Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
ER
CU
VERSI:1 Kategori Asnaf: Fakir Miskin LULUS Muallaf Gharim GAGAL Fisabilillah Ibni Sabil KIV Riqab
PERHATIAN: a) ASNAF FAKIR / MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU mengemukakan dokumen lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan permohonan mengikut jenis bantuan. b) Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4) dan (8) sahaja. c) Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali ruangan (5), (6) dan (7). d) Bagi permohonan bantuan umum pelajaran (sabilillah), sila lengkapkan keseluruhan maklumat.
3. MAKLUMAT PERMOHONAN BANTUAN Sila tandakan ( Individu Institusi Bantuan Segera (Ekspres) ) di petak berkenaan. ii. Jenis permohonan anda: Sara hidup Perubatan Pendidikan Tempat tinggal Keperluan persatuan / Institusi Lain-lain Nyatakan: iii. Bantuan dipohon: Bil. 1. 2. 3. 4. 5. Jumlah besar iv. Pernahkah anda menerima bantuan zakat? Tidak Ya Tahun: v. Sebab memohon bantuan: Perkara RM NO. BR
i. Kategori pemohon:
Alamat:
Warganegara:
Malaysia
Lain-lain, nyatakan: No. faks: Tahun Jantina: Lelaki Status: Perempuan Bujang
Berkahwin
Lain-lain, nyatakan:
5. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON Bil. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nama Penuh
(jika berkenaan)
Hubungan
Umur
Status**
Kesihatan
** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi.
6. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON / IBU BAPA / PENJAGA Pekerjaan: Sektor: Bil. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diri Isteri / suami Pencen / PERKESO Sumbangan anak-anak Lain-lain (JKM dan sebagainya) Lain-lain pendapatan (contoh sewa rumah) Jumlah pendapatan (RM) * Nama Bank: * No. Akaun Bank: 7. PENGESAHAN PERMOHONAN
* Sila pastikan akaun yang masih aktif
(jika berkenaan)
Bekerja, Nyatakan: Swasta Peniaga RM Kerja Sendiri Bil. 1. 2. 3. 4. 5. Badan Berkanun Perbelanjaan pendapatan Perbelanjaan makan minum Sewa / bayar rumah Persekolahan anak-anak Pengangkutan / tambang bas sekolah Bil Elektrik, bil air dan lain-lain Jumlah perbelanjaan (RM) Lain-lain RM
Sumber pendapatan
Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung / Ketua Penduduk / Pengerusi JKKK / Nazir Masjid / Pengerusi Surau / Pihak IPTA / IPTS / Pegawai Gred A. Jawatan: Nama: Tandatangan / Cop: No. K/P: No. Tel. Bimbit: Tarikh:
-
Ulasan:
8. PENGAKUAN PEMOHON / INSTITUSI Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan Lembaga Zakat Selangor (MAIS) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.
Tarikh: