A. KONSEP DASAR TEORI 1.

DEFINISI Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik kepada ibu maupun kepada janin. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeuaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Obstetri dan Ginekologi,FK UnPad,Bandung). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Kapita Selekta Kedokteran, FKUI, Jilid 1).

2. ETIOLOGI Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks yang antara lain oleh factor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone esterogen dan progesterone. 3. MACAM PERSALINAN Persalinan spontan Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalur lahir. Persalinan anjuran Bila bayi sudah cukup besar untuk hidup diluar, tetapi tidak demikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan, kadang kadang tidak dimulai dengan sendirinya, tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian Oxytocin dan Prostaglandin. Berdasarkan umur kehamilan : Persalinan imatur Persalinan saat kehamilan berumur 20-28 minggu, dengan berat janin antara 500-1000 gram.

Persalinan premature Persalinan saat kehamilan berumur 28-36 minggu, dengan berat janin antara 1000-2500 gram.

Istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan: Abortus Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan , umur hamil sebelum 28 minggu, dan berat janin kurang dari 1000 gram Persalinan prematuritas Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu, dan berat janin kurang dari 2.449 gram Persalinan Aterm Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu, dan berat janin diatas 2500 gram Persalinan Serotinus Persalinan melampaui umur 42 minggu, dan pada janin terdapat tanda postmaturitas Persalinan Presipitatus Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

4. TANDA TANDA PERSALINAN 1) Tanda persalinan sudah dekat Terjadi lightening Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan: Kontraksi Braxton Hicks Ketegangan dinding perut Ketegangan ligamentum rotandum Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : Terasa ringan di bagian atas Dibagian bawah terasa sesak Terjadi kesulitan saat berjalan Sering miksi

Terjadinya his permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton Hicks dikemukakan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan esterogen, progesterone dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu) : Rasa nyeri ringan di bagian bawah Datangnya tidak teratur Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda Durasinya pendek Tidak bertambah bila beraktifitas

2) Tanda persalinan Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat : Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan. Saifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks. Makin beraktivitas (jalan) kekuatan semakin bertambah. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi perubahan serviks yang menimbulkan : Pendataran dan pembukaan Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas Terjadi perdarahan karena kapler pembuluh darah pecah.

Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menyebabkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan adanya ketuban pecah diharapkan persalinan

berlangsung dalam waktu 24 jam. 5. TAHAP TAHAP PERSALINAN Persalinan dibagi dalam 4 tahap/kala, yaitu : Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10cm )proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu : Fase Laten atau fase pertama dari tahap persalinan, mulai dengan awitan persalinan sejati dan berakhir pada dilatasi serviks 4 cm. fase rata- rata kira kira 8 10 jam, sampai 20 jam untuk nulipara, dan 3 6 jam, sampai 14 jam untuk multipara Fase Aktif , bila kontraksi meningkat sampai intensitas sedang dalam fase aktif, dan saat serviks dilatasi dari 4 sampai 8 cm, klien menjadi lebih terlibat dan berfokus pada proses persalinan.fase aktif berakhir kira kira 1 2 jam pada multipara dan 3 4 jam pada nulipara. Janin turun pada jalan lahir pada kira kira 2 cm/jam pada multipara dan 1 cm/jam pada nulipara. Fase Transisi ( Deselerasi ) adalah paling hebat dari tiga fase tahap persalinan I. ini juga merupakan fase yang paling pendek, berakhir kira kira 2 3 jam pada nulipara dan 1 jam pada multipara. Serviks dilatasi dari 8 sampai 10 cm saat janin turun kira kira 1 cm/jam pada nulipara dan 2 cm/jam pada multipara Kala II : Persalinan tahap II, mulai dengan dilatasi serviks penuh ( 10 cm ) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Ibu berupaya untuk mengejan terjadi secara involunter selama kontraksi yaitu 1.5 2 menit, berakhir 60 90 detik. Rata rata kecepatan turunnya janin adalah 1 cm/jam untuk nulipara dan 2 cm atau lebih dari 1 jam untuk multipara

Kala III : Persalinan tahap III dimulai dengan kelahiran bayi dan diselesaikan dengan pelepasan pengeluaran placenta. Berakhir kapan saja dari 1 sampai 30 menit, dengan rata- rata lama 3 4 menit pada nulipara, dan 4 menit pada

multipara, tahap ini paling pendek. Penatalaksanaan dan pemantauan yang cermat perlu namun untuk mencegah hasil negatf jangka panjang dan jangka pendek. Kala IV : Dimulai saat lahirnya placenta sampai 2 jam pertama postpartum.

6. LANGKAH LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL 1) Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral. 2) Episiotomy dilakukan pada saat HIS, dan mengedan untuk mengurangi sakit, tujuan episiotomy adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi. 3) Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengandalikan ekspulsi. 4) Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kea rah punggung. 5) Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir, ketiak ditarik untuk melahirkan sisa badan bayi. 6) Setelah bayi lahir sepenuhnya, jalan napas dibersihkan dengan menghisap lender, sehingga bayi dapat bernapas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan napas bebas dari hambatan. 7) Pemotongan tali pusat dapat dlakukan: Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru paru bayi telah berkembang dengan sempurna.

Pada bayi premature, pemotongan tali pusat dapat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kernik ikterus.

8) Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya. 9) Sementara menunggu pelepasan plasenta, dapat dilakukan : Kateterisasi kandung kemih. Menjahit luka spontan atau luka episiotomy.

7. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN 1) Power / Tenaga Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otototot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otototot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu. 2) Passages / Lintasan Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya. 3) Passanger / Bayi Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion. 4) Psikologis Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

8. PENANGANAN PERSALINAN 1) KALA I a. Defenisi Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. b. Penanganan Bantulah kesakitan. Jika ibu tampak kesakitan, lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan. Menjelaskan kemajuan persalinan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil hasil pemeriksaan. Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar atau kecil. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angin atau AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin. c. Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I selama persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan temuan yang ada pada partogram. Hal hal yang perlu dicatat pada setiap pemeriksaan dalam adalah warna cairan amnion, dilatasi serviks, penurunan kepala (yang dapat dicocokan dengan pemeriksaan luar). Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakan. Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan

maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. Temuan berikut persalinan kala I : Kontraksi teratur durasi. Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan. Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin. Temuan berikut menunjukan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten. Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif. Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin. Kemajuan pada kondisi janin : Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin. Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi. Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut. Kemajuan pada konsisi ibu : Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya. Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan. Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose I.V. yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan menunjukan kemajuan yang cukup baik pada

2) KALA II a. Defenisi Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm. b. Penanganan Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu. Menjaga kebersihan diri. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu. Mengatur posisi ibu. Menjaga kandung kemih tetap kosong. Memberikan cukup minum. c. Posisi saat meneran Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman, Ibu dibimbing untuk mengedan selama HIS, anjurkan kepada ibu untuk mengambil napas. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastika janin tidak mengalami bradikardi (<120). d. Kemajuan persalianan dalam kala II Kemajuan yang cukup baik : Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir. Dimulainya fase pengeluaran. Kemajuan yang kurang baik : Tidak turunnya janin di jalan lahir. Gagalnya pengeluaran pada fase akhir. e. Kelahiran kepala bayi Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir.

 Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir. Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah. Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi. Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi. f. Kelahiran bahu dan anggota seluruhnya Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan. Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya. Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya. Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi. Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya. Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi. Klem dan pototng tali pusat. Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada si ibu. Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

3) KALA III a. Manajemen aktif kala III Pemberian oksitosin dengan segera. Pengendalian tarikan tali pusat. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

b. Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta : Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi. Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau

memberikan ergometrin 0,2 mg. IM. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit ). Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi. Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.

 Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

4) KALA IV a. Defenisi Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. b. Penanganan Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan . Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering. Biarkan ibu beristirahat. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Ajari ibu atau keluarga tentang : bagaimana memeriksa fundus dan menimbukan kontraksi, tanda tanda bahaya ibu dan bayi.

9. KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN 1) Persalinan lama 2) Perdarahan pasca persalinan 3) Malpresentasi dan malposisi

4) Distosia bahu 5) Distensi uterus 6) Persalinan dengan parut uterus 7) Gawat janin 8) Prolaps uteri 9) Demam dalam persalinan 10) Demam pasca persalinan