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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Daniel Valente Batista *

''O que achamos que já sabemos impede que aprendamos''

Claude Bernard

MÓDULO II – Tratamento da HAS Primária


INTRODUÇÃO
De uma maneira geral o tratamento da HAS é divido em duas modalidades que são bem
conhecidas de todos os Estudantes e que constituem a abordagem geral da maioria das Doenças:
As Modificações no Estilo de Vida e o Tratamento Medicamentoso/Farmacológico. Em casos
de causas secundárias de Hipertensão outras modalidades terapêuticas serão a escolha. Por
exemplo, a Tireoidectomia em algumas patologias da Tireóide.

De uma maneira geral a divisão em duas fases : Tratamento Não Farmacológico e o


Tratamento Farmacológico. Essa divisão é meramente didática.Afinal, na grande maioria das
vezes elas ocorrem simultâneamente.Esta seção irá se dedicar apenas a abordagem da HAS
primária e não abordará tratamento das Urgências/Emergências Hipertensivas.

As medidas não farmacológicas, também conhecidas como Mudanças no Estilo de Vida


(MEV) consiste em: Redução do Peso, Cessar Tabagismo e Alcoolismo, Iniciar atividades
físicas aeróbias ( natação,ciclismo,caminhada, etc), Melhoria dos hábitos alimentas, Diminuição
da ingesta de Sal. Essas medidas independentemente do paciente ser hipertenso devem ser
sempre estimuladas em toda consulta médica, seja cardiológica ou não.

Para uma melhor orientação do tratamento deve-se estratificar o paciente em 3 grupos


de acordo com seu risco para eventos cardiovasculares: Baixo, Moderado e Alto risco:

Risco Baixo: Não há lesões em órgãos alvo, não há fatores de risco para doença
coronariana( exceto Diabetes) e o escore de Framingham aponta menos de 10%/em 10 anos de
risco Cardiovascular.

Risco Moderado: Não há lesões em órgãos alvo, mas o Escore de Framingham fica
entre 10 a 20%/em 10 anos e há fatores de risco para Doença Cardiovascular(exceto Diabetes)

Risco Elevado: Há lesões em órgãos alvo, Diabetes, Com escore de Framingham maior
que 20%/em 10 anos.

*Acadêmido de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.


Membro integrante da Liga do Coração – UFC.
Estudo de Framingham: Há cerca de 60 anos foi conduzido em Framingham, no estado
de Massachussetes(EUA), um dos maiores e mais clássicos estudos prospectivos já realizados.
Dentre outras descobertas, esse foi um dos primeiros momentos na História Cardiovascular que
se relacionaram fatores de risco para eventos Cardiovasculares, como obesidade e padrão
alimentar. Para se ter noção de quão precário era nossa conhecimento, naquela época a medicina
entendia que a Hipertensão Arterial era um processo fisiológico natural que ajudaria a manter a
perfusão dos órgãos com o passar dos anos.

Após essa estratificação se faz uma tabela correlacionando os Riscos com os Estágios
Pressóricos da seguinte forma:

Risco Baixo Risco Moderado Risco Elevado

PA Normal(≤120/80
mmHg)
MEV MEV MEV
Pré- Hipertenso( 120-
139/80-89 mmHg)
MEV MEV MEV
HAS Estágio 1 MEV (até 12 MEV ( até 6 MEV +
(≥140/90 mmHg) Farmacológico
meses) meses)
HAS Estágio 2 MEV + MEV + MEV +
(≥160/100 mmHg) Farmacológico Farmacológico Farmacológico
MEV: Modificações no Estilo de Vida . * Adaptado do Cadernos de Atenção Básica – Módulo Hipertensão
Arterial

Portanto, Paciente em Estágio 2 ou Estágio 1 com risco elevado devem ter o início das
MEV associado ao tratamento farmacológico. Nos demais casos, poderá se tentar reduzir
pressão apenas com MEV inicialmente.

A mnemônica FITT serve para nos guiar quando formos orientar o paciente sobre as
características do exercício ( adaptado CHEP 2009):

-F(freqüência): 3 a 4 vezes por semana (idealmente diários).

- I (intensidade): moderada, não precisa chegar a exaustão.

-Tempo: 30-60 minutos.

-Tipo: exercícios Aeróbios como: ciclismo, natação e caminhada.

Se as Modificações no Estilo de Vida sozinhas não conseguirem reduzir os níveis


pressóricos a níveis normais faz-se mandatória a instituição de Medidas Farmacológicas. O
passo a seguir será tentar agrupar o seu paciente em um dos 6 grupos especiais (ver Grupos
Especiais) através dos dados da História Clínica, Exame Físico e Exames Complementares
Iniciais do Paciente Hipertenso ( ver Módulo I – Hipertensão Arterial Sistêmica). Após isso
deverá se classificar o Estágio de HAS em que ele se encontra bem como sobre condições sócio-
econômicas do paciente que serão importantes na questão da escolha do fármaco.Por exemplo,
em paciente do nível público de atendimento deverá se conhecer quais fármacos são
disponibilizados gratuitamente nos Postos de Saúde, bem como na Rede da Farmácia Popular.
Por isso, faz-se mandatório o conhecimento de quais fármacos são adquiridos de maneira
gratuita ( ver Anexo I)

O tratamento farmacológico inicia-se, geralmente, com monoterapia na maioria dos


casos em doses baixas e vai se escalonando até atingir as doses alvos de cada medicamento. As
únicas doses que não podem ser utilizadas como monoterapia inicial são os Vasodilatadores
Arteriais Diretos, como os Nitratos.

Eles são geralmente adicionados como terceira droga no tratamento anti-


hipertensivo.Portanto, iECAs, BRAs, Beta-bloqueadores, Diuréticos, Bloqueadores do Canal de
Cálcio e Antagonistas da Aldosterona podem ser utilizados de maneira igual como monoterapia
inicial desde que respeitadas as suas contra-indicações ( ver Contra-Indicações).

Deve-se ter conhecimento dos Grupos Especiais haja vista que há drogas que deverão
ser utilizadas preferencialmente nesses grupos ( ver Grupos Especiais)

Se mesmo com a monoterapia inicial os níveis pressóricos continuarem altos poderá se


elevar a dose do medicamento ou adicionar um segundo fármaco ao tratamento anti-
hipertensivo, ou mesmo substituir o medicamento por outro.Da mesma forma poderá se fazer a
adição de um terceiro medicamento para o controle anti-hipertensivo. Uma nota especial deverá
ser feita para os pacientes que permanecem com elevados níveis pressóricos apesar da tripla
terapia. Esse grupo de pacientes se enquadra na Hipertensão Resistente ao tratamento e o seu
diagnóstico incita medidas mais aprofundadas na investigação da Hipertensão, dentre elas, por
exemplo, a Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e a pesquisa por possíveis
causas secundárias.

METAS:
É de conhecimento geral que a Hipertensão é constituída por níveis pressóricos maiores
que 140x90 mmHg. Portanto, o alvo terapêutico anti-hipertensivo para grande maioria da
população seria abaixo disso. Contudo, alguns grupos estão sob um maior risco de eventos
macrovasculares importantes, como a falência renal ou mesmo episódios coronarianos que
podem resultar em êxito letal.

Os consensos possuem uma pequena divergência quanto a esses níveis. No geral, eles
preconizam as seguintes pressões alvos:

-Pacientes com Diabeter Mellitus, com Nefropatia vista com Clearance menor que 90
ml/min, Alto Risco Cardiovascular e como prevenção secundária de AVC deveriam ficar
ABAIXO de 130x80 mmHg.

- Pacientes com Proteinúria de 24h > 1g. Níveis Pressóricos≤ 125x75mmHg *

* Preconizado pelas V Diretrizes


CLASSES DOS FÁRMACOS ANTI-
HIPERTENSIVOS:
Diuréticos Tiazídicos:
Os diuréticos são talvez a classe anti-hipertensiva mais utilizada. São representados
pelos diuréticos tipo tiazídicos ( que atuam inibindo a bomba Na-K nos túbulos contorcidos
distais) e os diuréticos de alça (inibindo a bomba-Na-2Cl-K) na alça de henle.

Os diuréticos tiazídicos são representados na classe médica pela Hidroclorotiazida e


pela Clortalidona, por exemplo. O seu efeito inicial se dá, basicamente, pela depleção do
volume intravascular, mas, com o tempo, há um efeito rebote desse volume e a ação deles se dá
mais pela diminuição da Resistência Vascular Periférica. Além de seus efeitos hipertensivos, é
um efeito da Classe o de potencializar os efeitos anti-hipertensivos de boa parte das outras
drogas. São, geralmente, a primeira classe anti-hipertensiva indicada em pacientes que não tem
nenhuma indicação formal a um anti-hipertensivo específico ( ver Grupos Especiais). A contra-
indicação absoluta dessa classe é quando o paciente é acometido pela Artropatia por Deposição
de Cristais de Monourato (GOTA), uma vez que a classe é conhecida por aumentar os níveis de
Ácido Úrico do plasma, apesar de isso não ser tão comum com as doses anti-hipertensivas
usualmente utilizadas (12,5 a 50 mg/dia).Outra indicação formal a não utilização dos diuréticos
é quando a função renal estiver muito alterada, visto por um clearance de creatinina < 30ml/min
ou creatinina sérica >1,5mg/dl (Alguns autores já não defendem a utilização com níveis de
Clearance <50ml/min). Isso acontece porque a ação dos diuréticos de alça é feita somente após
a filtração glomerular para que ele chegue na luz tubular renal e execute seu efeito,o que não é
necessário para os Diuréticos de Alça, como a furosemida.Além dos efeitos sobre o Ácido úrico
a classe é conhecida pelos Hipers e Hipos:

- HIPER: Hiperglicemia, Hiperuricemia, Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia

- HIPO: Hipomagnesemia, Hipocalemia, Hipovolemia, Hiponatremia

Diuréticos de Alça
Atuam na parte espessa da alça de Henle inibindo a Bomba Na/2Cl/K.Eles tem uma
potente ação depletora de volume e sua indicação é basicamente na HAS associada a ICC ou a
Doença Renal Crônica onde o clearance de creatinina estámenor que 30ml/min .Seu uso é mais
freqüente quando em pacientes com Função Renal prejudicada, como acima exposto. Como
possuem meia-vida curta devem ser administrados pelo menos 2 vezes por dia e deve-se
monitorar os níveis de potássio.

Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina – ‘Prils’


Os inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina ( Captopril, Enalapril..) são ,
talvez, juntamente com os diuréticos tiazídicos, as drogas mais prescritas no combate a
hipertensão.A eficácia é semelhante dentre os diversos fármacos do grupo, mudando apenas as
posologias.Por exemplo, Captopril geralmente é feito de 8/8h, ao passo que o Enalapril é de
12/12h. Essa maior facilidade de administração pode melhorar a adesão do paciente ao
tratamento. É o única classe de anti-hipertensivos que mostrou reduzir mortalidade em todos os
Grupos Especiais de pacientes (ver Grupos Especiais) e ,por isso, salvo a suas contra-indicações
absolutas ( ver Contra-Indicações) pode ser o fármaco de escolha para o tratamento inicial da
Hipertensão. O principal motivo da retirada ou troca desse medicamento é a tosse muito
relacionada ao fármaco. Isso é explicado pelo seguinte: a Enzima de Conversão da Angiotensina
ao mesmo tempo que catalisa a transformação da Angiotensina I em Angiotensina II também
realiza a degradação da bradicina, um agente vasodilatador. Com a sua inibição além de não
haver mais formação da Angio II, passa-se a ter acúmulos dos níveis de Bradicinina que, apesar
de efeito vasodilatador interessante, também tem propriedades tussígenas. Deve-se monitorar
também os níveis do Clearande de Creatinina que, inicialmente, sofreram uma queda , mas, com
o uso a longo prazo tenderam a estabilizar e sofrer quedas bem menores do que se o paciente
não estivesse em uso da droga.

Inibidores do Receptor de Angiotensina – ‘tans’


Os inibidores dos receptores AT1 da angiotensina II surgiram como possibilidade de
substituição dos iECAs no caso de intolerância dos pacientes, por exemplo, os pacientes que
referem tosse persistente. Apesar de mais modernos, eles não mostraram reduzir mortalidade
nos mesmos moldes dos iECAs, dos 6 grupos especiais, eles só mostraram, até momento,
aumenta da sobrevida em pacientes com ICC, DRC e DM. Portanto, apesar de teoricamente
apresentarem menos efeitos colaterais, só deveriam ser utilizados no caso de intolerância aos
iECAs. Obviamente, isso poderá mudar nos próximos anos com a seqüência de mais estudos.

Inibidores da Renina
Em 2007 foi aprovada pelo FDA, nos EUA, a utilização de uma nova classe anti-
hipertensiva que consiste nos Inibidores da Renina. A nova classe é representada pelo fármaco
Alisquereno disponibilizado em comprimidos de 150 mg por Via Oral. Há grande expectativa
quanto ao futuro da droga uma vez que ela é a primeira a inibir o Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona em sua etapa inicial e,dentre outras coisas, evita o efeito rebote no controle da
hipertensão se comparado aos inibidores parciais do SRAA , como iECAs e o BRAs. Além
disso, a meia-vida do medicamente gira em torno de 24 horas e,portanto,é dado em dose única
diária. Contudo, apesar dos benefícios TEÓRICOS da droga em comparação as outras Classes
Anti-Hipertensivas estudos a Longo Prazo ainda necessitam ser realizados melhor elucidação do
efeito da Classe.

Beta-Bloqueadores – ‘ols’
Os beta-bloqueadores como o nome sugere tem seu mecanismo de ação baseado na
diminuição do tônus simpático e diminuição do Débito Cardíaco. São eficazes no controle dos
níveis pressóricos e diminuem a mortalidade em alguns grupos específicos (ver Grupos
Especiais), principalmente naqueles com menos de 60 anos. Tem indicações relativas ao seu uso
quando o paciente, além de hipertenso, apresenta cefaléias, tremor essencial, síndromes
hipercinéticas e hipertensão portal. Ver Contra-Indicações.
Bloqueadores dos Canais de Cálcio - BCC
O efeito da classe se dá principalmente através da diminuição da Resistência Vascular
Periférica pela diminuição do tônus do sistêmico periférico pelo bloqueio da contração
dependente do Cálcio. Os BCC dividem-se em duas classes:

1- Diidropiridínicos – ‘pinos’ – alondipino, nifedipino(...)

2- Não-Diidropiridinicos

a. Fenilalquilaminas - Verapamil

b. Benzotiazepinas – Diltiazem

Os diidropiridinicos são mais utilizados com a indicação anti-hipertensiva do que os


não-diidropiridinicos e as formulações de longa duração ( ‘retard’) devem ser preferidas as de
curta duração,uma vez que as de curta estão relacionados a efeitos deletérios sobre o miocárdio.
Além disso, os BBC não-diidropiridinicos causam uma diminuição da FC e uma lentificação da
condução nervosa no nodo AV.Portanto, a associação BCC não-diidropiridinico + Beta-
bloqueadores é proscrita pelo risco de surgir BAV iatrogênico e todas as conseqüências
deletérias desse acontecimento, como a Síndrome de Baixo Débito Cardíaco.

Inibidores da Aldosterona
O fármaco inibidor da aldosterona no nosso meio é representado espironolactona. Seu
mecanismo de ação consiste em inibir a ação da aldosterona no mecanismo trocador de Na/K
nos rins. Dessa forma, há uma excreção de Sódio e uma Retenção de Potássio. Devido ao efeito
retentor de Potássio ele também faz parte da classe de fármacos ditos ‘poupadores de potássio’.
Essa classe contém outros fámacos que poupam o Potássio mas por outros mecanismos que não
a inibição da aldosterona.São eles o Eplerone, Triamtereno e Amiloradira.O efeito hipotensor
dos inibidores da aldosterona, per si, não é tão forte quanto as demais classes e, por isso, a
maioria das vezes ele é utilizado em associação a outras drogas para prevenir a Hipocalemia e
também devido a seus efeitos protetores sobre o remodelamento cardíaco através da inibição da
ação da Aldosterona. Um efeito colateral do fármaco é a Ginecomastia que pode ter um efeito
psicológico importante sobre o paciente.

De Ação Central
Merece destaque especial a alfa-metil-dopa que é o fármaco anti-hipertensivo de
escolha durante a Gravidez, sendo está sua única indicação.

Para maiores detalhes sobre as classes sugerimos as leituras disponibilizadas na


Bibliografia.
GRUPOS ESPECIAIS:
O VII Joint, de 2004, dividiu os pacientes em 6 grupos especiais e relacionaram a esses
grupos as drogas que utilizadas em cada um foram capazes de diminuir significativamente a
mortalidade nesses grupos.Portanto, faz-se obrigatória a pesquisa na História Clínica, Exame
Físico e Complementares de dados que permitam encaixar o seu paciente em um desses
grupos.Algumas recomendações gerais são:

1) Os Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (iECAs, por exemplo:captopril,


enalapril) foram os únicos que mostraram redução da mortalidade em todos os grupos. Portanto,
salvo contra-indicações , como gravidez estabelecida, estenose bilateral de artérias renais ou
estenose unilateral de artéria renal em paciente com rim único, eles podem ser usados como
drogas iniciais em qualquer paciente.

2) Os Bloqueadores de Receptor de Angiotensina apesar de terem um mecanismo de ação


semelhante aos iECAs e serem os substitutos de primeira linha para eles no caso de reações
adversas ( principalmente a tosse), só mostraram, até o momento, diminuir mortalidade em três
grupos (ICC,DM e DRC).Portanto, deve-se ter bastante critério quando da indicação da troca de
um iECA por um BRA.Por exemplo, em um paciente pertencente ao grupo de alto risco para
doença coronariana que venha se apresentando com tosse leve na vigência do uso de Captopril a
troca imediata por um BRA poderia até controlar os Níveis Pressóricos, mas ainda não há
comprovação a respeito da diminuição da mortalidade desse paciente. Do contrário, se o médico
explicar para o paciente o benefício da droga atual e avaliar o grau de incomodo do efeito
colateral da droga e decidir pela manutenção da droga ou a mudança para outra que também
mude a mortalidade no grupo o paciente, certamente, será beneficiado.

3) Além de avaliar as indicações para determinado medicamente, deve-se fazer uma busca
ativa para as contra-indicações de cada fármaco( ver Contra-indicações dos Fármacos Anti-
Hipertensivos)

4) Deve-se evitar a associação dos Beta-Bloqueadores a Bloqueadores do Canal de Cálcio


Não-Diidropiridínicos (Verapamil e Diltiazem) devido potencial efeito sinérgico desses
medicamentos no sentido da lentificação da condução do Nó AV e possível bloqueio AV.

A tabela abaixo resume os Grupos e os fármacos que diminuiram a mortalidade em cada


grupo estão assinalados por um X.Portanto, uma vez estabelecido se o seu paciente pertence a
algum dos grupos abaixo e avaliadas as contra-indicações a cada classe de anti-hiperensivo
deve-se optar por um dos fármacos assinlados. Para mais informações recomendamos a Leitura
do VII Joint
PATOLOGIAS EM QUE AS CLASSES DE FÁRMACOS
AUMENTARAM SOBREVIDA.

Diuréticos BB iECA BRA BCC Antagonistas

Aldosterona
ICC
X X X X X
Pós-IAM
X X X
Alto Risco DAC
X X X X
Diabetes
X X X X X
DRC
X X
Prevenção AVC
X X

CONTRA-INDICAÇÕES DOS FÁRMACOS ANTI-


HIPERTENSIVOS
Como toda classe de medicamentos os anti-hipertensivos também possuem suas contra-
indicações. Serão abordadas aqui apenas as principais contra-indicações. Maiores detalhes sobre
distrubuição, Farmacodinâmica, Farmacocinética, Posologia e Contra-indicações das drogas
podem ser vistas nas fontes disponibilizadas na Bibliografia.

Diuréticos Tiazídicos

- Pacientes com História de Artropatia pros Cristais de Monourato de Sódio (GOTA)

- Pacientes com Creatinina Sérica > 1,5 mEq/l ou Clearance menor que 50/30 ml/min

Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina:

- Gravidez

- Estenose Bilateral das Artérias Renais

- Estenose Unilateral das Artérias Renais em paciente com Rim Único

Bloqueadores do Receptor da Angiotensina:


- Gravidez

- Estenose Bilateral das Artérias Renais

- Estenose Unilateral das Artérias Renais em paciente com Rim Único

Inibidores da Renina:

- Gravidez

- Estenose Bilateral das Artérias Renais

- Estenose Unilateral das Artérias Renais em paciente com Rim Único

Beta-Bloqueadores:

- História de Broncoespasmo ( ASMA, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica –DPOC)

- Insuficiência Cardiaca DESCOMPENSADA

- Bloqueios de Condução Átrio-Ventricular de 2° Grau ou maior

- Pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (usar com cautela)

- Paciente já bradicardicos ( <60 bpm)

Bloqueadores do Canal de Cálcio:

- Insuficiência Cardiaca DESCOMPENSADA

- Bloqueios de Condução Átrio-Ventricular de 2° Grau ou maior


ANEXO I – Fármacos da Rede SUS e da Farmácia Popular.
BIBLIOGRAFIA

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arterial. Arq Bras Cardiol 30: 247-253, 1977.

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Sul. Bol Saúde (Escola de Saúde Pública) 12: 6-55, 1985

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summary.Advance data from vital and health statistics;No. 328.Hyattsville,MD, National
Center for Health Statistics,2002.

*Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, for the Prospective Studies


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individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13.

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*Initial Treatment of Hypertension, NEJM, 2003, 348-610-7

*Coelho, O.R. Comentários sobre o VII Joint. Revista Brasileira Hipertensão vol 10(2):
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* Canadian Hypertension Education Program 2009 and Uploads in Canadian


Hypertension Education Program 2009, disponíveis em
http://hypertension.ca/chep/recommendations-2009/ , acessado em abril de 2009.

* V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2007,


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<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066
782X2007001500012&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0066-782X. doi: 10.1590/S0066-
782X2007001500012.

* Cadernos de Atenção Básica – Módulo Hipertensão Arterial Sistêmica- 2006 –


Ministério da Saúde – Governo Federal.