Obstruktif Jaundice

18-03-2009

Ny. Aroh, 61th, MRS : 18-03-2009

Pasien telah diparadekan minggu lalu DK : obstructive jaundice ec Ca papila vateri yang telah dilakukan double by pass biliodigestif POD VIII DO : Ditemukan cairan asites 2000cc Ditemukan massa tumor di daerah caput pankreas 6cm keras, terfiksir. Ditemukan vesika felea besar ukuran 10x4x4cm (hydrops vesika), dilakukan aspirasi ditemukan cairan empedu warna kehijauan (paten) Ditemukan hepar dengan permukaan berbenjol-benjol (tidak rata), keras, nodul (+)

Status Present
BB : 56 TB : 158 Status Generalis : Penurunan BB dalam 6 KU : CM bulan : 8 kg (13%) SGA : moderately T : 130/70 N : 90x malnourished R : 24x S : 36,8 Status Lokalis : a/r abd : datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-) LO: kering

Laboratorium
Hb Ht L Tr Na K : : : : : : 11,1 32 12.700 113.000 142 3,9 Bilirubin total Bilirubin direk Albumin Protein total : 5,24 : 4,08 : 2,3 : 5,5

Penatalaksanaan
Diit nasi 2000kkal/hari, protein 100gr/hari IVFD RL 1500cc/24jam Cefotaxime 2x1g iv Metronidazole 3x500mg iv As.Mefenamat 3x500mg po R/ pulang

07-04-2009

Tn. Enuh, 59th, MRS : 07-04-2009

DK : ikterus obstruksi ec susp Ca caput pankreas KU : Tubuh menjadi kuning AK : Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan tubuhnya menjadi berwarna kuning. Keluhan disertai rasa mual dan gatal-gatal di seluruh tubuh pasien. Nyeri pada perut kanan atas yang terasa menjalar ke punggung kanan (-). Riwayat BAB seperti dempul (+), BAK seperti warna teh (+). Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di perut kanan atasnya.

Status Present

St. Generalis : KU : CM N : 80 x/m TD :120/70 S : 36,7 R : 16 x/m konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik St. Lokalis : a/r abdomen : datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-) Courvoisiers sign (+)

BB : 50 TB : 156 Penurunan BB dalam 6 bulan : 5 kg (8%) SGA : moderately malnourished

Laboratorium
Hb Ht L Tr Ca 19-9 Bil tot Bil dir Albumin SGOT SGPT : 9,8 : 29 : 18.300 : 356.000 : 1,08 : 35,43 : 25,81 : 2,5 : 81 : 83 Alkali fosfatase Gamma GT Protein total Ureum Kreatinin GDS : 99 Na K : 674 : 315 : 5,9 : 128 : 3,70 : 134 : 3,0

Penatalaksanaan
Diit rendah lemak Ceftriaxon 1x2g iv Ranitidin 2x1amp iv Vit K 3x1 amp iv Kalnex 3x1 amp iv R/ biliodigestif doublebypass

14-04-2009

Tn. Maman, 37 th
SGA : moderately malnourished

DK : obstruksi jaundice ec. Susp. Ca caput pankreas + HIL sinistra reponible AK : sejak 4 bulan SMRS mata pasien terlihat kuning disertai BAK berwarna seperti the kecoklatan. BAB seperti seperti dempul. Keluhan disertai adanya benjolan di sekitar perut atas, tidak nyeri, demam (-). Sejak 2 minggu SMRS kantung kemaluan pasien membesar yang biasanya hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu.

St. Present
St. Generalis :
KU : CM N : 80 x/m TD : 100/70 S : 37 RR : 20 x/m Konjungtiva tidak anemis, Sklera ikterik

St. Lokalis :
a/r abdomen : cembung, lembut, BU (+) N, NT (-), massa (+), ukuran 6x6 cm, terfiksir, batas tidak tegas, pekak samping dan pekak pindah (+) a/r inguinal sin : test valsava (+)

Laboratorium
Hb : 7,2 Ht : 23 L: 30.500 T : 811.000 SGOT/SGPT : 63/8 Ur/Kr : 13/0,53 GDS : 80 Albumin : 1,7 Protein total : 5,6 Bil. Total : 11,72 Bil. Direk : 10,25 Amilase : 39 Lipase : 15,2 Ca 19-9 : 564,2 Anti HBS : reaktif 319,5 LDH : 243 Gamma GT : 381

USG
Hepar dengan tekstur kasar, tepi tumpul disertai pelebaran vena porta dan asites sugestif sirosis hepar Hidrops vesika felea disertai pelebaran duktus biliaris intra hepatal

Penatalaksanaan
Obs. TNRS Diet : rendah lemak Tranfusi PRC Antibiotik, analgetik R/ Bypass biliodigestive + hernioraphy

Ny. Wahyuningsih, 27 thn 14/04/09

DK : Obstruksi jaundice ec susp periampular tumor dd/ kista choledocus, tanpa tanda-tanda cholangitis AK : Nyeri perut kanan atas dirasakan sejak 1 mgg SMRS, dirasakan terus menerus terasa tajam menjalar ke punggung kanan. Keluhan mata kuning (+). Riw BAB mencret dan darah disangkal. Riw sakit kuning sebelumnya disangkal. BAK seperti teh (+). BAB seperti dempul disangkal.

Status Present
SGA : well nourished Status Generalis: TD: 110/60 mmHg R: 24 x/m N: 88 x/m S: 36,9 C Status Lokalis: a/r abd : cembung, lembut, BU(+)N, NT(-), NL (-), DM (-)

Laboratorium
Tgl 15/4/09 Hb : 12,2 Ht : 34 L : 7,400 Tr : 256,000 SGOT/SGPT : 159/144 Alkali Fosfatase : 122 Gamma GT : 236 Ca 19-9 : <0,6 Tgl 16/4/09 Bill Tot : 9,05 Bill Direk : 5,59 Bill IndireK : 3,46 Tgl 19/4/09 Billirubin Tot : 2,53 Billirubin Direk : 1,83 Billirubin Indirek : 0,70 Amilase : 134 Lipase : 197,5

Terapi
R/ ERCP R/ CT-Scan tgl 27 Juli 09

Ny. Eni H, 45th, MRS : 14/04/2009

DK/: choletihiasis simptomatis yang telah dilakukan minilaparotomi cholecystectomy POD I DO : Ditemukan gallbladder tidak distensi Ditemukan 3 buah batu 0,5cm, warna hitam CBD tidak melebar

Status Presens
KU : CM T : 120/70 R : 24

N : 80 S : 36,9

BB : 52 TB : 154 Penurunan BB dalam 6 bulan : SGA : well nourished

Konjungtiva tidak anemis a/r abdomen : datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-) LO : kering

USG Kesan : cholelithiasis multiple

Laboratorium (post op)

Hb Ht L Tr Na K : : : : : :

Penatalaksanaan
Tes feeding air putih IVFD RL 1500cc/24jam Ceftriaxon 2x1g iv Ketorolac 2x30mg iv Ranitidin 2x25mg iv

20-04-2009

1.Ny Sopiah, ,33 thn MRS: 20/04/09

Pasien telah diparadekan sebelumnya DK/ Obstruktif Jaundice e.c choledocolitiasis dengan severe cholangitis yang telah dilakukan open cholecystostomi POD I

D.O : ditemukan gallbladder distensi, dinding tebal setelah dilakukan aspirasi tampak cairan bile berwarna hijau

Status Praesens
SGA : Moderately malnourished KU : CM TD : 120/90 mmHg HR : 110x/mnt RR : 32x/mnt S : 39,0oC

Status Lokalis
a/r abdomen: cembung, lembut, BU (+)N, NT (-), DM (-) a/r RUQ : NT (+)

Laboratorium (26-04-09)
Hb Ht L Tr Na K GDS Ur Kr SGOT SGPT : : : : : : : : : : : 6,9 20 4.800 108.000 126 2,1 462 16 1,00 30 23 Albumin : 2,4 Protein total : 5,5

Laboratorium (27-04-09)
Hb Ht L Tr Na K GDS : : : : : : : 6,4 18 9.500 77.000 126 2,8 319 AGD : pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 BE Sat O2

: : : : : : :

7,40 21,6 103,0 15,5 16,2 -5,8 98,1

ERCP : tampak papilla vateri sangat bulging, sesekali tampak discharge empedu spontan. Kanulasi CBD tidak berhasil. Ductus pancreaticus dalam batas normal. DK/ ERCP : Obstructive jaundice ec susp. CBD stones impacted

 Permasalahan : hipoalbumin, hipokalemi, hiponatremi R/ Perbaikan KU Direct Cholangiography per catheter Cholecystectomy + explorasi CBD + Choledocoscopy + pemasangan T-Tube

2.Tn Abdul/65 thn/09022941 MRS: 20/4/09 moderate malnourished

Pasien telah diparadekan minggu lalu dengan Dx/ Obst Jaundice ec Ca caput pancreas dengan batu intrahepatal yang telah dilakukan double bypass biliodigestive POD V Anamnesa Ku: badan kuning 20 hari SMRS os mengeluh lemah badan disertai nyeri di ulu hati yang hilang timbul disertai kulit kuning Demam , mual +, muntah -. Os juga merasa susah tidur. BAB dempul dan BAK seperti teh. Os pernah dirawat di RS Husada karena keluhannya. Atas permintaan keluarga os dirawat di RSHS

DO Ditemukan vesica fellea distensi, membesar 1,5 x normal, dinding tidak menebal, cairan empedu hijau tua Ditemukan pelebaran CBD 3 cm, dinding tidak tebal Teraba pengerasan daerah caput pankreas sampai ke arah corpus Ditemukan hepar membesar, permukaan rata, tepi tumpul, tidak tampak sirosis makronoduler

 Status presens KU : CM TD : 120/80 mmHg N : 84x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,7C NGT: cairan kehitaman a/r abdomen datar, lembut, BU (+) N, NT (-), NL (-), DM (-) LO: baik, kering, pus (-)

laboratorium Hb Ht L Tr Bil total Bil Direk Ureum Kreatinin GDS

20/4/09 11.2 33 5.700 248.000 12.54 11.55 29 1.20 247

30/4/09 (post op) 10.9 32 9.300 283.000

4/5/09 7.6 21 10.000 392.000 18.0 16.78 63 1.80 207

Na K
Alfa amilase Lipase CEA Ca19-9

137 3.8
170 752 5.39 387.5

134 2.9

Th/ Infus Kaen Mg 3 1000 cc Dextrosa 10% 500 cc Triofusin 500 cc 2000 cc Inpepsa 3 x 10 cc Diet diabetasol 6 x 50 cc Koreksi K 30 meq dalam RL 500 cc Transfusi 3 PRC GV 1x/hari

Lab tgl 20/4/09 Hb : 11,2 H : 33 L : 5.700 Tr : 248.000 PT : 20.0 APTT : 43,2 INR : 1,77 Bilirubin total: 12,54 Bilirubin direk: 11,55 Alb : 3,2 Prot total : 7,1

Ur :29 Kr :1.2 Glukosa puasa: 247 Alfa amylase :170 Lipase : 752.0 Na : 137 K : 3.8 CEA : 5,39 Ca 19-9 : 387,5

USG tgl 11/4/09 Pelebaran system bilier intra dan ekstra hepatic ec? PNC dx Nefrolithiasis sin uk 2 cm USG lain dbn

CT Scan tgl 22 april 2009 Massa isodens inhomogen didaerag caput pankreas, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, tepi irreguler yang menyebabkan pelebaran duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal serta duktus pankreastikus curiga massa dicaput pankreas Hydrops vesika felea Pembesaran kelenjar getah bening paraaorta Nefrolithiasis bilateral Atheroskelrosis aorta abdominal Scanning limpa, vesica urinaria, dan rektum tidak tampak kelainan

24-04-2009

13. Tn. Sujana, 56th, MRS : 24-04-2009

DK /: Cholelithiasis simptomatik KU : Nyeri perut kanan atas AK : Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan atasnya. Nyeri awalnya dirasakan hilang timbul, dan terasa semakin hari semakin berat. Mual (+), muntah (+), demam (+). Riwayat BAB seperti dempul (+), BAK seperti warna teh (+). Karena keluhannya pasien berobat ke RS Ujung Berung dan ke RSHS.

Status Present

BB : 58 TB : 162 Penurunan BB dalam 6 bulan : 3 kg (1%) SGA : well nourished

St. Generalis : KU : CM N : 78 x/m TD : 130/70 S : 37,4 R : 18 x/m konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik St. Lokalis : a/r abdomen : datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-) a/r RUQ : NT (+), Murphys sign (+), massa (-).

USG 24-04-2009
Hydrops vesika fellea dengan cholelithiasis multiple disertai tanda-tanda cholecystitis USG pankreas saat ini tidak tampak kelainan.

Laboratorium
Hb : 13,3 Ht : 40 L : 15.000 Tr : 483.000 SGOT : 20 SGPT : 30 Bil total : 0,59 Bil direk : 0,30 Alkali fosfatase : 96 Gamma GT : 134 Alfa amilase : 156 Lipase : 1261 Na : 137 K : 3,7 Ureum : 68 Kreatinin : 0,89

Penatalaksanaan
Diet 1500 kkal/hari, protein 50g/hari, rendah lemak IVFD RL 1500cc/24 jam Ceftriaxon 1x2g iv Metronidazole 3x500mg iv Vit K 3x1 amp iv Kalnex 3x1 amp iv R/ open cholecystectomy hari ini

26-04-2009

Tn.Yahya, 45th, MRS : 26-04-2009

DK : ikterus obstruksi ec choledocolithiasis dengan tanda-tanda cholangitis ringan dalam perbaikan KU : Nyeri perut kanan atas AK : Sejak 10 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas yang hilang timbul dan semakin bertambah berat. Keluhan disertai mata berwarna kuning dan meluas ke seluruh tubuh. Demam (-), mual (+), muntah (-). Riwayat BAB berwarna seperti dempul (-), BAK seperti warna the pekat (+). Riwayat menderita batu empedu (+) sejak 8 tahun yang lalu, namun pasien tidak mau dioperasi.

Status Present

St. Generalis : KU : CM N : 80 x/m TD :120/70 S : 38,0 R : 20 x/m konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik St. Lokalis : a/r abdomen : datar, lembut, BU (+) N, NT (-), DM (-)

BB : 50 TB : 156 Penurunan BB dalam 6 bulan : 5 kg (8%) SGA : moderately malnourished

Laboratorium
Hb Ht L Tr Bil tot Bil dir Albumin SGOT SGPT : 10,6 : 32 : 16.200 : 216.000 : 9,20 : 8,01 : 2,6 : 30 : 21 Gamma GT Protein total Ureum Kreatinin GDS Na K Alfa amilase Lipasi : 187 : 7,4 : 41 : 0,94 : 87 : 131 : 4,0 : 77 : 105,4

USG
Hepatomegali dengan hydrops vesica fellea dan pelebaran ductus billiaris intra /ekstra hepatal disertai choledocolithiasis

Penatalaksanaan
Diit rendah lemak Ceftriaxon 1x2g iv Ranitidin 2x1amp iv Vit K 3x1 amp iv Kalnex 3x1 amp iv R/ ERCP R/ cholecystectomy + explorasi CBD + choledocoscopy + insersi T-tube

27-04-2009

5. Ny. Rukmanah, 37 thn (4/3)

DK : Obstructive jaundice ec susp Ca Caput pancreas + tumor ganas ovarium

KU : badan menguning AK :1 bln SMRS os mengeluh kulit menjadi kuning, awalnya di mata kemudian ke seluruh tubuh. Perut membesar dirasakan sejak 3 bln SMRS, kembung (+), mual (-), muntah (-). Riwayat sakit kuning sebelumnya (-). BAK berwana seperti teh (+), BAB seperti dempul (-).

Status Present
SGA : severly malnourished Status Generalis: TD: 130/90 mmHg R: 24 x/m N: 92 x/m S: 37,1 C Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik Status lokalis : a/r abdomen : cembung, lembut, BU (+), NT (-), NL (-), DM (-)

Laboratorium (27/4/09)
Hb : 10,7 Ht : 32 L : 19.700 Tr : 244.000 Ur/Kr : 26/0,4 GDS : 90 Na/K : 132/3,5 Albumin : 2,8 Prot Tot : 5,9 Ca 125 : 302,7 Alkali fosfatase : 472 Gamma GT : 200 Alfa Amilase : 66 Lipase : 111,9 Ca 19-9 : 12,13

USG (17/4/09)
Hepar : Tidak membesar, tepi tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen halus, kapsul tidak menebal. Duktus biliaris intra/ekstrahepatal melebar. Vena porta tidak melebar. Tampak koleksi cairan di sekitarnya. Kandung empedu : tidak membesar, dinding tidak menebal, reguler. Tampak sludge. Pankreas : Kontur normal tidak jelas (tertutup bayangan massa) Kesan : Pelebaran duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal ec : DD/ - massa ampula vateri - massa caput pancreas Sludge kandung empedu Asites

USG KEBIDANAN
Tampak massa kistik disertai bagian padat dengan densitas hipoekhoik sampai hiperekhoik uk 14,13 x 8,32 cm, neovaskularisasi (+), asites (+) Kesan : tumor ganas ovarium

Terapi
R/ CT Scan abdomen 28/7/09 R/ Biliodigestive double bypass (digestif) + staging laparotomy tumor ganas ovarium (obgyn)

28-04-2009

1. Ny. Harni, 84 thn (5/2) 28/04/09

DK : Obstruksi jaundice ec susp periampular tumor tanpa tanda-tanda cholangitis + prolaps uteri gr. IV KU : Seluruh tubuh berwarna kuning AK : Sejak 2 bulan SMRS os menyadari seluruh tubuhnya berwarna kuning, yang semakin lama semakin bertambah kuning. Riwayat kuning sebelumnya (-). Riwayat nyeri perut kanan atas (-), demam (-). Riwayat penurunan berat badan (-). Riwayat teraba benjolan di perut (-). Pasien juga mengeluh adanya benjolan yang keluar dari jalan lahir sejak 4 th SMRS. Os berobat ke RS Ujung Berung dirujuk ke RSHS.

Status Present
SGA : moderately malnourished Status Generalis: TD: 110/70 mmHg R: 20 x/m N: 88 x/m S: 36,9 C Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik Status Lokalis: a/r abd : cembung, lembut, BU(+)N, NT(-), NL (-), DM (-), massa (-) a/r RUQ : NT (-), courvoisier sign (+), murphys sign (-) a/r genitalia eksterna : tampak portio > 2cm dari introitus vagina, ulkus (-), erosi (-)

Laboratorium
Hb /Ht/L/Tr : 8,2/24/12.200/329.000 SGOT/SGPT : 255/123 Ureum/ Kreatinin : 73 / 1,56 Bill Tot/ Direk/ IndireK : 25,51/17,95/7,56 GDS : 90 Alkali fosfatase : 1021 Gamma GT : 504 Alfa Amilase : 56 Lipase : 52,7 Na/K : 137/3,3 Ca 19-9 : menyusul Albumin : 2,0 Protein : 4,7

USG (24/4/09)
Hepar : Tepi tajam permukaan rata. Tekstur parenkim homogen. Duktus biliaris dan CBD intra dan ekstrahepatal membesar tanpa batu sampai daerah caput pankreas. V. porta dan V. hepatika normal. Kt. Empedu: Kollaps Limpa : Besar dan bentuk dalam batas normal. Tekstur parenkim homogen. Tak tampak SOL. Vena lienalis tak melebar. Pankreas : Corpus dan cauda normal. Caput terhalang udara.

KESAN : Pelebaran duktus biliaris dan CBD intra dan ekstrahepatal Corpus dan cauda pancreas normal. USG limpa dalam batas normal.

Terapi
Diet lunak rendah lemak IVFD 1500 cc / 24 jam Analgetik Vit K inj. R/ ERCP R/ Biliodigestive double bypass R/ pasang pesarium (oleh TS OBGYN)

30-04-2009

8. Ny. Yati, ,47 th MRS: 30/04/09

DK/ Obstruksi jaundice ec Ca. ampulla vateri KU: benjolan di perut kanan Sejak 6 bln SMRS merasakan adanya benjolan yang semakin lama makin membesar. Kadang terasa nyeri Demam(+). Mual(+). Pasien mengeluh mata dan kulitnya menjadi kuning sejak 1 thn lalu dan tak pernah membaik.. Gatal (+). BAK menjadi pekat. BAB menjadi lebih pucat.

Status Presens
KU : CM TD : 100/60 mmHg RR : 20 x/mnt

BB : 84 TB : 165 Penurunan BB dalam 6 bulan : SGA : well nourished

HR : 84x/mnt S : 37,3 oC

Status Lokalis
a/r abdomen: cembung, lembut, BU (+)N, NT (-), DM (-) a/r RUQ Massa (+), keras, mobile, permukaan rata

Laboratorium (17-05-09)
Hb : 8.,3 Ht : 25 L : 14.600 Tr : 312.000 Bil tot : 12,28 Bil direk: 11,37 Na : 132 K : 2,4 Ur : 10 Kr : 0,50 albumin SGOT SGPT Al.Fosfatase Prot. Tot Gamma GT Al. amilase Lipase GDS : 2,3 : 67 : 29 : 567 : 5,8 : 530 : 45 : 91 : 127

Laboratorium (17-05-09)
Urine Bj : 1,015 pH : 6,5 Nitrit : + Glukosa: Keton : Urobilinogen: 8 Billirubin: + mikroskopik erotrosit: 3-5 leukosit : 10-15 Epitel : banyak Bakteri : + Silinder : kristal : -

 USG (07-05-09) pelebaran duktus biliaris intra hepatal & ektrahepatal ec massa ampula vateri DD/ kista duktus choledokus Endoscopy (12-05-09) ditemukan massa ulserasi di daerah papila vateri, menutupi hampir seluruh lumen. Papila vateri tidak dapat diidentifikasi DK/ Ca duodenum DD Ca papila vateri Dilakukan biopsi : Adeno Ca duodenum well differentiated

Terapi
R/ double bypass

06-05-2009

1.

Ny. Mimin, 48 thn (5/3) MRS : 6/5/09 0000852326/09023395

DK : Obstructive jaundice e.c. susp Ca Caput Pankreas KU : Badan berwarna kuning AK : Sejak 3 bulan SMRS os mengeluhkan matanya menjadi kuning hingga akhirnya badannya berwarna kekuningan. Keluhan nyeri perut, adanya benjolan di perut, disangkal. Riwayat BAK seperti air teh (+), mual (+), BAB seperti dempul (-). penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir (+). Riwayat demam (-)

Status Present
SGA : moderately malnourished Status Generalis: TD: 120/70 mmHg R: 20 x/m N: 88 x/m S: 36,9 C Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
Status Lokalis: a/r abd : datar, lembut, BU(+)N, NT(+) RUQ, NL (-), DM (-) a/r RUQ : NT (+), courvoisier sign (+), murphys sign (-)

Laboratorium
Hb /Ht/L/Tr : 10,7/31/15.300/650..000 SGOT/SGPT : 104/66 Ureum/ Kreatinin : 19 / 0,46 Bill Tot/ Direk: 11,66/9,14 GDS : 91 Alkali fosfatase : 1179 Gamma GT : 535 Alfa Amilase : Lipase : Na/K : 138/3,6 Ca 19-9 : 1,02 Albumin : Protein :

 Hepar : Tidak membesar, tepi tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen halus, kapsul tidak menebal. Duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal melebar. Vena porta tidak melebar. Tidak tampak koleksi cairan di sekitarnya. Kandung empedu : Membesar, dinding tidak melebar, reguler. Tidak tampak batu/sludge. Pankreas : Tidak membesar, kontur caput pankreas tidak jelas. Duktus pankreatikus melebar. Tampak bayangan massa hipoekhoik batas tegas di daerah caput pankreas dengan ukuran 44,3 x 42,7 x 56,6 mm. KESAN : Pelebaran duktus biliaris intrahepatal dan ekstrahepatal disertai pelebaran duktus pankreatikus dan hidrops vesika fellea ec massa caput pancreas.

USG (7/05/09)

Terapi
R/ ERCP R/ CT Scan hepatobilier R/ Biliodigestive double bypass

08-05-2009

Ny. Elih S., 56 th, RM 09023454 MRS: 8/5/2009

DK: Obstruktif jaundice ec choledocolithiasis yang telah dilakukan eksplorasi CBD (Desember 2008) dengan retained stone KU: Nyeri perut kanan atas 2 minggu SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas. Keluhan disertai mual (+), muntah (-), BAK seperti air teh (-), demam (-), badan/mata menjadi kuning (-).Os berobat ke RS. Santo Yusuf lalu dirujuk ke RSHS. Desember 2008, os dioperasi pengangkatan batu empedu di RS. Santo Yusuf

TB 150 cm

Status Present
SGA : Well nourished St. Generalis KU : CM T : 130/80 N : 88 x/menit R : 20 x/menit S : 37,2 oC St. Lokalis a/r Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, NT (-), DM (-) a/r RUQ: T-Tube, produksi 200-250 cc/hari

BB 50 Kg Penurunan BB (-) BMI 22,2

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Hb/Ht/L/Tr : 10,2/31/13700/377000 PT/aPTT : 13,6/24,9/1,10 SGOT/SGPT : 16/12 Ur/Kr : 10/1,10 GDS : 148 Protein/Albumin: 5,6/2,6 Na/K : 138/4,3 Bilirubin Total/Direk/Indirek : 0,41/0,04/0,38 Urinalisa : dalam batas normal

 Cholangiografi (30/12/2008) Filling defect pada distal duktus kholedokhus dengan permukaan rata seperti kubah yang menyebabkan hambatan drainage ke duodenum dan pelebaran ringan duktus kholedokhus, sesuai kholedokholithiasis (residu)

 Cholangiografi (28/4/2009) Pelebaran duktus kholedokhus dan duktus hepatikus dengan distal kholedokholithiasis & kholangitis ringan distal duktus kholedokhus disertai gangguan drainage ke dalam duodenum

Penatalaksanaan
Rencana Re-eksplorasi CBD

19-05-2009

2. Tn. Asep , , 44 th MRS:19/05/09

DK/ Obstructive jaundice ec. Susp. Choledocolithiasis tanpa tanda-tanda cholangitis KU : badan menjadi kuning AK : Sejak 10 hari SMRS, penderita mengeluh badan dan kedua matanya menjadi kuning yang dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai mual (+), muntah (+), demam (+) hilang timbul. Keluhan disertai nyeri di ulu hati (+) dan di perut kanan atas. Riwayat sakit kuning sebelumnya (-). BAK seperti air teh (+), BAB seperti dempul (+).

Status Presens
KU : CM TD : 110/80 mmHg RR : 20x/mnt

BB : 72 TB : 170 Penurunan BB dalam 6 bulan : SGA : well nourished

HR : 88x/mnt S : 36,5oC

Status Lokalis
a/r kepala : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+ a/r abdomen : datar, lembut, BU (+)N, NT (-), DM (-)

Laboratorium (19-05-09)
Hb : Ht : L : Tr : Ur : Kr : Na : K : SGOT : SGPT : Amilase : Lipase : 9,7 28 22.400 77.000 222 1,53 126 4,1 21 69 155 101,9 Bil.total : 10,97 Bil.direk : 9,38 Alkali fosfatase : 189 Gamma GT : 316

Tgl 22-05-09 Bil total : 5,79 Bil. Direk : 4,36

USG (19-05-09) : Kandung empedu : membesar, dinding tidak menebal, tidak tampak batu/sludge Duktus biliaris : tidak melebar, tampak dinding menebal ireguler, tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan acustic shadow Kesan : Suspek Cholangitis Hidrops vesica felea

ERCP :
Papila vateri bulging, distended, discharge empedu minimal sekali. Kanulasi tidak berhasil karena obstruksi total susp. CBD stone Saran : eksplorasi CBD

Rencana : Open cholecystectomy + explorasi CBD + IOC

27-05-2009

Ny Idas,, 59 th MRS: 27/05/09 DK/ Obstruksi jaundice ec choledocolithiasis tanpa tandatanda cholangitis + Cholesistitis ringan KU : Nyeri ulu hati AK : 1 thn yll os mengeluh nyeri ulu hati terutama setelah makan, mual (+), muntah (-), demam (-). Badan os menjadi kuning dimulai dengan mata terlebih dahulu, kemudian menyebar ke seluruh badan. Riw badan kuning dirasakan hilang timbul. Riw badan kuning sebelumnya (-)
BB : 50 TB : 158 Penurunan BB dalam 6 bulan : 3 kg (6%) SGA : moderately malnourished

Status Presens KU : CM TD : 120/70 mmHg N : 84x/mnt RR : 20x/mnt S : 37,1oC

Status Lokalis a/r abdomen : Datar, lembut, BU (+)N, NT (-), NL (-), DM (-) NT pada RUQ, murphys sign (+) .

USG: Common bile duct melebar, diameter 8 mm, intraluminal samar tampak batu berdiameter sekitar 6 mm pada ujung distal Kesan: Cholelithiasis disertai sludge minimal Bendungan ringan saluran empeduintra-ekstrahepatik krn ada choledocholithiasis kecil

Laboratorium (26-05-09)
Hb : 13.1 Ht : 38 L : 14.300 Tr : 441.000 Ur : 16 Kr : 0,65 GDS : 263 Na : 135 K : 5.0 AST : 190 ALT : 118 PT : 13.5 APTT : 30.8 Bilirubin tot : 7.28 Bilirubin direk : 5.89 Bilirubin indirek : 1.39 Gamma GT : 1162 Alkali fosfatase : 651 Alfa amilase : 35 Lipase : 30.2

Terapi
R/ - ERCP - cholecystectomy + eksplorasi CBD

03-06-2009

Ny Nanih,, 44 th MRS: 03/06/09

Diagnosis Kerja :
Obstruktif Jaundice e.c susp. tumor periampullar

Status presens
KU: CM T:120/70 HR: 88x R: 20x S: 36,8 Sklera ikterik, konjungtiva anemis a/r abdomen: Datar lembut, BU(+)N, NT(-), NL(-), DM (-)

Laboratorium (13-6-9)
Hb Ht Lekosit Trombosit Albumin Protein total Bil tot Bil direk Al. fosfatase Gamma GT : 9,3 : 29 : 7.200 : 304.000 : 2,4 : 6,0 : 16,63 : 14,98 : 531 : 106 Alfa amilase: 18 Lipase : 10,0

Rencana Tindakan Bypass Biliodigestif

SGA of Nutritional Status 1. Weight change Overall loss in past 6 months : 2 kg Percent loss : 0,5% Change in pst 2 weeks : decrease 2. Dietary intake change relative to normal Change: duration 2 weeks Type: hypocaloric liquid diet 3. Gastrointestinal symptoms Anorexia (+), nausea (+) 4. Functional capacity duration 1 weeks, bedridden 5. Disease and its relationship to nutritional requirements Primary Dx : Periampular Tumor Metabolic stress : high

Loss of subcutaneous fat (-) Muscle wasting (-) Ankle edema, Sacral edema, Ascites (-)

Subjective Global Assessment Rating Moderately Malnhourished (B)

Nutritional Requirements Metabolic Status high Total Calorie Provision 25-30 kcal/kg ABW Protein Provision 1-2 g/kg, 15-20% of total calories Lipid Provision 20-30% of total calories Carbohydrate Provision 50-60% of total calories Electrolyte Micronutrient Fluid 30 cc/kg

Kasus II
BB: 42 kg ; TB : 163cm ; Usia : 44 th

Total kalori 30 x 42 = 1500 kcal Protein 100 gram = 400 kcal Lipid 300 kcal Karbohidrat 800 kcal

Cairan Nutrisi Diet lunak RL D10% 1500 kkal 1000cc 1000cc

Intake << , Albumin <<

22-07-2009

Ny. Maryati, 22/07/09

52

tahun,

09024510

tgl

Diagnosis Kerja : Cholelithiasis simptomatis + Choledocolithiasis + Riwayat Cholangitis yang telah dilakukan Open Cholecystectomy + IOC + Eksplorasi CBD POD I + Burst Abdomen yang telah dilakukan Tutup defek dinding abdomen + Efusi Pleura Sinistra yang tlh dilakukan Insersi CTT

DO :
Burst abdomen (+) Adhesi usus halus dan colon transversum ke dinding anterior abdomen Kandung empedu tidak distensi, batu multipel ukuran 0,5cm, kehijauan CBD ukuran 1cm, sludge (+)

Status Generalis CM; TD: 109/64; N: 120x/mnt; R: 18x/mnt; S: 37,5 Intubasi : SIMV-PS Thoraks : bentuk gerak simetris, vbs kiri menurun CTT : undulasi (+), produksi 50 cc/24jam, serous Status Lokalis Abdomen : datar, lembut, bising usus (+) lemah Luka operasi : rembesan (-) Drain : 50 cc serous

Laboratorium
Hb : 10,3 L : 19000 T : 425000 Ht: 33 Ur : 21 Cr : 0,60 GDS : 182 Bilirubin : 0,62 Na : 132 K : 3,6 Albumin : 2,1 SGOT : 28 SGPT : 9

Echocardiografi
Concentric LVH, Mild TR, Mild MR Pseudonormal LV Mild Moderate PH

SGA of Nutritional Status 1. Weight change Overall loss in past 6 months : - kg

Percent loss : - %

2. Dietary intake change relative to normal Change: duration 2 weeks Type: hypocaloric liquid diet 3. Gastrointestinal symptoms Anorexia (+), nausea (+) 4. Functional capacity duration 1 month, bedridden 5. Disease and its relationship to nutritional requirements Primary Dx : Biliary Stones + Cholangitis + Surgical Site Infx Metabolic stress : high

Loss of subcutaneous fat (-) Muscle wasting (-) Ankle edema, Sacral edema, Ascites (-)

Subjective Global Assessment Rating Moderately Malnhourished (B)

Nutritional Requirements Metabolic Status high Total Calorie Provision 25-30 kcal/kg ABW Protein Provision 1-2 g/kg, 15-20% of total calories Lipid Provision 20-30% of total calories Carbohydrate Provision 50-60% of total calories Electrolyte Micronutrient Fluid 30 cc/kg

Kasus I
BB: 63 kg ; TB : 150cm ; Usia : 52 th

Total kalori 30 x 63 = 1800 kcal Protein 120 gram = 480 kcal Lipid 420 kcal Karbohidrat 900 kcal

Cairan Nutrisi RL 1000cc D10% 1000cc Rencana diet lunak 1400 kalori Intake <<