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Hidrocele abdominoescrotal: sus caractersticas particulares

Dres. J.L. Cuervo, H. Ibarra y M. Molina. Departamento de Ciruga Peditrica. Hospital de nios Dr. R. Gutirrez. Buenos Aires. Argentina.

El hidrocele abdomino-escrotal (HAE) es una entidad clnica rara, que resulta de la extensin de un hidrocele escrotal a la cavidad abdominal. Basados en observaciones clnicas previas, creemos que el HAE es una condicin que comienza como un hidrocele escrotal importante durante la etapa neonatal, y luego se extiende en los meses siguientes, primero al conducto inguinal y posteriormente a la cavidad abdominal. Presentamos una serie de 6 nios con esta condicin y realizamos un anlisis de sus caractersticas distintivas. Estudio prospectivo de 9 recin nacidos con hidrocele importante desde etapa neonatal, desde enero de 2003 a diciembre de 2007. Todos los pacientes fueron controlados por examen fsico y ultrasonografa (US), y el diagnstico de HAE fue confirmado por US y durante el procedimiento quirrgico. Los nios que desarrollaron HAE fueron operados por va inguinal, dados de alta el mismo da y controlados clnicamente, por lo menos hasta 6 meses despus de la operacin. Seis de nueve pacientes con hidrocele importante desde la etapa neonatal, desarrollaron HAE durante el primer ao de vida. Durante la operacin, los pacientes presentaban un patrn comn: un tenso hidrocele inguinal, que se extenda proximalmente hacia la cavidad abdominal, y distalmente hacia el escroto; ambos orificios inguinales marcadamente dilatados; una pared vaginal gruesa y sangrante, difcil de separar de las estructuras del cordn espermtico; y ausencia de un conducto peritoneovaginal permeable. Luego de un seguimiento promedio de 1,2 aos (rango entre 7 meses y 1,8 aos), no hubo evidencia clnica de hidrocele recurrente o atrofia testicular. El HAE es una entidad rara, que se desarrolla casi exclusivamente durante el primer ao de vida, y presenta una evolucin muy diferente a la del tpico hidrocele escrotal del recin nacido y lactante. Basados en observaciones clnicas previas y apoyados en el presente trabajo, los pacientes con hidrocele importante desde etapa neonatal, son ms propensos a desarrollar un HAE en los meses siguientes, por lo que debern ser controlados cuidadosamente, mediante exmenes clinicos y US, y eventualmente operados una vez que se confirme el diagnstico.

Resumen

Palabras clave: Hidrocele Abdominoescrotal

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Hidrocele Abdominoescrotal: Sus Caractersticas Particulares

Abdomino-scrotal hydrocele (HAE) is a rare clinical entity, resulting from the extension of a scrotal hydrocele in the abdominal cavity. Based on previous clinical observations, we believe that HAE is a condition that begins as a scrotal hydrocele important during the neonatal period, and then spreads over the following months, first to the inguinal canal and then into the abdominal cavity. We present a series of 6 children with this condition and perform an analysis of its distinctive features. Prospective study of nine infants from neonatal important hydrocele from January 2003 to December 2007. All patients were monitored by physical examination and ultrasonography (U.S.), and the diagnosis of HAE was confirmed by U.S. and during the surgical procedure. Children who developed PIH were operated for inguinal, discharged the same day and monitored clinically for at least 6 months after surgery. Six of nine patients with hydrocele important from the neonatal period, developed PIH during the first year of life. During the operation, patients had a common pattern: a tense inguinal hydrocele, which extended proximally into the abdominal cavity, and distally into the scrotum, both markedly dilated inguinal ring, a thick and bloody vaginal wall, difficult to separate the structures spermatic cord, and absence of peritoneovaginal through permeable. After a median follow up of 1.2 years (range 7 months to 1.8 years), there was no clinical evidence of recurrent hydrocele or testicular atrophy. HAE is a rare entity, which takes place almost exclusively during the first year of life, and has performed very different from the typical scrotal hydrocele newborn and infant. Based on previous clinical observations and supported this study, patients with hydrocele important from neonates are more likely to develop PIH in the following months, so it should be carefully monitored by clinical examination and U.S., and eventually operated Once the diagnosis is confirmed.

Summary

Index words: Hydrocele - Abdominoescrotal

A hidrocele abdominoescrotal (HAE) uma entidade clnica rara, que resulta da extenso de uma hidrocele escrotal para a cavidade abdominal. Baseados em observaes clnicas, prvias, cremos que a HAE uma condio que comea com uma hidrocele escrotal importante durante o perodo neonatal, e logo se estende nos meses seguintes, primeiro ao conduto inguinal e posteriormente cavidade abdominal. Apresentamos uma srie de 6 meninos com esta condio e analisamos uma anlise de suas caractersticas. Estudo retrospectivo de 9 recm-nascidos com hidrocele importante desde o perodo neonatal, de janeiro de 2003 a dezembro de 2007. Todos os pacientes foram controlados com exame fsico e ultrassonografia (US), e o diagnstico de HAE foi confirmado por US e durante o procedimento cirrgico. Os meninos que desenvolveram HAE foram operados por via inguinal, receberam alta no mesmo dia e foram acompanhados clinicamente, pelo menos at 6 meses depois da operao. Seis de nove pacientes com hidrocele importante desde o perodo neonatal desenvolveram HAE durante o primeiro ano de vida. Durante a operao os pacientes apresentavam um padro comum: uma hidrocele

Resumo

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inguinal tensa, que se estendia proximalmente at a cavidade abdominal, e distalmente at o escroto; ambos os orifcios inguinais muito dilatados; uma parede vaginal espessada e sangrante, difcil de separar das estruturas do cordo espermtico; e ausncia de conduto peritnio-vaginal permevel. Aps um seguimento mdio de 1,2 anos (variao de 7 meses a 1,8 anos) no houve evidncia clnica de hidrocele recorrente ou atrofia testicular. A HAE uma entidade rara, que se desenvolve quase exclusivamente durante o primeiro ano de vida, e apresenta evoluo muito diferente da tpica hidrocele escrotal do recm-nascido e lactente. Baseados em observaes clnicas prvias e apoiados no presente trabalho, os pacientes com hidrocele importante desde o perodo neonatal so mais propensos a desenvolver uma HAE nos meses seguintes, devendo ser acompanhados cuidadosamente, mediante exames clnicos e US, e eventualmente operados uma vez que confirme o diagnstico. Palavras chave: Hidrocele - Abdominoescrotal El hidrocele abdomino-escrotal (HAE) es una entidad poco frecuente, caracterizada por la presencia de un importante hidrocele escrotal, que se extiende en forma de reloj de arena hacia el abdomen, a travs del canal inguinal. Basados en observaciones clnicas previas, creemos que el HAE es una condicin que comienza como un hidrocele escrotal importante durante la etapa neonatal, y luego se extiende en los meses subsiguientes, primero al conducto inguinal y posteriormente a la cavidad abdominal. Describimos una serie de 6 nios con esta condicin y reseamos sus caractersticas distintivas. Los nios que desarrollaron HAE fueron operados por va inguinal. En cuatro de 6 pacientes, luego de aspirar con aguja y jeringa la mayor parte del contenido lquido, el componente abdominal fue completamente separado del peritoneo, mediante diseccin roma y exteriorizado al campo operatorio. A continuacin se procedi de la misma forma con el componente escrotal. De esta manera, todos los componentes del hidrocele quedan expuestos al campo operatorio, pero disminuidos de tamao, por la maniobra descompresiva previa. Por ltimo, la pared del HAE fue abierta en su sector anterior, y luego de evacuar el fluido remanente, se procedi a una amplia reseccin de la tnica vaginal, dejando solo el sector de vaginal adherido a los elementos del cordn y a las superficies anterior y lateral de testculo y epiddimo. En los otros dos pacientes operados, procedimos en forma similar, pero sin aspiracin previa del contenido lquido. Luego de un control estricto de la hemostasia, el testculo fue recolocado en el escroto, el orificio inguinal profundo (OIP) sobredistendido fue entrecerrado, la pared posterior del conducto inguinal fue inspeccionada en bsqueda de posibles debilidades, y el canal inguinal fue reconstruido en la forma habitual. Todos los pacientes fueron dados de alta el mismo da y controlados clnicamente, por lo menos hasta 6 meses despus de la operacin.

Introduccin

Basados en observaciones clnicas previas, que mostraban que neonatos con grandes hidroceles tendan a desarrollar HAE en los meses siguientes, realizamos un estudio prospectivo de 9 recin nacidos con dicha condicin, desde enero de 2003 a diciembre de 2007. Todos los pacientes fueron controlados por examen fsico y ultrasonografa (US), y el diagnstico de HAE fue confirmado por US y durante el procedimiento quirrgico.

Material y Mtodo

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Hidrocele Abdominoescrotal: Sus Caractersticas Particulares

Seis de nueve pacientes (66%) con hidrocele importante desde la etapa neonatal, desarrollaron HAE durante el primer ao de vida (edad media al diagnstico 6 meses, rango entre 3 y 12 meses). Ambos lados fueron afectados por igual (3 izquierdos y 3 derechos). Dos pacientes presentaban hidrocele escrotal durante el examen ecogrfico prenatal. Dos pacientes presentaban adems hidrocele escrotal contralateral mnimo a moderado. Los 9 pacientes presentaban un hidrocele testicular importante desde el primer mes de vida, pero limitado solo al escroto, (componente escrotal). En seis pacientes, el hidrocele gradualmente aument de tamao y tensin en los siguientes meses, y se expandi primero dentro del escroto, luego al canal inguinal, (componente inguinal), y finalmente a la cavidad abdominal (componente abdominal). Solamente en uno de los 6 pacientes se pudo palpar el componente abdominal, y la sospecha clnica inicial de HAE fue confirmada por US. La edad media al momento de la operacin fue de 8 meses (rango entre 4 y 14). Durante la operacin, los pacientes presentaban un patrn comn: un tenso hidrocele inguinal, que se extenda proximalmente hacia la cavidad abdominal, y distalmente hacia el escroto; ambos orificios inguinales marcadamente dilatados; una pared gruesa y sangrante, difcil de separar de las estructuras del cordn espermtico; y ausencia de un conducto peritoneovaginal (CPV) permeable. Solo un paciente present un testculo dismrfico y fusiforme, y ninguno present testculo mal descendido asociado. Durante el perodo postoperatorio inmediato, todos los pacientes desarrollaron inflamacin escrotal transitoria, que se resolvi espontneamente en los meses siguientes. Luego de un seguimiento promedio de 1,2 aos (rango entre 7 meses y 1,8 aos), no hubo evidencia clnica de hidrocele recurrente o atrofia testicular.

Resultado

Discusin

El HAE o hidrocele en bissac, como fue descrito por primera vez por Dupuytren1 en 1834, es una entidad rara, con una incidencia entre 1,25%2 y 3,1%3 de todos los hidroceles en la infancia. Bickle4 en 1919 defini esta condicin y la denomin hidrocele abdominoescrotal. Excepcionalmente el HAE es congnito en origen, con un solo caso publicado de deteccin ecogrfica prenatal5, y en nuestra serie, la anormalidad se desarroll exclusivamente durante el primer ao de vida. Los escasos reportes en adultos6-8 impresionan ser la progresin de un HAE infantil, no diagnosticado durante dicho perodo. Aunque han sido propuestas varias teoras sobre su etiologa, la controversia todava contina. Dupuytren crea que una excesiva presin dentro de la tnica vaginal poda desplazar el lquido a travs del conducto inguinal hacia el abdomen1. Esta teora ha sido modificada de alguna manera, debido a una mejor comprensin de los principios fsicos involucrados. Se cree que el HAE se origina a partir de una obliteracin alta del CPV, cerca del OIP9,10 (Figura 1A). En esta situacin, el fluido que se acumula dentro de la tnica vaginal, asciende por el conducto inguinal, hasta el nivel del OIP (Figura 2B). El desarrollo del componente abdominal del hidrocele es explicado en base a la ley de Laplace11. La presin creciente dentro de los lmites del hidrocele es transmitida hacia el OIP, debido al carcter no expansible de las cubiertas del conducto inguinal. Cuando la presin intraqustica supera la presin intraperitoneal, el componente abdominal del hidrocele se desarrolla y extiende (Figura 1C). Existen publicaciones12 que sitan el componente abdominal del hidrocele en posicin preperitoneal o retroperitoneal, siendo esta ltima la observada en todos nuestros pacientes. Otras teoras especulan sobre la existencia de un mecanismo valvular del CPV a nivel del OIP13; o de un divertculo peritoneal en el rea inguinal

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profunda3,14; o sobre la expansin de un hidrocele abdominal en el espacio inguino-escrotal5. Nuestras observaciones, como la de otros autores12,15, dan sustento a la teora de Dupuytren; y probablemente el HAE resulte de un disbalance entre produccin y absorcin de fluido, dentro de los lmites de una tnica vaginal anormal, extendida hasta las adyacencias del OIP (Figura 1). No existe una medida definida para predecir qu hidrocele escrotal se convertir en un HAE; sin embargo, todos nuestros pacientes presentaban un hidrocele testicular inusualmente grande desde la etapa neonatal, muy diferente en tamao y consistencia al discreto hidrocele del recin nacido. Como observamos en todos nuestros pacientes, esta entidad comienza durante la etapa neonatal,

como un hidrocele escrotal de gran tamao, que progresivamente se expande, primero dentro de los lmites del escroto, luego dentro del conducto inguinal, y finalmente hacia el abdomen, a travs del OIP. Teniendo en cuenta su localizacin y evolucin, sera ms apropiado denominarlo hidrocele escroto-inguino-abdominal. Su diagnstico se basa en la presencia de un gran hidrocele escrotal, que se extiende a travs del conducto inguinal hacia el abdomen (Figura 2). Su componente abdominal muestra fluctuacin inversa con el componente escrotal, es decir la compresin del componente abdominal aumenta el tamao del componente escrotal y viceversa16,17.

A
ca oi ois t cpv h

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Hidrocele Abdominoescrotal: Caractersticas Principales

Figura 1: A, la lesin resulta de un disbalance entre produccin y absorcin de fluido dentro de una tnica vaginal anormal, extendida hasta los lmites del OIP; B, en esta situacin, el lquido que se va acumulando dentro de la tnica vaginal asciende por el conducto inguina, hasta las adyacencias del OIP; C, el incremento de presin dentro de los lmites del hidrocele, es transmitido a travs del OIP hacia el abdomen, dado el carcter inexpansible de la cubierta msculo-aponeurtica del conducto inguinal, desarrollndose de esta forma el componente abdominal del hidrocele. ca: cavidad abdominal; oip: orificio inguinal profundo; ois: orificio inguinal superficial; cpv: conducto peritoneo vaginal; t: testculo; h: hidrocele.

Figura 2: Hidrocele abdominoescrotal izquierdo e hidrocele escrotal derecho.

La US confirma la sospecha clnica, sin necesidad de otros estudios por imgenes ms sofisticados. El HAE aparece como una masa qustica anecoica y homognea, en forma de reloj de arena, con las variaciones de tamao ante la compresin, previamente descriptas. El error diagnstico ms comn es el de hernia inguinal indirecta. En la decisin del momento quirrgico ms oportuno, se deben tener en cuenta varios factores. La resolucin completa de un HAE solo fue publicada en un paciente18; lo mismo que su resolucin parcial (solo el componente abdominal)19. Algunos autores recomiendan ciruga precoz para evitar cualquier trastorno gonadal. En pacientes adultos, un hidrocele a tensin ha sido asociado con detencin de la espermatognesis en el 18% de los pacientes afectados20. Se ha sugerido que el HAE puede afectar la espermatognesis, debido al efecto directo de la presin sobre el parnquima testicular o sobre el flujo sanguneo21; sin embargo Avolio y colaboradores2 han publicado histologa testicular normal, en tres pacientes sometidos a biopsia testicular, durante la correccin de su HAE El HAE tambin ha sido asociado con ureterohidronefrosis secundaria12,22,23, linfedema24,25, apendicitis26, hemorragia intralesional27, infeccin28, criptorquidia14, ectopia testicular cruzada6 y mesotelioma paratesticular maligno29. Teniendo en cuenta todos estos factores, consideramos que la correccin quirrgica es el tratamiento de eleccin, y debe ser indicada en forma electiva, una vez confirmado el diagnstico. Esta fue nuestra poltica, y en nuestra casustica solo un paciente present un testculo dismrfico, no hubo complicaciones, y todos los pacientes presentaron un testculo de tamao normal, similar al contralateral, durante el seguimiento postoperatorio.

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Sin embargo, dado que se trata de una condicin benigna, los pacientes con HAE no complicado, que presenten un riesgo quirrgico aumentado por otra condicin, podrn ser monitoreados, mediante examen fsico y ecogrfico peridico, sin ciruga, al menos que surja alguna complicacin. Con respecto a la tctica quirrgica, dada la magnitud del hidrocele, el procedimiento no suele ser sencillo, y ciertas maniobras facilitan el acto operatorio, evitando posibles complicaciones. Creemos que el abordaje inguinal, a travs de una incisin transversa sobre el pliegue inguinal, constituye la va de eleccin. Una vez abierta la aponeurosis del oblicuo mayor, queda bien expuesto el componente inguinal del HAE; pudiendo observarse un patrn comn: En primer trmino, la presencia de un hidrocele inguinal importante y a tensin, difcil de separar de las estructuras adyacentes. La aspiracin con jeringa de la mayor parte del contenido lquido, a travs de la incisin o de la pared escrotal, facilita la operacin. En segundo lugar, el hidrocele presenta una pared engrosada y sangrante, muy difcil de separar de los vasos espermticos y del conducto deferente. De esta manera, uno puede evitar la injuria de los elementos nobles del cordn, dejando un sector de pared vaginal adherido a los mismos. La seccin accidental del conducto deferente ha sido mencionada como complicacin de esta ciruga30,31. En tercer trmino, a medida que la diseccin progresa hacia proximal, se puede observar la introduccin del hidrocele en la cavidad abdominal, a travs de un amplio OIP, pero sin la presencia de un verdadero CPV. De esta forma, el HAE se comporta como un hidrocele no comunicante. Similares hallazgos fueron previamente publicados3,12,15,28,31,32. Quizs, la visin de un CPV por parte de varios autores, resulte de una incorrecta apreciacin de los hechos, y la porcin del HAE que atraviesa el OIP es mal diagnosticada como

CPV. Dado que no existe comunicacin entre el hidrocele y la cavidad peritoneal, el riesgo de recurrencia reside en una incompleta reseccin de la tnica vaginal patolgica, y no en el cierre cuidadoso del CPV. En cuarto trmino, el componente abdominal del hidrocele se sita por detrs del peritoneo parietal posterior y puede ser llevado al campo operatorio mediante diseccin roma. De esta manera, no es necesario un abordaje abdominal o preperitoneal33. Uno de nuestros pacientes fue tratado mediante visin laparoscpica, pero este mtodo no contribuy ni en el diagnstico, previamente establecido por clnica y US, ni en el tratamiento quirrgico inguinal; y por lo tanto debera quedar limitado a pacientes con otras anomalas asociadas de resolucin laparoscpica; como por ejemplo la criptorquidia contralateral34. La va escrotal31,35 es una tcnica novedosa, pero en teora tiene algunas desventajas; el componente abdominal se encuentra muy lejos del escroto y podra resultar muy dificultoso separarlo del peritoneo; podra dificultar adems el tratamiento adecuado de otras posibles condiciones asociadas, como un testculo maldescendido; y como los autores mencionan, dado que la tnica vaginal es plicada y no recortada, se requieren varios meses para que el hidrocele involucione. Por ltimo, el componente escrotal se presenta como una gran bolsa de paredes gruesas, con una superficie interna brillante y lustrosa, muy distinta de la del hidrocele clsico observado en pacientes peditricos. Se desconoce si esta particular apariencia es la causa o una consecuencia del hidrocele. El HAE es una entidad rara, que se desarrolla casi exclusivamente durante el primer ao de vida, y presenta una evolucin muy diferente a la del tpico hidrocele escrotal del recin nacido y lactante. Basados en observaciones clnicas previas y apoyados en el presente trabajo, los pacientes con hidro-

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cele importante desde etapa neonatal, son ms propensos a desarrollar un HAE en los meses siguientes; por lo que debern ser controlados cuidadosamente, mediante exmenes clinicos y US, y eventualmente operados una vez que se confirme el diagnstico.

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Trabajo presentado en el 42 Congreso Argentino de Ciruga Peditrica. Noviembre de 2008. Caril. Argentina.

Dr. J. L. Cuervo Hospital de nios Dr. Ricardo Gutirrez Gallo 1330 Buenos Aires (1426) Argentina jlc@fibertel.com.ar