Ibu DEWI ASTATI, S.PD YAYASAN TELADAN JL. MEDAN NO.

5 SEI RAMPAH SEI RAMPAH 20695 SUMATERA UTARA

Penting :
Gunakan menu baru pembayaran untuk pembayaran melalui ATM BCA yaitu dengan cara Pilih Pembayaran - Asuransi - Prudential. Apabila anda membayar Premi/Kontribusi melalui ATM, gunakanlah setiap transaksi hanya untuk satu Polis saja Pada saat Anda membayar Premi/Kontribusi, pastikan nomor polis Anda tertulis dengan benar. Apabila Anda sedang mengajukan perubahan Polis yang mempengaruhi besarnya Premi/Kontribusi dan saat ini masih dalam proses, mohon agar Anda mengonfirmasikan terlebih dahulu melalui Sales Representative atau Customer Relation Officer mengenai jumlah Premi/Kontribusi yang harus dibayarkan. Apabila anda belum mendapatkan surat endosemen/persetujuan dari kami, maka untuk mengetahui status perubahan Polis Anda harap hubungi Sales Representative Anda pengajuan

Ref:29519378/TS/MISMAN/ANASTASIA SUNBULAT MD10

Perihal : PERNYATAAN TRANSAKSI

Pemegang Polis yang kami hargai, Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada PT Prudential Life Assurance dalam memberikan perlindungan finansial bagi Ibu dan keluarga. Berikut ini adalah rincian transaksi Ibu: Tanggal Cetak Surat Periode Transaksi Yang Tercetak No. Polis Tanggal Mulai Polis Tertanggung/ Peserta Produk Status Polis per tanggal cetak Mata Uang Jumlah Premi/ Kontribusi Frekuensi Pembayaran Jatuh Tempo Premi/ Kontribusi terakhir yang sudah dibayarkan Tanggal pembukuan Premi/ Kontribusi terakhir yang telah dibayarkan : 29 Januari 2013 : 31/12/2012 - 29/01/2013 : 29519378 : 22/04/2008 : DEWI ASTATI, S.PD : PRU link link assurance assurance account : In Force : Rupiah : 500,000.00 : Bulanan : 22/11/2012 : 04/12/2012

Pemberitahuan Premi/ Kontribusi Jatuh Tempo

Untuk kesinambungan manfaat polis Ibu, berikut adalah pemberitahuan rincian Premi/ Kontribusi yang akan jatuh tempo :

Tanggal Jatuh Tempo

Premi/ Kontribusi Telah Jatuh Tempo (1)

Rp. 1,000,000.00

Premi/ Kontribusi Akan Jatuh Tempo Tanggal Jumlah (2)

Rp. 500,000.00

Titipan Premi/ Kontribusi (3)

-

Total Tagihan Premi/Kontribusi (1) + (2) (3)

Rp. 1,500,000.00

22/12/2012

22/02/2013

Mohon untuk dapat melakukan pembayaran jumlah Premi/ Kontribusi di atas sebelum masa leluasa pembayaran (grace period) yakni 45 hari setelah tanggal jatuh tempo, untuk menjaga kesinambungan manfaat Polis Anda. Keterlambatan pembayaran ataupun hal-hal lainnya yang menyebabkan Premi/ Kontribusi tidak terbayarkan melewati masa leluasa pembayaran, akan menyebabkan manfaat Polis berhenti dan Polis menjadi lewat waktu (lapse). Apabila pembayaran telah dilakukan, mohon Pemberitahuan Premi/ Kontribusi ini diabaikan. Agar pembayaran Anda dapat lebih cepat diidentifikasi mohon mengirimkan bukti transfer atau bukti pembayaran lainnya melalui faksimili ke nomor (62 21) 2995 8028. Dokumen ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.
- Untuk keterangan lebih lanjut, silakan menghubungi Customer Relations Officer kami di nomor Prudential Customer Line: 500085, Fax (62 21) 2995 8866, atau e-mail: customer.idn@prudential.co.id

Agent : MISMAN / 00050843 / MD10/ 52164345

Page 1 of 1