FORMATO DE REINSCRIPCIN DE REGISTRO SANITARIO DE ALIMENTOS Y BEBIDAS INDUSTRIALIZADOS Alimentos y bebidas Industrializados en el Pas, destinados al Comercio Nacional N de Expediente

I. EMPRESA SOLICITANTE
2. RUC:

1. Nombre o Razn Social: 3. Direccin 4. Distrito 7. Telfono: 10. Representante Legal 12. Autorizo se me notifique observaciones va: Fax: Correo electrnico: Mesa de Partes: Pgina Web: 5. Provincia 8. Fax:

6. Departamento 9. Correo Electrnico 11. DNI/C.Ext

II.- ESTABLECIMIENTO DE FABRICACION Productor Fraccionador

1. Nombre o Razn Social: 3. Direccin 4. Distrito 7. Telfono: 10. Responsable de Control de Calidad 12. Representante Legal 11. DNI/C.Ext 5. Provincia 8. Fax: 6. Departamento 9. Correo Electrnico 2. RUC:

*En

caso

de

ser

fraccionador

indicar

cdigo

de

registro

sanitario

del

producto

original :

III.- PRODUCTO (S)

3.1 NOMBRES DE PRODUCTO Nombre especfico de (los) producto(s) sujetos a Registro Sanitario (para cada uno de ellos llenar hoja anexa)

Declaro bajo juramento que la informacin sealada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley -------------------------------------------------------------------------NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL El apoderado, deber presentar copia literal del poder

FECHA: /./.

que lo acredite como tal

ANEXO N__________________
DEL PRODUCTO(S) 1. Nombre del Producto 2. 3. Marca Composicin Aditivos: mg/kg SIN*

4. Envase Tipo

Material

Capacidad

5. 6. 7.

Condiciones de Conservacin y Almacenamiento Periodo de Vida Util Sistema de Codificacin del lote del producto

*Segn Codex Alimentarius Declaro bajo juramento que la informacin sealada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta me someto a las sanciones de Ley.

FECHA: /./.

-------------------------------------------------------------------------NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL El apoderado, deber presentar copia literal del poder que lo acredite como tal