Sie sind auf Seite 1von 7

Originalien

Notfall Rettungsmed 2012 · 15:416–422 DOI 10.1007/s10049-011-1533-x Online publiziert: 15. Januar 2012 © Springer-Verlag 2012

Redaktion

M. Fischer, Göppingen

C. K. Lackner, Rottach-Egern

W. Schreiber, Wien

Einführung

Die schnelle und zuverlässige Einschät- zung der Bewusstseinslage ist ein elemen- tarer Bestandteil des Erstbefundes in der prähospitalen Notfallmedizin. Gemäß den Empfehlungen der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurochi- rurgie [1] sollten für die Beschreibung von Bewusstseinsstörungen bei Traumapatien- ten nur noch die Begriffe Bewusstseinstrü- bung und Bewusstlosigkeit bzw. Koma zur Anwendung kommen. Traditionell werden im deutschsprachigen Raum weiterhin Be- wusstseinsstörungen von Notärzten und Klinikern auch mit den quantitativen Be- griffen „Somnolenz“, „Stupor“, und „So- por“ charakterisiert. Die genannten Begriffe sind einem ste- ten Wandel unterworfen und werden je nach Fachgesellschaft verschieden verstan- den und unterschiedlich definiert. Folglich entsteht bei der Anwendung dieser rein de- skriptiven Begriffe eine gewisse inhaltliche und terminologische Unsicherheit. Für alle an der Patientenversorgung beteiligten Ärzte – nicht nur für Notärzte (NÄ) – ist es daher erforderlich, einheit- liche und valide Begriffe zu verwenden, die eine nachvollziehbare Einschätzung und Einstufung des Patienten anhand einer exakt definierten Nomenklatur und/ oder der erhobenen Glasgow Coma Sca- le (GCS) erlauben. Dies gilt sowohl in der Prähospitalphase als auch für die Patien- tenübergabe in der Notfallaufnahme oder im Schockraum der Zielklinik [2, 19]. Um diesem Anspruch gerecht zu wer- den und das klinische Vorgehen zu ver-

416 | Notfall   +   Rettungsmedizin   5   ·   2012

W. Stahl 1  · D. Woischneck 2

1 Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Ulm

2 Klinikum Landshut

Bewusstlosigkeit,  Koma,   Somnolenz,  Stupor   und  Sopor

Wie werden diese Begriffe von   Notfallmedizinern definiert und angewendet?

einheitlichen, wurden in den 60er und

70er Jahren des letzten Jahrhunderts weg- weisende Komadefinitionen entwickelt, die auch noch aktuell in Anwendung sind. Zunächst wurden die Begriffe „Bewusst- losigkeit“ und „Koma“ als Synonyme de-

finiert ([4, 7];

Für den deutschsprachigen Raum gilt also: Der „Bewusstlose bzw. Komatö- se“ ist demnach ein vollständig nicht er- weckbarer Mensch, der Aufforderungen nicht befolgt und die Augen nicht anhal- tend öffnet. Diese Definition gilt nicht nur nach Schädel-Hirn-Trauma oder bei einer neurologischen Erkrankung, son- dern grundsätzlich und uneingeschränkt. Der „Wache, Bewusstseinsklare“ hin- gegen ist in der Lage, Aufforderungen zu befolgen oder die Augen zu öffnen. Der Patient mit einer Bewusstseinstrübung zeigt eine reduzierte Wachheit, die Orien- tierung zu Person, Ort und Zeit ist ein- geschränkt oder fehlt; die Augen können geöffnet werden oder sind offen. Werden Bewusstseinsstörungen bei der klinischen Untersuchung diagnostiziert, weisen sie auf eine schwerwiegende Funktionsstö- rung des Gehirns hin [1, 4, 7, 27, 28]. Die Definition von Koma/Bewusstlo- sigkeit fand Eingang in die verschiedenen Koma-Scores [26], unter anderem auch in die GCS, die den posttraumatischen Bewusstseinszustand von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma anhand einfacher Kriterien klassifiziert und misst [24, 17]. Dazu wählten Jennett u. Teasdale, zwei Neurochirurgen an der Universität Glas- gow, zur Erfassung des Bewusstseinsstatus die 3 klinischen Parameter: „Augen öff-

s.

. Infobox).

nen“, „Verbale Reaktion“ und „Motorische Reaktion“, die sich bereits in zahlreichen anderen Studien als aussagekräftige Krite- rien zur Beurteilung der Bewusstseinlage erwiesen hatten (.  Tab. 1,[27, 28]). Der Anlass zur Einführung dieser Skala war ein Mangel an einheitlichen Vergleichs- größen, um Patienten mit verschiedenen Stadien von Bewusstseinsstörungen zu be- schreiben. Die GCS ist damit ein einfacher, leicht reproduzierbarer integraler Bestand- teil der ersten Einschätzung und Verlaufs- beobachtung von Notfallpatienten mit Be- wusstseinsstörungen. Sie wird an entspre- chender Stelle des Notarztprotokolls (DI- VI-, NADOK-Dokumentationssysteme) dokumentiert und weist bei trainierten An- wendern eine gute Sensitivität und Spezifi- tät (0,8-1) auf [10]. Die Urversion der GCS von 1974 be- stand aus einer rein deskriptiven Ska- la, die 1976 durch eine Punktezuteilung und einen Summenscore ergänzt wurde. Dabei scheint es mittlerweile akzeptiert, dass GCS-Werte von ≤ 8 mit dem Begriff Koma gleichgesetzt werden [10, 14, 18].

Infobox  Definition von   Bewusstlosigkeit/Koma

Fehlen geistiger Wahrnehmung der Um- gebung und seiner selbst. Die klinischen Zeichen hierfür sind: Nicht erweckbarer Zu- stand, Augen werden – sofern keine lokalen Verletzungen des Auges und/oder der Au- genmuskeln vorliegen – weder spontan noch auf Schmerzreiz geöffnet, Aufforderungen werden nicht befolgt, spontane Bewegungen sind möglich. In der GCS entspricht dies Wer- ten von ≤ 8 [1].

Tab.  1 

Glasgow Coma Scale

 

Augen  öffnen

Punkte

Verbale  Reaktion

Punkte

Motorische  Reaktion

Punkte

Spontan

4

Orientiert

5

Befolgt Aufforderung

6

Auf Ansprechen

3

Nicht vollständig orientiert

4

Gezielte Abwehrreaktion auf Schmerzreiz

5

Auf Schmerzreiz

2

Inadäquate Antwort

3

Ungezielte Abwehrreaktion auf Schmerzreiz

4

Keine Reaktion

1

Unverständliche Laute

2

Beugesynergismen auf Schmerzreiz

3

 

Keine Reaktion

1

Strecksynergismen auf Schmerzreiz

2

 

Keine Reaktion

1

Summe 15

Max. 4

Max. 5

Max. 6

Glasgow Coma Scale

Obwohl initial nur für hämodynamisch stabile Patienten mit Schädel-Hirn-Trau- ma entwickelt, wird die GCS mittlerweile – entgegen seiner ursprünglichen Defini- tion – gleichsam einer Adoption bei ver- schiedensten Störungen des Bewusstseins als beschreibende Größe eingesetzt. In Deutschland werden über die dis- ziplinären Grenzen hinweg v. a. die von Neurologen und Psychiatern zur quanti- tativen Beschreibung von Bewusstseins- störungen „traditionell“ geprägten Be- griffe Somnolenz, Stupor und Sopor auch im klinischen Jargon der Notfallmedizin zur Beschreibung unterschiedlicher Sta- dien der Bewusstlosigkeit eingesetzt [12, 21]. Hingegen tauchen sie in der interna- tionalen Literatur nur selten auf.

Quantitative Bewusstseinstörungen

Unter quantitativen Bewusstseinstörun- gen werden alle Grade einer Verminde- rung des Bewusstseins, von der Wachheit bis zur Bewusstlosigkeit, verstanden. Zwi- schen Wachheit und Koma wird graduell mit zunehmender Eintrübung noch zwi- schen Somnolenz, Sopor, und Stupor ab- gestuft. Die Beschreibung der Begriffe zeigt deutlich, dass die einzelnen Zustände nicht scharf voneinander abgegrenzt sind, sondern fließend ineinander übergehen. Begriffe für quantitative Bewusstsein- störungen werden im klinischen Alltag nach Ansicht der Autoren nicht einheit- lich verwendet. Dies führt zu einer unter- schiedlichen Einschätzung und Graduie- rung der Bewusstseinstrübung, erschwert die Kommunikation und beeinflusst evtl. „Therapie-Triggerschwellen“ einer leit- liniengerechten Therapie. Deshalb stell-

ten sich die Autoren die Frage, wie präho- spital tätige Notfallmediziner in Deutsch- land die Begriffe Koma, Bewusstlosig- keit und die dargestellten „komaähnli- chen“ Begriffe individuell einsetzen. Wie sicher sind sie in der Terminologie/Defi- nition und im Umgang mit den Begriffen [16] und welchem GCS-Wert werden die einzelnen Begriffe zugeordnet. Diese Fra- gestellung sollte anhand einer Befragung von dem Rettungsdienst nahe stehenden Ärzten beantwort werden [20].

Methodik

Die Erstellung des Fragebogens wurde mehrstufig durchgeführt. Nach einer Li- teraturrecherche erfolgte eine Befragung v. a. von Anästhesisten, Notfallmedizinern, Neurologen und Neurochirurgen nach Be- griffen, mit denen sie Bewusstseinsstö- rungen prähospital und innerklinisch be- schreiben würden. In einem Prätest an In- tensivmedizinern wurde dieser Fragebo-

gen bereits erfolgreich eingesetzt [30]. Da- raus entwickelte sich die Motivation, auch prähospital tätige Ärzte um deren Teilnah- me zu bitten. Im ersten Schritt baten wir um Ein- schätzung anhand geschlossener Fragen mit kategorisierenden Antwortmöglich- keiten (möglich, nicht möglich), ob bei den Begriffen Koma, Bewusstlosigkeit, Somnolenz, Sopor und Stupor:

1. Aufforderungen befolgt werden,

2. gezielte Reaktionen auf Schmerzreize vorhanden sind,

3. die Augen länger als 10 s geöffnet sind und

4. der Patient spricht.

Skalierend erfragten wir, ab welcher nu- merischer GCS-Grenze (3–15) der jewei- lige Zustand anzunehmen sei.

Schließlich baten wir mittels geschlos- sener Frage um Auskunft, ob die Indika- tionsstellung für eine Intubation und ma- schinelle Beatmung (erforderlich, nicht er- forderlich) beim nicht bekannten Patienten gegeben ist, und erfragten skalierend den entsprechende GCS-Wert in Abhängigkeit von den oben dargestellten Begriffen. Anonym wurden 2008 zwei Kollekti- ve befragt: Die erste Gruppe bildeten 100 ärztliche – noch nicht notärztlich tätige – Teilnehmer unterschiedlichter Fachdiszi- plinen eines 80-stündigen Kompaktsemi- nars zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. Die Rücklaufquote be- trug 55%; 49 Fragebögen waren komplett und gingen in die Auswertung ein (da- von n = 28 (57,1%) Ärztinnen). Die zwei- te Gruppe waren ausgebildete und aktuell luft- oder bodengebunden tätige Notärz- te aus dem süddeutschen Raum, sämtlich Fachärzte oder in der Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesiologie befindlich. Von 250 versendeten Fragebögen wurden n = 89 (35,6%) zurückgesandt; 81 (32,4%) waren komplett (davon 22 (27,2%) Ärz- tinnen). Die Datenaufzeichnung und -verar- beitung erfolgte mit dem Tabellenkal- kulationsprogramm MS Excel 2003 und dem Statistikprogramm WinSTAT (Ver- sion 2009.1). Die Antworten wurden als ordinale Daten aufgefasst. Auch die GCS- Werte wurden ordinal behandelt. Als sta- tistischer Test kam der Mann-Whitney- U-Test zur Anwendung, das Signifikanz- niveau wurde für p < 0,05 festgelegt. Bei den „Box und Wiskers Plots“ zei- gen die Boxen die Quartile, die Linie mit „x“ den Median und die „Wiskers“ das 5. bzw. 95. Perzentil an. Minimum und Ma- ximum sind mit • gekennzeichnet.

|

Notfall   +   Rettungsmedizin   5   ·   2012   417

Zusammenfassung · Abstract

Notfall Rettungsmed 2012 · 15:416–422 © Springer-Verlag 2012

DOI 10.1007/s10049-011-1533-x

 

W. Stahl · D. Woischneck

Bewusstlosigeit, Koma, Somnolenz, Stupor und Sopor. Wie werden diese   Begriffe von Notfallmedizinern definiert und angewendet?

 

Zusammenfassung Hintergrund. Die Begriffe Bewusstlosigkeit, Koma, Somnolenz, Stupor und Sopor werden im deutschen Sprachraum, teilweise auch his- torisch bedingt, zur Beschreibung einer ein- geschränkten Bewusstseinslage verwen- det. Gleichzeitig existiert seit 1974 für diesen Zweck die„Glasgow Coma Scale“ (GCS), die eine relativ präzise Festlegung der Bewusst- seinslage ermöglicht. Material und Methoden. Die Erhebung er- folgte an zwei unterschiedlichen Kollektiven:

tionsstellung für eine Intubation in Abhängig- keit der genannten Begriffe. Ergebnisse. Für die Begriffe Koma und Be- wusstlosigkeit wurde von den aktiven NÄ im Median ein GCS-Wert von 7 [5–8; Inter- quartilsabstand 25–75% Quantil (IQ)] bzw. 9 (7–10; IQ) zugeordnet, von den Seminar- teilnehmern wurde Koma mit 6,5 (5–8; IQ) und Bewusstlosigkeit mit 8 (8–10; IQ) be- wertet. Nahezu 60% der Befragten waren der Meinung, dass der bewusstlose Patient – entgegen der Definition – keine gezielte Schmerzabwehr zeigt. Für den Begriff Som- nolenz wurden eher höhere GCS-Werte ver- geben [Median 11 (10–13; IQ) bzw. 12 (10– 13,5; IQ)]. Stupor und Sopor wurden mit Werten eingeschätzt, die nahezu die gesam- te Bandbreite des GCS abdecken.

Schlussfolgerungen. Die Ergebnisse veran- schaulichen deutlich, dass den meisten Ärz- ten, unabhängig von ihrer notfallmedizini- schen Qualifikation, nicht bewusst war, dass die Begriffe Koma und Bewusstlosigkeit gleich bedeutend sind. Ebenso konnte gezeigt wer- den, welche Unsicherheit in der Anwendung der nicht exakt definierten Begriffe Somno- lenz, Sopor und Stupor besteht. Neben der nu- merischen GCS für die Beschreibung einer Be- wusstseinsstörung sollten v. a. bei traumato- logischen Patienten nur noch die Begriffe Be- wusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit zur Anwendung kommen.

Schlüsselwörter Koma · Bewusstlosigkeit · Somnolenz · Stupor · Sopor

aktive Notärzte (NÄ) und Ärzte eines Seminars zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Notfall- medizin. Beide Gruppen wurden gebeten, an- hand von geschlossenen oder skalierenden Fragen die oben benannten Begriffe zu defi- nieren und den dazugehörigen GCS-Wert zu benennen. Zusätzlich erfragten wir die Indika-

Unconsciousness, coma, somnolence, stupor and sopor. How are these 

 

terms defined and applied by emergency physicians?

Abstract Background. In German the terms uncon- sciousness, coma, somnolence, stupor and so- por are used to describe a state of impaired consciousness partly due to historical reasons. In parallel the Glasgow Coma Scale (GCS) in- troduced in 1974 provides a better definition for the state of consciousness. Material and  methods. In this study two different groups were evaluated: ac- tive emergency physicians and emergen- cy medicine trainees. Using a questionnaire both groups were asked to describe the im- paired consciousness terms and indicate a corresponding GCS value. In addition they were asked to define a predescribed state

of consciousness justifying the need for in- tubation. Results. The active emergency physicians as- signed coma and unconsciousness median GCS levels of 7 (5–8, interquartile range, IQR) and 9 (7–10 IQR), respectively, whereas train- ees assigned mean GCS levels of 6.5 (5–8 IQR) and 8 (8–10 IQR), respectively. Of the partici- pants 60% assumed that an unconscious pa- tient, in contrast to the definition, does not show any defence signs to pain. Somnolence was assigned higher GCS values (median 11, 10–13 IQR) and 12, 10–13.5 IQR). Stupor and sopor were assessed to having GCS scores cov- ering almost the complete range of values.

Conclusions. The results showed that most participating physicians were not aware that coma and unconsciousness are synonyms. Moreover, this demonstrates that much un- certainty is associated with the terms somno- lence, sopor and stupor. In order to describe altered levels of consciousness, particularly in trauma patients, restrictions should be placed on the terms impaired consciousness and un- consciousness with a parallel use of the nu- merical GCS scale.

Keywords Coma · Unconsciousness · Somnolence · Stupor · Sopor

Ergebnisse

Der überwiegende Teil der Befragten (92,3%) war der Meinung, dass der be- wusstlose Patient keine Aufforderungen befolgen kann. Lediglich 2 (4,1%) der an- gehenden Notärzte und 2 (2,5%) der aus- gebildeten Notärzte konnten sich vorstel- len, dass ein bewusstloser Patient Auffor- derungen nachkommt. Mit einer Quo- te von etwas über 10% waren beide Grup- pen der Ansicht, dass in der Bewusstlosig- keit die Augen anhaltend geöffnet werden

418 | Notfall   +   Rettungsmedizin   5   ·   2012

können. 3–6% aller Kollegen konnten sich vorstellen, das ein Bewusstloser sprechen kann. Etwas über 40% waren der Meinung, dass gezielte Reaktionen auf Schmerzreize möglich seien. Die Gruppenunterschiede in den Fragen waren sämtlich nicht signi- fikant (. Abb. 1). Die Häufigkeiten der einzelnen Ant- worten standen in Beziehung zueinander:

Für diejenigen Kollegen, die der Meinung waren, dass ein bewusstloser Patient Auf- forderungen befolgen kann, waren auch anhaltendes Augenöffnen und Sprechen

in diesem Zustand ausführbar. Das galt für beide Gruppen.

Somnolenz, Sopor, Stupor

Diese Zustände sollten anhand der glei- chen Fragen wie zur Bewusstlosigkeit ein- gestuft werden. Im Ergebnis zeigten sich erhebliche interindividuelle Unterschie- de. Zudem ließen sich die einzelnen Psy- chopathologien offenbar nicht sicher von- einander abgrenzen. Insgesamt schienen die Probanden die Zunahme der Schwe-

100 NÄ in Ausbildung [n = 49] aktive Notärzte [n = 82] 80 60 43
100 NÄ in Ausbildung [n = 49] aktive Notärzte [n = 82] 80 60 43
100
NÄ in Ausbildung [n = 49]
aktive Notärzte [n = 82]
80
60
43
41
40
20
10,2
11
61
4,1
2,5
2,5
0
Au orderungen
Werden befolgt
anhaltendes
verbale
gezielte
Ö
nen der
Augen
Äusserungen
Schmerzabwehr
möglich
Abb. 1 8 Antworten auf die Frage:„Was ist möglich in der Bewusstlosigkeit“,
relative Häufigkeiten (n = 131). NÄ Notärzte
[% ]
15 10 5 Bewußtlosigkeit Koma 0 NÄ in Ausbildung aktive NÄ [GCS]
15
10
5
Bewußtlosigkeit
Koma
0
NÄ in Ausbildung
aktive NÄ
[GCS]

Abb. 3 8 Bewertung von Koma und Bewusstlosigkeit anhand der Glasgow Coma Scale (GCS). Notärzte

anhand der Glasgow Coma Scale (GCS). NÄ Notärzte Somnolenz Sopor 98 Stupor 90 80,8 79,4 76
Somnolenz Sopor 98 Stupor 90 80,8 79,4 76 74 71,7 70 51,9 50 38,2 34,4
Somnolenz
Sopor
98
Stupor
90
80,8
79,4
76
74
71,7
70
51,9
50
38,2
34,4
36,6
30
24,4
22,9
10
Au orderungen
Werden befolgt
anhaltendes
verbale
gezielte
Ö
nen der
Augen
Äusserungen
Schmerzabwehr
möglich
Abb. 2 8 Antworten auf die Frage:„Was ist möglich in den Zuständen
Somnolenz, Stupor, und Sopor“, relative Häufigkeiten (n = 131)
[%]
14 12 10 8 6 4 2 Somnolenz Sopor Stupor 0 NÄ in Ausbildung aktive
14
12
10
8
6
4
2
Somnolenz
Sopor
Stupor
0
NÄ in Ausbildung
aktive NÄ
[GCS]

Abb. 4 8 Bewertung von Somnolenz, Sopor und Stupor anhand der Glasgow Coma Scale (GCS). Notärzte

re der Bewusstseinstrübung folgenderma- ßen einzuschätzen: Somnolenz, über So- por zu Stupor (. Abb. 2).

Beurteilungen von Koma und Bewusstlosigkeit anhand der Glasgow Coma Scale

Die angehenden Notärzte sahen die Gren- ze zur Bewusstlosigkeit bei einem me- dianen GCS-Wert von 8 (Min.–Max.:

3–14), Koma bei einem Median von 6,5 (Min.–Max.: 3–9). Die Unterschiede in der Einstufung von Bewusstlosigkeit vs. Koma anhand der GCS waren signifikant (p < 0,01). Für das Koma offenbarte sich im Ver- gleich zur Bewusstlosigkeit eine Tendenz zu niedriger kodierten GCS-Werten; kei-

ne der Antworten lag über einem GCS- Wert > 9. Ein Drittel der angehenden NÄ beschrieb Koma mit einem GCS-Wert von 8, jedoch auch 16% bewerteten Koma mit einem Wert von 3. Bei den aktiven NÄ betrug die media- ne GCS für die Grenze zur Bewusstlosig- keit 9 (Min.–Max.: 3–13), für das Koma 7 (Min.–Max.: 3–14; . Abb. 3; p < 0,01. Die Antworten für die Bewusstlosig- keit lagen überwiegend oberhalb von 8. Etwas über 50% der Angaben lagen zwi- schen 8 und 10. Nur ca. ein Viertel der Befragten bewertete Bewusstlosigkeit mit GCS-Werten zwischen 7 und 3. Für den Begriff Koma lagen lediglich 20% über 8, etwas weniger als ein Drittel (29%) lag bei 8. Beinahe 20% der aktiven

NÄ taxierten Koma mit einem GCS von

3 (.  Abb. 3).

Bewusstlosigkeit und Koma bei Trau- mapatienten können nach Einschätzung der Literatur ab einem GCS ≤ 8 vorliegen. Als richtige Antworten auf die Frage „ab wann besteht Koma“ wären also GCS ≤ 8 oder GCS < 9 möglich. Diese Antworten gaben 33% der ange- henden Notärzte und 49% der Notärzte für die Bewusstlosigkeit, für das Koma wa- ren die Raten 35% und 40%. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass in fast zwei Drit- tel (51–67%) der Antworten für Bewusstlo- sigkeit oder Koma eine fehlende Überein- stimmung mit dem GCS-Wert vorlag.

Notfall   +   Rettungsmedizin   5   ·   2012

| 419

Originalien

Tab. 2

Indikationsstellung zur Intubation und Beatmung bei quantitativen 

 Bewusstseinsstörungen – Absolutwerte und relative Häufigkeiten (%)

 

Notärzte  in  Ausbildung

Ausgebildete  Notärzte

n=49

n=82

Bewusstlosigkeit

44 (89,8%)

41 (50,0%)

Koma

17 (34,7%)

27 (32,9%)

Somnolenz

46 (93,8%)

67 (81,7%)

Stupor

41 (83,7%)

66 (80,5%)

Sopor

39 (79,6%)

57 (69,5%)

Beurteilungen von Somnolenz, Sopor und Stupor anhand der Glasgow Coma Scale

Somnolenz wurde von den Seminarteil- nehmern im Median ab 11 (Min.–Max.:

7–14) gesehen, Sopor und Stupor im Me- dian ab 8 (Min.–Max.: 3–14 bzw. 4–12). Die aktiven Notärzte kamen zu ähnlichen Ein- schätzungen. Wie sich in den Verteilungen der Antworten zeigt, wurde die Somnolenz von beiden Berufsgruppen als ein Zustand gesehen, der eher durch Wachheit geprägt ist, d. h. mit der geringsten Einschränkung des Bewusstseins. Für keinen der 3 Begrif- fe ließen sich Häufigkeitsmaxima finden – dies gilt v. a. für Sopor und Stupor –; die Streuung der Antworten umfasste das ge- samte Spektrum der GCS (. Abb. 4).

Indikation zur Intubation

Ferner wurden die Kollegen befragt, ob sie aufgrund der quantitativen Bewusst- seinstörungen die Indikation zur Intu- bation mit anschließender kontrollierter Beatmung stellen würden. Ärzte die sich für die Intubation entschieden, kreuzten auch immer die Notwendigkeit zur Beat- mung an. Die Indikationsstellung zur In- tubation beim Begriff Bewusstlosigkeit unterschied sich signifikant: 90% (n = 44) der noch nicht aktiven NÄ würden intu- bieren, deutlich seltener sahen die akti- ven NÄ Handlungsbedarf, nämlich nur in 50% (n = 41) der Fälle, p < 0,01. Deutlich niedriger und nicht signifi- kant war die Rate an positiven Antworten für das Koma: Beide Berufsgruppen wür- den hier nur in 30–35% der Fälle intubie- ren und beatmen, die Differenz zu Som- nolenz, Sopor und Stupor war aber signi- fikant, p < 0,01. Die NÄ in Weiterbildung würden bei Somnolenz in 94%, bei Sopor in 80% und

420 | Notfall   +   Rettungsmedizin   5   ·   2012

letztendlich bei Stupor in 80% die Indi- kation zur Intubation stellen. Auch hier würden die aktiven NÄ etwas zurückhal- tender agieren, Somnolenz 82%, Sopor 70% bzw. Stupor 81% (. Tab. 2). Bei den aktiven Notärzten gab es einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem GCS-Wert, bei dem Koma angenom- men wurde und der Indikation zu Intuba- tion und Beatmung: Je niedriger die kri- tische Grenze gezogen wurde, desto eher würden die Kollegen auch intervenieren (Kontingenztafel, χ 2 -Test). Für die Teil- nehmer des Seminars war diese Korrela- tion nicht festzustellen. Zusammengefasst wurde von den Be- fragten die Definition der Bewusstlosig- keit eher einheitlich angegeben. Ausnah- me: Eine gezielte Schmerzreaktion schloss für 60% der Kollegen eine Bewusstlosig- keit aus (.  Abb. 1). Die Begriffe Somno- lenz, Stupor und Sopor wurden völlig un- einheitlich definiert (.  Abb. 4). Die Be- urteilung der Bewusstseinsstörungen an- hand des GCS-Werts ließ erkennen, dass Bewusstlosigkeit eher dem GCS 8, Koma eher niedrigeren und damit schlechteren Werten zugeordnet wurde (. Abb. 3). Somnolenz wurde eher dem GCS 10 zu- geordnet mit sehr großer Streuung, Stupor und Sopor wurden durchgängig niedriger, d. h. eher unterhalb eines GCS-Werts von 9 gesehen, bei ebenso großer Abweichung (. Abb. 4). Intubation und Beatmung wur- den v. a. bei Bewusstlosigkeit und Somno- lenz für notwendig gehalten, seltener bei Stupor und Sopor, erstaunlicherweise am seltensten im Koma (. Tab. 2). Die noch nicht voll aktiven Notärzte schnitten etwas besser in der Einordnung von Koma und Bewusstlosigkeit anhand der GCS-Werte ab als die aktiven Notärzte. Im Wesentlichen aber waren die Einschätzungen gleich, so- wohl in den Häufigkeitsmaxima der Ant- worten als auch in deren Verteilung.

Diskussion

Trotz einer durch wissenschaftliche Arbeitskreise beschlossenen und etablier- ten Komadefinition, die klinisch praktika- bel und verbreitet erscheint [4, 13, 18, 21], konnte in dieser Untersuchung dargestellt werden, dass Unsicherheiten in der klini- schen Anwendung der Begriffe Koma und Bewusstlosigkeit bestehen. Entgegen der klinisch-wissenschaftli- chen Diktion werden die beiden Begrif- fe von den befragten Ärzten, unabhän- gig vom Ausbildungsstand, in der GCS offenkundig unterschiedlich abgebildet und nicht synonym gebraucht, d. h. sie sind für die Kollegen nicht gleichbedeu- tend. Vielmehr steht in deren Empfinden Koma für eine tiefgreifendere zerebrale Störung als Bewusstlosigkeit. Aus der Ver- teilung der Antworten ist erkennbar, dass Bewusstlosigkeit eher im GCS-Bereich 7–10, Koma im Bereich 5–8 angesiedelt wurde (.  Abb. 3). Allgemein wird heute ein GCS ≤ 8 als Koma akzeptiert [10]. Bewusstlosigkeit wird übereinstim- mend als Zustand gesehen, in dem die Augen nicht anhaltend geöffnet, kei- ne Aufforderungen befolgt werden und nicht gesprochen wird ( .  Abb. 1 ). Dies entspricht der Definition der Bewusstlo- sigkeit für die Notfallmedizin. Verschiedene Studien [8, 10, 23] unter- suchten bei der Erhebung des GCS bereits die Inter- und Intra-Rater-Variabilität [10] und stellten dabei generell eine schlech- te Übereinstimmung fest. Die Untersu- chungen zeigten ebenfalls, dass die Zu- verlässigkeit der GCS-Werte in den Ex- trembereichen (GCS 3–6 und GCS 14– 15) robuster ist als im mittleren Bereich (GCS 7–13), was durch die Auswertung der Erhebungsbögen bestätigt werden konnte. Trotz dieser Einschätzung wird die In- dikation zur Intubation und Beatmung von allen ärztlichen Kollegen bei Koma – entgegen der weitläufig akzeptierten Empfehlung zur Intubation bei GCS ≤ 8 – seltener gestellt als in der der Bewusstlo- sigkeit (. Tab. 2). Gleichfalls konnten wir zeigen, dass die aktiven Notärzte – auf der Basis eines Fragebogens ohne realen klini- schen Bezug – theoretisch erst unter dem Eindruck eines tieferen GCS-Werts intu- bieren würden, unabhängig davon, ob ein

Tab. 3 

Quantitative Bewusstseinstörungen. (Nach [11])

Som-

Leichteste Form der Bewusstseinsminderung. Patient schläft immer wieder ein (abnorme Schlafneigung), ist aber durch optische, akustische oder sensible Reize erweckbar

nolenz

Sopor

Nur durch starke und wiederholte (Schmerz)-Reize vorübergehend und unvollständig weckbar. Er reagiert mit diffusen oder gezielten Abwehrbewegungen oder motorischen Unmutsäußerungen. Eine geordnete verbale Kontaktaufnahme ist jedoch nicht mehr möglich

Stupor

Beträchtliche Verringerung oder des Fehlens willkürlicher Bewegungen auf äußere Reize wie Licht, Geräusche, Berührung oder (Schmerz)- Reize. Sprache und spontane oder gezielte Bewegung fehlen oder sind fast nicht wahrzunehmen. Trotz Hinweisen für eine mögliche Bewusst- seinsstörung verraten Muskeltonus, Haltung, Atmung, gelegentliches Öffnen der Augen und koordinierte Augenbewegungen, dass der Patient weder schläft noch bewusstlos ist

Koma besteht oder nicht. Solche parado- xe Aussagen spiegeln zum einen die Sub- jektivität von Fragebögen wieder, anderer- seits sind sie ein Indiz für Unsicherheiten in der Kenntnis der Komadefinition und/ oder der GCS-Kodierung. Die Auswertung der Fragebögen konn- te zeigen, dass v. a. Unsicherheit in der Ko- dierung der motorischen Antwort besteht. Festzuhalten ist, dass für die Beurteilung der motorischen Antwort immer die beste Antwort zu zählen ist, da diese nach Mei- nung der Originalautoren des GCS-Werts einen adäquateren prognostischen Indi- kator darstellt als die schlechteste Ant- wort [10]. Ist dieser Umstand den Notärz- ten nicht bekannt und wird fälschlicher- weise die schlechteste Antwort dokumen- tiert, resultiert daraus ein falsch niedriger GCS-Wert und damit eine Fehlkodierung. Eine Hypothese für die etwas zögerli- che Indikationsstellung der aktiven Not- ärzte zur Intubation könnte sein, dass die- se sich nicht an einer einzelnen punktu- ellen GCS-Erhebung orientieren, son- dern sich erst nach Stabilisierung der Vi- talfunktionen (z. B. Atmung, Kreislauf; ATLS-Konzept ABC oder Glukosegabe bei Hypoglykämie) und nach nochma- liger Evaluation (z. B. Überprüfung der Schutzreflexe) unter Beachtung der Dy- namik des Geschehens sowie der Begleit- umstände (Rettungsmittel, Transportzeit zur nächsten Klinik mit CT) zur Durch- führung der Maßnahme entscheiden, auch weil sie diese dann, falls notwendig, schnell und sicher durchführen könnten [6]. Dieser Unterschied in der Indika- tionsstellung für eine Intubation könnte zusätzlich damit begründet werden, dass aktive Notärzte eher klinisch entscheiden und auch die weitere innerklinische Ver- sorgung bereits mit in Ihre Entscheidung einbinden („Neurologische Beurteilung“), während die Seminarteilnehmer eher leit- liniengerecht agieren und therapieren.

Insgesamt zeigt sich damit auch eine der Limitationen des GCS-Werts: Beim intu- bierten Patienten kann dieser nicht mehr erhoben werden oder ein sog. „Pseudo- score“ mit abgeschätzten Werten der nicht mehr zu erhebenden Kategorien wird er- mittelt. Dies könnte ebenfalls ein Grund für die eher zurückhaltende Vorgehenswei- se der aktiven Notärzte sein, oder aber auch die bessere Kenntnis weiterer Limitationen [15] des GCS-Werts, z. B. bei Medikamen- ten- oder Alkoholintoxikation [3, 5, 25]. Ein Aspekt bei der Frage zur motori- schen Antwort bei Bewusstlosigkeit/Koma ist auffällig: Etwa 60% der Kollegen mei- nen, Patienten im Koma weisen keine ge- zielte Abwehr auf Schmerzreize auf, was bedeuten würde, dass der Bewusstlose sich auch nicht spontan bewegen kann. Dabei ist dieses Missverständnis völlig unnötig, da in der Komadefinition der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC) zur motorischen Antwort überhaupt nicht Stellung genommen wird, und beleuchtet damit eine Schwäche dieser Komadefiniti- on [1]. De facto kann ein bewusstloser Pa- tient gezielte Reaktionen auf Schmerzrei- ze aufweisen oder sich spontan bewegen. Mit dieser Fehleinschätzung würde man al- so 60% der Komatösen als wach einstufen. Eine Analyse der National Trauma Data Bank von Healey et al. zeigt aber deutlich, das v. a. der motorische „Subscore“ einen hohen prädiktiven Wert bezüglich des Outcome aufweist – besser als der gesamte GCS-Wert [9]. Sie postulieren, die alleini- ge Überprüfung der motorischen Reaktion könnte genügen und würde damit das Pro- blem der oft nicht eindeutig testbaren ver- balen und okulären Reaktion lösen. Besonders offensichtlich ist die Un- schärfe in der Anwendung von Begriffen wie Somnolenz, Sopor oder Stupor. Dies könnte an den unterschiedlichen Defini- tionen der einzelnen Fachdisziplinen lie- gen (Neurologen, Psychiater) oder aber

einfach an der „Unkenntnis“ darüber, was diese Begriffe inhaltlich beschreiben

(. Tab. 3,[11]).

Die Begriffe Somnolenz, Stupor und So- por zur quantitativen Beschreibung von Be- wusstseinsstörungen haben aus der Neuro- logie und Psychiatrie ihren Weg in die Not- fallmedizin gefunden. Ihre Anwendung ist verbreitet, exakte Definitionen für deren klinische Anwendung gibt es aber nicht [11, 21]. Die Untersuchung zeigt, dass Somno- lenz als eine geringfügigere Beeinträchti- gung des Bewusstseins gesehen wird, was auch der allgemeinen Beschreibung in der Literatur entspricht (. Abb. 4,[11]). Sopor und Stupor werden ähnlich, aber mit einem höheren Grad der Beeinträch- tigung des Bewusstseins im Vergleich zur Somnolenz im GCS-Wert bemessen. Die deutliche Zunahme der Bandbreite der Antworten spiegelt in beiden Kollektiven die Unsicherheit im Umgang mit den Be- griffen wieder, reflektiert aber auch, wie in der Literatur beschrieben [11], den fließen- den Übergang der Begriffe ineinander und die Unsicherheit im Umgang mit den Ter- mini technici. Aktive NÄ und die Teilnehmer des Not- arztseminars gaben teilweise vergleichbare, z. T. unterschiedliche Antworten. Die noch nicht aktiven Kollegen schienen durch die Nähe zum Studium etwas sicherer in der Kodierung des GCS, die aktiven NÄ waren etwas zurückhaltender in der Indikation zu Intubation und Beatmung beim Koma. Die Unschärfe/Unsicherheit bei der An- wendung der identischen Begriffe Koma und Bewusstlosigkeit sowie die große Streuung in der Differenzierung von Som- nolenz, Stupor und Sopor war für bei- de Gruppen vergleichbar. Dieser Befund stimmt mit der Literatur [22] und einer Untersuchung bei neurologischen Inten- sivmedizinern (Neurologen oder Neuro- chirurgen mit mehrjähriger Intensivme- dizinischer Erfahrung) überein: Auch hier

Notfall   +   Rettungsmedizin   5   ·   2012

| 421

Originalien

fand sich eine Akzeptanz der basalen Defi- nition von Bewusstlosigkeit, ein hohes Maß an Fehleinschätzung bei der Befragung zur motorischen Antwort auf gezielte Schmerz- reize und die selben Probleme hinsichtlich der Verwendung primär psychiatrischer/ neurologischer Fachbegriffe [30]. Deshalb ist es unbedingt zu fordern, dass prähospital tätige Notärzte in der kor- rekten Anwendung des GCS-Werts abso- lut sicher sind und der Untersucher die Er- hebung der 3 Subscores mit dem daraus re- sultierenden Summenscore tatsächlich be- herrscht [16]. Unstrittig ist aber auch, dass bei Patienten mit einem GCS≤8 die Indi- kation zur Intubation und Beatmung be- steht [1]. Auf jeden Fall mahnen die Ergebnisse der Befragung der ärztlichen Kollegen in der Notfallmedizin, nicht von Somnolenz, Stupor und Sopor zu sprechen, da diese Begriffe zur Beschreibung von Bewusst- seinsstörungen eher ungeeignet sind und keinen interkollegialen Informationsaus- tausch erlauben.

Limitationen

Limitierend muss angemerkt werden, dass die Studie aufgrund ihres Designs und der geringen Rücklaufquote (55% bzw. 35,6%) nicht die Kriterien einer repräsentativen Untersuchung erfüllt. Das Kollektiv der Teilnehmer, die freiwillig geantwortet ha- ben, stellt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Positivselektion des Gesamtkollek- tivs dar und birgt damit die Gefahr, dass nur motivierte und in der Thematik siche- re Kollegen den Fragebogen beantworte- ten. Demnach könnte eine repräsentative Untersuchung evtl. zu einer noch größe- ren Streuung der Ergebnisse führen. Hinzu kommt, dass die Erstellung des Fragebogens hauptsächlich auf persönli- chen Erfahrungswerten der Autoren ba- sierte und beispielsweise das Alter der Teilnehmer oder die Erfahrungsjahre im Rettungsdienst speziell bei den aktiven Notärzten nicht abgebildet wurden.

Fazit für die Praxis

F   Koma und Bewusstlosigkeit sind iden- tische Begriffe, mit deren Hilfe ein „be - wusstloser Traumapatient“ synonym  beschrieben werden kann.

422 | Notfall   +   Rettungsmedizin   5   ·   2012

F  Es konnte gezeigt werden, dass GCS-

Werte z. T. systematisch falsch ermit-

telt wurden, was zum Großteil an der  

Fehlkodierung der motorischen Ant-

wort lag. F  Bewusstlose Patienten sind durchaus   in der Lage, gezielt auf Schmerzreize   zu reagieren oder sich spontan zu be - wegen.

F  Es ist unbedingt zu fordern, dass so-

wohl Notärzte als auch alle an der Pa-

tientenversorgung beteiligten Ärzte  

hinsichtlich des Aufbaus und der kor-

rekten Kodierung des GCS-Werts gut  

ausgebildet sind und dessen Limitatio-

nen kennen. F  Die Begriffe Somnolenz, Sopor und  

4. Brihaye J, Frowein RA, Lindgren S et al (1976) Report on the meeting of the W.F.N.S neuro-traumatology com- mittee, Brussels, 19–23 September 1976. Acta Neuro- chir 40:181–186

5. Donald C, Duncan R, Thakore S (2009) Predictors of the need for rapid sequence intubation in the poisoned patient with reduced Glasgow coma score. Emerg Med

J 26(7):510–512

6. Duncan R, Thakore S (2009) Decreased Glasgow Co- ma Scale score does not mandate endotracheal intu- bation in the emergency department. J Emerg Med

37(4):451–455

7. Frowein RA (1976) Classification of coma. Acta Neuro- chir (Wien) 34(1–4):5–10

8. Gill MR, Reiley DG, Green SM (2004) Interrater reliabili- ty of Glasgow Coma Scale scores in the emergency de- partment. Ann Emerg Med 43(2):215–223

9. Healey C, Osler TM, Rogers FB et al (2003) Improving the Glasgow Coma Scale score: motor score alone is a better predictor. J Trauma 54(4):671–678

10. Heim C, Schoettker P, Spahn DR (2004) Glasgow Coma Scale für den Patienten mit Schädel-Hirn-Traum. Ana- esthesist 53(12):1245–1255

11. Hess CW (2007) Die Verwirrung um Verwirrtheit, Stupor und Koma. Schweiz Arch Neurol Psychiatr

Stupor besitzen einerseits keine ein-

heitlichen Definitionen und sind damit  

158(8):354–359

12. Hirschmann MT, Uike KN, Kaufmann M et al (2007) Quality management of interdisciplinary treatment

vieldeutig und wenig verlässlich, an- of polytrauma. Possibilities and limits of retrospective routine data collection. Anaesthesist 56(7):673–678

dererseits konnte in unserer – zwar  nicht repräsentativen Befragung –  

deutlich die große Streubreite gezeigt   werden, was für uns ein nachhaltiges   Indiz ist, welche Unsicherheit in der   Anwendung dieser Begriffe besteht.   Aus Sicht der Autoren sollten somit   diese Begriffe in der Notfallmedizin,   aber auch im innerklinischen Alltag  

– bis auf wenige Ausnahmen – gänz-

lich vermieden werden. Besser wäre 

es, nur noch die Begriffe bewusstseins-

klar (wach), bewusstseinsgetrübt oder   bewusstlos zur Beschreibung von Be -

wusstseinstörungen bei Traumapa-

tienten zu verwenden.

13. Howard RS (2008) Coma and stupor. Handb Clin Neurol

90:57–78

14. Koehler PJ, Wijdicks EF (2008) Historical study of coma:

looking back through medical and neurological texts. Brain 131(Pt 3):877–889

15. Lieh-Lai MW, Theodorou AA, Sarnaik AP et al (1992) Li- mitations of the Glasgow Coma Scale in predicting outcome in children with traumatic brain injury. J Pedi- atr 120(2 Pt 1):195–199

16. Marion DW, Carlier PM (1994) Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospi-

tal treatment of patients with head injuries: results of a national survey. J Trauma 36(1):89–95

17. Matis G, Birbilis T (2008) The Glasgow Coma Scale –

a brief review. Past, present, future. Acta Neurol Belg

108(3):75–89

18. Michelson DJ, Ashwal S (2004) Evaluation of coma and brain death. Semin Pediatr Neurol 11(2):105–118

19. Morandi A, Pandharipande P, Trabucchi M et al (2008) Understanding international differences in termin- ology for delirium and other types of acute brain dys-

function in critically ill patients. Intensive Care Med

34:1907–1915

Korrespondenzadresse

Intensive Care Med 34:1907–1915 Korrespondenzadresse Dr. W. Stahl Klinik für Anästhesiologie,

Dr. W. Stahl Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Ulm Steinhövelstraße 9, 89070 Ulm wolfgang.stahl@uni-ulm.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

1. AWMF S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenen- alter, Stand 07/2007)

2. Bastos PG, Sun X, Wagner DP et al (1993) Glasgow Co- ma Scale score in the evaluation of outcome in the in- tensive care unit: findings from the acute physiology and chronic health evaluation III study. Crit Care Med

21(10):1459–1465

3. Chan B, Gaudry P, Grattan-Smith TM, McNeil R (1993) The use of Glasgow Coma Scale in poisoning. J Emerg Med 11(5):579–582

20. Nelson JE, Tandon N, Mercado AF et al (2006) Brain dysfunction: another burden for the chronically critical- ly ill. Arch Intern Med 166(18):1993–1999

21. Pickard J, Chir M, Coleman M et al (2006) Head injury:

from the Glasgow Coma Scale to quo vadis. Clin Neuro- surg 53:53–57

22. Riechers RG 2nd, Ramage A, Brown W et al (2005) Phy- sician knowledge of the Glasgow Coma Scale. J Neuro- trauma 22(11):1327–1334

23. Rowley G, Fielding K (1991) Reliability and accuracy of the Glasgow Coma Scale with experienced and inexpe- rienced users. Lancet 337:535–538

24. Spittler JF (1992) The concept of consciousness from the neuropsychiatric and interdisciplinary viewpoint. Fortschr Neurol Psychiatr 60(2):54–65

25. Stuke L, Diaz-Arrastia R, Gentilello LM, Shafi S (2007) Ef- fect of alcohol on Glasgow Coma Scale in head-injured patients. Ann Surg 245(4):651–655

26. ServadeiF(2006)Comascales.Lancet367(9510):548–549

27. Sternbach GL (2000) The Glasgow coma scale. J Emerg Med 19(1):67–71

28. Teasdale G, Jennet B (1974) Assessment of coma and im- paired consciousness. A practical scale. Lancet 13:81–84

29. Teasdale G, Gentleman D (1982) The description of ‚conscious level’: a case for the Glasgow Coma Scale. Scott Med J 27(1):7–9

30. Woischneck D, Stahl W, Kapapa T (2009) Was ist Koma? Sprachverwirrung in der Notfall- und Intensivmedizin. Neuro Rehabil 15(3): 205–209