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es/colegiados/PV00520/
Instrucciones
Te rogamos que respondas a este cuestionario con sinceridad. Lo que escribas en l ser mantenido
en la ms estricta confidencialidad. Si te falta espacio para responder a alguna de las preguntas,
puedes continuar por detrs
NOMBRE Y APELLIDOS....
..................................EDAD..............E.C...........................TELFONO...............
Tienes pareja?........Describe cmo os llevis..............................................................................
Seala los principales problemas en tu relacin de pareja...............................................
.................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tienes hijos?..........Anota el nombre y edad de cada uno y cmo te llevas con ellos................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................... ................
.................................................................................................................................... .................
Con qu personas vives?....................................................................................................
..............................................................................................................................................
Seala otras personas significativas para ti y el tipo de relacin que mantienes con ellas..........................
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Eres creyente?. Seala aproximadamente en qu grado:
Ateo
0
Medio
5
6
Muy creyente
9 10
Describe brevemente cmo era tu padre (o la persona que sustituy a tu padre) cuando eras pequeo, y cmo
lo pasabas con l...............................................
......... ........
Si hay algo que te preocupa en tu relacin con cualquiera de tus familiares, descrbelo
...
..................................
..................................................................................................................................................
......
.....
.....................................................
Tienes parientes cercanos que hayan tenido enfermedades nerviosas serias?...............................
Si es as, seala quines y qu tipo de enfermedades sufrieron o sufren...................
.....................
.....................
.............................................................................................................................................
Has recibido anteriormente algn tratamiento psicolgico para algn problema diferente al que te trae ahora
a la consulta?.......................................
Si es as, indica:
-cul fue el problema...................
-quin te trat...................
-qu tipo de tratamiento llevaste a cabo...................
-cunto tiempo dur.....................
-qu beneficios obtuviste.....................
-cunto tiempo hace que acab ese tratamiento......................
Has sido tratado anteriormente, con medicacin, para algn problema nervioso diferente al que te trae ahora
a la consulta?
Si es as, explica:
-cul fue el problema.....................
-quin te trat....................
-qu frmacos tomaste......................
-durante cunto tiempo............
-qu beneficios obtuviste.................
-cunto tiempo hace que acab ese tratamiento..................
Haz una lista de las actividades que ms te gusta hacer y de las personas con las que te sientes
mejor....................
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Te consideras una persona con autodisciplina?..........Por qu lo crees as ..........
.....................................................................................................................................
Duermes bien?...... Anota tu horario habitual de sueo ....................................................
Llevas una dieta equilibrada y sana?.....................................................................................
Haces ejercicio fsico?........... Si es as, cul?...............................Cuntas horas a la semana?
..........................................................................................
Consumes alcohol?. Seala el tipo de bebida y la cantidad que sueles tomar por semana.
..............................................................................................................................
Fumas?.............Qu cantidad al da?............Tomas caf? .........Cuntos al da?......................
Consumes otros txicos?. Si es as, anota cules, en qu cantidad y con qu frecuencia...................
..................................................................................................................
Indica si ests tomando alguna medicacin en la actualidad. Si es as, seala por cada tipo de medicacin que
tomas:
Nombre del
frmaco
Cuntos tomas al da
y de cuntos mgrs.
..
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..
Qu especialista
te lo recomend
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Desde cundo
lo tomas
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Haz una lista de tus principales problemas a nivel de trabajo, estudios, relaciones personales, o cualquier otra
rea................................
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..........................................................................................................................
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Haz una lista de tus principales dolencias, enfermedades, quejas o handicaps fsicos:
..
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Haz una lista de las cosas que ms te gustara cambiar de ti mismo:
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..........................................................................................................................
...
Haz una lista de tus principales metas en la vida..
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Ms informacin en: www.cop.es/colegiados/PV00520/y eliar@correo.cop.es/