CASE PRESENTATION

Pembimbing: dr. Rensa, Sp.PD Presentan: Budi Darmawan (2011.061.078) Aditya Oetomo (2012.061.078)

Patient Identity
Nama : Tn. A Umur : 41 tahun. Pekerjaan : wiraswasta Status : Menikah Pendidikan : SMP Tanggal Masuk : 31 Juli 2013 Tanggal pemeriksaan : 31 Juli 2013

Anamnesis

Autoanamnesis :

Keluhan utama:
Buang air besar bewarna hitam Keluhan tambahan : nyeri pada ulu hati, mual dan muntah

History of present illness

9 hari SMRS, pasien merasa terbakar pada daerah uluhati. Pada awalnya, nyeri membaik dengan pemberian makanan tetapi nyeri tetap muncul kembali dan nyeri menjadi lebih sakit dibandingkan sebelumnya dan tidak membaik dengan pemberian makanan. Pasien telah memeriksakan ke dokter dan sudah mendapatkan obat. Pasien merasa mual serta muntah, 1-2 kali dalam satu hari, cair, bewarna coklat biasanya beberapa jam setelah makan dan tidak membaik dengan obatobatan. Sesaat sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluhkan BAB yang bewarna hitam seperti oli dengan konsistensi lunak dan solid setelah 3 hari

Riwayat penyakit kebiasaan

sebelumnya

dan

Pasien sering merasa terbakar pada ulu hati yang hilang timbul sudah 1 tahun. Pasien dalam keadaan puasa dan sudah berjalan 3 minggu Pasien sering meminum NSAID (paramex dan oskadon) Sering mengkonsumsi jamu tradisional, terutama 3 bulan terakhir pasien mengaku setiap hari meminum jamu. Hipertensi (-) Diabetes mellitus (-)

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Tanda-tanda vital

Tekanan Nadi

: compos mentis :
: 100/60 mmHg : 80x/min : 20x/min : 36,4C

darah

Laju
Suhu

napas
Nutrisi:

Status

BB : 72 kg TB : 170 cm

Kepala dan Wajah: Normocephali, tidak ada deformitas Mata Konjungtiva Anemis +/+, sklera ikterik -/Telinga Tidak ada deformitas, tidak ada sekret Hidung Tidak ada deformitas, sekret dan deviasi Mulut Mukosa oral basah Leher Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-1 cm H2O

Paru-paru
I:

simetris dalam keadaan statis and dinamis P: stem fremitus dextra = sinistra P: sonor pada kedua lapang paru A: vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Heart:
I

: ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba pada ICS 6 linea midclavicularis sinistra P :
Batas

atas Batas kanan Batas kiri

A:

:ICS IV linea parasternal sinistra :ICS V linea sternalis dextra :ICS VI linea midclavicularis sinistra

Bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur -, gallop -

Abdomen: I : cembung, striae (-), venektasi (-), eritem (-), P : supel , hangat pada palpasi, nyeri pada daerah epigastrium

Hati, lien dan ginjal tidak teraba

P : timpani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) 4-5 x/min

Genital tidak diperiksa Anus dan rectum tidak diperiksa Extremitas : CRT < 2 detik, akral dingin, edema -/-

Laboratorium
31/07/13 Hb (g/dl) Ht (%) Leukosit(ribu/uL) Trombosit(ribu/uL) 9.6 27 17.5 345 Normal 12-16 g/dL 37-47% 4000-10.000 uL 140.000-400.000/uL

LED
Diff. Count (%)

31
0/0/5/79/15/1

<10
0-1/1-4/3-5/45-70/20-40/2-10

GDS (mg/dl)

158

60-140 mg/dL

Laboratorium
31/07/13 SGPT/ALT SGOT/AST Total Protein Albumin Globulin Ureum Creatinine Na K Ca Cl 20 30 7.6 3.59 4 54 mg/dl 0,8 mg/dl 137 mmol/L 4.2mmol/L 1.53 mmol/L 107 mmol/L Normal <40 <37 6-8.3 3.5-4.8 1.5-3 20-40 0,7-1.5 134-146 3.4-4.5 1.09-1.3 96-108

Laboratorim
Urin analisis Glucose Protein Bilirubin Urobilinogen Ph BJ Blood Keton Nitrite Leucocyte 31/07/13 Normal 6.0 1.015 + ++++ Subject SEDIMENTATION Leucocyte Erytrocyte Epithel Cast Crystal Bacteria Others 1-2 2-3 + 31/07/13

Resume

Anamnesis:

Pasien laki-laki, usia 41 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan buang air besar bewarna hitam 1 hari SMRS dengan konsistensi solid. Selain itu juga terdapat nyeri epigastrium yang menghilang dengan pemberian makanan dan obatobatan. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah yang berwarna coklat bening kurang lebih 4x dalam sehari, masing-masing sekitar 200cc.

Riwayat penyakit sebelum dan Kebiasaan: Sensasi terbakar pada daerah epigastrium yang hilang timbul sudah 1 tahun Konsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan

Resume

Tekanan darah : 100/60 mmHg Pemeriksaan Fisik:

Status

Nutrisi:

BB : 72 kg TB : 170cm BMI: 24,9 (overweight)

Mata: Konjungitva anemis +/+ Abdomen: Nyeri tekan pada epigastrium

Resume
Lab: Hb Leukosit LED Globulin Calsium pH Urine Keton : 9.6 g/dl : 17500/ul : 31 mm/hour : 4 g/dl : 1.53 mmol/dl : 6.0 : ++++

Assesment

WD/ ulkus gaster e.c. NSAID

Differential diagnosis
Ulkus

duodenum

Work-up suggestions

Endoscopi Pemeriksaan antibodi H-pylori

Treatment

Bedrest Diet : puasa Pemasangan NGT IVFD RL Pantoprazole Ondansetron Sucralfate Misoprostol

1000 cc/24hours 2x40 mg iv 2x8 mg iv 4x15 cc a.c 4x50 ug

Prognosis

Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam Quo ad sanactionam : bonam

DASAR TEORI

PENDARAHAN SALURAN CERNA ATAS

Definisi

Kehilangan darah dari saluran cerna atas (mulai dari esofagus hingga duodenum dengan batas ligamentum treitz dengan manifestasi klinis berupa hematemesis, melena, hematokexia atau kombinasi.
Keadaan terputusnya kontinuitas mukosa yang meluas dibawah epitel atau kerusakan jaringan mukosa, submukosa hingga lapisan muskularis mukosa dengan garis tengah lebih atau sama dengan 5mm dari suatu daerah saluran cerna atas yang langsung berhubungan dengan cairan asam lambung/pepsin.

Ulkus peptikum

Perdarahan ulkus peptikum

Pendarahan

saluran cerna bagian atas yang disebabkan oleh ulkus peptikum jaringan yang hanya terbatas pada lapisan mukosa

Erosi
Kerusakan

Sensasi terbakar pada daerah epigastrium dieksaserbasi dengan puasa dan meningkat dengan makanan. Ini biasa berhubungan peptic ulcer disease (PUD).

Epidemiologi

Termasuk dalam penyebab 5 besar dispepsia Pria>wanita dan usia lanjut Rekuren 5-20% tergantung beberapa faktor seperti etiologi, waktu dan adekuasi terapi ulkus peptikum : ulkus gaster dan duodenum

Faktor resiko

H Pylori infections Alcohol Smoking Diet Drugs (NSAIDs, corticosteroids). Stress Genetic factors Diseases (Zollinger Ellison Syndrome)

Sistem skor rockall

variabel Usia Syok Komorbidita s Diagnosis endoskopi Skor 0 <60 tahun Tidak ada Tidak ada 1 60-79 HR>100, TD normal 2 >80 HR>100, TD sis <100 Peny. Jantung iskemi, CHF Keganasan SCBA Gagal ginjal, metastasis 3

Robekan mallory Ulkus weiss, lesi -, peptikum, stigmata esofagitis perdarahan baru Ulkus dasar bersih, pigmentasi rata -

Stigmata endoskopik atau pendarahan baru

Darah dalam SCBA, perdarahan aktif, pembuluh

Sistem skor blatchford

variabel Sistolik : 100-109 90-99 <90 Ureum : 36,5-44,5 44,6-55,5 55,6-139,9 >= 140 Hb : 12-12,9 10-11,9 <10 Nadi > 100 Melena Penyakit hati Gagal jantung Poin 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6 1 1 2 2

Skor rockall bernilai antara 0-11, dimana 0-2 prognosa baik, Skor blatchford hanya menggunakan hasil lab dan klinis, hasil skor >6 menandakan butuh intervensi

Etiologi

Infeksi H.Pylori Penggunaan NSAID Hipersekresi asam lambung (zollinger-ellison syndroma) Hiperplasia sel G antral Mastositosis Infeksi virus (HSV, sitomegalovirus) Chrons disease atau sarkoidosis Trauma radiasi

Klasifikasi (forrest)

Forrest IA : ulkus dengan perdarahan aktif Forrest IB : ulkus dengan perdarahan merembes Forrest IIA : ulkus dengan pembuluh darah visible tak berdarah Forrest IIB : ulkus dengan bekuan adheren Forrest IIC : ulkus dengan bintik pigmentasi datar Forrest III : ulkus berdasar bersih

Patofisiologi

Ulkus peptikum : ketidakseimbangan antara faktor yang merusak dengan sistem pertahanan mukosa.
Lini pertama

Lapisan mukus/bikarbonat

Mekanisme sel epitel Fungsi perlindungan apical plasma membran Lini kedua Proses pengeluaran asam
erosif Ulkus, yang akan merusak pembuluh darahpendarahan

lanjutan

Patophysiology

DIAGNOSIS

Anamnesis
Hematemesis
Muntah Melena

(coffe ground)

Hematokezia

(5%, biasa menandakan pendarahan hebat >1000mL) Tanda nonspesifik : nausea, vomitus, nyeri epigastrik, fenomena vasovagal dan sinkop serta peny. Komorbid (DM, penj. Jantung koroner, GGK, arthritis) dan penggunaan obat-obatan.

Pemeriksaan fisik
Penilaian

hemodinamik RR, kesadaran Takikardi, hipotensi ortostatik, UO rendah, bibir kering, vena leher kolaps

Pemeriksaan penunjang

NGT : bila produktif merah segar, menandakan butuh evaluasi endoskopi segera Endoskopi Pemeriksaan feses lengkap CBC

Komplikasi

Syok hipovolemik Perforasi Pendarahan Gagal ginjal akut Gagal multi organ kematian

TATALAKSANA

Evaluasi dan resusitasi Pemasangan NGT Terapi endoskopi PPI Antagonis reseptor histamin-2 Terapi eradikasi H-Pylori