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INTRODUCCION

Dolor Torcico Agudo (DTA): causa mas frecuente de consulta en Emergencia. Importancia del DTA: radica en la gravedad de la enfermedad que lo produce.

DOLOR TORCICO
DTA = Sensacin lgica localizada entre el diafragma y la base del cuello. Puede tener su origen en tejidos de la pared torcica y en estructuras intratorcicas. Requiere Dx precoz ante la posibilidad de que se necesite intervencin quirrgica.

Irradiaciones de Dolor Torcico

Localizacin del Dolor

Tipo de Dolor

DIAGNOSTICO

Irradiacin del Dolor:

a) Localizacin del Dolor:

Causa Isquemia Aguda Miocrdica Pulmonares

Localizacin Retroesternal

Sobre campos pulmonares

Esofgica

Retroesternal

b) Tipo de Dolor

Causa Isquemia

Tipo Opresin sobre el pecho. Pulmonares y ME. Dolor que se modifica con los movimientos. Esofgico Sensacin de quemadura.

c) Irradiacin del Dolor:

Causa

Irradiacin

Isquemia de Miocardio Hacia cuello o brazo izquierdo


Diseccin Artica, trastorno esofgico. Hacia esternn y/o espalda.

Aspectos a valorar en el Dx de DTA:


Diferenciar el dolor somtico del visceral. Diferentes estructuras torcicas generan dolor con la misma localizacin. Ejm: dolor de orgen esofgico y coronario.

Misma localizacin e igual clnica de cuadros graves y patologas banales. No siempre hay correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad de la patologa. Pueden coexistir varias causas, en el mismo paciente, causantes de DTA.

DOLOR TORCICO POR CAUSAS CARDIACAS

DOLOR TORCICO ISQUMICO CARACTERSTICAS


De tipo constrictivo, opresivo, como sensacin de peso y progresivo. De localizacin retroesternal, hemitrax izquierdo, irradiado a brazos y cuello. Desencadenado por el ejercicio, el stress, o tras la ingesta. De duracin de minutos a horas.

DOLOR TORCICO ISQUMICO ANAMNESIS


Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, fumador, DM, Arteriopata perifrica. Antecedentes personales.

Antecedentes familiares.
Tipo de dolor: Inicio, Calidad, Localizacin, Duracin, Irradiacin, Clnica acompaante

DOLOR TORCICO ISQUMICO EXPLORACIN FSICA


Estado general. Constantes ( P.A; T; F.C; F.R.). Inspeccin cutnea-mucosa. Auscultacin cardiaca. Auscultacin respiratoria. Palpacin abdominal

DOLOR TORCICO ISQUMICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


E.C.G. Rx de torax. Bioqumica incluyendo enzimas cardacas: CK; CKMb; GOT; LDH; Mioglobina y TpnI. Hemograma. Gasometria (opcional).

DOLOR TORCICO ISQUMICO DIAGNSTICO


DOLOR TORCICO ISQUMICO

ANGINA ESTABLE

ANGINA INESTABLE

I.A.M.

ANGINA DE PECHO
Designa un tipo de dolor que obedece a una circulacin coronaria insuficiente pero transitoria y reversible Puede manifestarse ante la actividad fsica, emociones, estrs e incluso en reposo.

ETIOLOGIA
Causa ms comn: arteriosclerosis arterias coronarias. Factores reguladores consumo 02 miocrdico Determinantes flujo coronario En condiciones normales hay equilibrio entre demanda y aporte de 02 al miocardio. Si el equilibrio se rompe, demanda > oferta y se da isquemia miocrdica, conlleva a angina de pecho Factores que favorecen lesiones arteriosclerosas

CLASIFICACIN
Angina estable: angina de esfuerzo sin cambios en el ltimo mes de evolucin. Angina inestable: de evolucin imprevisible pero no necesariamente desfavorable. Pronstico peor que la angina estable.

CUADRO CLNICO
Dolor = clave para su diagnstico Caractersticas tpicas del dolor:
Cualidad:
Visceral o profundo Opresivo, constrictivo Continuo Inicio y final graduales Acompaado de sudor fro, nuseas y sensacin de inestabilidad

CUADRO CLNICO
Localizacin:
Regin esternal. Irradiaciones a ambos lados del trax, hombros, cuello, mandbula, y cara interna de los brazos.

Factores desencadenantes:
Ejercicio fsico Estrs psquico Situaciones emocionales (clera, susto) Actividad sexual

Localizacin e irradiacin

ANGINA ESTABLE
EXPLORACIN FSICA Palidez, diaforesis Aumento FC y PA Auscultacin cardiaca normal. A veces 4 ruido o soplo sistlico Permite descartar otras causas de dolor torcico y detectar factores de riesgo coronario

P. C. para ANGINA
PRUEBAS LABORATORIO RX TRAX normal, en ocasiones cardiomegalia en A. inestable ECG ERGOMETRA: Estudia respuesta clnica y electrocardiografa a un ejercicio programado.

ECG en Angina
ECG en la angina estable. Onda T negativa de ramas simtricas ECG en la angina inestable.
a) Elevacin del segmento ST, con onda T negativa simtrica. b) Depresin del seg. ST

DOLOR TORCICO ISQUMICO I.A.M.


Dolor de caractersticas coronarias. Cambios ECG sugerentes de lesin o necrosis miocrdica. Elevacin de los valores de las enzimas cardiacas por encima de la normalidad.

ECG en I.A.M.

. ECG en el infarto de miocardio. a) Cuatro primeras horas: elevacin del segmento ST. b) A los 4 das: aparicin de ondas Q y ondas T negativas. c) A las 4 semanas: normalizacin del segmento ST y permanencia de las ondas Q y ondas T negativas

Cambios enzimticos en el infarto de miocardio

DOLOR DE ORIGEN EXTRACARDIACO


PERICARDITIS ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA EMBOLISMO PULMONAR

PERICARDITIS

SIGNO AOCIADO: ROCE PERICRDICO EXAMEN DE DIAGNSTICO: ECOCARDIOGRAFIA: donde se observa derrame pericrdico.

RADIOGRAFA DE TRAX: en la que se observan


derrame pleural y pericrdico por Campylobacter fetus.

ATEROSCLEROSIS
TRAUMAS SINDROME DE MARFAN

DILATACIN DE UN SEGMENTO DE LA AORTA

HTA
EMBARAZO

ANEURISMA DE LA AORTA

Aneurisma Disecante de Aorta

PARED ARTERIAL SE RASGA


Hemorragia en la pared de la aorta

DISECCIN

Factores de Riesgo
Hipertensin arterial Enfermedad del Tejido Conectivo, Marfan. Enfermedad Vascular o de Vlvula Artica. Tabaquismo. Embarazo. Lesiones traumticas

CARACTERSTICAS DEL DOLOR


localizacin: detrs del esternn. Irradiacin: bajo los omplatos o la espalda, hombros cuello, mandbula, brazos, abdomen, cadera. Calidad: agudo, punzante, desgarrador Inicio: Sbito Intensidad: Mxima al inicio

Signos y Sntomas Asociados


Soplo de la Aorta Asimetra de pulsos Isquemia en otros sectores Shock
Insuficiencia artica Sncope

Nauseas, vmitos Disnea


Sudoracin profusa

Tipos de Aneurismas Disecantes


Tipo A (de Stanford) ascendente y cayado requiere manejo quirrgico inmediato

Tipo B distal usualmente de manejo mdico

TIPOS DE DISECCIN AORTICA

Clasificacin de DeBakey.
Tipo I: aorta ascendente y descendente. Tipo II: slo aorta ascendente. Tipo III: slo aorta descendente

Posibles Signos en Rx Trax


(ausentes en un 15% de los pacientes)
Ensanchamiento mediastinal Desviacin de trquea y esfago a la derecha Descenso del bronquio fuente izquierdo Derrame izquierdo Prdida de los contornos del botn artico y arteria pulmonar Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal Fisura en 1ra o 2da costilla, o en escpula

En esta imagen se puede apreciar una ruptura artica (rompimiento de la aorta, arteria mayor que viene del corazn). En este caso, la causa es una perforacin traumtica de la aorta torcica. As aparece la radiografa cuando el trax est lleno de sangre (hemotrax del lado derecho), visto aqu como una nubosidad al lado izquierdo de la imagen.

Confirmacin Diagnstica Inmediata


Ecocardiografa transesofgica (ETE) Tomografa axial computada (TAC) Angiografa artica

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

COGULO SANGUINEO TEJIDO TUMORAL MASAS DE GRASA

TVP (miembros inferiores) DESPRENDIMIENTO DEL LUGAR ORIGEN

CIRCULACIN VENOSA
CORAZN (LADO DERECHO)

COR-PULMONARE
HIPERTROFIA DEL LADO DERECHODEL CORAZON

EMBOLIA ARTERIA PULMONAR Y SUS PULMONAR RAMAS


F. S. PULMONAR DEGRADACION PLAQUETARIA LIBERACION DE: Tx. PGs. Serotonina. histamnina

HIPERTENSIN PULMONAR

COLAPSAN ALVEOLOS:
HIPOXEMIA Y DEJA DE PRODUCIR SURFACTANTE PULMONAR

Constriccin bronquial y pulmonar

EMBOLIA PULMONAR

Esquema de formacin de una embolia pulmonar

EMBOLIA PULMONAR

Factores de Riesgo
I.C.C. Inactividad o reposo prolongado. Ciruga. Quemaduras. Lesiones traumticas. Cncer. Accidente cerebrovascular. Fractura de la cadera o fmur.

CARACTERSTICAS DEL DOLOR


localizacin: detrs del esternn, centrotorcico. Calidad: agudo, punzante, ardor y sensacin de pesadez. Precipitantes: se agrava al respirar profundamente, toser, deglutir, inclinarse o agacharse.

Sntomas Asociados
Disnea severa Tos Esputo hemoptico Taquipnea Taquicardia
Vrtigo Ansiedad

Nauseas, vmitos
Sudoracin profusa Edema en M.I. Dolor plvico

GAMAGRAFIA DE VENTILACIN PERFUSIN EN UNA E.P.

ANGIOGRAFIA PULMONAR

DOLOR PLEURAL
- Producido por irritacin de la pleura parietal, que est muy ricamente inervada y origina estmulos dolorosos cuando se halla afectada por procesos patolgicos. - Causa: - Neumona espontnea - NM - Pleuritis - Neumona - Inicio: brusco - Cualidad: agudo, como una cuchillada. - Precipitantes: Se intensifica con actividades o movimientos que irriten la zona (tos, respiracin profunda, movimientos del brazo) y se calma contrarrestando o eliminando estos factores imitativos (respiracin superficial, reposo en decbito sobre el lado afecto). - Duracin: es variable y est relacionada con la del proceso causal.

Derrame pleural en pulmn derecho.

NEUMOTRAX
Es la ocupacin de la cavidad pleural por aire, procedente bien del pulmn subyacente o bien directamente desde el exterior a travs de una solucin de continuidad en la pared torcica.
Este se acompaa de un dolor

torcico brusco, agudo,


disnea brusca, cese de los movimientos normales del trax en el lado afectado, taquicardia, pulso dbil, hipotensin, diaforesis y fiebre, palidez, vrtigo y ansiedad.

EXAMEN FSICO:
INSPECCIN: Abombamiento
PALPACIN: Frmito tctil Expansin torcica.

PERCUSIN: Notas hiperresonantes.


AUSCULTACIN: Ruidos respiratorios en el lado afectado.

Neumotrax en pulmn izquierdo

ATELECTASIA
Se caracteriza por el colapso del tejido pulmonar que impide que se produzca el intercambio respiratorio de dixido de carbono y de oxgeno. La oclusin rpida con colapso masivo ,sobre todo cuando se asocia con infeccin ,produce dolor en el lado afectado, disnea y cianosis de inicio brusco ,descenso de la TA, taquicardia , aumento de la temperatura y en ocasiones shock.

Enfisema que comprime lbulo medio y produce atelectasia del

lbulo superior izquierdo.

NEUMONA
Inflamacin aguda de los pulmones, habitualmente producida por la inhalacin de neumococos de la especie Diplococcus pneumoniae. Otras causas: bacteriales, virales, micoplasmas, agentes qumicos, etc. Los alvolos y los bronquiolos de los pulmones se taponan con un exudado fibroso. Los sntomas caractersticos de la neumona son escalofros intensos, fiebre elevada (que puede llegar a los 40,5 C), cefalea, tos y dolor torcico.

NEUMONA TUBERCULOSA

NEUMONA L0BAR

EXAMEN FSICO
POR EJEMPLO EN UNA NEUMONA LOBAR ENCONTRAREMOS: PALPACIN: Frmito tctil PERCUSIN: Matidez AUSCULTACIN: Broncofona, pectoriloqua o egofona.

CNCER DE PULMN
Neoplasia pulmonar maligna asociada al hbito de fumar, al amianto, arsnico, berilio, cromo, productos del carbn, xido de hierro, gas mostaza, nquel, petrleo, uranio y cloruro de vinilo. Los sntomas de cncer de pulmn son: tos persistente, disnea, esputo purulento o sanguinolento, dolor torcico y crisis repetidas de bronquitis o neumona.

HERPES ZOSTER

Caractersticas del Dolor De la Pared Torcica


Dolor Superficial, punzante o sordo , opresivo Muy localizado Agravan con tos, inspiracin profunda y cambios posturales.

Caractersticas del Dolor De la Pared Torcica


Alivian con reposo y analgsicos.
Larga duracin Variable intensidad. Sntomas asociados : Enrojecimiento local Vesculas cutneas

Evidenciadas al presionar.

Causa Psicgena

Caractersticas del dolor de origen psicgeno

DOLOR TORCICO CAUSADO POR ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

DOLOR TORACICO DE ORIGEN ESOFGICO


El esfago es probablemente la causa ms frecuente de dolor torcico o centrotorcico extracardaco. Dificil de diferenciar de causas cardacas. Se puede localizar slo en epigastrio o regin subxifoidea o extender por regin retroesternal. Con frecuencia irradia a la espalda.

Principales alteraciones:
Esofagitis por reflujo

Espasmo Esofgico

Laceracin y Rotura Esofgica

Reflujo gastroesofgico:

ESOFAGITIS POR REFLUJO


Causada por el reflujo sin eliminar Segn el reflujo puede ser: Pptica Biliar Alcalina

Dolor retroesternal profundo que puede irradiarse a la espalda.


Se siente como un ardor o quemazn (pirosis).

Inicialmente el dolor suele ser muy agudo (de minutos hasta ms de una hora) y persiste como un dolor sordo a lo largo del da.

ESPASMO ESOFGICO
Se caracteriza por contracciones no peristlticas, habitualmente de gran amplitud y larga duracin. El dolor torcico es de localizacin retroesternal. Puede irradiarse a la espalda, los costados de trax, ambos brazos o los ngulos de la mandbula.

La duracin es muy breve y no se relaciona con el esfuerzo. Carcter suele ser opresivo, apareciendo y desapareciendo bruscamente, en relacin con la deglucin. Se asocia a disfagia o regurgitaciones

Laceracin y Rotura Esofgica:


Instrumentacin LESIN IATROGNICA Traumatismo ext.

VMITOS VIOLENTOS ( Rotura esofgica )

ENFERMEDADES DEL ESFAGO

lcera esofgica Cncer

Laceracin esofgica
Sndrome Weiss. de Mallory-

Durante vmitos e hipos. Es la causa de cerca del 5 por ciento de los episodios de hemorragia de la parte alta del tracto gastrointestinal.

ROTURA ESOFGICA
Dolor de localizacin retroesternal. Se empeora al tragar o respirar. Inflamacin del tejido en el pecho,por fuera del estomago y permite que el contenido esofgico penetre en el espacio que deja la pleura:derrame pleural

Ulceras ppticas
lesiones tipo erosin que ocurren en el tejido que recubre las vsceras huecas cmo se producen?

Dolor de localizacin predominantemente epigstrica. De larga duracin (horas o das). Puede ubicarse un poco ms alto y por su carcter sostenido y de intensidad uniforme simular angina de pecho. Calma con anticidos y es recurrente a temporadas. Procedimientos diagnsticos : endoscopia y trnsito con bario.

DOLOR VESICULAR
Dolor normalmente intenso y mantenido. Sensacin de presin en epigastrio o HD. Clico biliar comienza bruscamente puede persistir con gran intensidad (30 min a 5 hrs) para ceder de forma rpida o gradual. Antecedente de dispepsia selectiva por grasas con dolor tipo clico biliar y sensibilidad en zona vesicular inclinan hacia enfermedad biliar.

PROCESOS DIGESTIVOS CAUSANTES DE DOLOR TORCICO


a) Esofagitis-hernia de hiato. b) lcera gstrica c) lcera duodenal d) Litiasis biliar

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