LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN DEMAM

Disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr. Adhyatma, MPH Tugurejo Semarang

Dokter Pembimbing : dr. Setyoko, Sp.PD

Disusun Oleh : Erwin Bramantya Asnan 01.208.5648

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

DAFTAR MASALAH
NO 1. MASALAH AKTIF Malaria Vivax TANGGAL 15 Juli 2013 KETERANGAN

NO 1.

MASALAH PASIF Ekonomi kurang

TANGGAL 15 Juli 2013

KETERANGAN JAMKESMASNAS

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan Bangsal

: Tn. I . C . S. : 18 tahun : Laki-laki : Islam :: Candi 7/1 , Ngaliyan , Semarang : 07.85.40 : 7 Juli 2013 : 15 Juli 2013 : Mawar ruang 4.1

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan autoanamnesis pada tanggal 15 Juli 2013 di Bangsal Mawar Ruang 4.1 a) Keluhan Utama : Demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. b) Riwayat Penyakit Sekarang : 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tinggi secara tiba-tiba. Demam dirasakan naik turun secara tiba-tiba dan tidak bertambah tinggi pada malam hari. Pasien mengeluhkan sering merasa menggigil selama kurang lebih 30 menit dan kemudian badannya terasa panas diikuti dengan berkeringat. Keluhan menyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas. Pasien juga tidak mengalami ngilu di seluruh badan dan juga merasa nyeri di ulu hati. Pasien sudah pergi berobat ke puskesmas, tetapi tidak ada perubahan. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh badannya terasa lemas dan pusing. Saat datang ke RSUD Tugurejo Semarang pasien mengaku keluhannya semakin berat, demam semakin tinggi dan belum mengalami penurunan, pusing, lemas dan batuk berdahak berwarna kuning. BAB dan BAK tidak ada keluhan. c) Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal (-) Riwayat liver : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Alergi Obat : disangkal d) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit yang serupa di keluarga Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal : disangkal

 Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

e) Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok : disangkal Riwayat mengkonsumsi minuman beralkohol : disangkal Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka panjang : disangkal Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan : disangkal f) Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal satu rumah bersama keluarganya, terdiri atas ayah, ibu dan 2 saudara. Setelah sakit, pasien sudah tidak lagi bekerja. Sebelumnya, pasien bekerja sebagai buruh di Ternate. Pasien mulai mengalami sakit pada saat di Ternate dan memutuskan untuk pulang ke daerah asal. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmasnas. Kesan : sosial ekonomi kurang g) Riwayat Gizi Sebelum sakit, pasien mengaku makan teratur 2-3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Sejak sakit nafsu makan pasien menurun, sehari makan hanya 1 2 kali dan sedikit. ANAMNESIS SISTEM Keluhan utama : Demam Kepala : pusing (+), sakit kepala (-), jejas (-), leher kaku (-) Mata : penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-). Hidung : pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecahpecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (+), dahak (+), batuk darah(-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-) Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah darah (-), nyeri perut (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), BB turun (-). Sistem muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-) Sistem genitourinaria : warna seperti teh (-),sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-) berpasir (-) kencing nanah(-),

sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-). Ekstremitas atas : luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-) bengkak (-) sakit sendi (-) panas (-) Ekstremitas bawah : luka (-), kesemutan (-) kaku digerakan (-) bengkak (-) sakit sendi (-) panas (-) Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-) mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman di dada, punggung, tangan dan kaki (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Juli 2013 di Bangsal Mawar Ruang 4.1 1. Keadaan Umum : tampak cukup 2. Kesadaran : composmentis 3. Status Gizi : 1. BB : 61 kg 2. TB : 168 cm 3. BMI : 21,5 4. Kesan : normoweight 4. Tanda Vital Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 86 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 20 x/menit, Suhu : 36,8 C (axiller) 5. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut, luka (-) 6. Mata: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor (diameter 3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), katarak (-/-) 7. Telinga : membran timpani intak (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-) gangguan pendengaran (-/-) 8. Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-). 9. Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor tepi hiperemis (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, kripte (-), gigi karies (-). 10. Leher : simetris, deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar getah bening(-), pembesaran kelenjar tiroid (-). 11. Thoraks: normochest, simetris, retraksi supraternal (-) retraksi intercostalis (-) sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-). COR Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea midclavicularis sinistra, pulsus para sternal (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi : batas jantung

kiri bawah : SIC V, 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra kanan atas : SIC II linea sternalis dextra pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi: Bunyi Jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-) PULMO Depan Belakang I : Statis : normochest (+/+), simetris I : Statis : normochest (+/+), simetris kanan kiri, retraksi (-/-) kanan kiri, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru Dinamis : pergerakan paru simetris, retraksi (-/-) simetris, retraksi (-/-) Pa : Statis : simetris, sela iga tidak Pa : Statis : simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, melebar, tidak ada yang retraksi (-/-) tertinggal, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) (-/-) Stem fremitus kanan=kiri Stem fremitus kanan=kiri Pe : sonor / sonor seluruh lapang paru Pe : sonor/sonor seluruh lapang paru Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) ronki (-/-), wheezing (-/-) 12. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), nyeri ketok costovertebra (-) 13. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-) Auskultasi: bising usus (+) Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), tes undulasi (-), timpani di semua kuadran abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat 14. Ekstremitas Superior Inferior Akral dingin (-/-) (-/-) Edema (-/-) (-/-) Reflek fisiologik (+/+) (+/+) Reflek patologik (-/-) (-/-) Capilary refill <2 <2 Kekuatan 5/5 5/5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hasil Pemeriksaan Hematologi (tanggal 7 Juli 2013)

TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

DARAH RUTIN Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Diff Count Eosinofil absolute Basofil absolute Netrofil absolute Limfosit absolute Monosit absolute Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Typhi O Typhi H TANGGAL 26 Juli 2013 PEMERIKSAAN Malaria

7,88
5,02 13,80 42,40 84,50 27,50 32,50 149 14,20 L 0,05 0,06 6,10 1,21 0,48 0,40 0,60 77,30 15,40

103/uL 106/uL g/dL % f/L Pg g/dL 103/uL % 103/uL 103/uL 103/uL 103/uL 103/uL % % % % %

3,8-10.6
4,4-5,9 13,2-17,3 10-52 80-100 26-34 32-36 140-392 11,5-14,5 0,045-0,44 0-0,2 1,0-6 0,9-5,2 0,16-1 2-4 0-1 50-70 25-40 2-6 Negatif Negatif

26 Juli 2013

L L L

6.10
SEROLOGI Negatif Negatif HASIL

SATUAN

(+) P. Vivax

NILAI NORMAL Negatif

V. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. Demam lebih dari 2 minggu 2. Badan terasa lemas 3. Kepala pusing 4. Riwayat sakit bekerja di luar Jawa (Ternate) Pemeriksaan Fisik : Tidak ditemukan adanya kelainan Pemeriksaan Penunjang : 5. Eosinofil absolute (L) 0,05 103/uL 6. Eosinofil (L) 0,40 % 7. Neutrofil (H) 77,30 %

8. Limfosit (L) 13,20 % 9. Monosit (H) 15,40 % 10. Malaria (+) : P. Vivax ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1-11 Malaria vivax PROBLEM 1 : Malaria vivax a. Ass. Etiologi : Infeksi P. Vivax b. Ass. Faktor risiko a. Bekerja di daerah endemmik malaria c. Ass. Komplikasi 1. Anemia 2. Hepatomegali 3. Splenomegali d. Ip Dx 1. Pemeriksaan darah rutin 2. Pemeriksaan serum/plasma : malaria , tes widal 3. Serologi Marker : SGOT, SGPT, cholinesterase, albumin/globulin e. Ip Tx Non medikamentosa : 1. Diit lunak 2. Istirahat yang cukup 3. Hindari stres dan kecemasan Medikamentosa : 1. Infus RL 20 tpm 2. Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp 3. Paracetamol 3x1 s.prn 4. DHP 1x4 tab 5. Primakuin 1x1 tab f. Ip Mx 1) Keadaan umum 2) Vital sign 3) Monitoring lab darah rutin 4) Monitoring lab malaria g. Ip Ex 1) Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien 2) Istirahat yang cukup

PROGRESS NOTE Tanggal 15 Juli 2013 Subyektif Keluhan Obyektif Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Demam (-) , Pusing (-) Cukup Compos mentis TD : 120/70 mmHg Nadi : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup RR : 20 x/menit T : 36,7C (axiller) Mesochepal Konjungtiva pucat ( -/- ), sclera ikterik (-/-) Pembesaran kelenjar getah bening (-/-) Simetris, sela iga tak melebar Iktus kordis tak tampak, konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II regular, bising jantung (-) Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru, SD Vesikuler (+/+), wheezing (-/,-), ronki (-/-) Permukaan cembung, BU(-) , timpani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba, pekak sisi(-), pekak alih (+) Dalam batas normal Malaria Vivax Infus RL 20 tpm Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp Paracetamol 3x1 s.prn DHP 1x4 tab Primakuin 1x1 tab Tanggal 7 Juni 2013 Demam (+) , pusing (+), lemas (+)

Kepala Mata Leher Thorax Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas Assesment Plan

Keluhan

Tanggal 8 Juni 2013 Keluhan Demam (-), pusing (+), lemas (+)

Tanggal 13 Juni 2013 Keluhan Demam (+), merasa menggigil,dan keringat berlebih

Tanggal 16 Juni 2013

Keluhan

Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan

Tanggal 17 Juni 2013 Keluhan T.A.K (pasien pulang)

PEMBAHASAN
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus Plasmodium, yang penularannya melalui gigitan nyamuk Anopheles. Secara klinis sering ditandai dengan: serangan paroksismal dan demam periodik anemia pembesaran limpa kadang-kadang dengan komplikasi pernisiosa seperti ikterik, diare, black water fever, acutetubular necrosis, dan malaria cerebral. Keluhan prodromal sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tidak enak, dan diare ringan. trias malaria yaitu episode dingin/menggigil, episode panas episode berkeringat Malaria masih merupakan masalah kesehatan utama negara yang sedang berkembang seperti di Indonesia. Dari empat spesies parasit malaria yang menginfeksi manusia yaitu Plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium malariae dan plasmodium oval, dua spesies yang pertama merupakan penyebab lebih dari 95% kasus malaria di dunia. Hampir separuh populasi Indonesia sebanyak lebih dari 90 juta orang tinggal di daerah endemik malaria. Diperkirakan ada 30 juta kasus malaria setiap tahunnya, kurang lebih hanya 10 % saja yang mendapat pengobatan di fasilitas kesehatan. Menurut data dari fasilitas kesehatan pada 2001, diperkirakan prevalensi malaria adalah 850,2 per 100.000 penduduk dengan angka yang tertinggi 20% di Gorontalo, 13% di NTT dan 10% di Papua. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 memperkirakan angka kematian spesifik akibat malaria di Indonesia adalah 11 per 100.000 untuk laki-laki dan 8 per 100.000 untuk perempuan. Prevalensi kasus malaria di Indonesia atau daerah-daerah endemi malaria tidak sama, hal ini tergantung pada prilaku spesies nyamuk yang menjadi vektor. Di Kalimantan Selatan sendiri merupakan daerah endemis malaria. Vektor malaria yang terdapat di Kalimantan adalah Anopheles letifer dan Anopheles balabacensis. Menurut WHO, sekitar 40% kasus malaria di dunia disebabkan oleh P.vivax. Kasus malaria vivax walaupun jarang fatal tapi merupakan penyebab utama morbiditas dan mempengaruhi ekonomi baik tingkat individu maupun nasional. P.vivax merupakan spesies parasit yang paling dominan di Asia Tenggara, Eropa Timur, Asia Utara, Amerika tengah dan Selatan. A. Pola Demam Secara parasitologi dikenal 4 genus Plasmodium dengan karakteristik klinis yang berbeda bentuk demamnya, yaitu : 1. Plasmodium vivax Secara klinis dikenal sebagai Malaria tertiana disebabkan serangan demamnya yang timbul setiap 3 hari sekali. Serangan pertama dimulai dengan sindrom prodormal berupa: sakit kepala, sakit punggung, mual, malaise umum. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, tetapi kemudian menjadi intermitten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari, dimana suhu meninggi kemudian turun menjadi normal. 2. Plasmodium malaria Secara klinis juga dikenal juga sebagai Malaria Quartana karena serangan demamnya yang timbul setiap 4 hari sekali. Suatu serangan seringkali dimulai secara samarsamar.

Serangannya menyerupai malaria vivax dengan selang waktu antara dua serangan adalah 72 jam. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Perjalanan penyakitnya tidak terlalu berat. 3. Plasmodium ovale Secara klinis dikenal juga sebagai Malaria Ovale dengan pola demam tidak khas setiap 2-1 hari sekali. Suatu serangan bisa dimulai secara samar-samar dengan menggigil, diiukuti berkeringat dan demam yang hilang-timbul. Setelah demam reda, penderita merasakan sehat sampai terjadi menggigil berikutnya. 4. Plasmodium falciparum Secara klinis dikenal sebagai Malaria tropicana. Serangan demamnya tidak teratur dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh jenis plasmodium lainnya. Suatu serangan bisa diawali dengan menggigil. Suhu tubuh naik secara bertahap kemudian tiba-tiba turun. Serangan bisa berlangsung selama 20-36 jam. Penderita tampak lebih sakit dibandingkan dengan malaria vivax dan sakit kepalanya hebat. Diantara serangan (dengan selang waktu 36-72 jam), penderita biasanya merasa tidak enak badan dan mengalami demam ringan. B. Pemeriksaan Penunjang Malaria 1. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria a. Apus darah tebal : Cara terbaik untuk menemukan parasit malaria. Sediaan mudah dibuat. Pemeriksaan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandang dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. b. Apus darah tipis :digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium. Kepadatan parasit dapat dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasar julah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila parasit lebih dari 100000/ul darah menandakan infeksi berat. Pemeriksaan darah tepi (tetes tebal dan hapus tipis) Tetes tebal (-) : SD negatif (tdk ditemukan parasit dlm 100 LP) (+) : SD positif 1 (ditemukan 1-10 parasit/100 LP) (++) : SD positif 2 (ditemukan 11-100 prst/100 LP (+++) : SD positif 3 (ditemukan 1-10 prst/ 1 LP) (++++) : SD positif 4 (ditemukan > 10 prst/ 1 LP) Kepadatan parasit bila dihitung pd tetes tebal yaitu menghitung jumlah parasit per 200 lekosit 2. Tes Diagnostik Cepat Antigen HRP-2 (Histidine Rich Protein 2) : PF test, ICT test, Paracheck Antigen enzim parasit Lactate Dehidrogenase (p-LDH) : test optimal Antigen HRP-2 4 spesies plasmodium : pan malarial 3. Tes serologi Deteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. 4. Pemeriksaan PCR Samgat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu yang dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifisitasnya tinggi. Keunggulannya walaopun jumlah parasit sedikit, dapat memberikan hasil yang positif.

5. Faal hati : SGOT, SGPT,bilirubin direk dan indirek, prothrombin time 6. Urine lengkap 7. Gula darah C. Spleen Rate (SR) Menggambarkan persentase oenduduk yang limfanya membesar, biasanya golongan umur 2-9 tahun. Bila diperiksa kelompok dewasa, al ini harus dinyatakan secara khusus. Besarnya limfa dinyatakan berdasarkan kualifikasi Hacket. Kualifikasi Hacket H.0 : tidak teraba H.1 : teraba pada inspirasi maksimal H.2 : teraba, tapi proyeksinya tidak melebihu garis horisontal yang ditarik melalui pertengahan arcus costae dan umbilikus pada garis mamilaris kiri H.3 : teraba dibawah garis horisontal melalui umbilikus H.4 : teraba dibawah garis horisontal pertengahan umbilikus-simphisis pubis H.5 :teraba dibawah garis H.4 Hanya Plasmodium falsifarum yang dapat menyebabkan malaria berat Malaria berat terutama malaria serebral yang merupakan komplikasi terberat yang sering menyebabkan kematian. D. Pengobatan Pengobatan malaria menurut keperluannya dibagi menjadi pencegahan bila obat diberikan sebelum infeksi terjadi, pengobatan supresif bila obat diberikan untuk mencegah timbulnya gejala klinis, pengobatan kuratif untuk pengobatan infeksi yang sudah terjadi terdiri dari serangan akut dan radikal, dan pengobatan untuk mencegah transmisi atau penularan bila obat digunakan terhadap gametosit dalam darah. Sedangkan dalam program pemberantasan malaria dikenal 3 cara pengobatan, yaitu : 1. Pengobatan presumtif dengan pemberian skizontisida dosis tunggal untuk mengurangi gejala klinis malaria dan mencegah penyebaran 2. Pengobatan radikal diberikan untuk malaria yang menimbulkan relaps jangka panjang 3. Pengobatan massal digunakan pada setiap penduduk di daerah endemis malaria secara teratur. Saat ini pengobatan massal hanya di berikan pada saat terjadi wabah. Obat antimalaria terdiri dari 5 jenis, antara lain: 1. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit pra-eritrosit, yaitu proguanil, pirimetamin 2. Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit ekso-eritroit, yaitu primakuin 3. Skizontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, klorokuin, dan amodiakuin 4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi keempat spesies. Gametosid untuk P.vivax, P.malaria, P.ovale, adalah kina, klorokuin, dan amidokuin 5. Sporontosid mencegah gametosid dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoid dalam nyamuk anopheles, yaitu primakuin dan proguanil.

Protokol untuk pengobatan malaria rawat jalan atau rawat inap sebagai berikut: 1. Klorokuin bisa diberikan total 25 mg/KgBB selama 3 hari, dengan perincian sebagai berikut : Hari pertama 10 mg/kgBB (maksimal 600 mg basa), 6 jam kemudian dilanjutkan 10 mg/kgBB (maksimal 600 mg basa) dan 5 mg/kgBB pada 24 jam (maksimal 300 mg basa) + Primakuin 1 hari. Atau hari I dan II masing-masing 10 mg/kgBB dan hari III 5 mg/kgBB + Primakuin 1 hari 2. Bila dengan pengobatan butir 1 ternyata pada hari ke IV masih demam, atau hari ke VIII masih dijumpai parasit dalam darah, maka di berikan : a. Kina Sulfat 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, selama 7 hari atau b. Fansidar atau suldox dengan dasar dosis pirimetamin 1-1,5 mg/kgBB atau sulfadoksin 20-30 mg/kgBB single dose (usia diatas 6 bulan) 3. Bila dengan pengobatan butir 2 pada hari ke IV masih demam atau hari ke VIII masih dijumpai parasit maka diberikan : a. Tetrasiklin HCL 50 mg/kgBB, sehari 4 kali selama 7 hari + fansidar/suldox bila belum mendapat pengobatan butir 2a atau b. Tetrasiklin HCL + kina sulfat bila sebelumnya mendapatkan pengobatan butir 2b. Dosis kina dan fansidar/suldox sesuai butir 2a dan 2b (tetrasiklin hanya diberikan pada umur 8 tahun atau lebih) 4. Bila tersedia dapat di beri obat-obat sebagai berikut : a. Meflokuin15 mg/kgBB (maksimum 1000 mg) dibagi dalam 2 dosis dengan jarak waktu pemberian 12 jam secara terpisah. Meflokuin tidak boleh diberikan sebelum lewat 12 jam pemberian lengkap kina parenteral b. Halofantrin 8 mg basa/kgBB setiap 6 jam untuk 3 dosis 5. Untuk pencegahan relaps pada P. Vivax dan P. Ovale (untuk umur > 5 tahun) diberikan primakuin 0,3 mg basa/kgBB/hari selama 14 hari (maksimal 26,3 mg/hari) Sedangkan menurut WHO (1971), pengobatan malaria secara radikal tertera pada tabel berikut:
Tabel 3. Pengobatan Malaria Secara Radikal

Malaria Tertiana Tropika Malaria

Umur < 1 thn 1-4 thn 4-8 thn 8-15 thn

Hari Pemberian 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Nivaquine (Klorokuin basa) 75-150 mg 75-150 mg dois 150-300 mg 150-300 mg dosis 300-400 mg 300-400 mg dosis 400-600 mg 400-600 mg dosis

Primakuin basa 2,5 mg 2,5 mg 2,5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 10 mg 10 mg 10 mg

MALARIA BERAT
World Health Organization (WHO) 2006: parasitemia P. falsiparum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris berikut 1. Manifestasi klinis : kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory distress (pernapasan asidosis), kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria; 2. Pemeriksaan laboratorium: anemia berat, hipoglikemia, asidosis, ganguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia. A. PATOGENESIS Penelitian berkembang pesat & penyebab pasti belum diketahui dengan jelas. Perhatian utama: sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit stadium matang kedalam mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain seperti induksi sitokin TNF dan sitokinsitokin lainnya oleh toksin parasit malaria dan produksi nitrit oksid (NO) juga diduga mempunyai peranan penting 1. Faktor-faktor yang berperan a. Faktor Parasit intensitas transmisi, dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula halnya dengan virulensi parasit; b. Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi. Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil, sedangkan didaerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia. 2. Mekanisme patogenesis sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia masuk kedalam sel-sel hati (hepatosit) skizon ekstra eritrositer matang pecah (ruptur) dan s merozoit menginvasi sel eritrosit ( skizogoni intra eritrositer) eritrosit yang mengandung parasit (EP) menyebabkan perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan mekanisme transpot membran sel, penrunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoadherens, rosseting dan sekuestrasi. Skizon yang matang pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.

B. GEJALA KLINIS Manifestasi malaria berat bervariasi, dari kelainan kesadaran sampai gangguan organorgan tertentu dan gangguan metabolisme. Manifestasi ini dapat berbeda-beda menurut katagori umur pada daerah tertentu berdasarkan endemisitas setempat. 1. Faktor Predisposisi a. Anak-anak usia balita b. Wanita hamil c. Penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah, misaInya penderita penyakit keganasan, HIV, penderita dalam pengobatan kortikostreroid d. Penduduk dari daerah endemis malaria yang telah lama meninggalkan daerah tersebut dan kembali ke daerah asalnya. 2. Malaria Serebral Ditandai dengan : penurunan kesadaran berupa apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS (Glasgow Coma Score). Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis. Terjadi perdarahan dan nekrosis sekitar venule dan kapiler. Penelitian dengan imunofluoresensi memperlihatkan adanya deposit antigen P. Falsifarum dan imunoglobulin G dalam kapiler otak dan ruang ekstrvaskular di area inflamasi akut. 3. Jenis Gejala klinis Beberapa manifestasi dari malaria berat antara lain Malaria Serebral, Gagal ginjal Akut, Kelaianan Hati (malaria biliosa), Edema Paru ARDS, Anemia, Hipoglikemia, Hemoglobinuria (Black water fever), Malaria Algid Asidosis Gastrointestinal Hiponatremia Gangguan Perdarahan , Gagal Ginjal Akut. a. Kelainan fungsi ginjal Dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya sekitar 5-10% disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadheren dan rosseting. b. Kelainan Hati (Malaria Biliosa) Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsifarum, sekuestrasi dan sitoadheren, obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. faisifarum: penderita dewasa >>> anak-anak, hemolisis, kerusakan sel-sel hepatosit. kenaikan kadar serum albumin & penurunan ringan kadar serum transaminase Ganggguan fungsi hati : hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat-obatan. c. Edeme Paru/ARDS Edema paru dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin j uga oleh karena peningkatan TNF-x.

d.

e.

f.

g.

h.

Penyebab lain Gangguan pernafasan (Respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan asidosis metabolik. 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak 3) Infeksi skunder pada paru-paru. 4) Anemia berat. 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan. Anemia percepatan destruksi sel-sel darah merah dan peningkatan bersihan oleh limpa, & gangguan (inefektifitas) sistem eritropoesis. Gambaran umum malaria berat adalah anemia yang sering kali memerlukan transfusi darah yang terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi transfusi bila kadar Hb < 5 g/dI atau bila hematokrit < 15%. hiperparasitemia disertai dengan anemia berat diperlukan transfusi ganti (exchange blood transfusion). Hipoglikemi Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine. Hipoglikemi terjadi karena : 1) Cadangan glukosa << penderita Starvasi atau malnutrisi. 2) Gangguan absorbsi glukosa berkurangnya aliran darah ke splanchnicus. 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan. 4) Pemakaian glukosa oleh parasit. 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis. 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine. Haemoglobinuria (Black Water Fever) Klinis ditandai oleh demam, anemia hemolitik, haemoglobinuria, oliguria dan ikterik, yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD. Malaria Algid Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik < 70 mmHg , disertai keringat dingin . Syok dan dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi. Asidosis Asidosis (bikarbonat < 15meq) atau asidemia (PH < 7,25), pada malaria menunjukkan prognosis yang buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen 2) Produksi laktat oleh parasit. 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF, pada fase 4) respon akut. 5) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan 6) laktat.

7) Gangguan fungsi ginjal,sehingga terganggunya ekresi asam. 8) Asidosis metabolik dan gangguan metabolik : pernafasan Kussmaul, peningkatan asam laktat, dan PH darah menurun (< 7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq). i. Gastro Intestinal Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi. j. Hiponatremia Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret. k. Gangguan Perdarahan Gangguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang. Perdarahan lebih sering disebabkan oleh Koagulasi intravaskular diseminata (KID). C. MALARIA PADA KEHAMILAN Wanita hamil lebih rentan infeksi P Falsifarum yang dapat mengakibatkan terjadinya abortus, kematian janin intra uterin, lahir mati dan lahir premature. Sekuestrasi dan rosseting di mikrosirkulasi plasenta menyebabkan gangguan nutrisi melalui plasenta dan diperberat karena terjadinya anemia karena adanya penghancuran eritrosit pada saat skizogoni. Kejadian hipoglikemia juga lebih banyak ditemukan pada kasus kehamilan oleh karena : 1. Respon terhadap starvasion terjadi lebih cepat. 2. Pankreas hiperresponsif terhadap kina. Edema paru juga lebih mudah timbul pada wanita hamil. D. PENGOBATAN MALARIA BERAT Pengobatan malaria berat secara garis besar terdiri atas 3 komponen suportif (perawatan umum dan pengobatan simtomatis) spesifik dengan kemoterapi anti malaria komplikasi 1. Pengobatan Suportif Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan asam-basa, mengatasi keadaan hipovolemia. Perhatikan cairan & oksigenisasi lancarnya saluran nafas dan kalau perlu dengan ventilasi bantu. suhu 40' C (hipertermia) 1). Kompres dingin intensif 2). Pemberian anti piretik untuk mencegah hipertermia, parasetamol 15mg/kgBB/kali, diberikan setiap 4 jam. Anemia diberikan transfusi darah, yaitu bila Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15 %. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat. Kejang diberi diazepam 10-20 mg intravena diberikan secara perlahan atau phenobarbital 100mg diberikan 2 kali sehari.

2. Pengobatan Spesifik a. Artemisin pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin maupun kuinin. Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara lain : 1) Artemether diberikan dengan dosis 3,2mg/kgbb/hari im pada hari pertama, dilanjutkan dengan 1,6mg/kgbb/han (biasanya diberikan dengan dosis 160mg dilanjutkan dengan dosis 80mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral. 2) Artesunate Artesunate diberikan dengan dosis 2,4mg/kgbb iv pada waktu masuk (time= 0) kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap hari sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi. Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan Artemeter ini atau Artesunate iv dapat berupa kombinasi Artesunate dengan Amodiaquin selania 3 hari atau kombinasi Kuinin dengan Tetrasiklin/Doksisiklin/Klindamisin selama 7 hari. b. Kuinin HCL Kumin HC1 25% 500mg (dihitung BB rata-rata 50kg) dilarutkan dalarn 500cc Dekstrose 5% atau Dekstrose dalam larutan saline diberikan selarna 8 jam, atau pemberian infus dalarn cairan tersebut diberikan selarna 4jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pembenian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selamia 7 hari. Kuinin HC1 25% dengan dosis loading 20mg/kg/BB dalam 100-200cc cairan dekstrose 5% (NaC1 0,9%) selama 4jam, dan dilarjutkan dengan 10 mg/kgbb dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama setiap 8 jam.. Apabila penderita sudah sadar penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pernberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah mendapat pengobatan kumin atau meflokuin dalarn 24jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita dengan pemanjangan Q-Tc interval/arittriia pada basil pemeriksaan EKG. Selama pemberian kuinin parenteral monitoring 1). Gula darah setiap 8 jam 2). EKG. Kuinidin glukonate diberikan dengan dosis 7,5 mg/kg/BB selama 4 jam setiap 8 jam sampai penderita dapat mimun obat. c. Klorokuin

jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat. Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam kencing hitam (black water fever) atau pada mereka yang diketahui hipersensitif terhadap kina. Klorokuin basa diberikan dengan : Dosis loading 10 mg/kgbb dilarutkan dalarn 500 ml NaC1 0,9% diberikan dalarn, 8 jam, kemudian ditanjutkan dengan dosis 5mg/kgBB per infus selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis total 25mg/kgBB selarria 32 jam). Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan secara intra muskuleratau sub kutan dengan cara: 3,5mg/kgBB k1oroquin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5mg/kgBB kloroquin basa dengan interval setiap 4 jam. d. Transfusi Ganti (Exchange Transfusion) Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan secara cepat pada keadaan parasitemia. Tindakan mi berguna untuk mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan radikal bebas) serta memperbaiki anemia. 3. Pengobatan Komplikasi a. Gagal ginjal akut Hemodialisis atau hemofiltrasi dilakukan sesuai dengan indikasi umumnya. Dialisis dini akan memperbaiki prognosis. b. Hipoglikemia (gula darah <50mg/dl) Pada penderita yang tidak sadar harus dilakukan pemeriksaan gula darah setiap 46 jam. Bila terjadi hipoglikemi berikan suntik dekstrosa 40% i.v, dilanjutkan dengan infus dekstrosa 10% dan gula darah tetap dipantau tiap 4-6 jam. Monitoring gula darahjuga harus dilakukan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan kuinin c. Koma Jaga jalan nafas, singkirkan penyebab lain dari koma (hipoglikemi, meningitis bakteri). Hindari pemakaian kortikosteroid, Heparin dan adrenalin. d. Syok Suspek septikemia, pemeriksa kultur darah, antimikroba parenteral, atasi ganguan hemodinamik. E. PROGNOSIS Prognosis pada malaria berat tergantung pada: 1. Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan Makin cepat dan tepat dalam menegakkan diagnosis dan pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematiannya. 2. Kegagalan fungsi organ Kegagalan fungsi organ dapat tejadi pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya. 3. Kepadatan parasit

Pada pemeriksaan hitung parasit (parasite count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Nasroudin, Hadi W, Erwin AT, dkk. Penyakit infeksi di Indonesia. Editor: Nasroudin, Hadi W, Erwin AT, dkk. Fakultas Kedokteran Airlangga:Surabaya; 2009 : 441-48

2.

Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA. Malaria Dari Molekuler ke Klinis. Edisi ke2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2009 : 1-250

3.

Zulkarnaen I, Malaria Berat. Dalam: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-1. Fakultas Kedokteran Indonesia:Jakarta; 1999 : 504-08

4.

Rani AA, Soegondo S, Wijaya IP. Panduan Pelayanan Medik PAPDI. Editors. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia:Jakarta ; 2006 : 148-51

5.

WHO and Unitet Nations International Childrens Emergency Fund. 2005. World Malaria Report.

6.

Syafrudin D, Asih PB, Casey GJ, dkk. Moleculer Epidemiology of Plasmodium Falsiparum Resistance to Antimalaria Drugs in Indonesia. 2005; 72 : 174-82

7. 8.

Cook GC. Prevntion and Treatment of Malaria. The Lancet. 1988; 2 : 32-38 Hofman SL. Diagnosis, Treatment and Prevontion of Malaria. Medical Clinic of North America 1994(6); 76 : 1327-60