Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
01
2001
Volumen 16
Revista de
RGANO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL
Calidad Asistencial
Sumario
Presentacin
85 Carlos Humet, Rosa Suol
Editorial
86 Rosa Suol, Julio Frenk
Entrevista
88 Entrevista al Profesor Avedis Donabedian. Rosa Suol
Comentarios y artculos
810 Estructura, proceso y resultado de la atencin sanitaria. Susana Lorenzo
811 Evaluacin de la calidad de la atencin mdica. Avedis Donabedian
828 Criterios y mtodos de evaluacin de la calidad asistencial. Julio Frenk
829 La Calidad de la Atencin Mdica. Avedis Donabedian
839 Calidad y Economa. Lluis Bohigas
840 Calidad, coste y salud: un modelo integrador. Avedis Donabedien
853 La influencia de los factores socioeconmicos sobre la calidad asistencial. Jos J. Mira
854 Epidemiologa de la calidad. Avedis Donebedien
863 Gestin del conocimiento y calidad asistencial. Enrique Ruelas
864 La investigacin sobre la calidad de la atencin mdica. Avedis Donabedian
867 Relevanciade los criteros y estndares para la evaluacin y mejora de la calidad.
VictoriaUrea
868 Criteriosy estndares para evaluar y monotorizar la calidad. Avedis Donabedian
879 Reflexiones sobre calidad asistencial. Rosa Suol
880 La calidad de la asistencia. Cmo podra ser evaluada? Avedis Donabedian
888 La necesara colaboracin entre evaluacin de tecnologas y evaluacin de la calidad
asistencial. Genis Carrasco
889 Evaluacin de tecnologa y calidad. Estudio comparativo de evidencias y ambigedades.
Avedis Donabedian
895 El equilibrioentre las preferencias individualesy las necesidades sociales en sanidad.
Beatriz Zurita
896 Los siete pilares de la calidad. Avedis Donabedian
Poema
8144 Avedis Donabedian
8101
8102
8107
8108
8112
8117
8118
8126
8127
8130
8131
8136
8137
8140
8141
El papel de los consumidores en la garanta de la calidad en los servicios de salud:
una leccin de tica. Pedro J. Saturno
Garanta de Calidad en la Atencin de Salud: el papel del consumidor.
Avedis Donabedian
Quin es el responsable de la gestin de la calidad asistencial. M. Rashad Massoud
La calidad en la atencin sanitaria: cde quin es la responsabilidad? (1).
Avedis Donabedian
Una reconsideracin de las responsabilidades profesionales e institucionales
ante la garanta de Calidad Asistencial (2). Avedis Donabedian
La continuidad y el cambio a travs de los modelos tradicional e industrial
de garanta de la calidad. Susana Lorenzo
Continuidad y cambio en la bsqueda de la calidad. Avedis Donabedian
Reflexiones sobre el futuro de la calidad asistencial. Rafael Lled
Prioridades para el progreso de la evaluacin y monitorizacin de la calidad
de la atencin. Avedis Donabedian
La determinacin de hacer que las cosas mejoren. Salvador Pe/r
Efectividad de la Garanta de Calidad. Avedis Donabedian
La evaluacin de la competencia de los mdicos. Julio Frenk
Evaluacin de la competencia mdica. Avedis Donabedian
Reflexindesde la experiencia. Andoni Arcelay
El pasado y el futuro a los ochenta aos. Avedis Donabedian
PRESENTACiN Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S5
Cuando est a puntodecumplirse un aode la prdida deAvedis Donabedian, la Sociedad Espaola
deCalidad Asistencial y la Fundacin Avedis Donabedian presentan este suplemento especial enhomenaje
a la figura del ilustre profesor.
Esta iniciativa, queparti de la directora de la citada fundacin, fue compartida conentusiasmo por
nuestra sociedad cientfica, por los editores de la revista y por distinguidas personalidades del mundo de
la calidad.
La consecucin de proyecto ha requerido ms de 500 correos electrnicos y faxes, ms de 100
llamadas telefnicas -algunas de ellas intercontinentales- e incontables horas de arduotrabajo. Pero sin
duda, el mayor mrito es el de las personas cuyo esfuerzo y dedicacin ha hecho posible este complejo
proyecto editorial. A todos ellos queremos expresarles nuestro profundo agradecimiento, haciendo men-
cin especial de aquellos que han tenido un papel clave en su realizacin. A los profesionales de la
Fundacin Avedis Donabedian yen especial a Pilar Ivern cuya labor degestin y coordinacin pre-editorial
han sido inmejorables. A lostraductores de lasversiones originales quese han enfrentado al ingls rico y
culto de Avedis cuya infinidad de matices literarios son un reto para los mejores profesionales de la
traduccin. A los miembros de la Junta de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial con mencin
especial para Susana Lorenzo por su excelente trabajo y su papel dinamizador del proceso editorial. A los
miembros del consejo editorial de la revista, enespecial a ngela Pallars queha realizado, coninigualable
eficiencia, la difcil tarea de contacto internacional con los editores de otras revistas para conseguir los
permisos necesarios. A los editores de nuestra revista y muy especialmente a Gens Carrasco que ha
llevado la pesada carga de la gestin editorial dedicando muchas horas de trabajo en la supervisin y
adaptacin del formato de los manuscritos. Al equipo de Nexus Ediciones, con el mayor agradecimiento
para nuestra gran periodista cientfica Mnica Lpez. Ella ha conseguido, con su habitual profesionalidad
y eficacia, que lo que pareca imposible sea hoy una esplndida realidad.
Sin duda esta publicacin, como toda obra humana, podra ser mejorada en la mayora de sus
aspectos. En la propia seleccin de artculos que, aunque consensuada con aquellos que conocieron
personalmente al profesor, necesariamente tuvo que dejar fuera textos de gran valor metodolgico y
conceptual. En el orden de presentacin de los artculos, que gener un arduodebate sobre si deba ser
cronolgico o temtico, acabando en una decisin salomnica. Yfinalmente en el aspecto formal de los
comentarios, que preceden a cada trabajoy al propioartculoen s, cuyoformato huboque adaptar a las
condiciones expresadas por los editores de las publicaciones originales, que amablemente cedieron los
derechos de reproduccin a nuestra revista sumndose al homenaje al insigne profesor.
Este suplemento compendia por primera vez y en espaol trabajos muy difciles de conseguir cuyo
valor intrnseco constituye una gran aportacin a la literatura cientfica. Creemos que ser un elemento
esencial de consulta para todos los que estamos embarcados en esta gran aventura de la calidad que
capitane el profesor Donabedian.
El lector disfrutar leyendo y releyendo estos textos cuyo rigor, lucidez y vigencia transmiten el alma
del gran idelogo de la calidad asistencial. ste es el mejor homenaje que podemos rendirle.
Carlos Humet
Presidente de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial
Rosa Suol
Directora de la Fundacin Avedis Donabedian
S5
EDITORIAL
Este nmero monogrfico, coordinado conjuntamente por
la Fundacin Avedis Donabedian y el consejo editorial de la
revista Calidad Asistencial contiene algunos de lostrabajos ms
significativos del Prof. Avedis Donabedian, recientemente falle-
cido y a la vez es un homenaje a su memoria.
Porprimera vezsepublica unaseleccin enespaol desus
principalestrabajosy si bien no estn todos los que son (algu-
nos porque su extensin haca imposible reproducirlos y otros
porque forman partede libros y pierden su coherencia si no se
leen en conjunto), si son todos los que estn y permiten una
buena perspectiva de la magnitud de su obra.
Avedis Donabedian (191.9-2000) fue todo un personaje.
Sus trabajos en el campo de la Salud Pblica son una aporta-
cin gigantesca y en el mbito de la calidad representaron el
punto de inflexin en el desarrollo de una ciencia incipiente.
Pero el Prof. Donabedian fue muchas cosas ms: mentor y gua
para muchos, riguroso analista intelectual, enamorado de la
lengua y las formas de expresin (hablaba y lea ms de 7
idiomas), poeta y sobretodo un hombre de extraordinaria cali-
dad humana, preocupado por losproblemas desusamigos y del
mundo y que tendi puentes entretendencias y culturas diver-
sas.
De origen armenio -sus padres huyeron del genocidio a
travs del desierto- nacien 8eirut (Lbano) y se estableci en
Jerusaln. Una nueva guerra le lleva Estados Unidos, primero
a Harward y posteriormente a Ann Arbor (Michigan) dondede-
sarrolltoda su carrera en la Escuela de Salud Pblica.
Su aportacin fue bsicamente conceptual. A partir del
anlisis de los trabajos publicados estableci la famosa clasifi-
cacin de los mtodos de calidad (estructura-procesa-resulta-
do), la definicin de calidad, la relacin entre mtodos de pro-
ceso y resultado, la sistematizacin de los criterios, reflexiones
muy importantes sobre la responsabilidad en la mejora de cali-
dad, los diferentes enfoques para gestionarla etc. Adems ter-
ci en dosde las polmicas msimportantes del siglo(el deba-
te entre mtodos de proceso y resultados y la polmica entre
garanta de calidad y calidad total) con artculos cruciales que
sintetizaban las posturas y permitan avanzar.
Una de sus aportaciones ms constantes es la reflexin
del componente tico que define las relaciones en el mbito de
la calidad. Debati no solo la responsabilidad tica con los pa-
cientes, sinola queafecta a losprofesionales individuales, a los
colegios profesionales, a los gestores y a la administracin,
aportando entodos loscasos unavisin profunda y global.
SG
RevCalidad Asistencial 2001; 1G:SG-S7
Si tuviramos que destacar alguna de sus caractersticas
cientficas creo que deberamos mencionar especialmente su
rigor intelectual y su pasin por la expresin exacta de loscon-
ceptos. En muchas ocasiones, intentando seguir una explica-
cin de algnponente pocoriguroso sele vea hacerun esfuer-
zo fsico, casi doloroso, para entender lo que quera decir,
hasta que unavezconvencido que aquellonotenasentido, se
encoga de hombros comodiciendonovale la pena. Con sus
alumnos erageneroso, siempre dispuesto a dedicarles tiempoy
a debatir sustrabajos, pero exigente en la discusin. No acep-
tabaquelosqueconsideraba sus discpulos pensaran sinorden
lgico.
Supasin por laexpresin, lelleva utilizar un idiomarico
y complejo, nada fcil de traducir y queesperamos haber refle-
jadoenesta publicacin. Creemos queestoseexplica tambin
por su pasin por la literatura, especialmente la espaola. Fue
un impenitente lector de nuestro SiglodeOro, deSanta Teresa,
San Juande laCruz y de los poetas medievales queleaadiario
y discuta conpasin. Escribi tambinpoesa, al principioy al
final de su vida y por ello hemos querido aportar tambin en
este nmero una de sus ltimos poemas.
Todo el que trabaja a nivel conceptual tiene como patri-
monio nico las ideas que aporta. Y no es fcil el que se reco-
nozca la paternidad de las ideas en un mundo en el que las
ciencias aplicadas y los resultados tangibles sevaloran mucho.
Avedis luchpara quesevieran reconocidas susaportaciones y
no fue en su poca inicial un hombre fcil. Posteriormente, la
edad, la experiencia y su calidad humana hicieron que fueran
muchomsimportantes para l las personas que las ideas, los
lazos quelosdebates. Sus discpulos encontraron ensucasa no
slo cuidadoso soporte cientficosino un trato de amigos, con
largas sobremesas en las que se hablaba de lo divino y de lo
humanocongentes detodos los pases y opiniones y una mag-
nfica acogida de su esposa Dorothy.
Sus publicaciones abarcan msde20 librosy 100 artcu-
los, entreellossuobraclave Explorations inqualityassessment
and monitoring en tres volmenes y msde .... artculos tra-
ducidosa muchos idiomas. Recibi numerosos reconocimien-
tos. Era Nathan Sinai Distiguished Professor Emeritus deSalud
Pblica, miembro del Instituto de Medicina de la Academia
Nacional de Ciencias de Estados Unidos, miembro honorario
del Royal College of General Practitioners en el Reino Unidoy
de la Academia Nacional de Medicina de Mxico adems de
estar en poder de la Medalla Sedgwick por Servicios distingui-
dos en Salud Pblica, la condecoracin msalta que otorga la
American Public Health Association. Adems existen con el
afn de continuar su labor la Fundacin Avedis Donabedian en
Barcelona y Argentina y las bibliotecas Donabedian en Ancona
(Italia) y Jerusaln.
Avedis fue adems, un hombre de profunda fe que mani-
festaba de forma austera y con un amor intenso que transmita
en cada uno de sus actos. Contaba con un humor inteligentey
socarrn que hacia que las relaciones con los dems fueran
clidas y difcilmenteolvidables. As, al final de susdas, cuan-
do todossabamos desugravedad reciba llamadas desusami-
gos de todo el mundo y procuraba consolar y transmitir la paz
que lleg a alcanzar.
Esta publicacin pone al alcance de los lectores de habla
hispana una importante coleccin de sus artculos que permi-
ten comprender ladimensin del autorensusdiferentes facetas,
Nota
Editorial
til tanto para los que se inician como para los interesados en
profundizar en los diferentes conceptos. Esta edicin ha sido
posible gracias a la coordinacin compartida con el Dr. Gens
Carrasco yal soporte delosOres. Beatriz Zuritay Enrique Ruelas
de Mxico, Susana Lorenzo y Pedro Saturno de Espaa y Dante
Graa de Argentina. Estamos seguros que ser una referencia
para todos.
Rosa Suol
Directora de la Fundacin Avedis Donabedian
y de la Ctedra Donabedian de la Facultad
de Medicina de la Universidad Autnoma de Barcelona
Julio Frenk
Secretario de Salud. Mxico
Este suplemento ha sidofinanciado por MSD, que entodo momento ha respetado su elaboracin. Los conteni-
dos del mismo son responsabilidad exclusiva de los editores invitados, la Fundacin Avedis Donabedian y la
Revista de Calidad Asistencial.
RevCalidadAsistencial 2001; 16:S6-S7 S7
ENTREVISTA Rev Calidad Asistencial 2001; 16:SS-S9
Cmo se inici su inters por la calidad asistencial?
Yo estudi Medicina enla Universidad Americana deBeirut
(Lbano), la ciudad en que nac. Despus ejerc la profesin
durante algunos aos en Jerusaln. En aquellos aos la situa-
cin en Oriente Medio era muy difcil para las personas que
comoyo eran de origen armenio, as esque me traslad a vivir
a los Estados Unidos. Unavez all, empec a especializarme en
Salud Pblica en [a Escuela de Harvard. En aquellos tiemposyo
era un estudiante relativamente mayor, de unos 35 aos. Du-
rante mis estudios escrib un trabajo sobre calidad asistencial
para mi profesor Franz Goldmann. Despus de mi graduacin
entr a formar partede un equipode investigacin, liderado por
Leonard Rosenfeld, quetrabajaba sobre la demanda de la aten-
cin sanitaria en el rea de Bastan.
Uno de los estudios dirigidos por el Dr. Rosenfeld compa-
raba la calidad de la atencin en diferentes hospitales. A pesar
de que yo no estaba directamente involucrado en este estudio,
tuve la oportunidad de observar y aprender lo que estaban ha-
ciendo. Este fue el motivo por el que algunos aos despus, al
principio de mi incorporacin a la Universidad de Michigan, el
Dr. Rosenfeld me sugiri a m como la persona que podra es-
cribir un artculode revisin sobre la literatura de evaluacin de
calidad. Este artculo era partede un grupode trabajos encar-
gados a varios autores por una agencia del Gobierno.
En aquella poca, la bibliografa sobre temas de calidad
era bastante limitada, lo que me permiti leer casi todos los
artculos publicados y hacer unaficha de cada uno de ellos. Al
intentar clasificar los artculos me di cuenta de que exista una
estructura que permita organizar todo e[ "saber" que haba
hasta el momento en los temas de calidad. Sin embargo yo
estaba bastante inseguro de queel artculo fuera un xitopor [o
que lo mand con ciertas disculpas. Pero la persona que lo
recibi dijo: "chico, has escrito un clsico". Como ustedes sa-
ben, el artculo "Evaluating thequalityof medical care" (Milbank
Mem Fund Q 1966;44: 166-206) se public en el ao 1966.
En un principio no pareci quehubiera acertado. El artcu-
lo fue ignorado durante 10 aos, pero ms tarde, ha sido uno
de los ms citados en nuestro campo y en el rea de Salud
Pblica.
Al releerlo, siempre me ha sorprendido que estuvieran
apuntados casi todos los temas que posteriormente he ido de-
sarrollando en mi vida profesional; quizs queden fuera los te-
mas de relacin calidad-coste y las medidas de evaluacin de
resultados.
ss
Cules cree usted quehan sido, posteriormente, las
contribuciones tericas ms significativas enel rea de
evaluacin delacalidad enlos ltimos aos?
Creo que se pueden sealar diversos aspectos. En primer
lugar, a nivel metodolgico, [as tcnicas que mejoran [a
priorizacin y la formulacin de criterios: la tcnica nominal de
grupo (Delbecq), el mtodo Delphi, el desarrollo de la metodo-
loga de consenso, etc., han representado un avance muysigni-
ficativo en metodologa de la evaluacin de la calidad.
Tambin hay que comentar que el desarrollo del sistema
de anlisis de decisiones clnicas ha contribuido de forma defi-
nitiva a identificar de forma ms definitiva las caractersticas
ptimas de la atencin tcnica pero que puedan ser incorpora-
das a [os criterios y estandards de garanta de calidad.
A nivel de otros mbitos, es importante destacar el desa-
rrollo de lo desarrollado de los anlisis coste-beneficio, de [as
medidas del estado de salud, sobre todo de los mtodos que
permiten evaluar las preferencias de los pacientes ante deter-
minados resultados clnicos que han constituido un factor fun-
damental en la actual prioridad hacia [avaloracin de los resul-
tados. Otroaspecto importante hasido, sin duda, e[ crecimiento
de los mtodos de estandarizacin y agrupacin del case-mix.
Estos mtodos, adems de ser tiles para [agestin y financia-
cin de centros, son tiles para evaluar la calidad ya quehacen
posible comparaciones msprecisas y vlidas de [os resultados
de la asistencia en diferentes centros.
Qu aspectos cree usted que son importantes
desarrollar enel futuro?
Hay muchos. En primer lugar, yo recomendara profundi-
zar en lostemasdeefectividad de [os programas decalidad y su
organizacin, comparando los resultados de losdiferentes tipos
de programas de mejora de la calidad y su incidencia en [a
prctica clnica. En segundo lugar, se han de mejorar loscono-
cimientos sobre el cambioorganizativo y [os mtodos para inci-
dir en el comportamiento de los profesionales.
Otro aspecto que me parece importantsimo es generali-
zar una visin ms global de los temas de calidad que est
bsicamente enfocada a lostemas de preferencia del paciente,
pero que integre la valoracin de lasociedad frentea losvalores
personales del paciente, armonice los temas de proceso y re-
sultado, integre los diferentes mbitos de atencin (asistencia
primaria, hospitalaria, centros socio-sanitarios) y se prolongue
de forma longitudinal durantelasdiferentes fases de la vida del
paciente.
Tambin faltar hacercompatible el aspecto de participa-
cin de los profesionales con un enfoque ms centrado en la
gestin y la valoracin de calidad por organismos externos, con
la valoracin interna de las instituciones.
Mi opinin esquees necesario un importante debate y un
granesfuerzo deinvestigacin y reflexin para llegara un acuer-
do de quin hace qu en el mbito de la calidad, evitando
duplicaciones y unapresin innecesaria sobre losclnicos. Como
se puede ver haytrabajo para todos si nosdecidimos a avanzar
en esta direccin.
Rev Calidad Asistencial 2001;16:88-89
Entrevista
Para acabar, qu siente ante las demandas quele
llegan detodo el mundo para que vaya a darclases?
Generalmente mi reaccin es positiva. Me gusta explicar
personalmente los conceptos a losalumnos y tambin me gusta
viajar. En el Reino Unido y en Espaa me siento comoen casa.
Con Espaa tengo, adems, un lazo afectivo e intelectual: creo
quesu historia y literatura son nicas y, ahora, con lacreacin de
la Fundacin que lleva mi nombre con sede en Barcelona, me
siento an ms identificado con este pas. ltimamente, noobs-
tante, he viajado mucho, gracias a los amigos europeos y, de
momento, me he propuesto pasar unatemporada mstranquila
en mi casa para tener tiempode editary publicar mis lecciones.
89
COMENTARIO Rev Calidad Asistencial 2001; 16:SlO
Estructura, proceso y resultado de la atencin sanitaria
Donabedian A. Evaluating the quality of medical careoMilbank Mem Fund Q1966;44:166-203
Este artculo constituye uno de los hitos en la historia de
la evaluacin de la calidad de la asistencia sanitaria, introdu-
ciendo una de las primerasdefiniciones deproceso asistencial,
como un continuo que desagrega en: estructura, proceso y re-
sultado'. A lo largodel trabajo el Profesor Donabedian describe
de forma detallada y ampliamente documentada los mtodos
utilizados para estimar el gradode calidad de la asistencia sa-
nitaria, proponiendo algunas recomendaciones parael futuro.
El autor se centra casi exclusivamente en la interaccin
mdico paciente para la evaluacin de procesos de asistencia
sanitaria, a travs del anlisispormenorizado de lostrabajosde
Sheps, Peterson y Lerder, en los que encuentra los fines de la
evaluacin, los problemas de definicin, los criterios y patro-
nes, los sistemas de medida, la fiabilidad de las evaluaciones
cualitativas y los ndices de calidad, as como la necesidad de
definicin del episodiode atencin del paciente y de la utiliza-
cin de mtodos validos y fiables para la medida y evaluacin
de la asistencia sanitaria, basados en definiciones y criterios
objetivos.
En cuanto a las definiciones de calidad el Profesor Dona-
bedian establece cmo depender el mtodoy el enfoque para
su evaluacin de las dimensiones y los criterios que se elijan.
Qu se debe evaluar? El autor analiza las ventajas de la
utilizacin de resultados como indicadores de calidad de los
procesos, al aportar datos concretos, planteando el problema
de la fiabilidad de los resultados. En cuanto a la estructura,
considera que aunque puede abarcar procesos administrativos
de distinta ndole, la evaluacin as entendida se basara en la
adecuacin de las instalaciones y equipos, la idoneidad del per-
sonal mdico y su organizacin, la estructura y organizacin
administrativa, etc. El Prof. Donabedian procura aclarar que
esteanlisisde proceso y resultados nosignificaunaseparacin
entre medios y fines, sino una "cadena ininterrumpida de me-
dios antecedentes, seguida de fines intermedios los que, a su
vez, son medios paraotrosfines"; estableciendo as una de las
primerasdefinicionesde proceso asistencial comoun continuo.
Considera importante la seleccin uniforme de aspectos
significativos de la atencin: cmo se cumplen las tareas en
ciertas situaciones clnicas; distinguiendo entre la evaluacin
de la atencin realmente provista y la capacidad de proporcio-
narla, planteandoya entonces el problema de la variabilidad de
la prctica mdica y su medida.
En cuanto a las fuentes de informacin, analiza como el
enfoque adoptado determina el mtodo para recoger la infor-
macin requerida. Sin embargo el autor considera que las cua-
tro fuentes de informacin ms importantes son: 1. las histo-
rias clnicas sealando laslimitaciones propias de lainformacin
que contiene, y que entonces prcticamente solo se utilizaban
S10
paraevaluar la atencin hospitalaria; 2. la observacin directa
por un colega cualificado; 3. el enfoquesociomtrico: cuando
los mdicos buscan atencin paraellosy susfamilias expresan
con sentidocrtico opiniones validas sobre la capacidad de sus
colegas de brindar atencin de alta calidad; y 4. el mtodo
autorreferencia/: la evaluacin que los propios profesionales
realizan para juzgar la eficiencia de las organizaciones en las
quetrabajan.
En cuanto a los patrones de medida, el autor establece
dostipos enfuncindel fin de la evaluacin: empricos y norma-
tivos. Considera que cuanto ms generales sean los patrones,
ms dependern de la interpretacin del evaluador. As mismo
analiza los problemas que presentan las distintas escalas de
medicinaunque, en opinin del Profesor Donabedian, el prin-
cipal radica en laforma de ponderacin de losdistintos elemen-
tos en el total.
Analiza igualmente validezy fiabilidad: el principal meca-
nismo para lograr un mayorgradodefiabilidad es la especifica-
cin detallada de criterios, patrones y procedimientos emplea-
dosparaevaluarla atencin. Analizando tambin losproblemas
derivados delossesgos deobservacin. Aunque el Profesor Dona-
bedian considera indudable la relacin entre la estructura y el
proceso, la complejidad y ambigedad de las relaciones depen-
de de la granvariedad de factores que intervienen.
A lo largo de todo el trabajo, el autor analiza los diver-
sosenfoques y mtodosempleados paraevaluar la calidad de
la atencin mdica, sealando una serie de aspectos que
merecen consideracin, por los problemas que se derivan de
ellos. Le pareceque se dedica un gran esfuerzo a la formula-
cin de criterios y patrones que presuntamente den estabili-
dad y uniformidad a cualquier juicio emitido sobrela calidad,
y sin embargo, este presunto efecto no se ha demostrado
empricamente.
Aunque el Profesor Donabedian en este artculo secentra
casi exclusivamente en la interaccin mdico paciente en la
evaluacin de la asistencia sanitaria, plantea la necesidad de
bsqueda deformasfcilesde medir unfenmeno tan complejo
comola atencin mdicalo cual podra ser un sueo imposible,
an sin resolver completamente casi cuatrodcadas despus.
Bibliografa
1. Donabedian A. Evaluatingthe quality 01 medical careo The Milbank
Memorial Fund Quarterly 1966;44: 166-203.
Susana Lorenzo
Fundacin Hospital Alcorcn
ARTCULO Rev Calidad Asistencial200l; 16:S11-S27
Evaluacin de la calidad de la atencin mdica*
Avedis Donabedian
Introduccin
El propsito de estetrabajo es describir y evaluar los m-
todos que seusanactualmenteparaestimar el gradode calidad
de la atencin mdica, as como proponer algunas orientacio-
nes destinadas a estudios futuros. El trabajo se ocupa de los
mtodos antes que de los resultados, y de la evaluacin de la
metodologa en general antes que de una crtica detallada de
los mtodos empleados en determinados estudios.
Nosehaquerido hacer unexamen exhaustivo dela bibliogra-
fa sobre el tema. Se han incluido, por cierto, los estudios ms
importantes; otros se han seleccionado tan slo como ejemplos
ilustrativos. Los omitidos noson porellomenos dignos demencin.
Este trabajoest dedicado casi exclusivamente a la evalua-
cindel proceso deatencin mdica desde el puntodevistade la
interaccin entre el mdico y el paciente. Por consiguiente, se
han excluido losprocesos relacionados fundamentalmente con la
provisin efectiva de atencin mdica en el nivel de la comuni-
dad. Tampoco se refiere este anlisis a losaspectos administrati-
vos del control de la calidad. Muchos de los estudios que se
analizan aqu seoriginaron enla necesidad imperiosa deevaluar y
controlar la calidad de la atencin en los programas de atencin
mdica yaestablecidos. Sinembargo, estos estudios seexamina-
rn sloentrminosdesu contribucin a los mtodos de evalua-
cin y no en funcin de sus objetivos sociales ms amplios. El
autor se ha mantenido, en general, dentrodel territorio conocido
delaatencin queproporcionan los mdicos y haevitado incursionar
en otrostipos de atencin de la salud. Tampoco seha considera-
do el difcil problema de la eficiencia econmica comodimensin
mensurable de la calidad.
Tres estudios de ndole general sobre la evaluacin de la
calidad han sido sumamente tiles en la preparacin de esta
resea. El primeroes una obraclsicaenla que el autor Mindel
Sheps hace un excelente examen de los distintos mtodos'. Un
ensayo ms reciente de Peterson brinda una valiosaevaluacin
de este terna". En el informe de Lerner y Riedel se analiza un
trabajo recientesobrela calidady seplantean variascuestiones
de importancia general",
Definiciones de la calidad
La evaluacin de la calidad debeapoyarse en una defini-
cin conceptual y operativa de lo que significa la "calidad de la
atencin mdica". En este aspecto fundamental se presentan
muchos problemas, pues la calidad de la atencin es una idea
extraordinariamente difcil de definir. Tal vez la definicin ms
conocida sea la de Lee y Jones" en forma de ocho "artculos de
fe", algunos enunciados como atributos o propiedades del pro-
cesode la prestacin de atencin y otros, como metas u obje-
tivos de ese proceso. Estos "artculos" transmiten claramente
la impresin de que los criterios de calidad no son nada ms
quejuicios de valor que se aplican a distintos aspectos, propie-
dades, componentes o alcances de un proceso denominado aten-
cin mdica. En esesentido, la definicin de calidad puede ser
casi cualquier cosa que sequiera quesea, si bien por lo comn
es un reflejo de los valores y metas vigentes en el sistema de
atencin mdicay en la sociedad ms amplia de la que sta es
una parte.
Pocos estudios empricos analizan en profundidad cules
son las dimensiones y los valores pertinentes en un momentoy
en un entorno determinados. Klein et al.
5
encontraron que 24
"funcionariosadministrativos" aplicaban, en conjunto, 80 crite-
rios para evaluar la "atencin del paciente". Los autores llega-
ron a la conclusin de que la atencindel paciente, al igual que
la moral, no se puede considerar como un concepto unitario y
u ... al parecer es probable que nuncase llegue a un nico crite-
rio general para medir la calidad de la atencin del paciente".
Lasdimensiones y los criterios que se elijan entre los mu-
chsimos posibles para definir la calidad tendrn, por cierto,
profunda influencia en los enfoques y mtodos quese empleen
para evaluar la atencin mdica.
Modos deenfocar la evaluacin:
qu es loque se debe evaluar
El resultado de la atencin mdica, en trminos de recu-
peracin, restauracin de las funciones y supervivencia, se ha
utilizado frecuentemente como indicador de la calidad de esa
atencin. Como ejemplos se pueden citar los estudios de la
mortalidad perinatals-', las tasasde letalidad en la ciruga" y la
adaptacin social de los pacientes dadosde alta de los hospita-
les psiquitricos",
El uso de los resultados como criterio para estimar la
calidad de la atencin mdica ofrece innumerables ventajas.
Pocas veces se cuestiona la validez de utilizar los resultados
*DonabedianA. Evaluating the quality of medical careo Milbank Mem Fund Q 1966;44: 166-203
Reproduccin autorizada por lospropietarios del copyrightparala traduccinespaola en homenaje a lafigura
del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin Avedis Donabedian y Revista deCalidad Asistencial
Sll
Donabedian A
como dimensinde la calidad. Tampoco la estabilidady validez
de los valores de recuperacin, restauracin y supervivencia
plantean ningunaduda en la mayora de lassituaciones y cultu-
ras, aunque tal vez no sea as en todas. Por otra parte, los
resultados tienden a ser bastante concretos y, comotales, suje-
tos aparentemente a una medicin ms precisa.
Sinembargo, algunasconsideraciones restringen el usode
los resultados para medir la calidad de la atencin. En primer
lugar, habra que determinar si el resultado de la atencin es,
en realidad, la medida que corresponde utilizar, puesto que los
resultados reflejan no slo el poder de la ciencia mdica de
alcanzar determinados efectos en ciertas condiciones dadas,
sino tambin el grado en que se ha aplicado, en los casos
objeto de estudio la, "medicina cientfica" como se la concibe
actualmente. Pero, precisamente, el objetivo puede ser separar
estosdos efectos. Enalgunas ocasiones, un determinadoresul-
tado puede no ser pertinente, por ejemplo, cuando se elige la
supervivencia como criterio de xito en una situacin que no es
mortal, pero que puede conducir a una condicin de salud
subptima o invalidante'",
Aun en las situaciones en que los resultados son pertinen-
tes y en que se ha elegido como criterio el resultado que co-
rresponde, hay que tener en cuenta las limitaciones. En el re-
sultado pueden influir muchos otros factores adems de la
atencin mdica, por lo que, si se quiere llegar a conclusiones
vlidas, habrque tener cuidado para mantenerconstantes to-
dos los dems factores distintos de la atencin mdica. En
algunos caos, es preciso que transcurran largos perodos de
tiempo, tal vez decenios, antes de que los resultados pertinen-
tes sean evidentes. En esas ocasiones, los resultados no estn
disponiblescuandosenecesitan parala evaluacin y losproble-
mas derivados de la necesidad de mantener la comparabilidad
se acrecientan notablemente. Adems, la tecnologa mdica
no es totalmente efectiva y con frecuencia no se conoce con
precisin el ndice de xitosque es dable esperar en una situa-
cin determinada. Poresta razn sedeben hacer estudios com-
parativos de los resultados en situaciones controladas.
Si bien algunos resultados son por lo general fciles de
medir sin lugar a error (la muerte, por ejemplo), la medicin de
otrosque nofuerondefinidoscon tanta precisin puede resultar
difcil. Entreestos se incluyen las actitudes y satisfacciones de
los pacientes, la readaptacin social y la discapacidad y rehabi-
litacin tsca". Aun la validez aparente que se atribuye por lo
comn a los resultados, como criterios de xitoo fracaso, no es
absoluta. Es una cuestin debatible, por ejemplo, si la prolon-
gacin de la vida en determinadas circunstancias es evidencia
de buena atencin mdica. McDermott et al. han demostrado
que, si bien la correccin de una luxacincongnita de cadera
enunaposicin determinada esconsiderada unaprueba debuena
medicina enel hombrederaza blanca, puede resultar invalidante
para el indio navajoque pasa gran parte de su tiempo sentado
en el sueloo sobrela montura". Por ltimo, si bien los resulta-
dosconsiderados en conjunto podran ser indicativosdebuena o
mala atencin, no permiten conocer en qu consisten las defi-
ciencias o ventajas a las que se podra atribuir un resultado
determinado ni dnde seencuentran.
Al presentar todas estas limitaciones al usode los resulta-
dos como criterios para evaluar la atencin mdica no se ha
512
querido demostrar que los resu Itados son inadecuados como
indicadoresde la calidad, sino subrayar que se losdebe utilizar
con discernimiento. Losresultados siguen siendoen general los
indicadores definitivos paradar valideza la eficaciay calidadde
la atencin mdica.
Otra forma de enfocar la evaluacin consiste en examinar
el proceso mismo de prestacin, en lugar de los resultados.
Esta posicinse justifica porquese supone que lo que interesa
no es el poder de la tecnologa mdica de alcanzar los resulta-
dos previstos, sino determinar si seha aplicado lo que ahorase
conoce como "buena" atencin mdica. Las estimaciones se
fundan en consideraciones como el gradode adecuacin, inte-
gridad y minuciosidad de la informacin obtenida mediante la
historia clnica, el examen fsico y las pruebas diagnsticas; la
justificacin del diagnstico y el tratamiento; la competencia
tcnica en la aplicacin de los procedimientos diagnsticos y
teraputicos, incluso los quirrgicos; las pruebas del manejo
preventivo del paciente en condiciones de salud y de enferme-
dad; la coordinacin y continuidad de la atencin; el grado en
que la atencin resulta aceptable parael destinatarioy muchas
otras. Este enfoque requiere que se especifiquen con gran
detenimiento las dimensiones, los valores y las normas que se
usarn en la evaluacin. Lasestimaciones de la calidad obteni-
das sobre esta base son menos estables y definitivas que las
derivadas de la medicin de los resultados. No obstante, pue-
den ser ms pertinentes a la cuestin que nos ocupa: estable-
cer si se practica correctamente la medicina.
Podra parecerque esteanlisis del proceso y los resulta-
dos significa una meraseparacin entre mediosy fines. Tal vez
sera ms acertado pensar en una cadena ininterrumpida de
medios antecedentes seguida de fines intermedios los que, a
su vez, son medios para otros fines!", La salud misma podra
ser un medio para alcanzar aun otro objetivo. Varios autores
han sealado que esta formulacin ofrece un enfoque valioso
para la evaluacin'<"; la que podra considerarse como la
medicin de los puntos finales del procedimiento e incluirse
bajo el encabezamiento general de "proceso" porque sefunda
en consideraciones similares con respecto a los valores, crite-
rios y validacin.
Una tercera manerade abordar la evaluacin es estudiar
no el proceso de atencin en s mismo, sino las situaciones en
que tiene lugar y los mediosy procedimientosde los que es el
producto. Estopodradenominarse grosso modo evaluacin de
la estructura, aunque tambin puede abarcar procesos admi-
nistrativos de distinta ndole, que prestan apoyo y orientacin
a la provisin de atencin. Laevaluacin as entendida sebasa
en aspectos tales como la adecuacin de las instalaciones y
los equipos; la idoneidad del personal mdico y su organiza-
cin; la estructura administrativa y el funcionamiento de pro-
gramas e instituciones que prestan atencin mdica; la orga-
nizacin fiscal y varios ms
16
17
Se da por sentado que si se
cuenta con las condiciones y los medios adecuados, la buena
atencin mdica estar asegurada. Este enfoque tiene la ven-
taja de que se refiere, al menos en parte, a informacin bas-
tante concreta y accesible. Sin embargo, presenta el inconve-
niente importante de que con frecuencia la relacin entre la
estructura y el proceso o entre la estructura y el resultado no
est bien establecida.
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:511-527
Fuentes de informacin y mtodos para obtenerla
El enfoque que se adopte para evaluar la calidad determi-
na en gran parte los mtodos que se usarn para recoger la
informacin requerida. Puesto que estos abarcan toda la gama
de los mtodos de las ciencias sociales, no se intentar hacer
la descripcin de cada uno de ellos. Hay cuatro, sin embargo,
que merecen atencin especial.
Las historias clinicas son los documentos de los que se
parte para la mayora de los estudios sobre el proceso de aten-
cin mdica. No se debe olvidar, sin embargo, que adolecen de
varias limitaciones. Dado que los consultorios de la mayora de
los mdicos de la prctica privada no son fcilmente accesibles
para el investigador y que los registros que estos llevan son por
lo dems someros, las historias clnicas slo se utilizan para
evaluar la atencin prestada en los hospitales, incluso en los
departamentos de medicina ambulatoria, y en los planes de
seguro mdico. Tanto Peterson'" como Ctute'? se han referido a
las insuficiencias ms comunes que se observan en los registros
de la prctica mdica general. Clute ha sealado, adems, que
en la prctica general" ... la carencia de registros adecuados no
es incompatible con el ejercicio de una medicina de buena y
hasta excelente calidad ... " Por otra parte, un estudio reciente
sobre los consultorios privados de una muestra de mdicos miem-
bros de la Sociedad de Medicina Interna de Nueva York
20
revela
que los resmenes de los registros llevados en ellos se pueden
utilizar para obtener estimaciones reproducibles de la calidad
de la atencin. Sin embargo, es difcil generalizar sobre este
hallazgo, porque se refiere a un grupo especial de mdicos
cuyos registros son probablemente ms adecuados que los del
trmino medio. Adems, por una u otra razn, la muestra origi-
nal recogida para este estudio sufri una prdida de 61%.
Suponiendo que se tenga acceso al registro y que sea
razonablemente adecuado, queda an por establecer hasta qu
punto es veraz y completo. Lembcke'? ha objetado que se pue-
dan aceptar sin ms las afirmaciones clave incluidas en el re-
gistro. No slo ha cuestionado las declaraciones del mdico
sobre el paciente y su manejo, sino tambin la validez de los
informes de los servicios de diagnstico. Para verificar las afir-
maciones del mdico, se puede buscar en el registro, incluso
en las anotaciones de las enfermeras, lo que al parecer sea la
prueba ms vlida sobre el verdadero estado de cosas. La vali-
dez de los informes se confirma con el examen por personas
competentes de las pruebas (pelculas, registros grficos,
diapositivas) en las que se basan los informes diagnsticos. Aun
en las mejores circunstancias, el error del observador en la
apreciacin del material suele ser un problema". Pero nada
supera la incredulidad que produce el hallazgo de Lembcke en
un hospital donde determin que, sobre la base de las muestras
de material de legrado, la verdadera incidencia de la hiperplasia
uterina era entre el 5 y el 8%, en lugar de un 60 a 65%, segn
lo informado por el patlogo del hospital. En todo caso, los
resultados de la verificacin considerada como parte de la eva-
luacin de la calidad deben ser objeto de detenido anlisis. No
cabe duda de que los errores en los informes diagnsticos se
reflejan particularmente en la calidad de servicio de diagnstico
yen la atencin que presta el hospital en general. Sin embargo,
el desempeo del mdico puede merecer un juicio favorable,
prescindiendo de que los datos con que trabaja sean o no vli-
RevCalidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
Evaluacin dela calidad de laatencin mdica
dos. Ello es as cuando el objeto de inters al emitir ese juicio
son los principios que orientan las actividades del mdico y no
la validez absoluta de esas actividades.
Mucho se ha debatido la cuestin de cun completas son
las historias clnicas, as como la posibilidad de establecer si,
al evaluar la calidad de la atencin sobre la base del contenido
de esa historia, se est atribuyendo un valor a la historia clnica
o a la atencin prestada. La confusin se origina porque el
registro de la historia clnica es de por s una dimensin de la
calidad de la prctica mdica, as como el medio de informa-
cin que permite evaluar la mayora de las restantes dimensio-
nes. Estos dos aspectos se pueden separar cuando se dispone
de una fuente alternativa de informacin sobre el proceso de la
atencin como, por ejemplo, la observacin directa de la prc-
tica mdica'<!". Rosenteld" resolvi el problema de separar el
registro de la historia clnica y la atencin mdica prestada
examinando las razones por las cuales se le adjudicaba un valor
menor a la calidad de la atencin en la historia de cada pacien-
te examinada. Demostr que el hecho de que la calidad de la
atencin se considerase de menor valor se deba en parte a lo
que se poda considerar un registro inadecuado (pruebas "pre-
suntas") yen parte a razones que no eran atribuibles al registro
(pruebas "reales"), Tambin encontr que la clasificacin adju-
dicada a los hospitales sola ser la misma, alta o baja, con
respecto a ambos tipos de errores, lo que indica la existencia
de una correlacin entre esos errores. Puesto que lo ms proba-
ble es que los registros de rutina ms completos correspondan
a las salas, la comparacin entre los servicios privados y los de
sala de cada hospital en funcin de los tipos de razones por las
que la calidad de estos servicios recibi una clasificacin ms
baja podra haber brindado mayor informacin sobre esta im-
portante cuestin. Otros investigadores han intentado subsanar
las omisiones en las historias clnicas complementando esos
informes mediante entrevistas con el mdico a cargo del pa-
ciente y efectuando las enmiendas correspondentessv". La-
mentablemente, solo en uno de esos estudios (duracin de la
ingreso en los hospitales de Michigan) se incluye un informe
sobre las diferencias que origin esta medida. En este estudio,
"la informacin mdica adicional recogida mediante entrevistas
personales con los mdicos de cabecera fue lo suficientemente
importante en el 12,6% del total de casos estudiados para que
se justificara reclasificar la evaluacin realizada respecto a la
necesidad de ingresar al paciente o a la adecuacin de la dura-
cin del ingreso, o respecto a ambas"3,25, Cuando la informa-
cin obtenida en una entrevista se usa para modificar o comple-
tar la historia del paciente, es posible que haya que suponer
que esta informacin adicional tiene la misma o mayor validez
que la contenida en la historia, Morehead, cuya experiencia en
la aplicacin de este mtodo es muy amplia, seal que: "Mu-
chos de los encuestadores que colaboran en el presente estudio
haban aplicado el mtodo de entrevistar al mdico en trabajos
anteriores si n obtener buenos resuItados... El encuestador.. , se
encontraba en la incmoda posicin de verse obligado a elegir
entre aceptar sin cuestionar las aseveraciones de que la aten-
cin mdica era realmente ptima, o llegar a la conclusin de
que esas afirmaciones eran inexactas">. En un estudio anterior,
en el que se indicaba que se recurra al mtodo de las entrevis-
tas para complementar los datos disponibles'", se desech la
S13
Donabedian A
informacin verbal a menos que la corroborasen las medidas to-
madas o pruebas concretase".
Otra cuestin metodolgica que requiere consideracin es
establecer, si corresponde usar como base para la evaluacin la
totalidad de la historia clnica o resmenes de ella. La cuestin
se plantea porque se supone que los extractos y resmenes
pueden ser preparados por personas menos especializadas a fin
de que el experto, cuyos servicios son difciles de obtener, pue-
da concentrarse en la verdadera tarea de la evaluacin. Sin
embargo, la preparacin de resmenes exige discernimiento
para decidir qu es pertinente e importante. Por esta razn,
slo se los ha usado como un primer paso para evaluar la cali-
dad en estudios en los que se utilizan criterios muy especficos
y detallados'", Aun as, es poco lo que se sabe acerca del grado
de confiabilidad del proceso de extractar informacin o qu vali-
dez tiene cuando se lo compara con una lectura ms experi-
mentada del material. El estudio sobre los especialistas en
medicina interna de Nueva York al que ya se ha hecho referen-
cia revel una gran concordancia entre los resmenes de histo-
rias clnicas de consultorios preparados por los mdicos y por
personas altamente capacitadas que no pertenecan a esa pro-
tesirr",
Si bien contina la controversia acerca de si la historia clni-
ca debe ser utilizada como fuente de informacin, algunos auto-
res han intentado disminuir su dependencia de los registros mdi-
cos eligiendo para la evaluacin categorasdiagnsticas que estn
respaldadas por comunicaciones escritas adems de las anota-
ciones del mdlco>, Esto explica, en parte, que se recurra con
frecuencia a los informes sobre operaciones quirrgicas como
material para los estudios de la calidad de la atencin.
Las historias clnicas de los pacientes atendidos en la prc-
tica general son demasiado imprecisas para que se las pueda
utilizar como base para la evaluacin. La otra alternativa es la
observacin directa de las actividades del mdico por un cole-
ga calificado
18
,19. La principal limitacin de este mtodo pare-
cera ser los cambios que probablemente se produciran en la
actividad habitual del mdico que sabe que es objeto de obser-
vacin. En contra de esto se ha aducido que a menudo el m-
dico no est enterado del verdadero propsito del estudio, que
se acostumbra rpidamente a la presencia del observador y que
le resulta imposible modificar hbitos arraigados en el ejercicio
de su profesin. Aun cuando ocurran cambios, es probable que
resulten en una estimacin mayor de la calidad y no en lo con-
trario. A pesar de estas afirmaciones, la medicin de los efec-
tos que la observacin puede tener en la prctica mdica sigue
siendo un problema no resuelto.
A quienes han utilizado el mtodo de la observacin no se
les ha escapado que con l no se obviaba el problema de esta-
blecer cun completa es la informacin. El mdico con fre-
cuencia sabe bastante acerca del paciente por haber tenido
contacto con l en ocasiones anteriores. De ah que sea nece-
sario elegir para la observacin casos "nuevos" y situaciones
que exijan hacer un reconocimiento a fondo, sea cual fuere la
experiencia anterior que se tenga con el paciente. Por otra par-
te, no todas las actividades del mdico para el manejo del
paciente son explcitas. Algunos aspectos de la atencin, no
sujetos a la observacin directa, deben excluirse del esquema
de evaluacin.
S14
Otro problema que se puede presentar es la percepcin se-
lectiva del observador. No es lo habitual que el observador prime-
ro registre imparcialmente los hechos y sea despus el juez de
esos mismos hechos. Es muy posible que sus conocimientos y
criterios influyan en su manera de percibir los hechos, lo que
puede ocasionar una cierta distorsin de lo percibido.
Uno de los mtodos indirectos de obtener informacin
consiste en estudiar conductas y opiniones que permitan ha-
cer inferencias sobre la calidad. Maloney et al. se han referido
a un enfoque sociomtrico, segn el cual, cuando los mdicos
buscan atencin para ellos y sus familias expresan con sentido
crtico opiniones vlidas sobre la capacidad de sus colegas de
brindar atencin de alta calidad". Se comprob que los mdi-
cos que eligieron tenan reputacin de estar ms calificados
que otros. Perotanto la sensibilidad como la especificidad, cuan-
do se usan como criterio estimaciones ms estrictas de la cali-
dad de la atencin, carecen de validez. Georgopoulos y Mann"
emplearon un mtodo, que se podra denominar autorrefe-
renciet, para evaluar la calidad de la atencin en algunos
hospitales comunitarios. Este mtodo surgi de estudios ante-
riores en los que se comprob que la gente suele ser bastante
perspicaz cuando juzga la "eficacia" de las organizaciones en
las que trabaja": Los hospitales fueron clasificados por grado
sobre la base de opiniones acerca de la calidad de la atencin
mdica y otras caractersticas emitidas por miembros del per-
sonal directivo, profesional y tcnico de cada hospital, por per-
sonas relacionadas con esas instituciones y por gente bien infor-
mada de la comunidad. La perspicacia y coherencia de las
opiniones permiti que se pudiesen clasificar los hospitales con
un grado de confiabilidad aparentemente satisfactorio, a pesar
del carcter elogioso de las respuestas que en el 89% de los
casos calificaron la calidad de la atencin mdica en los hospi-
tales de "muy buena", "excelente" o "sobresaliente" y de "regu-
lar" en casi ninguno. Los autores suministran abundantes prue-
bas de un alto grado de interrelacin entre distintas opiniones
emitidas en forma separada. Pero en pocos casos se respalda la
validez de las opiniones recurriendo a criterios verdaderamente
independientes para evaluar la calidad de la atencin.
Toma demuestras y seleccin
Cuando se va a efectuar un muestreo, lo primero que hay
que hacer es especificar con precisin el universo que ser
objeto del muestreo, el cual, a su vez, depende de la clase de
generalizaciones que se quiera hacer. Por lo comn, los estu-
dios sobre la calidad se refieren a uno de estos tres objetivos: l.
la atencin que realmente presta una categora predeterminada
de proveedores de atencin; 2. la atencin que realmente reci-
be un grupo determinado de personas, y 3. la capacidad de un
grupo determinado de proveedores de proporcionar atencin.
En los dos primeros casos se necesitan muestras representati-
vas tanto de los posibles proveedores o beneficiarios, como de
la atencin proporcionada o recibida. En el tercero se requiere
una muestra representativa de los proveedores, pero no necesa-
riamente de la atencin recibida. Otro aspecto aun ms impor-
tante es que se seleccionen de manera uniforme aspectos signi-
ficativos de la atencin. Tal vez sea necesario estudiar cmo se
cumplen las tareas en ciertas situaciones clnicas que originan
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
mucha tensin y en las que, por consiguiente, se ponen ms de
manifiesto la competencia o las debilidades latentes para des-
empearlas. Hasta se pueden crear situaciones hipotticas para
evaluar la capacidad de desempeo en ciertos aspectos de la
atencin
33
-
35
. Las distinciones que se han hecho antes, espe-
cialmente entre la evaluacin de la atencin realmente provista
y la capacidad de proporcionar atencin, son convenientes para
evaluar los procedimientos de muestreo utilizados en los princi-
pales estudios sobre la calidad. Segn estos criterios, ciertos
estudios pertenecen a una determinada categora, mientras que
otros renen las caractersticas de varias categoras de modo
tal que la generalizacin resulta difcil. Por ejemplo, en el pri-
mer estudio sobre la calidad de la atencin proporcionada a las
familias de los miembros del sindicato de conductores de ca-
min, los resultados se refieren slo al manejo de determinadas
categoras de enfermedad que requieren internacin con res-
pecto a un grupo de poblacin determinado". En el segundo
trabajo de esta serie se alcanza un grado de generalizacin algo
mayor obteniendo una muestra representativa (con exclusin de
las variaciones estacionales) de todas las enfermedades que
requieren internacin en el mismo grupo de poblacin". En
ninguno de los dos estudios se prev suministrar informacin
sobre toda la atencin prestada por una muestra representativa
de mdicos.
El grado de homogeneidad del universo que se va a
muestrear tiene, por cierto, gran importancia en todo proyecto
de muestreo o seleccin. La pregunta que corresponde formular
aqu es en qu medida es uniforme la atencin que presta un
mdico. Existen determinadas categoras diagnsticas, niveles
de dificultad o aspectos de la atencin en los que un mdico se
desempea mejor que en otros? Esposible encontrar realmen-
te en ese mdico una "capacidad general de desempearse
bien al prestar la atencin mdica":" o, por el contrario, la
calidad de su desempeo es bastante dispar? Tambin cabra
preguntarse si la atencin que prestan las distintas subdivisiones
de una misma institucin es ms o menos del mismo nivel ya
sea en trminos absolutos o en relacin con el desempeo de
instituciones comparables. Makover, por ejemplo, da por senta-
da explcitamente la homogeneidad cuando sostiene: "No se
hizo ningn intento de relacionar el nmero de historias clni-
cas que se iban a estudiar con el nmero de asociados a los
planes de seguro mdico. La atencin mdica prestada a uno u
otro individuo es una prueba vlida de la calidad y no debe
existir ninguna, o slo una mnima, variacin aleatoria que sea
afectada por el ajuste segn el tamao de la muestra">.
Rosenfeld inici su estudio enunciando la hiptesis de que en
las instituciones existe una correspondencia en los niveles de
atencin de las distintas especialidades y para varias categoras
de enfermedades".
No abundan las pruebas empricas relacionadas con la
homogeneidad. Los estudios de Peterson y Clute sobre la prc-
tica general de la medicina'<!" mostraron que haba un alto
grado de correlacin entre el desempeo de los mdicos en
distintos componentes o aspectos de la atencin (historia clni-
ca, reconocimiento fsico, tratamiento, etc.), Por su parte,
Rosenfeld tambin demostr que no haba grandes diferencias
en las clasificaciones de la calidad de varios diagnsticos selec-
cionados en distintos campos de la prctica mdica (medicina
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:511-527
Evaluacin de la calidad de laatencin mdica
general, ciruga y obstetricia-ginecologa). Si bien las diferen-
cias entre los hospitales parecieron ser mayores cuando se con-
sideraron los distintos campos de la prctica mdica, no fueron
suficientes para modificar las posiciones de los tres hospitales
estudiados.
En los dos estudios de la atencin recibida por las familias
de los miembros del sindicato de conductores de camin
26
.
28
se
cit un porcentaje de atencin ptima y subptima casi idnti-
co en todas las poblaciones estudiadas. Esa debe haber sido
una coincidencia, ya que el porcentaje de atencin ptima, en
el segundo estudio, vari mucho segn la clase de diagnstico,
de 31 % en el caso de la medicina a 100% en el de la oftalmo-
loga (nueve casos solamente). Si existe esa variabilidad, el
"conjunto de diagnsticos" de la muestra de pacientes atendi-
dos debe ser un asunto de gran importancia en la evaluacin.
En los dos estudios de las familias de los miembros del sindica-
to citado, se consider que las diferencias de ese conjunto ha-
ban llevado a asignar una menor clasificacin a la medicina y
una mayor a la obstetricia y ginecologa en el segundo estudio
en comparacin con el primero. El hecho de que el mismo
factor pueda producir efectos en dos sentidos contrarios indica
la complejidad de las interacciones que debe considerar el in-
vestigador. "La explicacin ms probable de la menor clasifica-
cin asignada a la medicina en el estudio actual (que es el
segundo) es la naturaleza de los casos analizados". El factor al
que puede atribuirse eso es la menor capacidad para manejar la
enfermedad "que no encuadr dentro de un patrn bien recono-
cido". En el caso de la obstetricia y la ginecologa, los resulta-
dos del segundo estudio" ... difirieron en un aspecto importante
de los del anterior en que se hicieron serias preguntas sobre el
tratamiento de un nmero de pacientes mucho mayor. El estu-
dio anterior se centr sobre todo en ciruga abdominal mayor,
en tanto que el grupo seleccionado al azar comprendi pocos
de esos casos y tuvo ms pacientes con afecciones menores'?",
En estudios como stos, en que la atencin recibida por la
totalidad o parte de la poblacin es objeto de estudio, las varia-
ciones observadas emanan, en parte, de diferencias de la mate-
ria incluida en el diagnstico y, en parte, de patrones
institucionalizados de prctica relacionados con dicha materia.
Por ejemplo, los nueve casos de oftalmopata recibieron ptima
atencin porque "ese es un campo muy especializado en que
los mdicos que carecen de la formacin pertinente raras veces
se arriesgan a practicar procedirmentos">.
El muestreo y la seleccin influyen en varios factores,
adems de la generalizacin y la homogeneidad, y reciben la
influencia de los mismos. Las dimensiones particulares de la
atencin que despiertan inters (tratamiento preventivo o tc-
nica quirrgica, para citar dos ejemplos bastante distintos)
pueden determinar la seleccin de situaciones de atencin
mdica para fines de evaluacin. Las escogidas guardan rela-
cin tambin con la naturaleza de los criterios y patrones usa-
dos y el sistema de clasificacin y calificacin adoptado. Cual-
quier intento por tomar muestras de situaciones problemticas,
ms bien que de diagnsticos u operaciones tradicionales, se
puede dificultar mucho por la forma en que se archivan y cla-
sifican las fichas clnicas. Eso es lamentablemente porque un
anlisis de las operaciones o de los tipos de diagnstico esta-
blecidos da una idea de en qu se fundament el diagnstico o
515
Donabedian A
se hizo la operacin. Eso deja inexplorado un segmentocom-
plementario de la prctica, a saber, las situaciones en que
puede haberse indicado un diagnstico o tratamiento similar,
pero no se emiti ni se administr.
Patrones de medicin
La medicin depende de la formulacin de patrones. Para
fines de evaluacin de la calidad, los patrones sederivande dos
fuentes.
Los patrones empricos se derivan de la prctica real y se
emplean en general para comparar la atencin mdica presta-
da en un mbito con la de otro o con promedios y escalas de
valores estadsticos obtenidos a partir de un mayor nmero de
mbitos similares. El Estudio de las Actividades Profesionales
se basa, en parte, en ese mtodo".
Los patrones empricos se basan en niveles de atencin
cuyo logro puede demostrarse y, por esa razn, gozan de un
cierto gradode credibilidad y aceptabilidad. Adems, sin patro-
nes normativosclaros, debenformularse observaciones empri-
cas en mbitos seleccionados con esa finalidad. Un interesante
ejemplo proviene del trabajo de Furstenberg et al., quienesem-
plearon patrones de prescripcin en clnicos de atencin mdi-
ca y hospitales de atencin ambulatoria como norma para juz-
gar el ejercicio particular".
Al emplear patrones empricos hay que tener cierta segu-
ridad de queel material clnico en losdistintos mbitos compa-
radossea similar. En el Estudiode lasActividades Profesionales
esto se tiene en cuenta al notificar los patrones de atencin en
los hospitales agrupados por tamao. Sin embargo, la mayor
deficiencia est en que la atencin puede parecer adecuada en
comparacin con la que se presta en otroscasos y ser inferior a
la que puede lograrse con la cabal aplicacin de los actuales
conocimientos de medicina.
Los patrones normativos se derivan, en principio, de las
fuentes que fijan legtimamente las normasdel conocimientoy
la prctica en el sistemade atencinmdica predominante. En
la prctica, son fijados por libros de texto comunes o publica-
clones!", gruposde rndcos>, profesionales de mxima idonei-
dad que sirven de jueces" o un grupo de investigadores en
consulta con profesionales caliticados'". Los patrones normati-
vos pueden tener niveles muy altos y representar la "mejor"
atencin mdica que-se puede prestar o tener un nivel ms
modesto que represente una atencin "aceptable" o "adecua-
da". En todo caso, su caracterstica distintiva se centra en que
emanan de un conjunto de conocimientos y valores legtimos
ms bien quede ejemplosespecficos de la prctica real. Como
tales, su validez depende del grado de concordancia sobre he-
chos y valores dentro de la profesin o, al menos, entre su
personal directivo. Donde las fuentes igualmente legtimas di-
fieren en sus puntos de vista, el juicio relativo a la calidad es
tambin ambiguo.
Se ha puesto en tela de juicio la pertinencia de ciertos
patrones normativos, formulados por un grupo, para el campo
de prctica de otro. Por ejemplo, Peterson y Barsamian indi-
can que, si bien el examen del lquido espermticodel esposo
debe preceder a la intervencin quirrgica para tratar el sn-
drome de Stein-Leventhal, no se practic ni una sola vez y se
suprimi ese requisito de los criterios de evaluacin". Tam-
S16
bin se ha expresado insatisfaccin en relacin con la aplica-
cin al ejercicio general de patrones y criterios formulados por
especialistasque ejercen en el mbito acadmico. En los prin-
cipalesestudios sobre la prcticageneral sehatenido encuenta
ese asunto. Sin embargo, poco se sabe respecto de las estra-
tegias de la "buena" prctica general y de sus similitudes y
diferencias en relacin con las de la prctica especializada en
el mbito acadmico.
Algunos investigadores han empleado ambas clases de
patrones, normativos y empricos, para evaluar la atencin.
Rosenfeld emplepatrones normativos, peroincluyen su dise-
o una comparacin entre los hospitales universitarios y los
comunitarios. "El empleodel hospital docentecomo testigo da
el elemento de flexibilidad necesario para ajustarse a la siem-
pre cambiante base cientfica de la prctica de la medicina.
Ningn patrn escrito, por bien redactado que est, sera ade-
cuado en cinco ao"22. Lembcke se basen la experiencia ad-
quirida en los mejores hospitales para formular un factor co-
rrectivo que suavice la excesiva rigidez de sus patrones
normativos. Ese factor, expresado entrminos de un porcentaje
aceptablede cumplimiento conel patrn, seformul paratener
en cuenta las situaciones imprevistas en los patrones propia-
mente dichos. Sin embargo, tiene el efecto de ser ms permi-
sivo tambin en su aspecto real. Eso se debea que el factor de
correccin puedeconstar, en parte, de desviaciones aceptables
con respecto al patrn y, en parte, de otras que podran ser
inaceptables.
Los patrones tambin se pueden diferenciar por su grado
de especificidad y de indicaciones detalladas. En un extremo, el
mdicoevaluador puede recibir instrucciones muy sencillas, por
ejemplo, "como una vara que sirva para medir la calidad de la
atencin prestada, tendr que determinar si habra tratado a
ese paciente de ese forma durante ese perodo de hospitaliza-
cin en particular":". En el otro extremo, se puede formular un
"sistema lgico" casi impenetrable en el que se especifiquen
todas las reglas sobre decisiones queson aceptables parajusti-
ficar el diagnsticoy el tratamientov-". La mayora de los ca-
sosse sitan en un punto intermedio.
Lospatrones muy precisos y estrictamente detallistasguar-
dan relacin con la seleccin de determinadasclases de diag-
nstico para fines de evaluacin. Cuando se pretende evaluar
una muestra representativa de toda la atencin prestada, no
se puededar ms que una guageneral al evaluador. Por ejem-
plo, Lembcke, que ha hecho hincapi en la necesidad de for-
mular criterios especficos, ha tenido que establecer una cla-
sificacin de diagnstico de la ciruga de la pelvis igualmente
detallada!". Adems de la especificidad del diagnstico, los
patrones estrictamente detallados guardan relacin con la se-
leccin previa de dimensionesespecficas de la atencin para
efectos de evaluacin. Ciertas clases de diagnstico, como el
de intervencionesquirrgicas, se prestan ms a inclusin den-
tro de este mtodo. Eso es evidente en el intento hecho por
Lembcke de ampliar su sistema de verificacin al diagnstico
distinto del quirrgico". Losjuicios claros, casi empricos, de
idoneidad pierdensu nitidez. Losdatos resumidos en cada cla-
sificacin de diagnstico se asemejan ms a una descripcin
de los patrones de manejo, con un nmero insuficiente de
criterios normativos para hacer una evaluacin definitiva. En
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S11-S27
este caso, se adopta la alternativa de la comparacin con una
institucin con criterio establecido.
Obviamente, cuanto ms generales y con menos indica-
ciones detalladas sean los patrones, ms habr que depender
de las interpretaciones y normasde la persona encargada de la
evaluacin real de la atencin. Con mayor especificidad, el gru-
po investigadorpuede ejercer, en conjunto, mucho ms control
de lasdimensiones dela atencin quesedeben subrayary de lo
que constituyen patrones aceptables. Los patrones empleados
en situaciones estructuradas y no estructuradas parecen tener
mucho en comn, segn lo indica el grado de concordancia
entre la clasificacin "intuitiva" y la dirigida en el estudio de
Rosenteld" y entre la "cualitativa" y "cuantitativa" en el de
Peterson y colaboradores!". En realidad, estosdos ltimos gru-
posfueron tan similares que podran usarse indistintamente.
Cuando los patrones nosonmuy especficos y el evaluador
debeemitir su propiojuicio parapoder hacer la evaluacin, hay
que emplear los servicios de juecesmuy expertos y cuidadosos.
Lembcke alega que un sistema mucho ms preciso y detallado
como el suyo no necesita juecesexpertos. "Se dice que con un
libro de cocina, cualquiera que sepa leer puede cocinar. Lo
mismo sucede con la revisin de la atencin mdica con crite-
rios objetivos, y casi en la misma proporcin; cualquiera que
sepa suficiente terminologa mdica para entender las defini-
cionesy criterios puede prepararresmenes decasos y cuadros
para verificacin mdica. Sin embargo, la aceptacin, interpre-
tacin y aplicacin final de los resultados debeser la responsa-
bilidad de un mdico o un grupo de mdicos?". El "sistema
lgico" formulado por Peterson y Barsamian parece adaptarse
bien a la clasificacin sistematizada en computadora una vez
que los hechos bsicos se han recopilado, presuntamente por
un especialista en resmenes de fichas
38
.
39
Roo!
Utilizacin de recursos
Roo!
Utilizacin de recursos
Roo!
Utilizacin de recursos
o
o
o
La pendiente de la curva es ms empinada para las perso-
nas ms adineradas y para las que asignan un valor relativa-
mente alto a la salud, y ms gradual para las personas de ms
bajos ingresos y para las que asignan un valor relativamente
ms bajo a la salud. El eje vertical de la Figura la se define con
mayor exactitud como el valor en dlares del aumento adicional
del estado de salud previsto que resulta de un incremento de un
dlar en los gastos. El coste del gasto de un dlar adicional es,
por supuesto, un dlar. Por lo tanto, los costos y beneficios
marginales del tratamiento mdico se equilibran con una utili-
zacin de recursos de R
opt
de manera tal que la utilizacin de
recursos adicionales para el tratamiento beneficiar al individuo
menos que gastar esos recursos adicionales en otro producto o
actividad. Desde el punto de vista del bienestar individual, en
contraposicin al estado de salud individual, la estrategia pti-
ma de atencin resulta en un gasto de R
OPI
' un nivel ms bajo
de utilizacin de recursos que R
1u
' Por consiguiente, la mxima
calidad de la atencin mdica, en trminos de su efecto en el
bienestar individual, es la estrategia de atencin vinculada a
una utilizacin de recursos de R
opt
'
Cabe destacar que esta definicin de atencin ptima de-
pende de la relacin entre la utilizacin de recursos y el resulta-
do cuando el tratamiento es manejado por el mdico ideal.
Como esta relacin difiere de un mdico a otro, la estrategia
ptima de atencin tambin variar, pero el nivel ptimo para
el mdico ideal sigue siendo la norma para la comparacin.
En la Figura 11 se combina la figura anterior con otras dos
figuras para mostrar el efecto de la utilizacin del nivel de re-
cursos que corresponde a R
OPI
tanto en la mejora prevista del
estado de salud como en el valor neto de la mejora prevista.
Este valor se determina multiplicando la mejora prevista de la
salud (0) por el valor por unidad de mejora, expresado en la
frmula precedente, y restando de este producto los recursos
utilizados. Ntese que, aunque con una utilizacin de recursos
de R
opt
se puede aumentar un poco la mejora prevista del esta-
do de salud gastando recursos adicionales, el valor de ese au-
mento es muy pequeo. De hecho, el valor de la mejora pre-
vista del estado de salud es inferior al valor de los recursos que
habra que utilizar para producir la mejora, de manera tal que
el valor neto de la mejora total prevista del estado de salud
disminuye. Por lo tanto, no vale la pena realizar el gasto adicio-
nal. Desde este punto de vista ms global, una estrategia de
atencin que produzca una mejora prevista del estado de salud
de 0
1u
a un costo de R
1U
en trminos de recursos es de calidad
inferior a una estrategia que produzca una mejora prevista del
estado de salud de 0
0pt
a un costo de R
opt
'
Lacalidad, el coste y laeficiencia delaproduccin
Hasta ahora, al preparar nuestro modelo de la relacin
entre calidad y coste nos hemos basado en la suposicin de que
el coste vara segn la estrategia de atencin empleada por el
mdico. El mdico ideal siempre combina los servicios, contro-
la su duracin y los ordena de la manera ms eficiente que sea
posible para producir el mayor incremento de la salud con una
cantidad especfica disponible o permisible de gastos. Otros
mdicos emplean estrategias menos eficientes, y entonces pro-
ducen menos salud por cada dlar gastado en la atencin.
La eficiencia de las estrategias de atencin puede llamar-
se "eficiencia clnica". Existe tambin otra clase de eficiencia,
que guarda relacin con la manera en la cual se producen los
servicios y por lo general se llama "eficiencia productiva". Por
ejemplo, la atencin no se produce de manera eficiente si el
hospital est medio vaco, si el laboratorio no informa rpida-
mente sobre un resultado o si se usan profesionales altamente
especializados para hacer tareas que otros empleados menos
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:840-852 847
Donabedian A
Utilizacin de recursos
O ' - - - - - - - - - - - - ~ - - - ' - - - - - - - - - " " ' "
Figura 12. Efecto de los ingresos en la estrategia ptima de atencin
Lacalidad, los ingresos y las preferencias por la salud
Ya hemos examinado las repercusiones de la definicin de
calidad en trminos de la capacidad y voluntad del paciente
para realizar gastos con el fin de mejorar el resultado previsto
en trminos de salud. Es decir, los ingresos del paciente y sus
preferencias por la salud influyen en la especificacin de la es-
trategia ptima de atencin. Si las preferencias son estables,
un nivel de ingresos ms bajo entraa una menor voluntad de
pagar por la mejora del estado de salud previsto. Por consi-
guiente, la curva que indica el valor de la mejora marginal del
estado de salud previsto para una persona de bajos ingresos
est por debajo de la curva correspondiente a una persona de
ingresos elevados y tiene una pendiente menos marcada, tal
comoseobserva en la Figura 12. Por lo tanto, si lo nicoquese
desea es alimentar al mximo la utilidad para la persona, la
estrategia ptima de atencin para una persona de bajos ingre-
sos consiste en un gasto menor (R
opt
) y una mejora menor del
estado de salud previsto (0
opt
) que en el caso de la estrategia
ptima para una persona de ingresos elevados. En otras pala-
bras, este anlisis lleva a la conclusin inquietante e incluso
inaceptable de que la definicin de calidad ptima depende de
la capacidad de una persona para comprar servicios.
El mismo razonamiento se aplica cuando las preferencias
relativas por lasaludvaran y losingresos permanecen constan-
tes. Si la persona A prefiere los bienes materiales a la salud
relativamente ms que la persona B, la estrategia ptima con-
sistira en destinar menos recursos a la mejora de la salud deA
que de B. Una vez ms, la definicin de calidad est arraigada
en el valor que la persona asigne a la salud. En la prctica, por
supuesto, el valor del dineroo el valor de la salud varan simul-
tneamente y dependen de muchos factores, como los ingre-
sos, laeducacin y laocupacin. En consecuencia, si seadopta
esta perspectiva, la estrategia ptima de atencin o, por lo
tanto, la definicin de calidad, variarn de una persona a otra,
segn las preferencias del individuo.
Adems de las preferencias relativas por la salud y el dine-
roenun momento dado, lavariabilidad de laspreferencias indi-
viduales por la salud y el dinero con el tiempo tambin est
comprendida en la especificacin de la estrategia ptima.
Especficamente, la actualizacin de los beneficios de salud
futuros a una tasa elevada a fin de reflejar una preferencia im-
portante por el bienestar actual en comparacin con el bienes-
tar futuro conduce a una reduccin del valor de la mejora mar-
ginal prevista del estado de saludy, por lo tanto, disminuye R
opt
y 0
opt
' Un aspecto ms importante tal vez sea la influencia de
las preferencias temporales en la seleccin de estrategias que
difieren en cuanto al momento en que presentarn riesgos y a
los beneficios previstos. McNeil et al. han presentado un ejem-
plo instructivo del efecto de dichas preferencias en la opcin
entre el tratamiento mdico y quirrgico para el cncer de pul-
mn".
De ello se desprende que hay dos clases de definicin de
calidad. La primera, queseacaba de abordar, corresponde a lo
que Donabedian ha llamado la definicin "individualizada'", Se
basa en la suposicin de queel individuo paga todos loscostos
y recibe todos los beneficios, y refleja el valor que cada indivi-
duoasigna a lasaludy a otros bienes, as comolaspreferencias
Persona de bajos ingresos
Persona de altos ingresos
;/
------------------------- -----,
I
0
0m
-------------------------
0'OPl
o
R
oP
\ R
J
opt
Utilizacin de recursos
especializados podran realizar igualmente bien a un coste ms
bajo. De ello se deduce que es posible obtener mayores incre-
mentos de salud (o ms calidad) por dlar gastado: l. combi-
nando losservicios, controlando su duracin y ordenndolos en
estrategias ms eficientes; es decir, aumentando la eficiencia
clnica, y 2. produciendo servicios en forma ms eficiente; en
otras palabras, aumentando la eficiencia productiva.
Si bien la eficiencia clnica es un componente fundamen-
tal de nuestra definicin de calidad, preferimos excluir la efi-
ciencia productiva de nuestra definicin de calidad porque no
entraa el usode un juicio clnico. Sin embargo, reconocemos
la importancia decisiva de la eficiencia productiva para la or-
ganizacin y el suministro de servicios de salud. Las mejoras
de la eficiencia productiva nos permitirn alcanzar el nivel
actual de calidad a un costoms bajo. Otraopcinconsiste en
producir una mayorcantidadde servicios en loscuales la com-
binacin de calidades permanezca como hasta ahora. Para
mejorar la calidad aun ms se necesitara un cambio en las
estrategias de atencin. En consecuencia, aunque la eficien-
cia productiva es un componente de la calidad del sistema que
produce atencin, no es un componente de la calidad de la
atencin en s.
848 RevCalidadAsistencial 2001;16:840-852
Calidad, coste y salud: un modelo integrador
Figura 13. Efecto de la consideracin de la valuacin social en la
definicin de la estrategia ptima de atencin
temporales de cada individuo. Este enfoque de la definicin de
la calidad implica que no existe una estrategia que sea mejor
que todas las dems, sino que hay una estrategia que es la
mejor paracada persona en cadasituacin. Secontrapone a la
definicin de calidad que hace caso omiso del coste, descrita
antesen este artculo. Vuori'? la ha llamadocalidad "absoluta",
en tanto que Donabedian? la ha llamado definicin "absolutis-
ta". Estos calificativos son particularmente apropiados si el
mdicorealiza unavaloracin independiente de la conveniencia
de distintos resultados en trminosde salud sin consultar con el
paciente. En estas circunstancias, por lo menos en teora quiz
sea posible especificar la mejor estrategia, tal como parecen
hacer a veces los criterios y normas de control de calidad.
ro
e
' ~ " D
ro :::J
Ero
en
~ ro
0-
'ar.gj
E ro
ro+-'
- en
Q) 'S:
:: ~ $1
o
~
Valuacin individual
Utilizacin de recursos
Laestrategia ptima para el individuo y laestrategia
ptima para lasociedad enladefinicin decalidad
El intersde otras personas que no sean el paciente, entre
ellas el mdico, losfamiliares y amigosdel paciente, y la socie-
dad en general, puede muy bien tenerse en cuenta al determi-
nar cul es la mejor estrategia de atencin. La inclusin de los
intereses de terceros en la salud del individuo conduce a otra
posible definicin de calidad: la "definicin social'". La defini-
cin social de calidad difiere de la definicin individualizada
porque incluye varias consideraciones, cada una de las cuales,
a su vez, altera el resultado ptimo y el grado de utilizacin de
recursos correspondiente.
En nuestro anlisisde la definicin individualizadade cali-
dad nos basamos en la hiptesis de que cada persona paga
todos los costos y recibetodos los beneficios de las decisiones
relativas a las estrategias de atencin. Una de las consecuen-
cias de esta definicin es que la especificacin de calidad pti-
ma varasegn la capacidad del individuo para pagar los servi-
cios de salud. Sin embargo, en muchos casos el individuo no
paga todos los gastos ni recibe todos los beneficios.
El coste de la atencin se comparte debido en parte a la
existencia de programas de seguros para distribuir los riesgos y
de programas de asistencia pblica paracorregirlasdesigualda-
des sociales. La presencia de estos mecanismos crea una diver-
gencia entre el costo individual y el costo social y, en conse-
cuencia, una disparidadentrelo queesptimo para la sociedad
y lo que es ptimo para el individuo. La disparidad surge por-
que, tal como han sealado varios investigadores, el enfermo
tiene en cuenta nicamenteel coste individual en la seleccin
de la estrategia, mientrasque la sociedad debetener en cuenta
el costo social tata1
37
-
39
. Por consiguiente, si la atencin de la
persona esfinanciada total o parcialmente por un seguro o una
entidad de asistencia social, la persona tal vez prefiera una
estrategia de atencin ms costosa y beneficiosa que la estra-
tegia que la sociedad preferira. En consecuencia, existe un
conflicto de intereses, al menos a corto plazo, que coloca al
mdico en la difcil situacin de tener que conciliar las prefe-
rencias inmediatas del individuo con los intereses mediatos de
la sociedad".
La presencia de beneficios compartidos o externos es un
segundo factor que produce una diferencia entre lo que es pti-
mo parael individuoy lo que esptimo para la sociedad. Cuan-
Rev Calidad Asistencial 2001;16:S40-S52
e, --------------------------------------- ~ - - = - - - .
0
soc
-g 0
0pt
ro
en
~
ID
U
ro
t)
. ~
o-
~
o
'
:2:
0"------------.1..---'--------''----
Ro" Rsoc
Utilizacin de recursos
do un individuo recibe atencin, adems del beneficio que ste
recibe, a menudo la sociedad tambin se beneficia. Por consi-
guiente, la valoracin social de la atencin consiste en la suma
de la valoracin individual y la valoracin externa. El resultado
es que la sociedad est dispuesta a pagar ms por la atencin
que el individuo, y la magnitud de la disparidaddepende de la
magnitud de la valoracin externa en comparacin con la valo-
racin individual.
La Figura 13 muestra la manera en que estos dosfactores
pueden influir enla utilizacin derecursos y enel resultado previs-
to en trminos de salud. Ante la falta de beneficios externos y de
un seguro, la manera ptima de proceder tanto para el individuo
como para la sociedad se encuentra en Ropt' Ahora bien, si el
individuocuenta con un seguro y paga slounaparte del coste de
los recursos utilizados en el tratamiento, de manera tal que el
coste individual es menor que el coste social, la utilizacin de
recursos exceder de R
oPt
' que es la cantidad ptima desde el
punto de vista social. En los casos limitados de suministro de
atencin mdica gratuita a los pacientes, el gasto se acercar a
R
,u
' En esta situacin, el coste social excede losbeneficios socia-
les marginales. Por consiguiente, desde el punto de vista social,
sedestinan demasiados recursos al tratamiento, y la mejora adi-
cional de la salud no justifica el gasto adicional.
S49
Donabedian A
Figura 14. Distribucin hipottica del estado de salud en grupos de
distintos ingresos
,--------------------, Salud ideal
Nivel que se puede
_____ alcanzar con la
-----.- t atencin mdica
_------:
'"O
:::J
Bl R1 R2 R3 R4
ID Nivel que se
~ _- alcanzar en un
'"O
~
ur f--L-----F-------- !A3 A4 ~ ~ v : ~ I ~ ~ S i C o
V
I II III IV
Grupos segn los ingresos (de bajos a altos)
Por otra parte, si se tienen en cuenta los beneficios exter-
nos, la especificacin de lo queesptimopara la sociedad cam-
bia de R
apt
a R
soc
' El problema radica en que, como ya sedijo, si
el paciente no cuenta con un seguro o servicios de asistencia
pblica, preferir gastar R
apt
' Por lo tanto, desde el punto devista
social, sedestinan muy pocos recursos al tratamiento del pacien-
te, y la mejora adicional resultante del estado de salud previsto
justificara la utilizacin de recursos adicionales.
Un tercer factor que produce una diferencia entre las es-
pecificaciones individualizada y social de la calidad es una pre-
ferencia social por unadistribucin determinada de la calidado
de incrementos del estado desalud entredistintossubgrupos de
la poblacin, distinguidos por unoo msfactores de un conjun-
to que comprende la edad, el sexo, el origen tnico, la ubica-
cin geogrfica, los ingresos y otros factores similares. La Figu-
ra 14 ilustra alguna de las consideraciones pertinentes usando
comoejemplo la distribucin de la salud entrecuatro grupos de
distintos ingresos.
Esta figura presenta varios postulados razonables. El pri-
meroes que el nivel actual de salud es inferior a lo que podra
ser y est inversamente relacionado con los ingresos. El segun-
do postulado esque el suministro ilimitado de atencin mdica
personal mejorara el nivel general de salud, pero no lo llevara
hasta el nivel ideal, y reducira lasdisparidades en el estado de
salud relacionadas con los ingresos, pero no las eliminara. La
imposibilidad deque losservicios de salud personales alcancen
S50
la salud ideal o eliminen totalmente las diferencias entre los
grupos dedistintosingresos enun nivel desaludinferioral ideal
surge de un tercer postulado, que reconoce la influencia de
muchos otros factores en la salud y afirma que estos factores
son sistemticamente msadversos en losgrupos de msbajos
ingresos. No conocemos la importancia relativa a los servicios
de salud personales en comparacin con estas influencias adi-
cionales en la salud. No queremos que nuestra figura efecte
unadeclaracin en ese sentido ni nosatrevemos a definir loque
la salud ideal podra ser.
Sin embargo, postulamos que, de alguna manera, la so-
ciedad evala el nivel actual de salud y su distribucin en rela-
cin con un conjunto de valores y preferencias sociales. Des-
pus asigna recursos a fin de progresar en forma congruente
con objetivos definidos socialmente. Por ejemplo, el objetivo
podra ser alcanzar en el plazo de diez aos un incremento
equitativo de lasalud deuna magnitud especfica encada clase
social definida por el nivel de ingresos. Porel contrario, bajola
influencia de un igualitarismo perfecto, la sociedad podra esta-
blecerel objetivo dedisminuir en la prctica el nivel desalud de
los grupos de mayores ingresos hasta que todos los grupos lle-
ven una carga similar de mala salud. Suponemos que nuestra
sociedad preferira progresar en todos los grupos segn los in-
gresos, mientras avanza ms rpidamente en los grupos de
menores ingresos a fin de que la distribucin del estado de
salud sea menos desigual.
Las repercusiones que esta decisin social tendr en la
asignacin de recursos depender de la magnitud del cambio
enel nivel yen la distribucin de lasaludquesedesee alcanzar
yen la facilidad con que el estado de salud pueda mejorar por
mediode la atencin personal. Es probable que lafacilidad con
que el estado de salud pueda mejorar nosea igual en todos los
grupos segn los ingresos, aunque no esfcil decir qu diferen-
cias existen entre losgrupos de distintos ingresos en este senti-
do. En ciertaforma, lasenfermedades de losgrupos de ingresos
ms bajos tal vez sean ms fciles de evitar y tratar. En otros
sentidos, tal vezsean ms recalcitrantes, en partedebido a su
ndole y en parte porque, debido a la situacin social de los
pobres, atenderlos es msdifcil y costoso. Cualquiera quesea
la consecuencia neta de estos factores, el propsito es ofrecer
la combinacin y distribucin de recursos que permita alcanzar
de la manera ms eficiente posible el cambio socialmente de-
seado enel nivel y ladistribucin actuales de la salud. En cierto
sentido, se trata de una estrategia social de la atencin que
tiene en cuenta y abarca las estrategias de manejo clnico que
usamos antes al formular nuestro modelo.
Suponemos quesepuede determinar el coste decualquier
estrategia social de atencin que se elija. Para cada grupo se-
gn los ingresos, el producto de la estrategia es la suma de
todosloscambios enel estado desaludquepuedan atribuirse a
la atencin personal en todos los miembros de ese grupo. Evi-
dentemente, loscostes incluyen todos los costes sociales, y los
beneficios para la salud tienen en cuenta tanto la valuacin
individual como la externa. Loque queda por especificar es un
mtodo para expresar el valor de losbeneficios para la salud en
los grupos de distintos ingresos.
Si la sociedad fuese neutral en cuantoa la distribucin de
la salud en relacin con los ingresos, los beneficios para cada
Rev Calidad Asistencial 2001;16:S40-S52
Calidad, coste ysalud: un modelo integrador
grupo segn los ingresos simplemente seran ponderados te- mas, con la colaboracin del profesor Donabedian y de 1M.
niendo en cuenta el nmero de personas en cada grupo. Sin Kashner, uno de sus alumnos doctorales, en la preparacin de
embargo, si existe una preferencia por un grado especfico de un modelode utilizacin de servicios de salud que empleara un
redistribucin entre los distintos grupos segn los ingresos, tal ndice de salud basado directamente, en la medida de lo posi-
corno hemos postulado, la preferencia debe introducirsecomo ble, en el trabajo de, Rosser y Watts
29
Sin embargo, en este
ponderaciones que se atribuyen al resultado en trminos de artculo hablamos soloen nuestro nombrey, por lo tanto, debe-
salud en cada grupo segn los ingresos. mas absolver a losdemsde cualquier complicidad en loserro-
Donabedian ha ofrecido un ejemplo hipottico sencillo de res que hayamos cometido.
la manera en que podra obtenerse un sistema de ponderacio-
nes". Utilizando la notacin de la Figura 14, la suma de los
Bibliografa
productos en trminos de salud paratodos los gruposde distin-
tos ingresos sera:
1. Cochrane AL. Effectiveness and efflciency. random reflections
Al PI (Al + Rl" + A
2P2(A2
+ R)n on health services. Londres: The Nuffield Provincial Hospitals
+ A
3
P
3
(A
3
+ R)n + A
4
P
4
(A
4
+ P
4)n
Trust, 1972.
dondePesel nmerode personas decadagrupoy el exponente
2. llich 1. Medical nemesis: theexpropriation of health. Nueva York:
n es la funcin de la preferencia social. Si n= O, la sociedad
Pantheon Books, 1976.
expresa neutralidaden cuantoa la distribucinde los incremen-
3. Starr P. The politics of therapeutic nihilism. Working Papers for
tos de la salud entre los grupos de distintos ingresos. Cuando
a New Society 1976;4:48.
n= 1, existe una preferencia inversamente relacionada con los 4. Fuchs VR. Health care and the United States economic system -
ingresos, suponiendo que la distribucin actual del estado de an essay in abnormal physiology. Milbank Mem Fund Q
salud sea la indicada. Al umentar el valor de n, aumentarpida-
1972;50: 211.
mente la pendientede la preferenica a favor de la rectificacin
5. Fuchs VR. Who shalllive? Health, economics and social choice.
de la desigualdad actual de la distribucin de la salud. Por su- Nueva York: Basic Books, 1974.
puesto, n podra sertambinun nmero negativo, perola mayora
6. Havinghurst CC, Blumstein JF. Coping with quality/cost trade-
de nosotros no querramos vivir en una sociedad que acepteun
offs in medical care: the role of PSROs. Northwestern University
valor n negativo, a pesar de la aprobacin que aparentemente
Law Review 1975;70:6.
se da a este principio en la Sagrada Escritura".
7. Donabedian A. Needed research in the assessment and
monitoning of the quality of medical care. Hyattsville, Md.:
Comentarios finales
National Center for Health Services Research, 1978. (DHEW
publication No. [PHSJ 78-3219).
Empleando un concepto francamente hipottico, hemos lle-
8. Donabedian A. The quality of medical care: a concept in search
gadoa unadefinicin decalidad queestablece unarelacin entre
of a definition. J Fam Pract 1979;9:277.
los incrementos del gasto total en atencin personal de salud y
9. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its
los incrementos en un indicadordel estado de salud que incluye
assessment. Ann Arbor. Mich.: Health Administration Press,
unavaloracin personal y unavaloracin externa, yes ponderado
1980.
an mssegn la preferencia por unadistribucin social especfi-
10. Vuori H. Optimal and logical qualitv: twoneglected aspects of the
ca de la salud. El punto ptimo de la curva que describe esta
relacin corresponde a la estrategia social ptima de la atencin.
quality of health services. Med Care 1980;18:975.
Si la sociedad tiene en cuenta tanto los costes sociales 11. Phelps CE. Benefit/cost analysis of quality assurance programs.
como los costes individuales, tender a conformarse con una
In: Egdahl RH, Gertman PM, (eds). Quality assurance in health
ganancia neta ms pequea en trminos de salud que los indi-
care. Germantown, Md.: Aspen Systems Corporation, 1976;289.
viduos. Si tiene en cuenta tanto las valoraciones externas como
12. Brook RH, Davies-Avery A. Quality assurance and cost control
las individuales, la sociedad tender a destinar ms recursos a in ambulatory care. In: Giebink GA, White NH, eds. Ambulatory
la atencin que los individuos. Si el objetivo es redistribuir la medical care quality assurance 1977: issues, directions, and
salud entre los distintos subgrupos de la poblacin, la sociedad
applications. La Jolla, Calif.: La Jolla Health Science Publica-
quitar algoa algunos paradrselo a otros. En todosesos casos
tions, 1977;46.
debemos recordar, una vez ms, la ndole contingente de la 13. Brook RH, Davies-Avery A. Trade-off between cost and quality in
definicin de calidad. Sin embargo, aunque la definicinexacta ambulatory care. Qual Rev Bull 1977;3(11):4.
de calidad esvariable, consideramos que el marcoconceptual y
14. Fanshel S, Bush Jw. A health-status index and its application to
analtico bsicoes firme y coherente, y esperamos quetambin
health services outcomes. Operations Res 1970;18:1021.
sea vlido.
15. Breslow L. A quantitative aproach to the World Health
Organization definition of health: physical, mental and social
Nota
well-being. Int J Epidemiol 1972;1:347.
16. Belloe NB, Breslow L, Hochstim JR. Measurement of physical
Nuestra seleccin de la representacin grfica del efecto
health in a general population survey. Am J Epidemiol 1971;
de la atencin mdica en el estadode salud se benefici, cree- 93:328.
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:540-552 551
Donabedian A
17. Berkman P. Measurement of mental health in a general population being. Med Care 1979;17:501.
survey. Am J Epidemiol 1971;94:105.
29. Rosser RM, Watts VC. The measurement of hospital output. Int
18. Gilson BS, Gilson JS, Bergner M, et al. The sickness impact Epidemial 1972;1:361.
profile: development of an outcome measure of health careo Am
30. Torrance Gw. Toward a utilitv theory foundation for health sta-
J Public Health 1975;65: 1304.
tus index models. Healths Serv Res 1976; 11:349.
19. Bergner M, Bobbitt RA, Pollard WE, Martin Dp, Gilson BS. The
sickness impact profile: validation of a health status measure. 31. Blalock HM. Social statistics, second ed. New York: McGraw-
Med Care 1976;14:57.
Hill, 1972.
20. Pollard WE, Bobbitt RA, Bergner M, Martin Dp, Gilson BS. The 32. Sullivan DE. A single index of mortality and morbidity. HSMHA
sickness impact profile: reliability of a health status measure. Health Reports 1971;86:347.
Med Care 1976:14:146.
33. Brook RH, Davies-Avery A, Greenfield S, et al. Assessing the
21. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gibson BS. The sickness
quality of medical care using outcome measures: an overview of
impact profile: development and final revision of a health status
the method. Med Care 1977;15(Sept Supplhl ,
measure. Med Care 1981;19:787.
22. Brook RH, Ware JE, Davies Avery A, et al. Overview of adult
34. Donabedian A. Aspects of medical care administration:
specifying requirements for health careo Cambridge, Mass.:
health status measuresfielded in Rand's Health Insurance Study.
Harvard University Press, 1973.
Med Care 1979; 17 (July Soppl): 1.
23. Ware JE, Brook RH, Davies AR, Lohr KN. Choosing measuresof
35. Williamson Jw. Improving medical practice and health cere. a
bibliographic guide no information management in quality
health status for individuals in general populations. Am J Public
assurance and continuing education. Cambridge. Mass.:
Health 1981;71:620.
Ballinger, 1977.
24. Stewart AL, Ware JE, Brook RH. Advances in the measurement
36. McNeil BJ, Weichselbaum R, Pauker SG. Fallacy of the five-year
of functional status: construction of aggregate indexes. Med Care
1981;19:473.
survival in lung cancer. N Engl J Med 1978;299:1397.
25. Carter WB, Bobbitt RA, Bergner M, Gilson BS. Validation of an
37. Arrow K. Uncertainty and the welfare economics of medical
interval scaling: the sickness impact profile. Health Serv Res
careo Am Econ Rev 1963;53:941.
1976;11:516.
38. Lees DS, Rice RG. Uncertainty and the welfare economics of
26. Patrick DL, Bush JW, Chen MM. Methods for measuring levels of medical care: comment. Am Econ Rev 1965;55:140.
well-being lot a health status indexo Health Serv Res
39. Pauly MV. The economics of moral hazard: comment. Am Econ
1973;8:228.
Rev 1968; 58:531.
27. Blischke WR, Bush JW, Kaplan RM. Successive intervals analysis
of preference measures in a health status indexo Health Serv
40. Donabedian A. Models for organizing the delivery of personal
Res 1975;10:181.
health services and criteria for evaluating them. Milbank Mem
Kaplan RM, Bush JW, Berry CC. Health status indexo category
Fund Q 1972; 50: 103.
28.
rating versus magnitude estimation for measuring levels of well- 41. Evangelio segn San Mateo 25:29.
S52 Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S40-S52
COMENTARIO
La influencia de los factores socioeconmicos
sobre la calidad asistencial
Donabedian A. The epidemiology of quality.lnquiry 1985;22:282-92
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:553
Enel otoode 1985 la revista Inquiry public un artculo
del profesor Avedis Donabedian' titulado "La epidemiologa de
la Calidad". Este artculo, que el Profesor Donabedian haba
preparado por expreso encargo de los editores a partir de los
datos que manejaba mientras escriba su libro "Mtodos y Ha-
llazgos en la Evaluacin y Monitorizacin de laCalidad: un an-
lisis ilustrado", recoga en forma sucinta, pero a la vez muy
documentada, cmofactores sociales, organizativos, econmi-
cosy geogrficos llegaban a afectar poderosamente a la calidad
asistencial de la que son objeto los pacientes.
El Profesor Donabedian recurra, de este modo, a unode lo
temas ms clsicos y, probablemente al mismotiempo, uno de
losqueconstituyen por excelencia la razn deserde losestudios
sobre calidad: la variabilidad observada en los resultados y, en
menormedida, enlosprocesos asistenciales. Su trabajo, plagado
dereferencias con las quedocumentaba sudescripcin panormica
y con la que llamaba la atencin sobre los efectos de factores
esencialmente noclnicos, constata un hecho hoyconocido pero,
que ensu momento, supona unaapuesta arriesgada y decidida.
Se pona as de manifiesto cmo los pacientes con mayor
renta era ms improbable que padecieran comorbilidad tras
someterse a ciruga (incluso menos probable el xitus como
resultado de ciruga). Cmo era msfcil hallar casos de mor-
talidad evitable entre madres de recin nacidos con menores
niveles de renta. Cmo la proporcin de muertes perinatales
evitables era mayor en hospitales municipales que en hospita-
les universitarios. Cmo el tipo de institucin en la que se tra-
baja se relaciona directamente con el coste de los procedi-
mientos diagnsticos. Cmo la presin asistencial reduce la
cantidad de atenciones mdicas que recibe el paciente y el
cumplimiento de protocolos a igualdad de otros factores. 0,
sencillamente, cmo un mayor volumen de casos atendidos
anualmente por el cirujanoseasociaba a unosmejores resulta-
dos en ciruga.
El profesor Donabedian rehuy en este trabajoentrar enel
debateacerca de las razones o de los mtodos apropiados para
reducir esta variabilidad innecesaria y no deseable y recurri al
paralelismo con losestudios epidemiolgicos paradescribir una
serie de factores que encontraba afectan a los niveles de cali-
dad asistencial de centros e instituciones sanitarias y que eran
ajenos a la actividad clnica propiamente dicha.
Lugar de residencia, nivel de renta, procedencia social u
otros factores de tipo organizacional de los centros sanitarios
llegaban a condicionary, sorprender al lector, con su influencia
sobre la calidadasistencial; mientras queen otroscasos (edad,
procedencia rural, sexo u ocupacin) no parecan ejercer ningu-
na influencia. Elogiar ahora la intuicindel profesor Donabedian
se antoja una tarea intil pero con todo no podemos dejar de
resaltar la oportuna reflexin que hace algo ms de 16 aos
realiz y que estructuraba en seis grandes apartados.
Un primer gran apartado era casi obligado y haca men-
cin a la variabilidad no deseada fruto de la diferente localiza-
cin de la prctica mdica (por ejemplo variabilidad en resulta-
dos de ciruga en diferentes reas geogrficas de EE.UU., o
nmero de histerectomas injustificadas enfuncin de la ubica-
cin geogrfica del hospital).
Otroapartado lo dedical efecto queel entrenamiento, la
experiencia, la especializacin y la edad de los profesionales
llegaba a tener sobre el resultado final. Aos de prctica o
volumen de casos atendidos (lo que incrementa notablemente
la experiencia) se demostraban, junto con la especializacin,
predictores de niveles mayores de calidad.
Resulta tambin interesante la reflexin que el Prof. Dona-
bedian realiz acerca delascondiciones organizativas deloscen-
trosy cmo estas condiciones afectan a la prctica mdica. Dos
temas deactualidad vigente, como el efecto delapresin asistencial
y relacin entre resultados y equipamientos para el diagnstico y
lasterapias, yafueron destacados y documentados por l.
Que la financiacin y, concretamente los incentivos a los
profesionales, llegan a afectara la prctica yen qudireccin y
queladisponibilidad demedios invitaa unuso menos apropiado
de los mismos, fueron otros de lostpicos abordados.
Una menor mortalidad en hospitales docentes (donde se
forman losfuturosprofesionales) invitaba a la reflexin sobre la
influencia de las caractersticas/perfil del centro sanitario en el
nivel de calidad asistencial ltimo que se oferta.
Por ltimo, el Prof. Donabedian nos invita a considerar
cmo distintos pacientes reciben diferente atencin, tanto en
cantidadcomoen cualidad, enfuncin de determinadas carac-
tersticas personales. No obstante, de todos los ejemplos que
incluy en su trabajo y tal y como sealaba el propio autor, lo
menos aceptable es que para un mismo proceso y un mismo
profesional seobserven atenciones diferentes enfuncin deesas
caractersticas personales de los pacientes.
En palabras del Prof. Donabedian "igual acceso aunrazona-
ble nivel de atencin a su vez equiparable, no necesariamente
supone disfrutar de un nivel igual de salud". De ah que la epi-
demiologa de la calidad, pese al juego depalabras, sea un cam-
poy unatarea quedeba considerarse seriamente portodos polti-
cos, gestores sanitarios, profesionales del sector y ciudadanos.
Bibliografa
1. Donabedian A. The epidemiology of quality. Inquiry 1985;
22:282-92.
Jos J. Mira
Universidad Miguel Hemndez de Elche
553
ARTCULO
Epidemiologa de la calidad*
Avedis Donabedian
La epidemiologa de la calidad es el estudio de la distribu-
cin de la calidad en un momento determinado y de los cam-
bios en esa distribucin a travs del tiempo. Tiempo, lugar y
persona, la trada tradicional de la epidemiologa descriptiva,
es tambin aplicable al estudio de la calidad de la atencin
sanitaria. No obstante, la epidemiologa de la calidad se dife-
rencia en que posee, simultneamente, dos grupos de pobla-
cin a los que pertenece: el de los proveedores sanitarios y el
de los clientes. Esta dualidad, por lo menos, debera conferir a
la epidemiologa de la calidad unas caractersticas peculiares.
El conocimiento de la distribucin de la calidad entre los
profesionales de la salud (tanto los mdicos individuales como
los equipos, unidades de organizacin o instituciones enteras)
es el producto de los estudios ms comunes de calidad que
arrojan luz a la relacin entre la estructura, por una parte, y el
proceso o resultado, por otra'. A menudo, el propsito ms
inmediato de estos estudios es demostrar que ciertos atributos
de los mdicos se pueden utilizar para indicar una probabilidad
mayor o menor de prestar una atencin de calidad. De este
modo, los atributos estructurales se convierten en medidas in-
directas de calidad de la asistencia, as como indicadores de
una posible asistencia deficiente y, por consiguiente, que mere-
ce una supervisin ms frecuente. Ms importante es aclarar la
relacin entre estructura y prctica asistencial, vital para la
ciencia de la organizacin de asistencia sanitaria, mientras se
pueda decir que esta ciencia existe. Debemos entender los de-
terminantes de la prctica para, por ejemplo, disear un siste-
ma de salud ms eficaz.
La distribucin de niveles especficos de calidad entre va-
rios grupos de consumidores de asistencia es, por supuesto la
medida definitiva de xito o fracaso en la consecucin de los
objetivos sociales de un sistema de salud. Es necesario, por
consiguiente, conocer a aquellos que reciben mejor o peor asis-
tencia y las razones de esta desigualdad.
Vemos que la epidemiologa de la calidad tiene funciones
anlogas a las de la epidemiologa ms conocida de los estados
de salud: se trata, tanto de un mtodo de investigacin cientfico,
como de una herramienta para la accin. Hasta el punto que los
niveles de salud se utilizan en los estudios de calidad como medi-
da de resultados, las dos epidemiologas, de hecho, se solapan,
excepto en el hecho que para llevar a cabo la epidemiologa de la
calidad de las disparidades observadas en los niveles de salud
deberan atribuirse a las diferencias en una atencin previa.
Rev Calidad Asistencial 2001; 16:S54-S62
El propsito de este estudio no es tratar la epidemiologa
de la calidad como mtodo de investigacin cientfica. Se trata
simplemente de un estudio sobre lo que sabemos acerca de la
relacin entre los atributos de los profesionales sanitarios y de
los clientes y la calidad de asistencia que prestan y reciben
respectivamente. El lector puede consultar en otras fuentes so-
bre temas de definicin y medicin de calidad" y una evaluacin
detallada de los mtodos utilizados en los estudios, de los que se
seleccion la mayor parte de la informacin en esta revisin".
Incluso como vehculo para resultados empricos, este es-
tudio, aunque bastante detallado, es incompleto. En primer lu-
gar, se han omitido los estudios que no ofrecen o no inducen a
unos juicios relativamente directos sobre la idoneidad cuantita-
tiva o cualitativa de la atencin. Por consiguiente, la extensa
bibliografa sobre modelos de utilizacin se ha excluido. La ca-
lidad se ha definido de un modo bastante restringido, por lo que
la atencin se centr en la asistencia tcnica, facilitada princi-
palmente por los mdicos. La consiguiente omisin de la satis-
faccin del cliente es una exclusin especialmente limitativa.
Finalmente, teniendo en cuenta el campo ms limitado que
hemos mencionado, la informacin recogida en este estudio
pretende tener un carcter ms ilustrativo que exhaustivo.
Tambin es importante saber que no existen estudios de
mbito nacional sobre la calidad donde poder obtener una ima-
gen ntida del nivel y de la distribucin de la calidad, ni aqu ni
en el extranjero. Para ese propsito, y tambin para interpretar
las tendencias en calidad, nos basamos en los estudios de mor-
talidad, morbilidad, longevidad y sobre el uso de servicios que,
en lo que respecta a sus implicaciones en la calidad de la asis-
tencia, son extremadamente difciles de interpretar. Contamos
con un conjunto bastante amplio de estudios, utilizando mto-
dos que varan en precisin y rigor, para evaluar diversos aspec-
tos de la calidad de la atencin, facilitada por mdicos selec-
cionados en colectivos circunscritos en periodos distintos. Como
consecuencia de esto, poco puede decirse de los niveles de
calidad en el conjunto de los Estados Unidos, adems, vemos
que invariablemente, la prctica asistencial parece estar muy
alejada de los criterios y estndares utilizados para juzgar la
calidad de la asistencia. Como a medida que vaya avanzando la
ciencia mdica, estos criterios y estndares van a ser cada vez
ms rigurosos y habr poco que aprender de tendencias secula-
res a partir de comparar los estudios actuales con los del pasa-
do, aunque en otros campos, la comparacin parecera ms
S54
*DonabedianA. Theepidemiology of quality. Inquiry 1985;22:282-92
Reproduccin autorizada por lospropietarios del copyright parala traduccinespaola en homenajea lafigura
del profesor Donabedian. Versin espaola supervisada por Fundacin AvedisDonabedian y Revista deCalidad Asistencial
acertada. Por estas mismas razones, lo que se ha dicho acerca
de los factores que influyen en la calidad tambin debera ser
tratado con cautela, aunque en este caso, estamos ms segu-
ros de la aplicabilidad general de las asociaciones observadas,
especialmente, cuando aparecen repetidamente y parecen co-
herentes con lo que conocemos del sistema de salud en gene-
ral.
Variabilidad y localizacin
La distribucin de las conductas que, directa o indirecta-
mente, denotancalidad, revela un sorprendente gradode varia-
bilidad entre las reasgeogrficas, los mdicosy las institucio-
nes. En los ltimos aos, se ha prestadoatencinespecial a las
diferencias poco entendidas en la incidencia de los procedi-
mientos quirrgicos entre pequeas reas de los Estados Uni-
dos', dentro de otros pases" y entre pases". Tambin existen
diferenciasconsiderables entre mdicoseinstituciones, en cual-
quier rea geogrfica delimitada, e incluso entre mdicos de
dentro de una institucin. Seha observado que el cumplimiento
de los criterios implcitos o explcitos de una buena asistencia
vara entre mdicosgenerales? e lntemistas" que ejercen en un
rea. Lo mismo se puede aplicar a los mdicos dentro de un
conjunto de prcticas asociadas en grupo", Existen diferencias
notables en el coste de la asistencia prestada por el mdico en
las prcticas engrupo'?y por parte de mdicosy otros profesio-
nales en hospitales universitarios!'. El nmero y el coste de los
procedimientos de diagnstico varan considerablemente entre
los mdicos que ejercen en un centro", un hospital" o una
prctica en grupo". La tendencia a la extirpacin de tejidos
normales en apendicetomas, vara sorprendentemente entre
los mdicos de un hospital y tambin entre el personal de hos-
pitales distintos".
Los hospitalesy las instituciones de atencin ambulatoria
tambin muestran diferencias respecto a otros aspectos de la
calidad. Por ejemplo, los hospitalesdifieren enormemente en el
porcentaje de histerectomas injustificadas practicadas"; en la
incidencia de muertes y complicaciones postoperatorias", en
la prevencinde mortalidad" maternay en el cumplimiento de
criterios implcitos o explcitos de su personal respecto a la
utilizacin y calidad adecuada".
La calidad de asistencia que facilitan los centros de asis-
tencia ambulatoria organizados vara de manera similart'',
Porgrandes que puedanresultar lasdiferenciasen la prc-
tica mdica, la variabilidad no es casual. Las prcticas cues-
tionables, por el contrario, estn muy concentradaso localiza-
das. Ha podido observarse, por ejemplo, que un porcentaje
relativamentepequeo de mdicosprescribeun porcentajebas-
tante elevado de medicamentos" e inyectables" discutibles.
La concentracin de tonsilectornlas'" y de otros procedimien-
tos quirrgicos" en pocoscirujanos, levanta sospechas de que
los responsables de la mayor parte de las intervenciones, se
pueden estar excediendo, mientras que los que realizan dema-
siado pocas, son incapaces de mantener sus habilidades qui-
rrgicas.
Lavariabilidad y la localizacinson las necesidades geme-
las de la epidemiologa. Lo que queda es identificar los atribu-
tos con los que se asocian el uso adecuado y la calidad.
RevCalidad Asistencial 2001: 16:S54-S62
Epidemiologa dela calidad
Formacin, experiencia, especializacin y edad
delos mdicos
Los atributos principales que influyen en la actuacin m-
dica (ms all de la posible influencia de rasgos de personali-
dad, un tema del que no poseo informacin) parecen ser la
formacin, la experiencia y la especializacin.
El efectode la formacin se ha ilustrado repetidamenteen
la bibliografa. La prctica general suele ser de mucha mayor
calidad entre aquellos mdicos que en su poca haban sido
mejoresestudantes>, que fueron educados en distintas clases
de facultades de medicina" y que sesometieron a ciertos tipos
de formacin" durante perodos ms prolongados. Este efecto
se ve reforzado cuando coexisten dos o ms caractersticas de
esteti p028 . No obstante, los mdicos de medicinageneral, como
grupo, se observa que mantienen unos estndares de prctica
mdica ms bajos, en comparacin con sus colegas ms espe-
cializados, como mnimo cuando se les juzga en funcin de
criterios que, normalmente, se ajustan ms a las opiniones de
los especialistas.
Los especialistas suelen realizar mejor su prctica profe-
sional que los mdicosde medicina general en muchos aspec-
tos de la atencin ambulatoria y hospitalaria. Los especialistas
tienen un mayor criterio al realizar pruebas de rayos X
29
, reali-
zan menos inyectables que pueden ser cuestionables'", utilizan
el hospital de manera msadecuada", cumplen msa menudo
con los criterios implcitos o explcitos de la asistencia hospi-
talara" y ambulatoria>, y sonresponsables deun menornmero
de muertes perinatales "evitables"!'. Existen pruebas, adems,
de que el efecto de la especializacin est relacionado con los
camposde actuacin, aquellos casos queataen estrictamente a
su rea de especializacin". Adems, cuanto ms especializada
es una organizacin, mejor desempea su labor de asistencia".
La formacin y la especializacin estn, por supuesto,
estrechamente relacionadas con la experiencia. Existen dos
componentesadicionales de la experiencia: 1. aosde prctica
profesional y 2. nmerode casos similarestratados, o interven-
ciones similares realizadas cada ao. Respecto al segundo de
ellos (el volumen de la asistencia), existen indicios de que los
mayores hospitalesprestan una mejor asistencia tcnica", aun-
que no necesariamente, una asistencia que satisfaga al pacien-
te
38
. No obstante, el tamao de la institucin es una caracters-
tica con distintas connotaciones; la experiencia en un mayor
nmero de casos similares, tanto a travs de mdicos indivi-
duales, como a travsdel conjunto del personal del hospital. Es
interesantedescubrir, por tanto, que la mortalidad derivada de
ciertas intervenciones qutrrgicas", esinferior en los hospitales
donde se realiza un mayor nmero de estos procedimientos, y
que las muertes maternales evitables suelen reducirse en los
hospitales que realizan un mayor nmero de partos:". Contra-
riamente, quizs atribuible a factores adversos asociados al ta-
mao del hospital, existe una asociacin positiva entre el n-
meroanual de nacimientosy la mortalidad maternal y neonatal,
segn una muestra realizada en hospitales nacionales!'.
La influencia de la experiencia, que parece aumentar con
una prctica ms prolongada, tiene contrapartidas, ya que con
el paso del tiempo, el conocimiento mdico se va quedando
ms obsoleto.
S55
Donabedian A
Consecuencia deello, la edad avanzada parece ir siempre
asociada a unosniveles msbajos de prctica asistencial. Aun-
que no estclaro si estoes bueno o no, los mdicos de mayor
edad emplean menos pruebas de laboratorio y rayos X
42
Otro
tipo de observaciones, ms indicativas de la calidad, muestran
que los mdicos de ms edad y con ms aos de experiencia
utilizan las pruebas de rayos x con menos rigor
43
; emplean ms
a menudoinyectables" que pueden ser cuestionables y su tra-
bajo como mdicos de medicina general en la cornunidad'",
como mdicos de familia en la prctica en grupo'" y como
mdicos endiversos centros deasistencia ambulatoria" espeor;
y prestan unaasistencia hospitalaria queprobablemente seajusta
menos a unoscriterios explcitos prestablecidos que la asisten-
cia facilitada por mdicos con menos aos de experiencav. Un
estudio mostraba un modelo que contradice esto ltimo, los
mejores pediatras de la comunidad resultaron ser aquellos que
haban estado ejerciendo o menos de 12 aos o ms de 40;
aunque en general, cuanto ms tiempo haban ejercido los
mdicos, menor resultaba su adhesin a los criterios de aten-
cin ambulatoria".
Puesto que estos estudios sobre la relacin entre edad y
prcticaasistencial cuentan con un diseo transversal, habien-
do observado nicamente diferencias contemporneas entrelos
mdicos, no podemos saberhasta qupuntola diferencia entre
losjvenes y losmayores sedebe a unfallo deestos ltimos, en
la adquisicin de nuevos conocimientos o aptitudes y en qu
medida, se debe a la prdida de conocimientos o aptitudes
originales. Es probable tambin, que las comparaciones entre
pediatras y mdicos de medicina general impliquen que en de-
terminadas circunstancias, que ahora slo son conjeturas, el
equilibrio de estas dos tendencias (la adquisicin y prdida de
competencia) permanezca favorable, al menos hasta que una
edad demasiado elevada se cobre su peaje.
Condiciones delaprctica enconsultorio
Laactuacin delosmdicos tambinest influenciada por
las condiciones desu propia prctica y por lasorganizaciones o
instituciones en que trabajan. Por ejemplo, los mdicos de
medicina general en la zona rural de Carolina del Norte de
principios de los aos 50, realizaban mejor su trabajo cuando
podan contar con una gran variedad de equipamiento mdico
(microscopio, centrifugadora clnica, electrocardiograma, un
aparato para determinar las tasas metablicas basales y un
calormetro fotoelctrico) en sus consultorios'", La atencin a
los pacientes en consultas mediante cita previa comportaba
unos mejores niveles de actuacin por partede los mdicos de
medicina general en las zonas rurales de Carolina del Norte>',
los mdicos de medicina general en las provincias canadienses
de Ontarioy Nueva Escocia'< y por partede mdicos de familia
en una asociacin de prctica en grupoen la ciudad de Nueva
York y alrededores>', Los mdicos de familia de este ltimo
sitio prestaban mejor asistencia si contaban con un ayudante
administrativo a tiempo total o haban utilizado una historia
clnica de mayor formato".
Los mdicos demasiado ocupados pueden que tiendan a
prestar una asistencia menos completa (segn las historias es-
tudiadas) cuando el nmero atendido de pacientes por hora se
556
eleva dernasiado'", Cuanto mayor es el volumen de trabajo,
mayores indicios de menor cumplimiento de los criterios para
la elaboracin de historias clnicas y para el examen fsico,
aunque s existe un mayorcumplimientode loscriterios para la
peticinde pruebas de laboratorio>. Esto sugiere que esto lti-
mo podra sustituir a lo anterior.
Financiacin yorganizacin delaasistencia
Existen tambin indicios, no siempre del todo convincen-
tes, de quelosincentivos econmicos pueden influir en la prc-
tica. Los mdicos que cuentan con su propioequipo de rayos x
tienen ms tendencia a utilizarlo y a hacerlo de forma menos
apropiada'", Se realizan msintervenciones quirrgicas cuando
los mdicos no pueden o no desean cargar ms costes de los
quemarca la tarifa de laaseguradora". lasapendicetomas son
probablemente menos justificadas cuando laestancia enel hos-
pital est financiada por Plan de BlueCross'", lospacientes que
han colaborado en el pago de su estancia hospitalaria experi-
mentan unas estancias ms largas y msfrecuentes y con me-
nos frecuencia tienen estancias cortas que los pacientes que
deben costearse ellos la factura". Estas observaciones se ha-
cen msevidentes conlasevidencias quemuestran quecuando
el pre-pago secombina con las prcticas en grupo, se produce
unautilizacin deservicios msparsimoniosa y quizs ms ade-
cuada".
La participacin en un grupo, clnica o institucin similar
podra alterar radicalmente lostrminos y lascondiciones de la
prctica, aportando loscambios correspondientes en la calidad
de la asistencia tcnica. Se ha podido observar, por ejemplo,
que la calidad de la atencin ambulatoria para nios es mejor
en las consultas externas del hospital que en la prctica de
consultorio, al menos si lo juzgamos a partir de los registros de
la historia clnica". En la zona rural de Carolina del Norte, los
mdicos de medicina general que ejercan en asociaciones de
dos o tres miembros, prestaban una mejor asistencia, tal vez
porque estaban mscualificados que la media en cuantoa es-
tudios y formacin, eranmsjvenes y sehaban organizado y
equipado para favorecer una buena labor asistencia!". No se
observaron relaciones de este tipo entre calidad y trabajo en
asociaciones de dos o tres miembros en mdicos de medicina
general en lasprovincias canadienses deOntario y Nueva Esco-
cia
64