Acord U

RO/H 001
ACORD NTRE ROMNIA I REPUBLICA UNGAR N DOMENIUL SECURITII SOCIALE

ROMN-MAGYAR EGYEZMNY A SZOCILIS BIZTONSGRL
FORMULAR DE TRANSMITERE DE INFORMATII
Art. 26 din Acord
ADATKZL NYOMTATVNY
Egyezmny 26. cikk
Instituia solicitant completeaz partea A a formularului i trimite un exemplar instituiei destinatare. Instituia destinatar completeaz partea B
i retransmite un exemplar institutiei solicitante. Acest formular se utilizeaz pentru completarea celorlalte formulare, respectiv st la baza unor
schimburi de informaii ntre instiuii care nu se regsesc n formularele utilizate n prezent. Nu poate fi utilizat pentru nlocuirea altor formulare.
A felad intzmny az A rszt tlti ki s a nyomtatvny 1 plnyt megkldi a cmzett intzmnynek. Az utbbi intzmny a B. Rszt tlti ki s
visszakld egy pldnyt a felad intzmnynek.
Ezt a nyomtatvnyt kell felhasznlni a tbbi nyomtatvny kiegsztsre, illetve ez szolgl alapul olyn informcicserhez az intzmnyek
kztt, amelyre a jelenleg hasznlt nyomtatvnyok nem terjednk ki. Ms nyomtatvny helyettestsre nem hasznlhat.
Cerere de informaii / Informcikrs

Comunicare de informaii / Informcinyjts
Cerere de formulare / Nyomtatvny ignylse
Revenire / Emlkeztet
o persoan salariat/ munkavllalrl

un lucrtor independent / nll vllalkozrl
un pensionar / nyugdjasrl
Referitoare la
un solicitant de pensie / nyugdjignylrl
un omer / munkanlkli szemlyrl
o persoan dependent / eltartottrl
Partea A / A. rsz
1.
Instituia destinatar/ Cmzett intzmny
1.1
Denumire / Nv :
....................
1.2
Numr de identificare / Az intzmny azonost szma :

...................................
1.3
Adresa / Cm :
.................
..
2.
Informaii referitoare la persoana asigurat / Informci a biztostott szemlyrl
2.1
Nume / Csaldi nv (nevek):

......................................
2.2
Prenume / Utnv (nevek):

.........................................
2.3
Nume anterioare / Elz nv (nevek) :

...................................
2.4
Nume la natere (dac este diferit) / Szletsi nv (amennyiben eltr):
2.5
Sex / Nem :
.......................................................................................................................................................................................................................
......................................
3. Naionalitatea / llampolgrsg:
........................................................................................................................................................
4.
Detalii cu privire la natere / Szletsi adatok
4.1
Data / Szletsi id:

....................
4.2
Localitatea / Szletsi hely:

.......................................................................
4.3
Judeul / Tartomny vagy megye:

........................................................
4.4
ara / Orszg :
....................
RO/H 001
5.
Numr de identificare / Szemlyi azonost szm
5.1
La instituia de la care formularul este expediat / a nyomtatvnyt felad intzmnynl:

...........................................................................................................
5.2
La instituia la care formularul este adresat / a cmzett intzmnynl:

..............................................................................................................
6.
Adresa / Cm:
............................
.......................................................................................................................................................................................................................
7.
7.1
Informaii cu privire la dosar / Irattri informci

Tipul de prestaie / Ellts tpusa:
..
7.2
Numrul de referin al dosarului la instituia de la care formularul este expediat / Irattri hivatkozsi szm a nyomtatvnyt felad
intzmnynl:
7.3
Numrul de referin al dosarului la instituia la care formularul este adresat / Irattri hivatkozsi szm a cmzett intzmnynl:
..
..
8.
Dependent / Eltartott
8.1

..
8.2

.......................................................................................................................................................................................................................
8.3
Nume anterioare / Elz nv (nevek):

.......................................................................................................................................................................................................................
8.4
Locul naterii / Szletsi hely :
Data naterii / Szletsi id:
..
8.5
Sexul / Nem:
Nationalitatea / llampolgrsg:
..
..........................................................................
8.6
Numr de identificare / Azonost szm

La instituia de la care formularul este expediat / a nyomtatvnyt felad intzmnynl:
...........................................................................................................
La instituia la care formularul este adresat / a cmzett intzmnynl:
..............................................................................................................
8.7
Adresa / Cm:
........................
..
9.
Cerere / Krelem
Revenire la cererea din data: ............-n kelt krelem emlkeztetje
Referitor la persoana menionat la punctul/ rovatban megnevezet

krjk megkldeni
9.1
v rugm s ne trimitei /szemlyre hivatkozssal
urmtoarele formulare / a kvetkez nyomtatvnyokat:

........................................................
9.2
urmtoarele documente / a kvetkez dokumentumokat:

........................................................
9.3
urmtoarele informaii / a kvetkez informcit:

................................................................
9.4
Motivul cererii / A krelem indoka:

......................................
RO/H 001
10.
Modificarea situaiei: urmtoarele schimbri au avut loc / A krlmnyek megvltozsa: a kvetkez vltozsok trtntek
..
..
11.
Diverse informaii / Egyb informci

..
..
..
..
12
Instituia care completeaz partea A / Az A. rszt kitlt intzmny
12.1
Denumire / Nv:
....................
12.2
Numr de identificare / Az intzmny azonost szma
12.3
Adres / Cm:
.................
......................................
..
12.4
tampil / Blyegz
12.5
Data / Dtum:
...........
12.6
Semntura / Alrs
B. rsz / Partea B
13.
...........................................................................................................................................................-n kelt krelmre vlaszul csatoljuk /
Ca rspuns la cererea dumneavoastr din ..........................................................................v transmitem:
13.1
13.2
a kvetkez nyomtatvny(oka)t / urmtoarele formulare:

..
a kvetkez dokumentumo(ka)t / urmtoarele documente:
..............................................
......
13.3
a kvetkez informcit / urmtoarele informaii:

..............................................
..
14.
..................... -n kelt krelmre vlaszul sajnlattal kzljk, hogy nem tudjuk rendelkezsre bocstani /
Ca rspuns la cererea dumneavoastr din ..regretm c nu v putem transmite:
14.1
a kvetkez nyomtatvny(oka)t / urmtoarele formulare :

..
14.2
a kvetkez dokumentumo(ka)t / urmtoarele documente :

.................................................
RO/H 001
14.3
a kvetkez informcit / urmtoarele informaii:

.....................................................
14.4
Indokls / Motivele:
..
..
..
15.
Egyb informci / Diverse informaii

..
..
..
..
..
16.
Hivatkozssal a ................................................-n /-n kldtt nyomtatvnyunkra elsimerjk a 10. rovatban kzlt infomcik
kzhezvtelt/
Referitor la formularul dumneavoastr din .....................
Noi confirmm primirea informaiilor coninute la punctul 10
17
A B rszt kitlt intzmny / Instituia care completeaz partea B
17.1
Nv / Denumire:
....................
17.2
Azonost szm / Numr de identificare:

......................................
17.3
Cm / Adres:
.................
..
17.4
Blyegz / tampil
17.5
Dtum / Data :
...........
17.6
Alrs / Semntura
RO/H 104
ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE

IGAZOLS A BIZTOSTSI IDSZAKOK SSZESZMTSRL
Boal maternitate
Betegsg s anyasg
Articolul 11 din Acord / Egyezmny 11. cikke

Articolul 4 din Aranjamentul Administrativ / Az Igazgatsi Megllapods 4. cikke
Instituia competent completeaz partea A a formularului i transmite dou exemplare instituiei celeilalte Pri contractante, la a crui legislaia
persoana interesat a fost supus. Aceast instituie completeaz partea B i returneaz formularul instituiei care i l-a adresat. Dac formularul
este ntocmit la cererea persoanei interesate, instituia care trebuie s-l elibereze completeaz partea B i nmneaz sau transmite formularul
persoanei interesate nsi.
Az illetkes teherviselnek a nyomtatvny A rszt kell kitltenie s a nyomtatvnyt kt pldnyban megkldenie annak a tagllamnak az
intzmnyhez, amelynek joghatsga al az rintett szemly utoljra tartozott. Az utbbi intzmny a B rszt tlti ki s visszakldi a
nyomtatvnyt annak az intzmnynek, amelytl megkapta. Ha az igazolst az rintett szemly krsre lltjk ki, a kibocst intzmny az
A.2. s a B rszt tlti ki, s az rintett szemlynek adja t vagy kldi el a nyomtatvnyt.
Partea A / A. rsz
1.
Instituia destinatar / A cmzett intzmmny
1.1
Denumire / Nv :
....................
1.2

...................................
1.3
Adresa / Cm:
................
..
2.
Asigurat / Biztostott
2.1

..
.............
..
2.2
........................................................................................ .
2.3

..
2.4
Numr de identificare / Azonost szm :

..........................................
2.5
De la data indicat la punctul 3.1, asiguratul a exercitat o activitate / A 3.1 pontban megjellt idponttl a biztostott szemly
salariat / foglalkoztatott
2.6
independent n / nll vllalkoz
Numele ultimului angajator / Az utols foglalkoztat megnevezse

Ultima activitate nesalariat/ independent / nll vllalkoz utls tevkenysge
Adresa / Cm:
.................
..
2.7
Angajatorii anteriori / Korbbi foglalkoztatk
activiti independente anterioare / Korbban folytatott nll

vllalkozi tevkenysgek
[nume i adrese] / nv s cm
RO/H 104
3.
Pentru a rezolva o cerere introdus de asiguratul desemnat mai sus, v rugm s ne transmitei perioadele de asigurare realizate de
acesta/
A fent emltett biztostott szemly ltal benyjtott ignnyel kapcsolatban krjk megjellni az ltala kitlttt biztostsi, foglalkoztatsi
vagy helyben laksi idszakokat
3.1
Incepnd cu ..............................-tl
3.2
Conform legislaiei rii dumneavoastr, pentru riscul / az nk orszgban hatlyos hatlyos jogszablyok alapjn a kvetkez
kockzatokra :
boal-maternitate / betegsg s anyasg
4.
Instituia competent / Illetkes tehervisel
4.1
Denumire / Nv :
....................
4.2
Numr de identificare / Azonost szm:
4.3
Adres / Cm:
.............
4.4
tampila / Blyegz
......................................
..
4.5
Data / Dtum
..........
4.6
Semntura / Alrs
B. rsz / Partea B
5.
A 2 pontban feltntetett biztostott szemly / Persoana indicat la punctul 2
5.1
A 3.1 pontban feltntetett idponttl kezdve biztostott a betegsgi s anyasgi kockzatokkal szemben / este asigurat pentru
riscul de boal-maternitate de la data indicat la punctul A 3.1
5.2
Teljestette ta / a realizat ncepnd cu data de: .
6.1
A betegsgi s anyasgi kockzatok esetn pnzbeli elltsokra jogost biztostsi idk /

Urmtoarele perioade de asigurare:
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.2
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.3
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.4
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.5
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.6
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.7
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.8
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.9
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.10
De la ................................................-tl............ la .......................................................-ig
6.
RO/H 104
7.
A B. rszt kitlt intzmny / Instituia care completeaz partea B
7.1
Nv / Denumire:
....................
7.2
Azonost szm / Numr de identificare :

......................................
7.3
Cm / Adres:
.................
..
7.4
Blyegz / tampil
7.5
Dtum / Data:
...............
76
Alrs / Semntura
RO/H 106
FORMULAR CARE ATEST DREPTUL LA PRESTAIILE N NATUR ALE ASIGURRII DE BOAL-MATERNITATE PENTRU
PERSOANELE CARE I AU DOMICILIU PE TERITORIUL CELEILALTE PRI CONTRACTANTE
IGAZOLS A BETEGSGI- VAGY ANYASGI BIZTOSTS ALAPJN JR TERMSZETBENI ELLTSOKRA VAL
JOGOSULTSGRL OLYAN SZEMLYEK ESETBEN, AKIKNEK A LAKHELYE NEM AZ ILLETKES ORSZGBAN VAN
Deleted: L
Deleted:
Deleted:
Articolul 12.1 din Acord / Egyezmny 12. cikke (1) bekezdse

Articolul 6 din Aranjamentul Administrativ / Igazgatsi Megllapods 6. cikke
Instituia competent completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare asiguratului, sau le transmite (eventual prin intermediul
organismului de legtur) instituiei de la locul de domiciliu, dac formularul este ntocmit la cererea acesteia. Aceasta din urm, odat intrat n
posesia celor dou exemplare n cauz, completeaz partea B a acestora i returneaz unul din cele dou exemplare instituiei competente.
Deleted: Lucrtori salariai i

independeni i membrii
familiei lor care domiciliaz
mpreun cu ei; membrii de
familie ai lucrtorilor n
situaie de omaj
Formatted: English (U.S.)
Az illetkes teherviselnek kell kitltenie a nyomtatvny A. rszt, majd kt pldnyban el kell kldenie a nyomtatvnyt vagy a biztostottnak,
vagy - szksg szerint az sszekt szerven keresztl - a lakhely szerinti intzmnynek, (amennyiben az igazolst ezen intzmny krsre
lltja ki.) A kt pldny kzhezvtelt kveten az utbbi intzmny kitlti a nyomtatvny B. rszt s egy pldnyt visszakld az illetkes
teherviselnek.
Formatted: English (U.K.)

Deleted:
A. Notificarea dreptului / Jogosultsgrl szl rtests

1.
Instituia de la locul de domiciliu / Lakhely szerinti intzmny
1.1
Denumire / Nv:
.....................................................................................................................
1.2.

..........................................
1.3.
Adres / Cm:
................
..
1.4
Referin: formularul dumneavoastr RO/H107 din..../

Hivatkozssal az nk .-n/-n kelt RO/H 107-es nyomtatvnyra
Deleted:
Deleted:
Deleted:
Deleted: :
Deleted: Referin:

Deleted: formularul
dumneavoastr H/RO107 din
Deleted:
2.
Persoan asigurat / Biztostott szemly
2.1
Nume / Nv (nevek):
2.2
Deleted:
...
Hivatkozssal az nk
.-n/-n kelt
H/RO 107-es nyomtatvnyra
..
Formatted: French (France)
Deleted:
Data naterii / Szletsi Id:
. ..
Deleted:
2.3
Nume anterioare / Elz nv ( nevek):

.......................................................................................................................................................................................................................
Deleted:
2.4
Adresa n ara de domiciliu / Cm a lakhely szerinti orszgban:
..
2.5
Numr de identificare / Biztostsi szm :

......................................
Deleted: :

Deleted:
RO/H 106
3.
Membriii de familie nscrii / Csaldtagok
3.1
Nume / Csaldi nv
Prenume / Utnv
3.2
...
3.3
...
3.4
Formatted: Not Highlight

Nume
anterioare /
Elz nv
Data naterii / Szletsi

dtum
Numr de
identificare /
Azonost szm
..
...
. .
3.5
..
3.6
..
3.7
..
3.8
..
3.9
..
4.
Persoana asigurat menionat mai sus i membrii si de familie care domiciliaz mpreun cu ea / A fent emltett biztostott
szemly s a a vele egy hztartsban l csaldtagjai
4.1
5.
Deleted: i sale
Membrii de familie ai persoanei menionate mai sus / A fent emltett biztostott szemly csaldtagjai
Au dreptul la prestaii n natur de boal-maternitate / Jogosultak betegsgi s anyasgi biztosts alapjn jr termszetbeni
elltsokra
Incepnd cu
....................................-tl-tl
Formatted: Balloon Text

Deleted:
6.
Persoanele interesate pstreaz acest drept / Az rintett szemly jogosultsga fennll
Deleted:
--
6.1
pn la data de ... ....................... inclusiv

/ -ig bezrlagosan
Deleted:
Formatted Table
Formatted: French (France)
Deleted:
Deleted: <sp>
7.
Instituia competent pentru boal-maternitate / Illetkes betegsg- s anyasgi biztostsi tehervisel
7.1
Denumire / Nv :
....................
7.2
Deleted:
.....................................
Deleted: :
7.3
Deleted:
Adres / Cm:
................
..
7.4
tampila / Blyegz
7.5
Data / Dtum:
..............
7.6
Semntura / Alrs
..
Deleted:
Deleted:
RO/H 106
B rtests a nyilvntartsba vtelrl / B. Notificarea nscrierii

8.
8.1
A 2. rovatban megnevezett biztostott szemlyt s csaldtagjait / Persoana asigurat indicat la punctul 2 i membrii si de familie
8.2
A biztostott szemly A 2. rovatban megnevezett csaldtagjait / Membriii de familie ai persoanei indicate la punctul 2
8.3
8.4
.................................................................................................................................................................................- n bejegyeztk /
au fost nscrii la noi la data de .
Formatted: Font: Not Italic

Deleted: i sale
Deleted: 3

Deleted:
nem jegyeztk be mivel / nu au putut fi nscrii la noi ntruct

..

Deleted:
Deleted:
9.
Bejegyzett csaldtagok / Membriii de familie nscrii
9.1
Csaldi nv / Nume
Utnv / Prenume
Elz nv /
Nume
anterioare
Szletsi dtum / Data

naterii
Azonost szm /
Numr de
identificare

Deleted: i

9.2
...
9.3
...
..
Deleted: 10
9.4
...
. .
9.5
..
9.6
..
9.7
..
Deleted: 10
9.8
..
Deleted: 10
9.9
..
Deleted: 10
10.
Lakhely szerinti intzmny /Instituia de la locul de domiciliu
Deleted: 10
10.1
Nv / Denumire:
Deleted: 10
...................
Deleted: 10
Deleted: 10
10.2
10.3
10.4
Deleted: 10
Azonost szm / Numr de identificare:
Deleted:
.....................................
Cm / Adres:
................
Deleted: I
..
Blyegz / tampila
Deleted:
10.5
Dtum / Data :
..............
10.6
Alrs / Semntura
....
Deleted:
Deleted:
Deleted:

Deleted: 1

Deleted:
Deleted: 1
RO/H 107

SOLICITARE DE FORMULAR CARE ATESTA DREPTUL LA PRESTAII N NATUR

KRELEM TERMSZETBENI ELLTSOKRA VAL JOGOSULTSGRL SZL IGAZOLS KIADSRA
Articolele 12, 14,17 (1) din Acord/ Az Egyzemny 12, 14 cikke s a 17 cikk (1) bekezdse
Instituia de la locul de domiciliu sau de reedin completeaz partea A i transmite dou exemplare din formular instituiei competente, innd
cont de prevederile articolelor Acordului i Aranjamentului Administrativ citate ca referin. Dac aceast instituie estimeaz c nu poate trimite
formularul solicitat, ea completeaz partea B i returneaz unul din cele dou exemplare instituiei care i le-a transmis.
A lakhely vagy tartzkodsi hely szerinti illetkes intzmnynek ki kell tltenie az A. rszt s a nyomtatvnyt kt pldnyban el kell kldenie az
illetkes teherviselnek, tekintettel az Egyezmny s az Igazgatsi Megllapods fentiekben megjellt cikkeire. Ha ez az intzmny nem tartja
lehetsgesnek az ignyelt nyomtatvny elkldst, ki kell tltenie a B. rszt, s vissza kell kldenie egy pldnyt annak az intzmnynek,
amelytl azt kapta.
A. A se completa de instituia de la locul de domiciliu sau de reedin / A rsz A lakhely vagy a tartzkodsi hely szerint illetkes
intzmny tlti ki
1.
Instituia destinatar / A cmzett intzmny
1.1
Denumire / Nv:
........................
1.2
1.3
Adres / Cm:
.................
..
Persoana asigurat / Biztostott szemly

2.
2.1
Nume / Csaldi nv ( nevek):

..
2.2
..............................................................................................
..
2.3

..
2.4
Adresa / Cm:
................
..
2.5
2.6
Numr de identificare / Biztostsi szm:

......................................
titular / Jogosult
solicitant / Ignyl
De pensie de / nyugdjra
btrnee / ids kor
accident de munc /
munkahelyi baleset
2.7
invaliditate / rokkantsg
urma / zvegysg
boal profesional / foglalkozsi

megbetegeds
Instituia debitoare a pensiei / Nyugdjfizetsrt felels intzmny

..
RO/H 107
Ultimul angajator / Az utols foglalkoztat
Ultima activitate independent / nll vllalkoz utols

tevkenysge
3.1
Nume/ Nv:
.............
3.2
Adres / Cm:
....................
..
3.3
Ramura de activitate / Tevkenysgi terlet:

......................................
3.4
Instituia de asigurare pentru accidente de munc la care angajatorul este asigurat / Munkahelyi balesetre biztost intzmny, ahol a
foglalkoztat biztostott .............................................................................................
..
..
..
4.
Membrii de familie / Csaldtagok
4.1
Nume / Csaldi nv (nevek)
Prenume / Utnv (nevek)
Data naterii / Szletsi id
Nr. de identificare / Azonost

szm
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
.
.
.
.
.
4.2
Adresa n ara de domiciliu / Cm a lakhely szerinti orszgban

.................................................
..
5.
Am primit la data de ............................ o cerere provenind de la persoana menionat/

..............................................................-n /-n (dtum) megkaptuk a
la punctul 2. / 2. rovatban
la punctul 4. / 4. rovatban
Pentru a obine / nevezett szemly ignylst a kvetkezkre

5.1
acordarea de prestaii n natur / termszetbeni ellts
5.2
meninerea dreptului la prestaii n natur / termszetbeni elltsokra val jogosultsg fenntartsa
5.3
nscrierea la noi ca persoan avnd dreptul la prestaii n natur / intzmnynknl trtbn nyilvntartba vtele termszetbeni
elltsokra jogosultknt
6.
Prestaiile n natur / A
termszetbeni elltsokat
au fost acordate / megtltk
6.1
Solicitantul / Az ignyl
nu a exercitat o activitate pn n prezent / jelenleg nem vgez tevkenysget
nu au fost acordate / nem tltk meg
a exercitat urmtoarea activitate / a kvetkez tevkenysget gyakorolta:

..................................................................
RO/H 107
7.
V rugm s ne transmitei atestatul privind dreptul la prestaii pe baza formularului H/RO.... ................................................................ /
Krjk, kldje el neknk az elltsok igynbevtelre val jogosultsgrl szl H/RO ................................................................ igazolst
Valabil de la / rvnyessg .....................................................................................................-tl /
la ................................................................................................................-ig
8.
n anex, raport medical / Orvosi jelents csatolva
9.
Instituia de la locul de domiciliu sau de reedin / A lakhely vagy tartzkodsi hely szerint illetkes intzmny
9.1
Denumire / Nv:
....................
9.2

......................................
9.2
Adres / Cm:
.................
9.3
tampila / Blyegz
..
9.4
Data / Dtum
...........
9.5
Semntura / Alrs
B. Az illetkes tehervisel tlti ki / B. A se completa de ctre instituia competent

10.
10.1
Mellkeljk a fent emltett nyomtatvnyt. Krjk, kldjn vissza egy megfelelen kitlttt s alrt msolatot / V transmitem alaturat
formularul menionat anterior, cu rugmintea de a ne trimite un exemplar completat i semnat
10.2
Nem ll mdunkban killtani az A rszben krt igazolst / Nu ne este posibil s eliberm atestatul solicitat n partea A, ntruct
..
..
11.
Illetkes tehervsiel / Instituia competent
11.1
Nv / Denumire:
........................
11.2

......................................
11.3
Cm / Adresa:
................
..
11.4
Blyegz / tampila
11.5
Dtum / Data
...........
11.6
Alrs / Semntura
..........................................................................................
RO/H 108

NOTIFICAREA SUSPENDRII SAU SUPRIMRII DREPTULUI LA PRESTAIILE N NATUR

RTESTS A TERMSZETBENI ELLTSOKRA VONATKOZ JOGOSULTSG SZNETELSRL VAGY MEGSZNSRL
Persoane care domiciliaz pe teritoriul celeilalte Pri contractante

Az illetkes orszgtl eltr orszgban lak szemlyek
Articolul 12 (1), 14, 17 (1) din Acord / Az Egyezmyn 12. cikke (1) bekezdse, 14. cikke s a 17 cikk (1) bekezdse
Articolul 6(1) din Aranjamentul Administrativ / Az Igazgatsi Megllads 6. cikke (1) bekezdse
Instituia competent sau instituia de la locul de domiciliu completeaz partea A a formularului i adreseaz dou exemplare din acesta
instituiei de la locul de domiciliu sau instituiei competente (eventual prin intermediul organismului de legtur). Instituia destinatar
completeaz partea B i returneaz un exemplar instituiei care a eliberat documentul.
Az illetkes teherviselnek vagy a lakhely szerint illetkes intzmnynek ki kell tltenie a nyomtatvny A. rszt s kt pldnyban meg kell
kldenie a nyomtatvnyt a lakhely szerint illetkes intzmnynek vagy az illetkes teherviselnek (szksg esetn az sszekt szerven
keresztl). A nyomtatvnyt tvev intzmny kitlti a B. rszt s egy pldnyt visszajuttat a kld intzmnynek.
A. Notificare / A rtests
1.
Instituia destinatar / A cmzett intzmny
1.1
Denumire / Nv :
...................
1.2

.....................................................................................................................................................................................................................
1.3
Adresa / Cm:
.................
.
Persoana interesat / Az rintett szemly

2.
2.1
Nume / Csaldi nv (nevek) :

..
2.2
Prenume / Utnv (nevek) :
..............................................................................................
..
2.3

.
2.4
Adresa n ara de domiciliu / Cm a lakhely szerinti orszgban :

.................................................
..
2.5

.........................................
RO/H 108
3.
Membru de familie / Csaldtag
3.1

..
3.2
Prenume / Utnv (nevek) :
Data naterii / Szletsi dtum:
. ..
3.3

......................................................................................................................................................................................................................
3.4

.................................................
3.5
Numr de identificare / Azonost szm : ......................
4.
Dreptul la prestaii atestat de formularul

Az ltalunk
nostru
dumneavoastr .din .........................................../
Az nk ltal .....................n killtott ...................................jel nyomtatvnyon igazolt elltsokra val jogosultsg
a fost suspendat sau suprimat din urmtorul motiv / a kvetkez okbl sznetel, illetve megsznik :
4.1
Persoana menionat mai sus a ncetat s fie asigurat ncepnd cu data de ......................................................................../
.A fent nevezett biztostott biztostsa .....................................................................................................................................-n vget rt.
4.2
Pensia titularului menionat mai sus a fost suspendat sau suprimat ncepnd cu ../
A fent nevezett nyugdjas nyugdjas nyugdjnak folystsa sznetel, ill. megsznt.............................................................................-n
4.3
Titularul dreptului la prestaii menionat la punctul 2.

sau / A 2. pontban megnevezett elltsokra jogosult szemly
Membrul de familie menionat la punctul 3. / A 3. pontban megnevezett csaldtag
nu mai are domiciliu n statul nostru / Nem lakik a mi orszgunkban
dumneavoastr / az nk orszgban
ncepnd cu . ...................................................................................................... (data) /ta

a decedat la / Elhunyt ................................................................................................................... (data) /-n
4.4
Membrul de familie desemnat la punctul 3 nu mai ndeplinete condiiile cerute de legislaia statului de domiciliu ncepnd cu data
de / A 3. pontban megnevezett csaldtag nem felel meg a lakhelyes szerinti orszg jogszablyai ltal elrt kvetelmnyeknek az
albbi idpont ta :.......................................................................................................................................................................................
4.5
......................................................................................................................................................................................................................
5.
Instituia competent / Illetkes tehervisel
Instituia de la locul de domiciliu /

Lakhely szerinti intzmny
5.1
Denumire / Nv
...................
5.2
5.3
Adres / Cm :
.....................................
...............
..
5.4
tampila / Blyegz
5.5
5.6
Data / Dtum
....
Semntura / Alrs
..........................................................................................
RO/H 108
B. Kzhezvtel elismerse / B. Confirmare de primire

6.
A fenti rtestst ....................................................................................................................................................-n /-n kszhez vettk /

Notificarea coninut n partea A de mai sus a ajuns n posesia noastr la data de ...
7.
Az A rszben jezett szemly(ek) nyilvntartsba vtele .............................................................................................-n/-n megsznt

nscrierea persoanei(lor) indicat(e) n partea A s-a ncheiat la ..........
Megerstjk a 4. pont megllaptst, miszerint az elltsokra val jogosultsg sznetel, ill. megsznik...... ................................-tl.
Confirmm ncheierea dreptul la prestaii, notificat la punctul 4, care intr n vigoare la ..........
8.
Illetkes tehervisel / Instituia competent
Lakhely szerinti intzmny/

Instituia de la locul de domiciliu
8.1
Nv / Denumire
...................
8.2

.....................................
8.3
Cm/Adres : ..
8.4
Blyegz / tampil
..
8.5
Dtum / Data
8.6
Alrs / Semntura
RO/H 109
FORMULAR PENTRU NSCRIEREA MEMBRILOR DE FAMILIE AI PERSOANEI ASIGURATE

IGAZOLS A BIZTOSTOTT SZEMLYEK CSALDTAGJAINAK BEJEGYZSRL
Articolul 12(1) din Acord / Az Egyezmny 12. cikke (1) bekezdse

Articolul 6(1) din Aranjamentul Administrativ / Az Igazgatsi Megllapods 6. cikk (1) bekezdse
Instituia competent completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare din acesta persoanei asigurate, sau le transmite
(eventual prin intermediul organismului de legtur), instituiei de la locul de domiciliu, dac formularul a fost ntocmit la cererea acesteia.
Instituia de la locul de domiciliu, odat intrat n posesia acestor dou exemplare, completeaz partea B a formularului i returneaz un
exemplar instituiei competente.
Az illetkes teherviselnek kell kitltenie a nyomtatvny A. rszt s kt pldnyban visszakldenie a nyomtatvnyt a biztostottnak, vagy szksg szerint az sszekt szerven keresztl - a lakhelyi intzmnynek kell megkldenie ezeket, ha az igazolst ennek az intzmnynek a
krsre lltjk ki. Amint kzhez vette a kt pldnyt, a lakhely szerint illetkes intzmny kitlti a nyomtatvny B. rszt s egy pldnyt
visszakld az illetkes teherviselnek.
A.
Notificarea dreptului / A. Jogosultsgrl szl rtests
1.
1.1
Denumire / Nv:
....................
1.2

......................................
1.3
Adres / Cm:
.................
..
1.4
Referin: formularul dumneavoastr H/RO 107 din........................ /

Hivatkozssal a H/RO 107 nyomtatvnyukra kelt ...-n
2.
2.1
Nume / Csald nv (nevek):

..
2.2
. ..
2.3
Nume anterioare / Elz nv (nevek) :

..........................................
2.4
Adresa / Cm:
.................
2.5

..........................................
2.6
Persoana asigurat
/ A biztostott
szemly
..
este lucrtor independent/ jelenleg nll vllalkoz
RO/H 109
3.
Nume / Csaldi nv
Prenume / Utnv
Data naterii /
Szletsi dtum
Numr de identificare /
Azonost szm
3.1
...................
..
...............
3.2
...................
..
...............
3.3
...................
..
...............
3.4
..................
. ..
...............
3.5
..................
...............
3.6
..................
...............
3.7
..................
..
...............
3.8
..................
..
...............
3.9
...................
..
...............
3.10
Adresa/ Cim :
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
4.
Membrii de familie ai persoanei desemnate mai sus au dreptul la prestaii n natur ale asigurrii de boal-maternitate cu condiia / A
fent emltett biztostott csaldtagjai jogosultak a betegsg s anyasg esetn jr termszetbeni elltsokra, kivve
s nu aib deja dreptul la acestea conform legislaiei rii n care domiciliaz / ha mrjogosultak ilyen elltsokra annak az orszgnak
a jogszablyai szerint, amelynek lakosai
s nu exercite o activitate profesional / ha valamilyen hivatsszer vagy zleti tevknysget folytatnak
5.
Acest drept este deschis de la data de / Ez a jogosultsg -n veszi kezdett....
6.
i este meninut / s fennll
6.1
pn la data de .......................................................................................................inclusiv / -ig
7.
Instituia competent / illetkes intzmny
7.1
Denumire / Nv :
........................
7.2

.......................................................................................................................................................................................................................
7.3
Adresa / Cm :
........................
.
7.4
tampila / Blyegz
7.5
Data/ Dtum
...........
7.6
Semntura / Alrs
RO/H 109
B. rtests a nyilvntartsba vtelrl / B. Notificarea nscrierii

8.
A kvetkez csaldtagokat nem jegyeztk be / Urmtorii membrii de familie nu au fost nscrii
Csaldi nv/
Utnv/
Szletsi id/
Azonost szm/
Nume
Prenume
Data naterii
Numr de identificare
8.1
....
....
....
....
8.2
....
....
....
....
8.3
....
....
....
....
8.4
....
....
....
....
8.5
....
....
....
....
8.6
....
....
....
....
8.7
....
....
....
....
8.8
....
....
....
....
8.9
....
....
....
....
8.10
mivel / deoarece
nem jogosultak az elltsokra / nu au dreptul la prestaii
mr rendelkeznek a termszetbeni elltsokra val jogosultsggal / au deja dreptul la prestaiile n natur
Egyb indokok / alte motive
9.
A 2. rovatban megnevezett biztostott szemly albbi csaldtagjait vettk nyilvntartsba/ Urmtorii membrii de familie ai persoanei
asigurate menionate la punctul 2 au fost nscrii :
Csaldi nv/
Utnv /
Szletsi id/
Biztostsi szm/
Nume
Prenume
Data naterii
Numr de identificare
9.1
....
....
....
....
9.2
....
....
....
....
9.3.
....
....
....
....
9.4
....
....
....
....
9.5
....
....
....
....
9.6
....
....
....
....
9.7
....
....
....
....
9.8
....
....
....
....
9.9
....
....
....
....
RO/H 109
10.
Lakhely szerinti intzmny / Instituia de la locul de domiciliu
10.1
Nv / Denumire :
...............................
10.2
Az intzmny azonost szma / Numr de identificare
10.3
Cm/Adres :
........................
.
10.4
Blyegz / tampila
10.5
Dtum / Data
...........
10.6
Alrs / Semntura
RO/H 111

ROMN-MAGYAR EGYEZMNY SZOCILIS BIZTONSGRL
FORMULAR PRIVIND ATESTAREA DREPTULUI LA PRESTAII N NATUR

N TIMPUL UNEI EDERI TEMPORARE
TERMSZETBENI ELLTSOKRA VAL JOGOSULTSG IGAZOLSA EGY MSIK
TAGLLAMBAN TRTN TARTZKODS SORN
Articolul 12(2) din Acord / Egyezmny 12. cikke (2) bekezdse
Articolul 6(2) din Aranjamentul Administrativ / Az Igazgatsi Megllapods 6. cikke (2) bekezdse
Not!
Acest document nu deschide nici un drept dac scopul cltoriei este de a beneficia de tratament medical.
Figyelem!
ez az okmny nem biztost jogosultsgot, ha az utazs clja klfldi gygykezels
Informaii privind persoana asigurat / Az rintett szemllyel kapcsolatos informcik

1. Nume / Csaldi nv (nevek):
............................................................................................................................................................................
2. Prenume / Utnv (nevek):
............................................................................................................................................................................
3. Data naterii / Szletsi dtum: ...... /...... / ........
4. Adresa / Cm:
............................................................................................................................................................................
5. Numr de identificare / Azonost szm:
...........................................................................................................................................................................
Informaii privind instituia / Az intzmnnyel kapcsolatos informcik

6. Denumire / Nv :
............................................................................................................................................................................
7. Adresa / Cm:
...........................................................................................................................................................................
8. Numr de identificare / Azonost szm:
............................................................................................................................................................................
Perioada de valabilitate a formularului

A nyomtatvny rvnyessge
Data eliberrii formularului (zi/luna/an):

A nyomtatvny killtsnak dtuma
a) de la / Mikortl (nap/h/v): ...... /...... /........

b) la Meddig? (Nap/h/v): ...... /....../........
c) (nap/h/v)
........ /...... /.........
d) Semntura i tampila instituiei

Intzmny alrsa s blyegzje
RO/H 114

ACORDAREA DE PRESTAII SUBSTANIALE N NATUR SI/SAU TRANSPORT SANITAR

JELENTS TERMSZETBEI ELLTSOK NYJTSA / BETEGSZLLTS
Articolul 12 (3), (4) din Acord / Az egyezmny 12. cikke (3) s (4) bekezdse
Acest formular trebuie s fie ntocmit n caz de rambursare a prestaiilor n natur pe baza cheltuielilor reale. Instituia de la locul de domiciliu
sau de reedin completaz partea A i transmite instituiei competente unul sau dou exemplare din formular, dac aceast notificare
privete, dup caz, situaia vizat la punctul 7.1. Dac instituia competent estimeaz c trebuie s se opun acordrii prestaiilor, ea trebuie
s completeze partea B i s trimit un exemplar din formular instituiei de la locul de domiciliu sau de reedin.
Ezt a formanyomtatvnyt abban az esetben kell kitlteni, ha a termszetbeni elltsok megtrtsre a tnyleges kltsgek alapjn kerl sor.. A
lakhely vagy a tartzkodsi hely szerinti intzmnynek kell kitltenie az A. rszt, s attl fggen, kt pldnyban kell elkldeni az illetkes
teherviselnek. Ha az illetkes tehervisel gy hatroz, hogy el kell utastani az elltsok nyjtst, akkor ki kell tltenie a B. rszt, s a
formanyomtatvny egy pldnyt vissza kell kldenie a lakhely vagy a tartzkodsi hely szerinti intzmnynek.
A. Notificare / A. rtests
1.
Instituia competent / Illetkes intzmny
1.1
Denumire / Nv :
....................
1.2
Adres / Cm:
.................
1.3.

..
..

2.
2.1
2.2
2.3
2.4

..
Prenume / Utnv :
Nume anterioare / elz nv (nevek):
.. .. ..
Adresa n ara de domiciliu sau de reedin / Cm a lakhely szerinti orszgban:
..
..
.....................................
3.
Membrul de familie avut n vedere / Az rintett csaldtag
3.1

..
Data naterii / Szletsi id :
.. .. ..
Adresa n ara de domiciliu sau de reedin / Cm a lakhely szerinti orszgban :
..
......................................
3.2
3.3
3.4
4.
4.1
4.2
Referin / hivatkozssal:
formularul dumneavoastr / Az nk .......................................................................jelzs
din .........................................-n kelt nyomtatvnyra.........................................
formularul nostru RO/H 107 din / A mi RO/H 107-es nyomtatvnyunkra, kelt ...................................
RO/H 114
5.
Serviciile noastre medicale au recunoscut, pentru persoana desemnat / Egszsggyi szolgltatnk megllaptotta, hogy
la punctul 2 / A 2. rovatban nevezett
szemly esetn
5.1
5.2
5.2.1
necesitatea / szksges
la punctul
3 / A 3. rovatban nevezett szemly esetn
urgena absolut / srgsen szksges
A urmtoarelor prestaii / az albbi ellts:

Transport cu ambulana / Mentszllts
5.3.1 Al cror cost probabil este de / Becslt kltsg:..................
Transport aerian / Lgiment-szllts

5.2.2
5.2.3
Continuarea tratamentului / Tovbbi elltsa
5.3.2. Al cror cost probabil este de / Becslt kltsg:.....
Prestaii substaniale n natur /
5.3.3. Al cror cost probabil este de / Becslt kltsg:
Jelents termszetbeni ellts :

.......................................................................................................... .........................................................................................................
.......................................................................................................... ........................................................................................................
.........................................................................................................
6.
7.
7.1
7.2
........................................................................................................
Vei gsi n anex raportul medical de control / Mellkeljk a vizsglatot vgz orvosunk jelentst
Prestaiile citate la punctul A 5.2 / A 5.2. pontban emltett elltst

au fost deja acordate de urgen la data de :...........................................................................................................................................
vor fi acordate dac nu primim o opoziie motivat din partea dumneavoastr n termen/ biztostani fogjuk, amennyiben ennek az
rtestsnek a kelttl szmtot:

de 24 ore de la trimiterea prezentei notificri * pentru prestaiile menionate la punctele 5.2.1 i 5.2.2 / 24. rn bell nem emelnek
kifogst az 5.2.1. s az 5.2.2. pontoban emltett szolgltats ellen*

de 15 zile de la trimiterea prezentei notificri pentru prestaiile menionate la punctele 5.2.3 / 15 napon bell nem emelnek kifogst az
5.2.3. pontban emltett szolglats ellen
8.
Instituia de la locul de domiciliu sau de reedin / A lakhely vagy tartzkodsi hely szerint illetkes intzmny
8.1
Denumire / Nv :
....................
8.2
Adresa / Cm:
................
8.3.

..
8.3
tampila / Blyegz
8.4
Data / Dtum :
...........
8.5
Semntura / Alrs :
RO/H 114
B.
Az illetkes tehervisel vlasza / B. Rspunsul instituiei competente
9.
Hivatkozssal a fenti 7.2 pontra tjkoztatjuk nket, hogy / Ca urmare a punctului 7.2, v informam c
9.1
Hozzjrulunk / Pot fi acordate:
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.2
9.2.1
Az 5.2.1.pontban feltntetett ellts nyjtshoz / prestaiile indicate la punctul 5.2.1

Nem jrulunk hozz / Nu pot fi acordate
Indokls / Motivul........................................................
9.2.2

Indokls / Motivul.........................................................
9.2.2

Indokls / Motivul ...........................................................
10.
Illetkes intzmny / Instituia competent
10.1
Nv / Denumire:
...............................................................................................
10.2
Cm / Adresa:
.................
10.3.
Azonost szm / Numr de identificare :........................
10.3
Blyegz / tampila
10.4
Dtum / Data :
...........
10.5
Alrs / Semntura
* formularul trebuie trimis i prin fax sau curier electronic / a nyomtatvny faxon vagy elektronikus ton kldend meg
RO/H 115
CERERE DE PRESTAII N BANI PENTRU INCAPACITATE DE MUNC

PNZBELI ELLTS IGNYLSE KERESKPTELENSG ESETN
Articolele 5, 13 17 (3) din Acord / Az egyezmny 5, 13 cikke s a 17. cikk (3) bekezdse
Articolele 4,5 din Aranjamentul Administrativ / Az Igazgatsi Megllapods 4 s 5. cikke
Dac formularul privete o persoan asigurat, el trebuie s fie ntocmit ntr-un singur exemplar i adresat instituiei competente de asigurare de
boal-maternitate sau de asigurare mpotriva accidentelor de munc i bolilor profesionale.
Ha a nyomtatvnyt foglalkoztatsban ll biztostott rszre lltjk ki, akkor csak egy pldnyt kell kitlteni s elkldeni a betegsgi s
anyasgi biztosts tekintetben vagy a munkahelyi balesettel s foglalkozsi betegsgekkel szembeni biztosts tekintetben illetkes
intzmnyhez.
1.
Instituia competent / Illetkes intzmny
1.1
Denumire / Nv:
....................
1.2
Adres / Cm:
.............
..
..
1.3

..
2.
2.1
Persoan asigurat / Biztostott szemly

Nume la natere (dac exist) / (Szletsi nv amennyiben eltr):
2.2
2.3
. ..
..................................
3.
Angajator / Foglalkoztat
3.1
Numele angajatorului sau firmei / A foglalkoztat vagy a cg neve:

..........................................
3.2
Adresa / Cm:
.............
..
RO/H 115
A.
4.
Cerere de prestaii / A. Az elltsok ignylse

Persoana desemnat la punctul 2 a solicitat la data de / A 2. pontban emltett szemly ...................-n
Acordarea de prestaii n bani pentru / pnzbeli elltst ignyelt
tratament neambulatoriu de la ...la..ntr-un spital sau ntr-un centru de prevenire sau reabilitare /
krhzban, megelz vagy rehabilitcis kzpontban trtn fekvbeteg ellts miatt, amely ........................................-tl/tl
.........................................................................................................................................................................................-ig terjed
incapacitate de munc urmare / Kereskptelensge miatt, amely a kvetkez okokbl ll fenn:
4.1
a unei boli / betegsg

a unui accident de munc /
munkahelyi baleset
a unei boli profesionale /
foglalkozsi megbetegeds
5.
a maternitii (data presupus a naterii) / anyasg (a szls vrhat idpontja):

...
a unui accident produs la data de / baleset, amelynek idpontja
............................................................................................................................................................
a unei adopii / rkbefogads
Certificatul medicului curant / A kezelst vgz orvos igazolsa

este anexat / csatolva
6.
Dup prerea medicului nostru examinator /

A vizsglatot vgz orvos vlemnye
szerint
nu a putut fi furnizat / nem volt beszerezhet
al crui raport se gsete n anex / akinek jelentst csatoltuk
al crui raport va fi trimis n cel mai scurt timp / akinek jelentst a lehet
leghamarabb megkldjk
6.1
incapacitatea de munc a nceput la data de /a kereskptelensg -n kezddtt

i se va prelungi probabil pn la data de / s vrhatan ......-ig tart...................
6.2
7.
nu este vorba de incapacitate de munc /nem ll fenn kereskptelensg
Persoana interesat nu s-a conformat prevederilor legislaiei noastre din urmtoarele motive / Az rintett szemllyel kapcsolatos
vlemnynk az, hogy nem felel meg a jogszablyaink elrsainak a kvetkez okokbl:
....
....
8.
Se presupune c incapacitatea de munc a fost cauzat de un accident care angajeaz responsabilitatea unei tere pri/
A kereskptelensget valsznleg olyan baleset okozta, amelyrt harmadik fl felels.
8.1
Incapacitatea de munc a fost cauzat de alte circumstane specifice dup cum sunt prezentate n documentaia ataat /
A kereskptelensget a mellkelt dokumentumokban ismertetett egyb sajtos krlmny okozta.
8.2.
n anex se gsete un raport cu privire la acest accident i adresa terei pri a crei responsabilitate este angajat/
Mellkeljk ehhez a nyomtatvnyhoz a balesetrl szl jelentst az abban rintett harmadik fl cmvel egytt.
8.3
Alt documentaie cu privire la cauza incapacitii de munc este ataat la acest formular /
Mellkeljk ehhez a nyomtatvnyhoz a kereskptelensg okt ismertet egyb dokumentumokat.
RO/H 115
B. A kereskptelensg meghosszabbtsa B. Prelungirea incapacitii de munc
9.
Cu referire la / Hivatkozssal
9.1
formularul nostru RO/H 115 din data de / A mi RO/H 115 jel albbi idpontban kelt nyomtatvnyunkra ........................
9.2
formularul dumneavoastr H/RO 117 din data de / .........................
9.3
Dorim s v informm c, n opinia medicului noastru examinator, / tjkoztatjuk nket arrl, hogy a vizsglatot vgz orvos
vlemnye szerint
al crui raport este ataat, / akinek jelentst mellkeltk
al crui raport v va fi trimis n cel mai scurt timp / akinek a jelentst a lehet leghamarabb megkldjk nknek
Persoana indicat la punctul 2 va fi probabil incapabil s lucreze pn la data de / A 2. pontban emltett szemly vrhatan
kereskptelen marad .........................................................inclusiv / -ig bezrlag
10.
Instituia de la locul de domiciliu sau de edere / A lakhely vagy a tartzkodsi hely szerint illetkes intzmny
10.1
Denumire / Nv :
...................
10.2

....................................
12.3
Adres / Cm :
...............
12.4
tampila / Blyegz
12.5
Data / Dtum :
.............
12.6
Semntura / Alrs
..
RO/H 117
ACORDAREA DE PRESTAII N BANI N CAZ DE MATERNITATE I DE INCAPACITATE DE MUNC
Articolele 5, 13 17 (3) din Acord
Articolele 4,5 din Aranjamentul Administrativ
Instituia competent completeaz prezentul formular i l adreseaz instituiei de la locul de domiciliu sau de reedin.
1.
Instituia de la locul de domiciliu sau de reedin
1.1
Denumire: ..........
1.2
Adresa: ...........
..
..
2.
3.
Referin: formularul dumneavoastr H/RO 115 din data de:....

Persoana asigurat
2.1
Nume:
Nume la natere (dac exist):
2.2
Prenume:
Data naterii:
. ..
2.3
Adresa:
.
.
2.4
Numr de identificare:
..................................
4.
are dreptul la prestaiile n bani, provizoriu cu posibilitatea unei prelungiri,

De la data de ..
4.1
la data de
....................................................
nu are dreptul la prestaiile n bani

Motivul : a se vedea formularul RO/H 118 alturat.
4.2
nu mai are dreptul la prestaiile n bani ncepnd cu data de ........................................

Motivul : a se vedea formularul RO/H 118 alturat.
5.
5.1
5.2
Aceste prestaii vor fi acordate

prin grija noastr
de ctre angajator
De la data ....................... pn la data ................................. ..
6.
V rugm s ne comunicai ct mai curnd posibil rezultatul
7.1
examenului medical ...........................................................................................................................
7.2
controlului administrativ
7.3
unui nou control medical, ce trebuie efectuat la data de ..................................................
7.
Instituia competent
8.1
Denumire:.....................................................................................
8.2
Numr de identificare:..................................................................................................................................................................................
8.3
Adresa: ............
....
8.4
Stampila
8.4
Data : .
8.5
Semntura
..
RO/H 118

NOTIFICAREA NERECUNOATERII SAU A NCHEIERII INCAPACITII DE MUNC

RTESTS A KERESKPTELENSG EL NEM ISMERSRL VAGY MEGSZNSRL
Articolele 5, 13 17 (3) din Acord / Az Egyezmny 5, 13 cikke s a 17. cikke (3) bekezdse
Articolele 4,5 din Aranjamentul Administrativ / Az Igazgatsi Megllapods 4. s 5. cikke
Dac formularul privete o persoan asigurat, instituia de la locul de domiciliu sau de reedin (sau instituia competent) ntocmete
dou exemplare din acesta, dintre care unul va fi adresat persoanei nsi, cellalt instituiei de asigurri de boal i maternitate sau de
asigurri mpotriva accidentelor de munc sau bolilor profesionale din statul competent (de la locul de domiciliu sau de reedin).
Amennyiben ez a formanyomtatvny biztostottra vonatkozik, a lakhely vagy a tartzkodsi hely szerint illetkes intzmnynek (vagy az
illetkes teherviselnek) a nyomtatvnyt kt pldnyban kell killtania. Egyik pldnyt magnak a biztostottnak, a msik pldnyt pedig a
beteg- vagy anyasgi biztost intzmnynek vagy (a lakhely vagy tartzkodsi hely szerint) illetkes orszgban lv, munkahelyi
balesetekre s foglalkozsi betegsgekre vonatkoz biztostsrt felels intzmnynek kell megkldeni.
1.
1.1
Beneficiarul / Kedvezmnyezett
Nume la natere (dac exist) /
...................................................................................................... Szletsi nv (nevek) (amennyiben eltr):

.
1.2
1.3
....
..
Adresa n ara de domiciliu sau de reedin / Cm a lakhely vagy tartzkodsi hely orszgban: ..........................
.....
1.4
2.

.....................................
Instituia competent / Illetkes tehervisel intzmny
Instituia de la locul de domiciliu sau de reedin/ A lakhely vagy

tartzkodsi hely szerint illetkes intzmny:
2.1
Denumire / Nv:
....................
2.2

....................................
2.3
Adresa / Cm:
.................
..
3.
Din faptele care ne-au fost aduse la cunotin / A tudomsunkra jutott tnyek
Din controlul efectuat de medicul nostru la data de . .........................................Rezult c /
Az orvosunk ltal..............................................................................................................................-n elvgzett vizsglat azt mutatja
3.1
nu v aflai n incapacitate de munc / hogy n munkavgzsre alkalmas
3.2
incapacitatea dumneavoastr de munc s-a ncheiat la data de / hogy az n kereskptelensge az albbi idpontban
megsznt:................................................................................................
3.3
Instituia competent va decide care este ultima zi pentru care vei primi prestaii n bani/ Az n rszre jr ellts utols
idpontjt az illetkes tehervisel intzmny meg fogja hatrozni.
3.4
Nu
avei
dreptul
la
prestaii
ntruct/n
nem
jogosult
elltsra,
mivel:
................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
RO/H 118
4.
Instituia de la locul de domiciliu sau de reedin/
Instituia competent / Illetkes tehervisel intzmny
A lakhely vagy tartzkodsi hely szerint illetkes intzmny

4.1
Denumire / Nv: ..........................
4.2
Numr de identificare / Azonost szm :...............................
4.3
Adresa / Cm :
............
..
4.4
Stampila/ Blyegz
4.5
Data/ Dtum:..................................................................
4.6
Semntura/ Alrs........................................................
.......................................................................................
RO/H 121

FORMULAR PENTRU NSCRIEREA TITULARILOR DE PENSIE
I A MEMBRILOR FAMILIEI ACESTORA
IGAZOLS NYUGDJASOK S CSALDTAGJAIK NYILVNTARTSBA VTELRL
Articolul 14.(2), (3) din Acord / Az Egyezmny 14. cikke (2) s (3) bekezdse
Articolul 6 (1) din Aranjamentul Administrativ / Az Igazgatsi Megllapods 6. cikke (1) bekezdse
Instituia care trebuie s elibereze formularul conform articolului 6 (1) din Aranjamentul Administrativ completeaz partea A a formularului i
nmneaz dou exemplare din acesta titularului de pensie sau ori membrului familiei sale, ori le transmite instituiei de la locul de domiciliu
dac formularul a fost solicitat de aceasta. Instituia de la locul de domiciliu, la primirea celor dou exemplare, completeaz partea B a
acestora i transmite un exemplar instituiei desemnate la rubrica 7.
Kt pldnyt a nyugdjas vagy csaldtag rszre kell elkldeni, vagy a lakhely szerinti intzmny rszre, ha a nyomtatvnyt az utbbi
intzmny krte. Szksg esetn a kt pldnyt elbb annak az intzmnynek kell elkldeni, amelynek a 6. s 7. rovat kitltse a feladata. A
szban forg pldnyok tvtelekor a lakhely szerinti intzmny kitlti a B. rszt s nyugdjasonknt vagy csaldtagonknt egy pldnyt elkld
a 7. rovatban emltett msik intzmnynek.
A. Notificarea dreptului / A. rtests jogosultsgrl

1.
1.1
Denumire / Nv :
1.2

......................................
1.3
Adresa / Cm :
................
..
..
1.4
2.
2.1
Referin: formularul dvs. H/RO 107 din data de / Hivatkozssal az nk H/RO 107 jelzs nyomtatvnyra, kelt:
......................................................................................................................................................................................
Titular de pensie / Nyugdjas

Nume / csaldi nv (nevek):
Nume la natere (dac este diferit) /

Szletsi nv (nevek) (amennyiben eltr) :
.................................... ................................................................................................................
2.2
2.3
..............................................................................................
..

.................................................
..
2.4

..........................................
3.
A se completa de ctre instituia debitoare a pensiei / A nyugdjelltst nyjt intzmny tlti ki
3.1
Persoana interesat desemnat mai sus este titulara unei pensii / A fent emltett szemly
de btrnee / regsgi
de accident de munc / munkahelyi
baleseti
3.2
de invaliditate / rokkantsgi
de urma / hozztartozi
de boal profesional / foglalkozsi

megbetegedsi nyugdjra jogosult
De la data de ....................................................................................................................................................ta.
RO/H 121
4.
Instituia care a completat punctul 3 / A 3. rovatot kitlt intzmny
4.1
Denumire / Nv: .................................
4.2.

.....................................
4.3
Adresa / Cm:
................
......
4.4
tampila / Blyegz
4.5
Data / Dtum:
..............
4.6
Semntura / Alrs
....
5.
Membru de familie al titularului de pensie / A nyugdjas csaldtagja
5.1
Nume / Csaldi nv (nevek): ........................................................................................................................................................................

Nume la natere (dac este diferit) / Szletsi nv (nevek) (amennyiben eltr):.........................................................................................
5.2
.....................................................................................................
..
5.3

.................................................
5.4
Numr de identificare / Azonost szm: ............................
5.5
Data transferului domiciliului / A lakhely-vltoztats idpontja: ..
6.
A se completa de ctre instituia de asigurare de boal-maternitate din ara debitoare a pensiei / A nyugdj-elltst nyjt intzmny
vagy nyugdjat nyjt orszgban lv betegsgi s anyasgi biztost tlti ki
..
6.1
Persoana interesat desemnat la punctul 2 / A 2. pontban jelzett szemly

Persoana interesat desemnat la punctul 5 / Az 5. pontban jelzett szemly
Are dreptul la prestaii n natur n caz de boal-maternitate / jogosult a betegsgi s anyasgi biztosts termszetbeni elltsaira
6.2
ncepnd cu data de -tl i pn la-ig...
6.3
eliberarea prezentului formular nceteaz valabilitatea formularului RO/H ........ din data /
Ennek az igazolsnak a kiadsval rvnyt veszti a RO/H ...............................jelzs.nyomtatvny, kelt.............................. n/-n
7.
Instituia care a completat punctul 6 / A 6. rovatot kitlt intzmny
7.1
Denumire / Nv: ........................................
7.2
Numr de identificare / Azonost szm: .............
7.3
Adresa / Cm:
.................
......
7.4
tampila / Blyegz
7.5
Data / Dtum:
...............
7.6
Semntura / Alrs
....
RO/H 121
B. rsz rtests nyilvntartsba vtelrl vagya annak elutastsrl / B. Notificarea nscrierii sau a nenscrierii
8.
8.1
A 2. pontban emltett szemlyt / Persoana interesat desemnat la punctul 2

Az 5. pontban nevezett szemlyt / Persoana interesat desemnat la punctul 5
Nem jegyeztk be / Nu a putut fi nscris
8.2
mivel az rintett szemly orszgunk jogszablyai alapjn mr jogosult a termszetbeni juttatsokra / ntruct persoana interesat
are deja dreptul la prestaiile n natur potrivit legislaiei rii noastre
8.3
ms okokbl / alte motive:

..................................
......................................................................................................................................................................................................................
9.
9.1
A 2. pontban neveztt szemlyt / Persoana interesat desemnat la punctul 2

Az 5. pontban neveztt szemlyt / Persoana interesat desemnat la punctul 5
Bejegyeztk. / A fost nscris.
10.
A nyugdjas vagy csaldtag lakhelye szerinti intzmny / Instituia de la locul de domiciliu al titularului de pensie sau al membrului de
familie
10.1
Nv / Denumire: ....................................
10.2
Azonost szm / Numr de identificare:.......................................................................................................................................................
10.3
Cm / Adresa:
.................
.
10.4
Blyegz / tampila
10.5
Dtum / Data:
...........
10.6
Alrs / Semntura
RO/H 125
ROMN-MAGYAR SZOCILIS BIZTONSGI EGYEZMNY
EXTRAS INDIVIDUAL PRIVIND CHELTUIELILE EFECTIVE

KIMUTATS TNYLEGES KIADSOKRL
Articolele 16, 19 din Acord / Az Egyezmny 16. s 19. cikke

Articolul 7 din Aranjamentul Administraitiv / Az Igazgatsi Megllapods 7. cikke
A se completa un formular pentru fiecare beneficiar.

Minden egyes jogosultra kln nyomtatvny tltend ki.
1.
Factura nr./
trim.1
trim. 3
din anul :............................../
A szmla szma
1. negyedv
3. negyedv
a ............-es pnzgyi vben
trim.2
trim. 4
2. negyedv
4. negyedv
2.
Instituia competent destinatar / A cmzett illetkes tehervisel
2.1
Denumire / Nv
.................
2.2

..
2.3
Adresa/Cm:....
..
3.
Beneficiarul de prestaii / Az elltsban rszesl szemly
3.1

.............
3.2
Nume la natere (dac este diferit) / Szletsi nv (nevek) (amennyiben eltr) :

...............................................................
3.3
Data naterii /
Szletsi id:
. ..
3.4

...................................
a) n Ungaria / Magarorszgon :
.......................
b) n Romnia /
Romniban:......
4.
Persoana indicat mai sus a beneficiat de prestaii n baza formularului / A fent emltett szemly az albbi okmny alapjn rszeslt
elltsban:
4.1
H/RO. din data de / Kelt valabil de la data de /rvnyes ..........................-tl /

pn la data de ..............................................................................................................................................................-ig
4.2
Persoana indicat mai sus / A fent emltett szemly

A fost supus expertizei medicale solicitate la data de /alvetette magt az orvosi vizsglatnak, amelyre az albbi idpontban hvtk fel :
..........................................................................................
RO/H 125
5.
Cheltuieli efectuate / Felmerlt kiadsok
5.2
Pentru prestaiile n natur acordate/
5.1
De la:
..-tl
La:
..-ig
Cuantum / sszeg
..
Termszetben nyjtott ellts

Ca urmare a unei/unui /amelynek oka
boli / betegsg
accident / nem munkahelyi baleset
accident de munc sau boal profesional /
munkahelyi baleset vagy foglalkozsi megbetegeds
5.3
ngrijiri medicale / Orvosi kezels
..
5.4
ngrijiri dentare / Fogszati kezels
..
..
5.5
Medicamente / Gygyszerek
..
..
5.6
Spitalizare / krhzi ellts
De la:
..-tl
La:
..-ig
..
De la :
..-tl
La:
..-ig
..
5.7
5.8
Alte prestaii / Egyb ellts
..
..
..
..
Totalul prestaiilor n natur/

............................................................
Termszetbeni elltsok sszesen

5.9
Controale medicale/
Orvosi vizsglatok
5.10
..
..
............................................................
CHELTUIELI TOTALE/
SSZES KIADS
...........................................................
============================
6.
Instituia creditoare / Kisegt tehervisel
6.1
Denumire / Nv :
....................
6.2
Numr de identificare / Azonost szm:.....................
6.3
Adresa / Cm:
.................
..
6.4
tampila / Blyegz
6.5
Data / Dtum :
...........
6.6
Semntura / Alrs
7.
Rezervat instituiei din ara competent / Az illetkes orszg intzmnye szmra fenntartott rovat

Acord U

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Acord U

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

RO/H 001

ACORD NTRE ROMNIA I REPUBLICA UNGAR N DOMENIUL SECURITII SOCIALE

Cerere de informaii / Informcikrs

o persoan salariat/ munkavllalrl

Instituia destinatar/ Cmzett intzmny

Numr de identificare / Az intzmny azonost szma :

Informaii referitoare la persoana asigurat / Informci a biztostott szemlyrl

Nume / Csaldi nv (nevek):

Prenume / Utnv (nevek):

Nume anterioare / Elz nv (nevek) :

Nume la natere (dac este diferit) / Szletsi nv (amennyiben eltr):

Detalii cu privire la natere / Szletsi adatok

Data / Szletsi id:

Localitatea / Szletsi hely:

Judeul / Tartomny vagy megye:

Numr de identificare / Szemlyi azonost szm

La instituia de la care formularul este expediat / a nyomtatvnyt felad intzmnynl:

La instituia la care formularul este adresat / a cmzett intzmnynl:

Informaii cu privire la dosar / Irattri informci

Nume / Csaldi nv (nevek):

Prenume / Utnv (nevek):

Nume anterioare / Elz nv (nevek):

Locul naterii / Szletsi hely :

Data naterii / Szletsi id:

Numr de identificare / Azonost szm

Revenire la cererea din data: ............-n kelt krelem emlkeztetje

Referitor la persoana menionat la punctul/ rovatban megnevezet

v rugm s ne trimitei /szemlyre hivatkozssal

urmtoarele formulare / a kvetkez nyomtatvnyokat:

urmtoarele documente / a kvetkez dokumentumokat:

urmtoarele informaii / a kvetkez informcit:

Motivul cererii / A krelem indoka:

Diverse informaii / Egyb informci

Instituia care completeaz partea A / Az A. rszt kitlt intzmny

Numr de identificare / Az intzmny azonost szma

a kvetkez nyomtatvny(oka)t / urmtoarele formulare:

a kvetkez informcit / urmtoarele informaii:

a kvetkez nyomtatvny(oka)t / urmtoarele formulare :

a kvetkez dokumentumo(ka)t / urmtoarele documente :

a kvetkez informcit / urmtoarele informaii:

Egyb informci / Diverse informaii

A B rszt kitlt intzmny / Instituia care completeaz partea B

Azonost szm / Numr de identificare:

ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE

Articolul 11 din Acord / Egyezmny 11. cikke

Instituia destinatar / A cmzett intzmmny

Numr de identificare / Azonost szm

Nume / Csaldi nv (nevek):

Prenume / Utnv (nevek):

Data naterii / Szletsi id:

Nume anterioare / Elz nv (nevek):

Numr de identificare / Azonost szm :

independent n / nll vllalkoz

Numele ultimului angajator / Az utols foglalkoztat megnevezse

Angajatorii anteriori / Korbbi foglalkoztatk

activiti independente anterioare / Korbban folytatott nll

Instituia competent / Illetkes tehervisel

Numr de identificare / Azonost szm:

A 2 pontban feltntetett biztostott szemly / Persoana indicat la punctul 2

Teljestette ta / a realizat ncepnd cu data de: .

A betegsgi s anyasgi kockzatok esetn pnzbeli elltsokra jogost biztostsi idk /

A B. rszt kitlt intzmny / Instituia care completeaz partea B

Azonost szm / Numr de identificare :