SINDROME COMPARTIMENTAL

Arturo Patio Bravo1

INTRODUCCION
Es fundamental conocer, diagnosticar y tratar el sndrome compartimental agudo de los miembros superiores, ya que de no hacerlo en forma oportuna y adecuada, quedarn graves y permanentes secuelas funcionales en el miembro afectado, con importantes repercusiones de tipo econmico, social y eventualmente mdicolegal. El sndrome compartimental del miembro superior es producido por diferentes causas de tipo traumtico y no traumtico. Kalyani y colaboradores, reportaron que 37% de los sndromes compartimentales del antebrazo fueron causados por fracturas y el 14% por otras causas. En la poblacin peditrica predomin la fractura supracondlea de hmero.(1) En 1881, Richard Von Volkmann describi las consecuencias a nivel muscular y nervioso despus de aplicar torniquetes o vendajes apretados en miembros traumatizados. En 1911, Bardenheuer describi la primera fasciotoma como tratamiento para el sndrome compartimental del antebrazo. Posteriormente, en 1940, Griffiths describi las 5 Ps para el diagnstico del sndrome compartimental. En 1970, Rorabeck, utilizando tecnecio radioactivo, demostr que la insuficiencia arterial o venosa puede producir un sndrome compartimental.

1Ortopedista- cirujano de mano, jefe servicio de Ortopedia y Traumatologia, Hospital Universitario de Nario E.S.E, profesor asociado de las facultades de Medicina de la Universidad de Nario y de la fundacion Universitaria San Martin, e-mail: arpat25@msn.com, Pasto- Colombia

Whitesides, comprob que una isquemia de 4 horas, produca dao del 5% de las clulas musculares, mientras que si sta duraba 8 horas, se produca dao de la totalidad de ellas. A idntica conclusin lleg Matava y colaboradores, en un estudio experimental en animales.
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ETIOLOGIA
Las causas del sndrome compartimental se dividen en 2 grandes grupos, de acuerdo con Matsen y Rowland.(3) Se har referencia nicamente a las ms frecuentes:

Se debe diferenciar el sndrome compartimental agudo de la contractura isqumica de Volkmann, ya que sta se considera como una secuela de aquel y representa el conjunto de alteraciones morfolgicas y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa con la consiguiente fibrosis y contractura.

Disminucin del tamao del compartimento

Yesos o vendajes excesivamente apretados: se oponen a la distensin del compartimento en una situacin de edema postraumtico Cierre de fascias a tensin: por la misma razn expuesta anteriormente Quemaduras y congelaciones: la produccin

DEFINICION
El sndrome compartimental es el conjunto de signos y sntomas secundarios al aumento de la presin por encima de lmites normales en un espacio osteofibroso inextensible, con disminucin de la presin de perfusin capilar, comprometiendo la viabilidad de los tejidos all contenidos.

de escaras constituye un obstculo para la distensin del compartimento, especialmente si son circulares

Aumento del contenido del compartimento

Edema Hemorragia Combinacin de edema y hemorragia

Edema Durante la revascularizacin se produce una alteracin de la permeabilidad vascular por los mediadores qumicos liberados por el dao celular. Ejemplos de este mecanismo corresponden a los producidos por heridas arteriales, trombosis, embolismos arteriales y utilizacin prolongada de torniquetes. Inmovilizacin prolongada con compresin de la extremidad: como puede ocurrir en pacientes sometidos a anestesia durante procedimientos quirrgicos prolongados sin tomar las debidas precauciones con el fin de evitar la compresin de la extremidad, puede dar lugar a isquemia seguida de edema. Lo mismo puede ocurrir en pacientes con trastornos de conciencia bajo efectos de txicos. Ejercicio prolongado: durante el ejercicio prolongado e intenso el volumen del msculo puede aumentar hasta un 20%.

Combinacin de edema y hemorragia Es la forma ms frecuente, se presenta en los traumatismos donde el edema post traumtico se une a la hemorragia. Se presentan en fracturas, especialmente las localizadas por encima del codo o rodilla con isquemia distal por dao arterial, siendo un buen ejemplo la fractura supracondilea de hmero en nios. En algunos casos tambin se presenta como complicacin de procedimientos quirrgicos, especialmente luego de osteotomas, alargamientos seos o de procedimientos artroscpicos por extravasacin del lquido de irrigacin

FISIOPATOLOGIA
Cuando se produce incremento de la presin intracompartimental originada por cualquiera de las causas mencionadas anteriormente, se desencadenan una serie de eventos cuyo resultado final es la necrosis muscular y

Hemorragia La hemorragia intracompartimental aumenta la presin del compartimento, lo mismo ocurre si estn alterados los mecanismos de coagulacin.

nerviosa.(4) El flujo sanguneo es determinado por varios factores tales como: presin arterial, pre3

sin venosa, resistencia intravascular y presin tisular local. La fisiopatologa del sndrome compartimental es explicada por la teora del gradiente arteriovenoso de Matsen y Rorabeck, en la que el flujo sanguneo local en un compartimento, es igual a la presin arterial local menos la presin venosa local dividido entre la resistencia vascular local.(3) Al ocurrir la lesin, se disminuye el aporte sanguneo al compartimento, sta pobre perfusin celular produce una deplecin de los depsitos intracelulares de energa, el organismo trata de obtener energa por otras vas para mantener el metabolismo normal y utiliza el metabolismo anaerobio, el cual no es capaz de suministrar las cantidades necesarias y adecuadas de adenosin trifosfato (ATP), produciendo como evento final acumulacin de cido lctico.(5)

La falta de ATP ocasiona un trastorno a nivel de la membrana celular y en la bomba de sodio/potasio, produciendo un aumento de la permeabilidad capilar, lo que permite la salida de potasio y la entrada de sodio, calcio y agua del espacio extracelular, originando edema intersticial y elevacin de la presin intracompartimental. La entrada de calcio lesiona a las mitocondrias, donde se almacena la energa en forma de ATP. Lo anterior trae como consecuencia que las pequeas venas y los capilares se ocluyan, agravando la hipoxia ya existente. Luego sucede un fenmeno compensatorio de reperfusin, durante el cual el oxgeno penetra a la clula, pero esto lejos de ayudar, agrava el fenmeno ya que se liberan radicales libres que producen mayor dao tisular al activar y liberar proteasas y fosfolipasas; se aumenta la agregacin plaquetaria y se produce coagulacin intravascular de la microcirculacin, inicindose la lisis celular con dao muscular y nervioso irreversible.(5)

Cuadro 1 - Diagrama de la fisiopatologa del Sndrome Compartimental Agudo

Actualmente, la mayora de autores estn de acuerdo en que el factor crtico para producir un sndrome compartimental agudo es el deterioro de la microcirculacin secundario al aumento sostenido de la presin intracompartimental, ya que la perfusin microvascular mantiene y regula el gradiente de presin entre la arteriola y el capilar.(2) Whitesides y Heckmann, realizaron estudios

histoqumicos y por microscopa electrnica sobre los efectos de la isquemia en el msculo esqueltico y concluyeron que la fibra muscular sobrevive hasta 4 horas sin dao irreversible; despus de 6 horas los resultados son variables y despus de 8 horas se presenta dao irreversible de la totalidad del tejido muscular. El tejido nervioso perifrico presenta conduccin 1 hora despus de la isquemia y puede sobrevivir hasta 4
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horas sin dao irreversible, despus de 8 horas ya se producen cambios histolgicos irreversibles.(2) En un sndrome compartimental secundario a fractura, la presin intracompartimental no es homognea, porque la energa se disipa desde el foco de fractura en sentido proximal y distal y por lo tanto tambien varan, en el mismo sentido, los valores de la presin intracompartimental. Por eso se aconseja medir la presin intracompartimental lo ms cercano al sitio de fractura, que es el sitio donde es ms alta la presin del compartimento.

El compartimento volar contiene los msculos pronadores y flexores, consideramos un grupo superficial y otro profundo. En el grupo superficial estn el flexor cubital del carpo, el palmar menor, el flexor radial del carpo y el pronador redondo. El grupo profundo lo constituyen los flexores superficial y profundo, el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado. El nervio mediano transcurre por entre el grupo superficial y el profundo del compartimento volar. Dentro de ste est tambin el nervio cubital y las arterias radial y cubital.

ANATOMIA
A nivel del antebrazo existen tres compartimentos: volar, dorsal y lateral.

El compartimento dorsal contiene el extensor comn de los dedos, el extensor cubital del carpo, el abductor largo del pulgar, los extensores largo y corto del pulgar y el nervio interseo posterior, rama motora del nervio radial. El compartimento lateral, separa los compartimentos volar y dorsal. Contiene a los extensores radiales corto y largo del carpo, al supinador largo y a la rama superficial del nervio radial. Se ha demostrado, por estudios de presin,

Fig.1 - Ilustracin donde se aprecian los compartimentos del antebrazo a nivel del tercio proximal

que estos tres compartimentos estn interconectados entre si.

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Algunos autores consideran en el antebrazo un cuarto compartimento, el del pronador cuadrado, basados en el hallazgo de una fascia de recubrimiento bien definida que mide 0.5 mms de espesor localizada anteriormente y el piso formado por el cbito, el radio y la membrana intersea; el cual es independiente de los dems compartimentos.(6) A nivel de la mano, se consideran los siguientes compartimentos: tenar, hipotenar, aductor, palmar central e interseos dorsales y palmares.

nervios mediano y cubital, ste ltimo inerva la cabeza profunda del flexor corto del pulgar. El compartimento hipotenar contiene los msculos: abductor del quinto dedo, flexor del quinto dedo y oponente del quinto dedo. Adems contiene ramas profundas de la arteria cubital y del nervio cubital. El compartimento aductor contiene al aductor del pulgar, ramas del arco palmar profundo y ramas del nervio cubital. El compartimento palmar central contiene los tendones flexores de los dedos, los msculos lumbricales, arcos palmares superficial y profundo, ramas de los nervios mediano y cubital. Los compartimentos interseos com-

prenden 4 compartimentos dorsales y 3 compartimentos palmares, asimismo contienen el arco palmar profundo y la rama profunda del
Fig.2 - Ilustracin donde se observan los compartimentos de la mano

nervio cubital.

El compartimento tenar contiene los msculos: abductor corto del pulgar, oponente del pulgar y el flexor corto del pulgar. Contiene adems ramas de la arteria radial y ramas de los

MANIFESTACIONES CLINICAS
El sntoma ms importante es el DOLOR y aparece poco tiempo despus de la lesin.
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Es intenso o mayor del que cabra esperarse. No se alivia con la inmovilizacin ni al elevar la extremidad porque el gradiente arteriovenoso disminuye al elevar la extremidad, continuando as el crculo vicioso que produce la isquemia. El dolor se aumenta con la extensin pasiva de los msculos del compartimento afectado. Adems se presenta tumefaccin y tensin en la zona comprometida con alteraciones sensitivas distales como parestesias, hipoestesias y anestesia. Los pulsos distales estn presentes ya que para que stos desaparezcan se necesita una presin intracompartimental mayor que la presin arterial sistlica y en el sndrome compartimental son suficientes presiones de 30 mms de Hg para producir toda la sintomatologa. El compartimento que ms se afecta en el miembro superior es el volar del antebrazo seguido por los intrnsecos de la mano.
Fig.4 - Fotografa clnica de Sndrome Compartimental Agudo del compartimento tenar. Ntese la actitud en flexin del pulgar Fig.3 - Fotografa clnica de Sndrome Compartimental Agudo de la mano por trauma por aplastamiento en accidente automotor. Obsrvese la importante tumefaccin y la presencia de flictenas

DIAGNOSTICO
El diagnstico del sndrome compartimental agudo es fundamentalmente CLINICO, basado en los antecedentes y en las manifesta8

ciones clnicas anteriormente enumeradas. Cuando se disponen de los dispositivos necesarios, se lo puede confirmar midiendo la presin intracompartimental. Se la debe medir en pacientes politraumatizados, en pacientes inconcientes, en pacientes peditricos o en los que haya duda del diagnstico. Se considera normal una presin intracompartimental inferior a 10 mms de Hg.(7) Whitesides, recomienda que la presin intracompartimental sea comparada con la presin diastlica e indica la fasciotoma cuando la diferencia entre la presin diastlica y la presin intracompartimental es de 20 a 30 mm de Hg.(P)(2) Mubarak y colaboradores han popularizado la utilizacin de un catter rgido para medir la presin intracompartimental. Recomiendan la fasciotoma cuando la presin est por encima de 30 mms de Hg en pacientes normotensos y mayor de 20 mms de Hg, en pacientes hipotensos.(7) Recientemente, ha tomado auge la medicin de la presin intracompartimental, mediante espectrografa infraroja, es un mtodo

transcutneo, no invasivo, que mide el grado de oxigenacin de los tejidos dentro del compartimento. Se basa en la absorcin y reflexin de la luz a traves de los tejidos y de molculas cromforas especficas, principalmente la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina.(8,9) Se considera que una presin parcial de oxgeno (PmO2) de 10 mms de Hg dentro del compartimento, representa un punto crtico para isquemia muscular irreversible. Tambien se est experimentando con sensores de radiofracuencia para medir la presin intracompartimental con resultados alentadores.(10)

TRATAMIENTO
El mejor tratamiento es la profilaxis, evitando y tratando los factores etiolgicos considerados anteriormente. Si a pesar de lo anterior, contina la sintomatologa, debemos pasar a la fase de tratamiento especfico, esto es realizar la fasciotoma del compartimento comprometido, idealmente dentro de las primeras 6 horas, antes que las lesiones musculares y nerviosas sean irreversibles.
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Una vez instalado completamente el sndrome compartimental agudo, no es aconsejable realizar fasciotomas de descompresin, ya que se puede desencadenar un sndrome de reperfusin tisular, ocasionando dao renal por los productos txicos que se liberan. Sin embargo algunos autores no son tan exegticos con relacin al tiempo de isquemia y recomiendan que independientemente del tiempo de sta, si hay algn grado de actividad muscular, se debe realizar la fasciotoma. En el caso de estar frente a un dao irreversible se debe ferulizar agresivamente el miembro superior en posicin de seguridad. Algunos autores aconsejan utilizar terapia coadyuvante con manitol con el fin de ayudar a reducir la inflamacin y el edema, sta sustancia acta por 2 mecanismos: un efecto antioxidante, al reducir la lesin por isquemia/reperfusin y una accin hiperosmolar, al reducir el edema tisular, esto ltimo ampliamente utilizado como tratamiento del edema cerebral. Sin embargo no debemos olvidar que una vez diagnosticado un sndrome compartimental agudo, el mejor tratamiento es la fas-

ciotoma temprana. En la actualidad se est realizando tratamiento del sndrome compartimental utilizando catteres de ultrafiltracin con el fin de evitar realizar fasciotomas, pero esto est en fase inicial y todava no hay resultados clnicos.(10) El mtodo preferido por el autor para realizar la fasciotoma del compartimento volar del antebrazo (Figuras 5 y 6) que como ya lo dijimos anteriormente, es el que ms se afecta en el miembro superior, es el siguiente: se realiza una incisin curvilnea que se extiende desde el tnel del carpo hasta el pliegue de flexin del codo. Se secciona el ligamento longitudinal anterior del carpo, para liberar el nervio mediano en el tnel del carpo, en caso necesario se extiende la incisin en sentido cubital para liberar el canal de Guyon. Se desva la incisin en sentido radial, seccionando las fascias superficial y profunda, continundola hasta el pliegue de flexin del codo teniendo cuidado de seccionar el lacertus fibroso. Se observa el color de los msculos liberados y si hay duda de su vitalidad se puede realizar
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una epimisiotomia de los respectivos vientres musculares. Se deja la herida abierta y cubierta con un vendaje blando y bultoso. Despus de 3 a 5 das ya es posible realizar el cierre de la herida o en su defecto se colocan injertos de piel. No es aconsejable posponer innecesariamente el cierre de la herida porque se predispone a complicaciones como: desecacin de los tejidos blandos, aumento del riesgo de infeccin y necrosis.

Las incisiones para descomprimr los dems compartimentos de antebrazo y mano se observan en las Figuras 7 a 9.

Fig.7 - Fotografa clnica donde se ilustran las incisiones para descomprimir 1: compartimento tenar, 2: tnel del carpo, 3: compartimento hipotenar

Fig.5 - Fotografa clnica, que ilustra la incisin para descomprimir el compartimento volar del antebrazo, desde el pliegue de flexin del codo hasta el tnel del carpo. Fig.8 - Fotografa clnica donde se ilustran las incisiones para descomprimir los compartimentos interseos de la mano

Fig.6 - Fotografa clnica intraoperatoria de la fasciotoma del compartimento volar del antebrazo. (Cortesa de la Dra. Amparo Gmez, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogot, Colombia, con autorizacin)

Fig.9 - Fotografa clnica donde se ilustra la incisin para descomprimir el compartimento dorsal del antebrazo
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PRONOSTICO
El sndrome compartimental agudo tratado en forma precoz y adecuada no deja secuelas funcionales, excepto la cicatriz cuando ha sido necesaria la descompresin quirrgica. Por el contrario, sin un manejo adecuado las consecuencias funcionales son desastrosas, instalndose la contractura isqumica de Volkmann, con retraccin articular, posiciones viciosas e importante dficit sensitivo, con dolor neuroptico crnico de difcil manejo. Se ha descrito un 42% de complicaciones, la ms frecuente de las cuales es el dficit sensitivo, que se minimiza realizando la fasciotoma precozmente.

un sndrome compartimental crnico como el uso de esteroides anabolizantes y ejercicios excntricos; stos producen hipertrofia muscular, aumentan la presin intracompartimental y disminuyen la elasticidad fascial.

SINDROME DE APLASTAMIENTO
Se refiere a aquel sndrome compartimental agudo producido por trauma por aplastamiento; la necrosis muscular masiva causa mioglobinuria, hiperkalemia y acidosis, que si no se corrigen oportunamente pueden producir falla renal y eventualmente tener un desenlace fatal.

SINDROME COMPARTIMENTAL CRONICO

Llamado tambin sndrome compartimental crnico de esfuerzo, porque se produce despus de actividades fsicas, afectando a atletas jvenes o a reclutas. El dolor se desencadena con el esfuerzo y calma con el reposo. Hay factores que predisponen la aparicin de
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BIBLIOGRAFIA
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