SNDROME DE GUILLAIN- BARR.

Introduccin: Desde la eliminacin de la poliomielitis el sndrome de Guillain-Barr es la causa ms frecuente de parlisis aguda arreflctica en los pases desarrollados (1). La mortalidad sigue siendo de un 5% y hasta un 16% quedan con algn grado de discapacidad. Fue descrito en 1916 por Guillain y cols. con sus caractersticas de debilidad muscular, arreflexia, y disociacin albumino-citolgica. En 1969 Asbury et al. describieron una desmielinizacin multifocal inflamatoria de las races espinales y los nervios perifricos. La confirmacin electrofisiolgica de la desmielinizacin la obtuvo Comblath en 1990. Epidemiologa: El sndrome de Guilliain- Barr (SGB) afecta a individuos de todas las edades. Su incidencia mundial es alrededor de 1 en 100.000 habitantes/ao. La incidencia vara con la edad, siendo menor en pacientes jvenes. Como antecedente, los pacientes refieren 1 a 4 semanas antes de lo sntomas neurolgicos: 1. Infeccin respiratoria aguda. 2. Enfermedades gastrointestinales. Se han identificado varios agentes infecciosos que pudieran estar ligados a la enfermedad(3,4): 1. C. Jejuni. 5. HBV. 2. CMV 6. HIV. 3. V. Varicela Zoster. 7. Micoplasma. 4. HAV. 8. EBV. Fisiopatologa: Caractersticamente se ha demostrado una inflamacin linfocitaria multifocal de extensin variable asociada con desmielinizacin. La degeneracin axonal puede ocurrir como un fenmeno secundario. Se han encontrado niveles sricos elevados de IL-6, IL-2, TNF-alfa y la presencia de anticuerpos antigangliosidos (GM1).

a.- Se reconoce un antgeno b.- Se activan linfocitos T que cruzan la barrera hemato neural. Esto es mediado por quimioquinas, molculas de adhesin celular y metaloproteinasas c.- Dentro del sistema nervioso perifrico los linfocitos T activan macrfagos que aumentan la produccin de citoquinas, NO y TNF alfa. Este fenmeno aumenta la permeabilidad de la barrera y as pasan los anticuerpos antimielina. La terminacion de la respuesta inflamatoria se produce con aumento de IL10 y TGF beta. (2)

Tanto en la microscopia electronica como en la inmunohistoqumica se aprecia la intensa desmielinizacion de las fibras

Cuadro Clnico Caractersticamente comienza con parestesias en los pies o manos, seguida de debilidad muscular. Dolor moderado a severo es muy frecuente y puede ocurrir hasta en un 80%(5). Compromiso de los nervios craneanos ocurre de un 50%. Compromiso respiratorio hasta un 20% de los casos. La disfuncin autonmica ocurre en 65% de los casos. Pudiendo presentar hipotensin, arritmias, retencin urinaria. La mayora de los pacientes alcanza el dficit mximo antes de las 3 semanas.

Diagnstico Caractersticas principales para el dg del cuadro clsico :

Debilidad motora progresiva en brazos y piernas. Arreflexia. Caractersticas clnicas que fuertemente sugieren el diagnstico:

Progresin en 4 semanas. Relativa simetra de los signos. Compromiso de los nervios craneanos. Signos o sntomas sensitivos leves. Disfuncin autonmica. Comienzo de la recuperacin 2-4 semanas despus de que la progresin cesa. Ausencia de fiebre al inicio. Caractersticas de laboratorio Aumento de las protenas en el LCR, con menos de 4 cel/ml. despus de una semana del inicio. Caractersticas electrodiagnsticas de desmielinizacin.

Exclusin de otras enfermedades causantes de parlisis flccida aguda.

Diagnstico Diferencial Existe una gama de enfermedades que puden presentarse como una parlisis flcida aguda: 1.-Neuropatas agudas: Porfirias Neuropata del paciente crtico Difteria Toxinas Vasculitis Enfermedad de Lyme 2.- Enfermedades de la placa neuromuscular: Botulismo Miastenia Gravis 3.- Enfermedades musculares: Hipokalemia e hipofosfatemia. Polimiositis Rabdomiolisis 4.- Enfermedades del sistema nervioso central Poliomielitis, rabia Mielitis transversa Trombosis de la Arteria Basilar

Diagnstico El examen del lquido cefalorraqudeo muestra aumento de los niveles de protenas con recuento celular normal (excepto aquellos con infeccin por HIV, enfermedad de Lyme y linfoma). Aproximadamente en un 10% el lquido permanece normal. La electromiografa muestra anormalidad de la conduccin nerviosa aproximadamente en un 90% de los casos y son un reflejo de la desmielinizacin multifocal asociado con degeneracin axonal secundaria. Las caractersticas mayores incluyen latencia de onda F, ausencia de onda F, reduccin en el componente de potencial de accin muscular

evocado, con enlentecimiento de las velocidades de conduccin nerviosa(6,7).

Variantes del SGB. Neuropata axonal sensitivo motora aguda. Neuropata axonal motora aguda. Sndrome de Miller-Fisher. Pandisautonoma aguda.

Neuropata axonal sensitivo motora aguda: Fue descrita por Feasby y cols. Es una variedad asociada a mal pronstico, con inicio de la VM antes de los 7 dias con tetraparesia profunda y VM prolongada. A veces es indistinguble de la variedad clsica y solo es un hallazgo en la autopsia.

Neuropata axonal motora aguda. Se ha asociado hasta en un 80% a infeccion previa por C. jejuni. Se asocia a titulos elevados de Ac anti GM1 y GD1a.

Sndrome de Miller-Fisher: Se presenta con una triada caracterstica de: ataxia, oftalmoplegia y arreflexia. Representa el 5% de los casos Estudios electrofisiolgicas sofisticados demuestran una conduccin anormal de las fibras espinocerebelosas En general es de buen pronstico.

Tratamiento 1.- Tratamiento de soporte: Hospitalizacin. Monitorizacin. Medicin de PIM. Ventilacin mecnica. Traqueostoma despus de 2 semanas. Analgesia. Soporte nutricional intensivo.

Ventilacin mecnica: La decisin de intubar y ventilar a un paciente con SGB debe ser precoz. La intubacin de pacientes con SGB es habitualmente ms difcil, ya que se puede presentar una hiperkalemia letal cuando se utiliza succinilcolina. La disautonoma habitualmente exagera la respuesta hipotensora inducida por drogas y se pueden presentar bradiarritmias durante la manipulacin de la va area.

Criterios de conexin a VM: Imposibilidad de extender el cuello CVF menor a 20 ml/Kg PIM menor a 20 No se debe esperar la desaturacin o los GSA para la toma de decisin

Predictores de conexin a VM al ingreso (8) Tiempo de inicio de plasmaferesis menor a una semana desde el ingreso Incapacidad para ponerse de pie Incapacidad para levantar el codo de la cama Incapacidad para levantar la cabeza arriba de la cama Elevacin de la bioqumica hepatica

Analgesia El dolor es un sntoma comn y se presenta en alrededor de un 50%. El tipo ms comn es un dolor muscular profundo, que puede ser manejado habitualmente con Paracetemol, AINEs y narcticos. El dolor neuropatico es tambin frecuente y se pude manejar con Nortriptilina, en dosis de 10 a 50 mg. al da. Otras opciones teraputicas incluyen: Carbamazepina, Ac. Valproico y Gabapentina.

Soporte nutricional intensivo SGB es un estado hipercatablico comparable al trauma severo o a la sepsis.

Si no hay evidencias de compromiso gastrointestinal se debera iniciar alimentacin enteral con 40 a 45 kcal/kg. de caloras no proteicas y 2 a 2,5 gr/kg. de protenas al da. En caso de ileo se debera usar nutricin parenteral.

Tratamiento Especfico 1.- Plasmaferesis (PF). 2.- Inmunoglobulina Endovenosa. 3.- Corticoides. 4.- Filtracin de LCR Terapia Inmunomoduladora. 1. Plasmafresis. Tres grandes trials con ms de 500 pacientes probaron el beneficio de PF, acortando el perodo de recuperacin. El North American GBS study group (9) mostr beneficios significativos en el grupo PF en: Mejora ms rpida a las 4 semanas. Mejores outcomes a los 6 meses. Weaning precoz. Deambulacin independiente un mes antes. PF se recomienda en pacientes con compromiso severo, es decir, aquellos que no pueden caminar sin apoyo. La eficacia aumenta si se inicia antes de 2 semanas del inicio de los sntomas. La dosis recomendada es una serie de 5 intercambios (40-50 ml/kg).

Complicaciones: Hipotensin Reacciones al citrato Hematoma del sitio de puncin Neumotrax Sepsis relacionada a catter 2. Inmunoglobulina Endovenosa.

El estudio Holands mostr el beneficio de 5 infusiones diarias de IG (0,4 g/kg/da) administradas las primeras 2 semanas desde el inicio de la enfermedad. (10) Se compar PF con IG y ambas modalidades fueron igualmente efectivas y la asociacin no fue mejor. En el subgrupo de pacientes con ttulos positivos de anticuerpos antiGM1 respondi mejor a Ig que a PF. Ig tiene algunas ventajas con respecto a PF:

No produce inestabilidad hemodinmica. Es de fcil administracin. No requiere de accesos venosos especiales. Complicaciones: Anafilaxia por dficit de Ig A Falla renal aguda EPA Meningitis asptica Complicaciones trombticas por hipercoagulabilidad transitoria. 3.- Corticoides No hay diferencia significativa en los outcomes primarios entre los grupos. Por lo tanto, los corticoides no deberan ser usados en forma rutinaria en SGB. (11)

Referencias: 1.-Govoni V, Granieri E. Epidemiology of the Guillain-Barre syndrome. Current Opinion in Neurology 2001, 14:605-613 2.-Hans-Peter H. Acute immunoinflammatory neuropathy: update on GuillainBarr sndrome. Current opinion in neurology 2002 15: 571-577 3. - Jacobs, BC, Rothbart, PH, van der Meche, FG, et al. The spectrum of antecedent infections in Guillain-Barr syndrome: A Case-control study. Neurology 1998; 51:1110. 4. - McCarthy, N, Giesecke, J. Incidence of Guillain-Barre syndrome following infection with Campylobacter jejuni. Am J Epidemiol 2001; 153:610. 5. - Ropper, AH, Shahani, BT. Pain in Guillain-Barr syndrome. Arch Neurol 1984; 41:511. 6. - Asbury, AK, Cornblath, DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barre syndrome. Ann Neurol 1990; 27 Suppl:S21

7. - Ropper, AH, Wijdicks, EFM, Shahani, BT. Electrodiagnostic abnormalities in 113 patients with Guillain-Barr syndrome. Arch Neurol 1990; 47:881. 8. - Sharshar, T, Chevret, S, Bourdain, F, Raphael, JC. Critical Care Medicine. 31(1):278-283, January 2003. 9. - Plasmapheresis and acute Guillain-Barr syndrome. The Guillain-Barre Syndrome Study Group. Neurology 1984; 35:1096. 10. - Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barre syndrome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group. Lancet 1997; 349:225. 11. - Hughes, RAC. Ineffectiveness of high-dose intravenous methylprednisolone in Guillain-Barr syndrome. Lancet 1991; 338:1142.