Sie sind auf Seite 1von 2

Association affiliée à la fédération Française de Gymnastique

Club certifié qualité par la fédération Française de Gymnastique

FICHE D ’IN SC RI PTION & A UT ORISA TION P ARENT ALE


SA ISON 2009/2010

NOM : PRENOM :
DATE DE NAISSANCE : LIEU :
ADRESSE :

NOM DU TUTEUR LEGAL :


TEL DOMICILE : TEL PORTABLE :
TEL TRAVAIL :
ADRESSE COURRIEL (consulter plusieurs fois par semaine) :

PROFESSION DU PERE : PROFESSION DE LA MERE :

Votre fille a-t-elle déjà fait de la GR* Baby Gym* GAF* ? (*barrer la mention inutile)
Si oui dans quel club et quelle année : ……………………………..
N° de licence : …………………………………………
Ecole fréquentée : …………………………………… Classe : …………………………

L'inscription au club vaut adhésion au règlement intérieur et aux statuts de l'association.

Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………
Agissant en qualité de représentant légal de ………………………………………………………..
autorise les entraîneurs du club GR’AIX à prendre toutes mesures ou décisions en cas de
difficultés, blessures ou maladies éventuelles lors des entraînements, compétitions et
déplacements auxquels ma fille participera lors de la saison sportive 2009/2010 (du 1er
septembre 2009 au 31 août 2010).

Votre enfant est-il allergique à certains médicaments et si oui lesquels ?………………………


………………………………………………………………………………………………

Date de la dernière vaccination antitétanique : …………………………………………………


Autres renseignements (asthme, allergies etc.)………………………………………………….

J’accepte que ma fille………………………………………………. soit hospitalisée en cas


d’urgence et autorise le responsable à prendre les dispositions nécessaires.
Médecin traitant : ……………………………………………………………………………
….
N° de téléphone : ……………………………………………………………………………
…..

Fait à : ……………………………………………, le :……………………………………

GR’Aix Maison des Sports, chemin des Infirmeries, 13090 Aix en Provence
Tél : 06 60 65 61 98 graix@orange.fr N° SIREN 425 135 068
Affiliation à la F.F.G : N°190 13 135 Affiliation à la D.D.J.S. N°1779 S/99
Association affiliée à la fédération Française de Gymnastique
Signature précédée
Club certifié defédération
qualité par la la mention
Française«deLu et approuvé »
Gymnastique

GR’Aix Maison des Sports, chemin des Infirmeries, 13090 Aix en Provence
Tél : 06 60 65 61 98 graix@orange.fr N° SIREN 425 135 068
Affiliation à la F.F.G : N°190 13 135 Affiliation à la D.D.J.S. N°1779 S/99