Kuesioner Penelitian

Petunjuk pengisian : a. Pengisian kuesioner ini hanya untuk kepentigan skripsi semata, sehingga responden yang mengisi kuesiner ini sangat dijaga kerahasiaanya. b. Mohon bantuannya dalam pengisian kuesioner ini agar diisi dengan sebenar-benarnya. c. Silahkan pilih jawaban yang sesuai dengan melingkari pilihan yang telah disediakan.

Karekteristik responden Nama : Jenis kelamin a. Laki-laki Usia............... Tingkat pendidikan a. Kelas X Saat ini tinggal a. Bersama orang tua b. bersama saudara c. Kost d. Lain-lain................................................................ Pendidikan ayah a. Tidak sekolah SMA/sederajat Pekerjaan ayah a. PNS Pensiunan Pendidikan ibu a. Tidak sekolah SMA/sederajat b. SD/sederajat c. SMP/sederajat d. e. Sarjana f. Lain-lain................................. b. TNI c. Wiraswasta d. e. Lain-lain....................................................... b. SD/sederajat c. SMP/sederajat d. e. Sarjana f. Lain-lain............................ b. Kelas XI b. Perempuan

Pekerjaan ibu a. Ibu rumah tangga b. PNS c. Wiraswasta d. Pensiunan e. Lain-lain.......................................................

Pengetahuan Tentang Rokok Petunjuk : a) Terdapat 18 pertanyaan seputar rokok dengan jawaban yang telah disediakan sehingga anda dapat langsung memilih jawaban yang sesuai. b) Lingkari pilihan jawaban sesuai dengan jawaban yang anda pilih. c) Jawablah sesuai yang anda tahu dengan sejujur-jujurnya.

1. Definisi seorang perokok, yaitu? a. Seseorang yang menghisap asap suatu produk dari tembakau/rokok b. Seseorang yang tidak merokok sama sekali suatu produk dari tembakau c. Seseorang yang membuat suatu produk dari tembakau d. Tidak tahu

2. Seseorang dikatakan sebagai seorang perokok ringan, jika orang itu merokok? a. <10 batang tiap hari b. 11-20 batang tiap hari c. 21-30 batang tiap hari d. >31 batang tiap hari e. Tidak tahu

3. Seseorang dikatakan sebagai seorang perokok sedang, jika orang itu merokok? a. <10 batang tiap hari

b. 11-20 batang tiap hari c. 21-30 batang tiap hari d. >31 batang tiap hari e. Tidak tahu

4. Seseorang dikatakan sebagai seorang perokok berat, jika orang itu merokok? a. <10 batang tiap hari b. 11-20 batang tiap hari c. 21-30 batang tiap hari d. >31 batang tiap hari e. Tidak tahu

5. Seorang perokok aktif yaitu? a. Orang yang melakukan kegiatan merokok b. Orang yang tidak merokok c. Orang yang tidak merokok tetapi selalu berada dalam ruangan yang selalu dicemari oleh asap rokok d. Tidak tahu

6. Seorang perokok pasif yaitu? a. Orang yang melakukan kegiatan merokok b. Orang yang tidak merokok c. Orang yang tidak merokok tetapi selalu berada dalam ruangan yang selalu dicemari oleh asap rokok d. Tidak tahu

7. Zat-zat yang terkandung dalam asap rokok, yaitu? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Nikotin

b. Tar c. Karbon monoksida d. Methanol (bahan bakar roket) e. Lain-lain.................................................................................... f. Tidak tahu

8. Efek dari nikotin, yaitu? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Serangan jantung b. Meningkatkan tekanan darah c. Ketergantungan d. Relaksasi e. Lain-lain..................................................................................... f. Tidak tahu

9. Efek dari tar, yaitu? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Risiko timbulnya kanker paru dan kanker jenis lain b. Risiko timbulnya penyakit jantung dan pembuluh darah c. Risiko timbulnya penyakit pada saluran pernafasan

d. Lain-lain..................................................................................... e. Tidak tahu

10. Efek dari gas CO, yaitu? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Perokok jadi mudah terengah-engah jika melakukan pekerjaan yang cukup berat b. Penyempitan pembuluh darah c. Gangguan penglihatan d. Lain-lain.................................................................................... e. Tidak tahu

11. Pilihlah, mana saja yang merupakan penyakit-penyakit akibat asap rokok? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Kanker b. Penyakit saluran pernafasan c. Serangan jantung d. Stroke e. Hipotensi f. Impotensi g. Lain-lain..................................................................................... h. Tidak tahu

12. Pilihlah, mana saja yang merupakan dampak-dampak negatif asap rokok bagi wanita hamil dan janinnya? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Risiko keguguran b. Pertumbuhan janin dalam kandungan menjadi lambat c. Berat badan bayi saat lahir tergolong rendah d. Lain-lain...................................................................................... e. Tidak tahu

13. Pilihlah, mana saja yang merupakan dampak-dampak negatif asap rokok bagi anakanak? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Risiko infeksi saluran pernafasan b. Risiko penyakit infeksi telinga tengah c. Risiko penyakit asthma d. Risiko penurunan fungsi paru-paru e. Pertumbuhan terganggu f. Lain-lain...........................................................................

g. Tidak tahu

14. Darimana anda mengetahui informasi tentang bahaya-bahaya asap rokok? a. Orang tua b. Guru/tenaga pendidik c. Dokter/tenaga kesehatan lainnya d. Bungkus rokok e. Media cetak f. Media elektronik g. Lain-lain.................... h. Tidak tahu

15. Apakah anda merokok? a. Ya (lanjut ke pertanyaan untuk siswa yang merokok) b. Sudah berhenti (lanjut ke pertanyaan untuk siswa yang sudah berhenti merokok) c. Tidak pernah (selesai)

Untuk siswa yang merokok 16. Pada umur berapa anda pertama kali merokok? a. 5-9 tahun b. 10-14 tahun c. 15-19 tahun

17. Dengan pengetahuan tentang rokok yang anda ketahui, apa alasan anda tetap merokok? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Kesenangan b. Meredam amarah c. Mengurangi kecemasan d. Menghilangkan stress e. Menghilangkan rasa jenuh/bosan f. Ikut-ikutan g. Ingin tahu i. Agar tidak dikatakan banci j. Ketergantungan k. Meningkatkan keadaan terjaga l. Mencari inspirasi m. Kebiasaan n. Meningkatkan konsentrasi belajar o. Lambang kejantanan

h. Agar mudah bergaul

p. Lain-lain........................................

18. Faktor-faktor apa saja yang membuat anda merokok? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Karena orang tua juga merokok b. Karena saudara serumah juga merokok c. Karena teman juga merokok d. Karena uang saku mencukupi maka bisa membeli rokok dengan mudah e. Karena mengikuti figur tokoh-tokoh iklan rokok f. Karena rokok makin mudah ditemukan di mana-mana g. Lain-lain...................................................................................

Untuk yang sudah berhenti merokok 19. Pada umur berapa anda pertama kali merokok? a. 5-9 tahun b. 10-14 tahun c. 15-19 tahun

20. Dengan pengetahuan tentang rokok yang anda ketahui, apa alasan anda dulu merokok? (jawaban dapat lebih dari satu) a. Kesenangan b. Meredam amarah c. Mengurangi kecemasan d. Menghilangkan stress e. Menghilangkan rasa jenuh/bosan f. Ikut-ikutan g. Ingin tahu h. Agar mudah bergaul i. Agar tidak dikatakan banci j. Ketergantungan k. Meningkatkan keadaan terjaga l. Mencari inspirasi m. Kebiasaan n. Meningkatkan konsentrasi belajar o. Lambang kejantanan p. Lain-lain........................................

21. Faktor-faktor apa saja yang membuat anda dulu merokok? (jawaban dapat lebih dari satu)

a. Karena orang tua juga merokok b. Karena saudara serumah juga merokok c. Karena teman juga merokok d. Karena uang saku mencukupi maka bisa membeli rokok dengan mudah e. Karena mengikuti figur tokoh-tokoh iklan rokok f. Karena rokok makin mudah ditemukan di mana-mana g. Lain-lain...................................................................................