsai SH, Yeh S, Chen LJ, Wu CH, Liao SL. Nocturnal Lagophthalmos. International Journal of Gerontology, 2009;3(2): 89-95 8. Tuna SH, Gumus HO,Hersek N. Custom-made Gold Implant for Management of Lagophthalmos: A Case Report. Eur J Dent 2008;2:294-298 9. Yucel EO, Arturk N, Botulinum toxin-A-induced protective ptosis in the treatment of lagophthalmos associated with facial paralysis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28(4):258-260 10. Philip L. Custer, M.D. Ophthalmic Management of the Facial Palsy Patient. SEMINARS IN PLASTIC SURGERY 2004;18:31-38