Trastorno Obsesivo Compulsivo

Ps. Italo Garca J.

Conceptos Bsicos
Este trastorno se consideraba poco frecuente hasta

que, en la dcada del 80, estudios epidemiolgicos demostraron una frecuencia de 1 a 2% en poblacin general. Los estudios retrospectivos de estos pacientes mostraron que muchos de ellos ya presentaban el trastorno en la infancia y la adolescencia. A partir de esto se observ una continuidad psicopatolgica hacia la adultez y evidencias neurobiolgicas crecientes en relacin a su etiologa. El impacto de este trastorno en nios y adolescentes debe considerar la interferencia que conlleva en el proceso de estructuracin de la personalidad.

Definiciones
El TOC es una categora diagnstica psiquitrica que se emplea

descriptivamente en los individuos que presentan obsesiones o compulsiones patolgicas. Para distinguir entre fenmeno obsesivo normal o patolgico, el criterio del DSM IV exige que la obsesin sea experimentada por el individuo como inapropiada y adems que tenga la suficiente intensidad, frecuencia y duracin que sea una suficiente fuente de estrs para el individuo. Los pensamientos, impulsos o imgenes que caracterizan al TOC se distinguen de las preocupaciones excesivas de la vida o conducta diaria e interfieren el funcionamiento y la rutina normal del individuo as como la relacin con otros. Se requiere que el individuo reconozca que el contenido de sus pensamientos son el producto de su mente y que existan esfuerzos para resistir, ignorar o suprimir estos pensamientos siendo de todas formas ineficiente.

Definiciones
Por compulsin se entiende una conducta repetitiva en

respuesta a una idea obsesiva o acorde a reglas rgidas que deben ser seguidas en forma estricta. La compulsin no es gratificante, pero logra reducir la ansiedad o estrs asociada con alguna situacin o idea amenazante. La conducta compulsiva es tambin excesiva y pierde la relacin con la situacin temida. Debido a que la sintomatologa del TOC involucra ideacin cognitiva, el diagnstico se basa en la descripcin hecha por el paciente. En los nios, la medicin y cuantificacin de los procesos mentales de egodistona, resistencia e interferencia, se hace difcil por las caractersticas propias de su etapa de desarrollo. Dado estos argumentos, el DSM IV agreg que los nios no requieren reconocer que sus pensamientos obsesivos o conductas compulsivas son excesivas o irracionales, debiendo examinarse el tema de la egodistona en el contexto de las capacidades emergentes del nio.

Definiciones
Normalmente los nios presentan en su desarrollo

una constelacin de conductas repetitivas, por lo cual es necesario delimitar respecto de cuando estas son sntomas y constituyen un trastorno.

En las primeras etapas del desarrollo (fundamentalmente psicomotoras) se pueden observar fenmenos como las reacciones circulares. Posteriormente, en el juego del nio existen imitaciones, repeticiones que son de mucha importancia en le desarrollo del nio. En la edad pre-escolar aparecen ciertos rituales, tales como colocarse una determinada ropa o una manera especial de colocrsela (no aceptando otras); rituales de aseo; rituales al acostarse con solicitudes exigentes o formas diferentes para acostarse y dormirse.

Definiciones

Al inicio de la pubertad es frecuente y normal que el nio tambin realice actos repetitivos como saltar las uniones de las veredas, saltar las sombras de los transentes, etc.

Es necesario distinguir estos rituales de los

patolgicos. J. Toro propone la siguiente diferenciacin:

El ritual obsesivo-compulsivo va acompaado de ansiedad; el ritual normal es experimentado como placentero, como experiencia ldica. El ritual obsesivo interfiere en la organizacin de la vida cotidiana y en el funcionamiento corriente del nio, e incluso, en su desarrollo general; el ritual normal carece de consecuencias negativas.

Definiciones

La interrupcin del ritual obsesivo produce irritabilidad y desencadena la agresividad del nio; la interrupcin del ritual normal no la provoca. El ritual obsesivo suele ser finalista, en el sentido de suprimir o mitigar, mediante su prctica, sentimientos, actos o cualquier fenmeno negativo; el ritual normal slo tiene finalidad ldica o prctica. El ritual obsesivo suele ser juzgado como perturbador por padres y maestros, el ritual normal no se percibe de esta forma.

Epidemiologa
Inicialmente se consideraba este trastorno como

poco frecuente. Pero el estudio Epidemiology Catchment Area inform una prevalencia de vida de 2,5% en poblacin general adulta. Otros estudios posteriores han mostrado resultados similares. Estudios retrospectivos en adultos con TOC han mostrado que aproximadamente un tercio de ellos present el comienzo de la sintomatologa antes de los 15 aos de edad. Varios autores sealan que alrededor de un tercio de los casos de TOC comienzan en la infancia; la mayora de los sntomas se presentaran entre 10 a 24 aos, pero un tercio de ellos los presentara an antes.

Epidemiologa
Sin embargo son pocas las

investigaciones de TOC en adolescentes y ms an en la poblacin infantil. En cuanto a la diferencia por sexo, se ha encontrado un predominio de hombres en las presentaciones del TOC ms precoces, prepuberales y puberales, siendo de frecuencia similar en la adolescencia tarda.

Manifestaciones clnicas
Los nios ms pequeos pueden presentar una constelacin de

conductas compulsivas cambiantes, luego rituales antes de instalarse el cuadro. Las compulsiones pueden ocurrir en ausencia de ideas obsesivas, sin manifestar mayor angustia pero percibido como perturbador por los adultos que lo rodean. Los sntomas tienden a mostrar un curso variable a travs del tiempo y segn los lugares, siendo ms frecuente que los presente en la casa, aumentando en circunstancias que les generen estrs: perodo de exmenes, problemas familiares, etc. Dada la rareza de algunos sntomas, el nio mayor tiende a ocultarlos, consultando muchas veces por sintomatologa ansiosa, depresiva, ansiedad de separacin, rechazo escolar, problemas de concentracin, etc.

Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica del TOC en nios y

adolescentes puede ser muy similar a la presentada por los adultos:

Lavado de manos, ducha Cepillado de dientes en forma excesiva Rituales Revisiones repetitivas Rituales de remocin de contaminantes Tocar objetos Tomar medidas para prevenir daos en s mismos o en otros Ordenar Contar Rituales de coleccionar

Manifestaciones clnicas

Rituales de limpieza en la casa Rituales miscelneos Preocupacin por suciedad, grmenes, toxina Ideacin catastrfica Rituales de simetra, orden exactitud Obsesiones religiosas Preocupacin o disgusto por excreciones corporales Contar nmeros de mala o buena suerte Pensamientos agresivos, prohibidos, sexuales

(Swedo y Rapoport)

Manifestaciones clnicas
Los sntomas generalmente no son nicos, dndose por o

general en combinacin con otros, siendo habitual que el paciente los vaya refiriendo al avanzar el proceso teraputico.

SNTOMAS
Limpieza Repeticiones

% 56 74

(J. Toro)

Comprobaciones
Contaminacin Orden

Evitacin de daos

51 35 42 21

Manifestaciones clnicas
Suele suceder que los padres refieran que presentan

una sintomatologa similar. Los rituales compulsivos de limpieza, rituales en general y las comprobaciones, son al igual que en los adultos, los ms frecuentes. La ideacin obsesiva es ms difcil de determinar y aparece ms tardamente que las compulsiones en los nios ms pequeos, dado el nivel cognitivo que presentan. A edades superiores se da la compulsin junto a la ideacin obsesiva. Al parecer es menos frecuente la ideacin obsesiva pura.

Etiologa
Se postulan una serie de hiptesis en la gnesis del TOC,

desde las concepciones psicoanalticas, del aprendizaje, cognitivo conductuales, hasta las ltimas concepciones biolgicas, en que la respuesta a psicofrmacos especficos (ISRS) y los hallazgos en neuroimgenes han contribuido a establecer una serie de hiptesis neurobiolgicas en la gnesis de este trastorno. Las teoras del aprendizaje y los modelos cognitivosconductuales han contribuido a explicar los procesos de mantencin y agravacin de los sntomas, por lo tanto ha sido aplicable como parte importante del tratamiento, sin embargo, no explican la etiologa primaria del trastorno. La mayora de los estudios apuntan a que los individuos que desarrollan esta patologa obsesiva compulsiva tienen una vulnerabilidad biolgica para presentar estos fenmenos.

Etiologa
Sin embargo, los mecanismos especficos involucrados en esta

vulnerabilidad biolgica an no estn completamente identificados, pero existen evidencias crecientes en el rea gentica y neurobiolgica. La etiologa del TOC es desconocida pero parece estar relacionada con una disfuncin que abarca lbulos frontales, sistema lmbico y ganglios basales. La desregulacin de neurotransmisores y susceptibilidad gentica seran factores importantes en este trastorno. La hiptesis de la serotonina est basada en los resultados de los tratamientos con bloqueadores de la recaptura de serotonina que han mostrado ser de eficacia especfica en el TOC. Estudios neuroanatmicos, neurofisiolgicos, neuroinmunolgicos y anormalidades metablicas apoyan esta hiptesis.

Trastornos asociados
Muchos trastornos coexisten con TOC. Flament et al encontraron que el 75% de los adolescentes que

haba presentado TOC tenan uno o ms diagnsticos psiquitricos adicionales Trastornos ansiosos 40%

Fobia simple 17% Trastorno de ansiedad generalizada 16% Ansiedad de separacin 7%

Trastornos depresivos 35% Trastorno oposicionista 11% Trastorno de dficit atencional (10%) Trastorno de conducta y uso de sustancia 33% Trastorno de aprendizaje 24% Tics motores 20 a 30% Se han encontrado rasgos de personalidad compulsiva 11% (sujetos cuyo comienzo del TOC ha sido precoz).

Tratamientos
Por las caractersticas propias de los nios y

adolescentes, se postula un tratamiento multimodal que contemple:

Farmacoterapia Instruccin conductual Terapia familiar Terapia individual y/o grupal Apoyo y rehabilitacin escolar

Farmacoterapia
Los nios responderan igualmente bien que los

adultos a la Clomipramina (antidepresivo tricclico). El uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) como la Fluoxetina ha sido estudiado recientemente en nios y adolescentes. El maleato de fluvoxamina tambin se ha estado usando en nios y adolescentes con TOC en USA. El tiempo de tratamiento es prolongado, al menos 8 meses, siendo muy importante acompaarlo de instruccin conductual para disminuir las recadas.

Terapia individual
Terapia conductual: Ha mostrado ser un tratamiento efectivo para el TOC en nios y adolescentes. Se informa de una mejora de al menos 50% de su sintomatologa con tratamientos conjuntos de terapia conductual y psicofrmacos. Este resultado es superior a los estudios en que los pacientes reciben slo el medicamento. La mejora persiste a pesar que el medicamento se discontinu, lo cual difiere de la frecuente recada que sucede al retirar los medicamentos en aquellos casos que no se acompa de terapia conductual.

Terapia individual
Terapia de Insight en nios y adolescentes: No han mostrado su utilidad directamente en este trastorno. Pueden contribuir a travs de la disminuir la ansiedad que esta alteracin les significa. Le puede ayudar a dimensionar el papel que la presente sintomatologa juega en su vida e incrementar sus capacidades de adaptacin. Existe adems indicacin de psicoterapia individual si el paciente presenta, adems, un desarrollo anormal de personalidad u otro trastorno psiquitrico que lo amerite.

Intervenciones familiares
Es importante realizar siempre un diagnstico del grado de

funcionalidad familiar, ya que un buen logro de sta ayudar al cumplimiento de las indicaciones del tratamiento y la no involucracin en los rituales del nio, lo cual pudiera empeorar su pronstico. Tanto el nio como su familia, requieren entender las caractersticas de este trastorno, sus posibles etiologas y los objetivos del tratamiento. Por otro lado, la mantencin del sntoma pudiera servir para la homeostasis familiar disfuncional, debindose entonces incluir una intervencin familiar sistmica. Es necesario considerar que la frecuencia de psicopatologa en los padres es mayor que en la poblacin general y que aproximadamente un 25% de los parientes de primer grado de un nio con TOC presenta el mismo trastorno. De ser necesario, debe incluirse apoyo y rehabilitacin escolar.