COORDINACION DE CALIDAD Y SSPA

No. De Control: FO-CCS-04

Revisin: 1

ANALISIS DE SEGURIDAD
EN EL TRABAJO
AST

Fecha: Febrero, 2011

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FECHA:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
DEPARTAMENTO:

AREA RESPONSABLE:

TIPO Y No. ECONOMICO DEL EQUIPO:

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR

RESPONSABLE:

ACTIVIDAD ESPECIFICA A REALIZAR:_________________________________

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
ACTIVIDAD PELIGROSA:

SI

NO

REQUERIDO:
CASCO

HISTORIAL DE ACCIDENTES AL REALIZAR ESTA ACTIVIDAD:

SI

NO

OVEROL
BOTAS CON CASQUILLO:
METALICO

NOMBRE DE LOS TRABAJADORES QUE INTERVIENEN EN LA

DIELECTRICO

ACTIVIDAD:

GOGLES

1.

GUANTES

2.

TAPONES AUDITIVOS

3.

ARNES

4.

CARETA PARA SOLDAR

5.

FAJA LUMBAR

PAUSA DE LA SEGURIDAD:
1. Conozco exactamente lo que voy a hacer? ( ) SI ( ) NO
2. Existe algn peligro en lo que voy a hacer? ( ) SI ( ) NO
3. Tengo alguna duda que debo consultar con: mis compaeros, mi supervisor, o el personal de seguridad industrial?
( ) SI ( ) NO
4. Tengo las herramientas adecuadas? ( ) SI ( ) NO
5. Debera de utilizar ms equipo de proteccin personal? ( ) SI ( ) NO
6. Tengo entendido cual es el procedimiento para este trabajo? ( ) SI ( ) NO
7. Estoy trabajando de forma segura? ( ) SI ( ) NO
8. Observo algo anormal en el rea que voy a trabajar? ( ) SI ( ) NO
9. Existe alguna prisa para realizar el trabajo? (
) SI ( ) NO
10. Puedo hacer el trabajo ms seguro sin apresuramiento? ( ) SI ( ) NO

COORDINACION DE CALIDAD Y SSPA

No. De Control: FO-CCS-04

Revisin: 1

ANALISIS DE SEGURIDAD
EN EL TRABAJO
AST

PROCEDIMIENTO
ACTIVIDAD

RIESGOS POTENCIALES

Fecha: Febrero, 2011

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ACCIONES PREVENTIVAS
PARA EL TRABAJO SEGURO

INSPECCION DURANTE LA REALIZACION DE LA ACTIVIDAD

1.__________________________________________________________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: