Ecadernos 11

Centro de Estudos Sociais
Universidade de Coimbra
Unio Europeia
e-cadernos ces
PROPRIEDADE E EDIO
CENTRO DE ESTUDOS SOCIAIS - LABORATRIO ASSOCIADO UNIVERSIDADE DE COIMBRA

www.ces.uc.pt COLGIO DE S. JERNIMO APARTADO 3087 3001-401 COIMBRA PORTUGAL E-MAIL: e-cadernos@ces.uc.pt TEL: +351 239 855570 FAX: +351 239 855589 CONSELHO DE REDAO DOS E-CADERNOS CES
MARTA ARAJO (Directora) ANA CORDEIRO SANTOS CECLIA MACDOWELL SANTOS JOS MANUEL MENDES LAURA CENTEMERI MARIA JOS CANELO MATHIAS THALER SILVIA RODRGUEZ MAESO
AUTORES
ANA RAQUEL MATOS TELMO COSTA CLAMOTE RITA CORREIA
DESIGN GRFICO DOS E-CADERNOS CES DUPLO NETWORK, COIMBRA www.duplonetwork.com PERIODICIDADE TRIMESTRAL VERSO ELECTRNICA ISSN 1647-0737
CENTRO DE ESTUDOS SOCIAIS, UNIVERSIDADE COIMBRA, 2011
SABERES EM DILOGO: DA (DES)HUMANIZAO DAS POLTICAS DE SADE MATERNO-INFANTIL EM PORTUGAL S POSSIBILIDADES DE CO-PRODUO DE CONHECIMENTO
ORGANIZAO Ana Raquel Matos, Susana Costa e Pedro Arajo
CENTRO DE ESTUDOS SOCIAIS 2011
ndice
Introduo....................................................................................................................... 5 I Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia: entre o encerramento de maternidades e o parto domiciliar em Portugal Albino Aroso ............................................................................................................... 14 Strecht Monteiro ......................................................................................................... 17 Filipa Leite .................................................................................................................. 21 Ana Raquel Matos ...................................................................................................... 24 Rita Correia ................................................................................................................ 27 Isabel Sampaio .......................................................................................................... 32 Silvina Queiroz ........................................................................................................... 36 Daniel Neves .............................................................................................................. 39 Isabel Margarida Mendes ........................................................................................... 42 Pedro Lopes Ferreira ................................................................................................. 45 II Artigos Ana Raquel Matos - A histria dos trs macacos sbios, ou de como sobre os protestos do encerramento de blocos de parto em Portugal o poder poltico no viu, ouviu ou falou ............................................................................................................. 52 Telmo Costa Clamote - Que saberes, em que dilogo(s), nas trajectrias de representao regulatria das associaes de doentes? ........................................... 79 @cetera Rita Correia - O desafio da humanizao do parto em Portugal: questes essenciais na actualidade .......................................................................................... 104
Introduo
O conhecimento cientfico, sobretudo nas sociedades ocidentais, tem sido alvo de um processo de popularizao que o transformou numa forma de conhecimento supremo. Mais do que qualquer outro, a cincia tem-se assumido como o saber que pode dominar o mundo. As sociedades actuais so, alis, apelidadas de sociedades de conhecimento, em reconhecimento desse conhecimento intensivo que governa o mundo e do qual tm dependido as directrizes dos modelos de desenvolvimento. Porm, a centralidade da cincia como forma de conhecimento superior tem vindo a ser abalada por abordagens alternativas de hierarquizao dos saberes que actuam na descodificao da realidade, considerando ilusria essa viso da cincia enquanto forma suprema de conhecimento, sobretudo se atentarmos na conjuntura mundial, marcada pela multiplicao de crises, riscos e incertezas resultantes do modelo de desenvolvimento de base cientfico-tecnolgica. Assim, enquanto uns designam as sociedades modernas de sociedades de conhecimento, outros reclamam-nas como sociedades de risco (Beck, 1992; Gonalves, 2006; Nunes, 2007), ambas sujeitas a interpretaes controversas e que remetem para discusses mais profundas sobre o que , afinal, conhecimento, e sobre a (aparente) centralidade do conhecimento cientfico nos modelos de desenvolvimento. H algumas questes que se afiguram centrais neste debate: A quem compete definir o que conhecimento legtimo? Na ptica de quem? E conhecimento para qu e para quem? A monocultura do saber, assente na ideia de conhecimento cientfico como conhecimento hegemnico (Santos, 2000), tem vindo a debater-se com uma frente de resistncia que se baseia no reconhecimento da importncia de outros saberes como igualmente centrais e legtimos para os projectos de desenvolvimento das sociedades contemporneas. Esses outros conhecimentos so usualmente designados de subalternos, primitivos, locais, populares, tradicionais e tm sido remetidos para um submundo epistmico de cuja utilidade se duvida. So ainda perspectivados pela autoridade da 4
cincia como no saberes, saberes superficiais ou supersticiosos, empricos e/ou desorganizados. A proposta que aqui se traz a debate assenta, assim, na alternativa gethizao, musealizao, fossilizao ou, em ltima anlise, ao epistemicdio a que essas outras formas de conhecimento tm sido sujeitas (Mignolo, 2003; Santos et al., 2004; Santos, 1998: 208; 2006: 142 e 2007; Visvanhatan, 2006: 166). Urge comear a contrariar essa viso compartimentalizada e estanque de saberes no mundo, tentando encontrar solues ancoradas na diversidade de saberes que no assentem no estigma da rivalidade, mas no dilogo e na partilha de saberes e prticas por um mundo melhor, assente num modelo de justia cognitiva (Santos, 2006). Os Saberes em Dilogo representam um contributo, ainda que modesto, nessa direco. A presente edio do e-cadernos tem, de facto, origem nos Saberes em Dilogo, um ciclo de seminrios organizado, at 2010, pelo Ncleo de Estudos Sobre Cincia, Tecnologia e Sociedade (NECTS 1) do Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra (CES). A iniciativa surgiu com o intuito de promover um espao de dilogo entre diferentes conhecimentos em diversas reas temticas relevantes, resultantes da interface entre as linhas de investigao desenvolvidas e em desenvolvimento no CES e a sua actualidade. Enquanto organizadores do Saberes em Dilogo, concebemos a actividade em torno do respeito pela diversidade epistemolgica, no s assente numa pluralidade de saberes teis ao progresso, mas enquanto oportunidade de interpelao da prpria cincia e da sua hegemonia. Consideramos o ciclo de seminrios uma oportunidade para propiciar verdadeiros lugares de encontro (Mignolo, 2003), para presenciar zonas de contacto epistemolgico (Santos, 2006) onde se garante a possibilidade de participao e de dilogo a diferentes saberes. Esta tentativa de colocar diferentes saberes a dialogar visa criar oportunidades de contacto entre conhecimentos distintos que evitem desqualificaes mtuas e que resultem em configuraes de saberes mais justas e equitativas, capazes de dar resposta aos verdadeiros problemas que atravessam a vida real. Para alm disso, o Saberes em Dilogo aborda os diversos conhecimentos numa perspectiva integrada, por forma a possibilitar novos conhecimentos como (co)produtos de interaces e prticas contingentes.
Reestruturaes posteriores no mbito do CES levaram fuso do NECTS com outro ncleo, sendo agora designado por NECES (Ncleo de Estudos sobre Cincia, Economia e Sociedade).
Fundamentada a necessidade desta abordagem, a sua actualidade e pertinncia, importa exemplificar como estimular os saberes para o dilogo. Nesse sentido, adoptou-se o CES como o espao adequado para o reconhecimento da no condio hegemnica das cincias sociais, e para o qual fizemos confluir, no mbito das temticas a tratar, um leque to diversificado quanto possvel de conhecimentos, julgando, desta forma, estar a contribuir para a atenuao de eventuais conflitos, criando uma oportunidade de abertura ao dilogo e de entendimento entre saberes potencialmente rivais e/ou incomunicveis. Este projecto, sempre que as questes a debate o permitiram, radicou na articulao com pressupostos mais especficos do domnio dos Estudos Sociais da Cincia. Mais concretamente, privilegiou-se um entendimento de abertura participao pblica, sobretudo numa lgica de controlo mais democrtico da cincia a partir da participao de outros conhecimentos, para alm do cientfico, em debates controversos. Preconizou-se tambm, luz do envolvimento mais activo dos cidados na sua relao com a cincia, contribuir para a definio de novas prticas enquadradas no que se tem designado por novas formas de cidadania, tambm conhecidas por cidadania cientfica ou cincia cidad (Irwin, 1995; Irwin e Wynne, 1996; Gonalves, 2000 e 2006; Bertilsson e Elam, 2003; Hagendijk, 2004; Santos et al., 2004; Nunes, 2005; Roberts e Mackenzie, 2006). Reclamou-se a promoo de uma relao mais equitativa entre vrias formas de conhecimento, baseadas num processo de comunicao bilateral ou dialogista de abordagens distintas, numa tentativa de concretizar possibilidades de imaginao epistemolgica, de imaginao democrtica ou, em ltima anlise, de co-produo de novas formas de conhecimento (Jasanoff, 2004; Santos, 2006; Nunes, 2007). O primeiro tema escolhido para inaugurar este ciclo de seminrios intitulou-se O parto no vigiado pela autoridade da cincia: entre o encerramento de maternidades e o parto domiciliar 2. A escolha do tema prendeu-se com a sua pertinncia e actualidade no seio da sociedade portuguesa. Desde logo, porque em 2006, o ministro da sade do XVII Governo Constitucional, Antnio Correia de Campos, determinava o encerramento de 10 blocos de parto espalhados pelo pas. A deciso baseou-se numa avaliao das condies de nascimento em Portugal fundamentadas num relatrio elaborado por um grupo de peritos. A tomada de conhecimento da deciso largamente difundida pelos meios de comunicao social e que ficaria conhecida como encerramento de maternidades veio a revelar-se amplamente controversa, tendo ocasionado fortes manifestaes de
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Este debate realizou-se no dia 11 de Fevereiro de 2010. Informaes detalhadas sobre o debate em http://www.ces.uc.pt/nucleos/neces/pages/pt/eventos/o-parto-nao-vigiado.php.
protesto, sobretudo em algumas das localidades afectadas pela medida. Se, por um lado, um grupo de peritos validava uma deciso poltica, por outro, os cidados leigos protestavam por no terem sido ouvidos aquando da tomada de deciso, sobretudo porque ela iria afectar directamente as suas vidas, para alm de no ir ao encontro das necessidades locais da populao. Durante dois anos, os principais opositores deciso mantiveram viva a controvrsia, no s atravs de aces de protesto nas localidades afectadas pela deciso, como no prprio hemiciclo poltico, onde contnuas exigncias de explicao sobre esta matria foram sendo oportunamente repetidas pelos partidos da oposio. Apesar da acalmia que vinga actualmente sobre a controvrsia, esta no se encontra totalmente encerrada, pois sempre que um beb nasce em contexto extrahospitalar so reavivados os argumentos sobre a responsabilidade do encerramento de blocos de parto, para alm das reiteradas manifestaes que ainda circulam no sentido da reabertura deste servio pblico em algumas localidades. Esta era uma questo oportuna e controversa para explorar no Saberes em Dilogo, perspectivando-se sobre o assunto a emergncia e apreciao de diferentes argumentos entre peritos e leigos. Para alm disso, a polmica em torno do encerramento de blocos de parto afigurava-se uma temtica interessante na sua articulao com as questes da humanizao do parto. Estas ltimas, igualmente actuais, assumiram bastante visibilidade nos meios de comunicao social, sobretudo quando as mais recentes estatsticas oficiais sobre nascimentos vieram a pblico, sugerindo a necessidade de um debate sobre a forma como, onde e a quem compete fazer nascer. A tendncia desenhada pelas Estatsticas da Sade (INE, 2005 e 2008) apontava para um decrscimo do total de partos realizados em contexto hospitalar na ordem dos 9%. Contrariamente, os partos no domiclio registavam um aumento na ordem dos 25%, sendo que a tendncia mais intrigante remetia para o extraordinrio aumento dos partos classificados como realizados noutros locais na ordem dos 600%. Face ao recente encerramento de blocos de parto em Portugal, a associao entre estas duas realidades era uma dimenso de debate que nos pareceu pertinente explorar. Desta forma, o debate abarcaria tambm uma abordagem sobre a institucionalizao e medicalizao a que o parto fora sujeito nas sociedades ocidentais a partir da dcada de 1950, em grande medida em consequncia da evoluo cientfica e tecnolgica. medida que se medicalizava o parto, a mulher
tornava-se num agente quase passivo desse processo, conferindo exclusiva autoridade sobre fazer nascer, e sobre o seu prprio corpo, ao mdico obstetra. Graas rpida expanso da tecnologia associada prtica de obstetrcia, que se disseminou em finais do sculo XX, o parto deixava de ser encarado como um acontecimento natural, cujo espao privilegiado para ocorrer era o domiclio, permitindo medicina controlar todo o processo, tornando-o, inclusive, menos doloroso. Tal interveno, embora com o intuito de contribuir para a melhoria dos ndices de morbilidade e mortalidade materna e perinatal (Moura et al., 2007) , no entanto, considerada por muitos como excessiva e desnecessria, ela prpria geradora de novos riscos associados ao parto. H, portanto, distintas perspectivas sobre como e onde fazer nascer: num contexto medicalizado como a melhor forma de cercear riscos? De forma o mais natural possvel? De forma humanizada, numa combinao do uso da medicina apenas quando estritamente necessrio, semelhana, alis, da recomendao proposta pela Organizao Mundial de Sade? Para discutir a problemtica em torno do parto domiciliar e do encerramento de blocos de parto reunimos um conjunto de convidados, peritos e leigos, aos quais foi colocada uma questo: onde, como e a quem compete fazer nascer?. Participaram no debate: Strecht Monteiro, mdico obstetra; Filipa Leite, doula; Ana Raquel Matos, investigadora do CES; Rita Correia, directora da Associao Portuguesa Pela Humanizao do Parto (HUMPAR); Isabel Sampaio, membro da Ordem dos Enfermeiros; Silvina Queiroz, membro do movimento cvico Nascer na Figueira; Daniel Neves, investigador jnior do CES; Isabel Margarida Mendes, enfermeira e docente na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; e Pedro Lopes Ferreira, do Centro de Estudos e Investigao em Sade da Universidade de Coimbra. O debate foi ainda dinamizado pelos comentrios de Slvia Portugal, investigadora do CES, e Maria Jos Hespanha, coordenadora dos Cuidados Continuados Integrados na Regio Centro. Um comentrio sntese ficou a cargo de Joo Arriscado Nunes, investigador do CES. Importa ainda mencionar o texto introdutrio de Albino Aroso que, impedido de participar presencialmente no debate, aceitou gentilmente elaborar um texto de abertura da memria do debate a partir do registo escrito das intervenes, comentrios e debate que lhe fizemos chegar. Tendo por base o modelo de funcionamento adoptado para os debates, este Saberes em Dilogo tentou contribuir para um projecto de edificao de novos marcos conceptuais, analticos, tericos, capazes de auxiliar na adopo e disseminao de novos conceitos, novas categorias, novas noes, sob a gide da
interculturalidade e da compreenso da alteridade epistmica, e que neste caso se aplicou frmula: onde, como e a quem compete fazer nascer em Portugal. Uma avaliao da iniciativa permite extrair vrias concluses. Apostados em colocar diversos saberes a dialogar, numa lgica de confronto entre peritos e leigos sobre a questo do encerramento de blocos de parto e a humanizao do parto, reconhecemos que o leque de convidados acabou por basear o seu discurso nas suas convices pessoais ignorando, por exemplo, as prticas profissionais de classe prevalecentes sobre como fazer nascer. Por exemplo, teria sido interessante ter dois mdicos obstetras com posicionamentos e formas de actuao distintas, ou dois lderes de movimentos cvicos criados em torno da problemtica do encerramento de blocos de parto. No entanto, assumimos que a escolha dos actores intervenientes se baseou no critrio da diversidade de representantes de diferentes saberes sobre as questes em anlise. Assim, o formato adoptado, impunha que o seminrio se cingisse a um nmero restrito de intervenientes, aos quais se pediu que manifestassem a sua posio sobre o tema em debate, por forma a consagrar tempo suficiente para o dilogo e reflexo entre peritos e leigos convidados e a assistncia que com eles queria debater a temtica. No obstante esta contingncia, o debate cumpriu plenamente a inteno de confrontar saberes peritos e leigos, instigando-os permanentemente a dialogar. Para tal contribuiu, por certo, o grande empenho que o CES colocou na divulgao desta iniciativa de modo a tornar o debate vivamente participado, integrando na assistncia um pblico diferenciado, permitindo valorizar vrias perspectivas no dilogo. Deve ainda reconhecer-se as mltiplas manifestaes que se registaram no sentido da necessidade de fomentar com mais frequncia no s um dilogo interdisciplinar, como o confronto entre saberes distintos. Este debate encerrou uma efectiva oportunidade de dilogo entre esses saberes distintos que, para alm de reconciliador e produtivo das vrias abordagens, em muitos aspectos, demonstrou ser til e capaz de contribuir para configuraes de saberes mais justas e inclusivas, podendo dar resposta a alguns dos problemas que atravessaram a discusso. Organizao deste nmero A presente publicao est organizada em duas partes distintas. A primeira parte O parto no vigiado pela autoridade da cincia: Entre o encerramento de maternidades e o parto domiciliar em Portugal d conta das intervenes dos oradores que integraram o painel do Saberes em Dilogo e procurou manter o seu registo original. 9
A segunda parte conta com dois artigos. O primeiro, de Ana Raquel Matos, avalia os recentes protestos motivados pelo encerramento de blocos de parto em Portugal enquanto mecanismos de participao cidad nas decises sobre polticas pblicas de sade. A partir da anlise desse caso particular, a autora aborda, por um lado, o Estado como uma entidade no abstracta, feito de pessoas que estabelecem relaes entre si e cuja aco pode fazer toda a diferena na definio do bem comum e, por outro, como aparelho funcional que responde aos desafios colocados pelos movimentos cidados de modo autoritrio e autocentrado. D, assim, conta de um cerrar de olhos violento por parte dos decisores polticos aos saberes das populaes locais, que muito poderiam contribuir para decises com mais qualidade. O artigo permite, no entanto, perspectivar a perseverana dos cidados na forma como reagem quando sentem os seus direitos afectados, protestando e reivindicando com vlidos contributos para a instaurao de uma democracia mais forte e participada. O segundo artigo, de Telmo Costa Clamote, presta um contributo terico de extremo relevo anlise da relao institucional entre saberes leigos e saberes periciais, perspectivada a partir das experincias das associaes de doentes em contexto nacional, mais concretamente das trajectrias de representao e veiculao de saberes leigos por essas associaes, as quais so entendidas enquanto actores mediadores de possibilidades de participao nos processos regulatrios no campo da sade. Este trabalho valoriza, assim, o que outras anlises tendem a descurar, designadamente uma ateno acrescida a outros planos de articulao entre saberes onde actores leigos e peritos que, pela relao que estabelecem, se mostrem capazes de produzir efeitos na esfera institucional e implicaes na morfologia desses prprios saberes diferenciados. Desta forma, a anlise proporciona uma incurso reflexiva sobre o modo como se tm vindo a projectar as narrativas sobre a produo de conhecimento, a partir da relao entre os distintos saberes, dando conta das cautelas que devem ser equacionadas sob este prisma, desde logo a limitao dos fluxos ou trajectrias do saber leigo, e que demonstram ficar muito aqum do que projectado como ptimo do ponto de vista da assimilao institucional desse conhecimento a partir da actuao das associaes de sade que se circunscreve, na generalidade dos casos, gesto das experincias incorporadas de sade e doena. Sem dvida que a prestao deste artigo muito contribui para o desvelar de muitas das opacidades que se esbatem sobre as propostas analticas neste domnio. Na seco @cetera, Rita Correia, da HUMPAR, confronta-nos com os principais desafios que enfrenta o processo de humanizao do parto em Portugal. De forma 10
clara e directa, relana para o debate as questes essenciais de que se revestem os objectivos da HUMPAR e compromete a participao, o dilogo, a capacitao e outros saberes, sobretudo das mulheres, na formulao de uma concepo sobre fazer nascer mais condigna e mais humanizada.
Ana Raquel Matos, Susana Costa e Pedro Arajo

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e-cadernos CES, 11, 2011: 13-50
I SEMINRIO O PARTO NO
VIGIADO PELA AUTORIDADE DA CINCIA: ENTRE O ENCERRAMENTO DE MATERNIDADES E O PARTO DOMICILIAR EM PORTUGAL
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Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia
ALBINO AROSO1 Antes de mais, um agradecimento s gentis pessoas que me convidaram para escrever sobre o encerramento de maternidades num momento de grande reforma das estruturas de sade materno-infantil nem sempre bem aceite pela sociedade. Li com cuidado todo o debate2, aps umas semanas de uma certa incapacidade para o fazer e pensar, fruto da velhice que comeou a bater porta. Naturalmente que os escritos que nos chegam mo, muitas vezes por pessoas mais agarradas s teorias do que prtica do dia-a-dia, nem sempre esto de acordo com a nossa maneira de pensar e de agir. , no entanto, inegvel que as transformaes sofridas pela sociedade portuguesa no final do sculo passado, levando a mulher a saltar do analfabetismo habitual para todos os graus de xito; da dependncia habitual para o mundo da responsabilidade e da poltica; das gravidezes sucessivas desde jovens para o domnio absoluto da sua fertilidade, tendo os filhos que querem, quando querem e as condies sociais o permitam, bem longe nos colocam da sociedade que ainda bem conheci at final de meados do sculo passado. Recordo bem, passando pela Europa desse tempo, a distncia que nos separava das estruturas sociais do Velho Continente e, sobretudo, as altas taxas de mortalidade materna e infantil que nos colocavam frente dos pases ocidentais. Todos os que participaram na discusso sobre este assunto, ponderando mesmo todas as
Professor Associado Jubilado de Ginecologia/Obstetrcia no Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto. Em 1967 participou na fundao da Associao para o Planeamento da Famlia e, dois anos depois, pela primeira vez em Portugal, abre a primeira consulta pblica, gratuita, de planeamento familiar. Foi Secretrio de Estado Adjunto do Ministro da Sade do XI Governo Constitucional, tendo sido responsvel pela Lei do Planeamento Familiar de 1976. Foi homenageado pela empresa Shering com a instituio do Prmio Albino Aroso, agraciado com a Cruz da Ordem de Benemerncia (1983) e com a Gr-cruz da Ordem do Infante (1998). 2 O Professor Albino Aroso era um dos convidados do seminrio Saberes em Dilogo, a quem competia um comentrio final ao debate. Por motivo de doena, no lhe foi possvel deslocar-se a Coimbra e participar nesta iniciativa. Desta forma, perante a possibilidade de publicar os resultados do debate, no quisemos deixar de lhe dar a oportunidade de participar de forma escrita, tendo o Professor Albino Aroso elaborado o seu contributo a partir da transcrio das intervenes.
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Albino Aroso
deficincias, sobretudo as de carcter afectivo, que continuamos a ter em relao mulher, e em especial grvida e me, tero certamente um sentimento de admirao e respeito ao aperceberem-se que passmos do ltimo lugar entre os pases da Europa Ocidental em mortalidade materna, e sobretudo infantil, para um dos lugares cimeiros do mundo! Para muitos de ns, o trabalho dos tcnicos de sade, o dos responsveis pelos transportes e o dos polticos de ento dificilmente poder ser esquecido. Recordo, e com alguma saudade, que na Comisso de Sade Materno-Infantil, outros responsveis tcnicos que foram ouvidos e que tinham posies polticas na sociedade totalmente diferentes uns dos outros. S que a nica coisa que se discutia era a poltica de sade materno-infantil: como melhor-la, levando a cada grvida e a cada recm-nascido todas as condies observadas nos pases mais evoludos do mundo de ento. Nas reunies da Comisso de Sade Materno-Infantil, e discutindo os levantamentos da situao ento feitos, conclua-se que a maioria das chamadas maternidades, em praticamente todos os hospitais espalhados pela provncia, eram locais onde se nascia e morria sem a mais pequena interveno nas reas da preveno pelas tcnicas j em uso em pases mais evoludos da Europa e que, por outro lado, nos hospitais centrais e distritais, onde tudo poderia ser feito, a carncia de instalaes apropriadas, de equipamentos actualizados e de profissionais de sade preparados para salvar vidas eram, em regra, muito deficientes. Esta promessa de melhoria substancial das instalaes, equipamentos e tcnicos, tanto quanto necessrio, rapidamente se tornou apangio da sociedade que, por ir melhorando, aflorava. Nessa altura, toda a moderna tecnologia foi aprovada, criada uma rede de referncia e um transporte apropriado, que o Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) se propunha fazer. Feitos os pareceres para a melhoria das instalaes, adquiridos os equipamentos e preenchidos os lugares dos indispensveis tcnicos, fcil foi encerrar cerca de 150 maternidades e pr todo o esquema a funcionar nessa primeira fase. E tudo foi um sucesso, especialmente traduzido na descida substancial da mortalidade materno-infantil. O pas tinha entrado na Europa. Caminhava para ultrapassar alguns dos maiores pases do continente e avanou para um dos melhores do mundo. E disto tudo se tinha conhecimento e os polticos aceitavam as propostas dos tcnicos. Mais tarde, foi com outros elementos tcnicos, aparentemente menos
interessados, de maior relevo poltico, que avanou uma nova reestruturao dos Servios Materno-Infantis. Talvez porque a sociedade tivesse menos acesso a uma
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informao atempada e vlida, reagisse deciso do encerramento de novos servios com algum nimo contra as decises tomadas pelos polticos. As coisas foram, no entanto, sendo resolvidas com algum controlo da sociedade e tudo se foi solucionando. Novos estudos mdicos, novas vias de comunicao ou novos hospitais poderiam alterar a situao, mas para isso haveria que provar que melhor soluo existia. Ento, j nessa altura se falava um pouco contra o excessivo cientifismo comparado com um certo grau de desumanizao que as novas tecnologias poderiam acarretar! E a no podemos deixar de aceitar algumas crticas. Mas convm tambm lembrar que o problema era, e , mundial. Recordo, e com alguma preocupao, uma visita a Inglaterra para saber o que nesse aspecto se passava nos centros de sade. Fui encaminhando para um Centro onde esse estudo se estava a fazer. Qual o meu espanto quando num primeiro andar, com ptimas condies de observao para o rs-do-cho, um estudante de medicina chama uma mulher para uma consulta, manda-a sentar e dispara: traz exames, anlises ou radiografias? Como estranhar, ento, a situao em Portugal? Por outro lado, em finais da penltima dcada do sculo passado, estava eu a dirigir o Hospital da Prelada, no Porto, tive acesso a uma srie de artigos de uma revista americana sobre esse mesmo assunto. Intitularam-no Regresso a Cs, a ilha onde Aristteles ia explicando aos seus discpulos alguns aspectos da medicina de ento. No esqueo as concluses: a maior mudana que precisamos fazer no campo da medicina pr novamente os mdicos a conversarem com os doentes. Na verdade, alguma coisa ter de mudar nesse sentido. Teremos de incrementar, e por vezes muito especialmente no homem, as manifestaes de afectividade, carinho, disponibilidade, elogios, tantas vezes merecidos e esquecidos para com a mulher, sobretudo nesta fase cada vez mais rara e importante da gravidez e da maternidade. Se assim o fizermos, vendo em cada mulher a nossa me, irm ou filha, e como tal a tratarmos, passaremos dos primeiros lugares do mundo na rea da mortalidade materno-infantil, para o primeiro lugar do mundo em afecto, carinho e elogios. E essa a minha grande esperana: poder ainda viver quando se iniciar a transmisso, sociedade, desta importante mensagem para a qual todos teremos de contribuir.
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STRECHT MONTEIRO3 Relativamente a estes assuntos controversos, o encerramento de maternidades e os partos realizados no domiclio, e sobre onde, como e quem deve fazer os partos, tenho alguma experincia, embora, por vezes, a experincia no seja o melhor caminho. Durante toda a minha vida fiz partos no domiclio, no consultrio, em locais que chamavam hospitais, mas aos quais se deveria chamar armazns de doentes. Depois comecei a fazer partos assistidos em ncleos de parto e, gradualmente, fui assistindo ao evoluir da cincia obsttrica que, de h 40 anos para c, foi uma das especialidades da medicina que mais evoluiu em termos tcnicos. Posso dizer que h 40 anos atrs no sabamos nada. Para sabermos o que que devamos fazer, molhvamos um dedo e depois vamos para que lado soprava o vento e decidamos. E, muitas vezes, decidamos mal! Ultimamente temos, provavelmente, tecnologia a mais. Houve uma lio que eu ouvi aqui em Coimbra, proferida por um dos papas da obstetrcia, Caldeiro-Barcia, o inventor das unidades montevideo e da cardiotocografia, que dizia: eu arrependo-me de ter descoberto tal aparelho porque, provavelmente, as mulheres vo ficar amarradas a uma cama desde um centmetro de dilatao at ao perodo expulsivo. Lembrem-se de mim quando um dia estiverem a exercer a vossa prtica de especialidade e entendam que uma mulher em trabalho de parto s deve regressar ao leito do parto aos 8 centmetros. Hoje, por questes de defesa, para nos desculparmos de algumas insuficincias tcnicas e de
Mdico especialista em Obstetrcia. Licenciado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, tem exercido a especialidade em vrias Unidades Hospitalares do pas. Nesse mbito, destacam-se os cargos de Director na Maternidade Jlio Diniz, no Porto, Presidente da Comisso Instaladora do Hospital de Santa Maria da Feira e Director do servio de Ginecologia de Santo Tirso. Foi deputado na Assembleia da Repblica entre 1995 e 1999. o autor da primeira lei que alterou os prazos para IVG.
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Strecht Monteiro
alguns azares que muitas vezes acontecem na obstetrcia, amarramos as mulheres cama de parto desde o incio. Acabo de sair de 48 horas de urgncia em Bragana. Durante estes dois dias, todas as mulheres que tiveram filhos comigo deambularam no corredor, nos trios do hospital e s na fase final que regressaram ao leito. A prpria profilaxia da dor do parto pode fazer-se at aos 8 centmetros de dilatao. Outra ideia muito em voga a que no se pode fazer epidural a no ser a partir de 4 centmetros de dilatao, o que no corresponde verdade. Pode-se administrar anestesia epidural, inclusivamente, a uma senhora que tenha um rebordo que necessrio que se desfaa. Num caso como esse, pode fazer-se a epidural e melhora imediatamente toda a evoluo do parto. Entendo que devido responsabilidade profissional que os obstetras tm, e porque hoje a populao est mais exigente, uma aventura muito grande fazer partos em casa. Em Portugal no h capacidade de atendimento correcto, durante o parto, ao domiclio. Outros pases da Europa fizeram vrias experincias e esto a recuar. J quase ningum faz partos no domiclio. Em 1998, estive na Finlndia e tinham acabado com os partos em casa. Apesar das grandes distncias e da baixa densidade populacional que a Finlndia tem, os partos so todos feitos em hospitais. O que se deve criar ambientes parecidos com os que h em casa. Na Finlndia, por exemplo, o parto decorre dentro de uma sala que parece um jardim de Inverno, um quarto normal ou uma sala de jantar e ao lado tem toda a parte tcnica. Corre-se uma porta e a est, ento, a cama de partos, os monitores, tudo o que necessrio. Essas foram as melhores maternidades que eu vi na minha vida. Provavelmente j haver melhores noutras partes do mundo e at c em Portugal. Hoje muito complexo fazer um parto sem ter apoios laboratoriais, sem ter sangue, sem ter plasma, etc., porque a cada momento a situao pode alterar-se e no temos hipteses nenhumas de salvar uma vida. E est o futuro de uma vida ali a nascer e ns no temos como hesitar. Tambm a Holanda teve partos assistidos em casa, teve ambulncias medicalizadas, nomeadamente ambulncias preparadas para fazer intervenes cirrgicas ao domiclio, mas os dispndios foram de tal ordem que j quase no fazem partos no domiclio. Se houver necessidade de fazer um parto no IP4, como se ouve de vez em quando dizer, tem de se fazer. Se me chegar ao consultrio uma senhora em perodo expulsivo, eu terei de fazer o parto, mas s nessas circunstncias. No se deve estimular a populao para fazer partos em casa. Tal como est a situao econmica e financeira do pas, suponho que no haver recursos para podermos fazer partos no domiclio. Para alm disso, as assimetrias deste pas so brutais. Por exemplo, em Coimbra tudo relativamente
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fcil porque h duas maternidades, mas h distritos onde as pessoas, para recorrerem aos hospitais, tm de ir por Espanha, porque as estradas portuguesas no do acesso rpido ao stio onde se parteja. O encerramento de maternidades em Portugal nem sempre foi correcto. Em Portugal, desde h muitos sculos, somos bastante caciquistas e as solues polticas so sempre tomadas dessa forma. Onde h mais peso poltico onde se decide que haja maternidades. E houve erros importantes que se cometeram ultimamente sobre a escolha dos locais para partejar. Havia locais onde se partejava mais, onde havia mais experincia, onde havia melhores condies e onde as regras internacionais estavam cumpridas e esses blocos de parto fecharam enquanto outros ficaram abertos. Tem-se conseguido minorar todas essas complexidades, mas muitas vezes a deciso poltica no a mais acertada. Tambm entendo que algumas maternidades teriam de fechar por falta de recursos humanos, mas todas estas medidas devem ser discutidas nos locais prprios, porque para cada local deve haver uma soluo especfica e bem ponderada e no uma soluo para todo o pas. No se pode encerrar uma maternidade porque quem est numa comisso de encerramento das maternidades est zangado com o director da maternidade, embora em Portugal aconteam coisas destas. por isso que este pas no consegue evoluir, porque h entraves ao progresso. Por outro lado, o acompanhamento da grvida no est a ser bem feito porque est entregue aos cuidados primrios e a deviam existir especialidades. O mdico de famlia um mdico que deveria estar disponvel, pelo menos nas horas normais de trabalho, ter contacto directo com o doente, ter o telefone disponvel. No assim que se faz na prtica e os doentes so encaminhados para os hospitais, aumentando a lista de espera das consultas. Como que se pode manter uma lista de espera para consultas de obstetrcia? Eu acho que a melhoria dos cuidados materno-infantis devia comear pela prestao de cuidados da especialidade, como houve em tempos passados nos cuidados primrios, e depois resolviam-se as questes mais complexas. Outra coisa que se tentou fazer, e uma das pessoas que teve essa ideia foi o Professor Albino Aroso, foi pr as senhoras enfermeiras parteiras nos cuidados primrios a fazer o seguimento da gravidez normal. S a partir da eram encaminhadas para o mdico especialista. Isto passa-se em Inglaterra que, num raio de 200 km volta de Oxford, fechou todas as maternidades, ficando uma s a funcionar. A as enfermeiras so especializadas, so paramdicas que vo assistir a grvida a quem fazem consultas quinzenais e que, no caso de dvidas, orientam para o hospital.
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Strecht Monteiro
A sade em Portugal ainda est numa fase muito incipiente e quando eu vejo algumas preleces na televiso a dizer que se podem fazer partos em casa, reconheo que essas pessoas tm pouca prtica do que fazer obstetrcia em Portugal. Ns somos um pas mais complexo que os outros e menos organizado. Temos de nos organizar, mas quem nos organiza no so os governos, somos ns prprios. Para alm disso devemos lanar ideias e exigir que os governos discutam com as bases o que que deve ser feito.
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FILIPA LEITE4 Comeo por fazer uma pequena distino e uma apreciao pessoal sobre a diferena entre ser doente e estar grvida. Acho que so termos completamente opostos, mas preponderantes na deciso sobre quem deve ter um papel decisivo numa gestao e num parto. Deve fazer-se aqui tambm a distino entre gravidez de alto risco e gravidez normal, e sobre quem dever fazer esse acompanhamento. Eu estou a ser acompanhada nas consultas por uma enfermeira obstetra, mas como ela no pode prescrever, sou assistida pela minha mdica de famlia, no Centro de Sade, cuja especialidade clnica geral e com quem no dialogo muito. Muitas vezes, como no tem como responder a diversas questes ligadas obstetrcia, eu acabo por esclarecer dvidas e questes com a enfermeira obstetra. A relao que tenho com a mdica desenvolve-se, unicamente, na base da prescrio. Eu tive a minha primeira filha num parto domiciliar. Nessa altura eu estava completamente condicionada e nunca tinha pensado nessa possibilidade. Entretanto, pensei que no o devia dizer minha mdica, achando que ela no iria entender, pelo que nunca mais apareci no Centro de Sade. A minha filha nasceu, e como tive um problema de amamentao liguei, com algum receio, mdica de famlia, que reagiu muito bem ao facto de ter feito o parto no domiclio, embora no tivesse percebido se ela defende o parto em casa ou se se admirou com a minha deciso e coragem. Relativamente minha condio de doula, comeo por esclarecer que uma doula uma mulher, embora tambm possa ser um homem, com experincia em maternidade e que acompanha, ao longo da gravidez, os casais que solicitam apoio.
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Licenciada em Engenharia do Ambiente pela Universidade Catlica do Porto. Em Julho de 2007 teve, por opo, o parto da sua filha no domiclio. Em Fevereiro de 2008 tornou-se doula pela Associao Doulas de Portugal e em Maro de 2009 tornou-se Educadora perinatal pela ANDO Brasil. Nesse mesmo ano esteve particularmente activa no apoio a casais que procuram um parto mais humanizado, quer em contexto hospitalar, quer domiciliar. Encontrava-se no 5. ms de gestao do segundo filho e preparava novo parto domiciliar.
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Filipa Leite
uma pessoa com alguma formao em sade obsttrica, mas que no executa actos mdicos, apenas presta apoio emocional, explica como se processam algumas alteraes psquicas e fsicas que ocorrem durante a gravidez e ajuda em alguns momentos. A doula estabelece uma ligao que, geralmente, no existe com o mdico que acompanha a gravidez normal. Tenta recuperar uma ligao que se foi perdendo. Responde s dvidas que a me tem s duas da manh, por exemplo, tentando encontrar uma soluo e acalmando a futura me, oferecendo-lhe conforto psicolgico e emocional. Existem estudos que referem que a funo da doula reduzir os nveis de ansiedade, o que proporcionar ao casal e grvida um parto mais favorvel, fazendo-o corresponder, sobretudo, aos desejos da mulher. Nesse sentido, a interveno de uma doula pode reduzir o recurso a uma cesariana ou a uma epidural. Ou seja, ao proporcionar conforto emocional, contribui para baixar a adrenalina na me, ajudando-a a ultrapassar um momento de maior tenso ou de aflio. Para alm disso, a doula no assiste s a partos domiciliares, assiste tambm a partos hospitalares. Eu passei pelas duas experincias e acho que o papel da doula preponderante no hospital porque as enfermeiras no tm tempo para acorrer a todas as situaes. H noites em que no h enfermeiras suficientes e algumas mulheres precisam de se sentir acompanhadas. Tambm j assisti a partos que comearam no domiclio e terminaram no hospital. No defendo o parto domiciliar como soluo, defendo que deveramos proporcionar condies que ainda no existem, como dar condies s mes para que o parto seja uma boa recordao, que muitas delas no tm. O que acontece que, muitas vezes, o parto acaba por no ser esse momento nico e por isso que muitas pessoas recorrem ao parto domiciliar. No devemos descurar a importncia do acompanhamento pr-natal e o facto da gravidez dever ser acompanhada por um profissional, mas uma vez definida uma gravidez de baixo risco, no vejo nenhuma objeco para que o parto no possa ocorrer no domiclio. Fala-se muito de certas ocorrncias, como hemorragias, que podem acontecer em casa, mas so situaes raras e a probabilidade de acontecerem no domiclio a mesma de poderem vir a acontecer num hospital. Um estudo muito recente, feito em Inglaterra (o maior estudo feito entre gestantes naquele pas), conclui que os riscos associados a um parto domiciliar e a um parto hospitalar so os mesmos, no fazendo distino entre o risco do parto domiciliar e do parto hospitalar em gravidezes de baixo risco. Eu ponderei o risco que poderia correr caso fizesse o parto em casa e o acompanhamento que iria ter caso fosse no hospital e cheguei concluso que no se
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justificava fazer o parto no hospital. Encontrava-me a uma distncia de segurana de uma maternidade, no caso de uma possvel transferncia, e a parteira tinha todo o equipamento de assistncia me e ao recm-nascido. Para mim foram condies suficientes e nos partos a que j assisti no domiclio tambm foram condies suficientes para garantir a segurana da famlia: pais e beb. Em relao aos partos que se iniciaram no domiclio e que terminaram numa transferncia para um contexto hospitalar, foi tudo feito de forma muito pacfica. Foram situaes em que o parto estacionou e se concluiu que em casa no se poderia fazer mais nada, reconhecendo a necessidade de uma cesariana ou outro tipo de interveno mdica. Portanto, a minha experincia diz-me que a probabilidade de que algo corra mal alarmista. O meu segundo filho tambm vai nascer em casa e acho que, com a informao que disponho e com o percurso que fiz, uma deciso sensata.
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ANA RAQUEL MATOS5 A minha interveno incide sobre a controvrsia que, nos ltimos anos, se gerou em torno do encerramento de blocos de partos em Portugal, tambm designado por encerramento de maternidades. A controvrsia teve incio com um relatrio elaborado por um grupo de peritos, denominado por Comisso Nacional de Sade Materna e Neonatal, constitudo, sobretudo, por mdicos obstetras, pediatras e enfermeiros com especialidade em obstetrcia. Esse relatrio tinha sido solicitado pelo Governo no sentido de avaliar os servios de sade pblicos que realizassem partos e foi entregue ao Ministro da Sade, Antnio Correia de Campos, a 10 de Maro de 2006, altura em que a imprensa concentrou a sua ateno nas sugestes e concluses a patentes. A 14 de Maro, quando foi publicado em Dirio da Repblica o Despacho Ministerial n. 7495/2006, que regula a concentrao de partos em determinadas unidades de sade e consequente encerramento de outras, a populao tomou oficialmente conhecimento da deciso e iniciou uma jornada de protestos contra os anunciados encerramentos. Parte do trabalho que tenho vindo a desenvolver tenta, assim, perceber por que razo se protestou contra o encerramento de blocos de parto, que argumentos foram evocados nessas manifestaes pblicas de descontentamento e o que realmente visaram os protestos.
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Investigadora do Centro de Estudos Sociais , actualmente, bolseira de doutoramento da Fundao para a Cincia e a Tecnologia (Ref. SFRH/BD/40971/2007) e integra o programa doutoral do Centro de Estudos Sociais/Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra em "Governao, Conhecimento e Inovao". No seu doutoramento analisa a questo da participao cidad em contextos pblicos de deciso, capacitao e democracia. Tem estudado os movimentos de contestao, a partir do estudo de caso sobre o encerramento de blocos de parto em Portugal em 2006 e 2007, avaliando-os enquanto mecanismo de participao cidad.
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Ana Raquel Matos
Entre o Despacho Ministerial e o relatrio do grupo de peritos que, em parte, o sustentou, identificam-se grandes linhas de consenso. No entanto, uma anlise comparativa dos documentos permite verificar que o Governo ignorou a maioria das sugestes patentes no relatrio de avaliao dos servios de sade materna e neonatal. Desde logo, a principal linha consensual reside nos 1500 partos/ano realizados pelas unidades de sade que, assim, se mostravam capazes de garantir segurana e a qualidade deste tipo de servios. Dessa forma, ditou a deciso governamental que os blocos de parto que no cumprissem esse indicador fossem encerrados. Sobre esta deciso, no entanto, o Governo mostrou-se discricionrio, j que alguns blocos com menos de 1500 partos/ano no fecharam como, por exemplo, Vila Franca de Xira, Torres Vedras e Cascais, sob o argumento central de que viriam a sobrecarregar as maternidades de Lisboa. Mas a deciso ministerial, como referido, ignorou outras chamadas de ateno feitas no relatrio, nomeadamente a questo do transporte de parturientes que deveria passar a ser feito em segurana e na companhia de profissionais especializados. Sobre este assunto, o Governo afirmou a inteno de proceder a reestruturaes, mas sem nunca as ter enunciado ou concretizado. Outro aspecto ignorado prende-se com a questo da participao cidad na deciso, para a qual os especialistas envolvidos na elaborao do relatrio tambm advertiram, designadamente para a importncia de se ouvir a populao sobre esta matria, antecipando cenrios de contestao que, alis, se vieram a concretizar. No trabalho que tenho vindo a desenvolver identifico duas questes centrais que importam a este debate: a avaliao das aces de protesto enquanto estratgia de participao cidad nas decises polticas; a pertinncia que pode assumir a relao entre diferentes saberes (especialista e leigo) em espaos pblicos de deciso. No caso concreto do encerramento de blocos de parto no se pode, no entanto, falar da existncia de dilogo entre as diferentes partes envolvidas na controvrsia, pelo que, sobre este processo de tomada de deciso, no faz sentido falar de dilogo de saberes. No mbito desta controvrsia, os protestos que foram sendo desencadeados no potenciaram oportunidades de dilogo capazes de reverter a deciso tomada, nem sequer parcialmente. A populao entendeu, assim, que a medida de requalificao das salas de parto baseada na relao nmero de partos/ano, que justificaria a garantia de qualidade e eficcia dos servios a prestar, apenas mascarou a firme inteno governamental de proceder a cortes oramentais, ou como foi muitas vezes classificada, foi uma medida economicista.
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Para terminar, uma resposta questo central colocada a debate: onde, como e a quem compete fazer nascer? A partir desta controvrsia comeo pela resposta questo onde? e a resposta : em funo da opo de cada mulher, de cada casal, mas fazendo recair sempre na deciso a liberdade de escolha pelo local onde quer que o parto se realize, pelo que deve ter ao seu dispor alternativas seguras, prximas, para que possa efectivamente optar. Inaceitvel ser se se vier a confirmar que o aumento de nascimentos em contexto extra-hospitalar consequncia do
encerramento de blocos de parto. Em relao questo como fazer nascer? importa aqui apelar s linhas centrais do debate em torno da humanizao do parto, argumentando que se deve nascer, sempre, de forma humanizada. Nesse sentido, assistimos hoje a uma onda de propostas de humanizao que atravessa o sistema de sade e que vai da humanizao do parto, dos cuidados paliativos, dos cuidados de enfermagem aos cuidados a prestar a pessoas dependentes, etc.. Considera-se, apesar disso, estarmos perante um uso muito restrito do conceito humanizar, j que se limita aos cuidados de sade e respectivos profissionais. Torna-se prioritrio, portanto, que a humanizao alastre a outras instncias e que se debata e promova tambm a necessidade de humanizar o prprio Estado, o Governo, ou seja, as instncias de deciso e todos os que nela esto implicados. A humanizao, no caso concreto, implica respeito pela mulher, pela sua vontade, mas importa no esquecer que necessrio existirem condies para que cada mulher possa fazer opes seguras nesse domnio e essas dependem, em grande medida, daqueles/as que tomam decises sobre polticas de sade. A quem compete fazer nascer? Pois, a quem garantir a realizao de um parto em segurana.
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RITA CORREIA6 Comeo por dizer que as questes do parto so muito complexas e ser muito difcil sairmos daqui com uma resposta concreta sobre a questo onde, como e a quem compete fazer nascer? Temos que perceber que, do ponto de vista simblico ou social, o parto est associado ao nascimento e morte e que, portanto, so coisas que mexem profundamente com as pessoas, com as sociedades, com todos os intervenientes, desde a famlia ao mdico. muito mais fcil, hoje, salvar um grande nmero de vidas, mas impossvel salvar todas as vidas! Agora, no serem salvas por no se utilizar a tecnologia adequada ou disponvel, certamente negativo e ningum defende isso. Quanto ao risco zero associado ao parto e essa viso hermtica de que no hospital vai correr tudo bem porque est tudo disposio, sobre isso queria adiantar que no assim to linear. E qual o cenrio hoje em dia? A medicina, como o Doutor Strecht Monteiro referiu, sofreu vrias evolues nos ltimos 40 anos. No ltimo sculo a medicina transformou-se radicalmente, desde a tecnologia que tem sido posta sua disposio, at ao papel do prprio mdico. Sou muito solidria, de certa forma, com os mdicos, apesar de muitas pessoas pensarem que assim no . H quem pense que a questo da Associao Portuguesa pela Humanizao do Parto (HUMPAR), ou a questo dos partos em casa uma luta contra ou a favor, embora assim no seja. Hoje em dia h uma presso muito grande, a nvel criminal, a nvel judicial em relao aos procedimentos mdicos. E aquilo a que assistimos, principalmente na
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licenciada em Antropologia e trabalha, actualmente, como funcionria forense num escritrio de advogados em Santarm. Em 2005 fez formao de doula pela Associao Doulas de Portugal. Activista dos direitos das mulheres, nutre igualmente um interesse profundo pelo nascimento humano. , desde Dezembro de 2009, Presidente da Associao Portuguesa pela Humanizao do Parto (HUMPAR) com quem colabora activamente desde o incio da sua fundao. Representa a associao em vrios projectos pluridisciplinares, nomeadamente no Movimento Nascer Melhor e no projecto Pelo direito ao parto normal Uma viso partilhada.
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Rita Correia
obstetrcia (e no sou eu que o digo, so vrios especialistas), a uma medicina preventiva, em que o prprio mdico se resguarda e utiliza toda a tecnologia que tem ao seu dispor para evitar ser alvo de alguma prossecuo judicial, para evitar que, posteriormente, lhe seja dito que poderia ter feito isto ou aquilo, mas no fez. Mas tambm temos de ver que a medicina j no est to assente no paciente, no olhar o paciente, no perceber as pessoas, ver as pessoas como um todo, mas est muito mecanizada, muito burocrtica e muito descentrada das suas questes essenciais. H vrios vdeos internacionais sobre esta temtica do parto humanizado que so irnicos ao ponto de mostrar o mdico que entra na sala de partos e que nem sequer olha para a mulher que tem na cama de parto. Entra, olha para o monitor, olha para os traados cardiotocogrficos e nunca olha para a cara daquela mulher, nunca a olha nos olhos, no lhe toca. Portanto, h essa desumanizao efectiva nos servios, sem dvida. E penso que todos ns podemos observar isso em qualquer rea da sade. Para a HUMPAR, humanizar significa humanizar a situao do parto. A humanizao, como a Dra. Ana Raquel Matos estava a dizer e muito bem, tambm tem a ver com responsabilizao, mas passa tambm por se perceber que os mdicos so pessoas que tm as suas emoes e que os pacientes no so s pacientes. As mulheres so mulheres grvidas que precisam de apoio e ateno. Quando falamos de parto domiciliar dizemos, em contraponto, que h 40 anos se morria muito mais em Portugal; que havia muitas mulheres que sofriam sequelas para toda a vida decorrentes do parto. Muitas morriam por falta de assistncia e muitas crianas ficavam com problemas para o resto da vida, com paralisias cerebrais, etc., consequncia de mau atendimento ao parto. Voltar atrs seria uma irresponsabilidade e seria um retrocesso relativamente a tudo aquilo que se conseguiu em 30 anos de Servio Nacional de Sade e de cuidados materno-infantis. No me parece que a questo possa ser posta to linearmente, porque o Portugal de h 40 anos no o Portugal que temos hoje em dia! Os prprios recursos que agora existem, no existiam antes. H 40 anos a maioria dos partos acontecia no domiclio. S uma pequena franja da sociedade que tinha acesso a cuidados de sade no hospital e a pagar. O parto em casa era assistido por curiosas, as chamadas parteiras. Hoje est a recuperar-se a figura da parteira, em Portugal, mas no sentido de ser um profissional de sade qualificado, um enfermeiro com especialidade em obstetrcia. Contudo, na altura, as histrias que ns conhecemos so da parteira analfabeta, da parteira que tambm era a merceeira da aldeia, da parteira que era a tia curiosa. Obviamente, ns no queremos voltar a esse passado, de certa forma, medieval.
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Hoje, temos profissionais de sade qualificados. Portanto, no podemos comparar a maneira como se assiste a um parto no domiclio com o que acontecia h 40 anos. Por outro lado, as prprias mulheres esto muito mais informadas. As questes da educao, da higiene e da educao para a sade, que so fundamentais, j no so as mesmas. E no nos podemos cingir s a uma comparao linear com o que acontecia. Hoje em dia no temos porque no pensar, porque no ouvir e reflectir sobre outras maneiras de nascer. Porque h muitas pessoas que optam por um parto domicilirio, como a Dra. Ana estava a dizer, provavelmente, como consequncia do encerramento de algumas maternidades. H hoje muita gente que escolhe um parto domiciliar, sem perceber muito bem o que est a escolher, mas, acima de tudo, porque no se rev no sistema de sade e no se rev na maneira como tratada nos hospitais. O que o Doutor Strecht Monteiro disse em relao deambulao, por exemplo, no uma realidade na esmagadora maioria dos nossos hospitais e no s o aspecto formal de deambular, do estar a passear. Isso um pequeno aspecto que vai interferir com toda a dinmica e com toda a fisiologia do parto e tambm com as questes do alvio da dor, com a questo da mulher poder lidar com o seu trabalho de parto. Portanto, no isso a que assistimos. No vemos salas de parto acolhedoras e com ambiente arquitectnico semelhante ao de casa, como vemos noutros pases europeus. No vemos profissionais motivados e abertos ao dilogo com a mulher, fazendo-a perceber quais so as suas motivaes, o que que ela quer para o seu parto, de que maneira que ela pode cooperar. Porque se todos cooperarem, certamente, as coisas vo fluir de uma forma muito mais produtiva. H muita gente que v o hospital como um ambiente hostil e acaba por escolher o parto domiciliar. A maioria das pessoas que escolhe um parto domiciliar, hoje em dia, so pessoas extremamente responsveis, que ponderaram muito bem a sua deciso, que no vo ter um parto domiciliar por ignorncia. Passa muito por saberem o que desejam para si, para o nascimento dos seus filhos, para a constituio da sua famlia. Onde, como e a quem compete fazer nascer? A um especialista. Uma enfermeira obstetra num parto de baixo risco, porque assim que o modelo deve funcionar e funciona um pouco por toda a Europa. Os mdicos devem reconhecer que as enfermeiras especialistas tm competncia para atender um parto normal de uma gravidez de baixo risco e reencaminhar, ao mnimo sinal de risco, para outros especialistas, semelhana do que se faz noutros pases da Europa. Onde? Onde se renam as condies necessrias para que o parto ocorra com tranquilidade e segurana. E essas condies talvez possam existir em casa, se
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Rita Correia
houver uma rede de transferncia eficaz, se os profissionais que atendem os partos domiciliares estiverem cientes do seu papel e dos limites da sua aco. H outra coisa muito complicada que, enquanto Presidente da HUMPAR, me preocupa bastante, que fechar os olhos a uma situao que acontece com frequncia, quando uma grvida diz ao seu mdico assistente que quer ter um parto em casa e este comea a ralhar com ela como se fosse uma criana. No nada produtivo, a longo prazo, porque as pessoas afastam-se do sistema de sade j que as situaes ficam pouco claras, e tudo isto tem uma aura de clandestino, de ilegal, que se esconde. Quantas pessoas tm partos em casa e nem sequer contaram famlia? Organizam-se clandestinamente nesse sentido, como se tivessem medo da repreenso. Isto no uma maneira de se tratar este problema. Porque quem quiser o parto em casa vai t-lo e ns no sabemos em que condies, nem com que profissional que vai acontecer. Acho que muito produtivo comear por estabelecer este tipo de dilogo. Perceber e ver, efectivamente, qual o papel das enfermeiras especialistas neste paradigma do atendimento ao parto e no fechar a porta. Obviamente, eu compreendo, no h sistemas de referncia eficazes em Portugal. Agora, se me falarem de um beb nascer numa ambulncia ou num txi, numa estrada cheia de curvas, ou nascer no sossego da sua casa, com uma enfermeira especialista, digo que melhor que esteja a nascer em casa com a assistncia de um profissional de sade do que num carro. Quando se diz que nascer em casa um risco muito grande, -o efectivamente! Mas eu comecei a minha interveno dizendo que nascer um risco, sempre, para a me e para o beb. A grande maioria da populao portuguesa ainda nasceu em casa e tambm h muitos que morreram. E h muitas mulheres que ficaram traumatizadas para o resto da vida, mas creio que uma situao que a actual tecnologia e saberes da medicina podem ajudar a diminuir. Gostaria de salientar a necessidade de dilogo e que no h frmulas correctas e que a forma como se nasce hoje em dia nos hospitais portugueses est longe de ser a ideal e est longe de ter comparao com os outros pases da Europa. Em relao ao encerramento das maternidades, em termos oramentais e governamentais, talvez se pudesse ter aproveitado essas maternidades para fazer centros de atendimento a partos de baixo risco, semelhana do que acontece por toda a Europa. Centros de Nascimento devidamente inseridos nas suas competncias e sistemas de transferncia. Acima de tudo, acho que o hospital, dada esta noo de clandestinidade do parto em casa, e sendo onde nasce a grande maioria das pessoas, deve merecer a nossa
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ateno no sentido de melhorar o atendimento. No dizer: Vamos deixar de nascer no hospital e vamos todos nascer em casa. De maneira nenhuma! Vamos melhorar o atendimento nos hospitais para que as pessoas se sintam bem-vindas e no tenham necessidade de estar a fugir do sistema de sade. E aqueles que querem mesmo ter um parto domiciliar, no correcto virar-lhes a cara; no correcto o sistema de sade ignor-los e tratar essas mulheres como criminosas. Deve ouvi-las e respeitlas.
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ISABEL SAMPAIO7 Este debate aborda um assunto to importante, profundo, mtico e to controverso como o acto de fazer nascer. Pegando na questo onde, como e a quem compete fazer nascer?, gostaria de comear lendo duas notcias. Uma delas diz assim: Partos em casa voltam a estar na moda (Tribuna Mdica Press, de 22 de Abril de 2009). E afirma: Antes do 25 de Abril nascia-se em casa por falta de meios e alternativas e morria-se muito nascena. Hoje, h cada vez mais mulheres a optarem pelo parto no domiclio contra a vontade dos mdicos. Todos os anos cerca de 500 fazem-no. Daniel Pereira da Silva, da Sociedade Portuguesa de Ginecologia-Obstetrcia explica que o parto em casa arriscado, em Portugal, por no existir uma rede de suporte a estas prticas domicilirias como h na Holanda. E diz mais: Temos medo das consequncias que possam surgir com o aumento dos partos no domiclio. A outra notcia, do Dirio de Notcias de 3 de Dezembro de 2009, tem por ttulo: Um tero dos partos evolui para situaes de risco. Cerca de 32% dos partos que comeam por ser de baixo risco acabam por ter complicaes e evoluir para uma situao perigosa. A concluso de um estudo realizado este ano no servio de obstetrcia do Hospital de Santa Maria de Lisboa. O mdico defende que estes dados mostram como importante o parto ser feito no hospital. O director de servio de obstetrcia do Hospital de Santa Maria admite que as mulheres possam escolher um parto no medicalizado, sem anestesia, mas reala a importncia de ser feito num local onde, em segundos, se possa ter acesso ao equipamento e pessoal especializado para resolver complicaes. Lus Graa considera ainda que o nmero de partos realizados em casa revela uma tendncia perigosa e um retrocesso civilizacional. Nos ltimos anos, o nmero de partos no domiclio passou de 579, em
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Enfermeira especialista em Sade Materna e Obsttrica e enfermeira chefe do bloco de partos do Hospital de So Teotnio, em Viseu. membro do Conselho Nacional do Centro da Ordem dos Enfermeiros.
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Isabel Sampaio
2004, para, em 2007, 1012 partos. Portanto, verificamos que o nmero de partos em casa est a aumentar. Em 2005 foram registados 511 e em 2007 foram registados 1012 partos. na regio de Lisboa e Vale do Tejo que existe maior nmero de nascimentos, seguido da zona Norte e Centro. Mas na zona de Lisboa que o parto domiciliar tem maior qualidade de assistncia, porque envolve mdico e enfermeiro, s vezes, s mdico ou s enfermeiro, ou s vezes os dois. Esta uma questo que me preocupa h j algum tempo. E no tanto a questo do parto no domiclio que me preocupa, mas o aumento da procura dos partos no domiclio. H uma questo que deve ser colocada: o que que leva os casais a optar pelos partos em casa? H estudos efectuados que nos do as seguintes respostas: o ambiente em casa ntimo e acolhedor; os casais sentem-se mais confortveis na sua casa, com a sua famlia; h liberdade de movimentos e de posies de parto; h liberdade de comer e beber durante o trabalho de parto; h possibilidade de recorrer a massagens e a banhos para o alvio da dor; h possibilidade de decidir quem assiste ao parto; os casais tm a liberdade de optar pela no realizao de um conjunto de rotinas (clisteres de limpezas, tricotocomias, etc.); h liberdade para optar pela no utilizao de medicamentos; de poder pegar no seu beb em primeiro lugar; amamentar sem pressas ou sem regras a cumprir. O que nos leva a concluir que estas mulheres defendem que o beb deve nascer quando quiser, sem imposio de horrios, sem ser forado por medicamentos nem actos cirrgicos. Nasce ao seu ritmo e ao ritmo da sua me. Ao analisarmos as Recomendaes da Organizao Mundial de Sade para um parto normal, que datam de 1996, verificamos que o ambiente em que a mulher se encontra durante a dilatao e o parto influencia a sua evoluo; o ambiente desconhecido, com muitos equipamentos tcnicos gerador de ansiedade, medo e receios; a liberdade de movimentos, nomeadamente a posio vertical, permite que o tero se contraia com maior eficcia, que o fluxo sanguneo que chega ao beb seja mais abundante, a parturiente sinta menos dor e que leva, obrigatoriamente, diminuio da necessidade de analgesia; tambm permite que haja uma diminuio das alteraes do padro da frequncia cardaca fetal e que o trabalho de parto se torne mais curto. Sabemos tambm que no existe evidncia cientfica para manter o jejum da parturiente por rotina e que a utilizao de gua quente durante o perodo de dilatao aumenta o relaxamento, melhora a perfuso uterina, encurta o primeiro perodo de trabalho de parto, aumenta a sensao de controlo da dor e reduz a ansiedade, estimulando a produo de endorfinas. Sabemos ainda que o contacto pele a pele, recm-nascido/me, atravs dos estmulos sensoriais um potente estimulante da
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libertao de oxitocina materna que, por sua vez, produz o incremento do aquecimento das mamas que, por sua vez, produz calor ao recm-nascido. Ento, afinal, o que que pretendem estes casais? To e somente ter direito possibilidade de um parto normal. E agora, porque at j ouvimos falar aqui em Centros de Nascimento, e porque tambm j existem no nosso pas Clnicas de Parto, Casas de Parto uma pergunta se impe: que diferena haver entre os Centros de Nascimento e os blocos de parto dos nossos hospitais? Trabalho num bloco de partos de um hospital h 25 anos. Num bloco de partos existe uma grande quantidade de equipamento tcnico e pouco confortvel; nos Centros de Nascimento o ambiente mais confortvel para a parturiente e para o acompanhante. Num bloco de partos as dotaes de profissionais so
desequilibradas; num Centro de Nascimento as dotaes de pessoal especializado so adequadas e, normalmente, o rcio de um para um ou de um para dois. Nos blocos de partos a filosofia dos cuidados est centrada nos interesses dos profissionais e nos Centros de Nascimento a filosofia est centrada nas necessidades das parturientes. Nos blocos de parto as parturientes so consideradas em situao de doena; nos Centros de Nascimento h uma elevada individualizao dos cuidados, a situao de sade diferente da situao de doena. Estou a falar de uma forma geral, evidente, porque h blocos de parto nos quais as coisas so um pouco diferentes, mas domina a mesma filosofia e por isso que se colocam estes problemas. O nmero de partos no domiclio est a aumentar e essa uma realidade que no podemos negar. Defendo que premente fazer algo. No adianta ficar espera, citando uma das notcias, com medo das consequncias que possam surgir com o aumento dos partos no domiclio. Temos de dar resposta a estes casais. urgente que a autoridade da cincia tome as medidas necessrias para a implementao nos nossos hospitais das recomendaes da Organizao Mundial de Sade para o parto normal: cuidar como normal o que normal e tratar como patolgico os desvios do normal. Para finalizar permitam-me a leitura de um testemunho de uma parturiente. Esta uma carta de dia 9 de Janeiro:
Exmo. Sr. Presidente do Conselho de Administrao do Hospital de So Teotnio de Viseu [local onde exero a minha profisso]. O nascimento de um filho um momento mgico que deve ficar na nossa memria como algo positivo, que nos traz boas recordaes. Durante a gravidez informei-me sobre o
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Isabel Sampaio
parto e cedo percebi que queria um parto o mais natural possvel, em que a minha vontade fosse respeitada, sem intervenes mdicas desnecessrias. Como tive ruptura de membranas, no pude fazer a primeira parte do trabalho de parto em casa, como gostaria, e foi contrariada que me dirigi ao hospital, pois achei que iriam obrigar-me a ficar confinada cama sem possibilidade de adoptar outras posies que me aliviassem no momento das contraces. No entanto, a equipa que me acompanhou teve sempre em linha de conta os meus desejos e, nesse sentido, pude assumir as posies que me eram mais favorveis, tomar um duche, beber um ch e no tive qualquer tipo de interveno desnecessria durante o perodo de dilatao. Foi-me permitido ter sempre o apoio do meu marido, que para mim foi fundamental. E posso dizer que ele no assistiu simplesmente ao nascimento da nossa filha, participou, foi voz activa e se no sentiu as dores do parto sentiu, com certeza, a impotncia de me ver sofrer e nada poder fazer. Considero muito importante que, num momento to nico como o dia em que nos tornamos pais e mes, os profissionais de sade que nos ajudam nesta caminhada tenham sensibilidade para perceber os nossos medos, tenham humildade para tentar corresponder aos nossos desejos e fazer da experincia do parto um momento feliz. Nesse sentido, fao questo de deixar aqui o meu testemunho e um agradecimento enfermeira x e auxiliar y, que me acompanharam durante o trabalho de parto, enfermeira z pela forma atenciosa como me recebeu e mostrou as instalaes do bloco de partos e deu resposta a todos os meus medos e angstias. E muito especialmente um agradecimento ao enfermeiro w que com a sua calma, serenidade, me ajudou a trazer ao mundo a minha filha. Obrigada pela forma como permitiram que o meu parto fosse tudo aquilo que eu desejei. O dia 9 de Janeiro foi o dia mais feliz da minha vida. O meu obrigado a todos por o terem tornado possvel.
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SILVINA QUEIROZ 8 Eu estive muito empenhada no movimento cvico na Figueira da Foz, numa interveno cidad levada a cabo aquando da questo do encerramento da maternidade desta cidade. Ns desconfivamos j daquela medida. Para ns era uma ameaa e, curiosamente, no primeiro trimestre de 2007, a equipa da maternidade do Hospital Distrital foi premiada pelas boas prticas e pelas prticas inovadoras no contacto com a futura parturiente e sua famlia e prticas de acompanhamento da gravidez. Uma semana depois foi decretado o encerramento do bloco de partos do Hospital Distrital da Figueira da Foz. A populao rapidamente se manifestou contra esta maldade que , de facto, absolutamente caciquista e que corresponde ao peso poltico da cidade da Figueira da Foz. Promovemos uma marcha no Dia da Me, uma marcha branca que foi at Cmara Municipal. Entretanto, foram sendo recolhidas assinaturas para um abaixoassinado que foi entregue formalmente no ms de Outubro de 2007 ao, ento, Presidente da Administrao Regional de Sade. Numa curta entrevista que tivemos com ele, apresentmos a nossa contestao, as nossas razes, o nosso grande pesar por aquela ameaa se estar a tornar to definitiva. O Presidente da Administrao Regional de Sade disse-nos que h uns anos atrs e reportava-se h 50 anos atrs havia muita gente a nascer em casa de tal maneira que todas as aldeias tinham direito ao seu lerdo. No havia, portanto, nenhum stio que no tivesse direito a um lerdo por via de um fraco atendimento no momento do parto. Referiu ainda que o encerramento da maternidade se devia ao facto de estarem a centralizar em defesa da qualidade e da melhoria dos servios e porque tinham um relatrio de peritos que apontava nessa direco.
Membro do movimento cvico Nascer na Figueira, criado no mbito do encerramento da maternidade local, em 2006. Professora e dirigente do Sindicato de Professores da Regio Centro e da Unio de Sindicatos da Figueira da Foz.
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Silvina Queiroz
Esse relatrio de peritos, que foi dado a conhecer ao grande pblico no dia 10 de Maro de 2006, teve as consequncias j referidas. Agora h um novo estudo da Entidade Reguladora da Sade que maquilha, de uma maneira que eu considero fabulosa, o facto de se terem mantido determinadas portas abertas, nomeadamente Centros de Nascimento privados. Esse estudo aponta para as pechas de 24 maternidades privadas, mas nada resulta da. A principal pedra de toque do encerramento da maternidade da Figueira da Foz e de outras maternidades foi o facto de no realizarem, anualmente, 1500 partos. As maternidades privadas mantm-se de porta aberta e o que lhes exigido que tenham 150 partos anuais. Algumas no realizam, nem realizavam, 150 partos em 2006, 2007 ou em 2008, mas continuam abertas. Cento e cinquenta partos so 10% daquilo que foi exigido s maternidades pblicas, aos hospitais pblicos. Entretanto, o que que aconteceu desde o encerramento da maternidade da Figueira da Foz? Doze crianas nasceram na auto-estrada. No sei se foi na curva, se foi na recta, mas foi na auto-estrada! Sou muito sensvel liberdade de escolha, desde que essa liberdade no implique atropelos. A liberdade um valor inalienvel eu no quero abrir mo da minha e no quero que os outros o faam , mas tenho muito medo do parto domiciliar porque h coisas que so irreversveis. O nascimento tem que acontecer numa instituio que esteja devidamente acreditada e credenciada. Uma acreditao e credenciao que no decorram de maquilhagens, mas da observao concreta das condies e do pessoal. Isto foi o que aconteceu no Hospital Distrital da Figueira Foz, em Maro de 2007, uma observao objectiva das suas condies e do seu pessoal e da sua formao. Como nascer? No hospital, para tranquilidade das famlias, com o apoio de pessoal altamente credenciado e qualificado e em condies fsicas que tm de ser as exigveis e as desejveis. No podemos ficar por mnimos, porque em sade e em educao no podemos ficar pelos mnimos, temos que exigir aquilo a que temos direito. A quem compete fazer nascer? A primeira palavra das famlias, mas d epois o acto mdico, o acto tcnico, irrelevante que seja um mdico obstetra ou que seja uma enfermeira especialista, tem que ser de modo a que no haja nenhum perigo para o nascituro e para a sua me. Uma das coisas que me continua a chocar o argumento de que os mdicos em maternidades que no realizavam os tais 1500 partos perderiam a mo. Eu acho que o que se perde mais vezes a cabea com esta senda de encerramentos de servios pblicos e de servios de proximidade. H outra coisa, ainda, que me choca: o pouco respeito que h pela interveno cidad. Quando
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fez um ano do encerramento da maternidade do Hospital Distrital, o movimento cvico Nascer na Figueira colocou um grande cartaz na A14. Era visvel quando se saa da cidade e se apanhava a A14 para Coimbra. O Presidente da Cmara da altura, quando foi questionado sobre o cartaz que tinha um beb a nascer e dizia: um ano da maternidade A14 respondeu: Eu no o vi. Eu no o vi porque vivo em Coimbra e quando vou para a Figueira da Foz, vou de costas, e quando venho j de noite e no o vejo. Esta falta de respeito pela opinio, pelo sentir, pela emoo, pelo querer, pela vontade das populaes e pela interveno cidad uma coisa que eu acho que no devemos e no podemos tolerar.
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DANIEL NEVES9 Tive oportunidade de acompanhar as riqussimas intervenes e surgiu-me um conjunto de questes que me parecem centrais nesta discusso. Em primeiro lugar, a questo da escolha, no apenas enquanto possibilidade de fazer uma escolha informada e responsvel, mas tambm de poder influir e ter capacidade de interveno no processo. Esta questo remete para o debate em torno das condies que tornem possvel a efectivao das escolhas, pois a liberdade de opo uma liberdade imanente, condicionada s opes possveis. Esta questo ganha relevncia quando o debate em torno da escolha do parto se coloca principalmente na interaco com os sistemas de sade e com o dispositivo biomdico em que se funda. Neste sentido, e fazendo uso de alguns dos resultados que temos observado no projecto EPOKS10 onde tentamos acompanhar alguns movimentos pela humanizao, desmedicalizao ou a naturalizao do parto em Portugal, analisando as suas exigncias e aquilo que propem , surge aqui a reivindicao por uma redefinio daquilo que so os compromissos e as responsabilidades pblicas dos sistemas de sade quanto aos direitos de acompanhamento durante a gravidez e de assistncia no parto.
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Licenciado e mestre em Sociologia pela Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra. , desde 2007, investigador Jnior no Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra. Os seus interesses de investigao prendem-se com as relaes entre sade e democracia atravs da anlise de mecanismos de participao cidad na definio de polticas pblicas de sade como o caso do Sistema nico de Sade no Brasil e da institucionalizao dos Conselhos de Sade. 10 Projecto coordenado pelo Centre de Sociologie de lInnovation de lcole Nationale Suprieure des Mines (Frana) e no qual participam o Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra, a Universidade de Cork (Irlanda) e as Universidades de Lancaster e Durham (Reino Unido) com o objectivo de analisar a contribuio das associaes de doentes para a produo de conhecimento e a sua governao atravs de uma abordagem comparativa de quatro situaes/condies de sade e das organizaes a elas ligadas (doenas raras e/ou rfs; humanizao do parto; doena de Alzheimer; e Dfice de Ateno e Hiperactividade). Mais informaes em http://www.ces.uc.pt/nucleos/neces/pages/pt/projectos/em-curso/--european-patient-organizations-inknowledge-society-epoks.php
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Daniel Neves
Nesse sentido, uma questo que poderia ser colocada na esfera ntima e pessoal traduzida enquanto questo pblica, de debate poltico que exige, em primeiro lugar, uma redefinio dos compromissos e das responsabilidades pblicas dos sistemas de sade quanto aos direitos de acompanhamento durante a gravidez e de assistncia no parto, tanto do beb como da me e, desse modo, uma redefinio, tambm, da construo jurdica e poltica de ambos. Em segundo lugar, parece estar subjacente uma proposta poltica de reorganizao dos prprios servios de obstetrcia, dos blocos de parto, com a exigncia da criao de alternativas dentro ou fora dos servios que tenham um enquadramento jurdico e profissional. Se tambm pode haver partos no domiclio ou se , sequer, aceitvel que nasa algum numa auto-estrada. Este ponto levanta ainda a questo da reorganizao das competncias profissionais, do reconhecimento dessas competncias e das formas de conhecimento e prticas envolvidas e da sua validao e certificao. H uma terceira questo relacionada com o risco e a avaliao do risco durante a gravidez e durante o parto, estando esta, por seu lado, relacionada com a escolha entre os vrios procedimentos e tecnologias. Uma piscina para o parto dentro de gua ou toda uma panplia tecnolgica que temos dentro de um bloco de operaes? De que modo o dispositivo tecnolgico biomdico no ele mesmo criador de situaes de risco? O parto , em si, uma situao de risco? Estamos, neste ponto, perante uma discusso em torno dos procedimentos (preventivos, diro uns, invasivos, diro outros) que so mobilizados (farmacolgicos, tecnolgicos, etc.). A definio do parto como situao de risco, da me e do nascituro como pacientes distintos, ou como uma situao biolgica dinmica e natural. Neste sentido, parece-me que estamos perante uma controvrsia em torno de modelos eficazes de fazer nascer e sobre o que considerado eficaz, seguro, e como se calcula e define o risco associado. Se um apresenta como argumento para sua defesa e legitimao a reduo das taxas de mortalidade infantil, o outro reclama que este faz aumentar as taxas de morbilidade, de sequelas permanentes infligidas no processo, tanto na parturiente como no recm-nascido, assumindo que um modelo eficaz de fazer nascer tem, obrigatoriamente, de produzir uma reduo simultnea das taxas de mortalidade e morbilidade, de potenciar conforto, bem-estar e intimidade parturiente. Um ponto central a destacar e transversal a esta discusso a traduo e generalizao da experincia da gravidez e do parto enquanto experincia ntima, corporal, da esfera privada, para uma questo pblica e de interesse colectivo. Deste modo, na experincia da gravidez e do parto enquanto experincia do corpo, de corpos, verificamos a existncia de uma fronteira algo porosa do parto entre a sua
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dimenso pblica, onde temos hospitais, mdicos, parturientes e doulas e a dimenso ntima e do encanto da experincia em si. Parece, assim, haver uma tenso entre uma viso do parto como um momento especial para as pessoas envolvidas, como uma situao de conforto e a experincia sentida na interaco com os servios de sade de violncia, no apenas simblica, mas material sobre os corpos. Esta uma discusso que liga a experincia individual do corpo e da gravidez e do parto dimenso biopoltica de governao dos corpos, mas tambm governao dos sistemas de sade, da sua dimenso das responsabilidades sociais que assume, na distribuio dos recursos, na formao acadmica de profissionais com as competncias reconhecidas como relevantes.
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ISABEL MARGARIDA MENDES11 O tema aqui em debate toca-me enquanto cidad, mulher, me, enfermeira obstetra e como professora responsvel pela formao, no mbito da rea de enfermagem, de sade materna e obsttrica. A questo do parto diz respeito mulher, ao nascituro, famlia, sociedade e a todos ns. Portanto, devem existir todas as condies para que, conforme mencionado no Plano Nacional de Sade de 2004-2010, se reveja um nascer com sade. Neste mbito, sublinho desse plano o delineamento de objectivos, estratgias e intervenes determinantes para a melhoria dos cuidados, desde o perodo pr-concepcional at ao perodo ps-natal. Alis, um dos objectivos desse plano a nvel nacional seria melhorar os indicadores no perodo perinatal. No que diz respeito temtica aqui em discusso, gostaria de sublinhar que a realidade portuguesa, em quatro dcadas, teve uma melhoria significativa da assistncia materno-infantil, com a criao das redes de referenciao dos cuidados materno-infantis, com a diminuio acentuadssima, felizmente, da mortalidade infantil e tambm materna. Efectivamente, houve uma melhoria de condies e na garantia que essas mesmas condies existissem face s necessidades numa fase delicada e frgil do ciclo vital da famlia. importante referir o papel determinante das comisses criadas a nvel nacional, de Sade Materno-Infantil, denominada, em 2006, Comisso de Sade MaternaNeonatal e, a partir destas comisses, a criao de redes de referenciao e o seu papel de articulao entre as instituies e Hospitais de Apoio Perinatal e tambm a ligao s Unidades Coordenadoras Funcionais, a ligao aos Cuidados de Sade Primrios e a ligao s Instituies de Sade de Cuidados de Sade Diferenciados.
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Professora-coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Doutorada em Cincias de Enfermagem pelo Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar (ICBAS) da Universidade do Porto. No mbito da investigao cientfica, a sua rea de interesse inscreve-se no domnio da maternidade/paternidade, no sentido de compreender os processos de ajustamento por que passam ambos os pais para uma prtica do cuidar, integradora e eficaz, no contexto do ciclo vital da famlia, desde o perodo concepcional at ao ps-parto.
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Isabel Margarida Mendes
O meu papel aqui no est isento, obviamente, das funes que exero. Na actualidade, tenho como responsabilidade a formao quer ao nvel da licenciatura, quer ao nvel da formao de especializao de enfermagem de sade materna e obstetrcia. Ao nvel da Unio Europeia esta formao est consignada profisso de parteira e j agora, no poderia deixar de sublinhar que a profisso de parteira, no decurso histrico portugus, teve outra conotao. Ns no podemos esquecer um passado recente de curiosas, do que era entendido como parteira mas, em termos internacionais, o termo correcto midwife, que em portugus traduzido para o termo parteira. No entanto, tambm h a designao de enfermeiro obstetra. Na formao, obviamente, ns devemos consignar aquilo que so as funes inerentes ao enfermeiro/a obstetra/parteira, desde as orientaes/intervenes sobre a vigilncia da mulher no pr-concepcional, gravidez, trabalho de parto e parto at ao ps-natal de baixo, mdio e alto risco, atendendo ao trabalho de equipa interdisciplinar. Onde, como e a quem compete fazer nascer? A Isabel Sampaio deixou aqui informao vlida em termos do que so os dados relativos ao referenciado parto domiciliar. Mas reparem, este parto no domiclio no ocorre num contexto que existia h uns 40 anos atrs. Estes partos domiciliares so partos em que o casal tem condies econmicas e esto devidamente informados sobre os possveis riscos envolvidos e, como tal, tomam a sua deciso. Tendo em conta tudo o que foi dito, por um lado, tendo presente, o risco, porque 30% daquilo que considerado de situao de baixo risco no decorrer da evoluo do trabalho de parto pode transformar-se num parto de risco e aqui vem sempre minha mente no s o risco de vida da me, mas tambm do nascituro, ou dos dois! Por outro lado, pensando na possibilidade de uma reinveno sempre com o intuito do equilbrio existente entre o que o saber da autoridade da cincia e aquilo que a vontade do senso comum das famlias. Mesmo assim, a minha posio em relao a: onde, como e a quem compete fazer nascer? de que compete a quem tem formao para tal. E o nosso pas tem profissionais competentes, quer mdicos obstetras, quer enfermeiros com especializao em sade materna e obstetrcia. No contexto nacional considero que o parto deve ocorrer num ambiente hospitalar com suporte de tecnologia adequado a toda e qualquer situao classificada de baixo, mdio e alto risco e o ps-parto com uma alta precoce planeada. E ainda, no mbito dos Cuidados de Sade Primrios, que haja de forma sistemtica, a implementao da visita domiciliria famlia no ps-parto, que em termos legislativos consta j na Lei 4/84, de 5 de Abril, e da Lei 142/99, de 31 de Agosto e do Programa-tipo de Actuao proposto pela Direco-Geral de Sade que data de 1993, de forma a que ocorra uma
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prtica de enfermagem mais interventiva numa abordagem sistmica de suporte tcnico e relacional junto da mulher e respectiva famlia neste perodo sensvel do seu ciclo vital.
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PEDRO LOPES FERREIRA12 A minha interveno estrutura-se em trs tpicos: o primeiro tem a ver com os prs e os contras de nascer em casa; o segundo aborda o bem-estar da mulher no ps-parto e o que designo por aspecto relaxante; o terceiro o estranho xito dos indicadores materno-infantis em Portugal, e estranho porque so excepo num ambiente em que escasseia a boa governao. Em relao queles e quelas que vem o parto em casa associado a desvantagens e porque foi talvez este o aspecto menos abordado importa para a discusso mencionar a importncia da necessidade da existncia de recursos para se realizar, por exemplo, uma cesariana, a utilizao de frceps ou a presena de um neonatologista. Neste aspecto no s de tecnologia que estamos a falar, mas tambm de pessoal e de profissionais competentes para tratarem de uma situao caso ocorram problemas. Por muito bons cuidados pr-natais que existam, ningum consegue garantir que o risco zero na altura do parto, j que o risco existe sempre. E se houver necessidade desses servios, ou de outros, a mulher tem de ser imediatamente transferida para um hospital, o que pode envolver risco acrescido, pelo tempo decorrido. O segundo aspecto o que designei de relaxante e que contradiz o argumento de que bom permanecer em casa no momento do parto, de que bom escolher com quem se quer estar nesse momento e de ter um ambiente acolhedor. Tambm bom
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Professor Associado com agregao da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra, investigador do Centro de Estudos e Investigao em Sade (CEISUC) e membro da equipa coordenadora do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS). Integra a Comisso de tica para a Investigao Cientfica (CEIC) e membro do Comit Regional Ibero-Americano da International Society for Quality of Life Research (ISOQOL).
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Pedro Lopes Ferreira
e mais relaxante estar fora de casa nos poucos dias aps o parto, principalmente se a mulher for me de outras crianas, o que implica obrigaes, outros trabalhos, outras logsticas domsticas, de que a mulher que est no hospital est liberta. No hospital apenas responsvel por ela prpria e pelo seu beb nos primeiros dias. Outra questo a equacionar a necessidade, nem sempre conseguida, de haver uma extrema confiana na parteira ou na pessoa que auxilia o parto, no caso de esse ser em casa, porque se est a passar para essa pessoa a responsabilidade em relao sade da me e da criana. Quando o parto se realiza no hospital, a mulher est, de certo modo, mais liberta desse processo de tomada de deciso relativamente sua sade e aos cuidados que tm de ser prestados. Um outro argumento o de que os custos do parto em casa no esto normalmente cobertos por qualquer tipo seguro, seja ele pblico ou privado, o que, em algumas circunstncias, tambm pode ser um argumento para ajudar a tomar uma deciso. Em ltima anlise, h que a ter em ateno que se trata de uma deciso que afecta no s a me, mas toda a famlia, como tambm j foi referido neste debate, e que deve ser tomada de modo a maximizar as preferncias de todas estas pessoas. E, uma vez tomada, h que acreditar nela durante todo o processo. Em relao ao terceiro tpico que gostava de abordar, queria chamar a ateno no s para o avano da medicina, mas para o crescimento sistemtico da esperana de vida nascena e para o decrscimo de mortalidade. E refiro-me a Portugal e maior parte do mundo, embora as assimetrias a nvel mundial ainda sejam muito grandes. No entanto, o caso excepcional e que merece alguma anlise, no pelos nmeros em si, mas pelo processo que conduziu a esses valores, que a mortalidade infantil tem vindo a descer, espectacularmente, no nosso pas. Olhando para os ltimos dez anos, vemos que em 2006 (ltimos dados publicados pela OCDE)13 o nosso valor de 3,3 por 1.000 nados vivos, quando a mdia da Unio Europeia a 19 ainda est em cerca de 4,0. H 40 anos, em Portugal, 6% das crianas nascidas vivas morriam no primeiro ano. Hoje a realidade completamente diferente, e bom no esquecermos isso, porque o resultado de um processo de boa governao. A deciso de criar o servio mdico periferia no ps-25 de Abril teve um papel importantssimo nestes indicadores. Para alm disso, h um outro factor importante que muitas vezes esquecido: durante os ltimos anos foi possvel a um grupo de profissionais levar a
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Embora a referncia seguinte tenha sido publicada posteriormente ao debate, mais concretamente em Junho de 2011, permite confirmar os dados mencionados: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issuesmigration-health/infant-mortality_20758480-table9.
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cabo iniciativas tecnicamente competentes e, ao mesmo tempo, conseguirem ser imunes s flutuaes e presses poltico-partidrias, mantendo um enorme respeito pelo ser humano e pelos destinatrios destas mesmas iniciativas. No h muitos outros casos que nos lembremos, em Portugal. E o resultado est vista, para o bem das mulheres e das crianas. Isto direcciona-nos j para o tema do encerramento de blocos de parto, tambm objecto deste debate. O Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (OPSS)14, em 2006, apesar de todo o rudo criado pelo Ministro da Sade de ento, tentou fazer uma anlise do encerramento dos blocos de parto no desligada do seu contexto. H aspectos muito importantes e muitas vezes no equacionados quando se analisam polticas de sade, como a necessidade de uma boa estratgia, de uma boa governao e de coragem poltica. Qualquer um tem rareado nos ltimos anos no nosso pas. Para alm disso, chamava a ateno para o facto de algumas regies do pas se estarem, progressivamente, a desertificar e pouco parece estar a ser feito para o contrariar. Esta situao no necessariamente irreversvel. o caminho-de-ferro que j l no passa, so as estaes de correio que j fecharam, so as escolas que esto fechadas. Tudo isto como consequncia de polticas muito pouco preocupadas com o ordenamento do territrio e muito pouco orientadas para os cidados, onde quer que eles residam no territrio portugus. , portanto, uma sucesso de medidas aparentemente avulsas, que no assentam numa definio explcita de estratgia, que uma das causas para o problema do encerramento dos servios pblicos nessas regies. Referiu-se muitas vezes, nomeadamente a populao, alguns polticos e alguns fazedores de opinio, que a medida foi meramente economicista ou de cortes oramentais. Acho que no foi mas, de qualquer modo, esse um argumento que funciona muito bem num discurso. bom lembrar a criao da Comisso Nacional Materno-Infantil, que fez trabalhos que j foram aqui referidos, como a hierarquizao de hospitais, a criao de hospitais de apoio perinatal e de apoio perinatal diferenciado e a integrao dos hospitais e dos centros de sade. Para alm disto, salienta-se a criao das redes de referenciao materno-infantil com reas bem definidas e das unidades coordenadoras funcionais que permitiram uma melhor comunicao entre profissionais. Isto veio permitir, no contexto do sistema que oferece cuidados de sade, uma melhor articulao dos servios. As pessoas que estiveram no processo e que o acompanharam consideram que foi uma boa articulao. Foi nesta altura que se instituiu o preenchimento obrigatrio
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http://www.observaport.org/
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do boletim de sade da grvida, que tambm resultado desta Comisso. E bom lembrarmo-nos que esta Comisso levou, ento, ao encerramento de 150 maternidades em condies deficientes de funcionamento, o que foi, em grande parte, responsvel pelo tal sucesso materno-infantil que hoje estamos a viver. Ns deixmos de ser um pas com dados que nos envergonhavam, comparando com parceiros prximos, e passmos a fazer parte do grupo dos melhores pases a nvel mundial. Tambm no XIII Governo, de Maria de Belm e Guterres, se encerrou a Maternidade de Ovar e a Maternidade Magalhes Coutinho e concentraram-se partos no Centro Hospitalar do Mdio Tejo. J em 2004, a comisso de peritos tinha proposto o encerramento das maternidades de Mirandela, Pvoa de Varzim, Guarda e Cascais. No entanto, no deixa de ser pitoresco, por exemplo, verificar que o eventual anncio de encerramento do bloco de partos de Bragana tenha feito com que o Secretrio de Estado da Sade da altura tenha declarado que se demitiria se o Governo decidisse pelo encerramento de alguma dessas maternidades. As suas razes eram apenas manter uma boa imagem perante os cidados que o tinham elegido e no a preocupao das condies de segurana dos partos. Portanto, a presso poltica e bairrista tambm est presente nesta discusso e deve fazer parte de uma anlise mais profunda da situao. Em Maro de 2006, a Comisso Nacional de Sade Materna e Neonatal, que entretanto foi rebaptizada, afirmava que, em Portugal, 80% dos recm-nascidos nascia em locais com uma estrutura que dispunha de condies mnimas e uma equipa perinatal-tipo capaz de assegurar qualidade e segurana no momento do parto. E para garantir isto, foi estabelecido e caracterizado o nmero e tipo de elementos: mdicos, enfermeiros, material e equipamento. Foi nesta altura que se redefiniu 1500 partos como o nmero mnimo que garantia a eficincia e uma rotina perinatal de qualidade. O relatrio da Comisso afirmava que em cerca de 1/3 das maternidades portuguesas o nmero de partos efectuados por dia era inferior a 4. Estimava-se em 12 o nmero de vidas anuais de recm-nascidos que se perdiam em Portugal por razes ligadas insuficiente qualificao tcnica dos locais onde o parto ocorria. Um dos primeiros anncios foi o encerramento de mais 10 blocos de partos de hospitais pblicos. Nessa altura, chamou-se a ateno para a discrepncia brutal que havia entre o tratamento que o Estado estava a dar aos servios pblicos em relao aos servios privados. Condescendia-se muito mais em relao aos mnimos exigidos e defendidos como mnimos para a sade pblica nas unidades privadas do que nas pblicas. So outras lgicas. Agora, se o argumento sade pblica, custa-nos admitir tratamentos diferentes em relao s maternidades e aos blocos de parto, apenas por um critrio de propriedade.
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Todo este processo deveria ter sido conduzido de uma forma diferente. No sei se 1500, 1450 ou 1620, mas acho que deve haver um nmero considerado mnimo para se nascer em segurana em Portugal. Qualquer um de ns precisa de alguma prtica para fazer aquilo que faz. No pondo em questo os pressupostos tcnicos nem esses valores mnimos, aquilo que ns questionamos a forma como o processo foi conduzido. Por exemplo, deveria ter havido maior preocupao pelas pessoas e ter-se tido em conta as reaces dos autarcas que, alis, estava previsto pela comisso e pelo relatrio encomendado pelo Governo e as opinies dos cidados. No houve, a menos que esteja no segredo dos Deuses, um planeamento conhecido pelos profissionais, e pelos cidados do sistema em relao ao transporte das grvidas ou de que forma foi salvaguardada a continuidade dos cuidados. No bastava argumentar com critrios tcnicos e de qualidade, mesmo que vlidos, sem os enquadrar com o respectivo desempenho das instituies e perspectivados numa rede integrada de cuidados. Em 2007, o OPSS lembrou que no bastava aos cidados exigir que os seus governantes tivessem estratgias, possussem competncia tcnica e experincia ajustada ao cargo e que o desempenhassem com base nos interesses legtimos da populao. As boas prticas de governao exigem muito mais do que isso. Exigem uma interaco consertada do Estado, da sociedade civil e do sector privado, privilegiando o seu papel crtico no desenvolvimento humano. Nestas boas prticas so relevantes conceitos como participao, viso estratgica, prestao de contas e transparncia, e isto faltou. O Observatrio considerou ainda que as reestruturaes ocorreram de forma muito sectorial. Num determinado ms fechou-se o Servio de Atendimento Permanente, noutro a maternidade, sem haver uma gesto local integrada, com a definio de prioridades, com a definio de necessidades daquela regio e com a participao dos actores locais. Fez-se a implementao de uma poltica fragmentada que levou retraco do servio pblico, retraco da proteco social da sade e levou tambm imagem de pouca sensibilidade social por parte do Governo. No discurso e na prtica poltica no basta ser coerente para ter eficcia, tem que se criar confiana nos cidados e isso no foi criado. Em concluso, acho que o processo podia ter sido diferente se tivesse havido mais cuidado com as pessoas, com os cidados, com a regio e o local. Isto foi algo que se tentou remendar mais tarde, mas tarde de mais, j depois do estrondo existir e de ter tido repercusses, pelo menos a curto prazo, irreversveis. Se assim fosse,
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provavelmente, o Governo teria conseguido implementar o que estava a fazer e com resultados mais benficos para a populao.
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II ARTIGOS
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e-cadernos CES, 11, 2011: 52-78
HISTRIA DOS TRS MACACOS SBIOS, OU DE COMO SOBRE OS PROTESTOS DO
ENCERRAMENTO DE BLOCOS DE PARTO EM OUVIU OU FALOU
PORTUGAL
O PODER POLTICO NO VIU,
ANA RAQUEL MATOS

CENTRO DE ESTUDOS SOCIAIS, UNIVERSIDADE DE COIMBRA
Resumo: Em 2006 e 2007, o Ministro da Sade do XVII Governo Constitucional, Antnio Correia de Campos, executou o plano de requalificao dos servios de urgncia perinatal, regulamentado pelo Despacho n. 7495/2006. As directrizes desse despacho basearam-se nas principais concluses de um estudo levado a cabo por uma comisso de peritos que avaliou esses servios pblicos. Apesar da variedade de sugestes avanadas por essa avaliao e das srias advertncias a patentes para que a populao fosse consultada no mbito das decises a tomar, o Governo avanou com a medida de concentrao de partos em unidades que realizassem pelo menos 1500 partos/ano. O consequente encerramento de vrias unidades de sade no pas, e a falta de oportunidade para participar na deciso, levou as populaes afectadas a desencadear um dos mais intensos e mediticos movimentos de protesto dos ltimos anos. Este artigo, para alm de dar conta da forma como se desenrolou o processo de tomada de deciso, avalia as aces de protesto enquanto mecanismo de participao poltica. Palavras-chave: participao cidad, aces de protesto, deliberao democrtica, reestruturao de blocos de parto, sade materno-infantil.
INTRODUO O presente artigo centra-se na anlise do processo de requalificao dos servios de urgncia perinatal em Portugal, implementado pelo Ministro da Sade do XVII Governo Constitucional, Antnio Correia da Campos, entre 14 de Maro de 2006 e Dezembro de 2007. Tendo por base as concluses do relatrio da autoria da Comisso Nacional de Sade Materna e Neonatal (CNSMN), o Ministro regulamentou, atravs do Despacho n. 7495/2006 (2 srie), de 14 de Maro de 2006, o plano de requalificao desses servios. Surge como principal fundamento desta iniciativa normativa a necessidade de reforar a segurana e qualidade dos cuidados em sade materno-infantil, apontando a deciso
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ministerial para o encerramento dos blocos de parto que realizassem um rcio de partos/ano considerado insuficiente e consequente concentrao desses servios noutras maternidades da rede pblica do Sistema Nacional de Sade. Os habitantes das regies afectadas pelo encerramento, contudo, desencadearam fortes aces de protesto, apresentando interpretaes alternativas aos argumentos que sustentaram a deciso, dando origem a uma das mais mediticas controvrsias na rea da sade registadas em Portugal nos ltimos anos. A anlise a desenvolver visa dar conta de como se desenrolou a controvrsia, perspectivando como as aces de protesto se podem constituir como espaos legtimos de participao cidad em processos deliberativos. Pretende ainda avaliar a influncia que este tipo de aco colectiva exerce na formulao de polticas pblicas, explorando as condies de viabilidade de dilogo entre conhecimentos distintos. A informao a que se recorre provm de entrevistas semi-estruturadas, realizadas a interlocutores privilegiados no mbito do processo de reestruturao dos servios de urgncia perinatal, designadamente a directores das maternidades onde foram encerrados blocos de partos e das que passaram a receber parturientes em resultado da concentrao de servios; a elementos que integraram a Comisso Nacional de Sade Materna e Neonatal; a lderes de movimentos cvicos criados em defesa dos servios de sade; a cidados residentes nas localidades afectadas pela medida; a representantes das corporaes de bombeiros que prestam servio de transporte a doentes urgentes. Para alm disso, o presente texto baseia-se em anlise documental (legislao sobre a temtica, relatrio da CNSMN, protocolos estabelecidos no mbito da prestao de cuidados de sade perinatal, documentao do Ministrio da Sade sobre cuidados maternos e neonatais, bem como relatrios e estudos complementares sobre questes de sade materna e neonatal) e em anlise de imprensa, num total de 497 notcias, publicadas em trs jornais nacionais online: Jornal de Notcias, Expresso e Dirio de Notcias. 1. AS ACES DE PROTESTO COMO ESPAOS DE DELIBERAO DEMOCRTICA Sendo actualmente um direito inalienvel nas sociedades ocidentais, o sufrgio eleitoral da populao feminina nem sempre existiu. Este um exemplo, entre muitos, que permite sublinhar o facto de a democracia no ser um dado adquirido e, mais que isso, no ser um estatuto ou estdio definitivo que se alcana e se mantm estavelmente em funcionamento atravs de um conjunto de prticas regulares. A democracia , pelo contrrio, um processo em permanente reinveno, talvez uma das maiores utopias da modernidade, um caminho que se percorre com o intuito de superao constante da prpria tangibilidade dos princpios em que se fundamenta, isto , uma trajectria que
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A histria dos trs macacos sbios"
visa atingir nveis cada vez mais substantivos de intensidade (Font, 1998; Santos, 2002; Fung e Wright, 2003). Em muitas sociedades, conceber as aces de protesto como dimenso indissocivel da democracia, numa perspectiva redutora dos prprios processos democrticos, j foi algo estranho. O direito ao protesto, porm, hoje parte reconhecidamente constituinte das sociedades democrticas, sob diferentes formas: o direito de reunio e de manifestao em pblico, a liberdade de expresso, a possibilidade de ter voz e de poder us-la em mensagens dirigidas a terceiros, ou seja, o direito de participar na vida pblica (Sousa, 2009). A anlise que aqui se prope tenta enquadrar as aces de protesto no mbito da teoria da deliberao democrtica e, para alm disso, recusa encar-las como manifestaes patolgicas da sociedade (Flacks, 2005; Mouffe, 2005; Juris, 2008). Sendo formas expressivas de realizao de cidadania em contexto democrtico (Mendes e Seixas, 2005: 4), os protestos so tambm perspectivados como possibilidades legtimas de participao cidad em processos pblicos de deciso (della Porta, 2003). Os protestos do conta de confrontos agonsticos capazes de contribuir para a renovao constante da democracia, onde cada um exerce o direito a defender as suas ideias e convices enquanto respeita e legitima a existncia de adversrios (Mouffe, 2005). Consequentemente, o protesto irrompe como uma possibilidade de participao nas decises, mesmo que alicerada no desafio aos arranjos de poder e na ruptura com a ordem estabelecida. A teoria da deliberao democrtica tem vindo a constituir-se, neste mbito, como uma trajectria indispensvel para o entendimento de muitas das questes que atravessam este debate. Ela assenta no pressuposto bsico de que a participao cidad, para alm de contribuir para a qualidade das decises, tambm influi no processo de aprofundamento da democracia (Gutmann e Thompson, 1996; Sanders, 1997; Bohman, 1998; Cohen, 1999; Dryzek, 2000 e 2009), promovendo um debate que se coloca na interseco entre democracia e participao. Os sistemas polticos representativos tm-se revelado superficiais, desinformados, alienados e assentes mais em personalidades do que em polticas pblicas efectivas, o que, em parte, pode justificar a distncia que se amplia entre cidados e esfera poltica. Tal parece justificar tambm os elevados ndices de absteno eleitoral ou a descrena generalizada na forma como os polticos actuam e decidem relativamente a aspectos que afectam, de modo directo, a vida de cada cidado (Stoker, 2006; Rosenberg, 2007; Pearce, 2010). Para alm disso, a participao cidad tem vindo a revelar-se um dos traos mais salientes da actualidade poltica e dos debates que a atravessam. O apelo participao tem vindo a registar-se em mltiplos domnios da vida social, de acordo com diferentes
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ritmos e metodologias, em demonstrao da heterogeneidade que subjaz a estes processos, quer na diversidade de valores que fundamentam uma maior abertura incluso dos cidados nas decises colectivas, quer nos objectivos que preconizam. Por conseguinte, a institucionalizao dessas prticas revela-se igualmente varivel, pressupondo uma discusso sobre o que so, afinal, espaos legtimos de participao em processos deliberativos, quem que neles pode ser includo e como que se pode definir, nesses termos, a participao poltica. Sobre estas questes, a teoria da deliberao democrtica tem vindo, muito recentemente, a providenciar abordagens para alm do mainstream, mais amplas no que toca s possibilidades de participao (Hendriks, 2006; Bchtinger et al., 2010; Elstub, 2010), como a seguir se reporta. Os processos deliberativos abertos participao cidad assumem, desde logo, o nus pela promoo de decises que se consideram dotadas de mais qualidade e justia, exactamente porque se podem alimentar do conhecimento dos que vivem os problemas, ou seja, do saber dos cidados, em reconhecimento do seu estatuto de experts em relao ao seu quotidiano (Sintomer, 2010: 141). A dimenso experiencial e vivida daqueles que lidam directamente com as consequncias da deciso poltica fundamental e passvel de ser combinada com as dimenses tcnica, poltica, administrativa e ideolgica que emanam da dimenso formal da democracia representativa. Considerar como pressuposto essencial da teoria da deliberao democrtica a possibilidade de incluso nas decises de grupos sociais usualmente excludos contribui, nesta anlise, para reforar o enquadramento das aces de protesto no mbito desses processos. Porm, como referido, os protestos nem sempre foram considerados espaos legtimos de participao luz da teoria da deliberao democrtica, sendo recente essa abertura. A admissibilidade deste tipo de aco social enquanto forma de intervir nas decises decorre de longos anos marcados por fortes crticas aos pressupostos demasiado normativos sobre participao no mbito desta abordagem e muito desgarrados da realidade (Elstub, 2010). De facto, na gnese normativa dos processos de deliberao tendia a imperar o pressuposto do argumento racional de todo e qualquer cidado, livre e igual para intervir nos processos de deciso, orientado para o consenso, motivado pela ideia de bem comum e atento s necessidades do outro (Gutmann e Thompson, 1996; Cohen, 1999; Dryzek, 2000; Held, 2007; Bchtiger et al., 2010). Este pressuposto tem, no entanto, vindo a tornar-se progressivamente mais malevel, permitindo alargar o escopo dos processos de deliberao democrtica, por exemplo, a formas de comunicao que vo para alm da argumentao racional. Neste domnio, passaram a ser considerados legtimos, por exemplo, inputs como o humor, a stira, as
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emoes ou at as conversas mais banais do quotidiano (Sanders, 1997; Dryzek, 2009; Bchtiger et al., 2010), embora esta abertura se sujeite agora a novas crticas, como a de que tudo passou a caber em processos de deliberao democrtica (Dryzek, 2010). Novas abordagens como esta tm vindo a revelar-se tambm mais receptivas a uma noo alargada de espao pblico, que passa a ser encarado como espao de deliberao um espao onde diferentes actores interferem, em distintas matrias, atravs da influncia que exercem na opinio pblica. Revelando-se pertinentes enquanto expresso da democracia, tem-se vindo a prestar mais ateno importncia dos protestos na relao entre participao, antagonismo, o conflito e/ou confronto em sociedade. Face s crticas que reclamavam a adopo de modelos de deciso baseados num pluralismo agonista (Mouffe, 2000 e 2005), ou seja, capazes de considerar o conflito como natural e parte integrante dos processos de deciso e da vida em sociedade, o protesto passou tambm a ser considerado possibilidade de participao em processos democrticos de tomar decises. Assim, enquanto manifestaes colectivas de demonstrao de descontentamento, os protestos traduzem a inteno dos que no encontram possibilidades alternativas de participar directamente na estrutura das decises, uma estrutura fortemente regulada (e regulamentada) pelo poder poltico. Essas formas de participao reguladas pelo poder poltico configuram cenrios de abertura do sistema ampliao da participao (conferncias de consenso, jris de cidados, assembleias de cidados, etc.) que podem traduzir apenas a busca por maior legitimidade por parte dos decisores polticos que, sem levarem seriamente em conta as posies dos cidados, legitimam dessa forma a co-responsabilidade nas decises. Como Donatella della Porta (2003: 92) to bem define, os protestos integram o elenco de formas novas, no convencionais ou directas de participao poltica que derivam de estilos de participao prprios de distintos grupos sociais, geraes ou naes e das condies para o desenvolvimento de novas formas de participao. O protesto como uma nova possibilidade de participao dos que se sentem excludos das estruturas de deciso encarado como uma alternativa possvel participao em contextos territoriais e polticos em que modalidades directas convencionais no so prtica corrente. Desta forma, em determinados contextos, o protesto permite no s dar resposta insatisfao gerada pela ausncia de canais institucionalizados de participao cidad, como comporta potencial para influenciar de forma positiva e eficaz a estrutura das decises polticas. Nesse sentido, Sidney Tarrow define a estrutura de oportunidade poltica como um conjunto de dimenses em torno do poltico capaz de proporciona incentivos para que se produza aco colectiva. A expectativa sobre o xito ou fracasso da aco colectiva
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depende, no entanto, da mobilizao de recursos externos disponveis a um determinado grupo. Como afirma o autor, existem dimenses mais conjunturais da estrutura poltica que podem difundir as oportunidades de certos grupos para levar a cabo uma mobilizao colectiva ou para interferir com maior ou menor sucesso nos processos de deciso poltica (Tarrow, 1997: 49). Importa, por isso, analisar essas expresses de contestao, apreendendo os seus detalhes, as motivaes que as alimentam, avaliando o seu potencial enquanto mecanismo participativo. 2. O ENCERRAMENTO DE BLOCOS DE PARTO EM PORTUGAL: UMA HISTRIA COM HISTRIA A reestruturao dos servios de sade materno-infantil levada a cabo em 2006 e 2007 no foi um acto poltico isolado. Uma reestruturao semelhante fora implementada em 1989, altura em que se criou a Comisso Nacional de Sade Materna e Neonatal (CNSMN), era Leonor Beleza ministra da tutela. Essa comisso foi responsvel pela definio e implementao de um leque de medidas com fortes repercusses na qualidade desses servios de sade, como a hierarquizao de hospitais; criao de hospitais de apoio perinatal; apoio perinatal diferenciado; redes de referenciao materno-infantil; unidades coordenadoras profissionais e introduo do preenchimento obrigatrio do boletim de sade da grvida. Dentre essas medidas, destaca-se tambm a implementao da concentrao do nmero de partos em unidades de sade com melhores condies e o consequente encerramento de cerca de 150 blocos de parto dos 200 que estavam em funcionamento na altura, ou seja, cerca de 75% dos servios. A essa reestruturao , muitas vezes, imputada a responsabilidade pelo extraordinrio progresso dos indicadores de sade materno-infantil hoje registados (CNSMN, 2006; OPSS, 2006; Campos, 2008), designadamente a taxa de mortalidade infantil que tem vindo a decrescer em Portugal, e que elevaram o pas dos ltimos lugares do ranking mundial, com valores caractersticos dos pases subdesenvolvidos, para os 10 pases com melhores indicadores ao nvel da sade materno-infantil, com uma das mais baixas taxas de mortalidade infantil, rondando actualmente os 3,3%. Importa, no entanto, sublinhar que esta tendncia j se vinha desenhando ao longo das dcadas que precederam a primeira reestruturao desses servios, no sendo bvio, pelo menos no que se refere a este indicador em particular, que o seu comportamento se fique a dever exclusivamente ao conjunto de medidas implementadas no final da dcada de 1980.
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Grfico I
Evoluo da taxa de mortalidade infantil (1960-2010)
100 80 60 40 20 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Fonte: INE, Estatsticas da Populao.
Importa, assim, no negligenciar nesta avaliao factores que, certamente, contriburam para a melhoria das condies de vida das famlias portuguesas, como a expanso dos nveis educacionais da populao, sobretudo, da populao feminina, o incremento na prestao de melhores cuidados de sade num sentido mais lato, as melhores condies habitacionais, entre muitos outros. Posteriormente reestruturao de 1989, em 1996 e 1997, o governo do Partido Socialista (PS) encerrou tambm a maternidade de Ovar e concentrou os partos do Mdio Tejo (Torres Novas, Abrantes e Tomar) em Abrantes. Antes disso, no entanto, o Governo do Partido Social Democrata (PSD) inaugurara o renovado Hospital de Elvas, sem reabrir a maternidade que havia sido encerrada em 1989, embora o Governo seguinte, PS, o viesse a fazer. Ainda em 2004, uma nova avaliao destes servios foi entregue ao Ministro da Sade, Lus Filipe Pereira, da coligao PSD/CDS-PP, expressa em relatrio que sustentava a necessidade de adoptar medidas que revertessem a favor da qualidade e segurana dos servios de sade materna e neonatal, dentre as quais a sugesto para concentrar o nmero de partos nas unidades com melhores condies. Porm, o ento ministro optou por no as implementar. O continuado trabalho da CMSMN reincidiu, no entanto, nas concluses das avaliaes anteriores, reiterando as mesmas sugestes, pelo que, em 2006, com base no mais recente relatrio de avaliao desses servios, Antnio Correia de Campos, Ministro da Sade, implementou a medida de requalificao de salas de parto integradas no Sistema Nacional de Sade. A 10 de Maro de 2006, o relatrio da CNSMN foi entregue ao Ministro que, com base numa das suas sugestes encerrar os blocos de parto que realizassem menos de 1500 partos/ano , e quatro dias aps a recepo do relatrio, ou seja, a 14 de Maro, assinou o despacho ministerial n.7495/2006 (Dirio da Repblica, 2 srie) que determinou a concentrao de partos em certas unidades de sade e o
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Ana Raquel Matos
encerramento das que no cumpriam o rcio estabelecido. Esse diploma normativo estabelece que a prestao de cuidados eficientes em locais que renam os meios tcnicos e humanos apenas garantida em maternidades com 1500 partos/ano, relao que permite aos profissionais de sade realizar um nmero suficiente de partos de forma a confrontarem-se com situaes raras e a estarem preparados para as resolver. Para alm disso, define que nessas unidades de sade passar a estar garantida a presena permanente de, pelo menos, dois obstetras, um anestesista e um pediatra neonatologista (entre outros recursos: tcnicos e humanos). Com base no rcio estabelecido, da rede de 50 maternidades do Servio Nacional de Sade, 27 unidades reuniam condies tcnicas para manter os blocos de parto em funcionamento e 23 no reuniam. Destas ltimas, 15 realizavam menos de 1200 partos/ano, 12 menos de 1000 partos/ano e 5 menos de 500 partos/ano. Assim, de acordo com avaliao feita pela CNSMN, 16 blocos de parto deveriam ser encerrados. No obstante, o despacho ministerial acabou por avanar apenas com o encerramento de 9 dessas unidades de sade.
Quadro I Relao entre a avaliao dos blocos designados a encerrar e a deciso ministerial
Blocos de parto apontados pela CNSMN para encerrar H. Barcelos H. Oliveira de Azemis H. Elvas H. Santo Tirso H. Mirandela H. Bragana H. Lamego H. Figueira da Foz H. Torres Vedras H. Vila Franca de Xira H. Chaves H. Guarda H. Covilh H. Castelo Branco H. So Gonalo, Amarante H. Cascais No encerrar devido s ms acessibilidades Concentrao a definir pelas administraes e profissionais das trs unidades. Concentrao numa nica unidade a definir pelo respectivo Centro Hospitalar Justificao da CNSMN Deciso do Ministrio da Sade Encerrou Encerrou Encerrou Encerrou Encerrou No encerrou Encerrou Encerrou No encerrou No encerrou Encerrou No encerrou No encerrou No encerrou Encerrou No encerrou H. Vila Real A deciso deveria ser tomada pela administrao do futuro Centro Hospitalar da Beira Interior que foi, entretanto, abortado. H. Padre Amrico (Vale do Sousa) H. Vila Real H. Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar de Coimbra e H. Santo Andr (Leiria) Partos a concentrar nas seguintes unidades hospitalares: H. So Marcos (Braga) H. So Sebastio (Vila da Feira) Liberdade de escolha da parturiente H. So Joo de Deus (Famalico) A deciso recaiu na concentrao no H. de Bragana
Neste processo, decises polticas sobrepuseram-se s sugestes tcnicas avanadas no relatrio. Por exemplo, apesar de a CNSMN ter sublinhado que o bloco de 59
Chaves no deveria encerrar devido s dificuldades no acesso rodovirio a servios alternativos, quando concludo o troo da A27, que liga Chaves a Vila Real, esta unidade foi encerrada, tal como previsto pelo Despacho Normativo e apesar das distncias implicadas na transferncia destes utentes. O relatrio indicava ainda unidades que deveriam ser encerradas, mas que se mantiveram em funcionamento, as quais o prprio documento normativo justifica nos seguintes termos: manter em manuteno o bloco de partos do Hospital de Torres Vedras at que se conclua a aprovao do estudo encomendado sobre o planeamento hospitalar da Estremadura/Oeste (abrangendo Alcobaa, Caldas da Rainha, Peniche e Torres Vedras); no encerrar o bloco de partos dos Hospitais de Cascais e Vila Franca de Xira porque a alternativa de concentrao se traduziria na sobrecarga das maternidades de Lisboa e porque nesses concelhos se encontra prevista a criao de blocos de parto em novos de edifcios a construir. Com isto, o fundamento apresentado para o encerramento 1500 partos/ano acabou por ser subvertido pelo prprio Governo ao no encerrar unidades como as de Cascais e Vila Franca de Xira, com um nmero de partos realizados anualmente abaixo do estabelecido, para alm que ainda prev a construo de novas unidades de sade nessas localidades. Esta situao corrobora a ideia de alguma discricionariedade por parte do Governo na aplicao da medida em desfavor das populaes residentes no interior do pas, como ilustra a figura seguinte.
Imagem I - Distribuio dos servios de sade com blocos de parto em Portugal, 2010
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Mas outras inconsistncias emergem da anlise do despacho ministerial. Uma delas prende-se com o argumento da liberdade de escolha das parturientes portuguesas pelos servios com mais qualidade. Segundo o Governo, a consolidao da garantia da liberdade de escolha pelo local do parto veio, assim, no seguimento dessas opes feitas pelas mulheres portuguesas por unidades seguras, em detrimento da eroso da procura por hospitais e maternidades com menores condies. Sobre a livre escolha da parturiente, e embora o despacho normativo argumente nesse sentido, o documento contradiz-se nessa inteno ao impor a concentrao do nmero de partos em unidades de sade especficas. Apenas Elvas (cf. supra, quadro 1) parece ter ficado sujeita poltica da livre escolha, mas somente nas linhas do despacho j que, na prtica, o governo portugus acabou por estabelecer com o Hospital Materno Infantil de Badajoz um protocolo no sentido de a assegurar o nascimento das crianas dos concelhos de Elvas e Rio Maior. Sobre as razes subjacentes adopo desta medida, o Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade avanou com argumentos que foram, de alguma forma, camuflados neste processo, dentre os quais a desertificao de algumas regies do pas e respectivo envelhecimento da populao a residente. Para alm disso, classificou esta medida como avulsa e baseada na escassez de governao, considerando que os portugueses no podem ser tratados diferentemente ou discriminados s porque vivem em determinadas reas geogrficas (OPSS, 2006: 45). 3. O QUE CONTOU COMO PARTICIPAO NO PROCESSO DE REQUALIFICAO DE BLOCOS DE
PARTO EM PORTUGAL?
Importa agora atentar nas reaces dos vrios actores que transformaram a deciso implementada numa das controvrsias mais mediticas da poltica nacional nos ltimos anos. Apesar dos registos de imprensa darem conta de alguma mobilizao cidad aquando da especulao sobre se e que blocos viriam a ser encerrados, a controvrsia s assumiu contornos bem definidos aquando da publicao oficial do despacho ministerial em Dirio da Repblica, altura em que os protestos eclodiram um pouco por todas as localidades afectadas.
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Grfico II
Notcias sobre encerramento de blocos de parto 2004-2010

80 70 60 50 40 30 20 10 0
jornada de protestos que se moveu ao ritmo imposto pela cronologia dos encerramentos definida no prprio documento. Posteriormente, porque essas aces se revelaram espaos de comunicao unidireccionais, e face ausncia de qualquer reaco por uma das partes do conflito, os protestos acabaram por se ir diluindo, mantendo apenas alguma vitalidade em blogues ou pginas web criadas sobretudo pelos movimentos cvicos que se mobilizaram pela causa. No obstante, episdios de efervescncia poltica e de mobilizao cidad como este deitam por terra algumas concepes que do conta da debilidade da sociedade civil portuguesa (Mendes e Seixas, 2005). Importa perceber, no entanto, que estratgias deste tipo, encaradas enquanto formas de participar nas decises, nem sempre cumprem os objectivos a que se propem. Os protestos registados definiram como um dos alvos prioritrios da contestao o argumento dos 1500 partos/ano, avanado pelo relatrio da CNSMN e o Governo, como justificao nevrlgica dos encerramentos a efectuar. Para o grupo de peritos que integrou a comisso de avaliao este indicador de referncia deriva de um consenso internacional validado pela Organizao Mundial de Sade. No obstante, a busca pela confirmao desta informao, para alm de ter resultado em vo, permitiu aceder a informao contraditria. Um artigo intitulado Does size matter? A population-based study of birth in lower volume maternity hospitals for low risk women, publicado no Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Scientific Journal, em 2006, conclui que a probabilidade de ocorrerem mortes neonatais mais baixa em hospitais com menor actividade (com cerca de 100 a 500 partos por ano) quando comparados com outras unidades hospitalares que realizam mais de 2000 partos. Tambm em Frana, em 2003, o Ministro da Sade, Jean-Franois Matti, a partir dos mesmos argumentos genricos avanados 62
Se t-04 No v-0 4 Jan -05 Ma r-0 5 Ma i-05 Jul -05 Se t-05 No v-0 5 Jan -06 Ma r-0 6 Ma i-06 Jul -06 Se t-06 No v-0 6 Jan -07 Ma r-0 7 Ma i-07 Jul -07 Se t-07 No v-0 7 Jan -08 Ma r-0 8 Ma i-08 Jul -08 Se t-08 No v-0 8 Jan -09 Ma r-0 9 Ma i-09 Jul -09 Se t-09 No v-0 9 Jan -10 Ma r-1 0 Ma i-10 Jul -10 Se t-10 No v-1 0
Nos meses seguintes publicao do despacho normativo a populao iniciou uma
Ana Raquel Matos
no relatrio de avaliao apresentado pela CNSMN, estabeleceu 1000 partos como o limiar para encerrar este tipo de unidades no pas. No sentido de clarificar as posies e argumentos que foram evocados a partir da realidade portuguesa, importa identificar os principais actores que estiveram envolvidos na controvrsia. Assim, num dos extremos do conflito surge o Governo portugus responsvel pela implementao da medida, sobre a qual no informou e/ou esclareceu quem por ela veio a ser afectado. A CNSMN, que validou a deciso antes mesmo de ela se ter tornado pblica, j que partiu da sua avaliao a deciso de concentrar estes servios, pode posicionar-se ao lado do governo na controvrsia. No obstante, os elementos que integraram a Comisso no se mostraram favorveis forma como a medida foi implementada pelo facto de os decisores polticos terem negligenciado muitas das sugestes avanadas no relatrio. Para alm disso, discordaram da falta de dilogo estabelecido com a populao e/ou seus representantes polticos que, segundo a Comisso, deveria ter acontecido antes da requalificao dos servios:
H 23 maternidades com deficincias srias devido sua pequena dimenso e reduzida actividade. E, desde logo, porque os obstetras deste pas esto envelhecidos, j so escassos e no esto a ser substitudos por colegas mais novos. O futuro de definhamento. A soluo bvia a de racionalizar os meios existentes. S que o binmio qualidade dos servios prestados versus mobilidade das populaes tem de ser muito bem fundamentado, caso a caso. Se o no for, cada encerramento, por mais limitado que seja o atendimento, recebido como o anncio de um progressivo abandono. [] No foi seguido letra o que aconselhmos. O nosso parecer era para encerrar todas as maternidades com menos de 1500 partos por ano. Este critrio tcnico mais do que suficiente para no manter um bloco em funcionamento, por falta de segurana para as grvidas e recm-nascidos. Em Portugal, e em todo o mundo. Contudo, ns s temos funes consultivas, no temos funes executivas e o ministro decidiu fechar o que entendeu (Jorge Branco, Membro da CNSMN).
Tambm a Ordem dos Enfermeiros apoiou a medida, mas objectou a ausncia de medidas concretas sobre o transporte das parturientes e respectivo acompanhamento por profissionais de sade qualificados. De acordo com a CNSMN, por questes de segurana o transporte deveria passar a ser feito na companhia de profissionais qualificados, no excedendo 20 km ou 30 minutos de distncia, o que na realidade no veio a suceder. O Colgio de Ginecologia e Obstetrcia da Ordem dos Mdicos tambm
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subscreveu a medida implementada, o que no surpreende, dado alguns dos seus membros terem presidido CNSMN, responsvel pela avaliao que sustentou a deciso. O outro extremo do conflito congrega os principais actores que se opuseram deciso protestando. E como della Porta e Diani (1997: 21) advertem, no basta descobrir a existncia de tenses e conflitos estruturais, o importante estudar as condies que permitem a transformao do descontentamento em mobilizao e essa depende, entre outras coisas, de trabalho e de recursos, pelo que importa, agora, perceber como este extremo da controvrsia transformou a tenso em mobilizao. As populaes locais afectadas pela deciso assumiram protagonismo nos vrios movimentos de contestao encenados durante os meses subsequentes execuo do plano de encerramentos. Os autarcas destas localidades, sobretudo os das cores polticas da oposio ao governo, porm, foram os grandes responsveis pela mobilizao cidad e as grandes figuras mediticas associadas aos protestos locais. Muitos deles assumiram-se porta-vozes naturais do eleitorado e lideraram a populao durante as manifestaes de protesto em simultneo, em alguns casos, com os movimentos cvicos criados em defesa das maternidades locais.
Imagem II - Outdoor colocado porta do Hospital distrital da Figueira da Foz
Fonte: Fotografia da autora.
Importa no esquecer, no entanto, que a medida foi a continuidade de um processo iniciado por um dos grandes partidos da oposio, o PSD, da que os protestos, para alm de visarem a principal justificao da medida, tambm atentaram na forma como foi implementada. O sentimento de pertena a uma determinada identidade colectiva tornase impossvel sem a presena de estruturas organizativas e de espaos de interaco que sustentem a criao dos processos de activao/criao colectiva (Melucci, 2001). Assim, das 9 localidades onde encerraram blocos de parto, em 7 foram criados movimentos cvicos, em resultado da organizao cidad em torno desta causa, embora
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a eles estivesse fortemente associada a presena de elementos filiados em partidos polticos da oposio e com destaque a nvel local. Apenas em duas localidades, Lamego e Barcelos, as mulheres lideraram a organizao da sociedade civil, alertando para uma questo que as afectava directamente. Os partidos da oposio ao Governo com assento no poder poltico local assumiram, desde logo, lugar de destaque na controvrsia. Em 9 das localidades abrangidas pela deciso de encerramento, 6 eram governadas pelo principal partido da oposio1, o Partido Social Democrata, e 3 pelo partido do Governo, o Partido Socialista2. Em duas localidades os respectivos municpios foram ainda acusados, no mbito desta controvrsia, de terem financiado os protestos com errio municipal. A populao que se organizou a partir de movimentos cvicos argumentou essencialmente contra o princpio economicista de conteno de recursos que considerou ter orientado a deciso. Para alm disso, invocou o agravamento de srias desigualdades regionais que viriam a afectar certas populaes sem que essas tivessem participado no processo de tomada de deciso: O que o governo deve fazer ouvir as pessoas que moram aqui e contrariar a opinio dos peritos. Se querem desenvolver o interior do pas e fixar aqui as pessoas tm que lhes dar qualidade de vida (Cidad de Elvas). A esfera cidad considerou ainda que este tipo de questes foi camuflado pelo argumento da qualidade e segurana avanado pelo Governo, a verso oficial dos factos. Mas como Mendes e Seixas (2005: 4) afirmam, a presena na rua ou em outro qualquer espao pblico abre sempre uma nova perspectiva sobre o poltico, um questionamento dos poderes e das estruturas estabelecidas que pode produzir novas subjectividades pessoais e colectivas, novos registos e novos regimes de definio do que a verdade.
Imagem III - Imagem usada nas aces de protesto em Barcelos
Embora com menor protagonismo, e sem integrarem os protestos de forma organizada nas diferentes localidades afectadas pela medida, muitas das corporaes de
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Os municpios de Barcelos, Figueira da Foz, Mirandela, Oliveira de Azemis, Lamego e Chaves. Os municpios de Elvas, Santo Tirso e Amarante.
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bombeiros, responsveis pelo transporte de doentes urgentes, manifestaram-se em desacordo com a medida, revelando srias preocupaes quanto sua falta de planeamento, discusso prvia implementao e possveis consequncias: Fiquei a saber do encerramento Como comandante nunca fui informado. Ouvi dizer. Nem o hospital, INEM ou ARS me informou de nada. [] No princpio era uma grande confuso [] Ns levvamos as parturientes para o hospital porque no sabamos do encerramento da maternidade e chegvamos l: estes gajos so doidos! Que vm os bombeiros para aqui fazer? O CODU no incio tambm no sabia que eles no recebiam na urgncia Bom no incio, primeiros meses, isto foi uma verdadeira confuso! Chegvamos ao hospital com as grvidas e quem estava de servio mandava-nos simplesmente embora. [] Na prtica, a culpa foi de quem ps isto a funcionar (Comandante de Corporao de Bombeiros).
Estes actores so testemunhas privilegiadas dos potenciais perigos que podem decorrer da forma como a medida foi implementada e dos eventuais acidentes susceptveis de acontecer durante um parto que se realize em contexto extra-hospitalar. Importa, a este nvel, salientar a ausncia de coordenao entre os diferentes actores opositores medida. Registou-se entre eles uma solidariedade tcita expressa nos argumentos que apresentaram, mas as aces de contestao, essas, foram organizadas pelos movimentos cvicos e pelo poder poltico local, responsveis tambm pela cooptao e mobilizao da sociedade civil para a participao nas manifestaes de protesto. Foi ainda possvel identificar outros blocos de actores que se opuseram medida, embora sem um papel activo nas aces de contestao desencadeadas, mas elencados a partir de declaraes feitas na imprensa analisada. Assim, para alm das corporaes de bombeiros que em algumas localidades se juntaram aos protestos ao lado da populao, coalesceram outros grupos profissionais que se opuseram medida. o caso dos obstetras e algumas das maternidades designadas para encerrar que, apesar das manifestaes oficiais da Ordem dos Mdicos e do Colgio da especialidade Ginecologia/Obstetrcia favorveis deciso, se vieram a manifestar contra a deciso. A principal preocupao manifestada relacionou-se com as limitaes no exerccio da sua prtica clnica. Embora a possibilidade de assistir os partos realizados noutras unidades hospitalares estivesse contemplada na medida, para alguns destes profissionais as ambiguidades relacionadas com o futuro e as novas condies de trabalho que
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entenderam limitar a sua prtica profissional foram motivos suficientes para se posicionarem contra a medida: Sentimo-nos desaproveitados e profissionais de segunda [] s sabemos que vamos fazer 12 horas de urgncia da Feira [...] quanto nossa vida profissional ainda pouco sabemos. A obstetra recorda que foram necessrios anos para conseguir a devida especializao que, no futuro prximo, no dever ser devidamente aproveitada. (Declaraes de uma obstetra do Hospital de Oliveira de Azemis ao Dirio de Notcias, 01.05.2006).
Para alm disso, muitos manifestaram-se contra o facto de tambm eles no terem sido chamados a participar na definio da medida implementada:
Belandina Gil, mdica obstetra de Barcelos, defende que a afirmao de que h perigo eminente de sade pblica uma agresso. Cumprimos tudo o que est no relatrio da comisso que elaborou o estudo sobre a sade materno-infantil. S no cumprimos os 1.500 partos por ano, contestou. E vai mais longe: Sentimo-nos insultados, ultrajados. O ministro nunca c ps os ps, nunca viu as nossas condies. A comisso que fez o relatrio tambm nunca falou connosco.(Jornal de Notcias, 10.05.2006).
Do mesmo modo, alguns mdicos de Clnica Geral e Familiar tambm demonstraram desacordo com a medida, temendo um aumento no nmero de casos a acompanhar nos Centros de Sade, sobretudo gravidezes de risco que requerem acompanhamento profissional da especialidade. A controvrsia tambm no se configurou como um problema nacional, mas como focos localizados de um problema, suscitando fenmenos de ebulio social distintos em funo dos argumentos, sensibilidades e capacidade de organizao para o protesto das localidades afectadas. No se registou, por exemplo, uma aco coordenada entre as aces de protesto desencadeadas escala local, o que poderia ter pressionado de outra forma os decisores polticos. As aces de protesto desencadeadas demonstram no s a implicao de distintos actores num dos extremos da controvrsia, como toda uma pliade de direitos que invocaram a partir dos protestos que desencadearam, como o direito sade, a servios de proximidade, ao igual tratamento regional, mas essencialmente o direito a participar nas decises:
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O Ministro da Sade tinha e tem a obrigao de justificar com toda a clareza os motivos tcnicos, objectivos, em que baseia a sua deciso de encerrar cada uma das maternidades. Cada um dos cidados tem o direito a conhecer, sem rodeios e generalidades, que requisitos no preenchem cada um dos servios. Mesmo considerando indicadores sensveis, que podem melindrar alguns profissionais, o ministro da Sade tem a obrigao de ser mais claro. No basta ter razo. preciso demonstr-la. E at agora no ouvimos quaisquer explicaes (Cidado de Barcelos).
A questo dos servios privados tambm no pode ser ignorada neste processo, pois, em certa medida, foi responsvel pela dilatao da contestao no tempo. Assim, a polmica reacendeu-se quando os partidos da oposio levaram a discusso, no hemiciclo poltico nacional, os parmetros da avaliao destes servios. A primeira avaliao dos servios privados, que neste caso foi levada a cabo pela Entidade Reguladora da Sade, em relatrio publicado em 2007, abrangeu as 24 unidades em funcionamento em 2005, tendo concludo que apenas duas (Hospital da Cruz Vermelha e CUF Descobertas), ambas localizadas em Lisboa, realizavam 1500 partos/ano. Nas restantes, a mdia era de 150 partos/ano, cerca de 10% do exigido s unidades pblicas para se manterem em funcionamento. Em 2009, nova avaliao destes prestadores privados de cuidados foi levada a cabo pela mesma entidade, concluindo sobre uma melhoria significativa das condies nestes servios, para os quais a frequncia mnima de trs partos semanais foi considerada um dos factores essenciais de avaliao, e um dos principais problemas detectados, j que 8 dos centros de nascimento avaliados, entre as duas avaliaes, no atingiram aquele nmero. Este indicador demonstrativo do tratamento desigual dado avaliao dos servios pblicos e privados, sobretudo se atentarmos que nenhuma destas unidades privadas encerrou, apesar do nmero de partos realizados justificar, luz dos critrios apresentados na avaliao dos servios pblicos, a sua imediata suspenso. Para alm disso, novas unidades tm vindo a ser projectadas para as localidades onde esses servios pblicos foram encerrados, designadamente em Chaves, Mirandela e Santo Tirso. Um dos motores da controvrsia foi, assim, a indignao motivada pela retraco territorial de um servio pblico, coadjuvada com uma retraco de direitos, incluindo uma retraco da democracia, j que a medida no respeitou o princpio da soberania do povo, que no participou na deciso:
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O cidado tem entre os direitos inscritos no seu caderno, o direito indignao e ao protesto. O que aconteceu com o encerramento das maternidades [] algo que est muito inscrito na matriz deste governo. Um posicionamento alheado da realidade, de tudo querer das populaes. Uma atitude altamente desrespeitosa da vontade do outro, da razo do outro, que se nota na negociao seja do que for. (Lder de Movimento Cvico) Neste mbito, importante sublinhar que o processo que conduziu implementao da medida em anlise se baseou numa deciso poltica, forjada a partir de conhecimento tcnico, pelo que no existiu qualquer espao de dilogo entre diferentes saberes, que poderiam ter sido teis deciso, j que a outros actores, para alm dos tcnicos e polticos, no foi possvel intervir no processo. O saber cidado, baseado na experincia quotidiana de quem vive os problemas e que os torna especialistas nas matrias que os definem (Sintomer, 2010), neste caso, no interessou aos decisores polticos. No obstante, a deciso tomada acabou por potenciar o surgimento de novas configuraes de conhecimentos. Por exemplo, e face probabilidade de mais partos poderem ocorrer durante o transporte de parturientes at s unidades de sade que passaram a estar mais distantes, algumas corporaes de bombeiros passaram a investir na formao autodidacta dos seus profissionais, numa clara estratgia de partilha de saberes antes circunscritos ao domnio perito.
Imagem IV - Pgina de manual de apoio ao parto
Fonte: Cpia de manual gentilmente cedido por uma corporao de bombeiros afectada pela medida.
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Ainda neste domnio de anlise, pode ser relevante considerar o comportamento estatstico de alguns indicadores, como os reportados no quadro seguinte.
Quadro II - Nmero de nascimentos, por lugar 2003 Domiclio Hospital Outro lugar TOTAL 671 104453 177 105301 2005 568 101746 109 102423 2008 844 96064 1050 97958
Fonte: INE, Estatsticas da Sade.
Embora os valores se refiram a totais nacionais, e na impossibilidade de aceder a estes dados nas regies afectadas pelos encerramentos, a tendncia desenhada demonstra que, a par da diminuio no nmero total de nascimentos, consentneo com a diminuio da taxa de natalidade no pas, tambm significativo o aumento dos partos que passaram a realizar-se no domiclio. Tal parece pressupor a presena de novos actores, portadores de conhecimentos teis, nesses novos locais de nascimento, talvez os mesmos actores que o paradigma biomdico afastara e de que so exemplo as parteiras. A necessitar de rigorosa justificao fica ainda a realidade que se encerra na classificao outros lugares, no facultada pelo Instituto Nacional de Estatstica, pelo que se avana a hiptese, ainda que pouco fundamentada dada a pobreza dos dados disponveis, de uma possvel relao entre o aumento extraordinrio de partos noutros locais e a execuo da medida que levou ao encerramento de blocos de parto.3 Uma das explicaes avanadas nos meios de comunicao social sobre essa realidade relacionou-se com o possvel aumento de partos em ambulncias, exactamente como consequncia da medida aplicada. Porm, o Ministro Antnio Correia de Campos considerou essa relao infundada, alegando ter vindo a diminuir o nmero de crianas nascidas em ambulncias: 126 em 2004; 85 em 2005 e 81 em 2006 (Campos, 2008: 259), embora relevante fosse aceder a dados posteriores a 2006, altura em que os efeitos da medida se passaram a fazer sentir.
Os movimentos pela defesa de maior humanizao do parto em Portugal, que se opem ao excesso de interveno em partos de baixo risco, tm reivindicado espaos onde prticas como, por exemplo, dar luz na posio vertical e com o auxlio do pai da criana, com o mnimo de interveno tecnolgica, poderiam ser uma explicao para este aumento, j que noutros pases tm levado implementao de casas de parto, como so chamadas no Brasil. No obstante, a possibilidade de poder dar luz segundo esse modelo de interveno mnima tem vindo a ocorrer em unidades de sade como a Maternidade Alfredo da Costa, em Lisboa, Hospital Garcia da Orta, em Almada ou o Hospital de So Joo, no Porto. Esses partos so, no entanto, classificados como tendo ocorrido em contexto hospitalar.
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5. AVALIAO DO EFEITO PROTESTO No caso analisado, apesar das advertncias feitas pelo grupo de peritos no relatrio entregue ao Governo para que a populao fosse ouvida, e das investidas da populao em fortes manifestaes de protesto um pouco por todas as regies afectadas, os decisores polticos mostraram-se resistentes ao dilogo durante todos este processo. Desde as primeiras manifestaes populares que o Ministro Antnio Correia de Campos classificou publicamente a deciso poltica de irreversvel. As jornadas de contestao desencadeadas no conseguiram, portanto, promover qualquer abertura ao dilogo entre as partes em conflito, tendo sido os meios de comunicao social o principal interlocutor na mediao dos argumentos apresentados por ambas as partes. Apesar de duradouras, robustas e muito criativas, as aces de protesto registadas ao longo de dois anos no se mostraram suficientemente fortes para abalar os alicerces de uma cultura enraizada, centralizada e hermtica de tomar decises. Para alm disso, no se revelaram capazes de produzir ou exigir espaos institucionalizados de participao, nem de promover um envolvimento regular e mais efectivo dos cidados nas decises polticas.
Quadro III - Os repertrios locais de aco de colectiva
. Concentrao e manifestao em frente ao Hospital S. Gonalo de Amarante . Mobilizao da populao por SMS, iniciativa da JSD (Juventude Social Democrata)
Amarante
Barcelos
. Concentrao de cerca de 10 mil pessoas frente da residncia oficial do 1 ministro no dia da me envergando T-shirts brancas com a fotografia de um recm-nascido. No final foi entrega um documento ao representante do Primeiro-Ministro com reivindicaes dos mdicos da maternidade local . Providncia cautelar . Colocao de tarjas negras na maternidade . Concentrao de 20 grvidas com T-Shirts protesto na Assembleia da Repblica para assistir ao sufrgio do voto de protesto apresentado pelo CDS/PP contra o encerramento das maternidades de Barcelos . Bandeiras a meia haste at ao final do ano . Moo aprovada na Assembleia Municipal torna o ministro persona non grata em Barcelos no sendo convidado para qualquer acto pblico . Viglia nocturna porta da maternidade no dia do encerramento: stira humorstica com ambulncias a tocar sirenes insistentemente, motards do clube local a passar ruidosamente pelo meio da multido, uma furgoneta branca j velha com inscries do INEM ironizando sobre os meios de transporte que vo levar as parturientes para Braga; organizao de um cortejo fnebre com msica a condizer e pessoal trajado a rigor, levando um caixo onde se podia ler "Aqui jaz a maternidade de Barcelos" (horas antes do encerramento) . Envio de postais ao ministro da sade onde se lia Ns queremos nascer em Barcelos
Chaves
. Providncia cautelar . Concentrao popular
Elvas
. Providncia cautelar . Viglia porta da maternidade de Elvas . Concentrao popular no dia da me . Passeata at Espanha
Figueira da Foz
. Providncia cautelar . Viglia . Cartaz Figueira-Coimbra na estrada A14 alerta para os nascimentos em contexto extra-hospitalar . Viglia pela reaberta da maternidade no Dia Mundial da Criana, distribuio prvia de cerca de
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5000 autocolantes com a frase "Nascer na Figueira . Caminhada no dia da me, na baixa da cidade, pela reabertura da maternidade local . Participao em buzino em Coimbra pela defesa dos servios pblicos . Movimento cvico endereou uma carta ao ministro da Sade reclamando a "reabertura" da valncia hospitalar a partir de um abaixo-assinado . Participao num protesto sobre o encerramento de diversos servios pblicos no concelho
Lamego
. Marcha protesto no dia da me
Mirandela
. Providncia cautelar . Marcha lenta . Viglia na noite do dia da me . Colocao de Tarjas negras nos edifcios pblicos da cidade, pontes e rotundas e apelo para que a populao o faa nas suas varandas . Bandeiras em edifcios pblicos a meia haste . Colocao de cartazes gigantes na via rpida IP4 que enumeram os servios alegadamente em vias de extino, como maternidades, polcia, tribunais, urgncias e direco regional de agricultura . Envio de 10 mil postais ao Ministro da Sade, dizendo que tm direito a nascer na sua terra . Invaso das instalaes hospitalares depois de concentrao popular porta da maternidade local no imediato ao seu encerramento . Presidente mandou tocar as sirenes dos bombeiros em sinal de protesto e a convocar a populao para o protesto no dia a seguir ao encerramento enquanto os funcionrios da maternidade colocaram sacos negros nas janelas
Oliveira de Azemis
. PCP entrega 4 186 postais, com mensagens a favor da manuteno do bloco de partos do Hospital de Oliveira de Azemis
Santo Tirso
. Providncia cautelar . Marcha lenta de protesto pela A3 . Viglia porta da maternidade . Abaixo-assinado subscrito por 10 mil pessoas entregue ao Governo, dando conta da falta de investimento no hospital. A petio defende a manuteno da Maternidade e a construo de novas instalaes para o Hospital . A JSD distribuiu postais dirigidos ao primeiro-ministro
Quando confrontadas com a deciso, rapidamente as populaes locais se mobilizaram para o protesto, incitadas pelos movimentos cvicos e o poder poltico local a quem se reconhece o apoio logstico dado ao movimento de contestao local. O objectivo dessas aces era a manuteno das unidades de sade locais. A grande maioria das manifestaes realizou-se nas prprias cidades. Apenas a populao de Barcelos se deslocou massivamente a Lisboa para protestar em frente residncia oficial do Primeiro-Ministro, num apelo colectivo para que este intercedesse no processo e revertesse a deciso. Noutros locais, os protestos em defesa da maternidade local juntaram-se a movimentos de contestao pela manuteno de outros servios pblicos, o que os levou alm das fronteiras da cidade. semelhana das estratgias comunicativas a que mais usualmente se recorre nas manifestaes de protesto, cada cidade criou e gritou palavras de ordem, pintou cartazes e faixas, vestiu T-Shirts com afirmaes alusivas sua causa, envergou bandeiras e distribuiu autocolantes. Autarquias e Movimentos Cvicos criaram blogues de discusso na internet e promoveram iniciativas como "spots" radiofnicos, distriburam outdoors na regio e postais que a populao enviou pelo correio ao Ministro da Sade.
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As populaes locais, mobilizadas para o protesto, concentraram-se em viglia porta das maternidades locais ou promoveram o protesto em movimento, como as marchas lentas ou as passeatas, com muito rudo associado, numa tentativa clara de se fazerem ouvir: a si, enquanto elementos silenciados num processo e aos seus argumentos, que permaneceram ignorados. Circularam abaixo-assinados reivindicativos que se fizeram chegar ao poder poltico central e accionaram o direito ao protesto no plano jurdico-legal, interpondo providncias cautelares contra o encerramento dos servios a encerrar. O simblico no faltou nestas aces, como o negro, em sinal de luto pelos servios encerrados, ou a bandeira nacional a meia haste, o recurso ao branco em associao vida dos recm-nascidos, tambm eles smbolos de uma causa a defender. A esmagadora maioria das manifestaes decorreu de forma ordeira e pacfica. No obstante, a intransigncia marcou iniciativas que acabaram por requerer interveno policial, como a invaso de determinados servios de sade. Nem o humor e a stira deixaram de marcar presena em encenaes alusivas poltica de sade nacional. Muitas destas aces revelaram-se bem-sucedidas no cumprimento do objectivo de demonstrar insatisfao colectiva com uma deciso. Para alm disso, foram bemsucedidas tambm no cumprimento da mediatizao dessas aces ao assumirem o privilgio de se tornarem directo televisivo e da ampla cobertura noticiosa dada controvrsia. Tambm o reconhecimento da presso que a mediatizao destas aces exerce sobre o Governo foi outro objectivo cumprido. Porm, se o efeito mais desejado era reverter a deciso, ento os protestos falharam, j que o plano de encerramentos determinado pelo despacho ministerial foi integralmente cumprido nos prazos previstos. A anlise de imprensa efectuada permitiu, no entanto, a partir da disposio cronolgica dos factos, perceber a existncia do que aqui se designa por efeito indirecto dos protestos. Tal decorre da constatao do facto de o Ministro da Sade, ou representantes da tutela, ter visitado alguns dos locais afectados pela medida no imediato aos protestos, assegurando contrapartidas ao nvel da sade. disso exemplo o caso de Amarante, visitada pelo Ministro da Sade trs meses aps a deciso do encerramento da maternidade local se ter tornado pblica. No mbito dessa visita, o Ministro reuniu com o presidente da cmara local, tendo sido acordada a requalificao da unidade de sade encerrada. Tambm em Chaves, visitada pelas autoridades de sade regionais, foi garantido o investimento de 7 milhes de euros na reestruturao da unidade local de hemodilise pouco tempo depois de os protestos terem sido desencadeados nesta regio. Em Lamego, depois de abortado o concurso pblico para a construo de um novo hospital, e alguns meses depois da publicao do despacho, o ento Ministro da Sade aprovou um novo plano de construo. Em Oliveira de Azemis no se chegaram
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a registar protestos significativos, talvez porque o Ministro visitou o local poucos dias depois da publicao do despacho e garantiu a reabilitao da unidade a encerrar e a construo de um novo servio de cuidados fisitricos. Em Santo Tirso, seis meses depois do encerramento da maternidade local o Ministro da Sade aprovou o novo Centro Hospitalar da regio, a sediar nessa cidade. Estas contrapartidas podem aqui ser reconhecidas como os efeitos indirectos causados pelos protestos ocorridos, o que justifica ainda o abrandamento ou a total ausncia de referncia a protestos nestas localidades depois de se ter tornado pblica a inteno de investir nesses projectos de sade a nvel local/regional. Um outro efeito indirecto dos protestos, embora esperado em resultado da impopularidade a que o Ministro Antnio Correia de Campos ficou associado, foi a sua substituio no Governo. Sobre este processo, a sua sucessora, a Ministra Ana Jorge, admitiu fragilidades, designadamente que a reestruturao implementada no se devia ter baseado apenas no critrio dos 1500 partos/ano e que a distncia a servios alternativos deveria ter sido bem equacionada na deciso. Contudo, no ponderou, em momento algum, a reabertura dos servios encerrados. Cinco anos volvidos sobre a implementao da medida, o encerramento de maternidades e os protestos a ele associados deixaram de ser notcia. Em alguns casos a controvrsia relembrada apenas quando se registam nascimentos em ambulncias. Localmente, a controvrsia continua a marcar diferentemente as populaes e os protestos perduraram mais nuns casos do que noutros. Na Figueira da Foz, um ano aps o encerramento da maternidade local, as aces de protesto mantinham a mesma vitalidade e a populao continuava a reclamar a reabertura da maternidade local.
Imagem V - Protesto alusivo ao nmero de crianas nascidas em meios de transporte Colocado na estrada Figueira da Foz - Coimbra
Fonte: Foto gentilmente cedida pelo Movimento Cvico Nascer na Figueira.
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Em Mirandela, a polmica ainda hoje se faz sentir, sobretudo pela voz do autarca local e em associao a outros protestos motivados pelo encerramento de outros servios pblicos na regio. Em Elvas, um dos locais mais mediticos desta controvrsia pelas relaes que a medida implicou com os servios de sade materno-infantis de Badajoz, em Espanha, vinga actualmente um clima de satisfao em relao aos servios prestados no pas vizinho. Das inmeras e localizadas aces de protesto e consequente mobilizao popular j quase nada se reporta na imprensa e apenas se vai encontrando algum eco de descontentamento no espao virtual, pelo que, embora possa ainda perdurar o sentimento de insatisfao e desacordo, a medida, na maior parte dos casos, acabou por ser assimilada e agora encarada com a normalidade imposta pelo tempo. CONSIDERAES FINAIS Discusses como esta tm vindo a revelar-se teis para a compreenso do contexto poltico actual, marcado por sinais de crise de legitimidade e de governabilidade, onde as prticas plurais de governao, o envolvimento crescente dos cidados e a sua incluso na consecuo pblica das decises parecem constituir-se como parte da soluo. As sociedades tm vindo, assim, a enaltecer a importncia do envolvimento dos cidados em processos de deciso que designam de boas prticas governativas, contudo, no do ainda a merecida relevncia aos protestos enquanto espaos de deliberao democrtica e enquanto forma de participar nas decises. Em parte, isto sucede porque a participao pblica, em determinadas sociedades, demasiado condicionada pelo poder poltico, que define como, em qu e quem pode participar nos processos pblicos de deciso. Em pases como Portugal, membro da Unio Europeia defensora dessas boas prticas governativas assentes na crescente abertura das decises aos cidados , continua a prevalecer uma cultura governativa baseada na ideia de que s os representantes polticos so legtimos detentores das decises. Em casos como o analisado, os protestos so encarados, no como formas legtimas de participao, como um direito que pode ser exercido, mas como aces disruptivas da ordem pblica. No obstante, tais dinmicas tm vindo a revelar-se verdadeiros arranjos institucionais e de distribuio de poder, isto porque em democracia as decises no so, nem caixas negras, nem propriedade exclusiva de alguns actores sociais. Em verdadeira democracia as decises dizem respeito a todos. As aces de contestao protagonizadas pelos cidados face a decises polticas, como as que aqui se analisaram, assumem-se como manifestaes de poder contra-
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hegemnico que tentam dar visibilidade indiferena, ou seja, convulses da sociedade civil que visam a transformao social e que, em simultneo, permitem capacitar os cidados para uma participao mais efectiva a enquadrar em processos de deciso mais amplos e democrticos. Neste processo, as principais linhas argumentativas avanadas pelos movimentos e populaes afectadas enfatizaram a retraco dos servios pblicos de sade, a crtica dimenso economicista da poltica de sade nacional e as consequncias nefastas da medida face interioridade e ao subdesenvolvimento regional. Mas foi tambm a falta de dilogo, a ausncia de discusso democrtica e a irrelevncia dos interesses das populaes que se tornaram leitmotiv neste processo. Os protestos constituem-se, assim, como espaos intersticiais no institucionalizados que se situam entre a vida quotidiana e a poltica institucional, capazes de dar vida a formas de democracia participativa, embora neste processo, tal como os trs macacos sbios do provrbio nipnico, os decisores polticos tivessem encarado os protestos como um mal a evitar a todo o custo, recusando-se a ouvir, a ver ou a falar sobre tudo o que com eles se relacionou. ANA RAQUEL MATOS Investigadora do Centro de Estudos Sociais e membro do Ncleo de Estudos sobre Cincia, Economia e Sociedade (NECES). bolseira de doutoramento da Fundao para a Cincia e a Tecnologia e integra o programa de doutoramento do Centro de Estudos Sociais/Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra "Governao,
Conhecimento e Inovao". Os seus actuais interesses de investigao incidem nas questes relacionadas com a participao cidad em contextos pblicos de deciso, capacitao e democracia. Contacto: amatos@ces.uc.pt REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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QUE
SABERES, EM QUE DILOGO(S), NAS TRAJECTRIAS DE REPRESENTAO
REGULATRIA DAS ASSOCIAES DE DOENTES?
TELMO COSTA CLAMOTE

ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE DE LISBOA (ESTESL), IPL CENTRO DE INVESTIGAO E ESTUDOS EM SOCIOLOGIA (CIES), ISCTE-IUL
Resumo: A ateno das cincias sociais ao dilogo institucional entre actores periciais e leigos vem destacando esse momento potencial da sua interseco como acarretando uma politizao da regulao do campo da sade, descurando outros planos de articulao dos saberes que tais actores comportam e os efeitos que o seu trnsito social para a esfera institucional implica na morfologia dos prprios saberes diferenciados que visaria relevar. Este artigo pretende reconstituir analiticamente as modulaes dos saberes leigos implicadas nas suas trajectrias de representao regulatria pelas associaes de doentes, providenciando uma instncia de reflexo sobre as opacidades analticas que alguns investimentos propositivos neste domnio podem gerar, no reverso das suas prprias intenes. Palavras-chave: saberes leigos, associaes de doentes, trajectrias de representao, saberes periciais, regulao social da sade.
INTRODUO
O campo da sade tem-se constitudo como um terreno emprico de excelncia para a apreenso pelas cincias sociais da forma como sombra da dominncia dos saberes periciais produzidos pela(s) cincia(s) moderna(s) que se tornaram o pilar epistmico de regulao social das sociedades modernas (Santos, 2000) os actores sociais ditos leigos persistem estruturalmente na elaborao de saberes prprios, referentes s suas experincias incorporadas de sade e de doena. O crescente reconhecimento desse facto tem suscitado dinmicas de propositividade social aplicada crescente politizao da tutela pericial dos processos de regulao social, para o caso, do campo da sade. Essa propositividade tem seguido no sentido da promoo de formas de participao e discusso dos processos de regulao informadas
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por uma pluralidade de sujeitos sociais, suas mundividncias e lgicas de racionalidade, para a conformao de formas de democracia tcnica (Callon et al., 2001) em sociedades crescentemente marcadas por dinmicas de incerteza nas consequncias da produo e aplicao de conhecimento tcnico-cientfico na vida quotidiana. Contudo, o enfoque analtico nessas dinmicas emergentes de politizao, quando no a propositividade de as promover, ao inscrev-las num processo social com alguns contornos teleolgicos, pode perder de vista as processualidades implicadas no trnsito dos saberes leigos, por actores sociais com alguma atribuio de representao (como as associaes de doentes), para esferas regulatrias institucionais. Estas esferas constituem-se no como arenas de participao pluralista indiferenciada, mas como quadros social e culturalmente marcados de participao, onde diferentes actores encontram possibilidades desiguais de projectar as suas perspectivas e interesses estratgicos, em funo de potenciais diversos de poder social. Particularmente relevantes na distino dessas possibilidades de participao consequente (que no apenas simblica) nas esferas regulatrias so precisamente as distines normativas que essas esferas operam entre os diversos saberes e perspectivas que podem convocar, como seja entre a pericialidade e vozes diversas da dita sociedade civil (desde logo ocultas na equvoca homogeneizao da designao). Ora, encontrando-se os saberes leigos, da emanados, numa posio de secundarizao na estrutura normativa dos processos de regulao social, tal implica que a sua capitalizao em esferas de deliberao regulatria se encontra estruturalmente tolhida pelos constrangimentos dos dispositivos de participao, implicando tambm, consequentemente, que os
representantes desses saberes desenvolvam formas de modulao dos mesmos para os acomodarem a essa participao. Daqui resulta que, por um lado, socialmente, o trnsito dos saberes leigos dos seus contextos informais de produo para esferas deliberatrias de regulao implica algo de uma metamorfose na morfologia e impactos sociais desses saberes nas suas esferas originais de produo, particularmente ao medirem-se estruturalmente com a primazia dos saberes periciais. Resulta tambm, sociologicamente, que remeter privilegiadamente o relevar analtico (quando no propositivo) desses saberes para essa instncia potencial da sua articulao institucional com outros saberes pode implicar perder o rasto analtico da sua significncia social em outras dinmicas mais informais de interseco com a produo e difuso de conhecimento pericial e os dispositivos regulatrios que sustentam. Torna-se, portanto, imperativo no circunscrever analiticamente a operao social dos saberes leigos a formas institucionais de protagonismo e, como correlato, no perder o controlo analtico dos efeitos que essas dinmicas de institucionalizao produzem
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Que saberes, em que dilogo(s), nas trajectrias de representao regulatria das associaes de doentes?
sobre os saberes de base que visam veicular. Tal vai no sentido de nos prevenir da iluso analtica de pressupor que as perspectivas sociais e construtos cognitivos podem circular imutveis e imunes aos constrangimentos inerentes a processos de difuso e discusso social e culturalmente organizados onde, a despeito de retricas de pluralizao, se projectam distines epistmicas do valor de saberes desiguais, diferenas de recursos e poder entre os seus actores e interesses sociais mutveis e multifacetados na sua projeco sobre tais foros afinados pelo bem pblico. Este artigo toma como caso de anlise as trajectrias de representao pelas quais as associaes de doentes vm crescentemente engendrando pontes entre os universos de saberes leigos, que albergam e potenciam, e os mundos institucionais de produo de conhecimento e regulao periciais sobre a sade. Aquilo que essas trajectrias nos permitiro captar ser, precisamente, os constrangimentos institucionais que a veiculao de saberes leigos encontra nas esferas regulatrias, e os efeitos correlatos de modulao desses saberes que esse trnsito implica, com vista a potenciar a sua influncia institucional. Para se poder perceber analiticamente as margens e os limites de projeco dos saberes leigos nas dinmicas regulatrias formais do campo da sade, torna-se pois necessrio dar conta de diferentes nveis de anlise implicados nas trajectrias que operam o trnsito desses saberes dos seus contextos de produo para esferas de deliberao regulatria: dar conta da especificidade desses saberes, em particular na relao com a dominncia dos saberes periciais; perceber em que medida as associaes de doentes, como albergues e veculos privilegiados desses saberes, os enformam na organizao da vida associativa e nas suas trajectrias de representao nas esferas regulatrias; como que essas trajectrias se diversificam e adaptam, dada a estrutura tendencialmente corporativa da regulao no campo da sade (Abraham, 1997), para potenciarem a capitalizao dos saberes que veiculam e dos interesses estratgicos que representam em diversas arenas de articulao com diferentes actores regulatrios (no s estatais, como periciais ou mercantis); e que efeitos, em ltima anlise, essas diversas formas de articulao sistmica entre saberes podem suscitar na transformao (ou no) da regulao social da sade e da produo de conhecimento. Para tal efeito, este texto toma como base emprica uma pesquisa exploratria sobre as dinmicas correntes de prefigurao social e reorganizao institucional, por vrios actores nelas envolvidos, do papel das associaes de doentes nas dinmicas de regulao social da sade. Tendo tido a oportunidade de acompanhar algumas das processualidades de planeamento e inquirio de um estudo recente, de largo escopo, que procurou recensear e caracterizar o universo de associaes de doentes em Portugal (Nunes et
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al., 2007), foi possvel organizar com algum controlo terico e metodolgico uma pequena pesquisa comparativa aplicada a associaes de doentes, cujo conhecimento prvio por aqueles procedimentos permitiu identificar como corporizando modelos, tendencialmente, diferentes, do ponto de vista das suas inscries nosolgicas (para o caso, grosso modo, entre doenas infecciosas, doenas contestadas e doenas crnicas sedimentadas) e, particularmente, dos seus modelos de implantao social e projeco nas dinmicas regulatrias do campo (nomeadamente entre um modelo principalmente ancorado numa dinmica de envolvimento comunitrio e tutelar, outro mais assente na atraco e captao de actores e recursos na amplitude pericial e mercantil do campo da sade, e outro ainda distinguido pela proximidade umbilical ao universo pericial e estatal, pela via da contratualizao pblica de servios periciais da prpria associao). Foram assim entrevistados trs informantes privilegiados com responsabilidades dirigentes (presentes ou recentes) em trs associaes de doentes (respectivamente, em alinhamento com os critrios de seleco atrs indicados: a SOS Hepatites; a Myos Associao Nacional Contra a Fibromialgia e Sndrome de Fadiga Crnica; e a Associao Protectora dos Diabticos de Portugal APDP1). A essas entrevistas se somaram outras duas com responsveis de duas instncias institucionais igualmente concorrentes para a construo do papel das associaes de doentes em dinmicas de regulao social do campo da sade: as federaes de associaes de doentes, neste caso pela voz da Federao das Doenas Raras de Portugal (Fedra); e a tutela pblica do campo, aqui atravs da Diviso de Participao da Sociedade Civil da Direco Geral de Sade. Atravs desta estratgia metodolgica de triangulao analtica de actores sociais envolvidos na construo de uma mesma dinmica social, pretende-se efectuar uma sobreposio analtica das projeces sociais de cada um desses actores sobre aquela dinmica, com vista a dar conta das convergncias e descontinuidades que revelam entre elas, usando-as como instrumentos heursticos para perceber os investimentos estratgicos pelos quais esses actores procuram reafirmar os seus interesses sociais numa esfera regulatria em transformao. Tal visa perfazer assim um quadro bem mais complexo de anlise da possvel emergncia de processualidades de articulao institucionalizada de saberes em sade na esfera da regulao, e seus presumveis efeitos, ao arrepio das suas intenes propositivas.
Apesar de este entrevistado ter sido abordado, entre outros motivos, por assumir a valncia analtica de uma dupla filiao institucional - no s com a APDP mas igualmente com a Associao de Defesa dos Diabticos (ADD) -, na circunscrio do propsito analtico deste artigo, em torno da modulao associativa dos saberes leigos, apenas a primeira filiao foi relevada, em funo do contraste estabelecido com os outros modelos de organizao associativa referidos, e dada a particularidade da breve histria social da ADD. Para a explorao do seu contraponto ao modelo institucional da APDP em outras dimenses de anlise, cf. Clamote (2010a).
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1. PRODUO E CIRCULAO DE SABERES SOBRE SADE: CONVERGNCIAS E

DESCONTINUIDADES SOCIAIS ENTRE PERICIALIDADE E UNIVERSOS LEIGOS
Enquanto campo social (Bourdieu, 1989) modernamente constitudo, o campo da sade, no mbito das dinmicas de racionalizao (Weber, 1978) constitutivas normativamente do espao social da modernidade, foi sendo organizado em funo da dominncia epistmica, poltica e social dos modos de conhecimento e prtica teraputica da medicina moderna. E enquanto disciplina moderna - e face desregulao do campo representada por fenmenos como formas de autonomia leiga no desenvolvimento de prticas de sade a diversas escalas de distanciamento da primazia normativa de directrizes mdica na gesto da sade dos corpos e populaes (Foucault, 1994) - no ser de espantar que as abordagens sociolgicas das prticas de sade dos indivduos tenham comeado por conceptualizar as suas razes sociais largamente sob o estatuto conceptual de crenas. Esse conceito de crenas sobre sade permitia, num passo, encontrar uma explicao para a especificidade das prticas leigas de sade e preservar a racionalidade mdica como norma social para a definio dos fenmenos de sade e doena e das formas vlidas de aco face aos mesmos. Contudo, no s a irracionalidade do pensamento leigo sobre sade e doena (para o caso), como a inexpugnabilidade cognitiva da medicina moderna, se foram tornando pressupostos epistmicos cada vez mais incongruentes. Tal torna-se particularmente evidente - e paradoxalmente - com o prprio processo de racionalizao social do campo da sade, contemplando a crescente exposio dos sujeitos interveno disciplinar da medicina no discurso e prtica pblica sobre sade. Ao contrrio dos pressupostos dessa racionalizao, os seus efeitos sobre aquela dicotomia epistmica no se produziram pela diluio dos saberes leigos na aquiescncia primazia da pericialidade, mas antes pelo incremento da porosidade das suas fronteiras atravs da apropriao (que no internalizao automtica) leiga de saberes periciais para a reorganizao reflexiva das suas prprias prticas e lgicas de sade, assim mantendo estruturalmente a sua distintividade. Se a efectividade da difuso racionalizante de saberes periciais sobre sade acaba por se conformar, empiricamente, em dinmicas de reflexividade social (Giddens, 1990) dos actores leigos e no de racionalizao absoluta e homognea das suas concepes nesse domnio, tal torna-se um indicador que cada vez mais refora a noo de que o desenvolvimento de lgicas e formas prprias de aco se constitui como um imperativo social de relao leiga com o domnio da sade, e no como um dfice de exposio a informao e recursos periciais que potenciasse a conformao dos sujeitos s suas estritas orientaes (Clamote, 2010b). A prpria evidncia crescente, que poderamos designar como hiper-moderna, de crescentes contradies entre esferas periciais
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diferenciadas com jurisdio conflituante sobre os mesmos problemas sociais, ao romper com pressupostos de unicidade e estabilidade na noo pblica de norma pericial, tornam a interveno leiga num espectro em dilatao de dinmicas de regulao no pericialmente consensualizadas no s uma necessidade intrnseca de gesto da vida prpria, como uma exigncia sistmica. O papel decisrio da aco leiga na reproduo sistmica dos processos de regulao social torna, pois, cada vez menos sustentveis os pressupostos da auto-suficincia e evidncia dos saberes periciais nesses processos de regulao, do carcter exgeno da autonomia leiga face aos mesmos, e da irracionalidade das lgicas que sustentam essa autonomia. Ao denotar-se cada vez mais o carcter dinmico e construdo das lgicas que pautam as formas de aco leiga face sade, incluindo nessa dinmica a apropriao reflexiva de saberes periciais, essas lgicas denegam de forma crescentemente evidente um qualquer estatuto de resqucios culturais pr-modernos, e afirmam-se como saberes, a seu modo, modernamente constitudos, activamente construdos (Baszanger, 1989), e operativos na regulao dos processos incorporados de sade e doena. O facto de, a despeito dessas dinmicas modernas acrescidas na sua constituio, os saberes leigos permanecerem num limbo de desconsiderao epistmica e poltica, tem pois suscitado reivindicaes e propositividades de participao formal no espao da regulao. Contudo, as dinmicas de regulao fenomenologicamente discernveis do campo da sade conhecem padres que esto para l dos mecanismos formalmente instalados para o efeito. Nesse sentido, independentemente das propositividades que se possam veicular relativamente ampliao das processualidades de democracia tcnica, com o fito de a ampliar s mais diversas formas de inscrio social e de saberes e interesses sociais a localizveis, questo analtica prvia e inalienvel conhecer o campo dessas inscries, a forma como esses saberes j operam na regulao fenomenolgica dos regimes de doena dos sujeitos, e as trajectrias pelas quais esses saberes so representados ou representveis em outros espaos sociais de discusso que no aqueles da sua incepo e operacionalizao imediata. A presuno da transponibilidade deliberativa desses saberes resulta, pois, uma ingenuidade analtica com efeitos de ocultao das realidades sociais que ancoram esses procedimentos e seus efeitos potencial ainda que tacitamente excludentes de estruturas institucionais de participao. Sustenta ainda um vis formalista na apreenso das dinmicas de politizao da regulao da sade, ao facilmente negligenciar, por exemplo, formas de contestao de regimes de doena institucionalizados, de natureza tendencialmente desmedicalizante, que incorrem largamente no distanciamento de esferas formais, tendencialmente pericializadas, de regulao.
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Assim sendo, no incio desta trajectria analtica, uma primeira estao sedia-se na considerao da especificidade dos prprios saberes leigos, enquanto categoria conceptualmente distinta de outros operadores heursticos de compreenso das lgicas de racionalidade leiga, e previamente s prprias possibilidades de enformao dos mesmos no quadro dos seu veculos institucionais mais provveis hoje em dia, como sejam as associaes de doentes. No contexto de relevo analtico e propositivo da questo dos saberes leigos, como dissemos, vrias discusses tm sido produzidas em torno da constituio de saberes leigos em sade. Contudo, tais discusses persistem amide em ver-se analiticamente tolhidas por duas ordens de enquadramento desses saberes que tendem a deixar escapar a marca da sua distintividade social. Uma, passa por abordagens pouco discriminativas na distino analtica dos saberes leigos de outros componentes sociais, culturais e ideolgicos de organizao das lgicas de racionalidade leiga, como tal, correlacionados com os saberes que elas igualmente contemplam, mas analiticamente diferenciveis dos mesmos. Tal torna-se relevante na medida em que os saberes no substituem, esgotando, todas as dimenses conceptuais operativas para captar as lgicas de racionalidade leiga (como, por exemplo, as concepes de sade), mas so provavelmente o operador conceptual mais prximo da modulao das prticas de sade - quanto mais se vo distanciando de meros mimetismos de tutelas tradicionais ou profissionais - funcionando assim num plano dialgico mais incisivo. Para alm disso, essas distines analticas permitem-nos melhor cartografar como se enformam as diversas perspectivas a serem convocadas para processos de participao regulatria, para a compreenso do seu alcance e posicionamento num processo deliberativo. Assim, pressupostos como o da ilusria homogeneidade do espao da sociedade civil (contemplando, por exemplo, o (re)posicionamento de actores profissionais/periciais ou confessionais na esfera do terceiro sector na sade, em instituies particulares de solidariedade social (Lopes, 2001) - tal como associaes de doentes, formalmente, mas constitudas por constelaes de actores diversos) ou das prprias perspectivas leigas (cuja integrao na discusso e vigilncia pblica em arenas regulatrias se no faz sob a gide exclusiva dos saberes particulares que possam trazer colao, como se dissociados de outros entendimentos sociais, culturais, ideolgicos que enformam dinamicamente as suas perspectivas e interesses) no colhem para a compreenso das composies e ponderaes desiguais que informam os processos de deliberao regulatria, que diferentes actores com diversos recursos e interesses procuram maximizar
estrategicamente a despeito de uma retrica de pluralizao indiferenciada. Torna-se pois crucial operar tambm aqui um controlo cognitivo que permita cartografar as formas
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especficas de articulao de saberes, e outras dimenses de organizao das perspectivas sociais em dilogo, que os processos de participao regulatria possibilitem, e os efeitos que consequentemente produzam, por contraponto s suas finalidades declaradas. Outro enquadramento equvoco dos saberes leigos passa pela sua apreenso (por vezes com propsitos ingenuamente legitimadores) atravs da associao privilegiada a outros corpos de saberes, assumidos como matriciais da natureza subsidiria dos leigos, sejam eles produzidos e reproduzidos em contextos sociais e culturais particulares sob a via de tradies teraputicas, ou sejam eles os prprios saberes periciais. Este ltimo caso exemplar das tentativas de relevo social dos saberes leigos, assumindo facilmente a sua aproximao aos saberes periciais como uma via de validao retrica da participao dos actores leigos (como que pericialmente capacitados) nos processos teraputicos e, por extenso, na prpria discusso poltica dos regimes de doena em que se inserem. Ora, tambm aqui, no denegando (pelo inverso) a correlao que h entre os saberes leigos e outros corpos de saberes, qualquer definio daqueles que passe pela sua subsumpo essencialista a uma matriz de saberes externos fautora de um reducionismo da especificidade daqueles saberes. Tal acabaria, alis, por finalmente minar a prpria inteno propositiva que essa sugesto de validao pericializada dos saberes leigos tende a acarretar, na medida em que, perdendo o alcance da sua distintividade social, a sua incorporao regulatria com vista a uma pluralizao efectiva de processos de participao e deliberao no campo da sade tornar-se-ia, na melhor das hipteses, espria. As discusses correntes em torno de uma presuntiva lay expertise (Arksey, 1994), por exemplo, tm afinado a bitola do relevo dos saberes leigos pela sua crescente aproximao matriz dos saberes periciais, assumindo os actores leigos nessa medida como pares capacitados para entrar em dilogo com a pericialidade. No entanto, o que os processos mais politizados de participao leiga em esferas deliberativas e decisrias em contextos de pesquisa cientfica, como no caso do HIV nos Estados Unidos da Amrica (Epstein, 2000) e em Frana (Barbot, 2002), permitiram documentar, foi como o aprofundamento dessa lay expertise levou crescente sensibilizao dos actores leigos que por essa via foram socializados para a participao nas deliberaes periciais - s perspectivas a dominantes, distanciando-se das perspectivas de base para cuja defesa haviam sido ingressados em primeira instncia. Por essa via, ser fcil de perceber que tomar essa dinmica, efectiva mas no definitria, de aproximao pericialidade na constituio de saberes leigos como o foco analtico de apreenso da sua especificidade acabaria por os colocar numa posio de indistino analtica num contnuo que,
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maneira das velhas expectativas de racionalizao pericial e unvoca do mundo social, reitera o saber pericial (desde logo escamoteando analiticamente a sua diversidade interna) como a teleologia auto-suficiente de qualquer produo cognitiva. Ora, se um facto que na constituio dos saberes leigos os saberes periciais se tornam cada vez mais um recurso central, tornando a prpria dependncia dos mesmos como um factor estruturante de modernas formas de autonomia leiga (Lopes, 2007), a exterioridade face a esses mesmos saberes (e a quaisquer outros socialmente circunscritos a produtores ou guardies minimamente especializados) no deixa de ser uma condio estrutural da sua produo. Nesse sentido, os saberes leigos so balizados por formas de apreenso dos fenmenos de sade e doena nos seus contextos sociais de experincia, e de controlo cognitivo da sua gesto por apropriao e validao de saberes outros, assentes em observao, comparao e experienciao afinada, em ltima instncia, pela experincia corporal (Lopes, 2007). So, nesse sentido, saberes efectivamente subsidirios, mas apenas na medida em que capitalizam outros corpos de saber a partir da sua posio de exterioridade, desenvolvendo formas de validao distintivas sobre os mesmos, e operando um controlo cognitivo prprio sobre o que integrado nas suas lgicas de racionalidade prprias. Ou seja, a singularidade dos saberes leigos passa, no pela particularidade varivel dos contedos que possam incorporar, mas pelas suas modalidades sociais de apropriao, validao e incorporao desses saberes para constituir corpus cognitivos adaptados aos seus contextos sociais e culturais de vivncia quotidiana. Tal implica, pois, que os saberes leigos organizam modos de apreenso e interveno fenomenolgicas particulares no quadro de finalidades de sade social e culturalmente formuladas e corporalmente ressentidas que, mesmo quando partem de orientaes clnicas para a definio de problemas e respostas, operam formas de adaptao cognitivamente controlada (entre outras) dessas orientaes aos
constrangimentos e desejabilidades enraizados nas suas circunstncias sociais e culturais, e bitola da sua experincia corporal. Contudo, nesse sentido, so tambm saberes que, pela sua definio bsica, no se conformam facilmente a lgicas de formalizao e generalizao, inclusive pela sua dependncia de outros saberes. No obstante, ao mesmo tempo, pela sua resilincia social, denunciam os limites estruturais dos saberes e recursos periciais quando a sua aco sai do laboratrio para o campo dos corpos vividos e suas multicausalidades mais anrquicas. essa, em certa medida, a derivao epistmica mais primordial da apreenso analtica da operao dos saberes leigos: no a sua potencialidade marginal de constituir corpos alternativos de saberes, mas o reflexo nas suas estratgias
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adaptativas dos limites da potencialidade de generalizao uniformizada da operao dos saberes periciais no mundo vivido. Tambm nessa medida, poder-se-ia dizer os saberes leigos serem j,
intrinsecamente, uma instncia de co-produo de conhecimento, ainda que in absentia, ou no explicitamente dialgica. Contudo, precisamente dada a sua especificidade de construo cognitiva, na medida em que operam subalternamente a formas de regulao dominadas por saberes periciais, ou ainda subsidiariamente a outros corpos de saberes minimamente sistematizados (como populares ou alternativos), estes no so saberes que partida concorram para modos de formalizao e difuso exteriores a contextos de sociabilidade. no quadro de tais contextos que dinmicas de experimentao assentes em bases relacionais de confiana interpessoal so passveis de apelar circulao daqueles saberes para calibrar percursos teraputicos individuais. A, alis, se desvela como as potencialidades da sua incorporao reflectem igualmente os limites da sua generalizao, assentes na sua irredutibilidade ltima. o facto de as experincias de doena serem muitas vezes, igualmente, experincias-limite, e serem intensamente partilhadas, que cria um patamar de razoabilidade para a eventual exposio experimental a saberes, na sua origem cognitiva, no generalizveis. Ou seja, os saberes leigos no viajam imaculados se destacados das suas condies primeiras de produo, validao, circulao e aplicabilidade. Na medida em que qualquer processo de dilogo tende a implicar, pela sua natureza, o horizonte da no irredutibilidade das perspectivas que convoca, a posio estrutural de assumpo e representao de saberes leigos em contextos de circulao e exposio institucional tende a produzir um efeito (auto)restritivo no seu alcance, comparativamente com o assumido nos seus contextos de produo, potencialmente mais temerrio. Como tal, a emergncia de saberes leigos de facto em processos institucionais deliberativos (qualquer que seja o seu grau de formalizao) e de produo de conhecimento tender a s ser viabilizada numa trajectria que os enquadre em actores sociais institucionalmente vocacionados para enformar dinmicas de representao dos actores leigos e dos saberes que comportam, como sejam, particularmente, as associaes de doentes. Nessa medida, cabe-nos analiticamente perceber como que esse enquadramento institucional enforma os saberes leigos para melhor os veicular, e de que forma eles se constituem como recursos para, alm de colocar fenomenologicamente em questo um hiato epistmico absoluto entre saberes leigos e periciais, questionar a sua excluso normativa dos processos institucionais de conhecimento e regulao dos fenmenos de sade e doena.
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2. SABERES LEIGOS NAS TRAJECTRIAS DE REPRESENTAO DAS ASSOCIAES DE

DOENTES
Na sua agregao de actores leigos associados pela experincia incorporada de uma mesma condio patolgica, as associaes de doentes configuram-se facilmente como instncias institucionais de circulao de saberes leigos sobre essas condies. A prpria experincia da cronicidade, no seu prolongamento temporal da vivncia corporal de uma condio patolgica promove, quase por defeito, a estabilizao cognitiva de quadros de percepo de sintomas que se vo padronizando e constituindo instrumentos de gesto estratgica da doena para l das margens de apelo a sistemas periciais. Nesse sentido, as associaes constituem-se claramente como campos
potencialmente privilegiados de acumulao primitiva de conhecimento (Callon e Rabeharisoa, 2003), em que a sedimentao em temporalidades crescentes de observaes leigas sobre as experincias de doena vai fazendo emergir padres da sua densificao casustica. No s a esse nvel mais passivo, mas em outras formas de potenciao daquela acumulao de conhecimento, a circulao de saberes leigos sobre experincias de doena circunscritas encontra a campo frtil para o seu teste e eventual replicao criando, pelas meras dinmicas mais ou menos informais que potencia de partilha de experincias, uma espcie de laboratrio ou pesquisa ao ar livre (Callon et al., 2001), onde, por exemplo, estratgias vrias de gesto da doena e de experimentao e adaptao de solues provindas de saberes formalizados, se vo sucedendo e, eventualmente, sedimentando num patrimnio cognitivo prprio, ainda que articulando-se com os limites incorporados da validao desses saberes.
Ok, voc tem um problema, sei l, toma a injeco sexta-feira e tem que se meter na banheira como o outro doente. O seu caso vai ser revisto por eles [grupo de apoio dentro da associao], porque que lhe acontece a si e no me acontece a mim, e eles tentam arranjar solues que s duas por trs voc deixa de ter que se meter na banheira, que uma coisa que eu acho interessantssima. Eu tenho a nossa doente [], e ela disse-me assim, ah vou dar a injeco, s que uma chatice, est tanto frio, dar aquilo gelado. E eu olhei para ela, disse, [], tu ds a injeco gelada?, dou. Ela no teve efeitos fsicos. Os efeitos secundrios dela foram todos psicolgicos. Fsicos, o nico efeito que ela teve fsico foi que perdeu 20 quilos. Tirando isso, nem dores nem nada. Disse [] mas no assim que se d a injeco. Tens que pr a injeco temperatura ambiente. Ou tiras a injeco a uma hora antes, ou ento se te esqueceres metes debaixo do brao. Ela fez isso. A mida ia morrendo com efeitos secundrios. Olhe, ela teve dores
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musculares, ela teve febre, ela teve mida, esquece, d a injeco gelada, congelada, como tu quiseres! (SOS Hepatites)
Contudo, nesse contexto, essa sedimentao j se comea igualmente a dar em funo no apenas da espontnea troca de experincias leigas (ainda que em quadros de interaco potenciados pelas associaes), mas em funo da prpria assumpo associativa da validade desses saberes, que varia substancialmente consoante os perfis institucionais das associaes, mas sempre particularmente em funo da distncia normativa que os separa dos saberes periciais. Embora em qualquer quadro associativo, onde caibam dinmicas de entreajuda e partilha assentes nas relaes de sociabilidade entre doentes, se encontre o hmus para o florescimento de tais saberes, quanto maior a proximidade (ou a dependncia) do universo institucional da pericialidade, menor parece ser o espao de validao, pela associao, dessas estratgias leigas de gesto da doena, na medida em que mais dificilmente elas se podem ir exercendo subalternamente sem chocar com a vigilncia pericial das prticas de sade leigas. Tendencialmente, parecer ser em modelos associativos de cariz mais tutelar ou comunitrio que se encontram condies mais favorveis no s a uma massa crtica de experincias comparadas e uma potencialidade, digamos, mais panptica, de ateno s mesmas, como sua estabilizao, promovendo dinmicas regulatrias prprias de gesto da doena, potencialmente, sob a forma de tecnologias do self (Foucault, 1982). Nesse sentido, os saberes leigos, ao serem sedimentados num quadro associativo, constituem potencialmente, eles prprios, no apenas uma ampliao das margens de estratgias teraputicas disposio dos doentes, mas tambm uma reinscrio num regime de doena associativamente modulado pressupondo, quase por defeito, a entrada de um doente na associao igualmente o seu ingresso num regime de regulao acrescido ( pericial) da sua experincia de doena, assente num patrimnio de saberes leigos estabilizados a partir da sedimentao da acumulao primitiva de conhecimento.
Um estudo - um estudo, entre aspas - que ns fizemos aqui dentro - l est, quando as pessoas, quando so mais de 10 a dizer-me a mesma coisa eu comeo a olhar assim oops, espera - assim: o Interferon uma protena. Voc d sexta-feira, massivamente, uma injeco, e depois tem 14 refeies. Se voc nessas 14 refeies as fizer todas de carne, voc vai ter efeitos secundrios que nem imagina, porque sexta vai numa dose macia e depois est a comer protenas a semana toda. Se dessas 14 refeies 10 ou 11 voc fizer de peixe, no tem efeitos secundrios quase nenhuns. [] neste momento, doente que comece o tratamento
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dentro da associao, pelo menos metade das refeies tem que fazer de peixe. (SOS Hepatites)
Tal no implica que em outros modelos, mais assentes na proximidade a uma lgica de mercado ou estatal na organizao de redes de acessibilidade dos doentes a formas de gesto da sua doena, tais condies de produo, circulao e validao de saberes leigos no se verifiquem igualmente. Contudo, a sua assumpo associativa e a sua relativa cristalizao e controlo social colectivo no se verificam, tornando a exposio dos doentes aos mesmos mais casustica, e menos atida prpria insero no tecido social associativo. Num modelo de implantao social mais afinado pela captao das possibilidades de mercado de gesto dos processos teraputicos, a produo de saberes leigos sobre a doena tende a ser potenciada pela facilitao do acesso a redes mltiplas de cuidados, mas sem grande implicao orientadora da prpria associao, individualizando formalmente, a partir do acesso a essas redes, as tomadas de deciso dos doentes. Tal no obsta a que, na proximidade normativa ao universo pericial, no se vo desenvolvendo saberes derivados das experincias incorporadas da doena, e que esses no possam ir organizando guies informativos supletivos s orientaes clnicas inscritas nesses regimes de doena, mas apenas no sentido em que no contrariam normativamente aquela doxa mas, antes, procuram densific-la em torno de uma ateno incorporada s experincias vividas dos doentes dentro das orientaes periciais mais genricas.
Os mdicos no tm tempo para estar com um doente 45 minutos ou uma hora. Portanto, basicamente fazem o diagnstico, podem dar umas breves noes do que a doena, mas nem todos o fazem, muitos limitam-se a dizer ah vai ter que fazer exerccio, v para a piscina, v nadar, e no assim, pronto. Tem que fazer exerccio adaptado, pronto, no pode fazer qualquer coisa, tanto pode ir para o ginsio levantar pesos, como ir s para a passadeira, como ir para a piscina, mas tem que ser uma coisa adaptada sua condio fsica, e eles muitas vezes no do essas noes, por isso mandam para ns. (Myos)
O que isso implica, tambm, que, prvia a e independentemente de qualquer dispositivo de participao das associaes de doentes, o reconhecimento pericial e institucional da acumulao de saberes pelas associaes pode potenciar ao nvel da micro-regulao dos processos teraputicos a delegao funcional sobre as associaes de responsabilidades de gesto de dimenses desses processos que, por essa via, se tornam cada vez mais externalizados do encontro mdico e instituies de sade.
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Mas h reas que ns achamos que as associaes podem fazer melhor que ns. Estudos podem fazer melhor que ns, tm essa normalmente podem contactar pessoas para realizao sobre aquela tarefa que uma coisa que no podemos fazer como administrao pblica []. Isto, as aces todas de educao teraputica, podem fazer melhor que ns, porque ns no temos hiptese num hospital estar a ensinar a um doente como que tem que tambm se faz, como sabe como que se toma uma bomba, como que se toma a insulina, tambm fazemos, agora no podemos estar o tempo que as associaes podem dar de apoio quele doente. No temos grupos de apoio, como sabe tambm temos, mas se calhar no temos suficiente como estas associaes tm, para apoiar emocionalmente e psicologicamente um determinado doente e famlia. [] Eles tm muita informao condensada, porque normalmente eles tambm vo aos congressos internacionais naquelas reas, so eles muitas vezes que vo alguns at so representantes de Portugal []. (DGS)
Contudo, tal pode facilitar que assim se vo revertendo os saberes e prticas mdicas para um domnio cada vez mais restrito e tecnicizado de aco, fragmentando e tornando potencialmente mais casustica a adaptao dos doentes plenitude incorporada da vivncia da sua doena, na medida em que a incorporao de uma estao associativa no seu trajecto, podendo assumir um relevante papel supletivo no , necessariamente, uma possibilidade ou desejabilidade social caracterstica de todos os trajectos e inscries sociais A esse potencial excludente de uma diviso informal do trabalho entre pericialidade e sociedade civil, em torno do exerccio vagamente articulado de saberes
institucionalmente fragmentados, acresce o facto de que, tal como as associaes podem assumir adendas prprias mais ou menos sedimentadas de regulao dos trajectos teraputicos dos indivduos quando estes nelas ingressam, essa entrada tambm os inscreve num universo identitrio e ideolgico (que assim se verifica diferenciar-se analiticamente de uma mera componente cognitiva, mesmo sendo empiricamente inextricvel dela), varivel que tanto pode operar na integrao dos que nele se revem, como na excluso dos que o no prefiguram.
Eu acho que aquilo que ns temos estado a fazer, que o papel de ajuda no doente a lidar com a doena no dia-a-dia, porque eles no tm, no h. O ideal era que houvesse equipas multi-disciplinares, nos hospitais, ou centros clnicos, mas no existem, nem para esta nem para outras doenas... existem as unidades
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da dor que tm realmente equipas multidisciplinares, mas cobrem uma camada pequena de doentes, no chegam l todos; nem aquilo para todos os doentes com dor, e portanto acho que muito naquela perspectiva de lhes aliviarmos trabalho, e porque estamos a fazer o papel como deve de ser, estamos a ir pelo bom caminho, e no por aquele caminho de se vitimizar, que foi a vitimizao do doente, porque isso, temos o caso do Curry Cabral, que uma mdica dizia-nos que gostava muito de receber os nossos doentes, ai, eu adoro os doentes que vm da Myos, porque no so nada desgraadinhos, nem coitadinhos, nem vm para c chorar, pronto, vm c para se tratar, mas com uma postura diferente []. (Myos)
O constrangimento inerente supletividade funcional das associaes face aos saberes periciais parece ver-se ainda acrescido em modelos associativos mais prximos da regulao estatal, quer pela explcita associao a actores periciais, quer pela contratualizao pblica dos seus servios especializados, servindo a associao quase como veculo de solidariedade social (como outros no necessariamente ditos de doentes) para o aprofundamento institucional da acessibilidade de uma populao de doentes a cuidados especializados. Nesse contexto, qualquer dinmica informal de produo e circulao de saberes leigos tender a ser quase funcional e institucionalmente diferenciada para, por exemplo, a organizao de grupos de apoio, onde, contudo, a ptica dessa circulao tende ainda a estar balizada pela difuso e incorporao de saberes periciais nas prticas leigas (como na organizao de workshops dirigidos por actores periciais), incluindo formas de tutela das margens de aceitabilidade de estratgias leigas que fujam estrita orientao clnica. A nfase na circulao leiga desses saberes acaba, pois, por estar centrada no necessariamente tanto na sua apropriao quanto na prpria forma como eles circulam, pelos efeitos de confiana e proximidade social que as redes de sociabilidade acarretam, potenciando a sua incorporao.
Aqui so coisas diferentes. Esta casa aqui, esta associao [APDP], embora seja estatutariamente uma associao, uma IPSS, mas um centro clnico, de excelncia, o centro clnico de excelncia de tratamento de diabetes em Portugal, e a parte associativa pouco trabalhada, porque no pode ser trabalhada, porque as pessoas que c esto so mdicos, enfermeiros, psiclogos, o que quer que seja. [] Estes grupos de auto-suporte, a base a conversa entre os pares, no , e a conversa entre os pares uma conversa que fica sempre mais na cabea das pessoas, e acaba por haver essa troca de experincias, a pessoa relatar coisas que aconteceram, como resolveram, o outro contar como que resolveu determinado
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assunto, a pessoa sentir que no est sozinha, no est isolada na sociedade com a sua prpria doena; acaba por ter efeitos muito mais visveis porque fica muito mais informao na cabea, do que numa aco de formao em que a pessoa est um bocadinho a receber informao, h interaco porque h perguntas e respostas, mas h muito s h um aspecto muito passivo. (APDP)
Portanto, sendo o relevar de dinmicas informais de partilha de experincias e circulao de saberes uma relativa, ainda que matizada, constante no universo de associaes de doentes, essa dinmica parece depender de uma certa medida de autarcia social (que no necessariamente, de todo, epistmica) face ao espectro da pericialidade. nessa medida que, nestes dois modelos associativos agora discutidos, o que no se encontra tanto so condies para a criao de um patamar mais estabilizado de produo e circulao de saberes leigos que os resgate da volubilidade das relaes de sociabilidade para um nvel mais colectivo e controlado de elaborao, experimentao e inscrio cognitiva. Contudo, mesmo num modelo de maior solidariedade mecnica (Durkheim, 1973), como o primeiro que foi discutido, na estrita observncia da primazia instrumental e dominncia normativa dos saberes periciais que as condies de formalizao e assumpo destes saberes leigos pelas associaes, onde encontram terreno privilegiado para medrar, encontram limites claros. Dificilmente esses saberes assumem uma centralidade que os retire de um carcter essencialmente acessrio gesto leiga de orientaes clnicas, assente em recursos periciais relativamente aos quais a cronicidade que tendencialmente marca as experincias associativas de doentes (quando no a carncia mais premente de novos instrumentos de gesto teraputica ou a prpria validao clnica das entidades patolgicas para que as prprias associaes concorrem estrategicamente, no sentido da estabilizao teraputica e legitimao institucional das suas condies) se define num estatuto de dependncia fulcral. Sendo boa parte da vida das associaes assim marcada pela luta pela garantia, mais formal ou informal, de condies de acessibilidade a tais recursos periciais, e aos regimes socialmente contratualizados de gesto da doena que genericamente acarretam, tal implica que tambm, normativamente, a difuso de saberes leigos com base nas associaes para esferas institucionais marcadas pela primazia da pericialidade torna-se quase contra-intuitiva, do ponto de vista da garantia da validao e continuidade institucional da aco das associaes, dependentes, a vrios nveis de consequncia, de redes estabelecidas de relao, quer com as tutelas pblicas, quer directamente com as prprias redes clnicas. Ou seja, se partida nem todos os contextos associativos apresentam condies idnticas para a sistematizao de saberes leigos que os conformem a lgicas
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publicamente partilhveis, tendo a associao como veculo que constitui assim, por si mesma, um filtro dos tipos de saberes que so ou no partilhveis, dentre todos aqueles que podem circular nas redes informais de sociabilidade que facilita -, mesmo nos contextos mais favorveis emergncia de tais dinmicas, elas no so suficientes para a equalizao discursiva com saberes formalizados e normativamente acreditados. Mesmo quando a elaborao cognitiva sobre a funcionalidade desses saberes leigos segue linhas de raciocnio e justificao pericial, a hierarquizao social e normativa da relao desses saberes leva a que os saberes leigos sobre sade no sejam automaticamente passveis de circulao em esferas sociais mais expostas. [] At porque eu acho que, se eu chegar ao p dos mdicos e disser mandem l comer peixinho aos doentes eles riem-se muito; mas tem lgica, porque o doente durante um ano est a comer excesso de protena []. (SOS Hepatites)
Tal implica que, estruturalmente, mesmo passando da esfera mais irredutivelmente incorporada dos saberes que os indivduos vo construindo pela sua prpria experincia corporal para uma outra, de comparao e sedimentao de saberes consensualizados em estratgias colectivamente compenetradas de gesto pragmtica de regimes pericializados de doena, esses saberes continuam largamente a concorrer para a modulao da operao dos saberes periciais nos corpos, ou, se quisermos, a procurar formas subalternas de os tornar mais dceis e maleveis s finalidades, circunstncias e experincias leigas de sade. Por outro lado, da decorre que, mesmo quando as associaes investem na projeco de saberes prprios sobre as condies dos seus doentes, num contexto discursivo marcado pela dominncia de saberes periciais (com a sua validao uniformizada e controlada), o fazem atravs j de um processo de filtragem e formatao que os marque pelo morfismo de se adaptarem s lgicas produtivas da racionalidade cientfica, e assim os coloque na senda do servio ou da potenciao da emergncia de novos saberes periciais. Tal como, quando os saberes leigos se vo cristalizando em torno de redes associativas, eles vo sendo filtrados e modulados em regimes regulatrios colectivizados, perdendo alguma da sua irredutibilidade incorporada na experincia individual - ainda que depois, fenomenologicamente, a possam recuperar na adopo, rejeio ou modulao, pelos doentes, dos saberes e estratgias com que vo contactando na vida associativa -, quando se fala em dilogo explcito (e no nas substantivas formas de dilogo in absentia que temos analisado) de saberes estamos necessariamente a contemplar uma outra operao de modulao na produo e
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circulao de saberes, nomeadamente uma de formalizao. Esta recorre j a saberes periciais (como seja em processos de levantamento e tratamento estatstico de dados), que precisamente conforme os saberes leigos a saberes passveis de serem apropriados e validados pericialmente, permitindo colocar hipteses cientficas testveis e desenvolver estratgias metodologicamente controladas Tal no quer dizer que, como vimos, as associaes no detenham a possibilidade de - pela sistemtica criao de alianas com redes clnicas para as suas finalidades de garantir a acessibilidade a cuidados - difundir por actores periciais saberes, hipteses e preocupaes intrnsecas vivncia e experincia da doena, e a possibilidade de vigiar modulaes epidemiolgicas da doena que confere um certo potencial panptico s associaes de doentes. De facto, as associaes, embora necessariamente no representativas de todo um universo epidemiolgico, renem tendencialmente condies privilegiadas de observao e vigilncia de uma amostra desse universo que lhes confere um potencial de entreposto que, cada vez mais, capitalizam nas suas estratgias de aco, de acesso arregimentado a um banco de biocapital por defeito que, pela sua mera existncia associativa, permite a monitorizao de uma diversidade de dinmicas que intervm nas vivncias quotidianas dos indivduos, como seja no plano da farmacovigilncia. Ou seja, qualquer disrupo ou problema implicado na uniformidade dos regimes teraputicos pericialmente designados, pelo seu efeito agregado nas vivncias dos associados, pode facilmente tender a ter um efeito de visibilidade mais imediato na vivncia associativa que na ponderao estatstica de instrumentos epidemiolgicos, tornando as associaes potenciais instncias daquilo que se vem designando como epidemiologia popular (Brown, 1997). Contudo, podendo assumir essa valncia de monitorizao e alerta no calibrar dos regimes de doena periciais constitudos para a gesto dos seus processos teraputicos, e tendo j vias constitudas de acesso pericialidade, o impressionismo metodolgico da sua evidncia (mesmo quando racionalizado pela apropriao de saberes periciais) torna essas hipteses e observaes formalmente dbeis para o espoletar dos mecanismos institucionais implicados nas metodologias periciais.
Neste momento ns desconfiamos que, eu diria que tenho a certeza, o tratamento de interferon d cabo do pncreas, o doente acaba o tratamento, dois trs anos depois est diabtico, s que os mdicos dizem que no, os laboratrios dizem que no, e ns no temos nenhum estudo, porque mesmo que esse estudo exista, est algures no se sabe muito bem onde no , nem interessa, se calhar no fundo de alguma gaveta [] J, j falei com os professores, at porque convm saber, em cada mdico, quantos doentes diabticos que eles tm. No interessa saber
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quantos que eles tm ao incio do tratamento, porque se calhar nem sabem, mas quantos que tm no ps. Alguns! Pois, alguns no me chega. [] eu estive agora com a presidente da ELPA, e com a secretria da WHA, e alertei para isso, portanto vai-se tentar ver, porque l est, a pessoa fica diabtica, mas nunca associa ao tratamento. (SOS Hepatites) Isso implica que, por um lado, hipteses no imediatamente passveis de uma resposta ou retraduo pericial podem ir constituindo adendas de regulao associativa dos regimes teraputicos dos seus doentes, acessoriamente regulao pericial, mas sem se alarem a formas de generalizao e interseco com essa regulao. Por outro lado, a acumulao de saberes sobre as vivncias e experincias de doena do universo associativo vai sendo estrategicamente conformado possibilidade de ser apropriado por essa pericialidade, como um repto ou aliciamento, no sentido de potenciar novas respostas periciais aos problemas detectados na vivncia associativa, mais uma vez, reforando a nota de dependncia produtiva desses saberes (ainda que procurando ter um papel na sua orientao) do que da constituio de corpos alternativos de saberes. Essas estratgias de formalizao de saberes para o aliciamento do investimento pericial passam particularmente por formas de levantamento e caracterizao das condies e problemas respeitantes ao universo epidemiolgico que as associaes recobrem, mas que, por essa via, so reconvertidos simblica e instrumentalmente (quase que por prestidigitao metodolgica) em informao a produzir um efeito sobre a produo de outros saberes, seja apenas para a sua validao institucional, seja para abrir novas vias de investigao. Queremos saber quantos somos, onde que estamos, quais so qual o seu ambiente social e econmico, as suas dificuldades, o acesso informao, validada, o acesso ao medicamento, informao sobre o medicamento rfo, ensaios clnicos Em termos de complementaridade, tentar desenvolver polticas de incentivo investigao clnica, de laboratrio quela que a Fedra no faz, no vai desenvolver directamente, mas considera que importante imprescindvel, porque o resto ns fazemos [].[E]u vou poder dizer que no universo de [] x da nossa amostra o resultado foi este. [] E agora vai-me dizer pronto, fantstico, percebemos todos que di-lhe a barriga s 5 horas s doenas tal e tal - o pano de amostra vo ser todas as associaes federadas na nossa instituio - e vai dizer assim e mais?. Fiquei com o trabalho, agora posso ir trabalh-lo especificamente ou mergulhar o seu estudo s para a Spina Bfida. Olha, encontrei aqui umas coisas fantsticas [], ento vamo-nos dedicar
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populao da Spina Bfida, hoje, amanh dos celacos, amanh s da Rarssimas, e vamos desenvolvendo conhecimento, vamos apurando o
conhecimento devagarinho, e tambm direccionar para aquilo que politicamente nos convm, a representatividade dos nossos doentes, como evidente. [] Vamos agora trabalhar a Spina Bfida por qualquer caracterstica que seja importante: sentamo-nos todos mesa; o Conselho Cientfico h-de ter qualquer coisa a propor, e a Fedra l considerar [] Para que que isto vai servir? Vai servir para encontrar um medicamento rfo? Pode. Vai servir para melhorar a minha condio social? Claro, com certeza, se eu souber do que que estamos a falar, com certeza que poder, e com certeza que a interveno da Fedra a nvel poltico na pasta da Solidariedade Social ser muito mais especfica e muito mais clara. (Fedra)
interessante, por seu lado, que os modelos associativos mais afinados pela proximidade institucional pericialidade e ao Estado, como o caso da APDP, no paream surtir maiores efeitos de sinergia na circulao de saberes vrios, na medida em que a presena tutelar de actores periciais tenda a reforar mais, no que respeita produo de saberes, a apropriao pericial daquele terreno epidemiolgico como campo para o eventual aprofundamento de questes periciais do que como espao para o surgimento de questes prprias emanadas do mundo da vida desses doentes. Ou seja, mesmo nestas estratgias de aliciamento produo de saberes periciais, uma certa medida de autarcia parece constituir uma margem de distintividade das interpelaes passveis de intersectar os universos periciais, mesmo que seja para o aprofundamento das suas lgicas produtivas. Ainda que no seja de descartar o potencial de orientao da investigao de acordo com os interesses e hipteses emanados do prprio universo associativo, na medida em que pudessem, no limite, controlar o prprio processo de contratualizao da investigao, como seja no caso emblemtico da Association Franaise contre les Myopathies (Rabeharisoa e Callon, 2002), reflecte-se aqui ainda uma mesma situao de dependncia estrutural da pericialidade na produo e ratificao de saberes com consequncia institucional e pblica na transformao dos regimes de doena. O campo de biocapital que por defeito constituem torna-se, pois, o recurso central de reorganizao da posio das associaes na investigao, na medida em que a sua capacidade de comear a protagonizar igualmente algumas margens de orientao da pesquisa reside na funo directa do seu controlo de um universo arregimentado de estudo, de que as associaes se convertem em mediadores do acesso pela investigao. Ora, so esses poderes de mediao, derivados da projeco estratgica
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das associaes no universo da investigao, e potencialmente independentes de qualquer formalizao de um papel institucional das associaes em fruns deliberativos de participao, que constituem uma via mais imediata de projeco dos seus interesses no campo da investigao, constituindo uma dimenso de um padro de regulao intersticial (Clamote, 2010a) no campo da sade por parte das associaes, assente no na posse de poderes formais, mas de potenciais de mediao dos interesses de vrios actores junto do seu universo institucional. No obstante, o que nesse cenrio, mais uma vez, se verifica, como a eventual coproduo de conhecimento que dessas dinmicas emerge resulta, mais do que da articulao de saberes epistmica e normativamente diferenciados (a qual persiste em ser feita principalmente em esferas mais subalternas e casusticas de experincia incorporada da a necessidade de no as deixar fugir do foco analtico), da articulao de actores com recursos diferenciados para a produo de mais saberes periciais, e no necessariamente de outras formas de saber. Nesse sentido, no se afigura adequada uma discusso destas dinmicas de produo de conhecimento que a priori, em funo do seu posicionamento social no campo da sade, as remeta automaticamente para plos opostos de
reproduo/contestao da dominncia dos saberes periciais. Em boa verdade, as associaes de doentes, na sua dependncia tendencialmente constitutiva de formas de classificao e regulao pericial que, pelo seu poder de gatekeeping (Freidson, 1970), abra as portas ao acesso a instrumentos de diagnstico e teraputica que ampliem as margens de controlo da doena, podem facilmente constituir-se como agentes epistemicamente conservadores, na medida em que a sua organizao j um reflexo de uma posio de dependncia face ratificao pericial/institucional das suas condies, e satisfao de necessidades particulares a essas condies. Nesse sentido, em ltima anlise, podero facilmente visar mais o aprofundamento das possibilidades periciais de regulao das suas condies patolgicas (ainda que sempre eventualmente sujeitas a modulao nos saberes e estratgias de sade leigas, numa esfera subalterna), do que a produo de corpos resolutamente alternativos de saberes. Essa esfera de contestao da dominncia pericial pode ser, pois, campo mais propcio para outros actores sociais, menos investidos numa gesto periclitante da sua ontologia corporal, como alguns que, at ao momento sem grande preciso conceptual e emprica, vm sendo abarcados na noo de movimentos sociais em sade (Brown e Zavestoski, 2004). De qualquer forma, o que finalmente tal espelha, por defeito, como o espao dito da sociedade civil pode engendrar actores extremamente diversos, com interesses e perspectivas muito distintos sobre a produo de saberes em sade, e a forma como os projectam sobre as formas dominantes de produo de conhecimento no passvel de
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qualquer inscrio normativa prvia ao conhecimento das processualidades pelas quais se relacionam com aquela dominncia pericial. Essa pluralidade de posicionamentos face a uma dominncia relativamente comum ressalta ainda mais quando se considera a sua projeco na esfera regulatria e nas arquitecturas sociais em que se organiza, onde vem paulatinamente sendo acrescido um lugar de representao s associaes da sociedade civil, associaes de doentes (em geral, indistintamente) includas. A particularidade social, cultural, ideolgica, inclusive epidemiolgica, desses universos no contempla qualquer atribuio de uniformidade, neste caso, na sua relao com o universo da pericialidade. Um enfoque analtico na malha fina dos posicionamentos de diferentes actores associativos e periciais face a uma mesma dinmica de investigao pode levar-nos facilmente a encontrar uma transitoriedade nas suas lgicas de racionalidade e aco, que facilmente atravessa o que estruturalmente se desenha como posies opostas no campo da sade. Assim, da mesma forma que diversos movimentos na luta contra o HIV intervieram nos processos de pesquisa no sentido de modificar protocolos de pesquisa para facilitar o acesso mais expedito de doentes, mesmo que a seu potencial sacrifcio, a novos medicamentos, num contexto de emergncia sanitria (Epstein, 2000); num contexto de necessidade de estabilizao nosolgica, podemos encontrar associaes mais afinadas, na sua interveno, pela necessidade de controlar metodologicamente a natureza da patologia e a preciso dos protocolos teraputicos a adoptar, do que a dar resposta mais imediata e instrumental s dificuldades e sofrimento do momento dos doentes, no que, ironicamente (para quem ainda instasse por vises simplisticamente dicotmicas destes actores), se vem substitudos pelo pragmatismo clnico de mdicos assistentes, mais responsveis pela gesto de cada caso individual do que pelos processos mais amplos de pesquisa da doena como entidade ainda indeterminada (Akrich et al., 2008: 48). Nessa medida, se as associaes se conformaram estruturalmente como campo de produo e circulao de saberes leigos, as trajectrias de representao que levam as associaes a assumirem papis de articulao em dinmicas de investigao no podem ser deduzidas univocamente da natureza, especificidade e legitimao social daqueles saberes, para prefigurar propositivamente dinmicas marcadamente
diferenciadas de regulao do campo da sade em contraponto dominncia dos saberes periciais. Seria, alis, se assim no fora, que se poderia discutir em que medida essa emergncia e consequente prefigurao participativa de novos actores sociais nas esferas regulatrias, de acordo com guies pr-estabelecidos, configuraria efectivamente uma politizao dessa regulao, ao alienar previamente dessa deliberao a margem de incerteza que qualquer processo poltico inerentemente comporta.
100
NOTAS CONCLUSIVAS Se contextos de incerteza na produo e difuso de conhecimento so propcios discusso de novas formas de engenharia social de regulao dessas dinmicas, nomeadamente da ampliao participativa dos processos de tomada de deciso (e de definio das prprias decises a tomar), de produo, e de controlo da aplicao do conhecimento, o enfoque propositivo nessas dinmicas no pode acarretar o obnubilar das processualidades e das linhas de estruturao que marcam a emergncia dessas dinmicas e as morfologias peculiares que assumiro. O caso em anlise, das trajectrias de representao e veiculao de saberes leigos pelas associaes de doentes, enquanto actores mediadores de uma possibilidade de esses saberes encontrarem voz participativa nos processos regulatrios no campo da sade e seus esteios epistmicos ter, espera-se, exemplificado como o alar dessas vozes (e dos saberes que originalmente comportam) a processos de participao institucional implica modulaes vrias na sua morfologia, por forma a adequ-los, da especificidade dos seus contextos de produo imediata, circulao em contextos institucionais de organizao da participao, e de acordo com os juzos estratgicos dos actores que os representam, em face das possibilidades e limites percepcionados sua aco na estrutura desses contextos. Da decorre poder este caso constituir uma narrativa cautelar para o risco analtico para a, tambm, produo de conhecimento sobre estes processos, de fazer confluir (por inclinao propositiva) a apreenso do dilogo contemporneo entre saberes privilegiadamente para as esferas institucionais de participao. Ainda que verificando-se estratgias, mesmo que relativamente rarefeitas, de projeco institucional das associaes no universo da pesquisa e das esferas regulatrias, como uma dinmica relevante a acompanhar, ao abrir a lente analtica ao espectro de actuao dos saberes leigos (tal como potenciados e enformados, neste caso, pelas associaes de doentes), podemos verificar como o seu mbito central de consequncia epistmica continua sediado numa modulao da circulao e apropriao (e, no limite, mesmo da produo) de saberes e recursos periciais para a gesto de experincias incorporadas de sade e doena. Tal, por um lado, torna o seu tendencial particularismo pouco atreito a configurar a circulao desses saberes fora dos seus contextos de produo como a arena por excelncia da sua consequncia social. Por outro lado, pelo seu carcter parcialmente subsidirio de outros saberes mais formalizados, as suas formas explcitas de projeco no campo da produo de saberes periciais podem facilmente tender mais a potenciar o aprofundamento de formas de regulao pericial das suas condies que promover formas de contestao das mesmas.
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Telmo Costa Clamote
Num sentido ou noutro, na indeterminao constitutiva dos processos de politizao, convir sempre no perder de vista que ser nos terrenos fenomenolgicos dos saberes, prticas e experincias leigas, a jusante e a montante destes processos de articulao institucional, que se poder explicar e reencontrar analiticamente a consequncia social do que nessas processualidades propositivas, em seu nome, se projectou. TELMO COSTA CLAMOTE Formao em Sociologia pelo ISCTE e pela Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra. Investigador do CIES, ISCTE-IUL e docente na Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa (ESTeSL-IPL). Interesses de investigao sociolgica nos domnios da sade, da cincia e do conhecimento, desenvolvidos em torno de objectos de anlise como o pluralismo mdico e as lgicas e prticas leigas em relao com a informao sobre sade. Contacto: telmocostaclamote@gmail.com REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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103
@cetera
104
e-cadernos CES, 11, 2011: 105-107
DESAFIO DA HUMANIZAO DO PARTO EM
PORTUGAL:
QUESTES ESSENCIAIS NA
ACTUALIDADE
RITA CORREIA
HUMPAR ASSOCIAO PORTUGUESA PELA HUMANIZAO DO PARTO
A Humanizao do parto um tema muito em voga hoje em dia. Mas afinal, em que consiste humanizar o parto? Para a maioria dos mdicos e directores de servio, humanizar o parto proporcionar melhores condies e conforto s parturientes, permitirlhes um acompanhante durante o trabalho de parto e proporcionar um atendimento mais gentil e simptico durante esse momento to importante da vida familiar. Nesse seguimento, vrias maternidades do pas dotaram-se de infra-estruturas mais modernas, muitas delas at com a opo de quartos individuais onde a mulher pode parir em maior conforto e privacidade. Por outro lado, a epidural hoje uma realidade na larga maioria dos servios de obstetrcia e, em muitos deles, administrada logo no incio do trabalho de parto, mesmo sem que a mulher a tenha solicitado expressamente, sendo tambm este um indicador de humanizao dos servios, na ptica dos mdicos. Muitos hospitais publicitam o seu servio de obstetrcia promovendo a ideia de um parto sem dor quando, na verdade, o que oferecem uma taxa de epidural acima dos 90%. Questionados em relao aos procedimentos protocolares, a maioria deles contrria s indicaes da Organizao Mundial de Sade, os mdicos so peremptrios a afirmar que todos so absolutamente necessrios, e que o fazem em nome da suprema segurana da parturiente e do beb, que um parto sempre um risco e que h que usar a tecnologia ao alcance para minorar esse risco e, de certa forma, controlar o processo para que decorra da forma mais tranquila possvel. H, portanto, todo um discurso de tranquilizao, por um lado, mas de completa desresponsabilizao, por outro, das utentes dos servios: as mulheres.
105
Rita Correia
Mas ser realmente nisto que consiste a humanizao do parto e do nascimento? Ou seja, hospitais mais bonitos e arejados, enfermeiras simpticas e atenciosas? Epidurais disposio? No parece que seja Por muito desejvel que as maternidades se tornem cada vez mais stios agradveis (na medida das possibilidades), e que as enfermeiras e demais prestadores de cuidados de sade dessas unidades sejam simpticos e atenciosos, humanizar no , nem pode ser, distribuir sorrisos bonitos enquanto se fazem intervenes desnecessrias e no se d a possibilidade s mulheres de escolherem como querem que decorra o seu parto. Decidirem, de forma informada e consciente, de participarem de forma activa e responsvel num dos momentos mais marcantes das suas vidas. Humanizar o parto, segundo a maioria dos activistas desta causa, consiste na devoluo do protagonismo s mulheres. Humanizar o parto dar voz s mulheres e coloc-las na hierarquia do acontecimento. saber quais so os seus anseios, desejos e medos para o acontecimento mais marcante das suas vidas. ouvir a sua opinio e respeitar as suas escolhas e, acima de tudo, dar-lhes a devida informao para que possam tomar as suas decises de forma consciente e informada. Nesta forma de ver a humanizao, ela tanto pode acontecer quando se respeita e apoia a vontade de uma mulher parir em casa, como quando se respeita e apoia a vontade de uma mulher ter uma cesariana programada sem ter qualquer indicao mdica para tal. Porm, enquanto o primeiro quadro (parir em casa) ainda visto por muitos como um acto irreflectido e irresponsvel, pondo em causa a sade e segurana da mulher e do beb, o segundo quadro (cesariana programada) muito comum hoje em dia, completamente aceite, quer pela opinio pblica, quer pelos mdicos, embora comporte mais riscos para a sade da me como do beb. E porque que assim acontece? Principalmente porque a obstetrcia moderna no v o parto como um acto natural e fisiolgico, mas sim como um grande risco para o organismo feminino e, consequentemente, para o beb, que precisa de ser monitorizado, controlado e intervencionado com vista a um resultado feliz e satisfatrio. O obstetra francs Michel Odent chega mesmo a dizer que o que preciso no humanizar o parto, mas sim desumanizar ou mamiferalizar o parto. Ele defende que quanto menor for a interveno humana, melhor. E que s se deve lanar mo de evolues tecnolgicas em casos de complicaes, opinio muito criticada pela maioria dos seus colegas. Por trs dos modelos actuais de assistncia ao parto subjaz a ideia de que a mulher no est em condies de decidir sobre o que melhor para si e para o seu beb, que precisa de se sujeitar s decises tomadas por um mdico, simblica e hierarquicamente superior a si prpria. Dar voz s mulheres, educ-las, inform-las, ainda visto por 106
O desafio da humanizao do parto em Portugal: questes essenciais na actualidade
muitos especialistas como uma tarefa desnecessria, uma vez que apenas eles sabem o que melhor para elas e para o seu parto. Por outro lado, mulheres informadas, que tentam lutar pelos seus direitos, so vistas como perigosas e de certa forma subversivas, precisamente porque pem em causa os procedimentos e protocolos, ameaando directamente a hierarquia vigente. A informao e a educao das pessoas sempre foi vista como perigosa ao longo da histria, e por isso, em muitas situaes, as pessoas so mantidas na ignorncia para que outros possam decidir por elas. A humanizao do parto passa por informar as mulheres e voltar a encarar o parto como um acontecimento natural/fisiolgico e do domnio feminino, ideia em si demasiadamente perigosa numa sociedade mecanizada, industrializada e paternalista. Este tema s agora comea a ser debatido em Portugal, com bastante descrdito por parte da classe mdica. Seria importante que todos percebessem que este um tema que tem percorrido todas as sociedades ocidentais e industrializadas e que a vontade de as pessoas o debaterem se prende com o facto de no estarem satisfeitas com os modelos vigentes. Fechar os olhos e as portas ao dilogo, insistindo na necessidade imperativa da medicalizao do parto promove o afastamento e a crispao, em vez de contribuir para um dilogo construtivo e alargado. A humanizao do parto e nascimento no possvel com mulheres caladas e sem voz. So elas que tm de lutar pelos seus direitos, em particular, o direito informao e auto-determinao. O caminho no voltar as costas aos avanos cientficos e criar guerras desnecessrias, mas sim dialogar de forma abrangente e livre, colocando as mulheres no centro de toda a questo, dando-lhes toda a informao possvel para que possam decidir de forma segura, de acordo com as suas crenas e concepes morais. Urge criar modelos de sade e assistncia ao parto que coloquem as mulheres no centro das decises. Este, sim, o grande desafio da humanizao.
107

Ecadernos 11

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Centro de Estudos Sociais

CENTRO DE ESTUDOS SOCIAIS - LABORATRIO ASSOCIADO UNIVERSIDADE DE COIMBRA

ANA RAQUEL MATOS TELMO COSTA CLAMOTE RITA CORREIA

CENTRO DE ESTUDOS SOCIAIS, UNIVERSIDADE COIMBRA, 2011

ORGANIZAO Ana Raquel Matos, Susana Costa e Pedro Arajo

CENTRO DE ESTUDOS SOCIAIS 2011

Ana Raquel Matos, Susana Costa e Pedro Arajo

e-cadernos CES, 11, 2011: 13-50

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Ana Raquel Matos

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Isabel Margarida Mendes

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Pedro Lopes Ferreira

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Pedro Lopes Ferreira

Seminrio O parto no vigiado pela autoridade da cincia

Pedro Lopes Ferreira

e-cadernos CES, 11, 2011: 52-78

HISTRIA DOS TRS MACACOS SBIOS, OU DE COMO SOBRE OS PROTESTOS DO

ENCERRAMENTO DE BLOCOS DE PARTO EM OUVIU OU FALOU

O PODER POLTICO NO VIU,

ANA RAQUEL MATOS

Ana Raquel Matos

A histria dos trs macacos sbios"

Ana Raquel Matos

A histria dos trs macacos sbios"

Ana Raquel Matos

A histria dos trs macacos sbios"

Fonte: INE, Estatsticas da Populao.

Ana Raquel Matos

A histria dos trs macacos sbios"

Ana Raquel Matos

A histria dos trs macacos sbios"

Notcias sobre encerramento de blocos de parto 2004-2010

Nos meses seguintes publicao do despacho normativo a populao iniciou uma

Ana Raquel Matos

A histria dos trs macacos sbios"

Fonte: Fotografia da autora.

Ana Raquel Matos

A histria dos trs macacos sbios"

Ana Raquel Matos

A histria dos trs macacos sbios"

Ana Raquel Matos

A histria dos trs macacos sbios"

Fonte: INE, Estatsticas da Sade.