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DEFINICION
LITIASIS RENAL UROLITIASIS NEFROLITIASIS
es una enfermedad causada por la presencia de clculos en el interior de los riones que pueden desplazarse al resto de las vas urinarias (urteres, vejiga).
Puede aparecer en cualquier parte del trayecto del tracto urinario, pero lo ms comn es que aparezcan en rin.
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
PROCESOS DE CRISTALIZACIN Saturacin:
Agregacin de cantidades crecientes de sustancias cristalizables en la orina a un pH y temperatura determinados que en cierto momento alcanza una concentracin suficientemente elevada como para que se formen cristales. Aumento progresivo de sustancias cristalizables en la orina
Sobresaturacin:
FISIOPATOLOGA
PROCESOS DE CRISTALIZACIN Nucleacin
La nucleacin inicia el proceso del clculo y puede inducirse por una variedad de sustancias, incluyendo una matriz proteinacea, cristales, cuerpos extraos y otros tejidos.
Si el proceso ocurre espontneamente se denomina nucleacin homogenea. Si el proceso se debe a que partculas de polvo, astillas de vidrio u otros contaminantes penetran en la solucin y actan como ncleos, y estas partculas inician la nucleacin se denomina nucleacin heterognea.
FISIOPATOLOGA
PROCESOS DE CRISTALIZACIN Crecimiento de un cristal
Una
vez ocurrida la nucleacin, algunos ncleos pueden continuar su crecimiento si la orina permanece sobresaturada. determinadas condiciones los ncleos pueden crecer y acercarse entre si hasta ligarse por distintas fuerzas qumicas y formar grandes masas cristalinas
Agregacin de un cristal
En
SOLUTO
SOLUTO
MATRIZ DE MUCOPROTENAS
SOLUTO
SOLUTO
FISIOPATOLOGA
MATRIZ
La cantidad del componente no cristalino de la matriz de la litiasis urinaria vara con el tipo de lito. Por lo general van del 2-10% de su peso. Esta compuesto de manera predominante de protena, con cantidades pequeas de hexosa y hexosamina.
FACTORES PROMOTORES
1) Aumento en la concentracin del soluto 2) Variaciones del ph urinario 3) Cuerpos extraos
PROMOTORES
INHIBIDORES
SOLUBILIDAD
FACTORES INHIBIDORES
1) Citrato, Pirofosfato y Magnesio 2) Proteina de Tamm-Horsfall 3) Nefrocalcina
INHIBIDORES
PROMOTORES
PRECIPITACION
SOLUTO
EXCESO DE SOLUTO
ESTANCAMIENTO
RETENCIN ORINA
SUSTRATO
SOLVENTE
OTROS
Por ejemplo, el pH
TIPOS DE CLCULOS
Menor crecimiento
Protenas
Bacterias
Defecto gentico
Calcio
cido rico
Estruvita
Cistina
75 85%
5 10%
5 -10%
1%
Clculos infecciosos:
Epidemiologia
La litiasis renal es una enfermedad multifactorial en la que se han implicado aspectos epidemiolgicos, raciales, geogrficos y hereditarios de las poblaciones estudiadas.
En Mxico
Prevalencia: 2.4 casos / 10 000 habitantes derechohabientes (3) Yucatn, Quintana Roo y Puebla como reas endmicas. Yucatn: 5.8 casos / 10 000 derechohabientes
Factores de riesgo
30 y 60 aos 20 y 30 aos
Riesgo de formacin recurrente de un calculo en pacientes no tratados La Tasas de recurrencia: 30en y 50% 5 aos incidencia es mayor pacientes con alteracin anatmica de las Grupos de control de ensayos controlados aleatorizados recientes Pacientes con clculos de oxalato de clcico: 2 a 5 / 100 personas al ao
Factores de riesgo
Los factores de riesgo pueden dividirse Factores de riesgo individuales en: Dependientes del individuo
Climatologa. 1. Sexo de clculos mas al aumentar la excrecin Los negros, presentan menor Mayor incidencia en los varones eny Excretan inhibidores de Mayor prevalencia entre la 3 parecen tener mayor Aumento de prevalencia de litiasis en pases tropicales, urinaria de oxalato. Los estrgenos Edad cristalizacin en su orina, y padecen con tendencia a las sufrir litiasis comparacin con mujeres, predisposicin 5 dcada de vida. parecen inhibir la formacin deD clculos secos y calurosos. ms frecuencia hipovitaminosis . urinaria. Raza en una relacin de 1.36/1 al descender la excrecin de oxalato a padecer litiasis urinaria. Deshidratacin Orinas supersaturadas. por orina. Herencia Exposicin luz solar Sntesis de Vit. D Predisposicin a padecer litiasis Hipercalciuria absortiva.
Los asiticos, sirios e indios,
La testosterona promueve la formacin
2. Status Socio-Econmico.
Factores de riesgo
En mas del 80% de los casos de litiasis renal se acompaa de algn factor metablico de riesgo.
La cistinuria se hereda Infeccin urinaria (Tamm-Horsfall, en forma autonmica (microorganismos con bikunina, nefrocalcina, recesiva. capacidad de fragmento I de fragmentar la urea) protrombina urinaria) Forma un complejourinaria de Excrecin alcalina. > 600 mg/da > 45 mg/da (oxalato) genera orina Se hereda en forma soluble con el calcio Ca: > 200 mg/da Es rara y autosmica recesiva; Son inhibidores de la que inhibe la formacin es Mayor absorcin un error innato en el La saturacin de orina formacin de clculos. de y propagacin de los Exceso de 4 mg de frecuentemente intestinal. transporte de cistina, con estruvita slo tiene cristales. Ca/kg en 24 hrs. recidiva. ornitina, lisina y Enf. Chron, lugar en: Su derivacin deficiencia puede arginina. Alteracin metablica La acidosis metablica ileal o Sx de intest. C. asociarse con litiasis Las mujeres secretan Presencia de orina renal. mas citrato. mas frecuente. crnica puede Baja ingesta de La baja solubilidad de alcalina y excrecin asociarse con Mayor absorcin calcio la cistina se asocia con supranormal de Acidosis intracelular y metabolismo de las precipitacin y amonaco. intestinal hipopotasemia . de Ca. Oxalobacter formacin de clculos. protenas, excrecin Eliminacin inferior a 250 mg en 24 hrs.
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Hiperoxaluria
2040%
de uratos y formacin Clculos de Clculos 15de 50de clculos renales. estruvita (triple
60% fosfato)
formigenes
cistina
Vitamina C Glicoprotenas
68%
35%
urinarias
820%
MANIFESTACIONES CLNICAS
Conforme crecen los clculos sobre la superficie de las papilas renales no producen dolor.
Comienzan a generar sntomas cuando penetran al urter y ocluyen la uninureteroplvica y originan dolor y obstruccin. El dolor es de comienzo gradual que aumenta en los prximos 20-60 min. Hasta alcanzar una intensidad elevada.
Manifestacin clnica
Los clculos uteroplvicos ureterales producen hipersensibilidad del ACV y dolor que se irradia a la ingle. Clculos
Dolor Abdominal
Segn la ubicacin de los clculos es posible ocurrencia Por lo la general, resultade dedolor un abdominal o sidorsalgia. Eldeberse sntoma trastorno GI, bien puede a clsico es el clico intenso que migra enfermedades reproductivas, del ACV al flanco. posible observar urogenitales, ME o Es vasculares. agitacin inducida por el dolor, nusea, vmito y miccin urgente con hematuria y disuria. Clculos rgano afectado Urteres Dolor visceral ngulo costovertebral Dolor irradiado Ingle, escroto en varones y labios vulvares en mujeres
Dorsalgia
Afecta a casi el 80% de la poblacin, ocupa el 2 lugar como causa de ausentismo laboral.
Suele deberse a irritacin del revestimiento de los urteres, aunque su intensidad vara puede volverse insoportable si los clculos descienden Nefrolitiasis por los urteres
PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR
POSTERIOR ANTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO
ANTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR
Hematuria
Signo cardinal de nefropatas y uropatas.
Definida de manera estricta significa 3 o ms eritrocitos en la orina por campo de microscopio de alto poder.
Los clculos renales y vesicales producen hematuria Tipo Hematuria inicial Etapa Ocurre al principio de la miccin Tiene lugar al final de la miccin A lo largo de la miccin Caracterstica Indica padecimientos uretrales Trastornos del cuello de la vejiga Enfermedad en el plano superior del cuello de la vejiga
Manifestacin clnica
Asociado a infecciones Fiebre
Nasea
Vmito
DIAGNSTICO
Diagnstico
La posibilidad de que un clculo asintomtico se Infeccin S. Aureus E. de Coli urinaria el nmero torne sintomtico aumente persistente antecedentes clnicos previos a la litiasis renal.
U. Urealyticum
Grado de dilatacin
Requiere un nivel de hidratacin adecuado No permite la para determinar la evaluacin objetiva dilatacin del sistema del grado de colector. obstruccin Su realizacin e interpretacin son operador dependiente
Mujeres embarazadas
En lo posible es realizar mejor un diagnstico ecogrfico Urografa excretora en el ltimo trimestre
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Localizacin
Magnitud
Funcin
Avance
Obstruccin grave
Infeccin
Dolor rebelde Hemorragia intensa
Litotripsia
extracorporea Percutanea
Nefrolitotomia
Ureteroscopia
Desintegrar el calculo mediante ondas de choque. No produce tensin en los tejidos y entra al cuerpo hasta enfocar el lugar del calculo. Se realiza con un electrodo bajo el agua.
Induccin de un campo magntico por medio de bombinas de cobre al cambiar continuamente a corriente elctrica
PIEZOELECTRICAS
Clculos de 5 mm o menores
http://www.youtube.com/watch?v=rlGCZNOGtuo&feature=related
http://
www.youtube.com/watch?v=BV2ObhIalI0
Fracaso de tecnologas
Litiasis coraliformes
No acceso a tecnologia
Contraindicaciones.
Manejo Conservador.
Manejo Conservador.
Colico
renoureteral
Analgesicos
Diclofenaco Diazepam,
o indometacina metamizol,
butilhioscina
Hipercalciuria Absortiva.
Tipo I:
15 gr/da)
Tipo II:
(10-
mg/da).
Hipercalciuria.
Renal: Hidroclorotiazidas.
OTRAS CAUSAS
Hiperoxaluria: Complementos de Ca en la dieta (0.25-1 gr c/6 horas). Hiperuricosuria: Alopurinol (300 mg/da). Citrato de potasio (30-60 meq/da).
Agentes Quimiolticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Stephen McPhee, William F. Ganong. Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina clnica. 5ta ed. Editorial: Manual Moderno. 2007. Pgs.477 479.
Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto. Robbins & Cotran. Patologa estructural y funcional. 7 ed. Editorial Elsevier. Pgs 1018, 1019.
Harrison, Principios de medicina interna. 17 ed. Editorial Elsevier, 2009. Pgs 1815 1819. Gua profesional de signos y sntomas. 4ta ed. Editorial McGrawwHill. 2004. Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina: Litiasis Renal y Ureteral. Obtenido de http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urologia/guiacolombianalitiasis.p df
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Curhan C, Rimm E, Willet W, Stampfer M. Regional variation in nephrolithiasis incidence and prevalence among United States men. J Urol 1994;151:838-841. Otero F, Lugo A, Durn A. Las enfermedades renales en el Instituto Mexicano del Seguro Social (19821989). Rev Asoc Med Int Mex 11;1995: 21-29. Gmez F, Reyes G, Espinosa L, Arellano H, Morales M, Gmez R. Algunos aspectos epidemiolgicos de la litiasis renal en Mxico. Cirugia y Cirujanos 1984;52:365-372.
2.
3.