ANESTESIA EN GINECOLOGIA Probablemente una de las ramas de la anestesia donde se practican ms procedimientos de tipo ambulatorio sea en el contexto de la ginecoobstetricia;

las pacientes son jvenes, generalmente sin patologas agregadas y los procedimientos de corta duracin. El principal inconveniente es que los rganos reproductores de la mujer son internos, lo cual implica prcticamente en forma obligada el uso de la anestesia para tener acceso a ellos. La lista de estos procedimientos es larga, pero trataremos de enumerar los principales: Minilaparoscopa Legrado uterino instrumental Legrado Biopsia Ligadura de trompas Cerclajes uterinos Ciruga no obsttrica en la paciente embarazada Tcnicas de reproduccin asistida Anestesia para madres lactantes Colocacin de DIU.

Inductores: El tiopental sdico contina siendo un agente adecuado para ciertos procedimientos, ya que en bolos nicos de 2.6 mg/kg provocan sueo de duracin de 120 segundos y 5 minutos despus los pacientes han sido capaces de caminar y contestar preguntas; en dosis de 4 mg/kg para procedimientos de 21 minutos de duracin la paciente ha sido dada de alta a las 2 horas del recuperacin. El propofol actualmente es el estndar de oro en cuanto a los inductores para ciruga ambulatoria, por sus propiedades de rpida recuperacin, antiemesis y efectos sobre el estado de nimo, sin embargo no debemos de perder de vista algunos de sus efectos secundarios, el principal de los cuales es la hipotensin (efecto miocrdico directo ms vasodilatacin). En combinacin con los "fentaniles" provoca bradicardia intensa as como con la succinilcolina. Provoca mayor supresin de los reflejos de la va area, lo cual puede ser de mayor utilidad para la instalacin de la mascarilla larngea, sin embargo provoca perodos de apnea mas prolongados que los barbitricos. La popularidad del propofol depende de varios factores. Uno es la rpida terminacin de su efecto debido su rpida redistribucin, adems se ha demostrado que su aclaramiento es ms grande que el flujo heptico, lo cual implica aclaramiento no heptico, tal como el pulmn. Por otro lado, su alta solubilidad en grasas conduce a su acumulacin en este tejido, que

contribuye a la recuperacin retardada despus de la administracin prolongada. Otro factor es la menor incidencia de nusea y vmito postoperatoria y por ltimo es por el alto grado de satisfaccin de los pacientes por retornar a un estado de conciencia ms claro con mnimos efectos colaterales. El midazolam tambin ha sido utilizado como inductor en dosis de 0.2 a 0.35 mg/kg para procedimientos ambulatorios de ciruga laparoscpica de mnima invasin, sin embargo como es de esperarse, los tiempos de recuperacin son ms prolongados en comparacin a los otros inductores, adems por su potente efecto amnsico hay que tener en consideracin que los pacientes pueden olvidar instrucciones que se les proporcionen a su alta. El etomidato tambin es util en dosis de 0.2 a 0.4 mg/kg , su principal utilidad es en pacientes con inestabilidad cardiovascular. Presenta efectos colaterales indeseables (nusea, dolor a la inyeccin, movimientos involuntarios). La ketamina se ha utilizado durante largo tiempo como inductor, sin embargo su utilidad se ve limitada por sus efectos psicoticomimticos indeseables, pero tiene la ventaja de funcionar tanto por administracin intramuscular como IV, lo cual proporciona ciertas ventajas en las pacientes con retraso mental o poco cooperadoras, las dosis recomendadas son IV 2 mg/kg e IM 2-4 mg/kg. El sevoflurano puede ser una buena alternativa como agente de induccin inhalatorio, se recomienda usarlo en concentraciones inspiratorias elevadas Manteniniento de la anestesia: Fentanyl: Las dosis recomendadas para pacientes ambulatorios es de 1 a 2 mcg/kg. El inicio de accin IV es rpido (2 min) y su tiempo de accin corto (45 min). Desafortunadamente la depresin respiratoria puede ser prolongada y recurrir de 30 minutos a 4 horas en el postoperatorio. Alfentanil: Su tiempo de redistribucin es un poco ms corto que el fentanyl, sin embargo, debido a su mayor solubilidad en lpidos y mayor unin a protenas le confiere menor volumen de distribucin incrementando su vida media de eliminacin, por esta misma razn se aconseja utilizarlo en infusin en vez de bolos. La comparacin entre estos dos frmacos para procedimientos ginecolgicos menores muestra que el fentanyl provoca mayor rigidez torcica y mayor depresin respiratoria pero un costo significativamente menor, por otro lado, el alfentanil provoca mayor bradicardia e hipotensin moderada, pero mejor y ms rpida recuperacin. Remifentanil: Narctico agonista puro que posee una enlace tipo ster en su molcula, lo cual lo hace nico entre los narcticos, toda vez que lo hace susceptible a ser degradado por las estearasas plasmticas, por lo tanto se puede decir que posee una vida media terminal ultracorta (remifentanil 3.65 min , fentanyl 58.5 min). El inicio de su accin y el fin de la misma es muy rpido, motivo por el cual lo hace ideal para el manejo

de la paciente ambulatoria, con bajo riesgo de recuperacin retardada. Nalbufina: Existen estudios comparando este opioide agonista-antagonista al fentanyl, con dosis de 0.3 mg/kg y 1.5 mcg/kg respectivamente, en pacientes sometidas a procedimientos ginecolgicos de tipo ambulatorio, demostrndose analgesia postoperatoria similar en ambos grupos, pero una incidencia mayor de nusea, tiempo de recuperacin y efectos disfricos con la nalbufina. Anestsicos voltiles: Siempre es importante tener en mente el efecto relajante de estos agentes sobre las fibras musculares del tero grvido. Isoflurano: Ha gozado de gran popularidad como agente de mantenimiento en ciruga ambulatoria. De hecho existen estudios comparndolo al propofol, obtenindose resultados semejantes en cuanto a incidencia de vmito postoperatorio, y tiempo de recuperacin. Una de sus principales ventajas es el bajo grado de biodegradacin que sufre. Desflurano: Este nuevo agente inhalatorio, posee los tiempos de induccin y emersin ms rpidos que existen, no sensibiliza el corazn a catecolaminas, pero puede ser muy irritante a la va aerea, lo cual limita su uso como inductor inhalatorio y al mismo tiempo se ha culpado a esta propiedad de la descarga de catecolaminas que eventualmente produce durante el transanestsico. Sevoflurano: Al igual que el agente anterior posee tiempos muy rpidos que lo hacen muy atractivo para el manejo de la paciente ambulatoria. Una de sus principales caractersticas es su escasa irritabilidad a la va area. Sin embargo existe cierta preocupacin respecto a los compuestos resultantes de su metabolismo, aunque a la fecha no se han demostrado efectos comcluyentes en el humano.

Relajantes musculares: Succinilcolina: El relajante muscular despolarizante por antonomasia. Sus tiempos para iniciar y terminar su efecto lo hacen atractivo para la ciruga ambulatoria, sin embargo los efectos colaterales que posee limitan mucho su utilidad. Mivacurio: Nuevo agente no despolarizante del grupo de las benzilisoquinolinas, al igual que la succinilcolina es degaradado por la colinesterasa plasmtica (cuidado en pacientes tomando agentes anticolinestersicos, mostaza nitrogenada, ciclofosfamida y en portadores de enzima genticamente atpica). Sus tiempos de inicio y fin de su accin son muy rpidos, carecindo de los efectos indeseables de la succinilcolina, caractersticas que lo hacen ideal para la paciente ambulatoria. El nico inconveniente que posee es la liberacin de histamina que produce, pudindo provocar cadas en la TA. Cisatracurio: Posee caractersticas muy similares a su congnero el atracurio, pero con

la ventaja de no provocar liberacin de histamina.

Sedacin "La sedacin consciente se define como una mnima depresin del nivel de conciencia que permite al paciente mantenerse despierto, sin necesidad de apoyarlo desde el punto de vista respiratorio y que pueda recibir y responder a ordenes simples" (5). Bajo esta condicin se pueden realizar un conjunto de procedimientos en fertilidad y uno de los ms frecuentes es la aspiracin de oocitos para la fertilizacin in vitro. Los ms comunes agentes usados para este tipo de sedacin son los opioides y las benzodiazepinas asociados a anestsicos generales endovenosos como el Propofol.

Anestesia general Inhalatoria y endovenosa La Anestesia general requiere un largo tiempo de recuperacin, mayor riesgo de nuseas, vmitos y por lo tanto de aspiracin, por lo que se prefiere especialmente en laparoscopias o cirugas mayores. Anestesia regional. Estudios han demostrado que la anestesia regional presenta mejores resultados reproductivos respecto a la anestesia general situndola al mismo nivel que la anestesia local. El neumoperitoneo y la posicin de Trendelemburg. El dixido de carbono es el gas ms comnmente usado para establecer el neumoperitoneo; su alta solubilidad en la sangre facilita la absorcin de la cavidad peritoneal despus de la laparoscopia. As mismo, estas caractersticas facilitan la reabsorcin despus de administrarlo accidentalmente extraperitoneal. El aumento en la solubilidad sangunea es as mismo ventajoso en un evento potencial catastrfico: la embolizacin por gas. El xido nitroso puede as mismo, ser usado para producir neumoperitoneo especialmente con el paciente despierto, porque causa menos irritacin peritoneal o irritacin diafragmtica, sin embargo, conocidos los efectos nocivos del xido nitroso sobre la fertilizacin no se usa para este objetivo. El uso del aire para provocar el neumoperitoneo fue utilizado por algunos grupos para evitar el posible efecto del CO2 en el PH del medio durante la transferencia de gametos durante el GIFT, sin embargo la publicacin de casos de embolismo con resultados fatales durante histeroscopias y laparoscopias motiv que en la actualidad no se use para estos efectos. El nitrgeno y el oxgeno no son usados para el neumoperitoneo porque son mucho menos solubles en sangre que el dixido de carbono y el xido nitroso. La posicin de Trendelemburg facilita la ciruga permitiendo la visualizacin de las trompas de Falopio y otras estructuras plvicas. El neumoperitoneo y la posicin de Trendelemburg producen cambios fisiolgicos, efectos hemodinmicos que incluye un incremento en la resistencia vascular sistmica y disminucin del volumen y gasto

cardaco pero tales efectos no se relacionan con los resultados reproductivos de las pacientes.

PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS MS FRECUENTES. DILATACIN CERVICAL Y LEGRADO UTERINO La dilatacin cervical y el legrado uterino es una de las intervenciones ginecolgicas ms frecuentes que puede ser llevada a cabo mediante anestesia general, regional o local. En los Estados Unidos donde se practica esta intervencin para la interrupcin voluntaria del embarazo se emplea el bloqueo paracervical por ser una tcnica til por muchas razones. La tcnica es relativamente sencilla y contribuye de forma significativa a su rpida y segura recuperacin. Cabe mencionar que los riesgos de esta tcnica no deben ser despreciados ya que se han reportado cinco casos de muerte con esta tcnica por reacciones de toxicidad en pacientes sometidas a interrupcin del embarazo, por lo que es imprescindible disponer del equipo completo de reanimacin en todo momento. Se recomienda el empleo de lidocana al 1% en volmenes no mayores a los 40 ml (400mg) agregndoles adrenalina. La anestesia general sigue siendo una de las alternativas ms seguras y confiables para llevar a cabo estos procedimientos. Con los anestsicos intravenosos como el propofol, se cumplen bien los requerimientos para efectuar en forma eficaz estas intervenciones sobre todo en los casos donde se debe completar la evacuacin uterina, como los abortos incompletos o en evolucin, teniendo cuidado con los cambios en la presin arterial la cual es determinante para la eleccin del anestsico. El bloqueo epidural se recomienda para dilatacin cervical y legrado uterino en pacientes con diagnstico de huevo muerto retenido y la facilidad de maniobrar el crvix sin las prisas y riesgos que en ocasiones representa el empleo de anestesia general. CIRUGA VAGINAL MAYOR BAJO ANESTESIA REGIONAL Debe separarse en dos categoras, segn que se incluya, o no, la seccin o ligadura de los pedculos ovricos (como en la histerectoma vaginal). Debido a que tienen una inervacin adicional desde D10, requiere una anestesia regional hasta dicho nivel. Pueden estar indicados los bloqueos epidural lumbar o caudal o subaracnoideo, siempre que no existan contraindicaciones. Los anestsicos locales empleados con mayor frecuencia para la anestesia epidural lumbar y caudal son la lidocana al 2% en volmenes de 20 a 30 ml con adrenalina al 1:200 000 o bupivacana al 0.5 - 0.75 %. En las intervenciones vaginales que no incluyen estructuras ovricas, resulta adecuada una anestesia caudal obtenindose excelentes resultados con menores cantidades de anestsicos locales. A pesar de una adecuada analgesia conseguida, la mayora de las pacientes requiere una sedacin ligera con dosis pequeas de hipnticos, sedantes o analgsicos sistmicos disminuyendo con esto el cansancio y la tensin nerviosa durante

el procedimiento quirrgico. Algo que casi nunca se menciona en los escritos es el bloqueo fallido o inadecuado, por lo tanto muchas veces el anestesilogo en entrenamiento o inexperto en estas tcnicas se torna angustiado en las salas de operaciones sin razn. En la actualidad se describen tcnicas anestsicas combinadas como la anestesia regional ms anestesia general ligera que conjuga y disminuye a la vez los requerimientos de ambas tcnicas. CIRUGA GINECOLGICA INTRA-ABDOMINAL La mayora de estas intervenciones se pueden realizar bajo anestesia regional. La duracin de la ciruga desempea un papel fundamental en la eleccin de la tcnica anestsica, ya que algunas de ellas pueden ser muy prolongadas y provocar malestar a las pacientes por mantenimiento prolongado en la misma posicin; el bloqueo epidural lumbar continuo es el ms utilizado. Una contraindicacin relativa es en las intervenciones para extraer grandes tumores ovricos o uterinos, ya sea por sndrome de hipotensin supina, dificultad en las maniobras de escisin de los tumores infiltrantes por cncer, hemorragias y sobre todo a las molestias de las pacientes causadas por dichas maniobras y eventos. A pesar de los beneficios que representa el bloqueo epidural continuo (reduccin de sangrado, mnima interferencia en la motilidad intestinal y analgesia epidural postoperatoria), es conveniente suplementar el bloqueo regional con anestesias generales superficiales o ligeras, evitando la hipoxia o la obstruccin de la va area mediante el empleo de intubacin endotraqueal o aplicacin de mascarilla larngea. En los casos en que se requiere una excelente relajacin muscular o una adecuada analgesia perineal es de gran utilidad el empleo de la tcnica combinada espinal y epidural (TCEE). sta ha sido diseada para proporcionar la ventaja de cada una de las tcnicas y evitar sus desventajas. La parte espinal de la tcnica permite un rpido inicio de la analgesia, el bloqueo de los nervios sacros, analgesia intensa y ptima relajacin muscular; la parte epidural permite la extensin gradual del bloqueo despus de que se ha establecido el inicio de la anestesia espinal, permite tambin la extensin del periodo de anestesia-analgesia durante un procedimiento quirrgico prolongado o durante el trabajo de parto y nos permite proporcionar analgesia postoperatoria cuando es necesario. Se recomienda el empleo de fentanyl subaracnoideo a dosis de 20 a 25 g y bupivacana 2.5 mg, mientras que la dosis epidural puede variar dependiendo de la altura del bloqueo espinal pero por lo regular los volmenes inyectados no sobrepasan los 20-25 ml de anestsico local cuando la doble puncin (subaracnoidea y epidural) lumbar se efecta entre L3-4 para alcanzar un bloqueo hasta T6-T4. Si se emplea meperidina subaracnoidea hay que tener cuidado especial con la hipotensin arterial y la debilidad muscular, debida a su efecto anestsico local. Las ventajas de la anestesia regional sobre la anestesia general en ciruga ginecolgica son tres: primero se produce una reduccin en la prdida sangunea que est asociada a una disminucin del tiempo quirrgico, en segundo lugar la recuperacin es mucho ms corta con anestesia regional que con anestesia general y la tercera es el manejo del dolor

con analgesia epidural postoperatoria que es superior que cualquier otra tcnica en estos y otros procedimientos quirrgicos. SALPINGOCLASIA Cuando es electiva (fuera de embarazo) la tcnica anestsica vara dependiendo de la tcnica quirrgica. Si se efecta por minilaparotoma puede usarse la anestesia regional con un bloqueo epidural lumbar hasta una altura de T6-T8 o bien usar anestesia general con hipntico - agente inhalado- relajante muscular-narctico. En caso de salpingoclasia por laparoscopia se recomienda el empleo de anestesia general debido al riesgo de broncoaspiracin y ventilacin inadecuada que entraa el neumoperitoneo. En la salpingoclasia postparto si se ha utilizado un bloqueo epidural lumbar continuo durante el trabajo de parto, resulta sencillo administrar una dosis adicional de anestsico local para conseguir un nivel anestsico hasta T8. La prdida sangunea en el parto hace observar especial atencin en una adecuada hidratacin antes de administrar la dosis adicional de anestsico local. Histerectoma abdominal: Esta tcnica vara de acuerdo a sus indicaciones, tamao y ubicacin de las estructuras vitales incluyendo los ureteros y anatoma plvica, y es preferible sobre la histerectoma vaginal cuando: a) El diagnostico es dudoso b) Cuando es precisa una exploracin de la cavidad abdominal c) Cuando el tero es excesivamente grande d) Cuando existe una historia de peritonitis inflamatoria grave o de endometriosis externa. e) En presencia de quistes ovricos neoplsicos. f) Durante la gestacin. En este abordaje se puede realizar: Histerectoma total abdominal, para lo cual se requiere el uso de un separador automtico y aplicacin de compresas en cavidad abdominal para aislar el campo quirrgico, se seccionan los ligamentos redondos y ligamentos anchos, se liga la arteria uterina y a continuacin los ligamentos uterosacros al igual que los cardinales, amputndose posteriormente el tercio superior de vagina, se realiza hemostasia y se aplican puntos de sutura para peritonizar, en esta tcnica no hay necesidad de abordaje retroperitoneal, dado que no se requiere toma de ganglios. La histerectoma supracervical, se realiza cuando la diseccin cervical representa mayor riesgo que beneficio, como mltiples adherencias, o en estados crticos de la paciente. Para esta tcnica no se requiere disecar el cuello uterino, lo cual implica una disminucin considerable en el tiempo quirrgico, en las posibilidades de sangrado, y en el riesgo de lesin a rganos vecinos. La histerectoma radical, se utiliza en algunos casos de carcinoma de cervix y en casos de carcinoma corporal que se encuentra localizado en el canal cervical o en sus cercanas. Implica los pasos siguientes: 1) Extirpacin de los ganglios linfticos de la iliaca interna, de la externa y de la

iliaca comn. 2) Extirpacin de los ganglios linfticos obturadores 3) Ligadura de los vasos ovricos en el ligamento infundbulo plvico 4) Ligadura de las arterias uterina a nivel de su ramificacin en el momento de salida de las arterias iliacas internas 5) Extirpacin del bloque de los tejidos parametriales y paracervicales que contienen las venas uterinas 6) Seccin de los ligamentos uterosacros a menos de una distancia de 3 cm. del cervix. 7) Extirpacin del tercio superior de vagina. En los casos de cncer de ovario la histerectoma se lleva acabo debido a que el tero es un sitio comn de enfermedad metastsica, en las mujeres con carcinoma endometrioide del ovario tambin hay riesgo de cncer endometrial sincrnico. Adems la extirpacin del tero, reduce el riesgo potencial de sangrado uterino secundario, se recomienda adems omentectoma infracolica an en ausencia de afeccin tumoral microscpica, debido a que es sitio comn de enfermedad metastsica microscpica, y facilita la distribucin de los agentes intraperitoneales. En estas situaciones, el cirujano debe realizar las siguientes acciones. a) Toma de muestras de ascitis o lavados peritoneales de los fondos paraclicos y plvicos, as como superficie diafragmtica para citologa. b) Exploracin abdominal completa c) Reseccin intacta del tumor d) Histerectoma e) Omentectoma intraclica f) Toma de biopsia a implantes peritoneales abdominales g) Biopsias de ganglios linfticos plvicos pararticos h) Ciruga citorreductora para resecar toda la enfermedad visible para disminuir la cantidad de frmaco en la quimioterapia y desplazar la cintica del ciclo celular de la neoplasia, aumentando as la sensibilidad qumica En este tipo de cirugas, la manipulacin intrabdominal es importante, habiendo la necesidad de toma de muestras subdiafragmaticas, por lo que se requiere mayor nivel del bloqueo, relajacin muscular, proteccin neurovegetativa, mayor analgesia. Para estas pacientes es aconsejable la anestesia combinada (regional ms general) que proporciona todos estos puntos lgidos necesarios para una excelente tcnica anestsica. HISTERECTOMIA VAGINAL. La eleccin de esta tcnica quirrgica, se encuentra relacionada con la anatoma plvica de la paciente, para su realizacin se prefiriere una pelvis ginecoide, paredes laterales divergentes con amplia separacin de ramas pubicas, un tamao uterino no mayor al que corresponde con un embarazo de 12 semanas, cuando se planea coloporrafia vaginal, grados avanzados de cistocele, prolapso notorio de ngulo vesicouretral, rectocele aislado etc. La mayor parte de estas pacientes son de edad avanzadas y con cierto grado de prolapso uterino, adems de patologas agregadas como diabetes, hipertensin, problemas pulmonares y obesidad. La tcnica se realiza seccionando los ligamentos uterosacros as como los cardinales, se

ligan los vasos uterinos se penetra en el fondo de saco anterior y se seccionan los ligamentos anchos as como el redondo, el uteroovrico y la trompa de Falopio y se aplican puntos de sutura para cerrar el peritoneo. Las diversas tcnicas quirrgicas implican rganos cuya inervacin tiene importantes implicaciones para la tcnica anestsica a emplear, por ello debemos recordar algunos aspectos anatmicos. Los msculos estriados de la salida de la pelvis y la piel del perin reciben fibras motoras y sensitivas de las ramas del plexo lumbosacro. La inervacin de las vsceras pelvianas est a cargo de plexos autnomos que llevan nervios motores y viscerales sensoriales simpticos y parasimpticos a los rganos, las conexiones medulares de estas vas estn a nivel torcico bajos y primeros lumbares y a nivel sacrocoxgeo. Los genitales externos y el tercio inferior de la vagina estn inervados por el sistema nervioso cerebroespinal, a travs del nervio pudendo que procede del plexo sacro y por las ramas genitales del abdominogenital mayor, abdominogenital menor y genitocrural. Las fibras simpticas procedentes de los ltimos segmentos dorsales de la mdula y de segmentos lumbares penetran en la cadena simptica paravertebral dirigindose a los ganglios prevertebrales dando origen a dos plexos: a) Plexo uteroovrico que inerva ovario, trompa y fondo uterino. b) Plexo hipogstrico superior o nervio presacro, del que se originan los nervios hipogstricos terminando en el plexo de De Lee Frankenhauser, situado a nivel del istmo que rene fibras simpticas y parasimpticos inervando el tero y tercio superior de vagina. Las fibras parasimpticas se originan en el plexo sacro y dan origen al nervio plvico que termina en el citado plexo de De Lee Frankenhauser. La distribucin linftica tiene importancia clnica por la reseccin que se practica en el tratamiento quirrgico de cierto tipo de neoplasias, as los linfticos procedentes del cuerpo uterino desembocan en cuatro o cinco troncos que siguen el trayecto de ligamento ancho para terminar en los ganglios linfticos lumbares prearticos y articos laterales, situados desde la bifurcacin de la aorta hasta el diafragma, los linfticos de la parte baja del cuerpo uterino llegan a los ganglios iliacos externos. El fondo uterino drena hacia ganglios articos y prearticos laterales y algunos hacia ganglios iliacos externos e inguinales superficiales. Los linfticos que proceden de la porcin inferior del cuello uterino se anastomosan con los que se originan en el tercio superior de la vagina estableciendo comunicacin hacia los ganglios pelvianos. Siendo estas cadenas ganglionares de distribucin retroperitoneal. La valoracin preanestsica de estas pacientes, por lo tanto, debe adems incluir. a) Tipo de patologa que origina la histerectoma b) Tipo de ciruga a realizar c) Patologas agregadas al padecimiento de base (diabetes, anemia, hipertensin, artritis etc.) d) Medicamentos empleados por la paciente ( AINES, heparina, quimioterapia) e) Aceptacin de la tcnica anestsica por la paciente. Para la eleccin de la tcnica anestsica, debemos tomar en consideracin el nivel de bloqueo que se requiere para la intervencin quirrgica, la inervacin de los rganos sexuales femeninos, as como el drenaje linftico y su localizacin.

Analizaremos a continuacin distintas tcnicas anestsicas tiles en estas situaciones. Bloqueo peridural. Utilizando espacio peridural entre L1-L2, L2-L3, L3-L4, para alcanzar un nivel de bloqueo suficientemente alto para tolerar el empaquetamiento de compresas que en ocasiones llegan a ser tres o cuatro y que generan compresin gstrica (que pudiera ocasionar reflejo vagal), y de grandes vasos, y suficientemente bajo para la peritonizacin de la cpula vaginal, tomando en cuenta la toma de ganglios prearticos y articos laterales en caso de requerirse de esta tcnica quirrgica. La generalidad en cuanto a tiempo de duracin del acto quirrgico oscila entre 1 y 3 horas por lo que debemos elegir el anestsico local que ms convenga para nuestro procedimiento. Por lo que analizaremos tres de los principales anestsicos locales. Frmaco Clase Inicio Duracin pKa Bupivacana Amida Lento Prolongada 8.1 Ropivacana Amida Lento Prolongado 8.1 Lidocana Amida Rpida Intermedia 7.8 La bupivacana es cuatro veces ms potente que la lidocana, su comienzo de accin es lento con una vida media de eliminacin de 2.7 horas, con un aclaramiento plasmtico lento, metabolizndose en hgado y solo el 10% aparece sin cambio en la orina, la toxicidad est relacionada con la concentracin plasmtica del frmaco no unido a protenas y es ms probable despus de la inyeccin intravenosa inadvertida. La toxicidad incluye convulsiones, arritmias ventriculares primarias, taquicardia y fibrilacin, se emplea tambin para bloqueo espinal. Lidocana. Rpido inicio de accin y duracin de 60 a 90 minutos, produce vasodilatacin excretndose menos del 10% en la orina y bilis. La solucin al 2% de lidocana con epinefrina produce bloqueo similar al observado con bupivacana al 0.5%, es empleado tambin para bloqueo espinal a una concentracin de 5% aunque se han reportado efectos adversos con esta concentracin. Ropivacaina estructuralmente parecida a la bupivacana con una vida media de eliminacin menor que bupivacana (111 minutos), solo el 1% se excreta intacta por la orina, presenta menor bloqueo motor comparado con la bupivacana a dosis equivalentes, su inicio de accin es ms lento que la bupivacana y la duracin es ms corta, se presenta con menor toxicidad miocrdica que la bupivacana, se emplea tambin para bloqueo espinal . Si analizamos las caractersticas farmacolgicas de los medicamentos, estaramos en la disyuntiva de la eleccin entre inicio rpido de accin o duracin de la analgesia quirrgica. Sin embargo el promedio de duracin de la ciruga hace en la mayor parte de los casos obligada la administracin de una dosis adicional de anestsico local (considerando su vida media), que debe tener una direccin de acuerdo a la posicin del catter, con el inconveniente de no alcanzar el nivel deseado para el cierre de cpula o bien si el catter fue colocado en direccin caudal, no proveer analgesia en el momento del retiro de compresas. Nosotros sugerimos el uso de opioides peridurales adems de sedacin para proporcionar un estado de confort en el transoperatorio. Bloqueo subaracnoideo. El empleo de esta tcnica como nica alternativa tiene la desventaja de la dosis nica, o

bien de la cefalea postpuncin si decidimos emplearla con uso de catter subaracnoideo, ya que como se coment se trata de pacientes en su mayora en la cuarta dcada de la vida. Para esta tcnica podemos emplear bupivacana, lidocana o ropivacana a concentraciones de 0.5%, 5%-2%, 0.75% respectivamente. La instalacin del bloqueo sensitivo y motor vara de manera significativa siendo ms rpido con la lidocana y llegando a ser hasta de 15 minutos con el uso de ropivacana, es recomendable en estos casos la adicin de narctico con lo que aumenta la calidad de la analgesia, esta tcnica nos proporciona un mejor plano anestsico en comparacin con el bloqueo peridural, pero con el inconveniente de mayor frecuencia de complicaciones como las aracnoiditis que se han vinculado con el empleo de esta tcnica. Bloqueo mixto. Algunos autores la refieren como tcnica combinada ya que se emplea anestesia raqudea y epidural encontrndose cuatro variantes de ella. a) Con una sola aguja y un solo especio intervertebral, colocndose la aguja en el espacio epidural se deposita anestsico local, despus se avanza hacia el espacio subaracnoideo y se deposita una dosis adicional de anestsico local. b) Doble aguja y doble espacio intervertebral, y colocndose primera el catter peridural y posteriormente en otro espacio se deposita la dosis subaracnoidea. c) Aguja a travs de aguja en un solo espacio intervertebral con empleo de aguja raqudea larga a travs de la aguja epidural. d) Aguja al lado de aguja en un solo espacio intervertebral. Esta tcnica tiene la ventaja que ofrece el bloqueo subaracnoideo, adicional a la instalacin del catter peridural para dosis subsecuentes en caso de cirugas prolongadas. En nuestra experiencia esta es la tcnica de eleccin ya que proporciona bloqueo motor, analgesia y duracin suficientes para el acto quirrgico adems de poder proporcionar analgesia residual a travs del catter peridural permitiendo as la deambulacin temprana y rpida recuperacin de la paciente. Sin embargo cuando se quiere tomar muestras de ganglios y biopsia diafragmtica, las pacientes suelen referir dolor e incomodidad, obligndose en algunas ocasiones a instalar anestesia general. Anestesia General. Se ha utilizado satisfactoriamente para la realizacin de todo tipo de histerectomas, proporcionando una adecuada relajacin, control de la va area, proteccin neurovegetativa, e hipnosis, sin embargo algunos autores establecen comparaciones de las tcnicas regionales contra general, encontrando diferencias significativas en cuanto a nuseas y vomito postoperatorio, necesidad de mayor cantidad de analgsicos postoperatorios, deambulacin y estado de confort, encontrando mayores beneficios cuando se utiliza con tcnica regional que si administramos anestesia general sola. La utilizacin de medicamentos es convencional, teniendo en cuenta la valoracin preoperatoria y las patologas agregadas de las pacientes.

Como es el caso de Callense y cols, que analizaron 40 pacientes sometidas a histerectoma, clasificadas en dos grupos, uno bajo anestesia espinal-epidural (EE) y otro bajo anestesia general con isoflorano, administrndose en ambos grupos catter peridural en T10 11 T11-12 en forma inerte. En el grupo EE se administr a nivel L4-5 bupivacaina hiperbrica al 0.5 % 3 ml. en el espacio subaracnoideo, adems de administrar bupivacaina al 0.5% (6 a 9 ml) en el espacio peridural por catter, continuando con 6 ml. cada hora en bolos de 8 ml/hr (1.9 mg/ml) en infusin, administrando previo al cierre de tejido subcutneo bupivacaina al 0.25% (15 ml) en forma subcutnea. En el grupo bajo anestesia general, se realiz la induccin con fentanil 3 mcg/kg, tiopental 4 mg/Kg y atracurio a 0.5 mg/Kg, manteniendo la anestesia con isoflorano y oxido nitroso, administrndose para analgesia postoperatoria 8ml. de bupivacaina al 0.25% ms 2 mg. de morfina. El uso de antiemticos y suplementos de bupivacaina en recuperacin, fue significativamente menor en el grupo de EE que el de anestesia general. Los autores concluyen que el uso de bloqueo mixto (epidural y espinal, proporciona mejores condiciones postoperatorias, sin diferencias significativas en el transoperatorio. De igual forma, Jorgensen3 con un grupo de 60 pacientes en tres grupos de estudio el primero bajo anestesia general ms paracetamol y AINES en el postoperatorio, el segundo bajo anestesia general, adems de Lidocana peridural transoperatorio, agregando paracetamol y AINES en el periodo postoperatorio, y el grupo tres bajo anestesia general adems de lidocana peridural transoperatoria y bupivacaina peridural postoperatorio adems de paracetamol y AINES, se encontr una reduccin en el dolor postoperatorio as como menores requerimientos de morfina para el control del dolor en aquellas pacientes que recibieron anestesia epidural a las 24 horas posquirrgicas en contraste con los otros dos grupos. As la utilizacin de bupivacaina peridural ms paracetamol y AINES reduce el dolor y los requerimientos de opioides con limitados efectos sobre la funcin gastrointestinal y recuperacin del paciente. Otro estudio que emplea opioides es el de Dyer que administr sufentanil peridural para analgesia postoperatoria, demostrando que el sufentanil prolonga la duracin de la anestesia. Nosotros consideramos de gran utilidad el bloqueo mixto (subaracnoideo y peridural) para histerectoma abdominal en padecimientos no neoplsicos donde no hay necesidad de toma de muestras de las diferentes cadenas ganglionares, esta tcnica proporciona adecuada relajacin, analgesia quirrgica suficiente y va de administracin para analgesia postoperatoria. En el caso de padecimientos neoplsicos, teros de gran tamao, o tumores de ovario que impliquen la histerectoma, hemos utilizado con buenos resultados la anestesia combinada (bloqueo peridural con anestesia general), esto reduce los requerimientos de anestesia general, proporciona mayor relajacin muscular durante el acto quirrgico, disminuye la respuesta metablica al estrs y proporciona el beneficio de una va para el control del dolor postoperatorio. El bloqueo peridural, se prefiere en los casos de histerectoma vaginal, donde la manipulacin no alcanza el abdomen alto para el efecto de el aislamiento del campo

quirrgico con compresas abdominales. Sin embargo existen situaciones en las que se debe valorar a cada paciente en forma individual para la eleccin del mejor manejo anestsico tomando en cuenta la experiencia de cada anestesilogo. Colocacion del paciente en la anestesia

Consideraciones cardiovasculares. Han evolucionado respuestas fisiolgicas arteriales, venosas y cardiacas complejas para amortiguar los efectos de los cambios de posicin sobre la tensin arterial y mantener la perfusin de los rganos vitales. Participan mecanismos centrales, regionales y locales. A medida que el sujeto se reclina desde una posicin erecta a otra en decbito supino, el retorno venoso al corazn aumenta normalmente a medida que la sangre de las extremidades inferiores se redistribuye hacia el corazn. La precarga, el volumen de eyeccin y el gasto cardiaco estn aumentados. El aumento resultante de la presin arterial activa baroreceptores aferentes de la aorta y dentro de las paredes de los senos carotideos para reducir el flujo simptico y aumentar los impulsos parasimpticos al nodulo sinoauricular y el miocardio. El resultado es una disminucin compensadora de la frecuencia cardiaca, el volumen de eyeccin y el gasto cardiaco. Los mecanorreceptores de las aurculas y el ventrculo tambin se activan para reducir el flujo simptico al musculo y los lechos vasculares esplacnicos. Finalmente, se activan los reflejos auriculares para regular la actividad nerviosa simptica, la renina plasmtica, el pptido natriuretico auricular y la arginina vasopresina. Debido a ello, la presin arterial sistmica se mantiene dentro de unos limites estrechos durante los cambios de posicin en el sujeto sin anestesiar. La anestesia general, la relajacin muscular, la ventilacin con presin positiva y el bloqueo neuroaxial interfieren con el retorno venoso al corazn, el tono arterial y los mecanismos autorreguladores, lo que hace a los pacientes bajo anestesia especialmente vulnerables a los efectos circulatorios relativamente descompensados de los cambios de posicin. El uso de la anestesia raqudea o epidural causa una simpatectoma significativa en todos los dermatomas afectados, independientemente de la presencia de anestesia general, lo que reduce la precarga y puede amortiguar la respuesta cardiaca si se afecta el flujo simptico al corazn. La ventilacin con presin positiva aumenta la presin intratoracica, lo que disminuye el gradiente de presin venosa desde los capilares perifricos hasta la auricula derecha. Debido a que son activos gradientes de presin pequeos en la circulacin venosa, esto puede afectar de forma significativa al llenado cardiaco y en consecuencia al gasto cardiaco. La presin teleespiratoria positiva aumenta la presin intratoracica, como los trastornos que acompaan de una baja distensibilidad pulmonar, el retorno venoso y el gasto cardiaco se reducen aun mas. Por estas razones, la presin arterial es a menudo particularmente labil despus de la iniciacin de la anestesia y durante la colocacin del paciente. Es crucial para el anestesilogo anticiparse, vigilar y tratar estos efectos y evaluar la seguridad de los cambios de posicin en los pacientes.

Consideraciones pulmonares. Los pacientes anestesiados que respiran espontneamente tienen un volumen corriente y una capacidad residual funcional disminuida y un aumento de volumen de cierre comparado con los pacientes no anestesiados. La ventilacin con presin positiva con relajacin muscular puede aminorar los desequilibrios entre la ventilacin y la perfusin bajo anestesia general al mantener la ventilacin por minuto adecuada y limitar las atelectasias. Pero el diafragma asume una forma anormal debido a la perdida del tono muscular y se desplaza menos en las porciones declive del pulmn. Esto reduce el equilibrio entre la ventilacin y la perfusin y en consecuencia la PO2. Cualquier posicin que limite el movimiento del diafragma, la pared torcica o el abdomen puede aumentar las atelectasias y los cortocircuitos intrapulmonares. La distribucin normal de la ventilacin se determina por la excursin del diafragma, el movimiento de la pared torcica y la distensibilidad pulmonar. Cuando el sujeto pasa de la posicin erecta a la posicin supino, la capacidad residual funcional disminuye debido al desplazamiento ceflico del diafragma. La contribucin relativa a la ventilacin de la pared torcica comparada con el diafragma disminuye del 30 al 10%. Con ventilacin espontanea en cualquier posicin, el movimiento diafragmtico es mayor junto a las posiciones mas en declive del pulmn, lo que ayuda a llevar la ventilacin a las zonas de pulmn que reciben riego sanguneo preferentemente. La perfusin preferencial de las porciones en declive esta dominada por la gravedad, pero otros factores, como la longitud de los vasos pulmonares, tambin puede ser importante. La perfusin parece seguir un espectro de central a periferico en cada lbulo que se mantiene con los cambios del gasto cardiaco. La posicin en decbito prono se usa para mejorar la funcin respiratoria de los pacientes con SIRA. En los pacientes anestesiados, la posicion en decbito prono tiene ventajas sobre la posicin en decbito supino con respecto a volmenes pulmonares y la oxigenacin sin efectos adversos sobre la mecnica, incluidos los pacientes obesos y peditricos. Decbito supino. La posicin mas frecuente para la intervencin quirugica. Como todo el cuerpo esta prximo al nivel del corazn, se mantiene la reserva hemodinmica. Pero debido a que los mecanismos compensadores estn amortiguados por la anestesia, incluso algunos grados de inclinacin (trendelenburg) o elevacin de la cabeza (trendelenburg invertido) son suficientes para provocar cambios cardiovasculares significativos. Posicin asociada del brazo. En un paciente en decbito supino, uno de los dos brazos estn en abduccin o en aduccin a lo largo de el. Se recomienda que la abduccin de la extremidad superior se limite a menos de 90 grados para minimizar la probabiliad de lesin de plexo braquial por la presin caudal en la axila ejercida por la cabeza del humero. La mano y el antebrazo estn en supinacin o se mantienen en una posicin neutra con la palma hacia el cuerpo para reducir la presin externa sobre el surco espiral del humero y el nervio cubital. Cuando los brazos estn en aduccin, suelen estar situados a lo largo del cuerpo y por encima del brazo y despus se repliegue directamente por debajo del torax para asegurarse de que el brazo se queda bien pegado al cuerpo. En intervenciones quirrgicas en las que no es necesario acceder al torax ni al abdomen, pueden usarse soportes laterales. En todos los casos, los brazos se colocan en una

posicin neutra. Se acolchan los codos y cualquier objeto que sobresalga, como vas intravenosas y llaves de paso. Variaciones de la posicin decbito supino. Con frecuencia se utilizan diversas variaciones de la posicin en decbito supino. La posicin en tumbona, en la que las caderas y las rodillas estn ligeramente flexionadas, reduce la tensin sobre la espalda, caderas y rodillas y la toleran mejor los pacientes despiertos. Adems, debido a que las piernas estn ligeramente mas altas que el corazn, se facilita el drenaje venoso de la extremidad inferior. La distancia del xifoides al pubis esta reducia, lo que disminuye la tensin sobre los musculos abdominales ventrales y facilita el cierre de las incisiones de laparotoma. Son necesarias la colocacin adecuada de las caderas del paciente sobre la mesa de quirfano y varias modificaciones a la mesa para conseguir esta posicin. La posicin con patas de rana, en la que las caderas y rodillas se flexionan y las caderas se rotan en sentido externo con las plantas de los pies mirndose entre si, permite al acceso al perineo, la regin medial de los muslos, los genitales y el recto. Hay que tener cuidado de minimizar la tensin y el dolor postoperatorio en las caderas y de evitar la luxacin apoyando las rodillas apropiadamente. La inclinacin del paciente en decbito supino con la cabeza hacia abajo, la posicin de Trendelenburg, se usa a menudo para aumentar el retorno venoso durante la hipotensin, para mejorar la exposicin durante las intervenciones abdominales y laparoscpicas y evitar embolos de aire y facilitar la canulacion durante la colocacin de una va central. Esta posicin tiene consecuencias cardiovaculares y respiratorias significativas. La posicin con la cabeza hacia abajo aumenta las presiones venosa central, intracraneal e intraocular. La posicin prolongada con la cabeza hacia abajo puede provocar tumefeccion de la cara, las conjuntiva, la laringe y la lengua con aumento potencial de obstruccin postoperatoria de la va respiratoria superior. El movimiento ceflico de las vsceras abdominales contra el difragma tambin reduce la capacidad residual funcional y la distensibilidad pulmonar. En los pacientes que ventilan espontneamente, aumenta el trabajo respiratorio. En los pacientes con ventilacin mecnica, las presiones en la va respirtatoria deben ser superiores para asegurar una ventilacin adecuda. El estomago tambin se dispone por encima de la glotis. La intubacin endotraqueal se prefiere a menudo para proteger la va respiratoria de la aspiracin pulmonar relacionada con el reflejo y reducir las atelectasias. Debido al riesgo de edema de la traquea y de la mucosa que rodea a la va respiratoria durante las intervenciones quirrgicas en posicin de trendelenburg durante periodos prolongados, puede ser prudente verificar la presencia de fugas de aire alrededor del tubo endotraqueal o visulizar la laringe antes de la extubacion. La posicin de Trendelenburg inversa se emplea a menudo para facilitar la intervencin quirrgica sobre la porcin superior del abdomen al desplazar el contenido abdominal en sentido caudal. Esta posicin se ha hecho cada vez mas popular debido al numero creciente de intervenciones laparoscpicas. Se aconseja precaucion para evitar que los pacientes se deslicen por la mesa, y una monitorizacin mas frecuente de la presin arterial para detectar hipotensin por disminucin del retorno venoso. Adems la posicin de la cabeza por encima del corazn reduce la presin de perfusin del encfalo y debe

tenerse en cuenta al determinar la presin sangunea optima. En todas las posiciones en las que la cabeza este a un nivel diferente del corazn, el efecto del gradiente hidrosttico sobre las presiones cerebrales arterial y venosa debe considerarse cuidadosamente en trminos de perfusin cerebral. Complicaciones. Las partes abultadas, como las causadas por los conectores de cables de monitorizacin, no deben colocarse debajo del acolchado de la cabeza por que pueden crear zonas focales de presin. La hipotermia y la hipotensin durante la intervencin quirrgica, como durante la circulacin extracorprea puede aumentar la incidencia de esta complicacin. Es prudente acolchar bien la cabeza y, si es posible durante intervenciones prolongadas, puede considerarse la rotacin peridica de la cabeza para redistribucin del peso. Puede aparecer dolor de espalda en esta posicin ya que se pierde la curvatura lordotica normal, en particular el tono de los musculos paravertebrales, durante la anestesia general con una relajacin muscular o bloqueo neuroaxial. Hay que acolchar los tejidos situados sobre prominencias oseas, como los talones y el sacro, para evitar isquemia de partes blandas debido a la presin. La lesin de nervios perifricos es un fenmeno complejo de etiologa multifactorial. La neuropata cubital es la lesin mas frecuente, por lo que esta recomendado evitar la abduccin a menos de 90 grados en el hombro con la mano y el antebrazo supinados o en una posicin neutra.

Litotoma. La posicin de litotoma clsica se usa con frecuencia durante las intervenciones quirrgicas ginecolgicas, rectales y urolgicas. Las caderas estn flexionadas 80-100 grados con respecto al tronco y las piernas estn en aduccin 30-45 grados de la lnea media. Las rodillas se flexionan hasta que las piernas estn paralelas al torax y las piernas se mantienen en soportes o estribos, habitualmente, apoyos para la rodilla o la pantorrilla. Se baja la parte de los pies de la mesa de quirfano. Cuando se elevan los pies de la mesa al final de la intervencin quirrgica, hay que prestar atencin estricta a la posicin de la mano para evitar lesin por aplastamiento de dedos. Por esta razn se recomienda colocar los brazos alejados de la mesa. El inicio de la posicin de litotoma requiere una colocacin cordinada de las extremidades inferiores para evitar la torsin de la columna lubar. Hay que elevar las dos piernas juntas, flexionando las caderas y las rodillas simultneamente. Las extremidades inferiroes deben acolcharse para evitar que se compriman contra los estribos. Despus de la intervencin quirrgica, el paciente debe volver a la posicin decbito supino de una forma coordinada. Las piernas deben retirarse de los apoyos de forma simultanea, con las rodillas juntas en la lnea media y las piernas deben enderezarse y bajarse hasta la mesa de quirfano lentamente. La posicin de litotoma tambin puede causar cambios fisiolgicos significativos. Cuando elevan las piernas, la precarga aumenta, lo que causa un incremento transitorio del gasto cardiaco y, en menor grado un aumento de la presin venosa cerebral e intracraneal en pacientes por lo dems sanos. Adems la posicin de litotoma hace que las vsceras abdominales desplacen el difragma en sentido ceflico, lo que reduce la distensibilidad pulmonar y podra reducir el volumen corriente. Si hay obesidad o una gran masa

abdominal (tumor, utero gravido), la presin abdominal puede aumentar de manera significativa lo suficiente como para obstruir el retorno venoso al corazn. Finalmente, la curvatura lordotica normal de la columna lumbar se pierde en esta posicin, por lo que podra agravarse cualquier lumbalgia previa. La lesin de nervio peroneo comn es la neuropata motora mas frecuente de la extremidad inferior, lo que representa el 78% de las lesiones neurales. Una posible causa de lesin fue la compresin del nervio entre la cabeza lateral del peron y la barra que sujeta las piernas. Se pueden presentar parestesias en la distribucin de los nervios obturador, femoral cutneo lateral, citico y peroneo. El sndrome compartimental es una rara complicacin asociada a la posicin de litotoma. Ocurre cuando la perfusin de una extremidad es inadecuada, lo que provoca isquemia, edema y rabdomiolisis extensa debido a la presin tisular aumentada dentro de un compartimento fascial. Los procedimientos quirrgicos largos fueron la nica caracterstica especial de los pacientes que sufrieron sndromes compartimentales en la extremidad inferior. Se recomienda bajar las piernas hasta el nivel del cuerpo peridicamente en intervencin quirrgicas prolongados.

BIBLIOGRAFIA

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