I.

ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian a. Identitas Pasien Nama : Sebagai identitas bagi pelayanan kesehatan/Rumah Sakit/

Klinik atau catat apakah klien pernah dirawat disini atau tidak. Umur : Untuk mengetahui apakah ibu tergolong dalam resiko rendah

(20-35 thn) atau resiko tinggi (> 35 thn) Jenis kelamin Alamat : : Sebagai gambaran tentang lingkungan tempat tinggal klien

apakah dekat atau jauh dari pelayanan kesehatan khususnya dalam pemeriksaan kehamilan. Status perkawinan : Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien sehingga akan memudahkan dalam pemberian penjelasan dan pengetahuan tentang gejala / keluhan selama di rumah atau Rumah Sakit. Pekerjaan Suku/Bangsa Agama : Untuk mengetahui keadaan aktivitas sehari-hari dari klien,

sehingga memungkinkan menjadi faktor resiko terjadinya distosia bahu : : Untuk mengetahui gambaran dan spiritual klien sehingga

memudahkan dalam memberikan bimbingan keagamaan. Tanggal MRS :

Tangal pengkajian : Diagnosa medis b. Riwayat Keperawatan Keluhan Utama : biasanya pasien mengeluhkan nyeri akibat kontraksi yang terjadi dan lamanya proses persalinan Riwayat Kesehatan Sekarang : proses kelahiran bayi yang lama sehingga menyebabkan kala 2 memanjang Riwayat kesehatan dahulu : apakah klien menderita diabetes mellitus atau diabetes gestasional yang dapat mempengaruhi kehamilan dan proses persalinan Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : :

Apakah klien pernah melakukan persalinan dengan kasus yang sama atau riwayat pernah melahirkan bayi besar Tahun, jenis persalinan,siapa yang menolong, Jenis kelamin, keadaan waktu lahir, dan masalah kehamilan pada kehamilan dan persalinan yang lalu. Apakah klien memiliki pengalaman menyusui, berapa lama, dan masalah saat menyusui. Riwayat Menstruasi: Menarche: normalnya menarche terjadi pada umur 10 -16 tahun ( 12,5 tahun) Siklus: siklus haid biasanya terjadi 25-32 hari ( 28 hari) Sifat darah: sifat darah haid Encer, merah, baunya khas Teratur / tidak: Normalnya teratur Dismenorhoe: Ya / tidak (sebelum, selama atau sesudah haid) Fluoe albus: ada atau tidak fluoe albus, bila iya, Sedikit / sedang / banyak / tidak gatal, bau / tidak,warna putih / kuning atau kekentalannya HPHT: Hari pertama keluarnya darah saat haid yang terakhir Riwayat pemakaian Kontrasepsi Apabila ibu menggunakan kontrasepsi, jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan Riwayat kehamilan saat ini HPHT, Taksiran partus, BB sebelum hamil, TD sebelum hamil, dan berapa kali periksa kehamilan. c. Pemeriksaan Fisik Status Obstetric Usia kehamilan Keadaan Umum : baik ,gelisah Kesadaran : BB/ TB : Tanda Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Temperatur Respirasi rate : 78 x/mnt : 37oC : 24 x/mnt

 Sistem cardiovaskuler Bendungan vena Konjungtiva Sistem Pernapasan Sianosis : ada/tidak ada Pola napas : dalam/dangkal Irama pernapasan : teratur/tidak Suara napas tambahan : ada/tidak ada Sistem Urinaria : Pada saat proses persalinan biasanya pasien disuruh untuk BAK terlebih dahulu untuk mengosongkan kandung kemih. Alat bantu/kateterisasi : ada/tidak ada Sistem Muskuloskeletal Atas : simetris/tidak, keadaannya bersih/kotor, cacat/tidak,berfungsi dengan baik/tidak Bawah : Simetris/tidak, keadan bersih/kotor, terdapat odema/tidak, berfungsi dengan baik/tidak Sistem integumen Kulit sekitar perut terdapat linea nigra dan strie gravidarum akral hangat/dingin Sistem Gastro intestinal Mual / muntah : ada/tidak Pembesaran abdomen sesuai atau tidak dengan usia kehamilan Terdapat nyeri/kontraksi His atau tidak Sistem Reproduksi Pada pemeriksaan Leopold biasanya didapatkan Leopold 1 : TFU biasanya teraba pada 1-2 jari dibawa batas iga pada fundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong Leopold 2 : Pada perut bagian sebekah kiri teraba ada tahanan yang lebar yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil- kecil yang berarti ekstrimitas : ada/tidak ada : bagaimana warna konjungtiva

Leopold 3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting yang berarti kepala Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen) Tinggi fundud uteri : Mamae : simetris/tidak , ada/tidak benjolan yang abnormal, terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae/tidak Keluar darah bercampur lendir dari vagina/ tidak System Persepsi sensori Mata Konjungtiva Sklera Pupil Reflek Cahaya Polbera Strabismus Ketajaman Penglihatan Alat Bantu Hidung Bentuk Epistaksis Mukosa Hidung Secret Ketajaman Penciuman Perasa Bentuk Lidah Bisa merasaka manis,pahit,asin dan asam /tidak Kebersihan Lidah Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : kebiassan tidur, lamanya, frekuensi, pola tidur saat ini Keluhan ketidaknyamanan : ada/tidak, sifat, intensitas Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi

Latihan/senam Nutrisi dan Cairan Asupan nutrisi : Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada Keadaan mental Adaptasi psikologis Penerimaan terhadap kehamilan Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan Persiapan persalinan Obat-obatan yang dipakai saat ini Hasil pemeriksaan penunjang Perencanaan kunjungan rumah DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DISTOSIA 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak efektif 2. Resiko cidera maternal fetal b/d penekanan kepala pada panggul, parrtus lama, CPD. 3. Defisit volume cairan b/d hipermetabolisme, muntah, diaporesis hebat, diuresis ringan berhubungan dengan pemberian oksitosin. 4. Resiko tinggi infeksi b/d rupture membrane, tindakan invasive 5. Cemas b/d persalinan lama 6. Kelelahan b/d peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

INTERVENSI No Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Rasa NOC : 1. Pain Level 2. Pain Control 3. Comfort Level NIC : Pain Manajemen 1. Lakukan nyeri pengkajian secara Tujuan dan KH Intervensi Keperawatan

nyaman : nyeri b/d tekanan kepala pada serviks, partus lama, kontraksi

komperhensif termasuk lokasi, karakteristik,

tidak Tujuan

efektif.

Setelah

dilakukan

durasi, kualitas, prespitasi.

frekuensi, dan faktor

tindakan keperawatan 3x24 jam nyeri dapat teratasi kebutuhan dan rasa

2. Kaji intensitas nyeri. 3. Observasi reaksi non verbal ketidaknyamanan dari

nyaman terpenuhi. KH : 1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Mampu Mengenali nyeri. 4. Klien tampak rileks 5. Kontraksi efektif 6. Kemajuan persalinan baik. uterus

4. Kontrol yang

lingkungan dapat nyeri

mempengaruhi

seperti suhu ruangan, pencahayaan kebisingan. 5. Kurangi prespitasi nyeri. 6. Kaji tipe nyeri dan sumber untuk faktor dan

menentukan intervensi. 7. Berikan analgesik untuk menghilangkan nyeri. 8. Tingkatkan istirahat 9. Berikan informasi

tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dan

berkurang, antsipasi

ketidaknyamanan dari prosedur. 10. Kuatkan dukungan

sosial/dukungan keluarga.

2.

Resiko cidera maternal fetal b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD.

NOC : Setelah tindakan 3x24jam KH : 1. DJJ dalam batas normal 2. Kemajuan persalinan baik. dilakukan keperawatan cidera pada

1. Melakukan Leopod menentukan

manuver untuk posis

janin dan presentasi. 2. Dapatkan data dasar DJJ secara manual dan atau elektronik, pantau dengan sering

janin dapat dihindari.

perhatikan variasi DJJ dan perubahan

periodic pada respon terhadap uterus 3. Catat persalinan 4. Catat DJJ bila ketuban pecah setiap 15 menit 5. Posisi klien pada posisi punggung klien. kemajuan kontraksi

3.

Defisit volume cairan b/d hipermetabolisme, muntah, diaporesis hebat, diuresis ringan berhubungan dengan pemberian oksitosin.

NOC : 1. Fluid balance 2. Hydralation 3. Nutritional status : food and fluid intake.

Intervensi : 1. Pertahankan catatan

intake dan output yang akurat. 2. Monitor setiap vital 15 sign menit laporan pada

sekali.catat Setelah tindakan dilakukan keperawatan pusing

perubahan posisi. 3. Kaji elastisitas kulit. 4. Kaji bibir dan membran

3x24jam defisit volume cairan teratasi dengan

mukosa KH : 1. TTV dalam batas normal. 2. Kulit elastis. 3. CRT< 2detik. 4. Mukosa lembap. 5. DJJ 160x/menit. 120-

oral

dan

derajat saliva. 5. Perhatikan respon

denyut jantung janin yang abnormal. 6. Berika masukan cairan adekuat pemberian >2500 liter. 7. Berikan cairan secara IV. melalui minuman

4.

Resiko tinggi infeksi b/d rupture membrane, tindakan invasive.

NOC : 1. Imune status 2. Knowledge infection control 3. Risk control :

NIC : 1. Pertahankan aseptik. 2. Gunakan baju, sarung tngan sebagai alat teknik

pelindung. Setelah tindakan dilakukan keperawatan 3. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai

3x24 jam Pasien tidak mengalami infeksi.

dengan umum. 4. Tingkatkan

petunjuk

intake

KH : 1. Klien tanda infekasi. 2. Menunjukkan kemampuan untuk bebas dan dari gejala

nutrisi. 5. Berikan antibiotik. 6. Monitor tanda dan terapi

gejala infeksi sistemik dan lokal. 7. Inspeksi membran rehadap kulit dan

mencegah timbulnya infeksi. 3. Menunjukkan

mukosa kemerahan,

perilaku hidup sehat. 4. Status imune GI,

panas, drainase. 8. Monitor adanya luka. 9. Dorong cairan. 10. Dorong istirahat. 11. Ajarkan keluarga pasien tanda dan dan masukan

genitourinaria dalam batah normal.

gejala infeksi. 12. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia

setiap 4jam sekali.

5.

Cemas b/d persalinan lama.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam

NIC : Coping enhanchement 1. Jelaskan pada pasien tentang penyakit. 2. Sediakan reinforcement positif pasien untuk proses

tingkat kecemasan klien dapat berkurang

KH : 1. Memiliki informasi untuk mengurangi rasa cemas. 2. Menggunakan teknik relaksasi. 3. Mengontrol respon takut. takut dan

ketika melakukan

mengurangi takut. 3. Sediakan yang berkesinambungan. 4. Kurangi stimulasi perawatan

lingkungan yang dapat menyababkan interpratasi. 5. Dorong menggunakan secara verbal miss

perasaan, persepsi dari

rasa takutnya. 6. Dorong klien untuk

mempraktekkan teknik relaksasi. 6. Kelelahan b/d peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tanda tanda vital keperawatan selama 1x24 jam diharapkan ibu tidak mengalami keletihan yaitu nadi dan tekanan darah yang menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu. 60- 2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi untuk mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan 3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu untuk dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu 4. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu untuk memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

dengan kriteria hasil: 1. Nadi :

80x/menit(saat tidak ada his) 2. ibu masih menyatakan memiliki

cukup tenaga