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Originalien

Notfall Rettungsmed 2012 · 15:416–422 DOI 10.1007/s10049-011-1533-x Online publiziert: 15. Januar 2012 © Springer-Verlag 2012

W. Stahl1 · D. Woischneck2
1 Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Ulm 2 Klinikum Landshut

Redaktion

M. Fischer, Göppingen C. K. Lackner, Rottach-Egern W. Schreiber, Wien

Bewusstlosigkeit, Koma, Somnolenz, Stupor und Sopor
Wie werden diese Begriffe von Notfallmedizinern definiert und angewendet?

Einführung
Die schnelle und zuverlässige Einschätzung der Bewusstseinslage ist ein elementarer Bestandteil des Erstbefundes in der prähospitalen Notfallmedizin. Gemäß den Empfehlungen der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie [1] sollten für die Beschreibung von Bewusstseinsstörungen bei Traumapatienten nur noch die Begriffe Bewusstseinstrübung und Bewusstlosigkeit  bzw.  Koma zur Anwendung kommen. Traditionell werden im deutschsprachigen Raum weiterhin Bewusstseinsstörungen von Notärzten und Klinikern auch mit den quantitativen Begriffen „Somnolenz“, „Stupor“, und „Sopor“ charakterisiert. Die genannten Begriffe sind einem steten Wandel unterworfen und werden je nach Fachgesellschaft verschieden verstanden und unterschiedlich definiert. Folglich entsteht bei der Anwendung dieser rein deskriptiven Begriffe eine gewisse inhaltliche und terminologische Unsicherheit. Für alle an der Patientenversorgung beteiligten Ärzte – nicht nur für Notärzte (NÄ) – ist es daher erforderlich, einheitliche und valide Begriffe zu verwenden, die eine nachvollziehbare Einschätzung und Einstufung des Patienten anhand einer exakt definierten Nomenklatur und/ oder der erhobenen Glasgow Coma Scale (GCS) erlauben. Dies gilt sowohl in der Prähospitalphase als auch für die Patientenübergabe in der Notfallaufnahme oder im Schockraum der Zielklinik [2, 19]. Um diesem Anspruch gerecht zu werden und das klinische Vorgehen zu ver-

einheitlichen, wurden in den 60er und 70er Jahren des letzten Jahrhunderts wegweisende Komadefinitionen entwickelt, die auch noch aktuell in Anwendung sind. Zunächst wurden die Begriffe „Bewusstlosigkeit“ und „Koma“ als Synonyme definiert ([4, 7]; s. . Infobox). Für den deutschsprachigen Raum gilt also: Der „Bewusstlose  bzw.  Komatöse“ ist demnach ein vollständig nicht erweckbarer Mensch, der Aufforderungen nicht befolgt und die Augen nicht anhaltend öffnet. Diese Definition gilt nicht nur nach Schädel-Hirn-Trauma oder bei einer neurologischen Erkrankung, sondern grundsätzlich und uneingeschränkt. Der „Wache, Bewusstseinsklare“ hingegen ist in der Lage, Aufforderungen zu befolgen oder die Augen zu öffnen. Der Patient mit einer Bewusstseinstrübung zeigt eine reduzierte Wachheit, die Orientierung zu Person, Ort und Zeit ist eingeschränkt oder fehlt; die Augen können geöffnet werden oder sind offen. Werden Bewusstseinsstörungen bei der klinischen Untersuchung diagnostiziert, weisen sie auf eine schwerwiegende Funktionsstörung des Gehirns hin [1, 4, 7, 27, 28]. Die Definition von Koma/Bewusstlosigkeit fand Eingang in die verschiedenen Koma-Scores [26], unter anderem auch in die GCS, die den posttraumatischen Bewusstseinszustand von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma anhand einfacher Kriterien klassifiziert und misst [24, 17]. Dazu wählten Jennett u. Teasdale, zwei Neurochirurgen an der Universität Glasgow, zur Erfassung des Bewusstseinsstatus die 3 klinischen Parameter: „Augen öff-

nen“, „Verbale Reaktion“ und „Motorische Reaktion“, die sich bereits in zahlreichen anderen Studien als aussagekräftige Kriterien zur Beurteilung der Bewusstseinlage erwiesen hatten (. Tab. 1, [27, 28]). Der Anlass zur Einführung dieser Skala war ein Mangel an einheitlichen Vergleichsgrößen, um Patienten mit verschiedenen Stadien von Bewusstseinsstörungen zu beschreiben. Die GCS ist damit ein einfacher, leicht reproduzierbarer integraler Bestandteil der ersten Einschätzung und Verlaufsbeobachtung von Notfallpatienten mit Bewusstseinsstörungen. Sie wird an entsprechender Stelle des Notarztprotokolls (DIVI-, NADOK-Dokumentationssysteme) dokumentiert und weist bei trainierten Anwendern eine gute Sensitivität und Spezifität (0,8-1) auf [10]. Die Urversion der GCS von 1974 bestand aus einer rein deskriptiven Skala, die 1976 durch eine Punktezuteilung und einen Summenscore ergänzt wurde. Dabei scheint es mittlerweile akzeptiert, dass GCS-Werte von  ≤ 8 mit dem Begriff Koma gleichgesetzt werden [10, 14, 18].

Infobox  Definition von ­ ewusstlosigkeit/Koma B
Fehlen geistiger Wahrnehmung der Umgebung und seiner selbst. Die klinischen Zeichen hierfür sind: Nicht erweckbarer Zustand, Augen werden – sofern keine lokalen Verletzungen des Auges und/oder der Augenmuskeln vorliegen – weder spontan noch auf Schmerzreiz geöffnet, Aufforderungen werden nicht befolgt, spontane Bewegungen sind möglich. In der GCS entspricht dies Werten von  ≤ 8 [1].

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2%) Ärztinnen). Sopor und Stupor: 1. und Stupor abgestuft. Minimum und Maximum sind mit • gekennzeichnet. wird die GCS mittlerweile – entgegen seiner ursprünglichen Definition – gleichsam einer Adoption bei verschiedensten Störungen des Bewusstseins als beschreibende Größe eingesetzt. nicht erforderlich) beim nicht bekannten Patienten gegeben ist. Anonym wurden 2008 zwei Kollektive befragt: Die erste Gruppe bildeten 100 ärztliche – noch nicht notärztlich tätige – Teilnehmer unterschiedlichter Fachdisziplinen eines 80-stündigen Kompaktseminars zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin.6%) zurückgesandt. sämtlich Fachärzte oder in der Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesiologie befindlich. Stupor und Sopor auch im klinischen Jargon der Notfallmedizin zur Beschreibung unterschiedlicher Stadien der Bewusstlosigkeit eingesetzt [12. wie prähospital tätige Notfallmediziner in Deutschland die Begriffe Koma. und erfragten skalierend den entsprechende GCS-Wert in Abhängigkeit von den oben dargestellten Begriffen. Bei den „Box und Wiskers Plots“ zeigen die Boxen die Quartile. Methodik Die Erstellung des Fragebogens wurde mehrstufig durchgeführt. a. 81 (32. Hingegen tauchen sie in der internationalen Literatur nur selten auf. Bewusstlosigkeit. Begriffe für quantitative Bewusstseinstörungen werden im klinischen Alltag nach Ansicht der Autoren nicht einheitlich verwendet.Tab. Deshalb stell- Schließlich baten wir mittels geschlossener Frage um Auskunft. Im ersten Schritt baten wir um Einschätzung anhand geschlossener Fragen mit kategorisierenden Antwortmöglichkeiten (möglich. Die Datenaufzeichnung und -verarbeitung erfolgte mit dem Tabellenkalkulationsprogramm MS Excel 2003 und dem Statistikprogramm WinSTAT (Version 2009. die von Neurologen und Psychiatern zur quantitativen Beschreibung von Bewusstseinsstörungen „traditionell“ geprägten Begriffe Somnolenz. Die Rücklaufquote betrug 55%. Als statistischer Test kam der Mann-WhitneyU-Test zur Anwendung. Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2012  | 417 . erschwert die Kommunikation und beeinflusst evtl. Dies führt zu einer unterschiedlichen Einschätzung und Graduierung der Bewusstseinstrübung.  der Patient spricht.oder bodengebunden tätige Notärzte aus dem süddeutschen Raum. bzw. 4 Verbale Reaktion Orientiert Nicht vollständig orientiert Inadäquate Antwort Unverständliche Laute Keine Reaktion     Punkte 5 4 3 2 1   Max. Die zweite Gruppe waren ausgebildete und aktuell luft. das Signifikanzniveau wurde für p < 0. Wie sicher sind sie in der Terminologie/Definition und im Umgang mit den Begriffen [16] und welchem GCS-Wert werden die einzelnen Begriffe zugeordnet. Die Antworten wurden als ordinale Daten aufgefasst. ob bei den Begriffen Koma. 5 Motorische Reaktion Befolgt Aufforderung Gezielte Abwehrreaktion auf Schmerzreiz Ungezielte Abwehrreaktion auf Schmerzreiz Beugesynergismen auf Schmerzreiz Strecksynergismen auf Schmerzreiz Keine Reaktion   Punkte 6 5 4 3 2 1 Max. nicht möglich). Skalierend erfragten wir. Notfallmedizinern. Somnolenz. ten sich die Autoren die Frage.  gezielte Reaktionen auf Schmerzreize vorhanden sind. auch prähospital tätige Ärzte um deren Teilnahme zu bitten.05 festgelegt. a.1). sondern fließend ineinander übergehen. 1  Glasgow Coma Scale Augen öffnen Spontan Auf Ansprechen Auf Schmerzreiz Keine Reaktion     Summe 15 Punkte 4 3 2 1     Max. In einem Prätest an Intensivmedizinern wurde dieser Fragebogen bereits erfolgreich eingesetzt [30].  Aufforderungen befolgt werden. Perzentil an. 95. 3.  die Augen länger als 10 s geöffnet sind und 4. Diese Fragestellung sollte anhand einer Befragung von dem Rettungsdienst nahe stehenden Ärzten beantwort werden [20]. verstanden. Nach einer Literaturrecherche erfolgte eine Befragung v.1%) Ärztinnen). von Anästhesisten. Von 250 versendeten Fragebögen wurden n = 89 (35. Daraus entwickelte sich die Motivation.4%) waren komplett (davon 22 (27. dass die einzelnen Zustände nicht scharf voneinander abgegrenzt sind. In Deutschland werden über die disziplinären Grenzen hinweg v. Neurologen und Neurochirurgen nach Begriffen. 2. ab welcher numerischer GCS-Grenze (3–15) der jeweilige Zustand anzunehmen sei. Auch die GCSWerte wurden ordinal behandelt. von der Wachheit bis zur Bewusstlosigkeit. Zwischen Wachheit und Koma wird graduell mit zunehmender Eintrübung noch zwischen Somnolenz. „Therapie-Triggerschwellen“ einer leitliniengerechten Therapie. Quantitative Bewusstseinstörungen Unter quantitativen Bewusstseinstörungen werden alle Grade einer Verminderung des Bewusstseins. 6 Glasgow Coma Scale Obwohl initial nur für hämodynamisch stabile Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma entwickelt. 21]. ob die Indikationsstellung für eine Intubation und maschinelle Beatmung (erforderlich. die Linie mit „x“ den Median und die „Wiskers“ das 5. Bewusstlosigkeit und die dargestellten „komaähnlichen“ Begriffe individuell einsetzen. 49 Fragebögen waren komplett und gingen in die Auswertung ein (davon n = 28 (57. Sopor. mit denen sie Bewusstseinsstörungen prähospital und innerklinisch beschreiben würden. Die Beschreibung der Begriffe zeigt deutlich.

Somnolenz. 3–6% aller Kollegen konnten sich vorstellen. Woischneck Bewusstlosigeit.  The active emergency physicians assigned coma and unconsciousness median GCS levels of 7 (5–8. die der Meinung waren. Ergebnisse. dass ein bewusstloser Patient Aufforderungen befolgen kann. dass der bewusstlose Patient keine Aufforderungen befolgen kann. stupor and sopor are used to describe a state of impaired consciousness partly due to historical reasons.5 (5–8.  Die Ergebnisse veranschaulichen deutlich. Im Ergebnis zeigten sich erhebliche interindividuelle Unterschiede. zur Beschreibung einer eingeschränkten Bewusstseinslage verwendet. Mit einer Quote von etwas über 10% waren beide Gruppen der Ansicht. welche Unsicherheit in der Anwendung der nicht exakt definierten Begriffe Somnolenz. Ebenso konnte gezeigt werden. Stupor Diese Zustände sollten anhand der gleichen Fragen wie zur Bewusstlosigkeit eingestuft werden. Neben der numerischen GCS für die Beschreibung einer Bewusstseinsstörung sollten v. interquartile range.  Die Erhebung erfolgte an zwei unterschiedlichen Kollektiven: aktive Notärzte (NÄ) und Ärzte eines Seminars zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. IQ) und Bewusstlosigkeit mit 8 (8–10. Sopor. waren auch anhaltendes Augenöffnen und Sprechen in diesem Zustand ausführbar. How are these terms defined and applied by emergency physicians? Abstract Background. restrictions should be placed on the terms impaired consciousness and unconsciousness with a parallel use of the numerical GCS scale. von den Seminarteilnehmern wurde Koma mit 6. Etwas über 40% waren der Meinung. dass den meisten Ärzten. Stupor und Sopor wurden mit Werten eingeschätzt. Koma. Somnolenz.1%) der angehenden Notärzte und 2 (2. respectively. bei traumatologischen Patienten nur noch die Begriffe Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit zur Anwendung kommen. Of the participants 60% assumed that an unconscious patient. Stupor und Sopor werden im deutschen Sprachraum. Insgesamt schienen die Probanden die Zunahme der Schwe- 418 |  Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2012 . Beide Gruppen wurden gebeten. IQR) and 9 (7–10 IQR). Zusätzlich erfragten wir die Indikationsstellung für eine Intubation in Abhängigkeit der genannten Begriffe.3%) war der Meinung. dass die Begriffe Koma und Bewusstlosigkeit gleich bedeutend sind. Schlussfolgerungen. Gleichzeitig existiert seit 1974 für diesen Zweck die „Glasgow Coma Scale“ (GCS). Nahezu 60% der Befragten waren der Meinung. unabhängig von ihrer notfallmedizinischen Qualifikation.Zusammenfassung · Abstract Notfall Rettungsmed 2012 · 15:416–422  DOI 10. Keywords Coma · Unconsciousness · Somnolence · Stupor · Sopor Ergebnisse Der überwiegende Teil der Befragten (92. does not show any defence signs to pain. IQ) bewertet. In order to describe altered levels of consciousness. coma.5 (5–8 IQR) and 8 (8–10 IQR). 9 (7–10. Stahl · D. Results. particularly in trauma patients. Somnolence was assigned higher GCS values (median 11. Somnolenz. IQ) bzw. Material und Methoden. In parallel the Glasgow Coma Scale (GCS) introduced in 1974 provides a better definition for the state of consciousness. das ein Bewusstloser sprechen kann. 10–13. Schlüsselwörter Koma · Bewusstlosigkeit · Somnolenz · Stupor · Sopor Unconsciousness. Material and methods.5.5 IQR). dass gezielte Reaktionen auf Schmerzreize möglich seien. Stupor und Sopor. Sopor und Stupor besteht. Using a questionnaire both groups were asked to describe the impaired consciousness terms and indicate a corresponding GCS value. In addition they were asked to define a predescribed state of consciousness justifying the need for intubation.  Die Begriffe Bewusstlosigkeit. 10–13 IQR) and 12. respectively. Die Gruppenunterschiede in den Fragen waren sämtlich nicht signifikant (. IQ)]. Conclusions. nicht bewusst war. anhand von geschlossenen oder skalierenden Fragen die oben benannten Begriffe zu definieren und den dazugehörigen GCS-Wert zu benennen. Lediglich 2 (4. somnolence. 12 (10– 13.1007/s10049-011-1533-x © Springer-Verlag 2012 W. Die Häufigkeiten der einzelnen Antworten standen in Beziehung zueinander: Für diejenigen Kollegen. die eine relativ präzise Festlegung der Bewusstseinslage ermöglicht. Koma. IQ) zugeordnet. Zudem ließen sich die einzelnen Psychopathologien offenbar nicht sicher voneinander abgrenzen. somnolence. coma.  In this study two different groups were evaluated: active emergency physicians and emergency medicine trainees. Interquartilsabstand 25–75% Quantil (IQ)] bzw. dass in der Bewusstlosigkeit die Augen anhaltend geöffnet werden können. Moreover.  The results showed that most participating physicians were not aware that coma and unconsciousness are synonyms. stupor and sopor.5%) der ausgebildeten Notärzte konnten sich vorstellen. Für den Begriff Somnolenz wurden eher höhere GCS-Werte vergeben [Median 11 (10–13. dass der bewusstlose Patient – entgegen der Definition – keine gezielte Schmerzabwehr zeigt.  Für die Begriffe Koma und Bewusstlosigkeit wurde von den aktiven NÄ im Median ein GCS-Wert von 7 [5–8. in contrast to the definition. sopor and stupor. 1). Stupor and sopor were assessed to having GCS scores covering almost the complete range of values. a. whereas trainees assigned mean GCS levels of 6. dass ein bewusstloser Patient Aufforderungen nachkommt. Abb. this demonstrates that much uncertainty is associated with the terms somnolence. Wie werden diese Begriffe von Notfallmedizinern definiert und angewendet? Zusammenfassung Hintergrund. Das galt für beide Gruppen. teilweise auch historisch bedingt. die nahezu die gesamte Bandbreite des GCS abdecken.  In German the terms unconsciousness.

Stupor.4 71. Ein Drittel der angehenden NÄ beschrieb Koma mit einem GCS-Wert von 8. Etwas über 50% der Angaben lagen zwischen 8 und 10. etwas weniger als ein Drittel (29%) lag bei 8. Bei den aktiven NÄ betrug die mediane GCS für die Grenze zur Bewusstlosigkeit 9 (Min. Diese Antworten gaben 33% der angehenden Notärzte und 49% der Notärzte für die Bewusstlosigkeit.8 74 98 79. Koma anhand der GCS waren signifikant (p < 0. Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2012  | 419 . Abb.5 30 10. NÄ Notärzte 15 Abb.01).4 20 4. Dies bedeutet im Umkehrschluss.5 gezielte Schmerzabwehr 10 Au orderungen Werden befolgt anhaltendes Ö nen der Augen verbale Äusserungen möglich gezielte Schmerzabwehr Au orderungen Werden befolgt anhaltendes Ö nen der Augen verbale Äusserungen möglich Abb. 1 8 Antworten auf die Frage: „Was ist möglich in der Bewusstlosigkeit“. 3 8 Bewertung von Koma und Bewusstlosigkeit anhand der Glasgow Coma Scale (GCS).: 3–14).4 38. Abb.5 (Min. Für den Begriff Koma lagen lediglich 20% über 8.–Max. NÄ Notärzte re der Bewusstseinstrübung folgendermaßen einzuschätzen: Somnolenz.100 NÄ in Ausbildung [n = 49] aktive Notärzte [n = 82] 90 76 80 Somnolenz Sopor Stupor 80.2 22. Sopor und Stupor anhand der ­Glasgow Coma Scale (GCS). NÄ Notärzte Abb. 3).9 36. Die Antworten für die Bewusstlosigkeit lagen überwiegend oberhalb von 8. 2 8 Antworten auf die Frage: „Was ist möglich in den Zuständen ­Somnolenz. Koma bei einem Median von 6. Beinahe 20% der aktiven NÄ taxierten Koma mit einem GCS von 3 (. über Sopor zu Stupor (.2 11 61 2.9 60 [%] 41 43 [%] 70 40 50 34. für das Koma waren die Raten 35% und 40%. Als richtige Antworten auf die Frage „ab wann besteht Koma“ wären also GCS ≤ 8 oder GCS < 9 möglich.01. jedoch auch 16% bewerteten Koma mit einem Wert von 3.: 3–13). p < 0. Bewusstlosigkeit und Koma bei Traumapatienten können nach Einschätzung der Literatur ab einem GCS  ≤ 8 vorliegen.1 0 2. kei- ne der Antworten lag über einem GCSWert  > 9. Abb.: 3–14.–Max. ein Viertel der Befragten bewertete Bewusstlosigkeit mit GCS-Werten zwischen 7 und 3. 4 8 Bewertung von Somnolenz. relative Häufigkeiten (n = 131) 14 12 10 [GCS] [GCS] 10 8 6 5 4 2 Bewußtlosigkeit Koma aktive NÄ 0 NÄ in Ausbildung NÄ in Ausbildung aktive NÄ Somnolenz Sopor Stupor 0 Abb.7 51. relative Häufigkeiten (n = 131). Nur ca.6 24. 3.–Max.–Max. Die Unterschiede in der Einstufung von Bewusstlosigkeit vs. . für das Koma 7 (Min. Für das Koma offenbarte sich im Vergleich zur Bewusstlosigkeit eine Tendenz zu niedriger kodierten GCS-Werten. dass in fast zwei Drittel (51–67%) der Antworten für Bewusstlosigkeit oder Koma eine fehlende Übereinstimmung mit dem GCS-Wert vorlag. und Sopor“.: 3–9). Beurteilungen von Koma und Bewusstlosigkeit anhand der Glasgow Coma Scale Die angehenden Notärzte sahen die Grenze zur Bewusstlosigkeit bei einem medianen GCS-Wert von 8 (Min. 2).

8%) 17 (34. Deutlich niedriger und nicht signifikant war die Rate an positiven Antworten für das Koma: Beide Berufsgruppen würden hier nur in 30–35% der Fälle intubieren und beatmen. dass Bewusstlosigkeit eher dem GCS 8. Die Beurteilung der Bewusstseinsstörungen anhand des GCS-Werts ließ erkennen.5%) 57 (69. bei Bewusstlosigkeit und Somnolenz für notwendig gehalten. p < 0. kreuzten auch immer die Notwendigkeit zur Beatmung an. Gleichfalls konnten wir zeigen. Die Untersuchungen zeigten ebenfalls. Abb.01. desto eher würden die Kollegen auch intervenieren (Kontingenztafel. bei ebenso großer Abweichung (. Im Wesentlichen aber waren die Einschätzungen gleich. Dies entspricht der Definition der Bewusstlosigkeit für die Notfallmedizin. Vielmehr steht in deren Empfinden Koma für eine tiefgreifendere zerebrale Störung als Bewusstlosigkeit. χ2-Test). Tab. dass Bewusstlosigkeit eher im GCS-Bereich 7–10. Zusammengefasst wurde von den Befragten die Definition der Bewusstlosigkeit eher einheitlich angegeben. Die Begriffe Somnolenz. Wie sich in den Verteilungen der Antworten zeigt. 4). Sopor und Stupor anhand der Glasgow Coma Scale Somnolenz wurde von den Seminarteilnehmern im Median ab 11 (Min. 4). 3). Für die Teilnehmer des Seminars war diese Korrelation nicht festzustellen.7%) 66 (80. Somnolenz 82%. dass die aktiven Notärzte – auf der Basis eines Fragebogens ohne realen klinischen Bezug – theoretisch erst unter dem Eindruck eines tieferen GCS-Werts intubieren würden. h.: 3–14 bzw.6%) Ausgebildete Notärzte n=82 41 (50. d. Sopor 70% bzw. Ausnahme: Eine gezielte Schmerzreaktion schloss für 60% der Kollegen eine Bewusstlosigkeit aus (. was durch die Auswertung der Erhebungsbögen bestätigt werden konnte. eher unterhalb eines GCS-Werts von 9 gesehen. Abb. Abb. Somnolenz wurde eher dem GCS 10 zugeordnet mit sehr großer Streuung. 2  Indikationsstellung zur Intubation und Beatmung bei quantitativen ­Bewusstseinsstörungen – Absolutwerte und relative Häufigkeiten (%) Notärzte in Ausbildung n=49 Bewusstlosigkeit Koma Somnolenz Stupor Sopor 44 (89. Die aktiven Notärzte kamen zu ähnlichen Einschätzungen. in dem die Augen nicht anhaltend geöffnet. dass die Zuverlässigkeit der GCS-Werte in den Extrembereichen (GCS 3–6 und GCS 14– 15) robuster ist als im mittleren Bereich (GCS 7–13).Originalien Tab.–Max. sowohl in den Häufigkeitsmaxima der Antworten als auch in deren Verteilung. Koma im Bereich 5–8 angesiedelt wurde (. keine Aufforderungen befolgt werden und nicht gesprochen wird (. Indikation zur Intubation Ferner wurden die Kollegen befragt. Verschiedene Studien [8. die klinisch praktikabel und verbreitet erscheint [4. sie sind für die Kollegen nicht gleichbedeutend. 10. 420 |  Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2012 . Tab.01. a. Abb. Allgemein wird heute ein GCS ≤ 8 als Koma akzeptiert [10]. Für keinen der 3 Begriffe ließen sich Häufigkeitsmaxima finden – dies gilt v. 1). dass Unsicherheiten in der klinischen Anwendung der Begriffe Koma und Bewusstlosigkeit bestehen. unabhängig davon. 4–12). die Differenz zu Somnolenz. unabhängig vom Ausbildungsstand.: 7–14) gesehen.–Max.9%) 67 (81. 1). wurde die Somnolenz von beiden Berufsgruppen als ein Zustand gesehen. Bei den aktiven Notärzten gab es einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem GCS-Wert. Stupor 81% (. Sopor und Stupor war aber signifikant. ob ein Beurteilungen von Somnolenz. d. konnte in dieser Untersuchung dargestellt werden. Ärzte die sich für die Intubation entschieden. Stupor und Sopor wurden völlig uneinheitlich definiert (. Abb. Aus der Verteilung der Antworten ist erkennbar.5%) Diskussion Trotz einer durch wissenschaftliche Arbeitskreise beschlossenen und etablierten Komadefinition. bei dem Koma angenommen wurde und der Indikation zu Intubation und Beatmung: Je niedriger die kritische Grenze gezogen wurde. erstaunlicherweise am seltensten im Koma (. Intubation und Beatmung wurden v. a.7%) 39 (79. Trotz dieser Einschätzung wird die Indikation zur Intubation und Beatmung von allen ärztlichen Kollegen bei Koma – entgegen der weitläufig akzeptierten Empfehlung zur Intubation bei GCS ≤ 8 – seltener gestellt als in der der Bewusstlosigkeit (. ob sie aufgrund der quantitativen Bewusstseinstörungen die Indikation zur Intubation mit anschließender kontrollierter Beatmung stellen würden. p < 0. 18. nämlich nur in 50% (n = 41) der Fälle. deutlich seltener sahen die aktiven NÄ Handlungsbedarf. Bewusstlosigkeit wird übereinstimmend als Zustand gesehen. seltener bei Stupor und Sopor. 21]. Die noch nicht voll aktiven Notärzte schnitten etwas besser in der Einordnung von Koma und Bewusstlosigkeit anhand der GCS-Werte ab als die aktiven Notärzte. Abb. 2).0%) 27 (32. 23] untersuchten bei der Erhebung des GCS bereits die Inter. Sopor und Stupor im Median ab 8 (Min. für Sopor und Stupor –.und Intra-Rater-Variabilität [10] und stellten dabei generell eine schlechte Übereinstimmung fest.8%) 41 (83. Entgegen der klinisch-wissenschaftlichen Diktion werden die beiden Begriffe von den befragten Ärzten. der eher durch Wachheit geprägt ist. 3). d. h. mit der geringsten Einschränkung des Bewusstseins. 13. Die NÄ in Weiterbildung würden bei Somnolenz in 94%. Auch hier würden die aktiven NÄ etwas zurückhaltender agieren. die Streuung der Antworten umfasste das gesamte Spektrum der GCS (. bei Sopor in 80% und letztendlich bei Stupor in 80% die Indikation zur Intubation stellen. Tab.7%) 46 (93. Koma eher niedrigeren und damit schlechteren Werten zugeordnet wurde (. 4). Stupor und Sopor wurden durchgängig niedriger. h. 2). Die Indikationsstellung zur Intubation beim Begriff Bewusstlosigkeit unterschied sich signifikant: 90% (n = 44) der noch nicht aktiven NÄ würden intubieren. Abb. in der GCS offenkundig unterschiedlich abgebildet und nicht synonym gebraucht. 2).

Dabei ist dieses Missverständnis völlig unnötig. 21]. Ihre Anwendung ist verbreitet. bei Medikamenten. Sie postulieren. der motorische „Subscore“ einen hohen prädiktiven Wert bezüglich des Outcome aufweist – besser als der gesamte GCS-Wert [9]. reflektiert aber auch. Die Begriffe Somnolenz. sondern sich erst nach Stabilisierung der Vitalfunktionen (z. auch weil sie diese dann. Abb. resultiert daraus ein falsch niedriger GCS-Wert und damit eine Fehlkodierung. oder aber auch die bessere Kenntnis weiterer Limitationen [15] des GCS-Werts. Besonders offensichtlich ist die Unschärfe in der Anwendung von Begriffen wie Somnolenz. Eine Analyse der National Trauma Data Bank von Healey et al. T. andererseits sind sie ein Indiz für Unsicherheiten in der Kenntnis der Komadefinition und/ oder der GCS-Kodierung. falls notwendig. Ein Aspekt bei der Frage zur motorischen Antwort bei Bewusstlosigkeit/Koma ist auffällig: Etwa 60% der Kollegen meinen. was auch der allgemeinen Beschreibung in der Literatur entspricht (. Die Untersuchung zeigt. dass Somnolenz als eine geringfügigere Beeinträchtigung des Bewusstseins gesehen wird. Patienten im Koma weisen keine gezielte Abwehr auf Schmerzreize auf. 25]. Geräusche. Transportzeit zur nächsten Klinik mit CT) zur Durchführung der Maßnahme entscheiden. da diese nach Meinung der Originalautoren des GCS-Werts einen adäquateren prognostischen Indikator darstellt als die schlechteste Antwort [10].Tab. Kreislauf. dass v. exakte Definitionen für deren klinische Anwendung gibt es aber nicht [11. ist aber durch optische. dass für die Beurteilung der motorischen Antwort immer die beste Antwort zu zählen ist. Dieser Befund stimmt mit der Literatur [22] und einer Untersuchung bei neurologischen Intensivmedizinern (Neurologen oder Neurochirurgen mit mehrjähriger Intensivmedizinischer Erfahrung) überein: Auch hier Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2012  | 421 . Eine Hypothese für die etwas zögerliche Indikationsstellung der aktiven Notärzte zur Intubation könnte sein. 3. [11]). Mit dieser Fehleinschätzung würde man also 60% der Komatösen als wach einstufen. dass aktive Notärzte eher klinisch entscheiden und auch die weitere innerklinische Versorgung bereits mit in Ihre Entscheidung einbinden („Neurologische Beurteilung“). Psychiater) oder aber einfach an der „Unkenntnis“ darüber. Sopor oder Stupor. Atmung. De facto kann ein bewusstloser Patient gezielte Reaktionen auf Schmerzreize aufweisen oder sich spontan bewegen. gelegentliches Öffnen der Augen und koordinierte Augenbewegungen. B. Ist dieser Umstand den Notärzten nicht bekannt und wird fälschlicherweise die schlechteste Antwort dokumentiert. 4. Patient schläft immer wieder ein (abnorme Schlafneigung). Stupor und Sopor war für beide Gruppen vergleichbar. da in der Komadefinition der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC) zur motorischen Antwort überhaupt nicht Stellung genommen wird. Insgesamt zeigt sich damit auch eine der Limitationen des GCS-Werts: Beim intubierten Patienten kann dieser nicht mehr erhoben werden oder ein sog. Die deutliche Zunahme der Bandbreite der Antworten spiegelt in beiden Kollektiven die Unsicherheit im Umgang mit den Begriffen wieder. die aktiven NÄ waren etwas zurückhaltender in der Indikation zu Intubation und Beatmung beim Koma. Solche paradoxe Aussagen spiegeln zum einen die Subjektivität von Fragebögen wieder. und beleuchtet damit eine Schwäche dieser Komadefinition [1]. Stupor und Sopor zur quantitativen Beschreibung von Bewusstseinsstörungen haben aus der Neurologie und Psychiatrie ihren Weg in die Notfallmedizin gefunden. unterschiedliche Antworten. Die Auswertung der Fragebögen konnte zeigen. Festzuhalten ist. Die Unschärfe/Unsicherheit bei der Anwendung der identischen Begriffe Koma und Bewusstlosigkeit sowie die große Streuung in der Differenzierung von Somnolenz. 5. Überprüfung der Schutzreflexe) unter Beachtung der Dynamik des Geschehens sowie der Begleitumstände (Rettungsmittel. den fließenden Übergang der Begriffe ineinander und die Unsicherheit im Umgang mit den Termini technici. (Nach [11]) Somnolenz Sopor Stupor Leichteste Form der Bewusstseinsminderung. zeigt aber deutlich. Sprache und spontane oder gezielte Bewegung fehlen oder sind fast nicht wahrzunehmen.oder Alkoholintoxikation [3. was bedeuten würde. die alleinige Überprüfung der motorischen Reaktion könnte genügen und würde damit das Problem der oft nicht eindeutig testbaren verbalen und okulären Reaktion lösen. dass der Patient weder schläft noch bewusstlos ist Koma besteht oder nicht. a. wie in der Literatur beschrieben [11]. z. Dieser Unterschied in der Indikationsstellung für eine Intubation könnte zusätzlich damit begründet werden. Trotz Hinweisen für eine mögliche Bewusstseinsstörung verraten Muskeltonus. Sopor und Stupor werden ähnlich. Haltung. akustische oder sensible Reize erweckbar Nur durch starke und wiederholte (Schmerz)-Reize vorübergehend und unvollständig weckbar. B. Tab. aber mit einem höheren Grad der Beeinträchtigung des Bewusstseins im Vergleich zur Somnolenz im GCS-Wert bemessen. das v. Die noch nicht aktiven Kollegen schienen durch die Nähe zum Studium etwas sicherer in der Kodierung des GCS. Eine geordnete verbale Kontaktaufnahme ist jedoch nicht mehr möglich A Beträchtliche Verringerung oder des Fehlens willkürlicher Bewegungen auf äußere Reize wie Licht. „Pseudoscore“ mit abgeschätzten Werten der nicht mehr zu erhebenden Kategorien wird ermittelt. Atmung. Aktive NÄ und die Teilnehmer des Notarztseminars gaben teilweise vergleichbare. a. was diese Begriffe inhaltlich beschreiben (. B. Berührung oder (Schmerz)Reize. Dies könnte an den unterschiedlichen Definitionen der einzelnen Fachdisziplinen liegen (Neurologen. Dies könnte ebenfalls ein Grund für die eher zurückhaltende Vorgehensweise der aktiven Notärzte sein. dass diese sich nicht an einer einzelnen punktuellen GCS-Erhebung orientieren. 3  Quantitative Bewusstseinstörungen. z. Unsicherheit in der Kodierung der motorischen Antwort besteht. Er reagiert mit diffusen oder gezielten ­ bwehrbewegungen oder motorischen Unmutsäußerungen. dass der Bewusstlose sich auch nicht spontan bewegen kann. schnell und sicher durchführen könnten [6]. [11]). ATLS-Konzept ABC oder Glukosegabe bei Hypoglykämie) und nach nochmaliger Evaluation (z. während die Seminarteilnehmer eher leitliniengerecht agieren und therapieren.

Stupor und Sopor zu sprechen.und Intensivmedizin. Lieh-Lai MW. McNeil R (1993) The use of Glasgow Coma Scale in poisoning.6%) nicht die Kriterien einer repräsentativen Untersuchung erfüllt. Gaudry P. Lancet 13:81–84 29. Wagner DP et al (1993) Glasgow Coma Scale score in the evaluation of outcome in the intensive care unit: findings from the acute physiology and chronic health evaluation III study. dass die Erstellung des Fragebogens hauptsächlich auf persönlichen Erfahrungswerten der Autoren basierte und beispielsweise das Alter der Teilnehmer oder die Erfahrungsjahre im Rettungsdienst speziell bei den aktiven Notärzten nicht abgebildet wurden.Originalien fand sich eine Akzeptanz der basalen Definition von Bewusstlosigkeit. F  Es konnte gezeigt werden. Marion DW. Clin Neurosurg 53:53–57 22. Carlier PM (1994) Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospital treatment of patients with head injuries: results of a national survey. Kapapa T (2009) Was ist Koma? Sprachverwirrung in der Notfall. Semin Pediatr Neurol 11(2):105–118 19. Nelson JE.  Der korrespondierende Autor gibt an. Osler TM. Mercado AF et al (2006) Brain dysfunction: another burden for the chronically critically ill. Anaesthesist 53(12):1245–1255 11. systematisch falsch ermittelt wurden. gezielt auf Schmerzreize zu reagieren oder sich spontan zu bewegen. Scott Med J 27(1):7–9 30. Intensive Care Med 34:1907–1915 20. Das Kollektiv der Teilnehmer. Lancet 337:535–538 24.S neuro-traumatology committee. Ann Emerg Med 43(2):215–223   9. dass die Studie aufgrund ihres Designs und der geringen Rücklaufquote (55% bzw. Pandharipande P. Teasdale G. dass sowohl Notärzte als auch alle an der Patientenversorgung beteiligten Ärzte hinsichtlich des Aufbaus und der korrekten Kodierung des GCS-Werts gut ausgebildet sind und dessen Limitationen kennen. Crit Care Med 21(10):1459–1465   3. Aus Sicht der Autoren sollten somit diese Begriffe in der Notfallmedizin. dass bei Patienten mit einem GCS ≤ 8 die Indikation zur Intubation und Beatmung besteht [1]. Reiley DG. Lindgren S et al (1976) Report on the meeting of the W. Coleman M et al (2006) Head injury: from the Glasgow Coma Scale to quo vadis. stellt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Positivselektion des Gesamtkollektivs dar und birgt damit die Gefahr. Brain 131(Pt 3):877–889 15. Trabucchi M et al (2008) Understanding international differences in terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 158(8):354–359 12. 35. Hinzu kommt. A practical scale. Sun X. Sternbach GL (2000) The Glasgow coma scale. Koehler PJ. Ashwal S (2004) Evaluation of coma and brain death. F  Es ist unbedingt zu fordern. 89070 Ulm wolfgang. Spahn DR (2004) Glasgow Coma Scale für den Patienten mit Schädel-Hirn-Traum. Tandon N. future. dass nur motivierte und in der Thematik sichere Kollegen den Fragebogen beantworteten. J Neurotrauma 22(11):1327–1334 23. Besser wäre es. was für uns ein nachhaltiges Indiz ist. Stahl W. Woischneck D. dass kein Interessenkonflikt besteht. Demnach könnte eine repräsentative Untersuchung evtl. 422 |  Notfall + Rettungsmedizin 5 · 2012 . Duncan R. Bastos PG. J Emerg Med 11(5):579–582 Fazit für die Praxis F  Koma und Bewusstlosigkeit sind identische Begriffe. Riechers RG 2nd. Brihaye J. Ramage A. Thakore S (2009) Decreased Glasgow Coma Scale score does not mandate endotracheal intubation in the emergency department. Frowein RA (1976) Classification of coma. Universitätsklinikum Ulm Steinhövelstraße 9. Hirschmann MT. Fortschr Neurol Psychiatr 60(2):54–65 25. Stupor und Koma. nur noch die Begriffe bewusstseinsklar (wach). Donald C. Howard RS (2008) Coma and stupor. Handb Clin Neurol 90:57–78 14. mit deren Hilfe ein „bewusstloser Traumapatient“ synonym beschrieben werden kann. Gentleman D (1982) The description of ‚conscious level’: a case for the Glasgow Coma Scale. andererseits konnte in unserer – zwar nicht repräsentativen Befragung – deutlich die große Streubreite gezeigt werden. J Emerg Med 37(4):451–455   7. Deshalb ist es unbedingt zu fordern. Grattan-Smith TM. nicht von Somnolenz. Stuke L. J Pediatr 120(2 Pt 1):195–199 16. Theodorou AA. dass GCSWerte z. Shafi S (2007) Effect of alcohol on Glasgow Coma Scale in head-injured patients. Kaufmann M et al (2007) Quality management of interdisciplinary treatment of polytrauma. Birbilis T (2008) The Glasgow Coma Scale – a brief review. Heim C. Acta Neurochir (Wien) 34(1–4):5–10   8. Acta Neurochir 40:181–186   5. Gill MR. AWMF S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Schoettker P. Green SM (2004) Interrater reliability of Glasgow Coma Scale scores in the emergency department. Hess CW (2007) Die Verwirrung um Verwirrtheit. present. Jennet B (1974) Assessment of coma and impaired consciousness. bewusstseinsgetrübt oder bewusstlos zur Beschreibung von Bewusstseinstörungen bei Traumapatienten zu verwenden. Diaz-Arrastia R. Servadei F (2006) Coma scales. Neuro Rehabil 15(3): 205–209 Limitationen Limitierend muss angemerkt werden.   4. Korrespondenzadresse Dr. Duncan R.de Interessenkonflikt. Lancet 367(9510):548–549 27. Unstrittig ist aber auch. Emerg Med J 26(7):510–512   6. Matis G. Thakore S (2009) Predictors of the need for rapid sequence intubation in the poisoned patient with reduced Glasgow coma score. Michelson DJ. T. Pickard J. ein hohes Maß an Fehleinschätzung bei der Befragung zur motorischen Antwort auf gezielte Schmerzreize und die selben Probleme hinsichtlich der Verwendung primär psychiatrischer/ neurologischer Fachbegriffe [30]. F  Bewusstlose Patienten sind durchaus in der Lage. Sopor und Stupor besitzen einerseits keine einheitlichen Definitionen und sind damit vieldeutig und wenig verlässlich. Anaesthesist 56(7):673–678 13. die freiwillig geantwortet haben. Stand 07/2007)   2. W. F  Die Begriffe Somnolenz. Brown W et al (2005) Physician knowledge of the Glasgow Coma Scale. Sarnaik AP et al (1992) Limitations of the Glasgow Coma Scale in predicting outcome in children with traumatic brain injury. Possibilities and limits of retrospective routine data collection. J Trauma 54(4):671–678 10. da diese Begriffe zur Beschreibung von Bewusstseinsstörungen eher ungeeignet sind und keinen interkollegialen Informationsaustausch erlauben. welche Unsicherheit in der Anwendung dieser Begriffe besteht.N. Frowein RA. Rogers FB et al (2003) Improving the Glasgow Coma Scale score: motor score alone is a better predictor. Auf jeden Fall mahnen die Ergebnisse der Befragung der ärztlichen Kollegen in der Notfallmedizin. Teasdale G. Literatur   1. Chan B. Gentilello LM. aber auch im innerklinischen Alltag – bis auf wenige Ausnahmen – gänzlich vermieden werden. zu einer noch größeren Streuung der Ergebnisse führen. dass prähospital tätige Notärzte in der korrekten Anwendung des GCS-Werts absolut sicher sind und der Untersucher die Erhebung der 3 Subscores mit dem daraus resultierenden Summenscore tatsächlich beherrscht [16]. Chir M. Brussels.stahl@uni-ulm. Wijdicks EF (2008) Historical study of coma: looking back through medical and neurological texts. Stahl Klinik für Anästhesiologie. Uike KN. Spittler JF (1992) The concept of consciousness from the neuropsychiatric and interdisciplinary viewpoint. J Trauma 36(1):89–95 17. was zum Großteil an der Fehlkodierung der motorischen Antwort lag. J Emerg Med 19(1):67–71 28.F. Healey C. Acta Neurol Belg 108(3):75–89 18. Ann Surg 245(4):651–655 26. 19–23 September 1976. Rowley G. Past. Fielding K (1991) Reliability and accuracy of the Glasgow Coma Scale with experienced and inexperienced users. Morandi A. Arch Intern Med 166(18):1993–1999 21.