El maltrato infantil es tan viejo como la humanidad misma.

La Biblia recoge muchos ejemplos, y tal vez el ms conocido sea la Matanza de los Incocentes, ordenada por Herodes, temiendo el nacimiento de Jess, Rey de los Judos. El infanticidio es uno de los actos ms violentos practicados sobre los nios y aceptado en tiempos remotos por motivos religiosos o disciplinarios.1,2 Las tribus tamalas de Madagascar, sacrificaban al hijo nacido en da nefasto para proteger a la familia; los egipcios ofrendaban una nia al ro Nilo para que fertilizara mejor la cosecha anual; en Grecia y Roma los nios enfermos y malformados eran eliminados; mientras que en China, arrojar el cuarto hijo a las fieras constitua un mtodo de control de la natalidad. Asociado a estas prcticas, el castigo fsico ha sido usado, y an lo es, como mtodo educativo y disciplinario. El Derecho Romano otorgaba al pater famili derechos de vida o muerte sobre sus hijos, pudiendo venderlos, matarlos, castigarlos o abando narlos a su gusto, erigiendo la familia sobre bases de poder y fuerza. Con el cristianismo hay un cambio conceptual al concebirse los hijos como enviados de Dios, invirtindose los principios morales de la familia, y la paternidad pas a otorgar ms deberes que derechos,2 (Prez Fuentes G, Gonzlez Prez J.Violencia en el nio. Ponencia Taller de Violencia, enero de 1995. Ciudad de La Habana, Biblioteca del Instituto de Medicina Legal No. 50) (Rosenfal MS, Krauet S, Fernndez M. Presentacin de un caso. Forense 97. XX Jornada Cubana de Medicina Legal. IX congreso de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Legal; octubre 1995; Instituto de Medicina Legal. Biblioteca del Instituto de Medicina Legal No. 54) hasta que San Agustn, con su imagen distorsionada del nio como un ser imperfecto y malvolo, influye notablemente en la educacin del siglo xvii, pasando el castigo corporal a ser indispensable en el trato del nio. No es hasta el siglo xviii que nuevamente se revaloriza al nio como persona a partir de su importancia econmica como fuerza de trabajo en la Revolucin Industrial, obviando el aspecto humanitario de la cuestin.2 Es en la segunda mitad del siglo XIX cuando aparecen por vez primera publicaciones en relacin con este tema. En 1860, Ambrosio Tardieu, mdico francs, public un artculo describiendo lesiones particulares halladas en los nios, pero no es hasta casi un siglo despus, en 1946, cuando el radilogo John Caffev enuncia los primeros conceptos formales al respecto, al publicar hallazgos de fracturas mltiples y hematomas subdurales en nios cuyos padres no ofrecen una explicacin coherente. Aos despus, en 1966, Kempe y Silverman, agregan a este enunciado la internacionalidad del adulto en la lesin.2 (Prez Fuentes G, Gonzlez Prez J. Violencia en el Nio. Ponencia Taller de Violencia, enero de 1995. Ciudad de La Habana, Biblioteca del Instituto de Medicina Lagal No. 50.). En la actualidad se mantiene vigente el problema. Millones de nios viven sometidos a trabajos forzados, prostitucin, hambre, fro, mendicidad, careciendo de educacin y atencin mdica por irrespon-sabilidad social y familiar, y se agrava constantemente la situacin por el empeoramiento de las condiciones de vida, incremento de la pobreza, drogadiccin, alcoholismo y delincuencia, sometindosele cada vez ms a violentas formas de castigo corporal fsico, o a las ms sutiles torturas sicolgicas, negligencias y negacin de sus ms elementales derechos.1,3,4 La familia como eje central de la vida y la sociedad es la responsable del desarrollo del nios. Contradiciendo mitos, la violencia familiar existe en todas las clases sociales y provoca un grave y profundo deterioro de la misma. Es precisamente una de las instituciones sociales donde resulta ms difcil identificarla porque se considera un G, Gonzlez asunto privado, y ello exacerba los sufrimientos de las vctimas que padecen en silencio. Es un fenmeno complejo, en el que actan diversos factores culturales, polticos, sociales, econmicos, tnicos y religiosos,1-3,5 y que deviene inaceptable cuando la vctima es un ser fsico y squicamente imposibilitado de su autodefensa: un nio. Epidemiologa En Estados Unidos se reportan anualmente 1 600 000 casos de maltrato con 2 000 defunciones, constituyendo solo la punta del iceberg los que acuden a requerir asistencia mdica y hospitalaria. Entre un 60-70 % son menores de 3 aos, el 60 % son varones, aunque dentro del abuso sexual se reporta un 83 % de nias,6-8 y se reporta un 100 % de familias disfuncionales con uso del castigo fsico como medida disciplinaria. En Colombia se reporta que en el 36 % de los hogares se golpea a los nios, mientras que en Guyana el 2 % de la poblacin infantil tiene alguna incapacidad o secuela por maltratos.5,7,9 En Cuba, a pesar del trabajo social e institucional realizado por aos, an persisten en el seno familiar formas de expresin del maltrato, que no por ser

menos frecuentes y graves, dejan de constituir un problema de salud a tener en cuenta, no solo por las instituciones de salud, sino por todas las instancias relacionadas con el desarrollo de la infancia. En la reunin del Grupo de Consulta Regional sobre Maltratato Infantil, efectuada en Brasil en julio de 1992, se define este mal como "toda accin o conducta de un adulto con repercusin desfavorable en el desarrollo fsico, sicolgico y sexual de una persona menor".2 (Prez FuentesPrez J. Violencia en el nio. Ponencia Taller de Violencia, enero de 1995. Ciudad de La Habana, Biblioteca del Instituto de Medicina Legal No. 50). Se estableci que tiene diferentes formas de expresin: 1. 2. 3. 4. 5. Abuso (fsico, sicolgico o sexual). Abandono (fsico o emocional). Negligencia. Explotacin. Sndrome de Manchausen.

En relacin con el abuso, el fsico se refiere a cualquier accin no accidental por parte de los padres o cuidadores, que provoque dao fsico o enfermedad, y puede manifestarse a travs de golpes, sacudidas, quemaduras y otros abusos; mientras que el sicolgico, muy frecuente y de difcil deteccin, se manifiesta a travs de amenazas, crticas, desprecio, burlas, insultos, hostilidad verbal, bloqueo de iniciativas, humillaciones, encierro, aislamiento, creacin de falsas expectativas, chantajes y exigencias extremas.2,8 El abuso sexual abarca desde actos en que no existe contacto sexual directo, hasta cualquier accin con contacto sexual manifiesto, y es tal vez una de las formas ms repudiadas de la violencia infantil por su connotacin social.10 Por su parte, el abandono fsico se expresa en situaciones en que las necesidades fsicas bsicas, como alimentacin, vestido, proteccin, vigilancia y cuidados mdicos, no son atendidos debidamente. Quizs el menos identificado de ellos lo constituye el abandono de la lactancia materna, por la privacin de sus ventajas al beb por una madre apta para lactar. El abandono emocional se evidencia mediante la falta persistente de respuesta a seales como lo son el llanto, la sonrisa y las expresiones emocionales o de conducta. La negligencia,a su vez abarca un conjunto de acciones consideradas irresponsables, que provocan daos al menor (accidentes, deambulantes callejeros, ausencias injustificadas a la escuela, falta de apoyo en las tareas escolares). Igualmente el no cumplimiento de la consultas mdicas programadas, vacunacin, tratamientos mdicos indicados y de rehabilitacin de defectos fsicos y squicos, o la aplicacin inadecuada de medicamentos.2 La explotacin se describe cuando se asigna al nio con carcter obligatorio, la realizacin continuada de trabajos domsticos o laborales, que exceden sus lmites y capacidades con fines de lucro. Se incluyen en este caso la prostitucin y la pornografa infantil. El sndrome de Manchause, por ltimo, se expresa en nios cuyos padres inventan historias de enfermedades inexisten-tes, falseando sntomas y signos, pasando de mdico en mdico, sometindolos a exploraciones y tratamientos innecesarios, con la posibilidad de producir iatrogenia o desarrollar una enfermedad real inducida por los padres. Para que exista maltrato hacen falta 4 elementos; a la vez cada uno de estos elementos abarca caractersticas peculiares que pueden considerarse como los factores de riesgo. En tal caso, podemos considerar al nio como la vctima; el adulto, el agresor; la situacin propicia es considerada como la propia agresin y la familia es el medio de ocurrencia del suceso. En relacin con el nio pueden darse situaciones diversas pues suele ser un hijo no deseado, con peculiaridades que no satisfacen las expectativas de los padres: sexo no deseado, irritable, desobediente, con presencia de discapacidades, difcil de educar, demandante, enfermizo, con alto nivel de actividad motora e hiperquinesia. Con mayor frecuencia son varones y menores de 5 aos los ms susceptibles al maltrato fsico, mientras que son las hembras en edad escolar las que ms sufren el abuso sexual10 (Rosenfel MS, Krauet S, Fernndez M. Presentacin de

un caso. Farence 97. XX Jornada Cubana de Medicina Legal. IX Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Legal; octubre 1995; Instituto de Medicina Legal. Bioblioteca del Instituto de Medicina Legal No. 54.). En el agresor las principales caractersticas de riesgo sern las frustraciones, el estrs, los conflictos hogareos y el bajo nivel socioeconmico; la pobreza incrementa el estrs y este la agresividad. El nivel escolar y la edad no parecen ser factores predictivos, pero parece ser ms frecuente entre padres adolescentes por su inmadurez para enfrentar la responsabilidad de la paternidad. En relacin con el sexo, la mujer maltrata ms, pero suele ser el hombre quien lo hace con mayor severidad y gravedad. No se relaciona con la ocupacin, pero s con el desempleo, subempleo y trabajos inestables. En contra de lo que muchos piensan, apenas el 5 % son sicticos o con verdaderas inadaptaciones sociales, pero en la mayora existen antecedentes de haber sido ellos mismos vctimas de maltrato en su infancia.6,7 Los factores desencadenantes del evento que crean las situaciones propicias, suelen ser los problemas econmicos, la prdida del empleo, las frustraciones cotidianas, un elevado porcentaje de alteraciones de la dinmica y el funcionamiento familiar, que lleva a que sean en su mayora disfuncionales extensas, uniparentales con mala dinmica, en las que abundan las discusiones, las groseras, las crticas, los celos y otros males an peores como el alcoholismo, la drogadiccin, la prostitucin y la homosexualidad.4,6,7,9 Formas de presentacin La violencia domstica, y en particular contra el nio, existe en cualquier sociedad y provoca un grave deterioro del individuo y la familia. Es frecuentemente considerado un asunto privado, donde se exacerban los sufrimientos de la pequea vctima que debe padecer en silencio. Tiene mltiples formas de expresin, pero todas poco evidentes para quien no piensa en ello. Elementos de sospecha Podemos comenzar a sospechar un maltrato infantil, cuando en la anamnesis se aprecia un retardo inexplicable en la consulta mdica, discrepancias en el relato de ambos padres, y entre este y las caractersticas de las lesiones, explicaciones excesivas incoherentes, actitudes defensivas, o tambin antecedentes de lesiones inexplicables anteriores. En relacin con el abuso sexual, lo comn es la ausencia de informacin, un gran silencio alrededor de un nio triste, hurao, con retardo de su desarrollo general. En el examen fsico nos lo puede hacer sospechar una actitud desconfiada o temerosa, un nio silencioso, aptico, expectante, con llamativa tolerancia a procederes mdicos cruentos, como acostumbrado al dolor, y en el que pueden evidenciarse a la vez diferentes tipos de lesiones, heridas, hematomas, quemaduras, fracturas que no se corresponden con la explicacin familiar; o tambin presencia de lesiones en diferentes estadios de evolucin, imposibles de corresponderse con un nico y reciente accidente que motive la consulta. En estos nios puede evidenciarse una tendencia familiar a presentar cabellos largos, ropas con cuellos o mangas largas, an en vera no, y curas o vendajes que oculten las lesiones (Prez Fuentes G, Gonzlez Prez J. Violencia en el nio. Ponencia Taller de Violencia, enero de 1995. Ciudad de La Habana, Biblioteca del Instituto de Medicina Legal No.50) (Rosenfel MS, Krauet S, Fernndez M. Presentacin de un caso. Frense 97. XX Jornada Cubana de Medicina Legal. IX Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Legal; octubre 1995; Instituto de Medicina Legal. Biblioteca del Instituto de Medicina Legal No.54.). Elementos diagnsticos. Signos y sntomas En el maltrato fsico se observan lesiones cutneomucosas caracterizadas por contusiones, hematomas, escoriaciones, equimosis, heridas, quemaduras de cigarros, planchas u otros objetos; suelen aparecer de forma repetida y en diversos estados, lo que imposibilita ubicarlas en un evento nico y fortuito, sino que apunta claramente a un hecho voluntario y repetido. Son frecuentes tambin las lesiones esquelticas tales como fracturas mltiples y de diferentes localizaciones fundamentalmente en huesos largos: fmur, tibia, costillas y crneo, que igualmente por su severidad no se corresponden con el hecho narrado. En ocasiones aparecen fracturas recientes y antiguas.

Pueden aparecer lesiones viscerales que se corresponden con maltratos producidos por maniobras violentas severas; fuertes sacudidas de hombros y cuello, as como del tronco, empujones fuertes con proyeccin que provocan ruptura de rganos internos como el hgado, el rin, o el bazo. Estas lesiones definen una de las nomenclaturas usadas para este hecho, el battered syndrome, o sndrome del nio sacudido de los franceses, que aparece desde los primeros reportes del tema. Igualmente a este grupo corresponde el trauma abdominal difuso con o sin hemorragia, ocasionado por las golpizas, o por proyecciones al ser empujados o golpeados con objetos, y comprende el 30 % del total de traumas abdominales en el nio. Finalmente debemos referirnos a las lesiones craneoenceflicas que probablemente constituyen las lesiones de mayor gravedad y son la primera causa de lesin craneoenceflica grave, y la causa ms frecuente de muerte en el nio maltratado. La hemorragia retiniana, subdural y subaracnoidea, son manifestaciones frecuentes del trauma directo craneal, o de los efectos del ya descrito sndrome del nio sacudido. En el maltrato y abandono emocional, las manifestaciones no sern nunca evidentes y precisas, ni a corto ni a largo plazo como en el fsico, pues las huellas del abandono y falta de atencin son sutiles y se instalan lentamente, adems, lesionan no solo el cuerpo, sino tambin el desarrollo sicolgico y social del nio. Se evidenciarn a travs de un retardo y alteracin del crecimiento y desarrollo, trastornos en el desarrollo motor, squico e intelectual, trastornos en el aprendizaje, en el conducta social y emocional, dificultades para socializarse y expresarse, as como tambin una elevada agresividad, retraimiento, marcada susceptibilidad a enfermedades y mala evolucin de las mismas. Por su parte, en el maltrato y abuso sexual los sntomas y signos s van a estar determinados por los indicadores de trauma local, infecciones, dolor, inflamacin y sangramiento en los momentos recientes de la ocurrencia y en relacin directa con el grado de violencia empleado; as como tambin con la prdida de la capacidad de concentracin, trastornos en la atencin, cambios de comportamiento, aislamiento, mutismo, conductas presuicidas y sexualizadas cuando el hecho se hace reiterado y crnico, llegando el propio nio en ocasiones a ocultarlo con afn, como si l fuera cmplice o lo provocara, originndole un sentimiento de vergenza y culpabilidad, que impide lo denuncie y se libere de l. La complejidad de este fenmeno no es pretexto para la pasividad, no es una fatalidad con la que hay que aprender a vivir, es una realidad socialmente transformable. En 1981, la ONU, en la Convencin de los Derechos del Nio, estableci bien claro entre sus muchos aspectos, el derecho del nio a ser protegido contra el maltrato fsico, el abandono y la explotacin, y el derecho a que le sean satisfechas todas sus necesidades materiales y espirituales.11 En Cuba, el Cdigo Penal recoge en ms de 10 de sus artculos, los aspectos relaconados con los delitos contra la infanca, entre los que est incluido el maltrato infantil. A su vez, nuestro sistema nacional de salud, desde la atencin primaria hasta el nivel terciario, garantiza la prevencin, deteccin, diagnstico y conducta, el tratamiento y la rehabiliacin en cada caso, con el apoyo de todos los especialistas y la comunidad12 (Carpeta Metodolgica.). El objetivo bsico es la prevencin, que se logra con toda la sociedad actuando para modificar los factores de riesgo, y evitar que se desarrollen las circunstancias desencadenantes. Cambios en la formacin educacional, legislacin adecuada y protectora, disminucin de circunstancias de marginacin, y la promocin de estilos de vida saludables, son pilares fundamentales en la prevencin del maltrato y su ocurrencia. Por otra parte, detectarlo precozmente cuando aparece, para intervenir y evitar la cronicidad y secuelas fsicas, squicas y morales, produciendo una intervencin coordinada entre los niveles de salud, servicios sociales, instituciones comunitarias de proteccin, y la legislacin vigente, es vital una vez ocurrido el hecho para proteger tempranamente al nio. Paradjicamente con su situacin actual en relacin con la violencia infantil, la primera referencia que se tiene sobre una accin legal para proteger a un nio maltratado, se recoge en Estados Unidos. La pequea Mery Helen, de 5 aos, maltratada cruel y continuamente por sus padres adoptivos, fue llevada a los tribunales para retirarles la custodia, y al

no existir una ley de proteccin al maltrato de los nios, su representante legal tuvo en el juicio que invocar la ley de proteccin animal, estableciendo que la nia perteneca al reino animal, y que quienes tenan su custodia no podan maltratarla. De entonces ac, en todos los pases existen legislaciones para proteger al nio indefenso de la crueldad de quienes tienen la obligacin de velar por l. En Cuba, el Cdigo de la Familia y el Cdigo Penal recogen en numerosos artcu- los los derechos del nio y los deberes de los padres y la familia, para garantizar el normal desarrollo de la infancia, quedando bien establecidas las penas y sanciones para todo tipo de maltrato y violencia ejercidos sobre el nio. Nuestra sociedad es una sociedad cimentada en los principios de amor y proteccin a la infancia, y aunque las acciones de maltrato en nuestro medio no alcanzan los niveles de gravedad y frecuencia de otras sociedades, s son intensamente repudiadas por la comunidad, lo que, aun as, no nos hace exentos de ellos. La violencia ejercida contra un menor no tolera la expectacin por parte de la sociedad, mucho menos la nuestra, donde el nio es un verdadero tesoro. Quien asiste al registro de un hecho violento ejercido contra un menor, adquiere el compromiso moral y tico de llevar a cabo las acciones necesarias para que no se repita nuevamente; pero para los que trabajamos en la atencin primaria, el reto es an mayor: prevenirlo, controlar los factores de riesgo y evitar su aparicin. Impedir que el pequeo prncipe devenga vctima, es un reto; asummoslo. Maltrato Infantil Un nio, segn la Ley considerado como tal en este sentido a todo menor de 18 aos, es maltratado o abusado cuando su salud fsica o mental o su seguridad estn en peligro, ya sea por acciones u omisiones llevadas a cabo por la madre o el padre u otras personas responsables de sus cuidados, producindose el maltrato por accin, omisin o negligencia. El maltrato a los nios es un grave problema social, con races culturales y psicolgicas, que pueden producirse en familias de cualquier nivel econmico y educativo. El maltrato viola derechos fundamentales de los nios o nias y por lo tanto, debe ser detenido, cuanto antes mejor. El origen de la crueldad hacia los nios es en su sentido ms amplio puede ser dividido en cuatro categoras: 1. - Crueldad inspirada en conceptos exagerados de disciplina y en base a sus funciones que se resultan ser sujetos profundamente inadecuados e irresponsables: alcohlicos, drogadictos, criminales o delincuentes, dbiles mentales etc.. 2. - Actos de violencia o negligencia cometidos por padres o adultos ejerciendo rgidas interpretaciones de la autoridad y de normas y reglas de conducta. 3. - Crueldad patolgica cuyos oscuros orgenes mentales o psiclogos son muy difciles de identificar y todava mas de tratar. 4. - La crueldad ms intangible de todas, la crueldad oficial o la organizada, aquella que se comete por ignorancia, por insensibilidad o por omisin en la forma de falta de legislacin o de cumplimiento de la misma que proteja adecuadamente al menor. Clasificacin del Maltrato Infantil El abuso infantil es un patrn de maltrato o comportamiento abusivo que se dirige hacia el nio y que afecta los aspectos fsico, emocional y/o sexual, as como una actitud negligente hacia el menor, a partir de la cual se ocasiona amenaza o dao real que afecta su bienestar y salud. El maltrato infantil se puede clasificar en maltrato por accin y maltrato por omisin. A la vez que el maltrato por accin se divide en:

Maltrato fsico, abuso fetal, maltrato psicolgico o emocional, abuso sexual. El maltrato por omisin es el abandono o negligencia, el cual se subdivide: Abandono fsico y negligencia o abandono educacional. Deteccin del Maltrato La idea popular de un nio "golpeado" evoca la imagen de un infante pattico, sucio y cubierto de moretones, que mira fijamente al fotgrafo de modo aprehensivo. La verdadera imagen revela que los nios sufren de una variedad infinita de abusos, por lo general a manos de los propios padres y a menudo sin lesin evidente ni queja. El maltrato infantil incluye una serie de ofensas que van de los extremos de la violacin y el asesinato, hasta la ms sutil e insidiosa negacin de amor. Un nio que crece sin esperar nada sino un entorno hostil aprender a vivir dentro de estos limites y adaptara su comportamiento de tal forma que no traiga la mnima agresividad. Tales nios aprenden desde poca temprana a procurar la complacencia de cualquier adulto con el que puedan entrar en contacto como forma de protegerse a s mismos. La habilidad para detectar que un nio ha sido maltratado depende, por lo tanto, del conocimiento por parte de cada observador no slo del estado fsico de un nio, sino del comportamiento normal infantil. No basta con notar cualquier cambio en las interaccione3s sociales de un nio en particular, pues el nio agredido constantemente puede haber sufrido desde la primera infancia. Por consiguiente, cuando un nio parece comportarse de un modo anormal, deber considerarse la posibilidad de que la causa sea el maltrato. La deteccin de esta variedad de maltrato infantil depende de dos factores: la capacitacin en los patrones tpicos que aqul presenta y la experiencia. Para llegar a desarrollar un "olfato" y descubrir al nio maltratado, cada individuo necesita haber acumulado un acervo considerable de casos. El entrenamiento debe, por supuesto, ocupar el primer lugar. No es sino hasta que tenemos un grupo de observadores estratgicamente ubicados en la comunidad, que podemos esperar alcanzar la deteccin temprana. FACTORES ASOCIADOS CON EL MALTRATO Y LAS CAUSAS - FACTORES INDIVIDUALES: Ascendientes maltratadores,Concepto equivocado de la disciplina, Falsas expectativas, Inmadurez, Retraso Mental, Psicopatas, Adicciones, Trato brusco. FAMILIARES: Hijos no deseados, Desorganizacin hogarea, Penurias econmicas, Desempleo o subempleo, Desavenencia conyugal, Falta de autodominio, Educacin severa. SOCIALES: Concepto del castigo fsico, Actitud social negativa hacia los nios, Indiferencia de la sociedad. CAUSAS: Supone que los "factores de estrs situaciones" derivan de los siguientes cuatro componentes: a) Relaciones entre padres: Segundas nupcias, disputa maritales, padrastros cohabitantes, o padres separados solteros. b) Relacin con el nio: Espaciamiento entre nacimientos, tamao de la familia, apego de los padres al nio y

expectativas de los padres ante el nio. c)Estrs estructural: Malas condiciones de vivienda, desempleo aislamiento social, amenazas a la autoridad, valores y autoestima de los padres. d)Estrs producido por el nio: Nio no deseado, nio problema, un nio que no controla su orina o su defecacin, difcil de disciplinar, a menudo enfermo, fsicamente deforme o retrasado. Artculo 54.- De la proteccin al nio La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligacin de garantizar al nio su desarrollo armnico e integral, as como el ejercicio pleno de sus derechos protegindolo contra el abandono, la desnutricin, la violencia, el abuso, el trfico y la explotacin. Cualquier persona puede exigir a la autoridad competente el cumplimiento de tales garantas y la sancin de los infractores. Los derechos del nio, en caso de conflicto, tienen carcter prevaleciente. Artculo 60.- De la proteccin contra la violencia El Estado promover polticas que tengan por objeto evitar la violencia en el mbito familiar y otras causas que atenten contra su solidaridad.