Bozzo Compilado Semio

Apuntes para Semiologa
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UNIVERSIDAD DE CHILE DEPARTAMENTO MEDICINA OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
TERCER AO DE MEDICINA Drs. Esteban Parrochia B. y Sergio Bozzo N.
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INDICE Parte 1: Semiologa general.....2 Parte 2: Examen fsico general...38 Parte 3: Cabeza y cuello....96 Parte 4: Respiratorio y algo de cardiologa.141 Parte 5: Semiologa Digestiva.....180 Parte 6: Semiologa Nefrourolgica...259 Parte 7: Semiologa Endocrino....278 Parte 8: Semiologa Aparato Locomotor...297 Parte 9: Semiologa Neuro...313 Parte 10: Semiologa Hemato-Oncologia..335
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APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
Parte 1: Semiologa general
TERCER AO DE MEDICINA 2007 Drs. Esteban Parrochia B. y Sergio Bozzo N.
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MTODO CLNICO
A.- CLNICA MDICA Definicin y generalidades del mtodo clnico
Clnica significa, etimolgicamente, "estar junto a la persona enferma", lo que en la prctica dista mucho de ser un acto pasivo, ya que, involucra una forma activa de razonar y de actuar acorde con lograr el alivio y la mejora de la persona enferma, metas que se confunden con los fines ltimos del ejercicio de la medicina y hacen del trabajo del equipo de salud una labor y un esfuerzo llenos de belleza, desafos y satisfacciones. El primer paso del mdico y del estudiante de medicina es conocer al paciente, como persona y enfermo, lo que se logra a travs de una buena comunicacin, basada en la confianza y el respeto mutuos, y de una adecuada, expedita y estrecha relacin mdico-paciente. El mtodo clnico es un instrumento que encauza el estudio de la persona enferma hacia diagnsticos certeros y conductas teraputicas adecuadas, en busca de alivio, mejora o curacin. Es, adems, un fin en s mismo, porque da fuerza teraputica a la relacin mdico-paciente. La prctica del mtodo clnico requiere de una muy buena semiologa mdica, del conocimiento y provecho de sus ventajas y de la superacin de sus limitaciones. El mtodo clnico se basa en la relacin mdico-paciente y la refuerza. Sus recursos son las siete E: 1. Escuchar al paciente, lo que es fundamental en la entrevista mdica para la elaboracin de la anamnesis. 2. Examinar o explorar fsicamente al enfermo, en forma completa, ordenada y sistemtica. 3. Elaborar hiptesis diagnsticas lgicas y bien fundamentadas. 4. Escoger jerarquizadamente los mtodos diagnsticos complementarios, cuando procedan. 5. Establecer un manejo y tratamiento adecuados, procurando el beneficio del paciente y evitar cualquier forma de dao (principios de beneficencia y de no maleficencia). 6. Explicar, al paciente y su entorno social, la naturaleza de sus problemas y los beneficios y riesgos de las distintas conductas diagnsticas y teraputicas que se puedan adoptar, para facilitar una buena decisin personal (principio de autonoma). 7. Educar al paciente y a la comunidad en estilos de vida saludables, medidas de prevencin y manejo de condiciones crnicas
La aplicacin de la semiologa al mtodo clnico

La semiologa mdica es la disciplina que se preocupa del estudio de los sntomas y los signos de las enfermedades; de las tcnicas para recogerlos (semiotecnia) y, adems, de la forma adecuada de analizarlos e interpretarlos (propedutica). La semiologa requiere del conocimiento previo de la normalidad y se enriquece con el estudio de la patologa. Su aplicacin adecuada proporciona al clnico los elementos fundamentales para formular el diagnstico del enfermo; orientar su manejo y seguir su evolucin, natural (espontnea) o con tratamiento. Los objetivos de la semiologa mdica son: Reconocer al individuo sano asintomtico y con examen fsico normal. Identificar e interpretar los sntomas y signos de enfermedad. Pesquisar condiciones, antecedentes y factores de riesgo de enfermedad. Realizar una anamnesis y un examen fsico completos. Utilizar el razonamiento clnico para generar hiptesis diagnsticas.
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Tabla: Ventajas y limitaciones del mtodo clnico Ventajas Limitaciones Mejora la relacin mdico-paciente Aumenta el requerimiento de horas mdicas Aumenta la credibilidad y la confianza del Reduce el rendimiento horario cuantitativo paciente en el equipo de salud Reduce los costos de la atencin Slo permite la formulacin de hiptesis diagnsticas que deben ser confirmadas o Mejora el rendimiento cualitativo descartadas posteriormente Evita la realizacin de exmenes En enfermedades subclnicas, complementarios innecesarios asintomticas y sin manifestaciones fsicas Evita el deterioro de la prctica mdica por evidentes, el diagnstico se realiza en rutinizacin etapas tardas, lo que lleva a tratamientos Estimula el desarrollo y el crecimiento de menor rendimiento profesional
B.- SNTOMAS, SIGNOS Y SNDROMES Sntoma

El sntoma, generalmente, provoca inquietud y mueve a recurrir a mdico, constituyendo lo que se denomina motivo de consulta. Su deteccin y caracterizacin por parte del clnico son los objetivos de la entrevista mdica, proceso que permite transformar las molestias en sntomas. Tambin ocurre que el paciente no percibe una anormalidad como molestia, o bien, a pesar de valorarla como tal, no le d importancia. Estos sntomas no manifiestos espontneamente deben buscarse dirigidamente durante la entrevista. El sntoma es la elaboracin conceptual del mdico de las molestias o quejas del paciente, el que percibe una anormalidad, dificultad o alteracin en sus actividades cotidianas. Hay que tener presente que el paciente valora la normalidad de acuerdo a distintos factores, sociales y personales, que se relacionan con su nivel educacional, sus experiencias previas, las creencias de su entorno y su postura frente a la enfermedad. A veces, la existencia de una explicacin socialmente aceptable es suficiente para considerar que un sntoma o signo determinado es irrelevante y no indica patologa. As, por ejemplo, es frecuente que las primeras manifestaciones de la enfermedad sean atribuidas por el paciente a la edad, cambios de temperatura ambiental, traumas fsicos, estrs o trastornos psquicos, considerndoselos normales y transitorios, lo que retrasa la consulta. Los compromisos de conciencia, la capacidad sensorial y las posibilidades de expresin (comunicacin verbal, gestual o corporal) son determinantes en la percepcin, valoracin y expresin de ellos. Subjetividad, variabilidad y dinamismo Los sntomas son subjetivos por excelencia dado que su percepcin y valoracin estn muy relacionados con la personalidad y el estado de nimo de quin lo sufre, las circunstancia en las que lo refiere y los objetivos con que los relata. La mayora de estos determinantes varan de una persona o a otra e, incluso, en una misma persona en momentos diferentes, lo que explica que la descripcin y la valoracin de los sntomas estn cambiando en distintos momentos y frente a diferentes entrevistadores. La valoracin de los sntomas vara adems segn la el grado de miedo e incertidumbre del paciente. Una buena relacin mdico-paciente y una aproximacin clnica adecuada permiten, la mayora de las veces, una explicacin suficientemente tranquilizadora. Frente a pacientes con personalidades hipocondracas y estoicas se plantea el desafo de una sobre y subvaloracin de los sntomas, respectivamente, que obliga al mdico a tener la destreza de pesquisar y distinguir lo verdaderamente importante.
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Los sntomas son dinmicos, dado que la historia natural de las enfermedades se caracteriza por un continuo de cambios que se refleja a todo nivel, incluyendo, por supuesto, sus expresiones clnicas. Adems, con el paso del tiempo, la tolerancia y los mecanismos de compensacin desarrollados en el paciente hacen que su elaboracin de las molestias vara. Rasgos distintivos del sntoma 1. Dimensin personal: para el paciente y sus cercanos es motivo de preocupacin y de sufrimiento por lo que debe ser atendido con real inters en pos de explicacin y alivio. 2. Dimensin mdica: para el profesional es el inicio de la bsqueda de un diagnstico, es decir, de la enfermedad causal, funcional u orgnica que lo explique. Desde una perspectiva prctica, se considera como sntoma principal a aquel con mayor valor orientador diagnstico, por sobre otros sntomas denominados secundarios. 3. Significado de gravedad: el sufrimiento, as como el riesgo vital o de invalidez, independientemente de ser real o aparente, generan miedo y angustia. Paciente y mdico no siempre coinciden en apreciar los sntomas de la misma manera, lo que produce un conflicto de comunicacin e intereses. El mdico tiene la obligacin de comprender la valoracin que el paciente tiene de sus molestias y darle a conocer respetuosamente su opinin profesional.
Signo
Los signos complementan la informacin entregada por los sntomas y deben ser guiados por ellos. Un examen fsico sin alteraciones es de gran valor diagnstico porque permite descartar muchas hiptesis diagnsticas; sin embargo, no garantiza la ausencia de enfermedad. El signo es la alteracin fsica encontrada por el mdico durante el examen clnico. La adquisicin de destreza en la prctica del examen fsico permite el adecuado reconocimiento de su normalidad y sus variaciones, as como, confirmar o descartar la existencia de signos de enfermedad. Los signos son, ocasionalmente, percibidos por el propio afectado, pudiendo dar origen a su molestia o inquietud. A los exmenes imagenolgicos (radiologa, ecotomografa, tomografa, etc.) se les puede considerar como prolongaciones del examen fsico y es as como se describe en ellos la existencia de sus propios signos. Es difcil afirmar que un examen fsico es normal porque se requiere de una muy buena semiotecnia, la que demanda de tiempo, mucha experiencia y seguridad de parte del examinador, y colaboracin de parte del paciente. La ausencia de signos esperables, de acuerdo a la informacin aportada por la anamnesis, tambin es de valor diagnstico, los llamados signos negativos, ya que, reorienta la formulacin de las hiptesis diagnsticas. Adems de valor diagnstico, los signos, especialmente en el examen fsico general, tienen un importante rol en la identificacin de las condiciones de gravedad y de riesgo vital (compromiso de conciencia, hipotensin, respiracin superficial, cianosis, etc.).
Semiotecnia
Es la manera de recolectar los sntomas y signos de manera uniforme, ordenada y dirigida, para permitir el mximo rendimiento de la entrevista y del examen fsico, disminuyendo la variabilidad entre diferentes exploradores y facilitando una caracterizacin y registro comn de los hallazgos. Hay que tener siempre presentes las diferencias entre sntomas y signos para saber qu se puede obtener de ellos. La valoracin e interpretacin posterior de los sntomas y signos depende mucho de la semiotecnia aplicada.
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La capacidad diagnstica aumenta en la medida que la caracterizacin de los sntomas y signos es ms minuciosa y/o se encuentre relacin y asociacin entre ellos, conformando sndromes. Tabla : Comparacin entre sntomas y signos Sntomas Signos Molestias o quejas referidas por los Hechos evidentes al examen fsico pacientes. mdico dirigido. Subjetivos y dependientes tanto del Objetivos, pero dependientes del paciente (variabilidad interindividual y examinador, tanto por su competencia personal) como del examinador. prctica como por su destreza tcnica. Manipulables por los pacientes, voluntaria Difciles de manipular, lo que ocurre con o involuntariamente. los signos facticios. Se pesquisan a travs de la entrevista Se pesquisan a travs de los sentidos mdica. mediante el examen fsico. Tienen un desarrollo temporal que se Su desarrollo temporal requiere de la expresa en la anamnesis. realizacin repetida del examen fsico.
Sndrome
Para constituir un sndrome es necesario de uno o varios hechos semiolgicos bien analizados y asociados lgicamente y que se correspondan con un patrn previamente conocido. Su importancia deriva de su valor diagnstico que es mucho mayor que el de sntomas y/o signos aislados. Al relacionar un diagnstico sindromtico con uno etiolgico se identifica la presencia de una enfermedad o entidad nosolgica especfica. El sndrome es el sntoma, signo o el conjunto de ellos que, bien caracterizados, traducen la alteracin anatmica o funcional de un rgano o sistema definido, generalmente debida a uno o varios mecanismos fisiopatolgicos o a un mismo grupo de causas.
C.- HIPTESIS DIAGNSTICA Propedutica

El diagnstico es un acto positivo en el que se reconoce que un paciente pertenece a una categora determinada. Los requisitos para hacer un diagnstico se denominan genricamente criterios diagnsticos, los que, la mayora de las veces, son el resultado de la anamnesis y del examen fsico. Pueden ser necesarios, adems, los resultados de exmenes complementarios (pruebas de laboratorio o anlisis de imgenes). A veces, la normalidad de una prueba o la ausencia de algunas alteraciones, son requisitos para plantear ciertas condiciones. No obstante, nunca un diagnstico puede ni debe ser sustentado slo en la ausencia o negatividad de ciertos hechos , sino que debe basarse siempre en hechos existentes. La propedutica es el mtodo de anlisis e interpretacin de los sntomas y signos, con la finalidad de lograr el adecuado planteamiento de hiptesis diagnsticas que permitan explicarlos y manejarlos. Es muy importante el razonamiento clnico para que los hechos clnicos recogidos permitan el diagnstico correcto de sndromes y enfermedades. El diagnstico ideal es aquel completamente certero y el mtodo de obtenerlo es conocido como el patrn de oro o gold standard. Muchas veces, el patrn de oro no est disponible en la prctica cotidiana, por costos, riesgos o complejidad, lo que obliga a hacer diagnsticos con algn margen de (in)certidumbre. La necesidad de certidumbre diagnstica es proporcional a la gravedad de cada 7
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situacin clnica o la trascendencia de la decisin a tomar. Algunas enfermedades, an en el mejor de los casos, se diagnostican con un alto grado de incertidumbre, porque no existe un efectivo patrn de oro ni hay criterios diagnsticos positivos lo suficientemente sensibles ni especficos para as hacerlo. Se debe estar siempre conciente de esta limitacin y estar abiertos a la posibilidad de reevaluar siempre las hiptesis diagnsticas ante la luz de nuevos hechos. La propedutica es la interpretacin de los elementos clnicos, tanto presentes como ausentes, e idealmente agrupados en forma de sndromes, dirigida a la elaboracin de hiptesis diagnsticas. En la mayora de los casos, la anamnesis permite plantear una orientacin diagnstica correcta y el examen fsico, generalmente, la complementa, pudiendo confirmar, modificar o descartar los diagnsticos previamente planteados. Las hiptesis diagnsticas son seguidas por la adjudicacin de diferentes grados de probabilidad a las hiptesis planteadas, lo que sirve como base para la conducta a seguir. Las hiptesis diagnsticas sindromticas generalmente limitan las posibilidades etiolgicas a unas cuantas entidades, que pueden ser jerarquizadas para cada caso en particular, en consideracin a la gravedad del paciente; a la realidad epidemiolgica local o a la forma de presentacin de los hechos clnicos. Ocasionalmente, es necesaria la realizacin de exmenes complementarios que permitan avanzar hacia una mayor certidumbre diagnstica. En esos casos, las hiptesis diagnsticas clnicas permiten la adecuada seleccin, priorizacin e interpretacin de las tcnicas a utilizar. La lgica del mtodo clnico es similar a la del cientfico y, en ambas, se elaboran hiptesis a partir de observaciones, diagnsticas en el primero y teoras en el segundo. El razonamiento diagnstico puede ser: Probabilstico: consistente en la relacin estadstica entre los hechos clnicos y la presencia de enfermedad. Se opta por priorizar la enfermedad que ms frecuentemente explica los hallazgos. Causal: basada en la asociacin de sntomas y signos con un determinado mecanismo fisiopatolgico o enfermedad. Requiere el conocimiento de la patologa y su correlacin con lo presentado por el paciente. Determinstico: es el basado en la experiencia de quien lo realiza y tiene autoridad fundada en sus conocimientos y su prctica clnica. Dado que el proceso diagnstico es complejo y dinmico, es difcil lograr, en un importante nmero de casos, un diagnstico completamente certero. Esto exige una mente abierta, as como, experiencia, conocimientos y metdica. Los llamados diagnsticos positivos son aquellos que se plantean racionalmente a partir de los hechos clnicos, requirindose discriminar entre ellos al certero para cada caso en particular, a travs del proceso denominado diagnstico diferencial consistente en analizar las posibilidades diagnsticas excluyentes entre s. Es posible, adems, con base clnica, descartar ciertas posibilidades, denominadas diagnsticos negativos. Existen varios niveles de seguridad diagnstica, de acuerdo a los elementos en los que se sustenten. A nivel bsico y fundamental est el diagnstico de sospecha o presuntivo, basado en los hechos semiolgicos, sntomas y signos. El diagnstico de certeza puede requerir de exploraciones complementarias, o idealmente de un patrn de oro, logrndose un diagnstico definitivo con variables grados de certidumbre. La prctica clnica se gua, la mayora de las veces, por diagnsticos sin certeza absoluta, los que suelen ser suficiente en muchos casos, pero limitantes frente a enfermedades crnicas y graves.
Exmenes complementarios
Los avances cientficos y tecnolgicos han permitido el desarrollo de mltiples tcnicas de anlisis: hematolgicas, bioqumicas, funcionales, imagenolgicas, histolgicas, microbiolgicas e inmunolgicas, aplicables al estudio de las enfermedades. Esto ha derivado en la posibilidad de obtener nuevos signos 8
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de enfermedad, de diagnsticos ms certeros y objetivos, as como la deteccin precoz de patologas en etapas an subclnicas o con escasas manifestaciones. La precocidad y la mayor certeza diagnstica se asocian a un manejo ms oportuno y adecuado. La mayora de las veces, los exmenes complementarios aportan nuevos signos y que stos, al igual que los del examen fsico, deben ser guiados e interpretados a la luz del contexto clnico del paciente. La realizacin rutinaria de exmenes complementarios no se justifica salvo que exista una base clnica o epidemiolgica que la fundamente, como ocurre en la pesquisa precoz de enfermedades prevalentes en grupos de riesgo, como por ejemplo, el Papanicolaou en mujeres sexualmente activas (diagnstico precoz de cncer crvico-uterino) y el antgeno prosttico especfico en varones de ms de 50 aos de edad (diagnstico precoz de cncer prosttico). Dado que un abordaje diagnstico basado en la tecnologa acorta la duracin de las consultas mdicas y aumenta el rendimiento horario, resulta tentadora la "tecnologizacin de la Medicina". Sin embargo, esto conlleva el grave riesgo de deteriorar la relacin mdico-paciente y, a la larga, un mayor costo de la atencin de salud. Es frecuente la realizacin de exmenes en pacientes con trastornos de somatizacin en los que se llega al diagnstico slo despus de mltiples exploraciones de laboratorio e imgenes que son normales, lo que pudiese haberse evitado con un buen examen clnico. Por otra parte, existe siempre la posibilidad de detectar alteraciones en los exmenes complementarios que preocupen al paciente y que no se relacionan con patologa, correspondiendo a variaciones de la normalidad o a errores de laboratorio, que llevan a un mal manejo mdico, con el consiguiente deterioro de la confianza del paciente. La realizacin de exmenes complementarios es til, pero se exagera por la falta de juicio clnico, llevando al paciente a exploraciones innecesarias, no exentas de riesgos y que aumentan el costo del proceso diagnstico.
Variabilidad de sntomas y signos

La enfermedad se caracteriza por producir en el organismo cambios morfolgicos y/o funcionales, que lo desvan de sus rangos de normalidad hacia el deterioro funcional, la alteracin anatmica y, eventualmente, al riesgo vital. Los efectos patolgicos determinan manifestaciones subjetivas y objetivas que constituyen las claves iniciales del diagnstico clnico. La relacin entre las enfermedades y sus manifestaciones no es constante ni nica, dependiendo de varios factores, lo que le da variabilidad y dinmica. Intensidad de la enfermedad: la aparicin de sntomas y signos se produce cuando existen mecanismos fisiopatolgicos suficientemente capaces de generarlos. Suele ocurrir que una enfermedad curse parte de su desarrollo, generalmente el inicial, sin presentar sntoma o signo alguno, hablndose entonces de enfermedad subclnica. La pesquisa de estas condiciones motiva el inters de la medicina preventiva y justifica la realizacin de exmenes de tamizaje o screening a niveles poblacional o individual, segn factores de riesgo o intencin teraputica. Evolutividad temporal: el progreso y el desarrollo de la enfermedad y sus expresiones son dinmicos, determinando cambios que se suceden rpida o lentamente y constituyen la denominada evolucin clnica. Frecuentemente, las enfermedades cursan en forma subclnica por un tiempo variable para luego hacerse manifiestas, con una o varias evoluciones clnicas posibles. Se denomina historia natural su desarrollo temporal completo, subclnico y clnico. El diagnstico es ms fcil cuando la evolucin clnica muestra sntomas y signos sugerentes y caractersticos de una enfermedad determinada, lo que puede demorar tiempo en manifestarse. Actividad squica y fsica del paciente : muchas de las manifestaciones clnicas requieren de una exigencia superior a la reserva funcional del organismo. Es as como algunos sntomas y signos se 9
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presentan slo en condiciones de estrs o de esfuerzo, atenundose o desapareciendo con la tranquilidad y el reposo. Caractersticamente, las enfermedades sistmicas, cardiovasculares, respiratorias y del aparato locomotor se diagnostican con mayor precocidad en aquellos pacientes que realizan actividades fsicas exigentes en comparacin con lo que sucede con los sedentarios. Coexistencia de enfermedades: la asociacin de patologas o la aparicin de complicaciones alteran las expresiones clnicas de cada una de ellas. En ocasiones, la suma de enfermedades que producen las mismas manifestaciones hace subvalorar la presencia de una de ellas, llevando a error por omisin diagnstica. La simultaneidad de patologas se acompaa, generalmente, de una mayor riqueza de sntomas y signos, pero hay que tener presente que, en ocasiones, puede haber disminucin de ellos, ya sea, por la limitacin fsica producida por una de ellas, impidiendo la manifestacin de las otras; o bien, por interferencia en los mecanismos fisiopatolgicos. Condiciones del entorno: ciertas caractersticas o modificaciones del ambiente y de la poblacin (contaminacin ambiental, cambios climticos y fenmenos migratorios) hacen ms prevalentes ciertas enfermedades y ms evidentes sus expresiones o su percepcin.
Estrategias de formulacin de diagnsticos

Al enfrentar un paciente determinado, con sus sntomas y signos, se debe efectuar a partir de ellos el diagnstico (conocimiento) de la enfermedad o proceso patolgico subyacente, de manera tal de poder tomar decisiones adecuadas y oportunas. La falta de diagnstico o su formulacin errnea conlleva a retrasos y perjuicios para el paciente. El proceso diagnstico requiere de habilidad para buscar datos tiles, as como para reconocer patrones. Adems, es necesario asociar y esquematizar la informacin disponible con un razonamiento lgico. Bsqueda exhaustiva: consiste en la recoleccin de todos los datos del paciente, sin jerarquizarlos ni dirigirlos, con el objeto de pesquisar en forma casi no intencionada elementos de valor que puedan llevar al diagnstico. Es til al enfrentar pacientes con problemas que escapan del conocimiento del examinador, as como en el aprendizaje de la semiologa. Con conocimientos y experiencia, este mtodo se deja de utilizar progresivamente, sin embargo, puede volver a ser til ante una situacin clnica nueva y desconocida. Se desaconseja el uso de los exmenes complementarios en forma rutinaria y exhaustiva como mtodo de descubrimiento no intencional de signos de enfermedades, por su bajo rendimiento y alto costo. Reconocimiento de un patrn: es el mtodo basado en la comprensin inmediata de que los hechos clnicos que presenta el paciente se corresponden a una descripcin previamente reconocida y estudiada. Depende de los sentidos y de la experiencia del observador, as como de que el paciente tenga manifestaciones caractersticas, cosa que ocurre tardamente en un nmero importante de casos, lo que es de especial gravedad en enfermedades graves como el cncer. Esquemas de sucesin de asociaciones: consisten en diagramas de flujo o algoritmos que comienzan desde un sntoma o signo y de acuerdo a su caracterizacin orientan hacia vas potenciales, dependiendo de respuestas especficas a interrogantes directas. La va termina en uno o varios diagnsticos finales. Su mayor utilidad se logra cuando el esquema incluye todas las posibles preguntas y respuestas y se obtienen respuestas certeras del caso analizado, concordantes con las del esquema. Este mtodo es til, adems, en ayudar a comprender y a aprender a formular diagnsticos diferenciales. Formulacin de hiptesis diagnsticas lgicas: consiste en la elaboracin de diagnsticos presuntivos a partir de los hechos clnicos del paciente, para continuar con conductas adicionales dirigidas a confirmar o descartar las hiptesis planteadas. Este proceso es dinmico, requiere de conocimientos y experiencia y se basa en el razonamiento clnico. La evaluacin de las hiptesis diagnsticas se realiza juiciosamente, buscando informacin adicional en la anamnesis, el examen fsico y/o los exmenes complementarios. Se enriquece de toda la informacin til disponible y la somete al juicio de la razn, incluyendo los aportes de los mtodos anteriormente mencionados.
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Diagnstico diferencial
A partir de la situacin clnica planteada por el paciente: sus sntomas y signos presentes y ausentes, sus antecedentes mrbidos, sus determinantes epidemiolgicos y sus factores de riesgo especficos, se plantean ciertas posibilidades diagnsticas, de acuerdo a las estrategias que se estimen ms adecuadas. Luego, se realiza una jerarquzacin de ellas, de manera tal que se pueda diferenciar el diagnstico correcto de aquellos que no lo son. Para hacer el diagnstico diferenciador o diferencial, se puede seguir alguno de los siguientes enfoques: Posibilstico: se enumeran todas las posibilidades diagnsticas y se procede a estudiar la presencia de cada un a de ellas, confirmndolas o descartndolas. Requiere la realizacin de mltiples estudios complementarios, tantos como sea necesario. Est limitada por la capacidad diagnstica de los exmenes, as como por sus costos y riesgos. Probabilstico: se ordenan los diagnsticos presuntos de acuerdo a su probabilidad relativa de ocurrencia, para el paciente en cuestin. As, por ejemplo, las enfermedades cancerosas y vasculares se consideran prioritarias en el diagnstico diferencial de los pacientes ms aosos, a diferencia de lo que ocurre en nios y jvenes. Este enfoque requiere el conocimiento actualizado de la prevalencia e incidencia de las enfermedades para cada tipo de pacientes. Presenta el inconveniente de subdiagnosticar las condiciones menos frecuentes. De gravedad y riesgo: se estudian las hiptesis diagnsticas segn su pronstico, jerarquizndolas por gravedad: se buscan las condiciones ms dainas, dejando para un segundo tiempo las ms benignas. Es el enfoque de eleccin en el manejo de las urgencias. Tiene el inconveniente de subvalorar condiciones que, si bien no son graves en el momento actual, pueden serlo a mediano o largo plazo si no son identificadas oportunamente. Pragmtico: se hace el diagnstico diferencial privilegiando las condiciones o enfermedades con mejores posibilidades teraputicas. Las hiptesis referidas a enfermedades de mala o nula respuesta a tratamiento se colocan como ltima opcin a estudiar.
Toma de decisiones
A partir de la anamnesis y el examen fsico se elaboran hiptesis diagnsticas que permiten tomar decisiones, como le necesidad de mayor estudio o el requerimiento de tratamiento. Cada hiptesis diagnstica tiene una probabilidad relativa respecto de las otras. La adicin de informacin, detallando sntomas y signos, observando su evolucin clnica, asocindolos en forma lgica o esquemtica, permite aumentar o disminuir la probabilidad relativa de un diagnstico determinado. Los exmenes complementarios adecuadamente solicitados, realizados e interpretados aportan nueva informacin que permite "mover" las probabilidades diagnsticas hacia su confirmacin o descarte. Frecuentemente, el diagnstico certero es difcil de alcanzar y, en la prctica clnica, es necesario conformarse con un cierto grado razonable de certidumbre. Se ha denominado umbral diagnstico a la cantidad mnima de informacin suficiente como para plantear razonablemente un diagnstico. Con menos, es imposible sostenerlo. Con ms, es razonable plantearlo. En forma similar se habla de umbral teraputico en relacin a la cantidad de informacin suficiente como para justificar el inicio de una terapia determinada. La prctica clnica habitual, incapaz de alcanzar certidumbres en muchos casos, se basa en informacin que le permita cruzar estos umbrales.
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ENTREVISTA MDICA Y ANAMNESIS

A.- ENTREVISTA MDICA
La entrevista mdica es para el paciente la oportunidad de expresar sus molestias, sintiendo la acogida y la voluntad de ayuda del mdico. La realizacin adecuada de la entrevista mdica requiere dedicacin y prctica para darle fluidez, hacerla grata y evitar omisiones importantes. La entrevista mdica es el proceso de contacto y comunicacin entre el paciente y el mdico, con el objeto de que ste ltimo recolecte, jerarquice y organice la informacin que entrega el paciente y elabore una anamnesis conducente a una hiptesis diagnstica acertada. La presentacin del mdico al paciente y la apertura del dilogo son fundamentales para iniciar una adecuada relacin mdico-paciente. Los aspectos formales y el manejo de la comunicacin, tanto verbal como corporal, se deben conocer y poner en prctica. La experiencia adquirida a travs de la realizacin de muchas entrevistas es una herramienta valiosa para tener xito en clnica, por lo que cada paciente debe ser para el mdico y el estudiante de medicina un desafo que se debe aprovechar como una oportunidad para aprender. Los mejores clnicos son quienes desarrollan mejor esta capacidad. La formulacin de preguntas por parte del mdico permite que ste dirija la recoleccin de datos. Es importante preguntar inicialmente en forma abierta, dando la oportunidad al paciente de explayarse, para luego dirigir las respuestas hacia datos ms especficos, con el cuidado de hacerlo evitando la induccin de respuestas, especialmente en pacientes dados a complacer o a fabular. Se desaconseja emitir juicios de valor sobre lo expresado por el paciente durante su entrevista, especialmente si son negativos. Siempre hay que tratar que el lugar y las condiciones ambientales favorezcan la adecuada realizacin de la entrevista. El respeto y el pudor suelen olvidarse por la rutinizacin y la prdida de sensibilidad del personal de salud, debido a un mal acostumbramiento al contacto con pacientes. Se debe evitar caer en la impertinencia y en la incomodidad que caracterizan a los interrogatorios, basndose en una relacin emptica y una realizacin inteligente de la secuencia de preguntas. Idealmente, el paciente debe ser entrevistado directamente, ya que, es la mejor fuente de informacin sobre sus propios sntomas. Los cercanos al enfermo son tiles para complementar su relato, o bien, son la nica fuente de informacin cuando el afectado no es capaz de comunicarse. Se recomienda comenzar por el motivo de consulta, dirigiendo la atencin a aquello que al paciente le preocupa ms. Muchas veces, el solo hecho de relatar libremente una dolencia o inquietud a una persona dispuesta a or y a ayudar, basta para conseguir alivio. El mdico debe buscar ms all del motivo de consulta, preguntando directamente por otros sntomas acompaantes o asociadas al sntoma principal. Es siempre til una revisin dirigida de las molestias ms frecuentes, guindose por algn esquema completo y fcil de memorizar, por ejemplo, una revisin por rganos y sistemas. Siempre se debe indagar por sntomas generales: astenia, adinamia, anorexia, baja de peso, fiebre y dolor. En el caso de pacientes polisintomticos es til reconocer rpidamente la presencia de sntomas importantes desde el punto de vista prctico, para jerarquizar el anlisis semiolgico en ellos.
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Tabla : Recomendaciones para la entrevista mdica Elegir un ambiente y un momento adecuados. Usar un lenguaje comprensible para el paciente y una comunicacin asertiva. Recordar el contacto visual y el saludo en la apertura y el cierre de la entrevista. Preferir las preguntas abiertas al inicio de la entrevista. Limitar las preguntas cerradas a la bsqueda de informacin especfica. Procurar hacer preguntas y obtener respuestas afirmativas. Proponer respuestas alternativas cuando el paciente no encuentre la forma adecuada de explicarse. Demostrar inters por el paciente: escuchar con tranquilidad, valorar lo relatado y mostrar capacidad de entendimiento. Concentrarse en el relato del enfermo, evitando la repeticin innecesaria de preguntas. Estimular el relato espontneo, omitiendo gestos y comentarios de desagrado o de crtica. Demostrar formalidad y afabilidad. Evitar inducir o sugerir respuestas. Convertir las molestias del paciente en sntomas bien caracterizados
B.- ANAMNESIS
Es la historia clnica elaborada con el conjunto de sntomas obtenidos a travs de la entrevista mdica. Es, en s misma, un arte que requiere de disciplina y prctica para su ejecucin adecuada y de conocimientos respecto de las enfermedades y sus manifestaciones. Su elaboracin es parte fundamental del mtodo clnico. La capacidad de jerarquizar, ordenar y relacionar los sntomas depende del mdico, ya que el paciente entrega, en forma generalmente desordenada, un conjunto de molestias desde su perspectiva vivencial y, muchas veces, no orientadas a un diagnstico determinado. La lectura de una historia clnica permite deducir cunto sabe de medicina quien la escribe.
Componentes de la anamnesis
La anamnesis como documento escrito se divide arbitrariamente en secciones con el fin de ordenar los datos recopilados y evitar omisiones involuntarias. El encabezado de la anamnesis es el conjunto de datos demogrficos del paciente, que deben ser considerados para dar una personificacin a la historia y permitir el registro y ordenacin de la informacin clnica. La recoleccin de esta informacin puede parecer inquisitiva si no se realiza con criterio. Los datos demogrficos permiten clasificar a los pacientes en grupos de riesgo epidemiolgico, segn variables como la edad, el gnero, el lugar de residencia, la raza y las ocupaciones.
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Tabla: Ejemplos de afecciones con predisposicin por gnero Masculino Femenino Enfermedad coronaria Colelitiasis Linfoma de Hodgkin Gota Hemofilia Sndrome de Reiter Espondiloartritis anquilosante Periarteritis nodosa Hemocromatosis
Anemia ferropriva Bocio Hipo e hipertiroidismo Artritis reumatoidea Fenmeno de Raynaud Lupus eritematoso sistmico Sndrome de Cushing
Es importante conocer la ocupacin actual del paciente porque orienta sobre sus requerimientos squicos y fsicos, determinando las expresiones clnicas de enfermedad. Existen condiciones y enfermedades con predisposicin segn ocupacin laboral, como ocurre con los traumatismos, que son ms frecuentes en los trabajos que demandan grandes esfuerzos fsicos; en las actividades mecanizadas repetidas y en los deportes de alto rendimiento. Las i ntoxicaciones son ms propias en quienes trabajan con plaguicidas (agricultura), con plomo (manufactura de bateras) o con sustancias qumicas (industriales). Se debe considerar el asma ocupacional en pacientes que laboran en contacto con productos vegetales (trigo, harina, madera, algodn, textiles); con productos qumicos (detergentes, colorantes, pinturas, metales, plsticos, frmacos, ltex, soldaduras); o con animales. Las neumoconiosis, debidas a depsito de partculas minerales en los pulmones, son menos frecuentes actualmente y deben considerarse en obreros de extracciones mineras, industrias de la construccin (fabricacin de cermicas, vidrio, cemento, abrasivos, porcelanas) y pulimento de mrmol. Ante la sospecha de enfermedad laboral se deben averiguar las ocupaciones actuales y pasadas del paciente, detallando las labores que especficamente realiza y a qu riesgos se expone en su desempeo. La medicina laboral entrega informacin sobre la prevencin y la posibilidad de patologa particular para cada condicin. En la anamnesis propiamente tal se deben consignar todos los datos clnicos obtenidos del paciente, desarrollando lo actual o reciente en la anamnesis prxima y los antecedentes en la anamnesis remota. En la anamnesis prxima se describen el o los motivos de consulta, que son los sntomas referidos espontneamente por el paciente, a los que se deben sumar los que se puedan obtener con un interrogatorio dirigido. En los servicios de urgencia, se destaca el motivo de consulta, que tiene importancia operativa en la toma de decisiones. Al elaborar la historia se pueden consignar los hechos encontrados en orden cronolgico, o bien, en forma lgica, segn secuencia causa-efecto, o bien, por conformacin sindromtica. Se recomienda, adems, seguir una metdica que no deje escapar hechos que puedan ser posteriormente de valor, para ello es til realizar una revisin por aparatos y/o sistemas. En determinados cuadros clnicos es importante destacar la ausencia de sntomas que indican un diagnstico determinado, mayor gravedad o presencia de complicaciones. La ausencia de un sntoma esperable es til para mejorar el valor diagnstico de la historia (sntomas negativos). El valor diagnstico de los sntomas es mayor en la medida que estos son mejor definidos, lo que requiere de una hbil entrevista, de conocimientos semiolgicos y de un adecuado uso del tiempo. En el caso de los nios, los pacientes de tercera edad, los comprometidos de conciencia, los con dficit mental o con imposibilidad de comunicarse, esta tarea es mucho ms dificultosa, lo que puede disminuir el rendimiento diagnstico de la anamnesis. Con ellos se debe recurrir a la comunicacin no verbal o a la ayuda de cercanos del paciente. La anamnesis es tan valiosa que siempre debe hacerse el mximo esfuerzo por obtenerla. 14
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Tabla: Afecciones con predisposicin por edad Adolescentes Traumatismos (domsticos, escolares y deportivos) Infecciones virales Fiebre reumtica Mononucleosis infecciosa Glomrulonefritis aguda post estreptoccica Hepatitis viral aguda Adultos Enfermedades laborales Accidentes y violencias Trastornos funcionales Enfermedades de transmisin sexual Enfermedad cido-pptica Artritis reumatoidea Adultos mayores de 65 aos Cnceres Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Artrosis Osteoporosis Adenoma prosttico Diabetes Mellitus Incontinencia urinaria Depresin Cadas
Anamnesis remota
En ella se registran los datos del pasado mdico, quirrgico, gneco-obsttrico y traumatolgico del paciente, procurando precisarlos lo ms fiel y documentadamente posible. Se consignan antecedentes resueltos, vale decir diagnsticos bien establecidos, eventos concluidos y secuelas permanentes de ellos. Los problemas no resueltos probablemente corresponden a la anamnesis prxima. Los frmacos que el paciente recibe, con y sin indicacin mdica, deben indagarse cuidadosamente. Hay que tener presente que, con frecuencia, los pacientes ingieren medicamentos para aliviar sntomas, sin considerarlos como tratamiento. A veces, esconden su uso para evitar una reprimenda. Los medicamentos tienen la capacidad de modificar y enmascarar la presentacin de las enfermedades y son, adems, potenciales causantes de sntomas (reacciones adversas medicamentosas, alergias e intolerancia digestiva). Los hbitos con implicancia en salud tambin deben registrarse de la manera ms objetiva posible, especialmente el consumo de tabaco, alcohol y de drogas ilcitas; precisando tipo, cantidad, perfil temporal (desde cundo, cunto y qu tipo de tabaco/alcohol). La presencia de dependencia a sustancias, de efectos tanto fsicos como squicos, puede ser difcil de precisar, por ser encubierta o escondida y se debe buscar dirigidamente a travs de la investigacin del sndrome de privacin o abstinencia, que corresponde al conjunto de manifestaciones fsicas y squicas que aparecen ante la falta de consumo del adictivo y que ceden con su consumo. Los antecedentes familiares son de importancia para evaluar el riesgo personal derivado de la existencia de enfermedades de predisposicin familiar. Tanto el entorno familiar como el laboral deben ser explorados por un eventual riesgo de contagio por contacto con personas con afecciones infectocontagiosas. La evaluacin de la vivienda y del saneamiento ambiental , as como de la situacin socioeconmica y el nivel cultural son importantes para entender mejor las necesidades y las posibilidades de enfrentar las enfermedades. El conjunto de elementos incluidos en la anamnesis remota pueden no ser tiles para la interpretacin de la enfermedad actual, pero sin duda, condicionan al paciente, en mayor o menor grado, y su recoleccin contribuye a establecer una mejor relacin mdico-paciente y facilitar la toma de decisiones. La recoleccin de informacin a travs de la entrevista clnica, elaborada y jerarquizada, permite la confeccin de la historia clnica, cuya presentacin, ya sea oral, escrita o por cualquier otro medio, es fundamental para el registro, discusin y seguimiento evolutivo de los pacientes 15
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Errores frecuentes en la elaboracin de la anamnesis Omitir la precisin del motivo de consulta, de los sntomas principales y de los asociados. Olvidar la bsqueda dirigida de sntomas no relatados espontneamente. Describir en forma incompleta los sntomas detectados debido a: falta de tiempo, bsqueda
inadecuada o error de jerarquizacin.
Desconocer o no registrar la ausencia de hechos esperables o con valor diagnstico para caracterizar
el sntoma principal (sntomas negativos). Describir hechos irrelevantes o detallar y destacar sntomas de escaso valor diagnstico. Inducir la historia segn lo que, concientemente o no, el entrevistador prejuzga. Atribuir relaciones de causalidad a asociaciones de hechos que son casuales. Presentar incorrectamente la anamnesis escrita: historia incompleta, desordenada, mal redactada y, sobre todo, ilegible. Usar inadecuadamente el tiempo, ya que tanto el dedicar poco tiempo, como el extenderse en demasa, le restan oportunidad y eficiencia a la entrevista.
C.- CARACTERIZACIN DE LOS SNTOMAS

Es parte del arte de la entrevista clnica y se materializa en la anamnesis. Su realizacin requiere de conocimientos, destreza y prctica, tiempo e inters y es uno de los objetivos primordiales de la semiologa. En general, los elementos a evaluar en el anlisis de cada sntoma son los siguientes: 1. Naturaleza: hay que precisar en qu consiste el sntoma. A veces, es fcil, como ocurre con el dolor, mientras que otras veces, es complejo, como resulta ser diferenciar un cansancio anormal, que puede corresponder a fatigabilidad fcil, decaimiento o disnea. 2. Ubicacin: dnde est localizado o de dnde es referida la molestia y si existe o no migracin (cambio de ubicacin) o irradiacin de ella (extensin o propagacin a otras reas). 3. Carcter: calidad o forma del sntoma, generalmente relatado por el paciente, haciendo una analoga, por ejemplo: ardor como fuego; tos de perro; deposiciones como mantequilla. 4. Magnitud, cantidad o intensidad: aspectos cualitativos del sntoma, generalmente en trminos descriptivos, lo ms fiables posibles (por ejemplo: hemorragia de una taza de volumen). Cuando es posible la cuantificacin, debe registrarse (por ejemplo: nmero de deposiciones diarreicas diarias). La angustia del paciente, el deseo de magnificar o minimizar los hechos conciente o inconcientemente dificultan una adecuada apreciacin. La sangre asusta a los pacientes y es capaz, adems, de teir intensamente fluidos y ropa, por lo que su magnitud se sobrevalora con frecuencia. 5. Perfil temporal (comienzo y evolucin): incluye momento de aparicin, tiempo y forma de evolucin, ltimo evento o el ms reciente. La duracin ayuda a distinguir hechos agudos y de reciente aparicin de aquellos crnicos y de larga data. Los lmites temporales entre agudo y crnico varan para los distintos sntomas, siendo definidos en forma arbitraria. En general, lo agudo tiene una evolucin temporal de horas a das, mientras que lo crnico se prolonga por semanas, meses o aos. En situacin intermedia se suele emplear el trmino, quizs impropio, de subagudo. En patologa, las enfermedades agudas son reversibles, no as las crnicas, que son de naturaleza persistente y progresiva. La forma de comienzo puede ser sbita (inmediata o en segundos), brusca (minutos a horas) o insidiosa (das, semanas o meses). La forma de evolucin puede ser continua o intermitente. En el caso de los hechos de presentacin intermitente, es importante conocer su periodicidad o frecuencia y si sta es progresiva, regresiva o estable. 6. Factores modificantes: son eventos que se asocian con la aparicin, la exacerbacin y/o la atenuacin del sntoma. Debe distinguirse entre asociaciones casuales y causales. En estas ltimas, el evento provoca la aparicin del sntoma, el que desaparece y no se observa en su ausencia. La asociacin sistemtica orienta a una relacin causal. Es importante conocer la relacin entre los sntomas y las actividades habituales del paciente como son las fsicas (aseo personal, vestimenta, 16
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trabajo u ocupacin), la ingesta, los hbitos intestinal y urinario, el sueo, el uso de medicamentos, etc. Sntomas acompaantes: las asociaciones de sntomas suelen ser ms orientadoras que cada sntoma aislado. Por principio general, es ms frecuente que una enfermedad explique todas o la mayor parte de las molestias del paciente, a que, cada sntoma sea provocado por una entidad patolgica diferente. A esta ltima idea, bsica en el proceso diagnstico, se le denomina la unidad diagnstica. Se reitera que siempre se debe buscar la presencia de compromiso del estado general, baja de peso, dolor y fiebre Tabla: Investigacin clnica de las caractersticas del sntoma
Naturaleza: Qu ocurre? Ubicacin: Dnde? Por dnde? Desde dnde? Hasta dnde? Carcter: Cmo es? Cantidad: Cunto? Cuntas veces? Por cuntas veces? Perfil temporal: Cundo? Desde cundo? Por cunto tiempo? Evolucin Continua? Intermitente? Con qu frecuencia? Comienzo: Brusco, sbito, insidioso? Progresivo, regresivo, intermitente?
Factores modificatorios: Con qu comenz? Con qu aumenta? Con qu disminuye? Sntomas acompaantes: Compromiso del estado general? Baja de peso? Fiebre? Revisin por aparatos y sistemas
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Tabla: Historia clnica tipo Encabezado Datos generales Fecha Nmero de ficha clnica y/o de identificacin personal Hospital o consultorio Individualizacin del paciente Nombre Sexo Fecha, lugar de nacimiento y edad Nacionalidad, religin Estado civil, hijos Escolaridad, profesin u oficio Ocupaciones actual y previas Direcciones y telfonos Personales Familiares Laborales Anamnesis Actual o prxima Motivo de consulta Elaboracin del sntoma principal Sntomas asociados o secundarios Revisin por rganos, aparatos y sistemas Remota Personal Familiar y del entorno: Antecedentes mrbidos de padres, hermanos e hijos Genograma: dirigido a enfermedades hereditarias o de predisposicin familiar Causas de muerte Enfermedades de los convivientes y los compaeros del entorno
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Tabla: Anamnesis remota personal
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Antecedentes mdicos Enfermedades previas en orden cronolgico Morbilidad general (enfermedad importantes o prevalentes) Enfermedad coronaria Hipertensin arterial Diabetes mellitus Cnceres Accidentes vasculares enceflicos Tuberculosis Enfermedades de transmisin sexual Antecedentes quirrgicos Cirugas previas
Complicaciones post-operatorias Secuelas

Antecedentes gneco-obsttricos Menstruaciones
Menarquia, menopausia y climaterio Caractersticas de las menstruaciones Fecha de ltima regla Embarazos
Gestaciones (de trmino o pretrmino), partos (eutcicos o distcicos) y abortos (espontneos o provocados) Uso de mtodos anticonceptivos Traumatismos y violencias Accidentes domsticos, laborales, deportivos y del trnsito
Intoxicaciones
Trastornos neurosiquitricos Enfermedades neurolgicas
Epilepsia Meningitis Traumatismos craneanos Enfermedades siquitricas Trastornos ansiosos Trastornos depresivos Alteraciones de personalidad
Esquizofrenia y enfermedad bipolar Hbitos Costumbres de vida Alimentarios e higinicos Intestinales y miccionales Sexuales Actividad fsica Ciclo sueo vigilia Consumo de sustancias Tabaco, alcohol, Drogas Medicamentos 20
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COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

A.- COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
El compromiso del estado general es un conjunto de manifestaciones que incluyen molestias anmicas y fsicas de tipo sistmicas, que reducen las capacidades y el rendimiento del paciente, con repercusin en sus actividades cotidianas. Es muy frecuente e inespecfico y su naturaleza puede ser psicognica u orgnica. Esta ltima se caracteriza por marcadores clnicos como baja de peso, fiebre, anemia y alteraciones de laboratorio. En presencia de astenia y adinamia, es til pesquisar la existencia de anorexia, compromiso de la ingesta y baja de peso significativa. El valor diagnstico aumenta cuando cumple criterios de organicidad y, en este sentido, la presencia de baja de peso, sndrome febril o anmico es de gran valor diagnstico. La astenia de tipo orgnica, la baja de peso significativa, la asociacin de fiebre y/o de anemia deben hacer pensar en un origen orgnico, mientras que lo contrario orienta a un trastorno funcional. En todo paciente se deben buscar dirigidamente los elementos del compromiso del estado general. Siempre se debe valorar el efecto negativo del compromiso del estado general sobre el paciente, en forma de sensacin de minusvala y detrimento, que en grado mximo se manifiesta por postracin. El compromiso del estado general severo y progresivo se observa especialmente en cnceres e infecciones crnicas avanzadas. Tabla: Formas de compromiso del estado general Orgnico Baja significativa de peso Sndrome febril Sndrome anmico Marcadores biolgicos de enfermedad Psicgeno Ocasionalmente, se presenta el desafo diagnstico de pacientes con algn elemento del compromiso de estado general, en ausencia de hechos clnicos de mayor especificidad diagnstica. En estos casos es fundamental una evaluacin clnica completa y repetida, observando los cambios de evolucin y objetivando elementos de organicidad. Los exmenes complementarios de tipo general suelen orientar hacia organicidad, pero no ayudan mucho ms. La realizacin de mltiples exmenes, sin fundamento clnico o la repeticin de otros que ya no fueron tiles, sin que se hayan producido modificaciones de las manifestaciones clnicas, es de poco rendimiento, molesto y costoso, por lo que es una conducta que se desaconseja. Todo examen o procedimiento que se solicite o realice en un paciente debe tener el respaldo de una justificacin clnica. Los tiros al aire pueden ser tiles slo por casualidad pero, la mayora de las veces, inducen a errores. Para que un estudio diagnstico tenga una adecuada justificacin es siempre preferible la observacin y el cuidadoso control de la evolucin clnica. Un examen complementario realizado sin claridad en su utilidad entrega resultados que generan una sensacin de desconcierto, ya sea por la falta de alteraciones significativas o porque se encuentren hallazgos inesperados y fortuitos.
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Causas de compromiso del estado general

El compromiso del estado general forma parte del cuadro clnico de muchas enfermedades, tanto orgnicas como funcionales, especialmente cuando son intensas o han alcanzado etapas avanzadas de su evolucin. El decaimiento, el cansancio no justificado por esfuerzo y la falta de nimo y de fuerzas para realizar las actividades cotidianas, incluidas el comer y el cuidado personal, son as, molestias que acompaan a muchas enfermedades. Su carcter inespecfico y no localizatorio de un rgano o sistema comprometido en particular justifica su denominacin de compromiso del estado general, sndrome que se expresa, adems, con considerables variaciones individuales. Por su elevada frecuencia y falta de especificidad, tiene un valor escaso en la orientacin del diagnstico clnico. Hay que reconocer, sin embargo, que cuando incluye baja de peso significativa o fiebre o anemia, obedece generalmente a una causa orgnica importante, de naturaleza infecciosa, cancerosa o inmunoinflamatoria. La existencia de sndrome febril o anmico, menos inespecficos, deben ser la gua del diagnstico nosolgico cuando estn presentes La baja de peso es un dato valioso, especialmente si es sostenida, progresiva y significativa (mayor de 10% del peso habitual). La fiebre y la anemia, por separado y en forma independiente, son suficientemente valiosas por s mismas para orientar hacia un determinado diagnstico etiolgico. El mecanismo de la fiebre es el mejor conocido y su origen mayoritariamente infeccioso, orienta el diagnstico etiolgico a la bsqueda de su foco de origen. Las enfermedades que causan compromiso del estado general sin fiebre ni anemia provocan sntomas o signos de compromiso de ciertos rganos y sistemas, lo que permite la orientacin, con mayor especificidad, hacia un diagnstico causal. Sin embargo, en ocasiones, estos faltan, y el diagnstico se hace ms difcil. Reaccin de fase aguda Las agresiones al organismo, de muy distinta naturaleza, gatillan la respuesta de una serie de clulas y de mediadores bioqumicos, encargados de montar una reaccin defensiva, reparadora o adaptativa, local y multisistmica, contra el agente agresor, interno o externo. Esta respuesta provoca modificaciones humorales, endocrinas, metablicas, inmunolgicas y hematolgicas las que, a su vez, determinan las manifestaciones clnicas. La llamada respuesta de fase aguda incluye modificaciones del medio interno, inespecficas respecto del estmulo que le dio origen y con manifestaciones sistmicas, que incluyen al compromiso del estado general, la baja de peso, la fiebre y la anemia de tipo secundaria. La presencia de una respuesta de fase aguda, debida a un proceso inflamatorio localizado o difuso, pero con repercusin sistmica puede hacerse evidente, si bien en forma completamente inespecfica, a travs del estudio en sangre de algunos marcadores como son: Elevacin de la velocidad horaria de sedimentacin eritrocitaria (VHS) Alteracin de las concentraciones plasmticas de los reactantes plasmticos de fase aguda: protena C reactiva (PCR), haptoglobina, ceruloplasmina y fibringeno. Anemia secundaria, de tipo arregenerativa, normoctica y normocrmica. Es sugerente de de evolucin prolongada, de semanas a meses. Tabla: Causas de astenia y adinamia con o sin anorexia y baja de peso
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Con baja de peso significativa Con anorexia Cnceres Infecciones graves o crnicas Enfermedades del tejido conectivo Sin anorexia Ingesta preservada o aumentada: diabetes mellitus descompensada, tirotoxicosis, sndromes de malabsorcin, feocromocitoma, sndrome carcinoide. Ingesta disminuida: ayuno, intolerancia digestiva Sin baja de peso significativa Somatizacin: trastornos de ansiedad y depresin Insuficiencia suprarrenal crnica (Enfermedad de Addison) Sndrome de fatiga crnica?
B.- ASTENIA Y ADINAMIA

Aunque etimolgicamente tienen un significado similar, la "falta de fuerzas", presenta acepciones diferentes. Adinamia es la sensacin de falta de vigor para realizar esfuerzo (falta de ganas, decaimiento), en tanto que astenia es la sensacin de cansancio que existe o aparece sin que la persona haya hecho un esfuerzo que la justifique, lo que la diferencia del cansancio o fatiga normales. En clnica es frecuente que se confundan astenia y adinamia, especialmente porque ambas manifestaciones se presentan frecuentemente asociadas. La astenia puede confundirse adems con la fatigabilidad fcil, que corresponde a la sensacin de cansancio que aparece en relacin a esfuerzos que habitualmente eran bien tolerados, lo que se debe a mal acondicionamiento fsico, aumento reciente del peso corporal, debilidad muscular, o bien, por enfermedad. Tanto la astenia como la adinamia son de poca especificidad, con algn mayor valor para la primera, de la que se pueden distinguir dos tipos, la psicognica y la orgnica, las que se diferencian por sus caractersticas semiolgicas, lo que tiene implicancias diagnsticas. Tabla: Formas semiolgicas de astenia Psicognicas (funcionales) Generalmente no asociadas a compromiso del estado general y sin baja de peso significativa Aparicin preferentemente matinal (el paciente se levanta cansado) Sin mejora con el reposo Asociadas a sntomas vagos e imprecisos, como baja de peso no significativa pero no a sndrome febril ni anmico. No relacionadas con la actividad fsica: no mejoran ni empeoran en forma sistemtica con los esfuerzos. No se acompaan de alteraciones del examen fsico ni se encuentran signos de enfermedad orgnica. Los exmenes complementarios son normales o muestran hallazgos no relacionados con los sntomas Generalmente debidas a sndrome depresivo (reactivo o endgeno; aparente o encubierto)
Orgnicas Generalmente asociadas a compromiso del estado general y/o a baja de peso significativa (>10% del peso habitual) Habitualmente constantes y/o con exacerbacin vespertina Pueden aliviar con el reposo y pueden llevar progresivamente a la postracin Generalmente asociadas a sntomas y/o signos de enfermedad, especialmente cuando hay sndrome febril y sndrome anmico Aumentan con la actividad fsica Suelen presentar compromiso nutricional, fiebre y/o anemia. Puede haber manifestaciones sugerentes de enfermedades orgnicas especficas. En los exmenes de laboratorio destacan la existencia de anemia normoctica y normocrmica. La velocidad de sedimentacin horaria (VHS) suele estar elevada Generalmente debidas a enfermedad neoplsica, inflamatoria, infecciosa, inmunolgica o metablica
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C.- ALTERACIONES DEL APETITO Y DE LA INGESTA Anorexia

Es la prdida del deseo de comer no debida a saciedad, que se caracteriza por la desaparicin de la sensacin fisiolgica de hambre. Es un sntoma inespecfico, debido a condiciones psicolgicas y orgnicas de variada ndole. Se debe distinguir la anorexia de la prdida del apetito o inapetencia, ms relacionada con la falta de placer por la ingesta. Hambre es la sensacin de necesidad de ingerir alimentos, que se manifiesta con debilidad fsica, sensacin de disconfort o sensibilidad abdominal (dolor de hambre) y que se asocia al impulso urgente de comer. Apetito, en cambio, es un deseo de base sicolgica, que deriva de experiencias placenteras anteriores asociadas con la ingesta de determinados alimentos. Puede presentarse con o sin hambre. La repulsin o asco por la comida generalmente se debe a intolerancia digestiva y, cuando no es as, suele tener un significado similar a la anorexia. Si esta sensacin se presenta slo frente a algunos alimentos, se le denomina como anorexia selectiva. Se la describe caractersticamente en las hepatitis virales y en algunos pacientes con cncer gstrico, que no desean o sienten repulsin por la ingesta de carnes. La anorexia nerviosa es un trastorno psiquitrico caracterizado por una prdida de peso significativa que llega a la desnutricin, decidido voluntariamente, en base a una autoimagen corporal de obesidad y un temor patolgico al aumento de peso. Es una condicin observada principalmente en mujeres jvenes, grave, porque su progresin lleva a manifestaciones carenciales sistmicas graves. La aparicin de arritmias es grave y, eventualmente, mortal.
Hiperorexia
Es el aumento del deseo de comer, a pesar de una ingesta adecuada y suficiente. Se debe distinguir de la apetencia o antojo, ms relacionado con el placer por la ingesta. La ingesta excesiva y manifiesta se denomina polifagia, la que en condiciones fisiolgicas es seguida de aumento de peso y obesidad. La hiperorexia es frecuente durante el embarazo, lo que dentro de ciertos lmites es fisiolgico. En este contexto, los antojos tienen un significado psicolgico y social La hiperorexia se observa frecuentemente en los trastornos de ansiedad, como parte de la inquietud sicomotora del paciente, quien ingiere golosinas entre las comidas. La hipoglicemia mueve a comer rpidamente, como respuesta fisiolgica. En el dficit de fierro se produce pica que es un deseo inexplicable de comer tierra y hielo. En la diabetes melitus descompensada, con hiperglicemia y glucosuria mantenidas, es muy frecuente la baja de peso rpida y significativa, la que asociada a polifagia es muy caracterstica (sndrome diabtico agudo). En la bulimia nerviosa existe un trastorno psiquitrico de la ingesta, en el que el hecho central es el direccionamiento global de la conducta en torno al comer excesiva y descontroladamente. La paciente bulmica es incapaz de direccionar sus impulsos y alterna crisis de polifagia con actividades compensatorias inapropiadas, tales como ayuno y ejercicios excesivos; autoprovocacin de vmitos; uso de laxantes y diurticos, etc.
C.- BAJA DE PESO

Referida por el paciente como una impresin, es un hecho clnico muy importante que debe ser siempre objetivado con una balanza. La apreciacin subjetiva, por el cambio de aspecto corporal y la soltura de la vestimenta, suele ser orientadora, pero no reemplaza la medicin del peso. El peso actual, en el momento de la consulta, debe compararse con el peso habitual del paciente, en condiciones de normalidad. Se considera significativa una baja de peso superior al 10% del peso habitual.
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Se debe distinguir, adems, el peso ideal, que es aquel que debiera tener el paciente, de acuerdo a su sexo y talla, en condiciones de normalidad. La baja de peso se debe siempre a un balance negativo, generalmente de caloras y protenas, asociado a enflaquecimiento y desnutricin. Sus mecanismos bsicos son: la disminucin de la ingesta de alimentos; el aumento del consumo metablico y la prdida de caloras por orina o heces. Para determinar cul o cules de ellos es el predominante, es muy importante conocer las circunstancias en que se produce la baja de peso. Generalmente hay disminucin de la ingesta de diferentes causas: intolerancia a la comida por dolor, nuseas, vmitos; seguimiento de una dieta hipocalrica voluntaria o impuesta, deprivacin de alimentos o anorexia. Hay circunstancias especiales con valor diagnstico: En el sndrome diabtico agudo hay marcada baja de peso, a pesar de que la ingesta sea normal o aumentada. En la tirotoxicosis, ya sea por consumo de hormona tiroidea o por hipertiroidismo, la estimulacin del metabolismo provoca baja de peso con ingesta normal o aumentada. En el sndrome de malabsorcin, frecuentemente con diarrea crnica, la prdida digestiva de los nutrientes de los alimentos explica la baja de peso y las manifestaciones carenciales, a pesar de ingesta normal. En la enfermedad celaca, su causa principal, la ingesta de alimentos con gluten provoca atrofia de la mucosa intestinal. La baja de peso con ingesta conservada es poco frecuente, pero de un valor diagnstico considerable, ya que orienta a unas pocas causas, las que, en general, se deben a un aumento de las prdidas de caloras o una limitacin en el aprovechamiento de lo ingerido (diabetes mellitus descompensada, tirotoxicosis, sndrome de malabsorcin). Es importante consignar en cunto tiempo se ha producido la baja de peso, lo que es en cierta manera, marcador de la gravedad de su causa. El compromiso nutricional asociado es tambin un marcador de la intensidad de la enfermedad causal. Si bien, la mayora de las veces, la baja de peso implica enflaquecimiento o desnutricin, en el caso de los balances negativos de agua y sodio se asocia a deshidratacin o hipovolemia. La deshidratacin se manifiesta por compromiso del estado general y sed, con signos cutneos y mucosos deficitario: sequedad, especialmente de las mucosas; disminucin de la turgencia ocular y cutnea y sequedad de los pliegues (disminucin de la sudoracin). En grados intensos hay compromiso de conciencia. En el caso de pacientes ancianos, estas manifestaciones son menos evidentes y ms tardas, por lo que se las debe buscar dirigidamente.
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Enfrentamiento clnico del paciente con compromiso del estado general Habitualmente, el compromiso del estado general precede o se asocia a manifestaciones clnicas ms sensibles y especficas. Es importante tener presente que la fiebre, no reconocida como tal, se puede manifestar por decaimiento y anorexia e interpretarse inicialmente como compromiso del estado general. Por lo tanto, debe ser sospechada y pesquisada dirigidamente y si se confirma su presencia, el estudio diagnstico debe enfocarse en ella. En ausencia de fiebre u otras manifestaciones clnicas, el compromiso del estado general es un desafo diagnstico para cuyo abordaje se sugiere lo siguiente: Observacin en espera de la aparicin de nuevas manifestaciones clnicas orientadoras a un determinado compromiso funcional u orgnico especfico. Al cabo de un mes de observacin y en presencia de astenia de tipo psicgena, ausencia de baja de peso significativa y examen fsico completo normal, el cuadro corresponde generalmente a una somatizacin o un sndrome depresivo. Sin embargo, es til y conveniente buscar dirigidamente condiciones prevalentes, especialmente en pacientes con factores de riesgo . Entre los exmenes generales tiles estn el hemograma, la velocidad de sedimentacin horaria (VHS) o la protena C reactiva (PCR), la glicemia de ayunas, el nitrgeno ureico en sangre y la creatininemia. En casos con baja de peso significativa, la sospecha de enfermedad orgnica es alta , especialmente de cnceres y, en menor grado, de diabetes mellitus descompensada, de algunas infecciones (tuberculosis, sida, endocarditis infecciosa) y de enfermedades del tejido conectivo. El estudio diagnstico en estos casos debe incluir: hemograma, velocidad de sedimentacin horaria (VHS) o protena C reactiva (PCR), glicemia de ayunas, nitrgeno ureico en sangre y creatininemia, hormanas tiroideas (TSH, T3 y T4), serologa para virus de inmunodeficiencia humana, radiografa de trax, ecotomografa abdominal y endoscopa digestiva alta. Siempre debe averiguarse si los exmenes de pesquisa de cncer por grupo de riesgo son normales (papanicolau en mujeres sexualmente activas, mamografa, antgeno prosttico especfico en hombres de ms de 50 aos). Se recomienda igualmente una radiografa de trax en pacientes fumadores. La presencia de baja de peso con ingesta conservada es sugerente, por s sola, de algunos diagnsticos bien definidos como son la diabetes mellitus descompensada, la tirotoxicosis y los sndromes de malabsorcin.
D.- MARCADORES DE LABORATORIO Exmenes generales

El hemograma es til en proporcionar signos de enfermedad orgnica: Permite el diagnstico de anemia y su caracterizacin inicial, la que es orientadora de su causa: anemia arregenerativa normoctica/microctica, normocrmica/hipocrmica en las anemias por dficit de fierro y en las secundarias a cnceres y enfermedades inflamatorias Es sugerente de infeccin: leucocitosis/leucopenia, con desviacin izquierda; de leucemia: pancitopenia o hiperleucocitosis; de desnutricin: anemia ferropriva o megaloblstica, linfopenia. La hiperglicemia es requisito diagnstico de Diabetes Mellitus y es, adems, fundamental en la pesquisa de sus formas subclnicas y poco aparentes. El nitrgeno ureico plasmtico (BUN, por blood ureic nitrogen) y la creatininemia son marcadores del metabolismo y balance proteicos cuando estn elevados son siempre indicativos de enfermedad, especialmente de insuficiencia renal, entidad caracterizada por sus expresiones clnicas inespecficas, generales y tardas. El BUN es, adems, un marcador de deshidratacin.
Velocidad horaria de sedimentacin

La eritrosedimentacin o velocidad horaria de sedimentacin eritrocitaria (VHS) es una antigua y simple determinacin de laboratorio que consiste en medir la precipitacin pasivo de los glbulos rojos 26
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en una hora. Constituye un mtodo simple e indirecto de detectar el aumento de concentracin de los reactantes de fase aguda en el plasma. Su elevacin es ms persistente que la de la protena C reactiva, disminuyendo en el curso de semanas. Fisiolgicamente es mayor en mujeres y aumenta en el embarazo. La muestra de sangre en estudio es anticoagulada y colocada en un tubo de tamao estandarizado, dejndose en reposo vertical. Normalmente, los glbulos rojos se depositan en el fondo del tubo arrastrados por la fuerza gravitacional. Las cargas negativas de la membrana eritrocitaria dificultan esta sedimentacin, impedimento que disminuye al existir alteraciones de las protenas plasmticas. En las reacciones de fase aguda, la sedimentacin se altera, generalmente por un aumento de la proporcin de fibringeno o de globulinas, lo que facilita la adhesin entre los glbulos rojos con formacin de conglomerados de mayor peso (rouleaux) que sedimentan ms rpidamente. En adultos sanos, se estima que la VHS normal es menor de 15 milmetros en el hombre y de 20 milmetros en la mujer. Se sugiere tambin calcular como valor mximo normal a la edad dividida por dos, en hombres, y la edad ms 10, dividido por dos, en las mujeres. Una VHS elevada es anormal e indicadora de enfermedad orgnica activa y con repercusin sistmica. Es normal en enfermedades funcionales, en las orgnicas poco o nada activas, o bien, en las muy localizadas. Adems de aumentar frente a reacciones de fase aguda, se eleva en pacientes con anemia, hipergamaglobulinemia e hipercolesterolemia, lo que aumenta su inespecificidad. Adems, carece, generalmente, de correlacin con la gravedad, la actividad y la extensin de la enfermedad causante de su aumento. Valores muy altos de VHS, sobre 100, se ven con poca frecuencia, siendo propios de los cnceres avanzados (especialmente hematolgicos, como el mieloma mltiple), las enfermedades sistmicas del tejido conectivo (fundamentalmente la polimialgia reumtica y las vasculitis, en especial, la arteritis de clulas gigantes); la tuberculosis extensa y algunas infecciones urinarias graves.
Protena C reactiva
La Protena C reactiva (PCR) se encuentra normalmente en el plasma en bajas concentraciones, elevndose a las horas de producido un estmulo inflamatorio o un dao tisular, alcanzando su valor mximo a las 24 a 72 horas de iniciado. Su descenso es ms rpido que el de la VHS y no persiste ms all de una semana. Los valores normales dependen de la tcnica empleada para medirlo, ya sea en mgr/L o mgr/dL. Las elevaciones moderadas se observan en infecciones de mucosas, cnceres, infartos y enfermedades inmuno-inflamatorias (mesenquimopatas). Las elevaciones marcadas, de ms de 10 veces lo normal, sugieren infecciones bacterianas o vasculitis. La VHS y la PCR son tiles para monitorizar la actividad de enfermedades inmnunolgicas como por ejemplo, la artritis reumatoidea, la polimialgia reumtica y la arteritis de clulas gigantes.
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DOLOR
A.- DOLOR
Es un sntoma de importancia fundamental, por el sufrimiento que genera y por ser motivo frecuente de consulta mdica. Como hecho clnico es, muchas veces, de gran utilidad, porque un anlisis semiolgico completo y minucioso permite reconocer con buena especificidad un mecanismo causal definido. En trminos simples, el dolor es definido como la sensacin y la experiencia emocional desagradable, asociadas a un dao tisular actual o potencial. En general, tiene importancia diagnstica cuando es intenso, persistente y/o recurrente. El valor diagnstico no es, sin embargo, el nico carcter a considerar en un sntoma, ms an en el caso del dolor, causante de sufrimiento. Siempre se debe considerar la posibilidad de una adecuada analgesia en el paciente que sufre de dolor, independientemente de su significado diagnstico.
Tipos de dolor
Segn su origen y mecanismo es posible distinguir el dolor somtico, el visceral y el neuroptico. Somtico: es el dolor constante y localizado que es provocado por injuria tisular a nivel de tegumentos o aparato msculo esqueltico. Se caracteriza por que existe proporcionalidad entre las magnitudes de la lesin y del dolor; por responder a analgsicos habituales (antiinflamatorios no esteroidales) y, en casos intensos, a opiceos. Puede evolucionar a la cronicidad por persistencia de lesin (enfermedades inflamatorias crnicas y cncer), o por fenmeno de sensibilizacin. Es denominado epicrtico, aludiendo a su carcter y ubicacin generalmente bien definidos por el paciente, coincidentes con la naturaleza y ubicacin de la lesin. Su diagnstico suele ser fcil y simple de plantear. Visceral: es el dolor de carcter vago y generalmente mal localizado, originado por distensin de vsceras slidas o contracciones espasmdicas de vsceras huecas. Se presenta en forma muy variable entre un paciente y otro, y suele acompaarse de manifestaciones neurovegetativas, especialmente de nuseas. Es denominado protoptico, caracterizndose por ser de carcter y ubicacin mal definidos. Frecuentemente es referido, lo que quiere decir que es percibido en una zona corporal superficial distinta de su lugar de origen, siguiendo un patrn de inervacin cruzada hacia el dermatoma correspondiente a la estructura afectada (Tabla 4.1). La adecuada identificacin del origen del dolor es posible mediante un completo anlisis semiolgico de sus caractersticas. Neuroptico: es el dolor producido por injuria directa del sistema nervioso, que involucra la va del dolor. Se presenta en forma constante, a veces con exacerbaciones, o bien, en forma de paroxismos. Es desproporcionado a la lesin causal, se asocia a hiperalgesia, alodinia y evolucin crnica, generalmente por sensibilizacin central. Es poco frecuente y de diagnstico y manejo difciles.
Fisiopatologa del dolor

Existen dos formas fisiopatolgicas de dolor de acuerdo al origen de la injuria y al mecanismo de conduccin nerviosa involucrado. Dolor nociceptivo: es debido al estmulo mecnico, fsico o qumico de los receptores nociceptivos (terminaciones nerviosas), lo que da origen a un impulso nervioso que se conduce en forma ascendente por el asta posterior de la mdula espinal, los tractos espinotalmicos y espino-reticulares hasta el tlamo y la corteza cerebral. La inflamacin sensibiliza qumicamente a los receptores del dolor y es capaz de generarlo per se, lo que explica el efecto analgsico de los medicamentos antiinflamatorios. La nocicepcin indica lesin tisular, de origen somtico (superficial o profundo) o visceral.
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Dolor neuroptico: es debido a una seal aberrante originada en el sistema nervioso mismo, central
o perifrico. Indica lesin estructural nerviosa y se alivia con medicamentos anestsicos de uso tpico y anticonvulsivantes que bloquean la conduccin nerviosa. La percepcin del dolor es de elaboracin compleja, con la participacin de la corteza cerebral, responsable de su localizacin, intensidad y carcter, y del sistema lmbico, donde se generan la emocionalidad y la conducta asociadas. A estos niveles se originan los hechos semiolgicos con valor diagnstico y que explican la variabilidad personal de su expresin El dolor es modulado fisiolgicamente a diferentes niveles, lo que es susceptible de ser modificado por la enfermedad y el efecto de frmacos. As, por ejemplo, los antidepresivos amplifican las seales inhibitorias que normalmente atenan la conduccin de las seales nociceptivas, proporcionando analgesia. La sensibilizacin, por el contrario, aumenta la generacin de las seales de dolor, como ocurre cuando los mediadores inflamatorios estimulan en forma repetida, intensa o prolongada los nociceptores. Clnicamente, esto se manifiesta por hiperalgesia, producto de la disminucin del umbral del dolor y por alodinia, que es el dolor que aparece con estmulos normalmente no dolorosos, como son el tacto, el fro y el calor en intensidades bajas. A nivel nervioso central, la hiperexcitabilidad neuronal espinal por estimulacin repetida de nociceptores, lleva a una reduccin de la modulacin inhibitoria, lo que se manifiesta por hiperalgesia, alodinia, dolor referido y dolor persistente. Enfrentamiento clnico del paciente con dolor Las lesiones de piel, tejidos superficiales y gran parte del aparato locomotor generan dolor bien localizado, de tipo somtico, que coincide con la zona comprometida (golpe, quemadura, inflamacin) y suele ser de carcter bien definido por el paciente. La causa puede ser de fcil diagnstico, por el dato anamnstico de la relacin temporal de un factor causal de lesin y el hallazgo fsico correspondiente. Las lesiones de vsceras y estructuras msculo-esquelticas profundas generan, en cambio, dolor de lmites imprecisos, no bien localizados y frecuentemente referidos, esto es, la zona de la lesin causal y aquella en la que el paciente siente el dolor no son coincidentes. Suelen ser, adems, de carcter vago y difcil de definir. El dolor de origen profundo constituye un desafo diagnstico mayor, ya que obliga a una completa evaluacin clnica y requiere de experiencia y capacidad interpretativa. Las lesiones neurolgicas que ms frecuentemente causan dolor son las de los nervios perifricos. As, en las radiculopatas, se produce dolor por la compresin o disrrupcin de una raz nerviosa, generalmente por enfermedades del disco intervertebral (hernia del ncleo pulposo). En las neuralgias, existe un dolor lancinante, paroxstico y recurrente, por lesin de un nervio perifrico (neuralgia del trigmino, herpes intercostal). El dolor de origen central es poco frecuente y, generalmente, se produce en relacin a una lesin de las vas corticales espinotalmicas, como ocurre, por ejemplo, en el infarto talmico.
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Clasificacin clnica del dolor

Existen muchas formas de clasificar el dolor. Sin embargo, los consensos internacionales tienden a aceptar la siguiente: Dolor agudo: es el que se asocia a estmulos o lesiones de duracin limitada, como son el trauma, la infeccin, la inflamacin, la ciruga y algunos procedimientos mdicos. Se acompaa de manifestaciones autonmicas y contracturas o espasmos musculares. Dolor crnico: es el debido a factores de duracin indefinida o bien, en ausencia de estmulo que lo justifique, como ocurre por fenmenos de sensibilizacin, de alteraciones de la modulacin del dolor y el dolor neuroptico. Es llamado impropiamente dolor patolgico porque no sirve para un propsito adaptativo. Caractersticamente deteriora la capacidad funcional de quien lo padece, llegando a ser prcticamente invalidante. Dado sus mecanismos, puede deberse a analgesia insuficiente en casos de dolor agudo. El dolor crnico debido a cncer traduce, muchas veces, invasin y/o compresin de tejidos, vasos o nervios; obstruccin de conductos; isquemia; inflamacin o infeccin. Tambin puede deberse a efectos adversos de las terapias dirigidas contra el cncer. Se considera que el 30% de los pacientes con cncer lo presentan al momento del diagnstico y hasta un 85% lo sufre durante su progresin o evolucin. El dolor crnico no oncolgico es, generalmente, de naturaleza degenerativa osteoarticular. Dolor psicgeno: es el que carece de una causa orgnica que lo explique y que tiene caractersticas sugerentes de mecanismos psicgenos. Su diagnstico se hace, en parte, por exclusin y plantea el desafo de descartar la existencia de enfermedad estructural. Dolor idioptico: es aquel que no tiene diagnstico etiolgico ni mecanismo definido, a pesar de adecuado estudio. Se establece y maneja en forma de los sndromes dolorosos regionales (cefalea, dolor de hombro, dolor lumbar).
B.- ANLISIS SEMIOLGICO DEL DOLOR

El dolor es til en el diagnstico de muchas entidades clnicas, ya sea por ser claramente indicador de una enfermedad o alteracin determinada o por ser orientador hacia un rgano o sistema. Su anlisis debe seguir el rigor del mtodo clnico. El dolor considerado sin mayores detalles tiene escaso valor diagnstico, lo que se corrige si se pesquisan y describen sus caractersticas clnicas, recordando que ningn examen o procedimiento es capaz de estudiarlo ni de cuantificarlo objetivamente. El desafo diagnstico es mayor cuando se origina en afecciones viscerales y osteoarticulares profundas. Al analizar el sntoma dolor hay que tener presente que: Tiene las limitaciones de todos los sntomas dadas por su subjetividad. La existencia de dolor dificulta la entrega de una buena historia mdica, pero no exime de procurar conseguirla. La medicin de la intensidad del dolor es difcil, muy subjetiva y de limitado valor, pero se justifica en el seguimiento de la teraputica. El dolor profundo suele ser referido: el lugar donde se siente no necesariamente es indicativo de su verdadero sitio de origen. Los sntomas y signos que acompaan al dolor intenso, generalmente de origen neurovegetativo (sensacin de desvanecimiento, sudoracin, palpitaciones, taquicardia) o contractura muscular, son tiles como indicadores de intensidad cuando estn presentes, pero su ausencia no implica que el dolor no sea intenso. Ningn examen de laboratorio es til para calificar o medir el dolor. La gravedad de la causa del dolor no se correlaciona con sus caractersticas, incluyendo su intensidad. Los pacientes tratan de explicar el origen de sus molestias basndose en sus creencias, lo que no siempre es acertado, estableciendo relaciones causales que en realidad son slo casuales. 30
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El examen fsico debe ser siempre completo y no se debe limitar a la zona de referencia del dolor. La zona de referencia del dolor debe examinarse cuidadosamente, tratando de precisar el punto de mayor dolor, con la menor molestia posible para el paciente y procurando identificar sus caracteres y detectar deformidades, aumentos de volumen, resistencia muscular y signos inflamatorios (edema, eritema, calor local e impotencia funcional). Tabla: Ejemplos de dolor referido Origen del dolor Referencia Cabeza Fosa anterior Frente ipsilateral (duramadre Fosa media Regin supraorbitaria y temporal ipsilaterales o vasos) Fosa posterior Pabelln auricular y regin retroauricular ipsilaterales, occipucio Faringe Esfago Corazn Regin diafragmtica Abdomen Vescula Apndice Hgado Rin Urter Pelvis renal Terminal Prstata y tero Ovario Regin diafragmtica Pabelln auricular y odo ipsilateral Regin sub o retroesternal Retroesternal, epigstrico, interescapular, hombros, brazos, mandbula. Msculos abdominales superiores Msculos abdominales inferiores Hipocondrio derecho Trax pstero-inferior y dorso-lumbar Regin inguinal Escroto o labio mayor Regin sacra Regin anterior del muslo Hombro ipsilateral
Tabla: Caractersticas semiolgicas del dolor Localizacin: ubicacin, irradiacin, migracin Carcter: opresivo, urente, punzante, clico, etc. Intensidad: leve, moderado, severo Evolucin: forma de comienzo, duracin, frecuencia Condicionantes: desencadenantes, atenuantes y agravantes Sntomas acompaantes: asociados o concomitantes Actitud corporal: inmovilidad, indiferencia, inquietud sicomotora
Herramientas de medicin del dolor

Existen varios mtodos validados y basados en la estimacin del propio paciente y, por tanto, subjetivos, pero tiles en la comparacin evolutiva, espontnea o con tratamiento: Escala verbal: se solicita al paciente que describa su dolor mediante la eleccin de un adjetivo desde una lista pre-establecida, en la que se reflejan distintos grados de dolor. Las desventajas de este mtodo son de comprensin de los adjetivos empleados, la seleccin limitada y la tendencia de los pacientes a elegir trminos moderados. Escala visual anloga: el paciente marca sobre una lnea de 10 centmetros el grado de dolor que presenta, considerando 0 la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. Escala numrica: es la ms simple y usada. Se basa en una escala de 1 a 10, similar a la anterior, de la cual el paciente elige un nmero que describe su dolor. La desventaja de las escalas numricas es que no consideran los aspectos funcionales y sicolgicos asociados al sufrimiento. Escala de las caras pintadas : til en nios, basado en la seleccin por parte del paciente de una figura que represente lo que el dolor significa para l. Para esto, se le presentan cinco dibujos de caras con diferentes rasgos faciales y que indican felicidad, indiferencia, pena, tristeza y llanto. 31
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Instrumentos de dimensiones mltiples son cuestionarios que buscan una descripcin ms acabada del dolor por parte del paciente, en trminos de intensidad e invalidez. Son tiles en el seguimiento y manejo del dolor crnico y, especialmente, en la investigacin.
Formas comunes de dolor con valor diagnstico

1. Angor crnico de esfuerzo: dolor retroesternal, opresivo que aparece sistemticamente en relacin a un esfuerzo determinado y que desaparece con el reposo. Es indicador de isquemia miocrdica (equivalente de una claudicacin intermitente). Clico biliar: dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen, con irradiacin hacia el dorso y que dura 4 a 6 horas. Indicador de espasmo de la va biliar, generalmente debido a clculos que dificultan su vaciamiento. Jaqueca o migraa: dolor hemicrneo, de carcter pulstil, asociado a vmitos e intolerancia por los ruidos y la luz, obligando al reposo en la oscuridad y silencio. Es frecuente la presencia de sntomas antecesorss de la cefalea (aura). Sndrome ulceroso: dolor epigstrico muy bien localizado y circunscrito, sealable con la punta del dedo, tipo ardor, de larga data (crnico), de presentacin peridica con alternancia de periodos dolorosos con otros asintomticos y con ritmicidad en relacin a la ingesta y vacuidad gstrica (cede con la ingesta y reaparece con el ayuno, y durante el reposo nocturno). Indicador de lcera pptica (duodenal o gstrica). Clico renal: dolor agudo e intenso de fosa lumbar, irradiado al abdomen en direccin de ingle y genitales, no cruza la lnea media; asociado a inquietud sicomotora y molestias urinarias. Indicador de espasmo ureteral, generalmente por clculos que dificultan su vaciamiento. Dolor apendicular: agudo, intenso y persistente, ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen, asociado a signos locales de irritacin peritoneal. Es indicador de apendicitis aguda. Claudicacin intermitente: dolor en pantorrillas que aparece al caminar una distancia determinada y que desaparece con el reposo. Indicador de insuficiencia arterial crnica de extremidades inferiores con isquemia muscular en esfuerzo. Dismenorrea: dolor hipogstrico, generalmente clico, que se presenta en relacin sistemtica con la menstruacin. Su intensidad es variable y puede asociarse a cefalea, nuseas, vmitos, diarrea y dolor dorsal bajo. Es frecuente y predomina en mujeres jvenes si bien puede presentarse tambin en pacientes prximas a la menopausia. Disminuye en frecuencia con el uso de anticonceptivos orales y despus del primer parto vaginal. Indica congestin pelviana y endometriosis.
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Caractersticas del dolor psicgeno

Es aquel que carece de sustrato orgnico demostrable y que no se debe a anormalidades en el sistema de transmisin del dolor. Debe sospecharse en las siguientes circunstancias: Falta de causa orgnica evidente (ausencia de sntomas y signos sugerentes) Dolor con mltiples localizaciones en diferentes momentos Problemas familiares, laborales, sociales como desencadenantes o agravantes del dolor Larga evolucin, sin asociacin de signos de enfermedad orgnica, como son la fiebre, la anemia, el compromiso del estado general y la baja de peso. Abuso de medicamentos o drogas Descripcin espontnea del dolor por el enfermo con gran cantidad de detalles superfluos La somatizacin es la traduccin, en manifestaciones corporales, de problemas squicos, pero sin un sustrato orgnico demostrable (inflamatorio, neoplsico, degenerativo, traumtico, isqumico, etc.). Entre las manifestaciones de somatizacin ms frecuentes en la prctica se incluye al dolor. Sin embargo, es conveniente y prudente considerarlo siempre, en primera instancia, como de origen orgnico, hasta poder demostrar lo contrario. 32
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FIEBRE
A.- SNTOMA, SIGNO Y SNDROME
La fiebre es un hecho clnico de suma importancia, por su alta frecuencia; por las molestias que genera; por su valor indicador de enfermedad orgnica, especialmente infecciosa; por su utilidad para el seguimiento de la evolucin de las enfermedades y por su asociacin con complicaciones, como son las convulsiones en los nios; el dao del sistema nervioso central en la hiperpirexia (temperatura sobre 41 C) y la descompensacin de insuficiencias orgnicas, especialmente la cardiaca. La fiebre es un sntoma, un signo, un sndrome y, a veces, una enfermedad en s misma, por lo que se puede enfocar desde diversos puntos de vista. Sensacin febril: es el sntoma derivado de la percepcin de calor corporal. Debe diferenciarse de la sensacin de calor derivada del aumento de la temperatura ambiental, del ejercicio, del aumento del metabolismo (tirotoxicosis), y de los bochornos caractersticos del climaterio. Fiebre: es un signo que corresponde a la elevacin de la temperatura corporal objetivada con termmetro, por sobre los valores considerados como mximos normales, que son 36.9 C axilar o inguinal; 37.2 C bucal y, 37.5 C rectal. El registro de la temperatura corporal es sencillo y debe realizarse en forma rutinaria. Ante la sospecha de fiebre, debe medirse en forma seriada. Sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos asociados a la fiebre y que comparten una misma etiopatogenia. El paciente con fiebre puede consultar porque reconoce o sospecha la presencia de fiebre, o bien, por algn elemento del sndrome febril, que lo inquieta, como son la cefalea, el decaimiento, la sudoracin y/o los calofros (tercianas), sin tener conciencia de la existencia de fiebre. La capacidad de percibir los componentes del sndrome febril es bastante personal, as como la importancia y significado que el paciente le da a cada uno de ellos. Las alzas trmicas leves, menores de 38 C (febrculas), suelen no ser percibidas por la mayora de los pacientes, o bien pesquisadas por la aparicin de manifestaciones sindromticas como decaimiento, cefalea o dolores corporales generalizados. La sensacin febril vara adems en presencia de ciertas enfermedades. Los pacientes cirrticos, los desnutridos, los inmunodeprimidos y los tuberculosos suelen tolerar bien la presencia de fiebre. La magnitud y la rapidez del alza trmica son determinantes de su percepcin, as las febrculas suelen pasar inadvertidas, en cambio, las alzas bruscas y marcadas de temperatura son muy sintomticas. Tabla: Sndrome febril Sntomas Signos Sensacin de calor (sensacin Facies febril febril) Aumento de la frecuencia cardiaca (Es)calofros Aumento de la frecuencia respiratoria Cefalea Disminucin de la presin arterial Malestar general Soplo cardaco funcional (sistlico eyectivo) Decaimiento Lengua con saburra, mucosa bucal seca Sed aumentada Piel seca y plida, luego caliente, roja y Anorexia hmeda Dolores vagos y mltiples Disminucin del volumen urinario-da, orina (polialgias) oscura, concentrada y con excrecin de albmina (sndrome urinario febril) Sudoracin
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B.- CAUSAS DE FIEBRE

La fiebre es un marcador importante y sensible de enfermedad orgnica, sin embargo, es poco especfica, porque, al igual que el compromiso del estado general, puede explicarse por una gran cantidad de causas. El anlisis semiolgico de la fiebre requiere la bsqueda de sntomas y signos asociados, que orienten a la existencia de un compromiso localizado a un segmento o sistema orgnico. Al ser la causa infecciosa la ms frecuente, la bsqueda debe orientarse primero al hallazgo de un foco infeccioso. La mayora de las veces (aproximadamente el 70% de los casos), la fiebre se debe a una enfermedad infecciosa, generalmente aguda (gripe, amigdalitis aguda, neumonia, pielonefritis, etc.). La fiebre de origen no infeccioso se debe generalmente a un cncer o una enfermedad del tejido conectivo (inmunolgica-inflamatoria). La fiebre de origen no infeccioso es infrecuentemente producida por efectos farmacolgicos adversos, trombosis vasculares e infartos tisulares. En muchos casos, el sndrome febril es la primera y nica manifestacin de enfermedad. Con el paso de las horas y los das, la evolucin de la enfermedad se acompaa de nuevos sntomas y signos, que son las claves del diagnstico etiolgico definitivo. La conducta, consiste, en estos casos, en esperar activa y concientemente la aparicin espontnea de estas manifestaciones, con reevaluaciones clnicas peridicas. Cuando el sndrome febril persiste y no hay claridad de su causa, tras un tiempo prudente de evolucin, se debe recurrir al apoyo de los exmenes auxiliares. El rendimiento de estos es mayor cuando son solicitados con fundamento clnico, comenzando siempre por descartar las causas ms frecuentes y las de mayor riesgo para el paciente. Cuando la fiebre es de etiologa no precisada, se debe preferir la observacin clnica minuciosa a la administracin de terapias medicamentosas sintomticas que ocultan o modifican las posibles manifestaciones de localizacin con valor diagnstico. En el paciente geritrico, la fiebre se observa con menos frecuencia y, cuando se presenta, suele ser menos evidente. Se considera que el 20 a 30% de los pacientes de este grupo etreo, an teniendo infecciones severas, no manifiestan fiebre. Entre las explicaciones se cuentan una tcnica de medicin inapropiada, el uso frecuente de drogas antipirticas, la temperatura corporal basal ms baja y una menor capacidad fisiolgica de montar una respuesta febril. Tabla: Hechos sugerentes de fiebre de origen infeccioso 1.- Clnicos Fiebre de comienzo brusco con intenso malestar general, polialgias, cefalea y fotofobia Temperatura corporal alta (38.5 a 39 C) 2.- Hematolgicos Leucocitosis (recuentos de glbulos blancos > 12000 por mm 3), Leucopenia (recuentos < 5000 por mm3) Aumento de las formas inmaduras de leucocitos (sobre un 4% de baciliformes o aparicin de alguno de sus precursores: reaccin leucemoide) Granulaciones txicas en los neutrfilos
Curvas febriles clsicas con significado semiolgico Fiebre continua: la temperatura es persistentemente alta y las variaciones diarias son menores a un
grado Celsius. Es muy incmoda y debilitante, se la describe como propia de la neumonia por neumococo sin tratamiento y de la fase de estado de la fiebre tifodea, si bien, es muy inespecfica. Fiebre remitente: la temperatura es persistentemente alta, pero con variaciones diarias mayores a un grado Celsius, sin llegar a valores normales en ningn momento. Las variaciones bruscas se acompaan de calofros y sudoracin. Es la forma ms frecuente de curva febril, pero es muy
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inespecfica, ya que se observa en la mayora de los cuadros infecciosos. El uso de antipirticos colabora en la generacin de esta forma de curva. Fiebre intermitente: la temperatura presenta amplias oscilaciones diarias entre la normalidad y la fiebre. Lo ms habitual es que la temperatura ms alta se registre en las tardes, respetando el ritmo circadiano normal. Se ve en muchos cuadros infecciosos y en relacin al uso de antipirticos. Fiebre sptica o en campanario: es una forma de fiebre intermitente en que la diferencia entre las temperaturas ms alta y ms baja registradas es muy amplia, generalmente de varios grados. Se asocia a intensos calofros, en la fase de ascenso trmico y a sudoracin profusa (diaforesis), en la de descenso, lo que es mal tolerado por el paciente. Es propia de infecciones graves, especialmente la sepsis, los abscesos y otras colecciones pigenas, la colangitis, la pielonefritis y de la cuarta semana de evolucin espontnea de la fiebre tifodea (curva anfiblica). Fiebre recurrente: en ella existe alternancia entre dos a tres das de fiebre y otros tantos sin ella. Es poco frecuente y se la describe en la Brucelosis, denominndosela fiebre ondulante de Malta; en la fiebre por mordedura de rata, debida a la infeccin por Streptobacillus moniliforme y en la infeccin por Borrelia recurrentis. La fiebre de Pel Epstein es una forma de fiebre recurrente descrita en el linfoma de Hodgkin, en la que se alternan varios das febriles (hasta una semana), con otros tantos afebriles. Fiebre intermitente bicotidiana: se caracteriza por dos ascensos trmicos diarios, seguidos por descensos bruscos de la temperatura. Se observa en la infrecuente sepsis por gonococo y tambin en la leishmaniasis visceral, enfermedad inexistente en nuestro medio. Fiebre intermitente terciaria y cuaternaria : se presenta con alzas trmicas que ocurren da por medio o cada dos a tres das, en forma sistemtica, en relacin a las crisis hemolticas producidas por el plasmodium (malaria). Esta enfermedad tampoco existe en nuestro medio. Slo se observa muy ocasionalmente en viajeros. Fiebre irregular: es aquella que no sigue ningn patrn fijo. Se la describe en la tuberculosis y cuando recurre irregularmente suele atribuirse a la administracin no controlada de terapias de efecto slo sintomtico.
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Tabla: Causas infecciosas de fiebre Sndromes infecciosos sistmicos Bacterianos: Sepsis, Fiebre tifoidea, Brucelosis, Leptospirosis, Escarlatina Virales: Estado gripal, sndrome mononuclesico, enfermedades exantemticas de la infancia (varicela, rubola, sarampin, exantema sbito), sida. Parasitarios: Malaria Micticos: candidiasis sistmica Sndromes infecciosos localizados Respiratorios o Bacterianos y virales: Faringo-amigdalitis, Sinusitis, Laringitis, Traquetis, Bronquitis, Neumonia. o Bacterianos: Empiema pleural, Absceso pulmonar, Bronquiectasias sobreinfectadas o Tuberculosis pulmonar y pleural Urinarios o Bacterianos: Cistitis aguda, Pielonefritis aguda, Absceso renal y perirrenal o Micticos o Tuberculosis gnitourinaria Digestivos Bacterianos: diarrea aguda, sndrome disentrico, colangitis, absceso heptico, pancreatitis aguda infectada, absceso pancretico, peritonitis primaria y secundaria Virales: gngivoestomatitis, hepatitis aguda y crnica Cutneos o Bacterianos: Celulitis, Erisipela, infeccin de herida operatoria, infeccin de lcera Cardiovasculares Bacterianos y micticos: Endocarditis infecciosa, infecciones del torrente sanguneo asociadas a catteres y prtesis vasculares y valvulares Osteoarticulares Bacterianos: artritis sptica, espondilitis infecciosa, sacroiletis, osteomielitis aguda y crnica Tuberculosis vertebral (mal de Pott) Neurolgicos Bacterianos, virales y micticos: meningitis aguda y crnica, encefalitis, cerebritis y absceso cerebral
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Tabla: Causas de no infecciosas de fiebre Cnceres 1.- Tumores slidos Carcinomas y adenocarcinomas de pulmn, hgado, rinn, pncreas, estmago, colon y ovario. Linfomas Hodgkin y no Hodgkin. 2.- Oncohematolgicos Leucemias linfticas. Leucemias mieloides. Mielodisplasia. Mieloma mltiple. Enfermedades del tejido conectivo 1.- Enfermedades sistmicas Artritis reumatodea. Enfermedad de Still. Lupus eritematoso sistmico. Polidermatomiositis. Esclerosis sistmica progresiva. 2.-Vasculitis Angetis necrotizante: poliangetis, enfermedad de Wegener, sndrome de ChurgStrauss. Arteritis de la temporal. 3.- Enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa idioptica Sarcoidosis Otras: Crisis hemoltica; medicamentos (fiebre por drogas)
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Enfrentamiento clnico del paciente febril

Ante un paciente que consulta por fiebre se debe corroborar y registrar su existencia, as como su duracin. La anamnesis y el examen fsico completos constituyen la primera etapa obligada en la bsqueda de su causa. La mayora de las veces, es suficiente para el diagnstico de los cuadros infecciosos agudos ms frecuentes, como son: el estado gripal, las infecciones respiratorias altas (faringo-amigdalitis, sinusitis, otitis), urinarias, cutneas y digestivas. Siempre deben buscarse y controlarse la aparicin de hechos sugerente de gravedad, fundamentalmente alteraciones de la conciencia y los signos vitales, ya que stos son indicadores de una sepsis (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica debida a infeccin). Cuando no se encuentran sntomas ni signos de valor diagnstico que orienten a una patologa determinada y la fiebre es de reciente aparicin, se impone la observacin clnica estricta, prestando atencin a: La persistencia de la fiebre y el registro de la curva trmica. La aparicin de sntomas y/o signos de mayor especificidad desde el punto de vista etiolgico. La aparicin de elementos sugerentes de gravedad. Cuando el cuadro febril se extiende por tres o ms das, no existiendo componentes evolutivos sugerentes de una etiologa definida o de gravedad, se debe recurrir a exmenes complementarios de primera lnea tales como los siguientes: Hemograma: el anlisis del frotis de sangre perifrica es til para la bscqueda de signos sugerentes de infeccin, como son la leucocitosis o la leucopenia, asociadas a aparicin de formas inmaduras (desviacin a la izquierda) y granulaciones txicas en neutrfilos. Velocidad horaria de sedimentacin (VHS) o protena C reactiva (PCR): indicadores de enfermedad orgnica activa con compromiso sistmico. La elevacin de estos marcadores, sin embargo, es inespecfica, limitndose su rol a reafirmar la existencia de un cuadro orgnico, activo y con compromiso sistmico. La protena C reactiva, es un reactante de fase aguda utilizado en clnica como marcador de inflamacin. En la prctica, no aporta mucho ms que la VHS. Examen de orina y urocultivo: en busca de infeccin urinaria de tipo alta (pielonefritis aguda) sin manifestaciones renales ni urinarias aparentes. Hemocultivos seriados: para detectar bacteremia es decir, la presencia de bacterias viables circulantes. Radiografa de trax: en la pesquisa de infiltrados pulmonares, sugerentes de neumonia. En espera de los resultados de los exmenes y continuando con la observacin clnica, se puede plantear un manejo sintomtico, atenuando pero nunca enmascarando totalmente las manifestaciones del sndrome febril. Hay que recordar que la tolerancia a la fiebre es individual. Se desaconseja usar antibiticos sin un diagnstico etiolgico que lo justifique. Hay que tener presente, adems, que el uso de antibiticos altera el valor diagnstico de los cultivos si las muestras no son obtenidas con antelacin. Es importante saber que el inicio del tratamiento antibitico es urgente e impostergable slo en algunas infecciones, como son la sepsis, la neumona, la meningitis, la artritis sptica, la pielonefritis, la colangitis y la erisipela. No es infrecuente que un cuadro febril se autolimite a algunos das y no recurra, sin que se logre determinar su causa. En estos casos, no es necesario mayor estudio, salvo la sospecha de una fiebre crnica de tipo recurrente. Si la fiebre persiste, con evolucin clnica y exmenes de primera lnea no diagnsticos, se debe insistir en el anlisis clnico del caso, repitiendo la anamnesis y el examen fsico. Se puede considerar adems la realizacin de exmenes de segunda lnea, como son: Serologa para virus de inmunodeficiencia humana.
Ecotomografa abdominal.
Ecocardiograma. La repeticin selectiva de algunos exmenes de primera lnea es til ocasionalmente, as como la realizacin de estudios dirigidos a posibilidades diagnsticas especficas Si no se logra precisar la causa de la fiebre despus de completar el estudio descrito, se debe proceder al manejo como fiebre de origen desconocido.
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C.- FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Ocasionalmente, el estudio de un paciente persistentemente febril no logra identificar su causa, con lo que resulta imposible un tratamiento etiolgico. La fiebre de origen desconocido es un concepto operacional introducido tras la observacin, frecuente en la prctica clnica, de la existencia de cuadros caracterizados por fiebre prolongada, persistente o intermitente que, a pesar de los esfuerzos diagnsticos bien dirigidos, no tienen causa demostrada aparente. La definicin ha variado con el curso de los aos, si bien, el concepto es el mismo. Inicialmente se exiga un estudio diagnstico completo que slo era posible en el paciente hospitalizado. En la actualidad, debido a los avances diagnsticos disponibles se puede realizar un completo, rpido y exhaustivo estudio etiolgico en forma ambulatoria.
Tabla: Definiciones operacionales de fiebre de origen desconocido Clsica (Petersdorf y Beeson) Fiebre mayor de 38.3 C registrada por lo menos en tres ocasiones. Duracin de al menos tres semanas. Ausencia de diagnstico luego de una semana de estudio con el paciente hospitalizado. Propuestas recientes Duracin de dos semanas. Estudio en tres consultas ambulatorias, o bien, Hospitalizacin y estudio por tres das. Definicin y separacin de grupos especiales de pacientes, con sus propios agentes etiolgicos y enfrentamiento clnico: neutropnicos, infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, hospitalizados Estudio y seguimiento de pacientes con fiebre de origen desconocido Es posible llegar a un diagnstico etiolgico en la mayora de los casos. El estudio guiado por los hechos clnicos que se asocian a la fiebre es de mayor rendimiento que la bsqueda a ciegas, no sistematizada e indiscriminada, a travs de la realizacin de numerosos exmenes complementarios. Las causas son, generalmente, enfermedades comunes con una presentacin clnica atpica o infrecuente, ms que enfermedades de rara ocurrencia. Esta afirmacin es aplicable a la mayora de los cuadros clnicos de difcil diagnstico. Las patologas causantes de fiebre de origen desconocido se clasifican en infecciosas, cancerosas, inmuno-inflamatorias (colgeno-vasculares) y miscelneas. Los nuevos recursos diagnsticos han hecho disminuir la importancia relativa de algunas enfermedades como causas de fiebre de origen desconocido, como ha ocurrido con la endocarditis infecciosa, gracias al ecocardiograma; los abscesos ocultos, con las imgenes ecogrficas y con la tomografa axial computarizada y las enfermedades del tejido conectivo, con el laboratorio inmunolgico. Las principales causas de fiebre de origen desconocido son las infecciones, de carcter sistmico o localizado, destacndose especialmente la tuberculosis de tipo miliar y las formas extrapulmonares, as como los abscesos ocultos (abdomen, pelvis, retroperitoneo). Entre las causas cancerosas predominan los linfomas y, en menor proporcin, los tumores hepticos, renales y pancreticos. Entre las enfermedades del tejido conectivo se destacan la artritis reumatodea juvenil del adulto (enfermedad de Still), la arteritis de la temporal, la sarcoidosis y las vasculitis. Entre las miscelneas se cuenta la fiebre por drogas. Existe un pequeo porcentaje de pacientes que persiste febril por meses, incluso aos, sin etiologa evidente, a pesar de un estudio completo y bien dirigido. Afortunadamente la evolucin de estos pacientes es generalmente benigna, con remisin completa y baja mortalidad.
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APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
Parte 2: Examen fsico general
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GENERALIDADES DEL EXAMEN FSICO

A.- EXAMEN FSICO GENERAL Y SEGMENTARIO
El examen fsico es la exploracin del paciente dirigida a constatar su normalidad o a encontrar signos de enfermedad. Para su adecuada realizacin se deben conocer las caractersticas del examen fsico normal y sus posibles variaciones constitucionales y fisiolgicas, que no implican patologa. Asegurar la normalidad de un examen fsico es uno de los hechos ms difciles y comprometedores de la prctica mdica por la importancia que el establecerlo tiene como valor diagnstico, ya que permite descartar muchas enfermedades. Para la realizacin de un buen examen fsico es fundamental la existencia de una slida relacin mdico-paciente, lograda previamente durante la entrevista, de manera tal de reducir la incomodidad del paciente y facilitar su colaboracin. Para la interpretacin de los hallazgos del examen fsico hay que tener presente que son una prolongacin de la anamnesis, que deben ser guiados por ella, orientndose a tratar de confirmar, precisar o descartar las sospechas clnicas que de ella derivan. El examen fsico debe ser completo, lo que permite detectar alteraciones que de otra manera podran ser omitidas. La ausencia de signos esperables o de valor, ante las sospechas diagnsticas anamnsticas, tambin es de importancia diagnstica, por lo que siempre se debe consignar su negatividad. As, por ejemplo, en un paciente con historia de sensacin febril y de molestias respiratorias, se debe buscar y sealar dirigidamente la presencia de fiebre y de signos de enfermedad pulmonar. El examen fsico general es fundamental en la apreciacin de la gravedad del paciente, especialmente a travs de los llamados signos vitales, cuyas alteraciones obligan a dirigir el manejo del paciente en forma ms rpida, prescindiendo, a veces, de la obtencin de un diagnstico preciso.
Examen fsico general

Los elementos comprendidos en el examen fsico general incluyen los de mayor valor diagnstico y, por sobre todo, los indicadores de gravedad y riesgo vital. Su evaluacin comienza desde el primer contacto del paciente con el mdico y debe terminar al resolverse los problemas del paciente. Tabla: Elementos del examen fsico general Conciencia Pulso arterial Presin arterial Signos Vitales Respiracin Temperatura corporal Pulso y presin venosos Biotipo Estado nutricional, peso y talla Caracteres constitucionales Linfticos Piel y fanerios Fascie Postura y actitud corporal Primera impresin Marcha
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Confiabilidad del examen fsico

Los factores determinantes del valor diagnstico del examen fsico son mltiples y variados, relacionados a condicionantes propios del examinador, el examinado y la exploracin fsica propiamente tal. Esto frecuentemente genera falta de acuerdo entre dos o ms examinadores frente a un hallazgo fsico (variabilidad interobservadores), o bien, entre dos observaciones de un mismo explorador, realizadas en momentos diferentes (variabilidad o discrepancia intraobservador). Para lograr un buen rendimiento diagnstico, es fundamental que el examen fsico sea exacto (logre su objetivo) y preciso (que sus resultados se repitan consistentemente). Para esto ltimo, es necesario reducir la variabilidad interobservadores e intraobservador. Los estudios dirigidos a evaluar las observaciones clnicas han mostrado que existen importantes discrepancias inter e intraobservadores, sin embargo, el grado de coincidencias es mejor que la esperada por simple azar, lo que indica cierta objetividad y confiabilidad en ellas. Esto debe estimular a una mejor semiotecnia, con el objeto de mejorar la utilidad diagnstica de la exploracin fsica. Lamentablemente, con frecuencia, el desaliento que provocan las discrepancias mencionadas y la sobreestimacin de la falta de confiabilidad en los signos fsicos, llevan a una inadecuada realizacin del examen fsico, magnificndose sus limitaciones diagnsticas y derivando en un exceso de solicitudes de exmenes complementarios. Tanto as es que el desarrollo de estos ltimos ha hecho plantear dudas acerca de la utilidad del examen fsico. La posibilidad tecnolgica de detectar nuevos y mejores signos, de llegar donde los sentidos del examinador no pueden, permitiendo diagnsticos ms oportunos y acertados, aparentemente ha puesto en duda el valor del mtodo clnico. No obstante, el reconocimiento de los errores y limitaciones de los exmenes complementarios; los riesgos que implican; el hecho de que aportan muchas veces signos, que son mejor interpretados cuando complementan los hallazgos de la anamnesis y el examen; y, el aumento de los costos de la atencin mdica que han generado, han renovado el valor y el inters en la exploracin fsica y revalidado la importancia del mtodo clnico en el proceso diagnstico. Debe hacerse notar a este respecto que, un mdico capaz de realizar un examen fsico confiable, adquiere seguridad en s mismo y la transmite a su paciente, redundando en una mejor relacin mdicopaciente y un mayor rendimiento diagnstico. Entre los factores importantes a considerar para obtener un examen fsico confiable estn: Buena relacin mdico-paciente, con una comunicacin efectiva. Su realizacin completa y sistemtica. Tener presente la variabilidad biolgica, que hace que los hallazgos actuales no sean necesariamente los mismos en otro momento. Por esto, no se debe perder la oportunidad de volver a examinar durante la evolucin clnica. La limitacin impuesta por el dinamismo de la normalidad y de la enfermedad no es exclusiva de la anamnesis y el examen fsico, tambin afecta a los exmenes complementarios. Entrenamiento constante de los sentidos y verificacin y correlacin de los hallazgos con el diagnstico definitivo, una vez obtenido (autoaprendizaje continuo). Disponibilidad de tiempo, lugar y elementos auxiliares adecuados. Adecuada actitud y voluntad del examinador y del examinado. El cansancio y el sueo indudablemente limitan las destrezas clnicas. Orientar la bsqueda de signos a partir de la informacin anamnstica . Esto no significa que se proceda prejuiciosamente, buscando en el examen fsico slo aquello que se ajusta a la expectativa surgida durante la entrevista. Esto se logra liberndose de expectativas diagnsticas especficas y quedndose, ms bien, con hiptesis o problemas a resolver. Ajustarse a las definiciones de normalidad y anormalidad, de acuerdo a lo que el conocimiento dispone e idealmente en base a criterios lo ms objetivos posibles. Los datos fsicos medibles permiten una objetividad que no debe desaprovecharse por la carencia de instrumentos de medicin adecuados, o por uso inadecuado. 42
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Recomendaciones para un buen examen fsico Ambiente adecuado: privacidad, comodidad, silencio, disponibilidad de instrumental complementario til (fonendoscopio, bajalengua, balanza, etc.) y adecuada iluminacin. Realizar el examen en forma completa y sistemtica, siguiendo un orden determinado que permita evitar omisiones involuntarias. Proceder de lo general a lo particular. La realizacin, la interpretacin y la descripcin del examen fsico son de responsabilidad mdica personal y no delegable. Aprovechar siempre la oportunidad de repetir y complementar el examen fsico inicial. Considerar que es muy difcil de asegurar que un examen fsico es normal y menos garantizar que siga sindolo. Valorar la existencia de un examen fsico normal y de signos negativos o ausentes. Los hallazgos fsicos deben interpretarse de acuerdo a las informaciones obtenidas por la anamnesis. Procurar descubrir el cuerpo del paciente el menor tiempo posible y slo lo estrictamente necesario. Considerar la presencia o proximidad de un familiar durante el examen a menores de edad.
B.- PROCEDIMIENTOS BSICOS Y TCNICA DEL EXAMEN FSICO

Los procedimientos bsicos del examen fsico son: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. Ocasionalmente tambin es til la olfacin (olor de secreciones y tejidos alterados o el mal aliento). Las tcnicas complementarias bsicas son la toma de la temperatura corporal con un termmetro clnico; de la presin arterial con un esfigmomanmetro; del peso corporal con una balanza y de la talla con una regla o estatmetro. Algunas tcnicas especficas son tiles en la prctica general dirigida; es lo que ocurre con la otoscopa (examen de conducto auditivo externo y tmpano), la fundoscopa (examen del fondo de ojo) y la toma de reflejos de estiramiento muscular (osteotendneos). 1. Inspeccin: es la observacin dirigida, pero natural, de los detalles fsicos del paciente, con criterio clnico, tanto en reposo como en actividad. Su desarrollo prctico es de valor porque permite lograr una rpida apreciacin diagnstica y de la gravedad del paciente (ojo clnico). 2. Palpacin: es la bsqueda tctil de alteraciones fsicas, complementaria a la inspeccin. Puede ser superficial o profunda, de acuerdo a las estructuras que se exploren. Permite precisar: estructuras dolorosas; signos de inflamacin; alteraciones de posicin, tamao, superficie y consistencia de vsceras; presencia de defectos parietales y de frmitos. 3. Percusin: es la exploracin del carcter conductor de vibraciones de una estructura determinada. Se realiza golpeando suavemente la superficie cutnea, ya sea directa o indirectamente. Esta ltima, interponiendo los dedos del examinador, lo que genera menor molestia para el paciente y es ms recomendable. Las vibraciones son audibles y, en menor grado, palpables. Tabla: Ejemplos de hallazgos normales a la percusin Carcter Ubicacin corporal Intenso y prolongado, de carcter Estmago a nivel epigstrico musical o retumbante como un Colon a nivel del ngulo esplnico tambor. Intensa, de tono bajo y prolongado, Slo en patologas como: pero sin carcter musical. neumotrax, crisis asmtica, enfisema pulmonar. Claro y sonoro, pero de tono bajo. Pulmones a nivel infraclavicular 43
Nombre Timpanismo
Hipersonoridad Sonoridad
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Matidez Matidez hdrica
Intensidad y duracin intermedias. Baja intensidad, tono alto y breve duracin Muy baja intensidad y muy breve
Hgado en hipocondrio derecho. Masas musculares de la cara anterior del muslo
4. Auscultacin: consiste en escuchar y or, sobre la superficie corporal, los sonidos amplificados producidos por los flujos de aire, la circulacin sangunea y la dinmica cardiaca. El fonendoscopio o estetoscopio es el instrumento clnico clsico para estos propsitos. Habitualmente, permite la audicin de tonos altos y bajos en forma separada, lo que es til en la interpretacin de los hallazgos auscultatorios.
C.- EVOLUCIN DE LOS SIGNOS

Los distintos puntos del examen fsico general aportan informacin importante en el diagnstico de condiciones graves, ya sea, por ser sugerentes de emergencias que demandan medidas inmediatas (paro cardiorrespiratorio, shock, apremio respiratorio) o por orientar a cuadros avanzados (caquexia, edema generalizado, ictericia intensa). El compromiso de conciencia indica siempre una alteracin importante, siendo ms grave mientras ms rpido, profundo y prolongado sea. El coma de instalacin sbita, es sugerente de condiciones graves como son una hemorragia intracerebral de cuanta, un infarto cerebral extenso o una infeccin grave del sistema nervioso central. Frente a un paciente inconciente, la apreciacin de ausencia de respiracin y, luego, de circulacin permiten el diagnstico de paro respiratorio y de paro cardiorrespiratorio respectivamente.
Las alteraciones del pulso arterial tienen muchos significados que deben interpretarse en conjunto con la apreciacin de los otros signos vitales, la conciencia y el llene capilar. La ausencia de pulso palpable, especialmente a nivel carotdeo, es til en el diagnstico de paro circulatorio. La asociacin de alteraciones de la amplitud, frecuencia y ritmo, ms manifestaciones de compromiso de conciencia, angor o disnea son sugerentes de un trastorno cardiocirculatorio grave (pulso filiforme y shock; arritmia con compromiso hemodinmico; insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar). La ausencia localizada de pulso arterial, asociada a manifestaciones de hipoperfusin distal, siempre es indicadora de gravedad, como son, por ejemplo, una insuficiencia arterial aguda de extremidad inferior, una estenosis carotdea en un paciente con un accidente vascular enceflico o un ataque isqumico transitorio cerebral.
Las alteraciones de la presin arterial se deben interpretar tambin en conjunto con otros hechos semiolgicos. La hipotensin aguda asociada a manifestaciones de hipoperfusin (alteraciones de conciencia, sed, palidez, pulso dbil y rpido, oliguria) es indicativa de shock. La elevacin brusca de la presin en concomitancia con compromiso de conciencia o de la respiracin, o bien, asociada a angor, es sugerente de una crisis hipertensiva (emergencia o urgencia hipertensiva). La inestabilidad de la presin arterial, especialmente si es marcada y asociada a sntomas es siempre motivo de preocupacin.
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El compromiso respiratorio apreciado al examen fsico es ms objetivo que el sntoma disnea. La apreciacin de signos de dificultad respiratoria puede fundamentarse en varias alteraciones. La polipnea de reposo persistente, la necesidad de utilizar musculatura respiratoria accesoria, el tiraje, el cornaje y las alteraciones graves de la movilidad de la caja torcica son sugerentes de compromiso respiratorio con riesgo vital. La respiracin de Kussmaul hace pensar en acidosis metablica grave. La bradipnea y la respiracin agnica anteceden a la apnea, propia del paro respiratorio.
La temperatura corporal es muy til en el diagnstico de fiebre, condicin de gravedad dependiente de la causa que la produzca y de la existencia de sepsis. Las alzas marcadas y bruscas de temperatura , con muchos calofros y molestias generales, asociadas a aumento de la frecuencia cardiaca y/o respiratoria; y, descenso igualmente violento y mal tolerado, induce a pensar en un cuadro sptico. En las descargas bactermicas, en las que hay brusco paso de microorganismos viables a la sangre, es frecuente, adems de los elementos spticos, la asociacin de compromiso de conciencia y la aparicin de livideces generalizadas. La hipotermia y la hipertermia constituyen cuadros graves, en los que el manejo y el control permanente de la temperatura corporal es de vital importancia.
Las alteraciones venosas, del pulso y de su presin, son poco frecuentes y de una importancia ms limitada. La coexistencia de dificultad respiratoria e ingurgitacin yugular bilateral es sugerente de una sobrecarga de trabajo respiratorio o de insuficiencia cardiaca congestiva. El pulso venoso paradjico hace plantear el diagnstico de taponamiento cardiaco y, menos frecuentemente, de pericarditis constrictiva.
La existencia de alteraciones del peso corporal no es, por lo general, una urgencia, sin embargo, eso no justifica que se no se pese al paciente. La caquexia avanzada implica el riesgo de compromisos de conciencia y de shock. La obesidad mrbida puede ser limitante de la capacidad ventilatoria y llevar a insuficiencia respiratoria (sndrome de Pickwick). La magnitud del compromiso nutricional es un buen marcador de enfermedad de evolucin progresiva y avanzada (compromiso del estado general por cncer, enfermedades infecciosas prolongadas o afecciones inmuno-inflamatorias). Los cuadros de insuficiencias orgnicas crnicas (cardiaca, respiratoria, heptica, renal, enceflica) en etapas avanzadas se asocian a desnutricin.
Algunas formas de compromiso linftico son graves por ser originadas en enfermedades malignas (linfomas, metstasis de cncer) o infecciones graves (sida, tuberculosis), por lo que la interpretacin de cada situacin clnica debe orientarse a buscar elementos de riesgo de esas condiciones. As ocurre, por ejemplo, con las adenopatas de ms de 2 centmetros de dimetro, de las de crecimiento progresivo, de las supraclaviculares, de las adheridas a planos profundos y de las asociadas a compromiso del estado general. Las adenopatas constituyen una urgencia slo en ciertas ocasiones, como ocurre en las masas cervicales que comprimen la va area y en el compromiso mediastnico o retroperitoneal con compresin de vena cava.
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Las alteraciones de la microcirculacin, en el paciente con una urgencia cardiocirculatoria, respiratoria o metablica, son evidentes a travs de la apreciacin de la piel, tanto en su color, temperatura, humedad y llene capilar, especialmente a nivel de los lechos ungueales. El shock se acompaa de piel plida y seca y de llene capilar enlentecido. En casos avanzados, adems hay livideces, que aparecen precozmente a distal en las extremidades y las regiones infrarrotulianas. En el shock sptico, sin embargo, la piel es roja y caliente, pudindose apreciar palidez y livideces slo en segmentos distales. La acidosis severa, tambin compromete la microcirculacin, en forma similar al shock. En la insuficiencia cardiaca se combinan manifestaciones de hipoperfusin, cianosis central y perifrica y edemas. La piel plida, fra y hmeda se observa en presencia de hipoglicemia; y, en cambio, es plida, caliente y hmeda en la tirotoxicosis. La cianosis de tipo central es sugerente de hipoxia, si bien, su ausencia no la descarta, por tratarse de un signo poco sensible. Su presentacin aguda siempre es de gravedad pero puede estar ausente en hipoxias graves cuando el paciente tiene adems anemia. La palidez mucocutnea generalizada y marcada es sugerente de anemia severa. La ictericia por s misma no es un signo de riesgo vital, sin embargo, debe considerarse que es sugerente de una etiologa grave cuando se asocia a dolor abdominal y/o fiebre significativos. La ictericia originada en cnceres, habitualmente es progresiva e intensa, con un tinte verdnico en etapas avanzadas y a veces, se asocia a prurito.
CONCIENCIA
A.- DEFINICIN DE CONCIENCIA Y DE SUS ALTERACIONES
Conciencia es un concepto difcil de definir, pero se la considera convencionalmente, desde el punto de vista clnico, como la capacidad de una persona de darse cuenta del ambiente que la rodea y de s misma. La normalidad de la conciencia se define como el estado vigil, con plena alerta o atencin al medio y con expresiones de lucidez. El sujeto que duerme es, normalmente, capaz de adquirir y mantener un estado de vigilia al ser adecuadamente estimulado y despertado. La atencin, por su parte, es un proceso de seleccin de un foco externo determinado, a partir de la informacin sensitiva, para despus procesarlo. La claridad o lucidez es la capacidad de establecer y mantener una conducta atingente respecto del entorno, lo que se explora fcilmente a travs de una conversacin. As definida, la conciencia, tiene componentes cuantitativos (claridad y amplitud) y cualitativos (contenidos). El sueo se puede considerar como una prdida fisiolgica y transitoria de la conciencia y se reconoce fcilmente, basndose en su reversibilidad espontnea o tras estimulacin ligera.
Alteraciones de conciencia
La conciencia se considera normal si el paciente es capaz de mantenerse vigil, atento al examinador y con pleno conocimiento de su actuar (normalidad del aspecto cuantitativo) y demuestra estar orientado y se comporta en forma atingente y comprensible (normalidad del aspecto cualitativo) y la reactividad es completa a todo tipo de estmulos, psquicos y fsicos, y existe percepcin de s mismo y del entorno. El compromiso de conciencia es el resultado de una alteracin y desorganizacin, habitualmente aguda y generalmente reversible, del funcionamiento de la corteza cerebral.
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En el caso de las alteraciones de claridad, es un estado intermedio entre la normalidad, la vigilia espontnea y el coma. Las alteraciones de amplitud, menos frecuentes, se presentan en forma transitoria como comportamientos automticos e involuntarios, en los que el paciente est vigil y reactivo, pero su conducta no es expresin de su voluntad ni es forzada externamente (estados crepusculares). Las alteraciones del contenido son complejas, e incluyen las afecciones psiquitricas, que se manifiestan por alteraciones del comportamiento o conducta. El compromiso de conciencia sbito o brusco se denomina ictus, como ocurre en el trauma ceflico importante (conmocin cerebral o traumatismo encfalo craneano), la crisis convulsiva y el accidente vascular enceflico (apopleja). Cuando la prdida de conciencia es completa y acompaada de prdida del tono postural, con reversin completa en pocos minutos, se habla de sncope, el que orienta a la existencia de enfermedades cardiovasculares (arritmias, enfermedad coronaria, estenosis artica). El compromiso de conciencia mantenido o progresivo es indicador de enfermedad grave, de tipo estructural o txico-metablica, con afectacin global del sistema nervioso central. El compromiso de conciencia persistente en el tiempo es de mal pronstico, ya que, generalmente se debe a condiciones graves. El compromiso de conciencia tiene diversos grados o niveles de intensidad, lo que se relaciona con sus numerosas y variadas causas. De acuerdo a esto, se distinguen algunas formas clnicas frecuentes: Disminucin de la capacidad de atencin con dificultad tanto para comprender como para responder, ya sea, por el olvido de las palabras adecuadas o por la incapacidad de elaborar un lenguaje fluido y coherente. Disminucin de la memoria con dificultad para recordar personas, acontecimientos, compromisos o encargos. Constituyen las amnesias Desorientacin en tiempo, espacio y circunstancia : incapacidad de identificar momentos, lugares o condiciones, lo que provoca confusin y perplejidad en el paciente. Disminucin de la capacidad intelectual con alteracin o prdida de la capacidad de raciocinio. Lleva a conductas inadecuadas, desadaptacin y conflictos con el entorno, dificultades de comunicacin y problemas de autocuidado e independencia. Alteraciones neuropsquicas tales como alucinaciones, ansiedad, delirio, agitacin psicomotora, temblores, etc. Manifestaciones somticas expresada generalmente por alteraciones de los ritmos circadianos (ciclos de sueo-vigilia, de temperatura corporal y menstrual), de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia) y trastornos neurovegetativos (taquicardia, bradicardia, hipotensin, hipertensin, midriasis, etc.).
Formas clnicas de alteraciones de conciencia

Las alteraciones de la conciencia se categorizan de diferentes maneras, utilizndose con frecuencia, trminos imprecisos que son interpretados de distintas formas. Se recomienda hacer una detallada descripcin de los fenmenos clnicos a cualquier palabra dudosa que pretenda calificar el tipo de compromiso de conciencia.
Formas frecuentes de compromiso de conciencia Una aproximacin conceptual y general a las distintas alteraciones de la conciencia es la siguiente: Obnubilacin: el paciente est despierto, pero sus actividades psquicas son lentas y su estado de alerta est reducido, con tendencia a dormirse y mostrar desorientacin en el tiempo y el espacio. Es capaz de responder preguntas simples, si bien, con reaccin lenta y pobre al medio ambiente. Sopor: estado de severa alteracin del despertar con alguna respuesta propositiva al estmulo fsico significativo, pero el paciente pierde la conciencia cuando el estmulo cesa. Da el aspecto de estar dormido y despierta al ser estimulado sin llegar a la lucidez; y al cesar la estimulacin, vuelve a dormir. De acuerdo a la intensidad del estmulo requerido para despertar al paciente, se habla de sopor leve, mediano o profundo. Coma: condicin de marcada depresin de la conciencia con respuesta muy pobre o ausente ante estmulos fsicos intensos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son reflejas y no expresan contenido de conciencia. La ausencia absoluta de respuestas, incluidas las
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reflejas, a pesar de estimulacin intensa, se denomina coma carus. Estupor: estado en el que el paciente tiene aspecto vigil, sin embargo, existe una reduccin al mnimo de la actividad mental y fsica, las que slo se manifiestan frente a estmulos intensos. Ilusin: alteracin cualitativa de conciencia consistente en la interpretacin falsa de la realidad, generalmente con carga emocional. Alucinacin: alteracin cualitativa de conciencia caracterizada por la percepcin de objetos inexistentes (espejismo). Delirio: alteracin cualitativa de conciencia por compromiso de la ideacin que suele acompaarse de alteraciones de la percepcin y la conducta. Confusin: alteracin cualitativa de conciencia con asociacin de desorientacin tmporo-espacial, alteraciones de la memoria, perplejidad (por falta de comprensin) y onirismo (la lgica de los sueos).
B.- CAUSAS DE COMPROMISO DE CONCIENCIA

Los compromisos de conciencia son la expresin clnica y funcional de la existencia de una alteracin difusa en ambos hemisferios cerebrales, del relevo talmico bilateral o del sistema reticular activador ascendente. Sus causas son estructurales, txicometablicas o psicgenas, dependiendo de la existencia de dao morfolgico, efecto de sustancias qumicas o alteraciones psiquitricas respectivamente. Cuando la enfermedad causal es orgnica, se habla de insuficiencia enceflica propiamente tal. El coma es la expresin mxima de compromiso de conciencia. La demencia, por su parte, es su forma crnica. En los compromisos txico-metablicos, el dao estructural, de existir, es imperceptible y la recuperacin sin secuelas, es de regla si el agente causal, endgeno o exgeno, es oportunamente eliminado. Tabla: Sospecha diagnstica de la naturaleza de un compromiso de conciencia Txico-Metablico Estructural Comienzo Generalmente gradual Generalmente brusco Evolucin Fluctuante, sin deterioro secuencial Deterioro progresivo de tipo rostro-caudal rostro-caudal Manifestaciones Signos neurolgicos focales Presencia de signos focales neurolgicas generalmente escasos o ausentes asociadas
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Tabla: Causas de compromiso de conciencia Encefalopatas txico metablicas Hipoxia: hipoxemia, anemia severa, shock cardiocirculatorio, insuficiencia cardiaca Hipercapnia Hipo e hiperglicemia Encefalopata heptica Uremia Alteraciones electrolticas: hipo e hipernatremia, hipercalcemia Hipotiroidismo Acidosis metablica o respiratoria Sobredosis de drogas teraputicas: digitlicos, ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, neurolpticos, anfetaminas, hipoglicemiantes orales e insulina Abuso de sustancias: alcohol, cocana, canabis sativa Intoxicaciones: monxido de carbono, venenos, plaguicidas, etc. Estructurales Meningitis Encefalitis Vasculitis enceflica Coagulacin intravascular diseminada Traumatismo encfalo craneano Convulsiones epilpticas Estado post ictal Estatus no convulsivo Lesiones expansivas endocraneanas Lesiones cerebrales focales Lesiones cerebrales multifocales Psicgenas Seudocoma Tabla: Causas estructurales ms frecuentes de coma Lesiones supratentoriales Infarto cerebral extenso. Hematoma subdural. Hematoma epidural. Tumores cerebrales. Hemorragia cerebral. Absceso cerebral. Lesiones infratentoriales Tumor cerebeloso. Hemorragia cerebelosa o protuberancial. Infarto cerebeloso. Absceso cerebeloso Lesiones neurolgicas difusas Meningitis. Encefalitis. Estatus epilptico no convulsivo.
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Enfrentamiento del paciente con compromiso de conciencia Dado que el compromiso de conciencia involucra el diagnstico de condiciones graves, es muy importante precisar rpidamente su tipo y causa, para lo que son indispensables los datos anamnsticos que aporten los cercanos al paciente y la informacin que entrega el examen fsico, tanto general, como el segmentario y, particularmente, el neurolgico del pciente. Los datos de la anamnesis deben recogerse de los familiares o cercanos del paciente y especialmente de quines presenciaron la prdida de conocimiento, o bien, fueron los primeros en atender al paciente. La recoleccin de informacin debe ser cuidadosa, para no omitir datos relevantes. Para esto, se debe evitar una mayor angustia en el entrevistado, facilitndole la expresin de su propia interpretacin de los hechos, para despus interrogarlo dirigidamente. Al igual que el anlisis de cualquier sntoma, entre los datos a buscar estn: 1. Carcter: existencia de alteraciones de los distintos niveles de conciencia, incluyendo componentes cualitativos y cuantitativos. Las enfermedades psiquitricas se manifiestan predominantemente por alteraciones cualitativas; los daos estructurales por compromisos de predominio cuantitativo y los txico-metablicos por ambos tipos. 2. Forma de comienzo y evolucin: el ictus, la lipotimia y el sncope son, por definicin, de presentacin brusca y orientan a afecciones cardiovasculares o del sistema nervioso central. Tanto lipotimia como sncope son transitorios y con recuperacin completa en pocos minutos. Las infecciones del sistema nervioso central y los accidentes vasculares enceflicos oclusivos evolucionan en forma progresiva en horas o das, mientras que las afecciones txico-metablicas pueden dar cualquier forma de presentacin, siendo muchas veces fluctuantes en el tiempo. Los accidentes vasculares enceflicos hemorrgicos suelen ser de presentacin sbita o brusca. 3. Factores asociados: la exposicin a txicos domsticos o laborales y la ingesta de medicamentos son datos fundamentales. La posibilidad de sobredosis o intoxicacin, involuntaria (accidental) o no (intento de suicidio) siempre debe explorarse, considerando no slo los medicamentos propios del paciente, sino tambin todos aquellos a los que tiene acceso (tratamientos de familiares, existencia de frmacos en el lugar de trabajo). El antecedente de trauma ceflico orienta rpidamente al diagnstico, considerndose traumatismo encfalo craneano cuando existe compromiso de conciencia secundario. La magnitud de energa involucrada en el trauma se correlaciona con el dao estructural y funcional provocado, siendo la conmocin cerebral su grado menor. La existencia de condiciones debilitantes (edad, desnutricin, alcoholismo), la ruptura de la barrera hmatoenceflica y la presencia de trastornos de la coagulacin empobrecen el pronstico.
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Orientacin diagnstica en el paciente con compromiso de conciencia de acuerdo a las manifestaciones acompaantes La hemorragia subaracnodea por ruptura de un aneurisma o de una malformacin vascular suele presentarse con cefalea muy brusca e intensa, seguida posteriomente por compromiso de conciencia. Los accidentes vasculares enceflicos, los tumores y las enfermedades desmielinizantes dan manifestaciones de localizacin neurolgica, en forma de dficit motor, sensitivo o sensorial. Menos frecuentemente, generan convulsiones. Las lesiones localizadas en tronco enceflico o corticales extensas y bilaterales asocian tetraparesia. El desarrollo de hipertensin endocraneana se acompaa de cefalea, vmitos y compromiso de conciencia progresivo. La hipoglicemia, cuando es por insulina, se acompaa de muchas manifestaciones adrenrgicas, lo que es menos notorio cuando se debe a hipoglicemiantes orales, en las que predominan las de neuroglucopenia. Las intoxicaciones tienen elementos sindromticos sugerentes, si bien, no siempre estn presentes y son inespecficos. En el caso de la uremia, es frecuente la coexistencia de edemas, palidez e hipertensin, pudiendo observarse respiracin acidtica. En la encefalopata heptica, el paciente tiene ictericia y puede asociar ascitis y hemorragias de piel y mucosas. La hipoxia se asocia a agitacin, manifestaciones adrenrgicas y cianosis, mientras que la hipercapnia produce sedacin, edemas y eritema cutneo y mucoso por vasodilatacin. Tanto hipoxia como hipercapnia se acompaan de manifestaciones respiratorias, ya sea de dificultad o deficiencia de la mecnica ventilatoria. El paciente que hipoventila se observa hipopneico y bradipneico, con lo que desarrolla hipercapnia y acidosis respiratoria, responsables del riesgo vital, con compromiso neurolgico y cardiovascular. El paciente hipotiroideo se compromete de conciencia en estados avanzados de enfermedad, pudiendo llegar al llamado coma mixedematoso. Por lo general, su aspecto es similar al del paciente urmico, con edema generalizado, pero que en realidad corresponde a mixedema que es menos depresible (sin signo de la fvea) por deberse al depsito de mucopolisacridos. Suele asociar hiponatremia e hipoglicemia. La presencia de fiebre es sugerente de infeccin y al asociarse compromiso de conciencia obliga a descartar la existencia de un foco ubicado en el sistema nervioso central (meningitis, encefalitis). Si bien la fiebre puede producir algn deterioro cognitivo en pacientes aosos o debilitados, siempre se debe proceder como si existiera compromiso nervioso central. En el caso de las prdidas completas pero transitorias de conciencia , con recuperacin a la normalidad, se deben constatar las lesiones derivadas de la prdida del tono postural acompaante (efectos de la cada) y buscar dirigidamente enfermedades causantes de sncope. Los signos vitales y cardiovasculares son de especial importancia en estos casos. Los sncopes cardiognicos derivados de enfermedades estructurales (enfermedad coronaria, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica) suelen presentarse en relacin a esfuerzos, mientras que los debidos a arritmias (bradi y taquiarrtimias) se pueden presentar en reposo. Si la prdida de conciencia fue tan slo parcial, se debe considerar si se trata de una lipotimia simple (desmayo comn) o de un pre-sncope.
Cuando es caracterstico, el cuadro clnico, analizado en su conjunto, es muy til para formular el diagnstico etiolgico, pero la confirmacin demanda siempre la realizacin de exmenes complementarios.
C.- EXMENES COMPLEMENTARIOS

El diagnstico de las alteraciones estructurales se basa en la tomografia axial computarizada de cerebro, la que permite apreciar la mayora de las lesiones enceflicas. Sin embargo, el examen puede ser normal en el caso de alteraciones pequeas (enfermedades desmielinizantes y enfermedades vasculares), de infartos cerebrales de menos de 24 a 48 horas de evolucin y en lesiones de tronco. En estos casos, la resonancia nuclear magntica y los estudios angiogrficos son de mayor sensibilidad y especificidad. El estudio del lquido cfalo-raqudeo es fundamental en el diagnstico de las infecciones del sistema nervioso central y, en menor grado que la tomografa, en la hemorragia subaracnodea. El electroencefalograma es til en el diagnstico de epilepsia, el reconocimiento de los status no convulsivos y puede aportar elementos sugerentes de ciertas afecciones orgnicas.
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El compromiso de conciencia, en ausencia de compromiso orgnico del sistema nervioso central, debido al efecto bioqumico y funcional producido por alteraciones del medio interno (encefalopata txico-metablica) plantea un verdadero desafo clnico. Es importante considerar estos casos, puesto que el restablecimiento oportuno del medio interno lleva generalmente a la recuperacin completa y sin secuelas del compromiso neurolgico. La deteccin de alteraciones toxicometablicas requiere de la medicin de las siguientes sustancias o marcadores en sangre o lquido cfalo-raqudeo: Glicemia: hipo e hiperglicemia Electrolitos plasmticos: alteraciones de los niveles plasmticos de sodio, potasio y calcio. Gases en sangre arterial: alteraciones del intercambio gaseoso y del equilibrio cido-base. Cetonemia asociada a hiperglicemia y acidosis metablica: cetoacidosis diabtica. Nitrgeno ureico y creatininemia: sndrome urmico (insuficiencia renal). Glutamina en lquido cfalo-raqudeo y alteraciones electroenceflicas sugerentes en encefalopata heptica. Coexistencia de hiperbilirrubinemia, prolongacin del tiempo de protrombina, alteraciones imagenolgicas del hgado y evidencias de hipertensin portal. Niveles plasmticos de medicamentos y txicos con efecto neurolgico.
PULSO ARTERIAL
A.- PULSO ARTERIAL NORMAL Y SU EVALUACIN CLNICA
Es la onda expansiva de la pared arterial, generada por la contraccin del ventrculo izquierdo. En clnica, si bien puede ser til la inspeccin, su exploracin ms adecuada es mediante la palpacin de una arteria prxima a la superficie cutnea. En algunas grandes arterias, como son cartidas y femorales, es factible palpar la existencia de frmitos cuando el flujo en ellas es turbulento. La caracterizacin del pulso arterial debe considerar frecuencia, ritmo, tensin, amplitud y forma. Adems se debe buscar la simetra existente entre pulsos homlogos y la concordancia existente entre ellos. Lo habitual es que se emplee la arteria radial, que es de fcil acceso, adems de estar apoyada sobre el plano seo del extremo distal del radio. Sin embargo, no es el lugar ms apropiado para apreciar la amplitud y la forma de la onda de pulso, caracteres que son ms fciles de determinar en cartidas y humerales. La palpacin del pulso radial se realiza aplicando el pulpejo de los dedos ndice, medio y anular de la mano derecha, sobre la cara palmar de la mueca, inmediatamente por medial del proceso estiloides del radio, en tanto, el pulgar sostiene el dorso. La presin sobre la arteria debe ser suave, porque la compresin intensa reduce la sensibilidad palpatoria. Es importante la exploracin sistemtica en todo paciente de todos los pulsos arteriales de significacin clnica. Tabla: Caractersticas del pulso arterial Normalidad Comentarios 60 a 100 latidos por minuto (lpm) Taquicardia: sobre 100 lpm Bradicardia: bajo 60 lpm La regularidad se refiere a que la Irregularidad producida por algunos latidos distancia temporal entre los latidos es adelantados (arritmia peridica o siempre la misma. extrasistlica) o por prdida completa de la La ritmicidad se refiere a la repeticin regularidad (arritmia completa). de una secuencia determinada. La arritmia sinusal o respiratoria es fisiolgica y consiste en un discreto aumento de la frecuencia cardiaca en relacin a la 52
Caracterstica Frecuencia Regularidad y ritmo
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inspiracin. Tensin Fuerza del latido, que se opone a la compresin. Proporcional a las cifras de presin arterial sistlica. Ondas de distensin arterial palpables, siendo todas ellas iguales, dependiendo de la presin arterial diferencial. Onda ascendente rpida seguida de meseta y , luego, de una onda descendente ms lenta Mejor evaluable a travs de la medicin de la presin arterial. Variaciones peridicas: pulso alternante, pulso paradjico, arritmia extrasistlica. Variaciones permanentes: pulso magnus (mayor amplitud), pulso parvus (menor amplitud). Alteraciones: pulso cler (rpido ascenso y descenso), pulso parvus et tardus (poca amplitud y meseta prolongada), etc.
Amplitud
Forma
Tabla: Palpacin de los principales pulsos arteriales Arterias Ubicacin anatmica del pulso Cartidas Bajo la mandbula. Humerales En el hueco cubital. Radiales Hacia borde lateral de la mueca. Femorales En el pliegue inguinal Poplteas En el hueco poplteo. Tibiales posteriores A la altura del tobillo y tras el malolo medial. Pedias En el pie, entre los tendones extensores del primer y segundo ortejos.
B.- ALTERACIONES DEL PULSO ARTERIAL 1.- Pulso arterial de poca amplitud
La disminucin de la amplitud del pulso (pulso pequeo o parvus) se debe a una cada del volumen de eyeccin ventricular izquierdo y sus causas pueden ser fisiolgicas (vasoconstriccin por fro o ansiedad) o patolgicas. Estas ltimas son, generalmente condiciones graves. La disminucin de la amplitud del pulso se presenta en enfermedades avanzadas y/o graves. Entre las causas patolgicas de pulso pequeo estn: Infarto agudo del miocardio Crisis de hipertensin arterial Estenosis valvular (mitral o artica) Pericarditis constrictiva y taponamiento cardaco Shock circulatorio Insuficiencia cardiaca En el pulso alternante la onda normal es seguida por otra de significativamente menor amplitud, ciclo que se repite continuamente, sin alteraciones de la regularidad ni del ritmo. Esta alternancia de amplitudes diferentes es un signo de insuficiencia cardiaca izquierda, ms fcil de detectar al tomar la presin arterial por mtodo auscultatorio que al palpar el pulso, ya que, las ondas de menor amplitud aparecen muy por debajo de la presin sistlica, lo que produce el efecto de falsa duplicacin de la frecuencia de pulso (ruidos de Korotkoff). Se atribuye a una menor fuerza contrctil ventricular, que detrmina sstoles menos vigorosos. Es poco frecuente, pero de alta especificidad. El pulso parvus y tardus es aquel que adems de baja amplitud, es sostenido, en meseta. Es caracterstico de la obstruccin a la salida del ventrculo izquierdo (estenosis valvular artica). Tambis se encuentra, con menos frecuencia, en el paciente con coartacin artica al palpar las arterias femorales.
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Cuando el pulso es impalpable no significa obligatoriamente que se ha suprimido la corriente circulatoria, ya que puede no haber presin diastlica y la corriente ser continua por lo que no hay presin diferencial. Sin embargo, la ausencia de pulso arterial palpable a nivel carotdeo, en el paciente inconciente, se considera criterio de paro cardiocirculatorio, por lo que es prioritaria su bsqueda en el enfrentamiento de esta circunstancia. La constatacin de que un paciente est inconciente, no tiene evidencias a la inspeccin ni a la palpacin de actividad respiratoria ni de pulso arterial, es diagnstica de paro cardiorrespiratorio.
B.- Pulso arterial amplio

El aumento de la amplitud del pulso (pulso magnus o saltn) traduce el aumento del volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo y sus causas son generalmente fisiolgicas (ejercicio, calor, estrs emocional, ingesta de alcohol y embarazo). El pulso amplio es patolgico en: Insuficiencia artica Fstula arteriovenosa Ductus arterioso persistente Cirrosis heptica avanzada Enfermedad de Paget Hipertensin arterial sistlica en ancianos Estados circulatorios hiperquinticos: esfuerzo fsico, fiebre, tirotoxicosis, anemia severa, embarazo. El pulso cler se caracteriza, adems de su gran amplitud, por su rpido ascenso y descenso. Es caracterstico de la insuficiencia artica y del ductus arterioso persistente.
PRESIN ARTERIAL
A.- SIGNIFICADO Y MEDICIN CLNICA
La presin arterial es la medicin de la fuerza que la sangre ejerce durante su circulacin contra las paredes arteriales y equivale a la resistencia opuesta al flujo por estos vasos (tensin arterial). La sangre circula por los vasos sanguneos con un doble rgimen de presiones: una presin mnima, necesaria para que la corriente circulatoria no se detenga durante la distole denominada presin arterial mnima o diastlica, y una elevacin peridica, derivada de la contraccin sistlica del ventrculo izquierdo, llamada presin arterial mxima o sistlica . La diferencia entre ambas se conoce como presin arterial diferencial o tensin de pulso. La presin arterial puede ser medida en forma directa, puncionando una arteria y conectando una lnea de medicin a un manmetro o transductor. Esto, por ser invasivo, se reserva para condiciones en las que se requiere una medicin precisa de la tensin arterial, como es el caso de la investigacin y el manejo de pacientes en estado crtico. Lo habitual es la determinacin indirecta de la presin por el mtodo palpatorio o el auscultatorio.
Medicin por mtodo palpatorio

Consiste en rodear el brazo, a la altura del corazn, con un manguito neumtico inflable, recubierto por una tela inextensible y conectado a un manmetro de mercurio. Se insufla el manguito con aire impulsado por una pera de goma, hasta que desaparece el pulso radial palpable. Luego se descomprime
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lentamente hasta que reaparece la onda pulstil, momento que corresponde a la tensin arterial sistlica, observable en el manmetro. Por este mtodo no es posible determinar la presin diastlica.
Medicin por mtodo auscultatorio

Es similar al mtodo palpatorio, pero usando la auscultacin de los ruidos arteriales sobre la arteria humeral, inmediatamente por debajo del brazalete neumtico, en lugar de la palpacin del pulso. Al insuflar el manguito progresivamente se logra suprimir la circulacin, con lo que se produce un silencio auscultatorio. Al descomprimir el manguito neumtico, reaparece el flujo sanguneo, producindose una distensin de la pared arterial, que genera un ruido, de tono alto e intensidad creciente. Este ruido es conocido como el primer ruido de Korotkoff y se corresponde con la presin sistlica. En una segunda fase, los ruidos se hacen ms suaves y pueden orse como un soplo, correspondiente a presiones 10 a 15 mm de mercurio por debajo de la presin mxima. Tras un descenso de 15 a 20 mm de mercurio se inicia la tercera fase, caracterizada por la reaparicin del ruido ntido e intenso de la primera fase, sin soplo. En la cuarta fase, los ruidos se atenan, para desaparecer completamente cuando el flujo se hace laminar. La desaparicin de los ruidos indica la quinta fase y se corresponde con la presin diastlica. Los ruidos de Korotkoff reflejan, por tanto, el flujo arterial turbulento, derivado de la compresin arterial neumtica. Existen mtodos electrnicos de medicin indirecta de la presin arterial, que se basan en el mtodo auscultatorio, que emplean un micrfono incorporado al manguito, que hace las veces de auscultador, registrando las presiones que coinciden con la aparicin y la desaparicin de los ruidos de Korotkoff.
Medicin ambulatoria de la presin arterial (MAPA)

La disponibilidad de equipos porttiles con manguitos de inflado automtico y mtodos de registro digital ha permitido en los ltimos decenios estudiar las variaciones diurnas de la presin arterial, incluido el perodo de sueo. Con esto se ha demostrado la existencia de variaciones fisiolgicas y circadianas y de valores promedio ms bajos que los observados en determinaciones aisladas o casuales y que muchos hipertensos reconocidos tienen valores de presin arterial cercanos a lo normal en algn momento del da. Otra comprobacin de inters, es la mejor correlacin de estos registros con la presencia y desarrollo de complicaciones de la hipertensin arterial (insuficiencia cardiaca, accidente vascular enceflico, insuficiencia renal) que lo observado con las determinaciones casuales o aisladas. La limitante principal de esta tcnica es que no se ha logrado consensuar con una definicin de valores normales, dada la variabilidad normal observada y la falta de estudios que correlacionen resultados de MAPA con desarrollo de morbilidad posterior. Considerado lo anterior y la disponibilidad restringida del monitoreo ambulatorio de la presin arterial es que se recomienda su utilizacin en casos de: Diagnstico dudoso de hipertensin arterial o dificultad en valorar su magnitud. Correlacin entre cifras de presin arterial, sntomas y eventos cotidianos. Sospecha de hipertensin "de bata blanca", que es la presentacin de cifras tensionales altas transitorias frente al estrs de la atencin mdica. Valorar la eficacia del tratamiento en casos dudosos.
Variaciones fisiolgicas de la presin arterial

1. 2. Edad: la presin arterial normal aumenta progresivamente con la edad, siendo mnima en el recin nacido y mxima en la tercera edad. Ritmo circadiano: la presin arterial es ms baja durante el reposo nocturno, asciende con el inicio de la actividad diaria y llega a su mximo al atardecer. La ingesta de comidas tambin genera pequeas elevaciones. Postura: el paciente acostado que se pone bruscamente de pie sufre un discreto, breve y transitorio descenso de la presin arterial. Cuando la presin disminuye en forma significativa y/o mantenida deja de ser fisiolgica, generando la denominada hipotensin postural, ms propia de la tercera edad, los pacientes deshidratados, los hipovolmicos o los que reciben medicamentos hipotensores. 55
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Actividad fsica y estrs squico : producen aumentos generalmente discretos y transitorios de la presin arterial. La angustia y el dolor son factores que explican muchas de las alzas tensionales en pacientes que consultan servicios de urgencia. Diferencias entre las extremidades : la presin arterial no es exactamente la misma en las cuatro extremidades. Es aceptable una diferencia de hasta diez milmetros de mercurio entre ambas extremidades superiores, siendo generalmente mayor en el brazo derecho y de hasta treinta milmetros de mercurio entre extremidades superiores e inferiores, siendo ms alta en las piernas.
B.- VARIACIONES PATOLGICAS DE LA PRESIN ARTERIAL

Las alteraciones de la presin arterial pueden ser localizadas o sistmicas. Las cifras consideradas normales, elevadas o disminuidas son cifras de consenso, basadas en consideraciones fisiopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas. Tabla: Cifras normales y alteradas de presin arterial Normotensin Presin arterial sistlica sobre 90 y bajo 140 mm de Mercurio Presin arterial diastlica sobre 40 y bajo 90 mm de Mercurio Hipertensin arterial Presin arterial sistlica sobre 140 mm de Mercurio Presin arterial diastlica sobre 90 mm de Mercurio Hipotensin arterial Presin arterial sistlica bajo 90 mm de Mercurio Presin arterial diastlica bajo 40 mm de Mercurio
Alteraciones localizadas de la presin arterial

Si bien son poco frecuentes, corresponden generalmente a enfermedades que requieren de estudio y manejo especficos. En la prctica, se sugiere la medicin de la presin arterial en ms de una extremidad para descartar precisamente estas formas de alteraciones localizadas. Las enfermedades causales de alteraciones localizadas de la presin arterial son: Insuficiencia arterial aguda Coartacin artica: las presiones arteriales distales al sitio de la coartacin son menores. Generalmente, se manifiesta porque la presin arterial en los miembros inferiores es ms baja que la de los miembros superiores. Enfermedad de Takayasu: los pulsos y presin arteriales son asimtricos por estenosis de las grandes arterias. Estenosis de arterias: subclavia o axilar, iliacas o femorales Insuficiencia valvular artica: la presin arterial en los miembros inferiores es mucho ms alta que en los miembros superiores.
Alteraciones sistmicas de la presin arterial: hiper e hipotensin

A.- Hipertensin arterial sistmica Se denomina hipertensin arterial sistmica al aumento de la presin arterial por sobre los valores considerados como normales. Su causa ms frecuente es la hipertensin arterial esencial o primaria, de evolucin crnica, de etiologa multifactorial y de gran importancia como factor de riesgo vascular, especialmente a niveles cardiaco, cerebral y renal, favoreciendo el desarrollo de ateroesclerosis, de disecciones y de rupturas arteriales.
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Menos frecuentemente, la hipertensin arterial crnica es secundaria a otras enfermedades, de las cuales es slo un signo. Las cifras de presin arterial de las clasificaciones son consensuadas y arbitrarias, por lo que evolucionan de acuerdo a los progresos del conocimiento mdico. El paciente es catalogado segn sus cifras ms altas.
Sospecha de hipertensin arterial secundaria

Las causas de hipertensin arterial secundaria son muchas y, algunas de ellas, potencialmente curables con tratamiento especfico (Tabla 9.3). Se debe sospechar su presencia en las siguientes condiciones: Elementos clnicos de nefropata: tumoracin renal, elevacin de la creatinina o del nitrgeno ureico plasmticos, hematuria, proteinuria. Elementos clnicos de enfermedad renovascular: aparicin brusca de hipertensin severa y/o comienzo de hipertensin en pacientes menores de 35 aos o mayores de 55 aos de edad; soplo abdominal o en flancos. Deterioro de hipertensin en relacin a tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (por ej.: enalapril). Elementos clnicos de enfermedad endocrina: Hipotiroidismo: bradipsiquia, aumento de peso, mixedema. Hipertiroidismo: nerviosismo, palpitaciones, temblores, sudoracin, baja de peso, taquicardia. Sndrome de Cushing por hipercortisolismo Feocromocitoma: cefalea, palpitaciones, crisis de ansiedad, sudoracin, baja de peso e hiperglicemia. Aparicin brusca de hipertensin severa o comienzo de hipertensin en pacientes menores de 35 aos o mayores de 55 aos de edad. Hiperaldosteronismo: presencia de hipocalemia. Medicamentos potencialmente hipertensivos. Fracaso al tratamiento mdico bien realizado.
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A.B.-
Tabla: Causas de hipertensin arterial sistmica Hipertensin arterial crnica primaria o esencial Hipertensin arterial secundaria 1) Nefrgenas Glomrulonefritis aguda y crnica Glomerulopata secundaria a enfermedad sistmica o vasculitis Nefropata diabtica Pielonefritis crnica Rin poliqustico Enfermedad de Berger 2) Renovasculares Displasia de arteria renal Ateromatosis de arteria renal 3) Endocrinas Hipo e hipertiroidismo Acromegalia Hiperparatiroidismo Hipercortisolismo Hiperaldosteronismo primario Hiperplasia suprarrenal congnita Feocromocitoma y tumores afines 4) Vasculares Coartacin artica. Aortitis lutica 5) Hipertensin inducida por o asociadas al embarazo 6) Neurolgicas Sndrome de apnea obstructiva del sueo Encefalitis Tumor cerebral Isquemia cerebral del territorio vrtebro-basilar Disautonoma familiar 9sndrome de Riley-Day) Porfiria aguda Seccin de la mdula espinal Sndrome de Guillain Barr 7) Psicgenas Dolor intenso, hiperventilacin o angustia Hipertensin del delantal blanco 8) Medicamentosas Estrgenos (anticonceptivos orales) Glucocorticoides Derivados del Ergot (antijaquecosos) Simpatico-mimticos Antidepresivos tricclicos Ciclosporina Eritropoyetina 9) Txico-Metablicas Abuso de alcohol Hipercalcemia Sndrome carcinoide 10) Sndromes de hiperviscosidad Poliglobulia Leucosis 58
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B.- Hipotensin arterial

La hipotensin arterial se caracteriza por la disminucin de las cifras de tensin arterial por debajo de los valores considerados como normales. Puede ser normal en individuos sanos, muy delgados o atlticos, pero generalmente de magnitud discreta y no acompaada de sntomas, denominndose hipotensin constitucional. Existen causas patolgicas de hipotensin, que pueden dividirse en transitorias (agudas) y permanentes (crnicas). Las hipotensiones transitorias que corresponden a shock circulatorio implican riesgo vital. Tabla: Causas de hipotensin arterial Agudas Hipotensin postural (ortostatismo) Hemorragia aguda Deshidratacin marcada Infarto agudo del miocardio Taponamiento cardaco Pericarditis constrictiva Miocarditis Anafilaxia Sepsis Tratamiento antihipertensivo Crnicas Enfermedad de Addison Caquexia Hipopituitarismo
PULSO Y PRESIN VENOSOS

Consideraciones bsicas
La observacin del sistema venoso del cuello, yugulares internas y externas, es til por su turgencia, sugerente de las presiones venosa sistmica e intratorcica; y, en mucho menor grado, por sus pulsaciones, que traducen el ciclo cardaco, especialmente la dinmica auricular derecha. Tanto el grado de ingurgitacin como las pulsaciones son ms visibles en la parte superior de la columna sangunea que distiende las paredes venosas. Por eso, es ms til la observacin de la vena yugular externa, si bien en pacientes con cuello corto u obesos y en nios pequeos slo es visible la yugular interna. La adecuada evaluacin de las ondas del pulso venoso requiere de su inscripcin grfica, lo que ha hecho que su valor clnico actual sea prcticamente nulo. La ingurgitacin yugular bilateral ms marcada es la que se observa en el Sndrome de vena cava superior, debido, generalmente, a compresin externa o a trombosis de esa vena. Caractersticamente carece de pulso venoso (replecin yugular quieta). Una ingurgitacin bilateral con pulso visible es sugerente de hipertensin venosa o de retorno venoso aumentado por un estado circulatorio hiperquintico. La hipertensin venosa ms comn es la que se observa en la insuficiencia cardiaca derecha y en la global, las que comnmente asocian hepatomegalia y edemas perifricos. El llamado reflujo hpato-yugular es la aparicin de ingurgitacin yugular persistente por varios ciclos cardacos tras la compresin manual de un hgado congestivo. Si bien es discutible, se le ha atribudo algn valor en el diagnstico de insuficiencia cardiaca derecha inicial.
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La inspiracin profunda atena la ingurgitacin por aumento de la presin negativa intratorcica. Si una replecin yugular se exagera paradjicamente con la inspiracin profunda, lo que se denomina signo de Kussmaul, es indicativa de taponamiento cardaco, especialmente agudo y, con menor frecuencia, pericarditis constrictiva crnica. Se asocia a pulso arterial paradjico, denominacin impropia para el aumento de la atenuacin fisiolgica de la amplitud del pulso arterial durante la inspiracin. La ingurgitacin yugular unilateral es poco frecuente e indica generalmente compresin venosa local. Al lado izquierdo esto ocurre con ms frecuencia en relacin a enfermedades del arco artico. En las enfermedades con intensa obstruccin bronquial difusa (exacerbaciones de EPOC, crisis asmticas), el mayor esfuerzo respiratorio lleva a un aumento de las presiones intratorcicas, especialmente durante la espiracin, lo que produce ingurgitacin yugular. El mismo mecanismo explica la distensin venosa transitoria que acompaa a la tos y a la voz forzada. La disminucin de la presin venosa es indicadora de hipovolemia, lo que suele asociarse con hipotensin (shock hipovolmico). La falta de visualizacin de las yugulares no siempre es indicativa de su deplecin, ya que, puede explicarse por razones anatmicas. Por esto, la medicin invasiva de la presin venosa central en pacientes con shock sin causa evidente es imprescindible en bsqueda de dficit de volumen.
A.- EVALUACIN CLNICA DEL PULSO VENOSO

El pulso venoso es la secuencia de las ondas expansivas del extremo superior de la columna formada por las venas yugulares vistas bajo la piel. Es una onda de volumen que refleja la dinmica del retorno venoso al corazn derecho, cuyo estudio tuvo algn valor antes de la existencia de la ecocardiografa. El nivel superior de la onda del pulso, su relacin con la postura del paciente y sus movimientos respiratorios se deben tener presentes por su simpleza y valor diagnstico. Los cambios de presin que ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se transmiten a las venas yugulares, generndose las ondas del pulso venoso. Durante el sstole ventricular, las vlvulas aurculo-ventriculares estn cerradas y en la vena yugular se identifica la onda "v" que se corresponde con el llene pasivo de la aurcula derecha. Tras iniciarse la distole, se abren las vlvulas aurculoventriculares, producindose un descenso "y" que coincide con el paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho. Hacia el final de la distole se produce la contraccin auricular que se traduce en la onda "a", a nivel de la vena yugular. Una vez que termina la contraccin de la aurcula y se relaja, se produce el descenso "x".
Caractersticas del pulso venoso normal

Es una oscilacin suave y mal delimitada. Se ve pero no se palpa Su nivel sigue los cambios de presin intratorcica: desciende con la inspiracin y se eleva con la espiracin. La inversin de este fenmeno se denomina pulso venoso paradjico. En pacientes con gran esfuerzo espiratorio, se produce fisiolgicamente ingurgitacin yugular, debido a la gran presin positiva intratorcica desarrollada. Su nivel se eleva al comprimir el abdomen, lo que se exalta en la insuficiencia cardiaca derecha. Una forma especial de buscarlo, es el reflujo hpato-yugular. El nivel del pulso vara con la posicin: es ms alto en decbito dorsal, desaparece hacia los 30 y no debe verse sobre los 45 (paciente semisentado). Se relaciona con la presin venosa, dependiente de la volemia y de la dinmica del corazn, especialmente de sus cavidades derechas, del pericardio y de la existencia de compresin u obstruccin venosa.
B.- EVALUACIN DE LA PRESIN VENOSA

El examen de las venas del cuello representa un importante elemento de juicio para evaluar clnicamente la presin venosa central (PVC) la que, en condiciones normales, oscila alrededor de los 8 centmetros de agua, con un rango de 5 a 12. En estas circunstancias puede haber ingurgitacin yugular 60
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en decbito dorsal, la que desaparece en posicin semisentada de 45. Esto no ocurre cuando existe hipertensin venosa, condicin en que las dos yugulares (derecha e izquierda) se ingurgitan. Cuando la ingurgitacin yugular, en posicin semisentada, llega a la altura del ngulo mandibular, la presin venosa central es de por lo menos 20 cm de agua. Si bien, la elevacin de la presin venosa se manifiesta por ingurgitacin yugular, no toda ingurgitacin yugular implica hipertensin venosa. La dilatacin del arco artico en los adultos mayores puede originar ingurgitacin aislada de la vena yugular izquierda, por efecto de compresin mecnica local. La estimacin clnica de la PVC se realiza con el paciente acostado, ubicando el nivel superior de la columna venosa y midiendo su distancia respecto del nivel horizontal que pasa por el ngulo esternal (articulacin manubrio esternal), distante unos 5 centmetros del centro de la aurcula derecha. La distancia entre los puntos referidos, ms estos 5 centmetros, corresponde a la presin venosa central estimada. La forma ms precisa de medir la presin venosa central es insertando un catter en la vena cava superior y determinando el nivel de la presin a travs de un transductor de presin. Tabla: Causas de ingurgitacin venosa yugular A.- Fisiolgicas Aumento de la presin intratorcica: esfuerzo vocal, tos y pujo (maniobra de Valsalva), obstruccin bronquial difusa Secundaria a aumento de presin intra-abdominal: embarazo y ascitis B.- Sobrecarga de volumen Sobrehidratacin Embarazo Estado circulatorio hiperquintico C. Sobrecarga de presin Hipertensin pulmonar primaria Hipertensin pulmonar secundaria a insuficiencia ventricular izquierda, tromboembolismo pulmonar, estenosis mitral, cortocircuito de izquierda a derecha. D.- Restriccin de la distensibilidad del ventrculo derecho Insuficiencia ventricular derecha Infarto agudo de ventrculo derecho Cor pulmonar: secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia respiratoria crnica Derrame pericrdico con taponamiento Pericarditis constrictiva (enfermedad de Pick) E.- Limitacin al vaciamiento de la vena cava superior Compresin extrnseca: tumores del mediastino o de la base del cuello (cncer pulmonar, linfomas) Obstrucciones luminares por trombosis
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RESPIRACIN
A.- APRECIACIN DE LA MECNICA VENTILATORIA
En la prctica clnica, se entiende como examen general de la respiracin a la apreciacin de la mecnica ventilatoria, en la que se evalan: la frecuencia, el tipo, la amplitud y el ritmo respiratorios, as como la relacin inspiracin-espiracin, utilizando la inspeccin y la palpacin del trax. La caracterizacin de ciertos patrones de respiracin permite al observador experimentado el rpido diagnstico de condiciones graves.
1.- Frecuencia respiratoria

Es el nmero de ciclos respiratorios por minuto, que en el adulto normal es en promedio de 20, con un rango de 16 a 25 . En reposo, suele ser de 16 a 18 ciclos por minuto y durante el sueo puede llegar ocasionalmente hasta 11. Durante la actividad cotidiana o frente al estrs psquico, la frecuencia respiratoria puede ascender hasta 25. En edades tempranas de la vida es ms alta, siendo mxima en el recin nacido que tiene aproximadamente 40 ciclos por minuto. La frecuencia respiratoria se determina a la inspeccin por el recuento de los movimientos respiratorios torcicos en un minuto o, mejor an, palpando el trax. Si los movimientos respiratorios son regulares, se acepta medir los ciclos respiratorios en treinta segundos y multiplicar por dos. Perodos de observacin ms cortos se asocian a muchos errores. Al evaluar la respiracin se debe tener presente, adems, que el paciente la modifica al tomar conciencia de ser observado, alterando tanto la frecuencia como el ritmo respiratorio. Por esto hay que precaverse de que el paciente no note que es examinado. El aumento de la frecuencia respiratoria por sobre los valores considerados como normales, (ms de 25 ciclos por minuto), se denomina taquipnea, la que es un signo muy sensible, pero muy poco especfico, ya que, se presenta en muchas condiciones, tanto fisiolgicas (estrs fsico y/o psquico) como patolgicas (fiebre de cualquier origen; enfermedades respiratorias, cardacas, neurolgicas, etc.). En el paciente con neumonia o con una crisis asmtica, una frecuencia respiratoria de ms de 30 por minuto indica gravedad y alto riesgo de muerte. La disminucin de la frecuencia respiratoria bajo los valores considerados normales, (menos de 16 ciclos por minuto), se denomina bradipnea. Su aparicin es un signo ominoso y puede traducir: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa y avanzada. Fatiga respiratoria: crisis asmtica grave, edema pulmonar agudo Acidosis metablica severa: cetoacidosis diabtica, sndrome urmico, acidosis lctica Depresin del centro respiratorio: narcosis por monxido de carbono o por efecto farmacolgico Agona
2.- Tipo respiratorio

Es la forma del movimiento traco-abdominal durante el ciclo respiratorio. En la inspiracin normal se observa un aumento simtrico de los dimetros torcicos, con un ascenso del trax anterior y de la regin costo-abdominal, mientras que en la espiracin, se produce el movimiento opuesto. La normalidad exige tambin que los movimientos de trax y abdomen sean sincronizados, ya que el contenido abdominal sigue los movimientos del diafragma. El tipo respiratorio normal tiene variaciones segn gnero, edad, postura y condiciones fisiolgicas. As, en la mujer, el movimiento inspiratorio es de predominio torcico y costal superior, mientras que en el hombre es abdominal y costal inferior. En las personas de tercera edad, la osificacin y la rigidez de los cartlagos costales determinan que el tipo respiratorio se haga abdominal. En la posicin de pie es ms evidente el movimiento torcico, mientras que en el decbito dorsal, lo es el abdominal. Con el ejercicio y la respiracin profunda, se agrega la accin de la musculatura accesoria que acta principalmente a nivel costal superior, por traccin del esternn y de las primeras costillas. 62
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3.- Amplitud respiratoria

Corresponde a la magnitud del movimiento torcico en cada ciclo respiratorio. Suele ser inversa a la frecuencia respiratoria. Es as como, frente a estrs fsico y/o psquico, se observa taquipnea asociada a disminucin de la amplitud de los movimientos respiratorios. En condiciones patolgicas, se observa aumento de la amplitud respiratoria, conocida como hiperpnea. Esto se observa en procesos que cursan con acidosis metablica (sndrome urmico, cetoacidosis diabtica, acidosis lctica). La respiracin acidtica de Kussmaul se caracteriza por hiperpnea con espiracin activa y es caracterstica de la acidosis metablica. Dado que la acidosis metablica suele producir compromiso de conciencia, el paciente puede no presentar disnea. La hiperpnea y la taquipnea, en presencia de acidosis metablica, traducen un mecanismo fisiolgico compensatorio, dado que la hiperventilacin lleva a la eliminacin respiratoria de anhdrido carbnico e indirectamente de cido carbnico. La respiracin superficial es lo opuesto a la hiperpnea y corresponde a la disminucin de la amplitud respiratoria. Suele asociarse a compromiso de conciencia y a bradipnea. Es un signo de gravedad. La polipnea es la respiracin rpida y superficial. Tiene un significado similar a la taquipnea, pudiendo ser fisiolgica o patolgica. En este ltimo caso, es indicadora de enfermedad grave.
4.- Ritmo respiratorio

Corresponde a la forma en que se suceden los ciclos respiratorios, la que normalmente es similar y rtmica, con las variaciones propias de la actividad fsica y del estado psquico. Las alteraciones ms frecuentes del ritmo respiratorio y que motivan preocupacin son las derivadas de la ansiedad, las que se caracterizan por su irregularidad y ausencia de apremio o dificultad respiratoria, aunque el paciente pueda acusar disnea. El patrn ms caracterstico en estos casos es la respiracin suspirosa. La respiracin de Cheyne-Stokes o ciclopnea no es evidente para el paciente, pero s para quienes lo ven dormir y notan una desaparicin de los movimientos respiratorios (apnea), seguido de un reinicio espontneo de la respiracin, en forma de pequeos movimientos torcicos que se hacen progresivamente ms amplios. Coincidiendo con la hiperpnea, el paciente se agita, sus msculos se colocan tensos (hipertnicos) y las pupilas se dilatan. Luego, la excursin respiratoria decrece, hasta repetirse la apnea, con lo que se cierra el ciclo. Durante la apnea, el paciente est tranquilo, los msculos se relajan (hipotona) y las pupilas estn miticas. Ocasionalmente, el paciente puede quejarse de insomnio de conciliacin o de disnea nocturna. La aparicin de respiracin de Cheyne-Stokes en un paciente con insuficiencia cardiaca es indicadora de mal pronstico. Se puede ver respiracin de Cheyne-Stokes en sujetos sanos, generalmente mayores y, especialmente, si viven en altura; as como tambin en pacientes con insuficiencia cardaca y en enfermos neurolgicos. La explicacin de la ciclopnea se relaciona con la sensibilidad del centro respiratorio al anhdrido carbnico en sangre. En las personas que viven en altura, expuestos crnicamente a dficit de oxgeno, existe una hipersensibilidad compensadora al anhdrido carbnico ; en los insuficientes cardiacos; por su parte, el flujo sanguneo enlentecido hace que los cambios de presin parcial del anhdrido carbnico sean percibidos con retraso, mientras que la respuesta ventilatoria es casi instantnea, por va neural, lo que lleva a un desfase que provoca hipercapnia. En las enfermedades que lesionan el sistema nervioso central, se producira un aumento de la sensibilidad del centro respiratorio al anhdrido carbnico , si bien el mecanismo no est claro. 63
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5.- Relacin inspiracin-espiracin

La relacin entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio es, normalmente, de 5 a 6, lo que equivale a decir que la inspiracin es un poco ms breve que la espiracin, aproximadamente en un 20 a 30%. Cuando existe obstruccin de la va area alta, esta relacin se invierte, porque la obstruccin al flujo areo es ms marcada en la inspiracin, la que se prolonga. En la obstruccin de la pequea va area intratorcica, la espiracin se prolonga, lo que es caracterstico del asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En las enfermedades con obstruccin bronquial difusa crnica (sndrome bronquial obstructivo) la espiracin puede prolongarse en forma considerable, lo que es muy evidente en el asma bronquial y en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En esta ltima, el paciente frunce los labios para reducir su disnea, prolongando la espiracin y de esta manera disminuye el colapso precoz de la va area, al hacer menos violento el flujo espiratorio. En los sndromes bronquiales obstructivos intensos es frecuente que se produzca atrapamiento areo e hiperinsuflacin pulmonar, aumentando el volumen residual, lo que lleva a mayor disnea. Las obstrucciones de la va area central, extratorcicas, provocan dificultad respiratoria de predominio inspiratorio, generalmente acompaadas de cornaje y tiraje. El tiraje consiste en la retraccin inspiratoria de las partes blandas de la caja torcica, producto de las grandes presiones inspiratorias ejercidas en presencia de una patologa grave, con aumento de la resistencia de la va area. Si bien es ms frecuente en las obstrucciones extratorcicas, tambin se observa en las intratorcicas cuando son difusas e intensas.
B.- TIPOS ANORMALES DE MOVILIDAD RESPIRATORIA

Asimetra torcica: puede ser por gran retraccin de un hemitrax secundaria a atelectasia, fibrosis, parlisis diafragmtica, neumonectoma o lobectoma; o bien, por abombamiento de un hemitrax por ocupacin pleural masiva (derrame pleural, neumotrax) o deformacin torcica. En el trax volante se produce el fenmeno de que una rea de la pared costal se mueve en forma opuesta al resto de la caja torcica (movimientos paradjicos) lo que es propio de las fracturas costales mltiples. Alternancia traco-abdominal: consiste en perodos alternados de respiracin costal superior y abdominal lo que es sugerente de fatiga diafragmtica, ante un trabajo respiratorio aumentado y mantenido. Asincrona traco-abdominal: la pared abdominal no acompaa el movimiento espiratorio torcico, detenindose, o incluso, contrarindolo. Es indicador de obstruccin bronquial difusa severa. Respiracin costal superior predominante : por restriccin importante de la movilidad abdominal, lo que se observa en la obesidad, el ascitis, el embarazo y los grandes tumores abdominales; o bien, por contractura de la musculatura abdominal parietal, por dolor e irritacin peritoneal. Respiracin costal inferior predominante : por restriccin importante de la movilidad torcica por dolor pleurtico o fracturas costales. Respiracin paradjica: la pared abdominal no sigue a la pared torcica, hundindose durante la inspiracin. Se observa en la fatiga diafragmtica propia de las enfermedades respiratorias crnicas y avanzadas y en la parlisis bilateral, que es muy infrecuente. Retraccin inspiratoria costal inferior: indicadora de mal funcionamiento del diafragma, ya sea porque est aplanado, producto de hiperinsuflacin pulmonar (enfisema, crisis asmtica) o porque est fatigado, tras un aumento mantenido del trabajo respiratorio. Implica enfermedad o condicin grave y es denominado tambin signo de Hoover. Uso de musculatura accesoria: el uso de los intercostales y los msculos cervicales, evidente a la inspeccin y, mejor an, a la palpacin, es un elemento muy importante, indicador de gran dificultad respiratoria y/o de disfuncin diafragmtica.
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Denominacin Respiracin Suspirosa Respiracin Estridosa Respiracin Estertorosa Respiracin Agnica
Tabla: Formas de respiracin con significado semiolgico Descripcin Causas Respiraciones profundas peridicas, similares Ansiedad, agotamiento fsico. a suspiros, que interrumpen el ritmo respiratorio normal. Inspiracin dificultosa, acompaada de un Obstruccin de la va area alta. ruido spero (cornaje), uso de musculatura inspiratoria accesoria y apremio respiratorio. Respiracin ruidosa audible a distancia por sonidos del tipo burbujas provenientes de bronquios mayores. Movimientos respiratorios espaciados (bradipnea) y superficiales, habitualmente acompaados de movimientos acompasados de mentn y/o cabeza. Hiperpnea generalmente acompaada de taquipnea, aunque puede ser con frecuencia respiratoria normal o disminuida, sin apremio respiratorio y con espiracin activa. Es propia del sueo, y se caracteriza por ciclos respiratorios crecientes-decrecientes en frecuencia y amplitud, que alternan con perodos de pausa respiratoria (apneas), de 11 a 25 segundos. El ciclo completo dura de 30 a 110 segundos. Secreciones bronquiales mal drenadas. Depresin respiratoria avanzada
Respiracin Acidtica (Kussmaul) Respiracin de Cheyne-Stokes o ciclopnea
Acidosis metablica. Ocasionalmente frente a anemia severa. Insuficiencia cardiaca avanzada; enfermedad cerebro vascular avanzada (infartos, hemorragias); tumores cerebrales, traumatismos craneanos y meningitis. Puede ser normal en recin nacidos y en adultos mayores de 45 aos, especialmente si residen a grandes alturas. Puede ser desencadenada por sedantes. Lesin del sistema nervioso central, especialmente en meningitis.
Respiracin Catica o atxica (arritmia respiratoria completa) Respiracin de Biot
Irregularidad respiratoria completa: unos movimientos respiratorios son lentos, y otros rpidos, algunos superficiales y otros profundos. Adems hay pausas (apneas) de duracin variable. Similar a la anterior, con alguna diferencia cuantitativa, ya que, la irregularidad completa es reemplazada por variaciones peridicas.
Similar a respiracin catica.
TEMPERATURA CORPORAL
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A.- BALANCE CORPORAL DE CALOR

La temperatura corporal es mantenida por varios mecanismos que controlan la produccin y la disipacin del calor por parte del organismo. Esto permite que la temperatura se mantenga normalmente dentro de un estrecho rango de 36 a 37 C, independientemente de las variaciones de la temperatura ambiental y de la actividad fsica. La produccin de calor se hace a nivel visceral y se relaciona con el metabolismo y la actividad muscular, a travs de la generacin de tono y movimiento. La disipacin de calor se efecta fundamentalmente en la piel y, en menor grado, por va respiratoria, a travs de los mecanismos de radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin. El centro regulador de la temperatura corporal se encuentra en el hipotlamo.
Variaciones fisiolgicas de la temperatura corporal

1. Ritmo circadiano: la temperatura corporal es mnima a tempranas horas de la madrugada y mxima al atardecer, hacia las 20 horas, debido a las diferencias del metabolismo y de la actividad muscular entre estos dos horarios. En presencia de fiebre, el ritmo circadiano suele ser respetado. Ciclo menstrual: en la mujer en edad frtil existe un ritmo de variaciones trmicas mensuales, de algunas dcimas de grado, con un valor mnimo inmediatamente antes la menstruacin y uno mximo justo antes de la ovulacin. Ejercicio fsico: tiende a elevar la temperatura corporal, lo que gatilla la accin de mecanismos disipadores de calor que atenan y revierten este efecto. Efecto ambiental: la temperatura del medio ambiente obliga a utilizar mecanismos de ajuste corporal, tendientes a mantener la temperatura del organismo dentro de rangos fisiolgicos. As, en ambientes fros, el organismo reduce la prdida de calor a travs de la vasoconstriccin en la piel, la que se observa plida. La mayor produccin de calor se gatilla mediante un aumento del metabolismo y, en caso necesario, a travs de la activacin muscular, expresada por temblores y escalofros. En ambientes calurosos, el organismo aumenta la prdida de calor a travs de vasodilatacin en la piel, la que se observa enrojecida. Adems, se activa la sudoracin, la que permite aumentar las prdidas por evaporacin. La taquipnea tambin ayuda a aumentar la dispersin de calor.
2.
3. 4.
B.- REGISTRO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

La temperatura corporal puede determinarse en la axila, ingle, boca, recto o vagina, utilizando un termmetro clnico. Los valores normales son un poco ms altos a nivel bucal, rectal y vaginal (aproximadamente 0.3 a 0.5 C). Los termmetros clnicos usados con mayor frecuencia contienen mercurio, que tiene la propiedad de expandirse en proporcin a la temperatura a la que est expuesto. Una lectura confiable con este tipo de aparato requiere agitar el termmetro antes de usarlo, con lo que la columna de mercurio se reduce, luego colocarlo en el paciente de manera tal que exista un contacto completo entre la parte sensible del aparato y la piel o la mucosa en la que se hace la medicin. Se requieren varios minutos (alrededor de 5) para que se produzca la expansin completa de la columna de mercurio. Tabla: Caractersticas del termmetro clnico de mercurio Tubo de vidrio capilar cerrado Bulbo o ensanchamiento en un extremo, donde se contiene el mercurio (para medicin de temperatura cutnea el bulbo es plano, para la medicin en recto, es romo, corto, y ancho). Estrechamiento entre el capilar y el bulbo Escala graduada de temperatura (grados Celsius y/o Fahrenheit)
La medicin bucal se realiza colocando el extremo sensible del termmetro bajo un costado de la lengua, con la boca cerrada. Se debe considerar la desinfeccin del termmetro y que el paciente 66
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coopere, manteniendo la boca cerrada y el termmetro en su lugar. Se recomienda que el paciente no haya ingerido previamente lquidos o alimentos muy fros o muy calientes. La temperatura rectal, siendo muy confiable, es incmoda para el paciente y exige una limpieza cuidadosa del termmetro despus de cada medicin. La medicin axilar e inguinal debe tomar en cuenta que la piel est seca y libre de sudor. El termmetro se debe colocar en estrecho contacto con la piel: a nivel axilar con el brazo en aduccin; en ingle con el muslo cruzado sobre el contralateral. El paciente debe permanecer tranquilo, manteniendo el termmetro en posicin por unos cinco minutos. El registro grfico de la temperatura corporal es de utilidad semiolgica en el seguimiento de la evolucin de las enfermedades febriles. Algunas curvas trmicas caractersticas tienen un valor orientador del diagnstico etiolgico.
C.- ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Pueden ser localizadas o generalizadas, segn si afecten un segmento corporal o todo el organismo. Las alteraciones generales de la temperatura corporal son la hipertermia, la fiebre y la hipotermia. Tabla: Causas de alteraciones localizadas de la temperatura corporal Obstruccin arterial de extremidad: insuficiencia arterial aguda (habitualmente Hipotermia emblica) Trombosis venosa profunda Alteraciones vasculares funcionales: fenmeno de Raynaud y acrocianosis Proceso inflamatorio cutneo: erisipela y celulitis Hipertermia Bochorno climatrico Sndrome carcinoideo
1.- Hipertemia
La hipertermia es la elevacin de la temperatura corporal por interferencia en los mecanismos de manejo del calor. El centro regulador hipotalmico est impedido de mantener los valores normales de temperatura por lo que sta aumenta. Ocasionalmente, las cifras de temperatura pueden llegar en estos casos hasta los 41 C o ms, con dao neurolgico secundario. Habitualmente no hay calofros salvo en alzas bruscas tales como neumonas, angiocolitis y pielonefritis, ni sudoracin y no se observa respuesta con el uso de medicamentos antipirticos. Tabla: Causas de hipertermia Elevacin marcada de la temperatura ambiental, especialmente si se asocia a gran humedad ambiental o ejercicio fsico intenso. Bao de inmersin en agua caliente (golpe de calor). Deshidratacin. Enfermedades endocrinas: tormenta tirodea, feocromocitoma, hipertermia hipotalmica (accidente vascular enceflico, tumor). Lesiones del sistema nervioso central: traumatismo encfalo craneano, accidentes vasculares enceflicos, neurociruga. Efectos medicamentosos adversos: anestsicos halogenados inhalados y relajantes musculares despolarizantes (hipertermia maligna), neurolpticos (sndrome neurolptico maligno), anfetaminas, cocana, anticolinrgicos.
Se plantea hipertermia despus de descartar la presencia de fiebre de origen infeccioso y en presencia de un contexto clnico sugerente. Habitualmente el paciente 67
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hipertrmico tiene la piel seca y caliente y no presenta variacin de la temperatura corporal con el uso adecuado de antipirticos.
2.- Fiebre
La fiebre es la elevacin de la temperatura corporal gatillada por el centro termorregulador del hipotlamo, en respuesta a una noxa que acta como pirgeno. El organismo activa los mecanismos de produccin de calor y de aumento de temperatura corporal en presencia del pirgeno, revirtindose el proceso en su ausencia. Constituye una respuesta fisiolgica frente a infecciones, cnceres y algunas enfermedades inflamatorias. Las curvas febriles clsicas se construyen graficando las mediciones de la temperatura a lo menos dos veces al da, por varios das a varias semanas. Actualmente, es poco frecuente que un cuadro febril se extienda por ms de algunos das sin la intervencin de medicamentos antipirticos, con lo que se pierde la utilidad del seguimiento de la curva trmica. A nivel hospitalario, el control seriado de la temperatura es importante para el control de la evolucin clnica.
3.- Hipotermia
La hipotermia es el descenso de la temperatura corporal bajo los valores considerados como normales, es decir, menos de 36 C. Traduce un fracaso de los mecanismos termorreguladores y conlleva riesgo vital. Tabla: Causas de hipotermia Exposicin mantenida a fro extremo, especialmente asociado a inmovilidad, dficit de alimentacin y vestuario, ebriedad y humedad Shock circulatorio Hipotiroidismo avanzado, como es el coma mixedematoso Hipopituitarismo Hibernacin artificial: aplicacin de fro asociado a medicamentos neurolpticos Sepsis
LINFTICOS
A.- SISTEMA LINFTICO
Los ganglios linfticos (linfonodos), el bazo y el tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) son los rganos linfoides secundarios, en los que los linfocitos vrgenes T y B interactan con antgenos y otras clulas del sistema inmune, dando inicio a su respuesta. A excepcin del bazo, estos tejidos se conectan entre s a travs de los vasos linfticos, que establecen una red paralela a los sistemas capilar y venoso, llevando la linfa a travs del conducto magno torcico a las grandes venas. El nmero total de ganglios linfticos del cuerpo humano se estima entre 500 y 600, distribuidos en forma variable, siendo ms abundantes en las regiones axilares, cervicales, inguinales, las cavidades corporales y a lo largo de los grandes vasos. Los ganglios linfticos evolucionan fisiolgicamente durante toda la vida, presentando un incremento progresivo de su masa total desde el nacimiento, la que alcanza su mximo en la niez tarda. Su atrofia comienza en la adolescencia y contina durante toda la vida. La exposicin a antgenos estimula su desarrollo y genera la aparicin de linfadenomegalias y adenopatas.
Manifestaciones patolgicas
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Las enfermedades de los tejidos linfticos se manifiestan por: Linfangitis superficial: que corresponde a la inflamacin de los vasos linfticos y se observa como estras cutneas eritematosas. Adenomegalia, adenopata, linfadenitis: consisten en el crecimiento, la anormalidad o la inflamacin de los ganglios linfticos, respectivamente. Linfedema: es el edema cutneo por disminucin del flujo linftico, generalmente por obstruccin o destruccin de sus estructuras. En etapas avanzadas, es caractersticamente poco depresible (signo de Godet negativo). En el adulto, los ganglios linfticos normales tienen, generalmente, menos de 1 cm. de dimetro, salvo los epitrocleares, que son menores de 0.5 cm. Los inguinales pueden ser algo mayores, pero no tienen ms de 1.5 cm. En condiciones normales, los linfonodos no son palpables en el adulto, a excepcin de pequeos ganglios inguinales (micropoliadenia). En el nio, en cambio, pueden aparecer algunos ganglios palpables en las cadenas laterales del cuello los que no tienen significado patolgico. Los vasos linfticos no son evidentes en el examen fsico normal. En la prctica clnica, la alteracin linftica ms frecuente e importante es la existencia de linfonodos aumentados de tamao. Es importante tener presente que los ganglios normales pueden ser palpables muy ocasionalmente. As deben considerarse los pequeos linfonodos a nivel cervical lateral en el nio o en la regin inguinal en el adulto. Se describe muy ocasionalmente que, en personas delgadas, pueden palparse pequeos linfonodos cervicales, axilares e inguinales, que no tienen significacin patolgica (micropoliadenia).
Las adenopatas
Las adenopatas son causa frecuente de consulta mdica, tanto en nios como en adultos. Segn sus causas, tienen significados clnicos muy distintos, desde cuadros benignos y autolimitados, hasta entidades graves y sistmicas con poliadenopatas generalizadas de tipo tumoral, asociadas a fiebre, compromiso del estado general y baja de peso (Tabla 13.1). Se habla de linfadenopata cuando existe una anormalidad en el tamao, consistencia o nmero de los ganglios linfticos, lo que puede deberse a una gran variedad de enfermedades, tanto benignas como malignas. Fisiopatolgicamente, las linfoadenopatas se producen por: Aumento de la cantidad de linfocitos y macrfagos, en respuesta a un antgeno (infeccin) Infeccin e infiltracin ganglionar por clulas inflamatorias (linfadenitis) Proliferacin de linfocitos y macrfagos cancerosos (linfoma). Infiltracin ganglionar por macrfagos cargados con productos del metabolismo (enfermedades de depsito).
Las linfadenopatas son frecuente causa de consulta mdica. La mayora de las veces se deben a una enfermedad o condicin benigna. Sin embargo, es importante tener presente que un 10 a 20% de los casos se deben a una patologa maligna, generalmente linfoma o metstasis de un adenocarcinoma. En los pacientes con linfadenopatas benignas se logra demostrar la causa especfica en una minora de los casos, siendo las ms frecuentes el sndrome mononuclesico, la toxoplasmosis y la tuberculosis ganglionar. Mayoritariamente, los casos benignos, suelen ser diagnosticados como de etiologa inespecfica o reactiva, sin agente causal demostrado. 69
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La importancia y trascendencia de las adenopatas es diferente de un caso a otro, lo que, en general, se relaciona con la edad del paciente; los hechos clnicos asociados y el nmero, tamao, consistencia y evolucin de los ganglios palpables. Si el paciente es mayor de 50 aos las adenopatas slo son benignas en un 40%, mientras que en los menores de 30 aos lo son en un 80%. La caracterizacin clnica debe considerar todos los aspectos tiles para un diagnstico adecuado. Tabla: Causas generales de linfadenopatas A. Proliferacin de componentes normales Enfermedades infecciosas: bacterianas, virales, micticas, parasitarias, etc. Enfermedades no infecciosas: sarcoidosis, amiloidosis, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, alergias, reaccin a frmacos B. Infiltracin por clulas extraas Benignas: histiocitosis, lipidosis Malignas: metstasis de carcinomas, linfomas y leucemias
Abordaje clnico del paciente con adenopata

En primer lugar, hay que hacer el diagnstico diferencial con otras causas de masas subcutneas, lo que es especialmente importante a nivel cervical, donde son frecuentes tanto las adenopatas como otros aumentos de volumen localizados, tales como: Quistes de piel: sebceos, epidermoides, dermoides. Quiste branquial congnito y conducto tirogloso. Tumores benignos: ganglin, lipoma, neoplasias glmicas. Tumores malignos: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, sarcoma sinovial, sarcoma de Kaposi. Ndulos y masas derivadas de glndulas salivales y de tiroides. Como en otros hechos semiolgicos, el anlisis de los detalles clnicos ayuda a plantear una hiptesis diagnstica til para el manejo de la situacin, ya sea, esperando la resolucin espontnea, o bien, avanzando en el estudio, llegando eventualmente a la biopsia. Entre los hechos semiolgicos generales a considerar siempre estn: Evolucin febril, asociacin de anemia y compromiso del estado general. Existencia de vsceromegalias (hepatomegalia, esplenomegalia) y tumores. Diferenciacin entre adenopatas localizadas y generalizadas, identificando sus ubicaciones. Caracterizacin del o de los linfonodos comprometidos. Las adenomegalias deben caracterizarse como cualquier otro hecho semiolgico, con nfasis en determinar si son localizadas (uno o dos grupos ganglionares) o generalizadas (tres o ms grupos ganglionares no contiguos); si son inflamatorias y si se acompaan de otras manifestaciones de enfermedad. Se habla con propiedad de linfadenopatas frente a crecimientos ganglionares de ms de dos centmetros de dimetro. Las linfadenopatas localizadas originan la mayora de las consultas por ganglios palpables, debidas, casi siempre, a infecciones regionales del territorio de drenaje correspondiente. Las linfadenopatas generalizadas se asocian frecuentemente con enfermedades no neoplsicas como son la mononucleosis infecciosa, la infeccin por citomegalovirus, la toxoplasmosis, el sida, el lupus eritematoso sistmico y la enfermedad mixta del tejido conectivo.
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Con menos frecuencia, las linfadenopatas generalizadas se ven en leucemias (linfoctica aguda y crnica) y linfomas. Lamentablemente, muchas de las causas de adenopatas pueden producir compromiso localizado o generalizado, lo que limita el valor diagnstico de este dato. En la anamnesis es importante consignar los antecedentes familiares de cncer y los factores de riesgo, como son la exposicin a ciertas condiciones favorecedoras; sntomas asociados y empleo de frmacos. Tabla: Causas de linfadenopatas generalizadas 1.- Infecciosas Rubola Mononucleosis infecciosa Sida Toxoplasmosis, Sfilis secundaria Enfermedad por araazo de gato 2.- Cncerosas Linfomas Leucemia linftica crnica 3.- Enfermedades sistmicas Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistmico Drmatomiositis 4.- Otras Sarcoidosis Amiloidosis Alergias Reaccin a frmacos Tabla: Antecedentes personales de exposicin y riesgo de desarrollar linfadenopatas Gato: enfermedad por araazo de gato y toxoplasmosis Ingesta de carne mal cocida: toxoplasmosis Picadura de garrapata: enfermedad de Lyme, tularemia Contacto con liebres o conejos: tularemia Contactos con enfermos tuberculosos: tuberculosis Transfusin de sangre o transplante reciente: infeccin por citomegalovirus Conducta sexual de riesgo: infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, virus herpes simplex, hepatitis B o sfilis. Drogas parenterales: infeccin por el virus de inmunodeficiencia, hepatitis B; endocarditis infecciosa.
Hallazgos semiolgicos en el examen fsico

El examen fsico debe ser completo, con especial nfasis en la va area superior; la bsqueda de hepato y esplenomegalia y el examen acucioso de mamas y piel. Se debe realizar tambin una exploracin detallada del sistema linftico superficial, buscando linfangitis. Los ganglios linfticos patolgicos pueden hacerse evidentes en forma directa o indirecta. En forma directa se detectan los ganglios superficiales, cervicales, axilares e inguinales que son palpables y eventualmente visibles. Los linfonodos profundos: hiliares, mediastnicos, retroperitoneales y plvicos no estn al alcance del examen fsico y se manifiestan en la medida que comprometan estructuras vecinas, generalmente por compresin. Ms difcil es el diagnstico cuando dan manifestaciones generales, como son compromiso del estado general, baja de peso y fiebre. Los grupos ganglionares accesibles al examen fsico son:
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Cervicales: pre y retroauriculares; suboccipitales; yugulares; submandibulares submentonianos Supraclaviculares Axilares Epitrocleares Inguinales
o submaxilares y
La evaluacin semiolgica de los crecimientos ganglionares propiamente tales se realiza a travs de su inspeccin y palpacin directa. Se deben precisar los siguientes puntos: Tamao y extensin, compromiso nico o mltiple. Extensin y existencia de conglomeracin de ganglios. Conformacin: forma y superficie. Consistencia: elstica (normal); reblandecida, fluctuante (disminucin de consistencia de tipo lquido); firme, indurada (aumento de consistencia); calcrea (consistencia ptrea). Carcter inflamatorio y presencia de dolor ganglionar Adherencia a planos profundos, que dificultan su delimitacin y movilidad. Infiltracin de piel y tejidos profundos que hacen que el ganglio no se pueda movilizar (adenomegalia fija). Caractersticas de la piel y tejidos vecinos circundantes (edema, inflamacin, lesiones). Los estudios de rendimiento diagnstico han mostrado que los elementos semiolgicos ms tiles son el tamao, la consistencia de la linfadenopata, la presencia de dolor, el grado de adhesin a otros planos o estructuras y la presencia de cambios en la piel que recubre el ganglio. Cuadro: Diferencias semiolgicas de las adenopatas de hallazgo frecuente Origen infeccioso Dolorosas Consistencia fluctuante Signos de inflamacin local (linfadenitis) Diseminacin cancerosa Consistencia aumentada, la que puede llegar a ser ptrea Adherencias a planos profundos Proceso linfoproliferativo Indoloras Elsticas (gomosas) Desplazables o rodaderas (no adheridas a planos profundos)
Interpretacin de las caractersticas clnicas de las adenopatas

En trminos generales, las adenopatas infecciosas son agudas: nicas cuando son bacterianas y mltiples si son virales; dolorosas o sensibles a la palpacin y de evolucin habitualmente asociada a fiebre y con tendencia a resolverse o a fistulizarse. Por el contrario, las cancerosas son habitualmente indoloras, poco o nada inflamatorias, de crecimiento progresivo y sin regresin espontnea ni con medicamentos corrientes. Asocian fiebre cuando se deben a linfomas, lo que no ocurre cuando son metastsicas de adenocarcinomas. La presencia de dolor en las adenopatas no es til para diferenciar una adenopata maligna de una benigna, ya que se produce generalmente por aumento rpido de tamao, propio de procesos inflamatorios y hemorrgicos. El compromiso cutneo asociado es til en presencia de infecciones. La existencia de signos inflamatorios cutneos es sugerente de una etiologa bacteriana, mientras que su ausencia es ms propia de infecciones virales. La localizacin de las adenopatas es til en su interpretacin diagnstica Si bien hay muchas excepciones, se puede agregar que las adenopatas inguinales y las submandibulares son ms frecuentemente benignas y de mejor pronstico que otras, especialmente 72
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las supraclaviculares y las axilares, debido a que generalmente se deben a infecciones superficiales o virales, de diagnstico fcil y de evolucin autolimitada.
Las adenopatas supraclaviculares son las que ms se relacionan con enfermedades malignas, a nivel intratorcico o intraabdominal. Hay que tener presente que el drenaje linftico del trax y el mediastino se dirige bilateralmente hacia estos ganglios, mientras que el conducto torcico que lleva el drenaje linftico abdominal, drena en la vena innominada, ubicada en la regin supraclavicular izquierda. Este hecho anatmico, explica el fenmeno bien conocido que el linfonodo supraclavicular izquierdo (Virchow) acta como centinela para anunciar una malignidad abdominal como el cncer gstrico o el de pncreas. Tambin dan linfadenopata izquierda procesos originados en trax, testculos, ovarios, prstata y rin. Las linfadenopatias supraclaviculares derechas sugieren proceso iniciado en mediastino, pulmn o esfago. Las adenopatas mediastnicas y abdominales no accesibles al examen fsico se manifiestan clnicamente en forma tarda e indirecta, a travs de su efecto compresivo sobre estructuras vecinas. Se estudian con exmenes imagenolgicos, como son la ecotomografa, la tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica. La persistencia y la evolucin a la cronicidad son hechos que orientan a sospechar de algunas etiologas en particular.
Tabla: Causas de linfadenopatas satlites segn sitio de drenaje Grupo ganglionar Territorios Causas etiolgicas de drenaje Occipitales Cuero cabelludo Tias de cuero cabelludo y dermatitis seborreica. rubola, mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalovirus y linfomas, en contexto de adenopatas generalizadas Preauriculares Porcin lateral de los Conjuntivitis prpados Enfermedad por araazo de gato y la conjuntiva palpebral Cervicales Cabeza, cuello y Infeccin de tejidos blandos de la cara orofaringe Absceso dental, otitis externa, faringitis bacteriana Infeccin del lbulo de la oreja por aros y piersing Mononucleosis infecciosa Carcinoma de cabeza y cuello Cncer de tiroides, mama y pulmn Linfomas Tuberculosis ganglionar Axilares Extremidades Enfermedad por araazo de gato superiores Infecciones por virus herpes simplex, fngicas y Mamas bacterianas Tuberculosis ganglionar Pared torcica Cncer de mama Linfomas Melanomas Secuela de la vacunacin BCG (linfoadenopatas pequeas e indoloras en axila izquierda) Epitrocleares Borde cubital de Pequeos traumatismos o infecciones antebrazo y mano Linfoma Dedos meique, anular Enfermedad por araazo de gato y mitad cubital del medio. 73
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SupraClaviculares
Cavidades torcica, abdominal y retroperitoneo
Inguinales
Extremidades inferiores Piel de la mitad inferior del abdomen, genitales y perineo
Linfadenopata supraclavicular izquierda (ganglio centinela de Virchow): neoplasia maligna de estmago, pncreas, pulmn, mediastino, testculos, ovarios, prstata y rin. Linfadenopatas supraclaviculares derechas: neoplasia maligna de mediastino, pulmn o esfago. Celulitis de extremidades inferiores Enfermedades de transmisin sexual (sfilis, herpes genital, linfogranuloma venreo) Linfoma Metstasis de melanoma o cncer anal Cncer espinocelular de pene o vulva
Exmenes complementarios en el estudio de las adenopatas

Frente a un aumento de volumen circunscrito sospechoso de adenopata, especialmente si se localizada en el cuello, es til la realizacin de una ecotomografa de partes blandas. Esta no slo es de utilidad para certificar la presencia de linfadenopatas, sino que tambin sirve para precisar su etiologa; determinar la presencia de un proceso supurativo y seleccionar el ganglio ms apropiado para la toma eventual de biopsia. En el estudio de mediastino y retroperitoneo, la tomografia axial computarizada es de primera eleccin, si bien la radiografa de trax y la ecotomografa abdominal pueden ser de alguna utilidad. Ante la conviccin clnica de la existencia de linfadenopatas y en ausencia de un diagnstico etiolgico de certeza con base clnica, los exmenes iniciales tiles incluyen el hemograma, VHS, las pruebas serolgicas y la radiografa de trax. Hemograma: puede orientar a algunos cuadros, como por ejemplo: pancitopenia o blastos, sugerentes de leucemias; linfocitosis con linfocitos atpicos en la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis y la infeccin por citomegalovirus; leucopenia en los linfomas avanzados; neutrofilia y desviacin a izquierda en las infecciones pigenas; anemia y linfopenia en el lupus eritematoso sistmico. Estudios serolgicos: tiles para diagnosticar infeccin por virus Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana, Toxoplasma gondii, Brucella y Bartonella henselae. Marcadores inmunolgicos: anticuerpos antinucleares y anti DNA en el lupus eritematoso sistmico Radiografa de trax: si bien la mayora de las veces es normal, es til en la bsqueda de infiltrados pulmonares y de linfadenopatas mediastnicas, sugerentes de tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, cncer pulmonar primario o metastsico. La biopsia est indicada precozmente cuando la historia y el examen fsico sugieren fuertemente una enfermedad maligna. Es ms, ante cualquier duda diagnstica, la biopsia es de ms rendimiento que la realizacin de mltiples exmenes intentando cubrir todas las posibles etiologas. Se recomienda la realizacin de biopsia excisional frente a: Linfadenopatas de ms de dos centmetros de dimetro. Ganglios que aumentan de tamao en 2 semanas o no disminuyen despus de 4 a 6 semanas Adenopatas cervicales con ausencia de sntomas de odos, nariz y faringe Radiografa de trax anormal Presencia de ganglio supraclavicular Ganglios de consistencia gomosa Presencia de sntomas y signos sistmicos
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FASCIE, POSTURA, ACTITUD Y MARCHA

A.- FASCIE Se denomina fascie al conjunto de rasgos fisonmicos de la cara que permiten, mediante una impresin de conjunto, sospechar cierta enfermedad. En la fascie intervienen factores de fisonoma (estructura y disposicin) y de expresin. Fascie mitral: es la que presenta cianosis de mejillas, nariz y labios (chapaletes), con palidez del resto de la cara y es caracterstica de la estenosis mitral. Fascie artica: se caracteriza por palidez de predominio peribucal y de un movimiento de la cabeza, siguiendo el ritmo cardaco (signo de Musset). Se asocia a la insuficiencia valvular artica. Fascie alcohlica: en ella la piel est enrojecida, con dilataciones vnulo-capilares (telangectasias) y araas vasculares y la nariz engrosada, que puede ser de color rojo intenso y nodular (rinofima). Se observa por ingesta exagerada y prolongada de alcohol. Su prototipo literario es Cyrano de Bergerac. Fascie caquctica: caracterizada por falta de tejido celular subcutneo y muscular, asociado a piel de color plido-gris, que da al paciente aspecto cadavrico. Fascie esclerodrmica: cara sin mmica, rgida y sin arrugas (fascie estatuaria) porque la piel se adhiere firmemente a los planos seos. Los pmulos son salientes y la nariz es afilada (cara de pjaro); la apertura bucal es dificultosa (microstoma) y los labios retrados dejan ver los dientes. Es propia de la esclerosis sistmica progresiva. Fascie hipocrtica: con piel plida y terrosa; frente perlada de sudor; ojos hundidos; prpados ojerosos, crneas sin brillo; labios secos, arrugas y pliegues pronunciados; pmulos salientes y nariz afilada. Se la describe en la peritonitis, el shock y la deshidratacin profunda. Fascie renal: piel plida y edematosa, con un tono macilento (coloracin amarillenta que no corresponde a ictericia). El edema reduce las aperturas palpebrales y da un aspecto de cara vultuosa. Se observa clsicamente en los sndromes urmico y nefrtico. Suele confundirse con la fascie mixedematosa. Fascie pelagroidea: con eritema facial generalizado, especialmente en mejillas y alas de la nariz con piel spera y con descamacin fina. Los labios son secos y descamados, con estomatitis angular y lengua roja, brillante y depapilada. El lmite lesional en el cuello es ntido, dado que el compromiso se extiende slo a zonas fotoexpuestas. Es propia de la pelagra, excepcionalmente vista en la actualidad Fascie acromeglica: existe crecimiento de los huesos faciales y delos senos frontales, con nariz gruesa y abultada, labios grandes y turgentes, dientes separados, arcos superciliares prominentes, prpados abotagados, orejas y lengua grandes (macroglosia). Caracterstica del exceso de hormona del crecimiento. Fascie addisoniana: piel hiperpigmentada, color gris-azulado, especialmente en la frente, cicatrices y pliegues. LA piel es seca y poco turgente. Los ojos se ven hundidos dando una expresin de tristeza. Se ve en la insuficiencia suprarrenal crnica primaria. Fascie adrenogenital: propia de la mujer con tumor virilizante, que le da rasgos masculinos, (hirsutismo, acn, calvicie y voz ronca). Fascie cushingoide: cara redonda por adiposidad regional (cara de luna). La piel es rojiza, tensa y brillante. La hendidura palpebral es estrecha, los labios estn estirados (boca de pez), el cuello es corto y grueso con papada submentoniana (cuello consular). Es caracterstica del hipercortisolismo Fascie mixedematosa: cara abotagada, con tinte amarillento plido; inexpresiva; nariz ancha; prpados tumefactos, especialmente los inferiores, que se observan abombados; las cejas estn despobladas, especialmente la cola. Se ve en el hipotiroidismo avanzado. Fascie tirotxica: protrusin ocular (proptosis), con retraccin del prpado superior y la mirada brillante y fija. Piel rosada y sudorosa. La expresin es de temor o inquietud. Propia del hipertiroidismo
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Fascie acondroplsica: frente alta y saliente, nariz aplanada de raz deprimida. La cabeza es desproporcionadamente grande en relacin a la altura del sujeto y al acortamiento de las extremidades. Caracterstica del enanismo Fascie adenoidea: nariz aplanada con orificios pequeos, boca permanentemente abierta, labios gruesos, incisivos medios superiores proyectados hacia adelante. Se debe a la hipertrofia adenoidea, frecuente en nios Fascie sifiltica: la frente es prominente y convexa (frente olmpica), la raz de la nariz est hundida (nariz en silla de montar). Propia de la sfilis congnita. Fascie poligloblica: piel de color rojo purprico o cereza; conjuntivas bulbares inyectadas de sangre. En los pmulos hay dilataciones venosas. Se ve cuando la masa de glbulos rojos est considerablemente aumentada. Fascie porfrica: piel con hiperpigmentacin parda. Suele acompaarse de hirsutismo y avance de la lnea del cabello sobre la frente. Las lesiones se agravan con la fotoexposicin y mejoran en invierno. Propia de la porfiria cutnea tarda Fascie miastnica: la debilidad muscular determina la cada de los prpados superiores (ptosis palpebral) y de la mandbula. El paciente est obligado a mirar con la cabeza inclinada hacia atrs (facies somnolienta). Se ve en la miastenia grave. Fascie paraltica facial: la apertura palpebral del lado afectado est aumentada, existe imposibilidad de cerrar el ojo y de arrugar la mitad homolateral de la frente. El pliegue nasolabial se ve aplanado y la comisura cada. Los movimientos voluntarios estn ausentes, por lo que el paciente tiene dificultades para soplar, mostrar los dientes y silbar. Se debe a la parlisis perifrica del nervio facial. Fascie parkinsoniana: fisonoma rgida e inexpresiva (facies de jugador de pquer). La cabeza est inclinada hacia delante; los msculos del cuello son rgidos, por lo que el giro de la cabeza est limitado, obligando al paciente a rotar el cuerpo para mirar al costado. Es caracterstica del compromiso extrapiramidal del sndrome de Parkinson Fascie sardnica: se caracteriza por la existencia de contractura permanente de la musculatura de la mmica facial, con un aspecto de risa (mscara de comedia). La apertura de la boca est limitada por trismus. Se ve en el ttanos.
B.- POSTURA Y ACTITUD CORPORAL La postura es la posicin que la persona adopta estando de pie o acostada. En condiciones normales es posible estar de pie en bi o monopedestacin, segn si el apoyo sea en uno o ambos pies, en forma erecta, activa y estable. El paciente acostado est en decbito, que puede ser dorsal o supino, si est apoyado sobre su espalda, o bien, ventral o prono, si lo es sobre el abdomen (boca abajo). En el decbito lateral, el paciente est recostado sobre el costado derecho o izquierdo. La postura corporal es la expresin voluntaria de la adecuacin fsica de la persona al lugar donde se encuentre. Depende de factores personales, tanto squicos y fsicos, como del ambiente. Algunas posturas tienen valor semiolgico, vale decir, son seales de ciertas alteraciones o enfermedades. Normalmente la postura es activa, es decir, el paciente la puede modificar a voluntad. Ocasionalmente se desplaza de un lado a otro y cambia de postura incesantemente, lo que denominamos inquietud. Por el contrario, los pacientes con enfermedad avanzada y los comprometidos de conciencia estn postrados y muy limitados en sus movimientos, adoptando una postura pasiva. El enfermo suele buscar el reposo, ya sea sentado, o en posicin decbito. Dependiendo de la superficie corporal sobre la que se apoye, se habla de decbito dorsal o supino, si est sobre su espalda; de decbito ventral o prono, si est sobre su abdomen y de decbito lateral, si est sobre un costado. En algunas condiciones, el paciente tiene una postura que no es capaz de modificar, ya sea por dolor intenso, contractura muscular o lesin del aparato locomotor; se dice en estos casos que la postura es forzada u obligada, porque al enfermo le es imposible colocarse en otra posicin. Cuando se adopta una postura que provoca alivio de una molestia, se dice que la postura es electiva y antilgica.
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La actitud es la forma como el paciente se coloca de pie y se relaciona con la marcha. Puede ser equilibrada, oscilante o inestable.. Las posturas y actitudes caractersticas ms frecuentes son: Tipo parkinson: paciente de pie con tronco y cabeza inclinados hacia delante, rodillas semiflexionadas y brazos rgidamente pegados al tronco. Tipo cerebeloso: paciente de pie con piernas separadas e inestabilidad del tronco. Tipo distrofia muscular: paciente de pie con acentuacin de la lordosis lumbar y prominencia del abdomen. El cuello y la cabeza se proyectan hacia atrs. Inquietud: ansiedad, clico renal, clico saturnino (intoxicacin plmbica) Decbito dorsal pasivo: postracin, sopor, coma Decbito dorsal obligado: peritonitis, lesiones de columna vertebral tales como fracturas, espondilitis, hernia del disco. Posicin ortopneica o semisentada (electiva, a veces forzada): disnea intensa que se alivia al sentarse. La ortopnea es la disnea que aparece con el decbito dorsal, se observa en insuficiencia ventricular izquierda, obstruccin bronquial difusa, parlisis diafragmtica y grandes derrames pleurales. Decbito lateral: dolor pleural (paciente sobre lado contrario). Derrame pleural (paciente sobre el lado afectado). Supuracin pulmonar unilateral (paciente sobre lado contrario). Opisttonos: decbito forzado en el que el cuerpo describe un arco de concavidad dorsal. Se observa en el ttanos, la meningitis aguda y la intoxicacin con estricnina. Se debe a contractura intensa de la musculatura paravertebral dorsal. Genupectoral o de plegaria mahometana: algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho. El paciente tambin puede estar semisentado, con el tronco inclinado hacia delante, aproximando las rodillas al trax. Se observa en la pericarditis aguda. Posicin de gatillo de fusil: decbito lateral forzado, con cuello rgido, cabeza hiperextendida, muslos y rodillas flexionados. Se ve en la meningitis aguda. Postura de pie del paciente con una hemipleja : en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin; la pierna, a su vez, permanece en extensin. Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor. Posicin de Fowler: consiste en paciente acostado, con un desnivel de la cama, de manera que su inclinacin en el plano horizonta permita que la cabeza quede ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posicin ginecolgica: til en el examen ginecolgico. La paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas en flexin y sus muslos en flexin y abduccin. Posicin de Trendelenburg: el paciente se encuentra acostado y la cama est inclinada en el plano horizontal de manera que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
C.- MARCHA
Es la forma de desplazarse. La observacin de la marcha o andar espontneo del paciente puede ser de utilidad diagnstica. Deben observarse regularidad, estabilidad, forma y largo de los pasos, as como el braceo asociado. Las formas de marcha con importancia semiolgica son fudamentalmente de origen neurolgico. Sndrome cerebeloso: marcha atxica debida a falta de coordinacin entre los miembros inferiores, el tronco y los brazos. Los pasos son irregulares y el trayecto zigzagueante. Su causa ms frecuente es la ebriedad.
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Tabes dorsal: marcha tambin atxica. Caractersticamente el paciente tiene la mirada fija en el suelo, eleva en demasa las piernas en cada paso, dejando caer pesadamente el taln. Propio del compromiso sifiltico de los cordones posteriores de la mdula espinal (neuroles). Sndrome de parkinson: se caracteriza por pasos cortos y arrastre de los pies en el suelo. Prcticamente sin braceo; al avanzar, la marcha se acelera como si se precipitara sobre su centro de gravedad (persecucin) Hemiplejia: parlisis de hemicuerpo izquierdo o derecho: en ella el cuerpo se mueve en forma pendular. El miembro inferior inmvil describe en cada paso un movimiento en arco hacia lateral, con rotacin del pie hacia adentro, el cual es levantado o arrastrado (marcha de segador). Se observa en la lesin piramidal (primera motoneurona) Paraplejia (parlisis de ambos miembros inferiores): la marcha es rgida y espstica, con tendencia a cruzar los miembros inferiores en cada paso (marcha en tijera); se ve en lesiones de mdula espinal motora. Polineuropata: paso de parada (steppage). El paciente levanta exageradamente la rodilla y lanza el pie al dar el paso, apoyando la punta antes que el taln. Luxacin congnita de cadera: el miembro afectado se apoya en el suelo, la pelvis bascula hacia el lado opuesto, en tanto que tronco y hombros van hacia el lado de apoyo (la lnea gravitacional pasa por lateral a la articulacin).
BIOTIPO Y ESTADO NUTRICIONAL A.- Constitucin fsica o biotipo

La constitucin fsica o biotipo se define como el conjunto de particularidades corporales que caracterizan la complexin individual o forma fsica, la que es poco o nada modificable por los cambios de hbitos alimentarios y de actividad fsica. Depende fundamentalmente de caractersticas raciales, factores genticos y desarrollo pondoestatural. Si bien existen mltiples clasificaciones al respecto, en general, hay concordancia en cuanto a distinguir tres tipos constitucionales bsicos, de acuerdo al predominio de la estatura o de los dimetros transversales. As, existe un biotipo normal o proporcionado; otro longilneo, con predominio de la talla y, por ltimo, un tipo grueso, con predominio de los dimetros transversales. Los distintos biotipos suelen correlacionarse con determinados perfiles sicolgicos y con cierta tendencia a presentar algunas enfermedades con mayor frecuencia. La adecuada calificacin del biotipo relaciona la talla o altura con los dimetros transversales medidos en las cinturas plvica y escapular, la que, a su vez, tienen que ver con el desarrollo del esqueleto seo, lo que tiene determinantes genticos y ambientales Constitucin mesomorfa o atltica: el desarrollo fsico es armnico y proporcionado, la estatura est en la media y la complexin es vigorosa. Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica : muestra predominio de la altura por sobre los dimetros transversales. El paciente tiene aspecto delgado con extremidades largas, confundindose con facilidad con un enflaquecido. Constitucin endomorfa o pcnica: hay predominio de los dimetros transversales con una talla baja y tendencia al sobrepeso. Se confunde con el obeso. La utilidad del biotipo est notoriamente limitada porque las complexiones ms tpicas corresponden a formas extremas y de baja frecuencia en la prctica. As, a los individuos leptosmicos se les describe dolicocfalos, de cara alargada, nariz grande, mandbula pequea y frente inclinada hacia atrs; el cuello, el tronco y las extremidades sonlargas; los hombros cados, el trax largo y estrecho, con costillas oblicuas y ngulo xifodeo agudo. El abdomen se observa deprimido y las vsceras son pequeas. Manifiestan preferencia por las actividades intelectuales ms que las fsicas y son tmidos y reservados. Los pcnicos, en cambio, son braquicfalos, de cara 78
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redondeada, cuello corto y grueso, con papada; el trax es amplio y de ngulo xifoideo obtuso; los hombros tienden a la horizontal, las manos son amplias y el pie es plano; el abdomen es voluminoso. Suelen ser emotivos, sociables y expresivos, si bien, inestables. Los prototipos literarios de estos dos biotipos son el Quijote de la Mancha y su escudero Sancho Panza, respectivamente. La predisposicin a ciertas enfermedades no deja de ser interesante y llamar la atencin, si bien, carece de explicaciones completamente aceptadas. Los ectomorfos mostraran predisposicin por la depresin, la ansiedad, la lcera pptica, la tuberculosis, las hernias, la artritis reumatodea y la escasa resistencia fsica. Los endomorfos tenderan a la obesidad, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y las dislipidemias, cuadros que finalmente se asocian a mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. Es importante considerar el biotipo por separado del estado nutricional para evitar confusiones. El biotipo ectomorfo se confunde con el adelgazamiento y el endomorfo con la obesidad, siendo conceptos diferentes, que se pueden superponer.
B.- Estado nutricional

Es la caracterizacin o definicin de los rasgos fsicos dependientes de la relacin existente entre la nutricin y la actividad fsica. Comprende: peso, talla, tejido adiposo, masa muscular, piel y fanerios. En nios, adems se debe considerar el desarrollo seo. 1. Talla: corresponde a la estatura. Resulta de un componente gentico; de los procesos de desarrollo y maduracin y del efecto de la alimentacin, especialmente en la niez. Sus valores normales se establecen en forma estadstica para cada poblacin, siendo diferentes por gnero. Para una misma edad, la estatura normal es mayor para el hombre que para la mujer. Peso: es la medicin de la masa corporal con una balanza. Sus valores normales o ideales se establecen para cada poblacin en forma estadstica y se relacionan con el gnero y la edad. Se puede estimar en forma simple y con buena aproximacin, restando cien a la talla medida en centmetros. El resultado as obtenido, expresa el peso ideal en kilogramos, con un margen de error o de variacin de aproximadamente un 10%. ndice de masa corporal (IMC): es el cuociente entre el peso corporal y el cuadrado de la talla expresado en kilgramos por metro cuadrado. Permite categorizar a los pacientes, estableciendo riesgos de morbimortalidad. As, por ejemplo, un paciente con un IMC mayor de 30 tiene tres veces ms riesgo de enfermedad coronaria y un obeso mrbido tiene cuarenta veces ms riesgo de diabetes mellitus. Tabla: Clasificacin del estado nutricional segn ndice de masa corporal IMC (Kgr/m2) Valor IMC Calificacin <18.5 Peso bajo 18.5 a 24.9 Peso normal 25 a 29.9 Sobrepeso 30 a 34.9 Obesidad clase I 35 a 39.9 Obesidad clase II > 40 Obesidad clase III o mrbida
2.
3.
Tejido adiposo
La cantidad de tejido adiposo del cuerpo se refleja a travs del peso corporal y depende de las caloras contenidas en la dieta. Tambin debe considerarse su distribucin, la que difiere segn gnero y por patologa.
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La mujer tiene ms grasa subcutnea que el hombre en relacin al peso. Esta se distribuye preferentemente a nivel de la cintura pelviana. En el hombre, en cambio, predomina la acumulacin abdmino-visceral.
Obesidad
La obesidad es una enfermedad crnica de origen multifactorial, caracterizada por un aumento exagerado de la grasa corporal. Su presencia lleva a problemas psicolgicos, sociales y a una mayor morbimortalidad respecto de la poblacin general. En la gnesis de la obesidad interactan factores genticos y ambientales que producen un balance positivo de energa que se expresa por la acumulacin de tejido adiposo. La prevalencia de la obesidad es alta y creciente, afectando a hombres y mujeres de todos los grupos etreos, siendo equivalente a una verdadera epidemia, motivo de preocupacin para la Salud Pblica. Para definir obesidad se considera al ndice de masa corporal, peso dividido por el cuadrado de la talla, como el mejor marcador para su diagnstico, dado que es simple y vlido, de fcil clculo y tiene una buena correlacin con el exceso de adiposidad y la morbimortalidad asociada al exceso de peso. As, se define obesidad en el adulto con un ndice de masa corporal igual o mayor a 30 Kg/m 2. La categorizacin de la obesidad tambin se basa en el IMC, proponindose varias clasificaciones, esencialmente similares.
Obesidad como factor de riesgo

La obesidad, considerada en forma global, se relaciona con un considerable aumento de la mortalidad, de un 20% en los hombres y un 10% en las mujeres como promedio. Se relaciona, adems, directamente con el desarrollo de muchas enfermedades, especialmente cardiovasculares y diabetes mellitus, lo que ha sido documentado en numerosos estudios. La dislipidemia es la condicin que ms frecuentemente se asocia a la obesidad, generalmente en forma de hipertrigliceridemia con disminucin del colesterol HDL. Junto a la diabetes mellitus y la hipertensin arterial las dislipidemias determinan una importante incidencia de eventos cardiovasculares. Tabla: Enfermedades y condiciones asociadas a la obesidad 1. Metablicas: Dislipidemia Diabetes mellitus tipo 2 Sndrome metablico Hiperuricemia y gota 2. Cardiovasculares: Hipertensin arterial Enfermedad coronaria Enfermedad cerebro-vascular 3. Ginecolgicas: Ovario poliqustico Infertilidad Hirsutismo 4. Cnceres: Mamario Endometrial Prosttico 5. Reumatolgicas: Artrosis de rodilla Lumbago mecnico 80
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6. Respiratorias: Sndrome de apnea obstructiva del sueo Sndrome de hipoventilacin - obesidad (Pickwick)
La presencia de comorbilidad se relaciona ntimamente con la distribucin corporal del tejido adiposo, la que se relaciona con los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en su formacin. Segn esta distribucin corporal se distinguen dos fenotipos caractersticos: Obesidad ginecoide: propia de las mujeres y caracterizada por la distribucin del tejido adiposo a nivel subcutneo predominantemente en glteos, muslos y mamas. En contraste con la androide, es de menor riesgo de complicaciones y con mucha menor asociacin a insulina-resistencia y sndrome metablico. En su patogenia predominan los factores lipognicos que conllevan una mayor dificultad en baja de peso con manejo mdico habitual. Obesidad androide: es la que se observa en hombres, caracterizada por una mayor concentracin de grasa en la zona abdominal, subcutnea y visceral. Su asociacin a morbimortalidad es mucho mayor que la observada en la ginecoide. Se considera como una verdadera enfermedad de la civilizacin occidental moderna por su asociacin al sedentarismo, la dieta rica en grasas, el tabaco y el alcohol. En su patogenia influyen adems factores genticos y hormonales. Tabla: Caractersticas diferenciales entre obesidad androide y ginecoide Obesidad androide Obesidad ginecoide Resistencia a insulina Alta Baja Sndrome metablico Frecuente Infrecuente Riesgo para la salud Alto Bajo Resistencia a la baja de peso Baja Alta Localizacin de la grasa Subcutnea y visceral a Subcutneo a nivel de nivel abdominal glteos, muslos y mamas
Parmetros antropomtricos
Existen mediciones de fcil realizacin que permiten evaluar en forma complementaria la distribucin de la grasa: ndice cintura-cadera: es el cuociente o relacin entre los permetros de la cintura y las caderas. En los hombres normales es igual o mayor a la unidad, mientras que en las mujeres es igual o mayor a 0,85 pero menor de uno. Es til para el diagnstico del fenotipo androide. ndice cintura: consiste en la medicin del permetro a nivel de la cintura. Sus valores normales son: menos de 80 centmetros en la mujer y de 99 centmetros en el hombre. Se correlaciona con la cantidad de grasa visceral y el riesgo de complicaciones metablicas. Tabla: ndice cintura y riesgo metablico Valores normales (cm) Hombre < 94 Riesgo moderado (cm) 94 - 101 Riesgo alto (cm) > 102 81
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Mujer
< 80
80 - 88
> 88
Etiologa de la obesidad
En la gran mayora de los casos, la obesidad es de causa exgena, es decir, se debe a un balance energtico positivo, consecuencia de un aporte calrico superior al consumo. Slo en una minora de pacientes la obesidad es una de las manifestaciones de una enfermedad especfica de base. En forma infrecuente la obesidad es secundaria a otras enfermedades, generalmente debidas a alteraciones hipotalmicas o glandulares que una vez corregida, lleva a su desaparicin. Entre stas, destacan el hipotiroidismo, el sndrome de Cushing y el sndrome de ovario poliqustico. Tabla: Causas de sobrepeso y obesidad secundaria 1.- Endocrinas Hipogonadismo Hipotiroidismo Hipercortisolismo (sndrome de Cushing) Dficit de hormona de crecimiento Insulinoma 2.- Frmacolgicas Glucocorticoides Anticonvulsivantes Antidepresivos Fenotiazinas Insulina Supresin del tabaco 3.- Genticas Sndrome de Lawrence-Moon Osteodistrofia hereditaria Enfermedad de Blount
Adelgazamiento
El adelgazamiento es la reduccin del peso corporal, debido a la disminucin del tejido adiposo y de la masa muscular. En grados extremos, se agrega la disminucin del volumen de las vsceras. El adelgazamiento debe distinguirse de los biotipos delgados y debe valorarse comparando el peso habitual, el peso ideal y el peso actual.
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Tabla: Causas de adelgazamiento 1. Infecciosas Tuberculosis Endocarditis infecciosa 2. Cancerosas Adenocarcinomas Carcinomas Sarcomas Linfomas Leucemias 3. Metablicas Diabetes mellitus Insuficiencia renal (sndrome urmico) Insuficiencia suprarrenal crnica 4. Endocrinas Hipertiroidismo Enfermedad de Addison 5. Digestivas Diarreas crnicas Pancreatitis crnica (insuficiencia pancretica) Sndromes de malabsorcin Cirrosis heptica Gastrectoma 6. Psicognicas Ansiedad Depresin Adiccin a sustancias Anorexia nerviosa 7. Otras Vejez Pobreza, abandono y desamparo Mala dentadura o su ausencia Fiebre prolongada Dietas estrictas Cirugas gstricas de la obesidad Medicacin anorexgena (sibutramina)
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EXAMEN GENERAL DE LA PIEL

Generalidades
La piel es el rgano de mayor peso y volumen del organismo (un adulto de 70 Kg. y de 1.70 m tiene aproximadamente 4.2 Kg. de piel y una superficie corporal de 1.85 m 2). La piel cumple muchas funciones tales como barrera, ante agentes fsicos, qumicos y biolgicos; efector en la regulacin de la temperatura corporal; rgano sensitivo (tacto, presin, temperatura y dolor) y endocrino (activacin de la vitamina D). Tiene, adems, mucha importancia desde el punto de vista psicolgico y social. Si bien la evaluacin de la piel es fundamentalmente visual, su estudio requiere de la aplicacin del mtodo clnico para llegar a diagnsticos acertados. Por ello la anamnesis debe preceder siempre al examen fsico y servir de base de orientacin para interpretar sus hallazgos. En la formulacin diagnstica de las afecciones dermatolgicas son de importancia los siguientes antecedentes: 1.- Edad: el acn es propio de la adolescencia, mientras que los tumores de la piel se observan ms frecuentemente en la tercera edad. 2.- Gnero: las mesenquimopatas son ms frecuentes en las mujeres, en tanto que las enfermedades de transmisin sexual se ven ms en hombres 3.- Procedencia geogrfica: en el Norte Grande del pas son ms frecuentes las patologas relacionadas con el arsnico, mientras que las lesiones por mordedura de araa del trigo se presentan especialmente en las reas agrcolas del centro del pas. 4.- Estacin del ao: las lesiones derivadas de fotosensibilidad (sensibilidad al sol) son ms propias del verano; el eritema perneo (sabaones) del invierno y las atopias (alergias) de la primavera. 5.- Ocupacin o actividad: es fundamental para diagnosticar las dermatosis de contacto. 6.- Condicin socio-econmica: el hacinamiento facilita la adquisicin de enfermedades infectocontagiosas, en particular, la escabiosis y la pediculosis. 7.- Antecedentes mrbidos familiares: hay afecciones con claro componente gentico-hereditario, como son la psoriasis y el vitiligo. 8.- Antecedentes mrbidos personales: algunas enfermedades sistmicas no dermatolgicas pueden manifestarse a travs de la piel. 9.- Factores de riesgo de cncer de piel Edad mayor de 50 aos Sexo masculino Piel, pelo y ojos claros Quemadura solar fcil: fotosensibilidad Sobre-exposicin a radiacin solar Antecedentes familiares de cncer cutneo Traumatismos o irritacin crnica de la piel Sobre-exposicin a qumicos y/o radiaciones Algunas dermatosis precancerosas
Motivos de consulta
Dado que la piel y sus anexos son constituyentes importantes de la presentacin fsica personal ante el mundo exterior, la mayora de las veces motiva consulta mdica por la aparicin de una lesin. Las manifestaciones clnicas fundamentales de la piel son las propias de la inflamacin en general, en su conjunto o aisladas del prurito que frecuentemente las acompaa. Las alteraciones fsicas de la piel se denominan, genricamente, lesiones cutneas o dermatolgicas.
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El anlisis de los sntomas y signos de la piel es similar al de otros hechos semiolgicos. Entre los factores condicionantes se deben considerar la exposicin al sol, al fro y al calor, a sustancias qumicas (detergentes, productos cosmticos o de tocador), a medicamentos y el contacto con metales (nquel, plata, oro). Debe tenerse presente que la piel es tambin, con frecuencia, indicador de de problemas emocionales. Dolor y ardor son expresiones de lesin superficial, por lo que su diagnstico es visual (trauma, inflamacin, infeccin). Las inflamaciones de la piel (eczemas o dermatitis) pueden ser muy sintomticas. Prurito cutneo El prurito, picazn o comezn es definido en forma operacional como "la necesidad imperiosa de rascarse". El prurito es frecuente en muchas condiciones que afectan la piel, tales como sequedad, descamacin, costras, etc., comunes a la mayora de las enfermedades cutneas. En estos casos, la evaluacin local de la lesin es clave para el diagnstico. Hay que considerar que el grataje condiciona, con frecuencia, la aparicin de lesiones cutneas secundarias que dificultan la evaluacin de las primarias. El prurito generalizado y sin lesin cutnea primaria obliga a buscar enfermedades no dermatolgicas (prurito sistmico no dermatolgico). En presencia de prurito con piel sana o exclusivamente con lesiones secundarias al grataje, se deben considerar condiciones, tan frecuentes como la piel seca o el embarazo, y enfermedades de tan variada naturaleza como las colestasias, la poliglobulia, la uremia, la diabetes mellitus y el linfoma. La administracin de frmacos siempre se debe considerar como potencial causa de prurito cutneo, con o sin lesin dermatolgica. Tabla: Causas de prurito cutneo Con lesin cutnea primaria Fisiolgicas: piel seca (xerosis). Alrgicas: urticaria, reaccin a drogas, dermatitis de contacto, picadura de insectos. Irritativas: dermatitis de contacto, dermatitis del paal Infecciosas: escabiosis, pediculosis, dermatofitos Otras: dermatitis atpicas, liquen plano, dishidrosis Sin lesin cutnea primaria Sequedad de la piel; exposicin al sol; carencias vitamnicas; senilidad. Colestasias: cirrosis biliar primaria, colestasia intraheptica del embarazo, cncer de vas biliares o pncreas. Alteraciones txico-metablicas: sndrome urmico, diabetes mellitus, ferropenia Medicamentosas: anticonceptivos orales Oncohematolgicas: linfoma de Hodgkin, linfomas cutneos, policitemia vera Embarazo Psicognicas
Examen general de la piel

La piel aporta importantes datos semiolgicos acerca del estado general de salud del organismo, adems de presentar sus propias manifestaciones de enfermedad. En el examen fsico general de la piel se evalan color, textura y turgor, temperatura y humedad; as como la presencia de lesiones y las caractersticas de los fanerios. Se busca con ello, encontrar elementos sugerentes de condiciones generales, tales como palidez, ictericia, cianosis, deshidratacin y edemas.
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I.- Cambios del color de la piel

El color de la piel depende de varios factores, entre los que destacan la raza, el gnero, la edad, la pigmentacin, la perfusin sangunea, la exposicin al sol y la ocupacin habitual. Los cambios de color de la piel pueden ser generalizados o localizados; temporales o persistentes; asociados o no a elementos inflamatorios o lesiones. Las alteraciones generalizadas del color de la piel ms frecuentes son las siguientes: 1. Palidez La piel se observa ms blanca que lo habitual. Cuando es transitoria, traduce la existencia de vasoconstriccin y disminucin de la irrigacin sangunea, lo que se observa en condiciones fisiolgicas (fro y emocin) y patolgicas (fiebre, hipotensin y dolor intenso). Los cambios de coloracin de la piel, originados en variaciones de la circulacin sangunea a nivel capilar, son ms evidentes en las zonas en las que la epidermis es ms fina y vascularizada como son labios, nariz, lbulos de las orejas, pmulos, extremos distales de los dedos y lechos ungueales. La palidez mantenida y no constitucional (piel clara) obliga a sospechar la existencia de anemia, en la que existe, adems, palidez de mucosas. 2. Rubicundez La piel se observa enrojecida, lo que puede ser transitorio, por vasodilatacin, como ocurre frente al calor, la vergenza y los bochornos; o permanente, por aumento de la vascularizacin superficial, lo que se ve en fogoneros, alcohlicos y poligloblicos. 3. Ictericia La piel se observa amarillenta y a veces verdosa, producto del depsito de bilirrubina que est aumentada en la circulacin sangunea. Caractersticamente hay compromiso de mucosas y, precozmente, de escleras. Es un importante signo de enfermedad que siempre debe motivar un estudio etiolgico (hepatitis aguda viral, coldocolitiasis, colangitis, cirrosis heptica, tumores de pncreas o vas biliares). En el pasado tuvo cierta aceptacin clasificar las ictericias segn su intensidad en rubnicas (tenues, derivadas de hemlisis); flavnicas (moderada intensidad, ms frecuente en las hepatitis); verdnicas (tono amarillo verdoso intenso, asociado a obstrucciones benignas de la va biliar); y melnicas (tono verdoso oscuro, que se observa en las obstrucciones biliares malignas). Ms til es explorar la coexistencia de orina teida con bilirrubina (coluria) lo que permite separar las ictericias pre-hepticas debidas a hemlisis (bilirrubina no conjugada), que son acolricas, de las hepticas y post-hepticas, que son colricas (bilirrubina conjugada). 4. Cianosis La piel se observa azulosa o morada, debido a que existe un aumento de la hemoglobina reducida, vale decir no oxigenada, en la sangre capilar (ms de 4,5 a 5,0 mg/dL). La concentracin normal de hemoglobina total es de 12 a 14 gr/dL, siendo la reducida alrededor de 2,2 gr/dL, por lo que se requiere un importante dficit de oxigenacin para que se presente cianosis la que es, por tanto, un signo tardo y poco sensible. Se distinguen dos formas de cianosis, segn su mecanismo de origen: las centrales, en las que hay un defecto cardiovascular (cortocircuito derecha-izquierda) o respiratorio que provoca una deficiencia de oxigenacin de la sangre; y, las perifricas, por aumento del consumo tisular de oxgeno y/o enlentecimiento circulatorio local. La falta de hemoglobina total (anemia) hace ms difcil la aparicin de cianosis, an en condiciones de dficit acentuado de oxgeno. Lo inverso ocurre cuando la hemoglobina est aumentada por sobre lo normal (poliglobulias). Lividez es la asociacin de palidez y cianosis e indica mala perfusin tisular, generalmente por shock, insuficiencia cardiaca avanzada o acidosis metablica severa.
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Tabla: Diferencias entre las formas de cianosis Mecanismos Perifrica La sangre es expulsada del ventrculo izquierdo adecuadamente oxigenada, pero se acumula hemoglobina reducida a nivel de la piel. Es debida a enlentecimiento circulatorio a nivel de los capilares cutneos. El compromiso es localizado y distal (acrocianosis). Sin compromiso de las mucosas. Piel fra. Disminuye o desaparece al aplicar calor. Central La sangre es expulsada del ventrculo izquierdo inadecuadamente oxigenada.
Es debida a desaturacin de la hemoglobina por falla cardio-respiratoria. El compromiso tiende a ser generalizado. Con compromiso de las mucosas. Piel tibia. No se modifica al aplicar calor.
Presentacin clnica
5.
Melanodermia Corresponde al tinte negruzco de la piel debido a la acumulacin anormal en ella de melanina. No debe confundirse con el color moreno constitucional de la piel, ni con el oscurecimiento de la piel propio de la exposicin a la irradiacin solar. La hiperpigmentacin generalizada se observa en la cirrosis heptica avanzada, las colestasias crnicas y los pacientes con insuficiencia renal crnica en hemodilisis. La melanodermia generalizada es caracterstica en: Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal crnica primaria): la piel adquiere un tono grisceo oscuro que afecta todo el cuerpo, siendo ms notorio en las zonas fotoexpuestas y en sitios de cicatrices y roce. Respeta las regiones palmo-plantares, pero compromete las mucosas anal, vaginal y bucal (melanoplaquias). Hemocromatosis: la piel adquiere una coloracin pardo-bronceada, debido al depsito de fierro, en forma de hemosiderina y hemofucsina, producto de un defecto metablico idioptico o adquirido. Puede haber adems compromiso de las mucosas bucal y genital y, a nivel visceral, depsito y dao de hgado, pncreas, suprarrenales y testculos. 6. Hipopigmentacin La piel tiene menos melanina y se ve de color blanco nacarado. Sus formas ms frecuentes son: Albinismo: que es debido a la falta congnita de pigmentacin cutnea, la que puede ser parcelar o generalizada. Vitiligo: que se caracteriza por la aparicin de parches de piel en los que ha desaparecido el pigmento normal. Tanto en el albinismo como en el vitiligo, los fanerios tambin presentan el defecto de pigmentacin. Hipopituitarismo en el que existe un dficit generalizado de pigmento melnico, ms notorio en las areolas mamarias, la regin perineal y los genitales, asociado a prdida de los caracteres sexuales secundarios.
II.- Cambios de la textura y el turgor de la piel

Al palpar la piel es posible distinguir las caractersticas de su superficie que puede ser lisa y suave, o spera e irregular. Al tomarla entre los dedos y soltarla es posible valorar su turgor o tensin, dependiente de su elasticidad, grosor y contenido hidrosalino. La piel es lisa y suave al nacer, perdiendo estas caractersticas lentamente con el paso de los aos. La exposicin al contacto fsico y la radiacin solar determinan un deterioro ms rpido. En el hipertiroidismo y el hipogonadismo suele observarse piel con aspecto infantil. En el hipotiroidismo, la piel es spera y seca. 87
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Las alteraciones localizadas de la textura y turgor de la piel son ms frecuentes que las generalizadas y se observan, habitualmente, en el contexto de otras lesiones cutneas. El turgor disminuye con los aos por prdida de la elasticidad de la piel, originando las arrugas. La distensin brusca de la piel provoca ruptura de las fibras elsticas y genera estras, lo que se ve frecuentemente en el embarazo. El turgor disminuye, adems, al reducirse el contenido hidrosalino cutneo. En estos casos, al tomar la piel entre dos dedos se forma un pliegue que no se borra o que lo hace lentamente, indicador de deshidratacin importante (signo del pliegue). El turgor aumenta en la acumulacin subcutnea de agua y sales (edema) o presencia de aire (enfisema subcutneo). 1. Edema cutneo La piel edematosa se presenta tensa y lustrosa. En el caso de las extremidades, especialmente las inferiores, el permetro del miembro afectado aumenta en forma progresiva y significativa, por lo menos un centmetro ms que la contralateral, a la misma altura. La medicin del peso corporal es til para evaluar la magnitud de un estado edematoso y para seguir su evolucin. Cuando el edema es importante, al comprimir la piel con los dedos se observa su impronta, lo que constituye el signo de la fvea. La mejor manera de evidenciar este signo es comprimir firme pero suavemente la piel contra un plano seo. 2. Enfisema subcutneo El enfisema subcutneo es debido a la penetracin de aire en el tejido adiposo subcutneo. Ms frecuentemente se observa en cuello y trax y, a veces, en cara, los que se aprecian aumentados de volumen, pero sin alteracin de color ni signos inflamatorios. Al palpar se sienten crepitaciones. El enfisema subcutneo es, la mayora de las veces, secundario a neumotrax asociado a neumomediastino, generalmente espontneos, por rotura de bulas y, menos frecuentemente, por trauma, como por ejemplo, la rotura instrumental o por cuerpo extrao del esfago (sndrome de Boerhave). Ocasionalmente, se puede observar tambin enfisema subcutneo cuando existe una infeccin que evoluciona con gangrena.
III.- Cambios de temperatura y humedad de la piel

Normalmente la temperatura y la humedad de la piel estn relacionadas con la regulacin de la temperatura corporal. Sus variaciones se asocian a la actividad fsica; la temperatura y la humedad ambientales; la presencia de fiebre y el estado de la perfusin sangunea cutnea. Tabla: Variaciones de la temperatura y humedad de la piel Actividad fsica Piel caliente y Bochornos hmeda Fiebre en fase de descenso Tirotoxicosis Piel caliente y seca Fiebre en fase de ascenso (asociada a calofros) Piel fra y seca Hipoperfusin sangunea (shock, insuficiencia cardiaca) Hipotiroidismo Piel fra y hmeda Shock circulatorio
Examen de la piel en las enfermedades dermatolgicas

Se recomienda evaluar la piel en su totalidad y con luz natural. Puede ser til disponer de una lupa. Hay que poner atencin en la distribucin de las lesiones, dado que existen patrones topogrficos sugerentes de afecciones particulares, como por ejemplo, las lesiones por fotosensibilidad que son propias de las superficies que habitualmente estn expuestas a la luz solar. 88
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La palpacin es til en la bsqueda de alteraciones del relieve y de signos inflamatorios. Muy ocasionalmente, puede encontrarse enfisema subcutneo, que se palpa como crepitaciones finas, traduciendo la presencia de infiltracin de aire. En caso de lesiones extensas y graves (quemaduras) debe estimarse la superficie corporal afectada, la que habitualmente se expresa como un porcentaje del total. Piel normal La textura y el color de la piel dependen de varios factores, entre los que destacan: la pigmentacin, el sexo, la edad, la raza, la exposicin al sol y la ocupacin habitual. La pigmentacin de la piel depende, a su vez, de la presencia de melanina en los melanocitos de la epidermis, la que obedece a determinantes raciales y genticos y es influenciada por la exposicin a los rayos ultravioletas de la luz solar. Variaciones fisiolgicas segn el ciclo vital Lactantes y nios: piel suave, escaso pelo corporal y secrecin sebcea, perspiracin prcticamente inodora. El recin nacido est cubierto de una pilosidad fina denominada lanugo. Adolescentes: aparicin de sudoracin y secrecin sebcea, olor corporal, pelo corporal de distribucin sexual. La piel es de aspecto oleoso y con propensin al acn. Embarazada: hay mayor sudoracin y secrecin sebcea, eritemas, engrosamiento de la piel y depsito de grasa subcutnea, distensin por estiramiento y aparicin de estras por ruptura de fibras elsticas. Hiperpigmentacin en la cara (cloasma o mscara del embarazo"), pezones, areolas, axilas y vulva. Aparicin y aumento de telangectasias y angiomas. Tercera edad: poca actividad glandular y sequedad de la piel, la que se torna apergaminada (fina y aplanada). La prdida de elasticidad hace aparecer arrugas. La prdida del tejido subcutneo resalta los relieves osteoarticulares. Hay prdida del pelo del cuero cabelludo y del cuerpo. Aparece pelo facial en las mujeres. Las uas son de crecimiento lento y se hacen gruesas, duras, frgiles, amarillentas, con surcos y estras.
Lesiones cutneas
El alfabeto de las enfermedades de la piel son las lesiones elementales, las que se dividen arbitrariamente en primarias y secundarias. Las lesiones primarias son aquellas que aparecen sobre piel sana, mientras que las secundarias lo hacen sobre piel daada, con lesiones primarias que evolucionan y se transforman. La interpretacin diagnstica de las lesiones de la piel se basa no solamente en su descripcin, sino que tambin en su distribucin topogrfica, en su configuracin y en su forma de evolucin. La distribucin topogrfica puede ser difusa y generalizada o segmentaria y localizada (tronco y extremidades, cara y cuero cabelludo), o en razn de un mecanismo de riesgo comn (zonas de contacto, cuando se trata de un agente determinado; zonas fotoexpuestas, cuando se trata de la luz solar). La configuracin hace mencin a la forma en que las lesiones se distribuyen unas en relacin a otras. La forma de evolucin puede ser progresiva, regresiva o estable; centrfuga o centrpeta; evanescentes, cuando aparecen y desaparecen rpidamente o persistentes. Clasificacin y caractersticas de las lesiones primarias 1.- Modificaciones localizadas del color Mcula: es un rea circunscrita de piel, no solevantada, sin modificacin del relieve, de color alterado. 2.- Lesiones slidas Roncha: es una elevacin circunscrita, de color rojo-blanquecina, generalmente pruriginosa. Caractersticamente es de evolucin efmera, rpidamente evanescente. Ppula: es un pequeo solevantamiento localizado de la piel, de consistencia slida y con un dimetro menor de 5 mm. El comedn es una ppula de contenido crneo, de color normal si est cerrado y negruzco si est abierto. 89
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Ndulo: es un aumento de volumen localizado, palpable, slido y de dimetro de 5 a 20 mm. El papiloma es un subtipo que se caracteriza por ser pedunculado y, a veces, ssil. Tumor: es un aumento de volumen localizado y no inflamatorio de dimetro mayor a 20 mm. Placa: es un rea de piel solevantada y aplanada, de extensin variable. Vegetacin: es la excrescencia cutnea de forma y tamao variable. Cuando se asocia a hiperqueratosis se denomina verrucosidad. Queratosis: es un engrosamiento muy superficial, circunscrito firme y duro de la piel, a expensas de la capa crnea (callosidad). 3.- Lesiones de contenido lquido Vescula: es un aumento de volumen localizado, palpable y de contenido lquido (seroso o hemorrgico). Equivale a una ppula, diferencindose por su contenido. Las flictenas son vesculas muy pequeas. Ampolla o bula: corresponde a una "vescula" de ms de 5 mm de dimetro. Pstula: es la vescula o la bula de contenido purulento. 4.- Soluciones de continuidad del tegumento Erosin: es la ruptura superficial de la piel que compromete solamente a la epidermis. Caractersticamente, su curacin es con reconstitucin completa sin cicatriz. La excoriacin es la erosin debida al grataje. Fisura: es una erosin lineal de la piel. Es propia de los pliegues. lcera: es una prdida de continuidad de la piel, ms profunda que la erosin, puesto que compromete la dermis. La curacin posterior es con formacin de cicatriz. Surco: es una depresin superficial lineal o curva. Caractersticas de las lesiones secundarias 1.- Escama: lmina crneasque se desprende de la superficie cutnea y que constituye la exageracin de un fenmeno fisiolgico. 2.- Costra: es el producto de la desecacin de sangre, pus y/o suero. 3.- Cicatriz: corresponden a neoformacin de tejido fibroso despus de un proceso destructivo de cierta profundidad. 4.- Escara: tejido necrtico que tiende a ser eliminado. 5.- Liquen: engrosamiento epidrmico caracterizado por la acentuacin del cuadriculado cutneo y el cambio de coloracin. 6.- Atrofia: adelgazamiento de la epidermis y/o la dermis. La Estra: forma de atrofia cutnea, de distribucin lineal. 7.- Esclerosis: engrosamiento de la dermis y la hipodermis, que hace a la piel ms firme y menos plegable.
Mculas
Las mculas pueden ser vasculares o pigmentarias: Mculas vasculares Se deben a alteraciones del flujo sanguneo. El eritema traduce vasodilatacin activa, mientras que la cianosis perifrica o eritema pasivo se debe a ectasia venosa. Desaparecen con la vtreo-presin (comprimir con un vidrio, lo que permite ver las variaciones de color de la piel), para reaparecer al dejar de hacer presin. El eritema vara del rosado plido al rojo franco, pudiendo ser fugaz o persistente y, frecuentemente se acompaan de hipertermia local. Sus principales causas son: calor, alergias, infecciones con signos inflamatorios (celulitis, erisipela), agentes qumicos. El eritema puede ser difuso y cuando ocupa reas extensas se denomina exantema. El exantema morbiliforme es aquel en que se presentan elementos eritematosos pequeos separados por intervalos de piel sana (sarampin, rubola). En cambio, en el exantema escarlatiniforme toda la piel est afectada, sin zonas libres de lesin. El enantema es la localizacin mucosa del eritema. El eritema pasivo suele ser rojo-azulado y asociado a hipotermia local. Puede deberse a aplicacin de fro, compresin u obstruccin del drenaje venoso segmentario (hipoestasis en el sndrome post-flebtico) 90
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Las mculas por malformacin vascular corresponden a modificaciones de la coloracin de la piel de tipo permanente y en reas extensas o circunscritas, debido a una vasodilatacin congnita o adquirida. Se caracterizan por vasos sanguneos anormalmente visibles: angiomas y telangectasias (lineales o aracniformes), puntos rubes, manchas vinosas, nevus estelares. Se modifican con la vtreo-presin. Los angiomas seniles son ppulas de color rojo violceo, generalmente mltiples, distribuidas en la regin superior del tronco. Mculas pigmentarias o discromas Se caracterizan por ser persistentes y no modificarse con la vtreo-presin: Lntigo: mancha marrn de zonas fotoexpuestas crnicamente Pelagra: la piel es de color parduzco en las zonas expuestas a la luz, especialmente cara, cuello y manos: collar de Venus. Porfiria: similar a lo observado en la pelagra y debida a un desorden del metabolismo de las porfirinas. Cloasma: manchas de color pardo claro que aparecen en las mejillas y frente de las mujeres embarazadas, coincidentes con una hiperpigmentacin de tinte ms oscuro en la zona perineal y genital, lnea blanca abdominal, arolas y pezones. Pueden persistir meses despus del parto. Pigmentacin reticular por calor: la aplicacin repetida de bolsas de agua caliente provoca una pigmentacin parda griscea en forma de red que compromete especialmente el abdomen y las extremidades inferiores (bolsas de goma y braceros). Vitiligo: ausencia de pigmento melnico (acroma) de caracter adquirido Las manchas purpricas son mculas originadas por en hemorragias capilares de la piel. Son transitorias y cambian de color al sufrir la degradacin bioqumica local. La hemoglobina se transforma en pigmentos similares a los biliares, adquiriendo colores amarillentos y verdosos. De acuerdo a su tamao y forma se distinguen: Petequias: puntiformes ("picaduras de pulga") Vbices: lineales o estriadas Equimosis: placas Tabla: Mculas ms frecuentes Son mculas pigmentarias, a veces algo solevantadas, de color caf claro a oscuro; de distribucin mucocutnea;, aparecen en la niez y son evolutivas con los aos. Mculas pequeas de color caf claro que se localizan predominantemente en la cara y aumentan con la exposicin a la luz solar. Aparecen en la niez y se presentan de preferencia en rubios y pelirrojos. Mculas pigmentadas de color caf claro, que miden de 2 a 20 cm; presentes desde el nacimiento o poco despus; generalmente no patolgicas, aunque, a veces, relacionadas a enfermedades genticas (neurofibromatosis y sndrome de Albright). Mcula pigmentaria de color caf claro o oscuro, fundamentalmente facial. Aparece en relacin al embarazo, al uso de anticonceptivos hormonales y al carcinoma de ovario (en este caso, se le denomina melasma)
Nevos o lunares
Eflides o pecas
Manchas "caf con leche" ("hepticas")
Cloasma
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Tabla : Afecciones cutneas pigmentarias ms frecuentes y sus caractersticas clnicas Melanodermia Hiperpigmentacin cutnea generalizada Propia de la insuficiencia suprarrenal crnica primaria, la cirrosis heptica avanzada y la insuficiencia renal crnica en hemodiilisis. Se puede presentar desde la pubertad y afectar cualquier zona del cuerpo.
Melanoma maligno
Lntigos
Lesin localizada, altamente maligna y que puede ser plana, nodular o pedunculada, de bordes definidos o irregulares y de color caf o negro. Puede crecer rpidamente, ulcerarse, oscurecerse bruscamente, sangrar o rodearse de un halo inflamatorio. Da metstasis a distancia. Mculas pigmentarias, a veces algo solevantadas, de color caf claro a oscuro. Circulares o policclicas.
Aparecen en la niez, aumentando en el adulto. Distribucin cutneomucosa. A veces es manifestacin de un Sndrome de Peutz-Jeghers (poliposis intestino delgado).
FANERIOS: PELO Y UAS

Pelo
Al momento del nacimiento, el individuo ya tiene el nmero mximo de folculos pilosos que tendr en su vida, alrededor de cinco millones, los que se desarrollarn y perdern con el paso de los aos. Si bien, inicialmente, tanto mujeres como hombres tienen el mismo nmero de folculos pilosos, su disminucin natural con el tiempo es mucho ms precoz y acentuada en los hombres, cuyas cabelleras se despejan en las regiones frontoparietales. Cada folculo cumple un ciclo repetitivo en el que se suceden interrumpidamente tres etapas: crecimiento, involucin y reposo. Este ciclo es ms lento en el hombre, a mayor edad y con la calvicie. El crecimiento del pelo depende de mltiples factores que incluyen gnero, edad, raza, herencia y diversos estmulos hormonales (andrgenos, estrgenos, hormonas tiroideas, glucocorticoides, prolactina y hormona del crecimiento). El tamao del pelo es variable, segn las distintas zonas corporales, lo que est dado por la duracin de la etapa de crecimiento, la que es mxima a nivel del cuero cabelludo. Existen tres tipos de pelo: Pelo terminal: largo, pigmentado y grueso, por estar provisto de mdula. Pelo intermedio o vello: corto, no pigmentado y de grosor variable. Lanugo: fino y carente de mdula; transitorio, propio del feto y del recin nacido. Los folculos pilosebceos poseen receptores andrognicos de expresividad variable segn regin anatmica, lo que determina diferentes respuestas: Insensibles: cuero cabelludo occipital y temporal, cejas y pestaas. Sensibles a bajas concentraciones de andrgenos: axilas y pubis. Sensibles a altas concentraciones de andrgenos: cara, fosas nasales, conductos auditivos externos y pecho. Antes de la pubertad, solo hay pelo terminal en el cuero cabelludo y las cejas. Una vez ocurrida, los andrgenos, especialmente la testosterona y su metabolito activo la dihidrotestosterona, estimulan la conversin de vello a pelo terminal en axilas y pubis, tanto en hombres como en mujeres. En los hombres, los altos niveles de andrgenos, estimulan especialmente el crecimiento de pelo en la cara y el pecho. 92
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El pelo en el adulto es caracterstico cuero cabelludo, las cejas y las regiones axilares y pbica, mientras que en el resto del cuerpo slo tiene vellos. En la pubertad, aparece el pelo secundario o sexual, cuya distribucin masculina incluye fosas nasales, pabellones auriculares, barba, labio superior, dedos de pies y manos, lnea intermamaria, abdomen (vello pubiano romboidal en el hombre y triangular en la mujer) y muslos. El color, la forma y la textura del pelo son determinados principalmente por factores raciales y constitucionales, mientras que, su distribucin y cantidad dependen del gnero y la edad.
Alteraciones del color, la forma y la textura del pelo

El pelo pierde sus caracteres normales en condiciones dermatolgicas y sistmicas. En las primeras, el compromiso es localizado y asociado a lesiones propias de la piel. En el caso de las alteraciones sistmicas, es ms difuso y se asocia a manifestaciones clnicas generales. Esto ltimo ocurre en: desnutricin, hipovitaminosis, sndrome de malabsorcin, alcoholismo, insuficiencia heptica, sndrome urmico, hipotiroidismo e hipertiroidismo. En el hipotiroidismo y el hipopituitarismo hay una fragilidad aumentada del cabello que se hace quebradizo.
Alteraciones de la cantidad y distribucin del pelo

A.- Hipertricosis e hirsutismo
El aumento en cantidad y grosor del pelo se denomina hipertricosis, en tanto que, el aumento en la mujer de pelo en regiones andrgeno-dependientes (distribucin masculina) se denomina hirsutismo y orienta a plantear un efecto excesivo de las hormonas andrognicas. Cuando el hirsutismo coexiste con morfologa androide (voz masculina, calvicie interparietal, hipertrofia del cltoris) se habla de virilismo. El problema principal que plantea el exceso de pelo es, sin duda, esttico, asociado a sentimientos negativos, tanto de orden personal como social. Sin embargo, no debe olvidarse que en ciertas condiciones traduce la existencia de otros trastornos o enfermedades que requieren estudio y tratamiento. La hipertricosis es el exceso de crecimiento de pelo en cualquier parte del cuerpo, en cantidad y grosor mayores a lo esperable. Puede ser congnita o adquirida, localizada o generalizada. Adems de constituir un problema esttico, la hipertricosis acompaa, en ocasiones, estados patolgicos como alteraciones metablicas, endocrinas, inmunolgicas, cuadros neurolgicos e incluso neoplasias malignas ocultas (Tabla). Tabla: Causas principales de hipertricosis adquirida Generalizadas Hipertricosis lanuginosa adquirida: sndrome paraneoplsico. Hipertricosis prepuberal. Localizadas Sintomticas: dermatomiositis, mixedema preibial hipertiroideo, Porfiria cutnea tarda, anorexia nerviosa, desnutricin. Medicamentos: sustancias andrognicas (testosterona, esteroides anabolizantes, ACTH y tibolona) y no andrognicos (acetazolamida, ciclosporina A, corticoides, diazxido, minoxidil, fenitona, penicilamiona, benoxaprofeno, bimatoprost y latanoprost). Melanosis de Becker. Trauma repetido: friccin, presin o irritacin. Inflamacin crnica. 93
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Entre las hipertricosis generalizadas, las formas congnitas son muy infrecuentes y originaron en el pasado la exposicin de los afectados como curiosidades en ferias y circos. La hipertricosis lanuginosa generalizada adquirida, si bien muy poco frecuente, tiene la importancia de coexistir con neoplasias malignas (sndrome paraneoplsico), especialmente de pulmn y colon. La hipertricosis prepuberal aparece en la infancia de nios y nias normales, es benigna y no se asocia a problemas endocrinolgicos. Las hipertricosis localizadas congnitas, algo ms frecuentes que las generalizadas, tienen diversas ubicaciones (codo, pabelln auricular, punta de la nariz, etc.), siendo importante el nevo congnito piloso, por su potencial conversin en melanoma maligno y la cola de fauno, (mechn de pelo a nivel sacro) sugerente de disrafismo espinal. El nevo o melanosis de Becker es un rea de piel hiperpigmentada y pilosa que aparece predominantemente en regin escapular, hombros y brazos de hombres. Corresponde a un hamartoma cutneo, generalmente de aparicin espordica y adquirida, relacionada a la pubertad. Se le ha asociado a diversas malformaciones y desarrollo de melanoma maligno. Entre las hipertricosis adquiridas por trauma repetido se incluyen las observadas en la espalda de los cargadores de sacos, tras la aplicacin de frulas de yeso en miembros fracturados, la secundaria a celulitis, erisipela, sndrome postflebtico, trombosis venosa profunda, eritema nodoso, etc. Enfrentamiento del paciente que consulta por hipertricosis Se deben considerar diversos factores tiles para determinar su etiologa y significado: Diferenciar hipertricosis localizada de generalizada. Considerar la existencia de hirsutismo Edad de inicio del crecimiento excesivo del pelo, lo que orienta a la diferenciacin entre hipertricosis congnita y adquirida. Entre las hipertricosis localizadas congnitas destacan el disrafismo espinal, por su asociacin a otras patologas (escoliosis, hipoplasia mamaria), y el nevo congnito piloso, por su asociacin a melanoma. En el caso de las adquiridas, el nevus de Becker, debido a su mayor frecuencia. Anamnesis Antecedentes mrbidos personales y familiares de hipertricosis Exposicin del rea corporal afectada a trauma repetido o inflamacin crnica. Ingesta de medicamentos capaces de inducir hipertricosis, entre los que destacan por su frecuencia: antihipertensivos (diazxido, minoxidil); inmunosupresores (ciclosporina A); diurticos (acetazolamida); antiepilpticos (fenitona); antiinflamatorios (glucocorticoides); antagonistas de metales pesados (penicilamina); fotosensibilizantes y antispticos (hexaclorobenzeno).
El hirsutismo es el aumento, en la mujer, de pelos terminales en reas andrgeno-dependientes. Para una adecuada diferenciacin de hipertricosis, se debe realizar una evaluacin semicuantitativa de los pelos terminales de bigote y mentn; pecho y abdomen; zonas interescapular y lumbosacra; brazos y muslos. Como indicadores de hirsutismo es especialmente importante la presencia de pelo terminal en la lnea media de labio, mentn y pecho. La presencia de hirsutismo es indicadora de una alteracin hormonal con resultado de hiperandrogenismo. No existe una correlacin directa entre el nivel de andrgenos en plasma (androgenemia) y el efecto clnico de ellos (androgenismo), dado que la actividad perifrica de las hormonas depende de factores locales como son el nmero de receptores especficos y el nivel de actividad de la enzima 5 alfa reductasa que convierte la testosterona en un metabolito ms activo, la dihidrotestosterona. En la virilizacin (hirsutismo, voz ronca, calvicie interparietal, hipertrofia del cltoris) existen hiperandrogenismo e hiperandrogenemia secundarias a la produccin tumoral de hormonas. Los tumores virilizantes se ubican, generalmente, en ovario o glndula suprarrenal. El laboratorio es muy importante para la orientacin diagnstica en estos casos: Niveles de testosterona muy elevados, mayores de 200 ng/dL, orienta a tumor ovrico. 94
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Niveles de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) mayores de 800 u/dL sugieren tumor suprarrenal. Causas de hirsutismo Las causas ms frecuentes de hirsutismo son el sndrome de ovario poliqustico y el aumento de la actividad de la 5 alfa reductasa (hirsutismo perifrico). Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico son, habitualmente, obesas con una distribucin de grasa de tipo androide. La existencia de acantosis nigricans refleja un estado de resistencia a la insulina con hiperinsulinemia. Asocian hirsutismo, acn leve pero persistente, seborrea y alopeca interparietal (andrognica). Del punto de vista ginecolgico, presentan oligomenorrea, oligoanovulacin y, en casos extremos, esterilidad. Ecogrficamente, los ovarios son grandes y con quistes perifricos (ovario multifolicular ecogrfico) Tabla: Causas de hirsutismo Sndrome de ovario poliqustico Hirsutismo perifrico Hiperplasia suprarrenal congnita Tumores virilizantes (ovricos y suprarrenales) Hipertecosis ovrica Hiperandrogenismo asociado a otros sndromes: hipercortisolismo, acromegalia, prolactinoma. Medicamentos: Testosterona, Danazol, ACTH, esteroides anabolizantes, glucocorticoides, Tibolona.
B.- Alopeca e hipotricosis

La prdida patolgica del pelo se denomina alopeca, la que puede ser difusa o localizada. Cualquier enfermedad de la piel puede destruir, eventualmente, los folculos pilosos, generando alopeca cicatricial irreversible. La alopeca de piel sana ms frecuente es la calvicie, que se presenta fundamentalmente en el hombre por razones genticas y es influenciada por efecto hormonal andrognico. Se caracteriza por ser simtrica y de preferencia frontoparietal y occipital. La cada total del pelo se ve en ciertas enfermedades infecciosas (fiebre tifodea), en los tratamientos con drogas antineoplsicas (quimioterapia anticancerosa) o radiaciones ionizantes (radioterapia). Los anticoagulantes (heparina, cumarnicos) provocan ocasionalmente cada del cabello. Se denomina hipotricosis a la disminucin del manto piloso corporal que se observa en el hipotiroidismo, el hipopituitarismo, el hipogonadismo masculino, la cirrosis heptica en el hombre y por los efectos de quimioterapia y/o radiacin. La alopeca areata es una cada repentina, rpida y "en parches" del pelo, generalmente de la cabellera. Suele ser reversible y prolongarse por 1 a 3 meses. En nios "nerviosos" es posible observar alopeca localizada por traccin o arrancamiento. La alopeca localizada o en placas puede observarse en el lupus eritematoso sistmico, as como, ocasionalmente, en la sfilis secundaria y en la lepra. En la tinea capitis (tia del cuero cabelludo) existe una seudoalopeca debida a que los pelos se fracturan a poco de su emergencia, quedando escondidos baja una placa escamosa. La calvicie seborreica se observa en hombres adultos y compromete la parte superior del crneo, respetando las zonas occipital y temporales. En la mujer, se observa en el sndrome adrenogenital. La lnea de implantacin del cabello, a nivel fronto-temporal, retrocede normalmente en el varn con el paso de los aos, especialmente hacia los parietales, lo que no ocurre en el hipogonadismo. Por el contrario, el retroceso excesivo de la lnea temporal en las mujeres, sumado a hirsutismo, es sugerente de sndrome adrenogenital. Las cejas pueden presentar un aumento de pilosidad en la acromegalia y el sndrome adrenogenital. Lo contrario (cejas ralas), se observa en el hipotiroidismo y en la leucemia linftica crnica. 95
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Uas
La observacin del lecho ungueal permite apreciar fcilmente la palidez y la cianosis. La compresin transitoria de la ua y la observacin de la recuperacin del flujo sanguneo, permite apreciar la capacidad de llene capilar, que se endentece en condiciones de vasoconstriccin, el shock y la insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente, en la endocarditis infecciosa, pueden observarse las llamadas hemorragias "en astilla", debidas a embolas digitales distales. El desprendimiento ungueal fcil se denomina onicolisis y se presenta como una separacin de la lmina distal de su lecho. Puede producirse por trauma repetido y humedad (lavanderas), as como en ciertas patologas (hipertiroidismo) y en algunas carencias nutricionales. La aparoniquia es la disminucin de la consistencia de las uas y es de origen carencial (avitaminosis, dficit de fierro, desnutricin proteica) o endocrino (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo). La paroniquia o engrosamiento de las uas y la onicogrifosis, que es su incurvacin con aspecto de "garra", son alteraciones que se observan en los pies de personas de edad avanzada con dficit circulatorio. La coiloniquia es una deformacin ungueal caracterizada por la aparicin de una concavidad superior de las uas en forma de cucharilla. Se la observa en la sideropenia y en la pelagra. La leuconiquia es una coloracin blanquecina de la ua producto de la penetracin de aire en la sustancia ungueal. La leuconiquia puntiforme y lineal se debe a microtraumas o dficits vitamnicos mltiples, mientras que la de aspecto en bandas (uas de Terry) y la total, se describen en la cirrosis heptica. Las lesiones de la periferia ungueal constituyen la perionixis, de origen generalmente infeccioso, especialmente por hongos. Cuando son crnicas pueden ser de origen metablico (diabetes mellitus) o circulatorio (fenmeno de Raynaud, insuficiencia arterial crnica), por interferencia con la vitalidad tisular o con disminucin de la resistencia a las infecciones.
Hipocratismo digital
Las uas hipocrticas se caracterizan por una alteracin de su forma y consistencia asociada, a veces, a compromiso de los dedos y de las manos. Habitualmente, es bilateral y rara vez, afecta los ortejos. El valor diagnstico de las uas hipocrticas reside en que, la mayora de las veces, traduce patologa orgnica crnica y, especialmente, respiratoria. Sin embargo, es diagnsticamente inespecfica. Si bien, puede ser de origen congnito y constitucional, siempre debe motivar un estudio etiolgico. Las uas hipocrticas se caracterizan por un aumento de su consistencia y la acentuacin de su curvatura longitudinal normal, la que se hace ms convexa. Esta, asociada a la incurvacin transversal normal, da a la ua un caracterstico aspecto de vidrio de reloj (como los antiguos relojes de bolsillo). La acentuacin de la curvatura longitudinal de la ua lleva a una prdida del ngulo normal obstuso existente entre el lecho ungueal y la piel. Esta alteracin es fcil de detectar por el mtodo de Schamroth, que consiste en la aposicin de las superficies dorsales de las falanges distales de dedos homnimos, siendo normal, la observacin de una ventana en forma de rombo entre ellos. En presencia de hipocratismo, an inicial, esta ventana desaparece. El hipocratismo simple, con uas en vidrio de reloj, aproximadamente en un 75% de los casos se observa en enfermedades pulmonares (cncer, fibrosis, supuracin) y, en un 15%, en cardiopatas congnitas cianticas. 96
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En casos aislados y probablemente por razones congnitas o mecanismo inmunolgico, se ve en enfermedades como la endocarditis infecciosa de evolucin sub-aguda, la cirrosis biliar, la hepatitis inmune, los mesoteliomas pleurales, las enfermedades inflamatorias intestinales, el linfoma de Hodgkin, el hipertiroidismo, la periarteritis nodosa y la acalasia esofgica. Cuando es congnito puede presentarse aislado o asociado a poliposis intestinal (Peutz-Jaegher) y siringomielia. El hipocratismo puede asociarse a ensanchamiento de la falange distal, lo que se denomina acropaquia o dedo en palillo de tambor y que se debe al crecimiento focal del tejido conectivo de las falanges distales. Se ve en algunas de las condiciones que producen el hipocratismo simple y regresa con su desaparicin. Menos frecuente es la observacin de alteraciones carpo-metacarpianas (mano cuadrada) y de la mueca (en empuadura de sable), hechos que se denominan en su conjunto osteopata hipertrfica y que se observan, fundamentalmente, en el cncer pulmonar, el mesotelioma pleural, las bronquiectasias y la cirrosis heptica. Tabla: Causas de hipocratismo digital 1.- Pleuropulmonares Cncer pulmonar Metstasis a pulmn Bronquiectasias Fibrosis qustica Absceso pulmonar Fibrosis pulmonar Empiema pleural Fstula arteriovenosa 2.- Cardiovasculares Cardiopatas congnitas cianticas Endocarditis infecciosa subaguda Infeccin de prtesis vasculares 3.- Otras causas ocasionales Linfoma de Hodgkin Hipertiroidismo Cirrosis heptica Enfermedades inflamatorias intestinales Cncer de colon Cncer de esfago Osteomielitis crnica Congnitos y/o idiomticos Orientacin diagnstica a partir del hipocratismo La presencia de hipocratismo debe orientar a la bsqueda de una enfermedad orgnica, preferentemente respiratoria o cardaca. Las cardiopatas congnitas cianticas se presentan en nios y se diagnostican , generalmente en forma precoz por otros hallazgos clnicos. El paciente fumador que desarrolla hipocratismo digital es sospechoso de tener cncer pulmonar. En presencia de elementos sugerentes de enfermedad pulmonar difusa (historia de tos seca, disnea de esfuerzos y crepitaciones bibasales de evolucin prolongada), se debe plantear la existencia de fibrosis pulmonar. La presencia de una disnea de esfuerzo progresiva, infecciones respiratorias recurrentes o de broncorrea, asociada a hipocratismo, hace pensar en el diagnstico de bronquiectasias. 97
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El hipocratismo nunca se debe a la existencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica ni de asma bronquial.
APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
Parte 3: Cabeza y cuello
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CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES

Generalidades
La cefalea es el dolor de cabeza, excluyendo la cara desde las cejas hacia abajo. Generalmente, se debe a alteraciones o lesiones de sus estructuras sensibles. Al dolor de la cara, es decir, de las cejas hacia abajo, se le denomina algia facial. La cefalea es el dolor ms frecuente del ser humano, siendo la mayora de las veces una molestia ocasional y transitoria, que no implica enfermedad grave, pero que, ocasionalmente, s lo es, por lo que justifica siempre una anamnesis y un examen fsico completos cuando es persistente, intensa y/o recurrente. Las cefaleas afectan, como mnimo, al 90% de las personas alguna vez en la vida, siendo intensas y recurrentes en alrededor del 25% de ellas. Un porcentaje variable de la poblacin, algo menos de la mitad, las refiere prcticamente a diario por largos perodos. Es motivo frecuente de consulta mdica en atencin primaria y en urgencia. Las estructuras anatmicas de la cabeza capaces de generar dolor son: Extracraneanas: piel, msculos, aponeurosis y arterias. Intracraneanas: senos venosos, arterias de la base del cerebro, porciones de duramadre y de pamadre y los nervios craneanos V, IX, X y cervicales C1, C2, C3. El parnquima enceflico no tiene sensibilidad dolorosa.
Causas de cefalea
Las causas de cefalea son numerosas (alrededor de trescientas), sin embargo, sus mecanismos son relativamente pocos. Los principales mecanismos de cefalea son: Distensin, traccin o dilatacin de las arterias. Traccin o desplazamiento de las grandes venas o de sus envolturas de duramadre. Compresin, traccin o inflamacin de nervios craneanos o espinales. Espasmos, inflamacin o trauma de los msculos craneanos o cervicales. Irritacin o inflamacin menngea. Elevacin de la presin intracraneana. Alteracin de las proyecciones cerebrales serotoninrgicas.
Muchas veces, es difcil identificar el gatillante exacto de una cefalea en particular y su naturaleza es multifactorial; sin embargo, hay evidencias de que su va final comn son las fibras trigeminales provenientes de los vasos sanguneos, la pa o la duramadre. La cefalea se presenta como un sntoma (cefalea secundaria) o constituye una enfermedad en s misma (cefalea primaria). La cefalea como sntoma, es parte de un cuadro clnico definido, como por ejemplo, el dolor de cabeza de las enfermedades febriles, de las lesiones intracraneanas o de ciertos cuadros sistmicos. Como enfermedad, la cefalea es la principal manifestacin del cuadro clnico, con una etiopatogenia ms o menos definida y con exclusin de enfermedades primarias infecciosas, inflamatorias y neoplsicas. Las cefaleas, segn su evolucin, son agudas o crnicas. Estas ltimas se presentan en forma de episodios recurrentes, de caractersticas similares y repetidas, de acuerdo a un modelo conocido (patrn diagnstico). 99
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Tabla: Cuadro comparativo cefaleas primarias y secundarias

Cefalea primaria Crnica Autolimitada, pero recurrente Intensidad variable, pero similar entre crisis Duracin standard de minutos, horas, das Asocia sntomas inespecficos, pero caractersticos Examen neurolgico normal Cefalea secundaria Generalmente aguda Frecuentemente autolimitada Intensidad variable Duracin variable de minutos, horas, das Asocia sntomas especficos sugerentes de un diagnstico etiolgico Examen neurolgico puede estar alterado si la etiologa afecta al sistema nervioso
Cefaleas agudas
La gran mayora de las cefaleas agudas son secundarias, generalmente, de cuadros infecciosos comunes, probablemente en relacin a fiebre, percibida o no por el enfermo. Un porcentaje reducido se debe a enfermedades intracraneanas graves, destacndose la hemorragia subaracnodea por el riesgo vital que implica. Excepcionalmente, la causa es un tumor cerebral. La minora de las veces es la expresin de un primer episodio de una cefalea primaria, como ocurre en la primera de jaqueca coincidente con la menarquia. En la anamnesis debe indagarse la existencia de cefalea previa y sus caractersticas. Muchas veces ocurre que una cefalea aparentemente aguda es la repeticin de episodios previos similares y de larga data, que el mismo paciente es capaz de reconocer como "habituales". Son las cefaleas "primarias" o crnicas. La importancia del adecuado diagnstico etiolgico de las cefaleas agudas es la existencia de causas graves, eventualmente mortales, que si bien son infrecuentes, se presentan clnicamente en forma similar a las de causas banales. La presencia de ciertos hechos clnicos permite aproximarse mejor al paciente con cefalea aguda, cuidando de no dejar sin diagnstico una enfermedad grave. En el enfrentamiento clnico del paciente con cefalea aguda destacan los siguientes hechos: Historia clnica centrada en las caractersticas de la cefalea, poniendo cuidado en discriminar la existencia de una cefalea crnica o de un episodio nuevo (diferente de los anteriores). Los cambios del patrn habitual de una cefalea deben motivar siempre la bsqueda de un nuevo diagnstico etiolgico. La anamnesis y el examen fsico general detectan las causas ms frecuentes de cefalea aguda , como son los cuadros infecciosos febriles (gripe, amigdalitis, sinusitis, pielonefritis aguda, neumonia). La cefalea sbita, con mxima intensidad desde el comienzo, o brusca, en segundos a minutos, tiene ms posibilidades de ser debida a una hemorragia subaracnodea, en la cual los pacientes refieren una sensacin de golpe intenso en la cabeza (thunderclap), nunca antes sentido ("la peor cefalea de toda la vida"). El riesgo de enfermedad grave es mayor en los pacientes de ms edad (especialmente sobre los 55 aos) y en los que tienen ciertos factores de riesgo, como son hipertensin arterial, tabaco, alcohol, cncer, enfermedad cardiovascular e historia familiar de aneurismas cerebrales congnitos. La cefalea aguda que aparece en relacin al ejercicio tiene ms posibilidades de corresponder a hemorragia o diseccin vascular. La existencia de una alteracin del examen neurolgico obliga a buscar dirigidamente una lesin intracraneana. De ah que, la realizacin completa y minuciosa del examen neurolgico es fundamental en el diagnstico etiolgico de todo paciente con cefalea. La ausencia de signos neurolgicos no descarta la existencia de una condicin intracraneana grave. 100
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Ante la sospecha clnica de lesin intracraneana y, en particular, de hemorragia subaracnoidea, es fundamental la realizacin de una tomografa axial computarizada de cerebro . Si la sospecha de hemorragia subaracnodea est clnicamente fundamentada y se ha descartado hipertensin endocraneana, se recomienda la realizacin de una puncin lumbar complementaria, que aumenta el rendimiento diagnstico. Una resonancia nuclear magntica de cerebro es superior a la tomografa axial computarizada en el diagnstico de isquemia precoz, trombosis de seno venoso, lesin de fosa posterior y diseccin de vaso crvico-craneano. Tabla: Causas graves de cefalea aguda Vasculares Hemorragia subaracnodea Encefalopata hipertensiva Accidentes vasculares hemorrgicos Disecciones arteriales crvico-craneanos Hematomas intracraneanos Trombosis de senos venosos Arteritis de la arteria temporal Infecciosas Meningitis Encefalitis Abscesos cerebrales Infecciones paramenngeas Tumorales Tumores primarios Metstasis Pseudotumor cerebral Otras Glaucoma agudo Intoxicacin por monxido de carbono
Cefaleas agudas secundarias

Las cefaleas secundarias son denominadas, impropiamente, sintomticas y corresponden a los dolores de cabeza que forman parte del cuadro clnico de una enfermedad definida, como ocurre generalmente en la fiebre de cualquier origen, especialmente la debida a infeccin. Hay que tener presente que las infecciones que afectan la caja craneana y los senos paranasales pueden dar cefalea como manifestacin de localizacin, adems de por fiebre. La cefalea es tambin sintomtica de alzas bruscas y severas de la presin arterial. Sin embargo, la mayora de las veces, la cefalea del hipertenso no tiene que ver con la presin arterial. La cefalea, como otras formas de dolor intenso, puede ser una causa de alza de presin arterial. Cefalea de origen sinusal (algia facial) La inflamacin de la mucosa sinusal genera un dolor sordo, fijo y constante, que se agrava con la tos, al inclinarse hacia delante y al levantarse en la maana. Suele tambin haber dolor a la presin firme y a la percusin del hueso que recubre el seno afectado. En la sinusitis aguda, que es la inflamacin de origen infeccioso de la mucosa de los senos paranasales, el dolor es intenso. La sinusitis ms frecuente es maxilar, sin embargo, el dolor puede ser percibido en la regin frontal o cualquier otro segmento crneo-facial (dolor referido). Hay, adems, evidencias de congestin y obstruccin nasal, con rinorrea y descarga posterior de secreciones. En la sinusitis crnica el dolor disminuye de intensidad. 101
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Cefalea sintomtica de enfermedad intracraneana Las afecciones intracraneanas inflamatorias y tumorales son poco frecuentes, pero generalmente graves. La cefalea es su expresin en la medida que afectan las estructuras intracraneanas sensibles, o generan un aumento de la presin intracraneana (sndrome de hipertensin endocraneana). Se debe sospechar siempre la existencia de este tipo de enfermedades cuando la cefalea se asocia a: Alteraciones neurolgicas focales (de las fuerzas musculares o de la sensibilidad segmentaria). Signos de irritacin menngea. Alteraciones de conciencia cuanti o cualitativas. Convulsiones. Alteraciones del examen fsico neurolgico, incluyendo el fondo de ojo. La pre-existencia de cefalea, especialmente si es crnica, hace posible que el paciente con una afeccin intracraneana atribuya el dolor de cabeza a su trastorno previo. En estos casos, es til prestar atencin a los cambios de sus caractersticas, con respecto a la condicin crnica previa (observacin de la evolucin clnica de la cefalea).
Cefaleas crnicas
Las causas de cefalea crnica son numerosas, en su mayora de presentacin intermitente y de evolucin benigna. En ellas, ms del 95% son vasculares, psicgenas o tensionales.
1.- Cefalea tensional

Su aparicin coincide, generalmente, con periodos de estrs psquico. Es de ubicacin frontal y occipital, en forma de gorro" o "cintillo". Su evolucin es intermitente, de presentacin continua, la intensidad es constante y la duracin prolongada. A veces disminuye moviendo o sacudiendo la cabeza. No impide el sueo, sin embargo, el paciente presenta dolor al despertar. La intensidad del dolor aumenta en el transcurso del da. Se la atribuye con contractura muscular craneana sostenida. Para algunos, la cefalea tensional y la psicgena son una misma entidad clnica, aunque, en estricto rigor, entre ellas existen algunas diferencias (ver dolor psicgeno). El examen fsico no muestra alteraciones , salvo, ocasionalmente, las derivadas del estrs o de la reaccin autonmica frente al dolor (palidez, hipertensin leve, taquicardia).
2.- Jaqueca o migraa (cefalea vascular idioptica)

Es crnica con crisis peridicas que se repiten cada cierto nmero de semanas, meses o, incluso, aos. Tendencia familiar clara. Se inicia en la pubertad y tiende a desaparecer en la tercera edad. Disminuye durante el embarazo. En el 50 a 60 % de los casos es hemicrnea, es decir, referida a la mitad de la cabeza, derecha o izquierda. Comienzo brusco e intensidad creciente en minutos a horas. Habitualmente pulstil, pero puede ser continua. Se presenta a cualquier hora del da, pero es ms frecuente por la maana . A veces aparece durante el sueo Dura minutos a horas, excepcionalmente sobrepasa las 48 hrs., aunque las crisis se pueden repetir varios das seguidos. La crisis es invalidante, el paciente no tolera ruidos ni luz y, con frecuencia, termina con nuseas, vmitos y sueo. 102
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Existen dos formas principales de cefalea vascular: La migraa clsica presenta "aura", que es un conjunto de sntomas que preceden, en minutos u horas, a la cefalea y son individualmente caractersticos. La forma ms frecuente de aura es la visual, consistente en visin borrosa o de centelleos y escotomas. Menos frecuentes son otras formas, tales como alteraciones sensitivas o motoras; confusin, afasia, vrtigo. La migraa comn es la forma ms frecuente de jaqueca y se caracteriza por la ausencia de aura. En las migraas los pacientes describen situaciones personales que desencadenan las crisis: Ayuno Ingesta de alcohol, queso, caf, chocolate, etc. Menstruacin Cambio brusco de actividad fsica Toma de medicamentos vasodilatadores (isosorbide, nitroglicerina, trinitrina) Cambio bruscos de temperatura ambiente Cambio brusco de presin arterial
Algias faciales
Las algias faciales son frecuentes y, generalmente, benignas, siendo causadas por distensin, compresin, infiltracin o inflamacin de las estructuras sensibles de la cabeza, o bien, de sus troncos nerviosos. Entre las algias faciales se incluyen: Dolor ocular: poco frecuente, pero indicador de condiciones graves. Es propio de procesos de crnea, vea y glaucoma agudo. Sus causas ms frecuentes son la queratitis (inflamacin corneal), la uvetis, el glaucoma agudo, el trauma ocular, la neuritis ptica y la escleritis. Odontalgias: frecuentes, lo que correlaciona con la alta prevalencia de caries en la poblacin general. Se produce por pulpitis o periodontitis. Otalgias: frecuentes y de numerosas etiologas, pueden ser verdaderas, originadas en el odo, o bien, reflejas, de origen extra-tico. La mayora de las veces se deben a condiciones extraticas, principalmente infecciones que comprometen faringe. Cuando son de origen tico, indican, generalmente, la existencia de lesiones del conducto auditivo externo o alguna forma de otitis. Algias rinosinusales: frecuentes, presentndose muchas veces como cefalea. Se deben generalmente a procesos agudos de las mucosas nasal o sinusal. Algias orofarngeas: frecuentes y debidas a procesos inflamatorios de origen infeccioso agudo de faringe y amgdala. Disfuncin de la articulacin tmporo-mandibular Neuralgias Neuralgia del trigmino Las neuralgias se distinguen por su carcter lancinante, su distribucin en el territorio del nervio comprometido y por tener, generalmente, una zona de gatillo bien definida. Es una de las formas descritas de dolor ms intenso. Se caracterizan por los "paroxismos de dolor, frecuentes y fugaces y como "golpes de corriente", que se repiten varias veces al da, en un paciente ansioso por miedo a su reaparicin. El compromiso del nervio trigmino es una de las causas ms frecuentes de neuralgia. Afecta, generalmente, la rama maxilar de un lado, por lo que el dolor se percibe en el labio superior, las encas, el pmulo, el maxilar y la narina ipsilaterales. La compresin localizada de los puntos de emergencia de las ramas faciales del trigmino (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano) gatillan el dolor. Una odontalgia (pulpitis, periodontitis) puede asemejar una neuralgia del trigmino, diferencindose con el examen fsico.
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Neuralgia glosofarngea Similarmente a la neuralgia del trigmino se presenta como un dolor de aparicin brusca y corta duracin, muy intenso y lacerante. El dolor es percibido en la pared lateral del orofrinx y se irradia al odo. Caractersticamente es desencadenado por el bostezo, la deglucin y la masticacin, as como por la compresin de las zonas de gatillo ubicadas en la regin amigdalina y en la base de lengua.
SEMIOLOGA DEL OJO Y LA VISIN

Anamnesis en las enfermedades oftalmolgicas
En la anamnesis remota existen ciertos elementos orientadores de riesgo de afecciones oftalmolgicas, los que deben tenerse presentes. Hay que considerar tambin que la mayora de los trastornos oftalmolgicos derivan de vicios de refraccin y se manifiestan por de la agudeza visual. Antecedentes de riesgo de enfermedad ocular Ciruga o trauma ocular previos Enfermedades generales con repercusin oftalmolgica: tales como diabetes mellitus, hipertensin arterial, artritis reumatoide, hipertiroidismo. Enfermedades alrgicas: rinitis, asma, dermatitis. Uso de ciertos medicamentos sistmicos y tpicos. Antecedentes familiares de glaucoma, desprendimiento de retina, estrabismo, daltonismo (discromatopsia).
Manifestaciones visuales
Astenopia: es la pesadez o cansancio visual, a veces relatado como dolor ocular leve. Es debida, generalmente, a vicios de refraccin o a insuficiencia de la convergencia. Fotopsias: es la visin de destellos luminosos, a pesar de que los ojos estn cerrados. Se presentan en la hipertensin arterial, la jaqueca y la pre-eclampsia. Cuando son intensas, repetidas o mantenidas, pueden ser indicadoras de desprendimiento de retina o del vtreo. Escotomas: corresponden a la visin de puntos negros, lneas, espirales o sombras, que cambian de posicin al mover los ojos. La mayora de las veces no tiene importancia como indicador de patologa y slo traducen alteraciones de la homogeneidad vtrea. La asociacin de mala visin o el antecedente de ciruga reciente en un paciente con entopsia, de menos de un mes de evolucin, debe hacer sospechar lesin vtrea o de retina. Fotofobia: es la intolerancia a la luz de intensidad normal. Es una molestia inespecfica, debida generalmente a afecciones del polo anterior del ojo. La mayora de las veces es causada por lesiones corneales y menos frecuentemente, a uvetis. Diplopia: es la visin doble de los objetos. Puede ser mono o biocular. Los casos binoculares se presentan slo con ambos ojos abiertos, y desaparecen si se ocluye un ojo. Se deben a estrabismos de inicio reciente, como los producidos por parlisis de los msculos extraoculares y por mecanismos restrictivos tales como la oftalmopata asociada al hipertiroidismo o a la fractura del piso de la rbita). La diplopia monocular se mantiene incluso si se ocluye el ojo no afectado y se debe a cataratas o a lentes de contacto mal adaptados. Mala visin: puede deberse a anormalidades en cualquier nivel del sistema visual, desde el ojo hasta la corteza cerebral visual. Cuando es de inicio brusco debe sospecharse hemorragia vtrea, desprendimiento de retina y trombosis venosa o arterial de retina. En cambio, cuando es de inicio insidioso deben considerarse los vicios de refraccin, el glaucoma, la catarata y la retinopata diabtica. Entre los vicios de refraccin, la mala visin de lejos, con buena visin de cerca, es caracterstica de la miopa. Los nios con miopa pueden ser reconocidos porque "se arrugan" para mirar a la distancia. La mala visin de cerca, con buena visin de lejos, corresponde a la hipermetropa. Cuando esta ltima se da en un paciente mayor de 40 aos, es caracterstica de la presbicia, la que se manifiesta generalmente por dificultad para leer. Transitoriamente puede producirse con el uso de colirios ciclopljicos, que producen midriasis. Visin borrosa: generalmente corresponde a vicios de refraccin (miopa, hipermetropa, astigmatismo), catarata (opacidad del cristalino), glaucoma (aumento de la presin intraocular) o 104
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lesin corneal. Menos frecuentemente, puede ser producto de enfermedad de la retina o de la va ptica. En los casos en que la visin borrosa es intermitente, se debe pensar en diabetes mellitus descompensada o en enfermedad crebro-vascular (accidentes isqumicos transitorios). Discromatopsia: es la visin alterada de los colores. Prdida de la visin: cuando es parcial se denomina ambliopa, cuando dificulta el quehacer cotidiano, se habla de ceguera. Cuando es completa, y de origen neurolgico, se designa amaurosis. Cualquiera de estos trastornos obliga a una completa evaluacin oftalmolgica y neurolgica Prdida de la visin central: se debe a catarata o a desprendimiento de retina y se traduce por dificultad para la lectura y el reconocimiento de rostros. Prdida de visin perifrica : es provocada por el glaucoma crnico y el paciente se queja de dificultad para caminar.
Manifestaciones oculares Dolor ocular: suele acompaa la astenopia o visin cansada, provocada por los esfuerzos visuales, especialmente en los vicios de refraccin. Son especialmente dolorosos los procesos que afectan la crnea, la vea y el glaucoma agudo. Sus causas ms frecuentes son la queratitis (inflamacin corneal), la uvetis, el glaucoma agudo, el trauma ocular, la neuritis ptica y la escleritis. La irritacin ocular se manifiesta preferentemente como una sensacin de arenilla y se presenta en el sndrome de Sjgren y en la blfaro-conjuntivitis, o como prurito, lo que es caracterstico de las afecciones alrgicas. Dolor peri y/o para-ocular: puede ser referido, como ocurre en la jaqueca, la cefalea tensional, la otitis y la sinusitis; u originado en una estructura cercana al globo ocular, como el orzuelo, la celulitis orbitaria, los tumores y los traumas orbitarios. Ardor y prurito ocular: descritos como "arenilla en los ojos". Suelen ocurrir en afecciones de los prpados y del polo anterior del ojo, ya sea por irritacin, inflamacin, o sequedad. Epfora: corresponde al aumento del lagrimeo. Es inespecfica. Puede deberse a un aumento del flujo lagrimal (como reflejo frente a la tos, los vmitos, o los bostezos); ser psicgena (ante la pena o la risa); ser debida a dificultad en el drenaje, por anomala de la va lacrimal; o por un aumento de la secrecin conjuntival, como ocurre en la conjuntivitis, la queratitis (inflamacin de la crnea), o en la uvetis, as como en presencia de un cuerpo extrao. Xeroftalmia: es la falta de secrecin lagrimal. En estos casos el paciente se queja de prurito y sensacin de cuerpo extrao ocular. La mucosa conjuntival se observa opaca y seca. Cefalea de origen visual: Contrariamente a la creencia habitual, la cefalea de origen visual es poco frecuente. Cuando se presenta es slo leve a moderada; de localizacin preferentemente frontal o periocular; tiende a aparecer en las tardes o al anochecer, en relacin con perodos de esfuerzo visual. Afecta principalmente pacientes con vicios de refraccin no corregidos o slo corregidos parcialmente, como ocurre en la hipermetropia, la presbicia y el astigmatismo hipermetrpico. Este tipo de cefalea se acompaa de sensacin de cansancio ocular, enrojecimiento conjuntival y epifora. Las caractersticas de la cefalea sugerente de origen ocular son: ser preferentemente periorbitaria y/o frontal; aumentar de intensidad con el esfuerzo visual (leer, coser, tejer); ceder con el sueo (salvo en el glaucoma y la uvetis); asociarse trastornos visuales exclusivos, salvo el aura visual de la jaqueca; y asociar signos de enfermedad ocular.
Tabla: Causas de mala visin segn naturaleza y ubicacin del trastorno

Vicios de refraccin: miopa, hipermetropa, astigmatismo, presbicia. Opacidad de los medios oculares: crnea, cristalino, humor acuoso, humor vtreo. Disfuncin de la retina: retinopata diabtica; retinopata hipertensiva; desprendimiento de retina; trombosis de la vena central de la retina. Alteraciones de la va ptica: neuritis ptica. 105
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Lesiones cerebrales: accidente vascular enceflico; tumor hipofisiario; traumatismo encfalocraneano.
Examen ocular
Conjuntivas La conjuntiva palpebral se observa traccionando hacia abajo el prpado inferior y normalmente se aprecia rosada y hmeda. En caso de anemia se ve plida y en la xeroftalmia, estseca. La conjuntiva palpebral no inflamada es un excelente sitio para pesquisar la palidez secundaria a anemia, dado que, a este nivel, a diferencia de la piel, no existe la posibilidad de palidez por vasoconstriccin. Inversamente, en la poliglobulia, la conjuntiva palpebral se observa rojo-vinosa. En la conjuntivitis se ve enrojecida, con aumento de la vasculatura (hiperemia) y puede haber secrecin serosa o purulenta. A ello se asocia ardor y purito y, al afectar tambin la conjuntiva general se observa el llamado ojo rojo de tipo perifrico. La presencia de secreciones purulentas abundantes hace que los bordes palpebrales se adhieran e impidan la apertura ocular al despertar y durante el da se genera descarga ocular. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar dndole un color rojo intenso y no extendindose ms all del limbo corneal. Pueden ser traumticas, por tos o vmitos intensos, especialmente en pacientes usuarios de aspirina o de anticoagulantes. Las alzas de presin arterial slo ocasionalmente generan hemorragias subconjuntivales. Estas lesiones no requieren tratamiento y tienden a desaparecer espontneamente en das a semanas. El pterigion es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado medial del ojo, que puede invadir la crnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar (ondas ultravioletas). Se debe diferenciar de la pingucula que es una especie de carnosidad amarillenta, que aparece en el lado nasal o temporal de la conjuntiva bulbar. La epiescleritis es la inflamacin, generalmente autoinmune, de la capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. La dacrocistitis es la inflamacin del saco lagrimal, que se observa como un aumento de volumen doloroso entre el prpado inferior y la nariz, asociado a epfora. La sequedad de la conjuntiva hace que sta se observe opaca, lo que es propio del Sndrome de Sjogren (xeroftalmia). El aumento del lagrimeo se denomina epfora y es una manifestacin inespecfica de lesin conjuntival (irritacin, inflamacin, alergia, cuerpo extrao) o de obstruccin de la va lacrimal. La conjuntiva bulbar, a su vez, es un buen lugar para pesquisar ictericia, con luz natural, an antes de que se haga claramente evidente en la piel. El edema de la conjuntiva bulbar hace que sta se vea gruesa e incluso que se pliegue sobre si misma. Se le denomina quemosis y puede observarse en el sndrome nefrtico, la triquinosis, el lupus eritematoso y la retencin de anhdrido carbnico en sangre (hipercapnia). Posicin de los glbulos oculares La posicin de los globos oculares en relacin con el reborde orbitario puede evaluarse mediante la inspeccin de frente y de perfil, o mirando al paciente desde arriba, estando ste sentado y con los ojos abiertos. Cuando el globo ocular est anormalmente proyectado hacia delante se habla de exoftalmia o proptosis, la que se caracteriza porque los prpados dejan visible una parte de la esclera por encima y por debajo del iris. El fenmeno contrario se denomina endoftalmia. La retraccion y la ptosis palpebral pueden confundirse con exoftalmo y enoftalmo respectivamente, por lo que se debe tener cuidado de evaluar siempre la posicin del globo ocular en relacin al reborde orbitario. Las causas de endoftalmo ms frecuentes son la deshidratacin severa, el adelgazamiento, la caquexia, la senilidad y el sndrome de Claude-Bernard-Horner
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Tabla: Causas de exoftalmo y enoftalmo

Exoftalmo A.- Unilateral Inflamatorias: Panoftalmitis, Celulitis retro-orbitaria, Sinusitis peri-orbitaria No inflamatorias: Aneurismas arteriovenosos (fstula cartida-seno cavernoso); Hematoma retro o periorbitario; Hidatidosis o cisticercosis orbitaria; Tumores retro-orbitario; Mieloma mltiple con compromiso de huesos craneales B.- Bilateral Enfermedad de Basedow-Graves (Bocio difuso hipertiroideo) Enoftalmo Deshidratacin severa Adelgazamiento y caquexia Senilidad Sndrome de Claude-Bernard-Horner
Movimientos oculares Los movimientos oculares se estudian en los planos horizontal, vertical y oblicuos. Para ello se le pide al paciente seguir con la mirada un dedo u objeto desplazado por el examinador, mientras el paciente mantiene la cabeza fija mirando al frente. Las alteraciones ms importantes de la motilidad ocular son el estrabismo, el nistagmus y las alteraciones de la convergencia. El estrabismo es la desviacin axial de un ojo con respecto del otro. La falta de paralelismo entre los ejes de la mirada puede ser convergente, si los ejes tienden a unirse, o d ivergente, en caso contrario. El estrabismo puede ser funcional o secundario a parlisis de la musculatura ocular extrnseca. En este ltimo caso, el paciente se queja de diplopia. La parlisis muscular puede deberse a miastenia grave o a lesin de los nervios craneanos encargados de la movilidad de los globos oculares. Tabla: Estrabismo por parlisis de nervios culomotores Nervios paralizados Dficit motores provocados culomotor A medial, arriba y abajo Abductor A lateral Troclear A lateral y abajo El nistagmus es un movimiento involuntario, rtmico, brusco y rpido de los ojos, en sentido horizontal, vertical, o rotatorio. Puede producirse espontneamente en el paciente cuando dirige la mirada hacia delante, o bien, cuando se explora el seguimiento con la mirada. Existe el nistagmus congnito, que es mucho menos frecuente que el adquirido. Este ltimo, puede ser de origen vestibular o cerebeloso, siendo el ms frecuente en el plano horizontal, el primero de ellos, el que se exacerba al dirigir la mirada al lado contrario de la lesin, en cuyo caso el paciente acusa vrtigo. Las alteraciones de la convergencia son infrecuentes, observndose caractersticamente en el hipertiroidismo (signo de Moebius) y en el parkinsonismo post-encefaltico.
Tabla: Signos oculares de hipertiroidismo Exoftalmia (o Proptosis). Aumento de la apertura palpebral y retraccin del prpado superior (Signo de Dalrymple) Signo de Von Graefe: al hacer que el paciente mire hacia abajo se pone en evidencia una asincrona entre el globo ocular y el prpado, hacindose visible un arco de esclera sobre el iris, que no es suficientemente cubierto por el prpado. (Signo de Moebius). Imposibilidad de lograr una convergencia ocular adecuada Falta de parpadeo (Signo de Stellwag)
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Apuntes para Semiologa Oclusin palpebral incompleta al cerrar los ojos Temblor del prpado superior al cerrar los ojos Edema del prpado superior. Pigmentacin periorbitaria.
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Crnea En condiciones normales la crnea es transparente. En la tercera edad, puede aparecer un anillo opaco a su alrededor, que se denomina arco senil y que no tiene significado patolgico. Coincide generalmente, aunque no siempre, con hipercolesterolemia. La inflamacin corneal se denomina queratitis, y se caracteriza por la prdida de la transparencia y del carcter liso y brillante de la superficie corneal. La queratitis puede ser por infeccin (viral o sifiltica), o por xeroftalmia (queratitis sicca). La xeroftalmia, por dficit de secrecin lagrimal, hace que la crnea tenga aspecto de vidrio esmerilado y la conjuntiva est seca y deslustrada. Con poca frecuencia, pero con alto valor diagnstico por su especificidad, es la existencia de un crculo color verde-amarillento o dorado, en el limbo corneano, causado por el depsito de cobre en la membrana de Descemet. A veces, es difcil de observar a simple vista, requirindose examinar con una lmpara de hendidura. A este anillo se le denomina de Kayser-Fleischer y es patognomnico de la enfermedad de Wilson, entidad poco frecuente, derivada del depsito de cobre en hgado, ojos y sistema nervioso central. En el glaucoma aumenta la presin intraocular por un defecto en la reabsorcin del humor acuoso y se pierde la transparencia corneal. Hifema es la presencia de sangre en la cmara anterior del ojo, mientras que el hipopion, es la existencia de pus en ella. Caractersticamente, el pus puede decantar y dar el aspecto de un nivel airelquido. Pupilas Las pupilas normales son regulares, centrales y de igual tamao., aunque una diferencia de tamao de hasta medio milmetro se considera normal. Son ms pequeas en las edades extremas de la vida y en las personas de iris oscuro. La asimetra en el tamao de las pupilas se denomina anisocoria, la que es patolgica y secundaria a un dao, ya sea ocular (por trauma) o de la inervacin neurovegetativa de la pupila. Si la forma de una pupila no es redonda y est alterada, se denomina discoria. La midriasis es la dilatacin pupilar que alcanza un dimetro de 5 a 6 milmetros y puede producirse en estados de exaltacin emocional; en casos en que la agudeza visual est disminuida; en el glaucoma; en el paciente en coma (con excepcin de los casos de encefalopata urmica); en la lesin compresiva del tercer nervio craneano; en la fase ascendente del sndrome febril y, por efecto de medicamentos tales como atropina, adrenalina o drogas (cocana). La miosis es la contraccin pupilar que alcanza un dimetro menor de 2a 3 milmetros y se presenta en lesiones de la inervacin simptica (cerebroespinales o de ganglios cervicales), en las meningitis y en la insuficiencia renal. En el sndrome de Claude-Bernard-Horner, existe lesin del simptico cervical, generalmente por cncer pulmonar o aneurisma artico. Se caracteriza por miosis unilateral, del lado afectado, asociado a enoftalmia y disminucin de la apertura palpebral (semiptosis). La pupila de Argyll-Robertson es una forma poco frecuente de miosis, generalmente irregular, que no responde a la estimulacin lumnica pero s a la acomodacin, siendo caracterstica de la neurosfilis. Reflejos pupilares Reflejo fotomotor directo: se examinan las pupilas con una luz potente (linterna clnica), en condiciones de semioscuridad (para evitar la miosis por la luz ambiental) y haciendo mirar al paciente a la distancia (para evitar la miosis por cercana). Al iluminar el ojo, la pupila reduce su dimetro (miosis ante la luz). Reflejo fotomotor consensual: la estimulacin con luz de un ojo producira miosis similar en ambos ojos, lo que demuestra la integridad de las vas del reflejo pupilar.
Ojo rojo
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El ojo rojo es producto del aumento del flujo sanguneo a la conjuntiva, con dilatacin de los pequeos vasos y algn grado de extravasacin de sangre. Si bien, la mayora de las veces es por conjuntivitis aguda de evolucin benigna, ocasionalmente es manifestacin de condiciones ms graves, por dao de crnea o de estructuras profundas del ojo.
NARIZ Y EL OLFATO
Introduccin
Las fosas nasales; los senos paranasales (maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales) y el rinofarinx constituyen una unidad anatmica y funcional. Las fosas nasales son dos cavidades ubicadas en el centro del macizo facial superior y bajo la parte media de la porcin anterior de la base del crneo. Estn separadas entre ellas por el tabique nasal y defendidas, por delante, por la pirmide nasal. En la pared lateral de las fosas nasales se localizan los cornetes que protegen los meatos, en los cuales desembocan los senos paranasales y el conducto lagrimal. La mucosa nasal tiene funciones respiratorias y olfativas. Desde el punto de vista respiratorio, la mucosa de las fosas nasales calienta, humidifica, filtra y purifica el aire inspirado a travs de la nariz. Estas funciones se pierden en los "respiradores bucales". En condiciones de normalidad, la mucosa nasal tiene una abundante vascularizacin que le confiere las caractersticas de un tejido cavernoso con capacidad erctil, que es capaz de modificar el lumen y la permeabilidad nasal. Existe un verdadero ciclo o alternancia de permeabilidad proceso que cambia cada 4 a 5 horas, lo que no es percibido por el individuo normal. En el apitelio de la mucosa nasal existen clulas productoras de mucus y clulas ciliadas. A las primeras se adhieren partculas contenidas en el aire atmosfrico inspirado, las que son luego fagocitadas por un sistema submucoso situado inmediatamente por debajo de la membrana basal. Las clulas ciliadas. Por su parte, movilizan el mucus gracias a la movilidad de sus cilios. Una mucosa similar a la de las fosas nasales tapiza los senos paranasales que son cavidades neumticas conectadas con las fosas nasales. Desde el punto de vista de sus manifestaciones clnicas el compromiso de las fosas nasales se expresa por los siguientes sindromes: Epistaxis Rinorrea Obstruccin nasal Dolores crneo-faciales Trastornos de la olfaccin
A.-
Epistaxis
Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales, la que, en la mayora de los casos, es de causa local, especialmente de la zona anterior, donde la mucosa nasal se caracteriza por poseer una rica irrigacin sangunea (red vascular de Kiesselbach). La epistaxis es frecuente, siendo, la mayora de las veces, autolimitada, de baja cuanta y sin repercusin hemodinmica. Por ello, solamente en la minora de los casos obliga a consultar mdico. Sin embargo, la hemorragia nasal es importante por ser potencialmente grave, incluso con riesgo de muerte por shock hipovolmico o aspiracin a va area; o ser signo de alguna enfermedad grave mdica o quirrgica. Las causas de epistaxis son diversas y se clasifican en locales y sistmicas. En trminos generales, la epistaxis es anterior o posterior, segn si se origina por delante o por detrs de la lnea oblicua que va desde el borde inferior de los huesos propios de la nariz hasta la espina nasal: La epistaxis anterior es la ms frecuente y la ms fcil de identificar, siendo su cuanta de leve a moderada. La epistaxis posterior se produce en la regin posterior de la fosa nasal y su origen es ms difcil de precisar. Generalmente, es de mayor magnitud, provocando sangramientos profusos a travs de narina, orofaringe y boca. Es ms frecuente en pacientes mayores y con enfermedades subyacentes. 109
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El 90% de las epistaxis provienen de la zona de Kiesselbach, ubicada anteriormente y caracterizada porque a ese nivel la mucosa nasal es muy delgada y est directamente unida al cartlago subyacente, siendo por eso poco elstica. Est sometida, adems, a sobrecargas mecnicas (grataje) y funcionales (contacto del aire).
Tabla: Causas de epistaxis

Locales 1. Microtrauma del rea de Kiesselbach 2. Traumatismos faciales 3. Intervenciones quirrgicas 4. Perforacin septal por trauma, enfermedad granulomatosa o uso de cocana. 5. Cuerpo extrao. 6. Desviacin septal 7. Rinitis crnica atrfica 8. Rinitis crnica alrgica 9. Tumores de fosa nasal 10. Tumores de cavidad perinasal. 11. Tumores de rinofaringe 12. Fenmenos o factores ambientales: inhalacin qumica, aire acondicionado, permanencia en altura, etc. Sistmicas Infecciones virales: resfro comn, sarampin, gripe. Infecciones bacterianas: rinitis aguda bacteriana, fiebre tifodea. Enfermedades vasculares: arterioesclerosis, hipertension arterial, insuficiencia cardaca congestiva, estenosis mitral. Enfermedades hemtolgicas: prpuras, leucemias, coagulopatas Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Tratamiento anticoagulante Embarazo Feocromocitoma) Telangectasia hemorrgica hereditaria (Sindrome de Osler-Weber-Rendu):
Enfrentamiento diagnstico del paciente con epistaxis El diagnstico diferencial debe plantearse con todos los sangramientos que pueden exteriorizarse a travs de las fosas nasales. Estas son: Hemoptisis Hematemesis Hemorragias farngeas, especialmente debidas a tumores. Accidentes vasculares enceflicos abiertos al seno esfenoidal o a la tuba timpnica. La epistaxis originada en las zonas posteriores de las fosas nasales simula con facilidad una hematemesis o una hemoptisis, ya que la sangre se elimina por la boca, tras deglutirla o aspirarla a la va area. No es rara la asociacin de enfermedad infecciosa (resfro, gripe) y epistaxis, la que, en estos casos, es slo un "epifenmeno" de un cuadro agudo. Al enfrentar un paciente con epistaxis debe considerarse que esta es slo un signo y no una enfermedad en s misma. Deben buscarse sus repercusiones sobre el estado hemodinmico, as como su posible compromiso respiratorio. Simultneamente, debe pesquisarse su etiologa. As, por ejemplo, la existencia de hemorragias mucocutneas mltiples debe inducir a sospechar la existencia de una enfermedad sistmica causante de un defecto en los mecanismos de hemostasia (enfermedades hemorragparas). La asociacin de epistaxis a gingivorragias, metrorragia, petequias y equimosis es propia de los sndromes purpricos con defectos cuanti o cualitativos de las plaquetas. Frecuentemente, la presin arterial est transitoriamente elevada en forma secundaria al estrs que la hemorragia significa para el paciente. Las principales causas de epistaxis de origen local son los traumatismos nasales externos; las erosiones de la mucosa nasal; las sinusitis y los tumores sinusales. Por eso, el examen endonasal cuidadoso y completo es fundamental.
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B.- Rinorrea
El flujo de mucosidades desde las fosas nasales se denomina rinorrea, la que puede ser anterior o posterior. Cuando es anterior, es fcilmente visible y escurre hacia el labio superior, irritando la unin mucocutnea. La descarga posterior se observa en la pared posterior de la faringe y su naturaleza es ms difcil de precisar. La secrecin nasal, segn su calidad, puede ser serosa (como suero); mucosa (filante y transparente como la clara del huevo) o purulenta (amarillenta o verdosa). Puede acompaarse de sangre y ser serohemtica o hemopurulenta. La secrecin serosa ms frecuente es la de la coriza, que es caracterstica de las infecciones virales de la va area superior. En estos casos, la molestia es transitoria y autolimitada. Estas infecciones son muy frecuentes y afectan la mucosa nasal. En ellas es frecuente que exista una sobreinfeccin bacteriana posterior (bacterias gram positivas). En las infecciones crnicas existe una metaplasia del epitelio respiratorio lo que facilita las infecciones por bacterias gram negativas. La coriza abundante y mantenida por perodos prolongados, de semanas a meses, es propia de las rinitis crnicas, entre las que se describen las alrgicas y las vasomotoras. En el caso de la rinitis alrgica, los sntomas son de presentacin recurrente y estacional, en relacin a la exposicin a alergenos. La descarga purulenta, especialmente si es abundante, es sugerente de sinusitis y se asocia a obstruccin nasal y descarga posterior. La mucormicosis es una infeccin mictica infrecuente, propia de pacientes inmunosuprimidos y especialmente de diabticos descompensados. Se caracteriza por presentar costras negras en las cavidades respiratorias. Sigue un curso necrotizante e invasor progresivo, con compromiso neurolgico del nervio trigmino y del sistema nervioso central.
Tabla: Comparacin clnica entre las formas ms frecuentes de rinorrea crnica

Presentacin Antecedentes familiares Otros fenmenos alrgicos Estornudos Secreciones: frecuencia calidad Rinitis Alrgica Nios Usuales Comunes Frecuentes Frecuentes Acuosas Rinitis Vasomotora Adultos Coincidente Raros Raros Raros De tipo mucoso
Trastornos de la olfaccin (hiposmia, la anosmia y la cacosmia)

El mal olor nasal se denomina cacosmia, la que es objetiva, si es percibida por cercanos al paciente o subjetiva si slo la percibe el enfermo. La cacosmia objetiva es causada por procesos que dificultan el drenaje nasal, por fenmenos obstructivos (cuerpos extraos, tumores); por la flora bacteriana bucal, como complicacin de un proceso dentario; o por alteracin de la funcin movilizadora ciliar del mucus debido a metaplasia del epitelio, como sucede en la ocena o rinitis crnica atrfica costrosa. La cacosmia subjetiva es una alucinacin olfatoria de origen psquico, o bien, es secundaria a un proceso inflamatorio que produce una estimulacin anormal. La prdida parcial del sentido del olfato se llama hiposmia y cuando es total anosmia. La hiposmia es secundaria a lesiones orgnicas o inflamatorias que limitan el flujos areo que alcanza la mucosa olfatoria. La anosmia es la secuela de un proceso inflamatorio nasal o un traumatismo encfalo 111
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craneano con atricin de los filetes olfatorios debida al desplazamiento de la masa enceflica de la fosa anterior, generalmente por un proceso expansivo. Los trastornos de la gustacin acompaan prcticamente siempre los de la olfaccin aunque las papilas gestatorias no estn afectadas.
C.- Dolor rinosinusal

Es un dolor profundo de intensidad moderada y no pulstil, que es referido a la nariz, la frente, las mejillas, la arcada dentaria superior, el ngulo medial del ojo, el odo, la regin retroorbitaria o el occipucio, segn la cavidad paranasal afectada. Se intensifica con las actividades que aumentan la ingurgitacin de mucosa, como son la inclinacin de la cabeza hacia adelante, la menstruacin y la ingesta de alcohol. Es debido especialmente a las sinusitis agudas y, en los casos prolongados, a reagudizaciones de sinusitis crnicas o a procesos tumorales. En ocasiones los dolores centro faciales no son de origen nasosinusal sino que son referidos desde otras estructuras vecinas (dentadura, odo, ojos)
Tabla: Causas de dolor rinosinusal

Rinitis aguda Sinusitis aguda Rinosinusitis crnica con proceso agudo sobreagregado Compresin del tabique nasal (desviacin septal) Hiperpresin nasal (acmulo de secreciones o costras) Barotrauma Tumores y quistes Poliposis nasal Trauma nasal
Examen de la nariz
La nariz se examina fundamentalmente a travs de la inspeccin externa. La nariz patolgicamente grande se observa en de la acromegalia y se asocia a crecimiento de los senos frontales y maxilares. La rinofima consiste en una hipertrofia global de la nariz, de color rojo y aspecto de frutilla; es propia de la afeccin dermatolgica denominada roscea y, ocasionalmente se ve en el bebedor crnico. La nariz puede cambiar de color en presencia de cianosis, central o perifrica, o bien, verse eritematosa en casos de ingesta crnica de alcohol y en el lupus eritematoso sistmico. La deformacin de la nariz suele ser resultado de secuelas de traumatismos, con desviaciones del tabique, o depresin del puente con aspecto de silla de montar. Actualmente, , esta ltima se observa con poca frecuencia en relacin a sfilis congnita y a rinitis crnica atrfica. La nariz puede observarse con nodulaciones en la lepra y la leucemia linftica, asociada a a prominencias frontales y superciliares. El aire debe pasar libremente por ambas ventanas nasales; su restriccin determina dificultad respiratoria, especialmente en nios pequeos, en los que se acompaa de aleteo nasal. La obstruccin nasal crnica, en nios, obliga a la respiracin bucal, que se asocia al desarrollo de una fascie adenodea. La permeabilidad nasal se explora ocluyendo cada narina por separado y solicitando al paciente respirar profundamente. Las fosas nasales pueden observarse con una linterna empujando suavemente la punta de la nariz hacia arriba lo que permite ver el interior de cada fosa nasal. Esto es ms fcil con un espculo nasal iluminado, tratando de observar el aspecto de la mucosa; la presencia de secreciones; la existencia de plipos;, la alineacin del tabique y el aspecto de la mucosa de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. La sinusitis puede asociarse a descarga de secrecin mucopurulenta. Los usuarios de cocana pueden desarrollar lceras. Los cuadros de rinitis alrgica se acompaan de estornudos; congestin 112
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nasal bilateral; mucosa plida y enrojecida y descarga acuosa. En caso de traumatismo con fractura de la base del crneo (lmina cribiforme), puede producirse una rinorrea de lquido claro que corresponde a lquido cfaloraquideo. Una adecuada y completa exploracin es fundamental en todo paciente con epistaxis, buscando el punto de origen de la hemorragia. La perforacin no traumtica del tabique nasal es infrecuente, pero muy sugerente de procesos destructivos como la sfilis, la tuberculosis y el lupus eritematoso sistmico. Frente a la sospecha clnica de sinusitis, por la presencia de rinorrea, obstruccin nasal y cefalea, debe explorarse la sensibilidad de los senos paranasales a travs de la palpacin y percusin cuidadosa de las zonas de la cara en las que estos se proyectan. El hallazgo de sensibilidad exquisita a nivel paranasal, no explicable por lesin de superficie, es sugerente de sinusitis.
Mtodos de estudio nasosinusal

Radiografa simple de cavidades perinasales : dos proyecciones clsicas (de Caldwell y Waters). Las lesiones radiolgicas observables son el engrosamiento marginal de la mucosa, el velamiento de la cavidad y la presencia de nivel hidroareo. Tomografa Computarizada: en proyecciones axial y coronal, es muy til en patologa rinosinusal, especialmente crnica. Pruebas cutneas para antgenos inhalatorios y de provocacin alimentaria : de rutina en el estudio de las inflamaciones crnicas respiratorias. El hecho de que las pruebas sean negativA no descarta la alergia. Recuento de eosinfilos en secrecin nasal : til en el diagnstico diferencial de las rinitis crnicas.
ODO Y AUDICIN
A.- Otalgia
Etimolgicamente otalgia significa dolor de odo. En la prctica es lo relatado por el paciente como dolor en el pabelln auricular y el conducto auditivo externo, es decir la zona topogrfica a la que corresponden. Puede tener mecanismo epicrtico o protoptico. En el primer caso, se habla de otalgia verdadera, aludiendo a que el dolor se origina en una estructura del odo. La otalgia se llama refleja cuando es expresin de daos de estructuras extra-ticas, tales como cavidad oral, faringe, laringe, tiroides, articulacin tmporo-mandibular. La otalgia verdadera es localizada, suele acompaarse de hipoacusia y al examen fsico, el odo afectado muestra alteraciones. En estos casos el dolor es referido La otalgia puede ser intensa y muy molesta, dificultando el examen otolgico, el que, no obstante, es indispensable para formular un diagnstico acertado.
Tabla: Causas de otalgia

Verdaderas Otitis externa Fornculo o cuerpo del conducto auditivo externo Eczema del conducto Otitis media aguda Tubotimpanitis aguda Cuerpo extrao en el conducto auditivo Referidas o reflejas Faringoamigdalitis Laringitis Neuralgias Odontalgia (pulpitis) Artrosis tmporo-mandibular Artritis tmporo-mandibular
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externo Traumatismos Tumores craneanos
Tabla: Causas de otalgia verdadera u otgena segn estructura de origen

Pabelln Auricular Pericondritis por traumatismo Hematoma infectado Policondritis atrofiante Conducto Auditivo Externo Otitis externa Membrana Timpnica Perforacin aguda (otitis media aguda, barotrauma) Miringitis bulosa Odo Medio Otitis media aguda Barotrauma Otitis media crnica complicada Mastoides y odo interno Fractura del hueso temporal Herpes zster tico (Sndrome de Ramsay Hunt) Parlisis facial perifrica de Bell (neuritis del nervio facial) Mastoiditis aguda
La otitis externa bacteriana debida a grmenes Gram (+) es probablemente la afeccin ms comn del odo externo. Su sntoma principal es la otalgia por inflamacin del conducto. Cuando ste se obstruye, hay una leve hipoacusia de conduccin. Existe, adems, una otorrea escasa y de olor ftido en la infrecuente sobreinfeccin con bacterias gram negativas. A veces, hay adenopatas retro e infra-auriculares. El diagnstico es fcil con la otoscopa: que muestra pus y detritus en el conducto auditivo externo. Hay otalgia a la compresin del trago y a la traccin del pabelln. El furnculo del conducto externo es, en la prctica, una otitis externa localizada. La otitis externa mictica (otomicosis) es la infeccin por hongos, caracterizada por intenso prurito, con otalgia asociada. Al examen, hay un exudado algodonoso blanco, amarillento o verdoso. La otitis externa viral se caracteriza por otalgia, inflamacin hmeda de coloracin azulada y formacin de ampollas en el conducto auditivo externo, las que suelen tener contenido hemorrgico. La miringitis bulosa, es una variante caracterizada por la formacin de bulas hemorrgicas sobre la membrana timpnica, con otalgia e hipoacusia de conduccin. Cuando el agente etiolgico es el virus el herpes zoster, se encuentran vesculas herpticas en el pabelln auricular, asociadas a una parlisis facial de tipo perifrico y, a veces, a hipoacusia sensorioneural y/o sensacin vertiginosa, por compromiso concomitante del nervio vestbulo-coclear (sndrome de Ramsay Hunt). La otitis externa necrotizante o maligna es una infeccin aguda del conducto auditivo externo que ocurre en pacientes diabticos o inmunodeprimidos, de edad avanzada, que se extiende en forma rpida a los tejidos vecinos, provocando su necrosis, con mala respuesta a tratamiento. El eczema agudo o crnico del conducto, se caracteriza por alteraciones superficiales de la pared del conducto, asociadas a prurito intenso y sobreinfecciones a consecuencia del grataje. La otitis media aguda es una afeccin inflamatoria frecuente en nios que, frecuentemente, se asocia a una infeccin viral o bacteriana del tracto respiratorio superior. Su sntoma principal es la otalgia, inicialmente muy intensa y de carcter pulstil. Suele asociarse a hipoacusia, tinnitus y autofona. La otoscopa permite encontrar alteraciones timpnicas (congestin, perforacin, 114
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extravasacin del contenido del odo medio). A la otoscopa, el reflejo luminoso pulstil es un signo prcticamente patognomnico de otitis media aguda. La tubotimpanitis aguda o catarro tubo timpnico es la inflamacin aguda de la tuba auditiva y, a veces, del tmpano, producida por un resfro comn, como propagacin de la rinofaringitis viral aguda que caracteriza esta afeccin. A menudo precede a una otitis media aguda. Sus sntomas son sensacin de odo tapado, otalgia e hipoacusia leves y autofona (sensacin de escucharse a s mismo). La otoscopa es prcticamente normal.
B.- Otorrea
Consiste en la descarga lquida por el conducto auditivo externo. Cuando sta es de sangre, se habla de otorragia. Su presencia indica infeccin tica (otitis externa u otitis media) o la presencia de un cuerpo extrao o de un tumor. La licuorrea es una otorrea con aspecto de "agua de roca", que indica la ruptura de la barrera hematoenceflica. En caso de traumatismo encfalo- craneano, permite suponer el diagnstico de fractura craneana. Entre las causas ms frecuentes de otorrea est la otitis media crnica, enfermedad caracterizada por la inflamacin persistente y de origen multifactorial de la mucosa del odo medio (tuba timpnica, tmpano, tico, antro y mastoides). Comprende un amplio espectro de cuadros clnicos, que dificultan su diagnstico. En nuestro medio, por consenso y en forma arbitraria, se diagnostica clnicamente con la comprobacin de una perforacin timpnica mantenida ms all de tres meses. Es una condicin frecuente que causa invalidez por hipoacusia y, eventualmente, muerte, debida a sus complicaciones y entre ellas especialmente las infecciones del sistema nervioso central . En la otitis media crnica simple, el paciente tiene hipoacusia y, a veces, otorrea. Las molestias pueden iniciarse en la infancia y evolucionan en forma intermitente por aos. Con el paso del tiempo, es frecuente que los episodios de otorrea sean ms frecuentes e intensos, debido a agudizaciones, especialmente en relacin a infecciones agudas de la va respiratoria superior o al ingreso de agua en la cavidad timpnica. La otoscopa permite ver la perforacin timpnica y la otorrea mucopurulenta. El examen con diapasones muestra hipoacusia de transmisin con un Weber que lateraliza al lado de la lesin y un Rinne negativo. El audiograma es til para evaluar la hipoacusia. El colesteatoma o queratoma es un tumor benigno de piel, frecuentemente asociado a otitis media crnica. Generalmente, se asocia a perforaciones posteriores o marginales y a una evolucin ms grave, con otalgia y otorrea ftida, y mayor riesgo de complicaciones.
C.- Trastornos de la audicin

Las alteraciones audiolgicas son de tres tipos: Cuantitativas: aumento del umbral auditivo , constituyndose las hipoacusias. Cualitativas: consistente en el fenmeno de reclutamiento, que consiste en una distorsin en la percepcin de la intensidad del sonido, de forma que, un pequeo aumento de ella es percibido en forma exagerada; y en compromiso de la discriminacin, manifestado por disminucin de la inteligibilidad del mensaje. Tinnitus: ruido generado en cualquier parte del sistema auditivo, de tonalidad e intensidad variables. Corresponde a la sensacin de zumbido o de ruido de odos, sin estmulo sonoro que los explique. Clsicamente, se denomina tinnitus al ruido de tono agudo, mientras que el acfenos es de tono grave, diferenciacin que slo tiene fines descriptivos, pero carece de valor diagnstico. El tinnitus es un sntoma inespecfico que se origina en cualquier punto de la va auditiva y tiene un significado similar al de la hipoacusia. Desde el punto de vista clnico se distinguen los siguientes conceptos:
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Hipoacusia: es la prdida auditiva parcial y poco evidente para el paciente y su entorno pero detectable en una audiometra. Sordera: es la incapacidad limitante de la audicin que dificulta la comunicacin. Es evidente para el paciente y su entorno. Anacusia o cofosis: es la prdida completa uni o bilateral de la audicin (odo muerto).
Las causas ms frecuentes de trastornos de la audicin son la otitis media crnica, la laberintitis, el trauma acstico (agudo o crnico), la presbiacusia (prdida de audicin por envejecimiento), la ototoxicidad (por aminoglicsidos) y la otoesclerosis La capacidad auditiva de cada odo se evala y cuantifica a travs de la audiometra, permitiendo diferenciar varias formas de trastornos: Hipoacusia de transmisin o conduccin: lesin en el odo externo o en el odo medio. Hipoacusia sensorioneural: lesin en el odo interno o va nerviosa acstica. Hipoacusia mixta: combinacin de las dos anteriores. Agnosia auditiva: capacidad de or sin entender lo que se escucha. La otoesclerosis es una enfermedad de origen desconocido que afecta al tejido seo del odo interno (cpsula tica) generalmente en forma bilateral. Clnicamente se presenta con hipoacusia de lenta progresin (aos), asociada a tinnitus y paracusia (capacidad de entender mejor una conversacin en un ambiente ruidoso). La otoscopa es normal, la audiometra y la impedanciometra muestran alteraciones sugerentes. Es una enfermedad ms frecuente en mujeres y de naturaleza hereditaria con baja penetrancia. Hipoacusia sensorioneural La presbiacusia es la causa ms frecuente de sordera debida al envejecimiento y comienza hacia los 50 aos de edad. Se caracteriza por ser bilateral, simtrica y progresiva., frecuentemente asociada a tinnitus. Puede exacerbarse por factores exgenos propios del estilo de vida occidental (socioacusia) como son el ruido, el estrs, el tabaco, la hipertensin arterial y la diabetes mellitus. La laberintitis es la irritacin del laberinto por diversas noxas y entre ellas generalmente por infecciones menngeas u ticas. Se manifiesta por vrtigo e hipoacusia de magnitud variable. En el curso de una otitis media crnica puede desarrollarse una laberintitis crnica. Existen varios medicamentos capaces de provocar hipoacusia irreversible, como son los aminoglicsidos, la cloroquina y algunos agentes quimioterpicos (alquilantes). La furosemida y el cido acetilsaliclico, menos frecuentemente, originan hipoacusia reversible. El trauma acstico agudo se manifiesta por hipoacusia tras la exposicin a un ruido intenso de corta duracin y puede ser uni o bilateral. Si es muy intenso asocia rotura timpnica. El dao es, generalmente, irreversible. Ocasionalmente, puede existir anacusia en relacin a una fstula perilnfatica secundaria al trauma mecnico, reparable quirrgicamente. El trauma acstico crnico se produce por la exposicin mantenida y persistente a ruido, con un deterioro permanente, progresivo y bilateral del umbral auditivo.Se considera nocivo un ruido continuo de 85 o ms decibelles en una jornada de 8 horas o un ruido intermitente mayor de 135 decibelles.
Tabla: Causas de hipoacusia sensorioneural
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Hereditarias y congnitas Sordera profunda precoz Hereditarias y adquiridas Otoesclerosis Adquiridas y congnitas Cretinismo Prematurez Enfermedad del recin nacido por incompatibilidad Rh Infecciones intrauterinas (TORCHS) Ototoxicos durante el embarazo Adquiridas no congnitas Presbiacusia Laberintitis Medicamentos ototxicos Traumas acsticos Tumores (neurinoma del nervio coclear) Traumatismos encfalocraneanos complicados (fractura de base de crneao)
Sistema vestibular y alteraciones del equilibrio

El sentido del equilibrio tiene sus receptores en el odo interno, sus aferencias son conducidas por el nervio vestibular para ser integrados en el tronco enceflico, dando como resultado una respuesta motora, primariamente neuromuscular, pero modificada por la voluntad, el sistema extrapiramidal y el cerebelo. El sistema vestibular es integrante de los mecanismos encargados del control de la postura corporal tanto esttica como dinmica, funcionando por debajo del nivel de conciencia. Se hace conciente si existe una disfuncin, a travs de mareos, vrtigo, alteracin de la marcha por desequilibrio y lteropulsiones, nistagmo y manifestaciones vagales (nuseas y vmitos). La sensacn de mareo es muy inespecfica y tiene un alto componente sicgeno. La sensacin de rotacin, objetiva o subjetiva, llamada vrtigo, es patognomnica de lesin del sistema vestibular perifrico o central. Vrtigo y nistagmo Es la sensacin o ilusin molesta de rotacin o de pulsin del propio cuerpo o del entorno. Se debe diferenciar cuidadosamente de los mareos que se manifiestan por inestabilidad de la marcha. Ante el sntoma vrtigo se debe hacer una evaluacin completa del odo y un examen neurolgico. Al igual que la cefalea, el vrtigo es, muchas veces, ms molesto que grave. La lesin responsable del vrtigo compromete la va vestibular, dando lugar a un sndrome vestibular con alteracin del equilibrio, de la postura y de la marcha. Al examen fsico debe buscarse dirigidamente la presencia de nistagmo, as como de signos neurolgicos y ticos. El signo caracterstico de las enfermedades del sistema vestibular es el nistagmo, consistente en un movimiento conjugado (bilateral, simultneo y coincidente) y alternante de los globos oculares (dos fases). Presenta dos sentidos, hacia un lado el movimiento es lento mientras que hacia el otro es rpido, son las fases lenta y rpida del nistagmo. Semiolgicamente al describir el sentido del nistagmo, por convencin, se seala el de la fase rpida (un nistagmo hacia la izquierda tiene su fase rpida hacia la izquierda y la lenta hacia la derecha). La fase rpida se dirige hacia el lado ms activo. Es as como un nistagmo hacia izquierda indica hipoexcitabilidad del sistema vestibular derecho. Las lesiones que afectan el sistema vestibular de un lado producen un nistagmo hacia el lado contrario. La intensidad del nistagmo se expresa en grados de acuerdo al sentido de la mirada cuando aparece: Grado I: el nistagmo aparece slo cuando la mirada se dirige hacia el lado de su fase rpida. Grado II: el nistagmo aparece en la mirada al frente y hacia el lado de la fase rpida. 117
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Grado III: el nistagmo aparece en todas las posiciones de la mirada, incluso mirando hacia el lado opuesto de la fase rpida. Los sndromes vertiginosos tomados en conjunto, son en un 90% de origen perifrico, por lesin a nivel de los receptores ubicados en el odo interno o a nivel del ganglio vestibular. El vrtigo postural es la crisis vertiginosa de tipo objetiva y de corta duracin que se produce en relacin a un cambio de posicin de la cabeza. A veces se acompaa de nuseas y vmitos. Su evolucin es autolimitada y no dura ms de algunos meses. Puede ser de origen perifrico o central y es ms frecuente en personas de ms de cincuenta aos de edad. Frecuentemente son idiopticos, sin embargo, pueden presentarse en relacin a traumatismos encfalo-craneanos, insuficiencia vrtebrobasilar o ciruga del odo. La audiometra y el examen vestibular son normales. La presencia de nistagmo posicional indica que su origen es perifrico. La neuritis vestibular (parlisis o paresia vestibular sbita) se caracteriza por la aparicin brusca de vrtigo objetivo y de nistagmo, con severo desequilibrio, sin compromiso auditivo, con nuseas y vmitos importantes, en un individuo previamente sano. El audiograma es normal, el examen vestibular demuestra desequilibrio y el calorigrama paresia o parlisis vestibular unilateral. El Sndrome de Menire est constituido por la triada sintomtica de hipoacusia fluctuante, vrtigo recurrente y tinnitus. El paciente se queja de crisis de vrtigo espontneas, paroxsticas y recurrentes, con muchas manifestaciones neurovegetativas. La hipoacusia es unilateral, con reclutamiento, algiacusia y diploacusia (enfermedad del rgano coclear).
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Tabla: Causas de sndrome vertiginoso de origen perifrico

Infecciosas Laberintitis viral Neuritis vestibular Sfilis Inmunolgicas Otoesclerosis Enfermedad autoinmune del odo interno Enfermedad de Menire Sndrome de Cogan Tumorales Neurinoma vestibular Tumor del glomus carotdea Traumtica Barotrauma Fstula perilinftica Fracturas de hueso temporal Agentes ototxicos Aminoglucsidos Agentes quimioterpicos Salicilatos Diurticos Idiopticas Vrtigo postural paroxstico benigno
Examen de los odos

En la prctica, el examen fsico permite evaluar el pabelln auricular, el conducto auditivo externo, y el tmpano. El otoscopio resulta muy til para una adecuada evaluacin de los dos ltimos. El tamao del pabelln auricular puede llamar la atencin, pero no tiene ms implicancias que las estticas. Se usan los trminos macrotia y microtia, para referirse a los pabellones auriculares de tamao ms grande, y ms pequeo que lo habitual, respectivamente. El desplazamiento de una oreja hacia delante y lateral es propio de los procesos inflamatorios del pabelln, o de la mastoides. En estos casos, existe edema y dolor a la palpacin de la regin retroauricular. La existencia de dolor a la compresin del trago debe hacer sospechar la existencia de inflamacin del conducto auditivo externo (furnculos). La delgada piel que recubre las orejas es un buen lugar para apreciar y valorar la existencia de cianosis, palidez e ictericia. Los tofos son pequeos ndulos duros, que se ubican habitualmente en el borde medial del hlix o el antihlix; son de color amarillento y se deben a depsitos de cristales de uratos en los pacientes con gota. El conducto auditivo externo debe examinarse idealmente con un otoscopio iluminado y con lente de magnificacin. Para entrar con facilidad al meato es necesario traccionar con suavidad el pabelln hacia atrs, a fin de rectificar el trayecto del conducto. Al fondo de l se observa el tmpano, que se aprecia como una membrana gris azulada, reluciente, ligeramente cncava. El punto de referencia de la observacin del tmpano es la impresin que produce el mango del martillo hacia el punto central de la membrana timpnica. La reflexin de la luz del otoscopio da origen a un cono luminoso en la parte tensa del tmpano. La parte flccida, ubicada hacia arriba y atrs, es importante porque se retrae y abomba precozmente en presencia de enfermedad. Ante la presencia de secreciones en el conducto, se debe buscar cuidadosamente su origen, evaluando su aspecto, la existencia de lesiones otoscpicas y la integridad del tmpano. La secrecin 119
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ms frecuente es el cerumen, denominado as por su similitud con la cera. Generalmente es de color caf claro; se deseca y se elimina espontneamente no asocindose a lesiones. Su presencia es normal, causando problemas slo cuando se acumula en forma excesiva, condicin en la que puede aumentar de consistencia y obstruir el conducto. El tapn de cerumen se manifiesta por leve hipoacusia (sensacin de odo tapado) y, a veces, tinnitus. En la otoscopa, se ve una masa caf o amarillo obscuro que ocluye el lumen del conducto auditivo externo. La estimacin de la agudeza auditiva se realiza con precisin a travs de la audiometra. Sin embargo, es posible hacer una evaluacin clnica semicuantitativa y aproximada, estimulando cada odo por separado, con la voz a distintas intensidades.
BOCA
Introduccin
La boca est constituida por mltiples y complejas estructuras anatmicas, de diversas composiciones histolgicas y variadas e importantes funciones de muy distinta ndole. La boca es fundamental en: Masticacin, en la que participan los dientes (incisivos cortan, caninos desgarran y molares trituran), msculos y articulacin tmporo mandibular. Su disfuncin se asocia a dficits nutricionales. Iniciacin voluntaria de la deglucin , impulsando al bolo alimenticio hacia el esfago con proteccin concomitante de la va area (ascenso de la laringe y cierre de la epiglotis). Su alteracin conlleva deficiencias nutricionales y los derivados de la aspiracin a la va area. Salivacin, con roles protectores (inmunolgico y antirreflujo), digestivos (ptialina), de humidificacin y lubricacin. Adems, es coadyuvante de la masticacin, la deglucin y la gustacin. Su dficit provoca sensacin de boca seca (xerostoma), prdida de la sensibilidad del gusto (ageusia) y dificultades de la deglucin (disfagia orofaringea). Gustacin, importante en la alimentacin, a travs de la seleccin y aceptabilidad de la ingesta y la satisfaccin obtenida por el comer. Fonacin, elemento bsico de la comunicacin verbal. Proteccin y defensa inmunolgica: humoral y celular; especfica e inespecfica. Desde el punto de vista semiolgico, en la boca se distinguen tres segmentos: vestbulo bucal, boca propiamente tal y orofaringe. Es conveniente considerar, junto a ella, la articulacin tmpro-mandibular.
I.- Vestbulo bucal

Es una cavidad virtual, en forma de herradura, comprendida entre los labios y la cara anterior de las arcadas dentarias. En su anlisis, hay que considerar labios, dientes y encas. 1.- Labios La palidez por anemia y la coloracin azulada por cianosis, son fciles de apreciar y se observan mejor en los labios, debido a su rica irrigacin capilar y a la delgadez de la mucosa. Los fumadores suelen presentar una hiperpigmentacin nicotnica de color marrn o azulado, que puede confundirse con cianosis. Caractersticamente se acompaa de pigmentacin de las encas y del esmalte dental, as como de aliento con olor a tabaco. La deshidratacin severa, especialmente en pacientes muy febriles o con sndrome urmico, le dan a los labios un aspecto reseco, con fisuraciones y costras oscuras (fuliginosidades). Los labios pueden ser gruesos en forma constitucional o adquirida. Estas ltimas, a su vez, son permanentes, en enfermedades como la acromegalia y el hipotiroidismo (por mixedema) o transitorias, por procesos inflamatorios o alrgicos. Con fines cosmticos, en el ltimo tiempo, se utiliza la inyeccin de toxina botulnica para producir engrosamiento labial artificial. El aumento de volumen de los labios puede o no ser inflamatorio. En el primer caso, se denomina queilitis y se presenta con las manifestaciones propias de la inflamacin, en particular dolor, dada la 120
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rica inervacin de esta estructura. Sus causas son mltiples, as como sus caractersticas clnicas (Tabla 20.1 ). Un aumento de volumen de los labios alrgico, no inflamatorio y de aparicin generalmente breve se observa en el angioedema, que dura algunas horas y es muy molesto. El herpes labial recurrente se presenta en adolescentes y adultos-jvenes, afectando la unin mucocutnea del labio. Se caracteriza por la erupcin de un grupo de vesculas dolorosas que pueden confluir con ruptura precoz y formacin de costras. Se autolimita generalmente a una semanay se prolonga en caso de infeccin secundaria. Se debe a activacin de una infeccin por virus herpes simple latente, generamente por exposicin a luz solar, fiebre, estrs o perodo menstrual. Las ulceraciones labiales se observan en pacientes con serios dficits nutricionales; en diabticos gravemente descompensados y, excepcionalmente, en el chancro sifiltico. Tambin hay que tener presente entre las lesiones ulceradas de esta zona la posibilidad de cncer de labio, especialmente en fumadores. En la infrecuente enfermedad de Peutz-Jeghers se observan manchas oscuras en y alrededor de la boca. Se afectan adems, caractersticamente, las uas. Es una enfermedad de carcter hereditario y presentacin familiar, cuyo hecho principal es la presencia de plipos benignos del intestino delgado.
Tabla: Causas y tipos de queilitis

Tabaquismo: eritema leve con erosiones superficiales sensibles (queilitis del fumador). Exposicin a temperaturas extremas (calor o fro excesivos): mucosa tumefacta, eritematosa y resquebrajada. Dficits vitamnicos: mucosa eritematosa, plana, fisurada y sensible. Herpes labial: con vesculas que asientan sobre un fondo eritematoso y que se rompen dejando erosiones muy dolorosas. Ulcerosas: ampollas y lceras, propias de enfermedades como el pnfigo, el eritema multiforme y la moniliasis grave. Angular: eritema y maceracin de las comisuras bucales, lo que se ve en dficit vitamnicos y/o de fierro, en la moniliasis y en personas con prtesis dentales mal ajustadas.
2.- Dientes Las alteraciones dentarias son causas de sntomas, directos, fundamentalmente odontalgias, e indirectos, por masticacin inadecuada, forzada o dolorosa, generando halitosis, algias faciales y cefalea. Las odontalgias se deben a caries profundas, periodontitis o pulpitis. En el caso de las periodontitis, el dolor es preferentemente al masticar o comprimir la enca afectada, ya que existe inflamacin de la estructura de sostn del diente (periodonto). En la pulpitis, el dolor es pulstil y no se relaciona con la masticacin, y se debe a la existencia de un proceso inflamatorio en la pulpa que es una cavidad cerrada inexpansible, por lo que equivale a absceso a tensin que requiere de descompresin (drenaje). La carie dentaria es una enfermedad muy frecuente de etiologa infecciosa, atribuible al Streptococcus mutans, que se debe a mala higiene bucal y es favorecida por la presencia de diabetes mellitus, raquitismo, osteomalacia y otros estados carenciales. El embarazo es una condicin fisiolgica de aumento de la demanda de calcio y de mayor riesgo de caries. Las caries se originan en la placa bacteriana, en relacin a mala higiene, que destruye el esmalte profundizndose la infeccin. El compromiso se extiende a la corona y el cuello, luego la pulpa, llevando a la exposicin de la raz. El dolor aparece tardamente en relacin al desarrollo de periodontitis o pulpitis. La infeccin que alcanza la raz puede generar un absceso periapical, intensamente doloroso y asociado a aumento de volumen localizado en la base del diente.
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Las caries son, ocasionalmente, fuentes de origen de infecciones a distancia, por va hematgena, como la endocarditis infecciosa. La mordida normal es con aposicin de los molares, quedando los incisivos superiores cubriendo por delante parcialmente a los inferiores. La mala mordida es causa frecuente de dificultad de la masticacin, llevando a desgaste dentario por atricin. Cuando los incisivos superiores se proyectan excesivamente por delante de los inferiores, se habla de progenesmo, lo que se observa en los respiradores bucales y se acompaa de paladar ojival. Inversamente, el desarrollo exagerado de la mandbula, prognatismo, genera que los incisivos inferiores se proyecten por delante de los superiores. Las estriaciones y surcos transversales de los dientes son usualmente debidos a hipoplasias del esmalte, de origen intrauterino (toma de tetraciclina por la embarazada), por hipoparatiroidismo o por raquitismo. Los dientes de Hutchinson, muy poco frecuentes en la actualidad, son clsicos de la sfilis congnita. Se caracterizan por incisivos cortos y angostos, sobre todo en el borde libre, el que exhibe una escotadura semilunar profunda (dientes en destornillador). 3.- Encas Son mucosas de revestimiento con la particularidad de estar adheridas directa y firmemente al periostio subyacente y al cuello de los dientes. Normalmente son rosadas y hmedas. Su borde libre se retrae por atrofia por edad, cepillado incorrecto o inflamaciones crnicas. La inflamacin de las encas se denomina gingivitis, la que es infecciosa y favorecida por la mala higiene. En estos casos, la enca se observa tumefacta y eritematosa. Su mucosa es frgil y sangra fcilmente por accin del cepillado o la masticacin. La periodontitis es la forma ms frecuente de gingivitis y se debe a la formacin y accin de la placa bacteriana, con generacin de caries. Lleva a retraccin gingival y, finalmente, a la prdida de las piezas dentarias. Su aparicin y desarrollo es favorecido por el embarazo, la diabetes mellitus, los estados nutritivos carenciales y la mala higiene bucal. La hipertrofia gingival es localizada o generalizada. La primera es consecuencia de una lesin dental circunscrita o el efecto de un aparato de ortodoncia, mientras que la segunda, puede ser fisiolgica, como ocurre en el embarazo; secundaria a medicamentos, como la fenitona; o patolgica, como son el escorbuto y algunas formas de leucemia. Las hemorragias gingivales, no debidas a periodontitis ni trauma, se ven en los sndromes purpricos mucocutneos y en algunas leucemias. En la intoxicacin por plomo (saturnismo), la enca se tie de un color azul o negruzco en forma de ribete alrededor del cuello del diente, de ancho de algunos milmetros. Actualmente es raro de observar (mejor calidad de combustibles, trmino de las linotipias, mejora de las vulcanizaciones, etc), pero su descripcin es clsica (ribete gingival).
II.- Boca propiamente tal o cavidad bucal

1.- Apertura bucal La apertura bucal normal en el adulto mide aproximadamente 40 a 45 milmetros. Su disminucin permanente da origen a microstoma, que se observa en la esclerosis sistmica progresiva avanzada y algunas genopatas, limita la apertura bucal, el habla y la deglucin. La limitacin de la apertura bucal se denomina trismus (trismo) el que es de diferentes grados segn la dimensin de la apretura mxima posible. Este defecto limita el habla y la deglucin. Tiene causas de distinta naturaleza, locales o generales (Tabla 20.2).
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Tabla: Causas de trismus

1.- Locales A.- De origen articular Artrosis tmporo-mandibular Artritis tmporo-mandibular (en la artritis reumatodea) Disfuncin tmporo-mandibular Traumas mandibulares B.- De origen muscular Contractura maseterina: por infeccin muscular o de su vecindad, triquinosis. Hipocalcemia Depresin y paro cardio-respiratorios 2.- Generales Ttanos Intoxicacin por estricnina 2.- Aliento El mal aliento, halitosis, aliento ftido o cacostoma , puede tener cierto valor de orientacin diagnstica, en afecciones propiamente bucales, digestivas o sistmicas. La halitosis se debe diferenciar del mal olor proveniente de las fosas nasales, propio de algunas formas de sinusitis crnica atrfica (ocena). Entre las halitosis ms caractersticas estn: El aliento etlico, propio de la ingesta aguda de alcohol El aliento urinoso, denominado as por su similitud con el olor amoniacal de la orina fermentada, se observa en pacientes con insuficiencia renal y se atribuye a la eliminacin salival de urea, la luego es transformada en amonaco por los grmenes de la flora bucal. El aliento cetnico se observa en la diabetes mellitus descompensada con cetoacidosis y, con menos frecuencia, en el ayuno prolongado. Es el resultado de la acumulacin de cuerpos cetnicos en sangre por trastorno metablico. Semeja al olor de las manzanas fermentadas o de la acetona ocupada por las manicuras. El aliento heptico, denominado tambin fetor, es propio de la insuficiencia heptica grave y se caracteriza por ser un muy penetrante, habindoselo descrito como olor a ratas muertas. El aliento fecalodeo, sugerente de retencin gstrica y obstruccin intestinal.
Tabla: Causas de halitosis

Bucales Mala higiene oral y residuos alimentarios retenidos Estomatitis y gingivitis Caries y periodontitis Amigdalitis pultcea Angina de Vincent Flegmn amigdaliano Agranulocitosis con lceras necrticas Cnceres orales ulcerados Digestivas y/o respiratorias Cncer de: Esfago Estmago Pulmn Retencin de alimentos y de secreciones: Esofgica: acalasia, megaesfago Gstrica: sndrome pilrico, hemorragia digestiva Intestinal: obstruccin intestinal, megacolon. Supuraciones pulmonares: Bronquiectasias Absceso pulmonar Neumonia necrotizante Sistmicas Insuficiencia renal (aliento urinoso o urmico). Diabetes descompensada con cetoacidosis (aliento cetnico). Insuficiencia heptica (fetor). Embriaguez (aliento etlico).
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3.- Estomatitis Los procesos inflamatorios de la mucosa de revestimiento de la cavidad bucal se denominan estomatitis y sus manifestaciones se localizan de preferencia en los bordes de la lengua, las encas y en las mejillas. Entre las formas ms frecuentes de estomatitis se describen: Estomatitis aftosa: las aftas son lceras superficiales de fondo amarillento y reborde eritematoso, de causa no bien definida y de origen multifactorial. La estomatitis aftosa es frecuente (20% de la poblacin) y consiste en ulceraciones superficiales, nicas o mltiples, intensamente dolorosas y de tamao variable. Sus caractersticas fundamentales son el ser autolimitadas, generalmente a un par de semanas, que curan sin cicatriz y tienden a evolucionar en forma recurrente en crisis peridicas. Asocian estomatitis catarral y limitacin de la ingesta, pero no hay manifestaciones sistmicas, ocasionalmente se pueden acompaar de adenomegalia regional. Las aftas se pueden observar en forma aislada o en relacin a la Enfermedad de Behet, el Sndrome de Reiter y las enfermedades inflamatorias intestinales. Estomatitis catarral: la mucosa es roja, tumefacta, sensible y se asocia a sialorrea. Se debe a carencias vitamnicas, efecto adverso de algunos antibiticos o en asociacin a caries. Estomatitis angular: se caracteriza por ulceraciones y fragilidad de la mucosa, especialmente a nivel de las comisuras labiales. Se deben, generalmente, a dficits vitamnicos. Estomatitis ulcerosa: la mucosa presenta ulceraciones dolorosas. Se ve en la Enfermedad de Behet y el Sndrome de Stevens Johnson. Estomatitis gangrenosa: caracterizada por el desarrollo de lceras necrticas con poca inflamacin. Es propio de alteraciones graves de la inmunidad, como ocurre en las leucemias, las neutropenias y las agranulocitosis.
Segn etiologa, se identifican las siguientes formas: Estomatitis mictica: se observa recin nacidos, en diabticos descompensados, en pacientes con tratamiento corticoidal o antibitico prolongado y en quienes reciben radioterapia. Es frecuente en presencia de inmunodepresin, especialmente infeccin por VIH y sida. Se caracteriza por afectar boca, faringe y prolongarse, incluso, al esfago. Produce disfagia, dolor bucal, odinofagia y compromiso de la ingesta. La mucosa bucal est congestiva y de coloracin rojo oscura, con un exudado blanquecino superficial que tiende a formar placas blanquecinas que se desprenden fcilmente, dejando una base sangrante. El agente etiolgico suele ser Candida albicans. Gingivoestomatitis herptica: cuadro ms propio de nios (lactantes y pre-escolares), caracterizado por la aparicin de pequeas vesculas con un halo enrojecido, muy dolorosas, que rpidamente se ulceran y, se observan, muy frecuentemente, agrupadas, afectando las encas y los bordes de la lengua. El cuadro es de evolucin aguda y autolimitado, de varios das de duracin, no ms de siete. Asocia limitacin de la ingesta, halitosis, sialorrea y linfoadenopatas cervicales. Corresponde a la infeccin por el virus herpes simplex tipo 1. Cuando se prolonga se debe sospechar infeccin secundaria. En lesiones recurrentes y persistentes puede co-existir una inmunodeficiencia. La Herpangina se debe a infeccin por nterovirus y se presenta en nios pequeos, afectando mucosa oral y farngea. El cuadro clnico es de inicio brusco y se caracteriza por fiebre, odinofagia y pequeas vesculas orofarngeas, blanco-grisceas con arolas rojas que se agrandan y ulceran. La evolucin espontnea es a la curacin en pocos das.
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4.- Cambios de color de la mucosa Los cambios de coloracin que se ven en la boca acompaan a los que se observan en la piel: palidez, cianosis, ictericia. En la Enfermedad de Addison se observan manchas de hiperpigmentacin denominadas melanoplaquias. Los exantemas cutneos tienen en los enantemas sus equivalentes mucosos. En la boca son posibles de verlas en enfermedades como escarlatina, sarampin, varicela y rubola. Las manchas de Kplick, propias del sarampin, son las ms caractersticas y consisten en pequeas mculas blancas, con una areola roja a su derredor, ubicadas en la mucosa de la mejilla a la altura de los primeros molares. En los prpuras mucocutneos trombocitopnicos se ven petequias y equimosis en la mucosa bucal. En el Sndrome de Steven-Johnson, de origen alrgico, que afecta piel y mucosas, se observan lesiones eritematosas tipo blanco de tiro de centro ms oscuro y periferia ms clara. La leucoplasia o leucoplaquia es un signo que se caracteriza por la aparicin de una placa blanquecina indolora en la mucosa labial, del piso de boca o de las mejillas. Su importancia est en que histolgicamente puede corresponder a una lesin beniga o premaligna. Su origen es multifactorial, destacando la irritacin crnica de la mucosa por tabaco, alcohol y factores mecnicos. Se puede encontrar en enfermedades sistmicas, tales como el lupus eritematoso diseminado, o bien ser ser idioptica. El diagnstico definitivo se obtiene por la extirpacin quirrgica amplia y biopsia. 5.- Lengua Se denomina saburra a la cubierta blanquecina y espesa que se forma sobre la superficie lingual, producto de la descamacin epitelial y de restos alimentarios. Puede verse en personas normales, generalmente ansiosas y que se quejan de molestias disppticas. En estos casos, suele ser delgada y suave, y no tiene mayor trascendencia. Es de predominio matinal, lo que se relaciona con la inactividad de la lengua y la disminucin de la secrecin salival durante el sueo. Se ve, pero de mayor grosor, en pacientes febriles y en aquellos con vmitos y deprivacin de ingesta. La saburra puede llegar a ser muy gruesa, spera y seca, de color oscuro, en casos de deshidratacin intensa, diabetes mellitus descompensada y sndrome urmico. En este ltimo, adems, puede haber costras de saburra impregnadas de sangre. El aspecto general de la lengua se altera en innumerables circunstancias y procesos patolgicos. La inflamacin de la lengua se denomina genricamente glositis y se observa, con frecuencia, en ciertas deficiencias nutricionales especficas: Dficit vitamina B12 y/o cido flico : la mucosa es seca y lisa con atrofia de papilas. El dorso de la lengua est uniformemente enrojecido y reluciente. Puede asociar anemia megaloblstica. Dficit de fierro: se observa atrofia papilar en parches que luego se hace difusa. La lengua es lisa y brillante, roja. Puede asociar anemia ferropnica. Dficits vitamnicos combinados de cido nicotnico, riboflavina, cido ascrbico : la lengua se ve tumefacta, enrojecida y es sensible. Las papilas son normales o hipertrficas. En las enfermedades del tejido conectivo, la lengua suele afectarse: En la drmatomiositis, puede verse edematosa En la esclerosis sistmica progresiva, pierde sus papilas y parte de su motilidad, el frenillo se observa nacarado, corto y grueso. En el Sndrome de Sjgren, la humedad est disminuida, el dorso se ve rojo y seco, con pequeos acmulos de saliva espesa y pegajosa.
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Se han descrito varias formas de alteraciones del aspecto de la lengua de valor anecdtico como son la lengua dentada, la lengua geogrfica y la lengua plegada o escrotal. Esta ltima, hace referencia a la existencia de fisuras profundas, que acumulan restos alimentarios y favorecen la produccin de glositis. La motilidad de la lengua se explora pidindole al paciente que protruya, la que normalmente es simtrica, con la punta en la lnea media. La existencia de un frenillo corto y fibroso, congnito o adquirido, limita la posibilidad de movimiento lingual, lo que se denomina anquiloglosia. Algo similar ocurre cuando hay afecciones dolorosas en la lengua. Cuando existe lesin del nervio hipogloso, la lengua protruye desviada hacia el lado de la paresia, por accin de la hemilengua no afectada, que no es contrarrestada por el lado enfermo. El tamao de la lengua puede tener significado semiolgico cuando es manifiestamente muy pequea: microglosia (esclerosis sistmica) o muy grande: macroglosia (acromegalia) (Tabla 20.4).
Tabla: Alteraciones del tamao de la lengua

Localizadas Tumores linguales Mixedema Cretinismo Acromegalia Amiloidosis Glositis severa Sndrome de Down Sndrome de vena cava superior Angioedema Cicatrices de lesiones ulceradas (sfilis, tuberculosis). Cicatrices de mordeduras repetidas (crisis epilpticas). Deshidratacin grave. Atrofia muscular por lesin neurolgica bulbar. Panhipopituitarismo primario o secundario.
Macroglosias
Generalizadas
Localizadas Microglosias Generalizadas
6.- Glndulas Salivales El motivo de consulta ms frecuente por patologa de las glndulas salivales es su aumento de volumen, el que puede, ocasionalmente, constituir un hallazgo del examen fsico. El diagnstico diferencial debe realizarse con muchas otras condiciones que provocan aumento de volumen localizado (linfadenomegalias, lipomas, quistes sebceos, etc.). En el adulto, las causas principales de aumento de volumen localizado en glndulas salivales son la sialoadenosis, las neoplasias benignas y las malignas. El examen de las glndulas salivales es mediante la palpacin bimanual (intraoral y extraoral simultneamente). Normalmente, la partida y la sublingual no son palpables. La submandibular se palpa en condiciones normales en individuos delgados. Un aumento de volumen parotdeo puede producir: aumento de volumen facial, cervical y/u orofarngeo (abombamiento y medializacin de la amgdala). Al exprimir la glndula, es posible evaluar su secrecin. Los mtodos de estudio de las glndulas salivales son: Radiografa simple: ante sospecha litiasis. Slo permite diagnosticar clculos radio-opacos. Cultivo corriente ms antibiograma : ante patologa inflamatoria infectada. Se toma muestra generalmente del ostium correspondiente a la glndula comprometida. Sialografa: a travs de un cateter, se introduce en forma retrgrada un compuesto yodado radioopaco por el conducto excretor. Sus indicaciones principales son la evaluacin del sistema ductal (litiasis, tapones mucosos, estenosis) y la identificacin y diferenciacin de varias enfermedades inflamatorias crnicas que afectan el aspecto de los ductus. Tomografa axial computarizada con contraste: de primera lnea en el estudio de tumores. Resonancia nuclear magntica: compite con la tomografa en el estudio de la patologa tumoral. Ultrasonografa (ecotomografa): poca utilidad, fundamentalmente en el estudio de lesiones qusticas (rnula, quistes parotdeos).
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Biopsia: fundamenta en el estudio de lesiones neoplsicas. Se puede realizar puncin, biopsia incisional o excisional.
La tumefaccin parotdea es visible y palpable por debajo del ngulo mandibular y por delante y detrs de la parte inferior del pabelln auricular. Sialoadenitis aguda La parotiditis epidmica o urliana, es de origen viral, es la causa ms frecuente de crecimiento de esta glndula, en la que puede asumir dimensiones considerables, desplazando lateralmente la oreja. El cuadro clnico se caracteriza por anorexia, astenia, fiebre moderada y odinofagia. existe aumento de volumen parotdeo sbito, difuso, doloroso, la mayora de las veces bilateral. La enfermedad se autolimita generalmente a menos de una semana. La parotiditis aguda bacteriana se presenta en pacientes de edad avanzada, pacientes con deshidratacin, sndrome urmico o inmunodepresin. Clnicamente se caracteriza por un aumento de volumen glandular sbito y doloroso, asociado generalmente a fiebre. A diferencia de la sialoadenitis viral, frecuentemente es unilateral. Al examen fsico, la glndula salival est aumentada de volumen y consistencia y es dolorosa. Se notan reas de fluctuacin cuando existe supuracin. La contractura asociada del masetero puede originar trismo. Por la presin suave puede hacerse aparecer una gota de pus en el orificio de drenaje del conducto parotdeo. Se puede observar, aunque es poco frecuente, parotiditis crnica en pacientes con estenosis del conducto parotdeo y en los urmicos. Ms excepcionalmente, en la sarcoidosis. La hipertrofia parotdea simple es asintomtica y frecuente en los obesos y los cirrticos, especialmente en los alcohlicos. Suele corresponder a sialoadenosis. El aumento del tamao de las glndulas partidas proporciona al paciente una fisonoma que ha sido comparada con la de una ardilla, y tiene cierta similitud con la observada en los pacientes con Sndrome de Cushing. La sialoadenopatia o lesion linfoepitelial benigna se caracteriza porque el paciente presenta un aumento de volumen de las glndulas salivales de consistencia firme, generalmente bilateral, local o difuso, levemente doloroso y recurrente. Presenta, adems, xerostoma, disfagia, disgeusia y sensacin de ardor oral. La saliva es turbia y espesa. Es una lesin de etiologa desconocida, probablemente autoinmune, que puede encontrase en diferentes enfermedades sistmicas, especialmente el sndrome de Sjegren. Se asocia frecuentemente con neoplasias malignas (linfomas, carcinomas). Sialolitiasis La litiasis de las vas salivales manifiesta por un aumento de volumen glandular sbito,doloroso con la ingesta y la masticacin. Mediante la palpacin con un dedo en la boca puede ocasionalmente percibirse la concrecin clcica.Si la obstruccin no cede, puede llevar a inflamacin e infeccin secundarias. Los sialolitos formados en el conducto parotdeo (de Stenon) pueden ocasionar dolor paroxstico durante la masticacin, cuando afluye la saliva y aumenta la presin intraductal por detrs del obstculo, constituyendo el clico salival. En ese momento, la glndula aparece tumefacta y sensible. La inflamacin de glndulas submandibulares reconoce las mismas etiologas que las de las partidas. La tumefaccin dolorosa se hace ostensible debajo de la mandbula. La litiasis del conducto de Wharton produce sntomas similares durante la masticacin. La inflamacin de las glndulas sublinguales, determina tumefaccin en el piso de la boca, a ambos lados del frenillo. Tumores de glndulas salivales El 90% de los tumores de las glndulas salivales ocurren en las glndulas salivales mayores, generalmente la partida. Los tumores benignos ms frecuentes son el adenoma pleomorfo (tumor mixto) y el cistoadenoma papilar linfomatoso.
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Los tumores benignos se manifiestan por aumento de volumen generalmente unilateral, consistencia firme, elstica, bien delimitado, crecimiento lento, indemnidad de piel y nervio facial. Los tumores malignos tambin se manifiestan por aumento de volumen localizado y pueden ser indistinguibles clnicamente de los benignos. Existen algunos sntomas y signos que orientan a patologa maligna pero, tienen valor diagnstico orientador solamente cuando estn presentes, por lo que no debe esperarse su aparicin para sospechar un cuadro maligno (Tabla 20.5). Tabla: Comparacin clnica entre tumores benignos y malignos de glndulas salivales Consistencia Crecimiento Dolor Fijacin a planos profundos Compromiso nervio facial Metstasis Benignos Firme y blanda Lento No No No No Malignos Dura Rpido S S S, paresia o parlisis S
Otras enfermedades de las glndulas salivales La dilatacin qustica del conducto de Bartholino se denomina rnula y es secundaria a la obstruccin de la glndula sublingual: Puede producirse en una glndula menor del piso de boca. Produce un aumento de volumen del piso de la boca translcido, azuloso, generalmente indoloro, que puede cruzar la lnea media, producir desviacin de la lengua y extenderse hacia el cuello. La sialoadenosis es una alteracin inespecfica y no inflamatoria del parnquima glandular, caracterizada por aumento de volumen glandular bilateral, crnico, recurrente y asintomtico. Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 aos. Se asocia con alteraciones nutricionales (desnutricin, obesidad, dficits vitamnicos), y alteraciones endocrino - metablicas (alcoholismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, sndrome de Cushing, fibrosis qustica) y el embarazo.La tumefaccin de todas las glndulas salivales o sialoadenosis, es comn en el hipotiroidismo, destacando particularmente el agrandamiento de las sublinguales. Normalmente, las glndulas salivales elaboran entre 800 y 1500 ml de saliva. Las funciones de la saliva son la lubricacin y la limpieza de las mucosas, la proteccin de los dientes y accin antibacteriana locas, mediante inmunoglobulina A secretora y lisozimas. Adems, la saliva es un importante factor de proteccin contra el reflujo gastro-esofgico, por su capacidad de neutralizar cidos. La salivacin es controlada por el sistema nervioso autnomo, siendo estimulada por factores fsicos, squicos y farmacolgicos. En estado patolgico se observan las siguientes alteraciones: Sialorrea: es el aumento de la secrecin salival. El aumento de la produccin salival es fisiolgico en respuesta al estmulo alimentario. Es patolgico en presencia de procesos inflamatorios bucales de variada naturaleza, especialmente cuando hay cuerpos extraos o lesiones custicas. Cuando la saliva fluye fuera de la boca, se denomina sialismo o ptialismo, circunstancia que se registra en las estenosis de esfago, la Enfermedad de Parkinson, la parlisis labioglosofarngea, la parlisis facial perifrica y en ciertas psicopatas. Hiposialia: corresponde a la escasez de saliva con sequedad de la mucosa bucal (xerostoma). Se observa con el uso de medicamentos con accin anticolinrgica, la deshidratacin y el sndrome de Sjogren. 7.- Tumores de la boca Las lesiones malignas de la boca son poco frecuentes, siendo su tipo histolgico generalmente un carcinoma espinocelular. Siempre debe sospecharse cncer en las siguientes condiciones: 128
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Leucoplaquia. Eritroplaquia. Lesin indurada. Lesin ulcerada que no cicatriza despus de 2 semanas.
III.- Orofaringe e istmo de las fauces

Se examinan clsicamente pidiendo al paciente que abra la boca y pronuncie prolongadamente la letra A. Se debe examinar luz directa y con la ayuda de un bajalengua. Normalmente, el velo del paladar se eleva en forma simtrica hacia atrs y se observan la vula, los pilares del velo, las amgdalas y la pared posterior de la faringe. La parlisis bilateral del velo del paladar es infrecuente, pero es importante de reconocer, puesto que se observa en lesiones del tronco enceflico, la miastenia gravis, la difteria, el botulismo y la poliomielitis. La parlisis unilateral es indicadora de lesin del nervio vago y asocia voz nasal (rinolalia) y regurgitacin de lquidos por la nariz al deglutir. El edema de la vula se observa en el angioedema y, a veces, en las faringoamigdalitis extensas. Esto puede encontrarse tambin en los fumadores. El tamao amigdaliano vara de una persona a otra y depende de la edad. El tejido linfoideo crece a partir de los dos aos de edad, alcanzando su mximo aos despus. En la vida adulta involucionan. Cuando las amgdalas son persistentemente grandes se denominan hipertrficas y corresponden al crecimiento excesivo del tejido linfoepitelial amigdalino que produce disminucin del calibre de la orofaringe. Ms frecuente en nios, genera obstruccin respiratoria, respiracin bucal, dificultad en la alimentacin y la fonacin. En su grado mximo, las amgdalas se contactan en la lnea media y dificultan la deglucin. Las infecciones amigdalianas son ms molestas y frecuentes en estos casos.
Algias orofaringeas
La sensacin dolorosa desde la tuba timpnica a la parte superior de la hipofaringe depende del nervio glosofarngeo y puede ser referido al odo. El techo de la rinofaringe conduce sus estmulos doloroso por la rama maxilar del trigmino, mientras que la rama larngea superior del vago recoge la sensacin dolorosa de la hipofaringe. Las causas de dolor orofarngeo ms frecuentes son enfermedades inflamatorias infecciosas agudas locales.
Tabla: Causas de algia orofarngea
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Infecciosas Faringitis Amigdalitis Abscesos periamigdalinos, parafarngeos y retrofarngeos Angina de Vincent Mononucleosis infecciosa Resfro comn Estado gripal Herpangina Estomatitis mictica Gngivoestomatitis herptica Difteria Candidiasis Fsico-qumicas Tabaco Ingesta de custicos Reflujo gastroesofgico Respiracin bucal Cuerpos extraos Neoplasias Carcinomas de faringe
Amigdalitis
La causa ms frecuente de aumento de tamao transitorio de una o ambas amgdalas, es la inflamacin de origen infeccioso (amigdalitis o angina). La amigdalitis aguda ocurre con frecuencia en relacin a infecciones virales y bacterianas, estas ltimas, generalmente el Streptococcus beta-hemoltico grupo A. El cuadro clnico es de aparicin brusca, con fiebre habitualmente alta, con calofros y mucho compromiso del estado general, odinofagia, otalgia refleja y halitosis. A nivel faringe-amigdaliano se observa edema y eritema escarlata, asociados a dolor espontneo y durante la deglucin (odinofagia). Sobre la superficie amigdaliana se suele formar una capa o membrana de detritos, la que puede adquirir distintos aspectos. Las criptas amigdalianas tienen exudados purulentos. Se describe la amigdalitis estreptoccica caractersticamente como purulenta con amgdalas rojo escarlata. Las adenopatas satlites, a nivel submandibular, se pueden observar en cuadros virales y bacterianos. La presencia de adenopatas sistmicas es propia de etiologas virales (sndrome mononuclesico). Puede haber dolor abdominal por linfadenitis en las infecciones estreptoccicas y virales. La membrana amigdaliana ms caracterstica se observa en la difteria y es gruesa, de color gris, tiene un fondo eritematoso y su desprendimiento deja una superficie sangrante. Gracias a los programas de vacunacin infantil, la Difteria es actualmente excepcional. La escarlatina es un cuadro infeccioso sistmico caracterizado por una amigdalitis aguda ms un exantema centrfugo (se inicia en el tronco y se extiende a las extremidades) que cubre toda la superficie corporal, respetando el tringulo nasomentoniano que rodea la boca. Caractersticamente presenta descamacin en lminas. Hay intenso enrojecimiento farngeo, acompaado de cambios linguales tpicos, consistentes en la aparicin de una capa central de saburra, con bordes limpios, rojos y brillantes. Luego, el aspecto perifrico se generaliza a toda la lengua, la que adquiere aspecto de frambuesa. Se debe a la accin de toxinas producidas por Streptococcus beta-hemoltico grupo A. El exantema escarlatiniforme tambin es llamado eritrodermia y se puede observar adems en las sepsis, las meningitis, en el sndrome del shock txico, como efecto adverso de medicamentos y en el sndrome de Stevens-Johnson,
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En la amigdalitis de la mononucleosis infecciosa , el aspecto amigdalino es variable, siendo caracterstica la asociacin de fiebre, linfoadenomegalias cervicales y, con cierta frecuencia, hpato y esplenomegalia. El inicio es insidioso con compromiso moderado del estado general. Las amgdalas estn recubiertas de un exudado blanco grisceo que no sangra al desprenderlo. Su forma ms frecuente en La Mononucleosis infecciosa, llamada enfermedad del beso, se debe al virus de Epstein Barr, hacindose el diagnstico mediante la Reaccin de Paul Bunell o Monotest. El hemograma es sugerente al mostrar linfocitosis con linfocitos atpicos. La angina lceromembranosa de Vincent se caracteriza por un proceso inflamatorio amigdalino, que puede afectar tambin las encas y la mucosa bucal (gingivoestomatitis ulcerada necrotizante aguda). Se caracteriza por la fiebre alta y la intensa halitosis. A nivel local hay lceras, recubiertas de tejido necrtico (seudomembranas), parecidas a las que se presentan en la granulocitopenia y en algunas leucemias agudas. Se debe a una infeccin a sociada entre un bacilo gramnegativo fusiforme y una espiroqueta (asociacin fuso-espirilar). La amigdalitis crnica es la aparicin recurrente de cuadros agudos inflamatorios amigdalinos en un nmero importante, de manera que se dificulta la vida cotidiana y se alteran la convivencia familiar y los desempeos escolar y laboral. No es un concepto antomo patolgico. El absceso periamigdalino es la coleccin purulenta entre la cpsula tonsilar y la fascia del msculo constrictor superior. Se presenta unilateralmente y en forma tanto precoz como tarda como complicacin de una amigdalitis bacteriana. Antes de la produccin del absceso propiamente tal se produce una inflamacin difusa (flegmn periamigdalino), con aumento de volumen, dolor y trismus. Los microabscesos multifocales confluyen posteriormente en un absceso nico. Clnicamente, se presenta con odinofagia progresiva y lateralizada, otalgia referida, gran compromiso estado general y fiebre. Adems hay rinolalia cerrada, sialorrea, edema y eritema paratonsilar con abombamiento del paladar blando y del pilar anterior ipsilateral, adems de un desplazamiento de la vula hacia contralateral. El crecimiento amigdaliano no inflamatorio puede ser expresin de una neoplasia maligna (linfoma o leucemia). En la granulocitopenia y la leucemia aguda se pueden observar seudomembranas blanquecinas, cubriendo lceras necrticas a nivel velopalatino.
Faringitis La faringitis aguda es el un proceso inflamatorio de la faringe, habitualmente de corta evolucin, debida la mayora de las veces a una infeccin viral. Puede ser bacteriana por sobreinfeccin de un cuadro viral (Streptococcus, Staphylococcus, H. influenzae) o como parte de una enfermedad sistmica. Menos frecuentemente, es por agentes fsico-qumicos (quemaduras por casticos, lquidos o gases calientes). Clnicamente se manifiesta por sndrome febril, odinofagia, sensacin de ardor farngeo, disfagia, tos seca, sensacin febril y otalgia refleja. La mucosa de la faringe est congestiva, edematosa y, algunas veces, tiene secrecin mucosa. Cuando la secrecin es purulenta, la infeccin corresponde a Adenovirus, mononucleosis, difteria o sobreinfeccin bacteriana. Con cierta frecuencia se observa hiperplasia de los folculos linfticos amigdalianos y adenopatas regionales. La faringitis crnica es un proceso inflamatorio y/o irritativo crnico de la mucosa farngea que produce cambios en su trofismo. En su gnesis intervienen mltiples factores, tanto exgenos como endgenos, tales como predisposicin constitucional, exposicin a agentes qumicos (nicotina, alcohol) polvo ambiental, calor o humedad ambiental; respiracin bucal, alteraciones hormonales (climaterio, hipotiroidismo); dficts vitamnicos; reflujo gastroesofgico y alergias. Se manifiesta por sensacin de cuerpo extrao, sequedad de garganta, odinofagia, tos seca, odinofagia de intensidad variable. Al examen se observan alteraciones trficas de la mucosa farngea, tales como mucosa seca, plida, fina y exudado adherente.
Hiperplasia adenoidea Denominada tambin amgdala farngea, es el crecimiento excesivo del tejido linfoepitelial adenodeo, con disminucin del calibre de la rinofaringe. 131
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Propia de nios, provoca respiracin bucal, obstruccin nasal, respiracin ruidosa y ronquidos durante el sueo. Puede generar apnea obstructiva del sueo, rinorrea frecuente y prolongada, alteraciones de la mordida y de la implantacin dentaria. Su persistencia en el tiempo se asocia a alteraciones conductuales, hipersomnia y mal rendimiento escolar. El diagnstico es clnico, ayudando la radiografa lateral de cavum rinofarngeo. IV.- Articulacin tmporo-mandibular La articulacin tmporo-mandibular es la estructura anatmica central del sistema masticatorio humano, responsable de tres funciones esenciales: la masticacin, la fonacin y la etapa inicial y voluntaria de la deglucin. Es, asimismo, la estructura que establece la conexin entre el crneo y la cara. En ella participan, por una parte, el cndilo mandibular y, por otra, la cavidad glenoidea del hueso temporal y su movilidad est dada por la contraccin y relajacin de los msculos masetero, temporal y pterigoideos y limitada por los ligamentos. Estos ltimos, se estiran y se acortan, pero no se contraen y restringen la amplitud de los movimientos, protegindola de los desgastes y de los traumatismos. El correcto funcionamiento del complejo sistema masticatorio permite que los dientes cumplan sus funciones especficas (los incisivos cortan, los caninos desgarran, los premolares y los molares trituran). Debido a su complejidad estructural; a la diversidad de los elementos que la integran (huesos, msculos, ligamentos y discos articulares); y al hecho de estar sometida a un funcionamiento casi permanente, tanto diurno como nocturno, as como a estrs, esfuerzo y microtraumas constantes, la articulacin tmporo-mandibular se desgasta mecnicamente, dando lugar a sntomas, de los cuales, el dolor es el ms frecuente y significativo. Se considera que alrededor del 20% de los adultos padece de dolor intermitente crneo-facial, uni o bilateral, atribuible a trastornos de la articulacin tmporomandibular, el que, con frecuencia, es malinterpretado, atribuyndose a odontalgia (periodontitis o pulpitis). Adems del dolor facial, otras manifestaciones clnicas de la artropata tmporo-mandibular son la fatiga y la tensin muscular, as como la disfuncin articular, que se evidencia por trastornos de la oclusin bucal, con limitacin de la apertura o mola-oclusin, as como luxacin o subluxacin aguda o recurrente. Uno de los factores ms importante que determinan dolor tmporo-mandibular es el bruxismo que es un tipo o modalidad de contractura no funcional del complejo muscular masticatorio, de carcter inconsciente, diurno y preferentemente nocturno, en forma de episodios rtmicos de duracin, intensidad y frecuencia variables de un caso a otro. El bruxismo explica, en parte, el dolor que se origina tanto en la musculatura masticatoria misma, al igual que, en los diversos componentes de la articulacin. Dado que conlleva una fuerza mayor que la normalmente requerida durante la masticacin, deteriora la oclusin y la articulacin de las arcadas dentarias, al igual que las superficies articulares. La patogenia del bruxismo es compleja y en ella intervienen diversos factores entre los cuales los psicognicos (ansiedad y tensin) desempean un rol importante aunque no exclusivo. Adems del dolor, localizado, en la mayora de los casos, a nivel de la articulacin misma, existen adems trastornos de la articulacin tmporo-mandibular que se manifiestan por clics, crujidos y crepitaciones (rechinar de dientes) palpables y, a veces, audibles. Hay que tener presente que, en ocasiones, el dolor debido a bruxismo es referido a distancia, induciendo a posibles errores de diagnstico. Por ltimo, el compromiso de las articulaciones tmporo-mandibulares determina alteraciones funcionales de la masticacin; bloqueos y luxaciones debidas a excesiva laxitud de componentes articulares.
EXAMEN GENERAL DE LA CABEZA

Forma y tamao ceflicos
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La apreciacin de la cabeza en su conjunto permite evaluar su configuracin, siempre teniendo presente que la normalidad tiene un margen de variacin amplio, segn factores genticos, raciales, y de biotipo. Las alteraciones de tamao y forma, de por s, en el adulto, suelen no tener significado diagnstico. Las macrocefalias, ms frecuentes en nios, son orientadoras a hidrocefalia. Las alteraciones de forma localizadas adems de inspeccionarse deben palparse, para definir bien sus caractersticas, en bsqueda de hematomas, lesiones cutneas, tumoraciones seas, linfoadenomegalias, etc.
Descripcin de forma y tamao de la cabeza

Normocrneo y normocefalia: cabeza de tamao y forma normales. El tamao normal corresponde a aproximadamente un octavo de la talla. La relacin entre el dimetro longitudinal y el transversal es 5:3 Braquicefalia: dimetros transversal y longitudinal muy similares. Dolicocefalia: existe predominio del dimetro longitudinal Macrocefalia: corresponde al aumento gl6obal del tamao de la cabeza, sus causas en nios son: la hidrocefalia y el raquitismo. En el adulto: la acromegalia y la enfermedad sea de Paget Microcefalia: disminucin global del tamao de la cabeza
Examen de la frente y las cejas

La frente es ms amplia en el hombre que en la mujer; lo que es ms notorio porque la lnea de implantacin del cabello es ms pronunciada a nivel tmporo-parietal. La frente amplia se denomina olmpica y no implica patologa, salvo ocasionalmente, en nios con raquitismo o sfilis hereditaria. Las arrugas de la frente suelen ser parte importante de la expresin facial y especialmente de la emotividad. La asimetra en la capacidad de arrugar una mitad de la frente, orienta a la existencia de una parlisis del nervio facial ipsilateral. El despoblamiento patolgico de las cejas puede ser total, como ocurre en los pacientes sometidos a quimioterapia, en la leucemia linftica crnica y la lepra; o parcial, como ocurre en la sfilis o de predominio en su cola en el hipotiroidismo.
Examen de los prpados

La funcin muscular del prpado se explora pidiendo al paciente abrir el ojo en forma repetida y comparando siempre con el contralateral. Ocasionalmente, puede ser til estudiar la resistencia a la apertura ocular. La imposibilidad de elevar el prpado superior se denomina ptosis palpebral y puede deberse a trauma o lesiones de distinta naturaleza. Cuando la limitacin no es atribuible a lesin evidente y se sospecha disfuncin del msculo elevador del prpado, se habla de blfaroespasmo, lo que es propio de la parlisis del nervio culomotor. La limitacin parcial de la elevacin del prpado se denomina semiptosis y es propia del sndrome de Claude- Bernard-Horner, por lesin de la inervacin simptica, con parlisis del msculo tarsal, accesorio de la elevacin del prpado. La fatigabilidad fcil del prpado es orientadora de debilidad muscular y puede hacer sospechar una miastenia grave. La imposibilidad de cerrar el prpado, no derivada de lesiones locales evidentes, producto slo de una disfuncin muscular, se denomina lagoftalmo, y es muy caracterstica de la parlisis del nervio facial. La hiperestimulacin simptica genera un aumento de la apertura palpebral, lo que da a la fascie un aspecto caracterstico, con ojos grandes y saltones. Esto es parte de la expresin facial, especialmente ante el estrs emocional. Cuando es permanente y no relacionada a emociones, es sugerente de hipertiroidismo.
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El aumento de volumen de ambos prpados puede ser debido a edema lo que se ve transitoriamente en personas normales, al despertar del sueo, especialmente si el reposo ha sido insuficiente. Desaparece en el transcurso del da y generalmente es leve. En forma patolgica, el edema palpebral constituye una localizacin particular del edema proveniente de zonas vecinas de la cara, que se desplaza y se hace ms manifiesto donde el subcutneo es ms blando y fino, como ocurre en los prpados. Mltiples enfermedades pueden provocar edema bipalpebral, ya sean, sistmicas o localizadas. Entre las enfermedades sistmicas que originan edema bipalpebral estn el edema generalizado de origen renal (sndromes nefrtico, nefrtico y urmico), de predominio en tejidos blandos y que no se distribuye de acuerdo al declive y ser de predominio matinal, asociado muchas veces a palidez cutneomucosa. El edema palpebral como expresin de enfermedad cardiaca es poco frecuente en la actualidad, dado que es propio de compromiso muy avanzado. La inflamacin palpebral se denomina blefaritis y puede ser de origen alrgico, por contacto, por infeccin, por picadura de insectos, o por orzuelo. El angioedema, fenmeno producido por una respuesta de hipersensibilidad, afecta uno o ambos prpados, en forma variable, pudiendo llegar a provocar ptosis palpebral; es eritematoso, pruriginoso y reversible, sin secuelas. Otras zonas afectadas por angioedema son labios, genitales y glotis.
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Tabla: Causas patolgicas de edema palpebral

Sistmicas Edema renal: sndromes nefrtico, nefrtico y urmico Edema hipotiroideo (mixedema) Edema hipertiroideo (oftalmopata) Edema cardiaco (en etapas avanzadas) Localizadas Edema en esclavina por obstruccin de vena cava superior Trombosis del seno cavernoso Triquinosis Blefaritis por mordedura o picadura de insecto, trauma o infeccin. Angioedema
Tabla: Manifestaciones faciales de lesin
de la inervacin simptica unilateral

Sndrome de Claude-Bernard-Horner (dficit simptico) Semiptosis palpebral Enoftalmo Miosis Hipotona ocular Anhidrosis (disminucin de sudoracin) Sndrome de Pourfur du Petit (hiperfuncin simptica) Aumento de la apertura palpebral Exoftalmo Midriasis Hipertona ocular Hiperhidrosis (aumento de la sudoracin)
El enfisema palpebral es infrecuente, pero importante de considerar, porque su presencia sugiere trauma craneano, con fractura de nariz y/o de huesos de los senos paranasales. El borde libre del prpado puede evertirse o invertirse, por procesos retrctiles, generalmente cicatriciales. Se denomina ectropin a la desviacin del borde libre del prpado hacia fuera y entropin a su desviacin hacia adentro. Ocasionalmente se puede encontrar un repliegue cutneo ubicado en el ngulo interno del prpado, que se denomina epicanto y que se observa especialmente en el sndrome de Down. Los xantelasmas son placas de color amarillento-anaranjado, de superficie y contornos geogrfico irregulares (semejando un mapa), que se observan de preferencia hacia el lado nasal del prpado superior o inferior. Se asocian a la existencia de hipercolesterolemia. En la drmatomiositis, los prpados adquieren un color liliceo o heliotropo, sea aisladamente o acompaando a un eritema facial similar.
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CUELLO
Sntomas El cuello es un segmento corporal complejo por las numerosas y diversas estructuras que lo integran y las funciones que desempean: Elementos vasculares y linfticos. Estructuras msculo-esquelticas. Vas area y digestiva. Elementos neurolgicos. Glndulas tiroides y paratiroides. El paciente con enfermedad cervical consulta habitualmente por dolor, limitacin de su movilidad o aparicin de un aumento de volumen. El examen fsico proporciona informacin valiosa para el diagnstico etiolgico. Dolor cervical y crvico-braquialgias Se denomina crvicoalgia o cervicalgia al dolor que afecta al cuello y que se origina en cualquiera de sus mltiples estructuras sensibles, msculo-esquelticas, viscerales y neurales. Puede irradiarse hacia las regiones vecinas, tales como la base del crneo, los hombros, las escpulas y la cara nterosuperior del trax. Cuando se irradia a la(s) extremidad(es) superior(es), asociando a veces parestesias, se habla de crvicobraquialgia que orienta a la existencia de compresin nerviosa. El dolor de origen cervical es una causa frecuente de consulta mdica, especialmente el de la zona posterior del cuello, siendo, la mayora de las veces, de origen biomecnico (exceso de uso, distensin o contractura muscular, posiciones viciosas mantenidas o deformacin fsica secundaria a procesos degenerativos). Como ocurre con otras formas de dolor regional, se debe considerar siempre que su origen puede ser propiamente local, o bien, referido desde otra zona anatmica. Tambin hay que tener presente la existencia de dolor corporal generalizado, del cual el dolor regional es slo una parte. Cervicalgias de origen msculo-esqueltico La cervicalgia de origen msculo-esqueltico es referida, generalmente, a la regin posterior y profunda del cuello y aumenta con ciertas posturas y movimientos, alivindose con el reposo. La cervicalgia de origen biomecnico se produce, generalmente, por dormir en una mala postura o por movimientos cervicales bruscos, en personas con trastornos del nimo subyacentes (ansiedad o depresin). El paciente se queja de dolor cervical posterior, a veces irradiado a hombros, que se exacerba con los movimientos y ciertas posturas forzadas. Alivia con el reposo. Al examen fsico, la musculatura posterior del cuello est sensible, contracturada y su movilidad es molesta. La lordosis cervical est disminuida. No existe ninguna alteracin neurolgica asociada y el dolor evoluciona a la remisin en algunos das, con reposo, fisioterapia, analgsicos y relajantes musculares. En caso de prolongarse por ms de una semana, con manejo adecuado, deben buscarse dirigidamente otros diagnsticos. Con cierta frecuencia, el dolor cervical se presenta en forma brusca, sin clara relacin a un fenmeno desencadenante, denominndose cervicalgia aguda. Caractersticamente, el dolor es intenso, de predominio psterolateral y unilateral, con rigidez del cuello, en posicin antilgica. La tortcolis espasmdica consiste en la contractura tnica de parte de los msculos del cuello, lo que determina dolor, rigidez y postura cervical viciosa, generalmente con rotacin y lateralizacin. Esta afeccin es de naturaleza benigna y autolimitada, si bien muy molesta, relacionndose mucho con estrs psquico. Las cervicalgias crnicas se deben, la mayora de las veces, a procesos degenerativos osteoarticulares. Se presentan en pacientes de ms de 40 aos de edad, evolucionando en forma recurrente, con exacerbaciones y remisiones de duracin variable. Su intensidad suele relacionarse con ciertas posturas o movimientos. Cuando se relaciona con la postura de la cabeza en el decbito, se presenta de predominio tras el reposo nocturno. Cuando la evolucin es progresiva, las exacerbaciones son ms frecuentes, persistentes e intensas, irradindose el dolor a dorso y occipucio. Al asociar compromiso de 136
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raz nerviosa, por progresin del proceso degenerativo articular, se convierte en crvicobraquialgia. La radiografa de columna cervical (ntero-posterior, lateral y oblicuas) suele ser suficiente para detectar las alteraciones degenerativas osteo-articulares; sin embargo, hay que tener presente que los hallazgos radiolgicos no siempre son los responsables del dolor, dada la evolucin asintomtica que muchos de ellos pueden presentar. La crvicobraquialgia aguda, especialmente en personas jvenes, debe hacer pensar como primera posibilidad, en una hernia del ncleo pulposo a nivel de la columna cervical. Esta se presenta caractersticamente con dolor muy intenso y de inicio brusco despus de un esfuerzo o ejercicio violento. La irradiacin del dolor es eminentemente radicular. La electromiografa confirma el compromiso de nervio perifrico y orienta al nivel comprometido, mientras que la hernia se diagnostica con tomografa axial computarizada o resonancia nuclear magntica. La lesin cervical por fenmeno de latigazo ocurre en los movimientos bruscos del cuello con hiperextensin, comprometindose los msculos pericervicales, que sufren de un esguince. Se observa caractersticamente tras un accidente del trnsito, con aparicin 12 a 24 horas despus de cefalea, cervicalgia y gran rigidez de cuello. Si bien pueden presentarse parestesias en los brazos, no hay compromiso neurolgico. Su recuperacin es lenta, en varias semanas. La diferenciacin entre cervicalgia biomecnica y otras formas de dolor cervical, tanto msculo-esquelticas como viscerales, requiere de una completa evaluacin clnica. En el caso de afecciones esquelticas puede ser de ayuda la radiografa de columna cervical en tres proyecciones. En la fibromialgia, el dolor cervical es parte de un cuadro de dolor corporal generalizado que se caracteriza por la existencia de mltiples puntos gatillo, la mayora extracervicales. En este caso, en la regin posterior del cuello, especialmente en relacin a los msculos trapecios, se encuentran sitios bien delimitados y de sensibilidad exquisita. En la polimialgia reumtica, por lo general, el paciente se queja de dolor matinal, con importante inmovilidad. Se trata habitualmente de hombres de ms de 50 aos y, caractersticamente, la VHS est elevada en forma moderada, sin otra causa que la explique. Tabla: Causas msculo-esquelticas de dolor cervical
Biomecnicas Traumticas Contusin, esguince, fractura Enfermedades de la columna vertebral Degenerativas: espondilosis, espondiloartrosis, discopata Inflamatorias: espondilitis infecciosa, tuberculosis vertebral, pelviespondilopatas, artritis reumatoidea Cnceres: tumores primarios del raquis, metstasis a hueso Otras Tortcolis (contractura del esternocleidomastoideo) Fibromialgia Polimialgia reumtica
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Tabla: Diagnstico diferencial del dolor cervical de origen msculo-esqueltico Esguince Hernia Artrosis Mielopata cervical discal cervical espondiltica Edad de inicio 20-40 30-50 >50 >60 Braquialgia No S No S Inicio Brusco Brusco Insidioso Insidioso Radiografa Sin alteraciones Sin alteraciones Alteraciones Alteraciones cervical significativas significativas especficas especficas Dolor cervical de otros orgenes El dolor visceral, el msculo-esqueltico profundo y el referido, requieren de un completo anlisis semiolgico para su correcto diagnstico. Los elementos ms tiles para realizar el diagnstico diferencial son, en general, la asociacin de otros sntomas, especialmente de tipo general; la relacin con posturas o ciertos movimientos y la existencia de signos inflamatorios, contracturas musculares, puntos dolorosos y aumentos de volumen. Entre las estructuras viscerales capaces de generar dolor cervical estn: Laringe: el dolor larngeo es sentido en la regin cervical anterior profunda y se caracteriza por la coexistencia de disfona, afon, tos seca y de tono grave. Frecuentemente asocia odinofona (dolor al fonar) y otalgia refleja. Su causa ms frecuente es la inflamacin secundaria a infecciones virales (laringitis aguda). Una causa menos frecuente, pero muy importante es el cncer larngeo, importante de considerar en todo paciente con antecedentes de hbito tabquico y disfona persistente. Los ndulos larngeos benignos suelen manifestarse ms bien por disconfort, disfona y tos seca. Tiroides: el dolor tirodeo es referido a la ubicacin de la glndula, a nivel cervical anterior y es propio de afecciones inflamatorias glandulares (tiroiditis aguda bacteriana y tiroiditis subaguda). En la enfermedad de Basedow-Graves, puede existir dolor, pero no es un sntoma predominante. El cncer tiroideo slo provoca dolor cuando existe invasin y compromiso de estructuras vecinas. El bocio es doloroso con muy poca frecuencia, exclusivamente cuando el crecimiento es muy rpido o se asocia a un proceso inflamatorio. El bocio endmico, por carencia de yodo, no es doloroso. Esfago: el dolor esofgico se manifiesta fundamentalmente durante la deglucin (odinofagia) y es referido a cualquier nivel de su trayecto, lo que no siempre coincide con la ubicacin de la lesin causal. Miocardio: el dolor cervical referido ms importante es el angor, caractersticamente de carcter opresivo e irradiado a hombros, mandbula y extremidades superiores. En el caso del infarto agudo del miocardio, es intenso y prolongado, ocurriendo generalmente en reposo. Mdula espinal: la compresin de la mdula cervical es una complicacin grave de cualquier proceso capaz de estrechar el canal medular (estenorraquia). La degeneracin osteoarticular de la columna cervical es su causa ms frecuente en las personas de ms de 55 aos de edad (mielopata espondiltica). Se presenta con dolor cervical, con irradiacin a extremidades superiores. Hay parestesias y torpeza de manos cuando el compromiso medular es intenso; se producen manifestaciones, adems, en las extremidades inferiores, que pueden llegar a la paraplejia espstica. El diagnstico requiere de tomografa axial computarizada o resonancia nuclear magntica, ya que la radiografa slo muestra las alteraciones degenerativas de la columna sin una adecuada apreciacin del canal raqudeo. Arterias: la carotidinia es una forma infrecuente de algia facial y cervical, que se presenta, generalmente, en forma unilateral a nivel del seno carotdeo y de las cartidas comn y externa. Puede ser referida al odo, al ojo y al resto del cuello, lo que dificulta su diagnstico. La palpacin sensible de la arteria afectada orienta al diagnstico. Este sntoma se puede presentar en forma aislada o como parte de una vasculitis de grandes vasos, como la Enfermedad de Takayasu (enfermedad sin pulsos). Caractersticamente, mejora con antiinflamatorios. El dolor artico puede ser referido al cuello, como ocurre en su diseccin a nivel del arco.
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Venas: los fenmenos trombticos e inflamatorios de las venas del cuello son especialmente dolorosos, siendo relativamente fciles de diagnosticar cuando se presentan en vasos superficiales. Las trombosis venosas profundas se deben sospechar en presencia de ingurgitacin venosa o manifestaciones de congestin secundaria a la obstruccin del retorno venoso. Las infecciones de partes blandas asocian fiebre y aumento de volumen localizado doloroso. La litiasis de glndulas salivales provoca dolor y tumefaccin glandular.
Tabla: Causas viscerales de dolor cervical Enfermedades larngeas: laringitis, cncer Infecciones de partes blandas: linfoadenitis y abscesos cervicales, actinomicosis, linfoadenitis tuberculosa, quistes cervicales (branquiales y tirogloso) sobreinfectados, tumores (linfangioma o hemangioma) sobreinfectados, sialoadenitis. Lesiones esofgicas: esofagitis, cncer. Diseccin artica Bocio de rpido crecimiento (hemorragia intranodular) Tiroiditis aguda bacteriana, sub-aguda viral. Mielopata: por compresin de la mdula cervical, secundaria a procesos degenerativos de columna, discopata o procesos intrarraqudeos (tumores, abscesos). Miocardio: isquemia por enfermedad coronaria Litiasis de glndulas salivas
Masas cervicales
El diagnstico diferencial de los aumentos localizados de volumen cervical es un verdadero desafo diagnstico por sus numerosas causas potenciales, tanto lesiones locales como enfermedades a distancia, benignas y malignas. Al evaluar a un paciente, la anamnesis y el examen fsico son tiles para orientarse en primera instancia a dilucidar si la masa es de origen tumoral (benigna o maligna), inflamatoria o congnita. De acuerdo a la edad del paciente, se pueden establecer prioridades diagnsticas segn las frecuencias relativas de los distintos grupos etiolgicos posibles. Las enfermedades inflamatorias y las anormalidades congnitas son ms frecuentes en pacientes de menos de 40 aos de edad, mientras que en los mayores predominan las neoplasias benignas y, especialmente, las malignas. El tiempo de evolucin tambin es orientador: en general, los aumentos de volumen de origen infeccioso y/o inflamatorio evolucionan en das a semanas, mientras que las neoplasias lo hacen en meses y las patologas congnitas en aos. Las linfadenopatas y el bocio son las causas ms frecuentes de aumento de volumen cervical localizado. De las restantes, la mayora son cnceres metastticos, con su origen en rinofrinx, orofrinx, hipofrinx, base de lengua o amgdala. Por su importancia, es muy importante buscar siempre elementos sugerentes de malignidad en todo paciente con masa cervical.
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Tabla: Enfrentamiento diagnstico del paciente con masa cervical Caractersticas del aumento de volumen Lesin nica o mltiple Ubicacin Tamao y consistencia Adhesin a planos profundos y/o a la piel Sensibilidad dolorosa Consistencia fluctuante (carcter qustico) Repercusiones sistmicas Evolucin febril Compromiso del estado general, baja de peso, anemia. Sntomas de vecindad: disfagia, disfona, disnea, tos, etc. Adenopatas concomitantes Hpato y/o esplenomegalia.
Tabla: Elementos clnicos orientadores de malignidad de una masa cervical Antecedentes Paciente de ms de 40 aos de edad Antecedentes o existencia de cncer de cabeza o cuello Hbitos tabquico y alcohlico Radioterapia previa Caractersticas clnicas Masa de crecimiento progresivo Sntomas obstructivos de va area Disfona y/u odinofagia de ms de tres semanas de evolucin Disfagia orgnica Lesin ulcerada de mucosa que no cicatriza Disfagia Examen fsico del cuello El cuello normal tiene forma cilndrica, de dimensiones variables, dependiendo del biotipo y de factores genticos y raciales. Su contorno es ms uniforme en la mujer que en el hombre, a menos que exista obesidad, ya que en esos casos, resaltan el cartlago tirodeo y los msculos esternocleidomastodeos. La conformacin normal del cuello se relaciona con el biotipo: es largo y delgado en el biotipo ectomorfo y corto y grueso en el endomorfo. En las personas adelgazadas, los relieves seos y musculares, as como las fosas anatmicas, se observan ms pronunciados, por la prdida de adiposidad y masa muscular. La exploracin fsica adecuada del cuello debe realizarse con el enfermo sentado y en decbito dorsal. Topogrficamente, el cuello se divide en dos tringulos, el anterior, limitado entre la lnea media del cuello, el borde anterior del esternocleidomastoideo y el borde inferior de la mandbula, y el posterior, entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el borde anterior del trapecio y la clavcula. El tringulo cervical anterior se subdivide, a su vez, en dos menores: Submandibular: entre el borde inferior de la mandbula y los vientres anterior y posterior del msculo digstrico. Submentoniano: entre los bordes anteriores de ambos digstricos y el hueso hioides. 140
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La piel del cuello puede ser asiento de procesos inflamatorios agudos o crnicos. Los primeros procesos agudos generalmente son por enfermedades de la piel o de los linfonodos regionales. La inflamacin crnica corresponde comnmente a adenitis propagadas a las estructuras vecinas: tuberculosis, actinomicosis, coccidioidomicosis o linfomas necrosados y supurados. En los procesos inflamatorios de las partidas, puede observarse edema cervical. El edema no inflamatorio es consecuencia del bloqueo venoso y linftico y se lo observa en los tumores mediastnicos altos, que comprimen o infiltran la vena cava superior y dificultan el retorno de la sangre de la cabeza a la aurcula derecha (sndrome de vena cava superior). Se acompaa de edema de la cara y de la parte superior del tronco (edema en esclavina o manteleta). En el enfisema mediastnico (sndrome de Hamman), el aire infiltra la celular subcutanea del cuello, borrando las fosas y relieves anatmicos; la tumefaccin desaparece en pocos das, al reabsorberse el aire al igual que los crpitos. La inspeccin permite comprobar la existencia de asimetras, de aumentos de volumen o de cicatrices que deforman el cuello localizados. Los quistes branquiales son colecciones lquidas que pueden encontrarse a lo largo del borde anterior de los msculos esternocleidomastodeos, desde el hueco supraesternal hasta el ngulo del maxilar y tienen su origen en la oclusin incompleta de la hendidura branquial. A la palpacin muestran fluctuacin o renitencia especial; presentan variaciones de volumen por descargas peridicas de material mucoide, a travs de pequeos orificios cutneos (fstulas branquiales externas) o farngeas (fstulas branquiales internas). La consistencia y el hallazgo de un poro en la piel vecina son los elementos que permiten distinguir los quistes branquiales de las adenopatas. Los quistes tiroglosos se originan por persistencia de restos del conducto tirogloso, que sufren dilatacin qustica. Se ubican siempre en la lnea media, entre el hueco supraesternal y el hueso hioides; sus caractersticas palpatorias son similares a las de los quistes branquiales. Se movilizan con los desplazamientos de la lengua (deglucin y protrusin). Los quistes branquiales y tiroglosos son propios de los nios. Los quistes dermoides se desarrollan en el piso de la boca y por lo tanto hacen procidencia en la regin submentoniana, El higroma es una anomala congnita del sistema linftico cervical; que se manifiesta como un quiste de la base del cuello, por encima de la clavcula; es fluctuante y mvil y en ocasiones lobulado; contiene un lquido claro, opalescente o ligeramente hemorrgico. Las adenopatas cervicales, localizadas o generalizadas, suelen afectar el cuello, por lo que su bsqueda dirigida debe practicarse de rutina. Entre las afecciones que causan adenopatas generalizadas, deben tenerse presente los caractersticos linfonodos retroauriculares de la Rubola y de la Sfilis secundaria. Tabla: Etiologa de los ganglios cervicales localizados Sitio de drenaje Causas Regin occipital baja Detrs de pabelln auricular Delante de pabelln auricular Cara medial de mandbula Entre esternocleidomastoideo y canal laringotraqueal Bajo el mentn, detrs de Procesos infecciosos de cabeza y cuero cabelludo posterior Procesos infecciosos de cuero cabelludo temporal y meato auditivo externo Procesos infecciosos de prpados y conjuntiva palpebral Procesos infecciosos de labios, boca (incluyendo orofaringe) y lengua Procesos infecciosos de lengua posterior, amgdalas y partidas. Cuello, brazos, regin pectoral Procesos infecciosos de piso de boca, labio inferior, punta de la lengua y piel de mejillas 141
Ubicacin Suboccipitales Retroauriculares Preauriculares Submandibulares Yugulares
Submentonianos
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mandbula
Tabla: Causas ms frecuentes de aumento de volumen cervical segn edad Nios Quistes branquiales Quistes tiroglosos Linfadenomegalia reactiva a infeccin Adultos jvenes Linfadenopata infecciosa Mononucleosis infecciosa Linfoma Sida Bocio Adultos mayores Cncer de cabeza o cuello de 40 aos Linfoma Bocio Adenitis tuberculosa
Examen del tiroides

La observacin del tiroides se realiza desde anterior, con el paciente sentado y el mentn ligeramente elevado. Normalmente la glndula no es visible, salvo, ocasionalmente, en la adolescencia, debido a la intensa actividad del lbulo anterior de la hipfisis (aumento de la produccin de TSH). La glndula se hace ostensible cuando aumenta de volumen, parcial o globalmente, lo que se denomina bocio, el que deforma la base del cuello. Debido a su situacin superficial, con los lbulos laterales adheridos a la trquea y la laringe y el istmo cabalgando sobre la trquea, si se hace deglutir al paciente, la glndula asciende con cada deglucin, lo que permite diferenciarla de otros procesos no tiroideos que deforman el cuello. En algunos casos existe una pequea masa de tejido adiposo por encima del hueco supraesternal, lo que puede confundirse con un ndulo del istmo tiroideo. La deglucin establece claramente la diferencia. Cuando existe un ndulo tiroideo intratorcico y se hace realizar al paciente la maniobra de Valvalsa, el ndulo asciende y se hace visible en la base del cuello La palpacin del tiroides puede efectuarse de dos maneras: El mdico se sita por delante del paciente palpando primero el istmo tiroideo; para ello utiliza el dedo ndice de la mano derecha, lo aplica sobre la cara anterior de la laringe y lo desciende suavemente (palpacin unidigital deslizante). Inmediatamente por debajo del cartlago cricoides se percibe un resalto, que corresponde al borde superior del istmo; luego se desplaza transversalmente el dedo a izquierda y derecha de la lnea media, buscando el lbulo piramidal, residuo del conducto tirogloso, lo que slo es palpable en condiciones patolgicas. A continuacin, se delimitan los lbulos laterales; para lo cual pueden utilizarse los dedos ndice y medio de la mano derecha, insertndolos por detrs del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo izquierdo, a fin de palpar el lbulo de ese lado; luego se utiliza la mano izquierda para palpar el lbulo derecho. Tambin puede efectuarse con los dedos pulgar e ndice en forma de pinza; el pulgar desplaza la laringe hacia el lado opuesto y el ndice se sita detrs del msculo esternocleidomastoideo. De esa manera se percibe todo el espesor del lbulo y se lo recorre desde abajo hacia arriba o viceversa, reconociendo su superficie y consistencia. Si el mdico se sita detrs del paciente y coloca los dedos por delante y detrs del esternocleidomastoideo, en la base del cuello; o bien con la pinza de ambos ndices y pulgares palpa simultneamente ambos lbulos. Se denomina bocio a todo aumento de volumen de la glndula tiroides. Desde el punto de vista de su conformacin, puede ser difuso o nodular. Estos ltimos pueden, a su vez, ser uni o multinodulares. 142
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Segn su topografa, pueden ser cervicales, cervicotorcicos, o torcicos (sumergidos) y aberrantes. Estos ltimos pueden desarrollarse en cualquier punto del trayecto embriolgico del esbozo tiroideo, entre la base de la lengua y la regin supraesternal. La auscultacin del tiroides puede ser til en pacientes con enfermedad de Basedow, dado que en estos casos se puede or un soplo sistlico de eyeccin en la superficie de los lbulos laterales debido al aumento del flujo sanguneo de la glndula, hipervascularizada, a cuyo nivel la palpacin puede percibir un estremecimiento (frmito). Tabla: Formas de bocio Segn Conformacin Difuso Uninodular Multinodular Segn tamao Palpable. Visible y palpable. Palpable ms all del esternocleidomast oideo Segn topografa Cervical Crvico-torcico Torcico Segn estado funcional Normofuncin (eutirodeo) Hipertiroidismo (hiperfuncin) Hipotirodismo (hipofuncin)
Movilidad Cervical
Se explora tanto la movilidad activa como la pasiva, que es realizada por el examinador. Las limitaciones al movimiento suelen ser de origen msculo-esqueltico, por lesiones de distinta naturaleza. En las crvico-braquialgias se deben buscar signos de lesin radicular (compromiso de las races nerviosas cervicales) y de lesiones dentro del raquis (tumoraciones, abscesos). Hay que tener presente que el compromiso neurolgico ms frecuente es el radicular, de las races C6, C7 y C8. Existen maniobras tiles para buscar compromiso neurolgico, como son: Spurling: consiste en la compresin de la cabeza colocada ligeramente en extensin, lateralizndola hacia el lado doloroso. En el caso de reproducirse o aumentar el dolor, es sugerente de compresin radicular. Valsalva: consiste en una espiracin forzada contra glotis cerrada (imita un pujo). Esto determina un aumento de la presin intratecal, lo que provoca o exacerba un dolor de origen radicular o por ocupacin del canal raqudeo. Respecto de las alteraciones de la movilidad, en trminos generales hay que considerar que: Las causas ms frecuentes de dolor cervical se acompaan de poca limitacin del movimiento, como ocurre, en cambio, en los dolores de origen mecnico y en las enfermedades degenerativas de columna. En la cervicalgia, debida a hernia del ncleo pulposo, existe una marcada limitacin de la movilidad cervical, con contractura muscular importante, acroparestesias, hiporreflexia, paresia y aumento del dolor con la maniobra de Valsalva. Las rotaciones estn especialmente limitadas en las enfermedades que afectan la articulacin atlanta-axoidea, como ocurre en la artritis reumatoidea. La limitacin aguda de la movilidad, con fijacin del cuello en posicin antilgica, sin asociacin de fiebre ni compromiso del estado general, es sugerente de tortcolis espasmdica. La limitacin de la movilidad, de evolucin persistente, con posicin antilgica, fiebre o compromiso del estado general, debe sugerir el diagnstico de enfermedad infecciosa o cncer. La limitacin dolorosa de todos los movimientos, en hombres jvenes, es sugerente de espondiloartritis anquilosante.
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Nervio C5 C6 C7 C8
Tabla: Compromiso de races nerviosas cervicales y sus signos Dficit sensitivo Dficit motor Alteracin de reflejo Cara lateral del brazo Deltoides y bceps Bicipital Cara lateral del brazo, Extensores de mueca y bceps Radial dedos pulgar e ndice Dedo medio Flexores de mueca y Tricipital extensores de dedos y trceps Cara medial de antebrazo, Flexores de los dedos y extensor Ninguno dedo anular y meique del pulgar
La dificultad a la flexin del cuello, con rigidez en extensin, sin afectacin de los otros rangos de movimiento, constituye signo de irritacin menngea, hecho valioso en el diagnstico de la meningitis aguda.
Mtodos de estudio
Examen fsico cuidadoso, completo y repetido. Endoscopas de vas area y digestiva. Cintigrafa: en patologa tiroidea. Ecotomografa: permite diferenciar masas slidas de qusticas, especialmente til en el diagnstico de quistes congnitos y lesiones vasculares. Tomografa axial computarizada: el mtodo ms til para determinar la ubicacin y las caractersticas de la masa en estudio, orientando a su origen y al resto del estudio. Resonancia nuclear magntica: utilidad similar al la tomografa axial computarizada. Biopsia: diagnstico de certeza de base histopatolgica. Otros: arteriografa, sialografa, puncin para estudio citolgico.
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APUNTES PARA
SEMIOLOGA MDICA
Parte 4: Respiratorio y algo de cardiologa
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CAPTULO DOLOR TORCICO

La importancia del dolor torcico
El dolor torcico, en general, y el dolor al pecho, en particular, asustan al paciente, que inmediatamente lo asocian a una condicin de riesgo. Efectivamente, el dolor torcico puede ser indicativo de una enfermedad grave e, incluso, letal. Sin embargo, la mayora de los dolores torcicos son benignos y se originan en los tejidos blandos parietales. Dadas su subjetividad y su gran cantidad de causas potenciales, es que el enfrentamiento de un paciente con dolor torcico requiere de una evaluacin clnica cuidadosa y completa. Las estructuras capaces de generar dolor torcico estn en el propio trax (Tabla), o bien, en sus proximidades (dolor referido). El dolor psicgeno frecuentemente es torcico, generalmente en forma de opresin angustiante centroesternal o apexalgia punzante, planteando problemas de diagnstico diferencial con enfermedades cardiacas o pleuropulmonares. El parnquima pulmonar, componente ms voluminoso del trax, y la pleura visceral no son sensibles, por lo que sus lesiones no se manifiestan directamente por dolor, sino a travs del compromiso de estructuras vecinas sensibles, lo que depende de su tamao y ubicacin.
Tabla: Estructuras sensibles del trax Msculos y estructuras fibrosas Huesos de la caja torcica Nervios intercostales Pleura parietal Miocardio Pericardio Aorta Esfago
Dolor de la pared torcica

Generalmente es la manifestacin del compromiso de los tejidos blandos, las articulaciones, los huesos o los cartlagos; de origen traumtico, mecnico (elongacin, distensin, contractura), inflamatorio (fibrositis, miositis), degenerativo o neoplsico. El dolor parietal es de carcter sordo y localizado; aumenta con los movimientos y con ciertas posturas y se alivia con masaje, reposo, calor local y analgsicos corrientes. Su intensidad depende de la causa y estructura afectada Es la forma de dolor torcico ms comn y debe diferenciarse del dolor de las afecciones intratorcicas graves, principalmente las cardiovasculares. El dolor de origen seo puede ser traumtico (fractura), canceroso (metstasis costales, tumores seos), degenerativo o inflamatorio. Frecuentemente es sordo, localizado y muy intenso; aumenta con los movimientos y, caractersticamente, con la palpacin y la compresin de la zona afectada. En el caso de la invasin cancerosa de la pared torcica, esta se manifiesta con dolor vago, intenso, persistente, incluso nocturno, y, muchas veces, progresivo. Al comprometerse un nervio intercostal se provoca una neuralgia. El sndrome de Tietze se debe a una pericondritis condrocostal de causa no bien definida, que frecuentemente afecta el segundo, tercero y cuarto cartlagos costales izquierdos, planteando el diagnstico diferencial con angor. El diagnstico se plantea al reproducir el dolor con la palpacin de las articulaciones afectadas. Es interesante la observacin que un porcentaje no despreciable de pacientes con angor originado en isquemia miocrdica comprobada, manifiestan dolor ala palpacin de la pared torcica precordial.
Dolor de origen pleural

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Es uno de los dolores torcicos ms caractersticos, originado por la irritacin o la inflamacin aguda de la pleura parietal, inervada por los nervios intercostales. Es percibido en un costado del trax, bien localizado, y, a veces, se irradia al hombro. Tiene carcter punzante, es intenso y, con frecuencia, transfixiante. Se acenta con la tos, el estornudo y los movimientos respiratorios, dando lugar al tope inspiratorio, que obliga al paciente a interrumpir bruscamente la inspiracin, la que se torna superficial. A este dolor se le conoce como "puntada de costado". Al examen fsico puede auscultarse un frote pleural. Al desarrollarse derrame pleural, frecuente acompaante de las lesiones pleurales, el roce de las hojas pleurales disminuye, atenundose el dolor, o bien, cambiando su carcter a gravativo (sensacin de peso). El tope inspiratorio, que es la detencin de la respiracin por dolor de tipo puntada de costado, es el elemento ms caracterstico del dolor pleurtico y debe buscrsele dirigidamente. Las otras caractersticas de esta forma de dolor se pueden presentar en forma idntica en los dolores parietales. La aparicin brusca de dolor pleurtico se observa caractersticamente en el trauma torcico y el neumotrax espontneo. En la neumona y el tromboembolismo pulmonar, la afeccin parenquimatosa puede extenderse hacia la pleura, provocando la aparicin de dolor en horas a minutos. En la pleuresa tuberculosa y el cncer con compromiso pleural, el dolor se desarrolla ms lentamente, en das, semanas o meses.
Tabla: Causas de dolor pleural Trauma torcico complicado: lesin de pared, hemo y neumotrax Neumonia, pleuroneumona. Neumotrax espontneo. Pleuritis o pleuresa de origen infeccioso (tuberculosis). Infarto pulmonar (tromboembolismo pulmonar). Neoplasia maligna primaria (mesotelioma) o metastsica. Neoplasia benigna primaria (tumores fibrosos primitivos pleurales) Pleurodinia
Dolor de origen pericrdico

Es anlogo al pleural, pero originado en el pericardio visceral y mucho menos frecuente. Se caracteriza por ser centro-esternal o algo lateralizado a izquierda, aumentar con el decbito dorsal, con la inspiracin y la tos. Disminuye al sentarse inclinado hacia delante, en posicin genupectoral, lo que disminuye el contacto entre las hojas pericrdicas. En general, el dolor es ms acentuado en las pericarditis "secas" o serofibrinosas que en las con derrame, que tienen menos roce seroso. Al examen fsico puede auscultarse frote pericrdico. Su causa ms frecuente es la pericarditis aguda benigna, de origen no bien definido y por mucho tiempo atribuida a un agente viral. Otras causas de compromiso pericrdico de carcter inflamatorio son la uremia, las enfermedades del tejido conectivo; la tuberculosis y las infecciones bacterianas Dolor de origen miocrdico En la gran mayora de los casos, es debido a isquemia miocrdica y se manifiesta por un dolor torcico denominado angor pectoris o angina de pecho, que rene las siguientes caractersticas: Localizacin retroesternal profunda (no precordial). El paciente lo percibe en el fondo del pecho, lo que seala describindolo como profundo, que se sienta entre las escpulas, o bien, colocando su mano derecha abierta y los dedos semiflexionados sobre el esternn. Carcter opresivo o constrictivo y, a veces, angustioso, con sensacin de muerte inminente. Irradiacin a cuello, mandbula, hombros y extremidades superiores (especialmente la izquierda), regin interescapular y, ocasionalmente, epigastrio. Intensidad moderada. El dolor miocrdico reconoce diversas modalidades: Angor estable: aparece con el esfuerzo fsico, las comidas abundantes, la exposicin al fro o el estrs psquico y cede con el reposo y la suspensin del factor precipitante. La relacin existente 147
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entre desencadenante y atenuante es sistemtica y no existe variacin en el tiempo (varias semanas). Angor inestable: aparece sin relacin con un factor desencadenante definido que lo justifique, o bien, si es de esfuerzo, aparece cada vez con menos carga de estrs (evolucin progresiva). Puede aparecer en reposo y, a veces, durante la noche o al amanecer. Una forma especial, sin enfermedad coronaria y debida a vasoespasmo espontneo nocturno es la angina de Prinzmetal. Infarto agudo del miocardio: es la expresin clnica mxima de dao miocrdico y traduce la necrosis de tejido. Se caracteriza por presentarse como un dolor retroesternal intenso y prolongado, de ms de 20 a 30 minutos, acompaado de sensacin de muerte y de manifestaciones neurovegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin fra, etc.). Habitualmente se presenta en forma brusca, especialmente de madrugada. Puede sobrevenir en esfuerzo o reposo y es precedido en das o semanas por uno o ms episodios de angina inestable.
Es importante saber que los infartos miocrdicos de la pared diafragmtica del corazn pueden ser percibidos como dolor epigstrico, lo que asociado a la coexistencia con manifestaciones neurovegetativas, induce a plantear un problema digestivo, con graves consecuencias. EL carcter brusco del dolor, la preexistencia de elementos de enfermedad coronaria o de sus factores de riesgo y la angustia del paciente deben orientar a buecar un fenmeno coronario agudo. Cuando un paciente se presenta con una molestia al pecho mal definida o disnea de caractersticas idnticas al angor, salvo el hecho de la ausencia de dolor, se habla de equivalente anginoso, que obliga a una conducta similar a la que demanda una angina caracterstica. Similar situacin ocurre cuando el paciente tiene dolor en ubicaciones caractersticamente de irradiacin de angor, pero sin tenerlo a nivel retroesternal. El paciente con angor estable suele recibir tratamiento con medicamentos vasodilatadores que pueden prevenir o calmar el dolor (isosorbide, nitroglicerina o trinitrina). Caractersticamente, en el paciente con angor estable, desaparece el dolor con trinitrina sublingual en tres a cinco minutos despus de recibido, lo que no ocurre en el infarto agudo del miocardio. En el paciente con enfermedad miocrdica isqumica conocida, la aparicin de dolor al pecho es motivo de gran angustia y debe motivar un anlisis cuidadoso de sus caractersticas semiolgicas. Es til tener presente que si bien la intensidad, la duracin y la relacin con los esfuerzos pueden variar, el carcter, suele mantenerse estable, siendo reconocido por el mismo paciente. Cuando se sospecha un infarto agudo del miocardio el diagnstico se debe confirmar en forma urgente con el apoyo de la electrocardiografa y la determinacin seriada de enzimas cardacas. El electrocardiograma puede demostrar signos de isquemia (inversin simtrica de la onda T), de lesin (desnivel del segmento ST), o de necrosis (aparicin de ondas Q patolgicas). Entre las enzimas marcadoras de necrosis miocrdica, las ms utilizadas son la creatinfosfoquinasa fraccin MB y la troponina, que es mucho ms sensible. Las determinaciones aisladas, as como las tardas no son tiles, ya que los niveles enzimticos son evolutivos. Muchas veces, el angor inestable y el infarto agudo del miocardio (sndrome coronario agudo) slo pueden diferenciarse tras una observacin clnica cuidadosa, ms la ayuda de los exmenes antes mencionados. La principal causa de isquemia miocrdica es la enfermedad coronaria, debida a la ateromatosis de las arterias coronarias. Ocasionalmente, el angor puede ser de origen no coronario, como son los casos de la estenosis valvular artica (congnita o adquirida); de algunas formas de miocardiopata hipertrfica y de algunos cuadros de hipertensin pulmonar, entre otras (Tabla). Por ltimo, hay que distinguir los dolores anginosos de ciertos dolores torcicos profundos no atribuibles a isquemia miocrdica, tales como los de las pericarditis agudas y de las esfagopatas hipertnicas
Tabla: Causas de angor
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Enfermedad coronaria (ateromatosis de las arterias coronarias). Estenosis valvular artica: congnita (aorta bicspide), adquirida (valvulopata degenerativa o reumtica). Miocardiopata hipertrfica Hipertensin pulmonar primaria. Hipertensin pulmonar secundaria: aguda (tromboembolismo pulmonar) y crnica (estenosis mitral, sndrome de Eisenmerger) Trombosis coronaria no ateromatosa (trombofilias). Vasoespasmo espontneo primario (angina de Prinzmetal) Vasculitis coronaria. Iatrogenia (procedimientos invasivos coronarios) Puentes musculares miocrdicos Consumo de cocana
Dolor de origen artico

La forma ms clsica de dolor artico se observa en la diseccin de las capas media e ntima de la arteria, que determina un dolor retroesternal, a veces precordial y/o interescapular, de presentacin sbita y desgarradora, muy intenso, que puede irradiarse siguiendo el trayecto artico, hacia el cuello y las piernas por el dorso y el abdomen. Al examen fsico se encuentran alteraciones de la presin arterial, en forma de alzas y bajas bruscas y el paciente se presenta intensamente plido (vasoconstriccin). En casos avanzados, hay dficit de pulsos arteriales, por diseccin y oclusin de vasos, o manifestaciones de isquemia miocrdica, por diseccin coronaria. Es un cuadro grave que requiere de diagnstico y manejo urgentes y que se debe sospechar en pacientes mayores de 50 aos, generalmente hipertensos mal controlados y que presentan un dolor torcico como el descrito. La radiografa de trax puede mostrar ensanchamiento del mediastino. La tomografa axial computarizada de trax es muy buen elemento no invasivo de ayuda diagnstica. La manera ms especfica y sensible de hacer el diagnstico es a travs de una aortografa, que tiene, sin embargo, las limitaciones propias de un examen invasivo de alta complejidad.
Otras formas de dolor torcico

Dolor traqueal y bronquial: los procesos inflamatorios y, menos frecuentemente, neoplsicos se manifiestan por dolor referido a las regiones nteromedial torcica, entre laringe y xifoides, generalmente a nivel retroesternal. Se caracteriza por ser urente y, a veces, muy molesto, pudiendo provocar disnea. Asocia tos y expectoracin. Se exacerba con la tos, los movimientos respiratorios intensos, durante los esfuerzos fsicos y en ambientes con aire contaminado. Se debe, generalmente, a trqueo-bronquitis infecciosa, la mayora de las veces viral. Neuralgia intercostal: se presenta como un dolor urente que tiene caractersticas neuropticas y se reconoce por su distribucin topogrfica en un solo hemitrax, siguiendo el trayecto de un nervio intercostal. Caractersticamente, nunca cruza la lnea media. Su causa ms frecuente es la neuritis herptica (virus varicela zoster), cuadro en el que se acompaa de eritema y vesculas de contenido seroso en la piel del dermatoma afectado. Dolor esofgico: es centro-esternal, a veces retroesternal y se relaciona con la ingesta y el reposo post prandial. Suele acompaarse de a otras molestias digestivas (disfagia, regurgitaciones, pirosis, etc.). Dolor referido: algunas afecciones de estmago o pncreas, pueden ocasionalmente dar dolor referido al trax. Dolor psicgeno: es frecuente en los trastornos ansiosos y depresivos y, en especial, en las crisis de pnico, en las cuales puede revestir gran intensidad y hacer pensar, errneamente, en un infarto agudo del miocardio.
La historia clnica y el examen fsico completos, la edad y los antecedentes familiares y personales, unidos al ojo clnico permiten plantear el diagnstico correcto. 149
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Sndrome de Tietze
Es una forma de dolor torcico parietal que consiste en un aumento de volumen doloroso y escasamente inflamatorio que compromete exclusivamente las articulaciones condrocostales superiores izquierdas. Es un cuadro de causa desconocida, relativamente frecuente, especialmente en mujeres perimenopusicas, que motiva a consulta con la angustia propia de los dolores torcicos precordiales, que hacen temer una angina de pecho. El diagnstico se hace mediante la palpacin superficial de la caja torcica que permite encontrar un aumento de volumen firme, fusiforme o globoso, que compromete una o dos condrocostales en forma bien localizada. No hay repercusiones sistmicas, el electrocardiograma y las enzimas cardacas son normales.
CAPTULO DISNEA
Concepto de disnea
Se define como la necesidad consciente y molesta de un mayor esfuerzo respiratorio. Etimolgicamente, significa respiracin dificultosa. Es descrita por los pacientes como sensacin de falta de aire, ahogo, cansancio, pecho apretado, sofoco, asfixia. En condiciones fisiolgicas, la disnea es normal slo durante y despus de ejercicios vigorosos. Por ser un sntoma, depende de la sensibilidad individual y no se manifiesta en los pacientes comprometidos de conciencia. Puede acompaarse de signos sugerentes de apremio respiratorio, fundamentalmente alteraciones de la frecuencia, amplitud y ritmo respiratorios. Los mecanismos fundamentales de la disnea son: Disminucin de la compliance pulmonar : ocurre en las enfermedades que disminuyen la elasticidad parenquimatosa, como ocurre en la neumona, la insuficiencia ventricular izquierda con congestin retrgrada y las enfermedades pulmonares difusas. Disminucin de la compliance de la pared torcica : se observa en la obesidad, especialmente la mrbida, y la xifoescoliosis severa. Aumento de la resistencia de la va area central : se presenta en los cuadros obstructivos de va area central, por cuerpos extraos, tumores o secreciones; y, en los de va area perifrica, como el asma bronquial y las limitaciones crnicas del flujo areo. Ventilacin excesiva para el nivel de actividad: se ve en la ansiedad y tiene base psicgena. Cuantificacin de la disnea Por ser un sntoma, su evaluacin es afectada por la subjetividad del paciente y el examinador. En forma similar a lo que ocurre con el dolor, existen varias escalas diseadas para este efecto. Muchas de ellas comparten la relacin existente entre la disnea y la capacidad del paciente de realizar esfuerzos. As, existen disneas de grandes, medianos y pequeos esfuerzos. La disnea que se presenta en reposo, es la forma ms grave. Es conveniente describir la capacidad de realizar esfuerzos del paciente relacionndola con sus actividades habituales (disnea al caminar un par de cuadras, al vestirse, al hacer labores domsticas, etc.). Hay que tener presente que existen otros parmetros ms all del esfuerzo para evaluar la disnea, como por ejemplo, los requerimientos de atencin mdica y hallazgos del examen fsico. Los elementos clnicos sugerentes de disnea grave son: Limita la actividad habitual y, en casos severos, dificulta el hablar. Obliga al paciente a permanecer sentado, puesto que en decbito se agrava la disnea. Motiva a consultar servicios de urgencia o pedir evaluacin mdica. 150
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Asocia signos de dificultad respiratoria, de insuficiencia respiratoria, compromiso hemodinmico y/o alteraciones de conciencia.
La disnea orienta al diagnstico de enfermedades cardacas y respiratorias. Menos frecuentemente, se observa en otras circunstancias, tales como, fiebre, anemia y acidosis metablica. I.1.
Disnea segn forma de comienzo y evolucin

Disnea de aparicin reciente: se deben investigar en primera instancia cuadros de evolucin aguda. El antecedente de exposicin a factores de riego es til en la orientacin diagnstica de las infecciones respiratorias, las lesiones traumticas y por inhalacin y aspiracin a va area, el desencadenamiento de una crisis asmtica o un ataque de pnico, y el tromboembolismo pulmonar. La asociacin de otras manifestaciones clnicas tambin aporta datos valiosos: fiebre (neumonia), dolor pleurtico (neumonia, neumotrax, tromboembolismo pulmonar), angor (infarto agudo del miocardio), etc.
Tabla: Causas agudas de disnea Aspiracin hacia va area de lquidos o cuerpos extraos. Inhalacin de agentes txicos y/o irritantes. Crisis de asma bronquial. Crisis de angustia. Cuerpo extrao en la va area. Neumotrax. Infecciones respiratorias agudas: laringitis, bronquitis. Laringitis pptica. Neumonia. Tromboembolismo pulmonar. Infarto agudo del miocardio. Edema pulmonar agudo. Taquiarritmias.
2.
3.
Disnea de larga evolucin : orienta a sospechar la existencia de enfermedades de evolucin prolongada de tipo subaguda o crnica, fundamentalmente enfermedades respiratorias (asma bronquial, limitacin crnica del flujo areo, enfermedades pulmonares difusas, hipertensin pulmonar), cardacas (insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral), obesidad y anemias crnicas. La mayora de las veces, la disnea crnica se observa en relacin a los esfuerzos y es progresiva en el tiempo, es decir, aparece cada vez con una menor carga de trabajo. Caractersticamente, el agregado de condiciones agudas, como por ejemplo, las infecciones respiratorias agudas, provocan la exacerbacin de la disnea, que puede hacerse ms intensa y an de reposo. Disnea paroxstica y recurrente: la presentacin de crisis de disnea episdicas y repetitivas se observa en: Crisis asmtica: se caracteriza por tos, sensacin de pecho apretado y disnea sibilante. Su duracin es variable, siendo por lo general reversible, ya sea en forma espontnea o con el uso de tratamiento broncodilatador. Suele haber desencadenantes tales como infecciones respiratorias virales, exposicin al fro o alergenos, ejercicio o medicamentos. Disnea paroxstica nocturna: es una disnea intensa que aparece horas despus que el paciente se ha acostado, obligndolo a levantarse y/o a buscar ayuda. Suele durar 10 a 20 minutos. Es muy orientadora de insuficiencia ventricular izquierda, por lo que debe buscarse cuidadosamente, teniendo la precaucin de no confundirla con cualquier forma de ahogo nocturno a fin de evitar el sobrediagnstico de cardiopata. Una persona puede despertar con disnea debida a: una crisis asmtica; una acumulacin de secreciones respiratorias; a la cada de las almohadas en un paciente con ortopnea; una pesadilla; o a pirosis y regurgitacin esfago-gstrica.
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II.-
Disnea segn relacin con esfuerzos
La disnea llama la atencin cuando aparece en relacin con una actividad fsica que antes no la provocaba. La cantidad de esfuerzo necesaria para la aparicin de disnea orienta acerca de la intensidad de la enfermedad subyacente, la que habitualmente es cardaca o respiratoria. En general, la anemia debe ser muy marcada para que llegue a provocar disnea de esfuerzo, sin haber manifestado antes elementos propios del sndrome anmico. Debe tenerse presente el grado de actividad habitual del paciente. As, por ejemplo, se requiere una enfermedad muy avanzada para que aparezca disnea en un paciente muy poco activo (sedentario o no autovalente); inversamente, una persona muy activa, con pequeos grados de enfermedad acusar disnea de esfuerzos. Al calificar la disnea de esfuerzo, se debe valorar su evolutividad y determinar objetivamente el grado de limitacin que provoca (caminar algunas cuadras, subir escaleras, realizar actividades domsticas, vestirse, cuidado personal, etc.). Se considera disnea de grandes esfuerzos a la que aparece ante actividades intensas y fuera de lo habitual, pero que antes eran bien toleradas; disnea de moderado esfuerzo es la que se presenta con las actividades cotidianas habituales, mientras que la disnea de pequeo esfuerzo es la que interfiere con la realizacin de actividades personales, como vestirse o, incluso, comer. La disnea de reposo obliga al paciente a mantenerse inactivo, sin conseguir liberarse de la disnea. III.-
Disnea segn relacin con el decbito
La disnea que aparece al pasar de la posicin sentada al decbito dorsal se denomina ortopnea y es sugerente de enfermedad cardiaca, especialmente de insuficiencia ventricular izquierda. Tambin puede observarse ortopnea en la obstruccin bronquial difusa (crisis asmticas y limitacin crnica del flujo areo); en los grandes derrames pleurales y en presencia de parlisis diafragmtica. No debe confundirse con la intolerancia por el decbito, que consiste en el aumento de la disnea al acostarse lo que se debe a la necesidad de un mayor esfuerzo diafragmtico, propio del decbito. La mayor importancia de la ortopnea est en su interpretacin conjunta a otros hallazgos, ms que en su especificidad diagnstica: Disnea de esfuerzo progresivo, disnea paroxstica nocturna, edema cardiognico y signos de cardiopata: disnea cardiognica, sugerente de insuficiencia cardaca. Tos, disnea sibilante, sensacin de pecho apretado, evolucin en paroxismos: asma bronquial. Matidez y ausencia de murmullo pulmonar basales: derrame pleural o parlisis diafragmtica. La disnea que aparece o empeora con el decbito lateral se denomina trepopnea. Caractersticamente hace que el paciente prefiera el decbito lateral contrario, en busca de alivio. Se observa en enfermedad respiratoria unilateral, por dolor torcico, por acmulo de secreciones, o por ocupacin pleural, casos en los que el paciente se recuesta sobre el lado afectado. En las enfermedades con deterioro del intercambio gaseoso, el paciente prefiere el decbito lateral sobre el lado sano, para lograr una mayor perfusin pulmonar. Otras causas de trepopnea, menos frecuentes, son: la gran cardiomegalia (decbito lateral derecho) y las lesiones tumorales endobronquiales. La disnea que aparece cuando el paciente se levanta y se pone de pie, disminuyendo cuando se sienta, se denomina platipnea. Si bien es poco frecuente, tiene el valor de ser indicadora de la existencia de un cortocircuito circulatorio (shunt) intracardiaco (comunicacin interauricular, foramen oval permeable) o intrapulmonar, de carcter funcional, como ocurre en el sndrome hpato-pulmonar.
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Tabla: Causas cardiovasculares de disnea

A.Agudas 1.- Insuficiencia cardiaca crnica descompensada 2.- Sndrome coronario agudo Infarto agudo del miocardio
3.-
Angor inestable Arritmias Taquiarritmias Supraventriculares: arritmia completa por fibrilacin auricular, taquicardia paroxstica supraventricular, flutter auricular Ventriculares: taquicardia ventricular
4.-
Bradiarritmias: bloqueo aurculo-ventricular de alto grado Disfuncin valvular Isquemia de msculo papilar y ruptura de cuerda tendnea
5.-
Ruptura valvular por endocarditis infecciosa Trauma torcico complicado Hemopericardio
B.-
Rotura miocrdica Subagudas y crnicas 1.- Cardiopata isqumica o coronaria 2.- Cardiopata hipertensiva 3.- Cardiopata valvular (degenerativa, reumtica) 4.- Cardiopata congnita 5.- Miocardiopata 6.- Hipertensin pulmonar Primaria o esencial
Taponamiento cardiaco
Secundaria: estenosis mitral 7.- Endocarditis infecciosa
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Tabla: Causas respiratorias agudas de disnea Infecciosas
Bronquitis aguda Neumona Pleuresa con derrame Traumticas Fractura costal y contusin pulmonar Neumotrax Hemotrax Ruptura diafragmtica Ocupaciones pleurales Hidrotrax Derrame pleural tuberculoso Derrame pleural neoplsico Neumotrax espontneo Empiema pleural Enfermedades vasculares Tromboembolismo pulmonar Infarto pulmonar Embola pulmonar no trombtica Atelectasias Cuerpo extrao endobronquial Obstruccin bronquial por secreciones o tumores Cnceres Pulmonar Mesotelioma pleural Metstasis a pulmn y/o pleura Tumores fibrosos primarios pleurales Obstrucciones de la va area Cuerpo extrao, secreciones, aspiracin, compresin extrnseca
Tabla: Causas de disnea no cardiorrespiratoria

Sndrome anmico Sndrome febril Acidosis metablica Hemoglobinopatas Psicognica: trastornos de ansiedad, depresin, histeria
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Tabla: Causas respiratorias crnicas de disnea Asma bronquial Limitacin crnica al flujo areo
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Secuelas de tuberculosis Bronquiectasias Neumoconiosis
Asma bronquial crnica Infecciones Tuberculosis pulmonar Absceso pulmonar Empiema pleural Enfermedades pulmonares (intersticiales) difusas
Fibrosis pulmonar idioptica Tuberculosis miliar (granulia) Linfangitis carcinomatosa Neumonitis por drogas Neumoconiosis Enfermedades pulmonares restrictivas Obesidad mrbida Xifoescoliosis severa Parlisis diafragmtica Resecciones pulmonares Colapso pulmonar, atelectasia
CAPTULO TOS, EXPECTORACIN,
BRONCORREA Y HEMOPTISIS
A.- Tos
Es la espiracin explosiva contra la glotis cerrada. Si bien, puede ser voluntaria, es bsicamente un reflejo defensivo gavillado por estmulos de muy diversa ndole (fsicos, inflamatorios), lo que le da inespecificidad. Los receptores del reflejo se ubican especialmente en laringe, trquea y bifurcaciones de bronquios de grueso y mediano calibre. En menor grado, se los encuentran en pleura e intersticio pulmonar y son inexistentes en el territorio alveolar. Los cambios de temperatura, especficamente el aire fro y la inhalacin de irritantes intensifican o hacen aparecer tos en personas normales. La respiracin rpida y la bucal, as como las inflamaciones de la mucosa de la va area alta, disminuyen el umbral de la tos. Hay que explorar siempre el carcter de la tos preguntando al paciente y hacindole toser. La tos es seca o hmeda, segn existan o no secreciones bronquiales. La tos hmeda, a su vez, es productiva, hay movilizacin y esteriorizacin de las secreciones. En ocasiones, la obstruccin bronquial difusa se manifiesta fundamentalmente por tos, ms que por disnea sibilante clsica lo que se denomina equivalente asmtico. La tos que aparece sistemticamente en relacin con los ejercicios fsicos es sugerente de asma bronquial. La tos en relacin a determinadas posiciones hace pensar en el vaciamiento de secreciones en va area.
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El anlisis de la tos debe buscar caracterizar:
Comienzo insidioso, brusco Duracin y evolucin (reciente o de larga data) Intensidad Tonalidad y timbre Factores desencadenantes, atenuantes y agravantes Asociacin de otros sntomas respiratorios (expectoracin, dolor torcico, disnea, manifestaciones de va area superior) Asociacin de sntomas generales (compromiso del estado general, baja de peso, fiebre).
B.- Expectoracin
Es la eliminacin por la boca y, generalmente, a travs de la tos de secreciones provenientes de las vas areas infraglticas. Los pacientes ancianos y los debilitados, tienen el reflejo de la tos deprimido y el esfuerzo espiratorio menos efectivo, por lo que difcilmente expectoran, por lo que sus secreciones slo se evidencian a travs de tos hmeda no productiva, disnea, ruidos bronquiales, respiracin superficial e infecciones respiratorias prolongadas, frecuentes y repetidas.. Tipos de expectoracin segn aspecto y su correlacin causal Serosa: lquida, transparentes espumosas. En el edema pulmonar agudo, la transudacin de lquido y glbulos rojos desde el intravascular a la va area genera expectoracin serosa anaranjada o rosada abundante. Mucosa: blanquecina y filante, como saliva, producto de secrecin de las glndulas de la mucosa de la va area.. Muco-purulenta: amarillo-verdosa, debida a la destruccin de leucocitos. Sugerente de inflamacin mucosa. Cuando el pus se retiene algn tiempo, se torna de color oscuro (de caf a negro). Herrumbrosa: rojiza, con burbujas de aire, muy adherente, traduce la presencia de fibrina y glbulos rojos, propio de la neumonia por neumococo. Si bien es caracterstica, es de observacin poco frecuente. Con estras de sangre: implica tos intensa con mucosa de va area superior inflamada y erosionada. Su importancia radica en que no debe confundirse con hemoptisis. Hemoptoica: de color rojo oscuro o burdeo, viscosa, adherente. Traduce secrecin rica en protenas con sangre retenida y se ve en la tuberculosis, el infarto y ciertos tumores pulmonares.
C.- Broncorrea y vmica

Broncorrea es la eliminacin de abundante cantidad de expectoracin a lo largo del da (ms de 60 ml en 24 horas). Se presenta en cuadros con gran produccin de secreciones (edema pulmonar agudo) o en el vaciamiento de cavidades hacia la va area (abscesos pulmonares, bronquiectasias, tuberculosis cavitaria). Las supuraciones pulmonares, caracterizadas por la gran produccin de pus se manifiestan caractersticamente por broncorrea. As, las supuraciones agudas, como son el absceso pulmonar y la neumona necrotizante, se presentan con intensa tos y vaciamiento de secreciones a la va area de aspecto purulento y, a veces, con sangre. Habitualmente el paciente est muy febril y con aspecto sptico. La forma ms frecuente de supuracin crnica se ve en el paciente con bronquiectasias, las que sobreinfectadas generan la produccin continua de secreciones purulentas. El paciente evoluciona con dao pulmonar progresivo, disnea de esfuerzo, episodios recurrentes de hemoptisis, fiebre intermitente, compromiso del estado general y baja de peso. La eliminacin brusca, de una vez, de una gran cantidad de lquido proveniente de la va area, se llama vmica. Implica el vaciamiento sbito y masivo de una coleccin lquida. En el quiste hidatdico la vmica exterioriza agua con hollejos de uva. 156
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D.- Hemoptisis
Es la expectoracin de sangre proveniente del aparato respiratorio infragltico. No hay acuerdo para la denominacin de la expectoracin teida o mezclada con sangre, ya que, algunos la denominan hemoptisis (escuela norteamericana), y otros, expectoracin hemoptoica (escuela europea). Algunos autores no hacen esta diferencia cuantitativa por su limitado valor diagnstico. La hemoptisis suele ser de color rojo vivo y, con frecuencia, espumosa los que se debe a la rpida expulsin desde la va area donde es "batida" previamente. Puede ser precedida por un cosquilleo traqueal que obliga al paciente a toser. Suelen asociarse otros sntomas respiratorios . Caractersticamente no se asocia a melena. La hemoptisis causa angustia, como toda hemorragia, aunque, con poca frecuencia es grave en s misma. Los casos graves se denominan hemoptisis masiva, implican riesgo de asfixia, compromiso hemodinmico y anemia aguda. Si bien la hemoptisis puede originarse en cuadros de poca gravedad, su sola presencia obliga a buscar entidades graves y definidas, como son la tuberculosis, el cncer pulmonar, las bronquiectasias y la estenosis mitral.
Tabla: Causas de hemoptisis Respiratorias Neumonia necrotizante Absceso pulmonar Bronquiectasias Secuelas de tuberculosis Tuberculosis pulmonar activa Micetoma pulmonar (Aspergiloma) Cncer broncgeno Metstasis pulmonares Lesiones de va area Trauma torcico Adenoma bronquial Hemosiderosis Procedimientos endoscpicos Vasculares Hemorragias alveolares: vasculitis, sndrome de Goodpasture, Granulomatosis de Wegener Infartos pulmonares Tromboembolismo pulmonar Hipertensin pulmonar (primaria o secundaria) Roturas de vaso sanguneo a va area (diseccin artica, malformacin vascular, fstula arterio-venosa) Cardiacas Valvulopatas (estenosis mitral)
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CAPTULO INSPECCIN, PALPACION Y PERCUSION DEL TRAX

Generalidades de la inspeccin del trax
El examen torcico debe realizarse en dos tiempos, uno con el paciente sentado y, el otro, en decbito dorsal, sin ropa desde la cintura hacia arriba. En las mujeres, hay que ser cuidadoso en respetar la exposicin mamaria. El examinador debe colocarse sucesivamentea la derecha y detrs del paciente para apreciar toda la pared torcica. A nivel de la piel y del subcutneo, desde el punto de vista respiratorio, es til considerar la presencia de edema; cianosis e ingurgitacin venosa en esclavina, propio del sndrome de vena cava superior. La conformacin torcica se relaciona con el biotipo y el desarrollo muscular del individuo. La cintura escapular es ligeramente asimtrica, evidenciando que el paciente es diestro o zurdo, con un diferente grado de desarrollo muscular. Las alteraciones de la columna vertebral son relativamente frecuentes y suelen no repercutir sobre la funcionalidad torcica, exceptuando los casos de cifoescoliosis muy marcada, que dificultan los movimientos respiratorios. Entre los factores a considerar en las alteraciones de la simetra torcica estn las : posiciones altilgicas, las secuelas de ciruga torcica y la presencia de derrames pleurales o atelectasias masivas. Curvaturas normales y desviaciones patolgicas de la columna torcica Cifosis: consiste en una curva de convexidad posterior en el eje axial central (nteroposterior). Su acentuacin o hipercifosis se ve en la tercera edad, especialmente, en pacientes con osteoporosis. La cifosis angular, jiba o joroba puede ser constitucional o secundaria a tuberculosis vertebral (mal de Pott). Lordosis: en el eje axial central existe normalmente una curva de concavidad posterior. La hiperlordosis es la exageracin de esta lordosis fisiolgica dorso-lumbar, la que puede deberse a un abdomen pndulo o una luxacin de cadera Escoliosis: es la desviacin siempre patolgica de la columna vertebral en el eje axial lateral. Se denomina de acuerdo a su convexidad (dextroconvexa o siniestroconvexa). Se observa por alteraciones del desarrollo vertebral.
Tabla: Elementos a evaluar en la inspeccin del trax Configuracin Normal Tipos de trax anormales: Pectum excavatum (trax en embudo o de zapatero) Pectum carinatum (trax en quilla o de paloma) Asimetra, retracciones y abombamientos localizados Frecuencia, amplitud y tipo respiratorios Taquipnea, polipnea Hiperpnea, respiracin superficial Respiracin acidtica, ciclopnea, respiracin atxica Respiracin costal alta o baja Manifestaciones de dificultad ventilatoria Tiraje, retraccin intercostal Respiracin paradojal Espiracin prolongada Actividad cardiaca (latidos visibles) Choque de la punta y actividad ventricular derecha Actividad vascular: aorta, arteria pulmonar Retraccin precordial sistlica o diastlica
Mecnica de la respiracin El examen fsico permite evaluar la mecnica ventilatoria, la que se consigna como parte del examen fsico general, en el item respiracin. 158
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Generalidades de la palpacin del trax La palpacin del trax permite confirmar algunos datos recogidos por la inspeccin y, adems, constatar otros hechos de inters, como la existencia de puntos dolorosos en la pared torcica y el compromiso parietal en los traumas torcicos.. Se puede explorarse la existencia y la ubicacin de lesiones parietales, ejerciendo presin con ambas manos colocadas en las caras laterales del trax, o con una mano delante y otra detrs; el dolor aparece a nivel de la zona lesionada. En las fracturas de costillas se despierta dolor exquisito a nivel del sitio de lesin (foco fracturario) y, ocasionalmente, puede percibirse un crpito seo. Las articulaciones condrocostales son intensamente dolorosas a la palpacin cuando son asiento de un proceso inflamatorio (fibrositis condrocostal, condrodinia o sndrome de Tietze). El cuerpo del esternn es doloroso en los sndromes mieloproliferativos como la leucemia mieloide aguda.
Tabla: Sistematizacin de la palpacin del trax Puntos dolorosos Atrofia y contractura muscular Estado de la pared Existencia de crpitos y frmitos Soplos, frotes y ruidos respiratorios intensos Disminucin local Expansibilidad y elasticidad torcica Disminucin global Aumentadas Vibraciones vocales Disminuidas Movilidad Desviacin de la trquea Distancia de la horquilla esternal pex del ventrculo izquierdo Choque de la punta Deplazamiento del pex, Crecimiento cardiaco Palpacin de ventrculo derecho
Pasando la mano suavemente por la pared torcica y palpando luego las masas musculares, se percibe trofismo de los msculos torcicos, aprecindose signos tales como atrofias musculares localizadas, especialmente a nivel de la cintura escapular (deltoides y supraespinoso), como ocurre en la tuberculosis y los cnceres broncopulmonares. Este fenmeno trfico de mecanismo reflejo, aparece en el lado de la lesin cuando sta es unilateral. La palpacin permite adems confirmar el grado de expansibilidad torcica: Vrtices pulmonares: con el enfermo sentado, el mdico se sita por detrs y aplica las manos sobre las fosas supraclaviculares, con los pulgares unidos sobre las apfisis espinosas de las primeras vrtebras dorsales. En la inspiracin profunda se percibe la expansin pulmonar. Bases pulmonares: el examinador por detrs del enfermo, con las manos en las caras laterales de ambas bases pulmonares y con los dedos apoyados en los espacios intercostales, mientras el paciente respira con mediana intensidad. Se aprecian los movimientos torcicos. Lbulos superiores: con el paciente acostado, se aplican los dedos en los espacios intercostales de la cara anterior del trax, en tanto el paciente respira, primero medianamente y luego con mayor intensidad se aprecian los movimientos torcicos. El grado de elasticidad del trax se evala comprimiendo firme y gradualmente cada hemitrax, con una mano colocada por delante y otra por detrs. La compresin puede ejercerse asimismo en sentido transversal, con las manos apoyadas en las caras laterales de la caja torcica. Normalmente la elasticidad es mayor en nios y mujeres. En los ancianos, el trax se hace rgido por la osificacin de los cartlagos costales y la prdida de la flexibilidad osteoarticular. En el enfisema subcutneo, al comprimir la piel suavemente con el pulpejo de los dedos, se percibe una crepitacin caracterstica, que ha sido comparada con la que produce la friccin de la nieve. Cuando la pleura tiene un exudado denso y rico en fibrina, se perciben frotes pleurales a la palpacin; los que desaparecen cuando se produce lquido (derrame) que separa ambas hojas pleurales y evita su
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mutua friccin. Al absorberse el lquido, si la superficie pleural contina siendo irregular, reaparecen los frmitos. En los procesos que provocan obstruccin o acumulacin de secreciones en los bronquios gruesos, se perciben en forma de frmitos el equivalente tctil de los ruidos auscultados. Para diferenciar los frotes pleurales de los frmitos bronquiales deben considerarse los siguientes hechos: La tos no modifica los frotes pleurales; en cambio, puede movilizar las secreciones bronquiales, que al ser expectoradas, hacen desaparecer los ronquidos. Los frmitos suelen hallarse en los campos pulmonares superiores; los frotes en cambio abundan en los campos inferiores, por detrs y en las caras axilares. La compresin firme con las manos, intensifica la percepcin de los frotes, pues aumenta el contacto de las hojas pleurales; en cambio, no modifica los roncus palpables. La desaparicin de los frotes y la aparicin contempornea de signos de derrame pleural, confirma la existencia de enfermedad pleural. Vibraciones vocales Para explorar las vibraciones vocales la palpacin busca la percepcin tctil de las vibraciones que transmite la fonacin a la pared del trax, cuando se pronuncian, con voz sonora, palabras ricas en consonantes vibrantes, tales como treinta y tres o cuarenta. Para comprobar las vibraciones vocales, deben aplicarse las caras palmares de las manos en los espacios intercostales. El apoyo debe ser firme, pero sin ejercer mucha presin y comparando siempre las mismas zonas de ambos hemitrax, para comprobar la existencia de asimetra. Cuando se intenta delimitar con mayor precisin una zona determinada, se aplica el borde cubital de la mano, a nivel de los espacios intercostales. Variaciones fisiolgicas de las vibraciones vocales Las vibraciones vocales de las mujeres y de los nios son menos intensas, pues su tonalidad de voz es ms elevada (soprano); en cambio, se perciben con mayor claridad en los hombres, pues su voz tiene un menor nmero de vibraciones (bartono), es decir, es de tonalidad ms baja. Variaciones regionales de las vibraciones Se perciben con mayor intensidad en las zonas vecinas a la laringe, la trquea y los bronquios gruesos, es decir, por delante, en la parte alta del mediastino y por detrs, en las regiones interescpulovertebrales. Las vibraciones son menos intensas sobre la regin precordial y las escpulas por interposicin sea y son ligeramente ms evidentes en el hemitrax derecho, por el mayor calibre bronquial y la direccin menos angulada del bronquio fuente, con respecto a la laringe y la trquea. Causas de vibraciones vocales aumentadas Parenquimatosa: afecciones condensantes del parnquima, tales como neumona o infartos. Intersticiales: fibrosis pulmonar; tuberculosis miliar (granulia). Causas de vibraciones vocales disminuidas Parietales: el excesivo panculo adiposo de los obesos y el mayor volumen de la masa muscular de los sujetos atlticos, interfiere en la transmisin de las vibraciones vocales. Larngeas: las lesiones agudas o crnicas de las cuerdas vocales, causantes de disfona, imposibilitan la apreciacin de las vibraciones vocales. Bronquiales: la normalidad de las vibraciones vocales exige la permeabilidad de las vas areas, pues es a travs de ellas que se transmiten desde la laringe. Todo proceso que obstruya los bronquios (cuerpos extraos, cogulos, secreciones, neoplasias) hace desaparecer las vibraciones vocales del territorio tributario correspondiente. Pulmonares: la atelectasia pulmonar por obstruccin bronquial y el enfisema se caracterizan por la reduccin del frmito vocal.
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Pleurales: la presencia en la cavidad pleural de aire (neumotrax) o de lquido (hidrotrax, pleuresa, hemotrax) y el engrosamiento pleural (paquipleuritis), disminuyen la transmisin de las vibraciones vocales.
Palpacin cardaca
La palpacin de la regin precordial confirma los datos de la inspeccin, los perfecciona y suma hallazgos adicionales. La posicin ideal del paciente es el decbito dorsal, complementado por el decbito lateral izquierdo. El examinador se sita a la derecha del enfermo y aplica firmemente la mano o la cara palmar de los dedos sobre las zonas de proyeccin del corazn y de los grandes vasos. La ubicacin de sitio de mximo impulso ventricular izquierdo se determina con mayor fidelidad por la palpacin que por la inspeccin; en muchos pacientes se palpa el latido que no se advierte con el examen visual. La palpacin permite asimismo establecer con mayor precisin la fuerza propulsiva del corazn: en ocasiones la inspeccin muestra un choque aparentemente enrgico, en tanto que a la palpacin, el latido resulta dbil. El punto en que se localiza el latido del pex del ventrculo izquierdo se denomina "choque de la punta". Su posicin, descartado el desplazamiento del corazn por alteraciones de otra ndole, es indicadora del tamao del ventrculo izquierdo. Al crecer ste, en forma patolgica, el choque de la punta se desplaza hacia lateral, abajo y atrs, alejndose de la lnea medioclavicular. Para la palpacin de la punta cardaca, es preferible colocar al paciente en decbito lateral izquierdo, con el propsito de aproximar el izquierdo a la pared del trax. El aumento de la intensidad del choque apexiano se registra en los casos de sobrecarga ventricular izquierda, vale decir, cuando aumenta el esfuerzo o trabajo cardiaco, sea o no efectivo. Caractersticas del choque de la punta Posicin: quinto espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular. En el crecimientp ventricular izquierdo se desplaza hacia abajo y lateral; en el ascenso del hemidiafragma izquierdo se desplaza hacia lateral y arriba. Los procesos que traccionan o retraen el mediastino hacia un lado, tambin alteran la ubicacin del choque de la punta. Intensidad: en condiciones normales depende del grosor de la pared torcica y la sobrecarga fisiolgica. Es ms notorio en personas jvenes, delgadas y durante el ejercicio, las emociones intensas y el embarazo. En forma patolgica,es ms intenso, por un mayor volumen eyectivo, el que se percibe tctilmente como un papirotazo (latido vivo), o bien, por una mayor fuerza contrctil del miocardio, lo que se percibe como un golpe (latido sostenido). La ausencia palpatoria del choque de la punta se ve, generalmente, por interferencia de la pared torcica (obesidad), el pulmn (enfisema) o las serosas (ocupacin pleural, derrame pericrdico). Acompaa adems, la disminucin de la contractilidad de la insuficiencia cardiaca avanzada, la pericarditis constrictiva y el paro cardacos. Actividad ventricular derecha En condiciones normales, el ventrculo derecho no es palpable, salvo en personas muy delgadas o con deformidades torcicas. El crecimiento del ventrculo derecho se percibe mediante la palpacin de la zona paraesternal izquierda baja o del ngulo costoxifoideo izquierdo. Se constata un levantamiento difuso del rea ventricular derecha, tanto ms propulsiva cuanto mayor sea el grado de actividad o crecimiento ventricular. El choque ventricular derecho que es ms manifiesto durante la inspiracin, por mayor llenado venoso. Palpacin del ventrculo derecho El crecimiento del ventrculo derecho se busca palpando a nivel paraesternal los espacios intercostales izquierdos siguientes: 2do. espacio intercostal, zona de proyeccin de la arteria pulmonar 3er. espacio intercostal que corresponde aproximadamente al tracto de salida del ventrculo derecho 4to. y 5to. espacios intercostales que se corresponden con la pared libre del ventrculo derecho
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Causas de crecimiento ventricular derecho

Latido sostenido Hipertensin pulmonar Estenosis de la vlvula pulmonar Latido vivo Comunicacin interauricular Insuficiencia tricuspdea Comunicacin interventricular con shunt de izquierda a derecha En condiciones patolgicas, aplicando el pulpejo de los dedos en el 2 espacio intercostal izquierdo, inmediatamente por fuera del borde esternal, puede palparse el latido de la arteria pulmonar (choque de la arteria pulmonar).
Causas de palpacin de la arteria pulmonar

Hipertensin arterial pulmonar. Estenosis pulmonar con dilatacin post-estentica. Comunicacin interauricular o interventricular, con hiperflujo pulmonar.
En suma, en el crecimiento cardiaco patolgico, un pex vivo y desplazado indica una probable dilatacin del ventrculo izquierdo y sobrecarga de volumen. Anlogamente, un pex sostenido y desplazado sugiere que hay hipertrofia cardiaca y/o sobrecarga de presin. Muchas veces, el latido es vivo y sostenido por combinacin de mecanismos de enfermedad. La existencia de crecimiento ventricular derecho, as como de la arteria pulmonar, se hace evidente por su palpacin, que en condiciones normales es muy poco frecuente. El crecimiento auricular no tiene expresin al examen fsico. Se habla de corazn quieto cuando no se logra palpar actividad cardiaca. Cuando ello no se debe a obesidad, deformidad torcica ni enfisema, se observa en: pericarditis constrictiva, derrame pericrdico y enfermedades cardiacas avanzadas. Otros hallazgos a la palpacin torcica 1. Frmitos: la transformacin de los flujos laminares fisiolgicos de aire o sangre, en flujos turbulentos genera vibraciones, que constituyen soplos y frmitos a la palpacin El frmito es una sensacin vibratoria o de estremecimiento percibida por la mano que palpa. Los frmitos cardiovasculares se originan en las vibraciones o torbellinos que produce la sangre al atravesar vlvulas enfermas o comunicaciones anormales de las cmaras cardacas; esas vibraciones se transmiten a la pared torcica. Cuanto ms estrecho sea el orificio valvular, mayor la velocidad de la sangre y ms pronunciada la diferencia o gradiente de presin entre uno y otro lado de la corriente sangunea, ms intenso es el frmito. Los frmitos pueden percibirse en cualquiera de los tiempos del ciclo cardaco, o en ambos: Frmitos sistlicos: son propios de la estenosis artica y la estenosis pulmonar. En el primer caso, se palpa en el 2 espacio intercostal derecho, inmediatamente por fuera del manubrio esternal y se propaga a los vasos del cuello. En la estenosis pulmonar son muy poco frecuentes y se los encuentra en el 2 espacio intercostal izquierdo. Raravez en la regin mesocrdica se palpa un fuerte frmito que es sugerente de comunicacin interventricular baja. Frmitos diastlicos: en la estenosis mitral se percibe un frmito que ocupa la segunda mitad de la distole y es ms intenso en la presstole; se percibe mejor recostando al paciente sobre el
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lado izquierdo. En la insuficiencia artica con gran reflujo, se puede percibir un frmito diastlico en los 2 y 3 espacios derechos a nivel paraestrernal. Frmitos continuos: en la persistencia del conducto arterioso (ductus) puede palparse en ambos tiempos del ciclo cardaco un frmito con reforzamiento sistlico (ruido de mquina). Frotes: en la pericarditis fibrinosa, el roce de las superficies deslustradas del pericardio visceral y parietal produce una sensacin de roce sincrnica con los latidos cardacos; los que se perciben en los dos tiempos, aunque son ms pronunciados en la sstole. Desaparecen cuando aparece derrame pericrdico y se separan las hojas serosas. Galope: en la insuficiencia cardaca, la sangre distiende bruscamente el ventrculo dilatado, generando un tercer ruido que se suma a los dos ruidos normales de la auscultacin cardaca, produciendo un ritmo de tres tiempos, llamado cadencia de galope. Ocasionalmente, el ritmo de galope se percibe mejor a la palpacin que por la auscultacin, sobre todo si se coloca al enfermo en decbito lateral izquierdo. Chasquido valvular: en la estenosis mitral, al abrirse la vlvula estenosada, puede palparse el chasquido de apertura, un golpe especial muy caracterstico, que permite el diagnstico de ese vicio valvular cuando no se ausculta el soplo tpico. En pacientes de edad, con esclerosis y calcificacin de las vlvulas mitral y artica, puede percibirse un chasquido de apertura del aparato valvular mitral, y de cierre de las sigmoideas articas. Sensibilidad dolorosa. Ciertas enfermedades, como la pericarditis aguda, la angina de pecho y el infarto de miocardio, se acompaan de hiperestesia en la regin precordial; la compresin digital despierta dolor, que desaparece con anestesia local con procana. Algunos sujetos emocionalmente lbiles y ansiosos, acusan tambin hiperestesia cutnea precordial. Crepitacin subcutnea: en el enfisema subcutneo se percibe, comprimiendo suavemente con el pulpejo de los dedos, una crepitacin caracterstica, que ha sido comparada con la que produce la friccin de la nieve seca. Frote pleural: cuando la pleura est deslustrada por la existencia de un exudado denso, rico en fibrina, se perciben frotes pleurales por la palpacin; los que desaparecen cuando se instala el derrame que separa ambas hojas pleurales y evita su mutua friccin. Al reabsorberse el lquido, si la superficie pleural contina siendo irregular, se nota nuevamente el frmito. Frmito bronquial: en los procesos que provocan estenosis de bronquios gruesos, o existe acumulacin de secreciones, puede percibirse el equivalente tctil de los ruidos respiratorios auscultables.
Diferencias entre frotes pleurales y frmitos bronquiales La tos no modifica los frotes pleurales; en cambio, puede movilizar las secreciones bronquiales, que al ser expectoradas, hacen desaparecer los frmitos bronquiales. Los frmitos suelen hallarse en los campos pulmonares superiores; los frotes abundan en los campos inferiores, por detrs y en las caras axilares del trax. La compresin firme con las manos, intensifica la percepcin de los frotes, al aumentar el contacto de las hojas pleurales; en cambio, no modifica los frmitos. La desaparicin de los frotes y la aparicin contempornea de signos de derrame pleural, confirma la existencia previa de alteracin pleural.
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CAPTULO PERCUSIN DEL TRAX

Tcnicas de percusin
Percusin directa: este mtodo se emplea poco en la actualidad. Se realiza golpeando la pared torcica con el pulpejo de los dedos, juntos y ligeramente curvados, ejecutando los sucesivos golpes con movimientos de la mueca. Se procede desde arriba hacia abajo, hasta llegar a las bases pulmonares. Permite obtener una impresin de conjunto del grado de sonoridad pulmonar, pero carece de la precisin del mtodo indirecto. Percusin indirecta, mediata o dgito-digital : es el procedimiento ms empleado por su precisin y utilidad diagnstica.
Para el examen de las caras posterior y laterales del trax, el paciente debe permanecer sentado en el borde la camilla, con los msculos relajados, ligeramente inclinado hacia delante y con los codos y antebrazos apoyados en los muslos. Para percutir la cara anterior, el paciente debe estar en decbito dorsal. El examinador se sita por detrs del enfermo para percutir las caras posteriores y laterales del trax; y al borde de la camilla para percutir la cara anterior. El dedo medio, o el ndice de la mano izquierda, se apoya sobre el trax, en la zona que se va a explorar, ejerciendo una presin de mediana intensidad; los restantes dedos se mantienen alejados de la piel, para evitar interferir en la resonancia provocada. El dedo medio, o el ndice de la mano derecha, con sus falanges ligeramente flexionadas, percute sobre el dedo plexmetro, en forma perpendicular. El golpe debe ser breve, seco, separando inmediatamente el dedo plexor para no amortiguar las vibraciones suscitadas. El dedo plexor cae sobre el dedo plexmetro repetidamente, con ritmo y fuerza uniformes, a medida que se va variando la posicin del dedo plexmetro. Todo el movimiento de la mano percutora se realiza mediante el balanceo de flexo-extensin de la articulacin de la mueca, sin desplazar mayormente el codo. En la percusin audible se procura detectar los sonidos generados por cada golpe. En la percusin tctil se recoge la sensacin de resistencia que ofrecen las estructuras intratorcicas, y es el dedo plexmetro el que recibe la sensacin vibratoria. Objetivos de la percusin torcica Percusin delimitatoria o topogrfica: determinan el tamao aproximado de las vsceras, estimando el rea de sonoridad de los vrtices pulmonares, la altura de sus bases y el grado de excursin respiratoria. Percusin comparativa: examinando zonas simtricas en ambos campos hemitorcicos, se establecen diferencias de resonancia que expresan, a su vez, alteraciones estructurales subyacentes.
Notas percutorias normales del trax En el trax normal se obtienen tres sonidos fundamentales: Sonoridad: sobre los campos pulmonares, la percusin provoca una resonancia especial, vara segn el espesor de la pared, en las diferentes regiones del trax; es mayor en las zonas infraclaviculares, las caras laterales y por detrs, en las bases pulmonares. Matidez: cuando se percute sobre una vscera maciza intratorcica (corazn) o que limita con las bases pulmonares (hgado, bazo), se obtiene un sonido denominado mate, similar al que se logra si se percute una masa muscular (muslo, hombro). Timpanismo: al percutir la parte inferior del hemitrax izquierdo, por delante, se despierta un ruido sonoro, de tonalidad ms elevada que la resonancia pulmonar. Se denomina timpanismo y corresponde a la cmara de aire del estmago y el ngulo esplnico del colon, ocupado por gases. Submatidez: una parte del corazn est cubierta por la lengeta del borde anterior del pulmn izquierdo. Si se percute con escasa fuerza, se establece exactamente el lmite del corazn; pero si la 164
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percusin se realiza con ms energa, vibra a la vez la lengeta pulmonar, sonora, y el corazn, mate. El sonido que se obtiene no es totalmente sonoro ni totalmente mate y se denomina matidez relativa, o submatidez. Lo mismo ocurre cuando se percute el borde superior del hgado o el polo pstero-superior del bazo.
Tabla: Variaciones patolgicas de los sonidos percutorios del trax Sonoridad aumentada Sonoridad disminuida Matidez Hiperinsuflacin pulmonar (enfisema, obstruccin bronquial difusa) Condensacin, edema pulmonar, derrame pleural de poca cuanta Condensacin pulmonar, atelectasia, infarto pulmonar Derrame pleural
Metodologa de la percusin pulmonar El valor de la percusin torcica reside en el hallazgo de desviaciones de la normalidad, pero hay que tener presente que un examen normal no descarta la existencia de alteraciones. La percusin se realiza habitualmente con la siguiente sistematizacin: Percusin de los vrtices pulmonares: los pices pulmonares rebasan en 2 a 3 cm a las clavculas. Percutiendo su zona de proyeccin se delimita un rea de sonoridad, que en su parte ms alta tiene una extensin de 4 a 6 cm. y se ensancha hacia adelante y hacia atrs (campos de Krnig). Para delimitar esas zonas de resonancia pulmonar, se parte desde la matidez del hombro hacia adentro, y luego desde el cuello hacia fuera. Los vrtices pulmonares (campos sonoros de Krnig), se encuentran ensanchados en el enfisema pulmonar, por insuflacin de los vrtices; y se encuentran reducidos o desaparecen, en los procesos condensantes de los lbulos superiores o en la paquipleuritis; en estas ltimas situaciones, la sonoridad es reemplazada por submatidez o matidez. Percusin de la cara posterior del trax: se realiza descendiendo primero por los espacios interescpulo-vertebrales y, a partir del ngulo de la escpula, hacia lateral hasta la lnea axilar posterior. Cuando se alcanza el borde inferior de la sonoridad, se aprecia la excursin respiratoria, al comparar este borde al fin de espiracin, con el del fin de inspiracin. Normalmente el borde inferior de la sonoridad pulmonar es algo ms alto a derecha, entre las 9 y 10 vrtebras torcicas. Para establecer su posicin, se toma como reparo el borde inferior de la ltima costilla y se realiza la cuenta hacia arriba; o bien se parte desde la 7 vrtebra cervical, cuya apfisis espinosa es prominente, y se desciende palpando una por una las apfisis espinosas. La excursin respiratoria normal es del orden de 4 a 6 centmetros. Percusin de las caras laterales: se realiza descendiendo desde las axilas, a lo largo de las lneas axilares anterior, media y posterior, aplicando el dedo plexmetro en los sucesivos espacios intercostales. Percusin de la cara anterior: se ejecuta descendiendo desde la fosa infraclavicular, a lo largo de las lneas paraesternal y medioclavicular. En el lado derecho, al alcanzar el 6 espacio intercostal, se obtiene el cambio de la sonoridad pulmonar por la matidez heptica. En el lado izquierdo, la delimitacin del borde inferior se hace ms difcil, porque la transicin se realiza entre la resonancia pulmonar y la sonoridad timpnica de la cmara area gstrica y del ngulo esplnico del colon. Esta zona timpnica, denominada rea semilunar de Traube, est delimitada: hacia arriba, por la base pulmonar; hacia abajo, por el reborde costal; hacia adentro, por el lbulo izquierdo del hgado; y hacia fuera, por el bazo. En su porcin ms ancha tiene 7 a 9 centmetros.. El rea semilunar de Traube puede reducirse o desaparecer completamente, por la existencia de esplenomegalia, hepatomegalia, crecimiento cardaco, pericarditis y derrame pleural.
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Modificaciones patolgicas de la topografa a la percusin pulmonar

Vrtices pulmonares (reas de Krnig) Ensanchamiento e hiperresonancia en la hiperinsuflacin pulmonar (enfisema) Reduccin o desaparicin en los procesos que infiltran los vrtices pulmonares, o engruesan las pleuras. Bases pulmonares Descendido en la hiperinsuflacin, con excursion respiratoria disminuda. Elevado en: derrame pleural y procesos que aumentan la presin intraabdominal y elevan el diafragma, disminuyendo la excursin respiratoria basal (meteorismo, ascitis, tumores abdominales, embarazo, hepatomegalia o esplenomegalia); paresia o parlisis diafragmtica. Los abscesos subfrnicos desplazan hacia arriba el borde inferior del pulmn, por un doble mecanismo: paresia hemidiafragmtica y desplazamiento mecnico por la coleccin purulenta. Borde anterior Izquierda: en el enfisema pulmonar, la insuflacin de la lngula cubre gran parte del corazn; en los casos muy pronunciados desaparece totalmente la del corazn. Contrariamente, el agrandamiento del ventrculo izquierdo determina el colapso del pulmn y reduce el rea de resonancia pulmonar, que es reemplazada por la matidez de la cardiomegalia. Lo mismo ocurre en los grandes derrames pericrdicos o en la pleuresa derecha con abundante lquido, la que desplaza el corazn y el mediastino hacia la izquierda. Derecha: el rea de resonancia pulmonar puede verse reducida por el desplazamiento del corazn y del mediastino, motivado por derrames pleurales izquierdos, o por procesos retrctiles y cicatrizales, del pulmn derecho Metodologa de la percusin cardiaca La percusin del corazn puede ser til en la delimitacin de la silueta cardiaca. Como el examen radiolgico ofrece mayor exactitud, la percusin ha sido relegada a un papel secundario. La percusin proporciona al clnico una orientacin rpida y aproximada de la dimensin y forma del corazn, cuando no se cuenta con radiografa o es imposible movilizar al paciente. En la pericarditis con derrame, supera a la radiologa en la seguridad del diagnstico. La percusin debe realizarse partiendo desde la sonoridad pulmonar hacia la matidez cardiaca, convergiendo radialmente desde diversas direcciones. El primer hito a delimitar es la punta del corazn y en un segundo tiempo se debe localizar el ngulo cardioheptico. Posteriormente se demarcan los bordes izquierdo y derecho del corazn, percutiendo de lateral a medial, y de arriba a abajo. El nico borde del contorno cardaco que no se delimita es el inferior, lo que deriva de que la matidez del corazn se contina con la matidez heptica. La percusin auscultada es un mtodo complementario, valioso para confirmar la exactitud de la delimitacin de vsceras como el corazn y el hgado por percusin tradicional. Consiste en colocar el fonendoscopio en el centro de la silueta visceral, y percutir muy suavemente con un dedo, desde la periferia, en forma convergente, hacia el fonendo. Se oye un ruido alejado, hasta que llega un momento en que de pronto el golpe percutorio se percibe con gran intensidad: ese punto corresponde al borde de la vscera examinada. Se repite la maniobra en varios sectores y de ese modo se controla todo el contorno. Ms sensible an es una modificacin de este procedimiento: consiste en raspar suavemente, con el pulpejo de un dedo o con algn objeto romo, describiendo trazos paralelos al borde que se controla, yendo de afuera hacia adentro. Primeramente se oye un ruido lejano, hasta que se llega al borde, momento en el cual se percibe un brusco y neto aumento de la intensidad del ruido. Significacin topogrfica de la silueta cardiovascular La percusin, al igual que la radiografa frontal, no establece la conformacin real del corazn y los grandes vasos, sino solamente la proyeccin de la cara anterior del corazn sobre la superficie del trax.
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La silueta cardiaca normal determinada por percusin y, mejor an, en la radiografa de trax frontal se compone de dos bordes, uno derecho o venoso, y uno izquierdo, arterial: Arco derecho: vena cava superior, aurcula derecha y vena cava inferior. Arco izquierdo: aorta, arteria pulmonar y ventrculo izquierdo.
Variaciones del rea cardaca

De causa constitucional En sujetos ectomorfos, el corazn se aprecia aparentemente pequeo y alargado (corazn en gota). En el endomorfo, el corazn est horizontalizado, de aparente mayor dimensin. De causa miocrdica El agrandamiento del tracto de salida del ventrculo derecho determina un desplazamiento hacia la izquierda del borde cardiovascular, a la altura del tercer espacio intercostal (arco medio de la silueta cardiaca), que alcanza su mxima expresin en la estenosis mitral, la comunicacin interauricular y la persistencia del conducto arterioso. Cuando se agranda, el tracto de entrada del ventrculo derecho, la punta del corazn se desplaza hacia fuera y ligeramente hacia arriba, conformando lo que se ha llamado el corazn en zueco. El borde inferior derecho, a su vez, se desva hacia la derecha. El agrandamiento del tracto de salida del ventrculo izquierdo desplaza la parte superior del borde derecho, hacia lateral; cuando se agranda el tracto de entrada, la punta desciende y se lateraliza; el borde izquierdo se hace ms convexo en su parte inferior; el corazn asume una forma que se ha comparado a un huevo. De causa pericrdica Los derrames del pericardio, cuando alcanzan cierta proporcin, agrandan globalmente la silueta percutoria; si el lquido acumulado es muy abundante, el rea se expande y asume una conformacin aproximadamente triangular, de base inferior, con la forma de una botella de cuello corto. Caractersticamente el ngulo cardio-heptico se hace obtuso De causa extracardiaca El enfisema pulmonar y las ocupaciones pleurales disminuyen el tamao de la silueta cardiaca
CAPTULO AUSCULTACIN RESPIRATORIA

Es la etapa del examen fsico del trax de mayor rendimiento y que demanda, a su vez, de ms entrenamiento. El paciente, descubierto de la cintura para arriba, debe adoptar el decbito dorsal y, luego, la posicin sentada para permitir un examen pulmonar y cardiovascular completo. En el caso de las mujeres, se debe tener cuidado y respeto por la exposicin mamaria.Los ruidos respiratorios son bien apreciados con el diafragma del estetoscopio, haciendo que el enfermo respire por la boca en forma ms profunda que la normal, evitando emitir sonidos vocales, y procurando despejar previamente la va area de secreciones. Ruidos respiratorios Ruidos respiratorios normales 1. Ruido laringotraqueal: es el ruido respiratorio normal auscultado en las zonas de la pared cercana a los grandes bronquios y sobre la trquea y laringe. 2. Murmullo pulmonar (vesicular): es el ruido respiratorio normal que, filtrado a travs del tejido pulmonar, se ausculta sobre la pared torcica. Esta denominacin reemplaza al antiguo trmino de 167
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"murmullo vesicular" que supone, errneamente, la existencia de un flujo de aire capaz de generar un ruido audible en los alvolos. Alteraciones de los ruidos respiratorios 1. Respiracin ruidosa: la respiracin normal es silenciosa; cuando es ruidosa implica turbulencia al paso de aire por las vas respiratorias, lo que es frecuente en las enfermedades bronquiales obstructivas. 2. Respiracin soplante: es la que se produce por la transmisin del ruido laringotraqueal a travs de una condensacin cercana a la pared torcica. Puede ser de una tonalidad tan caracterstica que haga por s sola el diagnstico (soplo tubario de la neumonia neumoccica y soplo pleurtico en el borde superior de los grandes derrames pleurales). Se han sido descrito una serie de otras variedades de soplos, ms o menos caractersticos, como el soplo cavitario de las cavernas tuberculosas, y el soplo anfrico, musical, de cavidades pulmonares o pleurales que contienen aire a tensin; sin embargo, su falta de especificidad y sensibilidad, limitan importantemente su utilidad clnica. 3. Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar: consiste en ausencia del murmullo normal. Cuando es localizada implica la interposicin de aire o lquido entre el pulmn y el fonendo. A veces, una atelectasia o una condensacin con bronquio obstruido, son capaces tambin de disminuir o abolir el murmullo pulmonar. La disminucin global se encuentra en las enfermedades obstructivas difusas , especialmente en el enfisema pulmonar, en el que el pulmn se encuentra insuflado con aire.
Transmisin de la voz
Broncofona, egofona, pectoriloquia fona: normalmente, la voz se transmite en forma muy apagada a travs de la pared torcica. Cuando se interpone una condensacin pulmonar, la voz se transmite con ms claridad (broncofona). A veces, el aumento de la transmisin de la voz toma un timbre nasal y se habla de egofona o "voz de cabra"; otras veces, puede escucharse en forma bastante clara la voz cuando es cuchicheada (pectoriloquia fona).
Ruidos agregados o adventicios Los ruidos agregados a la respiracin normal son siempre patolgicos y su correcta identificacin puede ser til para el diagnstico. 1. Roncus: son ruidos de baja tonalidad que, generalmente, indican la presencia de exudados en los lmenes bronquiales, especialmente cuando se modifican o desaparecen con la tos. Cuando son intensos, pueden generar frmitos. Sibilancias: son ruidos de alta tonalidad y de carcter musical. Cuando son generalizados indican estrechamiento ms o menos difuso del lumen bronquial por broncoespasmo, como se ve en las enfermedades bronquiales obstructivas, especialmente el asma bronquial. Una obstruccin localizada y fija implica una estenosis bronquial orgnica, ya sea cicatricial o tumoral. Estridor: es un ruido de tonalidad aguda que se ausculta en las partes altas del trax. Se produce por obstruccin larngea o traqueal y se observa ms frecuentemente en los nios.
2.
3.
Ruidos discontinuos 1. Crepitaciones: los crpitos o crepitaciones son ruidos explosivos, cortos, probablemente originados en las pequeas vas areas ya sea por su apertura brusca o por la presencia de secreciones. No se auscultan en condiciones normales, aunque en personas de edad o despus de largas estadas en cama se encuentran en las bases pulmonares, sin significado patolgico (crpitos hipostticos). Es posible hilar ms delgado y distinguir entre crepitaciones finas y gruesas. Las crepitaciones finas son muy breves y semejan el frotar un mechn de pelo entre los dedos. Son suaves y de alta tonalidad. Las crepitaciones gruesas son ms intensas y ms prolongadas. Probablemente ambos tipos tienen su origen en niveles diferentes del rbol bronquial. En general, mientras ms finas son las
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crepitaciones, ms cerca de los alvolos se originan y mayor implicacin de compromiso del parnquima pulmonar tienen. Tambin es orientador el registrar en qu parte del ciclo respiratorio se originan: Crepitaciones inspiratorias tardas, finas, se encuentran en las fibrosis pulmonares y en la insuficiencia cardaca. Crepitaciones tempranas, slo en primera mitad de la inspiracin (aunque a veces se extienden hasta el comienzo de la espiracin), ms gruesas, menos abundantes, se encuentran en el asma y la bronquitis crnica. Crepitaciones en mitad de la inspiracin y parte de la espiracin, en las bronquiectasias. Hay una serie de otras denominaciones para los ruidos adventicios pulmonares, la mayora de dudosa significacin clnica, como los llamados subcrpitos y los estertores (de pequea, mediana y gruesa burbuja), que denuncian la presencia de secreciones, que burbujean, a distintos niveles del rbol bronquial, hasta llegar a los groseros estertores traqueales, frecuentemente asociados con la agona de los moribundos. Ha existido tanta confusin en la descripcin de las crepitaciones pulmonares que algunos emplean indistintamente para todas ellas, el trmino de ruidos adventicios. 2. Frotes pleurales: son sonidos rudos y simtricos que se encuentran en los dos tiempos de la respiracin. Su carcter se compara con el que produce al frotar cuero. A veces, se palpan como frmitos. Pueden confundirse con crepitaciones gruesas. Estertores traqueales: son ruidos audibles a distancia, generados por la acumulacin de secreciones en la trquea y la va area superior.
Tabla: Recomendaciones para la nomenclatura de la auscultacin pulmonar Ruidos de la respiracin Ruido respiratorio normal Ruido laringotraqueal Murmullo pulmonar Alteraciones del ruido respiratorio Respiracin ruidosa Respiracin soplante (tubario) Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar Transmisin de la voz Normal Broncofona Egofona Ruidos agregados o adventicios Continuos Roncus Sibilancias Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales Estertores traqueales
3.
Otras denominaciones
En estas recomendaciones no se han considerado ruidos de incidencia poco frecuente, de correlacin clnica incierta o cuyo mecanismo de produccin est an en discusin. Es posible que en algunos pacientes con bronquios dilatados y secreciones fluidas, o con edema abundante en las vas areas, se produzcan ruidos efectivamente generados por burbujeo de aire a travs de lquido y que, por lo tanto, merezcan la denominacin de estertores de burbuja. Si las secreciones son mucosas y los bronquios de calibre normal, es difcil que se produzcan verdaderas 169
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burbujas, por lo que las denominadas burbujas medianas y finas observadas en las bronquitis probablemente sean crepitaciones. Por no existir evidencias objetivas al respecto, no se incluyen estos ruidos en la clasificacin.
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CAPTULO AUSCULTACIN DEL CORAZN

Los focos son los lugares de mayor y mejor audicin de los ruidos producidos por el funcionamiento de cada vlvula, pero no son definitorios de su lugar de origen. Estos se relacionan ms con la orientacin y direccin del flujo sanguneo que con la posicin anatmica precisa de cada vlvula. Focos clsicos de auscultacin cardaca Foco artico: 2 cartlago costal derecho paraesternal Foco pulmonar: 2 espacio intercostai izquierdo paraesternal Foco mitral: pex 5 espacio intercostal LMC Foco tricuspdeo: 4 espacio intercostai izquierdo paraesternal Foco artico accesorio: 3er espacio intercostal izquierdo paraesternal
Tabla: Indicaciones del fonendoscopio en auscultacin cardiaca Campana Diafragma Ruidos de baja frecuencia (sonidos graves). Recoge selectivamente las altas frecuencias (sonidos agudos). Usar con suave presin sobre la piel, para no Elimina los sonidos graves. transformar la campana en diafragma. Tercer y cuarto ruidos cardiacos (R3 y R4) Primer y segundo ruidos cardiacos (R1 y R2) y sus desdoblamientos. Rodada diastlica de la estenosis mitral Soplos diastlicos aspirativos.
Tonos cardacos
Los ruidos cardacos, clsicamente auscultados como dam-lop, son importantes en la determinacin de los tiempos del ciclo cardiaco, separados fisiolgicamente por el cierre de las vlvulas aurculo ventriculares y sigmoideas. La auscultacin del primer tono es ms claro a nivel de los focos precordiales, mientras que el segundo, se oye mejor en la base cardiaca (focos articos y pulmonar). La disminucin de intensidad de ambos tonos se debe a limitantes parietales a la auscultacin (obesidad, enfisema); ocupacin pleural (derrame, neumotrax), ocupacin pericrdica (derrame pericrdico), o shock circulatorio. Primer tono (R1): clsicamente atribuido al cierre de las vlvulas aurculo ventriculares, marca el inicio de la sstole ventricular.
Tabla: Alteraciones de la intensidad del primer tono cardiaco Aumento Disminucin Estados circulatorios hiperquinticos Miocarditis (fiebre reumtica) (por aumento de flujo) Insuficiencia mitral (cierre incompleto) Taquicardia (por acortamiento de distole) Estenosis mitral calcificada Estenosis mitral (por rigidez de velos). Pericarditis constrictiva Derrame pericrdico Shock
Segundo tono (R2): atribuido al cierre de las vlvulas sigmoideas, marca el fin de la sstole ventricular. Tiene dos componentes: el artico (A2) y el pulmonar (P2), en ese orden por mayor retardo en el cierre de la vlvula pulmonar, durante la inspiracin. La separacin normal de A2 y P2 se ausculta en el foco pulmonar, que es el sitio donde se puede apreciar P2 (desdoblamiento fisiolgico del segundo tono). Este desdoblamiento es importante en la prctica auscultatoria porque ayuda a entrenar el odo. El desdoblamiento fijo de R2, es decir, tanto en inspiracin como en espiracin, es el signo semiolgico ms importante de la comunicacin interauricular.
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Aumento A2 Hipertensin arterial Ateroma artico Coartacin artica Tabla: Alteraciones de la intensidad del segundo tono cardiaco Disminucin A2 Aumento P2 Estenosis o insuficiencia artica Pericarditis constrictiva Derrame pericrdico Shock Hipertensin pulmonar
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Disminucin P2 Estenosis pulmonar Tetraloga de Fallot Atresia vlvula pulmonar
Tercer tono (R3): es un ruido de llene ventricular pasivo que se origina al final del llenado rpido izquierdo o derecho. Es de tono grave y se ausculta con campana, especialmente en el pex, inmediatamente despus de R2 (dam-tra-tra). La asociacin de taquicardia, R3 y disminucin de los tonos, con cadencia de galope es un signo valioso patognomnico de insuficiencia ventricular izquierda. Puede ser fisiolgico, funcional o patolgico (Tabla)
Causas de tercer ruido cardiaco: Fisiolgico: en menores de 30 aos Funcional: estados circulatorios hiperquinticos, insuficiencia mitral, comunicacin interventricular Patolgico: insuficiencia ventricular (disfuncin sistlica de ventrculo). Cuarto tono (R4): es un ruido de llene ventricular activo que se relaciona con la contraccin auricular. No existe en la fibrilacin auricular, porque no hay contraccin auricular, ni en la estenosis mitral. Es tono grave y se ausculta con campana, especialmente en el pex, inmediatamente despus de R2 (tra-tra-lop). Es un hallazgo frecuente, pero inespecfico puesto que se asocia a: crecimiento de aurcula izquierda, hipertensin arterial, cardiopata hipertensiva, cardiopata coronaria, miocardiopatas, estenosis artica.
Soplos cardacos Los soplos cardacos son el resultado de la turbulencia en la corriente sangunea que circula a gran velocidad. Normalmente, el flujo sanguneo es laminar y por tanto, silencioso. La aparicin de flujo turbulento se traduce auditivamente en la aparicin de soplo. Si la turbulencia es lo suficientemente intensa, se agregan frmitos palpables. Las causas de flujo sanguneo con turbulencia son Aumento del flujo sanguneo Obstruccin mecnica Inversin de flujo Dilatacin valvular o vascular
Tabla: Caracterizacin de los soplos cardiacos Intensidad. Frecuencia o tono. Timbre o cualidad o carcter. Longitud o duracin. Sitio de mxima intensidad. Irradiacin
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Caractersticas de los soplos cardacos

Intensidad Se refiere a la fuerza con que se escucha el soplo y no indica necesariamente gravedad. Depende del gradiente de presin existente entre las cmaras en las que ocurre el soplo. Su calificacin es subjetiva.
Grado 1: Grado 2: Grado 3: Grado 4: Grado 5: Grado 6: Tabla: Soplos segn intensidad muy leve (audible slo por expertos) dbil, pero se oye desde el primer momento mediana intensidad intenso muy intenso (con frmito) muy intenso, audible con fonendoscopio a 1 cm o ms de la superficie cutnea
Tono La tonalidad de un soplo depende fundamentalmente de la intensidad del flujo sanguneo involucrado, el que se relaciona, principalmente, con la diferencia de presin existente entre las cmaras o vasos involucrados. La diferencia es mxima entre ventrculo izquierdo y aurculas, por lo que el tono generado por un flujo turbulento entre ellos muy alto. Lo inverso ocurre con los soplos generados de flujos que van de aurcula a ventrculo.. Tono agudo: se ausculta mejor con el diafragma del fonendo (soplo de regurgitacin de la insuficiencia mitral). Tono grave: se ausculta mejor con la campana del fonendo (rodada diastlica de la estenosis mitral). Timbre, cualidad o carcter Tiene que ver con la duracin, tono e intensidad y puede ser muy caracterstico en ciertas circunstancias: Rodada: spero, sordo, retumbante, propio del llene diastlico pasivo del ventrculo, con estenosis valvular (flujo bajo y tono bajo) Aspirativo: silbante, musical, propio de la regurgitacin de aorta a ventrculo izquierdo, durante el comienzo del distole, decreciente, por insuficiencia valvular (flujo alto y tono alto) Soplante: soplo sistlico de regurgitacin en la insuficiencia mitral, uniforme de comienzo a fin (flujo alto y tono alto) En maquinaria: soplo continuo, con refuerzo sistlico, en el ductus arterioso persistente. Ubicacin en el ciclo cardaco Se denominan segn la fase del ciclo cardiaco abarcado Proto= inicio; meso= al medio; tele= final; pan/holo=todo
Denominacin de los soplos segn su ubicacin en el ciclo cardiaco

1.- Sistlico Protosistlico mesosistlico telesistlico Protomesosistlico mesotelesistlico Pansistlico (holosistlico) 2.- Diastlico Precoz o protodiastlico Mesodiastlico Presistlico o telediastlico 3.- Continuo Foco de mxima intensidad 173
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Generalmente, orienta al origen del soplo. Se debe tener presente que el sitio de mejor auscultacin, es aquel foco que permite enfrentar con el fonendo al flujo sanguneo turbulento a analizar. Una excepcin importante es el fenmeno de Gallavardin, caracterizado por la existencia de un soplo sistlico eyectivo artico que, por irradiacin, se escucha mejor en el foco mitral. Irradiacin El soplo sistlico de regurgitacin mitral puede irradiar a la axila o el dorso (escpulas). El soplo sistlico eyectivo de la estenosis artica irradia a cartida derecha y, eventualmente, al pex. En la estenosis artica severa, condicin poco frecuente, el soplo irradia a occipucio, hombros y codos (raro de ver).
Denominacin de los soplos orgnicos segn la direccin del flujo

Sistlicos De eyeccin: Despus de R1, antes de R2 con refuerzo mesosistlico. Traducen obstruccin a la salida del ventrculo izquierdo, generando turbulencia en la eyeccin. Tambin observables por aumento del flujo (estenosis relativa) y estados hiperquinticos, sobrecarga de volumen. Se observan en la estenosis valvular artica y la dilatacin artica. De regurgitacin: Pansistlicos, borran R1 y a veces R2. Indican paso de flujo de cmara de alta presin a otra de baja presin. Se encuentran en la insuficiencia mitral o tricuspdea y la Comunicacin interventricular. Diastlicos De regurgitacin: Protodiastlico aspirativo, reflujo hacia ventrculo, generalmente por insuficiencia de vlvula sigmodea. Menos frecuente por aumento de post-carga (hipertensin arterial sistmica, hipertensin pulmonar) o dilatacin de aorta o arteria pulmonar. Se presenta en la Insuficiencia artica y la insuficiencia tricuspdea Llene ventricular pasivo: Inicio tras R2, principalmente mesodiastlicos. Caracterstico de la estenosis mitral (rodada), mientras ms severa, ms largo el soplo. Lleve ventricular activo: Telediastlico o presistlico in crecendo. Propio de la estenosis mitral en pacientes con ritmo sinusal.
Soplos sin origen orgnico

Son generados en turbulencias sanguneas por aumento de la velocidad circulatoria, pero sin alteracin estructural. Existen de dos tipos: los inocentes y los funcionales. Soplos inocentes: se trata de soplos sistlicos en corazones normales. No tienen trascendencia como indicadores de enfermedad, pero pueden asustar a quien lo tiene, cuando no se le informa con certeza acerca de su naturaleza. Fundamentalmente se trata de soplos mesosistlicos pulmonares que se presentan en nios y que desaparecen con el crecimiento. Soplos funcionales: se observan en estados de aumento transitorio del flujo sanguneo, los denominados estados de circulacin hiperdinmica, como ocurre en la fiebre, la anemia, y el hipertiroidismo. Cesada la causa, el soplo desaparece. 174
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Caractersticas del soplo cardiaco no orgnico

Soplos inocentes y funcionales Proto y/o mesosistlico No irradia Nunca pansistlico ni diastlico Poco intenso, nunca asocia frmito
CAPTULO SEMIOLOGA DE LAS PRINCIPALES VALVULOPATAS

Manifestaciones de estenosis mitral
Causa principal: enfermedad reumtica. Rara vez existe un mixoma auricular que es un tumor intracardiaco benigno que simula una estenosis mitral. Sntomas Disnea de esfuerzo, ortopnea, expectoracin hemoptoica, hemoptisis, edema pulmonar agudo. Pueden presentar: infecciones respiratorias frecuentes, precordalgias, palpitaciones (por adicin de fibrilacin auricular) y accidentes vasculares enceflicos por embolas cardiognicas. Signos Ritmo cardaco irregular (arritmia completa por fibrilacin auricular al electrocardiograma). Cianosis perifrica, chapa mitrlica en casos severos. Presin y pulso venoso normales. pex se ve y palpa normal. Auscultacin: R1 aumentado - chasquido de apertura - rodada diastlica con refuerzo presistlico por sstole auricular Cuando la vlvula mitral se calcifica, desaparecen el refuerzo de R1 y el chasquido de apertura. Cuando se pierde el ritmo sinusal, no hay refuerzo presistlico.
Manifestaciones de insuficiencia mitral

Causas: prolapso de la vlvula mitral - enfermedad reumtica - crecimiento ventricular izquierdo (dilatacin o hipertrofia) - degenerativa + calcificacin con edad avanzada Forma aguda: rotura de cuerdas o disfuncin de msculo papilar por cardiopata isqumica o endocarditis infecciosa Sntomas Disnea de esfuerzo, ortopnea, expectoracin hemoptoica, hemoptisis, edema pulmonar agudo. Son frecuentes las infecciones respiratorias, las precordalgias, las palpitaciones (por adicin de fibrilacin auricular) y los accidentes vasculares enceflicos por embolas cardiognicas. Signos Pulso arterial pequeo; presin venosa puede estar elevada. pex se palpa desplazado a la izquierda y abajo, de carcter vivo. Soplo pansistlico irradiado a axila (es lo ms caracterstico pero puede ser de cualquier tipo). R1 apagado - R3 funcional, en casos severos. Soplo aumenta con la maniobra de Handgrip y disminuye con vasodilatadores venosos. Rodada diastlica en casos severos.
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Manifestaciones de estenosis artica

Etiopatogenia: calcificacin degenerativa (lo ms frecuente) - congnito (vlvula bicspide o defecto de comisuras) - enfermedad reumtica Sntomas Disnea (insuficiencia cardaca izquierda) Angor de esfuerzo Sncope. Signos Pulso parvus et tardus; pulso y presin venosa normales. pex: latido sostenido, puede desplazarse hacia abajo y a la izquierda Auscultacin: click de eyeccin - soplo sistlico eyectivo irradiado a cuello - puede haber escape diastlico Fenmeno de Gallavardin: irradiacin del soplo al foco mitral Frmito sistlico irradiado hasta el cuello - desdoblamiento paradjico R2
Manifestaciones de insuficiencia artica

Etiopatogenia: calcificacin degenerativa - enfermedad reumtica - endocarditis infecciosa - sfilis diseccin artica (en hipertensos y en sndrome de marfn) Sntomas Forma crnica: manifestaciones tardas, disnea (insuficiencia cardaca izquierda), angor poco frecuente, sncope excepcional. Forma aguda: insuficiencia cardaca izquierda, edema pulmonar agudo. Signos Pulso cler; danza arterial del cuello; pulsacin de: lecho ungueal (signo de Quincke); cabeza (signo de Musset); vula (signo de Miller). Signo de Weber: palpacin de pulso en 1/3 medio de antebrazo elevado sobre el nivel del corazn. Cambio de dimetro pupilar siguiendo el pulso (signo de Landolfi) pex vivo, desplazado a izquierda y abajo. Auscultacin: R1 y R2 normales - soplo diastlico aspirativo - puede haber estenosis mitral funcional, que genera una rodada diastlica (soplo de Austn Flint). Los signos perifricos son muy tiles, dado que los hallazgos auscultatorios son tardos no siempre fciles de or.
CAPTULO SEMIOLOGA DEFECTOS CONGNITOS CARDIOVASCULARES

Manifestaciones de comunicacin interventricular
Es la anomala cardaca ms frecuente del nio. Sntomas Muy variables, desde asintomtico y con cierre espontneo de la CIV hasta insuficiencia cardaca en perodo de lactante. Tardamente puede invertirse el flujo, llevando a cianosis (fenmeno de Eisenmenger). Disnea de esfuerzo. Signos CIV pequeas: soplo pansistlico intenso. Se irradia desde paraesternal izquierdo a todo el precordio (soplo en rueda). Suele ser intenso, por lo que frecuentemente asocia frmito. Puede asociar R3 funcional. Latido vivo de VD y VI.
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CIV mayores: disminuye la intensidad del soplo, hasta desaparecer al producirse la inversin del flujo.
Manifestaciones de ductus arterioso persistente

Persistencia de la comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar propia de la circulacin fetal. Sntomas Variables. Si el defecto es grande, da insuficiencia cardaca izquierda o derecha precozmente. Signos Pulso cller; presin y pulso venosos normales; pex vivo; palpacin de arteria pulmonar Auscultacin: soplo continuo con acentuacin sistlica, especialmente audible en regin infraclavicular (soplo en maquinaria). Suele ser intenso y con frmito.
Manifestaciones de comunicacin interauricular

Cardiopata congnita ms frecuente diagnosticada en adultos. Sntomas Disnea de esfuerzo. Palpitaciones. Evoluciona hacia la insuficiencia ventricular derecha. Signos Soplo sistlico de eyeccin pulmonar, desdoblamiento amplio y fijo de R2 Sobrecarga ventricular derecha
Manifestaciones de coartacin artica

Estenosis o constriccin del lumen artico, generalmente circunscrito y situado bajo e nacimiento de la arteria subclavia izquierda. Sntomas Precoces: insuficiencia cardiaca en el recin nacido Tardos: hipertensin, diseccin artica, angor, insuficiencia cardiaca, dolores de piernas, etc., en el adulto. Signos Ausencia o disminucin de pulsos en los miembros inferiores. Hipertensin arterial en miembros superiores. Arterias intercostales visibles y palpables. Crecimiento de ventrculo izquierdo (hipertrofia). Auscultacin: soplo sistlico eyectivo que se irradia a la regin interescapular.
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CAPTULO SEMIOLOGA DE LOS SNDROMES RESPIRATORIOS

Sndrome de condensacin
En las condensaciones pulmonares el aire de los alvolos es reemplazado por lquido y clulas:exudado inflamatorio (neumonias); lquido (edema pulmonar; aspiracin de agua de mar o agua dulce); sangre (infartos pulmonares, hemoptisis masiva); clulas neoplsicas (cncer bronquolo-alveolar). Para que la condensacin sea clnicamente evidente se requiere que la zona afectada alcance la superficie del pulmn, tenga ms de 6 cm. de dimetro, y contacte un bronquio permeable de ms de tres mm. de dimetro. En caso contrario, la deteccin de la condensacin depende slo de un buen estudio radiolgico. El prototipo o forma ms clsica de condensacin pulmonar es dada por la neumonia neumoccica la que se diferencia de la neumonitis por los hechos siguientes: La neumonia clsica determina un bloque de condensacin segmentaria o lobar, muy caracterstico clnica y radiolgicamente y, generalmente, implica un cuadro agudo y grave. La neumonitis, en cambio, por definicin, se caracteriza por infiltrados radiolgicos ms tenues e intersticiales, asociados a un cuadro ms benigno, a veces con poca o sin fiebre, en el que predomina la tos y con un examen fsico pobre en hallazgos. En la prctica estos trminos, neumonia, neumonitis y otros ms equvocos, como neumopata aguda o bronconeumonia, frecuentemente se emplean indistintamente y en forma errnea. Estrictamente hablando slo la radiografa de trax es capaz de diferenciarlos. Sntomas: dependen de la causa. En la neumonia clsica hay: sndrome febril, puntada de costado (dolor pleurtico), tos productiva (expectoracin herrumbrosa) y grados variables de disnea.
Tabla: Condensacin pulmonar Inspeccin Puede haber disminucin de la excursin respiratoria ipsilateral. Palpacin Aumento de las vibraciones vocales. Disminucin de la excursin respiratoria ipsilateral. Percusin Matidez de la zona afectada. Auscultacin Desaparicin del murmullo pulmonar. Respiracin soplante (clsicamente soplo tubario); Crepitaciones (generalmente finas o crpitos); Broncofona y pectoriloquia fona. Eventualmente frotes pleurales.
Radiografa de trax: muestra opacidad no homognea con o sin broncograma areo y borramiento de las siluetas adyacentes. Otros exmenes tiles son la espirometra que revela una alteracin restrictiva y los gases en sangre que pueden detectar hipoxemia. Derrame pleural La acumulacin de lquido en la cavidad pleural determina un sndrome semiolgico muy rico y caracterstico, que obedece a mltiples causas etiolgicas. Ocupacin pleural por lquido Transudado: por ultrafiltracin de plasma, traduce enfermedad extrapleural. Exudado: por inflamacin o infiltracin neoplsica pleural Sangre: hemotrax. Linfa: quilotrax. Pus: empiema pleural. 179
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Es siempre necesario practicar una puncin pleural exploradora para acercarse al diagnstico. Slo hacen excepcin algunas condiciones bien definidas. El aspecto del lquido que se extrae y, especialmente, su anlisis qumico y citolgico son importantes claves para aclarar la etiologa. Los sntomas del derrame pleural dependen de su etiologa y son dolor pleurtico, disnea y tos seca.
Tabla: Semiologa del derrame pleural libre Inspeccin Disminucin de la excursin respiratoria ipsilateral; Abombamiento del hemitrax. Palpacin Disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, Desviacin de la trquea a contralateral. Percusin Matidez hdrica con curva parablica de Damoiseau Auscultacin Abolicin del murmullo pulmonar (silencio respiratorio); Respiracin soplante en borde superior (soplo "pleurtico espiratorio") Egofona.
La radiografa de trax muestra un velamiento homogneo basal que sigue la fuerza de gravedad, borrando los recesos costofrnicos y distribuyndose pticamente en forma de curva parablica de (Damoiseau). Eventualmente hay desplazamiento de mediastino a contralateral en los derrames de gran volumen. Otros exmenes son la puncin pleural o toracocentesis para estudio citoqumico (celularidad, glucosa, protenas, niveles de lactato deshidrogenasa, ph y cultivos (corriente, de koch), biopsia pleural y pleuroscopa. La espirometra muestra un patrn de alteracin restrictiva. Ocasionalmente, el lquido no se desplaza libremente en el espacio pleural, debido a su viscosidad o a la existencia de tabiques o adherencias pleurales. En esos casos los hallazgos semiolgicos se pueden alterar. Es til el estudio radiolgico con cambios posturales para observar si el lquido pleural es libre o no (radiografa de trax en decbito lateral con rayo horizontal) Atelectasia Consiste en la condensacin de un segmento o de un lbulo pulmonar, con reduccin de volumen, por colapso pulmonar. Lo que ocurre es la obstruccin de un bronquio con prdida de la aireacin a distal, ya sea por inflamacin (con formacin de tapones mucosos); por un cuerpo extrao; por compromiso cicatricial masivo o, ms frecuentemente, por un tumor. Sntomas principales: variables
Tabla: Semiologa de la atelectasia pulmonar Inspeccin Disminucin de excursin respiratoria y retraccin del hemitrax afectado Palpacin Disminucin de las vibraciones vocales Desviacin de trquea hacia el lado afectado Percusin Matidez sin curva parablica Auscultacin Abolicin del murmullo pulmonar. Eventualmente respiracin soplante
Radiografa de trax: muestra una sombra sombra en placa, sin broncograma areo, con disminucin de volumen pulmonar y desplazamiento del mediastino a ipsilateral. Otros exmenes son los gases arteriales que pueden mostrar hipoxemia y la fibrobroncoscopa que revela la presencia de obstruccin endobronquial. 180
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Neumotrax Consiste en la entrada ms o menos sbita de aire dentro de la cavidad pleural. En clnica se distinguen dos tipos principales: el "neumotrax espontneo", ms frecuente en las personas jvenes y especialmente en hombres longilneos y que se debe a la ruptura de vesculas o bulas subpleurales casi inaparentes lo que puede determinar cuadros particularmente agudos y dramticos. Los otros son los "neumotrax secundarios", que obedecen a patologas generalmente traumticas que comprometen la pleura o el parnquima pulmonar subyacente. Los sntomas principales de neumotrax son el dolor pleurtico y la disnea. Tabla: Semiologa del neumotrax Inspeccin Disminucin de la excursin respiratoria ipsilateral. Pequeo abombamiento del lado afectado. Palpacin Disminucin o abolicin de las vibraciones vocales. Percusin Hiperresonancia (timpanismo). Auscultacin Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Radiografa de trax: cmara area sin tejido pulmonar (hiperclaridad sin trama pulmonar). Imagen de pulmn colapsado. El pulmn contralateral puede aparecer con un dibujo pulmonar aumentado debido al desplazamiento de la circulacin hacia el pulmn sano Otros exmenes: alteraciones variables de los gases arteriales. Tomografa axial computada de trax: bsqueda de bulas. Pleuroscopa. Hidroneumotrax Es la existencia de aire y lquido en la cavidad pleural. El lquido puede ser pus o sangre. El origen de este fenmeno puede ser un traumatismo y/o una infeccin grave. Semiolgicamente existe un derrame pleural en la base, y aire arriba. En la radiografa de trax frontal se observa el lmite superior horizontal del derrame. Obstruccin bronquial difusa Sus principales causas son el asma bronquial y la limitacin crnica del flujo areo, cuya forma ms frecuente es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La reduccin del calibre bronquial tiene diferentes mecanismos fisiopatolgicos: reversibles en el caso del asma bronquial; irreversibles en la LCFA. Existe obstruccin bronquial difusa, en forma aguda y transitoria, en las bronquitis agudas obstructivas, en los tromboembolismos pulmonares, en la congestin bronquial, etc. En casos graves se agregan signos de apremio respiratorio e insuficiencia respiratoria tales como angustia, taquicardia, pulso paradjico, cianosis, etc. Sntomas principales: Asma: disnea paroxstica sibilante, crnica episdica recurrente, con sensacin de pecho apretado y tos seca. Perodos intercrisis asintomticos Limitacin crnica flujo areo y enfermedad pulmonar obstructiva crnica: disnea de esfuerzo progresiva. Tos variable.
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Tabla: Obstruccin bronquial difusa (sndrome bronquial obstructivo) Inspeccin Dificultad respiratoria variable. Ortopnea en el asma bronquial. En grados mximos disnea de reposo e intolerancia al decbito. Aumento del dimetro ntero-posterior del trax por hiperinsuflacin. Palpacin Excursin respiratoria y vibraciones vocales disminuidas. Percusin Generalmente normal, salvo descenso de las bases pulmonares. Puede haber hipersonoridad ocasional. Auscultacin Respiracin ruidosa. Espiracin prolongada. Roncus y sibilancias. Disminucin y hasta abolicin del murmullo pulmonar.
Radiografa de trax: puede ser normal o demostrar hiperinsuflacin pulmonar con desplazamiento y horizontalizacin del diafragma; aumento del ancho de los espacios intercostales y horizontalizacin de las costillas; aumento del espacio areo retroesternal); silueta cardaca en gota. Otros exmenes: Espirometra: alteracin obstructiva modificable o no con aerosol broncodilatador. Pruebas de hiperreactividad bronquial. En los gases arteriales puede haber hipoxemia e hipocapnia. Enfisema pulmonar El diagnstico de enfisema pulmonar es anatmico y fundamentalmente histopatolgico, pero se puede sospechar clnicamente. Traduce la destruccin y distensin alveolar con un trax de aspecto hiperinsuflado y con mayor o menor grado de obstruccin bronquial difusa. El enfisema es la alteracin anatmica y la obstruccin bronquial difusa, la alteracin funcional y clnica. Su principal causa es el tabaquismo. La enfermedad se denomina enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y sus sntomas principales son tos crnica. Disnea variable dependiente del compromiso funcional.
Tabla: Enfisema pulmonar Inspeccin Trax distendido en tonel. Acercamiento de la escotadura esternal al cartlago larngeo. ngulo xifodeo obtuso. Palpacin Disminucin de la excursin, elasticidad y vibraciones vocales. Percusin Hipersonoridad. Descenso de las bases pulmonares. Disminucin de la matidez cardaca y heptica. Auscultacin Disminucin del murmullo pulmonar. Espiracin prolongada. Roncus y sibilancias segn la obstruccin bronquial difusa agregada.
Obstruccin bronquial localizada Puede deberse a aspiracin de cuerpo extrao o de secreciones; inflamacin de laringe o epiglotis; compresin extrnseca; tumores de la pared; lesiones o parlisis de las cuerdas vocales. Puede afectar la va area extra o intratorcica, de lo que dependen las manifestaciones clnicas. Si bien la espirometra puede demostrar la existencia de obstruccin en estos casos suele ser ms til la realizacin de una curva flujo-volumen. La bsqueda de la causa amerita el estudio radiolgico y fibroendoscpico. Hay que tener presente que para el paciente suele no ser fcil distinguir si la disnea es de predominio inspiratoria o espiratoria. 182
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Obstruccin de la va area superior extratorcica (laringe, trquea extratorcica) Disnea y dificultad respiratoria de predominio inspiratorio. Respiracin ruidosa (estridor o sibilancias inspiratorias). Tiraje (retraccin inspiratoria de los tejidos blandos debido al gran aumento de presin negativa intrapleural: hueco supraesternal, fosas supraclaviculares, espacios intercostales y epigastrio). Cornaje (ruido inspiratorio de tono bajo). Intolerancia al decbito dorsal. Obstruccin de la va area inferior (trquea intratorcica y bronquios principales) Grados variables de disnea de predominio espiratoria. Signologa derivada de la atelectasia y/o de la obstruccin bronquial localizada asociada. Sndrome mediastnico El mediastino es un espacio muy rgido, de modo que si se produce en l un aumento de volumen, ya sea por tumor, quiste, o ms frecuentemente, por ganglios neoplsicos, la compresin de sus estructuras vasculares y nerviosas determina un sndrome muy caracterstico que se denomina "sndrome de la vena cava superior" cuando predominan las manifestaciones de compresin venosa. Los sntomas principales de este cuadro son variables: compromiso del estado general, cefalea, obnubilacin, disnea, tos, edema de la pared "en esclavina (cara, trax superior y miembros superiores); circulacin venosa colateral, cianosis perifrica, etc.. Exmenes: radiografa de trax (ensanchamiento del mediastino),tomografa axial computada, mediastinoscopa.
Manifestaciones de la ocupacin mediastnica

Compresin de vena cava superior: edema en esclavina, cirrosis e ingurgitacin venosa Compresin de va area central: disnea. Compresin nerviosa: nervio larngeo: voz bitonal Nervio frnico: omalgia, ascenso del hemidiafragma, respiracin paradjica Nervios y ganglios simpticos: sndrome de Claude-Bernard-Horner (miosis-enoftalmo-ptosis palpebral). Compresin esofgica: disfagia lgica. Compresin arterial.
Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del aparato respiratorio de oxigenar la sangre venosa. El diagnstico de insuficiencia respiratoria depende exclusivamente de la determinacin de los gases, oxgeno y anhdrido carbnico, en la sangre arterial. Convencionalmente se define como el lmite inferior para la presin parcial de oxgeno (paO2) en 60 mm Hg y 50 mm Hg como lmite superior para la presin parcial de anhdrido carbnico (paCO2). Hay que notar que estos valores reflejan la respiracin externa,y no necesariamente la respiracin tisular. El trmino hipoxemia hace referencia a la cantidad disminuda de oxgeno En los casos de cortocircuitos (shunt) que impiden el paso de la sangre por el lecho pulmonar como son las cardiopatas congnitas cianticas, el fenmeno de Eisenmenger, el sndrome hpato-pulmonar, se puede producir hipoxemia severa, pero en estos casos no se habla de insuficiencia respiratoria ya que el aparato respiratorio es normal. La normalidad de los valores de gases arteriales normales no implica normalidad de la funcin pulmonar. Todos los exmenes deben ser interpretados dentro del contexto clnico correspondiente.
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Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria son inespecficas, tardas y equvocas, por lo que se debe sospechar precozmente su presencia al evaluar a un paciente con una enfermedad que pueda causarla. Ante la sospecha, se deben medir gases arteriales.
Definiciones gasomtricas de insuficiencia respiratoria

Insuficiencia respiratoria parcial: hipoxemia con pao2 < 60 mm Hg. Insuficiencia respiratoria global: pao2 < 60 mm Hg ms paco2 > 50 mm Hg. Insuficiencia respiratoria hipercpnica: paco2 > 50 mm Hg.
Tabla: Formas de insuficiencia respiratoria segn evolucin Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria crnica Presentacin rpida Desarrollo progresivo en meses o aos de enfermedad. Mal tolerada por el paciente, con desarrollo de hipoxia. Estado de equilibrio frgil, con tolerancia a costa de una disminucin de las reservas funcionales. Al aparecer hipercapnia, produce acidosis respiratoria. Puede haber hipercapnia sin acidemia por Sin tiempo suficiente para establecimiento compensacin metablica. de mecanismos compensadores
Tabla: Manifestaciones de alteraciones gasomtricas en sangre arterial Manifestaciones de hipoxemia. Manifestaciones de hipercapnia. aspecto de ebrio agitado aspecto de sedacin Compromiso neurolgico desde agitacin, confusin, Compromiso neurolgico cefalea por edema cerebral, ansiedad, convulsiones, coma. somnolencia, sopor, confusin, convulsiones, asterixis, mioclonas, papiledema. Compromiso cardiocirculatorio: taquicardia, hiper o Compromiso circulatorio hipotensin, edemas, eritema hipotensin, arritmias, insuficiencia cardiaca, angor por vasodilatacin Cianosis de tipo central. Tabla: Causas de insuficiencia respiratoria Aguda Crnica Distrs respiratorio del adulto. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica avanzada Edema pulmonar cardiognico. Limitacin crnica del flujo areo avanzada. Neumonia extensa. Fibrosis pulmonar idioptica. Tromboembolismo pulmonar. Cifoescoliosis marcada. Deformaciones Atelectasia extensa. torcicas Crisis asmtica severa. Sndrome apnea obstructiva del sueo. Derrame pleural masivo. Distrofias musculares. Hemorragia alveolar. Esclerosis lateral amiotrfica. Neumotrax extenso. Toracoplastas. Deformaciones torcicas Depresin de centros respiratorios por intoxicaciones o traumatismo encfalo-craneano. Traumatismo encfalo craneano con depresin respiratoria. Sndrome de Guillain Barr. Miastenia gravis.
Diagnstico de los sndromes bronquiales obstructivos crnicos. Dadas las confusiones derivadas del uso comn, pero no uniforme y abreviaturas de trminos como EBOC, LCFA, EPOC, enfisema, bronquitis crnica obstructiva, se ha preconizado el consenso respecto a algunas definiciones: Limitacin crnica del flujo areo Es el trastorno funcional que acompaa a un grupo de enfermedades y condiciones que tienen en comn la caracterstica fisiopatolgica de lentitud sostenida del flujo areo espiratorio, que no se modifica significativamente con broncodilatadores, lo que objetiva espiromtricamente.
Tabla: Causas de limitacin crnica del flujo areo Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Asma bronquial crnica. Bronquiectasias.
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Secuelas de tuberculosis pulmonar. Fibrosis qustica. Neumoconiosis. Bronquiolitis obliterante.
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Las enfermedades que provocan limitacin crnica del flujo areo tienen como manifestaciones clnicas comunes e importantes la disnea de esfuerzo progresiva y los signos respiratorios de obstruccin bronquial difusa. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Es un grupo de enfermedades que combinan enfisema y bronquitis obstructiva, cuya causa ms importante es el tabaco. La bronquitis crnica, tan frecuente en fumadores, se define arbitrariamente por la presencia de tos y expectoracin por ms de tres meses por dos o ms aos consecutivos. Slo un 15% de los fumadores desarrolla enfermedad pulmonar obstructiva crnica (generalmente con un consumo superior ae 20 paquete-ao) Diagnstico de asma bronquial El principal elemento diferencial entre asma y la limitacin crnica del flujo areo es anamnstico: disnea en crisis versus disnea de progresin paulatina, lo que cobra mayor valor al ser corroborado espiromtricamente. La crisis asmtica suele ser de tos seca o hmeda poco productiva, con sensacin de pecho apretado y disnea sibilante. Cuando hay expectoracin, sta suele ser muy adherente y difcil de expulsar. La crisis revierte espontneamente o con el uso de tratamiento broncodilatador. El perodo intercrisis suele ser asintomtico. Durante la crisis es posible detectar evidencias fsicas o espiromtricas de obstruccin bronquial difusa. Todo el que sibila es asmtico hasta que se demuestre lo contrario. Tabla: diagnstico diferencial de la disnea crnica de origen respiratorio Orienta al diagnstico de asma bronquial Orienta al diagnstico de EPOC Comienzo en infancia o adolescencia. Antecedentes de tabaquismo. Antecedentes familiares de asma. Inicio despus de los 45 aos de edad. Antecedentes de enfermedades atpicas Evidencia fsica y/o radiolgica de dao (alrgicas) como eczema y rinitis. pulmonar (enfisema). Relacin temporal entre un exposicin a un Presentacin como disnea de esfuerzo factor desencadenante y crisis obstructiva. progresiva. Hiperreactividad bronquial frente al fro, el Puede presentarse en episodios agudos, ejercicio o en pruebas de provocacin (test especialmente en relacin a infecciones. de histamina o de metacolina). Presentacin en crisis reversibles y recurrentes.
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APUNTES SEMIOLOGA DIGESTIVO
Dr. Esteban Parrochia Dr. Sergio Bozzo

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Medicina HSJD 2007
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DISFAGIA, DOLOR ESOFGICO Y REFLUJO GASTROESOFGICO

Manifestaciones semiolgicas esofgicas
El esfago es ms que un simple tubo que conecta la cavidad orofarngea con el estmago. Tiene un cuerpo y dos esfnteres, el faringoesofgico y el esofagogstrico, cuyas actividades y regulacin motora le permiten cumplir con dos funciones fundamentales: el transporte activo de los alimentos ingeridos (actividad peristltica del cuerpo) y la continencia cardial que impide el reflujo del contenido gstrico al esfago (esfnter esofgico inferior). Las enfermedades esofgicas interfieren en el funcionamiento del rgano, lo que explica sus sntomas ms importantes: Disfagia: por falla del transporte del bolo alimenticio, ya sea por obstruccin mecnica o por alteracin de la motilidad peristltica. En su sentido ms amplio, la disfagia traduce una perturbacin de la funcin motora del esfago y del trnsito de los alimentos ingeridos a cualquier nivel entre la boca y el cardias. Reflujo gastroesofgico: debido a la prdida de la continencia cardial y al refluljo gastro-esofgico consiguirntr. Dolor esofgico: por contraccin espasmdica asociada o no a inflamacin de la mucosa (esofagitis).
A.- Disfagia
Disfagia es la percepcin de dificultad para tragar agua o alimentos, que se presenta justo antes, durante o inmediatamente despus de la deglucin y que indica un defecto orgnico o un trastorno funcional esofgico. Debe distinguirse la disfagia de la odinofagia, que es el dolor al tragar y que indica inflamacin o lesin directa de lamucosa faringe-esofgica de superficie mucosa. Tambin debe diferenciarse de la sensacin permanente de ocupacin de la orofaringe o del esfago que aumenta durante la ingesta y que se observa en trastornos funciones, en la somatizacin (globo histrico) y, raramente, en presencia de un cuerpo extrao. La caracterizacin clnica de la disfagia es fundamental en el proceso diagnstico (Tabla)
Tabla: Caracterizacin clnica de la disfagia

Forma de comienzo: sbita, brusca o insidiosa. Factores desencadenantes o precipitantes, relacin con ingesta de lquidos y slidos. Localizacin de la molestia: alta (orofarngea o cervical) o baja (torcica o esofgica). Evolucin del trastorno: permanente o intermitente; estable o progresivo. Existencia de dolor (odinofagia o dolor torcico). Existencia de antecedentes tales como sndrome de reflujo gastroesofgico, ingestin de custicos, ferropenia, tabaquismo, uso de prtesis dentaria, etc. Compromiso cuantificado del estado general.
Dependiendo de su severidad, la disfagia se resuelve espontneamente, o con la ingesta de lquido; la maniobra de Valsalva (que aumenta la presin intrabadominal) o hiperflectando el cuello. En casos graves, se observa afagia, que es la imposibilidad completa de ingerir, lo que generalmente se asocia a regurgitaciones no cidas y sialorrea (por un aumento reflejo de la produccin de saliva e imposibilidad de deglutirla). El compromiso mantenido de la ingesta es seguido de baja de peso y desnutricin. La mayora de los pacientes son capaces de distinguir el nivel de la disfagia: cervical (orofarngeo) o torcico (esofgico), lo que habitualmente corresponde con aquel en que realmente radica el problema. 188
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Sin embargo, en aproximadamente el 20% de los casos, el paciente seala la regin supraesternal, mientras que el bolo alimenticio se detiene en el tercio distal del esfago (disfagia referida). Al caracterizar semiolgicamente la disfagia, se distinguen dos formas de presentacin clnica, con significado fisiopatolgico e importancia diagnstica, que son las orgnicas y las funcionales (Tablas).
Tabla: Formas clnicas de disfagia

Disfagia orgnica Lgica: la molestia es proporcional a la consistencia de lo deglutido. Continua: no existen intervalos sin disfagia. Estable o progresiva, llegando en sus grados mximos a la afagia. Disfagia funcional Ilgica. Intermitente. Puede ser estable, pero no progresiva.
Tabla: Causas de disfagia esofgica

Disfagias orgnicas Parietales Tumorales:cncer esofgico Inflamatorias: esofagitis pptica, custica o alcalina Esfago de Barrett: metaplasia del epitelio esofgico Membranas o diafragmas: Plummer Vinson (superiores) y Schatski (inferiores) Luminares Cuerpos extraos Compresiones extrnsecas Tumores de mediastino y tiroides Crecimiento auricular izquierdo Disfagias funcionales Primarias Acalasia esofgica Esfago espasmdico difuso Peristalsis vigorosa (esfago cascanueces) Presbiesfago (tirabuzn) Secundarias Esofagitis Diabetes mellitus Esclerosis sistmica progresiva Mixedema Miopatas
Disfagias orgnicas
La disfagia orgnica se caracteriza por su comienzo insidioso, inicialmente slo con la ingesta de slidos, y su evolucin persistente, generalmente progresiva. Asocia poco o ningn dolor, pero s marcado y creciente compromiso del estado general. En este tipo de disfagia son frecuentes los antecedentes de reflujo gastroesofgico cido y de factores de riesgo de cncer esofgico, como son la malnutricin y los hbitos de fumar y beber alcohol. La disfagia orgnica se debe a estenosis tumorales o inflamatorias y, menos frecuentemente, a anillos (membranas) o compresiones extrnsecas. La disfagia progresiva, asociada a baja de peso, orienta a pensar en cncer de esfago.
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La disfagia orgnica se produce por alguno de los siguientes mecanismos: Causas intraluminares: debida a cuerpos extraos que producen disfagia o afagia sbitas. Se observa de preferencia en nios, ancianos y psicpatas. Causas parietales: por estenosis provocada por lesiones inflamatorias o tumorales (benignas o malignas) de las paredes esofgicas, preferentemente en el tercio inferior de su cuerpo. Causas extraparietales: por compresiones extrnsecas que perturban la deglucin, sin imposibilitarla completamente, ya que, slo determinan estrechamientos parciales. Las ms frecuentes son las provocadas por tumores primitivos o metastsicos del mediastino; timomas; cnceres tiroideos; aneurismas del cayado artico; aurcula izquierda dilatada en casos de estenosis mitral muy cerrada; y osteofitos muy prominentes de las vrtebras cervicales. Cncer de esfago y esofagitis Las principales causas de disfagia orgnica son los tumores esofgicos, la gran mayora de las veces, malignos, principalmente carcinoma epidermoides. ste, es ms frecuente en hombres, especialmente aosos, fumadores y bebedores de alcohol. Los adenocarcinomas, menos frecuentes, son generalmente distales y se presentan como progresin del Esfago de Barrett. Las esofagitis ppticas son relativamente frecuentes y se presentan en pacientes con reflujo gastroesofgico severo y persistente. Se pueden presentar sin disfagia, diagnosticndose como hallazgos endoscpicos. Las esofagitis infecciosas son menos frecuentes y se deben a infecciones por candida, virus herpes simples o, excepcionalmente, citomegalovirus. Son propias de pacientes inmunosuprimidos, siendo la ms frecuente, la esofagitis por candida, infeccin mictica oportunista que se observa en pacientes con sida, diabticos mal controlados y en algunas formas de cncer avanzado. La esofagitis custica (corrosiva) se produce por la ingestin, accidental o con fines suicidas, de sustancias cidas o lcalis. La endoscopa digestiva alta permite la sospecha de estos cuadros y la toma de muestras para estudio histolgico, fundamental, especialmente, en el diagnstico de cncer esofgico.
Disfagias funcionales
La disfagia funcional se caracteriza por su comienzo brusco; ser desencadenada indiferentemente tanto por la ingesta de lquidos como por la de slidos; tener una evolucin intermitente y no forzosamente progresiva; ser muchas veces dolorosa y confundible con el angor; por su relativo y escaso compromiso del estado general y su habitual ausencia de antecedentes clnicos. La disfagia funcional se ve comnmente en los trastornos motores esofgicos, en especial la acalasia y el esfago espasmdico difuso. En las disfagias esofgicas funcionales no hay problemas mecnicos de estrechamiento orgnico del lumen esofgico sino que disfunciones motoras, tanto hipo como hipertnicas. Disfagias hipotnicas: se caracterizan por una disminucin de la motilidad del cuerpo esofgico. La ms importante es la acalasia esofgica (primaria o secundaria a enfermedad de Chagas).Otras esofagopatas hipotnicas son la diabtica; la alcohlica; la mixedematosa; la mioptica y la esclerodrmica. Disfagias hipertnicas: caracterizadas por un aumento del tono y la contractilidad esofgica. Las principales son el esfago espasmdico difuso (primario o secundario a esofagitis pptica); la peristalsis hipertensiva o vigorosa (esfago en cascanueces); la discalasia (etapas iniciales hipertnicas de acalasia); y los esfnteres esofgicos hipertensivos. En estos casos, se presenta dolor retroesternal que plantea problemas de diagnstico diferencial con crisis anginosas de origen coronario. En ellos no hay relacin con el esfuerzo fsico. Acalasia esofgica Si bien poco frecuente, es el trastorno motor esofgico ms comn, mejor conocido desde el punto de vista fisiopatolgico y principal causa de disfagia funcional. Su base fisiopatolgica es la denervacin parasimptica que lleva a la prdida de la actividad peristltica del cuerpo esofgico (ondas primarias y secundarias) con incapacidad de transporte y de barrido; disfuncin e incoordinacin del mecanismo 190
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esfinteriano esofgico inferior el que, a diferencia de lo que ocurre normalmente, slo se relaja en forma incompleta con las degluciones; e hipersensibilidad frente a la administracin de sustancias colinrgicas, lo que es caracterstico de los rganos denervados. En su evolucin, llega a comportarse como una lesin orgnica. En Chile, la acalasia esofgica es una de las principales manifestaciones clnicas de la Enfermedad de Chagas. Las manifestaciones clnicas de la acalasia esofgica son: Disfagia: inicialmente irregular, intermitente y caprichosa, desencadenada frecuentemente por factores emocionales o por la ingesta de lquidos helados. Estable por largos perodos, se hace progresiva posteriormente, llegando a producir disfagia importante. Regurgitaciones: de contenido alimentario y no cido, intermitentes al comienzo pero luego permanentes, especialmente durante el decbito dorsal. Se acompaan de acentuada halitosis. Dolor retroesternal: en un 30% de los casos los pacientes acusan dolor retroesternal que plantea la posibilidad de angor. Estos casos corresponden acalasias en etapas incipientes con contracciones intensas, prolongadas pero no peristlticas del cuerpo esofgico (acalasia vigorosa). Manifestaciones respiratorias: se deben al reflujo pasivo y aspiracin de alimentos y secreciones retenidas en el cuerpo esofgico dilatado y atnico, especialmente durante el sueo, en el curso de anestesia y en la ebriedad. Se traducen por episodios de tos espasmdica, sofocacin y asfixia con tiraje, cornaje, angustia y cianosis, los que pueden ser seguidos de neumonia y, eventualmente, de absceso pulmonar. Compromiso del estado general: lento, progresivo e inevitable si no hay tratamiento oportuno. Clnicamente hace plantear el diagnstico de cncer de esfago. Estudio diagnstico del paciente con disfagia La anamnesis y el examen fsico se dirigen a una adecuada caracterizacin de la disfagia y a la bsqueda de sus repercusiones en el estado general. El cuadro clnico permite una sospecha razonable de su causa y ayuda a elegir el mtodo de estudio a seguir. El estudio orgnico del esfago se realiza especialmente a travs de la endoscopa digestiva alta, que permite la visualizacin directa del estado de la mucosa y la toma de muestras para estudio histolgico. En forma complementaria o alternativa se dispone del estudio radiolgico con medio de contraste de la deglucin y el trnsito esofgico (esfagograma). Este ltimo, es til, especialmente, en el diagnstico de complicaciones estenosantes y lceras, con la importante limitacin de no permitir la toma de biopsias. El estudio funcional del esfago se realiza por medio de la manometra esofgica con exploracin y registro de las presiones esfinterianas y del cuerpo esofgico en reposo y con las degluciones. Es de utilidad para estudiar la funcin motora esofgica y la continencia cardial. La manometra permite tambin estudiar la dinmica del esfnter y sus relajaciones postdegluciones y espontneas, as como la motilidad del cuerpo esofgico y las caractersticas de sus ondas peristlticas. La manometra puede ser til en el estudio de pacientes con dolor retroesternal y arterias coronarias sanas.
B.- Dolor torcico de origen esofgico

Las alteraciones esofgicas pueden dar dolor torcico que se caracteriza por: Ser retroesternal, opresivo y a veces quemante. Irradiar a cuello, mandbula, dorso y brazo izquierdo. Ser de intensidad variable: de leve a severo. Ser de duracin fluctuante: limitado a algunos minutos o intermitente por das. Ocurrir en forma espontnea o relacionada a ingesta, pero no asociado con ocasionalmente con las emociones. Mejorar con el uso de nitratos (relajan musculatura lisa) y anticidos.
ejercicio y slo
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El dolor esofgico simula angor, lo que plantea un importante desafo diagnstico. La historia clnica por s sola no permite establecer con seguridad el origen esofgico de un dolor torcico. Es orientadora la relacin con la deglucin y la asociacin de otros sntomas esofgicos (pirosis, regurgitaciones, disfagia). Las enfermedades esofgicas ms comnmente asociadas a dolor torcico son el reflujo gastroesofgico complicado y los trastornos motores esofgicos. Ante la sospecha de enfermedad coronaria, por factores de riesgo y cuadro clnico, debe descartrsela en primer lugar, antes que atribuir la molestia al esfago. C.- Reflujo gastroesofgico El reflujo gastroesofgico, cido o alcalino, es consecuencia de la prdida de la continencia cardial debido al debilitamiento o hipotona del esfnter esofgico inferior; a la prdida de los mecanismos valvulares que participan en la barrera anti-reflujo o al aumento de la presin intragstrica. Las manifestaciones clnicas del sndrome de reflujo son la pirosis y sus equivalentes, las regurgitaciones y los eructos cidos. La frecuencia de estos sntomas en la poblacin general es alta (35 a 40%), especialmente en hombres, de modo que la aparicin de estos sntomas en forma aislada y espordica no tiene necesariamente significacin patolgica, ya que puede ocurrir prcticamente en todos los sujetos sanos. No sucede lo mismo con el reflujo persistente que daa la mucosa esofgica y que lleva a la esofagitis pptica (inflamacin crnica de tendencia fibrosante y estenosante), o al esfago de Barrett (metaplasia del epitelio esofgico), condicin precancerosa, con un riesgo de malignizacin de 7 a 10%. Cuando el reflujo gastroesofgico daa la mucosa, a la pirosis propia del reflujo simple se agregan disfagia, dolor retroesternal al deglutir y, eventualmente, anemia hipocroma, hechos que son sugerentes de esofagitis pptica. La diferencia entre el reflujo simple y el complicado de esofagitis pptica o de esfago de Barrett puede plantearse clnicamente, pero su demostracin objetiva requiere de exploracin endoscpica con estudio histolgico de biopsias del esfago inferior. No existe una correlacin directa entre las manifestaciones clnicas y la magnitud del reflujo, aunque si con su acidez (pH) y con su tiempo de permanencia en el esfago (capacidad de barrido). Manifestaciones clnicas de reflujo gastroesofgico 1. Pirosis: ardor retroesternal ascendente de aparicin postprandial. 2. Regurgitacin: es la llegada pasiva, sin esfuerzo, de contenido esofgico o gstrico a la boca. Este ltimo se reconoce por su carcter cido. 3. Eructos cidos 4. Disfagia y dolor esofgico: sugieren reflujo gastroesofgico complicado por presencia de esofagitis pptica. 5. Hemorragia digestiva alta: traduce complicacin con esofagitis aguda erosiva. 6. Manifestaciones respiratorias: en general, poco frecuentes (10 a 20%), pero dan problemas de diagnstico si no se las considera. Incluyen tos crnica, disfona matinal por laringitis posterior de origen cido, precipitacin de crisis asmticas y complicaciones derivadas de la aspiracin masiva de contenido digestivo a va area.
Para tener valor diagnstico categrico, la pirosis se presenta como una sensacin de ardor doloroso, de inicio en el epigastrio; carcter retroesternal ascendente y que es influenciada por la postura corporal; es de aparicin postprandial y cesa de inmediato con anticidos. Igual valor diagnstico que la pirosis tienen sus equivalentes: las regurgitaciones y los eructos cidos.
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Las manifestaciones de reflujo aumentan con las comidas voluminosas; los carminativos (cebolla, ajo, ans, menta, etc.), el alcohol y el tabaco; el decbito dorsal postprandial precoz (siestas); y el uso de ropas apretadas (Tabla).
Tabla: Factores favorecedores de reflujo gastroesofgico Obesidad. Ingesta de comidas voluminosas y de carminativos (cebolla, ajo, ans, menta, etc.). Embarazo (especialmente en primer y tercer trimestres). Uso de antiespasmdicos: Reducen la secrecin de saliva que tiene un importante rol anticido. Reducen la presin de cierre del esfago inferior. Disminuyen la motilidad peristltica del cuerpo esofgico (menor capacidad de barrido) Esofagopatas hipotnicas: debidas a diabetes mellitus, esclerosis sistmica progresiva o alcohol. Ingesta de alcohol. Estenosis pilrica. Ascitis a tensin.
Pruebas diagnsticas de reflujo gastroesofgico Para el estudio de la patologa esofgica se dispone de numerosos y variados instrumentos diagnsticos, cada uno de los cuales tiene utilidades y limitaciones definidas. Se recurre a ellos con excesiva frecuencia, por una parte, debido al descuido de la clnica y, por otra, por no tener claro lo que se quiere explorar y/o demostrar. Las pruebas tiles en el diagnstico del reflujo gastroesofgico y sus complicaciones son: Monitorizacin ambulatoria del pH intraesofgico: es el mtodo de estudio ms confiable, pero de realizacin ms compleja. La existencia de reflujo patolgico se verifica con la cada significativa y prolongada del pH en el lumen del esfago (menos de 4.0). Se le reserva, en la prctica, para el estudio de pacientes con sntomas mal definidos o atpicos, en los que el reflujo es un diagnstico planteable. Prueba de Bernstein: perfusin de cido clorhdrico en el esfago, buscando la aparicin de sntomas (test de provocacin). Util en el estudio del dolor torcico de origen esofgico, aunque slo se realiza excepcionalmente. Cintigrafa esofgica Radiologa esofgica con medio de contraste radio-opaco administrado por va oral Manometra esofgica para el estudio de la motilidad del cuerpo esofgico y del funcionamiento de los esfnteres. Endoscopa digestiva alta necesaria para el diagnstico de esofagitis y cncer. En el caso especfico y muy comn de sospecharse la existencia de un sndrome de reflujo gastroesofgico, es esencial demostrar la existencia clnica de pirosis, que es la expresin especfica del reflujo gastroesofgico y de ninguna otra patologa digestiva orgnica o funcional. Cuando las caractersticas clnicas no son claras, existe la posibilidad de reflujo gastroesofgico con sintomatologa clnica atpica. En estas circunstancias, la mejor sensibilidad y especificidad est dada por la medicin del pH a diversos niveles del lumen esofgico. La cintigrafa esofgica y la radiologa con medio de contraste pueden demostrar reflujo espontneo o provocado pero con menor sensibilidad y especificidad. En la demostracin de la existencia de reflujo gastroesofgico no tienen valor prctico la manometra esofgica ni la esofagoscopa. La pirosis asociada a disfagia, dolor retroesternal y/o anemia hipocroma (ferropriva), es sugerente de reflujo complicado, es decir, de esofagitis pptica, la que debe objetivarse con la exploracin endoscpica complementada de biopsia esofgica, que permite diferenciar la inflamacin simple (esofagitis pptica) de la metaplasia (esfago de Barrett). Por ltimo, la radiologa esofgica puede ser de utilidad como examen de segunda lnea en el diagnstico de las hernias hiatales y de las complicaciones de la esofagitis como son las estenosis benignas o malignas y las lceras esofgicas. 193
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Hernias hiatales y diafragmticas

Las hernias diafragmticas consisten en el ascenso al trax de rganos abdominales (estmago, asas intestinales o colon) a travs de orificios diafragmticos normales o patolgicos; congnitos o adquiridos. Entre las diferentes hernias diafragmticas, las ms frecuentes son las que se producen a travs del hiato esofgico del diafragma. Las condiciones que favorecen su produccin son: El ensanchamiento del hiato. La relajacin de los pilares diafragmticos. El debilitamiento de los medios de fijacin (membrana freno-esofgica y ligamento gastro-frnico) del cardias. El aumento de la presin intra-gstrica (sndrome pilrico) o intra-abdominal (ascitis a tensin, embarazo, etc.). Las hernias hiatales son, por amplio margen, las ms frecuentes de todas las hernias diafragmticas y entre ellas se reconocen los tres tipos siguientes: Tipo I por deslizamiento de tamao variable, representan entre el 85 y 90% del total de las hernias hiatales. Tipo II por enrollamiento o para-esofgicas. Tipo III mixtas o esfago-gstricas. Las hernias hiatales afectan a todos los grupos etreos pero, en especial, a los lactantes y las personas de tercera edad. Su real frecuencia se desconoce porque: Una gran proporcin de los casos son asintomticos y se descubren slo durante estudios radiolgicos o endoscpicos. Las hernias no son fijas ni constantes sino que intermitentes, ya que protruyen y se reducen espontneamente. Los criterios de interpretacin de lo que es una pequea hernia deslizante varan considerablemente de un autor a otro y segn las maniobras radiolgicas utilizadas para ponerla en evidencia. La importancia de las hernias hiatales ha sido motivo de largas discusiones y controversias con respecto a decidir si son slo hechos anatmicos asintomticos y banales o una causa esencial de incontinencia cardial y de una cadena de eventos que incluyen el reflujo gastro-esofgico; la esofagitis pptica; las estenosis benignas del cuerpo esofgico; el esfago de Barrett y el cncer esofgico. Actualmente, se acepta mayoritariamente que hernia hiatal e incontinencia cardial son hechos muy frecuentes y concomitantes, pero entre los cuales no existe una relacin de causa a efecto sino que tan slo una coincidencia ocasional y casual, producto de su altas frecuencias. Es decir, hay incontinencia cardial y reflujo gastro-esofgico sin hernia hiatal; y hernia, con ascenso del cardias al trax, sin incontinencia esfinteriana ni reflujo. El reflujo gastro-esofgico es la consecuencia de una incontinencia del mecanismo esfinteriano inferior y no de su desplazamiento y ascenso al trax. Por su parte, la pirosis es la expresin clnica especfica del reflujo gastro-esofgico y no de la hernia hiatal. Adems de las hernias hiatales, hay algunos otros tipos de hernias diafragmticas de baja frecuencia. Algunas se producen a travs de orificios congnitos como son los de Morgagni y de Bochdalek, ubicados entre las inserciones esterno costales y lumbo-costales del diafragma y de sus pilares. Estas son, habitualmente, asintomticas y rara vez se complican. Otras, son adquiridas y de carcter traumtico, generalmente, por estallido diafragmtico izquierdo, o iatrognico (post quirrgicas). En estos casos, a travs de las brechas diafragmticas penetran al trax vsceras abdominales y, en especial, segmentos de colon, los que estn expuestos a torsiones; isquemia y necrosis. El dato anamnstico de un trauma o una ciruga traco-abdominal, no importando su data, es muy til en su sospecha. Las hernias diafragmticas pueden ser asintomticas o causar dolor abdominal inespecfico de evolucin crnica intermitente, referido a epigastrio e hipocondrio izquierdo . Cuando se complican, dan dolor agudo e intenso, difcil de diferenciar de patologa digestiva, pleural y pulmonar. El examen fsico y la radiografa de trax muestran evidencias de ocupacin torcica por vsceras abdominales. La demostracin de un nivel hidroareo supradiafragmtico, en ausencia de vmica y de broncorrea, debe hacer plantear el diagnstico de hernia diafragmtica complicada.
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La mayora de las hernias hiatales deslizantes son asintomticas. Las por enrollamiento y las mixtas, alcanzan, por lo general, mayores tamaos y suelen presentar complicaciones tales como: Anemia sideropnica e hipocroma por hemorragia digestiva oculta y crnica. Hemorragias digestivas altas (hematemesis y/o melena) debidas a congestin vascular pasiva de la mucosa del segmento herniado o a sangramiento de una lcera gstrica localizada a nivel del orificio o cuello de la hernia (lcera de Cameron). Torsiones, isquemia y necrosis de la hernia
SNDROME ULCEROSO
lcera pptica gastro-duodenal
La lcera pptica gastroduodenal fue, hasta no hace mucho, una de las afecciones orgnicas ms frecuentes y ms importantes de la patologa digestiva. En la poblacin general alcanzaba una prevalencia que oscilaba entre el 5 y el 10%, presentando complicaciones mdico-quirrgicas, hemorragia digestiva alta, perforacin y estenosis pilrica , en el 20 a 30% de los casos, llevando, incluso, a la muerte. En la actualidad, esto ha cambiado, por la mejor comprensin de su patogenia y la disponibilidad de medicamentos bloqueadores de la secrecin cida gstrica muy efectivos en su curacin. La erradicacin medicamentosa del Helycobacter pylorii he permitido, adems, disminuir significativamente su recurrencia. La enfermedad ulcerosa pptica slo se desarrolla en segmentos del aparato digestivo que tienen contacto con cido clorhdrico, factor agresivo indispensable y obligado, pero no suficiente, ya que se requiere adems una depresin de los factores defensivos que neutralizan o se oponen a sus efectos deletreos, como son la integridad histolgica del epitelio de revestimiento, la barrera mucosa y la secrecin alcalina del estmago. La eficacia de esta ltima disminuye en presencia de la infeccin por Helicobacter pylori, considerado en la actualidad de tanta importancia como el cido clorhdrico mismo.
Tabla: Condiciones y enfermedades asociadas a la infeccin por Helicobacter pylori lcera pptica gastroduodenal Adenocarcinoma gstrico Linfoma gstrico derivado de clulas MALT Gastritis crnica activa
Cuando hay una lcera pptica y no se detecta presencia de H. pylori, es necesario invocar la accin coadyuvante de disrruptores de barrera, como son la ingesta de alcohol o de antiinflamatorios no esteroidales que reducen la formacin de prostaglandinas protectoras de la mucosa gstrica. El estrs, el fumar y los factores genticos son mecanismos patognicos secundarios. La hipersecrecin de cido, secundaria a tumores productores de gastrina, sndrome de Zollinger Ellison, es una condicin de frecuencia excepcional, que se sospecha frente a pacientes con lceras ppticas mltiples y recurrentes, refractarias a tratamiento. Se suele asociar a diarrea y el gastrinoma causante se localiza en pncreas o duodeno. El sndrome ulceroso es la expresin clnica, sintomatolgica y caracterstica, prcticamente especfica de lcera gastroduodenal. Una cierta proporcin de pacientes ulcerosos (15 a 20%) son asintomticos y su primera manifestacin clnica es una hemorragia digestiva alta o una perforacin ulcerosa aguda. El sndrome ulceroso es de alto valor diagnstico y de gran especificidad para asegurar la existencia de lcera pptica, pero su presencia dista de ser constante y obligada, lo que reduce su sensibilidad. Las caractersticas del sndrome ulceroso son: Dolor localizado en la parte media o alta del epigastrio y, generalmente, sobre la lnea que une el ombligo con la punta del apndice xifoide. El paciente refiere el dolor en una rea limitada y la palpacin demuestra que sta es habitualmente muy circunscrita y susceptible de ser precisada con la 195
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punta de un dedo. De todas las afecciones abdominales, la lcera gastroduodenal es la nica que ostenta un dolor tan claramente localizado. Las irradiaciones son escasas o nulas en las lceras no complicadas , pero frecuentes en las lesiones crnicas de la cara posterior de estmago o duodeno, perforantes a pncreas. En estas circunstancias es comn el dolor irradiado y referido al dorso, lo que en ocasiones induce a pensar en enfermedades de columna vertebral y al consumo de antiinflamatorios, que agravan las molestias y pueden desencadenar hemorragia digestiva. La intensidad del dolor es muy variable, de acuerdo a la sensibilidad individual, pero habitualmente es de leve a moderada. Dolores epigstricos intensos obligan, en general, a plantear otros diagnsticos, tales como clico biliar o pancreatitis, o bien, a sospechar que la lcera est complicada y se est perforando a rganos vecinos. El carcter del dolor se describe como una sensacin de vacuidad, de hambre dolorosa o de acabamiento gstrico. Invariablemente su carcter es constante y nunca clico. La ritmicidad es probablemente la principal caracterstica del dolor ulceroso, derivado de su relacin con el estado de vacuidad o de replecin gstrica con la ingesta. Se caracteriza por la secuencia dolor, comida y alivio. En forma esquemtica, el dolor ulceroso aparece dos a tres horas despus de las comidas, al completarse el vaciamiento gstrico. Se presenta habitualmente alrededor de las 11 AM; 6 a 8 PM y, lo que es muy caracterstico y orientador, en la noche entre la 1 y las 3 AM. En cambio, por razones desconocidas, es excepcional que el ulceroso despierte en la maana con dolor, momento en que sin embargo existe completa vacuidad gstrica. En general, la ritmicidad del dolor ulceroso no existe en las lesiones subcardiales, en las pilricas ni en las lceras crnicas perforantes. La supresin del dolor se logra rpidamente con la ingestin de alimentos y en forma casi inmediata al tomar anticidos o al vomitar. El alivio tardo hace sospechar otro diagnstico o a pensar en la asociacin de lcera con otras patologas. La periodicidad del dolor es caracterstica, pero de duracin variable, entre das, semanas y meses. El dolor desaparece por lapsos durante los cuales el paciente es asintomtico. Con el transcurso del tiempo los perodos de molestias tienden a hacerse ms prolongados y frecuentes, en tanto que los intervalos asintomticos se acortan. La recurrencia aumenta por factores tensionales, infecciones respiratorias, ingestin de analgsicos o antiinflamatorios. Al envejecer, la enfermedad ulcerosa tiende a ir perdiendo sus caracteres ms tpicos de localizacin, ritmicidad y periodicidad. El dolor constituye, por s solo, prcticamente todo el sndrome ulceroso. No obstante, hay algunas otras manifestaciones secundarias tales como sialorrea y constipacin. La anorexia, el compromiso del estado general y el enflaquecimiento son argumentos que sugieren otras enfermedades. Los vmitos postprandiales inmediatos y que calman el dolor son sugerentes de lcera pilrica. Por el contrario, los vmitos tardos, abundantes, con restos alimentarios aejos y sin bilis, son caractersticos de la retencin gstrica debida a estenosis pilrica. La pirosis y el reflujo gastroesofgico se asocian con frecuencia al sndrome ulceroso, especialmente en las lceras duodenales. La lcera gastroduodenal slo provoca pirosis cuando determina estenosis pilrica, gastrectasia y elevacin de la presin intragstrica que supera la capacidad de cierre del esfnter esofgico inferior.
Tabla: Manifestaciones clnicas de enfermedad ulcerosa pptica gastro-duodenal lceras no complicadas Sndrome ulceroso clsico Dolor abdominal atpico lceras complicadas agudas: hemorragia digestiva aguda, perforacin aguda, abdomen agudo quirrgico crnicas: perforacin cubierta, estenosis pilrica, anemia por dficit de fierro (hemorragia dugestiva crnica) lceras asintomticas Hallazgo ocasional endoscpico o radiolgico
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Complicaciones de la lcera pptica

1. Hemorragia digestiva alta que puede ser crnica e inaparente, manifestndose slo por una anemia ferropnica. Ms llamativa es la hemorragia digestiva aguda macroscpica que se evidencia por melena y hematemesis o con frecuencia slo por melena. Perforacin ulcerosa, sea aguda a peritoneo libre, o crnica y cubierta, especialmente hacia el pncreas. Es la segunda complicacin ulcerosa en orden de frecuencia. La perforacin aguda da lugar a un cuadro de abdomen agudo quirrgico con dolor abdominal intenso y difuso, contractura muscular con abdomen en tabla, signo de Blumberg y neumoperitoneo con desaparicin de la matidez heptica. La perforacin cubierta, en cambio, se manifiesta por dolor epigstrico irradiado al dorso, que pierde sus caracteres ulcerosos, especialmente la ritmicidad. Estenosis pilrica que dificulta el vaciamiento del estmago, producindose retencin gstrica y, en casos extremos, la formacin de bezoares, con dilatacin e hipotona progresiva del estmago. Se manifiesta por vmitos de retencin, caractersticamente tardos, abundantes, de rebalse, rancios, con restos alimentarios aejos y sin bilis. Al examen fsico puede detectarse distensin epigstrica y bazuqueo.
2.
3.
El cncer no es una complicacin de la enfermedad ulcerosa cido pptica. La infeccin por Helycobacter pylori, en cambio, se relaciona con el desarrollo, en algunos casos, de adenocarcinomas y linfomas gstricos.
Estudio diagnstico del paciente ulceroso

El mtodo diagnstico de eleccin frente a la sospecha clnica de lcera pptica es la endoscopa digestiva alta, que permite la observacin directa de los nichos ulcerosos, la toma de biospsia y la bsqueda de infeccin por Helicobacter pylorii. En el caso de las lceras gstricas, si bien, el aspecto macroscpico es orientador, se requiere de la toma de muestras para estudio histolgico y as afirmar con certeza que se trata de una lcera pptica y no de un cncer gstrico ulcerado. En las lceras duodenales, que prcticamente de regla son ppticas, no es necesario el estudio histolgico. El estudio radiolgico con medio de contraste es el mtodo alternativo de diagnstico, que prcticamente ya no se utiliza, por su menor sensibilidad y especificidad. Exige una interpretacin radiolgica experta y no permite el diagnstico histolgico ni el de infeccin por Helicobacter pylori. Los mtodos diagnsticos de infeccin por Helicobacter pylori son varios, incluyendo la deteccin de anticuerpos especficos en el suero, la determinacin de urea marcada con carbono 14 en el aire espirado, el test de ureasa y el cultivo de una muestra de mucosa. El mtodo ms prctico y ms usado en la actualidad es el test de ureasa, que se realiza en la muestra de tejido tomado mediante endoscopa. Es rpido y de buena sensibilidad y especificidad.
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VMITO
Conceptos generales
El vmito o emesis es la eliminacin retrgrada por la boca de contenido gstrico, en forma activa y, generalmente, precedida de nuseas y asociada a arcadas. De acuerdo a su contenido, el vmito puede ser alimentario, bilioso, porrceo, fecaloideo o hemtico, caractersticas que se deben indagar en la anamnesis o por observacin directa del material vomitado, los que no siempre es posible. El vmito es un acto reflejo y complejo en el que los estmulos perifricos llegan al centro del vmito por va nerviosa aferente o sangunea y son captados por neuro y quimiorreceptores ubicados en el bulbo y piso del cuarto ventrculo. De ellos parten estmulos motores a las estructuras efectoras a travs de los nervios vagos, espinales y frnicos. El acto del vmito incluye la contraccin del diafragma y de los msculos abdominales, con el consiguiente aumento de la presin intraabdominal; el cierre del ploro y la apertura del cardias; la relajacin del esfnter esofgico superior; el cierre de la glotis y la elevacin del velo del paladar. Si todos estos mecanismos y etapas no ocurren en forma coordinada se corre el riesgo de una fisuracin del cardias (sndrome de Mallory-Weiss); de una ruptura del cuerpo esofgico (sndrome de Boerhaave); de una aspiracin del material vomitado hacia las vas respiratorias (broncoaspiracin) o de su expulsin a travs de las fosas nasales. El vmito es una manifestacin clnica frecuente de numerosas condiciones o afecciones funcionales u orgnicas tanto digestivas y extradigestivas como sistmicas. Su etiologa y sus caractersticas son muy variables y, por ende, tambin lo son su significado, su pronstico y su manejo teraputico.
Interpretacin clnica del vmito

Relacin con la ingesta: cuando existe, orienta a algunas formas de lesin. As, los vmitos post prandiales precoces son producidos por lesiones mucosas altas (gastritis, duodenitis). Las post prandiales tardas son sugerentes de alteraciones del vaciamiento gastroduodenal. Relacin con dolor abdominal: el dolor que calma con el vmito es sugerente de intoxicacin alimentaria, de pancreatitis o de lcera pilrica. Caractersticas del material vomitado: la presencia de bilis indica permeabilidad pilrica y estmago vaco; la presencia de sangre es sugerente de hemorragia digestiva alta; los restos alimentarios aejos son indicativos de retencin. Sntomas acompaantes: digestivos (dolor abdominal, alteraciones del trnsito intestinal, ictericia) y generales (compromiso del estado general, baja de peso, fiebre, etc.). Presencia de complicaciones Vmito en proyectil o explosivo: no es precedido de nuseas y se presenta brusca y violentamente. Es sugerente de sndrome de hipertensin endocraneana. El vmito puede ser nico o aislado, agudo o crnico. Este ltimo es persistente o recurrente. Entre ellos existen notables diferencias en lo que respecta a etiologa, evolucin, pronstico y significado clnico. En trminos generales, el vmito aislado y el agudo no plantean problemas clnicos de importancia, dado que su causa suele ser fcil de determinar; generalmente se trata de una afeccin digestiva aguda, fugaz y autolimitada, relacionada con la ingesta. Hacen excepcin los casos en que ocurre aspiracin hacia las vas respiratorias, lo que sucede en pacientes con compromiso de conciencia (epilepsia, anestesia, embriaguez, accidente vascular enceflico.). El vmito agudo revela un trastorno transitorio y fugaz de la motilidad de la unidad gastroduodenal; con cierre del ploro; detencin del vaciamiento gstrico y de la actividad peristltica normal, la que es reemplazada por ondas antiperistltica y relajacin del cardias. 199
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Tabla: Causas de vmito agudo

Lesiones gastroduodenales agudas Intoxicacin alcohlica Ingesta de custicos Lesin aguda por medicamentos (antiinflamatorios, antibiticos) Transgresiones o sobrecargas alimentarias Gastroenteritis agudas por intoxicaciones (staphylococcus, Clostridium, bacillus cereus) o infecciones (salmonellosis) Hernia diafragmtica complicada Hernia hiatal complicada Alteraciones funcionales Psicognicas Anorexia nerviosa: vmito autoprovocado
El vmito crnico, en cambio, traduce, prcticamente siempre, una patologa digestiva orgnica o un trastorno metablico subyacente de importancia y que repercute sobre el estado general, la hemodinamia (hipovolemia, hipotensin, hemoconcentracin, oliguria) y sobre la homeostasis del agua y electrolitos y el equilibrio cido base. Dependiendo de la composicin del vmito, se puede desarrollar hiponatremia, hipokalemia o alcalosis metablica. El vmito crnico, en cambio, plantea una problemtica muy diferente, siendo una de las primeras preocupaciones, diferenciarlo de algunas otras condiciones con las que puede confundirse, pero que tienen diferentes significados. Entre ellas estn las pituitas especialmente matinales; las hipersialias y las regurgitaciones, tanto cidas como alcalinas. Es importante considerar en el diagnstico del vmito crnico la existencia de un sndrome de retencin gstrica.
Tabla: Causas de vmito crnico

Digestivas 1.- Orgnicas Inflamatorias: gastritis, duodenitis, lcera pptica complicada, pancreatitis aguda Neoplsicas: cncer gstrico, pancretico o ampular Obstructivas: sndrome pilrico, obstruccin intestinal 2.- Funcionales Gastroparesia: neuropata diabtica, vagotoma, hipokalemia Pinza mesentrica leo paraltico Extradigestivas Jaqueca Embarazo Intoxicaciones medicamentosas, con drogas o sustancias qumicas Hipertensin endocraneana Metablicas: sndrome urmico, diabetes mellitus descompensada, acidosis, insuficiencia heptica, insuficiencia suprarrenal Sndrome vertiginoso perifrico Psicgenas: ansiedad, depresin 200
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Psiquitricas: anorexia nerviosa Complicaciones del vmito Sndrome de Mallory-Weiss: hemorragia digestiva alta por fisuracin del cardias secundaria a vmitos intensos y repetidos. Frecuente tras ingesta exagerada de alcohol o hiperemesis gravdica. Sndrome de Boerhaave: dolor torcico, enfisema subcutneo y disfagia brusca por ruptura esofgica con desarrollo de mediastinitis. Broncoaspiracin: paso de contenido cido o alimentario a la va area, pudiendo generar inflamacin bronquial y pulmonar, que se puede manifestar por obstruccin bronquial, insuficiencia respiratoria aguda, neumonia y absceso pulmonar. Deshidratacin, alteraciones electrolticas y cido-base, hipotensin e insuficiencia renal aguda: propias del vmito voluminoso y mantenido en el tiempo.
Hipo o singulto
El hipo, consiste en una contraccin brusca, violenta, espasmdica de los msculos inspiratorios y, en especial, del diafragma, seguida del cierre de la glotis y de un ruido caracterstico. Se denomina tambin mioclona freno-gltica. Habitualmente, es slo un hecho aislado y ocasional, sin significado patolgico, frecuente al beber lquidos helados o bebidas gaseosas. En oportunidades, sin embargo, puede ser recurrente o prolongado por das o semanas, interfiriendo la alimentacin y el sueo, con eventual repercusin sobre el estado general. En cuanto a su mecanismo, los estmulos que lo desencadenan llegan por vas aferentes a un probable centro del hipo, cercano de los centros respiratorios del tronco cerebral. De ah nacen las seales eferentes por los nervios vagos, frnicos y espinales, hasta los rganos efectores que son los msculos inspiratorios, el diafragma y la glotis. En relacin a patologas, puede observarse, muy ocasionalmente, en relacin a enfermedades respiratorias, digestivas, cardiovasculares y neurolgicas, as como por efecto farmacolgico (metildopa, barbitricos). El mecanismo en estos casos no es bien comprendido, relacionndose a un efecto de estimulacin de vas aferentes y eferentes, centros y efectores. Las complicaciones del hipo dependen de su persistencia e interferencia con las actividades habituales. En el caso de ser intenso, puede producir, en forma similar a la tos, hemorragias de mucosas de tipo purpricas y, excepcionalmente, sncope.
Sndrome de retencin gstrica

El estmago, en condiciones normales, completa su vaciamiento en 3 a 5 horas, dependiendo de la consistencia, densidad y osmolaridad de lo ingerido. El contenido gstrico en ayunas es menor de 100 ml y de carcter cido; puede ser bilioso si hay reflujo duodeno-gstrico. El sndrome de retencin gstrica se caracteriza por un retardo del vaciamiento debido a una obstruccin ploro-duodenal o un trastorno de la motilidad gstrica. Frecuentemente es debido a una obstruccin mecnica a nivel del ploro, generalmente por una lcera pptica duodenal o un cncer gstrico, y por esto se le denomina usualmente sndrome pilrico. Las causas de retencin gstrica son orgnicas o funcionales y se manifiestan clnicamente por vmitos de retencin (retencionistas), los que son abundantes, tardos, de sabor aejo, con restos alimentarios no digeridos y sin bilis. Este vmito no siempre es antecedido de nuseas y suele evolucionar por das a semanas, con uno o ms episodios al da. El vmito que ocurre ocho a doce horas despus de l ltima ingesta y que contiene restos alimentarios a medio digerir es muy caracterstico de retencin, sin embargo, es poco frecuente (buena especificidad pero baja sensibilidad).
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En un porcentaje importante de los casos, adems, hay dolor abdominal, referido generalmente al epigastrio, como ardor o pesadez. A veces, alivia con el vmito. Como consecuencia de la poca ingesta y la sensacin de saciedad precoz que acompaa a esta condicin, es frecuente la baja significativa de peso. Tambin suele presentarse constipacin asociada. La retencin gstrica de origen funcional se caracteriza por gastroparesia sin estenosis pilrica. En estos casos, los vmitos son menos destacados y predominan las regurgitaciones, la constipacin y la sensacin de peso epigstrico. El examen fsico muestra, en estos casos, las repercusiones del vmito prolongado en la hidratacin y el estado nutricional, as como manifestaciones derivadas de la causa del sndrome. La baja de peso suele ser ms marcada en los sndromes pilricos de origen maligno. Caractersticamente, pero en forma inconstante, es posible observar la distensin gstrica con contenido retenido, en forma de un aumento de volumen localizado en epigastrio, que presenta bazuqueo al ser palpado (sonido de lquido acumulado) y contracciones peristlticas fcilmente visibles.
Tabla: Causas de retencin gstrica

Orgnicas Estenosis pilrica benigna: lcera pptica activa o cicatrizada, generalmente duodenal o del canal pilrico, con deformacin del ploro. Estenosis pilrica maligna: cncer gstrico con compromiso pilrico, cncer de cabeza de pncreas, linfoma gstrico. Compresin extrnseca del ploro por plastrn inflamatorio de origen biliar (colecistitis aguda, fstula bilio-digestiva), pancretitis aguda, plastrn intestinal en enfermedad de Crohn. Otras: diafragmas duodenal o pilrico, estenosis postquirrgica, estenosis por custicos, pncreas anular, pncreas ectpico, estenosis hipertrfica del ploro. Funcionales Gastropata diabtica Gastropata esclerodrmica Trastornos electrolticos, especialmente hipopotasemia. Medicamentos con accin anticolinrgica: atropina, opiceos, antidepresivos tricclicos. Ciruga gstrica. Trauma abdominal. Dolor intenso. Enfermedades del sistema nervioso central y enfermedades neuromusculares.
Enfrentamiento del paciente con retencin gstrica Debe orientarse a confirmar el diagnstico sindromtico, evaluar la repercusin sufrida por el estado general y orientarse sobre su etiologa. La colocacin de una sonda nasogstrica es til para descomprimir el estmago, vacindolo y evitando el vmito. Se dice que la aspiracin de ms de 300 ml despus de cuatro horas de ayunas, o bien, de ms de 200 ml despus del ayuno nocturno (ocho horas), hace muy probable el diagnstico de retencin gstrica. El examen de eleccin para el estudio etiolgico de una causa orgnica es la endoscopa digestiva alta previa aspiracin y lavado gstrico. En el caso de lcera pptica o cncer, permite la visualizacin dela lesin y la toma de muestras para estudio histolgico. En el caso de compresiones extrnsecas, la endoscopa muestra signos indirectos, requirindose completar el estudio con imagenologa abdominal (ecotomografa, tomografa axial computarizada, etc.). Al no existir evidencias de un origen orgnico, se procede a plantear un origen funcional.
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GENERALIDADES DEL DOLOR ABDOMINAL

Importancia y mecanismos de dolor abdominal
El dolor abdominal es probablemente el sntoma ms frecuente de las afecciones digestivas, tanto orgnicas como funcionales. Se presenta tambin formando parte del cuadro clnico de diversas patologas extradigestivas. Del punto de vista fisiopatolgico se pueden distinguir tres formas de dolor abdominal con caractersticas semiolgicas definidas e importancia diagnstica: el dolor visceral, el dolor parietal y el dolor referido.
A.- Dolor visceral

Reconoce tres posibles mecanismos que son: Distensin de la cpsula de rganos macizos (hgado, bazo, rin) Dilatacin de rganos huecos o de conductos: estmago, intestino delgado, colon y vas biliares. Contraccin violenta de la musculatura lisa de las vsceras huecas. Las caractersticas clnicas fundamentales del dolor visceral son: Localizacin imprecisa, el paciente indica su ubicacin en forma vaga y difusa, empleando toda la mano salvo en la lcera pptica. Carcter mal definido, exceptuando el clico, que suele ser descrito por el paciente como una puntada, haciendo alusin a los momentos de dolor ms intenso. El dolor originado en el intestino delgado tiende a ubicarse en la lnea media del abdomen y, especialmente, en la regin umbilical. No es influenciado por los movimientos corporales ni por los cambios de postura: el paciente se mueve tratando de buscar alivio que, finalmente, no consigue. Esto es muy llamativo en los casos de urolitiasis con clicos renales. No se modifica con los movimientos respiratorios. Se acompaa de manifestaciones neurovegetativas, tales como taquicardia, palpitaciones, palidez, sudoracin fra y sensacin de lipotimia. Los clicos de origen biliar son continuos y prolongados mientras que los intestinales son intermitentes.
B.- Dolor parietal

Se debe a irritacin, inflamacin, distensin o traccin del peritoneo parietal y, habitualmente, traduce la existencia de un proceso inflamatorio o una ruptura visceral. Los epiplones y el peritoneo visceral son insensibles. Las caractersticas clnicas fundamentales del dolor parietal son: Localizacin precisa y bien definida, que el paciente puede sealar con un dedo Localizacin de preferencia en los costados (hipocondrios, flancos, fosas ilacas) ms que en la lnea media del abdomen. Se acenta con los movimientos corporales y respiratorios, as como con los cambios de posicin, lo que obliga al paciente a permanecer quieto, respirando superficialmente y tratando de no moverse. Se acompaa de defensa muscular refleja de la pared abdominal y de sensibilidad exquisita de rebote (signo de Blumberg).
C.- Dolor referido
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Se origina en rganos o estructuras extraabdominales, proyectndose a distancia en diferentes cuadrantes del abdomen, pudiendo dar lugar a frecuentes dificultades y errores diagnsticos. A su vez, los dolores viscerales originados en abdomen pueden referirse a zonas extraabdominales. Se observa dolor abdominal referido en las neumonas basales, las pleuresas, las pericarditis, los infartos miocrdicos de cara diafragmtica y los procesos inflamatorios ginecolgicos. Tabla: Causas de dolor abdominal asociado a otros sntomas Vmitos y dolor epigstrico Gastroenteritis agudas Clico biliar Sndrome pilrico Obstruccin intestinal Pancreatitis aguda Clicos y diarrea Colitis disentricas bacilares o amebianas Colitis pseudomembranosa Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn Trastornos digestivos funcionales Clicos y constipacin Cncer de colon Diverticulitis colnica Obstruccin intestinal Suboclusin por bridas Trastornos digestivos funcionales Dolor abdominal y hemorragia digestiva lcera gastroduodenal Neoplasia gstrica Cncer rectosigmoideo Enfermedad diverticular de colon Fiebre y dolor abdominal Apendicitis aguda Colecistitis aguda Colangitis Pancreatitis aguda Diverticulitis Absceso intraabdominal Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn
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Enfrentamiento clnico del paciente con dolor abdominal El dolor abdominal es muy frecuente y, en un porcentaje importante de casos, especialmente cuando es muy intenso o persistente, motiva consulta mdica, en los servicios de urgencia. En las formas agudas es muy importante buscar dirigidamente cuadros que requieren diagnstico y manejo especfico, como son el clico biliar, el clico renal, la pancreatitis aguda y, muy especialmente, las distintas formas de abdomen agudo. Caractersticamente, en estos casos, el dolor se prolonga por horas, alivindose espontneamente o con espasmolticos y/o antiinflamatorios en los clicos biliar y renal no complicados y con opiceos, en el caso de la pancreatitis aguda. En el abdomen agudo, el dolor es de evolucin persistente y creciente. La mayora de las veces, sin embargo, el dolor abdominal agudo es una molestia simple e inespecfica, de carcter fugaz y de evolucin autolimitada. Se explica, generalmente, por alteraciones relacionadas con la ingesta o el estrs squico, a travs de trastornos de la motilidad y/o de las secreciones del tubo digestivo y acmulo de gases. A veces, asocia vmitos o diarrea y frecuentemente sensacin de distensin. El examen fsico es normal, salvo por meteorismo y algo de sensibilidad abdominal. Frecuentemente se califica estos cuadros de dolor abdominal inespecfico como gastritis o gastroenteritis, denominaciones poco afortunadas, por ser confusas y referidas a inflamacin de vsceras especficas, que no tiene relacin con la realidad y que requiere del estudio endoscpico e histolgico para confirmarse. Por eso se ha propuesto calificarlas ms bien como una forma de dispepsia funcional. Las gastritis genuinas, por su parte, cuando son agudas, pueden ser sintomticas, causando ocasionalmente dolor y, eventualmente, hemorragia digestiva o perforacin, como ocurre en las gastropatas por antiinflamatorios no esteroidales y en las lesiones agudas de la mucosa en pacientes sometidos a situaciones crticas, especialmente internados en unidades de cuidados intensivos. Las gastritis crnicas son generalmente asintomticas y corresponden a hechos histolgicos. Tanto las diarreas agudas, por intoxicacin o infeccin, como la constipacin pertinaz, se acompaan de dolor abdominal, siendo el trastorno del trnsito digestivo el fenmeno primario y clave para el diagnstico. La constipacin reciente, asociada a falta completa de expulsin de gases por ano, con alteracin de los ruidos intestinales y distensin abdominal, obliga a descartar la presencia de una obstruccin intestinal. El vmito intenso y repetido tambin puede acompaarse de dolor abdominal secundario. Hay que tener presente que las lesiones erosivas y ulcerosas del tubo digestivo alto, el clico biliar y la pancreatitis aguda pueden explicar esta asociacin. Hay que tener presente que, los procesos ginecolgicos dan dolor abdominal, por lo que es fundamental conocer la fecha de ltima regla, el uso de mtodos anticonceptivos, la existencia de flujos vaginales y los antecedentes gnecoobsttricos de toda paciente que consulta por dolor abdominal. Cuando el dolor es recurrente, se debe plantear la necesidad de hacer diagnstico diferencial con el clico biliar, el sndrome ulceroso, la pancreatitis crnica y los trastornos digestivos funcionales. La asociacin de otros elementos anamnsticos, los hallazgos del examen fsico general y, en especial, del abdominal, son fundamentales y suficientes para lograr un diagnstico adecuado la mayora de las veces. El hallazgo al examen fsico de fiebre es sugerente de cuadros infecciosos (clico biliar o renal complicado, peritonitis aguda), as como de apendicitis aguda y de isquemia intestinal. La deshidratacin orienta a mala ingesta, vmitos profusos o produccin de un tercer espacio (sndrome pilrico, obstruccin intestinal). El deterioro hemodinmico con aparicin de shock es una manifestacin grave (deshidratacin severa, pancreatitis aguda grave, peritonitis difusa, isquemia e infarto intestinal, sepsis biliar o urinaria). Siempre se deben buscar dirigidamente signos de perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal e irritacin peritoneal.
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CLICO BILIAR
Caractersticas del clico biliar
Es la manifestacin clnica de la distensin y contraccin enrgica del rbol biliar y especialmente de la vescula, debidas generalmente a obstruccin intraluminal brusca. Su causa ms frecuente, pero no exclusiva, es la colelitiasis. La obstruccin derivada de cncer, ya sea por compresin o compromiso parietal, no genera clico biliar, dado que la respuesta espasmdica es propia de fenmenos agudos. Pueden verse dolores parecidos al clico biliar en los prdromos de la hepatitis viral, as como en la hepatitis aguda alcohlica, los que en realidad corresponden a dolores viscerales originados por la distensin brusca de la cpsula heptica, a consecuencia de la inflamacin parenquimatosa. Presentacin clnica del clico biliar Comienzo brusco, carcter clico y evolucin continua. Localizacin en epigastrio y/o hipocondrio derecho (bajo el reborde costal) irradiado a regin dorso lumbar derecha y, a veces, al hombro ipsilateral. Se acompaa de sensacin de peso abdominal y de vmitos de caractersticas muy variables. El vmito bilioso no orienta necesariamente a plantear el diagnstico de patologa biliar. El dolor generalmente dura entre 4 y 6 horas y es de evolucin recurrente, con tendencia a repetirse en el tiempo, generalmente en relacin a transgresiones alimentarias. Clnicamente se habla de clico biliar simple cuando este dura menos de seis horas y no se acompaa de fiebre ni de ictericia. En caso contrario, se habla de clico biliar complicado. La presencia simultnea de los tres elementos clnicos (dolor, icteria y fiebre) mencionados se denomina trada de Charcot o sndrome coledociano, sugerente de urgencia mdico-quirrgica. Tabla: Sndrome coledociano o triada de Charcot Elementos clnicos Causas Dolor abdominal del cuadrante superior Colecistitis aguda derecho Coldocolitiasis Fiebre alta (sptica o en aguja) Colangitis Ictericia Pancreatitis aguda Hepatitis aguda alcohlica
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Formas clnicas
Asintomtica
Clico biliar simple
Tabla: Variantes clnicas de la enfermedad biliar litisica Localizacin Sntomas del clculo y cuadro clnico Clculos en vescula biliar con paciente asintomtico Sin molestias. Asintomtica Diagnstico es slo un hallazgo ecotomogrfico Errneamente se le atribuye ser la Existe riesgo aumentado de cncer biliar causa de una supuesta dispepsia especialmente en la mujer biliar inexistente y que corresponde slo a una modalidad de trastorno doigestivo funcional. Los clculos acumulados en la vescula dificultan Dolor abdominal en hipocondrio transitoriamente su vaciamiento. derecho y epigastrio con duracin (colelitiasis clnica) de 4 a 6 horas. Los clculos se ubican o enclavan en el cuello vesicular y/o el conducto cstico dificultando persistentemente el vaciamiento de la vescula, llevando a su distensin con edema parietal (hidrops vesicular) y luego inflamacin (colecistitis aguda), empiema vesicular y formacin de plastron. Detecin de clculos en el coldoco (coldocolitiasis) con dilatacin retrgrada de la va biliar. Clico prolongado (ms de 6 horas) asociado a sndrome febril. El dolor se hace constante. Puede haber ictericia y coluria. Palpacin de vescula biliar inflamada o distendida. Clico prolongado. Dolor constante. Ictericia y coluria. Puede haber fiebre y calofrios. Sndrome coledociano (trada de Charcot) Similar a coldocolitiasis pero con fiebre alta y calofros. La sepsis asociada puede ser grave y evolucionar al shock Dolor abdominal alto con irradiacin dorsal prolongado e intenso, asociado a vmitos. Elevacin de enzimas pancreticas en sangre y orina. leo intermitente y fstula biliodigestiva que es una obstruccin intestinal de evolucin caractersticamente intermitente
Clico biliar complicado
Clculo coledociano hace que la bilis se acumule retrgradamente, lo que es seguido por su infeccin (colangitis) Clculo enclavado en el esfnter de Oddi, lo que favorece el reflujo de bilis al conducto de Wirzung con la consiguiente activacin de sus enzimas, y autodigestin. La pancreatitis aguda resultante puede ser simple (edematosa) o grave (necrohemorrgica) Clculo lesiona la pared vesicular y se forma un plastrn inflamatorio, proceso que se adhiere a una asa intestinal y se perfora, dando lugar a una fstula bilio-digestiva, con riesgo de colangitis. Luego el clculo puede migrar por el intestino delgado para enclavarse en el leon terminal, determinando un Ieo biliar. - Excepcionalmente, la perforacin del tubo digestivo puede provocar una hemorragia digestiva.
Colelitiasis
La formacin de clculos en la vescula biliar es una enfermedad muy frecuente en nuestro medio. En el mundo occidental, la gran mayora de los clculos estn compuestos principalmente de colesterol aunque los hay tambin pigmentarios, en casos de hemlisis excesiva. Entre los factores de riesgo de esta enfermedad se encuentran: la edad, el sexo femenino, la obesidad, el embarazo, las dietas hipercalricas, el uso de anticonceptivos hormonales y las enfermedades del ilen distal (segmento intestinal en el que se absorben especficamente los cidos biliares que cumplen una circulacin enteroheptica). La manifestacin clnica de la colelitiasis no complicada es el "clico biliar simple", que generalmente dura 4 a 6 horas. Cuando el clico biliar se prolonga, se acompaa de fiebre o ictericia, se habla de "clico biliar complicado", que sugiere la existencia de colecistitis aguda; colangitis o pancreatitis.
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El clico biliar se acompaa, muy frecuentemente, de un alza leve y transitoria de las transaminasas hepticas en el plasma. Lo que se debe tener en consideracin al palntear el diagnstico diferencial con una hepatitis que habitualmente presenta elevaciones mucho ms marcadas. No existe una dispepsia biliar, concepto en que se ha pretendido reunir o agrupar una serie de molestias subjetivas abdominales, altas, supuestamente relacionadas con la ingesta de determinados alimentos grasos y que se deberan a la existencia de ciertas enfermedades hepato-biliares. La incidencia de cncer de la vescula biliar, especialmente en mujeres de la tercera edad, ha aumentado considerablemente y se ha demostrado que la colelitiasis es un factor de riesgo directo de desarrollo de esta forma de tumor, el que puede considerarse como una complicacin a largo plazo. Las principales manifestaciones de cncer vesicular, escasas y tardas, aparecen generalmente cuando est extendido y son la ictericia obstructiva colrica progresiva, el prurito y el severo compromiso del estado general. El diagnstico de colelitiasis se sospecha clnicamente y se confirma a travs de la ecotomografa abdominal. En nuestro medio, de alta prevalencia de colelitiasis, es frecuente su hallazgo en pacientes sin antecedentes de clicos biliares y que se realizan un estudio imagenolgico por cualquier otra sintomatologa digestiva dolorosa. En muchos casos, no existe una relacin causa-efecto entre el hallazgo de colelitiasis y los sntomas del enfermo. Otro hallazgo imagenolgico abdominal, especialmente ecotomogrfico, y de significado discutible, es la colesterolosis o vescula en porcelana que corresponde a la infiltracin y engrosamiento de la pared vesicular por colesterol. Su significado clnico es dudoso y discutible Las formaciones poliposas vesiculares, otro tipo de hallazgo ecotomogrfico, tambin son de significado incierto.
DOLOR PANCRETICO
A.- Pancreatitis aguda
La inflamacin pancretica aguda se asocia a irritacin peritoneal y a distintos grados de compromiso local y sistmico, que son los que determinan y definen las formas leves y graves de la afeccin. El origen de la pancreatitis aguda es la obstruccin de la ampolla pancretica (de Vater) por microclculos biliares, que bloquean transitoriamente el vaciamiento del jugo pancretico en el duodeno; permiten el reflujo de bilis hacia el conducto pancretico (de Wirsung) y la activacin intraglandular de los profermentos pancreticos. El sntoma fundamental de la pancreatitis aguda es el dolor abdominal, alto, intenso y prolongado, localizado en epigastrio e irradiado hacia ambos hipocondrios, pero, ms caractersticamente, hacia la izquierda y el dorso. Asocia muy frecuentemente vmitos.
Caractersticas del dolor abdominal en la pancreatitis aguda

Localizacin epigstrica. Irradiacin a ambos hipocondrios y, en la mitad de los casos, al dorso en forma de faja hasta el ngulo costo-vertebral izquierdo (signo de Mayo-Robson). Comienzo brusco, alcanzndose la mxima intensidad en pocos minutos, la que persiste por das. El dolor es intenso, continuo y prolongado, aumenta con la ingesta y puede aliviarse ocasionalmente con el vmito. El dolor aumenta con el decbito dorsal y suele atenuarse al sentarse e inclinarse hacia delante . El dolor no cede con analgsicos corrientes, antiinflamatorios ni antiespasmdicos. Hechos clnicos asociados frecuentes con nuseas, vmitos persistentes, compromiso del estado general, fiebre, distensin abdominal, leo paraltico localizado, ictericia, deshidratacin, hipotensin, derrame pleural izquierdo, ascitis, etc. Las formas graves pueden cursar con insuficiencia respiratoria, shock cardiovascular, insuficiencia renal aguda y falla orgnica mltiple. 208
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En el examen fsico del paciente con pancreatitis aguda se encuentra distensin y dolor intenso en cuadrantes superiores del abdomen y, eventualmente, en forma difusa, sin resistencia muscular refleja ni signo de rebote. Pueden encontrarse, adems, signos de gravedad tales como deshidratacin, shock hipovolmico, compromiso respiratorio y renal, etc. Diagnstico de pancreatitis aguda
El diagnstico de pancreatitis aguda es esencialmente clnico y se basa en la sintomatologa y en la elevacin de las enzimas pancreticas en plasma sanguneo (amilasemia y lipasemia) o en la orina de 12 24 hrs (amilasuria y lipasuria)
Las elevaciones de las enzimas pancreaticas son precoces y fugaces, lo que rige especialmente para la amilasa, cuya elevacin persiste slo dos o tres das, mientras que la de la lipasa, se prolonga hasta ocho a diez das. Ms que una afeccin localizada y circunscrita al pncreas, la pancreatitis aguda es, en el fondo, una afeccin sistmica con compromisos cardaco, respiratorio, renal y neurolgico.
Frente a toda sospecha clnica de pancreatitis se recomienda la realizacin de un examen imagenolgico abdominal como la ecotomografa o la tomografa axial computada, en bsqueda de calcificaciones, de litiasis biliar, edema pancretico y colecciones lquidas intra-abdominales.
En lo que respecta a evolucin, la pancreatitis aguda est expuesta a complicaciones graves tanto locales como sistmicas pero si stas son superadas y se logra la recuperacin no se compromete la suficiencia pancretica exocrina ni endocrina. Por otra parte, si se evitan definitivamente las obstrucciones litisicas, la pancreatitis aguda slo recurre en forma excepcional.
B.- Pancreatitis crnica

A diferencia de la pancreatitis aguda, la pancreatitis crnica es un cuadro de curso arrastrado, prolongado, progresivo e irreversible que evoluciona inevitablemente a la insuficiencia pancretica global. Clnicamente, se presenta como episodios dolorosos agudos recurrentes similares a los de la pancreatitis aguda aunque generalmente de menor intensidad y evolucin con compromiso progresivo de las funciones exocrina y endocrina del pncreas. Su etiopatogenia est ntimamente relacionada a la ingesta exagerada e inveterada de alcohol y no a obstruccin litisica al escurrimiento de la bilis y del jugo pancretico. Es un cuadro poco frecuente en nuestro medio, a pesar de la alta frecuencia de la ingesta de alcohol en la poblacin general. Ello se debe probablemente a una mayor predisposicin a desarrollar ms precozmente otras complicaciones, especialmente cirrosis heptica.
La forma de presentacin clnica ms caracterstica de la pancreatitis crnica es la de episodios intermitentes y recurrentes de dolor epigstrico de tipo pancreatitis aguda, en ausencia de colelitiasis, en pacientes alcohlicos crnicos, con una ingesta de alcohol de ms de 120 gramos diarios por ms de 5 aos.
Al dolor se agregan evidencias clnicas de insuficiencia pancretica exocrina (sndrome de malaabsorcin) y endocrina (diabetes pancretica insulino-requirente) , debido a la destruccin y fibrosis progresivas de los acinis e islotes de Langerhans. Los episodios dolorosos, cuya fisiopatologa exacta se desconoce, se acompaan frecuentemente de hiperglicemia, hiperbilirrubinemia e hiperamilasemia relativamente fugaces. En las etapas ms avanzadas, las crisis dolorosas van atenundose, llegando incluso a desaparecer cuando al cuadro clnico se agregan manifestaciones de insuficiencia secretora exocrina y endocrina. En el cuadro clnico destacan la diabetes y la diarrea crnica propia de la malabsorcin. Suele tambin aparecer ictericia obstructiva por compresin de las vas biliares. Si bien clnicamente puede ser fcil plantear la sospecha diagnstica, es difcil demostrar o cuantificar el grado de la insuficiencia secretora de la glndula mientras no se llega a etapas muy avanzadas, por lo que el diagnstico suele ser tardo y difcil de confirmar. Para ello se recurre a pruebas de laboratorio, que son verdaderos tests de esfuerzo destinados a explorar la reserva funcional de la glndula.
DIARREA
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Hbito intestinal normal

El volumen de las heces depende esencialmente de su contenido de agua y de fibras de la alimentacin. El hbito intestinal normal se relaciona con el volumen de las heces y es, adems, una caracterstica muy personal, por lo que es difcil definirlo en forma absoluta. Sin embargo, toda persona tiene un patrn propio de frecuencia y de caractersticas de sus deposiciones que le es habituall. El hbito normal se caracteriza por no asociarse a molestias defecatorias y por un nmero de evacuaciones que oscila entre 1 a 3 al da hasta de 2 a 3 por semana. Las deposiciones nunca presentan sangre, pero ocasionalmente tienen mucus y coprolitos, as como escbalos. Se considera alteracin del hbito a cualquier cambio del patrn considerado normal.
Diarrea
Las diarreas son sndromes muy frecuentes, que reconocen diversos mecanismos fisiopatolgicos y variadas etiologas y que constituyen un frecuente motivo de consulta tanto en el campo de la medicina general de adultos como en el de la pediatra y de la gastroenterologa. La diarrea se define como la emisin demasiado frecuente de heces demasiado blandas, lo que es cierto pero poco preciso. El hecho fisiopatolgico esencial es la hiperhidratacin de las materias fecales, con un aumento anormal de su contenido acuoso (ms de 80%), ya sea por el aumento de la secrecin o la disminucin de la absorcin del agua contenida en el tubo digestivo. Las consecuencias de la diarrea son: Aumento de la cantidad, peso o volumen diario de las deposiciones (valores normales entre 150 y 200 gramos). Disminucin de la consistencia de las heces, las que segn su contenido acuoso pueden ser blandas, pastosas o lquidas. Aumento del nmero de evacuaciones diarias, el que normalmente vara entre una y 3 al da. En algunas ocasiones, las deposiciones pueden contener: - restos alimentarios no digeridos (lienteria que slo evidencia la existencia de un trnsito intestinal acelerado). - Mucus que se observa en algunos trastornos funcionales y tumores vellosos. - Pus proveniente de supuraciones ano-rectales (abscesos y fstulas) - Sangre cuyo origen debe ser siempre estudiado y recisado antes de atribuirla a hemorroides como ocurre la mayora de las veces Hay circunstancias en las que las deposiciones no cumplen las tres caractersticas esenciales sealadas, sino que solamente uno o dos de ellas. En estos casos no se trata generalmente de diarreas verdaderas sino que de pseudodiarreas, propias de algunos trastornos digestivos funcionales; de lesiones rectosigmodeas (aumento del nmero de evacuaciones diarias de pequeo volumen); y de ciertos tumores vellosos rectosigmodeos, en los que hay disminucin de la consistencia de las heces por hipersecrecin de mucus. Las causas de diarrea son muy numerosas y de muy variada naturaleza (virales, bacterianas, parasitarias, inflamatorias, txicas, inmunolgicas, neoplsicas, etc.) por lo que una evaluacin semiolgica completa es indispensable para asegurar un adecuado diagnstico.
Clasificaciones de las diarreas

1.Topogrfica: permite reconocer tres tipos de diarrea, segn el nivel intestinal en que se originan: altas o entricas; intermedias o enteroclicas; bajas o colnicas. Esta clasificacin se basa en los siguientes parmetros que son fcilmente detectados y que deben quedar consignados en la historia clnica de todo paciente con diarrea: Nmero promedio de evacuaciones diarias (diurnas y nocturnas). Volumen o cantidad de las materias fecales diariamente emitidas (pequea, mediana o grande). Presencia en las heces de productos patolgicos y, en especial, de sangre mezclada con las materias fecales. 210
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Dolor clico abdominal, pujo o tenesmo ano-rectal. Grado de compromiso del estado general , dato de particular importancia en las diarreas prolongadas. En la prctica, la aplicacin de estos criterios permite diferenciar las diarreas altas de las bajas, lo que es til ya que obedecen a diferentes etiologas y requieren, por lo tanto, distintos tratamientos. Sin embargo un nmero importante de pacientes tienen diarreas intermedias o enteroclicas que exhiben caractersticas mixtas. Tabla: Diferenciacin entre diarreas altas y bajas Caractersticas Nmero de evacuaciones diarias Volumen o peso de las heces Sangre mezclada con las heces Dolor Compromiso del estado general Altas (entricas) 4a6 Grande (ms de 300 g) No Clico abdominal Marcado y rpido Bajas (colnicas) 6 a 12 Pequeo (menos de 100g) S Pujo rectal Leve y lento
2.Clasificacin clnico-evolutiva: se fundamenta en la aplicacin de los siguientes parmetros clnicos: Tiempo de evolucin de la diarrea: se acepta clsicamente que el lmite entre las diarreas agudas y las crnicas es de 30 das, lo que parece excesivo. En efecto, las diarreas agudas duran habitualmente alrededor de 5 a 8 das y slo muy excepcionalmente, ms de 10 a 15 das. Es arriesgado considerar como aguda una diarrea que se prolonga en forma continuada ms de 15 das. Algunos autores usan el trmino de diarrea prolongada cuando el trastorno dura ms de 15 das en forma continuada, aplicndose a estos casos un estudio diagnstico similar al de la diarrea crnica. Cuando la diarrea es intermitente se considera crnica si la suma de los perodos sintomticos supera los tres meses Existencia de fiebre continua o intermitente. Presencia de sangre mezclada con las materias fecales (aspecto disentrico que no se debe confundir con rectorragia). Grado de repercusin sobre el estado general , expresada objetivamente en kilogramos de peso. La impresin subjetiva del paciente; de sus familiares o del mdico, es con frecuencia equvoca.
Formas clnicas especiales de diarrea

Disenteria: diarrea de tipo bajo, con sangre y mucus, generalmente febril, con pujos y tenesmo rectales Esteatorrea: diarrea de tipo alto, voluminosa, pastosa, grasosa o aceitosa, brillante, rancia y que flota en el agua, con gran contenido de grasa. Lientera: diarrea de tipo alto y caracterizada por la existencia de restos alimentarios, especialmente vegetales, que no han sido digeridos y absorbidos debido a su naturaleza o a hipermotilidad intestinal. Las diarreas altas y la esteatorrea tienen su origen en el intestino delgado, generalmente por aumento de la osmolaridad del contenido intestinal secundario a malabsorcin. Las diarreas coleriformes son voluminosas y frecuentes, asociadas a dolores abdominales y distensin abdominal y se deben a toxinas que estimulan la secrecin intestinal a nivel de las criptas.. Las diarreas bajas o con sangre, mucus o pus se deben a compromiso inflamatorio del colon izquierdo, especialmente del rectosigmoides (diarreas exudativas). Muchas veces, la diarrea es de origen intermedio (enteroclica) y carece de caracteres especficos. La presencia de sangre o de pus es claramente indicadora de patologa orgnica colnica, sigmoidea o rectal, no as el mucus, que puede verse en cuadros funcionales y, con menos frecuencia, en procesos inflamatorios o tumorales, como es el caso del adenoma velloso. La lientera, que asusta al 211
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paciente y preocupa los familiares, slo indica trnsito intestinal acelerado. Desde el punto de vista etiolgico las diarreas agudas ms frecuentes son las de origen infecciosos de evolucin autolimitada. Son leves, exepto en ancianos o personas debilitadas. Cuando son por enterotoxinas son afebriles y cuando son debidas a la accin bacteriana, son habitualmente febriles. Tabla: Estudio clnico del paciente con diarrea aguda Aclarar el nivel intestinal de origen: alta, intermedia o baja. Determinar si es asociada a fiebre, lo que ayuda a diferenciar infeccin de intoxicacin. Precisar si las deposiciones se acompaan de sangre, lo que es sugerente de disentera. Presencia y grado de compromiso del estado general y baja de peso asociados. Antecedentes: alimentarios; medicamentosos; afeccin previa o concomitante .
Caracteres y comentarios generales acerca de las diarreas agudas En trminos generales, las diarreas agudas no constituyen urgencias mdicas, aunque con mucha frecuencia alarman tanto a los pacientes como sus familiares. Las formas agudas constituyen la mayora de las diarreas y son significativamente ms frecuentes que las crnicas. Habitualmente son de corta duracin, en promedio de 2 a 5 das y slo muy excepcionalmente se prolongan por ms de 15 das Son autolimitadas, lo que debe tenerse presente para no iniciar prematuramente estudios y/o tratamientos innecesarios. Las formas disentricas traducen compromiso colnico, en tanto que las simples sin sangre tienen su origen en niveles intestinales ms altos. Los casos febriles con o sin sangre en las heces son debidos a infecciones virales, bacterianas o parasitarias. Las formas afebriles corresponden, en cambio, a intoxicaciones alimentarias. Debido a que son breves y autolimitadas, la gran mayora de las diarreas agudas slo requieren de tratamiento sintomtico, consistente en rgimen blando sin residuos, hidratacin oral y reposicin de electrolitos (sales hidratantes). Los antibiticos son de uso excepcional y slo se justifican en casos febriles que se prolongan, pese al tratamiento sintomtico, ms all de 5 das. Adems, los antibiticos encierran riesgo de desencadenar y enmascarar un cuadro grave de colitis pseudomembranosa, que por lo comn slo se detecta tardamente. Los antidiarreicos y los antiespasmdicos no son indispensables, salvo en casos aislados. A veces agravan la diarrea debido a que producen hipomotilidad que permite la formacin de verdaderas asas ciegas con proliferacin bacteriana. Los exmenes bacteriolgicos y las exploraciones endoscpicas slo se justifican en casos disentricos y febriles, que se prolongan pese a un tratamiento adecuado. Los casos corrientes, debido a su fugacidad, no dan tiempo para mayores estudios y en ellos el diagnstico final es slo clnico.
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Tabla: Causas de diarrea aguda A.- Febriles (infecciosas) Con sangre en las heces Bacterianas: Shigella, E. coli, Campylobacter, Yersinia Parasitarias: Ameba, Balantidium Sin sangre en las heces Bacterianas: Salmonellosis Virales: rotavirus, sida Parasitaria: Isospora, Cryptosporidiasis B.- Afebriles (intoxicaciones) Toxinas bacterianas: S. aureus (intoxicacin alimentaria clsica), C. perfringens, E. coli, Bacillus cereus, Vibrio cholera Medicamentos (colchicina) Qumicas: arsnico, plomo, mercurio, cadmio
Caracteres y comentarios generales acerca de las diarreas crnicas

Las diarreas crnicas, en general y las con compromiso del estado general, en particular, plantean problemas diagnsticos y teraputicos ms complejos que las diarreas agudas . Traducen la existencia de trastornos funcionales o de afecciones orgnicas subyacentes que necesitan de medidas teraputicas especificas, por lo que requieren de diagnsticos lo ms concretos y objetivos posibles. Tienen escasa o ninguna tendencia a la remisin espontnea. En su etiopatogenia, los agentes infecciosos tienen menos importancia y participacin que en las diarreas agudas. En ellas, la clnica permite llegar a una orientacin generalmente muy aproximada pero los exmenes de laboratorio y las exploraciones instrumentales son indispensables para la confirmacin diagnstica. En las diarreas crnicas, el tratamiento sintomtico es de escaso valor y sus resultados son parciales y transitorios; tiene adems el inconveniente de enmascarar, por un tiempo, la naturaleza del cuadro de fondo. De las observaciones anteriores se desprende que las diarreas crnicas deben ser estudiadas y tratadas por especialistas y no por mdicos generales, con la sola excepcin de los casos que no comprometen el estado general.
Enfermedades inflamatorias intestinales

Bajo esta denominacin poco satisfactoria, pero consagrada por el uso, se incluyen la colitis ulcerosa idioptica y la enfermedad de Crohn , entidades inflamatorias crnicas de etiologa desconocida, con factores etiopatognicos de naturaleza gentica y mecanismos inmunolgicos. Clsicamente se caracterizan por una evolucin crnica continua o intermitente, generalmente progresiva, con manifestaciones fundamentalmente intestinales. El hecho clnico fundamental para el diagnstico clnico de las enfermedades inflamatorias intestinales es la constatacin de una diarrea crnica y baja de carcter disentrico, con compromiso del estado general y baja de peso, asociado a grados variables de anemia y fiebre. La diarrea puede ser de diferentes tipos, orientando a veces al compromiso especfico de un segmento intestinal determinado. As, la diarrea disentrica es sugerente de compromiso recto-sigmodeo, lo que se observa en la colitis ulcerosa idioptica y en la colitis granulomatosa o enfermedad de Crohn de colon. Una diarrea de tipo alto puede ser parte de un sndrome de malabsorcin que es ms propio de la enfermedad de Crohn que de la colitis ulcerosa. Los exmenes de laboratorio y los procedimientos complementarios, tales como los estudios radiolgicos y endoscpicos de intestino delgado y grueso, permiten detectar alteraciones inespecficas 213
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que pueden ser sugerentes del diagnstico, pero no permiten confirmar ni descartar ni la colitis ulcerosa ni la enfermedad de Crohn. Son tiles, por otro lado, para determinar la magnitud del compromiso del estado general y la extensin de las lesiones, as como para descartar enfermedades de manifestaciones similares (cnceres de colon, tuberculosis intestinal, enfermedad celaca). Entre las manifestaciones extradigestivas de las enfermedades inflamatorias intestinales estn: Artritis reactivas. Uveitis y epiescleritis. Esteatosis heptica, colangitis esclerosante y hepatitis inmune. Eritema nodoso e pioderma gangrenosa. Exmenes y procedimientos tiles en el estudio etiolgico de las diarreas crnicas Hemograma con recuento de eosinfilos y velocidad horaria de sedimentacin. Obtencin de muestras de contenido rectal fresco que permite la realizacin de coprocultivo y la bsqueda de trofozoitos de entamoeba histolytica y de leucocitos fecales. Determinacin de grasa fecal con tincin de sudan III, con mtodo de balance (Van de Kamer) o procedimiento radio-isotpico. Prueba de d-xylosa con determinacin en sangre y orina. Colonoscopia o por lo menos rectosigmoidiscopia con toma de biopsia de las lesiones y estudio histolgico. Examen radiolgico del intestino delgado y enema baritado, los que actualmente han perdido parte de su valor diagnstico y se utilizan cada vez menos. Biopsia de intestino delgado. Exmenes serolgicos (antiendomisio)
Tabla: Causas de diarrea crnica
A.- Con compromiso del estado general 1.- Con sangre en las heces Enfermedades inflamatorias intestinales: colitis ulcerosa idioptica, enfermedad de Crohn de colon Cncer: de colon, recto o sigmoides Colitis actnica 2.- Sin sangre en las heces Sin anorexia y con fiebre Enfermedad de Crohn Tuberculosis intestinal Linfoma intestinal Sin anorexia y sin fiebre Hipertiroidismo Enteropata diabtica Sndrome de malabsorcin: enfermedad celaca y pancreatitis crnica Con anorexia Cncer de colon derecho Sida Tumores funcionantes (Carcinoide, Vipoma) B.- Sin compromiso del estado general 1.- Trastorno digestivo funcional. 2.- Enfermedad diverticular de colon 3.- Dficit de lactasa (intolerancia a leche) 4.- Enteroparasitosis (*) Infecciones asintomticas ms que enfermedades clnicas; de importancia como marcadores de malas condiciones de saneamiento ambiental bsico 214
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Sndrome disentrico
La disentera consiste en la existencia de diarrea aguda o crnica, con heces mezcladas con sangre fresca, lo que puede asociarse a la presencia de mucus y, excepcionalmente, de pus. Las evacuaciones se acompaan de pujo y tenesmo rectal. Suele asociar dolor abdominal tipo clico y sndrome febril. Son indicativas de compromiso inflamatorio de la mucosa rectosigmodea (colitis y/o rectitis). Es importante diferenciar la disentera, que es la diarrea sanguinolenta, de los sangramientos anorectales, mayoritariamente debidos a hemorroides. Siempre que exista hemorragia por va anal, incluida la disentera, se impone realizar un tacto rectal y un estudio endoscpico ano-rectal y de colon. Frente a un paciente con un sndrome disentrico agudo, se debe pensar como primera posibilidad en una colitis infecciosa de origen bacteriano, principalmente por Shigella (shigelosis). En estos casos, es frecuente la presencia de fiebre alta y los datos de un brote epidemiolgico. La disentera crnica, por otra parte, es propia de las enfermedades inflamatorias intestinales y del cncer de colon. En los pacientes con disentera aguda, el estudio debe incluir un coprocultivo y una exploracin endoscpica de colon, a lo menos del rectosigmoides. La identificacin de las disenteras amebianas requiere el anlisis en fresco del contenido rectal, en bsqueda de trofozoitos de E. histolytica. La imagen endoscpica del rectosigmoides es orientadora en estos casos, ya que, muestra un aspecto caracterstico de micro-lceras (abscesos en "botn de camisa") que dejan entre ellas mucosa sana. La colitis seudomembranosa es una entidad causada por endotoxina del Clostridium difficile, comensal que prolifera tras la eliminacin de la flora sensible a antibiticos, indicados por cualquier infeccin. Si bien, cualquier antibitico la puede provocar, es ms frecuente en relacin al uso de lincosamidas (lincomicina, clindamicina). Generalmente, aparece entre los cinco a diez das del inicio del tratamiento antibitico, pero puede presentarse incluso hasta dos a tres semanas despus de la suspensin del tratamiento. El cuadro clnico se caracteriza por diarrea aguda, fiebre, dolores abdominales clicos y, en algunos casos, sangre en las heces (10%). El diagnstico se hace fundamentalmente por la identificacin de la toxina de Clostridium difficile en las heces, ya que el germen es difcil de aislar en cultivo.
Tabla: Causas de sndrome disentrico agudo Bacterianas Shigella disenteriae Escherichia coli enteroinvasiva o entero hemorrgica Clostridium perfringens Bacillus cereus Parasitarias Entamoeba histolytica Balantidium coli Otras: Colitis seudomembranosa Vasculares (colitis isqumica, prpura de Schenlein-Henoch) Tabla: Causas de sndrome disentrico crnico
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Enfermedades inflamatorias intestinales Colitis ulcerosa idioptica Colitis granulomatosa (enfermedad de Crohn de colon) Enfermedades tumorales Cnceres de colon izquierdo y recto-sigmoideo Linfoma colnico Otras Colitis actnica Colitis isqumica Tuberculosis colnica
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CONSTIPACIN
Concepto de constipacin
La constipacin se caracteriza fisiopatolgicamente por una deshidratacin de las materias fecales, las que contienen menos de 75% de agua. Esto trae las siguientes consecuencias: Disminucin del volumen de las heces: menos de 100 gramos diarios. Menor nmero de evacuaciones: lo normal oscila entre dos o tres diarias y una cada 3 das. En la constipacin hay menos de dos evacuaciones por semana. Mayor consistencia de las heces y, en ocasiones, eliminacin de escbalos y de mucus. El concepto de constipacin es muy diferente para los mdicos y para los pacientes. La combinacin de diversos factores de interpretacin subjetiva e individual, por una parte y de criterios objetivos y de variabilidad temporal, muy relacionados con hbitos de vida y alimentarios hace difcil precisar la prevalencia de la constipacin en la poblacin general. En la prctica, se entiende por constipacin a las evacuaciones intestinales menos frecuentes, incompletas o con una necesidad de esfuerzo abdominal.
Mecanismos fisiopatolgicos
Desde el punto de vista fisiopatolgico hay diversos factores que interactan y que se potencian mutuamente en la produccin de constipacin. Ellos son: Modificacin de las heces, dependiendo del contenido de fibras de la dieta (normal 15 a 20 gramos diarios) y de la ingesta de lquidos. La restriccin de estos dos componentes de la ingesta determina deshidratacin de las materias fecales, disminucin de su cantidad y aumento de su consistencia. Reduccin de la motilidad (trnsito intestinal normal oscila entre 15 y 24 horas). Su lentificacin puede deberse a factores endocrinos (mixedema); metablicos, neurovegetativos; medicamentosos (anticolinrgicos; antidepresivos; anticonvulsivantes; anticidos; etc.). Patologas colnicas congnitas (Enfermedad de Hirschsprung o Megacolon idioptico) o adquiridas (cnceres de colon; enfermedad diverticular de colon; bridas y adherencias peritoneales. Patologas ano-rectales: prolapso, fisuras anales; fluxin y trombosis hemorroidarias. Factores psicognicos
Enfrentamiento clnico
El estreimiento o estitiquez, es un sntoma y no una enfermedad y puede formar parte de variados cuadros clnicos: 1. Constipacin simple: es un mal hbito, generalmente asociado a dieta inadecuada, pobre en fibras alimentarias y agua o al hecho de frenar crnicamente el reflejo de defecacin por inhibicin sicolgica, por razones sociales, escolares o laborales. Es ms frecuente en mujeres y en presencia de factores predisponentes como son: Reposo prolongado en cama Sedentarismo 216
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Hipotona de la musculatura abdominal (obesidad, puerperio, hernias de pared abdominal) Abuso de purgantes, laxantes y enemas evacuantes (lavados) Patologa ano-rectal, especialmente dolorosa (hemorroides, absceso anal, criptitis o fisuras) 2. Constipacin secundaria: es aquella en la que el retraso del trnsito es manifestacin de una enfermedad o condicin patolgica bien definida. Sus causas son: Enfermedad de Hirschprung: megacolon congnito. Enfermedad de Chagas: megacolon chagsico adquirido Enfermedades del sistema nervioso central: meningitis, tumor cerebral, accidente vascular enceflico, lesin mdula espinal o sus races. Depresin Seudo-obstruccin intestinal (sndrome de Ogilvie) 3. Constipacin asociada a trastorno de motilidad : en estos casos existe una enfermedad que incluye entre sus manifestaciones a la constipacin, en la medida que determina disfuncin de motilidad. Esto ocurre en: Trastorno digestivo funcional Enfermedad diverticular de colon Megacolon idioptico Cncer de colon o recto El examen ano-rectal es imprescindible en el estudio de todo paciente con constipacin. En la constipacin simple, el examen fsico es normal, aunque eventualmente puede palparse al tacto rectal la existencia de una masa fecal dura (fecaloma), a veces, obstructiva (impactacin fecal). La mayora de las veces, la constipacin es simple, con historia de larga evolucin, sin compromiso del estado general, baja de peso, sndrome febril ni otras alteraciones digestivas de significacin. Ocasionalmente hay constipacin simple fugaz, en relacin al reposo en cama, modificaciones de ingesta, falta de acceso adecuado a servicios higinicos, viajes, etc. Tambin puede haber constipacin transitoria en relacin con medicamentos o enfermedad ano-rectal. La aparicin de un cambio en el hbito intestinal en un adulto, no sometido a influencias externas, debe hacer sospechar la aparicin de una enfermedad orgnica, especialmente cncer de colon o enfermedad diverticular, cuadros que deben ser pesquisados y descartados.
Tabla: Factores predisponentes a la constipacin Reposo prolongado en cama Pobre ingesta, especialmente de fibra diettica y de lquidos Sedentarismo Hipotona de musculatura abdominal (obesidad, puerperio) Abuso de laxantes y enemas evacuantes Patologa ano-rectal, especialmente si es dolorosa Factores psicolgicos y sociales que inhiben el hbito defecatorio
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EXAMEN ABDOMINAL INSPECCIN DEL ABDOMEN

Posicin del paciente y tiempos del examen
La posicin del paciente para el examen abdominal debe ser el decbito dorsal, idealmente sobre una camilla firme, ya que una cama curvada por el peso del enfermo altera la conformacin de la pared abdominal y acerca el reborde costal al pubis, u ocultando las vsceras. El enfermo debe reposar cmodamente, con los msculos relajados, los brazos en los costados y la cabeza apoyada en una almohada baja. Si el paciente est incmodo, tenso o semisentado, los msculos abdominales se contraen e interfieren con el examen. En presencia de tensin de la pared abdominal, a pesar de corregir los factores antes mencionados, es til la semiflexin de los muslos y piernas, con rodillas ligeramente separadas, lo que disminuye la tensin muscular. El abdomen debe quedar descubierto en su totalidad, incluyendo las zonas inguinales.
Sistematizacin del examen abdominal

Se recomienda seguir un orden preestablecido que permita estudiar de manera sistematizada tanto el continente como el contenido, evitando las omisiones: Pared abdominal: palpable superficialmente, incluye piel y celular subcutneo, msculos, ombligo y conductos inguinales. Vsceras contenidas en la cavidad peritoneal, palpables ms profundamente. Comprenden hgado, vescula biliar, bazo, colon, vejiga y tero. Estructuras retroperitoneales: difcilmente palpables en ausencia de patologa, incluyen a riones, pncreas, aorta y ganglios. tero y sus anexos Otros rganos o masas accesibles. Tabla: Formas de regionalizacin del abdomen
Cuatro cuadrantes (nomenclatura anglosajona) Una lnea horizontal y otra vertical, que pasen por el ombligo. Dos lneas horizontales: una uniendo los puntos ms bajos del reborde costal (nivel aproximado dcima costilla), y la otra, uniendo las espinas ilacas ntero-superiores. Dos lneas verticales: desde los extremos de las ramas horizontales del pubis hacia arriba. Cuadrantes superior derecho; superior izquierdo; inferior derecho; inferior izquierdo
Por encima de la lnea horizontal imaginaria superior: a la derecha, hipocondrio derecho; en el centro, epigastrio; a la izquierda, hipocondrio izquierdo. Entre ambas lneas horizontales: a la derecha, flanco derecho; en el centro, mesogastrio, regin periumbilical o centroabdominal; a la izquierda, flanco izquierdo. Por debajo de la lnea horizontal inferior: a la derecha: fosa ilaca derecha; en el centro: hipogastrio; a la izquierda: fosa ilaca izquierda.
Nueve cuadrantes (nomenclatura francesa)
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Tabla: Proyecciones viscerales en los segmentos abdominales

Hipocondrio derecho Lbulo derecho del hgado Vescula biliar Angulo heptico del colon Polo inferior del rin derecho Bulbo duodenal. Epigastrio Parte inferior del cuerpo gstrico Antro, ploro, parte del duodeno Lbulo izquierdo del hgado Cabeza y cuerpo del pncreas Parte del colon transverso Vescula biliar, (cuando ocupa una posicin medial) Aorta abdominal Mesogastrio Parte inferior del estmago Colon transverso Tercera y cuarta porcin del duodeno Parte inferior de la cabeza del pncreas Parte del intestino delgado Aorta abdominal Hipogastrio Parte del ileon, Colon leopelviano Vejiga Parte inferior de los urteres tero (cuando est aumentado) Hipocondrio izquierdo Parte alta del cuerpo gstrico (el fondo se oculta tras la parrilla costal) Bazo (polo inferior) Angulo esplnico del colon (en parte situado bajo la parrilla costal) Cola del pncreas Polo inferior del rin izquierdo. Flanco izquierdo Colon descendente Rin izquierdo
Flanco derecho Colon ascendente Rin derecho
Fosa ilaca derecha Ciego, apndice cecal Ileon terminal, Anexos femeninos
Fosa ilaca izquierda Colon leopelviano (porcin ilaca) Anexos femeninos
Conformacin abdominal
El abdomen normal asemeja un cilindro aplanado. En adulto mayor se hace globoso por relajacin de la pared y acumulacin de grasa en el panculo subcutneo, el epipln y los mesos. La inclinacin pelviana y la forma de la columna influyen en la conformacin abdominal, as, cuando la lordosis se acenta, el abdomen se hace prominente; a la inversa, ste se aplana en sentido nteroposterior. El biotipo constitucional tambin imprime, a su vez, ciertas variantes caractersticas. Las alteraciones del volumen abdominal pueden ser generalizadas o localizadas. Tabla: Causas de aumento de volumen abdominal Aumentos difusos Obesidad Meteorismo Ascitis leo Neumoperitoneo Grandes tumores, quistes y bezoares Aumentos localizados Tumores Vsceromegalias: hepatomegalia y esplenomegalia Sobredistensin de vsceras huecas (estmago, vescula biliar, intestino)
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A.- Aumento de volumen abdominal difuso o abombamiento generalizado

Obesidad: es una de las causas ms frecuentes y se debe al abundante panculo adiposo subcutneo y a los depsitos de grasa en epipln, mesos y alrededor de las vsceras, lo que es caracterstico de la obesidad androide o cutneo visceral. Meteorismo: es la acumulacin excesiva de gas intestinal que proviene de los procesos digestivos y metablicos intestinales y, en gran parte, del aire deglutido. Se compone fundamentalmente de hidrgeno, anhdrido carbnico, metano, hidrgeno sulfurado y amonaco. Normalmente, el aparato digestivo alberga en el curso del da, alrededor de 1.500 cm3 de gas, un tercio del cual se expele y el resto es absorbido, circula por la sangre y se elimina por la respiracin. El meteorismo intestinal obedece a un exceso de procesos fermentativos luminales que caracterizan la ingesta de alimentos meteorizantes (legumbres, bebidas gaseosas, lcteos, etc.); la sobrecarga de ingesta y la aerofagia. En algunos pacientes y, especialmente los obesos, el meteorismo se observa en relacin con la ingesta, acompandose de flatulencia. Cuando existe hipertensin portal, se produce acumulacin de gas en el lumen del intestino grueso, distendindolo. En el sndrome de malabsorcin primaria (enfermedad celaca) o secundaria a insuficiencia pancretica, se observa intenso meteorismo por alteraciones de la flora intestinal. El leo paraltico traumtico, post-quirrgico y el debido a peritonitis aguda, se caracteriza por la inmovilidad de la musculatura lisa del intestino, acumulacin masiva de gases y distensin de asa formando niveles hidroareos. Tabla: Caractersticas del gas contenido en tubo digestivo Total: 200 ml Bolsa o fondo gstrica: 30 a 50 ml Intestino delgado: menos de 10 ml Colon: 150 a 170 ml (especialmente en ngulo esplnico) Exgeno (60 a 70%): aire deglutido, que contiene nitrgeno y oxgeno. Endgeno (30 a 40%): producto del metabolismo bacteriano (hidrgeno, metano y sulfuros) y de la neutralizacin del cido clorhdrico por el bicarbonato con formacin de anhdrido carbnico.
Cantidad y distribucin
Origen
Ascitis: es la acumulacin de lquido libre en la cavidad abdominal . Cuando es moderada y el paciente est en decbito dorsal, el lquido se acumula en el plano posterior y los flancos, determinando la prominencia de las paredes laterales, notoria en la medida que stas son hipotnicas (vientre de batracio). En el paciente de pie, el lquido se acumula a nivel infraumbilical. A mayor volumen de lquido, el abdomen crece y se ve uniformemente globuloso, tenso, con la piel lustrosa y agrietada por la gran distensin. El ombligo se ve evertido por la compresin del celular subcutneo desde la cavidad abdominal. En el embarazo y en los grandes quistes de ovario, el abdomen es globuloso en su parte central y el ombligo no se evierte. En el obeso, el ombligo se hunde en el tejido graso. Neumoperitoneo: es la acumulacin de gas en la cavidad peritoneal . Se ve en la perforacin de una vscera hueca (ruptura de lcera pptica, perforacin de una lesin cancerosa). El neumoperitoneo artificial o provocado es un tiempo previo a la laparoscopa abdominal y se ve en el postoperatorio de cirugas abdominales.
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Enfrentamiento clnico del paciente con aumento de volumen abdominal

El aumento de volumen abdominal es un motivo frecuente de consulta, que reconoce mltiples posibles causas, cuya trascendencia es muy variable y cuyo pronstico es diferente. En el estudio diagnstico de pacientes con aumento de volumen abdominal deben considerarse los siguientes parmetros: Evolucin con o sin dolor abdominal. Evolucin febril o afebril. Existencia o no de ictericia y/o de anemia. Grado de compromiso del estado general. Hallazgos y caractersticas semiolgicas del abdomen. Con estos datos es posible descartar los pseudo aumentos de volumen y los debidos a engrosamiento de la pared abdominal por obesidad, casos que son motivo frecuente de consulta mdica. Entre las causas orgnicas ms frecuentes de aumento de volumen abdominal destaca la ascitis debida a cirrosis heptica con hipertensin portal; la carcinomatosis peritoneal y las infecciones peritoneales crnicas como la tuberculosis, actualmente infrecuente. El estudio complementario de los aumentos de volumen abdominal incluye: Radiografa simple de abdomen (neumoperitoneo y niveles hidroareos). Ecotomografa abdominal y pelviana (hgado, vescula, vas biliares, pncreas y ovarios). Paracentesis en casos de ascitis a fin de: determinar si se trata de un exudado o un transudado (> < de 3,5 g de protena por %); establecer la gradiente existente en la albmina plasmtica y la del lquido asctico (< > de 1,1 g%); efectuar estudio citolgico: (polimorfonucleares y monocitos, clulas neoplsicas). En los casos en los que la naturaleza del aumento de volumen lquido no es evidente, es posible recurrir al scanner de abdomen, a la laparoscopia y a la biopsia peritoneal. Con un valor slo anecdtico y como un recuerdo de la era clnico-semiolgica anterior al advenimiento de la imagenologa, se cita a continuacin el esquema anglo-sajn de las 5 F: aplicables a los aumentos de volumen abdominales difusos o globales Fat: grasa (obesidad). Feces: materias fecales (fecaloma). Fetus: embarazo. Flatus: meteorismo. Fluid: ascitis.
B.- Aumentos de volumen abdominal localizados

Tumores de pared abdominal: se ven como tumefacciones parietales localizadas que se delimitan a la palpacin superficial. Caractersticamente no desaparecen al contraer la prensa muscular . Entre sus causas estn los hematomas traumticos o espontneos de los msculos rectos anteriores, los lipomas y los abscesos parietales. Neoplasias benignas y malignas: originadas en cualquiera de las estructuras abdominales o retroperitoneales, las que pueden producir abombamientos circunscritos cuando alcanzan grandes proporciones. Lo mismo ocurre con los grandes seudoquistes pncreaticos, secundarios a la pancreatitis aguda. En esos casos la tumefaccin ocupa el epigastrio y parte del mesogastrio. Tumores ginecolgicos: los grandes miomas uterinos y los quistes de ovario, actualmente infrecuentes, pueden hacerse evidentes en el hipogastrio y en caso de grandes masas, en la regin umbilical. Ocasionalmente, un gran tumor de ovario puede presentarse como un aumento de volumen abdominal difcil de definir como localizado o difuso.
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Crecimiento de vsceras slidas : la hepatomegalia y la esplenomegalia pueden abombar los cuadrantes superiores del abdomen cuando son de tamao considerable. El embarazo hace prominencia en el hipogastrio, alcanzando el ombligo alrededor del 4 mes de gestacin. La enfermedad poliqustica renal puede asumir proporciones considerables y determinar abombamiento de uno o ambos flancos. Crecimiento de vsceras con contenido lquido : la vejiga distendida en la retencin urinaria abomba el hipogastrio, con un borde superior convexo. La vescula biliar distendida puede ser prominente en la obstruccin del coldoco por cncer de la cabeza de pncreas, constituyendo el signo de Courvoisier-Terrier. La asociacin de ictericia progresiva y vescula palpable y no dolorosa es muy sugerente de cncer de cabeza de pncreas. Tambin puede observarse aumento de volumen vesicular considerable en el enclavamiento de un clculo en el coldoco, lo que se asocia a ictericia y distensin vesicular, variables y fluctuantes en el tiempo. En la colecistitis aguda, la vescula se distiende en forma dolorosa, lo que se conoce como signo de Murphy el que se acompaa de fiebre y, a veces, de ictericia. Crecimiento de vsceras huecas : los tumores del estmago abomban las regiones epigstrica y umbilical slo cuando son muy voluminosos, lo que es infrecuente. La estenosis pilrica benigna o maligna determina distensin gstrica y las manifestaciones propias de la retencin gstrica a nivel local y general: vmitos de retencin, deshidratacin, peristaltismo visible, bazuqueo epigstrico, ruido de lquido y aire producido por la percusin o la movilizacin del paciente. En la obstruccin intestinal se ve la distensin de las asas intestinales sobre el nivel de obstruccin y las contracciones peristlticas de lucha, con ruidos hidroareos aumentados e intensos (borborismo). En la torsin o vlvulo intestinal, destaca la distensin de una sola asa, la que, si corresponde al colon sigmoideo, abarca todo el marco colnico. Los bezoares de diferentes naturalezas, aunque poco frecuentes, determinan la aparicin de masas epigstricas, indoloras y de consistencia firme (fitobezoares, pica, etc.). El estudio complementario de los aumentos de volumen abdominal incluye: Ecotomografa y/o tomografa axial computarizada abdominal : vsceromegalias y grandes tumores de tubo digestivo. Ecotomografa ginecolgica (abdominal o transvaginal): tumores y quistes de ovarios y miomatosis uterina. Ecotomografa renal y vsico-prosttica: hidronefrosis, rin poliqustico, tumores renales y crecimiento prosttico. Endoscopa y colonoscopa: en tumores del tubo digestivo. Radiografa simple de abdomen: neumoperitoneo (ruptura de vscera hueca) y niveles hidroareos (obstruccin intestinal). Paracentesis: en el estudio de la ascitis (bioooqumico, bacteriolgico, citolgico).
Disminucin de volumen del abdomen

La depresin del abdomen puede ser localizada o generalizada. La primera, se ve a nivel de las cicatrices quirrgicas, por adherencias que traccionan la pared abdominal hacia la cavidad abdominal. La retraccin generalizada se observa en el adelgazamiento extremo, propio de la caquexia, en la que los rebordes costales, el pubis y los huesos ilacos se ven prominentes y el abdomen excavado, lo que se debe a la desaparicin del panculo adiposo subcutneo y de la grasa del epipln y de los mesos. Se observa una retraccin uniforme y pronunciada del abdomen en la peritonitis difusa, la perforacin de la lcera pptica gastro-duodenal, la meningitis aguda, el ttanos, el botulismo y la intoxicacin por estricnina, debido a la fuerte y sostenida contractura de los msculos de la pared abdominal, signo denominado abdomen en batea o en tabla .La forma ms frecuente de abdomen en tabla se ve en las etapas iniciales de la peritonitis debida a perforacin de vscera hueca, se produce una contractura generalizada del abdomen, el que se presenta excavado. Al avanzar el proceso se agrega leo paraltico, distensin progresiva de las asas intestinales y de la pared abdominal. 223
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Alteraciones de la pared abdominal

A.Estras: se observan en el embarazo; la obesidad de rpido desarrollo y la ascitis voluminosa, condiciones que distienden la piel y rompen las fibras elsticas de la dermis, llevando a la formacin de estras blanquecinas de aspecto nacarado , localizadas en la pared lateral del abdomen, el hipogastrio y la raz de los muslos. En el sndrome nefrtico se producen estras blancas y anchas en la mitad inferior del abdomen y parte superior de los muslos, debidas a la gran tensin del lquido intersticial edematoso, el que disocia y destruye las fibras elsticas y colgenas del tejido adiposo subcutneo. En el sndrome de Cushing, debido a hipercortisolismo o a la administracin teraputica prolongada de corticoides, se producen estras de color rojo purpreo. La ruptura drmica se debe a la distensin por la obesidad y al efecto antianablico de la hormona sobre las protenas. Cuando la enfermedad remite, las estras purpreas son reemplazadas por numerosas y finas arrugas blanquecinas. B.- Circulacin colateral en la pared abdominal: cuando existe un obstculo en la circulacin venosa, portal o de las venas cavas, se desarrolla en la pared abdominal una red de venas que tiene por funcin derivar la sangre por colaterales, supliendo parcialmente la circulacin venosa profunda obstruida. Segn el nivel del obstculo al flujo venoso normal, es la forma y flujo de la circulacin colateral compensatoria. La inspeccin permite determinar la forma de la colateralidad superficial y la direccin del flujo se explora con la maniobra de la expresin venosa, la que se realiza escogiendo una vena grande en un segmento sin colaterales, colocando dos dedos en su superficie y ejerciendo una firme presin sobre la pared. Se separan los dedos para exprimir la sangre contenida en el interior de la vena y luego se suelta alternadamente la compresin de cada dedo por separado, observando en qu direccin se produce el llene venoso con mayor velocidad, lo que indica el sentido de la circulacin. Formas de circulacin colateral en la pared abdominal En la circulacin colateral porto-cava, parte de la sangre que normalmente circula por los vasos portales se deriva a las venas superficiales del abdomen, mediante anastomosis localizadas alrededor del ombligo y con destino a la vena cava superior a travs de la regin supraumbilical y la parte inferior del trax. En la hipertensin portal intraheptica, cuyo ejemplo ms caracterstico y frecuente es la cirrosis heptica, y en la postheptica, ocasionada por trombosis de las venas suprahepticas o por pericarditis constrictiva, la maniobra de la expresin venosa demuestra que la sangre sigue un curso ascendente, alejndose del hgado. Por el contrario, cuando la hipertensin portal es de origen pre-heptico, por trombosis de la vena porta o pileflebitis, la corriente sangunea es descendente, acercndose al hgado; dirigindose desde la vena cava superior a la porta, a travs de la vena paraumbilical. A esta circulacin porto-cava pura, se agrega en muchos casos, una red colateral de menor desarrollo, desde la lnea umbilical hacia el pubis y la ingle, con corriente sangunea descendente desde la vena porta a la cava inferior. Hay casos infrecuentes de cirrosis heptica en los cuales la vena umbilical embrionaria se mantiene permeable y se dilata considerablemente. En estos casos se desarrolla una red colateral alrededor del ombligo, en forma radiada, con gruesas venas que dan el aspecto de una "cabeza de medusa". En la circulacin colateral cava-cava, la sangre de la parte inferior del cuerpo va a la vena cava superior por las venas superficiales de las paredes torcica y abdominal, especialmente en sus caras laterales, as como en la raz de los muslos y regiones inguinales. En estos casos la corriente sangunea sigue un curso ascendente. Las causas ms frecuentes de este tipo de circulacin colateral son la obstruccin de la vena cava inferior por trombosis, la compresin extrnseca o la infiltracin cancerosa.
C.- Cicatrices
La presencia de cicatrices quirrgicas aporta o confirma el dato anamnstico e informa sobre la naturaleza de las intervenciones quirrgicas, lo que es particularmente valioso en la 224
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obstruccin intestinal, ya que una de sus causas ms frecuente es la existencia de adherencias o bridas post-operatorias. La ubicacin y forma de las cicatrices operatorias permite deducir, la mayora de las veces, el tipo de intervencin quirrgica realizada: Cuadrante inferior derecho: apendicectoma Hipocondrio derecho: colecistectoma Lnea media supraumbilical: gastrectoma por cncer gstrico o lcera pptica y vagotoma Lnea media infraumbilical: prostatectoma, histerectoma total, ooforectoma uni o bilateral Suprapbica: cesrea Regiones inguinales: herniorrafias Las cicatrices quirrgicas clsicas ms frecuentes son: De McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilaca anterosuperior, que se emplea en apendicectomas. Ocasionalmente, especialmente en apendicitis de difcil diagnstico o complicadas con peritonitis, se practica una incisin paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio. De Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se utiliza para colecistectomas. Para esta operacin tambin puede emplearse una incisin paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayora de las colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las incisiones que se encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho). Incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones gstrica y de otras estructuras del hemiabdomen superior. De Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapbico, que se emplea para efectuar cesreas u operaciones ginecolgicas.antes se realizaba a travs de una incisin mediana infraumbulical. El hallazgo de una tumoracin palpable, generalmente indolora, sin compromiso del estado general, en un paciente con una herida operatoria, puede sugerir la presencia de una gasa o de una compresa dejadas inadvertidamente en la cavidad abdominal, la que al cabo de un tiempo desarrolla una reaccin inflamatoria de tipo cuerpo extrao a su alrededor. Esta tumoracin puede generar poco o ningn sntomas, descubrindose casualmente su existencia en un examen rutinario o por el desarrollo de sntomas compresivos o suboclusivos.
D.- Hernias
Una hernia es la protrusin de tejidos contenidos en un saco herniario a travs de un anillo u orificio. En el caso del abdomen, corresponden a protrusiones de vsceras abdominales, generalmente epipln y asas intestinales, a travs de puntos dbiles de la pared abdominal, representados por orificios preexistentes, estando el saco herniario constituido por peritoneo. Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. En la produccin de estas ltimas, influye la debilidad de la pared y el aumento de la presin intraabdominal por esfuerzos violentos, embarazo, ascitis o tumores. Los esfuerzos fsicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presin intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la prstata, favorece su aparicin. El tamao de las hernias es variable, desde pequeas procidencias hasta voluminosas hernias inguino-escrotales o umbilicales. Las hernias pequeas pueden no ser ostensibles cuando se examina al paciente en decbito dorsal y se ponen de relieve slo cuando el paciente puja, tose o se incorpora de la cama. Por esto, al examinar al paciente en busca de hernias se le hace ponerse de pie y pujar, palpndose las ubicaciones anatmicas de los eventuales orificios herniarios, en busca de la procidencia de vsceras. Clsicamente la hernia simple se presenta como un aumento de volumen abdominal localizado 225
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y reductible, en lugares de riesgo, debidos a la existencia de orificios herniarios, sin elementos inflamatorios y que varan de tamao espontneamente o por reduccin manual.
Principales hernias abdominales

Hernia epigstrica: situada a nivel de la lnea media entre xifoides y ombligo, generalmente pequea (1 a 2 cm), en su interior contiene grasa o epipln. Se debe diferenciar de las diastasis de los msculos rectos anteriores. Hernia umbilical: cuando es congnita es de pequeo volumen, mientras que la forma adquirida puede alcanzar grandes dimensiones y albergar en su interior epipln, parte del colon transverso y asas del intestino delgado. Hernias inguinales: debidas a una zona dbil en el trayecto inguinal, por el que pasa el cordn espermtico. El saco herniario puede llegar al escroto y alcanzar grandes proporciones (hernia inguino-escrotal irreductible, sin derecho a domicilio). Es ms frecuente en hombres. Hernia crural: se produce a travs de una debilidad del anillo crural, por donde trascurre el paquete vsculo-nervioso femoral. Ms frecuente en mujeres. Hernia femoral: su saco herniario sigue los vasos femorales y sale por debajo del ligamento inguinal, inmediatamente al lado de la snfisis pubiana. Puede simular una hernia inguinal. Es ms frecuente en mujeres.
Hernias de la regin inguino-crural

En la regin inguino-crural se ubican las hernias inguinales (directas e indirectas) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal externo; las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigstricos inferiores). Las hernias crurales pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. As, las hernias inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de l. Cuando una hernia inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia inguino-escrotal. Habitualmente, el paciente nota un abultamiento que aparece o crece especialmente al caminar o estar de pie y tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones, no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han formado; porque la hernia es de gran tamao y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque est atascada o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. Una hernia estrangulada tiene adems compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario, lo que se acompaa de mucho dolor. En las hernias estranguladas no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis. Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino, mientras que las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse, con lo que pueden producir una obstruccin intestinal. Se debe comenzar examinando al paciente en decbito dorsal. Si la hernia est afuera, es fcil de ver y palpar. En caso contrario, se solicita al paciente toser o pujar para hacerla evidente. Una alternativa de mayor rendimiento es hacer el examen de pie y pujando. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presin con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. El gorgoteo de asas intestinales es un signo categrico de la existencia de una hernia. En hernias inguinales se puede introducir un dedo hacia el canal inguinal a travs del anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podra estar dilatado por la presin que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamao significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo.
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Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a cuadros sugerentes de obstruccin intestinal. El diagnstico diferencial de las hernias inguino-crurales se plantea con adenopatas y abscesos. E.- Eventraciones Son hernias debidas a la debilidad de la pared abdominal a nivel de una cicatriz operatoria. Son ms frecuentes en sujetos obesos, con paredes de escaso desarrollo muscular y se ven favorecidas por la colocacin de drenajes con salida a nivel de la herida operatoria. La eventracin se diferencia de la evisceracin porque en la primera existe integridad de la piel. F.- Distasis de los msculos rectos Normalmente, ambos msculos rectos anteriores del abdomen estn unidos por una fuerte snfisis aponeurtica, la lnea alba, que se extiende desde el apndice xifoides hasta pubis. La debilidad de la aponeurosis puede ser congnita o adquirida. La forma congnita se hace evidente cuando el nio tose o se incorpora, circunstancia en que se produce una procidencia en la lnea media. La distasis adquirida se observa sobre todo en mujeres multparas, por debilitamiento progresivo de la lnea blanca, distendida fuertemente por los embarazos repetidos. Cuando aumenta la presin intraabdominal, con la maniobra de Valsalva o la flexin de tronco, la distasis se hace ms evidente.
Sntomas asociados a hernias, diastasis y eventraciones

Las hernias, diastasis y eventraciones son asintomticas o generan molestias inespecficas, tales como distensin, dolor abdominal y constipacin. Esta ltima se debe al temor al esfuerzo defecatorio, que aumenta el volumen de la lesin (el paciente evita los esfuerzos fsicos que provocan la aparicin y/o el aumento de la procidencia visceral). La estrangulacin herniaria es una complicacin manifestada por dolor abdominal agudo, de comienzo brusco e intensificacin progresiva. Cuanto se estrangulan las asas del intestino delgado, son frecuentes los vmitos. El compromiso intestinal debido a la isquemia provocada por la compresin de los vasos arteriales, puede determinar un cuadro de shock y culminar en la necrosis intestinal, con eventual perforacin y peritonitis.
Latidos abdominales
La transmisin directa del latido artico puede palparse en las regiones epi y mesogstrica, lo que es normal en sujetos delgados. En otras condiciones, sin embargo, se asocia a la existencia de alguna patologa abdominal o torcica: En la hiperinsuflacin pulmonar, especialmente en el enfisema, el descenso diafragmtico hace que el rea ventricular derecha entre en contacto con la pared abdominal y sus latidos se pueden hacer visibles a nivel epigstrico. Su intensidad se acrecienta en la inspiracin, por el descenso del corazn. En la ateromatosis artica, sobre todo en sujetos delgados, se percibe el latido de la aorta en el epigastrio y por encima del ombligo. Este latido disminuye con la inspiracin y se intensifica en la espiracin al deprimirse la pared abdominal y acercarse a la aorta. En los sujetos portadores de aneurismas de la aorta abdominal, generalmente fusiformes y relacionados a ateroesclerosis, se observan latidos enrgicos en la zona correspondiente a la dilatacin arterial. Los latidos epigstricos pueden ser trasmitidos por tumores abdominales que cabalgan sobre la aorta, tales como los cnceres de pncreas, estmago y colon transverso. En la insuficiencia tricuspdea, con reflujo sanguneo ventrculo-auricular alto, se perciben latidos hepticos masivos, pulso heptico ventricular, coincidiendo con la onda v del pulso venoso en el cuello. La insuficiencia artica se acompaa de pulsaciones visibles a nivel de la aorta abdominal, a lo que se suma el latido heptico trasmitido por la onda pulstil de la arteria heptica.
Ombligo
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El ombligo normal es una cicatriz deprimida. En la obesidad, el ombligo se invierte y queda oculto en la grasa parietal. Por lo contrario, en la ascitisy la diastasis de los rectos, el ombligo aparece desplegado y evertido por el aumento de la presin intraabdominal, que vence la resistencia de ese punto dbil de la pared. La inflamacin de la piel de la regin del ombligo se denomina onfalitis y se caracteriza por la presencia de signos inflamatorios, con el aspecto de ombligo secretante Excepcionalmente, el aspecto del ombligo es indicador de procesos graves tales como: Pancreatitis aguda grave (necrohemorrgica): el ombligo presenta, en algunos casos, un color azul verdoso (signo de Halstead), lo que se asocia a manchas equimticas en el epigastrio, regin lumbar y fosa ilaca derecha, aunque de aparicin ms tarda. Embarazo ectpico roto: el ombligo y la regin periumbilical pueden adquirir una coloracin azulada (signo de Cullen), debida a la presencia de sangre que se infiltra entre el peritoneo parietal y la pared abdominal. El hemoperitoneo traumtico por ruptura esplnica o heptica puede producir el mismo cambio de coloracin umbilical. Endometriosis del ombligo: equimosis de aparicin cclica, coincidente con cada menstruacin. En los perodos intermenstruales puede persistir un pequeo ndulo. Metstasis umbilicales: generalmente de tumores intraabdominales, especialmente vesicales. Se presentan como ndulos duros, de color azulado o rojizo muy infrecuentes.
Peristaltismo intestinal
En condiciones normales, el peristaltismo de las asas intestinales no es visible, salvo en sujetos muy adelgazados o de paredes flcidas. Similarmente, en los ancianos, con atrofia pronunciada de los msculos de la pared abdominal, el movimiento peristltico de las asas intestinales puede ser visible. En el sndrome de malabsorcin primario, el abdomen est distendido por el intenso meteorismo y a travs de la pared adelgazada e hipotnica puede verse un acentuado peristaltismo intestinal. La estenosis pilrica origina la distensin del estmago y un peristaltismo gstrico de lucha, que se ve a travs de la pared abdominal y cuyas ondas se proyectan en direccin oblicua, de arriba hacia abajo y desde la izquierda a la derecha. En perodos ms avanzados de la obstruccin pilrica, el estmago se hace atnico, por lo que el peristaltismo de lucha desaparece y se observa una gran distensin abdominal superior que dibuja la conformacin gstrica. Los mismos fenmenos pueden observarse en las obstrucciones del tubo digestivo ms distal, siendo especialmente difusos en la oclusin del intestino delgado alto, donde reviste el aspecto de peristaltismo reptante.
Movilidad respiratoria
En el sujeto normal, el abdomen se mueve simtricamente con la respiracin. Cuando aumenta la presin intraabdominal, como consecuencia de ascitis cuantiosa, embarazo avanzado o grandes tumores, la excursin diafragmtica se interfiere y el abdomen se moviliza escasamente. En los procesos inflamatorios agudos del peritoneo parietal, se observan reas localizadas de inmovilidad respiratoria: la fosa ilaca derecha, en la apendicitis aguda; el cuadrante superior derecho, en la colecistitis aguda; el cuadrante inferior izquierdo, en la diverticulitis colnica. La peritonitis aguda por perforacin de una vscera hueca determina rigidez parietal extrema, denominada"abdomen en tabla", con inmovilidad respiratoria generalizada.
PALPACIN, PERCUSIN Y AUSCULTACIN ABDOMINAL

A.-Palpacin abdominal
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La palpacin es el procedimiento de exploracin ms importante del examen fsico abdominal. Es asimismo uno de los aspectos de la semiologa ms difcil de dominar y que requiere ms dedicacin y entrenamiento sistemtico.
En condiciones normales, el abdomen es depresible, indoloro y no opone resistencia a la palpacin. Con las distintas tcnicas de palpacin se deben explorar sucesivamente las paredes del abdomen y las vsceras abdominales, detectando la aparicin de anormalidades en su conformacin. Tambin es til la evaluacin de la movilidad abdominal, ya sea espontnea, o en relacin a la respiracin y a los cambios posturales de las distintas estructuras. La palpacin no debe comenzarse por una zona conocidamente dolorosa,
a fin de evitar la aparicin o el aumento de resistencia muscular.
Los objetivos de la palpacin abdominal son: - Determinacin del tono parietal - Bsqueda de puntos dolorosos - Delimitacin de rganos y tumores. En el examen fsico del abdomen la palpacin es probablemente el tiempo ms importante y el ms difcil de dominar. Si bien, la ecotomografa abdominal ha resuelto gran cantidad de los problemas diagnsticos corrientes en patologa abdomina, la palpacin sigue siendo de gran valor, especialmente, en presencia de aumentos de volumen y signos de irritacin peritoneal.
Tcnicas de palpacin abdominal

Palpacin superficial: de lesiones superficiales y orificios herniarios. Palpacin profunda: para explorar la sensibilidad peritoneal y las caractersticas de las vsceras abdominales. Palpacin con una mano: para determinar el tono de los msculos abdominales; la existencia de zonas dolorosas; las caractersticas de hgado y bazo y presencia de tumores. Palpacin bimanual: til para examinar el hgado, el bazo, los riones, el colon, el tero, la vejiga distendida y las masas tumorales voluminosas. En pacientes con abundante panculo adiposo o con gran desarrollo muscular de la pared abdominal, una mano es pasiva y se coloca sobrepuesta sobre la otra que es la activa y contacta el abdomen. La mano pasiva ejerce una firme presin, mientras la mano activa recoge los datos palpatorios sin que se produzca prdida de la sensibilidad tctil. Palpacin abdmino-vaginal y abdmino-plvica : es til en rganos y tumores pelvianos dolorosos as como en los tactos rectal y vaginal. Palpacin bimanual en bsqueda de ondas lquidas : frente a la sospecha de ascitis, una de las manos deprime con golpes repetidos y bruscos, o da papirotazos, sobre uno de los flancos, en tanto que la otra mano, activa, colocada de plano sobre el flanco opuesto, recoge la sensacin de las ondas lquidas producidas por los golpes.
Evaluacin a la palpacin de la movilidad de rganos y tumores abdominales

Movilidad respiratoria: los rganos que mantienen contacto o cercana con el diafragma (hgado, vescula biliar, bazo y riones), siguen los movimientos respiratorios. En condiciones normales, el hgado se hace palpable en la inspiracin, en tanto que la vescula biliar, el bazo y los riones slo lo son cuando estn aumentados de volumen. Movilidad postural: la vescula biliar aumentada de tamao y los tumores libres, provistos de pedculo (ovario, mesenterio y epipln), experimentan movimientos pendulares en sentido trasversal cuando el paciente est en decbito lateral izquierdo o derecho. Movilidad pasiva: los tumores originados en rganos que poseen movilidad intraperitoneal, son desplazables manualmente, siempre que no hayan infiltrado las estructuras vecinas o se hayan adherido a ellas.
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Tonicidad de la pared
El tono o tensin muscular de la pared abdominal se explora con el paciente en decbito dorsal y con el examinador colocado a su derecha. El tono parietal vara, en condiciones normales, segn la mayor o menor abundancia del panculo adiposo subcutneo, el desarrollo muscular y la edad del paciente. El tono de la pared abdominal est sujeto a modificaciones; as, la tensin est disminuida en: Bajas de peso aceleradas, con rpida desaparicin de la grasa intraabdominal, lo que ocurre en el tratamiento de la obesidad y en e enflaquecimiento patolgico o provocado teraputicamente. Perodo post-parto. Ascitis: tras su evacuacin masiva. Tumores voluminosos, despus de su extirpacin quirrgica. Esplenomegalia gigante, despus de la esplenectoma. Caquexia: por atrofia muscular y desaparicin de la grasa del epipln y de los mesos. La tensin est aumentada en: Ansiedad: debida reflejos psicomotores exacerbados. Resistencia parietal refleja, de causa extra-abdominal: como ocurre en circunstancias en las que hay dolor acompaado de contractura parietal por irritacin de la pleura diafragmtica (neumona, pleuresa). Picaduras de araas del gnero Latrodectus, las que pueden ocasionar dolor abdominal con contractura parietal y rabdomiolisis. Intoxicaciones por estricnina o ttanos y meningitis, cuadros que pueden acompaarse de contractura abdominal generalizada. Peritonitis aguda difusa generalizada (abdomen en tabla) o localizada (fosa ilaca derecha en la apendicitis aguda; hipocondrio derecho en la colecistitis aguda; epigastrio en la perforacin de una lcera gastroduodenal; cuadrante inferior izquierdo en la diverticulitis). Distensin marcada de la pared, como ocurre en el embarazo, la ascitis a tensin, el meteorismo; las hepatomegalias y esplenomegalias voluminosas; los riones poliqusticos y ciertos tumores abdominales.
Topografa del dolor abdominal

Normalmente, la palpacin del abdomen es indolora, si se procede con delicadeza. La palpacin sorpresiva, brusca, con manos fras o demasiado vigorosas provoca molestias e incluso dolor, en abdmenes sanos. En condiciones abdominales patolgicas, existe sensibilidad dolorosa generalizada o localizada. El dolor generalizado es propio de: Peritonitis difusa, especialmente por perforacin visceral (estmago, vescula biliar, duodeno y colon). Trastorno digestivo funcional, especialmente siguiendo el trayecto del marco colnico y en particular la cuerda clica (colon descendente y sigmoides). El dolor localizado, por su parte, reconoce diferentes causas, dependiendo de su ubicacin: Hipocondrio derecho: hepatomegalia congestiva consecutiva a insuficiencia cardiaca derecha; hepatitis viral, colecistitis aguda, pielonefritis aguda, tumores del ngulo heptico del colon. Hipocondrio izquierdo: pancreatitis aguda y crnica, infartos esplnicos, tumores del ngulo esplnico del colon y colitis ulcerosa. Epigastrio: hepatomegalia, lcera pptica gastro-duodenal, pancreatitis aguda, aneurisma artico y diseccin artica. Flancos: procesos inflamatorios y tumorales renales y colnicos. Mesogastrio: cncer gstrico, tumores del colon transverso y cuerpo del pncreas, aneurisma y diseccin de la aorta y afecciones inflamatorias o tumorales del intestino delgado. Fosa ilaca derecha: apendicitis aguda, tumores cecales y pelviperitonitis de origen anexial.
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Fosa ilaca izquierda: afecciones inflamatorias y neoplsicas del colon sigmoideo y de los anexos femeninos izquierdos. Hipogastrio: vejiga distendida (retencin de orina), cistitis aguda, procesos inflamatorios y tumorales del tero, de la porcin plvica del colon y de la prstata. En ocasiones, el dolor localizado es de ubicacin estrictamente delimitada, lo que se evidencia a la palpacin dirigida, por los llamados puntos dolorosos especficos: Punto vesicular: se localiza en el reborde costal derecho al nivel en que es cruzado por la lnea que va desde el ombligo al pliegue axilar derecho. Punto duodenal: ligeramente por debajo del punto vesicular. Puntos apendiculares dolorosos en la apendicitis aguda; como el punto de Mc Burney, situado en la unin del tercio externo con el tercio medio de la lnea que une la espina ilaca ntero-superior con el ombligo y el punto de Lanz en la unin del tercio medio con el tercio derecho de la lnea que una ambas espinas ilacas. Este punto es doloroso tambin en los procesos inflamatorios de los anexos femeninos derechos y en el compromiso del leon, propio de la enfermedad de Crohn. Puntos ureterales: son dolorosos en las afecciones pieloureterales debidas a pielonefritis, urolitiasis y tumores. El superior se encuentra en la interseccin del borde lateral del recto anterior del abdomen y la lnea umbilical. El medio est en la interseccin del borde lateral del recto anterior, con la lnea que une ambas espinas ilacas ntero-superiores. El inferior corresponde a la implantacin del urter en la pared de la vejiga y slo puede detectarse a travs del tacto rectal o vaginal. Puntos dolorosos posteriores: se encuentran en las afecciones inflamatorias de pncreas y de los riones y comprenden el punto costoverterbal de Guyon ubicado en el ngulo que forma la 12 costilla con la lnea espinal; el punto costolumbar localizado en la interseccin de la 12 costilla con el borde lateral externo de los msculos paravertebrales y el punto costovertebral izquierdo, indicador de pancreatitis aguda (signo de Mayo Robson).
Asociacin de dolor abdominal y de otros signos

Signos de irritacin peritoneal: peritonitis aguda, apendicitis aguda, colecistitis aguda Ictericia: coledocolitiasis, cncer de cabeza del pncreas, hepatitis alcohlica Distensin abdominal con matidez: carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal, peritonitis bacteriana espontnea Distensin abdominal con timpanismo: leo paraltico, pancreatitis aguda, trastornos digestivos funcionales, sndrome de Ogilvie. Neumoperitoneo con desaparicin de la matidez heptica: perforacin aguda de lcera pptica o de un divertculo colnico
Palpacin del hgado

El hgado emerge en el hipocondrio derecho y epigastrio, a cuyo nivel puede palparse el borde anteroinferior, parte de su superficie superior convexa y una pequea porcin de su superficie inferior cncava. Normalmente, el hgado se explora con facilidad en los nios, por su gran volumen relativo y en los adultos longilneos. En cambio, la palpacin es difcil en los obesos o en presencia de gran desarrollo muscular, por la interposicin del panculo adiposo o de los msculos anteriores del abdomen, respectivamente. Asimismo, el aumento de la presin intraabdominal por ascitis, embarazo o tumores, dificulta las maniobras palpatorias, en general y las hepticas en particular. Por el contrario, el descenso diafragmtico debido a enfisema, derrames pleurales o absceso subfrnico, facilita la palpacin heptica. La relacin directa entre la cara superior del hgado y el diafragma, facilita su palpacin durante el descenso inspiratorio. Esta excursin respiratoria, de 4 a 6 centmetros con la inspiracin forzada, permite reconocer las diferentes caractersticas semiolgicas normales del borde inferior del hgado: indoloro, de consistencia firme, superficie lisa y regular y de borde romo. Cuando el hgado crece y aumenta su consistencia, se hace ms accesible a la palpacin.
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En este captulo de la deteccin de hepatomegalia, sea por palpacin o percusin, suele ser til el rasguo del hipocondrio derecho, que permite precisar en tamao y la posicin del hgado cuando ha sido imposible con palpacin o percusin. La palpacin del hgado se hace con el paciente en decbito dorsal y el examinador a su derecha. Se emplea una o ambas manos, con los dedos extendidos, o bien, semiflectados en cuchara. Se comienza en la regin infraumbilical, ejerciendo una presin suave y se asciende progresivamente a lo largo de la lnea medioclavicular hacia el epigastrio, aprovechando la depresin de cada movimiento espiratorio y esperando el descenso del rgano en cada inspiracin, hasta que se comprueba el resalto caracterstico del borde inferior del hgado. En los pacientes con ascitis abundante y gran aumento de la presin intrabdominal, existen dificultades para la palpacin del hgado, por imposibilidad de deprimir suficientemente la pared abdominal. En tal caso, se recurre a deprimir bruscamente, con golpes repetidos, el rea situada por debajo del reborde costal derecho, sin apartar los dedos de la pared, despus de cada golpe. El hgado es rechazado en cada impulso, se hunde ligeramente en el lquido asctico y rebota, golpeando la mano del examinador, lo que se denomina signo del tmpano. Para determinar la existencia de hepatomegalia, es necesario localizar el borde superior del hgado a travs de la percusin y la de su borde inferior mediante percusin y palpacin, preferentemente en espiracin. Luego, se mide la altura del hgado en la lnea medioclavicular, entre ambos bordes, considerndose normal de 9 a 12 centmetros. Valores mayores a 12 centmetros son sugerentes de hepatomegalia. Hay que considerar, sin embargo, condiciones que la simulan: Descenso espontneo del hgado, por relajacin de su aparato suspensorio (hepatoptosis). Alargamiento del lbulo heptico derecho, en sentido vertical, circunstancia que puede observarse normalmente en sujetos longilneos, con trax transversalmente estrecho. Desplazamiento del hgado: enfisema e hiperinsuflacin pulmonar, derrames pleurales abundantes, abscesos subfrnicos y tumores retroperitoneales En ocasiones, la palpacin abdominal permite detectar hepatomegalias irregulares o nodulares, tipo saco de nueces, cuyas etiologas corresponden, mayoritariamente, a metstasis hepticas, a hidatidosis o a hgados poliqusticos congnitos. Tabla: Causas de hepatomegalia asociada a otros hechos clnicos Coldocolitiasis, colangitis, cncer de pncreas o de vas biliares Hgado graso, hepatitis, cirrosis heptica Cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia ventricular derecha, infarto de ventrculo derecho, pericarditis constrictiva, taponamiento pericrdico (sndrome de dic), trombosis de las venas suprahepticas, (sndrome de Budd-Chiari), hipertensin portal Enfermedades hematolgicas:leucemia crnica, linfoma, policitemia vera, mieloesclerosis, mielofibrosis, anemia hemoltica Enfermedades de depsito (hemocromatosis, amiloidosis, enfermedad de Gaucher) Sepsis, abscesos pigenos, brucelosis, pileflebitis, paludismo
Dolor abdominal Ictericia Ascitis
Esplenomegalia y adenopatas Fiebre
Palpacin del bazo

La palpacin del bazo se hace con el paciente en decbito dorsal o, de preferencia, en decbito lateral derecho. Se emplean una o dos manos y, en forma similar a la palpacin del hgado, se busca contactar o enganchar su polo inferior, especialmente en inspiracin profunda. En condiciones normales, el bazo no es palpable. Se han descrito algunas variaciones del decbito lateral derecho que facilitan su bsqueda, al disminuir la tensin muscular y facilitar su descenso inspiratorio: Posicin de Naegeli: piernas flexionadas y brazo izquierdo hacia delante 232
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Posicin diagonal de Schuster: trax oblicuo (entre decbito lateral y dorsal), pierna derecha extendida e izquierda semiflectada. La palpacin del bazo es indicadora de esplenomegalia y frente a ella hay que tener presentes algunos diagnsticos diferenciales: Tumores renales izquierdo, retroperitoneal o del ngulo izquierdo del colon. Crecimiento del lbulo izquierdo del hgado. Quiste o cncer de cola de pncreas
Causas de esplenomegalia
La esplenomegalia solitaria, no relacionada a otros hechos clnicos, puede verse en los linfomas; la tuberculosis o el sarcoma esplnicos; la sarcoidosis; la hidatidosis y el pseudoquiste hemtico. Ms frecuentemente, la esplenomegalia se asocia a otros hechos clnicos tales como: Fiebre: infecciones (sepsis, endocarditis, mononucleosis infecciosa, fiebre tifodea, absceso esplnico); leucemias y linfomas; lupus eritematoso sistmico. Anemia: hemoltica y perniciosa. Ictericia: hepatitis virales; cirrosis heptica. Poliglobulia: policitemia vera. Linfadenopatas mltiples: mononucleosis infecciosa; leucemia linftica crnica; linfomas; sarcoidosis. Prpura: trombocitopnico inmune; leucemias agudas; leucemias crnicas terminales Hemorragia digestiva alta: cirrosis heptica; hipertensin portal; tromboflebitis de la vena esplnica Lesiones seas: mielofibrosis con metaplasia mieloide; mieloma mltiple; carcinomatosis sea metastsica; talasemia mayor; Enfermedad de Gaucher.
Causas de esplenomegalia segn tamao

Grado I (discretas): el bazo slo se palpa a nivel del reborde costal slo en inspiracin profunda (hasta 2 cms), lo que ocurre en: Infecciones agudas y subagudas (bacteremias, endocarditis, fiebre tifoidea, salmonelosis, virosis) Leucemias agudas Anemias hemolticas agudas Lupus eritematoso sistmico Grado II (moderadas): el polo inferior del bazo se palpa a nivel del reborde con respiracin tranquila e incluso en espiracin (hasta 5 cms), lo que se observa en: Hipertensin portal Leucemias crnicas Tuberculosis hematgena (granulia) Sarcoidosis Anemias hemolticas crnicas Policitemia vera Artritis reumatodea: sndrome de Felty Paludismo Grado III (grandes o marcadas): el polo inferior del bazo alcanza hasta el nivel del ombligo en los casos siguientes: Leucemia mieloide crnica Metaplasia mieloide Linfomas (incluyendo la Enfermedad de Hodgkin) Enfermedad de Gaucher Grado IV (gigantes): el bazo rebasa la lnea umbilical y ocupa la fosa ilaca izquierda (hasta la cresta ilaca.), lo que es excepcional y se produce: 233
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Mielofibrosis Mieloesclerosis Enfermedades de depsito Parasitosis tropicales
Causas de esplenomegalia segn su mecanismo fisiopatolgico

Proliferaciones linfoides Infecciones: mononucleosis, brucelosis, rubola. Cnceres: leucemias agudas y crnicas; linfomas. Proliferaciones retculo-endoteliales Infecciones: tifoidea, paratifoidea, sfilis, paludismo, tuberculosis, histoplasmosis, endocarditis infecciosa. Granulomatosis: sarcoidosis, brucelosis, beriliosis, histoplasmosis. Enfermedades metablicas: enfermedades de Niemann-Pick y de Gaucher Enfermedades hematolgicas neoplsicas: leucemias, linfomas Metaplasia mieloide Idioptica Policitemia vera Mieloma. Procesos hemolticos Anemias hemolticas congnitas y adquiridas Congestin vascular Hipertensin portal, trombosis de la vena esplnica, insuficiencia cardiaca congestiva global o ventricular derecha Policitemia vera. Enfermedades del tejido conectivo Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatodea.
Palpacin de los riones

Se realiza en forma bimanual, comenzando con el paciente en decbito dorsal y complementando el examen con decbitos laterales. Normalmente es posible palpar el polo inferior del rin derecho en personas delgadas, especialmente si tienen una amplia excursin diafragmtica inspiratoria y/o una pared abdominal flcida. La palpacin del rin izquierdo, en cambio, debe hacer sospechar la presencia de patologa. Se denomina ptosis el descenso del rin en su celda anatmica, lo que puede ser unilateral (generalmente derecha) o bilateral. Como hecho aislado, no implica patologa. La palpacin debe ser bimanual con una mano pasiva colocada transversalmente por detrs del flanco, entre el paciente y la camilla y otra exploradora activa, situada sobre la pared anterior del abdomen. Cuando la mano activa hace contacto con el rin, la mano posterior debe impulsar el rin hacia delante, percibindose por anterior una sensacin llamada de peloteo, que es caracterstica del rin. Slo un rgano que haga contacto lumbar, como acontece con el rin, puede originar el signo del peloteo, siendo necesario adems que exista un espacio entre el rin y la pared anterior del abdomen para poder percibirlo. Los tumores retroperitoneales o intraperitoneales superpuestos al rin, pueden originar tambin el signo del peloteo. Tabla: Causas de nefromegalia Bilateral Unilateral 234
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Hidronefrosis Hidropionefritis Tuberculosis renal Enfermedad poliqustica Rin en herradura Glomrulonefritis Nefropata diabtica
Cncer renal (hipernefroma) Hidronefrosis e hidropionefritis Pielonefritis Tuberculosis renal Rin nico e hipertrfico Quiste renal solitario Quiste hidatdico renal
Tabla: Diferenciacin entre tumor renal izquierdo y esplenomegalia Tumor renal Esplenomegalia Sntomas renales y/o urinarios (dolor Dolor en hipocondrio izquierdo, slo si existe lumbar, clico renal, hematuria, piuria, etc.) periesplenitis o infarto esplnico. Asociada a adenopatas, enfermedades hepticas o Deformacin de la regin lumbar o del hematolgicas flanco. Deformacin del hipocondrio izquierdo. Masa de situacin profunda Masa de situacin superficial. Peloteo al examen bimanual. Desplazamiento, pero no peloteo Rechazo del estmago hacia arriba y Rechazo del estmago hacia medial y adelante medial Elevacin del ngulo esplnico y abertura Rechazo del ngulo esplnico del colon hacia abajo de sus ramas y medial. Escasa movilidad respiratoria. Mayor movilidad respiratoria. Aproximacin a la columna vertebral El polo inferior ocupa una posicin anterior y existe separacin de la columna por una franja sonora. Bordes romos Borde anterior ms cortante
Palpacin de la vescula biliar

Normalmente la vescula biliar no es palpable, aunque sobresalga del borde heptico pero si lo es cuando la bilis contenida en ella est a tensin, como ocurre en condiciones patolgicas tales como obstruccin de la va biliar; inflamacin o cncer vesicular. La tcnica palpatoria es similar a la sealada para la exploracin del hgado. Cuando la vescula est considerablemente distendida, es posible hacerla pelotear, pero la sensacin es totalmente distinta a la que produce el peloteo del rin, cuya consistencia es diferente. La movilidad respiratoria de la vescula puede ser interferida por procesos inflamatorios que la rodeen y que la fijen a las estructuras adyacentes (plastrn vesicular). El signo de Murphy se debe a una vescula distendida y dolorosa. Se busca con el paciente sentado y ligeramente inclinado hacia delante. Este signo es propio de los procesos inflamatorios vesiculares agudos. El signo de Courvoisier-Terrier consiste en un aumento progresivo, permanente e indoloro del volumen vesicular. Se produce cuando existe una obstruccin biliar y una vescula de paredes normales, capaces de distenderse. Se presenta en casos de ictericia obstructiva de naturaleza maligna (cncer de va biliar y de cabeza de pncreas). La vescula palpable asociada a ictericia es sugerente de obstruccin mecnica del coldoco, con vescula capaz de distenderse. Si hay dolor vesicular, lo ms probable es que exista una patologa inflamatoria, generalmente litisica. En ausencia de dolor son ms frecuentes los procesos cancerosos (de ampolla de Vater o de cabeza de pncreas). La ausencia de ictericia no descarta la presencia de enfermedad litisica ni cancerosa, ya que es posible la impactacin permanente de un clculo en el
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bacinete o su enclavamiento en el conducto cstico, lo que puede generar un hidrops o un empiema vesicular; es decir, se puede producir por el cncer vesicular.
Palpacin del colon

En condiciones normales, slo es posible palpar el ciego y el colon sigmoideo. La palpacin del ciego normal ocasiona generalmente ruidos hidroareos o de gorgoteo, debido a que contiene heces lquidas y gases que pueden desplazarse. El sigmoides es cilndrico, liso o ligeramente arrosariado por la existencia en su interior de deposiciones con caracteres de escbalos. El reconocimiento de las masas fecales se puede realizar mediante presin digital firme, que permite dejar la impronta como una foseta perdurable, que se conoce como signo de godet.
Los principales hallazgos a la palpacin del ciego y colon sigmoideo son: Masa cecal: materias fecales, cncer cecal, enfermedad de Crohn (iletis terminal), con formacin de un plastron inflamatorio Distensin cecal: sugerente de obstruccin de colon Distensin del colon: meteorismo; megacolon congnito (Enfermedad de Hirschprung) o adquirido (Enfermedad de Chagas), megacolon txico (colitis ulcerosa), fecaloma, obstruccin de rectosigmoides. Cuerda clica: palpable en fosa ilaca y flanco izquierdos: trastornos digestivos funcionales. Colon doloroso y retrado: colitis ulcerosa, granulomatosa, isqumica o actnica Masa colnica: fecaloma, cncer de colon
Palpacin de tumores abdominales

El estmago normal no es palpable. Sin embargo, cuando se palpa su zona de proyeccin sobre la pared abdominal en el perodo postprandial inmediato, pueden percibirse ruidos hidroareos, denominados bazuqueo gstrico, fenmeno sonoro que se exagera en sujetos con hipotona gstrica o sndrome pilrico. Los tumores gstricos slo se palpan en perodos muy avanzados, pues su crecimiento es lento y generalmente intracavitario. Cuando su desarrollo es fundamentalmente extragstrico, puede palparse una masa en la regin epigstrica y centroabdominal. Los grandes cuerpos extraos del estmago o bezoares, se palpan en esas mismas regiones y estn constituidos por conglomerados de diversas sustancias, deglutidas y acumuladas patolgicamente, tales como pelos (tricobezoar), restos vegetales indigeribles (fitobezoar), hilos o fibras y medicamentos o medios de contraste (bismuto, bario). La acumulacin prolongada de gas y lquido en el estmago, da lugar a un sndrome de retencin gstrica (gastrectasia), que se manifiesta por un aumento de volumen en forma de globo, de consistencia elstica, que desaparece cuando se vaca el contenido gstrico mediante aspiracin con sonda nasogstrica. Se observa en la diabetes mellitus, la vagotoma y la esclerosis sistmica progresiva. Los tumores originados en el colon ascendente, transverso y descendente, pueden hacerse manifiestos a la palpacin como masas de tamao variado, fijas o mviles, sensibles o no y que suelen acompaarse de sntomas tales como dolores abdominales clicos, trastornos del trnsito intestinal, sndromes suboclusivos; distensin abdominal gaseosa y hemorragias digestivas. Los tumores pancreticos generalmente no son detectables a la palpacin, debido a su localizacin retroperitoneal profunda. Slo se hacen detectables cuando alcanzan un gran volumen, lo que ocurre preferentemente en las formaciones qusticas o pseudoqusticas. Los pseudoquistes pancreticos son secuelas de pancreatitis aguda y se palpan generalmente en el hipocondrio izquierdo y parte del epigastrio; son de superficie lisa y de consistencia elstica o renitente, salvo cuando el lquido est a gran tensin. Slo excepcionalmente tienen movilidad pasiva. Los tumores retroperitoneales son generalmente de origen linftico y slo se palpan cuando son de tamao considerable y se presentan como masas duras y fijas, lisas o abollonadas, ubicadas en la
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lnea media o hacia el hipocondrio izquierdo. A veces, pelotean con la palpacin bimanual y gozan de cierta movilidad pasiva.
Palpacin del conducto inguinal

Es de mucha importancia para el diagnstico de las hernias inguinales y de los tumores relacionados con el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. El examen puede efectuarse en decbito dorsal o en posicin de pie. El examinador utiliza un solo dedo, de preferencia el ndice, con la palma de la mano dirigida hacia arriba para explorar los conductos inguinales. Invaginando la piel del escroto, se reconoce el orificio inguinal externo y se recorre en toda su extensin el trayecto inguinal. En ese momento se pide al paciente que tosa o puje, percibindose, de esa manera, la presin que ejercen las asas intestinales sobre el dedo.
B.- Percusin del abdomen

La percusin del abdomen se realiza en forma similar a la del trax, pero ejerciendo menor fuerza en el apoyo del dedo plexmetro y golpeando con ms suavidad. La percusin directa se utiliza en la pesquisa de ascitis, golpeando el flanco con una mano, en tanto que la otra, ubicada en el flanco opuesto, percibe la onda lquida. En condiciones normales, exceptuando las zonas de matidez heptica y esplnica, todo el abdomen es timpnico, debido al gas contenido en las asas intestinales. Como la cantidad de gas vara en los diferentes tramos del tubo digestivo, la sonoridad tiene tambin distinto timbre o tonalidad a nivel del estmago, del intestino delgado y del colon. El timpanismo del espacio de Traube corresponde a la cmara de aire del estmago. Hay tambin timpanismo a nivel del ngulo esplnico del colon pero de timbre ms agudo. A nivel de la zona de proyeccin del bazo, existe un rea de matidez. A la derecha del abdomen, se pasa de la sonoridad pulmonar a la matidez heptica. La desaparicin de esta matidez es sugerente de neumoperitoneo por perforacin de una vscera abdominal hueca. La percusin del hgado se empieza por su borde superior, generalmente por delante, si bien tambin es accesible por detrs y por la cara lateral del trax. Normalmente este borde superior se encuentra en el sexto espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular. La delimitacin del borde heptico inferior requiere una percusin sumamente suave, para evitar que vibre el aire contenido en el intestino. En condiciones normales este borde se encuentra a la altura del reborde costal. Cuando la altura del hgado est disminuida, cabe sospechar una necrosis aguda masiva o una cirrosis atrfica, debiendo descartarse una falsa reduccin del tamao debida a un excesivo meteorismo. La percusin del bazo es posible en sus dos tercios inferiores y la delimitacin del rea esplnica se realiza preferentemente con el enfermo en posicin de Schuster. El borde inferior se delimita percutiendo desde la sonoridad timpnica del flanco izquierdo, hacia arriba, hasta encontrar la matidez correspondiente al bazo. El rea esplnica normal se extiende entre las 9 y 11 costillas y entre las lneas nguloescapular y axilar anterior. Su longitud es de 6 a 8 cm. y su ancho de 4 a 5 cm.; las dimensiones percutorias son inferiores a las anatmicas (12 a 13 cm. y 7 a 8 cm. respectivamente), debido a que el tercio superior del bazo se encuentra cubierto por el pulmn. Estos hechos semiolgicos han perdido gran parte de su utilidad prctica con el advenimiento de los exmenes de imgenes. Cuando se acumula lquido libre en la cavidad peritoneal y el paciente est en decbito dorsal, el lquido ocupa las zonas declives del abdomen y se delimita un rea de matidez, de concavidad superior y de forma semilunar en los flancos, las fosas ilacas y el hipogastrio. Por su parte, el intestino flota en la parte central del abdomen y da origen a timpanismo. Si el paciente se coloca en decbito lateral, el lquido se desplaza libremente por efecto gravitacional, determinando matidez en la zona ms declive y un sonido timpnico en el flanco contralateral. El desplazamiento del lquido tambin se comprueba al poner al paciente de pie. La deteccin de matidez desplazable es til en la deteccin de ascitis, si bien requiere la acumulacin de una considerable cantidad de lquido (500 ml) para ser evidente. En los derrames tabicados, en tablero de ajedrez, por la existencia de adherencias peritoneales, como ocurre en la tuberculosis peritoneal, el lquido no sufre desplazamiento postural, dificultando el diagnstico.
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En la retencin urinaria, si es crnica, el tamao de la vejiga puede alcanzar un volumen considerable, como ocurre en los portadores de adenoma prosttico o en los diabticos con vejiga neurognica o con ciertas afecciones neurolgicas. Percutoriamente se comprueba, en esos casos, un rea de matidez suprapbica, que puede alcanzar hasta la lnea umbilical, de conformacin esfrica u ovodea y de convexidad superior, con timpanismo en los flancos, caractersticas que permiten diferenciar fcilmente la ascitis del globo vesical. En el crecimiento del tero y de los ovarios , como ocurre en el embarazo, los tumores uterinos y, en especial, los miomas y los grandes quistomas del ovario, se origina un rea de matidez, que ofrece la misma configuracin de la vejiga con retencin urinaria. Los flancos son timpnicos, salvo en los quistomas o los miomas uterinos que se acompaan de ascitis (sndrome de Meiggs), en los cuales se encuentra matidez que se extiende a los flancos y que se debe a la ascitis libre. En los tumores abdominales el timpanismo abdominal puede ser reemplazado por matidez cuando el tumor es intraperitoneal; pero si la masa est recubierta por el intestino, el sonido es timpnico.
C.- Auscultacin abdominal

La auscultacin del abdomen se realiza apoyando suavemente la campana del estetoscopio en diferentes puntos de la pared abdominal. Sus objetivos principales son evaluar los ruidos que derivan de la movilidad del intestino y la existencia de posibles soplos vasculares. Se debe efectuar antes de la percusin y la palpacin, ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. Como en todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, de cantidad muy variable, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas, los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad. Cuando el estmago est distendido con lquido porque existe una obstruccin a nivel del ploro (sndrome pilrico), o porque se ingiri una gran cantidad de lquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo gstrico semejante al que se escucha al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el peristaltismo y con ello, los ruidos intestinales, producindose un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. El silencio sepulcral es caracterstico del abdomen agudo por perforacin visceral o por peritonitis aguda, debidas al leo paraltico desencadenado por ambos procesos. Las asas intestinales se distienden con lquido y aire por lo que al sacudir el paciente, se auscultan ruidos de sucusin, semejantes al bazuqueo gstrico, en todo el abdomen. En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados debido a una mayor actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carcter clico. Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en lnea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Estos soplos se escuchan mejor con la campana del estetoscopio (Tabla) Tabla: Soplos abdominales Localizacin de los soplos Lnea media infla-umbilical Lnea paramediana supra-umbilical Lnea paramediana infrea-umbilical Regiones inguinales
Arterias Aorta Renales Ilacas - Femorales
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En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sstole solamente en la proyeccin de la aorta descendente, las ilacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es ms especfico si el soplo se escucha en la sstole y la distole. En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Menos frecuentes son los frotes, debido al roce de serosas deslustradas, los que suelen encontrarse en los infartos esplnicos en el hipocondrio izquierdo y en los tumores hepticos primarios o secundarios en hipocondrio derecho.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
Generalidades
La hemorragia digestiva un cuadro clnico frecuente, potencialmente grave y que puede causar la muerte, ya sea por shock hipovolmico o por el desarrollo de otras complicaciones. Sus causas son muy numerosas, incluyendo desde cuadros benignos y autolimitados, hasta formas de cncer de diferentes localizaciones. Segn su magnitud y persistencia, pueden ser clnicamente crnicas, manifestndose indirecta y tardamente como anemia hipocromas y microcticas debida a ferropenia, siendo la hemorragia misma inaparente para el paciente. En la hemorragia aguda, con sangramiento macroscpico y aparente, se distinguen dos formas clnicas, relacionadas con el nivel del tubo digestivo afectado. As, las hemorragias digestivas altas se manifiestan por melena, la que puede asociar hematesis; mientras que las bajas, por hematoquezia, colorragia y rectorragia. La presentacin aguda se asocia en grado variable a hipovolemia, con alteraciones hemodinmicas y repercusiones isqumicas sobre diversos parnquimas. Las manifestaciones clnicas de la hemorragia digestiva y sus consecuencias hemodinmicas dependen de: Estado de previo de las reservas fisiolgicas : la edad avanzada, la pre-existencia de anemia, sideropenia o de enfermedades debilitantes, especialmente las insuficiencias orgnicas, favorecen un cuadro clnico ms manifiesto y grave. El dao heptico crnico tiene, en este sentido, gran importancia, ya que se descompensa frecuentemente por hemorragia digestiva, condicin a la que, adems, est fisiopatolgicamente predispuesto. Magnitud de la hemorragia: a mayor flujo de prdida, mayor es la descompensacin general y hemodinmica que se produce. Es ms, en ausencia de manifestaciones clnicas directas de la hemorragia, que ocurre dentro del tubo digestivo sin exteriorizarse suficientemente, son las evidencias de descompensacin hemodinmica las indicadoras de su magnitud. Brusquedad y rapidez de la produccin de la hemorragia : el sangramiento agudo, brusco y cuantioso tiene, en general, ms manifestaciones clnicas que el crnico, insidioso y leve que, por producirse lentamente, permite la adecuacin de los mecanismos compensatorios y la hace ser mejor tolerada. Naturaleza de las lesiones causales : las que comprometen arterias (lcera pptica gastro-duodenal) y venas (vrices esfago-gstricas) sangran ms que aquellas que afectan capilares superficiales (lesiones erosivas agudas de la mucosa). Las hemorragias arteriales son de mayor flujo y, por ende, de mayor inestabilidad hemodinmica. Localizacin de la lesin sangrante: mientras ms alto sea el nivel del tubo digestivo en que se origine la hemorragia, ms factible es la aparicin de deposiciones con aspecto de melena. La mayora de las veces, las hemorragias proximales al ngulo duodeno-yeyunal (hemorragias diogestivas altas) se manifiestan por melena. Inversamente, mientras ms distalmente se origina el sangramiento, mayores probabilidades existen de que se manifieste por rectorragia. Velocidad del trnsito digestivo: es uno de los condicionantes del aspecto que adquieren las deposiciones durante su trnsito por el tubo digestivo. Una hemorragia de origen alto puede originar deposiciones sin aspecto de melena debido a la existencia de un trnsito acelerado. La disminucin de la velocidad del trnsito intestinal, por otra parte, retarda el diagnstico de hemorragia digestiva, al limitarse su exteriorizacin.
Enfrentamiento clnico del paciente con hemorragia digestiva

Frente a un paciente con hemorragia digestiva alta es necesario precisar los siguientes hechos: Magnitud: se estima en base a la exteriorizacin clnica de la prdida de sangre y a los efectos derivados de ella. Lo primero no es siempre fcil de precisar, dado que, cuando es pequea no alcanza a ser observable, mientras que cuando es de mayor volumen, no siempre se manifiesta en las deposiciones ni a travs de vmitos, siendo difcilmente cuantificada por el paciente o sus familiares y, adems, la sangre es expulsada mezclada con alimentos, secreciones digestivas, o materias fecales.
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Segn su magnitud las hemorragias digestivas se clasifican en: Ocultas o inaparentes, que se detectan al buscar la causa de un dficit de fierro o de una anemia hipocroma microctica (hemorragia digestiva crnica). Macroscpicas y evidentes o aparentes como hematemesis, melena o rectorragia. Localizacin de la lesin sangrante : las altas se manifiestan por melena, que puede asociar hematemesis. Son producidas por lesiones esofgicas, gstricas y duodenales proximales al ngulo de duodeno-yeyunal (ngulo de Treitz). La hematemesis es un vmito de sangre roja, fresca y rutilante (hemorragia activa y reciente) o ms oscura como borra de caf (hemorragia detenida). La melena es una deposicin pastosa y negra (alquitrn, dulce de mora, pasta de zapatos), de olor muy desagradable y penetrante. Se ha estimado que para la existencia de melena se requiere de una hemorragia de, por lo menos, 50 a 60 ml y un trnsito intestinal que permita la permanencia de la sangre en el intestino, a lo menos, por un plazo de 8 horas. Patogenia de la hemorragia: depende de su etiologa, es decir, de la lesin subyacente que la provoca.
Hemorragia digestiva crnica

Consiste en la prdida clnicamente oculta o inaparente de sangre proveniente del tubo digestivo. La prdida mantenida de sangre lleva a un balance persistentemente negativo de fierro, que provoca una deplecin de sus depsitos y dficit enzimticos. En forma tarda, tras meses a aos, se provoca un sndrome anmico crnico, de tipo arregenerativo, con glbulos rojos de tamao y contenido pigmentario reducidos (microctica e hipocrmica), que corresponde a una anemia de tipo pre-medular por ferropenia. El diagnstico de hemorragia digestiva crnica se plantea en el estudio etiolgico del paciente con manifestaciones de ferropenia y especialmente, cuando existe anemia microctica e hipocroma por dficit de fierro. Tabla: Causas de hemorragia digestiva crnica Reflujo gastroesofgico complicado: esofagitis pptica. Hernias hiatales complicadas. lceras gastroduodenales oligosintomticas o incluso asintomticas. Gastritis erosivas alcohlicas y medicamentosas (aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, etc). Plipos colnicos. Angiodisplasias del tubo digestivo. Hemorroides rotos
Hemorragia digestiva aguda

La hemorragia digestiva aguda se manifiesta directamente a travs de la expulsin de sangre desde el tubo digestivo (deposiciones, vmito, lavado gstrico), o bien, indirectamente, por evidencias de hipovolemia (ortostatismo, taquicardia, hipotensin, shock) y anemia (palidez mucocutnea, debilidad generalizada, taquicardia, disnea). De acuerdo al nivel del tubo en que se ubica su origen, se clasifica a las hemorragias digestivas agudas en altas y bajas, segn si son proximales o distales al ngulo duodeno-yeyunal. A. Hemorragia digestiva alta
La hemorragia digestiva alta se manifiesta por melena, que consiste en deposiciones de consistencia disminuida, como pasta; color negro profundo (como el alquitrn; y, olor muy desagradable y penetrante. La formacin de melena requiere del contacto por horas de sangre con el jugo gstrico. Excepcionalmente, casos aislados de hemorragia digestiva alta no presentan melena durante su evolucin, lo que puede ocurrir en presencia de trnsito intestinal acelerado. La melena se puede acompaar, dependiendo de su velocidad y cuanta, as como del vaciamiento gstrico, de hematemesis, que es el vmito de sangre, precedido de nusea y del esfuerzo abdominal. El color de la hematemesis depende del origen de la sangre y acompaado del efecto que el jugo gstrico hayan alcanzado a tener. Por esto, va del rojo vivo, al caf oscuro. 241
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Tabla: Causas de hemorragia digestiva alta segn ubicacin Lesiones esofgicas Vrices esofgicas rotas Ulcera esofgica Esofagitis erosiva por reflujo gastro-esofgico Esfago de Barrett Ruptura esofgica Sndrome de Boerhaave Lesiones cardiales Sndrome de Mallory-Weiss Vrices gstricas rotas Lesiones gstricas Ulcera pptica Gastritis erosiva Ulceracin gstrica aguda Estomatitis erosiva (boca anastomtica, en gastrectoma) Cncer gstrico Tumores gstricos benignos (mioma, fibroma, lipoma) Lesiones duodenales lcera duodenal Sndrome de Zollinger-Ellison Duodenitis erosiva Frecuencia relativa de las distintas causas de hemorragia digestiva alta Las lesiones agudas de la mucosa digestiva alta (esofagitis, gastritis, duodenitis, sndrome de MalloryWeiss, lcera aguda de stress) constituyen actualmente la principal causa de hemorragia digestiva alta. La enfermedad ulcerosa pptica gastroduodenal ha sido clsicamente una causa frecuente de hemorragia digestiva, sin embargo, ha experimentado una gran disminucin desde el advenimiento de los bloqueadores de secrecin gstrica, efectivos en su curacin, y el descubrimiento del Helicobacter pylori, germen cuya erradicacin se asocia a una significativa menor recurrencia de la enfermedad cidopptica. La ruptura de vrices esofagogstricas en pacientes con hipertensin portal, generalmente por cirrosis heptica es una causa frecuente y grave de sangramiento digestivo. El cncer gstrico es una causa poco frecuente, pero importante por su mal pronstico. Recientemente ha aumentado la frecuencia del linfoma gstrico como causa de sangramiento
Evaluacin clnica de la causa de una hemorragia digestiva alta El diagnstico confirmatorio de la existencia de hemorragia digestiva alta, as como la determinacin de su causa, es posible solamnente a travs de la endoscopa digestiva alta oportuna, o bien, de la ciruga. La clnica puede sugerir ciertos diagnsticos etiolgicos, pero siempre en forma inespecfica. En general, en los pacientes jvenes y adultos son ms frecuentes las lesiones mucosas agudas y la enfermedad ulcerosa cido-pptica. En la tercera edad hay mayor frecuencia de neoplasias. El antecedente de dolor abdominal es sugerente de lesiones agudas de mucosa. Si se trata de un sndrome ulceroso, de lcera pptica gastroduodenal. Si es un dolor sordo, persistente y asociado a anorexia, baja de peso y repugnancia por las carnes, sugiere cncer. El antecedente de sntomas de reflujo gastro-esofgico severo hace plantear la sospecha de esofagitis erosiva. La ingesta de antiinflamatorios no esteroidales, alcohol o casticos, antecede a las gastritis erosivas agudas. Los vmitos intensos y repetidos previos al sangramiento sugieren un sndrome de Mallory Weiss, que es la laceracin de la mucosa esofgica distal por efecto mecnico del esfuerzo del vmito. Se ve generalmente tras la ingesta exagerada de alcohol y en la hiperemesis gravdica. 242
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El antecedente de ingesta crnica de alcohol hace plantear la sospecha de dao heptico e hipertensin portal, con rotura de vrices de esfago o estmago. Hay que tener presente que, adems, el alcohol se relaciona con una mayor incidencia de lcera pptica y que su ingesta aguda se asocia a gastritis erosiva alcohlica La hematemesis con aspecto de sangre fresca es sugerente de hemorragia activa y cuantiosa. Existencia de enfermedades orgnicas previas. Hipertensin portal severa y de vrices esofgicas rotas. Evidencias de compromiso hemodinmico (sudoracin, decaimiento, palpitaciones, compromiso de conciencia).
Examen fsico del paciente con hemorragia digestiva alta

Confirmacin del sangramiento: Presencia de hematemesis o melena.
Aspiracin y lavado gstrico con sonda nasogstrica. Tacto rectal para detectar melena.
Determinacin de severidad: Taquicardia e hipotensin arterial.
Hipotensin postural. Nivel de conciencia. Signos de shock hipovolmico.

Hallazgos del examen fsico segmentario: Sugerentes de ulcera pptica o gastritis erosiva: dolor de epigastrio pre o postprandial Sugerentes de cncer gstrico: comprmiso nutricional Sugerentes de vrices esofgicas: ictericia, araas vasculares, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia Compromiso nutricional: sospecha de cncer y/o de enfermedad crnica avanzada. Ictericia: sugerente de enfermedad heptica y de hemofilia. Araas vasculares sugerente de cirrosis heptica Evidencias de aspiracin a va area: signos respiratorios. Dolor epigstrico: sugerente lcera pptica y lesin erosiva aguda. Abdomen en tabla y neumoperitoneo: lcera perforada. Ascitis: cirrosis heptica. Hepatomegalia: si es nodular sugiere cncer gstrico con metstasis hepticas; si es dura y cortante, cirrosis. Esplenomegalia: sugerente de hipertensin portal. Todo paciente con hemorragia digestiva alta impone la necesidad de una panendoscopa digestiva alta realizada a la brevedad posible, que permita identificar y localizar la lesin sangrante y adoptar de inmediato las medidas teraputicas necesarias. Tabla: Clasificacin endoscpica de Forrest de la hemorragia digestiva alta Forrest I: hemorragia activa. Forrest II: evidencias de sangramiento reciente detenido. Forrest III: lesin potencialmente sangrante pero sin evidencia de hemorragia actual o reciente. El hematocrito seriado es un elemento til y prctico para determinar la magnitud de una hemorragia y para monitorizar su evolucin. Alcanza todo su valor una vez que la hemodilucin ha restablecido la volemia, lo que generalmente ocurre entre 24 y 36 horas de producido el sangramiento.
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B.- Hemorragia digestiva baja

Clsicamente se define como la originada distal al ngulo de Treitz pero habitualmente se debe a lesiones ano-rectales o del colon izquierdo. Su manifestacin clnica fundamental es la hematoquezia o rectorragia, que es la sangre que se elimina por el recto y cuyo aspecto permite reconocer: - Rectorragia: sangre roja que generalmente indica lesin ano-rectal. - Colorragia: sangre roja oscura que indica generalmente lesiones ms altas, especialmente de colon izquierdo, tales como los divertculos colnicos y las enfermedades inflamatorias intestinales. - Sangre roja que rodea una deposicin formada : suele indicar hemorroides sangrantes o un cncer rectosigmoideo. - Diarrea con materias fecales mezcladas y revueltas con sangre y mucus, asociada a pujos y tenemos rectal: conforma el sndrome disentrico propio de las enfermedades inflamatorias intestinales y del cncer de colon izquierdo.
Tabla: Causas de hemorragia digestiva baja Fisuras anales lceras anales Vrices rectales Trauma rectal Hemorroides Angiodisplasias Enfermedad diverticular Cncer de colon y recto Plipos colonicos Colitis ulcerosa Colitis granulomatosa (Crohn de colon) Colitis isqumica
La causa ms frecuente de rectorragia son las hemorroides complicadas. No obstante, a pesar de que existan hemorroides evidentes al examen fsico (cosa que es relativamente comn, especialmente en el sexo femenino), frente a toda rectorragia se impone la necesidad de una exploracin ano-rectal (tacto y rectosigmoidoscopa completa). Por otra parte, las causas ms frecuentes de colorragia son las angiodisplasias, los divertculos, la colitis ulcerosa, el cncer de colon y los plipos. Esta multiplicidad de posibles causas etiolgicas obliga a realizar siempre una completa exploracin del intestino grueso mediante colonoscopa, enema baritado de doble contraste y examen histopatolgico (biopsias).
Elementos anamnsticos orientadores de la causa de una hemorragia digestiva baja

Edad: en jvenes y adultos son ms frecuente los hemorroides y las fisuras anales. En tanto que en las personas de la tercera edad, son ms frecuentes las neoplasias, la enfermedad diverticular y la angiodisplasia. Evolucin del sangramiento: Agudo: divertculos colnicos Intermitente: hemorroides, fisuras anales, cncer, angiodisplasias. Crnica: hemorroides Sntomas acompaantes: Dolor abdominal: colitis, isquemia. Dolor anal: fisuras, hemorroides. Evolucin indolora: divertculos, angiodisplasia. Constipacin de reciente aparicin: hemorroides, masas rectales, neoplasia. Cambios en el hbito intestinal: cncer. 244
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Baja de peso y compromiso del estado general: cncer. Para certificar la hemorragia Observacin de las heces
Tacto rectal Inspeccin anal (hemorroides, fisuras, traumas) Sonda naso-gstrica, ya que el 10% de los casos de supuesta hemorragia digestiva baja se trata de
un sangramiento alto. Para determinar la gravedad del sangramiento Buscar taquicardia e hipotensin arterial.
Hipotensin postural. Nivel de conciencia. Existencia de signos de shock hipovolmico.

Hallazgos del examen fsico complementario: Masa palpable (cncer de colon)
Palpacin dolorosa (colitis, isquemia) Hepatomegalia nodular (cncer de colon) Ascitis (vrices rectales)
Tabla: Principales causas de hemorragia digestiva baja severa Angiodisplasias Enfermedad diverticular Plipos o cncer Colitis ulcerosa idioptica Colitis granulomatosa
SNDROME DE MALABSORCIN
Concepto clnico
Los sndromes de malabsorcin son un conjunto de afecciones digestivas o sistmicas que reconocen distintas etiologas y diversos mecanismos fisiopatolgicos y que clnicamente se manifiestan por: Diarrea crnica alta con deposiciones voluminosas (ms de 250 gramos diarios) y de aspecto frecuentemente esteatorreico Marcado y progresivo compromiso del estado general , con baja de peso significativa, pero con apetito conservado Mala digestin y deficiente absorcin de los diversos nutrientes, con prdida excesiva de ellos por las heces y la aparicin de manifestaciones clnicascarenciales, con sus respectivos cuadros clnicos.
Manifestaciones carenciales en el sndrome de mal absorcin

Anemias: son casi constantes; siendo las ms frecuentes las macrocticas megaloblsticas por carencia de vitamina B12 y/o cido flico. Pueden tambin ser hipocromas microcticas por falta de fierro o incluso normocrmicas y normocticas, lo que es menos frecuente. Enfermedades seas metablicas: osteoporosis y osteomalacia debidas a dficit de calcio y de vitamina D y que se manifiestan por dolores seos; fracturas en hueso patolgico; aplastamientos vertebrales; deformaciones esquelticas; pseudofracturas de Milkmann-Looser. Tetania: con hiperexcitabilidad y signos de Chvostek y de Trousseau. Se observa cuando la calcemia baja de 7 mgr/dL, debido a la incapacidad de las paratiroides (hiperparatiroidismo secundario) de restablecerla dentro de lmites normales. 245
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Hemorragias cutneas y mucosas por malabsorcin de vitamina K. Alteraciones de piel, mucosas y fanerios por carencia de fierro, de caroteno y de vitamina A. Esto ltimo condiciona tambin hemeralopia o prdida de visin nocturna. Alteraciones de la esfera sexual tales como impotencia y amenorrea. Edemas por hipoproteinemia acentuada, la que puede llegar a desencadenar un panhipopituitarismo secundario y a la depresin funcional de todo el sistema endocrino.
Clasificacin fisiopatolgica y topogrfica

Segn su fisiopatologa, los diversos sndromes de malabsorcin se clasifican en: pre-parietales; parietales; post parietales y luminales. Alteraciones pre-parietales (maladigestin): Resecciones gstricas: gastrectomas subtotales amplias, especialmente de tipo Billroth II que eliminan o suprimen funcionalmente el reservorio gstrico y el ploro, permitiendo la entrega acelerada del quimo y de alimentos deficientemente preparados al intestino delgado. Adems, en el Billroth II se genera un asa aferente ciega. Ictericias hepatocelulares y obstructivas prolongadas, generalmente malignas (cnceres de vas biliares y de cabeza de pncreas) y muy raramente benignas (colelitiasis con clculo enclavado). Se produce deficiente emulsificacin de las grasas y pobre estimulacin de las enzimas pancreticas por dficit de sales biliares. Lo mismo ocurre en las fstulas biliares externas y las biliodigestivas. Insuficiencia pancretica exocrina, como resultado de la evolucin de una pancreatitis crnica con reemplazo progresivo de los acinis secretores por tejido fibroso, calcificaciones y distorsin de los conductos excretores. 2. Alteraciones parietales Primarias: enfermedad celaca (Enteropata por gluten), antes impropiamente llamada sprue no tropical del adulto. Secundarias: Inflamatorias: enfermedad de Crohn, tuberculosis intestinal. Neoplsicas: linfoma Hodgkin y no Hodgkin. Infiltrativas: esclerodermia, amiloidosis. 3. Alteraciones postparietales Compromiso del drenaje linftico Enfermedad de Whipple Tuberculosis mesentrica Linfomas Linfangectasias intestinales 4. Trastornos intraluminares: sndromes de asa ciega con colonizacin y proliferacin bacteriana Subestenosis intestinales. Divertculos del intestino delgado. Asa aferente de las gastrectomas tipo Billroth II. Enteropata enclerodrmica Neuroenteropata diabtica
Diagnstico clnico y estudio

El diagnstico clnico de sndrome de malabsorcin se sospecha ante un paciente con diarrea crnica alta, con acentuado compromiso del estado general, con apetito conservado y deposiciones voluminosas de aspecto esteatorreico. Este se confirma luego con la demostracin objetiva de esteatorrea (determinacin qumica o radioisotpica, o mtodo de balance de Van de Kamer).
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Una vez demostrada la existencia de esteatorrea, el paso siguiente es precisar su etiopatogenia. En la prctica, hay cuatro tipos de sndromes de malabsorcin: 1. Los defectos de digestin, de los cuales, aunque poco frecuente, el ms importante es la insuficiencia pancretica exocrina, producto de una pancreatitis crnica o de una mucoviscidosis. 2. Los de causa parietal, entre los cuales, el prototipo es la enfermedad celaca o enteropata por intolerancia al gluten. 3. Los de causa postparietal, generalmente por linfomas intestinales y, menos frecuentemente, por tuberculosis mesentrica. 4. Los sndromes de asa ciega con colonizacin y proliferacin bacteriana. La etiopatogenia se estudia recurriendo a diversos procedimientos, entre los cuales, los ms utilizados son: la carotinemia; las pruebas de absorcin de hidratos de carbono, de vitaminas y de d-xylosa (determinaciones en sangre y orina), biopsia y examen histopatolgico de intestino delgado (microscopa de luz y/o electrnica), exmenes inmunolgicos (anticuerpos antiendomisio y antigliadina). Ante la sospecha de un sndrome de asa ciega, con proliferacin microbiana, lo ideal, es el estudio de la flora intestinal, pero como la obtencin de muestras es, en la prctica, muy compleja, se recurre al tratamiento de prueba con antibiticos, el que corrige el trastorno al eliminar la colonizacin del asa ciega. El diagnstico objetivo de insuficiencia pancretica exocrina es igualmente complejo (sondeo pancretico con estmulo de secretina-pancreozimina). Por otra parte, los test funcionales slo se alteran tardamente, dada la gran reserva funcional del pncreas. Por eso, en estos casos, se recurre a la prueba de extincin de la esteatorrea, mediante la administracin diaria, fraccionada de pancreatina o de extractos pancreticos totales. La radiografa con medio de contraste del intestino delgado tuvo cierta utilidad diagnstica (dilatacin de asas, moulage o moldes, floculacin y segmentacin del bario), pero sus hallazgos son muy inespecficos.
Mtodos de determinacin de grasa fecal

La sospecha clnica de malabsorcin debe ser objetivamente confirmada, empezando por demostrar la existencia de esteatorrea, es decir, de un exceso de grasa fecal. Las caractersticas de las heces no son suficientes para asegurar la existencia de malabsorcin, pero s para sospecharla, dado que el aspecto esteatorreico no es categrico. Adems, la esteatorrea slo se observa en alrededor del 25% de los casos, de modo que su ausencia no descarta la malabsorcin. Determinacin microscpica con Sudan III Es un procedimiento simple y rpido, pero puramente cualitativo y orientador, de interpretacin subjetiva. A una muestra de heces, se le agrega cido actico glacial al 30%, que transforma los jabones en cidos grasos. Se lleva a ebullicin y se agrega una gota de Sudan III. Al microscopio las grasas neutras se observan como gotas anaranjadas y los cidos grasos como cristales en forma de agujas. El procedimiento, que es puramente cualitativo, puede hacerse semicuantitativo si se homogeneizan las heces y se cuentan los cidos grasos y las grasas neutras por campo microscpico. Determinacin qumica de grasa fecal El mtodo de balance de Van de Kamer es ms complejo pero ms exacto. Se mide el contenido de grasa en las deposiciones y se la relaciona con el contenido promedio de grasa en la dieta, instituida previamente por varios das. En condiciones normales, se excreta menos del 5% de la grasa ingerida. Por sobre 10% hay esteatorrea. Tiene los inconvenientes de recoleccin, conservacin y manipulacin de materias fecales. Requiere de 6 das de rgimen, totalmente ingerido, con cantidad conocida de grasa (50 a 75 gramos da). Determinacin radioisotpica de esteatorrea Se basa en la administracin por va oral de una grasa neutra de rpida absorcin y que tiene carbonos marcados (C14). La prueba consiste en determinar la cantidad de CO 2 marcado eliminado en el aire espirado en un determinado perodo de tiempo. 247
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Carotinemia
La carotinemia es slo un test de screening o tamizaje, que no permite diagnosticar sndrome de malabsorcin, pero distingue los sujetos sanos, que tienen carotinemia normal.. La hipocarotinemia incluye los pacientes con ingestas deficitarias y los con malabsorcin. Estos se pueden diferenciar administrando, previo al examen, betacaroteno oral y repitiendo la medicin. Los valores normales de caroteno dependen de los hbitos dietticos y de la estacin del ao, que se relaciona a la disponibilidad de frutas y verduras.
Estudio etiopatognico del sndrome de malabsorcin

Pruebas de absorcin de d-xylosa: til en de los trastornos parietales y los sndromes de asas. Biopsia del intestino delgado: a travs de endoscopa o de una cpsula. til en el diagnstico y seguimiento de la intolerancia al gluten. Podra ser til en otras patologas parietales. Exmenes inmunolgicos: anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa, tiles en la intolerancia al gluten. Radiologa contrastada del intestino delgado con dilatacin de asas y con floculacin y segmentacin del bario Estudios imagenolgicos del abdomen: pueden ser tiles en el diagnstico de enfermedades pancreticas y retroperitoneales.
Tabla: Causas de sndrome de malabsorcin Intestinales Enfermedad celaca (enteropata por gluten) Secundario a: linfoma intestinal, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple, amiloidosis, enteropata esclerodrmica Pancreticas Pancreatitis crnica Pancreatectoma Mucoviscidosis (fibrosis qustica) Post-quirrgicas Gastrectoma subtotal Sndrome de asa ciega Reseccin intestinal extensa (sndrome de intestino corto) Otras Infeccin masiva por Giardia lamblia Colestasia crnica Sndrome de Zollinger-Ellison
ABDOMEN AGUDO
El abdomen agudo es un cuadro caracterizado por dolor abdominal intenso, de comienzo sbito o brusco (gradual pero rpidamente progresivo, de minutos a pocas horas); de carcter continuo y persistente asociado o no a signos de irritacin peritoneal. Adems puede acompaarse de diversos otras manifestaciones secundarias, segn sea su origen y naturaleza. Entre las que destacan las nuseas y los vmitos; las alteraciones del trnsito intestinal, habitualmente constipacin y rara vez diarrea; fiebre; ictericia; y repercusiones sobre el estado general. En el manejo de estos cuadros es importante discriminar rpida y oportunamente aquellos que requieren de un manejo quirrgico de urgencia (abdomen agudo quirrgico), de aquellos que no lo
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necesitan y que, incluso, corren riesgos de complicaciones si el paciente es sometido a una laparotoma innecesario (abdomen agudo mdico). Se consideran, en primera instancia, indicadores de abdomen agudo quirrgico, los signos de irritacin peritoneal como son el dolor de tipo parietal con defensa y contractura muscular refleja, limitacin de la movilidad abdominal y dolor abdominal de rebote (signo de Blumberg). Asimismo, orienta a requerimiento de ciruga el neumoperitoneo con desaparicin de la matidez heptica, indicador de perforacin de vscera hueca. En el diagnstico diferencial entre los abdmenes agudos de naturaleza mdica y los quirrgicos intervienen adems de los hechos clnicos y de los hallazgos semiolgicos, los exmenes de laboratorio y, en especial los exmenes de imgenes y entre ellos la radiografa simple de abdomen y la ecotomografa abdominal y pelviana.
Tabla: Causas de abdomen agudo Quirrgico Mdico Perforaciones de vsceras huecas: lcera gstrica Pancreatitis aguda o duodenal; divertculos colnicos, etc. Cetoacidosis diabtica Procesos inflamatorios agudos: apendicitis, Intoxicaciones por plomo (saturnismo), por diverticulitis, pelviperitonitis, etc. arsnico, por talio Hemoperitoneo: por ruptura de bazo, de hgado, de Fiebre mediterrnea familiar embarazo tubario, etc. Porfiria Isquemia mesentrica
Algunos de los abdmenes agudos mdicos pueden convertirse eventual y secundariamente en quirrgico, como son los casos de la isquemia mesentrica que deriva en un infarto intestinal y las complicaciones locales de la pancreatitis aguda grave. La pancreatitis aguda, por lo menos en las etapas iniciales de su evolucin, es la causa ms frecuente de cuadros abdominales agudos de naturaleza mdica. Ocasionalmente, ciertos cuadros extraabdominales plantean problemas diagnsticos porque producen dolores referidos al abdomen. Entre ellos estn los infartos miocrdicos de pared inferior o diafragmtica; algunas pericarditis y procesos pleuropulmonares basales, as como ciertos clicos renales prolongados debidos a clculos enclavados en los urteres . A veces, hay tambin cuadros abdominales agudos pero fugaces debidos a ovulacin dolorosa.
Tabla: Causas de abdomen agudo segn forma de comienzo y evolucin Sbitas (minutos) Bruscas (horas) Perforacin de lcera pptica gastroduodenal. Apendicitis aguda. Perforacin de divertculo colnico. Colecistitis aguda. Traumatismo tracoabdominal con ruptura de Pancreatitis aguda. vscera (hgado o bazo). Diverticulitis aguda. Heridas penetrantes abdominales. Obstruccin intestinal. Ruptura de embarazo tubario. Trombosis mesentrica. Anexitis aguda.
Apendicitis aguda
Es un cuadro importante de reconocer precozmente por tratarse de la forma ms frecuente de abdomen agudo y ser una urgencia quirrgica. La inflamacin del apndice cecal genera primero dolor visceral y luego parietal, siendo este su sntoma fundamental. En general, en algo ms del 50% de los casos el cuadro clnico es clsico y se inicia como un dolor vago o difuso localizado en la regin epigstrica o periumbilical, que se acompaa casi siempre de anorexia y nuseas. Los vmitos, cuando estn presentes, ocurren al inicio del cuadro y no son caractersticos. Despus de un tiempo, generalmente algunas horas, el dolor migra al cuadrante abdominal inferior derecho. Habitualmente no hay diarrea y, cuando la hay, es indispensable pensar en otros cuadros que pueden simular apendicitis aguda y en especial las gastroenteritis agudas. 249
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Al examen fsico el paciente est quejumbroso, con febrculas y generalmente con una diferencia de temperatura axilo-rectal mayor de un grado centgrado. A la palpacin abdominal, el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha, clsicamente en los puntos apendiculares y, especialmente el de Mc Burney. Dependiendo de la etapa clnica puede agregarse resistencia muscular voluntaria o involuntaria. Al desarrollarse peritonitis se observa la aparicin de sensibilidad de rebote (signo de Blumberg). Las formas no tpicas de apendicitis aguda no son excepcionales. Se dan principalmente en nios, ancianos, diabticos o inmunodeprimidos, as como en pacientes que estn recibiendo antibiticos. Maniobras diagnsticas auxiliares de sospecha de apendicitis aguda El dolor del punto apendicular puede potenciarse con los siguientes artificios: Distensin retrgrada: ejerciendo firme presin manual sobre el colon descendente, en sentido proximal, se hace retroceder el gas intestinal hacia la regin cecal; la distensin de este segmento, provoca dolor en el punto de implantacin apendicular (maniobra de Rovsing). Signo del psoas: se aplica el dedo en el punto apendicular, con moderada presin y luego se solicita al paciente a elevar el miembro inferior derecho, con la rodilla en extensin. Al contraerse el msculo psoas durante ese movimiento, se aproxima el ciego a la pared anterior del abdomen y se produce o intensifica el dolor, por el contacto con la base de implantacin del apndice enfermo (maniobra de Asuman). A veces, la contraccin de los psoas desencadena tambin dolor en la fosa ilaca derecha.
ICTERICIA Y COLESTASIA
Hiperbilirrubinemia, ictericia y colestasia
La ictericia es la coloracin amarillenta de las mucosas y de la piel por aumento de la bilirrubina en el organismo y en la circulacin sangunea (hiperbilirrubinemia) y su depsito en los tejidos. Puede ser fisiolgica o patolgica. En este ltimo caso, puede deberse a hemlisis, dao hpatocelular, dao hpatocanalicular (colestasia intraheptica) u obstruccin de la va biliar (colestasia extraheptica).
Las siguientes diferencias conceptuales deben tenerse presentes: Hiperbilirrubinemia: es el aumento de la bilirrubina en la sangre, por sobre el valor normal mximo (1,2 mgr/dl). Es un diagnstico de laboratorio. Ictericia: es el signo consistente en la coloracin amarilla de la piel y las mucosas, que aparece con hiperbilirrubinemias mayores de 2 a 2,5 mgr/dl y que, habitualmente, es detectable a simple vista, especialmente a nivel de las escleras. Es un diagnstico clnico. Colestasia: es la disminucin del flujo biliar, por causas intra o extrahepticas. Es un concepto funcional que se traduce en la retencin de elementos que normalmente se excretan por la bilis (cidos y pigmentos biliares, colesterol, etc.). Clnicamente, se caracteriza por prurito, pudiendo agregarse ictericia, lo que es frecuente aunque no obligado. Es un diagnstico clnico y de laboratorio (elevacin de gamaglutamiltranspeptidas y fosfatasas alcalinas). Las ictericias representan, en la prctica, un importante captulo mdico-quirrgico de la Gastroenterologa y son una de las principales presentaciones clnicas de variados trastornos hepticos, biliares, pancreticos y hematolgicos que afectan tanto a los nios como a los adultos. En su etiopatogenia participan factores congnitos, as como adquiridos de origen viral, bacteriano, parasitario, neoplsico, metablico, txico y medicamentoso.
Generalidades de las ictericias

La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y de las escleras por depsitos de bilirrubina, lo que debe diferenciarse de la pigmentacin cutnea debida a hipercarotinemia y a la administracin de ciertos medicamentos. 250
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Normalmente, la bilirrubina plasmtica proviene en un 80% a 85% de la destruccin fisiolgica, en el sistema retculo-endotelial, de los glbulos rojos envejecidos que han cumplido su vida media (aproximadamente 120 das). En las hemlisis, en las que por definicin se acorta la vida media eritrocitaria, aumenta la produccin de bilirrubina. El 15 a 20% restante de la bilirrubina resulta de la lisis intramedular de hemates defectuosos o inmaduros (eritropoyesis inefectiva), as como tambin del catabolismo de la mioglobina y de los citocromos. En la anemia megaloblstica, la formacin de hemates inmaduros y con menor resistencia globular, determina un aumento de la eritropoyesis inefectiva y aparicin de hemlisis. La bilirrubina as generada, es transportada en el plasma unida a protenas y no filtra por los glomrulos renales. En el hgado es captada activamente por los hepatocitos, para ser conjugada con glucurnidos, formando un compuesto soluble, que es excretado, activamente, por la bilis hacia el intestino. Parte de esta bilirrubina conjugada regurgita al plasma, mientras que la restante es convertida en el intestino a urobilingeno. El urobilingeno es reabsorbido parcialmente a nivel del leon y vuelve al hgado por va portal (circuito ntero-heptico) o es transformado a estrcobilingeno. El urobilingeno y el estcobilingeno son responsables en gran parte de la coloracin caracterstica de las heces. La presencia de bilirrubina conjugada en la orina es responsable de la aparicin de coluria, signo que precede la aparicin de ictericia. La disminucin y ausencia de pigmentos biliares en las heces llevan a su decoloracin, hipocolia y acolia. Ambas se ven en las obstrucciones de la va biliar, pero la ltima, propia de las estenosis completas, es menos frecuente. La medicin de laboratorio de la bilirrubina plasmtica distingue una forma directa, conjugada, y otra indirecta, no conjugada.
Mecanismos, formas y caractersticas de las ictericias

El aumento de la bilirrubinemia y la aparicin consecuente de ictericia es el resultado de: Aumento de la produccin de bilirrubina no conjugada por hemlisis intra o extravascular. Defecto de captacin o de conjugacin de la bilirrubina no conjugada por las clulas hepticas Bloqueo intra o extraheptico de la excrecin de bilirrubina conjugada al intestino. La hiperbilirrubinemia a predominio no conjugado, de medicin indirecta, se debe a aumentos de su produccin, o bien, a defectos de su captacin o conjugacin por parte de los hepatocitos. Se las denomina, en conjunto, como hiperbilirrubinemias prehepticas. Las enfermedades del hepatocito, as como de la excrecin de la bilis (colestasias), de cualquier origen, determinan hiperbilirrubinemia de predominio directo, y se las denomina hepticas y posthepticas respectivamente. A.- Caractersticas generales de las ictericias prehepticas Hiperbilirrubinemia de predominio no conjugado o indirecta, que no ultrafiltra en los glomrulos renales por estar unida a protenas y, por tanto, no se acompaa de coluria. Presencia de heces coloreadas (ausencia de hipocolia y acolia). Su causa ms frecuente e importante es la hemlisis excesiva, sea intra o extravascular. Por esto, asocian anemia y evidencias de hiperregeneracin medular (reticulocitosis). B.- Caractersticas generales de las ictericias hepticas Se deben a enfermedades hepticas, con lesin celular o canalicular y se caracterizan por: Hiperbilirrubinemia de predominio directa o conjugada, que ultrafiltra en los glomrulos renales y se excreta por la orina, por lo que asocia coluria. Hay hipo o acolia. Elevacin significativa de las transaminasas plasmticas, especialmente de la pirvica, en las formas hepatocelulares (hepatitis). Sndrome colestsico (prurito y elevacin de la fosfatasa alcalina) en las formas hepatocanaliculares (colestasias). C.- Caractersticas generales de las ictericias posthepticas
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Se deben a obstrucciones parciales o completas de las vas biliares por causas intracanaliculares, parietales o extraparietales, tanto benignas como malignas y se caracterizan por: Hiperbilirrubinemia de predominio directo o conjugada, que ultrafiltra por los glomrulos renales, provocando coluria. Hipo o acolia, por menor llegada de bilirrubina al intestino y disminucin del urobilingeno fecal. En el caso de los sndromes colestsicos, hay prurito y elevacin plasmtica significativa de fosfatasas alcalinas y gamaglutamiltranspeptidasa. Las ictericias posthepticas son tambin llamadas obstructivas y pueden ser: incompletas, es decir, parciales y fluctuantes, no progresivas, generalmente de origen benigno (litiasis biliar); o, c ompletas, progresivas y persistentes, no fluctuantes, las que son generalmente malignas (cnceres de pncreas, ampolla de Vater o hepatocoldoco). En general, las hiperbilirrubinemias acentuadas y progresivas son debidas a estenosis de origen tumoral. Como excepciones, hay que reconocer que hay obstrucciones benignas que no son fluctuantes sino progresivas, como ocurre en la pancreatitis crnica. Anlogamente, hay cuadros malignos de ictericia fluctuante, como el cncer de la ampolla de Vater, en el que el crecimiento tumoral se asocia a su necrosis y desprendimiento, lo que se manifiesta por disminucin de la ictericia y hemorragia digestiva (melena).
Orientacin clnica de la causa de ictericia

La ictericia puede ser precedida de variados antecedentes y acompaada de diversos sntomas y signos que permiten disear algunos esquemas diagnsticos de utilidad prctica. Entre los antecedentes se cuentan la ingesta exagerada y prolongada de alcohol; los clicos biliares; los tratamientos inyectables; las transfusiones inseguras; el uso de medicamentos potencialmente hepatotxicos; las anestesias con halotano; la ingesta de hongos (Amanita phaloides); los estados carenciales, etc. Con respecto a sntomas y signos asociados a la ictericia, deben mencionarse la coluria; el dolor abdominal; el prurito; la acolia; la fiebre; la anemia; la anorexia y el compromiso del estado general. La presencia o ausencia de cada una de estas manifestaciones clnicas puede servir de punto de partida o de base para sendas clasificaciones o esquemas clnicos, que faciliten el diagnstico etiolgico de la ictericia. El hecho fisiopatolgico bsico de toda ictericia es la existencia de una hiperbilirrubinemia sea directa o indirecta debida a: Sobreproduccin de bilirrubina: ms de 250 a 300 milgramos al da, como ocurre en las anemias hemolticas, la eritropoyesis inefectiva y reabsorcin de grandes hematomas y equimosis Deficiente captacin de la bilirrubina indirecta por los hepatocitos y su transporte intracelular por falta de ligandinas. Defecto de conjugacin de la bilirrubina indirecta y su transformacin en bilirrubina directa, por falta de glucuronil-transferasa. Defecto de excrecin de la bilirrubina conjugada hacia las vas biliares, lo que ocurre en las ictericias posthepticas obstructivas, con o sin colestasia. La ictericia se detecta clnicamente toda vez que la bilirrubinemia sobrespase de los 2 mg%. Si asocia coluria es debida a la existencia de una hiperbilirrubinemia directa o conjugada y, por ende, la ictericia es de naturaleza heptica o post heptica. En estos casos, a la coluria se agrega hipo o acolia. Si la orina es acolrica significa que la ictericia se debe a hiperbilirrubinemia indirecta, es decir, no conjugada y que tiene un origen preheptico. Clnicamente hay una serie de sntomas y signos clnicos que hacen posible acercarse al diagnstico etiolgico de cada uno de los tres tipos de ictericia sealados. Ellos son: A.Ictericias prehepticas Antecedentes personales o familiares de anemia hemoltica congnita.
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Factores de riesgo de anemia hemoltica adquirida: toma de medicamentos, transfusiones incompatibles, lupus eritematoso sistmico, linfoma, sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnico-trombtico, malaria, etc. Presencia concomitante de ictericia y anemia. Crisis hemoltica: fiebre, dolor abdominal, palidez e ictericia. En el hemograma: en las hemlisis, en general, hay anemia con crisis reticulocitaria. En las anemias congnitas, pueden encontrarse alteraciones de la morfologa globular (esferocitos, ovalocitos, drepanocitos). Determinaciones especiales: acortamiento de la vida media de los hemates y resistencia globular disminuida.
B.- Ictericias hepticas 1.- Hepatitis Predileccin por nios y adolescentes. Contacto con pacientes de hepatitis en recintos cerrados (orfanatos, conventos, cuarteles, crceles). Deficiente saneamiento ambiental bsico. Antecedentes de inyecciones y tratamientos parenterales. Uso de material no esterilizado o ya utilizado. Transfusiones sanguneas no seguras. Medicamentos hepatotxicos (paracetamol, halotano). Envenenamiento por ingesta de hongos silvestres (Amanita phaloides) Intoxicacin alcohlica aguda. 2.- Cirrosis heptica Ingesta exagerada y mantenida de alcohol. Alcoholismo crnico con exacerbaciones agudas Evidencias clnicas de dao heptico: ascitis, hemorragia digestiva, vrices esofgicas (hipertensin portal), esplenomegalia e hiperesplenia, telangiectasias y araas vasculares, ginecomastia y aumento de volumen parotdeo C.- Ictericias post hepaticas 1.- Benignas Mujeres, especialmente mayores y obesas, con antecedentes de multiparidad. Clicos biliares recurrentes, con o sin ictericia Evolucin fluctuante de la ictericia y de la coluria Ecotomografa abdominal que demuestra existencia de colelitiasis Antecedentes de colecistectoma: riesgo de litiasis residual y de dao iatrognico del coldoco Sndrome coledociano 2.- No fluctuantes (malignas) Ictericia progresiva no fluctuante, intensa y persistente. Prurito Signo de Courvoisier-Terrier Compromiso progresivo del estado general y baja de peso.
Enfermedades que causan ictericia

Defectos de los hepatocitos en el metabolismo de la bilirrubina En los recin nacidos, especialmente de pretrmino, existe frecuentemente un dficit transitorio en la capacidad de conjugacin de la bilirrubina con glucornido, lo que origina la ictericia fisiolgica del recin nacido, de predominio indirecto y de evolucin autolimitada. Su mayor riesgo radica en la posibilidad de impregnacin con pigmento del sistema nervioso central (Kernicterus).
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La capacidad de conjugacin de la bilirrubina puede verse alterada adems por razones congnitas o adquiridas. Entre las primeras, destaca la Enfermedad de Gilbert debida a una reduccin de aproximadamente la mitad de la actividad de la glucuronil transferasa, de base gentica y herencia autosmica recesiva. El paciente se presenta con ictericia crnica intermitente y acolrica, que aumenta habitualmente con el ayuno, el estrs, los esfuerzos fsicos, la menstruacin y las enfermedades intercurrentes, especialmente si son febriles. Al laboratorio, se encuentra una hiperbilirrubinemia de 2 a 4 mgr/dl, de predominio indirecto, con normalidad de las restantes enzimas hepticas. Se plantea el diagnstico con el contexto clnico y descartando hemlisis y enfermedad heptica. El pronstico es bueno sin requerir de tratamiento especfico. Su importancia radica en que es frecuente (2 a 7% de la poblacin) y puede plantear problemas de diagnstico diferencial si no se le considera. Existen formas de dficit congnito de glucuronil transferasa ms marcadas, tambin de base gentica y transmisin autosmica recesiva, pero de muy rara ocurrencia (S. de Crigler-Najjar). Los dficit adquiridos de la conjugacin de la bilirrubina son secundarios a enfermedades hepticas graves (insuficiencia heptica) y a efectos de frmacos. OBSERVACIONES El sndrome de Gilbert primario o posthepatitis viral se caracteriza por ictericia leve y fluctuante con predominio de bilirrubina no conjugada. Esto no se debe a destruccin aumentada de hemates y mayor oferta de bilirrubina indirecta a los hepatocitos sino que a la elevacin de su umbral de captacin o a fenmenos de bloqueo de conjugacin. Las ictericias obstructivas malignas son progresivas y no fluctuantes, salvo el cncer de la ampolla de Vater que se necrosa por accin de los jugos digestivos. Las ictericias obstructivas benignas son incompletas y fluctuantes, excepto las debidas a compresin de la va biliar por pancreatitis crnica.
Tabla: Diferencias entre ictericia hepatocelular e ictericia colestsica Hepatocelular Sntomas y signos Compromiso del estado general Ascitis Encefalopata Coagulopata Muy elevadas Elevadas Elevacin de directa e indirecta Prurito Xantelesmas Esteatorrea Elevadas Muy elevadas Elevacin predominante de la directa Colestsica
Transaminasas Fosfatasas alcalinas Bilirrubinemia
1.-
Tabla: Causas de colestasia Colestasias intrahepticas A.No obstructivas (hepatocelulares) a) Agudas Toxicidad por drogas: clorpromazina, eritromicina, sulfas, sulfonilureas, antiinflamatorios no esferoidales, anticonceptivos orales Hepatitis viral Sepsis por bacilos gram negativos Colestasia benigna post operatoria Nutricin parenteral b) Crnicas Toxicidad por drogas Hepatitis crnica Cirrosis heptica Insuficiencia cardiaca congestiva Hiperparatiroidismo Amiloidosis heptica Dficit de alfa 1 antitripsina c) Recurrentes Colestasia benigna del embarazo Colestasia benigna recurrente idioptica B.- Obstructivas Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante
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Enfermedades granulomatosas Infiltracin heptica por tumores primitivos o metastsicos Abscesos hepticos mltiples 2.- Colestaias extrahepticas A.- Benignas Coledocolitiasis Colecistitis aguda Sndrome de Mirizzi Pancreatitis aguda Compresin de va biliar: seudoquiste, absceso o tumor pancretico Estenosos post quirrgica Quistes y tumores de la va biliar Parsitos: fasciola heptica, ascaris lumbricoide Atresia biliar congnita Hemofilia: trauma heptico B.- Malignas Carcinoma y otros tumores de la cabeza del pncreas, la ampolla de Vater Colangiocarcinoma Compresin de la va biliar por tumores hepticos, biliares o metastsicos
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DAO HEPTICO CRNICO

Concepto
Se denomina dao heptico crnico a la enfermedad difusa e importante del hgado, con inflamacin, necrosis y fibrosis persistentes e irreversibles y con formacin de ndulos de regeneracin. Frecuentemente evoluciona progresivamente hasta llegar al hepatocarcinoma. Su diagnstico es anatmico, pero puede sospecharse a travs de manifestaciones clnicas sugerentes que conforman un verdadero sndrome. Otras veces, es slo un hallazgo casual en pacientes asintomticos o en estudios orientados a la bsqueda deotras condiciones pero que no tienen evidencias de compromiso heptico. Se excluyen de esta definicin: Las lesiones hepticas focales. Las lesiones qusticas congnitas o adquiridas. El compromiso heptico por cncer (hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, linfoma, metstasis). La esteatosis heptica simple y difusa, que no presenta evidencias de trastorno funcional heptico y que es slo un hallazgo detectado por la imagenologa abdominal y no costituye propiamente una enfermedad. En la gran mayora de los casos, el dao heptico crnico es una cirrosis heptica, la que, en nuestro medio, generalmente, es de origen alcohlico. En un menor porcentaje, se trata de una hepatitis crnica, cuyos principales agentes causales son la infeccin por el virus C de la hepatitis y las enfermedades autoinmunes. La cirrosis heptica, como concepto anatmico, es el resultado final de distintas enfermedades hepticas, incluyendo las hepatitis crnicas. En la enfermedad heptica por alcohol, la evolucin final es la cirrosis micronodular, antes denominada nutricio-alcohlica de Laennec. En las hepatitis crnicas, la irreversibilidad estar dada por el desarrollo de cirrosis postnecrtica, macro y micronodular. Las cirrosis, de las diferentes etiologas, son las hepatopatas ms frecuentes. Clnicamente, estn entre las principales causas de ictericia de evolucin prolongada o recurrente, de hemorragia digestiva alta y de ascitis. Independientemente de su origen, las manifestaciones clnicas de las cirrosis son, en general, muy semejantes y estn dadas por las alteraciones morfolgicas del hgado y las manifestaciones de insuficiencia heptica y de hipertensin portal. Frecuentemente, se asocian adems elementos inespecficos como compromiso del estado general, baja de peso, sndromes carenciales y febrculas intermitentes.
Causas de dao heptico crnico

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Frente a un dao heptico crnico, se debe explorar la posibilidad de los siguientes factores etiopatognicos: Ingesta alcohlica Exposiciones de riesgo a infecciones por virus C y B entre las que destacan: transfusiones no protegidas, terapias parenterales, hemodilisis, trasplantes de rganos, exposicin ocupacional a hemoderivados, drogadiccin endovenosa y tatuajes. Menos importantes son la transmisin perinatal y sexual. Existencia de condiciones y enfermedades autoinmunes tales como: enfermedades del tejido conectivo, anemia hemoltica, tiroiditis, fibrosis pulmonar primaria. En la mayora de los casos, el dao heptico crnico es consecuencia de la enfermedad heptica por alcohol. La susceptibilidad a desarrollarla tiene predisposicin gentica, vara de un caso a otro y es mayor en la mujer. No se ha establecido un mnimo de ingesta seguro ni una proporcionalidad entre ella y el riesgo de enfermar. De hecho, slo una parte de los enfermos alcohlicos desarrollan cirrosis heptica. Entre las infecciones virales como causa de dao heptico crnico, destaca, en nuestro medio, la infeccin por virus C, siendo importante considerar que en muchos casos no existe un antecedente epidemiolgico ni clnico claro que explique la infeccin. La infeccin por virus B es mucho menos importante como causa de dao heptico crnico, en tanto que el virus A no ocasiona infeccin ni enfermedad crnica. Las enfermedades autoinmunes son ms frecuentes en mujeres en la edad media de la vida. En sus sintomatologa destaca el prurito sin lesin cutnea que lo explique (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante) y la concomitancia de manifestaciones heterogneas. Por otra parte, los marcadores de autoinmunidad son, generalmente, positivos. Las afecciones genticas y las enfermedades de depsito (Enfermedad de Wilson y hemocromatosis) son muy poco frecuentes. En cuanto a la asociacin de dao heptico crnico y diabetes mellitus, sta requiere algunos comentarios: Ambas enfermedades son de alta prevalencia en nuestro medio. Existe una marcada coincidencia entre ambas, sin haber claramente una relacin causa-efecto conocida entre ellas. En los pacientes cirrticos, una de las enfermedades concomitantes ms frecuentes es la diabetes mellitus tipo 2. A su vez, en los diabticos tipo 2 es ms frecuente el hgado graso simple, la esteatohepatitis no alcohlica y la cirrosis. La esteatosis heptica tambin amerita comentarios: Es frecuente, especialmente en mayores de 50 aos y en las mujeres. En la gran mayora de los casos es un hallazgo ecotomogrfico en pacientes asintomticos y sin evidencias de alteraciones funcionales ni enzimticas hepticas. Slo una pequea fraccin tiene evidencias histolgicas inflamatorias, con o sin elevacin de transaminasas y se denominan esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), cuya evolucin an no est precisada: Progresin a cirrosis? Regresin?. Entre las condiciones y factores asociados a la esteatohepatitis estn: la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2, las dislipidemias, la prdida rpida de peso, la ciruga (gastroplasta por obesidad mrbida, resecciones extensas de intestino delgado o cortocircuitos) y los frmacos. La congestin crnica debida a enfermedades cardiovasculares descompensadas produce dao heptico crnico que no cumple con los criterios diagnsticos de cirrosis, si bien clnicamente, se puede presentar clnicamente en forma similar. El dao heptico crnico, que siendo bien estudiado del punto de vista etiopatognico, no tiene una explicacin, se denomina enfermedad heptica crnica criptognica. Actualmente, es un rubro minoritario y debera estar destinado a disminuir y a desaparecer gradualmente con el avance de los 256
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conocimientos y los mtodos de estudio. Los diagnsticos basados en descartar la existencia de otras causas son limitados, incompletos y transitorios porque se deben a exploraciones insuficientes, errores metodolgicos o la incapacidad tcnica de los mtodos de diagnstico disponibles.
Tabla: Causas de dao heptico crnico A.-Dao heptico crnico por alcohol B.- Dao heptico crnico no alcohlico 1.- Virus B y C 2.- Autoinmunidad Hepatitis autoinmune Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Sndromes de sobreposicin heptica 3.- Enfermedades gentico-metablicas Hemocromatosis (depsito de fierro) Enfermedad de Wilson (depsito de cobre) Dficit de alfa 1 antitripsina Porfirias Enfermedad heptica asociada a diabetes (?) Esteatohepatitis no alcohlica 4.- Cirrosis biliar secundaria Coldocolitiasis con clculo enclavado Litiasis residual postoperatoria Atresia de vas biliares 5.- Congestin e isquemia heptica crnicas Trombosis venosa supraheptica (sndrome de Budd-Chiari) Insuficiencia cardiaca congestiva global o ventricular derecha (corazn pulmonar) Insuficiencia tricuspdea Pericarditis constrictiva (enfermedad de Pick) 6.- Criptognica
Manifestaciones clnicas de dao heptico crnico

El hgado tiene una gran reserva funcional, por lo que se expresa clnicamente slo en etapas avanzadas de enfermedades difusas e intensas. Muchas veces, el hgado puede enfermar con escasa o ninguna manifestacin clnica, incluso no es raro el hallazgo necrpsico de cirrosis heptica en pacientes fallecidos por otras causas y sin manifestaciones de enfermedad heptica. La etapa subclnica de la cirrosis es seguida, tras un tiempo variable, de manifestaciones clnicas que son evidencias de dao heptico crnico y de desarrollo de complicaciones. Es importante tener presente que existe una importante variacin entre la expresiones clnicas de un paciente a otro. Debido al desigual compromiso heptico de cada caso en particular. A.Manifestaciones inespecficas Compromiso del estado general y baja de peso Sndrome febril (generalmente febrculas) Dolor abdominal no caracterstico Dispepsia Nuseas y/o vmitos B.- Manifestaciones sugerentes 1.De insuficiencia heptica 257
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Ictericia Encefalopata Coagulopata Ascitis Hipoalbuminemia 2.De hipertensin portal Vrices gastro-esofgicas Ascitis Esplenomegalia Gastropata hipertensiva 3.Alteraciones semiolgicas del hgado (tamao, consistencia y superficie)
Elementos de insuficiencia heptica

Se habla de insuficiencia heptica cuando una o varias de las mltiples funciones del hgado no se cumplen en forma normal. Su expresin ms caracterstica es la asociacin de ictericia, encefalopata portal, trastornos de la coagulacin y fetor heptico. Otras manifestaciones de insuficiencia heptica son la ascitis, las alteraciones nutricionales y del metabolismo nitrogenado; el compromiso de la piel y sus fanerios, as como de las funciones endocrinas y circulatorias. No hay ningn sntoma, signo ni alteracin de los exmenes complementarios especfica de insuficiencia heptica. La ictericia, por ejemplo, se debe ms frecuentemente a obstrucciones extrahepticas de la va biliar o a hepatitis aguda viral, que a falla heptica global. La encefalopata, con sus mltiples manifestaciones, no es distinta a la presentada en innumerables otros cuadros txico-metablicos, los que se deben descartar antes de atribuirla a un origen heptico. Las manifestaciones hemorrgicas, por coagulopata, pueden deberse a la deficiencia en la sntesis heptica de protenas, pero tambin son explicables por dficit en la ingesta o la absorcin de la vitamina K, que acompaa a cuadros con anorexia; a restricciones alimentarias o a obstrucciones biliares. La ascitis, por su parte, depende tanto de la disfuncin heptica como de sus alteraciones morfolgicas, relacionadas con el desarrollo de hipertensin portal. Ictericia: de intensidad variable, generalmente proporcional al grado de insuficiencia heptica. Por ser un signo inespecfico de enfermedad hepato-biliar, aisladamente su valor diagnstico de falla heptica es escaso. Encefalopata heptica: tiene manifestaciones mltiples y variables de tipo neuropsiquitrico, que no son explicables por dao orgnico, pero s por efecto txico derivado de la disfuncin heptica. Puede presentarse como alteraciones cualitativas de conciencia (cambios del comportamiento, el juicio y la ideacin) o cuantitativas (desde letargo hasta coma) y perturbaciones del sueo. Entre los signos neurolgicos, la asterixis (flapping tremor), la disgrafia y la apraxia. Adems, puede presentarse una amplia gama de alteraciones sensitivas y motoras muy diversas las que son potencialmente reversible, en la medida que se pueda corregir la disfuncin del hgado. El mecanismo de produccin de la encefalopata heptica radicara en el edema de las clulas gliales y el aumento de los niveles de amonio. No existe un Gold Standard para su diagnstico, el que se sustenta slo en bases clnicas, lo que hace necesario descartar la existencia de otras causas posibles de compromiso neurosiquitrico. Manifestaciones hemorrgicas. Son expresiones de una coagulopata adquirida debida al dficit de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (factores V, VII, IX, X y fibringeno) y que son de sntesis heptica. Estas carencias se manifiestan por sangramientos mayores y prolongados en sitios de puncin, equimosis y hemorragias mucosas. El laboratorio demuestra una prolongacin del tiempo de protrombina. Ascitis: deriva de la transudacin de plasma al peritoneo a travs de la serosa peritoneal, se relaciona con la hipertensin portal, la hipoalbuminemia y la retencin renal de sodio. Tal como la ictericia, no es un signo especfico de enfermedad heptica, por lo que su valor depende del contexto clnico en el que est inserto. 258
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Fetor heptico: consiste en una halitosis desagradable, asociada a enfermedad heptica avanzada y que se describe como olor a cadver.
Otras manifestaciones de insuficiencia heptica Alteraciones nutricionales: el compromiso del estado general y la baja de peso se asocian a grados variables de desnutricin, con disminucin del panculo adiposo y atrofia de las masas musculares. Alteraciones del metabolismo nitrogenado que se traducen por hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Manifestaciones endocrinas: debidas fundamentalmente a hiperestrogenismo, entre las que destacan las telangectasias lineales y aracniformes; la distribucin femenina del pelo corporal; la ginecomastia y la disminucin de la lbido. Las alteraciones menstruales son frecuentes pero rara vez se asocian a signos de virilizacin. Con relativa frecuencia existe esterilidad. La atrofia testicular y prosttica es poco frecuente y es ms propia de los bebedores de alcohol. Alteraciones de piel y fanerios entre las que destacan las telangectasias y las araas vasculares, generalmente, en zonas expuestas a la luz y en el territorio de la vena cava superior. Consisten en dilataciones arteriolares que desaparecen a la presin digital y que deben diferenciarse de las roselas y de las petequias. Se deben, en parte, a hiperestrogenismo y se asocian a disminucin del pelo corporal, especialmente del axilar. En alrededor del 40% de los casos existe eritema palmar que consiste en un enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar. No es especfico de enfermedad heptica y por lo tanto el trmino de palma heptica es equvoco e inadecuado. En un pequeo porcentaje de casos es posible encontrar hipocratismo digital; uas frgiles, con estriaciones y sin lnula (uas blancas de Terry) y retraccin palmar de Dupuytren. Alteraciones circulatorias: caractersticamente existe un estado circulatorio hiperquintico, con presiones arteriales en rango normal bajo y pulso amplio. Es frecuente la apertura de cortocircuitos arteriovenosos y alteraciones de la distribucin de la microcirculacin con desarrollo de insuficiencia renal funcional (sndrome hpato-renal) y, menos frecuentemente, respiratoria (sndrome hpatopulmonar). Tabla: Correlacin entre trastornos funcionales hepticos y expresiones clnicas Funciones Marcadores Manifestaciones clnicas Sntesis de protenas Albmina Desnutricin, Factores de coagulacin edema generalizado, ascitis Hemorragias cutneo-mucosas Homeostasis de glucosa Glicemia Hiper e hipoglicemia Excrecin de metabolitos endgenos Bilirrubina Ictericia con coluria Excrecin de xenobiticos Metabolismo de frmacos Efecto farmacolgico excesivo y/o prolongado Metabolismo de hormonas Balance estrgenosGinecomastia, andrgenos disminucin y distribucin femenina del pelo corporal, disfuncin erctil, alteraciones menstruales Detoxicacin Amonio Encefalopata
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Tabla: Evaluacin de la funcin heptica segn Child-Puigh Puntos 1 2 Parmetro Bilirrubinemia (mgr/dL) Tiempo de Protrombina Encefalopata Ascitis Albuminemia gr/l Child A: 5 a 7 puntos Child B: 7 a 9 puntos Child C: > de 9 puntos <2 >60% (1 a 4) No hay No hay > 3.5 2o3 30 60% (4 a 10) Grado 1 o 2 Leve 2,8 a 3,5
3 >3
< 30% (>10) Grado 3 o 4 Moderada o intensa < 2,8
Elementos de hipertensin portal

Colabora en la patogenia de la encefalopata y la ascitis de la cirrosis y se manifesta a travs de: Esplenomegalia: habitualmente asintomtica, pero que a veces se expresa con hiperesplenismo (anemia, trombocitopenia). Ascitis, que puede asociarse a hidrotrax, preferentemente derecho, y a edema que sigue el declive. Vrices esfago-gstricas, cuya ruptura determina hemorragia digestiva alta. Vrices ano-rectales, que tambin pueden sangrar, en forma similar a los hemorroides. Circulacin colateral en pared abdominal de tipo porto-cava o cava-cava Alteraciones del examen fsico del hgado Las alteraciones morfolgicas del hgado en la enfermedad heptica se hacen evidentes al examen fsico y en su estudio imagenolgico. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad distan de ser ptimas, por lo que no es infrecuente la ausencia de hallazgos o la presencia de alteraciones poco definidas y difciles de apreciar. La mayor sensibilidad y especificidad, con los riesgos que implica, se logra solamente con la biopsia heptica, la que se reserva para casos de difcil diagnstico y perspectivas de tratamiento especfico. Desde el punto de vista del examen fsico, el hallazgo ms precoz que se encuentra es un hgado que se delimita ms grande (70-90% de los casos). Suele ser de consistencia aumentada, borde cortante y, a veces, nodular. La evolucin progresiva de la enfermedad se acompaa de una tendencia del hgado a disminuir de tamao.
Complicaciones del dao heptico crnico

Hemorragia digestiva alta por ruptura de vrices esogficas o esfago-gstricas. Infecciones: sepsis, infecciones urinarias y respiratorias; peritonitis bacteriana espontnea Insuficiencia renal aguda:pre-renal por hipovolemia relativa o por necrosis tubular Sndrome hpato-renal (fenmeno agudo y terminal)
Tabla: Condiciones que precipitan el deterioro de la funcin heptica en los cirrticos Infecciones.
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Ingesta de alcohol Constipacin Hemorragia digestiva Medicamentos con toxicidad heptica Abandono de tratamiento (dieta, medicamentos) Insuficiencia renal.
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Hepatitis crnica
Es la enfermedad caracterizada por la inflamacin del hgado, asociada a una elevacin significativa de las transaminasas plasmticas y que se extiende por ms de seis meses. Evoluciona en forma generalmente progresiva pudiendo llegar hasta la cirrosis heptica y el hpatocarcinoma. Su principal etiologa, a nivel mundial, son las infecciones crnicas por virus hpatotropos, siendo el virus C el principal agente en el mundo occidental. Otra causa frecuente es la autoinmunidad, que, en nuestro medio, es tan importante como la infeccin por el virus C de la hepatitis. Existen muchas otras causas de hepatitis crnica, destacando entre ellas, el efecto de medicamentos. Tabla: Causas de hepatitis crnica Infecciones virales Virus C Virus B Asociacin virus B y D Enfermedades autoinmunes Hepatitis autoinmune Colangitis esclerosante primaria Cirrosis biliar primaria Enfermedades metablicas Enfermedad de Wilson Dficit de alfa1 antitripsina Hemocromatosis Esteatohepatitis alcohlica y no alcohlica Drogas Nitrofurantona Metronidazol Isoniacida Halotano Hepatitis asociada a lupus eritematoso sistmico Criptognica Manifestaciones clnicas Existe un amplio espectro de posibles manifestaciones clnicas en los pacientes con hepatitis crnica: Hepatitis aguda atpica: que simula una hepatitis aguda, pero con elementos clnicos atpicos (asociacin de artralgias, manifestaciones urinarias, elevacin de la velocidad horaria de sedimentacin, etc.) y/o evolucin atpica (prolongada o recurrente). Insuficiencia heptica aguda. Cirrosis heptica o hpatocarcinoma: en estos casos, el diagnstico es tardo, presentndose ya en etapas avanzadas de evolucin. Ictericia con coluria recurrentes. El diagnstico puede ser un simple hallazgo en un paciente asintomtico, en el que se pesquisa una elevacin de las transaminasas. Otras veces, el diagnstico se hace en forma dirigida al pesquisar una infeccin por virus C o B, o en estudio de pacientes con enfermedades autoinmunes (artritis reumatodea, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica progresiva, tiroiditis, fibrosis pulmonar primaria, etc). 261
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El diagnstico se plantea desde la clnica, la que es muy importante para orientarse acerca del tiempo de evolucin de la enfermedad (ms de seis meses), para evaluar la existencia de hbito alcohlico (principal causa de cirrosis heptica), as como la exposicin de riesgo a infecciones virales, medicamentos y txicos. Siempre se requiere del apoyo de los exmenes complementarios, principalmente de los marcadores de dao heptico, de infeccin viral y de fenmenos autoinmunes. La biopsia heptica muestra signos de inflamacin y confirma el diagnstico. En las hepatitis autoinmunes, el cuadro clnico se caracteriza por predominar en mujeres, aparecer a cualquier edad y acompaarse de manifestaciones clnicas y de laboratorio sugerentes de autoinmunidad (artralgias, lesiones vasculticas, alteraciones hematolgicas, hipergamaglobulinemia policlonal en la electroforesis de protenas y marcadores inmunolgicos) entre los cuales los ms importantes son los siguientes: Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antimsculo liso Anticuerpos antimicrosomales LKM1 Anticuerpos antimitocondriales
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS A.- Ecotomografia Fundamentos Es un mtodo imagenolgico de diagnstico mdico, basado en el uso de ondas de sonido de alta frecuencia (ultrasonido) que propagadas en un medio apropiado, se reflejan en las estructuras anatmicas que se les interponen en proporcin a su densidad, volviendo a la fuente emisora en forma de eco. El emisor y, a la vez, receptor del eco, es denominado transductor y puede ser aplicado sobre cualquier superficie que permita el paso del sonido. El tejido seo no permite la difusin de ultrasonido. La forma en que se dirige la energa define su direccin (longitudinal, transversal, oblicua, coronal) y la seal reflejada es convertida por un computador en una imagen bidimensional, que representa la anatoma seccional explorada. Los tejidos densos generan mucho eco (hiperecognicos) y se representan en la imagen cercanos al blanco, mientras que los de baja densidad (hipo o anecognicos), se representan en negro. La imagen formada por el computador tiene las ventajas de dar una visin en tiempo real o dinmica (imagen en movimiento) y ser capaz de discriminar densidades en una amplia gama de grises. El congelamiento de la imagen permite la medicin de estructuras anatmicas. De acuerdo a la frecuencia del ultrasonido empleado se tienen diferentes sensibilidades imagenolgicas. Las frecuencias bajas tienen mayor capacidad de penetrar los tejidos, pero su resolucin es menor. En contraste, las frecuencias altas, son ms tiles en el estudio de estructuras superficiales y permiten una mayor resolucin. Las principales ventajas de la ecotomografa son: su inocuidad, por no haber exposicin a radiaciones dainas; el no generar molestias en el paciente y no requerir de una preparacin especial. Los equipos pueden ser porttiles y llevarse hasta la cama del paciente, lo que es muy til en enfermos graves. Finalmente no est contraindicada durante el embarazo. Su mayor desventaja es ser operador-dependiente. Ecotomografa abdominal Es especialmente til en la evaluacin anatmica de hgado, vescula y parte de la va biliar. Presta alguna utilidad en el estudio del pncreas. Excepcionalmente puede aportar en el diagnstico de ciertas condiciones especficas de estmago e intestino.
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Estructuras ecogrficas abdominales Hgado: la ecogenicidad del parnquima es homognea, la superficie es lisa y los bordes netos. Es posible estimar el tamao heptico. Las estructuras lquidas de parnquima, venas y va biliar, se pueden apreciar cuando su tamao es de varios milmetros. La sensibilidad y especificidad del ultrasonido para el dao heptico difuso, es baja, algo ms del 50%. Ms til es en la deteccin de cambios del tamao heptico, de esplenomegalia y de ascitis. El aumento del calibre de la vena porta es sugerente de hipertensin portal. En las lesiones focales hepticas la ecografa es el examen de primera eleccin. Tabla: Ultrasonido y lesiones focales hepticas Colecciones lquidas: Quistes simples Quistes hidatdicos Abscesos Hematomas Masas slidas Angiomas Cncer heptico Metstasis
En la vescula y va biliar: se observa su contenido lquido anecoico. Las paredes tienen un grosor normal de menos de 2 mms. La presencia de clculos se evidencia por la visualizacin de focos ecodensos, con sombra anecognica, libres en el lumen vesicular. La sensibilidad de la ecografa en el diagnstico de la colelitiasis es de un 90% y constituye el mtodo diagnstico de eleccin. La va biliar intraheptica normal no es visible, pudindose observar la estructura tubular del conducto heptico comn y con cierta dificultad, el coldoco. Un dimetro del conducto heptico comn mayor a 5 mms, en un paciente no colecistectomizado, se considera como dilatacin significativa de la va biliar, sugerente de obstruccin distal. El hepato-coldoco normal tiene menos de 3 mm de dimetro y alrededor de 5 mm en los colecistectomizados. Dimetros mayores hacen sospechar la existencia de coledocolitiasis. Pncreas: es visualizado en forma limitada, pudindose detectar aumento de volumen difuso e hipoecogenicidad en la pancreatitis aguda. Tiene mejor rendimiento en el diagnstico y seguimiento de los seudoquistes pancreticos. En la pancreatitis puede mostrar, con alguna sensibilidad, alteraciones del tamao y ecogenicidad sugerentes de inflamacin. Por su mejor rendimiento, la tomografa axial computada de abdomen es el examen de eleccin en el estudio del pncreas. Tabla: Indicaciones de la ecotomografia abdominal Diagnstico de colelitiasis. Diagnstico de colecistitis aguda: presencia de clculos, engrosamiento de la pared vesicular, signo de Murphy ecogrfico positivo. Coadyuvante en la pancreatitis aguda: anomalas biliares, alteraciones pancreticas, ascitis. Demostracin de lesiones hepticas. Estudio diagnstico de paciente con: Lesiones focales Ictericia Masa o dolor abdominal Trauma abdominal Fiebre prolongada 263
1. 2. 3. 4. 5.
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Hpato y esplenomegalia Ascitis
B.- Radiografia simple de abdomen

Consiste en una radiografa en proyeccin frontal y panormica del abdomen, sin uso de medio de contraste. Idealmente se toma con el paciente acostado y de pie, con aseo previo del intestino grueso, para lograr un mayor rendimiento. Normalmente, el intestino delgado prcticamente no contiene gas, no as el colon. En condiciones patolgicas (obstrucciones intestinales, ileo paraltico, etc.) se forman niveles hidroareos, cuyas caractersticas, nmero y ubicacin pueden sugerir la ubicacin de la obstruccin. Alteraciones radiolgicas Ileo y obstruccin intestinal: en los que se observa aumento del gas intestinal. En el caso del leo paraltico, ste se distribuye difusamente y compromete hasta la ampolla rectal. En la obstruccin mecnica, el gas se acumula en forma proximal al nivel de oclusin, con el agregado de niveles hidroareos en la proyeccin de pie. Las caractersticas de dimetro y superficie luminal permiten diferenciar los niveles del intestino delgado de los del grueso. Niveles hidroareos localizados: sugerentes de colecciones supuradas Gas intraperitoneal evidenciable por debajo de las cpulas diafragmticas, lo que es especialmente notorio sobre el rea heptica con el paciente de pie. Gas en va biliar (aerobilia): es sugerente de fstula biliodigestiva o de angiocolitis con formacin de gas. Gas en las paredes viscerales: es sugerente de infeccin por grmenes productores de gas. Retencin gstrica: se observa la cmara gstrica dilatada, llena de aire y lquido (nivel hidroareo). Vlvulo intestinal: se ve un asa de sigmoides dilatada en forma de U invertida y sin haustras, que se extiende al abdomen superior. La ampolla rectal generalmente est vaca. Megacolon txico: se aprecia un aumento del dimetro del colon transverso, de ms de 6 cms, asociado a engrosamiento nodular de la mucosa. Pancreatitis aguda: puede demostrar algunos signos secundarios, como son un asa duodenal o yeyunal dilatada (denominada asa centinela) y el leo paraltico. Calcificaciones pancreticas localizadas entre los niveles de L 1 y L3 y que son sugerentes de pancreatitis crnica, pero que deben diferenciarse de calcificaciones vasculares o de ganglios linfticos edema o enfisema peripancretico Tabla: Imgenes detectables en la radiografia simple de abdomen Areas Cmara gstrica Gas intestinal: en el bulbo duodenal e intestino grueso, pero slo escasamente en el delgado De partes blandas Siluetas heptica, renal y ocasionalmente esplnica Msculos psoas seas Columna vertebral lumbar y articulaciones sacroilacas Arcos costales inferiores Pelvis Otras Cuerpos extraos Algunos casos de litiasis renal o vesicular Calcificaciones localizadas: pancreatitis crnica, clculos, quiste hidatdico, mioma uterino, ganglios linfticos, flebolitos, etc.
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C.- Endoscopia digestiva

Fundamentos de la endoscopia La utilizacin de la fibra ptica y, ms recientemente, de chips, ha permitido el desarrollo de instrumentos endoscpicos flexibles y de dimetros cada vez menores y con capacidad de lograr imgenes en tiempo real de gran exactitud (fibroendoscopios y videoendoscopios). A travs de un canal de trabajo, adjunto a la fuente de luz y al sistema ptico, es posible la introduccin de pinzas para toma de muestras y extraccin de cuerpos extraos. Asimismo, el canal permite la aspiracin de secreciones y la colocacin o inyeccin de sustancias teraputicas. Panendoscopa Procedimiento que se realiza por la boca, con un endoscopio de visin frontal, que permite la exploracin de esfago, estmago y duodeno. Es til en el estudio de: Reflujo gastroesofgico complicado La hemorragia digestiva alta, permitiendo, adems, su manejo teraputico La lcera pptica y la infeccin por Helicobacter pylori El cncer esofgico y el gstrico, permitiendo la toma de muestras para estudio histolgico (biopsias) La visin endoscpica de un operador experimentado es altamente fiable, sin embargo, debe complementarse con el diagnstico histolgico toda lesin potencialmente cancerosa. En el caso de la hemorragia digestiva alta, el procedimiento realizado precozmente, apenas estabilizado hemodinmicamente el paciente, tiene un mayor rendimiento diagnstico que si su realizacin es postergada, dada la alta frecuencia y rapidez de cicatrizacin de las lesiones inflamatorias agudas sangrantes. Duodenoscopa Procedimiento similar a la panendoscopa, pero con un instrumento de visin lateral, que permite la ubicacin de la papila duodenal, lugar de la desembocadura del conducto pancretico y del coldoco. La canulacin de sta permite la inyeccin de medio de contraste radiolgico (colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada), til en el estudio de las ictericias post-hepticas. En el caso de la coldocolitiasis, la extraccin del o de los clculos con un canastillo y la papilotoma endoscpica son los procedimientos teraputicos de eleccin en la actualidad. Rectosigmoidoscopa y colonoscopa Procedimientos de estudio del tubo digestivo bajo, realizados con un instrumento de visin frontal. Requieren la limpieza intestinal para un mejor rendimiento. El disconfort que producen es su principal desventaja pero se reduce considerablemente con operadores realmente experimentados. Siempre que no exista contraindicacin formal, la colonoscopa debera ser siempre completa. Utiles en el estudio de: Los sndromes diarreicos crnicos y, en condiciones especiales, de las diarreas agudas La hemorragia digestiva baja Estudio y diagnstico del cncer de intestino grueso Estudio, diagnstico y seguimiento de las enfermedades inflamatorias intestinales
D.- Pruebas bioqumicas hepticas

Generalidades El hgado es una verdadera mquina metablica, con mltiples y numerosas funciones que se relacionan con la homeostasis del organismo. Las afecciones hepticas se reflejan en alteraciones bioqumicas que se manifiestan por variaciones de los niveles plasmticos de muchas sustancias, susceptibles de medirse en sangre y otras secreciones orgnicas. La principal limitacin de ellas es que no son especficas de enfermedad heptica, ya que, cada una depende de variables extrahepticas. Sin embargo, su interpretacin conjunta como
complemento de la evaluacin clnica e imagenolgica permite, la mayora de las veces, un diagnstico acertado. Bilirrubinemia Los mtodos qumicos y automatizados permiten conocer los niveles de bilirrubinemia total y conjugada con buena aproximacin. La diferencia entre ambas corresponde a la bilirrubina no conjugada o de determinacin indirecta. El estudio seriado de las transaminasas es til para controlar la evolucin del dao heptico, la que puede ser muy lenta por lo que no puede hablarse de paso a la cronicidad antes de 6 meses y con valores de transaminasa menores de 100U/L La bilirrubinemia total normal es menor de 1,2 mgr/dl, correspondientr hasta un 20% a la forma conjugada o directa (aproximadamente 0,3 mgr/dl). Clnicamente, hiperbilirrubinemias de ms de 2 mgr/dl se manifiestan por ictericia. El predominio conjugado de este aumento se expresa por coluria an antes de la aparicin de ictericia. El estudio diagnstico de la hiperbilirrubinemia es el correspondiente a la ictericia. En general, la magnitud de la elevacin de la bilirrubina no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad causal. Las hiperbilirrubinemias ms marcadas corresponden generalmente a la asociacin de enfermedades o condiciones productoras de ictericia. En la evaluacin de la funcin heptica (escala de Child Pugh), la hiperbilirrubinemia de origen heptico es uno de los marcadores a considerar. La medicin semicuantitativa de la bilirrubina en orina es de poca utilidad clnica y limitada slo a la comprobacin de existencia de coluria. Transaminasas Son enzimas intracelulares especialmente activas en hgado, corazn y msculo esqueltico, que se elevan en el plasma producto de dao, injuria celular o necrosis tisular de estos parnquimas. En la prctica clnica, se usa la medicin de la transamin asa glutmico pirvica (GPT) y de la glutmico oxaloactica (GOT) como marcadoras de inflamacin heptica, tiles en el diagnstico y seguimiento de las hepatitis. Hay que tener presente, sin embargo,que la elevacin de las transaminasas no siempre es de origen heptico. Puede observarse en la inflamacin y necrosis de otros tejidos, especialmente el msculo esqueltico y del miocardio. Es importante tener presente la elevacin de transaminasas, generalmente leve, del clico biliar y de la pancreatitis aguda; cuadros que se incluyen en el diagnstico diferencial de las hepatitis. Los valores normales de transaminasas varan de acuerdo al mtodo de medicin empleado, por lo que cada laboratorio debe sealar sus rangos de normalidad (generalmente bajo 40 unidades por litro). Los valores encontrados en las hepatitis suelen variar de 500 a 1500 U/lt. Valores menores no son concluyentes. Lo habitual es que el alza sea ms marcada de la GPT. Cuando predomina la GOT se debe sospechar hepatitis aguda alcohlica. En el dao heptico crnico las transaminasas se deben interpretar con cuidado. En las hepatitis crnica, son marcadores de la causa, gravedad y evolucin histolgica, mientras que en las cirrosis tienen valores normales o muy poco elevados. La magnitud de la elevacin de las transaminasas no tiene valor pronstico. Fosfatasas alcalinas Son enzimas de membranas celulares de amplia distribucin (hgado, hueso, intestino, rin, placenta y leucocitos). Su elevacin en el plasma es producida por fenmenos fisiolgicos (crecimiento, embarazo) o patolgicos de muy distinta naturaleza. La determinacin de la isoenzima de origen heptico es difcil y costosa por lo que en la prctica clnica se emplea muy poco. La elevacin srica de las fosfatasas alcalinas en el contexto de enfermedad heptica se interpreta como marcadora de colestasia y de lesiones hepticas expansivas (tumores, congestin e infiltracin).
Gammaglutamil transpeptidasa Es una enzima intracelular de amplia distribucin y que se eleva en el plasma en presencia de enfermedades hepticas, biliares y pancreticas. Su utilidad est dada porque en conjunto con la elevacin de las fosfatasas alcalinas indica colestasia, dado que es difcil explicar una alza simultnea de ambas por otra condicin o patologa. Hay que tener presente que una elevacin aislada de GGT es muy inespecfica y puede verse en la ingesta de alcohol, fenitona o fenobarbital sin dao heptico concomitante. La determinacin de la gammaglutamil transpeptidasa no es til en el diagnstico de alcoholismo pero si en la monitorizacin y control de la abstinencia. Tiempo de protrombina Es una determinacin bioqumica relativamente simple y rpida que permite estimar la accin de los factores de coagulacin, en su mayora de sntesis heptica. La prolongacin del tiempo de protrombina es marcadora de insuficiencia heptica aguda, pero es inespecfica, por lo que debe evaluarse en el contexto clnico. Otras causas de esta alteracin son el dficit de vitamina K (por malnutricin o malabsorcin) y el uso de anticoagulantes orales (cumarnicos o warfarina). Otra forma de expresar el resultado de tiempo de protrombina es como porcentaje de actividad respecto de un plasma control sano. Un valor menor del 70% est significativamente disminuido (inapropiadamente llamada hipoprotrombinemia). Albuminemia La albmina plasmtica es de sntesis exclusiva de hgado, por lo que sus niveles normales reflejan una adecuada funcin heptica. Su disminucin es marcadora de desnutricin proteica y de insuficiencia heptica. Dado que la vida media de la albmina es de casi tres semanas, no es til en la evaluacin de dao heptico agudo pero si como marcadora de enfermedad subaguda o crnica. Sus valores normales son 3,5 a 5 gr/lt, lo que corresponde al 50 a 70% de las protenas plasmticas totales (la fraccin restante corresponde a las globulinas) E.- Enzimas pancreticas Tabla: Causas extrapancreticas de hiperamilasemia De origen intraabdominal De origen extraabdominal Colecistitis aguda Parotiditis Coldocolitiasis Litiasis salival lcera pptica perforada Ciruga mximo-facial Obstruccin intestinal Sialoadenitis actnica Trombosis mesentrica Cnceres de pulmn, esfago y ovario Embarazo ectpico roto Insuficiencia renal Apendicitis aguda Traumatismo encfalo-craneano Peritonitis aguda Quemaduras Ruptura de aneurisma artico Cetoacidosis diabtica Salpingitis Embarazo Postoperatorio de ciruga abdominal Transplante renal Post colangiografa endoscpica Medicamentos (morfina) Hepatitis Ingesta de alcohol Cirrosis heptica Obstruccin de asa aferente
F.- Estudios histopatolgicos Biopsia heptica La biopsia heptica es un procedimiento diagnstico til en el diagnstico de la naturaleza, etiologa y gravedad de las enfermedades hepticas. Por tratarse de un mtodo invasivo y cruento se reserva para aquellos casos de diagnstico incierto tras la aplicacin de mtodos no invasivos y cuando el diagnstico puede ser seguido de decisiones de manejo transcendentes. La toma de la muestra de tejido heptico puede realizarse con aguja por va percutnea, a ciegas o con gua imagenolgica, o bien por va quirrgica. Se debe evitar en el paciente con trastornos de la coagulacin, cuando se sospecha la presencia de quiste hidatdico o hemangioma heptico. La presencia de importante ascitis dificulta considerablemente su realizacin . Indicaciones de biopsia heptica Hepatomegalia por enfermedad heptica de causa incierta. Ictericia de origen heptico de causa incierta. Diagnstico diferencial del dao heptico crnico. Evaluacin de actividad inflamatoria en hepatitis crnica. Compromiso heptico por drogas o enfermedades sistmicas. Estudio diagnstico de tumores hepticos. Estudio diagnstico de la hipertensin portal o la encefalopata portal sin causa clara. Fiebre de origen desconocido.
APUNTES SEMIOLOGA NEFROUROLGICA

borrador
Dr. Esteban Parrochia Dr. Sergio Bozzo Medicina HSJD 2007
SEMIOLOGA NEFROUROLGICA 1.- DOLOR NEFROUROLGICO Dolor lumbar de origen renal Es un dolor dorsal, ubicado en fosa lumbar y que se caracteriza por ser constante pero de intensidad moderada. A veces, se irradia hacia adelante, en direccin a la regin umbilical. La percusin directa de la zona lumbar afectada es muy dolorosa, lo que constituye un signo valioso, que debe buscarse sistemticamente. Entre las principales causas de dolor lumbar se encuentran la infeccin del tracto urinario alto; pielonefritis aguda; los tumores renales, siendo el ms frecuente el hipernefroma y la hidronefrosis, producto de obstruccin urinaria. El dolor lumbar es frecuente, siendo la mayora de las veces de origen msculo-esqueltico y pocas veces renal. Es til considerar que la lumbalgia msculo-esqueltica se alivia con el reposo y aumenta con el esfuerzo fsico, a diferencia del dolor renal, que persiste an en reposo.
Clico renal o ureteral

Es uno de los dolores ms intensos en la prctica clnica, comparado al generado por la dinmica uterina durante el trabajo de parto. Tiene carcter clico o de retorcijn y se localiza en la fosa lumbar, desde donde irradia hacia el flanco, la fosa ilaca, la regin inguinal y el escroto o el labio mayor ipsilaterales; caractersticamente nunca cruza la lnea media. Se acompaa de gran angustia e inquietud psicomotora, que hacen que el paciente se desplace de un punto a otro, cambiando de postura repetidas veces, en un vano intento de calmar el dolor. A l se agregan adems; ms manifestaciones neurovegetativas, tales como nuseas, vmitos, sudoracin, sensacin de desvanecimiento, palidez y taquicardia. El dolor dura desde algunas horas a varios das y, con cierta frecuencia, es gatillado por movimientos bruscos y repetitivos como son los producidos al andar en un vehculo sobre camino irregular. La deshidratacin (ejercicio, calor) favorece la formacin y la manifestacin de litiasis urinaria, al concentrar la orina. A veces se acompaa el clico renal de hematuria macroscpica y con ms frecuencia, de hematuria microscpica. La causa ms frecuente de clico renal es la litiasis urinaria con formacin de clculos en la pelvis renal y su posterior migracin por los ureteres. Excepcionalmente, el clico renal es producido por cogulos en casos de hematuria intensa. El dolor puede hacerse fijo y duradero en algn punto del trayecto ureteral, lo que seala el enclavamiento y detencin, generalmente a nivel de alguna de las estrecheces anatmicas ureterales (unin pielouretral: entrada a la pelvis o trayecto intramural vesical). Dolor vesical Es un dolor hipogstrico, generalmente intenso, debido a la distensin aguda de la vejiga. Se acompaa de imposibilidad de orinar, de tenesmo vesical y de miccin por rebalse. Traduce la obstruccin uretral aguda que lleva a la retencin completa de orina. Al examen fsico se encuentra un globo vesical que se manifiesta a la palpacin y percusin por matidez hipogstrica, sensible, de lmite superior convexo y que no se desplaza con los cambios de posicin. La principal causa de retencin completa de orina es el crecimiento prosttico obstructivo. Disuria y sndrome disrico Es el malestar o la dificultad para orinar que se siente a nivel uretral. La denominacin de disuria dolorosa, dolor miccional, ardor miccional, es ms propia para referirse al dolor asociado a la emisin de orina, reservando la denominacin de disuria para la dificultad asociada a la miccin misma. El sndrome disrico consiste en un conjunto de manifestaciones clnicas y que traducen irritacin y/o inflamacin vesical y/o uretral. Comprende la disuria dolorosa y la de esfuerzo; la polaquiuria (miccin frecuente de pequeo volumen); el tenesmo y el pujo vesicales (deseos de orinar persistentes post-miccional, con esfuerzo doloroso); urgencia miccional (necesidad inaguantable de orinar, sin que la vejiga est llena) e incontinencia urinaria (miccin involuntaria, sin deseos de orinar).
La principal causa de sndrome disrico es la cistitis aguda por infeccin de la vejiga. Los exmenes fundamentales para su diagnstico inicial son el de orina de segunda miccin, con anlisis citoqumico y de sedimento. La confirmacin diagnstica se realizac con urocultivo. En el examen de orina pueden existir signos de inflamacin, como son los leucocitos y los piocitos (que son equivalentes). En el urocultivo se pueden aislar bacterias u hongos, causantes infeccin urinaria. En el diagnstico de cistitis y de pielonefritis, son fundamentales para el diagnstico la presencia de piuria (leucocitos o piocitos) con un urocultivo positivo. Tabla: Diagnstico del paciente con disuria
segn resultado de exmenes de orina y urocultivo

Combinacin Piuria (+), Urocultivo (+) Piuria (+), Urocultivo (+) Piuria (+), Urocultivo (-) Clnica Fiebre Dolor renal Nusea, vmitos Sin fiebre Piuria asptica (signo de Colombino) Diagnstico Pielonefritis aguda
Cistitis aguda
Piuria (-), Urocultivo (+) Piuria (-), Urocultivo (-)
Tuberculosis de la va urinaria Uretritis Vaginitis Cistitis por hongos o virus Hipoestrogenismo Infeccin urinaria en tratamiento Contaminacin de la muestra de orina? Considerar problema en la toma de la muestra Trigonitis Irritacin de vecindad (por ejemplo, apendicitis aguda)
En las uretritis, a diferencia de las cistitis, se observa la salida espontnea o con masaje, de secreciones o de pus por el meato uretral, sin relacin con la miccin, lo que se denomina descarga uretral. Las prostatitis agudas pueden dar sndrome disrico, pero en ellas, caractersticamente, hay dolor prosttico que es perineal (en silla de montar), intenso y persistente, irradiado al recto y a la regin suprapbica.
2.- INCONTINENCIA, OBSTRUCCIN Y RETENCIN URINARIA

Concepto de incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la prdida involuntaria de orina, sin deseo miccional, lo que la diferencia de la urgencia miccional. Su caracterizacin debe precisar su relacin con los esfuerzos, tales como pujar, toser o caminar; y, con ciertas posiciones (estar de pie), hechos semiolgicos que orientan a sus mecanismos fisiopatolgicos. La incontinencia urinaria es muy molesta y limitante para el paciente, el que, sin embargo, tiende a disimularla, consultando tardamente a mdico. Su mecanismo ms frecuente es la alteracin de los mecanismos anatmicos de continencia, frecuente en mujeres postmenopusicas, con antecedentes de multiparidad o trauma obsttrico. En estos casos, el dficit de los mecanismos de continencia se hace manifiesto frente a los esfuerzos fsicos, especialmente cuando asocian pujo. Se habla en estos casos de incontinencia de esfuerzo La incontinencia verdadera, entendida como aquella que es permanente, con ausencia de los mecanismos de contencin, es poco frecuente y su diagnstico suele ser fcil, siendo fundamental un buen examen fsico vsico-uretral. Es importante diferenciar la incontinencia de otras condiciones que se prestan a confusin si la anamnesis no es adecuadamente realizada y que tienen significados completamente diferentes:
La incontinencia paradojal es la que se produce con una vejiga llena, obstruida e hipotnica, en la que la miccin ocurre por rebalse pasivo, lo que es propio de la obstruccin urinaria baja crnica, debida generalmente a crecimiento prosttico. La urgencia miccional, propia del sndrome disrico, en la que predomina la irritabilidad vesical, sin haber defecto en los mecanismos de contencin. La enuresis es la miccin involuntaria durante el sueo, considerada normal en los nios menores de tres aos. En mayores, su presencia orienta a problemas psicolgicos, descartando previamente incontinencia urinaria.
Tabla: Causas de incontinencia urinaria Alteracin de los mecanismos de continencia

Multiparidad Trauma obsttrico Lesin neurolgica Lesin iatrognica del esfnter vesical
Malformacin/lesin de va urinaria
Extrofia vesical Epispadia Fstula vsico vaginal Lesin traumtica del esfnter urinario. Incapacidad de vaciamiento vesical con residuo post-miccional y rebalse Crecimiento prosttico benigno (adenoma) o maligno (adenocarcinoma) Estrechez uretral: cicatriz post-uretritis, lesin traumtica por cateterismo Vejiga neurognica Enuresis
Urgencia miccional (pseudoincontinencia)
Obstruccin urinaria baja (uropata obstructiva baja)

La obstruccin urinaria baja se refiere a la dificultad de vaciamiento de la vejiga con una disminucin del flujo urinario uretral. Se debe a una obstruccin parcial mecnica de la va urinaria baja, desde el cuello vesical al meato uretral. Se caracteriza clnicamente por: Latencia premiccional y disuria de esfuerzo: la contraccin vesical requiere de un esfuerzo mayor para lograr el inicio de la miccin, la que se hace molesta. Disminucin del calibre, fuerza y proyeccin del chorro miccional. Goteo terminal: el flujo miccional es progresivamente decreciente, al disminuir la presin vesical como consecuencia de su vaciamiento. La miccin termina con un pequeo flujo o goteo. Retencin aguda y/o crnica de orina: el residuo post-miccional est permanentemente elevado por sobre 100 L (valor normal menor de 20 a 30 mL). La retencin aguda se manifiesta por dolor y distensin vesical asociada a anuria. Miccin por rebalse: incontinencia paradojal. Tenesmo vesical: sensacin de miccin incompleta. Infeccin urinaria recurrente, facilitada por la retencin urinaria. Las causas ms frecuentes de obstruccin urinaria baja son el crecimiento prosttico, debido a hiperplasia benigna o adenoma prosttico, y la estrechez uretral fibrtica posttraumtica, debida a sonda vesical prolongada, instrumentacin uretral traumtica o posturetritis. Los sntomas de la uropata obstructiva baja suelen denominarse prostatismo, en alusin a su causa ms frecuente, lo que no siempre es acertado.
Retencin urinaria
La retencin urinaria o vesical consiste en la imposibilidad parcial o absoluta de evacuar espontneamente la vejiga como consecuencia de la obstruccin completa o incompleta del flujo urinario, ya sea a nivel del cuello vesical, la uretra o el meato uretral. El paciente con retencin urinaria tiene un residuo vesical post-miccional aumentado patolgicamente, lo que se puede detectar midiendo la cantidad de orina que queda inmediatamente despus de una miccin, extrayendo la orina con una sonda vesical o haciendo una estimacin con ultrasonido (ecotomografa vsico-prosttica). Las causas y las manifestaciones de retencin urinaria son las de la uropata obstructiva baja. La retencin aguda se manifiesta clnicamente con dolor hipogstrico intenso, inicialmente clico y luego persistente, asociado a sensacin de distensin hipogstrica, con percusin y palpacin de la vejiga. El alivio producido con la colocacin de una sonde vesical y evacuacin de la orina retenida, confirma el diagnstico. Hay que tener presente que la evacuacin demasiado rpida de la orina puede provocar lesin de la mucosa vesical y hematuria (ex vacuo). Entre las causas de retencin vesical aguda estn la hematuria con formacin de cogulos, la litiasis vesical obstructiva, el trauma uretral y/o vesical y la progresin del prostatismo.
3.- ALTERACIONES DE LA DIURESIS Y DEL ASPECTO DE LA ORINA

Concepto de diuresis
La diuresis es el volumen urinario diario u horario cuantificado. Constituye un valioso signo de permeabilidad e integridad de la va urinaria, as como del estado de la funcin renal. Normalmente el volumen urinario diario de un adulto sano es de 1000 a 1500 ml, con variaciones dependientes de la ingesta de agua. Las principales alteraciones de la diuresis son: Oliguria < 500 ml/da Anuria < 100 ml/da Poliuria > 3000 ml/da. Es importante distinguir dos formas especiales de alteracin de la diuresis que se suelen confundir errneamente con poliuria: La polaquiuria es la miccin repetida a intervalos cortos debido a la sensacin de vejiga llena y del deseo de orinar consecuente. Es manifestacin de irritacin vesical e integrante del sndrome disrico. La nicturia es la necesidad de orinar varias veces durante el sueo e involucra un concepto ms de frecuencia y horario que de volumen. Si bien todas las poliurias cursan con nicturia, sta puede presentarse tambin en sndromes edematosos tales como insuficiencia cardaca congestiva; sndrome nefrtico; cirrosis heptica, as como tambin en casos en los que hay reduccin de la capacidad o de la distensibilidad vesical (cistitis) o en los que existe un obstculo que dificulta el buen vaciamiento de la vejiga (adenoma prosttico).
Alteraciones de la diuresis
La oliguria es la disminucin de la diuresis por debajo de 500 mL en 24 horas, cifra estimada como la mnima necesaria para excretar la cantidad normal de solutos urinarios. Sus causas se superponen con las de la insuficiencia renal y la uropata obstructiva baja. Dado que las causas de oliguria se superponen con las de insuficiencia renal aguda, es importante tener presente que no siempre, oliguria implica insuficiencia renal aguda ni que toda insuficiencia renal provoca oliguria. La anuria es la cada de la diuresis a menos de 100 mL /da. Cuando es cercana o igual a cero, se habla de anuria absoluta, la que es indicativa, en primer lugar de retencin vesical. La anuria total, menos frecuentemente, se debe a necrosis cortical bilateral, por un shock grave.
Tabla: Causas de oliguria segn origen fisiopatolgico Pre-renales Deshidratacin Hipovolemia Hipotensin arterial Shock Insuficiencia cardiaca avanzada Renales Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica terminal Post-renales Uropata obstructiva baja Falsa va urinaria La poliuria se define arbitrariamente como la excrecin de un volumen urinario mayor de 3 litros diarios. Las diuresis ms importantes. De ms de siete a diez litros, se observan, en la prctica, en la diabetes inspida y en la polidipsia psicognica, ambas enfermedades muy infrecuentes. Las causas ms frecuentes de poliuria son la Diabetes mellitus descompensada y la administracin de diurticos. Hay que tener presente que la poliuria debe diferenciarse de otras condiciones relativamente comunes como son la nicturia y la polaquiuria. La poliuria reconoce diversos mecanismos fisiopatolgicos capaces de actuar independientemente o de asociarse entre si: 1. Aumento de la excrecin glomerular de solutos: se produce un arrastre de agua, que sigue a los solutos. Se habla en estos casos de diuresis osmtica. Sus causas ms frecuente son: Insuficiencia renal crnica (urea y electrlitos). Recuperacin de la necrosis tubular aguda (urea y electrlitos). Recuperacin de la obstruccin de la va urinaria (urea y electrlitos). Diabetes Mellitus (glicemia mayor de 160 mg%). Administracin de diurtico osmtico (Manitol). 2. Disminucin de la reabsorcin de solutos : por efecto de medicamentos que producen una diuresis osmtica, con accin a distintos niveles: En la rama ascendente del asa de Henle: diurticos de asa (furosemida). En tbulo proximal: tiazidas. En tbulo distal: espironolactona, amiloride, trimterene. 3. Prdida de solutos de la mdula renal : se debe a una incapacidad tubular de reabsorber agua por disipacin de la gradiente de concentracin crtico-medular. Se observa fisiolgicamente en la polidipsia y patolgicamente en las depleciones de potasio mayores de 200 mEq, lo que se produce especialmente en las diarreas profusas o prolongadas especialmente por abuso de laxantes. En estos casos, la diuresis es acuosa (diabetes inspida nefrgena). Alteraciones de la arquitectura de la mdula renal : en estos casos hay una incapacidad de retener agua, por una incapacidad de reabsorben agua en los tmulos. Esto puede ocurrir en los riones poliqusticos, la pielonefritis crnica; y las nefropatas por depsitos de cido rico o de analgsicos. La diuresis en estos casos es acuosa (diabetes inspida nefrgena). Resistencia o refractariedad a la hormona antidiurtica : este fenmeno puede observarse en la insuficiencia renal y suprarrenal, en la hipercalcemia y la hipopotasemia, as como tambin en pacientes que reciben colchicina, sales de litio o cisplatino. Produce diuresis acuosa y se la considera una forma de Diabetes inspida nefrgena.
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Disminucin de la produccin de hormona antidiurtica : diabetes inspida central.
Tabla: Causas de poliuria segn su mecanismo Diuresis osmtica Diabetes mellitus descompensada Recuperacin de obstruccin urinaria o necrosis tubular aguda Insuficiencia renal crnica Uso diurticos Diuresis acuosa Diabetes inspida Insuficiencia renal Insuficiencia suprarrenal Hipercalcemia Hipokalemia Medicamentos (colchicina, sales de litio, cisplatino) Polidipsia psicgena
Alteraciones del aspecto de la orina

La orina normal vara de color segn su grado de concentracin, del amarillo intenso (orina mximamente concentrada) al incoloro (orina diluida), variaciones que se relacionan con la ingesta y prdida de lquido (sudoracin, vmitos, diarrea). Es importante destacar, sin embargo, que en todas estas circunstancias es siempre transparente. Entre las alteraciones ms frecuentes del aspecto de la orina estn: Turbidez: la orina es oscura y con sedimento que impide ver a su travs cuando es colocada en un recipiente. Sugiere la presencia de eritrocitos, leucocitos, pus o cristales (uratos, fosfatos). Coluria: es la orina de color caf amarillento, a veces negra, con espuma tambin amarillenta y que tie recipientes y ropa. Traduce la existencia de una hiperbilirrubinemia conjugada (ictericia heptica o. post-heptica) Hematuria: orina turbia, de color rojo o caf, debido a la presencia de glbulos rojos en ella. La certeza diagnstica requiere de la visualzacin con microscopa ptica del sedimento urinario. Orina hemorrgica: es la orina con franca apariencia de sangre. Se presenta, generalmente, en cnceres y lesiones traumticas de la va urinaria. La asociacin de cogulos puede provocar adems obstruccin urinaria. Hemoglobinuria: es la orina rojiza o caf producto de la presencia de hemoglobina, debida a hemlisis intravascular. Hematuria Etimolgicamente, hematuria es la presencia de sangre en la orina. Convencionalmente se considera como tal a la presencia en el sedimento urinario de ms de 5 hemates por campo microscpico corriente y, segn algunos, de ms de 2 glbulos rojos por campo microscpico de alto poder. Las causas de hematuria son muy variadas y de distinta naturaleza, siendo la ms frecuente la infeccin del tracto urinario. La hematuria puede ser la nica manifestacin de cncer o enfermedad glomerular, en etapas precoces de su historia natural, por lo que siempre debe ser motivo de estudio etiolgico.
Las hematurias se clasifican desde diversos puntos de vista, siendo habitual separarlas en microscpicas y macroscpicas. El aspecto franco de sangre (orina hemorrgica), se presta raras veces a equvoco, pero hay que tener presente algunas formas de seudohematuria: Por medicamentos: rifampicina, fenoftalena, nitrofurantona, ibuprofeno. Se caracterizan por su excrecin renal y capacidad de tincin de la orina. En estos casos, el examen de orina es normal. Hemoglobinuria: propia de la hemlisis intravasculares, se diferencia de la hematuria en el anlisis qumico corriente de la orina. Mioglobinuria: propia de la rabdomiolisis, se diferencia de la hematuria en el anlisis qumico corriente de la orina. En un subtipo de Porfiria, enfermedad metablica infrecuente, es clsica la descripcin de la orina del paciente que expuesta a la luz solar, adquiere un color rojo-pardo o borgoa. En estos casos, al sedimentar la orina, slo el sobrenadante es rojizo y no hay eritrocitos en el sedimento. En trminos generales la intensidad de la hematuria macroscpica no tiene valor diagnstico ni pronstico respecto de su causa. La orina hemorrgica puede provocar anemizacin y, raras veces, shock hipovolmico. La presencia de cogulos se asocia a obstruccin urinaria y dolor. Las hematurias macroscpicas son prcticamente todas extra-renales. Con respecto a las microscpicas, las hay fisiolgicas y patolgicas. Las primeras son relativamente frecuentes, especialmente en adolescentes y adultos jvenes y son de tipo ocasional e intermitente, no asociadas a alteraciones morfofuncionales nefrourinarias y evolucin benigna. Frente a todo paciente con sospecha clnica de hematuria, se debe realizar un examen de orina que permita objetivarla y luego tratar de precisar su origen y la naturaleza de la afeccin causante. La antigua clasificacin de las hematurias segn el momento de su aparicin en relacin con la miccin (prueba de los tres vasos) tiene cierto valor orientador con respecto a la ubicacin anatmica de la lesin sangrante. La hematuria inicial se debe generalmente a lesin de la uretra prosttica, mientras que la terminal es propia de lesiones de la pared vesical. La hematuria total se origina en cualquier punto de la va urinaria entre rin y vejiga, producindose en esta ltima la mezcla de orina y sangre. Ante todo paciente con hematuria, sea microscpica o macroscpica, se impone un completo estudio clnico, de laboratorio, ecogrfico, radiolgico y endoscpico. Especial importancia reviste comenzar con un cuidadoso examen de orina (qumico y microscpico del sedimento) y un estudio bacteriolgico (urocultivo). Sin embargo, pese a todos los esfuerzos que puedan realizarse, incluyendo estudios histopatolgicos de biopsias renales y exmenes inmunolgicos, hay un 5 a 10% de hematurias microscpicas que escapan a un diagnstico etiolgico concreto de certidumbre. Diagnstico diferencial de las hematurias Las hematurias totales pueden ser de origen glomerular, llamadas tambin hematurias mdicas, o bien, originadas en la va excretora, denominadas hematurias urolgicas.
Tabla: Diagnstico diferencial de la hematuria Hematuria Glomerular Hematuria Urolgica Color oscuro (parece sangre) Orina hemorrgica de color rojo (es sangre) No se acompaa de dolor de va urinaria Se acompaa de dolor (ureteral, vesical, disuria) No hay cogulos en la orina. Cogulos en la orina. Al anlisis microscpico del sedimento El anlisis microscpico del sedimento urinario no urinario hay glbulos rojos dismrficos y muestra glbulos dismrficos en cantidad cilindros hemticos significativa ni cilindros hemticas. Suele asociar proteinuria / cilindruria No se asocia a proteinuria ni cilindruria
La hematuria inicial o terminal se origina siempre en la va urinaria. En la prctica, la principal causa de hematuria es la cistitis aguda. La hematuria glomerular es poco frecuente, pero indicadora inequvoca de dao glomerular lo que se confirma a travs del hallazgo de dismorfia significativa que afecta a ms del 30% de los hemates existentes en el sedimento urinario.. Con la ayuda del examen microscpico del sedimento urinario, que es parte del examen de orina corriente, es posible detectar hematuria microscpica, a la vez que orientarse sobre su origen, ya sea glomerular o no. Para esto es til la observacin de glbulos rojos dismrficos en proporcin significativa (ms de 30%), que se originan cuando los cilindros hemticos que se forman por el paso de eritrocitos por los tbulos renales pasan por la mdula renal. Tabla: Causas de hematuria Enfermedades glomerulares Primarias: Glomerulopatas primitivas. Secundarias: asociadas a infecciones (post-estreptoccica, virus B de la hepatitis, neumona neumoccica) o enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico, vasculitis). Enfermedades urolgicas (extraglomerulares) Cistitis aguda Litiasis urinaria Trauma renal Rin poliqustico Tuberculosis urinaria Cncer de vejiga Cncer renal (hipernefroma) Ex vacuo Lesin del epitelio urinario asociada a coagulopatas o tratamiento anticoagulante Las causas de hematuria glomerular se confunden con las de sndrome nefrtico. La hematuria urolgica se relaciona con procesos tumorales, infecciosos, inflamatorios, traumticos o litiasis de rin y va urinaria. Una vez descartada la infeccin del tracto urinario, debe estudiarse la va urinaria en forma completa, eventualmente con pielografa, ecotomografa renal y vsico-prosttica o cistoscopa.
4.- SNDROMES NEFROLGICOS Introduccin a las enfermedades renales Nefropatas mdicas Las nefropatas mdicas son afecciones relativamente frecuentes en la prctica, que incluyen enfermedades de los glomrulos, los tbulos, el intersticio y la vasculatura renales. De ellas, las ms frecuentes y complejas son las glomerulopatas. Tabla: Clasificaciones de las enfermedades glomerulares Evolutivas Agudas Rpidamente progresivas (sub agudas) Crnicas Etiopatognicas Primarias (primitivas) Secundarias: diabetes mellitus, hipertensin arterial, post-infecciosas, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de Wegener, paraneoplsicas Histopatolgicas
Glomerolonefritis proliferativa difusa Enfermedad de cambios mnimos (nefrosis lipoidea) Glomerulonefritis focal y segmentaria Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangial Glomerulonefritis mesangio-capilar o membrano-proliferativa.
Las enfermedades glomeruales se manifiestan por hemmaturia, proteinuria, hipertensin arterial, edemas e insuficiencia renal, a veces como hechos aislados, o bien, combinados. Las asociaciones de sntomas y signos ms caractersticas y sugrenetes de enfermedad glomerularr son los sondromes nefrtico y nefrtico. Sndrome Nefrtico Se caracteriza por hematuria micro o macroscpica, con dismorfia significativa, proteinuria no masiva y cilindos hemticos. Estos hallazgos son constantes y definitorias, losque se agregan con frecuencia, aunque no obligatoriamente, oliguria, retencin nitrogenada, edemas con hipertensin arterial. Generalmente se presenta en forma aguda, pero puede ser tambin de evolucin crnica. Tabla: Elementos constituyentes del sindrome nefritico Hematuria de tipo glomerular: dismorfia y cilindros eritrocitarios Proteinuria no masiva Oliguria Edema de tipo renal Hipertensin arterial secundaria Disminucin de la velocidad de filtracin glomerular
La inmensa mayora de los sndromes nefrticos agudos, en nuestro medio, se presentan en pacientes con glomerulonefritis aguda post-estreptoccica, generalmente en nios varones, entre 4 y 7 aos de edad. El cuadro clnico de la glomrulonefritis post-estreptoccica sirve de modelo y se caracteriza por: Hematuria macroscpica en la mayora de los casos. Si bien la orina no es francamente roja, el aspecto es sugerente. Caractersticamente no asocia cogulos ni dolor de va urinaria. En el sedimento urinario se encuentran glbulos rojos dismrficos y cilindros hemticos. Proteinuria de ms de 150 mgr en 24 horas y, generalmente, de menos de 1 gr/da. Oliguria autolimitada al inicio de la evolucin del cuadro, producida por cada de la velocidad de filtracin glomerular. Puede acompaarse de un alza de los cuerpos nitrogenados (nitrgeno ureico y creatinina). Al sndrome urinario (hematuria, proteinuria y oliguria) hay que agregar los sndromes edematoso e hipertensivo: Edema: inicialmente facial, predominantemente de prpados y mejillas, se hace posteriormente generalizado, pero con carcter moderado. Hipertensin arterial moderada que suele ser mal tolerada, por su instauracin ms o menos brusca. Cuando hay retencin importante de agua y sodio puede ser grave y llevar al edema pulmonar agudo o a la encefalopata hipertensiva con cefalea y convulsiones.
Tabla: Causas de sndrome nefrtico segn edad de aparicin En menores de 15 aos Glomrulo-nefritis aguda post-estreptoccica. Sndrome hemoltico urmico (SHU) Prpura de Schenlein-Henoch Entre 15 y 40 aos Enfermedad de Berger (glomerulopata por IgA) Glomrulo nefritis lpica Glomerulonefritis post-infecciosa (endocarditis, neumona, sepsis, hepatitis por virus B, mononucleosis, fiebre tifoidea). Glomrulo nefritis parietoproliferativa. En mayores de 50 aos Vasculitis Sndrome de Good-Pasture Enfermedad de Wegener Poliarteritis microscpica Idioptica Sndrome Nefrtico Se caracteriza por los hechos siguientes: Proteinuria masiva: en el adulto, mayor de 3,5 gramos en 24 horas, hecho definitorio del sndrome. Hipoalbuminemia: la albmina plasmtica de menos de 4,5 gr/dl, secundaria a la proteinuria y dficit de sntesis heptica. Hiperlipidemia, especialmente por la elevacin de los niveles de colesterol plasmtico. Lipiduria con cuerpos ovales grasos y cruces de Malta en la orina Predisposicin a la formacin de trombos debido a la prdida por la orina de antitrombina III y de protenas C y S, lo que se asocia a un riesgo aumentado de trombosis venosa profunda, especialmente de las venas renales. Tendencia a infecciones recurrentes, debido a la prdida urinaria de las inmunoglobulinas. Tabla: Elementos constituyentes del sindrome nefrotico Proteinuria masiva Edemas marcados, de tipo renal Hiperlipidemia y lipiduria Hipoalbuminemia Hipercoagulabilidad Mayor susceptibilidad a infecciones
El sndrome nefrtico es una condicin clnica que se presenta en glomerulopatas de mltiples y diversas etiologas. En el adulto, alrededor del 75% de los sndromes nefrticos son producidos por glomerulopatas primarias y la mayor parte de las secundarias son por diabetes mellitus o lupus eritematoso sistmico. Proteinuria masiva: arbitrariamente se considera como tal aquella igual o superior a 3,5 gr en 24 horas. Al analizar una muestra de orina aislada puede ser til el valor absoluto si es excesivamente alto. Una relacin protena (mg/dl) / creatinina (mg/dl) sobre 3,3 en orina, es sugerente de proteinuria masiva. La proteinuria en s misma produce dao glomerular que puede llevar a insuficiencia renal.
Edema: de distribucin generalizada, no inflamatorio, con compromiso de piel y serosas cuando es severo. Predomina en los tejidos de baja resistencia como en el subcutneo facial, genital y de manos; al agregar compromiso generalizado de serosas puede llevar a la anasarca. No sigue el declive, no mejora con el reposo y es de predominio matinal. Hiperlipidemia: se eleva el colesterol total y luego los triglicridos plasmticos, en forma proporcional a la gravedad del dao glomerular. En el examen de orina pueden observarse gotas de grasa, cuerpos ovales y cilindros grasos. Desnutricin proteica: por prdida de protenas y dficit en su sntesis. . Hipercoagulabilidad: con mayor riesgo de trombosis venosa profunda. Lla adicin de trombosis de vasos renales suele agregar un deterioro importante del cuadro clnico. Alteraciones inmunolgicas que originan un mayor riesgo de infecciones, especialmente por bacterias capsuladas y entre ellas de preferencia neumona y peritonitis espontneas. Hipovolemia efectiva e insuficiencia renal. El diagnstico etiolgico es clnico, ayudado por los exmenes de orina y de funcin renal. El diagnstico definitivo requiere la realizacin de una biopsia renal, la que se puede omitir en presencia de una causa obvia, como la diabetes mellitus, o frente a un cuadro clnico caracterstico y de evolucin conocidamente benigna, como la enfermedad glomerular de cambios mnimos en nios y jvenes. Tabla: Etiologa del sndrome nefrtico segn edad de aparicin Grupos etreos < 15 aos Causas ms frecuentes Nefrosis lipodica (cambios mnimos) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Glomerulopata membrano-proliferativa Glomerulopata membranosa (1ria. o 2ria.) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Nefrosis lipodica Nefropata diabtica Pre-eclampsia Glomerulopata membranosa (1ria. o 2ria.) Glomeruloesclerosis diabtica Amiloidosis
15-40 aos
> 40 aos
El sndrome nefrtico se puede dividir clnicamente en puro e impuro: Puro: slo los elementos caractersticos del sndrome nefrtico Impuro: se agrega algunos de los siguientes: hematuria glomerular, hipertensin o insuficiencia renal no hipovolmica, propio de las glomerulopatas parietoproliferativas, la Enfermedad de Berger, el Prpura de Schnlein Henoch y el dao glomerular de las mesenquimopatas. En un paciente con sndrome nefrtico siempre se deben buscar las siguientes patologas: Enfermedades sistmicas tales como diabetes mellitus, infecciones, lupus eritematoso sistmico, vasculitis y cncer. Uso de drogas, tales como captopril, sales de oro, penicilamina, sin bien todas ellas son de poco uso en la actualidad.
5.- INSUFICIENCIA RENAL
Concepto Es la prdida parcial o total de la capacidad del rin de mantener la homeostasis y puede ser aguda o crnica, con manifestaciones clnicas y de laboratorio diferentes, destacndose en la insuficiencia renal crnica la irreversibilidad y la aparicin de mecanismos compensatorios. Tabla: Principales diferencias entre insuficiencia renal aguda y crnica Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Renal Crnica Deterioro funcional brusco Deterioro lento y progresivo Sin mecanismos compensadores Mecanismos compensadores Poca tolerancia Mayor tolerancia Posibilidad de recuperacin Irreversible Sndrome urmico La insuficiencia renal aguda puede ser oligrica o no oligrica, segn si hay o no, compromiso de la diuresis siendo ms frecuente lo primero. Las formas no oligricas se pesquisan con exmenes seriados que demuestran retencin progresiva de productos nitrogenados. Los sntomas y signos de la insuficiencia renal constituyen el sndrome urmico, Entre los elementos del sndrome urmico que son ms propios de la insuficiencia renal crnica estn la anemia normoctica normocrmica arregenerativa; la enfermedad sea metablica y el hiperparatiroidismo secundario, con alteraciones de calcemia y fosfemia. Por otra parte, son ms propias de insuficiencia renal aguda la retencin nitrogenada, de agua, sodio y potasio en forma rpida y progresiva; y las manifestaciones digestivas y neurolgicas. El diagnstico de insuficiencia renal se fundamenta en la sospecha clnica en presencia de cualquier entidad o condicin que la pueda causar, o frente a un paciente con oliguria o sndrome urmico. Se confirma con la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina plasmtica. Tabla: Manifestaciones del sndrome urmico
Neurolgicas Somnolencia, excitacin, confusin, coma Cefalea, irritabilidad Depresin Fasciculaciones, mioclonas, convulsiones, asterixis Neuropata perifrica (pie inquieto) Digestivas Anorexia, nuseas, vmitos Ulceraciones de tubo digestivo, hemorragia digestiva Estomatitis, aliento urmico Colitis urmica Cardiovasculares Hipertensin arterial 2ria. Insuficiencia cardiaca, Pulmn urmico Pericarditis fibrinosa, derrame pericrdico Taponamiento cardaco ATE prematura Hemorrgicas Equimosis y sangramientos mucosos por disfuncin plaquetaria Manifestaciones cutneas Palidez amarillenta, Escarcha urmica Prurito generalizado, Edema Metablicas Hiper e hipoglicemias Desnutricin proteica Hipertrigliceridemia Acidosis metablica (Respiracin de Kussmaul) Hipercalemia Retencin nitrogenada Alteraciones endocrinas Anemia Resistencia a la insulina Alteraciones del metabolismo del fsforo y del calcio Hiperparatirodismo (ostetis fibro-qustica) Disminucin de testosterona, progesterona y estrgenos Alteraciones del volumen urinario Volumen urinario alto y constante Nicturia Oliguria (fenmeno de etapas terminales) Mayor susceptibilidad a infecciones Ojo rojo La necrosis tubular aguda representa aproximadamente los dos tercios de las insuficiencias renales agudas del adulto y generalmente se deben a la suma de factores prerenales mantenidos en el tiempo (falla circulatoria) ms el efecto de sustancias nefrotxicas (medicamentos como los aminoglucsidos, los medios de contraste yodados y los antiinflamatorios no esteroidales). Al dao agudo suele seguirle una fase de oligo-anuria, que dura das a semanas, para luego observarse una recuperacin progresiva. Existe inicialmente poliuria debida a conservacin de la capacidad de dilucin con prdida de la funcin tubular de concentracin, la que se recupera ms lentamente. Tabla: Causas de insuficiencia renal aguda
Pre-renales o funcionales (por dficit de la perfusin renal) Hipovolemia real producida por hemorragias, quemaduras extensas con prdida de plasma, deshidrataciones (diarrea, vmitos), aspiracin de contenido gastrointestinal por sondas o prdida por fstulas, diabetes inspida o mellitus descompensada, sudoracin profusa. Falla cardaca debida a: insuficiencia cardaca, infarto agudo del miocardio, arritmias graves y mantenidas, tromboembolismo pulmonar masivo, taponamiento cardaco, pericarditis Hipovolemia efectiva por aumento de la capacitancia vascular: como ocurre en el dao heptico crnico, el sndrome nefrtico, las sepsis, las reacciones anafilcticas as como por efecto de anestsicos Renales o parenquimatosas Tubular: enfermedad tubular aguda (necrosis tubular aguda). Glomerular producto de glomerulonefritis aguda post-estreptoccica, glomerulonefritis rpidamente progresiva, glomerulonefritis proliferativa difusa de la nefropata lpica. Tbulo-intersticiales causada por pielonefritis aguda bilateral o en rin nico, nefritis alrgica o por drogas, papilitis necrotizante, rechazo de rin trasplantado, enfermedades infiltrativas (linfoma, leucemia),hipercalcemia, nefropata por cido rico, mieloma mltiple con dao renal. Vasculares debidas a vasculitis, hipertensin maligna, sndrome hemoltico urmico, insuficiencia renal aguda postparto. Post-renales u obstructivas Obstruccin (pielo)ureteral bilateral o en rin nico: litiasis bilateral, ligadura quirrgica inadvertida de ureteres, tumores pelvianos o retroperitoneales Obstruccin vsico uretral por tumores o hiperplasia prosttica, estrechez uretral.
Tabla: Causas de insuficiencia renal crnica Glomerulares por glomerulonefritis de distintos tipos con compromiso gradual del rin (glomerulonefritis crnica) Intersticiales: pielonefritis crnica, neuropata gotosa o por analgsicos. Vasculares: nefroesclerosis, vasculitis. Obstructivas Enfermedades sistmicas: lupus eritematoso sistmico, diabetes mellitus, amiloidosis. Enfermedades hereditarias sndrome de Alpont, rin poliqustico.
La necrosis tubular aguda representa aproximadamente los dos tercios de las insuficiencias renales agudas del adulto. Generalmente se deben a la suma de factores pre-renales mantenidos en el tiempo (falla circulatoria) ms el efecto de txicos renales (medicamentos como los Aminoglucsidos o los medio de contraste yodados). Al dao agudo suele seguir una fase de oligo-anuria, que dura das a semanas, llegando luego a la recuperacin. Existe inicialmente poliuria, recuperndose posteriormente la funcin renal normal.
6.- EXAMEN DE ORINA

Es muy simple y fcil de realizar, es bsico y muy til en la evaluacin de las enfermedades negro-urolgicas y sistmicas El examen corriente de orina comprende un anlisis fsico-qumico y el estudio microscpico del sedimento urinario, obtenido luego de centrifugar la muestra. Generalmente se realiza con 10 ml de orina fresca, a 1500 revoluciones por minuto durante diez minutos, observando luego el sedimento con microscopio ptico a 100 y 400 aumentos. Se buscan clulas y sus restos, cristales y cilindros. Estos ltimos son moldes de material proteico formado en el tbulo renal. Medicin de elementos bioqumicos mediante reacciones qumicas dirigidas o bien a travs de cintas reactivas.
Densidad: 1.002-1.030. permite estimacin de la concentracin pH 4.5-8: Mucha variabilidad normal Protenas: Normalmente no detectable Marcador de dao glomerular Glucosa = 0. Marcador de Hiperglicemia Cuerpos cetnicos = 0. Marcador de Cetonemia (ya sea cetosis diabtica o de ayuno) Bilirrubina = 0. Marcador de hiperbilirrubinemia Hemoglobina = 0. Marcador de hemlisis intravascular
Anlisis del sedimento urinario Se realiza generalmente con 10 mL de orina fresca centrifugada a 1500 rpm por 10 minutos, observado a microscopa a 100x y 400x. Se buscan clulas y sus restos, cristales y cilindros. Estos ltimos son moldes de material proteico formado en el tbulo renal. Glbulos rojos 0-2 por campo Hematuria que obliga a buscar dismorfia Glbulos blancos 0-2 por campo Inflamacin (Infeccin urinaria, nefritis intersticial, glomrulo nefritis) Clulas epiteliales o Grandes y poligonales normales. Provienen de la va excretora. o Redondas y piriformes de enfermedades glomerulares y tubulares agudas o Cuerpos ovales (llenos de grasa), propios del sndrome nefrtico. Cilindros o Hialinos Simples, frecuentes e inespecficos o Epiteliales: de enfermedades glomerulares y tubulares agudas o Granulosos: inespecficos. Cuando son gruesos y pigmentados son caractersticos de necrosis tubular aguda. o Leucocitarios: indica leucocituria de origen renal (generalmente en las pielonefritis aguda, pero tambin se encuentran en las nefritis intersticiales y en las glomerulonefritis) o Grasos ocasionales en glomerulonefritis. Cuando son abundantes se asocian a sndrome nefrtico. o Creos: propios de nefropatas de larga evolucin. o Anchos: se observan en insuficiencia renal avanzada con dilatacin de los tbulos renales. Toma de muestra para examen de orina Primera orina de la maana, despus de restriccin nocturna de lquidos
Orina cida y concentrada, con un sedimento ms rico en elementos. Muestra de segundo chorro para evitar la contaminacin. Analizar recin emitida para evitar la destruccin de elementos del sedimento por
acidificacin y proliferacin bacteriana - Con tapn vaginal para evitar la contaminacin Anlisis del examen de orina
Descripcin del aspecto macroscpico. Medicin de elementos bioqumicos mediante reacciones qumicas dirigidas o bien a travs Densidad: 1.002-1.030 permite estimar la capacidad y de dilucin pH 4.5-8 mucha variabilidad normal. Protenas: normalmente no detectable. Su presencia anormal es marcadora de dao
de cintas reactivas
glomerular.
Glucosa = negativa. Marcadora de Hiperglicemia Cuerpos cetnicos = negativos. Marcadores de cetonemia, ya sea cetosis diabtica o de
ayuno. Bilirrubina = negativa. Marcadora de hemoglobinuria (hemlisis intrasvascular).
Anlisis del sedimento urinario - Glbulos rojos = 0 a 2 por campo. Indicadores de hematuria. - Glbulos blancos = 0 a 2 por campo. Indicadores de inflamacin (infeccin urinaria, nefritis) intersticial, glomerulonefritis - Clulas epiteliales Grandes y poligonales: son normales y provienen de la va excretora Redondas y piriformes: son propias de dao glomerular y tubular agudo. Cuerpos ovales: indican presencia de grasa y son propios del sndrome nefrtico - Cilindros Hialinos simples: son frecuentes e inespecficos. Epiteliales: propios de enfermedades glomerulares y tubulares agudas. Granulosos: inespecficos Gruesos y pigmentados: son caractersticos de necrosis tubular aguda. Leucocitarios: indica leucocituria de origen renal (glomerular o intersticial). Grasos: ocasionalmente en glomerulonefritis y si son abundantes, sndrome nefrtico. Creos: propios de neuropatas de larga evolucin. Anchos: se ven en insuficiencia renal avanzada con dilatacin de los tbulos renales.
6.- EXAMEN GENITAL MASCULINO

Anatoma genital masculina normal Los rganos genitales masculinos son el pene, los testculos, el escroto, la prstata y las vesculas seminales. El pene contiene dos cuerpos cavernosos (dorso y lados) y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra y se ensancha en su extremo distal formando el glande. El orificio uretral est un par de milmetros por debajo de su punta. El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. El escroto est dividido por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes), y fibras del msculo cremasteriano. Los testculos son ovoideos y miden en el adulto unos 4 cm en su eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra, a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata. La prstata es una glndula que rodea la uretra y el cuello vesical y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad. El drenaje de los vasos linfticos del pene y del escroto es hacia los ganglios inguinales, mientras que los linfticos de los testculos drenan hacia ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se deben evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad. El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testculos, los epiddimos y los cordones espermticos. El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas. En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral. Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes: Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus

que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar. Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Una balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio. Hipospadias: es una condicin con la que la persona nace en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral. Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y que aparece unas dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad. Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2. Condiloma acuminado o papilomas genitales : son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales. Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro, que son de transmisin sexual, y se deben a infecciones por virus. Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene. Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas. Descarga uretral: es la secrecin que sale por el meato uretral y que no corresponde a orina ni sangre. Indica la presencia de uretritis, originada generalmente por infecciones de transmisin sexual. Se dividen, acadmicamente en gonoccicas y no gonoccicas. El diagnstico etiolgico requiere el estudio microbiolgico de la secrecin uretral mediante tinciones de extendidos y cultivos. Uretrorragia: es la descarga de sangre por la uretra y no relacionada a la miccin (no corresponde a hematuria). Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el escroto destacan:
Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy
localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos. Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele : es una formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica

vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado. Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo que es muy dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa. Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad. Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica, o la presencia de alteraciones cromosmicas como ocurre en el sndrome de Klinefelter. Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos. Prstata La prstata se evala mediante el tacto rectal, palpndose normalmente como una prominencia hacia el lumen rectal de superficie lisa y consistencia elstica. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba. Con la edad, la glndula tiende a crecer, aumentando su protrusin luminal; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer. Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico. La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo bacteriano (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Aumento de volumen escrotal

El aumento de volumen escrotal es un hecho relativamente comn, que reconoce una diversidad de causas de variada naturaleza y diferente pronstico. Con cierta frecuencia, pasa inadvertido por un tiempo relativamente prolongado, por su desarrollo insidioso y su evolucin indolora. Por otra parte, es frecuente que los pacientes no le presten la debida importancia o sean excesivamente pudorosos y no consulten a mdico.
La causa ms frecuente de aumento de volumen escrotal es el varicocele (5 a 15%de los hombres). Frente a todo aumento de volumen escrotal es imperativo precisar la naturaleza del proceso, con el objeto de confirmar o descartar la existencia de un tumor testicular. Para ello se dispone de: Examen fsico genital: consistencia, tamao y sensibilidad testicular y del cordn espermtico. Determinacin de marcadores tumorales: tiles en el diagnstico de presencia de cncer testicular y orientadores respecto de su histologa. Su negatividad no descarta el diagnstico de tumor testicular. La alfa-fetoprotena plasmtica se eleva en 70% de los tumores testiculares no seminoma y no se eleva nunca en los seminomas. La gonadotropina subunidad beta se eleva en todos los coriocarcinomas; en 70% de otros tumores testiculares no seminomas y slo en 5% de los seminomas. La determinacin de ambos marcadores demuestra resultados elevados en el 80 a 90% de los tumores testiculares germinales no seminomas. No hay falsos positivos, es decir, no hay valores elevados en sujetos sanos. Hay que tener presente que la diseminacin de los tumores testiculares es a travs de los vasos del cordn espermtico, lo que explica que las metstasis sean en los ganglios linfticos retroperitoneales, periarticos y mediastnicos. Los ganglios inguinales slo se comprometen en el 5% de los casos.
BORRADOR SEMIO ENDOCRINO GENERALIDADES DE SEMIOLOGA ENDOCRINOLGICA Manifestaciones de enfermedad endocrina El mtodo clnico es esencial en Endocrinologa, especialidad en la que se describen clsicamente muchos signos y sndromes, cuya adecuada interpretacin orienta con bastante precisin al dficit o exceso de funcin hormonal. El laboratorio (determinaciones de hormonas y pruebas de frenacin y estimulacin) y la imagenologa, finalmente permiten plantear el diagnstico correcto. Si bien las glndulas endocrinas, salvo el tiroides y la gnada masculina, estn fuera del alcance del examen fsico, la accin hormonal ejercida a todo nivel es evidente en el examen fsico, especialmente el general. Las evidencias fsicas de las acciones y efectos hormonales son los signos de enfermedad endocrina. Para su deteccin se requiere de una bsqueda dirigida y sistemtica, ya que slo se encuentra aquello que se busca. La enfermedad endocrinolgica debe pesquisarse dirigidamente cada vez que se enfrenta un paciente con alguna de las siguientes manifestaciones clnicas: Astenia orgnica Obesidad Hipertensin arterial Hirsutismo Alteraciones menstruales
Alteraciones sexuales Trastornos del crecimiento Intolerancia a la temperatura ambiental Agalactia y galactorrea Poliuria
Sospecha de enfermedad endocrina segn motivos de consulta 1.- Astenia orgnica Es de regla en la insuficiencia suprarrenal crnica y, en menor grado, en el hipotiroidismo. La asociacin de astenia orgnica e hiperpigmentacin mucocutnea (melanodermia y mlanoplaquias) es la base de la sospecha clnica de insuficiencia suprarrenal crnica primaria. 2.- Obesidad Menos del 5% de los obesos tienen una causa endocrina, la que es siempre importante de considerar. La mayora de las veces, la obesidad es endgena, es decir relaciona a alteraciones de la ingesta y la actividad fsica. Se debe plantear enfermedad endocrina cuando se asocian otros hechos sugerentes de ciertas condiciones. En la resistencia a la insulina (sndrome metablico) la distribucin corporal de la grasa es de tipo androide; se puede encontrar acantosis nigricans en los pliegues (hecho muy caracterstico, pero poco frecuente) y, muy comnmente, se asocian enfermedades de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria), sndrome de ovario poliqustico, hirsutismo y gota. En el hipercortisolismo existe una distribucin centrpeta (obesidad troncular y cara de luna) caracterstica de la grasa corporal, asociada a las manifestaciones propias del sndrome de Cushing. En un paciente en shock circulatorio, refractario a los aportes de volumen endovenoso, y con obesidad de tipo Cushing, se debe plantear la posibilidad de insuficiencia suprarrenal aguda por suspensin de una terapia con medicamentos corticoesteroidales. Con cierta frecuencia, la suspensin brusca de un tratamiento glucocorticoideo que ha provocado un sndrome de Cushing exgeno, con supresin del eje ACTH-Cortisol, es seguida por una hipofuncin aguda, ante una situacin de estrs, como pueden ser una infeccin o una ciruga. En el hipotiroidismo tambin existe obesidad, pero generalmente leve. El aumento de peso en esta condicin est relacionada adems a edema y mixedema.
3.- Hipertensin arterial secundaria Ocasionalmente, la elevacin de la presin arterial sistmica es un signo propio de una enfermedad endocrina, como ocurre por ejemplo, en el hiperaldosteronismo primario, el feocromocitoma y el hipercortisolismo; o es un acompaante frecuente, como ocurre en la acromegalia, el hiper y, especialmente, el hipotiroidismo. Tanto en estos ltimos como en el hipercortisolismo, la coexistencia de un cuadro clnico multisistmico caracterstico sugiere el diagnstico. En cambio, el hiperaldosteronismo primario, se plantea frente a la coexistencia de hipertensin, hipokalemia y alcalosis metablica , mientras que el feocromocitoma se sospecha por la trada de cefalea, sudoracin y palpitaciones , que acompaa a crisis hipertensivas bruscas y autolimitadas.
La hipertensin arterial es, la mayora de las veces, primaria o esencial. Entre las formas secundarias estn en las debidas a enfermedades renales, seguidas de algunas endocrinas, las que, si bien son raras, son planteables clnicamente por su forma de presentacin.
Tabla: Causas endocrinolgicas de hipertensin arterial sistmica Acromegalia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Aldosteronismo primario Feocromocitoma Hiperparatiroidismo primario Hipercortisolismo
El hiperaldosteronismo primario es una condicin de baja prevalencia baja, describindose en un pequeo porcentaje de los hipertensos. La mayora de las veces se debe a un adenoma suprarrenal, pero tambin puede explicarse por una hiperplasia simple o nodular de la corteza suprarrenal 4.- Hirsutismo Es la presentacin de pelo sexual de distribucin masculina en la mujer. La distribucin masculina del pelo se localiza caractersticamente en fosas nasales, pabellones auriculares, barba, labio superior, dedos de los pies y de las manos, hombros, lnea intermamaria, abdomen y muslos. La asociacin de hirsutismo con morfologa androide, manifestada por rasgos como voz ronca, hipertrofia del cltoris y calvicie (alopecia andrognica), se habla de virilismo, condicin orientadora al diagnstico de tumores virilizantes. Tabla: Zonas clnicamente significativas de hirsutismo Fosas nasales Pabellones auriculares Barba Labio superior Dedos de los pies y de las manos Hombros Lnea intermamaria Abdomen Muslos
Tabla: Causas de hirsutismo Frecuentes: Sndrome de Ovarios Poliqusticos Hirsutismo idioptico Infrecuentes: Hiperplasia suprarrenal congnita de inicio tardo Hipertecosis Tumores ovricos o suprarrenales Enfermedad de Cushing Drogas (Danazol, andrgenos, etc) Resistencia insulnica grave
El hirsutismo es debido a un aumento de la produccin de andrgenos, como ocurre en el sndrome de ovario poliqustico, en ciertas formas de hiperplasia y neoplasias funcionantes; o a una hipersensibilidad de los folculos pilosos al estmulo andrognico normal. 5.- Alteraciones menstruales La menstruacin es el flujo sanguneo endometrial que ocurre como consecuencia de ciclos ovulatorios; implica necesariamente cambios proliferativos y secretores del endometrio. Se
considera eumenorrea a la presencia de flujo menstrual en forma de episodios peridicos y regulares, cada 24 a 35 das, con una duracin de 4 a 6 das. El flujo menstrual total es de aproximadamente 10 a 40 ml (media de 30 ml), con un mximo de 80 ml y nunca tiene cogulos. El adecuado funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-ovario es fundamental para que el ciclo menstrual sea normal. La mayora de las alteraciones menstruales se deben a procesos ginecolgicos, sin embargo, las enfermedades endocrinas se deben considerar como una posible causa a explorar en ausencia de alteraciones ginecolgicas. 6.- Alteraciones sexuales La diferenciacin sexual, el desarrollo puberal, el crecimiento y el desarrollo corporal, as como la mantencin de los caracteres sexuales secundarios depende en buena parte del correcto funcionamiento hormonal. Las alteraciones hormonales andrognicas y estrognicas provocan distintas manifestaciones dependiendo del momento del ciclo vital (fetal, pre o postpuberal) en que se producen. La amenorrea y la anovulacin son las principales manifestaciones de hipogonadismo en la mujer. La amenorrea se denomina primaria cuando no existe menarquia (primera menstruacin), mientras que es secundaria, cuando ocurre tras ciclos menstruales normales previos. Descartado el embarazo, la amenorrea es una importante manifestacin de enfermedad endocrina y puede observarse en pacientes desnutridas o con insuficiencias orgnicas avanzadas (heptica, renal, cardiaca, respiratoria) que llevan a hipofuncin gonadal. En el caso del hombre, el hipogonadismo pre-puberal asocia un biotipo peculiar denominado eunucoidismo, caracterizado por una envergadura superior a la talla. Cuando es post-puberal, las manifestaciones son disminucin y prdida de la lbido, con regresin de los caracteres sexuales secundarios. 7.- Trastornos del crecimiento El exceso de crecimiento es propio de la hiperfuncin smatotrotopa, la que genera durante la infancia el gigantismo, en el que las proporciones corporales estn conservadas. Al ocurrir la hiperfuncin durante la vida adulta, se genera la acromegalia, que se caracteriza por el engrosamiento de huesos y tejidos blandos (frente prominente, nariz grande, prognatismo, gran tamao de manos y pies) sin modificacin de la estatura. El retardo del crecimiento durante la infancia se traduce por un enanismo (hipofuncin smatotropa) o un cretinismo (hipofuncin tiroidea). En este ltimo, hay un importante dficit de desarrollo neurolgico. 8.- Trastornos de la tolerancia a la temperatura ambiental Clsicamente las pacientes hipotiroideas agravan su condicin en los meses invernales, poca en que son producen generalmente los comas mixedematosos. La intolerancia al calor es caracterstica de la tirotoxicosis. La aparicin de intolerancia mantenida al fro, a temperaturas que previamente eran bien toleradas, orienta a hipotiroidismo. Algo similar, pero referido al calor, es sugerente de hipertiroidismo.
9.- Agalactia y galactorrea La produccin de leche no relacionada a parto y amamantamiento se denomina galactorrea y es indicativa de hiperprolactinemia, cuya causa ms frecuente son tumores hipofisiarios funcionantes (prolactinomas). As como otros adenomas hipofisiarios, estos tumores pueden dar manifestaciones, adems, de dficit visual por su proximidad al quiasma ptico, o de hipopituitarismo. La ausencia de produccin de leche, cuando fisiolgicamente es esperable, con mamas sanas, se denomina agalactia, manifestacin caracterstica del sndrome de
Sheehan o hipopituitarismo post parto, secundario a un shock hipovolmico periparto acompaado de lesin hipofisiaria secundaria. 10.- Poliuria La diuresis de ms de 3 litros en 24 horas es un signo importante de enfermedad, una vez descartada que sea secundaria al uso de diurticos. Sus formas ms frecuentes son debidas a hiperglicemia mantenida, en el paciente con diabetes mellitus; por recuperacin de una necrosis tubular aguda (causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda parenquimatosa); y, tras la desobstruccin de la va urinaria en un paciente con retencin completa de orina. Sin embargo, la lista de causas de poliuria es muy larga. Desde el punto de vista endocrinolgico es importante considerar las diabetes (fluir): la Mellitus, en la que la orina es dulce, por glucosuria; y, la Inspida, que no tiene sabor, por tener un gran contenido acuoso, que diluye las sales normalmente presentes en la orina. En la primera, frecuente y verdadero problema de salud, el diagnstico es simple, basado en la deteccin de hiperglicemia. La segunda, de rara ocurrencia, es de diagnstico ms complejo. La diabetes inspida es una condicin infrecuente y grave, caracterizada por la gran poliuria, con polidipsia secundaria, asociada a manifestaciones de hipernatremia, principalmente neurolgicas. Hay que tener presente una condicin psiquitrica infrecuente que se presenta con poliuria: a polidipsia psicgena (potomana), en la que el exceso de diuresis se debe a una genuina sobreingesta de agua. En estos casos, la deprivacin de agua suprime la poliuria.
Tabla: Sospecha clnica de enfermedad endocrina Manifestaciones clnicas Sospechas etiopatognicas Insuficiencia suprarrenal crnica (su forma primaria es la Astenia orgnica enfermedad de Addison) Hipotiroidismo Diabetes Mellitus descompensada Baja de peso con ingesta Tirotoxicosis conservada o aumentada Andrognica: sndrome metablico (hiperinsulinismo) Obesidad Centrpeta: sndrome de Cushing (hipercortisolismo) Asociada a hipokalemia y alcalosis metablica: hiperaldosteronismo primario Hipertensin arterial Paroxismos de cefalea, palpitaciones y sudoracin: secundaria feocromocitoma Sndrome metablico (ovario poliqustico) Hirsutismo Hiperplasia suprarrenal Tumores virilizantes de suprarrenales o gnadas Virilismo Amenorrea primaria: hipogonadismo prepuberal Alteraciones menstruales Amenorrea secundaria: tumores ovricos Falta de desarrollo puberal Oligoamenorrea Hipogonadismo Infertilidad Disminucin de la lbido Eunucoidismo Fisiolgica: puberal y neonatal Ginecomastia Patolgica: hipoandrogenismo e hiperestrogenismo
Trastornos del crecimiento
Retardo del crecimiento: enanismo (hipofuncin smatotropa), cretinismo (hipofuncin tiroidea infantil). Exceso de crecimiento: gigantismo (hiperfuncin smatotropa en el nio), acromegalia (hiperfuncin smatotropa en el adulto), eunucoidismo (hipogonadismo prepuberal) Al fro: hipotiroidismo Al calor: hipertiroidismo Hipopituitarismo postparto (sndrome de Sheehan) Prolactinoma Hiperglicemia y glucosuria: diabetes mellitus Sin hiperglicemia: diabetes inspida Eutiroidismo: bocio endmico Hipertiroidismo: enfermedad de Bassedow-Graves Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal crnica primaria(enfermedad de Addison) Sndrome metablico Hipotiroidismo Dficit de hormona de crecimiento en el adulto Acromegalia
Intolerancia trmica al ambiente Agalactia Galactorrea Poliuria Bocio Melanodermia y melanoplaquias Aumento de eventos cardiovasculares
Alteraciones menstruales Las alteraciones del ciclo menstrual reciben las siguientes denominaciones: Oligomenorrea: flujo menos frecuente, con intervalos mayores de 35 das pero menores de 90 das. Polimenorrea: flujo ms frecuente, con intervalos menores de 21 das. Hipermenorrea o menorragia: flujos de excesivo volumen, que ocurren regularmente, pero con duracin habitualmente prolongada (ms de 80 ml y/o ms de 7 das). Hipomenorrea: flujo escaso y habitualmente de menor duracin (menos de 20 ml y/o menos de 2 das). Amenorrea: ausencia de menstruaciones. Puede ser primaria, consistente en ausencia de menstruacin, a una edad en que ya debera haberse presentado (arbitrariamente se considera 16 a 18 aos, segn diferentes autores). La amenorrea secundaria es la desaparicin de las menstruaciones en una mujer que las presentaba previamente. Arbitrariamente se exigen 90 das de ausencia de menstruacin para hablar de amenorrea secundaria. Metrorragia: hemorragia de origen uterino que no corresponde a ciclo menstrual (no cualquier hemorragia genital en la mujer corresponde a metrorragia); la colporragia es la hemorragia de origen vaginal, y la sinusorragia, la de origen cervical). Las metrorragias durante el embarazo traducen generalmente complicaciones obsttricas (aborto, desprendimiento de placenta, placenta previa), mientras que las de la postmenopusica suelen orientar a cncer.
Alteraciones de la maduracin sexual En el hombre, la testosterona promueve el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios durante la pubertad. Estos son: Crecimiento de los genitales externos (pene y escroto). Distribucin masculina del pelo corporal. Crecimiento larngeo y enronquecimiento de la voz. Desarrollo muscular generalizado. Redistribucin de la grasa en forma androide con predominio del hemiabdomen superior sobre el inferior.
Aumento de la talla (estirn puberal) y cierre de los cartlagos de crecimiento.
En el adulto, la testosterona contribuye a mantener la espermatognesis y es responsable de la mantencin de la lbido, la funcin erctil y los caracteres sexuales secundarios. Los pacientes con hipogonadismo pre-puberal tienen aspecto de adolescente con pubertad retrasada. Su hbito corporal es eunucoide, las extremidades superiores e inferiores predominan en longitud respecto del tronco, lo que se evidencia por una envergadura (distancia entre las puntas de los dedos con los brazos extendidos) mayor que la estatura y un aumento de la distancia pubis-suelo mayor que la distancia pubis-vrtex. Los genitales externos son infantiles; tienen poco o ningn pelo corporal; la voz es aguda; hay poco desarrollo de la masa muscular y la distribucin de la grasa es de tipo ginecoide, es decir, predominantemente alrededor de la cintura pelviana. En el hipogonadismo post-puberal no hay prdida de los caracteres sexuales secundarios, hasta despus de aos de dficit andrognico. Sus principales problemas derivan de la falta de lbido, la disfuncin erctil, la disminucin de la motilidad y el nmero de espermatozoides. La ginecomastia es la aparicin, en el varn, de crecimiento mamario (a expensas de tejido glandular benigno). Se considera francamente patolgica cuando es mayor de 5 centmetros de dimetro. Hay que diferenciar la ginecomastia de la lipomastia que es la acumulacin de grasa, sin tejido glandular, propio de la obesidad. La ginecomastia es fisiolgica y transitoria en el recin nacido y la pubertad. En forma patolgica se observa en diversas alteraciones endocrinas, tales como el dficit de accin de testosterona, el exceso de accin de estrgenos o el efecto de algunos frmacos. La ginecomastia ms frecuente es la puberal y, generalmente, no constituye un problema mdico.
Tabla: Desarrollo puberal segn gnero Femenino 9-10 aos: crecimiento de la pelvis y aparicin del botn mamario (telarquia). 10-11 aos: crecimiento mamario y aparicin del vello pubiano (pubarquia). 12-13 aos: pigmentacin de areolas y mayor desarrollo mamario. 13-14 aos: aparicin de pelo axilar y primera menstruacin (menarquia). 14-15 aos: ovulacin. 15-16 aos: acn y cambio de la voz. 16-17 aos: detencin del crecimiento esqueltico por fusin de los cartlagos. Masculino 9-10 aos: crecimiento testicular. 10-11 aos: crecimiento de pene y prstata. 12-13 aos: aparicin del pelo pubiano. 13-14 aos: se completa el crecimiento genital y aparece botn mamario. 14-15 aos: pelo axilar y cambio de voz. 15-16 aos: espermatognesis completa. 16-17 aos: acn, pelo facial y corporal. 18-21 aos: detencin esqueltica del crecimiento por fusin de los cartlagos.
CAPTULO SNDROMES HIPOFISIARIOS Generalidades de hipopituitarismo El hipopituitarismo se debe a un estado recurrente de dficit parcial o total de una o varias hormonas de la adenohipfisis. Puede deberse a causas etiolgicas de muy diversas naturaleza que comprometen la hipfisis (hipopituitarismo secundario) o el hipotlamo
(hipopituitarismo terciario). Entre ellas las hay infecciosas, vasculares, infiltrativas, tumorales, iatrognicas, traumticas, etc. En el cuadro clnico existen manifestaciones generales y otras especficas de dficit hormonal. Entre las generales destacan: la apata, la bradipsiquia y la piel plida ("crea") con turgor disminuido y arrugas finas. Cuando la causa es hipotalmica, hay diabetes inspida central y, a veces, hiperprolactinemia. Tabla: Manifestaciones especficas de los dficits hormonales hipofisiarios LH-FSH: hipogonadismo secundario En la mujer: amenorrea, infertilidad (anovulacin), disminucin de la lbido y regresin de caracteres sexuales secundarios. En el hombre: disminucin de la lbido, disfuncin erctil, infertilidad, atrofia testicular y regresin de caracteres sexuales secundarios. Prolactina: hipoprolactinemia (agalactia puerperal del sndrome de Sheehan) ACTH: hipocortisolismo secundario (insuficiencia suprarrenal secundaria) Astenia orgnica, anorexia, baja de peso Shock Hipoglicemia, hiponatremia TSH: hipotiroidismo secundario. Hormona de crecimiento en la infancia: enanismo. ADH: diabetes inspida GH: enanismo en los nios y alteraciones metablicos de riesgo cardiovascular en adultos. Sndrome de Sheehan Deriva de la isquemia hipofisiaria provocada por una hipovolemia peri-parto (shock obsttrico). Se caracteriza por el desarrollo de un hipopituitarismo que debuta manifestndose por agalactia. Posteriormente hay amenorrea, agregndose con el transcurrir del tiempo hipotiroidismo y, ms tardamente, insuficiencia suprarrenal crnica secundaria.
Tabla: Causas de hipopituitarismo
Hipofisiario a. Tumorales i. Macroadenomas hipofisiarios ii. Meningiomas iii. Gliomas b. Vasculares i. Sndrome de Sheehan (necrosis post-parto) ii. Aneurismas carotdeos iii. Apopleja tumoral (hemorragia en un macroadenoma) iv. Hemorragias post-traumticas v. Infarto hipofisiario c. Iatrognicas i. Ciruga de tumores hipofisiarios ii. Radioterapia de tumores selares d. Autoinmunes Hipofisitis post-parto e. Infecciosas i. Meningitis ii. Tuberculosis iii. Abscesos pigenos iv. Micosis sistmica f. Infiltrativas i. Sarcoidosis ii. Histiocitosis X iii. Hemocromatosis g. Traumticas i. TEC, heridas a bala h. Idiopticas Hipotalmico 1.- Tumorales 2.- Infiltratvas 3.- Genticas (sndrome de Kallmann) 4.- Iatrognicas 5.- Traumticas
Hiperfuncin de la adenohipfisis Concepto Es el estado resultante de la excesiva secrecin hormonal, de origen generalmente tumoral (adenoma). Los tumores hipofisiarios generalmente son adenomas de lento crecimiento que se manifiestan por: Efecto de masa: compromiso neuro-oftalmolgico y dficit endocrino que generalmente se da en presencia de macroadenomas. Hipersecrecin ms propia de los microadenomas. Los adenomas hipofisiarios son clasificados segn su tamao en microadenomas, de menos de 1 cm de dimetro y macroadenomas, de ms de 1 cm de dimetro. Los microadenomas no deforman la silla turca, por lo que no se detectan en la radiografa simple de crneo, sino que en la tomografa axial computarizada o la resonancia nuclear magntica. Debe tenerse presente que no todo crecimiento selar corresponde a un adenoma hipofisiario. Las manifestaciones neuro-oftalmolgicas dependen de la direccin del crecimiento tumoral y pueden ser: Hemianopsia o cuadrantopsia bitemporal. Disminucin de agudeza visual. Disminucin del reflejo fotomotor.
La apopleja hipofisiaria consiste en un infarto de instalacin brusca de la hipfisis. Es poco frecuente y afecta a los portadores de adenomas hipofisiarios. Se manifiesta por cefalea intensa, vmitos y trastornos visuales. Los cuadros clnicos de hiperfuncin adenohipofisiaria son: Gigantismo o Acromegalia: exceso de hormona de crecimiento, en el nio y el adulto respectivamente. Prolactinoma y galaxtorrea: excesiva produccin de hormona prolactina. Enfermedad de Cushing: exceso de ACTH lo que lleva al hipercortisolismo. Adenomas tirotropos: exceso de TSH lo que determina un cuadro de hipertiroidismo. Acromegalia Es un sndrome producido por el exceso de produccin de hormona de crecimiento (growth hormonal: GH) en un adulto. Se debe en el 95% de los casos a un adenoma hipofisiario, generalmente de ms de 10 mm (macroadenoma). Sus manifestaciones clnicas se explican por los efectos somticos y metablicos de esta hormona y se presentan en forma muy lenta. Se estima que, al momento del diagnstico, generalmente entre los 40 y 45 aos de edad, la hiperfuncin tiene ya unos 10 aos de evolucin. Adicionalmente, hay manifestaciones compresivas derivadas del crecimiento tumoral. Los efectos somticos son a nivel de todos los tejidos, destacando el aumento de tamao seo, sin crecimiento de la talla (por induccin de crecimiento con metfisis cerradas); las vsceromegalis y el engrosamiento de la piel y el subcutneo. Se describen muchos signos en el paciente acromeglico: Manos y pies grandes. Artralgias y sensacin de rigidez. Fascie: rasgos toscos con macrognatia y prognatismo, prominencia de los huesos frontales y engrosamiento nasal. Diastasis (separacin) de las piezas nasales. Diastema (separacin de los incisivos) y cada de piezas dentarias. Piel gruesa e hipertricosis, a veces hirsutismo. Sudoracin excesiva (hiperdiaforesis), con mal olor. Cefalea, no explicada solamente por crecimiento de adenoma hipofisiario. Parestesias y disestesias, por compresin de nervios perifricos (por ejemplo sndrome del tnel carpiano). Hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca (hipertrofia ventricular izquierda, miocardiopata hipertrfica), arritmias. rganomegalia: bocio, macroglosia, cardiomegalia, hepatoesplenomegalia, nefromegalia. Voz ronca, ronquidos, apnea obstructiva del sueo. Alteraciones menstruales. Disminucin de la lbido y disfuncin erctil. Entre las alteraciones metablicas se encuentran: Hiperglicemias y diabetes mellitus. Hipertrigliceridemia. Hiperfosfemia e hipercalciuria. Hiperprolactinemia. Entre las manifestaciones compresivas a niveles hipotalmico e hipofisiario se encuentran manifestaciones de hipopituitarismo, hiperprolactinemia, cefalea y alteraciones visuales (hemianopsia bitemporal, ambliopa, amaurosis) Hay que tener presente que entre los pacientes acromeglicos hay una mayor predisposicin al desarrollo de tumores benignos (miomas, plipos) y malignos (cnceres). Estos ltimos y una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares da cuenta de una mortalidad dos a tres veces mayor que la de la poblacin sana. El exceso de hormona de crecimiento antes del cierre de los cartlagos de crecimiento genera un cuadro de gigantismo, con crecimiento proporcionado.
Prolactinoma Representa el 70% del total de los tumores hipofisiarios y afecta principalmente a mujeres, generalmente entre los 20 y los 35 aos de edad, manifestndose por infertilidad, galactorrea y trastornos del ciclo menstrual (amenorrea, oligomenorrea). La imagenologa suele demostrar la presencia de un microadenoma. En los hombres, mucho menos frecuente, se manifiesta por disminucin de la lbido y disfuncin erctil. En los hombres el diagnstico es ms tardo y se plantea en presencia de manifestaciones neuro-oftalmolgicas y elementos de hipogonadismo (disminucin de la lbido y, ms raramente, infertilidad). CAPTULO SNDROMES TIROIDEOS: TIROTOXICOSIS, HIPERTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO Diagnstico sindromtico de tirotoxicosis e hipertiroidismo La tiroxicosis es el sndrome derivado del exceso de accin de las hormonas tiroideas, mientras que el hipertiroidismo es la hipersecrecin de la glndula tiroidea, que lleva a tirotoxicosis. Las principales causas de tirotoxicosis son la Enfermedad de Basedow-Graves, el bocio uninodular hipertirodeo y el bocio multinodular hipertirodeo. Las manifestaciones de tirotoxicosis, son generalmente de curso crnico, pero pueden presentarse en forma aguda (tormenta tirodea), siendo ms evidentes en la gente joven y ms solapadas en el viejo. Los sntomas ms sugerentes son: Intolerancia al calor ambiental, con sudoracin aun en reposo. Baja de peso progresiva, a pesar de ingesta normal o aumentada. Fatigabilidad precoz y disminucin de la fuerza muscular de predominio proximal. Hiperquinesia: inquietud psicomotora. Irritabilidad y labilidad emocional Insomnio Temblor fino de las extremidades Palpitaciones y taquicardia en reposo En forma menos frecuente, se observan otras manifestaciones tales como: Cardiovasculares: taquiarritmias supraventriculares (fibrilacin o flutter auricular) y en pacientes predispuestos, angor o disnea de esfuerzo. Puede haber hipertensin arterial secundaria. Digestivas: polidefecacin (aumento de la frecuencia de las deposiciones con heces de consistencia blanda) y, a veces, diarrea. Sexuales: irregularidades menstruales, hipomenorrea, amenorrea, infertilidad. Cutneas: piel caliente, hmeda, suave y fina. El pelo es fino y se cae fcilmente. Menos frecuentemente hay onicolisis, dermografismo e hipocratismo digital. Oculares: mirada brillante y ojos ms grandes. Signo de Graeffe: en el movimiento hacia abajo del globo ocular, el prpado superior queda retrasado, permitiendo exponer un rea de la esclera suprairidiana. Se debe a estimulacin adrenrgica del msculo tarsal, accesorio del elevador del prpado.
Tabla: Causas de tirotoxicosis Con hipertiroidismo Adenoma hipofisiario Enfermedad de Basedow-Graves Adenoma tirodeo funcionante Bocio txico multinodular Sin hipertiroidismo Tiroiditis Iatrogenia: ingesta de hormona tirodea o yodo Facticio: autoadministracin de hormona tirodea Struma ovarii: teratoma con tejido tirodeo Enfermedad de Basedow-Graves Es la causa ms frecuente de tirotoxicosis y se caracteriza por: 1.- Hipertiroidismo. 2.- Bocio difuso, a veces con frmito y soplo cervical. El crecimiento tiroideo puede ser muy notorio, con extensin, incluso hacia el interior del trax, lo que se hace evidente al elevar las extremidades superiores del paciente, lo que produce rubicundez facial y congestin de cuello y cara, por compresin vascular (maniobra de Pemberton). 3.- Oftalmopata de Graves: adems de los signos derivados de la hiperestimulacin adrenrgica se suman manifestaciones de infiltracin. 4.- Mixedema: placas de engrosamiento cutneo, generalmente pretibiales, parece edema pero sin signo de la fvea. Es poco frecuente y no se debe confundir con el mixedema del hipotiroideo avanzado. Tabla: Signos oculares propios de la oftalmopata de la enfermedad de Basedow Graves Exoftalmia (o Proptosis). Signo de Dalrymple: aumento de la apertura palpebral y retraccin del prpado superior. Signo de Von Graefe: al hacer que el paciente mire hacia abajo se pone en evidencia una asincrona entre el globo ocular y el prpado, hacindose visible un arco de esclera sobre el iris, que no es suficientemente cubierto por el prpado. Signo de Moebius: imposibilidad de lograr una convergencia ocular adecuada. Signo de Stellwag: falta de parpadeo. Temblor del prpado superior y oclusin palpebral incompleta al cerrar los ojos Edemas: del prpado superior y la conjuntiva (quemosis). Pigmentacin periorbitaria. Ojo rojo y epfora Formas clnicas especiales de hipertiroidismo 1.- Hipertiroidismo aptico: poco frecuente y engaador, predomina en mujeres de edad media y en ancianos. Se caracteriza por una tirotoxicosis mono u oligosintomtica, siendo las manifestaciones clsicas poco evidentes. Predominan el compromiso del estado general; el enflaquecimiento acentuado; la hipotona y disminucin de la fuerza muscular; la apata y la indiferencia. Hay que tener presente que el tiroides es ms difcil de palpar en pacientes de la tercera edad, por lo que se recomienda su bsqueda dirigida, no solamente con el paciente sentado sino tambin en decbito dorsal. En este grupo etreo, el diagnstico diferencial principal se plantea con los cnceres ocultos. 2.- Tormenta tirotxica: complicacin muy grave de la tirotoxicosis, cuya frecuencia ha disminuido en los ltimos aos, pero que tiene an una mortalidad que oscila entre un 10 a 20%. Aparece en pacientes hipertiroideos no bien controlados que se descompensan en relacin a estrs, infecciones, intervenciones quirrgicas, parto. Esto debe tenerse presente antes de realizar una tiroidectoma o un tratamiento con radioyodo en dosis alta,
puesto que se puede prevenir con una adecuada preparacin. Sus manifestaciones fundamentales son hipertermia y compromiso de conciencia (diaforesis), que se acompaan de las manifestaciones propias de la tirotoxicosis: Deshidratacin violenta: vmitos y/o diarrea; Taquicardia, fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca. Arrtimias ventriculares y paro cardio-respiratorio Irritabilidad, agitacin y delirio; coma 3.- Hipertiroidismo iatrognico (Jod-Basedow): es un cuadro de tirotoxicosis que aparece en portadores de bocios nodulares previamente eutiroideos, a raz de un aporte excesivo de yodo debido a la yodacin del agua potable o la administracin de ciertos medicamentos como la amiodarona. Concepto y manifestaciones de hipotiroidismo Es el estado clnico resultante de una produccin o disponibilidad disminuida de hormonas tiroideas, con la consiguiente disminucin de su accin a nivel tisular. Las manifestaciones ms frecuentes del hipotiroidismo son: Astenia, adinamia Fatigabilidad fcil. Intolerancia al fro ambiental. Aumento de peso: retencin de sodio y agua, obesidad leve Mixedema: edema no depresible por infiltracin subcutnea Piel seca, gruesa, descamada e infiltrada, de color plido amarillenta, fra. Pelo seco, grueso, quebradizo, de fcil cada, cejas ralas (clsicamente con prdida de la cola de las cejas, lo que es poco frecuente de ver). Bradipsiquia, prdida de la memoria, torpeza. Depresin. Voz ronca y lenta. Cefalea. Hipertensin arterial Disnea de esfuerzo. Bradicardia. Cardiomegalia (miocardiopata, dilatacin de cavidades, derrame pericrdico). Polialgias, generalmente dolores musculares, parestesias. Uas quebradizas. Falta de sudoracin. Fascie vultuosa, plida, con edema palpebral. Macroglosia. Derrame pleural, ascitis; en casos avanzados. Anemia. Reflejos osteotendneos con enlentecimiento de la fase de relajacin (miotona). Hipermenorrea, esterilidad, amenorrea. Disminucin de la lbido. A veces galactorrea (por hiperprolactinemia asociada). Constipacin, generalmente "pertinaz". Cuando el cuadro clnico est completo, es, por lo general, fcil de reconocer: generalmente se trata de una paciente decada, enlentecida, somnoliento, intolerante al fro, bradicrdica, con aspecto caracterstico (obesa, edematosa, con fascie y piel caractersticas).
La sospecha clnica ante cuadros incompletos o parciales es ms difcil, pero muy importante y hay que tenerla presente en las siguientes circunstancias: Galactorrea. Sndrome edematoso, especialmente con compromiso facial. Alteraciones menstruales e infertilidad. Constipacin pertinaz. Sndrome depresivo, especialmente post-parto. Serositis: derrames pleurales, pericrdico, ascitis de causa no evidente. Hipotermia, bradicardia. Hipercolesterolemia, hiponatremia. Coma Mixedematoso Es un cuadro infrecuente que se presenta en pacientes hipotiroideos no tratados y de larga evolucin. Es desencadenado por situaciones de estrs (fro, infecciones, ciruga) y caractersticamente, se presenta durante los meses de invierno en ancianos con patologas orgnicas concomitantes. Clnicamente se caracteriza por acentuacin del cuadro de hipotiroidismo; a lo que se agrega acentuada hipotermia (a veces menos de 32 C); hipoventilacin severa; compromiso de conciencia progresivo (sopor, coma); compromiso metablico (acidosis respiratoria, hiponatremia, hipoglicemia), llegando a la depresin respiratoria, al shock circulatorio y a la muerte. Tabla: Causas de hipotiroidismo Hipotalmicas (terciarias) Hipofisiarias (secundarias) Tiroideas (primarias) Sin bocio Idioptico (autoinmune) Iatrognico (post-quirrgico o post-yodo radioactivo) Agenesia tirodea Con bocio Defectos congnitos de la hormonognesis tiroidea Adquiridos: Exceso o falta de yodo Drogas: Litio, Amiodarona Tiroiditis crnica Bocigenos naturales
CAPTULO SNDROMES SUPRARRENALES: INSUFICIENCIA CRTICO-SUPRARRENAL E HIPERCORTISOLISMO Concepto y manifestaciones clnicas El trmino se emplea para referirse a la incapacidad global o parcial de la corteza suprarrenal de secretar hormonas de acuerdo a las necesidades o requerimientos fisiolgicos. Lo fundamental es el dficit de cortisol, con o sin dficit mineralocorticodeo asociado. Las manifestaciones de la insuficiencia crtico-suprarrenal crnica primaria son: Astenia orgnica, adinamia y fatigabilidad fcil Anorexia y baja de peso
Lipotimias Hiperpigmentacin de la piel (melanodermia), especialmente en las lneas de las manos, (codos, pliegues, cicatrices , pezones y genitales) Hiperpigmentacin de mucosas (melanoplaquias) gingivales, linguales, vaginales, etc.) Hipotensin arterial Ortostatismo Apetencia por la sal Trastornos digestivos como diarrea crnica, dolor abdominal y nuseas Disminucin de la lbido y amenorrea Mialgias Vitiligo
Causas de Insuficiencia crtico-suprarrenal Las principales son la tuberculosis y la atrofia autoinmune de las glndulas suprarrenales. La tuberculosis predomina en pases en los que es prevalente, mientras que el origen autoinmune se describe mayoritariamente en los pases desarrollados, con baja prevalencia de tuberculosis. En Chile, la etiologa tuberculosa ha ido disminuyendo en los ltimos aos en tanto que la inmunolgica ha aumentado La Enfermedad de Addison es una insuficiencia suprarrenal crnica por destruccin glandular y es la causa ms frecuente de este dficit. Su descripcin es clsica: astenia orgnica, melanodermia y mlanoplaquias. Ms difcil de diagnosticar es la insuficiencia suprarrenal secundaria, en la que no hay hiperpigmentacin, entre otras diferencias. Tabla: Comparacin clnica entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria Primaria Secundaria Hiperpigmentacin cutnea Presente Ausente Hipotensin arterial Ms frecuente Menos frecuente Hiponatremia Presente Ausente Hipercalemia Menos frecuente Ms frecuente Hipoglicemia Ms frecuente Menos frecuente
Tabla: Causas de insuficiencia suprarrenal crnica Primarias Destruccin anatmica Autoinmune (70%) Tuberculosa (20%) Ciruga, hemorragia, invasin neoplsica o mictica Alteracin de la corticoesteroidognesis Hiperplasia suprarrenal congnita Inhibidores enzimticos, ketoconazol Secundarias Hipopituitarismo Frenacin del eje hipotlamo-hipofisiario: Terapia crtico-esteroidal (por ejemplo prednisona) Hipercortisolismo tumoral
Insuficiencia suprarrenal aguda o crisis suprarrenal Se produce por la destruccin aguda global de la glndula suprarrenal debida a hemorragia, trauma o infeccin o por el agregado de un factor de estrs sobre un terreno con una reserva suprarrenal reducida. El cuadro puede tambin ser iatrognico, lo que ocurre por suspensin brusca de un tratamiento crtico-esteroidal prolongado que ha llevado a atrofia glandular. Sus manifestaciones clnicas son variables y engaosas y entre ellas destacan: Colapso cardiovascular, con desarrollo de shock. Deshidratacin Hipertermia Alteraciones neurolgicas y squicas Alteraciones digestivas, entre las cuales las nuseas y los vmitos son las ms frecuentes Calambres intensos Hipoglicemia, hiponatremia, hiperkalemia, acidosis metablica, ausencia de reaccin hematolgica al estrs. Concepto y causas de hipercortisolismo y sndrome de Cushing El hipercortisolismo es un sndrome endocrino poco frecuente y debido a condiciones y enfermedades de diverso origen, que repercuten sobre los diferentes sistemas, rganos y parnquimas del organismo. Se denomina sndrome de Cushing al conjunto de las manifestaciones clnicas y alteraciones semiolgicas ms caractersticas debidas a la excesiva secrecin de cortisol asociada en grado variable a hipersecrecin mineralocorticodea y/o andrognica. Se reserva el nombre enfermedad de Cushing a la afeccin tumoral hipotlamo-hipofisiaria con hiperproduccin de ACTH, la que corresponde al 70% de los sndromes de Cushing ACTH dependientes. Obesidad de tipo central que afecta cara, cuello y tronco. Ms que una obesidad se trata de una distribucin anormal de la grasa corporal (centrpeta y troncular) en la que caractersticamente se describen: fascie cushingoide (cara de luna), cuello consular y dorso de bfalo. Alteraciones cutneas consistentes en adelgazamiento y atrofia, equimosis, acn, eritrosis facial y estras purpricas especialmente abdominales Alteraciones sexuales tales como trastornos menstruales, especialmente oligo y amenorrea; esterilidad, hipertricosis e hirsutismo en la mujer y disfuncin erctil en el hombre. Hipertensin arterial secundaria Alteraciones hematolgicas: poliglobulia, linfopenia y eosinopenia. Alteraciones metablicas: osteopenia y osteoporosis (eventuales aplastamientos vertebrales) hiperglicemia y diabetes mellitus, hipokalemia Infecciones frecuentes y graves. Debilidad muscular y fatigabilidad fcil. Dolores corporales: lumbalgia, dorsalgia, braquialgia. Tabla: Causas de hipercortisolismo
Dependiente de ACTH Enfermedad de Cushing Secrecin ectpica de ACTH en carcinoma pulmonar, timomas, cncer de pncreas Secrecin ectpica de CRF ACTH independiente Tumor suprarrenal Hiperplasia nodular primaria Iatrognica (tratamiento con corticoesteroides)
CAPTULO DIABETES Concepto y diagnstico de diabetes mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica que se caracteriza por la elevacin de los niveles de glucosa en el plasma sanguneo (glicemia). La hiperglicemia se debe a la falta de produccin de Insulina o a una respuesta tisular deficiente frente a resistencia a la Insulina. Es una enfermedad de alta prevalencia que se estima considerablemente subdiagnosticada dado que las formas asintomticas son frecuentes. Lo anterior, ms la gran cantidad de sus posibles y eventuales complicaciones, hacen de ella un importante problema de salud pblica. Formas de presentacin clnica de la diabetes mellitus 1. Sndrome diabtico agudo caracterizado por: poliuria y polidipsia y en grados variables, de polifagia y baja de peso, si bien es frecuente la baja de peso, no explicable por compromiso de la ingesta. Estas manifestaciones se deben a la existencia de hiperglicemia mantenida que es seguida por glucosuria y diuresis osmtica. La prdida continua de glucosa por la orina lleva a un balance calrico negativo, con baja de peso. Se agregan otros sntomas, menos especficos, tales como: parestesias, prurito en piel sana, somnolencia, adinamia, astenia y alteraciones visuales. A todo esto se le llama "descompensacin diabtica". 2. Sndrome diabtico crnico: en rigor corresponde a las complicaciones orgnicas crnicas de la diabetes melllitus. Especficas: retinopata, nefropata y neuropata. Inespecficas: derivadas de la ateroesclerosis precoz, intensa y multisegmentaria. 3. Patologas asociadas: representadas por obesidad, dislipidemias, pancreatitis, hiperuricemia y gota, destacando la asociacin con enfermedades endocrinolgicas, tales como la acromegalia, el hipercortisolismo y el hipertiroidismo Diagnstico de diabetes mellitus Para la pesquisa y diagnstico de diabetes mellitus se recomienda la determinacin de la glicemia de ayuno, considerndose anormal por sobre 126 mg/dl (7 mmol/l). Tambin se consideran diabticos los pacientes con glicemias aleatorias en cualquier momento del da por sobre 200 mg/dl, asociado a manifestaciones clnicas de descompensacin (sndrome diabtico agudo). Se recomienda confirmar el diagnstico, repitiendo la glicemia a lo menos una vez en un da diferente (excepto en los casos en que hay una gran hiperglicemia y sntomas clsicos). La diabetes mellitus tipo 1 es producto del dao estructural y/o funcional de las clulas beta pancreticas, con la consiguiente disminucin de la Insulinemia. Habitualmente se presenta desde la niez y la adolescencia, siendo habitualmente inestable y con tendencia a la cetoacidosis. La diabetes mellitus tipo 2 es ms frecuente, y se relaciona a un deficiente efecto de la Insulina a nivel perifrico. Clnicamente se ve en adultos, siendo ms frecuente a mayor dad. Habitualmente se trata de individuos obesos o con aumento de la grasa abdominal. Metablicamente son menos inestables y suelen no requerir de insulinoterapia para su manejo. Complicaciones de la diabetes mellitus La diabetes de tipo 2 es una de las afecciones crnicas ms importantes del adulto, tanto por su prevalencia (5%) como por sus mltiples y graves complicaciones. Entre stas las hay agudas (infecciosas y metablicas) y crnicas degenerativas que prcticamente afectan todos los rganos y sistemas, acortando significativamente la sobrevida y desmejorando su calidad. Algunas de estas complicaciones pueden ser detectadas en etapas relativamente precoces de su evolucin (retinopata y nefropata). Todas ellas reducen su frecuencia y enlentecen su progresin, con un buen control metablico (rgimen, drogas orales, insulina).
Por ende, el simple diagnstico de diabetes, que es clnico pero fundamentalmente bioqumico, no es suficiente. En efecto, debe ser complementado con todas las exploraciones que permitan detectar las principales repercusiones sistmicas de la afeccin (electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, examen qumico de orina, pesquisa de microalbuminuria, creatininemia, etc.).
Tabla: Complicaciones de la diabetes mellitus Agudas Infecciosas Infecciones urinarias, respiratorias y cutneas. Sepsis Metablicas Hiperglicemia y sndrome diabtico agudo
Hipoglicemia Crnicas Microangiopata Retinopata Nefropata Macroangiopata Enfermedad coronaria Enfermedad arterial obliterante de extremidades inferiores Enfermedad arterial cerebro-oclusiva Enfermedad renovascular Aneurisma artico
Cetoacidosis Sndrome hiperosmolar hiperglicmico
Hipoglicemias La glucosa plasmtica se mantiene en un estrecho margen de normalidad, tanto en ayuno como postprandial (aproximadamente 65 a 140 mg/dl), debido a un cuidadoso balance entre su produccin y utilizacin. Los mecanismos que mantienen la homeostasis glicmica son muy complejos. Clsicamente, se define hipoglicemia como una concentracin plasmtica de glucosa inferior a 60 mg/dL; no obstante, existen variaciones individuales respecto de la importancia clnica de este valor. Por esto, se ha planteado que para confirmar un estado hipoglicmico se debe cumplir la trada de Whipple consistente en la asociacin de: Sntomas de hipoglicemia Comprobacin de glicemia en rangos bajos (< 50 mg/dl) Desaparicin de los sntomas al normalizarse el nivel de glucosa plasmtica. Los sntomas hipoglicmicos son generalmente estereotipados, pero inespecficos, por lo que la sospecha clnica y la medicin oportuna de la glicemia son fundamentales. Los sntomas de hipoglicemia se deben a la deprivacin de glucosa neuronal y se les ha dividido en dos categoras: adrenrgicos (mediados por catecolaminas) y neuroglucopnicos. Sin embargo, en el cuadro clnico, ellos se presentan entremezclados y sin orden preciso. Tabla: Manifestaciones clnicas de hipoglicemia Adrenrgicos Neuroglucopnicos Sudoracin Alteraciones conductuales Sensacin de hambre Somnolencia, obnubilacin,sopor, coma Parestesias y mareos Confusin Inquietud sicomotora Cefalea, mareos Palpitaciones, taquicardia Disartria Fatigabilidad fcil Trismos Temblores Convulsiones
Palidez Dficit neurolgico focal Causas de hipoglicemia Las hipoglicemias tienen mltiples causas, si bien, la mayora de las veces son provocadas por tratamiento farmacolgico en el paciente diabtico (insulina o drogas hipoglicemiantes). La hipoglicemia medicamentosa es un desafo para el control ptimo del paciente diabtico. Cuando est el antecedente de diabetes manejada con insulina o medicamentos hipoglicemiantes (clorpropamida, glibenclamida, etc.), el diagnstico es fcil, pero no exime su verificacin de laboratorio. En general, las hipoglicemias medicamentosas cuando se deben a insulina son de presentacin rpida y muy sintomticas, con una duracin de horas, dependiendo de la desaparicin de la insulina. En el caso de las debidas a hipoglicemiantes orales, el cuadro clnico es ms insidioso, con predominio de las manifestaciones neuroglucopnicas. El efecto es prolongado y recurrente, segn la vida media del frmaco involucrado. La hipoglicemia mantenida por minutos a horas provoca dao neurolgico que deja secuelas importantes y pone en riesgo la vida. Por esto, la sospecha de hipoglicemia es muy importante ante cualquier paciente con compromiso de conciencia o manifestaciones adrenrgicas no explicadas. Si se trata de un paciente diabtico y no se dispone de medicin de glicemia a la brevedad, se recomienda actuar como si se tratara de hipoglicemia, aportando rpidamente glucosa.
Tipo Leve Moderada Severa
Tabla: Clasificacin de la gravedad de la hipoglicemia Glicemia (mg/dL) Manejo 45-60 Autoadministrado 35-45 Asistido < 35 Asistido, requiere hospitalizacin
El diagnstico de hipoglicemia en el paciente que no es diabtico resulta complejo, dadas la inespecificidad de sus manifestaciones y al menor grado de sospecha clnica. Tabla: Causas de hipoglicemia De ayunas Postprandiales Insulinoma Hipoglicemia reactiva Diabetes mellitus tipo 2 en Hipopituitarismo etapa inicial Insuficiencia suprarrenal Tumores insulinosecretores crnica primaria Hipertiroidismo extrapancreaticos Insuficiencia heptica Sndrome post gastrectoma Enfermedades hepticas Otros: intolerancia a la congnitas: Von Gierke, Pope, Forbes fructosa, sensibilidad a la leucina
De ayunas y postprandiales Medicamentosas: insulina y medicamentos hipoglicemiantes orales. Alcohol Otros: salicilatos, quinina, pentamidina
Diabetes inspida Es producto del dficit o de la hipofuncin de la hormona antidiurtica (ADH). Sus manifestaciones fundamentales son la polidipsia y la poliuria persistentes. Al examen fsico suelen encontrarse disminucin de la sudoracin y de la salivacin, que llevan a la sequedad de piel y mucosas. No slo lo "inspida" caracteriza a la poliuria de esta condicin, en contraste con lo dulce de la diabetes mellitus, sino tambin el hecho de que la orina es muy diluida (hipostenuria: orina con baja osmolaridad y baja densidad). Su expresin clnica se caracteriza por: 1. Poliuria y polifagia: que suelen ser de instalacin brusca, siendo llamativa la gran apetencia por el agua fra o con hielo, an durante la noche. Hay adems poliuria, nicturia
2.
3.
y, eventualmente, enuresis. La orina es, por lo general, de color muy claro, lo que refleja su dilucin. Manifestaciones de gravedad: los mayores trastornos se observan cuando hay deprivacin de ingesta de agua. Aparecen manifestaciones de encefalopata que eventualmente puede llevar al coma y a la muerte y que se traduce por cefalea, irritabilidad, debilidad muscular, confusin, etc. Estas alteraciones se asocian al desarrollo de hipernatremia, por dficit de agua. Manifestaciones de la causa. En nios es importante buscar hechos que orienten a pensar en la presencia de un tumor y entre los cuales destacan: detencin del crecimiento, estrabismo, diplopia o cefalea intensa.
En los exmenes de laboratorio se encuentra caractersticamente orina con densidad muy baja, generalmente < 1005 y con osmolalidad < 200 mOsm/kg. Diagnstico diferencial de la poliuria La diabetes mellitus debe diferenciarse de otras patologas productoras de poliuria entre las cuales estn las siguientes: Descompensacin hiperglicmica aguda Hipocalemia Hipercalcemia Fase de recuperacin de la necrosis tubular aguda o de obstruccin urinaria Polidipsia sicgena Medicamentos
Tabla: Causas de diabetes inspida Centrales (secrecin insuficiente de ADH) Tumores y quistes intra o supraselares (25%) Ciruga hipotlamo-hipofisiaria (iatrogenia) (20%) Trauma craneano (15%) Idiopticas (30%) Nefrognicas Congnita o familiar (muy infrecuente) Enfermedades renales crnicas con compromiso de mdula renal (pielonefritis) Poliuria "post-obstructiva" Poliuria de la necrosis tubular aguda Poliuria post-transplante Hipokalemia crnica Hipercalcemia crnica Medicamentos (diurticos, carbonato de litio, demetil clortetraciclina).
Apuntes para semiologa

Aparato locomotor (borrador) Drs Esteban Parrochia Sergio Bozzo
Hospital San Juan de Dios 2007
Introduccin
Las enfermedades del aparato msculo-esqueltico se deben a causas de muy distintas naturalezas: biomecnicas, traumticas, inflamatorias, infecciosas, metablicas, tumorales y genticas. La mayora de las veces, las lesiones del aparato locomotor son afecciones dolorosas, de origen biomecnico o traumtico, de evolucin corta y autolimitada, bien toleradas con reposo y analgsicos. Cuando el dolor es intenso, persistente o recurrente, genera invalidez, sufrimiento, ansiedad, depresin y disminucin de la autoestima, hechos que marcan la evolucin tanto de las enfermedades traumatolgicas como de las reumatolgicas. El dolor y la impotencia funcional son las principales manifestaciones clnicas de enfermedad del aparato locomotor En las enfermedades del aparato locomotor, en mayor o menor grado, se asocian al dolor, impotencia funcional, rigidez articular y atrofia muscular. La presencia de compromiso del estado general, fiebre, baja de peso o anemia, orientan a compromiso sistmico, propio de enfermedades inflamatorias, infecciosas o inmunolgicas, del tejido conectivo. La mejor manera de lograr un diagnstico clnico acertado, reumatolgico o traumatolgico, es una buena anamnesis y un minucioso examen fsico, pasos que no siempre se logran, probablemente por las limitaciones del paciente derivadas del dolor y por no disponer ni destinar el tiempo adecuado y necesario para una atencin eficiente.
A.- Trastornos biomecnicos

Los trastornos biomecnicos son causa frecuente de consulta mdica y se manifiestan fundamentalmente por dolor dorsal y, en especial, de los segmentos cervical y lumbar. Se caracterizan por: Ser localizados, pero no bien circunscritos. De intensidad variable, ocasionalmente severos. Disminuir con el calor local, el reposo y los analgsicos. A veces, mejoran con la actividad fsica. Aumentar con el movimiento o ciertas posturas. Ser de duracin variable, de das a semanas. Cuando el dolor se prolonga ms de quince das y es persistente o progresivo, debe plantearse un diagnstico alternativo. Hay que tener presente que el uso de antiinflamatorios puede enmascarar un proceso orgnico subyacente. Tener una evolucin autolimitada con tendencia a la recurrencia. No tener signos inflamatorios. No tener antecedente de trauma directo. No presentar compromiso neurolgico ni vascular. No tener puntos gatillo. Movilidad articular conservada. Ausencia de manifestaciones sistmicas. Los trastornos biomecnicos se explican por exceso de uso, distensin o contractura muscular; posiciones viciosas mantenidas o deformacin fsica secundaria a procesos degenerativos. Son favorecidos por factores emocionales, estrs psquico, depresin, ansiedad y falta de sueo. Al examen fsico, generalmente hay sensibilidad y contractura muscular a la palpacin, con conservacin, si bien dolorosa, de los rangos de movilidad articular.
Las formas clnicas ms frecuentes de dolor de origen biomecnico son el lumbago, la cervicalgia, la tortcolis espasmdica y la ciatalgia.
B.- Trastornos traumatolgicos

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de las afecciones traumticas son el dolor y la impotencia funcional a los que se agregan, en mayor o menor grado, elementos inflamatorios y hemorrgicos; y, deformaciones. La causa ms frecuente de compromiso del aparato locomotor es el trauma, es decir, la aplicacin de una fuerza mecnica anmala sobre huesos, articulaciones y/o partes blandas. Frente a todo paciente que consulta por un traumatismo es necesario evaluar: Mecanismo del trauma: la forma de produccin del traumatismo es importante, ya que condiciona la naturaleza de las lesiones provocadas. Cada tipo de trauma provoca lesiones directas e indirectas. Las primeras, se presentan en el sitio de aplicacin del trauma, mientras que las segundas, se ubican a distancia. Magnitud del trauma: permite estimar la cantidad de energa involucrada lo que orienta al diagnstico. Cuando las lesiones son desproporcionadamente mayores a lo previsto, en trminos de magnitud de las lesiones producidas, se debe sospechar la existencia de condiciones orgnicas debilitantes, o bien, en un error de la anamnesis. El conocimiento de la forma, cuanta, direccin y sentido de la energa aplicada permite sospechar el tipo de lesin producida. Estructuras afectadas y tipos de lesiones : respecto de las lesiones provocadas deben distinguirse los compromisos localizados nicos y mltiples; los viscerales, los de partes blandas y los osteoarticulares. Compromiso de conciencia y de los signos vitales : el riesgo vital inmediato se relaciona con el compromiso visceral asociado, ms que a las lesiones propias del aparato locomotor, las que en un comienzo pueden ser ms llamativas.
El examen fsico general dirigido a la apreciacin de la conciencia, los signos vitales y la apreciacin de palidez mucocutnea son orientadores de compromisos viscerales graves y de riesgo vital. Evolucin: las lesiones se modifican con el paso del tiempo por el desarrollo de fenmenos inflamatorios y de reparacin; por la persistencia del trauma y por las medidas teraputicas aplicadas (reposo, inmovilizacin, uso de medicamentos antiinflamatorios). Toda evolucin prolongada obliga a sospechar traumas repetidos, adopcin de posturas antilgicas compensadoras o viciosas, complicaciones (infecciosas, degenerativas), condiciones orgnicas desfavorables y, por ltimo, tumores osteoarticulares.
Lesiones traumticas del aparato locomotor

Contusin: lesin de tejidos blandos por aplicacin de fuerza anmala. Se caracteriza por sntomas y signos locales, dolor superficial, equimosis, hematoma y signos de inflamacin. Distensin muscular o tendinosa: lesin de msculo o ligamento en su tendn de insercin, debido a estiramiento o a contractura forzada, ms all de su capacidad funcional. Genera manifestaciones locales: dolor, debilidad o franca impotencia funcional. La seccin o ruptura muscular (desgarro) implica una lesin mayor, con ms signos inflamatorios. Esguince: lesin por distensin de un ligamento de soporte, generalmente por un movimiento forzado que sobrepasa el rango normal. Siempre hay algn grado de ruptura del ligamento afectado. Se presenta con dolor, aumento de volumen, hemorragia e impotencia funcional. En el esguince grave, con ruptura importante de ligamento, hay inestabilidad articular (Signo del bostezo o del cajn). Son frecuentes los esguinces de tobillo, rodilla, mueca y dedos.
Luxacin: consiste en la separacin completa y permanente de los extremos seos de una articulacin. En estos casos, el trauma es generalmente indirecto. Aparte de los sntomas propios de las otras lesiones traumticas, llama la atencin la inestabilidad articular y la resistencia elstica (la articulacin luxada tiende a volver a su estado deforme). La luxacin puede ser aguda, recidivante (3 veces o ms) o crnica (inveterada). En toda luxacin se debe buscar compromiso local vsculo-nervioso asociado. Fractura: es la prdida de la continuidad sea, parcial o total. Se caracteriza clnicamente por dolor, edema, hemorragia, impotencia funcional y deformidad. Esta ltima es por la prdida de la alineacin sea y la asociacin de contractura muscular. Algunas deformidades son caractersticas de ciertos tipos de fractura, por ejemplo, la deformacin en dorso de tenedor en la fractura de Colles". Cuando hay exposicin del hueso al exterior, se habla de fractura expuesta (condicin grave por riesgo de infeccin sea). Los signos patognomnicos de fractura son la movilidad anormal y la crepitacin sea. Cuando se produce fractura en relacin con un trauma de baja energa, vale decir, no proporcional al dao observado, debe sospecharse la existencia de una enfermedad sea (fractura en hueso patolgico, mal llamada fractura patolgica por abreviar). Tenosinovitis: lesin inflamatoria de la vaina sinovial que rodea el tendn, generalmente como consecuencia de una actividad fsica repetida. Se manifiesta por dolor localizado, asociado a rigidez y signos inflamatorios. Segn si la afectacin es principalmente tendnea, recibe el nombre de tendinitis. Son ejemplos frecuentes: tenosinovitis estenosante de Quervain, epicondilitis (codo del tenista), tendinitis de los aductores, tendinitis aquiliana. Bursitis: es la lesin inflamatoria, generalmente debida a actividad repetida de las bursas sinoviales. Dan dolor localizado e impotencia funcional. Entre las formas ms frecuentes estn la bursitis trocanteranea, la bursitis olecraneana, la bursitis rotuliana y subacromial. Entesitis: es la inflamacin de la zona de insercin de un tendn, ligamento o cpsula articular. Se caracterizan por dar dolor localizado e impotencia funcional. Fascetis:
Bajo la denominacin de reumatismos de partes blandas se agrupan tenosinovitis, bursitis, fascetis. Se caracterizan por el dolor localizado, en las vainas tendneas, bursas y fascias respectivamente. Existe otro tipo de reumatismo de partes blandas que se denomina fibromialgia, que se caracteriza por dolor muscular generalizado, ms el hallazgo al examen fsico de ciertos puntos gatillo, que son palpados durante el examen de las masas musculares, en lugares que se repiten.
Dolor de origen msculo-esqueltico

En el caso del origen traumtico, la relacin causa-efecto entre trauma y lesin dolorosa suele ser evidente y el examen fsico concordante en la demostracin del dao secundario. No obstante, a veces, el trauma es poco evidente para el paciente, por alteraciones en su capacidad de percepcin o por compromiso de conciencia. El pequeo trauma, pero repetido, suele ser subvalorado como causa de lesin, como ocurre en las fracturas por estrs. El anlisis semiolgico del dolor es fundamental para diferenciar el lugar y la naturaleza de la estructura afectada, dado que las causas del dolor son de origen muy variado. El dolor puede ser articular, tendinoso, facial, muscular, seo o neural, por lo que el examen clnico debe ser particularmente completo. Tabla: Anlisis semiolgico del dolor msculo-esqueltico Ubicacin del dolor: articular o extra-articular localizado o generalizado Carcter: inflamatorio o no Distribucin: si es generalizado, de predominio central (columna y cintura escapular y pelviana) o perifrico. Si es perifrico, de grandes o pequeas articulaciones.
Evolucin: forma de comienzo (sbito, brusco, insidioso), de progresin (aditivo, migratorio), duracin (agudo o crnico) Manifestaciones acompaantes: elementos de invalidez o de compromiso sistmico o visceral.
Esquematizacin diagnstica del dolor originado en el aparato locomotor

Una manera til de sistematizar los dolores derivados de las estructuras articulares msculo-esquelticas es diferenciando aquellos propiamente articulares de los no articulares, los inflamatorios de los no inflamatorios y, los localizados de los generalizados. Dolor articular El dolor genuinamente articular se origina en la membrana sinovial y/o el hueso subcondral. Se requiere destreza clnica para reconocer la existencia de una artralgia, especialmente cuando no hay inflamacin asociada. La limitacin dolorosa de los movimientos en todos los ejes o planos articulares sugiere compromiso del espacio articular. En la artralgia aislada es poco frecuente la rigidez, que de existir, es transitoria, se presenta al inicio del movimiento y es poco limitante. De asociarse alteracin del volumen o la forma articular, es por deformacin o neoformacin de tejidos articulares y, ocasionalmente, por derrame articular. En estos casos, no hay eritema ni edema. En la artritis, el compromiso inflamatorio se evidencia por edema, derrame articular, eritema y calor local. La impotencia funcional es tanto a la movilizacin activa y pasiva, asocindose a rigidez marcada, especialmente al despertar por las maanas y que dura ms de una hora. En presencia de derrame articular, la manera certera de demostrar inflamacin es con el estudio del lquido sinovial obtenido por puncin articular. El derrame inflamatorio se caracteriza por su escasa filancia o viscosidad, lo que permite que gotee como agua. Tabla: Diferenciacin semiolgica entre artralgia y artritis Caracterstica Artralgia Artritis Dolor En actividad En reposo Mayor al inicio del movimiento Nocturno Debilidad Localizada Generalizada y marcada Sensibilidad local A veces presente Siempre presente Aumento de volumen Neoformacin Derrame inflamatorio Deformacin A veces derrame Rubor y calor locales Comn Infrecuente Rigidez matinal Nula o leve Intensa Minutos Horas Tabla: Causas de dolor articular no inflamatorio Artrosis Trauma articula, con o sin hemartrosis Artropata mecnica (dao articular interno) Necrosis sea asptica Osteocondritis disecante Neuroartropata Displasia articular Enfermedades sistmicas en etapas iniciales dermatomiositis, polimiositis, artritis reumato idea)
(Lupus
eritematoso,
La causa ms frecuente de dolor articular no inflamatorio es la artrosis, sndrome que recibe tambin el nombre de osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa. Habitualmente afecta varias articulaciones, ocasionalmente es monoarticular, es de inicio insidioso y evolucin
crnica. El dolor de estos casos es agravado por la sobrecarga de peso y la actividad, especialmente al inicio de la marcha. Alivia con el reposo, exceptuando en enfermedades avanzadas, en las que puede haber dolor nocturno. En la evolucin de la artrosis se agregan rigidez articular de tipo no inflamatorio, limitacin de la movilidad, formacin de derrame y ndulos periarticulares (osteofitos) y deformacin articular. El dolor articular de origen inflamatorio debe ser caracterizado considerando: Existencia de compromiso articular axial (columna vertebral, caderas, hombros y sacroilacas) o perifrico predominante. Nmero de articulaciones comprometidas, lo que es especialmente til en las artritis perifricas. Evolucin aguda o crnica, esta ltima puede ser intermitente o persistente. Presencia de manifestaciones extra-articulares y sistmicas. La asociacin de manifestaciones sistmicas a un cuadro de artritis sugiere los diagnsticos de artritis infecciosa, reactiva o por cristales y de enfermedad sistmica del tejido conectivo. La presencia de manifestaciones extra-articulares es til tambin en el diagnstico etiolgico del paciente con artritis, ya que puede orientar a diagnsticos definidos. Dolor no articular Incluye estructuras periarticulares como tendones, ligamentos y bursas, adems de msculos, huesos, nervios y vasos sanguneo. En estos casos, el dolor se reconoce como extra-articular porque es localizado y se acompaa de poca limitacin de la movilidad, generalmente en uno o dos planos del movimiento y no hay compromiso significativo con la movilizacin pasiva de la articulacin. Dolor no articular localizado: comprende una serie de entidades agrupadas bajo el nombre de reumatismos de partes blandas, como son las lesiones degenerativas o inflamatorias de tendones o bursas y el atropamiento de nervios perifricos. Dolor no articular generalizado: corresponde la mayora de las veces a enfermedades no inflamatorias que se presentan como "dolor en todo el cuerpo", asociado a disminucin de las fuerzas y decaimiento. Es el caso de las fibromialgias, las contracturas musculares tensionales, la hipolaxitud articular, las polineuropatas y cuadros de somatizacin. Menos frecuentemente, se encuentra compromiso inflamatorio no articular generalizado, lo que es orientador de enfermedad del tejido conectivo, cuya diferenciacin es de gran importancia diagnstica y pronstica.
Artralgia y Artritis Artralgia: es el dolor articular espontneo o provocado, con movilidad conservada y sin signos inflamatorios en las articulaciones. Artritis: es la inflamacin articular, evidenciada por dolor (artralgia) ms aumento de volumen, calor y eritema. La impotencia funcional es especialmente marcada y lleva a la rigidez. Se afectan los movimientos activos y pasivos, a diferencia de los dolores periarticulares de partes blandas en los que estn afectados slo los movimientos activos realizados por el paciente. En la evaluacin semiolgica del paciente con dolor en un determinado segmento corporal, sugerente de ser de origen msculo-esqueltico, se debe proceder a caracterizar el dolor: Precisar si es de origen articular (artralgia), periarticular (reumatismo de partes blandas) o referido Si hay compromiso articular, buscar inflamacin (artritis). Esta se caracterizar por derrame articular (por sinovitis), calor, eritema, dolor e impotencia funcional. Rigidez articular: es una manifestacin importante de enfermedad, porque puede indicar la existencia de sinovitis. Se pregunta al paciente cunto tiempo despus de despertar en
la maana puede levantarse y sentir que sus articulaciones funcionan. En las artrosis y otros reumatismos la rigidez es de corta duracin (alrededor de 15 minutos). En las artritis, la rigidez matinal dura ms de 30 a 60 minutos, lo que indica existencia de sinovitis. Clasificacin de las artritis Segn nmero de articulaciones afectadas Monoartritis: una Oligoartritis: dos a tres Poliartritis: ms de tres Segn tipo de articulaciones comprometidas Axiales: columna vertebral y cinturas escapular y pelviana Perifricas: grandes o pequeas Segn duracin y forma de evolucin Se considera ms de 6 semanas como crnico Segn forma de evolucin Sumatoria o aditiva a la inflamacin de una articulacin, se agrega la de otra y, as sucesivamente, orienta a artritis reumatoidea Migratoria: se afecta una articulacin, que luego se alivia al aparecer afectacin inflamatoria en una articulacin distinta, orienta a fiebre reumtica Segn sntomas asociados Sndrome febril Compromiso del estado general Sndrome anmico Causas de compromiso articular La principal causa no inflamatoria de afeccin articular con artralgias es la artrosis, que es la afeccin degenerativa del cartlago articular. Bsicamente afecta a todas las articulaciones, pero es ms evidente en las caderas, en el caso de los hombres, y en rodillas y manos, en las mujeres. Los factores de riesgo de artrosis son la obesidad, los antecedentes familiares, la laxitud ligamentosa, la edad sobre 40 aos y el trauma crnico. La artrosis puede ser secundaria a cualquier afeccin que comprometa la funcionalidad articular y lleve a mayor desgaste. A su vez, la artrosis al evolucionar puede eventualmente ser causante de artritis. Caractersticas clnicas de la artrosis Artralgias Aumentan con el movimiento y ceden con reposo (signo del teatro) Moderada intensidad Rigidez post-reposo: dura menos de 15 minutos Limitacin al movimiento, insidioso y progresivo Examen articular Dolor propiamente articular, difuso, sin puntos gatillo Movilidad limitada: activa y pasiva Roces o crujidos Ndulos duros articulares (neoformacin de hueso, osteofitos) Hipotrofia muscular Pueden haber, en casos crnicos, derrames articulares no inflamatorios y deformaciones Ndulos de Heberden: crecimiento osteocartilaginoso de las capas dorsolateral y dorsomedial de las articulaciones interfalngicas distales. Son ms frecuentes en mujeres, son indoloros y limitantes
Ndulos de Bouchard: similares a los anteriores, pero en interfalngicas proximales. Son ms raros y de aparicin ms tarda
Comienzo Rigidez Dolor Debilidad Roces, crujidos Aumento de volumen
Tabla: Comparacin entre artrosis y artritis Artrosis Artritis Insidioso Gradual o sbito Fugaz (< 15 minutos) Prolongado (horas) Con movimiento Constante Localizada y no grave Pronunciada Frecuentes Poco frecuente Puede haber, generalmente Frecuente, inflamatorio. no inflamatorio. Ndulos Ndulos reumatoideos ocasionales
Tabla: Causas de Monoartritis y Oligoartritis 1.- Infecciones: Bacterianas (artritis sptica) Tuberculosis. 2.- Depsito de Cristales: Gota = urato de sodio Seudogota = pirofosfato de calcio Corticoides de depsito 3.- Artropatas seronegativas (Pelviespondilopatas): Artritis reactiva Sndrome de Reiter Artropata psoritica Espondiloartritis anquilosante 4.- Mesenquimopatas: Artritis Reumatoide Lupus Eritematoso Sistmico 5.- Sinovitis traumtica.
Se puede dividir las mono-oligoartritis en agudas y crnicas. En las primeras debemos poner nfasis en el diagnstico de cuadros infecciosos, por cristales o traumas. En las crnicas, es ms frecuente encontrar otras causas. Orientacin diagnstica en pacientes con artritis de acuerdo a otros hallazgos clnicos Antecedente de trauma: como causal o gatillante. Infarto agudo del miocardio, ciruga reciente: orienta a crisis de gota o artritis sptica. Existencia de uretritis: orienta a sndrome de Reiter y a artritis sptica gonoccica. Diarrea reciente: orienta a artritis reactiva. Fiebre y/o infeccin actual o reciente: obliga a descartar artritis sptica. Hombre con artritis de la metatarsofalngica del ortejo mayor (podagra): crisis de gota. Hombres jvenes: mayor frecuencia de espondiloartritis anquilosante y de artritis reactivas. Mujeres jvenes: mayor frecuencia de infeccin gonoccica y de mesenquimopatas. Compromiso principal de: Rodillas y muecas: Condrocalcinosis. Grandes articulaciones de piernas: espondiloartritis anquilosante y Sndrome de Reiter. Elementos asociados: Tofos: gota.
Lesiones cutneas: psoriasis. Ojo rojo: conjuntivitis del Sndrome de Reiter Uvetis de la artritis reumatoide juvenil. Cuadro agudo febril: artritis sptica. Episodios agudos recurrentes: gota y seudogota.
En todo paciente con monoartritis es fundamental el estudio del lquido sinovial, especialmente para descartar artritis sptica. Poliartritis Al caracterizar a un paciente con poliartritis se debe precisar: Forma evolutiva: Sumatoria o aditiva: se van afectando articulaciones una tras otra. Migratoria: cede la inflamacin en una articulacin, apareciendo en otra. Articulaciones afectadas: Perifricas (de cinturas y miembros). Grandes (proximales). Pequeas (distales). Axiales (de columna). La artritis reumatoide se caracteriza por ser una poliartritis simtrica, sumatoria, de grandes y pequeas articulaciones. Las pelviespondilopatas, especialmente la espondiloartritis anquilosante se presenta con compromiso axial, preferentemente tracoabdominal y de articulaciones perifricas. Siempre hay afectacin sacroilaca. En un paciente con historia de artritis crnica es importante consignar la existencia o no de secuelas: destruccin articular, deformaciones, limitacin funcional, etc. En la evaluacin clnica de todo cuadro reumatolgico es indispensable el estudio y exploracin de las articulaciones sacro ilacas, esternoclaviculares, tmporo-maxilares y occipito-atloidea.
Tabla: Causas de poliartritis Mesenquimopatas Artritis Reumatoide Lupus Eritematoso Sistmico Esclerosis Sistmica Progresiva Drmato-polimiositis Artropatas seronegativas Artritis reactivas Espondiloartritis anquilosante Artropata psoritica Sndrome de Reiter Enfermedad reumtica Enfermedad de Behet Sndrome de Schenlein-Henoch
EXAMEN DEL APARATO LOCOMOTOR

Generalidades
Se basa fundamentalmente en la inspeccin y la palpacin de las estructuras msculoesquelticas, tanto desde el punto de vista esttico, como dinmico. La exploracin del movimiento puede ser activa o pasiva. En el primer caso, el paciente moviliza el segmento corporal examinado, mientras que en la segunda es el examinador quien genera el desplazamiento, sin oposicin conciente del examinado.
Examen esttico
Lugar confortable y con temperatura grata Paciente en ropa interior Evaluacin de la configuracin normal y de la simetra de tronco, cinturas y extremidades. Curvaturas normales de la columna vertebral: escoliosis (desviacin en el plano lateral); hiperlordosis (concavidad a dorsal) e hipercifosis (concavidad a ventral).
Examen dinmico
Activo: Expansin torcica Movilidad segmentaria de columna dorsal y lumbar, en bipedestacin y decbito Marcha Pasivo: Rangos de movimiento articular
Alteraciones ortopdicas
1.- Escoliosis: rotacin lateral de columna que se manifiesta por desnivel de hombros y caderas; abombamiento costal y asimetra de pliegues cutneos. La escoliosis puede facilitar la aparicin de lesiones dolorosas del aparato locomotor por sobrecarga. Contrariamente a la creencia popular, la escoliosis no duele per se. En casos severos puede provocar enfermedad visceral, especialmente disminucin de la capacidad ventilatoria, por estriccin de la movilidad torcica. 2.- Genu valgo: se produce un aumento del ngulo tibiofemoral, con alejamiento de los talones, lo que lleva a inestabilidad y artrosis de rodilla. 3.- Genu varo: aumento del ngulo tibiofemoral, pero con separacin de las rodillas. Es, con frecuencia mal tolerado y general rpidamente dao articular. 4.- Hallux valgo: desviacin lateral del primer ortejo que puede acompaarse de una prominencia de la epfisis del primer metatarsiano. Determina dolor, rigidez y lesin de piel. Conocido popularmente como juanete. 5.- Pie plano: prdida del arco longitudinal del pie, lo que genera molestias inespecficas. 6.- Pie cavo: aumento del arco longitudinal del pie que suele acompaarse de dedos en garra.. Ocasiona dolor e inestabilidad de la postura y la marcha. Examen de las articulaciones. En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se distinguen los siguientes: Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulacin est inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado. Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del lquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulacin (por compromiso de tendones, sus vainas, la cpsula, ligamentos, piel y subcutneo), crecimientos seos en los mrgenes de la articulacin, acumulacin de lquido en alguna bursa. Dolor: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo que duele. Signos de inflamacin (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional). Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales. Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de tamao grande o pequeo; si son varias las que estn afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o
una poliartritis; si el compromiso es simtrico o asimtrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultnea, se van sumando, o el compromiso migra de una o otra. Algunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las articulaciones. Por ejemplo, las artritis spticas o por cristales (cido rico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer slo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimtrica. La artritis reumatoidea tiende a comprometer en forma simtrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalngicas e interfalngicas proximales; uno de los primeros sntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el da. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos seos llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales. En la enfermedad reumtica aguda se puede inflamar una articulacin (por ej.: una mueca), y luego otra (por ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio. Examen de la columna vertebral. En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad. Lo normal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la regin lumbar. Cuando la convexidad de la columna dorsal est aumentada se habla de cifosis y cuando la concavidad de la regin lumbar est acentuada se denomina hiperlordosis. Respecto a la alineacin de la columna en el plano vertical, debe estar derecha, pudindose trazar una lnea recta imaginaria desde la apfisis de D1 hasta el surco interglteo. Cuando existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se combina esta alteracin con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la funcin de compensar otros desbalances, como una extremidad inferior ms corta, o estructural, si existe una deformidad permanente con rotacin sobre su eje de las mismas vrtebras. En el primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax, en cambio, cuando la alteracin es estructural, al flectarse el paciente hacia adelante, se aprecia un hemitrax abombado y el otro deprimido por deformacin de la caja torcica. Tambin se debe observar si existen asimetras en la altura de los hombros, en las crestas ilacas y en los pliegues glteos. Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se observan las curvaturas y desviaciones. En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia adelante, la extienda hacia atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de tocarse los hombros con la pera. En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente agacharse hacia adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la regin lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitndole al paciente que ponga sus manos detrs de su cabeza y se hiperextienda, luego que se flecte hacia un lado y despus hacia el otro. Para observar la capacidad de rotacin de la columna, conviene que el examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o crestas ilacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las extremidades inferiores. Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afeccin. Cuando existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral. En ocasiones, se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago) se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raz. Estando el paciente acostado sobre la camilla en decbito dorsal, se le levanta la extremidad comprometida, mantenindola estirada, y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se exacerba si estando la extremidad levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podran comprometerse segn las races afectadas.
Mtodos de estudio del aparato locomotor Radiologa sea y articular Ecotomografa de partes blandas Estudio del lquido articular (citoqumico, cristales, bacteriolgico) Cintigrafa sea Tomografa axial computada y resonancia nuclear magntica osteoarticulares Estudios inmunolgicos (factor reumatodeo, anticuerpos aAntinucleares, autoanticuerpos)
SNDROMES DOLOROSOS REGIONALES

Dolor lumbar y lumbocitica
Dolor lumbar: dolor dorsal referido a la regin comprendida entre la ltima vrtebra torcica y la raz de los muslos. Dolor lumbocitico: dolor lumbar que se irradia hacia muslos o piernas. Puede ser radicular o no dependiendo de s el dolor se irradia o no siguiendo el territorio de distribucin de una raz nerviosa definida. Dolor lumbocitico no radicular (esclerotmico o fascetario): Irradia a muslo anterior y/o posterior ya regin trocanteriana. Dolor lumbocitico radicular: se iIrradia a territorios definidos segn la raz nerviosa comprometida. La raz quinta lumbar (L5) se proyecta poe cara posterior de muslos, cara lateral de pierna, taln y planta de pie. La primera raz sacra (S1) se irradia a la cara posterior de muslo y pierna, cara lateral del pie. En el examen fsico se encuentran signos de irritacin citica, que corresponden a pruebas de provocacin del dolor de distribucin radicular con maniobras que traccionan la raz comprometida. Ciatalgia: dolor con caractersticas de lumbocitica, pero que en cuyo examen fsico no se encuentran signos de irritacin citica.
Tabla: Manifestaciones de compromiso de raz nervios lumbocitica Signos de lesin de nervio: paresia, parestesias, disestesias, alteracin de reflejos. Signos de elongacin citica : el paciente en decbito dorsal, con las piernas extendidas, se elevan lentamente y se flecta el pie. Signo de Lasegue: se reproduce el dolor radicular al elevar 30 a 60 sobre la horizontal Signo de Gowers: se produce el dolor al dorsiflectar el pie. Tabla: Causas de dolor lumbar y lumbocitico
Lesiones biomecnicas
Lumbago mecnico.
Fibromialgia? Enfermedad degenerativa: Espondiloartrosis Raquiestenosis
Hernia discal Enfermedad infecciosa Espondiloartritis Espondilitis Espndilodiscitis
Sacroiletis Enfermedad tumoral Osteosarcoma Mieloma
Metstasis (tiroides, mama, pulmn, prstata) Enfermedad inflamatoria Artropatas seronegativas
Espondiloartritis anquilosante Dolor referido Clico renal Dolor renal Dolor pancretico Dolor artico Dolor ginecolgico
El lumbago mecnico es la forma ms frecuente de dolor lumbar y afecta de preferencia a hombres activos, entre 30 y 70 aos. Se origina en la sobrecarga de esfuerzo, con una mala musculatura y unamala postura. Sus factores de riesgo son la obesidad, la falta de desarrollo muscular, la escoliosis, la actividad fsica excesiva o inadecuada hiperlordosis con abdomen prominente o pndulo.. El lumbago mecnico no debe ser considerado como la primera posibilidad diagnstico en los pacientes que presentan un primer episodio doloroso lumbar despus de los 50 aos de edad, cuando el dolor es refractario al reposo y los antiinflamatorios; as como en los pacientes que presentan fiebre, compromiso del estado general, baja de peso o sndrome anmico.
Tabla: Orientacin de etiologa de lumbago segn edad Entre 30 y 50 aos Mayores de 50 aos Mecnica Degenerativa Degenerativa Neoplasia Inflamatoria Osteoporosis Infeccin Inflamatoria Tabla: Causas de lumbocitica
Menores de 30 aos Mecnica Inflamatoria Infecciosa Neoplasia Infeccin
Monorradiculares Enfermedad discal degenerativa: Menores de 60 aos: probable hernia ncleo pulposo Mayores de 60 aos: probable espondiloartrosis Otras causas: Infecciones, inflamaciones,-neoplasias, lesiones neurolgicas Polirradiculares Neoplasia. Hernia del ncleo pulposo. Polineuropata.
ENFERMEDADES SISTMICAS DEL TEJIDO CONECTIVO

Comprende las enfermedades sistmicas (mesenquimopatas) y las vasculitis Caractersticas comunes de las mesenquimopatas Ms frecuentes en mujeres Predisposicin familiar Compromiso del aparato locomotor, especialmente de articulaciones Compromiso visceral multisistmico Sobreposicin de enfermedades Patogenia autoinmunitaria El concepto de mesenquimopata del tejido conectivo comprende a las siguientes entidades:: Artritis Reumatoide Lupus Eritematoso Sistmico Esclerosis Sistmica Progresiva Polidermatomiositis Vasculitis Otras entidades tales como el Sndrome de Sjgren, los sndromes de sobreposicin, el Sndrome de Behet A.- Artritis Reumatoide Sus elementos fundamentales son: Compromiso del estado general, baja de peso, sndrome febril. Artralgias y artritis: compromiso poli u oligo articular; de grandes y pequeas articulaciones (metacarpofalngicas- muecas- interfalngicas proximalesrodillas -caderas- etc.) Compromiso bilateral y evolucin sumatoria y simtrica Rigidez matinal de ms de una hora Deformaciones de manos no reductibles, que aparecen como secuelas: cuello de cisne; dedos en ojal (Boutonnire); mano en rfaga (desviacin cubital). Ndulos reumatoideos. Compromiso visceral serosas: ndulos y fibrosis pulmonar, pericarditis, mononeuritis mltiple, Vasculitis Reumatoide, etc. Dao ocular: escleromalacia Compromiso del sistema nervioso central por dao de la articulacin atlantoaxoidea.
Lupus Eritematoso Sistmico Sus elementos fundamentales son: Compromiso del estado general, baja de peso, sndrome febril. Artralgia y artritis: poliarticular con moderada inflamacin de grandes y pequeas articulaciones. El compromiso tiende a ser simtrico con escasa deformacin, sin erosiones seas y es reductible Lesiones cutneas: principalmente el eritema nasogeniano o centro facial,en alas de mariposa; fotosensibilidad Alopeca. Mechn lpico. Compromiso renal (glomerular y tbulo intersticial). Compromiso del sistema nervioso (neurolgico o psiquitrico). Linfoadenopatas y esplenomegalia. lceras orales. Compromiso posible de cualquier sistema orgnico Serositis: pleuritis (tpicamente bilateral), pericarditis, Alteraciones hematolgicas: Anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia) Esclerosis Sistmica Progresiva Sus elementos fundamentales son: Compromiso cutneo (esclerodermia): Esclerosis de la piel: piel lustrosa y tensa, desaparecen pliegues, se pierden los fanerios, endurecimiento, no se deja hacer el pliegue cutneo con facilidad. Lleva a lceras por traumas. Se altera la circulacin de las falanges distales y pueden producirse mutilaciones digitales. Se agudizan los rasgos faciales y la nariz. Disminuye la apertura bucal (microstoma). Aparecen pliegues gruesos peribucales (signo de la gareta o de la bolsa de tabaco). Fenmeno de Raynaud: muy caracterstico. A veces precede a los otros signos cutneos. Compromiso esofgico (disfagia y pirosis) y pulmonar (tos y disnea). Compromiso renal (hipertensin, proteinuria- sndrome urmico) Frenillo lingual engrosado nacarado Variedad CREST (compromiso cutneo limitado): Calcinosis (subcutnea o intracutnea). Raynaud Esofagopata (disfagia y/o reflujo gastroesofgico) Esclerodactilia (infiltracin de los dedos, los que aparecen duros y con limitacin a la flexoextensin Telangectasias Polidermatomiositis Sus elementos fundamentales son: Debilidad muscular de predominio proximal (cintura escapular y pelviana). Eritema heliotropo en los prpados. Ppulas de Grotton en los nudillos. Vasculitis Puede ser primaria o secundaria y se debe sospechar en cuadro clnico con compromiso de varios rganos o sistemas. Los elementos fundamentales de las vasculitis primarias de vaso mediano y pequeo son: Sndrome febril, CEG
Poliartralgias o poliartritis Lesiones cutneas (prpura palpable, necrosis, lceras) Compromiso respiratorio (especialmente hemorragia pulmonar) Compromiso renal (especialmente glomerular) Compromiso neurolgico Dolor abdominal por compromiso mesentrico
Sndrome de Sjgren Puede ser primario o secundario y sus elementos fundamentales son: Xeroftalmia (ojo con picazn, sensacin de arenilla) Xerostoma Sequedad de nariz Dispareunia (coito doloroso), Sinusitis, infecciones bronquiales repetidas Artralgias ms que artritis Fatiga muscular Afectacin extraglandular variable Existen muchas causas de xeroftalmia. La xerostoma es menos inespecfica. La sequedad ocular puede objetivar con el test de Schirmer. Sndrome de Behet Trada clsica: lceras genitales, lceras orales y compromiso ocular. Se asocian artralgias, ms que artritis. Compromiso cutneo. La prueba de la patergia es positiva. Sndrome de Sjogren Es una afeccin autoinmune de las glndulas exocrinas, especialmente salivales y lagrimales, que se inflaman crnicamente, disminuyendo su capacidad de secretar. Puede ser primario o puro, con solo sequedad de ojos y boca, o bien, secundario a enfermedad sistmica, como son la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistmico y la esclerosis sistmica progresiva. Generalmente se observa en mujerea adultas, con evolucin crnica por meses. La xeroftalmia o sequedad de ojos se manifiesta por: Sensacin de cuerpo extrao ocular (arenilla) Ojo rojo Secrecin conjuntival espesa Sequedad de la mucosa conjuntival La xeroftalmia o sequedad bucal se manifiesta por: Ardor superficial Dificultad Para deglutir alimentos secos Sequedad mucosa Caries dentarias Adicionalmente se observa compromiso de otras glndulas exocrinas, producindose sequedad de piel, mucosa bronquial y vagina. Vasculitis Las vasculitis constituyen un conjunto de afecciones inflamatorias y necrotizantes; localizadas o sistmicas; que comprometen vasos sanguneos arteriales, venosos y capilares de diversos tamaos y localizaciones. Todas ellas tienen caractersticas histopatolgicas comunes pero su expresin clnica, muy variable y heterognea, es condicionada por el tamao de los vasos comprometidos y por la naturaleza de los rganos afectados. Las lesiones histopatolgicas resultan de una combinacin de:
Alteraciones inflamatorias de las paredes vasculares (infiltracin leucocitaria de la adventicia y del tejido conjuntivo perivascular, primero con polimorfonucleares y luego con linfocitos y plasmocitos), formacin de granulomas y, a veces, de verdaderos ndulos perivasculares. Necrosis fibrinoide de las paredes vasculares, lo que favorece las hemorragias perivasculares y la aparicin de prpura cuando el proceso compromete la piel. Obstruccin del lumen vascular por proliferacin endotelial, trombosis y/o fibrosis, con la consiguiente isquemia de los territorios afectados. El compromiso arterial, venoso o capilar de las vasculitis puede ser localizado o generalizado, lo que explica su gran heterogeneidad clnica, dentro de las cuales se reconocen: Manifestaciones generales inespecficas tales como: enflaquecimiento, fiebre, anorexia, anemia, elevacin de la velocidad de sedimentacin y alteraciones de las globulinas y del fibringeno. Compromisos localizados que pueden presentarse aislados o asociados y entre los cuales los ms destacados son: Manifestaciones cutneas. Son de muy variable naturaleza. Entre ellas se distinguen: prpura vascular atrombopnico; ndulos de las extremidades; livedo reticularis y lesiones ulcero-necrticas. Manifestaciones renales. Son glomerulopatas que se traducen por un sndrome nefrtico con hematuria, proteinuria que, en general, no alcanza rango nefrtico, hipertensin e insuficiencia renal rpidamente progresiva. Manifestaciones neurolgicas entre las que las ms frecuentes son las polineuritis motoras, sensitivas o mixtas, con mialgias y prdida de fuerza muscular de carcter predominantemente distal. Puede haber tambin compromiso del sistema nervioso central con muy variadas manifestaciones clnicas (plegias, convulsiones, compromiso de conciencia, etc.). Compromiso cardiovascular. Se manifiesta esencialmente por hipertensin arterial, miocardiopata, sndrome anginoso por insuficiencia coronaria y an infarto agudo del miocardio en sujetos jvenes.
Apuntes para semiologa Neurologa

(borrador) Drs Luis Araya Esteban Parrochia Sergio Bozzo
Hospital San Juan de Dios 2007
INTRODUCCIN
Generalidades del examen neurolgico
La anamnesis y el examen fsico son muy importantes en el estudio de las afecciones del sistema nervioso. Esto no slo por la riqueza de los sntomas y signos neurolgicos, sino que tambin por su rendimiento clnico. As es como el correcto anlisis de un sntoma o signo o mejor an, la elaboracin de una hiptesis diagnstica, puede orientar a una alteracin anatmica o funcional muy bien definida. Desde el punto de vista clnico, es posible formular tres tipos de diagnstico neurolgico: Sindromtico: los sntomas y/o signos se deben a una alteracin funcional y/o anatmica determinada. Por ejemplo, sndrome menngeo, por irritacin o inflamacin de las leptomeninges. Anatmico: el sntoma, el signo o el sndrome se origina en una alteracin topogrficamente determinada. Por ejemplo, sndrome cerebeloso. Etiolgico: la causa que determina los elementos clnicos observados. Por ejemplo, accidente vascular enceflico, por oclusin (trombtica o emblica) o hemorragia al nivel de la circulacin cerebral. Metodologa de la evaluacin neurolgica El examen fsico neurolgico debe incluir en forma completa la evaluacin de: Conciencia, actitud mental y funciones cerebrales superiores. Nervios craneanos. Funcin motora. Funcin sensitiva. Funcin esfinteriana y sexual. Funcin vegetativa. Esta divisin arbitraria es til para sistematizar el examen y evitar omisiones involuntarias. Toda fragmentacin es solamente una herramienta de trabajo, til para ordenar, sistematizar y comprender los hechos normales, sus variaciones y alteraciones. En la realidad, la persona y sus componentes biopsicosociales son un todo, siendo el sistema nervioso el componente orgnico ms relacionado con ellos. As como en toda la medicina, es fundamental escuchar siempre la historia completa del paciente. Si ste no es capaz de entregarla, por compromiso de conciencia u otra imposibilidad fsica, se debe buscar a alguien cercano que relate lo ocurrido. Bajo ningn punto de vista, la alteracin de conciencia justifica la ausencia de anamnesis. Para el examen neurolgico son indispensables una anamnesis completa y un examen fsico general y segmentario acuciosos. El examen neurolgico completo requiere de los siguientes implementos bsicos: martillo de reflejos, oto-oftalmoscopio, diapasn y linterna. Muchas alteraciones neurolgicas se manifiestan como una alteracin de la relacin del paciente con el medio o como una variacin de sus respuestas frente a estmulos determinados. El reconocimiento de la normalidad es, por esto, muy importante para la correcta identificacin de lo alterado. La provocacin de respuestas, desde complejas, (elaboracin de conductas) hasta simples (los reflejos pupilares), es un recurso muy til en el examen neurolgico. A veces, el reconocimiento de lo normal no es fcil por lo que hay que apoyarse en la comparacin con: Un patrn normal, como es el propio examinador.
El patrn previo, en el mismo paciente. El patrn actual, en un segmento corporal normal

Siempre se debe preferir la descripcin de lo observado, en trminos claros y precisos, al uso de trminos de significado complejo y muchas veces no bien consensuado. Esto es especialmente vlido en la evaluacin del paciente comprometido de conciencia; en la
presencia de movimientos involuntarios anormales, de las alteraciones del lenguaje y/o de las funciones enceflicas superiores. Los exmenes complementarios buscan siempre lo que la anamnesis y el examen fsico sugieren y sus resultados se interpretan dentro del contexto predeterminado por la clnica. Los estudios de imgenes, de rpido y sorprendente desarrollo, han permitido mejorar el diagnstico neurolgico, si bien, han planteado cambios en la concepcin de muchas patologas.
CONCIENCIA
Conciencia es un concepto difcil de definir, pero se la considera convencionalmente, desde el punto de vista clnico, como la capacidad de una persona de darse cuenta del ambiente que la rodea y de s misma. La normalidad de la conciencia se define como el estado vigil, con plena alerta o atencin al medio y con expresiones de lucidez. El sujeto que duerme es, normalmente, capaz de adquirir y mantener un estado de vigilia al ser adecuadamente estimulado y despertado. La atencin, por su parte, es un proceso de seleccin de un foco externo determinado, a partir de la informacin sensitiva, para despus procesarlo. La claridad o lucidez es la capacidad de establecer y mantener una conducta atingente respecto del entorno, lo que se explora fcilmente a travs de una conversacin. As definida, la conciencia, tiene componentes cuantitativos (claridad y amplitud) y cualitativos (contenidos). El sueo se puede considerar como una prdida fisiolgica y transitoria de la conciencia y se reconoce fcilmente, basndose en su reversibilidad espontnea o tras estimulacin ligera. En forma simplificada la conciencia se ha comparado con una pieza iluminada, que tiene una determinada luminosidad (aspecto cuantitativo) y un cierto contenido (variable cualitativa). As, las alteraciones pueden ser cuanti o cualitativas, segn sea la luminosidad o la disposicin de los objetos la que est perturbada. En condiciones normales, la luminosidad vara de acuerdo al ciclo sueo-vigilia. La manifestacin de las alteraciones cualitativas de conciencia requiere un cierto nivel cuantitativo que permita su apreciacin (es necesario algo de luz en la habitacin para apreciar la disposicin de los objetos que hay en ella). Alteraciones de conciencia Las alteraciones neurolgicas de la conciencia implican la disfuncin difusa de los hemisferios cerebrales o del sistema reticular activante ascendente a nivel del tronco enceflico, lo que siempre se traduce una alteracin grave. As como la definicin de conciencia es discutible, las de sus trastornos tambin lo son. La conciencia se considera normal si el paciente es capaz de mantenerse vigil, atento al examinador y con pleno conocimiento de su actuar (normalidad del aspecto cuantitativo) y demuestra estar orientado y se comporta en forma atingente y comprensible (normalidad del aspecto cualitativo) y la reactividad es completa frente a todo tipo de estmulos, psquicos y fsicos y existe percepcin de s mismo y del entorno. El compromiso de conciencia ms frecuente es el resultado de una alteracin y desorganizacin, habitualmente aguda y generalmente reversible, del funcionamiento de la corteza cerebral. En el caso de las alteraciones de claridad, hay un estado intermedio entre la normalidad, la vigilia espontnea y el coma. Las alteraciones de amplitud, menos frecuentes, se presentan en forma transitoria como comportamientos automticos e involuntarios, en los que el paciente est vigil y reactivo, pero su conducta no es expresin de su voluntad ni es forzada
externamente (estados crepusculares). Las alteraciones del contenido son complejas e incluyen las afecciones psiquitricas, que se manifiestan por alteraciones del comportamiento o conducta. El compromiso de conciencia sbito o brusco se denomina ictus, como ocurre en el trauma ceflico importante (conmocin cerebral o traumatismo encfalo craneano), la crisis convulsiva y el accidente vascular enceflico (apopleja). Cuando la prdida de conciencia es completa y acompaada de prdida del tono postural, con reversin completa en pocos minutos, se habla de sncope, el que orienta a la existencia de enfermedades cardiovasculares (arritmias, enfermedad coronaria, estenosis artica). El compromiso de conciencia mantenido o progresivo es indicador de enfermedad severa, de tipo estructural o txico-metablica, con afectacin global del sistema nervioso central. El compromiso de conciencia persistente en el tiempo es de mal pronstico, ya que, generalmente se debe a condiciones graves. El compromiso de conciencia tiene diversos grados o niveles de intensidad, lo que se relaciona con sus numerosas y variadas causas. De acuerdo a ello, se distinguen algunas formas clnicas frecuentes: Disminucin de la capacidad de atencin con dificultad tanto para comprender como para responder, ya sea, por el olvido de las palabras adecuadas o por la incapacidad de elaborar un lenguaje fluido y coherente. Disminucin de la memoria con dificultad para recordar personas, acontecimientos, compromisos o encargos, lo que constituye las amnesias Desorientacin en tiempo, espacio y circunstancia : incapacidad de identificar momentos, lugares o condiciones, lo que provoca confusin y perplejidad en el paciente. Disminucin de la capacidad intelectual con alteracin o prdida de la capacidad de raciocinio, lo que lleva a conductas inadecuadas, desadaptacin y conflictos con el entorno, dificultades de comunicacin y problemas de autocuidado e independencia y autonoma. Alteraciones neuropsquicas tales como alucinaciones, ansiedad, delirio, agitacin psicomotora, temblores, etc. Manifestaciones somticas expresadas generalmente por alteraciones de los ritmos circadianos (ciclos de sueo-vigilia; de temperatura corporal y menstrual), de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia) y trastornos neurovegetativos (taquicardia, bradicardia, hipotensin, hipertensin, midriasis, etc.).
Formas clnicas de alteraciones de conciencia

Las alteraciones de la conciencia se categorizan de diferentes maneras, utilizndose con frecuencia, trminos imprecisos que son interpretados de distintas maneras. Es recomendable hacer una detallada descripcin de los fenmenos clnicos que caracterizan un compromiso de conciencia y evitar el uso de trminos de significado dudoso. Formas frecuentes de compromiso de conciencia Una aproximacin conceptual y general a las distintas alteraciones de la conciencia es la siguiente: Obnubilacin: el paciente est despierto, pero sus actividades psquicas son lentas y su estado de alerta est reducido, con tendencia a dormirse y mostrar desorientacin en el tiempo y el espacio. Es capaz de responder preguntas simples, si bien, con reaccin lenta y pobre al medio ambiente. Sopor: estado de severa alteracin del despertar con alguna respuesta propositiva al estmulo fsico significativo, pero el paciente pierde la conciencia cuando el estmulo cesa. Da el aspecto de estar dormido y despierta al ser estimulado sin llegar a la lucidez; y al cesar la estimulacin, vuelve a dormir. De acuerdo a la intensidad del estmulo requerido para despertar al paciente, se habla de sopor leve, mediano o profundo.
Coma: condicin de marcada depresin de la conciencia con respuesta muy pobre o ausente ante estmulos fsicos intensos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son reflejas y no expresan contenido de conciencia. La ausencia absoluta de respuestas, incluidas las reflejas, a pesar de estimulacin intensa, se denomina coma carus. Estupor: estado en el que el paciente tiene aspecto vigil, sin embargo, existe una reduccin al mnimo de la actividad mental y fsica, las que slo se manifiestan frente a estmulos intensos. Ilusin: alteracin cualitativa de conciencia consistente en la interpretacin falsa de la realidad, generalmente con carga emocional. Alucinacin: alteracin cualitativa de conciencia caracterizada por la percepcin de objetos inexistentes (espejismo). Delirio: alteracin cualitativa de conciencia por compromiso de la ideacin que suele acompaarse de alteraciones de la percepcin y la conducta. Confusin: alteracin cualitativa de conciencia con asociacin de desorientacin tmporoespacial, alteraciones de la memoria, perplejidad (por falta de comprensin) y onirismo (la lgica de los sueos).
Causas de compromiso de conciencia

Los compromisos de conciencia son la expresin funcional y clnica de la existencia de una alteracin difusa en, al menos, unos de los tres niveles siguientes: ambos hemisferios cerebrales; tlamo bilateral o sistema reticular activador ascendente. Sus causas son estructurales, txicometablicas o psicgenas , dependiendo de la existencia de dao morfolgico; efectos bioqumicos definidos de sustancias qumicas o alteraciones psiquitricas, respectivamente (Tabla 1). Cuando la enfermedad causal es orgnica, se habla de insuficiencia enceflica propiamente tal. El coma es la expresin mxima de compromiso de conciencia. La demencia, por su parte, es su forma crnica. En los compromisos txico-metablicos, el dao estructural, de existir, es imperceptible y la recuperacin sin secuelas, es de regla si el agente causal, endgeno o exgeno, es oportunamente eliminado (Tablas 2 y 3). Tabla 1: Sospecha diagnstica de la naturaleza de un compromiso de conciencia Caractersticas Txico-Metablico Estructural - Comienzo Generalmente gradual Generalmente brusco - Evolucin Fluctuante, sin deterioro secuencial Deterioro progresivo de tipo rostro-caudal rostro-caudal - Manifestaciones Signos neurolgicos focales Existencia de signos focales neurolgicas generalmente escasos o ausentes asociadas
Tabla 2: Causas de compromiso de conciencia
Txico metablicas Hipoxia cerebral: hipoxemia, anemia severa, shock cardiocirculatorio, insuficiencia cardiaca Hipercapnia Hipo e hiperglicemia Encefalopata heptica Uremia Alteraciones electrolticas: hipo e hipernatremia, hipercalcemia Hipotiroidismo Acidosis metablica o respiratoria Sobredosis de drogas teraputicas: digitlicos, ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, neurolpticos, anfetaminas, hipoglicemiantes orales e insulina Abuso de sustancias: alcohol, cocana, canabis sativa Intoxicaciones: monxido de carbono, venenos, plaguicidas, etc. Estructurales Meningitis Encefalitis Vasculitis enceflica Coagulacin intravascular diseminada Traumatismo encfalo craneano Convulsiones epilpticas Estado post ictal Estatus no convulsivo Lesiones expansivas endocraneanas Lesiones cerebrales focales Lesiones cerebrales multifocales Psicgenas Seudocoma
Tabla 3: Causas estructurales ms frecuentes de coma Lesiones supratentoriales Infarto cerebral extenso. Hematoma subdural. Hematoma epidural. Tumores cerebrales. Hemorragia cerebral. Absceso cerebral. Lesiones infratentoriales Tumor cerebeloso. Hemorragia cerebelosa o protuberancial. Infarto cerebeloso. Absceso cerebeloso Lesiones neurolgicas difusas Meningitis. Encefalitis. Estatus epilptico no convulsivo.
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Se denominan as a: Inteligencia Memoria Juicio Orientacin Emocionalidad Lenguaje Reconocimiento Ejecucin de movimientos complejos
Como inteligencia se considera a la capacidad del individuo para adaptarse y responder adecuadamente al entorno, especialmente ante circunstancias imprevistas. Puede estimarse cuantitativa y cualitativamente, por ejemplo, a travs del coeficiente intelectual. La memoria es la capacidad de retener informacin y evocarla en el momento oportuno: Memoria inmediata es la que retiene informacin limitada y reciente por un tiempo reducido. Se explora fcilmente, pidiendo al paciente repetir sucesiones cortas de nmeros, letras u objetos, primero en forma directa y luego inversa. Se considera normal repetir una secuencia de 6 a 7 dgitos en forma directa y un poco menos en forma inversa. Memoria de corto plazo es la que comprende los recuerdos de horas a das hacia atrs. Se evala preguntando al paciente por hechos recientes. Es frecuente en pacientes mayores, quienes olvidan lo que han realizado recientemente y pierden objetos con facilidad. Este dficit de memoria se compensa, en parte, con la rutinizacin de las actividades diarias. Memoria de fijacin es la generada por informacin repetida sistemticamente, con lo que puede lograrse una preservacin del contenido por un tiempo prolongado (memoria de largo plazo). Se explora preguntando por informacin de hechos biogrficos, noticiosos o histricos. Memoria antergrada y retrgrada : en relacin con la enfermedad actual, se denomina antergrada a la informacin retenida despus del inicio de la enfermedad y retrgrada, a la de hechos previos a la enfermedad actual. Amnesia Es el dficit en la memoria, la que puede ser de diverso tipo e intensidad: Amnesia antergrada: aquella en la que el paciente es incapaz de recordar los sucesos acaecidos despus del inicio de la enfermedad actual. Amnesia retrgrada: aquella en la que el paciente es incapaz de recordar los sucesos acaecidos antes de la enfermedad actual. Amnesis lacunar: aquella referida a un periodo de tiempo delimitado, de minutos a meses, como ocurre en algunas crisis de epilepsia, traumatismos encfalo craneanos y accidentes vasculares enceflicos. El juicio es una funcin compleja, que se relaciona con la elaboracin de respuestas frente a situaciones determinadas. En la vida cotidiana se manifiesta a travs del comportamiento y la toma de decisiones. Clnicamente se puede explorar preguntndole al paciente qu hara ante una situacin hipottica de la vida cotidiana. La orientacin est ligada a la capacidad de tomar conciencia del yo (orientacin autopsquica) y del entorno (orientacin halopsquica). La primera es personal y situacional
(Quin soy?, Qu me pasa?). La segunda es temporal y espacial (Qu da es hoy?, Dnde est?). La emocionalidad es la expresin de afectividad respecto al entorno o a s mismo. Requiere de juicio, memoria e inteligencia para elaborarse adecuadamente. Tanto el exceso de emocionalidad, como el "aplanamiento afectivo" deben llamar la atencin. Ocasionalmente, se puede observar disociacin deo-afectiva, en la que no hay correlacin entre las ideas expresadas y la afectividad demostrada en relacin con ellas. La facilidad para enojarse suele ser referida como irritabilidad y el llanto fcil, labilidad emocional. El lenguaje es la capacidad de elaborar comunicacin verbal, adecuada a la circunstancia. Su dficit, originado en lesin del sistema nervioso central se denomina afasia. Esta puede ser de expresin (disminucin de la fluidez verbal y alteracin de la capacidad de nominacin y repeticin) o de comprensin (lenguaje fluido, pero hay incapacidad de comprender lo hablado). Se debe descartar antes de hablar de afasia cualquier lesin que trastorne la comunicacin y que est a nivel de receptores (ej.: audicin) o de efectores del habla (alteraciones de la fonacin y la articulacin de la palabra). La dificultad en el reconocimiento de estmulos u objetos se denomina agnosia la que puede denominarse de acuerdo al estmulo no reconocido de diferentes formas: Agnosia visual: el paciente es capaz de ver, pero no reconoce los objetos que se le presentan Agnosia auditiva: el paciente escucha adecuadamente sonidos conocidos, pero no es capaz de identificarlos. Astereognosia: el paciente no es capaz de reconocer objetos que se le presentan al tacto.
Asomatognosia: el paciente no es capaz de reconocer su propio cuerpo

Se denomina apraxia a la incapacidad de ejecutar actos motores voluntarios proposititos, generalmente aprendidos. Se examina pidindole al paciente que realice un gesto, manipulacin o acto seriado.
EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEANOS

Nervio Olfatorio (primer par craneano) Hiperosmia: aumento de la sensibiloidad olfatoria Cacosmia: percepcin de olores desagradables sin sustrato real ("alucinacin" olfatoria)
Siempre se deben descartar en primera instancia defectos en el receptor, que son la principal causa de alteraciones de la olfacin (infecciones de la va area, rinitis o sinusitis crnica, atrofia por tabaco, etc.). Siempre debe explorarse cada lado (narina) por separado. Los defectos de la olfacin se denominan: Hiposmia y anosmia: dficit en la capacidad de oler.
Nervio ptico (segundo par craneano)

La evaluacin de la funcionalidad del nervio ptico siempre debe incluir agudeza visual, campo visual y fondo de ojo. Siempre se debe descartar en primera instancia defecto del receptor y sus medios transparentes, especialmente en el caso de las alteraciones de la agudeza visual que, la mayora de las veces, se deben a enfermedades oftalmolgicas (miopa, astigmatismo, presbicia, etc.) ms que a neurolgicas. La agudeza visual se valora gruesamente, en la prctica clnica, en forma simple, a travs de la prueba de "cuenta dedos", a diferentes distancias. Si el paciente no es capaz de ver a
este nivel, se debe evaluar si existe visin luz-sombra. El estudio riguroso de la agudeza visual (optometra)se realiza a travs de las Tablas de Snellen, en la que el paciente debe reconocer letras de tamaos decrecientes, en una tabla colocada a una distancia estandarizada. La disminucin de agudeza visual de origen neurolgico se denomina ambliopa, y su falta por completo, amaurosis. El campo visual se puede evaluar realizando una "campimetra por confrontacin", que permite detectar alteraciones gruesas del campo visual. La importancia de las alteraciones del campo visual en el examen neurolgico es que permite la localizacin de lesiones a distintos niveles de la va ptica. As por ejemplo: Amaurosis unilateral: prdida de la visin monoocular. Implica lesin del nervio ptico de ese ojo. Hemianopsia homnima derecha: prdida de la visin biocular, del hemicampo derecho de ambos ojos. Implica lesin de la va a nivel retroquiasmtico izquierdo. Hemianopsia heternima bitemporal: prdida de la visin biocular, de los hemicampos temporales de ambos ojos. Implica lesin quiasmtica central El Fondo de ojo se realiza con un oftalmoscopio y consiste en la visualizacin directa de la retina y sus elementos: papila ptica, vasos sanguneos. La papila ptica normal es central y de color plido, con un contorno delimitado. En el edema papilar o papiledema se observa disminucin o prdida del contorno, por adquisicin de un color similar al del resto de la retina. En la atrofia papilar sta se ve ms blanca, contrastando ntidamente con el resto de la retina. El papiledema se observa en: Hipertensin endocraneana: asocia cefalea y compromiso de conciencia. La visin est conservada. Papilitis y neuritis ptica retrobulbar inicial: en la papilitis hay compromiso de la visin. El papiledema mantenido en el tiempo, lleva a atrofia papilar y prdida de la gudeza visual.. Los vasos sanguneos retinianos se buscan a partir de la papila, ya que hacia ella llegan o salen. Las arteriolas se observan finas y de color rojo intenso, mientras que las vnulas son ms azuladas y de mayor calibre. En la hipertensin endocraneana se puede observar engrosamiento venular. En la hipertensin arterial sistmica, en cambio, se puede observar estrechamiento arteriolar ("hilos de cobre"). Los cruces "arteriovenosos" son frecuente asiento de alteraciones que en general responden a enfermedades que cursan crnicamente con dao vascular (ej.: hipertensin arterial y diabetes mellitus). La retina se observa normalmente de color rosado brillante. Son elementos patolgicos los exudados y las hemorragias. Los exudados se ven como manchas de color blanquecinoamarillento, mientras que las hemorragias son de color ms oscuro, con distinta disposicin y forma ("en llama", "circulares", etc.).
Nervios culomotores (tercer, cuarto y sexto pare craneanos)

Las alteraciones de la culo-motilidad extrnseca se traduce por diplopia (visin doble), que traduce la prdida de la conjugacin de los ejes visuales. Al examen fsico hay estrabismo a la exploracin de la mirada y los movimientos oculares. El estrabismo aparece o aumenta en las direcciones que corresponden al movimiento afectado y obliga a buscar afeccin de un nervio oculomotor. La paresia del ojo, generalmente inmvil en una posicin caracterstica y la imposibilidad de hacer movimientos oculares bien determinados, permite un diagnstico preciso: Lesin del culomotor comn (III): ojo paraltico, desviado hacia abajo y lateral. Paresia de la mirada por imposibilidad de aduccin y elevacin del ojo afectado.
Lesin del troclear (IV): paresia de la mirada hacia abajo (diplopia al "bajar escaleras"). Lesin del abductor (VI): paresia de la mirada hacia lateral.
En el caso del culomotor comn se debe considerar su rol sobre otros msculos, como son el elevador del prpado, el esfnter pupilar (inervacin parasimptica) y el msculo suspensor del cristalino. Por esto, su parlisis asocia ptosis palpebral y midriasis, adems de los defectos de motilidad descritos. En general, las lesiones por compresin (tumores, edema, hematomas) provocan un compromiso completo de las funciones de este nervio (musculatura ocular extrnseca e intrnseca). En cambio, en las lesiones vasculares (por ej.: neuropata diabtica), el compromiso es exclusivamente de la musculatura extrnseca. Reactividad pupilar El dimetro pupilar se ajusta para la visin de lejos y con dficit de luz con una midriasis. Lo contrario ocurre con la visin de cerca y en presencia de un estmulo luminoso intenso. En el caso del estmulo luminoso, la respuesta pupilar es bilateral aunque el estmulo acte en un solo ojo. La aferencia en estos casos se conduce por el nervio ptico, la integracin es en el mesencfalo y la eferencia es por el culomotor comn.
Reflejo fotomotor: el estmulo luminoso provoca normalmente miosis, lo contrario ocurre

con la oscuridad. Reflejo fotomotor consensual: la pupila no estimulada por la luz responde similarmente a como lo hace el otro ojo, que est siendo iluminado. Reflejo de acomodacin y convergencia : en la mirada de cerca, los ojos convergen, se produce constriccin pupilar y se abomba el cristalino. Algunas formas carctersticas de compromiso de los reflejos son los siguientes sndromes: De Claude-Bernard-Horner: dficit de la inervacin simptica del ojo, que se produce por miosis, semiptosis palpebral y enoftalmo. Asocia anhidrosis de la hemicara. Generalmente por lesin del ganglio estrellado, en el lmite crvico-torcico. De Argyll Robertson: compromiso del ncleo de Edinger Wesphale a nivel del mesencfalo. Se observa en sfilis (neuroles) y neuropata diabtica. Se caracteriza por pupilas miticas y discricas, con abolicin bilateral del reflejo fotomotor y conservacin del reflejo de acomodacin Se debe tener siempre presente lesin de receptor y de efector, antes de atribuir un defecto a la va nerviosa.
Nervio trigmino
La evaluacin de la funcionalidad del nervio trigmino siempre debe incluir sus funciones motoras (principalmente masticacin), sensitiva (fundamentalmente sensibilidad de la cara) y los reflejos corneal (palpebral) y maseterino. La funcin motora se explora a travs de la apreciacin de la fuerza y simetra de la mordida y la diduccin (M. pterigodeos internos). La funcin sensitiva se explora a travs de la sensibilidad tctil a nivel de la cara. As es posible distinguir separadamente las tres ramas de este nervio: 1ra. rama: sensibilidad de frente, prpado superior, dorso de la nariz, cuero cabelludo hasta el vrtex. 2da. rama: sensibilidad de mejilla y gran parte de ojo y nariz. 3ra. rama: sensibilidad de rea mandibular, excluyendo ngulo o gonion. Adems de la sensibilidad de la piel, las ramas del trigmino conducen la aferencia sensitiva de las estructuras subcutneas, mucosas, musculares, aponeurticas y vasculares de las reas
mencionadas. Tambin da cuenta de la sensibilidad de la dentadura y de las estructuras endocraneanas supratentoriales.
Los principales reflejos en los que participa el trigmino son: Corneal o palpebral: la estimulacin del limbo esclerocorneal de tipo tctil gatilla una respuesta de parpadeo. Al buscar este reflejo se debe evitar provocar un estmulo visual ms que tctil, porque se pierde el efecto de explorar la aferencia va trigmino. Maseterino: es un reflejo de estiramiento muscular (de los llamados "osteotendneos"). En forma normal no est presente, o de estarlo, es con una respuesta de mnima amplitud. Consiste en que al percutir la regin del mentn, en una persona con la boca entreabierta y relajada, se produce una contraccin del masetero (aferencia y eferencia dependen del trigmino). Este reflejo se exalta al haber un sndrome piramidal bilateral (lesin de tronco).
Nervio facial
La evaluacin de la funcionalidad del nervio facial es fundamentalmente motora. Se debe considerar que tiene, adems, funciones sensitivas y participa en algunos reflejos. La funcin principal del nervio facial es motora, encargada de la mmica y el cierre de la boca y los ojos ("esfnter facial"). Tiene, adems, funciones sensitivas, reflejas y neurovegetativas. La lesin del nervio facial provoca prdida de la expresin facial y del cierre ocular y oral. La exploracin fsica se hace observando la simetra de surcos y pliegues y solicitando al paciente realizar algunos movimientos: arrugar la frente, fruncir el ceo, cerrar los ojos, sonreir, mostrar los dientes, gesticular, etc. La lesin de un nervio facial da compromiso de la hemicara ipsilateral a la lesin. En la parlisis facial perifrica, la alteracin est a cualquier nivel desde el ncleo del facial, a nivel del puente, hasta la periferia. La lesin a nivel supranuclear o de primera motoneurona, denominada parlisis facial central, se caracteriza por compromiso de la hemicara contralateral a la lesin (que generalmente es de corteza cerebral), sin afectacin de la frente y poca afectacin del esfnter palpebral. Esto se explica porque la hemicara superior tiene sus primeras motoneuronas en ambas cortezas cerebrales. La parlisis facial dificulta hablar, comer y tragar, incluso la propia saliva. En el caso de la parlisis facial perifrica, el lagoftalmo es de especial importancia e implica una prdida de la proteccin ocular que deriva en el desarrollo de queratitis.. Reflejos relacionados al nervio facial: Reflejo corneal Reflejos de amenaza visual, amenaza acstica Parpadeo reflejo Reflejo tensor del tmpano: protege frente a estmulos acsticos intensos. Funcin sensitiva y sensorial El nervio facial es responsable de la sensibilidad de la piel de la regin externa del conducto auditivo externo. Adems, a travs de la cuerda del tmpano, tiene aferencia del sentido del gusto. Su compromiso indica afeccin del nervio antes de su entrada al canal facial del petroso. A nivel neurovegetativo, provee de inervacin parasimptica a las glndulas salivales, sudorparas y lagrimales.
Nervio vestbulo-coclear
La evaluacin de la funcionalidad del nervio vestbulo-coclear es fundamentalmente sensitiva y sensorial. Se debe separar en sus dos componentes: vestibular, relacionado con el equilibrio esttico y dinmico, y coclear, relacionado con la audicin. Funcin auditiva La hipoacusia o anacusia originada en el receptor coclear o la va nerviosa auditiva, se denomina sensorio-neural, para diferenciarla de la generada en los defectos de conduccin o transmisin (conducto auditivo externo, tmpano y cadena de huesecillos). Clnicamente las pruebas de los diapasones ayudan a discriminar el tipo de hipoacusia de un paciente dado. El diapasn es un instrumento metlico que vibra al ser percutido. Su vibracin se percibe en forma auditiva, por el sonido que produce, y a travs de su transmisin mecnica directa a travs de los tejidos que contacta. Aprovechando la posibilidad de comparar la conduccin area con la sea, se describen dos pruebas tiles para discriminar fcilmente el origen de una hipoacusia: 1. Prueba de Weber: se coloca el diapasn vibrando en la lnea media de la cabeza. En el sujeto normal, ambos odos son estimulados de la misma manera. En el paciente con hipoacusia, las alteraciones con valor diagnstico a buscar son: En la lesin sensorioneural no hay percepcin en el lado afectado, En la lesin de transmisin, hay mayor percepcin de las vibraciones en el odo lesionado, loque se explica porque la alteracin de transmisin "bloquea" los estmulos acsticos externos. Equivale a la audicin de la propia voz, con un odo tapado. 2. Prueba de Rinne: se compara el tiempo de percepcin de la vibracin por va area (diapasn junto al conducto auditivo externo) con la va sea (diapasn apoyado en el mastoides). En condiciones de normalidad, la percepcin por va area es ms prolongada, generalmente el doble, que la por va sea. En el paciente con hipoacusia, las alteraciones con valor diagnstico a buscar son: En las hipoacusias de transmisin, se acorta la percepcin por va area En las hipoacusias sensorioneurales, se acortan ambas La evaluacin de la audicin se hace en forma ms rigurosa mediante la audiometra. Funcin vestibular: Es uno de los componentes de la mantencin del equilibrio, el que requiere adems de las adecuada funciones cerebelosa, propioceptiva y visual. Normalmente, basta slo la indemnidad de dos de estas funciones para la conservacin del equilibrio. Nunca una sola es suficiente. La prueba de Romberg consiste en pedir al paciente que se ponga de pie, con los brazos a los lados, los pies juntos y los ojos cerrados. Esto obliga a la mantencin del equilibrio sobre la base de funcin vestbulo-cerebelosa y propioceptiva. Se solicita al paciente extender los brazos, indicando con los dedos hacia adelante (prueba de Barany), lo que permite hacer ms manifiesta algn tipo de alteracin. El sujeto normal mantiene el equilibrio, pudiendo balancearse discretamente de un lado a otro. En el paciente con alteracin del equilibrio se distinguen las siguientes formas de compromiso: Lesin vestibular: el paciente lateraliza en forma sistemtica ("se va para un lado"). Lesin cerebelosa: el paciente lateraliza en forma no sistemtica, manteniendo con cierta dificultad el equilibrio, por lo que requiere separar las piernas y aumentar su base de sustentacin ("ebrio") Lesin propioceptiva: el paciente no logra mantener el equilibrio, cae al suelo al cerrar los ojos (lesin de los cordones posteriores en la neuroles)
Lesin vestibular perifrica Se refiere a la producida en ncleos y nervios vestibulares y se caracteriza por la aparicin de vrtigo, que es la sensacin de rotacin o pulsin del propio cuerpo (subjetivo) o del entorno (objetivo). Al examen fsico se detectan nistagmo y alteraciones del equilibrio. Para comprender la lateralizacin en los sndromes vestibulares perifricos es til considerar que cada rgano vestibular lleva los ojos y el cuerpo hacia contralateral. Al haber paresia vestibular de un lado, ocurre una predominancia del vestbulo contralateral, con lo que el cuerpo y los ojos tienden a irse hacia el lado del vestbulo enfermo. El nistagmo consiste en una rpida "correccin" de la mirada, en direccin opuesta a lo forzado por el vestbulo. El nistagmo de tipo vestibular es en el plano horizontal y tiene dos fases: una lenta, determinada por el vestbulo sano o predominante, y una rpida o correctora, que es lo que le da la direccin al nistagmo. Por esto, el nistagmo "va hacia el lado sano". Al examinar el equilibrio del paciente con lesin vestibular, se encuentra Prueba de Romberg y de indicacin (Barany): lateralizacin sistemtica hacia el lado enfermo. Marcha: en tandem, con desviacin hacia lado enfermo. Nistagmo La bsqueda de nistagmo, encontrado al evaluar la motilidad ocular, es obligatoria en todo paciente en el que se sospecha alteracin del equilibrio y muy til ante todo paciente que consulta por mareos, que en realidad corresponde a vrtigo. Es normal un leve nistagmo en el plano horizontal en miradas lateralizadas en extremo. Al mirar pasar rpidamente los carros de un tren, se produce fisiolgicamente un nistagmo optoquintico, sin significacin patolgica. Se puede provocar solicitando al paciente incorporarse rpidamente de la una camilla. El nistagmo de origen central es menos frecuente, pero ms grave, exceptuando que sea congnito, porque se origina en lesiones de cerebro. Se caracteriza por: Asociar poco o ningn vrtigo Pueden producirse en varias direcciones de la mirada Pueder ser rotatorios Pueden ser multidireccionales Son amplios y lentos Pueden ser reconjugados: el movimiento de cada globo ocular es independiente Tabla: Cuadro comparativo entre nistagmo perifrico y central Nistagmo perifrico Nistagmo central Unidireccional Puede ser multidireccional Sin componente rotatorio Con componente rotatorio Nunca es vertical Puede ser vertical Fijacin visual lo inhibe Fijacin visual lo empeora Puede asociar tinitus o hipoacusia No asocia alteraciones auditivas Dura das o semanas Puede ser Crnico Vrtigo +++ Vrtigo 0, +
Nervios glosofarngeo y vago

La evaluacin de la funcionalidad de los nervios glosofarngeo y vago se realiza en forma conjunta porque comparten ncleos y funciones. Sus alteraciones se manifiestan fundamentalmente a nivel de la deglucin (fundamentalmente glosofarngeo) y la fonacin (fundamentalmente vago). Las alteraciones de la deglucin se manifiestan por: Disfagia
Regurgitacn a rinofaringe Voz nasal (rinolalia) Las alteraciones de la fonacin se manifiestan por voz bitonal y generalmente corresponden a parlisis del nervio larngeo recurrente. Al examen fsico se explora la movilidad del paladar blando y la existencia del reflejo nauseoso o farngeo (al tocar la cara posterior de la faringe se gatillan nuseas y la contraccin del orofarinx). La parlisis de una cuerda vocal se objetiva con una laringoscopa.
Nervio espinal
Tiene una funcin motora, consistente en la contraccin de los msculos trapecio y esternocleidomastodeo, lo que eleva el hombro y lleva la cabeza al lado opuesto. Nervio hipogloso Tiene funcin motora sobre los msculos de la lengua y se relaciona con la fonacin y la deglucin. Se examina pidiendo al paciente que saque la lengua, observando la simetra de su excursin. Tambin es til solicitarle que empuje con la lengua su mejilla y oponer resistencia con la mano. En su parlisis se observa desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin, porque la paresia limita su excursin.
EXAMEN DE LA FUNCIN MOTORA

Generalidades El examen de la motricidad es esencialmente dinmico y requiere del anlisis diferenciado de las estructuras osteoarticulares y neuromusculares. Estas ltimas son de gran complejidad e incluyen una primera motoneurona cuyo soma est en la corteza cerebral motora, mientras que el axn se extiende por la mdula espinal, tras cruzar a contralateral a nivel bulbar bajo, para hacer sinapsis con la segunda neurona motora a nivel del asta anterios. La segunda neurona se dirige a travs de un nervio perifrico a su efector, el msculo, esimulndolo a novel de la plca neuromuscular. Existen mltiples sistemas de control involucrados en las regulaciones necesarias para mantener la postura del organismo y la armona de sus movimientos.
Examen muscular
Siempre debe considerar los aspectos estructurales (estticos) y funcionales (dinmicos) de los msculos. Lo primero, se logra mediante la inspeccin y la palpacin de las masas musculares. Lo segundo, se explora tanto en forma activa como pasiva. La funcionalidad siempre requiere poner a prueba el movimiento activo voluntario. La movilizacin pasiva es til en la evaluacin de la integridad osteoarticular y el tono muscular. Se deben evaluar los siguientes aspectos: Fuerza muscular Tropismo Tono Reflejos
Fuerza muscular
El examen de la fuerza muscular se realiza solicitando al paciente mover sucesivamente cada una de sus articulaciones, observando la fluidez de sus movimientos. Se debe evaluar su capacidad de mantener una postura opuesta a la fuerza gravitacional y a la resistencia que el examinador le oponga. Es importante seguir un orden que permita una evaluacin rutinaria y se busquen asimetras y compromisos regionales (facial, braquial, crural). La prdida de fuerza muscular se denomina paresia, la que es mxima en la plejia. La fatigabilidad fcil acompaa a las paresias y es til en su reconocimiento. La fuerza muscular y la paresia se pueden graduar de la siguiente forma: Grado 0: ausencia de movimiento (parlisis o plejia). Grado 1: hay movimiento pero sin cambio postural til.
Grado 2: slo se puede ejecutar un movimiento cuando no hay oposicin a la fuerza de gravedad. Grado 3: la fuerza muscular logra vencer la fuerza de gravedad, pero no en forma constante. Grado 4: no se logra vencer la resistencia, pero si la fuerza de gravedad. Grado 5: mantencin del acto muscular frente a resistencia.
El dficit motor de una extremidad se denomina monoparesia o monoplejia. El dficit motor concomitante de las extremidades superior e inferior de un hemicuerpo se denomina hemiparesia o hemiplejia y son propias de lesiones de primera motoneurona. Se ven ms frecuentemente por accidentes vasculares enceflicos, en forma de hemiplejias faciobraquio-crurales. El dficit motor concomitante de ambas extremidades inferiores se denomina paraparesia o paraplejia. Se observa en lesiones de mdula espinal baja, generalmente traumticas o por compresin, y asocia problemas del control de la miccin y la defecacin (compromiso esfinteriano). La tetraparesia o tetraplejia es el compromiso de las cuatro extremidades, lo que se produce en lesiones altas de mdula espinal o cerebrales extensas Las prdidas de fuerza de tipo generalizadas o sistmicas debidas a polineuropata son de predominio distal, mientras que las debidas a enfermedades musculares, miopatas, miositis o distrofias musculares, son de predominio proximal (ms manifiestas en movimientos como levantar la cabeza, sentarse, incorporarse de una silla o una camilla). En el paciente con debilidad muscular generalizada (de tronco y las cuatro extremidades) se deben distinguir las enfermedades de tipo: Muscular generalizada: el dficit es de predominio proximal y simtrico. Polineurtico o polineuroptico (compromiso simultneo de los nervios perifricos )el dficit es de predominio distal y simtrico (en guante y calcetn). Asocia alteracin de la sensibilidad, si la afeccin compromete nervios sensitivos. Tabla: Pruebas de pequea paresia Extensin de los miembros superiores con los ojos cerrados Elevacin de los miembros superiores contra resistencia Elevacin y mantencin de los miembros inferiores extendidos, con el paciente en decbito dorsal (maniobra de Mingazzini) Flexin de las rodillas contra resistencia o fuerza gravitacional, con el paciente en decbito dorsal
Trofismo muscular
El trofismo muscular es dado por su masa til, la que puede estimarse en forma aproximada por la apreciacin del volumen y la disposicin muscular y su capacidad de generar fuerza y movimiento en forma suficiente y adecuada. Es til la medicin del permetro muscular en los segmentos en que esto es posible de realizar. La disminucin del trofismo muscular se denomina hipotrofia, la que tiene distintos grados, pudiendo llegar a la atrofia. Sus causas principales son el desuso y la inmovilizacin prolongados, y la desnutricin, especialmente la proteica. Desde el punto de vista neurolgico, se observa atrofia precoz y marcada en las parlisis secundarias a denervacin motora (lesin de segunda neurona). En las lesiones de primera motoneurona, la atrofia es menor y su aparicin ms tarda. Las miopatas y las miositis evolucionan con desarrollo importante de hipotrofia. Algunas atrofias musculares generan aspectos caractersticos: Prdida de la redondez del hombro, en la atrofia del deltoides. Escpula alada, en la atrofia de los msculos escapulares.
Prdida del relieve del pecho y del borde axilar, en la atrofia del pectoral Aplanamiento de glteos y concavidades laterales, en la atrofia de los msculos glteos. Aplanamiento de las eminencias tenar e hipotenar y excavacin de los espacios interseos, en las atrofias de los msculos de la mano. Prominencia de tendones y de los espacios interseos en los pies, en las atrofias de sus msculos.
El mayor desarrollo muscular se denomina hipertrofia y se observa secundariamente al entrenamiento fsico y como compensacin vicariante. Rara vez indica patologa. La distrofia muscular consiste en una alteracin estructural y funcional compleja de uno o varios msculos, que se observan de forma y volumen alterados, generalmente grandes y deformados, con una disminucin marcada de su capacidad de trabajo. Puede ser confundida con una hipertrofia. Son infrecuentes y se deben a enfermedades genticas, siendo la ms frecuente la distrofia de Duchenne, enfermedad de mal pronstico, con distrofia progresiva que lleva a la hipoventilacin y muerte por falla respiratoria. Tabla: Comparacin de hipotrofias de distintas causas Por desuso Enfermedad muscular Denervacin Tiempo prolongado de Tiempo variable de evolucin Rpido desarrollo evolucin Si es sistmica es de De distribucin distal, Limitado al grupo distribucin siguiendo el territorio muscular inmovilizado predominantemente proximal de la raz o nervio comprometido Puede asociar No asocia alteraciones trficas Asocia alteraciones alteraciones trficas de piel y huesos, exceptuando de piel y huesos en la polidermatomiositis. trficas de piel y huesos Tabla: alteraciones del trofismo muscular 1.- Hipotrofia y atrofia Circunscrita Desuso Inmovilizacin prolongada Mononeuropata: sndromes de atrapamiento, mononeuritis Extensa Polineuropata Lesin de primera motoneurona Generalizada Postracin, desnutricin 2.- Hipertrofia Localizada Generalizada 3.- Distrofia
Tono muscular
El tono es el grado de semicontraccin muscular en condiciones de reposo. Determina la resistencia al desplazamiento, la extensibilidad y la movilidad pasiva del segmento corporal correspondiente. Se examina palpando la tensin o tonicidadmuscular en reposo y a la movilidad pasiva, la que se refleja adems en la resistencia al movimiento. La hipotona se manifiesta por flacidez y la hipertona por rigidez. Causas de alteracin del tono muscular Hipotona:
Lesin de 2da. motoneurona. Lesin cerebelosa. Algunas formas de lesin extrapiramidal (Corea). Hipertona: Lesin de 1ra. motoneurona: espasticidad. Se caracteriza por haber resistencia al inicio de la movilizacin pasiva, que despus cede bruscamente (como "muelle de navaja"). Lesin extrapiramidal: rigidez. Se caracteriza por resistencia de carcter parejo en todo el rango de movimiento. Esto puede ser en forma de "tubo de plomo", o bien, con aumentos breves intercalados de resistencia, en forma de "rueda dentada". La distona es la tonicidad muscular variable, que se manifiesta como por una resistencia irregular y cambiante a la movilizacin pasiva. La paratona es la oposicin que aparece al movimiento pasivo, por dificultad en la relajacin. Suelen indicar lesin de lbulo frontal, generalmente en pacientes con deterioro sicoorgnico avanzado y en los sndromes extrapiramidales. Reflejos musculares 1. Reflejos de estiramiento muscular (osteotendneos) : son la respuesta contrctil de los msculos esquelticos ante un estiramiento brusco. Requieren de la normalidad del arco reflejo que involucra la aferencia desde el huso muscular y la eferencia a la placa motora. El efector final es el propio msculo que tiende a conservar su longitud. Su obtencin se logra con la percusin de un rea de un tendn de insercin muscular (area reflexgena) para provocar un brusco estiramiento de este. En forma refleja se observa una brusca y breve contraccin del msculo as estimulado.
Tabla: Principales reflejos de estiramiento muscular

Nombre Bicipital Tricipital Estiloradial Estilocubital Patelar o rotuliano Aquiliano Aductor Maseterino Mentn (con la boca entreabierta) Discreta elevacin mandbula de la Lugar de estimulacin (rea reflexgena) Tendn del bceps en antebrazo Tendn del trceps Eminencia radial de la mueca Eminencia cubital de la mueca Tendn del cuadricps, bajo la rtula, con rodilla semiflectada Tendn de Aquiles, con paciente een decbito dorsal con la pierna en semiflexin y rotacin lateral Respuesta observada Flexin del antebrazo Extensin del antebrazo Supinacin de la mueca Pronacin de la mueca Extensin de la pierna Extensin del pie
La hiperreflexia consiste en el aumento de la respuesta motora refleja que se evidencia por: Aumento de la amplitud de la respuesta motora. Aumento del "rea reflexgena". Disminucin del umbral de estimulacin. Presencia de clonus, es decir, contracciones musculares automticas y repetitivas. La hiperreflexia es propia del compromiso de la primera motoneurona, pero puede verse tambin en estados hiperadrenrgicos, como la ansiedad y el hipertirodismo. La hiporreflexia o arreflexia consiste en la disminucin o desaparicin de la respuesta motora refleja y sus manifestaciones son opuestas a la hiperreflexia. Se observa en las lesiones de la segunda motoneurona, de la placa motora y/o del msculo. La miotona es el enlentecimiento de la relajacin muscular que se hace evidente al tomar los reflejos de estiramiento muscular. Se detecta mejor palpando la contraccin muscular que se manteniene en forma de rodete. Es muy caracterstico en el hipotiroidismo y la distrofia miotnica.
2.
Reflejos superficiales: consisten en la respuesta muscular contrctil gatillada por la estimulacin cutnea. Entre ellos estn: Reflejo cremasteriano: al rozar de arriba abajo la cara medial del muslo se produce una contraccin del cremaster ipsilateral con ascenso del testculo. Reflejo cutneo abdominal: al rozar la piel del abdominen desde el flanco a la lnea media, se contraen los msculos parietales, desplazando el ombligo hacia el lado del estmulo. Reflejo plantar: al rozar el borde lateral de la planta del pie, desde medio taln hacia anterior, se produce una flexin plantar de los ortejos. En la lesin de la primera motoneurona los reflejos cremasteriano y cutneo abdominal desaparecen, mientras que el plantar se pervierte, observndose extensin del ortejo mayor, lo que se denomina signo de Babinski. Motilidad Los movimientos son voluntarios o involuntarios. La movilidad involuntaria automtica aporta funcionalmente a la realizacin de tareas complejas, como la conservacin de la actitud, la postura y la marcha. En general, las alteraciones de los movimientos son su aumento, su disminucin o su distorsin. La prdida neurolgica del movimiento voluntario se denomina parlisis y es propia de las lesiones centrales (primera motoneurona) e involucran grandes grupos musculares. La exacerbacin de los movimientos voluntarios se ve en la inquietud sicomotora, propia de los trastornos de ansiedad, el clico renal, las crisis de saturnismo y de porfiria aguda, la acatisia y el sndrome de piernas inquietas (restless legs syndrome). La acatisia es la sensacin molesta de inquietud motora en las piernas que obliga al paciente a desplazarse sin un objetivo. En el sndrome de piernas inquietas el paciente mueve incesante e incontroladamente las piernas, especialmente durante el reposo nocturno. La aparicin de movimientos involuntarios anormales comprende las siguientes formas: Espasmos musculares: contraccin espordica, aislada y brusca de un msculo o pequeo grupo muscular. Por ejemplo, los espasmos de torsin y blfaroespasmo. Mioclonas: son contracciones aisladas, bruscas y repetitivas de un msculo o grupo muscular. Corea: desplazamiento brusco, generalmente de cara y extremidades, que interfiere con el reposo o el movimiento normal. Simula fragmentos de movimientos normales. Atetosis: movimientos lentos y sostenidos, de aspecto "reptante". Balismo: movimientos bruscos, amplios y repetitivos que se inician proximalmente y se extienden como ondulacin hasta el extremo distal de los miembros. Diskinesia: actividad involuntaria constante y poco sistematizada. Tics: movimientos rpidos, transitorios y estereotipados que pueden ser controlados parcialmente por la voluntad. Temblor: movimiento rtmico producido por la contraccin alternada de grupos musculares antagnicos. En el sndrome de Parkinson el temblor es de reposo, disminuyendo o desapareciendo con los movimientos intencionales. En la mano da el caracterstico aspecto de "pildoreo" ndice-pulgar. El temblor emocional es constante y fino, tanto de reposo como de movimiento se ve en los trastornos de ansiedad y la tirotoxicosis. El temblor senil ...
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Coordinacin del movimiento voluntario Requiere de la accin conjunta del sistema extrapiramidal y del cerebelo. Los movimientos voluntarios bsicos son fundamentalmente coordinados por el sistema
extrapiramidal, mientras que el cerebelo presta armona, sinergismo y fluidez a los movimientos ms complejos. En el compromiso extrapiramidal se produce dificultad para el inicio de la marcha y para la mantencin de la postura. Al empujar suave y cuidadosamente al paciente de pie, la dificultad se hace ms evidente. El cerebelo cumple importantes funciones en la coordinacin del movimiento voluntario y la mantencin del equilibrio, tanto esttico como durante la marcha. El examen de la funcin cerebelosa debe incluir: Equilibrio esttico: prueba de Romberg Equilibrio de la marcha Pruebas de metra: llevar el dedo ndice a la punta de la nariz o el taln a la rodilla Diadococinesia: es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rtmica. La lesin cerebelosa dificulta la mantencin de la postura, obligando al paciente a separar las piernas buscando un aumento de su base de sustentacin. La marcha se hace atxica ("de ebrio") y las pruebas ndice-nariz y taln-rodilla hacen evidente la existencia de dismetra. Adems hay Adiadococinesia.
SNDROMES MOTORES
Lesin de 1ra Motoneurona: sndrome piramidal El dficit muscular es extenso, en forma de hemiparesia o hemiplejia, cuando compromete todo un hemicuerpo (cara y extremidades superior e inferior) o paraparesia, si se afectan ambas extremidades inferiores. La atrofia muscular es escasa y se desarrolla tardamente por desuso. Los reflejos de estiramiento muscular exaltados (hiperreflexia). Los reflejos superficiales estn ausentes. El reflejo plantar caractersticamente es extensor, el llamado signo de Babinski. El tono muscular est aumentado y es de tipo espstico.
Lesin de 2da motoneurona

La paresia o parlisis es distal. La atrofia muscular se presenta tempranamente y es severa. Se presentan fasciculaciones, que corresponden a contracciones espontneas de grupos de fibras musculares. Los reflejos de estiramiento muscular estn disminuidos o ausentes (hiporreflexia). Los reflejos superficiales estn conservados. El reflejo plantar es normal o poco reactivo. Existe hipotona muscular. Lesin muscular La paresia es de predominio proximal. La atrofia muscular es lenta y tambin de predominio proximal. Los reflejos de estiramiento muscular estn disminuidos o ausentes. Los reflejos superficiales son normales, incluyendo el reflejo plantar normal. Hay una leve hipotona. Lesin extrapiramidal No existe paresia. Existen movimientos involuntarios anormales. No hay alteracin de los reflejos de estiramiento muscular ni superficiales. El tono se altera y puede haber hipotona o rigidez.
Alteraciones de la marcha 1. Marcha hemipljica: extremidad superior flectada y aducida sobre el pecho, la extremidad inferior est extendida. La marcha se caracteriza porque el pie describe un semicrculo externo: Al arrastrarse el pie, se habla de marcha en segador. 2. Marcha estepada o paso de parada : se levanta la rodilla en forma exagerada, y se "lanza" el pie. La cada del antepi es pronunciada. Cuando es unilateral suele ser por parlisis del nervio citico poplteo externo. Cuando es bilateral, es sugerente de polineuropata. 3. Marcha atxica: pasos incoordinados, inestables e irregulares. Propio de la afeccin cerebelosa. 4. Marcha tabtica: los pasos son bruscos, las extremidades son "lanzadas" y se produce "taconeo". Hay irregularidad e inestabilidad. Propio de la neuroles, con afectacin de los cordones posteriores de la mdula (propiocepcin). 5. Marcha de la paraplejia espstica: la contractura muscular impide el movimiento, los pasos son pequeos y como "de resorte".
FUNCIN SENSITIVA
Definiciones Parestesia: sensacin en ausencia de estmulo, habitualmente desagradable ("adormecimiento", "hormigueo", "corriente elctrica"). Disestesia: sensacin desagradable ante un estmulo que no debiera provocar molestia. Hiperestesia: aumento de la percepcin normal. Hipoestesia: disminucin de la percepcin. Anestesia: falta de sensacin. El examen de la sensibilidad perifrica (tacto, presin, temperatura) se debe realizar siempre por separado; de ceflico a caudal y de proximal a distal Sndromes sensitivos: Compromiso de nervio: los sntomas son referidos al territorio de distribucin de un nervio determinado (por ej.: lesin del nervio mediano en sndrome del tnel carpiano). Compromiso radicular: los sntomas son referidos al territorio de distribucin de una raz nerviosa (por ej.: lumbocitica por compresin de raz L5 S1). Compromiso polineurtico o polineuroptico: los sntomas se distribuyen "en guante y en calcetn". Sndrome siringomilico: hay compromiso de la termoalgesia por lesin a nivel del conducto del epndimo en la mdula espinal. El dficit sensitivo es "suspendido", lo que quiere decir que corresponde a un segmento corporal determinado, sin compromiso de los segmentos ms altos ni los ms bajos. Sndrome tabtico o de cordones posteriores: hay dficit en la sensibilidad profunda ms alteracin de la marcha y del equilibrio (prueba de Romberg positiva).
SNDROMES NEUROLGICOS ESPECIALES

Accidente vascular enceflico o sndrome cerebrovascular agudo
El compromiso agudo de los vasos sanguneos que irrigan al cerebro, ya sea por su ruptura o su obstruccin, desencadena una serie de manifestaciones clnicas que en su conjunto se agrupan dentro del llamado sndrome cerebrovascular agudo (accidente vascular enceflico). Estas manifestaciones incluyen la aparicin repentina de: Adormecimiento o debilidad en la cara, el brazo o una pierna, especialmente en un lado del cuerpo; Dificultad para andar o franca parlisis de un lado del cuerpo;
Problemas del habla, el lenguaje o la visin; Alteracin de conciencia, desde confusin hasta el coma; Mareos y/o prdida del equilibrio y cefalea. Cuando el compromiso es por ruptura de una arteria cerebral, lo que ocurre en aproximadamente el 20% de los casos, se denomina hemorrgico. En general, se caracteriza por: Presentacin aguda, de minutos a horas Ausencia de sntomas prodrmicos Sin antecedentes de dficit neurolgicos transitorios Generalmente en paciente con antecedentes de hipertensin arterial Ocurre, la mayora de las veces, cuando el paciente est vigil. Entre los sntomas que acompaan su presentacin destaca la cefalea, que suele ser intensa y frecuentemente asociada a vmitos. Cuando el compromiso de arterial es por obstruccin de un vaso a nivel cerebral, lo que ocurre en el 80 % de los casos, el accidente vascular se denomina isqumico. Si la isquemia fue producida por la formacin de un trombo dentro de la arteria, el cuadro clnico se caracteriza por: Presentacin generalmente en reposo Establecimiento lento, a largo de horas a das. Inicialmente el paciente presenta sensacin de vrtigo o mareo, seguida por una alteracin de conciencia, variable en profundidad. La evolucin se completa con el establecimiento de hemiplejia, afasia u otra manifestacin neurolgica de dficit, dependiendo del rea enceflica comprometida. Generalmente existe el antecedente de dficits neurolgicos transitorios previos. Si la isquemia es de origen emblico, el cuadro clnico generalmente es de presentacin sbita, con dficit neurolgico y compromiso de conciencia de instalacin rpida. Suele haber antecedente o se pesquisa una cardiopata embligena, que es una de sus causas ms frecuentes, o bien, de arritmias, especialmente fibrilacin auricular. En la actualidad, el sndrome cerebrovascular agudo es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo, considerndoselo como la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la poblacin adulta, con una prevalencia creciente. El ataque isqumico transitorio (TIA, transient ischemic accident) se caracteriza, en general, por la presencia de episodios de dficit neurolgico focal, de duracin breve, causados por la interferencia reversible y transitoria del flujo sanguneo cerebral, en una porcin de la retina o del encfalo. Estos episodios son de comienzo y resolucin rpida, con una duracin que usualmente no excede los 15 a 30 minutos, aunque por convencin se acepta una duracin de menos de 24 horas. Debe realizarse una anamnesis detallada para determinar las caractersticas y la duracin del episodio y distinguirlo de otros eventos. Tabla 1. Diagnstico diferencial del ataque isqumico transitorio Lipotimia y sncope Crisis convulsivas, especialmente inhibitorias Migraa complicada y equivalentes jaquecosos Tumores intracraneanos: meningioma Hematoma intracraneanos: subdural, epidural Brote agudo de esclerosis mltiple Alteraciones metablicas: hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia Otros: enfermedad vestibular, narcolepsia, hiperventilacin
Sndrome menngeo Es la expresin de la irritacin de las leptomeninges por cualquier causa. Segn su evolucin puede ser aguda (horas, das) o crnica (semanas, meses). Sus causas principales
son las meningitis infecciosas (agudas, por virus o bacterias; crnicas: por tuberculosis u hongos), pero tambin pueden ser no infecciosas (hemorragia subaracnodea, carcinomatosis menngea). Cefalea holocrnea: es el sntoma ms importante. Rigidez de nuca a la flexin: uno de los signos ms precoces. La rigidez de origen menngeo es a la flexin del cuello y no a todos los movimientos, lo que ayuda a diferenciarla de la rigidez de origen osteoarticular. Signos de irritacin menngea: se realizan con el paciente en decbito dorsal. El signo de Kernig consiste en que al elevar pasiva y suavemente sus extremidades inferiores extendidas, se produce flexin de las rodillas. El signo de Brudzinski consiste en que al flectar suave pero rpidamente su cuello, se observa que, simultneamente se flectan sus rodillas e, incluso, sus caderas. Sndrome febril y compromiso del estado general , fundamentalmente si el sndrome es de origen infeccioso (meningitis). La hemorragia subaracnodea da sndrome menngeo de aparicin brusca, generalmente sin fiebre. Compromiso de conciencia, variable segn la causa. Ante un paciente con sndrome menngeo debe hacerse puncin lumbar, para estudio del LCR. Sndrome de hipertensin endocraneana Es el conjunto de manifestaciones derivadas del conflicto de espacio en la cavidad inextensible del crneo. Su desarrollo se debe al aumento de volumen de cualquiera de los compartimentos de la cavidad intracraneana (parnquima cerebral, espacio vascular, espacio ventricular y subaracnodeo). Sus elementos fundamentales so la cefalea, que suele asociar vmitos, las alteraciones de conciencia y el papiledema. Cefalea holocrnea progresiva, que aumenta con la maniobra de Valsalva y es mayor por las maanas. Se acompaa con frecuencia de vmitos, los que, a veces, son en "en proyectil". Papiledema. Sndrome parkisoniano Es una forma de afeccin extrapiramidal, que se caracteriza por la hipokinesia, la rigidez y el temblor. La hipokinesia, que puede llegar a la akinesia, es la disminucin o ausencia de la iniciativa motora, sin que exista una disminucin significativa de la fuerza. Los movimientos estn adems enlentecidos (bradikinesia). A nivel de la expresin facial esto se traduce por hipomimia. La rigidez se manifiesta en la postura y la marcha y, es de predominio flexor. La postura es clsica en los casos avanzados: semiflexin de cabeza y tronco, permanente, difcil de modificar. La hipokinesia y la rigidez determinan una marcha a pequeos pasos, cortos y arrastrados. La dificultad para mantener el centro del gravedad, por el dficit de los reflejos posturales, determina que a caminar puedan verse obligados a caminar apurados para no caer hacia delante (marcha festinante). El temblor es de reposo y de actitud, disminuyendo con el movimiento. La flexo extensin de los dedos y la prono supinacin de las manos dan el caracterstico aspecto de pildoreo. Sndromes cerebelosos La afeccin cerebelosa tiene expresiones diferentes, segn sea la zona afectada: 1. Central o vermis Marcha atxica, especialmente evidente en la marcha en tndem Prueba de Romberg: aumento de la base de sustentacin.
2.
Nistagmo espontneo o postural, de tipo central. Lateral o hemisfrico Hipotona. Hiporreflexia, que asociada a la hipotona, hace que la respuesta refleja tome un aspecto pendular. Dismetra. Disdiadococinesia. Temblor, de predominio proximal, desencadenado por el movimiento. Disartria.
SEMIOLOGA HEMATO-ONCOLOGA
GENERALIDADES HEMATOLGICAS Sangre La sangre puede considerarse, desde un punto de vista estructural y funcional, como un verdadero tejido. En ella se reconocen un componente lquido, el suero, y otro slido, en suspensin, dado por los elementos celulares figurados, las protenas y los lpidos plasmticos. Adems contiene gases, mayoritariamente unidos a la hemoglobina. En los tejidos hematopoyticos se alojan las clulas madres que proliferan, se diferencian en distintas lneas o estirpes celulares sanguneas y maduran. Esto es posible gracias a la presencia de un micromedioambiente favorable; al abastecimiento adecuado de insumos esenciales (fierro, vitamina B12, cido flico, aminocidos) y ante el adecuado estmulo y coordinacin necesaria mediadas por citoquinas (eritropoyetina, interleuquinas y factores de especficos crecimiento). En condiciones patolgicas y/o de gran demanda hematopoytica (anemias hemolticas, sndromes mieloproliferativos, aplasias medulares y mieloptisis) se reactivan centros extramedulares embrionarios, formadores de elementos figurados, localizados tanto en el hgado como en el bazo lo que clnicamente se expresa a travs de vsceromegalias. Diferenciacin hematopoytica Las caractersticas fundamentales de la diferenciacin hematopoytica son: Ocurrir mayoritariamente en los rganos hematopoyticos, de modo que, en condiciones normales, en la sangre perifrica slo se encuentran formas maduras y diferenciadas. Hacen excepcin, pero slo en pequea cantidad, baciliformes y, especialmente, reticulocitos. Adecuarse a los requerimientos fisiolgicos del organismo, los que son mayores en la niez, la adolescencia, el embarazo y la lactancia; as como frente a condiciones patolgicas, como son las hemorragias y las infecciones bacterianas. En estas ltimas, caractersticamente, aumentan las formas inmaduras en sangre perifrica: reticulocitos en el caso de las hemorragias y granulocitos baciliformes, en el de las infecciones. Ser un proceso cclico y continuo, con iniciacin, desarrollo y destruccin de las clulas y de sus fragmentos especializados, que tienen una vida media definida y preestablecida. El bazo desempea un rol importante en la eliminacin de los elementos sanguneos envejecidos o daados. La destruccin de clulas y de elementos celulares productos de la hematopoyesis ocurre sin inflamacin, necrosis ni eliminacin aparente de residuos. Los metabolitos resultantes son, en buena parte, reutilizados por el organismo. Ser un proceso complejo, en el que intervienen muchos estmulos, insumos, factores reguladores y que involucra a varios rganos. Formas inmaduras en sangre perifrica
El recuento normal de reticulocitos en sangre perifrica oscila entre los 45 y los 75 mil por mL, lo que representa entre el 1 y el 2% del total de glbulos rojos. Se considera un aumento significativo de la cantidad de reticulocitos cuando su recuento absoluto es superior a 150000. En presencia de anemia hay una disminucin del nmero de glbulos rojos incluyendo de reticulocitos. En el caso de ser sta de origen perifrico, existe hiperregeneracin medular compensatoria, la que se manifiesta a travs de un aumento de las formas inmaduras de glbulos rojos en sangre perifrica. En estas circunstancias, la proporcin de reticulocitos, para la cantidad de glbulos rojos observada, es mayor que la normal. El ndice reticulocitario es la forma de evaluar la proporcin de reticulocitos respecto del total de glbulos rojos en casos de anemia, ajustando su recuento porcentual observado al hematocrito ideal. Se calcula multiplicando el porcentaje de reticulocitos observado en lmina de sangre perifrica por el cuociente entre el hematocrito real dividido por el ideal. Normalmente, este ndice es de 1 a 2. El recuento y el ndice reticulocitarios estn limitados para su uso rutinario por el requerimiento de una tincin especial para su anlisis en frotis de sangre. La reticulocitosis es la mejor evidencia de mdula funcional e indica la naturaleza perifrica y postmedular de una anemia, as como la capacidad de respuesta de la mdula frente a ella. El recuento de reticulocitos y el ndice reticulocitario aumentan en presencia de mdula hiperregenerativa en casos de anemia por prdida o destruccin perifrica de glbulos rojos (sangramientos y hemlisis respectivamente). La cantidad normal de baciliformes se expresa como un porcentaje del total de leucocitos en un frotis de sangre perifrica el que normalmente es menor de 4%. Un aumento del nmero de baciliformes en sangre perifrica es siempre patolgico y sugerente de infeccin bacteriana, si bien es inespecfico. La presencia de formas inmaduras predecesoras tiene un significado similar, siendo quizs de mayor gravedad y cabe considerar, la posibilidad de una leucemia. Se denomina desviacin a izquierda al aumento patolgico del porcentaje de baciliformes o la aparicin de sus predecesores en el hemograma (juveniles, mielocitos, promielocitos), lo que se atribuye generalmente a infeccin bacteriana. La reaccin leucemoide consiste en la presencia de una gran cantidad de leucocitos inmaduros en sangre perifrica, no debida a leucemia. Se observa en infecciones bacterianas graves y corresponden a casos extremos de desviacin a izquierda. Se diferencia de las leucemias por el contexto clnico y su forma de evolucin. La reaccin leucoeritroblstica consiste en la aparicin de formas inmaduras de eritrocitos, leucocitos y, ocasionalmente, megacariocitos. La mayora de las veces, se trata de normoblastos y mielocitos. Se observa en la mieloptisis que es la invasin y destruccin de la mdula por tejido fibroso; por una proliferacin anormal de clulas propias o ajenas; o por granulomas. La mieloptisis se caracteriza leucoeritroblstica y dolores seos. clnicamente por la pancitopenia, reaccin
Hay adems proliferacin anormal de formas inmaduras en cuadros benignos como la anemia megaloblstica y malignos como las leucemias, los sndromes mielodisplsicos y los mieloproliferativos. En ciertas condiciones patolgicas, aparecen en la circulacin perifrica formas anormales y/o inmaduras de granulocitos. Es el caso de: Mieloptisis: consistente en la invasin y destruccin medular por tejido fibroso o por una proliferacin anormal de clulas propias o ajenas. A nivel perifrico se observa, en estos casos, la denominada reaccin leucoeritroblstica consistente en la aparicin de formas inmaduras de glbulos rojos y blancos y ocasionalmente de megacariocitos.
Proliferacin anormal de formas inmaduras, lo que se observa en la anemia megaloblstica, las leucemias, los sndromes mielodisplsicos y mieloproliferativos.
Conceptos generales sobre las alteraciones de los elementos figurados Pueden ser morfolgicas o funcionales: Las morfolgicas se estudian en base a criterios clnicos y al anlisis cuanti y cualitativo del frotis de muestras obtenidas de sangre perifrica (hemograma) o del aspirado de mdula sea (mielograma). La funcionalidad se evala principalmente en base a manifestaciones clnicas, ya que, los exmenes de laboratorio disponibles para su estudio son complejos y de indicacin restringida. Las alteraciones morfolgicas son cuanti o cualitativas, siendo muchas veces concomitantes, y con valor de orientacin diagnstica. Las alteraciones funcionales mayoritariamente se asocian con las morfolgicas y slo excepcionalmente se presentan aisladas. Los valores estimados como normales para el hemograma y el mielograma se han establecido estadsticamente a partir de estudios realizados en poblaciones supuestamente sanas. El recuento de elementos figurados de un paciente en particular puede estar disminuido o aumentado respecto de los valores preestablecidos como normales. Cuando la disminucin se acompaa de compromiso funcional, se habla de dficit. La disminucin de un recuento de elementos figurados dentro de ciertos lmites puede no asociarse a compromiso funcional. En consecuencia, no toda disminucin constituye un dficit. Adems, en presencia de requerimientos aumentados, es ms factible la aparicin de manifestaciones deficitarias. La disminucin de dos series hematolgicas en sangre perifrica da lugar a una bicitopenia y la de todas las series a una pancitopenia. La presencia de bicitopenia y, especialmente de pancitopenia, sugiere enfermedad de la mdula sea o un aumento de la actividad esplnica, dado que tanto en la mdula como en el bazo, concurren las tres series hematolgicas. Tabla: Alteraciones cuantitativas de los elementos figurados de la sangre Origen Lnea Disminucin Aumento hematolgico Eritrocitos Anemia Poliglobulia Leucocitos Leucopenia Leucocitosis Hiperleucocitosis Reaccin leucemoide Granulocitos Granulocitopenia Granulocitosis Mieloide Neutrfilos Neutropenia Neutrofilia Eosinfilos Eosinopenia Eosinofilia Basfilos Basofilopenia Basofilia Monocitos Monocitopenia Monocitosis Plaquetas Trombocitopenia Trombocitosis Linfoide Linfocitos Linfopenia Linfocitosis El dficit de glbulos rojos se manifiesta por sndrome anmico, el de leucocitos por sndrome febril y el de plaquetas por sndrome purprico. En relacin al comportamiento medular se habla de hipo e hiperfuncin para sus alteraciones. La hipofuncin es causa de disminucin y dficit de los integrantes de la serie mieloide. Cuando sta es global se habla de insuficiencia medular cuya principal manifestacin es la pancitopenia. A su vez, la principal causa de pancitopenia es la insuficiencia medular. La hiperfuncin es, la mayora de las veces, compensatoria de un defecto perifrico, sea destruccin o prdida de eritrocitos, leucocitos o plaquetas. En los sndromes
mieloproliferativos, en cambio, hay una hiperfuncin patolgica de la mdula sea que origina un aumento del recuento de los elementos figurados. La alteracin hematolgica ms frecuente es la anemia . En el caso de ser de origen central, existe una disminucin proporcional de la serie roja en el aspirado medular. Si es de origen perifrico, por el contrario, hay un aumento compensatorio de la eritropoyesis (mdula hiperregenerativa o hipercelular) asociada a reticulocitosis perifrica. La distincin entre origen central y perifrico es importante en el estudio etiolgico de las anemias, leucopenias y trombocitopenias. El compromiso de ms de una serie de elementos figurados, especialmente si existe pancitopenia, hace sospechar clnicamente la existencia de una enfermedad medular. En segunda instancia se debe considerar el hiperesplenismo. El hiperesplenismo es un sndrome caracterizado por: Esplenomegalia Citopenia perifrica Mdula sea roja normal o hiperplsica. El hipoesplenismo es un sndrome caracterizado por ausencia funcional del bazo lo que se traduce en una propensin a desarrollar infecciones graves y frecuentes, especialmente respiratorias) por bacterias capsuladas (Neumococo, Haemophyllus) Mdula sea El dficit hematopoytico lleva al establecimiento de un sndrome de insuficiencia medular cuya expresin clnica depende de: Su etiologa: en el caso de las agresiones celulares, por proliferacin anormal de clulas propias o la invasin de clulas ajenas, se produce destruccin tisular, con debilitamiento seo y la aparicin eventual de dolores y fracturas en hueso patolgico. Adems, las clulas hematopoyticas inmaduras pasan a la circulacin perifrica siendo reconocidas en el estudio del frotis sanguneo, proceso denominado en su conjunto mieloptisis. De las lneas celulares afectadas : caractersticamente, hay anemia asociada en diferentes grados a manifestaciones derivadas de trombocitopenia (prpura) y/o de granulocitopenia (fiebre). Mecanismos de insuficiencia medular La insuficiencia medular se produce por alguno de los siguientes mecanismos fisiopatolgicos fundamentales: Atrofia (aplasia o hipoplasia) disminucin global, total o parcial de las clulas hematopoyticas mieloides. Invasin y destruccin: por proliferacin anormal de clulas propias o ajenas (mieloptisis). Alteracin primaria de la maduracin: sndromes mielodisplsicos Manifestaciones clnicas de las enfermedades hematolgicas Las manifestaciones clnicas de las enfermedades hematolgicas derivan de un grupo relativamente reducido de situaciones: Trastornos cuantitativos (dficit o exceso) o cualitativos (disfuncin) de los elementos figurados normales: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Maduracin (displasia, neoplasia), proliferacin o destruccin anormal de las clulas sanguneas y linfticas. Alteraciones de los mecanismos de coagulacin (hemorragias y trombosis). Las principales expresiones clnicas sindromticas de las enfermedades hematolgicas son: Compromiso del estado general progresivo, sin causa aparente, frecuente en neoplasias malignas hematolgicas (leucemias, linfomas, mieloma).
Sndromes anmicos: astenia, adinamia, fatigabilidad fcil, disnea de esfuerzo y palidez mucocutnea. Generalmente son de tipo agudo y debido a hemorragia aparente. Sin embargo, existen muchas otras causas, de evolucin crnica y de mecanismo ms complejo. Sndrome febril: puede ser propio o sobreagregado a una enfermedad hematolgica. En el primer caso, es hay que considerar que la fiebre suele presentarse en los canceres y, en especial, las neoplasias hematolgicas, as como en las crisis hemolticas. Por otra parte, los pacientes con alteraciones inmunolgicas tienen cuadros infecciosos cuya principal y, a veces, nica manifestacin es la fiebre. Ictericia no asociada a coluria, sugerente de anemia hemoltica y, a veces, de hematopoyesis ineficaz. Sndrome hemorragparo: hemorragias no explicadas, desproporcionadas a su causa, mltiples, tardas (alejadas del trauma), recurrentes o de ciertas ubicaciones como son msculos y articulaciones. Trombofilia: fenmenos trombticos intravasculares patolgicos, recurrentes, mltiples e inexplicados. Adenopatas, hpato y esplenomegalia : entre sus mltiples causas, hay que considerar procesos tumorales linfo y mieloproliferativos.
Las enfermedades hematolgicas se manifiestan menos frecuentemente a travs de: Dolores seos y fracturas en hueso patolgico: mieloma mltiple o metstasis seas. Eritremia:color de la piel roja, a veces azulada. En la poliglobulia. Muchas veces, las enfermedades hematolgicas cursan en forma sintomtica por periodos que pueden ser prolongados. En estos casos, el hemograma permite encontrar alteraciones que pueden ser de alto valor diagnostico. En el estudio hematolgico es fundamental el anlisis del frotis de sangre (hemograma) y, en casos especiales, de la mdula sea (mielograma). ANEMIAS La anemia es un sndrome clnico muy frecuente y que reconoce numerosas y variadas causas etiopatognicas, mecanismos fisiopatolgicos, pudiendo, por lo tanto, clasificarse desde diferentes puntos de vista. Anemia es la disminucin de la hemoglobina circulante por debajo de los valores considerados como normales, los que derivan del anlisis estadstico de lo observado en poblacin normal. En presencia de eritrocitos de tamao y forma normales los niveles de hemoglobina correlacionan con el recuento de glbulos rojos y el hematocrito. Sus manifestaciones clnicas son inespecficas y se presentan en distintas condiciones patolgcas, revistiendo diferente severidad de un caso a otro. La prevalencia del sndrome anmico es considerable pero difcil de precisar y depende de un conjunto de factores y de condiciones tales como: Sexo: las anemias y, en especial, las ferropnicas microcticas e hipocrmicas son ms frecuentes en las mujeres en edad frtil y con trastornos menstruales que en las postmenopusicas y los hombres. Condiciones econmico-sociales y culturales. Velocidad de instalacin y rapidez de evolucin. Estado general de salud. Existencia de patologas crnicas de base previas o concomitantes. Clasificaciones de los sndrome anmicos Los sndromes anmicos pueden clasificarse segn diversos criterios: 1. Caractersticas y valores corpusculares, que hacen referencia al color y tamao de los glbulos rojos
2. 3.
Capacidad medular de regeneracin Localizacin del trastorno fisiopatolgico
1.- Clasificacin segn el volumen corpuscular medo (VCM) Anemia microctica ferropriva: VCM menor de 80 Anemia normoctica secundaria: VCM de 80 a 96. Anemia macroctica perniciosa megaloctica, vit. B12, cido flico: VCM mayor de 96 2.- Clasificacin segn capacidad de regeneracin Anemia regenerativa: ms de 150.000 reticulocitos. Mdula sea capaz de reaccionar al estmulo de la hipoxia y/o eritropoyetina. Anemia arregenerativa. En condiciones normales, el ndice reticulocitario oscila entre el 0 y 2% de los glbulos rojos. Cuando la mdula no es estimulada por hipoxia y es capaz de responder al estmulo con un aumento de la capacidad eritropoytica, aumenta el nmero de reticulocitos en la sangre perifrica lo que evidencia objetivamente la capacidad medular de regeneracin. Esto ocurre en todas las anemias pre y postmedulares pero no en las medulares que son arregenerativas por dao de la mdula sea y reduccin o prdida progresiva de la capacidad de respuesta. En resumen, en las anemias centrales medulares existe un grado variable de insuficiencia medular, es decir, hay incapacidad del rgano productor de compensar el trastorno, el que generalmente es progresivo. Frente a esta situacin patolgica se reactivan centros hematopoyticos extra-medulares en su mayora prenatales y aparecen elementos anormales e inmaduros en la sangre perifrica. 3.Clasificacin segn el contenido de hemoglobina: Anemias hipocromas: son aquellas con menos de 12 gramos de hemoglobina en la mujer y de 13 gramos en el hombre. Esto ocurre en las deficiencias de fierro debidas principalmente a sangramientos digestivos y ginecolgicos prolongados aparentes o no y ocasionalmente debido a malabsorcin del fierro contenido en la dieta. Recordar que la alimentacin aporta fierro frrico que dbe ser transformado en ferroso en el estmago para poder ser mejor absorbido en el intestino delgado. Anemias hipercrmicas: la verdad es que no existen, slo hay aumentos de la hemoglobina como ocurre en algunas mega y granulocitosis as como poliglobulinas, policitemias y eritremias. El alcoholismo y los estados carenciales son causas frecuentes de macrocitosis. 4.Clasificacin segn la localizacin del trastorno fisiopatologico: a).- Anemias centrales por compromiso medular: hay una insuficiencia funcional de la mdula sea, la que se debe sea a atrofia (hipo o aplasia medular), mielodisplasia o a destruccin (mieloptisis). Las anemias centrales o medulares tienen las siguientes caractersticas comunes que las diferencian claramente de las perifricas: Afectan las 3 series hematopoyticas que se originan en la mdula. Son arregenerativas. b).- Anemias perifricas entre las que se reconocen las. Premedulares en las que el sistema eritropoytico es normal pero no recibe el abastecimiento suficiente de materias primas (fierro), o bien, existe un dficit de principios madurativos como la cianocobalamina (vitamina B12) y el cido flico. Postmedulares en las que hay prdida de hemates debido a sangramientos crnicos o a destruccin de ellos por hemlisis. Sndrome anmico Sus elementos clnicos fundamentales son: astenia, adinamia, fatigabilidad fcil
somnolencia e hipersomnia palidez de piel y de mucosas. Taquicardia, palpitaciones, disnea de esfuerzo y angor de esfuerzo, en presencia de compromiso coronario. La intensidad de las manifestaciones anmicas depende de su severidad, de su velocidad de instalacin y de las caractersticas del paciente en lo que respecta a edad, estado general; existencia de patologas previas o concomitantes. Las manifestaciones clnicas del sndrome anmico son muy inespecficas y se pueden presentar en otras diversas condiciones. Ante la sospecha de un sndrome anmico es importante confirmar objetivamente su existencia con los datos proporcionados por el hemograma. La prevalencia de anemia es muy variable y depende de las caractersticas socioeconmicas; culturales de las poblaciones estudiadas as como de factores de gnero y edades. La ms frecuente, en la practica, es la anemia ferropnica, que se presenta especialmente en mujeres en edad frtil y que se debe, la mayora de las veces, a trastornos menstruales.
Tabla: Valores hematolgicos normales de los glbulos rojos en sangre perifrica

Hemoglobina Hematocrito Recuento de glbulos rojos Volumen Corpuscular Medio CHCM Hombres 13 gr % 40% 4,6-6,2 82 92 30-33 Mujeres 12 gr % 36 % 4,2-5,4 82 - 92 30-33
Tabla: Causas de anemia

Perifricas IV.- Post-medulares: prdida o destruccin o Hemorragias o Hemlisis V.- Premedulares: dficit de factores eritropoyticos o Anemia Ferropnica (o ferropriva) o Anemia Megaloblstica VI.- Centrales (medulares) o Insuficiencia mdula sea Cuantitativa: hipoplasia o aplasia medular Cualitativa: sndromes mielodisplsicos o Invasin de la mdula sea o mieloptisis Metstasis de cncer: gstrico, pulmonar, mamario, renal Neoplasia hematolgica: linfoma, leucemia, mieloma) Granulomas: tuberculosis, hongos, sarcoidosis) VII.- Defectos combinados o Anemia de las enfermedades crnicas (secundarias) o Anemia del hipotiroidismo, de la cirrosis heptica, de la insuficiencia renal y del dficit de andrgenos. Anemia ferropnica La anemia por dficit de fierro es la forma ms frecuente de anemia y es parte de un conjunto de manifestaciones relacionadas a un balance negativo de fierro orgnico establecido en el curso de meses a aos. El dficit de fierro se manifiesta clnicamente por: Alteraciones de piel, fanerios y mucosas: uas quebradizas, coiloniquia (uas en cucharilla), fragilidad del pelo, lengua lisa y depapilada, estomatitis. Eventualmente disfagia orgnica por estenosis en anillo del esfago superior (sndrome de Plummer Vinson).
Alteraciones neurosiquitricas: pica, que es el deseo compulsivo de ingerir sustancias no comestibles, tales como tierra, barro, hielo, yeso, pelos. Se observa especialmente en nios. Sndrome anmico: manifestacin tarda que se presenta tras una deplecin marcada del contenido total de fierro
La anemia por dficit de fierro es ms frecuente en cuando sus requerimientos fisiolgicos son mayores, como ocurre en nios, adolescentes y mujeres, durante el embarazo y la lactancia, y en pacientes desnutridos, con sndrome de malabsorcin o hemorragias ocultas. El mecanismo patognico fundamental es el aumento de requerimientos de fierro en presencia de una ingesta inadecuada. El dficit de fierro tisular se manifesta por parestesias, el ardor lingual y las uas frgiles. La asociacin de alteraciones linguales, esofagitis membranosa y disfagia se denomina sndrome de Plumier Vinson, muy infrecuente en la actualidad. El Hemograma en la anemia ferropnica La disminucin de la concentracin de hemoglobina se acompaa de un volumen corpuscular medio bajo 80 mm3 y una concentracin de hemoglobina corpuscular media bajo 30 gr/dl. Si bien lo caracterstico es la microcitosis y la tipocroma, en etapas iniciales se observa normo o anisocitosis. En formas severas se agrega poiquilocitosis. El recuento reticulocitario es normal y el ndice retculocitario menor de 2, lo que indica anemia arregenerativa. Cintica del fierro La ferremia est disminuida, con una capacidad total de fijacin de fierro aumentada, factores ambos que explican un porcentaje de saturacin de la transferan bajo, generalmente de menos de 16% (valor normal 25%). La ferritina srica generalmente es menor de 20 ngr/L, considerndose caracterstico de anemia ferropnica que est bajo 12. Diagnstico diferencial de la anemia ferropnica Debe distinguirse la anemia ferropnica de otras anemias microcticas e hipocromas como son las anemias de las enfermedades crnicas, las talasemias menores y las anemias sideroblsticas. Aproximadamente el 90% de las anemias hipocromas del adulto son ferropnicas, generalmente por prdidas excesivas secundarias a hemorragias crnicas, digestivas o ginecolgicas. Hay que tener presente que la ingesta insuficiente de fierro slo lleva a anemia cuando agrega aumento de requerimientos o de prdida. En el estudio de una anemia ferropriva generalmente el mielograma no es necesario, salvo duda diagnstica despus de estudio bsico con hemograma y cintica del fierro. Anemia y hemorragia La hemorragia aguda de cierta cuanta genera, en primera instancia, compromiso hemodinmico (taquicardia, ortostatismo, hipotensin, palidez por vasoconstriccin) debido a la prdida de volumen sanguneo. La recuperacin fisiolgica de este, es rpida y precoz para el agua y el sodio, y lenta y tarda para los glbulos rojos. La correccin de la volemia por mecanismos de reserva orgnica o por tratamiento mdico, se acompaa de anemia posthemorragia debido a la dilucin de los glbulos rojos (hemodilucin). Si la hemorragia no persiste ni recurre, la correccin de la volemia se produce dentro de 24 a 36 horas. Slo tras este plazo, el hematocrito es realmente representativo de la magnitud de la anemia producida. La anemia puede corregirse lenta y espontneamente por hiperregeneracin medular, desencadenada por la hipoxia que estimula la secrecin de eritropoyetina.
La hemorragia crnica de pequea cuanta, muchas veces inaparente, no genera compromiso hemodinmico y lleva con el transcurso del tiempo a un balance negativo de fierro y el consiguiente desarrollo de ferropenia. En estos casos, la anemia es muy bien tolerada, lo que explica la consulta tarda con hemoglobinas muy bajas, e hiporregenerativa, por dficit de materia prima. Anemia megaloblstica Se debe a una falta de maduracin de los eritrocitos, la gran mayora de las veces por falta de vitamina B12 y/o de cido flico. El dficit de vitamina B12 y/o de cido flico se manifiesta por: Sndrome anmico. Alteracin de epitelios: lesiones ulceradas o atrficas de la comisura bucal (rgades) o inflamacin dolorosa y depapilacin de la mucosa lingual (glositis atrfica). Ictericia acolrica: por hemlisis de los glbulos rojos defectuosos. Alteraciones neurolgicas: propias del dficit de Vitamina B12. Debidas a una desmielinizacin degenerativa a nivel de sistema nervioso central y perifrico, que se manifiesta por parestesias, paresias, hipo o hiperreflexia, marcha atxica, reflejos cutneoplantares extensores, etc. Esto no ocurre en el dficit de cido flico. El suplemento con vitamina B12 no revierte estas alteraciones. La causa ms frecuente de dficit de Vitamina B12 es su malabsorcin secundaria a gastrectoma y, sobre todo, a gastritis atrfica, en el cuadro denominado anemia perniciosa (enfermedad de Addisson-Biermer). Por otra parte, la causa ms frecuente de dficit de cido flico es el aporte diettico insuficiente y/o el aumento de sus requerimientos, como ocurre en el embarazo. Caractersticas de la anemia perniciosa Es la causa clsica y ms frecuente de dficit de vitamina B12 Es ms frecuente en mayores de 60 aos y entre familiares. La forma juvenil, observada en adolescentes, es muy infrecuente Se asocia a enfermedades de base autoinmune, tales como: hipotiroidismo primario, tiroiditis de Hashimoto, sndrome de Shehan, colitis ulcerosa, vitiligo y alopecia El dficit de vitamina B12 se caracteriza por la trada de anemia, atrofia epitelial y neuropata. Caractersticamente, las manifestaciones de la anemia suelen ser desproporcionadamente menores a su magnitud, por el desarrollo lento en que se produce. La atrofia epitelial es manifiesta a nivel digestivo desde la lengua al colon. Existe glositis que provoca ardor y picazn lingual. Anemias Hemolticas Se define hemlisis como el acortamiento de la vida media de los eritrocitos (en promedio 120 das) a consecuencia de su destruccin, mayoritariamente esplnica. La destruccin acelerada de eritrocitos se manifiesta a travs de una crisis hemoltica, la que se caracteriza por la presentacin de anemia, ictericia acolrica, sndrome febril, dolor abdominal y esplenomegalia. Las hemlisis crnicas se manifiestan fundamentalmente por un sndrome anmico bien tolerado. La anemia hemoltica generalmente es extravascular. Si es intravascular, hay hemoglobinuria y hemosideruria, que alteran el aspecto de la orina, adems los niveles plasmticos de haptoglobina disminuyen y se detecta hemoglobina libre circulante. Si la hemlisis es extravascular, estas alteraciones no se presentan. Las anemias extravasculares corresponden a la destruccin de glbulos rojos extravasados a piel, mucosas, msculos, sistema nervioso central y terceros espacios (hemotrax, hemoperitoneo, hemartrosis, hemopericardio). La mayora de estos es de origen traumtico.
Causas de anemia hemoltica La hemlisis se presenta en glbulos rojos normales o alterados y puede ser congnita o adquirida. En el caso de glbulos rojos normales, la hemlsis es de origen extracorpuscular, vale decir, por condiciones ajenas al eritrocito que alteran sus propiedades y disminuyen su viabilidad. Generalmente son de origen adquirido.
Tabla: Causas de anemias hemolticas adquiridas (extracorpusculares) Con mecanismo inmune Autoinmunes Por anticuerpos calientes Por anticuerpos fros Aloinmunes Reaccin hemoltica post-transfusional Enfermedad hemoltica del recin nacido Medicamentosas de mecanismo inmune. Sin mecanismo inmune Mecnicas: prtesis valvulares cardacas y otros dispositivos intravasculares. Microangiopatas: sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnico trombtico Txicos: plomo, arsnico, oxidantes, veneno de serpiente o araa (loxosceles) Infecciones: Clostridium perfringens, malaria Tabla: Causas de anemias hemolticas congnitas (corpusculares) Enfermedades de la membrana Esferocitosis Eliptocitosis Ovalocitosis Drepanocitosis Dficit enzimtico del glbulo rojo Dficit de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa. Dficit de piruvatoquinasa. Alteraciones de la hemoglobina Cuantitativas: Talasemias. Cualitativas: Hemoglobinopatas. Anemia hemoltica autoinmune comn por anticuerpos calientes Es la forma de anemia hemoltica autoinmune ms frecuente, generalmente de mujeres, puede ser idioptica (50%) o secundaria a linfoma, enfermedad del mesnquima (Lupus) u otras. Clnicamente se caracteriza por un sndrome hemoltico crnico, que suele asociar hepato y esplenomegalia, ms adenomegalias. El diagnstico se confirma con el test de Coombs directo positivo (que detecta la existencia de anticuerpos antiglbulo rojo). Anemia de las enfermedades crnicas Forma ms frecuente de anemia, despus de la sideropenia. Propia de las enfermedades crnicas, ya sea inflamatorias, infecciones, neoplsicas o de otra ndole. Se excluyen algunas formas especficas, como son las anemias del dao heptico crnico, la
insuficiencia renal crnica y algunas enfermedades endocrinas (hipotiroidismo y dficit de andrgenos). En estas formas de anemia se observa una asociacin de mecanismos causales. La denominacin anemia de enfermedades crnica o anemia secundaria puede ser equvoca (las otras anemias tambin son secundarias a algo, generalmente crnico). Lo que trata de decirse con esto es que la anemia es un cuadro agregado a una enfermedad de base, radicando en esta ltima el esfuerzo diagnstico y teraputico. Est bien dicho anemia de las enfermedades crnicas? No me gusta la denominacin de secundarias, porque casi todas lo son. Tabla: Causas de anemia de las enfermedades crnicas Infecciosas Tuberculosis pulmonar Supuraciones pleuropulmonares crnicas (empiema, bronquiectasias). Endocarditis infecciosa Osteomielitis Pielonefritis e infecciones urogenitales crnicas Infecciones crnicas por hongos Meningitis Sida Enfermedades inmuno inflamatorias Enfermedades sistmicas Artritis Reumatoride Lupus Eritematoso Sistmico Vasculitis Sarcoidosis Enfermedad reumtica Cnceres Hematolgicos o Linfomas o Leucemias o Mieloma Carcinomas: especialmente de mama o pulmn Traumas graves Fracturas extensas Grandes quemaduras Enfermedades endocrino-metablicas Hipertiroidismo Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal Otras Insuficiencia cardaca Diabetes Mellitus descompensada Trombosis venosa Poliglobulia Aumento de las cifras de GR, concentracin de hemoglobina y del hematocrito. Sus manifestaciones clnicas suelen ser inespecficas y de curso insidioso. Derivan de la viscosidad sangunea aumentada: Astenia, baja de peso, sudoracin. Cefalea, mareos, visin borrosa, acfenos, parestesias. Insomnio, dificultad para concentrarse. Disnea de esfuerzo. Prurito (especialmente despus de un bao con agua caliente). Epigastralgias (tienen adems mayor frecuencia de enfermedad ulcerosa). Al examen fsico destacan los elementos por la pltora sangunea:
Eritremia (o eritrosis): tono rojo prpura de piel y mucosas (especialmente en cara, cuello y partes acras -nariz, manos, orejas-). Quemosis conjuntival. Puede haber hipertensin arterial y esplenomegalia. Menos frecuentemente hepatomegalia.
Complicaciones: Tendencia a hemorragias: epistaxis, gingivorragias, equimosis y hemorragias digestivas ocultas. Mayor riesgo de trombosis arterial y/o mesentrica (AVE, TIA, TVP, etc.). Cuadro: Causas de poliglobulia Poliglobulia primaria: Policitemia Vera Poliglobulias secundarias: con aumento de la eritropoyetina Fisiolgicas Residencia en altura Insuficiencia respiratoria crnica Cortocircuitos derecha-izquierda Del fumador Patolgicas Tumores (hipernefroma y otros) Nefropatas Poliglobulias relativas o seudopolicitemias Deshidratacin Grandes quemados Estrs
PRPURA Los prpuras son sndromes que reconocen variadas etiopatogenias y que clnicamente se manifiestan por: Lesiones hemorrgicas cutneas, de aparicin espontnea o a consecuencia de traumasmenores y desproporcionados a la magnitud de las manifestaciones cutneas, las que estn constituidas por petequias, vibices, equimosis y hematomas. Sangramientos mucosos tales como epitaxis, gingivorragias y menios frecuentemente, hematuria, metrorragia y melena. De acuerdo a sus mecanismos patognicos, los prpuras se clasifican en dos grupos que son: Prpuras plaquetarios en los que existen alteraciones cuantitativas de las plaquetas (trombocitopenia) o alteraciones cualitativas de ellas (disfunciones plaquetarias). Prpuras vasculares en los que no existen alteraciones plaquetarias pero si de la permeabilidad vascular. En la variedad de cuadros clnicos purpricos que se describen, las formas ms frecuentes, en la prctica son: Las trombopnicas que pueden ser centrales, por dficit de produccin medular (amegacariocticas) y las debidas a exceso de destruccin o de consumo (trombocitopnicas perifricas megacariocticas). La forma ms frecuente es el prpura trombocitopnico inmune, enfermedad propias de mujeres jvenes, generalmente crnica, con evolucin intermitente. Las disfunciones plaquetarias ms frecuentes son secundarias a medicamentos antiagregantes plaquetarios (cido acetilsaliclico, clopidogrel) o a la uremia. Entre las vasculares, debidas a fragilidad capilar aumentada, las formas ms frecuentes son la senil y la asociada al hipercortisolimo, especialmente por tratamiento con glucocorticoides. El estudio de los prpuras se fundamenta en:
1.Clnica: permite diferenciar los prpuras trombocitopnicos de los vasculares, en base a los tres hechos siguientes: Existencia de trombocitopenia. El recuento normal de plaquetas es entre 150.000 y 300.000 plaquetas por mm3. Petequias, no pruriginosas y distribuidas simtricamente alrededor de las articulaciones de los miembros (especialmente rodillas). Cuando son solevantadas y palpables sugieren prpura vascular (por ejemplo, prpura anafilactoideo o de Schnlein Henoch). Sangramientos mucosos: en los prpuras con alteraciones cuali o cuantitativas de las plaquetas y no en los vasculares. 2.- Exmenes hematolgicos consistentes en: Hemograma con recuento de plaquetas Ante sospecha de disfuncin plaquetaria: Tiempo de sangria (normal menor de 5 minutos) Ante sospecha de plaquetopenia de origen central: mielograma y biopsia medular El prpura es un sndrome que se caracteriza por la asociacin de lesiones hemorrgicas mucocutneas, de aparicin espontnea o ante trauma menor, desproporcionado a la magnitud del sangramiento observado. Manifestaciones de prpura Lesiones de piel: petequias, vbices, equimosis y hematomas. En prpura plaquetario y vascular. Hemorragias mucosas: epistaxis, gingivorragia, metrorragia, hematuria, melena. En prpura plaquetario. La mayora de las veces, el Prpura traduce una alteracin de la hemostasia primaria, ya sea disminucin de la cantidad de plaquetas o bien disfuncin de ellas. Tambin es posible de observar ante dficit del factor de Von Willebrand. Menos frecuentemente, el prpura se origina en una alteracin de la pared vascular. La enfermedad de Von Willebrand es la afeccin hemorrgica ms frecuente y se caracteriza fundamentalmente por los sangramientos mucosos (recordar el rol del factor de Von Willebrand en la hemostasia). El paciente suele tener antecedentes familiares de la misma enfermedad. Prpuras Vasculares Suelen tratarse de condiciones con mecanismos patognicos variados. Como hecho fundamental se caracterizan porque las plaquetas son normales. Se sospecha por: existencia de una condicin o enfermedad que la explique (infeccin, enfermedad inmunolgica, etc.), y al examen, en las vasculitis, por la presencia de lesiones palpables, que traducen inflamacin vascular asociada (vasculitis y/o microembolas). Tabla: Caracteres diferenciales clnicos de prpuras plaquetarios y vasculares Caractersticas Prpuras plaquetarios Prpuras vasculares Nmero de plaquetas Disminuido Normal Petequias No palpable Solevantadas Sangramientos mucosos Si No
Tabla: Causas de prpura vascular Fragilidad vascular Constitucional Senil Dficit vitamina C (escorbuto) Telangiectasias hereditarias Vasculitis Autoinmune: Sndrome de Schenlein-Henoch Hipersensibilidad a drogas Infecciones: Sepsis, Endocarditis infecciosa, Meningococcemia
Tabla: Causas de prpura plaquetario Trombocitopnicos Perifricos Inmunolgicos: prpura trombocitopnico inmune 2rio. a LES, VIH, cirrosis heptica 2rio. a medicamentos (heparina) Por consumo Sepsis Hiperesplenia Hemlisis mecnica microangioptica: prpura trombocitopnico trombtico Centrales Insuficiencia mdula sea Invasin medular No trombocitopnicos: por disfuncin plaquetaria Congnita Tromboastenia de Glanzman Distrofia trombocitaria Adquirida Sndrome urmico Mieloma Frmacos antiagregantes plaquetarios (Ej.: aspirina, ticlopidina) Alteraciones de los Glbulos Blancos El recuento normal de leucocitos en el Hemograma es de 5000 a 7000 (para algunos, hasta 10000) por mm3. Leucocitosis: aumento del recuento de leucocitos. Leucopenia: disminucin del recuento de leucocitos. La mayora de las veces los trastornos del recuento de leucocitos se debe a variaciones del nmero de neutrfilos (neutrofilia o neutropenia). La frmula leucocitaria consiste en la distribucin relativa (%) y absoluta (n) de los diferentes tipos de leucocitos (frmula de Schilling): Eosinfilos 1-3% 20-350 x mm3 Basfilos 1% 10-60 x mm3 Baciliformes 0-4% 150-400 x mm3 Linfocitos 20-30% 1500-4000 x mm3 Monolitos 4-6% 100-500 x mm3 Segmentados 60-70% 3000-5000 x mm3 Se habla de desviacin a la izquierda de los neutrfilos cuando hay un aumento de las formas inmaduras de estos: ms de 4% de baciliformes aparicin de formas juveniles o mielocitos.
Leucocitosis de origen infecciosa Suele haber neutrofilia. Desviacin a izquierda. Disminucin hasta la desaparicin de los eosinfilos. Suele haber granulacin txica en los neutrfilos y estar elevada la VHS. Acompaa principalmente las infecciones pigenas (estreptococos, estafilococos, meningococos, gonococos, neumococos), especialmente en las localizadas y las infecciones sistmicas. Menos frecuente en algunas infecciones virales, especialmente las neurotropas. Hay leucocitosis fisiolgica en el tercer trimestre del embarazo, el parto y el puerperio; post-ingesta, post-esfuerzo, por emociones intensas; post dolor intenso, post-hemorragia, postconvulsiones. La hipoxemia y los glucocorticoides son causas patolgicas de leucocitosis frecuentes en pacientes hospitalizados. La leucocitosis no infecciosa suele ser un hallazgo inespecfico. Con poca frecuencia, la leucocitosis se debe a linfocitosis, como ocurre en el sndrome mononuclesico, y las leucemias linfticas. Sndrome Mononuclesico. Es un sndrome linfoproliferativo autolimitado (generalmente 1 a 3 semanas), caracterizado por sndrome febril, faringitis y linfoadenopatas. En el Hemograma hay linfomonocitosis y linfocitos atpicos. Puede asociar meningoencefalitis, pericarditis, miocarditis y neumonitis. Causas de sndrome mononuclesico Infeccin por Virus Epstein Barr Infeccin por Citomegalovirus Infeccin por VIH (primoinfeccin) Otros: virus herpes simple, varicela zster, rubela, adenovirus, toxoplasma. Reaccin leucemoide Cifras de leucocitos sobre 30.000 por mm3. Hace pensar en leucemia, pero no tiene que ver con ella ya que si bien puede presentar formas inmaduras de leucocitos, no presenta blastos, como es caracterstico de las Leucemias. Puede observarse en: Mononucleosis infecciosa. Infecciones graves (sepsis, TBC diseminada, etc.). Neoplasia ms infeccin. Fase de recuperacin de agranulocitosis. Quemaduras extensas, etc. Reaccin leucoeritroblstica Es el hallazgo de formas inmaduras de eritrocitos y leucocitos en la sangre perifrica (eritroblastos y mielocitos). Suele traducir la invasin de la mdula sea por neoplasia, o bien, la existencia de hematopoyesis extramedular. Leucopenia Generalmente por neutropenia, la mayora de las veces por infeccin, generalmente por bacilos o virus. Existen, sin embargo, muchas otras formas de leucopenia no infecciosa: enfermedades hematolgica neoplsicas y aplsicas, mesenquimopatas e hiperesplenismo. Neutropenia Es el recuento de los neutrfilos bajo 1000 por mm3. Cuando se instala de forma brusca, se denomina agranulocitosis. Manifestaciones de la Neutropenia. Infecciones, fundamentalmente manifestadas por fiebre y pobres manifestaciones de focalizacin.
lceras necrticas no purulentas en la mucosa orofarngea. La gravedad de esta condicin viene dada por el riesgo que implica la infeccin en un paciente indefenso.
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIS CUADRO: TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA (SNDROMES HEMORRAGPAROS) Alteracin de la hemostasia primaria Plaquetario: trombocitopnico trobastnico Vascular Hemofilia A Hemofilia B Enfermedad de Von Willebrand Dficit de vitamina K Enfermedad hpatocelular Coagulopata de consumo o
Prpuras Coagulopatas congnitas Coagulopatas adquiridas
Alteracin de la hemostasia secundaria
Hemofilias Definidas por dficit de Factor VIII (Hemofilia A) o Factor IX (Hemofilia B) de la coagulacin. Por su base gentica, se presentan slo en hombres (las mujeres son portadoras asintomticas del defecto cromosmico). revisar Clnicamente se caracterizan por: esto debiera ordenarse por frecuencia Hemartrosis: hemorragias intraarticulares espontneas o en relacin a pequeos traumas. Hematomas: caractersticamente desproporcionados al trauma causal, ya sea en piel o en territorios profundos (abdomen, retroperitoneo, masas musculares). Comentar las manifestaciones clnicas Hemorragias mucosas: comentar hematuria, gingivorragia post-traumtica (especialmente extraccin dentaria). Hemorragias del SNC (grave) Al laboratorio hay prolongacin del TTPA con normalidad de tiempo de protrombina y de sangra. Enfermedad de Von Willebrand. Por trastorno cualitativo y/o cuantitativo del factor de Von Willebrand. Es la coagulopata congnita ms frecuente, siendo generalmente las formas leves no diagnosticadas. Su patrn de herencia no est ligado a los cromosomas sexuales. Se manifiesta por: Hemorragias mucosas: epistaxis, gingivorragias y metrorragias Hemorragias cutneas (menos frecuente) Rara vez hemartrosis o hemorragias musculares Al laboratorio est prolongado el tiempo de sangra, lo cual es caracterstico. El TTPA puede ser normal o prolongado.
Coagulopatas Adquiridas. Se manifiestan fundamentalmente por: Hemorragias mucosas: hematuria, metrorragia. Hemorragia cutneaS: equimosis y hematomas. En el caso de dficit de vitamina K y enfermedad heptica hay una prolongacin del tiempo de protrombina. La obstruccin biliar completa y prolongada puede dar dficit de absorcin de vitamina K, con sndrome hemorragparo secundario, que en estos casos, por la presencia de ictericia, hace pensar en insuficiencia heptica. En la prctica, el clnico se ayuda en estos casos, aportando vitamina K intramuscular, que revertir un presunto dficit vitamnico, no as un problema hpatocelular.
Trombofilias En 10 a 20% de los pacientes que presentan trombosis venosas profundas no existen aparentemente factores de riesgo o predisponentes. En esos casos se debe buscar una trombofilia, que se define como "un desorden congnito o adquirido del sistema hemosttico que predispone a la trombosis vascular". La trombofilia debe sospecharse y demostrarse a fin de adoptar medidas que eviten la recurrencia de las trombosis y sus consecuencias. La trombofilia congnita ms frecuente es la debida a resistencia a la protena C activada y la adquirida ms comn es la debida a la existencia de anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipinas). Se debe sospechar trombofilia frente a: Antecedentes familiares de trombosis. Trombosis venosas en ausencia aparente de factores de riesgo. Trombosis arterial o venosas profundas recurrentes y/o de localizaciones inusuales (pulmn, rin, mesenterio, etc.). Trombosis venosas en pacientes menores de 45 aos. Trombosis recurrente bajo tratamiento anticoagulante bien llevado.
ALGUNAS ENFERMEDADES HEMATOONCOLGICAS ESPECIALES Mieloma Mltiple Se caracteriza por la proliferacin anmala de linfocitos B activados, con produccin de anticuerpos monoclonales. Estas clulas infiltran la mdula sea y daan el hueso. La paraprotena provoca dao tisular y es funcionalmente intil: Dolor seo Fractura en hueso patolgico CEG y baja de peso Sndrome anmico Infecciones Hepatoesplenomegalia (a veces) Dao renal y neurolgico Linfomas Se caracterizan por la proliferacin anormal de linfocitos no funcionales, con tendencia a la formacin de masas o infiltrados celulares. En casos avanzados hay compromiso de la mdula sea por invasin. La principal manifestacin de los Linfomas son las adenomegalias: Pueden ser nicas o pequeos grupos localizados, indoloros, gomosos o firmes, sin signos inflamatorios ni adhesin a planos profundos.
Pueden formarse grandes masas ganglionares que generen sntomas y signos por compresin (por ejemplo oclusin venosa) Manifestaciones extraganglionares: Sndrome febril. Astenia orgnica. Sudoracin nocturna. Prurito Dolor en regiones ganglionares (Signo de Hoster: se da en el Linfoma de Hodgkin, cuando el paciente ingiere alcohol) Anemia hemoltica. El Linfoma en sus etapas iniciales puede manifestarse slo por crecimiento de Linfonodos. Siempre examine a su paciente buscando adenomegalias palpables (cuello- axilassupraclavicular- inguinal)
CNCER Factores de riesgo Tabaquismo: se relaciona al cncer pulmonar, labios, lengua, laringe, faringe, esfago, pncreas y vejiga urinaria Edad: la incidencia de cncer aumenta con la edad de tal manera que dos terceras partes de ellos se dan en mayores de 65 aos. Distribucin geogrfica: Ocupacin: por ejemplo, cncer de hgado en trabajadores de la industria del plstico. Dieta: se ha relacionado la ingesta rica en lpidos con el cncer de mama y la pobre en fibras con el cncer de colon. Radiaciones ionizantes: relacionada al desarrollo de leucemias Luz ultravioleta: cncer de piel Agentes biolgicos: los virus B y C de la hepatitis se asocian al cncer heptico; el virus papiloma humano al cncer de cuello uterino; y el virus de Ebstein Barr al Linfoma de Burkitt Generalidades Neoplasias benignas: se caracterizan por un crecimiento lento, la formacin de cpsula y que no se diseminan a distancia. Pueden dar sntomas que derivan de la compresin de tejidos vecinos (estmulo nociceptivo, obstruccin de conductos, isquemia). Neoplasias malignas: presentan crecimiento rpido, son invasoras y destructivas. Se diseminan a rganos distantes y llevan generalmente a la muerte si no se realiza un tratamiento oportuno. Cncer in situ: se refiere al cncer que est muy delimitado y en una etapa precoz. No invade los tejidos adyacentes Cncer invasor: es aquel que se disemina a los tejidos adyacentes y en algunas circunstancias a tejidos alejados, formando las llamadas metstasis Los cnceres que originan ms metstasis son los de mama, colon, ovario y estmago, y el melanoma. En contraste, los de menos metstasis son el cncer de clulas gliales del sistema nervioso central y el carcinoma de clulas basales de la piel Metstasis a hueso: se observan en los cnceres pulmonar, mamario, prosttico, tirodeo y renal; y en el mieloma mltiple y melanoma. Son lticos el mieloma y las metstasis del hipernefroma; y blsticos los de prstata. Los huesos generalmente afectados son los largos, las vrtebras, las costillas y la pelvis. El sntoma fundamental es el dolor sordo y penetrante, que empeora en la noche y mejora con al actividad fsica. En el caso de las lesiones osteolticas pueden producirse manifestaciones debidas a hipercalcemia. Metstasis a pulmn: frecuente, especialmente en cnceres de mama, estmago, colon y pncreas. Cuando la diseminacin es por va hematgena se generan lesiones nodulares
(cncer de colon), mientras que las diseminaciones linfticas son ms difusas (mama, estmago). El 40% de la poblacin general tendr un cncer en algn momento de su vida, con una mortalidad del 50%. Manifestaciones clnicas que obligan a descartar cncer Herida que no cicatriza Cambio de verruga o lunar Ronquera o tos persistente Ndulo Modificacin en hbito urinario o intestinal persistente Hemorragia (hemoptisis, melena, metrorragia) o exudado (ascitis, derrame pleural o pericrdico) de causa desconocida Disfagia orgnica Cuadros clnicos agudos como manifestaciones de cncer Obstruccin intestinal por cncer de colon Obstruccin de va area, por cnceres de laringe, esfago, pulmn o linfomas Taponamiento cardaco, por cnceres de mama, pulmn o linfomas Sndromes de compresin de mdula espinal, por metstasis a columna vertebral Hemoptisis masiva, por cncer pulmonar Sndrome de vena cava superior, por cncer de pulmn o linfoma Compromiso de conciencia, por cncer primario o metstasis cerebrales, o bien, por efectos metablicos en relacin a hiponatremia o hipercalcemia de orgenes paraneoplsicos Sndromes paraneoplsicos: hipocratismo digital, trombofilia, polidermatomiositis, hipercalcemia, hiponatremia (secrecin inadecuada de ADH), sndrome de Cushing. Fractura en hueso patolgico, en cnceres seos, mieloma mltiple o metstasis a hueso
Frente a manifestaciones clnicas compatibles, el estudio inicial con apoyo de laboratorio e imgenes depender del sitio primario sospechado. El diagnstico definitivo se hace a travs de biopsia.

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