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Obstetricia clnica de Llaca-Fernndez

Segunda edicin

Obstetricia clnica de Llaca-Fernndez

Segunda edicin
Dr. Julio Fernndez Alba
Especialista en Ginecoobstetricia Certificado por el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia Facultad de Medicina Universidad Nacional Autnoma de Mxico Profesor Titular de Ginecologa y Obstetricia de Pre y Posgrado Escuela de Medicina Universidad Anhuac, Mxico Norte

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO

Director editorial: Javier de Len Fraga Correccin de estilo: Ignacio Snchez Herrera Supervisor de edicin: Hctor F. Guerrero Aguilar Supervisora de produccin: ngela Salas Caada Composicin y formacin: Servicios editoriales 6Ns, S.A. de C.V.

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

OBSTETRICIA CLNICA DE LLACA-FERNNDEZ Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la segunda edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Nm. 736 ISBN - 13: 978-970-10-7345-2 1234567890 Impreso en Mxico 08765432109 Printed in Mexico

Contenido
A manera de prlogo, Prefacio, x ix

06 Vigilancia prenatal,

Mdulo I Morfologa y fisiologa obsttricas, 1 01 Gametognesis y fecundacin, 3


Gametognesis, 3 Espermatognesis, 4 Ovognesis, 5 Fecundacin, 8

Marco de referencia, 77 Panorama clnico, 77

77 93

07 Evaluacin de la salud fetal,

Diagnstico prenatal, 93 Vigilancia de la salud fetal, 102 Induccin de la madurez pulmonar fetal, Prospectiva, 107

106

02 Nidacin y placentacin,

Marco de referencia, 17 Transporte tubario del huevo, 18 Sitio de implantacin, 19 Anormalidades placentarias, 24 Nomenclatura, 31 Crecimiento, 31 Desarrollo, 37

17

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo, 115 08 Prdida gestacional temprana, 31

03 Crecimiento y desarrollo fetales,

Marco de referencia, 117 Panorama clnico y conducta de manejo, Prospectiva, 127 Marco de referencia, 135 Panorama clnico, 136 Programa teraputico, 143 Prospectiva, 144

117

120

09 Embarazo ectpico,

135

04 Fisiologa materna,

Aparato genital y abdomen, 49 Otras estructuras del aparato genital, 50 Peso corporal, 51 Aparato cardiovascular y hematolgico, 51 Aparato respiratorio, 54 Aparato urinario y rin, 54 Aparato digestivo, 55 Piel y articulaciones, 55 Sistema endocrino, 56

49

10 Enfermedad trofoblstica gestacional, 151

Marco de referencia, 151 Panorama clnico, 156 Programa teraputico, 158 Prospectiva, 158

Mdulo 2 Propedutica obsttrica,

63 65

05 Diagnstico del embarazo,

Diagnstico clnico, 65 Diagnstico por laboratorio y gabinete, Integracin del diagnstico, 70

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin, 167 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas, 169
Cardiopatas, 169 Hipertensin arterial, Nefropatas, 178 174

67 v

vi

Contenido

12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas, 189


Lupus eritematoso sistmico, 189 Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, 193 Prpura trombocitopnica autoinmunitaria, 194 Incompatibilidad Rh, isoinmunizacin y enfermedad hemoltica perinatal, 196 Anemia, 199 Fibromiomatosis uterina y embarazo, 209 Lesiones precursoras y cncer cervicouterino en el embarazo, 211 Tumores ovricos y embarazo, 221 Tumores de la mama y embarazo, 224 Panorama clnico, 225 Programa teraputico, 226 Diabetes mellitus, 231 Alteraciones funcionales tiroideas,

18 Embarazo gemelar,

Marco de referencia, 285 Panorama clnico, 290 Programa teraputico, 291 Prospectiva, 294

285

13 Tumores uterinos,

209

19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin, 301

Placenta previa, 301 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, 305 Rotura uterina espontnea, 309 Marco de referencia, 317 Panorama clnico, 320 Programa teraputico, 323 Prospectiva, 324 Marco de referencia, 331 Panorama clnico, 335 Programa teraputico, 336 Prospectiva, 341 Marco de referencia, 347 Panorama clnico, 350 Programa teraputico, 354 Prospectiva, 356

14 Tumores ovricos y mamarios,

221

20 Rotura prematura de membranas,

317

15 Enfermedades endocrinas, 16 Enfermedades infecciosas,

231
239

21 Nacimiento pretrmino,

331

Infeccin de vas urinarias, 249 Panorama clnico, 251 Vaginitis, 253 Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana y sndrome de inmunodeficiencia adquirida, 254 Infeccin por virus del papiloma humano 257 Herpes genital, 258 Infeccin por citomegalovirus, 259 Rubeola, 259 Panorama clnico, 260 Hepatitis, 261 Sfilis, 261 Panorama clnico, 261 Programa teraputico, 262 Toxoplasmosis, 262

249

22 Preeclampsia-eclampsia,

347

23 Restriccin del crecimiento intrauterino, 363


Marco de referencia, 363 Panorama clnico, 365 Programa teraputico, 368 Prospectiva, 369 Marco de referencia, 375 Panorama clnico, 378 Programa teraputico, 380 Prospectiva, 380

24 Muerte fetal,

375

Mdulo 5 Embarazo gemelar, 271 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares, 273
Enfermedades neurolgicas, 273 Enfermedades gastroenterolgicas, 274 Enfermedades dermatolgicas, 276 Enfermedades pulmonares, 278

Mdulo 6 Asistencia y atencin del parto, 387 25 Canal del parto y trabajo de parto, 389
Canal del parto, 389 Trabajo de parto, 396

Contenido

vii 507

26 Mecanismo del parto, 27 Atencin del parto,

Presentacin ceflica, 407 Presentacin plvica, 413

407

Panorama clnico y programa teraputico, Prospectiva, 514

Marco de referencia, 419 Panorama clnico, 419 Programa teraputico, 422 Prospectiva, 425

419

Mdulo 8 Periodo puerperal, 35 Puerperio, 523

521

28 Analgesia y anestesia en la atencin obsttrica, 431

Historia, 431 Concepto, 432 Procedimientos de analgesia obsttrica, 432 Procedimientos de anestesia obsttrica, 437

Marco de referencia, 523 Panorama clnico, 524 Puerperio patolgico, 526 Infeccin puerperal, 527 Programa teraputico, 530 Hemorragia puerperal, 531 Prospectiva, 533 Marco de referencia, 539 Panorama clnico y programa teraputico, Prospectiva, 546

36 Lactancia materna,

539

Mdulo 7 Resolucin obsttrica, 443 29 Induccin, conduccin e inhibicin del trabajo de parto, 445
Marco de referencia, 445 Uteroinhibicin, 445 Induccin del trabajo de parto, 451 Conduccin del trabajo de parto, 455 Marco de referencia, 463 Panorama clnico, 467 Programa teraputico, 469 Prospectiva, 470

543

Mdulo 9 Conceptos y reflexiones, 37 Lactancia materna,


Marco de referencia, 553 Panorama clnico, 555 Prospectiva, 561

551

553

30 Sufrimiento (disestrs) fetal,

463

38 Factores obsttricos relacionados con la muerte neonatal, 569 475


477 Marco de referencia, 569 Panorama clnico, 570 Prospectiva, 573 Marco de referencia, 579 Panorama clnico, 581 Prospectiva, 582

31 Versin por maniobras,

Marco de referencia, 475 Panorama clnico, 475 Versin por maniobras internas, Marco de referencia, 481 Indicaciones y tcnicas, 484 Prospectiva, 486 Marco de referencia, 491 Indicaciones, 494 Tcnica quirrgica, 495 Prospectiva, 499

39 Yatrogenia en obstetricia,

579

32 Frceps,

481

33 Operacin cesrea,

491

40 La obstetricia clnica en el marco de las evidencias, 587 Apndice Algunas precisiones a la terminologa obsttrica, 597 ndice alfabtico 603

34 Hemorragias del tercer periodo del trabajo de parto y del puerperio inmediato, 507
Marco de referencia, 507

Agradecimientos

A mis hijas Claudia y Gloria Fernndez Solrzano, por la realizacin de la portada para este libro.
Dr. Julio Fernndez Alba

viii

A manera de prlogo

Hace nueve aos acud como ferviente lector a la publicacin de Obstetricia Clnica, obra conjunta del Dr. Victoriano Llaca y del Dr. Julio Fernndez Alba. Ah plasmaron, entre otras muchas cosas, su experiencia como vastos practicantes clnicos de la obstetricia y como profesores de pre y posgrado, y disearon lo que entonces se denomin unidades de autoenseanza que estaban dirigidas a sus alumnos. Tuve la distincin de colaborar en ese proyecto en la dcada de los aos de 1970, en los campos clnicos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Ahora, el Dr. Julio Fernndez Alba actualiza y enriquece la obra en una segunda edicin, que en el ttulo Obstetricia Clnica de Llaca-Fernndez rinde tributo pstumo al maestro Victoriano Llaca, de cuya tutora acadmica gozamos con privilegio, entre muchos, tanto el autor de esta nueva edicin, como yo. Este libro sistematiza en sus 40 captulos los conocimientos bsicos y clnicos de la materia. Y la actualizacin de la informacin est sustentada en poco ms de 770 fuentes referenciadas al final de cada captulo, la mayora de las cuales corresponde a bases electrnicas de medicina basada en evidencias de reciente publicacin, lo que da a la obra vigencia de actualidad.

Tengo la certeza de que estudiantes de medicina, mdicos en formacin como especialistas, profesores en los diferentes niveles del proceso de enseanzaaprendizaje, y profesionales en ejercicio de la obstetricia, encontrarn en esta obra respuestas a las muchas y variadas preguntas que a diario se presentan en el apasionante campo del conocimiento en esta ciencia. Desde aquellos nuestros primeros tiempos ginecoobsttricos, hace exactamente 40 aos cumplidos en este 2009, aprend a respetar la capacidad de estudio, y por ende, de seria enseanza, del Dr. Fernndez Alba. Y slo as, testigo de ello, es que me he atrevido a aceptar escribir unas cuantas lneas, que espero sean suficientes para refrendar, ms all de la admiracin profesional y el afecto personal, el maysculo valor de su trabajo. Ello, como sustentado motivo para que el futuro lector entre, y obtenga inevitablemente el mayor provecho. Dr. Estanislao Daz-Barriga D. Presidente del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C., 2008-2009 Presidente del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C., 2004-2005 Director de la Regin 1 de la Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia, A.C., 2008-2010

ix

Prefacio

A poco menos de nueve aos de la aparicin de Obstetricia Clnica en su primera edicin, y a poco ms de cinco aos del sbito, inesperado y doloroso fallecimiento del Sr. Dr. Victoriano Llaca Rodrguez, nace esta segunda edicin, ahora con el agregado a su memoria al titularse Obstetricia Clnica de Llaca-Fernndez. En estos aos, la permanente prctica docente como titular de esta materia en la Escuela de Medicina de la Universidad Anhuac, Mxico Norte, me ha permitido vivir de cerca el uso de esta obra como libro de texto y fuente de informacin de jvenes, hombres y mujeres, deseosos de aprender y adentrarse en el conocimiento de la obstetricia, la cual se contempla como necesaria en los programas de estudio de la materia de Ginecologa y Obstetricia. De ellos, de sus observaciones, comentarios, trabajos de revisin y bibliografa surgi el proyecto de modificar, adecuar y enriquecer los contenidos de la primera edicin. En esta segunda edicin se incorporan nuevos captulos; se han actualizado la mayor parte de los ya existentes; se han enriquecido los campos del diagnstico, la teraputica y el pronstico mediante la revisin de artculos y guas de bases de datos electrnicas a las que tuve acceso a travs de la muy rica y vasta biblioteca electrnica remota de la Universidad Anhuac, de la cual se consultaron las bases OVID, Artemisa, AccessMedicine, Journals@ Ovid Full Text, EBM Reviews-Cochrane Database of Systematic Reviews, EBM Reviews-Database of Abs-

tracts of Reviews of Effects; de todas ellas surgieron las casi 800 citas referidas en las fuentes de informacin, la mayora sistematizadas en formato de medicina basada en evidencias. La informacin cientfica actual est disponible de manera rpida y ordenada para quien se interesa en hacerse preguntas y aprender a buscar la respuesta a las mismas. Un libro de texto, como Obstetricia Clnica de Llaca-Fernndez, es slo la base de la informacin necesaria sobre un tema o entidad que sirve al estudioso como plataforma de lanzamiento para la bsqueda individual de informacin reciente y confiable, en su estructura cientfica de origen, a la que le encuentre sentido aplicativo. Los estudiantes, profesionistas en formacin como especialistas, profesores de la materia en varios niveles, todos encontrarn aqu cuestionarios de evaluacin en cada uno de los captulos, los que en poco ms de 1 100 preguntas en diferentes formatos pedaggicos permiten un ejercicio de autoevaluacin para medir el conocimiento adquirido y reforzarlo mediante un ndice de respuestas correctas en cada evaluacin, que no slo sealan la misma, sino que a manera de reforzamiento indican el porqu de la respuesta. Tal es el objetivo y el fin de esta segunda edicin de Obstetricia Clnica de Llaca-Fernndez. Dr. Julio Fernndez Alba

Mdulo

Morfologa y fisiologa obsttricas

01
captulo

Gametognesis y fecundacin

Los gametos de los seres vivos pluricelulares tienen su origen en la proliferacin de clulas con caractersticas especiales denominadas germinales, las cuales en conjunto reciben el nombre de germen. Los elementos celulares que lo constituyen tienen carcter embrionario y totipotencial, de manera que de la unin de los gametos masculino y femenino deriva el huevo, a partir del cual se desarrolla un organismo.

celular de tipo ecuacional en el que hay duplicacin y separacin de cromosomas, lo cual da como resultado cuatro clulas; cada una de ellas contiene 23 cromosomas y se conocen como gametos. Los posibles intercambios y aportes de material cromosmico y su contenido gentico se llevan a cabo en forma aleatoria, lo que acenta la mezcla de patrimonios hereditarios (g. 01-01).
Primera opcin aleatoria de intercambio de material gentico Gonocito primario Gonocito secundario

Gametognesis

Se llama gametognesis al proceso biolgico mediante el cual se obtienen las clulas maduras denominadas gametos, masculino y femenino. Conlleva dos divisiones celulares sucesivas conocidas como meiosis. sta da comienzo a partir de una clula germinal llamada gonocito primario que contiene 46 cromosomas (44 autosomas y 2 gonosomas). El gonocito primario sufre una primera divisin celular de tipo reduccional, en la cual los cromosomas no se duplican, sino que los homlogos se aparean y a travs de quiasmas de unin realizan un intercambio de material gentico. De la primera divisin celular de la meiosis resultan dos clulas que contienen slo la mitad del nmero de cromosomas de la especie (clulas haploides), denominadas gonocitos secundarios o de segundo orden. stos a su vez sufren un proceso de divisin
3

Primera divisin reduccional Segunda divisin ecuacional

Gametos

Segunda opcin aleatoria de intercambio de material gentico Primera divisin reduccional Segunda divisin ecuacional

Fig. 01-01.

Esquema de la gametognesis. Opciones de intercambio de material gentico.

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Retroalimentacin FSH-LH Activina Inhibina

Clula de Sertoli Espermatognesis Alta concentracin de andrgenos Estmulo. Secreciones nutricias Clula de Leydig Receptor de LH

Testosterona Androstenediona Colesterol Esteroidognesis

Fig. 01-02. Espermatognesis. Participacin de clulas testiculares no espermticas.

Espermatognesis

En la espermatognesis, los gonocitos reciben el nombre de espermatogonias. Las espermatogonias tienen su origen en el periodo embrionario a partir de las clulas germinales primordiales. Al nal de la tercera semana del desarrollo, las clulas germinales primordiales se encuentran en la pared del saco vitelino, cerca del extremo caudal del embrin; hacia la quinta semana emigran a la gnada, especcamente a la membrana basal de los tbulos seminferos.
Clulas germinales

En la pubertad, bajo el inujo de las gonadotropinas hiposarias (FSH y LH), las clulas testiculares no espermticas, conocidas como de Sertoli y de Leydig, inician su actividad. Las primeras estimulan o inhiben la secrecin de FSH y LH; las segundas, estimuladas por las gonadotropinas, controlan la esteroidognesis a partir de colesterol, cuyo esteroide predominante, el andrgeno, a su vez estimula y regula el proceso de formacin y maduracin de los espermatozoides (gs. 01-02 y 01-03).

Tbulo seminfero

Luz del tbulo Espermtide Basal

Espermatocito de 1er orden Espermatogonia

Clula de Sertoli

Clula de Leydig

Vaso sanguneo

Clula de Sertoli

Fig. 01-03.

Microscopia y esquema del testculo.

Captulo 01 Gametognesis y fecundacin

Espermatogonia madre Tipo A 46,XY 46,XY 46,XY Tipo B

Primera divisin reduccional

46,XY

Espermatocito primario

23,X Segunda divisin ecuacional 23,X Espermiognesis


23,X 23,X 23,Y

23,Y

Espermatocito secundario

23,X

23,Y

23,Y

Espermtides

23,Y

Espermatozoide

Epiddimo. Maduracin espermtica

Fig. 01-04.

Esquema de la espermatognesis.

Mediante un proceso de divisin celular ecuacional, la espermatogonia origina dos nuevas espermatogonias, una tipo A o clula madre y otra tipo B, a partir de la que se inicia la espermatognesis (g. 01-04). Las anomalas en el proceso en cuanto al aporte cromosmico hacia cada grupo de clulas en forma balanceada conduce a alteraciones reproductivas del varn. En este proceso, al llegar a la fase de espermtide, el fenmeno recibe la denominacin de espermiognesis, mediante el cual estas clulas sufren un proceso de metamorfosis para adquirir, sucesiva y rpidamente, la forma de espermatozoide, con todas y cada una de las porciones que lo constituyen. En esta fase los cambios morfolgicos y funcionales se concretan en cuatro pasos: a) formacin del acrosoma, b) condensacin del ncleo; c) formacin de cuello, pieza intermedia y cola, y d) eliminacin de la mayor parte del citoplasma.

Ovognesis

En el embrin femenino, las clulas germinales primordiales, desde la tercera y hasta la quinta semanas

del desarrollo, tienen la misma disposicin y migracin que se describi para el embrin masculino; al llegar a las gnadas localizadas en el pliegue genital toman disposicin perifrica, de manera que al nal del tercer mes se localizan en la porcin cortical del ovario embrionario. Ah se ven rodeadas de una capa celular que en conjunto recibe la denominacin de folculo primario (g. 01-05). A diferencia de la gametognesis masculina, la ovognesis empieza en el periodo intrauterino, donde las ovogonias inician la primera divisin celular meitica, se detiene en la cuarta etapa de la profase (diacinesis) y queda ah detenida hasta la pubertad. En este periodo del desarrollo y bajo el inujo del estmulo gonadotrpico de origen hipotlamohiposario, se reanuda el proceso de la ovognesis; as se completa la primera divisin celular, que es de tipo reduccional. sta tiene la caracterstica de ser asimtrica respecto de la cantidad de citoplasma que se aporta a cada una de las dos clulas resultantes de la divisin; as se obtiene una clula mayor llamada oocito u ovocito secundario que es haploide (23,X) y

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


Ovocito Corteza

Fig. 01-05. Histologa ovrica.

Folculos primarios

Tnica albugnea

Epitelio de revestimiento cbico simple

una clula menor, igualmente haploide, denominada primer cuerpo polar o corpsculo polar. Por la poca cantidad de citoplasma en su contenido, rpidamente pierde su vitalidad y desaparece (fig. 01-06). La ovognesis guarda estrecha relacin con el proceso ovrico de desarrollo y crecimiento folicular; en cada ciclo, un grupo de folculos primarios inicia su

actividad bajo el estmulo de la FSH; se estima que en la mujer inician el desarrollo 28 a 36 folculos por ciclo. El nmero es una constante por especie, de manera que vara con sta y recibe el nombre de quien la describi por primera vez, como: ley de la constante folicular de Lipschuts. Esta fase del proceso se denomina foliculognesis.

46,XY

Ovogonia

Primera divisin reduccional. Detenida desde el nacimiento en la 4a etapa de la profase

46,XY

Ovocito primario

Primer cuerpo polar 23,X

23,X 23,X

Ovocito secundario contenido en el folculo en desarrollo Ovocito secundario contenido en el folculo terciario Zona pelcida Ovocito maduro Fecundacin

Corona radiada Segundo cuerpo polar Segunda divisin ecuacional

Fig. 01-06.

Esquema de la ovognesis.

Captulo 01 Gametognesis y fecundacin

Cohorte de folculos en desarrollo. Fases diferentes

Folculo en el inicio de desarrollo Clulas de la granulosa

Ovocito

Granulosa

Folculo

Teca

Antro y lquido folicular

Ovocito secundario

Fig. 01-07. Histologa ovrica. Desarrollo folicular.

Los folculos primarios reclutados para el desarrollo en un ciclo se rodean de ms de una capa de clulas en la pared folicular; se denominan clulas granulares por su caracterstica microscpica y clulas de la granulosa en su conjunto. El espacio interior se agranda y llena de lquido y se conoce como antro folicular; el tejido conjuntivo circundante se diferencia histolgica y funcionalmente en una capa conocida como teca (g. 01-07). Tan pronto como inician el desarrollo, un buen nmero de folculos secundarios detiene su maduracin,

de manera que slo unos cuantos prosiguen para que, en condiciones siolgicas, al nal slo uno alcance su desenvolvimiento total hasta folculo terciario, maduro o de De Gra. En esta fase ocurre la ovulacin por estmulos endocrinos y paracrinos, precisamente cuando el gameto femenino est en fase de ovocito secundario y an sin completar el proceso de la segunda divisin celular meitica (g. 01-08). En el ovario, el folculo roto se colapsa y muestra reas pequeas de hemorragia; se transforma tanto la morfologa como la funcin de las clulas de la

Folculo maduro Antro y lquido folicular Teca

Folculo maduro; el ovocito est recin liberado rea de rotura Antro folicular Clulas de la granulosa

Corona radiada

Ovocito secundario

Clulas de la granulosa

Cuerpo blanco

Fig. 01-08. Folculo maduro y rotura folicular (otro aspecto de la histologa ovrica).

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Cuerpo lteo

Epitelio de revestimiento Clulas tecalutenicas

Clulas lutenicas de la granulosa

Fig. 01-09.

Cuerpo lteo.

granulosa y de la teca, dado que la esteroidognesis propicia mayor produccin de progesterona. Por su caracterstica visual, recibe la denominacin de cuerpo amarillo o cuerpo lteo (fig. 01-09). Las diferencias sustanciales entre la gametognesis masculina y la femenina se muestran en la gura 01-10.

Aporte masculino El espermatozoide est formado por tres porciones. Sus componentes se muestran en la gura 01-11. El lquido eyaculado en el orgasmo, conocido como semen o esperma, es una mezcla homognea de espermatozoides con secreciones de las glndulas accesorias del aparato genital, las seminales y la prosttica. A los 5 min de haberse depositado el semen, se homogeneiza a una temperatura de 37C y a pH alcalino; el volumen de cada eyaculacin es variable y depende de diferentes factores: tiene un promedio de 1.5 a 6 ml y una cuenta de 20 a 100 millones de espermatozoides por mililitro. Las etapas de crecimiento y desarrollo que las clulas espermticas deben cumplir para ser capaces de fecundar al vulo se muestran en la gura 01-12 y se precisan como complemento en la gura 01-13. Aporte femenino La capacitacin espermtica se completa en los epitelios mucosos de las vas genitales femeninas (endocrvix, endometrio y endoslpinx); la fusin de los gametos tiene lugar en el tercio externo de la trompa

Fecundacin

Es el proceso de fusin de los ncleos del espermatozoide y del vulo, que resulta en la formacin del huevo, cuyo componente cromosmico estar reconstituido en nmero diploide, con 44 autosomas y dos cromosomas sexuales, XX o XY, segn el aporte del gameto masculino.

Espermatognesis Inicio Lmite Nmero Tiempo Pubertad Indeterminado 4 por proceso Continuo

Ovognesis Embrionaria Menopausia 1 por proceso 1 por ciclo ovrico

Fig. 01-10.

Gametognesis. Diferencias de gnero.

Captulo 01 Gametognesis y fecundacin


Aporte cromosmico. Accin enzimtica de lisis en zona pelcida

Cabeza

Ncleo 23,X o 23,Y Galea capitis y acrosoma

Segmento intercalar Cola. Pieza principal Cola. Pieza terminal

Centriolo Vaina mitocondrial Fibra axil Revestida de vaina Libre

Proceso bioenergtico de la motilidad

Motilidad de traslacin y rotacin

Fig. 01-11. Espermatozoide. Esquema de sus componentes y funcin.

Produccin

Maduracin y preservacin

Capacitacin

Activacin

Tubo seminfero

Epiddimo

Endocrvix, endometrio y endoslpinx

Interaccin con zona pelcida y ovocito. Tercio externo de la trompa de Falopio Contacto Penetracin Reaccin de zona

Espermatognesis Disminucin de la actividad enzimtica del acrosoma Incorporacin de material bioenergtico

Viabilidad Motilidad Actividad enzimtica del acrosoma Cambios de membrana

Fig. 01-12. Etapas de crecimiento, desarrollo y activacin del espermatozoide.

Previo a la fecundacin a) Eliminacin en la cabeza de una capa de glucoprotena y protenas plasmticas seminales. b) Reaccin acrosmica en la cual se liberan hialuronidasa y sustancias semejantes a la tripsina que permiten la penetracin del ovocito.

Zonas que debe atravesar a) Corona radiante b) Zona pelcida c) Membrana celular del ovocito

Una vez penetrado el ovocito a) El ovocito completa su segunda divisin meitica, y con ello forma el proncleo femenino. b) La zona pelcida se torna impenetrable para otros espermatozoides. c) La cabeza del espermatozoide se separa de la cola, aumenta de volumen y forma el proncleo masculino.

Fig. 01-13.

Cambios espermticos en el proceso de la fecundacin.

10

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Segundo cuerpo polar Zona pelcida

Ovocito secundario Espermatozoide

Fig. 01-14.

Fecundacin e interaccin de los gametos.

de Falopio, donde el ovocito se aloja una vez captado por sta despus de la ovulacin. Dicha estructura tiene una mucosa rica en pliegues y un epitelio conformado tanto por clulas secretoras como clulas ciliadas. Las primeras realizan una importante funcin
Corte de la trompa de Falopio. Porcin ampular Mucosa con pliegues mltiples Muscular Serosa

nutricia tanto de los gametos como del huevo (gs. 01-14 y 01-15). Cuando el espermatozoide entra en contacto con la zona pelcida, capa mucoide que forma un revestimiento hialino alrededor de la membrana celular
Corte de la trompa de Falopio. Porcin fmbrica Proyeccin digitiforme Lmina propia

Huevo

Epitelio columnar simple

Fecundacin

Clula secretora no ciliada

Clula ciliada

Trnsito espermtico

Fig. 01-15.

Corte de trompa de Falopio. Porciones ampular y fmbrica.

Captulo 01 Gametognesis y fecundacin

11

del ovocito, ocurre un fenmeno de extraordinaria complejidad, ya que implica a los dos gametos. El espermatozoide cumple su ltima etapa de capacitacin y mediante mecanismo bioqumico-enzimtico atraviesa la zona pelcida. En la movilidad y la reaccin acrosmica de los espermatozoides que toman contacto con la zona pelcida, esta zona tiene un papel activo mediante tres diferentes protenas que la conforman y que estn presentes desde la etapa de foliculognesis, en proporciones variables. A estas protenas se les conoce por sus siglas en ingls como ZP1, ZP2 y ZP3. De los mltiples espermatozoides que rodean a esta zona, slo uno es capaz, por s mismo y por interaccin con la zona pelcida, de culminar la penetracin. Los estudios avanzados de los fenmenos relacionados con este proceso se encuentran hoy bajo extraordinaria precisin de acciones, estmulos, autoinhibiciones, acciones endocrinas y paracrinas. Tanto la cabeza como la cola del espermatozoide fecundante penetran al vulo. Cuando eso sucede, el citoplasma del gameto femenino se torna explosivamente activo: libera el segundo cuerpo o corpsculo polar y se completa de esa manera la segunda divisin celular de la meiosis. La cubierta posnuclear de la cabeza espermtica se reabsorbe; entonces quedan

separadas la cabeza y la cola; el ncleo de la primera emigra hacia el centro del vulo, se dispersa la cromatina y se forman varios nucleolos; en esta fase las estructuras nucleares femenina y masculina reciben el nombre de proncleos. Hacia las 12 h luego de ocurrida la penetracin, los dos proncleos estan en la zona central del huevo incipiente y sus membranas se fusionan. En esta fase ocurre una mezcla de material de nucleoplasma y citoplasma; los nucleolos desaparecen. Los cromosomas se organizan por pares correspondientes en los denominados alelos y se dividen en forma longitudinal. Una vez que ambos proncleos, masculino y femenino, han duplicado su DNA, se entremezclan los cromosomas paterno y materno, se dividen en forma longitudinal y dan como resultado el restablecimiento del nmero diploide de cromosomas, la determinacin del sexo cromosmico y el inicio de la segmentacin. En principio forman una clula con aporte cromosmico diploide (46,XX o 46,XY), que corresponde al huevo, el cual sufre con rapidez una primera divisin celular de tipo ecuacional, que continuar el proceso de acuerdo con esta secuencia: progresin tubaria, arribo a la cavidad uterina, nidacin y placentacin.

Fuentes de informacin
Bastiaan H, Franken D. The influence of homogenous zona pellucida on human spermatozoa hyperactivation, acrosome reaction and zona binding. Andrologia, 2007;39(1):7-11. Delaunay F, Thisse C, Marchand O, Laudet V, Thisse B. An inherited functional circadian clock in Zebrafish embryos. Science, 2000; 289(5477):297-300. Gook DA , Edgar DH, Borg J, Martic M. Detection of zona pellucida proteins during human folliculogenesis. Human Reproduction, 2008;23(2):394-402. Luisi S, Florio P, Reis FM, Petraglia F. Inhibings in female and male reproductive physiology: role in gametogenesis, conception, implantation and early pregnancy. Human Reproduction Update, 2005;11(2):123-135. Morel F, Douet-Guilbert N, Le Bris MJ, Henry A, Amice V, Amice J, De Braekeleer M. Meiotic segregation of translocations during male gametogenesis. Inter J Andrology, 2004;27(4): 200-212. Luetjens C, Stukenborg JB, Nieschlag E, Simoni M, Wistuba J. Complete spermatogenesis in orthotopic but not in ectopic transplants of autologously grafted marmoset testicular tissue. Endocrinology, 2008;149(4):1736-1747.

12

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Seccin de evaluacin
Correlacione la columna izquierda con las estructuras indicadas en el corte microscpico de testculo mostrado en la figura. 01.01 01.02 01.03 01.04 01.05 ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Clula de Leydig Clula de Sertoli Luz del tbulo seminfero Clulas germinales Luz del tbulo A B E

D Correlacione la columna izquierda con la figura microscpica de los elementos que participan en la fecundacin. 01.06 01.07 01.08 01.09 ( ( ( ( ) ) ) ) Espermatozoide Cuerpo polar Zona pelcida Ovocito de segundo orden A

C D B

Correlacione la columna izquierda con el esquema de la ovognesis y sus denominaciones. 01.10 01.11 01.12 01.13 01.14 01.15 ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Folculo en desarrollo Ovocito primario Ovogonia Primer cuerpo polar
46,XY B 46,XY A

Corona radiada Ovocito secundario


C 23,X 23,X D 23,X F E

Captulo 01 Gametognesis y fecundacin


Correlacione la columna izquierda con los elementos que participan en la espermatognesis mostrados en la figura. 01.16 01.17 01.18 01.19 01.20 01.21 01.22 ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Espermtide
A

13

Espermatogonia tipo A Espermatocito primario Espermatozoide Espermatocito secundario Espermatogonia tipo B


23,X 23,Y 46,XY

46,XY

46,XY

46,XY

D E

Espermatogonia madre
23,X 23,X 23,Y 23,Y

23,X

23,X

23,Y

23,Y

01.23

Los trminos espermatognesis y espermiognesis son sinnimos. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la clula que dentro de la espermatognesis sufre un proceso de metamorfosis. ( ) a) Espermatocito primario b) Espermatocito secundario c) Espermtide d) Espermatogonia Es el autor que describi un nmero constante de folculos primarios que inician el desarrollo en cada ciclo (foliculognesis). ( ) a) De Graff c) Leydig b) Lipschts d) Sertoli

01.24

01.25

Correlacione entre s las columnas izquierda y derecha referentes a tipos distintos de clulas de las gametognesis masculina y femenina y el nmero de cromosomas de cada una. 01.26 01.27 01.28 01.29 01.30 01.31 01.32 ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Espermatocito primario Ovogonia madre Espermatozoide Ovocito de segundo orden Espermtide Primer cuerpo polar A) Diploide B) Haploide

Son las clulas participantes de la esteroidognesis testicular. ( ) a) Sertoli c) Lutenicas b) Granulosa d) Leydig

14
01.33

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


En el proceso embrionario de formacin de la gnada femenina, las clulas germinales adoptan una posicin perifrica. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la fase de la divisin celular en que la gametognesis femenina queda detenida en el periodo embrionario. ( ) Profase Metafase Anafase Telofase

01.34

Correlacione la columna izquierda con las estructuras que conforman un folculo ovrico maduro mostradas en la figura. 01.35 01.36 01.37 01.38 01.39 01.40 ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Teca interna Clulas de la granulosa Ovocito secundario Teca externa Corona radiada Antro folicular A B C

D 01.41

Es la enzima producida en el proceso de la reaccin acrosmica del espermatozoide en la fecundacin. a) Hialuronidasa d) Aromatasa b) Protena C c) Leucotrieno e) Sintetasa

01.42

Las zonas que el espermatozoide tiene que atravesar en el proceso de la fecundacin son las siguientes, excepto: a) Corona radiante b) Clulas de la granulosa c) Membrana del ovocito d) Zona pelcida

01.43

El proncleo masculino en la fecundacin conserva la cola del espermatozoide. ( ) Falso ( ) Verdadero La corona radiante es la zona ovular que impide la penetracin de ms de un espermatozoide. ( ) Falso ( ) Verdadero Son tres las diferentes protenas identificadas en la zona pelcida para el cumplimiento de la funcin de esta estructura. ( ) Falso ( ) Verdadero

01.44

01.45

Captulo 01 Gametognesis y fecundacin

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Respuestas de la evaluacin del captulo 01


01.01: C, clula de Leydig. 01.02: D, clula de Sertoli. 01.03: A, luz del tbulo seminfero. 01.04: E, clulas germinales. 01.05: B, luz del tbulo. 01.06: A, espermatozoide. 01.07: C, cuerpo polar. 01.08: D, zona pelcida. 01.09: B, ovocito de segundo orden. 01.10: D, folculo en desarrollo. 01.11: B, ovocito primario. 01.12: A, ovogonia. 01.13: C, primer cuerpo polar. 01.14: E, corona radiada. 01.15: F, ovocito secundario. 01.16: F, espermtide. 01.17: B, espermatogonia tipo B. 01.18: D, espermatocito primario. 01.19: G, espermatozoide. 01.20: E, espermatocito secundario. 01.21: C, espermatogonia tipo B. 01.22: A, espermatogonia madre. 01.23: F, espermatognesis es el proceso completo de formacin del espermatozoide; espermiognesis es el paso de metamorfosis de espermtide a espermatozoide. 01.24: C, la espermtide sufre una metamorfosis para formar el espermatozoide. 01.25: B, Lipschts fue el autor que describi la constante folicular. 01.33: V, las clulas primitivas de la gnada femenina adoptan una posicin perifrica. 01.34: A, la ovognesis en el periodo embrionario se detiene en la cuarta fase de la profase, conocida como diacinesis. 01.35: B, teca interna. 01.36: F, clulas de la granulosa. 01.37: E, ovocito secundario. 01.38: C, teca externa. 01.39: D, corona radiada. 01.40: A, antro folicular. 01.41: A, hialuronidasa es la enzima producida en el proceso de la reaccin acrosmica del espermatozoide en la fecundacin. 01.42: B, las clulas de la granulosa ya no estn presentes en el proceso de la fecundacin. 01.43: F, antes de tomar la denominacin de proncleo masculino el espermatozoide ha perdido la cola. 01.44: F, la zona pelcida es la que tiene la funcin de que una vez constituido el proncleo masculino haya penetracin de otros espermatozoides. 01.45: V, son tres las protenas identificadas en la zona pelcida, conocidas por sus siglas en ingles: ZP1, ZP2 y ZP3. 01.26: A, el espermatocito primario es diploide. 01.27: A, la ovogonia madre y las de tipos A y B son diploides. 01.28: B, el espermatozoide es una clula haploide, 23,X o 23,Y. 01.29: B, el ovocito de segundo orden es una clula haploide. 01.30: B, la espermtide es una clula haploide. 01.31: B, el primer cuerpo polar es una clula haploide, y con l se pierde la mitad de la carga cromosmica de la clula germinal original. 01.32: D, en el testculo, las clulas de Leydig son las encargadas del proceso de formacin de hormonas esteroideas, en especial andrgenos.

02
captulo

Nidacin y placentacin

Marco de referencia

Una vez completado el proceso de la fecundacin, mediante el cual se ha obtenido una clula totipotencial, con el nmero de cromosomas propio de la especie humana (46,XX o 46,XY), en muy corto tiempo ocurre la primera divisin celular del huevo, mediante la cual se obtienen dos clulas conocidas como blastmeras, que tienen como caracterstica la asimetra, ya que una de ellas es proporcionalmente mayor a la otra. Despus de la segmentacin se observa gran actividad proliferativa, en la que a partir de divisiones celulares sucesivas se

obtienen estructuras cuyo nmero de blastmeras resulta progresivamente creciente y en forma individual ms pequeas, hasta quedar constituidas en un macizo celular que debido a su enorme parecido visual con la mora ha recibido el nombre de mrula, constituida por una gran cantidad de clulas (gs. 02-01 y 02-02). Para llegar a la fase de mrula transcurren entre tres y cuatro das, periodo durante el cual el huevo se nutre a base de las secreciones existentes en la trompa de Falopio, cuyo epitelio, conocido como endoslpinx, es rico en pliegues y cilios. A este tipo de nutricin se le

Cuerpo polar Blastmera I mayor

Corona radiada

Blastmera II menor

Huevo de dos blastmeras

Fig. 02-01.

Primeras fases de desarrollo del huevo. Dos blastmeras. 17

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Fig. 02-02. Huevo con cuatro y ocho blastmeras.

Huevo de cuatro blastmeras

Huevo de ocho blastmeras

reconoce como tubotrofa. Esas secreciones son ricas en protenas, carbohidratos y electrlitos. Los pasos siguientes se pueden agrupar en cuatro etapas: transporte del huevo a travs de la trompa, ubicacin del sitio de implantacin en la cavidad uterina, contacto con el epitelio endometrial e invasin de ste, y desarrollo de la placentacin. Cada uno de ellos y los hechos relevantes que ocurren se muestran en las guras 02-03 y 02-04.

Transporte tubario del huevo

Este proceso se lleva a cabo por accin de la siologa tubaria; la movilidad peristltica de la musculatura

de la capa media es regulada por la progesterona. Algunas teoras aducen como importante elemento de participacin y modulacin de la peristalsis tubaria seales bioqumicas emitidas por el propio huevo, situacin que explica la notable sincronizacin entre el tiempo de estancia tubaria del huevo y su llegada a la cavidad en un momento en que biolgicamente tiene la capacidad de implantarse. La accin especca que cumplen los movimientos ciliares del epitelio tubario todava no est bien aclarada; en especies de roedores tiene que ver la accin mecnica determinada por la presencia del huevo en la luz tubaria.

I. Transporte Efecto mecnico del huevo Ondas peristlticas tubarias Accin de progesterona Movimientos ciliares Autorregulacin por el huevo

III. Invasin En fondo uterino Ventana de implantacin Etapa de blastocisto

Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto Fibronectina y receptores

II. Sitio de implantacin Cuatro zonas de circulacin endometrial Seales bioqumicas del blastocisto Limitado a los das 21 y 22 del ciclo

IV. Placentacin Nutricin hemotrofa No existe rechazo inmunolgico Desarrollo de vellosidades corinicas (coriales) Vellosidades ancla

Fig. 02-03.

Implantacin. Pasos sucesivos: transporte y sitio.

Fig. 02-04.

Implantacin. Invasin y placentacin.

Captulo 02 Nidacin y placentacin

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Sitio de implantacin

Contacto con el epitelio endometrial e invasin La implantacin en la mayora de los embarazos ocurre en el fondo uterino, tal vez debido a las llamadas ventanas de implantacin. La unin entre ambas estructuras depende de receptores especcos en uno y otro territorios. Al respecto, se han desarrollado modelos tericos que explican esta interaccin; uno de ellos, propuesto por Vadillo, se representa en la gura 02-05. En esta fase, el blastocisto tiene varias caractersticas, entre ellas: 1. Cavidad rodeada por un grupo celular. La periferia se diferencia en dos porciones; a saber:

El huevo humano llega a la cavidad uterina como blastocisto, si bien algunos autores consideran la posibilidad de que en casos de transporte rpido pudiera hacerlo en fase de mrula, de manera que en la cavidad permanece durante un periodo, denominado por algunos como de preimplantacin. El blastocisto se diferencia en dos capas a manera de masas celulares: la interna se transformar en el embrin propiamente dicho, situada en el polo; la masa celular externa rodea a la anterior y formar el trofoblasto. La receptividad del endometrio para la implantacin es un fenmeno de alta complejidad, en el que tienen lugar tiempos precisos, efectos hormonales y circulatorios, y seales bioqumicas provenientes del propio blastocisto. El periodo endometrial se limita a los das 21 y 22 del ciclo en que ocurre la fecundacin, y se ha llegado a demostrar inclusive por cambios circulatorios evaluados por ultrasonido Doppler de color en cuatro diferentes zonas, que parten de la basal del endometrio, de manera que si la tercera de ellas no es adecuada, puede predecirse que la implantacin no suceder. Asimismo, en la extensa supercie endometrial aparece un rea especca que ha sido llamada ventana de implantacin, en cuya formacin se supone que participan seales bioqumicas emitidas por el blastocisto. La sincrona entre la etapa de desarrollo del huevo y la receptividad endometrial debe ser tal que en su desfasamiento se explica la elevada tasa de prdidas gestacionales de tipo ovular. La posibilidad de demostrar la ocurrencia de fecundacin mediante mediciones hormonales, como la subunidad beta de gonadotropina corinica (corial) en etapas anteriores a la implantacin, ha llevado a establecer tasas de prdida de hasta 22%, y si a stas se agregan los fracasos reproductivos por aborto espontneo, la cifra se eleva hasta 31%. De las prdidas mencionadas, la mayor parte guarda relacin con anomalas cromosmicas.

Superficie endometrial

Blastocisto Fibronectina Epitelio uterino Receptor de fibronectina Trofoblasto

Superficie endometrial Trofoblasto Blastocisto

Fig. 02-05.

Esquema y microfotografa de la interaccin entre el trofoblasto y el epitelio uterino.

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

una externa (formada por clulas de ncleo grande e hipercromtico, que en conjunto carece de lmites intercelulares precisos y que recibe la denominacin de sincitiotrofoblasto) y una interna (constituida por clulas de ncleos con caractersticas semejantes, pero con lmites celulares precisos, que recibe el nombre de citotrofoblasto). 2. Clulas del interior acumuladas en los polos; uno, el denominado polo embrionario, en las etapas sucesivas de diferenciacin dar lugar al embrin; otro, el llamado corinico, da lugar a la placenta y sus anexos. La invasin del endometrio es un acontecimiento crtico durante la placentacin regulado por la interaccin molecular de sustancias producidas por el trofoblasto, por una parte, y por el propio microambiente endometrial, por la otra, en la que recibe el nombre de decidua. Investigaciones moleculares han demostrado sustancias semejantes a las detectadas en algn tipo de cncer, lo que apoya la hiptesis de un comportamiento del trofoblasto como seudotumor que evita su rechazo. Al respecto, se ha expresado la hiptesis de que para su supervivencia y proliferacin, las clulas trofoblsticas son productoras de molculas antiapoptsticas a las que se agrega un efecto semejante al de la progesterona (P4) y la hormona de crecimiento de origen placentario. Adems, el comportamiento seudotumoral del trofoblasto es productor de molculas vasculognicas y angiognicas que le permiten aumentar la circulacin local, y con ello garantizar el aporte de nutrientes y ser vehculo de excrecin metablica. Desarrollo de la placentacin y funciones placentarias Al entrar en contacto el trofoblasto con el endometrio, que ha sufrido un importante cambio morfolgico y funcional, se constituye la decidua, por actividad de

enzimas histolticas que degradan los elementos moleculares de la denominada matriz extracelular. De esta forma, el blastocisto penetra en el espesor mismo de la decidua, que por su localizacin topogrca recibe la denominacin de basal; en dicho periodo la nutricin se realiza con base en las secreciones deciduales y los elementos nutricios resultantes de la lisis hstica, tipo de nutricin llamada sindesmotrofa, antes conocida como prelacunar. En lo sucesivo se combinan dos fenmenos: por una parte la persistencia de actividad de lisis hstica mediante accin enzimtica, y por otra la locomocin del trofoblasto, ambas encaminadas a buscar y localizar las zonas vasculares de la decidua, que al ser alcanzadas permiten la formacin de lagunas en el seno del sincitiotrofoblasto. En ellas estn presentes hemates maternos procedentes de los vasos sanguneos horadados, lo cual determina la denominada fase lacunar y la fase inicial de nutricin de tipo hemotrofo, que desde este momento y hasta el n de la gestacin permiten el intercambio bioenergtico para obtencin y eliminacin de metabolitos. El fenmeno causativo ha sido motivo de estudio particular; cuando se trata de la implantacin de un tejido de caractersticas cromosmicas y genticas diferentes (injerto), no ocurre rechazo inmunolgico. Al respecto, se han expresado diferentes mecanismos, los cuales se mencionan en la gura 02-06. Con ellos se intenta explicar el comportamiento del embarazo como un haloinjerto. Una vez implantado el blastocisto, entre el octavo y decimotercer das del desarrollo, se produce una rpida proliferacin del citotrofoblasto, el cual forma cmulos celulares radiados sobre toda la circunferencia del huevo, los cuales son el esbozo de las vellosidades corinicas. En esta etapa se denominan vellosidades primarias; estn separadas entre s por elementos del sincitiotrofoblasto. A partir del citotrofoblasto y de manera sucesiva se forman los siguientes derivados del mesodermo extraembrionario: amnios, vescula blastodrmica, mesnquima corinico y angioblastos primitivos.

Captulo 02 Nidacin y placentacin

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1. El tero gestante es un lugar privilegiado inmunolgicamente 2. La placenta es una barrera inmunolgica 3. Inmunodepresin especfica materna 4. Accin de factores bloqueadores de la reaccin inmunolgica materna
Fig. 02-06. Mecanismos propuestos para impedir el rechazo en la implantacin.

Corion frondoso Decidua basal Decidua refleja

Corion liso Decidua parietal

Fig. 02-07.

Esquema que representa las relaciones anatomotopogrficas de la decidua y el corion.

Entre los das decimocuarto y decimoquinto posimplante, los angioblastos del corion constituyen mamelones que penetran a las vellosidades primarias; tres das ms tarde stas se ramican, proceso paralelo a la diferenciacin del citotrofoblasto y que terminar en la decimotercera semana de la gestacin. En el curso del embarazo las vellosidades placentarias sufren modicaciones: disminuyen su dimetro, aumentan la supercie del rea vascular y modican la cubierta trofoblstica. As, durante el primer trimestre muestran una doble capa de sincitio y citotrofoblasto, en el segundo la capa de citotrofoblasto se hace discontinua, y en el ltimo y hasta el trmino slo muestran la capa de sincitiotrofoblasto. Del grupo de vellosidades primarias algunas dieren por tener una columna citotrofoblstica, la cual penetra el espesor de la decidua ms all que el resto. stas cumplen una funcin jadora y se les conoce como vellosidades ancla o arpn. Al fusionarse entre s, forman la placa corinica placentaria. En la unin placentaria y decidual se constituyen dos territorios de circulacin. Uno fetal, a travs de los vasos capilares de cada una de las vellosidades y su integracin a la circulacin de la cara fetal de la placenta y desembocadura en el cordn umbilical. El otro, el materno, se basa en las reas erosionadas por las vellosidades, que crean zonas lacunares en el llamado espacio intervelloso y dan a la placenta humana

su particularidad hemocorinica. La vellosidad, con su epitelio trofoblstico de espesor y nmero de capas variable por la evolucin, est en contacto dentro de lagos sanguneos, de manera que en condiciones normales no hay mezcla de sangres materna y fetal. El corion, que al comienzo prolifera en toda la supercie de la esfera del huevo, sufre transformacin. As, la porcin que hace contacto con la decidua prolifera y origina la placenta; la parte que no lo hace as se atroa paulatinamente, por lo que recibe la denominacin de corion leve, para distinguirlo de su contraparte que se denomina corion frondoso. En lo que corresponde a la supercie endometrial, ahora denominada decidua, se distinguen tres porciones anatomotopogrcas: decidua basal, que es la que guarda relacin directa con la placa corinica; decidua reeja, que reviste al corion liso, y decidua parietal, correspondiente a la del resto de la cavidad uterina. Conforme ocurre el crecimiento fetal y de la placenta y sus anexos, la decidua reeja se aproxima a la parietal, de manera que hacia la decimosptima semana de la gestacin se fusionan y se oblitera la cavidad uterina (g. 02-07). Las diferentes estructuras que conforman la placenta y su relacin tanto con el tero como con la unidad fetoplacentaria se muestran esquemticamente en las guras 02-08 y 02-09.

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


Arteria espiral Tabique decidual Placa decidual Venas endometriales

Vascularidad fetal

Fig. 02-08. Esquema de las estructuras placentarias.

Amnios Circulacin. Sistema tambor

Espacio intervelloso

Cordn y vasos umbilicales

Corion

Cotiledn

Vasos uterinos

Espacio intervelloso Placa corinica

Lquido amnitico

Vena umbilical

Membranas corioamniticas

Arterias umbilicales

Cuello y tapn mucoso

Fig. 02-09. Feto, placenta y membranas.

600 500 Gramos 400 300 200

+ 1 Desviacin tpica Promedio 1 Desviacin tpica

Fig. 02-10. Peso de la placenta por edad gestacional.

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Semanas

Captulo 02 Nidacin y placentacin

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Das 21 a 32 posconcepcin Vasculognesis Formacin de novo de capilares. Las clulas madre hematopoyticas embrionarias se hacen visibles. Se establece la conexin entre los lechos vasculares placentario e intraembrionario.

Da 32 a semana 25 Formacin de la red capilar Formacin de redes capilares primitivas. Mediante angiognesis de dos tipos: ramificada y no ramificada por gemacin, formacin de redes vasculares de tipo tubular. Expresin del factor de crecimiento placentario. Expresin de las angiopoyetinas 1 y 2; aparicin de receptores especficos para stas en las vellosidades.

Semana 26 al trmino Prevalencia de angiognesis no ramificada Aparicin de las vellosidades maduras intermedias, que contienen 1 a 2 redes capilares poco ramificadas. Disminucin relativa de la proliferacin trofoblstica con incremento de la proliferacin endotelial. Incremento de la actividad angiognica y con ello formacin de redes capilares perifricas y aparicin de las vellosidades terminales.

Fig. 02-11.

Aspectos relevantes de la angiognesis y la vasculognesis fetoplacentaria en tres diferentes periodos del embarazo (Kaufmann, Placenta, 2004; 25 (2): 114-126.

El crecimiento placentario es casi paralelo al fetal. Por cada 100 g de peso fetal, la placenta incrementa su peso 14 g. Los pesos placentarios a diferentes edades gestacionales se muestran en la gura 02-10; al trmino vara entre 400 y 600 g con un peso promedio de 500 g. Con nes de correlacin clinicopatolgica, en general se cataloga como placenta hipotrca aquella que al nal de la gestacin pesa 300 g o menos, e hipertrca cuando su peso alcanza los 700 g o ms. Este proceso se sustenta en dos fenmenos denominados vasculognesis y angiognesis, cuya cronologa y principales hechos siolgicos se encuadran en la gura 02-11. La longitud del cordn umbilical vara mucho con la edad gestacional; as, en promedio, al trmino mide 43 a 48 cm, con un dimetro de 10 mm. Su insercin en la placa corinica en la gran parte de los casos es de forma central. Las funciones placentarias de transporte y transferencia y el mecanismo para llevarse a cabo se resumen en la gura 02-12.

Durante el embarazo, los antimicrobianos naturales se expresan en el lquido amnitico, placenta, decidua y membranas fetales; los antimicrobianos naturales son pptidos esenciales en el sistema inmune que protegen contra infecciones bacterianas y algunos virus, los cuales se han denominado defensinas. Las defensinas humanas beta (HBD) son la familia ms grande de antimicrobianos naturales y tambin tienen efecto quimiotctico. Otra familia de molculas que tambin tiene efecto antimicrobiano son las antileucoproteinasas, las cuales incluyen a la elana y a la SLPI. En clulas cultivadas del amnios se ha identicado la produccin de la ms potente de las defensinas HBD2, a la que se demostr su efecto antibitico. Asimismo, esta citosina de igual manera interacta en el sistema inmune adaptativo. Se cree que es importante en cuanto a proteccin del feto y su baja produccin tiene relacin con el nacimiento pretrmino.

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Mecanismo Difusin simple.

Descripcin Regida por la ley de Fick (gradiente de concentracin entre dos puntos del medio) dependiente del tamao y la hidrosolubilidad de la sustancia. Aumenta en forma especfica con el coeficiente de difusin de la sustancia. A contragradiente, especfico, dependiente de energa y mediado por transportadores.

Ejemplos de sustancias cidos grasos Electrlitos Gases Glucosa Lactato Glicerol Vitaminas hidrosolubles Algunos cationes Aminocidos cidos grasos Electrlitos a mayor demanda Inmunoglobulinas Molculas grandes Hierro Eritrocitos

Difusin facilitada.

Transporte activo.

Arrastre por solvente. Procesos vesiculares. Roturas vasculares coriodeciduales.

El aumento progresivo del espacio intercelular de los tejidos fetales requiere procesos paracelulares. Medidos por receptores de membrana. Ocasional.

Fig. 02-12.

Mecanismos de transporte y transferencia placentaria.

Anormalidades placentarias

El proceso de implantacin y placentacin puede tener desviaciones y dar lugar a la aparicin de patologas obsttricas que repercuten sobremanera en la salud maternofetal; se pueden agrupar en anomalas de la topografa de insercin, alteraciones en el grado de penetracin uterina y anormalidades morfolgicas de la placenta. Alteraciones del sitio de insercin placentaria La insercin anormal de la placenta causa dos patologas; si stas ocurren fuera de la cavidad uterina hay embarazo ectpico; cuando sucede en las porciones bajas del tero, tiene lugar la placenta previa. Alteraciones del grado de penetracin placentaria En cuanto al grado de penetracin, bajo condiciones normales las vellosidades corinicas atraviesan el espesor de la decidua, de modo que en el alumbramiento, al desprenderse la placenta con el corion es expulsada parte de decidua; por ello, la placenta humana es

considerada como deciduocorinica. En casos anormales, la penetracin de las vellosidades es ms profunda y genera la patologa conocida como acretismo placentario, que se maniesta en el tercer periodo del parto al no poder realizar el alumbramiento. Por el grado de penetracin anormal en el acretismo placentario se reconocen tres tipos: placenta acreta, cuando las vellosidades hacen contacto con el miometrio; increta, al penetrar esta capa muscular, y percreta, al alcanzar la serosa uterina. En esta ltima, en casos excepcionales se describe la placenta percreta dextruens, que determina la perforacin uterina en todas sus capas y que se maniesta como sndrome abdominal agudo. El acretismo placentario puede ocurrir en la totalidad de la placenta, en uno o varios cotiledones de sta o slo en una pequea porcin, por lo que se clasica como total, parcial o focal (g. 02-13). Esta patologa placentaria muestra aumento progresivo en su incidencia, lo que se relaciona con el hecho de que la frecuencia de la operacin cesrea ha ido en aumento; as, por ejemplo, Wu, en una revisin de 20 aos en Estados Unidos, reri que en

Captulo 02 Nidacin y placentacin


Percreta (P). Hasta serosa

25

Ectpico Miometrio

A I P
Acreta (A). Contacto con miometrio Increta (I). Hasta miometrio

Previa

Hemorragia anormal. Tercer trimestre y tercer periodo del trabajo de parto Microscopia de placenta acreta Vellosidades coriales

Miometrio Ausencia de decidua basal

Fig. 02-13.

Anormalidades placentarias de insercin y penetracin.

1965 la tasa de cesrea fue del 4.5%, en 1982 del 12.5% y en 2002 del 23.5%. Debido a que el antecedente de ciruga uterina es un factor de riesgo para acretismo, esta patologa de penetracin era excepcional entre 1930 y 1950, cuando se informaba un caso por cada 30 mil nacimientos, en 1950 era de un caso por 2 500, y para el primer decenio del siglo xxi las casusticas manifestaban una frecuencia de un caso por cada 533 nacimientos. El autor, en un total de 111 casos de acretismo que se resolvieron mediante histerectoma obsttrica, seala que en 31.5% de los casos el diagnstico clnico no fue corroborado en histopatologa, 55.9% fue placentas acretas, 8.1% incretas y 4.5% percretas.

Anormalidades morfolgicas de la placenta Varan mucho las descripciones al respecto. En general, y por su repercusin clnica, deben considerarse: insercin velamentosa del cordn umbilical, que ocurre en menos del 1% de los casos y que puede ser causa de rotura de vasos fetales en el curso del trabajo de parto o en la extraccin mediante operacin cesrea; y la rareza de placenta extracorinica, en la que las membranas amniticas se originan por dentro del disco placentario. Queda una zona amplia extracorinica, asociada a roturas muy tempranas de dichas membranas y alteraciones del desarrollo fetal asociadas al oligohidramnios.

26

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Fuentes de informacin
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Seccin de evaluacin
02.01 02.02 Al ocurrir la primera divisin celular del huevo, las blastmeras resultantes son simtricas. ( ) Falso ( ) Verdadero Nmero de das que transcurren a partir de la fecundacin para la formacin de la mrula: ( ) a) 1 a 2 c) 5 a 6 b) 3 a 4 d) 7 a 8 Los siguientes son hechos fisiolgicos que ocurren en el proceso de transporte del huevo a travs de la trompa de Falopio, EXCEPTO: ( ) a) Ondas peristlticas tubarias d) Accin de fibronectina b) Autorregulacin por el huevo e) Accin de progesterona c) Efecto mecnico del huevo Das del ciclo a los que se limita la receptividad del endometrio para la implantacin: ( ) a) 17 a 18 c) 21 a 22 b) 19 a 20 d) 23 a 24

02.03

02.04

Captulo 02 Nidacin y placentacin


02.05 Es el porcentaje de prdidas gestacionales por no poderse llevar a cabo la implantacin: ( ) a) 18% c) 26% b) 22% d) 30% El citotrofoblasto es central en su relacin con el sincitiotrofoblasto. ( ) Falso ( ) Verdadero La zona de la decidua en relacin con el sitio de implantacin del blastocisto se denomina refleja. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el periodo despus de la fecundacin en que aparecen los primeros esbozos de las vellosidades corinicas: ( ) a) 8o. a 13er. das b) 14o. a 19o. das c) 20o. a 25o. das d) 26o. a 30o. das Son derivados del mesodermo extraembrionario los siguientes, excepto: ( ) a) Amnios b) Vellosidad primaria c) Vescula blastodrmica d) Mesnquima corinico e) Angioblastos primitivos Es la semana de la gestacin en que termina el proceso de diferenciacin del citotrofoblasto: ( ) a) 5 d) 17 b) 9 e) 21 c) 13 Las siguientes son las capas de trofoblasto que revisten a una vellosidad corinica del tercer trimestre: ( ) a) Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto b) Citotrofoblasto c) Sincitiotrofoblasto d) Citotrofoblasto y corion liso Es el nombre con que se conoce a las vellosidades corinicas que penetran en el espesor de la decidua ms que la mayor parte de ellas: ( ) a) Arpn c) Maduras b) Primarias d) Acretas Es la semana de edad gestacional en que se fusionan las deciduas refleja y parietal: ( ) a) 11 d) 17 b) 13 e) 19 c) 15

27

02.06

02.07

02.08

02.09

02.10

02.11

02.12

02.13

28
02.14

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


Es el rea de circulacin materna en la unin uteroplacentaria: ( ) a) Espacio intervelloso b) Capilares arteriovenosos c) Vellosidades extracorinicas d) Arteriolas espirales La placenta humana es de tipo hemocorinico y en condiciones normales no permite la mezcla de sangres materna y fetal. ( ) Falso ( ) Verdadero El corion que guarda relacin con la decidua basal recibe la denominacin de liso. ( ) Falso ( ) Verdadero

02.15

02.16

Correlacionar la columna izquierda y el esquema siguiente la cual se refiere a las distintas denominaciones de la decidua, de acuerdo con su relacin con la implantacin. 02.17 02.18 02.19 ( ( ( ) ) ) Parietal Refleja Basal

B C A

02.20

Es el peso promedio de la placenta, en gramos, al trmino del embarazo: ( ) a) 300 g d) 600 g b) 400 g c) 500 g e) 700 g

02.21

Es la longitud promedio, en centmetros, del cordn umbilical al trmino del embarazo: ( ) a) 49 a 54 cm c) 37 a 42 cm b) 43 a 48 cm d) 31 a 36 cm

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a anormalidades placentarias y la causa de su origen. 02.22 02.23 02.24 02.25 ( ( ( ( ) ) ) ) Acretismo placentario Placenta extracorinica Placenta previa Embarazo ectpico a) Anomala morfolgica b) Anormalidad de sitio de implantacin c) Anormalidad de grado de penetracin

Captulo 02 Nidacin y placentacin


Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a la angiognesis y vasculognesis fetoplacentaria y el periodo de crecimiento y desarrollo placentarios en que ocurre cada uno de ellos. 02.26 02.27 ( ( ) ) Formacin de redes capilares primitivas Las clulas madre hematopoyticas embrionarias se hacen visibles a) Das 21 a 32 posconcepcin b) Da 33 a semana 25 c) Semana 26 al trmino

29

02.28

) Aparicin de las vellosidades maduras intermedias ) Expresin del factor de crecimiento placentario Incremento de la proliferacin endotelial

02.29

02.30

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a los mecanismos de transporte y transferencia placentarios y el que utiliza cada una de las sustancias listadas en orden alfabtico. 02.31 02.32 02.33 02.34 02.35 02.36 02.37 02.38 02.39 02.40 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) cidos grasos Aminocidos Electrlitos a mayor demanda Gases Glicerol Glucosa Hierro Inmunoglobulinas Lactato Vitaminas hidrosolubles a) b) c) d) e) f) Difusin simple Difusin facilitada Transporte activo Arrastre por solvente Procesos vesiculares Roturas vasculares coriodeciduales

Respuestas de la evaluacin del captulo 02


02.01: F, las dos blastmeras resultantes de la primera divisin del huevo son asimtricas. 02.02: B, 3 a 4 das son los que transcurren para la formacin de la mrula. 02.03: D, la accin de la fibronectina ocurre en la fase de implantacin. 02.04: C, en los das 21 y 22 del ciclo, en que se da la fecundacin, se presenta la receptividad endometrial para la implantacin. 02.05: B, 22% es la estimacin de prdidas gestacionales al no poderse llevar a cabo la implantacin. 02.06: V, en el primer trimestre del embarazo, la existencia de dos capas de trofoblasto permite distinguir en la porcin central al citotrofoblasto. 02.07: F, la decidua relacionada con el sitio de implantacin del blastocisto se denomina decidua basal. 02.08: A, entre el octavo y el decimotercer das del desarrollo aparece el esbozo de las vellosidades corinicas.

30

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


02.09: B, los derivados del mesodermo extraembrionario son: amnios, vescula blastodrmica, mesnquima corinico y angioblastos primitivos. 02.10: C, el proceso de diferenciacin del citotrofoblasto termina en la decimotercera semana. 02.11: C, las vellosidades corinicas del tercer trimestre muestran una sola capa de sincitiotrofoblasto. 02.12: A, vellosidades ancla o arpones es el nombre que se da a las vellosidades corinicas (coriales) que penetran ms profundo en la decidua. 02.13: D, la fusin de las deciduas refleja y parietal ocurre en la decimosptima semana. 02.14: A, es el espacio intervelloso el rea de circulacin materna en la unin uteroplacentaria. 02.15: V, la placenta humana es de tipo hemocorial y en ella no ocurre mezcla de sangres materna y fetal. 02.16: F, el corion relacionado con la decidua prolifera y se denomina frondoso; en el polo opuesto paulatinamente se atrofia y se denomina liso. 02.17: C, la decidua parietal es la que reviste la superficie uterina y que no est en relacin con el sitio de implantacin. 02.18: A, la decidua refleja es la que reviste al blastocisto en el polo contrario al de implantacin. 02.19: B, la decidua basal es la que est en relacin directa con el sitio de implantacin. 02.20: C, el peso promedio de la placenta al trmino del embarazo es de 599 g, con un mnimo de 400 g y un mximo de 600 g. 02.21: B, la longitud promedio del cordn umbilical al trmino del embarazo es de 43 a 48 cm. 02.22: C, el acretismo placentario es una anormalidad de grado de penetracin de las vellosidades corinicas. 02.23: A, la placenta extracorinica (extracorial) es una anormalidad morfolgica. 02.24: B, la placenta previa es una anomala del sitio de implantacin. 02.25: B, el embarazo ectpico es una anomala del sitio de implantacin. 02.26: B, la formacin de redes capilares primitivas ocurre del da 33 a la semana 25 del desarrollo. 02.27: A, las clulas hematopoyticas madre se hacen aparentes entre los das 21 a 31 del desarrollo. 02.28: C, las vellosidades maduras intermedias aparecen despus de la semana 26. 02.29: B, la expresin del factor de crecimiento placentario ocurre entre el da 33 y la semana 25 del desarrollo. 02.30: C, el incremento de la proliferacin endotelial ocurre entre la semana 26 y el trmino. 02.31: A, los cidos grasos atraviesan la membrana placentaria mediante difusin simple. 02.32: D, los aminocidos atraviesan la membrana placentaria mediante transporte activo. 02.33: D, los electrlitos a mayor demanda atraviesan la membrana placentaria mediante arrastre por solvente. 02.34: A, los gases atraviesan la membrana placentaria mediante difusin simple. 02.35: B, el glicerol atraviesa la membrana placentaria mediante difusin facilitada. 02.36: B, la glucosa atraviesa la membrana placentaria mediante difusin facilitada. 02.37: F, el hierro atraviesa la membrana placentaria mediante roturas vasculares. 02.38: E, las inmunoglobulinas atraviesan la membrana placentaria mediante procesos vesiculares. 02.39: B, el lactato atraviesa la membrana placentaria mediante difusin facilitada. 02.40: C, las vitaminas hidrosolubles atraviesan la membrana placentaria mediante transporte activo.

03
captulo

Crecimiento y desarrollo fetales

Nomenclatura

La denominacin que se da al producto de la concepcin se basa convencionalmente en la edad gestacional por semanas. As, de la fecundacin a la segunda semana se le llama huevo, de la segunda a la dcima embrin, y de la dcima en adelante, feto. La literatura en relacin con aspectos diversos de la reproduccin asistida menciona con frecuencia el trmino preembrin, que se maneja articialmente para sustentar prcticas cuestionables tica, moral y legalmente, sin que en lo biolgico exista dicho periodo. Se entiende por crecimiento a la formacin, por divisin progresiva, de nuevas clulas y con ello de tejidos (hiperplasia), asociada a incremento del tamao de las mismas (hipertroa). Por desarrollo se entiende la maduracin progresiva de las funciones de aparatos y sistemas. En la gura 23-01, correspondiente al captulo de restriccin del crecimiento intrauterino, se representan tres etapas bien denidas para el crecimiento del producto y las variables que establecen la heterogeneidad de valores antropomtricos del feto (ahora conocido como fetometra). Durante la poca preultrasnica, las descripciones sobre el crecimiento y desarrollo del feto se sustentaban mucho en observaciones biolgicas de especies inferiores, que se extrapolaban al humano; o bien por observaciones clnicas de inferencia ante la
31

prdida gestacional, fuese temprana o en nacimientos inmaduros o pretrmino; en la actualidad, la mayor parte de la informacin procede justamente de observaciones ultrasnicas seriadas en poblaciones amplias de gestantes normales. De ah se han generado tablas de crecimiento de diferentes segmentos anatmicos del feto que son tiles para valorar la evolucin normal y detectar su desviacin.

Crecimiento

Saco gestacional Mediante ultrasonido con transductor vaginal, a la cuarta o quinta semana se puede identicar el saco gestacional, es decir, cuando los lmites de la subunidad beta de gonadotropina corinica se detectan en 800 mUI/ml; su crecimiento es de 1.5 mm por da (alrededor de 1 cm por semana). La medicin promedio de esta estructura entre la quinta y la dcima semanas se muestra grcamente en la gura 03-01. Embrin Hacia la sexta semana, los ecos embrionarios muestran clara distincin de la formacin ceflica y caudal; se puede realizar una medicin de la longitud crneo-cccix, que establece por correlacin la edad gestacional (considerada siempre como semanas completas a partir del primer da de la fecha de la ltima menstruacin y referida en algunos textos como

32

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Edad gestacional (semanas)

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

5 5.5 6 6.5 7 7.5 Milmetros 10 13 17 20 24 27

Milmetros

8 8.5 9 9.5 10 31 34 38 41 45

Fig. 03-01.

Crecimiento del saco gestacional.

edad menstrual). El crecimiento de esta medicin de la sexta a la decimocuarta semanas se muestra grcamente en la gura 03-02. Polo ceflico A partir de la duodcima semana de gestacin es claramente identicable el polo ceflico del feto. Con ello resulta posible realizar diversas cuanticaciones diametrales y circunferenciales, dada la mejor denicin imagenolgica. El dimetro biparietal contribuye a la
9 8 7 Centmetros 6 5 4 3 2 1 0
Edad gestacional (semanas)

medicin de mayor conabilidad; en la gura 03-03 se muestran grcamente los porcentiles (percentilas o centilas), 50 y 90 de la decimocuarta a la cuadragsima semanas de edad gestacional. Circunferencia torcica El permetro del trax durante la primera mitad de la gestacin crece casi en forma lineal, y los valores estandarizados tomados directamente se muestran en forma grca en la gura 03-04.

6 .45

7 .92

8 1.5

9 2.2

10 3.1

11 4.1

12 5.2

13 6.5

14 7.9

Centmetros

Fig. 03-02.

Crecimiento de la longitud crneo-cccix.

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

33

115 105 95 85 75 65 55 45 35 25 15 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 25 31 37 44 50 55 61 66 72 77 82 65 29 36 41 49 56 62 67 73 78 83 88 91 34 41 47 54 62 67 38 87 94 40 90 96

Edad gestacional (semanas)

p10 p50 p90

Milmetros

74 79 85 90 94 97 100 102

Valores en milmetros

Fig. 03-03.

Fetometra. Dimetro biparietal; medicin ultrasnica.

Circunferencia abdominal La circunferencia abdominal es susceptible de visualizacin clara y medicin a partir de la vigsima semana; constituye una parte importante de la fetometra, pues es bsica para calcular el peso fetal y constituye uno de los elementos que se modican en las altera-

ciones del crecimiento; las medidas directas entre la novena y la vigsima semanas se muestran de manera grca en la gura 03-05 (se toman como valores de referencia mximo, medio y mnimo). La gura 03-06 muestra la circunferencia correspondiente a la medicin por ultrasonido en sus centilas 10, 50 y 90, de la vigsima a la cuadragsima semanas.

Edad gestacional (semanas)

9 50 48 45

10 66 58 51

11 77 68 59

12 92 85 77

13

14

15

16

17

18

19

20

Mxima Media Mnima

115 128 135 150 160 176 185 192 101 113 128 138 147 159 170 180 92 102 116 129 132 139 156 166

Valores en milmetros

Fig. 03-04.

Fetometra. Circunferencia torcica; medicin directa.

34

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Edad gestacional (semanas)

9 4.9 4.4 3.7

10 6 5.2 4.7

11 6.9 6.3 5.8

12 8.7 7.7 6.7

13 11 8.5

14

16

17

18

19

20

Mxima Media Mnima

12.2 14

15.8 16.2 17.6 19.4

9.6 10.5 12.4 13.6 14.3 15.6 16.3 9.2 10.1 11.6 12.3 13.3 13.5

Valores en milmetros

Fig. 03-05.

Fetometra. Circunferencia abdominal; medicin directa.

Miembros Los miembros fetales, superiores e inferiores, tienen un patrn de crecimiento caracterstico y rpido; en las guras 03-07 y 03-08 se muestran grcamente el mximo, el medio y el mnimo de las mediciones directas de la novena a la vigsima semanas, tanto para los tres segmentos del miembro superior (brazo, an-

tebrazo y mano), como para los del inferior (muslo, pierna y pie). En la fetometra ultrasnica, la longitud del fmur es importante para la evaluacin del crecimiento y en las frmulas para calcular el peso fetal. En la gura 03-09 se muestra grcamente esta medida desde la decimocuarta hasta la cuadragsima semanas, en valores de las centilas 10, 50 y 90.

Edad gestacional (semanas)

20

22

24

26

28

30

32 31

34 33

36

38

40 37.2 30

Mxima 17.2 19.8 22 Media Mnima 15.8 18 14.1 16 18

24.2 26.8 29 20

34.3 36

20.1 22.2 24.1 26

27.9 29.8 31.1 32.3 33.7 26.3 27.9 29

21.8 23.2 25

Valores en milmetros

Fig. 03-06.

Fetometra. Circunferencia abdominal; medicin ultrasnica.

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

35

Edad gestacional (semanas)

10

11

13

14 69

15 78.7

16 94 78

17 103

19 119

20 129 119

Mxima Mnima

26.5 31.6 44.3 66 28.3 38.5 60.6 23.7 26.9 34.2 52.7

76.4 86.7 62.3 71.8

Promedio 25

86.3 92.3 110

85.1 99.8 106

Valores en milmetros

Fig. 03-07.

Fetometra. Longitud del miembro superior; medicin directa.

Peso El valor de referencia de peso durante la gestacin es de suma importancia, ya que es la base para diagnosticar alteraciones ponderales, sean por incremento excesivo, macrosoma, o a la inversa, el denominado peso bajo para la edad gestacional y que se corresponde con una patologa especca,

la restriccin del crecimiento intrauterino. En la gura 03-10 se gracan las cifras mxima, media y mnima del peso corporal fetal medido directamente de la novena a la vigsima semanas. Es notorio el espectacular incremento de masa corporal que se alcanza en slo unas cuantas semanas. La gura 03-11 muestra el peso fetal correspondiente a las

Edad gestacional (semanas)

10

11

13

14

15 95

16 117 107

17 130 119 104

19 154 141 129

20 172 154 137

Mxima Mnima

33.4 39.3 52.5 81.4 25 29.5 39.4 62

92.6 109

Promedio 28.9 34.7 44.7

72.6 82.7

73.5 82.1 96.9

Valores en milmetros

Fig. 03-08.

Fetometra. Longitud del miembro inferior; medicin directa.

36

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Edad gestacional (semanas)

14 1.75 1.5 1.25

16 2.5 1.9

18 3.25 2.5

22 4.5 4 3.7

24 5 4.7 4.2

26 5.53 5.1 4.6

28 6 5.56 5.15

30 6.5 6 5.5

32 6.9 6.48

36 7.75 7.2

38 7.5

40 7.75

p90 p50 p10

8.12 8.38

2.25 2.82

5.82 6.48 6.84 7.1

Valores en milmetros

Fig. 03-09.

Fetometra. Longitud del fmur; medicin ultrasnica.

centilas 10, 50 y 90 de las semanas vigesimoctava a cuadragesimosegunda. Talla Lo mismo que el peso, la talla fetal se incrementa en forma acelerada; resulta de correlacionar las medicio-

nes de los diferentes segmentos corporales. En la gura 03-12 se presenta en forma grca la medicin promedio a diferentes edades gestacionales. En la prctica es de utilidad un procedimiento mnemotcnico para obtener la talla fetal consistente en multiplicar el nmero de meses de gestacin por s mismos hasta el quinto mes, y en adelante el nmero de meses por cinco.

Edad gestacional (semanas)

9 9 8.2 7.2

10 18.1 14.6 10.5

11 35 25.8 20.6

13 97.5 80.5 62.7

14 141 118 103

15 190 166 139

16 244 210 178

17 301 266 218

19 485 409 350

20 582 495 417

Mxima Promedio Mnima

Valores en milmetros

Fig. 03-10.

Medicin directa del peso fetal.

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

37

4 500 4 000 3 500 3 000 Gramos 2 500 2 000 1 500 1 000 500 40004060 3900 Centila 90

3770 3600 3450 3300 3100 2900 2800 2850 2700 2750 2500 2670 2500 2300 2300 2100 1900 2100 1700 1900 1700 1500 1300 1 150 1000 875 750 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Semanas de edad gestacional

Centila 50

Centila 10

Fig. 03-11.

Peso fetal. Semanas 28 a 42.

Desarrollo

Al mismo tiempo que se cumple el periodo de organognesis, el feto inicia su desarrollo; modica todas y cada una de sus funciones tendentes a la madurez; la siologa fetal cambiante en tiempos cortos es motivo de anlisis de investigacin bsica en diferentes

aparatos y sistemas. Las publicaciones modernas al respecto son por dems interesantes; baste sealar, por ejemplo, que respecto al desarrollo del sistema nervioso se han descrito los denominados estados funcionales del feto que comprenden sueo profundo, sueo intermedio con movimientos oculares

60 50 40 30 20 10 23 25 29 33 35
Edad gestacional (semanas)

13

15

17

21

26

30

33

36

39

42

45

47

49

50

Valores en centmetros

Fig. 03-12.

Talla fetal. Semanas 13 a 40.

39

27

37

19

21

31

15

13

17

38

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

lentos, sueo intermedio con movimientos oculares rpidos y el estado de vigilia. Estos estados inclusive se han correlacionado con cierto paralelismo con el estado de vigilia o sueo materno, tanto en la normalidad como en aquellas mujeres que padecen trastornos del sueo. Conforme la gestacin se aproxima al trmino, aumentan los periodos y duracin del estado de vigilia. De la integridad anatmica y funcional de este sistema depende la respuesta fetal a los estados de estrs. Las tcnicas de proyeccin de imgenes tridimensionales y tetradimensionales abren una forma prospectiva en investigacin sobre el desarrollo y crecimiento del sistema nervioso central, tanto en su normalidad como en anomalas. Aparato cardiovascular La actividad cardiaca se inicia durante la sexta semana, por lo regular cuando la longitud crneo-cccix es de 4 mm. En cuatro de cada cinco casos se detecta el latido cardiaco mediante ultrasonido. La circulacin tiene particularidades que la diferencian sobremanera de la del lactante y el adulto. Desde el punto de vista anatmico, el cordn umbilical est formado por dos arterias y una vena. Desempean una funcin invertida: la vena conduce sangre oxigenada o arterial y las arterias llevan sangre venosa. El sentido del ujo sanguneo de las arterias va del feto a la placenta; el de la vena es inverso, es decir, por esta estructura la sangre placentaria que se ha oxigenado en el espacio intervelloso retorna hacia el feto. Al llegar la vena umbilical al ombligo emite una rama denominada conducto venoso, que desemboca en la vena cava inferior; la vena umbilical propiamente dicha llega al hgado fetal, emerge de ste a travs de las venas hepticas que desembocan en la cava inferior. sta llega a las cavidades derechas del corazn: primero a la aurcula y despus al ventrculo; una parte de la sangre oxigenada que ingresa a la aurcula derecha pasa a travs del oricio oval hacia la aurcula izquierda, de donde es impulsada a la circulacin general,

previo paso al ventrculo izquierdo. La sangre que es impulsada del ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar en parte es derivada hacia la aorta descendente a travs del conducto arterioso. El retorno circulatorio hacia la placenta se hace a travs de las arterias umbilicales que se originan de las iliacas correspondientes y se integran al cordn umbilical; en la gura 03-13 se esquematiza la circulacin fetal. La posibilidad de visualizar con ultrasonido el cordn umbilical y el nmero de vasos que contiene, permite reconocer una anomala consistente en la presencia de una arteria umbilical nica (slo dos vasos en el cordn), hallazgo que signica en primer lugar que en cuatro de cada 10 casos esta situacin no guarda relacin con problema alguno para el feto; en seis de 10 se presentan anomalas: cardiacas, defectos del cierre de la pared abdominal, alteraciones morfolgicas del sistema nervioso central, infecciones intrauterinas, malformaciones del tracto genitourinario y restriccin del crecimiento intrauterino. Por ello, ante el hallazgo debe actuarse con cautela, para no infundir temores y angustias innecesarias a la gestante sobre posibles alteraciones, en tanto no estn demostradas. La sangre fetal contiene la hemoglobina F (HbF), que diere de la del adulto (HbA) en su estructura molecular y funcional. La hemoglobina del adulto requiere una presin parcial de oxgeno de aproximadamente 27 mmHg para tener una saturacin de 50%, y la hemoglobina fetal alcanza este porcentaje de saturacin con una presin parcial de oxgeno de 19 mmHg. Esto se explica por la interaccin de la HbF con el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), molcula simtrica de polaridad positiva que incrementa la anidad por el oxgeno. Aparato respiratorio El funcionamiento respiratorio del feto depende del intercambio gaseoso por difusin a travs de la membrana placentaria, por donde los gases difunden en forma proporcional las diferencias de presiones parciales de cada uno. Durante el desarrollo se pre-

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

39

Cabeza y miembros superiores Cava superior Orificio oval AD Cordn umbilical: ultrasonido Vena pulmonar Corte de cordn umbilical Vena Conducto venoso Cava inferior Hgado AVD Arco artico

Cartida Conducto arterioso

AI VID

Arteria pulmonar

Arteria pulmonar

Pulmn Aorta

Vena umbilical Placenta Arterias umbilicales

rea esplcnica. Miembros inferiores

Arteria

Fig. 03-13.

Esquema de la circulacin fetal.

sentan movimientos respiratorios, que se han descrito en dos modalidades: uno en el que se moviliza la pared abdominal hacia adelante y simultneamente la torcica en sentido inverso; otro, en que ambas paredes se movilizan en el mismo sentido a la vez. Su caracterizacin es tal, que en la evaluacin del perl biofsico del estado de salud del feto, la frecuencia y calidad de los movimientos respiratorios son uno de los elementos de calicacin. La percepcin nal de los movimientos respiratorios fetales consiste en que permiten la maduracin neuromuscular, musculoesqueltica y del epitelio alveolar mediante intercambio del contenido pulmonar y el lquido amnitico en uno y otro sentidos. Sistema endocrino La neuroendocrinologa fetal est estrechamente relacionada con la funcin endocrina de la placenta como

glndula de secrecin interna productora de hormonas esteroideas y no esteroideas, como gonadotropina, somatomamotropina, tirotropina, glucoprotena beta-1 especca del embarazo, lactgeno placentario, estriol, estradiol, progesterona y otras ms. Cada una de las estructuras endocrinas fetales en proceso de formacin embriolgica y maduracin funcional participa muy activamente en un complejo y complicado proceso de autorregulacin e interdependencia entre s, y con la placenta y las hormonas maternas transferidas a travs de la membrana placentaria. El desarrollo hipotlamo-hiposario se inicia con la formacin de ncleos celulares alrededor de la octava semana; a partir de la dcima se identican neurohormonas fetales tipo amina; la transformacin funcional de tal estructura depende de las hormonas esteroideas procedentes de la placenta, gnadas y suprarrenales fetales y las correspondientes al ovario materno; en etapa temprana se establece la interac-

40

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

cin entre el funcionamiento hipotlamo-hipsis y la respuesta de los rganos blanco, integrndose los diferentes ejes como unidades funcionales. En esta estructura se sintetizan, almacenan y liberan a la circulacin fetal las denominadas somatomedinas, una familia de polipptidos con blancos mltiples, actividad insulnica y accin estimulante del crecimiento que, al igual que otros sistemas, son interactuantes con los correspondientes maternos. La funcin tiroidea es quiz la de mayor autonoma, ya que a travs de la placenta casi no hay paso de tirotropina y hormonas tiroideas maternas; la tiroxina fetal estimula el crecimiento y participa en la maduracin pulmonar y esqueltica; embriolgicamente, la glndula tiroides se desarrolla entre la segunda y sptima semanas; su maduracin funcional depende de un paulatino aumento de la produccin de secrecin de TSH hiposaria, la cual crece en forma progresiva desde la dcima semana y hasta el trmino. La corteza suprarrenal fetal es el principal regulador del crecimiento intrauterino, la maduracin de rganos vitales y el desencadenamiento del trabajo de parto; en el feto, la masa de la suprarrenal corresponde casi al 0.5% de la masa total, porcentaje notoriamente superior a la proporcionalidad correspondiente al adulto, en quien la masa de la suprarrenal representa el 0.01% de la masa corporal total (50 veces menor que en el feto). La peculiaridad histolgica est en la presencia de una amplia zona muy bien diferenciada que se denomina zona fetal (zona F), la cual desaparece por involucin rpidamente despus del nacimiento. El perl funcional de la esteroidognesis suprarenal fetal depende de las cantidades de esteroides secretados a la circulacin fetal y de las interrelaciones reguladoras dentro del eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal, la placenta, la propia glndula y las conversiones metablicas perifricas de corticoides a sus precursores bioqumicos. De esta compleja funcin dependi en su momento el valor predictivo que se le asign al estriol urinario como indicador

de salud fetal, pues para que dicho metabolito sea eliminado a travs del rin materno, su biosntesis requiere un precursor esteroideo, la dehidroepiandrosterona que, secretada por la suprarrenal fetal, es metabolizada en la placenta y convertida en estriol. En la actualidad se da mucha importancia al proceso de biosntesis hormonal de la cpsula suprarrenal fetal en el an no totalmente dilucidado proceso del determinismo del parto. Como factor copartcipe de este fenmeno se halla el cortisol fetal plasmtico que permanece sin cambios hasta las 36 semanas de gestacin, y de ah en adelante hay aumento progresivo hasta el trmino; en forma paralela, la dehidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S) tambin aumenta a partir de la semana 36, pero no lo hace durante el trabajo de parto. Al respecto, la produccin de andrgenos en mayor cantidad en fetos masculinos y femeninos guarda ntima relacin con la secrecin de cortisol materno y fetal, hallazgo que a nivel de hiptesis explica la mayor labilidad de fetos masculinos en relacin con femeninos. La mdula suprarrenal del feto, al igual que la cpsula, es volumtricamente mayor en esta etapa que en la edad adulta; la funcin primaria de sntesis y secrecin de catecolaminas, cuyos prototipos son la adrenalina y la noradrenalina, estn presentes en el plasma del feto tanto en forma libre como conjugada; desempean la funcin de neurotransmisor del sistema nervioso autnomo. Adems, cumplen con la funcin hormonal y participan en diversos fenmenos, como: termorregulacin, control del metabolismo glcido, madurez pulmonar y respuesta a la asxia e hipoxia intrauterina. A nivel del pncreas fetal se puede identificar la produccin de insulina desde etapas tempranas de la gestacin; la cantidad crece en forma gradual hasta el trmino; la respuesta de las clulas beta de los islotes pancreticos se parece a la de los estudios en neonatos. El glucagon, sintetizado y excretado por las clulas alfa, aumenta conforme la edad gestacional avanza; su contenido por gramo

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales

41

de tejido es proporcionalmente mayor en el feto que en el neonato. En fetos femeninos los folculos ovricos integrados a la gnada primitiva hacia la sptima u octava semana, alrededor de la vigesimoquinta semana presentan un primer brote de desarrollo, e incluso se ha descrito la presencia de folculos maduros sin que ocurra su rotura. En el proceso de maduracin gonadal, cualquiera que sea el gnero, participan tanto las gonadotropinas hiposarias como la corinica humana. Movimientos fetales La primera referencia escrita de los movimientos del feto es tan ancestral como el Antiguo Testamento, en el cual en el Gnesis se cita que los gemelos (Esa y Jacob) de Rebeca forcejeaban dentro de ella. En 1885, Preyer public sus observaciones respecto a tal caracterstica fetal, y anot que sta se iniciaba antes de que la madre lo percibiera. La ultrasonografa permite reconocer movimientos a partir de la sexta semana, caracterizados por independencia respecto a rotacin de cabeza y extensin y exin de miembros. En la semana decimoquinta es amplio el repertorio de movimientos identicables; pueden ser espontneos o secundarios a sucesos extrafetales. Mediante observacin con ultrasonido de tiempo real se han descrito los siguientes: 1) estiramiento, 2) arrollamiento, 3) desplazamientos aislados de miembros, 4) hipo (singulto) y 5) los movimientos respiratorios ya descritos en este captulo. Son varios los factores que modican el movimiento fetal; entre ellos se hallan patrones cambiantes del mismo feto durante el periodo de observacin, variacin diurna dependiente del estado de alerta materno, alimentacin y niveles de glucemia materna, patologas propias del embarazo (como polihidramnios y restriccin del crecimiento intrauterino), y nalmente el estado funcional de sueo o vigilia del feto.

Sensibilidad fetal En la actualidad hay publicaciones formales y proyectos de investigacin basados en complejos sistemas tecnolgicos que se reeren a la maduracin de los rganos sensitivos del feto y la posibilidad de que estmulos externos recibidos por la madre pudiesen formar parte de sensaciones fetales. Como algo interesante, y por simple curiosidad, anotamos algunos aspectos que, a juicio del autor, pueden considerarse como hiptesis: 1. School y colaboradores, en evidencias directas e indirectas, expresaron que el feto tiene sensibilidad olfativa. 2. Mediante estmulos vibroacsticos se encuentra respuesta de movilidad fetal y aceleracin de la frecuencia cardiaca a partir de la decimosexta semana (Shahidullah, 1992). De aqu parti la hiptesis de que la percepcin ocurre sobre todo a travs de la piel, ya que la integracin embriolgica del sistema auditivo en su totalidad se alcanza hasta la vigesimocuarta semana. 3. Aun cuando la visin no ha podido ser explorada con seguridad, se han hecho deducciones a partir de recin nacidos de pretrmino a diferentes edades gestacionales. Se argumenta cierto grado de visin intrauterina, por haberse observado desde la vigsima semana en embarazos gemelares dobles, movimientos de los fetos tendentes a colocarse frente a frente, como si trataran de buscarse visualmente uno al otro. 4. En una experiencia derivada de una transfusin intrauterina por puncin intraheptica fetal en la que se tomaron muestras sucesivas de sangre, se encontr incremento del 590% de niveles de endorfinas beta y del 183% de cortisol, lo que se tom como evidencia bioqumica de sensacin de dolor (Giannakoulopoulos, 1994).

42

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

5. La vigilancia fetal durante el coito materno muestra modicaciones de la frecuencia cardiaca hacia aceleracin y aumento de la movilidad activa, cuya interpretacin se ha enfocado hacia percepcin sensorial del feto (Chayen, 1986).

Es todava mucho lo que est por explorarse en la investigacin del crecimiento y desarrollo del feto humano, aun cuando hoy se hayan logrado grandes avances acerca de su conocimiento.

Fuentes de informacin
Arteaga MM, Garca PI, Herrera SP, Errasti DT, Chavira ES, Saavedra DO. Antropometra fetal normal de las 9 a 20 semanas del desarrrollo. Perinatol Reprod Hum, 1997;3(1);11:21. Becker T, Klein L, Hobbins JC. Fetal sleep states: non-stress testing and ultrasound fetal eye movement. Am J Obstet Gynecol, 2000;182(1, Part 2):S182. Chayen B, Tejan N, Verma UL, Gordon G. Fetal heart rate changes and uterine activity during coitus. Act Obstet Gynecol Scand, 1986;65(3):853-859. Giannakoulopoulos X, Seplveda W, Kourtis P, Glover V, Fisk NM. Fetal plasma cortisol and b-endorphin response to intrauterine needling. Lancet, 1994;344(1):77-81. Gitau R, Adams D, Fisk NM, Glover V. Fetal plasma testosterone correlates positively with cortisol. Arch Disease Childhood Fetal Neonatal Edition, 2005;90(2):F166-F169. Hepper PG, Shahidullah S. The beginnings of mind-evidence from the behaviour of the fetus. J Reprod Infant Psychol, 1994;12(1):143-149. Salihagic-Kadic A, Kurjak AM, Andonotopo W, Azumendi G. New data about embryonic and fetal neurodevelopment and behavior obtained by 3D and 4D sonography. J Perinatal Medicine, 2005;33(6):478-490. Thaler I. Spectral analysis of the fetal electro-encephalogram: direct evidence for the existence of sleep cycles in the human fetus. Am J Obstet Gynecol, 1999; 180(1S-II), Suppl:152S. Vlajkovic S, Vasovic L, Dakovic-Bjelakovic M, Cukuranovic R. Agerelated changes of the human fetal kidney size. Cells Tissues Organs, 2006;182(3-4):193-200. Weber RE. Lacking deoxygenation-linked interaction between cytoplasmic domain of band 3 and HbF from fetal red blood cells. Acta Physiologica, 2007;191(3):247-252. Worth J, Onyeije C, Ferber A, Pondo JS, Divon M. The association between fetal and maternal sleep patterns in third-trimester pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 2002;186(5): 924-925. Yoon BH, Romero R, Ki SH, Han SY, Kim MH, et al. Fetal plasma cortisol and dehydroepiandrosterone sulfate in pregnancy and term parturition. Am J Obstet Gynecol, 2000;182(1, Part 2):S200.

Seccin de evaluacin
03.01 El crecimiento fetal implica un proceso de hiperplasia e hipertrofia. ( ) Falso ( ) Verdadero El saco gestacional crece 1 cm por semana. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la longitud promedio del saco gestacional en la octava semana: ( ) a) 35 mm d) 23 mm b) 31 mm e) 19 mm c) 27 mm

03.02

03.03

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales


03.04 Es la longitud promedio crneo-cccix en la semana 13: ( ) a) 8.0 cm d) 6.5 cm b) 7.5 cm e) 6.0 cm c) 7.0 cm Es la medida del dimetro biparietal en la centila 50 para la semana 30: ( ) a) 78 mm d) 66 mm b) 74 mm e) 62 mm c) 70 mm Es la medida del promedio de la circunferencia torcica en la semana 19: ( ) a) 180 mm b) 170 mm c) 160 mm 03.07 d) 150 mm e) 140 mm

43

03.05

03.06

Es la medida mnima de la circunferencia abdominal en la semana 12: ( ) a) 6.7 cm b) 6.2 cm c) 5.7 cm d) 5.2 cm e) 4.7 cm

03.08

Es la medida de la circunferencia abdominal en la centila 50 para la semana 36: ( ) a) 32.1 cm b) 31.6 cm c) 31.1 cm d) 30.6 cm e) 30.1 cm

03.09

Es la longitud promedio del miembro superior del feto en la semana 19: ( ) a) 140 mm b) 130 mm c) 120 mm d) 110 mm e) 100 mm

03.10

Es la longitud promedio del miembro inferior del feto en la semana 14: ( ) a) 83.7 mm b) 83.2 mm c) 82.7 mm d) 82.2 mm e) 81.7 mm

03.11

Es la longitud del fmur en la centila 50 en la semana 30: ( ) a) 6.0 cm b) 5.5 cm c) 5.0 cm d) 4.5 cm e) 4.0 cm

44
03.12

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


Es el peso fetal promedio en la semana 16: ( ) a) 250 g b) 240 g c) 230 g d) 220 g e) 210 g

Correlacionar los pesos para la edad gestacional de las preguntas en la columna derecha con el calificativo que les corresponde del listado de la columna izquierda. 03.13 03.14 03.15 03.16 03.17 03.18 03.19 03.20 03.21 03.22 03.23 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 2 150 g en la semana 30 1 650 g en la semana 31 1 200 g en la semana 32 2 000 g en la semana 33 2 850 g en la semana 34 1 800 g en la semana 35 3 400 g en la semana 36 2 450 g en la semana 37 3 400 g en la semana 38 2 600 g en la semana 39 a) Alto para edad gestacional b) Normal para edad gestacional c) Bajo para edad gestacional

Uno de los estados funcionales del feto es el sueo superficial con movimientos oculares rpidos. ( ) Falso ( ) Verdadero El latido cardiaco fetal es detectable con ultrasonido a partir de que la longitud crneo-cccix es igual o mayor de 10 mm. ( ) Falso ( ) Verdadero

03.24

En el esquema de la derecha, correspondiente a la circulacin fetal, algunas leyendas de identificacin han sido sustituidas por letras; correlacionarlas con los nombres de estructuras de la columna izquierda. 03.25 03.26 03.27 03.28 03.29 03.30 03.31 ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Arteria pulmonar Arteria umbilical Conducto arterioso Conducto venoso Orificio oval Vena pulmonar Vena umbilical B
Placenta Cava inferior

Cabeza y miembros superiores Cava superior


Arco artico

Cartida

C
AD AVD

AI VID

Arteria pulmonar

Pulmn Aorta Hgado

E F
rea esplcnica. Miembros inferiores

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales


03.32 En todos los casos de hallazgo de dos vasos umbilicales existe problema fetal. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el nmero de diferentes tipos de movimientos respiratorios que se han descrito en el feto: ( ) a) 1 d) 4 b) 2 e) 5 c) 3 Es la glndula fetal en donde se secretan las somatomedinas: ( ) a) Cpsula suprarrenal b) Adenohipfisis c) Tiroides 03.35 d) Unidad fetoplacentaria e) Mdula suprarrenal

45

03.33

03.34

Es el nmero de veces en que la proporcin volumtrica de la cpsula suprarrenal es mayor en el feto en comparacin con el adulto: ( ) a) 20 veces b) 30 veces c) 40 veces d) 50 veces e) 60 veces

03.36

La dehidroepiandrosterona es el precursor fetal para la sntesis de estriol en la placenta. ( ) Falso ( ) Verdadero El patrn de movilidad fetal se ve influido por el estado funcional del feto de sueo o vigilia. ( ) Falso ( ) Verdadero El feto es insensible a estmulos vibroacsticos. ( ) Falso ( ) Verdadero La puncin fetal es seguida de liberacin de endorfinas beta y cortisol. ( ) Falso ( ) Verdadero Durante el coito materno no se presentan alteraciones de las constantes vitales del feto. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la presin parcial de oxgeno que se requiere para que la hemoglobina del adulto (HbA) se sature 50%: ( ) a) 19 mmHg b) 27 mmHg c) 34 mmHg d) 40 mmHg e) 50 mmHg

03.37

03.38

03.39

03.40

03.41

03.42

Es la presin parcial de oxgeno que se requiere para que la hemoglobina fetal (HbF) se sature 50%: ( ) a) 19 mmHg b) 27 mmHg c) 34 mmHg d) 40 mmHg e) 50 mmHg

46
03.43

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


Son las siglas con que se identifica a la hemoglobina fetal: ( ) a) HbA b) HBF c) HbF 03.44 d) HgF e) HgA

Son las siglas que identifican a la sustancia que favorece que la hemoglobina fetal tenga mayor afinidad por el oxgeno: ( ) a) HbF b) DPG c) HbA d) 2,3-DPG e) DPG-2

03.45

El estado de sueo o vigilia materna es independiente de los estados de sueo o vigilia del feto. ( ) Falso ( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 03


03.01: V, el crecimiento fetal implica un proceso de hiperplasia e hipertrofia. 03.02: V, el saco gestacional crece 1 cm por semana medido con ultrasonido. 03.03: B, 31 mm es la longitud promedio del saco gestacional en la octava semana. 03.04: D, 6.5 cm es la longitud promedio crneo-cccix en la semana 13. 03.05: A, 78 mm es la medida del dimetro biparietal en la centila 50 para la semana 30. 03.06: B, 170 mm es la medida promedio de la circunferencia torcica en la semana 19. 03.07: A, 6.7 cm es la medida mnima de la circunferencia abdominal en la semana 12. 03.08: C, 31.1 cm es la medida de la circunferencia abdominal en la centila 50 para la semana 36. 03.09: D, 110 mm es la longitud promedio del miembro superior del feto en la semana 19. 03.10: C, 82.7 es la longitud promedio del miembro inferior del feto en la semana 14. 03.11: A, 6.0 cm es la longitud del fmur en la centila 50 en la semana 30. 03.12: E, 210 g es el peso fetal promedio en la semana 16. 03.13: A, 2 150 g en la semana 30 es alto. 03.14: B, 1 650 g en la semana 31 es normal. 03.15: C, 1 200 g en la semana 32 es bajo. 03.16: B, 2 000 g en la semana 33 es normal. 03.17: B, 2 850 g en la semana 34 es normal. 03.18: C, 1 800 g en la semana 35 es bajo. 03.19: A, 3 400 g en la semana 36 es alto. 03.20: B, 2 450 g en la semana 37 es normal. 03.21: B, 3 400 g en la semana 38 es normal. 03.22: C, 2 600 g en la semana 39 es bajo. 03.23: V, uno de los cuatro estados funcionales del feto es el sueo superficial con movimientos oculares rpidos. 03.24: F, el latido cardiaco fetal es detectable con ultrasonido a partir de que la longitud crneo-cccix es igual o mayor de 4 mm. 03.25: G, arteria pulmonar. 03.26: F, arteria umbilical. 03.27: D, conducto arterioso. 03.28: B, conducto venoso. 03.29: C, orificio oval. 03.30: A, vena pulmonar. 03.31: E, vena umbilical. 03.32: F, en hallazgo de dos vasos umbilicales no existe problema fetal en 4 de cada 10 casos.

Captulo 03 Crecimiento y desarrollo fetales


03.33: B, son dos los diferentes tipos de movimientos respiratorios que se han descrito en el feto. 03.34: B, la adenohipfisis es la glndula fetal en donde se secretan las somatomedinas. 03.35: D, 50 es el nmero de veces en que la proporcin de volumen de la cpsula suprarrenal en el feto es mayor en comparacin con la del adulto. 03.36: V, la dehidroepiandrosterona es el precursor fetal para la sntesis de estriol en la placenta. 03.37: V, el patrn de movilidad fetal se ve influido por el estado funcional de sueo o vigilia; en el primero disminuye y en el segundo aumenta. 03.38: F, el feto es sensible a estmulos vibroacsticos a los que responde con movimientos y aceleracin de la frecuencia cardiaca. 03.39: V, la puncin fetal es seguida de liberacin de endorfinas beta y cortisol. 03.40: F, durante el coito materno se presenta taquicardia y aumento de movilidad fetal. 03.41: B, la presin parcial de oxgeno que se requiere para que la hemoglobina del adulto (HbA) se sature 50% es de 27 mmHg. 03.42: A, la presin parcial de oxgeno que se requiere para que la hemoglobina fetal (HbF) se sature 50% es de 19 mmHg. 03.43: C, HbF son las siglas que identifican a la hemoglobina fetal. 03.44: D, 2,3-DPG son las siglas del 2,3-difosfoglicerato, que es la sustancia que acta favoreciendo la mayor afinidad por el oxigeno de la hemoglobina fetal. 03.45: V, el estado de sueo o vigilia materna guarda relacin con los estados de sueo o vigilia del feto.

47

04
captulo

Fisiologa materna

Durante la gestacin, el organismo materno sufre una serie importante de modicaciones en casi todos los aparatos y sistemas, las cuales comprenden tanto aspectos anatmicos como siolgicos. Eso permite a la mujer llevar a cabo un proceso de adaptacin que, bajo una interpretacin teleolgica, le permite disponer de aportes y reservas funcionales extra para el cumplimiento del fenmeno reproductivo. En la literatura, la informacin al respecto es basta y no pocas veces resulta controvertida cuando reere aspectos especcos en determinado aparato o sistema. Conocerla es importante porque de ah derivan acciones directas de la atencin (bajo condiciones normales) y de los cuidados mdicos (cuando hay complicaciones o agravamiento de enfermedades intercurrentes) de la gestante.

Con nes didcticos, cabe agruparlas en modicaciones locales, a nivel del aparato genital; regionales, a nivel de pelvis y abdomen, y generales, que comprenden aparatos y sistemas.

Aparato genital y abdomen

tero El tero es el rgano del aparato genital que sufre las transformaciones anatmicas y funcionales ms importantes durante el embarazo; en la gura 04-01 se muestran las caractersticas pregestacionales y gestacionales (al nal del embarazo), as como el mecanismo siolgico que las determina. La circulacin uterina tiene un cambio verdaderamente espectacular; pasa de un gasto de 50 ml/min en mujeres no gestantes, a 500 ml al nal de la misma;

Anatmicos Pregestacional Longitud Espesor Peso Forma 7 cm Grueso 70 g Piramidal Fig. 04-01. Embarazo 35 cm Delgado 880 a 1 200 g Globular

Funcionales Hipertrofia miometrial Hiperplasia miometrial Elongacin de fibras musculares Aumento de tejido conectivo Hipertrofia vascular

Modificaciones uterinas durante el embarazo. 49

50

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

el incremento en la evolucin del embarazo y su distribucin en las regiones correspondientes se muestra en la gura 04-02. El efecto de la contraccin sobre la circulacin uterina es tan determinante que los estudios originales de Caldeyro y colaboradores en relacin con la siologa obsttrica les llevaron a denominar corazn plvico a tal estructura. Conviene recordar que la circulacin uterina se origina en las arterias que llevan su nombre; stas nacen de las correspondientes hipogstricas, transcurren paralelas al borde parametrial y emiten ramas perpendiculares que atraviesan el espesor del miometrio, para terminar en ramas delgadas que por su forma se denominan arterias espirales. El trayecto de stas culmina en la basal de la decidua para dotar de circulacin al espacio intervelloso. Tal disposicin hace que durante la contraccin uterina la circulacin hacia dicho espacio disminuya notablemente, de manera que a la vez ejerce un efecto mecnico para el retorno venoso.

del grosor de la mucosa, con aumento de la longitud de las bras musculares subyacentes; los ovarios y las trompas de Falopio se desplazan con el tero para dejar de ser rganos de localizacin plvica. Mamas Las mamas sufren importantes transformaciones al hiperpigmentarse areola y pezn. Su mayor turgencia eleva la sensibilidad, el volumen y el peso (en promedio alcanzan 400 g). El aumento progresivo de los estrgenos y la progesterona, primero por el cuerpo lteo y despus por la unidad fetoplacentaria, estimulan la actividad mittica dentro de la mama; smese a ello el efecto de la prolactina, cuya creciente produccin aumenta las protenas, la secrecin de lquido y la dilatacin alveolar. En forma paralela aparece mayor circulacin que se muestra por la presencia de una red venosa muy aparente a la inspeccin. En algunos casos hay secrecin de calostro y en la palpacin se aprecian reas nodulares sin relacin con patologa tumoral. Abdomen Adems del natural desplazamiento esplcnico, el abdomen muestra en forma parietal las denominadas
ml/min 600 500 400 300 200 100 0 40 500 ml/min Placentaria, 80% 80 ml/min/100 g

Otras estructuras del aparato genital

A nivel perineal aumenta la vascularidad de piel, fascias y msculos; la pigmentacin de la primera y de la vulva es mayor; en la vagina se aprecia un leve incremento

Miometrio, 20%

0 50 ml/min

18 200 ml/min Semanas de gestacin

Fig. 04-02.

Circulacin uterina en el embarazo.

Captulo 04 Fisiologa materna

51

estras gravdicas, que afectan a seis de cada 10 gestantes, principalmente en la piel del abdomen, pudindose extender a mamas y regiones glteas. Para su presentacin se encuentran factores de predisposicin, como mujeres jvenes, mayor ganancia de peso corporal durante el embarazo, antecedente familiar directo de su ocurrencia y mayor peso del feto. La siopatogenia de las estras del embarazo se explica en dos mecanismos: la sobredistensin de la piel como efecto mecnico y la accin hormonal de estrgenos, relaxina, adrenocorticotropina, y en particular el cortisol, mismos que disminuyen la adhesividad entre las bras colgenas, lo que facilita su disrupcin. Puede aparecer diastasis de los msculos rectos del abdomen, y volverse aparente una hernia umbilical.

La distribucin del incremento de peso dependiente de los cambios siolgicos de la gestacin y los correspondientes al feto, la placenta y sus anexos se muestran en la gura 04-04. El estudio de las variantes de la composicin corporal, desde la fase pregestacional hasta el tercer trimestre de la gestacin, muestra no slo aumento de peso, sino un incremento estadsticamente signicativo del ndice de masa (hasta 5%) y grasa (10%) corporales (g. 04-05).

Aparato cardiovascular y hematolgico

Peso corporal

Uno de los cambios ms notables durante el embarazo es el incremento ponderal; con todo y las grandes variaciones somticas individuales y las diferencias geogrcas y nutricionales, ha sido posible establecer curvas de aumento de peso mximo, promedio y mnimo, con pequeas variaciones regionales. En la gura 04-03 se muestran las curvas relativas al incremento ponderal en mujeres gestantes mexicanas.

El corazn es desplazado hacia arriba y a la izquierda. As, en la exploracin convencional del rea cardiaca se encuentran modicaciones como el desplazamiento del choque de la punta y la aparicin de un soplo sistlico funcional. El volumen sanguneo total crece a expensas del aumento del componente plasmtico y eritrocitario, sobre todo el ltimo. En la gura 04-06 se muestra la evolucin de tales cambios a travs del embarazo, mismos que van en paralelo con las cantidades crecientes de progesterona y somatomamotropina corinica. La disociacin entre el incremento del volumen plasmtico y el eritrocitario explica el porqu de los

kg 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Mximo, 16.3 Promedio, 12.4

Mnimo, 9.2

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Semanas

Fig. 04-03.

Incremento de peso corporal durante el embarazo en mujeres gestantes mexicanas.

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Gramos 4 000

Total = 9 200 g

Grasa 3 000 Volumen sanguneo 2 000 Lquido extracelular 1 000 3 000 Feto 400 Placenta 1 000 tero 800 L. amnitico 400 Mamas 3 600 Otros

Fig. 04-04.

Incremento de peso materno. Distribucin en diferentes regiones.

bajos niveles de hematcrito, lo mismo que la concentracin de hemoglobina por decilitro. De all surgi el equvoco usado por mucho tiempo de anemia siolgica del embarazo. (El trmino en s mismo denota enfermedad.) A tales cambios se les ha dado una interpretacin nal, pues se arma que tienen por objeto satisfacer la demanda circulatoria uteroplacentaria, proteger al binomio madre-feto y compensar las prdidas durante la resolucin obsttrica.
ndice de masa corporal (kg/m2) 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 1 Pregestacional 1 2 3

A mayor volumen sanguneo, mayor gasto (aumenta de 30 a 50%) y mayor frecuencia cardiacos; respecto al primero, las mediciones de hace varios decenios mostraron datos discordantes, pues a partir del tercer trimestre de la gestacin se observan importantes cambios segn la posicin en la que se realiza la medicin del gasto (hay variaciones anatomofuncionales de la compresin que ejerce el tero grvido sobre las venas iliacas, la cava inferior y las arterias aorta e iliacas). Estas
Grasa corporal (%)

1 22 12 a 17 semanas 3 3 33 a 36 semanas

Fig. 04-05.

Modificaciones de la composicin corporal. Desde la fase pregestacional hasta el ltimo trimestre.

Captulo 04 Fisiologa materna

53

55 45 35 Porcentaje 25 15 5 5 15 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 1 Semanas de gestacin 7 14 Volumen eritrocitario Volumen sanguneo Volumen plasmtico

Das posparto

Fig. 04-06.

Cambios fisiolgicos maternos en aparato cardiovascular.

variantes se comprenden al comparar las mediciones en posiciones supina y decbito lateral izquierdo; en la primera, la disminucin es 13% ms baja respecto de la segunda. En el tercer trimestre, la posicin supina puede reducir el gasto cardiaco y la presin arterial causados por la compresin de la vena cava por el tero grvido, con reduccin del retorno venoso al corazn. Cerca del 10% de las mujeres embarazadas desarrollarn el sndrome de hipotensin supina, caracterizado por hipotensin arterial, bradicardia y en ocasiones sncope, esto por particular labilidad a la compresin de la vena cava inferior. La resistencia vascular perifrica disminuye rpidamente, hasta 25%, alcanzando su nivel menor en la vigsima semana; en paralelo hay disminucin cercana al 10% de los valores de tensin arterial diastlica y sistlica. En la circulacin enceflica, mediante resonancia se encuentra que el ujo sanguneo en las arterias cerebral media y posterior disminuye alrededor del 20% hacia las semanas 36 a 38 y regresa a la normalidad al trmino del puerperio. La bioqumica sangunea tambin muestra modicaciones; en el curso de un embarazo normal, todos

los lpidos y lipoprotenas aumentan en forma considerable; este aumento es marcado durante el tercer trimestre, cuando los triglicridos son necesarios para proporcionar una fuente de energa y cidos grasos al feto. Los componentes enzimticos y metablicos de la funcin heptica, es decir bilirrubina total (BRRt), aspartato de aminotransferasa (AST), gamma glutamiltranspeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina (ALP) y deshidrogenasa lctica (LDH), se mantienen en lmites inferiores a los estndares de normalidad de mujeres no embarazadas. Slo en menos del 10% de las embarazadas se ha encontrado ligero incremento de la alanil aminotransferasa (ALT), el cual es inespecco y carente de importancia clnica. Los componentes celulares de la sangre sufren modicaciones; el nmero de leucocitos aumenta en forma paulatina, hasta alcanzar cifras cercanas a los 12 000/mm3, lo que ocurre por hiperactividad selectiva de la granulopoyesis en la mdula sea. El nmero de plaquetas disminuye, lo cual se ha explicado en el fenmeno de hemodilucin, sin que se vea modicada su vida media. Todos los factores plasmticos de la coagulacin, excepto dos (XI y XIII), se incrementan

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

Volumen plasmtico, 55 a 66% Volumen globular, 45 a 33% Gasto cardiaco Leucocitos a expensas de neutrfilos Plaquetas Fibringeno y otros factores de la coagulacin Sedimentacin globular Fig. 04-07. Cambios hematolgicos maternos.

El consumo de oxgeno se incrementa en forma paulatina y progresiva a partir de la dcima semana hasta alcanzar al trmino 25% por arriba del estado pregestacional, y lo hace a expensas de mayor consumo por el feto y la placenta, por aumento de tejido uterino y mamario as como por incremento del trabajo respiratorio y cardiovascular.

Aparato urinario y rin

durante la gestacin; de ellos, el bringeno lo hace en forma notoria en el trabajo de parto y disminuye de manera ostensible durante las primeras horas del puerperio. En la gura 04-07 se ilustran esquemticamente los principales cambios hematolgicos en la mujer gestante.

Aparato respiratorio

Existe una modicacin anatmica importante y de mayor evidencia a partir del tercer trimestre de la gestacin, dada por el paulatino rechazo del diafragma hacia arriba, lo que disminuye el dimetro vertical del trax hasta en 4 cm, con ampliacin del transverso en 2 cm. La circunferencia torcica aumenta 5 a 7 cm y disminuye la capacidad de extensin de la movilidad del mismo. Se maniesta ingurgitacin capilar extensa, acompaada de congestin de toda la mucosa respiratoria. Los volmenes pulmonares que se modican durante la gestacin se presentan en forma resumida en la gura 04-08. La frecuencia respiratoria se incrementa, sea por efecto mecnico o como adaptacin a los cambios en los volmenes pulmonares. Para ello tiene accin la progesterona, que es un estimulante respiratorio. Aunado a la hiperventilacin del embarazo, la existencia de un cortocircuito siolgico a nivel de la circulacin uteroplacentaria determina el incremento de la captacin de oxgeno, que al nal de la gestacin llega a ser del 32%.

Anatmicamente ocurre dilatacin del sistema ureteropielocaliceo, el cual es ms notorio en la porcin superior y por arriba del cruce plvico de los urteres, y ms acentuada en el urter derecho; esto se ha atribuido a un efecto mecnico por compresin del tero grvido sobre estos sistemas. Sin embargo, suele presentarse en embarazos tempranos, aducindose que la causa de esta caliectasia es el efecto miorrelajante que en general tiene la progesterona en el msculo liso, la cual disminuye el tono, la frecuencia y la intensidad de la contraccin peristltica de los urteres. La estasis urinaria determinada es un factor ms de predisposicin para la presentacin de infecciones de vas urinarias durante la gestacin, cuya frecuencia e intensidad es notoriamente mayor durante este periodo que en mujeres no embarazadas. El gasto renal se incrementa hasta en 50%, a la par que la ltracin glomerular. En la vejiga se presenta un fenmeno compresivo a nivel del trgono, que en algunos casos explica la presencia de sntomas como

Volumen ventilatorio, 30% Capacidad inspiratoria, 5% Reserva respiratoria, 15% Volumen residual, 20% Capacidad funcional residual, 18% Capacidad pulmonar total, 4% Fig. 04-08. Cambios en los volmenes pulmonares.

Captulo 04 Fisiologa materna

55

polaquiuria, tenesmo y urgencia urinaria. En este rgano tambin se presenta el efecto miorrelajante de la progesterona, por lo que la vejiga disminuye su tono durante el embarazo, asociado a insuciencia de la vlvula vesicoureteral, que favorece el reujo y con ello suele ser un factor adicional de predisposicin para la infeccin de vas urinarias.

Piel y articulaciones

Aparato digestivo

Igual que en otros aparatos y sistemas, el msculo liso del aparto digestivo muestra disminucin de tono, intensidad y frecuencia de contracciones peristlticas, causales de retraso del vaciamiento gstrico, distensin y estreimiento; la cantidad y concentracin de cido clorhdrico y pepsina disminuyen. A nivel de la boca se modica el pH, lo que facilita la aparicin de procesos inamatorios de las encas, llamados pulis del embarazo; adems ocurre hipertroa de esa mucosa. Los cambios referidos pueden manifestarse clnicamente como pirosis, dispepsia, estreimiento y desarrollo de paquetes hemorroidales internos y externos.

Los cambios ms aparentes en la piel y las articulaciones se muestran en la gura 04-09. Por su frecuencia y motivo de atencin mdica en la vigilancia prenatal, resalta el sndrome del carpo, que aparece por disminucin del calibre del tnel del nervio mediano, el cual al comprimirse origina hipersensibilidad, parestesia, as como disminucin de fuerza prensil. Con frecuencia se presenta melasma (cloasma o pao), caracterizado por manchas caf oscuro, principalmente en la cara, cuya causa no ha sido bien identicada y se relaciona con hipermelanosis y factores de predisposicin, como herencia, color de piel y exposicin a la luz solar. El aumento de peso y la lordosis dorsolumbar siolgica modican el centro de gravedad, que es compensado mediante elevacin de la cabeza, hiperextensin de la columna cervical y extensin de las articulaciones de rodillas y tobillos. Butler y colaboradores evaluaron mediante plataforma el equilibrio

Aumenta la actividad de glndulas sudorparas y sebceas

Hiperpigmentacin de cara, mamas, abdomen y muslos

Lordosis dorsolumbar

Separacin del pubis

Sndrome del canal del carpo

Fig. 04-09.

Cambios en piel y articulaciones.

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Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas

postural esttico en casos de gestantes y controles de mujeres no embarazadas en cuatro diferentes etapas del embarazo y el posparto, y encontraron una declinacin que inicia a partir de la vigsima semana y se revierte despus de ocho semanas posteriores al parto, que claramente en parte es compensado mediante mayor control postural. Este cambio explica el porqu una de cada cuatro gestantes sufre cadas durante el periodo grvido gestacional.

Sistema endocrino

Desde el punto de vista funcional, es uno de los sistemas que ms cambia; se origina principalmente por la aparicin de dos nuevas glndulas endocrinas: el cuerpo amarillo y la placenta. En la primera fase, recin ocurrida la fecundacin y por accin de la gonadotropina corinica, se estimula al cuerpo lteo a

nivel de los receptores especcos de hCG-LH, inicindose un proceso de esteroidognesis a partir de produccin de progesterona, estradiol, androstenediona y 17-hidroxiprogesterona. A partir de la sptima semana de la gestacin la placenta desempea funciones de rgano endocrino; paulatinamente se constituye como la principal fuente de hormonas esteroideas. Las concentraciones medias cuanticadas en embarazos normales desde la segunda y hasta la decimotercera semanas de gestacin aparecen en la gura 04-10. La placenta, adems, es productora de hormonas no esteroideas con acciones y efectos especcos; entre los que se han descrito y comprobado estn: somatomamotropina o lactgeno placentario, corticotropina placentaria, hormona liberadora de gonadotropina corinica humana, hormona liberadora de tirotropina, factor liberador de somatostatina y factor liberador de corticotropina.

hCG UI/ml

17 -OH progesterona, estradiol, estrona, 9 estriol (ng/ml) 8 hCG 7 6 5 Progesterona 4 3 Estrona 2 1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Estriol

45 40 35 30 20 15 10 5

Progesterona, 17 -OH

Progesterona (ng/ml) Estradiol


50

40 30 20 10

Semanas de gestacin

Fig. 04-10.

Niveles plasmticos medios de esteroides y gonadotropina corinica en el primer trimestre del embarazo.

Captulo 04 Fisiologa materna

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En conjunto, las hormonas placentarias tienen participacin en el crecimiento y desarrollo fetales, la regulacin del ujo sanguneo general y especco

uteroplacentario, la homeostasis del calcio, la regulacin endocrina en el determinismo del parto, y seguramente en muchas ms todava no reconocidas.

Fuentes de informacin
Butler EE, Coln I, Druzin ML, Rose J. Postural equilibrium during pregnancy: Decreased stability with an increased reliance on visual cues. Am J Obstet Gynecol, 2006;195(4):11041108. Henriksen T, Christophersen B, Tonstad S. Effect of a cholesterollowering diet on maternal, cord, and neonatal lipids, and pregnancy outcome: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 2005;193(4):1292-1301. Lindsay CA, Huston L, Amini SB, Catalno PM. Longitudinal changes in the relationship between body mass index and percent body fat in pregnancy. Obstet Gynecol, 1997;89(2):377-382. Osman H, Rubeiz N, Tamim H, Nassar AH. Risk factors for the development of striae gravidarum. Am J Obstet Gynecol, 2007;196(1):62e1-62e5. Ruiz A, Lpez M, Barranco E, Quintero M, Ocete E, Muoz P, et al. Activity of hepatic enzymes from week sixteen of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2005;193(6):20102016. Zeeman GG, Hatab M, Twick DM. Maternal cerebral blood flow changes in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2003; 189(4):968-972.

Seccin de evaluacin
04.01 Es el peso promedio que tiene el tero al final de la gestacin: ( ) a) 400 g b) 700 g c) 1 000 g 04.02 d) 1 300 g e) 1 600 g

Los siguientes son cambios funcionales que determinan las modificaciones uterinas de peso, tamao y forma durante el embarazo, excepto: ( a) b) c) d) e) ) Catabolismo acelerado Hipertrofia miometrial Elongacin de fibras musculares Hiperplasia miometrial Aumento de tejido conectivo

04.03

Es el nmero de veces que aumenta el gasto circulatorio del tero al trmino de la gestacin: ( ) a) 2 b) 4 c) 6 d) 8 e) 10

58
04.04

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


Es el porcentaje del flujo sanguneo uterino que durante el embarazo se destina a la circulacin miometrial: ( ) a) 10% b) 20% c) 30% 04.05 d) 40% e) 50%

Es la arteria plvica de la cual nace la arteria uterina: ( ) a) Aorta b) Hipogstrica c) Iliaca externa d) Ovrica

04.06

Es la actividad hormonal aumentada que guarda relacin con la aparicin de las estras gravdicas en la piel de la pared abdominal: ( ) a) Ovrica b) Placentaria c) Cortisol d) Tiroidea e) Melanoctica

04.07

Es el aumento promedio de peso en kilogramos de una mujer durante la gestacin: ( ) a) 18.5 kg b) 16.3 kg c) 12.4 kg d) 9.2 kg e) 7.8 kg

04.08

El aumento de peso promedio en la octava semana de la gestacin es de 1.8 kg. ( ) Falso ( ) Verdadero

Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a incremento de peso en gramos durante el embarazo y las estructuras a que corresponde el incremento. 04.09 04.10 04.11 04.12 04.13 04.14 ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Feto Placenta Lquido amnitico Mamas tero a) 400 g b) 800 g c) 100 g d) 300 g e) 300 g

Durante el embarazo, el aumento de volumen eritrocitario es proporcionalmente mayor que el volumen plasmtico. ( ) Falso ( ) Verdadero El gasto cardiaco es mayor cuando la gestante est en decbito lateral que si se encuentra en decbito supino. ( ) Falso ( ) Verdadero La concentracin de hemoglobina y el nmero de leucocitos por decilitro disminuye durante el embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero

04.15

04.16

Captulo 04 Fisiologa materna


04.17 Es el lapso del periodo grvido puerperal cuando se detecta el mayor aumento de fibringeno: ( ) a) Primer trimestre b) Segundo trimestre c) Tercer trimestre d) Trabajo de parto e) Puerperio mediato

59

Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a modificaciones porcentuales en aumento o disminucin de los volmenes pulmonares durante el embarazo. 04.18 04.19 04.20 04.21 04.22 04.23 04.24 ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Volumen ventilatorio Capacidad inspiratoria Reserva respiratoria Volumen residual Capacidad funcional residual Capacidad pulmonar total a) b) c) d) e) f) 20% baja 5% sube 18% baja 15% baja 30% sube 4% baja

La dilatacin del sistema colector del aparato urorrenal que ocurre en el embarazo tiene origen puramente mecnico. ( ) Falso ( ) Verdadero El urter derecho es el que tiene mayor dilatacin durante el embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el porcentaje de incremento del gasto renal durante el embarazo: ( ) a) 50% b) 40% c) 30% d) 20% e) 10%

04.25

04.26

04.27

Las siguientes son hormonas esteroideas elaboradas por el cuerpo amarillo, excepto: ( ) a) Estradiol b) Progesterona c) Gonadotropina corinica d) Androstenediona e) 17-hidroxiprogesterona

04.28

Es el estrgeno que durante el primer trimestre del embarazo se produce en mayores concentraciones: ( ) a) Estradiol b) Estrona c) Estriol d) Progesterona

04.29

Las siguientes son hormonas liberadoras no esteroideas que se producen en la placenta, excepto: ( ) a) Tirotropina b) Somatomamotropina c) Somatostatina d) Corticotropina e) Gonadotropina corinica

60
04.30

Mdulo 1 Morfologa y fisiologa obsttricas


Es la hormona esteroidea que se produce, por unidad de medida, en mayor cantidad durante el primer trimestre del embarazo: ( ) a) Estradiol b) Progesterona c) Gonadotropina corinica 04.31 d) Androstenediona e) 17-hidroxiprogesterona

Es el metabolito heptico que durante el embarazo muestra incremento de sus valores en sangre: ( ) a) Bilirrubina total b) Alanil aminotransferasa c) Gamma glutamiltranspeptidasa d) Deshidrogenasa lctica e) Fosfatasa alcalina

04.32

Es la regin de la piel afectada con mayor frecuencia por la aparicin de estras del embarazo: ( ) a) Mamas b) Glteos c) Dorso d) Abdomen e) Muslos

04.33

Es el porcentaje estimado de mujeres embarazadas que presentan el sndrome de hipotensin supina: ( ) a) 5% b) 10% c) 15% d) 20% e) 25%

04.34

Es la semana de la edad gestacional en que la resistencia vascular perifrica es menor: ( ) a) 10 b) 15 c) 20 d) 25 e) 30

04.35

La circulacin enceflica permanece sin cambios durante el embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 04


04.01: C, 1 000 g es el peso promedio del tero al final del embarazo. 04.02: A, el catabolismo acelerado se presenta durante el puerperio. 04.03: E, el gasto circulatorio uterino durante el embarazo aumenta de 50 ml/min a 500 ml/min, por lo tanto se incrementa 10 veces. 04.04: B, 80% de la circulacin uterina se destina al espacio intervelloso; el restante 20% al miometrio. 04.05: B, las arterias son rama de la hipogstrica o iliaca interna. 04.06: C, la aparicin de estras gravdicas se ha relacionado con la actividad hormonal elevada del cortisol. 04.07: C, 12.4 kg es el aumento de peso promedio durante el embarazo. 04.08: F, la grfica de aumento de peso durante el embarazo muestra con claridad que el incremento se inicia normalmente a partir de la semana 12.

Captulo 04 Fisiologa materna


04.09: D, el feto pesa en promedio al final de la gestacin 3 000 g. 04.10: A, la placenta en promedio pesa al final de la gestacin 400 g. 04.11: B, el lquido amnitico en promedio pesa al final de la gestacin 800 g. 04.12: A, las mamas aumentan de peso en promedio 400 g al final de la gestacin. 04.13: C, el tero pesa en promedio 1 000 g al final de la gestacin. 04.14: F, el aumento de volumen sanguneo total durante el embarazo sucede a expensas de un aumento del volumen plasmtico y el eritrocitario, slo que el plasmtico lo hace en mayor cuanta. 04.15: V, el gasto cardiaco en decbito supino es 13% menor que en decbito lateral. 04.16: F, la hemoglobina disminuye pero los leucocitos aumentan. 04.17: D, en el trabajo de parto el fibringeno aumenta en forma notable y disminuye con rapidez en el puerperio mediato. 04.18: E, el volumen ventilatorio aumenta 30%. 04.19: B, la capacidad inspiratoria aumenta 5%. 04.20: D, la reserva respiratoria disminuye 15%. 04.21: A, el volumen residual disminuye 20%. 04.22: C, la capacidad funcional residual disminuye 18%. 04.23: F, la capacidad pulmonar total disminuye 4%. 04.35: F, en los sectores de las arterias cerebral media y posterior la circulacin disminuye hasta 20%. 04.24: F, la dilatacin del sistema colector del aparato urorrenal tiene origen mecnico pero participa tambin la accin miorrelajante de la progesterona. 04.25: V, por la disposicin anatmica de cruzar por encima de la arteria y la vena iliacas, el urter derecho se dilata ms que su contralateral. 04.26: A, 50% es el porcentaje de incremento del gasto renal durante el embarazo. 04.27: C, la gonadotropina corinica es de tipo polipptido y se produce en el trofoblasto. 04.28: A, de los tres estrgenos que se producen en la placenta, el que alcanza la mayor concentracin durante el primer trimestre es el estradiol. 04.29: B, la somatomamotropina o lactgeno placentario es una hormona propia de la placenta y no tiene efecto liberador. 04.30: B, la progesterona es la hormona que por unidad de medida se produce en mayor cantidad durante el primer trimestre de la gestacin. 04.31: B, es la alanil aminotransferasa la enzima heptica que tiene ligero aumento durante el embarazo. 04.32: D, la piel del abdomen es la que con mayor frecuencia es afectada por las estras gestacionales. 04.33: B, 10% es el porcentaje estimado de embarazadas que presentan el sndrome de hipotensin supina. 04.34: C, es en la semana 20 cuando la resistencia vascular perifrica es menor en las gestantes.

61

Mdulo

Propedutica obsttrica

captulo

05

Diagnstico del embarazo

La clnica obsttrica tiene como base el embarazo; por lo tanto, su diagnstico es fundamental en la propedutica; expresarlo con seguridad y certeza conlleva aspectos sociales, mdicos y legales de trascendencia. Su integracin es una variable dependiente de la edad gestacional, de manera que las primeras semanas ofrece en la clnica alguna dificultad, y en los ltimos meses en general no tiene mayor problema. Los cambios fisiolgicos que ocurren en la mujer gestante desde el momento de la fecundacin constituyen el fundamento de la presentacin de signos y sntomas propios del embarazo.
Diagnstico clnico

Los sntomas y signos clnicos del embarazo se agrupan en tres categoras: de presuncin, de probabilidad y de certeza. Sntomas y signos de presuncin Aparecen como consecuencia de las modificaciones fisiolgicas de la madre durante la gestacin (Mdulo 4). El de mayor frecuencia y ms conocido es la opsomenorrea o amenorrea, segn el tiempo transcurrido a partir del ltimo periodo menstrual; su valor es relevante en mujeres con menstruacin de incidencia regular. En la figura 05-01 se mencionan los sntomas y signos ms frecuentes por aparatos y sistemas. De
65

stos, la presencia de nusea, vmito, o ambos, es lo ms conocido, cuya causa no est bien esclarecida. Sobre estas dos manifestaciones, con fines de investigacin clnica en el campo de la teraputica y medidas de alivio que permitan tener estndares de comparacin, se han establecido tablas de puntuacin que permiten su medicin cuantitativa, como la referida en la literatura como PUQE (pregnancyunique quantification of emesis and nausea); mediante un interrogatorio que la gestante responde a manera de encuesta, se intenta establecer la gravedad o no de la nusea y el vmito durante el embarazo, en tres niveles, es decir: mnima, moderada y grave. En general son inespecficos, por tener un alto componente neurovegetativo, lo que a menudo imbrica en buena medida al aspecto psicolgico; muchos de ellos hacen su aparicin en mujeres con un deseo vehemente de concebir, o al contrario, cuando la concepcin significa un grave problema social y econmico. Es tanto el efecto de estas situaciones, que los textos clsicos de obstetricia refieren la denominada seudociesis, caracterizada por aparicin de sntomas y signos de presuncin y probabilidad, incluidos cambios fsicos que pueden catalogarse como espectaculares (p. ej., aumento de peso y crecimiento del volumen abdominal). Tal entidad era propiciada en muchos casos por la dificultad clnica en el pasado de diagnosticar con certeza el embarazo. Las pruebas e imgenes de sensibilidad y especificidad absolutas

66

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Gastrointestinal Nusea Vmito Ptialismo Polifagia Perversiones del gusto

Mamas Volumen Pigmentacin de areola Sensibilidad Red venosa colateral Areola secundaria Calostro

Piel Cloasma Lnea morena abdominal Perversiones del gusto

Urinario Polaquiuria Tenesmo

Generales Mareo Lipotimias Somnolencia Fatigabilidad Irritabilidad

Fig. 05-01.

Sntomas y signos de presuncin de embarazo.

disponibles actualmente la han convertido, en opinin del autor, en una patologa histrica. Signos de probabilidad Los efectos hormonal y mecnico ejercidos a nivel uterino por el embarazo alteran desde etapas tempranas consistencia, volumen y circulacin del rgano referido. Las modificaciones pueden detectarse en clnica mediante exploracin abdominovaginal. Existen varias descripciones especficas de cambios locales y regionales referidas con el nombre de quien las describi por vez primera. En la figura 05-02 se mencionan los epnimos que han ganado con el tiempo carta de naturalizacin en la clnica. El desarrollo y afinacin de destrezas individuales hacen que en la prctica el clnico adquiera sensibilidad especial para reconocer uno o varios de tales signos, lo que le permite identificar en etapa temprana un embarazo; se trata de ese algo que en lenguaje popular se denomina ojo clnico.

Signos de certeza Son todos aquellos que en la exploracin fsica permiten identificar al feto: 1. Identificacin palpable de: polo ceflico, polo plvico, dorso, pequeas partes y peloteo. 2. Palpacin de movimientos. 3. Auscultacin de ruidos cardiacos, bien por auscultacin convencional con estetoscopio obsttrico de Pinard, como mediante ultrasonido Doppler. 4. Los textos clsicos de la materia incluyen la apreciacin de partes del esqueleto fetal mediante una radiografa simple de abdomen. Al respecto, conviene mencionar dos aspectos, uno conceptual y otro de procedimiento: no es signo clnico, y salvo en casos singulares, deben evitarse los rayos X para tal finalidad. Incorporar la determinacin de subunidad beta de gonadotropina corinica y el ultrasonido obsttrico

Captulo 05 Diagnstico del embarazo

67

Signo. Epnimo Hegar I

Descripcin Reblandecimiento del istmo uterino que permite al tacto bimanual tocar las paredes anterior y posterior del tero. Difcil de lograr en mujeres con sobrepeso u obesidad. No recomendable su bsqueda en casos de amenaza de aborto Reblandecimiento que permite al tacto bimanual tocar las paredes vaginal anterior y abdominal Coloracin violcea de las paredes vaginales Asimetra en la forma del fondo uterino por mayor crecimiento de uno de los dos cuernos Disminucin de la profundidad de los fondos de saco laterales de vagina Pulso palpable en fondos de saco laterales Cuello uterino blando con consistencia semejante al lbulo del pabelln auricular Fig. 05-02. Signos de probabilidad de embarazo.

Hegar II Chadwick (algunos textos lo atribuyen a Jacquemier) Piscasek Noble y Budin Osciander Godell

obligan a una reflexin: si en nuestros das la certeza del diagnstico de embarazo necesariamente se refiere a la identificacin del feto, la falta de ste no es excluyente de gestacin. Al respecto, son ejemplares los embarazos anembrinico y molar.
Diagnstico por laboratorio y gabinete

Gonadotropina corinica En 1927, Ascheim y Zondek descubrieron la actividad estimulante de las gnadas contenida en la orina de mujeres embarazadas y tipificaron a la hormona causal de esta actividad como gonadotropina corinica humana, conocida por su acrnimo hCG (human chorionic gonadotrophin). Este hecho dio lugar a numerosas pruebas biolgicas de embarazo en las que se utilizaron diversas especies de animales; se les administraba en diferentes formas orina de mujeres presuntamente embarazadas para observar el estmulo de las gnadas correspondientes. Las variantes estaban en la bsqueda de mayor sensibilidad y rapidez. En 1960, Wide y Gemzell reconocieron una capacidad antignica de la hCG; as, sensibilizaron

conejos para producir anticuerpos contra hCG; con el suero prepararon un concentrado de anti-hCG. A la vez utilizaron eritrocitos de carnero revestidos por adsorcin de hCG, que servan como indicador visual de precipitacin. Al hacer que reaccionaran el suero con anticuerpos y la orina rica en la hormona, stos quedaban bloqueados, de manera que al ponerlos en contacto con los eritrocitos adsorbidos de hCG, no haba reaccin, y por ende tampoco haba hemaglutinacin y se depositaban por precipitacin en el fondo de un tubo o en la superficie de una placa (fig. 05-03). Desde entonces hasta la fecha son muchas las variantes que se han incorporado a la determinacin inmunolgica. Se han modificado las partculas inertes y las formas de hacer visible la reaccin. La sensibilidad mnima de deteccin en UI de hCG/L de orina difiere de una determinacin a otra. stas se denominan hoy genricamente pruebas de embarazo. Cuando la prueba slo busca la presencia de la hormona, es cualitativa; si mide concentracin (en mUI/ml), es cuantitativa. La cuantificacin se hace por dilucin progresiva de la orina.

68

Mdulo 2 Propedutica obsttrica


Orina problema sin hCG Suero con anticuerpos hCG Anti hCG Anticuerpos hCG libres Anti hCG hCG Partcula inerte Aglutinacin

Reaccin antgeno-anticuerpo

Prueba cualitativa negativa Partculas libres

Orina problema Suero con con hCG anticuerpos hCG Anti hCG Anti hCG hCG hCG

Partcula inerte Precipitacin

Anticuerpos hCG libres

Reaccin antgeno-anticuerpo

Prueba cualitativa positiva

Fig. 05-03.

Prueba inmunolgica de embarazo.

La prueba de gonadotropina corinica es de sensibilidad y especificidad elevadas; en la prctica se refiere la posibilidad de 2% de pruebas falsas negativas y 1% de falsas positivas. De las ltimas importa resaltar algo: las mujeres que en el ciclo inmediato anterior a la presuncin del embarazo han estado sujetas a tratamiento farmacolgico con hCG, pueden tener una prueba falsa positiva al detectarse en el examen la hormona exgena y no necesariamente la endgena, originada en el corion (fig. 05-04). Por su fcil acceso, se utilizan mucho las conocidas como pruebas caseras de embarazo, de las cuales existen diversas marcas que difieren en cuanto a presentacin, forma de hacer aparente la positividad o negatividad de la prueba, tiempo de espera luego de colocar la orina y los promocionales del fabricante en cuanto a efectividad diagnstica en los primeros das de un retraso menstrual. Al respecto, Cole y colaboradores llevaron a cabo la determinacin cuantitativa de hCG en orina en un grupo de embarazadas normales en los tres primeros das de un retraso (28 a 30 das despus del primer da de la ltima menstruacin) y

mediante un anlisis de regresin logstica establecieron como valores normales de mUI/ml en esos das un mnimo de 23 y un mximo de 2 438. El modelo matemtico seal como valor mnimo de sensibilidad en el 95% de las ocasiones para estas pruebas 12.5 mUI/ml. Los resultados de su evaluacin con 18 diferentes marcas de pruebas de embarazo y en diferentes concentraciones de la hormona se muestran en la figura 05-04, por lo que un resultado negativo en esta temprana etapa no debe considerarse que con ello se descarta la presencia de embarazo. En 1972, Vaitukaitis reconoci caractersticas estructurales de la hCG, tanto bioqumicas como inmunolgicas; hormonas de tipo glucoproteico con 30% de carbohidratos en su molcula, formada por dos cadenas denominadas alfa y beta; la cadena alfa est constituida por 92 aminocidos que estructuralmente resulta igual que otras hormonas de este tipo, como LH, FSH y TSH. La cadena beta es especfica de la hCG, ya que contiene 30 aminocidos ms que la cadena alfa y de stos es preponderante la prolina.

Captulo 05 Diagnstico del embarazo

69

mUI/ml Positivo dbil Positivo franco Fig. 05-04.

12.5 mUI/ml 6% 0%

25.0 mUI/ml 17% 0%

50.0 mUI/ml 44% 22%

100 mUI/ml 83% 44%

Resultados porcentuales de sensibilidad en la valoracin de 18 diferentes marcas de pruebas de embarazo y en distintas concentraciones de la hormona dentro de los tres primeros das de retraso menstrual. Tomada de: Cole, Am J Obstet Gynecol, 2004;190(1):100-105.

La deteccin de la fraccin beta especfica de hCG mediante radioinmunoanlisis permite cuantificar la glucoprotena sintetizada y excretada en el corion. Dicha subunidad se puede reconocer en el suero de la mujer en etapas muy tempranas (alrededor de una semana despus de la fecundacin en concentraciones de 10 a 50 mUI/ml), y sus valores se duplican en promedio cada tres das. Una cuantificacin de 5 mUI/ml o menor se considera de valor para descartar la probabilidad de embarazo. Los niveles mximo y mnimo en embarazos normales durante la gestacin se muestran en la figura 05-05.

Ultrasonido obsttrico La integracin y difusin de la prctica del ultrasonido obsttrico, tanto por la rpida mejora de los equipos y mejor calidad de imagen con ellos obtenida, como por la facilidad e inocuidad del transductor vaginal, permite establecer un diagnstico de embarazo certero desde la quinta semana de edad gestacional. Como ejemplo, se muestran imgenes en las figuras 05-06 y 05-07; adems, bajo modificaciones del modo, los latidos cardiacos son audibles desde momentos tan tempranos como la sexta semana. Revisiones clnicas al respecto demuestran
mUI/ml 1 000 000

288 000 165 400 229 000 254 000 117 000 100 000 56 500 7 340 25 700 10 000 13 300 7 650 4 060 3 640 1 000

426

1 080

50 5 3 6 4 12 5 6 78 912 1316 1724 2540

100

10

Edad gestacional en semanas

Fig. 05-05.

Ttulos cuantitativos de subunidad beta de gonadotropina corinica a travs del embarazo.

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Ecos embrionarios

Saco de Yolk Saco amnitico

Embarazo de cinco semanas

Embarazo de seis semanas

Fig. 05-06.

Diagnstico de certeza de embarazo mediante ultrasonido vaginal.

que cuanto ms temprano se hace el diagnstico por ultrasonido, mayor confiabilidad de la edad gestacional real, con desvos de 5 das cuando se realiza antes de la novena semana; adems es efectivo para reducir en su momento la ocurrencia de embarazos postrmino.
Integracin del diagnstico

Edad gestacional Se cuenta en semanas completas a partir del primer da de la fecha de la ltima menstruacin. Aunque por obvias razones no hay coincidencia entre esta edad gestacional, denominada por algunos edad menstrual, con la edad biolgica que tiene como punto de inicio el momento de la fecundacin, se acepta universalmente que al referir un tiempo determinado en semanas, stas se cuentan a partir de ese primer da de la ltima menstruacin. As ha quedado establecido para referir datos clnicos, somatometra fetal (fetometra), concentracin de hCG, etctera. No existe una frmula sencilla de aplicacin rpida que permita obtener la diferencia en semanas entre
Embarazo de nueve semanas

Mediante anlisis exhaustivo de la historia clnica se integran uno a uno los niveles de diagnstico, que no pocas veces son indivisibles. El primero es el de embarazo, despus del cual debern integrarse los siguientes.
Embarazo de ocho semanas

Polo ceflico Miembro inferior

Polo ceflico

Miembro superior Saco amnitico Polo plvico Saco amnitico Polo plvico

Fig. 05-07.

Diagnstico de certeza de embarazo mediante ultrasonido.

Captulo 05 Diagnstico del embarazo

71

dos fechas determinadas. Hay algunos calendarios obsttricos que por hacer coincidir directamente un disco mvil sobre otro fijo, expresan las semanas correspondientes de la edad gestacional. Algunas calculadoras electrnicas tienen la funcin de sumar o restar entre s fechas determinadas, lo cual facilita la operacin al introducir la fecha del da en que se hace el clculo y de ella restar la fecha de la ltima menstruacin (FUM); el resultado en das se divide entre 7, y se obtienen semanas; las fracciones de la operacin representan decimales y no nmero de das que se agregan al entero. En las modernas hojas de clculo para computadora, la operacin aritmtica es muy sencilla; por ejemplo: en Excel, en la celda A1 se anota la fecha (=AHORA()), en la celda B1 la del primer da de la ltima menstruacin, en la celda C1 (=A1-B1) y seala el nmero de das transcurridos desde la FUM, en la celda D1=C1/7, lo que seala el nmero de semanas de gestacin y su fraccin decimal: la celda E1=b1+280 seala la fecha probable de nacimiento.
36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 12 12 8 12 16 20 24

Es importante establecer en la primera oportunidad la concordancia entre la edad gestacional calculada con la frmula anterior y la obtenida por datos clnicos e imagenolgicos. En el primer caso debe correlacionarse la altura del fondo uterino con la edad gestacional. Aun con las amplias variables biolgicas y los diversos defectos metodolgicos de medicin es un elemento til para establecer dicha cronologa. En la figura 05-08 se muestran las medidas mnima y mxima establecidas para diferentes semanas de gestacin. La disociacin hacia arriba o abajo de la altura del fondo uterino para la edad gestacional calculada puede tener explicacin en situaciones especficas o complicacin gestacional, como se muestra en la figura 05-09. Fecha probable de nacimiento La gestacin en la mujer tiene una duracin de 40 semanas contadas a partir del primer da de la ltima menstruacin, equivalentes a 280 das, 10 meses lunares o 9 meses solares.
35 33 30 27 31 28 25 21 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 28 32 36 40 Centmetros

24 21 17 19 15

Centmetros

Semanas de gestacin

Fig. 05-08.

Altura del fondo uterino por edad gestacional.

72

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Discordante menor Edad gestacional incorrecta Mola hidatiforme Restriccin del crecimiento intrauterino Oligohidramnios Aborto diferido Muerte fetal Fig. 05-09.

Concordante

Discordante mayor Edad gestacional incorrecta Mola hidatiforme Gemelar Polihidramnios Miomatosis uterina

Edad gestacional en semanas. Altura del fondo uterino.

Son varias las frmulas aritmticas para establecer este clculo. La que prevalece a travs del tiempo y en general se utiliza consiste en sumar siete das al primer da de la ltima menstruacin y agregar nueve meses. Si bien esto es simple, en la prctica es causa de confusin y a veces dificultad, lo que ha motivado la elaboracin de tablas, discos mviles y artefactos electrnicos para obtener el resultado. En el ejercicio cotidiano en clnica es fundamental algo tan simple como establecer con certeza la edad

gestacional. Cuntos embarazos prolongados se refieren? Cuntas restricciones del crecimiento intrauterino se informan? Cuntas macrosomas se enumeran?, y cuntas cosas se dicen, se establecen o se confirman a partir de una simple relacin aritmtica de un da dicho y su suma o resta, segn el caso? Una vez confirmado el diagnstico de embarazo y la edad gestacional (concordante o no) es necesario establecer un diagnstico integral, que comprende varios niveles, segn se aprecia en la figura 05-10.

Particularid S a Fech des ap Edad g r es

des de la gestan rida te a l estacin gu in e la g de nacim ien d able to ob cional ta a b r Em az


o

Antecedentes reproductivos Resoluciones obsttricas previas Estado de salud Enfermedades intercurrentes Vitalidad, nmero de productos. Propedutica obsttrica Menstrual Real o corregida Situacin Presentacin Condicin plvica Cuello uterino Clnica-Ultrasonido

Fig. 05-10. Niveles de integracin del diagnstico de embarazo.

Probabilidad de certeza

Edad gestacional en semanas Concordante-Discordante

Captulo 05 Diagnstico del embarazo

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Fuentes de informacin
Bennett KA, Crane JM, Oshea P, Lacelle J, Hutchens D, Copel JA. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2004(4);190:1077-1081. Cole L, Khanlian SA, Sutton JM, Davies S, Rayburn W, et al. Accuracy of home pregnancy tests at the time of missed menses. Am J Obstet Gynecol, 2004;190(1):100-105. Kalish R, Thaler H, Chasen S, Gupta M, Berman S, Rosenwaks Z, Chervenak F. First-and second-trimester ultrasound assessment of gestational age. Am J Obstet Gynecol, 2004;191(3):975-978. Koren G, Maltepe C, Navioz Y, Wolpin J. Recall bias of the symptoms of nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2004;190(2):485-488. Koren G, Boskovic R, Hard M, Maltepe C, Navioz Y, et al. PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis and nausea) scoring system for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2002;186(5, part 2,S):S228-S231. Koren G, Boskovic R, Hard M, Maltepe C, Navioz Y, Einarson A. Motherisk-PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis and nausea) scoring system for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2002;186(5 Suppl):S228-231. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Brard A. Validity of a modified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2008 198(1):71-76. Lacasse AB, Rey E, Ferreira EP, Morin C, Berard A. Validity of a modified pregnancy-unique quantification of emesis and nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2008;198(1):71e1-71e7. Wilcox AJ, Baird DD, Dunson D, McChesney R, Weinberg CR. Natural limits of pregnancy testing in relation to the expected menstrual period. JAMA, 2001;286(14):1759-1761.

Seccin de evaluacin
Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a signos y sntomas de embarazo y su clasificacin en categoras. 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05 05.06 ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Nusea Pulso vaginal Mastalgia Latido cardiaco fetal Lnea morena del abdomen Saco gestacional en ultrasonido a) Presuncin b) Probabilidad c) Certeza

Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a signos de probabilidad de embarazo y el nombre del autor que lo describi. 05.07 05.08 05.09 05.10 ( ( ( ( ) ) ) ) Pulso presente en fondos de saco laterales Crecimiento asimtrico del cuerpo uterino Reblandecimiento de la porcin stmica del tero Coloracin violcea de las paredes vaginales a) b) c) d) e) f) Osciander Hegar Noble y Budin Piscasek Chadwick Godell

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05.11

Mdulo 2 Propedutica obsttrica


El mnimo de unidades internacionales de gonadotropina en orina para que la sensibilidad de las pruebas caseras de embarazo sea del 95%: ( ) a) 12.5 mUI/ml b) 25 mUI/ml c) 50 mUI/ml 05.12 Son hormonas de tipo glucoprotenico las siguientes, excepto: ( ) a) FSH b) Progesterona c) LH 05.13 Es el nmero de semanas que, despus de la fecundacin, se puede reconocer en suero la presencia de subunidad beta de hCG: ( ) a) 1 b) 2 c) 3 05.14 Es la edad gestacional en semanas a partir de la cual el ultrasonido es capaz de diagnosticar con certeza un embarazo: ( ) a) 3 b) 4 c) 5 05.15 Es el lmite inferior en mUI/ml por abajo del cual una titulacin de subunidad beta de hCG se considera negativa: ( ) a) 25 mUI/ml b) 20 mUI/ml c) 15 mUI/ml d) 10 mUI/ml e) 5 mUI/ml d) 6 e) 7 d) 4 e) 5 d) hCG e) TSH d) 75 mUI/ml e) 100 mUI/ml

Respuestas de la evaluacin del captulo 05


05.01: A, la nusea es un sntoma de presuncin del embarazo. 05.02: B, la palpacin de pulso vaginal es signo de probabilidad de embarazo. 05.03: A, la mastalgia es un sntoma de presuncin del embarazo. 05.04: C, la deteccin del ruido cardiaco fetal es un signo de certeza de embarazo. 05.05: A, la lnea morena del abdomen es un signo de presuncin del embarazo. 05.06: C, la visualizacin de un saco gestacional en ultrasonido es un signo de certeza. 05.07: A, el pulso presente en fondos de saco laterales es el signo de Osciander. 05.08: D, el crecimiento asimtrico del cuerpo uterino es el signo de Piscasek. 05.09: B, el reblandecimiento de la porcin stmica del tero corresponde al signo de Hegar I y II. 05.10: E, la coloracin violcea de las paredes vaginales es el signo de Chadwick.

Captulo 05 Diagnstico del embarazo


05.11: E, 100 mUI/ml en orina es el mnimo para que la sensibilidad de las pruebas de embarazo de tipo casero tengan sensibilidad del 95%. Es el porcentaje de pruebas de embarazo que pueden dar como resultado un falso positivo. 05.12: B, la progesterona es una hormona de tipo esteroide. 05.13: A, una semana despus de la fecundacin se puede reconocer en suero la presencia de subunidad beta de hCG. 05.14: C, en la quinta semana el ultrasonido es capaz de diagnosticar con certeza un embarazo. 05.15: E, 5 mUI/ml es el lmite inferior abajo del cual una titulacin de subunidad beta de hCG se considera negativa.

75

captulo

06

Vigilancia prenatal

Marco de referencia

El concepto de vigilancia prenatal se define como el conjunto de actividades mdicas ejercidas en la mu jer embarazada para obtener el mejor grado de salud, tanto para ella como para su hijo por nacer; est en caminada a la deteccin temprana de complicacio nes o intercurrencias, que si se presentan determinan conductas de manejo especficas. Objetivos Identificar oportunamente el embarazo de alto riesgo. Fomentar, proteger y recuperar la salud mater nofetal. Disminuir las tasas de morbimortalidad mater na y perinatal. Variantes Se aplica el calificativo de vigilancia prenatal eficiente cuando cumple con cuatro requisitos: precoz, peridica, completa y extensa. Se caracterizan a continuacin. Precoz o temprana: el control debe iniciarse lo ms pronto posible, de preferencia en el primer trimestre. Peridica o continua: la frecuencia de los controles prenatales vara con la presencia (vulnerabi
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lidad individual) o ausencia de factores y ele mentos de riesgo. El marco de referencia ideal recomienda una consulta y revisin cada cua tro semanas hasta la semana 31, luego cada dos semanas hasta la 37, y de ah hasta el nacimien to cada semana. Completa o integral: cuando cumple con los contenidos mnimos de control, que debern garantizar el cumplimento efectivo de las ac ciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Extensa o de amplia cobertura: slo en la me dida en que se atienda la mayor poblacin de gestantes podrn disminuir los efectos de los factores de riesgo sobre la morbimortalidad materna y perinatal.
Panorama clnico

El primer examen mdico de la vigilancia prenatal se inicia con la herramienta bsica e insustituible que es la historia clnica en todos sus componentes; en los antecedentes familiares son de particular importancia los relativos a diabetes mellitus, malformaciones, cro mosomopatas y enfermedades cardiovasculares; en los personales no patolgicos se hallan alimenta cin, condiciones de vivienda y trabajo, toxicomanas o hbitos e identificacin de factores o condiciones de riesgo.

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Embarazo de alto riesgo Una de las funciones bsicas de la atencin prenatal es la identificacin del embarazo de alto riesgo, con siderado como una de las estrategias para mejorar la salud materna perinatal. El concepto surgi en el m bito obsttrico a principios de la dcada de 1970, con la aparicin de la escala de Nesbitt y Aubry, seguida a travs del tiempo de algunas ms, como las de Hobel, Coopland, Septin y otros. Al respecto, es til reflexionar acerca del marco histrico en el que surgi el trmino y el concepto de embarazo de alto riesgo. Cuando se acu el trmi no, impact en la asistencia, la docencia y la acade mia obsttricas. La literatura al respecto se inund de publicaciones sobre el tema en general y las particu laridades del mismo. Fue una exitosa llamada de atencin sobre las condiciones biolgicas, somatomtricas, de historial reproductivo, complicaciones del embarazo e inter currencias del mismo, las cuales al aparecer como elemento nico, o dos o ms de manera simultnea o sucesiva, implicaban mayor riesgo as como ms elevada probabilidad de morbimortalidad materna perinatal. En ese mismo periodo se dieron a conocer las si guientes pruebas: a) En lquido amnitico, mediante las cuales se informaba acerca del estado fetal en el mbito de la madurez, en particular la pulmonar. b) Mediante cardiotocografa en las modalidades de prueba sin estrs y de tolerancia a la oxitoci na, la cual ha tenido gran auge. El amplio uso y la popularidad del trmino alto riesgo llevaron a calificar con ste a casi toda gestante por el simple hecho de serlo. Edad, talla, peso, con dicin social, estado nutricional, nmero de gesta ciones previas o falta de las mismas, curso clnico y ultrasonogrfico del embarazo que mostraban desvo hacia arriba o hacia abajo de lo esperado, amerita

ban el calificativo, quiz mejor dicho la etiqueta de alto riesgo, y con ello la indicacin y realizacin de prue bas y estudios al por mayor sin atender a su especi ficidad y sensibilidad. En tales condiciones hizo su aparicin el ultraso nido obsttrico, con el cual el feto dej de ser un ser imaginario, pues en ese ahora poda ser visualizado, aunado a la accesibilidad a equipos de registro cardio tocogrfico con estandarizacin de pruebas sin estrs y tolerancia a las contracciones uterinas y varias co sas ms. En la prctica, el concepto se transform en una entidad nosolgica que sirvi ms para justificar acciones diagnsticas y teraputicas. El papel que ocupa en la actualidad el concepto es que a travs de listados, como el de la figura 0601, se incluye la puntuacin de riesgo que se asigna a cada elemento; en sta no se anotan las puntuaciones que ocurren en el curso de la gestacin y que correspon den a complicaciones o intercurrencias que ameritan atencin especial, las cuales se tratan en los captu los correspondientes. Tablas de este tipo permiten al personal de salud encargado de la atencin primaria de una mujer embarazada identificar condiciones que sealen la necesidad de referir la atencin prenatal a niveles de especialistas. De ah se deriva una atencin prenatal efectiva que debe integrar la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones que involucran a la gestante, su pareja, el mdico y el personal de salud responsable de la atencin. Por ello debe comprender no slo el mbito mdicoobsttrico, sino tambin la asesora y la educacin a la gestante sobre los riesgos del uso de tabaco, alcohol y el consumo de drogas. Alimentacin y suplementos nutricios La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala la necesidad de 300 kcal adicionales durante el embara zo que contengan: 60% de hidratos de carbono, 25% de lpidos y 15% de protenas. Las modificaciones en el metabolismo de la glucosa son indicativas de que la dieta sea distribuida en cinco tomas de alimento por

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Condicin de la gestante Edad menor de 15 aos y mayor de 35 aos: 5 ndice de masa corporal menor de 18.5 o mayor de 30: 5

Antecedentes reproductivos Muerte fetal: 10 Muerte neonatal: 10 Nacimiento pretrmino: 10 Bajo peso para la edad gestacional: 10 Transfusin al neonato por incompatibilidad Rh o a grupo: 10 Abortos repetidos: 5 Macrosoma: 5 Multigravidez (cuatro o ms embarazos): 5 Malformacin congnita uterina: 5 Cesrea: 5 Incontinencia istmo-cervical: 5 Preeclampsia: 5 Diabetes gestacional: 5 Hipertensin arterial gestacional: 5 Hijo con malformacin congnita: 5

Enfermedades o trastornos intercurrentes Lupus eritematoso: 10 Hipertensin arterial: 10 Neuropata: 10 Diabetes mellitus: 10 Cardiopata: 10 Citologa vaginal anormal: 5 Asma: 5 Positividad para VIH y/o sfilis: 5 Consumo de alcohol o drogas: 5 Tabaquismo: 5 Anemia: 1 Malnutricin: 5 La deteccin o aparicin de stas durante el embarazo recalifica la puntuacin inicial

Fig. 06-01.

Elementos de calificacin del embarazo de alto riesgo. Una puntuacin igual o mayor a 10 puntos cataloga el caso como tal.

da, con tres principales mayores (desayuno, comida y cena) y dos refrigerios, a media maana y a media tarde, respectivamente. Como parte del programa educativo durante la vigilancia prenatal se recomien da el uso de la llamada pirmide alimentaria o el de nominado plato de la buena mesa, que visualmente brinda a la gestante una orientacin sobre cmo y qu debe comer durante este periodo. La participacin del conocimiento emprico, la sabidura de la conseja popular, y los usos y cos tumbres de la prctica mdica en este campo son in finitos; de ah surgen recomendaciones, sugerencias y prohibiciones, que las ms de las veces no tienen fundamento ni comprobacin cientfica. As, por ejemplo, respecto al calcio, su suple mentacin durante el embarazo es motivo de con troversia; para algunos no se requiere agregar calcio medicamentoso, ya que la accin promotora de la somatotropina corinica sobre el recambio seo y el

aumento paralelo de la parathormona materna per miten mantener una concentracin srica de calcio al favorecer la absorcin intestinal y disminuir su eliminacin renal. Otros grupos de estudio median te densidad mineral sea demuestran que durante el periodo grvido puerperal se observa disminucin de la densidad sea en las regiones lumbar, de caderas, cuello femoral, radio y trocnter. El porcentaje de prdida de hueso durante el embarazo y la lactancia es mayor que el porcentaje anual de prdida en muje res despus de la menopausia; a esto se suma que en la dieta habitual el aporte de este mineral es menor a los 1 000 mg/da estandarizados como requerimien to. La decisin se ha de fundamentar en la individua lizacin de cada caso, y mediante el interrogatorio se evala si el tipo de alimentacin que recibe una gestante en particular aporta o no el requerimiento de calcio. Se debe considerar, por ejemplo, que si la historia clnica indica el antecedente familiar de

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

osteoporosis, el suplemento conveniente ser en for ma de carbonato o citrato de calcio. En relacin con suplementos polivitamnicos, es tra dicional su uso durante el embarazo, pues se les atri buyen efectos benficos para la disminucin de tasas de prdida gestacional, pretrmino, rotura prematura de membranas y preeclampsia. Revisiones sistemticas al respecto demuestran con grupos comparativos con placebo que el efecto preventivo de aborto es nulo, y que su uso disminuye levemente la frecuencia de pre
Nutriente Sal Fundamento/Resultados Estudios sistemticos con testigo y control no encuentran diferencia en la presentacin de preeclampsia Disminuye la frecuencia de complicaciones maternoperinatales Disminuye la frecuencia de complicaciones maternoperinatales. Enfoque especial a la disminucin de rotura prematura de membranas Aumenta osteognesis maternofetal

eclampsia, cifra que aun siendo pequea justifica su uso durante la vigilancia prenatal. En la figura 0602 se mencionan algunos de estos temas especiales. Hay que resaltar el indudable beneficio del cido flico, so bre todo en la etapa pregestacional. Ejercicio Los cambios fsicos y fisiolgicos del embarazo pue den ser causa de interferencia con actividades rela
Referencia Recomendacin Debe quedar al gusto de la gestante

Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2008

Vitamina E

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2008 Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2008 Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2008 Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2008 Cochrane Database of Systematic Reviews. 4, 2007

Indicarla sola o como parte de otros suplementos

Vitamina C

Indicarla sola o como parte de otros suplementos

Vitamina D

No hay evidencia de sus beneficios como suplemento

Vitamina A

Disminuye las complicaciones obsttricas y perinatales

Adicional slo en reas geogrficas especficas en las que el tipo de dieta sea deficitaria de este nutriente Ingesta desde el periodo pregestacional y durante los dos primeros meses. Aumenta ligeramente la frecuencia de embarazo gemelar Estudio encabezado por la OMS con resultados parciales an no concluyentes

cido flico

Disminuye la frecuencia de defectos de cierre del tubo neural

Calcio

Disminuye la frecuencia de hipertensin gestacional y preeclampsia Fig. 06-02.

Am J Obstet Gynecol 2006:194(3);639-649

Nutrientes suplementarios durante el embarazo.

Captulo 06 Vigilancia prenatal

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cionadas con el ejercicio, el cual debe restringirse en casos de complicaciones obsttricas o antecedente de las mismas. En principio no hay contraindica cin, salvo la recomendacin de evitar aquellos que por su desempeo tengan mayor riesgo de cadas, trauma abdominal, o ambos; si antes del embarazo la mujer no llevaba a cabo algn tipo de ejercicio, es recomendable la caminata u otro tipo de actividad moderada por periodos diarios de 30 minutos, con la recomendacin de que la limitante en todos los casos es la presentacin de manifestaciones de fati ga. En casos particulares, como diabetes mellitus, el ejercicio forma parte del manejo integral y se refie ren en el captulo correspondiente; las actividades deportivas especficas, como el buceo, estn defini tivamente prohibidas. Tabaco, alcohol y drogas Desde hace mucho tiempo se ha sabido que fumar durante el embarazo es causa de restriccin del cre cimiento intrauterino; hay estimaciones en Estados Unidos de una cifra cercana al 30% de mujeres que fuman durante el embarazo. El mecanismo fisiopa tognico relacionado entre tabaquismo y restriccin del crecimiento se ha establecido como la inhibicin de tromboxano A2, molculas de adhesin vascular, fibronectina celular y enzimas participantes en la sn tesis de xido ntrico. Parte del programa educativo a la gestante en vigilancia prenatal es enfatizar el dao que este hbito ocasiona. Las tasas de prevalencia registradas del sndrome alcohlico fetal caracterizado por dismorfia facial, restriccin del crecimiento intrauterino y retraso mental, varan ampliamente segn la poblacin estu diada y los mtodos de vigilancia utilizados. Estudios realizados por los CDC en Estados Unidos sealan que las tasas de prevalencia en ese pas varan de 0.2 a 1.5 casos por 1 000 nacimientos. Las posibilidades de dao han sido englobadas en un espectro denomi nado desorden alcohlico fetal, que comprende: dis minucin de las habilidades cognitivas, problemas de

conducta infantil, alteraciones metablicas y otras. Se cree que la frecuencia de otras afecciones relacio nadas con el consumo de alcohol durante el periodo prenatal es tres veces ms alta que la frecuencia del sndrome alcohlico fetal en su descripcin clsica. Los estudios en relacin con el consumo de dro gas durante el embarazo han sido enfocados a la ge neralidad de las mismas y en algunos casos al efecto especfico de algunas de ellas, como marihuana, me tadona, herona, xtasis, etc. La mayora de autores refieren como principal alteracin fetal el ser causa de restriccin del crecimiento y retraso mental, que se relaciona por la frecuencia elevada de concomi tantes con el uso de la droga, como alcohol, tabaco, malnutricin y poco cuidado por atender la salud en vigilancia prenatal. El hecho de mayor significado cl nico es la presentacin en el neonato del sndrome de abstinencia, que requiere de particular deteccin, atencin y manejo en este periodo de la vida. Medicamentos Durante el embarazo, fuera de complementos vita mnicos y suplementos con hierro se utiliza un buen nmero de medicamentos, y no pocas veces se abu sa de stos. La FDA, de Estados Unidos, los clasifica en categoras de acuerdo con el riesgo de dao fetal (fig. 0603); en estudios tipo encuesta se demuestra que los ms usados son: amoxicilina, nitrofurantona, metronidazol oral, eritromicina, acetaminofn, cefa lexina, conazoles tpicos, terbutalina, prometazina y azitromicina. Ante la necesidad impostergable de alguna teraputica farmacolgica de las categoras C, D o X, se deber establecer juiciosamente la ponde racin de riesgobeneficio. Temas particulares al res pecto se tratan en las diferentes intercurrencias con la gestacin que ameritan teraputicas de riesgo. Viajes El Colegio Americano de Ginecoobstetras (ACOG, por sus siglas en ingls) recomienda que la mejor poca

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Categora A

Descripcin Estudios adecuados, bien controlados en mujeres embarazadas, no han demostrado riesgo creciente de anormalidades fetales

Ejemplo Acetaminofn Amoxicilina Aspirina* Amoxicilina con cido clavulnico

Estudios en animales no han revelado evidencia alguna de dao al feto; sin embargo, no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas; o los estudios animales han demostrado efecto nocivo, pero los estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han podido demostrar riesgo al feto Estudios en animales han demostrado efecto nocivo y all no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. O no se han conducido estudios en animales ni hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas Estudios bien controlados o de observacin en mujeres embarazadas han demostrado riesgo al feto. Sin embargo, las ventajas de la terapia pueden compensar el riesgo potencial

Teofilina Antiinflamatorios no esteroideos Doxicilina Secobarbital Lorazepam Clonazepan Propiltiouracilo Tetraciclina Garamicina

Estudios bien controlados o de observacin adecuados en animales o mujeres embarazadas han demostrado la evidencia positiva de anormalidades fetales. El uso de estos productos est contraindicado en mujeres que estn embarazadas o pueden estarlo

Temazepam Ergotamina Testosterona Triazolam Warfarina Misoprostol Flovastatn

* La informacin publicada es controvertida.

Fig. 06-03.

Clasificacin de riesgo de frmacos durante el embarazo, FDA, EUA.

para viajes durante el embarazo es el segundo trimes tre (semanas 18 a 24), cuando el riesgo de prdida gestacional temprana ha sido superado y la pacien te est alejada de la probabilidad de un nacimiento pretrmino. En viajes terrestres que distancien a la gestante de su rea de residencia a ms de 5 h de traslado implican el riesgo de ocurrencia de una complicacin que amerite atencin mdica pronta,

y que fuera de su residencia implica el que no le sea fcil acceder a un servicio de este tipo. En particular en viajes largos por va rea, los CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) en Estados Unidos establecen las limitantes que se mencionan en la figura 0604, sealando cuidados especficos como viajar acompaada, ingerir lqui dos en abundancia, utilizar medias elsticas en viajes

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Riesgos obsttricos Historia de prdida(s) gestacional temprana Incontinencia istmo-cervical Historia de embarazo ectpico Antecedente de nacimiento pretrmino y/o rotura prematura de membranas Antecedente de anomalas placentarias: insercin, morfologa y penetracin Amenaza de aborto superada en el embarazo actual

Intercurrencias mdicas Historial de enfermedad tromboemblica Hipertensin pulmonar Asma o neumopata crnica Cardiomiopata Hipertensin arterial Diabetes mellitus Nefropata con insuficiencia Anemia grave Disfunciones orgnicas diversas que ameriten atencin mdica frecuente

Lugares de destino Altura mayor a 2 800 m sobre el nivel del mar Zonas endmicas de infecciones gastrointestinales o sistmicas Zonas endmicas de paludismo (malaria) Regiones en que se requieran por normatividad vacunas de virus vivos

Fig. 06-04.

Contraindicaciones para viajes internacionales va area durante el embarazo. (Modificada de: http://wwwn.cdc.gov/travel/yellowBookCh9-PregnancyTraveling.aspx)

areos con duracin igual o mayor a 6 h; mientras permanezca sentada, movilizar las piernas y en pe riodos intermitentes dar una caminata en los pasillos. Es til el uso de aspirina en dosis de 100 mg desde unos das antes del viaje y durante el mismo; evitar la sobredistensin vesical evacuando la orina con fre cuencia. Puntualizar y reforzar los signos de alarma, como hemorragia, salida de lquido, edema, dolor ab dominoplvico o de miembros inferiores, y falta de percepcin de movimientos del feto. Vacunaciones El catalogo de vacunas en la edad adulta tiene res tricciones durante el periodo grvido puerperal. Al respecto, el Colegio Americano de Ginecoobstetras dict las recomendaciones que se mencionan en la figura 0605. La Norma Oficial Mexicana sobre aten cin del embarazo y el parto seala la indicacin de dos dosis de toxoide tetnico en forma sistemtica (NOM007SSA21993, Atencin de la mujer duran te el embarazo, parto y puerperio).

Estudios de laboratorio y ultrasonido obsttrico Los exmenes de laboratorio bsicos en vigilancia prenatal son: grupo sanguneo, factor Rh, biometra hemtica completa con cuenta plaquetaria, examen general de orina, qumica sangunea (urea, glucosa, creatinina y cido rico), VDRL y VIH (este ltimo en mujeres de alto riesgo de enfermedades de trans misin sexual o con consentimiento en casos de ries go normal); de stos, el examen general de orina, la biometra hemtica y la glucemia debern repetirse en forma peridica, dependiendo de los resultados basales. Pruebas adicionales slo en caso de haberse detectado problemas especficos que ameriten estu dio especial. La incorporacin del ultrasonido obsttrico a la prctica clnica ha motivado ahora debate respecto a cundo, por qu y cuntas veces debe practicarse durante la gestacin. En general, en poblacin de bajo riesgo, es suficiente la realizacin de dos estu dios; el primero durante el primer trimestre, de pre ferencia alrededor de la octava semana, con el cual

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Vacuna Difteriattanos

Componente Toxoide

Riesgo fetal Sin efecto adverso conocido. Si es necesaria y es posible, diferir su aplicacin hasta segundo trimestre No est contraindicada sin que haya evidencia de su inocuidad. Si es electiva, esperar a segundo o tercer trimestre La informacin disponible no da seguridad para su uso durante el embarazo. Si el riesgo de exposicin es alto, es preferible el uso de inmunoglobulina hiperinmune Recomendable en gestantes con riesgo elevado de infeccin En zonas endmicas no hay contraindicacin para su aplicacin en cualquier trimestre del embarazo Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la aplicacin hasta el puerperio Contraindicada. En casos de exposicin, mediar riesgo de meningoencefalitis contra posible dao fetal Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la aplicacin hasta el puerperio No hay indicacin para su uso en el embarazo Debe usarse si hay alto riesgo por exposicin en zonas endmicas Como profilaxis no debe usarse. En exposicin de riesgo cada caso debe evaluarse en forma individual Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la aplicacin hasta el puerperio Contraindicada Indicada slo en reas endmicas

Difteria-ttanos-tos ferina

Toxoide acelular

Hepatitis A

Virus vivos atenuados

Hepatitis B Influenza

Recombinante o derivado de plasma Virus o subunidad entera inactiva Virus vivos atenuados Conjugada o de polisacridos Virus vivos atenuados Polisacridos Virus vivos atenuados Virus vivos atenuados

Sarampin Meningococo

Parotiditis Neumococo Poliomielitis inactivada Rabia

Rubeola Tuberculosis (BCG) Tifoidea (ViCPS) Fig. 06-05.

Virus vivos atenuados Micobacterium vivo atenuado Polisacridos

Vacunas durante el embarazo. (Modificada de:ACOG Immunization during pregnancy. Obstet Gynecol 2003;101:207-212.)

Captulo 06 Vigilancia prenatal

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Vacuna Tifoidea (Ty21a) Varicela

Componente Bacterias vivas Virus vivos atenuados

Riesgo fetal No hay datos seguros para su uso Contraindicada. En mujeres expuestas, diferir la aplicacin hasta el puerperio Solo en exposicin inequvoca. Si su aplicacin es por viaje, preferible diferirlo Contraindicada

Fiebre amarilla

Virus vivos atenuados

Virus del papiloma humano Fig. 06-05. (Continuacin.)

Virus atenuados

se comprueba la vitalidad embrionaria, la adecuada implantacin y se descarta la concomitancia de pa tologa tumoral plvica del tero o los ovarios, a la vez que establece con precisin la edad gestacional y permite reconocer en etapa temprana los embarazos gemelares. Una segunda ultrasonografa es til alrededor de la semana 30; la evaluacin integral permite recono cer algn desvo de la salud fetal, como puede ser la restriccin del crecimiento intrauterino, o bien pato logas por disminucin o aumento del lquido amni tico. Cuando el recurso est disponible y su costo es accesible, conviene un tercer estudio intermedio en las cercanas de la vigsima semana. La sospecha, presuncin o certeza de complicacio nes como gemelaridad, restriccin del crecimiento intrauterino, placenta previa, polihidramnios, mal formaciones, etc., hacen necesaria la exploracin con ultrasonido a partir de los criterios sealados para cada una de estas entidades en las unidades corres pondientes y cuando se presume una alteracin de la salud fetal. Al respecto, Chervenak y colaboradores hacen un fuerte cuestionamiento biotico de lo que llaman la boutique de imgenes fetales mediante ultrasonido, que se realiza en forma indiscriminada y en ocasiones por personal tcnico con la nica finalidad de obser var el retrato del beb, lo cual puede ser fuente

de angustia y preocupacin de la mujer ante comen tarios u observaciones hechos a la ligera durante el estudio. Algo que ha ido en aumento ha sido sobre todo la aparicin del ultrasonido de tercera y cuarta dimensiones, cuyas imgenes son muy llamativas para la gestante y su entorno social, enfocado ms hacia la comercializacin de los estudios que a la bsqueda intencionada de las caractersticas de crecimiento y desarrollo fetales y deteccin de alteraciones o des vos de la normalidad. Estos autores concluyen en su trabajo: 1) realizar estas imgenes sin supervisin mdica representa un riesgo psicosocial que es tica mente inaceptable; 2) estos estudios son clnicamen te deficientes para detectar anomalas, y adems son ticamente inaceptables porque no ofrecen en mu chas ocasiones una supervisin de los servicios que la madre pueda necesitar; 3) cualquier mdico que con fines econmicos prescriba sin sustento cientfico al guno estos estudios, estara violando los derechos de su paciente. Debe valorarse con detenimiento el hallazgo de circular de cordn al cuello fetal, pues si bien en la literatura se refiere como repercusin perinatal, en estudios de seguimiento en embarazos de ries go normal y sin complicacin alguna se demuestra que es un hallazgo casual y aleatorio; en seguimien to intencional en cuatro diferentes periodos de la gestacin su frecuencia aumenta conforme avanza

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

la edad gestacional y al trmino del embarazo es cercana a 30% de los casos, sin que necesariamente haya una relacin de causaefecto entre circular y deterioro de la salud fetal, lo que se manifiesta por alteraciones de la frecuencia cardiaca, restriccin del crecimiento, muerte fetal y asfixia al nacimiento. A su vez, un buen nmero de circulares de cordn detectadas durante el segundo trimestre del emba razo finalmente desaparecen. Consultas subsecuentes La atencin clnica en las consultas subsecuentes debe centrarse en especial en el incremento de peso corporal materno, crecimiento y aumento del fondo uterino (que deben mantenerse dentro de sus curvas de normalidad, descritas en el captulo 04), y en vi gilar la presencia de sntomas y signos de infeccin de vas genitourinarias; deben reforzarse los aspectos educativos de cuidados y atencin durante la gesta cin, y estar atentos a la solucin de dudas, temores, angustias y preocupaciones de la gestante. En forma concreta, las acciones por realizar en cada visita se anotan en la figura 0606; la periodicidad de las mis mas se ha establecido como cada mes desde la prime ra ocasin y hasta la semana 31, cada 15 das desde

la semana 31 hasta la 36, y cada semana de ah en adelante hasta el nacimiento. Registro de la informacin Son mltiples las formas de llevar un registro de la informacin sobre la evolucin clnica de la gesta cin; la mayor parte de las instituciones de asistencia pblica tiene sus propios formatos preimpresos que con variantes de presentacin y orden concentran los datos relevantes; procuran siempre que mediante un movimiento y vistazo rpidos se anote y consulte la informacin requerida. Sin que exista la forma de registro ideal, la mejor es aquella que el mdico en lo individual, o el grupo institucional en general, puedan manejar con facilidad, rapidez y oportunidad, y que contenga cada uno de los elementos mdicos tiles para establecer una impre sin clnica, tomar decisiones para su comprobacin y decidir acciones de tratamiento luego de obtener una conclusin. Esta anotacin es de particular importan cia cuando la atencin prenatal se presta en centros de asistencia, en los cuales, por su estructura de organiza cin y la rotacin del personal a cargo es frecuente, y cuando la atencin obsttrica en la resolucin se pla nea llevarla a cabo en otro centro de atencin.

Informacin clnica Palpacin abdominal

Recomendacin Bsqueda de situacin, posicin y presentacin despus de la semana 36 En cada visita prenatal

Detalles Antes de la semana 36, la informacin buscada puede ser irrelevante y causar molestia a la gestante En caso de anormalidad, confirmar mediante dos o tres tomas, con espaciamiento de 10 minutos entre cada una Se define como presente cuando la maniobra de Godete es claramente positiva y el incremento de peso corporal es en el ltimo trimestre igual o mayor a 2.3 kg en una semana

Registro de la presin arterial Evaluacin de edema

El edema se presenta en cuatro de cada cinco gestantes. Su significado como componente clnico de la trada de preeclampsia es actualmente cuestionado

Fig. 06-06.

Acciones por realizar en consultas subsecuentes de vigilancia prenatal. (Adaptada de: Colleen, Am Fam Physician, 2005;71(5):1510-1517.)

Captulo 06 Vigilancia prenatal

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Informacin clnica Auscultacin de ruidos cardiacos fetales

Recomendacin En cada visita, sin que tenga valor predictivo de bienestar fetal

Detalles Si la auscultacin es con Doptone da seguridad a la gestante y con ello apoyo psicoemocional Llevar un grfico especfico al respecto. La variabilidad inter e intraobservador es muy amplia y sujeta a factores como sobrepeso u obesidad materna que alteran su lectura. Como dato aislado carece de valor para deteccin de restriccin del crecimiento intrauterino o macrosoma No es recomendable por ser inespecfica la cuantificacin y en su caso ser una fuente de angustia muy importante para la gestante Puede ser til en la deteccin de bacteriuria asintomtica

Altura del fondo uterino En cada visita

Cuantificacin de movimientos fetales

Variabilidad muy amplia

Anlisis de orina con tira reactiva

No detecta valores de proteinuria tiles para diagnstico de preeclampsia, ya que para esta entidad la cuantificacin debe ser en orina de 24 horas. Glucosuria positiva no es por s misma un indicador de alteracin del metabolismo de la glucosa En cada visita

Interrogatorio y exploracin intencionada en relacin con complicaciones del embarazo o intercurrencia manifiesta durante el mismo Evaluacin obsttrica mediante tacto vaginal

Diabetes gestacional, riesgo mayor de pretrmino, anomalas placentarias, infecciones vaginales, urinarias, o ambas, hipertensin arterial gestacional

Valorar a partir de la semana 37; dimetros plvicos, grado de encajamiento y caractersticas del cuello uterino en cuanto a madurez

Antes de este periodo en ausencia de complicaciones o indicios de pretrmino, el tacto vaginal es innecesario y molesto para la gestante. Adems que al clnico no le aporta informacin trascendente

Fig. 06-06.

(Continuacin.)

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Fuentes de informacin
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Captulo 06 Vigilancia prenatal


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89

Seccin de evaluacin
06.01 En cada consulta de vigilancia prenatal debe determinarse la situacin y presentacin fetal. ( 06.02 ) Falso ( ) Verdadero

La cuantificacin de movimientos fetales por parte de la madre es un elemento de evaluacin de la vitalidad fetal con poca sensibilidad y baja especificidad. ( ) Falso ( ) Verdadero

06.03

Es el porcentaje de kilocaloras que deben provenir de hidratos de carbono en la dieta durante el embarazo: ( ) a) 50% d) 65% b) 55% e) 70% c) 60% Es el porcentaje de kilocaloras que deben provenir de los lpidos en la dieta durante el embarazo: ( ) a) 10% d) 25% b) 15% e) 30% c) 20% Es la sustancia que inhibe al tabaco y a la que se atribuye la restriccin del crecimiento intrauterino, la cual se relaciona con el tabaquismo durante el embarazo: ( ) a) Fibronectina d) Estriol b) Tromboxano A2 e) Cortisol c) Hormona del crecimiento Es el porcentaje de kilocaloras que deben provenir de las protenas en la dieta durante el embarazo: ( ) a) 10% d) 25% b) 15% e) 30% c) 20%

06.04

06.05

06.06

90
06.07

Mdulo 2 Propedutica obsttrica


Es la complicacin del embarazo que guarda relacin con el tabaquismo: ( ) a) Rotura prematura de membranas b) Restriccin del crecimiento intrauterino c) Placenta previa d) Desprendimiento de placenta e) Nacimiento pretrmino 06.08 La dieta durante el embarazo debe ser restrictiva de ingesta de sal. ( ) Falso ( ) Verdadero

En la columna izquierda se mencionan por alfabeto 10 medicamentos, en la derecha las cinco categoras de la FDA referentes al uso de frmacos durante el embarazo; correlacionar la pertenencia de cada medicamento con la categora. 06.09 06.10 06.11 06.12 06.13 06.14 06.15 06.16 06.17 06.18 06.19 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Acetaminofn Amoxicilina Amoxicilina con cido clavulnico Antiinflamatorios no esteroideos Ergotamina Lorazepam Misoprostol Propiltiouracilo Tetraciclina Warfarina a) A b) B c) C d) D e) X

Son componentes de la qumica sangunea que en los exmenes de laboratorio de vigilancia prenatal deben solicitarse, excepto: ( ) a) Colesterol total b) Urea c) Glucosa d) Creatinina e) cido rico

06.20

Las siguientes son vacunas con base en virus que estn contraindicadas en el embarazo, excepto: ( ) d) Fiebre amarilla e) Varicela a) Rubeola b) Difteria-ttanos c) Hepatitis A

06.21

La vacuna contra la tuberculosis BCG puede aplicarse durante el embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero

06.22

En zonas de riesgo epidmico la vacuna de influenza puede aplicarse durante el embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero

06.23

Los suplementos polivitamnicos durante el embarazo disminuyen la frecuencia de prdidas gestacionales tempranas. ( ) Falso ( ) Verdadero

Captulo 06 Vigilancia prenatal


06.24 Es la inmunizacin que la Norma Oficial Mexicana de vigilancia prenatal seala como obligatoria para aplicarse durante el embarazo: ( a) b) c) d) e) 06.25 ) Vacuna de rubeola Toxoide tetnico Vacuna de varicela Vacuna triple (difteria, tos ferina, ttanos) BCG

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En el esquema de vigilancia prenatal, la prueba de virus de la inmunodeficiencia humana debe realizarse en todos los casos. ( ) Falso ( ) Verdadero

Respuestas de la evaluacin del captulo 06


06.01: F, aplica slo en embarazos de 37 semanas o ms. 06.02: V, la cuantificacin de movimientos fetales es un proceso con muy baja sensibilidad y especificidad. 06.03: C, 60% de kilocaloras deben provenir de hidratos de carbono en la dieta durante el embarazo. 06.04: D, 25% de kilocaloras deben provenir de lpidos en la dieta durante el embarazo. 06.05: B, tromboxano A2, la sustancia que inhibe el tabaco a lo que se atribuye la restriccin del crecimiento intrauterino en esta condicin. 06.06: B, 15% de kilocaloras deben provenir de protenas en la dieta durante el embarazo. 06.07: B, restriccin del crecimiento intrauterino relacionada directamente con el tabaquismo durante el embarazo. 06.08: F, estudios comparativos demuestran que no es necesaria la restriccin de ingesta de sal durante el embarazo. 06.09: A, acetaminofn pertenece a la categora A. 06.10: A, amoxicilina pertenece a la categora A. 06.11: B, amoxicilina con cido clavulnico pertenece a la categora B. 06.12: C, los antiinflamatorios no esteroideos pertenecen a la categora C. 06.13: E, ergotamina pertenece a la categora X. 06.14: D, lorazepam pertenece a la categora X. 06.15: E, misoprostol pertenece a la categora X. 06.16: D, propiltiouracilo pertenece a la categora D. 06.17: D, tetraciclina pertenece a la categora A. 06.18: E, warfarina pertenece a la categora X. 06.19: A, el colesterol total no forma parte de las determinaciones de qumica sangunea en la vigilancia prenatal. 06.20: B, la vacuna de difteria-ttanos es con base de toxoide y puede ser aplicada durante el embarazo. 06.21: F, la vacuna contra la tuberculosis BCG est contraindicada durante el embarazo. 06.22: V, si es necesario, la vacuna de influenza puede aplicarse durante el embarazo. 06.23: F, los suplementos polivitamnicos durante el embarazo en grupos testigo y control no han demostrado que disminuyan la tasa de prdidas gestacionales tempranas. 06.24: B, toxoide tetnico es la inmunizacin que la Norma Oficial Mexicana de vigilancia prenatal indica como obligatoria para aplicarse durante el embarazo. 06.25: F, por norma de vigilancia prenatal, la prueba de virus de la inmunodeficiencia humana debe realizarse a mujeres de alto riesgo de enfermedades de transmisin sexual o en aquellas que consientan que se les efecte.

captulo

07

Evaluacin de la salud fetal

Desde hace ya casi cuatro decenios, con el advenimiento de tecnologas como la cardiotocografa, las diversas variedades de ultrasonido obsttrico y la determinacin de elementos bioqumicos en el suero materno y el lquido amnitico, el feto gradualmente dej de ser un ente pasivo y casi desconocido en el escenario obsttrico, para transformarse en el protagonista cuya condicin de salud, bienestar o enfermedad pueden ser evaluados. En ello se sustenta la denominacin de paciente al feto en foros acadmicos y publicaciones, y se integra inclusive una disciplina del ejercicio mdico llamada medicina maternofetal. El enfoque para la evaluacin del estado fetal tiene dos vertientes; una que se ha denominado en general diagnstico prenatal, dirigida a detectar malformaciones cromosmicas, congnitas y estructurales, y otra llamada vigilancia de la salud o bienestar fetal, encaminada a detectar y dar seguimiento a aquellos casos de disfuncin placentaria que repercutan sobre el feto en forma de asfixia prenatal, alteren el desarrollo y crecimiento, lo ponga en riesgo de muerte o lesin deletrea que se manifieste como muerte o morbilidad neonatal y secuela tarda. A continuacin ambos enfoques se describen por separado.
Diagnstico prenatal

alteraciones cromosmicas, congnitas o estructurales del feto; la metodologa aplicable puede ser cruenta (invasiva) o incruenta (no invasiva), y sus alcances dependen de los criterios de seleccin para la inclusin de las poblaciones de estudio y la experiencia de quienes las aplican. Cada una tiene un sitio especfico de aplicacin, que depende en especial de la disponibilidad del procedimiento, experiencia del grupo que la emplea y de una evaluacin justa de su riesgo, beneficio, costo, rendimiento y eficiencia. En la figura 07-01 se muestra un resumen esquematizado de las mismas y a continuacin se describen algunas. En general reciben la denominacin de marcadores, entendido como tal a un indicador relativamente especfico de determinada anomala, cuya presencia permite individualizar el riesgo; de stos, hay marcadores epidemiolgicos (edad materna y antecedente), ecogrficos y bioqumicos, tanto en suero materno como en lquido amnitico. Marcadores bioqumicos En la actualidad se consideran cinco sustancias determinadas en suero materno cuyos valores se encuentran estandarizados para las diferentes semanas de edad gestacional, lo cual debe haber sido corroborado o determinado con precisin mediante ultrasonido. stas son: fetoprotena alfa, gonadotropina corinica humana (hCG), estriol no conjugado (E3), inhibina A y protena plasmtica A asociada al emba93

Consiste en la aplicacin de tcnicas fsicas, bioqumicas y citolgicas encaminadas a la deteccin de

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Visualizacin del feto No invasivas Ultrasonido convencional Ultrasonido Doppler color Ultrasonido tridimensional Ultrasonido en cuarta dimensin Resonancia magntica nuclear Invasivas Fetoscopia Fetografa Amniografa

Estudio de tejidos fetales Amniocentesis Biopsia de vellosidades coriales Transcervical Transabdominal Sangre Piel

Muestra por fetoscopia

Cordocentesis Marcadores bioqumicos maternos Fetoprotena alfa (AFP) Gonadotropina corinica (hCG) Estriol no conjugado (E3) Inhibina A Protena plasmtica A asociada al embarazo (PPAE-A)

Fig. 07-01.

Tcnicas aplicadas al diagnstico prenatal.

razo (PPAE-A). Los valores de normalidad se establecen por la mediana (con todos los valores en orden creciente o decreciente, la mediana ocupa la posicin central) y se cataloga como anormalidad a dos mltiplos de la mediana hacia arriba o abajo; el mltiplo se calcula dividiendo el valor individual del marcador por el valor de la mediana obtenido de estudio de poblaciones normales, y se expresa con las siglas MoM. Fetoprotena alfa (AFP) La fetoprotena alfa es una glucoprotena especfica del plasma fetal, semejante a la albmina del adulto; al inicio del embarazo es sintetizada en el saco vitelino y ms tarde en el hgado fetal; es abundante en el lquido amnitico y pasa al plasma materno a travs de la placenta. Sus niveles son anormalmente elevados en defectos de cierre del tubo neural, gastrosquisis y onfalocele; y la contraria, valores bajos (0.5 a 0.8 MoM) guardan relacin con cromosomopatas.

Gonadotropina corinica humana (hCG) Como se vio en el captulo de diagnstico de embarazo, la gonadotropina corinica es una glucoprotena que en su fraccin beta tiene especificidad biolgica; en poblaciones de riesgo tiene utilidad en la deteccin de alteraciones cromosmicas fetales cuando sus valores se encuentran con desvo en ambos sentidos, alta y baja. Esta aplicacin se conoce desde la dcada de 1980, y a partir de entonces se uni a la determinacin de fetoprotena alfa (AFP) como doble marcador para este fin. Estriol no conjugado (E3) El estriol es sintetizado en la placenta a partir de un precursor fetal, la dehidroepiandrosterona; la produccin a travs de la membrana placentaria pasa a la circulacin materna en grandes cantidades y se identifica en suero en niveles de 0.05 ng/ml en la semana 9, con aumento progresivo hasta el trmino, periodo en que los valores alcanzan hasta 30 ng/ml.

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

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En condiciones patolgicas durante el primer y segundo trimestres se detectan valores bajos, por ejemplo en cromosomopatas, en particular el sndrome de Down, anencefalia y restriccin del crecimiento intrauterino. Este marcador, junto con los dos previos (AFP y hCG), determinado en conjunto constituye el llamado triple marcador. Inhibina A La inhibina A es una glucoprotena relacionada con factores del crecimiento; inicialmente es producida en el cuerpo amarillo y despus por el trofoblasto; alcanza su mxima concentracin en suero materno entre las semanas 8 y 10. Al inicio su determinacin se realiz por radioinmunoensayo y posteriormente con tcnica ELISA; varios informes la incluyen dentro del triple marcador para transformarla en el cudruple, con lo que se refiere un notable aumento de sensibilidad y disminucin de la tasa de falsos positivos, con el inconveniente de su costo elevado.

Protena plasmtica A asociada al embarazo (PPAE-A) Como las anteriores, tambin es una glucoprotena producida por el trofoblasto y secretada desde el da 30 posfecundacin; en mujeres no embarazadas se encuentra en el ovario en las clulas de la zona granulosa, en el lquido folicular y en las mucosas cervical y endometrial. Se encuentra disminuida en cromosomopatas, y tiene valor como marcador en el primer trimestre; se seala tambin que valores anormalmente altos guardan relacin con la presentacin de preeclampsia en el tercer trimestre. La determinacin simultnea de estos marcadores bioqumicos constituye las denominaciones de doble, triple o cudruple marcador; la interpretacin del ms usado (triple marcador) se muestra en la figura 07-02, en la que se anota adems el riesgo numrico de presentacin del sndrome de Down. Para ello debe considerarse primero que corresponden a marcadores que por definicin significan slo una

MARCADOR BIOQUMICO Defecto congnito Estriol no conjugado Normal Alta Baja hCG Fetoprotena alfa Alta Baja Baja

Defecto de cierre del tubo neural, Normal gastrosquisis Sndrome de Down** Trisoma 18 Bajo Bajo

Edad materna en aos 19 o menos 20 a 25 26 a 30 31 a 35 39 a 40 40 a 45 o ms Fig. 07-02.

Probabilidad de ocurrencia de sndrome de Down. Nmero de casos por nacidos vivos 1:1 528 1:1 351 1:1 909 1:385 1:112 1:25

Triple marcador, resultados y su interpretacin. Riesgo de sndrome de Down de acuerdo con edad materna.

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

mayor probabilidad de la presencia de una alteracin, y en segundo lugar que los valores en general, sobre todo para el triple marcador, se hallan estandarizados para intervalos de edad gestacional y corregidos por edad materna e ndice de masa corporal, valores que adems deben interpretarse en funcin de la tcnica utilizada y los estndares de normalidad, que en particular el centro donde se realiza el estudio tiene establecidos y verificados. En general se usa como primer escaln de tamiz en casos de riesgo; para aumentar su capacidad de deteccin y disminuir la tasa de falsos positivos, se combina con los marcadores ultrasonogrficos. Deben considerarse otras variables, pues hay condiciones particulares en las que sin haber cromosomopata los valores normales se alteran, por ejemplo lo observado en los niveles de beta hCG libre en grupos de mujeres con hbito alimenticio vegetariano, en quienes el valor de la mediana de esta hormona es mayor al estandarizado; lo mismo sucede en quienes son fumadoras. Biopsia de vellosidades corinicas Debido a que la placenta y las vellosidades corinicas (coriales) conforman las estructuras de origen fetal, para establecer un diagnstico cromosmico ms temprano al obtenido por amniocentesis, en algunos centros de tercer nivel de la atencin se utiliza la tcnica de obtencin de una muestra de vellosidades corinicas mediante introduccin transcervical de un catter con gua de ultrasonido, el cual se desliza hasta la zona corinica en donde por aspiracin se toman muestras de vellosidades coriales para hacer con ellas cultivo y analizar el cariotipo. El procedimiento tiene incidencia elevada de complicaciones, como rompimiento del saco gestacional con el consecuente aborto, o bien un aborto sin rotura, lo que ha hecho que en general sea indicado con suma cautela y prcticamente se realice slo en poblaciones de un riesgo verdaderamente elevado, y en circunstancias ms de investigacin clnica que de prctica clnica.

Al respecto, Miezinovic, en una revisin sistemtica de publicaciones entre 1995 y 2007, en las que se comparan las frecuencias de prdidas gestacionales secundarias a biopsia de vellosidades y amniocentesis, encontr una gran heterogeneidad de resultados informados; para la biopsia, esta complicacin aparece entre el 1.4 y el 26.6% de los casos, y para amniocentesis en el segundo trimestre con fines de diagnstico cromosmico, del 0.2 al 2.9%. Esta gran variabilidad se atribuye a diferentes tcnicas y tcticas para la toma de ambos tipos de muestras y los distintos periodos de seguimiento posteriores a la misma. Amniocentesis La puncin transabdominal del saco amnitico, conocida como amniocentesis, se inici en la prctica obsttrica como procedimiento teraputico en casos de polihidramnios en el siglo xix; a partir de 1950 se aplic para diagnosticar el sexo fetal por la presencia de corpsculo de Barr, valorar el estado de afeccin fetal en la isoinmunizacin Rh, establecer la edad gestacional por la presencia de clulas de piel fetal y determinar el grado de madurez pulmonar por diversos elementos qumicos en forma directa o indirecta (prueba de la espuma estable). En la actualidad ocupa un lugar preciso dentro de la metodologa de evaluacin de salud y del diagnstico prenatal, tal y como se seala en la figura 07-03. Su indicacin y prctica en el estudio citogentico prenatal se realiza entre la decimoquinta y la decimosexta semanas de gestacin, ya que para entonces el tamao del compartimiento del lquido amnitico es adecuado para dirigir por ultrasonido tanto la aguja como el instrumento de puncin, y el nmero de clulas de descamacin fetal es el correcto para cultivo. Existen referencias para realizar amniocentesis en etapas ms tempranas de la gestacin; se utilizan catteres especiales que se visualizan en el ultrasonido y que se dirigen hacia la cavidad a travs del cuello uterino (fig. 07-04); de esta tcnica son pocas las

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

97

Indicaciones genticas: Edad materna, 37 aos o ms Padre o madre con cromosomopata Feto o recin nacido previo con anomalas cromosmicas Feto o recin nacido previo con alteraciones del tubo neural Elevacin de fetoprotena alfa Riesgo elevado en triple marcador Marcadores ultrasonogrficos de cromosomopata presentes Indicaciones mdicas, tercer trimestre: Enfermedad hemoltica fetal Estudios de madurez pulmonar Deteccin de amnionitis con o sin rotura prematura de membranas Evacuacin de polihidramnios no inmunolgico Fig. 07-03.

Tcnica: Gua ultrasnica Identificacin de ventana de lquido Localizacin placentaria Modificar actitud fetal manualmente si es necesario Si la placenta es anterior se puede hacer puncin transplacentaria Registro de frecuencia cardiaca antes y despus del procedimiento No requiere de anestesia local (estudio con y sin sta manifiesta el no haber diferencia en cuanto a dolor) Riesgos: Aborto (0.2 a 2.9%) Rotura de membranas en el 3er trimestre Hemorragia fetomaterna Corioamnionitis Lesin fetal y de cordn umbilical Salud fetal. Amniocentesis.

Catter especial (Echo-Coat)

Saco gestacional Frecuencia elevada de rotura del saco; baja incidencia de desarrollo del cultivo por escasez de clulas fetales

Fig. 07-04.

Amniocentesis transcervical temprana.

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

referencias encontradas, por lo que salvo en centros de atencin de alta especialidad en medicina materno-fetal, su aplicacin es rara. Ultrasonografa La realizacin cada vez ms frecuente de ultrasonografa obsttrica en el embarazo ha creado una falsa expectativa entre mdicos y pblico en general sobre la capacidad del estudio para reconocer alteraciones congnitas, cromosmicas o estructurales. Al respecto, recientemente se public que en poblaciones significativas de riesgo bajo, el ultrasonido en manos de expertos y con equipos de alta resolucin, la evaluacin anatmica del feto en las semanas 11 a 14 es capaz de reconocer alteraciones estructurales mayores, como hernia diafragmtica, comunicacin auriculoventricular, coartacin de la aorta, transposicin de los grandes vasos, agenesia del cuerpo calloso y defectos de cierre del tubo neural en cuatro de cada 10 casos; por ello el procedimiento no es infalible, algo que el mdico debe conocer y sobre todo hacrselo saber a la gestante. Algunas de las estructuras anatmicas que en general pueden evaluarse en el segundo trimestre se

muestran en la figura 07-05; ejemplos de alteraciones congnitas, cromosmicas y estructurales que tienen algn significado especial en el ultrasonido se mencionan en la figura 07-06. Asimismo, se anotan algunos aspectos y se ejemplifican con las imgenes correspondientes (figs. 07-07 a 07-10). En la actualidad, los denominados marcadores ultrasonogrficos han adquirido un papel importante en la deteccin temprana de cromosomopatas, en particular dos: el grosor del pliegue de la nuca y la hipoplasia o aplasia de los huesos nasales. Pliegue nucal Con equipos de alta resolucin y estudio realizado por personal profesional calificado, durante el primer trimestre es posible visualizar el pliegue de la nuca del feto, que ha sido denominado por sus bases tcnicas como transluminiscencia nucal, cuyos lmites de grosor se han establecido en correlacin con la longitud craneococcgea. El grosor del pliegue de la nuca por arriba del porcentil 95 (2.1 mm para una longitud craneococcgea de 45 mm) por s slo tiene un radio de deteccin del

Plexos coroidales cerebrales

Cerebelo

Rin

Cara

Columna vertebral

Pie

Fig. 07-05.

Segmentos corporales fetales evaluables por imagen.

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

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Sistema nervioso central Anencefalia (fig. 07-07) Encefalocele Hidrocefalia Holoprosencefalia Mielomeningocele Gastrointestinales Atresia duodenal (fig. 07-08) Estenosis duodenal Gastrosquisis Onfalocele (fig. 07-09) Fstula traqueoesofgica Sndrome de Prune-Belly Urorrenales Agenesia renal Enfermedad poliqustica Obstruccin ureteral Obstruccin uretral Fig. 07-06.

Esquelticas Amelia Sirenomelia Polidactilia

Cardiovasculares Defectos del tabique Anomalas vasculares Acardia Arteria umbilical nica (fig. 07-10)

Cromosmicas Sndrome de Down Trisoma 13 Trisoma 18

Anomalas detectables por ultrasonido en el tercer nivel.

Columna Ventana de lquido amnitico Cara

Abdomen rea ceflica

Dorso

Fig. 07-07. Feto acrneo. Diagnstico por ultrasonido. Fetoprotena alfa elevada en suero materno y lquido amnitico.

Semana 14 rea ceflica Ecos placentarios rea ceflica Polihidramnios

Semana 18

100

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Duodeno

L S d UB

Estmago Vejiga Estmago Duodeno

Fig. 07-08.

Signo de las dos burbujas en atresia duodenal.

55% con un radio de falsos positivos de 5%, por lo que se utiliza junto con marcadores bioqumicos con los que ambos radios mejoran. En casos de aumento anormal del grosor de este pliegue y otros marcadores normales, o bien un cariotipo normal, se considera como indicador para
Lquido amnitico Cordn umbilical

malformaciones congnitas cardiacas cuya comprobacin requiere de ecocardiografa fetal especializada, sobre todo en casos de antecedente de cardiopata congnita de la propia gestante, de otro de los hijos, intercurrencia de diabetes mellitus o exposicin accidental a teratgenos.
50% con polihidramnios 50 a 75%, otras anomalas: Cardiacas Genitourinarias Gastrointestinales Cromosomopatas Fotografa clnica al nacimiento

Polo ceflico

rea de procidencia

Quiste alantoideo del cordn

Fig. 07-09.

Ultrasonido convencional. Onfalocele, 1 en 4 000 nacimientos. Fetoprotena alfa elevada en suero materno y lquido amnitico.

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

101

Ultrasonido en embarazo de 20 semanas, cavidades cardiacas

Ultrasonido Doppler de color de cavidades cardiacas

Analiza configuracin y circulacin. Puede reconocer algunos tipos de malformaciones congnitas

Vena Arteria Imagen de feto con acrida en embarazo gemelar

Circulacin

Cordn umbilical Doppler color

Fig. 07-10.

Ultrasonido convencional y Doppler color.

Por otra parte, programas de seguimiento a largo plazo de productos en quienes en su momento tuvieron un pliegue nucal aumentado sin cromosomopata, sin anomalas cardiacas y sin repercusin perinatal, demuestran que no tienen afeccin de aspectos neurolgicos y cognitivos, hecho por resaltar con los padres en casos en que la anormalidad se detecte en etapa temprana o como hallazgo. Ausencia o hipoplasia de huesos nasales El desarrollo de los huesos nasales comienza en la sexta semana de gestacin como un conjunto de clulas de la cresta neural, y se convierte en hueso mediante osificacin intermembranosa como dos lminas separadas con una brecha intermedia. Tanto en la vida prenatal como en la posnatal, la trisoma 21 se asocia a hipoplasia nasal; en estudios de autopsia de fetos con trisoma 21, entre las se-

manas 12 y 25 se ha visto ausencia de hueso nasal o hipoplasia del mismo en 65% de los casos. En manos de expertos en el primer trimestre del embarazo, es factible la bsqueda intencionada por ultrasonido de estos huesos nasales y su medicin, de manera que su ausencia o hipoplasia se considera como marcador temprano para este sndrome. En general, este valor se utiliza en forma conjunta tanto con el pliegue nucal como con los marcadores bioqumicos. En este grupo de marcadores es importante considerar que la sensibilidad, especificidad y valores predictivos, positivo y negativo, de los diferentes indicadores de cromosomopatas que se publican en la literatura son muy dismbolos, pues dependen de variables como poblacin obsttrica estudiada (bajo o alto riesgo), valores de uno solo de los marcadores o la suma de dos o ms de stos, capacidad de resolucin de imagen de los equipos utilizados y capacitacin del personal a cargo de su realizacin e interpretacin.

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

El debate originado por el alcance del diagnstico prenatal y las conductas antes de diagnstico de certeza tiene adeptos y adversarios; al respecto, se conjugan aspectos ticos, legales y sociales, cuya discusin escapa de las finalidades del presente libro.
Vigilancia de la salud fetal

Perfil biofsico Ultrasonografa. Comprende diversas evaluaciones del feto mediante ultrasonido y cardiotocografa, aplicables por lo general despus de la vigesimoctava semana de edad gestacional; deben interpretarse segn la particularidad del elemento que se evala y en conjunto para integrar un diagnstico de asfixia o problema fetal. Los elementos que conforman el perfil biofsico en ultrasonido se muestran en la figura 07-11, en la que se anota el sistema de calificacin originalmente propuesto por Manning y sobre el que han aparecido algunas modificaciones. Los distintos componentes de este perfil se pueden ver modificados en condiciones particulares que deben considerarse para una adecuada interpretacin (fig. 07-12).

La particularidad de los casos en que se establece la existencia de embarazo de alto riesgo (captulo 06, Vigilancia prenatal) establece la necesidad de aplicar diversas tecnologas para estimar el estado de salud del feto (bienestar fetal). Por definicin, bienestar es el estado de la persona en el que tienen buen funcionamiento sus mecanismos orgnicos y fsicos. Por su origen, los estudios se han agrupado y denominado como perfil biofsico y perfil bioqumico del feto.

Carcter (observacin durante 30 minutos) Movimientos respiratorios (toracoabdominales) Movimientos fetales gruesos

2 Uno o ms con duracin igual o mayor a 20 segundos

0 Ausentes o de presentarse tienen una duracin menor a 20 segundos

Dos o ms movimientos discretos de los Menos de dos episodios miembros (episodios de movimientos continuos activos se consideran como un solo movimiento) Uno o ms episodios de extensin activa de miembros con retorno, con flexin de miembros o del tronco fetal (abertura de la mano considera el tono como normal) Dos o ms episodios de aceleracin mayores de 15 latidos y por 15 segundos relacionados con los movimientos en un lapso de 20 minutos Uno o ms compartimientos con una separacin lineal de 2 cm o mayor La extensin lenta con vuelta a la flexin parcial, movimiento de la extensin del miembro por completo, movimiento fetal ausente, o abre parcialmente la mano Uno o menos episodios con duracin menor de 15 segundos y variabilidad menor a 15 latidos. Desaceleraciones mayores a 15 Dos o ms compartimientos con separacin menor a 1 cm. Apreciacin global de oligoamnios

Tono fetal

Reactividad de la frecuencia cardiaca

Volumen de lquido amnitico

Puntuacin 8 o mayor, bienestar; 7, limtrofe; 6 o menor, dao fetal grave.

Fig. 07-11.

Perfil biofsico fetal mediante ultrasonido. (Modificada de Manning, Obstet Gynecol Clin North Am, 1999;26(4):557-77.)

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

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Condicin Sueo fetal Edad gestacional menor de 33 semanas Embarazo de 42 semanas o ms Ingesta materna de glucosa Ingesta de alcohol por la madre Administracin de sulfato de magnesio Amniorrexis (rotura artificial de membranas) Rotura prematura de membranas Trabajo de parto Fig. 07-12.

Reactividad de la frecuencia cardiaca

Tono

Movimientos fetales gruesos

Movimientos respiratorios

Volumen de lquido amnitico

Condiciones particulares que modifican los caracteres del perfil biofsico fetal. (Modificada de Manning, Obstet Gynecol Clin North Am, 1999;26(4):557-77.)

Adems, el ultrasonido permite reconocer la patologa del lquido amnitico y de la placenta, como polihidramnios, oligoamnios, placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (fig. 07-13). Cardiotocografa. El registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas mediante un cardiotocgrafo de transductores externos se empez a utilizar en 1962, cuando Hammacher obtuvo el primer trazo. El equipo caracterstico que utiliz fue mejorado industrialmente a partir de 1968 y puesto a disposicin de centros de atencin para su aplicacin clnica no invasiva. En el decenio de 1970 hubo gran produccin y publicacin cientfica sobre indicaciones, criterios de interpretacin, tipos e incluso subtipos de trazos, igual que resultados de correlacin directa e inmediata con el nacimiento.

El decenio de 1980 se caracteriz por estudios protocolizados de tipo multicntrico algunos, y de tipo metaanaltico otros; hicieron patente que aun con la difusin y aplicacin de esta tecnologa en el embarazo de alto riesgo, poco o nada se haban modificado las tasas de mortalidad perinatal y de secuelas neurolgicas atribuibles a procesos de asfixia durante dicho periodo, y a cambio haban determinado un incremento del nmero de resoluciones mediante operacin cesrea. En la actualidad, la cardiografa preparto tiene un lugar preciso en la evaluacin del estado de salud fetal, como una prueba dentro del ya mencionado perfil biofsico; se utiliza en dos variantes, conocidas como prueba sin estrs y prueba de tolerancia a la oxitocina. Prueba sin estrs. Reconocida en general por la adaptacin al espaol (PSS, o las correspondientes al ingls, NST), tiene como fundamento fisiopatognico que la presencia de asfixia fetal determina

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Polihidramnios: el feto se observa rechazado hacia alguna de las paredes uterinas; sus extremidades se encuentran separadas entre s

Oligohidramnios: las partes fetales en ntima relacin entre s mismas; no se aprecia ventana de lquido amnitico

Fig. 07-13.

Patologa del lquido amnitico. Hallazgos de ultrasonido.

una alteracin de la respuesta neurovegetativa regulada por los tonos simptico y parasimptico en alternancia. As, la frecuencia cardiaca del feto se ve alterada ante estmulos internos, como los movimientos fetales y la contraccin uterina. Para realizarla, se coloca a la paciente en la cama en posicin semisentada y decbito lateral izquierdo, luego que haya ingerido un alimento normal en las 3 h previas; se colocan los transductores con cinturn sobre la pared abdominal, y el correspondiente para la frecuencia cardiaca en el sitio de proyeccin del foco fetal. El registro se realiza durante 30 min; la interpretacin tiene dos posibilidades: reactiva y no reactiva, de acuerdo con los criterios que se sealan en la figura 07-14. Es importante disponer de la informacin y aplicar el conocimiento en la prctica obsttrica respecto de sensibilidad, especificidad y valores predictivos (positivo y negativo) de la prueba sin estrs, para incorporarla de manera adecuada a un diagrama de flujo. En forma sencilla, la sensibilidad es la capacidad de diagnosticar ausencia de asfixia cuando en efecto no la hay, y especificidad es la capacidad de identificar su presencia y que sea corroborada.

De ambos elementos, mediante una frmula aritmtica se obtienen los denominados valores predictivos: positivo (presencia y confirmacin) y negativo (ausencia y confirmacin de que no existe). En la prctica, stos son los que le dan a la prueba peso especfico para tomar decisiones. En resumen, una
REACTIVO: Presencia de dos aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal de 15 latidos de amplitud y 15 s de duracin en un periodo de 10 min NO REACTIVO: Incumplimiento de los criterios de reactividad Tcnica: posprandial, registro continuo durante 30 min, anotar presencia de movimiento reconocido por la madre Se utiliza tambin la denominacin bienestar fetal cuando el trazo es reactivo. En algunos casos se agrega estmulo externo con vibroacstica para eliminar la posibilidad de no reactividad por sueo fetal Fig. 07-14. Cardiotocografa. Prueba sin estrs.

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

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prueba sin estrs no reactiva no es concluyente por s misma de asfixia fetal; por tanto, dicha conclusin requiere de otros estudios, en especial su integracin como componente del perfil biofsico. Prueba de tolerancia a la oxitocina. Consiste en inducir contracciones uterinas mediante la administracin endovenosa de la hormona; tiene su fundamento fisiopatognico en el hecho de que durante una contraccin uterina la irrigacin sangunea del espacio intervelloso disminuye, y ante esto el feto responde con modificaciones de la frecuencia cardiaca; se administra una solucin con oxitocina y una vez obtenida la respuesta contrctil se realiza registro cardiotocogrfico en la misma forma que para el caso anterior; el criterio de interpretacin de resultado se basa en la denominacin de prueba de tolerancia positiva, que es indicativa de dao fetal cuando se encuentra uno o ms de los cambios sealados en la figura 07-15. En general se utiliza como complemento de la prueba sin estrs, cuando sta resulta no reactiva y con ello se aumenta la especificidad del mtodo. Contraindicaciones. La prueba de tolerancia a la oxitocina tiene contraindicaciones, especialmente maternas. No se debe realizar cuando hay riesgo de nacimiento pretrmino y si hay antecedente de operacin cesrea u otro tipo de histerorrafias.

Perfil bioqumico Consiste en estudiar diferentes elementos en lquido amnitico obtenido por amniocentesis para evaluar el grado de madurez pulmonar del feto. En forma cualitativa y cuantitativa se determinan los fosfolpidos, que en conjunto forman el llamado perfil pulmonar fetal; el aceptado en general considera los valores mostrados a continuacin: Madurez: fosfatidilglicerol, 10% o mayor, relacin lecitina/esfingomielina de 2 o ms. Limtrofe: fosfatidilglicerol, menor de 9%, relacin lecitina/esfingomielina de 2 o ms. Inmaduro: fosfatidilglicerol negativo, relacin lecitina/esfingomielina menor de 2. Durante mucho tiempo, dentro del perfil bioqumico se incluyeron determinaciones hormonales diversas, como estriol urinario y srico, progesterona, lactgeno placentario (somatolactotropina) y gonadotropina corinica; el anlisis detallado de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, negativo y positivo, las ha hecho caer en desuso por no cumplir con los mnimos en estos cuatro aspectos. Teraputica fetal En la actualidad existe la posibilidad de tratar al feto en su ambiente, sea mediante algunos mtodos sofistica-

Positiva: Desaceleraciones tardas Amplitud de oscilaciones menores de 10 lpm

Taquicardia persistente Bradicardia persistente

Negativa: Ausencia de cambios anteriores

180 RANGO FETAL

TRAZO UNIFORME

COMIENZO TARDO

COMIENZO TARDO 1 MIN

Desaceleracin tarda

60 CU

Fig. 07-15.

Prueba de tolerancia a la oxitocina.

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Mdulo 2 Propedutica obsttrica

dos de ciruga, o bien con tratamientos farmacolgicos, y de stos la induccin o la aceleracin de madurez pulmonar fetal con corticoides y la denominada ciruga fetal.
Induccin de la madurez pulmonar fetal

En 1969, algunos investigadores descubrieron, casi de manera fortuita, que las camadas de corderos cuyas madres haban sido sujetas a tratamientos diversos con corticoesteroides tenan ndices de supervivencia mayores que grupos testigo no tratados; en 1972, Liggins y Howie publicaron el primer estudio clnico en obstetricia en el que un grupo de 268 mujeres gestantes, con esperanza de un nacimiento pretrmino entre las 24 y 36 semanas de edad gestacional, recibieron un tratamiento prenatal con dos dosis de 12 mg de betametasona intramuscular con diferencia de 24 h entre ambas; el resultado comparativo contra el grupo que recibi placebo fue de disminucin de la mortalidad neonatal y de la frecuencia del sndrome de dificultad respiratoria. En Mxico, la primera publicacin al respecto fue la de Lowenberg en 1974, y la de Llaca y Fernndez en 1976. En ambas se utiliz hidrocortisona en dosis nica endovenosa de 1.5 g. En un principio este tratamiento fue tomado con suma cautela por cientficos y organizaciones mdicas estadounidenses. Tuvo que transcurrir un buen tiempo antes de ser aceptado y recomendado como necesario y eficaz. El mecanismo de accin de los glucocorticoides en esta aplicacin se fundamenta en la presencia, a nivel de neumocitos tipo II, del alveolo fetal de una protena citoplasmtica receptora de estos esteroides. Los esteroides actan como coenzima para inducir la actividad de la fosfotransferasa de colina, proceso bsico en la sntesis del agente tensoactivo (surfactante) pulmonar. Se trata de una sustancia compleja formada fundamentalmente por fosfolpidos que incluyen fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, lecitina, esfingomielina y otras lipoprotenas, cuya presencia es indispensable para el funcionamiento extrauterino de este rgano.

Los estudios de metaanlisis que han evaluado proyectos multicntricos aleatorios y con grupos control permiten obtener las conclusiones y observaciones que se muestran en la figura 07-16, de las cuales surgieron las recomendaciones sobre indicaciones y requisitos del American College of Obstetricians and Gynecologist (mejor conocido por sus siglas ACOG o como Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos) que se sealan en la figura 07-17. Asimismo, se han evaluado resultados con los dos esteroides ms usados: betametasona y dexametasona, y estudios sistemticos encuentran mejores resultados con betametasona. Uno de los criterios en que surgen dilema y controversia consiste en: qu hacer cuando se ha aplicado

1. Reduce prevalencia de sndrome de dificultad respiratoria. Por cada 11 casos tratados se previene un caso. 2. Reduce en 35% la mortalidad neonatal. Por cada 25 fetos tratados se evita una muerte. 3. La prevalencia de hemorragia intraventricular se reduce en 50%. Por cada 50 fetos tratados se previene un caso de hemorragia. 4. Se reduce el requerimiento de oxgeno en el periodo neonatal, tanto en concentracin como en tiempo de uso. 5. En seguimiento de nios a 12 aos no hubo efecto negativo. 6. En ausencia de rotura prematura de membranas, no se incrementa el riesgo de infeccin. 7. En mujeres diabticas usuarias de insulina se requiere ajustar la dosis. 8. Aplicados entre las semanas 24 a 28, no reduce prevalencia de dificultad respiratoria, pero cuando sta se presenta, es menos intensa. 9. Aplicados entre las semanas 24 a 28, disminuyen prevalencia de hemorragia intraventricuiar. Fig. 07-16. Conclusiones de estudios multicntricos sobre induccin de madurez pulmonar fetal.

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

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1. Toda gestante con riesgo de nacimiento pretrmino entre las semanas 24 a 34 es candidata para terapia con corticoides. 2. La posibilidad de tratamiento neonatal con agente tensoactivo (surfactante) exgeno no excluye al tratamiento antenatal. 3. Si hay indicacin para uso de uteroinhibidores, hay indicacin para induccin de la madurez pulmonar fetal. 4. El esquema debe aplicarse por lo menos con 24 h de antelacin al nacimiento, utilizando 24 mg de dexametasona o betametasona o 2 g de hidrocortisona. Si el nacimiento no ocurre en siete das, no hay evidencia de que un segundo esquema mejore los resultados. 5. En la rotura prematura de membranas se recomienda en ausencia de corioamnionitis, entre las semanas 30 a 32, ya que si no se demuestra aceleracin de la madurez pulmonar, disminuye la prevalencia de hemorragia intraventricular. 6. El efecto de mayor beneficio se encuentra cuando se administra 24 a 162 h previas al nacimiento. Fig. 07-17. Recomendaciones del American College of Obstetricians acerca de la induccin pulmonar fetal con corticoides.

Ciruga fetal Los avances en el diagnstico prenatal, la ciruga endoscpica, la imagenologa intervencionista y la anestesiologa han permitido que en los ltimos aos en centros especializados en medicina maternofetal, en diferentes partes del mundo, se realice ciruga fetal en condiciones de anomalas particulares, como mielomeningocele, hidrocefalia, hernias diafragmticas, hidrotrax idioptico o secundario a anomalas broncopulmonares, teratoma sacrococcgeo, obstrucciones urinarias, sndrome de transfusin fetal en gemelaridad, ascitis no inmunolgica y diversos tipos de cardiopatas. El acceso al feto puede ser en forma directa a travs de histerotoma, fetoscopia o cateterismos percutneos; publicaciones especficas informan resultados en ocasiones espectaculares en cuanto a casos excepcionales que por s mismos implican ndices altos de morbimortalidad.
Prospectiva

un esquema de induccin con betametasona y el nacimiento no ha ocurrido, es suficiente una dosis o el esquema debe repetirse? Al respecto, estudios sistemticos comparativos con metodologa doble ciego, aplicando placebo a un grupo, refieren que no hay diferencias en cuanto a resultados cuando se repiten dosis, y por otra parte en los casos de dos o ms dosis de betametasona se informan dos efectos secundarios: 1) afecta el crecimiento y desarrollo placentarios, y 2) inhibe la respuesta hipotlamo-hipfisis suprarrenal en los neonatos, demostrada con niveles menores de cortisol como respuesta al estrs. Por ello, la directriz es que una vez aplicado un esquema de induccin de madurez, si no ocurre el nacimiento no es necesario repetir otro esquema.

El campo del diagnstico del estado de salud fetal actualmente es vasto y con innovaciones tecnolgicas que anuncian un futuro de desarrollo, con mejores indicadores de seguridad; por ejemplo, en el terreno de la investigacin empieza a utilizarse el ultrasonido tridimensional (figs. 07-18 y 07-19), cuyas imgenes espectaculares hablan por s solas, seguidas seguramente de la identificacin de nuevos y mejores marcadores de alteraciones fetales. Seguramente se espera una mejora del triple o el cudruple en los resultados de marcadores bioqumicos en suero materno; una evaluacin a fondo de modelos matemticos de proyeccin que en la teora hablan de la aplicacin universal de esteroides para acelerar la madurez pulmonar, y la mejora en la deteccin temprana de malformaciones que con los avances tecnolgicos permitan su abordaje intrauterino. En investigaciones an bsicas se menciona que los eritrocitos nucleados de origen fetal pueden ser recuperados de la sangre materna (limitado an a fetos masculinos, por la clara identificacin del

108

Mdulo 2 Propedutica obsttrica

Cara fetal vista de frente

Labio y paladar hendidos

Fig. 07-18.

Ultrasonido tridimensional: cara fetal.

cromosoma Y), con los cuales, mediante tcnica directa, no invasiva y temprana (gestaciones de 12 semanas en promedio) se obtiene el cariotipo mediante cultivo. En tanto se hacen presentes estos prospectos, debe prevalecer la cautela, cuya piedra angular es el

uso adecuado y no el abuso indiscriminado de las tecnologas actuales y las que estn por venir; para ello conviene aplicar las dos mejores pruebas conocidas: la prueba del sentido comn (PSC) y la prevalencia de la sensatez sobre el sentimiento (PSS), mediadas por la perspectiva de riesgo, costo y beneficio.

Polidactilia

Fig. 07-19.

Imgenes representativas de ultrasonido tridimensional.

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal

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110

Mdulo 2 Propedutica obsttrica


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Seccin de evaluacin
07.01 Es el intervalo de edad materna en que el riesgo de sndrome de Down es menor: ( ) a) 19 aos o menos d) 31 a 35 aos b) 20 a 25 aos e) 40 aos o ms c) 26 a 30 aos

En la columna de la derecha se hallan cinco marcadores bioqumicos de cromosomopatas. En la de la izquierda se mencionan en orden alfabtico diversas condiciones que a cada uno les son caractersticas. Correlacionarlas. 07.02 07.03 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08 07.09 07.10 07.11 07.12 ( ( ( ( ) ) ) ) Elevado en gastrosquisis Es un esteroide Guarda relacin con factores de crecimiento Junto con AFP y hCG conforma el triple mar cador Junto con hCG conforma el doble marcador Puede estar presente en mujeres no embara zadas Se sintetiza en la placenta Sntesis en hgado fetal Valores altos en trisoma 21 Valores altos son predictores de pre eclampsia a) b) c) d) e) Fetoprotena alfa (AFP) Fraccin beta de gonadotropina corinica (hCG) Estriol no conjugado (E3) Inhibina A Protena plasmtica A asociada al embarazo (PPAE-A)

( ) ( ) ( ( ( ( ) ) ) )

La tasa de abortos secundaria a biopsia de vellosidades coriales y amniocentesis es semejante. ( ) Falso ( ) Verdadero Para la realizacin de una amniocentesis es conveniente la aplicacin de anestesia local. ( ) Falso ( ) Verdadero

07.13

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal


07.14 Es la tasa porcentual en la que el ultrasonido, en el primer trimestre, puede detectar malformaciones estructurales del feto en poblaciones de bajo riesgo: ( ) a) 20% b) 30% c) 40% 07.15 Es la tasa porcentual de falsos positivos para cromosomopata en el pliegue de la nuca fetal aumentado cuando se usa como marcador nico: ( ) a) 3% b) 5% c) 8% 07.16 En ausencia de cromosomopata, el pliegue de la nuca aumentado es un marcador de posible cardiopata congnita. ( ) Falso 07.17 ( ) Verdadero d) 10% e) 15% d) 50% e) 60%

111

En ausencia de alteracin congnita o cromosomopata, un pliegue de la nuca fetal aumentado es un marcador de riesgo para restriccin del crecimiento intrauterino. ( ) Falso ( ) Verdadero

07.18

Los siguientes son caracteres que se evalan en el perfil biofsico fetal por ultrasonido, excepto: ( ) a) Movimientos respiratorios b) Grado de madurez placentaria c) Frecuencia cardiaca y reactividad d) Volumen de lquido amnitico e) Tono fetal

07.19

La incorporacin de la cardiotocografa a la vigilancia fetal disminuy drsticamente la mortalidad perinatal. ( ) Falso ( ) Verdadero

07.20

El uso indiscriminado de la cardiotocografa increment la frecuencia de operacin cesrea. ( ) Falso ( ) Verdadero

07.21

El resultado de la prueba sin estrs se califica como reactiva y no reactiva. ( ) Falso ( ) Verdadero

07.22

Una prueba sin estrs no reactiva es concluyente de la presencia de asfixia fetal. ( ) Falso ( ) Verdadero

07.23

La prueba de tolerancia a la oxitocina positiva es indicativa de dao a la salud fetal. ( ) Falso ( ) Verdadero

07.24

Dos o mayor es el lmite de relacin de lecitina-esfingomielina para considerar madurez pulmonar fetal. ( ) Falso ( ) Verdadero

07.25

Son sustancias componentes del surfactante pulmonar fetal las siguientes, excepto: ( ) a) Fosfatidilcolina b) Fosfotransferasa c) Fosfatidilinositol d) Fosfatidilglicerol e) Esfingomielina

112
07.26

Mdulo 2 Propedutica obsttrica


Es el porcentaje de reduccin de la mortalidad neonatal con el uso de induccin de madurez pulmonar fetal: ( ) a) 50% d) 35% b) 45% e) 30% c) 40% Es el porcentaje de reduccin de la hemorragia intraventricular con el uso de induccin de madurez pulmonar fetal. ( ) a) 50% d) 35% b) 45% e) 30% c) 40% La aplicacin de induccin de madurez pulmonar fetal entre las semanas 24 a 28 reduce la prevalencia del sndrome de dificultad respiratoria. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el esteroide que tiene mejor resultado en la induccin de la madurez pulmonar: ( ) a) Dexametasona c) Betametasona b) Cortisona d) Hidrocortisona Una vez aplicado un esquema de induccin de madurez pulmonar fetal, si el nacimiento no ocurre es recomendable aplicar un segundo esquema siete das despus. ( ) Falso ( ) Verdadero La rotura prematura de membranas es una contraindicacin absoluta para usar corticoides en la induccin de madurez pulmonar fetal. ( ) Falso ( ) Verdadero

07.27

07.28

07.29

07.30

07.31

Correlacionar las imgenes de ultrasonido, identificadas por una letra, con la lista de diagnsticos de la columna izquierda. 07.32 07.33 07.34 07.35 07.36 ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Polihidramnios Feto acrneo Atresia duodenal Cavidades cardiacas Doppler Onfalocele

B A A B

B A A A B B C C D D

C C C

D D D

E E

Captulo 07 Evaluacin de la salud fetal


07.37 Las siguientes son condiciones en las que la reactividad cardiaca del feto disminuye, excepto: ( ) a) Sueo fetal b) Ingesta materna de alcohol c) Edad gestacional menor de 33 semanas d) Embarazo de 42 semanas o ms e) Administracin de sulfato de magnesio 07.38 Es la condicin que aumenta los movimientos respiratorios fetales: ( ) a) Sueo fetal b) Ingesta materna de glucosa c) Edad gestacional menor de 33 semanas d) Embarazo de 42 semanas o ms e) Administracin de sulfato de magnesio 07.39 El sueo fetal modifica a la baja todos los componentes del perfil biofsico fetal, excepto el volumen del lquido amnitico. ( ) Falso ( ) Verdadero Las dosis repetidas de betametasona inhiben la respuesta corticosuprarrenal al estrs en neonatos sometidos a las mismas. ( ) Falso ( ) Verdadero

113

07.40

Respuestas de la evaluacin del captulo 07


07.01: C, entre los 26 y 30 aos es el periodo reproductivo en que el riesgo de sndrome de Down es menor (1 en 1 909). 07.02: A, la fetoprotena alfa se encuentra elevada en la gastrosquisis. 07.03: C, el estriol es una hormona esteroide. 07.04: D, la inhibina A guarda relacin con factores de crecimiento. 07.05: C, el estriol junto con AFP y hCG forman el triple marcador. 07.06: A, hCG y AFP conforman el llamado doble marcador. 07.07: E, la PPAE est presente en estructuras ovricas en mujeres no embarazadas. 07.08: C, el estriol es sintetizado en la placenta a base de un precursor fetal. 07.09: A, la fetoprotena alfa se sintetiza principalmente en el hgado fetal. 07.10: B, la hCG se encuentra elevada en la trisoma 21. 07.11: E, valores altos de PPAE-A son predictores de preeclampsia. 07.12: F, la tasa de abortos secundaria a biopsia de vellosidades coriales es mucho mayor que la correspondiente a amniocentesis. 07.13: F, para la realizacin de una amniocentesis no se requiere la aplicacin de anestesia local. 07.14: C, 40% es la tasa informada en la que el ultrasonido en el primer trimestre puede detectar malformaciones estructurales del feto en poblaciones de bajo riesgo. 07.15: B, 5% es la tasa porcentual de falsos positivos para cromosomopata del pliegue de la nuca fetal aumentado cuando se usa como marcador nico. 07.16: V, en ausencia de cromosomopata, el pliegue de la nuca fetal aumentado es un marcador de posible cardiopata congnita. 07.17: F, en ausencia de alteracin congnita o cromosomopata, un pliegue nucal fetal aumentado como hallazgo no tiene valor predictivo para restriccin del crecimiento intrauterino. 07.18: B, el grado de madurez placentaria no forma parte del perfil biofsico fetal por ultrasonido. 07.19: F, la incorporacin de la cardiotocografa a la vigilancia fetal no disminuy la tasa de mortalidad perinatal.

114

Mdulo 2 Propedutica obsttrica


07.20: V, el uso indiscriminado de la cardiotocografa increment la frecuencia de operacin cesrea. 07.21: V, el resultado de la prueba sin estrs se califica como reactiva y no reactiva. 07.22: F, una prueba sin estrs no reactiva no es concluyente de la presencia de asfixia fetal. 07.23: V, una prueba de tolerancia a la oxitocina positiva es indicativa de afeccin de la salud fetal. 07.24: V, 2 o mayor es el lmite de relacin de lecitina- esfingomielina para considerar madurez pulmonar. 07.25: B, la fosfotransferasa es la enzima de los neumocitos tipo II que participa en la biosntesis del agente tensoactivo (surfactante). 07.26: D, 35% es el porcentaje de reduccin de la mortalidad neonatal con el uso de induccin de madurez pulmonar fetal. 07.27: A, 50% es el porcentaje de reduccin de la hemorragia intraventricular con el uso de induccin de madurez pulmonar fetal. 07.28: F, la aplicacin de induccin de madurez pulmonar fetal entre las semanas 24 a 28 no reduce la prevalencia del sndrome de dificultad respiratoria, pero s su gravedad. 07.29: C, la betametasona es el esteroide con mejores resultados para la induccin de madurez pulmonar fetal. 07.30: F, una vez aplicado un esquema de induccin de madurez pulmonar fetal, si el nacimiento no ocurre, no se ha demostrado que sea til aplicar un segundo esquema siete das despus. 07.31: F, la rotura prematura de membranas no es contraindicacin absoluta para usar corticoides en la induccin de madurez pulmonar fetal, slo si hay infeccin agregada. 07.32: E, polihidramnios. 07.33: A, feto acrneo. 07.34: C, atresia duodenal. 07.35: B, cavidades cardiacas con Doppler. 07.36: D, onfalocele. 07.37: B, la ingesta de alcohol por la madre no afecta la frecuencia cardiaca fetal. 07.38: B, la ingesta de glucosa materna que aumenta los movimientos respiratorios fetales. 07.39: V, el sueo fetal modifica a la baja los componentes del perfil biofsico, excepto el volumen del lquido amnitico. 07.40: V, dosis repetidas de betametasona inhiben la respuesta corticosuprarrenal al estrs en neonatos sometidos a las mismas.

Mdulo

Patologa de la primera mitad del embarazo

captulo

08

Prdida gestacional temprana

Marco de referencia

Nomenclatura La prdida gestacional temprana puede ocurrir como falla reproductiva eventual, o bien recurrir en la misma mujer. Cuando la recurrencia es de tres o ms veces de manera consecutiva, por definicin se trata de un caso de infertilidad. Etiologa Prdida gestacional temprana eventual. Algunas anormalidades en el crecimiento y desarrollo embrionario son la causa ms frecuente de prdidas preclnicas (antes del diagnstico de embarazo); la mitad de los embriones preimplantados que se expulsan muestran ciertas anormalidades morfolgicas; los citogenticamente anormales comprenden triploidas, trisomas, poliploidas y monosomas. Alrededor de uno de cada dos especmenes de aborto antes de la octava semana corresponde a embarazos anembrinicos. En el 50% de los especmenes de aborto entre la octava y la decimocuarta semanas se identifican estructuras fetales; en la mitad hay alteraciones morfolgicas. En uno de cada dos casos de prdida gestacional temprana eventual entre la octava y la undcima semanas, se encuentran anormalidades cromosmicas; en cambio, cuando la prdida ocurre entre la decimosexta y la decimonovena semanas, las cromosomopatas slo se encuentran en 30% de los casos.
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De 50 a 75% de los embarazos culmina en prdida gestacional antes de la vigsima semana; la mayor parte pasa inadvertido porque ocurren en el periodo de preimplantacin y se presentan al tiempo en que debera darse la menstruacin. De 15 a 20% de prdidas gestacionales tempranas ocurre durante el primer trimestre o a las dos primeras semanas del segundo. Esta entidad nosolgica en obstetricia clnica recibe el nombre de aborto, que de acuerdo con el tiempo en que ocurre se le denomina temprano (antes de la decimotercera semana), o tardo (despus de sta hasta antes de la vigsima semana). Por definicin, aborto es la interrupcin espontnea de la gestacin en estos lmites; sin embargo, cada vez ms el trmino aborto es concebido por la poblacin general, los medios de comunicacin, grupos defensores de los derechos humanos y aun en el mbito mdico, como la interrupcin provocada de la gestacin. Este procedimiento criminal de la interrupcin provocada imbrica aspectos sociales, legales, de derechos humanos, morales, ticos y religiosos, cuya discusin escapa del campo de la obstetricia clnica. Por ello, cada vez tiene mayor aceptacin el trmino nosolgico de prdida gestacional temprana, que por definicin hace referencia al aborto espontneo. En el presente captulo se utilizar indistintamente el trmino prdida gestacional temprana y aborto.

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Las infecciones especficas se hallan tambin relacionadas de manera etiolgica con las prdidas gestacionales tempranas; entre los microorganismos encontrados estn Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, citomegalovirus y el virus de la rubeola. Agentes txicos externos, como frmacos antineoplsicos del tipo de la aminopterina y el metotrexato, se han relacionado con prdidas gestacionales tempranas, as como gases anestsicos, cloroquina, hipoglucemiantes orales, arsnico, metales pesados, alcohol, nicotina y cafena. Los estudios al respecto de la relacin causa-efecto siempre son motivo de controversia. En la actualidad se enfatiza la teora etiolgica en relacin con aspectos inmunolgicos de intolerancia halognica, y en particular la presencia de anticuerpos antifosfolpidos, cuya accin deletrea est bien tipificada en la muerte fetal recurrente. Prdida gestacional temprana recurrente. Entre sus aspectos etiolgicos se enumeran varios de los indicados en relacin con prdida eventual. La etiologa multifactorial dificulta establecer la frecuencia de la infertilidad; sin embargo, algunos autores consideran que el promedio puede abarcar 10% de las mujeres embarazadas. Otros grupos sistematizan su etiopatogenia como la alteracin de tres factores fundamentales para el adecuado desarrollo del producto: clulas germinales, cavidad uterina y ambiente materno. Dicha sistematizacin racional permite incluir, de una u otra manera, todas las causas de esta alteracin de la reproduccin humana. La integracin por factores y elementos permite mayor objetividad; por factor se entiende el mecanismo de agresin ejercido sobre el producto en la etapa prenatal, lo que determina un alto riesgo, y por elemento la entidad de etiologa variada que agrede al producto bajo un mecanismo especfico. La integracin de los elementos en un comn denominador que acta sobre el feto da origen a los factores. Los autores proponen que tal sistematizacin integre seis

Factor Gentico

Elemento Trisomas Monosomas Poliploidas Didelfo Bicorne Septado Hipoplsico Insuficiencia istmocervical Infecciones especficas Anticuerpos antifosfolpido Antgenos leucocitarios humanos Homocigosidad de genes recesivos Neoplasias Distopias Traumatismos (sinequias) Insuficiencia ltea Hipertiroidismo o hipotiroidismo

Congnito (tero)

Infeccioso Inmunolgico

Mecnico (uterino)

Disfuncional

Fig. 08-01. Prdida gestacional recurrente. Sistematizacin por factores etiolgicos y sus elementos.

factores que incluyan varios elementos, como se ilustra en la figura 08-01. Factor gentico. La mayor parte de los abortos espontneos tempranos tiene como causa esta alteracin, segn se vio anteriormente. Su frecuencia es muy variable y va desde 2.5 hasta 30%. Estas variaciones tan amplias dependen de la forma en que se ha seleccionado el material de estudio. Se debe a anomalas cromosmicas del producto, y mediante el cultivo de tejidos y cariotipo se ha mostrado que 50 a 60% de los abortos del primer trimestre tiene alteraciones cromosmicas, con hallazgos porcentuales y detalles que se anotan en la figura 08-02, datos epidemiolgicos que fundamentan el que, ante una prdida fetal repetida, sobre todo si es en una poca temprana de la gestacin,

Captulo 08 Prdida gestacional temprana

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Hallazgo Anomalas cromosmicas encontradas en cultivo de tejido de aborto espontneo temprano Tipos de anomalas encontradas: Trisomas Poliploidas Monosomas Riesgo de aborto repetido o recurrente: Con anomalas cromosmicas demostradas Sin cromosomopata Translocacin recproca en cariotipo de pareja: Dos o ms abortos tempranos Aborto espontneo con cromosomopata y producto anterior con malformacin

Frecuencia 50 a 60%

50% 20 a 25% 15 a 20% 80% 50 %

Factor infeccioso. Los agentes etiolgicos de las causas infecciosas que con mayor frecuencia se aslan son Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes; se han identificado algunos virus en prdidas gestacionales en esta etapa. stos se relacionan con muerte fetal cuando la prdida es posterior a la vigsima semana y se tratan en otra parte del libro. Factor inmunolgico. De gran impacto en el campo de la esterilidad e infertilidad han sido los informes recientes de autoanticuerpos en contra de la zona pelcida del huevo y de las clulas secretoras de esteroides en ovario y suprarrenales, as como la demostracin de antgenos endometriales y placentarios. El factor inmunolgico en el estudio de la esterilidad, tanto masculina como femenina, se ha investigado ampliamente, pero en los casos de infertilidad slo hay algunas entidades identificadas como elementos generadores de la misma. El sndrome antifosfolpido se caracteriza por niveles significativos de anticuerpos antifosfolpidos y a la prdida gestacional se agrega trombosis o trombocitopenia autoinmunitaria. El lupus eritematoso tambin puede causar prdida gestacional. Algunos autores han propuesto la participacin de los antgenos leucocitarios humanos (HLA) en la etiologa de la prdida gestacional recurrente. La hiptesis para explicar este mecanismo sugiere que la prdida gestacional es resultado de la homocigosidad de un gen o genes recesivos letales ligados al complejo mayor de histocompatibilidad. Esta teora sostiene que la tasa de letalidad se produce cuando se pierden los antgenos de uno o ms loci, dando como resultado un desequilibrio inmunolgico. Por otra parte, dichos genes letales pueden ser la causa de la muerte fetal o actuar epistticamente sobre genes tambin letales, aunque localizados en otros cromosomas. Factor mecnico. La neoplasia uterina causal de la prdida gestacional que con ms frecuencia se observa es

2 a 5% 13.6%

Fig. 08-02. Factor gentico en prdida gestacional temprana recurrente. Frecuencia de hallazgos.

si es posible enviar los tejidos para estudio gentico y practicar a la pareja estudios citogenticos, para as presentar un pronstico para futuras gestaciones. Factor congnito. El conocimiento de la embriognesis de los diferentes rganos y sistemas del ser humano es la base para el entendimiento de las malformaciones congnitas. El desarrollo de los genitales internos como parte del sistema reproductor es resultado de una perfecta coordinacin, dentro de la cual los diferentes aspectos que en ella intervienen quedan determinados desde el inicio de la vida, es decir, a partir de la concepcin. Las anomalas ms comunes del tero resultan de variaciones o de la forma de fusin de los conductos de Mller durante su desarrollo inicial, y pueden encontrarse casi todos los grados de malformacin. De esta manera, el factor congnito queda conformado por los elementos referidos en la figura correspondiente.

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

la fibromiomatosis, y el mecanismo ms frecuente por el cual se presenta esta prdida es el de necrobiosis asptica o degeneracin roja; tambin puede deberse a la torsin de un mioma pediculado. El carcinoma cervicouterino, aunque pocas veces asociado a una gestacin, mal estado general y desnutricin, no permite una correcta evolucin del embarazo. La distopia uterina, sobre todo la adherente, es otro de los agentes causales de prdida gestacional. La insuficiencia istmocervical es una de las causas mecnicas ms importantes que condiciona prdida gestacional, sobre todo ya avanzado el segundo trimestre. Anatmicamente, el tero tiene en su porcin inferior dos componentes, el cuello uterino y el istmo; el primero est formado sobre todo a base de tejido fibroso o conectivo con escasas fibras musculares lisas (6 a 15%); en el segundo sucede a la inversa, su estructura histolgica es predominantemente muscular. El cambio anatmico permite que en esta rea se soporte la presin por el crecimiento progresivo durante el embarazo. Se ejerce una funcin de contencin, semejante desde el punto de vista funcional a un esfnter, el cual puede ser insuficiente por causa traumtica o funcional; al fallar ocurre dilatacin progresiva y silenciosa en el cuello uterino, lo que permite la protrusin de las membranas, y su consecuente rotura. Se desencadena entonces un trabajo de aborto, dependiente de la edad gestacional, en que la prdida gestacional ocurre como consecuencia; la incontinencia istmocervical tambin est implicada en nacimientos inmaduros y pretrmino. Factor disfuncional. El principal elemento del factor disfuncional es el cuerpo lteo deficiente, y aunque su existencia se ha llegado a cuestionar seriamente desde que apareci el primer informe de esta entidad, publicado por Jones, su confirmacin se ha venido comprobando en forma progresiva. Su frecuencia como causal de prdidas gestacionales tempranas recurrentes es alrededor de 5%. Adems

se mencionan disendocrinias, como hipertiroidismo e hipotiroidismo. Anatoma patolgica El estudio anatomopatolgico convencional de los especmenes hsticos de prdida gestacional temprana es importante para la integracin diagnstica y el fundamento de la prospectiva reproductiva de la pareja. Por una parte, la observacin de vellosidades corinicas permite la confirmacin inequvoca de un embarazo; el estudio microscpico detenido permitir identificar las caractersticas de un embarazo anembrinico, de acuerdo con los criterios que se sealan en la figura 08-03; en esta misma se muestran algunos signos histopatolgicos presuntivos de cromosomopata. Igual que en casos catalogados como aborto incompleto, embarazo anembrinico o aborto diferido (huevo muerto y retenido), el estudio de histopatologa muestra casos de mola parcial en 2% de los tejidos estudiados y mola tpica en alrededor de 0.5%, diagnsticos que de no haberse efectuado el estudio de patologa pasaran inadvertidos.
Panorama clnico y conducta de manejo

La clnica obsttrica en la prdida gestacional temprana ofrece la posibilidad de siete diferentes escenas, en las cuales, a su vez, pueden ocurrir eventualidades que se refieren de manera progresiva en cuadros por escena. Escena 1. Amenaza de aborto. Clnicamente corresponde a una gestante en la primera mitad del embarazo que presenta hemorragia uterina anormal, escasa o moderada, acompaada o no de dolor tipo clico en hemiabdomen inferior. La exploracin abdominoplvica confirma signos de probabilidad de embarazo, cuello uterino de longitud normal y con el orificio externo cerrado; volumen uterino aumentado en razn de la edad gestacional. Es importante descartar la coexistencia de otras entidades, clnicas

Captulo 08 Prdida gestacional temprana

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Signos histopatolgicos de anembrinico Saco ntegro o roto sin embrin Ausencia histolgica de: Saco vitelino Vestigios de cordn umbilical Tejidos embrionarios

4 Signos histopatolgicos sugerentes de cromosomopata

Vellosidades de contorno irregular (1) Inclusiones trofoblsticas en el tallo conjuntivo (2) Hipovascularidad o avascularidad (3) Grados diversos de hipertrofia e hiperplasia trofoblstica (4)

Fig. 08-03. Muestra histopatolgica de prdida gestacionai temprana.

como la presencia de fibromiomas o tumores ovricos relacionados con el embarazo. Los estudios de laboratorio y gabinete que se requie ren para la confirmacin son bsicamente una determinacin cuantitativa de subunidad beta de gonadotropina corinica, la cual por una parte confirma el diagnstico de embarazo, y por otra tiene valor predictivo de acuerdo con los niveles de normalidad para la edad gestacional. Ya en la figura 05-05 se mostr grficamente la evolucin cuantitativa de tales niveles. Los resultados ofrecen dos posibles cuadros en esta escena de amenaza de aborto: Cuadro 1. Clnicamente, el volumen del tero y la concentracin de hCG son acordes con la edad gestacional; por ultrasonido se demuestra vitalidad embrionaria o fetal, con reaccin coriodecidual normal, y en algunos casos, zonas de coleccin hemtica retroplacentaria (fig. 08-04). Cuadro 2. Los datos clnicos ultrasonogrficos son discordantes para la edad gestacional por fecha de ltima menstruacin; en presencia de hemorragia uterina anormal escasa, procede repetir la cuantificacin

de hCG tres das despus, con un valor esperado de duplicacin; de ser as, contemporizar y repetir ultrasonido una semana despus. En caso contrario, esto es, cuando no hay duplicacin de hCG, confirmar o descartar vitalidad embrionaria o fetal, y calificar como aborto diferido. Para una adecuada interpretacin del ultrasonido, sobre todo con transductor vaginal antes de la octava semana de gestacin, se han sealado reglas bsicas, como: 1. El saco gestacional debe ser visible con niveles de hCG de 1 000 a 2 000 mUI/ml. 2. La actividad cardiaca es detectable cuando la longitud craneococcgea del embrin es de 5 mm o mayor. 3. Un saco gestacional de 8 mm o mayor sin presencia de saco vitelino es signo de mal pronstico en cuanto a vitalidad. 4. La visualizacin de saco vitelino es signo de implantacin intrauterina. Demostrada la vitalidad embrionaria, y de haber sido necesario ajustada la edad gestacional, el manejo

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Reaccin coriodecidual homognea

Saco gestacional

Eco embrionario, longitud crneo-cccix

rea de hematoma

rea de hematoma

Saco vitelino Latido cardiaco demostrado con ecocardiograma integrado

Fig. 08-04. Amenaza de aborto. Signos ultrasonogrficos en un embarazo de seis semanas.

de la amenaza de aborto comprende la restriccin de actividades fsicas por un periodo de 48 horas. Medidas adicionales, como el reposo absoluto, aplicacin de progesterona, uso de relajantes uterinos y tocolticos como inhibidores de prostaglandinas o betamimticos en estudios sistemticos con grupos problema y testigo, muestran resultados semejantes en cuanto a continuidad del embarazo con su uso o sin ste. El caproato de 17-hidroxiprogesterona, sea parenteral o progesterona natural va vaginal con fines profilcticos o ante amenaza de aborto, debe circunscribirse a casos seleccionados y bien estudiados de aborto repetido en los que la causa hormonal (insuficiencia ltea) se haya documentado. El uso indiscriminado y en dosis y tiempos prolongados se asocia a la probabilidad de trombosis arteriales en diferentes territorios, y como se anot, no ha mostrado ser efectiva. Cuando la amenaza de aborto es superada, es importante tener presente que en estudios multicntricos de seguimiento se encontr una relacin directa con la intensidad y duracin de la prdida sangunea, de manera que a mayor cuanta mayor probabilidad de complicaciones, como prdida ges-

tacional antes de la semana 24, restriccin del crecimiento, pretrmino, rotura prematura de membranas y desprendimiento prematuro de placenta. De ah que estos casos deben considerarse como de alto riesgo y requieren de una vigilancia prenatal especfica de esta condicin. Escena 2. Aborto inevitable. Hemorragia uterina anormal, dolor clico intermitente de intensidad y frecuencia progresivas, acortamiento del cuello uterino y dilatacin de sus orificios interno y externo; en embarazos mayores de 13 semanas se cataloga con dicho calificativo a la ocurrencia de rotura del saco amnitico y expulsin de lquido amnitico. El manejo se puede abordar en dos situaciones diferentes: 1. Embarazo de 12 semanas o menor; evacuacin uterina mediante legrado, aspiracin endouterina, o misoprostol segn criterio, que en aborto incompleto se seala ms adelante. 2. Embarazo de 12 semanas o mayor; si no hay hemorragia uterina abundante, favorecer di-

Captulo 08 Prdida gestacional temprana

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latacin cervical, y en ausencia de desencadenamiento del trabajo de aborto, mediante prostaglandinas uterotrpicas (misoprostol) va oral, sublingual o intravaginal. Una vez lograda la expulsin espontnea del producto y la mayor parte de la placenta y sus anexos, se complementa el procedimiento mediante legrado o aspiracin. Escena 3. Aborto incompleto. Con amenaza de aborto, previa o no, se desencadena un trabajo de aborto con dilatacin de cuello uterino, expulsin parcial del contenido gestacional (embrin o feto, placenta o corion, membranas y decidua), quedando retenidos residuos en la cavidad uterina; la hemorragia uterina anormal a menudo es abundante; el diagnstico es obvio en la mayor parte de los casos. En ocasiones, la gestante no identifica el proceso de expulsin parcial, la hemorragia es poca y perdura por algn tiempo; el ultrasonido en esta circunstancia puede mostrar tejido intracavitario. El manejo general comprende la reposicin de volumen sanguneo con soluciones de cristaloides, expansores del plasma o sangre, dependiendo del grado de hipovolemia, y la repercusin que la prdida sangunea ocasione. Procede la evacuacin de los restos de tejidos intracavitarios mediante legrado uterino o aspiracin; los tejidos obtenidos deben ser estudiados en patologa. Es comn que despus de la evacuacin de la cavidad uterina en el aborto incompleto sin evidencia de infeccin se use profilaxis sistemtica con antibiticos; en revisiones generalizadas no se encuentra diferencia en grupos comparativos con uso de stos y sin ste, por lo que la profilaxis antibitica no tiene indicacin. En casos seleccionados de aborto incompleto no sptico con hemorragia leve se describe la posibilidad de tratamiento mdico mediante misoprostol oral, sublingual o va vaginal, con cuyo efecto oxitcico se intenta la expulsin de restos ovuloplacentarios. El procedimiento comprende la realizacin de ultraso-

nido endovaginal repetido que permita reconocer al interior de la cavidad endometrial que el tero est vaco, cuyo criterio para definicin ha tratado de ser estandarizado en ausencia de ecos mixtos en la cavidad y un volumen igual o menor a 11 cm2 combinando dimensiones en los planos sagital y transverso de la imagen uterina. Publicaciones al respecto en casos aleatorios y comparativos entre grupos de tratamiento quirrgico y mdico sealan que un tercio de los casos de estos ltimos finalmente requieren legrado o aspiracin y que la cuanta de la prdida sangunea estimada por disminucin de los niveles de hemo globina es en promedio 20% mayor. El seguimiento requiere determinacin seriada de hemoglobina y subunidad beta de hCG. En la figura 08-05 se enumeran los requisitos por cumplir para efectuar esta opcin de tratamiento. Escena 4. Aborto completo. El calificativo define por s solo a la entidad; se presenta en la mayor parte de los casos en embarazos tempranos y en fecha muy prxima a la esperada para un ciclo menstrual. Se comprueba mediante ultrasonido, el cual muestra

Edad gestacional menor de nueve semanas y con expulsin espontnea de la mayor parte de tejido corial, placentario y embrionario Hemoglobina igual o mayor a 12 g/dl Prdida sangunea escasa Ausencia de signos de infeccin Tolerancia digestiva al misoprostol Consentimiento informado de la paciente Contar con el recurso tcnico, de personal y accesibilidad para seguimiento mediante: hemoglobina, subunidad beta de hCG y ultrasonido endovaginal Acceso oportuno a intervencin de urgencia mediante legrado uterino ante hemorragia con repercusin hemodinmica Fig. 08-05. Requisitos para tratamiento mdico del aborto incompleto con misoprostol.

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Mujer de 32 aos con embarazo de ocho semanas; hemorragia uterina anormal escasa. Se le practic ultrasonido transabdominal y endovaginal; subunidad beta de gonadotropina corinica, 6 200 mUI/ml Imagen esperada Saco gestacional regular Imagen encontrada Saco parcialmente colapsado de 17 mm Ecos embrionarios Reaccin coriodecidual marcada con dos halos Embrin con longitud crneo-cccix de 1.6 mm Reaccin coriodecidual pobre marcada con un halo

Fig. 08-06. Aborto diferido. Signos ultrasonogrficos.

una cavidad uterina vaca y elevado grosor endometrial, propio del cambio decidual de la estructura. Su manejo es semejante al que se sigue despus de otro tipo de prdida gestacional cuyo ciclo haya culminado. Escena 5. Aborto diferido. Corresponde a la presuncin clnica de interrupcin de la vitalidad embrionaria o fetal (segn la circunstancia de edad gestacional), corroborada mediante ultrasonido, determinacin de hCG, o ambos, sin que se haya iniciado en forma espontnea el proceso de expulsin. En el primer trimestre es comn que se califique inadecuadamente como huevo muerto y retenido, lo cual por definicin es impropio, ya que huevo es el calificativo del producto de la concepcin hasta la segunda semana. Esta escena en la clnica puede presentarse en tres diferentes cuadros. Cuadro 1. Gestante con manifestaciones de amenaza de aborto o sin ellas; el ultrasonido demuestra un embarazo menor a la edad gestacional que por fe-

cha de ltima menstruacin corresponde, sin signos de vitalidad. En la figura 08-06 se muestra un caso prototipo. Es importante descartar un error en las edades gestacionales estimada y real, por lo cual, ante un hallazgo discordante y en ausencia de signos de alarma, debe otorgarse el beneficio de la duda, y, bajo vigilancia clnica, observar la evolucin mediante repeticin de la cuantificacin de hCG que debe ir en aumento progresivo, y la repeticin del ultrasonido en una semana. Cuadro 2. Muerte fetal clnicamente sin factor reconocido en un embarazo de segundo trimestre, que se demuestra por ultrasonido. En la figura 08-07 se muestra el caso prototipo de una mujer en la decimonovena semana de gestacin, a quien cuatro semanas antes se le haba efectuado un ultrasonido con resultado normal. Cuadro 3. Embarazo anembrinico en el que bajo circunstancias poco claras y aparentemente relacionadas con defectos genticos, no se desarroll el polo

Captulo 08 Prdida gestacional temprana

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Dimetro biparietal

Dimetro biparietal

Polo ceflico Columna

Polo ceflico

Columna

Ultrasonido de control en la semana 15. Fetometra acorde con edad gestacional

Ultrasonido en la semana 19 en presencia de hemorragia uterina anormal escasa. Hiperflexin de la columna vertebral y colapso del dimetro biparietal. No se detect latido cardiaco fetal

Fig. 08-07. Muerte fetal en la semana 15. Retenido cuatro semanas.

embrionario, o lo hizo en forma incipiente y se reabsorbe, de manera que slo hay crecimiento y desarrollo de corion y saco gestacional. Puede ocurrir en dos variables clnicas: aborto espontneo (se corrobora con estudio de anatoma patolgica segn los criterios mostrados en la figura 08-03); hallazgos en ultrasonido de acuerdo con los criterios mayores y menores indicados en la figura 08-08, en gestante con manifestaciones de amenaza de aborto o sin ellas. Un hallazgo de esta signologa ante la ausencia de sntomas o en presencia de hemorragia uterina anormal escasa debe motivar una accin mdica cautelosa que otorgue ante todo el beneficio de la duda, y lleve a la observacin y seguimiento mediante hCG y ultrasonido. Sobre la etiologa an incierta del embarazo anembrinico, en investigacin bsica se ha encontrado

una baja accin de interleucinas en decidua, sea por baja produccin intrnseca de las mismas o la debida a la secrecin de factores inhibidores de stas. En dicha circunstancia y en otras variedades clnicas de prdidas gestacionales tempranas conviene realizar estudio citogentico de tejidos embrionarios o fetales, para lo cual se colocan en una gasa estril aquellos que macroscpicamentee se identifiquen como placentarios o del producto, se conservarn en un recipiente con solucin fisiolgica y se envan a estudio a la brevedad. Se ha descrito que aun 72 h despus se pueden cultivar y desarrollar clulas fetales. Escena 6. Aborto sptico. Es consecuencia de la mayor parte de casos de la prctica de maniobras abortivas criminales, que son va para la adquisicin de un proceso infeccioso en los tejidos retenidos en la

126

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

MAYORES Transabdominal: saco gestacional mayor de 2 cm sin saco vitelino Transabdominal: saco gestacional mayor de 2.5 cm sin polo embrionario

Transvaginal: saco gestacional mayor de 8 mm sin saco vitelino Transvaginal: saco gestacional mayor de 16 mm sin polo embrionario

MENORES Reaccin coriodecidual menor de 2 mm Reaccin coriodecidual irregular Ausencia de doble halo peridecidual Saco gestacional de implantacin baja Saco gestacional deformado

Se considera positiva la presencia de un signo mayor y tres menores

Fig. 08-08. Embarazo anembrinico. Signos ultrasonogrficos.

cavidad uterina por tratarse, las ms de las veces, de un aborto incompletamente realizado; a la hemorragia uterina anormal se agregan signos clnicos de infeccin cuya manifestacin de grado depende de tres elementos: cantidad de inculo de microorganismo, virulencia de los mismos y respuesta inmunolgica de la mujer infectada. Cuadro 1. Con antecedentes de maniobras abortivas o sin ellas, ante un aborto incompleto aparece fiebre, escurrimiento genital anormal purulento ftido, sin signos de irritacin peritoneal. El cuadro puede asociarse a casos de aborto espontneo en embarazos con dispositivo intrauterino. Cuadro 2. Infeccin regional con signos de sepsis: fiebre elevada, dolor intenso, espontneo y provocado en hemiabdomen inferior y a la movilizacin uterina, taquicardia, hipotensin arterial, mal estado general, leucocitosis, neutrofilia, bandemia. Cuadro 3. Estado de choque sptico presente en una infeccin generalizada, a menudo por bacilos gramnegativos cuyas endotoxinas ocasionan falla circulatoria perifrica, con perfusin inadecuada. Las caracters-

ticas fisiopatognicas y los mecanismos de diseminacin semejan en todo a otros procesos infecciosos durante el periodo grvido puerperal y se muestran en las figuras de los captulos 33, 35 y 38. El programa teraputico y ante diferentes situaciones posibles se presenta en las figuras 08-09 y 08-10.

Aborto sptico Cuadro 1. Sepsis focal Triple esquema de antibiticos con base en: garamicina, ampicilina, clindamicina, 8 a 12 horas despus de evacuacin uterina Mismo manejo anterior, ms tratamiento intensivo para prevenir estado de choque. Se puede requerir histerectoma total abdominal

Cuadro 2. Pelviperitonitis

Cuadro 3. Tratamiento en terapia intensiva, Estado de choque y en condicin adecuada, ciruga: evacuacin uterina, ciruga mayor segn el caso. Tratamientos alternos de acuerdo con lineamientos de la figura 8-10 Fig. 08-09. Cuadros clnicos y tratamiento del aborto sptico.

Captulo 08 Prdida gestacional temprana

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Anticuerpos monoclonales contra: Endotoxinas Exotoxinas Factor de necrosis tumoral Interleucina-1 Fosfolipasa A2 Antagonistas de receptores de: Factor de necrosis tumoral Interleucina-1 Factor activador de plaquetas Tromboxano A2 Prostaglandina A2 Inhibidores de factores de la inflamacin: Ciclooxigenasa Tromboxano-sintetasa Lipooxigenasa Neutrfilos Ibuprofn Imidazol Dietilcarbamazina Pentoxifilina Dapsona Adenosina

Escena 7. Insuficiencia istmocervical. Entidad bien definida clnicamente caracterizada por deficiencia funcional, casi siempre de origen traumtico en la porcin istmocervical correspondiente al esfnter del orificio interno, el cual, por efecto de la presin intrauterina de crecimiento progresivo, se deja dilatar en forma pasiva, de manera que las membranas amniticas protruyen a travs del cuello y ocurre rotura de las mismas, seguida de trabajo de aborto. El diagnstico durante el embarazo es clnico. De acuerdo con la historia obsttrica de prdidas anteriores en el segundo trimestre, e inclusive partos inmaduros, a la exploracin el cuello inicia un proceso temprano y silencioso de acortamiento y dilatacin. La visualizacin y medicin del orificio interno del cuello y la longitud del mismo mediante ultrasonido, permite reconocer una abertura y acortamiento tempranos. El tratamiento y opciones del mismo se presentan en la figura 08-11.
Prospectiva

Fig. 08-10. Alternativas de tratamiento de la sepsis.

Es frecuente que el personal de salud a cargo de la atencin de un caso de prdida gestacional tempra-

Esquema de jareta cervical tipo McDonald

Con diagnstico pregestacional en la semana 13 Con diagnstico transgestacional al establecerse ste

De preferencia bajo efecto de bloqueo peridural La uteroinhibicin no tiene indicacin

La cinta umbilical o sinttica de selene se coloca a manera de bolsa de tabaco y se anuda en la parte superior

Tipos de jareta: McDonald Shirodkar Espinosa Flores

Fig. 08-11. Insuficiencia istmocervical. Tratamiento.

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

na preste atencin a la solucin medicoquirrgica del problema y desatienda el mbito emocional de la paciente. Estudios de seguimiento mediante encuestas sobre depresin muestran que 10% de mujeres al cabo de seis semanas posteriores a la prdida tienen manifestaciones de depresin acentuadas que requieren asistencia especializada. De ah la importancia de una atencin integral a este aspecto, ya que por su alta frecuencia debe detectarse en etapa temprana. En caso de aborto eventual, el riesgo de repeticin en una siguiente gestacin es igual que el de la poblacin general; cuando se trata de una segunda prdida gestacional temprana los estudios prospectivos y retrospectivos demuestran recurrencia de 25 a 45%, la cual se ve modificada en funcin de la historia obsttrica, de manera que si antes hubo un nacimiento normal, el riesgo se reduce al 10 a 20%. Cuando por definicin se trata de prdida gestacional temprana recurrente, como ya se anot, el caso es considerado como infertilidad, y por tanto requiere de un protocolo de estudio para bsqueda de causa, cuyo esquema corresponde a la ginecologa. En la figura 08-12 hay un resumen del protocolo de estudio de la infertilidad.

HISTORIA CLNICA Modelo Trimestre y caracterstica de la prdida gestacional anterior Exposicin a toxinas ambientales y consumo de drogas Infeccin ginecolgica u obsttrica Aspectos asociados a sndrome antifosfolpidos (trombosis, fenmeno autoinmunitario, VDRL) Relacin de consanguinidad de la pareja Historia familiar de prdidas gestacionales recurrentes Sndrome asociado a prdida fetal o embrionaria Pruebas y tratamientos previos Examen fsico general, incluido el ginecolgico PRUEBAS QUE DEBEN CONSIDERARSE Evaluacin endocrina Histerosalpingografa Cariotipos de la pareja Biopsia endometrial Identificacin de lupus Anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina Fig. 08-12. Protocolo de estudio de la pareja con infertilidad.

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Captulo 08 Prdida gestacional temprana


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Seccin de evaluacin
08.01 Se denomina aborto a una prdida gestacional que ocurre antes de la vigsima semana. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el porcentaje general de prdidas gestacionales tempranas cuando se incluyen las que corresponden al periodo de preimplantacin: ( ) a) 10 a 19% c) 30 a 49% b) 2 a 29 % d) 50 a 75% Es el porcentaje de anormalidades cromosmicas detectadas en abortos entre la octava y undcima semanas: ( ) a) 50% d) 20% b) 40% e) 10% c) 30% Son microorganismos involucrados en la etiologa de la prdida gestacional temprana los siguientes, excepto: ( ) a) Treponema pallidum d) Streptococcus agalactiae b) Chlamydia trachomatis e) Citomegalovirus c) Virus del papiloma humano

08.02

08.03

08.04

130
08.05

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo


Las poliploidas son el tipo de alteracin cromosmica encontradas con mayor frecuencia en la prdida gestacional temprana. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la frecuencia con que la insuficiencia ltea es causal de prdida gestacional temprana recurrente: ( ) a) 5% d) 20% b) 10% e) 25% c) 15% Los siguientes son signos histopatolgicos en los tejidos de prdida gestacional temprana con probable cromosomopata, excepto: ( ) a) Vellosidades de contorno irregular b) Inclusiones trofoblsticas en el tallo conjuntivo c) Necrobiosis acentuada d) Hipovascularidad o avascularidad e) Grados diversos de hipertrofia e hiperplasia trofoblstica La presentacin de rotura del saco amnitico con expulsin del lquido en un embarazo de 16 semanas recibe la denominacin de aborto diferido. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.06

08.07

08.08

A continuacin se presentan cuatro imgenes ultrasonogrficas de la prdida gestacional temprana. Correlacionarlas por su letra con los diagnsticos de la columna que aparece inmediatamente despus.

C
08.09 08.10 08.11 08.12 ( ( ( ( ) ) ) ) Aborto diferido de 8 semanas Embarazo normal de 8 semanas Feto normal de 15 semanas Muerte fetal a las 15 semanas

Captulo 08 Prdida gestacional temprana


08.13 Son los tres factores que participan como moduladores de la gravedad de un cuadro de aborto sptico los siguientes, excepto: ( ) a) Cantidad del inculo de microorganismos b) Tcnica de las maniobras abortivas c) Virulencia del microorganismo d) Respuesta inmunolgica de la mujer infectada 08.14 El istmo uterino tiene un contenido mayor de fibras musculares que el cuello. ( ) Falso 08.15 ( ) Verdadero

131

El estado de choque sptico en el aborto se presenta con ms frecuencia cuando la infeccin es causada por cocos grampositivos. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.16

En el tratamiento de la amenaza de aborto los medicamentos hormonales estn formalmente contraindicados. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.17

El aborto completo comprobado no requiere de la realizacin de un legrado uterino. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.18

Despus de 6 h, un espcimen de aborto ya no es til para estudio de citogentica. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.19

En todos los casos de la prctica de una jareta cervical por insuficiencia istmocervical deben utilizarse uteroinhibidores. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.20

Son los tres antibiticos recomendables en el tratamiento del aborto sptico los siguientes, excepto: ( ) a) Clindamicina b) Estreptomicina c) Ampicilina d) Garamicina

08.21

En el posoperatorio inmediato de un legrado uterino por aborto incompleto est indicada la profilaxis con antibiticos. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.22

En el estudio histopatolgico de tejidos obtenidos de un legrado uterino por aborto incompleto el hallazgo de mola incompleta es ms frecuente que el de mola tpica. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.23

Si una amenaza de aborto en el primer trimestre es superada, la probabilidad de complicaciones obsttricas es mayor. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.24

Ampicilina es el antibitico a usar en la profilaxis de infeccin despus de un legrado por aborto incompleto no sptico. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.25

Son complicaciones relacionadas con amenaza de aborto en el primer trimestre, que han sido superadas, las siguientes, excepto: ( ) a) Prdida gestacional antes de la semana 24 b) Restriccin del crecimiento intrauterino c) Placenta previa d) Nacimiento pretrmino e) Rotura prematura de membranas

132
08.26

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo


En amenaza de aborto estn indicados el uso de uteroinhibidores del tipo de la indometacina. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la proporcin de manifestaciones de depresin encontradas en casos de prdida gestacional temprana: ( ) a) 5% d) 20% b) 10% e) 25% c) 15% En estudios comparativos, la disminucin de niveles de hemoglobina es mayor en el tratamiento del aborto incompleto con misoprostol que en legrado uterino. ( ) Falso ( ) Verdadero Son requisitos por cumplir en el tratamiento mdico del aborto incompleto con misoprostol los siguientes, excepto: ( ) a) Hemoglobina igual o mayor a 12 g/dl b) Prdida sangunea escasa c) Ausencia de signos de infeccin d) Tolerancia digestiva al misoprostol e) Aborto recurrente En amenaza de aborto del primer trimestre est indicada la administracin de caproato de hidroxiprogesterona. ( ) Falso ( ) Verdadero

08.27

08.28

08.29

08.30

Respuestas de la evaluacin del captulo 08


08.01: V, se denomina aborto a una prdida gestacional que ocurre antes de la vigsima semana. 08.02: D, 50 a 75% es el porcentaje general de prdidas gestacionales tempranas cuando se incluyen las que al periodo de preimplantacin corresponden. 08.03: A, 50% es el porcentaje de anormalidades cromosmicas detectadas en abortos entre la octava y decimoprimera semanas. 08.04: C, el virus del papiloma humano no guarda relacin con la etiologa de la prdida gestacional temprana. 08.05: F, las trisomas son el tipo de alteracin cromosmica encontrada con mayor frecuencia en la prdida gestacional temprana. 08.06: A, 5% es la frecuencia con que la insuficiencia ltea es causal de prdida gestacional temprana recurrente. 08.07: C, la necrobiosis no es un signo histopatolgico en los tejidos de prdida gestacional temprana de una probable cromosomopata. 08.08: F, la presentacin de rotura del saco amnitico con expulsin del lquido en un embarazo de 16 semanas recibe la denominacin de aborto inevitable. 08.09: B, aborto diferido de ocho semanas. 08.10: A, embarazo normal de ocho semanas. 08.11: C, feto normal de 15 semanas. 08.12: D, muerte fetal a las 15 semanas. 08.13: B, la tcnica de las maniobras abortivas no es un factor que participe como modulador de la gravedad de un cuadro de aborto sptico. 08.14: V, el istmo uterino tiene mayor cantidad de fibras muscu lares que el cuello. 08.15: F, el estado de choque sptico en el aborto se presenta con ms frecuencia cuando la infeccin es causada por bacilos gramnegativos. 08.16: V, en el tratamiento de la amenaza de aborto los medicamentos hormonales estn formalmente contraindicados, ya que no tienen ningn efecto y pueden ser teratognicos.

Captulo 08 Prdida gestacional temprana


08.17: V, el aborto completo comprobado no requiere de legrado uterino. 08.18: F, un espcimen de aborto es til para estudio citogentico hasta por 72 horas. 08.19: F, no deben utilizarse uteroinhibidores en todos los casos de la prctica de una jareta cervical por insuficiencia istmocervical. 08.20: B, la estreptomicina no es recomendable en el tratamiento del aborto sptico. 08.21: F, estudios al respecto muestran que no hay indicacin para el uso sistemtico de profilaxis con antibiticos despus de un aborto incompleto no sptico. 08.22: V, en el estudio histopatolgico de tejidos obtenidos en el legrado uterino por aborto incompleto es ms frecuente el hallazgo de mola incompleta que el de mola completa o tpica. 08.23: V, estudios de seguimiento muestran que en poblaciones obsttricas en que ha habido amenaza de aborto, las complicaciones obsttricas son ms frecuentes. 08.24 F, estudios al respecto muestran que no hay indicacin para el uso sistemtico de profilaxis con antibiticos despus de un aborto incompleto no sptico. 08.25: C, la placenta previa no guarda relacin con amenaza de aborto superada. 08.26: F, el uso de indometacina en amenaza de aborto no ha demostrado que mejore los resultados. 08.27: B, estudios especficos al respecto muestran 10% de casos de manifestaciones notables de depresin despus de prdida gestacional temprana. 08.28: V, estudios comparativos muestran que la disminucin de hemoglobina es mayor con el tratamiento mdico del aborto incompleto. 08.29: E, el que un aborto incompleto corresponda a un caso de aborto recurrente no contraindica el tratamiento mdico con misoprostol. 08.30: F, en amenaza de aborto, la progesterona est indicada slo en casos demostrados en que la causa sea insuficiencia ltea.

133

captulo

09

Embarazo ectpico

Marco de referencia

Frecuencia y anatomotopografa La prevalencia de embarazo ectpico es difcil de es tablecer, ya que los criterios de cuantificacin de las publicaciones al respecto no son uniformes; se rela ciona en proporcin con el nmero de nacimientos, abortos o gestaciones; por otra parte, la informacin accesible viene de centros de atencin en donde, por sus caractersticas, se concentra un mayor nmero de casos. En general, se cita una frecuencia de dos casos por cada 100 gestaciones, cifra que en Mxico es poco ms del doble respecto a 1950 (0.9%). En Estados Unidos, en 20 aos la tasa de embarazo ectpico se ha incrementado casi cuatro veces, al pasar de 4.5 por 1 000 embarazos en 1970 a 16.1 por 1 000 en el 2 000. Esta circunstancia se ha explicado en una mayor pre valencia de enfermedad inflamatoria plvica y sus se cuelas, as como por el uso ms difundido de algunos tipos de metodologa anticonceptiva, como el dispo sitivo intrauterino. Casi 95% de los casos de embarazo ectpico son de localizacin tubaria. En la figura 0901 se mues tran las diferentes ubicaciones anatomotopogrficas y las proporciones con que se presentan los tubarios en los cuatro segmentos anatmicos de la trompa de Falopio. Hay dos variantes de embarazo abdominal: pri mario y secundario. En el primero la fecundacin, nidacin e implantacin suceden en alguna estruc
135

Junto con el aborto y la enfermedad trofoblstica gestacional, el embarazo ectpico forma la triloga de padecimientos de la primera mitad de la gestacin, que tienen como manifestacin clnica ms destaca da la hemorragia uterina anormal; sus caractersti cas clnicas y alternativa de tratamiento la hacen el prototipo de entidad nosolgica en que convergen la ginecologa y la obstetricia. Cuando ambas especia lidades mdicas eran consideradas y ejercidas como diferentes entre s, la asignacin de su estudio y tra tamiento fue motivo de discusin. Definicin y nomenclatura Cuando la implantacin del huevo ocurre en condi ciones normales, es decir, en la cavidad uterina, se le denomina ortotpica o eutpica; cuando es en un sitio diferente, se habla de embarazo ectpico. Es comn utilizar como sinnimo el trmino emba razo extrauterino, lo cual no es propio, ya que las variedades cervical y cornual son uterinas por su localizacin topogrfica, y la de tipo tubario inters ticial en su momento implica en parte a las paredes uterinas. A estos trminos se agrega actualmente una denominacin novedosa referida como embarazo segmentario, con la referencia de casos aislados de implantacin en la parte baja del tero sobre una ci catriz de cesrea.

136

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Primario Secundario Abdominal Cornual Tubario, 95% Fmbrico, 8% Ovrico

Ampular, 60% Tubario Intersticial, 2% stmico, 30%

Intraligamentario

Cervical

Fig. 09-01.

Localizacin anatomotopogrfica del embarazo ectpico.

tura de la cavidad; en el secundario hay fecundacin tubaria, con implante en un segundo tiempo en el abdomen. Etiologa y factores predisponentes Las causas de embarazo ectpico, desde que fue descri to por vez primera, han propiciado diversos estudios, hiptesis y teoras. El conjunto de stas y de factores predisponentes consiste en tres tipos; a saber: mecni cos, funcionales y biolgicos (fig. 0902), donde se anota el ndice de probabilidad de ocurrencia de ectpico para cada uno de los factores que se refieran en revisiones sistemticas. Como en muchas otras entidades, la causa no es nica, sino la conjuncin simultnea, sucesiva o concomitante de dos o ms.
Panorama clnico

Cuadro clnico Tanto en esta seccin, como en la de programa tera putico, se hace referencia a la localizacin tubaria del embarazo ectpico, pues segn se ha expuesto,

es el ms frecuente. Aspectos generales y temas especiales de localizaciones fuera de la trompa de Falopio se acotan en la ltima de las figuras de este captulo. En la prctica son tres las etapas clnicas en que se presenta: embarazo tubario no roto, aborto tuba rio y embarazo ectpico tubario roto. Los sntomas y signos de presuncin del embara zo ocurren por igual en la implantacin ectpica, lo que establece un necesario primer nivel de integracin en la presuncin clnica, que es el de diagnosticar embarazo. La produccin temprana de gonadotropina en el corion, que a su vez estimula al cuerpo amarillo para sintetizar la excrecin de esteroides (progesterona y estrgenos), produce aumento del volumen uterino, el cual por lo general no alcanza el tamao que corres ponde a la edad gestacional. En el contexto clnico, dicho signo tiene valor, igual que los descritos ms adelante. Los sntomas y signos de embarazo ectpico tubario se presentan principalmente con tres datos caracte rsticos: dolor abdominoplvico en 98% de los casos,

Captulo 09 Embarazo ectpico

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Mecnicos Alteracin embriolgica Ciruga tubaria: reconstructiva u oclusiva Tumores plvicos: tero, trompa, ovario Adherencias plvicas

Funcionales Salpingitis crnica Endometriosis tubaria Ectpico previo Dispositivo intrauterino Embarazo inducido con hormonales Procedimientos de reproduccin asistida

Biolgicos Ovulacin extempornea Migracin ovular contralateral Receptividad tubaria anormal Activacin temprana de la implantacin Oligoastenospermia

Factor Ectpico previo Oclusin tubaria fallida Edad, 35 a 44 aos Enfermedad inflamatoria plvica Un episodio Dos episodios Tres episodios En particular Chlamydia trachomatis Historia de esterilidad Embarazo inducido con hormonales Embarazo con dispositivo intrauterino Embarazo resultante de procedimiento de reproduccin asistida Fig. 09-02. 42%

Probabilidad de ocurrencia de embarazo ectpico 35 a 50% de los embarazos en esta condicin son ectpicos tres a cuatro veces ms frecuente que en grupos de menor edad 37% 13% 35% 75% 21% 27% 26% 3 a 4% de embarazos con DIU son ectpicos 95.5% eutpicos, 4.5% ectpicos 1% heterotpicos (uno tubario y uno intrauterino simultneos) uno en 30 000 embarazos espontneos

Etiologa, factores de riesgo y probabilidad de presentacin del embarazo ectpico.

hemorragia uterina anormal en 80% y opsomenorrea o amenorrea en 65%; en casi la mitad de los casos, a la exploracin ginecolgica se detecta la presencia de una masa en la regin anatomotopogrfica de uno de los dos anexos uterinos. La cuanta de la hemorra gia en general es pequea e intermitente; su origen est en el hecho de que en el endometrio, igual que en el embarazo eutpico, sufre transformacin deci dual, slo que al no haber implantacin, se presen ta necrosis en algunas reas, cuyo desprendimiento origina la prdida sangunea. Esta trada clsica en el embarazo tubario se presenta en conjunto en la mi tad de los casos.

El cuadro clnico de mayor relevancia es la rotura tubaria; las ms de las veces ocurre entre la sexta y octava semanas de gestacin; se caracteriza por dolor sbito e intenso en hemiabdomen inferior, acompaado de lipotimia. Este hecho en el mayor nmero de casos ocurre simultneamente con un esfuerzo, como puede ser la defecacin o el coito; en algunos casos la hemorragia intraperitoneal puede causar hipovolemia y estado de choque; es impor tante enfatizar que el estado de choque que se pre senta en estos casos es una combinacin de dos mecanismos etiopatognicos: por un lado, la hipovo lemia y por otro la accin neurognica por estmulo

138

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

simptico vagotnico que se origina en la rotura de una vscera hueca. La rotura tubaria en el embarazo ectpico ocurre por la accin de dos procesos: por una parte, el tro foblasto erosiona las paredes del rgano desde el en doslpinx hasta la serosa, y por la otra aparece sobre distensin de un rgano de luz y paredes estrechas, que al alcanzar su punto donde se quiebra sufre una erosin en el sitio ms dbil, que casi siempre es en el que ha habido mayor penetracin trofoblstica. Los signos que aparecen en la exploracin fsica a nivel abdominoplvico son fundamentalmente volumen uterino aumentado, dolor a la movilizacin del cuello uterino, abombamiento e hipersensibilidad del fondo de saco posterior y masa palpable y dolorosa en uno de los dos anexos uterinos. En el abdomen dependiendo de la etapa clnica en que la entidad evolucione, se encuentran signos de irritacin peritoneal que en su conjunto pueden constituir un sndrome abdominal agudo. A la vez, y en relacin con la cuanta de la hemorragia, hay taquicardia, hipotensin arterial y palidez generalizada hasta integrarse un estado de choque. Como curiosidad histrica, en las pocas preultra snica y pregonadotrpica se describieron cerca de

30 signos, llamado cada uno con el epnimo de quien lo refiri; muchos de ellos slo son una pequea va riante de alguno ya antes acuado. Uno de verdadera curiosidad es la descripcin de anisocoria al presen tarse midriasis unilateral por irritacin del simptico tubario, que a travs del centro cilioespinal estimula la dilatacin pupilar. A continuacin se describen las etapas en que se presenta el cuadro clnico y el diagnstico de em barazo ectpico tubario; son trascendentes para la toma de decisiones, tanto diagnsticas como tera puticas. Embarazo tubario no roto. Se manifiestan dolor, hemorragia uterina anormal y opsomenorrea o ameno rrea; su deteccin clnica es difcil y proporcionalmente es la etapa clnica menos frecuente. El uso temprano de laparoscopia en casos de mayor riesgo por facto res de predisposicin, en los ltimos aos ha permitido un diagnstico ms temprano (fig. 0903). Aborto tubario. Corresponde a una implanta cin fmbrica o ampular cuyo crecimiento deter mina una hemorragia de la porcin terminal de la trompa hacia la fimbria ovrica, las reas periovri cas y perisalpingianas. De acuerdo con el volumen de prdida sangunea se determina la formacin de
rea de distensin

Fimbria

Segmento stmico

Fig. 09-03.

Embarazo ectpico tubario no roto.

Captulo 09 Embarazo ectpico

139

una coleccin en fondo de saco; en la prctica es llamativo que aun con hemorragia importante no haya un estado de choque, el cual, por lo contrario, es menos frecuente en los casos de rotura tubaria, hecho que guarda relacin con el ya sealado fen meno simptico que acompaa a la rotura de una vscera hueca. Embarazo tubario roto. Corresponde en general al cuadro agudo ya mencionado. De ste se ha descri to una modalidad denominada embarazo ectpico crnico, en el que hay rotura y descompensacin he modinmica. sta y la hemorragia se controlan me diante mecanismos compensatorios, de manera que la coleccin hemtica peritoneal de predominio en el fondo de saco se organiza como hematoma, que al paso del tiempo sufre lisis parcial y permanece por algn tiempo en su sitio. La variedad topogrfica de embarazo tubario in tersticial es la que da el cuadro clnico ms aparatoso (estado de choque y dolor), ya que la rotura involucra tanto a la trompa de Falopio como al denominado cuerno uterino. Las implantaciones uterinas en casos

de embarazo abdominal son raras y tienen manifes taciones clnicas muy variadas; una de ellas se ejem plifica en la figura 0904, que corresponde con una rara variedad de implantacin placentaria en un em barazo abdominal. Laboratorio y gabinete El laboratorio clnico en el embarazo ectpico tiene importancia para la confirmacin del diagnstico de presuncin y el establecimiento de una etapa clni ca; la biometra hemtica puede mostrar disminu cin en los niveles de hemoglobina y hematcrito en presencia de un proceso activo de hemorragia; puede haber leucocitosis moderada, as como eleva cin de amilasa srica, bilirrubina y urobilingeno, aun cuando tales determinaciones se efectan en el estudio de esta entidad nosolgica en forma excep cional y corresponden a anotaciones en la literatura en casos en que en la integracin de un diagnstico diferencial se efectan series de mltiples determi naciones en suero.

Cara fetal de la placenta y membranas

Fondo uterino

Cara materna de la placenta

Cordn umbilical

Cuello uterino

Fig. 09-04.

Pieza quirrgica de histerectoma total. Embarazo abdominal, placenta inserta en fondo uterino.

140

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Gonadotropina corinica La determinacin cuantitativa de la subunidad beta de gonadotropina corinica es pieza angular en el diagnstico, ya que es una hormona especfica cuyos niveles de progresin son constantes. En el embarazo eutpico duplica su valor cada tres das; en el ectpico, por disminucin lgica de la canti dad y la calidad del corion, su produccin y excre cin es menor para la edad gestacional. En casos de incertidumbre en el diagnstico y ante un cuadro clnico estable, se repite la determinacin tres das despus; si se mantiene esttica o decrece se puede hablar con seguridad de implantacin ectpica del embarazo. Los niveles de referencia para diferentes edades gestacionales pueden ser consultados en la figura 0505 referente a diagnstico de embarazo. Es importante resaltar que slo en la mitad de los casos la determinacin cuantitativa de hCG en em Trompa uterina barazo tubario es baja y progresivamente distendida descen dente, por lo cual por s sola no hace el diagnstico; por ello, una sola determinacin puede no ser con cluyente y tiene mayor confiabilidad la evolucin en cuanta de dos o tres determinaciones espacia das en varios das.

Tambin se ha descrito una titulacin baja para la edad gestacional en relacin con la progesterona srica, la cual no tiene especificidad, ya que ocurre lo mismo en casos de aborto consumado con expulsin diferida. Los valores por debajo de 5 ng/ml de pro gesterona son indicativos de embarazo inviable (sea ectpico o eutpico) y valores de 25 ng/ml o mayo res excluyen la posibilidad de embarazo tubario en el 97.4% de los casos. Por ello esta determinacin es aplicable en aquellos casos en que hCG y ultrasonido no llevan a la certeza diagnstica. Para la integracin diagnstica, en todos los casos se requieren estudios complementarios, como bio metra hemtica, examen general de orina y qumica sangunea. Ultrasonido plvico La incorporacin y el acceso a equipos de alta reso Saco lucin en la prctica del ultrasonido plvico aunado gestacional a la utilizacin del transductor vaginal permiten vi sualizacin de imgenes caractersticas del embarazo ectpico tubario. Los principales signos ultrasono grficos al respecto se muestran en las figuras 0905 y 0906.

Trompa uterina distendida

Saco gestacional Lquido libre en fondo de saco

Ecos intrauterinos difusos

Contorno uterino Ecos intrauterinos difusos Lquido libre en fondo de saco Cavidad uterina vaca

Fig. 09-05.

Embarazo ectpico tubario. Signos ultrasonogrficos. Trompa y fondo de saco posterior.

Contorno uterino

Captulo 09 Embarazo ectpico


Saco gestacional

141

Imagen de seudosaco intrauterino

Trompa uterina distendida

Fig. 09-06.

Signos ultrasonogrficos de la cavidad uterina y trompa en el embarazo ectpico tubario.

Al respecto, algunas acotaciones puntuales son importantes para la interpretacin de este estudio: 1. La visualizacin de un saco intrauterino con saco vitelino o si ste excluye la posibilidad de embarazo ectpico. 2. El ultrasonido transvaginal en embarazos tem pranos tiene mayor sensibilidad y especificidad que el transabdominal. 3. La prdida sangunea intracavitaria que ocurre en el embarazo tubario puede crear una imagen de seudosaco, el cual, si est presente, por lo general es central, a diferencia del autntico saco intra uterino que por lo general es excntrico. 4. En casos en que el embarazo sea resultado de ciclos de hiperestimulacin ovrica (con pro cedimientos de reproduccin asistida o sin ellos), la bsqueda de anomalas anexiales debe ser exhaustiva, ya que la presencia de un saco intrauterino no descarta la posibilidad de em barazo heterotpico, que en estas condiciones es 10 veces ms frecuente que en embarazos espontneos. 5. Cuando los hallazgos clnicos y ultrasonogrfi cos no son concluyentes, la aplicacin de ultra sonido Doppler color incrementa la sensibilidad y la especificidad.

Puncin del fondo de saco de Douglas Es una prueba de mnima invasin que durante mu cho tiempo tuvo un lugar preponderante en el diag nstico de embarazo ectpico. En nuestros das tiene utilidad en circunstancias especiales. Es de valor cuando resulta positiva, y no descarta el diagnstico de presuncin cuando es negativa. Es comn denominar al procedimiento culdocen tesis. La palabra se construy del tecnicismo francs cul-de-sac, que significa fondo de saco (de Douglas) y el sufijo latino -centesis, que significa puncin. Laparoscopia En presencia de dolor abdominoplvico agudo con inestabilidad hemodinmica o sin ella, la laparos copia es la indicacin primaria, ya que la visuali zacin directa permite la ubicacin topogrfica del embarazo ectpico, y en casos de concomitancia de embarazo eutpico y con patologa ovrica tumo ral complicada, permite a la vez el diagnstico y el abordaje teraputico. Anatoma patolgica Las caractersticas representativas macroscpicas y mi croscpicas del embarazo ectpico tubario se mues tran en la figura 0907.

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo


Trompa dilatada: corte longitudinal Extremo proximal Embrin rea de rotura Fimbria Muscular Microscopia Endoslpinx

Restos placentarios

Hemorragia

In ltrado in amatorio crnico

Vellosidades coriales: 1er trimestre

Fig. 09-07.

Anatoma patolgica del embarazo ectpico tubario.

Integracin del diagnstico Por lo variable de su localizacin topogrfica, evolu cin clnica y sus repercusiones sobre el futuro re productivo de la mujer que lo padece, es necesario que se establezca con la mayor precisin un diagns tico integral del embarazo ectpico. Sobre los dos procedimientos de mayor uso por su accesibilidad y sensibilidad, la determinacin de subunidad beta de hCG y el ultrasonido plvico ofre cen las posibilidades de correlacionar dos variables, segn se aprecia en la figura 0908. Este tipo de cuadrcula es til para combinar vi sualmente la alternativa de dos resultados binarios (sno, positivonegativo); uno al entrar en la ho rizontal y el otro en la vertical dan como resultado cuatro cuadrantes, que son la alternativa en la com binacin de opciones binarias. Se considera que la hCG tiene un ttulo negativo en condiciones normales en la edad gestacional o cuando la hormona est ausente, y positivo cuando la cuanti ficacin se encuentra en lmites inferiores o por abajo de la normalidad para la edad del embarazo; para el ul trasonido se refiere como positivo al hallazgo de dos
Positivo Negativo Puncin o

Ultrasonido Negativo Diagnstico diferencial Negativo Positivo hCG Repetir hCG en tres das Puncin Negativo Ultrasonido

Laparoscopia Laparoscopia o Tratamiento quirrgico Positivo

hCG

Fig. 09-08.

Positivo

Embarazo ectpico. Diagnstico con ultrasonido y hCG. Cuadrcula de dos entradas.

o ms de los signos que corresponden al embarazo ectpico, y negativo en caso contrario. El diagrama de flujo diagnstico recomendable se muestra en la figura 0909, en el cual se incluye la lapa roscopia, procedimiento que en el embarazo ectpico tiene un lugar preponderante por aplicarse tanto en el diagnstico como en mltiples variantes teraputicas.

Captulo 09 Embarazo ectpico


Cuadro clnico

143

Agudo Subunidad beta de hCG

Estable Ultrasonido. Signos (US)

Puncin

Negativa

Positiva

Negativa (-)

Positiva (+)

Negativo (-)

Positivo (+)

Alternativa hCG+ USLaparoscopia Diagnstico diferencial Ciruga condicionada a la singularidad del caso hCGUS+ hCG+ US+ hCGUS-

Fig. 09-09.

Diagrama de flujo del embarazo ectpico tubario.

Programa teraputico

Tratamiento quirrgico El tratamiento del embarazo ectpico tubario en general es quirrgico y debe comprender un con junto de particularidades en las que se sustenta la toma de decisiones sobre el momento para aplicar un tratamiento y la modalidad del mismo. En la figura 0910 se muestra un esquema representa tivo de los diferentes niveles de integracin del diagnstico. El principio comprende el manejo del estado general, ya que en la mayor parte de casos ocurre la presentacin de una descompensacin hemo dinmica, que implica la necesidad de reponer volumen sanguneo, segn el caso, con sangre to tal, paquete globular, solucin de coloides o cris taloides.

Segn el caso, el tratamiento quirrgico puede rea lizarse mediante ciruga convencional, microciruga o ciruga laparoscpica, si se tiene la disponibilidad de equipo y se cuenta con las habilidades y destrezas necesarias para su manejo, y si la condicin general de la paciente lo permite. Las diferentes tcnicas que pueden aplicarse y algunas particularidades de su in dicacin se muestran en la figura 0911. Tratamiento mdico En casos seleccionados existe la posibilidad de trata miento mdico del embarazo ectpico tubario, consis tente en el uso de metotrexato, un quimioterpico que interfiere con la sntesis de DNA y con ello la multipli cacin celular. A favor del tratamiento mdico se aduce que elimina la morbilidad quirrgica y anestsica, con potencial menor dao tubario y menor costo por

144

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

S i ng u R e pe la rid rc u E ta p Top a o Nos o

Decisin teraputica

c a so del s al e e ne r ad n g a c s i c l n i o fic g r g ic o l

Ejemplo Esterilidad primaria, plastia tubaria Anemia aguda Roto Tubario

Decisin teraputica

Embarazo ectpico

Fig. 09-10.

Niveles de integracin diagnstica en el embarazo ectpico tubario.

hospitalizacin. En la figura 0912 se resumen los cri terios para elegir casos susceptibles de tratamiento m dico, los efectos secundarios del frmaco, y dosificacin y va de administracin. Al respecto, hay datos de in yeccin directa de metotrexato al sitio de implantacin del embarazo ectpico, cuyos resultados, sobre todo en localizacin abdominal, cervical, segmentaria y ovrica en casos seleccionados, parecen alentadores en lo que respecta a preservacin de la funcin reproductiva.
Prospectiva

La repercusin que tiene el embarazo ectpico sobre el futuro reproductivo de una mujer es indudable;
Tipos de ciruga Convencional Histerectoma Salpingooforectoma Salpingectoma total Salpingectoma parcial Reseccin segmentaria Salpingostoma lineal Expresin digital Fig. 09-11. Microciruga

los estudios publicados, que incluyen un seguimien to mnimo de dos aos, dan a conocer esterilidad secundaria de 12%, y la presentacin de un nuevo embarazo ectpico tubario es de una proporcin de 15%. Al respecto, son varios los trabajos relativos a la evolucin y comportamiento reproductivo en casos de tratamiento quirrgico conservador, los cuales anali zan por una parte la permeabilidad tubaria, y por la otra la localizacin topogrfica y evolucin de em barazos ulteriores. El promedio de permeabilidad es de 85%, y de embarazo eutpico de 46%, aun siendo como se anot el factor de mayor riesgo para recu rrencia de implantacin anormal.

Endoscpica Intersticial con rotura Participacin y lesin del ovario Implantacin stmica cercana al tero Implantacin ampular o fmbrica Implantacin ampular o fmbrica Ectpica no rota, inters de conservar la funcin Ectpica no rota, ampular o fmbrica

Opciones tcnicas del tratamiento quirrgico del embarazo ectpico tubario.

Captulo 09 Embarazo ectpico

145

Efectos secundarios del metotrexato Menores Nusea Vmito Mareo Estomatitis Diarrea Intolerancia gstrica Mayores Elevacin de enzimas hepticas Inhibicin de mdula sea Anemia Leucopenia Plaquetopenia

Contraindicaciones para uso de metotrexato. Dosis y seguimiento Inmunodeficiencia Alcoholismo Hepatopata Discrasias sanguneas Anemia, leucopenia o plaquetopenia Neumopata activa Nefropata con insuficiencia lcera pptica Protocolo de aplicacin Dosis nica intramuscular de 50 mg/m2

Contraindicaciones, requisitos del tratamiento Contraindicaciones hCG, 15 000 o ms mUI/ml Saco gestacional mayor de 3.5 cm Latido embrionario presente Requisitos Estabilidad hemodinmica Ausencia de hemoperitoneo (clnica y ultrasonido) Saco gestacional menor de 3.5 cm Sin contraindicacin para uso de metotrexato Informacin y consentimiento de la paciente

Dermatitis Pleuritis

Monitoreo de: involucin del Ttulo de hCG menor a 15 000 y de saco mediante ultrasonido, hCG preferencia menor a 5 000 mUI/ml peridica y de efectos secundarios (revisiones sistemticas manifiestan bioqumicos del medicamento mayor frecuencia de fracaso cuando la hCG se encuentra entre 5 y 15 000 mUI/ml) Fig. 09-12. Tratamiento mdico del embarazo ectpico con metotrexato.

Seguramente en el corto plazo, marcadores a ni vel de suero sanguneo (los ahora mencionados o bien otros nuevos) que tengan mayor especificidad permitirn un diagnstico temprano, aun en casos en que no se hayan presentado sntomas ni signos de la complicacin. A ese respecto se menciona ya en algunas publicaciones la denominada protena plas mtica del embarazo tipo A, que se detecta desde etapas tempranas de la gestacin y se altera en nive les y cronologa de produccin en embarazos anor males, segn se revis en el diagnstico de la salud fetal y la inhibina A. A la par, la incorporacin del ultrasonido Doppler color con transductor vaginal permitir caracterizar

imgenes, que si bien por el momento propician pu blicaciones singulares por novedosas y hasta especta culares, seguramente tendrn aplicacin sistemtica en el ejercicio cotidiano de la clnica en esta patologa de la primera mitad del embarazo. Otra vertiente de esta prospectiva se encamina ha cia procedimientos tempranos de deteccin mediante imagen, como resonancia magntica y con ella junto con ultrasonido la incorporacin de procedimientos de mnima invasin guiados por imagen en tiempo real. En las publicaciones (que se anotan en las fuen tes de informacin) se mencionan casos singulares que por el uso cada vez mayor de procedimientos de reproduccin asistida tienden a modificar la historia

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

natural de esta complicacin de la primera mitad del embarazo; por ejemplo: 1. Embarazo ovrico bilateral secundario a ferti lizacin in vitro y transferencia de embriones (FIVTE). 2. Mayor prevalencia de embarazo heterotpico y abdominal con procedimientos de este tipo y casos singulares, como embarazo abdominal

en paciente sometida a FIVTE por salpingec toma bilateral o cuando se ha realizado una histerectoma. 3. Protocolos especficos de manejo de embara zo abdominal en los que se deja la placenta en su sitio de implantacin y se da tratamiento de resorcin con quimioterpicos, de los cuales las nuevas generaciones pudieran tener un resultado ms rpido y con menores efectos secundarios.

Fuentes de informacin
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Captulo 09 Embarazo ectpico


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147

Seccin de evaluacin
Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a diferentes localizaciones anatomotopogrficas del embarazo ectpico y su correspondencia de nomenclatura. 09.01 09.02 09.03 09.04 09.05 ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Cornual Tubario Cervical Ovrico Abdominal a) Extrauterino b) Uterino

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a diversas localizaciones anatomotopogrficas del embarazo ectpico y la correspondencia con su porcentaje de presentacin. 09.06 09.07 09.08 09.09 09.10 ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Intersticial Ampular Tubario stmico Fmbrico a) b) c) d) e) 95% 60% 30% 8% 2%

Correlacionar las columnas izquierda y derecha referentes a diversas etiologas o factores de predisposicin para el embarazo ectpico y su clasificacin. 09.11 09.12 09.13 09.14 09.15 09.16 09.17 09.18 09.19 ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Endometriosis tubaria Adherencias plvicas Tumor plvico Ovulacin extempornea Ectpico previo Dispositivo intrauterino Alteracin embriolgica Receptividad tubaria atpica a) Mecnico b) Funcional c) Biolgico

Es la manifestacin clnica ms frecuente del embarazo ectpico tubario: ( ) a) Amenorrea b) Dolor abdominoplvico c) Hemorragia uterina anormal d) Masa palpable en anexo uterino

148
09.20

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo


Es el tiempo en que la subunidad beta de hCG duplica su valor en el embarazo eutpico: ( ) a) 5 das b) 4 das c) 3 das 09.21 d) 2 das e) 1 da

Una titulacin de subunidad beta de hCG de 12 000 mUI/ml es normal para un embarazo de seis semanas. ( ) Falso ( ) Verdadero Son signos ultrasonogrficos de embarazo ectpico tubario los siguientes, excepto: ( ) a) Distensin tubaria b) Aumento de volumen uterino c) Saco gestacional sin contenido embrionario d) Lquido libre en fondo de saco e) Ecos intracavitarios difusos

09.22

En el siguiente diagrama de flujo para el diagnstico y tratamiento del embarazo ectpico tubario, complementar las ventanas ocupadas por una letra mayscula con las anotaciones de la columna que aparece despus.

Cuadro clnico

A D

B E

Negativa

Negativa (-)

Positiva (+)

Negativo (-)

Positivo (+)

Alternativa hCG+ USG H Ciruga condicionada a la singularidad del caso hCGUS+ hCG+ US+ hCGUS-

09.23 09.24 09.25 09.26 09.27 09.28 09.29 09.30

( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) )

Ultrasonido Agudo Diagnstico diferencial Estable Subunidad beta de hCG Positiva Puncin Laparoscopia

Captulo 09 Embarazo ectpico


09.31 Es el factor de riesgo para embarazo ectpico tubario con mayor ndice de probabilidad: ( ) a) Ectpico previo b) Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica c) Mltiples parejas sexuales d) Embarazo con DIU e) Embarazo inducido 09.32 La curva de hCG en embarazo ectpico es decreciente en todos los casos de embarazo tubario. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el porcentaje de riesgo de un embarazo ectpico cuando hay historia de tres episodios de enfermedad inflamatoria plvica: ( ) a) 25% b) 50% 09.34 c) 75% d) 100%

149

09.33

Es la frecuencia informada de embarazo heterotpico en embarazos espontneos: ( ) a) 1 por 20 000 b) 1 por 25 000 c) 1 por 30 000 d) 1 por 35 000 e) 1 por 40 000

09.35

Es la frecuencia de embarazo tubario en casos de embarazo con dispositivo intrauterino: ( ) a) 1 a 2% b) 3 a 4% c) 5 a 6% d) 7 a 8% e) 9 a 10%

09.36

Es el grupo por edad en que la frecuencia de embarazo ectpico es mayor: ( ) a) 15 a 24 aos b) 25 a 34 aos c) 35 a 44 aos d) 45 aos o mayores

09.37

Es el lmite superior de hCG por arriba del que est contraindicado el tratamiento mdico del embarazo ectpico tubario: ( ) a) 5 000 mUI/ml b) 10 000 mUI/ml c) 15 000 mUI/ml d) 20 000 mUI/ml e) 25 000 mUI/ml

09.38

Es la longitud mxima del saco gestacional por arriba de la cual est contraindicado el tratamiento mdico del embarazo ectpico tubario: ( ) a) 2.0 cm b) 2.5 cm c) 3.0 cm d) 3.5 cm e) 4.0 cm

150
09.39

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo


Es la dosis de metotrexato usada en el tratamiento mdico del embarazo ectpico tubario: ( ) a) 25 mg/kg/m2 d) 100 mg/kg/m2 2 b) 50 mg/kg/m e) 125 mg/kg/m2 2 c) 75 mg/kg/m La implantacin de un embarazo en la cicatriz de una cesrea previa corresponde a un embarazo ectpico uterino. ( ) Falso ( ) Verdadero

09.40

Respuestas de la evaluacin del captulo 09


09.01: B, el embarazo cornual es uterino. 09.02: A, el embarazo tubario es extrauterino. 09.03: B, el embarazo cervical es uterino. 09.04: A, el embarazo ovrico es extrauterino. 09.05: A, el embarazo abdominal es extrauterino. 09.06: E, el embarazo intersticial ocurre en 2% del total de embarazos ectpicos tubarios. 09.07: B, el embarazo ampular ocurre en 60% del total de embarazos ectpicos tubarios. 09.08: A, el embarazo tubario ocurre en 95% de los ectpicos. 09.09: C, el embarazo stmico ocurre en 30% del total de embarazos ectpicos tubarios. 09.10: D, el embarazo fmbrico ocurre en 8% del total de embarazos ectpicos tubarios. 09.11: B, la endometriosis tubaria es un factor funcional. 09.12: A, las adherencias plvicas son un factor mecnico. 09.13: A, un tumor plvico es factor mecnico. 09.14: C, la ovulacin extempornea es un factor biolgico. 09.15: B, el embarazo ectpico previo es un factor funcional. 09.16: B, el dispositivo intrauterino es un factor funcional. 09.17: A, una alteracin embriolgica es un factor mecnico. 09.18: C, la receptividad tubaria atpica es un factor biolgico. 09.19: B, el dolor abdominoplvico en el embarazo ectpico se presenta en 98% de los casos. 09.20: C, tres das es el tiempo en el cual una titulacin de hCG subunidad beta duplica su valor en el embarazo eutpico. 09.21: V, una titulacin de subunidad beta de hCG de 12 000 unidades es normal para un embarazo de seis semanas, ya que los lmites normales son 1 080 y 56 500 mUI/ml. 09.22: C, un saco gestacional sin contenido embrionario puede encontrarse en un embarazo eutpico. 09.23: E, ultrasonido. 09.24: A, agudo. 09.25: H, diagnstico diferencial. 09.26: B, estable. 09.27: D, subunidad beta hCG. 09.28: F, positiva. 09.29: C, puncin. 09.30: G, laparoscopia. 09.31: A, el antecedente de embarazo ectpico, el factor de riesgo con mayor probabilidad de presentacin para recurrencia. 09.32: F, no hay un patrn especfico de curva de hCG en embarazo ectpico tubario. 09.33: C, 75% es el riesgo estimado de un embarazo ectpico cuando hay historia de tres episodios de enfermedad inflamatoria plvica. 09.34: C, uno por 30 000 es la frecuencia informada de embarazo heterotpico en embarazos espontneos. 09.35: B, 3 a 4% es la frecuencia de embarazo tubario en casos de embarazo con dispositivo intrauterino. 09.36: C, 35 a 44 aos es el grupo por edad en que la frecuencia de embarazo ectpico es mayor. 09.37: C, 15 000 mUI/ml es el lmite superior de hCG por arriba del que est contraindicado el tratamiento mdico del embarazo ectpico tubario. 09.38: D, 3.5 cm es la longitud mxima del saco gestacional por arriba de la cual est contraindicado el tratamiento mdico del embarazo ectpico tubario. 09.39: B, 50 mg/kg/m2 es la dosis de metotrexato usada en el tratamiento mdico del embarazo ectpico tubario. 09.40: V, la implantacin de un embarazo en la cicatriz de una cesrea previa corresponde a un embarazo ectpico uterino, como lo es el cervical y el cornual.

captulo

10

Enfermedad trofoblstica gestacional

Marco de referencia

La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) comprende un conjunto de patologas que Hertz describe con la siguiente afirmacin: la mola hidatiforme benigna representa el inicio de una enfermedad continua, donde el coriocarcinoma representa el fin del espectro. Se trata de un concepto con plena vigencia, a 30 aos de haberse publicado. La determinacin de la subunidad beta de gonadotropina corinica y el desarrollo de nuevos quimioteraputicos para tratar las variedades malignas de esta enfermedad han constituido el hito, que sustancialmente ha interesado, facilitado y permitido un notable avance del conocimiento de la evolucin natural del padecimiento. En nuestros das, las pacientes con embarazo molar y aquellas que en el espectro de su evolucin culminan en una variedad maligna, pueden esperar la curacin total mediante seguimiento claro, que permita reconocer en forma temprana la persistencia y la aplicacin de tratamiento apropiado. Historia Segn algunos autores, la medicina hipocrtica describi por vez primera la mola; otros ubican el hecho muy posteriormente, al sealar a Aeitius, de Amidia, quien acu en el siglo vi el calificativo de hidatiforme para la entidad. Desde entonces, hasta fines del

siglo xix, las referencias al padecimiento se limitaron a descripciones anecdticas interesantes, ya que mostraban la actitud social frente a tan singular patologa. Por ejemplo, se refiere que en el ao 1276, la condesa Margarita de Flandes tuvo un parto, del cual se obtuvieron 365 infantes (vesculas molares); 182 se bautizaron con el nombre de Elizabeth, 182 con el de John y uno fue considerado hermafrodita. Fue sepultado sin el sacramento. La ancdota es una muestra de que el inters por el sexo de la mola es muy antiguo; en nuestros das constituye parte esencial, tanto en la gnesis del embarazo molar como en su prospectiva. La primera observacin sobre el origen trofoblstico de la mola fue de Marchand en 1895. Dos aos antes, Schmore haba informado sus observaciones sobre la posibilidad de migracin de vellosidades corinicas hacia el pulmn. En 1927, Ascheim y Zondek hicieron su histrica referencia sobre la fisiologa y bioqumica de la gonadotropina corinica, cuya fraccin beta es actualmente la base del seguimiento y diagnstico oportunos. El descubrimiento por Li, Hertz y Spencer, en 1956, de que el metotrexato poda curar a mujeres con metstasis de un coriocarcinoma, fue la primera y espectacular evidencia de la eficacia de la quimioterapia en las enfermedades malignas y la base para la comprensin de la evolucin natural de la enfermedad trofoblstica gestacional.
151

152

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Benigna Mola hidatiforme Completa Incompleta Degeneracin molar Degeneracin hidrpica

Maligna No metastsica Mola persistente Mola invasora Tumor trofoblstico en el sitio de insercin placentaria Coriocarcinoma Metastsica Bajo riesgo Alto riesgo

Fig. 10-01.

Clasificacin de la enfermedad trofoblstica gestacional.

clnicas y biolgicas, conocidas en conjunto como factores pronsticos o de riesgo. En ellos se basan diferentes sistemas de clasificacin que buscan definir las caractersticas de los tumores en funcin de su agresividad, lo cual permite racionalizar los tratamientos y valorar los resultados de los diferentes enfoques teraputicos. En las figuras 10-02 y 10-03 se describen las clasificaciones propuestas por la Federacin Internacional de Asociaciones de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y la Organizacin Mundial de la Salud. La primera hace referencia a la variedad maligna en diferentes etapas dependientes de su extensin, y la segunda lo hace en relacin con diversas caractersticas que por puntuacin establecen un pronstico. Variedades de la enfermedad La enfermedad trofoblstica gestacional comprende tres grandes grupos de patologas: mola hidatiforme, mola invasora y coriocarcinoma. El calificativo de gestacional dado al conjunto de estas enfermedades resulta necesario para distinguir los casos excepcionales de neoplasia trofoblstica desarrollada

Clasificacin Son varias las formas y criterios que se han utilizado para clasificar la ETG. En 1974, Hilges estableci una clasificacin clnica de la enfermedad, que sigue vigente y cuyas caractersticas se muestran en la figura 10-01. Por otra parte, la evolucin y respuesta al tratamiento de la ETG dependen de circunstancias
0

Ttulo de hCG persistente

Confinado al tero

Metstasis plvicas, vaginales, o ambas

Metstasis pulmonares

4 Fig. 10-02.

Metstasis cerebrales, hepticas, o ambas

Etapas clnicas de la variedad maligna (FIGO) de la enfermedad trofoblstica gestacional.

Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

153

Puntuacin Factores de riesgo Edad en aos Embarazo de origen Presentacin de la enfermedad (intervalo en meses) hCG UI/ml Grupo ABO mujer-varn Tamao del tumor en cm Sitio de metstasis Nmero de metstasis Quimioterapia previa
4 puntos o menos = riesgo bajo; 5 a 7 puntos = riesgo medio; 8 o mayor = riesgo alto.

0 Menor de 39 Mola completa Menos de 4 > 1 000 Aborto 4 a 6

1 Mayor de 39 Trmino 7 a 12

> 100 000

1 000-10 000 O-A 3 a 5 Bazo, rin 1 a 3

10 000-100 000 O-B A-B 5 o ms Hgado, tubo digestivo 4 a 8 Un frmaco Cerebro 9 o ms 2 o ms

Fig. 10-03.

Clasificacin de riesgo de la OMS para la enfermedad trofoblstica gestacional maligna.

a partir de las clulas gonadales (germinales), tanto ovricas como testiculares. Mola hidatiforme completa. Es la proliferacin trofoblstica anormal, benigna, que carece de tejido embrionario o fetal, constituida genticamente por un complemento cromosmico 46,XX, originada de la fecundacin de un vulo carente de cromosomas (sea anucleado o sin vitalidad), con participacin de uno o

dos espermatozoides (figs. 10-04 y 10-05). Este mecanismo sera una variante de la clonacin, ya que sta implica la autorreplicacin de una clula madura, y en la mola se establece la duplicacin de una clula germinal. Se caracteriza por ausencia o prdida de la vascularidad de las vellosidades, degeneracin hidrpica del corion e hiperplasia del trofoblasto, elementos microscpicos que deberan estar presentes para su diagnstico (fig. 10-06).

Proncleo masculino; duplica


23,X 23,X

Mola 46,XX

vulo vaco

Huevo diploide. Aporte cromosmico andrognico monoesprmico por duplicacin

Fig. 10-04.

Origen monoesprmico de la enfermedad trofoblstica gestacional.

154

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Mola 46,XY
23,X 23,Y

vulo vaco

Huevo diploide. Aporte cromosmico andrognico (diesprmico) por dos espermatozoides

Cariotipo de excepcin

Fig. 10-05.

Origen diesprmico de la enfermedad trofoblstica gestacional.

Mola hidatiforme incompleta. Denominada tambin parcial, es la concepcin anormal benigna que contiene elementos embrionarios o fetales; la placenta muestra vellosidades anormales que alternan con reas de degeneracin hidrpica focal e hiperplasia trofoblstica. En la figura 10-07 se muestra el mecanismo gentico de donde se desprende. Mola persistente. Es una de las variantes malignas de la enfermedad, en la que despus de haberse evacuado un embarazo molar, las determinaciones sucesivas de subunidad beta de hCG persisten positivas. En

la mayor parte de los casos no es posible demostrar histolgicamente la presencia de trofoblasto activo. Mola invasora. Es la mola hidatiforme que invade el miometrio en diferentes grados de penetracin y extensiones variables, desde focal hasta parcial. La razn de esta penetracin anormal puede estar en una alteracin de la respuesta inmunolgica del husped hacia el trofoblasto, o bien en un potencial maligno desde su origen. La proximidad hacia los vasos sanguneos uterinos favorece la hemorragia y la fcil deportacin de clulas a otras regiones, de

Ausencia de vasos sanguneos en la vellosidad

Degeneracin hidrpica del tallo conjuntivo

Hiperplasia del epitelio trofoblstico

Fig. 10-06.

Caractersticas microscpicas de la mola de la enfermedad trofoblstica gestacional.

Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

155

Mola 69,XXY

23,X 23,Y 23,X

Mola hidatiforme incompleta

Huevo triploide; aporte cromosmico diesprmico y ovular

Cariotipo de excepcin. Casi siempre embrionaria

Fig. 10-07.

Enfermedad trofoblstica gestacional. Mola hidatiforme incompleta.

manera que puede progresar con ms o menos facilidad a metstasis. Su comportamiento clnico y evolucin biolgica permiten clasificarla como variedad maligna. Tumor trofoblstico en el sitio de insercin placentaria. Es una variedad poco frecuente de la enfermedad trofoblstica gestacional; ocurre en la mayora de los casos despus de un embarazo de trmino y consiste en presencia de actividad proliferativa y activa desde el punto de vista funcional de nidos celulares de trofoblasto en el rea deciduomiometrial en que se insert la placenta. En el puerperio e inclusive en las semanas que siguen a la terminacin de este periodo se presenta hemorragia uterina anormal y subinvolucin uterina desde el punto de vista clnico y ttulos de subunidad beta de hCG positivos, con datos ultrasonogrficos de engrosamiento endometrial irregular con reas de excrecencia en algn sector de la cavidad uterina. Para su tratamiento se requiere de histerectoma, ya que los datos respecto al intento de conservacin del tero con esquemas variados de quimioterapia sealan poca efectividad de la misma. Coriocarcinoma. Es un tumor altamente maligno, epitelial puro, derivado de una proliferacin incontrolada de clulas trofoblsticas. Puede ser consecutivo a

una mola hidatiforme en 50% de las ocasiones, a un aborto en 25%, a embarazo normal en 22% y a embarazo ectpico en 3%. Por su fcil penetracin arterial y capacidad angiognica rpidamente origina metstasis a vagina, pulmn, cerebro, rin, hgado y vulva. Prevalencia La prevalencia de las diferentes variedades de enfermedad trofoblstica gestacional es muy variable; depende del pas, rea geogrfica y punto de comparacin. En la figura 10-08 se muestra una lista de casos de mola hidatiforme segn diferentes autores.
Autor Novak, EUA Hertig, EUA Fernndez, Brasil Cabrera, Chile Armburu, Guatemala King, China Fernndez, Mxico Acosta, Filipinas Weig, Formosa Fig. 10-08. Casos por embarazo 1:2 500 1:2 062 1:1 071 1:829 1:670 1:530 1:394 1:173 1:120

Embarazo molar. Prevalencia en diferentes pases. Nmero de casos por embarazo.

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Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

Factores de riesgo En el estudio de la evolucin natural de la ETG se ha encontrado un conjunto de factores cuya presencia determina mayor probabilidad, tanto de la forma benigna del padecimiento como de la presentacin maligna. Lo descrito a continuacin se considera de riesgo elevado de mola hidatiforme completa: Edad. La probabilidad de que una mujer tenga un embarazo molar aumenta a partir de los 40 aos. Se habla de un incremento (cinco a 10 veces) de la patologa en mayores de 35 aos respecto a edades menores. Raza. Las diferencias geogrficas en la prevalencia de la ETG pueden ser expresin de factores genticos relacionados con la raza, aspectos socioeconmicos, culturales y ambientales. En un estudio realizado en Hawai, dentro de una comunidad multirracial, se inform que en el grupo de origen japons la frecuencia de la enfermedad fue cinco veces mayor que en la de origen caucsico. El coriocarcinoma asociado a embarazo molar previo guarda relacin con varios factores; cabe mencionar el grupo sanguneo. Para el sistema ABO, diversos estudios han sealado mayor prevalencia de coriocarcinoma en mujeres del grupo A y menor en las del grupo O. Herencia. Algunas publicaciones dan a conocer embarazo molar repetido en casos familiares, sin que genmicamente se haya detectado alguna alteracin.
Panorama clnico

que corresponde por fecha de la ltima menstruacin, sntomas neurovegetativos exacerbados que llegan inclusive a la hiperemesis; en embarazos de mayor edad, la ausencia de signos de certeza son indicativos de mola hidatiforme. En la prctica, alrededor de la mitad de los casos no presentan estos datos, y se manifiestan exclusivamente por la hemorragia uterina anormal, cuya cantidad puede ser variable. Tiempo atrs se mencion la existencia de mola txica al presentarse preeclampsia en embarazo molar o bien signos de hipertiroidismo en forma de tormenta. Titulacin de gonadotropina Tanto la fraccin total en orina de 24 h como la subunidad beta en suero sanguneo no han demostrado valor, sea para el diagnstico per se, o para establecer un pronstico. En la revisin del autor, los casos en que se cuantific hCG antes de la evacuacin de un embarazo molar resultaron dentro de los niveles de normalidad en 72% de los mismos. Dicha cuantificacin es muy importante en el seguimiento posterior. Ultrasonido Actualmente, el ultrasonido obsttrico es un elemento diagnstico de validez importante, ya que permite con certeza casi absoluta distinguir entre una gestacin intrauterina normal y el embarazo molar. El modelo de patrn vesicular caracterstico en copos de nieve es diagnstico de una gestacin molar (fig. 10-09). Es importante enfatizar que el hallazgo ultrasonogrfico de un embarazo molar depende en primer lugar de la habilidad y experiencia del operador, quien debe tener muy presente la imagen del embarazo molar atpico, ante la cual la correlacin clnica debe establecer el diagnstico diferencial con aborto incompleto, aborto diferido, leiomioma con degeneracin mixomatosa y embarazo gemelar con una gestacin molar incompleta y otra normal. En la experiencia

Sntomas y signos La sintomatologa del embarazo molar se describe en la literatura como clsica al concurrir hemorragia uterina anormal en el primer trimestre de la gestacin, crecimiento uterino mayor al de la edad gestacional

Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

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Imagen caracterstica en copos de nieve en copos de nieve

Ausencia de ecos embrionarios

Fig. 10-09.

Caractersticas ultrasonogrficas de la mola en la enfermedad trofoblstica gestacional.

croscpicamente muestra las caractersticas de una mola (fig. 10-10), o bien, c) muestra de un supuesto aborto que al ser estudiado por anatoma patolgica se diagnostica como tal; hallazgo que como se apunt en el captulo de aborto, es cercano al 5%. La mola completa plantea la presencia de hiperplasia generalizada del trofoblasto, edema o degeneracin hidrpica del tallo conjuntivo de las vellosidades con formacin de cisternas centrales, ausencia de tejido embrionario y avascularidad. Para el diagnstico de mola invasora, los criterios a la vista microscpica no son precisos, ya que el grado de proliferacin trofoblstica es muy variado. En general, hay aumento del nmero de clulas del trofoblasto. Se mantiene la estructura general de las vellosidades, con mayor o menor grado de penetracin de las paredes uterinas, que pueden llegar incluso a la serosa y, ms an, sobrepasarla. La realidad en la prctica es que slo el estudio de la pieza de una histerectoma permite al anatomopatlogo tener la perspectiva ntegra de esta variedad de la enfermedad. Ausencia de ecos embrionarios El coriocarcinoma se presenta macroscpicamente como tumoracin exoftica, hipervascularizada, de color rojo violceo, con zonas de necrosis y fcilmente sangrante. Al microscopio se aprecia una importante hiperplasia trofoblstica con ncleos gigantes,

del autor, los casos en que se efectu ultrasonido el diagnstico fue mola tpica en 86% y atpica en el 14% de las ocasiones. Anatoma patolgica No hay duda que en todos los casos es indispensable la confirmacin anatomopatolgica de la enfermedad. Al respecto, es vlido resaltar los requisitos que desde este punto de vista deben cumplirse para diagnosticar la enfermedad. El estudio puede realizarse en tres diferentes circunstancias: a) despus de la evacuacin de un embarazo diagnosticado como molar; b) por tejido expulsado en el curso de un aborto y que ma-

Vesculas molares

Fig. 10-10.

Caractersticas macroscpicas de la mola en la enfermedad trofoblstica gestacional.

158

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

mitosis atpicas y sin presencia de vellosidades corinicas (fig. 10-11).


Programa teraputico

Evacuacin del embarazo molar Establecido el diagnstico de embarazo molar se debe proceder a su evacuacin. Para ello es importante estabilizar a la paciente desde el punto de vista general y hemodinmico, sobre todo en lo referente a la anemia que a menudo se presenta relacionada con la enfermedad. El procedimiento debe ser la induccin del trabajo de aborto molar, utilizando oxitocina o prostaglandinas locales en cuello uterino o por va oral; obtenida una dilatacin de 1 a 2 cm, deber efectuarse la evacuacin uterina, primero mediante pinza de anillos (Foster), con la cual se logra romper la estructura y a menudo ocurre la expulsin en forma rpida. Es importante administrar de manera simultnea oxitocina en dosis altas en dilucin para favorecer la contraccin uterina. El crecimiento acelerado del tero en el embarazo molar hace que las paredes de este rgano estn adelgazadas, por lo que la perforacin uterina puede

ocurrir fcilmente, razn por la cual el procedimiento complementario de tipo instrumental se debe realizar con extremo cuidado. Este ltimo puede ser un legrado uterino sistemtico de la cavidad uterina de tipo instrumental convencional, o bien se puede utilizar el procedimiento de aspiracin endouterina con el equipo especfico para esta finalidad. Otros procedimientos de evacuacin del embarazo molar, como la histerotoma y la histerectoma total abdominal, quedan indicados slo para casos especiales. Tal es la extirpacin del tero ante concomitancia de embarazo molar con miomatosis uterina en una mujer que ya no desea embarazos, o casos extraordinarios de repeticin de un embarazo molar en la misma mujer hasta por ms de cuatro gestaciones consecutivas.
Prospectiva

Riesgo de malignidad y programa de seguimiento La posibilidad de que una mujer que ha tenido un embarazo molar evolucione hacia una variedad maligna de enfermedad trofoblstica gestacional es elevada. As, en seguimiento de casi 600 casos, Lurain encon-

Infiltracin completa de las paredes uterinas Tumor

Hiperplasia trofoblstica acentuada Ncleos gigantes

Cavidad

Cuello uterino

Miometrio

Mitosis atpicas

Fig. 10-11.

Caractersticas anatomopatolgicas del coriocarcinoma en la enfermedad trofoblstica gestacional.

Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional


Telerradiografa de trax

159

hGC urinaria cada semana

A la semana

Negativa

Positiva 4 semanas

hCG subunidad beta

Normal

Metstasis o sospecha

Determinacin mensual hasta el sexto mes Despus cada dos meses hasta un ao

Negativa

Positiva

Criterio de persistencia

Determinacin semanal

Fig. 10-12.

Programa de seguimiento en el embarazo molar.

tr 20% de mola persistente. Este riesgo establece la necesidad de llevar a cabo un programa de seguimiento en todos los casos en que se ha presentado un embarazo molar, que se muestra en la figura 10-12. Al respecto, es importante conocer la evolucin en tiempo para que la cuantificacin de la subunidad beta de hCG se torne negativa; el mismo Lurain estableci que prcticamente 77% de los casos de remisin total ocurre despus de 60 das posevacuacin del
100 000 10 000 1 000 100 10 0

embarazo molar. La curva prototipo de evolucin en la regresin en cuanto a ttulos de hCG se muestra en la figura 10-13. Son varias las publicaciones que tomando en cuenta costo, beneficio, riesgo y adherencia de las pacientes al programa convencional de seguimiento posembarazo molar proponen reconsiderar el tiempo de seguimiento estratificndolo. Por ejemplo, en 2003 el centro britnico de control y seguimiento de en-

mUI/ml

10

15

20

25

Semanas posevacuacin

Fig. 10-13.

Curva normal de regresin de la subunidad beta de hCG en el programa de seguimiento en el embarazo molar.

160

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo

fermedad trofoblstica gestacional public su experiencia en control y seguimiento de 400 casos, 293 de mola completa (73%) en los que 62 de 293 casos (21%) tuvieron mola persistente; 107 casos del total (27%) lo fueron de mola incompleta, de los cuales 5 de 107 (4.7%) desarrollaron persistencia. Del grupo total, una de cada cinco pacientes por razones relacionados con costo y tiempo abandonaron el seguimiento; en cuanto a los ttulos de hCG, fueron negativos. En la figura 10-14 se resume un anlisis de la evolucin de la curva de hCG en 320 casos, en la que se anota el riesgo de persistencia. Con esta base se propone reevaluar el seguimiento e individualizarlo en funcin de niveles de hCG y tiempos posevacuacin en que se encuentran; se resalta el grupo donde la primera titulacin es igual o menor a 50 mIU/ml, as como aquellos en donde a la cuarta semana es igual o mayor a 2 000. Criterios de persistencia Los siguientes datos se reconocen como criterios de persistencia en el seguimiento despus de un embarazo molar como para diagnosticar una mola persistente o alguna otra de las variedades malignas de la enfermedad: 1. Titulacin de hCG positiva despus de 16 semanas; curva semanal en meseta o ascendente. 2. Subinvolucin uterina y hemorragia uterina anormal despus de siete das.

3. Quistes tecalutenicos persistentes o que aumentan de volumen despus de cuatro semanas. 4. Imgenes radiolgicas sospechosas de metstasis en telerradiografa de trax. El diagnstico definitivo lo establecer el especialista, quien definir el mejor de los procedimientos teraputicos, mismo que, adems, debe ser multidisciplinario, con la participacin del ginecoobstetra, el onclogo y el quimioterapeuta. Futuro reproductivo El futuro reproductivo de una mujer con antecedente de embarazo molar seguido por un ao sin presentarse una mola persistente, establece slo una mayor probabilidad de nuevo embarazo molar, ya que ste ocurre con una frecuencia de 1 en 103 embarazos, cifra tres o cuatro veces mayor que la de la poblacin en general. Para la ocurrencia de una mola persistente que remiti con tratamiento especfico, este mismo aspecto del futuro reproductivo establece slo un riesgo ligeramente mayor en cuanto a malformaciones congnitas. En los casos de la variedad maligna del tipo del coriocarcinoma no metastsico curado con quimioterapia, el seguimiento en relacin con nuevas gestaciones muestra slo un leve incremento porcentual en la presentacin de prdida gestacional temprana del tipo de aborto espontneo en el primer trimestre.

Titulacin de hCG 50 mIU/ml o menor 200 mIU/ml o menor 100 mIU/ml o menor 2 000 mIU/ml o mayor Fig. 10-14.

Periodo posevacuacin de mola Primera cuantificacin Cuarta semana (59.8% de los casos) Sexta semana (65.8% de los casos) Cuarta semana (13.3% de los casos)

Riesgo de enfermedad trofoblstica persistente 1.1% 9.0% 9.0% 63.8%

Titulacin de hCG en seguimiento de 320 casos de mola. (Tomada de: Feltmate, Obstet Gynecol 2005;106(3):548-552.)

Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

161

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Seccin de evaluacin
10.01 Son variedades benignas de la enfermedad trofoblstica gestacional las siguientes, excepto : ( ) a) Mola hidatiforme b) Mola invasora 10.02 c) Degeneracin molar d) Degeneracin hidrpica

La variedad maligna de coriocarcinoma con metstasis plvicas y vaginales corresponde a una etapa clnica en la clasificacin de la FIGO: ( ) a) 0 b) 1 c) 2 d) 3 e) 4

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10.03

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo


El cariotipo 46,XX de una mola hidatiforme se obtiene por la fecundacin de dos espermatozoides a un vulo sin ncleo o vitalidad. ( ) Falso ( ) Verdadero Son caractersticas microscpicas de la mola hidatiforme las siguientes, excepto: ( ) a) Hiperplasia del trofoblasto b) Hipotrofia del corion c) Avascularidad de las vellosidades d) Ausencia de tejido embrionario e) Degeneracin hidrpica del tallo conjuntivo 10.05 La presencia de elementos embrionarios o fetales en un tejido molar establece el diagnstico de: ( ) a) Mola completa b) Mola invasora 10.06 c) Mola incompleta d) Mola persistente

10.04

Es la forma como se presenta una mola triploide con cariotipo 69,XXY: ( ) a) Un espermatozoide X, uno Y y un vulo b) Dos espermatozoides X y un espermatozoide Y c) Dos vulos y un espermatozoide Y d) Dos vulos y dos espermatozoides

10.07

Son variedades malignas de la enfermedad trofoblstica gestacional las siguientes, excepto: ( ) a) Mola persistente b) Mola invasora c) Mola hidatiforme d) Coriocarcinoma

10.08

Es el porcentaje de coriocarcinoma consecutivo a un embarazo normal: ( ) a) 50% b) 25% c) 22% d) 3%

10.09

Es el pas con la ms baja prevalencia de mola hidatiforme: ( ) a) Formosa b) Mxico c) Brasil d) EUA e) China

10.10

El nmero de veces mayor es el riesgo de presentar un embarazo molar para mujeres de 35 aos o ms, comparadas con las de menor edad: ( ) a) 1 a 4 b) 5 a 10 c) 15 a 20 d) 25 a 30 e) mayor de 40

Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional


10.11 Es el grupo sanguneo en el sistema ABO en el que es ms frecuente la aparicin de un coriocarcinoma consecutivo a mola hidatiforme: ( ) a) O b) B 10.12 c) A d) AB

163

Un ttulo de subunidad beta de hCG de 50 000 mUI/ml es concluyente de que se trata de un embarazo molar. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el porcentaje en el que el ultrasonido muestra la imagen de mola tpica en casos de embarazo molar: ( ) a) 100% b) 86% c) 72% d) 58% e) 44%

10.13

10.14

Son caractersticas microscpicas del coriocarcinoma las siguientes, excepto: ( ) a) Ncleos gigantes b) Mitosis atpicas c) Hiperplasia trofoblstica d) Avascularidad de las vellosidades e) Ausencia de vellosidades

10.15

Es el procedimiento indicado ante una mola hidatiforme diagnosticada con certeza: ( ) a) Histerotoma b) Induccin del trabajo de aborto y evacuacin c) Histerectoma d) Evolucin natural

10.16

Es el porcentaje de casos de mola persistente, consecutivos a un embarazo molar: ( ) a) 20% b) 15% c) 10% d) 5% e) 1%

10.17

Es el nmero de das despus de la evacuacin en que se da la remisin total de los ttulos de hCG en la mayor parte de los casos ante embarazo molar: ( ) a) 20 b) 30 c) 40 d) 50 e) 60

164
10.18

Mdulo 3 Patologa de la primera mitad del embarazo


Son criterios de persistencia de una mola en el programa de seguimiento los siguientes, excepto: ( ) a) hCG positiva despus de 16 semanas b) Subinvolucin uterina c) Quistes tecalutenicos d) hCG urinaria positiva a la segunda semana e) Hemorragia genital anormal 10.19 Una mujer con antecedente de embarazo molar tiene mayor riesgo de presentar de nuevo este tipo de complicacin gestacional. ( ) Falso ( ) Verdadero El riesgo mayor para una mujer que ha tenido mola persistente, es el de presentar en un nuevo embarazo: ( ) a) Mola b) Malformacin congnita e) Parto prematuro d) Mola persistente e) Embarazo ectpico 10.21 El tumor trofoblstico en el sitio de insercin placentaria se presenta en la mayora de los casos despus de una mola embrionada. ( ) Falso ( ) Verdadero La histerectoma es el tratamiento de eleccin para el tumor trofoblstico en el sitio de insercin placentaria. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la puntuacin que en la escala de riesgo de la OMS para enfermedad trofoblstica gestacional maligna corresponde a una titulacin de hCG de 15 000 mUI/ml: ( ) a) 0 puntos b) 1 punto c) 2 puntos 10.24 d) 3 puntos e) 4 puntos

10.20

10.22

10.23

Es la combinacin de grupos sanguneos de la pareja mujer-varn que tiene mayor puntuacin de riesgo en la escala de riesgo de la OMS para enfermedad trofoblstica gestacional maligna: ( ) a) O-A b) B-0 c) A-B

d) O-O e) A-A

10.25

El riesgo de una variedad maligna de enfermedad trofoblstica gestacional despus de un embarazo molar es mayor a 60% cuando el ttulo de hCG al cabo de la cuarta semana posevacuacin es igual o mayor a 2 000 mUI/ml. ( ) Falso ( ) Verdadero

Captulo 10 Enfermedad trofoblstica gestacional

165

Respuestas de la evaluacin del captulo 10


10.01: B, la mola invasora es maligna no metastsica. 10.02: C, la variedad maligna de coriocarcinoma con metstasis plvicas y vaginales corresponde a etapa clnica 2. 10.03: F, el cariotipo 46,XX de una mola hidatiforme se obtiene por la fecundacin de un espermatozoide a vulo sin ncleo o vitalidad, en donde el espermatozoide duplica su material cromosmico. 10.04: B, la hipotrofia del corion no es componente microscpico de la mola hidatiforme. 10.05: C, la presencia de elementos embrionarios o fetales en un tejido molar establece el diagnstico de mola incompleta. 10.06: A, la mola embrionada con cariotipo 69,XXY es resultado de la fecundacin de un vulo por dos espermatozoides, uno X y otro Y. 10.07: C, la mola hidatiforme es una variedad benigna de la enfermedad trofoblstica gestacional. 10.08: C, 22% es el porcentaje de coriocarcinoma consecutivo a un embarazo normal. 10.09: D, Estados Unidos es el pas con la ms baja prevalencia de mola hidatiforme; un informe es de 1:2 500 y otro de 1:2 062. 10.10: B, cinco a 10 veces es el riesgo mayor de presentar una mola para mujeres de 35 aos o ms. 10.11: C, las mujeres del grupo sanguneo A tienen mayor prevalencia de coriocarcinoma consecutivo a mola hidatiforme. 10.12: F, la titulacin de hCG ha demostrado que carece de valor como elemento diagnstico de mola. 10.13: B, 86% es el porcentaje en el que el ultrasonido muestra la imagen de mola tpica en casos de embarazo molar. 10.14: C, el coriocarcinoma tiene como caracterstica el que no muestra vellosidades. 10.15: B, ante el diagnstico de mola hidatiforme procede la induccin del trabajo de aborto molar y la evacuacin de la misma. 10.16: A, 20% es el porcentaje de casos de mola persistente, consecutivos a un embarazo molar. 10.17: E, en 77% de los casos de embarazo molar, la titulacin de hCG se vuelve negativa despus de 60 das de la evacuacin. 10.18: D, hCG urinaria positiva la segunda semana no es uno de los criterios de persistencia de una mola. 10.19: V, mujer con antecedentes de embarazo molar tiene mayor riesgo de presentar de nuevo este trastorno. 10.20: B, el riesgo mayor para una mujer que ha tenido una mola persistente en un nuevo embarazo es el de presentar malformaciones congnitas en una frecuencia ligeramente mayor que la poblacin general. 10.21: F, el tumor trofoblstico en el sitio de insercin placentaria es ms frecuente despus de embarazo de trmino. 10.22: F, la quimioterapia en tumor trofoblstico en el sitio de insercin placentaria en estos casos no ha mostrado efectividad. 10.23: C, 2 puntos en la escala de riesgo de la OMS para enfermedad trofoblstica gestacional maligna corresponden a una titulacin de hCG de 15 000 mUI/ml. 10.24: C, A-B es la combinacin de grupo sanguneo de la pareja mujer-varn que tiene mayor puntuacin de riesgo en la escala de riesgo de la OMS para enfermedad trofoblstica gestacional maligna. 10.25: V, el riesgo de una variedad maligna de enfermedad trofoblstica gestacional despus de un embarazo molar es de 63.8% cuando el ttulo de hCG al cabo de la cuarta semana posevacuacin es igual o mayor a 2 000 mUI/ml.

Mdulo

Enfermedades intercurrentes con la gestacin

captulo

11

Enfermedades cardiovasculares y nefropatas

Cardiopatas

Marco de referencia La intercurrencia de cardiopatas y embarazo vara de una parte del mundo a otra, y dentro de un pas, segn la zona geogrfica; tiene un promedio cercano al 1%, e intervalo del 0.2 al 3.7%. La frecuencia con que los diferentes tipos de cardiopata complican en forma intercurrente la gestacin, y las proporciones de las diferentes variedades, se muestran en la figura 11-01. Estas cifras corresponden a los promedios de varias publicaciones, originadas en pases en vas de desarrollo; en los pases desarrollados, la notable disminucin de la prevalencia de fiebre reumtica hace que predominen las cardiopatas congnitas sobre las reumticas. Hay tendencia universal hacia disminucin de la cardiopata reumtica, y con ello un natural incremento, por una parte, de las cardiopatas congnitas, y por la otra, de mujeres gestantes portadoras de vlvulas cardiacas. Las cardiopatas ocupan el primer lugar dentro de las causas no obsttricas de muerte materna, y repercuten, segn se ver en captulos posteriores, en la muerte fetal y neonatal. Los cambios fisiolgicos del embarazo (revisados en el captulo 04) pueden ser significativos para un corazn enfermo, lo cual determina un incremento de la morbimortalidad materna y perinatal. Ambas guardan relacin directa con la gravedad de la cardiopata dadas sus repercusiones funcionales; por

ello, a partir de 1964 se utiliza la clasificacin funcional de las cardiopatas durante el embarazo, propuesta por la New York Heart Association (NYHA) (fig. 11-02). Esta importante y prctica clasificacin, sin especificar el tipo de cardiopata, evala el carcter funcional, y con base en l establece inclusive un pronstico. As, se acepta en general, por ejemplo, que la mortalidad materna para la clase I es de 0.10, para la clase II de 0.3, para la III de 5.5 y para la clase IV de 6.0%. Las cardiopatas con mayor riesgo materno son aquellas en que existe alta resistencia fsica al incremento de volumen sanguneo, en especial la estenosis mitral y la coartacin artica; en el mbito perinatal, las que manifiestan mayor dao fetal y neonatal son las que repercuten en la circulacin materno-placentaria, y en consecuencia en la oxigenacin y nutricin fetales. As, complicaciones como restriccin del crecimiento intrauterino se encuentran hasta en el 10% de los casos, es decir, tres veces ms que en la poblacin obsttrica en general, y el nacimiento pretrmino espontneo o provocado hasta en 20 a 30%, esto es, dos a tres veces mayor que en el resto de casos. Durante el periodo grvido puerperal son tres los lapsos particularmente crticos para la mujer cardipata. En la figura 11-03 se ilustran de manera grfica, y se anota la causa de mayor riesgo de descompensacin hemodinmica.
169

170

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Congnita, 20% Tipo de cardiopata

Reumtica, 80%

Enfermedad Coartacin de Ebstein, 5% artica, 6% Fibroelastosis endocrdica, 6%

Persistencia conducto arterioso, 27%

Tipo de cardiopata congnita

Estenosis pulmonar, 11%

Comunicacin interauricular, 17%

Comunicacin interventricular, 28%

Insuficiencia mitral, 4% Mitral-artica, 9% Estenosis artica,10%

Insuficiencia artica, 3%

Doble lesin Tipo de cardiopata reumtica mitral, 41%

Estenosis mitral, 33%

Fig. 11-01. Tipos de cardiopata durante el embarazo.

Informacin clnica Clase I Clase II Clase III Clase IV Fig. 11-02.

Recomendacin Enfermedad cardiaca sin limitaciones de la actividad fsica. La actividad ordinaria no produce fatiga indebida Enfermedad cardiaca que produce limitacin leve de la actividad fsica. Normalidad aparente en reposo. La actividad fsica ordinaria produce fatiga Enfermedad cardiaca que produce limitacin importante de la actividad fsica. Normalidad aparente en reposo. Actividades fsicas menores que las ordinarias producen fatiga Enfermedad cardiaca que produce incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin molestias. Puede haber sntomas de insuficiencia cardiaca o angina

Clasificacin funcional de las cardiopatas durante el embarazo. (Segn la New York Heart Association, NYHA).

Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas Trabajo de parto Expansin de volumen plasmtico Aumento intermitente de flujo sanguneo de retorno por las contracciones uterinas Aumento del gasto cardiaco, 15-20% Parto Disminucin del retorno venoso por efecto de la prensa abdominal Semanas 28 a 32 Trabajo de parto y parto Hipovolemia por hemorragia Aumento sbito del retorno venoso por descompresin de la vena cava inferior

171

Puerperio inmediato

Fig. 11-03. Cardiopatas durante el embarazo. Periodos crticos para la descompensacin por aumento o disminucin de volumen sanguneo.

Panorama clnico y programa teraputico El escenario de las cardiopatas durante el embarazo en obstetricia clnica se presenta en las cinco escenas posibles que se muestran en la figura 11-04. Las medidas recomendables para cada una de stas se describen a continuacin. Escena 1. Cardiopata no conocida, manifiesta durante la gestacin. La cardiopata se vuelve patente con las manifestaciones clnicas propias de estas enfermedades. En ocasiones con mayor grado, dados
Cardiopata no conocida previamente, manifiesta en la gestacin

los cambios cardiovasculares de la gestacin; en general, los sntomas y signos que se presentan son disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones pulmonares basales bilaterales, soplo sistlico grado III o IV, soplo diastlico y cardiomegalia. Ante el diagnstico de presuncin o probable la gestante debe ser referida a un cardilogo para estudio, quien indicar cules son necesarios, entre ellos electrocardiograma, estudio radiogrfico de trax y silueta cardiovascular, ecocardiograma en cualesquiera de sus variedades cuando sea pertinente, as como cateterismo. Una vez diagnosticado el tipo de cardiopata y el grado de repercusin funcional, se establece el mismo control que para la escena 2. Escena 2. Cardiopata conocida y tratada previa a la gestacin. Se requiere control mdico estricto y gran adherencia teraputica por parte de la gestante, tanto de tipo cardiolgico como obsttrico; las medidas recomendadas en general se mencionan en la figura 11-05. Escena 3. Cardiopata valvular corregida con prtesis. Esta variedad de cardiopata durante la gestacin implica el riesgo de tromboembolia y de malforma-

Cardiopata conocida y tratada antes de la gestacin

Cardiopata valvular corregida con prtesis

Cardiopata congnita corregida con antelacin

Cardiopatas excepcionales por su baja prevalencia

Fig. 11-04. Escenario clnico de las cardiopatas durante el embarazo.

172

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Lineamientos 1. Restriccin de la actividad fsica de acuerdo con la capacidad funcional 2. Restriccin de la ingesta de sodio, 4 a 6 g/da 3. Deteccin precoz y tratamiento oportuno de anemia ferropriva 4. Deteccin precoz y tratamiento oportuno de infeccin urinaria 5. Diurticos y digitlicos igual que fuera del embarazo 6. Profilaxis de endocarditis bacteriana si se efecta algn procedimiento invasivo (extraccin dental, amniocentesis, parto, cesrea, cateterismo) 7. Vigilancia clnica, fsica y bioqumica de la salud fetal Fig. 11-05. Escena 2. Cardiopata conocida y tratada previa a la gestacin. Lineamientos de manejo.

de vlvula y sujetas a anticoagulacin con esquemas diversos ocurrieron 14% de abortos espontneos, 11% de muertes fetales y 65% de recin nacidos vivos. Por ello, en principio el clnico juicioso que es consultado respecto a una opinin pregestacional debe hacer que prevalezca la sensatez sobre el sentimiento y desaconsejar el embarazo tanto en este tipo de enfermas como en algunas portadoras de otro tipo de cardiopata. Escena 4. Cardiopata congnita corregida con antelacin. Estos casos requieren control y evaluacin sobre una posible repercusin hemodinmica en un corazn compensado, el cual con la sobrecarga volumtrica gestacional puede tener manifestacin de insuficiencia, misma que habr que corregir si se presenta. En general, los lineamientos de manejo son en todo parecidos a los de la escena 2. En estos casos debe prestarse atencin especial al estudio ultrasonogrfico fetal, ya que se ha descrito mayor prevalencia de cardiopatas congnitas en la descendencia de mujeres que presentaron dicha alteracin. Mediante una evaluacin de alto nivel en este campo se pueden reconocer malformaciones en el periodo prenatal, lo cual tambin es aplicable en la evaluacin neonatal. Escena 5. Cardiopatas excepcionales por su baja prevalencia. En este apartado se incluye un breve comentario sobre algunas entidades, dentro de las cardiopatas, que aparecen como casos aislados en la literatura especializada: el infarto agudo del miocardio durante el periodo grvido puerperal, la cardiomiopata periparto, la endocarditis infecciosa y la realizacin de valvuloplastia mitral con catter percutneo. Infarto agudo del miocardio El infarto es excepcional en el periodo reproductivo de la mujer, y por ello difcil de encontrar en concomitancia con la gestacin; una publicacin reciente en la que se presenta un caso, menciona que en la actualidad en la literatura mundial existen ms de

cin fetal por el uso de anticoagulantes del tipo de la warfarina. El tipo de prtesis, sea mecnica o biolgica, su nmero y localizacin, no tienen influencia directa en la evolucin de la gestacin. Las recomendaciones especficas para el manejo, surgidas de estudios clnicos que evalan un nmero significativo de casos, son bsicamente heparina durante el primer trimestre, acenocumarina desde el segundo trimestre hasta la trigesimosptima semana, tiempo en el cual se reanuda la heparina. La suspensin se hace al inicio del trabajo de parto o 24 h antes si la resolucin es mediante operacin cesrea programada por indicacin obsttrica y uso de antibiticos profilcticos para la prevencin de endocarditis bacteriana. Es importante resaltar algo. Aun cuando las publicaciones de estudios acerca de gestaciones de portadoras de vlvulas cardiacas, con uso de anticoagulantes y sin stos, sealan por lo general buenos resultados, a veces dejan de lado que en proporcin las tasas de morbimortalidad maternoperinatal en general son notablemente mayores; por ejemplo, en un estudio de revisin de 89 embarazos en 38 mujeres portadoras

Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas

173

70 casos bien documentados. El manejo de la lesin isqumica aguda en nada vara del que en forma convencional se aplica a enfermas no embarazadas. Cardiomiopata periparto La cardiomiopata periparto es una rara intercurrencia potencialmente letal que se presenta por lo regular en el ltimo mes del embarazo o dentro de los cinco meses posteriores al nacimiento; ocurre en uno de cada 1 500 hasta en uno de 15 000 embarazos. Se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva con disfuncin sistlica ventricular izquierda, en mujeres previamente sanas en las que no se identifica una causa orgnica de insuficiencia cardiaca. La etiologa no es bien conocida; los posibles mecanismos causales incluyen infecciones, enfermedad autoinmune y respuesta anormal a la hemodinmica del embarazo. Al respecto, en un nmero significativo de casos de cardiomiopata periparto con biopsias de corazn se identificaron partculas virales de parvovirus B19, herpes virus 6, Epstein-Barr y citomegalovirus, lo que para los expertos significa que la causa ms probable del padecimiento sea una miocarditis viral. Hay importante riesgo de recurrencia en embarazos posteriores. El tratamiento incluye: reposo en cama, restriccin de lquidos y sodio, diurticos, digitlicos, beta bloqueadores y adems anticoagulacin profilctica. En la mitad de los casos la funcin cardiaca retorna a la normalidad en promedio despus de seis meses. Endocarditis infecciosa La denominada anteriormente endocarditis bacteriana, hoy se considera como endocarditis infecciosa; tambin es una complicacin intercurrente rara durante la gestacin; en general, se presenta en portadoras de una cardiopata, y de stas en particular, las de tipo reumtico, tratadas o no mediante reemplazos valvulares; se diagnostica por sus manifestaciones clnicas, hemocultivos seriados y ecocardiograma; en

la prctica clnica lo ms importante es prevenirla, en casos de cardiopata subyacente, como se ver ms adelante. Valvuloplastia mitral con catter percutneo Hoy la necesidad de practicar ciruga cardiaca durante el embarazo ha cambiado de manera notable, ya que una de las pocas indicaciones, la estenosis mitral con dao hemodinmico intenso demostrado por ecocardiografa, puede ser aplicada mediante la denominada valvuloplastia con catter percutneo, consistente en la introduccin de una sonda especial por va arterial (humeral o femoral). Mediante ello se realiza con mnima invasin la correccin del defecto valvular adquirido. Lineamientos para la resolucin obsttrica Es un principio generalmente aceptado que para la resolucin obsttrica, la cardiopata no es por s misma una indicacin de operacin cesrea. Esta intervencin se practicar cuando exista una razn obsttrica. Las medidas especficas que deben considerarse en la cardipata se presentan en los siguientes apartados secuenciales. 1. Clases funcionales I y II. Esperar inicio espontneo del trabajo de parto. 2. Clases funcionales III y IV. Hospitalizacin a partir de la trigesimosptima semana, para compensar al mayor nivel posible la condicin hemodinmica; si existe indicacin obsttrica para operacin cesrea, programarla entre las semanas 38 y 39; si la opcin es el parto, de preferencia realizar en su momento induccin y conduccin del mismo, con objeto de dar cumplimiento previo a alguno de los puntos siguientes. 3. Durante el trabajo de parto, restringir bajo control estricto la administracin de soluciones endovenosas (incluidas las que contienen oxitocina).

174

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Para ello es recomendable usar bombas de infusin endovenosa continua. Debe mantenerse a la paciente en decbito lateral. 4. En ausencia de contraindicacin, utilizar como procedimiento de analgesia el bloqueo peridural, aplicado en forma precoz, ya que el dolor por s mismo puede ser un factor de descompensacin hemodinmica. 5. Si la gestante est sometida a tratamiento anticoagulante, hacer el cambio oportuno, la suspensin y la reanudacin, segn se seala en lneas anteriores. 6. En los casos de cardiopata reumtica y congnita, prevenir endocarditis bacteriana de acuerdo con las recomendaciones de la NYHA, con el esquema siguiente: ampicilina, 2 g por va endovenosa, y gentamicina, 2 mg/kg por va intramuscular, en dos aplicaciones: una, media hora antes del nacimiento, y otra 8 h despus. 7. En la atencin del parto, acortar el periodo expulsivo mediante aplicacin de frceps profilctico. 8. Disminuir al mximo posible la prdida sangunea fisiolgica del alumbramiento y el posparto inmediato mediante el empleo adecuado de oxitcicos. 9. Seguimiento estrecho de condiciones hemodinmicas, pues segn se ha sealado, la resolucin obsttrica y el puerperio inmediato son dos de los tres periodos crticos de la embarazada con cardiopata.
Hipertensin arterial

Categora ptima Normal Normal alta Hipertensin Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

Presin sistlica (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 > 180

Presin diastlica (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 > 110

Fig. 11-06. Clasificacin de la hipertensin arterial (JNC VI, 1997).

Los criterios para definir y clasificar la hipertensin se ajustan a la sexta recomendacin del Comit Nacional Conjunto sobre prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin (JNC VI, por sus siglas en ingls), de Estados Unidos, que en 1997 clasific este trastorno de acuerdo con los que se muestran en la figura 11-06. El espectro de la hipertensin arterial durante el embarazo es amplio, por lo que los criterios de denominacin y clasificacin se han uniformado y conjuntado por grupos de expertos del National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), quienes la clasifican de acuerdo con lo anotado en la figura 11.07. Panorama clnico y programa teraputico El escenario de la intercurrencia de hipertensin arterial con el embarazo se presenta en dos posibles situaciones: Escena 1. Hipertensin arterial crnica. En las tres condiciones de la clasificacin: a) presente antes del embarazo; b) que se manifiesta antes de la semana 20 de edad gestacional; c) que la paciente ha estado bajo tratamiento antihipertensivo y se encuentra controlada. En esta escena es necesaria la evaluacin de posibles repercusiones sistmicas a nivel cardiaco, renal y retiniano.

Marco de referencia La hipertensin arterial afecta a un nmero importante de personas; en el ao 2000, la prevalencia global en Mxico fue de 30.05% en varones y de 26.3% en las mujeres; en stas, durante el periodo de vida reproductiva se encuentra con frecuencia asociada a sobrepeso y obesidad.

Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas

175

1. Hipertensin arterial crnica P  resente antes del embarazo o que se manifiesta antes de la semana 20 de edad gestacional. Uso de antihipertensivos antes de la gestacin.  Hipertensin persistente despus de 12 semanas del nacimiento.

2. Preeclampsia  Hipertensin que se presenta despus de la semana 20 en una mujer previamente normotensa.  Sistlica igual o mayor que 140 mmHg o diastlica igual o mayor que 90 mmHg en dos ocasiones con diferencia de 6 h. Con proteinuria igual o mayor que 0.3 g en orina de 24 h. Este hallazgo se correlaciona con 1+ o ms en tira reactiva. 3. Eclampsia  Convulsiones tipo gran mal en una mujer con preeclampsia y en quien se han descartado otras causas.  Preeclampsia o eclampsia en una mujer con hipertensin crnica preexistente. H  ipertensin desarrollada despus de la semana 20 de la gestacin sin proteinuria, y presente slo durante el embarazo. Si aparece proteinuria se clasifica como preeclampsia. 4. Preeclampsia sobreagregada 5. Hipertensin gestacional

6. Hipertensin gestacional transitoria  Hipertensin gestacional que perdura durante el puerperio y desaparece antes de 12 semanas.  Si persiste despus de este periodo corresponde a hipertensin crnica. Fig. 11-07. Hipertensin arterial en el periodo grvido puerperal. (National High Blood Pressure Education Program, NHBPEP.)

La terapia antihipertensiva deber continuarse si est bajo aplicacin o iniciarse cuando las cifras de tensin arterial rebasen los lmites de 140/90. El antihipertensivo de primera eleccin es metildopa, ya que a travs del tiempo su uso en la gestacin es el ms extendido y con ello el ms probado en sus efectos perinatales. Cuando el objetivo antihipertensivo no se logra con metildopa, es vlido el uso de otros frmacos. Revisiones sistemticas sobre antihipertensivos muestran mejores resultados en el control de la presin arterial y en disminuir la frecuencia de la progresin a preeclampsia agregada con el uso de bloqueadores beta, en comparacin con metildopa; sin embargo, en grupos comparativos entre metildopa y bloqueadores beta, la prevalencia de restriccin del crecimiento intrauterino y en recin nacidos pequeos para la edad gestacional es mayor con estos ltimos, y en el territorio materno los bloqueadores de los canales del calcio e hidralazina tienen mayor frecuencia de

hipotensin materna como efecto secundario con accin antihipertensiva semejante a metildopa. El seguimiento maternofetal debe ser estrecho por la probabilidad elevada de preeclampsia sobreagregada; para ello, el marcador temprano de mayor significado es la proteinuria, que deber investigarse en forma repetida, a la par que la determinacin de cido rico, ya que la hiperuricemia presente en caso de hipertensin durante el embarazo es un indicador de mayor sensibilidad que la positividad y cuanta de la proteinuria. La elevacin temprana de cido rico guarda relacin con riesgo perinatal al estar asociada a pretrmino, restriccin del crecimiento y preeclampsia sobreagregada. Si ocurre esta ltima, el manejo corresponde a preeclampsia-eclampsia, de acuerdo con lo sealado en el captulo respectivo. Escena 2. Hipertensin arterial gestacional. Se considera as a la elevacin de la presin arterial, igual o

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

mayor que 140 mmHg sistlica y 90 mmHg diastlica en una mujer previamente normotensa y que se presenta despus de la semana 20 de edad gestacional, sin proteinuria detectable con tira reactiva. La frecuencia es variable y depende de los grupos de poblacin estudiados; se estima que afecta a 1 a 4% de los embarazos, a ms temprana edad gestacional en que ocurre la hipertensin, hay mayor probabilidad de morbimortalidad materno-perinatal, ya que en casi la mitad de los casos (46%) aparece preeclampsia; de tales casos, 10% son graves, con repercusin perinatal, en especial restriccin del crecimiento intrauterino con nacimiento de neonatos pequeos para la edad gestacional en la cuarta parte de los casos. Estos casos deben vigilarse en cuanto a la presentacin o no de preeclampsia sobreagregada en forma semejante a lo ya anotado para hipertensin crnica; tambin deber realizarse perfil biofsico fetal en forma peridica para detectar en etapa temprana restriccin del crecimiento intrauterino y riesgo de muerte fetal. No hay consenso en relacin a cundo usar antihipertensivos, y en general se aceptan cifras por debajo de 150 mmHg para sistlica y 90 mmHg para diastlica sin que ameriten tratamiento farmacolgico, sino slo control con dieta restrictiva de sodio y disminucin de la actividad fsica. Cifras por arriba de estos lmites requieren terapia farmacolgica con antihipertensivos, siguiendo los lineamientos sealados en la escena de hipertensin arterial crnica. Una vez resuelto el embarazo es importante resaltar que en el seguimiento de casos de mujeres que presentaron hipertensin gestacional se descubri que tenan tres a cinco veces ms riesgo de sndrome metablico en la cuarta dcada de la vida, y cuatro veces ms riesgo de volver a presentar esta complicacin en embarazos subsecuentes. Semejantes lineamientos se siguen en la condicin clasificada como hipertensin gestacional transitoria; si sta ocurre en el puerperio sin antecedente amerita descartar proteinuria y manejo antihipertensivo cuando

las cifras de presin sobrepasan los lmites sealados de 150/90 mmHg. En estos casos se observarn las contraindicaciones de algunos frmacos antihipertensivos durante el periodo de lactancia. Enfermedad tromboemblica La enfermedad tromboemblica afecta a una de cada mil mujeres en el periodo grvido puerperal, y en comparacin con grupos de edad semejantes, es cuatro a cinco veces ms frecuente en este periodo que fuera de la gestacin. Eso se atribuye a que los cambios fisiolgicos a nivel cardiovascular en el embarazo permiten la concurrencia de la trada de riesgo para tromboembolia venosa: estasis circulatoria, hipercoagulabilidad (incremento entre 20 y 200% de los niveles de fibringeno y de los factores de la coagulacin II, VII, VIII, XI y XII), as como dao endotelial. Adems, en el periodo puerperal se suma a lo anterior la disminucin de la actividad fibrinoltica, estasis en venas profundas de miembros inferiores, dilatacin de venas intraabdominales por presin del globo uterino e hiperfibrinogenemia. En Estados Unidos e Inglaterra, la enfermedad tromboemblica ocupa el primer lugar como causa de muerte materna obsttrica indirecta y se estima que un nmero importante de casos no son detectados, ya que las manifestaciones clnicas son inespecficas y sobrepuestas a situaciones que por el estado gestacional se interpretan como normales o propias del embarazo, a lo que se agrega el temor de causar dao fetal por algunas pruebas diagnsticas necesarias para confirmar la presencia de la enfermedad. Los factores de riesgo para la enfermedad se enumeran en orden de importancia en la figura 11-08, tomados de una publicacin de revisin sistemtica al respecto, divididos en condiciones concomitantes entre el embarazo y complicaciones directas durante el periodo grvido puerperal, con la anotacin de los momios que a cada uno corresponden (OR) y la probabilidad porcentual de ocurrencia.

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Condicin gestacional concomitante Trombofilia Antecedente de la enfermedad Sndrome antifosfolpidos Lupus eritematoso Cardiopata intercurrente Obesidad Diabetes gestacional Preeclampsia Venas varicosas Embarazo gemelar

OR y % de probabilidad de ocurrencia 51.8-48% 24.8-46% 15.8-44% 8.7-39% 7.1-37% 4.4-31% 4.2-30% 2.9-24% 2.4-20% 1.8-14%

Complicacin del periodo grvido-puerperal Transfusin Desequilibrio hidroelectroltico Infeccin puerperal Anemia Hiperemesis Hemorragia anteparto Cesrea urgente

OR y % de probabilidad de ocurrencia 7.6-47% 4.9-33% 4.1-30% 2.6-22% 2.5-21% 2.3-19% 2.3-19%

Fig. 11-08. Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica en el periodo grvido puerperal. (Tomada de Duhl. Am J Obstet Gynecol 2007;197(5):457e1457e21.)

En cuanto a los periodos de presentacin, con frecuencia ocurre en el 50% de casos, ya sea durante el embarazo o en el puerperio, respectivamente. Por lo general se inicia con un cuadro de tromboflebitis localizada, en la mayora de los casos en venas superficiales o profundas de miembros inferiores, o en venas plvicas, que pueden o no ser sintomticas y por tanto ocurrir como primera manifestacin de un cuadro de embolia pulmonar. Profilaxis Las medidas de profilaxis estn indicadas en presencia de factores de riesgo y consisten en anticoagulacin farmacolgica con lineamientos iguales a los anotados para mujeres portadoras de vlvula cardiaca, a los que se adiciona el uso de media elstica, antiagregantes plaquetarios y en su caso deambulacin temprana, sobre todo en el puerperio mediato, sea posparto o poscesrea. Para la anticoagulacin, los medicamentos disponibles se mencionan a continuacin.

Warfarina. Derivado cumadnico cuyo uso en el embarazo debe proscribirse durante el primer trimestre por la probabilidad de ocasionar aborto espontneo y relacionarse en el 4 al 5% de los casos con el denominado sndrome de warfarina; ste consiste en retardo mental, atrofia del nervio ptico, microoftalma, cataratas, displasia ventromedial, hipoplasia nasal, calcificaciones epifisarias y del sistema nervioso central. Atraviesa la membrana placentaria y por ello tiene efecto anticoagulante fetal y es un factor predisponente para hemorragias enceflicas. Se excreta poco en la leche y puede usarse con seguridad en el puerperio. Heparina no fraccionada. Tiene como inconveniente que debe administrarse por va subcutnea y con aplicacin cada 12 h; requiere vigilancia continua y ajustes frecuentes de dosis. Heparina de bajo peso molecular. Tiene mejor biodisponibilidad y mayor vida media que la anterior, as como menor efecto sobre sntesis sea. Con su uso hay menor frecuencia de trombocitopenia; si la

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cuenta de plaquetas es igual o menor de 100 000, su aplicacin debe suspenderse. Inhibidores sintticos selectivos del factor Xa. Son de administracin subcutnea y con vida media promedio de 17 h, lo que permite una sola aplicacin diaria. Es un anticoagulante de reciente aparicin sobre el cual no hay pruebas clnicas en cuanto a seguridad de uso durante el periodo grvido puerperal. La recomendacin es el uso de anticoagulacin en aquellos casos en que el nmero porcentual de probabilidad de ocurrencia con uno solo o varios factores sumados sea igual o mayor a 40. Por ejemplo, la gestante con obesidad (31%) que presenta hemorragia posparto (19%) tendra una puntuacin de 50, indicativa de anticoagulacin profilctica en el puerperio mediato. Esta tabla de puntuacin (propuesta por el autor) es una gua prctica para decidir sobre el uso de estos medicamentos. En los casos de enfermedad tromboemblica previa, las recomendaciones de paneles de expertos se ilustran en la figura 11-09.
Historia de enfermedad tromboemblica idioptica, profilaxis con heparina de baja densidad o heparina no fraccionada antes del parto y durante las seis semanas posteriores. Historia de dos o ms eventos tromboemblicos, profilaxis durante el embarazo, la resolucin y por siempre. Historia de la enfermedad y trombofilia comprobada; intensificar anticoagulacin en funcin del riesgo propio de la trombofilia. Historia de la enfermedad en anticoagulacin profilctica en etapa pregestacional; continuar la misma durante el periodo grvido puerperal. Si es usuaria de cumadnicos, sustituir por heparina durante el primer trimestre. Fig. 11-09. Escenarios con antecedente de enfermedad tromboemblica. Conducta de manejo de anticoagulantes. (Tomada de Duhl. Am J Obstet Gynecol 2007;197(5).457e1457e21.)

En aquellos casos en que, por amenaza de aborto, incontinencia istmocervical, restriccin del crecimiento intrauterino, gemelaridad, preeclampsia, rotura de membranas, amenaza de parto pretrmino o placenta previa que incluyan en su manejo el reposo, las medidas de profilaxis de enfermedad tromboemblica debern estar indicadas en todas las situaciones e incluir anticoagulacin y antiagregantes plaquetarios cuando haya mayor riesgo.
Nefropatas

Marco de referencia El efecto de una enfermedad renal crnica sobre el embarazo, y a la inversa, las consecuencias que tiene la gestacin sobre la evolucin natural de la nefropata preexistente, es un tema controvertido; la explicacin radica en que en general al estudiarse el tema, en la evaluacin clnica se incluyen diferentes tipos de entidades nosolgicas, y stas en diferentes grados de deterioro funcional. Por lo regular se hace referencia a la presencia de una nefropata concomitante o secundaria a enfermedades de fondo, como diabetes mellitus, lupus eritematoso y enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, en las que la repercusin para la embarazada depende ms de la patologa de base, que de la nefropata concomitante. La portadora de nefropata crnica causal de insuficiencia renal por lo general tiene disminuida su capacidad reproductiva. El embarazo aparece en periodos de mejora por el tratamiento. En esta seccin se har referencia slo a nefropatas crnicas no relacionadas con enfermedades de base causales en forma secundaria de alteracin funcional renal, y se anotarn breves comentarios sobre la nefrolitiasis durante el embarazo y la gestacin en portadoras de un rin trasplantado. Enfermedad renal crnica En revisiones sistemticas se seala que la intercurrencia de nefropatas crnicas se encuentra entre

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0.03 y 0.12% de todos los embarazos. En general, la evolucin de la gestacin se ve modificada ms por el estado funcional pregestacional y el comportamiento del rin durante este periodo, que por el tipo especfico de nefropata; por lo regular hay incremento de la proteinuria, el cual puede exceder los 3 g en 24 h; en algunos casos llega a la presentacin de sndrome nefrtico y deterioro de la funcin renal hasta en el 20% de los casos. Los resultados perinatales en un estudio multicntrico que concentra 121 embarazos en mujeres con diversos tipos de nefropatas crnicas, muestran cifras porcentuales redondeadas: 6% de muertes fetales, 5% de muertes neonatales, 20% de nacimientos pretrmino y 24% de recin nacidos con peso bajo para la edad gestacional. Todas estas cifras son notablemente superiores a las observadas en una poblacin obsttrica sin nefropata. Panorama clnico y programa teraputico La presencia previa o la aparicin durante la gestacin de hipertensin arterial, junto con el deterioro de la funcin renal (o adems de ste), son el signo ms ominoso de evolucin complicada de la gestacin; ello obliga a llevar a cabo un estricto control y seguimiento maternofetal, cuyos lineamientos generales se muestran en la figura 11-10. Si ocurre deterioro de la funcin renal, deben descartarse tres circunstancias especiales (infeccin agregada, deshidratacin y desequilibrio electroltico), y de encontrarse debern ser tratadas. Si surge la necesidad de efectuar biopsia renal percutnea, puede realizarse sin que la gestacin la contraindique. La resolucin obsttrica se debe llevar a cabo siguiendo los lineamientos generales obsttricos, sin que la nefropata por s misma sea indicacin para interrupcin programada por operacin cesrea; en todos los casos debe darse particular atencin al manejo de sonda vesical, lo que debe hacerse con el mximo cuidado de atencin a las normas de asepsia y antisepsia.

Materno Funcin renal Urea Creatinina Depuracin de creatinina Presin arterial Hipertensin Manejo como enfermedad hipertensiva aguda del embarazo Deteccin precoz y tratamiento oportuno de infeccin urinaria Biopsia renal percutnea si existe indicacin Fetal Perfil biofsico Fetometra ultrasnica peridica Registro cardiotocogrfico Perfil bioqumico Madurez pulmonar Edad gestacional Fig. 11-10. Seguimiento maternofetal en las enfermedades renales crnicas.

Litiasis renal La intercurrencia de nefrolitiasis y urolitiasis con el embarazo se estima en un caso por cada 200 embarazos. En trminos generales, ya sea por la rareza de los clculos o porque stos evitan la posibilidad de algn enclavamiento bajo las condiciones fisiolgicas del rbol urinario durante la gestacin (importante ureteropielocaliectasia). En la actualidad, el estudio angular para el diagnstico de litiasis es la ultrasonografa, sea que se practique para la bsqueda intencional por un cuadro clnico de presuncin o probabilidad, o porque un ultrasonido obsttrico convencional permita su hallazgo circunstancial. La litiasis conlleva la posibilidad de aparicin concomitante de infeccin de vas urinarias en cualesquiera de sus variedades anatomotopogrficas. Debe abordarse en forma clnica y teraputica, de acuerdo con los sealamientos del apartado sobre enfermedades infecciosas intercurrentes con la gestacin.

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Embarazo en mujer portadora de trasplante renal La realizacin cada vez ms frecuente de trasplantes renales y su mejor tolerancia hace que se presente de vez en cuando la concomitancia de embarazo en pacientes con trasplante. Segn estadsticas obtenidas de centros de atencin sobre la evolucin del embarazo en estos casos, son ms frecuentes las complicaciones siguientes: rotura prematura de membranas, enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, nacimiento pretrmino espontneo, nacimiento pretrmino inducido (sea por deficiencia funcional renal o complicacin de la salud fetal) y peso bajo para la edad gestacional. El embarazo por s mismo no aumenta el riesgo de rechazo hacia el injerto; slo incrementa las posibilidades de infeccin en general y de vas urinarias en particular por el uso de inmunosupresores. Igual que para otro tipo de enfermedades, los requisitos que idealmente deben cumplirse o las condiciones intercurrentes que el clnico debe evaluar juiciosamente son la conveniencia o no de que una mujer con trasplante de rin pueda y deba embarazarse; para ello deben atenderse circunstancias como enfermedad o problema renal que motiv el trasplante, tipo del mismo (donador vivo o cadver), su aceptacin, y expectativas a mediano y largo plazos.

Requisitos 1. Funcin renal normal y estable por 18 meses 2. Ausencia de hipertensin arterial 3. Ausencia de otras enfermedades extrarrenales 4. Sin dilatacin pielocaliceal 5. Sin proteinuria significativa 6. Dosis estables de inmunosupresores (prednisonaazatioprina) 7. Creatinina menor de 2 mg/dl Fig. 11-11. Condiciones para recomendar embarazo en una mujer con trasplante renal.

Los requisitos que idealmente deben cumplirse para programar un embarazo en esta circunstancia se listan en la figura 11-11. En la figura 11-12 se anotan los resultados publicados en una revisin de 52 casos de trasplante renal y embarazo. Como contraparte, en un seguimiento de 45 embarazos en 33 mujeres que haban donado un rin, no se encontraron modificaciones en la evolucin del embarazo, ni complicaciones relacionadas con tal antecedente.
34 (65.4%) 18 (34.6%) 3.1 aos 49 (94.2%) 33 (63.5%) 31 (59.6%) 22 (42.3%) 04 (7.7%) 16 (30.7%) 23 (44.2%) atribuida a preeclampsia 01 (1.9%) 04 (7.7%) 20 (38.4%) 16 (29.6%)

Donador vivo Donador cadver Promedio de intervalo entre trasplante y embarazo Con terapia inmunosupresora Hipertensin arterial crnica Anemia Infeccin de vas urinarias Diabetes Preeclampsia Disfuncin renal Prdida del rin trasplantado Rotura prematura de membranas Nacimiento pretrmino Pequeo para la edad gestacional

Fig. 11-12. Resultados en 52 casos de trasplante renal y embarazo. (Tomada de Oliveira. Clinical Transplantation. 2007;21(3):301-304.)

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Fuentes de informacin
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Seccin de evaluacin
11.01 Es el tipo de cardiopata reumtica ms frecuente durante el embarazo: ( ) a) Estenosis mitral b) Doble lesin mitral c) Estenosis artica 11.02 Es el tipo de cardiopata reumtica menos frecuente durante el embarazo: ( ) a) Estenosis mitral b) Doble lesin mitral c) Estenosis artica 11.03 Las cardiopatas ocupan el primer lugar dentro de las causas obsttricas directas de muerte materna. ( ) Falso 11.04 ( ) Verdadero d) Insuficiencia artica e) Insuficiencia mitral d) Insuficiencia artica e) Insuficiencia mitral

Es la clase funcional de la clasificacin de las cardiopatas durante el embarazo, a la que pertenece una mujer que presenta disnea y palpitaciones con esfuerzos menores a los ordinarios: ( ) a) I b) II c) III d) IV

11.05

Es el tipo de cardiopata que durante el embarazo determina un mayor riesgo: ( ) a) Estenosis mitral b) Doble lesin mitral c) Estenosis artica d) Insuficiencia artica e) Insuficiencia mitral

11.06

Es el porcentaje con que se encuentra restriccin del crecimiento intrauterino en los embarazos complicados con cardiopata: ( ) a) 30% b) 25% c) 20% d) 15% e) 10%

11.07

Son signos y sntomas de cardiopata durante el embarazo los siguientes, excepto: ( ) a) Disnea paroxstica b) Soplo sistlico grado I c) Soplo diastlico II-III d) Ingurgitacin yugular e) Cardiomegalia

11.08

La heparina es el anticoagulante recomendado durante el primer trimestre del embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero

11.09

La prevalencia de cardiopatas congnitas es igual en las mujeres con cardiopata congnita que en la poblacin general. ( ) Falso ( ) Verdadero

11.10

La cardiomiopata periparto se presenta con mayor frecuencia en el puerperio y meses despus de un nacimiento. ( ) Falso ( ) Verdadero

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11.11 11.12 Todos los casos de cardiopata y embarazo deben resolverse mediante operacin cesrea. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el esquema de antibiticos recomendado para la prevencin de endocarditis microbiana en mujeres cardipatas durante la resolucin obsttrica: ( ) a) Ampicilina sola d) Penicilina procanica b) Gentamicina sola e) Clindamicina c) Ampicilina y gentamicina El bloqueo peridural como mtodo de analgesia en el trabajo de parto est contraindicado en todos los casos de cardiopata y embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el porcentaje en que se deteriora la funcin renal en una mujer embarazada con nefropata crnica: ( ) a) 30% d) 15% b) 25% e) 10% c) 20% Es el porcentaje de recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional en mujeres con nefropata crnica: ( ) a) 24% d) 12% b) 20% e) 8% c) 16% Son circunstancias que pueden deteriorar la funcin renal en la embarazada con nefropata crnica las siguientes, excepto: ( ) a) Infeccin agregada c) Deshidratacin b) Oligohidramnios grave d) Desequilibrio electroltico Son determinaciones bioqumicas que deben realizarse durante el embarazo en una mujer con nefropata crnica las siguientes, excepto: ( ) a) Urea c) Creatinina b) Creatinfosfocinasa d) Depuracin de creatinina Es el riesgo mayor de complicacin de la nefrolitiasis durante el embarazo: ( ) a) Hidronefrosis c) Enclavamiento ureteral b) Insuficiencia renal d) Infeccin urinaria agregada Son complicaciones obsttricas que se presentan con mayor frecuencia en la mujer con trasplante de rin las siguientes, excepto: ( ) a) Rotura prematura de membranas b) Nacimiento pretrmino c) Enfermedad hipertensiva aguda d) Sufrimiento fetal agudo e) Bajo peso para la edad gestacional

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La mujer donadora de rin durante el embarazo tiene mayor frecuencia de enfermedad hipertensiva aguda del embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la funcin particularmente afectada en la cardiomiopata periparto: ( ) a) Diastlica ventricular derecha b) Sistlica ventricular izquierda c) Diastlica auricular derecha d) Sistlica auricular izquierda Son virus relacionados con la probable causa de cardiomiopata periparto las siguientes, excepto: ( ) a) Varicela d) Epstein-Barr b) Parvovirus e) Citomegalovirus c) Herpes Es la caracterstica que define a la hipertensin gestacional transitoria: ( ) a) Hipertensin antes de la semana 20 b) Hipertensin persistente hasta seis semanas despus del nacimiento c) Hipertensin con proteinuria d) Hipertensin controlable con metildopa e) Se presenta despus de la semana 20 y desaparece en el parto Cifras de presin arterial de 130-139 mmHg para sistlica y 85-89 mmHg para diastlica corresponden en la clasificacin internacional a: ( ) a) Normal d) Estadio 2 b) Normal alta e) Estadio 3 c) Estadio 1 En hipertensin gestacional, la presencia de proteinuria se clasifica como: ( ) a) Preeclampsia grave b) Preeclampsia sobreagregada c) Descompensacin leve d) Descompensacin grave e) Hipertensin crnica Es el porcentaje de casos de hipertensin gestacional en los que se presenta preeclampsia sobreagregada: ( ) a) 16% d) 46% b) 26% e) 56% c) 36%

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11.27 Son complicaciones relacionadas en la concomitancia de hipertensin gestacional e hiperuricemia las siguientes, excepto: ( ) a) Restriccin del crecimiento intrauterino b) Pequeo para la edad gestacional c) Rotura prematura de membranas d) Preeclampsia sobreagregada e) Muerte fetal 11.28 Es el antihipertensivo de primera eleccin en hipertensin gestacional: ( ) a) Nifedipina b) Metildopa c) Hidralazina 11.29 Es la condicin gestacional concomitante con mayor riesgo de enfermedad tromboemblica: ( ) a) Lupus eritematoso b) Venas varicosas c) Sndrome antifosfolpidos d) Trombofilia e) Antecedente de la enfermedad 11.30 Es la complicacin que en el periodo grvido-puerperal significa mayor riesgo de enfermedad tromboemblica: ( ) a) Infeccin puerperal b) Desequilibrio hidroelectroltico c) Anemia d) Hemorragia anteparto e) Cesrea urgente 11.31 Son los constituyentes de la trada de riesgo de enfermedad tromboemblica los siguientes, excepto: ( ) a) Estasis circulatoria b) Fiebre 11.32 c) Hipercoagulabilidad d) Dao endotelial d) Bloqueadores beta e) Furosemida

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Son componentes del sndrome de warfarina neonatal las siguientes, excepto: ( ) a) Hidrocefalia b) Microoftalma c) Hipoplasia nasal d) Cataratas e) Calcificaciones enceflicas

11.33

Es el lmite inferior de cuenta plaquetaria por abajo del cual la anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular deber suspenderse en el esquema de profilaxis de enfermedad tromboemblica: ( ) a) 100 000 b) 125 000 c) 150 000 d) 175 000 e) 200 000

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11.34

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


Es la complicacin del embarazo con mayor frecuencia encontrada en mujeres embarazadas con trasplante renal: ( ) a) Preeclampsia b) c) d) e) 11.35 Rotura prematura de membranas Nacimiento pretrmino Restriccin del crecimiento intrauterino Pequeo para la edad gestacional

Es la intercurrencia ms frecuente en casos de trasplante renal y embarazo: ( ) a) Diabetes d) Hiperuricemia b) Anemia e) Hipertensin arterial c) Infeccin de vas urinarias

Respuestas de la evaluacin del captulo 11


11.01: B, la doble lesin mitral es el tipo de cardiopata reumtica ms frecuente durante el embarazo. 11.02: D, la insuficiencia artica es el tipo de cardiopata reumtica menos frecuente durante el embarazo. 11.03: F, las cardiopatas ocupan el primer lugar dentro de las causas obsttricas indirectas de muerte materna. 11.04: C, la clase funcional de la clasificacin de las cardiopatas durante el embarazo, a la que pertenece una mujer que presenta disnea y palpitaciones con esfuerzos menores a los ordinarios es la III. 11.05: A, la estenosis mitral representa un aumento de la resistencia fsica al incremento de volumen sanguneo. 11.06: E, 10% es el porcentaje con que se encuentra restriccin del crecimiento intrauterino en los embarazos complicados con cardiopata. 11.07: B, el soplo sistlico grado I es un cambio fisiolgico durante la gestacin. 11.08: V, la heparina es el anticoagulante de eleccin durante el primer trimestre del embarazo. 11.09: F, la prevalencia de cardiopatas congnitas es mayor en mujeres con cardiopata congnita que en la poblacin general. 11.10: V, la miocardiopata periparto se presenta con mayor frecuencia en el puerperio y meses despus de un nacimiento. 11.11: F, la conducta para la resolucin de un embarazo en la mujer cardipata se rige por criterios obsttricos y no por la cardiopata. 11.12: C, ampicilina y gentamicina es el esquema de antibiticos recomendado para la prevencin de endocarditis microbiana en mujeres cardipatas durante la resolucin obsttrica. 11.13: F, no hay contraindicacin absoluta para aplicar bloqueo peridural en la embarazada con cardiopata. 11.14: C, la funcin renal durante el embarazo se deteriora hasta 20% en la mujer con nefropata crnica. 11.15: A, 24% es la frecuencia con que se encuentran recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional en casos de nefropata y embarazo. 11.16: B, el oligohidramnios intenso puede estar presente en casos de nefropata y embarazo, pero no determina un deterioro de la funcin renal. 11.17: B, la creatinfosfocinasa no se determina para estudiar la funcin renal. 11.18: D, la infeccin agregada de las vas urinarias es la complicacin ms frecuente de la litiasis durante el embarazo. 11.19: D, el sufrimiento fetal agudo en su presentacin no guarda relacin directa con el trasplante renal. 11.20: F, no hay modificacin alguna de la evolucin del embarazo en una mujer con rin nico despus de nefrectoma por donacin. 11.21: B, la funcin particularmente afectada en la miocardiopata periparto es la sistlica ventricular izquierda.

Captulo 11 Enfermedades cardiovasculares y nefropatas


11.22: A, el virus de la varicela no se ha relacionado con la probable causa de miocardiopata periparto. 11.23: B, hipertensin gestacional transitoria es aquella que persiste hasta seis semanas despus del nacimiento. 11.24: B, 130-139 mmHg para sistlica y 85-89 mmHg para diastlica corresponden a la denominacin de normal alta. 11.25: B, en hipertensin gestacional en cualquier momento en que se detecte proteinuria, se clasifica como preeclampsia sobreagregada. 11.26: D, 46% es la cifra informada de casos de hipertensin gestacional en los que se presenta preeclampsia sobreagregada. 11.27: C, la rotura prematura de membranas no tiene relacin directa con hipertensin gestacional. 11.28: B, metildopa es el antihipertensivo de primera eleccin en embarazadas. 11.29: D, trombofilia en cualesquiera de sus manifestaciones es la condicin gestacional concomitante con mayor riesgo de enfermedad tromboemblica. 11.30: B, el desequilibrio hidroelectroltico es la complicacin que en el periodo grvido-puerperal significa mayor riesgo de enfermedad tromboemblica. 11.31: B, la fiebre no forma parte de la trada de riesgo para enfermedad tromboemblica. 11.32: A, la hidrocefalia no forma parte del sndrome de warfarina neonatal. 11.33: A, 100 000 es el lmite inferior de cuenta plaquetaria por abajo del cual la anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular deber suspenderse en el esquema de profilaxis de enfermedad tromboemblica. 11.34: C, pretrmino se informa en el 38.4% de los casos. 11.35: E, la hipertensin arterial se manifiesta en el 63.5% de los casos.

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captulo

12

Enfermedades inmunolgicas y hemticas

Durante el periodo grvido puerperal ocurren de manera intercurrente todo tipo de enfermedades; las inmunolgicas y hemticas tienen particularidades que ameritan enfoques especiales, ya que se manifiestan con mayor grado de reciprocidad, entendida sta como el efecto deletreo que ejercen sobre el desarrollo y crecimiento fetales y la salud materna, as como las modificaciones que los cambios fisiolgicos de la gestacin pueden imprimir en la evolucin natural del padecimiento intercurrente. En este captulo se hace una exposicin sobre las enfermedades denominadas autoinmunitarias (lupus eritematoso sistmico, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, prpura trombocitopnica, isoinmunizacin materna Rh y su consecuencia, la enfermedad hemoltica del periodo perinatal) y hematolgicas (anemia durante la gestacin).
Lupus eritematoso sistmico

Marco de referencia Durante los tres o cuatro primeros decenios del siglo pasado se acu y aplic el axioma que sealaba la prohibicin del embarazo a mujeres enfermas de lupus eritematoso sistmico (LES) y que, de haber gestacin, debera interrumpirse dado el inminente riesgo de muerte para la gestante. El paso del tiempo y la incorporacin de mtodos diagnsticos, tanto de la enfermedad como de su estado evolutivo, as como

la juiciosa evaluacin del estado de salud fetal, permiten en la actualidad, en general, obtener en el 50% de los casos un embarazo y nacimiento normales; en el 25%, nacimientos de pretrmino, y en el 25%, prdidas gestacionales, tanto tempranas como tardas, o muertes neonatales. En el amplio conjunto de enfermedades autoinmunitarias, el LES ocupa con mucho el primer lugar, tanto por su frecuencia como por su inters en el estudio y desarrollo de protocolos de investigacin clnica basados en la recomendacin de manejo, seguimiento de la enfermedad, evaluacin del estado de salud fetal, cuidados para la resolucin obsttrica, atencin particular en el periodo puerperal y tratamiento especializado del neonato. El LES afecta particularmente a mujeres jvenes, y por tanto en edad reproductiva; con una relacin mujer:varn es de 9 a 1; la frecuencia con que se presenta en mujeres embarazadas es difcil de establecer, dado que la que se menciona en diversas publicaciones corresponde las ms de las veces a centros de atencin de alta especialidad y en ellos se concentran los casos de diversos puntos geogrficos de una o varias regiones. La enfermedad autoinmunitaria es causa de complicaciones gestacionales, como prdida gestacional temprana, muerte fetal, retardo del crecimiento intrauterino, enfermedad hipertensiva aguda del embarazo y una proporcin mayor de rotura prematura de membranas.
189

190

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Esta ltima aparece en casi todas las publicaciones al respecto, con prevalencia notablemente mayor que en la poblacin obsttrica en general, sin que se tenga una explicacin de esta asociacin; en el presente texto se expresa la hiptesis de que el tratamiento transgestacional del LES a base de prednisona, al deprimir el sistema inmunolgico puede favorecer la ocurrencia de una corionitis focal y ser sta la razn de la rotura prematura de membranas. En el mdulo correspondiente a esta complicacin se expresa el mecanismo fisiopatognico de una infeccin focal de las membranas amniticas como origen de esta complicacin. De los casos de LES inactivo, alrededor del 10 al 30% al inicio del embarazo presenta cuadros de reactivacin lpica de diversa intensidad y tipo de manifestacin, y cuando la enfermedad autoinmunitaria est activa al principio de la gestacin, puede haber exacerbacin hasta en el 50% de los casos. Panorama clnico El escenario clnico en la asociacin de LES y embarazo ofrece tres escenas posibles: a) LES cono-

cido desde antes del inicio del embarazo y en fase inactiva; b) misma situacin en fase activa, y c) los casos de excepcin pero posibles de que en el embarazo aparezcan los signos y sntomas de la enfermedad. El diagnstico de LES se basa en la presencia de cuatro o ms de los datos clnicos que se muestran en la figura 12-01 y se comprueba con los datos de laboratorio clnico que se sealan en la figura 12-02. La figura 12-03 muestra dos de los datos clnicos y uno de laboratorio de mayor relevancia en la clnica del lupus eritematoso sistmico. Los resultados perinatales en esta intercurrencia son poco alentadores. Dhar, mediante una muy amplia revisin de la literatura desde 1963, recopil 11 estudios que comprenden 1 178 embarazos en 560 mujeres, a los que agrega un estudio retrospectivo de 143 seguidos estrechamente por ella misma y sus colaboradores en una clnica especializada; en stos, la tasa de mortalidad fetal fue elevada (54 de 143, o 37.7%). El anlisis detallado le hizo concluir que cuando la manifestacin dominante del lupus durante el embarazo es a nivel del sistema nervioso

Piel y mucosas Eritema malar Lupus discoide Fotosensibilidad

Articulaciones y serosas Artritis no erosiva Pleuritis o pericarditis

Aparatos y sistemas Enfermedad renal Enfermedad neurolgica, psicosis o convulsiones Enfermedad hematolgica Anemia hemoltica Leucopenia Linfopenia Trombocitopenia Enfermedad inmunolgica Clulas LE Anticuerpos anti-DNA VDRL positivo Anticuerpos antinucleares

lceras orales o nasofarngeas

Fig. 12-01.

Manifestaciones del lupus eritematoso sistmico. Criterios de la American Rheumatism Association. Presencia de cuatro o ms.

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

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Hematolgicas Anemia hemoltica Leucopenia < 4 000/ml Linfopenia < 1 500/ml Trombocitopenia < 100 000/ml

Inmunolgicas Anticuerpos antinucleares + Anticuerpos anti-ADN elevados Clulas LE + Complementos C3-C4 normales o bajos Complemento hemoltico total (CH50) bajo Urea alta

Renales Creatinina alta Depuracin de creatinina baja Proteinuria

Fig. 12-02.

Manifestaciones del lupus eritematoso sistmico. Alteraciones en pruebas de laboratorio.

central o renal, sas son las condiciones en donde el riesgo de muerte fetal es notablemente mayor; en su casustica al respecto, la nefropata con hipertensin arterial estuvo presente en 19% de los 143 casos y la enceflica slo en el 1% de ellos. Programa teraputico El diagrama de flujo para control y tratamiento del LES durante el embarazo se muestra en la figura 12-04. En ste hay que resaltar algunos aspectos:
Eritema malar lpico tpico en alas de mariposa

1. El uso de citostticos queda restringido a casos de LES activo con nefropata progresiva y que no cede al tratamiento convencional con dosis alta de prednisona y salicilatos. 2. El diagnstico diferencial entre LES activo con nefropata y la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo es importante, dadas las repercusiones materno-perinatales de ambas situaciones. De presentarse hipertensin arterial, sta se maneja de acuerdo con los lineamientos sealados en el captulo correspondiente.
Dermatopata lpica dorsal extensa Maculoppulas eritematosas confluentes

Frotis sanguneo Eritrocitos

Polimorfonucleares

Clulas LE

Fig. 12-03.

Caractersticas clnicas e inmunolgicas del lupus eritematoso sistmico.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


LES manifiesto durante la gestacin Activo Prednisona 1 mg/kg/dia Cada mes Diagnstico. Criterios; figs. 12-01 y 12-02 Manifestaciones clnicas Insuficiencia renal Serositis Dermatopata lceras orales Artralgias Alteracin inmunolgica Alteracin hematolgica Hipertensin arterial Proteinuria

LES conocido Inactivo Prednisona 20 mg/da Cada dos meses

Seguimiento inmunohematolgico y salud fetal

Controlado

Descontrolado Diagnstico diferencial Enfermedad hipertensiva aguda EHAE

Repercusin salud fetal No S

Salicilatos Azatioprina, 2.5 mg/kg/da Ciclofosfamida

LES

EHAE

Resolucin obsttrica Hidrocortisona IV

Manejo con criterio de alto riesgo

C3 bajos Anticuerpos DNA altos CH50 bajo

cido rico alto Trombocitopenia Hemoconcentracin Enzimas hepticas altas

Fig. 12-04.

Lupus eritematoso sistmico (LES) y embarazo. Escenario clnico.

3. Es necesario tener cuidado en el proceso de resolucin obsttrica de administrar hidrocortisona, 100 a 200 mg en solucin salina y luego 100 mg intravenosos c/6 h durante 24 a 48 h para prevenir una insuficiencia suprarrenal aguda, debido a la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria al uso crnico de esteroides. Prospectiva Aun cuando el control multidisciplinario de alta especialidad de la intercurrencia de LES con el embarazo ofrece aparentes buenos resultados, el clnico que es consultado respecto a una opinin debe hacer que prevalezca la sensatez sobre el sentimiento, y por ello desaconsejar el embarazo en estas enfermas, recomendndose un estricto control pregestacional y la sugerencia de un embarazo cuando se sobrepasen las siguientes condiciones: LES en remisin los seis

meses anteriores; anticuerpos antifosfolpidos negativos; funcin renal normal; control de la enfermedad slo con corticoides; conciencia de la pareja de que se requerir control mdico intensivo y multidisciplinario durante la gestacin, que implica voluntad, adherencia teraputica y alto costo econmico. En todos los casos tiene particular dificultad el periodo puerperal, en el cual es frecuente la descompensacin si no hay control y ocurre exacerbacin aguda, o si antes de la resolucin mostraban signos de actividad. Por ello, el control diagnstico y teraputico debe ser especialmente estrecho durante esta fase, sobre todo para incrementar la dosis de prednisona, o agregar salicilatos y antimetabolitos si fuese necesario. En el trabajo de Jara publicado en 2007 se refiere un proyecto piloto de tratamiento del lupus durante el embarazo mediante bromocriptina, cuyos resultados preliminares abren una tcnica de teraputica, que una vez ampliada la casustica y conocidos los resultados al

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

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parecer es alentadora en cuanto a reducir la exacerbacin y mejorar los resultados perinatales. El lupus eritematoso neonatal se ha descrito como entidad poco frecuente que implica la presencia en el recin nacido de anticuerpos de las diferentes variedades encontradas en la mujer, lesiones drmicas y bloqueo completo de la conduccin cardiaca, que por ser permanente requerir de inmediato y de por vida manejo con marcapasos.
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

te cobra vigencia la teora fisiopatognica de que los anticuerpos, al actuar a nivel de las membranas placentarias y destruirlas, disminuyen la produccin de prostaciclinas a nivel endotelial y con ello interfieren en la cascada de la coagulacin, lo que favorece alteraciones circulatorias uteroplacentarias, con formacin de trombos intraluminales, necrosis fibrinoide y dao de las arterias espirales. Todo ello origina alteracin anatomofuncional de la placenta, de donde se origina la importante alteracin de la salud fetal. Panorama clnico Por s mismo, el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos primario es asintomtico; por ello, en la literatura se le considera indicacin para realizar intencionalmente la determinacin de anticuerpos (fig. 12-05). Los anticuerpos se determinan mediante un mtodo uniformado a partir de reactivos aceptados; los resultados mediante prueba inmunoenzimtica con tcnica ELISA, que detecta anticuerpos IgG e IgM, en trminos semicuantitativos son negativos, positivos bajos, medianamente positivos y positivos altos. Cuando la tcnica no est disponible se utiliza determinacin indirecta a partir de la cuantificacin del tiempo de tromboplastina activada con caoln, cuyo acortamiento infiere la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. Programa teraputico A partir del reconocimiento del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos como entidad clnica capaz de interferir con la gestacin, se han publicado varios protocolos de tratamiento, muchos llevados a niveles de sofisticacin al tratar inclusive dosis escalada y creciente de medicamentos a partir de resultados en los niveles de anticuerpos. Su validez, desde el punto de vista del autor, es altamente cuestionable por diversos motivos, como grupos de estudio pequeos, y la mayor parte por carecer de grupos testigo y utilizar valores semicuantitativos de sensibilidad y especificidad bajas.

Marco de referencia Se denomina sndrome de anticuerpos antifosfolpidos a una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por la formacin de autoanticuerpos dirigidos contra los fosfolpidos de membrana. Dichos anticuerpos han sido clasificados en tres tipos: anticoagulante lpico, anticardiolipina IgG y VDRL falso positivo. Cuando su presencia se reconoce en pacientes con alguna enfermedad autoinmunitaria tipo lupus eritematoso sistmico u otras, o padecimientos trombticos arteriales o venosos, recibe la denominacin de secundario; su anttesis, es decir, el sndrome antifosfolpidos primario, lo determina la presencia de los mismos, sin existir de fondo alguna de las condiciones sealadas para el caso secundario. En obstetricia, en los ltimos aos han tenido un lugar preponderante de estudio, pues se han relacionado con complicaciones como prdida gestacional temprana recurrente, muerte fetal repetida, enfermedad hipertensiva aguda del embarazo de presentacin temprana y de tipo recurrente, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, restriccin del crecimiento intrauterino y, en general, insuficiencia placentaria. En un principio, tanto a la presencia de anticuerpos antifosfolpidos como a las complicaciones obsttricas antes mencionadas se les consider simplemente un fenmeno de asociacin clnica, sin que entre ellos se advirtiera una relacin de causa-efecto. Actualmen-

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Obsttricas Prdidas gestacionales tempranas repetidas Antecedente de bito fetal de causa no determinada Antecedente de enfermedad hipertensiva aguda de presentacin temprana Restriccin del crecimiento intrauterino sin causa relacionada Antecedente de bajo peso al nacimiento Fig. 12-05.

Intercurrencias VDRL falso positivo Lupus eritematoso sistmico Trombosis arterial o venosa de cualquier tipo Trombocitopenia Anemia hemoltica

Indicaciones para determinar anticuerpos antifosfolpidos durante el embarazo.

La generalidad de autores recomienda un tratamiento basado en el uso nico o combinado de dosis bajas de aspirina, prednisona y heparina. Independientemente del esquema utilizado, lo importante radica en vigilar la gestacin con criterio de alto riesgo, para evaluar en forma peridica la repercusin sobre crecimiento y desarrollo fetales y, en su caso, decidir en forma oportuna el tratamiento farmacolgico fetal y la interrupcin de la gestacin. Prospectiva El marco terico ideal para estudiar el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos implica su evaluacin diagnstica en mujeres fuera del periodo gestacional, cuando sus antecedentes reproductivos incluyen prdidas gestacionales tempranas repetidas de causa inexplicable o cualesquiera de los datos obsttricos sealados en la figura 12-05. Ante casos de prdidas gestacionales repetidas (abortos, muertes fetales) en revisiones sistemticas se refiere disminucin de la tasa de prdidas de un 54% con la utilizacin combinada de aspirina con heparina durante el embarazo.
Prpura trombocitopnica

autoinmunitaria
Marco de referencia Durante mucho tiempo la prpura trombocitopnica autoinmunitaria recibi el calificativo de idioptica,

para sealar que su causa era desconocida; actualmente su origen est identificado en la produccin de autoanticuerpos dirigidos contra un antgeno plaquetario, que causa la destruccin y vida corta de los tambin llamados trombocitos. Esta condicin determina el riesgo de hemorragia, estimada con base en la cuenta plaquetaria de la siguiente manera: rara en cuentas superiores a 50 000/mm3; en sitios de lesin traumtica o quirrgica, cuando las cifras fluctan de 20 000 a 50 000, y espontnea por abajo de 20 000. Otra fuente de riesgo est en la posibilidad de transmisin perinatal de la prpura trombocitopnica, que produce disminucin de la cuenta plaquetaria de feto y neonato, con alta posibilidad de hemorragia enceflica en ste, sobre todo durante la resolucin obsttrica. Como en el lupus eritematoso sistmico, es difcil establecer la frecuencia de esta concomitancia, ya que las publicaciones al respecto provienen de centros de atencin obsttrica de tercer nivel, y por tanto de concentracin de casos problema. La prpura trombocitopnica perinatal se transmite de manera transplacentaria (madre-feto) por los anticuerpos antiplaquetarios, que destruyen los trombocitos fetales y producen riesgo de hemorragia, de ah el objetivo de tratar de diagnosticarla antes de la resolucin obsttrica. Al respecto, es importante resaltar que no hay correlacin entre la cuenta plaquetaria materna y la fetal; algunas investigaciones

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

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clnicas hace aos advirtieron que la determinacin de anticuerpos maternos por mtodo inmunoenzimtico cuantitativo se correlacionaba con la presencia o no de plaquetopenia fetal. El hecho fue desestimado en estudios clnicos amplios, de manera que tampoco hay correlacin entre los niveles de los anticuerpos y el estado hematolgico fetal. Con igual finalidad se seala en publicaciones especficas la cuenta plaquetaria fetal de muestra sangunea del cuero cabelludo, una vez desencadenado el trabajo de parto y rotas las membranas amniticas, o mediante puncin transabdominal del cordn umbilical con gua ultrasnica (cordocentesis). Respecto a los dos mtodos cabe sealar algo; dada la baja prevalencia de prpura perinatal, en ambos el riesgo es mayor al beneficio de anticipar el diagnstico, ya que de existir plaquetopenia fetal, la herida en el cuero cabelludo o la puncin del cordn umbilical puede ser fuente de hemorragia importante, de efectos catastrficos para el feto. Panorama clnico y programa teraputico Es importante informar a la gestante la contraindicacin absoluta de ingerir durante el embarazo aspirina y cualesquier otro frmaco que tenga efecto antiagregante plaquetario. La vigilancia clnica y de laboratorio, y el tratamiento de la prpura trombocitopnica
Cuenta plaquetaria nmero por ml 50 000 30 000 a 50 000 < 10 000 < 10 000 < 10 000 30 000 a 50 000 Periodo gestacional 1o a 2o trimestres 2o a 3er trimestres 2o a 3er trimestres 2o a 3er trimestres Falla teraputica Al trmino Al trmino

autoinmunitaria durante el embarazo, deben estar en manos de un grupo multidisciplinario que incluya al obstetra, al inmunohematlogo, al anestesilogo y al neonatlogo, ya que implica tanto el tratamiento inicial como el seguimiento de la respuesta, con variaciones farmacolgicas y ajustes posolgicos peridicos. En la figura 12-06 se anotan algunas generalidades al respecto, tomadas de las recomendaciones de los CDC, de Estados Unidos, y de publicaciones especializadas. En el cuadro clnico se consideran signos de hemorragia la presencia de equimosis, epistaxis, gingivorragias, hematuria, etc. En el manejo hematolgico especializado se seala la posibilidad de realizar esplenectoma durante el segundo trimestre en casos graves de prpura trombocitopnica refractaria a tratamiento y que tiene como manifestacin hemorragia; se seala inclusive que esta ciruga puede ser endoscpica. En la resolucin obsttrica debe prestarse atencin especial a dos circunstancias: 1. El riesgo de hemorragia materna (tanto en la atencin del parto, como en la operacin cesrea) hace necesario tener en reserva sangre total y concentrados plaquetarios. 2. Est contraindicado el bloqueo peridural por el riesgo de ocasionar hematoma peridural, de consecuencias delicadas.
Signos de hemorragia Ausentes Presentes s-no Presentes s-no Presentes

Tratamiento Conteo peridico Prednisona, 1 mg/kg/da Prednisona, 1 mg/kg/da, IgGH-IV* Esplenectoma Transfusin de concentrado plaquetario Concentrado plaquetario, IgGH-IV

* IgGH = inmunoglobulina G hiperinmune, intravenosa.

Fig. 12-06.

Prpura trombocitopnica autoinmunitaria y embarazo. Lineamientos de tratamiento.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

En cuanto a la posibilidad de presentacin de prpura trombocitopnica perinatal y con ello la decisin de interrupcin del embarazo, la literatura es controvertida, ya que algunos autores sealan que la hemorragia enceflica de grados diversos es mayor cuando se resuelve por parto; en cambio, otros sealan que no hay diferencias en lo que a va de nacimiento se refiere, de ah que el criterio de resolucin deba estar basado en la condicin obsttrica al trmino de la gestacin. Antes y durante la resolucin deber administrarse hidrocortisona endovenosa para prevenir el desencadenamiento de insuficiencia suprarrenal aguda, cuando se ha utilizado prednisona durante la gestacin y por tiempo prolongado. Prospectiva Durante el puerperio hay riesgo de hemorragia, cualquiera que sea la forma de resolucin; evidentemente es mayor en operacin cesrea. La vigilancia incluye la realizacin peridica de cuenta plaquetaria; el criterio para aplicacin de concentrados plaquetarios e IgG hiperinmunitaria por va endovenosa es semejante al sealado para el periodo gestacional. Informes recientes en prueba piloto refieren que el uso de globulina gamma hiperinmune anti-D endovenosa, en casos de prpura refractaria a tratamiento, ha tenido resultado positivo en cuanto a incrementar la cuenta plaquetaria, lo que abre una lnea de investigacin que en el futuro cercano pudiese ser una herramienta ms en la teraputica de esta intercurrencia. El manejo del neonato requiere cuidados especiales en relacin al diagnstico de prpura y deteccin temprana de hemorragia enceflica mediante estudios clnico y ultrasonogrfico. El seguimiento debe prolongarse por lo menos dos semanas, ya que se sealan algunos casos de aparicin de trombocitopenia neonatal tarda. En cuanto a un consejo reproductivo de quien padece la enfermedad antes de embarazarse, igual que en el lupus eritematoso el periodo ideal es cuan-

do la enfermedad est controlada en los ltimos seis meses y se tenga conciencia de que durante el embarazo deber llevarse un control mdico multidisciplinario estrecho, costoso y con riesgo maternoperinatal.
Incompatibilidad Rh, isoinmunizacin

y enfermedad hemoltica perinatal


Marco de referencia Pocos aos despus de la identificacin del antgeno Rh en la sangre de casi el 85% de los seres humanos en 1940, por Landsteiner y Weiner, y los subgrupos C, D, E del mismo sistema, se pudo reconocer una patologa perinatal llamada primero eritroblastosis fetal y despus enfermedad hemoltica. Su origen radica en la produccin por parte de mujeres Rh negativas de anticuerpos anti-Rh, que transferidos a travs de la placenta durante la gestacin afectan a los eritrocitos del feto cuando ste es Rh positivo. De esa manera se produce su destruccin mediante hemlisis, y con ello una cascada de acontecimientos que originan la enfermedad y hasta la muerte fetal o neonatal. En el decenio de 1960 se desarrollaron tcnicas de diagnstico por estudio de lquido amnitico y tratamiento intrauterino de la enfermedad mediante transfusin intraperitoneal, que causaron expectacin al rescatar casos que antes estaban destinados indefectiblemente a la muerte intrauterina o neonatal. Con el tratamiento profilctico para evitar la sensibilizacin Rh, mediante la aplicacin de globulina gamma hiperinmunitaria anti-Rh, en los ltimos aos del mismo decenio se logr que disminuyeran drsticamente los casos de enfermedad hemoltica perinatal, sin que por desgracia hayan desaparecido. Es difcil establecer la frecuencia actual de incompatibilidad, isoinmunizacin y enfermedad hemoltica perinatal, por las mismas razones expresadas para otras enfermedades inmunolgicas durante la

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

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gestacin, segn informacin generada en lugares de concentracin. Panorama clnico En la clnica obsttrica, el problema debe abordarse en tres niveles progresivos: incompatibilidad Rh, isoinmunizacin y enfermedad hemoltica perinatal. En la figura 12-07 se muestran esquemticamente. Nivel 1. Incompatibilidad Rh. La incompatibilidad Rh surge en relacin a la pareja, de manera que si el varn es Rh negativo, no existe la posibilidad de un feto Rh positivo y por tanto no hay incompatibilidad; en cambio, si el varn es Rh positivo, el feto ser en 100% de los casos Rh positivo cuando el individuo es homocigoto, y en 50% cuando es heterocigoto. Nivel 2. Isoinmunizacin. El mecanismo fisiopatognico para la isoinmunizacin se basa en que una mujer Rh negativa en algn momento tiene contacto con eritrocitos Rh positivos y desarrolla anticuerpos contra los antgenos eritrocitarios Rh. Los que tienen mayor capacidad antignica son los del fenotipo D, correspondientes al grupo CDE. La
Pareja 1 Incompatibilidad

isoinmunizacin puede ser a travs de transfusin incompatible, aborto espontneo, aborto inducido, embarazo ectpico roto o nacimiento previo sin proteccin con globulina gamma; o bien puede isoinmunizarse durante la gestacin por ocurrencia de hemorragia (denominada por algunos transfusin) feto-materna y, de manera ms importante, durante la resolucin obsttrica. La presencia o no de isoinmunizacin se determina mediante la prueba denominada Coombs indirecto que reconoce la existencia o ausencia de anticuerpos salinos; en casos de positividad por dilucin progresiva geomtrica se informa en forma semicuantitativa (1:2, 1:4, 1:16, etc.), cuyo ttulo tiene valor tanto pronstico como de indicacin para estudio intrauterino de la enfermedad. Nivel 3. Enfermedad hemoltica perinatal. Cuando la mujer est isoinmunizada, los anticuerpos anti Rh de que es portadora llegan al feto por transferencia placentaria, de forma tal que si el feto es Rh positivo, los eritrocitos se vern sujetos a la accin de dichos anticuerpos, ocasionando su lisis. La fisiopatogenia de la enfermedad hemoltica se muestra esquemticamente en la figura 12-08.

Rh no hay incompatibilidad Homocigoto 100% Rh+ incompatibilidad Pasa a nivel 2 Heterocigoto 50% Profilaxis

Coombs indirecto negativo, no hay Niveles 2 Isoinmunizacin Coombs indirecto positivo Pasa a nivel 3 3 Enfermedad hemoltica perinatal Presente Ausente

Vigilancia prenatal y resolucin obsttrica

Leve-moderada-intensa Diagnstico y tratamiento perinatal

Fig. 12-07.

Incompatibilidad Rh, isoinmunizacin y enfermedad hemoltica perinatal. Enfoque clnico por niveles. Mujer embarazada con Rh negativo.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


Neonato: Anemia Ictericia Kerncterus

Anticuerpos anti-Rh

Eritrocitos Antgeno Rh

Hiperbilirrubinemia Hemlisis Anemia

Depuracin placentaria Eliminacin de lquido amnitico

Eritropoyesis medular acelerada

Eritropoyesis extramedular

Cambios espectrofotomtricos Hipoxia y acidosis hstica

Diagnstico intrauterino Amniocentesis

Eritroblastosis

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Insuficiencia cardiaca

Plaquetopenia

Disfuncin y alteracin circulatoria heptica Hipoalbuminemia

Hidrotrax Edema

Cambios circulatorios placentarios Hipertrofia y edema placentarios

Hipertensin porta

Ascitis

Hidrops fetal

Disfuncin placentaria

Repercusin fetal

MUERTE

Fig. 12-08.

Fisiopatogenia de la enfermedad hemoltica perinatal.

Programa teraputico El espectro de esta entidad comprende desde la incompatibilidad Rh, hasta la enfermedad hemoltica perinatal de intensidad variable dependiente del grado de isoinmunizacin; la incorporacin de nuevas tecnologas para el diagnstico y la necesaria concurrencia de especialistas diversos para su diagnstico y tratamiento requieren que el manejo de casos con isoinmunizacin y probable enfermedad perinatal deban efectuarse en centros de atencin de alta especialidad. El esquema general de manejo se sintetiza en los siguientes puntos: 1. Mujer Rh negativa con incompatibilidad; prueba de Coombs indirecta en la primera consulta. Si sta es negativa, repetirla en las semanas 34 a 36, y si contina negativa, determinar al nacimiento grupos y Rh del recin nacido; si ste

es positivo, aplicar inmunoglobulina anti-Rh(D), dentro de las primeras 72 horas. 2. Ante una prueba de Coombs indirecta positiva en ttulos iguales o menores de 1:8, seguimiento con Coombs cada cuatro semanas y evaluacin fetal con ultrasonido; interrumpir la gestacin en la semana 38 segn condicin obsttrica mediante induccin y conduccin u operacin cesrea. Anticipar el caso al neonatlogo para evaluacin inmediata de enfermedad hemoltica neonatal. 3. Prueba de Coombs de 1:16 o mayor, amniocentesis en la semana 26 para espectrofotometra del lquido amnitico, que evala en escala semilogartmica y de acuerdo con la propuesta por Liley, el grado de afeccin fetal. Seguimiento peridico. 4. Tratamiento intrauterino mediante transfusin fetal intraperitoneal o directa a cordn umbili-

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

199

Abdomen y su circunferencia para gua de aguja en transfusin intrauterina intraperitoneal

Visualizacin del cordn umbilical para transfusin intrauterina mediante cordocentesis

Visualizacin del cordn umbilical, en escala de grises, de ultrasonido Doppler

Fig. 12-09.

Aplicacin del ultrasonido en el estudio y tratamiento de la enfermedad hemoltica fetal.

cal con gua ultrasnica (fig. 12-09). Los criterios especficos en cuanto a tcnica, cantidad, periodicidad y variantes tcticas escapan a la finalidad de la obstetricia clnica. 5. En la atencin obsttrica durante la resolucin por parto en la mujer Rh negativa no isoinmunizada, es importante cumplir con los siguientes lineamientos encaminados a disminuir el volumen de transfusin feto-madre de sangre Rh positiva: permitir vaciamiento de sangre placentaria dejando libre el extremo distal del cordn umbilical una vez seccionado ste; evitar el contacto de sangre del cordn con la episiotoma, y no realizar maniobras de expresin uterina para acelerar el alumbramiento. Prospectiva En la actualidad, el aspecto de mayor relevancia en la incompatibilidad Rh radica en su prevencin mediante la aplicacin de inmunoglobulina anti-Rh(D), la cual es producida por estimulacin de donadores Rh(D) positivos, con la consiguiente produccin de anticuerpos. stos se concentran por fraccionamiento del plasma, obtenindose concentrados de inmunoglobulina policlonal de alta concentracin, y libres de virus de hepatitis, hepatitis C y de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La inmunoglobulina anti-Rh(D) se presenta en forma comercial en frasco mpula de 300 g para aplicacin intramuscular, y est indicada especialmente en mujeres Rh negativas, no isoinmunizadas, cuyo hijo es Rh positivo; debe aplicarse dentro de las primeras 72 h posteriores al nacimiento y en casos de aborto, embarazo ectpico roto, amniocentesis y biopsia de vellosidades coriales. Revisiones sistemticas indican que ante la posibilidad de que durante el embarazo pueda ocurrir paso de eritrocitos fetales a la circulacin materna, tambin es posible que tericamente, no habiendo isoinmunizacin en la primera determinacin de Coombs, sta pueda ocurrir, por lo que se ha recomendado la aplicacin profilctica de 100 g (500 IU) de inmunoglobulina gamma anti-Rh(D) entre las semanas 28 y 34, sin que tenga efecto sobre el feto. Esta conducta es cuestionada en funcin del riesgo-costobeneficio, ya que la disminucin de isoinmunizacin es mnima y el costo elevado.
Anemia

Se considera anemia durante el embarazo a la disminucin de la masa de hemoglobina; la cifra lmite inferior en general aceptada es de 12 g/dl. Se toman en consideracin las modificaciones fisiolgicas maternas respecto al incremento del volumen plasmtico en

200

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

proporcin mayor a la masa eritrocitaria (fig. 04-07). En la prctica se clasifica como leve, moderada e intensa cuando los niveles de hemoglobina son de 11.9 a 10, 9.9 a 8 y de 7.9 o menos, respectivamente. La repercusin perinatal es baja y demostrada en cuanto a: prdida gestacional temprana, pretrmino, restriccin del crecimiento intrauterino y muerte fetal slo cuando los niveles de hemoglobina persistentemente son inferiores a 6 g/dl. La anemia ms comn durante el embarazo es la ferropriva, que se reconoce por biometra hemtica en la cual los niveles de hemoglobina son iguales o menores que 11.9 g/dl, con hematcrito igual o menor a 36 mm. De manera complementaria se seala hierro srico menor a 60 g/ml e ndice de conjugacin frrica mayor a 300 g/ml. Su origen se deriva de una deficiencia de hierro, tanto por ingesta insuficiente como por carencia previa que determina una baja en los reservorios fisiolgicos de este elemento, lo cual no permite responder a las necesidades propias de la gestacin; al respecto, los requerimientos de hierro durante dicho periodo se representan en la figura 12-10.

La prueba de certeza para anemia por deficiencia de hierro es la cuantificacin de ferritina srica, misma que por costo y accesibilidad no es comn realizar, por lo que se propone con buena sensibilidad que en la biometra hemtica se correlacionen los niveles de hemoglobina con el ancho de distribucin de los eritrocitos; cuando ste sea mayor de 15% (normal, 11 a 15%) es indicador de ferropenia. El tratamiento comprende dos aspectos: el profilctico y el teraputico propiamente dicho, que consiste en administrar preparados de hierro. Por va oral tienen absorcin gastrointestinal ptima con el estmago vaco; sin embargo, en tal condicin resultan frecuentes las manifestaciones de intolerancia, como nusea, pirosis y epigastralgia. Se sugiere por ello su ingesta junto con los alimentos. Los suplementos de hierro oral son eficaces, baratos y prcticamente inocuos; las cantidades otorgadas en las presentaciones comerciales con las dosis recomendadas rebasan los requerimientos. Las sales accesibles as como sus ndices de absorcin son fumarato ferroso, 30%; sulfato ferroso, 20%, y gluconaPrdidas en la resolucin 250 mg parto 500 mg cesrea

Diario 2 mg/da 1er trimestre 6 mg/da 2o y 3er trimestres

Feto-placenta 350 mg

Incremento de masa eritrocitaria 450 mg

Prdidas basales 250 mg

Evaluacin del metabolismo y aprovechamiento del hierro Masa de hemoglobina Hemoglobina Hematcrito Volumen corpuscular medio Hb corpuscular media Frotis sanguneo Fig. 12-10. Requerimientos de hierro durante el embarazo. Transporte de hierro Hierro srico, 80-180 g% Transferrina, 250-460 g% Saturacin de transferrina, 20-45% Depsitos de hierro Ferritina srica, 15-200 g% Aspiracin de mdula

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas

201

to ferroso, 10%. Las diferencias entre una u otra sal radican sobre todo en su tolerancia. Adems debe indicarse una dieta rica en hierro, la cual incluir carnes de res, pollo y cerdo, pescado, mariscos, vsceras, con restriccin de t, caf, complementos de calcio y fsforo que reducen la absorcin de hierro. Los casos de anemia ferropriva puros responden rpidamente al tratamiento, con una modificacin de los niveles de hemoglobina y hematcrito en cuatro a seis semanas; si esto no ocurre, debern valorarse tres posibilidades: a) Concomitancia de infeccin de vas urinarias, b) Presencia de otra causa de anemia, y la ms frecuente c) Falta de adherencia teraputica por parte de la paciente.

La falta de respuesta al tratamiento en ausencia de las tres condiciones antes sealadas obliga a profundizar en el diagnstico mediante estudio por niveles, segn se seala en la figura 12-10. La repercusin perinatal de la anemia en general es mnima, ya que el feto se comporta como aloinjerto demandante, que utiliza sus requerimientos de hierro independientemente de la condicin y reserva maternas. Son excepcionales los casos de baja reserva de hierro del neonato que ameriten suplemento temprano del elemento. Se ha discutido a travs del tiempo el uso profilctico de sales de hierro en gestantes sin anemia; estudios aleatorios comparativos con suplemento y sin ste, si bien muestran nulo efecto sobre los niveles de hemoglobina, hacen ver que la tasa de pretrmino es menor y el peso al nacimiento mayor en el grupo que recibi suplemento de hierro en comparacin con quienes recibieron placebo.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


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Seccin de evaluacin
12.01 Es la enfermedad autoinmunitaria ms frecuente vista como intercurrencia con el embarazo: ( ) a) Prpura trombocitopnica b) Lupus eritematoso sistmico c) Artritis reumatoide d) Isoinmunizacin Rh e) Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos 12.02 Es la relacin mujer a varn en la presentacin de lupus eritematoso sistmico de la edad adulta: ( ) a) 15 a 1 d) 6 a 1 b) 12 a 1 e) 3 a 1 c) 9 a 1 12.03 Son complicaciones del embarazo que se presentan con mayor frecuencia en la mujer con lupus eritematoso sistmico las siguientes, excepto: ( ) a) Rotura prematura de membranas b) Desprendimiento prematuro de placenta c) Polihidramnios d) Aborto e) Muerte fetal 12.04 En la mitad de los casos de lupus eritematoso sistmico activo al inicio de la gestacin se presenta exacerbacin del mismo. ( ) Falso ( ) Verdadero

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas


Correlacionar los nombres de la columna izquierda con las estructuras sealadas por letras en la imagen que se muestra de un frotis sanguneo. 12.05 12.06 12.07 ( ) Clulas LE ( ) Polimorfonucleares ( ) Eritrocitos

203

C 12.08

Son hallazgos hematolgicos presentes en el lupus eritematoso sistmico activo los siguientes, excepto: ( ) a) Anemia hemoltica b) Leucopenia <4 000/ml c) Linfopenia <1 500/ml d) Neutrofilia > 5 000/ml e) Trombocitopenia < 100 000 ml Son hallazgos inmunolgicos presentes en el lupus eritematoso sistmico activo los siguientes, excepto: ( ) a) Anticuerpos antinucleares positivos b) Anticuerpos anti-DNA bajos c) Clulas LE positivas d) Complementos C3-C4 normales o bajos e) Complemento hemoltico total (CH50) bajo La ciclofosfamida como tratamiento del lupus eritematoso sistmico durante el embarazo se debe utilizar en todos los casos de descontrol. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la dosis de prednisona por da recomendada en el tratamiento del lupus eritematoso sistmico activo durante el embarazo: ( ) a) 1 mg/kg/da d) 4 mg/kg/da b) 2 mg/kg/da e) 20 mg diarios c) 3 mg/kg/da Son datos de laboratorio que aparecen en la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, asociada a lupus eritematoso sistmico, los siguientes, excepto: ( ) a) cido rico alto d) Hemoconcentracin b) Anticuerpos antinucleares elevados e) Enzimas hepticas altas c) Trombocitopenia

12.09

12.10

12.11

12.12

204
12.13

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


Son los anticuerpos catalogados como antifosfolpidos los siguientes, excepto: ( ) a) Anticoagulante lpico b) VDRL falso positivo c) Inmunofluorescencia de sfilis positiva d) Anticardiolipina IgG Son los frmacos recomendados para el tratamiento del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos los siguientes, excepto: ( ) a) Aspirina c) Heparina b) Salicilatos d) Prednisona Una cuenta plaquetaria materna de 10 000/ml determina alta probabilidad de presencia de prpura trombocitopnica neonatal. ( ) Falso ( ) Verdadero La inmunoglobulina G hiperinmunitaria endovenosa se indica en el tratamiento de la prpura trombocitopnica durante el embarazo en todos los casos. ( ) Falso ( ) Verdadero

12.14

12.15

12.16

Correlacionar la columna izquierda con los cuadros identificados con letra mayscula en el esquema de la derecha correspondiente a la fisiopatogenia en la enfermedad hemoltica perinatal. 12.17 12.18 12.19 12.20 12.21 12.22 ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Ascitis Anemia Hemlisis Edema Disfuncin placentaria Eritroblastosis
Depuracin placentaria Eliminacin de lquido amnitico Neonato: Anemia Ictericia Kerncterus

Anticuerpos anti-Rh

Eritrocitos Antgeno Rh

Hiperbilirrubinemia

A B
Eritropoyesis extramedular

Eritropoyesis medular acelerada

Cambios espectrofotomtricos Hipoxia y acidosis hstica

Diagnstico intrauterino Amniocentesis

Esplenomegalia Plaquetopenia

Hepatomegalia Disfuncin y alteracin circulatoria heptica Hipertensin porta Hipoalbuminemia

Insuficiencia cardiaca Hidrotrax

Cambios circulatorios placentarios Hipertrofia y edema placentarios

D
Repercusin fetal

Hidrops fetal

MUERTE

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas


12.23 Es el nivel igual o mayor en la prueba de Coombs indirecta que se considera para realizar espectrofotometra del lquido amnitico: ( ) a) 1:2 d) 1:16 b) 1:4 e) 1:32 c) 1:8 Un caso por cada 700 embarazos es la frecuencia de la enfermedad hemoltica perinatal. ( ) Falso ( ) Verdadero Son indicaciones para la aplicacin de globulina gamma hiperinmunitaria anti-Rh(D) en mujeres Rh negativas no isoinmunizadas, las siguientes, excepto: ( ) a) Hijo Rh positivo b) Aborto espontneo c) Ectpico roto d) Rotura prematura de membranas e) Amniocentesis El requerimiento de hierro durante el embarazo es mayor para la masa eritrocitaria que para el feto y la placenta. ( ) Falso ( ) Verdadero

205

12.24 12.25

12.26

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha, referentes a pruebas de laboratorio realizadas en la anemia durante el embarazo y el nivel del metabolismo y aprovechamiento de hierro que con ellas se evala. 12.27 12.28 12.29 12.30 12.31 12.32 12.33 ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) Hierro srico Transferrina Hematcrito Hemoglobina Ferritina srica Frotis sanguneo a) Masa de hemoglobina b) Transporte de hierro c) Depsitos de hierro

Es la sal de hierro que tiene mayor porcentaje de absorcin gastrointestinal: ( ) a) Fumarato ferroso c) Gluconato ferroso b) Propionato ferroso d) Sulfato ferroso La velocidad de absorcin de hierro es mayor en la administracin parenteral que en la oral. ( ) Falso ( ) Verdadero La anemia ferropriva durante la gestacin tiene una importante repercusin en el estado de salud del feto. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la alteracin cardiaca presente en los casos de lupus eritematoso neonatal: ( ) a) Comunicacin interventricular b) Persistencia del conducto arterioso c) Estenosis pulmonar d) Bloqueo de conduccin e) Coartacin artica

12.34

12.35

12.36

206
12.37

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


La tasa de mortalidad fetal en lupus eritematoso y embarazo es mayor del 35%. ( 12.38 ) Falso ( ) Verdadero

Es la manifestacin de lupus eritematoso durante el embarazo que tiene una tasa mayor de muerte fetal: ( ) a) Pericarditis b) Nefropata c) Eritema malar d) Anemia hemoltica e) Pleuritis

12.39

Es el lmite por arriba del cual el ancho de distribucin de los eritrocitos en casos de anemia y embarazo es marcador para ferropenia: ( ) a) 5% b) 10% c) 15% d) 20% e) 25%

12.40

Es la dosis de inmunoglobulina gamma anti-Rh(D) recomendada como profilaxis de isoinmunizacin durante el embarazo: ( ) a) 50 g b) 100 g c) 150 g d) 200 g e) 250 g

Respuestas de la evaluacin del captulo 12


12.01: B, el lupus eritematoso sistmico, es la enfermedad autoinmunitaria ms frecuente vista como intercurrencia con el embarazo. 12.02: C, 9 a 1 es la relacin mujer:varn en la presentacin de lupus eritematoso sistmico de la edad adulta. 12.03: C, el polihidramnios no es una complicacin relacionada con lupus eritematoso sistmico. 12.04: V, en la mitad de los casos de lupus eritematoso sistmico activo al inicio de la gestacin se presenta exacerbacin. 12.05: A, clulas LE. 12.06: C, polimorfonucleares. 12.07: B, eritrocitos. 12.08: D, la neutrofilia no guarda relacin con los cambios hematolgicos del lupus eritematoso sistmico. 12.09: B, los anticuerpos anti-DNA en el lupus eritematoso sistmico se encuentran elevados. 12.10: F, la ciclofosfamida como tratamiento del lupus eritematoso sistmico durante el embarazo se debe utilizar en los casos de nefropata grave y progresiva no controlable con prednisona. 12.11: A, 1 mg/kg/da es la dosis de prednisona por da recomendada en el tratamiento del lupus eritematoso sistmico activo durante el embarazo. 12.12: B, los anticuerpos antinucleares no se elevan en la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo, asociada a lupus eritematoso sistmico. 12.13: C, la prueba de inmunofluorescencia de sfilis positiva no se cataloga como anticuerpo antifosfolpido. 12.14: B, los salicilatos no tienen indicacin en el tratamiento del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. 12.15: F, no hay correlacin entre una cuenta plaquetaria materna y la correspondiente fetal. 12.16: F, la inmunoglobulina G hiperinmunitaria endovenosa tiene indicacin en el tratamiento de la prpura trombocitopnica durante el embarazo cuando no hay respuesta a la prednisona y los niveles de plaquetas son inferiores a 10 000. 12.17: D, ascitis. 12.18: B, anemia.

Captulo 12 Enfermedades inmunolgicas y hemticas


12.19: A, hemlisis. 12.20: F, edema. 12.21: E, disfuncin placentaria. 12.22: C, eritroblastosis. 12.23: D, 1:16 es el nivel igual o mayor de la prueba de Coombs indirecta que se considera para realizar espectrofotometra del lquido amnitico. 12.24: F, la frecuencia de la enfermedad hemoltica perinatal no se puede establecer con seguridad. 12.25: D, la rotura prematura de membranas no es por s misma indicacin para la aplicacin de globulina gamma hiperinmunitaria anti-Rh (D) en mujeres Rh negativas no isoinmunizadas. 12.26: V, el requerimiento de hierro para la masa eritrocitaria es de 450 mg y para el feto y la placenta es de 350 mg. 12.27: B, transporte de hierro. 12.28: B, transporte de hierro. 12.29: A, masa de hemoglobina. 12.30: A, masa de hemoglobina. 12.31: C, depsitos de hierro. 12.32: A, masa de hemoglobina. 12.33: A, el fumarato ferroso es la sal de hierro que tiene mayor porcentaje de absorcin gastrointestinal. 12.34: F, la velocidad de absorcin de hierro es igual en la administracin parenteral que en la oral. 12.35: F, la anemia ferropriva en general no tiene repercusin en el estado de salud fetal. 12.36: D,. bloqueo de conduccin es la alteracin cardiaca presente en los casos de lupus eritematoso neonatal. 12.37: V, 37.7% es la tasa de mortalidad fetal en lupus eritematoso y embarazo informada en revisiones de mltiples casos. 12.38: B, la nefropata en lupus eritematoso durante el embarazo es la manifestacin que tiene una tasa mayor de muerte fetal. 12.39: C, 15% es el lmite por arriba del cual el ancho de distribucin de los eritrocitos en casos de anemia y embarazo es marcador para ferropenia. 12.40: B, 100 g la dosis de inmunoglobulina gamma anti-Rh(D) recomendada como profilaxis de isoinmunizacin durante el embarazo.

207

captulo

13

Tumores uterinos

El tero es un rgano con patologa tumoral variada, la cual puede presentarse en forma concomitante con la gestacin. Como con otras enfermedades intercurrentes, el enfoque de atencin abarca el espectro de las modificaciones que imprime el embarazo a la evolucin natural del padecimiento tumoral y los efectos que sobre la gestacin tiene la tumoracin. Son dos en particular las entidades con dicha caracterstica: la fibromiomatosis uterina y el carcinoma cervicouterino.
Fibromiomatosis uterina y embarazo

Marco de referencia La presencia de esta neoplasia en el tero coincide con la edad reproductiva; su evolucin natural le confiere caracteres clnicos vigentes con la actividad hormonal de la mujer durante el periodo reproductivo. De acuerdo con algunas teoras, la mujer puede ser portadora de esta neoplasia desde su nacimiento, y por el estmulo de esteroides sexuales es que se manifiesta de manera sintomtica; antes de la pubertad y despus de la menopausia, su existencia pasa inadvertida en gran parte de los casos. La frecuencia con que ocurre la miomatosis uterina durante el periodo grvido puerperal es muy variable, con cifras desde 13 hasta 500 por 10 mil nacimientos. Tal variabilidad tiene su explicacin en los criterios diagnsticos aplicados; as, algunos informes slo incluyen los casos en que repercute en

el curso de la gestacin, en tanto que otros refieren todos los casos, incluidos los hallazgos de patologa tumoral en ultrasonido. Datos al respecto de revisin retrospectiva en relacin con estudios sistemticos de ultrasonido durante el segundo trimestre sealan el hallazgo de miomatosis en cerca de 3% de las embarazadas. Por su localizacin anatomotopogrfica, los fibromiomas son de tres tipos: submucosos, intramurales y subserosos; por su nmero, pueden ser nicos o mltiples; la dependencia endocrina de los mismos, por el ambiente hormonal de la gestacin, puede hacerlos crecer de manera importante. Panorama clnico Los aspectos por analizar en esta intercurrencia y los diferentes periodos del estado grvido puerperal en los que puede haber una repercusin se muestran en la figura 13-01. Accin del fibroleiomioma sobre el estado grvido puerperal. En la primera mitad de la gestacin se encuentra lo siguiente: favorece el implante ectpico del huevo; la neoplasia disminuye la cavidad til del tero, sobre todo en los de localizacin submucosa; reduce la elasticidad y crea dificultad en el crecimiento del miometrio. Lo anterior trae como consecuencia la mayor frecuencia de prdida gestacional temprana en todas sus variantes clnicas, desde amenaza de
209

210

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin Accin del fibroleiomioma sobre el estado grvido puerperal Modificaciones intrnsecas del fibroleiomioma ocasionadas por el estado grvido puerperal Influencia del fibroleiomioma sobre la morbimortalidad perinatal Influencia sobre la morbimortalidad materna PERIODO GRVIDO-PUERPERAL 1a mitad de la gestacin Prdida gestacional temprana 2a mitad de la gestacin Nacimiento pretrmino Rotura prematura de membranas Cuadros dolorosos abdominales Resolucin obsttrica Distocia dinmica Parto obstruido Desprendimiento de placenta Hemorragia, 3er periodo Inversin uterina Fig. 13-01. Fibromiomatosis uterina y embarazo. Repercusin recproca y periodos de afectacin. Puerperio Hemorragia Torsin axil uterina Infeccin

aborto, aborto incompleto y aborto diferido; embarazo ectpico y complicaciones plvicas, como compresin de elementos vasculares y nerviosos. En la figura 13-02 se muestra un caso prototipo con diagnstico mediante ultrasonido y evolucin clnica correspondiente a amenaza de aborto. En la segunda mitad de la gestacin, la principal sintomatologa se refiere a cuadros dolorosos, rotura prematura de membranas y nacimiento pretrmino por disminucin de la capacidad elstica y volumtrica del tero.

Mioma intramural. Cara anterior

Durante el trabajo de parto, en el primer periodo pueden ser condicionantes de distocias dinmicas, parto obstruido por tumor previo y desprendimiento prematuro de la placenta; el segundo periodo puede complicarse por desprendimiento prematuro de placenta, periodo expulsivo prolongado y rotura uterina; en el tercer periodo, una de las complicaciones ms frecuentes es hemorragia importante, retencin de restos placentarios e inversin uterina. En la etapa inmediata del puerperio pueden ser condicionantes de hemorragias por hipotona uterina la torsin axial del tero y la inversin uterina. En la mediata puede encontrarse retencin urinaria o estreimiento por compresin del fibroleiomioma en la pelvis, y deciduomiometritis debido principalmente a retencin de restos placentarios. Modificaciones intrnsecas del fibroleiomioma ocasionadas por el estado grvido puerperal. Durante la primera mitad de la gestacin, las hormonas, productos naturales de esta etapa, actan sobre la neoplasia: la hipertrofian y le producen hiperplasia e hiperemia en las fibras musculares, lo cual ocasiona

Saco gestacional parcialmente colapsado

Fig. 13-02.

Embarazo de siete semanas. Amenaza de aborto. Vitalidad fetal con Doppler.

Captulo 13 Tumores uterinos

211

desde esta fase degeneracin roja, que se acenta durante la segunda mitad de la gestacin. Si en el trabajo de parto existe una neoplasia pediculada, puede haber torsin, lo cual condiciona el proceso isqumico caracterstico. Durante el puerperio, los fibroleiomiomas con modificacin vascular importante suelen complicarse con infecciones generadoras de cuadros spticos graves. Influencia del fibroleiomioma sobre la morbimortalidad perinatal. Durante la primera mitad de la gestacin puede ser un factor de prdida gestacional temprana; en la segunda mitad, la salud del producto en ocasiones resulta daada, generndose alteraciones por modificacin de la actividad uterina causante de trabajo de parto inmaduro o de pretrmino. En los ltimos aos, en casos seleccionados de miomatosis uterina sintomtica en mujeres en edad reproductiva se utiliz la embolizacin de las arterias uterinas; de ah surgieron datos de casos en donde se utiliz esta opcin teraputica y en quienes se present un embarazo. En esta condicin, la frecuencia de aborto es cercana al 30%, y las complicaciones, como nacimiento pretrmino (18%), muerte fetal (8%) y hemorragia posparto (18%), son datos que ante esta concomitancia deben alertar a un manejo de alta especialidad. Influencia sobre la morbimortalidad materna. En cualquier poca de la gestacin y de preferencia durante la segunda mitad o en la etapa puerperal, la madre puede verse afectada por las modificaciones vasculares de la tumoracin, sea por degeneracin roja o por torsin del pedculo con la complicacin sptica posterior; en algunas ocasiones es necesario llegar a la histerectoma total abdominal, o cuando la neoplasia produce desprendimiento prematuro de placenta o rotura uterina y no se lleva a cabo una intervencin inmediata, a complicaciones con un cuadro de coagulacin intravascular diseminada.

Programa teraputico La incidencia del nacimiento pretrmino, resultante de la incapacidad del tero para tolerar la competencia del crecimiento entre neoplasia y producto, plantea la justificacin de conductas quirrgicas, sealadas ms adelante, en las que se debe evitar la miomectoma durante el embarazo, hasta donde sea posible. La ciruga queda circunscrita a casos excepcionales en los que la tumoracin tiene un proceso degenerativo agudo denominado degeneracin roja, secundario a isquemia y necrosis por falta de aporte sanguneo. La mayor probabilidad de nacimiento pretrmino obliga a restriccin de la actividad fsica y, en su momento, a inducir la madurez pulmonar fetal; la resolucin, sea por parto o por cesrea, depender de la condicin obsttrica final.
Lesiones precursoras y cncer

cervicouterino en el embarazo
Marco de referencia La asociacin de carcinoma cervicouterino durante la gestacin es poco comn; su frecuencia vara de 1 por 700 a 1 por 20 mil embarazos. Estas estadsticas dependen de muchos factores, como tipo de institucin o servicio mdico al que ocurre la mujer gestante, en particular cuando es atendida en un hospital de oncologa o en uno de ginecologa y obstetricia, o si se realiza o no deteccin sistemtica de cncer cervicouterino durante el embarazo. En el anlisis de esta entidad nosolgica es necesario un abordaje en tres escenas clnicas, cuyo comportamiento teraputico y pronstico consisten en la deteccin de: a) anormalidades citolgicas precursoras de carcinoma; b) cncer intraepitelial, y c) cncer invasor. Se sustituy etapas por escenas, ya que el trmino etapa clnica es aplicado especficamente a cncer para ubicar el grado de extensin.

212

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Panorama clnico En el carcinoma intraepitelial debe prestarse atencin muy especial a la citologa cervicovaginal, pues clnicamente no existe informacin que pueda orientar al diagnstico. De ah la importancia que tienen los programas de deteccin oportuna del carcinoma cervicouterino como parte de un examen ginecolgico peridico. La deteccin sistemtica debe realizarse en toda mujer embarazada al inicio de la vigilancia prenatal sin hacer seleccin relativa al riesgo. Este estudio debe ser interpretado por un citlogo experimentado. Es importante conocer los diferentes criterios e interpretaciones de la citologa cervicovaginal, que actualmente se clasifica de acuerdo con la nomenclatura propuesta por el Instituto Nacional de Cncer de Estados Unidos, conocida como sistema Bethesda y modificado en 2001 segn lo que se anota en la figura 13-03; en ella se sealan las equivalencias con nomenclaturas previas, como displasia y neoplasia intraepitelial cervical (NIC 1, 2 o 3). El frotis anormal durante el embarazo tiene gran valor y requiere ser complementado por otros estudios. La colposcopia es un procedimiento de gran utilidad para el examen del cuello uterino sospechoso (fig. 13-04). Al respecto, es importante resaltar que ante una citologa manifestada como atipias celulares escamosas de significado indeterminado (ASCUS), la actitud clnica para el diagnstico debe ser cautelosa, ya que estudios de seguimiento bien realizados en casos de este diagnstico citolgico durante el embarazo han demostrado slo el 2.2% de lesiones intraepiteliales o microinvasoras. Por ello, es suficiente la colposcopia sin mayor intervencin, con seguimiento estrecho una vez resuelto el embarazo. Las biopsias practicadas en los cuatro cuadrantes a menudo dan falsos negativos, que pueden llegar a 40%; cuando van precedidas de la prueba de Schiller se reducen hasta 20% de falsos negativos; sin embargo, cuando este estudio se apoya en la imagen colposcpica, estos falsos negativos son menos del 1%. Cuando

A. Negativa para lesin intraepitelial o malignidad Con hallazgos adicionales o sin ellos, como: inflamacin, infecciones especficas (vaginosis bacteriana, Candida, tricomonas, herpes genital), atrofia B. Anormalidad de clulas epiteliales ASC-US. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (alteraciones citolgicas sugerentes de lesin de alto grado, pero cualitativa y cuantitativamente insuficientes para una interpretacin definitiva) ASC-H. Clulas escamosas atpicas; no puede excluirse lesin de alto grado Clulas escamosas L-SIL. Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado. Comprende nomenclaturas previas de displasia leve, neoplasia intraepitelial 1 (NIC-1). Datos de infeccin (coilocitos) por virus del papiloma humano VPH H-SIL. Lesin escamosa intraepitelial de alto grado. Comprende nomenclaturas previas de displasia grave, neoplasia intraepitelial 2-3 (NIC-2, NIC-3). Adicional: sugerente de invasin o carcinoma epidermoide Clulas glandulares AGC. Clulas glandulares atpicas Endocervicales (NOS) no especficas Endometriales (NOS) Glandulares (NOS) Clulas atpicas sugerentes de neoplasia Endocervicales Glandulares AIS. Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma Endocervical Endometrial Extrauterino NOS, no especfico Fig. 13-03. Sistema Bethesda de reporte y clasificacin de la citologa vaginal.

se realiza conizacin durante el embarazo como paso necesario en condiciones especiales, a veces es causa de complicaciones hemorrgicas importantes. El carcinoma invasor a menudo causa hemorragias por traumatismo de cuello producido por el coito o el

Captulo 13 Tumores uterinos


Citologa vaginal positiva IV, NIC 3 Prdida de la relacin ncleo-citoplasma Colposcopia Zona de transformacin atpica

213

Megacariocitos

Ncleos dobles

Orificio externo

Fig. 13-04.

Ejemplos de hallazgos citolgicos y colposcpicos en el embarazo.

simple tacto vaginal, aunque suelen ser espontneas en la mayor parte de los casos. Cuando tales hemorragias se asocian a escurrimientos genitales abundantes y dolores de origen plvico de mediana intensidad y con carcter opresivo, se trata de signos de alarma muy importantes en relacin con el diagnstico de carcinoma. Al examen con espejo vaginal es frecuente ver una lesin ulcerada fcilmente sangrante y de aspecto inflamado. En estos casos el diagnstico ser confirmado con biopsia orientada por colposcopia, o bien cuando la lesin es tan obvia, con toma directa sobre la misma. El diagnstico de la etapa clnica es de gran importancia: en un estudio multicntrico de Lee y colaboradores en el que se conjuntan 62 casos de cncer cervicouterino invasor durante el embarazo, las etapas clnicas reconocidas fueron: I-A1 (27.4%), I-A2 (8.1%), I-B1 (51.6%), I-B2 (8.1%), II-A (3.2%) y III-B (1.6%). Cuando el diagnstico final es de lesin escamosa de alto grado o displasia grave, es importante el seguimiento tanto durante el embarazo como despus de su resolucin. Al respecto, estudios de seguimiento sealan la regresin de lesiones de displasia grave en 25% de los casos, progresin a carcinoma intraepitelial en 28% y persistencia en 47% de ellos.

Conducta teraputica El tratamiento de la intercurrencia de cncer cervicouterino y embarazo est condicionado a la etapa clnica de que se trate; las que en general se asocian son las correspondientes a etapas 0 y 1; la clasificacin que les corresponde se muestra esquemticamente en las figuras 13-05 y 13-06 establecidas por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO). La conducta diagnstica en la gestacin y la correspondiente a la resolucin obsttrica para las etapas clnicas 0 y I-A se muestran en el diagrama de flujo de la figura 13-07. Establecido el diagnstico de la etapa clnica I-B, si la gestacin est en su primera mitad, procede el tratamiento de fondo de la neoplasia segn los criterios de la ciruga y la radioterapia, sea cada una por separado o combinadas, de acuerdo con los protocolos de la oncologa ginecolgica. Cuando la gestacin est en el tercer trimestre, conviene acelerar la madurez pulmonar fetal con corticoides e interrumpir la gestacin mediante cesrea corporal.

214

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


Rotura de la membrana basal. Extensin y profundidad de la invasin Etapa clnica 1-A1

Membrana basal ntegra Etapa clnica 0 intraepitelial

3 mm Anaplasia en la extensin total del epitelio

7 mm

Etapa clnica 1-A2

> 7 mm Basal ntegra 3 a 5 mm

Fig. 13-05.

Carcinoma cervicouterino y embarazo. Etapas clnicas 0 y 1-A.

Prospectiva La baja asociacin de carcinoma cervicouterino y embarazo observada en la clnica obsttrica se debe seguramente al descuido de no practicar de manera sistemtica citologa vaginal exfoliativa a toda gestante durante el primer trimestre del embarazo. Cuando
1-B circunscrito a cuello Labio anterior

se realiza es muy importante que su lectura la hagan citlogos experimentados, ya que la actividad hormonal de la gestacin produce cambios epiteliales que pueden confundir con alteraciones premalignas o malignas. Estudios de correlacin citohistolgica en casos de ASCUS (atipias celulares escamosas de

1-B1 lesin clnica, 4 cm o menor

Pliegues de la vagina

Labio posterior

Orificio interno

1-B2 lesin clnica, 4 cm o mayor

Fig. 13-06.

Carcinoma cervicouterino y embarazo. Etapa clnica l-B.

Captulo 13 Tumores uterinos


Citologa vaginal anormal Intraepitelial Etapa clnica 0 Colposcopia y biopsia Invasin dudosa Control citolgico y colposcpico peridico Conizacin Microinvasin

215

Etapas 1-A1, 1-A2. Evolucin hasta madurez. Operacin cesrea Etapas 1-B, 1 y 2. Primera mitad. Tratamiento de la neoplasia. Ciruga, radioterapia, o ambas

Etapas 1-B, 1 y 2. Segunda mitad. Evolucin hasta la madurez. Operacin cesrea

Resolucin para nacimiento de acuerdo con criterio obsttrico

Fig. 13-07.

Diagrama de flujo para diagnstico y conducta obsttricas. Etapas 0 y I-A.

significado indeterminado) entre grupos de no embarazadas y gestantes muestran que en embarazadas es ms frecuente que las citologas con este diagnstico no correspondan con el estudio histolgico. Es necesario promover como responsabilidad del especialista, o bien del mdico general de primer nivel, la realizacin de este sencillo procedimiento para detectar en etapa temprana una enfermedad tan grave como el carcinoma localizado en esta porcin del aparato genital femenino. El criterio generalmente aceptado para la resolucin obsttrica en casos de carcinoma cervicouterino en etapa clnica 0 es el parto, ya que ste no determina la rotura de la capa basal del epitelio, y por tanto no modifica la etapa clnica de la neoplasia; sin embargo, es opinin del autor que si actualmente la existencia de carcinoma del cuello uterino guarda relacin etiolgica con una infeccin por virus del

papiloma humano y que si esta infeccin se reconoce durante el embarazo, es indicacin para interrumpir el embarazo mediante operacin cesrea, ya que en el parto el feto puede ser infectado por este virus, que se manifiesta como papiloma larngeo. Por ello, aunque el parto no modifica la etapa clnica de un carcinoma intraepitelial, s expone al neonato a una lesin, razn suficiente para que la resolucin sea mediante cesrea. La incorporacin de la resonancia magntica al diagnstico de la etapa clnica del cncer de cuello uterino y la posibilidad de bsqueda del denominado ganglio centinela (como se hace en mama, vulva y melanoma) mediante radiocoloide de tecnecio-99 abren un nicho adicional en embarazos del segundo trimestre si se tiene un diagnstico clnico preciso para la toma de decisiones respecto del mejor momento para el tratamiento de fondo.

216

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Fuentes de informacin
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Seccin de evaluacin
13.01 La prdida gestacional temprana es la complicacin ms frecuente de la fibromiomatosis uterina durante el primer trimestre de la gestacin. ( ) Falso 13.02 ( ) Verdadero

La fibromiomatosis uterina es un factor de riesgo para el nacimiento pretrmino. ( ) Falso ( ) Verdadero

13.03

Es la complicacin ms frecuente de la fibromiomatosis uterina en el puerperio: ( ) a) Infeccin c) Inversin uterina b) Hemorragia d) Torsin axial del tero

Captulo 13 Tumores uterinos


13.04 Es el tipo de proceso degenerativo ms frecuente de la fibromiomatosis uterina durante el embarazo: ( ) a) Roja c) Calcificacin b) Mixomatosa d) Hialinizacin Durante el embarazo, la miomectoma est formalmente contraindicada. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la etapa clnica del cncer cervicouterino en que con mayor frecuencia se diagnostica una lesin invasiva durante el embarazo. ( ) a) I-A1 d) I-B2 b) I-A2 e) II-A c) I-B1 Una citologa con lesin intraepitelial de alto grado de la clasificacin de Bethesda se corresponde con un NIC 3. ( ) Falso ( ) Verdadero La biopsia de cuello uterino tomada en los cuatro cuadrantes puede dar un resultado falso negativo en 40% de los casos. ( ) Falso ( ) Verdadero Una penetracin a profundidad del estroma de un carcinoma cervicouterino, entre 3 y 5 mm, corresponde a una etapa clnica I-A1. ( ) Falso ( ) Verdadero La resolucin obsttrica de un carcinoma cervicouterino en etapa 1-B debe hacerse mediante cesrea corporal. ( ) Falso ( ) Verdadero

217

13.05 13.06

13.07 13.08 13.09

13.10

A continuacin se presentan cinco figuras que ilustran esta unidad, identificadas con letras maysculas. Correlacionarlas con el listado de reactivos. 13.11 13.12 13.13 13.14 13.15 ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) Carcinoma cervicouterino etapa I-B Carcinoma cervicouterino intraepitelial Carcinoma cervicouterino microinvasor Citologa vaginal NIC 3 Colposcopia con zona de transformacin atpica

B C A

B C B C

218
13.16

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


Las siguientes son complicaciones del periodo grvido puerperal que pueden presentarse cuando se han embolizado las arterias uterinas como tratamiento de la miomatosis uterina, excepto: ( ) a) Prdida gestacional temprana b) Pretrmino c) Placenta previa d) Rotura de membranas e) Hemorragia del tercer periodo del parto Son condiciones obsttricas relacionadas con miomatosis uterina y embarazo las siguientes, excepto: ( ) a) Situacin transversa b) Presentacin plvica c) Pretrmino d) Hemorraga del tercer periodo del parto e) Restriccin del crecimiento intrauterino Es la localizacin topogrfica de los miomas durante el embarazo que tiene mayor frecuencia de complicaciones: ( ) a) Submucosa d) Intramural b) Subserosa e) stmica c) Pediculada Es la frecuencia con que una citologa vaginal durante el embarazo con datos de atipias celulares escamosas de origen indeterminado (ASCUS) se correlaciona con carcinoma intraepitelial o microinvasor: ( ) a) Menor de 4% d) 15 a 19% b) 5 a 9% e) Mayor de 20% c) 10 a 14% En el estudio de la etapa clnica de un cncer cervicouterino durante el embarazo, la resonancia magntica est contraindicada. ( ) Falso ( ) Verdadero

13.17

13.18

13.19

13.20

Respuestas de la evaluacin del captulo 13


13.01: V, la prdida gestacional temprana es la complicacin ms frecuente de la fibromiomatosis uterina durante el primer trimestre de la gestacin. 13.02: V, la fibromiomatosis uterina es un factor de riesgo para el nacimiento pretrmino. 13.03: B, la hemorragia es la complicacin ms frecuente de la fibromiomatosis uterina. 13.04: A, la roja es el tipo de proceso degenerativo ms frecuente de la fibromiomatosis uterina durante el embarazo. 13.05: F, si hay indicacin, la miomectoma puede efectuarse durante el embarazo. 13.06: C, I-B1 es la etapa clnica del cncer cervicouterino en la que con mayor frecuencia se diagnostica una lesin invasiva durante el embarazo. 13.07: V, una citologa con lesin intraepitelial de alto grado de la clasificacin de Bethesda corresponde con un NIC 3. 13.08: V, la biopsia de cuello uterino tomada en los cuatro cuadrantes puede dar un resultado falso negativo en 40% de los casos.

Captulo 13 Tumores uterinos


13.09: F, una penetracin a profundidad del estroma de un carcinoma cervicouterino entre 3 y 5 mm corresponde a una etapa clnica I-A2. 13.10: V, la resolucin obsttrica de un carcinoma cervicouterino en etapa I-B debe hacerse mediante cesrea corporal. 13.11: 13.12: 13.13: 13.14: 13.15: E, carcinoma cervicouterino etapa I-B. C, carcinoma cervicouterino intraepitelial. D, carcinoma cervicouterino microinvasor. A, citologa vaginal NIC 3. B, colposcopia con zona de transformacin atpica. 13.17: E, la restriccin del crecimiento intrauterino no guarda relacin directa con miomatosis uterina y embarazo. 13.18: A, la localizacin topogrfica submucosa de los miomas durante el embarazo es la que tiene mayor frecuencia de complicaciones. 13.19: A, 2.2% es la frecuencia con que una citologa vaginal durante el embarazo, con datos de atipias celulares escamosas de origen indeterminado (ASCUS), se correlaciona con carcinoma intraepitelial o microinvasor. 13.20: F, la resonancia magntica no est contraindicada; de ser necesaria, puede realizarse durante el embarazo.

219

13.16: D, la rotura prematura de membranas no guarda relacin directa con el antecedente de embolizacin de las arterias uterinas como tratamiento de la miomatosis uterina.

captulo

14

Tumores ovricos y mamarios

El aparato genital femenino es a menudo asiento de tumores, tanto benignos como malignos; a nivel de ovarios y mamas pueden presentarse y diagnosticarse durante el periodo grvido puerperal. Se trata de una situacin que demanda, por un lado, estudios profundos y conocimiento del efecto de la tumoracin o neoplasia intercurrente con la gestacin, y por otro la modificacin que ejerce el embarazo sobre la evolucin natural de la neoplasia. En este captulo, dividido en dos secciones, se hace una exposicin de las referentes al ovario y de las que corresponden a la mama.
Tumores ovricos y embarazo

tico. Entre el 33 y el 50% (segn diferentes series comunicadas) de las masas anexiales extirpadas durante el embarazo corresponden a teratoma qustico adulto, seguidas en orden de frecuencia por cistadenoma seroso, tumores qusticos funcionales y los denominados tumores ovricos no neoplsicos. Panorama clnico y abordaje teraputico En la figura 14-02 se muestran las frecuencias informadas para neoplasias y tumores no neoplsicos que se asocian con el embarazo; en la figura 14-03 se muestra la imagen macroscpica y microscpica de un teratoma qustico adulto (como neoplasia es el ms frecuente), y en la figura 14-04 se muestra un quiste hemorrgico del cuerpo amarillo, que entre los tumores no neoplsicos es el ms comn y cuya complicacin hemorrgica durante el embarazo es rara. El dilema, tanto para la gestante como para el clnico, radica en la posibilidad de malignidad de un tumor ovrico concomitante con el embarazo; diferentes series publicadas sealan en las masas anexiales detectadas una frecuencia de malignidad entre 6.8 y 13%, as como buen pronstico de sobrevida cuando se les diagnostica y trata en etapa temprana. La decisin de tratamiento quirrgico de masas anexiales no complicadas durante el embarazo depende del tamao (8 cm de dimetro mayor es el lmite sealado, por arriba del cual se cataloga como quirrgico) y las caractersticas ultrasonogrficas de
221

Marco de referencia La incidencia de tumores ovricos en embarazadas oscila desde 1 por 18 hasta 1 por 2 500 nacidos vivos; la frecuencia con que se descubre este tumor en las diferentes etapas del periodo grvido puerperal es ms comn en el primer trimestre. Las manifestaciones clnicas, los diferentes tipos de tumoracin que se pueden encontrar y las entidades con las que debe realizarse un diagnstico diferencial, se sealan en la figura 14-01. La frecuencia informada de los diferentes tipos de tumor y estirpes histolgicas es muy variable y depende de los centros asistenciales que la publican, as como de la forma en que se establece el diagns-

222

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

ESCENA 1) Deteccin clnica en el primer trimestre en la exploracin abdominoplvica en la vigilancia prenatal 2) Presentacin de un cuadro doloroso agudo por torsin o rotura de un tumor ovrico que obliga a la resolucin quirrgica independiente de edad gestacional y la probable estirpe histolgica 3) La ms frecuente en la actualidad es el hallazgo en el ultrasonido obsttrico realizado en el primer o principios del segundo trimestre, tambin descrito en ocasiones como masa anexial

Caractersticas:

Localizacin: derecha, izquierda Unilateral o bilateral: tamao Confirmacin mediante ultrasonido

Diagnstico diferencial:

Mioma con degeneracin roja Embarazo ectpico Apendicitis aguda con absceso secundario Diverticultis sigmoidea perforada Localizacin: derecha, izquierda Unilateral o bilateral: tamao Slida, qustica, mixta Excrecencias en la superficie o intraqusticas Lquido de ascitis presente o ausente Flujometra Doppler Complementario al diagnstico obsttrico

Caractersticas:

4) Hallazgo en la revisin de anexos uterinos en el curso de una operacin cesrea Fig. 14-01.

Extirpacin de acuerdo con criterio ginecolgico

Tumores ovricos y embarazo. Situaciones clnicas de su hallazgo.

presencia o no de marcadores de imagen de malignidad, como septos intratumorales, excrecencias en la superficie o hacia la cavidad qustica, hallazgos concomitantes como lquido libre, sospecha de adherencia a estructuras vecinas; la edad gestacional en que se establece el diagnstico es tambin un elemento fundamental de decisin. Ante la mayor probabilidad
Neoplsicos Teratoma adulto Seroso benigno Mucinoso benigno Disgerminoma Clulas de la granulosa Seroso maligno Mucinoso maligno Otros Fig. 14-02. 33.0% 20.0% 18.0% 6.3% 3.5% 1.9% 0.6% 16.7%

de malignidad debern determinarse los denominados marcadores tumorales, como Ca135, considerando que la condicin de embarazo por s misma hace que los valores, tanto de ste como de hCG y fetoprotena alfa se encuentren elevados. Si es necesario se puede efectuar resonancia magntica, que no tiene contraindicacin por el embarazo.
No neoplsicos Cuerpo amarillo Endometrisico Quiste simple Paraovrico Tecalutenico Otros 50.0% 14.0% 12.0% 11.0% 5.0% 8.0%

Tumores de ovario y embarazo. Tipos ms frecuentes.

Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios


PIEZA QUIRRGICA

223

Adiposo

Epidermoide

Al corte longitudinal: cabellos y grasa

Trabcula sea

Nervioso

CORTE MICROSCPICO, TEJIDOS COMPONENTES

Fig. 14-03.

Teratoma qustico adulto y embarazo.

Al respecto, en una amplia revisin de cncer y embarazo hecha en un periodo de cinco aos en California, Estados Unidos, en poco ms de tres millones de nacimientos y 2 247 neoplasias malignas detectadas, se encontr que los cnceres diagnosticados con ms frecuencia durante el embarazo, la hospitalizacin para el nacimiento y hasta un
PIEZA QUIRRGICA

ao despus de ste, en orden decreciente fueron: mama, tiroides, cuello uterino, melanoma, enfermedad de Hodgkin y ovario. De stos, la mayor parte es diagnosticada despus del nacimiento. El cncer de ovario fue el que tuvo una tasa mayor de diagnstico durante el embarazo, a partir de un estudio de ultrasonido obsttrico de rutina en el que

Microquistes foliculares Teca luteinizada

Cavidad qustica con cogulo organizado

Clulas lteas

Fig. 14-04.

Quiste hemorrgico del cuerpo amarillo y embarazo.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

se encontr una masa anexial, con marcadores de imagen de malignidad. Las diversas series publicadas en relacin con cncer ovrico y embarazo sealan que no hay contraindicacin para terapia coadyuvante con quimioterpicos, los cuales se restringen slo durante el primer trimestre. La accin del embarazo sobre la historia natural de este tipo de cncer no se ve modificada en forma directa, sino por tratarse de que en una mujer embarazada por lo comn no se establece el diagnstico y se difiera el tratamiento de fondo. Uno de los aspectos de controversia es la opcin de tratamiento quirrgico mediante laparoscopia; las posibles desventajas de la ciruga laparoscpica durante el embarazo son: riesgo de lesin del tero, dificultad tcnica de la ciruga debido al volumen cada vez mayor del tero grvido, riesgo potencial de disminucin del flujo circulatorio uterino secundario al aumento de la presin intraabdominal, y riesgo posible de ab-

sorcin del bixido de carbono a la madre y al feto. Informes anecdticos refieren la presencia de un neumoamnios secundario a puncin accidental del tero en el procedimiento y con ello la presentacin de muerte fetal.
Tumores de la mama y embarazo

Marco de referencia Las neoplasias benignas de la mama intercurrentes con el embarazo estn representadas de manera preponderante por el fibroadenoma. Cuando se reconoce desde el punto de vista clnico, generalmente no requiere sino observacin en el curso del periodo grvido puerperal; slo que hubiera probabilidad clnica de malignidad ameritara estudio complementario mediante ultrasonido mamario y mastografa. Sus caractersticas clnicas y anatomopatolgicas semejan en todo a las encontradas fuera del embarazo (fig. 14-05).

MASTOGRAFA Tejido broso

Imagen nodular bien limitada

Tejido glandular VISTA MICROSCPICA

PIEZA QUIRRGICA, CORTE LONGITUDINAL

Fig. 14-05.

Fibroadenoma mamario y embarazo.

Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios

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Los tumores mamarios no neoplsicos que en la mayor parte de los casos corresponden a grados diversos de mastopata fibroqustica, en general son poco aparentes durante el embarazo, ya que las condiciones hormonales de la gestacin tienden a mejorar clnicamente, tanto las manifestaciones sintomticas como los componentes signolgicos de la exploracin. El cncer de mama es una de las neoplasias del aparato genital ms a menudo relacionada con la gestacin. Su incidencia es de 1:3 000 mujeres gestantes; la edad promedio de estas pacientes flucta entre 32 y 38 aos; se considera que con la tendencia de la mujer para retrasar la edad de su primer embarazo, tal vez la relacin sea ms frecuente a futuro. En Estados Unidos, 3% de los casos de cncer mamario se asocia al embarazo. La literatura al respecto lo define como cncer mamario asociado al embarazo y comprende los casos diagnosticados durante el periodo grvido puerperal y hasta un ao despus del nacimiento, resaltando que durante este periodo se tiene mayor probabilidad de deteccin temprana, dada la asistencia regular de la mujer al mdico para la atencin del embarazo, el nacimiento y el periodo posparto.
Panorama clnico

La turgencia y mayor sensibilidad de los senos de la gestante puede impedir la deteccin de masas pequeas y por lo tanto el diagnstico temprano de cncer en este rgano. Las estimaciones generales en grupos comparativos de gestantes y no gestantes refieren retraso del diagnstico con un promedio de cinco a 15 meses despus de iniciada la sintomatologa; para la deteccin oportuna de esta neoplasia en la embarazada y la mujer en lactacin, la paciente debe aprender a hacer su propia exploracin. En la vigilancia prenatal, ya bajo la responsabilidad de un especialista y como parte de la rutina, el examen fsico peridico debe complementarse con un adecuado examen mamario. Si se encuentra alguna zona sospechosa de asiento nodular debe practicarse el ultrasonido mamario, y si fuera necesaria una mastografa (la cual es de bajo

riesgo radiactivo para el feto), se protege de manera adecuada con un artefacto debidamente blindado. Sin embargo, no debe perderse de vista que dicho estudio radiolgico se har en una sola ocasin para precisar la naturaleza de algunos hallazgos sospechosos. Los cambios morfolgicos de la mama durante el embarazo hacen que 25% de las mastografas practicadas en la poca del embarazo no detecten la presencia de cncer, lo que hace necesario recurrir a una biopsia para el diagnstico de lesiones sospechosas. Este procedimiento puede realizarse sin riesgo mediante una tcnica de aspiracin con aguja fina o bien por biopsia incisional bajo anestesia local que no contenga vasoconstrictor (epinefrina). Confirmado el diagnstico de cncer mamario, dentro de los procedimientos empleados para establecer la etapa clnica conviene no incluir aquellos en los que se utiliza radiacin, ya que esta exposicin del feto puede ser de consecuencias no deseables. Si esta radiacin tiene lugar en el primer trimestre pueden generarse malformaciones congnitas, en especial microcefalia. Las dosis mayores de 100 rad producen anormalidades congnitas del producto en 100% de los casos; las de 10 rad, evidentemente, generan menos dao. La radiografa de trax produce 0.008 rad y una de hueso, 0.1 rad; la de trax, con el blindaje abdominal adecuado, se considera no daina, pero como todo procedimiento radiolgico aplicado a una gestante, slo debe practicarse ante la necesidad de tomar decisiones de tratamiento. Para el diagnstico de metstasis seas, la lectura de un hueso es preferible a una serie metastsica, ya que la primera produce mucho menor radiacin y es ms sensible. La evaluacin del hgado puede llevarse a cabo con el ultrasonido y la investigacin de metstasis al cerebro puede hacerse con resonancia magntica. La sobrevida de mujeres embarazadas con cncer de mama es menor que la de mujeres no gestantes portadoras de esta patologa maligna; sin embargo, esta sobrevivencia indiscutiblemente mejora en poblaciones

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

en que el diagnstico del padecimiento y el establecimiento de la etapa clnica no se ha retrasado. La terminacin del embarazo no ha demostrado efecto benfico alguno sobre la evolucin del cncer de mama, y con base en la edad del feto y en beneficio de la vida de la madre, habr la necesidad de emplear quimioterapia y radioterapia, que evidentemente afectan la evolucin del embarazo y repercuten en forma desfavorable en la salud fetal (fig. 14-06).
Programa teraputico

cedimiento que ha sido evaluado en casos de cncer mamario y embarazo sin que se informe efecto adverso. Prospectiva Una de las condiciones que pueden ser motivo de controversia es la posibilidad de embarazo en mujeres que han sido diagnosticadas y tratadas de un cncer mamario y se encuentran en etapa de control y seguimiento. Los informes al respecto sealan que el antecedente mencionado no tiene repercusin alguna sobre la gestacin, a la vez que sta no modifica el curso de la enfermedad que ha sido tratada. Asimismo, la indicacin generalmente aceptada de una espera de dos aos entre el tratamiento quirrgico y la terapia complementaria de cncer mamario y el embarazo ya no es necesaria en etapas clnicas tempranas (uno y dos). Estudios sistemticos de seguimiento informan que por una parte el intervalo no modifica la posibilidad de recurrencia, y por la otra que en la mayora de los casos se trata de mujeres en periodo cercano a la premenopausia, cuando la fertilidad disminuye en forma natural, y la espera de dos aos puede significar la imposibilidad de un embarazo natural.

La conducta teraputica del cncer mamario durante el embarazo es la misma que fuera de ste, con dos particularidades: la quimioterapia no debe aplicarse durante el primer trimestre de la gestacin y la radioterapia est contraindicada durante todo el periodo gestacional, y de ser necesario debe diferirse hasta despus de la resolucin. Estudios de seguimiento de casos en los que durante el segundo y tercer trimestres se han aplicado quimioterpicos, como antraciclina, ciclofosfamida, 5-fluorouracilo y metotrexato, sean solos o en combinacin, no muestran efectos deletreos sobre el producto. En la actualidad se utiliza un marcador radiactivo para detectar el denominado ganglio centinela, pro-

PIEZA QUIRRGICA

MASTOGRAFA

Necrosis ulcerativa

Tumor slido extenso

Fig. 14-06. Cncer mamario y embarazo.

Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios

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Fuentes de informacin
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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Seccin de evaluacin
14.01 Es la etapa del periodo grvido puerperal en la que se diagnostican con mayor frecuencia los tumores del ovario asociados: ( ) a) 1er trimestre d) Preparto b) 2o trimestre e) Puerperio c) 3er trimestre Es el tumor no neoplsico del ovario ms frecuente asociado con el embarazo: ( ) a) Endometrisico b) Paraovrico c) Quiste del cuerpo amarillo d) Tecalutenico e) Quiste simple Es ms frecuente el diagnstico de tumor ovrico durante el embarazo que fuera de ste. ( ) Falso ( ) Verdadero Son complicaciones de una tumoracin ovrica asociada al embarazo las siguientes, excepto: ( ) a) Hemorragia intraqustica b) Infeccin secundaria c) Torsin del pedculo d) Rotura Los tumores ovricos asociados al embarazo son con mayor frecuencia bilaterales. ( ) Falso ( ) Verdadero La tctica quirrgica de bsqueda de ganglio centinela en cncer mamario est contraindicada durante el embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero El marcador tumoral CA-125 es de alta sensibilidad en el diagnstico de cncer ovrico y embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero Son complicaciones del embarazo que se pueden encontrar en asociacin con tumores ovricos y su tratamiento las siguientes, excepto: ( ) a) Prdida gestacional temprana b) Nacimiento pretrmino c) Placenta previa d) Retardo del crecimiento intrauterino e) Muerte fetal Es la neoplasia maligna con mayor frecuencia diagnosticada durante el embarazo. ( ) a) Mama d) Melanoma b) Tiroides e) Ovario c) Cuello uterino

14.02

14.03

14.04

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14.07

14.08

14.09

Captulo 14 Tumores ovricos y mamarios


14.10 Los casos de cncer mamario se diagnostican ms temprano durante el embarazo que fuera de ste. ( ) Falso ( ) Verdadero La sobrevida de las mujeres con cncer mamario y embarazo es menor que las que lo padecen fuera de la gestacin. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el tratamiento de eleccin para el cncer mamario durante el embarazo: ( ) a) Quimioterapia b) Ciruga c) Radioterapia d) Expectante hasta la resolucin del embarazo La interrupcin del embarazo mejora el pronstico de mujeres con cncer mamario. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el porcentaje de sobrevida a cinco aos de casos de cncer mamario y embarazo en etapas III y IV: ( ) a) 5% d) 20% b) 10% e) 25% c) 15% Una mujer que tiene antecedente de cncer mamario tratado tiene contraindicacin absoluta para embarazarse. ( ) Falso ( ) Verdadero

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14.11

14.12

14.13

14.14

14.15

Respuestas de la evaluacin del captulo 14


14.01: A, el 1er trimestre es la etapa del periodo grvido puerperal en la que se diagnostican con mayor frecuencia los tumores del ovario asociados. 14.02: C, el quiste del cuerpo amarillo es el tumor no neoplsico del ovario ms frecuente asociado al embarazo. 14.03: V, es ms frecuente el diagnstico de tumor ovrico durante el embarazo que fuera de ste debido al uso del ultrasonido obsttrico. 14.04: B, la infeccin secundaria no es comn como complicacin de una tumoracin ovrica asociada al embarazo. 14.05: F, los tumores ovricos asociados al embarazo en el 95% son unilaterales. 14.06: F, la tctica quirrgica de bsqueda de ganglio centinela en cncer mamario no est contraindicada durante el embarazo. 14.07: F, el marcador tumoral CA-125 es de baja sensibilidad en el diagnstico de cncer ovrico y embarazo. 14.08: C, la placenta previa no guarda relacin como complicacin de los tumores de ovario asociados al embarazo. 14.09: E, el cncer de ovario es el que con ms frecuencia se diagnostica durante el embarazo. 14.10: F, los casos de cncer mamario se diagnostican ms tardamente durante el embarazo. 14.11: V, la sobrevida de las mujeres con cncer mamario y embarazo es menor que las que lo padecen fuera de la gestacin. 14.12: B, la ciruga es el tratamiento de eleccin para el cncer mamario durante el embarazo. 14.13: F, la interrupcin del embarazo no mejora el pronstico de mujeres con cncer mamario. 14.14: B, 10% es el porcentaje de sobrevida a cinco aos de casos de cncer mamario y embarazo en etapas III y IV. 14.15: F, el antecedente de cncer mamario no es contraindicacin absoluta para un embarazo.

captulo

15

Enfermedades endocrinas

Prcticamente, durante la gestacin puede ocurrir cualquier tipo de endocrinopata; las dos ms frecuentes son la diabetes mellitus y las alteraciones funcionales tiroideas.
Diabetes mellitus

al 80% de la glucemia materna; una accin semejante tiene la prolactina, cuya concentracin en el embarazo es cinco a 10 veces mayor que fuera de este periodo. Definicin Como diabetes mellitus se define un espectro de trastornos del metabolismo intermedio que tiene como denominador comn intolerancia a la glucosa, produccin deficiente de insulina, accin ineficaz de la misma, o ambas acciones, que originan con el tiempo lesiones vasculares diversas agudas o crnicas. La concurrencia de la enfermedad y el embarazo alteran la evolucin natural de la primera y repercuten sobre desarrollo, crecimiento y morbimortalidad (incremento) fetales, as como en el resultado de la resolucin obsttrica, es decir, el neonato. Clasificacin La diabetes mellitus durante el embarazo adquiere diferentes modalidades. En la figura 15-02 se muestra una clasificacin genrica de ellas. En el decenio de 1960, Priscila White ide una clasificacin especialmente para la intercurrencia de diabetes y embarazo (fig. 15-03), la cual tiene carcter nemotcnico; prevaleci durante decenios para establecer, desde el momento de la clasificacin, un pronstico materno, fetal y neonatal.
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Marco de referencia El ambiente endocrino durante el embarazo es diabetognico, ya que la mayor parte de las hormonas placentarias incrementa la resistencia a la insulina endgena. Dichos cambios en la mujer normal no tienen manifestacin ni repercusin alguna (fig. 15-01); en cambio, cuando la gestacin se manifiesta en mujeres con alteracin del metabolismo de la glucosa, los efectos se extienden al desarrollo del embarazo e incrementan la morbimortalidad materna, fetal y neonatal. Este efecto diabetognico o antiinsulnico se debe a que la sensibilidad a la insulina disminuye durante el embarazo; en el primer trimestre, por accin de los estrgenos y la progesterona, que llevan a disminucin de la glucemia en ayuno, cuyo mximo descenso se presenta alrededor de la semana 12; en promedio, la reduccin es de 15 mg/dl. En el segundo trimestre la produccin placentaria de lactgeno o somatomamotropina corinica es responsable de un aumento de resistencia a la insulina y favorece la transferencia de glucosa al feto, el cual tiene un nivel correspondiente

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


Glucemia (mg/dl) Glucemia 140 (mg/dl) 140 130 130 120 120 110 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Horas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Horas Insulina (UI/ml) Insulina (UI/ml) 250 250 200 200 Embarazada 150 150 100 100 50 50 0 0 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 Horas 14 16 16 18 18 20 20 22 22 24 24 Horas 12 14 No embarazada No embarazada Embarazada No embarazada No embarazada Embarazada Embarazada

Fig. 15-01.

Efecto del embarazo de trmino en glucemia e insulina sricas. (Tomada de Phelps RL, 1981.)

En esta clasificacin se establece como riesgo de mortalidad perinatal reducido el 2% o menos (comparable con la poblacin obsttrica no diabtica) para el grupo A; moderado, con mortalidad entre 2 y 8% para las categoras B, C y D; elevado, con tasas de mortalidad perinatal superior al 9%, para las categoras E, F, H, R y T.

Frecuencia La frecuencia de esta intercurrencia es una variable dependiente de las diferentes tasas del padecimiento metablico en diversos pases y reas geogrficas. Las estimaciones de ocurrencia de diabetes manifiesta en Estados Unidos son de 4 en cada 1 000 gestaciones con tendencia al aumento de diabetes gestacional; tam-

Captulo 15 Enfermedades endocrinas

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1. Diabetes mellitus: Tipo 1. Dependiente de insulina (tendencia a cetosis, requiere insulina en forma absoluta) Tipo 2. No dependiente de insulina (con o sin obesidad, estable, puede o no requerir insulina) 2. Tolerancia reducida a la glucosa 3. Diabetes gestacional 4. Antecedente de alteracin de la tolerancia a la glucosa. Actualmente normal 5. Anormalidad potencial de intolerancia a la glucosa (riesgo de desarrollo por carga gentica) Fig. 15-02. Clasificacin de la diabetes y el embarazo.

A. Diabetes gestacional B. Diabtica conocida; edad, 20 o mayor, 10 aos o menos de evolucin, sin complicaciones vasculares. Requiere insulina C. Edad, 10 a 19 aos. Mayores de 20 con duracin de la enfermedad entre 10 y 19 aos D. 20 o ms aos de la enfermedad E. Calcificacin de arterias iliacas, uterinas o ambas F. Nefropata H. Miocardiopata R. Retinopata proliferativa T. Trasplante renal Fig. 15-03. Clasificacin de White de la diabetes y el embarazo.

bin se informa de una frecuencia de 1.9% en la dcada de 1980 a 4.2% en el ao 2004. Morbimortalidad La morbimortalidad fetal y neonatal se ve incrementada en la intercurrencia de diabetes y embarazo, y es progresivamente creciente en funcin del tipo de trastorno metablico segn la clasificacin de White. En la mujer diabtica, las proporciones de aborto, muerte fetal, polihidramnios, hipertensin arterial gestacional y preeclampsia son mayores que las observadas en mujeres gestantes no diabticas; al respecto, esta enfermedad se relaciona con muerte fetal y neonatal como se apunta en los captulos correspondientes. En general, se seala que la tasa de morbimortalidad perinatal es cinco veces mayor en diabticas tipo 1 (insulinodependiente) que en la poblacin no diabtica. Malformaciones congnitas En los ltimos dos decenios, la disminucin de morbimortalidad perinatal en las mujeres diabticas ha sido notable; sin embargo, la ocurrencia de malformaciones congnitas se ha modificado poco. La prevalencia de estas ltimas es dos a cuatro veces mayor que en la poblacin obsttrica no diabtica en general,

y la de algunas malformaciones en particular, como la displasia caudal, es hasta 600 veces ms frecuente en la diabtica (fig. 15-04). La literatura respecto a la prevalencia de malformaciones congnitas en la mujer diabtica es controvertida debido a que los criterios para definir las malformaciones son variados; as, por ejemplo, hay publicaciones en que los descubrimientos han sido mediante autopsia en fetos y recin nacidos muertos; en otros casos slo se informan cuando son de tipo mayor, y algunos ms establecen programas de seguimiento de hijos de madres diabticas hasta por dos aos, y en ese tiempo se descubren malformaciones menores que antes no se haban manifestado. Las malformaciones incluyen a todos los aparatos y sistemas; su orden de frecuencia, de mayor a menor, es el siguiente: cardiovascular, esqueltico, nervioso, genitourinario y gastrointestinal. El mecanismo de la accin teratognica de la diabetes an no se ha dilucidado. Se invocan factores genticos, ambientales o mixtos, como hiperglucemia, hipoglucemia, cetosis y los medicamentos utilizados para controlar la enfermedad, incluida la propia

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

establecer un control estricto con glucemias repetidas, de preferencia en determinaciones seriadas cotidianas con objeto de ajustar los requerimientos en relacin con dieta, ejercicio e insulina, si es el caso. Inicio de las manifestaciones. Las manifestaciones clnicas de la diabetes mellitus intercurrente con la gestacin son sensiblemente iguales a las propias del padecimiento: polifagia, polidipsia y poliuria; es frecuente la prdida de peso durante el primer trimestre sin causa aparente. El diagnstico se establece mediante determinacin de glucemia en ayunas, la cual manifiesta valores superiores a 110 mg/dl por lo menos en dos ocasiones. Si los valores son mayores de 110 y menores de 130 mg/dl, su confirmacin requiere determinacin 1 h despus de una carga de 50 g de glucosa; si el valor resultante es de 160 mg o mayor, se establece el diagnstico, se inicia el control y se clasifica el caso segn el criterio de White; por lo contrario, se indica una curva de tolerancia a la glucosa oral de tipo convencional. Cuando se trata de diabetes franca es necesario el estudio de laboratorio y gabinete para establecer el grado de control metablico y el posible dao en territorios vasculares mediante pruebas de funcionamiento renal, hemoglobina glucosilada, estudio de fondo de ojo y electrocardiograma, pues cuando la diabetes tipo 1 se encuentra con manifestaciones de lesin vascular (retiniana, renal o cardiovascular), las secuelas materno-perinatales son notablemente mayores. La evaluacin obsttrica durante la primera mitad de la gestacin incluye ultrasonido de alta resolucin realizado por expertos, y marcadores bioqumicos en bsqueda de posibles malformaciones congnitas. Diabetes gestacional. Se acepta, en general, que las pruebas de tamiz para deteccin de diabetes gestacional en la poblacin obsttrica abierta no tienen indicacin, ya que no reconocen un mayor nmero de casos que la determinacin de glucemia 1 h despus

Originada por alteracin vascular artica que impide el desarrollo y crecimiento normal de la pelvis y extremidades inferiores. En mujeres diabticas, 600 veces ms frecuente

Fig. 15-04.

Diabetes y embarazo. Displasia caudal (sirenomelia).

insulina. Un adecuado control metablico durante el primer trimestre de la gestacin, o incluso antes, disminuye la prevalencia de malformaciones. Esto ha motivado el uso de la determinacin de hemoglobina glucosilada como indicador adecuado para el control, y sobre todo el seguimiento de la diabetes reconocida y el embarazo; los criterios de interpretacin y los valores predictivos positivo y negativo de este elemento son contradictorios en diversas publicaciones. Se considera que un valor normal de hemoglobina glucosilada del tipo A1 indica que la glucemia en las ltimas ocho semanas ha estado en valores normales, y por tanto hay buen control metablico. De ser as, el riesgo de malformacin disminuye. Panorama clnico El diagnstico de intercurrencia de diabetes mellitus tiene tres variantes clnicas: mujer diabtica conocida desde antes de la gestacin, inicio de las manifestaciones del padecimiento o diagnstico durante el embarazo, y diabetes gestacional. Diabetes franca. En el caso de la mujer diabtica conocida, es importante identificar el estado de control metablico actual y de las semanas precedentes mediante determinacin de hemoglobina glucosilada;

Captulo 15 Enfermedades endocrinas

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de una carga oral de 50 g de glucosa en mujeres con factor de riesgo. Se consideran como elementos de este factor de riesgo de diabetes gestacional los siguientes: antecedentes familiares directos de diabetes, macrosoma, malformaciones congnitas en neonatos, prdidas gestacionales repetidas, polihidramnios de causa desconocida, un ndice de masa corporal de 30 o ms, ganancia de peso mayor de 2.3 a 10.0 kg por ao en los ltimos cinco aos, embarazo resultante de induccin de ovulacin por ovarios poliqusticos o hiperprolactinemia. En la figura 15-05 se muestra un diagrama de flujo del diagnstico y parte del manejo de la diabetes gestacional; es importante resaltar que si el valor de 1 h despus de una carga de 50 g de glucosa es de 200 mg/dl o mayor, basta para establecer el diagnstico sin que se requiera una curva de tolerancia. La figura incluye el criterio de OSullivan para calificar una curva de tolerancia a la glucosa oral con

carga de 100 g de glucosa, como diagnstico de diabetes gestacional, as como el criterio para indicar insulina como parte del tratamiento. El control durante la evolucin de la gestacin implica vigilar el estado de salud fetal mediante los perfiles biofsico y bioqumico, con especial enfoque en el reconocimiento de malformaciones a travs de ultrasonido. Segn los lineamientos del captulo 7 sobre evaluacin de la salud fetal, cuando se diagnostica madurez pulmonar fetal debe darse particular atencin a la sensibilidad y especificidad de los diferentes procedimientos en presencia de diabetes, dado que la positividad vara por las importantes modificaciones metablicas de la intercurrencia. Al respecto, en los informes sobre morbilidad neonatal se consideran los siguientes factores: peso alto para la edad gestacional, hipoglucemia neonatal, eritrocitosis e hiperbilirrubinemia; su frecuencia se evala dentro de tres grupos de pacientes: con diabetes gestacional tratada, con diabetes no tratada y

Carga, 50 g de glucosa; glucemia, 1 h 139 < mg/dl Control convencional 140 > mg/dl Curva de tolerancia oral, 100 g

Normal Proceder en consecuencia Glucemia, ayuno < 105 mg/dl Vigilancia de la salud fetal Dieta-ejercicio

Ayuno 105

1h 190

2h 165

3h 145 mg/dl

Dos o ms por arriba del lmite DIABETES GESTACIONAL

Glucemia, ayuno > 105 mg/dl o posprandial > 120 mg/dl en dos ocasiones INSULINA

Fig. 15-05.

Diagrama de flujo de la diabetes gestacional. Embarazo de 24 a 28 semanas. Elementos de riesgo presentes.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

embarazadas normales. Estos problemas se presentan segn la siguiente frecuencia: 5.3 veces ms en diabticas gestacionales sin tratamiento que en no diabticas, y 3.2 veces ms que en esta intercurrencia bajo tratamiento. Programa teraputico El manejo integral de la diabetes durante el embarazo comprende las reas diferenciadas en la figura 15-06. Dieta. La dieta sugerida en general es de 30 kcal/kg de peso ideal para la edad gestacional, aporte calrico de 40% de carbohidratos, 40% de grasas y 20% de protenas; se distribuye en tres alimentos y dos colaciones. Sus ajustes dependen de la resultante en el control metablico y la adicin o no de ejercicio. Ejercicio. El ejercicio fsico forma parte del tratamiento y manejo integral de la diabetes durante el embarazo, en especial para variante gestacional y la establecida como leve o moderada; la accin de la actividad fsica regulada sobre el padecimiento se establece al aumentar la sensibilidad de la insulina, tanto endgena como exgena. Para su prctica deben to-

marse en cuenta las contraindicaciones, relativas o absolutas, mostradas en la figura 15-07. El programa de ejercicio debe ser individualizado y considerar capacidad fsica, edad gestacional, consumo diario de energa y disponibilidad de tiempo; se considera que las actividades ms convenientes para la embarazada con esta intercurrencia son la caminata y la natacin; deben comprender evaluacin de intensidad, frecuencia y duracin, y vigilancia mdica obsttrica y metablica. En mujeres que requieren control mediante aplicacin de insulina y que estn sometidas a programa de ejercicio, debe tomarse en consideracin la serie de indicaciones mostradas en la figura 15-08. Tratamiento farmacolgico. El tratamiento base de la diabetes franca en el embarazo es la insulina; la ms utilizada es la NPH, en dosis necesaria para mantener glucemias de 100 mg/dl o inferiores; el esquema recomendable estriba en dos aplicaciones, 2/3 por la maana antes del desayuno y 1/3 por la noche antes de la cena. El grado de control metablico se establece mediante la determinacin de glucemia en tres ocasiones durante el da, hasta encontrar la dosis ptima de insulina.

DIETA 30 kcal kg ideal Fraccionada en cinco tomas 40% carbohidratos, 40% grasas y 20% protenas Alta en fibras TRATAMIENTO FARMACOLGICO Insulina en 10% de casos de diabetes gestacional En diabetes franca, insulina intermedia y rpida en combinacin No utilizar medicacin hipoglucemiante Fig. 15-06.

EJERCICIO Regulado con recomendaciones Respetar contraindicaciones

AUTOMEDICIN Y EDUCACIN Ensear a la paciente la automedicin de niveles de glucosa Enfatizar programa de dieta y ejercicio

reas de accin para el manejo integral de diabetes y embarazo.

Captulo 15 Enfermedades endocrinas

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Relativas Hipertensin arterial Arritmias cardiacas Anemia Enfermedad tiroidea Bronquitis crnica Limitaciones ortopdicas Obesidad > 30% Infertilidad

Absolutas

Rotura de membranas Embarazo gemelar Incontinencia istmocervical Hemorragia genital Restriccin del crecimiento fetal Enfermedad hipertensiva Diabetes descontrolada Prdida de peso materno

Fig. 15-07.

Diabetes y embarazo. Contraindicaciones para el ejercicio.

Los casos de riesgo elevado y control metablico difcil requieren manejo de alta especialidad en centros de atencin del tercer nivel, con la participacin conjunta de ginecoobstetra, endocrinlogo, internista y dietista; la paciente es hospitalizada en dos o tres
Mantener mxima frecuencia cardiaca (MFC) entre 60 y 70% del lmite. (MFC = 220 latidos por minuto edad en aos) Evitar aplicacin de insulina en reas anatmicas sujetas a mayor actividad fsica Reducir en 33% la dosis habitual de insulina Iniciar ejercicio 45 a 60 min despus de haber ingerido alimento Incrementar las caloras da con base en requerimiento calculado, ms el consumo necesario para ejercicio El tiempo de ejercicio de mxima intensidad no debe exceder de 15 min La terminacin del programa diario debe ser paulatina en un lapso de 10 min Fig. 15-08. Cuidados y requisitos para usuarias de insulina por diabetes durante el ejercicio.

ocasiones durante la gestacin para estabilizar los niveles de glucemia y determinar las dosis ptimas de insulina. Automedicin y educacin. En general, todos los casos de diabetes durante el embarazo requieren de una disciplina rigurosa, por parte de la paciente, para su control; es necesario invertir tiempo en su educacin, instruccin y aprendizaje, para que cuando sea conveniente ella misma mida la glucemia y la cetonuria, las cuales habr de registrar puntualmente para evaluar con ello el grado de control. Resolucin obsttrica. La vigilancia del estado de salud fetal en la mujer diabtica comprende la aplicacin de los perfiles de evaluacin biofsicos y bioqumicos sealados en el captulo 07; deben tomarse en cuenta las variables de sensibilidad y especificidad que se presentan en cada caso particular de diabetes, sobre todo en lo que se refiere a indicadores de madurez pulmonar fetal, ya que en general los niveles en la diabtica son superiores a los convencionales. La evolucin de la gestacin en la diabetes gestacional bien controlada debe ser espontnea hasta el trmino natural; para su resolucin se aplica el criterio

238

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

obsttrico general, sin alguna indicacin o variacin especfica por tratarse de esta intercurrencia. En los casos del grupo B en adelante est indicada una interrupcin programada de la gestacin entre las semanas 38 y 39 de edad gestacional; se puede realizar mediante induccin y conduccin del trabajo de parto, o bien por operacin cesrea. Para la aplicacin de uno u otro procedimiento se aplican los criterios de indicaciones, contraindicaciones y requisitos sealados en los captulos de Induccin, conduccin e inhibicin del trabajo de parto, y Operacin cesrea. La interrupcin de la gestacin antes del trmino e independiente del estado de salud fetal se indica en las siguientes condiciones: oligohidramnios intenso preeclampsia hipertensin arterial no controlable

corioamnionitis dao renal intenso cetoacidosis Los cuidados que deben tenerse en especial en la mujer diabtica controlada mediante insulina se sealan en el diagrama de flujo de la figura 15-09. Los mismos se aplican en la induccin y conduccin del trabajo de parto y en la operacin cesrea. Prospectiva La morbilidad neonatal del hijo de madre diabtica es ms elevada que en la poblacin general de neonatos segn la mayor prevalencia de complicaciones, como asfixia e hipoxia al nacimiento, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, poliglobulia, hiperosmolaridad, dificultad respiratoria, miocardiopata y trauma obsttrico.

Da previo. Dieta e insulina habitual

Internamiento en ayuno. No aplicar insulina > Carga horaria de glucosa

Solucin mixta, 1 000 ml; 125 ml/h Aporta 3.5 g de glucosa

Glucemia cada hora < 110 y > 60 mg/dl 2 IU, 150 a 200 mg/dl 4 IU, 201 a 250 mg/dl 6 IU, 251 a 300 mg/dl 8 IU, 301 mg/dl o > > 110 mg/dl < 60 mg/dl

10 IU de insulina rpida en solucin mixta; 1 000 ml; 125 ml/h

Glucemia cada hora

Insulina rpida subcutnea

> 110 mg/dl

< 110 y > 60 mg/dl

Fig. 15-09.

Cuidados para induccin del trabajo de parto en usuarias de insulina por diabetes.

Captulo 15 Enfermedades endocrinas

239

El adecuado control metablico pregestacional en diabetes mellitus tipo 1 tiene como resultado una disminucin notable de las tasas de malformaciones, nacimiento pretrmino, muerte fetal y mortalidad neonatal, sin que falte el riesgo de macrosoma y preeclampsia. Para la mujer que desarrolla diabetes gestacional existe la posibilidad de que en el puerperio y al trmino del mismo la alteracin metablica perdure. As, durante dicha etapa debe persistir el cuidado a base de dieta y ejercicio. Al trmino del periodo grvido puerperal es conveniente realizar una curva de tolerancia a la glucosa convencional para determinar si la intolerancia manifestada durante la gestacin desapareci, o si persiste y amerita control y tratamiento de una diabetes manifiesta. En el seguimiento de casos se ha encontrado predisposicin gentica, con la probabilidad de que al transcurrir el tiempo quien ha presentado diabetes gestacional tambin presente diabetes mellitus tipo 2. Uno de los aspectos que se cuestionan es por qu esperar a las semanas 24 a 28 para realizar el tamiz de diabetes gestacional, si estando presentes los factores de riesgo el diagnstico puede establecerse con anticipacin. Estudios sistemticos en los que se ha realizado una exhaustiva revisin de la literatura demuestran que no hay diferencias en la morbilidad perinatal cuando el manejo de la intercurrencia se inicia antes de este periodo gestacional. Deben atenderse los aspectos de planificacin familiar y anticoncepcin bajo los criterios de riesgo reproductivo y grado de alteracin metablica. La planeacin de futuras gestaciones debe hacerse mediante control pregestacional cuidadoso, sobre todo en casos de diabetes manifiesta, pues es bien sabido que si un embarazo se inicia en periodos de buen control metablico y contina as durante el primer trimestre, las malformaciones congnitas y prdidas gestacionales tempranas tienen prevalencia sensiblemente igual que en poblaciones de gestantes no diabticas.

Alteraciones funcionales tiroideas

Marco de referencia La intercurrencia de enfermedades tiroideas con el embarazo es poco frecuente, pues tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo establecidos alteran el funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-ovario al grado de causar esterilidad. En clnica obsttrica se acostumbra ver a la mujer gestante que padece tiroidopata y que se encuentra en tratamiento en busca de cambios funcionales importantes maternos y fetales, los cuales suelen ocurrir durante el embarazo. stos se representan grficamente en la figura 15-10. Tambin se describe un cuadro de alteracin funcional tiroidea en el posparto, que bien puede ser de hipotiroidismo o de tirotoxicosis. Hay informacin de que pruebas de seleccin de alta sensibilidad y especificidad reconocen hasta 5 a 10% de mujeres con disfuncin tiroidea, cifra que llega hasta 25% en quienes tienen diabetes mellitus tipo 1. La patogenia se desconoce; de manera histopatolgica, ocurre una lesin destructiva inflamatoria de tipo linfoctico; en la mayor parte de los casos se demuestra la presencia de anticuerpos microsomales. Se considera factor de riesgo el antecedente familiar de enfermedades autoinmunitarias y la dieta deficiente en yodo. Panorama clnico En casos excepcionales cuya manifestacin clnica de disfuncin tiroidea se presenta durante el embarazo, es importante recordar los sntomas y signos de hipertiroidismo e hipotiroidismo, mismos que se muestran en la figura 15-11. De presentarse el cuadro durante el embarazo, las manifestaciones son en todo semejantes a las que ocurren sin gestacin; en los casos de hipotiroidismo son ms frecuentes las complicaciones de la gestacin, como prdida gestacional temprana, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y restriccin del crecimiento fetal.

2 1 0 10 20 30 40

240
MADRE 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


FETO Globulina transportadora de tiroxina 9 8 7 T4 total hCG T3 libre TSH 6 5 4 3 2 1 10 20 30 40 0 T4 libre

Globulina transportadora de tiroxina

T4 total

TSH T3 libre T3 total 10 20 30 40

FETO

Fig. 15-10.

Globulina transportadora de tiroxina

Funcin tiroidea maternofetal a travs de la gestacin. Cifras relativas.

El diagnstico, tanto para hipertiroidismo como pa9 ra hipotiroidismo, tiene el mismo fundamento, y slo 8 se debe tomar en cuenta para los valores de referencia 7 del llamado perfil tiroideo, T4 y las modificaciones fisioltotal 6 gicas que se han referido anteriormente. Los valores de 5 para el hipotiroidismo son elevados y los de tetraTSH yodotironina libre son bajos: en el hipertiroidismo hay 4 incremento de T4 total en dos o tres tantos por arriba TSH 3
2 1 0 10 T4 libre T3 libre

del normal, as como de T4 libre y T3, con valores normales de TSH. Ambas condiciones pueden ocurrir en mujeres diagnosticadas y tratadas antes del embarazo, o bien que se les diagnostique durante la gestacin; una vez resuelto el embarazo se requiere de seguimiento, pues en algunos casos se ha observado que al cabo de 12 meses la funcin tiroidea puede regresar espontneamente a la normalidad.
Hipertiroidismo Taquicardia Nerviosismo Sudacin Debilidad muscular Temblor fino de manos Prdida de peso Cada del pelo Piel hmeda Diarrea Exoftalma Bocio

Hipotiroidismo T3 total Cansancio y fatiga


20 30 40 Hipersensibilidad al fro

Somnolencia Bradicardia Prdida de memoria Dificultad para la concentracin Calambres musculares Adelgazamiento del pelo Galactorrea Bocio Aumento de peso Fig. 15-11.

Sntomas y signos de las disfunciones tiroideas durante el embarazo.

Captulo 15 Enfermedades endocrinas

241

Programa teraputico El uso de frmacos tiroideos, sea de complemento o de supresin durante el embarazo, no tienen contraindicacin, pues no han demostrado efectos teratgenos ni sobre el desarrollo. Esto implica que el manejo farmacolgico del hipotiroidismo y del hipertiroidismo es sensiblemente igual al utilizado fuera del periodo gestacional. La terapia sustitutiva en el hipotiroidismo estriba en una combinacin de hormonas tiroideas con base en < 20% de T3 y 80% de T4 al da (15 y 60 g, respectivamente), con aumento progresivo cada 7 a 14 das hasta alcanzar la normalizacin del perfil tiroideo. Alrededor de la semana 20 de la gestacin la dosis debe ajustarse, ya que en la mayor proporcin de casos los requerimientos disminuyen al incrementarse el funcionamiento tiroideo fetal, lo que causa un fenmeno compensatorio. El hipertiroidismo se trata con tapazol, 45 mg al da. El rgimen posolgico debe ajustarse a las respuestas

clnica y de laboratorio, y tiene como meta mantener la T4 libre en los lmites superiores de la normalidad con la dosis ms baja posible; si en stas se demuestra hipotiroidismo con atencin, debe utilizarse hormona tiroidea, con la finalidad de prevenir hipotiroidismo fetal. Prospectiva Los neonatos de madres hipotiroideas o hipertiroideas requieren de atencin especial, pues tienen altas probabilidades de desarrollar alteraciones funcionales del tiroides; cuando deba continuarse el tratamiento con tapazol en el puerperio, la lactancia estar contraindicada porque el medicamento se excreta en parte en la leche materna. Las mujeres hipertiroideas tambin requieren vigilancia estrecha, pues se han descrito casos de la llamada tormenta tiroidea durante el puerperio mediato y el tardo.

Fuentes de informacin
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242

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


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Seccin de evaluacin
15.01 La prueba de carga de 50 g de glucosa y determinacin de glucemia 1 h despus debe realizarse a toda embarazada entre las semanas 22 y 26 de gestacin. ( ) Falso ( ) Verdadero

De acuerdo con el criterio de OSullivan, calificar como NORMALES o ANORMALES los resultados de las siguientes curvas de tolerancia en ayunas, para muestras en ayunas y 1, 2 y 3 h. 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 ( ) ( ) ( ) ( ) 92, 184, 142, 130 100, 195, 170, 140 74, 184, 170, 160 72, 170, 136, 110 A) Normales B) Anormales

Son factores de riesgo para diabetes gestacional los siguientes, excepto: ( ) a) Antecedente de malformaciones b) Prdidas gestacionales tempranas c) Familiares diabticos d) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta e) Polihidramnios Es la hora del da en que la glucemia es ms alta en la mujer embarazada normal: ( ) a) 2 d) 14 b) 6 e) 18 c) 10

15.07

Captulo 15 Enfermedades endocrinas


15.08 Es la hora del da en que la insulina en suero es ms alta en la mujer embarazada normal. ( ) a) 1 d) 13 b) 5 e) 17 c) 9

243

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha, referentes a diversos tipos de diabetes y su clasificacin por letras de acuerdo con P. White. a) A 15.09 ( ) Retinopata b) B 15.10 ( ) Nefropata c) C 15.11 ( ) Diabetes gestacional d) D 15.12 ( ) Trasplante renal e) E 15.13 ( ) 20 aos o ms de la enfermedad f) F g) H h) R i) T 15.14 La frecuencia de diabetes gestacional en Estados Unidos es cercana a 4% de las embarazadas. ( 15.15 ) Falso ( ) Verdadero

Las malformaciones congnitas mayores relacionadas con diabetes mellitus durante el embarazo se descubren en poco ms de la mitad de los casos despus del dcimo da del nacimiento. ( ) Falso ( ) Verdadero

15.16

Es el valor mximo de glucemia en mg/dl 1 h despus de una carga oral de 50 g de glucosa para considerarlo normal. ( ) a) 160 mg/dl d) 100 mg/dl b) 140 mg/dl e) 80 mg/dl c) 120 mg/dl Son los valores de glucemia en ayuno y posprandial por encima de los que se considera un mal control con dieta y ejercicio para diabetes gestacional y que indican por lo tanto uso de insulina. ( ) a) > 105 y > 120 mg/dl d) > 90 y > 105 mg/dl b) > 100 y > 115 mg/dl e) > 85 y > 100 mg/dl c) > 95 y > 110 mg/dl Son requisitos de la dieta para la mujer diabtica embarazada los siguientes, excepto: ( ) a) 30 kcal/kg de peso ideal b) Exenta de sodio c) 40% carbohidratos, 40% grasas y 20% protenas d) Fraccionada en cinco tomas e) Alto contenido de fibras

15.17

15.18

244
15.19

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


Es el porcentaje de mujeres con diabetes gestacional que requieren uso de insulina: ( ) a) 2% d) 14% b) 6% e) 18% c) 10%

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a las contraindicaciones absolutas y relativas para realizar ejercicio como parte del tratamiento de la diabetes mellitus durante el embarazo. 15.20 15.21 15.22 15.23 15.24 15.25 15.26 15.27 15.28 ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) Hipertensin arterial Infertilidad Arritmias cardiacas Rotura de membranas Embarazo gemelar Hemorragia genital Limitaciones ortopdicas Restriccin del crecimiento fetal a) Absoluta b) Relativa

La aplicacin de la dosis necesaria de insulina NPH en la mujer diabtica embarazada debe ser nica y antes del desayuno. ( ) Falso ( ) Verdadero

15.29

Es la solucin endovenosa y dosis horaria recomendable para la mujer diabtica embarazada usuaria de insulina sometida a induccin de trabajo de parto: ( ) a) Glucosada 5%, 100 ml/h d) Fisiolgica, 100 ml/h b) Ringer con lactato, 125 ml/h e) Glucosada 10%, 100 ml/h c) Mixta, 125 ml/h Es el tipo de malformacin congnita ms frecuente en la diabetes mellitus y embarazo: ( ) a) Genitourinaria d) Gastrointestinal b) Esqueltica e) Neurolgicas c) Cardiovascular Globulina transportadora de tiroxina 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 C 10 B E D 20 30 40 A

15.30

En el esquema de la derecha se muestran los valores relativos de la funcin tiroidea fetal. Correlacionar las letras con el elemento correspondiente de la columna izquierda. 15.31 ( ) T3 total 15.32 ( ) T4 libre 15.33 ( ) T4 total 15.34 ( ) TSH 15.35 ( ) T3 libre

Captulo 15 Enfermedades endocrinas


15.36 Son complicaciones de la gestacin que se presentan con mayor frecuencia en la mujer hipotiroidea las siguientes, excepto: ( ) a) Nacimiento pretrmino b) Enfermedad hipertensiva aguda c) Desprendimiento prematuro de placenta d) Prdida gestacional temprana e) Restriccin del crecimiento fetal El perfil tiroideo durante el embarazo en casos de hipotiroidismo muestra valores bajos de TSH y tiroxina srica baja. ( 15.38 ) Falso ( ) Verdadero

245

15.37

El perfil tiroideo durante el embarazo en casos de hipertiroidismo muestra valores normales de TSH y elevados de T4 libre, T4 total y T3 libre. ( ) Falso ( ) Verdadero

15.39

Es la dosis diaria inicial de tapazol recomendada para tratar el hipertiroidismo en el embarazo: ( ) a) 75 mg d) 30 mg b) 60 mg e) 15 mg c) 45 mg La dosis de hormona tiroidea para tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo debe incrementarse despus de la semana 20 de edad gestacional. ( ) Falso ( ) Verdadero

15.40

15.41

El antecedente de diabetes gestacional es factor de riesgo para presentar diabetes mellitus tipo 1. ( ) Falso ( ) Verdadero

15.42

A ms temprana edad gestacional en que se establezca el diagnstico y el control de la diabetes gestacional mejores resultados perinatales. ( ) Falso ( ) Verdadero

15.43

Existe relacin gentica que predispone a padecer diabetes mellitus tipo 2 a quien ha padecido diabetes gestacional. ( ) Falso ( ) Verdadero

15.44

Son hormonas que durante el embarazo tienen accin antiinsulnica las siguientes, excepto: ( ) a) Somatolactotropina corinica d) Cortisol b) hCG e) Estrgenos c) Prolactina El control metablico pregestacional en diabetes mellitus tipo 1 reduce las siguientes tasas de morbilidad, excepto: ( ) a) Malformaciones congnitas d) Mortalidad neonatal b) bito fetal e) Nacimiento pretrmino c) Preeclampsia

15.45

246

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Respuestas de la evaluacin del captulo 15


15.01: F, la prueba de carga de 50 g de glucosa y determinacin de glucemia 1 h despus debe realizarse a las embarazadas con elementos del factor de riesgo para diabetes gestacional. 15.02: A, normal. 15.03: B, anormal. 15.04: B, anormal. 15.05: A, normal. 15.06: D, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta no guarda relacin en su presentacin con la diabetes mellitus. 15.07: C, la dcima hora del da es en la que la glucemia es ms alta en la mujer embarazada normal. 15.08: A, la primera hora del da es en la que la insulina en suero es ms alta en la mujer embarazada normal. 15.09: H, la retinopata corresponde al grupo R de White. 15.10: F, la nefropata corresponde al grupo R de White. 15.11: A, la diabetes gestacional corresponde al grupo A de White. 15.12: I, el trasplante renal corresponde al grupo T de White. 15.13: B, 20 aos o ms de la enfermedad corresponde al grupo B de White. 15.14: V, la frecuencia de diabetes gestacional para 2004 en Estados Unidos fue de 4.2%. 15.15: V, las malformaciones congnitas mayores relacionadas con diabetes mellitus durante el embarazo, se descubren en 51% de los casos despus del dcimo da del nacimiento. 15.16: B, 140 mg/dl es el valor mximo de glucemia 1 h despus de una carga oral de 50 g de glucosa para considerarlo normal. 15.17: A, 105 y 120 mg/dl son los valores de glucemia en ayuno y posprandial, respectivamente, por encima de los que se considera un mal control con dieta y ejercicio para diabetes gestacional y que indican por lo tanto uso de insulina. 15.18: B, la dieta exenta de sodio no es parte de los requisitos de la misma para la diabtica embarazada. 15.19: C, 10% de mujeres con diabetes gestacional requiere el uso de insulina para su control. 15.20: B, la hipertensin arterial es una contraindicacin relativa para el ejercicio. 15.21: A, la infertilidad es contraindicacin absoluta para el ejercicio. 15.22: B, las arritmias cardiacas son contraindicacin relativa para el ejercicio. 15.23: A, la rotura de membranas es contraindicacin absoluta para el ejercicio. 15.24: A, el embarazo gemelar es contraindicacin absoluta para el ejercicio. 15.25: A, la hemorragia genital es contraindicacin absoluta para el ejercicio. 15.26: B, las limitaciones ortopdicas son contraindicacin relativa para el ejercicio. 15.27: A, la restriccin del crecimiento fetal es contraindicacin absoluta para el ejercicio. 15.28: F, la aplicacin de la dosis necesaria de insulina NPH en la diabtica embarazada debe ser de 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. 15.29: C, la solucin endovenosa y la dosis horaria recomendada para la diabtica embarazada usuaria de insulina sometida a induccin del trabajo de parto es la mixta a razn de 125 ml/h. 15.30: C, las malformaciones cardiacas son las ms frecuentes en la diabetes mellitus. 15.31: D, T3 total. 15.32: C, T4 libre. 15.33: A, T4 total. 15.34: B, TSH. 15.35: E, T3 libre. 15.36: A, el nacimiento pretrmino tiene la misma frecuencia en el hipotiroidismo que el de la poblacin general. 15.37: F, el perfil tiroideo durante el embarazo en casos de hipotiroidismo muestra valores altos de TSH. 15.38: V, el perfil tiroideo durante el embarazo en casos de hipertiroidismo muestra valores normales de TSH y elevados de T4 libre, T4 total y T3 libre. 15.39: C, 45 mg es la dosis diaria inicial de tapazol recomendada para tratar el hipertiroidismo en el embarazo.

Captulo 15 Enfermedades endocrinas


15.40: F, la dosis de hormona tiroidea para tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo debe disminuirse despus de la semana 20 de edad gestacional al entrar en funcin compensatoria el tiroides fetal. 15.41: F, diabetes gestacional es factor de riesgo para la presentacin de diabetes mellitus tipo 2. 15.42: F, estudios comparativos no encuentran diferencia cuando el diagnstico y control de la diabetes gestacional se establece tempranamente. 15.43: V, estudios de seguimiento encuentran una relacin gentica que predispone a padecer diabetes mellitus tipo 2 en quienes se present diabetes gestacional. 15.44: B, la gonadotropina corinica (hCG) no tiene efecto sobre el metabolismo de los hidratos de carbono. 15.45: C, el buen control metablico pregestacional en diabetes mellitus tipo 1 no reduce la frecuencia de preeclampsia.

247

captulo

16

Enfermedades infecciosas


En el decenio de 1970, aunado al auge del estudio, con trol y manejo del embarazo de alto riesgo, surgi la nominacin de un grupo de enfermedades infecciosas, que al actuar de manera intercurrente con la gestacin determinaban un dao fetal de espectro amplio con dis tinciones de aborto, muerte fetal, infeccin neonatal y malformaciones congnitas. Apareci entonces el acrstico TORCH para no olvi dar en forma mnemotcnica Toxoplasmosis, Otras en fermedades, Rubeola, Citomegalovirus y Herpes como las principales infecciones causantes de dao; a stas se han agregado algunas ms, entre ellas la infeccin y la enfermedad causada por el virus de la inmunodefi ciencia humana, la infeccin genital por estreptococo del grupo B y la hepatitis B. Por ello, en publicaciones recientes se menciona el sndrome TORCHES, plura lizacin del acrstico, para dar cabida a estos nuevos grupos de enfermedades infecciosas. En otras publica ciones se asigna la S del acrstico a la sfilis. En este captulo se har una exposicin de las en fermedades infecciosas ms frecuentes y de aquellas que tienen particularidades como las antes referidas; en cada una se incluyen las secciones marco de referencia, panorama clnico, programa teraputico y prospectiva.
Infeccin de vas urinarias

Marco de referencia La infeccin de las vas urinarias durante el embara zo tiene prevalencia elevada; por sus caractersticas y

localizacin anatomotopogrfica, se divide y distin gue segn la clasificacin de la figura 1601. Resulta difcil establecer su prevalencia, ya que los criterios utilizados para su diagnstico son muy variables. As, por ejemplo, para la bacteriuria asintomtica las pu blicaciones refieren cifras que oscilan entre 4 y 25% de los casos; estas ltimas cuando en el programa de deteccin se incluyen cultivos especficos de un abi garrado grupo de microorganismos denominados fastidiosos. La cistouretritis aguda muestra mni mos de 1% y mximos de 12%, y la pielonefritis de 1 a 2% en todas las gestantes. La bacteriuria asintomtica es la ms comn, cuya importancia se debe a la repercusin que tiene para la gestacin; se define as a la presencia de bac terias en la orina, aisladas por urocultivo, en el cual se encuentran hasta 100 000 o ms unidades formado ras de colonias de un solo microorganismo patgeno o ms de 10 000 en presencia de sintomatologa de vas urinarias bajas. Su alta prevalencia tiene relacin con las modificaciones anatmicas, funcionales e in munolgicas que ocurren durante el embarazo en el aparato urorrenal. En la figura 1602 se muestran de manera esquemtica. Su presencia determina el incremento de compli caciones en la gestacin, como anemia, nacimiento pretrmino, corioamnionitis y bajo peso al nacer, con la posibilidad de que al no ser tratada culmine en pielonefritis hasta en el 20% de los casos. Los microorganismos aislados en orden descendente
249

250

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Localizacin Alta

Aspectos diferenciales

Pielonefritis Absceso renal Absceso perinefrtico


Baja

Sistmica Antibiticos de alta potencia por tiempos largos Repercusin general

Bacteriuria asintomtica Uretritis Cistitis


Fig. 16-01.

Locorregional Antibiticos de baja potencia por tiempos cortos Repercusin local

Diferentes tipos de infeccin urinaria durante el embarazo por localizacin anatomotopogrfica.

son: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter sp y Proteus. La uretritis y la cistitis se presentan a menudo en forma combinada y difcil de ubicar en trminos clnicos, por lo que en general se le denomina uretrocistitis aguda durante la gestacin. El proceso inflamatorio del epitelio mucoso uretral y vesical es secundario a infeccin o colonizacin por pa tgenos; los ms frecuentes son Escherichia coli, Enterobacter sp y estafilococos; no tiene en s re percusin perinatal, y una vez tratada y controlada, en casi 10% de los casos determina una bacteriuria asintomtica.
Defensas naturales del aparato urinario Propiedades antibacterianas de la orina Clulas fagocitarias Mecanismos antiadherentes bacterianos Propiedades antibacterianas de la mucosa Mecanismos propios de inmunidad Fig. 16-02.

La pielonefritis por lo general es secundaria a una infeccin de vas urinarias bajas; en la mayor parte de los casos se manifiesta entre las semanas 30 y 35 de edad gestacional; el cuadro febril puede repercutir en el mbito perinatal por ser causa directa o indirecta de un trabajo de parto de pretrmino. Los microor ganismos aislados son sensiblemente iguales a los que se encuentran en la bacteriuria asintomtica; sus complicaciones, como el absceso renal y el perinefr tico, son en la actualidad una verdadera excepcin. A partir de la prctica ms frecuente de deteccin de bacteriuria asintomtica y su tratamiento, la frecuen cia de esta intercurrencia ha disminuido.
Modificaciones fisiolgicas del embarazo Uretra corta Estasis urinaria Vaciamiento vesical incompleto por hipotona Glucosuria, proteinuria y aumento del pH urinarios Ureteropielocaliectasia fisiolgica

Factores predisponentes de infeccin urinaria durante la gestacin.

Captulo 16 Enfermedades infecciosas Panorama clnico

251

Bacteriuria asintomtica. Por definicin, para su diagnstico se utilizan pruebas de laboratorio; se considera criterio microbiolgico de certeza el aisla miento en urocultivo de un solo patgeno que desa rroll 100 000 o ms unidades formadoras de colonias (UFC). En la actualidad se acepta el criterio clnico que implica un cultivo con ms de 10 000 y menos de 100 000 unidades formadoras de colonias en presen cia de sntomas de vas urinarias inferiores. Se seala que afecta entre 2 y 10% de las embarazadas, y que cuando se presenta y no se trata, una de cada tres pacientes presenta un cuadro de pielonefritis en el curso del periodo grvido puerperal. La deteccin ideal consiste en seis urocultivos: dos en cada trimestre del embarazo. Sin embargo, segn el costo y el tiempo, se han probado diferentes marca dores tempranos de la bacteriuria mediante mtodos enzimticos o bioqumicos en cinta reactiva, ms rpi

dos y econmicos. Se trata de la prueba de la catalasa, la reaccin de oxidasa de glucosa, de esterasa leucoci taria y la reduccin de nitritos. La que ha mostrado mejor sensibilidad y especificidad es la prueba de nitri tos. En la figura 1603 se muestra el diagrama de flu jo que debe seguirse al efectuar esta prueba en cada revisin de vigilancia prenatal. Uretrocistitis aguda y pielonefritis. Las caracte rsticas clnicas y los hallazgos de laboratorio de estas dos variedades de infeccin de vas urinarias durante la gestacin se muestran en la figura 1604. Programa teraputico Los esquemas que mejor resultado ofrecen para las tres entidades ms comunes de infeccin de vas uri narias se muestran en la figura 1605. En revisiones sistemticas al respecto en bsque da de la mejor opcin de teraputica antibitica de esta entidad, muestran varias combinaciones, y en

Efectuar cada mes

Asintomtica

Sintomtica

Negativo

Positivo Urocultivo

Negativo Urocultivo

Positivo TRATAMIENTO

Positivo

Positivo

Negativo

TRATAMIENTO

Repetir urocultivo

Positivo

Negativo

TRATAMIENTO COMO URETROCISTITIS

Fig. 16-03.

Prueba de reduccin de nitritos para diagnstico presuntivo rpido de infeccin de vas urinarias.

252

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Signo-Sintomatologa Disuria Urgencia urinaria Polaquiuria Fiebre Escalofro Pielo- nefritis Dolor en fosa renal Dolor abdominal Nusea Vmito Deshidratacin Fig. 16-04. Piuria

Laboratorio

Uretro- cistitis

Hematuria Urocultivo, contaminacin Urocultivo > 100 000 Piuria Anemia Clindruria Leucocituria Leucocitosis Depuracin de creatinina <

Uretrocistis aguda y pielonefrtis. Cuadro clnico y laboratorio.

ellas no se encuentran diferencias significativas, por lo que el esquema a usar depender del acceso a los medicamentos, costobeneficio y experiencia del m dico tratante en cuanto a dosis y forma de adminis tracin del medicamento, con resultados semejantes en el esquema comparativo de tratamiento a corto plazo (desde dosis nica hasta dosis por 48 horas) y a 10 das.
Bacteriuria asintomtica

Prospectiva La ocurrencia de infeccin de vas urinarias durante el embarazo establece el riesgo potencial de trans formarse en un proceso crnico con recidiva peri dica; en un seguimiento, complementado el periodo grvido puerperal, se encontraron alteraciones mor folgicas en urografa excretora hasta en 16% de los casos.

Nitrofurantona, 100 mg 1 3 10* o Trimetoprim con sulfametoxasol (despus del 3er mes) 400/80 mg 1 2 3* Nitrofurantona, 100 mg 1 2 5* o Ampicilina, 500 mg 1 2 5* Gentamicina endovenosa, 80 mg 1 3 7* o Gentamicina intramuscular, 160 mg 1 1 7* o Cefuroxima endovenosa, 1 g 1 3 7*

Uretrocistitis

Pielonefritis

Fig. 16-05.

Infeccin de vas urinarias. Esquemas de tratamiento. *Una dosis nmero de veces al da nmero de das.

Captulo 16 Enfermedades infecciosas

253

Por otra parte, la alta prevalencia y la indudable repercusin maternofetal obligan a realizar en toda embarazada pruebas de tamiz que permitan estable cer un diagnstico temprano, y establecido ste, un tratamiento eficaz. Ya conocido el riesgo de cronici dad es conveniente el seguimiento, y de haber alguna alteracin se establecer el tratamiento adecuado en caminado a su erradicacin.
Vaginitis

Los procesos inflamatorios vaginales durante el em barazo constituyen la intercurrencia infecciosa ms frecuente cuya repercusin perinatal es motivo de controversia; son tres las ms comunes, sealadas en orden de frecuencia: vaginosis bacteriana, candidia sis y tricomoniasis. Vaginosis bacteriana En 1955, Gardner y Duke aislaron un microorganismo anaerobio facultativo que denominaron Hemophilus vaginalis; en 1961, por sus aspectos diferenciados para su crecimiento en cultivo recibi la denominacin de Corynebacterium. Ms tarde, en 1980, por acuerdo internacional y en honor a su descubridor recibi la denominacin de Gardnerella vaginalis, y al proceso infeccioso que origina se le denomin vaginosis bac teriana. La vaginosis bacteriana, que sin cumplir el pos tulado de Koch que dice que un simple patgeno es responsable de una enfermedad especfica, se caracte riza por sobrecrecimiento de la flora vaginal mixta de bacterias anaerobias y grupos de diferentes grmenes, que incluyen Gardnerella, Mobiluncus, Bacteroides spp y Mycoplasma hominis. Es un trastorno comn que se mantiene asintomtico en la mitad de las oca siones y que puede resolverse en forma espontnea en casi 60% de los casos. Se ha postulado como factor de riesgo de pretrmi no; sin embargo, la literatura al respecto es controver tida al haber publicaciones que relacionan a la vagino sis bacteriana con nacimiento pretrmino e infeccin

puerperal y otras que lo descartan, sobre todo en casos de vaginosis bacteriana asintomtica. Por ello, despus de revisiones sistemticas y am plias de lo publicado, grupos de expertos concluyen que no es recomendable el escrutinio sistemtico de vaginosis bacteriana durante el embarazo, y que slo en casos sintomticos debe establecerse trata miento. Para su diagnstico, adems de las manifestacio nes locales se han establecido en la clnica cinco ca ractersticas: 1) escurrimiento genital homogneo, 2) presencia en un frotis fresco de 20% o ms de las denominadas clulas clave, 3) olor aminado al mez clar secreciones con hidrxido de potasio (KOH), 4) pH vaginal con tira reactiva mayor a 4.5 y 5) au sencia de lactobacilos en el frotis. La presencia de tres o ms de estos datos hacen el diagnstico de vagino sis bacteriana. El tratamiento es a base de metronidazol, ampi cilina, cefalexina, clindamicina o tinidazol, para se leccionar segn el caso, costo, beneficio y acceso al medicamento. En prospectiva, son varias las publicaciones que enfatizan caracteres diferenciales de la vaginosis du rante el embarazo, resaltando la presencia y el aisla miento en cultivo de grmenes que no son comunes de este padecimiento en mujeres no embarazadas. Candidiasis vaginal Conocida desde la antigedad, a travs del tiempo ha recibido diferentes nombres, como: odium, monilia y torulia; a partir de 1939, por acuerdo en un con greso internacional, recibi la denominacin actual de Candida, de cuyas especies la que con mayor fre cuencia es causal de vaginitis es albicans; otras ms, como Candida glabrata, Candida tropicalis y Candida parapsilosis rara vez se les cultiva. Candida es un hongo dimrfico productor de es poras as como de micelios. El embarazo es un im portante factor de predisposicin por el estmulo hormonal al epitelio cervicovaginal, que lo hace rico

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

en glucgeno, y por la frecuente asociacin con alte racin del metabolismo de la glucosa y la presencia en ocasiones de glucosuria. En 90% de los casos se manifiesta con prurito vul vovaginal, ardor posmiccional, disuria, polaquiuria o dispareunia. La secrecin caracterstica es blanque cina, espesa y en forma de placas blanquecinas, con un pH vaginal de 4.0 a 4.7; en el estudio en fresco se observan seudomicelias caractersticas y en el cul tivo se asla el hongo y su especie. Se trata localmente con derivados de azoles, como miconazol, butaco nazol, ticonazol, ketoconazol o fenticonazol. En estudios sistemticos, cualquiera de stos muestra mejores resultados que la nistatina. No hay datos de afeccin al embarazo, excepto casos excepcionales de recin nacidos con candidiasis de localizacin to pogrfica variada. Tricomoniasis Causada por un protozoo unicelular tetraflagelado, ocasiona la presencia de escurrimiento genital irri tante, abundante y con aparicin de eritema cervi covaginal. El parsito se detecta bien en el estudio en fresco o en el frotis de citologa vaginal. Se trata con metronidazol (oral o vaginal), con la nica res triccin de no usarlo en el primer trimestre por su potencial efecto teratognico; al respecto, una re visin sistemtica refiere la misma efectividad con el uso de metronidazol en ciclo de tratamiento de diez das, que con el uso de tinidazol en dosis nica, lo cual es una buena alternativa dada la frecuen te intolerancia gstrica al medicamento, que en la gestante es mayor. La pareja deber recibir trata miento por tratarse de una enfermedad de transmi sin sexual. Igual que para vaginosis bacteriana, la tricomonia sis ha sido sealada como factor de riesgo para naci miento pretrmino, en particular por ser Tricomonas un potente inductor para la liberacin de citocinas proinflamatorias relacionadas con la sntesis a nivel decidual de prostaglandinas uterotrpicas.

Estreptococo grupo B La ocurrencia de casos de sepsis neonatal fatal causa da por estreptococo del grupo B llev a la bsqueda intencionada de colonizacin vaginal por este ger men en embarazadas a trmino. Varias publicaciones la refieren con una frecuencia de colonizacin de uno a dos por cada 1000 embarazadas y la ocurrencia de sepsis neonatal en la mitad de los casos en que est presente. Los medios de cultivo utilizados regularmente en el estudio de secreciones genitales no utilizan en forma sistemtica el medio especfico para el aislamiento de este germen, de donde ha surgido la recomendacin de su bsqueda intencionada, pues de estar presente la colonizacin, el tratamiento antibitico antes del parto evita la transmisin perinatal, incluidas pruebas indirectas como PCR. Para varios autores, la baja pre valencia en la perspectiva de costoriesgobeneficio no justifica incluir las pruebas de seleccin en forma uni versal. Cuando se define el tratamiento, ser a base de penicilina, o en casos de alergia a sta, con cefazolina antes y durante el trabajo de parto. El recin nacido requiere tamiz especfico para la probable infeccin neonatal.
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia

humana y sndrome de inmunodeficiencia adquirida


Marco de referencia Desde el reconocimiento, en 1981, del primer caso de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), es mucho lo que se ha modificado la epidemiologa de la enfermedad, y mucho lo que se ha profundizado en el conocimiento de su evolucin natural, sus po sibles modificaciones durante la gestacin y el riesgo de transmisin de una madre infectada a su hijo por la va perinatal. La evolucin temporal del padecimiento se des cribe de manera esquemtica en los siguientes tres pasos: exposicin al contagio por el virus de la inmu

Captulo 16 Enfermedades infecciosas

255

nodeficiencia humana (VIH), presencia de infeccin con pruebas serolgicas negativas, infeccin con se rologa positiva, periodo asintomtico, signos y sn tomas inespecficos, aparicin de enfermedades rela cionadas con el sida y la muerte. En Mxico, las cifras informadas por la Secreta ra de Salud a travs del Consejo Nacional del SIDA (CONASIDA) se resumen en las grficas de la figura
8522 8376 8197 6765 6450

1606. De estos datos es de llamar la atencin que para los casos de 0 a 14 aos, en el ao 2007, de los 98 registrados, 91 (92.8%) fueron por transmisin pe rinatal, los cuales en teora pudiesen haberse evitado con manejo adecuado antenatal y transnatal. La prevalencia de seropositividad al VIH durante la gestacin ha sido estimada en 0.06%, lo cual con trasta con otros pases, como Honduras y Brasil, en
9.100 8.100 7.100 6.100 5.100 4.100 3.100 2.100 1.100 100

5855

5385 3705

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Mujeres 17% Hombres 83%

Se desconoce 28%

Perinatal 61%

Sexual 3%

Sangunea 8%

Fig. 16-06.

VIH y sida en Mxico. 1983 a 2007. Fuente: http://www.salud.gob.mx/conasida/

256

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

los que se informa 1 a 2%; en Estados Unidos se infor ma 1.5 por cada 1 000 embarazadas. Mientras la transmisin por va transfusional dis minuye, la transmisin perinatal, que es vertical, tien de a crecer; se estima que nueve de cada 10 casos de sida en menores de 15 aos adquirieron la enferme dad por esta va. El riesgo de transmisin de madre seropositiva a su hijo es de un caso por cada cuatro, y puede ser a travs de tres mecanismos: transplacen tario durante la gestacin, por contacto directo con sangre materna durante la resolucin obsttrica o mediante la leche materna durante la lactancia. Los primeros informes en relacin con infeccin por VIH y sida como intercurrencias gestacionales refirieron una elevada prevalencia de transmisin maternofetal y una aceleracin de la evolucin de la enfermedad. En la actualidad est bien establecido por un lado que el riesgo de transmisin es menor al originalmente estimado, y por otro que la evolucin natural de la enfermedad infecciosa en la mayora de los casos no sufre modificacin por los cambios fi siolgicos del embarazo; es un hecho sustentado en evidencias que el tratamiento con antirretrovirales durante la gestacin disminuye de manera sustancial la transmisin al feto y al recin nacido; por ejemplo, el uso de zidovudina durante el embarazo disminuye en dos tercios los casos de transmisin (7.6% en casos tratados, 22.6% en casos no tratados). Panorama clnico y programa teraputico El Centro de Control de Enfermedades (CDC), de Estados Unidos, establece seis escenas, con sus res pectivas recomendaciones de manejo, en la infeccin por VIH y sida durante el embarazo (fig. 1607). En todos los casos se recomienda informacin amplia y detallada a la mujer, ya que debe conside rarse el riesgo de la teraputica y el beneficio de retra sar la evolucin de la infeccin y la enfermedad, y la disminucin del riesgo de transmisin. Publicaciones recientes refieren como factores de riesgo adiciona les de transmisin transparto del VIH los siguientes:

rotura precoz o prematura de membranas por un pe riodo mayor de 4 h antes del nacimiento, sin importar si ocurri por parto o mediante cesrea, disminucin de la cuenta de linfocitos CD4 antes del nacimiento y bajo peso al nacimiento. Estudios comparativos en cuanto a la va de na cimiento y transmisin perinatal de la infeccin por VIH en casos tratados y no tratados demuestran que, cuando la resolucin obsttrica es mediante cesrea, la tasa de transmisin es menor; por ello, en la actua lidad al catlogo de indicaciones de esta operacin obsttrica se debe incluir la infeccin materna por VIH como indicacin. Esta condicin debe contem plar como requisito que al momento de la interven cin no haya ocurrido rotura de membranas, sea pre matura o precoz, pues de haber ocurrido desaparece el beneficio de la operacin cesrea. Prospectiva Hasta la fecha sigue siendo aceptada la recomenda cin de realizar pruebas serolgicas de VIH slo en poblaciones de alto riesgo; durante el embarazo, la baja prevalencia de seropositividad en la poblacin general encontrada hasta el momento no justifica la deteccin de tamiz en toda embarazada. Sin embargo, la clara disminucin de transmisin vertical por la de nominada va perinatal, cuando la infeccin se conoce y se trata en forma profilctica, sea durante el emba razo, antes de la resolucin obsttrica o en el periodo neonatal, en cualquiera de las escenas antes descri tas se debe pensar seriamente en la conveniencia de realizar esta prueba en forma sistemtica dentro del paquete denominado estudios de laboratorio de vi gilancia prenatal; para ello es necesario contar con el consentimiento expreso y por escrito de la paciente, y cumplir con los lineamientos de confidencialidad. En algunos pases, los hijos de mujeres con infec cin por VIH o enfermas de sida que han sido some tidas a quimioprofilaxis o tratamientos durante la ges tacin estn bajo seguimiento, sea para reconocerles la infeccin o para evaluar los efectos a largo plazo de

Captulo 16 Enfermedades infecciosas

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ESCENA 1. Mujer embarazada con infeccin por VIH, sin tratamiento previo alguno

RECOMENDACIN Vigilancia inmunolgica y virolgica convencional. Iniciar tratamiento antirretroviral con zidovudina en esquema igual a no embarazada. Se recomienda su uso despus de la 12a semana. Continuar tratamiento y vigilancia inmunolgica y virolgica convencional. Si no utiliza zidovudina, iniciarla en esquema igual a no embarazada, despus de la 12a semana Administracin transparto de zidovudina endovenosa. Tratamiento neonatal inmediato y durante seis semanas. La mujer en el puerperio inmediato debe iniciar tratamiento en esquema convencional; inhibir lactancia Tratamiento neonatal inmediato y durante seis semanas. Segn estado inmunolgico y virolgico, terapia antirretroviral combinada. La mujer en el puerperio inmediato debe iniciar tratamiento en esquema convencional; inhibir lactancia Iniciar tratamiento y vigilancia inmunolgica y virolgica convencional. Zidovudina endovenosa antes y durante la resolucin obsttrica. Inhibir lactancia. Tratamiento y seguimiento neonatal Seguir esquema de tratamiento y vigilancia convencional. Zidovudina endovenosa antes y durante la resolucin obsttrica, inhibir lactancia. Tratamiento neonatal inmediato y durante seis semanas.

2. Mujer con infeccin por VIH, con tratamiento previo al diagnstico de embarazo

3. Mujer con infeccin por VIH, en trabajo de parto, sin tratamiento previo

4. Recin nacido hijo de mujer seropositiva (con VIH) sin tratamiento durante la gestacin ni transparto

5. Mujer con sida, sin tratamiento previo al diagnstico de embarazo

6. Mujer con sida, en tratamiento con antirretrovirales

Fig. 16-07.

Escenario de infeccin por VIH y sida durante el embarazo. Escenas 1 a 6.

los antirretrovirales. Lo publicado hasta ahora no se ala que se hayan detectado efectos a largo a plazo. Se ha utilizado otro tipo de antirretrovirales, como nevirapine (slo o combinado), que es un inhibidor de la transcriptasa indicado por el momento en aque llos casos en que no hay respuesta a la zidovudina. Este frmaco se ha evaluado en esquemas de admi nistracin cortos y largos, sin que entre ambos haya habido diferencia; revisiones sistemticas lo sealan como una alternativa en casos cercanos al nacimien to o en trabajo de parto cuando previamente no se ha utilizado zidovudina.

Infeccin por virus del papiloma humano

Es una enfermedad de transmisin sexual que ad quiere importancia durante el embarazo, ya que en fase activa, al trmino de la gestacin, en la resolucin por parto existe el riesgo de transmisin por contacto directo con el virus, lo que significa probabilidad ele vada de que el recin nacido al paso del tiempo desa rrolle papilomatosis larngea. Los cambios en la eco loga del aparato genital externo que ocurren durante el embarazo favorecen la adquisicin de la infeccin durante este periodo, o bien que estando presente desde antes sta se desarrolle con mayor velocidad.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Esta inferencia ha surgido de estudios comparativos en poblaciones de riesgo de gestantes y no embara zadas, en las que la frecuencia de infeccin activa es mayor en el primer grupo. El diagnstico se establece mediante citologa va ginal, colposcopia, biopsia del cuello uterino, y cultivo y aislamiento del virus; si al trmino de la gestacin se demuestra infeccin activa, procede interrumpirla mediante operacin cesrea (fig. 1608).
Herpes genital

La infeccin genital por virus del herpes tipo 2 tam bin es una enfermedad de transmisin sexual cuya importancia, cuando sucede en la gestacin, radica en riesgo de 20 a 50% de la transmisin al recin na cido por contacto con secreciones genitales durante el trabajo de parto y la atencin del mismo; origina en el neonato una infeccin que puede ser generali zada, causal de morbimortalidad en seis de cada 10 casos y muerte por infeccin generalizada en una de

cada 10 situaciones. Para su diagnstico son aplica bles los mismos procedimientos que fuera del esta do gestacional (fig. 1609); no son recomendables los tratamientos antivricos convencionales por el riesgo potencial de dao fetal. La actividad del virus del herpes tipo 2 antes del nacimiento es indicativa de resolucin obsttrica mediante operacin ces rea. Con ello se evita el riesgo de infeccin neonatal. El recin nacido potencialmente infectado requiere atencin especial para buscar infeccin activa. De encontrarse, deben indicarse antivirales de inme diato. Dado que la transmisin perinatal es variable si se trata de una primoinfeccin en las cercanas del na cimiento (riesgo del 30 al 50%) que cuando se trata de reactivacin de una infeccin preexistente (1% de probabilidad), estn en etapa de investigacin clnica pruebas de avidez mediante la tcnica ELISA, en las que a menor avidez, menor tiempo transcurrido de la primoinfeccin y con ello mayor riesgo de transmi sin a travs del canal del parto.

Citologa vaginal. Clulas con halo perinuclear

Citologa vaginal. Ampliacin de coilocitos

Biopsia de cuello uterino. Abundantes clulas con halo perinuclear

Condiloma plano en colposcopia

Virus del papiloma humano aislado en cultivo

Fig. 16-08.

Diagnstico de infeccin por virus del papiloma humano.

Captulo 16 Enfermedades infecciosas

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Clula epitelial gigante

Colposcopia Epitelio blanco Multinucleada Inclusiones virales intranucleares Vesculas Anticuerpos anti-HSV2 positivos Sintomtico-Asintomtico

Citologa vaginal

Fig. 16-09.

Diagnstico de herpes genital activo.

Infeccin por citomegalovirus

La infeccin primaria por citomegalovirus en nios y adultos se caracteriza por mononucleosis, que incluye fiebre, linfadenopata, hepatitis leve y, en casos excep cionales, trombocitopenia, anemia, neumona y me ningoencefalitis. Cuando la mujer la padece durante el embarazo puede causar una infeccin congnita, la cual ocurre tanto en los casos de adquisicin primaria durante la gestacin, como al reactivarse una infec cin crnica: afecta al feto por paso transplacentario; es causa de aborto, muerte fetal, restriccin del cre cimiento intrauterino, o bien una infeccin neonatal que se manifiesta tres a 12 semanas despus del naci miento y que origina problemas neurolgicos o dao del desarrollo; tambin puede transmitirse a travs de la leche materna. Las estimaciones de transmisin se alan 30% de casos, y ocurre por igual en embarazos de producto nico, gemelares y de pretrmino. El diagnstico se establece mediante determina cin srica de anticuerpos especficos, aislamiento del virus por anticuerpos monoclonales en secre ciones como orina, saliva, genitales e inclusive leche materna; la presencia de una infeccin activa no re

quiere manejo especial para la resolucin obsttri ca. El diagnstico y seguimiento a largo plazo en el recin nacido potencialmente infectado requiere de estudios especficos.
Rubeola

Marco de referencia A partir de 1969 en que se inici la vacunacin contra la rubeola, los casos han disminuido sobremanera; sin embargo, an se presentan aisladamente en el adulto. Los que ocurren en mujeres adultas y durante la ges tacin tienen particular importancia por la posibili dad de originar el sndrome de rubeola congnita. En Estados Unidos, la curva de prevalencia muestra un decremento importante, desde 1980 hasta 1991, ao en que se present un repunte de tipo epidmico, con paulatina disminucin hasta 1996. En Mxico, los casos de rubeola registrados muestran una dismi nucin extraordinaria, y con ello los ya pocos casos de rubeola congnita; las cifras oficiales informadas y las manifestaciones de esta afeccin se muestran en la figura 1610.

260

Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


Casos informados de rubeola en Mxico 4843 3685 Lesiones detectadas en casos de rubeola congnita. Varias series De ciencia auditiva Lesin cardiaca Microcefalia Cataratas Bajo peso al nacer Hepatoesplenomegalia Prpura Discapacidad mental Meningoencefalitis Retinopata 60% 45% 27% 25% 23% 19% 17% 13% 10% 5%

1552 699 2 2001 1 2002 0 2003 5 2004 537 1 2005

74 0 2006

81 0 2007

Fig. 16-10.

Casos de rubeola y rubeola congnita en Mxico, informados por ao, y frecuencia de lesiones detectadas. De estos casos, 6 107 correspondieron a mujeres entre 15 y 44 aos. Fuente: Anuario estadstico, DGAE, SSA, Mxico.

El riesgo de transmisin cuando la gestante se en ferma de rubeola durante el embarazo es prctica mente proporcional a la edad gestacional; se estima hasta en 25% si ocurre en el primer trimestre, y hasta 0% cuando sucede despus de la vigsima semana. Al aparecer en las semanas previas al nacimiento, pue de dar lugar a la presentacin de rubeola neonatal (fig. 1611).

Panorama clnico

En el adulto es frecuente que el cuadro clnico sea atpico, por lo que se requiere confirmar median te determinacin de anticuerpos especficos anti rubeola, de los cuales tienen inters los referentes a inmunoglobulina M (IgM), por ser los que deter minan una infeccin reciente. Los ttulos de IgG se interpretan de la siguiente manera: 1:16 o mayores, existe inmunidad; 1:8 o negativos, riesgo potencial de adquirir infeccin. Si despus de un contacto los ttulos incrementan por lo menos tres veces su valor inicial, sugieren infeccin reciente y se requiere de terminar IgM. Programa teraputico La rubeola del adulto y el sndrome de rubeola cong nita no tienen tratamiento especfico; se aplican slo medidas generales: dieta, hidratacin, antipirticos y reposo. La aplicacin de preparados de globulina gamma no est indicada cuando hay antecedente de contacto con enfermos de rubeola, ya que no evitan la infeccin y s pueden tener un efecto atenuante de los sntomas y signos de la enfermedad, al grado que pase inadvertida, pero sin que desaparezca el efecto deletreo de la viremia.

Rubeola neonatal, exantema caracterstico difuso en la cara

Fig. 16-11.

Rubeola materna en la semana 37. Nacimiento de trmino.

Captulo 16 Enfermedades infecciosas

261

Prospectiva La prevencin ideal radica en conocer, antes de un embarazo, la inmunidad de la mujer, de manera que si los anticuerpos IgG son negativos, se recomiende vacunar por lo menos tres meses antes del embara zo, pues debe considerarse que la vacuna tiene virus vivos y atenuados, y que durante unas 12 semanas posteriores a una aplicacin puede haber viremia.
Hepatitis

Sfilis

Marco de referencia La sfilis es una enfermedad causada por Treponema pallidum; por mucho tiempo se consider el proto tipo de padecimiento de mayor gravedad entre las llamadas enfermedades venreas. (Hoy se prefiere la denominacin de enfermedades de transmisin sexual.) Su aparicin durante el embarazo origina una infeccin perinatal cuya manifestacin al naci miento se define como sfilis congnita. Su ocurrencia a partir de la deteccin sistemti ca durante el embarazo mediante la realizacin de la prueba conocida con el acrnimo VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y el tratamiento en consecuencia, logr disminuir hasta casi desaparecer los casos de sfilis congnita; sin embargo, con el ad venimiento de la epidemia de sida volvi a aparecer. Por ello, en Estados Unidos se inform slo de 10 ca sos en 1983 y 410 en 1991, lo que significa 40 veces ms en apenas nueve aos. Durante la gestacin se puede presentar como complicacin intercurrente en cualquiera de las eta pas clnicas conocidas: primaria, secundaria y tercia ria o tarda.
Panorama clnico

Los diferentes tipos de hepatitis del adulto se presen tan de manera intercurrente con la gestacin; la evolu cin natural de las de tipo A, B, C y D no es diferente a la de la mujer adulta no embarazada; su presentacin no repercute en el desarrollo y crecimiento fetales. La hepatitis B puede transmitirse en forma vertical a travs de paso transplacentario, lo cual depende de los niveles virales maternos, ya que se trata en general de un tipo crnico de inflamacin heptica. La trans misin perinatal original en el hijo portador tiene el riesgo de desarrollo de una hepatitis crnica por este virus; hasta el momento no existe recurso alguno para prevenirla, excepto la aplicacin de una vacuna espec fica en casos de mujeres en edad reproductiva con an ticuerpos antihepatitis B negativos. Los criterios para la vacunacin para los tipos A y B se sealaron en la figura 0605 referente a vacunas durante el embarazo. En particular para hepatitis C, se ha especulado si la operacin cesrea como forma de nacimiento re duce el riesgo de transmisin perinatal; al respecto, estudios sistemticos sealan que no existe evidencia de que esta prctica efectivamente reduzca la trans misin. Se ha propuesto que durante el embarazo se realice prueba de tamiz; sin embargo, estudios de ries gocostobeneficio afirman que por la baja prevalen cia y el riesgo bajo de transmisin sta no se justifica. En zonas endmicas de hepatitis aguda por el vi rus E se describen casos durante el embarazo de evo lucin fulminante hasta causar la muerte, y la historia natural de este tipo de hepatitis se modifica por el embarazo.

La sfilis primaria se manifiesta por el chancro, que aparece en promedio tres semanas despus de la exposicin; su exudado es rico en treponemas que pueden visualizarse en microscopia de campo oscu ro o en fluorescencia directa con anticuerpos contra Treponema pallidum (fig. 1612). Las etapas secun daria y terciaria tienen las mismas manifestaciones y no difieren de las conocidas y presentes fuera del embarazo. Las pruebas de laboratorio utilizadas, tanto para deteccin de tamiz como para la confirmacin del diagnstico, se conocen como treponmicas y no treponmicas, dado el indicador que buscan. Las primeras se refieren a la observacin de Treponema

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin

Fig. 16-12.

Sfilis primaria.

Chancro sifiltico Chancro sifiltico

Treponema pallidum en campo oscuro aislado pallidum en campo oscuro aislado enTreponema exudado de chancro en lesin primaria en exudado de chancro en lesin primaria

en campo oscuro o por fluorescencia en muestras obtenidas de lesiones secretoras de exudado o lqui do cefalorraqudeo. De las no treponmicas, la VDRL es el prototi po; se basa en la visualizacin al microscopio, en el cual se hace evidente por floculacin una reaccin ant genoanticuerpo, o bien la prueba rpida de reagina (RPR), que es macroscpica, en lminas especiales. La prueba VDRL tiene un porcentaje alto de falsos negativos en la fase primaria y condiciones no sifil ticas en que puede dar positividad. As, una prueba positiva requiere comprobacin, primero median te una segunda prueba dos semanas despus de la inicial, y de persistir positiva, debe confirmarse por inmunofluorescencia o alguna otra prueba trepon mica. La titulacin se realiza en forma semicuanti tativa en diluciones de crecimiento geomtrico pro gresivo; se consideran de valor a partir de 1:4. En zonas geogrficas de mayor prevalencia y en mu jeres de riesgo para enfermedades de transmisin sexual se sugiere que en el inicio del tercer trimestre ante una prueba de VDRL inicial se haga una nueva determinacin.
Programa teraputico

gestacional, previene prcticamente en 100% de los casos la transmisin transgestacional, y por tanto la sfilis congnita. Por ello es importante su deteccin y tratamiento oportunos, de acuerdo con lo seala do en la figura 1613, que contiene las recomenda ciones de los Centers for Disease Control (CDC), de Estados Unidos.
Toxoplasmosis

El diagnstico de sfilis durante el embarazo, estable cido y tratado antes de la vigsima semana de edad

La toxoplasmosis causada por Toxoplasma gondii tiene repercusin perinatal cuando se adquiere en for ma primaria durante el embarazo; el riesgo de trans misin, y por tanto de enfermedad, es ms grande a mayor edad gestacional, de manera que si la mujer gestante enferma (serologa especfica positiva) entre la sptima y dcima semanas, el porcentaje de trans misin es de 15%; entre las semanas 23 y 26 es de 44%, y de 71% cuando la seroconversin ocurre entre las semanas 31 y 34; en paralelo se encuentra que a ma yor edad gestacional en que ocurre la infeccin ma terna, menores son las lesiones neonatales graves. La va de contagio es la ingesta de carne cruda con quistes, o bien el contacto con oocitos del parsito en el ambiente a travs del excremento de los gatos o por verduras crudas contaminadas. El diagnstico se establece mediante pruebas se rolgicas; la deteccin indirecta de anticuerpos fluo

Captulo 16 Enfermedades infecciosas

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Primera consulta. Vigilancia prenatal. VDRL o RPR Positivo (2 muestras) Primaria Chancro VDRL+ FTA ABS+ Campo oscuro+ Penicilina G benzatnica 2.4 millones, dosis nica Tratamiento Secundaria Eritema Condiloma lata VDRL+ FTA ABS+ Penicilina G benzatnica 2.4 millones, dosis nica Negativo Latente Signos clnicosVDRL+ FTA-ABS+ Historia conocida < 1 ao Penicilina G benzatnica, 2.4 millones, dosis nica. Historia no ubicable 3 dosis iguales cada semana Neurosfilis VDRLLCR+ o Neurosntomas Penicilina G cristalina, 12 a 24 millones endovenosos diario por 10 das

Diagnstico

Fig. 16-13.

Enfoque clnico-obsttrico en la prevencin de sfilis congnita. LCR, lquido cefalorraqudeo; FTA-ABS, anticuerpos treponmicos fluorescentes absorbidos.

rescentes o anticuerpos especficos con tcnica ELISA reconoce anticuerpos IgM e IgG. Los ttulos positivos de IgG son indicativos de una infeccin, y por tanto de inmunidad previa; los ttulos de IgM tienen valor diag nstico para infeccin aguda. Si se confirma infeccin

reciente, debe instituirse tratamiento con espiramici na por tres a cuatro semanas. Las lesiones neonatales por infeccin con toxo plasma adquirido durante la gestacin pueden abarcar ojos, sistema nervioso central, sangre y corazn.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


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Captulo 16 Enfermedades infecciosas


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Seccin de evaluacin
16.01 Es el tipo de infeccin de vas urinarias ms frecuente durante el embarazo: ( ) a) Uretrocistitis aguda b) Bacteriuria asintomtica c) Pielonefritis aguda d) Perinefritis aguda Una embarazada con disuria y polaquiuria con urocultivo que asla 35 000 colonias de E. coli se considera portadora de bacteriuria asinto mtica. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el microorganismo aislado con ms frecuencia en la bacteriuria asintomtica: ( ) a) Escherichia coli c) Proteus sp b) Klebsiella d) Enterobacter Es el marcador temprano de bacteriuria asintomtica de mayor sensibilidad y especificidad: ( ) a) Prueba de catalasa b) Reduccin de nitritos c) Reaccin de oxidasa de glucosa d) Estearasa leucocitaria

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Es el porcentaje de casos de bacteriuria asintomtica sin tratamiento durante el embarazo que desarrolla una pielonefritis aguda: ( ) a) 25% d) 10% b) 20% e) 5% c) 15% Es el porcentaje de riesgo de transmisin de infeccin de una embarazada VIH positiva a su hijo: ( ) a) 50% d) 20% b) 40% e) 10% c) 30% Es la tasa de reduccin del riesgo de transmisin perinatal de infeccin por VIH cuando se utiliza zidovudina durante el embarazo: ( ) a) 1/3 d) 3/4 b) 1/2 e) 4/5 c) 2/3 En todos los casos de infeccin por VIH y sida la lactancia materna est contraindicada. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la infeccin genital que puede originar en el recin nacido un papiloma larngeo al transmitirse durante el nacimiento por parto: ( ) a) Citomegalovirus b) Virus del papiloma humano c) Herpes genital d) Sfilis e) Gardnerella Es el porcentaje de morbilidad encontrado en recin nacidos que se atendieron por parto en mu jeres con infeccin por herpes genital activo: ( ) a) 20% d) 80% b) 40% e) 100% c) 60% Son caractersticas de una citologa vaginal en la infeccin por herpes genital las siguientes, excepto: ( ) a) Clulas endocervicales displsicas b) Clulas multinucleadas c) Clulas epiteliales gigantes d) Inclusiones vitales intranucleares

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16.12 Son las clulas caractersticas en una citologa vaginal en la infeccin por virus del papiloma humano: ( ) a) Eosinfilos d) Atrficas b) Neutrfilos e) Coilocitos c) Epiteliales gigantes Es el porcentaje de riesgo de rubeola congnita cuando la mujer embarazada enferma en el primer trimestre de la gestacin: ( ) a) 30% d) 15% b) 25% e) 10% c) 20% Son componentes del sndrome de rubeola congnita los siguientes, excepto: ( ) a) Bajo peso al nacer b) Retinopata pigmentada c) Catarata d) Cardiopata congnita e) Sordera neurosensorial Es el ao en que se inici la vacunacin contra la rubeola: ( ) a) 1965 d) 1977 b) 1969 e) 1981 c) 1973 La infeccin reciente de rubeola se diagnostica por determinacin de anticuerpo IgM espec ficos. ( ) Falso ( ) Verdadero Si una mujer embarazada tiene contacto con un enfermo de rubeola debe recibir profilcticamente globulina gamma hiperinmunitaria. ( ) Falso ( ) Verdadero Durante el embarazo est contraindicada la vacunacin contra la rubeola. ( ) Falso ( ) Verdadero La hepatitis A se transmite en forma vertical por va transplacentaria. ( ) Falso ( ) Verdadero La penicilina benzatnica en dosis nica de 2.4 millones es el tratamiento de eleccin para la sfilis primaria durante el embarazo. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la semana lmite para tratar la sfilis y evitar la transmisin al feto: ( ) a) 12 d) 24 b) 16 e) 28 c) 20

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Es el antibitico de eleccin para tratamiento de toxoplasmosis durante el embarazo: ( ) a) Espiramicina d) Estreptomicina b) Penicilina e) Kanamicina c) Cefalosporina A mayor edad gestacional en que se padece toxoplasmosis es mayor el riesgo de transmisin al feto. ( ) Falso ( ) Verdadero Los anticuerpos que indican infeccin por Toxoplasma son las IgM. ( ) Falso ( ) Verdadero Una mujer que al inicio del embarazo tiene anticuerpos IgG antitoxoplasma corre el riesgo de padecer toxoplasmosis durante la gestacin. ( ) Falso ( ) Verdadero Son grmenes involucrados en la etiologa de la vaginosis bacteriana durante el embarazo los siguientes, excepto: ( ) a) Gardnerella vaginalis d) Mycoplasma hominis b) Mobiluncus e) Lactobacilos c) Bacteroides sp La resolucin espontnea de la vaginosis bacteriana durante el embarazo ocurre en ms de la mitad de los casos. ( ) Falso ( ) Verdadero Son manifestaciones de la vaginosis bacteriana durante el embarazo las siguientes, excepto: ( ) a) Clulas clave b) Coilocitos c) pH mayor de 4.5 d) Ausencia de lactobacilos e) Escurrimiento genital homogneo Son frmacos que se pueden utilizar en el tratamiento de la vaginosis bacteriana durante el embarazo los siguientes, excepto: ( ) a) Miconazol d) Cefalexina b) Metronidazol e) Clindamicina c) Ampicilina Es la especie de Candida que con mayor frecuencia ocasiona infeccin vaginal durante el embarazo: ( ) a) Candida albicans c) Candida tropicalis b) Candida glabrata d) Candida parapsilosis La candidiasis vaginal durante el embarazo es un factor de riesgo para nacimiento pretrmino. ( ) Falso ( ) Verdadero

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16.32 Es el frmaco de primera eleccin para el tratamiento de la tricomoniasis vaginal durante el embarazo: ( ) a) Miconazol d) Cefalexina b) Metronidazol e) Clindamicina c) Ampicilina Es la lesin ms frecuente en casos de rubeola congnita: ( ) a) Lesin cardiaca d) Cataratas b) Microcefalia e) Bajo peso al nacer c) Deficiencia auditiva Es el tipo de hepatitis viral que durante el embarazo puede evolucionar en forma grave: ( ) a) Hepatitis A d) Hepatitis D b) Hepatitis B e) Hepatitis E c) Hepatitis C La probabilidad de transmisin perinatal vertical de hepatitis C justifica realizar pruebas de tamiz durante el embarazo en todos los casos. ( ) Falso ( ) Verdadero

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Respuestas de la evaluacin del captulo 16


16.01: B, la bacteriuria asintomtica es el tipo de infeccin de vas urinarias ms frecuente durante el embarazo. 16.02: V, embarazada con disuria y polaquiuria con urocultivo que asla 35 000 colonias de un microorganismo patgeno y que rene los requisitos de portadora de bacteriuria asintomtica. 16.03: A, Escherichia coli es el microorganismo aislado con ms frecuencia en la bacteriuria sintomtica. 16.04: B, la prueba de reduccin de nitritos es el marcador temprano de bacteriuria asintomtica de mayor sensibilidad y especificidad. 16.05: B, una de cada cinco mujeres con bacteriuria asintomtica sin tratamiento durante el embarazo puede desarrollar pielonefritis aguda. 16.06: D, 20% es el porcentaje de riesgo de transmisin de infeccin de una embarazada VIH positiva a su hijo. 16.07: C, la transmisin en casos tratados es de 7.6%, y en no tratados de 22.6%. 16.08: V, una de las tres vas de transmisin perinatal del VIH es la lactancia. 16.09: B, la infeccin genital por virus del papiloma humano puede originar en el recin nacido un papiloma larngeo al transmitirse durante el nacimiento por parto. 16.10: C, 60% es el porcentaje de morbilidad encontrado en recin nacidos que se atendieron por parto en mujeres con infeccin por herpes genital activo. 16.11: A, las clulas endocervicales displsicas no aparecen como signo en la citologa vaginal en casos de herpes genital activo. 16.12: E, los llamados coilocitos son las clulas caractersticas en una citologa vaginal en la infeccin por virus del papiloma humano. 16.13: B, 25% es el porcentaje de riesgo de rubeola congnita cuando la mujer embarazada enferma en el primer trimestre de la gestacin. 16.14: A, el bajo peso al nacer no necesariamente forma parte del sndrome de rubeola congenita. 16.15: B, la vacunacin contra rubeola se inici en 1969. 16.16: V, la infeccin reciente de rubeola se diagnostica mediante determinacin de anticuerpos IgM especficos; los anticuerpos IgG son de memoria e indican inmunidad.

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Mdulo 4 Enfermedades intercurrentes con la gestacin


16.17: F, la aplicacin no evita la enfermedad y puede hacer que sta ocurra en forma subclnica. 16.18: V, la vacuna es a base de virus vivos y atenuados, por tanto no debe aplicarse durante el embarazo. 16.19: F, la hepatitis que se transmite verticalmente durante el embarazo es la de tipo B. 16.20: V, la penicilina benzatnica en dosis nica de 2.4 millones es el tratamiento de eleccin para la sfilis primaria durante el embarazo. 16.21: C, si la sfilis es tratada adecuadamente antes de la vigsima semana de edad gestacional, se evita la sfilis congnita. 16.22. A, espiramicina es el antibitico de eleccin para tratamiento de toxoplasmosis durante el embarazo. 16.23: V, a mayor edad gestacional en que se padece toxoplasmosis durante el embarazo mayor riesgo de transmisin perinatal. 16.24: V, los anticuerpos que indican infeccin por Toxoplasma son las IgM, y se identifican por la prueba ELISA o de fluorescencia. 16.25. F, una mujer que al inicio del embarazo tiene anticuerpos IgG antitoxoplasma indica que tiene anticuerpos y por ello no tiene riesgo de padecer la enfermedad. 16.26: E, lactobacilos no son grmenes causales de vaginosis bacteriana. 16.27: V, estudios de seguimiento de casos sealan que en casi 60% de los casos ocurre la resolucin espontnea de la vaginosis bacteriana durante el embarazo. 16.28: B, los coilocitos se observan en infeccin por virus del papiloma humano. 16.29: A, el miconazol no es usado para el tratamiento de la vaginosis bacteriana durante el embarazo. 16.30: A, Candida albicans es la especie que con mayor frecuencia ocasiona infeccin vaginal durante el embarazo. 16.31: F, la candidiasis vaginal durante el embarazo no se considera un factor de riesgo para nacimiento pretrmino. 16.32: B, metronidazol es el frmaco de primera eleccin para el tratamiento de la tricomoniasis vaginal durante el embarazo. 16.33: C, la deficiencia auditiva es la lesin que est presente con mayor frecuencia en la rubeola congnita. 16.34: E, la hepatitis aguda por virus E (HEV) cuando se presenta durante el embarazo puede tener una evolucin fulminante. 16.35: F, estudios con enfoque de costo-riesgo-beneficio concluyen que no se justifica realizar pruebas de tamiz de hepatitis C durante el embarazo.

Mdulo Embarazo gemelar



captulo

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Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares

Enfermedades neurolgicas

Migraa En general, las crisis de migraa tienden a mejorar durante la gestacin; as, por ejemplo, en un estudio de seguimiento de 49 casos a cargo de Sances, se informa disminucin del nmero de episodios y su intensidad en 46.8% de los casos durante el primer trimestre, en 83.0% en el segundo y en 87.2% durante el tercero, con reaparicin de los mismos en la primera semana de puerperio en un tercio de los casos. La lactancia aparece como factor protector de la recurrencia. Los medicamentos derivados de la ergotamina utilizados por lo regular para control de crisis de migraa estn formalmente contraindicados durante el embarazo por ser alcaloides del cornezuelo de centeno con potente accin oxitcica, as como vasoconstrictora. Tambin estn contraindicados los frmacos del grupo de los triptanos, anlogos de la serotonina, como sumatriptn, rizatriptn, naratriptn, etc., utilizados en el tratamiento de crisis de migraa, ya que la U.S. Food and Drug Administration ha sealado la alerta con base en informes documentados de ser causales de hipertensin pulmonar neonatal persistente. Ante una crisis de migraa durante el periodo grvido puerperal se recurre a tratamiento sintomtico con paracetamol. Epilepsia Despus de la migraa, la epilepsia constituye la segunda patologa neurolgica ms frecuente durante

el embarazo, con prevalencia entre 3 y 5 por 1 000 embarazos. De los diferentes tipos de epilepsia, ms de la mitad de los casos corresponden a la de tipo mixto y de convulsiones tonicoclnicas generalizadas. El grupo europeo de estudio de la epilepsia, en poco ms de 1 100 casos refiere que bajo tratamiento en la mayora de ellos hay ausencia de crisis convulsivas durante el embarazo, y cuando se presentan se atribuyen a los cambios en la fisiologa materna y con ellos la modificacin en la farmacocintica de los medicamentos anticonvulsivos. Por ejemplo, acerca de la carbamazepina se establece que las concentraciones plasmticas de 100% fuera del embarazo disminuyen a 72, 74 y 64% en los trimestres primero, segundo y tercero, respectivamente; por ello, el control de dosis y niveles plasmticos de anticonvulsivos tiene que ser estrechamente vigilado, ms an en el ltimo trimestre. Desde la perspectiva obsttrica, en la epilepsia no hay incremento de complicaciones directas maternofetales, excepto que la ocurrencia de malformaciones es el doble que en grupos sin el padecimiento; las malformaciones encontradas con mayor frecuencia en orden decreciente son: defectos del tabique interventricular, hidrocefalia, meningocele, onfalocele, labio y paladar hendidos, y tetraloga de Fallot. Estas malformaciones se relacionan con los medicamentos anticonvulsivos utilizados, de los cuales el cido valproico tiene mayores efectos teratognicos,
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Mdulo 5 Embarazo gemelar

por lo que se recomienda no utilizarlo; si resulta estrictamente necesaria su administracin despus del primer trimestre, ser en dosis menores a 1 000 mg/ da. La recomendacin general es el uso de un solo medicamento, y de preferencia la carbamazepina. En los cuidados del recin nacido deber ponerse atencin al hecho de que los frmacos anticonvulsivos, como fenitona y barbitricos, ocasionan deficiencia transitoria de vitamina K, que puede manifestarse en el neonato. Isquemia y accidente vascular cerebral Los accidentes vasculares cerebrales durante el embarazo no relacionados con preeclampsia-eclampsia son raros; se estima una frecuencia de un caso en 10 mil embarazos; la mayora corresponden a infarto cerebral. Dos terceras partes se deben a infarto por espasmo vascular y una tercera parte a hemorragias; la mayora ocurre durante el puerperio. Clnicamente se manifiestan con cefalea, trastornos visuales, sncope y hemiparesia. Para el diagnstico se aplican estudios clnicos y de imagen, igual que fuera del embarazo. En la mayor parte de los casos de presentacin durante el embarazo, el nacimiento espontneo o provocado por compromiso maternofetal ocurre dentro de las 48 horas posteriores al evento. En mujeres jvenes sin hipertensin arterial con el antecedente de infarto cerebral no hay contraindicacin formal para un embarazo, ya que estudios de seguimiento no han encontrado una mayor frecuencia de recurrencia durante la gestacin.
Enfermedades gastroenterolgicas

En casos graves se acompaa de cambios en la bioqumica sangunea con elevacin de transaminasas, bilirrubinas, amilasa srica e hipokalemia (hipopotasemia). Su etiologa es poco clara; se ha relacionado con hipersensibilidad a las hormonas de la gestacin, en particular gonadotropina corinica. Recientemente, las pruebas de fcil acceso para identificacin de colonizacin o infeccin por Helicobacter pylori han hecho que se involucre a esta bacteria en la etiologa de la hiperemesis, sin que en revisiones sistemticas se demuestre con claridad esta relacin. El seguimiento de casos de hiperemesis y controles sanos no muestra repercusin maternofetal. Para su tratamiento y control se utilizan antiemticos potentes, complejos de vitamina B e inhibidores de la serotonina. La hidratacin endovenosa con soluciones adicionadas de potasio, aunadas al ayuno prolongado, resulta efectiva; en casos excepcionales se puede recurrir a alimentacin parenteral. Colecistitis La accin miorrelajante de la progesterona sobre la vescula y las vas biliares hace que la colecistitis sea una intercurrencia gestacional poco frecuente. En la mayora de los casos puede ocurrir en el puerperio tardo o durante el primer ao posterior al nacimiento. Si se presenta durante la primera mitad de la gestacin y el tratamiento debe ser quirrgico, ste puede llevarse a cabo con procedimiento laparoscpico. La recomendacin en esta condicin es realizar insuflacin abdominal con dixido de carbono a presin, entre 12 y 15 mmHg; durante el segundo y tercer trimestres se lateraliza el tero hacia la izquierda, con cuidado extremo en la puncin de inicio por el riesgo de complicaciones graves, como el denominado neumoamnios con la consecuente prdida de la gestacin. Existe riesgo de nacimiento pretrmino, por lo que es necesaria la inhibicin de la contractilidad uterina y en su caso la induccin de madurez pulmonar fetal.

Hiperemesis gravdica Es la presentacin de vmitos repetidos e incoercibles durante el primer trimestre del embarazo, que se acompaan de deshidratacin, cetonuria y disminucin de peso; es una de las causas de hospitalizacin de embarazadas. Se estima complicacin de uno a dos casos por cada 100 embarazos.

Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares

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Apendicitis aguda Es una de las intercurrencias quirrgicas ms frecuentes; estudios de revisin sealan la presentacin de apendicitis aguda en uno de cada 1 500 embarazos, distribuida en los trimestres de la siguiente manera: 25% en el primero; 40% en el segundo; 35% en el tercero. Es un padecimiento que debe tenerse en mente durante el puerperio, poca en que puede ocurrir y confundirse con problema obsttrico relacionado con infeccin puerperal. El cuadro clnico tiene como primera manifestacin el dolor abdominal, cuyas caractersticas semiolgicas pueden verse modificadas dado el desplazamiento anatmico natural del apndice cecal durante el embarazo, a lo que con frecuencia se agrega retraso del diagnstico al evitar la realizacin de estudios por tratarse de una embarazada. El tratamiento quirrgico es el convencional para esta patologa, y de acuerdo con lo sealado bajo cuidados especiales, puede ser laparoscpico. Una vez realizada la intervencin, la vigilancia obsttrica debe ser estrecha dada la posibilidad de que el proceso infeccioso por s mismo y la manipulacin quirrgica puedan ser causa de desencadenamiento de la contractilidad uterina que requiera uteroinhibicin dependiente de la edad gestacional en que se presente el caso. Enfermedad inflamatoria intestinal Comprende la enteritis regional o enfermedad de Crohn, la colitis ulcerativa crnica inespecfica y la colitis granulomatosa. En general, el padecimiento est presente desde el inicio del embarazo y no es factor de exacerbacin. Se manifiesta con cuadros intermitentes de diarrea con hematoquezia o sin ella, baja de peso y desnutricin, tanto general como especfica de algunos nutrientes, y en casos agudos desequilibrio hidroelectroltico. Para su diagnstico se aplican los mismos procedimientos de laboratorio y endoscopia que fuera del

embarazo, y estn contraindicados slo los estudios radiolgicos, como el de colon por enema. En casos leves el tratamiento consiste en manejo diettico y suplementos alimenticios por va oral. Si la intensidad del cuadro lo requiere, despus del primer trimestre se puede usar sulfasalazina, corticoesteroides y azatioprina. En estos casos es necesario el suplemento con cido flico. Las complicaciones maternas son las mismas que en la enfermedad inflamatoria intestinal fuera del embarazo; es decir: dolor abdominal, clicos y hematoquezia; en casos en que previamente se haya efectuado tratamiento con reseccin intestinal se puede requerir nutricin parenteral durante el embarazo, y seguimiento ante la posibilidad de oclusin intestinal por desplazamiento visceral que mecnicamente ejerce el tero gestante. Hgado graso agudo Es una hepatopata aguda en la cual, sin identificarse un factor desencadenante, inicia en forma sbita un cuadro de insuficiencia heptica grave que es antecedido por nusea, vmito y dolor epigstrico. Es una complicacin rara informada con una frecuencia variable entre uno en 5 000 y uno en 13 000 embarazos; ocurre las ms de las veces en el tercer trimestre, y en 20% de los casos en el puerperio mediato. Se considera como factor predisponente a la gemelaridad, y su patogenia molecular an no se ha identificado. Se ha informado de casos de hepatitis E que evolucionan en forma fulminante hacia insuficiencia heptica aguda y que semejan el hgado graso agudo. Su reconocimiento temprano, la interrupcin pronta del embarazo y recursos de una muy amplia terapia intensiva han logrado reducir su mortalidad, ya que al presentarse la falla multiorgnica se manifiesta con encefalopata heptica, que es la ms frecuente y dominante, insuficiencia respiratoria del adulto, insuficiencia renal secundaria a necrosis tubular aguda o necrosis cortical renal que en algunos casos da lugar al trasplante renal.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar Enfermedades dermatolgicas

Ictericia colesttica del embarazo Si bien, como su nombre lo indica, es una disfuncin hepatobiliar por tener como manifestacin cardinal el prurito y lesiones en la piel secundarias a rascado, se incluye dentro del grupo de las dermatosis del embarazo. Se estima su incidencia entre 10 y 150 por 10 000 embarazos, y tal variacin se atribuye a que en su fisiopatologa participan factores genticos, alimenticios y ambientales. Por lo regular se manifiesta durante el tercer trimestre con prurito generalizado y lesiones en la piel secundarias al rascado; en 20% de los casos se presenta ictericia clnica con elevacin de bilirrubina, en particular la conjugada, y sta relacionada con
Lesiones en piel

La terminologa y nomenclatura de las enfermedades de la piel durante el embarazo son confusas y diversas, derivadas de la entremezcla de alteraciones y trastornos de la piel, conocidos en general como dermatosis gestacionales o del embarazo y un grupo de entidades dermatolgicas que ocurren en forma intercurrente con el embarazo o puerperio. Kroumpouzos y colaboradores, en una amplia revisin de la literatura en bases de datos electrnicas, desde 1962 hasta 2002, y basados en la propuesta de Holmes de 1982, clasificaron las dermatosis especficas del embarazo como se muestra en la figura 17-01.
Dermatosis

Caractersticas clnicas

Ictericia colesttica del embarazo (ICP)

Tercer trimestre Resolucin espontnea en el puerperio Prurito generalizado 2o y 3er trimestres Se exacerba en el parto Resolucin espontnea en el puerperio 3er trimestre Primigrvidas Resolucin espontnea en el puerperio Con frecuencia relacionada con embarazo gemelar 2o y 3er trimestres Resolucin espontnea en el puerperio 2o y 3er trimestres Resolucin espontnea en el puerperio

Lesiones secundarias al rascado Ictericia en casos graves

Herpes gestacional (herpes gestationis) (HG)

Urticaria abdominal que progresa a erupciones bulosas generalizadas Erupciones polimrficas que inician en las estras abdominales de predominio en regin periumbilical

Urticaria papular y en placas pruriginosa del embarazo (PUPPP)

Prrigo gestacional (PP)

Excoriaciones papulares en conjuntos agrupados, predominantes en extremidades y ocasionalmente abdomen Ppulas foliculares que evolucionan en algunos sectores a pstulas

Foliculitis pruriginosa del embarazo (PFP)

Fig. 17-01.

Dermatosis especficas del embarazo. (Kroumpouzos G. Am J Obstet Gynecol 2003;188(4):1083-1092.

Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares

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historia familiar de la enfermedad o con ictericia colesttica idioptica recurrente. En general remite de manera espontnea en el puerperio y lo hace en forma lenta y progresiva. Se sabe que los trastornos del tipo dislipidemia pueden predisponer a la ocurrencia de colestasis o bien ser un marcador que a futuro seala que quien la ha padecido puede presentar este tipo de trastorno metablico. Existe riesgo perinatal relacionado con incremento de las tasas de muerte fetal, restriccin del crecimiento intrauterino, nacimiento pretrmino espontneo y sufrimiento fetal, cuya patogenia se ha explicado en la hiptesis de que, concomitante con la alteracin materna, hay alteraciones funcionales hepticas fetales con la produccin de txicos biliares causales de vasoconstriccin venosa a nivel de vellosidades coriales. Por ello, en estos casos est indicado monitorizar el estado de salud fetal despus de la semana 36. El tratamiento de alivio del prurito mediante emulsiones tpicas de antihistamnicos y estos mismos por va oral, no ha demostrado ser efectivo. Algunos trabajos sealan resultados favorables para este fin con la administracin de colestiramina (del grupo de los hipolipemiantes) en forma de polvo por va oral. Ante la presencia clnica de ictericia e hiperbilirrubinemia srica se recomienda evaluar el tiempo de protrombina, ya que se refieren casos de deficiencia en la absorcin y metabolismo de la vitamina K y su consecuencia en la coagulacin. Si hay alteracin, est indicada la administracin de esta vitamina por va parenteral, sobre todo en las proximidades de la resolucin del embarazo. Herpes gestacional Se denomina tambin pnfigo gestacional, que en opinin del autor sera mejor, ya que el trmino herpes gestacional crea confusin con el herpes genital, cuya repercusin perinatal es trascendente y con el cual la dermatosis tiene en comn slo el nombre. La causa del herpes gestacional es autoinmune al haberse identificado la presencia de autoanticuerpos

y relacionarse en el tiempo con otros trastornos de este origen, como la enfermedad de Graves-Basedow. Aparece con mayor frecuencia en el embarazo molar y variedades malignas de las enfermedades trofoblsticas, como mola persistente y coriocarcinoma. En un bajo porcentaje de casos se refiere repercusin perinatal como pretrmino, restriccin del crecimiento intrauterino o bajo peso al nacer. En uno de cada diez casos se refiere la presentacin de lesiones cutneas en el neonato explicadas en la transferencia transplacentaria de anticuerpos. Las lesiones cutneas caractersticas son ronchas elevadas, rojizas y pruriginosas (urticaria) en el abdomen en la mayor parte de los casos, en un principio limitadas a esta regin; cuando se generalizan afectan cara, mucosas y palmas y plantas de las extremidades, en donde las lesiones son de tipo ampollar. Su presentacin ocurre durante la segunda mitad del embarazo y con ms frecuencia en los ltimos dos meses. El curso clnico es variable en tiempo, extensin de las lesiones y resolucin. El tratamiento del herpes gestacional es de alivio sintomtico a base de corticoesteroides locales; en casos graves se utiliza prednisona por va oral en dosis de 20 a 40 mg por da. Urticaria papular pruriginosa del embarazo Se conoce tambin como erupcin polimrfica del embarazo; es la ms comn de las dermatosis gestacionales; se informa su presentacin en uno de cada 130 a uno de cada 300 embarazos; por lo general es recurrente y se refiere que cuando ha ocurrido en el embarazo puede presentarse con la ingesta de hormonales combinados de tipo anticonceptivo. Es ms frecuente en primigrvidas y en embarazos gemelares, lo que refuerza la an no aclarada patogenia basada en la distensin de la piel en lesiones inicialmente del tejido conectivo; en histopatologa, las lesiones encontradas son inespecficas. En la mayora de las ocasiones se presenta despus de la semana 35, con lesiones cutneas polimrficas en principio

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

urticariales, y simultneamente vesculas y manchas purpreas. El tratamiento de la urticaria papular pruriginosa del embarazo es sintomtico con emulsiones tpicas que alivian el prurito y en ocasiones corticoesteroides locales. Prrigo gestacional La frecuencia informada de prrigo gestacional vara de uno en 300 a uno en 450 embarazos; predomina en los trimestres segundo y tercero. Se caracteriza por excoriaciones y ppulas localizadas en la piel de los pliegues de extensin de las extremidades y en ocasiones en abdomen; es de evolucin variable. Puede presentarse en forma recurrente en embarazos subsecuentes. En 1964, Spangler y colaboradores la dieron a conocer con el nombre de dermatitis papular del embarazo y la relacionaron con mayor produccin en ttulo de gonadotropina corinica en el tercer trimestre, y presentacin de disfuncin placentaria, lo cual no se ha comprobado en publicaciones posteriores. Igual que la urticaria papular pruriginosa del embarazo, su patogenia es imprecisa y se trata en forma sintomtica. Foliculitis pruriginosa del embarazo Se trata de un proceso inflamatorio asptico de los folculos pilosos de las regiones pbica, vulvar y perineal en las que histopatolgicamente se encuentra una foliculitis estril con pruebas de inmunofluorescencia negativas. Algunas publicaciones la relacionan con ictericia colesttica del embarazo y consideran que es una variante de expresin de sta. Su tratamiento es de alivio sintomtico y no hay indicacin para el uso de antibiticos.
Enfermedades pulmonares

Unidos, se informa en 6.5% de los embarazos. De acuerdo con la intensidad y la repercusin funcional de los sntomas, se clasifica de acuerdo con lo que se anota en la figura 17-02. En estudios de seguimiento de casos de asma durante el embarazo, los episodios de exacerbacin son ms frecuentes a mayor grado del padecimiento; ocurren en 8% de los casos de asma leve (intermitente o persistente), 47% de moderada y 64% de grave. Se presentan por igual en el curso de los tres trimestres de la gestacin y guardan relacin con el invierno, concomitancia de infecciones virales de vas areas superiores y falta de adherencia teraputica a los corticoesteroides inhalados. El tratamiento basado en agonistas adrenrgicos beta-2 y corticoesteroides inhalados o sistmicos no tiene contraindicacin durante la gestacin, y con frecuencia se requieren ajustes de la dosis dados los mayores requerimientos que se presentan por los cambios en la fisiologa materna. La repercusin perinatal en relacin con restriccin del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacimiento ocurre en los casos graves con exacerbaciones repetidas, en los que a menor porcentaje de volumen espiratorio forzado al primer segundo mayor frecuencia de estas complicaciones. Tuberculosis pulmonar El manejo de la tuberculosis pulmonar intercurrente con el embarazo es el mismo que fuera de ste en cuanto a diagnstico y tratamiento regido por variantes a considerar. La particularidad durante el embarazo es que con frecuencia el diagnstico se establece en forma tarda. De ser necesaria la prueba de tuberculina, puede aplicarse a mujeres embarazadas en cualquier poca del embarazo; la vacuna con bacilo de Calmette-Gurin (BCG) no debe aplicarse. Para la telerradiografa de trax slo se tendr precaucin de que se efecte con proteccin abdominal con mandil con plomo. La repercusin maternofetal de esta neumopata se manifiesta slo en casos no tratados. El tratamiento

Asma El asma es una de las intercurrencias ms frecuentes del embarazo; en amplias casusticas en Estados

Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares

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Grado Leve intermitente

Perfil clnico
Menos de dos episodios sintomticos por semana, asintomtica entre los periodos de crisis, de presentarse son leves y de poca duracin. Menos de dos episodios nocturnos por mes Hasta dos episodios por semana, exacerbaciones que pueden interferir con actividades fsicas. Menos de dos episodios nocturnos por mes Sntomas diarios, uso cotidiano de agonistas adrenrgicos beta 2. Limitaciones de la actividad fsica cotidiana durante las exacerbaciones, las cuales son ms de dos en una semana y dos o ms episodios nocturnos por semana Sntomas continuos, limitacin para las actividades fsicas cotidianas durante los episodios con exacerbaciones frecuentes diurnas y nocturnas

Funcin pulmonar
FVE1 > 80% PEF < 20% FVE1 > 80% PEF entre 20 y 30% FVE1 entre 60 y 80% PEF > 30% FVE1 < 60% PEF > 30%

Leve persistente

Moderado

Intenso o grave

Fig. 17-02.

Clasificacin clnica y funcional del asma. FVE1: Volumen espiratorio forzado al primer segundo. PEF: ndice primario de obstruccin de la va area.

de la tuberculosis pulmonar durante el embarazo puede ser especialmente difcil debido a que la concomitancia de trastornos digestivos, como nusea, vmito y dispepsia, con frecuencia generan poca adherencia teraputica. Los cuatro antifmicos de primera lnea, como isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, tienen amplio espectro de seguridad y no se han asociado a malformaciones congnitas; la po-

sibilidad de hepatopata, en especial con isoniacida, requiere vigilancia de la funcin heptica, y con este frmaco se debe administrar piridoxina (vitamina B6) en forma suplementaria. La estreptomicina est formalmente contraindicada para uso al existir informes de dao auditivo al producto; en casos de resistencia a los frmacos primarios se utiliza ciprofloxacina.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar


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Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares

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Seccin de evaluacin
17.01 Son malformaciones relacionadas con el uso de anticonvulsivos durante el embarazo las siguientes, excepto: ( ) a) Labio y paladar hendidos b) Tetraloga de Fallot c) Hidrocefalia d) Onfalocele e) Coartacin artica 17.02 Son manifestaciones de isquemia cerebral durante el embarazo las siguientes, excepto: ( ) d) Sncope e) Hemiparesia a) Cefalea b) Hipoacusia c) Trastornos visuales 17.03 El antecedente de infarto cerebral en mujer joven contraindica formalmente el embarazo por alto riesgo de recurrencia. ( 17.04 ) Falso ( ) Verdadero

Es la dosis mxima que debe utilizarse para el control de crisis convulsivas en epilepsia durante el embarazo si se requiere el uso de cido valproico: ( ) d) 1 500 mg/da e) 2 000 mg da a) 100 mg/da b) 500 mg/da c) 1 000 mg/da

17.05

Es la etapa del periodo grvido puerperal en la que las concentraciones plasmticas de carbamazepina disminuyen en mayor cuanta: ( ) d) Trabajo de parto e) Puerperio a) Primer trimestre b) Segundo trimestre c) Tercer trimestre

17.06

Las crisis de migraa aumentan en frecuencia e intensidad durante la lactancia. ( ) Falso ( ) Verdadero

17.07

Es la etapa del periodo grvido puerperal en que la mejora de la migraa tiene mayor proporcin: ( ) c) 3er trimestre d) Puerperio a) 1er trimestre b) 2o trimestre

17.08

Es el medicamento que usado durante el embarazo se ha relacionado con la presentacin de hipertensin pulmonar neonatal: ( ) d) Paracetamol e) Ergotamina a) cido valproico b) Noratriptn c) Carbamacepina

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17.09

Mdulo 5 Embarazo gemelar


La colonizacin por Helicobacter pylori es factor de riesgo para hiperemesis gravdica. ( 17.10 ) Falso ( ) Verdadero

La colecistectoma laparoscpica durante el embarazo est formalmente contraindicada. ( ) Falso ( ) Verdadero

17.11

Es la combinacin de medicamentos utilizados para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo: ( ) a) Sulfametoxasol-Trimetoprim b) Eritromicina-Sulfasalazina c) Ampicilina-Clindamicina d) Cefalosporina-Azatioprina e) Sulfasalazina-Azatioprina

17.12

Es el tipo de hepatitis viral que en algunos casos se ha relacionado con el hgado graso agudo del embarazo: ( ) a) Hepatitis A b) Hepatitis B c) Hepatitis C d) Hepatitis D e) Hepatitis E

17.13

Es la falla orgnica ms frecuente en el hgado graso agudo del embarazo: ( ) a) Enceflica b) Renal c) Pulmonar d) Cardiaca e) Circulatoria perifrica

En la columna izquierda se listan alfabticamente una serie de caractersticas que distinguen a las dermatosis del embarazo. En la columna derecha aparecen las cinco que se han descrito. Correlacionarlas. 17.14 17.15 17.16 17.17 17.18 17.19 17.20 17.21 17.22 17.23 Afecta anexos de la piel. Afecta el metabolismo de la vitamina K. Afecta pliegues de extensin. De causa autoinmune. Es la dermatosis gestacional ms frecuente. En histopatologa se encuentra inflamacin asptica. Lesin inicial en el tejido conectivo de la piel. Ms frecuente en el embarazo gemelar. Ms frecuente en embarazo molar. Pueden presentarse lesiones cutneas en el recin nacido 17.24 Los episodios de exacerbacin de crisis asmticas durante el embarazo ocurren con mayor frecuencia en el segundo trimestre. ( ) Falso ( ) Verdadero a) Ictericia colesttica del embarazo b) Herpes gestacional c) Urticaria papular pruriginosa del embarazo d) Prrigo gestacional e) Foliculitis pruriginosa del embarazo

Captulo 17 Enfermedades neurolgicas, gastroenterolgicas, dermatolgicas y pulmonares


17.25 Son factores que predisponen a la exacerbacin de crisis asmticas durante el embarazo los siguientes, excepto: ( ) a) Invierno b) Falta de adherencia teraputica c) Grado de asma d) Infeccin respiratoria 17.26 Es la complicacin materno-perinatal que se presenta en casos de asma grave intercurrente con el embarazo: ( ) a) Restriccin del crecimiento intrauterino b) Rotura prematura de membranas c) Sufrimiento fetal d) Muerte fetal e) Desprendimiento de placenta 17.27 Son caractersticas clnicas y de funcin pulmonar que permiten clasificar como moderada el asma durante el embarazo las siguientes, excepto: ( ) a) Sntomas diarios b) ndice primario de obstruccin de la va area, 20% c) Dos o ms episodios nocturnos por semana d) Volumen espiratorio forzado al primer segundo, 60-80% e) Dos o ms exacerbaciones diurnas por semana 17.28 Es el antifmico contraindicado para ser usado durante el embarazo: ( ) d) Pirazinamida e) Estreptomicina a) Isoniacida b) Rifampicina c) Etambutol 17.29 Es el medicamento a utilizar en casos de resistencia a los antifmicos de primera lnea: ( ) d) Cefaclor e) Ampicilina a) Eritromicina b) Dihidroestreptomicina c) Ciprofloxacina 17.30 Es el antifmico que requiere la administracin suplementaria de vitamina B6: ( ) d) Pirazinamida e) Estreptomicina a) Isoniacida b) Rifampicina c) Etambutol

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

Respuestas de la evaluacin del captulo 17


17.01: E, la coartacin artica no tiene relacin con el uso de anticonvulsivos durante el embarazo. 17.02: B, la hipoacusia no forma parte de las manifestaciones clnicas de la isquemia cerebral durante el embarazo. 17.03: F, estudios de seguimiento comprueban que el embarazo no aumenta el riesgo de recurrencia de isquemia cerebral. 17.04: C, cuando el uso de cido valproico es insustituible, 1 000 mg por da es la dosis mxima recomendada durante el embarazo. 17.05: C, los niveles plasmticos de carbamazepina en el tercer trimestre disminuyen a 64%. 17.06: F, estudios de seguimiento de casos sealan que la lactancia es un factor protector para la presentacin de crisis de migraa. 17.07: C, la proporcin mayor de mejora de la migraa intercurrente ocurre en el tercer trimestre. 17.08: B, noratriptn, del grupo de los anlogos de la serotonina, es el medicamento que se usa durante el embarazo y que se ha relacionado con la presentacin de hipertensin pulmonar neonatal. 17.09: F, estudios sistemticos no encuentran relacin entre la positividad para Helicobacter pylori e hiperemesis gravdica. 17.10: F, con cuidados especiales en cuanto a la presin del neumoperitoneo y lateralizacin del tero grvido se puede realizar durante el embarazo una colecistectoma laparoscpica. 17.11: E, sulfasalazina-azatioprina son los frmacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo. 17.12: E, la hepatitis E se ha relacionado con el hgado graso agudo del embarazo. 17.13: A, la encefalopata heptica es la ms frecuente de las fallas multiorgnicas en el hgado graso agudo del embarazo. 17.14: E, la foliculitis pruriginosa del embarazo afecta los folculos pilosos, que son anexos de la piel. 17.15: A, en la ictericia colesttica del embarazo se puede afectar el metabolismo de la vitamina K. 17.16: D, el prrigo gestacional afecta principalmente los pliegues de extensin de las extremidades. 17.17: B, el herpes gestacional tiene como causa una reaccin de autoinmunidad. 17.18: C, la urticaria papular pruriginosa del embarazo es la ms frecuente de las dermatosis gestacionales. 17.19: E, en la foliculitis pruriginosa del embarazo hay inflamacin asptica. 17.20: C, en la urticaria papular pruriginosa del embarazo la lesin inicial es en el tejido conectivo. 17.21: C, la urticaria papular pruriginosa del embarazo es ms frecuente en la gemelaridad por sobredistensin. 17.22: B, el herpes gestacional es ms frecuente en las enfermedades del trofoblasto. 17.23: B, en el herpes gestacional pueden presentarse lesiones en el recin nacido. 17.24: F, no existe diferencia en los tres trimestres en cuanto a frecuencia de crisis de exacerbacin de asma durante el embarazo. 17.25: C, el grado clinicofuncional del asma no guarda relacin directa con las exacerbaciones de crisis asmticas durante el embarazo. 17.26: A, restriccin del crecimiento intrauterino es la complicacin materno-perinatal que se encuentra en los casos de asma grave durante el embarazo. 17.27: B, el ndice primario de obstruccin de la va area en asma moderada es mayor al 30%. 17.28: E, la estreptomicina puede causar dao auditivo al producto. 17.29: C, ciprofloxacina es el frmaco a utilizar en casos de resistencia a los antifmicos de primera lnea. 17.30: A, la administracin prolongada de isoniacida durante el embarazo requiere de piridoxina (vitamina B6) suplementaria.

captulo

18

Embarazo gemelar

Marco de referencia

El nacimiento de gemelos (dobles, triples, cudruples o ms) ha sido siempre un acontecimiento revestido de rito, magia y mito. Desde pocas muy remotas, la historia universal resalta hazaas o hechos catastrficos realizados o atribuidos a gemelos famosos. En el libro Obstetricia en Mxico, de Nicols Len, publicado en 1910, se hace referencia a las costumbres de la tribu nhuatl: si el parto era de gemelos (coates) se tena como de mal agero, pues alguno de los padres habra de morir, y para evitar esto mataban a uno de los recin nacidos. Nomenclatura Su denominacin, tcnica o coloquial, vara mucho; gemelo en el diccionario es cada uno de los nacidos del mismo parto (de dos en adelante); recibe tambin la denominacin en forma de sinnimo de embarazo mltiple. En los ltimos aos y como resultado de su mayor frecuencia, cuando se trata de tres o ms productos se le llama embarazo de alto orden fetal. En forma coloquial se denomina gemelos a los nacidos de la fecundacin de un solo vulo y que, por tanto, fsicamente son iguales; mellizos a los gemelos de fenotipo diferente, e inclusive de ambos sexos; en Mxico y algunas partes de Centroamrica tambin se les denomina cuates, por la derivacin de una palabra nhuatl.

La frecuencia de complicaciones y la morbimortalidad perinatal en el embarazo gemelar muestran un claro incremento respecto de gestaciones con producto nico. Ello hace que su diagnstico oportuno, manejo prenatal de vigilancia maternofetal, tratamientos especiales como inhibicin de la contractilidad uterina y aceleracin de la madurez pulmonar fetal, y atencin especial para la resolucin obsttrica, se encaminen a la consecucin de mejores resultados. Cigosidad y tipos de placentacin Son dos las posibles causas de gemelaridad: fecundacin de un vulo con separacin de clulas en el proceso de las primeras divisiones celulares del huevo, donde cada una desarrolla un producto (gemelo monocigtico); o bien, que en el ciclo suceda, de manera natural o inducida, una ovulacin mltiple (gemelo dicigtico). De esta variante surgen diversas posibilidades de placentacin, que por la cantidad de amnios y corion dan origen a diferentes combinaciones (fig. 18-01). En el anlisis anatomopatolgico de la placenta es posible apreciar las diferencias (fig. 18-02). La gemelaridad monocigtica muestra una frecuencia constante en todo el mundo (cinco por cada 1 000 nacimientos), sin que la influya factor alguno; en cambio, la dicigtica muestra una incidencia variable, que va desde un mnimo de 4.3 por 1 000 en Japn hasta un mximo de 57.2 por 1 000 en Nigeria.
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Monocorinica-monoamnitica Monocorinica-diamnitica Dicorinica-diamnitica fusionada Dicorinica-diamnitica separada

2.8% 27.4% 32.1% 37.7%

Gemelar monocigtico. Resultante de placentacin de acuerdo con el momento de la separacin Antes de 3 das 4o a 8o das 9o a 12o das 13o da en adelante Fig. 18-01. Dicorinica-diamnitica Monocorinica-diamnitica Monocorinica-monoamnitica Gemelos fusionados

tos; se seala una frecuencia de gemelaridad en embarazos inducidos con clomifeno de 6.8 a 15%, y con gonadotropinas del 18 al 53%. Es importante determinar en etapa temprana el tipo de cigosidad, ya que en casos de monocorinicos la mortalidad perinatal y las malformaciones congnitas son ms frecuentes, por lo que la atencin del estado de salud de los fetos debe ser ms estrecha. Factores predisponentes Para los embarazos gemelares dicigticos se sealan como factores predisponentes los siguientes: Herencia. Hay mujeres con predisposicin gentica a secretar altas cantidades de gonadotropinas hipofisarias, de ah la mayor prevalencia en sus familias; la gran parte de revisiones de casos publicados sealan entre 5 y 6% de mujeres que en gestaciones previas haban tenido uno o ms embarazos gemelares. Edad. Es ms frecuente en mujeres mayores de 30 aos, con prevalencia especialmente alta en el grupo de 37 aos. Esto ltimo se ha explicado por los cam-

Tipos de placentacin en el embarazo gemelar.

Se ha establecido una regla aritmtica general en que se marca la ocurrencia de gemelaridad doble de 1 85, triple de 1 85 85 (1 por 7 225) y as sucesivamente para cada nmero siguiente. A partir del decenio de 1980 las tasas se incrementaron por el uso de inductores de ovulacin y aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida. En una revisin de 285 casos, 15% resultaron de estos procedimien-

Gemelar dicorinico-diamnitico. Aborto de 12 semanas Amnios 2

Amnios 1 Corion 2 Placenta dicorinicadiamnitica fusionada Diagrama microscpico de placenta dicorinica-diamnitica Corion 1

Fig. 18-02.

Anatoma patolgica del embarazo gemelar.

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bios iniciales de finales de la poca reproductiva, con mayor secrecin de FSH y LH. Talla y estado de nutricin. Es ms frecuente en mujeres de talla alta y bien nutridas; se informa que las de mayor talla y peso tienen prevalencia de gemelaridad de 25 a 30% mayor que las de caracteres antropomtricos inversos. Al respecto, se expresa que en mujeres de talla alta los valores circulantes del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF, insulin growth factor) seran el factor presente que propicia la gemelaridad. De igual manera, algunos tipos de dieta de alto contenido proteico tienden a aumentar los niveles de hormona del crecimiento, que a su vez incrementa la biodisponibilidad intrafolicular ovrica hacia la hormona foliculoestimulante y con ello la ovulacin doble o mayor. El embarazo gemelar o mltiple se relaciona con la presencia de complicaciones maternofetales, como las siguientes: gemelo evanescente, anomalas congnitas, discordancia del crecimiento fetal, muerte de uno de los gemelos, premadurez y complicaciones maternas prenatales. Gemelo evanescente La ultrasonografa obsttrica en el primer trimestre ha permitido reconocer que la gemelaridad doble es ms Teratolgicas
Fusionados, fig. 18-04 Amorfos Sirenomelia Holoprosencefalia Anencefalia

frecuente que la evaluada por el nmero de gemelos nacidos, dado el llamado gemelo evanescente, entidad que implica reconocer al inicio del embarazo la presencia de dos sacos gestacionales. Ambos pueden contener embrin; si uno est vaco se llama anembrinico; cuando uno no progresa y se reabsorbe, resulta un embarazo con producto nico. En el seguimiento mediante ultrasonido de alrededor de 1 000 embarazos, uno de cada tres casos de gemelares dobles identificados termin con un producto nico y reabsorcin del segundo saco previamente identificado. Es necesario informar a la mujer y su pareja tal eventualidad, ya que slo despus de la semana 13 de gestacin y al persistir dos o ms fetos vivos puede asegurarse que el embarazo sea definitivamente gemelar. Anomalas congnitas La presentacin de anomalas congnitas en el embarazo gemelar es elevada respecto de casos de producto nico. En la figura 18-03 se muestran las que se han dado a conocer y el mecanismo a travs del cual ocurren, as como la frecuencia general informada al comparar embarazos con producto nico y gemelares dobles en las variedades monocorial y dicorial. Al respecto, los gemelos fusionados son conocidos como siameses, por los famosos Chang y Eng (toracpagos), nacidos el 11 de mayo de 1811 en Mecnicas
Talipes Luxacin de cadera Dolicocefalia

Vasculares
Acardia, fig. 18-05 Microcefalia Hidrocefalia Atresia intestinal Amputacin de miembros

Frecuencia de malformaciones (mayores y menores) Producto nico 23.8 por 1 000 nacimientos Gemelar dicorinico 34.0 por 1 000 nacimientos Gemelar monocorinico 63.0 por 1 000 nacimientos Fig. 18-03. Embarazo gemelar. Malformaciones relacionadas. Tomada de Glinianaia, Human Reproduction 2008;23(6):1306-1311.

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Meklong, a 85 km de Bangkok, capital de Siam, hoy Tailandia (figs. 18-04 y 18-05). Discordancia gemelar Otro de los percances de la gestacin mltiple es el crecimiento y desarrollo asimtrico de los gemelos; tiene su origen en dos condiciones: sndrome de transfusin intergemelar y en la restriccin del crecimiento intrauterino. Al respecto, la velocidad de crecimiento fetal en gemelares dobles difiere de la observada en productos nicos: por ello, estudios prospectivos de seguimiento para estimacin del incremento de peso mediante fetometra (dimetro biparietal, circunferencia abdominal y longitud de fmur) demuestran que el mayor aumento ocurre entre las semanas 22 y 23, el menor entre las semanas 36 y 37, y que

hay una constante en la disminucin de velocidad a partir de la semana 32; todo ello independiente de variables como sexo fetal, cigosidad y corionicidad. El sndrome de transfusin intergemelar o fetofetal se puede presentar en la gemelaridad de tipo monocorinico, sea monoamnitica o diamnitica, con una frecuencia de 2 a 10% de todos los casos de embarazo mltiple doble. Su origen es la presencia de anastomosis vasculares desbalanceadas a nivel de la placenta, que hacen a un feto funcionalmente donador de sangre y al otro receptor, hecho que altera sobremanera la circulacin y hemodinamia fetales. Las caractersticas diferenciales de uno y otro gemelos en este sndrome se muestran en la figura 18-06. Este sndrome se asocia a mortalidad perinatal cercana a 50%, y comprende tanto al feto donador como al receptor. Al nacimiento se encuentran diferencias de peso de 1 000 g o ms, y de niveles de hemoglobina en sangre de cordn umbilical de 5 g/dl o ms. En centros de alta especialidad en medicina maternofetal se dan a conocer casos de atencin antenatal de este sndrome mediante abordaje con fetoscopia y cierre con lser de las anastomosis placentarias intergemelares, o mediante amniorreduccin, consistente en la realizacin de amniocentesis para evacuar un polihidramnios presente en el saco del gemelo receptor. Informes de casos y metaanlisis
Imagen de ultrasonido Placenta de gemelo vivo

Fig. 18-04.

Gemelos monocigticos fusionados de trax y abdomen. La muerte fetal ocurri a las 37 semanas.

Masa hstica irregular

Fig. 18-05.

Placenta con masa tisular anexa. Feto acrdico.

Captulo 18 Embarazo gemelar

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Receptor Hipertrofia Hipervolemia Policitemia Polihidramnios Insuficiencia cardiaca Ascitis y derrame pleural

Donador Hipotrofia Hipovolemia Anemia Oligoamnios Choque hipovolmico

Fig. 18-06.

Embarazo gemelar. Sndrome de transfusin intergemelar.

de los mismos sealan una sobrevivencia del gemelo afectado de 70%, con seguimiento en el que la tasa de alteraciones neurolgicas en cuanto a afectaciones diversas es cercana al 17%. La restriccin del crecimiento intrauterino es una complicacin frecuente en el embarazo gemelar, y puede afectar slo a uno de los fetos o a ambos en el gemelar doble y en todas las posibles combinaciones en la gemelaridad triple o mayor. Su aparicin guarda relacin frecuente con la coexistencia de hipertensin arterial gestacional o preeclampsia. En una revisin de 96 casos, esta complicacin se present en 17, y en 20 de 34 recin nacidos (58.8%) haba hipotrofia (peso para edad gestacional por debajo de la centila 10). El diagnstico y seguimiento de la restriccin del crecimiento intrauterino debe realizarse con mayor acuciosidad al saber que se trata de una placentacin dicorinica-diamnitica fusionada, ya que es la condicin que presenta mayor frecuencia de alteracin del crecimiento fetal. Muerte de un gemelo Segn informes, esta complicacin tiene frecuencias variables, desde 0.5 hasta 8% en gemelaridad doble; ocurre en mayor proporcin en la placentacin de tipo monocorial-monoamnitica. Una revisin de 35 casos de embarazo mltiple de triates informa de la muerte de dos de los tres productos (2/35). Su frecuencia conlleva que los productos sobrevivientes

presentan una complicacin neurolgica denominada encefalomalacia, que determina gran retraso mental. Al respecto, en una revisin sistemtica de Ong y colaboradores sobre 28 estudios publicados al respecto, se encuentra que ante la muerte de un gemelo el riesgo de bito del sobreviviente es de 4% en casos dicorinicos y de 12% en los monocoriales, y en seguimiento de sobrevivientes las alteraciones del desarrollo neurolgico se encuentran en 1 y 18% para dicorinicos y monocorinicos, respectivamente. De nuevo resalta la importancia de reconocer en etapa temprana el tipo de cigosidad en el embarazo gemelar doble. Una eventualidad asociada a este problema es la presentacin de rotura prematura de membranas de una de las dos bolsas amniticas en edades gestacionales tempranas despus de la semana 20 y antes de la 28, seguida en corto plazo por la muerte del feto afectado. Los datos al respecto indican una conducta expectante con seguimiento estrecho del gemelo sobreviviente. Las alternativas de manejo son variables y dependen de la edad gestacional en que se reconoce la muerte, as como el estado de desarrollo del gemelo o los gemelos vivos. Premadurez El nacimiento pretrmino es la complicacin ms comn en el embarazo gemelar. La gestacin de gemelos dobles dura en promedio 37 semanas, la de triples 33, y la de cudruples 29. Es una de las causas por las que la mortalidad perinatal en la gemelaridad doble es cinco veces mayor que en las de producto nico, y en los triples dos veces mayor que en los dobles. Hacia la prevencin de tal complicacin se enfoca muy en particular la vigilancia y tratamiento de este tipo de gestaciones. Complicaciones maternas prenatales La prevalencia de complicaciones es mayor en el embarazo mltiple que en el de producto nico, segn

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se aprecia en la figura 18-07, en la que se comparan dos casusticas. De las complicaciones resalta la frecuencia elevada de concomitancia de embarazo mltiple, por un lado con preeclamsia-eclampsia (17/96 o 17.7%), prcticamente cinco veces ms frecuente que en producto nico, y por otro con edad gestacional de presentacin ms temprana, que adems se acompaa de mayor restriccin del crecimiento intrauterino. Estudios de investigacin bsica en comparacin de grupos de gemelares y producto nico demuestran mayor cantidad de factores angiognicos en la circulacin, como el factor placentario soluble fms semejante a tirosincinasa-1 (sFlt1, por sus siglas en ingls) cuantificado en edades gestacionales iguales, con incremento mayor a partir de la semana 31 en los casos de gemelaridad; una explicacin de este fenmeno consiste en mayor superficie y peso placentarios predisponentes de isquemia. Adems, los cambios fisiolgicos en el aparato cardiovascular son mayores en la gestante con embarazo gemelar, considerndose un incremento del gasto cardiaco 20% mayor que en el embarazo de producto nico, as como aumento del volumen sanguneo de 15%, presin arterial media de 6%, a lo cual la literatura refiere como estado cardiovascular hiperdinmico. Asimismo, la rotura prematura de membranas es casi dos veces ms frecuente (27 y 10%, respectivamente); ocurre en edades gestacionales ms

tempranas y es la indicacin obsttrica ms comn para interrumpir la gestacin. Esta complicacin se presenta menos en gemelos triples, tal vez porque la gestacin es ms corta. Otras complicaciones, como anemia, amenaza de aborto, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordn umbilical, hemorragia del tercer periodo y del puerperio inmediato, tambin son ms frecuentes y estadsticamente significativas respecto al embarazo de producto nico. Estudios comparativos entre gemelares dobles, triples o mayores muestran que este conjunto de complicaciones maternas guarda relacin directa con el nmero de productos, de manera que a mayor nmero hay mayor probabilidad de que se presenten.
Panorama clnico

nico Amenaza de parto pretrmino Enfermedad hipertensiva aguda Rotura prematura de membranas Fig. 18-07. 9

Doble 21

Triple 62

3 10

17 27

28 14

Complicaciones antenatales. Frecuencia porcentual comparativa.

Clnicamente, el embarazo mltiple en algunos casos se manifiesta durante el primer trimestre con la presentacin de un cuadro de emesis o hiperemesis gravdica; tambin es ms frecuente la hemorragia genital anormal catalogada como amenaza de aborto, la cual en realidad tiene su origen en pequeas reas de desprendimiento placentario, dado que la superficie de implantacin de la misma siempre es mayor, y por tanto es frecuente que abarque las porciones uterinas bajas. La altura del fondo uterino es mayor que la correspondiente a la edad gestacional, lo cual es ms notorio a partir de la decimotercera semana. El diagnstico de sospecha se debe establecer cuando la altura es de 4 cm o mayor, y sobre todo en aquellos casos en que estn presentes factores de predisposicin o cuando se utilizaron inductores de la ovulacin. El diagnstico de certeza se establece mediante la prctica de ultrasonido, en el cual claramente se aprecia el nmero de fetos y de sacos amniticos (figs. 18-08 y 18-09). Si el medio y las posibilidades de atencin lo permiten, a partir de la semana 26 deben realizarse fetometras mediante ultrasonido para reconocer en

Captulo 18 Embarazo gemelar

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rea de membranas separadas Amnios 2

Amnios 1

Placenta 1

Placenta 2

Fig. 18-08.

Imagen de ultrasonido transabdominal en embarazo gemelar doble de nueve semanas. Dicorinicodiamnitico.

etapa temprana el crecimiento fetal discordante y la restriccin del crecimiento intrauterino. Establecido el diagnstico, durante la atencin prenatal de la gestante con estas caractersticas debe darse cuidado especial a la deteccin de complicaciones, como las que se han sealado en prrafos precedentes, sea desde el punto de vista clnico o por estudios peridicos de laboratorio.
Programa teraputico

fsica, deteccin y tratamiento de anemia, prevencin y deteccin temprana de hipertensin arterial y preeclampsia, uso de inhibidores de la contractilidad uterina, aceleracin de la madurez pulmonar fetal, manejo de complicaciones concomitantes y resolucin obsttrica. Nutricin Los requerimientos nutricionales en el embarazo mltiple son mayores comparados con los de la misma mujer fuera de la gestacin y cuando se trata de dos o ms productos; la estimacin general que debe
Polo ceflico

Debe comprender los siguientes aspectos: nutricin y suplemento alimentario, regulacin de la actividad

Saco gestacional 1

Feto 1

Saco gestacional 2

Polo ceflico

Feto 2 Polo plvico Placenta

Fig. 18-09.

Imagen de ultrasonido transabdominal en embarazo gemelar doble de 11 semanas. Diamnitico.

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ajustarse a talla y peso pregestacional es de 3 000 a 4 000 caloras por da, con un contenido mnimo de 110 g de protenas y entre 1 600 y 2 000 mg de calcio. En cuanto a gemelar doble, cuyo incremento de peso se encuentra por arriba de la centila 25 de la curva correspondiente, hay una frecuencia mayor de productos con mayor peso y alcanzan edades gestacionales mayores. Esta curva se ha trazado y se muestra en la figura 18-10. Adems, es recomendable que la gestante lleve una dieta con ingestin abundante de lquidos, lo cual permite mayor expansin del volumen circulante. Con ello mejora la circulacin uteroplacentaria como posible factor de prevencin del nacimiento pretrmino. Est indicado un suplemento de hierro por va oral. Actividad fsica La restriccin de la actividad fsica es importante, ya que la recomendacin de guardar reposo en cama en decbito lateral a partir de la semana 26 en dos turnos, matutino y vespertino, por lapsos de 90 a 120 min, mejora en varias casusticas el resultado neonatal.
20 18 16 Kilogramos 14 12 10 8 6 4 2 0 20 24 28

Este procedimiento, que al parecer es meramente emprico, tiene sustento fisiolgico, ya que mejora la circulacin plvica y uteroplacentaria, y con ello la oxigenacin. Segn se sabe, uno de los mecanismos desencadenantes de actividad uterina es la sobredistensin del rgano, que determina grados variables de hipoperfusin e hipoxia a nivel decidual. Ello determina la rotura de lisosomas, con lo que se libera fosfolipasa A2, cofactor enzimtico en la sntesis de prostaglandinas E2 y F2, de accin oxitcica. Al respecto, en una revisin sistemtica hecha por Crowther y colaboradores, en la que se incluyeron seis estudios aleatorios comparativos de poco ms de 600 casos de hospitalizacin para mantener reposo y con ello disminuir la tasa de nacimiento pretrmino y mejorar el crecimiento de los gemelos, no se encontraron diferencias entre quienes fueron hospitalizadas y las que no lo fueron. De ah que el reposo se indique a nivel domiciliario. Tocolticos La amenaza de parto pretrmino requiere manejar toclisis con iguales medidas generales y farmacolgicas
19 kg

14.7 kg

11.2 kg

30

36

Semanas de gestacin

Fig. 18-10.

Incremento de peso ideal en el embarazo gemelar. Centilas 25, 50 y 75.

Captulo 18 Embarazo gemelar

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que para los casos de la misma complicacin en embarazos de producto nico. El uso profilctico, tanto de inhibidores de la contractilidad uterina como de esquemas de corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar de los fetos, no ha demostrado mejora fehaciente de resultados neonatales; por ello, su aplicacin debe restringirse a casos demostrados de amenaza de nacimiento pretrmino y cuando ste se encuentre en etapas cercanas a la resolucin. En una revisin sistemtica de Yamasmit y colaboradores, en cinco estudios aleatorios comparados entre uso de betamimticos profilcticos y placebo en cerca de 350 casos de gemelar doble, se enfatiza que no hay resultados concluyentes sobre el beneficio de su uso derivados de las variables como duracin del embarazo, peso de los gemelos al nacer y complicaciones neonatales, en particular sndrome de insuficiencia respiratoria, en las mismas proporciones en grupos tratados que en aquellos en los que no se administraron betamimticos. En general, los programas especiales de cuidados prenatales en embarazos gemelares que comprenden revisin clnica cada dos semanas, dieta entre 3 000 y 4 000 caloras por da y suplementos de hierro, multivitamnicos y minerales al ser comparados con

vigilancia prenatal convencional reportan mejores resultados perinatales, incluyendo estudios de seguimiento de los nacidos vivos hasta los tres aos. Si el gemelar es un factor de riesgo de nacimiento pretrmino, se puede indicar la induccin de madurez pulmonar fetal con betametasona alrededor de las semanas 28 a 30. En la literatura es controvertida la indicacin o no de doble esquema, por tratarse de dos o ms productos. Resolucin obsttrica Aun desde la perspectiva puramente obsttrica, en la mayor parte de los casos de embarazo gemelar doble hay circunstancias que permiten la resolucin mediante parto (las diferentes combinaciones respecto de presentacin y situacin se muestran en la figura 18-11); en estas condiciones, el riesgo de hipoxia y la posibilidad de traumatismo obsttrico son muy elevadas. En la literatura hay varias publicaciones que refieren la atencin del parto en el embarazo gemelar doble y analizan aspectos de morbilidad materna perinatal en comparacin con la cesrea; algunas de stas concluyen que en la particularidad de primer gemelo

Plvica-plvica, 17% Plvica-ceflica, 15%

Ceflica-transversa, 3%

Ceflica- plvica, 34%

Ceflica-ceflica, 31%

Fig. 18-11.

Diferentes combinaciones de presentacin y situacin en embarazo gemelar doble.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

en presentacin ceflica y sin otra condicin adversa es vlida la atencin del parto, con las condicionantes de que, quien atiende el parto tenga experiencia en versin interna y frceps para extraccin de cabeza ltima, maniobras que pueden requerirse en este tipo de atencin; tambin se debe disponer de personal profesional, equipo y rea fsica, para que si es necesario se pueda recurrir a cesrea urgente para extraccin del segundo gemelo. Es criterio del autor que la atencin por parto debe quedar limitada a casos en que se tenga establecido el diagnstico de muerte fetal de uno o los dos productos, nacimiento inaplazable en embarazos de 27 semanas o menores, y circunstancias fortuitas de trabajo de parto en periodo expulsivo. En esta ltima situacin y cuando ha nacido un primer gemelo sin conocimiento previo de gemelaridad, tiene particular indicacin la versin por maniobras internas para la extraccin del segundo producto cuando se encuentra en situacin transversa. En la operacin cesrea debe atenderse la probabilidad mayor de insercin placentaria baja, ya que la frecuencia de placenta previa en el embarazo gemelar es dos veces ms que con producto nico, y la mayor

frecuencia de hemorragia por atona uterina es secundaria a la sobredistensin.


Prospectiva

En el periodo puerperal mediato e inmediato de un nacimiento de gemelos, la probabilidad de ocurrencia de hemorragia es mayor, por lo que deber tenerse cuidado y administrar oxitcicos del tipo de la oxitocina endovenosa y prostaglandinas orales. Se recomienda practicar en esta fase cuenta eritrocitaria y hemoglobina, ya que previa a la resolucin es frecuente una anemia, que se puede agudizar por la mayor prdida sangunea, tanto en el propio alumbramiento como en el puerperio inmediato. Durante el puerperio tardo es necesaria la administracin de hierro y un rgimen alimentario adecuado para la lactancia de dos o ms hijos. Es importante enfatizar a la paciente que de haberse tratado de un embarazo mltiple dicigtico, en futuras gestaciones tiene mayor probabilidad de volver a presentar una condicin semejante; 5 a 6% de los casos referidos en varias casusticas tenan antecedente de uno o ms gemelares previos.

Fuentes de informacin
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Captulo 18 Embarazo gemelar


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Mdulo 5 Embarazo gemelar

Seccin de evaluacin
18.01 Es la frecuencia de gemelaridad monocigtica: ( ) a) 2 1 000 b) 5 1 000 c) 8 1 000 18.02 La frecuencia de gemelaridad dicigtica es constante en todo el mundo. ( ) Falso 18.03 ( ) Verdadero d) 11 1 000 e) 14 1 000

Es el tipo de placentacin que con mayor frecuencia se encuentra en el embarazo gemelar: ( ) a) Monocorinica-monoamnitica b) Monocorinica-diamnitica c) Dicorinica-diamnitica fusionada d) Dicorinica-diamnitica separada

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha, referentes al momento en que se da la separacin en un embarazo gemelar monocigtico y el tipo de placentacin resultante. 18.04 ( ) Antes de 3 das 18.05 18.06 18.07 ( ) 4o a 8o das ( ) 9o a 12o das ( ) 13o da en adelante a) Gemelos fusionados b) Monocorinica-monoamnitica c) Dicorinica-diamnitica d) Monocorinica-diamnitica

Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha, referentes a alteraciones encontradas en gemelos y el mecanismo de su presentacin. 18.08 ( ) Acardia 18.09 18.10 18.11 18.12 18.13 18.14 18.15 ( ) Talipes ( ) Luxacin de cadera ( ) Gemelos fusionados ( ) Hidrocefalia ( ) Holoprosencefalia ( ) Dolicocefalia Es la proporcin de embarazos gemelares dobles que diagnosticados por ultrasonido en el primer trimestre presentan como complicacin un gemelo evanescente: ( ) a) 12% b) 18% c) 26% 18.16 En la placentacin monocorinica se presenta el sndrome de transfusin intergemelar. ( ) Falso ( ) Verdadero d) 33% e) 40% a) Teratolgico b) Vascular c) Mecnico

Captulo 18 Embarazo gemelar


18.17 Tipo de placentacin en el embarazo gemelar en que se presenta con mayor frecuencia la restriccin del crecimiento intrauterino: ( ) a) Monocorinica-monoamnitica b) Monocorinica-diamnitica c) Dicorinica-diamnitica fusionada d) Dicorinica-diamnitica separada Es la complicacin neurolgica que puede presentar el sobreviviente en casos de muerte fetal en un embarazo gemelar: ( ) a) Holoprosencefalia d) Hidrocefalia b) Encefalomalacia e) Anencefalia c) Microcefalia Es la duracin promedio en semanas para el embarazo gemelar triple: ( ) a) 37 c) 29 b) 33 d) 24 Es la proporcin informada de rotura prematura de membranas en el embarazo gemelar doble: ( ) a) 27% d) 12% b) 22% e) 7% c) 17% La preeclampsia se presenta en el embarazo gemelar con una frecuencia tres veces mayor que en el embarazo de producto nico. ( ) Falso ( ) Verdadero Son datos clnicos que sugieren el diagnstico de embarazo gemelar los siguientes, excepto: ( ) a) Hiperemesis b) Antecedente familiar gemelar monocigtico c) Fondo uterino mayor a la edad gestacional d) Amenaza de aborto e) Embarazo inducido con gonadotropinas Es el incremento de peso ideal en el embarazo gemelar para la semana 36 en la centila 50: ( ) a) 12.7 kg d) 14.2 kg b) 13.2 kg e) 14.7 kg c) 13.7 kg Es la combinacin ms frecuente de presentacin y situacin entre el primero y el segundo gemelos: ( ) a) Ceflica-plvica d) Transversa-ceflica b) Plvica-ceflica e) Transversa-plvica c) Ceflica-ceflica

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Mdulo 5 Embarazo gemelar


La generalidad de los casos de embarazo gemelar debe resolverse mediante operacin cesrea. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la condicin en el embarazo gemelar en que est indicada la amniorreduccin: ( ) a) Muerte de un gemelo b) Transfusin intergemelar c) Gemelo evanescente d) Discordancia fetal e) Rotura de membranas El uso de betamimticos profilcticos en embarazo gemelar mejora los resultados perinatales. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el porcentaje en que el gasto cardiaco materno es mayor en el embarazo gemelar comparado con producto nico: ( ) a) 10% d) 25% b) 15% e) 30% c) 20% Es el porcentaje en que el volumen sanguneo materno es mayor en el embarazo gemelar comparado con producto nico: ( ) a) 10% d) 25% b) 15% e) 30% c) 20% En el embarazo gemelar, la presencia en sangre de sustancias angiognicas es mayor que en emba razos con producto nico. ( ) Falso ( ) Verdadero

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Respuestas de la evaluacin del captulo 18


18.01: B, 5 1 000 es la frecuencia de gemelaridad monocigtica. 18.02: F, la frecuencia de gemelaridad dicigtica es muy variable en diferentes partes del mundo. 18.03: D, la placentacin dicorinica-diamnitica separada es la ms frecuente en la gemelaridad. 18.04: C, cuando la separacin monocigtica ocurre antes del tercer da, la placentacin es dicorinicadiamnitica. 18.05: D, cuando la separacin en un embarazo gemelar monocigtico ocurre entre el 4o y el 8o das, la resultante es una placentacin monocorinica-diamnitica. 18.06: B, cuando la separacin en un embarazo gemelar monocigtico ocurre entre el 9o y el 12o das, la resultante es una placentacin monocorinicamonoamnitica. 18.07: A, cuando la separacin en un embarazo gemelar mono cigtico ocurre del 13o da en adelante, la resultante son unos gemelos fusionados. 18.08: B, acardia es un efecto vascular. 18.09: C, talipes es un efecto mecnico. 18.10: C, luxacin de cadera es un efecto mecnico. 18.11: A, gemelos fusionados es un efecto teratolgico. 18.12: B, hidrocefalia es un efecto vascular. 18.13: A, holoprosencefalia es un efecto teratolgico. 18.14: C, dolicocefalia es un efecto mecnico. 18.15: D, en el seguimiento mediante ultrasonido de alrededor de 1 000 embarazos, uno de cada tres casos de geme lares dobles identificados termin con un producto nico y reabsorcin del segundo caso previamente identificado.

Captulo 18 Embarazo gemelar


18.16: V, el sndrome de transfusin intergemelar se presenta cuando la placenta es monocorinica, y sta puede ser monoamnitica o diamnitica. 18.17: C, en la placentacin dicorinica-diamnitica fusionada con mayor frecuencia se presenta el retardo del crecimiento intrauterino. 18.18: B, encefalomalacia es la complicacin neurolgica que puede presentar un gemelo sobreviviente en casos de muerte de un feto en embarazo gemelar. 18.19: B, la duracin promedio para el embarazo gemelar triple es de 33 semanas. 18.20: A, 27% es la frecuencia informada de rotura prematura de membranas en el embarazo gemelar doble. 18.21: F, la preeclampsia ocurre con una frecuencia cinco veces mayor en el embarazo gemelar que en el de producto nico. 18.22: B, la gemelaridad monocigtica tiene una frecuencia constante y no guarda relacin con factores hereditarios. 18.23: D, 14.7 kg es el incremento de peso ideal en el embarazo gemelar para la semana 36 en la centila 50. 18.24: A, la combinacin ms frecuente de presentacin y situacin entre el primero y el segundo gemelos es ceflica-plvica en 34% de los casos. 18.25: V, la atencin de un embarazo gemelar mediante parto queda relegada a casos excepcionales. 18.26: B, el polihidramnios presente en casos de transfusin intergemelar es la indicacin para amniorreduccin. 18.27: F, estudios aleatorios comparados de betamimticos y placebo en el embarazo gemelar demuestran que no hay diferencias en resultados perinatales cuando se usan o no. 18.28: C, 20% es el aumento estimado del gasto cardiaco materno en el embarazo gemelar comparado con producto nico. 18.29: B, 15% mayor es el volumen sanguneo materno en el embarazo gemelar comparado con producto nico. 18.30: V, est demostrado que en el embarazo gemelar en la sangre materna se encuentran sustancias angiognicas en mayor concentracin que en embarazos con producto nico.

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captulo

19

Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin

Cualquier prdida sangunea proveniente del aparato genital durante la segunda mitad del embarazo se considera anormal; para su estudio, estas prdidas se engloban en la entidad nosolgica llamada hemorragias de la segunda mitad de la gestacin. Es importante resaltar que la palabra hemorragia define una prdida de sangre, cualquiera que sea el volumen de la extravasacin. Las hemorragias ocurren como complicacin en 2 a 5% de los casos; una manera sencilla de clasificarlas consiste en dividirlas por sus causas; es decir: obsttricas y no obsttricas. El listado de cada grupo se presenta en la figura 19-01.
Placenta previa

Marco de referencia Se denomina as a la complicacin del embarazo caracterizada por insercin de la placenta en el segObsttricas Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta (rotura del seno marginal, variedad especfica de desprendimiento) Rotura uterina espontnea

mento inferior del tero; recibi el adjetivo de previa desde tiempos inmemoriales, cuando su presencia se reconoca por tacto vaginal antes que las partes correspondientes al feto. El sustrato de su patogenia es una anomala en el proceso de la placentacin; la insercin ocurre en las partes bajas del tero, de manera que durante la segunda mitad de la gestacin y sobre todo en el ltimo trimestre, al ampliarse el segmento se puede ocasionar un rea de despegamiento y con ello ocurre una hemorragia. La complicacin hemorrgica de una placenta previa conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad materna e importante repercusin perinatal por ser causa de nacimiento pretrmino, asfixia al nacimiento y anemia neonatal. La nomenclatura empleada para denominar topogrficamente diferentes tipos de placenta previa ha variado mucho con el tiempo, como: oclusiva, no
No obsttricas Rotura de varices vulvovaginales Plipos cervicales Cervicitis crnica con erosin Traumatismos vulvovaginales Condilomatosis genital Cncer cervicouterino

Fig. 19-01.

Causas de hemorragia de la segunda mitad de la gestacin. 301

302

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Alteraciones biolgicas Desfasamiento de la capacidad de implantacin del trofoblasto Capacidad de fijacin decidual disminuida Vascularidad decidual deficiente

Factores de predisposicin Mltiples gestaciones Miomatosis uterina Cicatrices uterinas Cesrea Legrado Miomectoma

Endometritis crnica Periodo intergensico corto Embarazo gemelar Fig. 19-02. Etiopatogenia y factores de predisposicin de la placenta previa.

oclusiva, parcialmente oclusiva, marginal, central total, central parcial y lateral. En la actualidad se clasifica de acuerdo con la referencia de diagnstico por ultrasonido como: completa, parcial o incompleta y marginal. Frecuencia y factores predisponentes La frecuencia de placenta previa en el tercer trimestre del embarazo es variable; se estima en general un caso por cada 200 embarazos. Los factores de predisposicin y posibles razones biolgicas de la insercin anmala se presentan en la figura 19-02. Panorama clnico El signo cardinal de la placenta previa es la hemorragia genital anormal, caracterizada por una prdida

que desde siempre se ha calificado como silenciosa, por presentarse en forma ms o menos sbita sin acompaarse de alguna otra manifestacin. En un seguimiento de 175 casos, realizado por Dola y colaboradores durante la segunda mitad del embarazo, el primer episodio hemorrgico vari dependiendo de las tres diferentes topografas y de sus secuelas de morbilidad materna-perinatal (fig. 19-03). Origen de la hemorragia. Durante el ltimo trimestre de la gestacin, sea por efecto de las contracciones uterinas fisiolgicas o por la natural distensin uterina, la porcin inferior del rgano, llamada segmento, se ampla paulatinamente por elongacin de las fibras musculares. Tal fenmeno fsico no es seguido por las reas de implantacin placentaria, de manera que se presentan algunas zonas de despegamiento que
Completa Parcial 32.5 +/ 6.9 38.1% 37.4 +/ 2.6 2 978 +/ 568 0% Marginal 32.7 +/ 5.0 35.1% 36.1 +/ 3.0 2 813 +/ 728 8.1%

Primer episodio de hemorragia (semanas) Hospitalizacin antenatal Edad gestacional al nacimiento (semanas) Peso del recin nacido (gramos) Histerectoma al tiempo de operacin cesrea Fig. 19-03.

29.9 +/ 4.5 60.7% 34.7 +/ 3.1 2 498 +/ 746 20.5%

Periodo gestacional del primer episodio de hemorragia en placenta previa y repercusin materno-perinatal. (Tomada de Dola et al. Am J Perinatol 2003;20(7):353-360.)

Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin

303

determinan abertura de vasos sanguneos deciduales, y con ello la hemorragia. La cuanta y repeticin del episodio hemorrgico vara mucho en funcin del periodo gestacional; la presuncin de placenta previa debe ser suficiente para no realizar exploracin vaginal mediante tacto, ya que la maniobra por s misma puede incrementar la hemorragia. Entonces se debe realizar exploracin abdominal para identificar la presencia o no de contractilidad e hipertona uterinas, verificar el estado fetal por auscultacin, e identificar situacin y presentacin fetales. A menudo se encuentra una situacin transversa; en todos los casos debe evaluarse el estado materno general por la repercusin hemodinmica propia de la hemorragia. La funcin del ultrasonido obsttrico actualmente es decisiva; al respecto, es importante resaltar que el hallazgo de una placenta de insercin baja es frecuente antes de la decimoquinta semana; es conveniente no utilizar el calificativo de placenta previa antes de la vigsima semana, sino insercin baja de placenta. A dicho cambio de insercin durante la gestacin se le ha dado el calificativo de migracin. Sin embargo, la palabra por definicin implica un movimiento que en realidad no existe. Este cambio se da con mayor frecuencia en inserciones sobre la

pared anterior que en las posteriores (fig. 19-04), y ocurre menos en las completas, cuando hay antecedente de cesrea y a mayor edad gestacional del diagnstico. En un seguimiento de poco ms de 700 casos de hallazgo por ultrasonido de placenta previa, informados por Dashe y colaboradores, la persistencia como tal a la resolucin del embarazo en diferentes edades gestacionales, fue como sigue: 15 a 19 semanas, 12%; 20 a 23 semanas, 34%; 24 a 27 semanas, 49%; 28 a 31 semanas, 62%, y 32 a 35 semanas, 73%. Desde esta perspectiva ultrasonogrfica se clasifican tres tipos de placenta previa: completa (30% de los casos), cuando la insercin placentaria ocluye el orificio cervical en forma total; parcial o incompleta, si una porcin placentaria se insina hacia el orificio cervical sin ocluirlo en su totalidad, y marginal, cuando se extiende sobre el segmento inferior y guarda relacin de cercana con el orificio interno igual o menor a 2 cm (fig. 19-05). Placenta previa y acretismo placentario La concomitancia de placenta previa y acretismo placentario es alta y de alto riesgo de morbimortalidad materna; esta asociacin, manifestada en cerca de 10% de los casos, es mayor cuando la placenta previa ocurre

Polo fetal

Placenta

Cuello uterino

Fig. 19-04.

Placenta previa. Ultrasonido en embarazo de 13 semanas.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar


Cuello Cuello uterino uterino

Placenta Placenta

Cordn Cordn umbilical umbilical

Placenta Placenta Placenta Cuello uterino

Cordn umbilical

Placenta

Placenta previa completa en embarazo de 35 semanas. Se comprueba con Doppler de color Placenta previa completa en embarazo de 35 semanas. Se comprueba con Doppler de color

Fig. 19-05.

Ultrasonido en tercer trimestre de placenta previa.

dades, y dentro de cada una de las escenas, variables en mujeres con antecedente de ciruga uterina, sea de cuadros modificados por las particularidades de cesrea, miomectoma, legrado o metroplastia. Para una paciente en especial. Las escenas el diagnstico antenatal del acretismo en cualquiePlacenta previa completa en embarazo de 35 semanas. Se comprueba con Doppler de color caracterizables y las acciones recomendadas en cada una se presenra de sus tres grados de penetracin (acreta, increta, tan a continuacin. percreta) se han descrito signos ultrasonogrficos especficos, como espacios vasculares heterogneos Escena 1. Placenta previa completa asintomtica, conocidos como placentacin lacunar, obliteracin conocida por diagnstico mediante ultrasonido. de la interfase vesicouterina, y ausencia de la zona de Conducta expectante con restriccin de actividades claridad retroplacentaria. Informes de seguimiento fsicas hasta la semana 37; se corrobora por ultrasode casos para el diagnstico de acretismo placentario nido; grado de madurez placentaria III y edad gesmediante ultrasonido en manos expertas le otorgan tacional segura por fecha de ltima menstruacin una sensibilidad de 0.77 y especificidad de 0.96; al y correspondencia de fetometra; interrupcin del respecto, se menciona que para la confirmacin anembarazo mediante operacin cesrea programada tenatal de esta grave complicacin se puede recurrir con sangre en reserva. Si la insercin afecta la cara a la resonancia magntica, que muestra sensibilidad anterior del tero, valorar la necesidad de cesrea de 0.88 con especificidad de 1.0. El valor de este diagcorporal. nstico antenatal radica en una adecuada planeacin de la ciruga y la posible aplicacin de recursos espeEscena 2. Placenta previa incompleta (parcial) o cializados para disminuir la morbimortalidad. marginal, asintomtica, conocida por diagnstico mediante ultrasonido. Conducta expectante hasta Programa teraputico el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto; El escenario clnico de la placenta previa durante la seal inicio de ste, corroborar topografa de insercin gunda mitad de la gestacin, en particular en el tercer placentaria. En la conversin a total, operacin cetrimestre, ofrece un espectro muy amplio de posibilisrea; en conversin a lateral, vigilancia estrecha del

Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin

305

trabajo de parto y atencin del mismo; interrupcin mediante cesrea en presencia de hemorragia. Escena 3. Placenta previa con hemorragia sin diagnstico mediante ultrasonido previo. Valorar repercusin hemodinmica para la madre, si la hay; reponer volumen sanguneo con soluciones cristaloides, expansores de plasma y sangre, y paralelamente iniciar el procedimiento para la resolucin mediante operacin cesrea. Si no hay repercusin hemodinmica y la hemorragia tiende a disminuir, se puede contemporizar para evaluar a fondo por clnica y ultrasonido, tanto el diagnstico clnico como la edad gestacional. Es comn observar conductas de indecisin que a menudo tienen resultados catastrficos al diferir una accin por esperar mejora del estado hemodinmico, lo cual difcilmente se lograr ante un cuadro hemorrgico agudo. Debe actuarse con rapidez, sin precipitacin y con la importante participacin de anestesiologa y terapia intensiva. Escena 4. Placenta previa con diagnstico por ultrasonido y presencia de hemorragia. En estos casos, a partir del primer episodio hemorrgico la gestante debe ser hospitalizada para mantenerla en reposo y bajo vigilancia (debe contarse siempre con sangre total y paquete globular en reserva); los episodios hemorrgicos de cuanta menor a lo que pueda significar la disminucin de 1 g/dl de hemoglobina, permiten una conducta expectante de alcanzar la semana 37 de edad gestacional; en embarazos de las semanas 28 a 33, conviene inducir la madurez pulmonar fetal. Al comprobar madurez fetal (espontnea o inducida) debe interrumpirse la gestacin de acuerdo con los lineamientos previos. En todos los casos debe considerarse posible histerectoma obsttrica por alta probabilidad de acretismo placentario, sobre todo cuando hay antecedentes de operacin cesrea; en las atenciones obsttricas en unidades estructuradas jerrquicamente, la resolucin debe realizarla personal mdico de mayor

calificacin. Las caractersticas de esta complicacin adicional se abordan en la unidad de hemorragias del tercer periodo del trabajo de parto (fig. 19-06). Prospectiva Hasta hace algunos aos, publicaciones sobre placenta previa anotaban la mayor frecuencia de restriccin del crecimiento intrauterino. Sin embargo, segn anlisis multicntricos recientes, esta patologa de insercin no guarda relacin directa con la afeccin del crecimiento fetal, sino que por fenmeno de asociacin existen otras causas de restriccin del crecimiento intrauterino. La mortalidad neonatal en esta complicacin es cuatro veces mayor que en ausencia de placenta previa, y guarda relacin directa con premadurez. Si la placenta previa ocurre en una ocasin y su causa subyacente se debe a la presencia de factores de predisposicin no corregibles, es de esperar una mayor probabilidad de recurrencias en nuevas gestaciones.
Desprendimiento prematuro

de placenta normoinserta
Marco de referencia Se define como la separacin de la placenta de su sitio de insercin antes del nacimiento del feto; se caracteriza por hemorragia genital anormal que las ms de las veces es aparente a travs de la vagina. En pocas ocasiones hay hemorragia no manifiesta al exterior. A menudo resulta imposible determinar una causa especfica y directa del desprendimiento prematuro de placenta. Los casos que se pueden identificar en ocasiones y los considerados como factores de predisposicin se mencionan en la figura 19-07. La frecuencia de esta complicacin, cuando se incluyen todos los casos, desde mnimos hasta mximos, es de 9.7 por 250 nacimientos, y para los casos graves de uno en 500 a uno en 750, con mortalidad perinatal de 20 a 50%. La tendencia general en los ltimos aos es

306

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Fondo

Mioma

Segmento Placenta

Penetracin del miometrio

Cuello uterino

Corte longitudinal. Se muestran las dos caras

Fig. 19-06.

Pieza de histerectoma obsttrica. Acretismo placentario.

Causas directas Traumatismo abdominal Descompresin uterina rpida en la evacuacin de polihidramnios Brevedad real del cordn umbilical Anomalas congnitas del tero

Factores de predisposicin Antecedente de DPPN 1 vez, 10 a 17% 2 o ms, > 20%

Preeclampsia-eclampsia y otros trastornos hipertensivos 2.5 a 17% ms frecuente

Embarazo gemelar Diabetes mellitus Tabaquismo Drogadiccin, en particular cocana Corioamnionitis Enfermedades respiratorias agudas y crnicas Rotura prematura de membranas Fig. 19-07. Causas y factores de predisposicin del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPN).

Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin

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el aumento de frecuencia atribuido a la mayor prevalencia de hipertensin arterial en sus diferentes modalidades; a saber: crnica preexistente, hipertensin arterial gestacional y grados diversos de preeclampsiaeclampsia. La relacin fisiopatognica entre estas dos entidades ha sido explicada en presencia de isquemia deciduocorial preexistente en la hipertensin, y con ello la posterior ocurrencia del desprendimiento. El grupo de estudio de desprendimiento de placenta en New Jersey, en varias de sus publicaciones refiere la fuerte asociacin con esta patologa en las siguientes condiciones: 1. La constante presencia de corioamnionitis en estudio histopatolgico de placenta, y con ello la refieren como un importante factor predisponente, lo cual se explica por disminucin de la resistencia a nivel coriodecidual en el rea de insercin.

2. Hallazgo de trombos intervellosos siete veces ms frecuentes en mujeres fumadoras que en las no fumadoras. 3. Mayor frecuencia de desprendimiento de placenta en casos de enfermedades respiratorias agudas y crnicas que durante el embarazo requirieron hospitalizacin, entre stas: infeccin aguda de vas respiratorias superiores, neumona viral o bacteriana, bronquitis aguda, bronquiolitis aguda, bronquitis crnica y asma. El desprendimiento prematuro de placenta puede iniciarse en una zona placentaria marginal, o empezar en direccin central, de manera que el cogulo retroplacentario y la coleccin hemtica acten como un elemento ms de accin mecnica para continuar y hacer progresar el despegamiento. Desde el punto de vista histopatolgico, se reconoce por los hallazgos que se muestran en la figura 19-08, en

Placenta con amplia rea de desprendimiento central

Placenta con amplia rea de desprendimiento marginal

Hipotrofia e infartos por enfermedad hipertensiva Amplia zona de hemorragia Decidua

Vellosidades coriales

Fig. 19-08.

Anatoma patolgica del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPN).

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

los cuales son frecuentes la corioamnionitis y los trombos intervellosos. Es importante resaltar que en el desprendimiento agudo que lleva a la pronta interrupcin del embarazo, al no haber oportunidad por tiempo para la organizacin de un cogulo deciduocorial, el estudio anatomopatolgico de la placenta puede no encontrar lesiones especficas. El proceso inicia con rompimiento de los vasos deciduales terminales de las arterias espirales; la sangre extravasada puede formar un hematoma o difundirse en tres direcciones: hacia el miometrio (disocia sus fibras), permear las membranas amniticas (da un tinte vinoso al lquido), o deslizarse entre las membranas y la decidua (la hemorragia se hace aparente a travs de cuello uterino y vagina); la obliteracin del espacio intervelloso y la disminucin de la superficie de intercambio de la membrana placentaria determina una hipoxia fetal de grado variable dependiente de la extensin del desprendimiento y la respuesta de hipertona uterina. La formacin de cogulos retroplacentarios consume anormalmente los factores de la coagulacin, por lo que en casos intensos, al ya de por s cuadro de

gravedad se agregan efectos de repercusin sistmica por esta coagulopata. Tambin puede observarse infiltracin hemtica de las fibras miometriales, entidad conocida como tero de Couvelaire, el cual no se contrae de manera adecuada y en ocasiones hace necesaria una histerectoma obsttrica para su solucin. Panorama clnico El prototipo clnico de desprendimiento prematuro de placenta comprende hemorragia genital anormal, dolor abdominal, hipertona uterina e hipersensibilidad a la palpacin del tero; segn la extensin del rea de desprendimiento hay manifestaciones de sufrimiento fetal agudo. En etapa secundaria se agregan signos de hipovolemia y estado de choque, que por lo general se considera paradjico, ya que no hay aparente correlacin clnica entre la cuanta de la hemorragia y lo intenso del estado de choque. Como en otras entidades, se ha tratado de establecer una clasificacin por grado de intensidad, segn lo sealado en la figura 19-09.

Leve. Grado 1

Hemorragia oculta o escasa, menos de 100 ml Tono uterino normal Estabilidad hemodinmica Sin sufrimiento fetal Hemorragia, 100 a 500 ml rea de desprendimiento, 30 a 50% Hipertona uterina Sufrimiento fetal Hipotensin arterial, taquicardia Hemorragia, 500 ml o ms rea de desprendimiento > 50% Hipertona uterina franca, tetania Estado de choque Coagulopata por consumo

Moderado. Grado II

Intenso o grave. Grado III

Fig. 19-09.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPN). Clasificacin clnica de acuerdo con intensidad.

Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin

309

En los casos de desprendimiento prematuro de placenta leve, el diagnstico es ms bien clnico; la presuncin puede ser corroborada por ultrasonido; cuando la gestante se encuentra en el primer periodo de trabajo de parto, es til efectuar rotura artificial de las membranas (amniotoma) si la maniobra no est contraindicada, y la presencia de lquido amnitico sanguinolento o francamente hemtico es un elemento ms de confirmacin; adems, este procedimiento puede favorecer una ms pronta resolucin obsttrica mediante el parto. Programa teraputico El enfoque teraputico debe llevar a cabo acciones simultneas encaminadas a: 1. Reposicin de volumen sanguneo con cristaloides, coloides, sangre total y paquete globular. 2. Evaluacin de la repercusin mediante biometra hemtica, cuenta plaquetaria, tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina, as como nivel de fibringeno. 3. Evaluar el estado fetal. 4. Resolucin obsttrica en el lapso ms corto posible. Persiste la controversia respecto de los casos que deben resolverse mediante operacin cesrea inmediata, y quienes proponen la continuidad del trabajo de parto y su atencin. Existe la descripcin de casos de desprendimiento prematuro de placenta que han sido calificados como crnicos; implican la ocurrencia de reas de separacin de poca extensin y que perduran por varios das, e inclusive semanas. En la prctica son raros. Para su diagnstico es fundamental el ultrasonido obsttrico. Asimismo, tratados clsicos de obstetricia y textos derivados hacen mencin de una tercera entidad obsttrica causal de hemorragias en la segunda mitad, denominada rotura del seno marginal y referida como desprendimiento marginal de la placenta

en el que hay separacin del borde placentario, en donde por plegarse sta, morfolgicamente da lugar al denominado seno marginal. Sin embargo, esta estructura histolgicamente no es demostrable, de ah que este rompimiento del seno marginal sea tan slo una variedad de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cuyo comportamiento clnico, evolucin y repercusin resultan sensiblemente iguales a todas las otras variedades posibles. Prospectiva La repercusin inmediata del desprendimiento prematuro de placenta es un riesgo de 10% de coagulacin intravascular diseminada. Se origina por el paso a la circulacin materna de sustancias tromboplsticas provenientes del rea deciduoplacentaria. Los mecanismos de coagulacin se activan en cascada. El fibringeno cae bruscamente a cifras de 100 a 150 mg/dl en 38% de los casos y menores de 100 mg en el 20%. El manejo de esta temible complicacin requiere la participacin de intensivistas y hematlogos, para revertir el proceso con empleo de sangre y plasma frescos, concentrados plaquetarios y crioprecipitados de fibringeno. La infiltracin hemtica del miometrio en la denominada apopleja uteroplacentaria origina en algunos casos una atona uterina irreversible, que requiere histerectoma obsttrica para cohibir la hemorragia. Estudios de seguimiento sealan que en embarazos subsecuentes el riesgo de que se presente desprendimiento placentario es tres veces mayor.
Rotura uterina espontnea

Se trata de una complicacin rara. En gestantes con antecedente de ciruga uterina, particularmente operaciones cesreas repetidas, al trmino de la gestacin presentan en forma abrupta un cuadro de choque, con dolor abdominal intenso. Los diferentes tipos de rotura han sido clasificados segn se muestra en la figura 19-10. El factor predisponente ms importante

310

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Localizacin Fndica Corporal Segmentaria Cervical Mecanismo de produccin Espontnea Traumtica Dehiscencia de cicatriz previa Yatrognica Fig. 19-10.

Momento de presentacin Anteparto Transparto Grado de profundidad Completa Incompleta Trayectoria Lineal Anfractuosa

Clasificacin de la rotura uterina.

es el antecedente de una o ms cesreas anteriores; la realizacin cada vez ms frecuente de miomectoma mediante laparoscopia permite que de cuando en cuando se publiquen casos singulares de rotura uterina espontnea en presencia de este antecedente. La rotura uterina en el curso del trabajo de parto en cualesquiera de sus etapas, es decir, fase latente, primero o segundo periodo, forma parte de las en-

tidades causantes de hemorragia que en este libro se tratan en el captulo de hemorragias del tercer periodo del parto. En cuanto a las causas de hemorragia de la segunda mitad de la gestacin de origen no obsttrico, su diagnstico y tratamiento guardan relacin con la etiologa; en los captulos correspondientes se tratan de manera particular algunas de ellas.

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Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin


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311

Seccin de evaluacin
19.01 Es la frecuencia con que se presenta la complicacin de hemorragia en la segunda mitad de la gestacin: ( ) a) 2 a 5% d) 16 a 19% b) 6 a 9% e) 20 a 23% c) 10 a 13% Son factores de predisposicin para la presentacin de una placenta previa los siguientes, excepto: ( ) a) Mltiples gestaciones d) Miomatosis uterina b) Polihidramnios e) Cicatrices uterinas c) Embarazo gemelar Es la edad gestacional en semanas en que se presenta ms el primer episodio hemorrgico de una placenta previa: ( ) a) 20-28 d) 39-40 b) 29-34 e) 41 o ms c) 35-38

19.02

19.03

312
19.04

Mdulo 5 Embarazo gemelar


Entre 60 y 90% de placentas de insercin baja antes de la decimoquinta semana del embarazo sern normoinsertas al trmino de la gestacin. ( 19.05 ) Falso ( ) Verdadero

La reubicacin topogrfica de una placenta de insercin baja ocurre con mayor frecuencia en las inserciones posteriores que en las anteriores. ( ) Falso ( ) Verdadero

19.06

En los casos de placenta previa con episodios hemorrgicos repetidos entre las semanas 28 a 33, est indicada la induccin de la madurez pulmonar fetal. ( ) Falso ( ) Verdadero

19.07

La asociacin de placenta previa y acretismo placentario es frecuente. ( ) Falso ( ) Verdadero

19.08

La placenta previa por s misma es causa de restriccin del crecimiento intrauterino. ( ) Falso ( ) Verdadero

19.09

Son factores de predisposicin para el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta los siguientes, excepto: ( ) a) Prpura trombocitopnica d) Tabaquismo b) Enfermedad hipertensiva aguda e) Antecedente de desprendimiento c) Embarazo gemelar Es el porcentaje de mortalidad perinatal que se encuentra en casos de desprendimiento prematuro de placenta intenso o grave: ( ) a) 5 a 10% d) 60 a 80% b) 10 a 15% e) 90 a 100% c) 20 a 50% En el desprendimiento prematuro de placenta es frecuente la presentacin de sufrimiento fetal agudo. ( ) Falso ( ) Verdadero

19.10

19.11

En la figura se muestra una microfotografa. Correlacionar sus letras con la columna izquierda. 19.12 ( ) Decidua 19.13 ( ) Vellosidades corinicas 19.14 ( ) Hemorragia extensa

A B

Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin


19.15 En el desprendimiento prematuro de placenta, la intensidad del cuadro de choque hipovolmico guarda relacin con la cuanta clnica de la hemorragia. ( 19.16 ) Falso ( ) Verdadero

313

Es la cantidad de sangre perdida en el desprendimiento prematuro de placenta que permite catalogar el cuadro como intenso: ( ) a) menos de 100 ml c) 300 a 500 ml b) 100 a 300 ml d) ms de 500 ml Es el porcentaje de presentacin de una coagulacin intravascular diseminada en casos de desprendimiento prematuro de placenta: ( ) a) 5% c) 15% b) 10% d) 20%

19.17

Correlacionar las figuras identificadas por letras con la columna izquierda. 19.18 ( ) Desprendimiento central de placenta 19.19 ( ) Desprendimiento marginal A 19.20 ( ) Placenta previa acreta

314
19.21

Mdulo 5 Embarazo gemelar


Son las cifras de especificidad y sensibilidad para el diagnstico de acretismo placentario con ultrasonido: ( ) a) sensibilidad 0.65 y especificidad 0.85 b) sensibilidad 0.90 y especificidad 0.89 c) sensibilidad 0.77 y especificidad 0.96 d) sensibilidad 0.95 y especificidad 1.0 19.22 Son las cifras de especificidad y sensibilidad para el diagnstico de acretismo placentario de la resonancia magntica: ( ) a) sensibilidad 0.65 y especificidad 0.85 b) sensibilidad 0.90 y especificidad 0.89 c) sensibilidad 0.77 y especificidad 0.96 d) sensibilidad 0.88 y especificidad 1.0 19.23 Son enfermedades respiratorias que se relacionan con el desprendimiento prematuro de placenta las siguientes, excepto: ( ) a) bronquitis aguda b) enfisema pulmonar c) neumona bacteriana d) bronquiolitis aguda e) asma 19.24 Es el nmero de veces en que es ms frecuente el hallazgo en desprendimiento prematuro de placenta de trombos intervellosos en fumadoras que en no fumadoras: ( ) a) 3 veces b) 5 veces c) 7 veces 19.25 A menor edad gestacional en que por ultrasonido se encuentra una placenta previa, mayor probabilidad de que persista en esa insercin hasta la resolucin obsttrica. ( ) Falso ( ) Verdadero d) 9 veces e) 11 veces

Respuestas de la evaluacin del captulo 19


19.01: A, 2 a 5% es la frecuencia con que se presenta la complicacin de hemorragia en la segunda mitad de la gestacin. 19.02: B, el polihidramnios no predispone para la presentacin de placenta previa. 19.03: C, en el 60% de los casos se presenta el primer episodio hemorrgico de una placenta previa entre las semanas 35 y 38. 19.04: V, entre 60 y 90% de placentas de insercin baja antes de la decimoquinta semana del embarazo sern normoinsertas al trmino de la gestacin. 19.05: F, la reubicacin topogrfica de una placenta de insercin baja ocurre con mayor frecuencia en las inserciones anteriores que en las posteriores. 19.06: V, en los casos de placenta previa con episodios hemorrgicos repetidos entre las semanas 28 y 33 est indicada la induccin de la madurez pulmonar fetal. 19.07: V, la asociacin de placenta previa y acretismo placentario es frecuente. 19.08: F, la placenta previa por s misma no es causa de restriccin del crecimiento intrauterino.

Captulo 19 Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin


19.09: A, la prpura trombocitopnica no es factor de predisposicin para el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. 19.10: C, 20 a 50% es el porcentaje de mortalidad perinatal que se encuentra en casos de desprendimiento prematuro de placenta intenso o grave. 19.11: V, en el desprendimiento prematuro de placenta es frecuente la presentacin de sufrimiento fetal agudo. 19.12: B, decidua. 19.13: C, vellosidades corinicas. 19.14: A, hemorragia extensa. 19.15: F, en el desprendimiento prematuro de placenta, la intensidad del cuadro de choque hipovolmico no guarda relacin con la cuanta clnica de la hemorragia. 19.16: D, 500 ml o ms es la cantidad de sangre perdida en el desprendimiento prematuro de placenta que permite considerar el cuadro como intenso. 19.17: B, 10% es el porcentaje de presentacin de una coagulacin intravascular diseminada en casos de desprendimiento prematuro de placenta. 19.18: B, desprendimiento central de placenta. 19.19: A, desprendimiento marginal. 19.20: C, placenta previa acreta. 19.21: C, el ultrasonido en el diagnstico de acretismo placentario tiene sensibilidad de 0.77 y especificidad de 0.96. 19.22: D, la resonancia magntica en el diagnstico de acretismo placentario tiene sensibilidad de 0.88 y especificidad de 1.0. 19.23: B, el enfisema pulmonar no guarda relacin con el desprendimiento prematuro de placenta. 19.24: C, el hallazgo de trombos intervellosos en fumadoras que en no fumadoras es siete veces ms frecuente. 19.25: F, a menor edad gestacional en que por ultrasonido se encuentra una placenta previa mayor probabilidad de que no lo sea al final del embarazo.

315

captulo

20

Rotura prematura de membranas

Marco de referencia

La rotura prematura de membranas constituye una complicacin de la gestacin que condiciona un incremento de la morbimortalidad materna y perinatal, por lo que su enfoque diagnstico y teraputico debe ser oportuno y eficaz. Su ocurrencia en diferentes edades gestacionales y su concomitancia con otros problemas agregados o condicionados por la misma, requieren de un seguimiento formal de protocolos especficos. Apegarse a ellos mejora las condiciones del binomio. Definicin La rotura prematura de membranas (RPM) es la presentacin de una solucin de continuidad de las membranas ovulares, acompaada de la emisin transvaginal de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de parto en un embarazo mayor de 20 semanas de edad gestacional. Dado que la rotura puede ocurrir una vez desencadenado el trabajo de parto, es importante distinguir la prematura respecto de otras variantes; a saber: Precoz. La que se presenta durante el primer periodo del trabajo de parto. Oportuna. La que sucede al trmino del primer periodo del trabajo de parto e inicio del segundo (dilatacin completa).

Artificial. Procedimiento realizado bajo indicacin precisa de manera instrumental y durante el primer periodo del trabajo de parto. Se le conoce como amniorrexis. Retardada. Algunos autores la sealan como la que no se presenta despus de 30 min de alcanzada la dilatacin completa. En la atencin obsttrica actual son muy aislados los casos (fig. 20-01). El periodo de latencia de la RPM se establece como el tiempo transcurrido entre el fenmeno y el inicio del trabajo de parto. El concepto es relevante en la definicin de las conductas a seguir, tanto diagnstica como teraputica. Para su abordaje es importante diferenciar la repercusin en cuanto a morbilidad materna perinatal; por ello debe establecerse una clara distincin en cuanto a la edad gestacional en que ocurre la complicacin. Las publicaciones al respecto enfatizan el trmino rotura prematura de membranas en pretrmino (despus de la semana 20 y antes de la 37), y en este grupo se incluyen tres variables: entre las semanas 20 a 276/7, 28 a 336/7 y 34 a 366/7, ya que el estado de madurez fetal en estos tres diferentes periodos es el principal vector para tomar decisiones teraputicas. Frecuencia La frecuencia de la RPM vara con la poblacin. La literatura en general menciona unas cifras que oscilan
317

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Mdulo 5 Embarazo gemelar


Primer periodo del trabajo de parto Segundo periodo del trabajo de parto

Prematura 10%

Precoz

Oportuna

Artificial o amniorrexis

Fig. 20-01.

Concepto de rotura de membranas.

entre 2 y 10% de los embarazos; sin embargo, cuando slo se analiza el grupo correspondiente a nacimientos pretrmino, la prevalencia es casi de 40% (fig. 20-02). As, por ejemplo, en un anlisis acerca de la causa obsttrica primaria que motiv el nacimiento de 500 productos de 2 000 g o menos de peso, en 39% de los casos result ser la RPM. Adems, ocupa el quinto lugar entre las condiciones maternas primarias causales de muerte fetal y el primero para la mortalidad neonatal.

Etiologa Las causas que pueden determinar la RPM son mltiples y se les clasifica como inherentes a las membranas, al tero, al feto y a la madre. Causas inherentes a las membranas. Corresponden a disminucin de la resistencia de las mismas en relacin con un fenmeno inflamatorio, que por accin de microorganismos colonizadores disminuye la produccin de fibroblastos y sustancias especficas, como

Toclisis fallida, 6%

Toxemia, 20% Sufrimiento fetal, 1% Indicacin mdica, 9%

Trabajo de parto avanzado, 25% Rotura prematura de membranas, 39%

Fig. 20-02.

Causa directa del nacimiento en 500 recin nacidos menores de 2 000 gramos.

Captulo 20 Rotura prematura de membranas

319

la hexosamina, que es una mucoprotena de la sustancia intercelular del amnios. Causas inherentes al tero y al feto. Se refieren a incremento de la frecuencia y la intensidad de las contracciones de Braxton-Hicks originadas por aumento de la sntesis de prostaglandinas con accin uterotrpica y favorecida por microorganismos, cuello uterino incompetente o alteraciones morfolgicas de ste o de la cavidad uterina. En algunos casos en particular, estos fenmenos se asocian a factores de predisposicin como macrosoma fetal, embarazo mltiple e hipermotilidad fetal. Recientemente, en estudios de investigacin bsica se descubri que en muestras de sangre fetal obtenida por cordocentesis en casos de pretrmino con RPM, las concentraciones de la enzima proteoltica metalopeptidasa-9 (MMP-9) son mayores, y que su accin es regulada por citocinas, que a su vez son estimulantes de la contractilidad uterina, en comparacin con casos sin RPM, que son notablemente mayores, lo que lleva a la hiptesis de que la rotura

en pretrmino ocurre como un mecanismo de defensa de origen fetal, para con ello ser expulsado de un medio hostil. Causas inherentes a la madre. Se refieren a enfermedades o complicaciones como diabetes mellitus, infecciones cervicovaginales, infeccin de vas urinarias, embarazo concomitante con dispositivo intrauterino, traumatismos abdominales, coito vigoroso y deficiencia subclnica de vitamina C. Cada vez tiene mayor aceptacin la teora fisiopatognica de esta entidad (vase fig. 20-03). Se fundamenta en la existencia primaria de un fenmeno inflamatorio por infeccin focal que ocasiona disminucin de elasticidad y resistencia de las membranas, as como incremento de la sntesis de cido araquidnico, precursor de prostaglandinas de accin uterotrpica, las cuales aumentan el nmero e intensidad de las contracciones uterinas. stas ejercen presin sobre las membranas con elasticidad disminuida. Por otra parte, en presencia de infeccin en lquido amnitico, las concentraciones del factor de necrosis tumoral son

Colonizacin infecciosa

Fosfolipasa bacteriana A2

Interleucina-1

Endotoxina bacteriana

Granulocitos de elastasa

Perxido antimicrobiano

Sntesis de cido araquidnico

Colagenasa del amnios tipo III

Prostaglandinas uterotrpicas

Disminucin de la elasticidad

Aumento de contractilidad uterina

Rotura prematura de membranas (RPM)

Fig. 20-03.

Mecanismo propuesto de la infeccin primaria y rotura prematura de membranas.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

altas, y ste como mediador de apoptosis suele ser un factor adicional para favorecer la rotura por el mismo mecanismo de reducir la capacidad elstica de las membranas ovulares. Este concepto modifica el que ha prevalecido durante mucho tiempo, al ubicar a la infeccin como consecuencia de la RPM, la cual es ms frecuente a mayor tiempo de latencia; al estar presente una infeccin como origen de la rotura, modifica inclusive los programas de atencin respecto al tratamiento conservador, lo que obliga a detectar la presencia o no de infeccin, cualquiera que sea la edad gestacional en que se presente la complicacin.
Panorama clnico

Estudios de laboratorio y ultrasonido Cuando la mujer embarazada refiere expulsin de lquido a travs de la vagina y no puede confirmarse en la exploracin, se establece la posibilidad de RPM, cuya comprobacin requiere la utilizacin de mtodos de laboratorio y gabinete, como estudio qumico del contenido vaginal, prueba de cristalizacin, pruebas microscpicas y estudios especiales. Estudio qumico del contenido vaginal. Se evala el pH, que normalmente oscila entre 4.5 y 5.5; el del lquido amnitico es de 7 a 7.5. As, cuando es alcalino, se infiere por la presencia de lquido amnitico. Esta prueba se puede realizar mediante tiras reactivas que contienen nitracina o cromotimol. Es fcil y de bajo costo; tiene la posibilidad de dar falsos positivos al haber poco lquido amnitico o estar presentes otros productos, como orina y sangre, que modifican el resultado de la prueba. Cuando el periodo de latencia es mayor de 12 h, la sensibilidad de esta prueba es muy baja. Recientemente se public la determinacin de la subunidad beta de gonadotropina corinica en lquido vaginal en casos de sospecha de RPM, en la cual, si hay complicacin, la concentracin de esta hormona se encuentra por arriba de 39.8 mIU/ml, con valores para especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivo y negativo de 95.5, 94.7, 91.3 y 97.3%, respectivamente. Prueba de cristalizacin. Consiste en tomar una muestra del contenido vaginal a nivel del vestbulo o en la cavidad vaginal, con la que se hace un frotis en portaobjetos que se deja secar espontneamente o por ligero calentamiento. Es positiva si a la observacin al microscopio se encuentra una tpica cristalizacin en forma de hoja de helecho. Cuando el tiempo de latencia de la RPM es mayor de 4 h, esta prueba puede dar un resultado falso negativo (fig. 20-04). Pruebas microscpicas. Consisten en observar al microscopio un frotis del contenido vaginal en busca

Sntomas y signos El primer dato que la mujer gestante refiere es la salida de lquido claro por la vagina, abundante o escaso y de manera brusca o gradual. Este lquido tiene olor especfico, parecido al vinagre. Algunas pacientes refieren la sensacin de rotura de algo a nivel vaginal, en ocasiones relacionado con algn esfuerzo fsico, traumatismo abdominal importante o el coito. En la mayor parte de los casos, en la exploracin obsttrica se puede verificar la salida de lquido a travs de la regin vulvar, o bien a la visualizacin del cuello uterino con espejo vaginal. Esta expulsin puede ser espontnea o aparente al hacer que la mujer puje. Al tacto vaginal, la rotura puede volverse evidente al rechazar ligeramente la presentacin, al mismo tiempo que se hace presin sobre el fondo uterino (maniobra de Tarnier). En ocasiones, en el lquido expulsado se puede observar la presencia de meconio, vrnix caseoso, e inclusive lanugo; estos elementos propios del lquido amnitico son suficientes para establecer un diagnstico de certeza. La sintomatologa puede confundirse con expulsin involuntaria de orina, escurrimiento genital anormal y la llamada hidrorrea decidual, escurrimiento normal en las ltimas semanas del embarazo la cual se presenta en pequeas cantidades y en pocos casos.

Captulo 20 Rotura prematura de membranas

321

Estudio qumico del contenido vaginal Prueba de cristalizacin Pruebas microscpicas Estudios especiales

Imagen en helecho en prueba de cristalizacin positiva

Fig. 20-04.

Pruebas diagnsticas en la rotura prematura de membranas.

de elementos fetales, como lanugo y vrnix caseoso, o mediante tincin con sulfato de azul de Nilo, la localizacin de clulas naranja. La sensibilidad de estas pruebas est en relacin directa con la edad gestacional, ya que los elementos buscados estn presentes en embarazos cercanos al trmino. Estudios especiales. El ultrasonido obsttrico en la RPM revela disminucin del volumen del lquido amnitico como signo indirecto; debe interpretarse con cautela, ya que puede tratarse de la presencia de oligohidramnios sin haber una rotura; adems, es til para detectar malformaciones congnitas y determinar la edad gestacional. En centros de atencin de alta especialidad se han utilizado colorantes biolgicos, como el ndigo carmn, que instilados en la cavidad amnitica mediante amniocentesis, permiten la comprobacin al teir el escurrimiento vaginal cuando existe RPM. Estos estudios deben realizarse slo en casos muy especiales y siempre en dicho tipo de centros. Evaluacin de infeccin y estado de salud fetal Al presentarse esta complicacin aparece un conjunto de riesgos para la madre, el feto y el recin nacido por la mayor probabilidad de morbilidad y mortali-

dad, lo que hace necesario que adems del diagnstico de la complicacin se establezcan otros elementos clnicos y paraclnicos para diagnosticar corioamnionitis, madurez y condiciones de la salud fetal. En lo referente a la salud fetal, puede vigilarse mediante los perfiles bioqumico y biofsico, que en la particularidad de la RPM tienen caracteres especiales. Perfil bioqumico del feto en RPM de embarazo pretrmino Se trata de un mtodo para la deteccin temprana de infeccin y documentacin de la madurez fetal, en particular la pulmonar. Las pruebas aplicables se dividen en dos grandes grupos: invasivas (cruentas) y no invasivas (incruentas). Las pruebas invasivas requieren amniocentesis para obtener lquido amnitico. Con ste se realizan diversas pruebas para el diagnstico de infeccin, de las cuales son muchas las descritas en la literatura. Al respecto, se considera como prueba de certeza el cultivo positivo de lquido amnitico, cuyo inconveniente es el tiempo necesario para su resultado (48 a 72 h), que implica mantener un embarazo con infeccin por un periodo mnimo como el sealado; esto ha motivado la investigacin sobre los llamados marcadores tempranos de infeccin, mismos que difieren

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

en especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivo y negativo. Los que ms a menudo aparecen publicados son citocina, glucosa, leucocitos, tincin de Gram, esterasa leucocitaria, interleucina 1, interleucina 6 y cultivos especficos (fig. 20-05). Por otra parte, la metodologa y los recursos tecnolgicos para su aplicacin no estn accesibles en todos los sitios ni para todos los niveles de atencin, por lo que es factible la propuesta de vigilancia bioqumica del estado de salud fetal mediante pruebas incruentas. De stas, para busca de indicadores de infeccin est la determinacin de protena C reactiva en suero materno mediante tcnica de nefelometra, la cual tiene sensibilidad de 94.1, especificidad de 100, valor de prediccin positivo de 100 y negativo de 98.6 cuando se traz como lnea de corte la cifra de 2 mg/dl. Es un buen marcador temprano de infeccin amnitica, aunado a los tradicionales criterios de Gibbs sobre clnica y laboratorio referentes a fiebre, leucocitosis, neutrofilia y bandemia. Existe en la literatura una opcin diagnstica an en etapa de investigacin clnica consistente en la determinacin mediante radioinmunoensayo de la concentracin de protena C reactiva en el fluido vaginal, la cual en presencia de RPM con infeccin amnitica se encuentra en niveles por arriba de 10 ng/ml. La misma perspectiva es aplicable para la realizacin de pruebas de madurez en el lquido amnitico, en especial el llamado perfil pulmonar, que mediante
Tincin de Gram Citocina Glucosa Leucocitos Esterasa leucocitaria Interleucina-1 Interleucina-6 Cultivos especficos

determinacin cuantitativa, proporcional o porcentual de diferentes fosfolpidos permite establecer con adecuada sensibilidad y especificidad la certeza de madurez fetal. Al respecto, de nuevo surge la disyuntiva entre riesgo-beneficio y tiempo-costo, ms an cuando es bien sabido que en embarazos entre las semanas 32 y 34, 69% de los fetos muestra un perfil pulmonar de madurez. La determinacin de fosfatidilglicerol en el lquido del fondo de saco vaginal posterior tiene especificidad y sensibilidad confiables, con la ventaja de la fcil obtencin de la muestra. Adems, si sta es negativa en primera instancia, permite repetirla en periodos de 48 a 72 h, y as reconocer la madurez pulmonar, sea natural o acelerada, mediante la aplicacin de corticoides. Perfil biofsico del feto en RPM en embarazo pretrmino Una de las complicaciones frecuentes del homignito en los casos de RPM es la proporcin elevada de asfixia al nacimiento, misma que a menudo es precedida por sufrimiento fetal, crnico o agudo. Se procure o no la continuidad de la gestacin, se necesitan elementos de valoracin fetal mediante la incorporacin de nuevas tecnologas, como diferentes tipos de ultrasonido y mejoramiento de la evaluacin mediante cardiotocografa. Al respecto, Vintzileos propuso el perfil biofsico a partir de la evaluacin individual y la conjuncin de las caractersticas de la fisiologa fetal mostradas en la figura 20-06. A cada uno de estos elementos, de acuerdo con sus caractersticas, se les asigna una calificacin que va de 0 a 1 y 2; se realiza la suma de la puntuacin. Se comparan dos grupos: problema con rotura prematura de membranas en etapa pretrmino y grupo testigo conformado por igual nmero de casos y subgrupos por edad gestacional sin RPM. Vintzileos concluy que en general el perfil biofsico se modifica en dos aspectos en casos de RPM en embarazos pretrmino: aumenta la reactividad de

La prueba de certeza es el cultivo positivo

Los marcadores tempranos varan en tiempo, costo, especificidad y sensibilidad

Fig. 20-05.

Pruebas bioqumicas en lquido amnitico para deteccin de infeccin.

Captulo 20 Rotura prematura de membranas

323

Prueba sin estrs Movimientos respiratorios Movimientos fetales Tono fetal Volumen de lquido amnitico Grado de madurez placentaria

Efecto de la RPM en pretrmino

Reactividad de frecuencia cardiaca

Movimientos fetales

Fig. 20-06.

Perfil biofsico fetal en rotura prematura de membranas. Vintzileos.

la frecuencia cardiaca fetal y disminuye la frecuencia de los movimientos fetales; tono y grado de madurez placentaria tienen el mismo comportamiento a edades gestacionales equivalentes que en los casos en que no hay tal rotura. En la figura 20-07 se muestra el programa de vigilancia, de acuerdo con ambos perfiles, bioqumico y biofsico, en ausencia de datos clnicos y de biometra hemtica sugerentes de infeccin.
Programa teraputico

El manejo de la RPM se establece a partir de la edad gestacional en que ocurre la complicacin y la existencia o no de dos elementos: desencadenamiento del trabajo de parto a las pocas horas de la rotura y la presencia o no de infeccin agregada o concomitante.
Prueba sin estrs con estimulacin vibroacstica Evaluacin ultrasnica de movilidad fetal y volumen de lquido amnitico Protena C reactiva en suero materno cada 24 h Biometra hemtica con cuenta leucocitaria diferencial cada 24 h Fosfatidilglicerol en lquido amnitico vaginal Fig. 20-07. Programa de vigilancia de rotura prematura de membranas. Vigilancia: pulso, temperatura, c/6 h; leucocitos, bandas c/24 h; fosfatidilglicerol, c/48 h.

En la prctica, cuando la edad gestacional es menor de 26 semanas, el manejo conservador no arroja buenos resultados; as, cualquiera que sea la madurez fetal, el embarazo debe interrumpirse por el procedimiento de operatoria obsttrica, indicada segn la particularidad del caso, sea induccin y conduccin del trabajo de parto, o bien operacin cesrea. Al respecto, las cifras informadas por el centro de atencin perinatal de alta especialidad en cuanto a mortalidad fetal, neonatal y desprendimiento prematuro de placenta, as como morbilidad inmediata y tarda de los sobrevivientes son contundentes. Tratamiento conservador En embarazos de 28 a 35 semanas de edad gestacional procede el denominado tratamiento conservador, consistente en reposo en cama y vigilancia activa del estado de salud fetal, as como documentacin de infeccin corioamnitica mediante los perfiles sealados en la seccin anterior. En ausencia de madurez pulmonar fetal est indicado el manejo de la induccin por aplicacin de corticoides mediante los esquemas generalmente aceptados, pues segn se ha demostrado, su uso no incrementa el riesgo de infeccin y s acelera la madurez. Si se toma como base la frecuente preexistencia de corioamnionitis en RPM, se recomienda el uso de antibiticos como parte del esquema de manejo; al respecto, los resultados de revisiones sistemticas sealan

324

Mdulo 5 Embarazo gemelar

que la administracin de antibiticos se asocia a una mayor prrroga de la gestacin despus de la rotura, as como reduccin de la morbilidad infecciosa materna y neonatal. La eritromicina es el antibitico de uso ms frecuente y con mejores resultados. Se seala que el uso de amoxicilina adicionada de cido clavulnico tiene como efecto una mayor prevalencia de enterocolitis necrosante en el neonato, por lo que esta asociacin no es recomendable. Otros esquemas referidos son: amoxicilina y metronidazol, clindamicina y gentamicina, ampicilina y penicilina; en mucho, la seleccin de esquema depende de contar o no con un cultivo positivo de lquido amnitico (amniocentesis) y su correspondiente antibiograma, as como la disponibilidad y el costo del medicamento. La contraparte es que cuando el uso de antibiticos se prolonga ms de una semana, sobre todo los administrados por va endovenosa, la respuesta inflamatoria sistmica del neonato se ve afectada con tendencia a la presentacin de cuadros spticos graves; por ello es una medida teraputica que debe ser manejada con cautela. En los casos de RPM en pretrmino con presentacin o situacin obsttrica que no sea la ceflica, la vigilancia debe ser estrecha, puesto que estudios comparativos en esta condicin refieren una frecuencia alta de muerte fetal y prolapso del cordn umbilical. El efecto del oligoamnios secundario a la rotura sobre el feto, en particular la presentacin de hipoplasia pulmonar, ha llevado a la utilizacin de amnioinfusin, que consiste en la instilacin de solucin fisiolgica a la cavidad amnitica; se puede realizar por dos vas: transabdominal o transcervical. Estudios al respecto en centros de alta especialidad en casos y controles refieren mejora de resultados en cuanto a la prolongacin del embarazo y la disminucin de hipoplasia pulmonar. Interrupcin de la gestacin El embarazo deber interrumpirse en cualquiera de las siguientes circunstancias: 1) Al tener prueba de la

madurez pulmonar fetal. 2) Al documentarse la presencia de infeccin, independientemente de la edad gestacional y la madurez del feto; en este caso, previo a la interrupcin, debe indicarse tratamiento con antibiticos (cuando stos no se han usado previamente), ya que con ello disminuye la morbilidad infecciosa posterior a la resolucin, tanto para la madre como para el neonato. 3) Al existir deterioro de la salud fetal, en particular sufrimiento fetal o un perfil biofsico de puntuacin descendente. El uso de inhibidores de la contractilidad uterina en el manejo conservador de la RPM es cuestionable, y en la generalidad de los casos no deben utilizarse. En embarazos de 35 semanas o ms procede interrumpir la gestacin, sea mediante la induccinconduccin del trabajo de parto o la operacin cesrea, aplicables segn la particularidad de cada caso y el criterio obsttrico. En la figura 20-08 se sintetiza de manera esquemtica el manejo que se considera ms adecuado.
Prospectiva

La RPM se asocia a complicaciones materno-perinatales relacionadas en particular con infeccin. Debe enfatizarse que ante la posibilidad de una infeccin o colonizacin bacteriana que antecede a la rotura, no necesariamente la infeccin aparece despus de la misma y en relacin a mayor tiempo de latencia. En forma genrica, las complicaciones de esta entidad se pueden agrupar como complicaciones maternas, fetales y neonatales. Complicaciones maternas y perinatales Infeccin materna. Deciduitis, deciduomiometritis, metritis, salpingitis o pelviperitonitis. Las ms de stas se presentan despus del parto u operacin cesrea. En el embarazo complicado con RPM durante el trabajo de parto puede observarse corioamnionitis, la cual se diagnostica en uno de cada cuatro casos (25%) cuando la complicacin se presenta en edades

Captulo 20 Rotura prematura de membranas


Diagnstico de RPM

325

No Viabilidad S 36 semanas o mayor S Exploracin abdominal No

Interrupcin del embarazo

S Malformado No

Interrupcin del embarazo

Ultrasonido

Registro CTG

No Reactivo S Cesrea

Presentacin ceflica S Exploracin con espejo

No

Cesrea

PCR FDG S Maduro No

Interrupcin del embarazo

Prolapso del cordn No Vigilancia estrecha

S Cesrea Infeccin

Interrupcin del embarazo

Fig. 20-08.

Diagrama de flujo para el manejo de rotura prematura de membranas.

gestacionales de pretrmino. Este tipo de cuadros se ve con mayor frecuencia si la resolucin obsttrica ocurre mediante operacin cesrea. Infeccin fetal. Es la del tipo de la neumona intrauterina, que consiste en sufrimiento fetal que se manifiesta como asfixia al nacimiento y que es ms frecuente a menor edad gestacional; inclusive la muerte fetal secundaria a dao funicular y profunda alteracin de los mecanismos de perfusin placentaria, al hacerse irregular la distribucin de la presin intrauterina.

Infeccin neonatal. Se presenta en 49% de los casos; cuando se analizan grupos por debajo de la semana 35 de edad gestacional, el sndrome de dificultad respiratoria es de 36% y la mortalidad neonatal temprana de 20%. En el largo plazo debe considerarse la frecuente relacin de RPM con infecciones genitourinarias subclnicas, por lo que resuelto el caso en particular, stas deben ser estudiadas, lo mismo que la posibilidad de incontinencia istmocervical o malformacin uterina, que habr de evaluarse antes que se presente una nueva gestacin.

326

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Fuentes de informacin
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Captulo 20 Rotura prematura de membranas

327

Seccin de evaluacin
20.01 A la emisin de lquido amnitico transvaginal en un embarazo de 18 semanas se le cataloga como RPM. ( ) Falso ( ) Verdadero Se denomina como rotura precoz de membranas a la que se presenta durante el primer periodo del trabajo de parto. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la rotura oportuna de membranas que se realiza artificialmente. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el periodo de latencia en la RPM el tiempo transcurrido entre la presentacin del fenmeno y su diagnstico. ( ) Falso ( ) Verdadero Es en general la frecuencia de la RPM: ( ) a) 45% b) 39% c) 23%

20.02

20.03

20.04

20.05

d) 10% e) 4%

20.06

Es el porcentaje de nacimientos de productos con peso menor a 2 000 g debido a RPM: ( ) a) 40% d) 10% b) 36% e) 4% c) 20% La presencia de microorganismos colonizantes en las membranas amniticas aumenta la produccin de prostaglandinas uterotrpicas. ( ) Falso ( ) Verdadero Son factores causales de RPM inherentes a la madre los siguientes, excepto: ( ) a) Infeccin de vas urinarias b) Deficiencia de vitamina A c) Diabetes mellitus d) Embarazo con DIU e) Cervicovaginitis La disminucin de la elasticidad de las membranas debida a la presencia de focos de infeccin se debe a la accin de las elastasas de los granulocitos. ( ) Falso ( ) Verdadero La sintomatologa de la RPM puede confundirse con las siguientes situaciones, excepto: ( ) a) Hidrorrea decidual b) Escurrimiento genital anormal c) Desprendimiento de placenta d) Prdida involuntaria de orina

20.07

20.08

20.09

20.10

328
20.11

Mdulo 5 Embarazo gemelar


Es el pH vaginal normal: ( ) a) 3.0 a 4.0 b) 4.5 a 5.5

c) 6.0 a 7.0 d) 7.5 a 8.0

20.12

Un resultado falso negativo en la prueba de cristalizacin para diagnstico de RPM se debe a que el tiempo de latencia es igual o mayor que: ( ) a) 4 h d) 1 h b) 3 h e) media hora c) 2 h Es el colorante que tie de color naranja a las clulas epiteliales del feto: ( ) a) ndigo carmn d) Citocina b) Azul del Nilo e) Tincin de Gram c) Tincin de Papanicolaou Es la prueba de certeza en lquido amnitico de la existencia de infeccin: ( ) a) Glucosa baja b) Leucocitos presentes c) Cultivo positivo d) Presencia de citocinas e) Presencia de interleucina-6 Una determinacin de protena C reactiva en sangre materna de 1.5 mg/dl es indicativa de infeccin amnitica en una paciente con RPM. ( ) Falso ( ) Verdadero Son criterios de Gibbs para infeccin los siguientes, excepto: ( ) a) Leucocitosis d) Fiebre b) Linfocitosis e) Neutrofilia c) Bandemia La presencia de fosfatidilglicerol en lquido amnitico en el fondo de saco vaginal en proporcin de 3% es indicativa de madurez pulmonar fetal. ( ) Falso ( ) Verdadero En la RPM, la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal aumenta. ( ) Falso ( ) Verdadero En la RPM, la reactividad de la frecuencia de los movimientos respiratorios fetales aumenta. ( ) Falso ( ) Verdadero Un embarazo de 22 semanas complicado con RPM debe manejarse en forma conservadora. ( ) Falso ( ) Verdadero

20.13

20.14

20.15

20.16

20.17

20.18

20.19

20.20

Captulo 20 Rotura prematura de membranas


20.21 En el manejo de la RPM est contraindicado el uso de glucocorticoides para inducir la madurez pulmonar fetal. ( ) Falso ( ) Verdadero Son indicaciones para la interrupcin del embarazo en la RPM, independientes de la edad gestacional, los siguientes, excepto: ( ) a) Madurez fetal d) Rotura franca de membranas b) Sufrimiento fetal e) Malformacin fetal c) Infeccin amnitica Es el porcentaje de corioamnionitis secundaria a RPM: ( ) a) 45% d) 30% b) 40% e) 25% c) 35% Las complicaciones infecciosas en el puerperio despus de una RPM son ms frecuentes cuando la resolucin fue mediante cesrea. ( ) Falso ( ) Verdadero Es la complicacin neonatal ms frecuente en casos de RPM: ( ) a) Sndrome de dificultad respiratoria b) Infeccin c) Neumona intrauterina d) Ictericia e) Enterocolitis necrosante Es el antibitico que se utiliza con mayor frecuencia en casos de RPM en pretrmino: ( ) a) Ampicilina d) Eritromicina b) Amoxicilina e) Clindamicina c) Metronidazol Es la solucin que se utiliza en la amnioinfusin en RPM en pretrmino: ( ) a) Solucin glucosada a 5% b) Solucin fisiolgica c) Ringer lactado d) Hartmann El uso emprico de antibiticos en RPM en pretrmino aumenta la frecuencia de infeccin neonatal. ( ) Falso ( ) Verdadero La protena C reactiva del lquido vaginal est aumentada en presencia de corioamnionitis. ( ) Falso ( ) Verdadero La amnioinfusin se realiza siempre por va transabdominal. ( ) Falso ( ) Verdadero

329

20.22

20.23

20.24

20.25

20.26

20.27

20.28

20.29

20.30

330

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Respuestas de la evaluacin del captulo 20


20.01: F, en embarazos menores de 20 semanas la RPM se considera como aborto inevitable. 20.02: V, precoz es la denominacin de la rotura de las membranas durante el primer periodo del trabajo de parto. 20.03: F, oportuna es la rotura que ocurre al inicio del segundo periodo del trabajo de parto. 20.04: F, periodo de latencia es el tiempo transcurrido entre la ocurrencia de la RPM y el inicio del trabajo de parto. 20.05: D, es el 10% de la frecuencia general reportada de RPM. 20.06: A, 40% es la frecuencia con que la RPM se asocia al nacimiento de productos de 2 000 g o menos. 20.07: V, la presencia de grmenes en las membranas amniticas aumenta la produccin de prostaglandinas uterotrpicas. 20.08: B, la deficiencia vitamnica relacionada con RPM es la de vitamina C. 20.09: V, la disminucin de la elasticidad de las membranas debida a la presencia de focos de infeccin se debe a la accin de las elastasas de los granulocitos. 20.10: C, el desprendimiento prematuro de placenta se caracteriza por hemorragia, y puede o no asociarse a RPM. 20.11: B, el pH vaginal normal es de 4.5 a 5.5. 20.12: A, despus de 4 h de ocurrida una RPM, la prueba de cristalizacin puede dar un resultado falso negativo. 20.13: B, sulfato de azul del Nilo es el colorante que tie las clulas epiteliales del feto de color naranja. 20.14: C, el cultivo positivo de lquido amnitico es considerado como la prueba de certeza de infeccin. 20.15: F, el nivel de corte para considerar positiva la prueba de protena C reactiva en suero materno es de 2 mg/dl. 20.16: B, los criterios de Gibbs para infeccin incluyen: fiebre, leucocitosis, neutrofilia y bandemia. 20.17: F, la proporcin de fosfatidilglicerol en lquido amnitico del contenido vaginal que se considera indicativa de madurez pulmonar fetal es de 10%. 20.18: V, uno de los caracteres que del perfil biofsico del feto se altera en casos de RPM en pretrmino es la reactividad que aumenta. 20.19: F, las caractersticas de los movimientos respiratorios fetales no se modifican en la RPM. 20.20: F, los resultados perinatales del manejo conservador de la RPM en embarazos menores de 28 semanas no justifican el manejo conservador. 20.21: F, el uso de corticoesteroides para inducir la madurez pulmonar fetal slo est contraindicado en presencia de infeccin. 20.22: D, la rotura franca de membranas como entidad clnica no existe; el trmino se refiere a que su manifestacin clnica es evidente. 20.23: E, la corioamnionitis se presenta en uno de cada cuatro casos de RPM en embarazos de pretrmino. 20.24: V, la infeccin puerperal como complicacin de la RPM es ms frecuente en la resolucin quirrgica del embarazo. 20.25: B, la infeccin neonatal se presenta en el 49% de los casos de RPM en embarazos de 35 semanas o menores. 20.26: D, eritromicina es el antibitico que se utiliza con mayor frecuencia en casos de RPM en pretrmino. 20.27: B, solucin fisiolgica es la que se utiliza en la amnioinfusin en RPM en pretrmino. 20.28: F, estudios comparativos no encuentran mayor frecuencia de infeccin neonatal cuando se usan antibiticos antenatales en RPM en pretrmino. 20.29: V, la protena C reactiva del lquido vaginal est aumentada en presencia de infeccin. 20.30: F, la amnioinfusin segn la particularidad del caso se puede realizar a travs de dos vas: abdominal o vaginal.

captulo

21

Nacimiento pretrmino

Marco de referencia

Frecuencia sta vara segn la zona geogrfica; en Estados Unidos se estima en 9 a 10%. Schwartz analiz 333 974 nacimientos con productos de 500 a 2 500 g en 56 centros de atencin obsttrica en 11 pases latinoamericanos; observ cifras porcentuales desde 14.8 en Brasil, hasta 4.6 en Chile, con un promedio de 9% para todo el continente. En Mxico, en centros de atencin de tercer nivel, la frecuencia informada oscila entre 8.9 y 13.7%. La atencin del mismo y las hospitalizaciones derivadas de la complicacin tienen una muy importante repercusin econmica en los programas de atencin a la salud. Morbimortalidad neonatal El riesgo de muerte neonatal es mayor a menor edad gestacional, de manera que en la semana 24 es de 72% como mnimo y de 85% como mximo. Este riesgo a edades gestacionales por semanas se grafica en la figura 21-01. La dispersin entre mnimos y mximos en las diferentes edades gestacionales se explica en cuanto a que, en centros de atencin obsttrica de tercer nivel con rea de terapia intensiva neonatal y personal mdico y de enfermera altamente calificados, las tasas de sobrevida de neonatos prematuros son mayores. La mayor morbilidad observada en las unidades de cuidados intensivos neonatales guarda relacin
331

Definicin El nacimiento pretrmino es un problema de salud pblica, ya que su ocurrencia es determinante de una alta mortalidad neonatal, y sobre todo de tasas elevadas de secuelas neurolgicas y pulmonares en aquellos que sobreviven al periodo perinatal. Se define como el nacimiento espontneo o provocado que se presenta despus de la vigsima semana de edad gestacional y antes de la trigesimosptima; a su vez, el recin nacido de pretrmino, segn su peso, puede ser hipotrfico, eutrfico o hipertrfico, de acuerdo con las tablas de peso para edad gestacional. Para el hipotrfico es comn la denominacin de peso bajo para la edad gestacional. Durante mucho tiempo la entidad se conoci como parto prematuro; sin embargo, la demarcacin para referir un nacimiento de estas caractersticas la establece la edad gestacional en semanas; la madurez o premadurez depende de circunstancias individuales de cada embarazo y no necesariamente de la edad gestacional; as, la calificacin real de madurez slo es posible establecerla despus del nacimiento. Por otra parte, la resolucin obsttrica puede lograrse mediante un parto o a travs de operacin cesrea, de manera que el calificativo debe ser el de nacimiento pretrmino y no de parto prematuro.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar


90 80 Porcentaje de riesgo 70 60 50 40 30 20 10 0 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Edad gestacional en semanas

Fig. 21-01.

Estimacin de riesgo mnimo y mximo de muerte neonatal relacionado con edad gestacional.

directa con la premadurez. As, en 956 ingresos revisados por el autor en una unidad de este tipo, encontr los porcentajes que se sealan en la figura 21-02. En paralelo, la incorporacin de tecnologa en la atencin del recin nacido de pretrmino ha permiTaquipnea transitoria Membrana hialina Neumona congnita Poliglobulia Ictericia fisiolgica Asfixia grave al nacer Asfixia moderada al nacer Hemorragia enceflica Hipoglucemia Aspiracin de meconio 29.1% 17.6% 10.8% 9.3% 8.7% 7.3% 5.4% 4.2% 4.2% 4.1% n = 956 Fig. 21-02. Morbilidad neonatal en unidad de cuidados intensivos. (Revisin del autor en el Instituto Nacional de Perinatologa, Mxico, 1993.)

tido en los ltimos 25 aos mejorar los ndices de sobrevida. As, en Estados Unidos nacieron 10 241 productos en 1960 con peso de 1 000 g o menos; de stos sobrevivieron 67 (0.65%). En 1983, las cifras informadas fueron de 8 542, con sobrevida de 3 840 (44%). A su vez, esto ha permitido percatarse de que un buen nmero de sobrevivientes tiene deterioro en la calidad de vida, por haber secuelas del evento perinatal. Por ejemplo, en un grupo de seguimiento a un ao de nios que al nacer tuvieron un peso igual o menor a los 1 500 g, Fernndez: Carrocera (1991) observ que 42% mostraba hallazgos neurolgicos de sospecha de lesin y el 10% la tena demostrada. Factores de riesgo El manejo terico ideal de este problema tiende cada vez ms a la correccin, a la prevencin mediante el reconocimiento de factores de riesgo y predisposicin, sea en fase pregestacional o en las primeras semanas de la gestacin, pues se evita el nacimiento anticipado. En la figura 21-03 se muestra un resumen de los factores predisponentes y condicionantes del nacimiento pretrmino, as como los elementos de cada uno.

Captulo 21 Nacimiento pretrmino

333

Predisponentes Prdidas gestacionales previas Antecedente de pretrmino Edad menor de 15 y mayor de 39 aos Estado civil: soltera o divorciada Tabaquismo Alcohol y drogas Desnutricin Obesidad e incremento de peso corporal por arriba del mximo Multigravidez Tabaquismo Incidentales Traumatismos Yatrogenia

Enfermedades intercurrentes Endocrinopatas Hipertensin arterial preexistente o gestacional Nefropatas Anemia Infeccin urinaria Infecciones sistmicas Vaginitis (vaginosis bacteriana, candidiasis, tricomoniasis) Asma y bronquitis crnica Complicaciones gestacionales Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Enfermedad hipertensiva aguda Rotura prematura de membranas Polihidramnios Incontinencia istmocervical Miomatosis uterina Isoinmunizacin Gemelaridad

Fig. 21-03.

Factores de riesgo del nacimiento pretrmino.

La literatura de los ltimos aos hace particular hincapi en tres de ellos: antecedente de prdidas gestacionales, en particular durante el segundo trimestre, sobrepeso, obesidad e incremento de peso por arriba de los mximos establecidos y focos de infeccin genital y extragenital, en particular infecciones de vas urinarias y enfermedad periodontal. Etiologa Si bien es mucho lo que actualmente se sabe sobre el determinismo del parto, la causa ltima de que se presente al trmino de la gestacin sigue siendo una explicacin terica; si sucede as bajo condiciones fisiolgicas normales, con ms razn cuando se trata de un nacimiento pretrmino.

El cuello uterino es una estructura compleja y heterognea que mecnicamente consiste en una barrera protectora del entorno intrauterino del ambiente exterior; durante la gestacin y en la fase prodrmica del trabajo de parto sufre un proceso denominado de maduracin cervical, mediante el cual hay ablandamiento, acortamiento y por ltimo dilatacin. El ablandamiento en general antecede al acortamiento y la dilatacin, y ocurre por modificacin del tejido conectivo y la matriz extracelular formada principalmente por fibras colgenas tipo III en un 70% y tipo I en un 30%. En estos cambios participan sustancias como fibronectina fetal, fibroblastos productores de metaloproteasas que degradan la matriz extracelular del cuello uterino y las membranas amniticas. Estos notables cambios favorecen la accin de acortamien-

334

Mdulo 5 Embarazo gemelar

to y dilatacin que tienen las contracciones uterinas, y el fenmeno ocurre en la fase prodrmica del trabajo de parto, tanto en el trmino como en el pretrmino. De ah la importancia de la vigilancia clnica y medicin con ultrasonido transvaginal de la longitud del cuello uterino en presencia de factores de riesgo para pretrmino. Cada vez tiene mayor aceptacin la teora de la presencia de una infeccin amnitica o sistmica como factor desencadenante del trabajo de parto de pretrmino; se ha encontrado mayor prevalencia de nacimientos pretrmino en gestantes con infecciones como neumona, pielonefritis, fiebre tifoidea, bacteriuria asintomtica, uretrocistitis, pielonefritis, vaginitis de diversos tipos y enfermedad periodontal. La infeccin intrauterina tambin se describe como causa de parto pretrmino y como factor presente antes del trabajo de parto; ha sido llamada corioamnionitis. Se distinguen dos tipos: la clnica y la asintomtica.

La corioamnionitis clnica se refiere a la aparicin de sntomas y signos de infeccin (fiebre, dolor, leucocitosis, bandemia). La magnitud de los mismos es variable y depende del tamao del inculo de microorganismos, virulencia de stos, grado de respuesta inflamatoria e intervalos de observacin clnica. La corioamnionitis asintomtica, conocida tambin como silenciosa, demuestra colonizacin amnitica sin haber signos ni sntomas de la infeccin; sus vas de diseminacin se muestran en la figura 21-04. De tales vas, la ms frecuente es la ascendente, que parte de un foco de infeccin cervicovaginal; la mayor parte de las veces se demuestra una vez ocurrido el nacimiento y se analizan histopatolgicamente la placenta y sus membranas. Romero propuso la existencia de cuatro etapas, segn se muestra en la misma figura 21-04. La accin que tiene la infeccin amnitica en el desencadenamiento de contractilidad uterina se describe en la figura 20-03 (captulo 20), respecto al me-

Etapas clnicas IV. Infeccin fetal

Vas de acceso Retrgrada de colonizacin tubaria Yatrgena por estudio invasivo (cruento)

III. Lquido amnitico

II. Colonizacin de las membranas I. Colonizacin cervicovaginal Hematgena

Ascendente de colonizacin cervicovaginal

Fig. 21-04.

Nacimiento pretrmino e infeccin.

Captulo 21 Nacimiento pretrmino

335

canismo de colonizacin bacteriana como factor coadyuvante de la rotura prematura de membranas. Hay varias tablas de evaluacin numrica de factores de riesgo de nacimiento pretrmino que se han propuesto por prestigiadas autoridades en el tema. Sin embargo, en la prctica son poco aplicables y slo en la evaluacin de grupos muy amplios de gestantes han mostrado cierta validez. Tienen importancia en el primer nivel de la atencin como un indicador sencillo de riesgo mayor para la presentacin del problema.
Panorama clnico

Las manifestaciones clnicas del nacimiento pretrmino se pueden sistematizar en tres diferentes etapas: amenaza de parto, trabajo de parto aplazable y nacimiento pretrmino inevitable. Esta divisin simple y propuesta por el autor implica diferencias tcticas de accin, tanto diagnstica como teraputica, variables en cada una de estas fases. Amenaza de parto pretrmino Corresponde a la presentacin de seis o ms contracciones uterinas dolorosas en el lapso de 1 h a una edad gestacional despus de la vigsima semana y antes de la trigesimosptima. Segn caractersticas previas al

desencadenamiento de la contractilidad uterina y su frecuencia e intensidad, puede haber cambios en el reblandecimiento, borramiento y dilatacin del cuello uterino, con expulsin transvaginal de secrecin mucosa o sangre. Con la finalidad de establecer una clasificacin del grado de evolucin clnica, que adems permite tener una perspectiva del pronstico, Bishop dise una tabla de puntuacin, conocida como ndice tocoltico (fig. 21-05). Al respecto, ha habido diferentes propuestas de modificacin a la original, que son agregados o subdivisiones de alguno de sus parmetros, aplicables para estandarizar procedimientos en protocolos de investigacin clnica. Trabajo de parto aplazable Corresponde a una calificacin de Bishop de 5 a 6 puntos, en donde el nacimiento puede ser diferido slo por un periodo de 24 a 48 h, tiempo utilizable para tratamiento de la induccin de madurez pulmonar con esteroides. Nacimiento pretrmino inevitable Ante una escena clnica de complicacin del embarazo o enfermedad intercurrente, en que resulta inminente

PUNTUACIN Contracciones Rotura de membranas Sangre Tapn mucoso Dilatacin, cm Escala pronstica para toclisis

1 Irregulares

2 1 o ms en 10 min

S Manchado S 1 1a2 3a4 5a6 7 o ms 2 100% 80% 11% 0% 3 4 1 regla

Fig. 21-05.

ndice tocoltico de Bishop.

336

Mdulo 5 Embarazo gemelar

o necesario el nacimiento de pretrmino, se requiere una resolucin obsttrica adecuada.


Programa teraputico

Segn se ha sealado, si el nacimiento pretrmino es un problema de salud pblica, el enfoque de su teraputica es muy amplio y comprende desde acciones de prevencin hasta la atencin integral del recin nacido. En sntesis, se representa en los siguientes puntos: 1. Evaluacin pregestacional y gestacional temprana para reconocer factores de riesgo, de los cuales debern tratarse los susceptibles a modificacin o eliminacin. 2. En presencia de embarazo y factores de riesgo para el nacimiento pretrmino se recomiendan acciones que, aun siendo inespecficas en la individualidad de los casos, se refieren benficas para prolongar la gestacin. Se trata de restriccin de la actividad fsica general y laboral, hidratacin oral adecuada y abundante, y periodos matutino y vespertino de reposo en cama en decbito lateral. Al respecto, revisiones sistemticas de casos y controles con reposo y sin ste no encuentran beneficio en cuanto a prrroga de la edad gestacional y morbimortalidad neonatal con esta medida de manejo. 3. Con fines profilcticos, aplicacin de 250 mg de caproato de hidroxiprogesterona por va intramuscular cada semana a partir de la vigesimosexta. Estudios de casos y controles con placebo informan resultados de mejora, en particular cuando los factores de riesgo presentes son el antecedente de prdidas gestacionales durante el segundo trimestre y pretrmino anteriores. 4. Deteccin temprana de focos de infeccin a nivel vaginal, de vas urinarias y en otros territorios cuyo tratamiento es mandatario. 5. Deteccin precoz de sntomas y signos de desencadenamiento del trabajo de parto pretr-

6.

7.

8.

9.

mino, y evaluaciones bioqumicas y de ultrasonido que permitan anticipar la ocurrencia del trabajo de parto de pretrmino. Entre stas, la determinacin de fibronectina fetal en secreciones genitales entre las semanas 24 a 34, que en sus primeras etapas de aplicacin tena una perspectiva halagea, pero que al paso del tiempo y a la luz de las evidencias no ha mostrado tener alta sensibilidad y especificidad cuando se utiliza como nico marcador. De igual manera, seguimiento clnico y mediante ultrasonido transvaginal de la longitud del cuello uterino, cuyo acortamiento es catalogado como marcador temprano de alta probabilidad. La aplicacin de cerclaje profilctico ante un acortamiento del cuello uterino, igual o menor a 2.5 cm en trabajos comparativos de testigo y control, no ha mostrado que sea mejor que las medidas generales de reposo, por lo que este procedimiento debe quedar para casos evidentes de incontinencia istmocervical. Uso teraputico de toclisis con los frmacos y criterios que se sealan en el captulo de induccin, conduccin y uteroinhibicin. La administracin profilctica de estos medicamentos en ausencia de contractilidad uterina no ha mostrado beneficio, en particular el utilizado con mayor frecuencia: la indometacina. Ante el hecho cada vez ms aceptado de la presencia de una infeccin subclnica del aparato genital en la etiologa del trabajo de parto de pretrmino se han utilizado antibiticos profilcticos, en particular eritromicina y amoxicilina. Estudios de revisin al respecto sealan disminucin de la morbilidad infecciosa materna en el posparto, sin que modifique la morbimortalidad neonatal, por lo que se debern utilizar slo cuando existan manifestaciones clnicas y de laboratorio de una infeccin. Terapia farmacolgica antenatal para acelerar la madurez pulmonar fetal. Respecto a lo ya sealado en el captulo de evaluacin de

Captulo 21 Nacimiento pretrmino

337

la salud fetal, se ha intentado mejorar el efecto adicionando al esteroide, la hormona estimulante de tirotropina (TRH), la cual en revisiones sistemticas no ha demostrado algn beneficio. En esta terapia antenatal en algn momento se recomend el uso de fenobarbital y vitamina K, que administrados a la madre tendran un efecto protector para el neonato en lo referente a hemorragia enceflica. Estudios de casos y controles manejados con el uso de estos frmacos y sin ellos han demostrado que no tienen el efecto buscado. 10. Ofrecer un manejo neonatal oportuno y adecuado. Amenaza de parto pretrmino Administracin de una carga rpida endovenosa de 300 ml de solucin glucosada al 5%, para expandir el volumen sanguneo. La paciente se mantiene con reposo en cama en decbito lateral; el efecto fisiolgico que tiene el reposo sobre la actividad uterina as como la expansin volumtrica se explican en el captulo 18 referente a embarazo gemelar. Durante este tiempo se registran clnicamente o mediante cardiotocografa externa las caractersticas de la contractilidad uterina y la frecuencia cardiaca fetal. Para puntuaciones de Bishop de 1 a 3, correspondientes a contractilidad uterina y modificaciones iniciales del cuello uterino, est indicada la uteroinhibicin con nifedipina segn esquema sealado en el captulo de uteroinhibicin. Al mismo tiempo, debe evaluarse por clnica y laboratorio la presencia de infeccin genital y de vas urinarias, en cuyo caso es necesario tratamiento especfico. El programa de toclisis en cuanto a indicaciones, contraindicaciones, requisitos, frmacos y dosis se trata, debe sujetarse a lo sealado en el captulo 29, Induccin, conduccin e inhibicin del trabajo de parto.

Trabajo de parto aplazable y nacimiento pretrmino inevitable En estas dos fases clnicas del nacimiento pretrmino procede la aplicacin de los siguientes principios y acciones, que se resumen en la figura 21-06. Traslado oportuno La atencin de un recin nacido pretrmino requiere de un rea fsica adecuada, con personal mdico y paramdico calificado y equipamiento tecnolgico suficiente para reanimar y brindar soporte durante las primeras horas. Son varios los estudios que demuestran mayor sobrevida y menor secuela perinatal en recin nacidos de bajo peso que reciben atencin de tercer nivel antes, durante y despus del nacimiento. Por ello, si el tiempo, la comunicacin y la disponibilidad lo permiten, es mucho mejor el envo oportuno de la mujer gestante, en inminente nacimiento pretrmino, a un centro de tales caractersticas, que resolver el evento obsttrico y realizar despus el traslado heroico y desventajoso del recin nacido. Esta accin se sintetiza en el axioma: es mejor un envo oportuno que un traslado heroico. Diagnstico obsttrico integral Tomar decisiones respecto a traslado, vigilancia transparto y va de resolucin de la gestacin depende de

1. Traslado oportuno 2. Diagnstico obsttrico integral 3. Terapia farmacolgica prenatal 4. Vigilancia intraparto 5. Analgesia obsttrica 6. Resolucin adecuada 7. Reanimacin y cuidado neonatal Fig. 21-06. Acciones de tratamiento en el nacimiento pretrmino inevitable.

338

Mdulo 5 Embarazo gemelar

un diagnstico obsttrico integral que permita precisar edad gestacional y peso estimado del feto, anatomotopografa de la insercin placentaria, ausencia de malformaciones fetales y estado materno general. Por ello, un estudio meticuloso de ultrasonido de tiempo real permite clculos certeros de edad gestacional y peso estimado del feto, localizacin placentaria, volumen de lquido amnitico, situacin y presentacin, y anomalas fetales que clnicamente pueden pasar inadvertidas y que en forma aislada o en conjunto pueden modular la toma de decisiones, y as obtener un perfil biofsico fetal. Terapia farmacolgica prenatal Es bien conocido y aceptado el beneficio para el feto de la administracin de corticoesteroides a la madre, ya que acelera la madurez pulmonar. Sin embargo, cabe recordar que su efecto est limitado a los casos en que se administran por lo menos con 24 h previas al nacimiento. Los resultados que se informan sobre grupos testigo y problema con aplicacin y sin ella se muestran en la figura 21-07. Vigilancia intraparto La asfixia intraparto es el principal factor condicionante de morbilidad neonatal referente a sndrome de insuficiencia respiratoria y hemorragia enceflica, de ah que en la atencin obsttrica sea fundamental la acuciosa vigilancia del trabajo de parto. Si es factible, sta deber realizarse en el sitio de atencin mediante registro cardiotocogrfico continuo, con atencin

especial a la presencia de desaceleraciones variables o mixtas. La imposibilidad del registro puede ser sustituida por auscultacin con Doptone durante 30 s cada 15 minutos. Cuando haya sufrimiento fetal deber ser tratado segn los lineamientos generales de la entidad, con nfasis particular en el restablecimiento de la homeostasis del producto intrauterino. Logrado lo anterior, se procede a interrumpir la gestacin. Analgesia obsttrica El bloqueo peridural continuo con dosis fraccionadas es un mtodo seguro y eficaz para el control del dolor durante el trabajo de parto pretrmino. Aplicado por especialistas con amplia capacitacin en atencin obsttrica ofrece seguridad al evitar, mediante hidratacin y posicin adecuada, la presencia de hipotensin supina. El mismo procedimiento es aplicable al nacimiento por cesrea, tomando en cuenta que de existir contraindicacin, la anestesia general aplicada en forma adecuada tambin es utilizable. Resolucin obsttrica adecuada En el decenio de 1970, la preocupacin particular por mejorar las condiciones del producto al nacimiento origin y generaliz el axioma de que la mejor manera de hacer que nazca el homignito de pretrmino es la operacin cesrea, indicada slo por la edad gestacional. El argumento a favor de esta conducta se fundament en que as se evita la hipoxia y el traumatismo obsttrico. Adems, se preconiz que dicha
Tratados 7.3% 12.5% 1.8% Diferencia 35% 42% 53%

No tratados Mortalidad neonatal Insuficiencia respiratoria Hemorragia intraventricular Fig. 21-07. 11.3% 21.6% 3.8%

Aceleracin de la madurez pulmonar fetal con corticoesteroides. Resultados de estudios aleatorios. Edad gestacional, 24 a 34 semanas. Dexametasona o betametasona, mnimo 24 h previas al nacimiento.

Captulo 21 Nacimiento pretrmino

339

cesrea debera ser de tipo corporal y mediante laparotoma amplia. El fundamento de esta indicacin fue que el producto de pretrmino es particularmente lbil a la hemorragia enceflica por tres hechos anatomofisiolgicos: un rico y exuberante rbol vascular del sistema nervioso central formado a expensas de mltiples y pequeos capilares, cuya inmadurez origina falta de apoyo perivascular de los vasos de la matriz germinal; un sistema de presin hidrosttica en este rbol vascular, que se modifica hacia el incremento por el mecanismo de parto, y por ltimo, la falta natural de mielinizacin del sistema nervioso, que lo hace ms susceptible a lesin ante hipoxia, sea transparto o al nacimiento. El marco terico de referencia en ese entonces fue que la interrupcin de la gestacin por va abdominal evita la presin del canal del parto y el efecto de las contracciones uterinas sobre la cabeza fetal, con lo cual disminuye el riesgo de hemorragia. El paso del tiempo vino a demostrar que la supuesta disminucin de morbilidad neonatal mediante la prctica sistemtica de la operacin cesrea no era real, y mucho menos al analizar slo la prevalencia de hemorragia enceflica de diversos grados. Por otra parte, el futuro obsttrico de la mujer sometida a este tipo de ciruga se ve ensombrecido, aunado a que, en lo inmediato, las complicaciones posoperatorias referentes a hemorragia e infeccin son mayores en la histerotoma corporal vertical que cuando la resolucin se lleva a cabo mediante parto o bien por cesrea de tipo segmentario. Con el mismo razonamiento surgi la indicacin profilctica de la aplicacin de frceps en el nacimiento pretrmino, hecho que tambin fue demostrado por el tiempo y los anlisis detallados de casusticas comparativas; no hay diferencia en la morbilidad neonatal entre grupos atendidos mediante dicha operatoria obsttrica y los que fueron sometidos a eutocia. Para enfatizar lo que a continuacin se describe, es importante destacar que entre las situaciones que condicionaron el nacimiento pretrmino en 100 casos, en

46% de los mismos fue por falla de la uteroinhibicin, lo que implica que en casi la mitad de los casos ocurri trabajo de parto previo a la interrupcin del embarazo. Revisiones comparativas de resultados en cuatro diferentes grupos de recin nacidos de pretrmino (cesrea sin trabajo de parto, cesrea despus de trabajo de parto, parto con aplicacin de frceps profilctico y eutocia) muestran que el nico grupo con diferencia significativa de la ocurrencia y grado de hemorragia enceflica lo fue cuando el nacimiento pretrmino se debi a operacin cesrea sin trabajo de parto previo a la interrupcin. Con base en estos resultados se enfatiza que el factor fisiopatognico determinante de la hemorragia es el efecto de contractilidad uterina, la cual condiciona periodos intermitentes de hipoxia e hipertensin endoenceflica, y no el efecto fsico del mecanismo de parto. De ah que el manejo de la operacin cesrea quede sujeto en el nacimiento de pretrmino a la propedutica quirrgica obsttrica de indicaciones, contraindicaciones, requisitos y tcnicas, independientemente de la edad gestacional. La misma reflexin es vlida en la aplicacin de frceps. En la atencin del parto son aplicables dos buenos principios: mantener ntegra la bolsa amnitica hasta el momento oportuno (dilatacin completa) y realizar una episiotoma para abreviar en lo posible el periodo expulsivo. Reanimacin y cuidado neonatal La prevencin y deteccin temprana de la asfixia transparto requieren el mismo cuidado que la atencin neonatal inmediata. Para ello es necesaria la asistencia de neonatlogos o pediatras altamente calificados en este ramo que incluya un apoyo adecuado a la reanimacin y un traslado rpido e idneo a una unidad de cuidados intensivos, sitio en el que se decidir el manejo inmediato y el protocolo especfico para las siguientes horas. En las figuras 21-08 y 21-09 se muestra una sntesis del programa teraputico en las tres etapas clnicas sealadas.

340

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Amenaza Reposo en decbito Carga hdrica endovenosa Uteroinhibicin g/min 20 Dosis 5 20 10


Dosis respuesta de uteroinhibicin

Aplazable Reposo en decbito Carga hdrica endovenosa Uteroinhibicin Induccin de madurez pulmonar 20 10
30 min

24 h

Fenobarbital IV 5

30 min Tiempo Resolucin obsttrica de nacimiento inminente

Fig. 21-08.

Diagrama de flujo en nacimiento pretrmino.

Indicacin mdica de interrupcin sin trabajo de parto

Trabajo de parto establecido

Cesrea

Valoracin obsttrica

Indicacin materna fetal o mixta

Cesrea

Ceflica, vrtice Trabajo de parto anormal Vigilancia Sufrimiento fetal Desprendimiento de placenta Atencin parto Cesrea

Rotura oportuna de membranas

Ampliacin del canal del parto

Frceps indicado

Fig. 21-09.

Diagrama de flujo en nacimiento pretrmino inminente. Tratamiento fetal farmacolgico si cumple la edad gestacional y tiempo de prrroga.

Captulo 21 Nacimiento pretrmino Prospectiva

341

Aun cuando el nacimiento pretrmino ha sido atendido con especial cuidado por epidemilogos, especialistas en salud y mdicos, durante los ltimos 40 aos su prevalencia se ha modificado poco; es evidente la mejora de la cantidad de vida (cada vez es mayor la supervivencia al periodo neonatal). Por desgracia, y de manera paralela, la calidad de vida de los que sobreviven a menudo se ve deteriorada por secuelas relacionadas con el nacimiento anticipado.

El enfoque de asistencia individual deber estar encaminado a la deteccin y correccin de factores y elementos de riesgo, de preferencia en el periodo pregestacional, o a ms tardar en el inicio de la gestacin. Aplicaciones de tecnologa, como un transductor vaginal que por fluorescencia evala los componentes de colgena del cuello uterino y con ello es un predictor confiable del inicio del trabajo de parto, una vez estandarizado y accesible para su aplicacin abre una perspectiva de abordaje anticipado del problema.

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342

Mdulo 5 Embarazo gemelar


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Seccin de evaluacin
21.01 Los trminos nacimiento pretrmino y nacimiento prematuro son sinnimos. ( 21.02 ) Falso ( ) Verdadero

Es la edad gestacional en semanas por debajo de la cual se considera un nacimiento pretrmino. ( ) a) 25 d) 37 b) 29 e) 41 c) 33 Es el pas de Amrica en el que la prevalencia de nacimiento pretrmino es mayor: ( ) a) Mxico d) Estados Unidos b) Chile e) Panam c) Brasil Es la patologa ms frecuente encontrada en una unidad de cuidados intensivos neonatales, relacionada con el nacimiento pretrmino: ( ) a) Hipoglucemia b) Taquipnea transitoria c) Membrana hialina d) Ictericia e) Hemorragia enceflica El riesgo de muerte neonatal est en relacin directa con la edad gestacional en que ocurre el nacimiento pretrmino. ( ) Falso ( ) Verdadero

21.03

21.04

21.05

21.06

Fue el porcentaje de sobrevida de productos con peso de 1 000 g o menor en Estados Unidos en 1983: ( ) a) 74% d) 44% b) 64% e) 34% c) 54%

Captulo 21 Nacimiento pretrmino


Correlacionar entre s las columnas izquierda y derecha referentes a factores de riesgo de nacimiento pretrmino y su clasificacin. 21.07 ( ) Antecedente de nacimiento pretrmino a) Predisponente 21.08 ( ) Placenta previa b) Enfermedad intercurrente 21.09 ( ) Infeccin urinaria c) Incidental 21.10 ( ) Polihidramnios d) Complicacin gestacional 21.11 ( ) Traumatismo abdominal 21.12 ( ) Multigravidez 21.13 ( ) Nefropata 21.14 ( ) Gemelaridad 21.15 ( ) Endocrinopatas 21.16 ( ) Obesidad 21.17 ( ) Asma 21.18 ( ) Vaginosis bacteriana 21.19 Es la va de diseminacin ms frecuente para la colonizacin microbiana del amnios: ( ) a) Ascendente d) Yatrognica b) Hematgena e) Linftica c) Retrgrada Es la etapa clnica a la que corresponde la colonizacin microbiana del lquido amnitico: ( ) a) I c) III b) II d) IV

343

21.20

A las siguientes tres situaciones clnicas de amenaza de parto pretrmino, asignarles la calificacin que les corresponde segn el ndice tocoltico de Bishop. 21.21 ( ) Dos contracciones uterinas en 10 min, expulsin de tapn mucoso y 2 cm de dilatacin del cuello uterino. 21.22 ( ) Contracciones uterinas irregulares y 1 cm de dilatacin del cuello uterino. 21.23 ( ) Contracciones uterinas irregulares y rotura prematura de membranas. 21.24 Es el porcentaje pronstico de xito de uteroinhibicin en una puntuacin de Bishop de 5 puntos: ( ) a) 100% c) 11% b) 80% d) 0% Es el porcentaje de diferencia de la presentacin de insuficiencia respiratoria en recin nacidos de pretrmino tratados con corticoides previamente y los no tratados: ( ) a) 28% d) 49% b) 35% e) 56% c) 42% Es la causa principal del nacimiento de pretrmino: ( ) a) Insuficiencia istmocervical d) Preeclampsia grave b) Falla de la uteroinhibicin e) Isoinmunizacin c) Diabetes mellitus

21.25

21.26

344
21.27

Mdulo 5 Embarazo gemelar


Es el grupo comparativo de acuerdo con la forma del nacimiento en que se presenta menor prevalencia de hemorragia enceflica en pretrmino: ( ) a) Frceps profilctico b) Eutocia c) Cesrea sin previo trabajo de parto d) Cesrea durante el primer periodo del trabajo de parto Es el factor condicionante principal de la hemorragia enceflica en el pretrmino: ( ) a) Mecanismo de parto d) Contractilidad uterina b) Fragilidad vascular e) Traumatismo obsttrico c) Desmielinizacin En todos los casos de parto pretrmino debe usarse el frceps profilctico. ( ) Falso ( ) Verdadero Es el momento en que debe realizarse la rotura de membranas en la atencin del parto de pretrmino. ( ) a) Al inicio del segundo periodo b) Con 4 cm de dilatacin c) Con 7 cm de dilatacin d) Al inicio del primer periodo Son indicaciones de operacin cesrea en el pretrmino las siguientes, excepto: ( ) a) Presentacin plvica b) Gemelaridad c) Treinta y cuatro semanas de embarazo d) Sufrimiento fetal e) Situacin transversa El nacimiento pretrmino indicado por complicacin de la gestacin sin trabajo de parto previo debe ser mediante induccin del trabajo de parto. ( ) Falso ( ) Verdadero Son las clulas productoras de metaloproteasas: ( ) a) Neutrfilos c) Fibroblastos b) Eritrocitos d) Amniticas Es el tipo de fibras de colgena que predomina en el cuello uterino en el proceso de su maduracin: ( ) a) Tipo I c) Tipo III b) Tipo II d) Tipo IV Es la dosis semanal de caproato de hidroxiprogesterona usada en la profilaxis del nacimiento pretrmino: ( ) a) 150 mg c) 500 mg b) 250 mg d) 1 000 mg

21.28

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21.32

21.33

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Captulo 21 Nacimiento pretrmino

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Respuestas de la evaluacin del captulo 21


21.01: F, los trminos nacimiento pretrmino y nacimiento prematuro no son sinnimos, ya que el primero se refiere al momento por edad gestacional en que se interrumpe un embarazo y el segundo a las caractersticas de inmadurez del feto. 21.02: D, 37 semanas es la edad por debajo de la cual se considera un nacimiento pretrmino. 21.03: C, Brasil es el pas de Amrica en el que la prevalencia de nacimiento pretrmino es mayor. 21.04: B, taquipnea transitoria es la morbilidad ms frecuente encontrada en una unidad de cuidados intensivos neonatales. 21.05: V, el riesgo de muerte neonatal est en relacin directa con la edad gestacional. 21.06: D, 44% fue el porcentaje de sobrevida de productos con peso de 1 000 g o menor en Estados Unidos en 1983. 21.07: A, el antecedente de nacimiento pretrmino es un factor predisponente. 21.08: D, la placenta previa es una complicacin gestacional. 21.09: B, la infeccin urinaria es una enfermedad intercurrente. 21.10: D, el polihidramnios es una complicacin gestacional. 21.11: C, el traumatismo abdominal es un factor incidental. 21.12: A, la multigravidez es un factor predisponente. 21.13: B, una nefropata es una enfermedad intercurrente. 21.14: D, la gemelaridad es una complicacin gestacional. 21.15: B, una endocrinopata es una enfermedad intercurrente. 21.16: A, la obesidad es un factor predisponente. 21.17: B, el asma es una enfermedad intercurrente. 21.18: B, la vaginosis bacteriana es una enfermedad intercurrente. 21.19: A, ascendente es la va de diseminacin ms frecuente para la colonizacin microbiana del amnios. 21.20: C, la colonizacin microbiana del lquido amnitico corresponde a la etapa III. 21.21 seis puntos corresponden a la calificacin pedida. 21.22 dos puntos corresponden a la calificacin pedida. 21.23 cinco puntos corresponden a la calificacin pedida. 21.24: C, 11% es el porcentaje pronstico de xito de uteroinhibicin en una puntuacin de Bishop de 5 puntos. 21.25: C, 45% es la diferencia entre grupos tratados y no tratados. 21.26: B, la falla de la uteroinhibicin es la causa nmero uno que motiva el nacimiento pretrmino. 21.27: C, en el grupo de cesrea sin previo trabajo de parto se da la menor prevalencia de hemorragia enceflica en pretrmino. 21.28: D, la contractilidad uterina es el factor condicionante de mayor importancia para la presentacin de hemorragia enceflica en el pretrmino. 21.29: F, el frceps en el parto pretrmino est indicado segn las propias indicaciones de esta operatoria obsttrica. 21.30: A, el inicio del segundo periodo del trabajo de parto es el momento oportuno para que se rompan las membranas. 21.31: C, la edad gestacional por s misma no es indicacin de operacin cesrea. 21.32: F, el nacimiento pretrmino indicado por una complicacin de la gestacin sin trabajo de parto previo debe darse mediante operacin cesrea. 21.33: C, los fibroblastos son productores de metaloproteasas. 21.34: C, tipo III son las fibras de colgena que predominan en 70% en el cuello uterino en el proceso de su maduracin. 21.35: B, 250 mg es la dosis semanal de caproato de hidroxiprogesterona usada en la profilaxis del nacimiento pretrmino.

captulo

22

Preeclampsia-eclampsia

Marco de referencia

Preeclampsia y eclampsia, como complicaciones de la segunda mitad del embarazo, han tenido siempre atencin especial en obstetricia y siguen constituyendo un hito que reta a la bsqueda de causas, su profilaxis, deteccin precoz y abordaje teraputico oportuno, todo ello por seguir siendo una patologa causal de morbimortalidad materno-perinatal elevada. Durante la dcada de 1990, la literatura internacional clasific a esta patologa dentro de un conjunto de trastornos a los que denomin trastornos hipertensivos agudos del embarazo. Definicin y nomenclatura Se define como preeclampsia a una enfermedad aguda caracterizada por hipertensin arterial, edema y proteinuria que se presenta durante la gestacin despus de la vigsima semana o en el puerperio. En casos graves, a la triloga signolgica descrita se agregan convulsiones y estado de coma, con lo que se denomina como eclampsia. Su nomenclatura no es uniforme, ya que en buena parte se le asignan nombres fundados en la tradicin; as, a su manifestacin de mayor intensidad se le menciona como eclampsia de acuerdo con el nombre milenario del padecimiento (del griego, brillo sbito). Se le conoce tambin como toxemia, trmino utilizado desde fines del siglo xix, cuando se consideraba

como causa la presencia de un txico en la sangre materna. La concomitancia de hipertensin arterial y embarazo se clasifica de acuerdo con lo sealado en la figura 11-07, y para la complicacin que corresponde a preeclampsia-eclampsia se establecen las siguientes tres categoras: Preeclampsia. Hipertensin que se presenta despus de la semana 20 en una mujer antes normotensa. Presin sistlica igual o mayor a 140 mmHg o diastlica igual o mayor a 90 mmHg en dos ocasiones con diferencia de 6 h. Con proteinuria igual o mayor a 0.3 g en orina de 24 horas. Este hallazgo se correlaciona con 1+ o ms en tira reactiva. Puede o no estar presente edema. Eclampsia. Convulsiones tipo gran mal en una mujer con preeclampsia y en quien se han descartado otras causas. Preeclampsia sobreagregada. Preeclampsia o eclampsia en una mujer con hipertensin crnica preexistente o hipertensin arterial gestacional. El edema como parte de la trada por lo general se valora con base en la impresin clnica, aunque las publicaciones de series de casos en los ltimos aos le restan importancia como elemento de clasificacin.
347

348

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Prevalencia, epidemiologa y factores predisponentes La preeclampsia-eclampsia afecta a 6 a 8% de las mujeres embarazadas, y es la causa de que 20% de los recin nacidos pesen 2 000 g o menos; asimismo, es causa directa del 15% de las muertes maternas en Estados Unidos y de una de cada cuatro de las muertes maternas obsttricas directas registradas y clasificadas en Mxico. Hay varios factores de riesgo relacionados con mayor probabilidad de presentacin de esta complicacin. En la figura 22-01 se muestran los factores que se estn evaluando y calificando en la actualidad. Etiologa y fisiopatologa La etiologa de la preeclampsia-eclampsia an sigue sin identificarse. Por ello, alguien la defini como la enfermedad de las teoras, ya que alrededor de la afa-

Factor de riesgo y probabilidad de presentacin Primigravidez (3 a 1) Embarazo con pareja diferente a gestacin(es) previa(s) (3 a 1) Edad menor de 17 y mayor de 40 aos (3 a 1) Obesidad e incremento exagerado de peso transgestacional (3 a 1) Antecedente de restriccin del crecimiento intrauterino (3 a 1) Embarazo gemelar (4 a 1) Hipertensin arterial gestacional (5 a 1) Diabetes gestacional (5 a 1) Hipertensin arterial crnica (10 a 1) Nefropata crnica sin hipertensin arterial (10 a 1) Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (10 a 1) Diabetes mellitus de B en adelante de White (10 a 1) Nefropata crnica con hipertensin arterial (20 a 1) Fig. 22-01. Factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia-eclampsia

nosa bsqueda de su(s) causa(s) se han elaborado infinidad de hiptesis que abarcan a todos los rganos maternos y fetales, en los que se ubica una alteracin de su fisiologa y a partir de la cual se genera una cascada de eventos que afectan al resto de aparatos y sistemas. Se destaca que es un trastorno multifactorial nico en la especie humana. En su fisiopatologa, los rganos con circulacin ms rica son los que tienen mayor repercusin funcional. Los principales cambios a nivel cardiovascular, renal, pulmonar, heptico y enceflico se muestran en las figuras 22-02 y 22-03. Segn estudios dinmicos de imagen de la circulacin enceflica con base en resonancia, se ha demostrado que en la preeclampsia hay incremento de flujo a nivel de la arteria cerebral media, aunado a edema enceflico vasgeno de localizacin preponderante en los lbulos parietal y occipital; en casos graves se detectan reas de infarto, hallazgos todos que se magnifican cuando los estudios se realizan luego de haberse presentado convulsiones. Uno de los territorios en los que se aprecia un particular efecto es a nivel de la unidad uteroplacentaria, donde hay hipotrofia placentaria, presencia de infartos mltiples, y cambios arteriolares importantes observados al microscopio. Este fenmeno circulatorio repercute en el crecimiento fetal y es causa de restriccin del crecimiento intrauterino y muerte fetal en un nmero importante de casos (fig. 22-04). La teora fisiopatognica que prevalece en la actualidad se relaciona con una anormalidad a nivel de la unidad uteroplacentaria, en la que hay penetracin profunda del trofoblasto hacia las paredes de las arteriolas uterinas durante la placentacin normal, lo cual no se ha observado en preeclampsia-eclampsia. Lo anterior origina una circulacin anormal carente de turbulencias, fenmeno que se ha demostrado en forma parcial mediante estudios de flujometra Doppler; la consecuencia local es una mayor produccin de tromboxano tipo A2, que tiene accin vasoconstrictora. A ello se asocia hiperactividad plaquetaria, con trombosis arteriolar. La accin vasoconstrictora

Captulo 22 Preeclampsia-eclampsia

349

Resistencia vascular Gasto cardiaco Sensibilidad a angiotensina Sntesis de prostaciclina Volumen plasmtico Volumen extravascular

Filtracin glomerular Proteinuria Retencin de sodio Depuracin de cido rico Depuracin de creatinina Volumen urinario

Fig. 22-02.

Efectos en corazn y rin de la preeclampsia-eclampsia.

afecta a las arteriolas renales y activa el sistema renina-angiotensina, lo cual es la razn de la hipertensin arterial. En lo sucesivo se establece el crculo vicioso vasoespasmo-hipoxia-hipovolemia-vasoespasmo; en este proceso, la disfuncin de las clulas endoteliales tiene accin preponderante para varios autores.

Las mltiples explicaciones fisiopatognicas de la preeclampsia-eclampsia han llevado a la bsqueda de alteraciones biolgicas a nivel celular y molecular, sobre los cuales la literatura es vasta. En la figura 22-05 se anotan algunas de las que mayor representacin tienen a juicio del autor, aunque no est claro el papel

Edema Presin capilar Congestin

Edema subcapsular Presin capilar Congestin sinusoidal Necrosis periportal Dao hepatocelular Enzimas

Hiperreflexia Hiperreactividad Isquemia Edema Convulsiones Encefalopata hipertensiva

Fig. 22-03.

Efectos en pulmn, hgado y encfalo de la preeclampsia-eclampsia.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar


rea de desprendimiento Arteriola uterina Necrosis fibrinoide

Trombosis

Proliferacin de la lmina ntima

Infartos Hipotrofia para edad gestacional

Fig. 22-04.

Efectos placentarios en la preeclampsia-eclampsia.

de las molculas celulares de adhesin, las protenas angiognicas, angioespsticas, los activadores del sistema inflamatorio y sustancias especficas del mismo, y en consecuencia la disfuncin microvascular generalizada. Cada hallazgo confirmado es una pieza ms de un rompecabezas de varios miles de ellas, sin que este rompecabezas an se haya terminado. En la atencin clnica cotidiana, para el adecuado diagnstico y tratamiento de esta complicacin es oportuno entender su concepto, ms que conocer a fondo y en detalle la fisiopatologa. Un planteamiento acertado es el propuesto por Lpez Llera, segn el cual durante el embarazo normal se ponen en juego mecanismos de adaptacin, que al cumplir en forma adecuada su funcin establecen un equilibrio que permite la evolucin armnica de la gestacin. En circunstancias anormales, estos mecanismos fallan y entra en juego un segundo nivel de accin a cargo de fenmenos compensatorios, los cuales, aun con preeclampsia, propician que sta se mantenga compensada. Por ltimo, cuando los fenmenos compensatorios se tornan insuficientes y fallan, dan lugar al mismo padecimiento, pero descompensado (fig. 22-06).

Clasificacin La clasificacin ms utilizada en general es la propuesta por el Comit Americano de Salud Materna (fig. 22-07). A este respecto, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG), en el boletn de enero de 1996, enfatiz una clara diferencia entre dos entidades: la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo (preeclampsia-eclampsia) o hipertensin gestacional y la hipertensin arterial crnica, que como enfermedad base se exacerba o aparece durante la gestacin. Este concepto es prctico, ya que el comportamiento de evolucin natural, la repercusin multiorgnica y la morbimortalidad materna y perinatal son diferentes en una y otra variedades de la enfermedad.
Panorama clnico

Segn se define, la preeclampsia-eclampsia corresponde a la triloga de hipertensin arterial, edema y proteinuria. A ellas se agregan sntomas y signos que varan con los aparatos y sistemas que se ven implicados en el proceso multiorgnico de la enfermedad.

Captulo 22 Preeclampsia-eclampsia

351

Hallazgo Incremento de factores proteicos de accin angiognica y de adherencia celular; activadores de la respuesta inflamatoria sistmica

Trastorno fisiopatognico Incremento de citocinas y disminucin de la produccin de factor de necrosis tumoral ; inductores de hipertensin arterial, trombocitopenia y lesiones histolgicas renales Respuesta inflamatoria sistmica anormal Expresin exagerada del sistema responsable de la respuesta inflamatoria sistmica Inadaptacin materna extrema en los mecanismos de adaptacin y compensacin necesarios en la gestacin Favorece la formacin de microtrombos en el territorio microvascular placentario y uterino Respuesta inmune exagerada ante clulas trofoblsticas y fetales Modificacin del ndice de infarto, frecuencia cardiaca , ndice cardiaco, resistencia vascular sistmica, ndice de trabajo cardiaco, presin arterial sistlica, presin arterial diastlica y presin arterial media

Autores Faas MM, Am J Obstet Gynecol 1994

Actividad funcional anormal de monocitos relacionada con el punto anterior Polimorfismo gentico en genes especficos responsables de modular la respuesta inflamatoria sistmica (gen SEPS1) Disfuncin de clulas endoteliales con respuesta inflamatoria generalizada atpica Niveles bajos en la circulacin de xido ntrico y nitratos que inhiben la expresin de molculas de accin antiagregante plaquetaria Factores proinflamatorios (Th1 y Th2) del tipo de las citocinas, producidos por los monocitos Niveles plasmticos elevados de pptidos natriurticos (NT-proANP y NT-proBNP). Comparando grupos de embarazadas sin preeclampsia y mujeres no embarazadas Fig. 22-05.

Sibai, Am J Obstet Gynecol 2004

Moses, Am J Obstet Gynecol 2008

Redman, Am J Obstet Gynecol 1999

Yoneyama, Am J Obstet Gynecol 2002 Kwaan, Am J Obstet Gynecol 2004 Visser, Obstet Gynecol Survey 2007

Tihtonen, Am J Obstet Gynecol 2007

Hallazgos de biologa celular y molecular relacionados con la fisiopatologa de la preeclampsia-eclampsia.

Hipertensin arterial Se define como un incremento por encima de 140 mmHg para sistlica y 90 mmHg para diastlica; es importante considerar que los niveles de registro de la presin constituyen una variable dependiente de la posicin, de ah que lo ideal es que las mediciones deben hacerse de manera uniforme durante la vigilancia

prenatal. Cuando as ocurre, se clasifica como hipertensin a la elevacin de 30 mmHg para sistlica y 15 mmHg para diastlica durante la segunda mitad de la gestacin. La presin debe tomarse en forma estandarizada, con equipo calibrado y con la paciente en posicin sentada. Algunos grupos de estudio consideran que los lmites de 130 y 90 mmHg para las presiones sistlica y

352

Mdulo 5 Embarazo gemelar

Embarazo

Evolucin armnica

Cambios fisiolgicos

Mecanismos de adaptacin

Preeclampsia descompensada Embarazo

Mecanismos de compensacin

Preeclampsia compensada Embarazo

Rotura de los mecanismos de compensacin

Cambios fisiolgicos

Falla de los mecanismos de adaptacin

Cambios fisiolgicos

Falla de los mecanismos de adaptacin

Fig. 22-06.

Fisiopatologa conceptual de la preeclampsia-eclampsia.

diastlica no son aplicables a la generalidad de mujeres embarazadas, sino que debe establecerse un registro individual por caso y catalogar como hipertensin a la elevacin de 15 mmHg o mayor sobre el promedio registrado en ambos parmetros en cada caso en particular.
1. Enfermedad hipertensiva aguda Preeclampsia Leve Grave Eclampsia 2. Enfermedad vascular crnica hipertensiva con embarazo Hipertensin comprobada pregestacional Hipertensin descubierta durante la gestacin Con toxemia o sin ella

Proteinuria Es la prdida de protenas por la orina, en la que predomina la albmina; se considera como tal a la presencia de 300 mg o ms en muestra de orina de 24 horas. Cuando la determinacin es cualitativa mediante cinta reactiva, el valor de referencia de positividad es el que se manifiesta con dos cruces. Edema Se caracteriza por la extravasacin de lquido al espacio intersticial; es de grado variable y se evala clnicamente, tanto por los segmentos corporales que comprende como por la cuanta del mismo en la clsica exploracin del signo de Godete. Es importante considerar que el peso corporal se incrementa en forma desproporcionada aun antes de hacerse aparente el edema. Es anormal un incremento de 2 000 g o ms en una semana.

3. Toxemia recurrente
Fig. 22-07.

4. Toxemia no clasificada

Clasificacin de la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo.

Captulo 22 Preeclampsia-eclampsia

353

Sntomas y signos generales De acuerdo con lo referido de cambios fisiopatolgicos en aparatos y sistemas, en general se presentan mltiples sntomas y signos concomitantes, como cefalea, nusea, vmito, acfenos, fosfenos, oliguria, hiperreflexia y somnolencia. Las caractersticas para clasificar en grado a la preeclampsia se muestran en la figura 22-08, y las correspondientes a manifestaciones clnicas de descompensacin, situacin que antao recibi el calificativo de inminencia de eclampsia, en la figura 22-09. Convulsiones El estado convulsivo de la eclampsia en general ocurre con manifestaciones previas de preeclampsia. Sin embargo, en casos singulares puede ser el primer dato; en la figura 22-10 se muestran sus sntomas premonitorios y el tiempo del periodo grvido puerperal en que tienen efecto en revisiones de casos. Ante un cuadro de convulsiones y en ausencia de hipertensin y edema, deber establecerse un diagnstico diferencial. Las entidades nosolgicas que

deben considerarse se exponen en la figura 22-11, en la que se muestra, adems, una imagen macroscpica de autopsia en la que existe un rea extensa de hemorragia enceflica que es determinante en muertes por esta enfermedad. Sndrome HELLP En 1982, Weinstein defini el sndrome HELLP con base en un acrstico de las palabras inglesas que caracterizan a un cambio de la coagulacin y el funcionamiento heptico: H, hemlisis; EL, elevacin de enzimas hepticas (elevation liver) y LP, reduccin de la cuenta plaquetaria (low platelets). El enfoque de la publicacin original y lo llamativo del acrstico llevaron a considerar al sndrome como una entidad nosolgica especial e independiente del sustrato general de la preeclampsia, hecho que desde el punto de vista del autor es inadecuado. El conjunto de cambios que conforman la plaquetopenia, la elevacin de transaminasa glutmica oxalactica y deshidrogenasa lctica, y la presencia de hemlisis caracterizada por elevacin de bilirrubina total a

Preeclampsia leve Sistlica, 140 mmHg o mayor Sistlica, 30 mmHg mayor a la habitual Diastlica, 90 mmHg o mayor Diastlica, 15 mmHg mayor a la habitual Presin arterial media de 90 mmHg o mayor Proteinuria menor de 3 g Edema persistente de miembros y cara (Dos o ms datos hacen el diagnstico) Inminencia de eclampsia Presencia de signos de descompensacin en una gestante con preeclampsia Fig. 22-08.

Preeclampsia grave Sistlica, 160 mmHg o mayor Diastlica, 110 mmHg o mayor Proteinuria menor de 3 a 5 g Edema generalizado (Dos o ms datos hacen el diagnstico) Sistlica, 180 mmHg o mayor Proteinuria mayor de 5 g Edema generalizado (Un dato hace el diagnstico) Eclampsia Convulsiones Coma

Clasificacin diagnstica de la preeclampsia-eclampsia.

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Mdulo 5 Embarazo gemelar

Nusea y vmito Tensin arterial mayor de 188/118 mmHg Proteinuria mayor de 5 g Hiperreflexia Dolor epigstrico intenso Cefalea intensa Alteraciones visuales Sndrome HELLP Fig. 22-09. Signos de descompensacin de preeclampsia-eclampsia.

Laboratorio clnico La preeclampsia-eclampsia es una de las entidades de la patologa obsttrica en que el laboratorio proporciona, mediante diversas determinaciones bioqumicas, un necesario e indispensable campo en el diagnstico, debido a que en la prctica un nmero importante de casos ofrece datos de descompensacin inicial o de agravamiento a nivel de compuestos bioqumicos cuantificados en lquidos biolgicos. Los grupos de estudio de la enfermedad disean por lo general sus propios protocolos de base y seguimiento. La profundidad de los mismos depende de los recursos y los costos a nivel de la atencin. En general, se encaminan a evaluar las funciones de acuerdo con la repercusin multisistmica (neurolgica, cardiopulmonar, renal, pulmonar y hematolgica) del padecimiento. Como en otras entidades nosolgicas es importante establecer un diagnstico integral que incluya diferentes niveles concntricos e indivisibles; a saber: Presencia de la preeclampsia Clasificacin de la misma Edad gestacional en que se presenta Fase compensada o descompensada Repercusin sobre el estado de salud fetal Repercusin general multiorgnica materna Marcadores bioqumicos de descompensacin

expensas en mayor proporcin por la indirecta, son al fin y al cabo cambios indicativos de descompensacin de una preeclampsia, mismos que son de gravedad y que ameritan consideracin importante en la teraputica. Se informa el sndrome HELLP con una frecuencia de 2 a 12% de los casos de preeclampsia.
Signos premonitorios

Dolor epigstrico, 20%

Trastornos visuales, 40% Cefalea occipital intensa, 80%

Etapa de presentacin Puerperio, 25% Antes del trabajo de parto, 50%

En los casos de gestantes con factores de riesgo de preeclampsia se han realizado estudios prospectivos en los que las determinaciones seriadas de cido rico muestran elevacin desde la primera mitad del embarazo y que persisten hasta hacerse presente la enfermedad. Puede o no acompaarse de una cuantificacin de creatinina srica en lmites superiores a la normalidad.
Programa teraputico

Durante el trabajo de parto, 25%

Fig. 22-10.

Caractersticas de las convulsiones en la eclampsia.

No existe tratamiento etiolgico para la preeclampsia-eclampsia que no sea el nacimiento, por lo que

Captulo 22 Preeclampsia-eclampsia
Accidente cerebrovascular Trombosis venosa central Oclusin arterial cerebral Embolia arterial Hemorragia Encefalopata hipertensiva Encefalopata tumoral Enfermedades infecciosas Meningitis Encefalitis Encefalopatas metablicas Hipoglucemia Hipocalcemia Intoxicacin hdrica Epilepsia

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Corte sagital del