El Odontlogo Invitado

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Carlos Bveda Z.

Invitado # 13 (Mayo 2001) :

"Prevencin y Tratamiento de los Accidentes Durante la Terapia Endodntica" por Maytte Marcano Caldera
Odontlogo, Universidad Central de Venezuela, 1992. Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000 e-mail: ccmmarcanocaldera@cantv.net

Resumen
Al realizar la terapia endodntica, especficamente durante el abordaje, la preparacin biomecnica y la obturacin del sistema de conductos, pueden ocurrir accidentes que deben ser prevenidos, tomando en cuenta ciertos factores como la tcnica e interpretacin radiogrfica, las consideraciones anatmicas del diente a tratar y las condiciones del instrumental, entre otros. Independientemente de la prevencin, cuando stos accidentes ocurren deben ser evaluados y relacionados al pronstico del diente, para establecer un plan de tratamiento adecuado. En este trabajo sern revisados los tratamientos correspondientes a los accidentes como perforaciones, fractura de instrumentos, desviaciones de la anatoma del conducto, sobreinstrumentacin, sobreextensin y sobreobturacin, fracturas verticales, enfisema y edema de los tejidos, aspiracin y deglucin de instrumentos y por ltimo alergias, donde se incluye la hipersensibilidad al ltex y al hipoclorito de sodio. En el desarrollo de esta monografa, se sealan tratamientos ya establecidos que actualmente no han sido modificados, como tambin las diversas tcnicas y los diferentes materiales utilizados para tratar un mismo accidente, obteniendo un resultado exitoso.

Introduccin
Todos los procedimientos que se realizan durante la terapia endodntica deben hacerse con prudencia y cuidado; no obstante, ocurren accidentes y

complicaciones. El odontlogo general y particularmente el especialista, deben tener un alto nivel de conocimientos y de experiencia clnica para poder manejar de manera exitosa todos los accidentes que se puedan presentar durante la terapia endodntica y que previsiblemente pueden solventarse cuando se toman en cuenta los conceptos biolgicos bsicos para la teraputica endodntica y posteriormente integrar la tecnologa en el tratamiento endodntico convencional. Igualmente, merece gran atencin los factores que contribuyen a la prevencin, tratamiento y pronstico de los accidentes. Entre ellos se puede mencionar la calidad en la toma e interpretacin radiogrfica, las condiciones anatmicas del diente a tratar, las condiciones del instrumental y por ltimo la experiencia del operador. Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia endodntica y diversas las tcnicas que pueden usarse para tratar las dificultades en el diagnstico y tratamiento endodntico, se debe enfatizar que un factor importante para resolver los accidentes y complicaciones en la terapia endodntica no es slo otra tcnica, un nuevo material o instrumental, sino ms bien un mayor conocimiento de los bases biolgicas y un acercamiento preventivo al diagnstico y al tratamiento. Estos son los factores esenciales del xito para proveer un alto nivel de cuidado al paciente. El objetivo de esta revisin bibliogrfica es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia endodntica y analizar la prevencin y el tratamiento de los accidentes que se producen durante el abordaje, la preparacin biomecnica y la obturacin del sistema de conductos radiculares.

Accidentes en Endodoncia
La teraputica de los procedimientos endodnticos, al igual que otras disciplinas de la odontologa, en ocasiones, se relaciona con circunstancias imprevistas e indeseables 88. Los accidentes durante la terapia endodntica pueden definirse como aquellos sucesos infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atencin debida a los detalles y otros por ser totalmente imprevisibles 19. Resulta esencial el conocimiento de las causas que comprenden los

accidentes de la terapia endodntica para prevenirlos, asimismo, es necesario aprender los mtodos de reconocimiento, el tratamiento y sus efectos sobre el pronstico. Es posible que se eviten casi todas las dificultades de procedimiento apegndose a los principios bsicos del diagnstico, la planificacin terapetica, la preparacin de la apertura, la limpieza, la instrumentacin y la obturacin 88. Por lo tanto, en el tratamiento de los accidentes durante la terapia endodntica deben considerarse cuatro componentes esenciales como son: la prevencin, la deteccin, el tratamiento y el pronstico19.

Prevencin, Pronstico y Tratamiento de los Accidentes en Endodoncia

Relacionados con el Abordaje El objetivo principal de una cavidad de acceso es proveer al operador una ruta directa y sin obstculos hacia la constriccin apical facilitando as la preparacin biomecnica y la obturacin del sistema de conductos 29,88. A pesar de las variaciones anatmicas presentes en las configuraciones de las cmaras pulpares, el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente. La desviacin de esa ruta y la falta de atencin en el grado de inclinacin axial de un diente, en relacin con los dientes vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminacin excesiva de estructura dental originando socavados o perforaciones de la corona o raz en varios niveles 88. Consecuentemente, a medida que el paciente toma especial atencin sobre el cuidado de sus dientes, existe un incremento en la demanda de tratamientos de conductos de dientes que previamente podran haber sido extrados. Frecuentemente stos dientes conservados estn extensamente restaurados y calcificados y representan un reto al momento de localizar los conductos 15,61. Igualmente a medida que pasan los aos o como respuesta a agentes irritantes la cmara puede cambiar sus dimensiones, siendo difcil su visualizacin radiogrfica 29. Las complicaciones, como fallas en la localizacin de la cmara pulpar o del conducto radicular, perforacin radicular en el rea cervical o en la furcacin, desgaste del piso pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destruccin de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en prdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de ciruga correctiva. Por sta razn es esencial una evaluacin completa del diente a tratar antes

del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa 59. Gutmann et al.29 y Castellucci 12 sealan ciertas consideraciones generales al momento de realizar la apertura de cmara; en los dientes anteriores es esencial la remocin del puente lingual e incisal para obtener una lnea directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir la localizacin de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores 29. En los dientes posteriores las fallas en la completa remocin del techo de la cmara pulpar es un problema comn que impide la localizacin del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatmicas en el piso pulpar para determinar la localizacin de los orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un acceso directo a los conductos 29. Otra consideracin general de gran importancia es referida por Moreinis 59, Skidmore 77 y Gutmann et al. 29 que recomiendan realizar la evaluacin preoperatoria con dos radiografas para el diagnstico, una en direccin ortoradial y otra con angulacin de 15 mesio o disto radial; adicionalmente una radiografa coronal para los dientes posteriores provee mayor informacin de la dimensin vertical de la cmara pulpar. Skidmore 77, en 1979, refiere que en endodoncia no existe la menor duda de que la radiografa es el auxiliar de diagnstico ms importante y que la misma permite ver muchos detalles acerca del diente que no se pueden ver clnicamente. Agrega, que mientras ms paralela sea la toma de la radiografa, ms precisa ser la informacin que ayudar a prevenir accidentes durante la terapia endodntica. Entre los puntos ms importantes tenemos: xxxx 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Longitud de trabajo aproximada Ancho mesiodistal del conducto radicular Posicin del orificio del conducto Curvatura mesial o distal de la raz Presencia de reas radiolcidas Defectos periodontales Nmero de races Nmero de conductos Presencia de curvaturas en el conducto

Una buena radiografa mostrar el grado de constriccin cervical, la

asimetra coronal, las diferencias entre el eje longitudinal de la raz y la corona, la presencia de races y/o conductos adicionales y las malposiciones dentarias 59. El conocimiento de los diseos anatmicos y la integracin de esta informacin con las imgenes radiogrficas puede prevenir los problemas durante la preparacin de la cmara de acceso y la localizacin de los conductos radiculares 29. Fractura de Fresas Lasala 48 refiere que en el momento de rectificar la apertura de cmara y el acceso a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la activacin de la misma cuando ya est colocada en posicin, en lugar de llevarla activada al punto de trabajo. En cuanto al pronstico, refiere que este accidente no influye negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias. Walvekar et al.92 reportaron un caso donde se fractur una fresa al momento de realizar la apertura de cmara quedando atrapada en el conducto, posterior al intento de su remocin la misma bloque totalmente el conducto. Como refiere Lasala 48 la eliminacin del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual acta como un obstculo al progreso del fragmento hacia el interior del conducto. En cuanto al tratamiento Walvekar et al.92 recomiendan sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedstrm para poder enganchar el fragmento. Lasala 48 prefiere en primer lugar intentar la remocin del fragmento con el explorador, si no fuese posible recomienda utilizar ensanchadores para desprenderlo de las paredes y tratar de arrastrarlo con una o varias sondas barbadas. Lovdahl et al.53 y Hulsmann 34 sealan que el uso de los aparatos ultrasnicos facilita la remocin de objetos e instrumentos fracturados dentro del conducto radicular. Fracturas de corona y raz Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodntica constituyen complicaciones que pueden evitarse en muchos casos 19, estas fracturas pueden producirse durante la realizacin del tratamiento de

conductos o durante la masticacin 47. Lasala 47 refiere que al momento de fracturarse la corona del diente se crean tres problemas a) quedar al descubierto el medicamento intraconducto; b) imposibilidad de colocar la grapa y el dique de goma, los cuales se colocarn en dientes vecinos; c) posibilidad de restauracin final. Solamente se recurrir a la exodoncia cuando sea prcticamente imposible la retencin de la futura restauracin. Por lo general, las fracturas de corona y raz deben tratarse mediante extraccin, a menos que sean de tipo cincel, en la cual slo est afectada la cspide o parte de la corona; en tal caso se puede retirar el segmento suelto y concluir el tratamiento. Si la fractura es ms extensa, tal vez el diente no sea restaurable y sea necesario extraerlo 19. Lovdahl et al.53 recomiendan en casos de dientes comprometidos endodnticamente que presenten caries profundas o fracturas en la corona o mrgenes del diente, establecer un diagnstico y plan de tratamiento integrando la periodoncia, la ortodoncia y la ciruga. En los casos donde la estructura dentaria queda por debajo del margen gingival pero sobre la cresta sea, se puede realizar una ciruga periodontal; en casos de fracturas por debajo de la cresta sea, est indicada una combinacin de ortodoncia (extrusin forzada) y ciruga periodontal; y por ltimo en casos de dientes multiradiculares con mrgenes por debajo de la cresta sea se puede realizar una amputacin o una hemiseccin. Perforaciones Las perforaciones endodnticas son aperturas artificiales en la raz de un diente que resultan en la comunicacin entre el conducto radicular y el periodonto 47,98. Se producen generalmente por falta de conocimiento de la anatoma interna, por un fresado excesivo e indebido de la cmara pulpar y por el empleo de instrumentos en los conductos 47,91. El xito en la terapia endodntica depende en parte del diagnstico acertado y un apropiado plan de tratamiento. Debido a que el pronstico de un diente empeora cuando ocurre una perforacin, deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento 14. Kvinnsland 46 en una investigacin de 55 casos de perforaciones estableci que los procedimientos ms relacionados con las perforaciones son la localizacin de conductos calcificados 75, su permeabilizacin y la preparacin biomecnica del sistema de conductos 8,41,75; en cuanto a la distribucin seal que ocurren en todos los dientes, pero son ms comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales as como las reas medias

del conducto son las zonas con mayor nmero de perforaciones. Lasala 47 seala algunas normas para evitar las perforaciones: 1. Conocer la anatoma pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cmara y las pautas para el empleo de los instrumentos. 2. Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad. 3. Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento propicio para una perforacin. 4. No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos anchos.

xxxx

Igualmente Moreinis 59 mencion algunas sugerencias para la prevencin de perforaciones al momento de realizar la apertura de cmara en dientes con cmaras pulpares obliteradas, entre ellas: xxxx 1. 2. Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente. En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona, es muy til determinar la posicin del diente. En casos de malposicin dentaria o dientes con difcil acceso, este se puede realizar sin dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientacin. Observar las eminencias seas podra indicar la posicin de la raz. Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el contrangulo y mejorar la visibilidad. Deben usarse slo fresas a baja velocidad. Deben tomarse radiografas en varias angulaciones a medida que se progresa en la apertura.

3.

4. 5. 6.

Seltzer et al.73, Fuss et al.20 y Sinai 75 basan el pronstico de una perforacin en: la localizacin, el tamao, el tiempo que transcurre entre la localizacin y la reparacin de la perforacin, la biocompatibilidad del material de obturacin y la accesibilidad al conducto principal, tambin establecen la importancia de la prevencin o el tratamiento de la infeccin bacteriana. El tiempo que transcurre entre la perforacin y su tratamiento influye de manera importante en la cicatrizacin, Seltzer et al.73 realizaron el seguimiento de 22 perforaciones en monos, que fueron tratados en intervalos entre la produccin de las mismas y 10 meses despus de la perforacin y concluyeron que el periodonto se encontraba lesionado en

todos los dientes, pero la destruccin ms severa se observ en las perforaciones no tratadas y en los dientes donde se retras el tratamiento. Fuss et al.20 refieren que una perforacin pequea se asocia usualmente a menor destruccin tisular e inflamacin y es ms fcil de sellar; por lo tanto, la cicatrizacin es ms predecible, y el pronstico mejor. Las perforaciones pequeas son aquellas que ocurren con instrumentos endodnticos de tamao #15 o #20. Autores como Seltzer et al.73, Fuss et al.20 consideran que el factor que influye con mayor importancia en el pronstico es la ubicacin de la perforacin; la cercana de la perforacin con el surco gingival puede favorecer la contaminacin de la misma con bacterias de la cavidad bucal a travs del surco gingival. Por lo tanto, una zona crtica es a nivel de la cresta sea y del epitelio de unin; Fuss et al.20 clasificaron las perforaciones segn la cercana con esta zona, de tal manera que las perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a nivel de la cresta sea y son las de peor pronstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta zona tienen un buen pronstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronstico al realizar un adecuado tratamiento de conductos. Por otro lado, el tratamiento de una perforacin est basado en la posicin de la perforacin con respecto a la cresta alveolar y al epitelio de unin, por lo tanto, es indispensable localizar la misma 20. El diagnstico de una perforacin radicular requiere de una combinacin de hallazgos sintomticos, observacin clnica y medios diagnsticos 41,42. Lasala 47 y Torabinejad 88 refieren que un signo inmediato y tpico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforacin o extrusin radiogrfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que cuando el paciente no est anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte. Kvinnsland46 recomienda tomar radiografas en diferentes angulaciones para diagnosticar y determinar la accesibilidad y la localizacin de la perforacin; contrariamente Dazey et al.14 y Fuss et al. 20 refieren que se ha demostrado que an buenos endodoncistas no pueden identificar confiablemente las perforaciones ubicadas en las caras vestibulares y linguales de la superficie radicular 14,20. Por su parte, Kaufman et al.42 sealan algunas desventajas que se presentan con las radiografas para ubicar las perforaciones; entre ellas, la superposicin de estructuras anatmicas y de implantes en la imagen de la raz, el hecho de que se consume mucho tiempo en el procedimiento, pacientes con reflejo nauseoso no permiten que se le tomen radiografas, la

precisin o exactitud es limitada; adems que debido a los riesgos biolgicos, las radiografas deberan ser minimizadas. Por lo tanto, un auxiliar de diagnstico de las perforaciones es el localizador de pice electrnico, considerado un instrumento confiable por Kauffman et al.41,42 quienes lo sealan como un factor esencial para el xito del tratamiento; no obstante, establecen la importancia de tomar radiografas despus de localizar la perforacin con el mismo, para determinar la ubicacin en relacin con la cresta sea. Igualmente refieren que con un acceso ortrgrado, se previene la sobreinstrumentacin y consecuentemente la sobreobturacin, lo cual puede afectar los tejidos cercanos a la raz 41,42,99. Se debe enfatizar que la localizacin y el establecimiento de una adecuada medida de la distancia desde el orificio coronario al periodonto son determinantes importantes que deben establecerse para una exitosa obturacin de una perforacin radicular 42,99. Tambin es importante evaluar el espesor de la pared dentinaria perforada. El uso de magnificacin (lupas o microscopio) contribuye a la localizacin de la perforacin; para evaluar la profundidad se puede usar una punta de papel y para revelar el sitio de la perforacin se puede usar un agente radiopaco 8. En cuanto al tratamiento Torabinejad 88 y Fuss et al.20 refieren que las perforaciones coronarias pueden sellarse externamente y el material seleccionado depender de las consideraciones estticas; resinas o ionmeros de vidrio para los dientes anteriores y amalgama para los dientes posteriores. Al momento del tratamiento, la perforacin debe estar desinfectada, el material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la penetracin bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de soporte. Por otra parte, Kvinnsland 46 refiere que existe una ligera tendencia de xito en el tratamiento cuando las perforaciones se encuentran en la porcin apical de la raz, en comparacin a aquellas que se encuentran coronalmente. Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical deben sellarse en el acto endodntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable colocar hidrxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturar el sistema de conductos radiculares 20,75. Kaufman et al.42 establecen un mtodo de sellado inmediato despus de la deteccin, que utiliza un localizador de pice electrnico y compactacin trmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la perforacin. Autores como Bogaerts 8, Goon et al.26 recomiendan tratamientos por va

quirrgica y no-quirrgica. El acceso quirrgico depende de la ubicacin de la perforacin. A medida que haya prdida sea, el proceso de reparacin puede determinar la formacin de un defecto periodontal permanente. Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforacin se debe considerar la posibilidad de una amputacin radicular, hemiseccin o extraccin con o sin reimplantacin. La decisin depende del nivel de la cresta sea y su relacin con la furcacin, el grado de convergencia radicular y la longitud de las races 8,26,88. Autores como Bogaerts 8 y Kvinnsland46 coinciden que en la reparacin de las perforaciones se puede usar el concepto de la matriz interna, usando hidrxido de calcio. El modo exacto de la accin del hidrxido de calcio sigue siendo un punto de discusin, pero no hay duda de que los continuos cambios de este material, pueden crear la formacin de una barrera de tejido duro. De todas formas puede mantenerse el hidrxido de calcio por dos semanas, antes de sellar la perforacin. El concepto de matriz interna con hidrxido de calcio puede usarse en conjuncin con el cemento SuperEBA(Harry J Bosworth Co, Skokie,IL). Otros autores como Dazey et al.14 refieren que la amalgama, el ionmero de vidrio y el hidrxido de calcio son usados en varios procedimientos restauradores y endodnticos; y cada uno posee un potencial teraputico para tratar tanto perforaciones conocidas como no detectadas. El xito en la reparacin de una perforacin, depende de la combinacin de condiciones y circunstancias, que van a determinar la obtencin de un resultado biolgico aceptable. Una de esas condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauracin. Igualmente se ha usado la gutapercha, el cavit y el xido de zinc-eugenol. Las perforaciones a nivel de la cresta son las ms difciles de manejar debido a la proximidad con el epitelio de unin y la posible comunicacin con el surco gingival. Pueden tratarse con procedimientos quirrgicos para realizar el sellado externamente o la extrusin forzada para posteriormente sellar la perforacin; de cualquier manera puede usarse cualquier material biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento 20,75. En una investigacin histolgica realizada por Balla et al.2 en perforaciones experimentales de furca selladas con fosfato triclcico, hidroxiapatita y amalgama, no se observ una completa cicatrizacin con ninguno de los materiales, igualmente, los autores refieren que el grado de respuesta tisular depende de a) el dao inicial al tejido periodontal; b) el tamao y la ubicacin de la perforacin; c) la capacidad de sellado y toxicidad de los materiales reparadores y d) la contaminacin bacteriana. Sinai et al.76 concuerdan con los resultados obtenidos con el fosfato

triclcico y sealan que no es el material ideal para sellar perforaciones en furca. Goon et al.26 refieren que una lesin de larga data asociada con una perforacin de la furca no detectada, puede ser manejada exitosamente con un tratamiento multidisciplinario, que involucre la repeticin del tratamiento endodntico convencional y un sellado ortrgrado de la perforacin, regeneracin tisular guiada y posteriormente un resellado ortrgrado de la perforacin con ionmero de vidrio y un material restaurador intermedio. Torabinejad et al.89 recomiendan el uso del ProRoot MTA (Loma Linda University, Loma Linda, CA) para la reparacin de perforaciones radiculares, ya que se ha demostrado que el mismo previene la microfiltracin, es biocompatible y promueve la regeneracin de los tejidos, cuando entra en contacto con la pulpa o con los tejidos periapicales. Por otra parte los resultados arrojados por la investigacin realizada por Sluyk et al.78 concluyen que la presencia de humedad en la perforacin, favorece la adaptacin del material a las paredes de la misma, lo que aumenta el sellado marginal. Pitt Ford et al.67 recomendaron el uso del ProRoot MTA como material para el sellado de perforaciones de furca, debido a la respuesta histolgica obtenida en perros, donde se observ deposicin de cemento sobre el material y muy poca respuesta inflamatoria. Los resultados de una investigacin realizada por Kvinnsland et al.46 sugieren que los dientes con perforaciones, al tratarse apropiadamente pueden tener buena evolucin en un 50% de los casos. Un resultado exitoso pareciera estar relacionado principalmente al mtodo utilizado en el tratamiento de la perforacin y al grado en que este al realizarse no cree problemas adicionales, como la prdida del epitelio de unin.

Prevencin , Pronstico y Tratamiento de los Accidentes relacionados con la Preparacin Biomecnica

Uno de los objetivos del tratamiento endodntico es el de restituir la biologa del diente afectado; esto significa que el diente afectado debera estar funcional, sin presentar sntomas o patosis. Para lograr este propsito, un paso importante en la terapia endodntica es la preparacin biomecnica del sistema de conductos radiculares 22,93. Durante la preparacin biomecnica se utilizan diferentes instrumentos dentro del sistema de conductos, que pueden fracturarse y quedar

atrapados en las paredes del conducto. El sistema de conductos puede estar bloqueado tambin por materiales de obturacin, como conos de gutapercha, puntas de plata, amalgama y cementos 93. El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones laterales. Los escalones y las deformaciones en la anatoma del conducto, se crean ms que todo en conductos curvos, cuando el tamao apical de la preparacin final del conducto es demasiado grande 19. Fractura de instrumentos Ante la frecuente situacin de la fractura de una lima en el interior del sistema de conductos durante la preparacin biomecnica, cabe plantear la pregunta porqu se fractur el instrumento?. Una causa es el uso excesivo, es decir la fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades fsicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos 47,69,70. En el ao 1969, Grossman 27 estableci una gua para la prevencin de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y seal que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes: xxxx 1. Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se debe ejercer fuerzas de torque excesivas. 2. Los instrumentos deben examinarse antes y despus de su uso para evaluar que las estras estn regularmente alineadas. 3. Los instrumentos de pequeo dimetro como limas(#10 a la #25) no deben usarse ms de dos veces 53. 4. Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de dentina, favoreciendo su fractura. Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamao, sin 5. saltar un calibre. 6. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulacin retarda el proceso de corte y predispone a la fractura. 7. Todos los instrumentos deben usarse en conductos hmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente qumico 53.

Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman et al.24 al establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos

deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, entre ellas sealan: xxxx 1. Defectos como reas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estras del instrumento 24,27,53,69. 2. El uso excesivo puede causar torsin o flexin del instrumento (muy comn en los instrumentos de pequeos dimetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niqueltitanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente 24. 3. Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados 47,24,69. 4. Flexiones accidentales durante el uso del instrumento 24 5. Cuando se observa corrosin del instrumento 24,47. 6. Cuando los instrumentos de compactacin tienen las puntas defectuosas o se han calentado demasiado 24.

La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedstrm; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas de niquel-titanio, lntulos y los compactadores, son comnmente mal usados durante la terapia endodntica 24. Los instrumentos que comnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedstrm 47, actualmente tambin se est presentado este accidente con el instrumental rotatorio 24. La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparacin biomecnica por el propio operador, o en casos de repeticin del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado 70. Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparacin biomecnica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta qu hacer?. Autores como Lasala 47 y Ruz et al.69,70 refieren, que se han planteado diversas soluciones dependiendo del momento en que se fractur, del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al momento en que ocurri la fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final de la preparacin biomecnica, que uno que se haya fracturado al inicio de la preparacin, donde el conducto todava contiene tejido pulpar 47,69,70. Glickman et al.24 refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza,

preparacin y obturacin del conducto. Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado. Las posibilidades teraputicas en cuanto al nivel del conducto en donde se fractur el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturacin y tratamientos alternativos como la ciruga periapical 47,69. Hulsmann 34 refiere que el xito en la remocin de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localizacin de fragmento, el dimetro y la forma del conducto radicular y la friccin del fragmento y su impactacin en la dentina. Recientemente, Hulsmann et al.36 evaluaron la influencia de varios factores en el xito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el xito fue mayor; a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%); b)cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raz; c)cuando el instrumento se fractur antes de la curvatura de la raz; d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el instrumento es un ensanchador o un lntulo ms que cuando es una lima Hedstrm. Por otra parte, establecieron como factores anatmicos favorables a los conductos rectos y a los dientes monoradiculares. Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta instrumentar lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeo grosor y agentes quelantes, de manera de ensanchar el conducto para facilitar su remocin. Si no es posible su remocin, posterior a la realizacin de la preparacin biomecnica del sistema de conductos, se obturar dejando el instrumento en el interior del conducto 70. Autores como Ruiz et al.70 y Walvekar et al.93 establecen que se puede extraer una lima, si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre ella; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situacin. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedstrm en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, despus de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas. Contrariamente, Lovdahl et al.52 refieren que las limas Hedstrm no pueden enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no funcionan en la remocin de instrumentos fracturados, lntulos o fresas Gates Glidden. Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remocin de instrumentos

fracturados, Lovdahl et al.52 refieren que a pesar que las mismas funcionan en contadas ocasiones, no las recomiendan, ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estras de la pinza no estn diseadas para atrapar el fragmento. En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), Lovdahl et al.52 lo recomiendan principalmente para la remocin de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados. Contrariamente, Hulsmann34 refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular. Genttleman et al.22 recomiendan el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extraccin de instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trpano que prepara un espacio alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extrado; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto. Hulsmann 34,35 recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remocin manual ha fallado. De manera contradictoria el autor refiere cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una tcnica combinando el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento fracturado. Los aparatos ultrasnicos se han usado ampliamente en la remocin de instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden facilitar la remocin de los mismos 34,53. Suter 80 recomienda una tcnica donde utiliza puntas ultrasnicas para liberar la porcin coronaria del instrumento y una aguja desechable y limas Hedstrm para removerlos del conducto. Nehme 63 presenta una nueva tcnica para la remocin de instrumentos que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un condensador ultrasnico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y el dimetro, permitiendo una penetracin profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio para la remocin del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio. Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que

fase de la preparacin biomecnica del sistema de conductos se produjo la fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con instrumentos de mayor dimetro, por lo que es posible suponer que ya se haba realizado la preparacin biomecnica completa, si este fuera el caso se proceder a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado adecuado de la porcin apical 69,70. Por lo general, en estos casos la cicatrizacin y la evolucin son buenas, siendo preciso mantener controles radiogrficos posteriores. Si la evolucin no es buena, presentndose sintomatologa o mala cicatrizacin del tejido periapical se debe acudir a una ciruga periapical 69,70. En cuanto al pronstico Crump et al.13 basados en los resultados de su estudio, concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar el riesgo a un fracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronstico. Por su parte, Torabinejad 89 refiere que el pronstico depende de la magnitud del conducto no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor dimetro en la fase final de la limpieza y preparacin del sistema de conductos cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del pice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realizacin de un procedimiento quirrgico. Desviaciones de la anatoma del conducto radicular Al momento de realizar la preparacin biomecnica se deben tener presentes las caractersticas anatmicas del sistema de conductos radiculares, para evitar desviaciones en el mismo. En una investigacin radiogrfica mesiodistal y bucolingual en 7275 conductos radiculares, Pineda et al.66 encontraron que slo un 3,1% de los conductos tenan una direccin recta en sentido mesiodistal y bucolingual y observaron curvaturas en los tercios cervicales, medios y apicales, siendo las apicales ms frecuentes. La causa principal de las desviaciones de la anatoma del conducto radicular se debe generalmente a la preparacin excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado grandes o la sobreutilizacin de instrumental ms pequeo en la porcin apical curva del conducto. Estas alteraciones en la anatoma del conducto pueden dividirse en: formacin de escalones, desplazamiento en la regin apical, obliteracin del conducto y perforaciones por desgaste 31,47,90

Un escaln es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento se endereza por s mismo y comienza a penetrar en la dentina, pudiendo provocar una perforacin 24. El desplazamiento en la regin apical es la formacin de un embudo en el extremo apical, se crea igual que el escaln ya que la lima se endereza por s misma y su punta atraviesa la pared dentinaria, que al intentar enderezarla resulta en una perforacin larga o acanalada, tambin llamada "zip" 94 o "foramen en gota" 12; complicndose el control adecuado de los materiales de obturacin para obtener una sellado apropiado 90. La obliteracin accidental se produce en ocasiones por la entrada de partculas de los materiales provisionales o definitivos y la compactacin de virutas de dentina provenientes de la instrumentacin. En estos casos se tratar de eliminar todos los restos con ayuda de irrigantes quimiomecnicos e instrumentos de bajo calibre 47. Otra de las deformaciones de la anatoma del conducto radicular son las perforaciones por desgaste. Estas suceden cuando la porcin superior del instrumento hace recto el conducto de molares adelgazando sus paredes, propiciando una comunicacin potencial con la furca. Como sabemos esta regin corresponde a la zona de peligro, que afecta principalmente la raz mesial de molares inferiores 90. En cuanto a la formacin de escalones autores como Frank 19, Glickman et al.24, Lasala 47 y Torabinejad 88 coinciden en que las principales causas de esta desviacin incluyen la falta de acceso en lnea recta, la prdida de la longitud de trabajo, la incapacidad para superar una curvatura del conducto, la sobrepreparacin de conductos curvos y la compactacin de desechos en la porcin apical del conducto. Para prevenir la formacin de escalones, debe realizarse una interpretacin exacta de las radiografas de diagnstico antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos radiculares, precurvando los mismos antes de su uso y no forzarlos dentro del sistema de conductos radiculares 19,24. Glickman et al.24 y Lasala 47 recomiendan seguir el incremento progresivo de la numeracin estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los conductos muy curvos no emplear la rotacin como movimiento activo sino ms bien los movimientos de impulsin y traccin, adems de no preparar ms de un instrumento #25 o #30. Glikman et al.24 recomiendan ciertos pasos para prevenir la formacin de escalones en conductos delgados, curvos o calcificados, en donde no fue

posible determinar la longitud de trabajo, al inicio del tratamiento. xxxx 1. Tomar en la radiografa inicial la longitud del diente y restar 1mm, para determinar la longitud de trabajo. 2. Llenar la cmara pulpar con hipoclorito de sodio 3. Llevar una lima #6, #8 #10 hasta la longitud de trabajo. No se debe forzar apicalmente, slo avanzar con un movimiento de torque 19. 4. Instrumentar el conducto circunferencialmente hasta que el instrumento se sienta libre dentro del conducto, con la misma lima con la que se estableci la longitud de trabajo. No remover la lima hasta que esta no se encuentre libre de trabas. 5. Irrigar el conducto entre un instrumento y otro. 6. Proceder hasta que una lima #15 alcance la longitud de trabajo. Obtener una radiografa y ajustar si es necesario la longitud de 7. trabajo.

Frank 19 refiere que se debe sospechar la formacin de un escaln, cuando el instrumento no puede colocarse hasta la longitud de trabajo. Puede haber prdida de la sensacin tctil normal con la punta del instrumento a su paso por la luz, que es sustituida por la de la punta del instrumento que golpea contra una pared slida. Radiogrficamente se evidencia que la punta del instrumento parece desviarse de la luz del conducto, por lo tanto en lo que resta de la preparacin deber intentarse franquear el escaln formado. Para corregir el escaln, Frank 19, Glickman et al.24 y Lasala 47 recomiendan retroceder a los calibres ms bajos, reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo suavemente, se usar una lima #10 o #15, precurvndole la punta, para explorar el conducto hasta el pice, dirigiendo la punta curva hacia la pared opuesta al escaln, con movimientos de vaivn o como dando cuerda al reloj para ayudar al avance del instrumento. Al lograr la longitud de trabajo, se procede a cambiar a un instrumento ms grande igualmente con la punta precurvada, se toma una radiografa y se efecta un limado utilizando lubricantes y soluciones de irrigacin, mediante impulsos verticales cortos; se debe mantener siempre la punta contra la pared interior y ejercer presin con las estras sobre el escaln. No se recomienda el uso de quelantes al momento de franquear el escaln por la posibilidad de producir una perforacin en lugar de sobrepasar el escaln 19. La deteccin a tiempo de un escaln facilitar el manejo de este error. Un escaln creado con una lima #25 o #30 es ms difcil de sobrepasar que

uno creado con una lima de menor dimetro 24. Herrero et al.31 realizaron una investigacin donde compararon diferentes tipos de limas flexibles con las limas tipo K, en cuanto al desplazamiento en la anatoma del tercio apical en conductos moderadamente curvos, e igualmente evaluaron la relacin entre el dimetro y el nmero de uso de los instrumentos con esta deformacin. Los autores basados en los resultados experimentales concluyeron que: a) las limas flexibles producen menor desplazamiento que las limas tipo K y b) el desplazamiento est directamente relacionado con el dimetro del instrumento, ya que ste es mayor cuanto menor es la flexibilidad del instrumento. Svec et al.82,83 demostraron que el grado al cual es precurvada una lima de acero inoxidable, influye en el desplazamiento de la anatoma en el pice, igualmente confirmaron que las limas de niquel-titanio pueden precurvarse; que el grado de curvatura radicular influye en el grado de desviacin de la anatoma y que con las limas de niquel-titanio se observ menor desviacin en curvas graduales; a diferencia de las limas de acero inoxidable, donde hubo menor desviacin en las curvas bruscas. Al evaluar la tcnica de fuerzas balanceadas con o sin ensanchamiento coronal, Swindle et al.84 observaron que con la preparacin coronaria previa, la instrumentacin fue ms fcil, pero al comparar el grado de desviacin en el pice con el grupo sin preparacin previa, no se encontraron diferencias significativas. En cuanto al pronstico, Torabinejad 88 refiere que el fracaso de los tratamiento de conductos donde se han producido escalones, vara segn la cantidad de desechos presentes en la porcin del conducto sin instrumentar y sin obturar. Se debe informar al paciente, acerca de la situacin y la importancia de establecer controles clnicos y radiogrficos. Las perforaciones laterales o perforaciones por desgaste o "strip", son problemas que ocurren frecuentemente en races delgadas y cncavas; el tratamiento y pronstico difiere del de las otras perforaciones, debido al tamao de stas, su forma ovalada y los delgados mrgenes del desgaste 1. Gutmann et al.30 refieren que las perforaciones por desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las races mesiovestibulares de los molares superiores y en las races mesiales de molares inferiores cerca del rea de furcacin. El tamao alargado y los mrgenes irregulares de la perforacin o desgaste, llevan a una destruccin sea, por lo tanto, el sellado de la perforacin lateral es extremadamente importante. Por otro lado, una comunicacin a travs del surco gingival podra complicar el pronstico.

Debido a que la mayora de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular cerca del rea de la furca, debe prestarse especial atencin al desarrollo de cualquier defecto periodontal en esa regin 31,46,90. Se ha reportado que la reparacin de la lesin periodontal resultante de una perforacin, est relacionada a la localizacin y al tiempo transcurrido entre el momento en que se produjo la perforacin y su posterior sellado 42. Allam 1 propone como tratamiento una tcnica realizada en dos etapas: una fase endodntica en la cual el sistema de conductos es sellado con gutapercha que fluye a travs de la perforacin lateral y una fase quirrgica que permitir eliminar el exceso de gutapercha. Igualmente Dazey et al.14 y Kaufmann et al.42 sealan la importancia en la remocin del exceso de gutapercha, porque puede convertirse en un constante irritante que retarda o impide una completa cicatrizacin. En aos anteriores y a veces debido al difcil acceso, la extraccin o amputacin eran las nicas soluciones posibles para la perforacin lateral o por desgaste, actualmente realizando el tratamiento en dos fases, el xito del tratamiento quirrgico podra ser positivo, permitiendo una reparacin sea completa 1,90. Sobreinstrumentacin Segn Frank19, cuando las fases iniciales de la instrumentacin del conducto se han concluido sin incidentes, puede sobrevenir rpidamente un problema si se realiza una sobrepreparacin excesiva (sobreinstrumentacin). Torabinejad 88 refiere que la instrumentacin del conducto radicular fuera del foramen apical anatmico, es resultado de la perforacin de ste y que la longitud de trabajo incorrecta o la incapacidad para conservarla causa la perforacin del mismo. La aparicin de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se emplean en l, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en un paciente antes asintomtico y la prdida repentina del lmite apical, indican la perforacin del foramen. La penetracin de la ltima lima ms all del pice radiogrfico es prueba de tal accidente de procedimiento 88. El tratamiento incluye la determinacin de una nueva longitud de trabajo, creacin de un asiento apical, as como obturacin del conducto en su longitud 88. Lasala 47 recomienda colocar un frmaco, para que en la siguiente cita, despus de irrigar y aspirar retirando los cogulos retenidos,

no se produzca nueva hemorragia. El pronstico depende del tamao y forma del defecto; es difcil el sellado de un pice con forma de embudo invertido que facilita la extrusin del material de obturacin hacia el peripice, por lo tanto, se recomiendan controles clnicos y radiogrficos 88. Enfisema de tejidos. El enfisema de tejidos o subcutneo, se define como la presencia anormal de aire a presin, a lo largo o entre los planos faciales. Los planos faciales son reas limitadas por tejido, que en condiciones no patolgicas son slo espacios potenciales 4,19,25,51,73. El enfisema puede presentar complicaciones por la destruccin de los tejidos, debido al movimiento de los irrigantes/medicamentos del sistema de conductos radiculares hacia los tejidos periapicales o debido a una infeccin secundaria 73,96. Puede observarse radiogrficamente y casi siempre es indicativo de condiciones serias como: ruptura traqueal o esofgica y ruptura bronquial o neumotorax 51. La etiologa del enfisema subcutneo puede dividirse en tres categoras: xxxx Enfisema durante o despus de una extraccin Enfisema durante el transcurso del tratamiento de conductos Enfisema despus de laceraciones de tejidos blandos, durante los procedimientos dentales 4,19,51,62,73.

El enfisema subcutneo durante el transcurso del tratamiento de conductos es producido por la combinacin de varios factores: 1. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del xxxx pice o en la raz de un diente; permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales 4,7,51,73. 2. Irrigacin inadvertida de los tejidos subcutneos con irrigantes productores de oxgeno, bajo presin 4,7,19,25,51,62,73,96. 3. Uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva proteccin, para prevenir el paso del aire, al rea quirrgica 4,19. 4. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad 4,7,19,25,51,62,96. En los procedimientos endodnticos, la complicacin ocurre como resultado de una irrigacin copiosa con perxido de hidrgeno, pudiendo crear la presencia anormal de aire atrapado en los tejidos; el oxgeno liberado por el perxido de hidrgeno, puede llevar restos o gases hacia el hueso adyacente a travs del formen apical o a travs de una perforacin

inadvertida en la pared del conducto 4,7,51. De cualquier modo, tambin puede ser absorbido al sistema circulatorio y formar mbolos en diversas partes del cuerpo; incluyendo la circulacin coronal y cerebral 4. Al momento del secado del sistema de conductos radiculares con aire comprimido; el uso de la jeringa podra introducir altas presiones de aire a los tejidos periapicales y en algunos casos a los planos faciales 4,19,25,62,73,96. El aire comprimido debe usarse con mucho cuidado cuando es utilizado para eliminar restos y secar el diente. Debe evitarse cuando se ha logrado permeabilizar el sistema de conductos radiculares 25. La primera puerta de entrada de aire, a los espacios anatmicos, pareciera ser el conducto radicular, pero tambin debe tomarse en cuenta el movimiento de aire a travs de laceraciones de los tejidos blandos, como las que se crean por el uso del dique de goma y la grapa 4,19,73. El principal signo clnico del enfisema subcutneo es la rpida inflamacin de la cara y a veces del cuello. La extensin del edema casi siempre cruza la lnea media. Adems, se puede observar eritema, entumecimiento del rea y en la mayora de los casos, la crepitacin es desencadenada por la palpacin 4,19,62,73. El dolor es variable y usualmente de corta duracin; algunas veces slo se siente una pequea molestia o sensacin de presin. Cuando el cuello se encuentra involucrado hay un malestar general con dificultad para tragar
4,62,73.

El enfisema subcutneo producido por el tratamiento endodntico, puede durar de das a semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la regin del cuello. En radiografas de tejidos blandos se observa distensin de los mismos. Los signos posteriores del enfisema subcutneo que se pueden presentar 1 a 2 horas despus del accidente son: edema difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor crnico 4. Se debe establecer un diagnstico diferencial con una reaccin alrgica, hematoma y un edema angioneurtico. La reaccin alrgica es ms rpida y las manifestaciones en la piel preceden a las manifestaciones cardiorespiratorias. El hematoma se forma rpidamente sin la presencia de una decoloracin inicial. En el edema angioneurtico, reas de edema circunscritos precediendo una sensacin de quemazn, pueden presentarse en la piel y las mucosas 4,62. La crepitacin es patognomnica del enfisema, por lo tanto es fcil de distinguir del angioedema 19. El enfisema subcutneo puede prevenirse durante procedimientos endodnticos convencionales y quirrgicos:

xxxx 1. Usar siempre el dique de goma 4,73,96. 2. Colocar sin presin las agujas de irrigacin dentro del sistema de conductos 4,73,96. 3. Liberar el contenido de la jeringa suavemente 4,7,96. 4. Evitar el uso de perxido de hidrgeno mientras irriga dientes con pices abiertos 4,73. 5. Evitar el uso de perxido de hidrgeno en conductos con pulpas hemorrgicas 4. 6. Usar alta succin o puntas de papel absorbentes para secar o eliminar fluidos del sistema de conductos 4,19,32,96. 7. Evitar el uso de aire comprimido directamente en las cmaras de acceso, durante los tratamientos endodnticos 4,32,51,73,96. 8. Aplicar juiciosamente vasoconstrictores antes del procedimiento quirrgico 4. 9. Aplicar irrigacin copiosa con suero fisiolgico durante el acceso quirrgico 4. 10. Usar ultrasonido o instrumentos snicos en las cirugas apicales 4. Si ocurriera un enfisema subcutneo existen algunas opciones de tratamiento, aunque ninguna ha sido probada cientficamente. xxxx 1. Suspender el tratamiento de conductos 4. 2. Tranquilizar al paciente 4,32. 3. Determinar la causa del accidente, por ejemplo: perforacin, paso de aire a los tejidos, paso de perxido de hidrgeno 4. 4. Si hubo paso de perxido de hidrgeno, irrigar suavemente el rea con agua destilada, a travs de la puerta de entrada 4. 5. Si el paciente manifiesta dolor, administrar anestsicos locales en las reas apropiadas 4. 6. Si la inflamacin no pareciera estar relacionada con un enfisema subcutneo, considerar una reaccin alrgica y tratarla apropiadamente 4. 7. Considerar la prescripcin de antibiticos; porque la introduccin de aire puede incluir microorganismos 4,19,51,73,96. 8. Considerar la prescripcin de analgsicos; porque podra haber distensin de los tejidos algunos das despus 4. 9. Si hay dificultad para respirar o tragar; y sta no pareciera estar relacionada con estados de ansiedad, considerar opinin mdica 4,19,51. La infeccin representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente

debe ser medicado profilcticamente con antibiticos; en algunos casos, no siempre son efectivos los antibiticos, por lo cual debe establecerse un drenaje de la infeccin localizada 96. Durante el tratamiento endodntico, son muchos los factores que podran contribuir a la produccin de un enfisema subcutneo y el mejor tratamiento es la prevencin durante procedimientos convencionales y quirrgicos. La complicacin no es peligrosa y el odontlogo general y el endodoncista deberan conocer las diferentes posibilidades de tratamiento para la resolucin de este tipo de accidente 4,73. Edema de los tejidos Se han usado diversas soluciones de irrigacin en la preparacin quimiomecnica del sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solucin salina, el perxido de hidrgeno, el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su toxicidad, cualquiera de ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales 19,65. El hipoclorito de sodio (NaOCL) es uno de los agentes irrigantes ms comunes utilizados en la preparacin biomecnica del sistema de conductos 55, pero es bien conocido que es irritante de los tejidos vitales; generalmente la solucin se aplica durante y despus de la preparacin biomecnica mediante el uso de jeringas con agujas bien adaptadas 5,11. Una complicacin potencial reconocida es el paso del irrigante a travs del pice hacia los tejidos periapicales 25,37,51. Segn Becking 5, Gluskin et al.25 y Sabala et al.71 los signos y sntomas que se presentan cuando se extruye NaOCl hacia los tejidos periapicales son dolor severo, desarrollo rpido de edema, hematomas, necrosis y abscesos. Las complicaciones son causadas por el efecto oxidativo del NaOCL en los tejidos vitales que rodean el diente que est siendo tratado; seguida de una respuesta inflamatoria del organismo. Este tipo de accidentes puede prevenirse mediante: 1. Revisin meticulosa de la historia mdica del paciente, en cuanto a alergias a productos de limpieza que contengan cloro; xxxx y su posterior referencia a especialistas para la realizacin de algunas pruebas de sensibilidad 11. 2. Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles ms superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores 25. 3. Usar del dique de goma 5. 4. Evitar el uso excesivo de presin dentro del conducto cuando se

aplica la solucin 5,11,18,65,71. 5. Oscilar la aguja de adentro hacia afuera del orificio del conducto; para asegurar que la misma se encuentre libre 25. 6. Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocacin del irrigante dentro del sistema de conductos radiculares 5,19,25,65,71. 7. Asegurarse de que la aguja se encuentre bien adaptada a la jeringa, para prevenir su separacin accidental e irrigar accidentalmente los ojos del paciente 25. Con respecto a las lesiones en los ojos del paciente Ingram 39 report un caso donde se observ dolor inmediato, abundante lagrimeo, ardor intenso y eritema, puede presentarse prdida de las clulas epiteliales de la crnea y recomienda irrigar el ojo inmediatamente con solucin fisiolgica y referir al paciente a un oftalmlogo para evaluacin y tratamiento. Si se presentan las complicaciones antes mencionadas se debe aplicar el tratamiento adecuado y realizar las medidas profilcticas: xxxx 1. Reconocer que ha ocurrido un accidente por la irrigacin 25,66. 2. Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicacin al paciente 5,11,25,37,66. 3. Control del dolor inmediato con anestesia local 11,25,37,55,66. 4. Control del diente durante media hora, habr un exudado hemorrgico a travs del mismo; si el drenaje persiste se considerar dejar el diente abierto por 24 horas 25,55. 5. Aplicar analgsicos adecuados 5,11,19,25,37,55,71. 6. Administrar antibiticos profilcticos o teraputicos en caso de una segunda infeccin 5,11,19,25,37,55,71. 7. Compresas fras las primeras 6 horas; seguidas de compresas templadas y enjuagatorios 19,37,55,71. 8. Considerar la referencia del paciente a un Cirujano Bucal o Endodoncista, si el paciente contina aprehensivo o desarrolla complicaciones 25,55. Mehra et al.55 reportaron un caso donde se form un hematoma facial posterior a la inyeccin inadvertida de hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales. Este caso requiri la hospitalizacin del paciente, la administracin de antibiticos va endovenosa, la realizacin de mltiples incisiones quirrgicas bajo anestesia general para facilitar la descompresin del hematoma y la colocacin de un drenaje por 2 das. Gluskin et al.25 refieren que an cuando el NaOCl se conozca como un irrigante del sistema de conductos, podra dejarse en la cmara pulpar y mediante la instrumentacin, llevarlo pasivamente hasta los niveles ms

profundos del sistema de conductos radiculares, cumpliendo los objetivos de disolucin de restos orgnicos, desinfeccin y lubricacin 5.

Prevencin, Pronstico y Tratamiento de los Accidentes Relacionados con la Obturacin

La limpieza y preparacin adecuadas son la clave para la prevencin de los problemas al momento de la obturacin del sistema de conductos radiculares, durante la obturacin algunos accidentes ocurren por preparacin biomecnica inapropiada. En general, la calidad de la obturacin refleja la preparacin del sistema de conductos radiculares 88. Independientemente de la tcnica seleccionada para la obturacin del sistema de conductos radiculares, existen principios bsicos que deben tomarse en cuenta para lograr el xito. Frecuentemente la aplicacin o atencin de dichos principios durante los procedimientos de obturacin evitan la necesidad de resolver un accidente 28. Por otro lado, el ensanchamiento excesivo en la preparacin del sistema de conductos debilita el diente al grado de ser un factor predisponente a que ocurran fracturas radiculares verticales durante los procedimientos de obturacin forzada del conducto 19. Sobreobturacin y sobrextensin Para una adecuada comprensin de la naturaleza de los problemas de sobreobturacin y sobrextensin debe realizarse una distincin entre ellas. La sobreobturacin implica que el sistema de conductos ha sido obturado en tres dimensiones y un excedente de material se extruye a travs del foramen apical; la sobrextensin se limita exclusivamente a la extrusin de la dimensin vertical del material de obturacin , sta no implica la obturacin tridimensional, es slo el desplazamiento del material de obturacin fuera de la constriccin apical 19,28. Frank 19 seala que a veces puede impulsarse inadvertidamente el material de obturacin ms all del lmite apical, terminando en el hueso perirradicular, en el seno paranasal, en el conducto mandibular o incluso sobresaliendo a travs de la lmina cortical. Gutmann et al.28 establece algunas causas que pueden producir la sobrextensin y la sobreobturacin cuando se utiliza la compactacin vertical o lateral, entre stas: xxxx 1. Sobreinstrumentacin de la constriccin apical, resultando en la ausencia de una matriz apical de dentina 19,88

2. Errores durante la preparacin biomecnica como desplazamiento en la zona apical(zip), perforaciones, desgastes. 3. Fuerzas excesivas en la compactacin 4. Excesiva cantidad de sellador 5. Empleo de conos principales pequeos o mal adaptados. 6. Penetracin excesiva del instrumento para la compactacin 7. Cualquier combinacin de las anteriores Para prevenir una sobreobturacin, Frank 19 refiere que debe prestarse atencin especial a los detalles; las longitudes de trabajo exactas y el cuidado para mantenerlas. La modificacin de la tcnica de obturacin tambin es preventiva, sobre todo en pacientes jvenes con sistemas de conductos radiculares ms amplios o en dientes con resorcin apical. Igualmente se recomienda limitar las fuerzas de compactacin y adaptar de manera adecuada el cono principal 28. Manisali et al.54 reportaron un caso de sobreobturacin con pasta de yodoformo que se resorbi 4 das despus del accidente. La sobreobturacin abarc desde el segundo premolar inferior izquierdo hasta el ngulo de la mandbula. En una radiografa panormica se observ intacto el conducto dentario inferior, por lo cual se sospech que la pasta se encontraba a nivel del trabeculado seo. Gatot et al.21 reportaron un caso de sobreobturacin por gutapercha termorreblandecida inyectada y concluyeron que con estas nuevas tcnicas de obturacin se requiere de menor tiempo para realizar el procedimiento, el material se adapta al conducto y sus irregularidades y se necesita muy poca condensacin manual, pero las fallas para determinar la longitud de trabajo y crear un tope apical en dentina pueden llevar a la sobrextensin de la gutapercha en los tejidos perirradiculares. Autores como Gutmann et al.28 sealan que en los casos de sobrextensin con la tcnica de compactacin lateral, el material de obturacin puede retirarse del foramen siempre y cuando el cemento no haya endurecido; si este ha endurecido puede retirarse empleando solventes y limas Hedstrm. Por su parte Frank 19 refiere que es muy difcil el retiro del material sobrextendido; muchas veces al intentar removerlo se romper y el fragmento quedar suelto en el tejido periapical; igualmente en los intentos por retirar una sobrextensin con limas Hedstrm y solventes puede empujarse el material hacia el periapice. Metzger et al.58 proponen una tcnica para la remocin de gutapercha sobrextendida, en la cual inicialmente se reblandece la gutapercha con xilol y se remueve hasta 2 a 3 mm del pice, posteriormente la gutapercha restante que se encuentra slida se engancha y se remueve lentamente con

una lima Hedstrm que se coloca entre 0,5 y 1 mm. fuera del foramen apical. Lasala 47 y Frank 19 refieren que an cuando se sabe que una sobreobturacin significa una demora en la cicatrizacin periapical, en los casos de una buena tolerancia clnica es recomendable observar la evolucin clnica y radiogrfica hasta 24 meses. Si el material sobreobturado es muy voluminoso o si produce molestias, se podr recurrir a la ciruga periapical. Torabinejad 88 refiere que el pronstico depende del grado de sellado que se consigue, la cantidad y la biocompatibilidad de los materiales extruidos y de la reaccin del husped. La incorporacin de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de conductos radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones anmalas; en primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del conducto durante todo el procedimiento de instrumentacin, y en segundo, obtener radiografas durante las fases iniciales de la obturacin para permitir medidas correctivas si es lo indicado 19. Fracturas verticales Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del tratamiento: instrumentacin, obturacin, por efectos de la oclusin y colocacin de pernos. Tanto en la condensacin lateral como en la vertical, el riesgo de fractura es alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la compactacin 19,47. Lasala 47 refiere como causas predisponentes la curvatura o delgadez de los conductos, la exagerada preparacin biomecnica de los conductos y como causa desencadenante, la intensa o inadecuada presin en el momento de la compactacin. Una investigacin realizada por Meister et al.56 en 32 dientes, sugiri que las fuerzas excesivas ejercidas durante la compactacin lateral de la gutapercha causa el 84,38% de las fracturas verticales, de tal manera que para prevenir este tipo de accidente el odontlogo debe evitar el uso de demasiada fuerza durante la compactacin lateral y vertical de gutapercha. Contrariamente, Lindauer et al.49 no acepta el porcentaje reflejado en el estudio anterior ya que los resultados slo se basaron en dientes que ya presentaban fracturas verticales. De igual manera Lindauer et al.49 sugieren que son varios los factores que pueden predisponer al diente a sufrir una fractura vertical, como la

morfologa dentaria, la tcnica de preparacin biomecnica empleada, el trauma y las resorciones. Con respecto a la morfologa dentaria, Tamse et al.85 refieren que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o races que tienen dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores. Holcomb et al.33 en una investigacin acerca de las fuerzas necesarias en la compactacin lateral para producir una fractura vertical, concluyeron, que existe una correlacin estadsticamente significativa entre la fuerza y el ancho radicular, el dimetro del conducto, la conicidad del mismo y el nmero de conos accesorios colocados. Morfis 60 encontr que existe una correlacin entre las fracturas verticales, la tcnica de instrumentacin y la obturacin del sistema de conductos, despus de realizar una revisin en 303 pacientes con 460 dientes monoradiculares y multiradiculares tratados endodnticamente por el autor; y concluy que la compactacin lateral en conductos preparados con la tcnica de acceso progresivo al pice fue una causa que produjo fracturas verticales. Telli et al.86,87 investigaron la distribucin de las fuerzas, en modelos bi y tridimensionales de un canino inferior durante la compactacin vertical y lateral de gutapercha, y concluyeron que la fractura debido a las fuerzas de la compactacin no ocurre en dientes con conductos rectos, aunque excluyen del estudio ciertas condiciones como irregularidades dentarias no detectadas, curvaturas radiculares severas y mala aplicacin de las tcnicas. Frank 19 y Meister et al.56 refieren que la deteccin de una fractura vertical suele ser inconfundible, ya que al momento de realizarse se puede presentar un sbito crujido aunado a una reaccin dolorosa. Torabinejad 88 refiere que otro signo es un decremento repentino en la resistencia a la presin de un espaciador o condensador durante la obturacin, con aparicin de sangre en el conducto radicular. Meister et al.56 establecen que el tiempo que transcurre entre la obturacin del sistema de conductos y la presencia de sntomas puede variar entre 3 das a 14 aos. El diagnstico puede presentar dificultades pero existen caractersticas determinantes, entre ellas, radiogrficamente aparece un halo radiolcido sugestivo, posible defecto seo, sntomas menores de malestar en el diente, absceso periodontal, trayecto fistuloso y profundidad en el sondaje a nivel de la fractura. En cuanto al tratamiento, lamentablemente, el nico factible en la mayora de los casos es la exodoncia del diente; lo ms importante es reconocer las causas y modificar las tcnicas que las ocasionan 19; por el contrario,

Holcomb et al.33 refieren que posiblemente en casos de dientes multiradiculares solo sea necesario la reseccin de la raz involucrada. Lasala 47 recomienda igualmente la reseccin radicular y la hemiseccin para resolver los casos ms benignos.

Prevencin, Pronstico y Tratamiento de Otros Accidentes en Endodoncia

Aspiracin y deglucin de instrumentos El aislamiento con dique de goma del diente que va a recibir tratamiento endodntico, es una precaucin que deben tener todos los operadores. Desde la dcada de los 60, Fox et al.18, hasta Iglesias et al.38, Morgan et al.61 en la actualidad; han establecido que el aislamiento sirve para asegurar y mantener desinfeccin durante el tratamiento; mejorar la visibilidad del campo operatorio; proveer seguridad al paciente, odontlogo y asistente, evitando la ingesta o aspiracin de los instrumentos y materiales endodnticos durante el tratamiento y proveer un perfecto sellado en el rea cervical, para evitar contaminacin con saliva o filtracin de qumicos durante la terapia endodntica. Por lo general, es obligatorio el empleo del dique de goma durante las diversas fases del tratamiento endodntico. Sin embargo, cuando se anticipan dificultades para la ubicacin de las cmaras pulpares, es necesario iniciar el abordaje sin la colocacin del dique de goma; aunque no deben emplearse instrumentos como limas, ensanchadores o sondas barbadas dentro de los conductos 92. La aspiracin o deglucin de cuerpos extraos es un accidente que se puede presentar durante cualquier procedimiento odontolgico 18,98. El paciente usualmente est colocado en posicin supina o semisupina, lo que aumenta el riesgo de que los instrumentos puedan caer en la orofaringe, con la subsecuente aspiracin o deglucin 3. Zitzmann et al.98 refieren que existe cierta predisposicin en algunos pacientes a tragar instrumentos entre ellos: prisioneros, psicticos, alcohlicos, seniles, retrasados, nerviosos y pacientes con reflejo nauseoso excesivo; igualmente los pacientes portadores de prtesis totales debido a la reducida sensibilidad en la mucosa palatina; pacientes con aperturas bucales limitadas, paladares bajos, macroglosia, cuellos largos y pacientes obesos. Las pacientes embarazadas y con sobrepeso tienen aumento en la presin abdominal y la coordinacin de la deglucin afectada, en estos casos debe atenderse al paciente en una posicin ms derecha.

Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiracin de objetos; entre ellas; infeccin, abscesos pulmonares, neumona y atelectasia; igualmente se presentan complicaciones gastrointestinales por el paso de objetos al tracto digestivo; entre ellas; bloqueos, abscesos, perforaciones y peritonitis 3. Varias han sido las publicaciones de aspiracin y deglucin de instrumentos, como limas y ensanchadores 19; Meja et al.57 refieren que los instrumentos pueden tomar varias vas, pueden ir a travs del tracto digestivo del paciente en un perodo de das a meses, o el instrumento puede permanecer en el estmago, duodeno, colon, o apndice; en el cual ha sido necesario un procedimiento quirrgico para su remocin, debido a las posibilidades de infeccin. Si el objeto llega al estmago, es prudente esperar hasta que pase a travs del tracto gastrointestinal, donde puede ser verificada la localizacin por medio de rayos X. Si el objeto no presenta superficies prominentes, puede ser evacuada en 2 o 5 das 57. Cuando el instrumento es puntiagudo (como limas, fresas, grapas); puede quedar alojado en el duodeno o en el colon, produciendo peritonitis; si se aloja en el apndice produce una apendicitis aguda 18,57. Barkmeier et al.3 y Zitzmann et al.97 recomiendan que si la grapa va a colocarse primero, es mejor amarrarla con un pedazo de hilo dental para facilitar la recuperacin de la misma en caso de que se soltara. Otra opcin consiste en colocar una barrera fsica (como un trozo de gasa) en la garganta para prevenir la deglucin de cuerpos extraos durante la prctica endodntica. Si sucede la deglucin, el odontlogo debe: 1. Evitar sentar al paciente rpidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en otros casos, indicar al paciente que xxxx coloque la cabeza ms abajo del trax para inducir la salida del objeto 3. 2. Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succin, si se cuenta con una punta farngea, es til para recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostticas y pinzas algodoneras 19. 3. Referir al paciente directamente a cuidados mdicos que incluyan radiografas, para determinar si el objeto est alojado en los bronquios o en el estmago, de manera que se tomen las medidas necesarias para su remocin 3,38,65,97. Es muy til proporcionar una lima de muestra al mdico para que tenga mejor idea del tamao y forma del mismo 19.

4. Ofrecer al paciente el pago de los gastos mdicos 97. La aspiracin o deglucin de instrumentos o materiales dentales, puede presentarse como una seria amenaza contra la salud del paciente. El dique de goma o el paquete de gasa debe usarse para proveer proteccin al paciente 3. Cada uno de los odontlogos debera examinar sus tcnicas, para determinar si est usando todos los mtodos disponibles para prevenir stos accidentes 3. Alergias Klassen 44 refiere que la alergia de tipo qumico, es la reaccin adversa que surge por sensibilizacin previa a una sustancia qumica particular o a otra con que guarde semejanza estructural. Las reacciones de esa ndole son mediadas por el sistema inmunitario. Los trminos de hipersensibilidad y alergia a medicamentos (o medicamentosa), tambin se aplican al estado alrgico. Las reacciones alrgicas se dividen en cuatro grandes categoras, con base en el mecanismo de participacin inmunolgica: - Tipo I, o anafilcticas. donde ocurre vasodilatacin, edema y una reaccin inflamatoria. Los sitios en que ocurre ms frecuentemente este tipo de reaccin son las vas gastrointestinales (alergias a alimentos); la piel (urticaria y dermatitis atpica); las vas respiratorias (rinitis y asma) y los vasos sanguneos (choque anafilctico). Tales reacciones surgen rpidamente y reciben el nombre de reacciones de hipersensibilidad inmediata 44. Ocurren principalmente en las clulas presentes en el aparato circulatorio, como por ejemplo: anemia hemoltica, prpura trobocitopnica, lupus eritematoso, etc. 44. Ocurre principalmente en el endotelio vascular, desencadenando una inflamacin destructiva llamada enfermedad del suero; los sntomas clnicos son erupciones urticarianas, artritis, linfoadenopata y fiebre 44. como las dermatitis por contacto 44.

xxxx

- Tipo II, o citolticas.

- Tipo III, o de Arthus.

- Tipo IV, o de hipersensibilidad tarda

La hipersensibilidad al ltex es una de las alergias ms comunes; el

contacto regular con productos que contengan ltex, especialmente guantes, puede causar reacciones adversas en ciertas personas 72. Los trabajadores del rea de la salud, personas alrgicas a ciertas comidas como cambur, aguacate, castaas y kiwi; pacientes que han experimentado mltiples cirugas durante su niez como pacientes con espina bfida y con ciertos trastornos que requieren repetidas cateterizaciones urinarias; son potencialmente sensibles al ltex17,45,72. Segn Knowles et al.45, los pacientes pueden presentar los sntomas de una reaccin alrgica normal, como; dermatitis, prurito, urticaria, broncoespasmo y anafilaxia. Por otro lado, Sadafi et al.72 y Field et al.17 refieren que en un individuo sensibilizado, se desarrolla una hipersensibilidad retardada (Tipo IV), 6 a 72 horas despus de la exposicin, causando una dermatitis por contacto. Reacciones de hipersensibilidad inmediata (Tipo I) en forma de urticaria y eritema, ocurren en minutos en el sitio de contacto. Pueden ocurrir tambin reacciones sistmicas inmediatas y erupcin difusa; conjuntivitis y rinitis y broncoespasmos que causan hipotensin, anafilaxia y pueden poner en peligro la vida del paciente. La mucosa bucal de los pacientes est expuesta al ltex de los guantes o de otro instrumento dental que contenga ltex 72. Durante el tratamiento endodntico en paciente hipersensibles; deben seguirse ciertas precauciones. Se debe contar en el consultorio, con materiales que no contengan ltex 17,45. Para los pacientes hipersensibles al ltex, no es necesario tener contacto directo con el mismo; ya que el polvo que se usa para evitar que el guante se adhiera la piel (almidn de maz fosfatado); es suficiente para crear una reaccin alrgica; al entrar en contacto con las membranas mucosa 72. No obstante, en pacientes con sensibilidad al latex, Patterson 64 en 1989, estableci una alternativa factible para el aislamiento. Este procedimiento consista en la utilizacin de una bolsa de polietileno, cortada y lavada, que proporcionaba una adecuada proteccin para la nasofaringe, pero, que no creaba el sellado adecuado a nivel del cuello del diente, debido a su falta de elasticidad; por lo que su uso no result un procedimiento prctico. Los lineamientos a seguir para el cuidado de pacientes alrgicos al ltex, fueron publicados por la Oficina de Procedimientos de Seguridad y Asepsia; la cual recomienda que stos pacientes deben ser los primeros del da, y no debe haber instrumental o material que contengan ltex en el consultorio; la entrada del consultorio debe permanecer cerrada, e igualmente debe contarse con un equipo de emergencia, en caso de una reaccin anafilctica 17,45. El nico tratamiento disponible es la prevencin. La premedicacin con

antihistamnicos o corticosteroides, no protege a una persona sensibilizada de tener una reaccin a productos con ltex 72. En cuanto a la endodoncia, Knowles et al.45 y Field et al.17 refieren que el principal problema radica en los guantes y el dique de goma; aunque tambin deben tomarse en cuenta; los topes de goma, el mbolo obturador en las jeringas de anestesia, los dispositivos de ltex de algunos instrumentos, los tapabocas, los eyectores y la gutapercha. En 1994, Boxer et al.9 reportaron un caso clnico donde se realiz un tratamiento de conducto a una higienista dental, alrgica al ltex; se tomaron todas las medidas preventivas pertinentes al caso; pero al momento de la obturacin, se pasaron inadvertidamente algunos conos de gutapercha a travs del pice a los tejidos periapicales. El paciente report al instante, malestar, inflamacin gingival y labial, sensacin pulstil alrededor del diente y urticaria difusa. Aunque se administr 4 mg de dexametasona alrededor del diente; el malestar y la inflamacin persistieron por 4 semanas, hasta que la gutapercha fue removida e inmediatamente el paciente experimento alivio. Qumicamente se estableci que la gutapercha y el ltex aparecen como ismeros, pareciera ser posible que los pacientes hipersensibles al ltex, pudieran ser alrgicos a la gutapercha. Se han realizado varios intentos para identificar alergias especficas a la gutapercha usando ELISA in vitro, pero la sensibilidad a la gutapercha todava no ha sido confirmada 9. El hipoclorito de sodio se ha convertido en la solucin irrigante ms popular en el tratamiento endodntico, aunque no se han reportado muchos casos de hipersensibilidad 11, debe tenerse en cuenta que se pueden producir reacciones alrgicas 40. Caliskan et al.11 refieren que en los pacientes hipersensibles al hipoclorito, adems del dolor severo, sensacin de ardor, inflamacin, equimosis y hemorragia a travs del conducto; se observa dificultad para respirar, hipotensin y eritema, por lo cual debe recibir atencin mdica de inmediato, en un servicio de salud. En estos casos se recomienda irrigar el sistema de conductos radiculares alternando perxido de hidrgeno y solucin fisiolgica 40. Como medida de prevencin de los accidentes por hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, la historia mdica debe ser realizada meticulosamente; si hay alguna sospecha acerca de alergias a productos de limpieza, debe referirse al paciente para realizarse pruebas especializadas de hipersensibilidad 11,40.

Consideraciones Finales
Despus de una larga revisin bibliogrfica se pudo evidenciar que a travs de los aos, la prevencin contina siendo el factor ms importante en lo que se refiere a los accidentes durante la terapia endodntica. De los accidentes que se presentan durante la terapia endodntica, merece especial importancia destacar los que comprometen la integridad del diente y las estructuras de soporte. En estos se ha observado un intento por aplicar nuevas tcnicas y nuevos materiales con la finalidad de resolverlos. Lasala 48, Seltzer et al.72 y Fuss et al.20 sealan entre los accidentes que tienen peor pronstico a las perforaciones a nivel de la cresta sea, especficamente en la furca debido a que su cercana al surco gingival favorece la contaminacin con bacterias. Actualmente el empleo del ProRoot MTA 66,77,88, ofrece ventajas sobre otros materiales anteriormente empleados, entre ellas capacidad sellado marginal, biocompatibilidad, insolublilidad y buena cicatrizacin de los tejidos periodontales; aunque presenta las desventajas de su difcil manipulacin y su alto costo. Igualmente algunos autores prefieren tratamientos multidisciplinarios en casos de perforaciones de larga data y donde se haya desarrollado un defecto periodontal, empleando procedimientos quirrgicos que incluyan regeneracin tisular guiada e injertos seos 26. A pesar del pronstico favorable que presentan las perforaciones a niveles medio y apical Kaufmann et al.41,42 recomiendan ampliamente a los localizadores de pice como un auxiliar en el diagnstico de las perforaciones. A pesar de las fallas que se presentan con el localizador de pice, se disminuye el tiempo de trabajo, se minimiza la cantidad de radiografas y se establece la longitud adecuada antes de llegar a los tejidos periodontales; situacin que ofrece cierta dificultad al trabajar solo con radiografas, donde en repetidas ocasiones se lesiona el tejido periodontal al no saber la ubicacin exacta de la perforacin. Debido a la diversidad de tratamientos referidos en la literatura, debe establecerse el mismo lo ms pronto posible, dependiendo de las necesidad individuales de cada caso en particular, seleccionando el material que ofrezca las condiciones ideales y d los mejores resultados. Las fracturas de corona y raiz pueden tratarse de diferentes maneras como lo refiere Lasala 47 y Frank 19; pero debe realizarse una evaluacin interdisciplinaria con periodoncistas, prostodonsistas, ortodoncistas y endodoncistas para establecer las posibilidades de tratamiento.

Un accidente muy comn es la fractura de instrumentos dentro del sistema de conductos, ya sea durante el abordaje, la preparacin biomecnica o la obturacin; para la remocin de los mismos la literatura refiere muchas tcnicas que van desde las manuales ms convencionales hasta las que emplean equipos e instrumental mecanizado. La tcnica a emplear depender del tipo de instrumental fracturado, su tamao, su ubicacin, su accesibilidad y como punto importante la experiencia de operador en el manejo de cada una de ellas. Entre los accidentes que ocurren con menor frecuencia estn el enfisema y edema de tejidos, la aspiracin y deglucin de instrumentos y las alergias sobre todo al ltex; estos accidentes requieren del control del operador y del paciente y se debe tener presente que la resolucin de los mismos requiere algunas veces de atencin mdica especializada, ya que se puede atentar contra la vida del paciente.

Conclusiones
1. La prevencin es el factor ms importante para evitar los accidentes durante la terapia endodntica. 2. El manejo adecuado de cada accidente determina el pronstico del caso.

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Invitados Anteriores y sus Trabajos

1 2 Dr. Toms J. Seif Dr. Antonio Gordils Dra. Andrena Avendao Dr. Luis Ney Quiterio Dra. Andrena Avendao Dr. Miguel Hirschhaut Dra. Elsa Di Giuseppe Dra. Concetina Petrocco Dra. Marcela P. Jmenez El mal aliento : causas y tratamiento Aparato y proceso para la colocacin paralela de implantes oseointegrados tipo cilndrico : El Dispositivo Gordils. Verificacin de la esterilidad de las puntas de papel absorbente utilizadas en la terapia endodntica Tratamiento Endodntico en Una Sesin El Sndrome del Diente Fisurado : Etiologa, Diagnstico y Tratamiento Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia Prtesis Aplicacin Clnica del Agregado Trixido Mineral (MTA) en Endodoncia Urgencias Endodnticas "Restauracin de Dientes Tratados Endodnticamente con Muones de Resina Reforzada con Fibras de Vidrio. Caso Clnico" "Dolor Pulpar Agudo. Consideraciones Anatomofisiolgicas" "Uso del Acido Etilendiamino Tetraactico (EDTA) en la Terapia Endodntica"

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Dr. Luis A. Jmenez Dr. Daniel E. 11 Garca Dr. Daniel E. "Conceptos Actuales en Relacin a las Pruebas de 12 Garca y Dr. Luis Vitalidad Pulpar" A. Jmenez

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vvvv
Carlos Bveda Z. vvv Mayo 2001 carlosboveda@carlosboveda.com

CLAVES EN ENDODONCIA - Diagnstico - Anestesia - Radiografa inicial - Apertura - Aislamiento - Desinfeccin qumica - Localizacin conductos - Primera lima empleada - Longitud de trabajo - Instrumentos utilizados - Secado de conductos - Cemento sellador - Tcnicas de obturacin - Obturacin provisional - Fracturas verticales - MTA: producto milagroso - Nuevas tecnologas en endo

CLAVES EN ENDODONCIA
DIAGNOSTICO:

CLAVES EN RE-ENDODONCIA - Causas de fracaso en endo

La pulpa dentaria es un tejido conjuntivo laxo con una estructura similar a cual otro tejido conectivo del organismo. Est formada por clulas, fibras y sustanci fundamental. En edades tempranas es mucho mayor la proporcin celular (sob fibroblastos) que la fibrosa (fibras de colgeno); pero esto se va invirtiendo con del tiempo por caries, atriccin y procedimientos restauradores y en la edad ad pulpas son mucho mas fibrosas. La peculiaridad de la pulpa con respecto a otro conjuntivos del cuerpo es la localizacin que ocupa, pues se encuentra "enclau en un tejido duro que es la dentina y ante episodios inflamatorios slo tiene un pequesima via de escape que es el foramen apical (150-200 micras). Ante una agresin de tipo caries de tamao medio y evolucin lenta, la pulpa s producindose una pulpitis reversible, que se caracteriza clnicamente por una dolorosa reproducible que cesa cuando dejamos de aplicar el estmulo que la p (Ej,-aire del equipo dental). Si esa caries se trata y se protege adecuadamente dentina, esa inflamacin desparece y la pulpa tiene capacidad de volver al esta salud / normalidad ( esto ocurre ms fcilmente en pulpas ms jvenes con ma porcentaje celular). Si no se trata la caries y la lesin avanza la pulpa acaba su una pulpitis irreversible que se caracteriza por un dolor ms intenso, pulstil y cesa cuando dejamos de aplicar el estmulo. Si no se elimina esa pulpa inflama irreversiblemente, sta muere y se necrosa, producindose la llamada necrosis Clnicamente el diente, que ha dolido intensamente dias antes, deja de doler.C este proceso de necrosis alcanza el tejido periapical a travs del foramen apica la periodontitis apical aguda, en la que hay un gran dolor, bastante localizado y molesta a la masticacin / percusin. Si el diente sigue sin ser tratado se instaura una periodontitis apical crnica qu caracteriza por una lesin radiogrfica objetivable ( en la p.a.aguda puede hab ligero ensanchamiento del ligamento periodontal). En determinadas ocasiones proceso se re-agudiza apareciendo el acceso fnix. Muchas veces estas fases son fcilmente detectables pues el mismo paciente n consulta sealndose el diente culpable, en el que adems hay una caries gran el que vemos un rea radiolcida evidente. Pero otras veces no resulta todo ta hay que tener el mximo "ojo clnico" para poder detectar cul es el diente que causando el problema, por ejemplo en estadios tempranos de la periodontitis a aguda, caries debajo de fundas protticas,etc...

- Dificultad extrema tcnica - Explicaciones previas caso - Expectativas dadas - Pronstico y controles

Adems de escuchar al paciente y estudiar muy bien las radiografas pre-opera (fundamentales) hay alguna prueba accesoria como el test de fro y calor, el te anestesia y la prueba de la cavidad . Hay un axioma antiguo que dice que "la mejor endodoncia es aquella que no h hacer", pero mi opinin es que en obturaciones profundas y extensas es mejor una endodoncia que una gran proteccin pulpar y obturacin extensa. Si, en es casos, no se hace la endodoncia la pulpa "envejece prematuramente" y la posib posterior se complica muchsimo por la calcificacin de la entrada o de la casi t de los conductos.

ANESTESIA:

En cualquier intervencin que pudiera provocar dolor siempre hay que utilizar a para permitir que el paciente pueda soportar el tratamiento y no interfiera con maniobras. Con la anestesia local, colocamos un agente anestsico en las proximidades de vasculo-nervioso , el cual va a actuar contra la acetilcolina, modificando el mec de la bomba de sodio-potasio y evitando asi la conduccin nerviosa. En Endodoncia solemos utilizar 3 tipos de tcnicas anestsicas: periapical, tron intra-ligamentosa. A veces, en casos muy rebeldes, podemos utilizar la anestes sea (stabydent ) Los dientes ms difciles de anestesiar son los molares inferiores, sobre todo en de pulpitis. Una pauta adecuada de anestesia sera: utilizar anestesia tpica (p en gel, pues el spray muchas veces difunde hacia zonas no deseadas), poner u troncular (buscando la anestesia del dentario inferior); tras esperar 4-5 minuto anestesia intraligamentosa con una jeringa diseada para tal efecto en las cuat esquinas del molar. Si en la penetracin con fresa hacia la cmara pulpar el pa sigue notando algo, intentar llegar a la pulpa cameral y una vez all con unas g anestesia intrapulpar (con la jeringa intraligamentosa) debe terminar el proble anestesia. Se ha sugerido el uso de anestesia tpica dentro de la cmara en ca rebeldes, pero esto no siempre resulta efectivo. Es vital conocer la historia clnica del paciente para saber si existe algn tipo de problema de salud que contraindique el uso de anestsicos locales con adrenal casos que utilicemos anestesia sin vasoconstrictor (ej.- Citanest ), ser reco complementar la tcnica normal con la tcnica intraligamentosa, intentando as la anestesia completa. No hace falta insistir en los beneficios que una anestesia completa nos van a tr el dolor al paciente, mejora su comportamiento ( la endodoncia es una tcnica que requiere la cooperacin del paciente ), y mejora la idea que el paciente tie la endodoncia.

RADIOGRAFIA INICIAL:

La endodoncia es un tratamiento dental con una peculiaridad que le distingue d dems procedimientos: es el nico en el que "trabajamos sin ver". Cuando hac obturacin en un diente, o tallamos para una prtesis, etc ... estamos viendo directamente el rea sobre la que trabajamos, pero en una endodoncia (dentro

diente), todo son interpretaciones de las sensaciones tctiles que tenemos. Sol el suelo de la cmara pulpar y 2 o 3 milmetros de la entrada de los conductos. de aqu todo es a ciegas. El auge de la endodoncia comenz con la mejora de las tcnicas anestsicas y todo con el aumento de la calidad de las radiografas. La radiografa tiene una que consiste en que vemos en dos dimensiones una imagen tridimensional, y a las placas solo recogen sombras, formadas por la mayor o menor resistencia al los rayos x que ofrecen los tejidos. A medida que uno tiene ms aos de prcti mejorando la interpretacin de estas imgenes y , sobre todo, vamos relaciona correspondencia entre lo que vemos en la placa y lo que nosotros notamos con en el interior de los conductos. Una endodoncia que se precie debe contar, como mnimo, con cuatro placas: INICIAL,CONDUCTOMETRIA,CONOMETRIA y FINAL. La radiografa INICIAL es bsica, pues nos indica: nmero aproximado de cond longitud aproximada de los mismos (vital), existencia o no de curvaturas, pres reas de rarefaccin, distancia desde la entrada a la cmara hasta la furca, pos fusin de races, presencia de races extras, existencia de clculos pulpares,etc Buchanan, siempre deberan hacerse 2 placas iniciales, una desde mesial y otra ortoradial. La placa de conductometra nos sirve para medir el conducto, la de conometra comprobar que el relleno del conducto sea correcto y la final nos sirve para ver conclusin del tratamiento, para poder enviarla al doctor que remite el caso y p futuro poder compararla con los controles que hagamos del caso. En un futuro no muy lejano todas las consultas dentales contaran con un sistem radiovisiografa, pues todo lo que aporta son ventajas: cantidades mucho meno radiacin para el paciente; rapidez ; mejora mucho la explicacin de los casos la calidad de las imgenes y al tamao de visin que nos proporciona un monit imgenes no se estropean con el paso el tiempo; genera una imagen ms tecn de la clnica,etc... Sobre todo para endodoncia, la radiovisiografa supone una a inestimable, pues nos permite colocar el sensor y hacer al mismo tiempo varias proyecciones del mismo diente sin tener que quitarlo. Adems podemos hacer mediciones del conducto bastante fiables, modificar el contraste para tener dife vistas, hacer anotaciones sobre las imgenes,etc...

APERTURA:

En mi opinin constituye la clave del xito en endodoncia junto con la primera alcanza el pice (luego comento este concepto). Un dentista empieza a hacer buena endodoncia cuando pierde el miedo a "abri cmara pulpar del diente y empieza a "ver" cosas. No tiene ninguna justificaci "no abro mucho el diente para as no debilitarlo y prevenir una fractura futura" conseguimos limpiar y obturar correctamente todos los conductos presentes en diente por haber hecho una apertura demasiado conservadora, el diente no se pero acabar perdindose por la mala calidad del tratamiento efectuado. La apertura siempre tendr cierta orientacin mesial pues desde aqu entran la luz , nuestras limas ,etc... Deberemos tener en cuenta que la entrada de los co suele estar debajo del punto ms alto de las cspides. Una apertura adecuada puede facilitar muchsimo la limpieza de un conducto c pues disminuye su ngulo de curvatura. De otro modo, una apertura inadecuad insuficiente puede hacer que un conducto inicialmente recto se convierta en cu

dificultando mucho su preparacin y limpieza tri-dimensional. Nuestro objetivo fundamental en endodoncia es la limpieza de la zona apical de conducto. Queremos que las limas lleguen con las menos trabas posibles al pi tanto no empecemos a poner obstculos desde el principio con una apertura po La apertura insuficiente no nos deja ver nada, podemos no encontrar conducto permite limpiar bien los conductos, no permite la correcta actuacin del lquido irrigacin, no nos deja obturar los conductos... no os parece que tiene suficien desventajas?

AISLAMIENTO:

Si la apertura es uno de los pilares bsicos en endodoncia, otro es el aislamien dique de goma cuesta menos de 1 minuto de poner y facilita muchsimo el trat de endodoncia. Se puede poner en casi todas las circunstancias y en casos en q diente a tratar este muy destruido siempre tenemos la opcin de poner la grap siguiente diente y hacer un aislamiento mltiple. Entre las ventajas del dique de goma podramos enumerar:

1. Evita la posible deglucin / aspiracin de todos los instrumentos que utilizam 2. Separa la lengua y los labios 3. Evita la deglucin de los lquidos de irrigacin 4. Nos permite dejar el lquido de irrigacin actuando el tiempo necesario sin q paciente cierre la boca 5. Mejora el acceso y visin al diente a tratar 6. Proporciona un campo ms asptico que la cavidad oral 7. Refleja mejor la luz y la focaliza mejor en el diente objeto 8. El coste de cada dique es mnimo 9. Dejamos el aspirador cerrado con lo que podemos trabajar sin el ruido mole produce.

Existe mucha variedad de diseos de grapas, pero para endodoncia suele basta nmeros 14,14A y 1 de Ivory. Entre las desventajas figuraran:

1. Requiere un cortsimo tiempo de aprendizaje 2. Si se trabaja en varios gabinetes y se hacen varios tratamientos a la vez, pu un poco incmodo para el paciente estar mucho tiempo con el dique puesto. 3. Podra haber cierto peligro de ingestin de alguna grapa, pero esto se minim colocando el hule primero y despus la grapa.

En conclusin, para hacer una buena endodoncia es muy importante contar con de un auxiliar como es el dique de goma. Si no se tiene habilidad o ganas de p mucho mejor enviar al paciente a algn profesional que si lo haga.

DESINFECCIN QUMICA:

Para explicar el tema de la desinfeccin podramos establecer la siguiente comp trabajar un conducto radicular sera como limpiar el suelo de una habitacin co mocho. Lgicamente el resultado que obtendramos sera muy inferior si utiliz mocho seco, que si lo hiciramos mojado con algn lquido (agua,salfumn,lej los conductos pasa lo mismo, y por tanto, una vez hemos hecho a apertura y h localizado la entrada de los conductos lo primero que debemos hacer es llenar cmara pulpar con hipoclorito sdico, que es el lquido de irrigacin mayoritaria usado por los dentistas. Segn Buchanan, el lquido de irrigacin debe introducirse en los canales y par debemos usar unas jeringas muy finas que estn diseadas para tal efecto. Si un suave movimiento de entrada y salida no debe haber ningn problema con de hipoclorito al tejido periapical. Para limpiar correctamente los conductos el h permanecer en el interior del conducto como mnimo 30 minutos, refrescando l solucin cada 3-5 minutos. Si en ocasiones con el dique puesto se escapa algo hacia la boca del paciente, no veo la manera de poder mantener la solucin 30 en el diente sin haber puesto el aislamiento absoluto. Se ha comentado que la eficiencia del hipoclorito aumenta si lo calentamos, pe un procedimiento algo arriesgado que yo no hago. Sobre todo en conductos necrticos, si dejamos el hipo actuar ms de 20 minu ser capaz de limpiar los restos de tejido que queden en los conductos accesor este modo, ser ms fcil obtener las imgenes tan bonitas de cemento/gutap aparecen por los laterales de las races. El hipoclorito es barato, fcil de manejar y muy efectivo. Otros lquidos de irrig como la clorhexidina no han conseguido desbancarlo. Adems, podemos combinar el hipo con el uso de EDTA (etilen di-amino tetraa que es un quelante del calcio. Buchanan lo usa en los estadios iniciales de la preparacin para eliminar el barrillo dentinario, y dice que no necesita que act tiempo como el hipo. Luego lava con hipo abundantemente para eliminar el ED contina trabajando con todo el conducto lleno de hipoclorito. Insiste mucho en hemos acabado de limar y no han pasado 20-30 minutos hay que dejar el hipo hasta que se alcance ese tiempo. Aconseja usar el hipo puro (5,25%) sin diluir que es mejor usar los "florales" o "frescos" para as reducir el olor caracterstic Finalmente vuelve a poner EDTA para asi eliminar los posibles restos de barrillo hayan podido quedar atrapados en el foramen y que pudieran impedir el paten permeabilidad apical. El hipoclorito lleva ms de 100 aos usndose en endodoncia, y si se usa con c no conlleva ningn riesgo para el tejido periapical ni para la persona. Los resto tejido que queden sin disolver en el interior de los conductos constituyen un su muy adecuado para que los microorganismos patgenos se auto-perpetuen, pu producir sintomatologa diferida en el tiempo.

LOCALIZACION DE LOS CONDUCTOS:

Con la prctica iremos mejorando mucho en la localizacin de la entrada de los conductos. Como regla bsica se puede decir que la entrada de los conductos s encuentra debajo de la punta de cada cspide. Aperturas rcanas dan lugar a m dificultades a la hora de encontrar los conductos, pasa el tiempo, el paciente se impacienta, nos ponemos nerviosos, mayor facilidad para dejarse algn conduc problemas posteriores.

Si un conducto no lo vemos inicialmente hay que buscarlo, y no vale pensar "e molar solo tiene dos nervios" cuando en la radiografa inicial estamos viendo cl que tenemos tres races separadas. Un auxiliar bsico que nos ayuda muchsimas veces es la Sonda DG-16 o tamb llamada a veces "Sonda de Endodoncia" que es una sonda que tiene los dos ex rectos y afilados y nos permite explorar todo el suelo de la cmara pulpar en b algun orificio en el que se clave, mostrndonos as la entrada de algn conduct

PRIMERA LIMA QUE LLEGA AL APICE:

Este es otro concepto crucial en el desarrollo posterior del tratamiento de endo Una vez hemos hecho la apertura y aislado el diente, limpiamos los restos de p cameral que nos queden y vemos la entrada de los conductos. Este momento e Con una lima del 10 o del 15 vamos a cateterizar los conductos, esto es, comp podemos llegar al extremo de los mismos sin ninguna obstruccin. Muchas vec restos de pulpa, cristales clcicos,etc... que si no somos capaces de traspasarlo inicialmente se pueden empaquetar posteriormente no permitindonos el acces pice del diente. Con ligeros movimientos de vaiven ( de vuelta en el sentido agujas del reloj y de vuelta en sentido contrario) deberemos llevar nuestras hasta el punto donde encontremos una ligera resistencia. Normalmente esta se la notaremos con una lima del 15 (tiene 150 micras de dimetro en la punta), foramen tiene un dimetro de entre 150-200 micras. La estimacin previa que con la radiografa pre-operatoria nos orientar un poco en este aspecto. Una vez alcanzado el pice, con movimientos muy suaves de entrada-salida (im traccin) iremos "limpiando y dejando el camino abierto" para las siguientes lim Todas estas maniobras iniciales tan importantes conviene hacerlas con la cma de EDTA que en este momento inicial estara actuando como lubricante de las l Edta en este estado es fundamental por el siguiente concepto descrito por Buc estas primeras limas tan finas cortan la pulpa en pequeos filetes que se puede con los movimientos de impulsin-traccin (dentro-fuera) y tender a empaquet los milmetro apicales. El edta hace que esto no ocurra, pues impide que el troz pulpa que se ha "fileteado" se pegue sobre si mismo. Si no tenemos mucha exp en endodoncia quiz nos ayude un poco no poner lubricante hasta que hayamo localizado los conductos y hayamos metido una lima dentro.

LONGITUD DE TRABAJO:

Este concepto ha generado muchsima controversia a lo largo de la historia rec la endodoncia. Dnde debemos acabar nuestra endodoncia?, esta pregunta ha formulada muchsimas veces y da lugar a respuestas dispares. Un sucinto recuerdo anatmico del extremo radicular sera el siguiente: APICE: es la punta o extremo ms distal de la raz APICE RADIOGRFICO: extremo de la raz que vemos en la placa rx CONSTRICCIN APICAL: zona de mxima estrechez del conducto pulpar

UNION CEMENTO-DENTINARIA: unin histolgica cemento-dentina FORAMEN APICAL: orificio (dimetro) de salida del tejido pulpar

Para tener una visin espacial clara de todos estos conceptos lo mejor es coger manzana y quitarle el rabito, imaginando que lo que vemos en la zona donde s insertaba el rabo sera el lmite de la pulpa y a partir de ese orificio ya sera periodonto.Viendo esta imagen es fcil comprender que si trabajamos en el p radiogrfico estamos "fuera" del conducto. Una buena norma sera ajustar el co gutapercha entre 1-1.5 mm del pice radiogrfico, aunque con limas finas y co movimientos suaves limpiemos bien esta controvertida zona.

El dilema surge cuando la escuela tradicional o biolgica nos dice que debemos con nuestras limas hasta la constriccin apical ( que a veces coincide con la un cemento-dentina , pero otras veces no) para asi solo tratar el cono pulpar y no el cono periodontal, cosa que dificultara los procesos de reparacin biolgicos. lado, la escuela norteamericana (bsicamente) nos dice que es muy difcil dete constriccin y que ante el riesgo de poder dejar alguna bactera en esos milme finales(que podra reproducirse y cronificar la patologa), lo mejor es trabajar h pice radiogrfico, asegurndose as un porcentaje muy alto de xitos. La constriccin apical se encuentra entre1-2 mm del pice radiogrfico y para i detectarla tenemos varios mtodos: localizadores de pice ( nosotros usamos e ZX), sentido tctil, con una punta de papel (introducirla y sacarla y medir 1-2 m de donde haya mancha de sangre) y la estimacin de la radiografa pre-operat

Un concepto relativamente nuevo es el del PATENCY o MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD APICAL. Consiste en mantener con limas muy finas (#08 o #1 foramen permeable, y se consigue manteniendo siempre el conducto lleno de l irrigacin y haciendo ligeros movimientos de impulsin-traccin. Al mantener e libre de residuos y restos de dentina, evitamos los bloqueos y escalones y mejo mucho las molestias post-operatorias y la cicatrizacin. Se suelen usar estas lim momento de la re-capitulacin (cuando volvemos a utilizar limas ms finas par desbloquear el conducto de posibles restos), y de manera intencional se sobrep lmite apical (son limas muy finas que no lesionan el periodonto)

INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

La limpieza de los conductos la vamos a hacer con limas. Estas limas pueden s manualmente o mecnicamente. Entre las limas ms utilizadas manualmente p destacar 3 tipos : Limas K, Limas Hedstroem y Ensanchadores. ENSANCHADORES: se utilizan solo rotndolas y amplan el conducto HEDSTROEM: se usan solo con impulsin-traccin y raspando las paredes LIMAS: sirven para limar y adems ensanchar.

Dentro de las limas manuales podemos distinguir entre normales y flexibles. Es ltimas nos permiten adaptarnos mejor a las curvaturas del conducto, pero "lim menos" que las que son ms rgidas. Las rgidas son muy tiles para desobtura conductos, intentar pasar escalones,etc...

La oferta de aparatos que nos permiten limar mecnicamente es muy variada: speed, profile, Hero, limas GT de Buchanan,protaper de Ruddle, etc... La filoso uso consiste en emplearlas en unos micromotores elctricos especiales, que co mantener unas velocidades de rotacin muy bajas (150-300 rpm) y lo que es m importante, constantes. Estos aparatos disponen de diferentes torques que pod ajustar y anti-torque ( cuando la lima esta girando en un sentido y encuentra u obstculo, se detiene, y gira en sentido contrario para intentar "desenrollar" la de la lima) Son sistemas que emplean limas mucho ms caras y adems requieren un entrenamiento previo extra-oral para minimizar el riesgo de fractura de las mis cmodos pues descansan a los fatigados pulgar e ndice de la mano con que trabajemos, pero en conducto muy estrechos o en molares con pobre acceso su utilizacin es un poco complicada. Buchanan insiste mucho en que las preparaciones manuales fallan por lo que "shape anmico" del tercio medio de los conductos (se lima poco en esta zona conducto). Para l, utilizar las gattes-gliden supone un "verdadero suplicio", pu que son muy rgidas y tienen mucha posibilidad de hacer falsas vias, pues su p activa. Un limado "anmico" en esta zona del conducto es muy perjudicial, pue dejamos que el hipoclorito llegue bien a la zona apical, dificultamos mucho el a directo al pice, ms posibilidad de hacer perforaciones en cinta (strip perforat dificultad para la obturacin posterior,etc... Despus de la apertura, el limado ("clean and shape"- limpiar y dar forma) es importante, de tal modo que si no lo hacemos correctamente nuestra obturaci podr ser ptima.

SECADO DE LOS CONDUCTOS:

Una vez acabados nuestros procedimientos de limpieza y conformacin de los c llega el momento de obturarlos tridimensionalmente. Paso previo a la obturaci secado de los conductos. Si esto no lo hacemos correctamente el cemento de c que usemos no fraguar, y como conclusin, la misin que tiene de obturar los pequeos espacios que la gutapercha no pueda sellar (estoy hablando de la tc condensacin lateral), no se cumplir, quedando estas zonas sin obturar y por disponibles para el crecimiento bacteriano. Las puntas absorbentes de papel las encontramos en el mercado con la misma estandarizacin que las limas y las gutaperchas, luego no resulta muy complica hemos escogido como lima apical un 30, secar con una punta de papel del 30 y con una guta del 30. El chorro de aire del equipo slo nos va a secar la cmara y los 2-3 primeros m del conducto, pero es impensable que nos seque toda la raz hasta el pice. Mu con los enfisemas que son mucho ms frecuentes de lo que parecen. En estos paso de alguna burbuja de aire hacia tejidos profundos el paciente nota una m sensacin de "burbujitas de gas" por debajo de la piel y si presionamos hay un sensacin de crepitacin. En los libros pone que hay que tranquilizar al pacient recetar una semana de antibiticos. En casos de exhudacin profusa ("dientes llorones de Weine") que no pueda se contenida Buchanan recomienda rellenar los conductos con hidrxido de calcio, una obturacin provisional, recetar antibiticos y citar al paciente una semana CEMENTO DE CONDUCTOS:

El diccionario define el cemento como la sustancia capaz de unir entre si dos m slidos o semi-slidos. En el caso de la endodoncia el cemento sellador lo que h ocupar los pequeos espacios que quedan entre la gutapercha utilizada para ob conductos y los pequeos recovecos presentes en los mismos. Es una parte fun de la obturacin, pues sin l esos pequeos espacios vacos constituiran zonas reproduccin bacteriana. Se han venido utilizando muchos tipos de cemento a lo largo de la historia, y e sera aquel que cumpliese los conocidos criterios de Grossman. La endometasona y el cemento N2 de Sargenti tuvieron un largo periodo de ac pero actualmente son poco recomendados. La endometasona contiene formald su composicin, consiguiendo as una fijacin inicial de los tejidos periapicales disminuye los sntomas y da una cierta sensacin de seguridad al doctor. Pero del tiempo estos tejidos fijados se necrosan apareciendo los problemas. El cemento ms recomendado y usado actualmente es el AH-26 y el ms mode Plus. Son cementos con base de resina y con una correcta manipulacin de los podemos obtener resultados muy aceptables. El cemento de conductos tiene unas particularidades que lo diferencian del rest cementos usado en odontologa: mayor tiempo de fraguado, capacidad para re disolucin, posibilidad de fraguar en un ambiente semi-hmedo y caliente (inte conducto),etc... Para la tcnica de condensacin vertical de gutapercha caliente se recomienda cemento de kerr: Pulp Canal Sealer EWT (extended working time - tiempo de t extendido).

TECNICAS DE OBTURACIN:

La ms utilizada en el mundo es la tcnica de condensacin lateral, que consist colocar una punta de gutapercha que tenga la misma medida en la punta que l lima que hayamos usado para preparar la zona apical. Esta punta se embadurn cemento, se coloca y con un espaciador manual (los que tienen mango ) o digi que son como una lima) se va creando un espacio alrededor que se va obturan puntas de gutapercha auxiliares. Asi sucesivamente hasta conseguir una obtura densa y tridimensional del conducto. Actualmente existen otras tcnicas empleadas por menos endodoncistas pero c resultados bastante satisfactorios. Una de ellas es la tcnica de condensacin v descrita por el doctor Herbert Schilder y modificada despus por otros dentista tcnica usamos un nico cono de gutapercha no estandarizado ( tienen una estandarizacin diferente a los nmeros ISO) que ajustamos apicalmente. Cons dos fases: una inicial llamada "down-pack" (relleno hacia abajo) en la que obtu los 4-5 mm apicales y otra llamada "back-pack" (relleno hacia arriba) en la que rellenamos el resto del conducto. Aqu entran las variaciones de la tcnica depe de los aparatos que utilicemos para su realizacin: System B de Buchanan, Tou Heat, Obtura II,etc... Es una tcnica ms compleja que la tcnica lateral y exig preparacin ms extensa de la dentina radicular, lo que segn sus detractores llevar a un aumento del nmero de fracturas verticales (por la mayor debilidad paredes). Es una tcnica que requiere un aprendizaje, pero que una vez domin bastante rpida y cmoda de hacer. Por otro lado, el tercer tipo de tcnica sera aquel que engloba los sistemas de recubiertos de gutapercha que se pre-calientan en unos hornos especiales dise para tal efecto. El Termafill de Ben Johnson es el ms representativo dentro de tcnica de obturacin.

Un factor importante y que muchas veces se olvida es que la unin gutapercha cemento debe quedar confinada al interior del conducto y no deben quedar res cmara pulpar que podran dar lugar a desagradables tinciones posteriores.. La cmara pulpar debe limpiarse con una algodn empapado con alcohol para d cualquier posible resto de cemento sellador que pudiera quedar.

OBTURACIN PROVISIONAL:

Varios estudios han sealado la importancia que tiene la obturacin provisional coloca al acabar la endodoncia y que debe durar hasta la reconstruccin definit diente. En ocasiones se ha atribuido a la falta de sellado de estas obturaciones fracaso de alguna endodoncia por filtracin por via coronal. En casos de terapias multisesiones la obturacin provisional es muy importante prevenir la contaminacin entre citas. En la clnica solemos utilizar el cavit por la comodidad de uso y por su efectivid sellado. Alternativas seran el IRM (muy incmodo de quitar e incompatible con composite ) y el fortex (queda muy duro y es adecuado cuando el paciente avis a tardar en hacerse la reconstruccin).

EL RETO DIAGNOSTICO DE LA FRACTURA VERTICAL:

Este tipo de fracturas completas acaban con el diente en el cubo de la basura. bastante decepcionantes pues el paciente muchas veces no entiende bien qu Siempre que veamos una fstula en una endodoncia que este bien de longitud y y el paciente refiera dolor a la masticacin en esa zona, deberemos ponernos a fractura vertical en la mayora de las ocasiones. Lo que nos suele confirmar el diagnstico es la imagen radiogrfica, pues suele aparecer una imagen oscura de lgrima o de "jota" que engloba la raz fracturada. Si sondamos periodontal alrededor del diente notaremos que en un punto hay una prdida profunda de Con un poco de experiencia mejora bastante el diagnstico de estas lesiones irreversibles. Conviene tener en la consulta alguna imagen clnica de una de es fracturas o incluso alguna muela con una problemtica similar,para poder ense paciente y explicarle el problema. Muchas veces al abrir la cmara pulpar de los molares vemos como en la pared distal hay una lnea fina (fisura o crack) y que puede ser el inicio de una de est fracturas completas. Debemos advertir al paciente para ponerlo sobreaviso de acontecimientos futuros. La fractura vertical no es un fracaso de una endodoncia y puede ocurrir en pac con un diente con una corona. Mucho ojo con no detectarlas, pues si estamos a de ellas y re-endodonciamos el diente no va a servir de mucho. Si vemos una placa de una mala endodoncia con un rea periapical alrededor d raz pensaremos primero en la defectuosa endodoncia y no en una posible frac podra existir tambin). Si tenemos dudas una manera de intentar un diagnstico es dar al paciente Au 500 mg durante una semana. Si desaparecen las molestias podemos sospecha infeccin en el conducto y deberemos intentar un re-tratamiento. Si no lo hace

deberamos sospechar que hay una fractura vertical.

MTA : EL PRODUCTO MILAGROSO:

Es uno de los ltimos materiales aparecidos en Endodoncia. El Dr. Mahmoud Torabinejad es uno de sus creadores, y es comercializado por la casa Denstply nombre de Pro Root MTA. Se trata de un agregado de trioxido mineral en cuya composicin qumica nos encontramos: silicato triclcico,oxido de bismuto, silic diclcico, aluminato triclcico, aluminoferrita tetraclcico y di-hidrato de calcio Es un polvo fino compuesto de partculas hidrfilas que endurece en presencia La hidratacin del polvo crea un gel coloidal que solidifica formando una fuerte impermeable. Viene presentado con unos sobres de polvo y unas capsulitas de esteril para mezclar. Una vez batido adquiere una consistencia de "arena moja ,durante unos minutos, que permite el cargarlo con un dispensador de amalgam facilitndose as su manipulacin. Tiene varias indicaciones: - material para apicectomas - uso en apicoformaciones - reparador de perforaciones iatrognicas - reabsorciones internas - material restaurador de caries - protector en pequeas exposiciones pulpares

Segn la literatura, se obtienen resultados realmente milagrosos con el MTA, p producto nuevo y el tiempo y el uso nos dar su verdadero valor.

NUEVAS TECNOLOGIAS EN ENDODONCIA:

Recientemente han aparecido multitud de nuevos sistemas de instrumentacin endodoncia pretendiendo, bsicamente, facilitar los procesos de limado y confo y al mismo tiempo intentando obtener una estandarizacin en la forma de prep conductos. Todos ellos siguen unas directrices similares: - Se utilizan micromotores especficos que mantienen velocidades constantes y que podemos controlar el torque y anti-torque (posibilidad de que el micromoto detenga cuando la lima encuentra un obstculo y girar en sentido contrario par "desatascarla") - Tcnica de crown-down: si conseguimos "abrir" las secciones iniciales del con acceso al pice ser mucho ms directo, los lquidos de irrigacin llegaran mejo menores interferencias,etc... - Velocidades bajas de rotacin : 150-500 r.p.m. dependiendo del tipo de lima del conducto en que nos encontremos. - Instrumentos de niquel-titanio mucho ms flexibles - Protocolos simplificados

Entre los sistemas ms conocidos podemos citar:

Limas GT de Buchanan Limas Profile Sistema HERO 642 Limas K3 de Kerr Limas Protaper de Cliff Ruddle

Aqu ya es una cuestin de gustos personales, pero yo creo que el sistema que imponindose ser aquel que demuestre el menor ndice de roturas de limas y tenga el protocolo ms simplificado. No es muy cmodo estar con el paciente c dique puesto y necesitar "estudiar" una secuencia larga y compleja con multitu cambios de limas. Siendo prctico y realista estos sistemas deberan estar pen para molares y algn premolar, pues incisivos y caninos son mucho ms fciles y no es tan fundamental el uso de estas limas. Otro aspecto fundamental en estas nuevas tecnologas es la "curva de aprendiz nadie se crea que se va a comprar un micromotor y una cajita de limas ni-ti, se dar a la enfermera y sta le va a hacer las endodoncias mientras el doctor jueg No es as. La endodoncia es bastante difcil y de esto te das ms cuenta a med vas tratando ms casos. Cada diente es un reto al que nos enfrentamos que re mximo de nuestra pericia y dedicacin. Estoy hablando de ENDODONCIA , no "matar el nervio" o "rascar un poquito" que esto lo hace hasta un nio de pre-e Para dominar estas tcnicas necesitamos coger unos dientes extraidos, montar bloques de escayola, hacerles una correcta apertura y empezar a "notar" las sensaciones, ruidos, etc.. que producen las limas de nit-ti al ir cortando y prog en el interior de las races. Si no lo hacemos as, en el segundo o tercer pacien tratemos tendremos una fractura de lima, diremos que esto no vale para nada almacenaremos el micromotor y las limas en el "cajn de los trastos". El uso de estas limas rotatorias siempre debe ir precedido de el limado con lim manuales del 08#,10#, y 15# que nos servirn para cateterizar el conducto, e grueso de la pulpa radicular y establecer el patency o permeabilidad del forame

CLAVES EN RE-ENDODONCIA
CAUSAS DE FRACASO EN ENDODONCIA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Siempre que nos encontremos con un paciente con molestias y/o flemn en un previamente "endodonciado" hay que poner todos los sentidos alerta para inten descubrir qu est ocurriendo. La mayora de ocasiones,por desgracia, hacemo radiografa y vemos una endodoncia que no cumple los requisitos mnimos que necesitan para este tipo de tratamientos: conductos cortos o largos, poco instrumentados, instrumentos rotos, conductos no tratados,etc... A veces vemo trabajo aparentemente correcto (desde el punto de vista radiogrfico) pero que

dando problemas. En estos casos debemos tener los ojos bien abiertos y empe pensar en un problema de tipo traumtico (fracturas). Lo primero antes de plantearse una re-endodoncia es averiguar si la endodonci incorrecta es la causa del problema, descartando siempre que haya una fractur del diente. 3 signos claros de posible fractura son : movilidad de algn fragmen grieta evidente, rea periapical que rodea la raz en forma de lgrima ( o jota), lineal y profundo (6-7 mm) en una zona concreta del diente ( tendramos un sondaje periodontal ms o menos normal en todo el diente y d repente una zona en la que la sonda se mete hacia abajo mucho). Todo esto es vital, porque plantear una re-endodoncia en un diente previamen fracturado nos va a traer problemas posteriores pues el problema no se va a so Entre las causas ms frecuentes de fracaso en endodoncia nos encontramos co

1. Incompleta preparacin y obturacin 2. Perforaciones 3. Problema perio asociado 4. Endodoncia con puntas de plata 5. Sobre-extensiones 6. Fracturas verticales 7. Variaciones anatmicas 8. Canales no encontrados 9. Apicoformaciones anteriores defectuosas 10. Otras causas

DIFICULTAD EXTREMA DE LA TCNICA:

Salvando las distancias podramos pensar que un diente que llega a nuestra cl endodoncia para una re-endodoncia est en "cuidados intensivos (UCI)". Nuest actuacin conducir a que el diente se pierda definitivamente o a que contine boca. Nos vamos a encontrar conductos no tratados, apices desgarrados, perfo escalones, instrumentos rotos, puntas de plata, etc... En trminos de pronstico podramos decir que de 10 dientes endodonciados d funcionar correctamente por lo menos 7 u 8. Si esto lo trasladamos a la re-end baja mucho, hablando entonces de xito si conseguimos salvar 5 o 6 dientes. No sabemos que material se ha utilizado para obturar los conductos, no sabem muchas veces si se ha fracturado algn trozo de lima... Es dificilsimo en la ma las ocasiones. En las clnicas de Endodoncia siempre se deben considerar como re-endodoncia tratamientos ya empezados como el tpico caso: "Oye, mira, es que llevo dos s con este molar pero prefiero que lo acabes tu" .Marrn al canto. Estos casos so horrorosos, pues en el momento en que el endodoncista decide aceptarlos la responsabilidad del xito/fracaso recae sobre l. A mi me gustan mucho las comparaciones, y en estos casos yo les digo a los pacientes: "imagnese que su tiene un invitado extranjero muy importante en su casa y quiere deleitarlo con estupenda paella valenciana. Empieza a hacerla a las 9 de la maana, y a las 1 no se aclara te llama a casa y te dice oye, acabala que tu lo haces mejor, ah, y muy buena pues no puedo quedar mal con mis invitados". Cualquier persona q

hecho o ha visto hacer una paella sabe de qu estoy hablando, pues es muy im medir los tiempos de coccin, ver cantidades, relacin agua/arroz,etc...Cuando te pasa la paella no sabes si ha puesto aceite o gasolina, no sabes cmo ha frit pollo,etc... En el momento en que uno decide terminarla el resultado final ser responsabilidad. Podramos extrapolar esto a la endodoncia,pues como he indicado antes es vita primera lima que llega al pice, no empaquetar ni pulpa ni dentina,etc... Todos requisitos bsicos de una buena endodoncia ya no vamos a poder cumplirlos, y partiremos de unas condiciones iniciales de xito realmente bajas.

An asi se hacen muchas re-endos y muchos de estos dientes continan en bo es una opcin muy interesante antes de plantearse la extraccin y colocacin d prtesis.

EXPLICACIONES PREVIAS DEL CASO:

Todo esto comentado previamente hay que hacrselo comprender al paciente e lenguaje que pueda entender. No hay que hablar mal del anterior profesional q trabajo, pero si hacer ver de qu situacin partimos cubrindonos bien las espa que si luego hay problemas no recaiga todo sobre nosotros y el primer dentista trat el caso quede totalmente "indemne". Yo soy de la opinin de no enjuiciar aislados, creo que es ms tico hacerlo con trayectorias, o sea, no juzgar a un compaero por un caso que veamos no del todo correcto.

Para el paciente es difcil comprender la dificultad de las re-endodoncias en mu casos. No comprenden que una re-endo para intentar eliminar un rea apical p hacer que un diente que no dola nada moleste algunos dias,etc...

Debemos hacer ver al paciente que el diente esta perdido y que lo que podemo es intentar salvarlo. Creo que es la mejor filosofa para este tipo de casos.

EXPECTATIVAS DADAS AL PACIENTE:

Depende mucho del caso, pero yo prefiero decirle al paciente que el porcentaje es muy bajo (10-30 %): Cuando acabo el caso, si todo ha ido bien le subo a 60 le digo "creo que esto puede funcionar", pero no trato de ilusionarlo pues como antes las condiciones iniciales son malas y el pronstico es a menudo incierto. las cosas bien desde un principio en una endodoncia normal a veces hay proble que decir tiene las cosas que pueden pasar en un caso "ya tocado". Ojo con las fracturas no descubiertas, pueden hacer que un diente que hemos endodonciado con un resultado aceptable acabe en el cubo de la basura.

PRONOSTICO Y CONTROLES POSTERIORES:

El pronstico es malo de entrada. Si en una endo normal est entre 90-100 de una re-endo hablaramos de 60-70% siendo bastante optimistas (depende muc condiciones previas del caso) Deberemos ser cautos con los controles clnicos y radiogrficos. Muchas veces varios aos hasta que desaparece un rea radiolcida. Si no hay molestias no t prisa en quitar la muela.

Acta Odontolgica Venezolana

ISSN 0001-6365 versin impresa

Acta odontol. venez v.41 n.2 Caracas mayo 2003

Como citar este artculo

TRADA PARA LA LIMPIEZA Y CONFORMACIN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES

Enrique Prez1 Eliana Burguera2 Michelle Carvallo2
1

Profesor Agregado de la Ctedra de Endodoncia de la Facultad Odontologa de la Universidad Central de Venezuela

Odontlogo egresado de la Universidad Central de Venezuela

RESUMEN Uno de los problemas fundamentales de la Endodoncia viene dado por las variaciones anatmicas del sistema de conductos radiculares. Muchos especialistas e investigadores coinciden en que la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares es la fase ms crtica e importante del tratamiento endodntico. Partiendo de esta premisa se han desarrollado diversas tcnicas a las cuales, usualmente, no tienen acceso ms que los especialistas. Por otra parte, y en la mayora de los casos, dichas tcnicas implican el uso de instrumentos y/o equipos de alta tecnologa, lo cual dificulta an ms su accesibilidad por parte de los odontlogos generales y estudiantes, sobre todo por los costos que tales instrumentos pueden significar. En el presente articulo se describe una combinacin de tres tcnicas para la limpieza y conformado del sistema de conductos radiculares a saber, Crown Down, Step Back y Fuerzas Balanceadas. El resultado es una tcnica experimental que rene las ventajas de cada una de aquellas, y es ms accesible, ya que para su ejecucin no se requiere instrumental especial y puede ser practicada por odontlogos generales y estudiantes. Pretendemos de esta manera fomentar la investigacin y el estudio de nuevas tcnicas, as como motivar la retroalimentacin de informacin por parte de aquellos que quieran poner en practica y/o profundizar la presente investigacin. Palabras claves: Crown Down, Step Back, Fuerzas Balanceadas ABSTRACT One of the major problems on Endodontics resides in the anatomic variations on the root canal system. According to several specialists and researchers opinions, cleaning and shaping of the root canal system is the most critical and important phase in endodontic therapy. On that basis, a diversity of techniques regarding this subject have been developed, but regretfully, access to them is usually restricted to specialists. In the other hand, and in most of cases, such techniques require high technology instruments and equipments, which difficult even more its accessibility to dentist and students, most of all because these equipments are rather expensive. The following article describes a combination of three techniques Crown Down, Step Back and Balanced Forces- for cleaning and shaping the root canal system, resulting in an experimental technique that gathers the benefits of each one of them. Besides, it does not require the use of special instruments to be executed, which makes it affordable to general dentist and students. Our goal is to promote research and the study of new techniques and further investigations on the subjects treated on this article. The feed back of those interested

on practicing the experimental technique here suggested is absolutely welcome. Key words: Crown Down, Step Back, Balanced Forces Recibido para arbitraje:19/06/2002 Aceptado para publicacin: 31/07/2002 El tratamiento de conducto radicular consiste en la eliminacin completa de la pulpa que ha sufrido un dao irreversible y de todo el tejido remanente, limpieza, configuracin y obturacin del sistema del conducto radicular, de manera que se pueda conservar el diente como una unidad funcional dentro del arco dental. El xito de la terapia endodntica depende, en primer trmino, de la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparacin Biomecnica. (Lasala 1; Weine 2; Buchanan 3) Con respecto a la preparacin biomecnica, existe diversidad de opiniones y conceptos a lo largo del desarrollo de la Endodoncia. El trmino biomecnica es introducido en Endodoncia desde 1953, cuando fue utilizado en la Segunda Convencin Internacional de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania, Philadelphia, para designar el conjunto de intervenciones tcnicas que preparan la cavidad pulpar para su posterior obturacin.4 En 1958, Ingle seala que la piedra angular del xito en el tratamiento de conducto est en el cumplimiento de la llamada Trada Endodntica, compuesta por tres principios bsicos: asepsia, preparacin biomecnica y sellado apical.5 Shilder6 ha denominado Limpieza y Conformacin a la eliminacin de todo el sustrato orgnico del sistema de conductos radiculares as como a la elaboracin de una forma determinada dentro de cada conducto para la recepcin de una obturacin hermtica y tridimensional en todo el espacio de estos, destacando la necesidad del desbridamiento, que consiste en retirar del sistema de conductos radiculares los irritantes existentes. Existe un gran nmero de investigaciones al respecto (Abou Rass; Baker et al; Walton; Weine) que determinan las mltiples dificultades implcitas en la limpieza de estos pequeos y complejos espacios.3 La limpieza y conformacin de los conductos radiculares est condicionada por el estado patolgico de la pulpa y de los tejidos perirradiculares, pero sobre todo ello, por la anatoma radicular. Para Buchanan3 todos los conductos radiculares tienen alguna curvatura, incluso aquellos aparentemente rectos por lo general estn curvos (en cierto grado) en el tercio apical. Dichas curvaturas pasan algunas veces inadvertidas en las angulaciones

radiogrficas convencionales, ya que la radiografa es una representacin bidimensional de un objeto tridimensional, pudiendo inducir errores en la determinacin de longitud de trabajo, sobreinstrumentacin, traslaciones del foramen, fractura de instrumentos o formacin de escalones en conducto cuando los trata un odontlogo inadvertido.8 Se han propuesto varias tcnicas para facilitar la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares con irregularidades anatmicas. Algunas preparan el conducto desde la porcin coronaria y progresan hacia el pice y otras lo inician desde este ltimo y retroceden hacia la entrada del conducto. Tambin se ha propuesto la combinacin de ambas tcnicas. Autores como Mullaney 6, Clem 9 y Schilder 10 publicaron trabajos en los cuales describan una tcnica de retroceso, (Step Back), donde se prepara la porcin apical con instrumentos de menor dimetro y se contina ensanchando con el uso de instrumentos de mayor calibre a distancia del pice, preparando en forma escalonada y progresiva, y la recapitulacin o repeticin con los primeros instrumentos utilizados para evitar el bloqueo del conducto con dentina. Clem la denomin Step Preparation o Preparacin Escalonada. Shilder la denomin Instrumentacin Seriada. En el ao 1978, un grupo de endodoncistas de la Universidad de Oregon propuso una tcnica de instrumentacin para conductos con pulpa necrtica que denominaron Escalonada de Avance Progresivo sin Presin (Crown Down o Step Down). Marshall y Pappin en el ao 1980, recomendaron el uso de esta y ampliaron su denominacin a preparacin sin presin de la corona hacia abajo en instrumentacin de conductos con pulpa necrtica, utilizando fresas Gates Glidden y limas de grueso calibre en los tercios coronarios del conducto y luego limas progresivamente menores desde la corona hacia abajo.9,11 Goerig, Michelich y Schultz12 en 1984, describen una tcnica para preparacin de conductos curvos donde recomiendan la preparacin de la tcnica Crown Down y Step Back que consiste en el pre-ensanchamiento de los tercios coronario y medio del conducto (Crown Down), seguida de la preparacin apical mediante una modificacin de la escalonada (Step Back). Roane public en 1985 un articulo en el cual describe el concepto de las Fuerzas Balanceadas. Esta tcnica se realiza rotando una lima en sentido horario de forma que la hoja del instrumento se enrosque en la pared dentinaria. Se contina con una rotacin en sentido antihorario de la lima con presin hacia apical. El empleo de la lima en sentido antihorario corta la dentina mediante las mencionadas fuerzas balanceadas. Con una tercera rotacin, nuevamente en sentido horario el instrumento recoge y remueve del conducto la limadura dentinaria, marcada anteriormente. Se contina con cada una de las limas hasta llegar al pice y no se encuentre resistencia.13 Scianamblo13 describe una tcnica desarrollada por Clifford Ruddle, llamada Acceso

Temprano al pice o Tcnica Inversa. En esta tcnica, Ruddle incorpora en un slo procedimiento elementos de las tcnicas Crown Down, Step Back y Fuerzas Balanceadas, utilizando fresas Gates Glidden en las porciones coronarias y media del conducto, seguida de la obtencin de la longitud de trabajo y la preparacin apical del conducto mediante una penetracin progresiva con instrumentacin de fuerzas balanceadas. TCNICA CROWN DOWN (Escalonada de Avance Progresivo sin Presin) La mayor parte de los microorganismos se encuentra en el tercio coronario del sistema de conductos radiculares. Su eliminacin temprana reducir la posibilidad de que se inoculen en la porcin apical del conducto y de all, a los tejidos perirradiculares por lo que se previenen las agudizaciones. Adems, si se confirma la longitud del rea de trabajo o se inicia con la preparacin apical, puede ocurrir una presin hidrosttica dentro del conducto radicular porque la lima actuar como un pistn en un cilindro. Esta presin puede forzar desechos pulpares, trocitos de dentina, solucin irrigante y microorganismos a travs del agujero apical. La salida de material es mayor cuando el tamao del instrumento es casi igual al de la seccin apical del conducto radicular8,14 Si se eliminan las interferencias en la base de la cmara pulpar y en el tercio coronario del conducto radicular antes de determinar la longitud de rea de trabajo es menos probable que se altere esta ultima durante la preparacin8,14 El ensanchamiento inicial del tercio coronario del sistema del conducto evita que se atoren los instrumentos al no tener obstrucciones en la mayor parte de su longitud y tambin proporciona mejor acceso en lnea recta hacia el foramen apical del conducto radicular, permitiendo que penetre mejor la solucin irrigante. Tambin se reducen los oxidantes de procedimiento, como empaque de residuos, escalones, enderezamiento de la regin apical del conducto, perforaciones y fractura de instrumentos8,14 TCNICA STEP BACK (Tcnica de Retroceso) Para Walton un objetivo importante es la preparacin adecuada en la regin apical, es importante la creacin de una matriz apical o constriccin. Esta matriz tiene dos propsitos, primero ayudar a confinar los instrumentos, materiales y qumicos al espacio del conducto, y segundo, crear o retener una barrera contra la cual se pueda condensar la gutapercha.14 Surge un dilema entre la escuela tradicional o biolgica y la escuela americana de la condensacin de gutapercha caliente. La primera sostiene que se debe trabajar con las limas hasta la constriccin apical para no lesionar la zona periapical, ya que dificultara el proceso de reparacin biolgica. Por otro lado, la escuela norteamericana sostiene que es muy difcil detectar la constriccin y que ante el

riesgo de poder dejar bacterias en esos milmetros finales (que podran reproducir y cronificar la patologa), lo mejor es trabajar hasta el pice radiogrfico, dejando el foramen permeable.3,29 Kuttler encontr que la constriccin apical se encontraba a 0,52-0,66 mm del foramen apical y sugiri que era un punto ideal para que terminara el material de obturacin. Un asiento apical preparado a este nivel acta como una matriz y resiste el desplazamiento del material de obturacin mas all del foramen apical.23 Buchanan recomienda que se debe mantener la permeabilidad apical y que el 1.0 mm restante del conducto, desde la constriccin hasta el orificio apical en el espacio del ligamento periodontal, tambin debe limpiarse a conciencia. Para esto se utilizan limas de los nmeros 06, 08 y 10 que apenas atisban a travs de la constriccin apical. Este autor comunic que no se obtenan efectos adversos con la limpieza final cuando se utilizaban limas para la permeabilidad.3 Se recomienda que la porcin apical sea desbridada con una lima nmero 15 o 20 hasta el foramen apical y luego se establezca el asiento con una lima nmero 25 a 0.5-1.0 mm del foramen apical.12 TCNICA FUERZAS BALANCEADAS Esta tcnica permite alcanzar calibres mayores en comparacin con las tcnicas manuales de impulsin y traccin con menor ndice de deformaciones del sistema de conductos19 ya que asegura el mantenimiento del contorno del conducto sin provocar ningn desplazamiento ni laceracin del forman apical.13 Esta tcnica puede usarse sin demasiada dificultad en casos de curvas moderadas, ahorrando tiempo y fatiga para la limpieza y ensanchado de los conductos radiculares,16 pero la tcnica no es recomendable para conductos demasiado curvos. En el presente articulo se describe la combinacin de las tcnicas Crown Down, Step Back y Fuerzas Balanceadas que incorporan el uso de fresas Gates Glidden y limas de mayor calibre en el tercio coronal y medio seguido de limas de menor calibre para conformar la regin apical. INSTRUMENTAL: Se utilizan fresas Gates-Glidden y limas manuales flexibles de acero inoxidable y/o de Nquel-Titanio. Las Gates-Glidden vienen con un aditamento para la pieza de mano (micromotor) y se utilizan para la apertura del orificio de entrada del conducto radicular y para eliminar las interferencias que se presentan a nivel de los tercios coronal y medio, mejorando el acceso hacia apical,14 En cuanto a las limas manuales, lo ms importante es que sean flexibles para que se puedan adaptar a las curvaturas de los conductos radiculares, que sean eficaces en el corte de la dentina y que disminuyan la posibilidad de formar escalones. Se recomiendan las Flex-R de la

Union Broach USA, las K-Flex de la Kerr, las FlexoFile punta Batt de Maillefer, las Safety Hedstrm Niti, la Serie 29 Profile Niti, las Hyflex X-file y las Mity Turbo File, entre otras.14 DESCRIPCIN DE LA SECUENCIA: 1- LOCALIZACIN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Una vez realizada la apertura de cmara correctamente, se procede a localizar e identificar los conductos radiculares con el explorador de endodoncia DG16 y luego se utilizan instrumentos de pequeo calibre (limas manuales # 8 #10) que son introducidos parcialmente en los conductos, de manera que ellos nos indiquen la entrada de los mismos y la angulacin para abordarlos, es decir, su ubicacin espacial. 2- APERTURA PRELIMINAR, LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL TERCIO CORONARIO En este momento se comienza a realizar la instrumentacin en sentido corono-apical con la Tcnica Crown-Down propuesta por Marshall y Pappin, la cual consiste en preparar, en primera instancia, el tercio coronario del conducto radicular con las fresas Gates-Glidden y/o limas manuales de mayor calibre para establecer un mejor acceso al tercio apical11 2.1. Una vez establecida la longitud de trabajo provisional o presuntiva con la radiografa de diagnstico, se procede a ensanchar la entrada del conducto con una fresa Gates-Glidden #4, profundizando 2-3 mm aproximadamente. Este es el tamao de fresa recomendado por el Departamento de Endodontologa de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon. Sin embargo, la mayora de los autores estn de acuerdo en que el tamao de la fresa Gates-Glidden a utilizar debe ser la que mejor se adapte a las necesidades de cada caso. Es posible que la fresa Gates-Glidden no penetre a esa profundidad o que el operador prefiera solamente utilizar las limas manuales. En el primero de los casos, sera necesario utilizar instrumentos manuales ms pequeos para preparar el acceso antes de ensanchar el conducto radicular con fresas Gates-Glidden, como lo propone Buchanan, quien se refiere a este paso como la Preparacin Pre-Gates3 Ver figura 1.

En ambos casos, se empieza con una lima manual, por ejemplo #35, llevada hasta el punto de resistencia determinado por la curvatura o estrechez del conducto radicular y se inicia la preparacin utilizando la Tcnica de Fuerzas Balanceadas de Roane, es decir, girando primero el instrumento 60 en sentido horario y luego 120 en sentido antihorario, con ligera presin apical hasta que la lima quede ligeramente floja dentro del conducto.8 ( para mas detalle sobre esta tcnica vase: Limpieza y Conformacin del Tercio Medio) 2.2. Posteriormente, se puede continuar la preparacin con una lima #60, #50 y #45, utilizando la misma tcnica de Fuerzas Balanceadas y en sentido corono-apical con la tcnica Crown-Down, o proseguir el descenso con una fresa Gates-Glidden #3, profundizando 2-3 mm ms de la longitud de trabajo provisional, asegurndose de no perder el camino y la orientacin espacial del conducto radicular, hecho que se debe tener en cuenta a lo largo de toda la preparacin, independientemente del tipo de instrumento que se est utilizando. Adems, debe procurarse mantener la pared interna del conducto con la menor preparacin posible para as evitar que la fresa de menor tamao a ser usada posteriormente se acerque, peligrosamente, al rea de la furcacin, mantenindose ms hacia la zona de seguridad.11 En la figura 2 y figura 3 puede observarse especficamente lo aqu expresado.

2.3. Luego, se avanza 2-3 mm nuevamente hacia apical con una fresa Gates-Glidden #2, de manera que cada fresa utilizada ensanche y limpie para lograr un acceso apical sin interferencias. Roane explica que el instrumento avanza desde el punto de entrada del conducto hacia el interior sin pasar por zonas de detritus contaminado y sin estorbos en la conformacin del conducto ya que el instrumento anterior, de mayor tamao, ya lo ha ensanchado 16. Este autor tambin aconseja que la preparacin debe hacerse hasta cubrir los dos primeros tercios del conducto, en aquellos casos donde la anatoma de

los conductos as lo permita. 3- IRRIGACIN En los inicios de la endodoncia se crea que el sistema de conductos radiculares poda ser esterilizado utilizando agentes farmacolgicos que iban de las bases y cidos al fenol y a los aldehdos y finalmente a los antibiticos y los esteroides. Investigaciones posteriores a las de Grey, Ruddle, Klinghofer y otros han demostrado que el sistema de conductos radiculares puede ser ntegramente vaciado y todos los detritus contenidos en ellos pueden ser eliminados de manera segura, usando solamente una solucin diluida de hipoclorito de sodio y un correcto ensanchamiento y conformado del sistema de conductos radiculares. Por lo tanto hoy en da se recomienda la irrigacin del sistema de conductos radiculares con una solucin de hipoclorito de sodio a una concentracin de al menos 2.5 % aproximadamente.4,12 Las concentraciones de 5% o ms pueden tener un efecto txico sobre los tejidos periapicales, mientras que las concentraciones entre 1% y 2,5% son menos txicas y ms toleradas 17. El Hipoclorito de Sodio se puede activar con ultrasonido para destruir detritus inorgnico -adems del orgnico- y potenciar sus propiedades bactericidas y disolventes ante la exposicin al calor.18 Como auxiliar, se podra utilizar el Max-i-Probe Endodontic Irrigating Probe, una sonda que deposita el irrigante en el tercio apical reduciendo las posibilidades de puncin y de extrusin apical.14 . Lo ms importante es mantener la cmara pulpar siempre hmeda, nunca trabajar en seco, por lo cual este paso debe realizarse cada vez que sea necesario. Tambin es importante ir limpiando y verificando si los instrumentos se han deformado despus de haber sido usados. Siempre hay que descartar aquellos que se hayan deteriorado.: 4- VERIFICACIN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Se aconseja realizar lo conductometra en este momento, ya que la longitud antes de realizar la preparacin del tercio coronal es mayor que la longitud obtenida despus de haber eliminado las interferencias coronales.18 Por ende, una vez preparada y conformada la porcin coronal, debe usarse una lima manual #15 para comprobar la curvatura final del conducto. La lima debe permitir el paso hacia el tercio apical, an sin instrumentar. Con esta misma lima se realiza la conductometra, a travs de una radiografa y/o el uso de un localizador apical.3 5- LIMPIEZA Y CONFORMACIN DEL TERCIO MEDIO Si la curvatura no permite continuar la preparacin con el instrumento rotatorio, se prosigue a la preparacin de la porcin media con las limas manuales flexibles. Si la ltima fresa Gates-Glidden utilizada fue una #2, su equivalente en limas manuales es una #60, por lo que se debe empezar con la lima siguiente de menor tamao, la #55.

Si se ha realizado la preparacin de la porcin coronal del conducto radicular con limas, debe proseguirse con la lima de menor tamao que la ltima utilizada, en este caso la #40. La preparacin contina combinando la Tcnica de Fuerzas Balanceadas y la Tcnica Crown-Down de la manera siguiente: 5.1. Con la lima #55 o la #40, segn sea el caso, se profundiza hasta donde esta lo permita, sin forzar el instrumento. Luego se rota la lima unos 90 en sentido horario hasta un mximo de 180, dependiendo de la resistencia que se encuentre al girar. La lima avanzar hacia apical enroscndose en la dentina de las paredes del conducto. 5.2. Seguidamente, se rota el instrumento en sentido antihorario (120 mnimo) y simultneamente con ligera presin hacia apical de modo que no se desenrosque sino, ms bien, que corte la dentina. Esto producir, en ocasiones, una especie de chasquido que corresponde a la dentina cortada. El movimiento antihorario debe ser lento, para permitir una mejor distribucin de las fuerzas a lo largo de la lima. 5.3. Se repiten los pasos 5.1 y 5.2 hasta que el instrumento baje 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva. Luego se realiza la limpieza haciendo dos rotaciones consecutivas del instrumento dentro del conducto para que los desechos dentinarios sean desplazados hacia afuera y sea menor la posibilidad de extruirlos mas all del peripice. En caso de curvaturas muy fuertes este paso no se lleva a cabo, y se contina con el siguiente. 5.4. Irrigar abundantemente. 5.5. Repetir la secuencia descrita desde el paso 5.1. con la lima de menor tamao (#50 o #35 segn sea el caso) para hacer la combinacin de la Tcnica de Fuerzas Balanceadas con la Tcnica Crown-Down", hasta profundizar 3mm aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva y as sucesivamente hasta llagar a la lima #40 # 3, respectivamente. Ver figura 4 y figura 5. Por: Dra. Ingrid Sabilln .Dr. Alexnder Morales. Pontificia Universidad Javeriana. El objetivo de la preparacin durante el tratamiento endodntico consiste en la correcta limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares, conservando siempre su forma original. Al finalizar la preparacin se debe obtener un conducto con conicidad uniforme y con un tope apical que permita un selle hermtico al momento de la obturacin (1)(2)(3). Este objetivo, sin embargo es difcil de alcanzar sobretodo en conductos curvos y estrechos debido a la complejidad de estos, siendo frecuente errores tales como transportaciones, zip y acodamientos, escalones, perforaciones en banda, prdida de longitud de trabajo entre otros (1)(3)(4)(5)(6)(7). Numerosas tcnicas han sido implementadas con el fin de minimizar los errores durante la preparacin de conductos curvos y estrechos, as mismo

se han fabricado nuevos instrumentos para facilitar su preparacin (8)(9)(10). Sin embargo ninguna tcnica ni instrumental por si sola resulta ideal en la prevencin de estos errores (11) siendo necesario el cumplimiento de algunos principios bsicos durante la preparacin de estos conductos, tales como la correcta preparacin coronal, el uso continuo de irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado anticurvatura y la doble conicidad entre otros (6)(9). La falta en el cumplimiento de estos principios conlleva a los errores antes mencionados, siendo estos factores comprometedores para el xito del tratamiento endodntico (1)(3). Este artculo presenta los errores ms frecuentes durante la preparacin de conductos curvos y estrechos, y sus posibles tratamientos, con el fin de facilitar al endodoncista la solucin de estas complicaciones. OBJETIVOS DE LA RESTAURACIN DURANTE EL TTO. ENDODONTICO: El xito del tratamiento endodntico depende en gran manera de la tcnica de preparacin de los conductos radiculares as como del instrumental utilizado (8). Existen tres puntos importantes que hoy en da se consideran desafiantes y controversiales en la conformacin del conducto radicular: Identificacin, acceso y ampliacin de conductos principales sin errores de procedimientos Establecimiento y mantenimiento de longitud de trabajo adecuada durante el proceso de conformacin Seleccin del tamao de preparacin y de la geometra total que permita una adecuada desinfeccin y subsecuente obturacin (12). Las curvaturas de los conductos resultan en una remocin asimtrica de material durante la conformacin, llevando a una transportacin del conducto en diferentes grados. Algunos profesionales de la Odontologa conservan aun el concepto errado de que los conductos radiculares son todos redondos, sin embargo recientes estudios reportan una alta prevalencia de conductos radiculares ovales en dientes humanos. Esta anatoma vara ampliamente y debe ser considerada al momento de instrumentar estos conductos (13). Grossman describe las reglas para la instrumentacin mecnica, este autor considera que el conducto debe ser preparado tres tamaos ms grandes que su dimetro original y a su vez menciona cuatro razones para ensanchar el espacio del conducto: Remover bacterias y sus sustratos. Remover tejido pulpar necrtico. Aumentar la capacidad del conducto radicular para retener una mayor cantidad de agentes esterilizantes.

Preparar el diente para recibir la obturacin del conducto (14) Estos enunciados son razonables, sin embargo, existen estudios que demuestran que un conducto no est completamente limpio an despus de haberse ensanchado tres veces ms que su dimetro original (9)(14), por lo que el dimetro de preparacin necesario para que un conducto rena los requisitos de limpieza y conformacin adecuados depender de la anatoma original del conducto. INOVACIN DE TCNICAS PARA INSTRUMENTACION DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS. Numerosas tcnicas manuales han sido implementadas para la prevencin de errores durante la preparacin de conductos curvos y estrechos, considerando que stas pueden mantener su curvatura original y disminuir el riesgo de errores durante la preparacin (4). A su vez el instrumental endodntico ha sufrido numerosos cambios (puntas no cortantes, vstagos ms flexibles, y estras menos agresivas), segn sus fabricantes, con el objetivo de lograr un mejor manejo de estos conductos (3)(4)(8). Uno de los mayores avances ha sido quizs la introduccin en el mercado de limas de Nquel- Titanio Ni-Ti manuales y rotatorias, ya que stas, segn varios autores mantienen la curvatura original del conducto, mejor que las limas K de acero inoxidable, ya que poseen superflexibilidad, definida sta como la capacidad de retornar a su forma original despus de sufrir una deformacin, permitiendo de esta forma la rotacin del instrumento ms all de la curvatura del conducto. Sin embargo a pesar de esta propiedad, estas limas tambin son susceptibles a la fractura y pueden adems generar la transportacin del conducto original en curvaturas muy abruptas (8) (3)(15). Se han realizado estudios comparativos entre limas Ni-Ti y limas K, en los que se ha reportado un porcentaje mayor de enderezamiento de conductos con las limas K, y tambin se ha podido observar que las limas Ni-Ti siguen la curvatura original del conducto(3). Sin embargo es importante considerar que estos instrumentos por s solos no han demostrado ser la solucin a los muchos errores que se presentan durante la preparacin de este tipo de conductos (8)(12)(15)(16), asi como tambin cabe mencionar que ninguna de stas tcnicas mencionadas anteriormente ha sido considerada como la tcnica universal para mantener la curvatura original del conducto (1). Por lo tanto es necesario recordar que el xito en el manejo de conductos curvos y estrechos resulta del cumplimiento de 10 principios bsicos que citamos a continuacin (12)(17): Conocimiento de la anatoma radicular, mantener la posicin original del foramen apical, mantener la anatoma del conducto radicular, desgaste

compensatorio (17)(18), doble conicidad, preparacin apical mnima hasta LAP# 35, mtodo de limado anticurvatura (6)(19), la utilizacin de quelantes e irrigacin copiosa al momento de la instrumentacin (17), considerar que no existen conductos rectos sino porciones rectas de conductos curvos y adaptar el instrumento al conducto y no ste al instrumento. A continuacin se detallan los errores ms frecuentes durante la instrumentacin de conductos curvos y estrechos, sus causas y posibles tratamientos: PRINCIPALES ERRORES DURANTE LA PREPARACIN DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHO. PRINCIPIOS BSICOS. La fractura de instrumentos dentro del conducto, prdida de la longitud de trabajo, y complicaciones como el zip, acodamiento, escalones, perforaciones en banda o el adelgazamiento excesivo de las paredes del conducto son algunos de los errores ms frecuentes durante la preparacin de conductos curvos y estrechos (12)(20), comprometiendo el pronstico del tratamiento endodntico (21). FRACTURA DE INSTRUMENTOS. La fractura de instrumentos dentro del conducto, compromete el pronstico del diente, dependiendo ste del estado de la pulpa y del grado de contaminacin del sistema de conductos (20). Ante un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para poder determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar: el tipo de instrumento(acero inoxidable o de niquel titanio), su longitud y localizacin, la relacin entre el dimetro y la forma del conducto radicular, as como la relacin de contacto(grado de retencin) del instrumento con las paredes del conducto radicular. Se ha reportado un xito elevado en la remocin de instrumentos fracturados por medio de tcnicas como: asistencia con microscopio, instrumentacin ultrasnica y por medio de mtodos que utilizan microtubos que al combinarse crean tcnicas microsnicas que aumentan la facilidad y la seguridad de la remocin (22). Algunos estudios han evaluado la influencia de varios factores en el xito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el xito fue mayor: a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%) b) cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raz c) cuando el instrumento se fractur antes de la curvatura de la raz

d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el instrumento es un ensanchador o un lntulo ms que cuando es una lima Hedstrm. Adems, mencionan como factores anatmicos muy favorables los conductos rectos y los dientes monoradiculares (23). En cuanto al pronstico algunos autores concluyen que a pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronstico (24). Por su parte, Torabinejad refiere que el pronstico depende de la magnitud del conducto no preparado ni obturado en sentido apical. El pronstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor dimetro en la fase final de la limpieza y preparacin del sistema de conductos, cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del pice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realizacin de un procedimiento quirrgico (25). CAUSAS La fractura de una lima es, generalmente, el resultado de estrs excesivo sobre sta cuando es manipulada dentro del conducto (20). Tambin suele ocurrir por el uso excesivo o inapropiado del instrumento, por una fuerza excesiva aplicada sobre el instrumento en conductos curvos o calcificados durante la instrumentacin de stos (7). Las limas de Ni-Ti han demostrado ser ms flexibles que las de acero inoxidable, sin embargo existe un lmite en la cantidad de flexin que estos instrumentos pueden soportar y cuando este lmite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrir distorsin o fractura. El lmite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de las de acero inoxidable (20). La causa ms frecuente de la fractura de una lima en el interior del sistema de conductos radiculares durante la preparacin biomecnica es su uso excesivo y por ende una fatiga de estos. Se debe tener en cuenta que las propiedades fsicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos (26). Como ya ha sido mencionado anteriormente, algunos autores sugieren que el pronstico es ms favorable cuando la fractura de un instrumento de mayor tamao ocurre en los ltimos estadios de la preparacin, cerca de la longitud de trabajo (7), resultando desfavorable cuando un instrumento pequeo se fractura cerca del pice ms all del foramen en las etapas iniciales de la instrumentacin, ya que el conducto carece de un debridamiento total, y resulta imposible determinar si exista o no infeccin

en el rea apical a la fractura del instrumento cuando esta ocurri. De acuerdo a esto, no es la fractura del instrumento en s la responsable del fracaso del tratamiento endodntico, sino la porcin separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la correcta instrumentacin mecnica del conducto infectado (apical al sitio de fractura del instrumento (7). PREVENCIN Los sistemas rotatorios de Ni Ti Pro- Taper, K3 Endo y Profile, fueron introducidos con el fin de disminuir la incidencia de errores en la preparacin de instrumentos curvos. Algunas de las diferencias ms significativas de estos instrumentos en comparacin con los manuales son sus secciones triangulares convexas que reducen el rea de contacto entre la lima y la dentina, algunos poseen puntas cortantes poco agresivas , reas radiales amplias que hacen al instrumento ms resistente a la torsin y al estrs generado durante su uso, algunos poseen reas de escape, lo que impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, reduciendo de esta manera la posibilidad de distorsin y de fractura. Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse con precaucin ya que se han reportado fracturas de estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos (20). Cuando estos sistemas fueron introducidos al mercado se report una alta incidencia de fracturas de estas limas, la cual fue disminuyendo a medida que el clnico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba la sensacin tctil que lo adverta del estrs generado en la lima durante la preparacin. Por lo tanto estos sistemas deben ser utilizados con precaucin en conductos severamente curvos debido a que los tres han presentado distorsin o fracturas (20). En el ao 1969, Grossman estableci una gua para la prevencin de la fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y seal que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes (27): Las limas de acero inoxidable pueden doblarse, por lo tanto, no se debe ejercer torques excesivos sobre ellas.

Los instrumentos deben examinarse antes y despus de su uso para evaluar que las estras estn regularmente alineadas. Los instrumentos de pequeo dimetro como limas(#10 a la #25) no deben utilizarse en varias ocasiones. Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes

de dentina, ayudando a su fractura. Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamao, sin saltar un calibre. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento operatorio, ya que su acumulacin retrasa el proceso de corte y predispone a la fractura. Todos los instrumentos deben usarse en conductos hmedos, para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente qumico. Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, como lo son (27)(28): Defectos como reas brillantes o sin hlice, pueden detectarse en las estras del instrumento. El uso excesivo puede causar torsin o flexin del instrumento (muy comn en los instrumentos de pequeos dimetros). Un mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente. Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o enroscados (26). Flexiones accidentales durante el uso del instrumento. Cuando se observa corrosin del instrumento (26). Principios relacionados con su prevencin.Instrumentacin del tercio cervical : debido a que permite una incersin pasiva del instrumento hacia el tercio apical al disminuir las interferencias, disminuyendo a su vez la tensin del instrumento dentro del conducto (17)(29). TRATAMIENTO Clnicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto es muy baja y en algunos casos imposible sin comprometer el diente (20). La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos que comnmente se fracturan son las limas-K y las limas Hedstrm , actualmente tambin se est presentado este accidente con el instrumental rotatorio . La fractura de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la preparacin biomecnica por el propio operador, o en casos de repeticin del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado (26)(28). El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparacin y obturacin de los mismos. Aunque algunos de los

instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado (28). Las posibilidades teraputicas en cuanto al nivel del conducto en donde se fractur el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturacin y tratamientos alternativos como la ciruga periapical (26). Hulsmann refiere que el xito en la remocin de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localizacin de fragmento, el dimetro y la forma del conducto radicular y la friccin del fragmento y su impactacin en la dentina (23). En todos los casos es necesario crear un abordaje en lnea recta hasta el fragmento, comenzando por mejorar el acceso coronal hasta obtener una visn sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza un meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas, cortando su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura de su dimetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la porcin ms coronal del instrumento fracturado, para aumentar la visibilidad y el acceso hasta la obstruccin (22). Figura 1

Figura 1.-Fresas Gates- Glidden modificadas con un corte transversal en su parte activa. Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 2. 2005, Editora Artes

Mdicas Ltda. Sao Paulo. Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre esta; se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la situacin. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedstrm en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, despus de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas (30). Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remocin de instrumentos fracturados, no se recomiendan, aunque funcionan en contadas ocasiones, ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estras de la pinza no estn diseadas para atrapar el fragmento (28). Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), principalmente para la remocin de puntas de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados (28). Contrariamente, Hulsmann refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular (23).

Figura 2 Figura 2.-Diagrama de la tcnica de remocin de intrumentos con el Kit de Masseram. Tomado de www.janouch-dental.cz Genttleman et al. recomienda el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extraccin de instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trpano que prepara un espacio alrededor del

instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extrado; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto (31).

Figura 3 Figura 3.-Sistema Endo Extractor. Tomado de www.almore.com Hulsmann recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remocin manual ha fallado. Aunque existe cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una tcnica combinando el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento fracturado (23)(32). Otro dispositivo til es el IRS(Instrumental Renoval System,Dentsply/Tulsa Dental,Tulsa Oklahoma), el cual es una alternativa cuando no se logra remover el instrumento fracturado con las puntas ultrasnicas. Este instrumento es un microtubo creado para retener mecnicamente el fragmento metlico y tiene como componentes:un mango de plastico(negro o rojo segn el dimetro)cuya parte metlica hueca tiene externamente una abertura o ventana, prxima a la parte final del microtubo. Esa parte del microtubo termina en un bisel de 45 grados. La otra parte es un microcilindro slido con rosca em sentido antihoraria que se introduce en el interior del microtubo. El instrumento con mango negro es una aguja gauge 19(1mm de dimetro) que se puede usar en los tercios coronales de la raz ; el instrumento con mango rojo es una aguja calibre 21(0.80 de dimetro) que se usa en las reas mas estrechas y apicales. La seleccin del microtubo se hace de acuerdo al dimetro del instrumento y a la profundidad en la que se encuentra dentro del conducto radicular. El microtubo se lleva hasta la porcin coronal de la lima fracturada para que esta se introduzca en su porcin interna; con el microcilindro slido que es atornillado en sentido antihorario en el interior del microtubo. Seguidamente, se retira con firmeza el dispositivo IRS del conducto trayendo el fragmento metlico (22).

Figura 4 Figura 4.-Sistema IRS(Instrumental Renoval System) Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 2. 2005, Editora Artes Mdicas Ltda. Sao Paulo. Los aparatos ultrasnicos se han usado ampliamente en la remocin de instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden facilitar la remocin de los mismos. Suter recomienda una tcnica donde utiliza puntas ultrasnicas para liberar la porcin coronaria del instrumento y una aguja desechable y limas Hedstrm para removerlos del conducto (28)(32)(33). Nehme presenta una nueva tcnica para la remocin de instrumentos que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un condensador ultrasnico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y el dimetro, permitiendo una penetracin profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio para la remocin del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio (34). Cuando la raz es ancha es ancha y el instrumento fracturado esta muy apical,se pueden usar puntas ProUltra 6,7 8 que se fabrican con titanio. Estas puntas son largas y finas que permiten penetrar en areas estrechas (22).

Figura 5 Figura 5.- Puntas ultrasnicas Endo ProUltra 6,7 y 8. Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 2. 2005, Editora Artes Mdicas Ltda. Sao Paulo.

II.- TRANSPORTACIONES El enderezamiento de conductos curvos es uno de los errores ms comunes durante la instrumentacin (20), este es visible radiogrficamente al observarse la prdida del curso original del conducto (4).

Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf El objetivo de la preparacin del sistema de conductos radiculares es limpiar y formar el conducto(s) mientras se mantiene su relacin espacial dentro de la raz. El resultado deseado es un canal uniformemente cnico con un tope apical definido que facilite la insercin de un sellado hermtico en la etapa de la obturacin, esto es especialmente difcil en conductos curvos, donde se pueden cometer errores de procedimiento tales como transporte apical, formacin de acodamientos, escalones, perforacin en banda, perforaciones y fractura de instrumentos (35).

Figura 7

Figura 7.-Formacin de escaln en la porcin apical por uso inadecuado de instrumentos. Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 1. 2005, Editora Artes Mdicas Ltda. Sao Paulo. Algunos autores reportan una alta incidencia de transportaciones, siendo esta mayor en conductos curvos y estrechos (36).En un estudio realizado por Lam et al se determin que la cantidad de transportacin creada por diversas limas en el pice es diferente al creado por las mismas en los tercios medios. Las limas de acero inoxidable tipo K y Hedstrom produjeron cantidades similares de transportacin apical, pero la lima Hedstrom produjo considerablemente ms transportacin en la porcin media de la curvatura que la lima tipo K. Un patrn caracterstico de desviacin de concucto fue creado con cada tipo de lima. Las limas nitinol produjeron contornos ms lisos. La formacin de zips apicales y acodamientos fue mnimo comparado con las limas de acero inoxidable, particularmente hasta la lima 30. Las limas Hedstrom de acero inoxidable produjeron la mayora de transportaciones del pice. Las limas de acero inoxidable tipo K produjeron la desviacin de la longitud completa del conducto con pocas formaciones de acodamientos, pero con las limas ms grandes se produjeron formas con conicidades inversas en el pice. Tambin se comprob que la instrumentacin produjo mayor transportacin del conducto, en la porcin apical, hacia la zona convexa del pice radicular y en la parte cncava esta transportacin se observ generalmente a 2mm del pice radicular (35). Se ha determinado que la transportacin apical de un conducto es mayor entre mayor sea la curvatura de este (2). CAUSAS Las transportaciones pueden ocurrir debido a los siguientes factores (4): Falta de un acceso en lnea recta hacia la porcin apical del conducto. Irrigacin y/ lubricacin inadecuada. Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran dimetro. Empaquetamiento de detritos en la porcin apical del conducto. Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaos de estas. PREVENCIN Varias tcnicas se han utilizado para evitar o para reducir al mnimo los

errores durante la instrumentacin del conducto, como lo son: step-back, crown-down, fuerzas balanceadas, anticurvatura, doble conicidad, y tcnicas snicas y ultrasnicas. Todas se han abogado para reducir complicaciones, aunque no se ha aceptado ninguna como tcnica universal, y como la respuesta al mantenimiento de la curvatura del conducto. Similarmente, se han realizado modificacines al diseo de la puntas y estrias de las limas, estas alteraciones no ha proporcionado una solucin al manejo de la porcin apical de la curvatura de la raz (4). Un factor limitante en todas estas tcnicas ha sido la dureza excesiva de las limas de tamao ms grandes que produce la distorsin o enderezamiento del conducto durante la instrumentacin. La dureza se incrementa rpidamente con el aumento del tamao de instrumento. Por muchos aos los fabricantes se han estado esforzando para producir limas con mayor flexibilidad variando el diseo del instrumento y los materiales de fabricacin. Recientemente, las limas hechas de aleacin de niquel-titanio estn a la mano. Las dos caractersticas excepcionales de la aleacin de NiTi son su suprerelasticidad y la memoria de forma. El Nitinol tiene un mdulo de elasticidad ms bajo (dureza ms baja) y la capacidad de deformarse elsticamente. Estas caractersticas sugieren que las limas del niquel-titanio son superiores para la instrumentacin de los conductos curvos en comparacin con limas de acero inoxidable. Es decir, la mayor flexibilidad poseda por las limas de Nitinol deben permitir que la instrumentacin sea terminada con menos cambios en la forma del conducto (4). Principios relacionados con su prevencin: Instrumentacin del tercio cervical : ya que proporciona un mejor control de la parte activa de la lima, disminuyendo la tensin en el instrumento Irrigacin abundante con Hipoclorito de Sodio y utilizacin de agentes quelantes: proporciona lubricacin, emulsin y mantenimiento en suspensin de residuos (33), facilitando el deslizamiento de la lima y su paso suave a travs del conducto (33)(37). Varios estudios confirman que la preparacin pasiva del conducto radicular asegura que el instrumento permanecer centrado a lo largo del eje del conducto tomando en cuenta la geometra de corte del mismo (2)

los escalones en la porcin apical de los conductos radiculares mesiales de molares inferiores. Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 1 2005, Editora Artes Mdicas Ltda. Sao Paulo.

TRATAMIENTO Enfocarse en un problema que ha ocurrido en la curvatura apical puede producir un problema adicional en la curvatura adicional. Por lo tanto, se debe tener un excelente juicio clnico cuando se manejan problemas en la curvatura apical. Despus de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturacin delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con tcnica de gutapercha en fro o gutapercha termoreblandecida (28). III.- ADELGAZAMIENTO DE PAREDES Y PERFORACIN EN BANDA (STRIPPING) Las perforaciones en banda constituyen un problema frecuente en races delgadas y cncavas. El Stripping se refiere al adelgazamiento de las paredes del conducto con una perforacin subsecuente (38). Esto se observa comnmente en las zonas de riesgo que son las reas cercanas a la furcacin donde el grosor de dentina es mnimo. Este tipo de perforaciones muestran diferencias con las que se dan en la furca y las perforaciones laterales debido a: grandes reas afectadas, bordes irregulares en el sitio de la perforacin, forma oval y la ausencia de una cavidad adecuada para retencin de los materiales de reparacin (39). CAUSAS Este error es causado por una tcnica incorrecta de limado, o por el ensanchamiento cervical durante el acceso con fresas Gates-Glidden en las zonas de riesgo de las races (38)(39) PREVENCIN Para prevenir perforaciones en banda el operador debe evaluar la anatoma radicular en la radiografa inicial y tener en consideracin la zona de riesgo durante el limado y la preparacin para postes (39). Tambin se recomienda el limado anticurvatura con presin primaria alejada de la porcin mas coronal de la curvatura(28). Principios relacionados con su prevencin: Mtodo de limado anticurvatura: proporcionando este un mejor control de la lima sobre las zonas de riesgo realizando un mayor desgaste en las zonas de seguridad (6).

TRATAMIENTO Debido a que la mayor parte de este adelgazamiento ocurren en el tercio coronal de la superficie radicular, cerca del rea de furcacin, se debe prestar especial atencin al desarrollo de cualquier defecto en el tejido periodontal de esta regin. Algunos autores afirman que la reparacin de lesiones periodontales, resultantes de perforaciones, se relaciona con su localizacin y con el tiempo transcurrido entre la perforacin y el tratamiento de sta(38). Un STRIPPING no se puede tratar como una perforacin simple. Una perforacin radicular lateral tiene bordes gruesos, permitiendo que sta sea sellada a travs de un abordaje quirrgico. De esta manera no se necesita un retratamiento o la remocin de un ncleo, en caso de que existiera ya, porque existe suficiente grosor en la pared para crear una retencin para el material de obturacin. Los STRIPPINGson cavidades grandes y amplias, ovaladas con paredes delgadas. Estas caractersticas requieren un tratamiento diferente al de las perforaciones, ya que al crear una cavidad retentiva con paredes gruesas en un STRIPPING, se agrandar la perforacin y se destruir, casi totalmente, la pared radicular. Por lo tanto su tratamiento comprende dos fases: una endodntica y una quirrgica (38). Cuando se presenta un STRIPPING, cualquier sangrado debe ser controlado con un agente hemosttico, el conducto es luego irrigado con solucin salina y secado con puntas de papel. Posteriormente se realiza la obturacin del conducto con gutapercha a manera de crear una masa densa de material y lograr que ste fluya hasta la perforacin y la selle hermticamente. Finalmente tiene lugar la fase quirrgica. Esta comienza con el levantamiento de un colgajo, seguido del acceso seo con irrigacin constante. Es importante preservar la cortical sea coronal al rea del defecto. Despus de exponer el STRIPPING, se remueve el material inflamatorio utilizando una cureta, y se remueve tambin el exceso de gutapercha con un instrumento caliente. Luego, se alisa la gutapercha y se reposiciona el colgajo (38). El xito en el tratamiento de estos adelgazamientos depende de la calidad del selle en el rea de la perforacin. El exceso de gutapercha en el periodonto debe removerse porque puede convertirse en irritante constante que puede retrasar el proceso de cicatrizacin. Es por eso que la etapa quirrgica es muy importante (38). El tratamiento se debe realizar inmediatamente con el objeto de preservar la cortical sea y prevenir una comunicacin surcular, con invasin microbiana y consecuentes complicaciones (38). El pronstico del tratamiento depende del control de la inflamacin del

tejido y de los sntomas clnicos, sellado del sitio de la perforacin con materiales biocompatibles y prevencin de la microfiltracin. Dentro de los tratamientos que se han sugerido para este tipo de error estn: control de la hemorragia, limpieza del conducto, condensacin lateral para selle del conducto radicular seguido de un manejo quirrgico para remover el exceso de gutapercha (39).

IV.-PERFORACIONES Se ha reportado que la perforacin de los dientes es uno de los principales factores de los fracasos endodnticos. Los irritantes mecnicos y qumicos as como los microorganismos presentes en el conducto radicular pueden inducir la inflamacin y destruccin del hueso en el periodonto (39). Uno de los problemas tcnicos que se presentan durante el debridamiento mecnico, es la perforacin de la pared radicular. Este problema puede comprometer el pronstico del diente (40). La perforacin de la raz por el conducto radicular, llamada tambin trepanacin, generalmente se da en la unin del tercio medio con el apical de conductos de molares, atrsicos y curvos (41).

Figura 9 Perforacin apical

Figura 9.-Trepanacin apical en el tercio apical. Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 1. 2005, Editora Artes Mdicas Ltda. Sao Paulo. CAUSAS Las perforaciones pueden resultar por causas iatrognicas, reabsorciones perforantes o caries. PREVENCIN En dientes anteriores, la remocin del abultamiento lingual o palatino y del borde incisal es esencial para mantener un acceso en lnea recta al sistema de conductos. Idealmente estas obstrucciones anatmicas deben ser removidas mediante corte, haciendo una ampliacin para prevenir las perforaciones. Una vez que se han removido, se puede lograr un acceso completo al espacio del conducto, y este acceso permite la penetracin a la constriccin apical y permite una mejor limpieza y conformacin del conducto. Principios relacionados con su prevencin: Permeabilidad del conducto: a travs de la utilizacin de limas de pasaje, para mantener una va libre que permita la entrada del siguiente instrumento sin forzarlo (33). Irrigacin con Hipoclorito de Sodio y utilizacin de agentes quelantes: manteniendo los residuos en suspensin para que puedan ser aspirados posteriormente, disminuyendo de esta forma los bloqueos que pueden llevar a la transportacin y consecuente perforacin del conducto (33). TRATAMIENTO El tratamiento de las perforaciones depende del entrenamiento y experiencia del clnico, localizacin y tamao de la perforacin y el tiempo de intervencin. Dependiendo del tamao y localizacin de la perforacin, se puede alcanzar la reparacin ya sea a travs del abordaje endodntico o quirrgico.En todos los casos deben sellarse para prevenir el exudado de elementos nocivos desde el interior del diente hacia los tejidos periapicales (40). El pronstico de dientes tratados endodnticamente con perforaciones depende de la prevencin de una infeccin bacteriana en el sitio de la perforacin, por lo que el tiempo transcurrido entre la perforacin y su selle, es uno de los factores ms crticos para alcanzar el xito; asi, una una intervencin temprana aumenta las probabilidades de xito (40).

La ubicacin de la perforacin a lo largo de la raz es tambin de suma importancia para determinar el pronstico de este diente. Cuando las perforaciones se localizan en la cresta sea o por encima de stas, la posibilidad de xito es la menor de todas. Esto se debe a que las perforaciones a este nivel son las ms susceptibles a la migracin epitelial y a la formacin de bolsas periodontales. Una perforacin que involucra furcaciones tiene un pronstico dudoso y por lo general estas piezas se extraen (40), aunque actualmente, con la utilizacin de una gran variedad de materiales ( entre ellos el MTA, IRM, superEBA) se ha alcanzado mejorar el pronstico de esta perforaciones (42)(43). Las perforaciones a nivel del tercio coronal, que se encuentren rodeadas por periodonto sano, es decir, que no tiene comunicacin con el surco gingival, usualmente tienen un buen pronstico.Finalmente las perforaciones en el tercio medio y apical, que no tienen comunicacin con la cavidad oral, por lo general tienen buen pronstico (40). El tamao de la perforacin es tambin importante para el xito. Una perforacin pequea est asociada, usualmente, con menor destruccin del tejido y menor inflamacin. Estas tambin permiten mejor control del material de sellado sin extrusin hacia los tejidos periapicales (40). El plan de tratamiento para perforaciones depende de la visibilidad y accesibilidad de la perforacin, tamao de la perforacin, condicin del periodonto circundante y la importancia estratgica del diente (40). Muchos materiales han sido utilizados para la reparacin no quirrgica de perforaciones. Algunos de estos incluyen: amalgama, IRM, superEBA, gutapercha, hidrxido de calcio, hidrxido de calcio o cloropercha N-O cubierto con amalgama o gutapercha, chips dentinales, hidroxiapatita, cemento de ionmero de vidrio. El ionmero de vidrio ha sido utilizado con xito en restauraciones subgingivales, fracturas radiculares y perforaciones en dientes anteriores. El ionmero es una resina no acuosa, de partculas pequeas, hidroflicas (40). Las ventajas de este material son: Insolubilidad en fluidos orales Buena adhesin Alta tensin superficial Capacidad de curado dual Adems, tiene una baja contraccin de curado, baja expansin trmica y liberacin de flor. La formacin de adherencia de tejido epitelial y conectivo, hacia el ionmero de vidrio representa un avance significativo en la habilidad de restaurar un diente con un mal pronstico (40).

El propsito final es sellar el defecto con un material biocompatible y mantener un tejido periodontal intacto.El abordaje quirrgico de las perforaciones, se reserva para defectos en lo que los tratamientos conservativos han fracasado, en los que el manejo del defecto periodontal est indicado (40). V.- ZIP Y ACODAMIENTO El trmino ZIP se refiere a la transportacin o transposicin de la porcin apical del conducto radicular. Este fenmeno se caracteriza por el enderezamiento de un conducto curvo, especialmente en la porcin apical; en este caso el foramen apical adopta una forma de gota o elptica y es transportado de la curva original del conducto (28).

Figura 10 Figura 10.- Zip y Acodamiento Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf CAUSAS La presencia de ZIP se debe principalmente a los siguientes factores (28): Rotacin de instrumentos dentro de conductos curvos Utilizar instrumentos rgidos y de gran dimetro en la preparacin de conductos curvos Este error est comnmente asociado a instrumentos rotatorios con puntas activas (12). En conductos curvos, debido a la memoria metlica, cualquier instrumento de acero inoxidable tiene la tendencia de enderezarse por s mismo. De esta forma las puntas agudas convencionales pueden crear escalones en la porcin externa de la curvatura produciendo zips y corte excesivo de la misma; esta accin tiene lugar en la parte convexa de la curva (8).

El acodamiento se presenta cuando una lima, precurvada o no, es rotada dentro de un conducto curvo, creando un defecto coronal a la forma elptica creada en la zona apical; siendo sta la porcin ms estrecha del conducto radicular (28). PREVENCIN Para prevenir problemas de este tipo durante la preparacin las naturaleza tridimensional del conducto debe ser visualizada, con especial atencin y evaluacin de las mltiples concavidades a lo largo de las superficies externas de la raz. Durante la cateterizacin inicial del conducto es esencial obtener un acceso adecuado hacia la primera curvatura. Debe hacerse una conformacin pasiva de la curva coronal para facilitar la limpieza y conformacin de la curva apical, sin embargo, la recapitulacin constante con limas pequeas e irrigacin constante es necesaria para prevenir el bloqueo y escalones en la curva apical. El uso gradual de limas de tamao pequeo y la aplicacin de movimientos cortos y pasivos es esencial para prevenir efectivamente escalones en la curva apical (28). Principios relacionados con su prevencin Para alcanzar eliminar el riesgo de realizar este tipo de transportaciones el acceso del tercio cervical debe permitir la entrada del instrumento en lnea recta (29) TRATAMIENTO Siendo estos errores un tipo de transportacin apical el manejo es igual para ambos. O sea despus de limpiar y conformar correctamente el sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturacin delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con tcnica de gutapercha en fro o gutapercha termoreblandecida (28). VI.- PERDIDA DE LA LONGITUD DE TRABAJO Otro error es la obstruccin del conducto, resultando en la prdida de la longitud de trabajo (4). Esta aumenta la posibilidad de fracaso del tratamiento endodntico en dientes con periodontitis apical (7). La extrusin apical de remanentes de tejido pulpar y detritos de dentina, durante la preparacin del conducto, en un esfuerzo por lograr el debridamiento completo, provoca inflamacin, dolor y retardo en la cicatrizacin (44) (45). Numerosos artculos reportan que la extrusin apical es comn en todas las tcnicas de preparacin, pero que la cantidad de material extrudo vara,

siendo esta menor en aquellas tcnicas que utilizan ensanchamiento cervical con instrumentos rotacionales. Tambin reportan que el limado tiende a producir mayor cantidad de detritos que aquellas tcnicas que involucran movimiento rotacional (44). Sin embargo es importante recordar que una correcta irrigacin, la utilizacin de agentes quelantes y limas de pasaje ayudan a mantener el conducto permeable impidiendo el bloqueo del conducto (17)(33). CAUSAS A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente por el empaquetamiento de detritos en el rea apical, este puede producirse por cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical (46). Con el objeto de lograr una desinfeccin del conducto, numerosos medicamentos intraconductos son utilizados, entre ellos el Ca(OH)2. Durante la remocin de este material es posible que algn remanente de esta pasta quede en la porcin apical del conducto radicular, afectando la patencia apical, durante la instrumentacin y obturacin subsiguiente (46). PREVENCIN Es de suma importancia mantener la patencia apical durante el tratamiento endodntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical, la lima se dirigir en sentido recto, transportando el conducto anatmico o bien perdiendo la longitud de trabajo (46). Principios relacionados con su prevencin Permeabilidad: permitiendo de esta forma una va fcil para la insercin de las limas a travs del conducto original. Uso de agentes quelantes : Suaviza el paso de las limas, emulsionan el tejido, ablandan la dentina y minimizan los bloqueos manteniendo los residuos en suspensin (33). Irrigacin con Hipoclorito de Sodio: Permite la remocin de detritos, evitando la obstruccin del conducto y por ende la prdida de la longitud de trabajo (47). CONCLUSIONES El mejor tratamiento para los errores durante la preparacin de conductos curvos y estrechos es su prevencin. Se han enumerado varios principios bsicos para el manejo de estos conductos, su cumplimiento ayuda a evitarlos y a lograr un mejor xito en el tratamiento endodntico (6)(17)(18)(33)(47). Al aceptar el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se

asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento (27), y pese a las modificaciones que se han realizado al instrumental endodntico, stos deben ser utilizados con precaucin en conductos curvos y estrechos, ya que se han reportado fracturas al ser utilizados en este tipo de conductos (20). A pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronstico (24), siempre y cuando se logre una desinfeccin y limpieza adecuada del conducto. BIBLIOGRAFIA Lam, P., et al, Fracture strength of tooth roots following canal preparation by hand and rotatory instrumentation. JOE 2005; 31(7): 529-32. Sonntag D, Stachniss-Carp S, Stachniss C, Stachniss V. Determination of root canal curvatures before and after canal preparation (part II): A method based on numeric calculus Aust Endod J. 2006 Apr;32(1):16-25. Pettiette, M. et al. Endodontic complications of root canal therapy performed by dental students with stainless- steel k- files and nickel titanium hand files. JOE 1999; 25(4): 230-34 Kfir, A. et al. Comparison of procedural errors resulting during root canal preparetions completed by senior dental students in patients using an 8step method versus serial step-back technique. OOO 2004; 97:745-8 Gunday, M. et al A Comparative Study of Three Different Root Canal Curvature Measurement Techniques and Measuring the Canal Access Angle in Curved Canals J of Endod 2005; 31 (11): pag: 796-798 Abou- Rass M., et al , The anticurvature filing method to prepare the curved root canal. JADA; 1980; 101(5), pag:792-794 Lin, L. et al. Do Procedural errors cause Endodontic Treatment Failure? JADA 2005; 136:187- 193. Schafer, E., Root Canal Instruments for Manual Use : A Review ; Endod Dent Traumatol, 1997; 13: pag: 51-64 Roane J. B., et al The Balanced Force concept for instrumentation of Curved Canals. J of Endod; 1985; 11(5), pag: 203-211 Wildey W. L., and Senia S., A new root canal instrument and instrumentation technique: A preliminary report. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol; 1989; 67, pag: 198-207.) Schfer, E., et al Comparation of Hand Stainless Steel and Nickel Titanium Rotary Instrumentation: A Clinical Study J of Endod; 2004; 30 (6): pag: 432-435. ) Peters, O. A. Current Challenges and Concepts in the Preparation of Root Canal Systems: A Review J of Endod; 2004; 30 (8): pag: 559-567 Kartal, N. The Degrees and Configurations of Mesial Canal Curvatures of Mandibular First Molars J of Endod 1997; 23 (6): pag: 358-362. Jou, Y. et. al. Endodontic Working Width: Current Concepts and Techniques. Dent Clin N Am; 2004; 48: pag: 323-335

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6- PREPARACIN DE LA PORCIN APICAL: Goerig y Col, citados por Cohen en 1988, combinaron el uso de la Tcnica CrownDown con la Tcnica de Retroceso.15 Con respecto a esta tcnica, Goerig sugiere establecer un asiento apical con una lima #25 a 0.5-1.0 mm del foramen apical para luego instrumentar la porcin apical con la Tcnica Step-Back12 Mullaney recomienda que el tamao ms adecuado es el #25 porque se puede adaptar mejor para la obturacin con gutapercha. La Tcnica del Estado de Ohio y la Tcnica de la Universidad de California del Sur recomiendan un ensanchamiento de hasta #40 para mejorar las condiciones para la obturacin con gutapercha.10 Una vez determinado el tamao que se desea en apical se procede al ensanchamiento bsico del mismo y conformacin del asiento apical. Entonces, podra empezarse con una lima #10, para luego continuar con una #15, #20 y finalmente con una #25, siempre a la misma longitud de trabajo definitiva. Se prosigue con las limas #30, #35 y #40 acortadas 1mm, 2mm y 3mm de la longitud de trabajo definitiva, respectivamente, para seguir la secuencia de la Tcnica StepBack. No debe olvidarse hacer la recapitulacin con una lima # 25 para reafirmar el paso despus del uso de cada lima y prevenir el bloqueo del conducto radicular, as como tampoco se debe olvidar trabajar bajo irrigacin abundante.12 Se lograr un segmento apical sin obstrucciones y ensanchado al #25, listo para su posterior obturacin. DISCUSIN Es muy importante el conocimiento, la experiencia y el entrenamiento del profesional en el uso de cualquier tcnica nueva. Es conveniente la prctica "In Vitro" de estas tcnicas antes de ser usadas en pacientes, ya que con un mejor dominio de estas se reduce el riesgo de que se produzcan errores de procedimiento y se prevengan los problemas por falta de hbito. El profesional debe determinar la orientacin y anatoma de cada conducto, ya que un error de posicin y penetracin de las fresas Gates Glidden podra provocar una perforacin en la pared del conducto, escalones o bien bloquear la entrada. Si esto

ocurre se dificulta la limpieza y ensanchamiento posterior. Debe tenerse en cuenta la presin que se ejerce en las paredes cercanas a la furcacin en los molares; para evitar las perforaciones radiculares. Se debe verificar la permeabilidad del conducto a lo largo de todo el proceso con una lima n 15 para evitar obstrucciones dentro del mismo. No debe omitirse ningn nmero de las fresas Gates Glidden ni de las limas en la preparacin coronal para poder conseguir un ensanchamiento uniforme. Se han publicado numerosos estudios que evalan estas tcnicas. Hay algunos que comparan la Tcnica Crown Down con otras tcnicas para la limpieza del sistema de conductos radiculares, demostraron que dicha tcnica es un mtodo efectivo para la instrumentacin de conductos curvos y causa menos extrusin de material a travs del foramen apical que otras tcnicas evaluadas.21,22 Muchos autores piensan que la obstruccin de la porcin apical del conducto es inevitable con estas tcnicas y por lo tanto las han refutado tachndolas como inutilizables.13 Otros autores aseguran que el uso de las fresas de Gates-Glidden en esta tcnica puede producir la aproximacin a la furcacin del conducto mesiovestibular del molar superior y los mesiales de molares inferiores. Sin embargo para prevenir la perforacin en banda se propone limar mayormente la zona de seguridad.23 Varios autores han evaluado y recomendado la Tcnica Step Back, y afirman que la remocin del tejido pulpar es sumamente eficiente, logrando obtener paredes ms lisas 20, 24, 25, 26, 27. Algunas investigaciones indican que si bien la Tcnica de Fuerzas Balanceadas resulta muy eficaz en el ensanchamiento del conducto, todava es posible incurrir en la fractura de instrumentos, perforaciones y desplazamientos del foramen.13 Otro estudio de la Tcnica de fuerzas balanceadas demostr que esta tcnica produce significativamente menos desviacin del centro del conducto original.28 En esta revisin se evidencian las mltiples ventajas que las tcnicas descritas ofrecen. La tcnica combinada que hemos sugerido, adems de sintetizar dichas ventajas, supondra, si se lleva a cabo exitosamente en la prctica, un aporte novedoso a la terapia endodntica practicada por odontlogos generales y estudiantes por las razones ya expuestas. Queda implcito afirmar, adems, que la limpieza y conformacin de conductos radiculares es un tema complejo que amerita futuras y mayores investigaciones que complementen y amplen las tcnicas y los conocimientos tradicionales existentes y optimizar as la prctica de la endodoncia en un mbito general, no excluyente y de fcil acceso para cualquier profesional. BIBLIOGRAFA 1. La Sala, A (1981) Endodoncia. Tercera edicin Salvats editores S.A. Espaa. 2. Weine, F. Kelly, R. Y Lio, P (1976) The Effect Of Preparation With Endodontic Handpiece On The Original Canal Shape Journal of Endodontics; 2:298-303. 3. Buchanan, S. Limpieza y Conformacin del Sistema de Conductos Radiculares

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