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INDICE (Seccron 1 CAPITULO 12 Prueba de Spurling para la radiculop: cervical secundaria a disco herniado Columna cervical 1 errr auln © aespondilosis cervical 34 Anatomia funcional de la columna cervical 2 CAPITULO 13 CAPITULO 2 Prueba de carga axial para la patologia cervical _ discogénica 35, Anatomia funcional de los discos intervertebrales cervicales 5 . CAPITULO 14 CAP{TULO 3 Prueba de Hoffman para la mielopatia cervical 36 Nomenclatura del disco cervical enfermo 7 p CAPITULO 15 CAPITULO 4 Cuadros dolorosos originados en la columna Inspeccién visual de la columna cervical 12 cervical 37 CAPITULO 5 Iseecion 2 Palpacién de la columna cervical 13 HOibEO 239) CAPITULO 6 CAPITULO 16 Exploracién fisica de la columna cervical: amplitud ‘Anatomia funcional del hombro 40 de movimiento 16 CAPITULO 17 Inspeccién visual del hombro 45, CAPITULO 7 Dermatomas cervicales 20 CAPiTULO 8 | & CAPITULO 18 Nivel neurolégico CS 22 Palpacién del hombro 47 CAPiTULO 9 |S CAPITULO 19 Nivel neurolégico C625 Rotaci6n externa del hombro 48 CAPITULO 10 a4 CAPITULO 20 Nivel neurolégico C7 28 Rotacién interna del hombro 50 CAPITULO 11 CAPITULO 21 Nivel neurolégico C8. 31 ‘Aduccién del hombro con el brazo cruzado 52 a xi indice CAP{TULO 22 Abduccién del hombro 53 CAPITULO 23 Cuadros dolorosos del hombro 55 CAPITULO 24 Sindromes de inestabilidad del hombro 57 CAPITULO 25 |_& Prueba del cajén anterior 62 CAPITULO 26 Prueba de aprehensién para la inestabilidad anterior 63 CAPITULO 27 Prueba de recolocacién de Jobe para la inestabilidad anterior 64 CAPITULO 28 Prueba del cajén posterior para la inestabilidad posterior del hombro 65 CAPITULO 29 Prueba del tirén para la inestabilidad posterior del hombro 66 CAPITULO 30 Resumen de los sindromes de atrapamiento del hombro 67 CAPITULO 31 Prueba de Neer para los sindromes de atrapamiento del hombro 71 capituLo 32 | Prueba de Hawkins para los sindromes de atrapamiento del hombro 72 CAPITULO 33 CAPITULO 34 Prueba de Speed para la tendinitis bicipital 75 CAPITULO 35 Prueba de Yergason para la tendinitis bicipital 76 CAPITULO 36 Prueba del tirén para el sindrome de subluxacién del tend6n del biceps. 77 CAPITULO 37 Prueba de la elevacién de Gerber para la rotura del mésculo subescapular 80 CAPITULO 38 Prueba del tiron para la escépula._ 81 CAPITULO 39 Prueba de Ludington para la rotura de la porcién larga del biceps 83, CAPITULO 40 Correlaciones clinicas: enfermedades del manguito delos rotadores 85 CAPITULO 41 Prueba del brazo caido para el desgarro completo del manguito de los rotadores 91 CAPITULO 42 Signo de Dawbarn para la tendinitis del supraespinoso 93 CAPITULO 43 Prueba del medio arco de abduccién para del infraespinoso 95 tendinitis CAPITULO 44 Prueba del brazo caido para la bursitis subdeltoidea 97 CAPITULO 45 Prueba de liberacién de la aduc subcoracoidea 99 Nn para la bursitis, CAPITULO 46 Prueba de estrés en aducci6n para la disfuncién de la articulacién acromioclavicular 102 CAPITULO 47 Prueba de la aduccién de la barbilla para la disfuncién de la articulacién acromioclavicular 105 CAPITULO 48 Prueba de los galones de Sargento para los déficit del nervio axilar 106 CAPITULO 49 Maniobra de Adson para el sindrome del estrecho torécico 108 CAPITULO 50 Prueba costoclavicular para el sindrome del estrecho tordcico 110 CAPITULO 51 Prueba de hiperabduccién para el sindrome del estrecho tordcico. 111 Biccion 3 Codo 113 CAPITULO 52 ‘Anatomia funcional del codo 114 CAPITULO 53 Inspeccién visual del codo 118 CAPITULO 54 Palpacién del codo 120 CAPITULO 55 Flexién y extensién del codo 122 CAPITULO 56 Supinacién y pronacién del codo 123 CAPITULO 57 Signo de Froment para el atrapamiento del nervio cubital a nivel del codo 125, CAPITULO 58 Prueba de Wartenberg para el atrapamiento del nervio cubital a nivel del cod. 127 CAPITULO 59 Prueba de aduccién del dedo menique para el atrapamiento del nervio cubital a nivel del codo 129 CAPITULO 60 Prueba de compresién para el sindrome de atrapamiento del nervio cuténeo externo del antebrazo 130 CAPITULO 61 ‘Signo del chasquido para el sindrome de chasquido del triceps 132 indice xilt CAPITULO 62 Signo det crujido del tendén para la ten¢ deltriceps 133 CAPITULO 63 Prueba de peloteo para la bursitis del olécranon 134 CAPITULO 64 Prueba del codo de tenista 136 CAPITULO 65 Prueba del codo de golfista 139 CAPITULO 66 Prueba del salto a la palpacion sobre el braquial para el codo de escalador 141 €e10N Antebrazo 143 CAPITULO 67 | Prueba de compresi6n para el sindrome del tine! radial 144 CAPITULO 68 Prueba de pronacién forzada para el sindrome del pronador 146 CAPITULO 69 Prueba de la pinza para el sindrome interéseo anterior 148, capituto 70 | = Prueba del crujido del tendén para el sindrome de interseccion 150 [SEecion 5 Mufieca y mano _153 CAPITULO 71 ‘Anatomia funcional de la mufieca 154 CAPITULO 72 Inspecci6n visual de la mufieca yla mano 157 CAPITULO 73 Palpacion de la mufiecay lamano 161 CAPITULO 74 Extensién de la mufiecaylamano 162 xiv Indice CAPITULO 75 Flexién dela mufiecay lamano 163 CAPITULO 76 ‘Aducci6n de la mufieca yla mano 164 CAPITULO 77 ‘Abducci6n de la mufeca y la mano 165 CAPITULO 78 Cuadros dolorosos de la mufecaylamano 166, CAPITULO 79 Prueba del reloj de pulsera para la quelralgia parestésica 167 capituLo 80 Prueba de Finkelstein para la tenosinovitis de De Quervain 170 cCAPiTULO 81 | © Prueba de estrés de Watson para la artrtis de la articulacién carpometacarpiana del pulgar 172 CAPITULO 82 Prueba del clic cubital para el sindrome de impactacion cubital 173 CAPITULO 83 Sindrome del tinel carpiano 175 CAPITULO 84 | & Signo de Tinel para el sindrome del tinel carpiano 178 capituto as | = Prueba de Phalen para el sindrome del tanel carpiano 179 CAPITULO 86 Prueba de debilidad de los oponentes para el sindrome del tiinel carpiano 180 CAPITULO 87 Prueba de la pinza de los oponentes para el sindrome del tinel carpiano 181 CAPITULO 88 Prueba de discriminacién de dos puntos para el sindrome del tinel carpiano 182 CAPITULO 89 Signo de los dedos en salchicha de Dowart para el sindrome del tinel carpiano 183 CAPITULO 90 Signo de separacién de los dedos para el del tine! cubital 184 PiTULO 91 Prueba de la flexién/extensi6n extrema para los gangliones quisticos dela mufieca 187 CAPITULO 92 ‘Signo de la joroba carpiana para la protuberancia del carpo 189 CAPITULO 93 Signo del pliegue para la tenosinovitis del extensor delamuneca 191 CAPITULO 94 igno de la fascia palmar para la contractura de Dupuytren 193 CAPITULO 95 Signo de atrapamiento del tendén para el sindrome del dedo en resorte 194 CAPITULO 96 Signo del dedo en salchicha para la artrti Psoriasica 196 CAPITULO 97 Signo del nédulo de Heberden para la artrosis de las articulaciones interfalangicas distales 197 CAPITULO 98 Signo del nédulo de Bouchard para la artrosis de las articulaciones interfaléngicas proximales 198 CAPITULO 99 Prueba del agua helada para el tumor glémico del dedo 199 ec10N Pared tordcica, t6rax columna dorsal 201 CAPITULO 100 Signo de la escépula alada para el atrapamiento del nervio toracico largo de Bell 202 CAPITULO 101 Signo de la escotadura supraescapular para el sindrome de atrapamiento del nervio subescapular 204 CAPITULO 102 Prueba de retraccién del hombro para el sindrome costoesternal 207 CAPITULO 103 ‘Signo de la inflamacién de la articulacién costoesternal, para el sindrome de Tietze 209 CAPITULO 104 Prueba de encogimiento de hombros para la disfunci6n de la articulacién esternoclavicular 211 CAPITULO 105 Prusba de la maniobra de enganche para el sindrome de lacostila desizante 21 CAPITULO 106 Prueba de flexién para la fractura por compresién aguda de las vértebras dorsales 216 Wkecion 7 Columna lumbar 219 CAPITULO 107 ‘Anatomia funcional de la columna lumbar 220 CAPITULO 108 Revisién de la nomenclatura del disco lumbar enfermo 223 CAPITULO 109 Inspeccién visual de la columna lumbar 228 CAPITULO 110 Palpacién de la columna lumbar 230 CAPITULO 111 ‘Amplitud de movimiento de la columna lumbar 231 CAPITULO 112 Dermatomas lumbares 235 CAPITULO 113 Nivel neurolégico L4 238 CAPITULO 114 4 Nivel neurolégico L5 240 Indice xv CAPITULO 115 Nivel neurolégico $1. 241 CAPITULO 116 Prueba de Lasegue de la elevacién de la pierna ‘extendida para la irritacién de la raiz lumbar 243 CAPITULO 117 Prueba de la elevacién de la pierna extendida para la irritacin de la raiz lumbar en posicién sentada 245 CAPITULO 118 Prueba de compresién yugular de Naffziger para una prueba dudosa de Lasegue de la elevacion de la pierna extendida 248 CAPITULO 119 Prueba del giro para la irritacién de las raices nerviosas lumbares 249 CAPITULO 120 Prueba de doblar la rodilla p: nerviosas lumbares 251 la irritaci6n de las raices CAPITULO 121 Prueba de Spurling para la irritacién de las raices nerviosaslumbares 253 CAPITULO 122 Prueba de Bragard para la irritacién de las raices nerviosaslumbares 255 CAPITULO 123 Prueba de Ely para la irritacién de las raices nerviosas lumbares 257 CAPITULO 124 Prueba de Fajersztajn para la iritacién de las raices nerviosas lumbares 259 CAPITULO 125 Prueba de la inclinacién del tronco para la estenosis del canal medular 260 CAPITULO 126 Signo de Babinski para las patologias del sistema corticoespinal 262 CAPITULO 127 Signo de Chaddock para las patologias del sistema corticoespinal 263 xvi indice CAPITULO 128 Signo de Oppenheim para las patologias del sistema corticoespinal 264 CAPITULO 129 Revision de los cuadros dolorosos originados enlacolumna lumbar 265 BEccion 8 Pared abdominal y pelvis _ 267 CAPITULO 130 Signo de levantarse para el sindrome de atrapamiento del nervio cutaneo anterior 268 CAPITULO 131 Signo de la marcha de anade para el sindrome dela osteitis pibica 270 CAPITULO 132 ‘Signo del entumecimiento de la cara interna del muslo para el sindrome de atrapamiento del nervio obturador 272 CAPITULO 133 Signo del esquiador novato para el sindrome de atrapamiento del nervio ilioinguinal 275 CAPITULO 134 Signo de quemazén de la cara externa del muslo para la meralgia parestésica 277 Wiccion 9 Cadera 281 CAPITULO 135 ‘Anatomia funcional de la cadera 282 CAPITULO 136 Inspeccién visual de la cadera 286 CAPITULO 137 Palpacién de la cadera 287 CAPITULO 138 Flexion de la cadera 288 CAPITULO 139 Extensién dela cadera_ 290 CAP{TULO 140 Abduccién de la cadera 291 CAPITULO 141 ‘Aduccién de la cadera 293 CAPITULO 142 Rotacién interna de la cadera 295 APITULO 143 Rotacién externa de la cadera 296 CAPITULO 144 Cuadros dolorosos de la cadera_ 297 CAPITULO 145 Prueba de Thomas para la deformidad en flexién dela cadera 298 CAPITULO 146 Prueba de Trendelenburg para la debilidad de los abductores de la cadera 299 CAPITULO 147 igno de Hopalong Cassidy para la marcha antidlgica 300 CAPITULO 148 Prueba de Patrick/FABER para la patologia delacadera 303 CAPITULO 149 Prueba de Waldman de apretar las rodillas para la tendinitis del abductor 305 CAPITULO 150 Prueba de la extensi6n resistida de la cadera Para la bursi jatica 308 CAPITULO 151 Prueba de la abduccién resistida de la cadera, para la bursitis glitea 310 CAPITULO 152 Prueba de la aduccién resistida de la cadera para la bursitis del psoas iiaco 312 CAPITULO 153 Prueba de liberacién de la abduccién resistida para el dolor por bursitis trocantérea 314 CAPITULO 154 Prueba de Ober para la contractura de la cintilla 317 capi Signo del chasquido para et sir ULO 155 rome de chasquido delacadera 319 Brecon 10 Rodilla 321 CAPITULO 156 Anatomia funcional de la rodilla 322 CAPITULO 157 Inspeccién visual de la rodilla 326 CAPITULO 158 Palpacién de la rodilla 327 CAPITULO 159 Flexién de la rodilla 328 CAPITULO 160 Extensién de la rodilla 329 CAPITULO 161 Rotacién de la rodilla 330 CAPITULO 162 Signo de abultamiento para pequefios derrames articulares 331 CAPITULO 163 Prueba de peloteo para grandes derrames articulares 332 CAPITULO 164 Prueba de estrés en valgo para la integridad del ligamento colateral interno 334 CAPITULO 165 Prueba de estrés en varo para la integridad del ligamento colateral externo 335 CAPITULO 166 Prueba del caj6n anterior para la integridad del ligamento cruzado anterior 336 CAPITULO 167 Prueba del caj6n posterior para la integridad del ligamento cruzado posterior 337 Indice xvii CAPITULO 168 Prueba de Lachman para la integridad del ligamento cruzado anterior 338. CAPITULO 169 Prueba del cambio de pivote para la inestabilidad rotatoria anterolateral 339 CAPITULO 170 Prueba de Perkins para el sindrome de dolor patelofemoral 340 CAPITULO 171 Prueba de aprehensién de Fairbanks para la subluxacion, rotuliana externa 341 CAPITULO 172 Prueba de McMurray para el menisco roto 342 CAPITULO 173 Prueba de Apley de crepitacién para la rotura de menisco 343 CAPITULO 174 Resumen de los cuadros dolorosos de la rodilla. 344 CAPITULO 175 Prueba de torsién para el sindrome de insercién del semimembranoso 345 CAPITULO 176 Prueba de extensién de la rodilla para el sindrome de expansién del cuddriceps 348 CAPITULO 177 Bursitis de la rodilla 350 CAPITULO 178 Signo de crujido del tendén para la tendinitis de los isquiotibiales 355 CAPITULO 179 Signo del abultamiento para el quiste de Baker dela rodilla 356 Bkccron 11 Tobillo y pie _359 PITULO 180 ‘Anatomia funcional del tobillo y el pie 360 xvill_ indice CAPITULO 181 Inspeccién visual del tobillo y el pie 362 CAPITULO 182 Palpacién del tobillo y el pie 365 CAPITULO 183 Prueba de la ola para el derrame de la articulacién del tobillo 367 CAPITULO 184 Prueba del cajén anterior para la insuficiencia del ligamento peroneoastragalino anterior 368, PITULO 185 Prueba de eversi6n para la insuficiencia del ligamento deltoideo 369 CAPITULO 186 Prueba de inversion para la insuficiencia del igamento peroneoastragalino anterior 370 CAPITULO 187 Signo de Tinel para el sindrome del tine! tarsiano anterior 372 CAPITULO 188 Signo de Tinel para el sindrome del tdnel tarsiano posterior 374 CAPITULO 189 no de crujido para la ten de Aquiles 377 del tendén CAPITULO 190 Signo del salto a la palpacin sobre el calcineo para la fascitis plantar 379 PITULO 191 jigno de Mulder para el neuroma de Morton 381 Inidice alfabético 383 Columna cervical CAPITULO Anatomia funcional de la columna cervical VERTEBRAS- - DE LA COLUMNA CERVICAL Para comprender totalmente la anatomia funcional, de la columna cervical y la funcién que sus caracte- risticas singulares tienen en la evoluci6n de miriadas de cuadros dolorosos que tienen la columna cervi- cal como origen, primero hay que tener presente que a diferencia de la columna dorsal y la columna lum- bar, cuyas unidades funcionales son bastante pare- cidas, tenemos que pensar en la columna cervical como algo compuesto por dos unidades funciona- les diferentes. El primer tipo de unidad funcio- nal consta de la unidad atlantoccipital y de las uni- dades atlantoaxiales (figuras 1-1 y 1-2). Mientras que estas unidades ayudan a proporcionar un soporte estatico estructural para la cabeza, estin adaptadas de manera singular a su funcién fundamental de facilitar el movimiento dirigido de la cabeza para per- mitir el funcionamiento dptimo de los ojos, los oidos, la nariz y la garganta. Las dos unidades fun- cionales superiores son susceptibles de padecer trau- Apofisis odontoides del axis, Atlas mFIGURA 1. Unidad atlantoccipital matismos y las artritis inflamatorias, asi como los cambios degenerativos que se producen como resul- tado del proceso de envejecimiento. El segundo tipo de unidad funcional que forma la columna cervical es muy similar a las unidades funcionales de las columnas dorsal y lumbar y acta fundamentalmente como un soporte para la cabe- za, teniendo como funcién secundaria colaborar a la posicion de los drganos de los sentidos que se loca- lizan en la cabeza (figura 1-3A-C). Este segundo tipo de unidad funcional, que comprende las cinco tilti- mas vértebras cervicales y sus Correspondientes dis- cos intervertebrales, es el responsable de la mayor parte de los cuadros dolorosos que encontramos en la practica clinica (véase capitulo 15). MOVILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL La columna cervical presenta la mayor amplitud de movimiento de toda la columna vertebral y permi te movimientos en todos los planos. Su mayor mov Atlas Axis. I FIGURA 1.2. Unidad atlantoaxial, CAPITULO —™w B. Flexion lidad se localiza entre la articulacién atlantoccipital y la tercera vértebra cervical. El movimiento de la columna cervical se produce como un esfuerzo sin- cronizado de toda la columna cervical y su muscu- Jatura asociada, siendo los dos segmentos cervicales superiotes los que proporcionan la mayor contribu- cidn a la rotaci6n, flexi6n, extension y flexi6n late- ral, Durante la flexin de la columna cervical el canal medular se elonga, los orificios intervertebrales aumentan de tamaifio y la porci6n anterior de los dis- cos intervertebrales se comprime (véase figura 1-3B). Durante la extensién de la columna cervical, el canal medular se acorta, los orificios intervertebrales se hacen més pequefios y se comprime la parte poste- Hor de los discos intervertebrales (véase figura 1-3C).. Con la flexién lateral o la rotacibn, los orificios inter- vertebrales contralaterales se hacen mas grandes, mientras que los orificios intervertebrales ipsolate- rales se hacen mas pequeftos. En el sujeto sano, nin- guno de estos cambios de tamafio produce discapa- cidad funcional o dolor; sin embargo, cuando hay patologia, estos movimientos pueden provocar un pinzamiento nervioso con su dolor y discapacidad funcional correspondientes. [CANAL VERTEBRAL CERVICAL El canal vertebral cervical 6seo actita como un con- ducto protector para la médula espinal y como punto de salida para las raices nerviosas cervicales. Debi- do al abultamiento de los neurémeros cervicales, as{ como a la presencia de otras fibras que deben atra- vesar el canal vertebral cervical para alcanzar las por- ciones inferiores del cuerpo, la médula espinal cer- vical ocupa una proporcién del espacio disponible en el canal medular significativamente mayor relati vo al espacio ocupado por la médula espinal dorsal 1 Ky Anatomia funcional de la columna cervical 3 MI FIGURA 1-3. Unidades funcionales de la columna cervical en las posiciones normal (A), flexionada (B) y extendida (C). ©. Extensién y lumbar. Este espacio reducido hace que el efecto que tiene el liquido cefalorraquideo para absorber el impacto durante los traumatismos sea menor, y también resulta en la compresion de la médula espi- nal cervical, con la correspondiente mielopatia cuan- do las estructuras 6seas 0 los discos intervertebrales comprometen el canal medular. Esta pérdida de la médula cervical pot cambios degenerativos o por hernia de los discos puede producitse a Io largo de un periodo de tiempo, y la pérdida de funci6n neu- rologica resultante debida a la mielopatia puede ser muy discreta; como resultado es frecuente que se produzca una demora en el diagnéstico. El canal vertebral cervical tiene forma de embu- do con su mayor didmetro en el espacio atlantoaxial, que va reduciéndose hasta su punto més estrecho en el espacio entre CS y C6, No resulta sorprendente que esta zona estrecha sea el punto de origen de muchos cuadros dolorosos de la columna cervical. La forma del canal vertebral cervical en el hombre es triangular, pero esta sujeto a numerosas variaciones anat6micas entre los pacientes. Los pacientes con una forma més trilaminar son mas susceptibles general- mente de padecer radiculopatias cervicales ante cual- {quier proceso patolégico que estreche el canal verte- bral cervical o que afecte negativamente al rango normal de movimiento de la columna cervical. LOS NERVIOS CERVICALES Y SUS RELACIONES CON LAS VERTEBRAS CERVICALES Las raices nerviosas cervicales estén compuestas cada una de ellas por fibras de una raiz posterior, que lleva fundamentalmente informacion sensitiva, y una raiz anterior, que lleva principalmente informacién motora. Cuando las contribuciones posterior y ante- 4 SECCION 1 Columna cervical rior alas raices cervicales salen de la médula cervical, se unen en una estructura anatémica tinica que se transforma en las rafces nerviosas cervicales indi duales. Cuando estas fibras nerviosas ya unidas pasan a través del orificio intervertebral, dan origen a equenas ramas, siendo la porcién anterior del ner- vio la que proporciona inervaci6n a la seudoarticu- lacién de Luschka y al anitlo del disco, y la porcion posterior del nervio a las articulaciones cigoapofisa- ras de cada vértebra adyacente, de entre las cuales parte la raiz nerviosa. Se piensa que estas fibras ner- viosas llevan impulsos dolorosos desde estas estruc- turas anatémicas y nos permiten pensar que el disco intervertebral y las articulaciones cigoapofisarias son puntos generadores de dolor diferentes, en contra del concepto mas convencional de que la raiz nerviosa ‘comprimida es la Gnica fuente de dolor que parte de la columna cervical. Cuando las fibras nerviosas salen por los orificios intervertebrales se unen total- mente en una tinica raiz nerviosa y viajan hacia delante y hacia abajo protegidas por la estructura que forman las apofisis transversas de las vértebras para proporcionar inervacién a la cabeza, al cuello y a las extremidades superiores (figura 1-4). [BE impticaciones para Et CLINICO La columna cervical es una estructura anatémica realmente asombrosa en lo que se refiere a su estruc- tura y su funcién. Los dos segmentos superiores de la columna cervical son de una importancia vital en la seguridad y la supervivencia diaria del ser humano, pero con la excepcién de las cefaleas cer- vicogénicas y por tensién, no constituyen la fuente de la mayor parte de los cuadros dolorosos que afec- tan a la columna cervical que encontramos en la practica clinica. Sin embargo, los cinco segmentos inferiores proporcionan una gran oportunidad para la evolucion de miles de sintomas dolorosos comu- nes, destacando la radiculopatia cervial y Ia cervi- calgia, incluyendo el sindrome de la carilla articu- lar cervical. C3 (raiz nerviosa) C4 (raiz nerviosa) CS (raiz nerviosa) 6 (raiz nerviosa) 7 (raiz nerviosa) 8 (raiz nerviosa) ME FIGURA 1-4. Posici6n de los nervios cervicales en relacién con las vértebras cervicales. CAPITULO Anatomia funcional de los discos intervertebrales EI disco intervertebral tiene dos funciones princi- pales: 1) actuar como la principal estructura que absorbe impactos de la columna cervical y 2) facili- tar el movimiento sincronizado de la columna cer- vical mientras al mismo tiempo ayuda a prevenir el atrapamiento de las estructuras nerviosas y vascula- res que atraviesan la columna cervical. Tanto la fun- clon de absorber impactos como la de permitir el movimiento y proteger los discos intervertebrales cervicales son funciones de la estructura de disco, ast como las leyes de la fisica que la afectan (véase el siguiente parrafo). Para comprender cémo funcionan los discos intervertebrales cervicales en el sujeto sano y se hacen disfuncionales cuando hay una patologia, resulta ttil pensar en el disco como un contenedor cerrado lleno de liquido. La parte externa del con- tenedor esta formada por un suelo y un techo denominados placas terminales, que se componen de cartilago hialino relativamente poco flexible. Los laterales de los discos intervertebrales cervicales estén constituidos por una matriz de fibras entre- cruzadas fibroeldsticas que se insertan fuertemente en las placas terminales del techo y del suelo del disco, Esta matriz de fibras se denomila anillo, y Nocleo pulposo cervicales rodea completamente los laterales del disco (figura 2-1). La estructura entrelazada del anillo genera una red extremadamente fuerte pero al mismo tiempo muy flexible, lo cual facilita la compresién del disco, durante la gran amplitud de movimiento de la columna cervical (figura 2-2) Dentro de este contenedor formado por las pla- ‘cas terminales del techo y del suelo y el anillo de alre- dedor se encuentra la sustancia gelatinosa acuosa ‘con mucopolisacéridos denominada nicleo pulposo (véase figura 2-1). El nticleo es incompresible y trans- mite cualquier presién que se aplique en una porci6n, del disco al nicleo de alrededor. En el disco sano, el gel acuoso genera una presién intradiscal positi va que mantiene separada la vértebra adyacente y ayuda a proteger la médula espinal y las raices ner- viosas emergentes. Cuando la columna lumbar se mueve, la naturaleza incompresible del nficleo pro- pulso mantiene una presi6n intradiscal constante, mientras que algunas fibras del disco se relajan y otras se contraen. Segtin va envejeciendo el disco intervertebral cer- vical, va perdiendo vascularizacién y su capacidad para absorber agua. Esto produce una degradacion de las funciones del disco de absorber golpes y facili- MFICURA 2.1. EI disco intervertebral cervical puede describirse como un contenedor cerrado lleno de liquido. 6 SECCION 1 ae Comprimido Columna cervical Normal tar los movimientos. Este problema empeora con la ‘degeneracién del anillo, lo que permite que prolapsen algunas porciones de la pared del disco, alterando la ‘capacidad del niicleo pulposo para distribuir las fuer- zas que se aplican en todo el disco. Esto exacerba atin més la disfuncién discal y puede contribuir a un MI FIGURA 22. El disco intervertebral cervical es una estructura fuerte pero flexible. Aqui aparece en las diferentes posiciones de la amplitud de ‘movimiento de la columna cervical — En flexion mayor deterioro, lo que puede conducir finalmente a la rotura completa del anillo con Ia extrusién del nticleo (véase capitulo 3). El deterioro del disco es, responsable de muchos de los cuadros dolorosos ori- ginados en la columna cervical que encontramos en la prdctica clinica (véase capitulo 15). CAPITULO Nomenclatura del disco cervical enfermo Existe mucha confusion sobre la nomenclatura que se utiliza para describir el disco cervical enfermo. Dicha confusi6n existe, en parte, por la utilizacion de un sistema de nomenclatura que se disené antes de disponer de la resonancia magnética y la tomogra- fia axial computarizada, y en parte por el empefio Conjunto de los radi6logos y los clinicos de centrar- se en el atrapamiento del disco intervertebral sobre las estructuras nerviosas como la tinica fuente de dolor que se origina en la columna, lo cual ignora al disco y a la carilla articular como una fuente inde- pendiente de dolor de la columna y conduce a diag- nésticos erréneos, pautas de tratamiento con escasa posibilidad de éxito y a un sufrimiento innecesario para el paciente. Si estandarizamos la nomenclatura para el disco intervertebral enfermo, el radidlogo y el clinico podran evitar estos errores al tratar a un paciente con dolor en la columna. El siguiente siste- ma de clasificacion permitira al radi6logo y al clin co comunicarse en el mismo lenguaje. Considera también el hecho de que el disco intervertebral puede ser fuente tinica de dolor de columna y que deter- ‘minados hallazgos en las imagenes obtenidas por resonancia magnética pueden apuntar al clinico Nucleo pulposo Oriicio transverso Carilla articular Disco intervertebral hacia una fuente discogénica de dolor y a la consi- deracién precoz de una discografia como maniobra diagnéstica previa a las intervenciones quirirgicas. Ms del 90% de las alteraciones discales con signifi- caci6n clinica de la columna cervical se producen en los niveles C5-C6 0 C6-C7. [Pisco NoRMAL Como se ha comentado en el capitulo 2, el disco nor- mal consiste en un nticleo pulposo central de aspec- to gelatinoso rodeado por un anillo fibroeléstico denso dispuesto de forma concéntrica denominado anillo fibroso. El techo y el suelo del disco estin cons- tituidos por unas placas cartilaginosas adyacentes a los cuerpos vertebrales. En la resonancia magnéti- a, el disco cervical normal aparece simétrico con tuna intensidad de sefial baja en las imagenes poten- ciadas en Tl y con una intensidad de sefial alta en las imagenes potenciadas en T2. En los discos sanos, los margenes de los discos cervicales no se extienden, més alla de los margenes de los cuerpos vertebrales adyacentes (figura 3-1). IL FIGURA 3-1. Disco cervical normal. Anillo fibroso. Apéfisis espinosa 8 SECCION 1 Columna cervical [[pisco peceneravo A medida que el disco envejece, tanto el nucleo como el anillo experimentan cambios estructurales y bioquimicos que afectan tanto al aspecto que pre- senta el disco en la resonancia magnética como a la capacidad del mismo para funcionar adecuada- mente. Mientras que este proceso degenerativo es una consecuencia normal del envejecimiento, este puede verse acelerado por traumatismos en la columna cervical, infecciones 0 tabaquismo. Si el proceso degenerativo es lo suficientemente grave, Muchos pacientes, aunque no todos, pueden pre- sentar sintomatologia clinica. Cuando se produce el proceso degenerativo, el micleo pulposo comienza a perder su capacidad para mantener un nivel de hidratacién adecuado, asi como su capacidad para mantener una mezcla adecuada de los proteoglucanos necesarios para que el mate- rial del nicleo conserve su consistencia gelatinosa. Se desarrollan hendiduras degenerativas dentro de la matriz nuclear, y algunas porciones del nicleo son sustituidas por coligeno, lo que conduce a una mayor pérdida en la capacidad de absorber impactos y en la flexibilidad del disco. A medida que contintia el pro- ceso, las leyes de la fisica (principalmente la ley de Pas- cal) que permiten que el disco mantenga una pre- sion intradiscal adecuada para mantener separadas las vértebras adyacentes comienzan a fallar, lo que con- duce a un deterioro atin mayor de la funcion con la instauraci6n de sintomatologéa clinica. Ademis de los cambios degenerativos que afec- tan al nticleo pulposo, el proceso degenerativo afecta también al anillo fibroso (figura 3-2). Segtin enveje- ce el anillo, comienzan a aparecer pequefios desgarros que hacen que comience a romperse. Segiin apare- cen estos desgarros, las fibras de colégeno que que- dan expuestas estimulan el crecimiento hacia dentro de un tejido de granulacién muy rico en termi- naciones nerviosas, que puede contribuir al dolor discogénico. Estos desgarros pueden observarse per- fectamente en la resonancia magnética como estruc- turas lineales con una densidad de sefial muy alta en las imagenes potenciadas en T2 que se correla- cionan con los resultados positivos que se obtienen cuando se realiza una discografia de provocacion en el disco afectado. Cuando se identifican en la discografia como el origen del dolor, estos desgarros anulares pueden tratarse con anuloplastia electro- térmica intradiscal con buenos resultados. La anu- loplastia electrotérmica intradiscal se ha convertido en el esténdar en el tratamiento de la rotura anular del disco dolorosa en la regién lumbar, y actualmente se estén Hevando a cabo ensayos clinicos para su utilizacion en las regiones dorsal superior y cervical, (figuras 3-3 y 3-4). FIGURA 3.2. Contraste en el espacio epidural que sugiere la rotura completa del anillo del disco. (Tomado de Waldman SD: Atlas of Interventional Pain Management, 2nd ed. Philadelphia, Sounders, 2004, p 554.) CAPITULO 3 Nomenclatura del disco cervical enfermo 9 Anterior I FIGURA 3-3. Anuloplastia electrotérmica intradiscal ‘esquema, (Tomado de Waldman SD: Atlos of interventional Pain Management, 2nd ed Philadelphia, Saunders, 2004, p54) Catétor electrotérmico guia Posterior ME FIGURA 3-4. Anuloplastia electrotérmica intradiscal: imagen real. (Tomado de Waldman SD: Atlas of Interventional Pain Management, 2nd Ed. Poe Philadelphia, Saunders, 2004, p 554.) 10 SECCION 1 BL ENsancHAMuENTO DIFUSO DEL DISCO_ Si el proceso degenerativo contintia, siguen los des- garros y roturas de las fibras anulares y progresa la pérdida de hidratacién de! néicleo, 1o que conduce a.una pérdida de presién intradiscal con la resultante disminucién del espacio para el disco, lo que a su vez provoca la exacerbacién de la sintomatologia. Segtin se va reduciendo el espacio gradualmente debido al descenso de la presién intradiscal, los ligamentos longitudinales anterior y posterior quedan menos tensos y permiten que los discos se expandan mas alla de los margenes de los cuerpos vertebrales (figu- 1a 3-5A y B). Esto provoca el atrapamiento de parte Columna cervical de hueso 0 det disco sobre el nervio, afladiéndose el dolor producido por el atrapamiento al dolor ori- ginado en el propio anillo. Estos hallazgos pueden quedar demostrados con claridad en la resonancia ‘magnética y deben poner en alerta al clinico sobre la posibilidad de fuentes multifactoriales de la sin- tomatologia dolorosa y de la discapacidad funcional del paciente. Bl protrusion piscat FOCALIZADA Cuando el anillo y el nticleo pulposo continan dege- nerando, se pierde la capacidad del anillo fibroso para WM FIGURA 3.5. Distintos tipos de degeneracién del disco cervical B. Prottusion de base ancha D. Extrusion discal E, Secuesto discal CAPITULO 3 contener completamente y comprimir el nticleo, y con ello la naturaleza incompresible del nticleo. Es- to provoca la aparicion de zonas débiles en la pared del anillo, lo que permite al nticleo protruir hacia el canal vertebral o contra estructuras sensibles al dolor (figura 3-5C). Estas protrusiones son focaliza- das y se observan facilmente en las resonancias mag- néticas potenciadas en T1 y en T2. Dichas protrusio- nes discales pueden ser relativamente asintomaticas si el ensanchamiento focalizado no pinza ninguna estructura sensible al dolor o alguna estructura muy sintomitica, presenténdose una clinica de dolor dis- cogénico puro 0 como un dolor radicular si la pro- trusién focal se extiende hacia un orificio interver- tebral o al canal vertebral. [ extrusiOn piscat FOCALIZADA La extrusi6n discal focalizada es, con frecuencia, sin- tomética, porque el material discal emigra craneal © caudalmente, provocando un pinzamiento de las raices nerviosas emergentes y una reaccion infla- matoria intensa cuando el material nuclear irrita la raiz nerviosa. Se piensa que esta irritacién quimica €s responsable del intenso dolor que experimentan ‘muchos pacientes con extrusién focal del disco y se puede ver en la resonancia magnética como seftales Nomenclatura del disco cervical enfermo 11 de alta intensidad en las imagenes potenciadas en T2, La extrusion discal focalizada, aunque es mas pronunciada que tuna protrusién discal focalizada, es similar en que el material discal extruido continta contiguo al material discal original (figura 3-SD), [[pisco secuestRADO Cuando una porcién del material nuclear se separa de su material discal original y se desplaza, al frag- mento de disco resultante se le denomina disco secuestrado (figura 3-SE). Los fragmentos de disco secuestrado migran frecuentemente en direcci6n cra. neal o caudal e impactan por debajo de una r nerviosa o entre el ligamento longitudinal poste- rior y la columna vertebral. Los fragmentos de disco secuiestrado pueden provocar una sintomatologia cli nica dolorosa muy significativa y con frecuencia pre- cisan Intervencion quirdrgica. Los fragmentos de disco secuestrado a menudo se realzan en las ima- genes poscontraste potenciadas en Tl mostrando un ribete periférico de seal de alta intensidad debido a la reacci6n inflamatoria que el material nuclear provoca en las imagenes potenciadas en 12. Si no se consiguen identificar y extraer los fragmentos de disco secuestrado, generalmente se producen malos resultados quirtirgicos. CAPITULO Inspeccién visual de la columna cervical La exploracion fisica de la columna cervical debe comenzar con una inspecci6n visual de las caras ante- rior, posterior y lateral de la columna cervical. El nico tiene que observar la presencia o ausencia de la curva lord6tica cervical normal (figuras 4-1 y 4-2) I FIGURA 4.1. Columna cervical normal en la inspeccién Visual 2 La pérdida o la rectificacién de la curva lordética cervical suele ser indicativa de contractura de la musculatura paravertebral provocada por dolor. Este hallazgo puede confirmarse en una proyeccién radi gréfica lateral de la columna. El clinico, a continua- clon, observa la existencia de cualquier alteracion ena posicion de la cabeza y el cuello que pueda suge- rir un proceso neuroldgico central, como una torti- colis espasmédica. A continuacién se busca la ex tencia de cualquier lesién cutdnea, incluyendo lesiones vesiculares sugerentes de un herpes z6ster agudo, asi como de cualquier masa anormal que pueda sugerir un tumor primario o metastatico. MI FIGURA 4.2, Proyeccién radiogrifica lateral de una ccolumna cervical normal, Las ineas que unen la parte ante- Fior de los cuerpos vertebrales (a), la cara posterior de los ‘cuerpos vertebrales (b) y el borde anterior de las léminas (c) deben describir un arco suave. (Tomado de Klippel, Dieppe PA: Rheumatology, 2nd ed. London, Mosby, 1998, p 4.5.) Palpacion de la columna cervical La palpacion de la columna cervical se lleva a cabo fundamentalmente pata identificar alteraciones de los tejidos blandos. Hay que realizar una palpaci6n cui- dadosa de la regién cervical anterior para identificar posibles alteraciones del tiroides, incluyendo tiroidi- tis, lesiones profundas como los quistes del conduc- to tirogloso, y tumores metastaticos o primarios y carotodinia (figura 5-1). La regién cervical lateral se palpa también para identificar contracturas del miiscu- I FIGURA 5-1. Palpacién de la columna cervical anterior. lo esternocleidomastoideo y masas anormales ocul- tas (figura 5-2). La columna cervical posterior se palpa para identificar alteraciones 6seas evidentes que pue- dan ser indicativas de una enfermedad degenerativa grave o de un tumor metastético o primario, EI clint- co siempre debe buscar la existencia de masas ané malas en la musculatura paravertebral que incluye el, sarcoma. La contractura de la musculatura paraver- tebral cervical posterior es un hallazgo frecuente des- I FIGURA 5-2. Palpacién de la columna cervical lateral. 3 14 SECCION 1 Columna cervical pués de un traumatismo (figura 5-3). La palpacion detallada de la musculatura paravertebral cervical pos- terior permitiré al clinico identificar los puntos dolo- 10803 miofasciales que indican fibromialgia. La pal- pacion de estos puntos dolorosos desencadena un signo del «salto» positivo, que es patognoménico de la fibromialgia (figura 5-4). El dolor muscular difuso debe sugerir la posibilidad de enfermedades del co- lageno vascular como la polimiositis 0 el lupus, y este hallazgo debe proporcionarle al clinico la clave para solicitar las pruebas adecuadas de laboratorio pa- ra confirmar el diagnéstico. i FIGURA 5-3. Palpacién de la columna cervical posterior. CAPITULO 5 Palpacién dela columna cervical 15 IE FIGURA 5-4, La palpacién de un punto doloroso dars lugar a un signo del «salto» positive. (Temado de Waldman SD: Atlas of Comman Pain Syndromes, Philadephia, Saunders, 2002, p 3.) CAPITULO Exploracion fisica de la columna cervical: amplitud de movimiento Como ya se ha mencionado en el capitulo 1, la columna cervical tiene una extensa y varlada amplitud de movimiento debido a la naturaleza exclusiva de los dos segmentos superiores deno- minados articulaciones atlantoccipital y atlantoa- xial. De hecho, la mayor parte del movimiento de la columna cervical se produce en los tres prime- 10s segmentos. En el sujeto sano, el movimiento de la columna cervical requiere el movimiento sin- cronizado de todos los elementos de la columna. En condiciones patolégicas, los problemas a un determinado nivel pueden provocar discapacidad funcional a otros niveles. BE FLEXION Y EXTENSION Para valorar la amplitud de movimiento de la colum- na cervical, el clinico coloca al paciente con la columna en posicién neutra (figura 6-1). Luego se pide al paciente que flexione su columna cervical hacia delante mientras el clinico observa cualquier limitaci6n en la amplitud de movimiento o la ausen- cia de una flexion sincronizada y suave que puede ser indicativa de dolor o disfuncién de un segmen: to vertebral. En general, los pacientes con una fle- xién normal de la columna cervical deben ser capa- ces de tocar el pecho con la barbilla de forma suave y con facilidad. A continuacién se pide al paciente que vuelva a colocar su columna cervical en posicién neutra y después que la extienda hacia detras mien- tras el clinico observa cualquier limitacion en la amplitud de movimiento o la ausencia de una exten- sin sincronizada y suave que puede ser indicativa de dolor o disfuncién de un segmento vertebral (figu- ra 6-2A y B). El clinico tiene que asegurarse de que durante estas dos maniobras el movimiento se pro- duce exclusivamente en la columna cervical y que el paciente no esta utilizando la columna dorsal para compensar una limitacién de la amplitud de movi- miento de los segmentos cervicales. 16 MI FIGURA 6-1. Posici6n neutral CAPITULO 6 — Exploracién fisica de la columna cervical: amplitud de movimiento 17 A B MI FIGURA 6.2. A. Posici6n flexionada, B. Posicién extendida, 18 SECCION 1 Columna cervical BL ROTACION Y FLEXION LATERAL Para valorar la amplitud de movimiento de rotacién de la columna cervical, el clinico coloca al paciente con la columna en posici6n neutra. A continuacién se pide al paciente que rote totalmente su columna cervical en ambos sentidos, derecho e izquierdo, mientras el clinico observa cualquier limitacién en la amplitud de movimiento o la ausencia de una rota- cién sincronizada y suave que pueda ser indicativa de dolor o disfuncién de un segmento vertebral (figu- ra 6-3). Acontinuaci6n se pide al paciente que vuelva a poner su columna cervical en Ia posicién neutra y que luego flexione lateralmente la columna cervical MI FIGURA 6-3. RotaciOn de la columna cervical CAPITULO 6 _ ExploraciOn fisica de la columna cervical: amplitud de movimiento 19 mientras el clinico observa cualquier limitaci6n en la amplitud de movimiento o la ausencia de una flexi6n lateral sincronizada y suave que pueda ser indicati- va de dolor o disfuncién de un segmento vertebral (figura 6-4). El clinico tiene que asegurarse de que durante estas dos maniobras el movimiento se pro- duce exclusivamente en la de la columna cervical y que el paciente no est4 utilizando la columna dorsal para compensar una limitacién de la amplitud de movimiento de los segmentos cervicales. I FIGURA 6-4, FlexiOn lateral de la columna cervical. CAPITULO yo Dermatomas cervicales En el ser humano, la inervaci6n de la piel, los mascu- los y las estructuras profundas queda determinada embriol6gicamente en una fase precoz del desarro- Ilo fetal, existiendo una variabilidad entre sujetos asombrosamente pequefia. Cada segmento de la ‘médula espinal y sus correspondientes nervios raqui: deos tienen una correlacion segmentaria consisten- te que permite al clinico determinar el nivel dis- funcional probable de la médula baséndose en el patron de dolor, debilidad muscular y cambios en 1 reflejo tendinoso profundo. La figura 7-1 es un esquema de los dermatomas que sera de utilidad para el clinico a la hora de deter- minar el nivel medular especifico que subyace al dolor de un paciente. En general, los segmentos medulares cervicales van bajando por la extrem! dad superior desde la porcién craneal a la caudal por el borde externo de la extremidad superior y de la porci6n caudal a la craneal por el borde interno. En general, en el ser humano, cuanto mas proxi mal sea un misculo, més craneal es el segmento medular que le corresponde, estando los musculos FIGURA 7-1. Esquema de los dermatomas cervicales. ventrales inervados por segmentos medulares mas altos que los mtisculos dorsales correspondientes. Hay que recordar que el dolor que se percibe en la region de un determinado misculo 0 articulacién puede no proceder de dicho misculo o articulaci6n, sino simplemente ser un dolor referido por problemas en el mismo segmento medular cervical que inerva a dichos masculos. Ademis, el clinico tiene que tener presente que el patron relativamente consistente de la distribu- cién en dermatomas y miotomas se rompe cuando €l dolor es percibido en estructuras profundas de la extremidad superior, como son las articulaciones y las inserciones tendinosas. Con dolor en estas regio- nes, el clinico debe consultar el diagrama de los es- clerotomas de la figura 7-2. Esto es especialmente importante si se esta considerando un procedimien- to neurodestructivo a nivel de la médula espinal, ya que el nivel esclerotémico de los nervios que sub- yacen al dolor puede ser varios segmentos superior 6 inferior que el nivel de dermatomas 0 miotomas que el clinico podria esperar. CAPITULO 7 Dermatomas cervicales I FIGURA 7-2. Carta de esclerotomas cervicales. 2 CAPITULO Nivel neurolégico C5 El concepto de diagnosticar un problema a un nivel neurol6gico especifico a través de la exploraciOn fisi- ca tiene su base en el hecho de que la patologia de Ja médula espinal a nivel cervical o de las raices ner- viosas cervicales se manifiesta de una manera rela- tivamente consistente con debilidad, adormeci- miento y dolor de la extremidad superior, todo lo cual se produce en la zona de distribucién de un dermatoma. Aunque noes infalible, una exploracién fisica detallada y minuciosa de la extremidad supe- rior dirigida al nivel neurol6gico afectado puede guiar en muchas ocasiones al clinico a disefiar una pauta de trabajo y un plan de tratamiento ms diri- gidos. Si se solapa la informaci6n obtenida en la exploraci6n fisica con la informacién neuroanat6- mica obtenida mediante imagenes de resonancia magnética y la informaci6n neurofisiolégica deri- vada de la electromiografia, se puede realizar un diag- néstico bastante preciso en lo que se reflere a qué nivel de la médula cervical es el responsable de la sin- tomatologia del paciente. La evaluaci6n del dermatoma CS se realiza mejor mediante una evaluaci6n sensitiva detallada de la cara lateral o externa de la porcién mas craneal de la extremidad superior (figura 8-1). Una disminuci6n, de la sensibilidad en esta region anatémica puede asignarse a lesiones proximales de la médula espi nal, como un quiste, lesiones més distales de la raiz C5, como un atrapamiento por un disco herniado, o una lesion del nervio axilar més periférica. Por este moti- Vo, la cortelacion con las pruebas musculares manua- les y la evaluacién de los reflejos tendinosos pro- fundos combinadas con las pruebas radiograficas y 22 electromiogréficas pueden ayudar a determinar el punto exacto de la patologia. La evaluacién del miotoma CS se realiza mejor mediante las pruebas musculares manuales para el deltoides. El miisculo deltoides est4 inervado prin- cipalmente por el nervio C5 con una pequefia con- tribucién del nervio C6. Como en la mayoria de los pacientes la abduccién del deltoides es una funcion de C5, las pruebas que hay que realizar en el muisculo son las siguientes: se coloca al paciente de pie con la extremidad afectada reposando contra el lateral del cuerpo del paciente. Se le pide al paciente que flexione el codo 90° y que, a continuacién, separe con fuerza la extremidad afectada a la altura del hombro (figura 8-2), Si esta prueba muscular manual €s normal, el examinador no debe ser capaz de resis- tir la abducci6n ni de volver a llevar el brazo hacia el costado del paciente. Si el paciente presenta una patologia primaria del hombro que contraindique esta prueba, hay que evaluar la fuerza de flexién del biceps, el cual esta también inervado principalmen- te por C5. El reflejo tendinoso profundo del biceps est media- do a través del segmento medular CS. Para evaluar el reflejo bicipital, se pide al paciente que relaje y apoye la extremidad afectada contra el brazo del médi- co. A continuacién, el médico golpea el tendén del biceps a la altura del codo con un martillo neurol6- gico y valora la respuesta (véase figura 8-2). Un refle- jo reducido o ausente puede apuntar a un compro- miso del segmento C5, mientras que una respuesta hiperactiva puede sugerir una lesion neurolégica motora superior, como una mielopatia cervical. CAPITULO 8 Nivel neurol6gicoCs 23 go g ILFIGURA 8-1. Distibucién sensitiva del dermatoma CS. 24 SECCION 1 Columna cervical | FICURA 82. Prueba de la integridad del miotoma C5. CAPITULO Nivel neurolégico C6 El concepto de diagnosticar un problema a un nivel neurologico especifico a través de la exploracién fisi- ca tiene su base en el hecho de que la patologia de la médula espinal a nivel cervical o de las raices ner- viosas cervicales se manifiesta de una manera rela- tivamente consistente con debilidad, adorme miento y dolor de la extremidad superior, todo lo cual se produce en la zona de distribucién de un dermatoma. Aunque noes infalible, una exploracién fisica detallada y minuciosa de la extremidad supe- rior dirigida al nivel neurolégico afectado puede guiar en muchas ocasiones al cifnico a disefiar una pauta de trabajo y un plan de tratamiento mas di gidos. Si se solapa la informacién obtenida en la exploracién fisica con la informacién neuroanat6- ica obtenida mediante imagenes de resonancia magnética y la informacién neurofisiolégica deri vada de la electromiografia, se puede realizar un diag- néstico bastante preciso en lo que se refiere a qué nivel de la médula cervical es el responsable de la sin- tomatologia del paciente. La evaluaci6n del dermatoma C6 se realiza mejor mediante una evaluacion sensitiva detallada de la cara lateral o externa de la porcion mas distal de la extremidad superior (figura 9-1). Una disminucion de la sensibilidad en esta region anatémica puede asignarse a lesiones proximales de la médula espinal, como un quiste, lesiones mas distales de la raiz ner- viosa C6, como un atrapamiento por un disco her- niado, o una lesion de la porcién més periférica del nervio. Por este motivo, la correlacién con las prue- bas musculares manuales y la evaluacién de los refle- jos tendinosos profundos combinadas con las prue- bas radiogréficas y electromiogréficas pueden ayudar a determinar el punto exacto de la patologia. La evaluacién del miotoma C6 se realiza mejor mediante las pruebas musculares manuales para los extensores radiales de la mufieca. Los extensores radiales de la mufteca estan inervados principal- mente por el nervio C6. Como la extension radial de la muneca es una funci6n de C6, siendo C7 quien proporciona inervacion al extensor cubital de la muneca, la evaluacién de la integridad de C6 debe realizarse de la siguiente manera: se coloca al pacien- te sentado con los dedos ligeramente flexionados para evitar cualquier actividad extensora de los miisculos extensores de los dedos. A continuacién se pide al paciente que extienda la mufieca en direccién radial mientras el clinico aplica una resistencia (figu- ra 9-2), Si esta prueba muscular manual para el der- matoma C6 es normal, el examinador no debe ser capaz de resistir la extensi6n radial de la mutieca. Si el miotoma C6 esta comprometido y el miotoma C7 esta intacto, el clinico observaré una desviacin cubital en la extensién. El reflejo tendinoso profundo del braquiorradiial est mediado a través del segmento medular C6. Para evaluar el reflejo braquioradial, se pide al paciente que relaje y apoye la extremidad afectada contra el brazo del médico. A continuacién, el médico golpea el ten- én del braquirradial con un martillo neurol6gico y valora la respuesta (véase figura 9-2). Un reflejo redu- cido 0 ausente puede apuntar a un compromiso del segmento C6, mientras que una respuesta hiperacti- va puede sugerir una lesion neurolégica motora supe- rior, como una mielopatia cervical. 25 SION 1 Columna cervical Distribucién sensitiva del dermatoma C6, CAPITULO 9 Nivel neurolégico C6 27 mee Sonsitivo > Extensores de la mufeca Retlejo I FIGURA 9.2. Prueba de la integridad del miotoma C6. CAPITULO O Nivel neurolégico C7 neurol6gico espectfico a través de la exploracién fisi- ca tiene su base en el hecho de que la patologia de la médula espinal a nivel cervical o de las raices ner- viosas cervicales se manifiesta de una manera rela- tivamente consistente con debilidad, adormeci- miento y dolor de la extremidad superior, todo lo cual se produce en la zona de distribucién de un dermatoma. Aunque no es infalible, una exploracién fisica detallada y minuciosa de la extremidad supe- rior dirigida al nivel neurolégico afectado puede guiar en muchas ocasiones al clinico a disefar una pauta de trabajo y un plan de tratamiento mas diri- gidos. Si se solapa la informacién obtenida en la exploracién fisica con la informacin neuroanaté- mica obtenida mediante imagenes de resonancia magnética y la informacién neurofisiolégica deri- vada de la electromiografia, se puede realizar un diag- néstico bastante preciso en lo que se refiere a qué nivel de la médula cervical es el responsable de la sin- tomatologia del paciente. a evaluaci6n del dermatoma C7 se realiza mejor mediante una evaluaci6n sensitiva detallada del dedo medio de la mano (figura 10-1). El clinico debe tener presente que existe cierta variabilidad entre los pacientes en la inervaci6n sensitiva del dedo medi presentando algunos pacientes contribucion bien de C6 0 de C8. Una disminucién de la sensibilidad en esta region anatémica puede asignarse a lesiones proximales de la médula espinal, como un quiste, lesiones més distales de la raiz nerviosa C7, como un, atrapamiento por un disco herniado, o una lesion de la porcién més periférica del nervio. Por este mot vo, la correlaci6n con las pruebas musculares manua- les y la evaluacién de los reflejos tendinosos pro- fundos combinadas con las pruebas radiograficas y electromiograficas pueden ayudar a determinar el punto exacto de la patologia. La evaluacién del miotoma C7 se realiza mejor ‘mediante las pruebas musculares manuales para el flexor radial del carpo. Los extensores de la muneca estén inervados principalmente por el nervio C7, estando inervado el flexor cubital del carpo nor- malmente por C8. La evaluacién de la integridad del miotoma C7 debe realizarse de la siguiente mane- ra: se coloca al paciente sentado con los dedos en extensi6n para eliminar cualquier actividad flexora de los méisculos flexores de los dedos. A continua- cién se pide al paciente que flexione la mufieca en direcci6n radial mientras que el clinico aplica una resistencia (figura 10-2). Si esta prueba muscular manual para el dermatoma C7 es normal, el exami- nador no debe set capaz de resistir la flexi6n radial de la mufieca. Si el miotoma C7 esta compromet do y el miotoma C8 esté intacto, el clinico observa- 14 una desviacion cubital en la flexi6n. El reflejo tendinoso profundo del triceps esta mediado a través del segmento medular C7. Para evaluar el reflejo tricipital, se pide al paciente que relaje y apoye la extremidad afectada contra el brazo del médico. A continuacién, el médico gol- pea el tendén del triceps con un martillo neurolé. gico y valora la respuesta (véase figura 10-2). Un reflejo reducido o ausente puede apuntar a un com- promiso del segmento C7, mientras que una res- puesta hiperactiva puede sugerir una lesion neu- rolégica motora superior, como una mielopatia cervical. CAPITULO 10 Nivel neurolégico C7 29 Mm FIGURA 10. . Distribucién sensitiva del dermatoma C7. 30 SECCION 1 Columna cervical 7 Triceps Flexores de la muvieca Extensores de los dedos I FIGURA 10.2. Prueba de la integridad del miotoma C7, Nivel neurologico C8 El concepto de diagnosticar un problema a un nivel neuroldgico especifico a través de la exploracién fis ca tiene su base en el hecho de que la patologia de la médula espinal a nivel cervical o de las raices ner- viosas cervicales se manifiesta de una manera rela- tivamente consistente con debilidad, adormeci- miento y dolor de la extremidad superior, todo lo cual se produce en la zona de distribucién de un dermatoma. Aunque no es infalible, una exploracién fisica detallada y minuciosa de la extremidad supe- rior dirigida al nivel neuroldgico afectado puede guiar en muchas ocasiones al clinico a disefar una pauta de trabajo y un plan de tratamiento més diri- gidos. Si se solapa la Informacién obtenida en la exploracion fisica con la informacion neuroanat6- mica obtenida mediante imagenes de resonancia magnética y la informacién neurofisiolégica deri vada de la electromiografia, se puede realizar un diag- néstico bastante preciso en lo que se refiere a qué nivel de la médula cervical es el responsable de la tomatologia del paciente. La evaluaci6n del dermatoma C8 se realiza mejor mediante una evaluacién sensitiva detallada de la cara cubital del dedo mentique de la mano de la extre- midad superior afectada (figura 11-1). El clinico debe tener presente que existe cierta variabilidad entre los pacientes en la inervacién sensitiva del dedo mefti- CAPITULO 1] faa] que, presentando la mayorfa de los pacientes iner- vaci6n del nervio cubital, que esta constituldo prin- cipalmente por fibras de C8. Una disminucién de la sensibilidad en esta regién anatémica puede asig- narse a lesiones proximales de la médula espinal, como un quiste, lesiones més distales de la rafz ner- sa C8, como un atrapamiento por un disco her- niado, o una lesién de la porcién més periférica del nervio. Por este motivo, la correlacién con las prue- bas musculares manuales y la evaluaci6n de los refle- jos tendinosos profundos combinadas con las prue- bas radiograficas y electromiograficas pueden ayudar a determinar el punto exacto de la patologia. La evaluacién del miotoma C8 se realiza mejor ‘mediante las pruebas musculares manuales para el flexor del dedo anular. Los flexores de los dedos estan, inervados principalmente por el nervio C8, estan- do inervado el flexor del dedo anular principalmen- te por C8. La evaluacién de la integridad del mioto- ma C8 debe realizarse de la siguiente manera: se coloca al paciente sentado con los dedos medio, anu- lar y mefiique estabilizados en extensi6n. A conti nuacién se pide al paciente que flexione el dedo anu- lar mientras que el clinico aplica una resistencia (figura 11-2), No existe ningiin reflejo tendinoso profundo que se integre en el segmento medular C8. 31 32 SECCION 1 Columna cervical FIGURA 11-1. Distribucién sensitiva del dermatoma C8. CAPITULO 11 Nivel neurolégicoC8 33 Motor Flexores de los dedos HR itascuios intersso0s < No hay reflejo ML FIGURA 11-2. Prueba de la integridad del miotoma C8. CAPITULO ] 9 Prueba de Spurling ZL para la radiculopatia cervical secundaria a disco herniado 0 a espondilosis cervical La prueba de Spurling para la radiculopatia cervi- cal secundaria a disco herniado o a espondilosis cer- vical se realiza con el paciente sentado. El exami- nador se sitda de pie por detrés del paciente y examina cualquier anomalia de la columna cervi- cal. A continuacién el paciente extiende el cuello al tiempo que inclina la cabeza hacia el lado afecta- do (figura 12-1) Los pacientes que sufren radicu- lopatia cervical experimentaran un aumento sig- nificativo del dolor secundario a la compresin de la raiz nerviosa al estrecharse el foramen neural con la maniobra. Mm FIGURA 12-1. La prueba de Spurling para la radiculopatia cervical Prueba de carga axial para la patolog ia CAPITULO 13 cervical discogénica La prueba de carga axial para la patologfa cervical discogénica se realiza con el paciente sentado. El examinador se sitda de pie por detrés del paciente y examina cualquier anomalia de la columna cer- vical. A continuacién coloca el cuello del paciente en posicién neutral, al tiempo que aplica una pre- sién constante hacia abajo sobre la cabeza del paciente, aplicando asf una carga axial sobre la columna (figura 13-1). Los pacientes que sufren patologia cervical discogénica experimentan un aumento significativo del dolor en el cuello y la extremidad superior secundario a la compresion de la taiz nerviosa como consecuencia de la compre- sién de los discos cervicales. MI FIGURA 13-1. Prueba de carga axial para la patologia cervical discogénica 35 CAPITULO ] Prueba de Hoffmann para la mielopatia cervical La prueba o reflejo de Hoffmann puede ayudar al cli- nico a identificar a los pacientes que sufren mielopa~ tia cervical. La base de la prueba es la compresién de Jas fibras largas de la médula espinal. Para realizar la prueba de Hoffmann, se coloca al paciente en una posicién cémoda y relajada, y el examinador coge la mano del paciente. A continuaci6n, el examinador da un pequeno golpe en Ia ufia del dedo coraz6n del paciente y observa si se produce una flexién refleja del pulgar y del dedo indice (figura 14-1). II FIGURA 14.1. Prucba de Hoffmann para la mielopatia cervical Cuadros dolorosos CAPITULO is originados en la columna cervical La exploracién fisica general inicial de la columna cervical y de los dermatomas cervicales ayuda al clinico a reducir las opciones de diagnéstico dife- rencial y a sugerir las maniobras de exploracién ica y pruebas de laboratorio y radiograficas que pueden servir para confirmar la causa del dolor y la disfuncion en el cuello y en la extremidad supe- rior del paciente. Para que el clinico pueda sacar el méximo provecho de la informacién inicial obte- nida en la exploraci6n fisica general de la columna cervical y de los dermatomas cervicales, es muy itil agrupar las etiologias mas frecuentes de dolor y dis- funcién originados en la columna cervical. Aun- que ninguna clasificaci6n del dolor y la disfuncién de la columna cervical puede ser totalmente inclu- siva o exclusiva, debido a que la naturaleza de la patologia del hombro es en muchas ocasiones mul- tifactorial y de superposicién, la tabla 15-1 puede Ue eee Se ayudar a mejorar la precisin del diagnéstico del cli- nico que se encuentra ante un paciente que refiere dolor y disfuncién en el cuello y la extremidad supe- rior, y a pasar por alto otros diagndsticos menos frecuentes. Aunque la lista no incluye en ningan caso todas las posibles causas, sf que ayuda al clini. co a organizar las fuentes potenciales de patologia que se presentan como dolor y disfuncién origin: dos en la columna cervical. Hay que resaltar que las categorias de dolor en el cuello y la extremidad superior més frecuentemente olvidadas y las cate gorias que dan lugar con mayor frecuencia a erro- res en el diagnéstico y el tratamiento son las tres ltimas de la tabla. EI conocimiento de este riesgo debe ayudar al clinico a mantener estas causas de dolor y disfuncién en el cuello y la extremidad supe- rior, que en ocasiones se pasan por alto en su diag- ndstico diferencial. dad superior Patologia ésea Intrarticular 0 Patologia primaria Enfermedad Dolor mediado Dolor referido de otras intradiscal localizada del hombro sistemica Por el simpatico _zonas del cuerpo Fractura vertebral Bursitis Artis reumatolde —Causalgia roiditis Tumor ésco primario ——_Tendinitis. Enfermedad d Distrofiarefleja__Sindrome de Eagle Aectacion de la carla Desgarro del ‘oldgeno vascular impatica Sindrome hioideo articular manguito de los —-Sindrome de Reiter Sindrome de Tumor maligno del espacio Artritis degenerativa rotadores Gota hombro/mano —_retrofaringeo ‘generalizada 0 Sindromes de tras artropatias por Sindrome de Plexopatia braquial localizada atrapamiento cristales Dressler Hibromialgia Formacion de osteofitos —Capsulitisadhesiva_—_Artritis neuropatica— Tumores| Sindromes de dolor Inestabilidad articular Distensién muscular Esguince muscular Infeccin del espacio, ‘de Charcot ‘discal Disco cervical herniado sclerosis miltiple Dolor isquémico Intratoricicos _miofascal, como el sindrome escapulocostal Sindrome de Parsonage Turnee Enfermedad degenerativa_Infeccion secundario a (neuritis braquial idiopstica) ‘del disco Pefiatticular que no insuficiencla Sindrome del estrecho Lesiones por latigazo Afecta al espacio vascular periférica tordcico Aectacion primaria articular Esponailitis Neuropatias por de la médula espinal anquilosante atrapamiento Osteomielitis Neumot6rax Absceso epidural Hematoma epidural Patologia subiafragmstica, ‘como el hematoma subcapsular del bazo con signo de Kerr positive 37 Hombro CAPITULO Anatomia funcional del hombro EL hombro es una articulaci6n tinica por diversos motivos. A diferencia de la rodilla y de la cadera, cuya estabilidad inherente es el resultado de su s6li- da arquitectura 6sea, el hombro es una articulacién, relativamente inestable que se mantiene unida por tuna compleja combinacién de ligamentos, tendones, misculos y tejidos blandos especificos, entre los que cabe destacar el rodete glenoideo y el manguito de los rotadores. Lo que pierde de estabilidad Io gana en, una extensa amplitud de movimiento. Aunque no es una verdadera articulaciGn de apoyo de carga, como lo son la cadera 0 la rodilla, el hombro esta sujeto a fuerzas mecdnicas extremas debido a su extensa amplitud de movimiento. Actividades comu- nes tales como levantar objetos por encima de la cabeza 0 los lanzamientos magnifican estos facto- res de carga mecénica y dejan a la articulacién sus- ceptible de lesiones por movilidad repetidas. Articulacién acromicclavicular Articulacién glenohumeral Para conseguir la mayor informacién que se obti ne de la exploracién fisica del hombro, hay que co- nocer perfectamente su anatomia funcional. Para ‘conocer exactamente la anatomia funcional del hom- bro, hay que tener en cuenta que no se puede pen- saren el hombro como una articulacién nica, como la rodilla, sino que hay que pensar en cuatro articu- laciones separadas que trabajan de forma coordina- da para funcionar como una sola (figuras 16-1 y 16-2), Estas cuatro articulaciones son las siguientes: * La articulaci6n esternoclavicular. + La articulacién acromioclavicular. * La articulacién glenohumeral * La articulacion escapulotoracica. La articulacién glenohumeral es la responsable de la principal movilidad funcional de la articulacién del, MI FIGURA 16.1. Las cuatro articulaciones que constituyen el hombro. Articulacién estemoclavicular Articulacién escapulotordcica CAPITULO 16 Anatomia funcional del hombro 41 I FIGURA 16-2. Hombro normal. Las proyecciones AP con el hiimero fen rotacién externa (A) e interna (B) muestran la articulacién glenohu- ‘meral en posici6n oblicua. La tuberosidad humeral mayor se perfila en rotaci6n externa, pero queda sobre la cabeza del hiimero en rotacién interna. La proyeccién de Grashey (C) es una AP oblicua disefiada para mostrar la articulacién glenohumeral en tangente; se obtiene rotando al paciente unos 40° hacia el lado del que se esta obteniendo la ima 40 anos Normalmente_ Region + 4“ Norma 44 a « = + Arofia de mango de ‘ronico dalton ‘puede | Tos masculos Tos rotadones sis tarde) retadores (eronicoy Tendinits Cualguiera_Sobreuso. Anterior. — , Nommal + Ocasional- — Solo tuscar——Ninguno Pruebas de ‘cpt, Defensa ‘mente en ebida ‘explonacn el biceps at dolor ‘especiales Tends 30-60.anosAgudo Punto del +4 4 Nomal te = es Solo = + Dolor faleicada hhombro Defensa “excepto para ‘sida * Staalor aloe Capsulis —>40 anos Insidiow>——Profundo ++ 4 4“ . S = s = - Amplitud de ‘ombno ene Teompteto ‘movildad angela) hombro, ‘lobal Amcalacién CualguiersAgalo Sobre la_——Durmiendo Hevacibn—Nowmal = = = = = Encasos Dolor local eemiocla ‘Serénico—aticulaclin "sobre exe Prede cronies ular thao Taber ligera Artrsis dela Normalmente tnsidioso — Profundo ++ u 4 = = = on los — tee Crepitacsin ‘ariculacién>40 aos ce epsodios lenonumeral hhombro kudos Inestabiidad 28anos—Eplssdeo Anterior sito Sélo Posie — con ey Amenudo Pruebas de slenohumeral fo pestror ‘prehension sprehensén “pisodios ce agudos Fspondiloss >40 anos Insdiow—Supraescaputar Con——-Nowtmal_—=— Normal * wet = moa Dolor con tos ceria ‘Hecuencia ‘Colima movimientos| cervical’ del cue, Sindiome Cualquiera_Normalmente Gxelo, = Normal Normal — * He cee a Pracbas de ‘el estrecho con a ‘hambro, ‘expioraclon toracico Ssetividad bran especiales olor mediado Cualquiers Con contacto. Cuelo, ome 4 Posie Mal = Cone — + Gammagrafia Cambios a Thombro, frecuencia Defensa Defensa ‘define deatso “sea, ‘vasomotores Simpitico raz atuso ‘cambios y sudomotores ‘iculares y desmine faleacn ‘Modiicado de Dalton Si: The Shoulder In Klippel JH, Dieppe PA eds): Rheumatology, 2nd ed. London, Mosby, 1988, p76 9s z NOIODaS oxquion, Sindromes de inestabilidad El padre de la medicina moderna, Hipécrates, no fue ajeno a los problemas de la articulacién del hom- bro, como ha quedado evidente en su descripcién de cémo reducir una luxacién anterior del hombro en. un tratado de medicina escrito en el siglo itt a. C. Mientras que el conocimiento acerca de la inestabi- lidad del hombro avanz6 en paralelo con otros gran- des avances en medicina, incluyendo la diseccion anatémica, la asepsia para la cirugia, la anestesia y la radiografia, no fue hasta la legada de la resonan- ‘cla magnética (RM) y la artroscopia cuando el cons- tructo de luxacién de hombro definido por Bankhart como modelo principal de inestabilidad del hom- bro abrié las puertas a una construccién mas amplia que abarcaba un continuo de disfuncién que incluia un rango desde la subluxacién a la verdadera luxa- cién del hombro, Esta nueva construccién, més refinada, permite al clinico identificar hallazgos fisicos mas sutiles que sefalan la causa del dolory disfuncién del hombro, ast como aplicar un rango de tratamientos conservado- res mas amplio en detrimento de los procedimientos quiriirgicos abiertos o laparoscépicos. Para compren- der este nuevo constructo, al clinico le pueden resul- tar titiles las siguientes definiciones de luxacién y subluxacién, La subluxacién se define como un movi- miento anormal de la cabeza humeral con respecto a la cavidad glenoidea. Muchas veces es de naturaleza transitoria, haciendo su reconocimiento més dificil ‘que la mas obvia dislocacién de hombro tanto para 1 pactente como para el clinico. La luxaci6n, con su falta completa de contacto entre las superticies de la cabeza del htimero y la cavidad glenoidea, es mas dra- matica y en muchas ocasiones (especialmente en situa- ciones agudas) no se reduce esponténeamente, for- zando al paciente a solicitar atencién médica urgente. Para el diagnéstico de los sindromes de inestabi- lidad del hombro, al clinico le sera itil clasificar las, anormalidades de la inestabilidad del hombro que son definidas durante la exploracién fisica en fun- cién de los siguientes aspectos: CAP{TULO 24 del hombro + Agudeza, es decir aguda o crénica. * Direccién de la inestabilidad, como anterior, pos- terior, superior o inferior. * Grado de inestabilidad, como subluxacién frente a luxaci6n completa. © La patogenia de la inestabilidad si se conoce, como sucede en el desgarro del rodete glenoideo con- firmado por resonancia magnética Hay que tener en cuenta que un paciente puede sufrir mas de un tipo de inestabilidad y que el mismo hombro puede experimentar luxacion anterior y al, mismo tiempo subluxacién o luxacién posterior, inferior 0 superior si son varias las fuerzas que actdan sobre el hombro. La clasificacién de la inestabilidad del hombro como aguda o crénica se basa en la cronologia de la inestabilidad, de forma que la inestabilidad aguda es definida de forma arbitraria como la pre~ sente en los pacientes que solicitan atencién médi- ca dentro de las 24 horas siguientes a la aparicion de los problemas de hombro. La inestabilidad cré- nica es definida arbitrariamente como la experi- mentada por pacientes que solicitan atencién médica para un problema de hombro que apare- cié hace mas de 24 horas. Muchos pacientes con inestabilidad de hombro crénica tienen luxaciones recurrentes del hombro con sintomatologia de dolor atenuada y, debido a la disminucién de la sensacién de dolor, en muchas ocasiones retrasan, la busqueda de atencién médica. A primera vista, puede parecer poco probable que una persona pueda retrasar la biisqueda de tratamiento para una Tuxacién de hombro, pero de hecho no es raro que el diagnéstico de 1a luxacién posterior del hom- bro se retrase varios dias, especialmente si hay pre- sente otra patologia de hombro. Se puede clasificar también la inestabilidad del hombro en funcién de la direccién en la que se mueve la cabeza del htimero en relacién con la cavi dad glenoidea. La direcci6n mas frecuente de la ines- s7 58 SECCION 2 Hombro FIGURA 24-1. Ay B, Luxaciones anteriores del hombro: subcoracoidea, tabilidad del hombro es anterior, de forma que mas del 90% de las luxaciones de hombro se producen en esa direcci6n. La subluxacion anterior puede set identificada en la exploracion fisica mediante la rea- lizacién de Ia prueba del caj6n anterior (véase ca- pitulo 25), la prueba de aprehensién (véase capitu- lo 26), y la prueba de recolocacion de Jobe (véase capitulo 27). Las luxaciones anteriores se pueden clasificar en funcién de donde se luxa la cabeza del hiimero y queda fijada en, por orden de mas a menos frecuente: Subcoracoidea (figura 24-1). © Subglenoidea (figura 24-2), Subclavicular (figura 24-3), * Intratordcica Ml FIGURA 24-2, Ay B. Luxaciones anteriores del hombro: subglenoidea, CAPITULO 24 Sindromes de inestabilidad del hombro $9 MI FIGURA 24-3. A y B. Luxaciones anteriores del hombro: subclavicular. La subluxacion posterior puede ser diagnosticada en la exploracién fisica con la prueba del cajén posterior y la prueba del tirdn. Las verdaderas luxaciones poste- riores de hombro son mucho menos frecuentes y en muchos casos no son detectadas en la evaluacién ini- ial a pesar del antecedente de traumatismo sobre el brazo extendido. Este retraso en el diagndstico da lugar en muchas ocasiones al desarrollo posterior de una artrosis secundaria grave en la articulacion afectada. Las luxaciones posteriores de hombro se pueden clasificar en funcién de dénde se luxa la cabeza del htimero y ‘queda fijada en, por orden de més a menos frecuente: * Subacromial (figura 24-4), * Subglenoidea (figura 24-5) * Subespinosa (figura 24-6). A HI FIGURA 24-4. A y B. Luxaciones posteriores del hombro: subacromial. (, tomado de Resnick D: Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 4th ed. Philadelphia Saunders, 2002, p 2793.) 60 SECCION 2 Hombro A HI FIGURA 24-5. Ay B. Luxaciones posteriores del hombro: subglenoidea. (8, tomado de Resnick D: Diagnosis of Bone and joint Disorders. Philodelphi, Sounders, 2002, p 2793.) La subluxaci6n superior e inferior del hombro es menos frecuente que la subluxacion anterior 0 pos- terior, pero en ningin caso es rara. Las verdaderas luxaciones superiores o inferiores, sin embargo, son A FIGURA 24-6, A y B. Luxaciones posteriores del hombro: subespinosa.( Disorders. Phiodelphia, Sounders, 2002, p 2793.) extremadamente raras y estan asociadas de forma invariable a un traumatismo significativo como cai- das desde una altura grande o lesiones por acelera- clén 0 deceleracién (figuras 24-7 y 24-8). También 3, tomado de Resnick D: Diagnosis of Bone and Joint CAPITULO 24 Sindromes de inestabilidad del hombro 61 a MI FIGURA 24-7. A y B. Verdadera luxacién superior del hombro. (8, Emphasis on MR imaging. Phlodelphi, Sounders, 1997, p 239.) ¢s frecuente que haya fracturas concomitantes del rodete glenoideo, acromion, clavicula y hiimero aso- ciadas a la luxacién posterior del hombro, lo que hace més dificil el diagnéstico. Una buena exploracién fisica debe permitir iden- tificar la inestabilidad del hombro en la mayoria de los pacientes. Un clinico precavido debe tener en cuenta que es posible que Ia inestabilidad del hombro sea multidireccional, y el tratamiento debe estar orientado a reducir la inestabilidad en el plano en el que se produce. Las imagenes radiogré- B 1d de Resnick D, Kang HS: Interal Derangements of Joints: ficas especializadas, las imagenes computariza- das con reconstrucciones en tres dimensiones y la resonancia magnética ayudan a clarificar muchas de las lesiones estructurales que son responsables de la inestabilidad del hombro. También puede ser necesario realizar una artroscopia con la visualiza- cidn activa del hombro durante el movimiento de la articulacién para que el clinico aprecie en su totalidad las anormalidades funcionales que con- tribuyen al dolor y la disfuncién en el hombro del paciente. A FIGURA 24. Emphasis on MR Imaging. Phila Jphio, Saunders, 1997, p 239) Ay B. Verdadera luxaci6n inferior del hombro. (8, romado de Resnick, Kang HS: Internal Derangements of Joints: CAPITULO 5 Prueba del cajon anterior eA La prueba del cajén anterior resulta «til para identi- ficar la inestabilidad anterior del hombro, especial- mente después de que se haya padecido un trauma- tismo en el hombro. Con el paciente sentado, el ‘examinador estabiliza la clavicula y la escépula del paciente con una mano e identifica la cabeza hume- ral con la otra. A continuacién se aplica gradualmente ‘una fuerza hacia delante sobre la cabeza del htimero (figura 25-1), El hombro normal debe permitir un, ligero desplazamiento hacia delante de la cabeza humeral, con un tope firme, bien definido y relati- vamente sin dolor. Si existe un resbal6n repentino, © aparece dolor o aprehensién, el examinador debe sospechar inestabilidad anterior de la articulacién. La estabilidad anterior con la resultante luxacién anterior del hombro nos debe dirigir directamente al iagnéstico durante la exploraci6n fisica debido a la deformidad evidente y grosera del hombro que se asocia a la luxacién anterior. Este no es el caso de las luxaciones posteriores, que con frecuencia pueden pasar inadvertidas durante la exploracién fisica inicial después de un traumatismo del hombro. WI FIGURA 25-1, Prueba del cajén anterior. 62 Prueba de aprehension para la inestabilidad anterior La prueba de aprehensi6n es stil para ayudar al cli- nico a identificar la inestabilidad anterior del hom- bro y otros cuadros dolorosos de la cara anterior de! hombro. La prueba se realiza con el paciente senta- do y pidiéndole que coloque su brazo como si fuera a lanzar una bola de béisbol. Entonces el examina- dor tira de la mano del paciente lenta y gradualmen- te hacia atrds para forzar al hombro en extension y rotacién externa cada vez mayor (figura 26-1). Si existe inestabilidad anterior del hombro, el pacien- CAP{TULO 26 te pegard el brazo contra su cuerpo para evitar la luxacion o subluxacion. Si el paciente padece una patologia de la cara anterior del hombro, como ten- dinitis o bursitis, ofrecerd resistencia activa a que se le desplace el brazo hacia atrés para evitar el dolor. Si se sospecha inestabilidad anterior, es importante que el examinador evite aplicar una presin sobre el brazo hacia atras de forma siibita o excesiva, ya que se podria luxar el hombro del paciente de forma inadvertida. I FIGURA 26-1. Prucba de aprehensién para la inestabilidad anterior del hombro. 63 CAPITULO 2 anterior La prueba de recolocacién de Jobe para ta inestabili- dad anterior del hombro resulta wtil para ayudar al clinico a confirmar la sospecha clinica de inestabill- dad anterior de hombro después de una prueba de aprehension positiva. La prueba se realiza con el paciente sentado y aplicando una presion firme hacia detras sobre la cara anterior del hombro. A conti- nuaci6n se pide al paciente que coloque su brazo en la posicién de lanzamiento de béisbol, y entonces el clinico repite la prueba de aprehensi6n para la ines- tabilidad anterior del hombro pidiendo al paciente que coloque su brazo como si fuera a lanzar (véase figura 26-1). Entonces el examinador tira de la mano del paciente lenta y gradualmente hacia atras para Prueba de recolocaci6on de Jobe para la inestabilidad forzar al hombro en extensién y rotacion externa cada vez mayor mientras continiia aplicando una pre- sin firme hacia atrés sobre la cara anterior del hom- bro (figura 27-1). Si la presencia de esta fuerza hacia atrds retrasa el punto en el que el paciente demues- tra un signo de aprehensi6n positivo, existe una pro- babilidad muy alta de inestabilidad anterior del hom- bro, y esta indicada la realizacién de una resonancia magnética del hombro. Muchos clinicos opinan que una prueba de recolocacién positiva después de una prueba de aprehensién positiva es patognoménico de una lesién de Bankart, que consiste en una rotura de la insercién 6sea de la parte anterior del rodete gle- noideo en el reborde de la cavidad glenoidea. MI FIGURA 27-1. Prucba de recolocacién de Jobe para la inestabilidad anterior del hombro, Prueba del cajén posterior para la inestabilidad CAP{TULO 28 posterior del hombro La prueba del caj6n posterior resulta ttil para iden- tificar la inestabilidad posterior del hombro, espe cialmente después de que se haya padecido un trau- matismo en el hombro. Con el paciente sentado, el examinador estabiliza la clavicula y la escapula del paciente con una mano e identifica la cabeza hume- ral con la otra. A continuacién se aplica gradual- mente una fuerza hacia atrés sobre la cabeza del huimero (figura 28-1). El hombro normal debe per- mitir un ligero desplazamiento hacia atrés de la cabeza humeral, con un tope firme, bien definido y telativamente sin dolor. Si existe un resbalon Tepentino, o aparece dolor o aprehensi6n, el exa- eo minador debe sospechar inestabi la articulaci6n. Al contrario de lo que ocurre con la estabilidad anterior con la resultante luxaci6n anterior del hom- bro, que es facil de diagnosticar por su deformidad evidente del hombro, las luxaciones posteriores pasan en muchas ocasiones inadvertidas incluso por clinicos expertos debido a la menor deformacién del hombro que se limita a un discreto aplanamiento de la cara anterior del hombro y una ligera promi- nencia posterior que se asocia con una rotacién externa limitada y la elevacién del hombro hacia delante, idad posterior de MI FIGURA 28-1. Prueba del cajén posterior para la inestabilidad posterior del hombro. 6s CAPITULO 2 Prueba del tiron para la inestabilidad posterior del hombro La prueba del tirén es titil para identificar inestabi- lidad posterior del hombro y, cuando se combina con la prueba del cajén posterior, debe aumentar la precision clinica del diagnéstico de las patologias del hombro que muchas veces estén mal diagnosticadas. La prueba del tirdn se realiza con el paciente senta- do. Se le pide al paciente que rote totalmente el brazo hacia dentro y que a continuaci6n flexione el brazo con el codo a 90°, Entonces el examinador cejerce una fuerza estable, incluso hacia atrés sobre el brazo a la altura del codo y se mueve el brazo lenta- mente por delante del cuerpo (figura 29-1). Se puede percibir un tirén brusco cuando la cabeza del hime- 10 se sale por la parte posterior de la glenoides. Este tir6n se puede apreciar de nuevo cuando se mueve el brazo hacia atras a su posicion original de rotacién completa y 90° de flexién al volver a entrar la cabe- za del himero en la cavidad glenoidea. ME FIGURA 29.1. Prueba del tirén para la inestabilidad posterior de! hombro. Resumen de los sindromes de atrapamiento del hombro Igual que ocurre con la patologia de la inestabili dad del hombro, el conocimiento de los sindromes de atrapamiento en el hombro ha aumentado enor- memente gracias a la informacién obtenida por las imagenes de resonancia magnética y la visualizacién artroscépica directa de la articulacién del hombro sano y enfermo. Por desgracia, como se puede ver en [a tabla 30-1, mas que simplificar la clasificacion para los atrapamientos en el hombro, estas nuevas, aportaciones sirvieron para confirmar lo que muchos clinicos levaban mucho tiempo sospechando: que en lugar de ser una enfermedad que resulta de una tinica patologia, el sindrome de atrapamiento del hombro es, de hecho, una manifestacién clinica de miles de situaciones patol6gicas UE eA ee Estructurales Atticulacién acromioclavicular efecto congénito Espolones degenerativos Cuerpo extrano no quirirgico en cl espacio articular Alfleres, cables, suturas que sobresalen en el espacio articular ‘Acromion Sin fusionar (acromion bipartito) Forma anormal (plana o colgante) Espolones degenerativos Desunién de fractara Seudoartrosis de fractura Coracoides efecto congénito Cambio de forma o localizacion postraumatica Cambio de forma o localizacion posquirirgica Bolsa ‘Bursitis inflamatoria primaria (p. ¢., atrtis reumatoide) Engrosamiento cr6nico por un dano, inflamacion 0 inyeccion previos CCuetpos exttanos no quiningicos en el espacio de la bolsa Aifieres, cables, suturas que sobresalen en el espacio dela bolsa Manguito de los rotadores Engrosamiento relacionado con depésitos de calcio crénico [Engrosamiento por retraccién de desgarros de espesor parcial CColgajos y otras iregularidades de la superfice superior debido a desgarramiento parcial o completo Cicatrizaciin posquinargica o postraumtica oT CAPITULO 30 Afortunadamente, a pesar del elevado ntimero de cosas que pueden producir un sindrome de atra- pamiento en el hombro, lo que estas patologias tie nen en comtin es la reduccién del espacio limitado por el arco coracohumeral por encima y por la cabe- za humeral, y el troquin y el troquiter del hiimero por debajo (figuras 30-1 y 30-2). Por este espacio pasan los tendones del manguito de los rotadores, el ligamento coracohumeral, y, con el himero en, flexion hacia delante, el tend6n largo del biceps (figura 30-3). En el hombro sano, el movimiento de estas estructuras pot debajo del arco coracohu- meral se ve facilitado por la lubricacién que pro- porcionan la bolsa subacromial y subdeltoidea, aun- que la infecci6n, inflamaci6n o calcificacion de estas Gee Himero Defectos congénitos o seudoartrosis de fracturas que producen, prominencias elativas o absolutas de la tuberosidad mayor Posicion inferior anormal dela prétesis de la cabeza del hiimero {Que produce una prominenciarelativa dela tuberesidad mayor Funcionales Escapala Posicién anémala Gifosis tordciea Separacién acromioclavicular Marcha anormal Pardlisis (pe, del trapecio) Distrofia muscular fascloescapalohumeral Restriccin de la marcha en la articulacion escapulotoricica Pérdida del mecanismo depresor normal de la cabeza del hhamero Debilidad del manguito de los rotadores (pe), pardlisis det nervio supraescapular 0 radiculopatia C3-Co) Desgarro del manguito de los rotadores (de espesor parcial 0 total) Laxitud del manguito de los rotadores constitucional © postraumatica Rotura ce Ia cabeza larga del biceps Tirantez de la cipsula del hombro posterior que obliga ala ‘cabeza del himero a levantarse contra el acromion durante In exidn det hombro Laxitud capsular Mouiicado de O'ren SJ, Amoceky St; Warten Ri eta: Developmental Anatomy ofthe shoulder and anatomy of the glenohumeral joint. In Raklord ‘CA, Masen FA Il (ds): The Shoulder, Philadelphia, WD Saunders, 1980, p 627. 67 Ligamento coracoacromial Tendon del biceps: bolsas pueden, de hecho, provocar por si mismas un sindrome de atrapamiento. A pesar de las miiltiples causas posibles de sin- drome de atrapamiento del hombro, en la mayoria de los pacientes su presentaci6n clinica es caracte- ristica y facilmente distinguible de otras causas de dolor y disfuncién de hombro en la exploracion fisica, No obstante, hay que destacar que con fre- cuencia coexisten otras patologias del hombro junto con el sindrome de atrapamiento, entre las que cabe sefialar la inestabilidad articular anterior y la tendi- nitis del manguito de los rotadores, y que estas pato- logias coexistentes pueden confundir el diagnésti co clinico. El sindrome de atrapamiento del hombro se pre- senta en muchas ocasiones como un dolor de hom- MI FIGURA 30-1. llustraci6n anatémica del sindrome de atrapamiento de! hombro, Clavicula bro mal definido que empeora después de realizar actividades por encima de la cabeza o del sobreuso del hombro. La personas cuyo trabajo requiere la rea- lizaci6n de actividades repetitivas por encima de la cabeza, como los recolectores de fruta, los carpinte- 10s, los pintores y los albafiiles, son particularmen- te susceptibles a desarrollar sindrome de atrapa- miento del hombro. La nataci6n, los lanzamientos y el tenis también estan implicados en el desarrollo de esta patologia dolorosa. Si el proceso patolégico responsable del atrapa- miento de! hombro continta, sera frecuente que el dolor mal definido se localice en las caras anterior y lateral del hombro. El paciente se presentard al médico quejéndose de ser incapaz de dormir sobre el lado afectado por la noche. A menudo el dolor es ME FIGURA 30-2. Atrapamiento de Ia articulacién AC. (Tornado de Stork DO, Bradley WG: Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1999, p 706.) IE FIGURA 30:3. Hipertrofia del musculo supraespinoso. (Tomado de Stark DD, Bradley WG: Magnetic Resonance Imaging, Br ed. St. Louis, Mosby, 1999, p 707.) CAPITULO 30 peor por la noche, y el paciente comenzaré a perci- bir su incapacidad para realizar tareas sencillas por encima de la cabeza, como colocar platos en alto 0 cambiar una bombilla. En la exploraci6n fisica, la cara anterior y lateral del hombro puede aparecer dolorosa de forma aguda a la palpacién, y puede haber crepitacion y apre- hensién cuando el paciente levanta activamente el brazo por encima de 60”. Si es crénico, la inspec- cidn del hombro pondra de manifiesto una atrofia de los miisculos del manguito de los rotadores, sobre todo de los miisculos supaespinoso e infraespinoso (figura 30-4). También puede haber una limitacién bastante acentuada del amplitud de movimiento en la elevacin del miembro superior. El hombro puede engatillarse cuando el paciente levanta el brazo. Las pruebas musculares manuales pueden revelar debi- lidad de los misculos del manguito de los rotado- res, sobre todo de los mtisculos supaespinoso e in- fraespinoso (figura 30-5). Las pruebas de la exploracién fisica especializada para el sindrome de atrapamiento del hombro son las pruebas de Neer y de Hawkins para el atrapa- miento del hombro (véanse figuras 31-1 y 32-1). Como ya se ha mencionado previamente, como se piensa que la inestabilidad anterior de la articulacion glenohumeral es el factor que con més frecuencia Resumen de los sindromes de atrapamiento del hombro 69 contribuye al desarrollo del sindrome de atrapa- miento del hombro, deben realizarse las pruebas especificas en la exploracién fisica, incluyendo el signo del caj6n anterior, la prueba de aprehensi6n, y la de recolocacién en cualquier paciente en quien se sospeche que padezca un sindrome de atrapa- miento del hombro. Las radiografias simples, incluyendo la proyeccién axilar del hombro, pondran de manifiesto con fre- cuencia la formacién de osteofitos significativos que surgen de la porcién anteroinferior del acromion, (figura 30-6). Si la presentaci6n clinica y la explora- ion fisica sugieren un sindrome de atrapamiento del hombro, se deben obtener también resonancias mag- néticas del hombro y de los tejidos blandos circun- dantes, con especial atencién al acromion, el man- guito de los rotadores, el tendén largo del biceps y las bolsas subacromial y subdeltoidea. También, puede resultar titil la tomografia computarizada con reconstruccién tridimensional del arco coracohu- meral. Hay que destacar que el objetivo de esta prue- bas tratar de identificar la alteracin estructural que es responsable de la evolucién del sindrome de atra- pamiento del hombro, prestando mucha atencién al hallazgo de procesos patolégicos susceptibles de fisioterapia, inyecci6n con corticoides o correcci6n, quirtrgica. MFIGURA 30-4, Atrofia de los miisculos supraespinoso e infraespinoso en el sindrome de atrapamiento del hombro, M. supraespinoso IM. infraespinoso 70 SECCION 2 Hombro HI FIGURA 30-5. Prueba muscular manual para el sindrome de atrapamiento del hombro. MI FIGURA 30-6. Sindrome de atrapamiento del hombro. (Tomado de Resrick D, Kang HS: Internal Derangement of Joints Emphasis on MR Imaging. Philadephia, Saunders, 1997, p 185.) CAPITULO Prueba de Neer 3 ] para los sindromes de atrapamiento del hombro En la prueba de Neer para los sindromes de atrapa- miento del hombro, se pide al paciente que se siente. Mientras que se aplica una presi6n firme hacia delan- te sobre la escépula del paciente, el examinador eleva activamente el brazo del paciente por encima de la =i cabeza, prestando especial atencién a cualquier seftal de dotor o aprehensién que aparezca cuando el brazo se mueva por encima de los 60° de elevacién cuando las diversas estructuras quedan atrapadas por el hnime- 0 contra el arco acromioclavicular (figura 31-1). MI FIGURA 31-1. Prucba de Neer para el sindrome de atrapamiento del hombro. n Prueba de Hawkins para los sindromes La prueba de Hawkins para el atrapamiento del hom- bro esta pensada para identificar a los pacientes cuyo ndrome de atrapamiento del hombro esta origi- nado por el atrapamiento del tendén del misculo supraespinoso contra el ligamento coracoacromial. En la prueba de Hawkins para los sindromes de atra- pamiento del hombro, el paciente se sienta y a con- tinuacion le pedimos que coloque el brazo en posi- de atrapamiento del hombro cién de lanzamiento. Entonces el examinador fle- xiona el brazo hacia delante aproximadamente 30 y realiza una rotaci6n interna firme del hiimero (fg ra 32-1). El dolor reproducible durante la rotacion, interna del himero se considera una prueba positi- va yes altamente sugerente de atrapamiento del te don del supraespinoso contra el ligamento coracoa- cromial, FIGURA 32-1. Prueba de Hawkins para el sindrome de atrapamiento del hombro. 2 CAPITULO Tendinitis bicipital 3 3 La tendinitis bicipital es una causa frecuente de dolor de la cara anterior del hombro. Aunque se observa con mayor frecuencia en la quinta y sexta décadas de la vida, este cuadro doloroso puede aparecer a edades tempranas como resultado de sobrecarga. Las activi- dades que se implican como factores desencadenan- tes de tendinitis bicipital son los lanzamientos, la nataci6n y el golf. Las madres pueden presentarse con tendinitis bicipital como resultado de llevar a sus hijos en brazos durante periodos de tiempo prolongados. En ausencia de una sobrecarga aguda del hom- bro, la tendinitis bicipital raramente aparece como una patologia aislada, sino que lo mas frecuente es que coexista con inestabilidad del hombro y sin- dromes de atrapamiento del hombro. Este hecho no resulta sorprendente, debido a que el tendén largo del biceps trabaja conjuntamente con el man- guito de los rotadores para ayudar a estabilizar el hombro durante el movimiento. Esta funcién de estabilizador del hombro aumenta en presencia de tendinopatias del manguito de los rotadores 0 des- garros completos del mismo y supone una tension adicional significativa sobre el tendén del biceps. La tendinitis bicipital puede aparecer también como resultado de un estrechamiento o de la apari- cion de osteofitos en la corredera bicipital (figu- 1a 33-1), Estos cambios conducen a una inflama- cién cronica del tendén y, sino se tratan, pueden Megar a provocar una rotura aguda del tend6n, espe- claimente durante un episodio de levantamiento de peso. Con menor frecuencia, e! ligamento hume- ral transverso, que acta como ancla para el tendén, del biceps, puede romperse, permitiendo que el ten~ dén del biceps se subluxe, quedando sometido a WE FIGURA 33-1. Tendén de la porcién larga del mésculo biceps braquial, mostrando una proliferacién sea alrededor de la corredera bicipital. La fotografia (A) y la radiografia (B) ‘muestran una proliferacién dsea marcada a lo largo de la corredera bicipital (fechas). (Tomado de Cone RO, Danzig G, Resnick D, Goldman AB: The bicpitel groove: Radiographic, anatomic, and pathologic study ‘AIR 141:781, 1983. Copyright 1983 American Roentgen Ray Society.) B 74 SECCION 2 Hombro mayores fuerzas cuando el tendén flexiona el codo, Jo que a Ia larga provoca la lesion del mismo. El paciente con tendinitis bicipital se presenta con mucha frecuencia con dolor en la cara anterior del hombro que empeora con las actividades que se rea- lizan por encima de la cabeza y mejora con el repo- so. Es frecuente que el paciente refiera una historia de sobrecarga del hombro, aunque en los casos de estrechamiento de la corredera bicipital 0 en el con- texto de inestabilidad crénica del hombro, la apari- cién puede ser mas insidiosa. En la exploracién fisi- ca el paciente presenta un dolor intensisimo a la palpacion del tendén en la zona en la que pasa por la corredera bicipital (figura 33-2). La extensién del hombro y la flexién del codo pueden también exa- cerbar el dolor: las pruebas de provocacién de Speed y de Yergason para la tendinitis bicipital son espe ficas para este trastomno y ayudan al clinico a reali- zar el diagndstico y diseftar el tratamiento (véanse figuras 34-1-y 35-1). ‘Como se ha mencionado anteriormente, como la tendinitis bicipital muchas veces coexiste con ines- tabilidad o con sindromes de atrapamiento del hom- bro, hay que realizar las pruebas especificas en la exploracion fisica, incluyendo los signos del cajén anterior y posterior, las pruebas de aprehensi6n, la prueba de recolocacién y la prueba del tirdn, asf como las pruebas de Neer y de Hawkins para identificar las potenciales fuentes de patologia subyacente respon- sable de la evolucion de la tendinitis bicipital. MI FIGURA 33-2, Palpacién del tendén bicipital Las radiografias simples del hombro, incluyendo las proyecciones especiales de la corredera bicipital, y la tomografia computarizada de la cabeza hume- ral con reconstrucci6n tridimensional pueden ayu- dar a identificar un estrechamiento o Ia formacion de osteofitos que puedan estar irritando y lesionan- do el tendén del biceps. La resonancia magnét ca (RM) del hombro puede ayudar al clinico a iden- tificar tendinopatias o desgarros completos del manguito de los rotadores que puedan ser respon- sables de la tendinitis bicipital del paciente. Las pro- yecciones especializadas de RM del ligamento hume- ral transverso pueden identificar una rotura del ligamento y la consiguiente subluxacién del ten- don del biceps. El tratamiento de la tendinitis bicipital debe ir diri- gido a tratar la patologia subyacente siempre que esta hhaya sido identificada. Evitar actividades que provo- quen 0 exacerben la sintomatologia del paciente, asi como un breve ciclo de férmacos antinflamatorios proporcionara alivio sintomtico en la mayor parte de los pacientes. La inyeccién cuidadosa de corticoste- roides alrededor del tendon inflamado también puede ayudar, aunque la inyeccién no deseada en el ya com- prometido tendén del biceps puede provocar una rotura aguda del mismo. Para proporcionar alivio a largo plazo, en ocasiones puede ser necesario el tra- tamiento quirirgico en dltima instancia en casos de estrechamiento de la corredera bicipital o de rotura del ligamento transverso humeral. CAPITULO Prueba de Speed 3 4 para la tendinitis bicipital Para realizar la prueba de Speed para la tendinitis, bicipital, el paciente debe estar sentado, con el codo totalmente extendido y la mano en supinacién. El examinador ejerce entonces una fuerza firme hacia abajo a nivel de la fosa antecubital, y le pide al pa- ciente que flexione el brazo afectado contra resis- tencia (figura 34-1). La prueba se considera positiva si el paciente refiere dolor cuando flexiona el hom- bro contra resistenci I FIGURA 341. Prueba de Speed para la tendinitis bicipital 75 CAPITULO 2 £ Prueba de Yergason VY para la tendinitis bicipital Para realizar la prueba de Yergason para la tendini- el brazo contra resistencia (figura 35-1). La prueba tis bicipital, el paciente debe estar sentado con el se considera positiva si el paciente refiere dolor cuan- codo flexionado 90°. El examinador agarra la mufte- do supina el brazo contra resistencia. ca del brazo afectado y pide al paciente que supine HI FIGURA 35-1. Prueba de Yergason para la tendinitis bicipita 76 Prueba del tir6én para el sindrome de subluxacién CAPITULO 36 del tend6n del biceps Como ya se ha mencionado en capitulos anterio- res, toda la informacion que hemos obtenido gracias a los avances en la resonancia magnética (RM) y la artroscopia del hombro nos han permitido adquirir un mayor conocimiento de la funcién tan impor- tante que tiene el tendén del biceps en mantener la estabilidad del hombro. Cuando existe una irritacién © un leve desplazamiento del tend6n del biceps, el paciente suele presentarse primero con tendinitis bicipital. Si el cuadro sigue sin tratarse, la agresién acumulada en el tendén del biceps y las estructuras de alrededor puede conducir a la aparicién de una fibrosis con un desplazamiento medial crénico del tendén o, en casos extremos, su rotura completa. Este desplazamiento medial supone un estrés adi- cional anormal sobre el ligamento coracohumeral y el misculo subescapular. Con el tiempo, estas dos estructuras pueden romperse, lo que provoca una Tuxaci6n atin mayor del tendén del biceps y la exa- cerbaci6n de la disfuncién que el paciente presenta en el hombro. Este escenario clinico se conoce como sindrome de subluxacién del tendén del biceps. Este sindrome se ve con mas frecuencia en indi- viduos que realizan ejercicios intensos por encima de la cabeza, como albaniles, lanzadores de jabalina, quarterbacks y nadadores de competicion. El pacien- te con sindrome del tendén del biceps subluxante refiere dolor combinado con una sensacién de «pop» o de clic en el hombro cuando el tendén del biceps entra y sale de la corredera bicipital durante la abduccién, rotacién externa y elevacién del hom- bro (figura 36-1). Estos sintomas clinicos no son patognoménicos de este sindrome, y el clinico va a necesitar varias fuentes de informacién para determinar la patolo- fa subyacente que es responsable de la subluxa- cién (figura 36-2). Estas fuentes incluyen las prue- ‘bas especiales en la exploracion fisica, como la prueba del tirén para subluxacién del tendén del biceps y la prueba de elevacion de Gerber (véase capitulo 37) para la rotura del miisculo subescapular. Se puede ‘obtener mas informacién de una RM dirigida al ten- on del biceps y la corredera bicipital, buscando las relaciones especiales entre estas dos estructuras cuan- do se esté obteniendo la imagen del hombro en varios grados de abducci6n, elevacién y rotacién externa. Esta informacién también proporciona al cirujano traumatélogo una base para poder reparar quirdrgi- camente la patologia subyacente responsable de la subluxaci6n del tendén. La prueba del tirén para el sindrome de subluxa- cién del tendén del biceps ayuda al clinico a sepa. rar este cuadro patolégico del hombro de otras pato- logias que se presentan con los mismos sintomas iniciales de dolor y sensacién de clic 0 «pop» con, los movimientos del hombro. La prueba del tirén se realiza con el paciente sentado. Se pide al paciente que realice una abduccién, rotaci6n externa y eleva- cién completa del hombro afectado. Entonces el exa- minador palpa el hombro mientras el paciente va bajando lentamente el brazo. Cuando el tendon del biceps se subluxa detras de la corredera bicipital se aprecia un chasquido audible o palpable (figura 36-3). Por desgracia, una prueba del tirén positiva para el sindrome de subluxacién del tendén del biceps no indica al examinador la patologia especifica respon- sable del la subluxacién del tendén, como un liga- mento coracohumeral o un masculo subescapular rotos; s6lo indica que probablemente existe sublu- xacién del tend6n del biceps. Para reducir el nime- 10 de posibles causas, el examinador debe realizar la prueba de elevacién de Gerber para identificar la rotura del miisculo subescapular. También esta indi- cada la realizacién de una RM del hombro con el brazo en diversos grados de abduccién, elevacion y rotacién externa. 7 78 SECCION 2 Hombro I FIGURA 36.1. Subluxacin del tendén del biceps. A. Esta imagen axial (2000/20) muestra el tend6n del biceps subluxado en el troquin (flecha). B. La imagen potenciada en T2 (2000/80) muestra hallazgos similares (fecha). Se observa Un liquido de elevada intensidad de serial adyacente al tendén en el punto de la subluxaciOn. No se ve este liquido en la articulacién glenohumeral ni en otras zonas de la vaina del tendn. (Temado de Crues J, Stor DW, Ryu RKN: Shoulder. In Stark DO, Bradley WG (eds): Magnetic Resonance Imaging, 3d ed. St. Lous, Mosby, 1999, p 714.) MM FIGURA 36-2. Tendén de la porcién larga de! misculo biceps braquial que muestra una luxacién de ‘origen médico (resonancia magnética). (Tomado de Resnick D, Kong HS: Internal Derangements of Joints: Emphasis on MR imaging. Philadelphia, Saunders, 1997, p 305.) CAPITULO 36 Prueba del tir6n para el sindrome de subluxacion del tendén del biceps 79 MI FIGURA 36-3. Prueba del tirén para el sindrome de subluxacién del tendén del biceps. CAPITULO a Prueba de la elevacién de Gerber para la rotura del musculo subescapular La prueba de la elevacién de Gerber ayudaré al clinico a determinar sila subluxaci6n del tendon del biceps del paciente se debe a la rotura del misculo subes- capular. Para realizar la prueba, se pide al paciente que se ponga de pie y coloque su mano totalmente pro- nada detrés de su espalda a la altura de la cintura (figura 37-1). A continuacién, el examinador aplica una presién fuerte contra la mano del paciente y le pide a este que le empuje la mano (figura 37-2). Los I FIGURA 37-1, Prueba de la elevacién de Gerber para la rotura del masculo subescapular. 80 pacientes con un traumatismo importante del must lo subescapular y de sus inserciones tendinosas serén incapaces de empujar la mano del examinador. Tam- bién esta indicada la realizaci6n de una resonancia magnética del hombro de confirmacién con el brazo en diversos grados de abduccién, elevacién y rotacién externa, asi como imagenes especificas para el man- guito de los rotadores para confirmar el diagndstico ¥ orientar las opciones de tratamiento. Ml FIGURA 37-2. Prueba de la elevacién de Gerber para la rotura del masculo subescapular. Prueba del tir6én para la escapula El sindrome del chasquido de la escépula es una ano- malia del hombro que se caracteriza por un chas- quido o un «pop» audible o palpable que se asocia al movimiento de la esc4pula sobre su articulacién toracica (figura 38-1). El sindrome del tirén de la escépula puede asociarse a dolor o puede ser indo- loro. Existen muchas causas para este sindrome, pero todas ellas tienen su base en una de estas tres cate- gorias patolégicas generales: 1) cambios en la con- gruencia de la cara anterior de la escdpula por donde se articula con la parte posterior de la pared toraci- a; 2) cambios en los tejidos blandos que discurren entre la cara anterior de la escapula y la cara poste- rior de la pared tordcica; y 3) anomalias de la cara posterior de la pared toracica CAPITULO 38 Los cambios en la congruencia de la cara anterior de la escépula se pueden producir como resultado bien de una alteracién fisica de la escdpula o de pro- ccesos patol6gicos que alteran el modo en que la esca- pula descansa sobre la cara posterior de la pared toré- ica, Ejemplos de alteraciones fisicas de la escapula que se han implicado en la evoluci6n de este si drome son la fractura escapular, tumores 6se0s, espe- cialmente osteocondroma, y el desarrollo de enteso- fitos 6seos como resultado de una disfuncién crénica del hombro (figura 38-2), Ejemplos de procesos pato- ogicos que alteran el modo en que la escépula se des- liza contra la cara posterior de la pared tordcica que se han implicado en la evolucién del sindrome del tir6n de la escapula son el compromiso neurol6s HI FIGURA 38-1. Prueba del trén para la escépula, 81 Hombro 82 SECCION 2 de la funcién escapular debido a un accidente cere- brovascular, traumatismos del nervio toracico largo de Bell y atrapamiento del nervio supraescapular. Los cambios en los tejidos blandos entre la escé- pula y la pared posterior de la pared toracica que se han visto implicados en la evoluci6n del sindrome del chasquido de ta escapula son bursitis, hipertro- fia muscular, atrofia muscular e inflamacion muscu- Jar en una polimiositis. Los cambios en la pared posterior de la caja toré- cica que se han visto implicados en la evoluci6n del sindrome incluyen tumores de la pared tordcica y fracturas costales mal consolidadas. Hay que destacar que cualquiera de estos tres procesos patolégicos pri marios puede provocar un proceso patolégico secun- dario, exacerbando atin mas la sintomatologia del paciente, por ejemplo, una bursitis secundaria a una inritacién crénica por un entesofito dseo. ‘Como los tumores del térax y de la escdpula son con frecuencia la causa del sindrome del tirén de la escapula, todos los pacientes que presentan esta MFIGURA 38-2. AyB. Tomogratias computarizadas (TC) anteroposteriores que muestran la extension de la fractura a lo largo de la espina escapular (flecha en B) dejando aislados el fragmento glenoideo superior y la apéfisis coracoides. (Temado de Browner BE, jupiter 8, Levine AM, eta: Skeletal Trauma, 2nd ed, Philadelphia, Saunders, 1998, p 1659.) disfuncion del hombro deben someterse a una eva- luaci6n radiogréfica detallada de la escépula y dela parte posterior de la pared torécica, asi como a una tomografia computarizada (TC) de la esc4pula con reconstrucci6n tridimensional y TC de la pared posterior del t6rax. También debe obtenerse una resonancia magnética (RM) de la zona afectada con y sin contraste para ayudar a identificar las posibles alteraciones de los tejidos blandos que pueden estar actuando como el proceso patolégico primario 0 secundario responsable del desarrollo del sindrome del tirén de la escpula, Hay que realizar una RM del cerebro con y sin contraste en todos los pacien- tes en los que se sospecha un proceso neurolégico como causa de su disfuncién escapular. La infor- macién obtenida de la RM se debe contrastar con la obtenida en Ia electromiografia y las velocidades de conduccién nerviosa de las raices nerviosas cer- vicales, el plexo braquial, el nervio supraescapular y el nervio tordcico largo de Bell para terminar de caracterizar el proceso neurolégico patolégico. Prueba de Ludington para la rotura del tendén CAPITULO So de la porcién larga del biceps La rotura del tendén de la porcién larga del biceps se produce de forma sibita y normalmente sin avisar. La patologia responsable de esta rotura suele ser de larga evolucién. El estrés repetido sobre el tend6n del biceps debido a la disfunci6n del hombro, en concre- toa los sindromes de atrapamiento, rotura del man- guito de los rotadores ¢ inestabilidad anterior del hom- bro, resultaré inicialmente en una tendinitis bicipital. Si se deja sin tratar, esta tendinitis provocara fibrosis y debilitamiento del tend6n del biceps. El tendén se suele romper en su punto mas débil, que es donde el tendon de la porcion larga sale de la capsula articu- lar. A veces el tend6n de la porcién larga del biceps puede romperse més distalmente cuando est some- tido a alguna fuerza extremadamente anormal. Es mas, rara aGin la rotura del tendén de la porcién corta del biceps. Esta se produce con un movimiento muy répi- do y potente de aduccién y flexién del codo. En la mayor parte de los pacientes con mas de 40 aitos, el tendén de la porci6n larga del biceps se romperd sin una provocacién obvia. En ocasiones, el M.biceps Fuptura del tendén proximal I FIGURA 39-1. Deformidad de «Popeye» asociada a la rotura del tendén de la porcién larga del biceps. tendén de la porcién larga del biceps se rompe en pacientes més jévenes durante un periodo de estrés extremo sobre el tendén (p. ej., durante un levan- tamiento de pesas). Clinicamente, cuando el tendén de la porcién larga del biceps se rompe, el paciente experimenta un dolor stibito, agudo en la cara anterior del hombro que se acompajia de un «pop» audible cuando el tendén se rompe y se retrae. El paciente con este tipo de rotura se presentard con una alteracion caracteristica de los tejidos blandos conocida como el signo de Popeye, cuando el misculo biceps se abulta al retraerse dis- talmente, dandole al brazo la apariencia del de «Pope- ye, el Marino» (figura 39-1). Es frecuente que se pro- uzca una equimosis que se extiende distalmente en la fosa antecubital cuando la sangre sale por la vaina vacia del tendon, Suele aparecer dolor sobre el surco bicipital, y se palpa facilmente el defecto a lo largo del recortido del masculo biceps (figura 39-2). i FIGURA 39-2, Palpacién del tendén de la porcién larga del biceps. 84 SECCION 2 Hombro I FIGURA 39-3. Desgarro del tendén de la porcién larga del biceps. La proyeccién axial revela ausencia del tendén del biceps en el surco intertuberoso (flecha). Este ppaciente tiene también un gran desgarro del manguito de los rotadores. (Tomado de Stark DD, Bradley WG: Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed. St Lous, Mosby, 1999, p 712) Diemer Paseo SSN mI FIGURA 39-4 El diagndstico de la rotura del tendén de la por- ccién larga del biceps se puede confirmar realizando la prueba de Ludington para la rotura del tendén, de la porci6n larga del biceps. Cualquier duda acer- ca del diagnéstico puede despejarse realizando una resonancia magnética (RM) del recorrido entero del, tendén del biceps (figura 39-3). La prueba de Ludington para la ro! dén de la porcién larga del biceps es dar al clinico a confirmar la sospecha clinica de la rotura del tend6n del biceps. Esta prueba se realiza con el paciente sentado y con la mano del lado afec- tado del paciente colocada por detrés de la cabeza. Se le pide al paciente que empuje hacia delante la cabeza con la mano y a la vez contraiga el biceps afectado (figura 39-4). Siel tend6n de la porcin larga del biceps esta roto, esta maniobra acentuard la patognoménica deformacién de «Popeye» que se asocia a la rotura del tend6n. St la prueba de Luding- ton es positiva, el examinador debe obtener una RM del hombro afectado y de la extremidad superior en todo el recorrido del tend6n del biceps para def nir el punto de rotura y la posicién relativa del extre- mo distal del tendén del biceps. Prueba de Ludington para la rotura del tend6n de la porcién larga del biceps. CAPITULO Correlaciones clinicas: enfermedades del manguito de los rotadores Pregunte a cualquier clinico qué misculos consti- tuyen el manguito de los rotadores y probablemen- te obtendré la respuesta correcta. El empleo de SITS (iniciales en inglés de los musculos supraes infraespinoso, redondo menor y subescapular) pare- ce que se fia indefectiblemente en la mente de todos los médicos. Ahora pregunte al mismo doctor qué hace el manguito de los rotadores, y mas alla de vagos comentarios acerca de elevar el brazo, obten- dré una reacciones bastante confusas. El propésito de este capitulo es definir con claridad qué es el man- guito de los rotadores, qué hace y qué enfermeda- des le afectan. QUE ES EL MANGUITO DE LOS ROTADORES Y Qué HACE Cuando les preguntan qué es el manguito de los rotadores, la mayoria de los médicos contestan que es una estructura del hombro que esté formada por los misculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Esto es parcial- mente correcto, pero la respuesta es, de hecho, sig- nificativamente més complicada que eso. Para com- prender totalmente la funcién del manguito de los rotadores en el hombro sano y enfermo, el clinico debe, en primer lugar, darse cuenta de que hay que pensar en esta estructura como una unidad fun- cional musculotendinosa mas que un conjunto de cuatro muisculos por separado. Aunque es clerto que cada uno de esos misculos contribuye al man- guito de los rotadores, no son sélo los masculos, sino también las fascias, y lo que es més impor- tante, sus tendones, los que construyen la unidad funcional que denominamos manguito de los tota- dores (figura 40-1). Desde la parte superior de la escépula, el miisculo supraespinoso y la fascia que lo recubre se enrollan alrededor de la cabeza humeral en su porcién supe- rior y terminan en un potente tend6n que se inser- ta en la carilla més superior del troquiter, El miiscu- lo infraespinoso se origina en la cara inferior de la escépula, y sus fibras musculares y su fascia se transforman y convergen en un tendén denso que pasa por detras de la cépsula de la articulaci6n gle- nohumeral para insertarse en la cara media del troquiter. El masculo redondo menor nace en la porcién mediolateral de la escapula y la fascia del misculo infraespinoso, y su fascia y sus fibras musculares se transforman en un tend6n que pasa por detras y por debajo de la capsula de la articu- lacién glenohumeral para insertarse en la carilla articular inferior del troquiter. El musculo subes- capular se origina en la porcién medial de la super- ficie anterior de la escapula, y cuando sus fibras musculares se transforman en un tend6n, se extien- den lateralmente para insertarse en el troquin del hamero. Una de las principales funciones de las unidades musculotendinosas que forman el manguito de los rotadores es proporcionar estabilidad a la articula- cién glenohumeral durante los movimientos del hombro, asi como reforzar la relativamente débil cApsula articular glenohumeral (véase capitulo 16). La unidad musculotendinosa del supraespinoso y el infraespinoso ayuda a reforzar la cara superior de la cépsula de la articulaci6n glenohumeral, la uni- dad musculotendinosa del redondo menor contri- buye a reforzar la cara posterior de la cApsula de la articulacién glenohumeral y la unidad musculo- tendinosa del subescapular contribuye a reforzar la cara anterior de la cépsula de la articulacién gle- nohumeral. Acta también como un importante ini- ciador de la abducci6n de la extremidad superior. Ademés de estas funciones, el manguito de los rota- dores ayuda a estabilizar el hombro contrarrestando Ja fuerza hacia arriba inherente del deltoides duran- te los movimientos del hombro. Al pensar en la funcién del manguito de los rota dores en los movimientos del hombro, resulta ‘itil pensar en todos los miisculos y sus fascias y tendo- 85 86 SECCION 2 Hompro Manguito de los rotadores M. infraespinoso M. redondo menor’ nes trabajando de forma activa como una tinica uni- dad. Trabajan conjuntamente para mantener la esta- bilidad de la articulacion del hombro a través de una extensa y variada amplitud de movimiento. El man- Buito de los rotadores realiza esta asombrosa tarea permitiendo que cada componente muscular varie su fuerza y velocidad de contraccién, asi como su relajacién, de forma suave y sutil cuando el hom- bro se desplaza a través de toda su amplitud de movi- miento. También es importante destacar que el man- guito de los rotadores no acta como una estructura aislada, sino que trabaja conjuntamente con los otros masculos y estructuras del hombro, incluyen- do el deltoides, el tendén de ta porci6n larga del biceps y los ligamentos coracohumeral y glenohu- meral, para conseguir la amplitud de movimiento compleja y exclusiva que presenta el hombro en rela- cién con otras articulaciones del cuerpo. Dada la compleja interaccién de estas unidades musculotendinosas unas con otras, asf como con, las estructuras que las rodean, no debe sorprender que la alteraci6n de una estructura pueda afectar gra- vemente a la funcién de otras estrucuturas inde- pendientes. Debido a la naturaleza tenue del aporte sanguineo a los tendones del manguito de los rota- dores, estas estructuras son particularmente vulne- M. supraespinoso MI FIGURA 40-1. EI manguito de los rotadores es una unidad funcional musculotendinosa compuesta por cuatro masculos, sus fascias y sus tendones. Humero M. subescapular rables a lesionarse. EI debilitamiento de los tendones como resultado de cambios isquémicos y de la infla- maci6n cronica puede conducir, en primer lugar, a una tendinopatia del manguito de los rotadores y, si no se trata, puede finalmente producir una rotu- ra del mismo. \TOGENIA DE LAS ENFERMEDADES DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES ‘Como se ha mencionado anteriormente, el escaso aporte sanguineo a las unidades musculotendinosas que componen el manguito de los rotadores hace que estas estructuras sean especialmente vulnerables a la lesi6n. Esta hipovascularizacion es mas pronunciada en la porci6n distal del tend6n del supraespinoso, el ual, de forma no sorprendente, es una de las locali- zaciones més frecuentes de rotura completa del man- guito de los rotadores. Aunque la presentacién clini- cade la rotura completa aguda es dramatica, el clinico tiene que saber que existe un continuo de tendino- patia del manguito de los rotadores que es responsa- ble de una cantidad significativa de los casos de dolor y disfunci6n de hombro que se encuentran en la préc- tica médica, CAPITULO 40 Correlaciones clinicas: enfermedades del manguito de los rotadores cs 87 WI FIGURA 40-2, Fases iniciales de la degeneraci6n del manguito de los rotadores. A. La imagen oblicua coronal ‘con TE corta muestra un misculo y un tendén del supraespinoso normales, con la unién miotendinosa préxima a la posicién de las 12 de las agujas del reloj en la cabeza humeral (flecha curva). El tendén esta en negro a lo largo de todo su recorrido, desde la unién miotendinosa hasta su insercién en el troquiter (cabezas de flecha). El tendén ‘muestra un grosor uniforme y aparece claramente marginado. Los planos adiposos subdeltoideo y subacromial testén intactos. A pesar de que el tendén y el mdsculo supraespinoso estan normales, se ve una pequefia erosién en la insercin de! tend6n del infraespinoso (flecha recta). B. Imagen con TE corta que muestra cambios degenerativos. precoces en el manguito de los rotadores con una sefal de alta intensidad dentro del manguito (flecha). C. Las imagenes con TE larga revelan una intensidad de sefial baja dentro del manguito (flecho). (Tomado de Crues [Stoller DW, Ruy RKN: Shoulder. In Stark DD, Bradley WG: Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed. St. Lous, Mosby, 1999, p 708.) Uno de los extremos de este continuo es la ten nitis ligera que se acompafia con frecuencia de bur- sitis (figura 40-2). Clinicamente, esto se puede pre- sentar como un dolor de hombro difuso que empeora con la amplitud de movimiento, dolor nocturno con dificultad para dormir sobre el hombro afectado y una sensacién grimosa al realizar la abduccién del hom- bro. Estos sintomas responden normalmente a un tra- tamiento conservador que consiste en farmacos antin- flamatorios no esteroideos, aplicacién local de calor y ftio, fisioterapia e inyeccién local de corticoides. Si no se trata, esta tendinitis ligera puede empeo- rar, progresando la degeneracién tendinosa hasta lle- gar ala tendinitis calcificante y, por tltimo, al hom- bro congelado (figura 40-3). Fl paciente presentara dolor extremo con el movimiento, con una capaci- dad limitada para llevar el brazo por encima de la cabeza. Una exploraci6n cuidadosa de la cara pos- terior del hombro pondré de manifiesto atrofia de los misculos supraespinoso e infraespinoso por desu- so. En este punto, el tratamiento no s6lo debe ir dirigido a tratar la inflamacién e intentar recuperar Ja funcién, sino ademés debe incluir una evalua: cién minuciosa en busca de otras causas que desen- cadenen disfuncién del manguito de los rotadores, como los sindromes de atrapamiento, inestabilidad del hombro y enfermedades de las estructuras cir- cundantes. Hay que tener mucho cuidado al inyec- tar corticoides alrededor del manguito de los rota- dores en esta fase de la enfermedad, ya que los ya lesionados y debilitados tendones son extremada- mente sensibles a romperse. SECCION 2 Hombro MFIGURA 40:3. Cambios degenerativos agudos en el manguito de los rotadores, £1 aumento de la intensidad de sefial dentro del manguito de los rotadores en las imagenes con TE corta fecha en A) es tan brillante o mas que la grasa en las imagenes con TE larga (flecha en B). Este hallazgo es compatible con cambios degenerativos agudos y ropiedades mecénicas deficientes del manguito. (Tomado de Crue \, Stoller DW, Ruy RKN: Shoulder. In Stork DD, Bradley We: Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed, St. Lous, Mosby, 1999, p 709.) Si no se trata, la tendinopatia cronica del man- Buito de los rotadores progresaré a un desgarro par- cial o completo del manguito de los rotadores (figu- ra 40-4), Estos desgarros pueden producirse de forma aguda como resultado de un acontecimiento trau- mitico especifico (figura 40-5) 0 espontaneamen- te sin un acontecimiento desencadenante evidente cuando el tendén, previamente debilitado, falla de forma sibita (figura 40-6). Estas roturas esponté- neas se producen normalmente en el grupo de edad por encima de 40 afios, y la naturaleza dramatica y stibita del acontecimiento puede ser bastante preo- cupante para el paciente. En la exploraci6n clinica, el paciente con un des- garro completo del manguito de los rotadores s6lo seré capaz de encogerse de hombros con el hombro afectado. Presentara un signo del brazo caido positi- vo, lo cual es altamente sugestivo de desgarro com- pleto del manguito de los rotadores (véase figura 41-1), La resonancia magnética (RM) o la artroscopia de hombro confirmardn el diagnéstico de rotura com- pleta del manguito de los rotadores y diferenciara este diagnéstico de otros trastornos internos del hombro. El desgarro completo del manguito de los rotadores, precisa cirugia, que normalmente se puede realizar mediante artroscopia si se realiza en un tiempo rela- A WE FIGURA 40-4. Desgarro parcial del manguito de los rotadores. Los desgarros parciales y pequefios se presentan con una sefial aumentada dentro de! manguito en las imagenes con TE corta (flecha en A) y con TE larga (flecha en 8). La erosién en la insercién de los tendones del supraespinoso y del infraespinoso es el resultado del traumatismo crénico durante la fase de desaceleracién de los lanzamientos (punta de flecha). (Tornado de Crues WV, Steller DW, Ruy RKN: Shoulder: In Stork DD, Brodley WG: Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed. St. Lous, Mosby, 1999, p 710.) CAPITULO 40 tivamente breve después de la rotura. Si se demora el tratamiento quirirgico, puede ser necesario un pro- cedimiento quirtirgico abierto para recuperar los extremos retrafdos del tendén desgarrado. El clinico debe ser consciente de dos datos cuan- do se diagnostica y se trata la patologia del mangul- to de los rotadores: 1) que raramente existe como un proceso aislado y que normalmente se asocia a otra Correlaciones clinicas: enfermedades del manguito de los rotadores 89 patologia del hombro, como bursitis, sindromes de atrapamiento e inestabilidad del hombro, y 2) que el dolor y la disfuncién de hombro que reproduce una lesién del manguito de los rotadores puede deberse a enfermedades de fuera del hombro, como plexo- patias braquiales y tumores y tumor de Pancoast, y que si no se busca de forma Tutinaria descartar estos problemas, se puede llegar a resultados desastrosos. IE FIGURA 40-5, Desgarro completo del supraespinoso, A. Imagen oblicua coronal T1, hombro. Los 2 cm distales del tendén del supraespinoso (entre las puntas de flecha) tienen una sefial intermedia més que la sefial normal de baja intensidad y estan engrosados. B. Imagen oblicua coronal potenciada en 12, hombro. Un liquido con alta intensidad de sefial rellena el defecto en el tendén del supraespinoso (flecha). El \iquido también esta presente en la bolsa subdeltoidea/subacromial (puntas de flecha). No existe retraccién de la unién musculotendinosa. C. Imagen oblicua sagital potenciada en T2, hombro. Existe una sefial focalizada de alta intensidad (flecha) en el defecto del tend6n del supraespinoso roto, donde en condiciones normales deberia aparecer un tendén oval con sefial de baja intensidad. (Temade de Kaplan PA, Helms CA, Dusscut R, et at Musculoskeletal MRI. Philadelphia, Saunders, 2001, p 187.) 90 SECCION 2 Hombro IFIGURA 40.6. Retraccin proximal de la unién miotendinosa del misculo supraespinoso. A. Imagen con TE corta. B. Imagen con TE larga. Un hallazgo caracteristico en las roturas grandes del manguito de los rotadores es la retraccién de la unién miotendinosa debido a la traccién que ejerce el misculo (fecha). El grado de retraccién resulta itil para estimar el tamafio de la rotura. En la cirugia, el desgarro en este manguito midié aproximadamente 2,5 cm. La extensién de la sefial de alta intensidad en la zona del manguito distal es también compatible con una rotura de 2,5 cm (flecha curva). (Tomado de Crues J, Stoler DW, Ruy RKN: Shoulder. In Stark DD, Bradley WG: Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed. St. Louis, Mesby, 1999, p 711.) Prueba del brazo caido para el desgarro completo CAPITULO A] del manguito de los rotadores La prueba del brazo caido le resulta de utilidad al clinico para identificar a aquellos pacientes con rotu- ra completa del manguito de los rotadores. Como se ha mencionado en el capitulo 40, la rotura com- pleta del manguito de los rotadores puede produ- cirse espontaneamente y sin un acontecimiento desencadenante obvio. La presentacién stibita y dra- mitica de este problema puede resultar bastante inquietante y llenar de perplejidad al paciente. En la prueba del brazo caido para la rotura completa del manguito de los rotadores se pide al paciente que se ponga de pie y relaje el hombro afectado, dejan- do el brazo apoyado cémodamente pegado a su cuer- po. A continuacién, el médico abduce suavemente la extremidad afectada hasta 90° y mantiene el brazo en esta posici6n (figura 41-1). A continuaci6n, infor. ma al paciente de que va a soltarle el brazo, y el paciente debe tratar de mantenerlo en 90° de abduc- WE FIGURA 41-1. Prueba del brazo cafdo para el desgarro completo del manguito de los rotadores. 1 92 SECCION 2 Hombro cién, Si el paciente tiene una rotura completa del ‘manguito de los rotadores, sera incapaz de mantener el brazo abducido y el brazo se caera para quedar pegado al cuerpo del paciente. El paciente se enco- gerd de hombros 0 tirara del hombro hacia delante para utilizar los masculos intactos del manguito de los rotadores y el deltoides para mantener el brazo en posicién de abduccién (figura 41-2). Si la prueba del brazo caido es positiva, hay que pedir una reso- nancia magnética (RM) o una artrografia del hom- bro afectado para confirmar el diagndstico de rotu- ra completa del manguito de los rotadores. WM FIGURA 41-2. Un paciente con tuna rotura completa del manguito de los rotadores sera incapaz de ‘mantener el brazo en posicién de abduccién, y el brazo se caerd para quedar pegado al cuerpo de! paciente. El paciente se encogera de hombros 0 tiraré del hombro hacia delante para utilizar los mésculos intactos del manguito de los, rotadores y el deltoides para ‘mantener el brazo en posicion de abduccién. Signo de Dawbarn para la tendinitis del supraespinoso La unidad musculotendinosa de la articulaci6n del hombro es susceptible de desarrollar tendinitis por diversas razones. Primero, la articulaci6n esta some- tida a una extensa amplitud de movimientos que muchas veces son repetitivos. Segundo, el espacio en el cual acta la unidad musculotendinosa esta res- tringido por el arco coracoacromial, haciendo que el atrapamiento sea una posibilidad muy probable en los movimientos extremos de la articulaci6n. Terce- ro, el aporte sanguineo a la unién musculotendino- sa es malo, lo que hace que la reparacién de los microtraumatismos sea mas dificil. Todos estos fac- tores pueden contribuir a la tendinitis de uno o mas de los tendones de la articulacién del hombro, y el tend6n del supraespinoso no es una excepcion La tendinitis del supraespinoso puede presentar- se como un cuadro doloroso agudo o crénico del hombro. La tendinitis aguda del supraespinoso se produce normalmente en un grupo de pacientes mas jévenes como consecuencia de una sobrecarga o de lun uso inadecuado de la articulacién del hombro. Los factores que lo desencadenan pueden ser llevar cargas pesadas por delante y alejadas del cuerpo, lesiones por lanzamientos o por una utilizacion exce- siva de los equipos del gimnasio. La tendinitis cré- nica del supraespinoso tiende a producirse en un grupo de pacientes de mas edad y se presenta de forma més gradual e insidiosa sin un acontecimien- to traumético especifico tinico. El dolor de la tendi- nitis del supraespinoso es intenso y constante, y nor- malmente se refiere dificultad para dormir. El dolor de la tendinitis del supraespinoso se percibe prime- ro en la zona deltoidea. Es de intensidad moderada a aguda y se puede asociar a una pérdida gradual de la amplitud de movilidad del hombro afectado. El paciente con frecuencia se despierta por la noche cuando se gira sobre el hombro afectado. El paciente que padece una tendinitis del supra- espinoso puede intentar inmovilizar el tend6n infla- CAPITULO A2 mado elevando la escépula para quitar tensién del ligamento, dando al paciente una apariencia de estar