Universidad de El Salvador

Facultad Multidisciplinaria Oriental

Departamento de Ciencias y Humanidades
Seccin de Psicologa
Datos del Paciente

Fecha: _________________

Nombre: _________________________________________________________________
Edad: _________ Estado civil: __________________ Escolaridad: _________________
Centro de estudios: ________________________________________________________
Ocupacin: _________________ Lugar de trabajo: _____________________________
Direccin particular: _______________________________________________________
Telfono: _________________________________________________________________
Madre: _______________________________________ Ocupacin: ________________
Padre: ______________________ Ocupacin: __________________________________
Cnyuge: ______________________________________ Ocupacin: ________________
N de Hermanos: _____________ Mayores: _____________ Menores: ______________
Hijos: _____________ Hijas: _____________
Asistes al psiclogo o es primera vez: _________________________________________
Usas algn tipo de medicamento actualmente: Si No
Tipo de Familia: ___________________________ Religin: _______________________
Referido por: _____________________________________________________________
Dio los datos: _____________________________________________________________