Obtenção Do PRP e Casos Clinicos

Volume 20 - Nmero 3 SET/DEZ 2008
ISSN 1983-5183
Catalogao-na-publicao
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo v.20, n.3 (set/dez 2008)So Paulo: Universidade Cidade de So Paulo; 1993. Quadrimestral ontinuao da Revista da Faculdade de Odontologia C da F. Z. L., v. 1, 1989 e Revista de Odontologia da Unicid. ISSN 1983-5183 1. Odontologia Peridicos I. Universidade Cidade de So Paulo. Curso de Odontologia. CDD617.6005 Black D05
Publicado com a nova ortografia (acordo ortogrfico assinado em 1994).
EDITORIAL
A importncia da leitura de um peridico fundamenta-se na pluralidade de seu contedo, uma vez que este meio de comunicao tem o objetivo de ser um veculo de natureza informativa e/ou formativo. Dessa forma, cabe aos diferentes peridicos, existentes em nossa comunidade cientfica, selecionar, por meio de seus pareceristas, os trabalhos que devem fazer parte de sua composio. O que torna o Cirurgio-dentista um profissional diferenciado no mundo do trabalho estar sempre na busca de sua atualizao, pois atualmente o paciente se apresenta cada vez mais exigente e informado das possibilidades de tratamento, como tambm de seus sucessos e possveis insucessos, por meio do acesso globalizado informao. A Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo tem, entre suas diferentes metas, a de contribuir na formao dos profissionais, os quais esto conscientes da necessidade de serem conhecedores das novas tecnologias, dos biomateriais odontolgicos e afeces que acometem o complexo maxilo-facial, nos dias atuais.
Prof. Dr. Claudio Fres de Freitas Diretor do Curso de Odontologia da Universidade de Cidade de So Paulo
A REVISTA DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE CIDADE DE SO PAULO publicada pela Universidade Cidade de So Paulo Rua Cesrio Galeno, 432 / 448 - CEP 0307 1-000 - So Paulo - Brasil Tel.: (11)2178-1200 / 2178-1212 Fax: (11)6941-4848 E-mail: gabreit@unicid.br
Chanceler PAULO EDUARDO SOARES DE OLIVEIRA NADDEO Reitor RUBENS LOPES DA CRUZ Vice-Reitor SRGIO AUGUSTO SOARES DE OLIVEIRA NADDEO Pr-Reitora acadmica ESTER REGINA VITALE Diretor do Curso de Odontologia ClAudio Fres de Freitas
COMISSO DE PUBLICAO Diretor Cientfico Claudio Fres de Freitas Secretrio Geral Clia Rodrigues Pereira Consultor Cientfico Fbio Daumas Nunes Normalizao e Reviso Mary Arlete Payo Pela Claudia Martins Edevanete de Jesus Oliveira Editorao Vinicius Antonio Zanetti Garcia Reviso do Idioma Portugus Antnio de Siqueira da Silva (nova ortografia) COMISSO EDITORIAL Adalsa Hernandez (Venezuela) Amrico Mendes Carneiro Jnior Ana Lcia Beiro Cabral Andra Naddeo Lopes da Cruz Bertha Rosenberg Dalva Cruz Lagan Danilo Minor Shimabuko Elisa Maria Agueda Russo Emiko Saito Arita Flvia Ribeiro de Carvalho Fernandes Flvio Vellini Ferreira Gilberto Debelian (Noruega) Jaime Rovero (Mxico) Jeffrey M. Coil (Canad) Jos Rino Neto Kanji Kishi (Japo) Kazuya Watanabe (Japo) Karen Lopes Ortega Laurindo Borelli Neto Marlene Fenyo Pereira Oswaldo Crivello Jnior Pedro Paulo Feltrin Selma Cristina Suzana Catanhede Orsini M. de Souza
A Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo indexada na publicao: Bibliografia Brasileira de Odontologia. Base de dados: LILACS; BBO; Periodica. ndice de Revistas Latinoamericanas en Cincias. Publicao quadrimestral.
R E V I S T A DE ODONTOLOGIA DA UNICID Universidade Cidade de So Paulo

Sumrio/Contents
Aritgos originais/Original Articles
ISSN 1983-5183
Deteccin de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa Detection of Candida Albicans in patients with pseudomembranous candidiasis Germn Pardi Clis, Carolina Guilarte G, Elba Ins Cardozo....................................................................................................................................... 228 Resistncia fadiga flexural dos sistemas rotatrios k3 e Race em razo do uso Flexural fatigue resistance of rotary systems and k3 Race because of the use Lus Csar Brisighello, Giulio Gavini, Guilherme Augusto Figueiredo, Danilo Minor Shimabuko......................................................................... 237 Avaliao de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidrxido de Clcio e Agregado Trixido Mineral (MTA) em molares decduos Evaluation of pulpotomy in primary molars using Formocresol, Calcium Hydroxide and Mineral Trioxide Aggregate (MTA) Ana Beatriz Silveira Moretti, Vivien Thiemy Sakai, Thais Marchini Oliveira, Marina Lourdes Calvo Fracasso, Adriano Hoshi, Maria Aparecida Andrade Moreira Machado, Ruy Cesar Camargo Abdo.................................................................................................................... 247 Mini-implantes ortodnticos: quais os tamanhos mais vendidos? Orthodontic mini-implants: what are the most sold sizes? Francisco Garcia Telles de Brando, Flvio Luis Loureiro, Henrique Bueno de Oliveira Junior, Paulo Eduardo Guedes Carvalho, Flvio Augusto Cotrim-Ferreira..........................................................................................................................................................................................254 Estudo comparativo entre radiografias panormicas convencional e digitalizada na anlise de leses sseas periapicais Comparative study between conventional and digitalized panoramic radiography in the analysis of periapical bone lesions Csar de Lima Silva, Liana Gouveia da Silva, Ricardo Raitz........................................................................................................................................... 261 Uma nova proposta em odontopediatria: fase adquo-restauradora A new proposal in pediatric dentistry: phase appropriate restorer Lus Otvio de Arajo Pereira, Gerson Lopes.................................................................................................................................................................. 267
Artigos de reviso/review Articles
Dimenses verticais, uma abordagem clnica: reviso de literatura Vertical Dimensions, a clinical approach. literature review Pedro Paulo Feltrin, Analucia Gleber Philippi, Joo Moretti Junior, Cassio de Carmo Machado, Jonas Antonio Astolf .................................... 274 A importncia dos ndices em pesquisa clnica odontolgica: uma reviso da literatura The importance of odontological clinical research index: a literature review Mnica Nogueira Pigozzo, Dalva Cruz Lagan, Tomie Nakakuki de Campos, Maria Cecilia Miluzzi Yamada..................................................... 280 Sndrome de Eagle: reviso da literatura sobre variaes, diagnstico e tratamento Eagles syndrome: literature review of variations, diagnosis and treatment Rafaela Rangel Rosa, Lawrenne Ide Kohatsu, Luiz Cesar de Moraes, Edmundo Medici Filho, Mari Eli Leonelli de Moraes, Jlio Cezar de Melo Castilho. ..............................................................................................................................................................................................288
relato de caso clnico/clinical case report
Utilizao de plasma rico em plaquetas em enxertos sseos para reparao de defeitos sseos The use of bone graft with plate rich plasma in healing of bone defects Renato Rossi Junior, Renata Matalon Negreiros, Fernando Melhem Elias, Waldyr Antonio Jorge......................................................................... 295 Fratura de complexo Zigomtico : Relato de caso Zygomatic Complex fractures : Case report Walter Paulesini Junior, Luciana Pereira Farias, Maurcio Aquati, Abrao Rapoporat, Antnio Augusto Leporace............................................. 301 Tratamento de mucocele pela tcnica de micromarsupializao: relato de caso Treatment of mucocele for micromarsupialization technique: case report Adriana Sasso Stuani, Andra Sasso Stuani, Bianca Mota dos Santos, Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva, Maria Cristina Borsatto, Alexandra Mussolino de Queiroz............................................................................................................................................ 307 ndice de autores/author index........................................................................................................................................................................................... 311 ndice de assuntos.................................................................................................................................................................................................................. 314 Subject headings . .................................................................................................................................................................................................................. 317
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36
DETECCIN DE Candida albicans EN PACIENTES CON CANDIDIASIS PSEUDOMEMBRANOSA DETECTION OF Candida albicans IN PATIENTS WITH PSEUDOMEMBRANOUS CANDIDIASIS
Germn Pardi Clis * Carolina Guilarte G ** Elba Ins Cardozo ***
RESUMEN Introduccin: Candidiasis Pseudomembranosa es una entidad que clnicamente se presenta en cavidad bucal como una lesin semiadherida, blanco amarillenta, blanda, cremosa, con aspecto de gotas y reas de seudomembranas que confluyen y pueden ser removidas con una gasa o un bajalenguas, dejando una superficie roja sangrante. Diversas especies de levaduras pertenecientes al Gnero Candida, y en particular Candida albicans se han identificado como agentes causales de esta patologa. De all que el objetivo de este trabajo sea identificar a C. albicans mediante el empleo de pruebas rpidas en pacientes con Candidiasis Bucal Pseudomembranosa, ms an si se toma en cuenta de acuerdo a lo expresado en diversos reportes que sta, es la especie ms frecuentemente detectada. Mtodos: En este trabajo se seleccionaron 60 pacientes, los cuales tenan diagnstico presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa, tomando como base las manifestaciones clnicas y los sntomas presentes. A cada uno de los pacientes, se les tom una muestra de la lesin presente en mucosa bucal, esta se sembr en Agar Sabouraud y en Bilis Agar y se realizaron las pruebas rpidas (Formacin de Tubo Germinal y Produccin de Clamidosporas), las cuales permiten la identificacin de C. albicans. Resultados: Los resultados de este estudio reflejaron que C. albicans se detect en 43 (71,7%) de los 60 pacientes seleccionados en este estudio, lo que permiti evidenciar la alta frecuencia con la cual se pudo encontrar este hongo en este tipo de pacientes. DESCRITORES: Candidiasis Candida albicans, deteccin. ABSTRACT Introduction: Pseudomembranous Candidiasis is a disease that could be seen in oral cavities as white or yellowish plaques when removed leave a raw bleeding area underneath. Several Candida species can be related with its etiology particularity Candida albicans. C. albicans is the most common yeast that can be isolated from subjects with Pseudomembranous Candidiasis and this is the reason because the aim of this work was to detect this fungi by germ tube formation and clamydosphore production in patients with this pathology. Methods: Sixty patients with clinical manifestations of Pseudomembranous Candidiasis were selected in this study. One sample of each patient was taken from the lesion and cultivated in Sabouraud Agar and Bile Agar and germ tube formation and clamydosphore production fast probes were done. Results: Results of this study demonstrated that C. albicans was detected in 43 (71,7%) out of 60 patients selected and shows the high frequency that this species can be found in Pseudomembranous Candidiasis subjects. DESCRIPTORS: Candidiasis Candida albicans, detection.
*** Profesor Titular, Jefe de la Ctedra de Microbiologa, Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. *** Profesora Asociado, Jefe del Departamento de Ciencias Bsicas II, Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. *** Profesora Asociado, Ctedra de Farmacologa y Teraputica Odontolgica, Facultad de Odontologa, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
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Pardi Clis G, Guilarte GC, Ins Cardozo E. Deteccin de Candida Albicans en pacientes con candidiasis pseudomembranosa. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36
INTRODUCCIN
En los ltimos aos, las enfermedades producidas por hongos han ido en aumento; ello debido en gran parte a los avances en la tecnologa mdica para el diagnstico de estas infecciones, as como a los transplantes de rganos y utilizacin de potentes inmunosupresores, al uso prolongado de esteroides, de antibiticos cada vez ms potentes y a la aparicin de enfermedades muy debilitantes, como es el caso del SIDA (Marsh e Martin16, 1999; Odds20, 1992; Pfaller e Wenzel25, 1992). El aumento de estas infecciones ha sido ms notable en las causadas por especies del Gnero Candida, acompandose de una elevada morbimortalidad (Sugizaki et al.33, 1998). La gran mayora de las micosis de la cavidad bucal son producidas por levaduras del Gnero Candida, principalmente por la especie C. albicans. Se considera que cuatro de cada mil pacientes que acuden a una consulta odontolgica general presentan sntomas de infeccin candidisica. Adems, una gran parte de las Candidiasis bucales son asintomticas y es muy probable que la prevalencia de este proceso sea mucho mayor. Son frecuentes en lactantes, ancianos y personas con factores predisponentes generales o locales. La infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es uno de estos factores y en personas con SIDA se observan cuadros diferentes de Candidiasis Mucocutneas que pueden ser indicadores de la evolucin de esta infeccin vrica Liebana Urea13, 2002; Quinds e Ponton27, 1996). C. albicans, especie denominada as en 1923 por Berkhout y aceptada como tal en 1939 por el 3er Congreso Internacional de Microbiologa en Nueva York (Sanson30, 1990), se observa generalmente como una clula oval levaduriforme de 2 a 4 micrmetros, con paredes finas; no obstante, se han encontrado en tejidos infectados formas filamentosas de este hongo, las cuales poseen longitud variable y presentan extremos redondos cuyo tamao oscila entre 3 a 5 micrmetros de dimetro y seudohifas, que son clulas alargadas de la levadura que permanecen unidas entre s (Sanson30, 1990 Webb et al.36, 1998). Las levaduras o blastosporas son clulas eucariticas que se reproducen asexualmente por gemacin. Este proceso de divisin implica la produccin de nuevo material celular proveniente de la superficie de la blastospora. Cuando el brote o yema ha crecido y se encuentra en su tamao ptimo, se produce la divisin celular, cuestin esta que implica la formacin de un tabique o septo entre ambas clulas (Webb et al.36, 1998).
La forma filamentosa del hongo es una estructura microscpica tubular, la cual contiene mltiples unidades celulares divididas por septos y puede surgir a partir de blastosporas o de hifas existentes. Esta puede crecer por extensin apical (Odds21, 1994; Webb et al.36, 1998). La apariencia microscpica de todas las especies de Candida es similar; todas las levaduras son Gram positivas, pero en algunas ocasiones la forma de blastosporas puede cambiar de ovoide a alongada o esfrica. Microscpicamente, C. albicans presenta dimorfismo, el cual implica transformacin de la forma de levadura a hifa (Odds21, 1994 Webb et al.36, 1998). La composicin qumica de C. albicans est representada por 20-40% de protenas y 30-50% de polisacridos, mientras que la proporcin de lpidos es variable (Ghannount7, 1986). La pared celular de este microorganismo est compuesta principalmente por los polisacridos Mann, Glucn y Quitina (King11, 1980). La mayora de los investigadores han descrito cinco capas dentro de la pared celular del hongo, las cuales son (de adentro hacia fuera): Manoprotenas, -Glucn-Quitina, -Glucn, Manoprotenas y una capa de fibrillas (Calderone e Braun3, 1991). Sin embargo, Poulain y col. (Poulain et al.26, 1978), observaron hasta ocho o nueve capas en la pared celular de C. albicans, aunque estos resultados se referan a una variedad de paredes celulares provenientes de clulas que crecieron en diferentes medios de cultivo y en distintos perodos de tiempo. La membrana citoplasmtica es una estructura que reviste gran importancia, ya que los antibiticos antimicticos actan a nivel de la misma, adems de contener las enzimas responsables de la sntesis de la pared celular. Esta presenta una doble capa de lpidos y posee invaginaciones, que se observan como surcos de 200 a 300 nanmetros de longitud, por 35 a 40 nanmetros de espesor (Liebana Urea13, 2002; Pesti et al.24, 1984). Adems de los lpidos, la membrana citoplasmtica est compuesta por grandes cantidades de protenas y carbohidratos en menor proporcin (Huebbard et al.9, 1996). En el citoplasma, al igual que otras clulas eucariticas, C. albicans presenta: ribosomas, mitocondrias con doble capa, grnulos de glucgeno y vacuolas que contienen en algunas ocasiones cuerpos lipdicos y grnulos de polifosfato. El ncleo es tpico de una clula eucaritica, con membrana nuclear limitante y posee uno o varios nucleolos, ADN y ARN y 7 cromosomas (Liebana Urea13, 2002; Rajasinghan e Cawson28, 1978). El metabolismo de C. albicans se ha relacionado de 229
una forma directa o indirecta con la patogenicidad, la morfologa o con los efectos de los antibiticos antimicticos. El metabolismo de los carbohidratos juega un papel importante en la morfognesis, en tanto que el metabolismo de aminocidos y lpidos tiene poca importancia para el crecimiento de este microorganismo (Odds e Trujillo-Gonzales19, 1974). No obstante, se han detectado tanto en C. albicans, como en otras especies de Candida distintos tipos de fosfolpidos, de los cuales los principales fueron: Fosfatidiletanolamina y Fosfatidilglicerol. Estos compuestos son muy importantes en relacin con el normal funcionamiento de la membrana citoplasmtica de los hongos (Abdi e Dreicker1, 1996). Entre los factores especficos que afectan la distribucin de Candida en la cavidad bucal se encuentran: la saliva, el pH del medio donde se encuentra el hongo, la capacidad de adherencia por parte de Candida a las clulas hospederas, la hidrofobicidad de la superficie celular, la presencia de bacterias de la cavidad bucal, la presencia de hifas del hongo y la capacidad por parte de C. albicans de producir diversas enzimas como proteinasas y fosfolipasas (Webb et al.36, 1998). La alteracin ms trivial parece suficiente para permitir que C. albicans produzca una infeccin localizada y limitada a la mucosa bucal, pero que puede extenderse en casos graves a la faringe y el esfago e incluso producir una infeccin diseminada. Entre los factores que facilitan la infeccin candidisica se destacan: a) la cantidad y el tipo de saliva (p. ej., sequedad bucal o gran humedad en las comisuras labiales); b) la dieta; c) el pH; d) la temperatura; e) la presencia de algunas bacterias o de prtesis dental, ya que el acrlico de las prtesis removibles es un material fcilmente colonizable; f ) el tratamiento con antibiticos y g) los corticosteroides y cualquier tipo de inmunodepresin primaria o adquirida (Liebana Urea13, 2002). Indudablemente que de las especies de Candida, C. albicans es la especie ms virulenta y su capacidad de virulencia se debe a un conjunto de atributos relacionados bien con su habilidad para evadir los mecanismos de defensa del hospedero o de resistir al tratamiento antifngico o bien con su capacidad de lesionar las clulas y los tejidos que invade. Los factores de virulencia estn controlados por diferentes genes que se expresan en un nmero determinado y en un momento concreto y que determinan el fenotipo y la virulencia. Por lo tanto, no es sorprendente la variabilidad existente en la virulencia entre las cepas e incluso dentro de una misma cepa con 230
relacin a la localizacin corporal donde produzca la infeccin. Entre los principales genes conocidos asociados a la virulencia de C. albicans estn el de la hexosaminidasa (hex1), varios genes de proteasas asprticas (Sap1, Sap2, Sap3 y Sap4) y un gen que confiere capacidad de producir tubos germinales y aumentar la adhesin (Int1) (Liebana Urea13, 2002). La Candidiasis Bucal ha sido clasificada por algunos autores (Shafer e Hine32, 1996; Thomas e Lloyd34, 1985; Webb et al.37, 1998) en cuatro tipos: 1.- Candidiasis Bucal Aguda Pseudomembranosa. 2.- Candidiasis Bucal Aguda Atrfica. 3.- Candidiasis Bucal Crnica Hiperplsica. 4.- Candidiasis Bucal Crnica Atrfica (Conocida como Estomatitis Sub-Protsica inducida por Candida). A nivel bucal, Candida tambin puede aislarse de algunos tipos de lesiones como Glositis Romboidal Media, Lengua Negra Vellosa, Leucoplasia Vellosa, Eritema Gingival Lineal, Gingivitis y Periodontitis Necrotizante. Esta sobreinfeccin provoca a menudo problemas de diagnstico diferencial, que deben resolverse utilizando pruebas complementarias (Fotos et al.6, 1992; Odden et al.18, 1994). Posteriormente se propuso una nueva clasificacin, en la que se divide a la Candidiasis Bucal en dos amplias categoras: Primaria y Secundaria (Aguirre et al.2, 1996; Ellipola e Samaranayke5, 2001) . La Candidiasis Primaria es aquella confinada a los tejidos bucales y peribucales. Esta se subdivide en: a) Candidiasis Pseudomembranosa (Aguda y Crnica). b) Candidiasis Eritematosa (Aguda y Crnica). c) Candidiasis Hiperplsica (Leucoplsica). d) Lesiones asociadas: Estomatitis Protsica Queilitis Angular Glositis Rmbica La Candidiasis Secundaria es aquella donde la Candidiasis Bucal es una manifestacin de una infeccin sistmica o generalizada. Candidiasis Mucocutnea Crnica (CMC): Llamada tambin Sndrome Crnico de Candidiasis Mucocutnea, y se incluyen: CMC familiar, CMC difusa, CMC por endocrinopata. As mismo, se habla de Candidiasis Crnica Multifocal cuando hay dos o ms formas clnicas de aparicin conjunta como Queilitis y Estomatitis Protsica (Ellepo-
la e Samaranayke5, 2001 Samaranayake31, 2001). Las manifestaciones de la Candidiasis Bucal varan de acuerdo con el tipo de lesin; la ms comn es la infeccin pseudo-membranosa (conocida tambin como algodoncillo). Esta lesin se presenta clsicamente como semiadherida, blanco amarillenta, blanda, cremosa, con aspecto de gotas y reas de seudomembranas que confluyen y pueden ser removidas con una gasa o un bajalenguas, dejando una superficie roja sangrante. Esta condicin est asociada con una supresin inicial y progresiva del sistema inmune. La afeccin es usualmente aguda, pero sin tratamiento persiste por varios meses y adopta un curso crnico. Puede involucrar cualquier rea de la mucosa bucal, pero es ms frecuente en la lengua, el paladar duro y blando y la mucosa del carrillo. Se ha observado una mayor prevalencia de esta lesin en paladar duro y blando y mucosa de carrillo, tanto en varones como en mujeres (Delgado e Aguirre4, 1977; Lopez e Marin15, 2001). Recientemente se public el reporte de un caso de una paciente del sexo femenino, quien acudi al Servicio de Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela, la cual presentaba placas blancas generalizadas en toda la mucosa bucal fcilmente desprendibles y fisuras bilaterales en las comisuras. Se tomaron muestras de las lesiones para ser cultivadas en medio Agar Sabouraud, en donde crecieron colonias sugerentes de ser de levaduras, confirmndose posteriormente la presencia de C. albicans. El diagnstico clnico definitivo fue Candidiasis Crnica Multifocal, ya que haba dos formas clnicas diferentes que comprometan a esta paciente: Candidiasis Pseudomembranosa y Queilitis Angular (Lazarde e Aez12, 2004) . En otro trabajo de data reciente publicado por Guilarte y col. (Guilarte et al.8, 2005) , en el que se realiz una revisin retrospectiva de los casos de micosis de la cavidad bucal reportados en un perodo de 5 aos (Enero 1997-Diciembre 2001) a fin de determinar la frecuencia con la que se presentaron las mismas, se encontr que de un total de 556 casos de micosis de la cavidad bucal, as como de entidades asociadas a la presencia de hongos, 495 fueron de Candidiasis Atrfica, representando 89% del total, seguido de Candidiasis Pseudomembranosa con 29 casos (5%). El diagnstico de Candidiasis Bucal, se establece tomando en consideracin la apariencia clnica de la lesin, as como la historia del paciente, requirindose adems el empleo de pruebas diagnsticas (Rossie e Guggen-
heimer29, 1977). Si bien es cierto que ste es relativamente sencillo, debe ser confirmado por la observacin microscpica de Candida en las muestras bucales y por su aislamiento en cultivo. La observacin microscpica se puede realizar en fresco o mediante coloraciones, en tanto que la siembra debe hacerse en medios de cultivo como Agar Sabouraud o Chromagar Candida (Quinds e Ponton27, 1996). Tomando en consideracin lo anteriormente expuesto, el objetivo del presente trabajo consisti en identificar a C. albicans mediante el empleo de pruebas rpidas en pacientes con Candidiasis Bucal Pseudomembranosa, ya que ello contribuir a aclarar an ms el papel preponderante que juega esta especie en la etiologa de la enfermedad infecciosa antes mencionada. Materiales y mtodos: Seleccin de los pacientes: Para la realizacin del presente trabajo, se seleccionaron 60 pacientes que acudieron al Servicio de Clnica Estomatolgica Magdalena Mata de Henning y al Centro de Atencin a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela entre los aos 1999 y 2006 (ambos inclusive), los cuales tenan diagnstico presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa, tomando como base las manifestaciones clnicas y los sntomas presentes. Toma y recoleccin de las muestras: A cada uno de los pacientes seleccionados para este estudio, se les tom una muestra de la lesin presente en mucosa bucal (diagnosticada clnicamente como Candidiasis Pseudomembranosa) para determinar la presencia de C. albicans, empleando para ello una esptula 7-A por cada paciente previamente esterilizada. El raspado para la recoleccin de las muestras se realiz en cada caso con la parte roma del instrumento. Siembra de las muestras: Cada una de las muestras tomadas de las dos zonas antes mencionadas fueron sembradas en medios de cultivo selectivos para el crecimiento de Candida (Agar Dextrosa Sabouraud), sembrando la muestra con la punta roma de la esptula 7-A sobre la superficie en bisel del medio. Una vez que las muestras fueron sembradas en los medios de cultivo, fueron llevadas a la estufa a una temperatura de 37C. por 48 horas, en condiciones de aerobiosis. En los casos donde hubo crecimiento de levaduras 231
en el Agar Dextrosa Sabouraud, se realizo un subcultivo de las colonias con un asa de platino previamente esterilizada en placas de Petri con Agar Dextrosa Sabouraud. Esto, con la finalidad de permitir el crecimiento de colonias separadas sobre la superficie del medio, lo cual facilita su identificacin. Luego que se realizaron los subcultivos, los medios de cultivo inoculados fueron incubados a una temperatura de 37C. por 24-48 horas en condiciones de aerobiosis. Observacin macroscpica: Luego de pasado el tiempo de incubacin de los medios conteniendo la muestra previamente sembrada, se realizaron observaciones macroscpicas de cada uno de los medios para determinar el crecimiento de colonias de Candida. Las colonias fueron caracterizadas por medio de la observacin a simple vista, tomando en cuenta: color, forma, tamao y consistencia de las mismas. Observacin microscpica: A partir de las colonias obtenidas, se realiz un examen directo entre lmina y laminilla con la finalidad de determinar la presencia de levaduras, empleando para ello el microscopio ptico de luz con lente de 40x. Una vez visualizadas las levaduras, se procedi a la realizacin de pruebas rpidas para su identificacin. Se realizaron dos tipos de pruebas rpidas a todas las muestras provenientes tanto del paladar como de la prtesis de cada paciente mediante la observacin al fresco. Estas fueron las siguientes: Prueba N 1: Produccin de Tubo Germinal (Filamentizacin en suero): La cual consisti en tomar una pequea porcin de colonia con el asa de platino previamente esterilizada y sembrarla en 0,5 ml. de suero humano; luego se incub el suero conteniendo el inculo en la estufa a 37C. por 2 horas, al cabo de las cuales se tom una muestra del mismo, se llev a una lmina portaobjeto, se coloc una laminilla cubreobjeto y se procedi a realizar la observacin microscpica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz, con un aumento de 10x y 40x. Esta es una prueba rpida para identificar a C. albicans ya que es la nica levadura que tiene la caracterstica de producir tubos germinales en un tiempo corto. Prueba N 2: Produccin de Clamidosporas: Para la realizacin de esta prueba se emple el medio de Bilis Agar, en el cual se sembr una pequea porcin de la colonia, incubando a 28C por 48 a 72 horas, al cabo de las cuales, se tom una muestra del medio Bilis Agar que contena el inculo con un asa de platino previamente 232
esterilizada y se llev a la lmina portaobjeto, se coloc la laminilla portaobjeto sobre el inculo extendido previamente en la lmina portaobjeto y se procedi a realizar la observacin microscpica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz, con un aumento de 10x y 40x. Esta prueba nos identifica a C. albicans, ya que es la nica especie de Candida que produce clamidosporas. Resultados: Caracterizacin de las colonias: Las colonias presentes sobre la superficie del medio Agar Dextrosa Sabouraud en los casos que resultaron positivos, se caracterizaron por ser de color crema o blanquecinas, redondas, ligeramente elevadas, de aspecto cremoso y con olor caracterstico a levadura. Identificacin de levaduras: Al realizar las observaciones microscpicas al fresco, empleando los lentes con aumentos de 10x y 40x, se visualizaron levaduras de forma oval, muchas de estas con clulas gemantes y pseudohifas, sugerentes de pertenecer al Gnero Candida. Las levaduras fueron observadas a partir de las colonias que crecieron en el medio Agar Sabouraud, en los casos que resultaron positivos. Deteccin de c. Albicans: En la observacin microscpica se determin, de acuerdo a las pruebas rpidas realizadas lo siguiente: Prueba N 1 (Produccin de Tubo Germinal): En aquellos casos en que se evidenci la formacin de tubos germinales, los cuales se presentaban como extensiones de las levaduras semejantes a las hifas y que usualmente se producen sin una constriccin en su punto de origen, la especie detectada fue C. albicans. Cuando se realiz la Prueba N 2 (Produccin de Clamidosporas), en aquellos casos en los cuales se observaron las esporas, evidencindose como estructuras esfricas o redondas, de doble pared, localizadas generalmente en los extremos terminales de las hifas y/o pseudohifas, esta se consider como positiva, detectndose por lo tanto la presencia de C. albicans. Es importante destacar que C. albicans se detect en 43 (71,7%) de los 60 pacientes seleccionados en este estudio, considerndose estos casos como positivos, mientras que en los 17 pacientes restantes (28,3%), no se evidenci crecimiento microbiano luego de tomar muestras de las lesiones con diagnstico clnico presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa, siendo por lo tanto estos casos negativos (Figura 1). De igual forma, la relacin entre cultivos positivos
FIGURA 1: Frecuencia de C. albicans en pacientes con Candidiasis Pseudomembranosa

28,3%
71,7%
Casos Positivos
Casos Negativos
Figura 1: Frecuencia de C. albicans en pacientes con Candidiasis Pseudomembranosa
para C. albicans y cultivos negativos por cada ao puede verse reflejado a continuacin en la Tabla 1:
DISCUSIN
La Candidiasis es la enfermedad infecciosa de origen fngico ms comnmente diagnosticada en la cavidad bucal de humanos. Esta entidad puede surgir como consecuencia de una disfuncin del sistema inmune o bien como resultado de tratamiento mdico local o sistmico. Tomando en consideracin que la Candidiasis Bucal es generalmente una infeccin localizada, el empleo de antimicticos por va tpica constituye el tratamiento de eleccin, especialmente para las variantes pseudomembranosa y eritematosa (Muzyca17, 2005).
C. albicans es un microorganismo comensal el cual se encuentra normalmente en los tractos gastrointestinal y reproductivo. Una gran cantidad de personas estn expuestas a este microorganismo desde los primeros aos de vida, lo que resulta en la aparicin de una inmunidad especfica al hongo. Bajo condiciones de inmunosupresin, C. albicans puede convertirse de comensal a patgeno y causar enfermedad. La Candidiasis ororfaringea puede presentarse clnicamente en forma de lesiones eritematosas de color rojo o lesiones blancas con la presencia de pseudomembrana. Ambos tipos de lesiones pueden presentarse en paladar duro y blando, mucosa bucal, lengua y piso de la boca. En pacientes portadores del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH positivos),
Tabla 1: Relacin entre cultivos positivos y cultivos negativos en casos de candidiasis pseudomembranosa (aos 1999-2006) Ao 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total Cultivo (+) 2 6 6 10 1 5 8 5 43 % 3,3 10,0 10,0 16,6 1,7 8,4 13,3 8,4 71,7 Cultivo (-) 0 2 0 3 1 2 4 5 17 % 0,0 3,3 0,0 5,0 1,7 3,3 6,6 8,4 28,3 N total 2 8 6 13 2 7 12 10 60 % 3,3 13,3 10,0 21,6 3,4 11,7 20,0 16,8 100,0
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la Candidiasis orofaringea se suscita en principio cuando el nmero de linfocitos T CD4 disminuye a <200 clulas/l. La infeccin en estos casos pueden ser agudas o recurrentes (Lilly et al.14, 2004). Los resultados de este estudio reflejan que C. albicans se pudo aislar en una alta proporcin del nmero total de pacientes quienes tenan diagnostico presuntivo de Candidiasis Paeudomembranosa luego de realizar el correspondiente examen clnico bucal. Estos resultados (coinciden-difieren) de los resultados obtenidos por otros investigadores, tales como Lilly y col. (Lilly et al.14, 2004), quienes identificaron a C. albicans como el agente causal de todos los casos de Candidiasis Pseudomembranosa reportados en su estudio. Por su parte, Tovar y col. (Tovar et al.35, 2004) demostraron que Candidiasis Pseudomembranosa fue la variedad clnica que se observ con mayor frecuencia en un grupo de pacientes VIH+ que presentaban esta patologa. Comnmente se ha afirmado que las formas filamentosas (miceliales) de C. albicans son ms virulentas que las formas de levadura de este hongo. Muestras obtenidas de tejidos infectados en humanos y en animales contienen casi siempre hifas, pseudohifas y levaduras. Tambin se ha podido considerar que el tubo germinal, el cual constituye el comienzo de la formacin de las hifas de C. albicans es mucho ms <<pegajoso o viscoso>>, por lo que su capacidad de adherencia es mayor que el de las clulas con forma de levadura, adems de su capacidad para penetrar a los tejidos subyacentes a travs del propio tubo, tal y como ocurre en el endotelio vascular, a donde penetran frecuentemente (Pendrak e Klotz23, 1995). Se ha demostrado adems que C. albicans se adhiere mejor a las clulas epiteliales bucales humanas si el tubo germinal est presente (Kimura e Pearsall10, 1978). Tomando en consideracin lo expresado en el prrafo anterior, sera lgico suponer que la penetracin del tubo germinal de C. albicans en los tejidos bucales al igual que como ocurre en el endotelio vascular, constituye un hecho frecuente y ello contribuira en buena parte a la formacin de las placas blancas que se observan clnicamente en las bocas de sujetos con Candidiasis Pseudomembranosa, lo cual a su vez explicara la alta proporcin de casos en donde el agente causal es C. albicans. Si bien es cierto que la adherencia de esta especie a las clulas epiteliales bucales humanas se incrementa en
presencia de saliva humana (Kimura e Pearsall10, 1978), tambin hay que tomar en consideracin que la formacin de hifas de C. albicans (y por ende la del tubo germinal, ms an si se toma en cuenta que ste es el primer paso en la transformacin morfolgica levadura-hifa) puede ser inhibida por la mucina salival, tal y como lo seala un reporte de data reciente (Ogasawara22, 2007). De all que en aquellos casos reportados de Candidiasis Pseudomembranosa donde el agente causal no haya sido C. albicans, pudiera tratarse de pacientes con alta concentracin de mucina en su saliva, la cual probablemente impidi que en estos casos se suscitara la transformacin morfolgica del estado de levadura a hifa de este hongo (lo cual incluye desde luego la produccin del tubo germinal) y por ende, la conversin del estado de comensalismo al de parasitismo. Finalmente, es oportuno sealar que el proceso de adhesin por parte de Candida es un evento complejo que envuelve factores biolgicos y no biolgicos. La adhesin no es afectada solamente por condiciones inherentes a las levaduras; las variaciones en la superficie de las clulas epiteliales tambin tienen un papel crtico en este proceso (King11, 1980). El significado de la adhesin como un determinante ecolgico se sugiere por la relacin existente entre la adhesin in vivo de bacterias de la cavidad bucal a diferentes superficies, as como por su distribucin proporcional en la boca (Kimura e Pearsall10, 1978). Los efectos de los materiales restauradores sobre los microorganismos bucales tambin deberan ser tomados en consideracin a medida de que estos son incorporados en la cavidad bucal y la adhesin de los microorganismos a estos constituye un evento de gran importancia en la patognesis de diversas entidades de la cavidad bucal, entre estas las producidas por este hongo (Lopez e Marin15, 2001).
CONCLUSIONES
1. C. albicans se encontr en una alta proporcin de los pacientes con diagnstico clnico presuntivo de Candidiasis Pseudomembranosa. 2. El ao 2002 fue en el que se encontraron mayor cantidad de casos de Candidiasis Pseudomembranosa con cultivos positivos para C. albicans. 3. No se detectaron otras especies de Candida en aquellos casos considerados como positivos.
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Resistncia fadiga flexural dos sistemas rotatrios k3 e Race em razo do uso Flexural fatigue resistance of rotary systems and k3 Race because of the use
Lus Csar Brisighello * Giulio Gavini ** Guilherme Augusto Figueiredo *** Danilo Minor Shimabuko **** RESUMO Introduo: Esse estudo tem como objetivo avaliar a resistncia fadiga cclica de dois diferentes sistemas rotatrios de nquel-titnio, k3 (Sybron Endo, EUA) e Endosequence (Brasseler, EUA), fundamentando-se no nmero de usos. Todas as limas rotatrias que foram selecionadas possuam conicidade 0.04, 25mm de comprimento e dimetro de ponta 25, padro ISO. Mtodos: Para tal, um dispositivo desenvolvido especificamente para executar ensaios dinmicos foi utilizado. Cada grupo foi subdividido em quatro subgrupos em funo do nmero de usos, estabelecidos da seguinte maneira: grupos A0 e B0, instrumentos sem nenhum uso; grupos A1 e B1, instrumentos de um nico uso; grupos A3 e B3, instrumentos de trs usos e grupos A5 e B5, instrumentos de cinco usos. Cada subgrupo era composto por 12 limas, totalizando 96 instrumentos rotatrios entre K3 e Endosequence. A simulao foi realizada em canais artificiais de resina com curvatura de 40 graus e raio de 5mm. Todas as limas foram submetidas a ensaios de fadiga cclica realizados em um dispositivo experimental que permitiu que o instrumento reproduzisse uma instrumentao rotatria em canais curvos. Esse dispositivo possui um temporizador, que registra o tempo de avanos em segundos, desde o incio do movimento at a fratura da lima e tambm um contador, que registra dentro do intervalo de tempo o nmero de ciclos realizados pelo cilindro pneumtico at o momento da fratura. Foi utilizada uma pea de mo com contra-ngulo redutor de 16:1, acionado por motor eltrico na velocidade de 350 rpm e 2 N/cm de torque. O tempo foi registrado por meio do contador presente no dispositivo. Os valores foram transformados em segundos. Para anlise estatstica, empregou-se o teste de anlise de varincia (dois critrios) entre as amostras testadas. Resultados: Observou-se que no houve diferena estatisticamente significante em relao ao nmero de usos. Entretanto, o sistema k3 apresentou maior resistncia fadiga flexural em relao ao sistema Endosequence (p < 0,01). Descritores: Instrumentos odontolgicos Deststica operatria Torque Nquel Titnio. ABSTRACT Introduction: The aim of this work was to evaluate the cyclic fatigue resistance of two different nickel-titanium rotary systems, k3 (Sybron Endo, EUA) and Endosequence (Brasseler, EUA), based on the number of uses. All rotary files which were selected had their conicity of 0,04, 25mm of length and tip diameter of 25, following ISO standardization. Methods: To reach the purposes, a specially developed apparatus to perform dynamic assays was employed. Each group was subdivided into 4 subgroups according to the number of uses, being established as follows: groups A0 and B0, instruments without any use; groups A1 and B1, instruments of a single use; groups A3 and B3, instruments of three uses and groups A5 and B5, instruments of five uses. Each subgroup was compound of 12 files, totalizing 96 rotary instruments between K3 and Endosequence. The simulation was conducted in resin artificial canals presenting curvature of 40 degrees and radius of 5 mm. All files were submitted to cyclic fatigue assays performed on an experimental apparatus where the instrument could reproduce a rotary instrumentation in curved canals. This equipment contains an timer, which records advance time per seconds, since the begin of movement until the file fracture, and also has a counter which registers, on a period of time, the cycle number accomplished by the pneumatic cylinder until the fracture time. A reducer contra-angle hand piece of 16:1 was used, activated by an electric motor on a speed of 350rpm and 2 N/cm of torque. Time was recorded by the counter coupled in the apparatus. Values were converted into seconds. The two-way analysis of variance was employed to statistical evaluation, among tested samples Results: It could be observed that observe that no statistical differences were found in relation to the number of uses. However, the K3 system showed higher resistance to flexural fatigue when compared to the Endosequence system (p < 0,01). Descriptors: Dental instruments Dentistry operative Torque Nickel Titanium
**** Especialista em Endodontia pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Cranofaciais - Universidade de So Paulo HRAC/USP/Bauru **** Mestre, Doutor e Livre Docente em Endodontia pela Universidade de So Paulo USP/So Paulo **** Especialista em Endodontia pela Universidade Cidade de So Paulo UNICID/So Paulo **** Mestre e Doutor em Endodontia pela Universidade de So Paulo USP/So Paulo
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Brisighello LC, Gavini G, Figueiredo GA, Shimabuko DM. Resistncia fadiga flexural dos sistemas rotatrios k3 e race em razo do uso. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46
INTRODUO
A ideia no recente de empregar limas rotatrias no preparo do canal radicular foi concretizada com o lanamento do sistema Canal Master U, que acrescentava novos conceitos aos instrumentos endodnticos, tais como sua seco transversal, presena de ponta inativa, guias radiais, ngulo de incidncia ligeiramente negativo e de limas com conicidade diferente a srie ISO. Como esse sistema tinha seus instrumentos fabricados em ao inoxidvel, apresentava alto ndice de fraturas. vlido ressaltar que as alteraes nas caractersticas morfolgicas dos instrumentos endodnticos foram impulsionadas pela mudana de conceito no preparo do canal radicular, agora no sentido coroa-pice, diferente das tcnicas empregadas at o momento. No que se refere utilizao clnica, essas limas so acionadas por motores eltricos ou pneumticos, o que torna possvel imprimir movimentos horrios de velocidade constante com controle de torque, aumentando a produtividade, diminuindo o tempo de trabalho e, consequentemente, a fadiga do operador. Dessa maneira, a fratura do instrumento durante o preparo do canal deve ser considerada, pois em algumas ocasies pode at levar ao insucesso do tratamento. Fato preocupante que a fratura possui aspecto multifatorial, podendo ocorrer por impacto, carregamentos repetidos ou at mesmo por aplicao de cargas de baixa intensidade. Essas modalidades de fora oferecem maior perigo quando o profissional est diante de canais radiculares com condies anatmicas desfavorveis, como canais excessivamente curvos. Baseado nessa assertiva, existem muitos contradizeres em relao ao nmero de usos com que um determinado instrumento rotatrio pode ser utilizado para executar a modelagem em diversas situaes clnicas. Assim, justifica-se a realizao de estudo para alcanar critrios mais consistentes no que diz respeito resistncia fadiga cclica e, de alguma maneira, orientar o profissional, considerando-se o nmero de vezes que o instrumento deve ser utilizado com maior segurana.
REVISO DE LITERATURA
A mudana de conceito na Endodontia, em que se valoriza mais o preparo mecnico do canal radicular, ao invs do uso de substncias agressivas para eliminar a infeco presente, motivou a melhoria da qualidade dos instrumentos endodnticos. Buchler e Wang3 (1963), em pesquisa realizada para 238
o programa espacial americano no Naval Ordenance Laboratory, desenvolveram a liga equiatmica de nqueltitnio. Foram impulsionados pela excelente propriedade de efeito de memria de forma que essa nova liga apresentava. A liga intermetlica de nquel-titnio foi batizada no momento como Nitinol, em razo das iniciais dos elementos da liga e do laboratrio onde foi desenvolvida. Na Odontologia, o nquel-titnio somente foi introduzido em 1971, por Andreasen e Hilleman1, para confeco de fios ortodnticos, justamente pelo baixo mdulo de elasticidade da liga. Especificamente na Endodontia, foram Civjan, Huget e De Simon5 (1975) que idealizaram a fabricao de instrumentos endodnticos a partir da liga de nqueltitnio. Resistncia corroso, excelente biocompatibilidade, efeito memria de forma e superelasticidade so propriedades vantajosas dessa liga em comparao com os materiais antes empregados na confeco de instrumentos endodnticos (Miura et al.17, 1986). Walia, Brantley e Gerstein31 (1988) realizaram o primeiro estudo com limas endodnticas de nquel-titnio, produzidas a partir de arcos ortodnticos usinados. Para isso, selecionaram limas manuais de nmero 15 fabricadas por NiTi e ao inoxidvel e avaliaram as propriedades de toro e flexibilidade dessas limas. Os resultados demonstraram que as limas de NiTi apresentaram flexibilidade duas a trs vezes maior em relao as de ao inoxidvel. Tambm as limas de NiTi apresentaram maior resistncia fratura por toro nos sentidos horrio e anti-horrio. O resultado desse estudo despertou interesse nos pesquisadores, principalmente no que concerne instrumentao de canais radiculares, pois as propriedades de alta flexibilidade e resistncia fratura conferida a essas limas direcionam a Endodontia para um caminho promissor. Com a somatria de resultados promissores nas pesquisas realizadas, a Endodontia vivenciava uma revoluo tecnolgica jamais observada em toda sua histria. A partir de ento, novos sistemas de instrumentos rotatrios foram sendo criados e aperfeioados com as inovaes da metalurgia. Shimabuko27 (2000) comparou a resistncia fratura por toro dos instrumentos do sistema Quantec Series 2000 de conicidade 0.04 e 0.06. O instrumento foi adaptado a um contra-ngulo preso em uma base
e teve seus 3mm finais apreendidos por uma morsa. O torque foi ajustado em 0,2 N e o motor eltrico acionado. medida que no era observada nenhuma alterao, aumentava-se uma unidade de torque at ocorrer a fratura do instrumento. Dessa maneira, conclui-se que os instrumentos de maiores conicidades apresentam maior resistncia toro, considerando-se o mesmo comprimento. Vrios so os estudos que buscam descobrir o desempenho dos instrumentos de nquel-titnio quando submetidos a esforos repetidos, nas mais diversas condies anatmicas, como tambm da possvel deteriorao diante das substncias qumicas empregadas no preparo do canal radicular, mtodos de esterelizao, meios de acionamento e tambm adestramento e habilidade manual do operador. A fratura por toro ocorre quando a ponta do instrumento fica travada no interior do canal, e assim, a continuidade da carga direita pode ultrapassar o limite de resistncia fratura do instrumento. J a flambagem ocorre quando o instrumento submetido a uma carga compressiva no sentido do seu eixo de insero, resultando em um arco em flecha. Essa carga pode exceder o limite de resistncia do instrumento e separ-lo em duas partes. A fratura flexural est relacionada com cargas compressivas laterais, ocasionadas pela resistncia das paredes dentinrias principalmente em canais excessivamente curvos. A repetio cclica pode levar fratura do instrumento. Levando em considerao as caractersticas morfolgicas da superfcie de fratura, elaborou-se uma classificao que se divide em frgil, quando se tem uma superfcie lisa e brilhante, ou dctil, quando apresenta microcavidades com forma hemisfrica ou alongada. Baseados nesses conceitos, Haikel et al.10 (1999) examinaram 3 sistemas de limas rotatrias de NiTi (Profile, Hero e Quantec) que foram submetidos ao ensaio de fadiga cclica. Os resultados indicaram que todos os sistemas apresentaram fraturas do tipo dctil. Seguindo o mesmo raciocnio, Peng et al.20 (2005) constataram que a utilizao repetida do instrumento Protaper S1 predispe formao de microrachaduras na regio dos ngulos de corte, sendo observada baixa incidncia de deformaes plsticas, podendo levar fratura mesmo sem sinais evidentes de alterao de espira. Os estudos das fraturas torsional e flexural foram fortalecidos pela necessidade em se obter um critrio con-
sistente para estabelecer parmetros para o descarte do instrumento. Em mais um de seus trabalhos, Yared, Bou Dagher e Machtou34 (1999) observaram a fratura flexural de instrumentos rotatrios de NiTi, aps cinco e dez usos em canais mesiais de molares inferiores. A esterelizao por calor seco era realizada entre cada ciclo de uso. Os instrumentos foram submetidos a ensaios em que eram girados livremente em um tubo metlico oco e curvo at ocorrer a fratura. Os resultados apontaram que, mesmo aps dez simulaes de uso, no houve decrscimo no nmero de rotaes at a fratura da lima. Yared, Bou Dagher e Matchou33 (2000) realizaram um estudo comparativo utilizando instrumentos submetidos ao uso em molares inferiores extrados (grupo experimental) e instrumentos de nenhum uso (grupocontrole). A fadiga cclica foi testada por carregamentos repetidos girando o instrumento livremente em um tubo metlico oco de 90 graus at acontecer a fratura. No houve diferena estatisticamente significante entre os grupos estudados. Pessoa21 (2003) relacionou a influncia do nmero de usos na resistncia fadiga cclica dos instrumentos Race 25/04. Canais simulados em blocos de resina foram utilizados para a simulao de uso. Assim, os instrumentos foram divididos em quatro grupos experimentais, assim definidos: sem nenhum uso, com um nico uso, com trs e cinco usos. Todas as limas foram submetidas a ensaios de fadiga cclica e o tempo despendido aferido por um cronmetro. As limas empregadas cinco vezes registraram menor tempo at a ocorrncia da fratura. No houve diferena estatisticamente significante entre os instrumentos sem nenhum uso e aqueles com um nico uso. Yared, Kulkarni e Ghossayn32 (2003) estudaram o torque e o ngulo de rotao no momento da fratura de instrumentos K3 novos e com cinco usos. Os autores concluram que o uso repetido dos instrumentos diminui a capacidade de suportar o torque, pois as limas com cinco usos apresentaram menor torque e ngulo de rotao no momento da fratura. Inan, Aydin e Tuca11 (2007) avaliaram a resistncia fadiga cclica utilizando instrumentos rotatrios de NiTi do sistema Protaper para preparar canais simulados, tendo com varivel o comprimento do raio de curvatura, 5 e 10mm. Os resultados mostraram que a variao do raio de curvatura influenciou a resistncia carregamentos repetidos dos instrumentos rotatrios testados. 239
Ray, Kirkpatrick e Rutledge24 (2007) estudaram a resistncia fadiga flexural dos sistemas K3 e Endosequence. Avaliaram que independentemente da variao de velocidade, 300 ou 600 rpm, o sistema K3 mostrou ser mais resistente fratura quando comparado com o mesmo calibre de ponta e conicidade do sistema Endosequence. Nesse sentido, para avaliar a influncia da velocidade na distoro das espiras dos instrumentos, Yared, Bou Dagher e Machtou35 (2001b) selecionaram molares humanos extrados para serem preparados com limas rotatrias. Com a utilizao de velocidades de 150, 250 e 350 rpm, observaram que o emprego de velocidades mais reduzidas diminui significativamente o risco de complicaes. A habilidade e o grau de adestramento do operador so fatores que devem ser essencialmente considerados na instrumentao rotatria. Seguindo esse contexto foi que Mandel et al.16 (1999) determinaram a incidncia de fratura de instrumentos rotatrios de NiTi, tendo como varivel a experincia do operador. Dos cinco operadores avaliados, somente dois eram especialistas em endodontia. O sistema escolhido foi o Profile, 0,04 e 0,06, na tcnica coroa-pice, para preparar blocos de resina com canais simulados. Todos os operadores passaram por um perodo de aprendizagem antes de executar a tcnica experimental. Dos 125 canais simulados preparados, 21 fraturaram (16,8%), sendo 19 no perodo de aprendizagem. Os autores ressaltaram a necessidade de treinamento para aumentar a competncia e diminuir os riscos de acidente. Registradas as informaes existentes na literatura, percebe-se a necessidade de estabelecer parmetros consistentes para diminuir o ndice de fraturas de instrumentos rotatrios de nquel-titnio. Muitas divergncias de ideias ainda predominam quando o assunto o nmero de vezes com que um determinado instrumento pode ser utilizado com segurana. Sendo assim, vlido mais um estudo que busca aclarar dvidas ainda persistentes.
PROPOSIO
MATERIAL E MTODOS
O propsito deste estudo avaliar a resistncia fadiga flexural de dois diferentes sistemas de instrumentos rotatrios de nquel-titnio, K3 (SybronEndo, EUA) e Endosequence (Brasseler, EUA), quando submetidos a diferentes nmeros de usos em canais simulados, valendo-se de dispositivo apropriado para ensaios dinmicos. 240
Para o presente estudo, foram selecionados 96 instrumentos rotatrios de nquel-titnio, divididos da seguinte maneira: - Grupo A: 48 instrumentos do sistema K3 (SybronEndo, EUA); - Grupo B: 48 instrumentos do sistema Endosequence (Brasseler, EUA). Os instrumentos selecionados para os dois sistemas tinham 25mm de comprimento, dimetro 25 e conicidade 0.04. Cada grupo foi subdividido em quatro subgrupos compostos por 12 espcimes cada, baseados no nmero de usos a que foram submetidos, e assim definidos: A0 e B0, instrumentos sem nenhum uso; A1 e B1, instrumentos de 1 uso; A3 e B3, instrumentos de 3 usos; A5 e B5, instrumentos de 5 usos. Neste estudo foram utilizados canais simulados em resina epxica com curvatura de 40 graus e 5mm de raio. No que diz respeito ao operador, foi selecionado um nico cirurgio-dentista, especialista em Endodontia e com amplo conhecimento e domnio da tcnica automatizada com instrumentos de nquel-titnio para executar a instrumentao dos blocos de resina. Previamente realizao do ciclo de uso foi, realizada uma adequao do canal simulado, abrindo-se espao com limas manuais tipo K de numerao 10 e 15 sequencialmente. Em seguida, o tero cervical e mdio dos canais foi trabalhado inicialmente com a lima 25/08, seguida pela lima 25/10 e novamente reutilizando o instrumento 25/08. Para essa manobra, apenas limas do sistema K3 foram empregadas como forma de padronizao, independentemente se o canal seria instrumentado posteriormente pelo sistema k3 ou Endosequence. Foi executado um discreto alargamento apical com instrumentos manuais #25 de conicidade 0.02 em todos os canais simulados, antes da utilizao dos sistemas K3 ou Endosequence, correspondentes aos grupos A e B respectivamente, possibilitando-se assim, o emprego do sistema selecionado para o estudo. Em seguida, foi realizada a etapa da instrumentao propriamente dita, valendo-se dos instrumentos de cada sistema selecionado para esse estudo (K3 e Endosequence), todos de calibre #25, conicidade 0.04 e 25mm de comprimento, calibrado com cursor de silicone em 19mm no seu comprimento real de trabalho. O acionamento foi executado empregando-se motor eltrico na velocidade de 350 rpm e torque determina-
do em 2.0 Ncm. Acoplado ao motor eltrico foi feito o uso do conjunto micromotor/contra-ngulo redutor de velocidade (16:1). Com relao cinemtica, foi realizado pelo operador o movimento de pecking, que consiste em exercer presso suficiente para o instrumento avanar milmetro a milmetro, seguido de recuos suaves at que seja alcanado o limite desejado, e quando ele percebesse que o instrumento no mais apresentava resistncia nas paredes do canal, o mesmo era retirado, encerrando-se assim seu ciclo de uso. Como irrigante qumico, o hipoclorito de sdio a 1% foi utilizado. Todos os grupos foram submetidos ao processo de esterilizaro antes do experimento, como tambm aps cada sequncia de uso. Para isso, as limas foram lavadas em gua corrente e sabo, secas em papel toalha, embaladas em envelope de poliamida e grau cirrgico, para ento serem submetidas esterilizao por calor mido sob presso, e permaneceram em autoclave, por 20 minutos na temperatura de 134C. Para a realizao dos ensaios, foi utilizado um dispositivo experimental confeccionado exclusivamente para o estudo de resistncia fadiga flexural de instrumentos rotatrios de nquel-titnio, em razo do uso, utilizado por Kawakami14 (2007) em sua tese de doutorado apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. Esse dispositivo reproduz o movimento de pecking quando o contra-ngulo acoplado e possui um sensor que paralisa o movimento assim que ocorre a fratura do instrumento. Tambm dispe de um temporizador que registra o tempo do incio do movimento at a
Figura 4.1 Dispositivo para o ensaio de fadiga cclica
Figura 4.2 Anel de apreenso para o conjunto micromotor/ contra-ngulo redutor
Figura 4.3 Vista superior do bloco de ao temperado e sua relao com o cilindro e o sensor
ocorrncia da fratura. (Figuras 4.1, 4.2 e 4.3). Inicialmente, o posicionamento e a apreenso do conjunto micromotor/contra-ngulo no suporte do dispositivo foi efetuado, para que permanea paralelamente ao plano inferior. Em seguida, o instrumento a ser testado foi levado ao contra-ngulo, certificando-se de que o mesmo estava corretamente apreendido. Nesse momento, o motor eltrico foi calibrado para trabalhar em rotao contnua na velocidade de 350 rpm e torque de 2 Ncm. 241
Com o instrumento em posio, a chave geral foi ligada, o motor eltrico acionado, no mesmo momento em que a chave do sistema pneumtico foi ligada. A fratura do instrumento foi facilmente detectada pelo sensor, e nesse momento o contador e o temporizador foram imediatamente parados. Os dados registrados no contador e no temporizador foram anotados para posterior tabulao. Esse procedimento foi executado para todos os instrumentos de cada grupo experimental, de maneira sequencial. O tempo despendido at a ocorrncia da fratura do instrumento era expresso em minutos e segundos pelo contador. Esses valores foram todos transformados em segundos para simplificar a anlise dos resultados. De posse das informaes consideradas, o teste estatstico foi realizado para verificar a existncia de diferena estatisticamente significante entre as amostras testadas, empregando-se o grau de significncia de 1% (p 0,01).
RESULTADOS
Tabela 5.2 Valores originais, mdia e desvio-padro, expressos em segundos, para o grupo Endosequence Grupo Endosequence 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia Desvio-padro 1 uso 67 83 50 94 74 70 75 54 58 57 72 46 66,67 14,18 Nmero de usos 3 usos 5 usos 80 64 73 52 91 35 49 39 58 25 57 44 54 50 38 60 48 68 62 68 89 62 64 47 63,58 51,17 16,61 13,79
Os valores absolutos de cada espcime, transformados em segundos, assim como as mdias e o desvio-padro para cada grupo experimental, apresentam-se nas tabelas 5.1 e 5.2. Os grupos testados com os instrumentos k3 apresentaram uma mdia superior de tempo at a ocorrncia da fratura, em relao aos grupos que experimentaram as limas Endosequence.
Tabela 5.1 Valores originais, mdia e desvio-padro, expressos em segundos, para o grupo k3 Grupo K3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia Desvio-padro 1 uso 138 125 138 119 150 113 154 121 161 144 118 138 134,92 15,65 Nmero de usos 3 usos 5 usos 82 121 147 114 97 133 143 91 87 137 130 115 97 109 107 129 118 127 97 110 99 117 111 131 109,58 119,50 21,04 12,92
Sendo as amostras independentes, a distribuio amostral normal e as varincias iguais, empregou-se a anlise de varincia para dois critrios para determinar se havia diferena estatisticamente significante entre os fatores de variao (p < 0,05), e em seguida o Teste t de Student, se necessrio (Tabela 5.4). O F-teste dos sistemas rotatrios utilizados foi elevado, indicando que a seco transversal do instrumento influencia diretamente na resistncia fadiga flexural, rejeitando-se, sob esse aspecto, a hiptese de nulidade e aceitando-se a hiptese experimental. O Teste t de Student comprova que o sistema k3 apresentou maior resistncia fadiga flexural quando comparado ao sistema Endosequence. Em relao ao fator de variao nmero de uso, pelo resultado do valor de F, conclui-se que as diferenas no so estatisticamente significantes, aceitando-se a hiptese de nulidade.
DISCUSSO
A manobra de executar um pr-alargamento com limas manuais de pequeno calibre essencial para reduzir o atrito da superfcie do instrumento rotatrio com as paredes do canal, pois reduz o estresse por toro, visto que o dimetro do canal no ser menor que o dimetro da ponta do instrumento (Berutti et al.2, 2004; Patio et al.19, 2005; Peters et al.22, 2003; Schafer25 2002; Schafer e Florek26 2003). de extrema relevncia a realizao
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desse procedimento antes da instrumentao rotatria, atuando preventivamente contra um dos fatores que levam fratura da liga do instrumento. Alguns autores acreditam que os instrumentos submetidos fadiga cclica tm a sua resistncia fratura inversamente proporcional ao seu calibre e conicidade, isto , limas de maior dimetro sofrem maior estresse na regio de curvatura mxima, ocorrendo maior risco de ruptura (Haikel et al.10, 1999; Ullmann e Peters30, 2005). Os resultados deste estudo divergem da assertiva desses autores, pois os instrumentos K3, em mdia, demoraram mais que o dobro do tempo para a ocorrncia da fratura em relao aos instrumentos Endosequence, que, por sua vez, possuem menor quantidade de massa metlica. Resultados similares foram encontrados por Ray, Kirkpatrick e Rutledge24 (2007). Tal fato pode ser entendido considerando-se que nesses estudos o ensaio de fadiga cclica foi totalmente dinmico, o que no foi observado no trabalho de Haikel et al.10 (1999), que, por no reproduzir o movimento de pecking acarretou em um nico ponto de estresse nos instrumentos testados. Dessa maneira, os instrumentos de maior calibre e conicidade realmente podem ter sua resistncia fadiga flexural diminuda. J o trabalho de Ulmann e Peters30 (2005) fez uso exclusivo de limas rotatrias Protaper, que so instrumentos excessivamente cnicos e calibrosos, sendo compreensvel que, dentro desse grupo, os instrumentos mais calibrosos obtiveram menor resistncia fadiga cclica, colocando-se em dvida at mesmo sua utilizao em canais com curvatura acentuada. importante salientar que o emprego de tcnicas escalonadas no sentido coroa-pice quando do emprego dos sistemas rotatrios de NiTi um artefato indispensvel para evitar estresse da ponta do instrumento durante a modelagem, principalmente de canais curvos (Carvalho4, 2000; Correia6, 2003; Jodway e Hulsmann12, 2006; Kaptan et al.13 2005). Seguindo esse raciocnio, diversos autores afirmam que as condies anatmicas do canal radicular desempenham papel fundamental no risco de fratura flexural, no viabilizando o uso dos instrumentos inmeras vezes (Craveiro de Mello et al.7, 2002; Haikel et al.10, 1999; Kuhn e Jordan15, 2002; Pruett; Clement; Carnes23, 1997; Zelada et al.36, 2002). Existem grandes especulaes e ideias diferentes sobre a influncia do nmero de vezes que um nico ins-
trumento pode ser utilizado com segurana. Alguns autores chegam a concluir que os instrumentos rotatrios de nquel-titnio podem ser seguramente usados at dez vezes (Peters e Barbakow22, 2002; Tongbaiyai e Torabinejad29, 1999; Yared et al.34, 1999), outros at seis vezes at quatro (Yared; Bou Dagher; Machtou33, 2000) e trs (Pessoa21, 2003; Svec e Powers28, 1999). A escolha da velocidade empregada neste presente trabalho foi baseada nos achados de Daugherty, Gound e Comer8 (2001) que afirmam ser 350 rpm a melhor opo, pois alm de observarem consideravelmente aumento na eficincia de corte, a deformao encontrada foi praticamente 50% quando comparada ao acionamento de 150 rpm. A metodologia empregada neste estudo foi a mesma utilizada por Kawakami14 (2007), permitindo a rotao livre do instrumento e a padronizao da curvatura do ensaio que totalmente dinmico por reproduzir o movimento de pecking. A escolha do torque de 2,0 N/cm teve como fundamento a geometria dos instrumentos utilizados, a orientao recomendada pelos fabricantes e tambm os achados cientficos que indicam ser esse valor o mais seguro durante a modelagem dos canais (Paqu et al.18, 2005; Svec e Powers28, 1999; Gambarini9, 2001a). No que diz respeito ao nmero de usos, analisado pelo teste estatstico, conclui-se que no houve diferena significativa entre os instrumentos testados. Segundo Kawakami14 (2007), um resultado diferente poderia ser encontrado caso os instrumentos fossem reutilizados pelo menos por sete vezes. A anlise estatstica demonstrou que, tendo como varivel a natureza geomtrica dos grupos utilizados, houve diferena significante quando comparada s limas k3 com as Endosequence. Enquanto a mdia aritmtica do tempo despendido para a fratura do grupo K3 foi de 121, 33 segundos, a mdia do grupo Endosequence foi de 60,47 segundos, menos que a metade do anterior. Esse acontecimento pode ser entendido levando em considerao o sistema Endosequence, de seco transversal triangular e pouca massa metlica quando comparado ao sistema k3. Esses fatores provavelmente fazem com que a resistncia fratura flexural das limas Endosequence seja inferior quando comparada s limas k3. A velocidade, como j mencionada anteriormente, foi estipulada em 350 rpm, pois assim aumenta a eficincia de corte e diminui o ndice de deformaes nas 243
espiras. (Daugherty et al.8, 2001). No existe um critrio slido de quanto seria o nmero de usos em que um determinado instrumento rotatrio poderia ser utilizado com segurana antes de ser efetuado seu descarte. Porm, associando os resultados deste estudo com os achados de Kawakami14 (2007), pode-se afirmar que a utilizao de at 5 vezes considerada segura, desde que a cinemtica tenha sido aplicada corretamente. Kawakami14 (2007) relata ainda que o emprego de at 7 vezes, em um torque mximo de 2N/ cm, no afetou a resistncia fadiga flexural dos instrumentos. Em contrapartida, os resultados deste trabalho mostram claramente que a caracterstica geomtrica associada quantidade de massa metlica de um determinado instrumento so fatores cruciais que influenciam diretamente no nmero de usos. importante ressaltar que o bom senso deve prevale-
cer ao interpretar e extrapolar os resultados de qualquer estudo in vitro, pois est conceituado que a fratura de instrumentos rotatrios de nquel-titnio de ordem multifatorial e apenas algumas variveis foram avaliadas neste estudo.
CONCLUSO
A avaliao dos resultados obtidos neste estudo demonstra que o nmero de usos no influenciou na resistncia fadiga flexural tanto do sistema k3 quanto do Endosequence. A metodologia aplicada foi fundamental para concluir que a variao do grau de resistncia fadiga cclica est relacionada s caractersticas geomtricas dos instrumentos assim como sua quantidade de massa metlica, teoria embasada pelo fato de que os instrumentos k3 registraram aproximadamente o dobro do tempo at a ocorrncia da fratura.
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Avaliao de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidrxido de Clcio e Agregado Trixido Mineral (MTA) em molares decduos Evaluation of pulpotomy in primary molars using Formocresol, Calcium Hydroxide and Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
Ana Beatriz Silveira Moretti * Vivien Thiemy Sakai * Thais Marchini Oliveira ** Marina Lourdes Calvo Fracasso *** Adriano Hoshi *** Maria Aparecida Andrade Moreira Machado **** Ruy Cesar Camargo Abdo ***** Resumo Introduo: A tcnica de pulpotomia envolve a amputao da poro coronria da polpa dentria infectada, preservando-se a vitalidade e funo do remanescente pulpar radicular. Quando corretamente indicada, mantm o dente decduo at a sua poca natural de esfoliao, preservando suas funes. Mtodos: Este estudo avalia atravs de observaes clnicas e radiogrficas, a resposta pulpar de dentes decduos humanos submetidos pulpotomia, utilizando-se 3 materiais capeadores: 1-Formocresol diludo a 1/5; 2-Hidrxido de clcio P.A. e 3-Agregado Trixido Mineral (MTA). A amostra consistiu de 45 molares decduos inferiores, em crianas com idade entre 5 e 9 anos, que apresentavam leso cariosa prxima polpa, porm assintomticos. Os critrios de excluso foram: mobilidade, sensibilidade percusso, presena de fstula, reabsoro interna e comprometimento de furca e impossibilidade restauradora. As pulpotomias foram realizadas e os dentes restaurados com cimento de ionmero de vidro modificado por resina (Vitremer). As avaliaes ps-operatrias ocorreram nos perodos de 3, 6 e 12 meses. Resultados: Pela anlise estatstica (teste Qui-Quadrado e Teste de comparao em 3 propores, p <0,05), observou-se que a formao de barreira dentinria ocorreu nos grupos MTA e Hidrxido de clcio. Entretanto, um maior ndice de reabsoro interna foi verificado no grupo Hidrxido de clcio. Aos 6 meses, 2 dentes do grupo Hidrxido de clcio necessitaram de exodontia e aos 12 meses, mais 4 dentes tambm foram extrados nesse grupo, por apresentarem mobilidade e fstula. Concluso: O MTA obteve um resultado satisfatrio, demonstrando ser uma opo, dentre os materiais biolgicos, no tratamento pulpar de dentes decduos. Descritores: Hidrxido de clcio Pulpotomia Dentes deciduos. Abstract Introduction: Pulpotomy technique consists of the amputation of the coronal portion of infected dental pulp, preserving the vitality and function of the remaining radicular pulp. When correctly indicated, it keeps the primary tooth until its regular period of esfoliation, maintaining its functions. Methods: Through clinical and radiographic observations, this study evaluated pulp response of human primary teeth subjected to pulpotomy, using 3 capping materials: 1- 1/5 dilution of Formocresol; 2- Calcium Hydroxide P.A. and 3- Mineral Trioxide Aggregate (MTA). The samples comprised 45 lower primary teeth of children between 5 and 9 years of age, presenting asymptomatic carious lesion close to the pulp. Exclusion criteria were: mobility, sensibility to percussion, presence of fistula, internal resorption and furcal bone destruction, and impossibility of proper restoration of the tooth. The pulpotomies were performed and the teeth restored with resin modified glass ionomer cement (Vitremer). Postoperative evaluation were performed after 3, 6 and 12 months. Results: Through statistical analysis (Chi-square and comparison of three proportions tests, p <0.05), the formation of dentin barrier was observed in the MTA and Calcium Hydroxide groups. However, a greater rate of internal resorption was verified in the Calcium Hydroxide group. At 6-month follow-up, 2 teeth from Calcium Hydroxide group had to be extracted and at 12-month follow-up, 4 more teeth were also extracted in this group due to mobility and fistula. Conclusion: MTA had a satisfactory result and demonstrated to be an option, among the biological materials, for pulp therapy of primary teeth. Descriptors: Calcium hidroxide Pulpotomy Tooth, decidouos.
***** Professora Adjunta do Departamento de Clnica e Cirurgia da Universidade de Alfenas - UNIFAL - MG. ***** Ps-doutoranda do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. ***** Doutores em Odontopediatria pelo Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. ***** Professora Associada do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo. ***** Professor Titular do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo.
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Moretti ABS, Sakai VT, Oliveira TM, Fracasso MLC, Hoshi A, Machado MAAM, Abdo RCC. Avaliao de pulpotomias utilizando Formocresol, Hidrxido de Clcio e Agregado Trixido Mineral (MTA) em molares decduos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 247-53
Introduo
Mtodos
Apesar de ser uma tcnica realizada h mais de um sculo, a pulpotomia de dentes decduos continua causando muitas controvrsias e discusses, principalmente em termos da biocompatibilidade dos medicamentos empregados. A utilizao do formocresol (FC), nessa modalidade teraputica, foi preconizada por Buckley em 1904 e desde ento tem sido amplamente estudada e considerado, por muitos anos, o medicamento de escolha para a realizao de pulpotomias em dentes decduos. Entretanto, questionamentos relacionados absoro sistmica e mais atualmente citotoxicidade e ao potencial carcinognico e mutagnico do formocresol (Zarzar34, 2003; Casas et al.5, 2005; Srinivasan, Patchett e Waterhouse28, 2006) tm resultado em vrios trabalhos que investigam medicamentos alternativos para o tratamento pulpar de dentes decduos (Waterhouse, Nunn e Whitworth32, 2000; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Agamy et al.2, 2004; Holan, Eidelman e Fuks14, 2005; Maroto et al.20, 2005; Aeinehchi, et al.3, 2007). O Hidrxido de Clcio (HC) tem sido muito usado em Odontologia, principalmente em dentes permanentes, devido s suas propriedades antibacterianas e biocompatibilidade. Apesar disso, no considerado o material capeador preferido em pulpotomias de dentes decduos, devido a sua limitada taxa de sucesso. Pesquisas tm evidenciado que o uso do HC em dentes decduos pode resultar no desenvolvimento de inflamao pulpar crnica e reabsoro interna (Law19, 1956; Foreman e Barnes12, 1990; Waterhouse, Nunn e Whitworth32, 2000). Estudos em animais (Holland et al.15, 2001; Menezes et al.21, 2004) e em humanos (Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Agamy et al.2, 2004; Farsi et al.11, 2005; Maroto et al.20, 2005, Caicedo et al.4, 2006; Aeinehchi et al.3, 2007) tm demonstrado que o Agregado Trixido Mineral (MTA) previne a microinfiltrao, biocompatvel e promove regenerao tecidual quando em contato com a polpa dentria ou tecidos periradiculares (Torabinejad29, 1999; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Percinoto et al.24, 2006). Alm disso, sua capacidade em estimular a liberao de citocinas de clulas sseas tem sido demonstrada, indicando que essa atividade promove a formao de tecido mineralizado (Koh et al.17, 1995; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001). A proposta deste estudo avaliar, clnica e radiograficamente, os efeitos do FC, HC e MTA como agente capeador em pulpotomias de dentes decduos humanos. 248
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo (Protocolo 134/2004). Durante o perodo de pr-seleo da amostra, os responsveis legais pelas crianas foram esclarecidos sobre os detalhes da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre esclarecido. A seleo dos dentes seguiu os seguintes critrios: 1. primeiros ou segundos molares decduos inferiores sem sintomatologia dolorosa, com crie profunda e exposio pulpar; 2. ausncia de fstula ou abscesso; 3. ausncia radiogrfica de reabsoro interna e externa de mais de 2/3 da raiz; 4. ausncia de leso na regio de furca e no peripice; 5. possibilidade restauradora. Os critrios de excluso para os dentes foram: 1. presena de patologias sistmicas; 2. histria de reao alrgica ao ltex do isolamento absoluto; 3. histria de reao alrgica ao anestsico local ou aos materiais usados na pulpotomia. Os procedimentos clnicos e radiogrficos foram realizados por 3 cirurgies-dentistas que j se encontravam familiarizados com a tcnica, visto que participaram de pesquisas padronizadas relacionadas ao tema. Inicialmente, os pacientes se submeteram ao exame clnico e radiogrfico (radiografia periapical), sendo em seguida divididos aleatoriamente em 3 grupos: GI- pulpotomia com FC diludo a 1/5; GII- pulpotomia com HC e GIII- pulpotomia com MTA. Fizeram parte da amostra 45 dentes decduos de crianas com idade entre 5 e 9 anos, de ambos os sexos. Os passos da tcnica clnica incluram: - anestesia tpica, anestesia do nervo alveolar inferior com anestsico local Mepivacana a 3%. Aps realizao do isolamento absoluto, a leso cariosa foi removida com auxlio de curetas de dentina. A abertura coronria, bem como a remoo do teto da cmara pulpar, foi realizada com ponta diamantada esfrica (1014 - 1015) em alta rotao sob irrigao, sendo que a remoo da polpa coronria foi feita manualmente com curetas de dentina estreis adequadas para a pulpotomia. Aps a remoo do teto da cmara pulpar e exame clnico direto, o tecido pulpar foi considerado macroscopicamente vital quando apresentava resistncia ao corte, colorao vermelho-vivo e hemorragia suave que cessava entre 2 e 5 minutos. Em seguida, foram realizadas irrigaes constantes com soro fisiolgico, secagem com bolinhas de algodo estril e hemostasia.
Para o Grupo I, uma bolinha de algodo estril embebida com FC de Buckley (Biodinmica Qumica e Farmacutica Ltda., Ibipor, PR, Brasil) diludo a 1/5 (tomando-se o cuidado da remoo do excesso do material com uma gaze) foi depositada na cmara pulpar e mantida por 5 minutos. Decorrido o tempo determinado, a bolinha de algodo foi removida para a observao da fixao do remanescente pulpar. Na ausncia de sinal de sangramento, uma base de xido de zinco e eugenol de presa lenta, com aproximadamente 1 milmetro de espessura, foi colocada na cmara pulpar. No Grupo II, com auxlio de um porta-amlgama estril, o p de hidrxido de clcio PA (Biodinmica Qumica e Farmacutica Ltda., Ibipor, PR, Brasil) foi depositado sobre o remanescente pulpar, numa espessura de aproximadamente 1mm., de modo que cobrisse toda a embocadura da polpa radicular, porm sem excesso de material. No Grupo III, foi preparado o MTA Cinza (ngelusLondrina, PR, Brasil) em placa de vidro estril, dispensando-se 1 poro do p + 1 gota de gua destilada. A mistura foi espatulada durante 30 segundos, inserida sobre a polpa com auxlio de uma esptula para cimento estril e adaptada com uma bolinha de algodo umedecida em gua destilada. Para todos os grupos, uma base de xido de zinco e eugenol de presa rpida - (IRM, Dentsply, Petrpolis, RJ, Brasil), com aproximadamente 2mm de espessura foi adaptada na cmara coronria, e realizada a restaurao definitiva com cimento de ionmero de vidro modificado por resina (Vitremer 3M ESPE, So Paulo, SP, Brasil). Aps o trmino do tratamento uma radiografia periapical foi executada. Os dentes foram, ento, reavaliados clnica e radiograficamente aps 3, 6 e 12 meses de forma cega, por 2 investigadores previamente calibrados (Kappa 0,83 e 0,96 para reprodutibilidade inter e intraexaminadores respectivamente). Quando havia discor-
dncia, uma abordagem consensual era adotada. Durante o perodo de acompanhamento, as restauraes dos dentes pulpotomizados tambm foram avaliadas. Dentes com perda de restaurao que pudessem alterar os resultados da pesquisa seriam automaticamente excludos da amostra. Foram consideradas sucesso clnico dentes com ausncia de dor, abscesso, fstula e mobilidade. O sucesso radiogrfico foi considerado quando da ausncia de reabsoro radicular interna, radiolucidez na rea de furca e destruio do osso inter-radicular. Formao de barreira dentinria foi considerada sucesso e calcificao intracanal no foi considerada falha. Os dados foram submetidos anlise estatstica usando-se o Teste QuiQuadrado, seguido pelo teste de comparao em 3 propores, com p<0,05.
Resultados
Um total de 45 molares decduos em 23 crianas (9 do gnero feminino e 14 do gnero masculino), com idade entre 5 e 9 anos - mdia de 6 anos e 5 meses, foram divididos entre 3 grupos de tratamento (15 dentes por grupo). Desses, 43 dentes foram avaliados clnica e radiograficamente aps 3, 6 e 12 meses. Duas crianas com um dente cada, dos grupos HC e MTA, abandonaram o estudo porque mudaram de cidade. Nos grupos FC e MTA, 100% dos dentes pulpotomizados foram considerados como sucesso clnico e radiogrfico em todas as avaliaes. Nenhum dente mostrou sinais de fracasso como reabsoro interna, mobilidade, fstula e leso na rea inter-radicular. No Grupo HC, foi detectado fracasso radiogrfico representado por reabsoro interna em 35,7% da amostra (5 dentes) aos 3 meses aps a realizao das pulpotomias. Aos 6 meses, mais 1 dente apresentou reabsoro interna totalizando 42,9% (6 casos) de casos no Grupo HC. Destes 6 casos, 2 dentes apresentaram tambm sinais clnicos de fracasso do tratamento, tais como: leso na rea inter-radicular,
Tabela 1 V alores absolutos e relativos de sucesso clnico e radiogrfico observados nos grupos FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento. Grupos FC HC MTA 3 meses Sucesso 15 (100%) 9 (64,3%) 14 (100%) Fracasso 0 5 (35,7%) 0 Sucesso 15 (100%) 8 (57,1%) 14 (100%) 6 meses Fracasso 0 6 (42,9%) 0 Sucesso 15 (100%) 6 (42,9%) 14 (100%) 12 meses Fracasso 0 8 (57,1%) 0
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Tabela 2 - Reabsoro interna observada radiograficamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento. Grupos FC CH MTA 3 meses 0 5 0 6 meses 0 6 0 12 meses 0 6 0
Diferena estatisticamente significativa (p < 0,05).
Tabela 3 - L eso na regio de furca observada radiograficamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento. Grupos FC CH MTA 3 meses 0 0 0 6 meses 0 3 0 12 meses 0 4 0
Tabela 4 - M obilidade observada clinicamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento. Grupos FC CH MTA 3 meses 0 0 0 6 meses 0 2 0 12 meses 0 4 0
mobilidade, fstula e/ou abscesso e foram extrados (Tabela 1). Aos 12 meses, mais 4 dentes necessitaram de exodontia. Dois dentes com reabsoro interna, porm sem sinais de fracasso clnico, continuaram a ser observados. Com relao reabsoro interna, uma diferena estatisticamente significativa foi observada, comparandose o grupo HC com os outros 2 grupos (FC e MTA) em todas as avaliaes (Tabela 2 p < 0.05). As tabelas 3, 4 e 5 mostram as falhas com relao leso na regio de furca, mobilidade e fstula/abscesso, respectivamente, detectadas clnica e radiograficamente para os dentes tratados com FC, CH e MTA. Nenhuma barreira dentinria foi observada no grupo FC nas avaliaes, porm foram observadas em 3 dentes do Grupo HC aos 3 meses, enquanto que nenhuma barreira pde ser observada no Grupo MTA no mesmo perodo. Aos 6 meses, 5 novos casos de barreira puderam ser observados no Grupo HC, porm nenhuma nova barreira foi observada aps esse perodo. A formao de barreira no Grupo MTA pde ser observada radiograficamente a partir das avaliaes de 6 e 12 meses. Na avaliao de 12 meses, no houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos HC e MTA (Tabela 6, p < 0.05).
Discusso
Tabela 5 - Fstula/abscesso observados clinicamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento. Grupos FC CH MTA 3 meses 0 0 0 6 meses 0 2 0 12 meses 0 4 0
Tabela 6 - B arreira dentinria observada radiograficamente para pulpotomias com FC, HC e MTA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento. Grupos FC CH MTA 3 meses 0a 3a 0a 6 meses 0a 7b 1a 12 meses 0a 7b 4b
Grupos com letras diferentes nas colunas possuem diferena estatisticamente significante entre si (p < 0,05).
Quando a crie est muito prxima ou em contato com a polpa, frequentemente esta se encontra inflamada. Essa inflamao pode ser reversvel e estar restrita cmara pulpar, sendo, nesse caso, indicada a pulpotomia do dente. Este estudo avaliou, por meio de observaes clnicas e radiogrficas, a resposta do complexo dentinopulpar de dentes decduos humanos que se submeteram pulpotomia, utilizando-se FC diludo a 1/5, HC e MTA. O FC foi selecionado para o grupo-controle por ser considerado um agente teraputico padro (Gold Standard) em estudos com pulpotomias de dentes decduos (Waterhouse31, 1995; Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Agamy et al.2, 2004; Naik e Hedge22, 2005; Holan, Eidelman e Fuks14, 2005; Neamatollahi e Tajik23, 2006; Kaaren, Packham e Lowman16, 2006; Percinoto et al.24, 2006). Apesar da controvrsia sobre sua utilizao, no Brasil 63% das instituies de ensino de Odontologia indicam a utilizao do formocresol em dentes decduos, havendo uma preferncia pela frmula diluda a 1/5 (Kramer, Faraco Jnior e Feldens18, 2000). Embora a
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literatura apresente resultados clnicos satisfatrios em pulpotomias de dentes decduos com FC, ainda existe um dilema entre odontopediatras no mundo inteiro: usar ou no o FC em pulpotomias de dentes decduos (Holan, Eidelman e Fuks14, 2005). O FC ainda considerado, por alguns autores, bom para pulpotomia de dentes decduos porque apresenta capacidade de fixar, desvitalizar e aliviar a dor mesmo em polpa inflamada, porm, a qualidade desse tecido no a mais aceitvel (Abdo et al.1, 1979; Waterhouse, Nunn, Whitworth32, 2000). Farsi et al.11 (2005) verificaram 100% de sucesso clnico e radiogrfico em pulpotomias com formocresol no perodo de avaliao de 6 e 12 meses; no entanto, esse ndice diminuiu para 89,5% e 86,8% nos controles realizados aos 18 e 24 meses, respectivamente. Os autores relatam que esse fato pode ser explicado pela natureza irritante, tanto do FC como da base de xido de zinco e eugenol colocada sobre o remanescente pulpar. Nesse estudo, verificou-se que todos os dentes tratados com formocresol apresentaram 100% de sucesso clnico ao final de 12 meses. Apesar de nossos resultados com o uso do FC terem demonstrado alta taxa de sucesso clnico e radiogrfico, vrias pesquisas tm relatado falhas histolgicas, com a presena de processo inflamatrio crnico (Waterhouse et al.33, 2000; Salako et al.25, 2003; Cengiz et al.6, 2005; Percinoto et al.24, 2006). O MTA e o HC foram selecionados para os grupos experimentais por serem materiais considerados biolgicos, ou seja, tm o potencial de manter a vitalidade do remanescente pulpar radicular com formao de barreira de tecido mineralizado na regio onde a polpa foi amputada. Pesquisas (Eidelman, Holan e Fuks10, 2001; Agamy et al.2, 2004; Farsi et al.11, 2005; Maroto et al.20, 2005) apontam altas taxas de sucesso para os dentes pulpotomizados com o MTA devido s propriedades de biocompatibilidade, regenerao do tecido pulpar e capacidade de vedamento marginal. Neste estudo, ao longo das avaliaes ps-operatrias, resultados favorveis ao MTA puderam ser verificados, e no foi observado nenhum caso de insucesso clnico e radiogrfico. Nesse estudo, o MTA apresentou resultados similares ao FC e ambos apresentaram melhores resultados que o HC. O uso do HC em dentes decduos pode resultar no desenvolvimento de inflamao pulpar crnica e reabsoro interna (Law19, 1956; Foreman e Barnes12, 1990; Waterhouse, Nunn, Whitworth32, 2000). Tem sido relatado que essas reabsores no ocorrem pelo HC, mas
sim por uma inflamao pulpar pr-existente ao tratamento (Schrder26, 1973; Waterhouse, Nunn, Whitworth32, 2000; Chibinski e Czlusniak8, 2003). Uma vez que tanto o MTA quanto o HC so considerados materiais regeneradores do tecido pulpar e apresentam caractersticas em comum, poder-se-ia levantar a hiptese de que reabsoro interna tambm ocorresse aps pulpotomias com MTA. Porm, neste estudo, nenhum caso de reabsoro interna foi observado no grupo MTA. Considerando que todos os dentes dos 3 grupos receberam diagnstico de condio pulpar de maneira igual, os dentes que apresentaram reabsoro interna no podem ser atribudos a uma possvel inflamao existente e no avaliada. O controle da hemorragia aps amputao da polpa coronria considerado uma varivel importante nas pulpotomias com HC (Heilig et al.13, 1984; Schrder26 1973; Tun et al.30, 2006). Defensores do uso do HC sugerem que a reabsoro interna pode ser prevenida com o contato direto do HC com o tecido pulpar (Schrder26 1973). Entretanto, isso pode ser tecnicamente difcil de ser alcanado, j que uma inciso em tecido vital produz hemorragia e exsudao (Waterhouse et al.33 2000). Considerando esse fator, todo cuidado foi tomado em relao ao controle da hemorragia e tambm para que no ficasse cogulo sanguneo entre o remanescente pulpar e o material capeador em todos os grupos. Porm, o fato do MTA endurecer na presena de umidade uma vantagem, pois, nesse ambiente sofre ligeira expanso promovendo bom selamento com as paredes cavitrias (Torabinejad e Chivian29, 1999; Chibinski e Czlusniak8, 2003) Alm disso, pode ser usado em reas difceis de se conseguir um ambiente totalmente seco, como o caso da cmara pulpar no momento da pulpotomia. Atualmente, o conceito de barreira dentinria um assunto controverso, j que a presena de barreira pode ser vista como resposta de reparao ou como reao da polpa a uma irritao (Chacko e Kurikose7 2006; Dominguez et al.9 2003). Alm disso, a formao de barreira no indica que a polpa esteja totalmente selada do ambiente bucal (Chacko e Kurikose7 2006; Schuurs, Gruythuysen e Wesselink27 2000). Nesse estudo observou-se que no Grupo HC os dentes que apresentaram barreira obtiveram sucesso, porm, dentes que no formaram barreira apresentaram reabsoro interna. Entretanto, todos os dentes do Grupo MTA, independente da presena ou ausncia de barreira, apresentaram sucesso clnico e radiogrfico at o final do estudo. 251
Concluses
O MTA apresentou resultados satisfatrios, demonstrando ser uma opo, dentre os materiais biolgicos, para pulpotomia de dentes decduos; O HC mostrou resultados controversos, oscilando entre resultados positivos e negativos, reafirmando os re-
latos da literatura sobre a importncia de um diagnstico criterioso, j que se trata de uma tcnica muito sensvel; Estudos a longo prazo so necessrios para confirmar a utilizao do MTA como material capeador, em substituio ao FC diludo a 1/5 em pulpotomias de dentes decduos.
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Recebido em: 9/02/08 Aceito em: 16/06/08
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MINI-IMPLANTES ORTODNTICOS: QUAIS OS TAMANHOS MAIS VENDIDOS? ORTHODONTIC MINI-IMPLANTS: WHAT ARE THE MOST SOLD SIZES?
Francisco Garcia Telles de Brando * Flvio Luis Loureiro * Henrique Bueno de Oliveira Junior * Paulo Eduardo Guedes Carvalho ** Flvio Augusto Cotrim-Ferreira **
RESUMO Introduo: Os mini-implantes ortodnticos vm ganhando espao na rotina clnica do ortodontista. Esses dispositivos temporrios se mostram extremamente eficientes para a realizao de movimentos isolados ou em grupo de dentes, assim como na obteno de ancoragem efetiva. O aumento do interesse tambm se justifica devido ao baixo custo, simplicidade de instalao e facilidade da mecnica ortodntica, quando da sua utilizao. Mtodos: Tendo uma grande aplicabilidade e um crescente uso, busca-se neste trabalho conhecer o volume de vendas dos diferentes tipos de mini-implantes, quanto ao seu dimetro e comprimento, atravs do volume de vendas de alguns dos principais fabricantes nacionais. Determina-se assim uma tendncia, um panorama da preferncia dos tipos de mini-implantes mais utilizados pelos ortodontistas que se iniciam na sua utilizao. Resultados: Dentre os resultados obtidos destacam-se os mini-implantes com espessura mais fina, que foram os mais vendidos, seguidos pelo de espessura intermediria. J em relao ao comprimento, os mais vendidos foram os curtos, seguidos pelos de comprimento mdio. Concluso: Uma vez que nas regies vestibulares se instala grande parte dos mini-implantes e com a proximidade de razes dentais, justifica-se a tendncia ao uso de dispositivos com espessura e comprimentos menores. Descritores: Ortodontia corretiva Indstrias Implantes experimentais Ancoras de sutura ABSTRACT Introduction: Orthodontic mini-implants have found a place in the clinical routine of orthodontists. These temporary devices are extremely efficient for isolated movements or in group of teeth, as well as in the achievement of an effective anchorage. The interest increase is also justified due to the low cost, the installation simplicity and the easiness of the orthodontic mechanics, upon its utilization. Methods: Having a large applicability and a growing use, this paper tries to know the sales volume of the different types of mini-implants, as to their diameter and length, through the sales volume of some of the main national manufacturers. Thus, a trend is determined, as well as an outlook of the preference of the types of miniimplants most used by orthodontists who have started using them. Results: Within results obtained, we can highlight mini-implants with a thinner thickness, which were the most sold ones, followed by the ones with an intermediary thickness. Concerning length, the most sold were the short ones, followed by the average length ones. Conclusion: Once in the vestibular regions a large part of mini-implants are installed and with the proximity of dental roots, the trend to the use of devices with smaller thickness and length is justified. Descriptors: Orthodontics, corrective Industry Implants, experimental Suture anchors
* Cirurgio-Dentista. Aluno do curso de especializao em Ortodontia da Universidade Cidade de So Paulo UNICID ** Professor Associado do programa de ps-graduao em Ortodontia da Universidade Cidade de So Paulo UNICID
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Brando FGT, Loureiro FL, Oliveira Junior HB, Carvalho PEG, Cotrim-Ferreira FA. Mini-implantes ortodnticos: quais os tamanhos mais vendidos? Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 254-60
INTRODUO
A busca de uma ancoragem adequada para os tratamentos ortodnticos sempre foi objetivo de constantes pesquisas e objeto de interesse por parte dos ortodontistas (Coura e Andrade7 2007); afinal depende da ancoragem o sucesso ou insucesso de muitos tratamentos. O grande desafio a ser vencido por parte dos profissionais que os dispositivos para ancoragem eram desconfortveis, como a barra transpalatina, por exemplo, ou dependiam excessivamente da colaborao do paciente, como o caso do aparelho extrabucal (AEB), levando muitas vezes a insucessos clnicos (Bae et al.2 2002, Bae et al.3 2002, Creekmore e Eklund8 1983, Park et al.13 2001). Atualmente vem-se assistindo a uma importante mudana nos conceitos de ancoragem, sendo o responsvel por isso o mini-implante. Graas a ele, hoje pode-se fazer uso do termo ancoragem absoluta (Bezerra et al.4 2002, Celenza e Hochman6 2002), algo que nunca antes havia sido utilizado. Devido ao fato de no depender da colaborao do paciente, ser esteticamente muito favorvel e possuir baixo custo (Paggio et al.14 2006, Teixeira e Escossia16 2004) , o uso do mini-implante vem se difundindo cada vez mais entre os profissionais da Ortodontia (Lima et al.11 2007) . Outro fator que colaborou para o sucesso entre os ortodontistas foi a simplificao da tcnica: os primeiros dispositivos de ancoragem que chegaram ao mercado utilizavam a perfurao ssea (fresagem) antes da colocao do parafuso. Hoje as empresas j produzem mini-implantes auto-perfurantes, o que simplificou sobremaneira o seu processo de colocao. A seleo dos mini-implantes se inicia na avaliao do local a ser colocado, de acordo com a proximidade das razes (Poggio et al.14 2006) , a densidade do tecido sseo a ser perfurado para colocao dos parafusos e a quantidade de gengiva na regio da colocao (Carano et al.5 2004). Em seguida, a seleo se d na compra dos parafusos, com uma ampla gama de opes. Atualmente, os mini-implantes variam de acordo com sua espessura, seu comprimento e tamanho de seu perfil transmucoso, podendo apresentar os dimetros entre 1,0 e 2,0mm, comprimento de 4 a 15mm e perfil transmucoso entre as medidas de 1 a 3mm (Coura e Andrade7 2007). Por se tratar de uma tcnica nova, deve-se levar em considerao, inclusive, a pouca familiaridade com o protocolo de instalao. reas reduzidas entre razes fazem, muitas vezes, se optar por parafusos menores e mais finos, pois se busca reduzir o risco de perfurao radicular ou de estruturas anatmicas durante a colocao
(Carano et al.5 2004). Outro fator que pode influenciar na seleo dos parafusos o fato de, crescentemente, os prprios ortodontistas realizarem a cirurgia de instalao (Kanomi9 1997, Padovan et al.12 2006) , sendo muitos destes profissionais pessoas que no realizam cirurgia rotineiramente. Outro fator a ser considerado durante a seleo do mini-implante a sua resistncia trao, para que resista s foras ortodnticas para as quais ele foi selecionado. A resistncia do mini-implante trao, considerando-se um dimetro de 1,6mm, de aproximadamente 600g, variando de acordo com a espessura (Labossiere et al.10 2005). Este valor superior ao aplicado durante a colocao manual dos mini-implantes e as foras ortodnticas dificilmente se aproximam dessa intensidade, ficando geralmente bem abaixo desse nvel. Sob o ponto de vista da colocao, torna-se mais fcil achar uma rea para parafusos mais finos, porm, sob o ponto de vista da resistncia, o ideal seria sempre optar pelos parafusos mais espessos, pois a resistncia mecnica no momento da colocao maior (Soares e Tortamano15 2005) . Apesar de pouco frequentes, as principais causas de insucesso na utilizao dos mini-implantes esto relacionadas a sua fratura, perda de estabilidade e leso de tecido mole (Arajo1 2006, Bezerra et al.4 2002). O conhecimento e domnio da mecnica ortodntica a ser aplicada tambm so fundamentais para seleo dos parafusos (Arajo1 2006). Intensifica-se essa importncia, cada vez mais frequente na colocao dos mini-implantes entre as razes dentais, o que aumenta a apreenso durante o processo de instalao. Uma vez clara a irreversibilidade da popularizao dos mini-implantes na prtica ortodntica clnica, o objetivo deste trabalho coletar, junto aos fabricantes, dados que permitam conhecer, atravs do volume de vendas, quais os modelos de mini-implantes mais utilizados, levando em considerao seu comprimento e dimetro.
MTODOS
Foram contatadas seis empresas entre as mais expressivas do cenrio nacional, que fabricam os mini-implantes ortodnticos. Para se obter o volume de vendas, foram solicitadas as quantidades de mini-implantes comercializados por cada empresa, com dados individualizados segundo os tipos de dispositivos (espessura e comprimento). Esses dados foram requisitados com valores em porcentagem dos mini-implantes, com o objetivo nico de preservar os valores absolutos de cada fabricante, 255
respeitando-se a privacidade de cada grupo empresarial. Apesar deste cuidado, algumas empresas no se prontificaram em fornecer os dados, mesmo aps diversas tentativas de se esclarecer de que no haveria nenhum custo para elas. Tambm foi salientada a preocupao com o sigilo comercial, uma vez que os dados poderiam ser fornecidos em porcentagem, o que no causaria nenhum risco. As empresas que aceitaram participar e enviaram os dados solicitados foram: Dentoflex, Serson Implant e Sin Sistema de Implante. Foram levadas em conta apenas as caractersticas do comprimento e do dimetro, e para este ltimo foi utilizado o sinnimo espessura. Como cada empresa utiliza uma medida diferente, no havendo qualquer padronizao de medidas entre os fabricantes, foi necessrio agrupar e classificar os comprimentos, em curto, mdio e longo e a espessura, em fina, intermediria e grossa. Como a empresa Dentoflex fabrica apenas duas espessuras (1,6mm e 1,9mm), no foram computados dados de dispositivos de dimetro intermedirio nessa empresa, enquanto as trs opes de comprimentos foram avaliadas (7mm, 9mm e 11mm). J a Serson Implant produz dispositivos com espessura de 1,5mm 1,8mm e 2,0mm, entretanto com apenas dois comprimentos (8mm e 11mm) assim tambm no foram computados dados de dispositivos com comprimento mdio nesse fabricante. A empresa Sin fabrica trs possibilidades de espessuras (1,4mm 1,6mm e 1,8mm) e trs de compriQuadro 1 Classificao dos mini-implantes estudados, segundo a espessura. Fabricante Dentoflex Serson Sin Espessura Fino 1,6mm 1,5mm 1,4mm 1,8mm 1,6mm Intermedirio Largo 1,9mm 2,0mm 1,8mm
mentos (6mm, 8mm e 10mm). Foram consideradas para esta pesquisa as subdivises para cada empresa, classificando-se as opes de espessura e comprimento de acordo com os Quadros 1 e 2, uma vez que no h uniformidade entre elas, como j citado anteriormente, impossibilitando-se uma classificao universal. Os dados obtidos foram avaliados por mdias de vendas de mini-implantes, de cada fabricante e pela somatria entre as trs empresas, segundo os diferentes padres de espessura e comprimento.
RESULTADOS
Os dados apresentados se referem percentagem da venda por espessura e por comprimento para os trs diferentes fabricantes que participaram da amostra. Com relao espessura, se pode observar em dois dos fabricantes (Dentoflex e Serson) que a mais vendida foi a fina e para um deles (Sin) a mais vendida foi a mdia. Avaliando a venda mdia das trs empresas, 56,9% dos mini-implantes foram finos, 20,1% mdios e 22,9% grossos (Tabela 1 e Grfico 1). Com relao ao comprimento, em duas empresas o mini-implante mais vendido foi o de comprimento curto (Dentoflex e Serson). J para a empresa Sin, o mais vendido foi o mini-implante de comprimento mdio. Convm relembrar que a empresa Serson no comercializa mini-implantes de comprimento mdio. Avaliando a mdia entre as trs empresas, 44,9% da venda foi de mini-implantes curtos, 31,8% mdios e 23,3% longos (Tabela 2 e Grfico 2).
DISCUSSO
Os resultados estatsticos conduzem concluso de que as medidas mais comercializadas so em geral de mini-implantes mais finos e mais curtos, com exceo dos pertencentes marca comercial Sin, onde as medidas mais comercializadas foram as mdias (tanto no
Tabela 1 Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com a espessura. Espessura Fabricantes DENTOFLEX SERSON 78,9 0,0 21,1 100,0 54,9 12,8 32,3 100,0 SIN 37,0 47,6 15,4 100,0 Mdia 56,9 20,1 22,9 100,0
Quadro 2 Classificao dos mini-implantes estudados, segundo o comprimento. Fabricante Dentoflex Serson Sin Comprimento Curto 7,0mm 8,0mm 6,0mm Mdio 9,0mm 8,0mm Longo 11,0mm 11,0mm 10,0mm
Fina Intermediria Grossa Total
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Grfico 1 P orcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com a espessura.
comprimento como na espessura). Porm, um aspecto curioso em que as medidas mdias da Sin, surge tanto ao comprimento como em espessura, correspondem s medidas menores dos demais fabricantes. No comprimento, por exemplo, a Sin comercializa mais o dispositivo de 8,0mm, o que corresponde ao comprimento mais curto da Serson e apenas 1mm mais comprido que o da Dentoflex. O mesmo acontece quando se compara a espessura: o mdio da Sin tem 1,6mm de espessura e
Tabela 2 Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com o comprimento. Comprimento curto mdio longo Total Fabricantes DENTOFLEX SERSON SIN 48,0 37,9 14,1 100,0 70,0 0,0 30,0 100,0 16,7 57,5 25,8 Mdia 44,9 31,8 23,3
100,0 100,0
corresponde ao fino da Dentoflex e o mais fino da Serson tem 1,5mm apenas 0,1mm menor. Pode-se notar que a fabricao dos mini-implantes no segue um padro de medidas como ocorre nos implantes protticos (Coura e Andrade7 2007). Nos miniimplantes ortodnticos as medidas so individualizadas de acordo com o fabricante, fator que representou a principal dificuldade na comparao tcnica entre materiais de diferentes procedncias. Uma padronizao, se possvel em um modelo internacional nico, seria muito importante para viabilizar futuros experimentos com os recursos dos mini-implantes. Mesmo com as dificuldades experimentais da falta de padronizao de medidas dos mini-implantes atualmente fabricados, os resultados indicaram maior ndice de comercializao de dispositivos mais finos e curtos. Pode-se considerar a possibilidade de que os riscos e receios de complicaes para estruturas adjacentes ao mini-implante conduzam profissionais a optar por dimenses menores em busca de segurana operatria. Uma 257
Grfico 2 Porcentagens de vendas dos diferentes fabricantes de mini-implantes, de acordo com o comprimento.
vez que os prprios ortodontistas vm se aventurando na rea cirrgica de instalao desse recurso (Kanomi9 1997), opes que facilitem o sucesso dessa etapa justificariam a opo desses profissionais por parafusos menores (Paggio et al.14 2006) , embora seja conhecida uma relao direta da reteno mecnica, qualidade ssea e as dimenses dos mini-implantes (Coura e Andrade7 2007). Nesse aspecto, a familiaridade com a rea cirrgica, ou a falta dela, conduz o ortodontista a optar pelo dispositivo que oferea uma probabilidade menor de erro e, consequentemente, risco s razes adjacentes dentro de uma rea cirrgica, onde a grande maioria dos ortodontistas atua pouco vontade. A opo por parafusos menores diminui o risco de acidentes durante a colocao cirrgica, trazendo as possveis desvantagens tcnicas (menor resistncia mecnica do dispositivo) para a rea ortodntica, onde o profissional apresenta maior domnio (Soares e Tortomano15 2005) . Portanto a opo por recursos menores seria tomada, mesmo sabendo-se que cuidados com a movimentao, inclusive dimensionamento das 258
foras a fim de oferecer menor risco aos mini-implantes, tero que ser observados com maior critrio durante o tratamento (Labossire et al.10 2005). Por outro lado, vale citar que a escolha de um dispositivo inadequado para fora a ser aplicada pode levar perda do mesmo e necessidade de nova colocao e, em geral, numa nova regio, uma vez que a primeira selecionada no poder receber novo parafuso. Acredita-se que a seleo dos mini-implantes tambm pode estar relacionada ao treinamento que as empresas fabricantes passam aos futuros usurios desses dispositivos. Uma vez que no h uma padronizao nos protocolos de utilizao e de tamanhos, o incio dos profissionais ortodontistas no universo dos mini-implantes costuma se dar por meio de diferentes cursos de formao, os quais sempre se apresentam mais prximos de uma determinada marca comercial dos dispositivos. Assim, ao ter seu aprendizado inicial com um determinado instrumental, o profissional teria maior possibilidade de seguir sua prtica clnica utilizando o material desse fabricante
e seguindo, portanto, o protocolo de seleo dos recursos formulado pela mesma empresa. Ainda existem muitos aspectos pouco explorados e pouco estudados com relao aos mini-implantes. Por ser uma tcnica relativamente nova e que recentemente sofreu sua primeira grande modificao com os parafusos autoperfurantes (Vilela17 2006) , se faz necessrio um estudo mais aprofundado, principalmente no que diz respeito aos motivos que levam realmente o profissional a optar por uma ou outra medida. Ficou claro que ainda no existe, por parte das empresas, uma preocupao com relao padronizao dos produtos e unificao de protocolos, fatores que podero ser melhorados com o tempo. Vale ressaltar que apenas metade das empresas contatadas aceitou participar deste levantamento, enviando
seus dados. Esse fato foi mais um obstculo na obteno de resultados mais expressivos, pois possvel que, com um nmero maior de empresas, as concluses dos estudos sejam diferentes ou at mesmo aumentem as divergncias entre as medidas presentes no mercado nacional.
CONCLUSES
Com base na metodologia utilizada, pde-se primeiramente verificar que no existe qualquer protocolo de padronizao na fabricao dos mini-implantes, fato que dificulta a comparao experimental entre marcas. Apesar dessa limitao, concluiu-se que os mini-implantes mais comercializados foram os de comprimento curto e espessura fina.
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Recebido em: 25/08/08 Aceito em: 19/09/08
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Estudo comparativo entre radiografias panormicas convencional e digitalizada na anlise de leses sseas periapicais Comparative study between conventional and digitalized panoramic radiography in the analysis of periapical bone lesions
Csar de Lima Silva * Liana Gouveia da Silva ** Ricardo Raitz *** RESUMO Introduo: A radiografia panormica tem sido utilizada no diagnstico inicial e triagem de pacientes. Muito se estuda sobre radiografia digital, especialmente pela possibilidade da alterao da imagem por meio de ferramentas. O objetivo deste trabalho comparar a acuidade diagnstica radiogrfica em anlise de leses periapicais por meio de radiografia panormica convencional com a respectiva radiografia digitalizada, utilizando como parmetro radiografias periapicais convencionais. Mtodos: Foram selecionadas 44 leses periapicais nas radiografias panormicas que foram digitalizadas por meio do Microtek Scanmaker i800. A avaliao das leses se deu por 10 estudantes de Odontologia e foi realizada em 2 tempos distintos: T1- com panormicas convencionais; T2- com as mesmas radiografias digitalizadas e no software Adobe Photoshop. O teste estatstico t pareado foi aplicado. Resultados: Os resultados mostraram baixa porcentagem mdia de acertos totais tanto no mtodo convencional - T1 (50%3) quanto no mtodo digital - T2 (52%3). As porcentagens mdias de acertos por leses no mtodo convencional e digital foram respectivamente: (rarefaes difusas: 53%4 e 60%4); (rarefaes circunscritas: 44%5 e 39%7); (rarefaes circunscritas csticas: 54%4 e 58%7) e (condensao ssea: 15%8 e 5%5). Concluses: Apesar da preferncia dos examinadores pelo mtodo digital, a acuidade diagnstica radiogrfica foi estatisticamente semelhante nos 2 mtodos. O zoom e a inverso foram respectivamente as ferramentas mais e menos utilizadas. A condensao ssea periapical foi dificilmente reconhecida pelos examinadores. Descritores: Radiografia digital Radiografia panormica Tecido periapical - Leses ABSTRACT Introduction: Panoramic radiography has been used in initial diagnosis and in patients trials. There have been many studies about digital radiography, especially for the possibility of changing them, using enhancing tools. The aim of this study is to compare radiographic diagnosis acuity in the analysis of periapical lesions using conventional panoramic radiographies and their corresponding digitalized ones, using conventional periapical radiographies as parameters. Methods: 44 periapical bone lesions were selected in the panoramic radiographies which were digitalized with a Microtek Scanmaker i800. The evaluation of the lesions was done by 10 graduate students in Dentistry and in two distinct moments/methods: T1 using panoramic radiographies; T2 - using the same digitalized radiographies and using Adobe Photoshop . The paired t test was applied. Results: The results showed that media percentage of correct answers in T1 was 50%3 and 52%3 in T2. Media percentage of correct answers by regions and by lesions in T1 and T2 was respectively: (anterior region: 53%4 and 49%5); (posterior region: 49%3 and 56%2); (maxilla region: 48%4 and 52%4); (mandible region: 53%3 and 55%4); (diffuse lesions: 53%4 and 60%4); (circumscriptive lesions: 44%5 and 39%7); (cystic circumscriptive lesions: 54%4 and 58%7) and (bone condensation: 15%8 and 5%5).Conclusions: Despite of the examiners preference for the digital method, the radiographic diagnostic acuity was statistically similar between the two methods. Zoom and inversion were respectively the most and lesser used tools. Periapical bone condensation was poorly recognized by the examiners. DESCRIPTORS: R adiographic image enhancement Radiography, panoramic Periapical tissue - Injuries
* Aluno de graduao em Odontologia da Universidade Ibirapuera (UNIb) ** Aluna de mestrado em Farmacologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM) *** Mestre em Patologia Bucal e doutor em Diagnstico Bucal pela FOUSP; professor titular do curso de mestrado em Odontologia/Bioodontologia da UNIb.
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Silva CL, Silva LG, Raitz R. Estudo comparativo entre radiografias panormicas convencional e digitalizada na anlise de leses sseas periapicais. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 261-6
INTRODUO
A ortopantomografia da maxila e da mandbula foi introduzida por Paatero em 1954. Desde ento passou a ser amplamente utilizada em Odontologia (Oba & Katayama10, 1972), pois alm de ser confortvel para o paciente, determina uma viso global e total das arcadas dentrias e estruturas afins (Capelli et al.2, 1991). Para Pillo et al.13 (1987), a panormica no se apresenta como substituta das tcnicas intrabucais. Por apresentar grande definio, as radiografias periapicais tm se mostrado mais eficientes que as panormicas na deteco de leses periapicais, principalmente na regio anterior dos arcos dentrios (Horton et al.5, 1977; Stenstrom et al.16, 1981). Os estudos comparativos de radiografias periapicais e panormicas para o diagnstico de leses periapicais tm se mostrado contraditrios (Rohlin et al.15, 1991). Oba e Katayama10 (1972), por exemplo, afirmaram que mais informaes diagnsticas so obtidas com uma radiografia panormica para a anlise de leses sseas do que com 10 radiografias periapicais de toda a arcada. Contudo, bem conhecido que a radiografia panormica no oferece tantos detalhes quanto as periapicais (Horton et al.5, 1977; Oba e Katayama10, 1972; Stenstrom et al.16, 1981), sendo estas ltimas utilizadas quase sempre como meios de confirmao de leso detectada em radiografia panormica. A distoro mdia da imagem em torno de 15 a 20%, a ocorrncia de imagens fantasmas e a duplicidade de imagens situadas na linha mdia so algumas das limitaes que a radiografia panormica pode oferecer, causando confuses na interpretao de imagens (Pettit12, 1971; Lervik e Cowley8, 1983). Em estgios iniciais de uma leso osteoltica ocorre perda de mineral sem que haja alterao estrutural importante, e mesmo quando essa alterao acontece, a mudana mascarada pelo padro do trabeculado sseo remanescente que atua como uma interferncia anatmica. O alto contraste inerente aos filmes usados em radiografias panormicas e a falta de preciso da imagem resultante so fatores que aumentam a possibilidade de deteco de leses pequenas (Rohlin et al.15, 1989). Aliado a isso, o baixo custo, a praticidade e a utilizao pelas vrias especialidades, fazem da panormica uma radiografia escolhida para diagnstico inicial e triagem de pacientes, sobretudo quando estes so avaliados em grande nmero como em servios de sade ou universidades. Atualmente, o avano na rea da eletrnica e da cincia da computao vem colocando em destaque a ima262
gem digital, que tem conquistado lugar definitivo nas cincias da sade, ampliando-se cada vez mais suas aplicaes e consagrando-se como um exame complementar de grande valia (Watanabe et al.18, 1999). A radiografia digital possibilita a manipulao matemtica da imagem. Tal tratamento pode alterar a aparncia inicial da radiografia, particularmente seu brilho e contraste e sua densidade (Wenzel e Hintze21, 1993). O contraste pode ser melhorado numericamente por meio da equalizao do histograma de tons de cinza, que escaloneia e redistribui os pontos no espectro de cinza da imagem. O efeito da melhora dos algoritmos de contraste tem sido avaliado em estudos de deteco de crie (Wenzel & Fejerskov20, 1992; Wenzel e Hintze21, 1993), ficando clara a demonstrao do aumento da acuidade diagnstica em imagens com subexposio quando o contraste aumentado (Wenzel e Fejerskov20, 1992). O mesmo efeito observado para a detectabilidade de leses sseas artificiais (Wenzel19, 1988). Muito se tem discutido tambm a respeito da comparao entre radiografia convencional e radiografia digital em doenas periapicais (Capelloza3, 2001; Kullendorff e Nilsson6, 1996; Kullendorff et al.7, 1997; Parsell et al.11, 1998; Wallace et al.17, 2001) e, recentemente, em leses sseas radiolcidas uniloculares (Raitz et al.14, 2006). Diante da utilidade da radiografia panormica na deteco global de leses periapicais e disponibilidade das ferramentas de programas de manipulao de imagem, este estudo objetiva analisar leses periapicais comparando a acuidade diagnstica da radiografia panormica convencional com a panormica digitalizada, utilizando como parmetro radiografias periapicais convencionais.
MATERIAL E MTODOS
Foram selecionadas 44 leses periapicais observadas em radiografias panormicas, consideradas tecnicamente boas por 1 radiologista independente (Freitas et al.4, 2004), dos arquivos do Servio de Radiologia Odontolgica da Universidade Ibirapuera. As radiografias selecionadas foram digitalizadas por meio de um scanner de mesa com tampa de leitura de transparncia da marca Microtek, modelo Scan Maker i800, no Laboratrio de Anlise de Imagem Digital em Odontologia (LAIDOUNIb). O escaneamento foi padronizado com resoluo de 600 dpi, formato de imagem tiff, tipo black and white. Todas as imagens foram tambm escaneadas sempre com a mesma porcentagem de tamanho. Aps a digitalizao,
as radiografias foram inicialmente tratadas utilizando-se o software Adobe Photoshop 6.0, para otimizao e padronizao de cor, equalizao, brilho e contraste, sempre pelo mesmo operador e utilizando-se o mesmo equipamento (Computador Intel Pentium CR 4CPU 3.06 GHZ AT / AT Compatible 490. 796 KG de RAM). A avaliao das imagens foi realizada por meio da tcnica radiogrfica convencional e digital por 10 alunos de graduao em Odontologia da UNIb. Estes fizeram o registro de possveis leses sseas, bem como suas localizaes, para cada imagem, pelos dois mtodos. Previamente, todos foram calibrados quanto s possibilidades das leses existentes e suas nomenclaturas. No diagnstico, foi considerada a descrio da leso e no a doena propriamente dita, como rarefao periapical difusa; rarefao periapical circunscrita; rarefao periapical circunscrita do tipo cstica; condensao ssea. Entre uma avaliao convencional e digital pelo mesmo examinador, foi respeitado um intervalo mnimo de 60 dias. As interpretaes ocorreram sempre em uma mesma sala e com um mesmo negatoscpio quando da anlise pelas imagens pelo mtodo convencional, ambos sempre com a mesma intensidade de luz. Os examinadores fizeram uso de lupa. Para a anlise das radiografias digitalizadas foi empregado o software Adobe Photoshop 6.0. Cada examinador utilizou, a seu critrio, todos os recursos do programa disponveis. O pesquisador auxiliou os exainadores na utilizao das ferramentas. Concludas as anlises, cada examinador escolheu o melhor mtodo (digital ou convencional) para a formulao de seus diagnsticos. A anlise dos resultados foi feita utilizando-se o padro prata (radiografias periapicais) como parmetro. A anlise dos resultados, nos diferentes tempos, foi realizada e comparada, utilizando-se as radiografias periapicais como parmetro. Foi aplicado o teste t pareado e os resultados foram expressos como porcentagem mdia erro padro da mdia. As diferenas estatsticas foram aceitas para p<0,05.
RESULTADOS
digital.
Figura 1- Porcentagem de acertos totais de diagnsticos segundo cada mtodo radiogrfico: convencional e digital
A porcentagem mdia de acertos por leses pelos mtodos convencional e digital foi respectivamente: (rarefao difusa: 53%4 e 60%4); (rarefao circunscrita: 44%5 e 39%7); (rarefao circunscrita cstica: 54%4 e 58%7) e (condensao ssea: 15%8 e 5%5). No observou diferena estatisticamente significante entre as porcentagens mdias de acertos por leso pelos diferentes mtodos radiogrficos. A condensao ssea obteve baixa porcentagem de acerto (Figura 2).
Figura 2- Porcentagem de acertos de diagnsticos em cada mtodo radiogrfico segundo as diferentes leses.
A Figura 1 mostra que a porcentagem mdia de acertos totais dos alunos pelo mtodo convencional foi 50%3, enquanto que a porcentagem mdia de acertos totais pelo mtodo digital foi 52%3. No se observou diferena estatisticamente significante entre as porcentagens mdias de acertos totais pelos diferentes mtodos radiogrficos, contudo observou-se que 70% dos alunos obtiveram maior porcentagem de acerto pelo mtodo
A porcentagem mdia de acertos por regies pelos mtodos convencional e digital foi respectivamente: (regio anterior: 53%4 e 49%5); (regio posterior: 49%3 e 56%2); (regio de maxila: 48%4 e 52%4) e (regio de mandbula: 53%3 e 55%4). No se observou diferena estatisticamente significante entre as porcentagens mdias de acertos por regies pelos diferentes mtodos radiogrficos (Figura 3). 263
Figura 3- P orcentagem de acertos de diagnsticos em cada mtodo radiogrfico segundo as diferentes regies. DISCUSSO
Os resultados mostraram que no houve diferena na acuidade diagnstica entre a anlise das leses periapicais pelo mtodo convencional e pelo mtodo digital. Os alunos em questo no tinham experincia em interpretao digital e, mesmo assim, a acuidade por eles demonstrada foi semelhante nos 2 mtodos. Esse resultado apenas vem confirmar a possibilidade de escaneamento dos arquivos radiogrficos nas clnicas e universidades sem prejuzo interpretativo. Os dados desta pesquisa corroboram vrios outros estudos j realizados, os quais no se observou diferena significante entre radiografias digitalizadas e originais de tima densidade (Wenzel21, 1988; Kullendorff; Nilsson6, 1996; Capelozza3, 2001; Raitz et al.14, 2006). Contudo, observou-se que a porcentagem de acertos pelo mtodo digital foi ligeiramente maior do que no mtodo convencional (Figura 1), e que 70% dos alunos obtiveram maior porcentagem de acerto no mtodo digital. Pdese observar tambm que nas regies bucais posterior da maxila e da mandbula houve ligeiro aumento da porcentagem de acerto pelo mtodo digital (Figura 3), bem como nas anlises de rarefaes difusas (Figura 2). A interpretao em radiografia panormica de leses em regies posteriores e, sobretudo, quando estas apresentam limites difusos, obviamente mais difcil. Outros estudos devero ser realizados para se confirmar se o uso de ferramentas especficas melhora a interpretao radiogrfica nessas situaes. A condensao ssea periapical foi dificilmente reconhecida pelos examinadores (Figura 2). Mol e van der Stelt9 (1992) confirmam que o processo diagnstico totalmente dependente do conhecimento e da experincia do observador. Deve-se levar em considerao que, 264
a anlise das imagens foi realizada por alunos de graduao em Odontologia, que, apesar de terem algum conhecimento sobre a condensao ssea periapical, esto mais habituados a identificar leses com caracterstica radiolcidas. natural que a acuidade diagnstica maior seja observada em leses mais frequentes (Raitz et al.14, 2006). As leses periapicais radiopacas so to freqentes quanto as radiolcidas; contudo s leses periapicais radiolcidas atribuda uma importncia muito maior, visto que resultam muito mais frequentemente em quadros sintomticos. Atentou-se contudo, para o fato de que leses essencialmente radiopacas podem no representar a cura do processo, mas to somente uma cronificao que o pode agudizar. Assim, os educadores devem voltar tambm suas atenes para tais leses. A radiografia digital possibilita a manipulao matemtica da imagem por meio de ferramentas (Wenzel e Hintze21, 1993). Neste estudo, os alunos tiveram possibilidade de alterar a imagem com o uso das seguintes ferramentas: zoom, contraste, brilho e inverso. Observou-se que o zoom foi a ferramenta mais utilizada pelos avaliadores, enquanto que a inverso foi a menos utilizada. Os mesmos resultados, no tocante ao uso dessas ferramentas, foram observados no estudo de Raitz et al.14 (2006). Assuno Jnior1 (2007) observou que a chance de acerto do diagnstico em relao ao erro durante a anlise de leses radiolcidas mandibulares depende da especializao do examinador. O autor observou tambm que foram utilizados poucos recursos do software, principalmente pelos examinadores inexperientes (alunos e recm-formados). interessante observar neste estudo que apesar de no haver melhora significativa com a anlise pelo mtodo digital, uma grande parcela dos alunos (70%) parece estar propensa a se beneficiar dessa nova forma de interpretao. Assuno Jnior1, 2007 atenta para a necessidade de se introduzir a interpretao radiogrfica digital no currculo da graduao, utilizando-se parmetros diagnsticos, uma vez que a era digital inevitavelmente conquistar mais espao em curto prazo. Wenzel e Hintze21 (1993) observaram, em um estudo que avaliou a percepo de dentistas sobre a qualidade de imagens originais e capturadas digitalmente, que a maioria destes preferiu a imagem tratada digitalmente verso original. Neste estudo observou-se que a maioria dos alunos (80%) preferiu avaliar as imagens pelo mtodo digital, e destes, 88% obtiveram maior porcentagem de acerto atravs do mtodo preferido.
CONCLUSES
Apesar da preferncia dos examinadores pelo mtodo digital, a acuidade diagnstica radiogrfica foi estatisticamente semelhante nos dois mtodos. O zoom e a inverso foram respectivamente as ferramentas mais e menos utilizadas. A condensao ssea periapical foi
dificilmente reconhecida pelos examinadores. A regio bucal onde se observou maior ndice de acerto, por meio do mtodo digital, foi a regio posterior da maxila e da mandbula. Pelo mtodo convencional, a regio anterior foi a de maior porcentagem de acerto.
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Uma Nova Proposta em Odontopediatria: Fase Adquo-restauradora. A New Proposal in Pediatric Dentistry: Phase appropriate restorer.
Lus Otvio de Arajo Pereira * Gerson Lopes** Resumo O plano de tratamento pode ser definido aps identificao, anamnese, exame fsico-clnico e exames complementares do paciente. Didaticamente, ele pode ser dividido nas seguintes fases: urgncia, sistmica, preparatria (etapa preventiva e adequao do meio bucal), restauradora e de manuteno. A adequao do meio bucal inclui, entre outros procedimentos, a remoo parcial do tecido cariado e o selamento provisrio das leses cavitadas. O cimento de ionmero de vidro tornou-se o material de escolha para essa finalidade devido s suas propriedades fsico-qumicas. A fase restauradora se caracteriza pela recuperao da forma, funo e esttica dos dentes e pelo carter definitivo das restauraes. Atualmente existem tcnicas em que os cimentos de ionmero de vidro so utilizados como material restaurador definitivo em dentes decduos. Verificou-se, por meio de revista da literatura, que h autores que consideram as restauraes com cimento de ionmero de vidro que recuperam forma, funo e esttica, parte da fase de adequao do meio bucal (Arajo et al.1 2002, Guedes-pinto e Duarte9 1999, Noronha17 2005, Noronha18 1996 Queiroz et al.24 2005, Rodrigues e Crrea 27 1998, Silva et al.29 2005, Van Waes33 2002); para outros, elas fazem parte da fase restauradora (Bresciani5 2003, Duarte8 2003, Oliveira et al.20 1998, Ramos et al.26 2001, Tourino et al.32 2002) e h ainda aqueles que utilizam essas restauraes nas duas fases (Nesbit13, 15 2002). Ento, para abrigar as restauraes realizadas durante a adequao do meio bucal e que tm, ao mesmo tempo, todas as caractersticas da fase restauradora, sugere-se a criao de uma nova fase: a fase adquo-restauradora. Descritores: Plano de tratamento Odontopediatria. Abstract A treatment plan can be defined after identification, anamnese, clinical, physical and complementary examination on the patient. Didactically, it can be divided into the following phases: urgency, systemic, preparatory (preventive stage and oral cavity adequacy), restorative and support. Oral cavity adequacy includes, besides another procedures, carie tissue partial removing and its temporary sealing off, and, in that case, glass ionomer cement became the best choice, because of its physical and chemical properties. Restoring phase is marked by tooth recuperation shape, function and esthetic. Besides, there is the definitive character of the restores. Nowadays, there are restorative techniques that commend partial or total remove of carie tissue, where glass ionomer cements are used as restoring material. Its proved, by literature, that some authors consider restorations with glass ionomer cement, that recover shape, function and esthetic performed by ART technique or conventional technique, part of the phase of cavity adequacy. (Arajo et al.1 2002, Guedes-pinto e Duarte9 1999, Noronha17 2005, Noronha18 1996 Queiroz et al.24 2005, Rodrigues e Crrea 27 1998, Silva et al.29 2005, Van Waes33 2002). Other authors think those restorations are part of restoring phase. (Bresciani5 2003, Duarte8 2003, Oliveira et al.20 1998, Ramos et al.26 2001, Tourino et al.32 2001). There are still others who use those restorations in both phases. (Nesbit13, 15 2002) So, in order to put together all restorations performed during oral cavity adequacy that have, at the same time, all the characteristics of restoring phase the creation of a new phase is suggested: the suitable restoring phase. Descriptors: Patient care planning Pediatric dentistry
*Especialista em Odontopediatria **Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Cidade de So Paulo UNICID, Professor Responsvel pela Disciplina de Sade Coletiva da Universidade Cidade de So Paulo UNICID, Coordenador do Curso de Especializao em Odontopediatria da Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD So Jos dos Campos
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Pereira LOA, Lopes G. Uma nova proposta em odontopediatria: fase adquo-restauradora. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 267-73
Introduo
Em odontopediatria, o tratamento deve ter como objetivos a preveno da crie dentria, da doena periodontal e das malocluses (Duarte8 2003) e ser considerado parte de um programa permanente de sade, no devendo, portanto, apenas reabilitar o paciente, mas assegurar-lhe condies futuras de sade. Para que isso acontea de forma ordenada, o profissional pode valer-se da estruturao do tratamento do seu paciente em fases, obedecendo a uma certa sequncia que evita improvisos e ajuda na organizao dos procedimentos a serem executados. consenso entre vrios autores 1, 4, 6, 9,16, 18, 27, 29, 33 que, aps identificao, anamnese, exame fsico-clnico e exames complementares, pode-se concluir o diagnstico integral do paciente e determinar o prognstico e o plano de tratamento (Rodrigues e Corra27 1998). O plano de tratamento odontolgico consiste em uma lista ordenada de procedimentos que objetivam atender s necessidades e expectativas do paciente e, em odontopediatria, deve-se levar em considerao que esses procedimentos sero aplicados em um paciente em fase de crescimento e desenvolvimento e que, alm do impacto imediato, tero reflexos na sua sade futura. A Odontologia est sujeita a rpidas mudanas devido aos avanos tecnolgicos e cientficos (Silva et al.29 2005). Entre esses avanos esto o entendimento amplo da doena crie e seu diagnstico, o conceito de risco de crie e o surgimento de materiais cariostticos para selamento da cavidade. Isso permitiu o surgimento de tcnicas minimamente invasivas como selamento do tecido cariado, remoo parcial do tecido cariado e tratamento restaurador atraumtico (ART). A tcnica ART surgiu nos anos 80 e consiste na remoo parcial do tecido cariado por meio de instrumentos manuais e selamento da cavidade com cimento de ionmero de vidro. Esse material possui propriedades fsico-qumicas que indicam sua utilizao tanto durante a fase de adequao do meio bucal quanto como material restaurador. Como as restauraes realizadas com cimento de ionmero de vidro pela tcnica ART e as restauraes realizadas com cimento de ionmero de vidro resinomodificado cumprem as duas funes, este trabalho prope uma nova fase na diviso didtica do plano de tratamento.
Reviso da literatura
2.1. Plano de tratamento Hallonsten et al.10 (1981) evidenciam a importncia de elaborar o plano de tratamento em fases diferenciadas, principalmente para crianas que apresentam maiores necessidades teraputicas (Hallonsten et al.10 1981). Rodrigues e Corra27 (1998) dividem o plano de tratamento em quatro fases. A fase sistmica s necessria caso haja necessidade de algum cuidado especial para o tratamento dentrio. A fase preparatria inclui medidas preventivas bsicas e, em crianas com cavidades de crie abertas, a adequao do meio bucal. Esta pode incluir exodontias, procedimentos endodnticos, curetagem das leses de crie e fechamento com xido de zinco e eugenol ou cimento de ionmero de vidro. A fase restauradora caracteriza-se pela recuperao da forma e da funo dos dentes atravs da restaurao das cavidades com o uso de materiais mais duradouros ou prteses. Na fase de manuteno faz-se o acompanhamento da criana por meio de retornos programados de acordo com o seu risco crie (Rodrigues e Corra27 1998). Diviso semelhante faz Noronha16,17,18 (2002, 2005, 1996), que tambm estrutura o plano de tratamento em quatro fases. A fase de avaliao e/ou urgncia caracteriza-se pela administrao das urgncias clnicas, avaliaes geral, bucal e comportamental do paciente. Na fase de adequao do paciente, a adaptao comportamental e adequao do meio bucal (curetagem superficial das leses cavitadas e selamento temporrio) criam um ambiente propcio para a cura. A terceira fase a do tratamento reabilitador, que tem como objetivo deixar os dentes esttica e funcionalmente adequados. A ltima fase, a de manuteno preventiva, deve manter a sade do paciente e evitar que a doena reaparea (Noronha16,17,18, 2002, 2005, 1996). Guedes-Pinto e Duarte9 (1999) e Duarte et al.8 (2003) dividem o plano de tratamento em: urgncias, (geralmente se referem ao controle da dor); tratamento mdico-sistmico, que s existe se houver algum problema de origem geral; etapa de educao do paciente, na qual alm de educar o paciente, o profissional dever motivlo e obter sua colaborao; tratamento preparatrio, que consiste basicamente na remoo de focos (exodontias e terapias pulpares) e na adequao do meio bucal, que a eliminao da placa cariognica da superfcie do esmalte, curetagem da camada infectada das leses dentinrias e seu selamento com cimento temporrio base de xido de zinco-eugenol. Nessa fase, deve ser realizada a avaliao da dieta do paciente e, nos casos de cavidades rasas
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e extensas, podem ser utilizadas substncias cariostticas. Na fase do tratamento restaurador deve-se recuperar a forma e a funo do aparelho mastigatrio; e o controle peridico feito de acordo com a necessidade de cada paciente (Guedes-Pinto e Duarte9 (1999) e Duarte et al.8 (2003). J Stefanac e Nesbit31 (2001) sugerem que o plano de tratamento seja dividido em fase sistmica na qual o dentista deve estabilizar e manter a sade fsica do paciente (Stefanac30 2001); fase aguda que deve conter procedimentos de diagnstico e tratamento das urgncias (Stefanac e Nesbit31 2001); fase de controle da doena que inclui instrues sobre higiene e dieta, aplicaes de flor, restaurao das leses de crie com materiais provisrios ou definitivos (CIV) e aplicao de selantes Nesbit13 2001 ; a fase definitiva abrange as terapias periodontais, tratamentos ortodnticos, ajustes oclusais, procedimentos de dentstica restauradora e cosmtica, exodontias e terapias pulpares que no foram realizadas na fase aguda e as prteses (Nesbit15 2001); e a fase de manuteno, que um organizado sistema de cuidados peridicos (Nesbit 14 2001). Arajo et al.1 (2002) e Blinkhorn e Zadeh-Kabir4 (2003) dividem o plano de tratamento em tratamento imediato (resoluo da dor e recuperao da sade), mediato (reabilitao funcional) e programa de manuteno (Arajo et al.1 2002, Blinkhorn e Zadeh-Kabir4 2003). Dentro da fase de tratamento imediato realizada a adequao do meio bucal, com o objetivo de diminuir o nmero de microorganismos e facilitar a higiene (Arajo et al.1 2002). Queiroz et al.24 (2005) entendem que a primeira fase do plano de tratamento deve ser a adequao do meio bucal que abrange aconselhamento diettico, instrues de higiene bucal, profilaxia profissional, aplicao de fluoretos e uso de antimicrobianos para pacientes de alto risco/atividade de crie. Quando existem leses de crie cavitadas e abertas, essa etapa deve incluir a escavao e o selamento em massa das cavidades, a realizao de tratamento endodntico emergencial e a extrao de razes residuais com o objetivo de controlar a atividade de crie, reduzir a microbiota bucal e condicionar a criana para receber os tratamentos posteriores. Depois disso, o tratamento restaurador deve ser iniciado. O plano de tratamento deve incluir a elaborao de um programa preventivo que assegura criana condies de sade bucal (Queiroz et al.24 2005).
Cimento de ionmero de vidro O cimento de ionmero de vidro foi desenvolvido em 1971, na tentativa de unir no mesmo material a capacidade de liberao de flor dos cimentos de silicato e a biocompatibilidade e adesividade dos cimentos de policarboxilato. Desde ento vem, sofrendo constante aprimoramento, melhorando, assim, suas propriedades mecnicas tais como adesividade s estruturas dentrias, biocompatibilidade, coeficiente de expanso trmica linear prxima do dente e liberao de flor (Bresciani5 2003). Em 1989 surgiram os ionmeros modificados por resina que contm monmeros resinosos que permitem uma ativao de polimerizao atravs de luz halgena. Esses cimentos tm propriedades fsicas superiores s dos convencionais e exibem vantagens como tempo de trabalho controlado e rpido endurecimento, entre outros (Bresciani5 2003). Essas propriedades permitiram a realizao de restauraes conservadoras e minimamente invasivas de leses de crie (Curtis et al.7 2002). Com o surgimento da tcnica ART, houve a necessidade de se melhorar as propriedades fsicas dos CIV. Ento, surgiram os CIV de alta viscosidade, que possuam propriedades fsicas melhoradas e mantinham sua ativao qumica, fator indispensvel para a aplicao da tcnica. A adesividade estrutura dental aliada ao coeficiente de expanso trmica linear semelhante ao dente contribui para o bom vedamento marginal e longevidade das restauraes com CIV na tcnica ART (Bresciani5 2003). ART O Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) uma tcnica introduzida em 1985, preconizada e aceita, desde 1994, pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para tratamento da doena crie dentria (Raggio et al.25 2004) em populaes de reas onde falta infra-estrutura para a realizao de um tratamento odontolgico tradicional (Ramos et al.26 2001). Ramos et al.26 (2001) afirmam que a tcnica do ART se enquadra perfeitamente dentro da filosofia moderna do tratamento restaurador, que se baseia na mnima interveno e na precoce interceptao do processo carioso (Ramos et al.26 2001). Em anlises clnica, ultraestrutural e qumica, Massara et al.12 (2002) concluiu que o ART criou condies para a remineralizao da dentina desmineralizada e sugeriu que houve um processo fisiolgico de reparao te269
cidual. Neste estudo, o parmetro de textura da dentina, removida em lascas ou escamas, constituiu-se num critrio clnico confivel (Massara et al.12 2002). Tourino et al.32 (2002) acreditam que a combinao de trs tipos de medidas contribui para a deteno do processo carioso: isolamento do processo carioso atravs do selamento da cavidade, escavao da dentina e uso de material cariosttico e que a utilizao da tcnica ART causa menor desconforto ao paciente que as tcnicas convencionais (Tourino et al.32 2002). Wambier et al.34 (2003) observaram que o ART apresentou maior percentual de indicao para os dentes decduos que para os permanentes (Wambier et al.34 2003). Bresciani5 (2003) mostra que a seleo do paciente muito importante e deve seguir critrios de incluso e excluso. Os critrios de incluso so: presena de leso cariosa envolvendo dentina; abertura suficiente para entrada do menor escavador; ausncia de sintomatologia dolorosa, mobilidade e fstula. Os critrios de excluso so: envolvimento pulpar; presena de dor, abscesso, mobilidade ou fstula; falta de acesso dentina cariada, tanto em superfcies oclusais quanto proximais (Bresciani5 2003). A tcnica simples e deve ser executada com rigor para obteno dos resultados teraputicos desejados. Os passos da tcnica so: remoo do esmalte desmineralizado sem suporte; remoo do tecido cariado no recupervel; condicionamento da cavidade com agente cido; lavagem e secagem da cavidade com bolinhas de algodo; insero do cimento de ionmero de vidro na cavidade; aplicao de verniz prova de gua para proteger o material (Noronha et al.19 2002, Oliveira et al.20 1998). Raggio et al.25 (2004) acrescentam que esse tratamento consiste tambm em orientaes de dieta e higiene peridicas, alm do tratamento das leses cariosas presentes (Raggio et al.25 2004).
Discusso
A remoo cirrgica da leso de crie foi proposta numa poca em que a etiologia da doena no tinha a abrangncia que tem hoje. Buscava-se deixar o dente o mais limpo possvel, o que na maioria das vezes levava a um desgaste desnecessrio. Atualmente, sabe-se que 270
com o mnimo, ou at mesmo nenhuma remoo do tecido dentrio pode-se controlar a doena, preservando o mximo de estrutura possvel. O tratamento restaurador atraumtico, em que esse padro de remoo de tecido cariado utilizado, tem mostrado sucesso tanto para dentes permanentes como para dentes decduos (Imparato e Braga11 2005). Oliveira et al.20 (1998) dizem que a adequao do meio bucal pode ser definida como sendo o conjunto de medidas que leve ao controle da doena crie, uma fase intermediria entre o estado da cavidade bucal como se apresenta no ato da consulta e o estado final de controle da doena crie e que o ART no uma etapa de transio, e sim um tratamento curativo definitivo. Os mesmos autores concluem que existem pelo menos trs pontos em comum entre o ART e a adequao do meio bucal: a remoo de tecido cariado por meio de instrumentos manuais, o emprego de cimento de ionmero de vidro e o pronto preenchimento das cavidades (Oliveira et al.20, 2002) . A fase restauradora caracteriza-se pela recuperao da forma e funo dos dentes 8, 9, 11, 16, 17, 18, 27, 33 e restabelecimento da esttica 1, 11, 16,17, 18 por meio de materiais que tm carter definitivo. Tourino et al.32 (2002) acreditam que o selamento das cavidades com CIV tem carter definitivo, diferindo do comportamento provisrio da adequao bucal. Entretanto no veem nenhum problema em se aplicar a tcnica ART e, em outro momento, serem realizadas outras restauraes (Tourino et al.32 2002). Arajo et al.1 (2002) alegam que as restauraes realizadas na fase de adequao do meio bucal no tm, necessariamente, carter provisrio, e que o material de escolha o cimento de ionmero de vidro resinoso modificado em funo de sua boa propriedade de adeso e biocompatibilidade (Arajo et al.1 2002). Rodrigues e Corra27 (1998) e Noronha18,16,17 (2002, 2005, 1996) entendem que as restauraes com cimento de ionmero de vidro fazem parte da adequao do meio e que devem ser substitudas por materiais restauradores mais resistentes e duradouros (Noronha17 2005 Noronha18 1996 Rodrigues e Corra27 1998). No entanto, para Pinheiro et al.21,23 (2003,2004) essa substituio desnecessria at mesmo nos casos de capeamento pulpar indireto (Pinheiro et al.22 2003) , j que a dentina afetada pela crie ps-remoo atraumtica apresenta caractersticas clnicas e estruturais que permitem a manuteno desse tecido para a execuo de qualquer tcnica
restauradora (Imparato e Braga11 2005, Pinheiro et al.21 2003). As restauraes de ionmero de vidro vm sendo empregadas com resultados satisfatrios na fase restauradora (Bresciani5 2003), e o ART considerado um tratamento preventivo restaurador devido durabilidade do CIV (Ramos et al.26 2001). Apesar disso, grande parte dos autores ainda entendem que as restauraes feitas com esse material devem ser consideradas parte da adequao do meio bucal 1, 17, 18, 24, 27, 29, 33. Stefanac e Nesbit31 (2001) recomendam o uso das restauraes de ionmero de vidro tanto na fase de controle da doena, como material intermedirio, quanto na fase definitiva do tratamento, como material restaurador (Nesbit13 2001, Nesbit e Stefanac15 2001) . Ento, pode-se questionar: as restauraes de cimento de ionmero de vidro realizadas com a tcnica ART ou tcnica convencional devem ser inseridas em qual fase do plano de tratamento? Dessa forma, a criao de uma fase adquo-restauradora responderia a essa questo quando as restauraes exercerem a funo de adequar o meio bucal, e no tiverem carter provisrio como os casos de ART e das restauraes com cimento de ionmero de vidro resinomodificado (que recuperam forma, funo e esttica). Portanto, o plano de tratamento apresentaria as seguintes fases e seus respectivos procedimentos: Fase de urgncia: eliminao de focos de infeco e dor. Fase Sistmica. Fase Preparatria Etapa preventiva: Evidenciao de placa bacteriana Polimento coronrio Aplicao tpica de flor Orientao e motivao de higiene bucal Orientao e motivao para dieta alimentar
Adequao do meio: Exodontia Tratamento endodntico: Pulpotomia Pulpectomia Penetrao desinfetante Remoo total de tecido cariado e preenchimento com: xido de Zinco e Eugenol CIV convencional Remoo parcial de tecido cariado e preenchimento com: xido de Zinco e Eugenol Fase adquo-restauradora Restaurao com CIV resino-modificado ART Fase Restauradora Restauraes com: Amlgama Resina Composta Prtese: Unitria: Coroa de ao. Resina composta: direta Indireta Parcial fixa Parcial removvel: mantenedor esttico funcional mantenedor de espao Total Fase de Manuteno
Concluso
A diviso didtica do plano de tratamento deve acompanhar as mudanas e avanos que ocorrem na Odontologia. A insero da fase adquo-restauradora torna essa diviso mais atual e de acordo com a filosofia de mnima interveno e preservao da estrutura dental.
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Dimenses verticais, uma abordagem clnica: reviso de literatura Vertical Dimensions, a clinical approach. Literature Review
Pedro Paulo Feltrin * Analucia Gleber Philippi ** Joo Moretti Junior *** Cassio do Carmo Machado**** Jonas Antonio Astolf *****
RESUMO A determinao das dimenses verticais uma das etapas mais importantes no tratamento reabilitador. Vrias tcnicas tm sido utilizadas para mensur-las, no entanto, nenhum dos mtodos existentes cientificamente exato. Dessa forma, a proposta desta reviso abordar os mtodos de mensurao das dimenses verticais e suas correlaes com as estruturas adjacentes, descritas na literatura. Descritores: Dimenso vertical Ocluso dentria Prtese dentria. ABSTRACT The determination of the Vertical Dimensions is one of the most important steps in a rehabilitation treatment. Many tecnics have been used for this measuring, however, none of them are cientifically accurate. The aim of this literature review is to discuss the Vertical Dimension measuaring methods and their relationships to the adjacent structures. DescriptorS: Vertical dimension Dental occlusion Dental prothesis.
***** Mestre e Doutor graduado pela Universidade de So Paulo (USP) Professor do Curso de Ps-Graduao , Mestrado e Doutorado da Faculdade So Leopoldo Mandic - Campinas ***** Graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina Mestre pela Faculdade So Leopoldo Mandic - Campinas Professora do Curso de Graduao e Especilizao na Universidade Federal de Santa Catarina ***** Graduado pela Universidade de Campinas (UNICAMP) Mestre pela Faculdade So Leopoldo Mandic - Campinas ***** Graduado pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) ***** Mestre pela Faculdade So Leopoldo Mandic - Campinas Graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina Mestre pela Faculdade So Leopoldo Mandic - Campinas
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INTRODUO
A busca de mtodos e tcnicas na determinao de um correto relacionamento maxilomandibular, tem sido alvo de diversas discusses na literatura, pois o seu restabelecimento inadequado, levar ao insucesso de todo trabalho prottico. Diversos mtodos so empregados rotineiramente na busca de um correto relacionamento. Especificamente, no sentido vertical, ou seja, na dimenso vertical, no h ainda nenhum mtodo cientificamente exato (Tavarez37 1997). Por isso, muitos autores preconizam o uso de mais de um mtodo para se determinar dimenso vertical (Oliveira27 1990). Essa dimenso se estabelece quando ocorre o aparecimento dos primeiros molares decduos, por volta dos 16 meses; em seguida, durante o crescimento, o aparecimento de foras de contraes musculares equilibra a erupo fisiolgica dos dentes naturais. No entanto, esse equilbrio pode ser perturbado pelo crescimento dos msculos, a migrao de suas inseres, as variaes da funo neuromuscular, os problemas funcionais, (respiradores bucais), bem como os problemas morfolgicos ou embriolgicos, como freio curto da lngua (Oliveira27, 1990). O seu aumento poder causar dor nos rebordos, tenso da musculatura facial, dificuldade na fonao e comprometimento da ao mastigatria; j a sua diminuio provocar a queilite angular (Figura 1) e afetar a harmonia facial (Hansen e Dubois17 1995, Mohindra23 1996). A avaliao da dimenso vertical de ocluso (DVO) pode ser dividida em trs classes, segundo a classificao de Matsumoto ( Zarb et al.40 1978): Classe I: A DVO mantida por contatos dentrios. Essa situao se estende desde arcadas dentrias completas at situao mais extrema em que apenas dois dentes antagonistas esto em contato; Classe II: apesar da presena dos dentes sobre as arcadas, nenhum deles entra em contato com os antagonistas, a dimenso vertical no pode ser mantida, pois no existe nenhum contato interarco: Classe III: o contato oclusal est totalmente ausente, j que uma das duas arcadas completamente desdentada. O comprimento da coroa clnica reduzido, o tecido de suporte sseo volumoso, o periodonto acompanha o dente e o nvel da insero epitelial em relao juno amelocementria no muda, pois a insero epitelial segue a erupo alvolo-dentria.
As abrases dos dentes naturais, que se traduzem por diminuio da coroa clnica, no devem conduzir imediatamente o profissional a definir a DVO, pois podem tambm ser encontradas, erupes fisiolgicas compensatrias com o intuito do prprio organismo em buscar o aumento da DVO (Dawson12 1980). A avaliao clnica da dimenso vertical depende da considerao dos diferentes mecanismos ativos e passivos que regulam essa posio. Diante disso, verificou-se a importncia do conhecimento dos diversos mtodos de como obt-la e registrla.
REVISO DE LITERATURA
Willis39 em 1930 acreditava no uso das propores faciais para o estabelecimento das relaes intermaxilares. Preconizou que as distncias do canto externo do olho at a comissura labial eram iguais distncia da base do nariz ao mento, surgindo o compasso de Willis39 1930. Thompson36 em 1942 afirmou que os movimentos, e no os dentes, determinam a posio da mandbula, e que a posio de repouso estabelecida muito antes dos dentes estarem presentes, havendo evidncia de que ela existe depois deles terem sido perdidos. No ano seguinte, 1943, fez as mesmas observaes, verificadas por meio de radiografias cefalomtricas. Em 1951, Pleasure28 tambm acreditava que a posio fisiolgica de repouso fornece uma referncia estvel para a obteno da dimenso vertical de ocluso. Determinou o espao livre funcional, em mdia com 3mm de distncia entre os dentes superiores e inferiores com a mandbula em repouso. Silverman31 em 1953, adepto desse conceito, determinou a dimenso vertical atravs de sons fonticos, declarando que diferentes dos mtodos anteriores no qual a musculatura est em repouso. Em seu mtodo, os msculos envolvidos esto em funo ativa durante a fala. Com esse conceito em mente, Shanahan30, em 1955, props a deglutio salivar como base para o estabelecimento das posies mandibulares de ocluso. Em 1957, Nagle e Sears25 opinaram que preciso reconhecer que a distncia vertical no esttica atravs de toda a vida. Ela reflete, em diferentes idades, os perodos de crescimento, desenvolvimento, maturidade e velhice. Willie38, em 1958, em sua pesquisa, relatou que os mtodos mais comuns para a determinao foram os da aparncia esttica e o fontico. 275
Um ano depois, Kurth20 (1959), afirmou que a determinao da dimenso vertical um ato emprico e que s poder ter sucesso quando este estiver dentro dos limites fisiolgicos. Basler et al.4 (1961), Douglas e Marinato14 (1965), atravs de anlises de radiografias cefalomtricas, revelaram que o erro mais comum encontrado foi uma excessiva dimenso vertical. Em 1965, Douglas e Marinato13 descreveram o mtodo de ÒPEN-REST no restabelecimento da dimenso vertical de ocluso. ÒPEN-REST uma posio no forada de respirao bucal, onde os lbios so ligeiramente separados para permitir a observao das bordas marginal mesial do primeiro pr-molar superior e inferior. Russi29, em 1965 tambm, verificou a no preciso do mtodo de Willis em seu estudo, obtendo um acerto em apenas 13% dos indivduos examinados. Ismail e George18, em 1968, concluram que o ato da deglutio da saliva desempenha um importante papel no estabelecimento da dimenso vertical de ocluso em pacientes desdentados totais. Em 1973, Beresin e Schiesser5 conferem uma modificao na tcnica da deglutio de Shanaham30 1995, determinando o plano inferior primeiramente e plastificando o plano superior ajustado 2 a 3mm alm da linha do lbio e instruindo o paciente a engolir, registrando a dimenso vertical e uma relao cntrica experimental. Em 1980, Dawson12 afirma que a dimenso vertical de ocluso estabelecida pela colocao muscular da mandbula e erupo passiva dos dentes, sendo o mtodo de Silverman32 1985 aquele que mais se aproxima de resultados dignos de confiana. Toolson e Smith37, em 1982, compararam dois mtodos de determinao da dimenso vertical de repouso: perfil de `Sorense, e rgua milimtrica associada cefalometria com o objetivo de alcanar a preciso. Constataram que ambos os mtodos so eficientes, desde que se utilize 3mm no valor do espao funcional livre e que o paciente no esteja sob tenso nervosa. Em 1988, Fayz e Eslami16, em uma reviso de literatura, declararam no existir uma tcnica universalmente aceita para se determinar a dimenso vertical de ocluso em pacientes desdentados totais. Para os autores no h vantagens de uma tcnica sobre a outra, mesmo quanto ao tempo e aos equipamentos utilizados. Neste mesmo ano, Loschiavo et al.21 (1988), descre276
veram a aplicao de um dispositivo intra-oral hidrulico `jig, para o estabelecimento da dimenso vertical de ocluso na confeco de dentaduras completas. Com esse dispositivo o paciente estabelece a altura oclusal mais confortvel, sem a interveno do cirurgio-dentista. Segundo Tamaki34 1988, a dimenso vertical de ocluso pode ser determinada diretamente, ou inicialmente se estabelece a dimenso vertical de repouso e posteriormente obtida a dimenso vertical de ocluso. No caso de Dimenso Vertical aumentada, ou seja, o aumento da distncia vertical entre a maxila e a mandbula por modificaes nos dentes, ou nos rebordos oclusais, pode ocorrer de duas maneiras de acordo com Cardoso7 (1989). Atravs de prteses e placas, ou extruso de dentes posteriores, nos casos de mordida aberta anterior, invadindo o espao funcional livre. Em 1989, a Academy of Denture Prosthetics1 define: Dimenso vertical: a altura do perfil facial do paciente medida atravs de dois pontos selecionados um na maxila e outro na mandbula. Dimenso vertical de repouso: a altura do perfil facial do paciente medida atravs de dois pontos, quando a mandbula estiver em posio fisiolgica de repouso em relao maxila. Dimenso fisiolgica de repouso: posio assumida pela mandbula, quando a cabea est em posio ereta e os msculos depressores e elevadores da mandbula esto em um estado de equilbrio tnico. Dimenso vertical de ocluso: altura do perfil facial do paciente, quando medida atravs de dois pontos e os dentes estiverem em ocluso. Ekfeldt e Karlsson15, em 1992, avaliaram a influncia dos planos de ocluso e o suporte do lbio no registro da dimenso vertical em terapia de dentaduras completas. Pacientes desdentados totais foram estudados com um mtodo òpto-electrnico quando a dimenso vertical de repouso foi estabelecida com e sem suporte labial dos planos de ocluso. Como no houve diferenas estatsticas, os resultados no sustentaram a hiptese de que o contorno do suporte do lbio influenciaria no registro da posio de repouso. Chou et al.10, em 1994, atravs de um estudo craniomtrico, correlacionaram a distncia de mesial do canal auditivo externo ao bordo lateral do osso orbital (distncia ouvido-olho), proporcional distncia entre a parte anterior e inferior da face e a espinha nasal (distncia queixo-nariz), sendo que essa determinao proporciona
razovel preciso. Em 1996 Mohindra23 descreveu um mtodo para estimar a correta dimenso vertical de ocluso, utilizando a deglutio e pontas na superfcie oclusal dos primeiros molares das dentaduras antigas que o paciente utilizava, antes da confeco das novas prteses. Di Paolo14, 2000, correlaciona atravs da cefalometria, a perda de dimenso vertical com alteraes na posio condilar. Mays22 em 2003, preconiza o uso de uma prtese total momentnea, antes da confeco das prteses definitivas, at que o paciente restabelea a harmonia mastigatria e relate conforto com a nova postura. Motoyoshi et al.24, em 2003, associam foras tencionais na coluna cervical com alteraes na dimenso vertical de ocluso. Em 2005, Tepper35 descreve um mtodo de obteno da dimenso vertical atravs de incrementos de resina em uma fina base plstica. Bizoza et al.6 em 2005, utilizam a cefalometria correlacionando planos craniofaciais na determinao da dimenso vertical de ocluso. Como visto na literatura, diversos so os trabalhos sobre a determinao da dimenso vertical de ocluso, no entanto, nenhuma tcnica precisa o suficiente para ser aceita universalmente. Dimenso vertical diminuda Principais caractersticas: Diminuio do 1/3 inferior da face ELF grande Excessivo Contato Labial Queilite Angular Normalmente, os pacientes que apresentam DV diminuda, reportam sintomas como dor ou sensibilidade nos msculos mastigatrios na regio pr-auricular e/ou nas ATMs por sobrecarga (Carlsson81976, Choy11 1980, Okeson261988), limitao e assimetria nos movimentos mandibulares (Carlsson8 1976; Choy11 1980; Ash2, 1998; Okeson26 1988) e sons na ATM (Carlsson8 1976, Choy11 1980, Okeson26 1988). A palpao muscular um importante meio auxiliar de diagnstico, uma vez que muitos pacientes s percebem que tm dor quando palpados. Tratamento: dentes com desgastes intensos e perda da dvo Nos casos de perda da DV onde ocorreu um desgaste
acentuado dos elementos dentais, indispensvel o restabelecimento paulatino da nova condio de normalidade oclusal de DV e RC, atravs da utilizao de prteses provisrias ou de um dispositivo interoclusal, at o paciente relatar conforto. Pacientes portadores de prteses totais com perda de DV comum, serem encontrados, entre portadores de prteses totais duplas, pacientes que permanecem com o mesmo par de prteses por vrios anos. Como muitas dessas prteses so construdas com dentes de resina acrlica, com o passar dos anos o inevitvel desgaste leva perda da dimenso vertical de ocluso. Dentro desse contexto, indispensvel um correto diagnstico da DV do paciente. De acordo com Talgreen et al.33 (1991), essa tarefa facilitada, uma vez que as reabilitaes de pacientes portadores de prteses totais, podem ser construdas em vrias DVOs sem causar danos ao sistema estomatogntico. Em alguns casos, no entanto, o espao funcional livre pequeno, ento a diferena entre a DVO e a DVR pequena, tornando a tarefa de restituio da normalidade mais difcil. Nesses casos, Dawson12 (1980) recomenda que a DV seja restituda aos poucos, acrescentando resina acrlica ativada quimicamente sobre a face oclusal dos dentes artificiais at que seja alcanada a DV mais confortvel para o paciente. Deve-se tomar a dv, nos casos de prtese total dupla, com as prteses antigas na boca (Compagnoni9 1999, Babu et al.3 1987). Dimenso vertical aumentada As principais caractersticas da DV aumentada so: Aumento do 1/3 inferior. da face Contato dental na emisso de sons sibilantes Dor Tratamento: Quando o diagnstico apresenta um paciente com dimenso vertical aumentada, aps um cuidadoso planejamento que inclui a montagem em articulador semiajustvel, uma das opes de tratamento o ajuste oclusal por desgaste seletivo, que pode proporcionar, alm da estabilidade oclusal, uma guia de desocluso. (Cardoso7 apud Baratieri, 1989) Atualmente podemos ainda lanar mo de artifcios como a intruso ortodntica de molares com ancoragem em miniplacas, nos casos em que necessria uma intruso de at 5mm. Alguns casos, devido sua severidade e complexidade, somente tero sua resoluo com a cirurgia de impaco 277
de maxila, executada em ambiente hospitalar. (Kalafats et al.19 2003)

CONSIDERAES FINAIS
Considerando os artigos revistos, os itens abaixo podem ser ressaltados como mais relevantes: 1. Mesmo com o avano dos mtodos e das tcnicas empregadas no registro da dimenso vertical, ainda nenhum dos mtodos existentes cientificamente exato. 2. As determinaes das dimenses verticais, pelos clnicos, parecem se basear em experincias pessoais.
3. O seu aumento ou diminuio podem, no em todos os casos, levar a um comprometimento da habilidade mastigatria e harmonia facial. 4. Se o espao livre foi grande, pode-se modificar a DVO de maneira rpida; no entanto, se o espao livre for pequeno, a DVO deve ser modificada progressivamente. 5. Os mtodos de mensurao podem ser fisiolgicos e mecnicos. 6. O bom senso, assim como a utilizao de mais de um mtodo para se determinar a dimenso vertical de repouso, so fundamentais para o sucesso na reabilitao prottica.
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A IMPORTNCIA DOS NDICES EM PESQUISA CLNICA ODONTOLGICA: UMA REVISO DA LITERATURA THE IMPORTANCE OF ODONTOLOGICAL CLINICAL RESEARCH INDices: A LITERATURE REVIEW
Mnica Nogueira Pigozzo * Dalva Cruz Lagan ** Tomie Nakakuki de Campos *** Maria Cecilia Miluzzi Yamada ****
RESUMO Introduo: Os ndices detectam a presena e a severidade das doenas, permitindo que polticas pblicas sejam aplicadas com foco e objetividade, para solucionar os problemas de sade apontados. Assim, diante da importncia das pesquisas de levantamentos epidemiolgicos, o principal objetivo deste trabalho apresentar uma reviso da literatura sobre os principais ndices utilizados para mensurar sade bucal. Dentre eles, os ndices utilizados em levantamentos epidemiolgicos para detectar a presena de doenas nos tecidos periodontais, que tambm verificam a frequncia ideal de controle clnico periodontal, e os ndices utilizados para mensurar prevalncia de crie, tais como, o ndice CPO-D, universalmente aceito para avaliar o risco crie. Resultados e Concluso: Diante dos trabalhos avaliados nesta reviso da literatura, concluiu-se que os ndices dependem essencialmente do julgamento clnico do examinador, podendo, assim, serem influenciados por fatores subjetivos. Por esse motivo, ainda h muitas controvrsias a respeito dos principais ndices, porm, a necessidade de avaliao da sade bucal os torna ferramentas indispensveis tanto na prtica clnica quanto laboratorial. DESCRITORES: ndices epidemiologia prevalncia sade bucal. ABSTRACT Introduction: Indices can detect the presence and severity of the illnesses, allowing applying with focus and objectiveness the public politics, solving the health problems. Thus, in front of the importance of epidemiologists surveys, the objective of this work wis to present a literature review of the main indices used to measure oral health. Among them, the indices used in epidemiologists surveys to detect the presence of periodontal illnesses, that also verify the ideal clinical control frequency, and the index used to measure caries prevalence, such as, CPO-D index, that are universally accepted to evaluate the caries risk. Results and Conclusion: Through the works evaluated in this literature review, they concluded that indices depend essentially on the examiner clinical judgment, so its can be influenced for subjective factors. For this reason, there stil are many argumentation regarding the main index, however, the necessity of evaluation the oral health becomes them indispensable tools in the laboratorial and clinical practice. DESCRIPTORS: indexes epidemiology prevalence Oral health.
* Doutoranda na rea de Prtese Parcial Removvel do Departamento de Prtese da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo USP. ** Profa. Titular na rea de Prtese Parcial Removvel do Departamento de Prtese da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo USP. *** Profa. Titular na rea de Prtese Fixa do Departamento de Prtese da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo USP. **** Profa. Titular na rea de Prtese Total do Departamento de Prtese da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo USP.
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Pigozzo MN, Lagan DC, Campos TN, Yamada MCM. A importncia dos ndices em pesquisa clnica odontolgica: uma reviso da literatura. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 280-7
INTRODUO
A importncia dos ndices em pesquisa evidente. atravs deles que pesquisadores conseguem mensurar problemas para buscar solues. E essa importncia se torna ainda maior quando se trata de ndices em sade. Pois a sade exige dos nossos governantes que eles conheam a realidade, para poderem aplicar as polticas pblicas com planejamento e decises racionais, solucionando os problemas apontados por esses ndices, recuperando e promovendo a sade, e, o que mais importante, promovendo a preveno. Os ndices surgiram devido necessidade de se medir, mensurar, atribuir valores para criar padres, permitindo a construo de comparaes. Na sade no foi diferente, os ndices surgiram com os sanitaristas que tinham e tm o ideal de promoo da sade, bem-estar e qualidade de vida. Para isso, eles lanam mo de uma ferramenta poderosa, na realidade uma pesquisa bastante abrangente, denominada de anlise epidemiolgica (Greene e Vermillion12, 1960). Compreendida como o estudo do processo sade-doena em populaes humanas, a anlise epidemiolgica est intimamente relacionada com a medicina cientfica que se desenvolveu na Europa concomitantemente com as transformaes sociais provocadas pela revoluo industrial. Foi a partir da definio moderna de doena que ambas se constituram com base em um discurso de natureza cientfica (Czeresnia7, 1997). Existem inmeros ndices descritos na literatura utilizados para mensurar sade bucal. Dentre eles, os utilizados em levantamentos epidemiolgicos na rea da periodontia, tais como: o ndice PMA, o Gengival, o Periodontal, o ndice de Doena Periodontal, o de Higiene Bucal, o de Placa, o ndice de OLeary e o de Sangramento Gengival. Sero relatados tambm, os ndices utilizados para mensurar prevalncia de crie, tais como: CPO-D, o ndice de Bodecker, o de Klein, o de Mortalidade Dental e o de Fatalidade Dental. Diante das consideraes acima, o objetivo deste trabalho foi apresentar uma reviso da literatura sobre os principais ndices utilizados para mensurar sade bucal em pesquisas odontolgicas.
REVISO DA LITERATURA
Na rea da periodontia, os ndices surgiram com a finalidade de detectar a presena e a severidade da doena periodontal atravs de anlises epidemiolgicas. O primeiro levantamento para detectar gengivite foi realizado
por Ainsworth e Young1 (1925) atravs da avaliao de 4063 pacientes. A esse estudo seguiram-se outros, e o que se observa na literatura pertinente uma extrema gama de ndices gengivais devido necessidade de se criar uma sistematizao e padronizao desses levantamentos. Schour e Massler39 (1947) estudaram a prevalncia da gengivite, instituindo um critrio de gradao da alterao do tecido gengival. Apresentaram o chamado ndice PMA, em que feita a observao da gengiva papilar (P), marginal (M) e inserida (I), atribuindo valores 0 para a ausncia de inflamao, 1, 2 e 3 para a presena da inflamao crnica e 4 para aguda. Masler23 (1967) buscou um aprimoramento na identificao de diferentes graus de comprometimento inflamatrio gengival. Nessa poca, o autor preconizou a utilizao simplificada do ndice onde seriam observados somente incisivos, caninos e pr-molares. Se for feito um levantamento, observa-se que o ndice PMA de Schour e Massler 39 publicado em 1947 foi muito utilizado at a dcada de 70. Nessa mesma poca, foi publicado o ndice Gengival, que passou a ser mais utilizado. Porm, Stratford42 (1975) fez um trabalho comparando o ndice Gengival e o PMA, os autores concluram que o primeiro mais subjetivo, elegendo o ndice PMA como o mais fiel na mensurao da gengivite. Russel36 (1956) criou o ndice Periodontal, cuja sigla PI deriva das palavras em ingls Periodontal Index, criando condies para avaliao do comprometimento do tecido de sustentao, pelo registro da perda ssea atravs de exames radiogrficos e da presena de bolsa periodontal. O registro foi feito utilizando-se os valores 0, 1, 2, 4, 6 e 8, recomendando-se, inclusive, que esse ndice fosse utilizado em levantamentos epidemiolgicos populacionais, apesar dos custos, j que so necessrias tomadas radiogrficas. Ramfjord34 (1959) props o ndice de Doena Periodontal, ou PDI de Periodontal desease Index, o qual avalia, alm das condies teciduais, a presena de placa bacteriana e de clculo dentrio. No Brasil, os pioneiros no estudo da prevalncia da doena periodontal foram Pannain31 (1959) e Mousinho26 (1963), porm no se valeram de ndices, mas apenas de critrios subjetivos na classificao da presena ou ausncia da inflamao gengival. Os primeiros estudos brasileiros utilizando ndices epidemiolgicos foram realizados por Toledo44 (1964) e Daruge8 (1964), gerando desde ento uma srie de pesquisas embasadas nos diversos ndices que foram sendo desenvolvidos para diferentes finalidades. 281
Greene e Vermillion12 (1960) propuseram o ndice de Higiene Bucal ou OHI de Oral Higyene Index, para avaliar o nvel de higiene de uma populao. O OHI um ndice epidemiolgico que utiliza todos os dentes presentes na cavidade bucal, examinando suas faces vestibulares e linguais. A avaliao feita em 3 segmentos, anterior superior e inferior, posterior superior e posterior inferior, de acordo com a presena de induto na superfcie dentria. Os autores conceituaram induto como sendo material mole depositado na superfcie dos dentes, constitudo por mucinas, bactrias e restos de alimentos. O ndice do induto baseia-se na seguinte classificao: Grau 0, nenhum tipo de induto; Grau 1, presena de induto at 1/3 da superfcie do dente; Grau 2, entre 1/3 a 2/3 do dente; e Grau 3, mais que 2/3 da superfcie dentria coberta. O autor salienta que o ndice prtico, rpido e reflete a condio de higiene obtida por meio de escovao, j que foi proposto com o objetivo de avaliar a frequncia de escovao e comparao entre higiene e sade periodontal de grupos e populaes. Le e Silness22 (1963) criaram o ndice Gengival ou GI de Gingival Index, e o ndice de placa, que so dois ndices utilizados como parmetros para avaliao da higiene bucal, sendo ainda importante na pesquisa experimental da gengivite. O ndice de placa segue o seguinte critrio: Grau 0, ausncia de placa; Grau 1, pelcula de placa prximo ao sulco gengival, vista apenas com soluo evidenciadora ou observada com sonda clnica; Grau 2, acmulo moderado de placa dentro da bolsa ou margem gengival, vista a olho nu; e Grau 3, acmulo abundante de placa dentro da bolsa e prximo margem gengival. J o ndice gengival no considera profundidade de bolsa periodontal, grau de perda ssea, ou qualquer outra alterao quantitativa do periodonto. O critrio est inteiramente restrito s alteraes qualitativas do tecido gengival. O exame realizado com espelho e sonda periodontal classificando o tecido de acordo com os ndices: 0,1 a 1, gengivite incipiente; 1,1 a 2, gengivite moderada; e 2,1 a 3 - gengivite severa, tambm podem ser atribudos graus 0, sem gengivite; 1, gengivite leve; 2, gengivite intermediria; e 3, gengivite grave. OLeary30 (1972) props um ndice que funcionaria como um elemento de motivao, que o ndice de Placa Bacteriana que determina a presena ou a ausncia da mesma, levando em considerao as faces do dente junto gengiva marginal. Preconizavam, na poca, que 10% ou menos da superfcie dentria coberta por placa eram passveis de serem aceitas e compatveis com ausncia de 282
inflamao. Alm disso, afirmavam que nenhuma cirurgia periodontal poderia ser feita se no fosse conseguido esse ndice. Para a avaliao, deve-se realizar a aplicao prvia de um evidenciador, para em seguida serem realizadas instrues de higienizao e monitoramento da escovao. Assinalam que o tempo gasto para o levantamento inicialmente de 5 a 6 minutos e que raramente encontra-se o ndice 0. O objetivo alcanar a meta de 10% para se permitir a terapia cirrgica. Em estudos do prprio autor foi observada queda nos ndices de 70% para 8% na quarta semana de orientao sobre higiene oral. Nowick et al.29 (1981) propuseram um ndice de sangramento gengival bastante subjetivo, visto que, cada examinador apresenta uma presso ou profundidade de sondagem diferente e at mesmo um nico examinador dificilmente se mantm uniforme ao longo de toda a pesquisa. Assim, atribudo grau 0 para a ausncia de sangramento aps 2 sondagem; grau 1, para sangramento entre 6 a 15 segundos aps 2 sondagens; grau 2, quando houver a presena de sangramento entre 11 e 15 segundos da primeira sondagem ou 5 segundos aps a segunda sondagem; grau 3, para sangramento at 10 segundos aps a primeira sondagem; e grau 4, para sangramento espontneo. Na doena periodontal, muitos so os ndices disponveis, alguns dizem a respeito apenas aos problemas gengivais, enquanto outros incluem parmetros para avaliao da doena periodontal mais avanada com perda ssea. Mas, por exemplo, a utilizao de um ndice gengival reveste-se de maiores dificuldades, pois eles apresentam muita subjetividade. Mesmo os ndices de sangramento, que seus autores afirmam serem objetivos, tambm apresentam subjetividade, pois cada examinador poder aplicar diferente presso sonda e mesmo um nico examinador dificilmente ser uniforme ao longo do levantamento. Por isso, a necessidade de se realizar uma rigorosa calibragem (Goldberg et al.13, 1985). Sobre os ndices utilizados para mensurar prevalncia de crie, Chaves5 (1977) afirmou que, quanto mais simples for o ndice, tanto maior a populao que poder ser examinada em um menor perodo de tempo, e menor a diferena entre os examinadores. Para a crie universalmente aceito o ndice CPO de Klein e Palmer17 (1937) que preenche bem os requisitos necessrios para um ndice confivel e de fcil aplicao. Assim, na avaliao dos estados dos dentes no exame clnico pode-se consider-los hgidos, restaurados, cariados
ou perdidos. O ndice CPO-D (dentes permanentes cariados, perdidos ou obturados) mede a experincia de crie em dentes permanentes. Esse ndice uma mdia que resulta do total do nmero de dentes permanentes cariados somados aos dentes permanentes obturados e perdidos, dividido pelo nmero de indivduos examinados numa determinada populao. A partir do ndice CPO-D surgiram vrios outros usando diferentes unidades de medida no denominador do clculo: o indivduo, o dente ou as superfcies dentrias avaliadas (Chaves5, 1977). East e Pohlen11 (1941) acreditavam que uma taxa de ataque de crie, para ser vlida, deveria ser expressa em nmero de dentes cariados, perdidos e obturados em relao a 100 dentes examinados. Alm disso, sugeriram que os indivduos fossem classificados em 2 grupos: aqueles que apresentariam de 1 a 4 dentes permanentes atacados pela cries, e aqueles com nmero maior de dentes atacados. Isso permitiria classificar os participantes da pesquisa em indivduos com cries moderadas, que provavelmente s apresentariam cries nos primeiro molares permanentes, que seriam do grupo 1, com at 4 dentes cariados; e aqueles com ataque de crie grave, com crie em outros dentes alm dos primeiros molares permanentes. Pinto33 (1992) afirmou que, em sade pblica, a unidade dente talvez seja a mais utilizada, pois oferece a maior facilidade de obteno de resultados e certa riqueza de dados, sendo que o principal ndice o CPO-D, apesar de alguns autores indicarem ndices calculados em relao aos nmeros de faces dos dentes examinados. Bodecker2 (1939) relatou que a sua experincia mostrava que o uso dos ndices no oferecia um quadro verdadeiro da atividade de crie, por isso, apresentou uma modificao. Nesta, alm do exame de todos os dentes, considera algumas superfcies como duplas (oclusal de pr-molares e molares) totalizando 180 superfcies. O clculo feito pelo nmero de unidades atingidas pela crie em relao ao nmero de reas susceptveis (180). Levando em considerao a superfcie dos dentes, o ndice mais aceito e utilizado o de Klein e Palmer18 (1938). Nesse ndice, cada dente considerado com 5 superfcies. Os dentes extrados so considerados 5 superfcies perdidas. Assim, o ndice dado pelo nmero de superfcies atingidas pela crie em relao a 160. O ndice proposto por Knutson e Klein19 (1938) avalia apenas os dentes perdidos. representado pela mdia de dentes perdidos por pessoas, considerando-se
perdidos os dentes extrados ou com indicao de extrao. Dunning e Klein10 (1944) apresentaram o ndice de fatalidade dental que representado pela proporo de dentes perdidos em relao ao total de dentes atacados pela crie. Heer15 (1977) apresentou uma simplificao do ndice de crie, sendo este aplicado em apenas um dente de cada dentio, que seria representativo do estado dos demais dentes. O dente por ele indicado o primeiro molar permanente em adultos, e o 2o molar decduo inferior em crianas. A organizao mundial da sade (OMS) utiliza o ndice CPO-D aos 12 anos de idade, como indicador bsico de comparao para o estado de sade bucal entre populaes do mundo. A OMS definiu o valor de 3 como satisfatrio e meta para o ano de 2000 (Pinto33, 1992). Em 1986, o ministrio da sade do Brasil executou o primeiro levantamento epidemiolgico de mbito nacional em sade bucal, avaliando, para isso, 16 zonas urbanas das 5 macro-regies brasileiras, entre crianas, adolescentes e idosos. O segundo levantamento epidemiolgico foi realizado 10 anos mais tarde, em 1996, em 27 capitais, em crianas de 6 a 12 anos de idade. De acordo com o site do Ministrio da Sade24 (2007), 3 das macro-regies brasileiras no ano de 2003 ainda no haviam alcanado a meta estabelecida pela OMS, que seria um ndice CPO-D aos 12 anos de idade, de 3. Essas regies so respectivamente: o Norte, com ndice 3,13, o Nordeste com 3,19 e o Centro-Oeste com ndice de 3,16. J as regies Sudeste e Sul, cumpriram a meta estabelecida pela OMS, e em 2003 apresentavam ndice CPO-D respectivamente de 2,3 e 2,31. Em 1998 foi realizado no Estado de So Paulo um levantamento epidemiolgico em sade bucal em duas faixas etrias, atravs de um convnio do Estado de So Paulo com a Universidade de So Paulo. Foram examinados estudantes entre 5 a 12 anos de idade e adolescentes de 18 anos. Os ndices CPO-D foram respectivamente 3,72 e 8,64, sendo que, aos 18 anos, a meta da OMS para o ano de 2000 era que 85% dessa populao tivessem todos os dentes presentes na cavidade bucal (Secretaria de Ateno Sade40, 1998).
DISCUSSO
A epidemiologia a cincia que estuda a ocorrncia dos eventos relacionados sade, e seus determinantes, nas populaes. Hipcrates foi o primeiro a utilizar o 283
termo epidemion. Porm, foi a partir do sculo XX que a mensurao do estado de sade da populao passou a ser uma tradio em sade pblica, com o registro sistemtico de dados de mortalidade e sobrevivncia. Em Odontologia, sugerida pelas diferentes especialidades uma grande quantidade de ndices para avaliao e aplicao de mtodos preventivos. Dessa forma, o principal objetivo deste trabalho apresentar uma reviso da literatura sobre os ndices utilizados em pesquisas odontolgicas utilizados para mensurar sade bucal. Os ndices epidemiolgicos utilizados na rea da periodontia foram publicados inicialmente por Ainsworth e Young1 (1925) com o intuito de detectar a presena e a severidade das doenas que atingem os tecidos de sustentao. A partir desses autores, outros ndices foram publicados e novos trabalhos realizados. Por exemplo, Suomi et al.43 (1973) examinaram 3 grupos de cadetes da marinha com 140 marinheiros cada, com o intuito de verificar a frequncia ideal de controle clnico periodontal. Utilizando o ndice de doena periodontal concluram que 2 a 3 controles anuais so suficientes. Couto6 (1993) firmou que trabalhos de pesquisa visando motivao do paciente, e observando o seu comportamento em relao higiene bucal, s podem ser conduzidos com a utilizao de ndices de placa. Nesse aspecto, o ndice de OLeary30 (1972) parece ser eficiente, de obteno rpida e capaz de ser utilizado como fator de motivao do paciente, j que compreende melhor as informaes expressas em termos de porcentagem. O que se contesta que, a despeito da insistncia na motivao, dificilmente se consegue alcanar a meta proposta pelo ndice que equivale a 10%. Lima21 et al. (1984) relataram ter conseguido que 50% dos 41 pacientes por eles examinados atingissem ndice de OLeary ao redor de 10%. Porm, os autores alertaram que esse resultado deveria ser avaliado com restries, j que tais pacientes eram encaminhados para tratamento periodontal especializado, o que os torna mais receptivos motivao. Deve-se levar em considerao, tambm, que os autores trabalharam concomitantemente com o ndice Gengival de Le e Silness22 (1963), lembrando que, por vezes, podiam notar uma queda no ndice de placa sem a correspondente diminuio no ndice gengival. Isso ocorre provavelmente, como afirma Russel37 (1971), devido s diferenas na microbiota bucal. Kock e Lindhe20 (1965) utilizaram o ndice de Le e Silness22 (1963) e o mtodo quantitativo do ndice de Greene e Vermillion12 (1960), para a observao de 284
conduta de higiene bucal supervisionada por higienista odontolgica em crianas de 11 e 12 anos, pelo perodo de 2 anos. Os autores observaram uma acentuada queda nos referidos ndices no grupo sob superviso. Jamison16 (1968) avaliou em 546 pacientes a relao entre os ndices periodontais de Russel36 (1956) e o de doena periodontal de Ramfjord34 (1959). O autor concluiu que os diversos ndices se correlacionam, podendo ser utilizados nas estimativas da doena periodontal. Stoner e Prophet41 (1970) avaliaram a higiene bucal de 130 pacientes entre 5 e 19 anos de idade, correlacionando presena de placa bacteriana e inflamao gengival. Utilizaram, para isso, o ndice de higiene bucal de Greene e Vermillion12 (1960) e o ndice PMA de Shour e Massler39 (1947). Concluram que a higiene bucal deficiente foi a causa de gengivite e que a mesma se agravava com a idade. Newman28 (1984) procurou verificar a influncia da modificao cirrgica do contorno gengival em relao aos ndices de placa, o ndice periodontal e o ndice de sangramento gengival. Os dados foram obtidos no prtratamento e no ps-operatrio de 90 dias. A pesquisa realizada com 12 pacientes demonstrou, ao final, que havia queda nos ndices periodontais e de sangramento, no ocorrendo melhora no controle da placa, ou seja, no houve uma correlao entre os diferentes ndices utilizados. Provavelmente devido subjetividade na aplicao de tais ndices. A doena crie infecciosa e multifatorial, envolvendo o biofilme dental, a saliva, os minerais e a alimentao, alm daqueles fatores dependentes do hospedeiro, como gentica, comportamento, idade, nvel de escolaridade e cuidado com a cavidade bucal. A interao de todos esses fatores determinar a presena ou no da doena e sua gravidade num processo dinmico de desmineralizao e remineralizao (Mobley25, 2003; Navia27, 1996). O desenvolvimento dessa doena requer a presena de acar e microorganismos, mas influenciado pela susceptibilidade do dente, o perfil desses microorganismos e a quantidade e qualidade da saliva (Who47, 2003). A crie dentria atinge seu pico mximo na adolescncia e tem sido descrita como um mal tpico do processo de industrializao nacional, cuja gravidade e velocidade de expanso esto fortemente condicionadas por fatores extra biolgicos (Pinto33, 1992). A Organizao Mundial da Sade (OMS) utiliza o ndice CPO (dentes cariado, perdido ou obturado) aos 12 anos de idade como indicador bsico de comparao para o estado de
sade bucal entre populaes diversas, e definiu o valor 3,0 como satisfatrio e como meta para o ano de 2000 (Pinto33, 1992). A OMS tambm estabeleceu uma escala de gravidade do ndice de CPO-D para a idade de 12 anos, que seria: 0,1 a 1,1 prevalncia muito baixa; 1,2 a 2,6 prevalncia baixa; 2,7 a 4,4 prevalncia moderada; 4,5 a 6,5 prevalncia alta; e 6,6 ou superior, prevalncia muito alta (Pinto33, 1992). Existem inmeras simplificaes e variaes de ndices para mensurar a crie. A simplificao para ndices de crie tem sido recomendada por vrios autores (Wellander46, 1960; De Paola9, 1968; Viegas45, 1969; e Guimares14, 1971). Guimares14 (1971), testando simplificaes que avaliam apenas 1, 2, 4, 6 e 14 dentes, observou que os valores do coeficiente de correlao obtido para 6 e 14 dentes, situam-se prximos aos valores obtidos para 4 dentes, considerando-se a dentio permanente. Rodrigues35 (1987) comparou resultados de prevalncia de crie com ndices totais e simplificados. Os autores concluram que os ndices simplificados tendem a superestimar os valores, j que as superfcies escolhidas podem apresentar um maior risco de crie. Esse resultado contrrio ao de Santos38 (1986) que observou valores subestimados quando da utilizao de ndices simplificados. O primeiro mapa do mundo contendo dados sobre o ndice CPO-D aos 12 anos de idade foi elaborado em 1969 e mostrava alta prevalncia de crie dentria nos pases industrializados e relativamente baixos nos pases em desenvolvimento. A diminuio da prevalncia de crie dentria nos pases desenvolvidos, que vem ocorrendo desde ento, se deve aos inmeros levantamentos epidemiolgicos realizados, que permitiram que as medidas pblicas em sade fossem aplicadas com foco e objetividade, provocando um declnio. Outros fatores
contribuintes foram as mudanas no estilo de vida, a mudana na condio de vida e a melhora do auto-cuidado (Petersen32, 2003). Dessa forma, estudos de prevalncia da doena crie vm sendo elaborados em vrios locais e mostram o declnio da prevalncia dessa doena em vrias partes do mundo, enquanto em outras ela se mantm estvel, (Bnecker e Cleaton-Jones3, 2003; Brasil4, 2004), principalmente nos pases desenvolvidos (Who47, 2003). O problema de reprodutibilidade de um ndice est diretamente ligado sua objetividade. No deveria depender de fatores alheios a sua prpria natureza, tais como, formao profissional do examinador, experincia prvia com ndices epidemiolgicos, adestramento prvio e julgamento individual do examinador. Para um mesmo paciente, uma vez definidos os critrios a serem utilizados em determinado ndice, diferentes examinadores deveriam chegar a um mesmo resultado, se no existissem fatores individuais interferindo (Chaves5, 1977).
CONCLUSO
Diante dos trabalhos apresentados nessa reviso da literatura, pode-se concluir que: Os ndices dependem essencialmente do julgamento clnico do examinador, que deve ter um consenso geral. de se supor, portanto, que, dependendo da experincia clnica do examinador, os ndices possam sofrer grande influncia de fatores subjetivos. Alm disso, os procedimentos de avaliao atravs de ndices dependem de diversos fatores inerentes aos pacientes, examinadores e ao meio. Ainda h muitas controvrsias a respeito dos principais ndices, porm, a necessidade de avaliao da sade bucal os torna ferramentas teis tanto na prtica clnica quanto laboratorial.
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SNDROME DE EAGLE: REVISO DA LITERATURA SOBRE VARIAES, DIAGNSTICO E TRATAMENTO EAGLES SYNDROME: LITERATURE REVIEW OF VARIATIONS, DIAGNOSIS AND TREATMENT
Rafaela Rangel Rosa Lawrenne Ide Kohatsu ** Luiz Cesar de Moraes *** Edmundo Medici Filho *** Mari Eli Leonelli de Moraes **** Jlio Cezar de Melo Castilho *****
RESUMO A Sndrome de Eagle caracterizada pela ossificao do ligamento estilo-hiideo ou processo estiloide alongado causando limitao dos movimentos cervicais e dores intensas na regio de cabea e pescoo. O diagnstico , basicamente, clnico e radiogrfico. O diagnstico diferencial da sndrome de Eagle deve incluir todas as condies que causam a dor cervicofacial. O objetivo deste trabalho realizar uma reviso de literatura sobre o processo estilideo alongado, seus tipos anatmicos, incluindo variaes, caractersticas radiogrficas, diagnstico e tratamento, a fim de orientar o Cirurgio-dentista sobre a melhor conduta a ser tomada. DESCRITORES: Sndrome Radiografia panormica. ABSTRACT The Eagles Syndrome is characterized by the ossification of the stylohyoid ligament or elongated styloid process causing limitation of the cervical movements and intense pains in head and neck. The diagnosis is, basically, clinical and radiographic. The differential diagnosis of Eagles syndrome should include all conditions that cause the pain cervicofacial. The aim of the study is to accomplish a literature review of the elongated styloid process, its anatomical types, including variations, radiographic characteristics, diagnosis and treatment, in order to guide the surgeon dentist on the best conduct to be taken. DESCRIPTORS: Syndrome Radiography, panoramic.
***** Mestranda em Biopatologia Bucal rea Radiologia Odontolgica pela Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - FOSJC Universidade do Estado de So Paulo UNESP. ***** Doutoranda em Biopatologia Bucal rea Radiologia Odontolgica pela Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - FOSJC Universidade do Estado de So Paulo UNESP. ***** Professor Titular da Disciplina de Radiologia Odontolgica da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - FOSJC Universidade do Estado de So Paulo UNESP. ***** Professora Assistente Doutora da Disciplina de Radiologia Odontolgica da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - FOSJC Universidade do Estado de So Paulo UNESP. ***** Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia Odontolgica da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos - FOSJC Universidade do Estado de So Paulo UNESP.
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Rosa RR, Kohatsu LI, Moraes LC, Medici Filho E, Moraes MEL, Castilho JCM. Sndrome de Eagle: reviso da literatura sobre variaes, diagnstico e tratamento. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 288-94
INTRODUO
A Sndrome de Eagle foi descrita por Eagle7 em 1958 e o termo dado ao aumento sintomtico do processo estiloide ou mineralizao do ligamento estilo-hioide ou estilomandibular. Este trabalho apresenta uma reviso de literatura sobre o ligamento estiloide alongado. Essa reviso foi realizada a partir dos artigos encontrados nas bases de dados Medline, Pubmed e Scopus do perodo de 1958 a 2007, perodo de abrangncia das mesmas. Foi adotado um critrio para a seleo dos artigos que foi a avaliao radiogrfica para se visualizar o referido ligamento. Este artigo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa Local da Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho - Campus de So Jos dos Campos (UNESP-FOSJC) e aprovado sob o nmero de protocolo 059/2007-PH/CEP. Caractersticas anatmicas, localizao e origem do processo estiloide O processo estiloide um prolongamento sseo, cilndrico e fino, localizado na face inferior do osso temporal (Balasubramian2, 1964; Almeida et al.1, 1999; Prasad et al.23, 2002; Monti et al.18, 2005; Guimares et al.13, 2006) e de comprimento que varia de 8 a 24 milmetros (Watanabe et al.28, 1998; Grossmann e Paiano12, 1998) (Figura 1). No entanto, outros autores tm considerado o processo estiloide alongado quando maior que 40 mm de comprimento (a maior incidncia dos sintomas ocorre nesse comprimento). Entende-se por processo estiloide alongado quando tanto o comprimento do processo estiloide quanto o ligamento estilo-hioide excedem 40 mm. A espessura normal do processo estiloide varia entre 20 e 50 mm (Montalbetti et al.17, 1995).
O processo estiloide est localizado entre as artrias cartidas interna e externa (Grossmann e Paiano12, 1998; Maiello e Alves16, 2006; Guimares et al.13, 2006), posteriormente faringe, onde esto inseridos os msculos estilo-hioideo, estiloglosso e estilo-farngeo, os quais so inervados, respectivamente, pelos nervos facial, hipoglosso e glossofarngeo (Effinger e Hanson8, 1975; Glogoff et al.9, 1981; S et al.26, 2004). O ligamento estilo-hioide e o processo estiloide so originados a partir da cartilagem de Reichert, a qual derivada do segundo arco branquial (Niccoli Filho et al 22, 1986; Mortellaro et al.20, 2002). O ligamento estilo-hioide se origina da extremidade do processo estiloide. Trs msculos so ligados ao longo do processo estiloide: o estilofaringeo, que inervado pelo IX par craniano, o estilo-hioide, inervado pelo VII e o estiloglosso, inervado pelo XII par. Portanto, h uma relao direta entre essas estruturas e os sintomas da Sndrome de Eagle (Balasubramian2, 1964; Issa et al.15, 2002). A associao dos pares de nervos cranianos com as artrias cartidas que podem produzir sintomas clnicos quando estimulados so: V (Trigmeo), VII (Facial), IX (Glossofaringeo) e X (Vago) (Maiello e Alves16, 2006). Incidncia da Sndrome de Eagle A incidncia do processo estiloide alongado reportada entre 1.4% e 30% (Beder et al.4, 2005). A incidncia considerada igual tanto para homens como para mulheres, porm mais comum em pacientes com mais de 50 anos (Hernndez et al.14, 2000). Houve um nmero maior de mulheres em relao ao nmero de homens, sendo a mdia de idade de ambos semelhantes, 49,9 anos para os pacientes do gnero feminino e 51,4 anos para os do gnero masculino (Issa et al.15, 2002). Etiologia da ossificao do processo estiloide O processo estiloide alongado pode ser oriundo da ossificao do ligamento estilo-hioide ou por crescimento do processo estiloide decorrente de algum fator que possa desencadear a osteognese, como, por exemplo, o trauma (Tiago et al.27, 2002). De acordo com Quereshy et al.24, (2001) a etiologia do ligamento estiloide alongado incerta. Um mecanismo atribui esse alongamento persistncia de cartilagem que conecta o osso temporal e cresce de forma anormal, sendo convertida em osso. Diagnstico da Sndrome de Eagle 289
Figura 1 - C aractersticas anatmicas e localizao do processo estiloide.
Maiello e Alves16 (2006) elaboraram um questionrio com a finalidade de mostrar a importncia da realizao de anamnese e exame clnico detalhados. Segundo os autores, a anamnese deve conter algumas perguntas, tais como se o paciente sente dor e como so as caractersticas dessa dor; se o paciente sente estalos quando vira a cabea para um dos lados; se tem dor na ATM; se sente zumbido, vertigem, dor para deglutir ou falar ou incmodo na garganta; se tem cefaleia, dor na nuca, trauma no pescoo e, ainda, dificuldade de movimentar a mandbula. J o exame fsico proposto pelos autores consiste na palpao da fossa tonsilar e da artria cartida e na palpao do ramo ascendente e bordo inferior da mandbula. Anamnese e exame fsico do paciente A histria mdica o principal meio para diagnstico da Sndrome de Eagle; entretanto, a palpao da fossa tonsilar lateral, infiltrao com anestsicos locais na fossa tonsilar e exame radiogrfico so fundamentais para confirmar o diagnstico (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005). O diagnstico do processo estiloide alongado , basicamente, clnico e radiogrfico. Clinicamente, o diagnstico difcil e pode ser estabelecido pela palpao transfarngea a partir da fossa tonsilar, sempre confirmado pela evidncia radiogrfica. O processo estiloide deve ser palpado com o dedo indicador colocado na fossa tonsilar, com a boca semiaberta (Figura 2). Uma firme estrutura encontrada nessa regio indica processo estiloide alongado. A exacerbao da dor na realizao desse exame clnico, seguida de alvio dos sintomas aps uma injeo anestsica na fossa tonsilar, podem confirmar o diagnstico (Maiello e Alves.16, 2006). O processo estiloide de comprimento normal no
palpvel. Alm disso, a palpao do processo estiloide pode provocar ou aumentar a dor. A porcentagem de resultados positivos da palpao est relacionada a fatores como o peso do paciente, comprimento e espessura do pescoo, posio do processo estiloide e experincia na palpao. A massa na regio de ngulo da mandbula pode ser palpada e gerar dor (Figura 3).
Figura 3 Palpao da regio de ngulo e ramo da mandbula.
Diagnstico diferencial O diagnstico diferencial da Sndrome de Eagle deve incluir todas as possveis causas de dor na regio de cabea e pescoo, principalmente a nevralgia do trigmeo e do glossofarngeo. Outras causas incluem: disfuno da ATM (Guimares et al.13, 2006), tumores da base da lngua e hipofaringe, alteraes degenerativas da coluna cervical, amigdalite e faringite crnicas. A nevralgia do glossofarngeo se manifesta como dor em pontada aguda, recorrente, de curta durao e geralmente desencadeada por estmulos frios ou quentes e algumas vezes por movimentao da base da lngua. A principal causa da nevralgia secundria do glossofarngeo a Sndrome de Eagle, sendo a resseco da apfise estiloide o principal tratamento (Tiago et al.27, 2002). Exame radiogrfico O processo estiloide alongado est normalmente presente em indivduos com Sndrome de Eagle, mas no sempre visto em exames radiogrficos de rotina, se o seu comprimento normal, porque pode estar sobreposto por estruturas anatmicas (Montalbeti et al.17, 2002). A Radiologia Odontolgica apresenta grande importncia, uma vez que, a partir da visualizao de radio-
Figura 2 D edo indicador na regio da fossa tonsilar para palpao do processo estilide.
290
Figura 4 A specto radiogrfico alongado e normal do processo estilide alongado. Figura 6 Esquema da classificao das alteraes morfolgicas do processo estilide modificado por Guimares et al.13, (2006).
Figura 5 V isualizao do processo estilide alongado na radiografia panormica.
grafias, possvel facilitar a abordagem das algias e disfunes dessa regio. Sua contribuio se refere aos casos assintomticos, pois nos exames radiogrficos de rotina podem ser diagnosticadas alteraes no processo estiloide relacionadas tambm ao aparelho estomatogntico. possvel utilizar as tcnicas radiogrficas panormica, de perfil, de face direita e esquerda, fronto-naso e tomografias lineares em perfil (Moraes et al.19, 1991) A avaliao radiogrfica fornece parmetros mais objetivos e permite medir o tamanho do processo estiloide. A suspeita diagnstica do processo estiloide alongado em um paciente sintomtico pode ser confirmada a partir do estudo radiolgico, que inclui radiografia de crnio (incidncias lateral e antero-posterior), panormica e tomografia computadorizada de base de crnio e pescoo. A Tomografia computadorizada com reconstruo em trs dimenses permite medir com mais fidelidade
o comprimento do processo estiloide e avaliar a ossificao do ligamento estilo-hioide (Tiago et al.27, 2002; Beder et al.4, 2005; Nayak et al.21, 2007). A partir da radiografia pstero-anterior de crnio visualiza-se ainda o desvio do processo estiloide lateromedial (Maiello e Alves16, 2006). A partir da avaliao radiogrfica, o processo estiloide foi classificado como normal, alongado, pseudo-articulado e segmentado, de acordo com a Figura 1: Classificao da Sndrome de Eagle e Sintomatologia Eagle descreveu dois tipos de sndromes distintas: a sndrome clssica e a sndrome da artria cartida (Eagle7, 1958; Gossman e Tarsitano10, 1977; Correl et al.6, 1979; Niccoli Filho et al.22, 1986; Hernndez et al.14, 2000; Issa et al.15, 2002; Tiago et al.27, 2002; Beder et al.4, 2005; Monti et al.18, 2005; Rizzatti-Barbosa et al 25, 2005; Maiello e Alves16, 2006; Guimares et al.13, 2006). Essa diviso consiste em: Sndrome Clssica: - dor craniofacial e cervical; 291
- persistente na faringe, agravada pela deglutio e referida para o ouvido do lado do processo estiloide alongado; - diminuio da salivao; - dificuldade ao deglutir; - nusea; - atribui esses sintomas cicatrizao ao redor da crista do processo estiloide aps uma recente tonsilectomia. Sndrome da artria cartida: Sugere-se que o processo estiloide alongado se aproxime bastante da artria cartida, causando: - carotidnea; - cefaleia frontal ou temporal intermitente; - otalgia; - vertigem; - sensibilidade palpao da cartida. Tratamento A Sndrome de Eagle pode ser tratada farmacologicamente ou cirurgicamente ou de ambas as formas. A escolha do tratamento geralmente depende da experincia do cirurgio e do grau de desconforto do paciente (Gonales et al.11, 2003). O tratamento cirrgico do processo estiloide alongado consiste em dois principais procedimentos: a aproximao transoral e a aproximao cervical extra-oral (Almeida et al.1, 1999), a qual a mais utilizada, devido relao com estruturas anatmicas nobres, como a artria cartida e o nervo facial (Beder et al.4, 2005). Esse acesso cirrgico permite melhor visibilidade dessas estruturas, diminuindo o risco de leses. Injees de substncias anestsicas e/ou de corticoides so tratamentos mais alternativos e menos invasivos que podem ser adotados Chouvel et al.5 (1996). Monti et al.18 (2005) sugerem, ainda, fratura do processo estiloide alongado, sem remoo cirrgica do mesmo. Em casos mais srios, a cirurgia o tratamento de escolha, associada terapia medicamentosa (Mortellaro et al.20, 2002). Houve remisso completa ou melhora parcial dos sintomas em pacientes tratados cirurgicamente (Tiago et al.27, 2002). O objetivo deste trabalho realizar uma reviso de literatura sobre o processo estiloideo alongado, a fim de apresentar ao cirurgio-dentista os diversos tipos anatmicos de ligamento estiloide, incluindo suas variaes, caractersticas radiogrficas, diagnstico e tratamento e, dessa maneira, orient-lo sobre a melhor forma de conduzir esses casos. 292
DISCUSSO
O processo estiloide varia em comprimento de diferentes maneiras em cada paciente. Normalmente o processo estiloide mede 25mm de comprimento, e com 30 mm ou mais, considerado anmalo e associado sndrome de Eagle (Mortellaro et al.20, 2002). Segundo estudos de Gonales et al.11 (2003), qualquer processo com 30 mm ou mais de comprimento, foi considerado alongado e o comprimento mdio da amostra era de 43,7mm, variando de um mnimo de 30mm a um mximo de 105mm. A Sndrome de Eagle ocorre geralmente em adultos com idades entre 30 e 50 anos, mas casos suspeitos em crianas tm sido relatados (Mortellaro et al.20, 2002). No entanto, segundo Quereshy et al.24 (2001), no h caso de prevalncia do processo estiloide alongado em crianas. A maioria dos casos foi encontrada em mulheres com idade superior a 30 anos. A ossificao do ligamento estilo-hioide tem correlao com a Sndrome de Eagle, mas sua etiologia ainda discutida. Muitos autores acreditam que o trauma cirrgico, as irritaes locais crnicas, a persistncia de elementos mesenquimais e as desordens endcrinas em mulheres na menopausa possam gerar a ossificao do ligamento (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005). Normalmente um exemplo clssico da Sndrome de Eagle ocorre aps uma tonsilectomia (Hernndez et al.14, 2000). O diagnstico pode ser considerado em pacientes que apresentam sintomas compatveis com a Sndrome de Eagle, sendo necessrio isolar outras etiologias que possam originar quadro clnico semelhante. A palpao digital da fossa tonsilar aumenta a dor relatada pelo paciente e confirma o diagnstico (Balbuena et al.3, 1997). As radiografias mais utilizadas para a visualizao do processo estiloide ossificado so as panormicas, as quais so mais recomendadas para o diagnstico em pacientes que apresentam dor ou disfuno (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005; Montalbetti et al.17, 1995), as cefalomtricas, a pstero-anterior, a lateral oblqua de mandbula e de Towne (Moraes et al.19, 1991; Beder et al.4, 2005). A tomografia computadorizada, apesar de ser mais onerosa, oferece resultados mais precisos quanto visualizao da imagem radiogrfica do processo estiloide alongado (Tiago et al.27, 2002; Beder et al.4, 2005). A Sndrome de Eagle inclui dor facial recorrente, dores na cabea, disfagia, disfonia, restrio dos movimentos cervicais e sensao de corpo estranho na garganta (Rizzatti-Barbosa et al.25, 2005; Gossman e Tarsi-
tano10, 1977; Correl et al.6, 1979; Tiago et al.27, 2002). Balbuena et al.4, 1997 relataram que o alongamento do processo estiloide pode ocorrer por processo de ossificao do ligamento estilo-hioide ou por crescimento da apfise decorrente de algum fator que possa desencadear a osteognese, como, por exemplo, o trauma. Segundo os autores, a avaliao radiogrfica fornece parmetros mais objetivos e permite medir o tamanho do processo estiloide. O tratamento cirrgico o mais indicado para a Sndrome de Eagle (Almeida et al.1, 1999; Gonales et al.11, 2003). J apenas o uso de medicamentos, tais como anestsicos e corticoides, mais utilizado em casos menos severos (Mortellaro et al.20, 2002; Chouvel et al.5, 1996).
CONCLUSES
o diagnstico de Sndrome de Eagle deve ser dado aos pacientes que apresentam um ou ambos processos estiloideos ossificados, em associao aos sintomas clssicos dessa sndrome, tais como: dor cervicofacial e na faringe, sensao de corpo estranho na garganta, nuseas, diminuio da salivao e dificuldade de deglutir. A anlise detalhada da histria clnica do paciente, bem como suas principais queixas, sinais e sintomas, que sugerem um processo estiloide alongado, deve ser seguida da solicitao de radiografias, tais como: postero-anterior, cefalomtrica e panormica, a fim de confirmar a presena dessa estrutura, alm da realizao de completa anamnese e exame fsico. A melhor alternativa de tratamento a resseco cirrgica do processo estiloide alongado, associada terapia medicamentosa, dependendo da gravidade do caso.
Com base na literatura pesquisada, concluiu-se que
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294
Utilizao de plasma rico em plaquetas em enxertos sseos para reparao de defeitos sseos The use of bone graft with Plate Rich Plasma in healing of bone defects
Renato Rossi Junior * Renata Matalon Negreiros ** Fernando Melhem Elias ** Waldyr Antonio Jorge ***
RESUMO A correo dos defeitos sseos que podem ser originados aps cirurgias para exrese de cistos e neoplasias costuma ser um desafio para o cirurgio-dentista. Vrias tcnicas foram sugeridas para melhorar a qualidade e quantidade do osso formado durante a reparao desses defeitos. Utilizando um protocolo especfico, este estudo adicionou plasma rico em plaquetas (PRP) a enxerto autgeno do osso ilaco, para preenchimento de uma extensa cavidade resultante da exrese de um cisto mandibular. Dessa maneira, houve reparao ssea de toda a cavidade em curto perodo de tempo. Discute-se a indicao do PRP em cirurgia oral e se conclui que o protocolo simplificado utilizado neste caso pode ser utilizado nos casos de cirurgias com o objetivo de reconstruo ssea, incluindo-se as cirurgias de cistos, neoplasias, pr-prottica e com finalidade implantodntica. DESCRITORES: Plasma rico em plaquetas - Transplante sseo - mtodos ABSTRACT Dealing with bone deficience due to neoplasia or dental surgery is usually an important aspect of dental surgery practice. A few techniques were created to improve the quality of the new bone repaired in a bone defect after bone grafting. The present study is a case report of a man, age 39, with a mandibular cyst. It reports the use of iliac allograft with platelet enriched plasma. In this case, a total repair and osteointegration of the mandibular defect in a shorter time than usual occurred. This simple protocol showed in this case report can be useful in bone repair of dental surgeries DESCRIPTORS: Platelet rich plasma Bone transplantation methods
*** Coordenador do Curso de Especializao em Implantodontia do Sindicato dos Odontologistas do Estado de So Paulo SOESP-SP. *** Assistente do Curso de Especializao de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico da Odontologia FUNDECTO - Universidade de So Paulo USP *** Coordenador do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Fundao para o Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico da Odontologia FUNDECTO - Universidade de So Paulo USP
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Rossi Junior R, Negreiros RM, Elias FM, Jorge WA. Utilizao de plasma rico em plaquetas em enxertos sseos para reparao de defeitos sseos. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 295-300
INTRODUO
A possibilidade de recuperao de falhas ou partes deficientes do corpo humano tem sido um desafio para os profissionais e pesquisadores da rea da sade j h algum tempo. Uma das grandes preocupaes na clnica odontolgica a reconstruo de perdas sseas, comuns nos caso de cistos, tumores, traumatismos, leses periodontais, reabsores fisiolgicas e deformidades congnitas. Nessas situaes, a reparao normalmente ocorre atravs dos processos biolgicos de reparo. Esse mecanismo, entretanto, demora meses ou anos e expe o paciente a risco e desconforto, por vezes desnecessrios, sendo que, nem sempre se consegue um osso adequado que preencha totalmente a leso produzida pelo ato cirrgico. Na ltima dcada, tem-se estudado o uso de implantes osseointegrados na substituio de dentes perdidos, gerando a necessidade de novas tcnicas de reconstruo ssea, j que a reabilitao com implantes s possvel na presena de bases sseas adequadas para suportar as cargas mastigatrias. Para melhorar a reparao ssea, muitos estudos avaliaram os fatores de crescimento e de diferenciao encontrados em clulas, incluindo o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento de transformao (TGF-), fator de crescimento de fibroblasto bsico (FGF), fator de crescimento insulino semelhante (IGF-I), fator angiognico derivado de plaquetas (PDAF), fator de crescimento de clulas endoteliais derivado de plaquetas (PD-ECGF) e protenas morfogenticas sseas (BMP). Esses fatores so sintetizados e secretados por plaquetas, macrfagos, clulas endoteliais, fibroblastos e outras de origem mesenquimal. O chamado plasma rico em plaquetas (PRP) um meio natural no qual tais fatores podem ser encontrados em abundncia. OBTENCO DO PRP Para a obteno se Plasma Rico em Plaquetas os autores utilizaram o protocolo descrito por Rossi et al.18 1986, e modificado pelos mesmos autores em Rossi et al.19 , 2001, que consta de: 1- Obteno de sangue venoso atravs de puno perifrica na quantidade aproximada de 32ml, colhidos em tubos de vcuo de 4,5ml contendo citrato de sdio. 2- Centrifugao dos tubos em uma centrfuga de 8 X 15ml a 200 gravidades (equivalente a 800 rpm por 10 minutos). 296
3- Aps a centrifugao, a poro que contem o plasma e as plaquetas (poro superior at o limite da zona de nevoa) coletada delicadamente. Essa poro contm os leuccitos que so importantes na proteo da ferida cirrgica. O Plasma, contendo as plaquetas, pipetado diretamente dos tubos e acondicionado em dois tubos de 4,5ml. Desta maneira obtm-se aproximadamente 4 ml em cada tubo. 4 Uma segunda centrifugao a 400 g efetuada por 10 minutos e ao seu trmino, o tubo exibe um boto plaquetrio ao fundo e o plasma sobrenadante. Parte dessa poro plasmtica (50%) retirada por pipetagem e acondicionada em outro tubo (o que constitui o Plasma Pobre Plaquetas - PPP) enquanto o restante resuspenso, constituindo o P.R.P. 4- Para obteno do gel de PRP adiciona-se ao PRP obtido uma soluo de trombina autgena obtida a partir da adio de gluconato de clcio ao PRP, obtido previamente conforme protocolo publicado por Rossi e Souza20 (2004). O gel formado imediatamente antes da sua utilizao.
CASO CLNICO
Paciente C.F., sexo masculino, 39 anos, apresentouse com queixa de aumento de volume na regio anterior da mandbula e alterao da sensibilidade dos dentes inferiores, acompanhada por sensao de presso e sada de secreo purulenta atravs da mucosa oral. Ao exame clnico, apresentava abaulamento de consistncia ssea e presena de fstula localizada na regio do pice do incisivo central inferior esquerdo. Ao exame panormico radiogrfico, apresentava leso radiolcida, bem delimitada de 56mm, se estendendo de primeiro pr- molar inferior esquerdo a primeiro pr- molar inferior direito e relacionada com os pices dentrios principalmente com o incisivo central inferior esquerdo.(Fig 1) Aps bipsia incisional da regio e exame antomo-patolgico, obteve-se o diagnstico de cisto de origem odontognica. O paciente foi encaminhado para tratamento endodntico dos dentes relacionados com a leso, considerando-se o planejamento de enucleao cstica seguida de reconstruo com enxerto sseo particulado do ilaco, embebido em plasma rico em plaquetas. Aps preparo clnico do paciente, solicitao dos exames pr-operatrios de rotina e tomografia computadorizada para delimitao mais precisa da leso, a cirurgia proposta foi realizada atravs de um acesso intraoral em fundo de sulco vestibular. A inciso foi realizada em mucosa alveolar, cerca de um
Figura 1: R adiografia panormica pr-operatria mostrando extensa rea cstica em regio de snfise mandibular.
Figura 4: Radiografias periapicais pr e ps-operatrias de 6 meses.
Figura 2: A specto radiogrfico ps-operatrio aps enucleao e preenchimento da cavidade ssea com enxerto autgeno particulado e plasma rico em plaquetas (PRP).
foi enucleado e a cavidade preparada para a colocao do enxerto sseo particulado. Este foi removido da poro esponjosa do osso ilaco e misturado com o plasma rico em plaquetas, obtido de 40ml de sangue previamente coletado do paciente atravs de puno venosa, preparado conforme o protocolo j citado. Posteriormente, os tecidos foram suturados, observando-se dois planos, um peristeo-mucular e outro mucoso, possibilitando assim maior proteo da regio enxertada.(Fig 2) Foi mantida a administrao de Cefalotina por trs dias, e aps de Cefalexina por mais sete dias. A sutura mucosa foi removida aps 15 dias, no havendo complicaes ps-operatrias. No seguimento radiogrfico de 6 meses, nota-se integrao do enxerto ao leito e reparao ssea. (Fig 3 e 4)
DISCUSSO
Figura 3: A specto radiogrfico de 6 meses mostrando total integrao do enxerto.
centmetro distante e paralela ao trmino da gengiva inserida e a disseco atravs do tecido muscular e periostal, propiciando dois planos teciduais para posterior sutura hermtica. Aps remoo da cortical vestibular, o cisto
Plasma rico em plaquetas: fator de crescimento para enxertos sseos A bioqumica do tecido receptor e do prprio enxerto altamente intrigante. Porm, atualmente, estudos e experincias com o plasma rico em plaquetas (PRP) adicionado ao enxerto tm mostrado uma consolidao mais rpida e uma mineralizao do enxerto na metade do tempo, alm de uma melhora de 15% a 30% na densidade do osso trabecular. (Marx et al.13, 1998) O conceito que o PRP, que um cogulo de fibrina (s vezes referido como uma cola de fibrina), rico em plaquetas as quais liberam, em perodos cclicos, PDGF 297
e TGF-. O PDGF parece ser o primeiro fator de crescimento presente em uma ferida e inicia a reparao do tecido conjuntivo, incluindo regenerao e reparo sseo. As atividades especficas mais importantes do PDGF incluem mitognese (aumento da populao de clulas, principalmente das clulas de reparao), angiognese (mitose endotelial dentro de capilares em funo), e atividades de macrfagos (debridamento do local da ferida e origem da segunda fase dos fatores de crescimento para o reparo continuado e regenerao ssea). (Ross et al.18, 1986) H aproximadamente 0.06 ng de PDGF por milho de plaquetas e cerca de 1200 molculas de PDGF por plaqueta, demonstrando o grande potencial destas. A teoria que isso aumenta a quantidade inicial de PDGF, o que propicia uma maior atividade da clula osteocompetente de forma mais completa do que quando ocorre no enxerto e no meio do cogulo apenas (Ross et al.18 1986). Alm disso, acredita-se que o aumento da rede de fibrina criado pelo PRP aumenta a osteoconduo do incio ao fim da consolidao do enxerto. O TGF um termo aplicado para uma super famlia de fatores de crescimento e de diferenciao, das quais os ltimos 13 BMPs descritos so membros (Celeste et al.4 1990). As protenas TGF 1 e TGF-2 so os fatores de crescimento mais proteicos e genricos envolvidos com o reparo do tecido conjuntivo em geral e regenerao ssea. Essas protenas TGF representam um mecanismo que mantm o mdulo de regenerao ssea e a reparao em longo prazo e se transformam em um fator de remodelao ssea com o tempo. A funo mais importante do TGF-1 e do TGF-2 parece ser a quimiotaxia e a mitognese dos precursores de osteoblastos e sua habilidade para estimular sua deposio da matriz de colgeno na reparao da ferida e do osso (Marx et al.13, 1998). Alm disso, as duas protenas TGF inibem a formao de osteoclastos e a reabsoro de osso, assim, favorecendo mais formao do que reabsoro pelos dois mecanismos diferentes. (Mohan e Baylink14, 1991) Nos achados clnicos e radiogrficos deste estudo observou-se uma melhora acentuada na reparao dos tecidos moles nas fases inicias de reparo, bem como um
aspecto radiogrfico de osso em reparo mais consistente. Esses resultados so concordantes com os dados levantados na literatura. Lynch et al.11 (1991b), Bolander2 (1992), Ripamonti e Reddi17 (1992), Tayaponsak et al.21 (1994) e Stefan et al.20 (2000) observaram em seus estudos que os fatores de crescimento promoviam um substancial aumento do crescimento tecidual durante as fases iniciais do reparo.Vrios outros autores mencionam resultados semelhantes, como Lynch et al.10 (1991a); Becker et al.1 (1992); Tayapongsak et al.22 (1994); Giannobile et al.6 (1994); Caplan3 (1991); Giannobile et al.7 (1996); Howell et al.8 (1997); Venturelli24 (1999), Pretrungaro15 (2001), Froum et al.5 (2002). Giannobile et al.6 (1994) demonstraram um crescimento sseo 65% maior nos grupos tratados com PRP em um modelo canino. parte os resultados aqui obtidos e publicados por outros autores com a adio de PRP em reparao ssea, o reparo dos tecidos moles tambm potencializado. Dessa forma, autores como Lynch et al.9 (1989), Lynch et al.11 (1991), Pierce et al.16 (1992), Wang et al.24 (1994), Giannobile et al.7 (1996), Man, et al.12 (2001) e Pretrungaro15 (2001) mostraram que a adio de PRP nas feridas cirrgicas acelera a maturao dos tecidos moles, diminuindo o tempo total de reparo. O caso apresentado um exemplo tpico da potencializao da reparao ssea, no qual uma grande cavidade foi reparada totalmente em um perodo relativamente curto. O resultado obtido pode ser transportado para as cirurgias de enxertos prvias instalao de implantes osseointegrveis, aumentando o sucesso das mesmas
CONCLUSO
Os fatores de crescimento sseo podem auxiliar a integrao dos enxertos sseos, quer em cirurgias de cistos e neoplasias, quer em cirurgias com finalidade implantodntica. O uso desses fatores tem muitas vantagens, inclusive reduo do tempo necessrio para formao de osso novo, bem como aumento do trabeculado obtido no reparo, no deixando regies de cavidades patolgicas fragilizadas aps a enucleao. O PRP obtido pelo protocolo simplificado utilizado pelos autores um auxiliar importante e seguro nas cirurgias de enxertos maxilares.
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300
Fratura de Complexo Zigomtico : Relato de caso. Zygomatic Complex fractures : Case report
Walter Paulesini Junior * Luciana Pereira Farias ** Maurcio Aquati *** Abrao Rapoporat **** Antnio Augusto Leporace *****
Resumo O objetivo deste trabalho , alm de relatar um caso de fratura de complexo zigomtico, descrever os meios de manejo desse tipo de fratura, salientando a importncia do diagnstico preciso, os meios de diagnstico e os tipos de tratamento, na tentativa de diminuir ao mximo as complicaes e seqelas. apresentado um caso de fratura de complexo zigomtico direito com fratura de arco zigomtico e margem infra orbitria tratado no servio de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos. Descritores: Fraturas zigomticas Zigoma ABstract The objective of this work is besides telling a case of zygomatic complex fracture, to describe the handling means, pointing out the importance of the accurate diagnoses, the diagnoses means and the treatment types, in the attempt of reducing to the maximum the complications and sequels. A case of right zygomatic complex fracture is presented, with zygomatic arch and infra orbitary margin fractures, treaty in the Oral and Maxillofacial Surgery department of the Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos. Descriptors: Zygomatic fractures - Zygoma
***** Chefe do servio de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos. ***** Aluna do segundo ano da residncia em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos. ***** Aluno do primeiro ano da residncia em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos ***** Coordenador do Mestrado de Cincias da Sade do Hospital Helipolis ***** Mestrando em Cincias da Sade pelo Hospital Helipolis
301
Paulesini Junior W, Farias LP, Aquati M, Rapoporat A, Leporace AA. Fratura de Complexo Zigomtico : Relato de caso.. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 301-6
INTRODUO
O complexo zigomtico, em razo da sua posio projetada na face, sede frequente de traumatismos e, depois do nariz, a estrutura ssea facial mais sujeita a fraturas. Os traumas que mais frequentemente provocam essas fraturas so agresses fsicas, acidentes de trnsito e esportivos. Anatomia e fisiopatologia O complexo zigomtico formado pelo zigoma (ou osso zigomtico), um osso piramidal, com corpo robusto e quatro processos (temporal, orbital, maxilar e frontal) e por uma extenso ssea, o arco zigomtico, formado por um prolongamento do zigoma (processo temporal do osso zigomtico) e por outro do osso temporal (processo zigomtico do osso temporal). O zigoma atua como dissipador e transmissor das foras mastigatrias, principalmente atravs do pilar zigomtico, alm de oferecer proteo ao globo ocular. O arco zigomtico uma estrutura ssea de anatomia simples, linear, alargando-se na poro zigomtica. Pode fraturar-se sob a ao de traumas de pequena intensidade, devido a sua estrutura frgil e sua posio. O complexo zigomtico relaciona-se com diversos ossos, cavidades e tecidos da face : maxila, frontal, temporal, esfenoide, seio maxilar, parede lateral e assoalho de rbita, nervo infraorbitrio, fissura orbital superior e inferior, processo coronoide, msculos temporal, masster, zigomtico maior e menor, reto inferior, rbita, entre outros. Em decorrncia disso, as fraturas podem ocasionar diversas sequelas e/ou complicaes. Diagnstico O CBMF deve procurar obter a histria do trauma (tipo, intensidade, tempo decorrido), realizar o exame fsico e solicitar exames de imagem. Os principais sinais e sintomas que so identificados so: dormncia no territrio de inervao do nervo infraorbitrio, epistaxe, assimetria facial por afundamento da regio zigomtica, equimose subconjuntival, edema e hematoma palpebral, degrau em regio infraorbitria, edema e equimose em mucosa jugal, degrau em pilar zigomtico e diplopia. Os exames radiogrficos so essenciais para o diagnstico e tratamento desse tipo de fratura. O exame radiogrfico consiste na radiografia em posio de Waters e de Hirtz, sendo que na primeira observa-se a provvel fratura do zigoma e o possvel velamento do seio maxilar e na segunda o grau de desvio sseo possivelmente 302
apresentado pelo arco zigomtico e sua relao com o processo coronoide.O advento da tomografia computadorizada representa um grande avano e facilita muito a localizao precisa das imagens, uma vez que no h sobreposio de imagens como nas radiografias convencionais; so utilizadas em cortes axiais e coronais. Segundo van As, et al.9 (2006), num estudo com 147 pacientes traumatizados, 65% das fraturas observadas na TC de face no foram detectadas nas radiografias convencionais, sendo que fraturas de maxila, zigoma e de rbita foram as O tempo decorrido de grande importncia na indicao da melhor forma de tratamento, pois pode alterar a conduta do tratamento. Classificao das fraturas Diversas classificaes j foram propostas para esse tipo de fratura, Knight e North5, em 1961, classificaram as fraturas com base nos desvios apresentados pelo zigoma observados na radiografia em posio de Waters. So de 6 grupos, sendo Grupo I, sem deslocamento do zigoma; Grupo II, fraturas de arco zigomtico; Grupo III, com deslocamento, sem rotao; Grupo IV, com deslocamento e rotao medial; Grupo V, com deslocamento e rotao lateral e Grupo VI, complexas. Manganello-Souza et al.6, em 2003, classificaram as fraturas fundamentados na experincia de 148 casos de fraturas de zigoma, tratados e proservados por no mnimo 3 meses. Classificaram em 3 tipos : Tipo I - pequeno deslocamento do osso (menor que 5mm); - fratura no cominutiva; - ausncia de disfuno ocular; - tempo decorrido aps o trauma de at 20 dias; - tratamento : conservador, com reduo fechada ou uma placa em pilar zigomtico. Tipo II - grande deslocamento do osso (maior que 5mm); - fratura cominutiva sem necessidade de reconstruo; - presena de disfuno ocular; - tempo decorrido aps o trauma at 20 dias; - tratamento : prioriza reduo aberta com um ou dosai acessos cirrgicos e FIR em dois pontos. Tipo III - grande deslocamento do osso (maior que 5mm); - fratura cominutiva com necessidade de reconstru-
o; - presena de disfuno ocular; - fratura no corpo do zigoma; - necessidade de fixar o arco zigomtico; - tempo decorrido aps o trauma inferior a 20 dias; - tratamento: prioriza reduo aberta com um, dois ou trs acessos cirrgicos e FIR em trs ou quatro pontos. A maior vantagem dessa classificao o fato de levar em conta as alteraes funcionais e o tempo aps o trauma e no apenas nas alteraes radiogrficas, o que racionaliza o tratamento. Tratamento A opo de abordar uma fratura do zigoma com reduo aberta ou fechada ainda controversa. Para Kloch e Gilliland4 (1987), Marciani e Sands et al.7 (1993); a reduo aberta, seguida de FIR proporciona maior segurana, estabilidade, diminuindo o ndice de complicaes ps-operatrias e possibilitando o rpido retorno do paciente s suas funes. O grau de deslocamento e a presena ou no de cominuo tambm so importantes para a indicao do tratamento aberto ou fechado. Alteraes funcionais e o tempo decorrido aps a fratura so os fatores mais importantes para determinar o tipo de tratamento. Acessos cirrgicos: - Para a margem infraorbitria - palpebral baixa; subciliar; transconjuntival. - Para o pilar zigomtico - na mucosa de fundo de sulco. - Para a sutura fronto zigomtica no sulco palpebral superior; sobre a sutura. - Para o arco zigomtico pr-auricular; coronal; pr-auricular com extenso temporal. Tcnicas de conteno: Via intraoral, que consiste em tamponamento do seio maxilar com gaze, ou com cateter de Foley para reduo e conteno das fraturas, tcnica em desuso pelo advento da FIR. Via extraoral, com osteossntese com fios de ao na sutura fronto zigomtica, maxilo-zigomtica e pilar-zigomtico. Fixao com fio de Kirchner, que consiste na reduo do zigoma com gancho e conteno com o fio, que introduzido na pele, na altura do corpo do zigoma, passando pelo corpo do zigoma, seio maxilar e palato duro, onde o fio cortado e fica sob a pele. Essa tcnica tem a vantagem de ser simples e rpida, porm tem indicao
precisa para fraturas de baixo impacto, sem disfuno ocular e perda de substncia, alm de ser necessrio que o paciente exiba o mnimo de edema na regio para que se obtenha simetria do zigoma. Fixao interna rgida, que consiste em fixao atravs da utilizao de miniplacas e parafusos. Essa fixao pode ser feita em pilar zigomtico, sutura fronto zigomtica, sutura maxilo zigomtica, podendo fixar um, dois ou os trs pontos, dependendo do tipo da fratura, o primeiro e o segundo so fixados com sistema de 2mm, por serem reas de maior atuao de foras e o terceiro fixado com sistema de 1,5 mm. Nos dias atuais a tcnica mais utilizada para conteno desse tipo de fratura.
Relato de caso
Paciente T. S., 19 anos, leucoderma, vtima de atropelamento em 28/03/2007, sendo seu primeiro atendimento na Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Santa Isabel e encaminhada aps sete dias ao servio de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos. Ao exame fsico regional foram identificados edema e hematoma periorbitrio, equimose subconjuntival , degrau palpvel em rebordo infra-orbitrio, afundamento em regio de arco zigomtico, hipoestesia em asa do nariz, lbio superior e dentes anteriores superiores, todos esses sinais em lado direito, nenhum sinal de alteraes oculares e limitao de abertura bucal. Aos exames de imagem (Radiografias Waters e Hirtz e TC em corte axial e coronal) foram observadas imagens de fratura em complexo zigomtico direito : rebordo infra-orbitrio (com deslocamento e sem rotao) e arco zigomtico. Segundo a classificao de Knight e North5 (1961), houve associao do grupo II e III. Segundo a classificao de Manganello-Souza et al.6 (2003) a fratura foi do Tipo I. A paciente foi submetida a procedimento cirrgico sob anestesia geral. Foi realizado acesso subciliar, aproximadamente 2mm caudalmente plpebra inferior, estendida ao canto lateral. Incisou-se primeiramente a pele e paulatinamente os planos subsequentes at chegar em peristeo do rebordo infra-orbitrio. A disseco foi feita ao longo do msculo orbicular do olho e no junto ao septo orbitrio. Ao acessar a fratura, foi identificada ausncia de mobilidade e presena de degrau sseo. Como a paciente 303
Fig 2 - RX de Hirtz
Fig 1 - RX de Walters
no apresentava dficit visual e j havia evoludo do quadro de hipoestesia inicial, optou-se apenas pelas osteotomia e regularizao do rebordo infra-orbitrio. Aps a limpeza da regio, procedeu-se sutura por planos, com fio reabsorvvel (vicryl 4.0) e, superficialmente, j em pele, sutura intra-drmica com fio mononylon 6.0, esta ltima aproximando as bordas da inciso e garantindo esttica favorvel.
Fig 3 - TC em corte axial
Para a reduo da fratura do arco zigomtico foi utilizado o gancho de Ginestet com abordagem transcutnea, que penetrou nos fragmentos, reduzindo-os
Fig 4 - Inciso sub cilar e acesso a fratura
Fig 5 - Reduo da fratura do arco com gancho de Ginestet
304
posio original aps trao. No houve necessidade de fixao, pois esses tipos de fratura se mantm estveis. Segundo Manganello6 (2003), em seu livro texto, cerca de 90% das fraturas de arco zigomtico so estveis aps reduo sem fixao. A sutura da pele foi realizada com fio mononylon 5.0 Aps sete dias a paciente retornou ao ambulatrio de nosso servio para reavaliao, onde observou-se: ausncia de degrau palpvel em regio de rebordo infraorbitrio, abertura bucal satisfatria e superfcies incisadas em processo cicatricial bem evoludo.
Discusso
As fraturas do complexo zigomtico representam um grande desafio ao CBMF, pois, como j mencionado anteriomente, uma estrutura que mantm ntima ligao com diversas estruturas da face, e assim, podem ocorrer diversas sequelas e/ou complicaes oriundas da prpria fratura e/ou do prprio tratamento proposto. Dentre elas, pode-se citar: hematosinus e epistaxe, pela ruptura da membrana mucosa do seio maxilar e consequente extravasamento de sangue para o interior do seio maxilar e para cavidade nasal; alteraes oculares, como: diplopia, pelo edema e hematoma intracavidade orbital; equimose subconjuntival; diminuio da mobilidade ocular (ao olhar para cima), pelo pinamento do msculo reto inferior; sndrome da fissura orbital superior (rara), paciente apresenta dor retrobulbar, oftalmoplegia interna, ptose palpebral superior e proptose, decorrentes da compresso do III, IV e VI nervos cranianos; hipoestesia nas reas inervadas pelo nervo infraorbitrio (asa do nariz, lbio superior e dentes anterio-
res superiores), pela compresso deste nervo; limitao de abertura bucal, por bloqueio do processo coronoide pelos fragmentos do arco, pela compresso do msculo temporal, que se insere no processo coronide e de sua aponeurose, que se insere no zigoma e no arco zigomtico ou por leses de fibras do msculo temporal; assimetria facial, por afundamento da regio zigomtica; ectrpio (retrao da plpebra inferior), que pode ocorrer aps abordagem cirrgica do rebordo orbital inferior por inciso palpebral. O tempo decorrido tambm de grande importncia na indicao da melhor forma de tratamento; fraturas com mais de 21 dias podem apresentar dificuldades no momento da reduo e fraturas com mais de 30 dias so tratadas como sequelas, sendo que nesse caso podem ser necessrias osteotomias, refraturas e/ou colocao de enxertos biocompatveis, Kittidumkerng e Ellis3 (1996). No caso relatado, como a paciente no apresentava dficit visual e j havia evoludo do quadro de hipoestesia inicial, optou-se apenas pelas osteotomia e regularizao do rebordo infra orbitrio. Para a reduo da fratura do arco zigomtico foi utilizada a via transcutnea com a gancho de Ginestet, segundo Dimitriu et al.1 (1989), tcnica essa de rpida execuo e ausncia de cicatriz visvel na pele, no houve necessidade de fixao. Segundo Souza e Luz8 (2006), cerca de 90% das fraturas de arco zigomtico so estveis aps reduo sem fixao. Como o degrau palpvel em rebordo infraorbitrio e a limitao de abertura bucal eram as queixas principais da paciente, o caso foi resolvido com sucesso. Todos esses fatores alertam para um diagnstico preciso, individualizao do caso e adequada escolha do tratamento.
Fig 6 - A specto da sutura com 1 dia de ps operatrio
Fig 7 - 7 dias ps-operatrio, anlise da simetria facial
Fig 8 - 7 dias ps-operatrio, abertura bucal satisfatria
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306
TRATAMENTO DE MUCOCELE PELA TCNICA DE MICROMARSUPIALIZAO: RELATO DE CASO TREATMENT OF MUCOCELE FOR MICROMARSUPIALIZATION TECHNIQUE: CASE REPORT
Adriana Sasso Stuani * Andra Sasso Stuani ** Bianca Mota dos Santos *** Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva * Maria Cristina Borsatto **** Alexandra Mussolino de Queiroz ****
RESUMO A mucocele uma das leses benignas que mais frequentemente afeta a cavidade bucal de crianas. Histologicamente, essa leso pode ser classificada como fenmeno de extravasamento mucoso ou cisto mucoso de reteno, localizando-se geralmente nos lbios inferiores. Existem vrias opes de tratamento para mucocele, sendo a mais recomendada, atualmente, a tcnica de micromarsupializao, principalmente quando do atendimento de crianas. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma breve revista da literatura sobre o tema e relatar um caso clnico de mucocele, tratado por meio da tcnica da micromarsupializao. DESCRITOR: Mucocele Odontopediatria Assistncia odontolgica ABSTRACT The mucocele is a benign, common pathology in the oral cavity. Two types of mucous cyst occur based histologics features these lesions, as retetion or mucous extravasation cysts, preferential localization is the lower lip. Several treatment have been proposed, and recently, the techinque of micromarsupialization is alternative to be considered, especially in pediatric dentistry. Therefore, the aim of this paper includes a brief review of mucocele and describe case of mucocele for techinque of micromarsupialization. DESCRIPTOR: Mucocele Pediatric dentistry Dental care
**** Mestrando em Odontopediatria Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto/ Universidade de So Paulo **** Mestre em Ortodontia Universidade Federal do Rio de Janeiro **** Estagiria da Disciplina de Ortodontia Preventiva - Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto/ Universidade de So Paulo **** Professora de Odontopediatria Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto/ Universidade de So Paulo
307
Stuani AS, Stuani AS, Santos BM, Silva FWGP, Borsatto MC, Queiroz AM. Tratamento de mucocele pela tcnica de micromarsupializao: relato de caso. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 307-10
INTRODUO E REVISO DA LITERATURA
A mucocele uma das leses benignas que mais afeta a cavidade bucal, e envolve as glndulas salivares menores e seus respectivos ductos excretores. Histologicamente, esta leso pode ser classificada como fenmeno de extravasamento mucoso ou cisto mucoso de reteno (Delbem et al.8, 2000; Toledo et al.17, 2000; Baurmash3, 2003; Fivenson et al.9, 2003). Geralmente so acometidas as glndulas salivares menores localizadas na mucosa labial inferior, com uma prevalncia de 75 a 80%, entretanto pode tambm atingir outras reas da cavidade bucal como a mucosa jugal, o palato mole e a regio do trgono retromolar (Harrison11, 1975; Shear15, 1989; Regezi e Sciubba14, 1991; Bodner e Tal5, 1991; McDonald e Avery13, 1995; Bermejo et al.4, 1999; Toledo et al.17, 2000; Sugerman et al.16, 2000; Bordini et al.6, 2001; Fivenson et al.9, 2003), sendo que apenas 2% dos casos acometem as glndulas salivares linguais anteriores (Sugerman et al.16, 2000; Bordini et al.6, 2001). Existem dois fatores causais da mucocele: o trauma ocorrido sobre o ducto salivar excretor e/ou sua obstruo (Guedes-Pinto10, 1997; Largura et al.12, 1998; Amui et al.2, 2000; Toledo et al.17, 2000; Bordini et al.6, 2001; Cmara et al.7, 2002; Amaral et al.1, 2004; Baurmash3, 2003; Fivenson et al.9, 2003). Alguns autores afirmam, que a mucocele pode se manifestar em qualquer faixa etria (Shear15, 1989; Bermejo et al.4, 1999; Bordini et al.6, 2001; Cmara et al.7, 2002). Clinicamente, a mucosa apresenta-se elevada, com formato circunscrito bem definido, superfcie lisa, com tamanho aproximado de 1cm de dimetro, e consistncia flutuante palpao. A leso pode estar localizada mais profundamente no tecido conjuntivo, aparentando uma colorao rsea igual da mucosa, ou mais superficialmente na mucosa com colorao translcida ou azulada, sendo geralmente assintomtica (Harrison11, 1975; Shear15, 1989; Bodner e Tal5, 1991; Regezi e Sciubba14, 1991; McDonald e Avery13, 1995; Bordini et al.6, 2001; Cmara et al.7, 2002; Fivenson et al.9, 2003). Com relao ao tratamento para a mucocele, existem na literatura vrios relatos de procedimentos teraputicos tais como: exciso cirrgica, laser dixido de carbono e/ ou de argnio, tcnica do preenchimento do interior da leso por alginato, marsupializao, micromarsupializao e criocirurgia, entre outros (Harrison11, 1975; Bodner e Tal5, 1991; Mcdonald e Avery13, 1995; Delbem et al.8, 2000; Sugerman et al.16, 2000; Bordini et al.6, 2001; 308
Cmara et al.7, 2002; Baurmash3, 2003; Fivenson et al.9, 2003; Amaral et al.1, 2004). A tcnica de micromarsupializao consiste basicamente na passagem de um fio de seda pelo interior da leso, envolvendo todas as partes que a compem,
Figura 1- Mucocele no lbio inferior.
Figura 2- Fio de sutura tipo seda 4.0 com agulha atraumtica.
utilizando para tal uma agulha atraumtica (McDonald e Avery13, 1995; Bodner e Tal5, 1991; Delbem et al.8, 2000). A seguir pedido ao paciente que movimente o fio de sutura, passando o dedo sobre a leso periodicamente, para se conseguir o extravasamento do muco e obter-se a epitelizao ao redor do fio de sutura, formando novos ductos salivares excretores, resultando com isso, na remisso da leso. O objetivo do presente trabalho relatar um caso de mucocele tratado pela tcnica da micromarsupializao em um paciente com 7 anos de idade, tendo-se em vista que o uso da tcnica em pacientes peditricos sua melhor indicao pela rapidez de execuo do procedimento.
CASO CLNICO
Figura 4- Ps-operatrio com o n cirrgico.
Paciente de 7 anos de idade, gnero masculino, foi
Figura 5- Ausncia de recidiva aps proservao de 18 meses.
Figura 3- F io de sutura passando pelo maior dimetro da leso.
atendido pela Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeiro Preto-USP. Durante o exame clnico observou-se uma elevao da mucosa do lbio inferior, de colorao similar mesma, superfcie lisa, base sssil e consistncia flcida, possuindo aproximadamente 1cm de dimetro (Figura 1). O diagnstico baseado nas caractersticas clnicas da leso e na anamnese efetuada, na qual o paciente relatava que a leso aumentava e diminua espontaneamente, foi compatvel com mucocele. No havia sintomatologia dolorosa nem mesmo durante a poca de evoluo da leso. Entre os procedimentos teraputicos possveis, optou-se pela tcnica de micromarsupializao. Iniciou-se o pr-operatrio com o paciente realizando bochecho com soluo anti-sptica de gluconato de clorexidina 0,12% (Periogard-Colgate) durante um minuto. A seguir foi realizada a aplicao de anestsico tpico base de prilocana e lidocana a 5% (EMLA - Astra) sobre a leso durante trs minutos. Foi ento realizada a passagem de um fio de sutura tipo seda 4.0 (Ethicon, 309
Johnson & Johnson) com agulha atraumtica, seguindo o sentindo do maior dimetro da mucocele, sendo finalizado com n cirrgico, formando uma ala relativamente frouxa sobre a leso (Figuras 2 e 3). Finalmente, foi recomendado ao paciente que algumas vezes por dia passasse o dedo sobre o n cirrgico movimentando-o suavemente e massageando a rea (Figura 4). Aps 7 dias, verificou-se a regresso da leso e o fio de sutura foi removido. Houve uma proservao de 18 meses e no se constatou recidiva (Figura 5).
CONCLUSO
A tcnica da micromarsupializao constitui-se numa alternativa de tratamento para mucocele, sendo indicada para mucoceles menores de 1cm de dimetro. Apresenta, como vantagem, ser um procedimento clnico de execuo rpida e fcil, e ser bem tolerado pelo paciente, pois no h necessidade de anestesia local infiltrativa e sim, apenas da aplicao de anestesia tpica. Portanto, uma tcnica indicada na clnica Odontopeditrica, onde geralmente o paciente apresenta temores em relao anestesia local, e no tem pacincia de ficar muito tempo parado.
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310
ndice de autores/autHor index Vol 20

Abrao Rapoporat.........................................................................................................................................................................................................181, 201 Adriana Sasso Stuani. ............................................................................................................................................................................................................. 307 Adriano Hoshi........................................................................................................................................................................................................................247 Alberto Noriyuki Kojima ...................................................................................................................................................................................................... 46 Alessandra Christine Santana................................................................................................................................................................................................. 82 Alessandra Pucci Mantelli Galhardo................................................................................................................................................................................... 186 Alex Niederauer Becker.......................................................................................................................................................................................................... 14 Alexandra Mussolino de Queiroz. ................................................................................................................................................................................60, 307 Alfredo Mikail Melo Mesquita .............................................................................................................................................................................................. 46 Alcio Rosalino Garcia. ..........................................................................................................................................................................................................147 Aline Vieira Oliveira..............................................................................................................................................................................................................204 Amanda Verna e Silva ............................................................................................................................................................................................................ 23 Amrico Bortolazzo Correr .................................................................................................................................................................................................. 87 Aminthas Alves Brasil Neto.................................................................................................................................................................................................175 Ana Beatriz Silveira Moretti.................................................................................................................................................................................................247 Ana Beatriz Vils. .....................................................................................................................................................................................................................204 Ana Carla Raphaelli Nahs................................................................................................................................................................................................... 134 Ana Carolina Magalhes.......................................................................................................................................................................................................128 Ana Cristina Gonalves Vieira............................................................................................................................................................................................. 134 Analucia Gleber Philippi.......................................................................................................................................................................................................274 Ana Maria Lima Almeida......................................................................................................................................................................................................141 Anaglica Tolentino Madeiro ................................................................................................................................................................................................ 76 Andra Sasso Stuani. .............................................................................................................................................................................................................. 307 Angelinne Ribeiro Angelo....................................................................................................................................................................................................209 Antonio Alberto de Cara ....................................................................................................................................................................................................... 82 Antnio Augusto Leporace..........................................................................................................................................................................................181, 301 Antonio Ricardo Borges Olival ........................................................................................................................................................................................... 37 Arsenio Sales Peres ................................................................................................................................................................................................................. 66 Artnio Jos Isper Garbin....................................................................................................................................................................................................122 Bianca Mota dos Santos........................................................................................................................................................................................................ 307 Bianca Tardelli Lagreca.........................................................................................................................................................................................................204 Bruno Costa............................................................................................................................................................................................................................141 Bruno Lopes da Silveira.......................................................................................................................................................................................................... 23 Carlos Henrique Ribeiro Camargo. ....................................................................................................................................................................................195 Carolina Guilarte G...............................................................................................................................................................................................................228 Cassio do Carmo Machado..................................................................................................................................................................................................274 Cecilia Paniagua Chacn......................................................................................................................................................................................................... 93 Csar de Lima Silva................................................................................................................................................................................................................261 Claudia Ins Capp . ................................................................................................................................................................................................................. 82 Cludia Roberta Leite Vieira de Figueiredo . ...................................................................................................................................................................... 76 Cla Adas Saliba Garbin. ...............................................................................................................................................................................................122, 147 Cristhiane Ristum Bagatin-Rossi .......................................................................................................................................................................................... 60 Cristiane Yuri Nagashima....................................................................................................................................................................................................... 23 Dalton Geraldo Guaglianoni ..............................................................................................................................................................................................154 Dalva Cruz Lagan........................................................................................................................................................................................................186, 280 Danilo Minor Shimabuko..................................................................................................................................................................................................... 237 Darcy Flvio Nouer . .............................................................................................................................................................................................................. 87 Dennys Baetas Rocha............................................................................................................................................................................................................175 Dirce Yamada Kataoka......................................................................................................................................................................................................... 134 Edmundo Medici Filho.........................................................................................................................................................................................................288 Edvaldo Luiz Ramalli ............................................................................................................................................................................................................. 87 Elba Ins Cardozo.................................................................................................................................................................................................................228 Elias Pandonor Motcy de Oliveira........................................................................................................................................................................................ 14 Elizabeth Galamba Fernandes Abreu................................................................................................................................................................................. 160 Emlio Satoshi Hara ............................................................................................................................................................................................................... 30 Fbio Loureno Romano ...................................................................................................................................................................................................... 87 Fbio Luiz Mialhe ................................................................................................................................................................................................................... 19 Fernando Melhem Elias........................................................................................................................................................................................................295 Fernando Yoshikazu Ifuko .................................................................................................................................................................................................... 30 Flvio Augusto Cotrim-Ferreira..........................................................................................................................................................................................254
Flvio Luis Loureiro..............................................................................................................................................................................................................254 Flvio Vellini-Ferreira................................................................................................................................................................................................................ 6 Francisco Garcia Telles de Brando. ..................................................................................................................................................................................254 Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva.................................................................................................................................................................... 307 Germn Pardi Clis. ...............................................................................................................................................................................................................228 Gerson Lopes.........................................................................................................................................................................................................................267 Gilberto Duarte Filho ............................................................................................................................................................................................................ 46 Giulio Gavini.......................................................................................................................................................................................................................... 237 Graziele Borin. .......................................................................................................................................................................................................................... 14 Guilherme Augusto Figueiredo........................................................................................................................................................................................... 237 Heitor Marques Honrio......................................................................................................................................................................................................128 Helio Scavone-Junior........................................................................................................................................................................................................ 6, 134 Henrique Bueno de Oliveira Junior....................................................................................................................................................................................254 Hilton Sadayuki Tiba .............................................................................................................................................................................................................. 30 Isabela Albuquerque Passos .................................................................................................................................................................................................. 76 Ivone Lima Santana...............................................................................................................................................................................................................154 Joo Moretti Junior................................................................................................................................................................................................................274 Jonas Antonio Astelf ............................................................................................................................................................................................................274 Jorge Beltrn Silva. .................................................................................................................................................................................................................. 93 Jorge Massao Misato.............................................................................................................................................................................................................204 Jos Roberto de Magalhes Bastos ...................................................................................................................................................................................... 66 Juliana Marotti........................................................................................................................................................................................................................186 Juliana Raposo Souto Maior. ...............................................................................................................................................................................................160 Julianna Joanna de Carvalho Moraes.................................................................................................................................................................................. 209 Jlio Cezar de Melo Castilho. ..............................................................................................................................................................................................288 Kamoi Daniela Justo.............................................................................................................................................................................................................168 Laiza Maria Grassi Fais.........................................................................................................................................................................................................154 Lawrenne Ide Kohatsu..........................................................................................................................................................................................................288 Lzaro da Silva Caixeta Neto...............................................................................................................................................................................................181 Leila Chevitarese....................................................................................................................................................................................................................204 Leila Soares Ferreira................................................................................................................................................................................................................ 23 Leonardo dos Santos Antunes............................................................................................................................................................................................... 52 Liana Gouveia da Silva..........................................................................................................................................................................................................261 Lgia Antunes Pereira Pinelli................................................................................................................................................................................................154 Lvia Azeredo Alves Antunes. ................................................................................................................................................................................................ 52 Loureno Correr Sobrinho ................................................................................................................................................................................................... 87 Luciana Pereira Farias............................................................................................................................................................................................................ 301 Luciana Yoshie Fukumoto..................................................................................................................................................................................................... 30 Lus Csar Brisighello . ......................................................................................................................................................................................................... 237 Luis Gustavo Vasconcelos . ................................................................................................................................................................................................... 46 Lus Otvio de Arajo Pereira.............................................................................................................................................................................................267 Luiz Csar de Moraes......................................................................................................................................................................................................82, 195 Mait Andr Camargo . .......................................................................................................................................................................................................... 82 Mara Rejane Barreto Alves Rocha. .....................................................................................................................................................................................141 Marcelo Pires Prestes. ............................................................................................................................................................................................................128 Marcos Paulo Fonseca Corvino............................................................................................................................................................................................. 52 Marcos Tadeu Adas Saliba ..................................................................................................................................................................................................122 Margareth Oda......................................................................................................................................................................................................................... 23 Mari Eli Leonelli de Moraes.........................................................................................................................................................................................195, 288 Maria A. A. C. Luz.................................................................................................................................................................................................................114 Maria A. P. Sobral. ..................................................................................................................................................................................................................114 Maria Aparecida Andrade Moreira Machado............................................................................................................................................................128, 247 Maria Beatriz Borges de Arajo Magnani ........................................................................................................................................................................... 87 Maria Cecilia Miluzzi Yamada..............................................................................................................................................................................................280 Maria Cristina Borsatto......................................................................................................................................................................................................... 307 Maria Inez Roda . .................................................................................................................................................................................................................... 82 Maria Lcia Maral Mazza Sundefeld . .............................................................................................................................................................................. 147 Maria Stella Gaspar Gomes Raffaini ................................................................................................................................................................................... 60 Marina Lourdes Calvo Fracasso. ..........................................................................................................................................................................................247 Marize Raquel Diniz da Rosa...............................................................................................................................................................................................209 Matsuyoshi Mori ..................................................................................................................................................................................................................... 30 Maurcio Aquati...................................................................................................................................................................................................................... 301
Maurcio Souto........................................................................................................................................................................................................................... 6 Melissa Thiemi Kato .............................................................................................................................................................................................................. 66 Miguel Morano Jnior . .......................................................................................................................................................................................................... 19 Mnica Nogueira Pigozzo............................................................................................................................................................................................180, 280 Narciso Garone-Netto..........................................................................................................................................................................................................114 Nelly Foster Ferreira. ............................................................................................................................................................................................................122 Olga Carvalho Castro-Mengue............................................................................................................................................................................................ 134 Otani Eliane Rye....................................................................................................................................................................................................................168 Paulo Eduardo Guedes Carvalho........................................................................................................................................................................................254 Paulo Fonseca Menezes Filho..............................................................................................................................................................................................160 Pedro Paulo Feltrin................................................................................................................................................................................................................274 Pinkie Seabra Marra. .............................................................................................................................................................................................................204 Priscilla Midori Maeda............................................................................................................................................................................................................... 6 Rafaela Rangel Rosa. ..............................................................................................................................................................................................................288 Regina Aparecida Segatto Saiani .......................................................................................................................................................................................... 60 Regina Helena Barbosa Tavares da Silva............................................................................................................................................................................ 154 Renata Matalon Negreiros....................................................................................................................................................................................................295 Renato C. Burger....................................................................................................................................................................................................................114 Renato Rossi Junior...............................................................................................................................................................................................................295 Renato Sussumu Nishioka . ................................................................................................................................................................................................... 46 Ricardo Cavalcanti Duarte....................................................................................................................................................................................................209 Ricardo Jun Furuyama..........................................................................................................................................................................................................186 Ricardo Raitz. ..........................................................................................................................................................................................................................261 Ricardo Scarparo Navarro...................................................................................................................................................................................................... 23 Rita de Cssia Cavalcanti Gonalves De Biase.................................................................................................................................................................. 209 Rvea Ins Ferreira..................................................................................................................................................................................................................... 6 Rvea Ins Ferreira................................................................................................................................................................................................................. 134 Roberto Chaib Stegun...........................................................................................................................................................................................................141 Rodivan Braz. ..........................................................................................................................................................................................................................160 Rodrigo Otvio Di Npoli Melo .......................................................................................................................................................................................... 82 Ronald Jefferson Martins. ....................................................................................................................................................................................................147 Ruy Cesar Camargo Abdo....................................................................................................................................................................................................247 Samira Esteves Afonso Camargo........................................................................................................................................................................................195 Savrio Mandetta .................................................................................................................................................................................................................... 82 Senda Charone ....................................................................................................................................................................................................................... 37 Slvia Helena de Carvalho Sales Peres ................................................................................................................................................................................. 66 Simone Soares Echeveste....................................................................................................................................................................................................... 14 Sonia Groisman ..................................................................................................................................................................................................................... 37 Sugano Denise Kazuo...........................................................................................................................................................................................................168 Suzana Goya ............................................................................................................................................................................................................................ 66 Tnia Adas Saliba...................................................................................................................................................................................................................122 Thais Marchini Oliveira................................................................................................................................................................................................128, 247 Thiago Cruvinel Silva............................................................................................................................................................................................................128 Tiago Andr Fontoura de Melo. ........................................................................................................................................................................................... 14 Tomie Nakakuki de Campos................................................................................................................................................................................. 36, 180, 280 Uemura Eduardo Shigueyuki...............................................................................................................................................................................................168 Ueno Camila Satie Ferreira...................................................................................................................................................................................................168 Vanessa Roma Martins..........................................................................................................................................................................................................204 Vctor Caldern Ubaqui.......................................................................................................................................................................................................... 93 Vivien Thiemy Sakai......................................................................................................................................................................................................128, 247 Waldyr Antonio Jorge. ..........................................................................................................................................................................................................295 Walter Paulesini Junior..................................................................................................................................................................................................181, 301
ndice de assuntos - Vol 20

Adesivos dentinrios. .............................................................................................................................................................................................................160 Adolescncia............................................................................................................................................................................................................................. 60 Amostragem. ...........................................................................................................................................................................................................................186 Anlise estatstica...................................................................................................................................................................................................................186 Ancoras de sutura..................................................................................................................................................................................................................254 Articulao temporomandibular. ........................................................................................................................................................................................147 Assistncia odontolgica. ...................................................................................................................................................................................................... 307 Cabea......................................................................................................................................................................................................................................209 Canal de alimentao.............................................................................................................................................................................................................141 Candida albicans, deteccin..................................................................................................................................................................................................228 Candidiasis. ..............................................................................................................................................................................................................................228 Carie dentria....................................................................................................................................................................................................................19, 204 Cefalometria................................................................................................................................................................................................................................ 6 Cimento de ionmero de vidro. ............................................................................................................................................................................................. 87 Cimentos de resina. .................................................................................................................................................................................................................. 23 Cimentos dentrios................................................................................................................................................................................................................114 Cirurgia bucal. .........................................................................................................................................................................................................................181 Classe social ...........................................................................................................................................................................................................................147 Cdigo de tica.......................................................................................................................................................................................................................122 Dentes decduos.....................................................................................................................................................................................................................247 Desinfeco............................................................................................................................................................................................................................168 Deststica operatria.............................................................................................................................................................................................................. 237 Diabetes mellitus...................................................................................................................................................................................................................... 76 Dimenso vertical..................................................................................................................................................................................................................274 Educao em Sade Bucal. ..............................................................................................................................................................................................19, 52 Endodontia.......................................................................................................................................................................................................................14, 195 Epidemiologia. ................................................................................................................................................................................................................134, 280 Escovao dentria.................................................................................................................................................................................................................. 46 Esterilizao............................................................................................................................................................................................................................147 Esterilizao . ........................................................................................................................................................................................................................... 14 tica profissional...................................................................................................................................................................................................................122 Falha de restaurao dentria...............................................................................................................................................................................................160 Fibromixoma odontognico.................................................................................................................................................................................................. 93 Fraturas zigomticas.............................................................................................................................................................................................................. 301 Fundio. ................................................................................................................................................................................................................................141 Gengivite................................................................................................................................................................................................................................... 76 Hebiatria.................................................................................................................................................................................................................................... 60 Hemangioma..........................................................................................................................................................................................................................209 Hidrxido de clcio...............................................................................................................................................................................................................247 Honorrios odontolgicos...................................................................................................................................................................................................122 Implantes experimentais.......................................................................................................................................................................................................254 Incidncia................................................................................................................................................................................................................................209 ndices......................................................................................................................................................................................................................................280 Indstrias. ...............................................................................................................................................................................................................................254 Infiltrao dentria. .........................................................................................................................................................................................................23, 160 Instrumentos odontolgicos................................................................................................................................................................................. 14, 147, 237 Jurisprudncia........................................................................................................................................................................................................................... 66
Legislao Odontolgica........................................................................................................................................................................................................ 66 Leses......................................................................................................................................................................................................................................261 Ligas dentrias........................................................................................................................................................................................................................141 M ocluso de Angle Classe II. ............................................................................................................................................................................................... 6 Malocluso.............................................................................................................................................................................................................................. 134 Mastigao..........................................................................................................................................................................................................................30, 82 Materiais dentrios.................................................................................................................................................................................................................160 Mtodos ................................................................................................................................................................................................................................295 Mobilidade dos dentes. ............................................................................................................................................................................................................ 30 Mucocele ................................................................................................................................................................................................................................ 307 Nquel................................................................................................................................................................................................................................14, 237 Ocluso dentria....................................................................................................................................................................................................... 30, 82, 274 Ocluso dentria balanceada................................................................................................................................................................................................175 Odontologia............................................................................................................................................................................................................................186 Odontologia do adolescente.................................................................................................................................................................................................. 60 Odontologia do trabalho........................................................................................................................................................................................................ 37 Odontopediatria.............................................................................................................................................................................................................267, 307 Ortodontia........................................................................................................................................................................................................................87, 134 Ortodontia corretiva. ........................................................................................................................................................................................................6, 254 Periodontite. .............................................................................................................................................................................................................................. 76 Pescoo....................................................................................................................................................................................................................................209 Pesquisa clnica.......................................................................................................................................................................................................................186 Plano de tratamento. ..............................................................................................................................................................................................................267 Plasma rico em plaquetas ....................................................................................................................................................................................................295 Porcelana dentria.................................................................................................................................................................................................................... 23 Prevalncia..............................................................................................................................................................................................................................280 Probabilidade..........................................................................................................................................................................................................................186 Promoo da sade................................................................................................................................................................................................................. 19 Prtese dentria..............................................................................................................................................................................................................141, 274 Prtese parcial remivvel.......................................................................................................................................................................................................168 Prtese total............................................................................................................................................................................................................................175 Pulpotomia..............................................................................................................................................................................................................................247 Qualidade de vida..................................................................................................................................................................................................................204 Radiografia digital..................................................................................................................................................................................................................261 Radiografia panormica................................................................................................................................................................................................261, 288 Rayos de sol.............................................................................................................................................................................................................................. 93 Reabsoro de dente. ............................................................................................................................................................................................................195 Registros odontolgicos.......................................................................................................................................................................................................... 37 Resinas....................................................................................................................................................................................................................................... 46 Resinas compostas.................................................................................................................................................................................................................160 Resistncia trao ...............................................................................................................................................................................................................114 Responsabilidade civil. ............................................................................................................................................................................................................. 66 Responsabilidade legal. ............................................................................................................................................................................................................ 66 Restaurao dentaria permanente.......................................................................................................................................................................................204 Sade bucal..............................................................................................................................................................................................................52, 204, 280 Sade escolar............................................................................................................................................................................................................................ 52 Sade infantil..........................................................................................................................................................................................................................128 Segurana.. ...............................................................................................................................................................................................................................154 Sndrome.................................................................................................................................................................................................................................288
Tecido periapical....................................................................................................................................................................................................................261 Tcnica de fundio odontolgica......................................................................................................................................................................................141 Terceiro molar........................................................................................................................................................................................................................181 Titnio ..............................................................................................................................................................................................................................14, 237 Torque. .................................................................................................................................................................................................................................... 237 Transplante sseo .................................................................................................................................................................................................................295 Transtornos do sono.............................................................................................................................................................................................................147 Zigoma.................................................................................................................................................................................................................................... 301
Subject headings - Vol 20

Adolescent dentistry................................................................................................................................................................................................................ 60 Alimentation duct..................................................................................................................................................................................................................141 Bone transplantation.............................................................................................................................................................................................................295 Calcium hidroxide..................................................................................................................................................................................................................247 Candida albicans, detection..................................................................................................................................................................................................228 Candidiasis. ..............................................................................................................................................................................................................................228 Casting.....................................................................................................................................................................................................................................141 Cephalometry............................................................................................................................................................................................................................. 6 Child welfare...........................................................................................................................................................................................................................128 Clinical research.. ....................................................................................................................................................................................................................186 Codes of ethics. ......................................................................................................................................................................................................................122 Composite resins....................................................................................................................................................................................................................160 Damage liability. ...................................................................................................................................................................................................................... 66 Dental alloy.............................................................................................................................................................................................................................141 Dental care.............................................................................................................................................................................................................................. 307 Dental caries.....................................................................................................................................................................................................................19, 204 Dental casting tecnique.........................................................................................................................................................................................................141 Dental cement........................................................................................................................................................................................................................114 Dental Instruments................................................................................................................................................................................................. 14, 154, 237 Dental leakage..................................................................................................................................................................................................................160, 23 Dental Materials.....................................................................................................................................................................................................................160 Dental occlusion. ................................................................................................................................................................................................................ 30, 82 Dental occlusion, balanced...................................................................................................................................................................................................175 Dental porcelain....................................................................................................................................................................................................................... 23 Dental prosthesis. ...........................................................................................................................................................................................................141, 274 Dental records.......................................................................................................................................................................................................................... 37 Dental restauration, permanent...........................................................................................................................................................................................204 Dental restoration failure......................................................................................................................................................................................................160 Dentin, Bonding agents........................................................................................................................................................................................................160 Dentistry..................................................................................................................................................................................................................................186 Dentistry operative................................................................................................................................................................................................................ 237 Denture partial removable....................................................................................................................................................................................................168 Dentures, complete................................................................................................................................................................................................................175 Desinfection. ...........................................................................................................................................................................................................................168 Diabetes mellitus...................................................................................................................................................................................................................... 76 Endodontic.............................................................................................................................................................................................................................195 Endodontics. ............................................................................................................................................................................................................................. 14 Epidemiology.. ...............................................................................................................................................................................................................134, 280 Ethics, professional. ...............................................................................................................................................................................................................122 Fees, dental..............................................................................................................................................................................................................................122 Gingivitis................................................................................................................................................................................................................................... 76 Glass ionomer cements........................................................................................................................................................................................................... 87 Head.........................................................................................................................................................................................................................................209 Health education, dental...................................................................................................................................................................................................19, 52 Health promotion..............................................................................................................................................................................................................19, 52 Hebiatry..................................................................................................................................................................................................................................... 60 Hemangioma..........................................................................................................................................................................................................................209
Implants, experimental..........................................................................................................................................................................................................254 indercex. .................................................................................................................................................................................................................................280 Industry...................................................................................................................................................................................................................................254 Injuries.....................................................................................................................................................................................................................................265 Jurisprudence............................................................................................................................................................................................................................ 66 Legislation, dental.................................................................................................................................................................................................................... 66 Liability, legal............................................................................................................................................................................................................................ 66 Malocclusion, Angle Class II.................................................................................................................................................................................................... 6 Malocclusion........................................................................................................................................................................................................................... 134 Mastication..........................................................................................................................................................................................................................30, 82 Methods...................................................................................................................................................................................................................................295 Molar, third.............................................................................................................................................................................................................................181 Mucocele................................................................................................................................................................................................................................. 307 Neck.........................................................................................................................................................................................................................................209 Nickel.................................................................................................................................................................................................................................14, 237 Occupational dentistry............................................................................................................................................................................................................ 37 Odontogenic Fibro-myxoma................................................................................................................................................................................................. 93 Oral Health..............................................................................................................................................................................................................52, 204, 280 Orthodontics............................................................................................................................................................................................................................ 87 Orthodontics, corrective. .................................................................................................................................................................................................6, 254 Orthodontics.......................................................................................................................................................................................................................... 134 Patient care planning.............................................................................................................................................................................................................261 Pediatric dentistry..........................................................................................................................................................................................................267, 307 Periapical tissue - Injuries.....................................................................................................................................................................................................261 Periodontitis.............................................................................................................................................................................................................................. 76 Platelet rich plasma................................................................................................................................................................................................................295 Prevalence...............................................................................................................................................................................................................................280 Probability...............................................................................................................................................................................................................................186 Pulpotomy. .............................................................................................................................................................................................................................247 Quality of life.........................................................................................................................................................................................................................204 Radiographic image enhancement. ......................................................................................................................................................................................261 Radiography, panoramic...............................................................................................................................................................................................261, 288 Relevance.................................................................................................................................................................................................................................209 Resin cements........................................................................................................................................................................................................................... 23 Resins ........................................................................................................................................................................................................................................ 46 Safety........................................................................................................................................................................................................................................154 Sampling studies.....................................................................................................................................................................................................................186 School Health........................................................................................................................................................................................................................... 52 Sleep disorders. .......................................................................................................................................................................................................................147 Social class...............................................................................................................................................................................................................................147 Standards.................................................................................................................................................................................................................................122 Statistical analysis...................................................................................................................................................................................................................186 Sterilization. .......................................................................................................................................................................................................................14, 154 Sunrays appearance. ................................................................................................................................................................................................................ 93 Surgery, oral............................................................................................................................................................................................................................181 Suture anchors........................................................................................................................................................................................................................254 Syndrome................................................................................................................................................................................................................................288 Temporomandibular joint....................................................................................................................................................................................................147 Tensile strength......................................................................................................................................................................................................................114
Thootbrushing ........................................................................................................................................................................................................................ 46 Titanium............................................................................................................................................................................................................................14, 237 Tooth mobility.......................................................................................................................................................................................................................... 30 Tooth resorption....................................................................................................................................................................................................................195 Tooth, deciduous.. .................................................................................................................................................................................................................247 Torque. .................................................................................................................................................................................................................................... 237 Vertical dimension.................................................................................................................................................................................................................274 Zygoma................................................................................................................................................................................................................................... 301 Zygomatic fractures. ............................................................................................................................................................................................................. 301
INSTRUES AOS AUTORES

A Revista de Odontologia da UNICID uma publicao da Universidade Cidade de So Paulo dirigida classe odontolgica e aberta comunidade cientfica em nvel nacional e internacional. So publicados artigos originais, artigos de reviso, artigos de atualizao, artigos de divulgao e relatos de casos ou tcnicas. Essas instrues baseiam-se nos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Peridicos Biomdicos*. (estilo Vancouver) elaborados pelo International Committee of Medical Journal Editors - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biological Journals**... Normas gerais Os trabalhos sero submetidos apreciao do Corpo Editorial e sero devolvidos aos autores quando se fizerem necessrias correes ou modificaes de ordem temtica. A Revista se reserva o direito de proceder a alteraes no texto de carter formal, ortogrfico ou gramatical antes de encaminh-lo para publicao. permitida a reproduo no todo ou em parte de artigos publicados na Revista de Odontologia da UNICID, desde que sejam mencionados o nome do autor e a origem, em conformidade com a legislao sobre Direitos Autorais. Os trabalhos podero ser redigidos em portugus, ingls ou espanhol. Os conceitos emitidos no texto so de inteira responsabilidade dos autores, no refletindo, necessariamente, a opinio do Corpo Editorial. Todo trabalho deve ser assinado pelo(s) autor(es) e conter o endereo, telefone e e-mail do(s) mesmo(s). Recomenda-se aos autores que mantenham uma cpia do texto original, bem como das ilustraes. Artigos de pesquisa que envolvam seres humanos devem ser submetidos junto com uma cpia de autorizao pelo Comit de tica da instituio na qual o trabalho foi realizado. Sero fornecidas aos autores dez separatas por trabalho. Separatas adicionais podero ser adquiridas ao preo estipulado por ocasio da entrega dos originais. As datas de recebimento e aceitao do original constaro no final do mesmo, quando de sua publicao. Forma dos manuscritos Texto Os trabalhos devem ser digitados utilizando-se a fonte Times New Roman, tamanho 12, espao duplo e margens de 3 cm em cada um dos lados do texto. Devem ter, no mximo, 20 laudas. Provas impressas, em duas vias, devem vir acompanhadas de um CD Rom contendo o arquivo gerado em processador de texto Word for Windows (Microsoft). Para a redao, deve-se dar preferncia ao uso da 3 pessoa do singular com a partcula se. Ilustraes As ilustraes (grficos, quadros, desenhos e fotografias) devem ser apresentadas em folhas separadas e numeradas, consecutivamente, em algarismos arbicos, com suas legendas em folhas separadas e numerao correspondente. No texto, devem ser indicados os locais para a insero das ilustraes. Quando gerados em computador, os grficos e desenhos devem ser impressos juntamente com o texto e estar gravados no mesmo disquete. As fotografias devem ser em preto-e-branco, dando-se preferncia para o envio das ampliaes em papel acompanhadas dos respectivos negativos. O limite de ilustraes no deve exceder o total de oito por artigo. No caso de absoluta necessidade de as fotos serem coloridas, a despesa ficar por conta do(s) autor(es), dando-se preferncia para o envio dos negativos ou cromos. Grficos, desenhos, mapas etc. devero ser designados no texto como Figuras. Tabelas O nmero de tabelas deve limitar-se ao estritamente necessrio para permitir a compreenso do texto. Devem ser numeradas, consecutivamente, em algarismos arbicos e encabeadas pelo respectivo ttulo, que deve indicar claramente o seu contedo. No texto, a referncia a elas dever ser feita por algarismos arbicos. Os dados apresentados em tabela no devem ser repetidos em grficos, a no ser em casos especiais. No traar linhas internas horizontais ou verticais. Colocar em notas de rodap de cada tabela as abreviaturas no padronizadas. Na montagem das tabelas seguir as Normas de apresentao tabular e grfica, estabelecidas pelo Departamento Estadual de Estatstica da Secretaria de Planejamento do Estado, Paran, 1983. Abreviaturas Para unidades de medida devem ser usadas somente as unidades legais do Sistema Internacional de Unidades (SI). Quanto a abreviaturas e smbolos, utilizar somente abreviaturas padro, evitando inclu-Ias no ttulo e no resumo. O termo completo deve preceder a abreviatura quando ela for empregada pela primeira vez, salvo no caso de unidades comuns de medida. Notas de rodap As notas de rodap sero indicadas por asterisco e restritas ao mnimo necessrio.
* International Committee of Medical Journal Editors. Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Peridicos Biomdicos. Rev Sade Pblica [peridico on-line] 1999; 33(1):6-15. Disponvel em: http://www.fsp.usp.br/rsp. ** International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. New Engl J Med [serial online] 1997; 336:309-15. Available from: http://www.acponline.org.
Preparo dos manuscritos
Pgina de identificao
a) Ttulo em portugus e ingls. b) Autor(es): nome e sobrenome. Recomenda-se ao(s) autor(es) escrever seu(s) nome(s) em formato constante, para fins de indexao. c) Rodap: nome da instituio em que foi feito o estudo, ttulo universitrio, cargo do(s) autor(es) e e-mail do(s) autores.
Resumo
Artigos originais: com at 250 palavras contendo informao estruturada, constituda de Introduo (propsitos do estudo ou investigao), Mtodos (material e mtodos empregados), Resultados (principais resultados com dados especficos) e Concluses (as mais importantes). Para outras categorias de artigos o formato dos resumos deve ser o narrativo com at 250 palavras. Dar preferncia ao uso da terceira pessoa do singular e do verbo na voz ativa. So palavras-chave que identificam o contedo do trabalho. Para a escolha dos descritores, consultar, em portugus, os Descritores em Cincias da Sade (DeCS/BIREME, disponvel em www.bireme.br/decs) e, em ingls, Medical Subject Headings (MeSH/IM). Caso no forem encontrados descritores disponveis para cobrir a temtica do manuscrito, podero ser indicados termos ou expresses de uso conhecido. Os artigos cientficos devem ser constitudos de Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso, Concluses e Agradecimentos (quando houver). Os casos clnicos devem apresentar introduo breve, descrio e discusso do caso clnico ou tcnica e concluses. As referncias bibliogrficas devem ser ordenadas alfabeticamente, numeradas em ordem seqencial crescente e normalizadas no estilo Vancouver. Os ttulos de peridicos devem ser grifados e abreviados de acordo com o Index Medicus (List of Journals Indexed in Index Medicus, disponvel em http://www.nlm.nih.gov). Listar todos os autores quando at seis; quando forem sete ou mais, listar os seis primeiros, seguidos de et al.. As referncias so de responsabilidade dos autores e devem estar de acordo com os originais. Vellini-Ferreira F. Ortodontia - diagnstico e planejamento clnico. 3 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 1999. Kane AB, Kumar V. Patologia ambiental e nutricional. In: Cotran RS. Robbins - patologia estrutural e funcional. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. Ong JL, Hoppe CA, Cardenas HL, Cavin R, Carnes DL, Sogal A, et al. Osteoblast precursor cell activity on HA surfaces of different treatments. J Biomed Mater Res 1998 Feb; 39(2):176-83. World Health Organization. Oral health survey: basic methods. 4th ed. Geneve: ORH EPID: 1997. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer.. Imunoterapia. Disponvel em: http://inca.gov.br/tratamento/imunoterapia.htm (11 mar. 2002). Mutarelli OS. Estudo in vitro da deformao e fadiga de grampos circunferenciais de prtese parcial removvel, fundidos em liga de cobaltocromo e em titnio comercialmente puro. [tese de doutorado] So Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo; 2000. Ribeiro A, Thylstrup A, Souza IP, Vianna R. Biofilme e atividade de crie: sua correlao em crianas HIV+. In: 16 Reunio Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica; 1999; set 8; guas de So Pedro. So Paulo: SBPqO; 1999.
Descritores
Estrutura dos artigos Referncias
Exemplos de referncias
Do encaminhamento dos originais Devero ser encaminhadas duas cpias em papel e uma verso em CD Rom Revista de Odontologia da UNICID Comisso de Publicao At. Mary Arlete Payo Pela - Biblioteca, Rua Cesrio Galeno, 432/448 Tel. (0**11) 2178-1219 CEP 03071-000 - So Paulo - Brasil E-mail: mppela@cidadesp.edu.br
Ateno, autores: vejam como submeter imagens!

Imagens fotogrficas devem ser submetidas na forma de slides (cromos) ou negativos, estes ltimos sempre acompanhados de fotografias em papel. Cmaras digitais caseiras ou semiprofissionais (Mavica etc.) no so recomendveis para produzir imagens visando reproduo em grfica, devendo-se dar preferncia a mquinas fotogrficas convencionais (que utilizam filme: cromo ou negativo). No sero aceitas imagens inseridas em aplicativos de texto (Word for Windows etc.) ou de apresentao (Power Point etc.). Imagens em Power Point podem ser enviadas apenas para servir de indicao para o posicionamento de sobreposies (setas, asteriscos, letras, etc.), desde que sempre acompanhadas das imagens originais inalteradas, em slide ou negativo/foto em papel. Na impossibilidade de apresentar imagens na forma de slides ou negativos, somente sero aceitas imagens em arquivo digital se estiverem em formato TIFF e tiverem a dimenso mnima de 10 x 15 cm e resoluo de 300 dpi. No sero aceitas imagens fora de foco. Montagens e aplicao de setas, asteriscos e letras, cortes, etc. no devem ser realizadas pelos prprios autores. Devem ser solicitadas por meio de esquema indicativo para que a produo da Revista possa execut-las usando as imagens originais inalteradas. Todos os tipos de imagens devem estar devidamente identificados e numerados, seguindo-se sua ordem de citao no texto.
INSTRUCTIONS TO AUTHORS The Revista de Odontologia da UNIClD is published by the Universidade Cidade de So Paulo. It is aimed at the dental profession and open to the national and international scientific community. It contains original articles, reviewed articles, updated articles, preprint articles and technical or clinical case reports. The present instructions are based on the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Vancouver Style) established by the International Committee of Medical Journal Editors*. General instructions The manuscripts shall be evaluated by the Editorial Committee and will be returned to the author when thematic corrections or other changes are required. The Revista is entitled to make formatting, spelling and grammar changes in the text, before sending it for publication. Reproduction of any part of the articles published in the Revista de Odontologia da UNICID is authorized, provided that the origin of the article and the name(s) of the author(s) are mentioned, pursuant to Copyright legislation. Articles may be written in Portuguese, English or Spanish. Concepts included in the texts are authors of full responsibility and do not necessarily reflect the Editorial Committees opinion.. Articles must be signed by the author(s) and must include their address, telephone number and e-mail. It is recommended that the author(s) keep a copy of the originals, including illustrations. Research articles involving humans must be accompanied by a copy of the authorization from the Ethics Committee of the institution where the study was carried out. Authors will receive ten reprints. Additional reprints may be obtained at a price agreed upon when the original is handed in. Submittance and acceptance dates of the original will be included at the end of the text, upon publication. Manuscript format Text Manuscripts should be typed using Times New Roman font, size 12, should be double-spaced and with a 3 cm margin on each side of the text. They must be 20 pages long at the most. The printed pages must be in two copies and accompanied by a CD Rom containing a Word for Windows (Microsoft) file. When writing, use the passive voice, do not use the first person (I, we, us, our etc.). We conducted the study can be changed easily to The study was conducted. Illustrations (graphs, tables, drawings and photos) must be set in separate sheets, and sequentially numbered using Arabic numerals. Captions should appear in separate sheets, with their corresponding numbers. The insertion points of the illustrations should be indicated in the text. When computer generated, graphs and drawings should be printed along with the original text and saved in the same floppy disk. Photos should be black-and-white. Paper copies should preferably be accompanied by their respective negatives. Each article should have no more than eight illustrations. Whenever color reproduction of photos is deemed strictly necessary by the author(s), he/she/they will be charged for the expenses, and negatives or chromes will be required. Graphs, drawings, maps etc. are to be named as Figures in the text. The quantity of tables should be limited to the strictly necessary for text comprehension. Tables should be numbered sequentially in Arabic numerals, and their headings must clearly indicate their content. Reference to tables should be made in the text using Arabic numerals. Information given in tables should not be repeated in graph, except in special cases. Do not draw horizontal or vertical lines within the tables. Non standardized abbreviations should be positioned in footnotes of each table. Refer to a copy of the last edition of the Revista for information on table arrangement and display. Only legal units of measurement of the International System of Units (SI) are to be used. For abbreviations and symbols, use only standard abbreviations. Abbreviations should be avoided in headings and in the abstract. The full term must precede the abbreviation when it appears for the first time, except if they are common units of measurement. Footnotes, limited to the strictly necessary, should be indicated by asterisks.
Illustrations
Tables
Abbreviations
Footnotes
* International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. New Engl J Med [serial online] 1997; 336:309-15. Available from: http://www.acponline.org.
Preparation of manuscripts Title page a) Title in Portuguese and English. b) Name and surname of author(s). The author(s) is/are urged to spell his/her/their names in a constant formatting, for the sake of indexing. c) Footnotes should indicate the institution where the study was carried out as well as the academic title, office held and email of the author(s). The abstract should be presented in English and Portuguese. If the article is written in Spanish, it should be presented both in Spanish and English. For original articles, up to 250 words and containing structured information consisting of Introduction (purpose of the study or research), Methods (material and employed methods), Results (main results with specific data), and Conclusions (the most important ones). For articles of other types, the abstract should have be in narrative form, with up to 250 words. Prefer verbs in the third person singular, and in the active voice. Key-words that identify the content of the study. When selecting descriptors, refer to the Descritores em Cincias da Sade (DeCS BIREME, available at www.bireme.br/decs), for Portuguese, or to the Medical Subject Headings (MeSH/IM), for English. If established descriptors that reflect the content of the manuscript are not available, common terms or expressions may be used instead. Scientific articles must contain Introduction, Methods, Results, Discussion, Conclusions and Acknowledgments (when applicable). Clinical case reports must include a brief introduction, a description and discussion of the case or technique, and conclusions. The bibliographic references should be presented in alphabetical order, numbered sequentially, and presented according to the Vancouver style. Titles of periodicals should be italicized and abbreviated in accordance with the Index Medicus (List of Journals Indexed in Index Medicus, available at http://www.nlm.nih.gov). All authors up to six should be listed; if more than six, the first six should be listed and followed by the expression et al. References are of the authors responsibility and must be in accordance with the original. Vellini-Ferreira F. Ortodontia - diagnstico e planejamento clnico. 3 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 1998. Kane AB, Kumar V. Patologia ambiental e nutricional. In: Cotran RS. Robbins - patologia estrutural e funcional. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. Ong JL, Hoppe CA, Cardenas HL, Cavin R, Carnes DL Sogal A et al. Osteoblast precursor cell activity on HA surfaces of different treatrnents. J Biomed Mater Res 1998; 39(2): 176-83. World Health Organization. Oral health survey: basic methods. 4th ed. Geneve: ORH EPID: 1997. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. lmunoterapia. Disponvel em: http://inca.gov.br/tratamento/imunoterapia.htm (lI mar. 2002). Mutarelli OS. Estudo in vitro da deformao e fadiga de grampos circunferenciais de prtese parcial removvel, fundidos em liga de cobalto-cromo e em titnio comercialmente puro. [tese de doutorado] So Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo; 2000. Ribeiro A, Thylstrup A, Souza IP, Vianna R. Biofilme e atividade de crie, sua correlao em crianas HIV+. ln: 16 Reunio Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica; 1999; set 8; guas de So Pedro. So Paulo: SBPqO; 1999. Mailing of manuscripts The author can send two copies on paper and one in CD Rom to: Revista de Odontologia da UNICID Comisso de Publicao A/c Mary Arlete Payo Pela - Biblioteca. Rua Cesrio Galeno, 432/448 Tel. (0**11) 2178-1219 CEP 03071-000 So Paulo - Brasil E-mail: mppela@cidadesp.edu.br A Note to Authors on how to submit images
Photographic illustrations must be submitted as slides or negatives, the latter accompanied by photo prints. Amateur or semi-professional digital cameras (Movie etc.) are not recommended to produce images for reproduction by the printing press. Conventional cameras (that use film) are preferred. Illustrations inserted in text or presentation applications (Word for Windows, Power Point etc.) will not be accepted. Images in Power Point may be submitted only as a guide for the application of overplayed (arrows, asterisks, letters etc.), provided that unaltered original Images(slides or negatives/photo prints) are also submitted. Whenever slides or negatives can not be submitted, image digital files will only be accepted, provided they are in TIFF format in 1 Ox 15 cm minimum size and 300 dpi minimum resolution. Out of focus images will not be accepted. Photo montages or the application of arrows, asterisks, letters etc. must never be performed by the authors themselves. They should be ordered through the submission of an indicative draft, so that the journals art production may execute them inn the unaltered originals. All illustrations must be duly identified and numbered consecutively loll owing their sequential citation in the text.
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Descriptors
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Reference examples

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Volume 20 - Nmero 3 SET/DEZ 2008

Publicado com a nova ortografia (acordo ortogrfico assinado em 1994).

R E V I S T A DE ODONTOLOGIA DA UNICID Universidade Cidade de So Paulo

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 228-36

Germn Pardi Clis * Carolina Guilarte G ** Elba Ins Cardozo ***

FIGURA 1: Frecuencia de C. albicans en pacientes con Candidiasis Pseudomembranosa

Figura 1: Frecuencia de C. albicans en pacientes con Candidiasis Pseudomembranosa

yeast candida. Arch Oral Biol 1996 Jun; 41(6): 517-22.

2.  Aguirre JM, Verdugo F, Zamacona JM, Quindos G,

3.  Calderone RA, Braun PC. Adherence and receptor

15.  Lopes EM, Marin AF. La candidiasis como mani-

6.  Fotos PG, Vincent SD, Hellstein JW. Oral candido-

7.  Ghannoum MA, Burns GR, Elteen KA, Radwan

19.  Odds FC, Trujillo-Gonzales A. Acid phosphatase

8.  Guilarte C, Pardi G, De Stfano A, Pacheco A, Di-

9.  Hubbard MJ, Surait R, Sullivan PA, Shepherd MG.

Acad Dermatol 1994 Sep; 31(3 pt 2): 52-5.

22.  Ogasawara A, Komaki N, Akai H, Hori K, Watanabe

10.  Kimura LH, Pearsall NN. Adherence of Candida

23.  Pendrak ML, Klotz SA. Adherence of Candida al-

11.  King RD, Lee JC, Morris AL. Adherence of Can-

24.  Pesti M, Novak EK, Ferenczy L, Svoboda A. Free-

25.  Pfaller M, Wenzel R. Impact of the changing epide-

32.  Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de patolo-

ga bucal. 4 ed. Mxico: Ed Interamericana; 1996.

26.  Poulain D, Tronchin G, Dubremetz JF, Biguet J.

33.  Sugizaki MF, Rhoden CR, Bombanatti DM, Mon-

27.  Quinds G, Pontn J. Oral candidiasis: etiology, pa-

28.  Rajasingham KC, Cawson RA. Septal ultrastructure

29.  Rossie K, Guggenheimer J. Oral candidiasis: clini-

36.  Webb BC, Thomas CJ, Willcox MD, Harry DW,

30.  Samson J. Candidoses buccales: epidmiologie, diag-

37.  Webb BC, Thomas CJ, Willcox MD, Harry DW,

31.  Samaranayake LP. Nuevas perspectivas en la epide-

Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo 2008 set-dez; 20(3): 237-46

Figura 4.2  Anel de apreenso para o conjunto micromotor/ contra-ngulo redutor

6.  Correia DP. Avaliao do nmero de uso do siste-

2.  Berutti E, Chiandussi G, Gaviglio I, Ibba A. Com-

7.  Craveiro de Mello MC, Bahia MGA, Buono VTL.

3.  Buchler WJ, Wang F. Effect of low temperature

8.  Daugherty DW, Gound TG, Comer TL. Comparison

4.  Carvalho LAP. Avaliao do prepare de canais radi-

9.  Gambarini G. Cyclic fatigue of nickel-titanium ro-

5.  Civjan S, Huget EF, De Simon LB. Potencial appli-

10.  Haikel Y, Serfaty R, Bateman G, Senger B, Allemann

11.  Inan U, Aydin C, Tunca YM. Cyclic fatigue of Pro-

21.  Pessoa OF. Resistncia fadiga cclica de instru-

12.  Jodway B, Hulsmann M. A comparative study of

22.  Peters OA, Barbakow F. Dynamic torque and api-

13.  Kaptan F, Sert S, Kayahan B, Hasnedaglu F, Tanalp

23.  Pruett JP, Clement DJ, Carnes DL. Cyclic fatigue

24.  Ray JJ, Kirkpatrick TC, Rutledge RE. Cyclic fatigue

14.  Kawakami DAS. Resistncia fadiga cclica flexu-

25.  Schafer E. Effect of sterilization on the cutting effi-

26.  Schafer E, Florek H. Efficiency of rotary nickel-

15.  Kuhn G, Jordan L. Fatigue and mechanical proper-

16.  Mandel E, Adib-Yazdi M, Benhamou LM, Lachkar

27.  Shimabuko DM. Avaliao da resistncia toro

17.  Miura F, Mogi M, Ohura Y, Hamanaka H. The su-

28.  Svec TA, Powers JM. Effects of simulated clinical

18.  Paqu F, Musch U, Hulsmann M. Comparison of

29.  Tongbaiyai C, Torabinejad M. The durability of .04

30.  Ullmann CJ, Peters OA. Effect of cyclic fatigue on

Germn Pardi Clis * Carolina Guilarte G Elba Ins Cardozo *

2. Aguirre JM, Verdugo F, Zamacona JM, Quindos G,

3. Calderone RA, Braun PC. Adherence and receptor

15. Lopes EM, Marin AF. La candidiasis como mani-

6. Fotos PG, Vincent SD, Hellstein JW. Oral candido-

7. Ghannoum MA, Burns GR, Elteen KA, Radwan

19. Odds FC, Trujillo-Gonzales A. Acid phosphatase

8. Guilarte C, Pardi G, De Stfano A, Pacheco A, Di-

9. Hubbard MJ, Surait R, Sullivan PA, Shepherd MG.

22. Ogasawara A, Komaki N, Akai H, Hori K, Watanabe

10. Kimura LH, Pearsall NN. Adherence of Candida

23. Pendrak ML, Klotz SA. Adherence of Candida al-

11. King RD, Lee JC, Morris AL. Adherence of Can-

24. Pesti M, Novak EK, Ferenczy L, Svoboda A. Free-

25. Pfaller M, Wenzel R. Impact of the changing epide-

32. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de patolo-

26. Poulain D, Tronchin G, Dubremetz JF, Biguet J.

33. Sugizaki MF, Rhoden CR, Bombanatti DM, Mon-

27. Quinds G, Pontn J. Oral candidiasis: etiology, pa-

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