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CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO CLNICA

Avaliao Nutricional de Pacientes com Doena Renal Crnica


A avaliao do estado nutricional de pacientes com DRC tem por objetivo identificar indivduos desnutridos ou aqueles em risco nutricional, alm de fornecer suporte para a prescrio diettica. O acompanhamento nutricional bem conduzido desses pacientes requer a obteno e a anlise de vrios parmetros que avaliem diferentes aspectos do estado nutricional. No h um parmetro isolado que fornea uma informao ampla sobre a condio nutricional do paciente. Mtodos objetivos e subjetivos podem ser empregados. Dentre os objetivos podemos obter medidas antropomtricas, bioqumicas e de consumo alimentar. Entre os subjetivos esto a histria mdica e o exame fsico, que podem ser obtidos empregando-se a tcnica da Avaliao Global Subjetiva do Estado Nutricional.

Antropometria A antropometria fornece de maneira rpida e no invasiva, informaes a respeito dos compartimentos corporais, particularmente gordura e msculo. Vrios parmetros podem ser empregados, e a relao entre eles, assim como a comparao com padres de referncia possibilita a caracterizao nutricional do paciente. Como a reteno hdrica afeta as medidas antropomtricas, o peso de pacientes em hemodilise deve ser obtido ps-dilise. Nos pacientes em CAPD o peso do lquido de dilise infundido no abdmen deve ser descontado do peso corporal medido. Para uma avaliao antropomtrica simplificada, o ndice de Massa Corporal (IMC) pode ser calculado. IMC (kg/m2) = Peso em kg ________________ Estatura em m 2

O IMC pode ser assim classificado:

IMC (kg/m2)
< 16 16,0 17,0 18,5 25,0 30,0 35,0 > 40 16,9 18,4 24,9 29,9 34,9 39,9

Classificao
Magreza grau III Magreza grau II Magreza grau I Adequado Pr-obeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III

Fonte: Organizao Mundial da Sade (1995, 1997)

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CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO CLNICA Peso ideal ou desejvel (PI) e Peso ajustado Existem vrias formas de calcular o PI, entretanto, pela rapidez e facilidade de aplicao o IMC tambm pode ser utilizado: PI (kg) = ponto mdio ou qualquer valor da faixa adequada x estatura em m2 Quando a adequao do peso atual em relao ao peso ideal for inferior a 90% ou superior a 115%, deve ser calculado o peso ajustado por meio da seguinte frmula: Peso ajustado (kg) = (Peso atual (kg) Peso ideal (kg)) x 0,25 + Peso ideal (kg) O peso ideal / desejvel e o peso ajustado calculado por essas frmulas podem ser usados na estimativa das necessidades energia, protenas e outros nutrientes dos pacientes com DRC. Outras tcnicas que permitem a avaliao dos compartimentos corporais tais como medidas de pregas cutneas e circunferncias do brao podem tambm ser empregadas na avaliao antropomtrica e devem ser tomadas sempre no lado contrrio ao do acesso vascular. Parmetros bioqumicos Valores sricos ou plasmticos anormalmente diminudos de creatinina (reflete a ingesto de carnes e marcador de massa muscular) de uria (reflete a ingesto de protenas) e os de colesterol (reflete a ingesto de gorduras) so sugestivos de desnutrio energtico-protica e/ou reduo no consumo alimentar. Marcadores de reserva de protenas viscerais como a concentrao srica de albumina e transferrina, apesar das limitaes, tambm podem ser empregados em conjunto com os outros parmetros, para avaliar o estado nutricional do paciente com DRC (Tabela 1).

Indivduos desnutridos apresentam uma reduo da competncia imunolgica e a contagem total de linfcitos (% linfcitos x leuccitos/100) mede de maneira grosseira as reservas imunolgicas momentneas, indicando as condies do mecanismo de defesa celular do organismo. Porm, a condio crnica de deficincia do sistema imunolgico de pacientes com DRC pode comprometer a interpretao desse exame laboratorial como parmetro nutricional. Nos pacientes em hemodilise os exames laboratoriais devem ser obtidos prdilise (imediatamente antes) e naqueles em CAPD aps a estabilizao da dilise em uma determinada dose.

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CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO CLNICA Tabela 1 - Parmetros bioqumicos mais utilizados na avaliao do estado nutricional de pacientes com DRC e algumas de suas limitaes
Parmetro Albumina Valores desejveis > 4,0 g/dL Limitaes - Meia vida mdia longa (20 dias) insensvel a mudanas recentes do estado nutricional - Diminui na presena de inflamao - Meia vida mais curta (8-10 dias) que a da albumina e portanto, mais sensvel na avaliao nutricional - Aumenta na deficincia de ferro e diminui na sua sobrecarga
3

Transferrina

180 - 400 mg/dL

Contagem Total de Linfcitos

1500 - 5000 mm

- Aumenta nas infeces agudas virais e doenas colagenosas - Diminui nas doenas relacionadas a deficincia do sistema imunolgico e com o uso de corticides. Valores menores que 3 1200 mm podem ser significativos na DRC

Avaliao de consumo alimentar Tcnicas de avaliao de consumo alimentar como registro alimentar de 3 a 7 dias, recordatrio alimentar de 24h, inqurito de freqncia de consumo, desde que bem aplicadas e interpretadas, podem ser muito teis na avaliao quantitativa e qualitativa do consumo alimentar do paciente, assim como na avaliao da adeso dieta prescrita. A ingesto de protenas pode tambm ser estimada calculando-se o Equivalente Protico do Aparecimento de Nitrognio Urico Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance (PNA) ou como anteriormente denominado PCR (Protein Catabolic Rate). Nos Quadros 1 e 2 esto apresentadas as frmulas para o clculo da PNA bem como a interpretao dos resultados.

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CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO CLNICA Quadro 1 - Frmulas para o clculo do Equivalente Protico do Aparecimento de Nitrognio Urico (PNA) Fase no-dialtica ou tratamento conservador
PNA (g protena/dia) = [NUU (g) + 0,031 g N x Peso (kg)] x 6,25 onde: NUU= nitrognio urico urinrio = volume urinrio 24 h (L) x (uria urinria (g/L) / 2,14) _____________________________________________________________________________

Hemodilise

PNA da primeira sesso de dilise da semana PNA (g/kg/dia) = NUS pr-dilise / {[36,3 + (5,48 x Kt/V)] + (53,5 / Kt/V)} + 0,168 onde: NUS - nitrognio urico srico (mg/dL) = uria srica (mg/dL) / 2,14 Para pacientes com funo renal residual significativa o nitrognio urico srico prdilise (NUS) deve ser ajustado (NUS): NUSa = NUS {1 + [0,79 + (3,08 / Kt/V)] x Kr/V} onde: Kr = clearance de uria em mL/min V = volume corporal em litros Clculo do Kt/V Kt/V = -Ln (R 0,008 x t) + [4 (3,5 x R)] x UF / P onde: Ln = logaritmo natural R = NUS ps-dilise / NUS pr-dilise
t = durao da sesso de HD em horas UF = volume de ultrafiltrao em litros P = peso ps-dilise em kg

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Dilise Peritoneal PNA (g protena/dia) = 10,76 (0,69 x UNA + 1,46) onde: UNA = (Vd x DUN) +[(Vu x UUN) / t] Vd e Vu = volume de dialisato drenado e volume de urina em litros DUN e UUN = concentrao do nitrognio urico do dialisato e da urina em mg/L t = tempo de coleta em minutos _____________________________________________________________________ Normalizao do PNA (nPNA) A PNA pode ser normalizada pelo peso corporal ideal ou desejvel (PI): nPNA (g/kg/dia) = PNA(g/dia) / PI (kg) ou pelo clculo do volume corporal: nPNA (g/kg/dia) = [PNA (g/dia) / (V / 0,58) ] onde: V (L) = volume de gua corporal (volume de distribuio da uria) calculado pela frmula de Watson: Homens
V = 2,447 [0,09156 x idade(anos)] + [0,1074 x estatura(cm)] + [0,3362 x peso (kg)]

Mulheres V = -2,097 + [0,1069 x estatura (cm)] + [0,2466 X peso (kg)]


Adaptado da referncia 1

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CURSO DE ATUALIZAO EM NUTRIO CLNICA Quadro 2 - Interpretao do Equivalente Protico do Aparecimento de Nitrognio Urico (PNA) 1. O PNA pode ser usado como estimativa da ingesto de protenas somente quando o paciente estiver em balano nitrogenado neutro. 2. Em pacientes catablicos o PNA ir exceder a ingesto de protenas de acordo com o grau de catabolismo de protenas endgenas. 3. Em pacientes em anabolismo o PNA ir subestimar a verdadeira ingesto de protenas. 4. O PNA medido em um s dia pode no refletir a ingesto protica usual. 5. Quando a ingesto protica muito elevada o PNA subestima a verdadeira ingesto de protenas, provavelmente pelo aumento da excreo de nitrognio no medido (ex. pele e respirao). Avaliao global subjetiva do estado nutricional A avaliao global subjetiva foi inicialmente desenvolvida para avaliar o estado nutricional de pacientes hospitalizados no ps-operatrio e vem sendo largamente utilizada em diversas condies clnicas inclusive na DRC. Esta avaliao baseia-se na histria clnica e no exame fsico do paciente. Os detalhes para a aplicao da avaliao global subjetiva podem ser encontrados na aula complementar presente neste curso. Bibliografia 1. National Kidney Foundation/DOQI: Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2000;35 (suppl 2):S1103.

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