Exodoncias: Mltiples, de dientes con fractura apical, dilaceraciones hipercementosis, dientes endodonciados.

Dientes necrticos con procesos periapicales grandes.

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Cmo ser el manejo clnico de estos pacientes? Ver las condiciones locales y generales

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MANIFESTACIONES ORALES - ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Mala oclusin, gigivitis con tendencia al sangrado, caries dental y ausencia de piezas dentarias, en paciente con artritis reumatoide juvenil de inicio poliarticular

Microcostomia, labios delgados, pliegues radiados, telangiectasias en regin malar en una paciente con esclerosis sistmica. La lengua puede
endurecerse y ponerse rgida

Puede afectar las glandulas salivales y tambin infiltra la lengua ocasionando macroglosia , ojo y boca seca.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/reuma/v02_n2/maniforal.htm# Ugarte Escobar Csar

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POSIBLES COMPLICACIONESCON FRONTERAS ANATMICAS

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Grfica cortesa del libro "Reflextherapien in der Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde de Oskar Mastalier de la editorial Quintessenz.

" Mi amo, cuyas manos, pies y cabeza estn inflamadas debe su enfermedad al mal estado de sus dientes. Debido a esto deben de ser eliminados los dientes enfermos; entonces desaparecern los dolores y su condicin ser satisfactoria "

Escritura del mdico Asharna en relacin con el estado de su rey y paciente asirio Asarhaddon (aprox. 700 aos a. C.) en una tabla con letra cuneiforme antigua(no se sabe si el rey sigui este sabio consejo)
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Focos Dentales
EL FOCO DE INFECCIN DENTAL es aquella modificacin local dentro del tejido conjuntivo laxo u seo que, conteniendo sustancias NO DIGERIBLES NI DEGRADABLES, se halla en constante confrontacin con los mecanismos de defensa locales y generales.

nicamente con el fracaso de los mecanismos de defensa locales comienza la accin a distancia del foco sobre el resto del organismo y con ello la enfermedad FOCAL, junto con la intervencin de factores endgenos y exgenos.

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Los dientes son para toda la vida

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POR QU NO REIR SIEMPRE A PLENITUD

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Edentulismo: Edad, despreocupacin o mala informacin?

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 Objetivo General Conocer la tcnica quirrgica que permite eliminar focos infecciosos dentarios para recuperar la salud oral y general, y preparar el remanente seo para recibir la prtesis dental.

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Objetivos Especficos :
Obtener el diagnstico anatomopatolgico de la zona anatmica comprometida (Mucoperiostio, dientes y hueso) Seleccionar materiales e instrumental ad hoc Conservar el hueso en altura y espesor conveniente Obtener un reborde en U Recuperar la salud del paciente
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COMPETENCIAS
Identifica y entiende las caractersticas diferenciales entre un tejido dentario y paradentario sano y enfermo Conoce las tcnicas empleadas como recursos para eliminar infecciones de los rebordes alveolares Sistematiza los pasos de las modalidades de la tcnica de exodoncias mltiples basado en evidencias clnicas y cumple con requisitos para el mejor procedimiento quirrgico. Se prepara para ser competente y sensible procurando ser conservador y preventivo de un mal mayor.

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EXODONCIAS MLTIPLES
CONCEPTO. Se llama as a las exodoncias de varios dientes adyacentes con mal pronstico, debido a muerte pulpar, enfermedad periodontal o por trauma En qu casos? - Perdida sea que abarque de 2/3 o ms de la raz, - Zona periapical con gran destruccin sea por patologas - En maxilares protruidos o exostosis seas antiestticas - Fracturas radiculares Importante: Dgt. Anatomo-patolgico-funcional anatmica comprometida y salud general de la regin

Eleccinde de la Eleccin la tcnica tcnica

Estar supeditada a los siguiente diagnsticos parciales:. Diagnstico de enfermedad periodontal avanzada Caries/muerte pulpar, RR por caries o fracturas Maxilar protruido Exostosis sea vestibular y lingual Procesos periapicales y gran destruccin sea Paciente joven o viejo (osteoporosis) Labio corto o largo Fronteras anatmicas (Ej: neumatizacin) Urgencia de prtesis inmediata
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Hacer diagt. de la zona anat. comprometida

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- Tec. Quirrgica : Enf. Periodontal Avanzada

Se har la anestesia de los nervios correspondientes Incisin festoneada y obtencin de colgajo envolvente (otro) Levantamiento del colgajo de 1 a 2 tercios por vestibular Exodoncia con frceps o elevadores Curetaje del tejido de granulacin de las exbolsas y alvolos Discreta alveolotoma intraseptal, limado e irrigacin Afrontamiento del colgajo, evitando descender el fondo de surco Gingivoplastia a nivel de papila interdentaria o la suficiente para evitar enca bamboleante despus de la cicatrizacin Sutura continua, es probable que los labios de la herida quirrgica lleguen a juntarse fcilmente debido a la gran perdida sea Se puede colocar prtesis inmediata previa colocacin de cubeta individual transparente que identifica puntos isqumicos.

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HCL, Modelos de estudio y radiografas

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La Radiografa: Permite ver procesos periapicales (prevenir procesos residuales), neumatizacines, N. mentoneano, otras fronteras . RX: La mejor tcnica en el proceso

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Hemangioma seo Paciente de sexo femenino de 47 aos Reabsorcin periapical, sangrado expontneo de encas. Dientes vitales

Radiografa oclusal de maxilar superior por plano sagital con incidencia oblicua.
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Disear la Incisin: Rojo y azul

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Tipos de Incisiones para exodoncias mltiples

(Hoja de bistur N 15) (a). Festoneada o Neuwman (festn de bveda en el maxilar) (b). Trapezoidal o Modificada de Neuwman (dos liberadoras) (c). Angular (dilaceraciones, quistes) Tipos de colgajo a obtener : bolsillo, trapezoidal y triangular
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VAN Mentoniano, ubicarlo en la RX Cuidado con las liberadoras

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VAN NASOPALATINO Y PALTINOANTERIOR Dnde no debe hacerse incisiones liberadoras?

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Instrumental Materiales Anestesia L. segn antecedente Antispticos Apsitos de Gasa Eyector de saliva Suero fisiolgico Jeringas descartables - Otros segn evidencia clnica Carpule bistur Legra Botadores segn el caso Frceps, segn el caso Hemostato Curetas para alveolos Pinza gubia Lima para hueso Tijeras punta aguda aguda Fresas segn evidencia clnica. Equipo de sutura Equipo para retiro de sutura - Otros segn necesidad

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Anestesiar la zona anat. comprometida

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Hacer diagnosticos individuales

La Rx son para confirmar el diagnstico presuntivo Periodontitis apical aguda (absceso) Periodontitis apical crnica (drena, fistuliza) Como secuelas deja: Fenestraciones seas o gingivales (ulcera por decbito) Bacteriemia: todos lo generan, no hay problemas en los inmunocompetentes, si en los inmunosuprimidos,

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Ser conservador con los tejidos de soporte

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Los pasos son Q.: semejantes TEC. Caries y muerte pulpar, RR o fractura apical Evaluar si el paciente es joven o viejo ( calidad de hueso) La incisin: Neuwman, modificada de Neuwman o una angular (colgajo trapezoidal o triangular), la liberadora se trazaran donde esta la necesidad de sacar: pice fracturado, raz con hipercementosis, dilacerada o quiste periapical Curetaje e irrigacin profusas Hay Necesidad de respetar la altura del hueso, hacer mnima alvolotoma interseptal y vestibular (cortar aristas) Limar, reponer el colgajo a su sitio, antes de hacer la gingivoplastia Leve o ninguna compresin de tablas, Suturar solo a nivel del septum interradicular. (cubrir el hueso) Los alvolos quedan con sus cogulos. Colocar apsito o prtesis inmediata

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Maxilar Protruido:Tc. Q.
Hacer una incisin modificada de Neuwman y colgajo trapezoidal. Osteotoma vestibular de la protrusin con alveolotomo o fresas (1/3, 2/3, 3/3 alveolotoma radical del vestbulo). Exodoncia de las piezas anteriores Regularizacin del septum expuesto con lima o fresa quirrgica Irrigacin y succin La sutura conveniente (continua o discontinua) En ocasiones se puede respetar toda la altura del hueso y solo eliminar el septum radicular hasta en 3 tercios, para despus provocar compresin o fractura de una o las dos tablas seas. El colgajo contiene al hueso y se llama colgado pediculado. (NO se levanta el colgajo)
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Maxilares Protudo levantar el colgajo vestibular de 2/3 a 3/3 Eliminar hueso vestibular

Hueso palatino del alveolo septum residual y coagulo

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Clases de Alveoloplastia
Simple.- Ostectoma que solo elimina aristas, puntas o nivela la altura. (Jvenes) Interseptal.- Ostectoma de los tabiques interseptales y luxacin de la tabla vestibular sobre el alveolo (Hacer un canal, no perder altura)
Radical.- Implica una ostectoma de casi todo el hueso (a veces compromete los 3/3 vestb)
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Corte sagital Se ve el remanete del hueso vestibular y el hueso palatino integro

El colgajo vestibular cubriendo el hueso y el coagulo, ubicado con un punto de sutura

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Siete mnimos esenciales para aminorar riesgos

Radiografas Anestesia Iluminacin Material adecuado Instrumental adecuado Ayudantes capacitados Aspiracin correcta
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Barreras de Proteccin
03 pares de guantes quirrgicos (N 61/2,7,8) 03 mascarillas descartables 03 Lentes protectores 04 cofias para paciente y equipo quirrgico 03 mandilones manga larga 03 campos de tela estril (mesa de mayo, unidad y paciente) Recipiente con agua, jabn y leja (depositar guantes e
instrumental contaminados)

01 balde para desechos o caja.

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Listado de materiales
50 Apsitos de algodn con gasa de 3 x2 cm 30 torundas de gasa de 5 x 5 cm 01 Porcin de Anestesia tpica (benzocaina 10 %) 05 cartuchos de anestesia (mepivacaina al 2% de epinefrina) 10 ml de alcohol yodado 30 ml de agua oxigenada de 10 vol o clorhexidina 50 ml de suero fisiolgico 01 jeringa desechable de 10 cc 02 agujas descartables para carpule (condicionado) 02 vasos pirex 01 eyector de saliva

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Antispticos, Solucin isotnica y otros

Catgut: actualmente est prohibido su uso por estar compuesto de colgeno animal en un 95%.
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Recomendable Vicryl.
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Instrumental
01 jeringa carpule 01 mango de bistur n 3 01 hoja de bistur n 15 02 pinzas para algodn 01 Pinza hemosttica 02 legras 02 Separadores de Farabeuf 02 botadores rectos (grueso y delgado) 02 botadores pata de cabra (dercho e izquierdo) 01 forceps (condicionado a la regin anatmica comprometida) 01 raygonero 03 cucharetas para alveolo de diferente tamao 01 alveolotomo 01 lima para hueso o fresa quirrgica 01 tijeras quirrgica de punta aguda aguda 01 aguja e hilo de seda negro 000 u outro, (segn presupuesto)

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Forceps, alveolotomo, cureta, lima, fresas ? Conocer como se utiliza y para que sirve.

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Uso de barreras de Proteccin

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ES UNA EXIGENCIA

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Sugerencias importantes
- Exodoncias mltiples en sectores antagonistas: Extraer primero en el maxilar, despus en mandbula, (se evitar cuerpos extraos que caen por gravedad) - Exodonciar las piezas mas distales primero, aprovechando que el paciente y operador no estn cansados.
- Si encontr dificultad por complicaciones operatorias, cambie el plan de tratamiento y explique al paciente el imprevisto. - Dejar terceros molares superiores que no han erupcionado hasta que se forme la tuberosidad ( en adolescentes) HCV 41

- Si se va a colocar prtesis inmediata: Exodonciar las piezas posteriores das antes, Dejar caninos o premolares para extraerlos al ltimo, estos dientes, le van a indicar la dimensin vertical y se debe conservarla con la prtesis inmediata.

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Secuencia con que debe hacerse las exodoncias mltiples en todo un maxilar Conservar caninos (Dist.Vert.) Respetar fronteras anatmicas

Alveoloplasta simple o estabilizadora - Limado - Irrigacin - Afrontamiento de colgajos - Gingivoplastia - Sutura

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No siempre es el objetivo de la tcnica!

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Diente encodonciado, dilacerado, hipercementosis, fractura radicular, procesos qusticos: Cmo hacer la exodoncia?

- Dientes endodonciado: elimine parte de septum pegado al diente con una fresa de fisura delgadita y no atente al soporte de piezas vitales; conserve en lo posible el hueso vestibular. - pices o procesos dentoalveolares que no salen por el alveolo.(previo colgajo, horadar el hueso vestibular con fresa quirrgica redonda (permite el abordaje)
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 La fresa en la pieza de mano y con constante irrigacin (suero) se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida, llegando hasta el apice a extraer o la zona de interes.

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Granuloma infectado (diente evaginado)

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Algo para observar

Aquellos pacientes que usan AINES, analgsicos, aspirina o antibiticos
no alcanzan suficiente profundidad anestsica, requiriendo mayores dosis, y son ms proclives a sufrir mas comnmente reacciones psicgenas. Se recomienda, tambin, que el tratamiento para cualquier paciente de alto riesgo, debe limitarse a 30 minutos, dado que hay un significativo incremento de incidencia de complicaciones, desde 2,9 % para tratamientos menores de 20 minutos, al 15% para tratamientos que alcanzan los 90 minutos o ms.
Garca , Guisado y Montalvo. Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental. Estado actual

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ODONTOSECCIN
Seccin del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extraccin. Se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o ms porciones para facilitar su extraccin. La divisin se hace con fresas quirrgica redondas o fisura de carburo de tungsteno de los nmeros 6 u 8 bajo irrigacin constante para evitar calentamiento y necrosis sea.

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Alveolo plastia

Hoy en da con el desarrollo de la implantologa dental est muy limitada la tcnica de alveolo plastia ya que se hace muy necesaria la mayor cantidad de hueso posible para implantes dentales. Evitar la compresion del alveolo vaco
CIRUGA DE AFECCIONES BUCALES CON FINES PROTSICOS Autor Dr. Carlos Cruaas Sospedra Servicio Ciruga Mxilo Facial

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Reglas de oro que todo cirujano debe practicar

Actuar siempre en funcin de sus capacidades y conocimientos No intervenir patologa maligna, dervelo con su diagnstico presuntivo lo mas rpido que pueda a un centro oncolgico No trabajar a ciegas y recordar la ubicacin y planos de estructuras importantes Envi todas los tejidos de la excerisis para examen histopatologico y compruebe los informes, anotarlos y archivarlos en la historia, despus de haber comprobado su legalidad. Si se siente inseguro para hacer la tcnica quirrgica y dependiendo de la complejidad del caso, derivarlo ser la mejor eleccin.(hemangiomas de reborde alveolar: no tocar)

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Exodoncia Mltiple Anestesia General

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Paciente Relajado: Teln quirrgico. abreboca, hemosuctor y separador de tejidos

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Exodoncias Posteriores y Anteriores

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Alveolotomia Esatabilizadora

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Sutura ( Poner el festn o nudos del punto hacia vestibular)

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Remanentes radiculares y tejido de granulacin

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Acciones Importantes
Verificar el nmero de dientes extrados Verificar si sus pices estn completos Ver el tejido de granulacin que se evidencio en la RX El tejido de granulacin enviarlo al histopatlogo (Formol al 10%) Recuento de apsitos y puntos Como poner el apsito y como retirarlo
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Enfremedad Periodontal y Protrusin (CC. 1)

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Mod. quirrgico - Prtesis Inmediata (temporal)

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Placa reveladora de isquemia antes de!

Acrlico trasparente

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Colocacin-retiro de prtesis remobible-

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La prtesis inmediata
Es una tcnica empleada que consiste en la confeccin previa de la prtesis a la realizacin de las exodoncias y se instala inmediatamente despus de estas. De acuerdo a la tcnica tradicional empleada en algunos casos no se obtienen la satisfaccin esttica esperada por los pacientes a veces es necesario modificar la articulacin dentaria artificial Se realiza una modificacin de la misma, en el momento de realizar el montaje de los dientes artificiales de las zonas edentes previas y de los dientes que se repondrn de forma inmediata. Los resultados demuestran que esta tcnica permite obtener una mayor satisfaccin esttica de los pacientes DESCRIPTORES(DeCS):

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Ventajas del Uso de Prtesis Inmediata

Mejor hemostasia Curacin ms rpida de las heridas Mejor fonacin, respiracin y deglucin Mejor eficacia masticatoria, aunque suele ser lenta Mejor esttica del paciente y por tanto menor impacto psicolgico Control del tono muscular Cuando la prtesis no tiene la misma forma que los dientes extrados, la provisional nos sirve de orientacin para confeccionar la definitiva, el paciente opina de las variaciones que le gustara,(tamao de dientes, forma, color, disposicin etc.) Menor reabsorcin sea (mayor hasta el ao + lento hasta 20) (G. Raspall)

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Enf. periodontal y Apiamiento (CC. 2)

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Sutura a nivel del Septum

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Prtesis Inmediata - Modelo Quirrgico

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Prtesis en Boca Reajustes Posteriores

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Contraindicaciones y Sugerencias
En diabticos desconpensados, (mala cicatrizacin)
En enfermedades sanguneas y alteraciones cardiacas. Edad del paciente es un factor de cuidado, la toleran mejor las mujeres, Hbitos: fumador (suspender 7 das antes)

Tener cuidado con pacientes con antecedentes de endocarditis infecciosa (Escherichia Coli)
Construir la prtesis para mejorar el ajuste y la oclusin.

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 Cuando se ha colocado la prtesis inmediata el paciente debe evitar sacrsela de la boca, (en horas posteriores a las extracciones hay edema y si el paciente se saco la prtesis, no conseguir colocarla hasta que disminuya el edema). En el momento de la colocacin de la prtesis, debido a que el paciente est anestesiado, no percibe dolor por la prtesis, cuando pasa el efecto anestsico puede notar los puntos de presin. El paciente deber acudir para retocar la prtesis. Entre 7-10 das se retiran los puntos de sutura.

Se puede recurrir a las exodoncias de todas las piezas bajo anestesia total, se requiere un medio hospitalario y un especialista en anestesia y reanimacin. Las tcnicas quirrgicas son iguales, y algo ms de sangrado si no se aplica anestesia local con vasoconstrictor.

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Paciente de 76 aos de edad socialmente activa, a quien se le realiz una prtesis inmediata. Se evalu clnicamente a las 24 horas para ver la cicatrizacin, dolor, inflamacin y la satisfaccin de la paciente despus de recibir el tratamiento. Concluyeron que la prtesis inmediata actu como vendaje, protegiendo el cogulo, favoreciendo su epitelizacin e impidiendo la aparicin de infecciones secundarias, menos dolor y limit la inflamacin. La paciente sufri un mnimo de desintegracin de su personalidad fsica y psquica; se manifest muy satisfecha.

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Cmo hara la prueba de balsalva?, si el paciente esta con Sedacin consciente o Anestesia General.?

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Exodoncia Mltiple

- Enfermedad priodontal (gran prdida sea)

- Caries - Fracturas (buen soporte seo. Respetarlo segn edad y dgt . de la zona AC.)

Maxilar protruido (se eliminar gran cantidad de hueso)

- Diagnstico clnico- radiogrfico - Variadas Tcnicas quirrgicas -Instrumental y materiales adecuados - Prtesis inmediata - Controles
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EXTRACCION DE RAICES

Conseguir iluminacin, irrigacin adecuada, obtener visualizacin directa.

Existen 2 Tecnicas : a) Tecnica Cerrada: Sin levanter colgajo y sin hacer osteotomia vestibular se realizara la extraccin con ayuda de elevadores rectos y angulados que se aplican por el espacio interradicular previa eliminacion tabique oseo. En ocaiones puede ser til, una lima de endodoncia insertada en el conducto radicular y seutilizada para traccion del fragmento, o escavadores de dentina para hacer palanca en el espacio periodontal. b) Tecnica Abierta: 1. Por osteotoma vestibular: Realizar incisin, colgajo y Osteotoma vestibular hasta visualizar el cemento, con la fresa se realiza una muesca en la raz que servir de anclaje para facilitar su luxacin, se reposiciona el colgajo y se sutura. 2. Tcnica de Ventana: Realizar incisin, colgajo, perforar la cortical con una fresa a nivel del pice hasta dejar el fragmento completamente expuesto,se aplica un elevador recto con un movimiento apico coronal con el fin de desalojar la raz de su alveolo.
Si el fragmento es demasiado pequeo (hasta 3mm) y no se observa en la RX. lesin radiolcida en el pice , no hay infeccin activa y se presume que la tcnica de extraccin ser traumtica, puede dejarse, siempre y cuando se informe al paciente y se realicen controles posteriores. (evitar desplazamientos de fragmentos)

http://aticulos.blogspot.com/

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Taurodontismo: Sndrome de Kline Felter y Sind. Down La Rx es un gran auxilio

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Concrescencia
Cul es la tcnica adecauada para la exodoncia?

Etiologa: Se desconoce su causa. Sospechan que la restriccin del espacio durante el desarrollo, los traumatismos locales, la excesiva fuerza oclusal o las infecciones locales tras el desarrollo pueden desempear un papel importante. La concrescencia puede afectar dientes primarios como secundarios y principalmente molares permanentes del maxilar. La confluencia del cemento entre dientes adyacentes puede producirse entre dos molares normales, ms a menudo entre un molar normal y otro supernumerario
http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoo ld/odontoinvitado_45.htm

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Pieza 3.2 concresencia o supernumerario?

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Accidentes
Hay muchas posibilidades de comunicar la cavidad bucal con el seno maxilar en dientes con granulomas o quistes, tambin es comn en piezas con hipercementosis y en un tercer molar superior en posicin mesio angular. Hipercementosis: Fuerzas de oclusin o de inflamacin crnica, enfer. de Payet, Hiperpitituarismo.
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EVALUACIN DE LA CLASE
Preguntas? Alcances Resumen Conclusiones
Miau, me duele la muelita

Cmo se previene estos tratamientos invasivos, traumticos y mutiladores?

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Enseando a eliminar la Placa Bacteriana

Gracias

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