20me Congrs Franais de Mcanique

Besanon, 29 aot au 2 septembre 2011

Simulation des mobilits pelviennes : optimisation topologique du systme ligamentaire

A. VALLETa, JF. WITZa , M. BRIEUa , C. RUBODb , et M. COSSONb a. Laboratoire de Mcanique de Lille (UMR 8107), Ecole Centrale de Lille Villeneuve dAscq b. THIAIS (U 703), CHRU Lille - Lille

Rsum :
Le prolapsus gnital fminin rsulte d'une perturbation de l'quilibre du systme pelvien. Cette pathologie touche une femme sur trois tous ges confondus et peut tre invalidante. Sa prise en charge chirurgicale prsente malheureusement un taux d'chec important, en grande partie d une mauvaise connaissance du systme de soutnement des organes, notamment du systme ligamentaire difficilement discernable. Nous proposons un modle numrique 3D de la cavit pelvienne construit partir d'images IRM et un outil d'valuation quantitatif de ce modle afin de localiser, de manire non destructive, les ligaments pelviens. Ceci permet d'optimiser la configuration du systme ligamentaire sur des critres topologiques. Nous obtenons un modle anatomique et fonctionnel cohrent. Ce travail reprsente une premire tape pour la cration d'un outil de localisation et de caractrisation de la cause d'un dsquilibre pelvien chez une patiente pathologique.

Abstract :
Female genital prolapse is caused by a disturbance of balance system pelvis. The disorder affects one in three women all ages and can be incapacitating. Its surgical management has unfortunately a high failure rate, largely due to poor knowledge of the support system of organs, including the ligamentous system hardly discernible. We propose a 3D digital model of the pelvic cavity constructed from MRI images and quantitative assessment tool to locate, with non-destructive means, the pelvic ligaments. This optimizes the system configuration ligament on topological criteria. We obtain an anatomical and functional model which makes sense. This work represents a first step in creating a tool for localization and characterization of the cause of an imbalance in a patient with pelvic pathology.

Mots clefs : simulation lments finis, systme pelvien, optimisation 1 Introduction

Le prolapsus gnital fminin peut se dfinir comme une saillie partielle ou totale de la paroi vaginale et provient d'une dfaillance du systme de soutnement des organes pelviens. Il concerne approximativement une femme sur trois tous ges confondus [1] et plus de 60% des femmes de plus de 60 ans [2]. Cette pathologie constitue un problme majeur pour les chirurgiens gyncologues. Devant le vieillissement de la population fminine, la demande de prise en charge chirurgicale est de plus en plus importante en vue dune amlioration de la qualit de vie, pour atteindre un taux dintervention de 11,8 % lge de 80 ans. A ce jour, sa physiopathologie reste mal connue et aucune technologie ne permet de prsager de sa survenue future. Sa prise en charge est donc essentiellement chirurgicale lorsque le retentissement est invalidant pour les patientes. Ce traitement consiste en une chirurgie rparatrice par une "reconfiguration" du systme et le rtablissement des rigidits de celui-ci soit par lutilisation de tissu autologue fix aux ligaments pelviens existants ou par la mise en place de matriel prothtique en "tension free" par voie vaginale ou fix au promontoire par voie abdominale. Ces implants vont confrer lensemble une plus grande rigidit et permettre une correction du prolapsus gnital par reconformation et rigidification. Alors que les techniques chirurgicales de fixation des dispositifs de renforts reposent sur une bonne connaissance du dispositif de soutnement du systme pelvien, on constate que celui-ci est mal dfini. En consquence, les rsultats anatomiques de la chirurgie rparatrice restent relativement dcevants long terme

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avec un taux de rcidives entre 30% et 50% en cas de chirurgie conventionnelle et de 7% en cas de pose de matriel prothtique. Au cours de ces dernires annes, un travail important a t entrepris pour caractriser le comportement des tissus pelviens par des mthodes destructives [3, 4, 5, 6, 7] afin de dfinir le comportement cible des implants. Malheureusement, peu de travaux sur la description fonctionnelle du systme pelvien qui permettraient de mieux comprendre les mobilits et de dfinir les techniques de fixation nont t raliss. Il nexiste pas ce jour de consensus permettant de dfinir le dispositif de soutnement du systme pelvien, en particulier de lensemble ligamentaire. Ce manque dinformations provient principalement de la difficult, voire de limpossibilit, dtudier le systme ligamentaire pelvien de manire non destructive. Afin de remdier ce problme, nous proposons de dvelopper un modle lments finis de simulation des mobilits de la cavit pelvienne. Ce modle est optimis topologiquement, par comparaison un champ de dplacements mesur sur des images IRM dynamiques en localisant et introduisant le systme ligamentaire. Cela permet de disposer dun modle lments finis qui soit anatomiquement et fonctionnellement conforme.

Mthode

Le modle numrique de la cavit pelvienne que nous proposons est construit partir d'images IRM d'une patiente saine volontaire. Le dveloppement de ce modle permet de quantifier lintensit des dplacements, en fonction dune sollicitation, en ayant postul la position et le comportement des ligaments qui ne sont pas localisables en IRM. La mesure des dplacements des organes au cours defforts de pousse de la mme patiente, par une analyse par corrlation des images IRM dynamiques, permet une quantification des mobilits. Une valuation des erreurs entre le modle numrique et les mesures IRM sur lestimation de ces mobilits peut alors tre tablie. Nous prsentons dans cette partie les tapes de la construction du modle de la cavit pelvienne, puis la mthode utilise pour valuer ce modle.

2.1 Simulation numrique des mobilits pelviennes

Nous proposons un modle de base comprenant les organes pelviens (la vessie, le vagin, le rectum et l'utrus), le plancher pelvien et une slection de ligaments, considrs comme majeurs selon la littrature en anatomie. Le bassin est galement modlis afin de guider la dfinition des conditions aux limites mais il n'entre pas en compte dans les calculs.

2.1.1 Modle gomtrique

Les gomtries des organes et du bassin sont obtenues par reconstruction de volumes partir d'images IRM statiques. Ces dernires ont t acquises selon les trois plans d'incidence (sagittale, axiale et coronale) suivant le protocole Sigma HD 1,5T GEMS avec des coupes jointives d'paisseurs 6 mm. La gnration des surfaces des organes se fait par la mthode de segmentation des contours l'aide du logiciel ARTIMED. Ces surfaces sont mailles par triangularisation, rgularises sous le logiciel BLENDER, converties en volumes grce au logiciel SOLIDWORKS 2010 pour enfin tre importes dans ABAQUS CAE (v 6.101). Le plancher pelvien, non visible sur les images IRM est modlis par une surface qualitative venant fermer le bassin au niveau du dtroit infrieur tout en laissant des ouvertures pour le vagin et le rectum. De mme, les ligaments ne sont pas visibles en IRM. Leurs positions sont postules en accord avec la littrature relatant de lanatomie du systme pelvien. Ils sont modliss par des lments deux nuds. Le modle gomtrique rsultant est prsent figure 1.

FIG. 1 Modle gomtrique

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2.1.2 Modle lments finis

Le modle lments finis dvelopp comporte 4300 lments, 2220 nuds et un total de 11867 degrs de libert. Nous utilisons le code de calcul ABAQUS EXPLICIT(version 6.101). Le schma de rsolution explicite est choisi pour sa meilleure gestion des contacts. L'analyse se fait alors dans une approche quasistatique avec un chargement progressif.

2.1.2.1 Elments utiliss

La vessie, le vagin, le rectum et le plancher pelvien sont modliss par des coques dformables. L'utrus est considr comme tant indformable. Afin de modliser la prsence de gels de contraste dans le rectum et la vessie au cours des examens IRM, nous avons dfini ces deux organes sous la forme de cavits de fluide sous ABAQUS. Le fluide est considr comme quasi-incompressible ce qui permet des transformations iso-volume. Les ligaments sont modliss par des ressorts non linaires. Il est alors possible de dfinir une raideur nulle des ressorts en compression puis une loi de comportement linaire en traction.

2.1.2.2 Proprits mcaniques

Concernant les lois de comportement des tissus, nous nous sommes bass sur nos tudes rcentes dans ce domaine [8, 9]. Elles sont considres, en premire approximation, comme lastiques isotropes en grandes transformations. Les paisseurs des coques, pour les organes, et les diamtres des ressorts, pour les ligaments, sont bass sur des considrations anatomiques [11]. Le tableau suivant rassemble les proprits mcaniques des tissus utilises.
Objet Rectum Vagin Vessie Ligament Utro-sacr Ligament Rond Ligament Large Plancher Pelvien* * : donnes qualitatives Module de Young (Mpa) 3.6 15 2.4 71.7 45.1 19.5 3 Epaisseur/Diamtre (mm) 3 4 3 8 4 4 10

TAB. 1 Proprits mcaniques Les tissus sont considrs comme peu compressibles car ils ont une forte teneur en eau. Nous avons donc utilis un coefficient de Poisson gal 0,45 pour les coques dformables.

2.1.2.3 Conditions aux limites

Une valuation quantitative des dplacements sur des images IRM dynamiques d'une patiente en effort de pousse, grce la mthode prsente dans la partie suivante, met en vidence deux zones fixes : la partie suprieure de la vessie au niveau du pubis et l'arrire du rectum. Nous avons bloqu les nuds en dplacement sur ces deux zones. Ce rsultat se justifie anatomiquement par la prsence de tissus conjonctifs qui accolent les organes au bassin. De mme, le pourtour du plancher pelvien est considr comme fixe pour simuler sa fixation au bassin. Le col de l'utrus est coll la terminaison suprieure du vagin. De mme, les parties infrieures du vagin et du rectum sont solidaires du plancher pelvien. Les autres contacts entre les objets du modle sont considrs comme parfaits sans frottements. Nous simulons un effort de pousse avec une force surfacique incline 45 par rapport l'axe vertical de la patiente et applique sur les parties suprieures des organes [10]. Pour estimer l'amplitude de cette force, nous considrons la pression intra pelvienne en position couche et au repos value environ 0,01 MPa [11]. En position debout, Kamina [11] estime que le poids des organes viscraux multiplie par 3 la valeur de cette pression. Durant la toux, il estime qu'elle est multiplie par un facteur allant de 10 20. Nous estimons que la pression intra-pelvienne lors de l'effort de pousse est du mme ordre de grandeur.

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2.2 Outil d'valuation du modle numrique 2.2.1 Calcul des dplacements IRM
Un algorithme d'estimation du flot optique implment dans Open CV est utilis sur des images IRM dynamiques en coupe sagittale de la patiente tmoin acquise au cours dun effort de pousse. Le flot optique mesur sur les contours des organes est assimil un champ de dplacement pour quantifier l'erreur du modle. La figure ci dessous reprsente le champ de dplacement mesur pour une image donne (figure 2).

Ve:Vessie, U:Utrus, Va:Vagin, R:Rectum

FIG. 2 Mesure du champ de dplacement sur les images IRM dynamiques par la mthode du flot optique

2.2.2 Comparaison entre les images IRM et la rponse du modle

Pour pouvoir comparer ce champ de dplacement avec la rponse du modle, nous avons extrait les contours des organes du modle selon le mme plan de coupe que les images IRM. Un sur-chantillonnage par interpolation et un algorithme de minimisation de la distance, sous MATLAB, permet un appariement entre les contours issus du modle non dform et les contours suivis sur les images IRM. A chaque pas de temps numrique de la simulation, les contours des organes dforms selon le plan sagittal sont apparis avec les contours du pas de temps prcdent. Cela permet de calculer un champ de dplacements des contours du modle dans le plan de coupe sagittal similaire au champ de dplacements mesur sur les images IRM (figure 3, (b)). Une mesure de l'cart des dplacements de type distance euclidienne donne une quantification de l'erreur du modle au niveau de ces contours (figure 3, (c)).

Ve:Vessie, U:Utrus, Va:Vagin, R:Rectum

FIG. 3 Comparaison du modle avec les images IRM: (a) Dplacement mesurs sur les images IRM, (b) Dplacements des contours du modle dans le plan sagittal, (c) Evaluation du modle

Rsultats

Le modle lment finis de la cavit pelvienne dvelopp et l'outil d'valuation de ce modle permettent de dfinir quels ligaments semblent jouer un rle prpondrant dans la statique pelvienne. Le but est d'obtenir un modle anatomiquement et fonctionnellement cohrent. Il existe dans la littrature en anatomie entre 3 et 12 paires de ligaments pelviens en fonction des rfrences. Lobjectif de cette tude nest pas de dfinir un modle anatomique exact, mais un modle simplifi danatomie fonctionnelle mme de rendre compte des mobilits constats sur imageries IRM. Pour cela, des ligaments ont t introduit progressivement, figure 4, de manire rduire l'erreur mesure. 4

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(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

FIG. 4 Evolution du modle dform avec une intgration progressive des ligaments Configuration 1 : Une premire simulation sans ligaments, conformment aux observations IRM, converge pour une force d'amplitude maximale de 0.025 Mpa. Il est impossible de faire converger les simulations pour des charges suprieures. Pourtant, selon Kamina, les pressions atteignent 0.2 MPa. Ce rsultat est tout fait comprhensible, dans la mesure o l'utrus, en dehors de son accolement au vagin, nest pas fix et est donc libre de dplacement. Cette solution nest donc pas satisfaisante. Configuration 2 : Nous ajoutons les ligaments utro-sacrs, qui sont considrs selon la littrature en anatomie comme les acteurs majeurs de la statique pelvienne. Le modle peut alors converger pour une pression plus importante, mais pas encore suffisante. La vessie, encastr sur le pubis, ne se dforme que trs peu (figure 4, (2)) et il est ncessaire d'augmenter encore l'amplitude de la pression. Cette solution nest pas retenue. Configuration 3 : L'ajout des ligaments ronds entre l'utrus et le pubis, localisable lors de dissections, permet datteindre des pressions plus grandes avec un dplacement plus important de la vessie. Cependant, l'utrus prsente une forte latralisation. En effet, l'utrus n'apparait pratiquement plus dans le plan de coupe sagittal (figure 4, (3)) ce qui ne correspond pas aux observations IRM. Ce modle est galement insuffisant. Configurations 4 et 5 : L'ajout conscutif des ligaments larges et des ligaments para-vaginaux de part et d'autre de l'utrus et du vagin limite la dviation de l'utrus. Une pression jusqu'a 0.15 Mpa, correspondant l'ordre de grandeur de la pression intra pelvienne lors de la toux donne par Kamina [11], est applicable. Le module de Young des ligaments para-vaginaux est estim proche de celui des ligaments larges (20 Mpa). Ces simulations sont les premires permettant datteindre des niveaux de pression quivalentes ceux subit dans la rgion pelvienne. Nous pouvons donc confronter, qualitativement les rsultats aux donnes IRM. Lerreur moyenne est de 10,9 mm ce qui est assez satisfaisant. Toutefois, la forme gnrale de la vessie dforme (figure 4, (4) et (5)) ne correspond pas aux constations IRM.et laisse pressentir le manque d'un moyen de fixation l'avant. Configuration 6 : Nous ajoutons pour finir le ligament ombilical qui amliore la pertinence de notre modle. Le module de Young de ce dernier ligament est choisi arbitrairement gal 60 Mpa. Les dformations des organes sont cohrentes et lerreur moyenne de ce modle est de 10.7 mm. Ce dernier modle danatomie fonctionnel est jug, en ltat actuel des donnes, satisfaisant.

FIG. 5 Configuration finale du systme ligamentaire.

Discussion

Nous avons dvelopp une mthodologie de construction d'un modle 3D partir d'images IRM statiques puis une mthode de comparaison de ce modle avec des images IRM dynamiques. Ceci reprsente une

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premire tape encourageante et l'application de cette mthode sur un modle tmoin dont nous contrlons les dformations devra valider les outils mis en place. Une optimisation du modle base sur une valuation quantitative de l'erreur nous a permis de slectionner des ligaments a priori importants dans la statique pelvienne en accord avec les cliniciens, les donnes anatomiques et les donnes exprimentales. Ces rsultats demandent tre confirms sur des modles issus d'autres patientes tmoins pour pouvoir gnraliser nos conclusions. Il est noter que dans notre cas la patiente tmoin prsente une forte latralisation de l'utrus. La procdure de l'examen IRM pourra tre dfinie de manire plus prcise pour les analyses a venir afin d'amliorer la pertinence d'une comparaison entre le modle et les images IRM dynamiques. Par exemple il est ncessaire que l'examen dynamique ait lieu immdiatement aprs l'examen statique de manire ce que la rpltion des organes ne change pas. Le but tant que les tats au repos sur les deux sries de clichs IRM soient superposables.

Conclusions et perspectives

Nous disposons actuellement d'un modle numrique de la cavit pelvienne, bas sur la mthode des lments finis, en cohrence avec la littrature et sommes capable de quantifier l'erreur de ce modle vis-vis des mobilits values par corrlation des champs de dplacements sur des images IRM. L'optimisation de ce modle lments finis, de manire minimiser l'cart la ralit dfinie sur les images IRM, permet une dfinition de la topologie du dispositif de soutnement pelvien. Nous obtenons alors un modle anatomiquement et fonctionnellement cohrent. Une prochaine tape consistera analyser la sensibilit des paramtres du modle pour identifier ceux auxquels les chercheurs et cliniciens doivent porter une attention particulire. Nous pourrons ainsi par la suite proposer une meilleure interprtation des cas cliniques en dgradant les paramtres sensibles du modle, quils soient topologiques ou mcaniques. Le but long terme sera de mieux comprendre les mobilits pelviennes et de pouvoir localiser la cause du dsquilibre pelvien chez une patiente pathologique partir d'images IRM dynamiques.

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