UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiologa

Intervencin de la Voz en Adultos Mayores Institucionalizados

AUTORES: Giovanni Canales F. Claudio Maldonado C. Miguel Seplveda C.

TUTOR PRINCIPAL: Prof. Flgo. Luis Romero R. TUTORA ASOCIADA: Ilse Lpez

Santiago Chile 2007

Qu penoso es el fin de un viejo! Se va debilitando cada da; su vista disminuye, sus odos se vuelven sordos; su fuerza declina, su corazn ya no descansa; su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades intelectuales disminuyen y le resulta imposible acordarse hoy de lo que sucedi ayer. Todos los huesos estn doloridos. Las ocupaciones a las que se abandonaba no hace mucho con placer, slo las realiza con dificultad, y el sentido del gusto desaparece. La vejez es la peor de las desgracias que puede afligir a un hombre Ptah-Hotep, visir del faran Tzezi de la V dinasta, ao 2450 A.C.

Es relato muy recurrente en mi familia la vejez de mi bisabuelo. Fueron cerca de 105 aos que pasaron frente a sus ojos, con una vitalidad y energas que nunca se aburrieron de l. Mi padre an lo recuerda al calor de un brasero, contndole 10 minutos de historias cada da, o encaramado en los techos arreglando los pizarreos, o lavndose la cabeza con aguardiente para no resfriarse. Vio nacer a mucha gente, as como tambin fallecer a otros ms. Pero no haba forma que la muerte se acordara de l: sus huesos enteros, sus rganos funcionando, y su simpata a flor de labios. Tuvo que ser un resfro mal cuidado el que le despojara el aliento. Personalmente no lo conoc, pero pertenezco a la generacin que ha crecido al alero de sus leyendas, pasando a ser un icono de admiracin y un ejemplo del buen vivir y envejecer. Morir? Imposible: nunca ha abandonado las letras, palabras y corazones de su familia, pues dejar legados es la nica manera de permanecer por siempre

Agradecemos a los evaluadores, terapeutas, alumnos y tutores que participaron en la elaboracin de este seminario

INDICE Resumen/Abstract__________________________________________ Introduccin_______________________________________________ 5 7

Marco Terico______________________________________________ 9 Anatoma y fisiologa en la produccin de la voz__________ La vejez y sus caractersticas:_________________________ Presbiacusia Presbiestasia Presbiosmia y presbigusia Presbilaringe Fisiologa Del Envejecimiento de la Voz __________________ 20 Consecuencias vocales de la vejez______________________ 22 Caractersticas de la Voz Senil __________________________ 24 Efectos Psicosociales _________________________________ 25 Evaluacin Fontico-Acstica de la Voz__________________ 30 10 15

Hiptesis__________________________________________________ 33 Objetivos Generales_________________________________________ 33 Objetivos Especficos________________________________________ 33 Metodologa________________________________________________ 34

Generalidades Materiales a utilizar Poblacin en estudio Variables estudiadas Tipo de estudio Descripcin de los procedimientos de obtencin de datos Limitaciones del estudio Programa Teraputico Resultados________________________________________________ 38 Discusin _________________________________________________ 55 Conclusin________________________________________________ 59 Bibliografa________________________________________________ 62 Anexos ___________________________________________________ 65

RESUMEN Los adultos mayores han sido foco de atencin y de estudio en las ltimas dcadas, producto del continuo incremento que esta poblacin est teniendo a nivel nacional y mundial. Ya no es posible afirmar que la vejez sea una enfermedad, sino una condicin particular, natural e intrnseca del desarrollo humano desde los comienzos y hasta sus ltimas etapas. Al mismo tiempo, la voz del adulto mayor estar influenciada por una serie de cambios orgnicos y psicolgicos, cuyas modificaciones contribuirn en su deterioro. Sin embargo, es muy escasa la informacin a cerca del deterioro normal y patolgico en el adulto mayor, y ms an, en lo que respecta a condicin vocal. Por todo esto, se propone la idea de disear y aplicar un programa de optimizacin vocal en sujetos adultos mayores para as evaluar los efectos que este programa tenga sobre la condicin vocal de cada uno de ellos. A la luz de los resultados obtenidos, se comprueba que el Programa aplicado si puede llegar a colaborar en el aumento y optimizacin de la condicin vocal de los sujetos, a pesar de que el cambio en el grupo control tambin se mostr significativo. Por esto, no se podra asegurar que no existan otros factores que influyan de manera independiente al programa vocal. Se concluye que esta investigacin es un aporte para la clnica fonoaudiolgica, pero que queda mucho por estudiar an a cerca del proceso de evolucin en el adulto mayor y sobre tcnicas que puedan satisfacer sus necesidades vocales y comunicativas.

ABSTRACT The elderly have been an attention and study focus in the recent decades as a result of continuing growth that this population is having nationally and globally. Therefore, it is not possible to assert that aging is a disease, but a particular, natural and inherent human development condition, from the beginnings and until its final stages. At the same time, the voice of the elderly is influenced by a number of organics and psychological changes which will contribute in their deteriorated state. However, there is very poor information about the normal and pathological deterioration in the elderly, and more, in terms of vocal condition. For all these reasons, it is proposed the idea to design and implement a vocal optimization program in elderly subjects and then assess the impact that this program has on the condition voice of each. In light of the results obtained, it is found that the program implemented could assist in the growth and optimization of voice status of the subjects, despite the change in the control group was also significant. So, no one could ensure that no other factors influential independent voice for the program. We conclude that this research is a contribution to the clinic fonoaudiolgica, but there is still much to consider about the process of evolution in the elderly and techniques that can meet their needs vocal and communicative.

INTRODUCCIN
En pleno siglo XXI no podemos afirmar que la vejez es una enfermedad. El envejecimiento es un proceso fisiolgico que acompaa a los seres vivos desde el momento de su nacimiento y que se define como la serie de modificaciones morfolgicas, psicolgicas, funcionales y bioqumicas, originadas por el paso del tiempo, sobre los seres vivos (1). Como tal, el envejecimiento debe ser entendido como un hecho natural e intrnseco en la filogenia y ontogenia. Las dificultades de salud de este grupo estn asociadas a los procesos de cambio del organismo, que se manifiestan en una lentitud de reacciones, modificaciones en las funciones motoras y sensoriales, prdida de la energa y disminucin de las defensas frente a las enfermedades. Segn los datos obtenidos del Censo del 2002, el porcentaje de hombres y mujeres sobre 60 aos de edad en la poblacin chilena, que conforman el grupo etreo de los adultos mayores (AM), fue de un 11.4% (es decir, de un total de 15.116.435 de chilenos, 1.717.748 son AM). De esta cifra, 748.049 son hombres y 959.459 son

mujeres. Ahora, en la Regin Metropolitana, el total de adultos mayores con relacin a

la poblacin total de la regin es de un 11.05%(2). Estadistas han proyectado a un 16% la poblacin AM para el ao 2025 (ms de 3 millones). Existen ciertos estereotipos que se relacionan con la edad. Unos plantean que con la vejez se alcanza un aumento del conocimiento y la sabidura, y que gracias al almacn de experiencias que se ha recogido a lo largo de la vida, se solucionan mejor los problemas de la vida diaria. Sin embargo, otros sugieren que se produce un deterioro tanto fsico como mental que hace a los adultos mayores reaccionar de forma ms lenta frente a muchas tareas. A pesar de ser este grupo de edad un foco constante de estudios y noticias, es escasa la informacin a cerca del deterioro natural vocal en adultos mayores y el beneficio de aplicar una intervencin fonoaudiolgica sobre los mismos. El planteamiento de este tema y la investigacin de los aspectos vocales en el anciano

surgen como una necesidad de ampliar el conocimiento sobre estos procesos e incluirlo dentro del quehacer fonoaudiolgico, sobre todo al intervenir vocalmente en el adulto mayor. Cuando se seala una intervencin sobre adultos mayores, se enfatiza en el hecho de realizar una serie de procedimientos teraputicos orientados a optimizar sus condiciones vocales y rendimiento comunicativo, respetando siempre las caractersticas propias de los sujetos. El propsito de la investigacin es disear y aplicar un programa de intervencin fonoaudiolgica vocal en sujetos adultos mayores y evaluar los efectos que este programa tenga sobre la condicin vocal de cada uno de ellos. De esta manera se pretende tambin profundizar el conocimiento sobre los procesos de envejecimiento vocal. El presente estudio consiste en la evaluacin de dos grupos de adultos mayores en el cual uno de ellos ser intervenido con terapia vocal grupal (grupo experimental) y el otro grupo quedar como grupo de comparacin. Al finalizar la terapia del grupo experimental, se volvern a evaluar ambos grupos para analizar los resultados obtenidos en esta segunda evaluacin. Este tema es sin duda importante y necesario en el mbito fonoaudiolgico, ya que abre puertas hacia la prevencin e intervencin de un grupo poblacional que aumenta ao a ao y exige cada da ms atencin, no slo en el mbito de la especialidad, sino tambin como individuo inmerso en esta sociedad, dueo de una identidad y caractersticas propias. Al plantear una intervencin, no debemos perder de vista al individuo integral, ya que la modificacin no slo est en el rea a intervenir, sino en todo el espectro de la comunicacin, necesidad bsica y un derecho en todos los seres humanos (National Joint Committee for the Communicative Needs of Persons with Severe Disabilities, 1992), influyendo de manera global en el organismo y en la conducta, dejando de ver al individuo como una persona con un aspecto modificado, sino una persona modificada.

MARCO TERICO La voz en el adulto mayor va a estar dada por la confluencia de muchos sistemas y aparatos, como el neurolgico, el hormonal, el auditivo, el respiratorio, el muscular, el seo y el psquico, entre otros. Las modificaciones de estos sistemas contribuyen al deterioro de la voz. Este deterioro vocal se conoce como presbifona, y en ocasiones puede interferir significativamente en la capacidad de comunicacin y por ende en la calidad de vida de las personas ancianas (10). Esto, a simple vista, podra confundirse con una enfermedad vocal, y hasta no hace muchos aos, as era considerado. Sin embargo, el aumento explosivo de la poblacin adulta mayor ha trado consigo un aumento en la esperanza de vida, pero tambin de enfermedades degenerativas y de los estudios a cerca del desarrollo hacia la vejez, sus caractersticas y consecuencias, donde surge el siguiente concepto: la vejez es una condicin y no una enfermedad, el cual desmiente que la condicin patolgica propia del envejecimiento antes propuesta. Al considerar la presbifona o voz senil hay que distinguir dos situaciones clnicas que deben ser diferenciadas: la disfona del adulto mayor y la disfona en el adulto mayor. Se entiende por disfona del adulto al cambio de la calidad vocal para la cual no se encuentra ms causa que el proceso fisiolgico propio del envejecimiento. Por otro lado, la disfona en el adulto mayor es cuando hay presencia de alguna patologa fonatoria (10). Estos conceptos no presentan mayor dificultad para ser entendidos, pero en donde surgen las complicaciones es en la actitud del terapeuta ante la presbifona, donde puede subestimarse un problema real o sobreestimarse un proceso natural, a causa del desconocimiento o despreocupacin en el rea. De acuerdo a esto, se hace necesario dilucidar con claridad los lmites entre la voz normal y la voz patolgica de acuerdo a cada una de las etapas del desarrollo humano (voz infantil, pber, adolescente, adulta media y adulta mayor), las que difieren claramente entre ellas, pero con tendencia a considerar como normal aquella voz con parmetros cercanos a la voz adulta media, teniendo en cuenta que lo anormal no implica necesariamente enfermedad, por lo que se deben reconocer los cambios estructurales y funcionales

que provoca el envejecimiento sobre el cuerpo y los diferentes sistemas que lo componen (10). Gracias a estos conocimientos, se hace ms simple la deteccin de conductas normales v/s alteradas, as como las consecuencias que esos cambios traen en el cuerpo y en la calidad de vida del adulto mayor que los sufre. Por lo mismo, antes de empezar cualquier proceso de evaluacin diagnstica, es necesario conocer las estructuras y funcin de los responsables de la voz.

ANATOMA Y FISIOLOGA EN LA PRODUCCIN DE LA VOZ El principal componente antomo-funcional del sistema fonatorio es la laringe, la cual se ubica bajo al hueso hioides, por sobre de la trquea, detrs de los msculos infrahiodeos y limitada lateralmente por los lbulos del cuerpo tiroideo, formando parte del tracto superior del sistema respiratorio. Es un rgano de aparicin temprana en la escala filogentica y en el desarrollo humano propiamente tal. A partir de la cuarta semana de gestacin se la puede ver como una fisura en el piso de la faringe primitiva y ya hacia la octava semana prcticamente todas las estructuras larngeas son identificables (3). La laringe est conformada por nueve cartlagos individuales, en los cuales se insertan varios ligamentos y msculos. Los cartlagos se pueden dividir en tres mayores que son impares (epiglotis, tiroides, cricoides), y tres menores que son pares (aritenoides, corniculado y cuneiforme). Los msculos que constituyen la laringe se pueden agrupar en dos tipos: intrnsecos y extrnsecos; los msculos intrnsecos son el aritenoepigltico, tiroepigltico, tiroaritenodeo, cricoaritenodeo posterior, cricoariteodeo lateral, interaritenodeo y el cricotirodeo, estos son capaces de lograr movimientos ligeros y discretos, y pueden funcionar en forma independiente de los msculos extrnsecos. Por otro lado, los msculos extrnsecos se subdividen en suprahiodeos (digstrico, geniogloso, hipogloso, milohiodeo y estilohiodeo), los cuales son elevadores de la laringe, e infrahiodeos (omohiodeo, esternohiodeo, esternotirodeo y tirohiodeo), que participan como depresores de la laringe (4) (Figuras 1-2-3-4-5).

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Fig.1. Vista frontal de la laringe.

Fig. 2. Vista lateral de la laringe

Fig.3. Vista lateral de la laringe, con sus estructuras musculares y sea.

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Fig. 4. Vista frontal de la musculatura extrnseca larngea.

Fig. 5. Vista superior de los msculos intrnsecos y estructuras de la laringe

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Tanto los msculos suprahiodeos como los infrahiodeos son capaces de actuar en forma sinrgica, cualidad importante para las diferentes funciones que cumplen (5). Esto es muy importante, ya que si se llegara a perder esta coordinacin, habr una falla en todo el sistema fonatorio. Cabe sealar que la alteracin vocal tendr diferentes caractersticas dependiendo del msculo especfico que se vea afectado. La laringe, a pesar de ser su funcin originaria proteger la va area, se acopla funcionalmente a otras estructuras en el ser humano para dotarlo con capacidad de emitir sonidos (6), los cuales, una vez articulados, permiten la materializacin del lenguaje y la comunicacin de ideas, conceptos y emociones. Es as como la laringe, por s sola, no cumple ninguna funcin determinada, pero s participa en 3 tareas importantes: respiracin, proteccin y fonacin (5). Para cumplir con la funcin respiratoria, es necesario que se produzca la abduccin cordal, mientras que la aduccin cordal ayuda a la funcin protectora o esfinteriana de la va area. La funcin fonatoria es originada por la accin vibratoria de las cuerdas vocales en aduccin (7), gracias a un fenmeno fsico llamado efecto Bernoulli, en donde la velocidad del flujo areo en una espiracin es ms alta en la zona de la mucosa de la cuerda vocal, lo cual provoca un movimiento peridico de pequeas oscilaciones, logrando la produccin de un sonido a nivel gltico llamado frecuencia fundamental (F0). Este sonido es de muy baja intensidad, ya que no cuenta con estructuras de resonancia adyacentes que lo amplifiquen (5). Para que el acto fonatorio se d normalmente, debe actuar sinrgicamente, no un rgano, sino un conjunto de rganos que configuran el sistema (7). Esto quiere decir que no existe un rgano fonatorio propiamente tal, sino que es un sistema de fonacin, con distintas estructuras, que participa en la produccin de la voz. En la funcin especfica de la produccin de la voz, el sistema fonatorio se interrelaciona con otros tres sistemas: Sistema respiratorio Sistema resonador Sistema nervioso

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Sistema respiratorio: Es un sistema que comienza en la nariz y boca, terminando en los alvolos pulmonares. La respiracin ante todo debe garantizar el intercambio gaseoso necesario para la transformacin de la sangre venosa en sangre arterial (hematosis). En la fonacin, la respiracin es el motor de la voz, ya que debe producir una presin necesaria y suficiente de aire para originar y mantener la vibracin de las cuerdas vocales y generar as un sonido (4). El centro respiratorio est compuesto de varios grupos de neuronas localizadas bilateralmente en el bulbo raqudeo y en la protuberancia. La musculatura involucrada es: diafragma, intercostales, abdominales, trapecio, esternocleidomastodeo, entre otros.

Sistema resonador: Este sistema permite que la frecuencia fundamental producida a nivel gltico sea modificada y amplificada por rganos huecos como la faringe, la boca, las fosas nasales y senos paranasales, los cuales actan como cajas de resonancia (8). El aire, ya en vibracin, recoge a su paso todos los armnicos que produce, dirigindose a la boca, donde se encuentra con los rganos de la articulacin (lengua, labios, velo del paladar, etc.) los que le conferirn un sentido lingstico.

Sistema nervioso: El sistema nervioso central y perifrico, mediado en su actividad por el sistema auditivo, se encargan de la regulacin de la intensidad, de la generacin de frecuencias y de la articulacin del lenguaje (5), lo cual demuestra la importancia de la audicin en el feedback del sistema auditivo-fonatorio, en donde si llegase a haber alguna alteracin en el nivel auditivo traer consecuencias en la fonacin, provocando as alguna patologa vocal. Tambin vemos involucrado al sistema nervioso controlando tanto sensibilidad y motricidad neuromuscular, elementos importantes en la produccin de la voz y en la integridad del propio sistema fonatorio.

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LA VEJEZ Y SUS CARACTERSTICAS Se ha definido el envejecimiento como un atributo, universal y endgeno, que se caracteriza por un proceso bioqumico y fisiolgico que conduce a la detencin de los sistemas y con ello, a la muerte (9). La teora del error, que explica al envejecimiento, propone que en la multiplicacin celular se producen trastornos en el ADN y que, eventualmente, lleva a la muerte del organismo junto con los cambios bioqumicos oxidativos de la clula (9). Esto explica que en los fenmenos del envejecimiento hayan coincidencias entre los sujetos; no obstante, dos sujetos no envejecen de igual forma, ni tampoco cada parte de un organismo envejece al mismo tiempo, llevando siempre el sello de lo singular, lo nico e individual. El adulto mayor tiene mayor propensin a sufrir enfermedades en comparacin al resto de los grupos etreos, sobre todo enfermedades de tipo crnicodegenerativas, por lo cual tienden a tener ms prescripciones. Las personas mayores de 65 aos de edad consumen ms medicamentos y remedios, con o sin receta, que las personas ms jvenes. Tambin tienden a padecer ms enfermedades crnicas de largo plazo, como: artritis, diabetes, hipertensin y dolencias cardiacas (9). La mayor parte de los textos geritricos ignoran la abundancia de los padecimientos otorrinolaringolgicos debido al desconocimiento y prejuicios en esta rea. Un correcto proceso fonatorio da como resultado la emisin de una voz normal, es decir, eufnica (intensidad, tono y resonancia adecuadas, segn sexo y edad). Distintos agentes etiolgicos son capaces de alterar la normalidad del acto fonatorio y provocar la produccin de una voz anormal, pudiendo algunos de estos factores etiolgicos interrumpir totalmente la accin fnica y ocasionar la ausencia de voz (9). Adems de haber diferentes agentes que provocan alteraciones a nivel vocal, como es ocupar una mala tcnica al momento de comunicarse, factores nocivos como el humo del cigarro y alteraciones de tipo orgnicas, la edad es otro de los factores etiolgicos que modifican los patrones de la voz, pues la voz de un nio, de un adolescente, de un adulto joven y la de un adulto mayor difieren entre si, pero es en la adultez mayor cuando la edad produce cambios en desmedro de los parmetros perceptuales de la voz, siendo sus consecuencias principales la disminucin de la intensidad, el aumento del tono en hombres y su disminucin en las mujeres (producto

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del cambio que se va produciendo con los aos en las estructuras del sistema fonatorio, observndose la tan caracterstica voz del adulto mayor provocada por una presbilaringe), se afecta el tiempo mximo de fonacin por la reduccin de la capacidad respiratoria, etc. Todo esto puede contribuir a que el adulto mayor fuerce ms su laringe para lograr una comunicacin ms eficiente, o por el contrario, provoca su aislamiento social para evitar hablar, por causa de esta disminucin de su capacidad fonatoria (9). La medicacin en el adulto mayor es compleja y muchas veces no se toma en cuenta. La metabolizacin de los medicamentos es muy diferente a la que se tiene en otras edades, porque el organismo tambin es distinto: el tejido graso es mayor, a nivel celular hay menor cantidad de agua y menos tejido muscular, y el hgado y los riones funcionan menos eficientemente. Todo lo anterior redunda en una absorcin y distribucin tisular distinta, as como en una eliminacin ms lenta y difcil (9). A mayor: continuacin se presentan las principales caractersticas

otorrinolaringolgicas atribuibles a la edad que modifican la comunicacin del adulto

Presbiacusia: Es relevante su repercusin en la calidad de vida del adulto mayor, en su alta incidencia y prevalencia, y en sus secuelas de aislamiento, lo que facilita la depresin, frustracin, pasividad y disminucin en la velocidad del procesamiento auditivo. El uso de amplificacin auditiva (audfonos) es til y prctico como ayuda al mejoramiento de esta restriccin en la actividad y participacin, otorgando comodidad y eficacia a la comunicacin de la persona, pero el principal problema para usarlos en nuestro pas, al igual que otros adelantos tecnolgicos de la modernidad, es el alto precio que tienen estos aparatos, lo cual combinado con la baja condicin socioeconmica de la mayora de quienes la padecen, se hace casi imposible para muchos su utilizacin. Sin embargo, tambin hay que hacer notar la poca cultura en su uso por parte de la poblacin, ya que no lo toman como algo necesario al igual que como se hace con el uso de otros aparatos compensatorios como, por ejemplo, los anteojos, sillas de

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rueda, etc., a diferencia de pases desarrollados donde son de uso comn y por lo tanto mejoran la calidad de vida en los presbiacsicos, particularmente los que tienen hipoacusia moderada (9).

Presbiestasia: Es la alteracin del equilibrio secundario a la edad. Se produce por cambios degenerativos vasculares en el neuroepitelio del canal semicircular posterior y por la disminucin de la poblacin celular de este tejido. Lo anterior, junto a la prdida de fuerzas por la atrofia muscular senil, provoca cadas en los adultos mayores e inseguridad al caminar, lo cual es una de las causas principales de fracturas de cadera y de neumona como complicacin mortal producto de la cada y permanencia por tiempo prolongado en aqulla posicin despus del accidente (9). Son importantes los tratamientos de prevencin de este tipo de problemas en el del adulto mayor, lo cual se realiza por medio de ejercicios de cuello, y de toda la va vestbulo espinal y cerebelosa.

Presbiosmia y presbigusia: Se sabe que los rganos de los sentidos son esenciales para llevar una vida sana, confortable y segura. El olfato es uno de los sentidos que nos permite percibir distintos tipos de aroma y tambin ponerse alerta en situaciones riesgosas. En animales se encuentra an preservado, mientras que en el ser humano se ha ido perdiendo evolutivamente desde nuestros antepasados primates hasta nuestros tiempos. Por otro lado, el gusto es un sentido que nos permite percibir adems de sabores, la textura y temperatura de los alimentos. Pero con la edad, y a consecuencia de los cambios neuroepiteliales que se producen en la nariz y en el rea del gusto, se produce hiposmia e hipoagusia. Con estos cambios se produce un aumento de los umbrales olfatomtricos y gustomtricos por degeneracin neuroepitelial y alteraciones en los neurotransmisores y las vas nerviosas. La presbigusia est potenciada por la presbiosmia, ya que el sentido del olfato es en gran parte responsable, desde el punto de vista neurofisiolgico, del sentido del gusto. Tambin contribuye a la disminucin de

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la sensibilidad de la cavidad oral en la tercera edad, siendo un factor de alto riesgo para estas personas, ya que se pueden producir lesiones por la ingesta de elementos nocivos, como pueden ser alimentos demasiado calientes o irritantes para el tejido oral y resto del tracto deglutorio en el caso de que estas noxas sean ingeridas. (9).

Presbilaringe: Es responsable, al igual que la presbiacusia, de los trastornos de la comunicacin del adulto mayor y de sus consecuencias sealadas. De acuerdo con Bloch, su diagnstico es por exclusin y se efecta por videoestroboscopa (9). A raz del envejecimiento del sistema fonatorio del adulto mayor, se producen diferentes cambios en sus componentes, como son la atrofia muscular y la prdida de elasticidad y potencia del mismo msculo. A partir de aproximadamente los 65 aos de edad, se produce la osificacin de diferentes cartlagos, incluido aqu los que componen la laringe, trayendo como consecuencias la disminucin de la movilidad del aparato fonatorio, la reduccin el tejido mucoso y un aumento del tejido colgeno, entre otras consecuencias provocadas con el tiempo (12). Segn nuestra opinin sealada anteriormente, la presbilaringe no es un factor patognico en s, sino un producto de los cambios propios del adulto mayor, el cual realiza adaptaciones para contrarrestar el deterioro, manifestndose tanto en conductas fsicas como psicolgicas. Es decir, en el caso del varn, al sufrir una agudizacin de su voz debido a la prdida de tejido tender a descender la laringe provocando esto una fatiga vocal; por otro lado, dentro de las adaptaciones psicolgicas que ocupa se forma casi de manera instintiva el aislamiento.

Presbifaringe: Las dificultades de la deglucin en el adulto mayor pueden ocasionar problemas graves, como aspiracin y, por lo tanto, tos crnica y traqueobronquitis. Los trastornos neurolgicos diversos secundarios a la edad avanzada, pueden contribuir a la disfagia, que tambin es favorecida por la disminucin sensorial en la boca, faringe

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e hipofaringe. Todo lo anterior deteriora la deglucin, respiracin y vocalizacin del adulto mayor (9). Con el pasar de los aos tambin se producen modificaciones a nivel facial y nasal. Como el resto del cuerpo, con la edad cambia la nariz por dentro y por fuera. Los sntomas nasales en el adulto mayor son muy frecuentes. La sinusitis crnica est en el sptimo lugar de morbilidad en este grupo. Tambin son ms frecuentes los plipos nasales, la rinorrea anterior y posterior, las epistaxis y las costras nasales. La escasa literatura mdica slo relata cambios parciales en la tercera edad, por lo que estos problemas son poco estudiados y conocidos; sin embargo, la nariz se vuelve vulnerable a diversas enfermedades (9). Los cambios funcionales de la nariz, con la edad, son notables. Se destaca la rinorrea gustatoria (aumento de la secrecin nasal durante la alimentacin). Los estudios rinomanomtricos sealan mayor resistencia nasal con el aumento de la edad. Esta funcin tambin se afecta por los procesos de envejecimiento de la va respiratoria baja que daan la motilidad ciliar. Todo lo anterior explica la frecuencia y las fluctuaciones de los sntomas nasales del anciano que debern tomarse en cuenta al prescribir medicamentos, ya que los hipotensores y los diurticos resecan la nariz y espesan el moco nasal. Este mismo efecto es producido por vasoconstrictores y antihistamnicos. De acuerdo con los cambios antomo-funcionales expresados anteriormente, aparece dos enfermedades propias del adulto mayor: La Rinitis geritrica y la Alergia. (9). La Rinitis geritrica es muy frecuente, subdiagnosticada y a menudo mal tratada. La atrofia del cartlago nasal del tejido submucoso, y de las glndulas mucosas, hace que el moco nasal sea espeso y que haya goteo postnasal, tos crnica, sensacin de cuerpo extrao, irritacin larngea y carraspera, con lo que se ve afectada la fonacin. La disminucin del flujo sanguneo microvascular ocasiona sequedad y costras nasales. El diagnstico diferencial deber efectuarse con la rinitis alrgica, la vasomotora y la sinusitis crnica; estn contraindicados los antihistamnicos y los corticoesteroides. El tratamiento de la rinitis geritrica consiste en humidificar la nariz del anciano mediante mtodos simples (9).

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FISIOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO DE LA VOZ Fisiolgicamente, el envejecimiento afecta a todo el organismo en donde cada uno de los rganos y sistemas de nuestro cuerpo se ve afectado; claramente el sistema fonatorio no es la excepcin, vindose modificado de la siguiente manera: - Modificaciones de la laringe. - Alteraciones en el sistema respiratorio. - Alteraciones de las cavidades de resonancia. - Alteraciones de los rganos de la articulacin. - Puede verse afectado por patologa de etiologa neurolgica. - Cambios psicolgicos. Tambin se presenta una reduccin del agua corporal, disminucin del tono intestinal, alteracin de la movilidad renal, prdida de la capacidad de reserva, disminucin de la frecuencia cardiaca, disminucin o alteracin de la sensibilidad tctil, visual y auditiva; alteraciones y dficits neuropsicolgicos, de reconocimiento, de memoria a corto plazo, razonamiento alterado y alteraciones motoras. Las modificaciones de la laringe son consecuencia del deterioro que se produce en los msculos, cartlagos, articulaciones, ligamentos y mucosa larngea. Estas modificaciones funcionales y orgnicas conllevan a un cierre gltico incompleto. Existe tambin una disminucin en la amplitud vibratoria y retraimiento de la onda mucosa, por atrofia de la mucosa y disminucin o prdida de la capa lubricante. Por otro lado se produce una disminucin y prdida de las glndulas secretoras, degeneracin adiposa del tejido muscular, descenso del nmero de fibras larngeas, fenmenos de descalcificacin de los cartlagos, fenmenos de disqueratosis, etc. En cuanto a la accin hormonal es determinante en la voz, influyendo de manera importante en la excitabilidad del esfnter gltico. Con relacin a los tejidos blandos, stos presentan un estado de edema crnico y puede observarse hipofuncin velofarngea y rinofona (10). Las alteraciones del sistema respiratorio son muy frecuentes en las personas mayores. Existe un fenmeno de atrofia de la musculatura respiratoria, aumento de la densidad pulmonar, disminucin de la elasticidad y reduccin de la capacidad

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pulmonar. La confluencia de dos funciones importantes en la fonacin, capacidad pulmonar y control muscular, conllevan a la aparicin de alteraciones que ocasionan un incorrecto ataque vocal, mala coordinacin fonorrespiratoria, fatiga vocal y finales fonatorios fonos. Las alteraciones en las cavidades de resonancia, muchas veces dependientes de la alteracin de las mucosas que las recubren debido a su deshidratacin, hace que la prdida de elasticidad y la modificacin del tamao y textura conlleven a una reduccin de la amplificacin del sonido, a modificacin del timbre vocal y a deficiencias meldicas y alteraciones rtmicas (10). En cuanto a las alteraciones de los rganos de la articulacin, cabe destacar que la hipotona que padecen las personas mayores (en ocasiones de origen central) cursan con alteraciones en la musculatura de los labios, lengua y velo de paladar. Las alteraciones que se deben a estas deficiencias en los rganos de la articulacin ocasionan: -Alteraciones de presin del aire en la cavidad oral. -Disminucin del control de la musculatura labial. -Disminucin del control de la musculatura lingual. -Mayor dificultad para generar fonemas concretos acsticamente. Se debe aadir la atrofia de las glndulas salivares, la prdida de denticin, prtesis mal adaptadas, alteracin de la articulacin temporo-mandibular, hipotona muscular, etc. Con respecto a las alteraciones de la voz de posible origen neurolgico, hay que tener en cuenta que el sistema nervioso central es el centro de cualquier actividad motora y que, a travs de sus neurotransmisores, ejecuta la conducta neurolgica precisa. Estas rdenes muchas veces en las personas mayores se encuentran ralentizadas tanto en la recepcin como en la transmisin. Se debe destacar en este apartado el deterioro auditivo que sufren las personas mayores tanto cuantitativo, como cualitativo, siendo ms significativo en las frecuencias agudas tan necesarias para la discriminacin verbal (10).

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Estas alteraciones ocasionan: -Dificultades en el control de los parmetros acsticos. -Alteraciones en la percepcin de la voz. -Alteraciones en la expresin de la voz. -Alteraciones en la discriminacin de la voz.

CONSECUENCIAS VOCALES DE LA VEJEZ Los estudios con mtodos laringoscpicos han revelado cambios en la morfologa de los pliegues vocales del adulto mayor y que se relacionan con la calidad vocal del sujeto. Los resultados histolgicos en adultos mayores indican modificaciones en las capas del pliegue vocal, en donde se observa: reduccin del pliegue vocal, aumento al doble del grosor de la mucosa, cambios de las fibras elsticas de la capa superficial, donde el doblez de la lmina propia esta relacionado con el envejecimiento vocal. La capa superficial de la lmina propia se hace ms gruesa (espesa) y ms edematosa en ambos sexos, pero la capa intermedia de la lmina propia adelgaza en hombres, mientras que la capa ms profunda engrosa en mujeres, con las formaciones de fibrosis; por otro lado, hay atrofia en la zona muscular. Los cambios son ms significativos en hombres que en mujeres La viscoelasticidad vocal sufre alteraciones al modificarse la mucosa, originando cambios en la fonacin normal, pudiendo explicar un componente vocal de envejecimiento histolgico y de osificacin, los que ocurren antes en los hombres que en las mujeres, donde se presenta un pliegue vocal ms espeso que tiene mejor adaptacin. Estudios con electromiografa del msculo tiroaritenoideo revelan que ste se ve reducido en el adulto mayor. Se debe considerar que los niveles de actividad de este msculo pueden contribuir a las caractersticas hipofnicas y de desorden vocal. Durante la fonacin, otro factor se aade en los adultos mayores: el cierre cordal incompleto es un factor comn entre evaluaciones de adultos mayores. En relacin a lo anterior, se han descrito los tres problemas ms frecuentes que afectan la produccin

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de la voz: el cierre gltico, la tensin y masa del repliegue vocal, y el cambio en las caractersticas de la mucosa (13). Cuando ocurren cambios vocales, se pueden producir dificultades de comunicacin para el adulto mayor y problemas con su autoimagen, porque la voz tiene un alto significado sobre la identidad y la personalidad de la persona. Mejorar la voz puede significar aumentar la autoestima del paciente, continuar en su empleo, mejorar la calidad de vida y no ser sealado como un individuo senil (13). Es importante saber diferenciar los cambios estructurales y fisiolgicos que son parte del proceso normal del envejecimiento, nombrados anteriormente, de las alteraciones asociadas con otros desrdenes que son ms comunes en el adulto mayor, pero no necesariamente una parte del proceso fisiolgico de envejecimiento; esto quiere decir que los adultos mayores, aparte de estar afectos a los cambios naturales, pueden sufrir procesos patolgicos, como disfona senil, el cual cuesta separar de las caractersticas propias del adulto mayor (9). El hacer esta diferenciacin podra ayudar en la definicin de prevencin y en medidas de rehabilitacin acerca de alteraciones vocales en esta poblacin. Se cree en general que la disfona senil es propia de la edad; sin embargo, existen muchos factores que afectan la voz del paciente geritrico. La voz senil se describe como dbil, aspirante, temblorosa y con alteraciones del tono, pero stas alteraciones pueden estar tambin en otros problemas de la voz y no es muy conveniente hacer un diagnstico slo por estas caractersticas (13). Los estudios en el rea de voz son ms dirigidos hacia los desrdenes que hacia la produccin de voz normal, y aunque nosotros tengamos algn conocimiento sobre el proceso normal del envejecimiento, el lmite entre el proceso fisiolgico y la interferencia de enfermedades en la produccin de la voz por el adulto mayor no estn bien definidos. Es importante indicar la importancia en la diferenciacin de caractersticas del envejecimiento y de condiciones patolgicas a las cuales el adulto mayor es ms propenso. En Sao Paulo se realiz un estudio donde se analizaron 210 protocolos clnicos, que incluyeron la historia clnica y videos de laringoscopas tomadas en el Instituto de la Laringe (INLAR, Sao Paulo, Brasil) de los pacientes que buscaron

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tratamiento otorrinolaringolgico por quejas faringolarngeas, excluyendo casos de parlisis y cncer. El propsito fue ver la relacin que exista entre las quejas vocales y las alteraciones de la mucosa, considerando aquellas alteraciones relacionadas con presbilaringe, en pacientes mayores de 60 aos, que presentaban quejas faringolarngeas. La edad promedio de los sujetos era de 67.4 aos, y la DS era de 5.94 aos. La edad mnima fue 60 aos, y la mxima, 89 aos. De estos sujetos, 88 eran hombres entre los 60 y 89 aos, con un promedio de 67.7 aos, y 122 eran mujeres entre los 60 y 86 aos, con un promedio de 67.2 aos. Las principales quejas en la calidad vocal fueron: fatiga vocal, globus, sensacin de estrechez, flema, tos, percepcin de reflujo, ahogamiento, alteraciones en la sensibilidad (dolor, pirosis, picadura, sequedad, prurito), y posterior catarro. El anlisis de las caractersticas glticas de estas personas permiti concluir que las caractersticas indicativas de presbilaringe no se relacionaban con las quejas de voz, sino que las lesiones en el pliegue vocal eran la causa de estas consultas y eran responsables de la queja de voz por parte de los adultos mayores (14).

CARACTERSTICAS DE LA VOZ SENIL Como se ha dicho anteriormente, la voz vara de manera diferente tanto en el hombre como en la mujer. En el hombre la frecuencia fundamental se eleva. En el hombre joven la frecuencia fundamental est en torno a los 110 Hz y sta asciende hasta los 130 135 Hz en el hombre de 70 aos o puede llegar hasta los 160 Hz en el hombre de 90 aos. Por otro lado, en la mujer disminuye la frecuencia fundamental, apareciendo timbres virilizados. La frecuencia fundamental es aproximadamente de 248 Hz y desciende a 175 Hz en la etapa senil. Suelen aparecen temblores en la voz por falta de control larngeo y una disminucin del apoyo diafragmtico. La respiracin se altera y puede haber fatiga durante la fonacin, lo que conlleva a la reduccin de la extensin vocal. Otras caractersticas de la voz senil son: la disminucin de la intensidad, la alteracin de la resonancia, la alteracin en la coordinacin fonorrespiratoria que

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aumenta la frecuencia respiratoria y, por tanto, aparecen pausas o silencios inapropiados. Hasta hace un tiempo atrs se consideraba que los cambios de la voz eran inevitables, pero se ha podido comprobar que esto puede ser modificado en profesionales de la voz a travs de una intervencin vocal preventiva que favorezca su conservacin o con tratamientos fonitricos, dirigidos a la consecucin de una mayor eficiencia en los mecanismos implicados en la fonacin. En muchos casos incluso se recurre a acciones directas mediante la inyeccin intracordal de determinadas sustancias para aumentar el volumen de las cuerdas vocales o a procedimientos quirrgicos sobre el marco larngeo que favorezcan el contacto de las mismas. Adems el avance de la tecnologa y los estudios biolgicos en la actualidad han provisto la posibilidad del uso de clulas madre de origen no embrionario en un procedimiento viable y eficaz para la regeneracin de la lmina superficial propia de las cuerdas vocales, que es el elemento esencial en la produccin de la voz y se propone como una tcnica de aplicacin en un futuro no muy lejano en la denominada ciruga esttica de la voz (10).

EFECTOS PSICOSOCIALES En cualquier edad se puede relacionar la personalidad, el estado emocional, el intelecto, las habilidades lingsticas, el estmulo afectivo, el nivel cultural y socioeconmico y las actitudes con el comportamiento vocal. Es importante resaltar que el progresivo deterioro de la capacidad de comunicar es lo que provoca que el adulto mayor se sienta cada vez ms inadaptado al medio y que esto sea la fuente ms relevante de su alteracin emocional. Al deterioro de la comunicacin que sufren las personas mayores hay que aadir el ritmo tecnolgico frentico que vive nuestro tiempo. Cada diez aos hay avances sustanciales, en donde los cdigos de comunicacin tradicionales se ven sustituidos por otros de mayor vigencia y, algunas veces, pueden dar lugar a conflictos comunicativos entre sujetos coetneos (10). Las personas mayores en oportunidades no saben cmo responder frente a estos nuevos

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estmulos (contestadores automticos, equipos de msica, computadores, etc.). Su tiempo de reaccin no se adecua a la demanda, lo que provoca que el medio se vuelva hostil para ellos. Actualmente, cualquier sujeto inmerso en una sociedad industrializada est sometido a un alto nivel de imputs informativos. La voz del adulto mayor es un tipo especial de voz, y hasta hace un tiempo atrs, no se consideraba importante el aspecto fonatorio, relegndolo al olvido. Se consideraba normal que la disfuncin fonatoria se convirtiese en otra de las limitaciones propias de la edad. Pero las personas mayores desarrollan una actividad social muy importante y la voz aparece como el principal y ms inmediato medio de comunicacin (10). Si la voz se encuentra afectada puede limitar a estas personas de manera muy importante. Adems, no se debe olvidar que con frecuencia las personas mayores estn en contacto con personas que presentan dficits auditivos, hacindose ms evidente en estos casos el trastorno de la voz. Problemas como la hipoacusia, el aislamiento social, reduccin de la comunicacin y depresin se asocian con la fonacin del paciente senil. La presbiacusia es un hallazgo comn en el paciente senil y afecta la voz en varias formas: disminuye la interaccin social, de tal manera que se reduce el uso de la voz. Al no utilizar y ejercitar la voz, los mecanismos fonatorios y respiratorios tienden a atrofiarse, perdindose la habilidad de escuchar y monitorear la propia voz. El tono y la intensidad de la voz se alteran. Lo anterior lleva a la persona en este caso al adulto mayor al abuso y mal uso vocal. Otros reducen su intensidad, con lo que se hace difcil la comunicacin. La depresin ocasiona un aislamiento social y la oportunidad de usar la voz disminuye en forma considerable, provocando que la voz se vuelva montona y opaca. Tambin se debe considerar si es que alguno de los medicamentos usados para la depresin pueden estar afectando el rendimiento fonatorio (11). Ser importante aclarar que no todos los adultos mayores debern ser rotulados como pacientes, ya que es natural que se presente una voz envejecida, por lo que no se puede declarar aquella voz de otra manera que no sea la de un sujeto eufnico de acuerdo a su edad. Los factores psicosociales tienen gran importancia en la salud, en especial el rol, estrs y las emociones en el logro de una longevidad saludable. Se ha considerado

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que, para mantenerse alerta una persona a medida que envejece, adems de estimular el cerebro, dormir adecuadamente, tener una buena alimentacin, etc., est el mantenerse activo fsica y socialmente, reducir el estrs y ser optimista, manteniendo as una estabilidad emocional y logrndose una prolongacin saludable de la vida. Diversas investigaciones sealan que el optimismo y las actitudes optimistas constituyen un factor protector en el envejecimiento, alargando la vida en 7.5 aos ms en las personas, con una mayor voluntad de vivir en relacin a los pesimistas. Todo ello evidencia la importancia del entrenamiento de actitudes positivas, en lo posible, desde edades tempranas (16). Por otra parte, se ha visto la influencia del estrs en el envejecimiento, sobre todo en la percepcin psicolgica que el individuo puede hacer acerca de s mismo: percepcin de amenaza o de reto, de vulnerabilidad, capacidad de afrontamiento en la vejez, identificndose diferentes eventos estresantes en esta etapa de la vida, ms el factor tensionante que el propio envejecimiento puede ser en s mismo. Otros autores han sealado que el envejecimiento en s no debera provocar estrs, pero esto depende de variables como la evaluacin que el individuo efecte de la situacin de envejecer, tipo de personalidad, sentimientos de control en la vida diaria, grado de independencia, percepcin de disponibilidad de apoyo social, sistema de actividad del individuo y necesidad de controlar los factores de riesgo como son ausencia de un proyecto de vida adecuadamente estructurado, bajo nivel de actividad fsica y social, falta de motivacin para desarrollar nuevos intereses y prdida de contactos sociales. En especial se ha considerado la importancia vital que tienen las redes de apoyo social y familiar en el adulto mayor (17). Muchas alteraciones de la voz senil pueden tener medidas preventivas o correctivas. Sntomas vocales producto de alteraciones funcionales pueden corregirse con terapia vocal. Mejorar la voz puede significar aumentar la autoestima del paciente, continuar en su empleo, mejorar la calidad de vida y no ser sealado como un individuo senil. Es interesante incluir la teora de la personalidad propuesta por Erik Erikson (1979), quien postula que los factores psicosociales juegan un importante papel en el desarrollo humano. La identidad es, segn l, "un sentirse vivo y activo, ser uno mismo, la tensin activa y confiada y vigorizante de sostener lo que me es propio; es una

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afirmacin que manifiesta una unidad de identidad personal y cultural". Estos dos niveles, el de identidad personal y el de la identidad cultural, interactan durante el desarrollo y se integran para lograr una unidad cuando se logra culminar exitosamente este desarrollo (15). De acuerdo a su obra, postula ocho estadios de desarrollo psicosocial, de acuerdo a cada etapa humana, y en todos ellos se aspira a lograr una identidad caracterstica. El estadio correspondiente a la poblacin en cuestin es el VIII, que plantea los siguientes conceptos:

Dilema Psicosocial

Relaciones Significativas

Eventos y resultados

Virtud

Maladaptaciones

El adulto mayor revisa su Integridad del yo Los humanos v/s Desesperacin o mos vida y reevala si ha valido la pena. Debe aceptar esta vida, aunque no haya sus logrado todos Sentido Sabidura de Presuncin Desesperanza

objetivos, y tambin a la muerte. Debe ser habiendo sido, y enfrentar el no ser.

Esta etapa parece ser la ms difcil de todas, al menos desde un punto de vista juvenil. Primero, ocurre un distanciamiento social, desde un sentimiento de inutilidad; todo esto evidentemente en el marco de nuestra sociedad. Algunos se jubilan de los trabajos que han tenido durante muchos aos; otros perciben que su tarea como padres ya ha finalizado y la mayora creen que sus aportes ya no son necesarios. Adems existe un sentido de inutilidad biolgica, debido a que el cuerpo ya no responde como antes. Las mujeres pasan por la menopausia, algunas de forma dramtica. Los hombres creen que ya no dan la talla. Surgen enfermedades de la vejez como artritis, diabetes, problemas cardacos, problemas relacionados con las glndulas mamarias, ovarios y cncer de prstata. Aparecen miedos a cosas a las que nunca se les haba temido, como por ejemplo a un proceso gripal o simplemente a caerse. Junto a las enfermedades, aparecen las preocupaciones relativas a la muerte.

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Los amigos mueren; los familiares tambin. La esposa o esposo muere. Es inevitable que tambin a uno le toque su turno. Al enfrentarse a toda esta situacin, parece ser inevitable el sentirse desesperado (15). Como respuesta a esta desesperanza, algunos adultos mayores se empiezan a preocupar por el pasado. Despus de todo, fue ah en donde las cosas eran mejores. Algunos se preocupan por sus fallos; hubo malas decisiones que se tomaron y se quejan de que no tienen ni el tiempo ni la energa para revertirlas. Se observa que algunos se deprimen, se vuelven resentidos, paranoides, hipocondracos o desarrollan patrones comportamentales de senilidad, con o sin explicacin biolgica (15). Erikson establece que es bueno llegar a esta etapa de manera satisfactoria, y que si no es logrado es porque existieron algunos problemas que retrasaron el desarrollo. El logro o fracaso de esta etapa tambin depende de una cultura que realce la juventud en desmedro de la vejez, lo cual puede alejar incluso a los adultos mayores de que reconozcan su edad. La tarea primordial aqu es lograr una integridad yica, es decir, llegar a buen trmino al final de la vida (15). Si se es capaz de mirar atrs y aceptar el curso de los eventos pasados, las decisiones tomadas; la vida tal y como se vivi, entonces no habra temor a la muerte, y la desesperanza se reducira al mnimo. La persona que afronta la muerte sin miedo tiene la virtud que Erikson llama sabidura. Considera que este es un regalo para los hijos, dado que los nios sanos no temern a la vida si sus mayores tienen la suficiente integridad para no temer a la muerte (15). El autor sugiere que una persona debe sentirse verdaderamente agraciada de ser sabia, entendiendo lo de agraciada en su sentido ms amplio, no necesariamente por tener palabras sabias, sino por su simple y gentil acercamiento a la vida y a la muerte; con generosidad de espritu.

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EVALUACIN FONTICO-ACSTICA DE LA VOZ La voz es un conjunto de secuencias sonoras complejas que varan en duracin, intensidad y frecuencia. stos parmetros que pueden ser percibidos por el odo humano en sus variaciones (5). La evaluacin perceptual es fundamental para valorar la calidad de la voz, la gravedad de sus defectos y su impacto en la comunicacin del sujeto. Sin embargo, ha sido uno de los temas ms controvertidos dentro de la evaluacin clnica de la voz, ya que no existe una terminologa aceptada internacionalmente para describir la calidad vocal, y cada observador puede presentar su propia estrategia para valorarla (18). Frente a esta realidad, es importante buscar maneras para objetivar los hallazgos en una evaluacin clnica y reducir al mximo sesgos personales, siendo uno de los mtodos ms adecuados el anlisis fontico-acstico. Para el anlisis fontico-acstico de la voz, se realizan previamente grabaciones de una vocal (generalmente una /a/), estable y prolongada, emitida por el sujeto evaluado, para as lograr una muestra que pueda ser analizada posteriormente. El anlisis de vocales sostenidas provee de informacin relativa sobre cmo una persona usa su voz, as como tambin el grado de perturbacin de sta. Por tanto, entrega un ndice de estabilidad del sistema fonatorio (3). En este anlisis, se usa el programa computacional Multidimensional Voice Program (MDVP), el cual calcula 22 parmetros sobre 3 segundos de una vocalizacin sostenida, la cual es comparada grfica y numricamente con una base de datos de normalidad (estandarizada para habla inglesa). De estos 22 parmetros acsticos, se destacan 5 como los fundamentales para determinar una decisin clnica, por ser los ms sensibles a las variaciones de la voz: ndices Jitter y Shimmer, Relacin RuidoArmnicos (NHR), ndice de Suavidad de Fonacin (SPI) y Frecuencia fundamental (F0),Para efectos de este estudio, se usarn y explicarn los 4 primeros parmetros.

- Jitter: ndice que mide la perturbacin de la frecuencia existente entre cada ciclo en una emisin vocal sostenida, sin tomar en cuenta los cambios voluntarios de F0, por lo que es muy sensible en la deteccin de variaciones tonales que ocurren en perodos

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consecutivos. Puesto que la ausencia de variacin entre ciclos no es posible en una laringe humana, se acepta un rango de variacin como normal, expresado en porcentaje. Los rangos normales para este ndice usados por el MDVP son de 0,633 0,351 para mujeres, y de 0,589 0,535 para hombres. Toda cifra que se escape de estos rangos, estara presentando alteraciones en los ciclos vocales. - Shimmer: ndice que mide la perturbacin de la amplitud, y sus mediciones cuantifican lapsos de inestabilidad de la seal vocal. Es una evaluacin relativa de la variabilidad entre un perodo a otro de la amplitud, midiendo el trmino ms corto, ciclo a ciclo, de la irregularidad en la amplitud. La mayor sensibilidad de ste ndice ocurre entre perodos de tonos consecutivos. El valor de referencia que usa el MDVP son de 1,997 0,791 en mujeres, y de 2,523 0,997 para hombres. Un estudio realizado en 1999 por Romero y cols (18), us stos ndices para la investigacin de caractersticas vocales en un grupo de 13 profesores de enseanza media de colegios en Santiago de Chile, con y sin antecedentes de alteracin vocal. Los resultados obtenidos mostraron que el subgrupo de sujetos con antecedentes de alteracin vocal presentaba mayor cantidad de de sntomas de alteracin vocal y niveles ms altos en stos ndices, mientras que al anlisis de la evaluacin clnica, ambos grupos se comportaron de manera similar, concluyendo que las caractersticas fontico-acsticas realmente sirven para diferenciar entre sujetos con y sin antecedentes de trastorno vocal. - NHR: Este ndice mide la relacin entre el ruido y los armnicos en una emisin, asociado a un cierre cordal incompleto y a las variaciones de Jitter y Shimmer. La forma de la onda de una vocal sostenida contiene energa de armnicos, la que es peridica, lo que hace que una voz sea la adecuada, y ruido, que no presenta caractersticas peridicas, y ensucia la emisin. Esta proporcin ruido-armnicos es representada en decibeles, y mientras ms alta sea, mejor ser la calidad de la voz. Los rangos normales que usa el MDVP par ste ndice es de 0,112 0.009 para mujeres, y de 0,122 0,014 para hombres. Aunque un nivel bajo de ruido sea considerado tambin como normal, es siempre deseable que la componente armnicos supere la de ruido (3).

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- SPI: Mide el ndice de suavidad de la voz, y es un sensible indicador de la aduccin vocal cordal y del cierre gltico durante una emisin, pudiendo detectar alteraciones en estos niveles. Saca un promedio de la proporcin de la energa de armnicos de la frecuencia ms baja y ms alta, entre 70-1600 Hz y 1600-4500 hertz respectivamente. Los rangos que maneja el MDVP para este ndice son de 7534 4,133 para mujeres, y de 6,770 3,784 para hombres.

Para finalizar, no es una regla general que la voz estereotipada del adulto mayor sea dbil y a veces temblorosa. Con mejoras en la salud y conservacin vocal, el deterioro puede ser retrasado y/o reducido al mnimo, mientras que las alteraciones patolgicas pueden ser evitadas o corregidas, todo esto gracias a la aplicacin de un entrenamiento vocal. Se sabe que el envejecimiento larngeo vara de persona en persona, y que los factores endgenos y exgenos que participan en este proceso no son totalmente claros. Es por esto que, acorde a la revisin bibliogrfica realizada, nos resulta importante investigar el resultado de una intervencin vocal en la poblacin adulta mayor, para as determinar las condiciones vocales existentes en el adulto mayor que reside en casa de reposo, y el beneficio que traera su calidad vocal un tratamiento de los parmetros vocales que principalmente se afectan en la vejez.

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Hiptesis: La terapia vocal en adultos mayores institucionalizados impacta de manera beneficiosa sobre las consecuencias de su deterioro natural de envejecimiento, mejora su calidad vocal y colabora en un mejor rendimiento comunicativo.

Objetivos Generales 1. Elaborar y aplicar un programa de optimizacin vocal para adultos mayores. 2. Determinar los efectos del programa de optimizacin vocal sobre un grupo de sujetos mayores institucionalizados.

Objetivos Especficos 1.1 Disear el programa de entrenamiento vocal para un grupo experimental. 1.2 Realizar el entrenamiento vocal en el grupo experimental de adultos mayores. 1.3 Evaluar ambos grupos una vez finalizado el entrenamiento vocal del grupo experimental. 2.1 Comparar los resultados obtenidos antes del entrenamiento vocal entre ambos grupos. 2.2 Comparar los resultados obtenidos despus del entrenamiento vocal entre ambos grupos. 2.3 Comparar los resultados obtenidos antes del entrenamiento vocal con los resultados obtenidos despus del entrenamiento vocal de cada grupo.

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METODOLOGA Generalidades Se realizaron 14 sesiones de tipo grupal, llevndose a cabo 3 veces por semana. Cada sesin tuvo una duracin de 45 minutos. En el presente trabajo se estudi la eficacia de un tratamiento vocal en adultos mayores institucionalizados, tanto en poblacin femenina como masculina.

Materiales a utilizar: Carta de Permiso a la Institucin (Consejo Nacional de Proteccin a la Ancianidad, CONAPRAN; anexo 1). Consentimiento Informado para cada participante del estudio (anexo 2). Ficha Fonoaudiolgica de Evaluacin Vocal (L.Romero, 2000): Instrumento de evaluacin destinado a obtener datos descriptivos, permitiendo la interpretacin y toma de decisiones clnicas (anexo 3). Encuesta de Evaluacin a la Aplicacin del PROVAM, para conocer la impresin de los sujetos del grupo experimental con respecto al estado de su voz y a la realizacin del programa. Est constituida por 8 preguntas: 7 con respuesta SI / NO ms un espacio para comentarios, y una pregunta donde deben calificar con nota de 1 a 7 el trabajo realizado (anexo 4). Software computacional Multi-Dimensional Voice Program (MDVP) Modelo5105, versin 2.3, desarrollado por Kay Elemetrics, compatible con Windows. Micrfono profesional SHURE, modelo SM48. Grabadora de voz AIWA, modelo TP-S350. Elementos ldicos para la realizacin de los ejercicios (cornetas, remolinos de viento, textos, msica). Sillas para cada uno de los adultos mayores a intervenir teraputicamente.

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Poblacin en estudio Criterios de inclusin: Adultos mayores institucionalizados en un rango de edad sobre 60 aos, que sean autovalentes, con audicin, visin y salud compatibles con las actividades teraputicas a realizar, de acuerdo a la revisin de fichas mdicas y descripcin de los propios cuidadores. El estudio se centr en dos grupos: Grupo experimental, compuesto por 15 adultos mayores autovalentes y pertenecientes a una institucin de hogares de adultos mayores. Grupo comparacin, compuesto por 15 adultos mayores autovalentes y pertenecientes a una institucin de hogares de adultos mayores.

Variables estudiadas Las variables independientes estudiadas fueron:

Uso Vocal, tcnica Vocal, presencia de terapia vocal realizada por el presente estudio. Las variables dependientes estudiadas fueron:

Deterioro vocal, caractersticas perceptivo-acsticas de la voz, autopercepcin Vocal posterior a la terapia.

Tipo de estudio El grupo de trabajo abord esta investigacin utilizando un estudio de tipo experimental prospectivo longitudinal.

Descripcin de los procedimientos de obtencin de datos Para efectos de esta investigacin, se revisaron 37 evaluaciones

fonoaudiolgicas (Ficha Fonoaudiolgica de Evaluacin Vocal, L. Romero, 2000) realizadas en el mes de Julio a los 37 residentes de un hogar de ancianos

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perteneciente a CONAPRAN Conchal, por un grupo entrenado de estudiantes de III ao de la carrera de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile, para seleccionar al azar a los adultos mayores que participaran en este estudio. Al ser sta una ficha cualitativa, se asign puntaje a cada parmetro dentro de la evaluacin, de acuerdo al criterio de normal/anormal (puntaje menor/puntaje mayor, respectivamente), en una escala impar (1-3-5/1-3-5-7). De estos 37 sujetos, se seleccion de acuerdo a los criterios de inclusin a 30 adultos mayores, los cuales fueron separados al azar en dos grupos: experimental y control. Se grabaron las voces de los sujetos del grupo experimental, las que se analizarn con el software computacional MDVP. Para estudiar el efecto de la terapia vocal en los adultos mayores, se realiz una intervencin tcnico - teraputica fonoaudiolgica orientada a optimizar las condiciones vocales de los sujetos pertenecientes al grupo experimental seleccionado (Programa de Optimizacin Vocal del Adulto Mayor, PROVAM). En la realizacin del programa, una participante debi ser retirada del grupo experimental por causas de enfermedad, por lo cual hbose excludo tambin un sujeto del grupo control, para emparejar la muestra. Finalmente, una vez realizada la intervencin sobre el grupo experimental, se aplic nuevamente la Ficha Fonoaudiolgica de Evaluacin Vocal a ambos grupos, se grab nuevamente las voces del grupo experimental para ser analizados y comparados a las anteriores grabaciones por sujeto, y se aplic al mismo grupo la encuesta de Evaluacin Final a la Aplicacin del PROVAM. Para la comparacin de los resultados, se us el software estadstico SPSS v.9.0, realizando mediciones para variables independientes no paramtricas: prueba de Wilcoxon para el anlisis intragrupal (grupo experimental, antes-despus; grupo control, antes-despus) para los resultados obtenidos de las Fichas y en anlisis de parmetros arrojados por el MDVP, y Mann Whitney para el anlisis intergrupal (ambos grupos entre s, antes-despus) para los resultados obtenidos desde las Fichas.

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Limitaciones del estudio En este estudio se tom como muestra a aquellos adultos mayores pertenecientes al hogar CONAPRAN Conchal, dentro de la provincia de Santiago, por lo que sus resultados no podrn generalizarse a toda la poblacin adulta mayor.

Programa Teraputico Este programa est elaborado por los alumnos integrantes de esta investigacin, ms la aprobacin del tutor a cargo. Est destinado a desarrollar los adultos mayores una mejora en su desempeo vocal y rendimiento comunicativo, por medio de actividades de acuerdo a las condiciones y necesidades propias de esta poblacin en estudio (anexo 5).

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RESULTADOS
TABLA N 1. Comparacin de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control antes de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio 2007. n=28

Grupo experimental sujeto 1 sujeto 2 sujeto 3 sujeto 4 sujeto 5 sujeto 6 sujeto 7 sujeto 8 sujeto 9 sujeto 10 sujeto 11 sujeto 12 sujeto 13 sujeto 14 Promedio D.S 104 82 102 84 74 82 90 64 100 72 76 78 90 98 85,4 12,3 sujeto 15 sujeto 16 sujeto 17 sujeto 18 sujeto 19 sujeto 20 sujeto 21 sujeto 22 sujeto 23 sujeto 24 sujeto 25 sujeto 26 sujeto 27 sujeto 28

Grupo control 80 96 92 68 72 78 96 68 98 84 56 80 104 88 82,9 13,7

P = 0.635 La tabla 1 muestra los resultados obtenidos en las evaluaciones iniciales (antes de la aplicacin del PROVAM en el grupo experimental) para todos los sujetos participantes del estudio, adems del promedio de puntos y desviacin estndar obtenido por cada grupo. Se han asignado nmeros del 1 al 14 a los sujetos experimentales y del 15 al 28 a los sujetos controles. El grupo experimental obtuvo un promedio de 85,4 puntos, mientras que el grupo control obtuvo un promedio de 82,9 puntos. En consecuencia, slo se aprecia

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una diferencia de 2,5 puntos entre ambos grupos, y al anlisis de los resultados con la prueba estadstica no paramtrica Mann Whitney, se obtiene un p > 0.05 (p = 0.635), lo que indica que la diferencia de resultados entre ambos grupos no es significativa, demostrando la homogeneidad inicial entre ambos grupos. El grfico 1 resume ms esquemticamente los resultados anteriormente explicados.

Grfico N 1

Comparacin de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control antes de la aplicacion del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio 2007

90 Promedios 80 70 60

85,4

82,9

Grupo Experimental Grupo Control

1 Grupos de estudio

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TABLA N2. Comparacin de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control despus de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Octubre 2007. n=28 Grupo experimental sujeto 1 sujeto 2 sujeto 3 sujeto 4 sujeto 5 sujeto 6 sujeto 7 sujeto 8 sujeto 9 sujeto 10 sujeto 11 sujeto 12 sujeto 13 sujeto 14 Promedio D.S p=0.000 La tabla 2 muestra los resultados de las evaluaciones finales aplicada a ambos grupos (despus de aplicar PROVAM), Aqu se aprecia un descenso en sus puntajes; sin embargo, la disminucin de puntos en el grupo experimental muestra una mayor diferencia respecto al grupo control. El promedio de puntos obtenidos por el grupo experimental en la evaluacin final es de 56 puntos, mientras que el grupo control obtuvo un promedio de 78 puntos, aprecindose una diferencia de 22 puntos entre los grupos. 66 48 62 46 58 72 50 42 68 56 44 54 54 64 56,0 9,4 sujeto 15 sujeto 16 sujeto 17 sujeto 18 sujeto 19 sujeto 20 sujeto 21 sujeto 22 sujeto 23 sujeto 24 sujeto 25 sujeto 26 sujeto 27 sujeto 28 Grupo control 80 82 86 70 74 80 86 60 92 76 52 78 96 80 78,0 11,6

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Al anlisis de los resultados con la prueba estadstica no paramtrica Mann Whitney, se obtiene p<0.05 (p=0.000) lo que indica que la diferencia en el promedio de ambos grupos es significativa. En esta descripcin y con fines de anlisis de resultados, es conveniente recordar que la disminucin del puntaje implica una mejora. El grfico 2 resume de manera esquemtica los resultados anteriormente explicados.

Grfico N 2

Comparacin de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control despues de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio 2007. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 56 Grupo Experimental Grupo Control

Promedios

1 Grupos de estudio

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TABLA N3. Comparacin de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas al grupo control antes y despus de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio /Octubre 2007. n=28 Sujeto n sujeto 15 sujeto 16 sujeto 17 sujeto 18 sujeto 19 sujeto 20 sujeto 21 sujeto 22 sujeto 23 sujeto 24 sujeto 25 sujeto 26 sujeto 27 sujeto 28 PROMEDIO DS P=0,008 La tabla 3 muestra el puntaje obtenido por el grupo control antes y despus de la aplicacin de PROVAM, observndose que en la evaluacin inicial un puntaje promedio de 82,9 y en la evaluacin final 78 puntos, con desviaciones estndar de 13,7 y 11,6 puntos. respectivamente Se aprecia una disminucin en los puntajes de la segunda evaluacin, en comparacin con la primera, de prcticamente todos los sujetos, con una diferencia de 4,9 puntos. pre PROVAM 80 96 92 68 72 78 96 68 98 84 56 80 104 88 82,9 13,7 post PROVAM 80 82 86 70 74 80 86 60 92 76 52 78 96 80 78,0 11,6

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Al anlisis de los resultados con la prueba estadstica no paramtrica Wilcoxon, result ser significativa, obteniendo un p<0.05 (p=0.008) lo que indica que aunque el puntaje promedio de este grupo disminuy, no en gran medida en la segunda evaluacin, este de cambio de puntajes fue significativo. El grfico 3 resume esquemticamente los resultados anteriormente explicados.

Grfico N3

Comparacin de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas al grupo control antes y despues de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio 2007.
82,9 Promedios 80 70 60 50 1 Etapa de Evaluacin 78 pre PROVAM post PROVAM

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TABLA N4. Comparacin de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas al grupo experimental antes y despus de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio / Octubre 2007. N=28. Sujeto n sujeto 1 sujeto 2 sujeto 3 sujeto 4 sujeto 5 sujeto 6 sujeto 7 sujeto 8 sujeto 9 sujeto 10 sujeto 11 sujeto 12 sujeto 13 sujeto 14 PROMEDIO DS pre PROVAM 104 82 102 84 74 82 90 64 100 72 76 78 90 98 85,4 12,3 post PROVAM 66 48 62 46 58 72 50 42 68 56 44 54 54 64 56,0 9,4

(p=0.001) La tabla 4 muestra el puntaje obtenido por el grupo experimental antes y despus de la aplicacin de PROVAM, observndose que en la evaluacin inicial un puntaje promedio de 85,4 con una DS de 12,3 puntos, mientras que en la evaluacin final se obtuvo 56 puntos, con 9,4 de DS. Se aprecia una disminucin en los puntajes de la segunda evaluacin, en comparacin con la primera, con un nivel de significanca de p<0.05 (p=0.001), lo cual indica que la diferencia entre ambos promedios es

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significativa. El nivel de significancia se determin por medio de la prueba no paramtrica de 2 variables relacionadas Wilcoxon. El grfico 4 resume ms esquemticamente los resultados anteriormente explicados.

Grafico N 4

Comparacin de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas al grupo experimental antes y despues de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio 2007
90 80 Promedios 70 60 50 40 30 20 Etapa de Evaluacin 1 56 85,4 pre PROVAM post PROVAM

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TABLA N5. Comparacin de puntajes promedio de parmetros vocales de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control despus de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Octubre 2007. n=28 Parmetro Vocal 1.1.1 Vista anterior 1.1.2 Vista lateral 2.1.1 Flexin 2.1.2 Extencin 2.1.3 Flexin lateral 2.1.4 Rotacin 2.2.1 Tonicidad general 2.2.2 Tonicidad suprahiodea 2.2.3 Tonicidad infrahiodea 2.2.4 Tonicidad cervical 2.2.5 Tensin larngea 2.2.6 Altura larngea en fonacin *3.1 Tipo Respiratorio *3.2 Modo respiratorio en reposo 3.3 Modo respiratorio en fonacin 3.4 Coordinacin fonorrespiratoria 3.5 Apoyo respiratorio 4.1 Emisin 4.2 Volumen de voz 4.3 Altura tonal *4.4 Extensin tonal *4.5 Ataque vocal 4.6 Quiebres tonales *4.7 Prosodia 4.8 Colocacin 4.9 Resonancia 4.10 Mordiente 4.11 Articulacin 4.12 Apertura bucal *4.13 Volumen intenso 4.14 Temblor de voz 4.15 T.M.F Totales p=0,001 experimentales 1,4 2,1 1,1 1,4 1,4 2 1,3 1,4 1,3 1,9 1,3 1,9 2,9 1,4 3 1 3 1,4 1,3 2,1 2,7 1 1 1 1 1 2,4 2,1 3,3 1,4 1,3 3 56 controles 2,6 2,9 1,7 2,4 2,3 2,7 1,6 2,1 2 1,9 1,7 1,6 4,3 2,4 4,6 1,6 3 2 1,9 3,1 4,1 2,6 2,3 1,6 1 1,3 2,1 2,7 3 3,6 2,1 3,3 78

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La tabla 5 muestra el puntaje promedio de cada parmetro vocal evaluado con el protocolo de voz, donde cada uno recibi una puntuacin. Estos puntajes se obtuvieron con la evaluacin de los 14 sujetos experimentales y los 14 sujetos controles despus de ser aplicado el PROVAM. A pesar de que los parmetros de altura larngea en fonacin, mordiente y apertura bucal disminuyeron en sus puntajes y que tonicidad cervical, apoyo respiratorio y colocacin se mantuvieron, la significancia de los cambios observados entre el grupo experimental y control fue de p<0,05 (p=0,001). Para el anlisis de los resultados se utiliz la prueba estadstica no paramtrica Mann Whitney

Grfico N 5
Comparacin de puntajes promedio de parametros vocales de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control despus de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio 2007.

6 Promedios 4 2 0
experimentales controles

4,3 2,9 1,4 2,4 2,7

4,1 2,6 1 1 1,6 1,4

3,6

3.1 Ti po Respiratorio 2,9 4,3

3.2 Modo respiratorio en 1,4 2,4

4.4 Extensi n tonal 2,7 4,1

4.5 Ataque vocal 1 2,6

4.7 Prosodia 1 1,6

4.13 Volumen intenso 1,4 3,6

Parametros Vocales

En el grafico 5 se muestran los promedios de los parmetros vocales que mostraron un mayor cambio entre el grupo experimental y grupo control, despus de la aplicacin de PROVAM. Los seis parmetros que mostraron mayores cambios son:

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Tipo Respiratorio (x = 2,9 puntos en el grupo experimental; x = 4,3 puntos en el control), Modo respiratorio en fonacin (x = 3,0 puntos en el grupo experimental; x = 4,6 puntos en el control), Extensin tonal (x = 2,7 puntos en el grupo experimental; x = 4,1 puntos en el control), Ataque vocal (x = 1,0 punto en el grupo experimental; x = 2,6 puntos en el control), Prosodia (x = 1,0 punto en el grupo experimental; x = 1,6 puntos en el control) y Volumen intenso (x = 1,4 puntos en el grupo experimental; x = 3,6 puntos en el control).

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TABLA N6. Comparacin de puntajes promedio de parmetros vocales de las evaluaciones realizadas al grupo experimental antes y despus de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio / Octubre 2007. n=28
Parmetro Vocal 1.1.1 Vista anterior 1.1.2 Vista lateral 2.1.1 Flexin 2.1.2 Extencin 2.1.3 Flexin lateral 2.1.4 Rotacin 2.2.1 Tonicidad general 2.2.2 Tonicidad suprahiodea 2.2.3 Tonicidad infrahiodea 2.2.4 Tonicidad cervical 2.2.5 Tensin larngea 2.2.6 Altura larngea en fonacin 3.1 Tipo Respiratorio 3.2 Modo respiratorio en reposo 3.3 Modo respiratorio en fonacin 3.4 Coordinacin fonorrespiratoria 3.5 Apoyo respiratorio 4.1 Emisin 4.2 Volumen de voz 4.3 Altura tonal 4.4 Extensin tonal 4.5 Ataque vocal 4.6 Quiebres tonales 4.7 Prosodia 4.8 Colocacin 4.9 Resonancia 4.10 Mordiente 4.11 Articulacin 4.12 Apertura bucal 4.13 Volumen intenso 4.14 Temblor de voz 4.15 T.M.F totales prePROVAM postPROVAM 2,3 1,4 2,6 2,1 2,1 1,1 2,3 1,4 3,3 1,4 3,4 2 2 1,3 2 1,4 2,1 1,3 2,3 1,9 2,3 1,3 2 1,9 3,9 2,9 2,4 1,4 4,6 3 2 1 3 3 2,4 1,4 2 1,3 2,1 2,1 3,9 2,7 3,7 1 2,9 1 1,3 1 1,3 1 1,7 1 3 2,4 2,9 3,4 4,1 2,1 4 85,4 2,1 3,3 1,4 1,3 3 56

p=0,000 La tabla 6 muestra los promedios de los parmetros vocales del grupo experimental antes y despus de la aplicacin de PROVAM. Se observa que todos los

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promedios de los parmetros vocales disminuyen despus de la aplicacin de PROVAM, a excepcin de los parmetros de apoyo y altura tonal, los cuales mantuvieron su puntaje. A pesar de esto, el cambio fue significativo, con un valor de p<0,005 (p=0,000). El nivel de significancia se determin por medio de la prueba no paramtrica de 2 variables relacionadas Wilcoxon. Grfico N 6
Comparacin de puntajes promedio de parmetros vocales de las evaluaciones realizadas al grupo experimental antes y despus de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio 2007.
5 4 Promedio 3 2 1 0 2.1.4 3.3 Modo 4.4 Rotacin respirato Extensi 3,4 2 4,6 3 3,9 2,7 2 1 1 1,4 3,4 4,6 3,9 3 2,7 3,7 2,9

4,1

4.5 4.6 4.13 Ataque Quiebres Volumen 3,7 1 2,9 1 4,1 1,4

Serie1 Serie2

Parametros vocales

En el grafico 6 se observan los parmetros vocales que presentaron mayores cambios o disminuciones promedio en el grupo experimental despus de la aplicacin de PROVAM: Rotacin (xpre = 3,4 puntos; xpost = 2,0 puntos), Modo respiratorio en fonacin (xpre = 4,6 puntos; xpost = 3,0 puntos), Extensin tonal (xpre = 3,9 puntos; xpost = 2,7 puntos), Ataque vocal (xpre = 3,7 puntos; xpost = 1,0 punto), Quiebres tonales (xpre = 2,9 puntos; xpost = 1,0 punto), Volumen intenso (xpre = 4,1 puntos; xpost = 1,4 puntos).

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Con respecto a la Encuesta de evaluacin a la aplicacin del PROVAM, aplicada a los sujetos del grupo experimental, los resultados de esta evaluacin fueron los siguientes: En la pregunta nmero uno: Cree usted que el trabajo realizado le beneficio en algo?, las respuestas fueron 100% afirmativas. Algunas de las justificaciones a sus respuestas afirmativas ms comunes y a modo de ejemplo pueden resumirse en: una adquisicin de mayor movimiento, sensacin de mayor relajo y que respiran mejor. En la pregunta dos: Encuentra que el nmero de sesiones estuvo bien? Las respuestas fueron un 50% afirmativas (7 sujetos). La justificacin para el grupo afirmativo fue que el nmero de clases (sesiones) estuvo bien, mientras que el grupo con respuesta negativa se justific en que hubiesen querido en ms clases (sesiones). En la pregunta tres: Encuentra que el trabajo fue ameno?, las respuestas fueron un 92,8% afirmativas (13 sujetos). La principal justificacin fue un trabajo interesante y divertido; el 7,2% restante (1 sujeto) tuvo una respuesta negativa y la justificacin fue que eran actividades normales, fuera de lo comn. En la pregunta cuatro: Encuentra que el trabajo realizado fue montono? Las respuestas fueron un 14,3% afirmativas (2 sujetos), con justificacin de que las clases (sesiones) fueron muy parecidas, mientras que el el 85,3% haca algo distinto. En la pregunta cinco: Agregara o quitara algo al trabajo realizado?, las respuestas fueron un 28,5% afirmativas (4 sujetos), con la justificacin de que agregaran ms tiempo a las clases, mientras que el 71,5% restante (10 sujetos) respondi negativamente, justificndose principalmente en que el trabajo est bien. En la pregunta seis: Cambiara algo del trabajo realizado?, las respuestas fueron un 21,4% afirmativas (3 sujetos), aludiendo a que las clases (sesiones) fueran ms seguidas y cambiar el trabajo respiratorio, mientras que el otro 78,9% (11 sujetos) respondi negativamente, con justificacin de que no cambiaran nada. En la pregunta siete: Repetira la experiencia del trabajo realizado?, las respuestas fueron un 92,8% afirmativas (13 sujetos), argumentando que el trabajo era entretenido y que les ayudaba en la voz, a respirar mejor y a relajarse; mientras que el 7,2% restante (1 sujeto) respondi negativamente. restante (12 sujetos) respondi negativamente, justificndose en que en todas las clases (sesiones) se

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En la pregunta ocho: Qu nota le pondra al trabajo realizado?, las notas fueron las siguientes: 6,0 - 5,0 - 7,0 - 6,5 - 6,0 - 6,5 - 5,0 - 5,0 - 7,0 - 7,0 - 7,0 - 7,0 - 7,0 - 7,0, lo que da como resultado final un promedio de 6,35.

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Tabla N 7 Comparacin de puntajes promedio del anlisis fontico-acstico de los 4 parmetros vocales considerados mediante uso del software MDVP realizadas al grupo experimental antes y despus de la aplicacin del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchal. Santiago, Chile. Julio / Octubre 2007. N = 28 N Jitt S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 prePROVAM Shim NHR SPI Jitt postPROVAM Shim NHR SPI

1,088 5,066 0,604 5,610 0,554 3,971 0,536 3,380 1,863 4,763 0,883 4,324 0.511 2,685 0,481 3,742 0,525 5,425

0,124 4,011 1,074 2,897 0,122 4,342 0,166 6,296 0,517 2,038 0,147 3,786 0,122 3,011 0,538 2,993 0,121 3,103 0,127 3,697 0,855 2,337 0,126 4,559 0,227 8,262 1,199 3,166 0,143 8,258 0,144 9,044 0,623 2,681 0,129 8,874 0,139 6,492 0,490 1,210 0,114 5,314 0,131 4,195 0,428 2,696 0,126 7,585 0,138 3,826 1,536 2,529 0,127 6,408 0,133 5,579 0,528 3,625 0,127 6,084 0,142 6,158 1,426 4,459 0,151 6,764 0,124 9,070 0,709 1,535 0,128 7,670 0,136 5,169 0,564 3,225 0,122 4,287

S 10 0,749 4,251 S 11 1,492 3,798 S 12 0,825 2,637 S 13 0,743 4,454

S 14 2,160 12,189 0,214 6,481 1,645 9,470 0,204 7,869 Pjitter = 0,084 Pshimmer = 0,002 PNHR = 0,009 PSPI = 0,584

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Finalmente, en la tabla 7 se muestran los resultados obtenidos del anlisis fontico-acstico realizado a los participantes del grupo experimental. Los 4 parmetros que fueron incluidos en este estudio, proporcionados por el software MDVP, antes y despus de aplicado el PROVAM. Con respecto a estos datos, es posible hacer la siguiente lectura: de acuerdo al ndice Jitter, un 85,7% (12 sujetos) disminuy su porcentaje de perturbacin de frecuencia, mientras que un 14,2% (2 sujetos) lo aument; de acuerdo al ndice Shimmer, un 92,8% (13 sujetos) disminuy su porcentaje de perturbacin de la amplitud, mientras que un 7,2% (1 sujeto) lo aument; de acuerdo al ndice NHR, un 85,7% (12 sujetos) disminuy su porcentaje de proporcin ruido-armnicos, mientras que un 14,2% (2 sujetos) lo aument; y de acuerdo al indicador SPI, un 42,8% (6 sujetos) disminuy sus ndices de suavidad vocal, mientras que un 57,2% (8 sujetos) lo aument. En cuanto al anlisis estadstico, se us la prueba Wilcoxon para medir la significancia de cada parmetro, encontrando que slo los parmetros de Shimmer y NHR tuvieron diferencias significativas en el tiempo.

DISCUSIN

Despus del trabajo realizado los resultados obtenidos fueron los esperados en su gran mayora, en donde la aplicacin del PROVAM cumplira su objetivo mejorando los parmetros vocales en los adultos mayores lo que ayuda a mejorar la calidad de voz. Debemos destacar los cambios importantes que experimentaron los adultos mayores y que ellos mismos refieren, como una mejor respiracin, encontrarse mas relajados, sentir que la calidad de voz experimento cambios positivos y por ultimo como se plante el programa fue motivante para la participacin, este es un punto importante dado que es la primera vez que se trabaja en forma grupal con adultos mayores en el rea de voz por lo que motivarlos a participar y planear las actividades que se realizaron tambin fueron un reto a afrontar. En cuanto al resultado que arroj la comparacin del grupo control antes y despus de la aplicacin de PROVAM, en donde este result ser significativo sin la aplicacin del programa en este grupo se puede deber a varios posibles factores. El primer factor a considerar es que las evaluaciones iniciales fueron realizadas en el mes de junio (invierno) por lo que es probable que varios de los sujetos hallan estado cursando un estado gripal o incluso otros cuadros mas severos como neumona que fueron divisados durante las evaluaciones; en tanto que las evaluaciones finales fueron realizadas en el mes de octubre (primavera) en donde el clima mejora y los cuadros gripales comienzan a ser menos comunes. Por lo tanto pensamos que si las evaluaciones iniciales hubiesen sido realizadas por ejemplo a principios de enero y las evaluaciones finales a mediados de marzo, no hubiese habido un cambio significativo al comparar las evaluaciones ya que estos meses son de temperaturas altas y son menos probables los estados gripales que puedan estar afectando la voz, por otro lado no hay que dejar de lado que este factor tambin debiera de haber influido en el grupo experimental, pero a diferencia del grupo control, en los primeros se observ una mejora de los parmetros mayor en relacin al grupo no incorporado al programa, en donde si bien ambos grupo comenzaron en condiciones similares, hubo un factor, que es la aplicacin del PROVAM, que ayud a disminuir aun ms los parmetros vocales medidos en el grupo experimental.

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El segundo factor es que al empezar la aplicacin del PROVAM el grupo experimental contaba con 19 participantes de los cuales 5 de ellos no siguieron participando en el grupo experimental y pasaron a ser parte del grupo control, pero se debe tener en cuenta que participaron activamente en la aplicacin del programa durante las primeras sesiones, por lo que estas podran haber influido en mejorar algunos parmetros vocales y por esto haber obtenido mejores resultados en la evaluacin final. El tercer factor que puede haber influido en este resultado es el lugar fsico en donde se aplico el programa, pues este era un lugar en donde se encontraban todos los sujetos tanto experimentales como controles y pudimos observar que algunos sujetos controles realizaban las actividades que se les peda al grupo experimental, teniendo de esta forma una participacin pasiva, ya que no eran monitoreados por ningn terapeuta. Esto puede haber influido en que al comparar las evaluaciones iniciales y finales del grupo control se halla obtenido esta diferencia significativa en este resultado. Un cuarto factor y final a considerar, es la metodologa utilizada para la inclusin de los sujetos. Frente al tiempo dispuesto para la investigacin y la poca facilidad de acceso a exmenes instrumentales estandarizados para evaluar las condiciones sensoriales y fsicas, buscamos informacin en fichas mdicas y entrevistamos a los cuidadores que trabajan en el asilo, adems de quedarnos slo con la informacin recabada de las fichas fonoaudiolgicas previas. Por esto, recomendamos que para evitar errores o menores ndices de confiabilidad, se hagan las gestiones necesarias (dentro de lo posible) para evaluar de manera instrumental la audicin y visin del adulto mayor, as como su condicin larngea por medio de una videoestroboscopa, como lo plantea Bloch (9). Ahora, con respecto al programa MDVP, segn la experiencia que se tiene por parte de los investigadores en el uso de este programa, cabe la posibilidad de encontrar algn grado de disconfiabilidad en el uso de este instrumento, ya que los resultados que arroja el programa dependen de muchas variables, las cuales con pocas modificaciones pueden marcar una gran diferencia en la entrega de la informacin que el programa entrega, es decir, que si no se renen las condiciones

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optimas de evaluacin y las correctas instrucciones en la toma de grabaciones de las voces, factores como cambio en el manejo o tcnica vocal empleada pueden no reflejar una condicin natural que utiliza la persona cuya voz fue grabada, pudiendo hacer un descenso o elevacin del tono para lograr un rendimiento optimo en la evaluacin, otros factores que influyen directamente en los resultados es el estado de animo de la persona, esto en el plano psicolgico, y en el estado fsico del momento especfico en que se toma la muestra de voz. Adems y como ultimo punto con respecto a este programa es que la norma de comparacin no corresponde al lugar especifico en que se realiza el estudio, sino que se toma una norma con valores de origen Ingles, en donde no se han realizado estudios para determinar cuanto sirven estos valores o cuanto no sirven para tomar de referencia con la poblacin chilena. En cuanto a la ficha fonoaudiologica de evaluacin vocal o protocolo de voz sugerimos como investigadores revisar y talvez hacer modificaciones en la valoracin de algunos parmetros, especficamente el el punto 2) tonicidad, se sugiere que se incorpore la clasificacin suficiente entre las clasificaciones adecuada e insuficiente ya que al momento de las evaluaciones algunos sujetos presentaban una dinmica de cuello y cabeza adecuadas pero con esfuerzo, tambin observamos que algunos sujetos presentaban buen movimiento sin tensin ni en rueda dentada, pero este movimiento se encontraba algo disminuido en su longitud, en este sentido estas personas no pueden ser clasificadas como adecuadas pues presentan una limitacin el movimiento pero tampoco como insuficiente, pues el movimiento realizado no impide que el sujeto realice sus actividades con normalidad. Por lo argumentado es que sugerimos la incorporacin de esta nueva clasificacin. En el tem 2.2 que corresponde a palpacin tambin se sugiere un cambio, pues en el momento de evaluar encontramos a sujetos que presentaban tensin, pero no presentaban el grado de hipertensin y lo mismo con la clasificacin de hipotnico, por lo que se sugiere una modificacin en este tem, para que quede de la siguiente forma:

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2.2 PALPACIN (cabeza, cuello y hombros) Hipertnica

Le ve
mod Seve ro

hipotnica
Le ve mod
Seve ro

-Tonicidad: general

adecuada

suprahiodea adecuada infrahiodea cervical - Tensin laringea: adecuada adecuada adecuada

Resumiendo lo anterior, y como conclusin general, podemos decir que la creacin del PROVAM y con la posterior aplicacin de ste hemos contribuido a ampliar el conocimiento de la voz en el adulto mayor, teniendo en cuenta que no solo se debe focalizar todo en un trabajo serio, sino que adems este debe ser motivante, pues debemos recordar que los adultos mayores son personas muy sabias que conocen mucho y que por lo tanto motivarlas a participar es un trabajo extra. Tambin se debe considerar que esta es una de las primeras ocasiones si a caso no es la primera en la que se realiza un programa de optimizacin vocal grupal en los adultos mayores arrojando resultados positivos en el mbito vocal que era el objetivo principal que se buscaba adems se contribuyo en el aspecto social y en la comunicacin en general. Es por esto que podemos decir que la aplicacin del PROVAM sirve pues los resultados obtenidos fueron favorables y esperables a lo que se planteo antes de comenzar con esta empresa. Esperamos que esto no termine aqu y que otros grupos sigan ampliando el conocimiento en el rea de voz sobre los adultos mayores.

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CONCLUSIN

Al comenzar el presente trabajo se planteaban diversas interrogantes con respecto al tema, como es el hecho de que si una terapia vocal a este tipo de poblacin ayudara a sacar provecho a las condiciones vocales tpicas de los adultos mayores, para lograr un mejor rendimiento en el plano de la interaccin comunicativa, esto evaluado a travs de los diferentes parmetros que agrupa la pauta de evaluacin vocal, otra inquietud que surga en un comienzo era predecir la aceptacin que tendra el programa de optimizacin por parte del grupo experimental como tambin la aceptacin haca los terapeutas, ya que por diferencias de edades podran haber sentido algn grado de incomodidad en especial en los momentos que se le exigan actividades. Desde el punto de los investigadores percibimos que la comunicacin y el aspecto social entre los participantes del programa cambiaron en un aspecto positivo mejorando la interaccin entre ellos y con los terapeutas. Dados los resultados obtenidos en la primera evaluacin de cada sujeto y la posterior divisin entre grupo experimental y control observamos que los resultados obtenidos son similares y que la diferencia entre ambos no es significativa, podemos decir que los 28 sujetos que fueron evaluados compartan caractersticas vocales similares y que al ser separados al azar en grupo experimental y control quedaron dos grupos homogneos en cuanto a caractersticas voclicas. Al comparar el promedio de puntos obtenidos por el grupo experimental y control despus del PROVAM se observa una diferencia de puntajes en los promedios que es significativa, lo que indicara que la aplicacin del programa si produce cambios, mejorando los parmetros voclicos. Al observar los resultados del grupo control antes y despus de la aplicacin del PROVAM se obtienen resultados muy parecidos esto se debera a que el grupo control no se someti a PROVAM, a pesar de esto la diferencia entre las evaluaciones iniciales y finales a la realizacin del PROVAM si fueron significativas.

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Al realizar la comparacin de las evaluaciones grupo experimental antes y despus de realizado el PROVAM, se observan cambios significativos en los promedios, lo que indicara que esta disminucin en el promedio del grupo experimental se podra justificar a travs de la aplicacin del PROVAM. Este es un producto de la investigacin que justifica la actividad con los adultos mayores como la que planteamos. Contrario a lo que se podra pensar acerca de la viabilidad y los resultados de la implementacin de un programa de actividad vocal, queda en evidencia el efecto positivo de ste y en un corto periodo, con costos mnimos para quienes deseen implementarlo. En la comparacin de cada parmetro vocal despus del PROVAM entre los grupo experimental y control se observa que todos los parmetros vocales son mas bajos en el grupo experimental con excepcin de la Mordiente, los parmetros que mas cambios presentaron son Tipo Respiratorio, Modo respiratorio en fonacin, Extensin tonal, Ataque vocal, Prosodia, Volumen intenso. Al comparar cada parmetro vocal en el grupo experimental antes y despus del PROVAM se observa que todos los parmetros vocales sin excepcin disminuyen su promedio. Los seis parmetros que sufren mayor cambio son Rotacin, Modo respiratorio en fonacin, Extensin tonal, Ataque vocal, Quiebres tonales, Volumen intenso. Si observamos estos seis parmetros que sufren cambios entre la evaluacin inicial y final del grupo experimental y lo comparamos con los otros seis parmetros que sufren cambios entre el grupo experimental y control despus del PROVAM se puede observar que se repiten los siguientes: Modo respiratorio en fonacin, Extensin tonal, Ataque vocal y Volumen intenso, por lo que podemos concluir que estos son los cuatro parmetros vocales que sufriran mayores cambios con la aplicacin del PROVAM. Todo esto resalta la viabilidad del trabajo propuesto. Todos los parmetros sealados son de fcil acceso a los adultos mayores, ms aun si se plantean en contextos grupales. Se observ que en todas las evaluaciones finales tanto del grupo experimental como del grupo control los promedios de las evaluaciones son mas bajos con respecto a las evaluaciones iniciales, esto a pesar de que al grupo control no se le aplico el PROVAM. Ahora, como se dijo anteriormente el cambio que sufri el grupo

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experimental al comparar las evaluaciones finales con respecto a las iniciales fue significativo, pero al realizar esta misma comparacin en el grupo experimental la mejora de los parmetros vocales, tanto cuantitativa como cualitativa, fue mayor. Respecto a la evaluacin que realiz el grupo experimental, en relacin a la aplicacin de PROVAM (anexo 4), los resultados en un gran porcentaje fueron positivos, lo que indicara que adems el programa cumple con el fin de ser motivante para la participacin de los sujetos, mejora la comunicacin entre los mismos individuos, y que adems, los participantes perciben una mejora tanto vocal como en su calidad de vida. La aplicacin del programa fue evaluada con nota 6,35 (con un rango de 1 a 7 donde el 7 es el nota mximo) por los participantes del grupo experimental, lo que indica que para ser la primera vez que se realiza un trabajo de optimizacin vocal grupal en adultos mayores, fue bien realizado, relativamente ordenado, con dinmicas que fueron motivantes, pero aun quedan detalles por corregir. Se debe tener en cuenta que al ser una propuesta nueva el trabajo grupal no se contaba con la experiencia suficiente por parte de los alumnos que realizaron este trabajo de optimizacin vocal grupal.

61

BIBLIOGRAFA

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62

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63

17. PEREZ D., R. (2006) Estrs y longevidad. Reflexiones a cerca del tema desde una perspectiva psicolgica. [en lnea] <http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/estres_y_longevidadl.pdf> [consulta: 04 Agosto 2007, 20:02 hrs] 18. ALVAREZ, R; DIAZ, M.; HERBAS, E.; PARRA, A.; VIDAL, P. Terapia vocal, con y sin manejo de la tensin suprahiodea, en sujetos adultos portadores de trastorno vocal funcional. Seminario para optar al ttulo de Licenciado en Fonoaudiologa. Santiago, Chile. 2004.

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ANEXO 1
Carta de Permiso a la Institucin

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA Larr/ 2007.1

Santiago, 23 de julio del 2007 Sres. Consejo Nacional de Proteccin a la Ancianidad CONAPRAN PRESENTE

De nuestra consideracin: Por medio de la presente informamos a Uds. que se est llevando a cabo una investigacin en el marco de la asignatura Seminario de Investigacin, de la Carrera de Fonoaudiologa, guiada por el Profesor Fonoaudilogo Sr. Luis Romero. El estudio ser realizado por alumnos de 4 ao de esta Carrera (direccin Av. Independencia 1027, comuna Independencia, telfono: 978 62 46), los Seores Giovanni Canales Figueroa, Claudio Maldonado Cataldo y Miguel Seplveda Contardo. El estudio consiste en evaluar las caractersticas vocales en los adultos mayores institucionalizados, para luego realizar sesiones de manejo de tcnica vocal sobre una muestra del total de evaluados. Se realizarn aproximadamente 14 sesiones, de 45 minutos de duracin cada una, estimadas entre los meses de Julio y Agosto del presente ao, las cuales constarn de ejercicios de relajacin, respiracin, emisin vocal, y actividades para instalar estos ejercicios en sus propias actividades de la vida diaria. Posteriormente a estas sesiones, volveremos a evaluar a los participantes para conocer los cambios producidos en sus conductas vocales. No se utilizarn herramientas invasivas y/o dainas para los participantes. Adems se entregarn cartas de consentimiento informado, las cuales explicarn el procedimiento de las pruebas a utilizar; as se dejar claro que los participantes no corren ningn riesgo fsico ni psicolgico por participar en la investigacin. Es por esta razn que solicitamos su autorizacin para realizar dicha actividad con personas adultas mayores que formen parte de vuestra institucin. Entendemos que Uds. requerirn mayor informacin, razn por la cual quedamos a su disposicin para acordar una reunin informativa y de coordinacin si as correspondiere. Sin otro particular y esperando una favorable acogida a la presente, saludan atte. a Uds.
_____________________ Flgo. Luis Romero R. Acadmico Esc. de Fonoaudiologa Rut 8.491.919-5 ___________________ Claudio Maldonado C. 15.334.265-2
1

______________________ Giovanni Canales F. 15.427.918-0

____________________ Miguel Seplveda C. 15.840.332-3

Escuela de Fonoaudiologa, Av independencia 1027, fonos 9786181, fax 9786608, email: lromero@med.uchile.cl

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ANEXO 2
Consentimiento Informado

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UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiologa

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo: _____________________________________, RUT: ___________________ estoy informada/o que estudiantes de 4 ao de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile, a cargo de una investigacin, dirigida por el Docente Flgo. Luis Romero, estn profundizando en los conocimientos a cerca de las condiciones vocales en el adulto mayor (la tercera edad) y sobre los efectos de un Programa de Intervencin Vocal en la poblacin adulta mayor de Santiago. Acepto ser entrevistada/o y evaluada/o vocalmente durante alrededor de 30 minutos, Tambin acepto, posteriormente, participar en el Programa de Optimizacin Vocal, si as me lo pidiesen. Conozco los riesgos y beneficios que esto implica, sabiendo que en ningn caso esto afectar mi integridad fsica ni psicolgica. Estoy informada/o que todo lo conversado y todos los datos obtenidos de la evaluacin se manejarn con estricta privacidad. S que tengo el derecho a negarme a responder algunas preguntas de la entrevista, pero no as de retirarme deliberadamente de esta investigacin una vez firmado este documento. 1. 2. 3. 4. En definitiva, otorgo mi acuerdo para: Ser entrevistada/o sobre mis condiciones y sensaciones vocales. Ser evaluada/o para estudiar de manera clnica mis parmetros de voz. Participar en el Pograma de Optimizacin Vocal para el Adulto Mayor, PR.O.V.A.M., si fuese seleccionada/o. Permitir que la informacin obtenida (slo con mis iniciales) sea compartida para fines netamente educacionales y de investigacin.

Firma:_______________________

Fecha:________________

Entrevistador : ____________________________________ Firma : _____________________________________

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ANEXO 3
Ficha Fonoaudiolgica de Evaluacin Vocal (L.Romero, 2000)

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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGA LARR/ 2007

Fecha: _________________ RUT : _________________

FICHA FONOAUDIOLGICA DE EVALUACIN VOCAL I.- HISTORIA CLNICA a.- INFORMACIN GENERAL NOMBRE: _________________________________ F. NAC: _________ EDAD: ____ MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________________ DIRECCIN: _______________________________________ FONO: _________ CIUDAD: ______________ ESTADO CIVIL: CASADO ________ SOLTERO ______ N DE HIJOS: ____ ESCOLARIDAD: ____________________________________ ACTIVIDAD ACTUAL: ______________________________ N DE HORAS: _____

b.- ANTECEDENTES MRBIDOS ENFERMEDADES IMPORTANTES: ______________________________________ ACCIDENTES: _____________________________________________________ HOSPITALIZACIONES: ______________________________________________ TIEMPO: _________________________________________________________ MEDICAMENTOS: __________________________________________________ TRATAMIENTOS MDICOS: __________________________________________ TRATAMIENTOS QUIRRGICOS: ______________________________________ TRATAMIENTOS FA. PREVIOS: ________________________________________ TRATAMIENTOS PSIQUITRICOS: ____________________________________

II.- ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE: SNTOMA PRINCIPAL: _______________________________________________ DEMANDA VOCAL: __________________________________________________ SNTOMAS: DISFONA: _____ ARDOR: _____ CIERRE DE GARGANTA: ________

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AFONA: ____ DOLOR: ___ SECRECIONES: _____ TOS: ____ PARESTESIA: ____ ACIDEZ: ____ CARRASPERA: ____ OTROS: _____________________ III.- EVALUACIN VOCAL - POSTURA Y TONICIDAD 1. POSTURA ESTTICA

1.1 VISTA ANTERIOR VISTA ANTERIOR VISTA LATERAL

adecuada a derecha a izquierda

___ ___ ___

- adecuada ___ - anterior ___ - posterior ___

2 TONICIDAD 2.1. DINMICA (Cabeza, cuello y hombros) - Flexin adecuada insuficiente - Extensin adecuada - Flexin lateral - Rotacin insuficiente insuficiente
Crujido Dolor

nulo nulo nulo nulo

adecuada

adecuada

insuficiente

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2.2 PALPACIN (cabeza, cuello y hombros) Tonicidad: general suprahiodea infrahiodea cervical - Tensin laringea: - Altura laringea en fonacin: 3. RESPIRACIN 3.2 Tipo Respiratorio 3.3 Modo respiratorio en reposo oral 3.3.1 Modo respiratorio en fonacin 3.4 Coordinacin fonorrespiratoria 3.5 Apoyo respiratorio RBFP adecuada presente alto nasal nasal alterada ausente medio mixto mixto muy alterada bajo adecuada adecuada adecuada adecuada adecuada adecuada hipertnica hipotnica hipertnica hipotnica hipertnica hipotnica hipertnica hipotnica hipertnica hipotnica elevada descendida

4. PARMETROS VOCALES: 4.1 Emisin normal disfnica afnica 4.2 Volumen de voz normal bajo alto 4.3 Altura tonal adecuada al agudo al grave variable 4.4 Extensin tonal adecuada reducida variable 4.5 Ataque vocal normal duro soplado 4.6 Quiebres tonales ausentes al agudo al grave variables 4.7 Prosodia adecuada exagerada montona 4.8 Colocacin anterior posterior 4.9 Resonancia adecuada nasal hiponasal farngea 4.10 Mordiente adecuada opaco estridente 4.11 Articulacin adecuada rpida lenta inconsistente 4.12 Apertura bucal adecuada aumentada escasa 4.13 Volumen intenso no logra lo logra desplazado al agudo 4.14 Temblor de voz presente ausente 4.15 T.M.F. /o/ 1) 2) 3) /s/ 1) 2) 3) 72

VALORES FONOACSTICOS
TIPO DE EMISIN: /A/ SOSTENIDA 1 F0 JITTER SHIMMER NHR SPI 2 3

OBSERVACIONES: ________________________________________________ DIAGNSTICO: __________________________________________________ EXAMINADOR: ___________________________________________________

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ANEXO 4
Encuesta de Evaluacin a la Aplicacin del PROVAM

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UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiologa

Evaluacin a la Aplicacin de PROVAM

1.- Cree usted que el trabajo realizado le beneficio en algo? Si / No _______________________________________________________________ 2.- Encuentra que el nmero de sesiones estuvo bien? Si / No _______________________________________________________________ 3.- Encuentra que el trabajo realizado fue ameno? Si / No _______________________________________________________________ 4.- Encuentra que el trabajo realizado fue montono? Si / No _______________________________________________________________ 5.- Agregara o quitara algo al trabajo realizado? Si / No _______________________________________________________________ 6.- Cambiaria algo al trabajo realizado? Si / No _______________________________________________________________ 7.- Repetira la experiencia del trabajo realizado? Si / No _______________________________________________________________ 8.- Qu nota le pondra al trabajo realizado? 1 2 3 4 5 6 7 75

ANEXO 5
Programa de Optimizacin Vocal del Adulto Mayor PROVAM

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UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiologa

PROYECTO DE CAPACITACIN

PROGRAMA DE OPTIMIZACIN VOCAL DEL ADULTO MAYOR: PROVAM

I.- Identificacin del Proyecto Nombre del Proyecto Beneficiados Fecha propuesta Duracin de sesin : Programa de Optimizacin Vocal del Adulto Mayor : Adultos Mayores seleccionados para el Programa. : del 13 de Agosto al 28 de Septiembre (sujeto a cambio). : 45 minutos.

II.- Identificacin capacitadores: Estudiantes de IV ao, carrera de Fonoaudiologa, Universidad de Chile: Giovanni Canales Figueroa, Claudio Maldonado Cataldo, Miguel Seplveda Contardo. III.- Descripcin del Programa Propsito: Entregar a adultos mayores seleccionados para el Programa, conocimientos terico prcticos suficientes sobre el manejo de la voz y la tcnica vocal, con el fin de prevenir o diagnosticar oportunamente posibles patologas propias del abuso y mal uso vocal a la que pueden estar expuestos, as como promover la prctica adecuada de

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conductas saludables para una higiene vocal, de acuerdo a sus condiciones anatmicas y fisiolgicas.

IV.- Aplicacin del Programa

Los adultos mayores seleccionados pasarn por un taller de capacitacin que consta de 14 sesiones, las que se dividirn en: I. Evaluacin Inicial OBJETIVO: Estudiar la condicin vocal de los adultos mayores para generar una muestra (n = 30) que participar de la investigacin. DURACIN: Sesin 1. DESARROLLO: Se iniciar el Programa con una revisin de las evaluaciones fontico-acsticas realizadas en el mes de Junio del presente ao por los alumnos de III nivel de Fonoaudiologa, donde se seleccionar una muestra de 35 adultos mayores que cumplan con los requisitos del estudio (autovalente fsica y mentalmente, y que no presenten patologa vocal). Una vez seleccionada la muestra, se aplicar en la primera sesin una encuesta, que busca conocer las implicancias en calidad de vida que tienen las condiciones vocales del adulto mayor, y se tomar una muestra de voz (grabacin) de cada participante para luego analizar mediante un software sus caractersticas vocales de manera objetiva.

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II. Manejo Terico-Prctico de la Relajacin, Mecnica Respiratoria y Fisiologa Vocal: OBJETIVO: Que los adultos mayores, luego de conocer los procesos que originan una adecuada fonacin, entiendan la importancia de mantener una postura y musculatura fisiolgicamente correctos, y adecuadamente relajada, y las implicancias que tiene sobre el rendimiento vocal ciertos malos hbitos, de acuerdo a su condicin anatmica y fisiolgica. DURACIN: Desde sesin 2 hasta sesin 6. DESARROLLO: Sesin 2: Introduccin y presentacin del Programa. Aspectos tericos involucrados en los distintos niveles del funcionamiento del sistema fonatorio: relajacin, respiracin, emisin, resonancia y articulacin. Relajacin. Sesiones 3, 4, 5: aspectos prcticos para optimizar el funcionamiento tnico postural (relajacin) y de respiracin (tipo y modo), en consideracin a una adecuada tcnica ventilatoria. Sesin 6: revisin de los logros esperables de acuerdo a contenidos de sesiones anteriores. III. Manejo prctico de Tcnica Vocal OBJETIVO: Que los adultos mayores adquieran y practiquen la manera correcta de trabajar con su voz sin tensar y abusar de ella, aplicndola como un estilo de vida e integrndola habitualmente, de acuerdo a sus condiciones anatmicas y fisiolgicas. DURACION: Desde sesin 7 hasta sesin 11.

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DESARROLLO: Se desarrollarn un nmero no inferior a 5 sesiones en las que se abordarn distintos aspectos de la emisin vocal, tales como: manejo del tono, del volumen de voz, ataque vocal, coordinacin fonorrespiratoria con emisin y apoyo respiratorio, manejo de resonancia equilibrada, articulacin (precisin articulatoria) adecuada a una proyeccin vocal ptima. Integracin con los aspectos abordados en las sesiones anteriores. IV. Proceso de Evaluacin Final OBJETIVO: Revisar los resultados del PROVAM, realizando una evaluacin tanto a los adultos mayores seleccionados para el Programa como a aquellos que no participaron, pero que integran la muestra de la investigacin. DURACION: Desde sesin 12 hasta sesin 14. DESARROLLO: Se aplicar el Protocolo de Evaluacin Vocal, creado por la Unidad de Voz de la Escuela de Fonoaudiologa de la Universidad de Chile, a los adultos mayores que integren la muestra. Tambin se grabar la voz de los adultos mayores para luego ser analizados por el Software Multi-Dimensional Voice Program. Se evaluar aproximadamente a 10 adultos mayores por sesin. Observaciones: Tanto al inicio como al final del Programa, se grabar la voz de cada adulto mayor participante, y se aplicar tambin una encuesta al final del programa, para conocer la impresin de ellos con respecto al trabajo realizado. Finalmente se har una comparacin de los resultados obtenidos antes y despus del Programa para comprobar si hubo cambios. Al final del taller, se entregar un documento (a la institucin) que presente prcticas de higiene vocal, con una formulacin clara que

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pueda ser utilizado en su vida diaria.

METODOLOGA:

charlas interactivas tericas, actividades prcticas, observacin, tareas.

EVALUACIN:

la evaluacin se efectuar diaria y sistemticamente, segn el desarrollo del trabajo hecho y el nivel de logro en cada actividad, junto con una asistencia mnima de 10 sesiones y una activa participacin. Tambin se esperar que exista una autoevaluacin conciente del estado y progreso propios. Al final de programa se reevaluar a los participantes.

CERTIFICADO DEL CURSO: consistir en un documento que acredite su aprobacin del PROVAM, respaldado por acadmicos de la Escuela de Fonoaudiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

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ANEXO 6
Bitcora de Sesiones PROVAM

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BITCORA DE SESIONES Se detalla el nmero de sesiones, fechas de aplicacin y contenidos abordados por sesin. El programa consider tambin abordar situaciones particulares que se fueran presentando en el desarrollo del programa. De alguna manera, el desarrollo de los procedimientos permiti darse cuenta de las necesidades especficas de uno u otro participante. Cuando esto ocurri, se consideraron actividades especficas para cada persona que requiriera de stas. sin abandonar el o los procedimientos generales para el grupo. Nsesin 1 2 3 Fecha (27/08/07) (29/08/07) (31/08/07) Contenidos Abordados Relajacin general. Biomecnica de cabeza y hombros Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin abdominal. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin abdominal. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. 4 (03/09/07) Respiracin abdominal y control respiratorio. Se incorpora fonacin. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. 5 (05/09/07) Respiracin abdominal y control respiratorio. Fonacin (tonos graves y agudos). Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. 6 (07/09/07) Respiracin abdominal y control respiratorio. Fonacin (tonos graves y agudos). Se incorporan ejercicios de articulacin. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin abdominal y control respiratorio. 7 (10/09/07) Fonacin en vocales (tonos graves y agudos). Ejercicios de articulacin.

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Se incluye trabajo de intensidad. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. 8 (12/09/07) Respiracin abdominal y control respiratorio. Fonacin en vocales (agudos y graves). Ejercicios de articulacin e intensidad. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin abdominal y control respiratorio. 9 (26/09/07) Se centr la sesin en ejercicios de articulacin con diferentes clases prxicas. Masoterapia. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin 10 (28/09/07) Masoterapia. Fonacin en vocales (agudos, medios y graves). Ejercicios de intensidad. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin abdominal y control respiratorio. 11 (01/10/07) Articulacin con los diferentes puntos articulatorios Fonacin en vocales (agudos, medios y graves), variando intensidad. Contenidos aplicados a ejercicios con refranes. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin abdominal y control respiratorio. Articulacin con los diferentes puntos articulatorios. 12* (03/10/07) Fonacin en vocales (agudos, medios y graves), variando intensidad. Contenidos aplicados a ejercicios con refranes y frases de uso comn. Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. 13* (05/10/07) Respiracin abdominal y control respiratorio. abdominal y control respiratorio. Articulacin con praxias.

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Articulacin con los diferentes puntos articulatorios. Fonacin en slabas (agudos, medios y graves), Contenidos aplicados a canciones populares (Sin importar la afinacin). Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin abdominal y control respiratorio. Articulacin con los diferentes puntos articulatorios. 14* (08/10/07) Fonacin en slabas (agudos, medios y graves), variando intensidad. Contenidos aplicados a canciones populares (Sin importar la afinacin). Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin abdominal y control respiratorio. Articulacin con los diferentes puntos articulatorios. 15* (10/10/07) Fonacin en palabras (agudos, medios y graves)., variando intensidad. Contenidos aplicados a frases conocidas del cine, (realizacin de una pequea actuacin llevando a cabo lo aprendido). Biomecnica de cabeza, cuello y hombros. Respiracin abdominal y control respiratorio. Articulacin con los diferentes puntos articulatorios. 16* (12/10/07) Fonacin en palabras (agudos, medios y graves), variando intensidad. Contenidos aplicados a frases conocidas del cine, (realizacin de una pequea actuacin llevando a cabo lo aprendido). * En estas sesiones se realiz un trabajo especial de biomecnica cervical con un adulto mayor con claros problemas cervicales y tcnicas de esfuerzo en otro adulto mayor con hipofona.

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