DESCRIPCIN DE LA OBRA 0 SERVICIO:

ANEXO SSPA, Primera Versin No. de Licitacin: No. de Contrato: Fecha: Hoja:

29

de

58
DEL 0

PEJMEX

FORMATO 2 DATOS DEL PERSONAL DEL PROVEEDOR 0 CONTRATISTA RESPONSABLE DE PROPORCIONAR LAS ESTADSTICAS DE ACCIDENTABILIDAD

LOGOTIPO PROVEEDOR CONTRATISTA

COMPAA: NMERO DE CONTRATO:

NOMBRE DEL PERSONAL RESPONSABLE DE SEGURIDAD AMBIENTAL:

RFC: VIGENCIA:
, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIN

DIRECCIN: TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO: PERODO DE NOMBRAMIENTO: REPRESENTANTE LEGAL DE LA COMPAA:

NOMBRE Y FIRMA: CARGO:

DESCRIPCIN DE LA OBRA 0 SERVICIO:

ANEXO SSPA, Primera Versin No. de Licitacin: No. de Contrato: Fecha: Hoja:

30

de

58

FORMATO 3 REPORTE DE INCIDENTE/ACCIDENTE INDUSTRIAL O PERSONAL DE PROVEEDORES O CONTRATISTAS LOGOTIPO DEL PROVEEDOR O CONTRATISTA

PEMEX
LUGAR DEL EVENTO:

FECHA DE REPORTE (DIA/MES/ANO): HORA DEL EVENTO: RFC:

FECHA DEL EVENTO (DIA/MES/AO): COMPAIA: NUMERO DE CONTRATO: INCIDENTE: NOMBRE DE LA PERSONA: ANTIGEDAD EN LA COMPAIA: CLASIFICACIN O CATEGORIA: TIEMPO QUE TENA DESARROLLANDO ESA CATEGORA: RELATO DEL INCIDENTE/ACCIDENTE: ACCIDENTE:

INDUSTRIAL: EDAD: No. DE IDENTIFICACIN:

PERSONAL:

SE AUTORIZ EL TRABAJO QUEN AUTORIZ? REQUERA PERMISO PARA TRABAJO CON RIESGO? PERMISO CLASE DEPENDENCIA QUE EXPIDI EL PERMISO: NOMBRE DEL RESIDENTE O SUPERVISOR: TIPO DE LESIONES AL TRABAJADOR: LUGAR DONDE OCURRI EL INCIDENTE/ACCIDENTE:

SI

NO SE SUPERVIS EL TRABAJO QUIN SUPERVIS?

SI

NO

SI A NUMERO DE PERMISO:

NO

DAOS A LA INSTALACIN DE PETRLEOS MEXICANOS U ORGANISMOS SUBSIDIARIOS: CUANTIFICACIN DE DAOS: EFECTOS NEGATIVOS AL AMBIENTE: DERRAME DE: HIDROCARBUROS: MATERIALES PELIGROSOS: SI RESIDUOS PELIGROSOS: NO

EMISIONES DE: CONTAMINACIN DEL:

GASES TXICOS: AIRE

HUMO: AGUA SUELO

RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y PROTECCIN AMBIENTAL

NOMBRE Y FIRMA:

DESCRIPCIN DE LA OBRA 0 SERVICIO:

ANEXO SSPA, Primera Versin No. de Licitacin: No. de Contrato: Fecha: Hoja:

30

de

58

FORMATO 4 LISTADO DE REQUERIMIENTOS DE ESTE ANEXO QUE DEBE CUMPLIR EL PROVEEDOR O CONTRATISTA POR MOTIVO DEL CONTRATO

h
2'
Seguridad LU Salud COMENTARIOS Q. Proteccin Ambiental

PEJMEX
II. REQUERIMIENTOS COMUNES

LISTADO DE REQUERIMIENTOS

S*SSPA^

r(Ln

III. REQUERIMIENTOS CAPACITACIN

IV. REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD FISICA

V. REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

VI. REQUERIMIENTOS DE SALUD EN EL TRABAJO

VII. REQUERIMIENTOS DE PROTECCIN AMBIENTAL

REQUERIMIENTOS ADICIONALES

VII. FORMATOS

Formato 1 Formato 2 Formato 3 Formato 4

Mensualmente. Previo al inicio del contrato y al ocurrir cambios en el responsable. En caso de presentarse un accidente. Los requisitos incluidos en ste documento forman parte integral del contrato. Cuando apliquen. Mensualmente, (validar de conformidad)

Formatos 5.1, 5.2 y 5.3 Formatos 6 y 7

De acuerdo por el rea solicitante:

Validar por el rea de SIPA o quien realice la funcin:

NOMBRE, CARGO Y FIRMA

NOMBRE, CARGO Y FIRMA

ANEXO SSPA, Primera Versin

DESCRIPCIN DE LA OBRA O SERVICIO:

No. de Licitacin: No. de Contrato: Fecha: Hoja:

32 de 58

FORMATO 5
Formato: 5.1 PROGRAMA AMBIENTAL DE CUMPLIMIENTO DE TRMINOS Y CONDICIONANTES OFICIO RESOLUTORIO No. NOMBRE DEL CONTRATO: NMERO DE CONTRATO: Trmino Condicionantes LOGOTIPO PROVEEDOR CONTRATISTA DEL 0

Descripcin Acciones Realizar

Etapa Plazo de del Cumplimient Proyecto o

rea Responsable