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Erklrung

Kunde: geb.: Anschrift: KdNr. / BG-Nr.: Krumbiegel, Jan 15.03.1993 Kirchgasse 11, 35423 Lich, Hessen 427D154165

Ich erklre hiermit, dass ich meinen Antrag auf Arbeitslosengeld II vom 27.09.2013 zurck ziehe. Ich bin darber informiert worden, dass ich in Zukunft frhestens ab dem Tag des Widerrufes dieser Erklrung bzw. vom Tage der erneuten Antragstellung an Leistungen erhalten kann, soweit die brigen Voraussetzungen vorliegen. Ferner wurde mir empfohlen, mich bei meiner bisherigen Krankenkasse ber meinen mglichen Versicherungsschutz (z. B. eine freiwillige Weiterversicherung) zu erkundigen, wenn ich nicht ber mein Einkommen oder ber eine Familienversicherung abgesichert bin, da mich das Jobcenter nicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung versichert. Es ist mir zudem bekannt, dass ich unter gewissen Voraussetzungen auf Antrag einen Zuschuss zu den Beitrgen zur Kranken- und Pflegeversicherung erhalten kann, wenn ich allein durch die Zahlung dieser Beitrge hilfebedrftig werde. Das Merkblatt SGB II und das Merkblatt Zuschuss zu Beitrgen der Kranken- und Pflegeversicherung zur Vermeidung von Hilfebedrftigkeit habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen.

Ort/Datum

Unterschrift