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KRUSEN

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Medicina fisica y rehabilitacion.


I

Medicina fisica y rehabilitacion


CUARTA EDICION
Proferor Frn6ritn . Departamento de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n Escuela de Medicina de la Univenidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota
~

FREDERIC J. KOTTKE, M.D.

JUSTUS F. LEHMANN, M.D.


Proferor Departamento de Medicina de Rehabilitaci6n Escuela de Medicina, Universidad de Washington Seattle, Washington

ARGENTINA BRASIL - COLOMBIA - ESPANA - MEXICO - VENEZUELA

PRIMERA PARTE
1
2
EvALUACI~NDEL PACIENTE ............................. Walter C. Stolov y Ross M. Hays

. . ............................................................

1 21

M w m DE ~ LA m

c 1 6 MUSCULOESQUELETICA ~ ............................................................. Theodore M. Cole, Daniel T. Barry y Jerome S. Tobis

3
4

ELECTRODIAGN~STICO..................... David 0. Wiechers y Ernest W. Johnson h h . 1 ~ 1 DE ~ LA MARCHA: DIAGN~sTICO Y M A W 0 Justus E Lehmann y Barbara J. de Lateur

............. 72

.....................................................

108

5
6

TRAST~RNOS DEL

HABLA Y DEL LENGUAIE Kathryn M. Yorkstan y David R. Beukelman

.............127

EVALUACI~N Y MANWO PSICOL~GICO ................................................................................. 154


Jo Ann Brodtway y W~lbea E. Fordyce DIAGN~STICOPSICOSOCIAL Y SERWIOS SOCIALES Mary D. Romano

7
8 9

......................................................

173
184

EVALUACI~N Y MANEJO OCUPACIONAL .........................................................................


Gary T. Athelstan

EVALUACI~N PELABORAL
Walter C. Stalov y David L. Hooks
DISCAPACIDAD EN RELAC16N CON LA MEDICWA DE REHABILI'LAcI~N......................................................................................................... Masayoshi Itoh y Mathew H. M. Lee

212

10 EPWEMIOLOG~A DE LA

222
242

U NEURO~SI~L DE OLA G~ NNC16N MOTORA .....................................................................


Frederic J. Kottke

l2 ATENCI~N DE LA
!!,

SALUD.

EVALUACI~N WNCIONAL

DEL PACENTE CR6NlCO ...................... LASER Y

281

Carl V. Granger

l3 DIA~ERMIA Y T E R A P B ~ C A S U P E ~ I A CON L CALOR,


lushls F. Lehmann y Barbara J. de Latcur

mio ................................. 295


38 1

?~..@~uTIcA CON R A D I A C ~ ~ULTRAVIOLETA N ............................................................. Jeffrey R. Basford

16

ACUPUNTURA EN

FISIOTERAPIA ........................................................................................... Mathew H. M. Lee y Sung J. Liao

414

SEGUNDA PARTE
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
MASME ..............................................................................................................................
Miland E. Knapp

445 448

BERCICIO TERAP~UTICOPARA MANTENER


F~edericI. Kottke

LA MOVLLWAD ...............................................

EJERCICIO TERAPEUTICO
Frederic 1. Kottke

PARA D E S ~ O L L A R LA COORDINACION NEUROMUSCULAR

........... 466
498

EJERCICIO TERAP~UTICO PARA EL

DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA ....... Barbara 1. d e Lateur y Justus E Lehmnnn


LA CAMA Paul M. Ellwood (h)

POSICIONEN

......................................................................................................
EQUIPO Y PWARACION

540

TRASLADOS: METODO,
Paul M Ellwood (h)

.............................................................. 549

PRESCRIPCI~N DE LA SILLA DE RUEDAS .............. Catherine W. Britell

. . ...........................................................

568

ENTRENAMIENTO PARA
L a m R. Leslie

LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL.............

. . . . ........................... 585 . . .............................


593

ENTRENAMIENTO EN LAS
Loren R. Leslie

ACnVIDADES D O M E S ~ C A S .......................

ORT~TICA DE LA

EXTREMIDAD SUPERIOR ........................................................................ Leonard F. Bender

603
617

27
28

ORTOSIS ESPINAL .............................................................................................................


Steven V Fisher

ORTOTICA DE LA EXTREMIDAD

INFERIOR lustus F Lehrnann y Barbara I. de Lateur

........................................................................

627
674 684

29 30 31 32 33 34

~SCRIPCI~ ESCRITA N EN MEDICINA F~SICAY REHABILITACION ........ Gordon M. Martin y Gail L. Gamble

. . ..........................

REHABLL~~ACION DE PACIENTES CON ICTUS


Thomas P. Anderson

ESTABLECIDO ...................................................

REHABILITACION EN LA
Roben L. Swerey

ARTRITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS

...................................... 708
...................................... 747
780

LESIONES TRALIMATICAS.Y CONGENITAS


Murray M. Freed

DE LA MEDULA ESPINAL

CUIDADOS DESPUES DE
Miland E. Knapp

FPACTURAS

....................................................................................

REHABILITACION Y MANEJO DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA ................... William S. Peasc y Ernest W. Johnson

785

35 36 37 38 39 40

REHABILITACION DE LAS
Arthur A. Siebens

ALTERACIONES EN LA DEGLUCION ............................................ SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .................................

797 811

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL


Jerome W. Geisten

COLUMNA VERTEBRAL:
R e d Cailliet

TRASTORNOS Y DEFORMIDADES

...................................................

825
843
867 893

MANEJO DE

LA DISFUXCI~N NEUROGENICA DE LA VWIGA Y EL INTESTINO ...................... Inder Perkash

REHABILITACION DE
Daniel Halpern

...................................................... N ~ O S CON DARO E N C E F ~ I C O

~HABILITACION PARA LA OISFUNCION RESPIRATORIA ...................................................... H. Frederic Helmholz (h) y Henry H. Stonnington

TERCERA PARTE
41 42
REHABILITACI~NDEL PACENTE CON CARDIOPAT~ Thomas E. Kottke, Therese Haney y Margaret M. Doucette

911 939

MANEJO DE LAS

ENFERMEDADES VASCULARES Gwy Fell y D. E. Standness (h) LAS EXTRBMIDADES

43 44
45

CIRUG~A RBCONSTRUCTIVA DE
Joachim L. Opitz

.
..................................

946
972

DIAGNOS~CO Y REHABLITACI~NDE
Jerome D. Schein y Maurice H. Miller

LOS TRASTORNOS AUDITNOS

EL CALZADO

Y Rita Bistevins

sus MODIFICACIONES
LAS ULCERAS ISQGMICAS .......................................

1005
1015

46
47

PREYENC~ON Y RBHABILITACI~N DE
Michael Kosiak y Redeic J. Kottke

REHABILITACION DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACLDAD F~SICA ........ Theodore M. Cole y Sandm S. Cole PROTESIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Leonard F. Bender

1027 1048 1064


1110

48 49 50
51
52

REHABILITACION DEL PACIENTE


Lawrence W Friedmann

CON AMPUTACION DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ............

~ H A B I L I T A C I O NPARA PACIENTES CON QUEMADURAS Elizabeth A. Rivers y Steven V Fisher

REHABLLITACION DE PACIENTES
Myron M. LaBan

CON CANCER ...................................................................

1143
1154
1176
1182

RBLACION DE LA REHABILITACION CON LA INACTIVIDAD Eugen M. Hal- y Kathleen R. Bell

53 54

REHABILITACION DE LOS
Paul A. Nelson

PACIENTES CON LINFEDEM

FISIATR~A EN MEDICINA DEL


James C. Agic

DEPORTE

VIII
55 56 57 58 59 60
61

DICE
TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD POR NEUROLISIS ...................................................... Essam A. Awad y Dennis Dykstra

1196
1204
1211

MANEJO DEL

DOLOR CRONICO .......................................................................................... Diana D. Cardenas y Kelly J. Egan

OSTEOPOROSIS ...................... . . . . .................................................................................


Velimir Matkovic, Rebecca D. Jackson, Walter 1. Mysiw, Robert Whitten y Darinka Dekanic

REHABILITACION FISIATRICA Y

MANTENIMIENTO DEL P A C I E ~ GERIATRICO

.................... 1251
1259
1294 1315

Chang-Zem Hong y Jerome S. Tobis


REHABILITACION DE LA LESION E N C E F ~ I C A TRAUMA~CA .............................................. D. Nathan Cope

EVALUACION NE~OPSICOLOGICAY
Jay M. Uomoto

ENT~NAMIENTO EN LA LESION E N C W ~ I C AAGUDA

ACCESIBILDAD AMBIEWAL
Alan Howard Weher

PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD F~SICA ..........................

41

Rehabilitation del
paciente con cardiopatia
THOMAS E. KOTTKE - THERESE H . HANEY MARGARET M. DOUCETTE

Este capitulo esti escrito para el fisiatra que maneja a1 paciente con cardiopatia, ya sea que la enfemedad cardiovascular sea el unico 11-astomo o uno que complique otro proceso patologico, como diabetes con amputacibn o nccidente cel-ebrovascular. Los objetivos del capitulo son triples. El primeso es proporcionar al lector una perspectiva histbrica sobrc el desarrollo de la rehabilitacih cardiaca. Esta perspecliva lo ayudari a comprendel- los problemas que se han enfrentado y superado en el manejo de estos pacientes. Tambi6n brinda m a perspectiva del nuevo trabejo que se deberk realizar a pesar de las mejoras radicales clue han tenido lugar en 10s Gltimos 25 afios. El seeundo obietivo es nrooorcionar a1 lector 10s principios bisicos de manejo para el paciente con cardiooatia. El rcconocimiento de que la rchabilitacirin cardiaca cs solo una faceta. oero esencial. oroerama de rnaneio am, del , plio, optimirari 10s resultados que se obtengan con el oaciente. La rehebilitacion cardiaca no ha sido' conccbidn para recmplazar a m a s intervenciones, y otras intervenciones no pueden reemplazar a la rchabilitacidn cnrdiaca. Se espert que el fisialra que trabaja con pacientes que sufren una cardiopatia t e n p acceso a un cardidogo que esti interesado y brinde apoyo. Este equipo de 11-abajo permitiri la removilizaci61i mixima del puiente con un riesgo minim o d e resultados indeseables. El tercer ohjetivo es PI-oporcionar al l e c h r un conocimieilto bisico acerca de 10s principies de la rehabilitacibn cardiaca amplia: manejo de los fi~ctores de riesgo, removilizacibn y reintegraci6n psicosocial. Cuando la rehabilitecion cardiaca se considera desde esta perspectiva, el paciente recibe el mayor beneficio. Existen varios manuales extcnsos sobre rehabiliraci6n cardiaca. El texto de Wenger y HeIlersteinl es un manual arnplio que se reco-

rnrenda como volumen basico. El texto de Pollock y Schmidt' se centra en los componentes dc la acrividad fisica de la rehabilitacion cardiaca, en tanto que el texto de Wilson y col.' proporciona asesoramiento acerca del manejo cle prograinas diarios. Se recomiendan estos tres libros para el profesional activamente involucrado en la rehabilitaci6n de pacientes con enfcrmedad cardiovascular.

La evaluaci6n de la rehabilitacion
cardiaca
En los ultimos 60 aiios se produjo un cambio revolucionario en 10s concentos de la asistencia del paciente con infnrlo agudo de miocardio. En 1929 se aconsejaba [.a enfel-men dehe sel- inslruida cuidadosamenls para qus haga rodo lo que este en su podzl- para ayudar a1 pacicnte en cualquier actividad Skica de modo de evilar todos los rnoviniientos ~osibies. como alimentarse o levantarsc solo en la came.... Finaln~ei~te, cl pacientc dehe scr insiado a pasw como mhirno i s , seii semanas, y de preferencia ocho ssmanas o m en reposo absoluto cn came.'

die^ afios despues Mallory, While y Salcedo-Salger' escribian:


Poi lo tanto, nuestros hallazgus sustenlan la costumhrc m6s o menos empii-ica de los que ilcunscjan para lo, pacienter con infarlos de rniocaidio de tan~ano pequeiio a moderado, sin cornplicaciones, un mes de repnso en calm (lar dos primeras sernanas absolutamentc completa) y un mes de convalecencia graduada con muclio cuidado, con un tercer mcs para co~isolidarla recuoeraci6n \, restabiecer la huena I !I . ! I, I I.. I : , I I ) , 1.1.1.1..
111

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siempre quz cstemos segol-os dei diagn6stiuo; y cs

sufiierun consccuencias indcscables. En I952 Salnuel Lcvine y Bemal-d !.own comunicaron quc los pacicnte5 con infarto aeudo de 1i1ioca1-dio podfan scntarse c1111113sillisin problemas." En 1968 Tohis y Zoliman inforlmron que un Imgrama Ihospihlario de e~ilrcnanriento'fisico Lcvirle dcdico varies pirrafos a advcrlir al era segurn yell I974 Blocli y col. demostraron lector que gran parre dcl trata~nicnto del inpal-ICI la hcpuridad de la 1noviliznci6n icmprana con d c iviocardio sc hasaba en ~uposicinnes.'Sin un cnsayo controlado.', M, ,uk~ewicL' . v DeBusk v HaskellP demoslmembargo. l;i advcrtcncia cstaha 1ol;ilmcnte aus e n k en el articulo de Mallosy. White y Salce- mil que 10s p c i c n t e s podim scr evaluados para do-Salger, aun cuando la.; reconiendacioncs tc- caoacidad de rrahitio fisico anenas 21 dkis desfiipeulicn\ no se hasahan ell cnsayos r i m cn p i t s del infarto a&do de mihcardio, g DrBusk 0 aiios si- y col..' y Davidson y col..I2 comunical-orr clue una seric de aulopsia\.' Durance los 1 guicntes sc ha inicntado pcrinaneccr al imal-gen In prucha de cjcrcicio se podia u t i l i ~ a r para escle las li~iiilaciones niencioi~adas en los pirrafos 1ratifici;ir a ios pacielilcs d z d c cl punlo d e viqmterioles. Siilo recientenienlc la pregunls ccn- t:i PI-on6slico en grupos de bGo riesgo y alto 1~11 con reipecto a la rchabilitiici61~ cardi~cil ha i-iesgo. EII 1'186 DcBuih y col..' cornunic;iron c a m b i a d o d e ''LE.; segura la actividad?" a normas para la idcntificaci61i de pacientes de ";.Ayuda la actiuidad?" halo ricsgo y dc pacicntes que podrian heneriI x s primcroi arliculos d c las d t c a d a s de ~ i m con e revascula~-izaci6n (rig 41-1). S e ha eslahlecido In seguridad de la rchahili1950, 1960 y 1970 cornparlicro11 un term coEn 1986 Van miln: ill1 gsupo dc pncientcs liabia sidn ronreti- taci6n cardiacn amhul;iLo~-in. do 3 iiidiccs de 1i10viIizaci611 o ~rivelcs de intell- C a m p y Peterson inrorinaron sobre la enpericnsidad de ejcrcicior previamcnte aceplados co- cia de 167 prograinas de rehnhilitacih cardiamo inscguros; a [ m a r de ello, ios pacienlcs no ca ambulaloria.' M i , dc 50.000 pncienlcs efec'

Dras1~5 Evaiuac6n cinca intral~aspitalai!a


Dias 7 ~ 1 4

S n squemla grave
n

faio de bomba

Fallo grave

Examen prevo al alla. squemia, tamana del i


DSf~ncan VI IM > 35% Vl FEVl c 35%

Dias 21 -42 E j e i c c o arnbulaloro Ejercjclo lirnitddo por st

de w s g o Mortalidad el primer alio (%) Muertes lotales


Categora

Bal~
0.

..

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I ..,~.'..',J.
~ ~ d ~ :

'.'20..~"..'25

........
Alto

3 , , " " " . . "

...............

Fig. 41-1.

Estratiflcacbn pronostica desoues de lnfarto awdo de miocardlo. El tarnano de cada suboruDo de

ios despues d e infarto acjudo de m~dcardio.Los pacientes

en

el area sombreada son I & aue tie&


,
~~

rnavoi

tionand treatment o f low~risk aiter acute myocardial infarcton and coionary~artery bypass graft sur1986.) gery. N . Engl J. Med,,314:161~166.

(panel izquerdo) y frecuenca cardiaca y consumo mocardico de oxigeno (MVO,) (panel derecho) en 29 w j e ~ tos. Los triangulos llenos representan el ejerclclo estitico y dlnamico combinado, los cuadradas blancos representan ejercicio dinamico. ios circulos llenos representan ejerclclo estatco y 10s circulos abiertos representan elerclclo dinamco con propranool La frecuencia cardiaca por la preson sistolica fue el rnejor elernenlo de predccon de MVOl La frecuencia cardiaca s o a tambien predllo el MVO; (Con autorizacion de Nelson. RR.. oxyGobel. F.L., Jorgensen. C R , Wang, K.. Wang. Y . y Taylor. H . L . Hemodynamc predictors of myocard~al gen consumption during statc and dynamc exercise. Clrculaton, 5 0 1 179%189,1974.) tomia y la lisiologia cardiacas t n m b i h aiinreritan el cilnsumo rnincirdico dc nuiceno sin incrementar el lmb+jo extcl-no. Las vilvulas csten6ticas enire los ventricuios y los grandes vasos requieren que cl ~niocardiogcncre presioncs mayol-es pa-a lurrar la sangre a trav& dc 1. 1 ' s . v,i 11 vulas. Eli estos CLISOS. el dnble produeto medido pcrif6ricamenic suheitima el imhajo ~niockrdico. Lac \,61vulas vcnrriculaics y I;\\ vilvul;rs d c grandes \,asus in~uficielllesperllliicn qrle [;I sangre rcgurgilc ilesdc Ins grandes vasns hacia los vcntriculos duralric la diistnle y dcsde lo\ vcntriculos liacia I:IF auriculi~sdurmte la sistole. Esta regurgiiacihi~disminuyc la eficicncia cardiac;~porque 1nem1s del 100% dcl volumen ventricular alcanza 10s tejidos blancos. L. . .' CIS Lamaras cardiac;is se dilatnn como respuerla compeirsadora en la insuficiencia carclkica congcstiva. C o ~ n o la tensirin de la pared e \ psopnrcional al radio ilcl veniriculo. y el co~iwiiiode oxigeno cs $'oporcioll;il ;I la tensi6n d c la pared, la diletacion ventricular pro;I iln del c o n s i ~ ~ i cncrgirico io duce un a u n m ~ l o nivel dado dc volumcn nrinuro.
~ ~

Fig. 41-2. Relacion entre frecuencia cardiaca por presion arteral y consumo miocardico de oxigeno JMVO.)

la c a p s11bi1rti1n.1dc la.: arterias." Aunque la co\e>\cro\ernia es u n clenicnto predicrivo i n portanic de aiclr~sclerosis.las plaqueras y el lactor dc crecilnicnto plaquetario (PDGT) lamb i h p"~-wen desempefiai un papel significarivo en el desarrollo de la aterosclerosis." Sz piclira quc la ruptura y ~1lceraci61i de la placa constituyc ~ i n o d e lo\ iiiecanisn~os que co~iducenu la rrombosis coronaria que precipi13 el itifrirto i~gutio de ~niocardio.Si bien he sabe qrlc ocurrc un espasmo coronario en nusencia dc atcrorclcm.;is, iste se obscrvn m i s a lnelido e n el sitio dc lo5 ateromas. El flujo sanguineo curonasin inadccuado. isqucmia cardinca. conduce a d m rrasrorllos patologicos pal-a las ciliii;is miocirdicas: privaci6n d e uxigenn )i cli~nin;icinninaclecuada de metahoiitos.?" Las ancrias cormarias inormales lienen una c a p x i d a d de ilujo quc crcedc en I I ~ I I C I I O la\ dc~ir;~ndas m(ixim;ns, d e mudo quc inn se dcsan'olla isqileinia carilfi~caincluso 1b~1.j~ carps ~nisimas cu;indo las a,-lcrias corunarias \on nor~nale!. pero sc desarsnlla i-(ipidnmcnte cli\llincinn mioc5rdica en prcserrci;! d e isqucque los s e r a 11~11iianus niia. Sc li;r ile~nostl-ado dcsarrollan c i r c u l a c i h colate~iken 111-cscncin dc obs1rucci61~. peru no a t 5 cliinm que el progralix dc e.jercicios pucda Iugrar rcg~~lnr~llente La aterosclerosis coronaria es cvnsccue~icia estii lwea. La angina de pccho, el dolor opresivo de In de la Icsion d c l a cClula endotelial. la prolilcracion dcl milsculo lisu y la acumulaci6n dc ell- isquemia cardinca qile p c d e pscsenta~-\een el leslerc~lpor los ~nonocilusy los nixrhfaigos cn ihlax. el cuello, In nraindihul;~11 loshrazos. apaL

rcce cuando la de~nanda miocArdica dc oxigeno cxccde el aporte de ilxigeno. La angina duranic el ejercicio es rcsultado de la deinanda creciente, y la angina que aparece en reposo puede ser consecuencia de flujo disminuido asociado con contraceion de las arterias coronarias u obstsucci6n tramitoria. La angina en reposo tanhidn puedc resultar dc incrernentos en el trabajo cardiaco provocados por aume~ntosen los niveles dc catecolaminar dul-ante la excitaciiin y In nnsieclad.

la gama de 90 a 100 mm Ilg y pocos necesita~~ niveles superiores a 1 I0 a 120 lnin Hg. Aunque la mayorie de los paciente\ rcqueririn la adminislracion dc di~~ri'licos," los pacientes sin contl-aindicacioncs lamhien dehe11recihir una conlhinnci6n de nirratos c hidrala7ina o un inhihidor de la en7i1nn cnnveriidora de angioicnsina (ECA). ya que se h;i ile~rmxtr;do clue prolongm la vida:'"" Sc ha co~nunicadoquc los agenies betabloquennw contri)laroi~la insi~ficiencia cardiaca congesti\w en a l p n o s ensnyos. p r o cstn intervenci6n no ha lenido :ran popularidad."

La insuliciencia cardinca congestiva se desayit 1ii1 p~~ccle apol-tar rrolla cuando el mioci~rdii) la energia requerida pi11 cl organismo." Los tienc ninguna Es I-aro el pacientc q ~ no ~ c factores ctioliigicos incluyen hipertensi6n. is- arritmia. Pocos pacientes piescntan limilacioqucmia, vasculopatia, infecciones virules. pro- neb iisicas si la asrilinia ha yido tratada adecuacesos ir~filtrantesy procesos idiopiticos. El te- damenre. Sin embargo. )-;I sea ripida o lenta, rapeuta debe estar faniliarimdo con lils sinto- ventricular o supraventricular. cualquicr arritmas y signos dc la insuiiciencia cardiaca con- mia que produrca sincope u c;~sisincopc dchc gestiva que empeora (cuadro 4 1 1 ) . scr cvaluada de inmcdiato pol- un cardi6logo. Antes del advenimiento de los diuriticos y Si la xritmia cs sugeriila por sintornas como de agcntes efectivos que reduccn la poscarga. palpitacione\. mareos. casi sincopc 11 sincope. el reposo en calla era la bmc dcl lratarniento el monitoreo arnbulatorio licne mis probabilidc la insuiicicncia cardiaca congesliva. Los dadcs de detectal- u n ir;l\lorno del rillno quc la diureticos, 10s inhibidores de la enznna c o ~ ~ v e r -prucba dc cjercicio."" Debido a la variahilidad tidora de angiotensi~~a. los nitratos y la hidrala- diaria dc la arsitmia durante el cjercicio, una rina eliminan la necesidad de rcstringir el ejer- prueba de ejercicio pucdc ser ncgativa p a n cicio mis all; dc aquellas activid;dcs que pro- arritniias en un pacicnic con sincopc peril no durcan maleslar lisico o sintomas dc agota- cxcluye la arritmia como Suente del pn~blcma." miento para el paciente. Lo:, pacientes con episodioi infrecnenies de El tratamiento se centra en reducir la impe- palpilacioncs, mareos 11 otros sintimas sugestidancia de salida (presiiin sanguinea sist6licn) y, vos de arritmias p~~ecleii rccihir un monitol- para de ese modo. el lrahaic cnrdiaco. Las nresiones que lo lleveu con ellos d u ~ i n t e varias scmanas para poder registrar cl ritino u para que isle sc;i tr;insmitido cuando el pacienlc esta experimen>I60 mm Hg) son muclro niis aitas que el va- taildo s h u m a s . lor optimo para los pacientes con insuficiencia El terapeula dehe esrnr cqncitadi) pala idencnrdiaca congestiva. Parecc quc la prcsi6n arte- tifical- los cornponenlcs dcl tl-az;rdi~ dc ritrno rial optima dche esiar cn el nivcl mcnor uuc cu- nor~nal(fig. 4 1 3 ) , identificar las exlrasisiolcs bra las necesidades circulatoriar cerebrales. venlriculares (fig. 41-4) y reconocer las arrity ~>erifiricas. Para muchos nacientes mias supravcntl-iculares (fig. 41.5). viscerales . . con insuficic~nciacardiaca congestiva los ~niveLa falla de control dc la frecuencia ventricules 6ptirnos dc presibn artcrial sist6lica estin en lar en pacienter C O I ~ fib~ilii~ihn auricular pucdc conducir a una alteraciiin dcl rendimiento en el ca~rliaca congesejercicio y a una il~~uficietici;i tiva franc:^. El control adecuado de la fi-ecuennil similica uue el vacia ventricular en r e p ~ s o ciente tenga un control i~dccuado de la frccucncia ventricular dur;mte el eiercicio. Por lo ianio. sc dcbc rncdir la irecueticia dc pulso duranle el e,;ercicio en iodos Ins ~p;icienlescon fibrilnci611 aul-icular. En prese~nciadc fibrilaciiin auricular. las frecuencias cardiac;is superiores a 120 a 150 latidos pol- minulo haccn que el veniriculo comiencc la conlraccinn anles de llenarse adecuadamentc y. de forma paradii,iic;~,el volumcn ~ninuto cae. Si los digitilicos no pueden c o n

Deflexion ntr~nseco!de

1 I

si
lntervaio QT
i

Complejo GRS
I

H. 0.4 segundo
~~~ ~~~

O,ZO

segundo

Fia. 41-3. Un eectrocardioarama normai aue muestra las caracteristcas rnorfoioaicas de la onda P,el com~ pl$o QRS. ia onda T y a oiida U, asi comb la estandarizaclon. La onda P es res;itado de a despolarizaci6n ventricular. (Con autoauricular, el complejo GRS de despolarizacon ventricular y la onda T de repoiarizac~on rizacion de Johnson. R. y Swartz. M.H.: A Simpifled Approach to Electrocardiography. Filadelfia. W E . Saunders Company. 1986.) Irolal- la frecuencia venlric~~lar duranic el ejercicio. se justilica una prucba de verapamilo o un ngenle hloqileanlz hetaadren6rgico. El lratamienlo de las amitmia\ 1x1 carecc de cfectos colaterales. Todos 10s agenles antiarrillllicos que se encucntrall actildmente en el lnercado son potcncialmentc arritmhgenos. Tarnhiin es imporimte rccosdwr que sc ha demostm do que sdlo 10s agentes bliqueantes belaadrenCrgicos prolongan la vida. POIendc, si bien las arritmias que producen sincopc o casi sirrcopc ilehen propulsar una inuestigacihn y u n t r a m miento agrerivos. las ex1r;isistolcs ventriculares unifocales asintolniticas o que shlo producen palpitaciones se pueden tratar solarnenlc con ohservaci6n a i ~ k n o s que el lmcienlc sienla que son dcbilitmtes. Sc ha dcmoslnido que las exirasisloles ventriculares i~~iifocales no se asoclan con episodios coronaries postcriores." mo sc describe luego. toda la unidad f:i~niliar dehe pal-ticipar en In ejccucihn y cl apoyo de cstos cambios.

La n o r n ~ a l i z a c i h espoilt,i~leade la presi0n arterial previarncnte elcvada clesp116s dc un illfarto de miocardio es un signo de insuficicncia cardiaca incipientc e iridica mal pronostico."' Por lo lanto, la PI-esihn sisthlica se dcbe manlener en Los linlilcs de 100 n 120 mill Hg. Se ha clemostrado que cl uso de agenies hloq~~cantes hetaadrenirgicos prolonga la vida despuds d r un infarto de miocardio" y los inliihidores de la ACE son hencficiosos en los paci$nlcs con inruficiencia cardinca incipicnte."' Estos son los ageilics de clecciun en pacicntes sin irisuficiencia cardiaca y con insuficiencin cardiaca. respcctivaniei~te (cuadn) 4 1 2 ) .

Control de los factorgs de riesgo


La educaciirn robre la modificaci611 de Ins factores de riesgo debe colncnrar dul-nnlc la fitsc de internacihn de la relrabilitaci6n cardiac;i. Sin embargo, a menudo se requiere que los pacientcs hngan muchas modificaciones dcl estilo de vida y la participacihn en UII programa amhulalorii~puccle ayudar a pn~porcional-leymayor lcrepia dc apoyo y elaboracion dc habilidades para la actividad fisica. la dieta, la suspensi6n dcl tabaquisnio y cl manejo dcl cstri?. CoLa coleslcroleiliia es el mejor cle~rieniode prcdiccihn del cien-e dc un irijerlo venoso de u l a arteria coronaria," y el control dc la colesterolcrnia reduce la progresihn"" o pucde producir rcgresihn de la cstenosis dc las arrerias cimnarias."" Micntras que 10s nivcles loides ilc coleslcrolemia prediccn la coronariopatin, la lipoproteiria de lmja densidad (LDI,) cs la fraccion ;~sociadadirectamentc con csa enfcrrnedad. Les LDL pucden calcularse ~.estando el ni-

REHABILITACI~N UEL PACIEh'IE CON (.RI>IOPATIA

917

Fig. ne : Sktc es ria ce 10s prolocoos de rehabitacion cardiaca requieren la suspension del elercicio y la notfcacion de un & d~co s se observa taquicardla ventricular. bigemlnlsmo o mas de cinco extrasistoes ventriculares unfocales w r minuto. (Con autorzacion de Johnson. R. y Swam M.H.: A Simplified Approach to Electrocardiography. FlatMfia. W.B. Saunders Company. 1986.) vel de lipoproteims de aka derisidad (HDL) y un 20% de Ins trigliceridos sdricns del nivel total de colestcrolcrni;~. La dickr cs el tratainicnlo de primera lincir dc la hiperlipidemia y del control de la arerosclerosis. Los pncientes con secuelas clinicar de atcrosclcrosis debeii recihir una dicta con halo contenido en gmsas indcpcndicnlemcntc dc su nivel de colcalcrolemin porque se ha demostrndo que son susceptibles los efectos de Las grasaa en In dieta. Para rcducir la colestcrulcmia sc dchc instnr a los pncientcs a quc utilicen liutas y vcrduras y productos de cereales de gvanos enter05 en sus d i e h s (cuadro 4 1 3 ) . " Los productos con

leclie descrcinada dcbcn sustituir a lo.; pi-oductos con leche enlera. Lo? pncicntcs dchen cvilar 1,CIS . \.I I cliichas. la? carnes en el a l m u c r ~ ocl , locinu, las colaciones y Ins nlimeirtoi prep;rrado\ y congcladns. Las carnes dehen ser cociilas al liorno o ahttd;ls ;I la parrilla. no fritas. Las carnes de elecci6n \on pollo, pcsctido. ccrdo fresmaern co u carne vacnr~a - v . deben lirilitarsc a 'XI a I $0 g diarios. Si el nivcl dc colestcrolen~ia total se inantiene por e n c i n n dc 200 rngldl dcspu6s de seis lneses de tl-ararniento con diela. se dcbc cnlculas cl nivel de la fracci6n de lipoprotcinas dc baja dcnsidad. Lo ideal cs clue las Lipoproteinas de haja dcnsidad scan idcriorcs n 1.30 ~ n g l d l . ' ,

12

HISTORIA DEL PENSAMlEhTO CRISTIANO, Torno 111


--

tradicionalmente Alemania. En todo cam, el sentimiento nacionalista se manifestaba cada vez mas fuertemente en medio de un puebio que por siglos habia sido el centro mismo del Sacro Imperio Romano. En resumen, a principios del s i g h XVI la Europa occidental nose vela ya a si misma como un solo Imperio, con un emperador n quien pertenecia la espada temporal, y un papa que blandia la espiri:ual. Por el contrano, una hueste de nuevas naciones reclamaban para si el derecho de ser estados soberanos, y tales reclamos a menudo se oponian, no solo a 10s del emperador, sino t a m b i h a 10s del papa. Luego, el nacionalismo modern0 fue un factor importante en la disolucihn de la sintesis medieval, y abrio el camino para la ruptura religiosa que tendria lugar con la Reforma Protestante. Otro factor que contribuyo a estos cambios fue el desarrollo del comercio y d e la economia monetaria. Esto se relacionaba estrechnmente con el crecimiento de las ciudades, cuyo poder economico y politico pronto rivalizo con el de la nobleza. El capital vino a ser rnanejado y administrado por las ciudades y por grandes casas bancarias. El numero de 10s nobles pobres llego a ser tal que pronto se les considerti como una clase social distinta. La pobreza del campesinado aumenii, debido a la concentration de las riquezas en las ciudades, y debido tnrnhik n que ahora tales riquezas se obtenian del comercio mas bien qur de la agricultura. El s i g h XVI vio una tasa d e inflacidn sin precedentes, 1 a1 parecer acelerada por el influjo de metales preciosos procedentes del Nuevo Mundo. Puesto que los jornales no aumentaban a la par del precio de 10s alimentos y otros productos d e primera necesidad, ]a suerte de los campesinos y de la poblacion ~ o b r e en Ins ciudades empeoraba rhpidamente. Al mismo tiempo, el desarrollo del cimercio y del capitalismo agricola subvertian el viejo sistema feudal en buem parte de Europa. Estos factores, asi coma 10s nuevos mitodos btlicos, hacian de 10s caballeros y de la baja nobleza, que tradicimalmente habian vivido de la guerra, una clase cada vez mas pobre y obdeta. Bajo talescondiciones, el papa y el emperador, a1 igual que lo:; p 1 a d o s y 10s sefiores feudales, veian escapirsele de entre las manos el poderio que antes habian tenido. Todo el sistema de la administmcibn ecl-iAstica se habia f o j a d o dentro d e una sociedad feudal. Las e s l r d u r a s civiles y eclesiasticas no tomaban suficienteniente en cuent,~ el POder
1

vtasc1. D. ~ o u i d1.12~ , GrenrDcbmeate,ir: ~u~~~~~ midli~cEcorio,~~v i , MidrTrilnr ~ (Oxford, 1970); Peter H. Karnrey. ed., Tire Price Rcvoiu,Liri in Sirieetirli (.oi!t"? i".diuiii (London, 1971), Peter Burke. ed.,Econoniy nndSorieryLiEnrl~rMode,rrC~~80!~c~(~'w Yurk' 1972).

R E I I A H I L I . I . , \DEL C I ~PY A C I F N I E COY

CARDIOP,VIii\

919

Cuadro 41 -3. Noinius iic iu riirtu p w m logriii i7i1~elr.s 6prinio.s dc iipiiios

\.lcnos ;seite, ) g ~ ; ~ i urilmdw a\ c!, la prqxlfiiciiin dc ; l i b . p~cii~c~ pol ma 10s :ic<ire\ mcnlor como i i d c ~ c m icon ~egcl,ilcs Ilijoidm

P>o~i.irr'tsdc bozn;~ c;ilidiid: 'dl,, conrsnido dr. mmu~;alc\. btticc C U I I I C ~ ~ K I C dc g x b . p,ww wwtcIa\ y c o l e $ l m l ~ menor ingrcx c;,1oi,co

cio y dul-aciiin del ejercicio. hunque la mcdida final dc la capacidad cardiaca para fmcionar es el producro dohlc pico. la capacidad del pacienre paw gencrar ti-ah;ijir c x l t m o variasi con el tipo de traba,jo a efectux. El mCdico supervisix debe estar dispucslo a modificar el rirrno y el tipo de cjcrcicio para ajustarse a las n e c c d a d e s espcciales y al nivel de condicionamic~~to de cada pacienre. La c ; ~ pacidad dc tmbajo fiiico m6s a nienudo sc cv;iliia con una prueba en millriples etapas dc cinta giratoria o con unn prueba en crgbmeiro tie biciclela en ~iiultiplcseiapas, pcro se puede utilicar una ergntnciria de los hrams, pesos en la:, parcdcs. pcsos libres o cualquier otra forma de cjercicio que exija el uso repetitive dc grandei g r u p o ~~nuscularespara evaluar el cslado caren el pacierne quc no puede lpedacliopulniona~lear c ~ ulia i hiciclela o caminar en uria cinta gililtoriii.

En todos lo:, i,acientes sc deben i~rvestisar posiblcs conlraindicacii~ilcsa n t e de la prucha dc eiercicio icuadro 41-5).ir Para los nacicnles que pueden ser cvaiuados sin peligi-o. cxisten varios protocolos estandarizados direrentes (fig. 41-7j.'"" El pl-otocolo dc la cinla gil-atoria de Brucc comie117aen cinco METS (un MET sc considel-a 3.5 ml dc Ol/kg/minuto o el rilnlo de coniulno de o x i p r o en reposo) 4 :,c diieiia lpara ilescartar cerdiopatin impor1;inlr en pacientcs por olm parte nnrmalcs:" Co~itoins p;~cicnlc~ que pl-ese~ltxncardiopnria o que no cst;in conilicionaclos a menutlo no puedcn canlinar suficie~nemcnlc ripido incluso para la erapa urlo del prolocolo de Bruce, preferilnos el prntncolo dc 121 cinra giratosia ulilizado por cl

Evaluar ~0lesfero1 L O L desputs de un m n m o de 6 mesas con diefa

a a s 3 meses

coronaria o si se presentan otros factores de resgo. Si el paciente zo tiene antecedentes de enfermedad c66narla y no presenta otros factores de riesgo, el tratamento medicamentoso se debe nicar con 190 mqldl.
~ ~~ ~

-Hacer monifareo pialongado

C~nirolar el colesterol total cada 4 rneses

lJ111zarolro farmaco o un tratamenfo de mnbirlac8On

Proyeclo Nncional de Ejcrcicios para Cardiopali;~."'SambiCn llainado "el protocolo Naugliton". erre protocolo comienra en el grado cero a dos millas por- h o r a El gl-aclo s e aurnentu 3.5% cada tres iminutos. La primera etapa requicrc d o METS ~ d c actividad y cl requerimienlo be aumerila un MET con cada etapa saristhcroria. Ulra ilulxinn de la eiapa d c tres minutos para las pruebas de ejel-cicios graduados 1xrnrite la cstahili7acihn dc la fi-ecuencia cardiaca. la prcsihn arierial y cl consumo cle orifeno hacia el h a l de la etapa y brinda un;l cst i i n a c i h m5s precisa de la capacidad dc il-ahqji, i'isici) clue m a etapa dc mcnor dur;~cihn. Cu;~ndi) cl rcacmdicionamiento dcl pacienle a~nhulatorio en relrabilitacicin cardiaca coniiei~7a con un erghmetro de biciclcta, se debe utili~ a uno r p;ri-a formular la prescripci611 basal de ejercicio\. L a prueha con~ienzaen una c a r p cero y aunlenta 12,s watts cail;~tres minuti,. par;^ lob pacienres con lrasplantc cardiacc ) c;lrdiopulnronar cornenmmoi. con una c;irg;r ce-

ro y aumelrmrnos 12.5 watts cada ~ninuro.El licmpo corto de la erapa pcrmite la cletenninuci6n d c la iuer7a del pacienle antes d c que lor n1ilculos pcrif6ricos sean superados por los cfcctos del decacondicionamier~lo.Este prolocolo lambidn reduce la incidcncia de fitiga irrt e r m despu6s dc In prueha de cjercicio. Si se sospecha isqucinia, el uso dc milltiples indicadorcs. clue incluycn el porccntaje de CI-ccuellcia c;wdinca mixinla logruda, el cambio del giratoria ST-T. la ednd y cl tienrpo total en ci~ita [XIM n d u a r la rcspuesla al cjcrcicii~.es m i \ prcciso que el usi] dc la depreciirn dcl scgn~ento SS-onda 7 solnnicntc." Los carnbios cn repmi) del ST-onde T o e l hloqueo de rama izquierda iinpide~rel uso del ECG para el diagnostico de isqueinia iiiduciila por el ejcrcicio. En estos pacicnres se pucdcn nrili7a1-ebiudios dc cjcrcicios c m talio o esludios sincronirados dc adquisici6n ~nlultiple(MUGA). Estas pruebas con radioniiclidi~sson utile., lambiCn en pacientes clue elecrroc~rdio~.,rifici~s cquip r a e r ~ m ic m ~ h i o s

:rgametro

le b~c~cleti

7 1
aurnentada

Para peso

corporal

de 70 kg
kgrn'min -

1500

Fia. 41-7. Existen varios ~rotocolosesiandarizados para examinar a cauacdad de trabaio fisico de uacientes

t ~ r i c eR . A : : e re scrip don oiejlercise n apparently healthy indvduals. Dallas. TX, Amerrcm tion, 1972. *Kattus, A.A., Jorgensen. CR.. Worden. R E . y Alvaro, A B . : Crcuation. 41 585~595. 1971 "'Fox. S.M.. Naughton. J.P. y Haskel. WL: A n n . C n . Res. 3:404-432. 1971 vocos con product(~s dobles hajos y nivclcs hijos de capacidad dc m b a j o iisicu pico. Se puedc cmplenr la crgomelria d e bra7os para exn~ninar la isquemia cn pacietiter quc no pileden u i i l i ~ a rlas piernas (fig. 11-X)."' Lus bra~u son ~ me~roscficienfes quc l a picmas en lareas de potencia, tie iiiodo quc el doble producto en cuiilquier nivel d;tdo de traba.jo externo es mayor pnsa el trabajo de lo\ hl-ams quc para el lrahajo de las pier~ras.'"Sin cmhargo. el producto fl-ecuencia-preii61 miximu c s pi-oporcional al tnrn;ifio de la m;isa m ~ ~ s c u l a que r cfectila el trahajo euterno," ). un pacieiite quc no dcsarrolla isquemi;t rniocirdica duranlc el

Hear1 Assucia~

ejercicio dc las piernas !-am KT. o nunca. de\arlnll;iri isquenria ~niiocirdic;~ con cl ejercicio de los hrnms."' Hung y c o l . cxamiiiaroii a lionbre\ en Ire\ condicioncs. ciirfa giratoria sola. cinra gil-atoria i~iicnlraslle\mban uli peso y cilita giratoria dcspi~& de una comida dc 1000 caI o r i , ~y dcscubrieron quc 10s pacienes que iio dcs;irrollaban camhios i s q u h i c o i 211 la cinln giraloria iola no dcsarrullaban isqueiiiia duranf e las otras dos condiciones.'"' Colno la prevalencia y la cxten\iirn cle la disSu1ici6ii veorricular izquicrda inducida pol- cl cjejercicio. 13 depsesiirn iiel segmento ST. la anfina de prclio y la actividxi ect6pica ventr-iculas no difiricron big-

Calentamento I I

Etapas
I
I

Consumo de oxigeno (MET)

Fig. 41-8. Es necesaro el aiuste de peso para calcuar 10s METS cuando se examina con u n urotocolo de el gometria para 10s braros. Este protocoo ernpea etapas de dos rninutos con una veocidad de rnanubrio de 60 rpm: las pausas de 15 segundos entre las etapas permiten registras ECG y de pres16narterial preclsos. (Con autorizacion de Frankn. B.A.: Exercise testing. trainlng and arm ergometry. Sports Med., 2:lOOW 19. 1985.)

nificalivi~tnenteentrc las condicio~ies examinadas. estos auiures llegarnn a la conclusiun dc q ~ las ~ c pruebas de e,jercicio n ~ i x i m o en un;i cint;i giraloria o en un erg6metro de biciclera conslititfan un exnmen unico suficicnte para prescribir uil progralna de aclividad iisica. Es importante recorder que nu todo dolor tor k i c o durante la acti\idad I-eprescnta m a angina de pecho. Si el pacienlc se queja de dolor lor i c i c c durante la nctivid;id de los braros s e puede ernplcar unn prueba dc ejercicio de brazos y un monitoreo ECG ambulatorio para salisticer al pacicnte y al medico con respcctu a quc el dolor nu se debe a isqi1erniti.~9i se ubserva una isquelnia sintomitica o silellciosa en el monitoreu E C G ;onbulatorii~ se sugiere efectuar olres evnluacioncs. Se ha desctilo una corrclaci6n eiitre isquemia sile~~ciosa y episodios coro~iarios pos~crimesen pi~cienicsclue se prcsentan con apina incstable. " Analisis de gases respiratorios. Es de uso hahitual la mcdici6n dc la cpiacinn dc oxigeno y la produccihn de di6xido ele carhono sob^ It1 base de respiracik por rcspiracihn. Las inediciones ~netabhlicasdurnnlc el ejercicio pueden ayudnr a1 m6cIico a ilcre~-minx el umbra1 anaerohio (cs dzcir. la cnptacihn m6s elcvada dc oxipeno que se puedc alcanrar durank el ejercicio tintes de qlle ocurra un aumcnto en l:i lactacidc~nia) y a proprrrcionnr una prcscripcihn de ejercicios baseda en 111spatrones inctabijiicos de cada pncienlc. La prucha tambien se puedc cmpicar para clcterminar 13 Euentc patol5gica de la

cnpxci6n mininia baja de oxigeno. Por ejeinplo. una captacion mixinla haja dc onigmo en prcse~ncin dc on uinbr~~l anncrohio normal indica e + c a o esfwrzo. dcsecondicioi~amicnro. ncurnopalia o angina de pecho. La baja capkici611mixima cle oxigeno y on umbral anacrobio bajo indiean di~Tunci611 vcntl-icular. vasculopatia pulmon;ir. vasculopatia pcriErica o anemia.; Un;i declinaci6n en la canlidad de oxipeno enire@;\ por conti-accihn venlriculnr ( ' p l s o dc oxigeno") en el cjerciciu pico indica disfuncihn ventriculiir a g ~ ~ dhahitual~nen~e a. un signo ile isquc~niri."

As; como el paciente que s i b c que Iesuced c r i en el pcriodo posoperLitorio necesita menos medicacihn analgCsica. cl lpncicnlc clue ha recibido i ~ i s t r u c c i ~ n e preopcr~~toriiis s cn relac i h con la ~movilizacicinposopernroti;~rcspolih n lob csdcl-6 !nib rkpido y ~ n positi\amente l'~1ci.70~ cle removilizacion. El reposo 211 calna ell si mislno produce dcteriurci funcional i~lcluso en los incli\idt~osrlor~nalzs.En I919 Taylor y col.. ciemustlaron que lrcs selnanas de reposo cn caina en scis individuus iiorn~;iIeselevaban 21 ~ L I I S Oclurantc la p n s i c i h cle pie dc 127 laticlor pur niinuto a 167 latidos por miri~~k:'De5p d s de I6 dias d e recuperacihn el pulsu duranic la pobicihn de pie se hahi3 rccuperadu shlo cn 11115 0 % POI.IU ttinto. l a "teiapi;~de reposo" no cumple ningun papel en cl i i ~ ; i n ~ del j o pac i e ~ i t ccon enccrnledad cardiovascular. Se ha

REHABII,I~I.CI~)NDEL I'ACIEUTE COU CAIIU~OPA lfA

923

mo "KO te lastimcs" o "No te extralimites". ya que estas liltimas les advierten a los pacicntcs que c s t h cn riesgo pero no lcs brindan i d o r maci6n illil sobre c6mo rcducir cse riesgo. La Cigura 4 1 9 es un lirhol dc decisiones palm enfocar la uctividad fisica. Si se le solicita a un pacienre que realicc una rarea o a i l le g ~ ~ s l a r h

detnostrado que la n?ovilizaciirn temprana del pacientc hospilalirado despuis de un infarlo de miocardio e i beneficiosn para cl proceso de recupcraciirn." La rehahilitaciiin cal-diaca debe colocar ill pciente en uno a dos ejcrcicios MET tan pronto como Cslc pueda responder cle mancra apropiada ) seguir dil-ectivas.'; El pacicnlc debe reiner dos a rres sesionrr dial-ins dc ejercios clue durcn 5 u 20 ~ninuloi.El numento de la frecuencia dei pulse debe limiiarse a 30 latidos pol- minuto para 10s pacientes con inhrio de miocardio y cirugia (cuadro 41 -6). Tan pronro comc los pacientcs csleil en calldiciones de sental-se deben c o m e n a r a pasas cl liempo en una silla. Lus vias para monitoreo dc la p r e s i h , los lubos dcl respirador y las vias intravcnos;~spueden scr rna~i+dos para p e r m tir quc el paciente abandone el lcclio. El pacienlc debe ser removili7ado lo antes posible. En el cuudl-o 41.7 se prescnla un programa dc cinco pasos para 10s pacienles quirlirgicos. Aunque 111s pacientes rnidicos con insuficicn cia cardiaca congestiva 1 1 otl-as complicaciones tardm m i \ en movilimrse, 10s paws son 10s mismos. Tan pronto como los p;~cienleshayan abandonado la unidxi de cuidados intensives sc 10s debc alcntar para que tomeit sus comidas scnlados en una silla. Es preciso realizx lodos 10s esfuerzo\ posihles para que dere la cama como un lugalpor la noche y una siesta dc la tardc, no un lugs- paw uivir. 1.a timilia. los amigos y cl personal de asistencia dc salud sohrepl-orectol-es debcn rer cuidxlosa y corres,,,ellie illstl-lli~os 21cercude q u c lodes los ,,a. cien~csprcscntarin rigidcz y 1na1esta1durantc el periodo dc re~noviliri~ciirn, per0 qLie cualllo anlcs ocurra la removili~aci6n.~mis idpido l e r de l a rigidez. c~~~~~~~~~ entrenamiento posol~el-atoriil(1 pusillfarto coll el periodo dc c 1 l l r e l l ~ l l l i ~ ~ de 10 lor atletas: si bien cada uno tiene normas definidas. ni el aileta "i paciellte entrellan para la a c t i v i dad recostador 211 In cama. L.os h i t c s cspecificos y las pl-ecauciones deben reempla~nr a las ;~dmoniciones vagas co-

lhmtes de MET?

denlio de 10s

~Pueda haccr a nctwdad PO' un tempo lirn!lada ( < 20 mnutas1

dulanie c n c o mnutos

NO

1
20 m ~ n u t o s tomando e p u ~ s o

a10s10~20m'nU10s

,Estacansndaoago,ado ali~nal d e dlaoa a


manana s~guenfe?

~~~b~~~~ durvnte peiodos mBs cartos cor menaidiicultad

trola

Fig. 41-9.Para determnar sl es probabe que una activdad fisca pueda ser toerada el pacente con^
actlvidadse halls dentro de
imlies
de

taquicarda y de MET, y s se puede efectuar durante rnenos de 20 rnnutos En caso afirmatvo, el pa^ cente realiza a acilvdad durante cinco rninufos y se detene para evaluar 0 s sintomas y el p u s 0 Si i r n i l e de p u s o es encuentraaslntomit,co b a p el pacente contnlja con a actlvidad durante 20 minutos y evalua 10s efectos del ejerccio por a mche y a a manana siguente Si sigue asntomatico el pacente aumenta graduaimente a duracion y ia ntensidad de la actividad. S tiene sintornas, el pacente debe trabapr rnenos tempo y a u n rltmo inferor.

,,

liacerla, el pacie~ilep r ~ m c r csc dehe forniular tres p r e g u ~ i t x; , E d ilen~rudc m i li~nitcsdc taquicasdid! , E s t 6 i1ent1-oile m i limitcs MET! y ;,Puedo haccr la acti\,idad por un l a p w limb tadd? L a illtima pscguntn se liace p r r n eiitar que el piciienre participc cn wia activiiiad de la cunl Tea iiiiposible relirarsc (pol- e j e ~ n p l o .u n vitije 211 canon o ima largn caminc~tan c a m p Iravicsa). 1.0s cundrw 41 8 a 41 - l I rn~.ncionan :ictividadcs tipicas. responder "hi" a la primel-a iie la\ Si p ~ ~ c d c tre5 preguntas, el pacienlc dchc reali7a1- la acrividacl dul-ante cinco ininutos y tomar el pulso. Si aparccen si~rlomasde disnea grave o doloiel lirlrite del pulso, el loricico. [I si se e x ~ . c d c con In rarea pacienle dcbc dctenersc 11 p~mseguir a UII ritnio inenor. Si no desasrolla sintomas y la tiecuencia ilel pulsu e s t i dentso dc los li~nitcs. el pacicntc dehe continuas con la ircrivided dulanle 20 minl~tos.tonrar el polso al cahu de 10

minutos )' c o ~ ~ l r o l a r l otra o vez dcsp~idsdc 20 minutos. Luego debe suspender la ;lctivid;id. Si sc cxpei-i~nenra agol;imieiiro. ~ r i g i d e o~dolor por l;i nochc o 3 1 tiiz siguicntc. el paciente dehe tl-abaj;lr dunintc periodos m;ls cortos. c m iiiennl- i~ireriidad(> con pesos 1113livianns. Si no c present;i ninguno de e\tos \intomas, el pacicntc dehe aunientns gl-adualniente la illtensidad ! la duraci6n d e l;i aclividail iiiie~rlm\ confrola pcri6dicamente el pulso y se mantierie alerts ante 13 posihlc npariciijn dc nucvos sinto111;1s. Lo ideal e%clue 21 pacicnte sjercile grandcs grupos muscula~-era 60-709; de la frecuenci;~ cardi3ct1 miximu trek a ciricu vcces poi- semmnr durante 10 a 60 minl~tospor sesi6n (viase cuadro 41-12), Sin emb;~lpo, si el pacicnic nil puedc alcan7ar esta\ Vrecucncia o in1ensiil;tilcs. \ei-;i dc ulilidad el ejercicio cn niveles inferioI-ZI.P a i f e ~ i b ; ~ ha r p rscriro q ~ sc ~ podrian c ire-

1l.iii.1

Ihc~~ii~wr~llii tlc CLIIIIO

E~cucIx I:! ~~ ~a c l i c V!~ir L W I Ibmco I ~ $ i a , < > Elllacc clc cuc#r, F;nIxc dc cu<rt> T:~llap e h c i l w

S c m d o a I,! >u,c\;l Scar.ktlo c81,ill:l c 6 i 1 o ~ l a Sciiradr, cn illl liaiicw Se~l~aclk, , I I,! O I C U Drcllbilo l i ~ ~ ~ ~ i l l
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ducir en un 23% 13s taw\ de iiiortalidad or enfernledad coronaria si todos 10s intrgranres de 1:1 r111hlaci6nco~isumicran m i \ d c 2000 kcal oos scmana en actividad K c a viguros;~:', Con k c C cuencia \i- iillelqxetn iilcorrectamelne ~ L I cs1os dntm iiidican que a menos clue un individuu consuina coino iniiiimo 2000 kcal pol- semana en actividad fisica vigorosa no cxiste ningiin ercck) sobrc el sicsgo dc cariliopali,i. Sin c n bargo. 13 cifrir dc 2000 kcal fue elegida como pmro de corte. En esre grupo de riaros. el ricsgo de uii primer episodio de enferniedad coron u i a conieirra a disminuis con niveles de actividad l'isicn d c a p c n x 500 kcnl pol- selnana (fig. 41- 10). ', Se obliene poco benericio a1 auI n e n w 105 n i v e l a de acrividad fisica pol- cncima ile 4000 kcal por semana. Se dehe estinrular a todos 10s pacientes palm quc ~ i o p t c ~ un i progl-una d c marcha. En el cuadm 41-11 sc brindan las norm:is pcncralcs. El paciente comienza ;I caminar un c u x l o dc

milln pol- dia a dos millas por hosa y tl-ahaja Ir;tsl;i doh millas poi dia a cuatro millas por hora (cuadru 41-14]. Cuando el clima es ;alverso el pacienle puede caminar cn un paseo de coi~iwas. en lo\ comeiiorei de un colceio o andal- en un clp6rncrl-o fijo. En el cuadro 41-15 sc brill[Ian 1;is normas pam el ergbmeri-o esiacionario. Leer 21 pei-iudico o mii-ar Iclevisih mienwas sc pedalea puzde reducir cn cicrta inedida el abrlrl-imiento que inrplic;~pedalcar cn L I I ~ e r g h e i r i ~Fiji). Todos lo? pacierrrer prescnlan ciestm dulorcs y un ascsor sinto~rlilricopuetlc ayudarlor a disiinguir cntrc los signos rriviales y los \ig~iosqueiimplican pcligros poteirciales (cuadro 41-16). Ademis del rienrpo deilic;ido n la actividad fisic;i. sc dehe estitnular a todos lus pacicntcs para quc a~~iiicntcn estc t i p de acrividad \uslidc ~ h;lja c energia por urra ratuyeniio LIII c n f i ~ q ~ rea con 1111enfouue c k i n a ~ o lcmcl-~ii~. - ' . Tamhie~i hay clue recahar los mtecedeillcs rclacionados

con las aciividacles PI-evins q u e cornpl-cndiaii csfucl-LOff\ico (1). cj., jal-dineria. ciclismu) y se debe alentar al pacicntc para que retome a esxs actividades tan pronto c o ~ r i o lo pcrmila el culldicioiiamicnlo risico. Es ~ n u c h o 1n5s ficil volvcl- a movilimr a los pacicnles hacia una actividad clue ya Iran disfrutado qiie intcnlnr q ~ l c adopten una actividad q n e nunca han expcrimentado y quc. pur lo tanto, pucdcn teiiier. Si e s t m aclivicl;iilzs proporcionan e n l r e n a ~ n i e n l o acrohio. p c d e n reempl:lzar a1 p r o g s a m a d e ~mrcha. S e puede sustituir U P abl-idor elt.cirico cle I;Isc puedc cras p r uno niiunui~l.El a u t 0 1 n 6 ~ i l tacionar en cl cxtrenno m i s al:i;~do del estacionamicnlo en lugar d e liaccrlo cerca d e 121 piiervn. S e pueile w b i r pol- las escalel-as en lugar d c uiilizar el ascensor. El paciente pucdc ilar oina caminata en el licmpo d e descanso dc ,u tl-abajo en l u p r d c seiilarse y tomal- una colaci6n. Cads un;i ile e m r actii,idadcs conlribuyc a1 objclivo d e la activi~iad fisica.
Fortaiecimientu

~niilira sus nacicnlcs o u r realice11 tl-ahniu coil Ins extremidadcs superiol-es. La cuniracci6n isom6trica soslenida dulantc m&s d c Ires a cuatl-u minulos 111-ocluceun i-cclulamiento pl-onuny elrvacionex ciado d e o m s grupus muscul;~res

I . h r d c canicii/.ii el 1piogr.im;i dc m;ochii cl dia po\rsrm 'tl d r : i dcl hoipiiid El din I es el di:i clue coni8clvn i.1 IMO~~AIW tie I i11arc11.i. 2. C w ~ n h cm~ioca ;am Iihc ~ I I I I I C C w ~m1on16~il l p : ~ d i i s r n ~ i n ; i i1;ti d1rla81cias.Si enisle un colcgin hrcund;!~ 1 1 0 c ~ i c i d< l #I( t I ~ i ~ i ~ c i~pcictle l # i ~ .~ i t i l i m el icndcro pnln c m i c r . Illla \urlti~ ial~ctlctiti~ tlc I;, parre i.itrm;l dc wndcia cowvc8lcionnl s h 114 dc mil1,i. ,\dcnld\. I;, lo81b 2 i t ~ l dcle Itch c,WCI~',> ,,r1,mi,s. e, :,~,r<>~,,ll~,<~~,l,>c,lie 114 dc mill;^. 1 Sir indrclln dehc r r i wine y ~ m ? l m ~ ra . i 11121105 (IIIC c * ~ pc~imcnlcclia>m~. liurrur y/o dolcu loidciso. No d<bc

Shlo a panir d e los illtimos 10 slim los casdihlogoh Irall considemdo la posibilidall dc per.

coli,,;,~y I,, ,icrri, i\i>ec,y I L I ? ~i,Kl,,>,! ~ g,a<l,,:,l,,l~,,le c o i i l ~b ;;q ~ ; a ~ . y cil'ui'r,o ~ w c i r n r r ~sgiln ~irlc~a~lcin. 5. Uo c;~lnmcdut;lnlc I;, lprlmcm Irma lposlci~o~ tt oils i r , ~
8111kt.

0 L!lll#cc ?I icnriilo c o l n ~ l l S . i i.1 clinl;! c i ilw! cillrlo o d~,,,~,,l,,<l,, rri,,, c',,nme <le,llr<,<if I:, ca,;,. Ihctle C~,,,,,.

p = 0.005 Deportes v~gorosos


Nvel de referenca

/
100 0 500 1000

2000

3000

4000

n d c e de actwdad f i s c a (kcallsemana)
Adaptado para edad e nteivala de segumiento

Fig. 41-10. ReducctOn en el riesgo dei prlrner eplsodio de enfermedad coronaria por indice de actlvidad fislca. El riesQ0 de enfermedad coronaria comienza a dismnuir a rnedlda aue la actvdad fisica aumenta oor encima

R S .h. y ~

y d R.T.': e Exercise in the prevention of coronary heart disease.

rev Med.. 13:3~22.1984.)

P ~ d aparecer c on pulso u acci6n cardi;icit m r ~ r n arlrvmiras l reiiliii~ cjciciL cios o d e s p u i i d c m a sesi6n ric cjcrcicios. p. ei.. I1 nn p o l i o m u y incgnlal- o s x t r n o r d i n i i i i i l ~ ~ ~ cirrec~~e gular. 2) l i t 2 .ilcteo o (piilpilucr6n en e l thrar o Iar lnucc,, 3 ) unit d c i c r i r ~ ga silhitii dc iiiridoi canliacos rijiidab o U I I pulse x m y Im10: cmq):iw

t i inli.illno no < ~ ;~lc;inmndo ;i \uil i g I I : I s I ; 1 1 ~ i l i I c d I j e i i dcn~;!rla<lir h~<~\c;mncnlc

pmhl?n,i\. conwllc con so medico. hiei.ilrcie dc quc c\ld h;icic~~do lo\ C~CIC~C~OI ~011e~1iii~ieiM~ y it la i d o cldiid cpropind:~. P w d e ser necciniio que w d w c ; ~1. iclocirlad o I;! dur;ic l h drl cjcrctcio o i l ~ i c b q e it mi oi-

vc%~>irm>ri<>, Lor milwulos rc c l l c w n t f i l n h c r a tie ~ zooilici(,i~ ) #nor ~ ; ' kacoir~wnh~.iiIai . , I c.jcrcicic>

I~FIIAHILIIACI~IN DEL PACIENTE CON CARDIOI'ATIA

929

marcadas en la presinn arterial.' Aunquc la presi6n arlerial cae inrnediatomcntc despu6s de libcrar la contraccih, parcce ser que la coiltraccion ~nuscularsilslcilida a urn frecuencia de pulso de reposo y la contracci61i muscular orolongade con msniohra de Valsalva aumcnEl ejercicio isometrico tambi611 puede provocar la caida de la i i a c c i h de eveccion de un cordz6n nol-mat. La contracci6n isom6tric;l dc los milsculos grandes o pequeiios produce aumenlos en 13 presion arterial. la frecucncia cardiaca y el volumen minuto.: Sin embargo. la elevaciiin en el dohle productc cs solarnente proportional n la masa muscular que se contrae."' Esto es cornpatiblc con el hallargo dc DcBusk acerca de que la lrecuencia cadinca, la presion nrlerial y cl doble PI-oducto aumcntan mis pol- la elevaci6n del antehrazo que por la p r e n s i k de la mano.l1 Aunuuc el trabaio cal-diaco csri dctcrminado por la presi611sisr6licn, cl flujo sanguheo coi-onerio esra determinodo por la presiirn diast6lica

porque la mayor parte de este flulo ocurre durante In diistole. Por lu tanto. el pacientc p~tcdc cstnr en condicioncs dc ejercitarsc hasla el valor dc un doble producto pico sin angina duranie el ejercicio isomitrico y dinimico rnixto lo que es mayor que el punto en el c u d se desaI-rolla la angina dulnnte el cjercicio puramcnte dinimico. Los pncicntc:, con inlarlo de miocardio pireden comennr un proframa de fortaiecimienro despuis de cuatro a seis semanas. y Ins pacientes quiril~gicos pueden haccrlo ten pronto coma h a p cicarl-izado la incisi6n dc cstcrnolumia. Este programa dcbc cumar con ejercicios clue sc pucdan rcali~ar sin que el pacjente efectue la maniobra de Valsalva (cuarlro 4 1 - 17). El paciente tamhiin dehe efectoar 10s ejercicios a un I-itmo que produ7ca una taquicardia sinusal. El fortalecimiento dc las cxtremidadcs inlcriores sc pucdc lugrar haciendo que el pacienre trabaje en una hicicleta fils con ciclos alternantes de de remo. carga pesada y Liviann. Las ~niquinas Ins ruedas pal-a lionihros y los pasos t a m b i h sc han utili/ado sin pcligro para :iumcniar In luer/ a 1 ' Los pcsos librcs y los pesos en la:, paredeq son aprupiadus, a1 igual que Ins miquinas Nailtilus. El paciente dehe recihir una prescripcih de "circuito" en la cual se cjcrcitc un grupo muscular hasta que aparczca la filtiga. Lucgo el pacicntc cxnbia a la siguiente estacion para cjcrcilar olro grupo muscular. Lo ideal es qlle el paciente realice coma miriimo 8 a 12 repeticiones de cada ~jercicioantes de experillientar fatiga extenuante de un grupo musc~~lar. La dificullad dcl circuito sc dcbc proycciar dc modo l pacicntc pucda coinpietar nl menos Ires clue e ciclos.

Lo\ pacicntes quc cxpcrimcnlan fatipa a c ; sn de sns actividadcs colidianas deben sirnplificar y pla~rilicarsus acrividades laborales (cuadl-(I3 1 - I 8). ?"mibitin dehen adoptar postulas lah w d c s qoe les sir\,an par8 disminuir 121 titigil.

I . Fstnhleir;~o n psriodo pimni pl;irdlic.ii 1.% x r i , ~ilnde\rlzl i l k i I h ~ o ~ p w 1pehdos c d~ it su licnip,, para w i r m ;~poroi. 2. E q w l ~ l ~ICP r c p c r ~ o h de \ trahajc ! ~ c p m c p a , ! u # m u I'! klig:~.

ICP~W

O n ~ i i ~ i c) ~t \ ic t p~oritiad

3. Alteme 121s i;trw\ C ~ I C I I U ~ W con ~ tiwah h\wma\. 4. E s p x k IZM xtividadc~ d w ~ ~1 ~ 0h ~ ?I l c clia. 1h.tcmd~;XI:LWXL~ du~mnc l a ~mmfimx.i 1 1 p : t lpw ~ 1;) 1mIc ! ,!lg~wa\ 1 p 1 ILL i l i ; ~ ) u lL.IICIP~~!. riuche. lnrsns rzalir;lr 1;)s , i c l ~ v ~ O ~ c&lcnoartiu\ ~lcs tiuln81lc el imomcnto del di;~ en q ~ l c i c ilcnl;! I<> I iq a ~ ~ i em s I ~ I I C ~ \h m i ~ ~ ~ c a s 5. Elir~mtrI,? p a w \ i ~ m e c e s w i wclc w a lmczt tmka Ih V.trca Haga LIUC w ! a ~ ~ ~ t d i a r ~ t i iSoliciic . n) i1d.i 4 i.1 1s;ihqo dcm;i\mdo d ~ l ' i c ~ l . 6. Ahuirc cncigiil pitmi liiihapi con Ihena pu\rilm ~m~lcl! ~~~a~u 7. \Jltlic< 10s xmfix~8lmg!a17dch y fuertc\ <I? \ L I \ l > h z < ~ ) \ lpierna\ <!I 1~1ptr <It I h l p ~ ~ l ~ ~ < ! r, ~ i> ~ ,l h w ~ t l clc ,>\ duvso para l e a n t m p r i m cmprqii~ 8. 'rr;,bnie a o n iirrno motlcl-;do l l i ~ ~ i i ih ~ tCrI I C ~ C ~ : ~~ C I ~ I W lmlm a 1 iiml tic lh ixcil.

Enisten lnolncntos en 10s que el paciente debe rcali7nr una ac~ividndque c s t i por encima del nivcl seguro de riimo sustcnido dc c s f u c r ~ u fisico. Patterson y col. hnn deniuslardo clue lo, ciclos d e trahajo-reposo cle 30 segundos cu111plen In misina cantidad de trabajo que los ciclos de trubajo-rcposu dc dos a seis minutes sin elcv, duon .' ' concoinilanle de la ficcucncia c;~rdi;ica (fig. 41-1 I):" Aplicaci6n p k t i c a sipnificn que el prciente atascndo en la n i w c dcbe traspalar duraite 30 scyuiidos, descaniar dur;inlc 30 s e ~ u n d o s , traspniar ciurante 30 segumlos. clctlcl-a. Lo rnismu es cierto para traspalar el gralro o el lodo. El paciente que dcsca segar el cesprd debe iegai- una fsanja. descnns;ir pur un rictnpo equivaleiite. seEar Llna sezunda Crania. c1cttcl-a. Esta tecnica sc " puede aplicar tn~nbiin a la aciivid;id scxual

Adaptation psicosocial
Kcsulra cvidelrir ilesde ci pmto ilc vista dc la lilri r\le lema q u e conoccmos m:ls rxtura dcdiuads ; acrrcii dc lor eieclor ilr I;, acllvid;d fkica sohre lo,

Los pacienres y lo\ mEdicos tiendcn a igu~i1.I . I., &t~viclad .. sexual con el riesco dc mueric silbila. Sin cmhal-go. Uenu dcscuhrio cjue menos del 1% dc las muel-tes iubilas en el Jap6n ocus~ria duraiiie ~~ el coito* Skinner ohscri6 ~ L I C m t r c lo? t~onrbresd c cdad media casados el coslo pico d e In actividad scxual no excedia cinco METS."] Rohlen y col.. al niedis la captilc i h de migcno. el p~ilsoy la prcsibn arterial duiailre cuatro aclividades sextiales dircrcn1cs (mastoshaci6n Juepo prcvio. coito con el hombre arriha y coito con la niujcr arriba), tiallaiolr que el coiiu en una posici6n riimiliar tenia me1101- coito nieIab6lico que el coilo cn Llnx posici6n 110 familiar.': Esic cstuclio tainbitn demoslr6 que el juego previu sc puede proinover corno una actividad de bajo ~ . o s l o metnb6lico. Las prol~ibicioncsantel-iol-es de 8 a 12 scmnnar elltre el infarlo dc miocasdio y la rel;icibn scuual sun innecesnrias. La historia senuni debc Ci~rmar palm de la illvestigaci6n inicial de todos lus pacientes (cua'
L,

Dinamica 80%

O30 S
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MIN

+ 6 MIN

' 6

I I2
Tiempo imn)

I18

I24

Fig. 41-11. Aunque a s duraciones de 10s ciclos trabajo-reposo de dos a seis minutos producen elevaciones pronunciadas de a irecuencia cardiaca cuando s e reaza u n trabajo dnamco a 80% de la capacdad volunta~ ria. los clclos trabajo~reposode 30 segundos ogran a msma cantdad de trabajo y no se asocan con una elevaclon en a frecuenca cardiaca. Se debe enseRar al paciente a utlizar c c o s cortos trabajo~reposo durante a actividad fisica importante. (Con autoriiac~onde Patterson. R.P.. Pearson. J . y Fsher. S V . : Work~rest periods: Their eifects on normal physiologic response to isometric and dynamic work. Arch. Phys. Med. re ha^ bil . 66:348~352. 1985.)

.ITAC.!(~U DEL PAClCNTr CON C A I ~ D I O ~ ~ . \ T / S931

L I~ I/

Cuadro 41-10,C O I ? I) O IP I~ C S hresr

de lo hi.uoi.ios +

tl~icn tic
1 ' c,,,,

y ?I ~,i,t",,,6\'il 1': I,,, ,I,>,, <I<~,c,I c<~,,vc,~i,r\c c,, lnnr donde e\rA prohibdo I w m F\ lpw#s"~ c l ~ ~ n i nlodoi ai loi rlc~nwtos rr1:tcirio;tdos con cl Ih;ih~lndc l u n ~ w
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cionar a1 paciente ull lnatcrial cscrilo preciso. silsiener una d i s c u s i h ehicna de las cuestiones 4 describir las conductas pel-misibles (cuadrn 41-20). Como cl tctnor a Fclllar es una causa irccucnte d c fi-ncasu, laq pal-eias dcbcn ses alenladac para que pospongan 121s relacioneb sexuales hasta que amhos micmbros se sielitan c6modos. Hay clue estimular Ins abl-ams. Ias caricias y el juego prcvio no coital. ).;I quc cslo es relajantc. placcnlero, i~nplicab;~jocosio metab6lic o y carece de peligro ]para el p a c i e ~ ~ t e . El nroliiento ideal para la actividacl sevual cs cuando amhos micmbi-oi d e la parcja c l i n hien descansados. Lo5 intenlos dc aciividad hexuol lucgo de conies o hcbcr muclho predisponen al iracam. TI pacicnli: puede descuhl-il- que la inaiiana o la tardc son tnoirientos ideales paia la actividad scxu;il. Si el paciente cspcsa lencr angina, la prcn~edicacih~l con nilrogliccrina impcdisi cl cpisodio y ~proporcion;ird un;1 relacion m i s satisfacro~-ia.Si el pacienie tienz prohlemas pel-sistentes durmte la actividad sexual sc puede utili7ar el ~nonitoreoECG ainhulatorio para dctcctar ;irrilmias e isqucmias. Los sin to ma^ de disminuci6n dc la libido o del rendimienio pueden scr c:~uwdospor F5rmacos. Lor agentes qilc sc w b e especifica~nente que d i ~ i n i ~ i u y c la n libido. p r o d u ~ r ninipnlc~icia o intel-iicrcn en In eyaculacih~lincIu!.cn l ~ a r i q u i l i ~ a n t i . ;~nril?ipcrtcnsivos. \, bc1abIoqucantes. anlidepresivns. diul-iticos iiazidico\. fenotia7ina. halopcridol, benzotliazepinas, aly cohol, inl?ihidoscs dc In nio~ioa~ninooxidasn firniacos hloquc;inte\ ga~lglionarcs."' Hachcll

y Casseni sugiercn quc la dislunci6r sexual CILIC pcrsistc dul-ante m i s de seis a siete nieses i~lslificauna inveslipacion."

La enfennedad c;lrdiovascular ye a,jusra a la dcfinicihn dc m a enlernredad social. 1.0s tkctores de riesgo ile el~ferniedadcol-onaria, dicta. tabaqui~mo.peso y !live1 dc ectividad fisica csr6n fiwtemente i~itluidi~s pol- 1;is conductas de la timilia y del grupo de pares. En consecuencia. toda In Familin debe ser incluida en el es~ L I C ~ dc L O rchabililaci6n (cux11-o 41 -2 I). Durante la Case de rehahilitacii51i cardi;lc;l delirro del hospital. el chnyugc dcbc scr incluo progmmas cducativos p a n tnbaquisdo en l mo. dicta y actividad lisica. Si el cnnyuge es el quc conipril y pscpnra los dimento.; la intervencidn p a ~lexwmllllarlhahilidades en la prcp;lr;lhiljn c n ~ i l c ~ i i en di~ grilsas y c i h ile conlidas C O I ~ wdio se debe dirigir ;I ti. Comu sc sabe que la cardiopatia sc agsupa en lan~ilias.ye debe wli'.it. '11 . . ,i tod;~ la filmilia clue conla las n i s m a s comidas quc se prercl-ibeli para el pacie~ntc.Muclros expestos sugieren cx;unin;lr ;i loila la lam l i a para I?ipercolcslcrolcrnia en el ilionirnro en quc CI p c i c n t c i n y e s ; ~en iln p r n g n ~ n adc rch;thiliti~cihEs preciso pedirle a tnda la Lib ~niliaclue dqje ile fumar. y tanto cl domicilio como el a~1toni6vil del lpacicnw deben collverrirse ell lugares cn I ~ I s ' c ~ L I ~ : ye PI-ohibeel t a b qllisrni,. Hay quc climilrar todos los clcliielit~~s : rcl. ,~ ~ ~ o n ; i con d u sel h6bito de funiar. S e Ira de~riostracloquc cuando el c6nyugc pl-exncia y participa cn la deinostraci611 d e ejercicios antes dcl alta 13 ansiedad ilel p;lcielrte 4 d c ~ L parcj;~ I disminuyen." El c61iyuge t a r bien debe ser nlentado a pnsticipas en el progl-;lma ile marcha. lo quc rci'ucl-zn al pacicnle y

retornan a niveles de actividad clue eslin limitados solamente por sus PI-opiosohjctivos. Despuis de 1977 la supervivencia a los ires aiios para el trasplante cardiaco de pacientes que vivian 30 dias y rccibian ciclosporina era mayor del 70%." La cxperiencia con trasplanle de coraz6n y p u l r n h combinado cs mis limitada, pero de 27 pacientes quc recibieron trasplantes en la Universidad de Standford el 64% estaba vivu a1 afio y el 39% vivia a los cuatru aims.'" Lamentahlemcnte. la mayoria dc los candid;~tospara trasplante corarhn-pulm6n fallcceir antes de disporier de 5rganos de donantes Los pacicntes con trasplante pueden utilizx los prokxxlos de reliahihtacik p a n pacicntzs con bypass coronario si se tiencn en mcnle dos caracreristicas: la ~~rohabilidad de desacondicionaniento p v e y el corazuil d e n e l - d o del paciente con lrarplante. Muchos pacientes cslarin tan descondicionados y debilitados por el reposo en calna prolongado y el bajo volumen minulo clue carecer5n de la fierza y la resistencia necesarias pala cam i n x 11x1s dc algunos p;lsos despues de su tl-asplantc. En casos conm &ros el programa de rehabilivaci6n dehe comenzar con rango de m o v mientos activos asistidos s e g ~ ~ i d por o rango dc rnovimientos activos tnis gimnnsia. Se pucde utiliz;~m a bicicleta fija jimto ;I la canitl para que cl paciente complete ciclos repctidos de trabajo-reposo con rcsiste~iciaccro. Cuando el paciente recupcra la fuerza y la resistencia adccuadas puedc scguir los prolocolos habitualc:, de rchabilitaci6n cal-diac;~. La respuesta dc la frecuencia cardiaca al ejercicio suele scr lcnia y lirnitada pero puedc variar ~ i r u c h Esla ~ . respuesta leirta y lirniiada de la frccucncia cardiaca al ejercicio y la respuesta relardada del c o n zon al ccsc dcl eje].cicio por lo general inn ocasiom problemas si sc ulilizan periodos dc enfr,.amlenro adecuadamente prolongados.

control de In glucos;~:hipoglucemia, hipel-gluccmia y ccioacidosis. Las complicaciones pnlIonfadas son de ires tipos: ~nacrovasculares, y neurnp,' .IIICLIS. microai~giopiricas I.as complicacioncs macrovasculare\ de la diahctcs mellitus incluyen hipertetlsi6n. vascuInpath pcrif&icx, enier~nedndcerebrovascular y arieriopatia coronal-ia. Los pacicntcs diab6Iicos desarrolla~ieiifermcded coronaria a una edad rneilol- que 10s individuoq sin diabetes y prcscnlan cornpromiso vascular rnis arnplio, mayor mortalidad y utia incidencia rclalivaimerlle mayor de isquemia asintomitica."" Ida enfermedad niicrwascular produce princip;ilmcnte retinopatia y nefropatia. La neuronalia nucdc afect;ir cari cualauier ~nervin0 via conducen ;I ulcer~isd c los pies, amputxiones, c l a ~ ~ d i c a c i hemnrragia h. refinialla con cegucra y reile,jos c;mIiova\culares disrnini~idms. Diabetes y e,jerciciu. El objctivo dcl cjercicio para el paciente diahtiico cs me'jornr el coiltrnl gl~1c61irico. controlx la ohesidad y la hipcrtcnsi6n y preveiiir I;$ enfel-medad cal-dinvascukir. Se ha documcnt;~doaumento de In scnsibilidad a la insulina con pCrilida dc peso en pacientes con DMNID.""' Pi11.i~ 105 indi~iduos con DMID la investinaci611se lia cenfrado en el conlrol :lucCmico ). en la capacidad para condiciunx Ksicarncnle a estns n;~cicntcs:"' Se I-equiere una anamnesic y un chainen Iisico dctallados antes dc iniciar cualquier progra!ma dc cjercicios. El tcrapeuta debe indagnr sohrc illccras anteriorcs ile los pies. y el examcn l'ihico dchc incluir pruehas para annmalias sen<iti\.ahy cstruclurales dc la? estrcmidadcs h i e iiorcs. L 3 ~iecesidaddc una prueba de tolerancia al ?@I-cicioes mayor para el paciente dinheiico quc pwa la poblacilj~l110 diahetica dehidc ;rl inicio m(ls tcrnprano dc cnrcnnedad cardiovnicular y a la m;lyor incideitcia dc isquemin silcncio\r~ (cuadro 41-21)? Cualquier diaberico quc I m p como ~niininro30 a 40 nfios. posea antcccdcntes de mis de 10 afios de diahctcs o p i e \ e ~ ~ signos tc o siritomas dc cnfenncdxl carilii)vn~cul;~r dcbe eiectuar una prucb;~de rolerilnc~ilill ejercicio antes dc comcnzar un pro~KIIIIX de ejercicios."'"" Sc debe considenir u n c\l~idiocon dipiridamol-lalio intlaveni~so si el pxientc no cs ambulatorio y sc sospecha firIriemelrte isuucmia nero no sc nuede ilerecrar con ergomelria ile los hl-azos."" Una de Ins comnlicaciones inis comuncs dci cjcrcicio para los pacientes con DMlD cs la hipopluccmia. En esro infiuycn varios Iaclores, entre cllos la glucemin al comieil~o del ejercicio, el sitio, la nportuliidad y t i p de iirwlina ad in in is trail:^. la duraci61i y la intensidad dcl ejercicin. y cl ingrew cill6rico lecienic. Como

Base del nroblelna. La diabetes mellitus e? un grupo helerogeneo de irastol-110scamctcrizados por niveles elev;ldoc de gluccmia, una deficiencia rclativa o ahsoluta dc insulina y m w chos desarrcglos metah6licos y horrnonales.? Casi scis millo~res de individuos en Ins Est;idos Unidos acarrean el diagn6stico de diabetes nie" Ilitus, y sc estimn qtle 1111nlimem igual pernianece sin diagn6stico."' Las dos calegorias p i n cipales de diabetes mellitus son la diabetes mcllitus tipo I o ilrsulinodcpendiente (DMID) y la diabe~csinellitus tiPo IT o 170 insulinodependiente (DMNID). Las compiicaciories en el corto plnzo de la diabetes mcllirus son priiicipalmente Ins del

el osganismo ulili~ala flucernia para rccmpla7ar Ins dep6siros de gluchgeno hnsta 24 h o r x despuis del cjercicio. pucdc aparcccr hipogluccmia durmtc cl c j x i c i o o hasla val-ias horas decpuis." Los pacientes diabiticos dehen scguir norinns esnecificns dul;lnte el cicrcicio oara redu-

Hay que consiclesar especialinente la neusopatia perif6ric:l, talito sensitiva como motom, clue autncnta el ricsgo dc ulcci-as en los pies y ernneor;u realmenre la liinereluccmia debido o dclcsioro de las aniculaciones de Charcot. La . una hipoiiisulinemia selativa quc promueve la vasculopatia perifirica y la claudicacion puelibel-acihn Iienitica dc elucosa." El eiercicio se den limitar la marcha del paciente n un ritmo ~rnd~~ condicionamicnto cc cardiovascular. dcbc rcalizas pus la mafiana o a1 mediodia. por- uue , L, as. . c~~npulaciones, , particulaslnenle q u e l l a s U L I C las scsioncs nocluriias uueden ~ r c c i p i t a ~ una hipoglucemia no reconocida duranle el con cicnlri~aci6nretardadn, puedeii limirar la sueiio. El iiidividuo v su 1n6dico debell estnl dcambulacinn y el ciclismo. Es necesario pones pseparados para adaptnr el ingrcso calirrico, la Iirnites a las clcv;~cioncstolesables de p r e s i h dosificacihn de insulina y cl lieinpo y In intcw artel-ial en los individuos que lian recihido trasidad dcl cjcrcicio lisico de acuerdo con las ne- tamicnto reciente con 16ser (1 quc lian sul'rido 1hemurra:ia retininna iecundaria a rciinoparia. cesidades y ob,;erivos del paciente individual.

ceinia superiores a 300 ~ngldlo cetosis puede

Relmup;iti:l T ,&uwenro .. . recirnlr con Iissr H e m o i - q i a rcri8mnnn

h l ; ~ ~ co l~ c~ aclimo E\'it;ll lo? q c l c i c l i > i isomlriicoi y lo\ c j r s r l c i o ~ w n 1.i cirremidi~dc\\ u p r m r e s F~!,hlccerI h t e s v c ~ ~ n r 1' o OlI ~~ C \~ I ~ I~ I \ ~ " l i c ,~nxiwm ~

h pesar dc cslas restricciones fisicas. se puede idcar UII progrania apropiado de condicio~namienlo c;rrdiovascular si se siguen los principios basicos d e la prescripciiin d c cjcrcicios (cuad~m 41-25). El lipo de ejcrcicio es la n ~ o d i f i c a c i h clavc. Las vueltas d e nniaci611. otros ejercicii~sacu6licos. el ciclisnro. 10s programas d c poleas en la pared u owos progl-amas dc hnjilo i~npacto puede~nrccmplazar las acrividadcs repelitivas de altn impacto corno lrnlc o clases de ejercicios acrobios de alto nivcl. L n cducsci61r del pecicnte es critica pala 1:1 prcvcnci6n de las illccrws de los pies. Sc dcbc instruir a lo.; pacicnies para que dcclucn conlroles frecuentcs d e Ins pics. parliculanl~ente cuando aumcnlan la inte~nsidady la duracion del cjcrcicio. Si lo.; pics son anaromica~nentc normales, basran los rapalos de cuero d c cicrvo (I lo.; calrados ntleticus de venta comcrcial cull \#entilaci6n a d c c u ; h . pocas cuslui-as y buena ad:~pt~ihn. En prcscncia de una pCrdiila seirsiliva mris grave o de cambins cslructurales cotno "pic cn garra" o dedos cn manillo s e r i neccsariu emplear elementns insertados. Los clcmentos illsertados dc gomaespunia dc polieliie~iode c i lulas compactas ~noldcndosal pie distrihuycn 1, .IS. rucrz. 1 ' s . de apoyi~dc peso. Estos elemcnli~s sc purden urili7ar con calraclo atiCtico dc proiundidad extra para reducir la pn)habilidad de lesion del pic. Las plantillas co~npueslnscon ulna capa inferior d e goma microcelular para elasticidad y reforzadas con un arco de corchu o dc Plasmrote prl1porcion;m la mayor prolccci6n y durabilidad.

Sc lia dcfinido la reirabilitaci6n del paciente con cnrcrmedad lin~itadnnl sistema cardiovascular. per0 es d u c l ~ x quc ~ el [OCO d c 10s card i d o g o s camhie pal-~incluir la rehabililaci6n de pacie~ntes con di\funciirn en ~niiltiple\sisteinas. El lisiail-a goza de unn tradiciiin profcsio, u.e ' lin;il ) dc inks& en el manejo dc cslos 11. ies. Unidas a un coni~cimicnlohisico de la fisiopatologia cardiaca y 31 apoyo d e un cal-di~ilogo interesado. las hnbilidades y el entrenamicnto dcl fisiatra brinclal-in Ills rcspucst;is a cslos problc~nasde n ~ a n e j o dul-;uilc la pr6xinia dtcada. Erie c:ipitulo ha prcenlado protocolos clue Iian i d o cramin;idos en ensayos clinicos alcatorins, pru~ncolosexaininados en ensayos sin m ~111erupos cunlroles y protocolus quc sc esl' l i ~ a n d ocon aparentc scguridad peso sin una evaluacih C O I ~ P I C I B . El lector debe co~iside~-ar estos p ~ m t ~ c i ~ como l i ~ s punto cle partida p m ~ dcsarrollar olras rnqjoras en la asistencia del pacicnlc t n i ~ que como cl logro dc un punlo final. porque sigue siendo cicrla la obser\,aci611 efectuada por Lcvinc y Brown en 1929: "Seria presu~itunsoe n el eslado actual del conocimicnlo forniular principios fijos para el lralamicnlo de eite rra5tomn".

Rehabilitation del paciente con cardiopatia: el futuro

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3.

Reliahilitaciiin cardiaca amplia significa 111ancjn de la isqucmia, la insuficiencia cardiaca congcslivil y ias arritmixs. niane,;o de la nutric i h , l;i colesteroletnin, la prebinn arterial ) el ? b 9 . 5152 labaquis~no,y ~nanqjode la dehilidad lisica. cl lpro~ al~o~l Toliii. I. 1..a~nd/ohn.in L . R.: A ~ e l ~ a l ~ l ~ l empleo. el funcionamienro sexual 4 la ndaplagr,m i o itq~l~cnls tvill> I K W I ~ n y r a c I i Ji l n i ~ r c ~ cion psicosoci;il. Con unn rchabililaciiin cardinlion h ~ r h P h y \ Merl. l < c l ~ d l . 151.~143~4W . 1968. /\ , I\LWCIP~. ! P., l-l~~ssl\', I. C . , lkc,l~x, 1 , ~ 8 1 1 c l 13I,ocl~, ca ampli:~no dehe ocurrir el deiacondicio~inmienlo. el Iroinboemholism pulnionar. cl sindroine lroinbro-inano y otra.; c~~rnplic;iciunc\ posinfa~-to d c miocardio ohscrvadas en otro Cncrisc icsimg w o n . ~ t t r~~m y c ~ c ~ ~ i~ni,~z<tim?. r~l!~~l &loPo. L I I J I ~ U I , 51>:26-31,1'177. Una poblaciijn quc cnvcjece rignifica 111(l\ I l l . (.i,c DrRuil<,R. i.. a~rrlHdslie, \h' : Sy~,rplulnllr~~lcd pacienies con disfunci6n de lnultiples sistcma.; ,,, ~ , c ; i r r , J i i . ~ ~ ~ n , CxCrCIsP ,lPl~ t r i t l i n illoil ,,itPl orgfinicos: neiiopatia mJs cardiopatia. cnfcrmem y , : ~ ~ ~ ri~>iar<~t~m>. ~ l ~ a l C ~ ~ c ~ d a t (11 i m:7Jfl-743, ~, 1980. dad musculncsqucl6lica m i s cardinpalid. ~reur ) t a d < , R. r., i 1 ~ 1 1R., d~ I I ~ W ~ N., I ,W C I I L ) , ~ ,,,iscardin. i I . Ikl, mopatid cardio,,atia \,V.: r , ~ ~ ~ l ~ o ~~ ~xy, ~ m$ Ir < )~ d wylw~ ~ ? 7~ i < r.mcl path. El ejercicio cumplc un papel definido cn slal,c <?iicm s(j<j,7 ,,ite< I T I ~ O C J I C I i17farc11o7. I~I ,\l>l>Ii~ el tratatniento de inuclins enfennedadcs cnini~ , I I ~ , I I~ CI occupatim~l w r l k ~ s s c s ~ (:~rcola~ I ~ ~ ~ ~ ~ I I , 1 : t . '1713. cas incluida la insukiencia renal c~dnica.'"""'

936

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Manejo de las enfermedades vasculares


GARY FELL - D. E. STKANDNESS
(11.)

El manejo clinico de los pacicnlc:, que ye presentan cnn vasculopatia pcrif6rica depende del conocimicnlo de In hisroria 11atu1a1 del proceso pdtulbgico combinado con un dinpn6:tico prcciso del nivel rle gravcdad de la enferrncdad dcl paciente. Recientcnicnte se lian heclio adclanios en la evnluacihn no invasiva dcl cstado fisiopatol6pico dc la circulaci6n dc los nlienibro.; que ayudan a la cvaluaci6n clinicti del pzciente con I-cspccto :11 diagnostico y al tratmnienlo.

Si la perfusihn distal e s inadeciiada para nlantencr 1;1 viabilidad la seiisihilidad cutancn IJCK Iu colniln se p i e ~ d e ell unn 1101-a. y dssp~16s dc beis horas lo.; miisculm dc la panlorrilla se vuelveil ede~natososc liiper:,ensibles a la palpacion y comienmn ;I sufrir contractlira isqu& mica. Poco ticmpo despu6s aparece una colonicihn fijx dc la piel, lo que constitu>e un signo scpum dc perdidn tisular inevitable. L o silltomas y signos quc sc dcsarrullan en respuesrn a la oclusi6n ;i,oudn se relaciomn en f,~-ari pal-te con el sitio y la exlensi6n de la ocluArteriopatia s ~ o n Las . ci~lco principales caracteristicas de la oclusih~lartcrial a p t d a son dolor. parcstcsia:,, parilisis. p a l i d e ~ y auiericia de pulso. Si la cir' ,~ o cul. . i.~ colareral n e s adccuada el cnlumeciLa oclusi6n arterial aguda secunilaiia a cm- niiento es el siritorna i~icipicnte1n65 notorio y bolia. trombosis aguda o trauniatisino pucdc puw'le desapnrecer ripidamenle. El dolor en el producir una isqucmia grave y gangrcna de la pie o la mano indica clara~neliteque la circulaextremidad. Lns principles factore: clue afec- cinn colnteral cs inadecuada y dehe conducir a en pretan cl prnnhstico en In oclusihn arterial aguda unn accihn inmediatn. El examen f i s i c ~ son la localization de la nbstrucci6i1, In circula- scncia dc esie grado de isqucmia pone de inanici6n culalerwl disponiblc y el gmdo de propaga- fiesto un inianbro distal frio y pilido con pulci6n del trombo. Lns cmbolins se nlc~janprinci- sos palpahles ausentc:, disvales al ritio de oclupalrnente en sitios ile ramas o hifurcaciones de .;inn. los g r a d e s vasos. clue cunstiluycn tarnbit51 el En general cs posible locali7ar la cxtcnsi611 ire, n ~ i s itnporlante p a n el dcsarrollo de pla- prnximal dc In obstrucci6n rastreandc lob priricas atcl-~,scleriiticas. Pucde ocul-rii- LIII;I pmpa- cipaleh vases con un dctcctur- ullra,siirrico Doppaci611 del irombo proximal y d i M a la ohs- pler de velocidail. Adcm:is. la p r e s i h mcdidn trucci6n. lo que conduciri a una mayin rcduc- en el tohillo puedc nyudar n decidir cI curso dc ci6n del flulo en la cxtreniidad distal. ncci6n 1115s apropit~do.E? ?a!-o quc un p;icienle E L col-az6n cs la fuer~te m i s cotnun de e ~ n b o - con unn oclusion arterial aguda una piesinn lias para lus mienib~mssuperiures e inferiores. en el iobillo de 40 mm HLTu nravor s i-m , 1x1Las filentes lnenos hahituales de e~nholiasin- dierldo trjido con tl-nlamie~~to no quirilrgico. cluycn atcrusclerijticas ulccradas v El diamnstico dc oclusi61?artcrial anuda con . placas , aneurismas de las grmdes arterias pro xi male^. evider~ciasde una cil-culaci6n colalcral inadcEn el rnic~nbminferior las cmholiaq se a1o.jx cuada rcquicre urn operacihn ursenle p t m rcsprincipalmenie err las aitcriah felno~.al y popli- vnblccer unn cil-culacihn ;idecuada. La Calta de tea superficiales, aunquc se observa oclusihn cirucia ~ueile c o n d ~ ~ cal i r inicio de la ~ n l ~ e r tire - . de la aorta abdornint~len uria seita ixutc dc l o u l a r apenas scis horas despu6s ilel comienm dos los casos. de los sintomas.' Si no e \ t i en cuestihn la vitl-

hilidad del miemhro. las indicaciones r~nrala ,1::1\. 1 , . I 11 ./. 1r111.:1, 1. 1,. I . I . ( . . 1. 1. I I . . '1/.:.1.11 . : ,.. ..I< I I '1: .. ,>.I \ I I . < \ IT, ,\ ma1 o si se cncucnlra en la arteria popliten. apilreceri claudicacio~r.Por lo tanto. para las obstrucciones en estas localinuioncs gcncralmente cstli indicadn la operaci6n porquc cs m i s ficil cxtraer los dmbolos cn lab primeras 1 8 a 7 2 hclras despuis del episodio. 1.a ernholecton~iasuele lofl-asse ficilnlenre con un cntites con b a l h intlablc cn 13 pu~nra bi1.10 ancstcsia local. La mortalidad quil-ilrgica es del 15 al 30Ch,y la cardioparia e la causa principal d e muene. En los sohrevivic~nlesel salvataje clel miembro es posihlc en el XU 111 9O%> de los casos en la inlayoria dc las series comunicadas" L a nniicoagul;ici6n ?istimica completa con lreparina 31 principio y anticoagula~ncsurales Inis tarcle puede reclucir el grado d c propapaci5n dc la trombosis sccundaria y no coristituyc un prohlc~nasi el pacienle necesira una intervenci61i quirilrpica. Eli general se rcquiere el ali\,io del clolor junto con la cc1rrccci6n por liquidos intravenosos dc la i~cidosismetabdica y la hipo\#olcmia. Es muy importa~lteprotegcr la entreniidad. ya clue el miemhro isquCmico es a los tl-aumatismoc ineniuy susceptible i~icluso nores, tanto n i e c i n i c i ~ cnnio por q c n t e s r i m cos. La aplicacihn dc calm direclo ec inapropiada y puedc producir UII dafio importante dc la piel por apente? t6rnricos. Ademis. 121 temperatura elevada aumenta el requerirniento metahnlico de un miemhro incapar d c manicner incluso los rcquerirnicntos mciab6licus biricos. Sc debe elevar la cabecera de la c a m I 5 a 20 em. lo que i n c r e ~ n e n t a r ila perfusion tisulnr con ayuda de la gi-avedad. No se ha descuhicrlo que Ins agentes vasodilatadorcs scan iltilcs. Pucdc aparecer tnmhosis aguda en pacientcs con arleriosclcrosis obliternnte pronunciada, como una c o m p l i c ~ i 6 n de los ar~eurismns pcrifiricos (popliteos. femol-ales) o como resultado de comprcsion asociada en11 sindromcs de la salidn lur,icica o dc ntrapamicuto de la arleria poplitca. .el tl-atnmiciiEl grado dc isqucmia es uariable ! to e s 1116s dificil que en los casos de cmbolia agudn. Ademis de los estudios n o in\,asivo\ para nredir la presi6n de pcrt'ihsihn dcl mieinbro sc dcbc realirar una artcriograiia. ya que a rnenudo se requicrc cirufia arterial directa. Arteriosclerosis obiiter;~iite

la estenosis progrcsiva puecle conducir a la ocluhion cle los u s o s m i s gravemente aSectaclos. Es posihlc que el miemhro sohreviva dehidu a la extensa red tie vasos coI;ilcrales preexisrentes

quc aumenlan de Ianrairo ell resprlecta a la enfermedad. Cstas vias colaterales son conductos dc alta resistencia quc produccn una cakla an61n;ila de la presi5n en el scgmcnto cnfcrmo. Son comuncs las cslcnusis y oclu?iones nn~~llisegnrentarias y cn la a~leriosclerosisobliteranre producen un;i disnriiluci6n aim mayor en la p s e s i h de pcrIusi6n del miemhro distal. El sitio m i s comiln rcmoral superficial de la enfcrrncdad cs 13 :i~-tcl-ia a nivel dcl c m a i aduclor, scpuido por compromiso dcl sepmmlo aortoiliaco. Los pacier~tescon arteriosc1e1-osisoh1itcr;intc se presentan tipicamcntc con una lcnta progrei o n de sintomas ;I mcnos quc el proceso pato16gico cst6 complicado por ulna tsombosir aguda sohre m a placa preexistenre. 1.a claudicaci611intennitente. dolor isquimico relacionado con el ejercicio. cs el sintonii~~ n i s cviniiri de nrtcriosclcrmis oblitcranle. La cantid;id de e,je~-cicio requerida para inducir el dolor se mantiene relativamente constante dia a din. y el dolor suele ceder con rapidel al clejar de caminar. A medida quc 121 cni'crmcdad progrcsa para afectar 111& de un s e p e n t o , se reduce profresivnmente la tolerancia al ejescicio. La etapa t e r m lnal de la enfermedad se nianifiesta pol- la aparic16n dc dolor i s q u h i c o dc rcpnso dcl pic y lo\ dcdos, quc pucde aiiviarse dc Iwma pucial o conn~leta con la oosicion d e c l i x La ulcemci6n y la garlgrena son cornones cunndo la p r e s i k de nerfuion cae oor dehaio de 40 iii~n FIE a n vel'del tobillo o l;ls dcdms:' Dcbc dcsiacarsc quc la claudic;iciiin sienrpre aiccta iln s e p e n l o m i s distal del miembro clue 21 nivel real de oclusi6n. Por lo ranto, la oclusion de la artel-ia femoral superficial sc asocin con claudicaci6n d c la panton-illa. mientras quc la cnfcrmcdad aorloiliaca p w d c producir dolor en el muslo y el gliiteo adeinds del clue aparece en 10s nrusculos de la pantorrilla. Fn ailos I-ecientes se ha seconocidc quc cxisten tlastomos no v a s c ~ ~ l ; ~ que r c s pucdcn imitar la cl;iudicacii,n intcrmitenle. S u c h aiectar el ilosso y la catlera e incluyen esienosis Iieuroespinnl. artropatk~degenel-ativa, nucleo pulpnso herniado y. pocas vcces. un tumor rncdular. Desdc cl pumo d e vista clinico la anamincsis s u c k ser i~nr)o~-tante oara e f e c t u ; ~ esta difere~rci;rci6n. En i a c l a u d i c k i h intel-mirente debida a nrteriormtki cl ciclo marcha-dolor-rer)oso cs 11111)~conslanle dia a dia. En contl-nstc con las causas n o vasculare\. este ciclo imcde v;ri;rr con\iderahlernente de un dia a otro. Adeniis. el naciente puedc dcsxrn1la1-el dolor ~nientra\est i sentmlo o dc pic. d f o que ni!nc;l ocurrc con la claudicacih secuind;~riaa ;irtcriopaiia, Olro indicio importante se halla en el ex;\nien fisico. Si exiqren carnbios ?ensitivoi o reflejos en el niiennb~-o.se debe alhergar la ospeclia dc quc 1,,I , ,i~tcriopatie . no cs la causa dcl problcma.

reposo, ciannsis. rubol-. ulcelacih o Pngrenn. en los cualcs la reconstrucci0n ~luirilrglca no cs f~rctibicrequicren rcposo en cania en tin ambiente d i d o con la cahecera elevada 15 a 20 ern. Con frccue~nciase requiere analgesia. aunque la necesidad del ~ I K I dc nxcijticos puedc constituir una indicacioil para la anipulacihn. Es obligatorio protcser los pies del trauinatisrno m e c i n i c o . ti.rnrico 11 quiinico- o la cicatrizacihn dcl lejido dufiado tc~ndsi muy pocas posibilidxles de ocurr-is. La iisioterapia diaria se uliliza para prevznir la atrofia pnr desuso y las rigideces articularcs. en particular de las articulaciones dc la cadera 4 la rodilla. Los pacicntcs que pcrmaneccil en cams por isqucmia !gave corrcn un riesgo considerable de desarrollar ulceraciijn secundaria a 10s efectos de la preii6n s o h ~ e 10s talones. Existcn d o modalidades terapiuticas principales para mejoi-ar el llu.jo sanguinco en la? extremidades: angiopl~rstiatransluminal o cirugia anerial disecta. En 21 pasado, para evaluas a los pncie~ntes para estos procedimientos era neccsaria la arleriografh. Con el desarrnllo del harridl1 duplex lioy en dia cs posiblc evaluar los segmentos arlerialcs inrportanres de fi~rrnano invasiva para determinu qu6 enfoquc es aplicable y ticnc mayore5 probnbilidades de 6xiro. La cirugia vascular recoiistructiva esti indicadit para dolor en r e p ~ s ulccras ~. quc no cicadiscapacitanirizan y claudicacih i~rlermi~cme re propresivn grnbe. La claudicaci6n intermtente modcrada o leve inconrpntible con el trabajo dcl pacientc es la ilnica iridicaciiin relativa para una ir~rervcnciri~~ quirur~ica. Todos 10s p;iciemes deben corioccr por complclo 10s riespos tie la cirugia, en pariicular la vosa de morlalidad a reconstl-uccihn aordel 1 al 5% asociada con L toiliaca y la posibiliclad de oclusi6n del injcrto dc 15% a 10s 5 a l i o s . " P m la rcvasculari~aci6n femoropoplitca. la lasa dc mortalidad es considerablemeolc menor. aunque el indice de fracaso del injcrlo es mayor, aproximadarncnle del40 al 50% a 111scinco a f i ~ s . ~ " ~ ~ La operaci6n csti contraindicada en ausen~.ia de amenaza de pisdida tisular si el pacientc es sedentario o no pucdc caninar por otras r a x ncs como par:lli.;is 0 debilidad gene]-al. Una aro la enteriopa~iacercbrocaici~larrex~racra~eil Ccrmedad coronaria isquirnica g a v e deben scr evaluadas dc forma completa y tratadas antes de la revascularimcih de las extremidadcs inferiores. Sc coosidera 1 ; ~amputxihn enando no existe ningiln procedimicnro altcrnativo clisponible y cuando es seguso quc el pacicnle se beneficial-il con la opcracihn p~~opuesla. Las indicacioncs incluyen gangrcna del nriembro con sepsis. ulscrncion quc no cicatrim y dolor en rcposo inIratable. Lo gmgrcna scca dc dedos individua-

les o In ulceracihn sobrc $reas que no soportan pew se pueden mane,iar de forma cxpectantc y sc suspende la amputaci61i. Antes de la arnputacihn hay que co~nsidel-ar la calidad y la dulaci6n de vida esperadas. U n teraio dc 10s anipi~tados ~ascularcs mosirin en dos afios y dos tcrcios en cinco, la pirdida del micmbro plantca lrna amenaza importantc para el goce del ticmpo de vida rcsvante. La morralidad temprnna asociada con la aniputaci611 poi deb~jc dc la rodilla cs de apl-oximailame~iteel 5 % . aunque con la edad avanmdn y el nilmeso crcciente de cnfermeclades asociadas la cil'ra puede ser mis elevada.

Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger)


En contrasle con la arlcl-iosc1e1-osisoblitei-ante, clue cs multiseemcntaria y atecta las arterias de tamafio grande y mediano. la enCcrrnedad dc Bucrees tiene una distribuci6n diiel-entc. La tromhangcitis ohliterante comienza en las asterias n1is pequelias de 111s pies y las m;inos y progrcsa 211 duraci6n proximal para afectas 10s vasos de tamaiio mediano. Es principalnentc un proceso inf1;imalorio que afecra todo el l i i i ~ lle11ro~asclllilr. El pacicntc lipico con trnmboange~tisublilerarlte es un varhn funlador de cigal-rillos de 20 a 40 afios. El primer sinloma suele scr ciaudicaci611 intennitenlc, a inenudo de la parre anteal rior del pie en un principio y de la panto~rilla progresar la cnl'ermedad. Se observan episodins recidivanter de trornhoilebitis superficial en segmcntos de venas no varicosos corros en tin 40% de 10s ~acicnles. Con frecuencia, existe
los dcdos suele asociarsc con i1lcei-aci6ny luego con gangrena fmnca. I,a evolucihn clinic,^ de la enfesmcdad esti muy influida par la abbtilleiicia dc labaco del pitc~icnic.~an~entnblernente muchos pacientes con enl'crmedad de Ruerger sigucir fuinando a pcsx de la mferrnedad prog;rcsiva y se rcquiesen primeso arnputacioncs menol-es y luego mayores para eliminiir el Lejido gangrcnoso.

Trastornos venosos
La lromhosis venosa aguda siguc siendo la vasculopatia m i s cornun que se desnrrolla en el hospital. La cnfcsmedad es m(ls tcinida [lor sus dos principales coniplicacioncs. clue son la cmbolia pulmonar y el sindrome postl-ornbij~ico. La anbolia pulinunai- higue siendo un prohlcma iniport;intc cn t6rminos de morbilidad ).

morialidad. El heclio de clue el 80% de los paLa rrombosis venosa profunda esrablccida se cientes clue l'allcccn por en~holiapulrno11a1lo Irala ciln ile~ariniznci6n \isli.mica coinolela. La hagan en menos dc d o i horns torna imposihle heparinn se administrn por inl'usihn intl-avenosa lnaccr muclno en ionna dc salvat:~.jekadas las li- continua despuis d c adininislrar llna dosis de milaciones temporales. El problcma principal cargn initial." Se conlrola el tiennpu dc tmmcon la tnxnbosis venosa proiund;~ cs nuestl-a in- lx~plastinaparcial antes d c comenzar el IraVacapacidad parli ctahlecer un diagnusticc preci- niicnto y luego en form,? iliaria para nianlener so junto a la camx dcl paciente. Actualmcnte un valor d e por lu mcnos doh vcces el valor conlrol. La Iieparina inll-ave~iosasc conti~?ha Cx a todos los pacicnestB hien estnbiecido ~ L I p tcs quc se PI-esentan con sinlomas o sigilos su- dul-ante 10 dins. punro en cl c u d los anticoagugestivo.; dc trombosis venosa aguda. el iliag- lantes orales come~nzadoiantes de suspender la n6srico j u n k a la cama es preciso s6lo en el hcparina deben cstar cn la gnma lcl-apiutica. 50% de 10s casos. La unica excepci6n cslG dada La duraci6n ilel il-ata~nientocon anticongupor los casos de trombosis iliofeino~-al. C ~ ~ a n d oInntes or:~lcs no 113 sido csti~hlecida.aunque la CSVL ocurre. npal-ece edema masivo del mieini- evidencis rccicnte suciere una serie de x i s scbro. dolor intellso. cianmis y frialdad. la qne es inanas para la tronihosis vcnosn aisincla n o dificil ile coni'undir c ~ cualquier ~ n utro tl-as- cumr>licada de la oantorrilla."' Dcsnuis de una tor110. tombosis venosa i l i u ~ c n n miinporvantc o cle Cuando se sosoechn el diacnhstico de irom- embolia pulnionar re requicre uria serie dc tres basis vcnosa se debe conl'innar con algJn me- a seis rnescs d e anticoagulnntcs. dio inile~xndicnte. En !a actualidad cxisten [I;\En la f a x agudn d e In trombosis venosa protintoi procedimicntos de e x a n i e ~ en ~ el lahol-a- I'unda el pacienlc dche pennancccr en canla torio v~rscular~ L Ksc pwdcn otilimr para ~ O I I - con el pie de la cama clc\,ado. No sc rcquieren Cirmar el esrado del sislema venoso prorun- otras incdidas locnles. Sc dche aleirtnr la dcamd o . , ' Estos enimenes incluyen Doppler, plc- b ~ ~ l a c i oicmpra~ia y no hay que permilir quc n y. m i $ rcciente~nen- ningiin pacientc peniianezca scntado o de pic tismogrol'ia dc i~npedancin tc, harrido duplex ultras6nico. Cada uno d e es- q u i a o ; el pacienlt dche estar caminando nctitos metodos es lo b;istante preciio como para \,amcntc o clescansando c o ~ ilas picrnas elevapennitir confirinar o descartar el diagn6slico y das. Uurmte la dea~nbulacii,n.es precis^ utiliaplicar cl tmtaniiento apropiado. En aquellos zar medias 1x1-gasde sostin si se desarrolla cdecasos en 111s cuales Ins pruebas n o invasivai no mil. son determinantes s e r i tiecesario rccurrir nl e~nplco d e 13 Slcbografia. El priixcipal problcma con este examen inviisico cs uue es doloroso v Sindrome pos~rombrjtico acarrea uii riesgo pequeiro pcro sienipl-e prescnDespuis dc cpisoclios hnicos o mulliples dc te d e oroduci~uria flebitis auimica inor la naturale~a irrilantc del material de conlraste. Cua~r- Ironnhosis venosa profunda las vcnas profundas do ello ocrrrc cs ncccsario instituir Iralainiento y perfusantes a mcnudo son objcto t m t o d e heparhien para IimiVar el grado de trumhosis obslruccihn c o r m dc dcstrucci6n dc lus vilvulas venosxs. Por lo lanlu. la sanrre en les venas res~~ltanlc. La tromhoflebitis superficial cs una entidad profundas cs for7ada por 1;1 honiha de 10s musy culos de la van lo^-rilla a rravCs cle las vias norclistinta de 111 ;~feccii,ncle Ins venns profi~~rclas no re1xionad;i con d l a . S e presenta cun hiper- malcs liacia el sistcma venoso superficial duscnsihilidnd local cxquisita a la palpacihn. cri- r a n k el ejel-cicio. cuando en la silu. ,IL .'I O ~ IMII~ iromhosada palpable. 1mn1ocurre lo contrario. L u e p d e un periodo telna cuiineo y U I I vend Rara veL sc ohserva la proprgaci6n lincia el prolongado se desal-I-ollaedema intersticial cr6sistc~na venoso profitindo y no conduce al desa- nico y ruplura dc 10s peiluefios vasos suhcutilrrollo d c embolias pulmonares. S u rcconoci- ncos: se producc un dcposilo dc hcmosidcl-ine micnio sc da principalmcnk en el examcn fisi- (~igmcntaci6npor cstasis) aiociado con fibroco. Si se la confunde con cclulitis. el exnmcn s ~ s atrofia , cutilllea 1, obstrucci61i IinKrticn. Escon Doppler confil- ma^-il la trombosis de la venn tos cambios cr61iicos en la piel dc la piema nfectada. puedeii conducir al desairollo de ulceracihn por eslasis. La primesir inanil'es1nci6n clinicn d e insuficiericia vcnosa crnnica es el de&arrollode cdcEl Il-rrtamien~ocle la tromboficbiiis superfi- ma declivr. dc la cxtrcmidad. clue empcora al ficial aguda incluyc rcposo, elev'' u o' n del m i e ~ n - nal del dia y suele ilesapareccr despues de un bro y celor local e n el pcriodo inilamatorio periodo de decubito y e l e v a c i h . En begundo La d e a ~ n b u l a c i h pucde comenzar lugar se obscrva pigmentacicin pol- esursis sc~emprano. tan pronto como cede el dolor. guida por induracion y Illenor resolucihn del

&

111. l ~ l ~ > R., l l ,E I ~ l m ~ xL ? , (;mlor>, E., k l i ~ h I, G n , niquei l o r tlhr w a l ~ ~ a l i o un i lawcr cnlrcirlitv , ~ r t r , i . ~ l M., h c k u u , L)., McLougl1n, L)., and A r r ~ i l r ~ l ~ g . o d ~ o r S nv n i ~~ ~ .l l t ~ ~ ~2w : 2~ i 4~ l ~ %n l ~ l , P.: S o r l i ~ w r \ ' < P I S U \ l k ~ ~ v ~ I~ h le o p ~ i?r1 n I l l ? Hc~sl,ey, F. B., h n r s , I<. B., ~mcl S L , I ~ , ~ I D. , 5.: N o w <,I wwnous lI,rcm~lxhi\.K. h ~ l . IcqgLem~ Ire~~t~~ nL Il~scaic I P ~ d o n a , i s L ii I I M m , XIl:X.55, I 9 7 9 A,>l~lrtrm D,iwes I n c , 1984. Stlanilncss. U. L., 2nd T l l i r r , K . I . Sclcclccl T u p ~ i s n vwws DIWSC,.I\IL. KISCC,, NY, FLI~W:I r ~ ~ ~ i ~ ~I~LIOCRAF~A CO~II~IJ~I~, 1~~84. J a g ~ r I<. , ,\., R~cletts,H. A,, ~ n c S l tr,~nl~ws D. ~ , k. Jr : l i . i i n w i i c , H [Fcl.]. \ ' , ~ % c u l ~ Surgwy, r r'rinci[h m d Uc~~>lex \ < m n h g i c ) ~ ~IIP ~ ~ I L I ~ I I O c~ Il I h w lid^ Tccl,n~qi>e\, Ln<l icl. U c w Yol,, Mc(;rm\\~l l i l l t d s c a s r . . 112 U c r ~ l s i r n , t IFrlJ Rr~oli Compw)r. 1'1134. N m i ~ ~ v Di,~gno%tic ~ ~ u v ~ ~TPCI~~~LJCV S ~\cc~l~,r Rutherii~rrl.R W. (Crl.): V ~ s i ~ Sttiger).. ~ l a Llicl Erl. I?iseasc, 3rd Ed. Sl. Laitti. (:. \I. Mosl,y. 1985 I'hiladclpha W. K . Saondi-1s C o m p l y . 1985. . : , l l l r Ly~m,hatics ILor~clu~, [hv,~rcl I < i > , ~ ~ ~ oJ i i. tR l~ I<nox, R. A,, ~mcl St~,mIrw~ ~, D. [. lr : L J l t ~ , ~ s ~ w tech n~l Arnold. 1982.

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Cirugia reconstructiva de las extremidades

Con el advenimiento dcl reenipla~ototal de a cirugia cadera di~rantc10s ultimo:, 20 aims. L recotistrucliva de las cxiremidadcs ha ingresado cn una era iiuevii pro~nisnriii. ' h n i b i i n . se cslrin renlizanilc~i~del:~iitm u r t : ~ n c i n l e s en Iran\ferencias iendinosas y en re con st^-ucci61r postraumilica de las cxlrenridadcs. El siguiente capilulo s e k l l ; ~ los principios relacionados con los procedimientos rcconsirr~ctivoscomulies en las extrcmidadcs ) con su iiianejo posoperatorio.

nc\ de cucrpu extratio. En general 10s c o ~ n p o nenres mclilicos 6pticamente pulidos ticncn elusticidad satisfaciori;~.excelcnle aceptacicin tisular y ni~igilndesgaste apscciahle. El seguiniiciilo p r n l m g ; ~ d o de 5 a 12 nfios en pacientes smneridos a ulia artri~plasliatotal dc a d e r a dc b;r;a fl-iccihn lipo Cliamley ha revcl;ido resulw dos excclentes (I buenos en el 80 al 88% dc lo.: cases.'"" En 10s p;icientes cun arlroplaslias totalc\ de rodilia mnirresll-ingidas o dc recubrimiento. cl s e g ~ ~ i ~ n i epnrtoil~ u i p d o J c entre 5 y I0 afios ha indicado resulraclns cxceientcs i) hucnos en el 88 al 90%. de Ins cases.""- " Lin~itaciones. L.a fue~irc mbs graidc. y en un Reemplaro a r t i c u l x tolnl principio no anticipada d c iracaros iasdios \e ~selacionacon el rcbla~rdeci~nie~ito d c los dispositivm ~ ~ ~ - o t i s i cementados co\ en In interfasc Prop6sitos. Los prop6sitos del sce~nplazo hue\o-cemenlo." El metilmctacrilato. un cornlas principnles articular iotal son alivial- el dulor, corregir las puesto d c ccmento. propo~-cimi;~ dcforn~idades, rcs~ablecer la iurici6n y prcvenir ventajxs sobre el ;ljustc dc prcsi611 dc los cornL ; I cs bien tn1cr;rdo por n i11ictacril;llo c~ o nre,jo~-as los d'ccios secundarios dolorosos sn- ~ ~ n ~ i c 1 IC Y ~neliosq i ~ e ideal corn0 ' l. ~. t~~ulacion adyace~~tcs. es La cnrnbina- los icjidos. ~ I I I I I ~ L C bre 1,as. . ci6n dc polierileno dc d t a den:idad y aleaciw ngcnte de rcllcno. Cua~itomayor sea el gl-adu ncs metilicas elisticas niuy pulidas (niqi~cl. dc restricciun dz 1111 ree1iipla7.o iirlicular lnial y cromo, molibdcno, titanio). descrita por prime- mils grnscro Tea su uso en ;luscl~ciadc dolor en ra v e ~ por Charnley' en sus pii)tesi:, totalcs d e el iiidividuo jovcn y cn in persona con exceso cadera, ha posihilitado dz f o r n ~ aprogl-esiva el de peso. !nayor scri la ilicidencia dc reblandcreemplazo de rodas las articulacio~~es pri11cip;i- ciiiiiento tanllo. arli~uliire~ L a inlcccinn 211 Ins reeliipli~~us Ics talilo en las cxtl-emicladc inieriorcs como en las superiorcs. Se esthn utilirando ~iiucliar lotalcs. aun cuandn cs dc h;~jai~icidencia.la~iiprotesis clifcrcntes d c dislinros gl-ador d e res- hiCn c5 una c:wsa prcocupante de fl-;lcaso. La tricci6n. la 11i;lyoria de las cuales tiene~i la cnm- di:,erni~iacii,n he1nal6gena de los microol-panis1 hini~ciiin d e policlileno d e alta dcncid;id y mrlnl ]nos es la c m r a habitual de infcccinn tnrdi;~ en ius cornponcntes o sun espz~ciadoresarlicu- con frccuencia requiere In climinaci6n tempolares elahorador con ela\t6nieros especi:~lcs de ra-ia dc lo5 coiiiponcnics prolCsicos. Por lo tallel; ~ uso pruiil5ctico d c antibi6ticlinica dc rnis to, sc j ~ ~ i t i f i c gonia dc Silaslic. La experie~icia dc 15 aiios ha indicado mu), poco desgasle dc cos en los sccmplxzos arliculares lolales ellanlas pr6tesis de polietileno iobl-e metal, aprnxi- d o se espel-an bacterieniias tmnsitorias, como madamentc 0,15 mm pnr aiio CII la arlroplarlia sucede en l;is extl-xccioi~es dcn1;irias. 121 limpietotal dc cadera. ~nantcnimientode las caracte- La dentari;l profcsiunal minuciosa. la iniecci6n risticas de baja friccidn y auscncia de reaccio- dcl tl-aclo urinasio ? I;!\ inieccioncs si\lhiicas.

redi~ ]lor el tl-aumatisrno susla~~cial dc hueso y lejidos hlandos durantc el procedimiento de reempl;lro ariicular y por la aprehensibn del pacicntc. que a menudo espera que el prilgrania pnsoperatorio sea una expcricncia dolorosa. El cxamen suelc ser menos arnenazanle para el pacierite si la persona que lo evallia tonia primero el invcnlario de las extreinidades no afectndas y luego inspccciona la cxiremidad afectnda. A esto le siguc el movimienro pnsivo y lcnlo del miembro afectado para expiorar la amplitud de movimiento libre de dolor. En general In invcstigacion destinada a dctcclar trombosis vcniisa profunda clinicanientc aparente, lesion de nervios periftricos. infccci6n profunda y hematonla sustancial se pucde efectuar sin movimientos ci~nsiderahlcsy potencialmentc amenarantcs de la extrcmidad afcclada. En estc punlo es de valor dudoso I:I cvaluacidr~dc la alnplitud de movimiento pasivo total, porque Iiabitualmcntz est6 liinilada por la dcl'ensa muscular, que se debc evitar. De esre niodo. duranle el proceso ile evaluaci6n es posible aliviar la unsiedad del pacientc y prepararlo mcjor para que trahdje palm la me,;oria dc la funci6n normal. Los efectos negatives del ma1 uso musculnr sobre la ar1iculaci611,bas estructurns pcriarticulares, la amplitud dc movimiento. la fuerza y la fi~ncicinarticular nonnal. hacen 16gico que el objelivo terap&!tico prin~eroy tal vez niis imuoriante dcsuuis de una intcrvenc i h qi~irilrgicase;t eliminar el comportamiento molor anomalo resullante del dolor e s ~ ~ e r a d oo real. En general cs posihle cli~niriarel dolor porque el rccmplazo articular total ha de.iado a la pmpia cadera libl-e dc dolor. El paciente dehc saber y experin?entar que los cjcrcicios ieraptut i c o y las actividades funcionales tcrap6ulicas posteriorcs sc pueden preclicar suavemenre y sin dolor. Se deben considerar con cuidado las prioridades de los cjcrcicios succsivos en Ins acrividadcs (cuadro 43-1). Eslas prioridadcs dehcn cumplirse para climinar el dolor. evilar el nlal uso ~nusculary los patrones de suslituci6n y ascgurar el illcarice cl'iciente dc 10s objetivos n1ob;lles dc 10s recmvlams ;rriiculares lotalcs. En general cs aconsejablr resrahlcccr primcro 1111 territorio funcional dc niovimiento librc de dolor. luego volvcr a dcsarrollnr un comporta~nienlo motol- nonnal y m a amplitud dc movimiento lihre dc dolor y satisl'actoria. y luego mantener el comportamiento motor normal antes dcl cstiramiento prolongado y suave, clue sc pucde efectuar scis Fernanas despues de la artroplastia total y antes de avanzar haste el estiramiento formal (si eski inilicado). UORMAL. R ~ T A B L E C IDE ~L ~A ~I:UN(.I~)N T O La rceducacion ncuromuscular es cl sistenia te-

mp6utico dc c.;ercicios concebido para ayudar en el pncicnle al sestablecinriento de actividades motoras hien coordi~radas y libres de dolor. En la reeducaci6n neuromuscular se dcscarta conscientemente el antiguo p a l r h dt. ma1 i ~ s o muscular indeseable dcl paciente 211 perniitir que el terapeuta mucva pasivanicnte la extrcrnidad a tmvis dc 121 amplitucl dc ~novimicn~o lihrc de dolor. El paciente dehc permitir el 1110vilnierito pasivo sin interfcrcncia por mcdio'de muchas repeticiones. A mcdida que sc elirninan de este mode los patrones denial uso muscular el terepcuta, a tl-a\,6s de distintas iecnicas, cntrena al pacientc para clue contlaiga el principal niovilizador del movimicnto cspecifico, libre de la contraccion asociada e irldescable de 10s mlisculos anlagonistas. Entonces se logra cl niovimienlo a tr~lvts del arco librc de dolor por In conlracci61i suave del principal ~ n o v i l i ~ a d o r con ayuda d~.l lerapeuta. Dc csta f o r ~ i i se ; ~ reslablece el cumportatnicnto motor normal y se incorporan ejercicios de amplitud de rn~lvistcaves dc 1;i miento y actividades fc~~~cionalcs vida diaria. Si vuelven a aparecer comportamientos motores disfancionnles, los tcrapeirtas experimcnrados los rcconocer6n dcsde un conricn~o. Estos compi~rtaniientmssc desalientan con rapidez y suavidad. En general las tarcas motoras quc produce11 falta dc c o o r d i n a c i o ~ ~ niotriz deben ser simplil'icadas rempol-ariarnentc para el paciente. Si esta inedida fracasa, sen? de s reeducanccesario volver a aplicar t i c ~ ~ i c x ci611 neuroniusc~~lar. Con frecucncia una s i r ple reducci6n tcmporaria en vclocidad. fuerm y la1 ver wco dc n~ovimicntopermite rciornar a un patron inoros accl~tahle. De esta l'urma el pacientc progresa con mayor cficacia hasra t;irc;ls mBs dificiles inientras no sc viole la capacidad molora chmoda dc la articulaci6n y se le permifa numentar. Como la a~nplitudde movimicnto potenciirllncnle disponible se puede dcsarrollar con contracciones ~nusculares lcvcs a modeladas, liahituaimentc sin dolor. y dado que los e,jercicius de fixti~lecinrientcsuelen requcrir contracci611 niuscular fuertc y potencialmcnte dolorosa. s s

lntrwalo de extensi6n digital

Intemalo de flexi6n digital

Dias posopcratorios

Dias posoperatorios

meji~rposponer los cjcrcicios cle forlalccimiento lrasta que se vuelva a dcsarrollar toda la amplitud dc movimiento. EII lus cjercicios de I ' w talccimiento lxs contraccio~res muscula~es a h deb de l;i ;irticulaci6ii cleben cstar lihl-es de dolor y no kin dc poncr cn peligro las cstructuras periarticu1;ires. E X ~ E I Cciel-ra incerlidumbrc con respecti1 a1 mornenlo cn que Ins ejercicios dc estira~nienlo pucden ser aplicados < n peligro para ;lumentar la amplitud de movimicnto de forma mis eficiente que pol- medio dc los cjescicios dc amplitud de movi~nienroasislidu activo o activo solamente. Las lazones para esta incertidu~nbre se relacionan con la dificultad para c;ilcula~-la resistencia a la tensi5n ilc l;is estrucluras pcriarliculares y l;i del hueso quc crcce lhacia adcntlr~ a lnedida auc DI-ozresaesre crcci~niento v con el grado de fucr~;i dc cstiramienlo iiplicado por el teraveuta individu;il durante los eicrcicios de estirnmienro. Cuando rl tcjido cicatrizal en maduracion cs expuesto a f u e r ~ a s de estira~nienloleves a nludcradas y libre? de dulor durante 15 a 30 minu'0s varias veccs al dia eslc tcjido se debc dargar sin dificultad. Estas l'uerzas dc &I-anricnlo s" puedeu aplicar cuatro a seis scmanas desPu6s de la operaci6n sin pone!- en pcligro las "StrUCtu1.a~perill!-ticularcs csencialer. Dc hetho, eslas fucrras de eqtiramicntc, prolougailos Y suaves probablemcntc senn iniportantes para
. . L

la alineacion corrccta de 10s haccs de col:lpeno y. de csc inodo, mejoratr las esiruclul-as de re.iido concctivo a l ~ d e d o dc r la articulaci6n u medida que progl-esa la cic;1lrizaci6n. Se dcbc cvitar el estiramicnto fol-rado ponlue es probable uuc nroduzca dolor. entablillado de los milsculos quc se rstiran e irritation articular. Este estiramicnto tamhiin amcnaza la inic~ridacld~! las esrrucluras periarticularcs y genera un c o n portamienlo motor proteclor (ma1 uso muscujar) cot1 sus con~ccucnciai riegativas. Cuando no aparcccn iocrenrenlos rr\pidoi en la amplitid de inovimicnto. la medici6n dial-ia de la amplilud de movimicnto activo (goniomctria) al iinal dcl illti~no periudo de e,iercicios del dia con el pacicntc en uira posici6n que elimine la gravedad de la articulaciOn cs util para evaluar cl progreso (fig. 41-1). Es probable quc los resi~lradosdc la goniomclrfii seal1 reproduciblcs solo i.i el movi~niei~to cs cfcctuado activaincnte y sin ayuda por el paciente. Los rcsultados dc la gontornelri;~diaria son pal-ticularal uacicnte Dara 10s mente ulilcs "am ~ n o t i v x ejcrcicios en la arnplituil de nrovimicnto, poraue cntonces el uacicnic sc est5 desafiando. Si se regislran los resultados di;trii~s en tin grifico, cl pacienic, el tel-apeuta y el nridico puedcn seguir y npreciar Gcilmcntc los adclanros en la amplitud de rnovimienlo. Se reconoce en una f a x tempram la ilisminuci5n del pro,ureso, sit ausenciil o la rcyesi5n real ilcl rendimienlo.

. .

LJna vcz que se h;m detcnido Ins increincntos 7ado por medio dc este intlodo. En general cl est6 indicado eq po- apoyo dc peso dc rocas sola~nente en la :unplitud dc nlovi~nicntoa ~ncnudo sihli: logrx- inucvos aumentos c a l e r ~ t a ~ ~ el ilo le- dur:i~rlc Ires meses en lo? ire~irpl;izosurtirulajido conectivo a estirar con ultrasonido en el res lomle.; dc ias exlrenridadcs inieriores con mornei~todcl estirnmiento suave y prolongado. Fijacior hiilliigica. Esra ttcnica f i e descrita por Irhmanii y c n 2 ' No ohslante. el apoyu de peso il ~ n e n i ~ d o k reducido lo suCiciente en el posoperaCon fines pr6c1icos. cl ultmsonido sc puedc p u ~ scr torio para quc el pacicnle coil componentcr ceaplicar sin pcligro cn presencin de impl:urle\ mentados esit librc de nlalesl;ir. Se pucde l e u met6licos o pl:lsticos. El refurlalzcimicnlo dc l a extremidad ;fecta- una unien as? "Apoye pesc sobre la eatranida, c11mo i e iirencioni, anies. 21th al final en la d;ld izquicrda (11 derecha) para tolcrarlo con colist21 de prioridades dcbido a las cnitracciones modidad". Esto pemiitc un aumcnio progrcsiuo ~nuscularesfuertes asoci;idx. que son polell- en el xpoyo dc peso sin esformr deniasiado lo& cialmentc dolorosas y posibleinentc lesiva.: pa- tejidos blandus reciCn opel-ados, sicmpre quc, ra ins cstructuras periarticulares y In, inlel-fine\ en el pacicnte cnn r e e ~ i i p l l i ~ total o de cadcm ilel hueso quc crece liacia adcnlro. Con ire- cementado. el truc51rter ~iliiyor110 Iiaya sufrido cuencia no sc requiercii ejercicios dc hrt;ileci- osteolomia y rcrijacihn. Si es nccesario dividir miento formal porque las exrreinidadcs con y volver a aproxi~narmucho mlisculo o liueso, reeniplams articulares totales. c ~ ~ a n t sc l o inm- el mtitodn iornial dc locar solamenti cs el ilnil;i exposici6n co mi.tndo co~ifii~ble pilw i~npedir i~nea~ni~~ le tiencn sill dolor. se ret'ucr~anespont' a las lenzioncs mecinicas del ;ipoqo hasla ~rivelcssustanciales cuando sc las hace e x a g c ~ i d a cjecutar las ac1ivid;ldes f i ~ n c i o ~ ~ adiariar les du- de pwo. La evaluation ante5 de comcnL;u- 121 Cisiote~i:I scis p~.in~cros mescs despu6s ilc runte Im ~ r e s la nperacion. Debido a la incidencin relativa- pia ). In tcrapia ocupacional icuaiido csti indimmcnle alta dc reblandccimiento de lus compo- &a) requiere revisiijn de la derivacihn escrita, cl nentes en los I-ee1npla7os articulares tolales parlc quirurgico y las radiografias preopcl-aiocuando 13s extrcmidades se eupnnen a Cuerms rias y pusnpa-atorias apropiadas para delerniinechnicas iinporlantes. el I-efi~rtalecimie~iton x si exislcll circunslnncias cxtraordinarias qllc fosmal lrasta un grado m a x i ~ n i p~ e d c her inne- requielen nlodific;ic~iindcl programa posopci-acesario o incluso csiar co~~tl-aindicado. Si el tmio. Cualquicr i!iforrii;icii,n persuna1 clue dC. el forralecimicnlo es nccesario, se lo debe puspo- ciruj:~noen frmna oral (I (prefesible~nentc)por ner lr:lsla que se pueda ci'cciuar c o ~ i comodi- esct.ilo ayuda al niismu prop6sito. No obstante. dad. El dolor es un inhihidor imuy potenle dc In cI parte quirurgiso ! las rndii~praiiasdeben scr conlracci6n muscular y prohibe el Eortalcci- revisados cuidadusarnente. Si q d a algrma du&a. es impei-ativa la aclal-acii,n del cirujano anmiznto. .\DECI;.&UO DEI. AI'OYO 11ii P E S O Siguc tes dc comeiuar un pl-ogl-ania tei-,lptl~ticn AI.IWO sie~~d una o preocupncinn l;i reducciiin conriahlc dcl apoyo de pcso luego del recmplaro de ca- Ex1rcmiii;idcs inferiorcs d e n , rodilla y lobillo. Los eximenes de scproArtroplastia total de cadera. Los I-eernpltiductihiliclad lie reducci6n clcl dpoyo de peso en laboratorios biomccdnicos h;rn deinostl-adu quc 70s totales dc cadera se eCecthn de rutins 211 el unico metodo constameme~itcrepoducihle pacientes con artrupalia degencrativa primaria para aliviar el apoyo dc peso c "tocar sola- n secundaria. artrilis reuniatoidea o atropatix mintc" cull la exiremidad i~nfcriurafcclada du- congenila d o l n r u ~ n s) d c s c o m p e n s a d a s El m l e la ma~-cha. Eso reduce el apoyo clc peso reenlplazo total de cadcsa lamhien se pucde hasta 0 h e o menus. El medico o el tel-apeuta efeciuar para salvar orfits arlroplaslias dc cailel~uedencolltrolar de Inanera selncilla el apoyu ~-asi 121 cadci-a se I h v11e1rod01i11-CK(I pam re.\de peso de "lacar solainente" durantc c1 enlre- c;il;r~-las ;irlrodcsi, de cadci-a. siemprc clue 13 11:lmiento dcl pacienle. I'a-a controlas el apoyo muscul;~lul-adc la cadci-;l sea adecuada. Desdc dc p z o dc tocar s~liliire~itc sc evalila la fricciii~i 1961. cuando Charnley' efectuh su comunicacnlre cl cal7adu ) el piso clue resulta del pcso cihii sohre la artmpiastia total de cadera. la a!-superpuesto dcl cue!-po del pacicnre por incdio de u n i ~ s pncos g o l p c suave:, y ripidos contra el tal5n del calrado eel paciente d;&s por el correspondiente prhlcsis dc cabem i'enioral de pie dcl examil1ado1-durantc la fasc de postum Viiallium p d i d a hpticainente. el progreso cn el de pie. El apoyo iie pcso es minimo (tocnl- sola- reemplazo articular told ha sido extraordinario. meiite) si el pie del paciente es d e s l ~ l a ~ a con d i ~ Lo.; ailelantos de las priitesis inet:~lic~~plistic;~s f. d i..~ . l i d a d(y rninimai~rentc)por los ~ o l p c c i t o s han sido coniirmado.; pala \ ; \ r i a dc las princisuavcs ~ l i ~ ~ . ala n tposu~un e de pic. Si el apoyo dc pales articulacio~ies ell t h n i n o s dc ausencia tle IX\O es inipixl;in!r el pie no p ~ ~ e c ser l c dcspla- dolor. auscncia dc dcsgri~te.huena ninvilidad.

est;~hilidadadecuada y durabilidad si no sc cs- marcha debe comcn7nr con barras paraleias tan fuerzan dc~misiiiclo.Exisren \arias pr6teris to- pronlu como el pacicnte estC libre d c hipotentales de ciidcra para f i j a c i h de amhos colnpo- s i h orI~stilicil C L I ~ ~ I Ise ~ Osienta. En un princincntes por cementado con nierilmctacrilato o piu. el r e i - a p ~ ~ dehe l n cuntrolar el p ~ ~ l dcl s o pa1". crecimienlo interno dcl l i u e ~ o( f i g 43-2). cieiilc dill-ante la posicion de senladn y de pic L ~ I Mkx6tesis para reerrrpla~odci fitnur p n x - para idcnrificar ortuslatisnio al notar cl desarromal lucgo de flacturas intrac;ipsulares del cilc- Ilo ile laquicxdia. Ucspues dc liaher lopsado con ayuda dc las Iln del T h u s cs la priitesis bipolar d c Baten-ian, cquilibrio en la postura dc l ~ i e quc se i n s e m :I mcnudo por fijaci6n con pre- barras paralelas la reeducacih~ineummuscular rzslal~leceel nioviinic~nto adecuado de la cxtresihn sin ce1nento."Los componerires fe~noralcsespecialei. con lniiiad afectada durantc la fine dc hala~rccoen tallo h r g o como parte de una artruplastia told las barras parnlelas. Adcmbs, la S a c de yoslura de cadera pucdcn rccmpla7ar a 121 rcsccci6n 211 d c pie ile 1;1 cntreniidad inferior al'cctada \ e hlncl~leiie turnore:, q ~ at'ectan ~ c el lemur proxi- ixactica ianotado colno "tocar solainenlc" o inal cuando \e requirih prcviamellte la amputa- 'apoyi~ de peso r e g h tolerancia c6moda") con , , b. ,rims r>alalelas. Si sc renlizan satisf:ictori;icidn dc la extremidad inferior por desaniculi~. 1 dr melire \'nriiis repeticionzs d c la fnsc dc M a n c i h dz la cadera El ~ a c i z n l ccs dcrivado a medicinn fisica v cco aislaila y la fine de poslura de pie. c snlirchahilitaciiln durantc c l tercero o cuarto din cila al paciente quc cfectiie un solo pnso. Si el bicn. el pacicnte debe inoostcrinr al reenrl,ln~o total de c:ldera. El ~ J K - paso unico se r e a l i ~ a tentar dos pasos conseculivos. El nilmcro de pasos consccutivos se aumcnta progresiialnetiaccpkic ;I tniediiia quc 1u permits la cje~uci611 ble. iJna clisnrinuciun cn la velocidad y en l a

Fig.

der~

Protests n
:ebida para

inter

total c caniento 1seo

dera.

Fig. 43-3. Dispositivos a u x a r e s ut~lzados inciamentc! por 10s paclentes despues de reemplazo total de c a ~

precisi611 dc la cjccucihn indica S x t i ~ a y scik~la la necesidad de una pausl curla o dc un periodo d c rcposo n i i s prolongnilo. U n a v u q u e la marcha ininterrumpicla con ayuda de la? barras pnralclas sc ha uuclto suave y aceptable (marclin de irch punlos para el co~npromiso unilatcral cle cader:~y march;^ d c cuall-o puntos 11;ira el a v a n ~ a cun r I;i lnisnla secuencia que con el LISU de las ban-as pei-alelas antes de inicias el cntrcnamiento d e la marcli~lsohrc orillas y c x a i c ras. El apoyo de pehu dc "!oc;tr sul;imcnle" suele XI- ~iccesarioduranre ire\ mcscs ell caso de reenipluus torales de cadera con fi.jnci6n h i w Ihgica. La co1itracci61i isom6lrica dcl inilsculo cuadriccps d c la extremidnd aiectada contra la gravedad a lr;rvCs dc 10 repeticiones s ~ i c l e 10lerarie hien. Sin embargo, el forlalccirniento isonietrico for~iialdel niusculo cuadriceps del I Z I ~ O no a l i c t x l o tnnihidn puede ser mu!. hcncricioso para el rhpidu dchwrullo de una marcha segure. cspccialmeilte en rclacihn con orill;r? y escnleras. p, J I C. I, preveiiir la luxaci6n posqui~-UI-gica de la cadcra, la re?triccih d c 111 t'lcxi61i dc la cndcra Iiahia '90 gl-ados y d c In aducci6n rcquicrc quc el pacicntc utilicc disposilivoh auxilinreh para vcstirse por dchajo de la cinlura. un ahiento de lavabo clevado y un dmohad6n enlre las rodillar i ~ ~ a n d est6 o 211 decubito lateral y clue evite dormis sobre el lado operado. Estas iiicdidas antiluuacibn cslin indicadas duiantc alrcdcdor

clc Ires mcscs Ii~istailue se hayin i~rznadc)sIos nuevos I ~ j i d o s copsu1a1-e y el ~ ( I I I Oi n u s c ~ ~ l a r periarricular 1i;iya a ~ ~ m e ~ i t asiu lo ~ta~~cialnri.~~l (fig. 43-3). L'CIS . ~nll-iicciorie\escrilas p;im cl do~nicilio dchcn pruporcionar directiv;is sc~hrcl;is scs!siccionch dc apoyo dc peso y U I I 111;iximod c 90 glados ilc k x i h n dc cadera (Iiahii~~;~lnre~rte ~ L I latiie los Ire\ primeros mcscs), \egilli \ e rel;lcione~i con l;rs actividades dc l;i vida diasia y de cuidado personal. En ~enei-alno cs ncccsario dc un programa d c cjcrcicioh ile I3 ;m~plili~cl movi~niento.ya que l;ix co~itl.iicIusa~ peexi\tentcs en f l e i i h de 13 cildcl.ii s~ieleiiliberassc quil-urgicamcntc y I:, f l e x i h ilc la cadesa ailnienta al selll;lrsc. L a inslruccioncs cscritas para el Iiogal- y el I'ortaleci~riienloisomClrico dcl cundriceps pucdcn cstar indicados o conIraindicados (en pl-esencin dc fijacihi hioliipica). El pticicntc suele ?sl;ls listo para cl alta al caho de doh scmnnas despuis dc l;i cirugia. ti 1.0s cuid;tdos prcvciltivo\ p;lr;i c v i l ; ~ ~ schlaiideci~nie~llu dc hi partes psot&ic;~s ce111c11ladas debeii iiicluir In prcvcnci6n de la ohehid;ld. y el licclio de euilar cosrcr. s;llIar y lcva~iiar objclos pcsados. Se puede pr. ~ . L ' I I C iii~!ii~ I ~ ci611. inarcl~a. holm 0 ciclis~no. Los cuidado.; prevcntivw para evitas la infccci6n tardin lie~naiogenadc lx ;irticulacibn rccmpl;izada rcquiere~iel u m le~riporario psoiilicrico ile anlibi6iicos sie1np1-eclue he i~niicipc~i pel-iodos de bacrcricmia. coiiio clulante el rrabaio odoitol6:ico. la? r ~ ~ k r r n c d ; i d c sistCinica\ s y la ami,~dalitis.
'

C I R L ~ G ~RLCONSTRLCTIYA A DE LAS ESTREI\1IUDES

953

Fig. 43-4. Protess total de r o d a revestida nor ooros. Observense a s caracteristcas de rkcub;imento de ios comuonentes v ias superfces con cuentas para' a f j a c o n b i o ~ l6gca.

.-,

bis;igra dc rotxi611 c i ~ i e ~ i l i t i c a otros) (figs.

43-4 a 33-15). En y l e r a l el paciciilr pucdc scs dcrivmlo al


clcpxtaniento dc mcdicinii i'isica ). sehabili~;rcihn cnlrc e l scgundo y cu;i~-Ioilia del poroperalorio. L o s c j e r c i c i o \ tesap6uticos iniciales comisien en I-esducaci6n neuromusculx liasla tjescicios sua\,es dc 1 ; ~ amplilud dc movimicnlo activo a i s l i d o . Exisic llna \cnti~,ia impor!anIe ile niovic i ~ i l n d o10s c j x c i c i o i ell lir a ~ i r p l i l u d ilc micnio \c pueden initial- deidz una 1p1isici611 soil ill;^ c o ~ i ~ p l e t a m e ~ extciiilida ire si la sod ill:^ hii \ido iiiniovili7ada en c l posr~pcratoric c i i cxlcnsi6n coiiiplcl;~. Las dilicull;rdc 1131.3 I o p r la c x t c i i s i i i ~ncti\v i cmq~lcia de la r-odilla mi comuncs en oacieiites en lo\ cuales la indilla f u r

. piilameiite entrc el mccanismo dcl cuxiric?p\ ! 10s tcjidos cil-cund;inles. bean 1;1 c a u w de las (tificult;idch. Eslas adhere~~ciah pueden ser e t i r a in das, rciluciiia\ y eliiiii~i;ldas con ~ i i i ~ c l mayilliaciliii~~ pold el peso dc 1;1 picrna dul-antc 121 fiexi611 asi\tida desdr la cxlcnsi6n complrl;i clue lx~r l a tl-accidn p r u x i m a l i l e l ~ i ~ i l s c u cu:~drilo ccps solo en u ~ l a di~-eccinii p r o x i ~ i i a si l la rodi-

Fig. 43-5. Artropasta total de rodilla re^ VestIda por poros con fijacion bioiogica Izquierda. vista lateral. oue muestra ires componentes ~ i i c i l a'vista , anieroposteror.

Fia. 43-6. Bisaora rotante c~nematica, vlsta lateral.

t i b a i v femoral. i a m b e n se Iowa el iecubrimiento

I l n liabia sido inanteniiia p r e v i a ~ n e n l e en flexi6n. E n estas c i r c u n s t a i i c i a ~las adlierencias del niecar~ismo del cuadriceps. formadas con la rodilla en f l e x i i r ~ l .a menudo bioqucan cCica~mente l a transmisi6n dc la potcncia dcl cuadriceps para l a extensi6n colnpleia de rodilla liasta c l tcnd5n rotuliano y la tibia. Por esta m7.6n. i l a rodilla es iiimovili7ada en el posoperatorio. se aconseja con fir1ne7a la i n m o v i l i r a c i h n cn exrensi6n completa dc r o d i l l a ~r lo ivo E l LISO dc u n ;q)nralo dc ~ i i o v i m i e ~ p c o n s ~ ; ~ n tduranie c e l p e r i o d o posopera1o1-in lcinprano iiunielita n r ~ i c l i o l a r e n 1 o \ ~ i l i 7 . i ~ ide 61~ l a rodilla despuis de l a artroplastia total dc rodilla (fig. 43-7) E i l genelnl el movirnicnlo pitsivo constante cs h i c n accptado por los pacicntcs duranic c l pcriodo posopcralorio in~irediato. E l cstiraniienlo suave. prolongado y sin dol o r ( I 0 a 2 0 miiruros cuatro veces pol- dia) para ai11nenta1-l a flexiirn o extensi6n dc l a rodilla suele i~niciarscdest)uCs de l a scni~ndax m a n a dcl posopcratoric si c l progrcso cs inadecuado con lub eicrcicioi dc la amolilud de nroviriiie~ilo. lJor neceuidnii. In Vuerza del e t i r m i i i e l i t o dela flexiiin de In be ser niuy leve. Pam au1ne111a1rodiila el tcl-apeuta coloca partc dcl pcso dc l a picrna en posici6n ;iniigravitalorii~. Para ailmcnlar la exlcnsiirn de la rodilla parte [lei peso de l a eutrernidad inierior es mstenido por la caen una !nilla. la cama o la silla, con el pacier~te posiciirn semisentilda. Los principios dcl cntrcnamicnto dc l a liiarciia son igualcs quc lus scfiiil;idos par;i In arirop l a s h total de cadera. En gencrd conrprenden

Fig. 43-7.Aparato de movlmienio pasivo constante. La rodiila se movlira lentamente a traves de su arco de movimiento ibre de dolor. La resstencia a movimiento por defensa muscular interrumpe el c ~ c o La amptud de movimento pasivo. a veocidad y el grado de resistenca que interrumpe el lnovilnento son adaptabes Cuando se lo utiiizd correctamente. el aparato ha contado con una exceente aceptaci6n d e pacente.

el proceso de "tocar sulamcnlc". Sc cnfatiza el nucvo dcsarrollo de unw flexi6n adecuada dc rodilla y dorsiflexi611 adecuada de robillo duranle la iase de bal;uiceo, junto con una exterisi6n ndecumla de ~rodillad~~l-ante la h s e de la posicihn de pie. A vcces el fol-lolccimienlo isomelrico lcvc dcl cu;idricc~s cornenzar ilacia el final . uuede . de la segunda semana del posopei-atorio, cuaild o se ha desnrrollado una atiiplitud de movirnierito sntisfictoria y el cntrcnamicnto dc In marche cn cl nivcl he h a complelailo en lo cscncial. El iorvalecimienro isornitrico no debe her doloroso y no debe i~uiiientarla rigider o el edema articular ni producir derrame articular. Ademis. si es deseablc sc hrtalccc el milsculo cuadriccps oplIcsl0. Los p~cicnlcssuelen esrar listos para el alta al cabo de dos a rres seniana\ desni16s de In operaci6n. El programa cscrito para el hogas consiste ell ejercicins asislidos aclivus cn la amplitud de muvimicnlo y fortalccimicnlo isomilrico lcvc del cuailriceni 110 reneticiones , por dia). con aumentos setnanales en la isesistencia clue seal1 tolerados con comodidad sin prnducir evidencia dc irrilacihn al-ticular. Durantc las visilas de conlrul sc cfcclua la transici6n dc las muletas a 1111bas1611cuando la adecilsda cicalriracion clel liueso y 10s tejidor hlandos Ira progresado. ). cuando la fuer7.a antip\:itatoria del cuadriccps ha adelantado 1hast:l 8 kg conio minima

el inane.jo posopcl-;llurio. Er preciso e\'ivar de fnrma permanenre el uso intenso de la extremdad superior. C m la artrop1asii;l total de hombro de recubrimicnto (fig. 13-8) sc pucdc antic i p a - un alivio salisfactorio del dolor en un (10% de los pacientes. Adcmis, en el 90% de los casos es posible esperar una aniplitud de movimicnlo acti\m lmsta gl-ados que pcnnil;in r e a l i ~ a rias aciividadcs hahitoales de la vida diaria y rrabajo liviano." L;is contraindicaciones para la artl-oplastia total de hombro sc relacionan con r~arilisis,artritis s 6 ~ t i c a recienlc.

iniport;urres. Las derivnciones para la ~noviliracicinsuave licncn lugar alredcdnr del cuarto din del posolxralorio. Dui-antc las dns primeras senianas de~puis ~1e la arlroplasiia la cxtrcrnidad supe~riorse sorriene en posiciciii neulra cn un inmovilimdor de lhombro a lo lwgo del t6rax. con el codo en flexion. excepto durante 10s ejercicios lcrauhiicos., uuc sc cfcctuan dos veces al dia. El prograina de ejercicios IcrapCulicos consistc 211 eiercicios relaiados. uasi\'os v suavcs dc la nmpiitud de nio;/niiento en p o s j c i ~ lde ~ decilhito dorsal cviiando cl dolor, y en reeducacih neuro~nuscul~n dc los grupos del hotnhro palm los ejercicios asislidoh, suavcs y x t i v o s dc la .' aniplitud de n i o v i m i e ~ ~ t Las o . combinIILIOIICS de rotaci61i extel-na. ahduccion v extenii6n se cvitan cuidadosamente con el erifoque quirurgico anlcrior habilual dc 111 articulaci6n Duranlc Ias dos primcras scmanas. tndos Ins ejercicios del hornhro re realimn en posici6n A r t r u p l a s t i a total de h o m h r o . La artro- ile decuhito dol-sal para una rne.101 relajacioii de plastia total de I i n m h r ~ cstA ~ indicada cuandu sc In musculntura de la cintura escapular durante h a y considcl-ado previ;nnenle la fusinn de la 10s cjcrcicios. TambiCn se efectilan ejercicios articulaci6n glenolnnneral por dolol- y falla de aclivo:, de la amplilud dc niuvimicnto pard el funciiin en la arlropatia degenel-ativa pi-imaria codo, la mulieca y la mano. o sccundaria. nrtriris rcumatnidea, necrosis D u r m t e la segunda seinana se praclica la sentada para logl-ar una posicinii eqniliavascular v trastornos sirnilarcs dcl 11o1nhl-(I. ~pnsttul-a Exisicn prhtcsis cspcciale\ de lallo largo para hradil dc la cabcrn en relacii,n con la parte su~ la cahe7-a va n o recmul;izx 10s u m d e s clefecros nseos 1runier;r- oerior dcl dorm. Llna v c uuc les d'espui, de In resection tumoral 211 blo- represenla peso colgmle es probable que los que.l' En peneral el alivio dcl dolor, la f u n c i h inusculos de la nnca v 10s nlusculos iranecios dcl homhro y la cslCtic;i son mcjorcs con la ar- sc relajen espoiitineamentr. A medida quc lob troplaclia loinl dc liumbro que con la nrtrodcsis ~milsculnstl-apccins sc rclajan. Ins milsculos de hombro. Lns incidencins d e reblandeci- peclordlcs l;imbiCn licndcn a rcl;?l;il-c cle forina espontinea. E, preierible la relajacih posiural de la miisculatura de la cintul-a escapular dumirl-eslringidas o nil rcslringidas qllc pK)]JOS- rante la fise posopei-atoria. sohrc lodo cuando cionan supcrficies mayores para la iijaci6n en duranlc la tcrccra scmana dcl posopcralorio sc la escipula con metil~netacrilato(Neer) o con efeclilan iwmbien r,iercicios de hunibro supino el-eci~nicnto intel-no de liucsn y f i j a c i k inicial en po.;ici6n de sentado (con la ayuda del teracon tornillo (English-McNab)."'"" Como l a c s - peuti~). Dui-ante la terccra semana dcl posoperatabilidad dc la ;irliculacion del liombro con 105 tori<, sc inician ;iclividndcs fi~ncionales livianas grados decrecientes de Iiinitacion inter~rase ile la lnano (como trah;ljo de union liviano. Icjibasa en la eyrahilidnd del manguitc rotador re- do. rrahajo en musaico. rornpecahemc. ere.) cn parado. lhay que tcncr cspccial c ~ ~ i d a d duranlc o rerapia ocup;icio~ial. con I;! extremiilad q m i o r

.,

Fig. 43-9.A u x i a r deltodeo cuando se u t i z a despues de un reemparo i o t a de hombro. (Tornado de

sustcnida cn L I I ~ ;i~~xili;ir dcltoideo (fig. 43-9). Dur:ilrte rodo el periodo posoperatosio sc continua con los ejescicins rcli~jndi~s pasivos en la a~nplitiicldc mi~vimicnlo:1i1s c j e r c i c i o ~eir la ainplitud dc movin~ientoi e elrctil;lr do, veces a1 dia con el cod0 flehioliado y el pacientc cn dccilbitu dosral. El pacienle suele ser dado de alta h;ici;i I'ineh de la tescera scniana. El progi-am:i de e,@cicios para el Ihopr consisic cn cjercicio\ pasivos re1,,ljadns , (en deciibito dorsal) aristiclos ' r .~ ~ t ~ ~ i (dcciibilo dorsal y p o s i c i h cle sentadili en la nmplilud de ~lioviiniento.El pacicnic i g u e ulilira~ido on;i pu\tura scnlnda cquilibrada y activid;idc\ I'u~icionaleslevex de la c ~ t ~ w n i d i i siid [pcsior. Se aco~iscjanpel-iodoi fiecue~ntcsd c rcp o x (semiscntadu o en decilbito dorsal). Adenris. el LISU de tin apoyacahczas y dc uir apoyo dorsal cuando se conilucc un auio~novilo se inil-n iclcvisih es util para la relajacihn coniinua dc la m u s c ~ ~ l a t cervical ~ ~ r a y dc I. <I i.' mt~~iii c~cq~ular. Ilura~ltelas vi\ilas dc conirul sc actluli7a el psngriima dc ejerciciob ell i h i i n o s de eilfi~rizitr lob i i d ~ i i ~ ~de ~to cicrtas s amplitude\ q ~ i c c requierei~particularmcnic y de la i-clqiaciiin de la cintura escapul;ir. Si es ncccs;wio hi: aglega im
'

Fig. 43-10. Ferulas estatca (A) y d i ~ namlca ( 5 ) utilizadas despues (ie un

jo de reemDaro total de cod0 (Toma1 Total mint irthroplasty: 0 ~ i t i J.L.: . OStO~


ma^ 979.

iir rnufieca lhn Ilegado a l a mayoria dc cdaii. ~ lL ~xincipalme~~te.e i I\,crsi6n sernirrcslrin~ida ( V o l ~y ) en su vcrsidn no reslringidn (Meuli). ambas con irrleribse de componentcs de polietileno y metal (fig, 43-1 1). E l alivio del dolor y la ~ n c j o r i a dc la amplitud dc movirniento suelen scr saiicfaclorios.' El rcblandecimienlo porellcia1 de los componrntes requiere la r c q l r i c c i h permanenre dc l a partic@aci"n f o r ~ a d a dc la extremiclad superior. E n el posopei-atorio l a inufieca se manriene ii~movilizadn en ligcra cxtensi"n y en abducc i h nculra pol- unos 10 dias. Durnnie este pcriodo. la extremidad distal al codo suelc csiar elevadn. Como el restahlecimicnto dc l a sesislcncia a l a tcnsidn dcl rc.ji:jido conccrivo pcsiariicular en un;l pusiciiin adecunila cs de mnra irnportancin 13x1 el funcio~?aniiento correcto cle las pr0iesis totale.: de i n n k c a scmirrestringidas ( M e u l i ) y

( V o l r J . lo cuiclaclos parlieulacorrecto dc la ~ a c c i 6 1t1 endrcs y e l equilih~-in nosa durante la cirugia continiiau ell el posopey el entrennralorio iIus;lntc l;i m o u i l i ~ a c i 6 1 1 ~rliento funcional. Apruxiinadnme~itea Ins 10 dins dcl posopcraturio se filhrica una i'trula dc r e p o w de isopreno (Orthoplasl) con 2 0 a 4 0 grndos de exlenhi611dc muileca y con el pulgar 2 1 1 posicihn de ahduccion. A d e l n i i . se reali7.a onx f t r u l ; ~ din i m i c a de inufieca de 01-thoplast (fig. 43-12) con una bisagi-n de p l i s t i c o a cada Indo, Esta firi~la pcrmitc quc la Flc\ocxtension de I n m u fieca ocurra solo en una posicion neutla c ~ abi y el ducciorr-aiiucci611, de no do que el scgl~ndo ~crcer rnetaca~pianos se alinean cn la d i r e c c i h del e.je mayor dcl radio. El mismo din sc inicia e l conlrol nctivo dcl yo volviendo a envolvcr l o \ edernl. e ~ ~ v o l v i e n d dcdos. l a mano y la muiieca con cn\,oliut.;i\ dc
110 restringidas

goma blanch Sc pucdc ;~grcfarun mas;ijc dcscongestive de In misliin m n a (excepto para cl irca dc l;i incisirin) y se coniinua liasta que haya ccdido el edema posoperalorio. D u n n t e el repom l;i m m o . la ~iiofiecay el anlchl-azo se pueden manlcncr en p o s i c i h elevada. Los ejercicios iernpbulicos se i~licianel mis1110 dia o al dia siguiei~ie. Eslos cjcrcicio\ consislcn cn seeducacinn ~ieuromuscular para volver a dcsnrlr~llarflexoextension asislidn. suave ? acri\'a dc la muficc:l con una firuia dinimica colocada. 'L';unbi& sc pl-actican flexion. exicns i h i digital asiitidn suave y aciiva, po\iciones inlrinscca-inerioi r intri~~sec;i-m5s dc los dedos y opusiciSn del pulgar lihres de palsones cle sustilucibn. Sc rcaliran e;ercicios activos d c la ampliruil d e movimicnio para el coilo y el lhomhro. Tan pronto colno lo? patroncs dc inouiniienais10s aislados de la niano y de Slexo~iicnsi6n lada dc la iniuficca sea11acept.ibles, la i'brula dininiica pucdc rctirarsc durante algunos cjcrci.'i'~ o ~neuroi~ii~scios. I , u e p se inicia la rccduci ~ n culas para volver a desarrullar una funci6n equilihrada de la rnuiieca. incluycndo In abducci6n mdi;il Y cubital. El siguicnic ol~jclivod c los e.jercicios i c m Fig, 43 Piotesls de muneca, A, Voli ( s e ~ pCuticos es volvcr a dcsan-ollar la flexion d i p i m i r r e s t r l n g ~ a ) . B. hileu1i (no restringIda). tal corl-ecranrenle coordin;id;~con extensirin de niiifieca \, exten\inn digilal coil Clcxihn de niufieca en una posicinn de abduccicin-al1ducci151i L.i\ . . c i. ~ l ~ v ~ d afuncioi~alcs drs liviarlas de la adccuada dc m u k c n . Por illti~no.be practic;in ~ n a n o (a1 principio con uua i6rula dininiica) se lo\ mo\,imicnlos hillermovimienios aislados dc 10s dcdos y el pulgar inician ran pronlo c o m i ~ y lab fui~cioncs h5sicon L a mufieca en disiinv,i\ pohiciones de e x t e n gicos de la inano-m~~iicca, c;is d c la niano Sean suavcs en diirinias p i n sic511(y flexion) y abduccicin cubilal (y ivdial).

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despues de un reemplazo total de mutieca. (Tornado d e optz. J.L.: Total jont arthroplasty Principles and guidelnes for Postoperat~vephysiatric rnana~ Qement. Mayo C l i n Proc.. 54'602~612.1979. Con autorizaclon.)

Fig. 43-12. Feruas estatca ( A ) y dinarnica ( B ) utilzadas

Fig. 43-13. Protesis total de artlcuiacion metacarpo~ falangica: espacador artcular de goma de sllconas de Swanson. iiouierda. , cara oamar Derecha. cam dorsal~a~orotes ha ~ ssido conieccionada wara wro~ a a ariculacbn porconar i n auxiar de extens~on reemplarada.
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ciones de 121 inl~iicca. : I l pacicnlc suelc logmrlo dentro de l a icrcera semana d d posoperarnrio. Las ac1ivid;ides funcion;ilcs livianns de mano y m~~ficc consi\len a en c o l o c x i 6 n simple de ohjslus, p i n m ligela (lsabiijn cn cuero. ~ i l o s a i c i x ron1pecabe7as). pintar. alimcn1a1-se y eniamr. l l a y clue tninar IIIIICII~ISp r e c a ~ c i n ~ ~ pc im s ;lsi-~ L I S X ~ CCILIC las actividadei funcionales liviana% dc la m i n o e s t k libre\ de patsones tie su\ritiicibn. conio Ins movimientos nsociados indesea. ilexi611 jnapsopi;~b i z del codo y cl h o l n l w ~ la da de muficca cori flcxi6n digital. y l a ahducci6n radial inap~mpiadaen l u p s dc l a p o s t ~ ~ f i r de mufieca en ahducci6n cubital. Cuando c l pac i e n k no e h l i en tcr;ipia i i p e u l i l i ~ i i ~ i d 13 c IIXyol- parte dcl ticmpo la f6rula di1161iiicade muficc;~. E l p;~cienle e i tI;ldo dc alta cuando p ~ l c d c clectuar sin peligro y suavemer~telo? ejerciciw l h j o iupervisi611. sin cvidencin dc telrsi6n lii de i r r i t a c i h arlicu1;ir creciente. Sc le prnporcionnn insirucciunei e\critas p;ira Ins cjcrcicioh coordi~lado.; cle ~nufiecn-mano.lo\ cjcrcicios de l a amplitud dc 111i)vimiento y las actividade\ funcion;ilcs livianai descritas antes. A las seih seliialias (si 2s ~nccesario) he enscfin el i.slilaniicnlo suave y pro1on:ado ( I 5 a 20 ininuios. cuaiso veces a l d h ) dui-antc iarias i c sione~ para recupear las ainplitudes pcsdiilas. especialnlcnte la flcxiiin dc muiieca y la desviaci6n cuhital. Si es necesario se pucde agrcgas t a m b i i n el k~staleciinicntoisorn(.trico lcve Se a g s c g w de los extensnrcs dc I;I ~ i i u f i c c a . progresivamcnte eiercicioc para avan/;ir i n i s los m o v i i n i c n l o r ci~mbirindoscol-rcclos de la activid;~des liviamuficc;~y 1;i mano, as; corn<> nas n moderadas dz 1 ; ~vida diaria (uestido cilnrpieto, c ~ ~ i c i i ~ d po esso~ial~ ysacrivicladc\ di- cocilia, dnrni.slicas y I-ecsenrivas).

Fiu. 43-14. Ferua estitca de rnuneca v rnano ( A ) v ferula dinkmica metacaipofalan~ca con ayuda en exten-

renlizar e j c r c i c i s haliarbe y micntras se vislc. cualido la i h l a scpresentaria iln cstorho. Las r n e d i h ;inlicdcmntoini se inician Cipidamelite coli la derivacihn segiln ineccsidacl. Ya se ha11 dcscrito 2 1 1 la seccihn sobre s e e ~ ~ ~ p l i i z n total de c a d c m El programa i n i c i d de ejn-cicios tcrapeuticw cclnsiste en reeducacihn neuro~nu\cular-para eJcrcicios asistido.; a c t i v o y suave,. erpccialmente extensi61i y llexihn dc leis dedoi. iic l;i\ cuales l a cxtensi6n diyital tiene prioridad delin i t i n para logras la mayor a p r ~ - t u posiblc r~ para la prensihn. CI tamafio dc la lpreii\i611 en la 1nRlln r c ~ ~ ~ i i a t ~ isuele c l e a eyl;rr ustancialmenic disminuido por el desalnjo del mcc;inisrnn ilel

lnicnul. Hay clue evitar cuidadoraniente el doEl nacieirte uuetle emor7,as L I I ~ inrouunii , do~niciliariode ejescicii~s,h:~bitual~ncnle ilesp i s de In tcrcci-n scm;ln;i dcl posopcralorio. PI m o dc !nu?.~, culm , S u ~ ! i ! w i pn h progl-ama domici1i;iriu consisie en e@cicios v n w ~ ~ i n wc\pv ~n~ ificw ~.~ asislidus. suaver v activor de la aniolitud dc Milrculor ~ i ~ l i h ~ u sii coi 1;) ; m l i c w moviniienlo, acti\;idades fulicionalc; livi;inas I .,',on , , , m s r ; l c i , l l ~ o r a ~ : i con ~ ~ g ~ ~d ie ~ la mario y simplificaci611 dcl Isabajo para ; i m c u l a c h ~il~terfiil;ing~cd c81 ene v i t x el LISU c x a g c n d o dc &{a. El lostaleci,c,,,,,>n ~iliento en iorma de ejercicius psogresivos coliMiisiol~w111l8hiccai en lit i a r l l c u ~ 1.ILLW ,., . m r c r k d 6 n g u con oriicuIra resirtellcia esr6 conll-aindicado en la artsitis I,~ t :, imr rncr;~cnrpok~li~C ~g ~i f Ic l~ s~ ~ rzuniatoidea a causa d e la pirdida d c rcsistcnillill cia a la tensi6n de lm inscrcioncs icndiliosas y I l i l \ c i ~ l wi~rlwiniccoidlpiliilc\ cubmlcs iwril iibtl~iccihc ~ ~ b i l itillb otrns tejidils hlandos pcriarlicularcr.
101.
L

Traiisferencias tcndinosas

Prop5sitos. Las tranrlereiicias tendinosar p ~ e d e nser ~ n u y utiles para el resrahlccimicnto de la potencia en pncielites con delicii no progresivos nisl;ldos dc la m o i u ~ i c ~ i r o n inferior a (comu lesiones dei nervio pcrifirico). terraple2 1 lesi6n rnedular v reco1istrucci6n m s iia en 1 ~notura y se dcbcn cvii;lr cuidadosamentc al co- 11-aumiticade las extre~nidaclessupcriorcs. Escn la rcconsirilccihn iwslrau~n:liica m i c n ~ i ] El . rccnlrenanrie~rtou t i l i n las tic~licas ~mciali~ientc hjsicas d e rceiiucaci6n ~ ~ e u r o m u s c u l aL r .n a cl usu d c l ; i tiansfcrcncias icndillosar Ira a w ~ ~ t e la ultima deve7 que lo, ejercisios c s i i n pro$resando s c ~iicnkidos u s t a ~ ~ c i a l m e duranle ~xxcticant a n i h i h las filiiciones b6sicas dc ga- cada. Sin embargo, las transferencias tendino\as en lo? dificit estahles d e la ~nuiuncur(~n;i SKI dc la mano (prcnsinn con l a punta dc los dedos o dc polcncin. preri\i611 lateral o g a r n en superior como hcmiplcjia o p;ir,ilisis cerebral, no son Ian cumunes y dcbcn cqwr hien indiviy garra esftrica). Ilave, girrra cili~rdrica proncistico en el lal-go plazo sueTambiin se prescrihen cjcrcicios asistidos dualizadas. SLI suaves y x t i v o s dc 121 amplilud dc inovirnicnlo le ser de diiicil prediccih. Consideracioncs quirul-gicas. C o m o las 1xwd Iss esticul;lcio~iesm & proiimalcs d c la.: exlrcmidadcs superiores. seglin inclicaci6n. Las tiansfesencins tcndinosns pin Iu general cunsliquirilrgicos actividader runeionale5 ligerns d c la niano se tuycn el p;iso fin;il cn los c s f u e r ~ o s inician cuanclo las filncioncs hisicas cle garra rcconsiructivo\. otros procedimieiitos aplicadc la mano se realinn sIlavcmcnLe en un nli~vi- bles oara col-reccinri d e defol-midades (cansu111~ ~ r i e l i ilcntu o pcro correcio. Las actividailes fu~rcionale.: ligy;rs de 121 inano se lhan d e w i r o 211 la seccinii whl-e artroplastia total de ~iiufiecn. Sc cvita con sunii~cuidiidc el uso for7adi1 dc la iliano para ~nr;inlcner las errructul-es pcsiarticularei reparadas en cus posicioncs 6piimay el mayor tienipo pnsible. Se psnporcio~rati \I nliicticiln inslri1c~i(111es cs~xciirles m r a nrotc-

perxmrles, cocina y nv;i\ i;~rc;isdom&tica\. y 1,'1s ,ict~vitlatlesrecrcativas, en i~arte t~or el usil a transfsrencias de tecnicac difesentcs y en paste por el IISO dc nrusculos invulucrailos en l uii iiiievo desa~-rolli> mixidis~ositivnsauxiliarcs. I'ueden scl- de ulilidad relidinosirr. asi coiiii~ dc tacti]. dolor y cincriesia. las insir~~ccioncs c\crilnh pala cl hogar para la ]no de la se~rs;icicin La ti-ansfereiicia de milsculos e\pisticos con silnplikaci6n del i~-ahajo. Es pmiihe agregas un estirnmiento psoli~ns;i~ fi-ecueincia csth contnrindicada. Si \e seleccioS do y muy suave (70 ~niiliuioscl~atroveces pol riati ~ W I tl-ansfere~icia,estm I ~ ~ ~ S C I I I U deben dia) dcspuCs d c ires a sei5 semanas si 110 re funcionar conipIct;uncnte en f a x con la I'LIC~L~I volunlaria pcrdida dcbido ir qrle de otro produjo el desarrollo ile la aniplitud ds mi~vi- moii~ra

rclacionxias con la to1113 dc dccisiones se realihlcs con la reeducacih neurornuscula~en pre- zan con una sep;irncihti de tres a scis incscs. Programa preuperatoriu. Idealnienle el sencia de espasticidad. Tanibien se puedeii espcr;u malns rcsultados p r o g r a m preopel-arorio sc concelitra en tl-es as~ c n i pcctos c hisicns: sestahlecimiento dc la ainpitud en las tl-ansfere~iciaslcndin(~sassi cl p.~ .' sigl~c conlinadu a la cama. no derea realinenle d e movimicnii~~ x ~ s i v rcqiwido o para la fun13 c ~ I - L I Pcsti ~ ~ ~ nie~rtalnienre . inactivo o todavia ci61i csperada de la iransl'crc~ncir~ ~niuinio forno ha aceplado adecuadamente su principal tnleci~iiiento d e la presunta nucva potencia discauncidad fisic;l nara iuda la vid;~. inuscular y etnrenaniiento initial de la pcrcepComo ha sefial;ldo M o b e ~ g ' cs ~ . muy impor- cihn conscicnte dc las sensaciones ci11esltsic;is tantc la hnci6n rcnsiliva en el irea de la t r a m relacionadas con la rccducacih ~ieuro~nuscuiar icrencia lendinosa. En ause~lcia de atlas afel-en- de la ira~rsierencia. La movili7acion p o p e r a l o r i a reslablcci: el cias oue no Sean 13s OCLIILI~CS. s61u se uuede esperw'que uria transfcrcncia simple d c s n r n ~ ~ c~nnovimientopasibo de la funci6n espel-ada. El una funcihn s a i i s l x l o r i a . Adem6s. nincuna tcjido cnncctivo acurtado alrededor de la ciptransfcrcncia tendinosa iiebe afectar cualquier sula i ~ r l i c ~ ~ lel ii~ Ic,iido -. ci~~ieeiivo intrilarticular funcicin exisLenre. M o b e ~ -m .uiensa riue una v la, adlrerencias oue rodean los lenduncs v las transferencia tendinosa dcbc scr complctamc~n- Innasas niusculares llahirualnienre puederl resiste reversible si el rcsul~adono cs satiskictorio. tir incluso las fuerlas fuestes de estimniienro de Despots dc scr somelido ;r m a tranderencia coria d u r n c i h Por lo tanto. cs nccesario que el Icndinos;~, el paciente delx conserval- In opci6n esliramienlo re realice sun\,cmcnlc duranic pcde volver al &ado preopel-atorio. ~riodosp r o l o n ~ a d o s(20 a 30 minulos, cualro Anrei de Ins tiansfcrcncias lcndinusas y dcs- veces por dia). Lkntro de cierros iinritei. el tejipues de ellas es importantc una inlcscmnunica- do concclivo hnhitualmente puede nlargarse sin l c cstiramicnto suave y cihn hptima dcl cquipo enwe lac especialidades lraumatizarsc d ~ ~ r a n el invo1ucr;idas. conio el servicio PI-in in^-in. orto- prolongado. Si e\ neces;rriu. la colocacihn c ' de fi.1-ulns estiticas o ile yeso\ o I;! iracpedia. medicinn firica y relnahilitacihii. iieuso- !.it 1 a Ertns intcrrclacinncs suc- c i h suave y prolongada d e bandas d e gonin logia y neurocir~~sin. c .ticmpo. ayiidnr a proporcionar uiia Icn tardar en desarrollsssi.. pcro son dc sum;i p ~ ~ c d a optima de deci.;io- arnnlilud dc movimicniu tmsi\w adccundo. Eli importancia piiri~LIIM t o n ~ a nes, p a ~ la r molivacion del pncienre. el inantjo c a m conlrnrio, es prubablc quc el c;lli:ntamicnposopentorio. el seguiiniento y el nii~nejode to ulims6nico con estira~nienlocombinado dcl posihles coniplicacinncs. Las decisiones rel;~livasa lranhfcrcncixs tcndinosas en la tcll.iiplejh 1raurn:llica deben deEl rcgisiro gl-;ifico d c las dcternninacionz\ morarre como mininio clul-anre UII aiio pala clue diariar de la amvlilud dc muuimicnto cs iltil se presenre 1111 retor110 cminpletn cle la fimcihn. ~ ) x ~ t n o l i v a a i los ~ c . p x i e n t e i para q ~ continucn se evidencie toda la eslxwicidad v sc liava dc- con estos ejercicios de estil-aniienro dul-anle besarrollado una fucrzn mAxima en i ~ l c f ilos nianas. asi cnmc pam la ritpicla orientacinli del tniisculos quc sc cmplearAir en la 1ransCerenci;i. Icl-npcul;~ en r c l a c i h con el lprogreso d e la a n Lus pacienles deben haber progesado lo sufi- plitud de moviniiento. ciente desde el punto d e vista educative. enioCon el enipleo Ieniprano y perisienle de eccional, sociovocncional y fisicn c~n\u ~readapta- tos e.jercicios de la aniplirud d e ~novimienro,a cihn a la lcsi6n incdular. En c1 iraum;~tisiiic~ pc- mcnudo es posihlc liiiiitar cle mane~-:lsust;uicial rif6rico con {I-ccucncia ion cierlar las n r i m u s los proccdimicnlos ~ ~ ~ ~ i r u rdc oI I . p ilihcr co~ ~ .'' L~O consideraciones, s q u n el gl-ado y la iinportaii- inclusu evitarlos. lo quc diwninuiri el irauiiiaresultante. cia de la Icsiiin y el conil~rnmiso tisnio y au~iienrari las posihilidades de tlansfcLa orientacihn dcl pacicnlc anlcs d c las rcncins tendi~iosns sat is tic to^-ias. transfercncias tcndinosas comprcndc una dcsAntes dc la tra~nsfcrc~nci;l el ~iiilsculoa transcripcihn realisw de lor objerivos linritados del ferir dcbc csiar lo m i s fucrlc po\ihle. iJna v c ~ PrOccdimiento. el rieinpo y el costo involucia- ti-ansierido el rnilsculo. su fuer7.n cfccliva suele <$. los csfucr7os preopel-atoriw y posnperato- disninuit- por un gl-ado debiclo 211 cainbii~ell el nos que 61 d e b c 6 dccluar y el nilnicro y la du- rccorrido de s i ~ tetndhn. Duranle el pcriudu pom i o n de las visilas dc seguirnienlo requerida\. sopcratoric dc inmovili~;icihncumplela (IlabiLa base para el desarrollo de UII buen plan de tunlmenle lres scm;niar) In fucrfil del lllilrcu~o tralamientu. asistencia de seguimiento y ai~tori- tianrferido diinrinuye cxponencialmcntc liasta ~ n~ccso doblc dc ~ o n i a all-ededor del iOc/r, d c ru fuci-ra prcoperilloria. m i h n dc costos cs L I p d e decisiones. que compscnde al equipo rc- Sc furmm adhcrcncias cntrc cl tend611 en el siconstructive. al pacienre y a olm perrorra s i p - rio de SLI anasioinosis y en cualquier I u p en ficativn: las dos cvnluac~onesy Ins rei~niones clue ocurra lesihn vascular del tendhn o dcl
modo sulgi6n m i s irirde diiiculiades inrupera-

milsculo, provocando nccrusi.: segnicnlaria. Si bien la potencia dc ayuda puede movilirar estas ai1l1e1-enciasdcl 1end6n en discccihn dist;~l,la movilizaci6n proximal dcl tend611 s c puede ckciuar r6lo pol- la polencia del 121-opiomusculo tnmsferido. Por eslas razo~ies. es surnamentc descahlc un furlalecirniento preopcralo~-iom i xinio. T a n b i i n es esencial el rcfortalecimienlo nr6ximo de los iniisculos ;I utilizar en las transferencias de segunda clapa. lJor la misma causa, 121 inmovilizacibn posopel-atorin debe ser en la posicibn d e Las longitudes dc reposo m:is corrns del musculo transfcsido. El entrei~amicntoscnsilivo cinest6sico vuede

adccuacla y proporcionar una irsigacibn apropiada del tendhn transferido.'" Se dcbc cviiar la lensihn prolongada tcmpras k~rIia dcl Icndhn rmnsferido para prevcnir 1 macibn de 1111hueco 211 el sitii~ dc i~~iiistolno~is tendinosa. clue prcdisponc ;I la anastomosis a la ruptui-a durantc la r c ~ i r o v i l i ~ a c i hLa ~ i . fimn;~ci6n dc un l r ~ ~ e c lambiin o aumenta 1;1 formacihn de adl~erencias.:~ Mane,ju pusupe~-atorio. El manejo posoperatosio liahit~~almcntc consiste en los siguientes coinponcntcs: medidas i~ntiedematosas.cjcrcicios pasivus prolongados y suaves dc 121 m ~ p l i t ~ dc ~ d movimiento. reeducnci6n ncuromnscular de los movimientos bisicos: cjercicio activos 1111.. I 1.1 1 . .. I . 1 , . 1..1.1.,) . I 81. I . I . . ,I I . , _ I . , I . :.I1 I . . r : I I 1 1 , (de avuda) . , suaucs en el ranro de movimiento: culo transferido. En el pcriodo preopel-ati~riose inuevo dcsarrullo del uso ndecuado dcl milsculo n u d e u l a c t i c x la n c r c c ~ ~ c i bconscicnre n del Il-ansrcrido en actividades furiciunales livianas nrovi~nientoarticular relacionado, la posici61i y nuevo desarrollo dc la prccisihr y la veiociasticular. la contraccibn y In relajacion muscu- dad (coordinacihn). l a m relacioiradas (con relsi~nlirncnlacihscnsiLas medidas antiedenrarosas posopcl-nlorias tiva aumentada por mcdio de la . palr~acibn de la son las misniab que (as que se utilizan desp116s . mano lihre dcl &icnte), la fuerza dc contrac- dcl reelnpla7,o total de la articul;~cibnd e mufieSi i gsi t ci einplea ~. lhidrotecihn muscular y la percepci61i consciente dc la c3 o ~ i ~ e t a c i ~ r p o f i ~ l i ~ puncibn dcl lendbn y de los golpec dc 1;1 piel mpia para l i m p i c ~ ay relajaciirn es preciso evique recuhre el ~nusculo 21 Iransferir con el objetar cuidadosarnente los aunierltos cn el cdcm;i to de i~~crementar la concieiicia cincsl&icn dcl durante la i11mersi6n inantenicndo la iluraci6n de la hidrotel-spia i-clativamcmc corm (10 a I5 minutes) .v . la tcmoeralura del aeua I-elativnrn t~ansfelrncia. sicmprc que sea P & i ~ ; ~ ~ . se be- 1nc11lc b:i,ja a1 principio (3YC o menos). be elegir un musculo sinergista. espccial~nente Coma se niencionb antes. es rmsihlc utilizar en los pacicnlcs con iiificit de la niotoneuron;~ lnoviniientos pasivos pequefios. bien conlrolapsos~tpcriory con tra~rsferenciasen la extscmickrd d o y suaves pal-a pruducir una e l o ~ i p c i h n inferior. Duranle la tl-ansfcri-ncia el rcci~rrido g,resiva dc las adhcrcncias alrededos del tend611 lendinom debe hacersc con el menor tiaslorno sln ocasionar ruptura. De esta mancra sc forposible d e s w mcsotcndones, palm cvitar la ne- man n u w o s mesotendones d e longilud adecuacmsis seunenlaris del tend611con I;I fo~inacihn ( 1 3 en un momento en que el nucvo lejido fibroasoci;~dad e adhereocins y cl posible e s t i w vascular todavia cs inmadurn, s i n alterar la nrienlo del sepmento tcndinoso necl-6tico du- mastornosis lendinosa. Eslo puedc cimicnrnr rante la 1novili7aci6n. apcnxs Ires a cuarso ilia\ o unn semana dcspu6s 'IAI\~OS El rccorrido dcl lend611 tmnsferido debe ser dc la operaci6n.:; Esos movimicn~usp. tan rccto y superficial cotno sea pusible ya quc suaver pucdcn rcnli~arscc u m o veces al dia. 1as adhel-encias sueis11 cer m8s cxtensas y mi.; .;ill dolor. a Ira\'& de una nnrplitud mu? peclueSirmes en las angulacioncs lcndi~msasy en Ins ila quc Fe aumenta en incremcntus lamhien Icjidos ~ n i ~ sxo~undo~. mu). pequefios durantc las dos ierrianar h i S e deben efectuar anastomosis lendinmas guienres. ('orno ya re nrencionb. el nrovirniento con sururxs no restringidas y cun I;I sutura !me- pasiivo tcmpr;ulo y suave psoposcior~ala mnyr~s nos il-riL;urte pmibie para disminuir las ;rdlie- ~ e n t a j i si i el r n i e m h r ~re ~ innio\'ilizn cn el posw renciiis en e\e sitio."l * p c ~ ~ t o r ell i o unn posici611co11 el ~n~iisculo transLa f~ierza y la amplilud del nKsculo a t a n s - rcrido en su Iongitud dc rcposi~ mh\ cona. Ccrir deberi scr iguales, o si es posible mayorc?, Tres semnnas despuis d c la operaci6n. sc clue lar ilel ~iiilsculo original. inicia la sccducacihn neuronruscular dcl mils1.a inrno\,ili~aci61i posterior a la transferen- culo tranrferido. En ese m o ~ n e n t rsc ~ ha d e w cia tendinosa debe mantenersc en un i n i ~ ~ i n l urrollirdo utia alni~lituddc ~ ~ i u v i m i ~ ivasivn n ~ o de ~ I I C se scguro ilc manel-;I ijue 121s ;~dherencj;~s i o r m a n regular~ilcntealrcdcdor dcl lend611 11-ansfel-ido puedan alargarse con c.jercicios sua- cacihn neuromuscular ilel niiisculi~~ r m s l c r i d o ves de la amplitud de ~noviinientn. Dc cstc mo- nuticti he debe solicitar al pacicnlc que . eiecutc " d ~p .~ ~ c d c nrailu~.ar n de ~III-lira no traumirica pa- psirnero el movinricnti~para cl cual se realiih ra con\#erlirse en mesotcnd~~nc.; d e longitud la transfcrcncia Iendiiiosa. M6s bien. hay q i ~ e

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solicitarle que p r o d u c a el movimicnto dcl cual nales despu6s dc d m seminas. I.% tsansfcrcnera responwble oiiginariainente el musculo cias iinicas pueden iortalecersc foi-~nalmentc trailsfel-ido. Entonczs el terapeuta bloquea ma- con cjcrcicios progi-esivos de resistcnci:~cuannualniente el rnovii~iientooriginal. para que el do 1;) cicatrizacihn tendinou cst6 complcra. Sin tendhn transfcrido pucda cjccutar a1i01-ael liue- embargo. el subrdlujo asociado d c activid;~dcs vo movimicnto. Asi, el pacientc podr6 pcrcihis mote!-as. que es probable clue nparczca co11 eso casi m3ximns. puede dchiliel nuevo conjunto ile sencaciones cinest&icas: fuer7os rnixi~noc la sensacihn d e contmccihn ~nuscular,la fell- tar o dcstruir los ~iuevosengranias, especialtensi6n del tendhn dcl miisculo transfeelido y la nientc cuando sc dcctiia con tia~rskrcncias linicas cspissensaci6n dcl nuc\#ollioviniiento afcctado. Este dinosas multiples o transfcre~icias nuevo coniunlo de aferencias cincstCsic;is com- ticas o efectuadas fuel-;i dc fiisc. En general no de iortalccimicnro h r binadas. &ando son percihidas. recordadas y sc requierei~e.je~-cicios repi-oducidns conscienteniente pol- el pacienre a lnal ni sun aconsejnhles. trav6s dc muchas rcpcticioncs correctas. foslna v la nueva actividad motors cl nucvo enar;ima que se intenta. Entonces se olvida progrcsiv;lEn pacientes con pardisis ileltuidca sc iian niente el antiguo erlgmna y queda con la runnumcrnsns intentos de trandcrcncia ci6n de los ~iiilsculusprcviamente sinergistar elec1~1;do d e biceps, triceps, irapccio y otros infisculnh; di, lu triinsfcrcncin. Tan pronto conio lo7 nuevos movimicntos enipero cuando se l o p n 'stas transfere~icias. basicos se puedan ejecutar de forma deliber;rd;~ cs posihle observar no la sustiluci6n dcseada de en natrones claros y nctivamente a c e m a b l e la runcihn deltoiden sino efectos de tcnodesis (habitualmente en fisiutcrapia), se iriicia el ell- alrededor dc la articulacihn glenoliurneral. Es probable que la artrodcsis (lei honihro en trenamicnto dc la I'nnciiin con ;ictividadcs funcionales livianac (generalmenle en lcrapia ocu- los liombros dolorosos y lliccidos con psesew pecional). Seis senianas despuis de la opera- cia d e porciones inipol-tanles d e 10s rntadores ci6n la resistencia requerida durarlte las acrivi- e\c;ipularcs siga siclido la niejor eleccidn rcdades funciniales sc pucdc aumentar hasta ni- conslrucliva. En l;i cscipul:~alada medial dcbiveles modcrndos, si eslas actividadcs sc pucdcn cia :I parilisic del serrato mayor el milsculo pecejecutar sin dulor ni fatiga. La ejecuci6n simr- tural menor. alal--:ado por mcdio dc un injerto , . . , puede disniinuir la separacihn y cstapre dehe ser coinpletamerite aceprahle y en w dc f ~ls~1.1. pico. porque es probable quc ocurla 1111 entrena- bilimr la cscipulti cuando se 11-ansiierea ~ L iI n niiento ncgativo con dctcrioro dc los nuevos ell- d o inferior. C u m d o la cscilnla alada lateral gramas o palroncs motores. con rcclutmnicnto es producida por pafiilisis dcl tl-apecio. se p i e a una crecicnte de mlisculos sinergistas y an1;ipiis- de transfel-is el eievador dc la c s c i ~ u l a tas. si el entrenamiento funcional se realiza has- posicihn m i s lateral sobre isla junto cun fijnta que el pacienre e s t i fi~tigado(con esfuerzo cihn dc la fascia del horde vel-tebral de la cscicreciente y prccisihn y vclocidad decrecie~ites). pula al tdrm. Despuis de una reeducaci6n n c i ~ r ~ ~ m u s c u l a r Parilisis del bicerx. Con ircci~enciala ailscs c reemplasatisfactoria. es posible 1 o g m aunientos cii la sencia de funci6n hicipilal p ~ ~ c d en p a r k poi- el adelanto proximal (-3 a 4 arnplitud d e movimiento poi lnedio de ejerci- ~ a d a cios activos y suavcs dc ayuda el? la aniplirud em) del origcn comiin de Ins musculos llexor de rnovinriento cntrc trcs y scis scmanas des- radial del carpo, llcxor ci~hitaldel cwpo y palpues de la operaci611.De\pu& de scis scmanas inns Ial-go (procediinientu d c Stcindler), si estos se pueden agregar a1 programa diario ejercicios musculos son fuertes. Conro cslos musculos prolnngndos ( I 0 a 20 ininutos. cuatl-o veces al normalmcntc atfiiviesm el coilo, 1;) transkre~idial y suaves d c cstir;imicnto. Conio y a se cia proximal dcl origcn nlarga aim niis el braze dcl cndo. Sin c n ~ b a r rnenciorih, la graricacihn iliaria dc l a anplilu- de palmca para I;, fle~li6n des activas es particular~nelrteutil para el man- gn. los riiilrculos deben tcncr la oposiciirn dc tenimiento dc la rnotivacihn del pacienre y para los ii~crtes extensores de la niuireca y de lo? dcuna ripida orienlncihn en rclacihn con el Gxito iios en la muficca. (viase fic. 43-11. Sc nucdc cmr>lcar calenta1,as Iraii\rercncias icndinns;l utilizadas Iramiento ufirashnido co~&nado c&i cslil-amicntc bitual~nente en las lesiones de nervios pesXricuando se han alcanmdo los niveles de alnoli- cos lien sido hien d e s c r i r a ~ . ' ~ tud dc movi~iiientd'Dc ser iieces' 1 '1 .' 10. en !-alas Parilisis dcl nervio radial. La parilisis del ocasiones esl&indicada la lcnhlisis antes de clue nervio radial produce falta d c cxlcnsi6n dc la se complete la cicntl-izacion tendinusa, aproxi- muiieca. el pulgar y las ;uti~.ulaciones proximamadamente a lor scis nieses. Ics dc los dedos y la pisdiila dc Ins miisculos El fortalecimiento dcl niilsculo 11-msfeiido es brsquiorradi;il y separadur del p u l g i ~ r .Lils mejor cuaiido sc utili7a en actividadcs funcio- t ~ - n n s f e r e ~ ~sugcrida\ cia so11 proriados redondo

21 cxiensor radial del c a r p largo y corto: flcxor cuhital del carpo o flcxor superricial dc 10s deLa reconstrucci61i dcl micmbro superior en dos n extensor comiln de los dedos y palmalla lesiiin de In ~niklulaccrvicd es seguitla actilareo ;I extensor largo del pu1ga1-tl-anslocado. Paralisis del nervio cubital. La parilisis dcl varncntc por diverso, equipos eii varies paises nervio cuhital pnede plr~ducircslabilidad laic- c i r Cxiio uecienre." En la lesion lnedular clue respcia CS y Ch es lal ause~ite o inadccuada del indice (primer mlisculo intcr6sco dorsal). La estabilidnd late- posible restablecer In cxtcnsi6n activa del coral dzl indicc es esencial palm la prcnsicin con la do hasta nivclcs anlinravitalorios modera~los punla de 10s dedos y la prensih lateral entrc el utilizando el milsculo ileltoides posterior moen llansfei-encia a1 olicranon, con inpulgar y el ir~dice.Para s ~ ~ s l i l uun i t primer v i l i ~ a d o musculo interhsco dorsal ~ ~ a r a l i r a dsc o puede terposici611de un injerto tendinoso de 10s exirmsfcrir cl tcndhn del extensor propio del ill- tensores dcl dcdo dcl pic.'" La exIensi6n del dice o cl tendon del extensol- corti] del p u l p r al codo cs cscncial para la independencia en cl para tend6n del primer inter6sco dors;iI. La parili.\is alcance por erlciina del ~riveldel lio~nbro, sc requizre de los dedos cuarto y quinlo no requierc ningu- cunilucil- irn auto~niivily cu;i~~clo mayor potencia en las transfcrcncias. Dumnte na tlansfere~ncia tcndinosa. a flexihn del Paralisis del nerviu mediano. La par6lisis In nioviliraci61n posopcralorin de L drl nervio mediano PI-oduce una pirdida dc codo y la reeducaci6n del deltoides posterior sensibilidad de la cara incdial de la palma. Es para la Cunci6n del mlisculo triceps cs ncccsapreciso reali7ar todos 10s intentos posibleq por rio progresar niuy Ientamentc para evilar el restablecer la scnsibilidad. En las parilisis ba- estiramiento del injcrtc tcndinoso. Si el injel-to jas dcl ncrvio ~nedianola pirdida motom i n - se alarga c i m p r o m e ~ ela aniplitud contrictil poriante puede ser la op11sici6n del pulgar. Se limiiada del rnusculo deltoides para la cxtcnespuede emplear el musculo pronador redondo o hi611 del codo. Se utili7an distilmas ~CI-ulas aproxi~nador del pulpar en la transfercncia paw 16ticas y dinimicas tic codo para perrnitir illla olmsiicihn dcl pulgar. La p a d i s i s alra dcl crementos dc solo 10 prados de ilexi6n del concrvio ~ncdianoproduce p6rd1dn de la flcxi6n do pol- scmana desde ulna posiciiin completadel pimzro. segu~ido y tcrccr dedos (musculo lnenle extendida despuis de la inmoviliracihn flexor largo del p u l g ~ r ni~isculo . fienrlr \upel-fi- inicial de seis semanns. hasta quc la c i c a ~ r i ~ a cia1 de los dedos y milad radial dcl musculo cibn tendinosa estC complcta dcspu& de seis flexor profundo de 10s dedos) y pCrdida de la meses. En la Icsihn medular que respeta C5 y en la oposicihn dcl pulgar (niusculi~soponente dcl lo baspulgar. flexor corto del pulgar, scparador corlo cual 5610 existe un i ~ ~ u s c u braquiorradial del pulgar y fleuor Ixl-go dsl pulgar). Las p s i - lmie Cuer-te en el mteh1m7ola cxtcnsidn de nlw bies tra~isferencias tcndinosas en la parillisis al- iieca y la garra en Ilave (prcnsibn lateral) pueta del nervio msdi;mo pilederr ser las siguieii- den ser restaurndas a tr;i\,es de la transferencia Ics: la ~nlitlidcubilal del musculo flcxor profun- del iiiiisculu braquiorradial hasta el mlisculo do dc los dedos o el n i u s c u l ~ bi-:~quiorradi;~l ~ a cxtcnsor radial breve del carpo. tcni~dcsisdzl CII cl radio dislos tendones flexol-es cle los dcdos segundo y milsi.ulo ilesor- largo dcI p~tlpi~r ~ ~ dcl ligamcnlo anular. lo quc tercero, el nnuscul~~ extensor carpol-radial largo tal c o reseccihn :il m u s c ~ ~flc&or lo I : q o del pulgar. y al mliscu- permite 211 Icndiin aiectado lensarse en cuerda lo oponenlz drl pulgar. Puede ser nccesaria una de arco. y por medio de artrodesis de la articunidel pulgar." Con c s ~ c artrodesis de la articulnci6n metacarpofalingica laciun in~erialingica ih a menudo esclel pulps. Es posiblc cfcciuar owns combina- \'el de deficit la f ~ ~ n c i sensitiw t i i conservada en el pulgnr. Esle procedi~nie~lto iioncs de lransfereticias lendinosas. Traumatismo cle antebrazo y mano. L . a rc- pelmite la apcrturn moderada de la garra de ~ 121 ~ircnsii,nlateral durante la flexi61i [ X I S I \ > ;de ci~~no paraciirn dc icjidos cortados o ;~plaslados. arterias. ncrvio,. tendones, ligamcntos, iililsci~- muficca y ulna plensi61l hastante ;alccuada de 121 10s o lhucsos en la manil o el antebra7o. consti- garra en llave durantc la cxtcnsi6n activa ile la tuye un problems dcsal'ianie y a mcnudo iorlni- mufieca en personas que dc otro inodo no tcndable tanto en la rcpnracion quirurgica como en drian funcicin de la mano ni de la muiiecx 1.a la rchahililacihii quc: sip~lc a la cirupia. Exisic rccducacihn posoperatoria del hl-~quiarl-adial un ronociniiento r5pid:unniir crrcienre de la haqta la extension dc la muiicca no suele ser dia~ratonnia de la irrigation de 10s tendones. los iicil, especialmcntc si la ilcxiiin del codo es ~-~~ sistemas d e polcas. el mantenimicnto y el onucsta nor la cxlcnsinn activa iiel codo i-rcih co111ose dewrihi6 antes. La afiiiarecmplaro dc 1x5 estructui-as peritendinosas. el desarro~fada, injcrlo dc lendorles y los priincipios de iriovili- cinn fina de la tension de la tenodcsis dcl flexor zaci6n lenlprn~ia.' El niancjo posopclatilrio si- del pulgar pucilc rcqucrir un;i reintei-vrnci"n sencilla. gue p~-incipios siniilarcs a los descritos anlcs."

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liasta el niilsculi~extensor carporradial largo. con lihclecihn del i~iusculo pronador red on do.^ La defurniidad en flzxi6n de la rodilla p i ~ c d c mejorar transfiriendc las inscrciones d c lo\ milsculos isuuiocsurralcs oroximalmcnlc hasta

Sucrra el tend611 del niusculo subescapular para prevenir la luxacihn hacia adclnnlc y abajo de la cabera del liilmcro. En el posoperatorio, liusta que la cicatrizacihn icndinosa esti completa. I: movilizaci6n del hombro debe evitar cl cstini-

cerzbral la osteotoiriin fen~osaldesrotacii~nal pios fenelales dc movilimcihn son los misnios coloca liuevaniente el cjc mayor del pie parale- que los de la astroplaslia lotal del hombro. 10 a la linea de plr~grcsibn.Se puedc crccluar un ~ x i u x i i m i c n t i similar ~ en la tibia. si e s t i indicado. Ambos proceditnienros pucder ser auxiliares lnuy utiles 211 el tl.iltalnicnlo ~orsecti\~O En la a,-tritis degenerativn poslraum5lica docle la parilisis cerelmll. El rccquilihric dc la5 lorosa. grave y unilatcl-al dc la muiieca la ai-tsodcfi~rmidadcs cspksticas del lobillo y el pie por desis puedc ser tudavia una buena eleccihn, ya las rranfcrcncias tendinosas dehe scr conside- ~ L I Cpsoporciona estabilidad sin dolor. especialrado en forma individual. Con frccuencia eslo menie cuando se requiere el uso fnrzado dc la i-equiere combinaciones con pn~ccdi~nientus de exlremidad suverior. [,as deforni'idadcs en bouroniere, cuello de estabili7.aci6n 6sea. alnrgamicnto lendi~inso.ieespis- cisne v otl-as dc~urmidadesreumatoideas de los nntomia o ncurcclomia.'" La defor~nidad iica en cquinovaro dehida a Ins milsculos gas- dcdos y el pi@ pueden sel- pasibles dc procc~rocneniio-\6leohiperactivos :I ~nicnudopuedc dimientos de i-econstrucci6n tisular inuy cspcinejol-ur cortando el origen dcl gastroc~icmio. cialirados (especialmente cuando se efectuan cnn reinsercihn pnstcrior dcl g a m m n c m i o en tenipiano). ndcmis dc lus rcclnplazos ai-ticulaunn Iongitud acortada dislalmente. Con fre- ies totalcs u la arlrodcsis ( o ambos) de aliiculacuencia e s aconsejable debilitar el inusculo ciuncs digitale5 o de las articulacio~iesdcl p u ". . 8 , s gaslrocnemio a1 mismo tiempi]. cortaiido sclcc- &l I,a artropatia dcgcncrativa dolorosa de la artitiuaniente p r t e s de sus ncrvios motores en 13 del piilgar suele fosa poplitea. Si sc prcsenla 1111a c~lltrilciuril del culncihn lrepccio~nel;icar[~ia~ia milsculo shlco o de los n~usculoss6leo y gas- asociarse con laxitud liyrnentosa de los te.jidos ~ n ~ c n c ~ i ila i ooperaciirn . prefesida es la plastia blandos cle sostin. 1.2 reconstrucci611 ligarnentoen Z ilel rend6n de Aquilcs. El estil-amicnlo ha con al-troplastia con interposicih tcndinosa prudente y regulnr dc lo\ rniisculos poslcriores e s t i arrojando rcsultadw excclcnlc:, o buenos de la pantorrilla sigue siendo esencilil para el en un pnrccnt,~jcmuy alto dc pncicnles," mien~ cresullados despu& de reeni[ila7os m;intcnimicntu dc la an~plitudd e dorsiflexihn tras q ~ los ;~rticulares con goina de riliconas Iian sido desade lubillu lograda. l c n l a d o r e ~ .EII ' ~ el posoperatorio. es ncccsnrio I-eranlar las actividades fu~icionalcsincluso ~ i i u del-adas li pcsadas dc 121 mano hasla que la cicaOtros procedimientos trizaci6n tcndinosa sea conipleta o ilurante inis reconstrc~ctivos ticmpo. Se aconiejan los cuidados protectnres de la niano por tiempo indelinido. Se puede efccluar una cbcisibn de la cunlrac1.a ai-trodesis del hombro puede efcctuaise tura d e D u p y t r e n d e la F a v i a pulmar, que unilatcralmcnte en la al-troparia dcgcnerativa afccta a mcnudo las vainas de los tendones flegrave, sicmpre quc 10s ~nilsculos rotadores esca- xores. La niovilirncib~ipo~operatoriatemprilpolarcs del lionibro Sean normalcs y que el otro na. 11112incluye estiramiento prolong;do y SLI;Ihimbro est6 cscncialmente s m o . La artrodesib ve pal-a extcnsihn digital. cs csencial para Ins dcl hornbrc no cs aco~iscjableen las mujeres resultados hplimos dcl proccdin~iento.Sin e n por sus efcclos anticosniilicos y no re dehe hargo. las amplitudes de exrensi611digital dcsi cs posiblc. eiectiiar en personas cuya ocupacion requiem ben niantenerse indefinicla~nente, r o t a c i h humeral dc cse lado. En la actualidad por media de una rutina ramnablc dc estira'i ~ . 11 ,I , .utroplaslia . total de homhro sc ha convertido ~ n i e t ~ t cii una aliermtiva viable en ~iiuchos casos. Con frecuencia la luxaci61i secidivantc dcl lhoirihro ocui-re en una direction hacia abnjo ). La espesticidad d c los ~ n i l c u l o sailuctores adelante. Ln opcl-acion dc Bankart 1epu1-ala poi-ci6n antcroinkrior de la c:lpsula. cspecinlnlentc d c la cadcra puedc pro\,ocar altel-aci6n de la cunndo se bepam a menudo del rehorde glenoi- marcha debido al entrecru7amiento en tijcras rei s . de las extremidadcs infcsinrcs. Culindo el e m ileo. 1.a operacihn dc Putii-Plalt, ~ ~ d c ~ n

rrecru7amienlo e \ excesivo. puedc ;ifccl;ir la acccsil~ilidad del perin6 La tenotomia ;lduclur;i u la nci~rcctonriadcl o b t u ~ i d o r(o amhas) pileden alivi;~rlar contraelusas aductoras de la cadera. I 3 estiranliento posoperatorio ch chcticial para el mante~liiiiientode \as ganancias 1ogr;l[ins en la a~nplitud d e movimiento. Pucdc quc c p r o d u ~ c auna d i s ~ n i i i u c i hcle la longiiud d c las piemas. con comproniiso principai~nenre unilaterni de una cxtrcmidad ini o creci~niento. ferior en el ~ ~ i i en La twdida correctiva n ~ i s utilizada ha sido concebida p ~ liaccr i n k lentil el crccimicnto de la extremidad inceriur nu ;ireemla. El pn~ccdimicnto dehe realizarse alfr~iros aiios antes de quc se cicrrcn Ins centsoi de el-eci~iiiento, lrabit~ialmeniccnlrc los 10 y 12 niios d c cdad. S e colocan grapa\ de accro en la cpiCisis d c la purcihn inferiw del f i mur o en la paric superior ilc l;i 1ibi;l. E m s grapas pueden exll-aerse en cualquier momcnlo scgiln inecesidad. La operacinn suele corr~ider;irsc si la discrcpancia en la l o ~ ~ g i t u de d Ias piernas 1 ' con\excedc 10s 2.5 em. Si el crccimicnto est' pleto se puede cfectuar la cscisi6n dc un segmento del E m u r pal-a lograr uria longitud igual de las pielmas.

cuadanlente. Al final puedc ser iiecesasia la tendlisis del iiiecanismo dcl cu;idriccps. Las opcracio~iesde\iin;idas a rcstahlecer la luncibn razon;lblc en las rudillas datiada poi artropatia dcgcnciaiiva o arlritis reuma1oidc;i. aulique no lecjllizren rccmpla7os ;irticula~-es lotales, incluyr~ide\bridamicnto dz bordcs articul;~rcslripcrtri,ficos, \inovccloniia ) us1coti1niia. Los principios de la i-eino\ilizaci6n posoperatoria y del rurtalcci~iiientodel ci~adricep\y los isrluiocrur;iles por 10 gcnel-al son igunles c~uc \ los descritos para la arlrq3lasti;l total de sodill;i. J d i l l o y pie Existcn varias artiodesis para prcvenis la cai[In dcl pic o prevenir y correglr las dch~~-midades de Cstc ((1 amhas cosns). En general las artsode~ise posponcn liasta que Ins celitros d c crecimiento e.;tii~c e r ~ i d o s .Elitre los proceilimicntm ~ i i i s colnilrles \c encucnti-a la triple ;IF irodcsis. llna interveneion cl5sic;l cn la que se fu\ionan les Ires articulacionei principalcs dc la p x l e pmlcl-iur dcl pic (las articulacioncs astragalocalc61iea, c;~lc;incucuhi~idea y astrap li~cscafi~idca). Este procedimicnto sc pi~edeutil i ~ a para r ~~"~lqu tl-astorno ier en el cual la parte posterior dcl pic cstt inestable o en posici6n de varo o valgo. Se pucdc co~ribinar coo traiisCcrcncias tendinosas. Una artri~desiscle la arlicu1. on tihioastragalina impcdir5 la caida del pie cn nosici611de ec~uiiiismo.Sir) cmh;~rro. it11tobilio Cusionado l;roduce una cojerli iierinida y l-equiere moviiidad lihre d e dolor ilel pie para permitir m a nrarcha ramnahlenieiite buena. Se puede efecuznr m a rcsccciirii de pal-te de la hlange proxinir~ldel primer dcdo (procedimienlo dc Kcllcr) pala la deiosmid;d habitual de liallux valgo con hunioneclonria o sin cll;~. k,is . xrroplasiias . pol- rcscccih cle otras ariicii1,.ILlones : nietararsoial6npicas tamhien pueden scr iltiles pal-a el tl-al;uniento dc la artsiris des-

Los ligaiirentoc. los meniscos y las \upcrficies articulares de la I-odillaa n i e ~ ~ u d eo s l h iometidos a trauniatisinn La sep:i~-aciirnde esl;ls estructuras sc rcalizi~f r c c ~ ~ c ~ i t e ~ i i en e n tlos e procedimientos quiriirgicos comunes de la 1.0dilla, conlo exiresis de un n~eniszo incdial o I:Iteral dcsgarrado. fijnci6n interna dc los sexmentos Oscos fi-acturados clue afecran 1% supcrficies aniculues 0 rcpamci61i de Ins ligamenlos cru7,ados o colatcralcs dcsparmdos. Los principalcs ligamentos desgarr;idc~sdc la rodilla pueden ser rcpamdos exitosamenle si sc opera poco despuis de ocurrida la l e s i h M5s tasdc ias reparacioncs no puedini ser satisf;ictorias p ; m restablecer un;i hucn;~ cstahilidad de la I-odilla. La removili7acicin despuis dc u n ; ~ cicatri7,aciOn adecuada d e los lendones reparadm s c dchc efecruar en un principio estrictamente c n los ~i o c Iesionai la\ e \ planos dc inovimicnto q ~ ~ trucluras reparadas aunqllc proporcio~ia~i uira amplitud dc flexiijn lentamenlc crccicntc de la rodilla que hahia sido i ~ i n i o v i l i ~ ; ~ cn d auna pi>siciirn cxlciidicki. La iiiovilizacion de una rodiquc Iirtbia sido cxtcndida en posiciirn semi- El Iratamicnto es por resecci6n parcial o por arflexiunada o f1exion;rda p ~ ~ c d scr c dificil clebi- trodesis dc las articulacioncs inlerfalhnpicas do a las adhercncias del n~ecanismo dcl ciindriceps. las quc un miisculo cuadsiceps dcsacundicionndo y dibil no puede 1iiovili7ar pi-oxi~rral~ coil r e mente. En cste caso se pucdc rccupei-a~lati\,a fwilidad la extensicin pasiva ilc In rodi[la, aunquc la exlensi61i activa no ocurrc adc-

7. i t ~ r l i s ,It. M.: Tc,dar l r r ~ i i c r s 1 1 lhc l m t r l l l will spi~n C O K mik18v ~ l r t l xI:li17. ~ ~ .N o , l l ~ h., 5:41 5~ 123,1974. I. I , I 3 ,h l 1 C . I . L o l l , I . r)., , ~ m D,tll. C;.: ( : I ~ r t ~ l ? ly~ n ~ ~ i r i ~ ~m I~ o I~~r ~ o Io> iIJ~Y . .,.. . l l Ih ~ l i I u n g - l e i n rcrhdti in Soutll Airica C I n . 3 j \ 4 c k l w c ~ iI. ~ r'., ~ , ,dn<I E~>slisl~, E.: TIP ,J,III)> r e 4 l s c ~ i O~lhi,#,.. 21 1115-90, 198h. ~~o~cms~co lo1J ~icc s lt ~ o ~ ~ l d ac l lr ~ r o ~ ~ l ~ Csi lnv . '1 I h > n i s . Lj. A . F C ~ Crl C , i d (-1.iyla17, hl. L.: Orllxj~ 2 lli.2 17-224, 1'1117. \'dz tot,>l wri\t , ~ r t l ~ r o ~ > lII, M~ \ ' I ~ ? c w m ad t~ ~~ri ~ i li ~ s : syglcA long~lcrinr c v c w . I. Hanrl S u r g llA:?83~4'1(l, 10. i d , c i g , i.:S u r g t c 2 lic.rl~rm,l o r ~ h c c n t O~ ) ~ ~u,h~~I~gi. hand g~ m c d ellho~vP X ~ P I ~ ~117 PI I I I I i i . 1. K U I ~ C IO,,,~ S,!rg, j7!\ l!l1>-206, l!!75. 31. , \ I h r g , i.: I lel~pi~w c~ppe!I m t > sturgcry n> l ? l ~ : ~ ~ i l c ~ ~ I J111 . Hcmle~, I. 1\4 , Scl?nctiler I . H., ,bladar E. I.. ~ ~ nRe4 c l I. , A !E<I\1 R ? l ~ , h l i l , ~ l ~ m ,llhc tl~!,cl. Sl. LOIIIS, Tlw C. V. ~\IosbyCo., 1978, 171). $ 0 4 3 I I j2 M d b r g , E.: l~ 1>1ew,t\t,~t?o i w g i < ~ ldl ~ ~ l l ~ l l , W lio, d l l ~ c u ~ ~ i lchrI > ti, L C I, J I,~ ~ C l P~ ar I, c ~~.,. ~Ac~~ic?, 2j.i.5 I L i X > , i ~ ~ 1 1 7 . 3 . r e U. r . I B y , K. 5 . Tulal j o i ~ i~ v lp l ~ c c ~ Ellimv ~ w d Itincnt 117 L l o r r r y , R. t . Ikrl I . ~ r l w CO , lil85, D i w d r i . P l ~ i l x l c l p l ~liV a. B. S d t t i d ~ i s ll]i. 3 & 7 W 34 ,blwt,~ud \U. T.: I l i q ~ m ! Ir~arder \ l c x walkrmss 01 111c IIP abcluclols: A I ~ r e l i I y . I. Rmnr Ir,int S u l g 34A:h47-(,4'), i952. :i. Nccr, C . S.. 11. Wdlsm. I<. C anrl Stantoll. t I.. l?p<~13t PXI~~~PIX i F totA i110~~I~ler ~~PI~KCIIICIII I B o i c lo1111 Surg., 6 - l l : 3 1 9 ~ 3 1 7 ,Iil82. 30 O l d ? , I..L m + i ~ i r ~ ~w a~tI~q~l,v, l l \~ ~e lhi~>. A I& I ? ~ yo I~ I o \ iY - u ~ ~ iluclv C h i > 0111~0p.. 211 .lb-42.

Tuial J o n 1 4ililloplasty S y m p o i i ~ ~ ~ tb n r:l I . MJVC i i 1 7P o . , 5 4 : 5 5 7 ~ l , i 2 , 1979 Tu\vrrlcv. C. (I.:l h c analon,c l o l ~ iih c c i c s c t r i ~ , ~ ~ i17pa ~ t l ~ r q ~ l a C~ l it~ v? . O . #tlx>)~ l~ ., >2:t12~c 1J <i1 ~8 ,j \:~liv~~rc \I.. ~ , ,a ~ n dV j l ~ l i l T.: ~ , Slicanr. ~ w I > l ~ r i m p l h t ai-ll~ii~plast) ot thr m r t a r - a p o l ~ l ~ ; l l a n ~ c ~ l

Cuadro 41-1. iirdir.c.s rlc <o!iiiririr.ocihii dc'

ufwciijir iiiiiliiiivi poi- 10.000 lx~rsoiio,(I<,i r e

sicn. y ripic;imcnte n i s . Este capflulo se centra en lo clue a c l u a l ~ n e n l cs e c o n s i d c r ; ~buenas priclicas de i-elrabilitacihn. Sin eir1b;rl-go, paw coniprendcrlas, el leclor debe obscrvar la.; consideracioncs previaq quc se presentan en la siuierrte iiiscusihn.

Anatomia i ~ ~ n c i o ndel a l oido


El sistc~na auditivo csli coinpucsro por cl mecariislnu pcrifirico (el uido externo. medio c illtcrno) que acliva una serie dc coiiexioncs intiincadas denrro del sistenia newioso cenlfiil a tmvCs del octavo par y termina ?n las ireah reccptibas auditivas de la cortcza temporal. Aqui se rcviian brcvcmente la analomia y la iisiologin de este sislem;t co~iiple.jo corn11 hase para el conociInento de difercntcs t i p s de pCrdida audiliv;~.El lector que desee i n f c ~ r ~ i i a clnih i h dctallada dcbc consultar las referencias pe~tinenteh.'" En la figui-a 1 1 - 1 se prcsciita lm esqueina drl uido lruin;ino. El oklo c.rtci17o co~rsi\lcen el iiirdirii-o c i pd~cllijii o uiiiirirlii y el i.oiiilir~~ro teiiio. El pabellbn ngl-ega poco a la sensihilidail de las fiecuencias a l t a y ayuda a dirigir Ins ondns sonolas en el conducto ai~diti\,o exlcrno. 1.2 nirvihi-iitm rini)dirirri o tiiirpiiiw divide el uido exrerno del oido medio. Le i~ii~~iilriil dcl oido iiidio conlienc ona cndena dc trcs liuews pc~ s , 1iiic.s~ciIlo.~. cuyoh nornhres son pucde interferir notablcmcnle sobre la adquisi- q ~ ~ e f i i lor ci6u del aprendiraje. vantu vcrhal como no vcr- wiuirillo, yiiiiijiic y ~sri-iho. Suspendidos en la 10s liilebat, particularnieiite si se manlicnc durante los cavidad por LIII sistema dc liwnie~rtos. dos primcrus afios de vida. cuando el niiio e \ t i secillos aumcntail la presihn cfectiva de lo\ soprogramado biulhsicamente para LIII 6 p i d o cle- nidos tl-a~r\miiidosal oirio inicrno. debido a la sarrollo del l e n g ~ ~ a j c . gran diferencia cnlrc el ire3 dc la ~ilenrhl-ana Las pirdidas auditi\'as p r o h i ~ d a \que aparc- timphnica y la p l x a basal del estribo. que esti cen dul-ante el desarrollo dcl liahla o anles sc fi.jada a la ventana oval del veilibulo (oval) asocian con fallas para adquirir un liahla ioteli- t o 1 ~ i i l r i ~ s i i r i iLos ~ ) . I~uesecillus11111gible. una corrclacihn frecuente, nunque no ne- cionan colno una palanca polquc In longilid dcl c e r a r i a . " ' La dcmura cn la adquisici6n del leli- manobrio y el CLICIIO del lnariillu cs mayor que la dc la apnfisis lnrqa del y u ~ r q ~ dc ~ z inodo . que guajc tnmbiin 2s LIII kictor C O I I C O I ~ I ~ I U I I I habiC tual d c las pirdidas mdiliv;~sten-iprai~as. Lus la iucrra de la inembrana tiinpinica aumcnta poiinicios mhs tardios de la afeccihn aoditiva. aun- it11facior dc 1.3 ell el eilribo. Por lo tanlo, el aode 17. I-esiilta~~te que con mcnor prohahilidad de ;fcciar el lhabla mento de prchihn por u11Fac~ix y el lenguaje, pucdcn ocasionar aislamicnto so- dc la diferencia dc siiperficie enirc la meinbr~mi~ cial. pirdida de la o c u p a c i h pri~rcipaly tias- limpBnica y In placn hasal del estribu. ch anrplitornos cmocionales imnorlantcs. todus cunsc- iicxlo adeliris por 1.3. lo que produce iin ailiia ile cuencias que depe~rden.en cicria iriedida, del Inento lolal de la prehi6n ~ i ~ i x i ~tcdric;~ grddo de coniuromiso v de 10s ix~hos teraoi~ili- 17 x 1 ,3 o 22, quc col-I-espondca 27 clB.'" cos tornados para contl-al-restarla.""' Dos membranas dividen el oido medio del ~i r lcpe o. La pirdida anditiva coloca bal-rerds a la co- oidu intel-no: la i.cirrtiiiu ili~l~ ~ ~ ~ . s r i Ia la municaciht~liu~nana. En consccuencia el rcsul- eblb fijado el estribo. y In i.ciiiiiii(i ile lri r , k l c u ?ado de la audicihn alterada con frccuencia im- o rcdr,iirlii. La iiltinia coinpenha lo\ ca~nhios de plica una minusvalia social. Como atncn la ba- piesinn producidos por imprcsihn y cxprcsihn La <iiiidiid &I ofse de las I-elaciuncs intcrpersonaler. 121 intcrrup- dc la ventma del vestihi~li,. temporal y ci6n de la comunicacihn nu cs un nsunro trivial. !lo iiirri-iio e s t i enc;kjada cn el lh~~cso Sin una rehabilitacinn e116rgica y efica7. la per- nlberga una x r i e de cnnulcs en lu babe hsea desona con a r c c c i h nuclitiva padccc tanto cotno una persona coil c ~ ~ ; i l q ~ iot1.a i c r di~ciipiciciild fi-

Fig. 44-1.

Diagrama de u n corte del oido hurnano. (Reproducdocon autorizaclon de la Sonotone Corp.)

nominada liiheri17ro (jsro. Esti Ilcna de pwilinLa ieorici i l d /i~,yi~iestnblece que la perccpfu, un liquido similar en su composiciijn i p i m - ci6n del tono se I-elaciona con el punto de mdxima cstimulacih a lo lal-go de la rnenibl-ana L a ~ e r i l i ~ i cirfa ca al liiluido cel'alorrw~~ideo. cula a t k v & cle las tres'subclivi&es principn- hasilar dcl iirgano de Corti. Esta teoria propone les del laberinro: lo.; mndii(to,s s ~ ~ i ~ 7 i ~ ~ i i c i i /quc ui-~ . ~cClulas . las ciliadxs funcion;m cnmo una sey la (,d(lra.1.0s conductos scinicir- rie de resonadores afinados. En general sc el ~~e.sri/~irlo cularcs cstin dispuestos panl proporcionar 109 acepta para los eslimulos una frecuencia dc eslim~~los quc el individuo utilira para orienlar- 5000 Hr o ninyor. de camLa ico~-iu dc /(I/i~wiici~riu relnciolia la perse en el espacio. La cijclca con forn~a col contiene el dr,qii~in Or Coi-ti. En este puntn ccpciiin dcl tono con la frecuencia cle urla coocurre la conversion de la enegia mecinica a rricnlc de impulsns en el nervio vestihulocoencrgia e l k t l - i p (lierviosa). El 6rgan1) dc Curti clear (V111). Por cjcmplo. un sonich con unz time mis dc 10.000cilulas ciliadas cn sub por- frecuencia de 500 Hz 1lari;i que las fibl-as dencioneq inlerna y cxlcrna. El nervio auditivo in- tro del nervio vestibulococlear disparnrari a m a Corno teractua con las cilulas ciliadas por uniones si- frecuencin de 500 veces por segul~do. nipticas. Las vibraciones de los liquiclos dcl oi- ninguna fibl-;t cstc ncr\,io p ~ ~ e d disparale niis do interno inclinm los cilios de las celulas ci- ripido que I000 vcccs pol- scgundo. csta teoria liadas. iniciando u n camhio clel rmtcncinl ner- podria explicar la percepcihn dcl lono solnmcnvioso. Los impulsos i-csultantcs son Iranhmiti- te en fl-ecuencinr de alrededor iie 1000 H L o dos a lo lareo de las vias audilivas hasla la cor- 111211012S. Un cornpromiso entre las tcorias del l u g y ). tera lcmporal dc la rrecue~iciaes la reoiiii dc dr.siu,-:.u. Este sostierie que la perccpciiin del lono para frccuencias de hasta 1.000 Hr se puede explicar Teorias de la audicicin principelmente sohre la hase dc la tcoria de la La mailera enacta en ilire furiciona la c k l c a li-cci~cnciay quc la teoria dcl lugar cxplica la como anali7ndor de sonido es tema dc vasla in- perception del iono a l'rccuencias niayores. vestig;lci6n y de discusih continua. PredoiniLa icoi-iii dc Iii oii[in qiic viujii postitla. sobrc nan cualro euplicacioncs accrca de cijtno se In h a e de experimentos rc;ili~;idc~s de inanern produce In audiciiin. minuciosa con modclos cocleares. clue el s o n -

do se propapa en rurm;i de u n ; ~ undn quc viaja dcsdz la h s e hasla el Gpcx de In c6clea. La amplilud ~ i i i n i ~ n de a la onda ocurre en un pu~rto de la iiiciiihl-a~iahacilar cosrcspo~idie~lte a la frecucncia dcl cstiniulo. Eslas cuatro icurias de la audicidn cubrcn los punios d e vista a c ~ u a l c s .I p a r e c e n aqui con d o i p r o p h \ i t o ~ .EII p r i n ~ c rlupnr. el hecho dc que persistan cuatro eaplicncioncs difere~iles indica la complejidad del pi-oceso. La persona quc cl'cclk~la rcl~d>ililticin~i pueile ulilimr cst:~ p x i cn'Cc1c;ir la aieccio~ratdiliva. persl~edii\a En segundo lugar. estas Icosiils sirveli para introducir el siguiente rema, la ~ n c d i c i h CIS ~ l la 211dici6n y el iliag1i6stico de afeccibn miiitiva.

es16 1almiliariz;rdo con logarir~nosdebc ohser~ - I dB ;I 100 iiB sc rcvnr que ~ L I I K Ia u ~ n e n t adc il~~iel-e 100.000 w c e s Inayor etiergia. no s i n p l c ~ n e n t e 100 vcces. Esta mcdicibn selntiva la inisn1i1 u n lamhidn puecle conl'undir. P O I - L ~ I K dad. dB, sc utili7.a para medir la scnsihilidad mlililiva. Sin cmhargo. en el ill~inio c;~so, la referencia estindar no es 0.0002 dinas por ern? sino un:~curtidail de c11es;i;i dctel-niinnda ehlailklicntnente s e q ~ ~ e r i d por a una lpe~-~ona "normal" ]>;Iraoir ese sonido particul;~r(el iiii.el i/c Pam evilas confundir los dos iriiihiiil uiiiiiti~.o). concepios. los valnre\ d e dcciheles debcn liebar el iniuzl de rcl'crc~nciacotno park de la anoCI: L I, U I ~ . 11, ej.. ~rivel dc presihn d~ suiiido (abrcviadu SPL) 40 dB o nivcl de unibral ai~dirivo (abrevi;do HTL) 30 dH. L n cantidad dt cncrgin expresada pol- el pritnero dil'icrc signiticnlivn~nente de la exprcsada pol- el ultimo. La ~ m r i d a dm,is dthil de pr?iihn dc sonido quc el oido !iuniano pucdc experirnentx conlo ionido cs muy pequeiia. pcro el espcclso de ~S~GO dcIsonido I que el oido puede percibir cs sumamenle grandc. Sul?jetivamcntc. un oyenlc puede clescsibir ;~lgunnssonidos cumo producde u ~ i a \eir\acicin dc cns~~uill;is 11 d111nr.1.a I111-cs px\ibil dc sonido que corresponde a sonidos mu\' iillcnsos cs 1.000.000.000.000 ( 10'') vcccs !nayor ijue la prcsihri de sonidc de lo\ \onidus apuias audibles; cslo suceile porquc la escala Iogarirniica i e uliliza, para e.<prcsar c t e espectro !rcmendo de presloncs clue el o i t k hi11na110 puedc cxi~crimentarcomo sonido. El cspcctro comu 0 a do). U r ~ a onih ion or,^ cuyns ciclos aparezc;ln en la escaln de decibies sc cxpresa~-in 500 vcces por segmdo i e dcsignari conro 500 120 dl3 dc n i ~ c de l umbra1 ai~dilivo. ti11co~i,junNz; una q ~ ~ ~i h er e clos \ w e \ m i \ sipido se es- to ~ium&icom i s ma~iqjnhle. cribil-6 1000 11z. El eiluivalente psicolhgico de Otro r6r1nino dc iniportat~ciaen la ~nedicidn la frccuenci;~ cs el roiio: cumto m6s sipidamen- dc la audici6n es el iiinhi?iI. el punto en el cu:d te oscile la onila. mds clcvado ser6 el tunu per- se obticncn sespuesias correctas el 50% /re Pas cibido por la persona quc cscucha. aunque el k - veces. La sc~nsibilidadauditiva re del'inc coino no csli akctndo pol- olros Fdclnscs. La "C" mc- la cantikid dc cnesgia (en dcciheles) r e q ~ ~ e r i d a dia cn el piano. par z;e~nplo. licnc una frecue~i- por UII o y e n k pala respoirder apropiailanlentc cia ccrcana a 2 6 Hz, ~niientrasquc la octava \ial csti~nuloIn milad de las veccs. Pus In taniu. euicrllc superiur cs dc 5 I2 117. EII leoria el oido cuanio niis elevado sc:~el u~nhral.pcor se1.6 la humam, es cnpaz de oil- \onidos de apenas 20 auilici6n. IJna periomr cuyo ~tnihi-ale d en cl H r y tan clemdos c o n ~ o 20.000 1H7.. Sin embar- nivel dc ~ ~ m h r de a l aidicihn de 0 dB no lielie go, para uir ) conlpre~iderulr iiiscurso conec1;l- ~niiigunailesviacih~lde la nosmalidad y . poi lo do e n mnbicnlcs ti-anij~~ilos por pzrwn;rs cuya iantil, piesenla LIII;I nuilici611 mii5 ie~isiblcqlle audici6n era norm;il el cn1iiicil7o de la vida. las ;ilpuicn cuyo utnbral para el inismo cstinlulo fsecuencias criticas vaiian dcsdc 5O0 h a m 3000 esli. diga~iios.en el nircl dc ~ ~ r n b t a dc l iludi1-1~. Este purlto tierie considcrahlc impnrta~~cia cibn dz 20 dB. Cuaniio se lecn las audionretl-hs ). para el examell de la ~ ~ u d i c i d np i m lit r~lii~bili- se debe tencr en mente que un nun~el-o 111;lyor : , s i p i f i c a peor audicihn. .KIuI?. como sc cxplicnl-6 luego. La inrrii.sidrid del sonido se mide por el graEl i i i ~ e l roiiiiio-/~i-~~.sifjif e\ la do de su [>I-esidn. diferencia cntl-e unn p r e ~ i 6 ndadn y 0,0002 dinas por c i ~ r 'la . rctcre~icia esr6niI;~ El grado de difercncia se cnpscsn en clecibcles (dB). una Lus cximenes biricos p a dercrminar el 91-ado se realizan con un unidad logaritmica en la c u d 0 dI3 = 0.0002 ili- y el tipo dc p6rdidn ai~ditiva pa113s por cm'. el valor es16nd;ir. El lector que no iiirrli~5hicrwd c io,io,! piiim. uii i~lstrunrenlc

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ra inedir la sensibilidad de la audicihn que proporciona tonos p r o s de rrecuenci;~sd e c c i o nadas a nivclcs calibrados cle presi61i de sonido. Los rcsultados de estos exhmenes sc rcgis[ran cn un urrdi~~grmiu. quc cs an g l d k o que mueslra In sensibilidad audiliva en fmcinii de la frecuencia. EII el audiogmma que se observa en la figui-a 44-2 el "nivcl de unlbrai auclitivo de cero dB'' rcprcxn"l1~1 nibel de refel-encia ccro. El cspecIro enlrc -10 dB y 25 dB sc considesa denrro de Los Lhnites normales. Esta definici5n ha sido cuestionada apropiadamcnle en relacicin con la auclicihn de los nitios que atraviesair pel-iodos irnporlantcs de desarrollo del liahla y el lenguajc. cuando un incremento del umbra1 de incluso 20 o 25 d B puede impedir lhasta uir p d o s i g n ficativo la nclquisicihn dcl icngunje y el desnrrollo de hahilidades xadCmicas. En los umhrnlcs superiores a este cspectro de audicihn normal 10s disrintos grados d e a h ciiin audiiiva esvin indicados por nliineros m i \ altos. El audioyl-amn d e la f i p r a 44-3 mue\tra unu audicihii normal a tl-avis de los cspectt-os examinados en el oido iiquie~-di~. Sin eniharyo. a 4000 Hz en el oido dereclro. el umbl-al auditivo cs 35 dB mayor clue el umbra1 tie la pcrsona con audicihn normal, una dcsviaci6n quc indica un problema en cl sistcms arrditivo, si bien pequei70 en cstc cjcmplo. Los i-csultados del cxarnen que :c ilustran en la figurci 44-1 reprerentan umbrales pnrii i o i ~
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dii<i.iiji~ 06i-ci1, ch decir. par;i Ins cstimulos transmilidos hastx cl oido cxlcrno por medio de audilhnos. O t w formit ilc przbeniaci61i de los cslinrulos en cl oidu e\ por w i i d i ~(idii < dscii. cn !a cual se coloca un dinpasor1 sohsc (~astcs dcl crineo. lrabilualnie~itesohre la :lphSisis m;itoidcs. El Area a~~atbnricn gcncsal del oido involucrada en la alteracihn audiliva del pncicntc puede cleterminarsc comparando 10s umI~l-;llcs d e co1nducci6n a6rea y conduccihn h5ca Las ~ncdicioncs de la conducci6n 6si.a dcbeii realirarsc con el uso prudente dc e i i i 7 i a s ~ . i i r i i i l i i ~ , i i ro. e r decir. presentaci6n dc una setial compieja a1 oiclo contmlatcral para iinpedir que capte el soiiido pi-cscnti~doid uido a examinw. Par medio dcl cxamen de la conduccihn hsca sc intenta saltear el sisteina del oido mcdio y cond i ~ c i cl r sonido directanelite al uido inlemo. El uso prudente dei eninasc;iramicnm, en particular para evaluar la conduccibn osea. es critico p a r d l a validcz d c csie importante procedinhienti~.

Las mciliciones d e impedancia o imitancia no son eximenes de audicinn en cl scntido h;ibiiui~l.y no se dehe empleiil- el tCm~inoiiiidio~ n i i w h para describirlos. Estos prucedinrienlos he han convei-tidc en un cornpollenre esencial
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tonal.

Fig. 44-2.

Audiograma de lonos puros que rnuestra 10s nvees de umbra1 audtvo en funclan de a frecuencia

Fig. 44-3.Audlograma de tonos puros que rnuestra una perdda bateral leve por encima de 10s 3000 Hz
de In evaluacibn de nessolias con nroblernas

uliliza toda la hatcria de irnirancia. e s ~ c c i a l hable clue la timpanomclria sea el indicador mis se~nsiblede funci6n del oido mcdio disponiblc cn la actualidad Las pruebas de caida dcl reilejo ncilstico y del I-eflejodel ertribo son iiriLes para el diagnbstico diferencial de (as lesiolies cocleares y relrococlcnres y para evaluar a los pacierrtes colr sospecha dc problemas auditivos funcionales. Los niveies de 10s rdlcjns sc pucden utilizar en la seleccih y adaplacihn de lob auxiliarcs auditivos por la dificulrad para examinar a 10s nifios. Alguna anornalia en el reflejo acustico (es decir, rcilcjo elevado o ausente o presencia de una caida rcflcja importanlc) se relacionn con u11 turnor aclislico en el 85%, dc los casos.

Algun& clinicos ul'ili~anlas mcciicioncs d c impedancia al cornienro de la evaluacihn para deterrninal- que p~mcedirnientosaudiolhgicos e s t h indicados, mientras que otros las utiiizan para oblcncr dalos dcl sitio dc la lesibn y pl-oporcionar inlormacihn diagnbstica adicional.""i Las m d i r i o i i ~ sile inip(~i/nti(~ii~ consliluycn un metodo objetivo palm evaluar la inregridad y el rendimiento del sisterna auditivo perifirico. El impedancihmclro clcctn~acusticocontiene la punla de una sonda que be iniroducc cn cl conducto audirivo exrerno. La punla de la sonda tiene tres agujeros: I) urlo para un tono de la sonda de alrededor de 220 N7. 2) otro para el control de prcsibn dc airc cn la cavidad y 3) otro para un micrbfono reccplor que compara el nivel de presihil de sonido en el conducto auditivo en refel-encia con el nivel de presi6n de sonido en el impedancih~netro. Se introduce un tono dc prucba y yc midc cl sonido clue refkja la membrana limpbnica. La cantidad rctlejada depende de la inasa y de la rigidez del sistcma Y de la resistencia acusticn del aire. La b a t e r i ~ bdsicn de imitancia incluye iitnpo"meti-iu. c o i i i p l n c ~ n ~ i estiitiiu a y medici6ri del i-eflejo u~.listico. Cada uno dc cstos cxime"es proporciona uria infornraci6n util, aunquc la complacencia estitica es la menos litil de las tres mediciones. El indicc de precisibn dingnustica rnejora significalivamcntc cuando se

La / o , ~ o a i ~ d ies o una t ~ inedida del rendmicnto global de la audiciun para lo5 estimulos funcionalcs dcl hahla. Tarnbih se uliliza para estimar el grado de discapacidad real quc impone el deficit auditivo. Se uiilizan materiales fhnCmicos calihrados para evaluar dos aspectos del rcndimicnto audiiivo: umbrales de recepcion del habla (o un~b~-alcs de cspondeo) y discrirninacih del liabia Los irm11i.alc.r ile r ~ w p c i 6 n del huhlii o u n bralcs dc cspondeo se obticnen solicitando al pacienle que repita una serie de palabras de esporideo (las que han sido cnfatiradas grosera-

I ) I . ~ C U ( ~ S I IY CR OE H A B I I S T A C I ~ N Di:LOS TIIASTOKNOSAI:UITI\~OS

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Cuadro 44-2. Rdui.i(j~! did xi.ado (k i/i!ficit ~ 1 f d i l i 1 w~ i 71/u ~ ~ < ! / ~ ~ i ~ ~ i i ~/.a i ,ii/~ , i~ , ~ r~ ~i~ ~ d ia & /I&O r

La f i g ~ m 4 3 - 5 mussIra una afeccion auditiva i~r~~ros~iiso bilateral iinl en un individuo s u s ceptihle a1 ruido quc habia irabdjado en UII ambienle mi1y ruidoso sir1 utilizar dispositivos personalcs para protegcr la audici6n. Observesc que no cxiste diferencia eritre aire-hueso. es decil-. que los valores de cmduccion osea copra rren intiuiamelilc paralelos a los i~nihrales la condilccion a h a . La i'igula 44-6 muestra una afeccion ni~liliva niivia. En cste caso la ptrdida de audici61i por debajo de 1000 1-17 es principalmenre conductiva y secundaria a otitis media, ~nienrrasquc la perdida por encima de 1000 Hz cs sobre todo neurosensorial y secundal-ia a presbiacusia. Por supuesto, para especil'icar la CaLIbs dc la a k c -

cinn se rcquiere m8s d e u n audiograma. Un diagn6stico dcdilctivo comprendc una anamnesis cilidadosa y otros exhnenes no audiologicob. asi como un cxarnen l'isico minucioso.

Principales causas de aieccion auditiva por localizacion de la lesion


En la siguientr disci1si6n sc organizan las causas principales de afcccion auditiva en el orden de las estructura? anatnmicas afectadas. El primer grupo describe las afeccioncs relacionadas con el oido extcrno. Sin embargo. cs preciso destacar que UII paciente d ; ~ d opuede sufrir si-

44-4. Afeccidn auditiva de conducciOn en el oido deiecho con gran dfel-enclaaire-hueso (que se observa en el area sombreada) asociada con otoescerosis.

Fig. 44-5. Afeccon audltlva rieurosensorial smetrica bateral secundara a exposcbn a rudo.

~~~ulti~icarn c i~\ i dr i c 1111tli~s~oino. m i l u q u e esta I ~ scparado. pl-cscnl;iciiln irara cada ~ K I S I O S I pol-

O k h cxtei-no
Los iiaslo~no\ del oido cxlcrno pucilen ; d r c ,. . 1. . o n d u c c i hdel sonido. En gcne~.alson ,II .I ~ ilue rcsi;1ble7crr el ixfiihle\ il? un t~-atnmicnio
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Funcionanliei~tonormnl dcl sisrenla auditivo. Sc pueden asocial- c(>nproblemas del ilido n ~ c din y del oido inicrno cuyo niamjo sc considera en sccciones po\ieriores.

Atresia conpenita del conducto del uidu. La Falta d e desarrollo d c I I I I ~;rberturn en el mclilo extelno clue afccla la conduccihn dcl sonido liasta el timpano se x o c i a ;I mcnudi~ em1
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Fig. 44-6. Afecclon auditiva mxta o combnada vertical.

microlia y pliegues ~ - i i d i ~ r ~ e ~ r io ; rauriculare.: ~io\ niultinles de oabellones accesorios. Estas inalacompaiiar ~ de forinacio~iesohvias i : p u e d e ~ dcf~~rniidadc dcl s uiilo mcdio o dcl uido intcrno. asi curno dc olros i,re;inos. 11. e,j., lob rifione\. Eclos Irablorlros puetlen .;el- uiiilaterales o problemas audibilaren~le.; y puecieri l ~ e w i ' a r tivos y esteticos. C~~er~x)sccl~~ ta n~ ii lo conduclo s. dcl uido sc liallan lumorcs quc aiecl,in 121 piel, e l c;~riil;iy que pueiier requel-ir eieresis Icst;~rp c n c ~ i l E . l usi~ amplio de aniibihticos ha go y el I ~ u e s o quirurgicn. C o n m ~ ~ c l i o . prohiema i n i s co- seducido ile inrnia csucclacular la incidencia de 21 muti es la cem inipaciada, quc pocdc ~producir una pCrdida auditiva dc hasla 40 d B . Micnlras sc m m l c n g a visible una apertura p ~ ~ ~ i r i i o dc r~iie la mcmbran;~~ i n i p i r i i c a es improbable que la cera afecte de nianern significativa la audici611. Sill emhasgo. cuiindo el tinipano cst5 cornpietainente ohstruido pill- ccsa csl5 indicada l a cxIr . .ILclon cCccl~da pus UII ul6iopo. Los oslcw ma\. la hiperosrosii y las e o s i o s i s requieren rl-ar;nnienro quirilrgico snlo c u m d o obsrriiyen p o r conil?leto e l m c a t o entcrno n presentan .' olros psnhlcm;is p;il-a el 11. rluente. Conduclo colamado. 4 1 ~ ~ 1 1 iocrsonas as (is. ' I

to del oido y dei irago. La lpresiiin del a u d i f o ~ i o utilirado para cxaminar Im umhralcs dc conducci6n ai.rc;i pucdc pruducil- u n col;ipso dcl I I I I ; I lesi61i por meato. Si bicn &la no c o i ~ r l i i u y e si nrisnia. puede Iiaces que ~lpilrr7ca iuia j ) M &a seudocoiiducriva e ~ la i prucha audii~~ni.rrica. no aco111p;liiada p i ~ ningiln r sintoma dc dliicultad auditiva. Eslus prohlcm;is nil sc obscsvan en la\ ~xucb;is con d i a p a o n . Esto\ pucienlcs r c q u e r i r i n Lln ' a p o y o " i l e l c o n i l r ~ c l oaudiiivo del oido ti otl-o tap611pala prevecon un ~ n o l i l e nil- clue esta false Iiiponcusia de cnnducci61i conkuiii~icIos scsultadus dc las mcdicioncs nudiol0gicas rcalizaiias con ;~udiionus.E l pn)blc~ i i a p n r x e con barlanre ir-ecuencia en personas de cdad avaiizada. Otitis externa. La otitis cnteriia suele ser el resullado dc l a inlccci6n haclcriane dc l a piel del conducio dcl oiilo. L;r iniccci6n sc p u c i i i acompnfiar dc rubor, edenia y \ecrecii,n. L:t perdida auililiva. c u a ~ i d o 2\15 lpse\ente, es c o ~ i duc~ivn. Sindromc dc Preacher-Collins. 1-1 \indrome de Trcachcr-Collins c o ~ n b i n aa ~ i o ~ n a l i a iie s In ~ n a r i i l i b ~ c ~o la ~ rp6rdid;1 ;audirivn rcsultante del origen ell e l primer asco h l a q ~ ~ idc a l la mandibula, el niarrillo y el yunquc. La p i r d i k i c \ Coniiucliva.

Se p i ~ c d epscscn1;ir ~i disrintas I c i u n e s cini:i.nilas del ,lido mcdio. clue i n c l u y i liuesecillo\

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KRUSFN 1 MtUIC'lNA FISICA

Y KEHI\BILIT.IC~(~N

Las personas con otilcsclcrusis cuyas lesiones afecran principalmcnle la ventana dcl vcstibulo y quc muestran en la audiotnctl-ia grandcs separaciones aire-lrueso y buena discrirninaciou del lhabia tipicamenre son cxcelentes caw clidntos p a n la cstapcdcclomia, un procedimicntn quirurgici~ en el c u d la p o r c i h ;ifccL:~da dcl eslribo es eliininatla y la cadcna de huesecillos se reconstruye de distintas formas. 1.a estapedectomia puede restablcccr la audicihn dentm de los 10 d B dc la cur\,a pl-eoperatilria dc conducci6n 6sca en el 80 211 90% dc los pacieriies cuidndosalnenle seleccionados. Alee110s pucientes con otoesclerosis rnuy avanrada oueden ~neiolarnor niedin de cirunia del esrribo pmd l - c c u p c ~ la ~ r a u d i c i h suficiente como para uiilizar amplificaci6n o que lei pcrmita el etnpleo de ins~rumentosa nivel del oido en luEar de otl-os montnilos en el cuerpo. E C ineceiilI-io explicx cuicladosamentc a los pacientes los obielivos csixcificos dc la ciruciu en estos casos, d e modo que no crean q u e k ~ hechi1 dc soniererse a ella pnede eiin~innlla ncccsidad de auxilial-e auclitivos. Para los p;~cicnles con formas i-;ipidamcntc progrcsivas d e oroesclemsis coclcar dcbe consider;me 13 administraciiin de dosis model-ada~ d e fluoru~-os con un suplernerlto cle calcio y vita~ninaD, i bien &re siguc constit~~ycndo un trat;miento contrilvcrtido,,"<. I~iscontinoidades d e la cadena cle hueseci110s. El clnilo mecinico del oido por golper en la cnbcra (conlo en los accidenks aulomovilislicos o cn hiciclctns) puedc producir una luxnci6n d c la cadcna dc hucsccillos y g y l o s \,ariadoc de 116rdida audiliva de c o ~ l i i c c i o n Exisicn . procedirnienlos quirilrgicos para I-ecilnstruir la cadena de huesecillos y ~restablecerl;i nudici611. a menudo hastn niveles 11o1-males (I casi norinaIcs. Le evaluaci6n d e la irnpcdancia es sumamenic ulil para distinguir 12s discontinuidades de la cadena de huesecillos de la otoesclcl-osis. unn consideraci6n i ~ n p o r r a n t e en c a s i ~ squc compl-enilen una de~nnnda ~neclicolc$al.

vos y Ins distintas fixinas dc rchi1hiliraci61i aildiolijgica. P,~dccen1iipo;icusias ireurosenwl-iuIes. PCrdicla auditiva indilcida por ruido. S c el-cc que el ruido, tanto dentro dcl lugar dc Irabajo coma fuel-a d e el. explica mils c;isos d c afeccinn auditiva quc lodm las olras caucas comhinadns. Sin lugas a dudas e i la causn p i n cipal dc nucvos c;isos de perdida auditiva. M i s d c cinco milloner d e individui~sIl-ahajan en :Ireas en Ills que se han identifieado nivclcs d c ruido potencialinente pcligri~sos.Mds d e 30 milloncs dc trabaj;idorcs csl5n expuestos cada di;i laboral a un nivel d e ruido mayor de 90 dBA (la red "A": vease definici6n en el pislafo siguiente). y 16.5 millones cle persilnas ).a lian sufiido cicrta perdida auditiva ncuroscnsorial permancnlc por c x p o s i c i h ;i1 ruido. El gobierno federal, n trav6s de kt Adn1inisliaci6n de Seguridad y Salud Ocupacio~rai del Depal-ta~nento de Trabaio. ., anl-obo una lev final sohl-e exnosici611 ocupacional al ruido clue sc cfcctiviz6 cl 22 dc asuslo dc 1981. Esla cxinc un oroi.I-;lm;r ~ dc convxvaci6n d e 121 audicion pirra ioilos los trabajadol-es expuesios a un nivel de I-uidoigual o ii?ayor clue 85 dBA dui-ante un tiempo promediado cquivalcntc a oclio hol-as." La.; exposicioncs mayorcs d c 90 dBA sc pcrmitcn para dislintos periodos (p. cj.. 100 dBA dui-anlc dos horas y 105 dBA duranie m a hora). pero (;I cxposici611 ~ c u ~ n u l a t i v al a ruido en cual~]uier period~ de ocho horas no debe enceder un p m e dio de 90 dBA. El p r o p m a de consel-vaci6n d c In audicihn dche incluir ~noniturcildcl ruido. cxdlncnes audiom&ricos. cduc;icibn dc ios trabajadores y el uso de disposiiivos pcrsonnlcs dc protecci6n de la audici6n.'""" L a inediciones d e los niveles de ruido se ~II~(/(I, efectum sobre un did did or d c z n i w l on inslrumenio que wide el ruido en la fue~nte. Conhicte en un micr5funo. 1111anlplilicad~r.un ;henuailor calibrailo, un medidor indicador ). m a serie cle circuitos (I-ede\)que iljudaii la( caI-acteristicas globales cle frccucncia del iinpulsil. La rcd "4" (cxprcsada cn el simholil dRA) sirnula la ~-e\piiesradel oido normal a sonidos i t oe\li~dio\ 1,n mayoria (Ie las pcrsonas ciin alecci611au- de hajn frccuencin: cs cl c i ~ ~ ~ j u tde ditiva en la pilblacihn grncral w h e n enlerme- clel ruido en lilgar dc ti-ahiiio y amhiental mi\ dad o dafin coclc;ir. Un nutnero nienor prcscnla ulili~ado. La exposicihn a1 ruido d a h en primer lugnr lesioncs quc areclan el octavo par, mientras .'c l u l a s ciliadas cxternas dcl 6rgano ilc Cilrli queaigunas tienen conibinaciones de compro- 1,CIS. ~ par. Tlastnrnos ialcs y m i s tarde afecki sus celula\ ciliacia5 iniema,, miso cociear y del ociavi~ cilnm 10s tunlore.; acilstico.; tienen graves im- el epitelio sensorial y va\cuiar de la ciiciea y plicacinncs quc pilncn en peiigro la vidn, y es los vasos cnpil;~l-es.Fi~laltiicnrcel 6rgano iic i ~ una caesencial un iliap16siico Y L I I I tl-ntemienlo Len- Cwti desaparece ) c\ r c c m p l a ~ a d por p ~ i n o \ .Por lo general la\ lesiilncs que afectm 1x1 dc celul;i\ cpileli;~lci.\in~plz\.1 3 la audioe ohwr\'a lp~-i~nero una elevaci611 del 1.,I ~ .I oclea inn so11porible\ cle ci1rrccci611pol- tic- ~iiclriaY nic;is medicas ni quisill-:ica\. ). los pacientes umbra I?a\1;1 4000 117 1 con menor frecuencia con e\va\ lesioncs rcprcscnl;ul la pohlaci6n 1n5s h a m 1000 6000 HL. 4 incdid;~ quc iii~~neinia

el-andc de candidates Dara 10s auxiliarcs ;iuditi-.

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la ilnposiic611 en 10s individuo\ susceptibles, s u c k i~bscrvasseen ehia pohlaci611. sohsc rodo particularmcnlc en aqucllos clue no utililan en presencia dc ruido. E\la ruprusa aniimel;! en ningun disposilivo pcrwnal d c p n ~ t c c c i hdc la la comprensicin dcl Ihabl;~Ila sido deno~ninaiia a11dici611. la pinliila inducida pol- el ruido crccc I(':'I.cs~~II/oiiiiiii(.(i y tienc iiliporlantes iinllliy se diseniina hacia las l'recueircias nris bajas y caciones para la seliahilitaci6n. La\ p c r s o n a esie i tl-ahiosno \e bcnefician incn16s nltas. Ademis de la perdida auclitiva. 10s quc p r c x n t : ~ ~ n<iiiriios (sui~lns oidm sill estiniulaci61i enter- nos con 10s auxilinres auiiilivos y rcquiereil !ma na)sc cnnvicrtcn en un sinti~ma importa~itey a rel~abililaciona ~ ~ d i o l i i g i c m;is a inlensa clue m c n ~ i d oprcccden ;I l;i ptrdidn audiliua o sc aqiidlas con b u e ~ i discriniinaci6n. ;~ lJna forma nervio\a dc presSiacusia co111presentan cuando ocurren c;unbios en la audiprcndc una pisdida de neuson;is 211 el sistc~na ci6n (viare niis adelante). Au~~qu la e enposici611 o c u p a c i o ~ ~ a all ruido ncrvii~so en pcrccnllal y se ohserva a ~ n c n u d o explica la niayor incidencia d e pirdida auditiva sonas con aricriosclcrosis g!-we. Esia varied;rd indi~cidapol- ruido. la cxposicihn cscesiva nl del lraslorno no sc prcsra a la corsecci6n i m p l e la\ pi71 las forma%exislenlcs dc amplificaci611elccruido al'ccla a la\ personas d c casi i ~ i a s ireas dondc viven o juegnn. Los concicsios d c troacilsticn. Para olxener rcsullados snti\faclosock y la? discorecas, el tiro nl pich6n. las cor- r i w en cstos c a s o se requieren progr;~masde railoms cle cisped potentes. las ciel-ras de cade- rchabililacidn audiol6gica gesiitrica discfi;idos na. los 1ii6viles pnra nieve. las motocicletn?, los especific;irncn~cquc utili7an un e n l o q ~ ~ dc e clirninadnrcs dc basul-a. las mezcladoras y Ins equipo y que coniprcndcn scsioncs indiviiluales surlidorcs dc hiclo. los audil'onos pcrsonalcs fi- y gupales. Sin enrbixgo, la ibsma ncrviosa de jados a pnsncasqertei y ;lpar;rlos dc ri~dioy l m presbiacusia r s solo tin3 de como minimo cuaaparalos Iiogareiios de est6reo sou algunas d e Im h m a s dcl tlastorno qne he Iran idenlil'icalas fuenter ~recreativarde exposicinn inrporra~rte a1 ruido. En la figul-a 43-7 se rnilestra un cjcmplo dc dafio auditivo por cnposicihn al dispart dc UI? i ~ s n i i dc ~ rilego. La iiuslracih dc la sensosides ) de sostei~ile lob giros hasale, ~ l c 'I cnclcn. La atrofia de la 2s1riii vasculi~r, LIUC pane inl'crior ~ n u e s l r ; el ~ dafio de los clcmcnlos 1. sensoi-iale de la cnclea respo~rsabIe\de la rc- sc crcc L ~ L K cs cl sitio de producciirn de la enc c p c i h de estiniulos de alta frecuencia. 1.a fi- dolinra. produce iln ripo i i i ~ ' i u l ~ ~ jcle li~ plrsbi;l~o gura de la parre si~pcriornluestla un mecanis- cusia. La prr.shiiiiri.si~i iiic<iiiiiiu es el se\ultado mo scnsnri;d int;icio dcl lado no cxpocsio e m - de L!II tlastosno de la mecinica dc movimiento traliilcral. Pr~d~iii~~ es ~ el ~ .rinnino sio irplicado ;I 13s disde urla conitintns Somias 211 que el sisrema a u d i r i ~ ose de- mas dc prcshiacusin sc nco~npaira genera con el e n ~ ~ j e c i n i i e n t o Todas . l a por- ielaci61i dirercnlc dc halla7gos ai1diol6picos y ciones del sistema csthn somctidns a estos c a n - de hislorias v;rriadas. El pacicntc con preshiabios pol- altcracioncs ;ilri,l'icas en la piel del cusia 1nrtah6lica lieire IIII prun6slici1 cxcclcnk de la 1nc11i- para cl einpleo sati\factorio de nlnplific;lci6n, a conduck) dcl oido y a una f l a c c i d e ~ brana timpinica por un;! osleiiis inespecifica y mcnudo con periodos relativarnente corto.; de csclerosis de los Iluesecillos auditivos. Sin em- rehabililaci6n ;t~idioIi,gica.En contraste coii esbargo. los cambios auditivos clue se produce11 te g r i p . la h r m a ncrvic~s;~ rcquiere una rehacon el enveiecimicnlo al'cctan orincinalmente hilitacidn irr;iriv;l y l a ;implificacihn sol;^ de10s lnccanismos neirn~scnsorialcsy ccntrdcs y sempeiial6 un lpapel menoh deci\ivo en el losro dc i i l ~ u nlipo dc 6nitn Con fi-ecuencin coc\l\no cl histerna de condlicci6n. Oesde el punlo de vista audiol~igico10s c a m lcn c o m b i n a c i o ~ i s dc cit:is forinas dc pre\hii~bios asociador con prcsbiacusia suelen casacte- cllsla. rizarrc pol- una pl:rdida gl-;~dualdc scnsihilidad 1.a poblaciiin pre\bi;~ciisica,clue r e ~ ~ r e \ c n I a de lor ic~nosp r o s en [;IS Crccucnci;~~ c l c v a d ; ~ ~ . cl ~ n a q n rinilinsro dr nue\o< pacienlcs o h x ~ - v a La Cigura 44-8 nrueslra dams basados en ocho dos pol- los ; ~ ~ ~ ~ l i i , l 110 ogo ~ .sido atendiil;~ lha esludios difererires de cuatl-o paises, con un ni- adeciiadn~ncn~c pill- iiiuclios profesionalcs de la vel auditivo pala adultos de 25 afios utilizado andieinn. quc h;in intcni;ido cowidcrar la pres, . , conlo una entidad unice que habilualcoino rcfcreiicia. OhsCrvcsc quc Ins varones h iXLISI,I pierden ;udicihl~ para 13s l'rccucncii~s allas mBs ~nclitc110 reip011ds a lo\ auuiliares ;rudilivos ~ i i r;lpidainen~eqire lay nryjeres. pcro la iendcncia a I;i rcliahilitacih auilioli,pica. Coino se cspera general se a p i c a a amhos reso,. 2030 li;1hi-6 m i s ilc 20 millones quqi'ara el ;~iio ell la de per\on;ri con alwcihn audiliva nlnqoses de Mi, siginificativn quc 1;1 dis~nin~~cii,in sensihilid;~da ];IS altar Crccucncias cnlsc la\ 5 f i x es crilico i j ~ e el 1;ilento profesional pcrsoiiar de eilad ;~v;iniada es 121 caida dcspro- lnis crcali\'cl ) C O I I recul-"7s (ILIC cxislc sea lnoporcionada en la iliscri~ninaciiit~ del lhabla clue uili/;~ilij para l ~ s o p s ~ c i o scrvicios ~~ar ;I csla po_ I

Fig. 44-7. A. La c6clea de un oido sano noirnai observada b a p un m~croscopo electronco. B. C o c e a dahada por el ruido. Se puede impedr u n deteroro mayor por e x p o s c 6 n al r u d o utllizando protecclon a u d t v a .

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blacibn que represenla un desario. Por for tun;^, los signos dc tales cstilerzos estin comen7,a11iio a surgir. Agcntes otot6xicos. Las eslruclur;is dcl oido inierno o n susccptihles al daiio por una amplia variednd d e agenics farmac6uticos. hlgunu'; firmacos, conro aspirina y quinina. ejerceil electus transitorios sobrc el sistcrna anditivo, mieutras q i ~ c otros, como los anlibiblicus aminoglucbsidos (ncomicina, kanamicina) pucdc~l , ~xnducircairibios irreversibles. El isoplatino 1 otros firmacos utilizados en la quiriiioter?~pia oiicolbgica p ~ l e d e ns c r ototiixicos. Inclusn aquellos finnacos c u y o ~ cfccios otot5xic~1s son revcrsibles p ~ ~ e d c pl-oducir n perdida auditiva permanente a trav6s d e interacciones con utru.; fnctorcs, p. el., exposicion al ruido. Un laclor clue complica la I-elacicin cntrc los Firmacos y cl daiio auditi\,c es el eiecto rc1ard;ido que tie; nen ciertos inedicamentos sobre el sislema audilibo. La dihidroestrcptomicinn, por ejemplo. ~puede producir dalio en cl sistema nuditivo hasla sei5 Inescs d e s p u e d c suspcndido el trataniicnto. C. : ,is1 todos 10s cfectos oror6xicos esl6n sciialados por acilfe~ros, que d e marera caracieristica precedcn a los c;lrnhios audiometricos. La audio~nelriad e d t a frccucncia (en I O kHz \i por cncima) pucde descubrir camhios auditivo\ antes dc que nparcxan 1 o ~ acufenos. Los 1x1ingieren cunlquier a g e n t otox6tico cientes ~ L K conocido o sospechado deben informar a sus m6dicns en seguida si aparecen aciifenos, d e modo que se puedan e1eciu;ir ajustes en la medicacion cuando sea factible. El munilnreo audiuin6trico y Ins esludios ve~tibularesscriadns son esenciales en estos casos. Cotno 10s Tinnticos o1ot6xicos afcctan en primer tirnrino 1:1s celulas ciliadas coclenres, sicmpre clue se lob prescribe dcbc considcrarse el potential de es' IICU~OS~IIios agentes para unn perdida . du d 111va sol-ial irreversible grave, sohre todo en pacicnles con cualquiera dc los factores de riesgo c finlados. I S n f e r ~ n e d a dde Menicre. La cnfermedad de Menitre, i i bicn no es tan frecucnle como cualquiel-a cle las causas d e perdida auditiva ncurnsensori;iI descritas antes. prohnblemcntc prndu7ca m i s sufrimientpy angustia clue todos los otros traslnrnos a u d ~ t ~ v o combinados. s El pacienic lipico rcficrc un r h l i g o r-oiotoiio verdadero (ilusibn de niuvimiento). una perdida ;iuditiva neurosensorial de baja ii-ecucncia fluetuante. acufenos, niusear y vcimitns, y una sellsaci6n de oido tapado. Los ataques npareccn en grupos, co11 periodw ell los cuales el pacientc csti asintomitico. La ptrdida ;~uditiva es unila~ c r a l211 iilrcdedor dcI 80% CIC Ins easos, pcro algunos pacicnlc con cste lrastomo muestl-an cornpromiso bilaic~ilsi se estudiatr durantc it11

)xriodo d e muclios ;rfios. Desde el punio de vista audiolbgim Ins p. dilcntes .' imuestran cvidencia ilc una lesi6n coclear. y la discl-iminaci6n del Iiahla se encuenil-a inu) ;ifcct;lda durante un alaquc de Minitre. S e piensa que la cnfemedad de Minitre iniplica utia diIi~t;~cii)n d c 10s esnacioi cndolinfiticos iliidroneiia cndolinfitica) ~resullanlcde una incapacidad pant absorber cndolinfa o dc una liinersccrcci6n de &?a. y es posihle establecu un agenie ctiol6gico especifico en el 55% de 10s pacientes afcctadub" Los pacientcs deben ier cvnluados p;im delcciar posibles alclgias alirnenlarias con uno d e 10s proccdimientos diagn6sticos niis nuevo\ (prueba d c radioalergo;ihsorherltes IRAST]. prueba citoiiixica) y p o ~ i b l c strastornos cndocl-inos, i~lcluyendouna alternci6n del melab(,lismo d c la glucosa.""' La cnlcrtnedad dc MCnitl-e ha sido de~loriiinada el problema no resuclto nuinero uno en utologia clinica. Se la ha iralado con un c o w iuntu extl-nordinarin d e enlouues midicos v quirurgicos, pocos dc ellos someiidos a invesiicaciiin contrnlada dc cualuuier line. A l ~ u n o s pacientes con f o ~ i n a c intratables de lit cnfennedad reuuieren intel-vencibn uuirul-rica. Lus bencficios prolongados de la cirogia, particularmcnlc de aouellos DI-ocedimicnlosconcehidos para ci~nscrvarla audici6n. son controvertidos. Exi~te un pcligro persistcnte de que Lln pacienlc clue Ira sido sometido a una ablaci6n total de la funci6n coclcar y vestibulnr pueda. en algiln munre~ntodel fuiuro. desarrollx sintomas cn el oido opuesto. Adcmis de In asistcncia continua los pacicntcs con cndel olorri11olnriiig5I~1gi1. ferrnedad d e M61iiPrc dehen ser evaluadoc y nianejndos pol- fo~~oaudihlogos clue pucdan seleccionx y adaptar auxilixes auditivus cspecialrnente seleccionados para utiliiar dul-ante los pcriodos en que la senibilidnd audiriva y la di~criminaciontlel h;lhln estin lo bastanle dis~ninuidas cc~nlo para justiticar la ;l>istcncia. Es.' tos pacientcs pueden rcqucrir modilic. ,liiones cspeciales de los circuilos dc nuxihares ;ioditiv o cxistentes para coniperisar las distintas fnrmas dc distorri6n no lineal y para una to1er;tncia lnuy rcducida. En muclios de esti]" ~ t i l e ~ i tes e s t i firmcmeilte indicado el entrcnanrienro auditivo y L a Iccioescritura. E n f e r m e d a d viral y hacteriana. 1.2 caosa viral m i s cn~niinde ptrdida audiiiva neuroscnsorial unilatcrel es lapoiotidiiis. quc dc manera tipica prodi~ceuna pirdida li~lilaterallotal sin cuinpro~nisodel sistema \'cstihular. El sorriiii1~iij11 y la i.oi.iu40 p~leden ocasioliar coinpromihiir~ciitiiia so nuditivo bilateral. La iiiciiiii~iii.~ puede dafiar los sislemas coclear y vestibular. Oll-as enfermcdades bactcrianas in~plic;idnsen la ptrdidn audiliva ~neurosensoridsonliehie ri/iiidco. d(fio.i<i y csiui-Iiiiiiiu. La cscal-lalini~

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DllG~\ijS~li:O Y R ~ ~ H S I I I L ~ ~ ' . \ C ~DE ( ~ LOS TI<,\STOKNOS4LDIII\'OS puede producir olilii media purulenta ademis del dniio del oido interno, 10 que resulta en una pirdida niixta de la audicibn. Nunca c destacar6 lo h a t a n t c la importancia dc la inmuiii7acihn contra cnCcrmcdades como el salxmpi6n y la r~arotidilis.La ri~bCula~ nreiiatal se discutc luego. Sordera sirbita. Si bien Is mayoria de las pirdid;ls ;iuditivns neurose~isorialessc caracterizan pol- un inicio insidioso. algluras personas pierdeli su audicidn dc ibrma hrusca y a menudo co~iiunican el trasloriro al dcspcrtar. La eriolopia es oscul-a pero se cree quc r c s ~ ~ l de ta m a laherintitis viral que ocnsioiia cairrbios en cl oido inierno, sirnilarcs ;I los clue se observan c11 la sordera pus parotiditis, 11 d e una oclusi6n vascular (espasmo, ernholia) quc afecta la irrigaci6n del oido i~ite~mo. Alguirns pcrsonas informan pQdida brusca de la a u d i c i h lucpo de la expusicih a1 frio. Conio alrededor ilel 50% de las personas afcccndais muestran una recupcr a c i h espon16liea d e la a u d i c i h , a nieiruilo dentro d e los limires nor~nalcs,c\ dificil evaluar la cficacia d e cualquier rkgimcn tcrapiutico. Los fi1noaudi6loros. ~neclialitela ciccuci6n e interprciaci6n dc cstudios sofisticado, dcl sitio d e la Ieeiciir. habilualmcnte ~ ~ l e d edetermiii nar si est6 afectada la c5cli.n. el octavo par o ambos, y el t~manriento puedc bnsa~rsccn parte en esios dutos dia:niisticos. Dado quc la sordera silbite cs on trnstornu dmni6rico y ancnazadol-, la mayoria dc los ot6logi1s reco~niendanun tratalniento eniroico quc incluya vasodilar;rO ., ci6n. anticoagulaclon y corlicostcroides, los ultirnos particulal-menre cuando las pruchns xudiolugicns localiraii la lesion en el nervio vcstibulococlcar (VIII). Ptrdida auditiva familiar y congenita. Existen inis de 6 0 iipos dc p6rdida auditiva Irereditaria que pueden ser separiidos cntre s i por la clsse de afeccion. la edad d e comicn70, lu gravedad, el mildo dc 11-ans~iiisinn genilica (dominanlc. rcccsiva 1 ligada con el \exo) y las . ,. w . x i , d a s en otros sistenias enusadas a 1' [as por el niismo agente genilico. El 4 0 % d e la sordera infinti1 profunda es de origcn nutos6lnico rcccsivu. el 10% tiene ulia transmisihn autosomica dominanlc y el ic/i cs por un gel1 ligado con el sexo. Una gran proporcih de la\ personas afecmdas tienen una pirdidn auditiva neuroscnsorial profunda y bilateral y requieren celrtros cducativos especiales. En ~nuclroscaSos el problcma audilivo cs progl-esivo. El a x soramiento gelrktico reprcscirla el nicjor enfoque para la preve11ci611 de e m s lraslornos."' Las pirdidas auditivas conginitas se origiwan en trastornos quc afcctan el proccso de nacimiento, conro trnumalismi~d c parlo, o en otros que aparecen err 10s primcros dins de vida, corno ictericia neonatal o kel-nicterus. La

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pel-dida audiliva cungt'nitn rambi61r se aplica a 1CIS . . 'I,,, ecciories sccundaria\ a vil-us y otros agentes quc afectm n la niadrc dur;inte el em11;lrazo. 1-u iiihGoIo iiiuiciiiri (1 piiiitito/ e s el ~ n c j o r ejemplo. En la epiclemix de rubio1;i de 1963I964 al menos un 45% d c lo\ niiiob hijos de madres con 1sub6oli1prenatal conCiriiimi;~mosIraban una pirdida auditiva impel-tantc, ya se;i coino dtficit pri~narioo en asociaci611 con def e c t ~ \cardiaci~sy oculares. Casi cualrluier infecci61i. particularmente ,i sc coiitl-ac duranic el psinrer tl-imeslre dcl c~iibal-a~u. puede dafiar i.1 sistema auditivo del fcto. El Coinitd Con.junto sobrc Exa~nelrdc Selecci6n Audiliva dcl Lactanie rcconlc~idn ex;imi~ias la audicion ilc los Iacraiires quc mucstren cuiilquier pu~itode la siguiente liira de Ciutores dr ricsgo bajo la supervisi6n de un fo11oaudi5logo antes dc lo\ tles meses dc cdxl pel-o no rnAs tnrde de seis mcscs despuis dcl nacimienro: I. Antecedenics I'amiliares de ;fcccihn audiliva intintil. 2. lirfccci6n peri~iatalconpdnita (p. el.. cilomegaluvirus. lrcrpes, rubCola, loxoplasnrosis. sifilis). 3. Mnlfornraciuncs anat6nric;ls uuc atkctan 1. I ' ~ .,~ i h e o za el cuello (p. cj.. aspecto ilism6rfico. i~~cluvcnd las o anornalias sindr6inicai v no sin-

cl;i ];is indiexione\ para cxaligiiinolr~n\l'usihli.

6. Meningitis bacterianil, cspecialnieirle por / l ~ i ~ ~ ~ ~ l f i /ii!,flli(V1~',(~, ~/7i/ll.~ 7. AsCixia grave que puecle incluir a los lactantes con puirtajcs dc Apgar de 0 a 3. Inelantes quc ~ i o pueden inslituir una respiracibn cspoiiIinca a los 10 nii~rutosy lactantes con lriputoriia quc pcrsiste hasta dos !lorus despuis del pasto."

Lcsiones del octavo par. I,os neurinomas ;~cuslicos constituyen m i s dcl 50% de todos los li~mc~rcs dcl 61igulo p o ~ r i o c c r c h c l ~ ~ Se s ~el-ec ~.~' ti pic;^que el lumor plr~ducehignos y sinlo~nas niente enire lob 30 y 40 afios de eil;d y m i \ rnsdc. Sin embargo, con las ticnicas dii1gn6stic;is ~irodcsnnses posible idcntificnr cslos ~ L I I I ~ a ~I-es ulra ed;d tcmprana y no c\ r;~ioquc eytos trastornos se diaimostiuuen en la scer~ndadCcada dc la vida. El sitio Iiabitual de oriccn dc un tumor x i i s 1ici1 cs la poicion veblihular del oclavo par en la r e g i h ilcl ganglia d c Scarpa. Se piensa clue estos tuinores a incnudo sc origillan en el conducto auditivo interno. Crecsn icnlaineille dcn11-(I dcl conducto y puedcn prodiicir erosion 6sea uuc sc cxticnde lracia el ingulo puntoeereL.

afecciones auditiv;is 110 oi-c~iiii<.u.s o Iiiiibeloso. Los sinlomas iniciales dc cslos tunrores ~iados ii.si~~~~ distintas ) son dteraci6n auditiva. inestahilidad de In 1ni8s- <ioiio/c.ru . s c ~ i i / o / i i ~ ~ o ~ i c incluyen electrofisiolheica. clia y acufenos. Es tipicu clue los acufcnos sc iormas dc audio~nelria - como desasl-oller en asociacihn con afeccihn audili- audiometria por reipuesras evocadas del ironco va, pero pucdcil conslitui~el ilnico s i n t o ~ n ; ~del cnc6falo. que no comprcnden n i ~ ~ g i m resa prcscnlc. Los pacientes pueden cc~municarshlo pucsla voluntasia pol- p a l e del paciente en evauna dislorsi611 o altesaciot~de la calidail del so- l~1aci611. Afecciones nnditivas centralcs. L:ls a h nido del lado afect;~do(cspcci:i!n~ente notaldc cuando utilimn un tclCfono), sin alteiacih i n - ciones auditivas centrales son rcsultado de lepnrtantc dc la scnsibilidad auditiva. Con Cre- cinncs ilue afecta~rla via dcl in111co del e d f a cucncia sc presenta una caida am~-ma1 del iono lo en el lemnisco lateral y el Area d e proyeccihii y anomalias del reilejo del estribo. Apai-ecei~ auditiva psimasia sobre la circui1voluci6n t e n niareos eii iol-~na de inestahilidad conio un sin- poral supcriur de la costeza ternpolal (circunvotoinn tempi-ano en all-cdcdol- del 80% dc los pa- lucihn d c Hesclil). En eenel-al los cximencs dc cicntcs. El v h l i ~ o vcrdadero es mcnos comlin 121 Cuncihn auditiva utilirados en la evaluaci611 y sc obscl-\.a ell alrededor cle u n lercio de 10s dc lor trnstornos auditivos oeriC6ricos no tienen pacientes. pero se puede convcstir en un sinlo- utilidad en la dcmosll-licihn de una lesihn audinia impostante a mcdida clue el tumor csece. tiv, ,I ~ .. ~ n t l - ;Los i l . uacieirtei con enfcr1ncd21duniOtros sintomas incipicnle\ con 111x1sensacion l;~rcr;ll del lhhul; tenipol-l~l tipic;unw,lc muespunzantc. una s e n s a c i h de prurilo. dolor 211 el Iran UII deficit pal-a compl-cndcr el habla disrorqionada en el uido conlralaleral a1 lhhulo temoido areerado y habla de dificil coniprensihn. I,a evaluacihn rliagnhslica de estos tr;isiomo.; poral afcct;~do.Los cx,imenei rial-a lesiones auincluye una balcsia audiolhgica con eximenes dilivirs cmlrales co~nprendendistintas [>l-uehi~s d c adaptacihn audiriva anormal y auclion~ctria de ~alahl-asdistorsionadas I>US Crccuencia. h;ipur respurstas evocadas del il-onco del cnctiii- bla en presencia d e un mcnsajc compztidor prelo. e\~aiuacihnvestihulal- ~ncdianreuna cleclro- sentado cn fol-ma homolateral o contl-alareral. nistagmogsafmoelafin, cstudios neul-orradiol6gicos estimuios dcl habla inlerrumnidos nerihdicautilirando un cx;mcn pol- TC con medios de mcnlc y oisos ~ntitodosp a n reducir la sedunconlraslc c imigenes por I-eso11;incia 1nag116tica dancia exrerna del ~ n e ~ r r adcl j e liabla.' "'" (IliMi y n~ielogsafiade fcxe posterior con mcdios d e contl-aste cuando la sxpeclia t ~ ~ m o r a l 2s aka. Se liailan anum;dias en el retlcjo del esL m ii~iijeiios co~~slituyerr uiia sensaci6n suhll-ibo cn el 81 al 85% de loi turnorcs acusticos. Sin embargo, se piema que la :ludiometria pol- jctiua de sonido en la cabem quc pucdc cslar sespuesas evocatias drl tl-onco del encefalu cs localizada en uno o amhos uidos o que sc pcrel metodo audiolhgico m8s precis0 para idcnti- cihe en el isea ci-ancal. Sc puede describir cochillido, esrampida. c h i Sicas tumoses. con un indice cle initos comuni- ,no un lalido. silbid~i. cado d e 95 a 9 8 % Es importante dcslacar i y e quido. z~imbiilo.rugido o iono q w d o o como 107 esrudios audiol6:icos clel sitio d e la Iesihl~ ruido. Lor acufenos pueden ses scsultado dc no pueden cleterminar so iiotiii(i1c;fi en esia una afecci6n auditiva en cualquicr 1ucdir;icihn ' ~ I mditivn. J Pucdcn lcncr IIII origen "a\etapa. aunquc el sirio dc la lesi611 se idciitil'ica [le 1.1 1 hormonal. Cualquier enfercorreclamenlc en un porcenlaje impscsioilarile cular. nii~sculns1 de paciellres. L;)s Iesiones degenerativah. iirfla- ~iiedado lcsi6n cap:ir de afectar el sistema aunratol-ias y vnsculascs del octavo par ;I inenudo diti\.c~ puede acomprifiar{e de ~~ciilcnns. iiiuesll-an una c ~ ~ i s i e l i ~ c dc i h nrcspue\tas audiaSe piema clue lo\ aclifcnoh aCecl;in a m i s dc en le.;ioncs ocu- 17 nrillones de ~noricamcsicanos.I ' ; ~ I alscdedur lhgicar iil6iriicas a lar l~all;rii;rs 1~an1cscle1 octavo pas. de 6 a 7 millones de eslos individuos los acufeP e r s o n a s c a n nieeles auditivos e x a g e r a - nos [pucdcn \er tan discapacitantes cotno In pero mis. Las victimas dcsesperadas dos. L o prohlciriai audiiivos con base en~otiva dida a~~ililiua son iie do? tipoc: psicogenoh y Cingidos. La sor- sc Iran sonretido a clihii~ilosproccdiinicnlos qui(/pi-(I / ) ~ i ~ . & e i i ( es i una fornia de liislcl-ia d c rurgicos quc a \,eces con~prendenel sacriiicio paconversihn en la cue1 un prohlelnn cmulivo de I: audici6n del oido nfectado. y algu~ros en m a inc;ip;icid;al audili- cicnlcs iio lian ohtcnido el alivio de los aclifep v c sc l~-ansfi)l-ln:~ inclusu despuCs de clue se hail rcalizado rsiiiidilii(i I o/iii!l(ii-i~i11 ~ i u s va apirrcnle. 1.a rr,fec.~idii tiiigidu e\ m a s i ~ n u l i ~ i hcuiiscielite ii cle perdi- lo\ proccclimienlos dcstructivos. lo qiic sugicre da audiriva pol- p;lrle dc un individuu LILIC dcse;~ una base central en lugas dc perii6rica para el convenccl- al cxaminndur de que 21 proble111a \inIonra. SE him colirunicado suicidins e intellaudilivo cs mayor dc lo que en rcalidad es. 1.a ros de suicidio en algunar personas con acilfeampli;~ variedad de cuhnencs ulili~ndosp a n In no\ quc n o lxin podido ohtencr el nlivin dcl detecci61i de estos tsahtornuh (lambiin denomi- 1 lastol-110.

En ocasioncs los acill'cnos son oh,jctivos y puedcn scr oidos pur el cx;iminiidur. Enlrc las caus;~sc o n ~ l ~ ~ r i c a ide l a saciil'cno\ objelivo\ se encuentl-an lai niioclonia\ palatillas. la%nrioo del estribo y clo~~ia clel s tellsol- del ri~iipa~io una t r o ~ n p d i~ c Eusti~quioa ~ i ~ r ~ i i i ~ l ~ periicnt~ meahlc. L a anuninlias \,iicul;ircs t a m h i h pwcden produci~acul'eirvs ob,jelivos e incluye~:Cisy Ihe~iinngioi~ia del oiilo tulas nl-teriove~iosas cxlerno. Una placa en la arterin car6tida intenla ta~nhie~ puede i producir estc tl-astorno. S m lo\ CKL~~~II sO ~S ihj<~ti~ l~ i~ o~ . si,i b ictl~ ci ~ i o ~ ~ i i ~ iacil;icl~~s fenw cslilicus. no vibralorios o inlrinsccos. Ins que explican pos ~ n ~ l c l i el o mayor ~ ~ u ~ r r edc i-o pacientes que wfseli este trastoriio. El acufeno es un sintoma q i ~ c puecle reflejar 1111aniplio c o n j l ~ ~ idc t o jpr~blc~iii~s hlic~s ) iwditivos. 111~1cIioh de lo? cuales \on il-aiablc\ ii cum lrolnbles pur riledidas rriidicas. quirusgicas y dc sehabililnci611. Todos los paciente\ clue refiel-en este trastorlio dcbcn rccihir unn cvaluncihn d i ~ ~ g ~ i h s tconiplci;~, ica quc incluyi: una anamliesis cuidadosi~.cxalneii fisico, csludios n~1diol6sicoh del cilio de la lesi611y. cuando esii iirdicado, esludio\ 11eurorladiol6:icos y ue\ribularcs. Muchos pacicnlcs licncn iicul'cnos disc~ipacitanics rclncio~i;ido\con cxpusicii,n al ruido. tlnurn;ilismo ile criineo o iiiedicacion olo16xic;r. Alpunos obrieneri alivio por meclio ilel rraianiicnto medico. Entl-e las s~~stancias clue se lian Seeha no be Iran contunicado ci'ccios adversos prohado se encucntran 10s vasodilatndorcs, la i m ~ m t a ~ i t e \ol>~-e s la audiciuir residual: no ubshis lam in;^, grendcs dosis dc vil;unina A. la xilo- tari'tc. es preciso controlar de cerca I;I i ~ ~ d i c i O ~ ~ ~rclelr.' c ; h a y la eel-bam;rcepiria (Tcgrelc~lj. general- poi- ~iicdiodc cstudios aucliol6gicos en p. cnmascaradores de acilfenos. niclite con resullados ile\i~le~~ladores. Los pa- tcs quc ulili~an cientes que .;on candidates liniitrofes a lo, at,Olro enioque conccbidi] )xI~-;I ~ x o p o r c i o ~ i a r xiiiases auditivos pueden ohtenel- alivio por alivio a I;IS personas con aciifcnos discapncic/i<.tii<.ii c n ~ i i i ~ s -tantes e inte~isose \ la c,ii~iiir/u<.id~i medio d c uno dc cslos disposiiivc~s~ L I C da o cirr,iiii!. Uiii~dc cstns ili\po\itivo.: i ~ i i l i ~ care los acilfcnos cu;~ndosc u l i l i ~ ic1 ~ ~I~sI~L Imento. El auxiliar ;111di1iuo debe u\;irse ell el gcncradorcs. uno quc produce una seiial postaoido en el c u d lo.: acilfenos son niis inte~rso\. durn dc baja radlol'rccucncia q i ~ c pcnetin I k i l y es pseciso considcl-ar Ios auxiliare\ aoditivo\ ilienle la p ~ e l 4 el olro UIXI i~nd;i sinuwl de Srehiauralc pale los pi~cicnlcscon acilScno\ hila- cuencia de barrido cuya \r~lid;imodul;~la scfi;iI terales. ~x)stadora.La sefial elktrica c o n ~ b i ~ i n d ci. a ell1rcg;ida dus clcctrodos uhicndos sohrc 121 En la ;~ciualidadse u ~ i l i ~ i r biol-retro;rli~iic~in taci61i y eninrrrc;~radoresde acilfe~lo\ para algii- picl dcl liucso mastoidcs. El pacicnlc aplica la nos pacientes con a c i i f e ~ ~ o ii~ti-atnhlei s clue iio esiinr~il;rci611 I liugal- con elicirica cxtclna ~ I SLI yt psogresii~c rcspondcn n otros tratamicnlos. Lit hiorrctroali- 11111)rng1.a1113le1iipo1.81a c ~ ~ ~ i u l a menracihn husca loyrar m a rcla;acihn i i i ~ x u - vo. Los inclices de exiio coniunlc;~ilospol- d i k lar y un a~1111cnio de la circ~~lirciiln."L~i dispo- rcnlcs invcligadnrcs vari:~n~iiuclio y I I O sc Iran sitivo cleclsoniio~~-slim ~ x r ~ n ia1 t euaciente ex- re;~li~;rdo chludios dilblc ciepo. En In ;iclualidad I s 1 0 Esli~clos no e ~ i s l e es101 ~ ~ disp~~ii~C vI u L!~iiilos,~'~" 10s clicks q ~ lc ~ cnvian c lor audifmus. La \,aculatura pcril'irica se dili~tilelevando I;, lempcratura del indice. A l g u n o pacieiite\ ptiedeir ;Iprender In relajacidn ml~sculnr cn 12 visitas de p;irccc c i ~ i ~ iscr ulla hol-a. L;i h i ~ ) r l - c l r o a l i ~ i i c ~ i t i ~ mu), ulil en pacicnles clue e\l:ln inlly :in\ii]sos pos el trastorno. 1.a rensiiin parece exacei-bar la

c ~ ~ n d a r i aaunque s. estos problemas adicionales a menudo son fnclorcs crilicoc en la rclinbilitacihn dcl paciente. Olrn discapacidad liende a multiplicar los proble~iiasde la pCrdida audiliva. en lugiu de agrcgarsc a ellos. Como regla general. la prcscncia de una afecciirn auditiva eleva la probabilidad de orra discapacidad. Por ejernplo. entl-e los nifios escolares sordos, q r o ni~nadamcnteuno d e cada tres prcscnta otro tl-astol-no discnpacitantc desde el punlo de risla cducativo."' En 1i1s cstudios d c adultos con
' ~iitaeti~ o II~I. namient6 visual del pnciente &t'1 Cuanto mayor es la afeccihn auditiva dcl in& viduo, m i s dcpcndicnte se vuclvc dsle de la visicin.',' La plnnilicacihn para la rehabilirnciijn auiiiriva dehe teller en cueliia I o d a las liniitacione? y ventajas del paciente y la capacidad auditiva ino dehe ses considerada como un rattor aisladi).

~rihlcmw auditivos de conducciijn reluerza el valor del diagnbstico ripido y pseciso. I.as pirdidab mixtns no licncn el misnio gi-ado de recw peracion nudiliva quc las ptrdidas dc cnnducc i h . No ohstniite, se debe cunsidcl-nr la climi1naci6ndel componenre conductive de la per& da. rcstablccicndo de ese niodo uiia porcion de 1.,I c.ipacidad .. auditiva. Muclio? tumorcs dc.1 i~ciavi] par sc cliiiiinan qnirurgicamenle y. scgun la via quirilrgica empleada, se puede conservar la a~~dicicin. Sin emhargi]. In conservaciirn de la n u d i c i h puede no scr el ilhjclivo pri~na~-io de estos procedimientos. Alzunos olhlogos einplenn distintos procedimientos cl~~irilrgicos para los pacicntes con eniermedad de Mt51iikrc. pcro el i~hjctivnprimario en esto? casos es aliviar el vertigo intratable. Es controvertido el grado en que la C ~ ~ L I gin r n c j o ~ la a u d i c i h . 1.a prevencih e< crilicii en el c a m dc ntrdida auditiva inducicla oor i-udo, oioroxicidad y ruhdi~laprenatal. pcsc el crib tamie~itornedicoiluirur~icoes d c noca utilidad

Tratamiento de la aieccion auditiva

do intcrno pare mrjorar la audicihn; sin embarEl Iratamiento de la afeccihn audiliva pol- lo go. vCa\eI11 scccihn q ~ sc ~ discutc c luego sobre pri~ccdi~iiicn clue t ~ se genes4 depcndc de tres facto~-cs: lipo ile pirdi- in~planrehcocleares. 1111 [la (conducliva, ncuroscnsosial o mixta). grado e s t i utilizado aclualniente.) y cdad de coniienzo. A A L L veL, ios 11-atnmientos Aclemis de In cirugia. la nredicaciirn y tictiens relacinnadas, el tl-atamiento co~iiplero debc incluir el ascsnran~iento disigido a adaptar al rrectiva y educacihn. Con fsecucncia cstos 1 ~ 1 - pacienle al imp;lctn c m o c i n n i que aconipatia reel- ;rl dificii sensorial y a prcpararlo para clue lamicntos sc superponen y 10s p, ,iclenleb .' de eslnb carego- acepre las limilacioiies ). superc la.; discapacibe11 d o o m i s procedimicnti~s rias ampliab. El manejo de la afecciijn auditiva dades clue pel-sislen despuis dei irnlarnicnlo tillnbii~i&he incluir el asesoiamiento cn todas (vdasc antes). En pal-ricular, Ins pacienleb de1. 'is. ~ ,t a p n s . Debido a su necesidad uhicu;~.sc hen tcncr una o p ~ ~ t ~ ~ n ipara d a c valol-ar l de fornludt. el asesi~ramiento en cada scccihn. ma realisla su csladi] y cualquicr limitacih~~ terapeutica. Las perdid:is d c conduccihn gencralmcntc lo uuirurson ixnihles ile iratamiento mddico , El ohjelo dcl iniplante cocienr cs proporciogico d c la afeccinn. El grado d e compronri\o nar audici61i en un oido si~rdi) por cs~iniulacih~i conduclivo y el cstedo de la conducci61i hsea y elictsica del riervio vertibulococlear (V111). Los de la discriminacibn dcl habln del pacie~ntein- esfuer7ns se lhan dirigido n implantar uno o fluye~lsohse la clecisi61i dc operar. Sin embar- m i s clcctsodi~s permanentcs en la chclea ile pago, la c d i ~ dd c coniien7,o n i ~ tiene i~iil~icnci:~. cienler sin autlicihn scsidual. La prhtesi perexccplo p m al,g111;1s personas de eilad avanza- ~iiane~ite i cxtcrno lha coirecrada a u ~ iransductor cia con probienrus ln6dicos graves. Indepe~i- sido concrbida para entregar esliinulos clCctridicntcn~ente de la duracion d c la pirdida, su rc- cos a Ixs libras ncrviilsas semanentes proporvcrsiiiii se considera util. 1.05 prncedimicnli~s cionar es1imulaci6n selecti\,a. relacionmla con vasian desclc rcpal-aci6n y reco1islrucci6n de la la fiecueiicia acusiica, para difcrcntes fibras mcmbraiia timpinica (i~iii-ii~goplii.~ti~i) liasta nerviosas a traves ue clcctrodos mliltiplcs: un rcclnplazo ile Ii~s liuesecillos. En algunos c;tsos oljetivo clue todavia no se Ira lograilo. Los i n puede esrar indic;rda la cirugia plistica sohre el plantcs quc sc utili7,an en los E m d o s U n i h oido exrer~io par;! constsuir un p:ihcll61i nl8scnte empiean clectrodos intracncleares ilnicoi 0 n puede I - e q ~ ~ c r i r la s e cirugi;i ololiigica para ~niiiltiples.Se introcl~~ccn uni] <I m i s clcctrodos fino a rravis de la ventana dc la ciiIO La capacidad muy clc ala~nhse i~brir el C O I ~ ~ L I C externi~. numcni;tda para corsefir quirusficamente los clea o rcdonda o n tlnvis de i~gujerosialadnr-

dos en la cscala timpinica. La discriminacin~i hu progrcso que los di\pusitivos parliculare d e intensidad en 10s individuos implantados utilimclos. Es dificil impartir esta info1mraci5n a los pns u c k ser bue~ra, pero la discriniinacihn dc irccuencia a inenudo es mala. La evnluacicin d c drcs cuyos hi.@ e l 5 n mrmarados pus l ; ~sol-y q ~ i csc veil alenlados pol- las lii\torias los pacientes con iniplantes es objeto d e co11- ~1cl-a troversias. y las dudas priiicipales co~isistenen populares d c "auxilial-es auditivoh bihnicos". con cuinta d'icacia cstas personas apre~ldeiia 1';rra ;ryudnrios a lomar una decisi6n In pcrsona comprcnder el discurso coiicct;ido sin indieins clue efectila la reliabililacihn audiliva debe llcvisuales. Meiios debate rodea a las aiirmacio- var a cabo una investigacihn i~itensivade la a u lies de clue Ins pacientes con implanles tiendcn dicihn del niiio. buscando la capacidad auditiva El cxameti debe repelirsc liasta qlic nn a me,joi-ar la lectura de los labios cuando las ye- rcsid~~;ll. In natul-alera dcl cstado auu i i i~iilicios quedcn dudas s i ~ h r e iiales del iniplantc ~ o ~ i i p l c i ~ i c i i rlos visuales. La mayoria d c los pacie~itesaprendeir ditivo del nifiu. Enlonccs se dehen eiectuar ella reconoccr el sonido ambicnlc familiar. y casi sayoy apropiados con olr;ls opciones ternphtitodos aprecian el eo111aeto audilivu quc ~ C C L I P Ccas - antes cle elegir la? conhccucncins il-rever\ihies del iniplante. ran con 21 implante. A nucstro juicio. el estado acli~aldcl conociEn este momento el uso de iniplantes coclea~iiiiosea somelido 21 res es una opcihn tel-apeutica para pacientes se- micnio cxigc clue ni~igil~i leccionados con pi.rdidas auditivas neurosenro- cirugia de implanlc a menos clue pueda recibir rialcs profi~ndas. Algi~~io s~ s ~jcto con s implante una rehabilitacihn pusimplantc extensa. Hasla se sienleii encanvadoh al principio por SLI caps- el preseiite la evide~rcia\u~$crc quc el ixito del cidad para delectar cierlos sonidos. p c r i ~m i s iinplante, en iiifios y en adultos. dcpcndc i n k tarde experimentan fru\tracicin por 511 i n c a p x - dcl pri~gramade reliabilitaci611 quc dcl tipo dc dad para discriminar el liahln. Otios .;e sienten implanlc. salisfechos por ;liios. Los caiiclidatos para el implank dcbcn scr adultos con pCrdida auditiva esvonvinea. ninruna audicihn rcsidual c iliaEl auniliar auditivo e s la principal herracapadidad para bekficiarse con los auxiliarcs auditivos disnonihles. S d o se deben conhiderx micnkl dc la rehahilitacicin audiol6gic;i y sc dc10s pacientes con deficit sensoriales en lugar de be conhideras para t n h s \as peryonas con Forneurolhgicos. Es prcciso itifonnar a los candi- mas m6dic;imcnlc irrrversihles ds afecci611 ;it!auxiliar auditivn es un dispositivo dates accrca dc quc dcbcn esperar cierta niejo- ilitiva. ria en reconocimienlo audiiivo y discriminn- que lleva nris efic;~micniccl sonidc al oido clel c i h grosera pero no en 13 discriiiiinacih LICI clue escuclia y. por a t a dciinicihn amplia. iiihabla. La c6clea l i ~ ~ n r a conliene ~ia 25.000 a cluye la trompeta 6tica. la liralio ahuccada dc35.000 fibras rlerviosas que ti-alnjan ,juntas p a n iris dc la orc.ia y cl abanico aciislico. permitir las discriminaciolles auclitivns necesaCon el ripido dcsarrollo ile diitintas ioi~na.: rias pal-a la iuncihn ni~rmal. Ailn no nos tiemos de a~npliiicacihnclcclroacilstica pocas persoace~rado al puino en el c u d sc pucdn rcprodu- !la\ con aieccioiies audiliviis cni~sidelanscri2icir eslc sistenra con una pr61chis COCICLII-. LOS niente lab formar no elec~ldnicas.Los circuitw pacicntes con in~plantes requiereir una rehabili- dc transisrores micro1niniaruri~i1110~ nos pennitacion nudiolhgica inte~isiva y especial. lcn prcscntar el liahla a uii nivel cnmoilo y toleEl lieclio dc impl;mtar o 110 gene!-a la inayor rablc a casi todas las personas con afeccihn allcon1rovc1-siacuaiido l i ~ s su$os c ~ cucstih~i i soil ditiva. exceplo irquellas con discriminaciirn ilcl niiios. Es posible que irllrodiicir un elcclrndn habla profi~ndamenieaiccl;~day sin re\pucslah cuya en la cnclcn produrca dailo irreversible dc 1 ; ~ mensurahles de la audiciijn. Las pei-so~im audicicin residual." Los implantes exrracoclzL~- ;iicccihn auditiva es tan grave que no ley perrcs que se colocan snhrc la cara iiiterna rle la ~ n i l cconrprcndcr el liahla todabin se pucden cavidacl dcl oido mcJic podrian arrnjar rcsulta- beneficial- con un;i ;implificacihn huficiente codos iguales o nrejores illre 10s 1ogr;idos ciln un n1o para detecrar componcntes de b+jn frccue~lInlplanlc inll-acocle:l~-,y tendrian la probable cia de algunas vocales y de s o n i d o 110 perteneventaja d e rio dakar las neuronas irrtracocleares cicnics 111 hxhla. lo clue mcjorarfi el conllrcto viables y de no pri~movcrel crecimiento 6 x 0 coil \u medio ambicnlc ;~uditi\,o y proporcionaen la c5psula "tica. Hasta ahora no sc han con- 1-6 i~rdiciosque pucden nyudnr en la lectlila laducido estodios comparativus de nifios con im- t~ial. as curl prohle~nas nudiiivo\ liy~ niiios con amplificnci6n co~ive~icio~ial M ~ ~ c h personas plant~ de aka calidad o auxiliares t6ctile.; pol-titiles mitroics clue no Ilatximr ;i~.epladonn anxili;~r ~ofisticados multicanalcs. Es pnsihle que la ca- audifivo nronlado sohrc el cuerpil (fig. 14-91 lidad y la intensidad de I:! reh;~bilir;iciSnaudio- nhtienen aliora irn hcneficio imporl:inlc de 112W c a qt~c reciben Ins niiios coniribuyan m i s ;I quciios ;il~xiliarcsaudilivos que se Ilewn mon-

Fig. 44-11. Un auxiliar auditivo para

anteojo

mcnias que e fi-otan conti-a el micr6fono y la posiic6n ran inchmoda rcqucrida para el uso del telifimo con csic tipo de instrunienlo. En tirn?ini~s de sus lunciones, el auxiliar nuditivo dcbe contar tambii.11 con las siguie~ites caracierislicas: Ganancia. Un auxiliar auditi\,c dcbc prupurcionar la amnlificacicin sulicielile wara conmensar el gl-ado d c pirdida auditiva PI-esente. 1.a r l c ~ sei ~ panancia de un siirema de aniplific .~ ' ~ se fiere a la diferencia entre la cntl-ada (micr6hno) y la salicla (reccplor) dcl sislcmil. Salida. La salida cs el n i v d de la seiial de enlrada m i s l;i ganancia dei auxiliar auclitivo. S a l i i i i i i i i r i i i i i o o i i i w l (I<,s o r i i i - o c i h w7idop i . e ~ i d i 7,e reiiel-e n la capacidad minima d c manejo de potencia dcl auxiliar. Todo sislema de ;i~nplificacihndcbc imponei- una restriccinn a la l'~~crra dc la sciial znlregnila por el auxiliar auclitivo dc inodo iie no excedes el nivel de tolerancia del usunrio para ios sonidos intcnsos. La salida nrixirn;~ilehe logrnrsc sin dislorsionar en exceso la c n a l dc h a h h El iecorrc dc picas (climin;ici6n de lab c r e m s de las oirdns sonoras) sc ha uiiliiado tradicional~iientepara lograr el control de d i d a , pero esro a menudi~ se logia a expensas del sacrificio dc la iniclipibilidad del hahla. en palticular c ~ ~ a n d snlo u \e

rccorta la pi1rci5n pusiliva dc las ondns so~io&is. En la actualidad exislen \arias I'oniias di. arnplificaci6n de la co1npresi6r en las cuales la ganancia del auxiliar auclitivo se reduce automiticaincntc cuando la intcnsidnd d e la sefial dc ciiil-nd:~ alcanza un nivcl prcdctenrrinado. Sc deben ehpeciricar cuidados:mmenle 1% conslaiites de rien~popara prevei~irla degrndaci611 de la seiial d e liahla ) L U ~sonido de "nleteo" o "poI-ra7o" en el sislcma. La cuidadosa sclccci6n dc 10s nivclcs d c salid;i m:\xim;i apropi;dos rcprcsenta LIII r m o r critico ell la deiernrinacion de la adaplaci6n exirosa a un auxiliar auditivo. especialmente en las personas con n f e c c i h auclitiva ~ L I C p ~ x n t ; l " in e~./iir~riiiiei7 (on t o aumcnto anor~ L K sc ma1 en la inrcnsidad dcl s m i d u a ~ilcdida incremenla la arnplili~dpor encima del umhral alterado) y un especrro resI~-iii@o de inretr\idad c61noda. 1.0s pacientes que est61i "sohreajustados" sentink clue el nuxiliar auditivo cs Ilna cxpcricnci;l dcsagi-adablc c incfimwl;~.El rcconocimicnlo de 1;1 impurlaiicia de eslc factor conrzspeclo a1 rendimiento del auxiliar auditivo y la reali7.nci6n de pi-uehas de tolerancia conio p x t e d e la evnluaci61i de estos d i s p a s i t i ~ ~ \ linn conducido al cmplco s:~iisF;lcloriode los auxilixes audilivus por muchos p c i e ~ i t e sq i ~ c previamente 'no podian adaptme".

Fig. 44-12. DOS tpos

de auxilhares auditivos dentro d e oido.

Respuesta de frecuencia. Rcspucsla dc frccuencia d u d e al eipectro de frecuencias quc amplifiw un auxiliar auditivo particular. El inicr6fono generalnre~uc limita la respuesta de baja ii-ccuencia del sislema, inicninrs quc cl receptor limi1;i In respuesra de alta frecuencia. Existe una firme rclaciiin entre la respuesra ilc alra frecuencia del auxiliar auditivo y la capacidad del usuario para discl-iminar el hahla en el silencio y en el ruido. Como Ias frccucncias mayores de 1000 H7. conrrihuyen con un 60% ile la inteligibilid;id del lhabla (pero explican s6lo el 5% cle la potcncia total). la amplificaci6rr exccsiva de lar bajas frccucncias puecle cnmascarar 10s sonidos consonantes dehilcs y afcctar iiegativamente la c o ~ n p r e ~ ~ sdel i b l ha~ bin. Adeniis. muchas personas clue usan un auxiliar auditivo tienen una audicih sin auxiliar relativnmcntc buena para las bijas frccuencia:; y necesitan mcnos amplificacibn de esia porcibn del espectro. La modification apropiada de la rcspuesta de Crccuenci:ls de ~niodode proveer la mayor amplificaciiin en cl i-ango de altas frecuencias (de 6000 a 7000 HL. cu;indu csIA indieado) es, precedida 5610 por el control apropiado de la salida mixima, el deterniinanie 1n6s importante del uso satisfirctorio cle un auxiliar auditivo. Distorsion. Se produce dislorsibn cuando la ralida de un sislcma de amplificacibn nu es una reproducci6n fie1 dc la seiial de entrada. l ' o d o los sisremiis de nnlplificaci6n distorsionan hasla cierto punto y In fidelidad rclativ;lrncnte h%ja dc los auxiliarcs audirivos porljtilcs suck producir distorsiiin importmte. A este problema sc sunla el licclio de que los usuarios actuales dc auxiliares auditivos inval-iahlemente son individuos con cicrta forma dc pdrdida auditiva new rosensorinl para quienes aun los Ixjos niveles dc distorsion pucden ser inaceplablcs. En el campo de la audiologfa la mayor parlc de la arcncibn .ie ha dirigido a la iiislui-sih oriiidniio. Estx apanxe cuando se pri~ducenseiiaIcs distiritas dc la sciial de cnlrada en la salida. Cuando sc introduce un tono de 1000 H L en el rnicrbfono de un auxiliar audirivo otras irecuencia5. como 2000 y 3000 Hz, que son multiples iiitegl-ales de la fsecuencia bkica, pueder aparecer cn la salida. La distorsi61i de iiirei-1770r/i11uriii11 ocilrrc cuando la salida conlienc un numcro mayor de cornponentes quc In entrada. W a s frecuencias son sunlas y diferencias aritmiticas de dos o mar frecuencias La disrorsi~j/i l,riii.,iIoi-iu se presenta sicmpre que el auxiliar auilitivo no uueiie duulicar con ixccisibn el irricio o In caidi bruica & un sonizo. El resultado es una "dilacinn" dc la forma dc la onda, que provoca UII sonido que rcsuena. Muchos sonidos del lrahla como lpl y lkl son dc nnturalcza ti-;rnsiro~-ia, y el sonido al qu? sc lii7.o

I-efel-encia pucde obilaculirar gl-avemente la discriminacibn dcl lhahla. La distorsi6ii transi1osi;r. quc pilrece rclacio~iadacon 12 prcsencia de picos rcsonairtes ;ipudos en In rcspucsta de frecuencia. prohablernenle constituya un factor critico en la capiuidad de lay personas con perdida auditiva neurosensorial para discriminar el habla cn el ruido. Lamcntahlenrente. los est6ndares actualcs de auxiliarcs auditivos no cspecifican las condiciones para la medici6n de csta forma de distorsih. y los Fabricantes generalmcntc no inclr~yendatos sobre ilistorsi6n traw siloria en sus eipecificxiones. Nuevos aclelantos en auxiliares auditivos. Unn discusiiin dct;illada de los distiiitos adehntos en auxiliares auditivor e51A mks a116 del alcmcc de este capilulo y se sugiere al lector que consuhc una o d s ilc las excelelites rcfereiicias iobrc el tema.~'" Enire estos nriclantos sz encuentran 10s niicr6fonos dircccionales. el min~oldes ;~uriculnsesabicrtm Lor auxiliarcs auclitivos que recogen m a seiial del lado de un oido que funciona ma1 o no lo hacc y la vuelvcn a dirigir al lado dcl oido con mejor audicion (Desviaci6n Contralalcral de Seilales o auxiliares CIIOS) se lian desarrollado en un nu111e1-o de variacioncs c:lsi i~~ternhinablc y prertan gl-an ayuda a las personas con audiogramas cnracicrir;ldos por caidas precipitadas en las dtas frccucnci;ls y a individuos con otras configuraciones ile dificil adaplsci6n. Exiiten auxiliares biauiales a nivei del oido v nortitiles clue son de anmplio uso p:m ~iiuclraspersonas con afccci6n auditiva. incluidos los niiios con audicibn altcmda antes del habla y Ins personas sordas y ciegas. Su einuleo debc ser e\,aluado nor los audiblogos que puedan h x c r selecciones nplr1piadas en relaciAn con las manifestaciones audioliigicas especificas y en evaluaciones d c c a m p contl-oladas cuidaclosnrnenle con diferenlcs sistcmas. Los nuxilia~-esauditivos siempre deben cvaluarse en un anibicnte tranquilo y en nnibientes ruidosos: ias relacioncs seiial-ruido deben simular las clue el pacienle probablemcntc liallari en lo quc cscucha toilos los dias. Un adclanto ~evolucionarioinmine~itc en la amplificacibn portbtil se efectuark con la intmducci6n de oii.1i1iore.s iii~ilirii~o~ di,yirnics. ConIrolados por on microprocesado~-, e\tm nuevos disposilivos sc adaptan autom;ltican~entcal a n biente auditivo, discriininando hahla y ruido de fol-ma continua. Por rnedio de la identificacih del esuectro de frecucncias clue ocum el ruido. Csic sc puede afinar para reducir ese ruido y aumenwr la scfial del habla. Esia caracteris1ic;l de Ins auxiliarcs auditivos digitales vespondc a la qucja eniitida con mayor frccucncia por los usuarios de auxiliarcs auditivos: la dificultad
2 .

Fig. 44-13. U n auxiliar auditivo dentro del conducto. (Corlesia de Argosy Electronics. Inc)

para comprcndcr el habla en 10s ambientes r u dosos. A difcrencin de los auxiliares auditivos convencionales. los instrumentos digitales no amnliiican todas las seiialcs. dcsc;ulas u nu deseadns, simplementc dcbido al nivel de presioi~ del sonido v n la oroximidad del ~nicrnfono. Estos auxiliares auditivos "ele:arites" prometen una nueva era en la I-ehabilitacih auditia.I ' Mane,jo del paciente COII afecci6n auditiva neurosensorial. Dcspu& de haber efectuado una evaluaciiin cliagnoitica completa y cuando se ha eslablecido que la afecci6n auditiva new rosensorial del paciente es medicamcntc irrcversible, el fonoaudi6logo cs un profesional clave pain cubrir lab necesidades de rehabilitacion a~diolbgicadel paciente. En condiciones controladas el fonoaudirjlogo determina primero si sc justifica o no el cmplco dc auxiliares auditivos. Si se cstablccc esta indicacion. el fonoaudi6logo, por medio de pt-uebas de rendimiento de auxiliares en amhientes con nislamiento adecuado de sonidu. buscari las rcspuestas a ulla seric dc inlerrogalltes clinicos importantes i E n qu6 oido se dehc utilizar el anxiliar auditivo, o se lo debe altcmar de un oido al otro! jEst6 ir~dicadoun auxiliar bia~ral'? cione;especiales de 10s circuitos'! L u e ~ o el esPecialisla seleccional-6 en uno dc los sistemas

de evaiuacih cle auxiliares auilirivos ampliamente utili7ados a partir de muestras de auxiliarcs auditivos actualcs uarios quc scan apropiadoh para el tipu y el grado dc p6rdidn audiliva p r e x n k . Sobre la base del rendimiento del paciente con estos instrilmenros en una ri~uiuiicihi de i m uiriiliiircs aiiiiiiisos el fonoaudi6logo recomcndal-6 u n sistema dc amplificncih c~uccubra las neccsiiladcs dcl picicntc. EnlonL.eq vende1.6 el auxiliar ;iuditivo a1 pacienle o lo derivar6 a tin vendedor confiahle de auxiliares auditivos en la co~nunicl:~d del paciente. Lss sutiles intc~lccioncscntrc las multiples variedn, las numcrosas h r dcs dc afccci6n audiliv;~! mas y caracterislicas de lo? auxiliares auditivos actualmente disponihles indica fil-niemcnle quc los fonoaudi6lo~os clue venden sus propios aux i j i .J I ... L S mditivos. , en lugas clc 10s ~ o ~ ~ i c r c i a n t e s dc ;~uxili;~res nuclilivus, servirin tncjol- nl pacien~e.Lo? servicios de seguiniicn~olucgo de la adquisici61i de auxilial-es audilivos son criticos para el Pxito slohal dcl proccso de rchabilit a c i h y cs ncccsario organizarlos cuando se adquiere el inslrumenro.""

- .

La perrona clue cfectiia la rcliabiliiacih isnoralldo el iml,acto einucional de la pirdida auditiva 110 pucde espcral- tcner unn eficacia 6p1ima. Wright" l i ; ~ iluiiiini~do la historia natural de

cualquier discapacidad fisica adquirida: desde sentencia de nmerte en lugar de un diagnhs~ico. ntc es ~nosrrarseJovial el shock habilual al duelo lrasta los valores re- T g ~ ~ a l ~ n e incompatible visados y la adaptacibn positiva final. En cada cuando sc cnfrcnta ;I los padres con lo que ellos fase la persona que efectua la rehabilil;ici6n tic- conhideran inuy malas nolicias. L a actitud nc un papel importnnte para descmpeliar. Lu apropiada podria caracterimrse nicjor c o m c ~o cornprensiva dc que e s m i s imporlanlc, el rehabilitador debe ~ ~ o t i i ~ w e t i syi i rspci-uii;ud(i: darse cuenta de cualquier re~idenciaa p a w par los aniasgos entimientos del padre y esperaw encima o a cambiar demasindo ripidamente zada subrc el futuro del nik)? Por encima de cualquicr fine. Ln tesis de Wright. apoyoda pin lodo, el m6dico dcbc rccoiioccr la funcihn del la inves1ig;icihn posleriur, cs quc las h s e s son liempo. 1x1 adaplnci6n d e lob padres no s c r i i i u i ~ ~ t i r /y ~ las ~ . spersonas con dircapaciiiaiies reinsta11t6nea sun en nlanos de1 profesional m i s cientes deben arravesarlas y resolver las emo- conipctcnlc. Es csencial que transcul-ra cierto ciones poderosas clue surgen a cada paso. lJna ticmpo plra la rccupel-aci6n dc la depresi61i.el larca import:mte de Ins rehabilitadorcs, adcmis nianejo del enojo y la rcsolucibn dc la jcr;~rquia de implemcnrar el cnnocimiciilu t6cnico a su d e ualores que lian adquirido duranle afius. variari de una persona n orden, es ayudar al pacicnle a adquirir la acep- Cu6nto ye16 ~iecesario taci6n emocional del nuevo estado irnpuesto otra. El plr~fcsionaldebe contmlar las reaccioy de esta por la afecciiin. Sin era nceptaci6n. la rcliabili- neb, dcslinar ticmpo al i~scsurnmicnto forma ayudar a 10s pacicnlcs y a sus padrcs a kcihn scrin imposihle."" El manejo dc los concomiiairtes eniocionales ildquirir attitudes iacililadorab hacia la rehtibi:'~ opropia ii o d e su hijo. Si uii trastorno de la discapacidad fisica adquirida puede re- l i t .a ~ querir habilidades que est6n mbs a116 dc las quc cmi~ciuii;ilcocxiste con una afeccion audiriva. ha ndquirido el rehabilitador. En chlos casos requerir6 las hnbilidlidcs cspccialcs dc psic6li1habri quc buscar una asistencia psiquiitrica y gos y psiquiatra5 en su manejo. En tr;islornos psicol6gica compctcnlc. Se puede conduci~un tales conic la ruhiola prenatal se pueden prcasesoramiento o psicolerapia en forma indivi- scntar alcciiin auditiva y psicosis. dual. grupal o una combiiiacio~i d e scsii~ncsindividuales y grupales."" Esto pucdc precedes a orras intcrvcncioncs ternpCulicas, seguirlas o Despu&de seleccionar el auxilim-el fonoaucoincidir con ellas. l~icluso cuamlo el relhabililador maneja persondmenle el asesoramiento. di6logo progl-amari una serie cle visitas para la co~isulti~ con expertos en d u d ~iient:~l pucdc Irabajar con el paciciite en la adaptxi611 inicial nl auxiliar audilivo. Con frccucncia sc w g m probar scr un auxilix terapeinico illil. c r modo i.Qu6 huccdc con las afeccioncs a u d i l i ~ ~ a szali periodos de ensayu o de a l q ~ ~ i l dc congenitas? La concicncia gradual clue tipica- que se pueda devolver el auxiliar audilivo con nrcntc se desarrolla suele arnortiguw el shock un g:~stominimo pa!n el paciente si 110 se pileemocional en el nit70 que Ira nacido si~rdo y en dc l o g r ; ~ un nivcl satistactorio de rendiniienro. el que ha qucdado sordo antes de la adq~~isicion Algunos individuos rcq~~crirhn iln pcriodo exdcl liabla. Sill embargo. no sucede lo rnisrno lenso d e relrabililacicin audiolcigic;~.Los pacon 10s padres a los que se les informa que su cientes con rliuy nrala discrinrinacinn. reclutap e q u e k hiju cs sordo." P a n ellos, esto consti- rnicnto cxcesivo y im espectl-o d i n i ~ n i c o eslretuye uii shock. Es necesario orrecer asesora- cho no deben prohar un auxiliar auditivo a me~nientc de forma i-utinaria a los padres que reci- nos clue participen primcn~cn un pmgl-ama exhen csla ~nlormacihn.Estos padrcs mosirarin tcnso dc rcliabilitacion audiolblrica en cl cu;il una teirdencia a atravesas Ins misnras h s e s que he controla cuidadosanlcnte la adaptacinn a dissc lian nrencionado. aun cu:,ndo sea su hijo, ) tintos sisreiiias nmulificadores (vease discusiciii no ellos, el quc ha sufrido la ptrdida. El intenlo anterior sobrc rcgresiiin f o n h i c a ) . En niuclias por empreiidcr la educaciiin y rehahilitacihii de personas con afecci6n auditiva neuroscnsi~rial d11ci1c11 niiios pequefios sin ateruler PI-imuo la i~dilptil- sc rcqucrit.B uii enrrena~niciitosisreln,' c i h emocional d e los padrcs serA parcial u discriminaci6n del lrabla en distiritas situaciocompletamcnte ineficaz. ' Con frecuellcia 10s nes de auilici6n. En orras. la eceptaciiin y la ocul-re s en padres comunicaii ~ L Kno Iran oido nada de lo adaptacinn a los auxiliares a ~ ~ d i t i v o que diio el profesiunal despuis d c dbrsclcs el una fise tempi-;um ciiagn6itico ilel iiifiu. ;I pesar dc lo\ csfucrzos La persolla q ~ usa ~ cun auxiliar auditivo dcbe en6rgicos por paste del niidico para infurmar- recibir asssorainicnto snbre las limitaciones dc Ics sobre 10s siguicnlec pasus crilicos ilel traia- la amplificacinn en rclacihn con sus problenias y nccesidades audiiiv;is p a r l i c ~ ~ l a rLas c . prcomienlo. x c r c a ilc Mds deualol-lunados son lor padrcs quc hail cupaciones y Ins ternores del paciei~le sido inforniados de In sordera de su 1ii.io por un la pkrdida auditivn y su interacci6n con el auniplofesional cuyo compurlamienti~sugiere m a liar auditivo dchcn mancjarse con una g u n Ii;l-

bilidad profcsional. Es prccisc~cnlrcntar el ti.- dc la 1i-;1nsinisi611 hahlxl;~.Los subtitulos estin lnor inicial quc sienren niuclias personas acerc~l '-ercondido\". cs decir, se rl-ansmiicn suhrc el vertical tlinca 21 en loc a p x del empleo de un apal-aro elecrr611ico. La pisdi- intel-vnlo bla~lco da dc destrera manual. particularmrntc cntre tos de televiri61i de los L l e d u s ilnidos). de personas de edad avanmda. afecta su capacidad ~iiodo ~ L I sc C vcn solan~cnlc en apwiios cquilxpera manipular 10s pcqucfios conlrules del all- dos con un dccodificaclor especial. 1 . a ~ organi' 1 1. , mditivo, para cambinr 13 baleria y para ~ ~ c i o n e inleresad;is s en las pessun:w con aiecinsertar el niolde a ~ i ~ - i c u len a~el oido. E\tns cinn audiriva. parlicul;irmcntc la i\ational Aso p e r x i o ~ ~ tneciiiicas es nparentemoitc seneillas sociation of the Deaf, lhan lucliado en6rgic;ideben ser deinostradas una y otra vcz. oCrccicn- mcntz 1x1~1 :m:~r esta conce\i61i d c In iiidus~sia do apoyo y mislcncia 1i;isia lugr;ir finalnienlc el Iclcvisiv;~. La tclcvisihn suhtitulada ayuda a aliCxito. El papcl dei ionoaudiijlofo en la a c e p m viar el nislnmienlu social p r ~ ~ v o c a d por o I;i ci6n y la adaptaci6n a la aniplificacin~i pol- par- aleccinn auditiva grave.". Accesurius p a r a el hugar. En general Ims te dcl pacielire y su capacidad pasa iiiciol-ar las habilidades receptivas dc audici6n pur mcdiu x c c s u s i w pucden ajustarse con adaptacio~ics de un entrenannicnio cspcci:il son de~cr~iiin;in- dc scfialcs luminosas para recnnplwar a la \efial ~ de los auxi- nuditi\'a. Se p e d e conccl;ir un ;liambrc al titntes podcrosc~sdel L I S salishctorio l i .,ucs . .. ,iuditivor. En un ?entido nluy I-eal. la res- h e de In nuerta de lnodo clue cuandu silcnc i c l w ~ 211 algu~iao en todas la? habiponsabilidad del fono:ludihlogo freinte nl Ipa- e ~ i c i e ~ ~ cluceh ciente con afeccihn auditiva roinienx el dia cn tacioiics dc la casa. Los reloies iles~xrradores que el pncicntc x l q ~ ~ i c el r c auxiliar ;rudiiivu re- pucdcn cnccndcr luccs o :~ctivarur; vibrx1o1col~icado debajo dc la almoliiida dc la persona cornendado. m r d a . 1.3 Nalional Association o l the D c a i ( 8 1 4 Tliayer A v e n u e . S i l v e r S p r i n g . MLI. Otros dispositivos ~~ixiii,ire.s 20910) imprime L I I ~ cat6logo que describe di\Las alteracioncs dc la audicihn disminl~ycn o lintils ;icccsorios y otros c i j ~ ~ i p pai-a o s el propieelimin;in la capacidad para u l i l i ~ a rh r leleco- Iario rordo. El simple liccho dc sahcr quc cxis~~iunicacioncs. Adenias. la5 piididas auiIiriva% ten eslos dicpoitivos puedc brindar apoyo psiafectan niuclras actividades coti(Iia11as en la? col6t.ico a la nersona oue i-ecientenlenlc ha quc participan dispositivos quc cmitcn sclialcs contsaido uiia afeccihii auditiva, porque \ I I auditivas. Recicntcincntc sc litin dcsarrollado a1111nd;incia v Fhcil disnonihilidad i~idicanuue medios pasa supcrar lax bnrrerac audiiivac ~ ~ i i l i zando el ieltlono y disfrr~taniiod e In relevision."" as! como cornpensando In pirdicla audiriva en oti-as ucrividndes munilanas. Dispnsitivos p a r a adaptacinn al Lelefn'ono. La ptrdidn dc la a u d i c i h 110 confiere ~iinsiin Los disnositivos oara adanlacihn el tclCl'ono para person;is sordas enviaii sefiales audible\ benelicio compcnsaiosio al individuu atkclado. en s el Cs nece~ario por I:IS lineas lelefirnicas h a m ~ n i c ~ u i n a apreniler lo que li;ry quc hacei- paextl-enlo receptor, clue conviertell las sefiaies en ra w p e r u In discapaciiiad. La (area del i-eliabiuna forina visible. En la actualidad cxistc me- litador es ensefias el inedio de adaptacinn pnra clia docena dc vcssic~ncs.C;da ulia iicnc IIII ic- inancjns 10s prublcmas que genera la ptrdida se i11scrl;i en la bocin;~ auditiv;~4 para utilizx 10s dispositivus. espcclado, on ;~cupl;idor qi~c del tel6fono y 1111exlrihiilor del mensaje. La, cialnierile los auxiliares auditivos y lo? insvurniquin;~ difieren ~ en tamafio. ~novilidad.tipo menros auniliares de la audici6n. iileadw \mi-a de tecladu y erliit~idos.Son importantes pai-n c o m p e ~ ~ s a la r pirdicla. 1.0s auxiliarcs auditi\.os [as personas sordas, porquc lcs pruporcionan y otrw dispositivms de adaprncihn ce lian c l i \ c ~ ~ un ficil acccso ;I nciividndes ile 011-oinodo im- lido ;uiics. .i1111to c m el c n t r c ~ i ~ ~ ~ ~ h ~i~ ei nltd oi t i v o posibles. 1.ar perconas sordns. por supuesto. l q u i se presentan l;i\ cstl-ate:ias cducativab paPueclen eicctuar Ilaniadar telef61iicas nor medio sa uivir con una perdida auditi\,ii. de interpretcs. amigos (I filmilinrcs. Los dispoCoino el d6ficit auditivn interticre principalsitivos para a d a p t a c i h ;11 tcl?i'i~no brindnn a cs- mclntc en la comunic;~cihnintcrpersollnl. estas tas personas mayor indepeniiencia y capacid;~d cslsalc~ias c dirigcn a las bi~~-~-el.ii de conlllnide emi~leo. A niedidn clue e x i m n i n i s disnosi- caci6n y %us aconrpafi;inles cn~ocionale%. Ln livos par:\ adaptacihn t~lef6nicn.d e ~ n ~ a r e d e ~ edad i ~ i del individuo en el ~ i i o ~ n e nde t o apariciijn qiic i n - d e la afccci6n ;~uililivaal'ecta niuclio la planifilas desvcntajas socialcs y cconh~nicas pone el telCfono a la\ person;is sordnh.'," cacihn cducaliva y di- rchahilitaciSn. Eslc hcTelevisinn s u b t i t u l a d a . Desde c o ~ i r i e ~ ~ ~ o s he i~idicacon respecto a cadi1 uno dc 10s clio dc la d k ~ d dc a 1080 tnuchos p~-og~-a~nnb de re- co~nentariosque s i p e n acercn de la inlervenlevisinn llcvan ,s~rhtitii/o.s: vcrsioncs iniprcsas cihn cduciiliva

mos del liahla y snhre las fortnas de co~iibiiiai- do por la mayol-in de los adultoi coil sordera la informacihn v i s ~ ~ con a l ci~alqoierinfor~na- teniprana. c ~ ~ h lodes ~ l e loc criterios para 1111 sc disculiri desl~ues. el deficit cion auditiva que puedan pcrcihir. A d e m i s ; Ieng~~+je.<o~rro lhallado cnti-e las personas con sorpueden aprender a irnilar lo quc vcn para uiili- dcl lc~nguaje ilrglCs. es UII deficit del Icilg~ilJe rar la propiocepcihn. E m informaci611 puede dcra tc~nprana reforzar la confian7a del lector del lhabla, orro Los mismos individuos pucden w r duclios en factor importante. Los huenos lectores del (la- hmeslan. Por lo tanto SLI deficicncia en el leiibla pareccn scr bucnos jugadores linguisticos: guaje, al igual clue olros defeclos clel habla, apuestan a1 resultado m i s prob;ible. Cualndo las puede deherse 1n6s a eslralcgias educ;itivas inareacciones posleriorer lo indican. ianlbiin put- dccuadas clue a cualquier dchilidad inhcrente den abandonar una respuesra aparenlernt.nle en el polcncial de aprendizaje. En cfecro, evimala y elegir otra. dencias auxilialrcs considel-ahles apoyan esm Durante las instruccioncs se puede lograr una concli1si6n.~ La mayor paste de la inslruccihn mayor agudcra dc perccpcihn visual y scnsibili- en las escuelas publicaq cs auditiva; la insrruczacihn dcl lector del hdbla a los malices dcl Icn- cihn por medios visuales no ha recihido la misguajc. En la clase pueden no ilesarsollarsc las ma atcncihn de Ins educadores. Los dCficil dcl lcnguaje nsociados con afcccualidades de la personalidad que contribuyen a la lectura del liahla. Algu~iosp r o p m a s de re- ciones audilivas lempran:ls reqoieren una e d w lrabilitaci61i uliliran c s t r n t c ~ i a s!?runades nara cacihn eipecial. El lugas dondc s c clebe proayudar a1 lccior dcl habla a supcrar su rccharc a porcionar esta educacion e s c u c l a s rcsidcnciaenfocar una situaciijn de conver,;rci6ri. de fur- Ics, cscuelas diurnas. clases especiales o cl;iscs ma flexible y con alreracinn minima. Co~irpariir rcgularcs y hahitaciones d e recurso, multilas frustraciones y el trastorno eniocio~ialcon p l e s depende dc muchos factores: el nifio, la personas nfectadas dc modo si~niilarperece ;iu- familin y lor recursoh c o m ~ ~ n i l a r i n dispn~lis del l u p r dondc se mentar la confinnra dc muchos Icclorcs dcl ha- bles.' T~ideperldielrtetrre~rte di.. 121 atenci6n especial a1 lenguaje es crilica bla en su pusible capacidad pam triunk~r. Existen varios rnerodoi para elrsefiar la Iectu- para el dcsarn)llo ;~caci&nicode lor niilor sorra del habla. Cada uno ofrece .;us propios infa- dos. Comunicaci6n manual. Una eran cnrcn sis, secuencia d e lccciones y tarens.""" Ninguno serb hptirno para lodas la personas. El inslructor dc la Icclura del habla dchc lencr d i s h tos m6rodos y materiales para cubrir las dirtill- '.Hahlar con lns manos" riene colmotacione\ tas necesidades de 10s estudiarltes con nfeccinn negativas en nucstr;l cultura. No obitanre. la auditivn. El asesomniento &he ayudar a evitar comunicacicin rn;inual pnscc ventajas i n n e p las consecuencias dcsastrosas dc las cxpectnti- hles para algulras personas con alcccihn auditivas demasiado grandes. La lcciurn dcl hahla no L a profunda. No requiere niirgiin equipo cspcpuede compensar por complelo un deficit audi- cial. Es enteramente visual. Cualquier c o w clue tivo. La persona con akcciijn audiriva clue deb- sc pucda cxprcsar pol- medio del hahla se puede cubre continuaniente clue i ~ o e s t i recibiendo la e x l I r e n n n a ~ r ~ ~ a l ~ n c n l c . B '. infor1iraci6n precisa se puede se~itirdeprimida aslcamenle. la cumunicaci6n manual adopporque nil p ~ ~ c d ad;lplarsc. e La persona dehe ta clos formas en los Esladus Unidos: ingles com~render clue el ~ r o ~ ' ii~o roeeo no es co~ri- manual y Ameslan. El inglis m;nrual iiene alplcta~nenreailecuado: e s U I I buen supleinenlo gunas variaciones pero todas presenrail el inpeso limitado, 1.a co~nnrensihrde las limiracio- gles en la m;inoh. El delcrwo ili~irul cs un ripo nes de la lectura del habla aumentari su ~ ~ t i l i -especial de inglis manual: rcprcscnia cada lclra dad. no la disminuiri. del alfabeto con una conSimraci6n distinia de Lenguaje. Los deficit dcl leng~mjcson co- las manos. Para co~riunicarsepor nicdio de dcmunes elitre las I>er?onaicon a f e c c i h audiriva Ictrco dizital sc dcletrea crida nalahral. letrti Por que no ha11 apl-&dido a 1iabI;u-. Eli pruebas de lelra. Casi lodos los comunicadores manunlcs ingl6s estandnrizadas el estudianrc sordo de 18 urilizm algo el delelreo digilal. ya sea q ~ cni~ c afios prorncdio ;dcanz;~ un p~mlajcdc alrcdcdor pleen o no tamlien signos; esto cs iltil ;rl nrenos de cuarto ~ a d o puni;ije . clue indica priciica- 1x11-a indicar nonibres 111-opios. menle analtabetis~no.~" El p d o del deficit del Los signos son c n n f i ~ u r a c i o n e s d e rnovilenguaje s c correlaciona con la c d ; d d c co- mie~irosde las manos clue rcprescnlan conceprnienro y con el gl-ado d c la akccihn audiliva. tos. En los signos del inglis manual gcncralConlo se mencionh ;Inks, incluro las pirdida, mcnte indican palabras. Los s i g ~ ~ en o s el inglts leves d e audici6n pueden ori,"mar un retardo manual sigucn 121 sintaxis inglesa. En las foracademico. ma? m& elaboradas de ingles manual las forEn la ac1u;tlidad Ins linguistas rcconoccn quc m a s lingiiisticas apropiadns s c difcrcncian el America11Sign Language (Amcsl;in), utiliza- a~grcgando signos para los silfijoh."

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El Amcslan no s i z ~ ~ lacsinlaxis inglesn. Un unico s i p o puede repre\enl;ir a uri pensamienlo baslantc coinplcjo. e s decir. ser traducido apropilidaine~rlepus unn frasc 11 nincihn en illl e ~Amcs1;in a probahlcs . ' La ~ r a t ~ ~ r a dcl mcnlc suua dc su niodo de prere111aci6nv i w d , en l u g r d e l;i ;iuditivu del ingles. Es PI-obable que el Aineslan sc adccue :II sisreina de procesamicnto de la iniormacihn visual. c o ~ m el illgles lo h x x a1 sistema audilivc]. Para aprcnder el Ameslan e ~receiilaun;l p~rticip"ciiCln muclio mayor clue pala cualquier ullr) idioma. Adquirir cficiencia en i11gl6silial l u d cs lllucllo 1nc11(1scxige~ite.Es prohnble que para 10s aclultos con surdera dc c u m i c n ~ o tal-ilk el ing1t.s iiianual sea preferible al AmcsIan. porque i e asc~nqja inuclio a S I I idionla liativo. Conio sucedc con to do^ Ins icli~mias.el Amcslan tiene sui di;ilcctns. Estos sc lprcenran con lanl;i irccuencia 4 son iiin dislinlos como 10s dialecios dcl ingles ~roneameric;lno en 10s Estados Unidos. Adem,i, el / \ ~ n e s l a ~ no i se ensciia en la? escuelas ni cil las clascs pasa tiifios s o n l o . Pnsa cle iuia pel-sona a i~lracon iodas lus posibilid;ides de uarixiiin que ;~conrpafian a u ~ lengu;r.ic i no cscsiro que ~ r o se elisefia forin;rlmcnte. Sin elnbargo. puecle clue esta siruaci6n canihic a ~medidaclue 10s cdilc;ldorcs \. 111slinfiiihliis sc intel-esen mks. Sc cslin inlroducicndo risrc~nasdc 11oraci611 ). se esl,in escrlbiendu g r a ~ n i t i c a sy prepal-ando curricular para el Ameslan.'.' El reliabililador Ilcgari corrccta~llcntea la n parlir del cumcnlxio prcccdcnte, concl~~sihn. (12 que 10s pacicntes sordoi no nccesariamcnlc conocerin los sipnos y ilue, si sahe~rconrunicarse por signos, no ireccsaria~~ienle compl-endcrin todas las variedadcs dc signos. (:omo la\ Modilicacioncs de la Ley de Rclrahiliiacihn cle 1978 ( P L . 95-602) cxiger que todo el personal dc comu1iicaci6n se corn~~nique con el pacienlc '.el1 CLI prupio ieiigi~ajeo 11iudo prcicrido de co~iiu~ricacion". sc llaniar6 u ini6rprclcs con iliayor frecuel~cia p a n a y u d x cti el proceso de rehahiliracih~l.Los iiiihpi-cfcs iiiuii~rrilcsclue e + Ihn corrcclamcnte prepal-adns coliocen varias y pie iormas dcl inglbs ~ n m u a ly cl A~iiesla~i den d c t c r m i ~ ~ a 1;rs r p r c i c r c n c i ; ~dc ~ com~~~iicnci6n dcl pncicnie. El pe~sonalde relrabililaciiin nrilnual clue no es elicienre 211 la c011iil1iici~i61~ y clue trnbaja con personii sordas dcbc ; ~ p r e ~ i dcr c611io urilirar eficwnicnlc a 10s inierprclcs. Un bucn cornienm es tomar concis~lcia ile q i ~ c eleO emplear a un intirpsetc inlroiluce 1111I ~ L I ~ V 1 inento en la rchahilitnci6n clue el tsabajo ile cquipo a u n ~ e n l x kpnr la consulla cun el interi prek antes de obscrvar a1 pacicnlc. Ue esa iortila sc cvitnr61i nluchos problemas y 5e suaviznr6 13 intelaccih pacieliteint?rpreie-reIiabilil;~- c dor.-

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H r r q ~ I<. , \ Y , ,mrl 1\11Ilh,, I R.: I I v a i n g a$cI\. 11, Rose, L ) E. ltcl.):A~~cl~do):~cal Asscsww~t, h c l kcl. hgle~voocl (:lifts, ,\.I., Pm,Ii<w1,111, h c . , l97t3 K O J , i...ind i.rIr.~~c C.: Cimlial l h c ~ r ~ 1xow+ ~g P i . 111 I C ~ ~ P I J ( F c l . ) : ~ / o ( / P D I P ? C ~ ~ ~ ~ 11 ~ ~ C I I h d i d q ; y ,Mu Y o r k ; \ c a ~ l c m Prc\s, ~ I I X ., l % 3 . K111clm~m1, r]. 1 , S C I I C V \ ,1 ' ~ A., . ,317d ,\!I :
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El calzado y sus
modificaciones
RITA BISTEVINS

fi~hripolvc~dc coscho y Iiltcx. La suela pi~cdc carse con cucso, gorna, crept. plistico, rnadcra El calzndo con.;iste en la cafia. la suela y. en LI otros mntcriales. Existe igual variedad ile mnla mayori;~dc Ins casos, un taco ;igrcgado. El tcsinles para el taco. La es1abilid;id esrructural material y cl cstilo de cada uno de eslos com- dcl calmdo aulnenla con el contrarucstr. cl e m ponenres contribuyen ;II aspecro y la i~tilidad rranquc y la pnlirer;l ( r i g 45-31, El contrafucsglobales del calzado. Los csiilos de calzado titi- te, elaborado de cnero firnic o de otro inaterial lizados habitualmente incluycn mpatos acordo- ripido, \obiicnc la pwte postcrinr del calzado. nados. ~;ipntillas.sandalias. mocasincs. cal7aclo El enii-anque. pcncralmente de accro. se utilir;~ para tenis, ~ u c c n s y distintos lipoh tic hntas para proporcionar mayor sosten a1 c;ilzado eil (fig. 45-1). La aliura dcl t m ) ual-fa ilesde un ta- la regi6n cosrespoiidientc al x c o del pic. La co ncgativo qne es 1116sbajo que la posicihn dcl puntera p w d e ser d u n , Llbricxla con mstcri;iles sinr6licos. o hlmida, elnbol-;ida con tela rede d 5 a 7,5 antepit (fig. 45-lh) liasta una i i l l ~ ~ r em (fip. 45-1(.).La ca5a del calmdo se clahora cuhierta por I5tcx. Algunnh boiiis dc traha.10. con un mntcrial flexible: cnero, leias tcjidx I) ailcmBs, tienen UII rcfueno proteelor de ace!-o lnateriales sinl6licos como ~ ~ s e t a n oovinilo. El sobre lo. dedos. El c a l ~ n d i se ~ construyc sohre nna liorm;~. cuero es el l m i i apropitido dc todos lo\ materiaa1 pie Fabriles disponibles. ya que tienc la capacidad de clue es un mulde de fomia si~iiilar "respirar", absorhe la humedad y sucle a ~ n o l - cado con pl6stico o inadera. La liurma detennidarsc a la Curnxl dcl pie con el uso."' No suczde na las diniensiones y la. caracterisricas descalo rnismo con la mayoria de los inateriales sin- das dcl cnlrado."' La Ilonnn habitual ticnc una titicos. Debido a SLI escasa capacidad para ma- lipem inclinacihn hacia adcntro clel antepii. Sin nejar la hillliedad, Ins materialcs que fabrica el embargo. se ha cuestionado quc csa inclinacihn hombre p ~ ~ c d e ser n niis uriles para celzado de hacia adenlru d c la horrna sea a p r n p i a d a . estilo abierlo. como las sandalias. En el calzado Blcck' clzscubrih quc rl 85% de los pies no]-niade estilo acordo~ladola cafia consisre por lo lei en los nifios eran rcctos. De acuerdo con Lib nlenos en Ires piezas qilc .;c cort;in a parlir d c observaciones de Holschcs ) IHu,:' una h o m a 1111 moldc. La paste anterior. quc cubre el em- con nn bordc medial recto pucdc scr m6s apropeine y Ins dcdns. se conoce como capellada. piada p a n la poblaci61i general. Algunos Lbl.iLas piezas quc constiluycn la pasre posterior cantes disponen d c cal7ado\ elaborados d e del calzado se conocen como trascra. Anles dc acucrdo con una Iiornia rcch. Adeniis, las horset rnontadas estas pizzas s e cosen y n,jusran mas d e comhinaci6n se u t i l i ~ a npara psoducir con uri rcvcstimiento elahorado cle cuwo o lo- calzailo ile dimensiones comhini~dah,como un na. El c o r k de la cafia determine el estilo de antepi6 de nncho inrennedio y un t d 5 n cslrecierre del c a l ~ a d o quc , pucde her abierto hacia cho. Dul-ante el pnlccso de mnntado la plantilla 10s dedos. ncordonado apretailo, abolinado o de se cl;iva dc fol-ma provisoria con txhuelas n la Convalecicnte (fig. 45-2). La suela consisrr en pnrte inferior de la liormn. Desputs dc uhicar el ties capas: la plantilla. la suela propiarnente di- contrltfuerre y ill punteru la ca5a s e apliclr sohre cha y el I-ellenoc n m nmhas. La plantilla pnedc la hnrma para que se t~daptea la forma dc esla Confeccio~narsecon cuero dclgndo o de matel-ial en todos sus dctalles. Lucgo sc asegura a la sintetico. El selleno habiiicllmente consislc en plantilia. Algunos p s o s del pruccso de inonta-

Considerxiones generales

Fig. 45-1. Estios de calzado utizados habtuamente a. calzado acordonado de trabajo; b. calzado acordo~ nado: aqui se muestra con un taco negatvo; c. escarpin; d. sandalia: e, mocasin; f calzado de tenis; g. zueco. h. bota. do incluyen e l mancjo dc 10s materialei en u11 ambicnte con lhumedad elevad:~, l o quc rchlandece el cucro palm d a r k forma. El proceso dc montado continua con la fijaci6n de l a suela y el taco. En l a mayoria de Ins calzados que se Fabricall en I n aclualidad l a catia se asezura a la de adhcsivos dc goma. E l taco suela por ~medio se fija con pegamenlo o clavos. E n algunos c a zados para salir, calrados para [area\ pesadas y zapatos de icnis. se aplica una suela de goma u p l i s t i c o con vulcnnizaci6n o nioldendo de inyecci6n utiliznndo matcl-iales plisticos.lCJ En e l denominndo c a l m d o con construcci6n de vira se case primero una tira de cucro conucida corno l a vil-a a la caiia. e l reveslimientu y l a planiilla. Una vez fijado el enfianque l a suela sc cuse a la vim: a estu le sigue l a fijacinn del taco y l a a d a p t a c i h de i s l e y los hordes a l a suela con el c o ~ ~ t o m rcquesido. o PI calzado con construecinn de vira cs u n cnl7aclo de calidad. Proporcioiia conlodidad gracias a una p l n n t i l h lihrc dc costuras. M a n l i c n c hien su forma y ticnc bucn:~ cstabilidad esuuclural, pero puede scr a go m & pcsado y riienos flexible.

Taco

~nf&ue de acero

B
Fig. 45-2. Estiios de ajuste de 10s cazados acordo~ nados. a. acordonado apretado: b. abotinado: c, aberto haca 10s dedos; d de convaleciente.

Plaotilla ext. ~ l k i l int. a Relleno

Fig. 45-3. Partes componentes del cazado de estilo acordonado. A. Vsta exlerna. B. Cone longitudnai.

EL C.ALZAL)tC Y SUS MODIFICAClOi\ES

1009

otn~ material y pegarse ligeramenle en su posicihn. Las elevaciones m6s importantes requeririn uiia modificacihn externa. Para la.; adaptacioiies dc hash 2.5 cm bastar6 con In elevacihn del taco. Cuando el ajustc dc longitud cxccde 10s 2,s cin se utilizan elevaciones de taco y suela. Se debe actual- con precaucihn para mantener la alturn del taco mayor que la altura de la suela con el prophsito dc cvitnr un cfecto negativo dcl t;ico. La inclinaci6n hacia arriha de la pol-cihn distal de la suela ayudari a caininar al permitir una transferencia mas ficil de peso sobre el antepie, ya que la suela elevada habitualmente no es tlcxihlc (fig. 45-4). Aunque es posible uliliar los nlaleriale habitualcs para suclas para las elevaciones de taco y suela, sc rcconliendan ~naterialesLivianos coino el corcho si la elevaci6n es relativanie~~te aka. Cuando la c a k se rcviste con cucm similar la porciiin eievada es mcnos cvidente. Deformidades del antepie. Algunas dcfurmidades del anrepii, como el juanere. requieren un calzado ancho con una caiia blanda. Se puede pruporcionar mayor cspacio para la deformidad crcctuando una hcndidura cn la cafia cerca de la suela o a lo largo de las costuras u escindiendo una porcion de la cafia. Luego se cose un trwo de matel-ial similar a1 inaterial de la caiia en el lupar dc la porci6n esci~ldida, asegurando quc sc ha logrado el a j ~ ~ s ncccsarin tc del ancho. Esta modiricacicin scncilla pucdc efectuarse en la mayoria de lor negocios para reparaciiin de calzado y proporcionari una marcha chmoda en un calzado de aspecto aceptable. Espolones dolorosos del talnn I. fascitis plantar. En la rnayoria de lor casos el dolor dc talon ccdel-6 con una disminucion en el grado de apoyo de peso y el agregndo de una inserci6n de gonia blandn o espuma de polietileno de grado blando (Plastarote) cortada para adaptarse dcbajo del taco dentro del calrado. Esto proporciona una almoliatlilla debajo del taco y alivia ligcramente la tensihn sohre la fascia plantar. Existcn distintas inscrcioncs y ta7as Para taco sin necesidad de prexripcihn en ncgocios dc articulos para cuidados de 10s pies y depor-tivos. Campbell e In~naii'co~r~unican buenos resultados en los caws resistentes que utiliran la insercihn para calmdo dcl Laboratorio de Biomecinica de la Clniversidad de Califc)rnia, que proporciona un metodo alternative para elevar el arco. La teoria de In insel-cihn para calzado dcl Laboratorio dc Biomccinica de la Univcrsidad de California es manteller el pic en una posicion que alivie la tension sobre la [asCia plantar. Sostcniendo el pie invel-tido con las fuemas contra el hucso navicular y el horde extelllo del antepii, esta posiciun se rnanticnc sin Presion directa sobre los tejidos hlaridos debajo

Fig. 45-4. Eevaciones de suea y taco. Observese la porcion distal reducda haca arriba de la suela e l e ~ vada. La insereion es u ~ i arlna~ del arco Ion~itudinal. " zhn de plistico iormado por capas laminadas dc nvlnn v fibra de vidrio. construido dc acucr, do con un mnlde de yeso. El inolde de yeso se fabrica a partir dc u n negativo que se toma con la pienra en rotation cxtcrna lnientras se mantiene el antepie en proi~acihny ligcl-a aduccih~?. Pies pianos. 1.0s adultos con pies ligeramcnte pronados asintomiticos no requieren z a p a m especiales ni modificaciones del calzado. Si existen prnebas ile tcnsihn sobre el arco longitudinal, un zapato con taco d c Thomas quc cuente tarnhien con un conuafuene medial h r go propo~-cionald cierto apoyo a pesar del hecho de que el taco de Thomas se extienda solo en parte del carnino dcbajo del arco. Se pueden agregar apoyos sobre el arco longitudinal. Si bien algunos apoyos disponibles en 10s comercios puedcn servir. se toleran niejor 10s soportes de arco moldcadns indiviclualmente v fabricados coil polietileno. S6lo el pie piano flexihlc se adantari a esta? modificacioncs. El nic nlailo rigido requiel-e adaptacih solo poi comodidad. En cl caso habitual esto significa seleccionar un zapato anchu con un calce coniodo. U n a plarrrilla tnoldeada dc cspurna dc polietile~io con la parte de atris d r goma microcelular pucde aumentar la conrodidad del pacientc. Si se utilize la plantilla rnoldeacla tamhien debe agregarse un calzado d c profundidad extra. La plaritilla se debe moldcar al pie como lal sin incoporal- un soporte de arco, ya quc esre soporte pucdc producir una presihn indeseahle y causaldolor dcbajo del arco intlcxihle. Se recomiendan modificaciunei. del antcpie utilimndo un taco de Thumas y una cufia mcd i d en el taco para lus niiios con pies planos flcxiblcs quc sicnte~i dolor en las picrnas por la noche luego de un largo dia de actividad. Sc puede esperar quc el dolor ceda en apenas dos a tres dias. Cowell" picnsa que el taco de Thomas y la c u b medial dcl taco se utilizan de

. .

les pnra plantillas y pueden ser litilcs solos o en combinacihn En un estudios clinico Lehcr y Evanski cvaluaron la capacidad de sietc nlalerides dc plantilla dc calzado utilirados habitualmcnle para aliviar las ireas dc presicin platlrar e l e v a d a . W e 10s inatel-iales cvaluados la espuma de poliurela~io, el Plasla~otey el Spcnco disminuycron L a presihn con mayor cficacia. Una barra metatarsal lijnda a la planlilla llexible en su posicihn correcla con el punlo eievado de la harra localizado proximal a las caheLas de Ins mcralarsianos aliviari la tensihn sobrc &stas. Cuando la planiilla es rigida el o ~ l o pedista puede adaptar una bal-I-ao s c i l u n i ~E . ~m pennile sustituir la presion dirccla subre la regihn metatarsiana por utl movimienlo de oicilaci6n (fig. 45-7). Se puedc fabricar una sandalia con m a pl;uitilla muldeada hlanda a parlir de un cquipo o de m;ileriales reunidoh en 1111 tiempo reiativanicnie corto y pucdc ser uiil para Ins pacientcs que necesitan un calzado ternporario cluranlc la cicatriraci611 de las lesioncs del pie (Fig. 45-8). Los mpalos oscilantcs con such rigida t5hric;dos de forma individual se ulilian en casos cspeciales para pncienles con enfermeclnd dc Hansen.' Lamcn~able~nente, la habilidad en el oficio y In cxperiencia requerida para filbricar estos npatos. asi conio las inslalaciones apropiadns. no csi611disponihlcs en lodos lor iugares. Sin tener en cumla si la afeccihl hensitiva se considem pcrrnanelite o transiloria. el pacientc debe aprcnder las t6cnic;ls dc cuidados prevciltivos dc los pies. Dcbido a la retroalimcn~aci611 IILIcnle no se sensitiva disminuida u ausenre el p, .' da cuenta de quc 511 calzaclo es dcmasiado ajustado o de quc cs inminente la lcsicin cutinea por lraulnalisnio debido a o m s causas. P I I la ~ misma ra~cin,no pucdc adaprau su marcha ni disminuir la presihn rcpeliliva de la marcha sobre las areas cutincas que ya pucdcn estar inflarnadas.' El progralna de prcvcnciirn incluye el exalncn diario de lo.; nies vara detectal- ireas . . de t r a u m a h n o tisular y el examen de rapalos y medias.'' En el ambienle liosvitalaric pueden existir auxiliares diagn6sticos con10 lermograria y esludios volum6tl-icos para delectar signos dc inflamacihn. Sin embargo, en el hogar el pacienle iiecesilari conlrolilr estos sigrios visualinente y por medic dcl lacto. Se dehc prestar una atencihn particular a las areas que reciben mayor p r c s i h , cspecialmer~tel;i regihn de las caberns dc los metatarsianus. Esra regihn cs particularmenre vulnerable, ya que el anlcpik acarrea la mayor carga durmte la dc;unbuiaperindo ci6n porque sostiene el peso dursnic 1111 mas prolongado que el t a l h n . El paciente con discap;lcidades niultiples no puede llevar a cabo el examen de fcxm;i indepe~lclienicy cs posible clue rcquicr;~ la ayuda de un inielnbro dc

ante.

Fig. 45-7. Cazado acordonado con una barra oscl-

su ramilia. En alpunos casus. cs nccesario el cnirena~iliento de la inarch;i para mii~ilnizarlos ekctos de la tcnsihn rcpe~iliva. Esto en genei-al implica enscfiar al paciente a caminar lcnlademente y a dar pasos 1116s cortos. El c a l ~ a d o hc cnmbiarse al mediodia y nucvamente por la noche.' Al principio cl c;ll~ado nuevo no dehc uiilizarse niis dc dos huras sin examinar los pies. Si la csp;is~icidadcomplica el cuadro d i nico. sc puede producir u ~ mayor i lraumatisiiro cuando los inilsculos espisticm Cuer~alrel pie cunlra el calzado. Cuando el paciente ejerce un esruerro en la dcnmbulacion. el r~ivelde cspaslicidad puedc aumcnlar: por lo tnnto. el c a k e del zapeto puede ser difere~nte en la deambulacihn clue d u r a ~ ~ la r e tilta de apoyo de peso o la nosicihn de vie. En el mnncio de IIII caso dificil cs neczsaria una cvaluaci6n repetida del calza[lo y cle los dispusilivos ortopidicos y ;luxiliares. combinada con el so prudente dc meciicacihn o ncurSlisis uara contl-nix la cspalicidad. El inlcrrogatorio sohre las aclividades cliarias dcl pncienre a menudo pone de manifiesto la necesidad de ticnicas para simplificar cl irabnjo con el ~hjcli\,ude reducil- la distnncia total recorrida cada dia. La piel del pic insensible ~ucdc ctirecer de la lhumedad normal pol- transpiraci6n. lo que conduce a descanraci6n y for1llaci611 de fisuras. Sc rcquierell lavados diarios

Fig. 45-8. Sandaa con planta modeada blanda y tiras ajustabes. Es simar a las sandalias eaboradas a partir de u n equpo.

EL C.4l.Z.4DO Y SUS \IODli3CACIONES

1013

taco dehc cstar ligeranrenle inclinado para aumentar la estabilidad y biselado para ayudar a 11" rinido ziro hacia afuel-a. Una suela exterm ...~ , u tachonada aunient:l la ahsorcihn dc los golpes y In traccihn en condiciones dc 11urnedad.~ Los rn.~~ patos dcben lnantenerse en buen esrado. y cualquier desgaste lateral o medial sobre el taco o la suele debe sel- reparado para niantener la estahilidad. En general, el pic con una tcndcncia a la hiperprmaci6n rcquiere un calrado mis firmc como apoyo que un pie cavo.:' Estas nomas genei-ales pueden ayudar al pacier~tea seleccionar el calzado col-recto para entrenamiento eritre la amplia variedad dc estilos y matcrinlcs disponibles. Sin embargo. la eleccihn final debe ser individualirada, reconociendo que cada individuo tiene una m a d l a y una calrrel-a distintas, objetivos especificos dc cntrcnamientc y una anatomid unica dc 10s pies. Las caracterislicas de absorcihn de golpes dc 10s calzados de cai-rera disminuyen mucho con el u s o . T l l o se dernostrh en vxios modelos de calzado expuestos a carrcra simulada por golpes mecinicos de la1611 y en dos tipos de calzados de carrera que utiiizaron corredores voluntarios durante el entrenamiento normal. En el calrado utilizado por los col-redores voluntarios la capacidad dc absorcihn de 10s gnlpes disliiinuyir aproximadamente u n 20% <iespu& dc los primeros 230 km y alrededor del30% a los 750 km. Tambiin se ohservo que la capacidad de absorciiin de eoloes . de los cnlmdos disminuia mucho cuando los rapnlos csiaban mnjados por la lluvia o la transpiraciun; por lo lanlo, corrcr en condiciones clik6ticas adversas puede permilir la transniisi6n corporal de fuerzas m i s grandcs. Despuis del secado el liivel de ahsorcion de golpcs sc rccupcrh Irasta on punto c o n patihle con el kilomeuaje del calzado? Cumdo parezca necesario efectuar una modificacion del calzado o In prescription de una ortosis dehido al dolor o a la lesion ~relacionados con la carrcrd. el clinico dchc recordar uue la mayor pane delas lesiones apareccn d c b h a errores de entl-enamiento.' Aleunos eie~nolos de ermres de entrenamiento ir~cluyenkilometraje excesivn. calcntamiento inadecuado y superlicies dc camera duras, irregularcs o en pcndiente. La correcciirn de los errores de cnircnamiento puede prevenis la necesidad de nrodificacioncs del calzado o dc orlosis costosas. Siemprc quc sea posible debc utilii-arse la modificacion inis sencilla y m6s liviana. Pnra una discl-epancia en la loiigitud de las piernas se pucde empiear una elevacicin dcl taco dentro del calzndo. Dc furma dtcrnativa, es posible agregar u m elevation de loda la suela justo por debajo de la suela externa. En casos dc tendinitis aquileana I-ecurrente se puede cmplcar una cufia adicional dc cspuma dc goma p;m el laco
~

en el 6rea de la nita ad de 121 suela para elevar el taco. Esta modificacicin disminuyc el impacto del taco sobrc el golpc del t a l h y protege el tend611 de Aquilcs. En 121 metatarsalgia se recomicnda una insercicin inferior oscilnnte de gomaespuma en el 6rea media cle la suela del calrado. Eslas adnptaciones debcn efecluarsc bilateralmente para mantcner el equilibrio.'g, La ortosis en forma dc ii~sercioncs en el calrndo se utilimn para compcnsnr lor problcmas biomccinicns. niis a inenudo para corregir la lliperpronacihn. Pima el pie cavo la ortosis puede proporcionar mayor acolchmiienlo. Lus sop r t e s sencillos de vema comcrcial. apropiados para uso ternpol-ario. pueden adquirirse sin una prescripcih m6dica de acuerdo con el tnmaiio del calzado. La plantilla suele retirarse para acomodar la insercicin. La ortosis prescl-ita para uso pernranente se confecciona dc acuerdo con on molde de yeso del pie para asegurar un calce exaclo. Las correcciones apropiadas para lograr una posicicin neutra del pie se agregan en el laboratorio de ortosis. En general se prescsihc una 01-tosis flexible labricadli en cucro y goma o un tipo senrii-rigido fabricado con matcrialcs como polietileno. Sin embargo, en ocasiones se puede utilirnr una ortosis rigida de polipropileno para un pic nruy flexible-o para corredores de gran kilomelrajc quc necesitlui mayor control de los pies.",Se requicrc una evaluacihn dc seg~~iniiento de la ortosis asociada con un calzado nprnpiado para asegurarse de que se ha logrado el efccto dcseado.

L,

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Los estilos y los matcrialcs camhiantes del calmdo rnoderno convierten la sclcccihn dc los zapatos apropiados en urr desaffo continuo para todas las personas. iricluidas aquellas cuyos pies se consideran norinales. Este desafio cs co~isiderablemenkmavor en las nersonas cuyos pies necesitaii uir; considcrabihn especial dcbido a deformidad. enfermedad o falta de conformidad a la hor~nahabitual. La caniidad de dalor experimcntalcs que relacionalr la utilidad con los efectos dc largo plxzo de 10s d i s h tos t i p s de calzado y 13s nrodifici~cionesdei calzado cs liniitada. En la mayor park dc los casos el clinico dcbe basarsc en su propia evaluaci6n y juicio clinico en relaciirn con la scleccihn y modificacion del calzado. Adcmis, el clinico dcbc reconocer la importancia de la prelerencia y aceptacih por parte del paciente dcl calzado modificado. I,a cducacicin del paciente con I-especto a las nccesidedzq iirdividuales del calrado es d e gran importancia. El pacientc siemprc dcbc contar con ella, ya que puede ayudar a evital- la discapacidad fulura.

La autol-a desen eiprcsar SLI agl-adecimiento Winklcy Orthopedic Laboratories de Golden 'alley. Minnesota. por la informacioii refel-ellte a las adaptaciones disponibles actualmente p a n los calmdos. y a Sean Magney, por prcpar '1 .1l . ,is iluslracioncs ' dc estc capitdo.
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fl35.1'175.

46

Prevencion y rehabilitacion de las


MICHAEL IKOSIAK - FREDERIC I. KOTTKE

Las 6lceras isq~16micas son Areas localiradas de necrosis celular y destruction avascular que han sufrido unn exposici6n prolongada a presiones lo bastante clevndas como para cortar la circulaci6n local. Las promincncias dseas que sostienen peso. subcurheas o reveslidas solo por una capa delgada de tejido subcutineo o milsculo, son particularnrente susceptibles. La anemia prolongada debida a presiirn que colnpsa la microcirculacion corta el oxigeno y la nutrici6n escncialcs para el mantenimiento del metabolismo y produce la muerte de las d l u l a s en las Areas de presion supravascular. Cualquizcotrc faclorque altere la nctividad metab6lica de estes c6lulas aumentark su susceptihilidad a la necrosis por presi6n. La diabetes meIlitu~, la afeccion circulatol-ia de cualquier caw sa, la desnutricih proteice, la anemia, la edad avanrada y otros trastornos que reducen el mctabolismo cclular aumentian la susceptibilidad a la necrosis celular en presencia de presi6n supracapilar. La localiracion de las ulceras isquimicas depende de la inactividad que expone ciertos puntos de presion a una presi6n supracapilar sin alivio durante periodos prolongados. Los pacienles confinados a la cama gencralmente desarrollan ulceras isquirnicas sobre el sacro y 10s trocinteres. pero tambien pueden desarrollar ulceras sobrc la cera posterior de 10s taloncs, el dorso de la cabera, los maliolos, las crestas de la pelvis, los hordes de la escipula. la columna lumbar y las dreas de conlacto prolongado cu;urdo una piel-na se apoya en la parte superior de la otra. Las Areas i.squiaticas y cl sacro son 13s zonas de mayor riesgo para los pacientes confimados a una silla de ruedas o para otros pacientes quc se sientan durante lnucho tiempo sin moversc. Cuando los episodios de isquemia se repiten el dafio del me~abolisrno celular es acumulativo. Los pacientcs que estdn debilitados, semicomatosos o inconscientcs, que pl-esentan zonas de analgesia o que sufren

parilisis de modo quc no pucden moverse con libertad y f~.ccuenciatienen muchas mis probabilidades dc desarrollar ulceras isquhicas.

Incidencia
La incidencia cxacva de las illceras isquemicas se dcsconoce. Algunos estudios del pasado indicarian que hasta el 28% de la poblaci611 hospitalaria podria haber eslado afectada." En pacientes con lesiones mcdulares se ha comunicado una incidcncia del 24 al 85%; el 7 al 8% dc las muertes cn estos pacientes se atribuy6 a conlplicacioncs originadas cn la presencia de illceras isquimicas.""?' La mayoria de Los reingresos a ccnlros para lesiones rnedularcs son para el trekmiento de ulceras isqu&nicas.'

Etiologia

Las ulceras isquemicas nparecen poi isquernia tisular prolongada causada pot una presion LIE excedc la prcsinn capilar tisular. Algunos esiudios de los camhios en el flujo sanguineo capilar utilirando varios melodos experimeniales han establecido lrechos importantes en relacion con la hcmodinhmica vascular. Se ha demostrado una inestabilidad notable de 10s capi1a , .~ c .s con bajas presioncs de perrusih con la suspensi6n o la inversi6n temporaria del fujo a m a prcsibn positiva haja.'" Dado que las presiones hidrostiticas en 10s capilares son relativarnenle bajas (desde 13 hasta 32 mm Hg) y como la suspensi6n del flujo ocurre incloso en presencia de presibn arterial positiva, al parecer deheria producirse una isquemin lisular cornpleta cumdo se aplican al

PREVENCI~) Y ~ R E H . ~ B ~ L I . T A C I ~DE ) N LAS ~JLCERAS ISQUEMICAS

1017

El examen microsc6pico de milsculo de rata 24 horas despu6s de haher sido sometido a una nresi6n de 70 mm He durante una hora demostr6 una disrninucidn o p6rdida de las estriaciones transversalcs v miofibl-illas. hialinizacihn de las fibras e iifiltraciones d e neutr6filos (figs. 46-3 y 46-4). Cuando se proporcionci un alivio completo dc la presiirn a intervalos regulares de cinco minutos, corno en un sistema altemante dc apoyo de presih, el tcjido mostu6 constantcmente menos evidencia de canibio isqudmico o ningun cambio cuando se lo camparc! con tejido sometido a una cantidad equivalente de presi6n constante. Esto ocurri6 incluso a presiones dc hasla 240 mm HE duranle tres horas (cuadro 461).'" En la posici6n de sentado las presiones de reposo pueden asumir magnitudes alarmantcs. aunque las presiones l~alladascon el paciente en posici6n de declibito ventral y dorsal tarnbi6n pueden exceder la presibn capilar."

Tiernpo en

horas

Fig. 46-2. RelacOn piesi6n~tiempo observada en 62 expermentos separados en 16 perros: X = ulceracion: =sin uceracion.

los ancianos y 10s sujetos parapl6jicos mienlras La irnportancia de la fuena iic cizallamiento eslaban sentados en una silla dc ruedns esnecial corno factor en la nroduccihn de lilceras isaue- con un asiento duro de pl:lslico. Todos los sujemicas fuc comunicada por primera ver por Rei- tos mostraron la misnia gama de presiones ;ll cheLiOSi bien este trabajo f ~ priricipalmentc ~ e un sentarse, peso las fuerzas de cimllarniento proen paraplijicos y ancianos f~~cruri aproxiestudio clinico. mostro con claridad quc el cka- ~nedio llarniento y el csdramiento de los vasos sarig~~i- ~nadarnentetres veces mayorcs que las fuerras neos tendia a complicar los cambios isqu6mrcos de los controles normales. y los indices de fiujo producidos por la pl-esiiin cxterna, con lo quc sanguineo pulslitil a {raves de la piel fueron inferiot-cs a un lercio de 10s valo~es co~ntrolcs.' aumemaba el indice dc ruptura tisular. Utilizando otro paradigma para comparar la Dinsda1e.I' trabajando con cerdos. dcmostr6 una ruptura cutinea significativa cuando el teji- fuerza frictional tangencial sobre la piel con la cutineo Rader y do era sorlietido a presiiin y friccibn, a una pre- alteration del flujo sang~~ineo sion significalivamente mcnor que cuando la col, calcularon quc las fuerzas de cizallamiento necrosis era provocada por presinn sola (45 mm sobrc la pic1 de la nalga del paciente en una poHg versus 290 mm Hg). Los datos provenientes sicion semirrecliriada en la cam8 en un angulo de estos estudios realizados en cerdos con iner- de 30 grados con las rodillas extendidas ejercia nierecen una con- un efecto adecuado para disminuir el flujo sanvacion normal v ~~aranleiicos ., en u n SO%.' siderecih especial, porque la pie1 y 10s tejidos g u i n e ~ hlandos subcutAneos,del cerdo son m6s parecidos histologicamentc a 10s de 10s humanos que 10s teiidos de otros anirnales de cxoerirnentaci6n. N O obstanle, eXiste una dife~,er;ciafundamental Una iilcera necldtica de la piel y los tejidos subcut5neos del cerdo es muy rcsislente a la infeccih y cicatrira espontineamente sin tener en cuenta el trataniiento. Par lo tanto, n o representa un modelo apropiado para utilizar cuando sc comparan las diferencias de las distintas modalidades terap6uticas para ploducir la cicatuizacion de bas lilceras isquemicas. Bennctl y col. compararon el flujo sanguineo pulsitil a trav6s de in pie1 con la presicin cornpl-esiva y la fuerza de cizallamiento de 10s adultos normales. ~~-~~ s< de una fibra aislada consistente en degen&a&n hialina y fagocitosis. Tincion con hematoxilina y eosina. Magnificado x 380.

,. .

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Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno


Ninguno Moderadoa Model-ados Moderados

Ninguno Ningono Ninguno Niiigono Ninguno Nioguno Minimor Minimos

Ninguno Ntnguno Ninguno Ningn~~u

Ninguno Ning~~iio iNlnguno Ninguno


Niriguno Minimos

Ninguno Murleradui Modeladus Pronunciudos

Minimos
Minimos

Mioi~nus Modedm
Moderarios

Ningmo
Minimos Ninguno Modcrado~

Modemdos
Moderudor Moderodoi Prominciiidni

Ninguno Ninguno T\linimoi

Model-ados

Miniinin

TEMPERATURA El efecto de la temperalura elcvada que n u m e n u el metabolismo celular y, por L o lanto. incrernenta el riesgo de necrosis isquemica, ha atraido recientemenrc la atenciirn. Como la lasa

1nctah6lica aumenta un 10% con cada 1C de elevacion de la telnpcratura corpol-al, cunlquier incrcmenlo en 13 tempel-atura asocindo con isquernia tisular pucde cornprometer aun m k cl ~netabolismo y la supervivencia de las celulas isquemicas. Esto se refaciona-pahicularlne~lte con In composicion y4a conforinaci611 de los almohadonec de asientos y las superficies de los colchones, clue pueden retener calor y humedad." Algunos esludios de difcrencias l6rnricas de la piel dc pncientes p;lraplCjicos cuando estaha11 sentados sobre cinco t i p s dife~.entcsde almohadones lnostrarorl una gran variaci61i dcl aislalnicnto t6mmico de estos alinohadones dc hastu LOC debajo de las luberosidades isquiiticas y el n~uslo."

La incidencia de illceras isquimicas parece necrosis asociada con fagocitosis extensa pbr neutro~ aurnentar con el envejccimiento. Despuk de la film y macrofagos. T~ncioncon hematoxilina y eosi- tercera dicada se ha comunicado una disminuna. Magnificado x 170. ci6n progl-esiva de la flexibilidad y la elastici-

~ILII'ACION DE LAS OLCERAS ISQUfiMICAS

1019

dad de la piel, mientras que despuCs de la quinta ocurre una rapida reduccion en el flujo sangufneo cutineo.?* Otras razones para la mayor incidencia de lilceras isquemicas en 10s ancianos podria atribuirse a una mayor falta de movilidad, peor estado de nutrition, mayor incidencia de PI-oblemas medicos asociados que afectan el metabolismo celular y perfodos mas prolongados de confinamiento que en los pacientes mas jovenes."

EDEMA

Factores contribuyentes

Recientemenle se ha hecho mucho hincapi6 en el papel de la nutrici6n durante las fases aguda y dc convalecencia de la enfermedad, en especial en 10s balances negativos de nilrogeno y calcio que aparecen inevitablemente despues de una lesion aguda. Con posterioridad a casi cualquier enfermedad o lesion, como una fracturd, una extracci6n dentaria o incluso una infecci6n leve, suelen producirse balances negativos de nitrogeno, fdsforo, azufre y calcio con evidencias d c osteoporosis. atroiia tisular y pCrdida de peso. La reaccion es mucho mas pronunciada. por supuesto, en una lesion grave que en una leve. Este balance negativo alcanra su pico en unos dos dias a dos semenas y no retorna a la normalidad durante varios meses. Ningun product0 de la dieta puede revellit de forma completa el balance negalivo, aunque se puede reducir el grado de ncgatividad del balance de nitrogeno." Debido a la grave alteracibn del metabolismo corporal producida por casi cualquier enfermedad v a 10s cambios adicionales vroducidos or el reposo en cama asociado con lesion o enfermedad, sc debe aumentar la ingesta dietCtica 1 ~ ra contrarrestar las pirdidas m&bolicas. Es vreciso considerar 10s ~nalos habitos dicteticos. Ent1.e 10s ltdolescentes y los individuos propensos a lor accidentes es co~nun hallar malos hibiros n~~tricionales. Muchos de estos individuos se ban acostunihrado a vivir con alimentos enlatados o a comer en establecimien10s d e comidas ripidas. Pueden ingel-ir una cantidad insuficiente de proteinas y dejar de comer c a n e u otras proteinas en la diela del hospital. La insuficiencia proleica inhibe o impide la cicatriraci6n de bas ulceras. Sterlingii.' ohselvi, aue si 10s oacientes naraoleiicos tenian una proteinemia ihferior a 3 gldl sus lilceras por decubi~ose mantenfan indolentes sin sienos de cicatriraci6n. Para una buena respuesta metabdica el paciente con una ulcera isquimica debe ingerir 80-100 g de protcfnas cade did. Esto suele requerir suplementos proteicos elevados ademis de tres comidns diarias.
A

El cdema de grados val-iados sin duda es on factor co~ltribuyentcen la producci6n de ulceras isquemicas. Una cantidad aumentada de lfquido intcrslicial inel-ementa la distancia desde el capilar hasta la d l u l a . Coma el ritrno de difusicin de oxigeno y alimentos desde el capilar hasta la celula disminuye geometricamente en proporcion a esta distancia, queda claro que el edema ejerce una influencia profunda sobre el aporte de nutrientcs a la celula. Incluso antes de que exista one necrosis franca o una hiperernia persistentc se presenta un edema visible macroscopicamente que afecta el transpone de oxfgeno y la nutricidn celular. La prcsencia de edema durante la isquemia recidivante cornplica la alleracion metabblica.
ANEMIA

La anemia tarnbiin constrtuve un factor contribuyenle de gran importancia para determinar la avaricion o no de hinoxia v necrosis celular e s . ' ~ sobvio que la po;ibilid& de que el tejido isqu6mico sobreviva aumenta mucho cuando el contenido de hernoglobina y el aporle de oxigcno dentro de la sangre son normales, aun c u m do el flujo sanguineo se encuentre reducido. Si en la isquemia existe tanhien una disminuci6n del contenido de oxigeno en sang]-e, el metabolism~ celular se restringira aun mis.

Los desequilibrios hormonales alterm el melabolismo y retardan la cicatrizaci6n. La diabetes m e l l i l ~ ~ es s el problema hormonal lnis frecuentc. Es esencial un manejo cuidadoso del -requcrimiento insulinico para la prevenci6n de las ulceras isquCmicas y su cicatriraci6n. La insuficiencia o el exceso dc corticoidcs suprsnenales intediere sobre el metabolismo proteico de la cilula. En la aclualidad el exceso dc corticosteroides suprarrenales resullante del tratamienlo es m i s frecuente que la insuficiencia suprarrenal, que es rara La administracicin de corticosteroides suprarrcnales a pacientes con ulceras isquemicas dcbe evitarse sicmpre que sea posible. Es preciso mantener cl eutiroidismo; el hipotiroidismo o el hipcrlimidismo interfieren sobre cl rnetabolirmo celular requerido para la cicalrizacidn.

Prevencion
Las ulceras i s q u h i c a s son comple~amente evitnbles. No cs necesario quc aparercan y no deben hacerlo. Cuando aparecen se descubre alglin aspecto dc negligcncia evitable. Sin cm-

PR~VENCION Y REHAB~LITAC~ D l ~ ? NLAS ULCERAS ISVUEMICAS

1021

presi6n sobre el Area afectada. El tiempo requerido para la resoluci6n complete de la inflamaci6n depende del tienipo durante el cual el tejido ha estado sometido a presion que ha ocluido la circulaci6n. Sin una r$ida atenci6n este trastomo progresa hasta la inflarnacicin y el eritema crecientes que persisten durante mas de 24 horas y no se blanqueen con la presi6n digital. La piel y el tejido subyacente se vuelven indurados a causa del edema, y en efecto pueden f k n a r s e algunas vesiculas. No obstante, incluso en esta etapa, las ripidas medidas de prevenci6n generalmente son efectivas. La falta de rcconocimiento d e 10s cambios cutaneos mencionados antes y la ausencia de alivio iumediato de toda la presion sobre el irea afectada conduciran a una rapida progresion hasta la ulccracion franca. La capacidad Dara reconocer clinicamente el desarrollo de cambios cutineos que afectan solamente la dermis, con su respuesta inflamatoria asociada, es infinitamente m i s importante que cualquier clasificaci6n de la ulceraci6n profunda, socavada e infectada. El reconocirn;ento temprano de 10s cambios cutineos inminentcs y la instituci6n de medidas preventivas inmediatas puede conducir a la p~evencidn de la ruptura franca.

completo la presiiin para cada superficie de apoyo. Un sistema de apoyo con presi6n internlitcnte parccc ofrecer la mayor ventaja porque se alivia la presiirn en cada superficie de apoyo a intervaios predecibles regulare~.'~ Los extrernos de presion sobre las superficies alternantes de alivio de DI-esi6nexceden las prcsiones de reposo sobre bas superficies estiticas Dero no tienen el efecto desuuctivo de las pr&iones que exceden In PI-esi61icapilar que se aplica durante periudos prolongados." De forma alternadva, cuando el paciente flota sobre una cama de agua de superficie blanda'" o sobre una cama de flujo a h e o , en la cual esti apoyado sobre microcuentes suspcndidas continuamente en una culumna de flujo aireo,:' se permite que el cuerpo flote en este sistema a una presi6n supe~ficialinferior a la presion ce.' copilar. Incluso en estas camas los p auentes rren un riesgo extremo porque los multiples factores que interfieren sobre el metabolismo normal pueden requerir un cambio frecuente de posicion.

Tratamiento
Medidas generales
Conio cualauier Droceso infeccioso o traumatic~ importante que requiem reposo forzado en cama nroduce cambios notables en el Inetabolismo corporal, las medidas nulricionales apropiadl~s deben iniciarse aunque sea solo para contrarrestar 10s efectos de la infecci6n y del reposo en cama. La reparation de las heridas es influida por 10s trastornos nutricionales que surgen de procesos metabdlicos alterados asociados con lesion grave y por el estado nutricional prcvio del paciente. Otros problemas se sobreagregan a estos trastomos: estos problemas son planteados por microorganismos contaminantes y por el tlujo sanguineo afectado de 10s te,jidos lesionados. Obviamente, el manlenirniento del paciente en un buen estado de nutuici6n e higieoe debe ser de aka prioridad para apoyar la cicatriraci6n y evitar la infeccion.

Medidas preventivas especificas: elirninaci6n o reduccidn de la presi6n


Si aceptamos la propuesta de que la presi6n que excede la presion capilar es la causa principal de las ulceras isquemicas, nuestros csfuerzos preventives primarios deben dirigirse a reducir o eliminar la presiun sobre las areas susceptible~. Todos los nacientes deben tener un alivio intermitente d e la presibn, pero especialmeule aquellos que se han identificado como muy susceptibl& a la ruptura cutanea debido a otris alteraciones metabolicas. Es necesario efectuar cambios de posicihn con una frecuencia no inferior a cada dos horas. Los pacientes con mliltiples factores de riesgo deben ser rotados o desplazados con mayor frecuencia. La pie1 debe evaluarse con sumo cuidado cadaver aue se cambia la position, y las areas que muestran evidencia de inflamacih deben ser totalmente aliviadas de compresi6n. Debido a la relacion dcl peso corporal con el irea de apoyo del cucrpo, existen zonas de presion que exceden la presiirn capilar cuando el paciente descansa inm6vil sobre un colchirn conventional con el peso distribuido lo m i s uniformemente posible. Las ireas de mayor presi6n y con mayor riesgo suelen ser el sacro durante el declibito dorsal y el troc5ntcr mayor del lado sobre el c u d el paciente esta recostado. A intervalos regulares se debe aliviar por

Medidas especificas
MEDIDAS CONSERVADOKAS

Los mktodos tcrap6uticos conservadores coniparten trcs objetivos comunes: alivio de la presilin, desbridamiento de las hcridas y control de la infeccion. Alivio d e la presion. Coma la presion es la causa primaria de las ulceras isquemicas, eh escncial un alivio conipleto dc la presion del irea afectada para que ocurra la cicatrizaci6n.

1022

KRUSEN I MEDICINA FISICA Y REHABILITAC~ON

El Area ulcerada nunca debe sometel-se a cual- cuencia se requiere un desbridamiento quirurquier presi6n a menos que sea absolutamente gico menor en las lesiones necr6ticas pequefias, necesario para el apoyo de reposo. mientras que el dcsbl-idarniento quirurgico maCuando varias ireas que son necesarias para yor, que debe praciicarse en un quir6fano. pueel npoyo del cuerpo se encuentran afectadas de sel- necesario en el tratamiento de las lesiopor lilceras mliltiplcs. la presi6n sobre ellas dc- nes mis grandes. be aliviarse por completo a intervalos regulaDESBRIDAMIENTO Q I I ~ I C Se O . lhan utilizado res. Esto puede lograrse fisicamente rotando enzilnas en forma dc unguentos. soluciones, con frecuencia a1 paciente o mecinicarnente polvos y aerosoles en el tratamiento de las ulpor medic de un sistema de apoyo alternante de cems por presi6n; 10s grados de 6xito comunipresi5n. El colch6n de aire de presidn alternan- cados hen sido variables. Las enzimas desbrite es un m6todo mecinico adecuado y econ6- dan fisiologicamente la escara y el tejido nemico para proporcionar alivio de la presi6n a1 cr6tico. lo que reduce la infecci6n. paciente que se encuentra en decuhito dol-sal. Las sustancias enzinialicas son fibrinoliticas Sin embargo, sob]-e lus ireas de npoyo miximo, (capaces de disolver la fibrina). proteoliticas las presiones a menudo exceden la presion ca- (capaccs de sepal-ar las proteinas por liidrolisis) pilar, de modo que incluso el paciente asistido o colagenohticas (capaccs de disolver el colide este modo debe ser rotado. geno). Aunque estas endmas ayudan al desbriComo se menciono antes, el tipo de camn de damiento de ias heridas, no tienen per sc ninflujo aireo permite al paciente flotar sobrc una gun efecto cicdtrirante. mesa de microcuentas suspendida en m a coLas medidas enrirniticas estin indicadas eslumna de aire de fluio riuido con uresiirn infe- pecialmente cuando el desbridamiento rnecinirior a la pl-esi6n capilar sobre todas las superfi- co simple no es eficaz y no estB indicado el cies de a~ovo." Por lo tanto. las ulceras isuui- desbridamiento quirurgico. El uso repetido y . micas comienran a cicatrimr sun cuando for- prolongado de compuestos enzimiticos produnien uarte de la suuerficie dc auovo . , del cuemo. ce una lisis progresiva de las proteinas normaLas camas flotanies de agua p r ~ ~ o r c i o n a n ' u n les y del malerial necr6tico y en realidad puede tipo similar de auovo . - de flotaci6n de haia me- agrandar las heridas y retardar la cicatl-iracion. s;on y son mucho menos costosas que las'ca- L, as. soluciones . enzimiticas suelen ser igualmas de flujo aereo.':I " " '" Requieren un calefac- mcntc cfcctivns que las Dastas o unguentos con tor con un termostato para maniener el agua a 1emperdtu1-acorporal de niodo que el paciente n o s e vuelva hipotermico. Cuando fueron intro- MIIWrO. Se han utilizado muchos otros agentes, ducidas por primera ver las calms de agua sc habitualrnente en forma de paquetitos, emplasutilizaron ampliamente en las salas de rehabili- tos y bafios, en el tratamiento de las ulceras istacion y en otras unidudes de hospitales de quemicas. Las acciones fisiol6gicas de algunas asistencia de agudos para pacientes con ulceras de estas sustancias han sido objeto de controi s q u h i c a s o pard pacientes con riesgo de desa- versias y los resultados finales. a veces, han sirrollar las lcsiones. Poco a poco las camas de do de valor dudoso. Casi sin exceocion. la ecagua han ido perdielido terreno en favor de la cidn primaria de estos mitodos de tratamicnto camn de flu,;o aereo en los hospitales, porque es el desbridamiento mecinico sirnole co~nbison pesadas y de dificil transporte, pero se las nado con alivio de la presi6n. . . sigue utilirando'con asiduidad en los domiciControl de infecciones. La infccci6n supel-. li& de pacicnies con lesiones medulares. ficial persistente impide o rerarda la cicatriraIksbridamiento. Como todas las ulceras is- cion adecuada de una ulcera aun cuando la prcquimicas muestran cierto grado de ~iecrosis ri- si6n sc elimine y se restablezca una circulation sular. cs irnporlantc la limpieza de la ulcera y y nutrici6n adecuadas. Para que una ulcera cidel Area que la rodea. catrice hasta convertirse nuevamcnte en piel MECAQICO. Se aceptan disDESBRIDAMIEKTO funcional debe recuuerar un revestimiento de tintas formas de desbridamierrto mecinico en el cpitclio dc espesor durabilidad normal y dctratamiento de las ulceras isquimicas. La l i m sarrollar una capa subcutinca de tejido conectipieza de la dcera y del tejido circundante se lo- vo laxo con circulaci6n capilar adecuada para gra mejor por rnedio del uso de un jabon anti- cubrir todas Ins exigericias nretabblicas colocaque se restaseptic~ blando y agua tibia. Luego se puede en- das en esa irea de piel. A lne~ios juagar bien el Area con agua tibia y soluci6n fi- blerca un epitclio durablc. un tejido conecdvo siol6gica. laxo adecuado en la capa subcutinea y una cirLa hidrotel-apia en forma de baiios con hi- culaci6n capilar apropiado, el dcfecto cicatrizadromasajc o en piletas de Hubard es beneficio- do sel-6 estructuralniente inadecuado para tolesa palm ayudar a la limpieza de las grandes lil- rar las tensiones mecinicas y fisiolSgicas a les ceras necrdticas isquiiticas o sacras. Con fre- que estari expuesto.

. .

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1024

KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA Y IIEHAHILITACION

tambiin es una resurrecci6n de un antieuo melas ideas convencionaies 4ue fue rechazado d e la medicina general. Despuis de niuchas investigaciones no cientificas para multiples prop6silos se arrib6 a la conclusi6n de que la electroterapia cra un fraude no cicntifico porque carecia de una evaluaci6n cientilica convincente. En ese momento se promovia la corriente el6ctrica directa como mitodo de iontoforesis para entregar iones de cobre, cine, plata u otros metales desde el citodo.'?""e afirmaba que el catodo provocaria un endurecimicnto de los d 1cos tejidos subyacentes porque 10s ioiles met'l' liberados 211 10s tejidos producirian m a disminuci6n de In exudaci6n, y que el 611odo provocaria reblandecimiento dc 10s tejidos que d x i a como resultado un incremento en el I-itmo de cicatrizaci6n. En 1985 Carley y Wainape1 colnunicaron esencialmente 10s mismos resultedos. csta vez en un estudio controlado." Si el seguinlicnto prolongado muestra una huena cicat]-izaci6n con una cicatrir bicn wscularirada y flexible y una epidermis durable este mitodo tiene rnucho por ofrecer. Si la cicatrizaci6n del tejido conectivo debajo de la piel que cicalriza corta la circulaci6rl capilar de rnodo que la piel se mantiene friable. este ~nCtodose agregari a la larm liste de tratamienlos insatisfactorios. ~ n t e r c e mCtodo r que parece muy cficaz clinicamente porque es bactericida sin retardar el metabolismo para la cicatriraci6n de las c6lulas epidhnicas o los fibroblastos es el uso de radiaciou ultravioleta para el tratamiento de las lilceras isquimicas. La ticnica Cue desarrollada empil-icamente y trensmitida de "maestros a

alumnos". Sin embargo. no fue convalidada do de trataniiento y cicatrization de ulceras isq u h i c a s con todos 10s erados de infection le fue enseiiado al que esczbe por demostreci6n clinica repetida hace 40 aiios par miss Helen Dextcr, supervisore de fisioterapia del Minne:~polis Veterans Administration Hospital, quicn habia aprendido el metodo por demostraci6n clinica 20 afios antes. Los estudios de los efectos de la radiaci6n ultravioleta muestran una banda hactericida con un pico en 2540 A."'" Una dosis igual al doble de la dosis efectiv:~ minima de radiaci6n ultravioleta de cuarzo fsia destruye todas las formas m6viles de bacterias sobre la superficie de la illccra." Como las bacierias reside11superficialrnente sobre una bcrida en lugar de hacerlo dentro de 10s tejidos, la destrucci6n de las bactcrias superliciales li~npia con r a p i d e ~ la herida. Si bien las esporas cle 1as bacterias formadoras de esporas son mas resistentes a la radiaci6n ultravioleta, no ejescen ningun efecto hasta que adquicren la forma 1n6vil. Por lo tanto, la aplicacion dial-ia de r;idiaci6n ultravioleta es elicaz como agente bactericida en caso de heridas superficiales. Una dosis igual a1 doble de la dosis efectiva minima de radiaci6n ultravioleta de cuarro frio administrada a diario por una fuente de rejilla sobl-c la supelficie de la heride o por un aplicador orificial en las fistulas o por debajo de los hordes socavados de la ulcera es cfectiva con fines bectericidas sin la inhibicion del metabolismo Lisular requerida pare la cicauizaci6n (vCasc fig. 46-5). La iradiacion ultravioleta de cuarzo frio mayor que el quintuple de la dosis efectiva

bar

en el tra'tamiento de las ulceras cronicas.

1026

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1958

47 ~roblemas de sexualidad la discapacidad fisica


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THEODORE M. COLE - SANDRA S. COLE Si se reflejaran las ilnagenes que puedcn acudir a la lnente cuando se dice la palabra "bexo", muchas personas tendrian pensamientos placenteros como hacer el amor, diversi6n. calidez y placer, tanto al dar como al recibir. Por oua pane, si se consideran las indgenes evucadas por la palabra "discapacidad", no seria sorprendente que muchas personas pensaran en conceptos colno solo, feo, incapar y doloroso. Cuando se yuxtaponen esros dos conjuntos de ideas puede aparecer una conception impo~lante. La reaccibn emotional ante 10s conceptos de sex0 y discapacidad juntos podria incluir pensamientos como imposibilidad, frustracion, aislamiento, desinteres o vulnerabilidad. Es claro que sera necesnrio un esfuerzo conscienzudo por parte de 10s profesionales de la salud y Ias personas discapacitadas con probabilidades de alterar les actitudes que conduccn a estos pensamientos. Si bien Ins m6dicos por lo general estan informados ecercn de la fisiopatologia de la funcion genitourinaria y reproductiva, pueden no teller inlormaci6n sobre la conducta sexual contemporanen. La informacion que cllos poseen puede cstar influida por prefercncias personales, aversiones y tahues que pueden fomentar aun m8s la ignorancia. El desasosiego y la ansiedad que resultan de la lnala informacion pueden haeel- dificil para cl d d i c o oir o tratar 10s sintornas del paciente. Los pacicnks y sus familills tambi6n pueden estar lnel infonnados o sentirsc inc6modos con respcclo a In sexualidad, obstaculirando de esc modo In capacidad del medico para obtener una historia sexual convincente o iniciar una derivecibn para una interveneion sexual. La presencia de una discapacidad fisica no borra 10s afios de socializacion, lo que toma ditic~lpara los pacientes y sus Familias cornentar la sexualidad con el medico. Ese rnislno malestar o ansiedad pucden conducir a una disfuncih sexual y a disputas maritales. y la hase para la dist'uncibn sexual puede pasar n los hijos. Sin ernbarso, la falta de voluntad de un paciente para hablar sobre sexualidad no necesariamcnte indicn dcsinteris. La h l t a de voluntad p~iedeindicar q ~ i c el paciente esta ansioso o temeroso por las implicaciones sexuales de la discapacidad fisica. El m6dico puede reducir la ansiedad empl-endiem do acciones positivas para facilitar un ambiente c6modo y establecer con el paciente la expectativa de que la sexualidad. corno cualquier otro aspecto importnnte de la vida, es un area apmpiada de PI-eocupaci6n para los medicos y 10s pacientes que buscan sns servicios. Mientras estudiaban los planes de csludio sobre sexualidad humana en las escuelas midicas norteamesicanas Ebert y Lief seiialaron que, si bien el-a cotnun la ensekema de la fisiologia y la patologfa reproductivas. 10s programas de entrenamiento en sexualidad para los estudi:mtcs de medicina pr8cticarnentc no existian antcs de 1954. A comienros de la decada de 1960 Ilabia s6lo tres progmmes. Sin e m b w go. en 1968 existian 30 escuclns de mcdicina que ofrecian planes de estudio sobre scxualidad y hacia 1975 casi todas las escuelas de medicina comunicaban programas sustanciales sobre educaci611 sexual para sus estudiantes. El inter& en la sexualidad y la discapacidad fisica ha seguido una evolution similar de expnnsi6n reciente. LJna discapacidad fisica es el resultado de una alteraci6n que habitualmente puede ser dcscrita por on m6dico. Una lninusvalia es el resultado colcctivo de todos los obsticulos que impone una discapacidad entre un individuo y su potential funcional optimo. Es nxis preciso rcferirse a it17 iiidi~.iriirocon una discal~ucidud que a una pei-.sons discopucitaiiu porque el t6rmino "discapacitado" subordina todas las areas

Rehabilitation de 10s

de funci6n a1 aspeclo discavacitante. No sc trala de distincionks i r r e l e v a k s entre actitudes. El r a d o hasta el cual una discapacidad fisica p o d u c e una minusvalia es r e l a t h a cada situaci6n y papel social. No todas las personas perciben la misma discapacidad como particularmente desventajosa, en especial coli respecto a la sexualidad. Un trastorno Ksico uue no en necesariamente discapacitante o desvcntajoso ~llede couve~tirse en ello debido a la eslimnati" zacion social. Roberts y Roberts' llegaron a la conclusi6n de que una peculiaridad fisica se convierle en una minusvdia s61o cuando se observa c o m un obsticulo importante para el logro de un objetivo particular, y que una peculiaridad fisica puede convertirse en una minusvalia no porque i~nponga lirnilaciones reales sino porque interfiere en las relaciones sociales o porque se halla en conflicto con los sisLcmas de valores del individuo.
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dicos que puedan proporcionar un conjunto de servicios de asislencia de salud en las ireas medica, psicosocial, laboral y educativa. Este equipo descubrira que el tmbajo fructifero con una persona con una discapacidad fisica exige una comunicacion confiable y abierta que se debe mantener mientras dure la minusvalia y su tratarniento. La confianza no es facil de lograr y se puede ver obstaculizada por el aislamiento, una comunicaci6n alterada o distancia entre el mkdico y el paciente. Sin embdrgo, la atenci6n sensible que se presta a la sexualidad puedc desempeliar un papel facilitador cn la construcci6n de la comunicaci6n nl enfatizar 10s cuidados, la comprensi6n y la receptividad. mientras se minimiza el aislamicnto y las barreras en la comunicaci6n.

Bases de la salud sexual


Cuando se acepta una definici6n amplia de la sexualidad humana es posible observar y comprender mejor la sexualidad de las personas con trastornos discapacitantes. Entonces se puede enlender cuindo y de qu6 fnrrna la persona discapacitada puede sentir preocupacion para expresar su sexualidad. Como sucede con cualquier otro aspecto de la asistencia de d u d , el m6dico debe estar en11-enado para saber como iniciar las preguntas e intervenciones relativas a la sexualidad. La consideraci6n de su propia sexualidad lo puede ayudar a volverse rnis eficaz para manejar la sexualidad de los otros. Lief' setkala que un medico aprende sobre sexualidad de una forma distinta a como aprende sobre otros temas cientificos. Se puede emplear eficannente un conjunto de conocimientos sobre quimica sin cornprcnder emocionalmente nuestra propia quimica. Sin embargo, no se puede eniplear eficazmente un conjunto de conocimieiltos snbre sexualidad y aplicarlos a on paciente sin pensar en nuestre propia sexualidad. La ausencia de autocomprensi6n sobre la sexualidad puede conducir a1 mtdico a dafiar al paciente y a no servir a la profesi6n mtdica. La sexualidad es un aspecto de la salud. La rehabilitation, tal vez 1n6s que In mayoria de las otras especialidades medicas, se ocupa del paciente como un todo. La sexualidad es parte del todo y es una funci6n natural. Sin embargo. la naturalidad puede estar impedida por muchas cosas, incluyendo experiencias previas o trastornos fisicos. El medico puede ayudar co1 1 1 0diagnosticador, educador o terapeuta al emd e a r el modclo mtdico. Este mode10 no debe gunte "i,Como es su vida se&l?" Un aba;do-

Sexualid?d:s ~ significado i para la rehabilifacidn


Aleunas discaoacidades fisicas afectan dir e c t a k m t e la sexualidad por invalidel de la funci6n genital. No obstante. la mavoria no lo hace. ~ a c e g u e r a no afecla la funckn genital, pero por cierto altera la comunicaci6n. Con frccuencia el infarto de miocardio es seguido por impoteucia en un porcentaje elevado de hornbres y puede afectar tambitn la libido y las actividades de la pareja del paciente por temor a una muerte subita precipitada por la actividad sexual. El individuo con una quemadura desfigurante desea aceptaci6n y contacto; sin embargo, se aparta y lo disiniula. En estos ejemplos la sexualidad esti definida y expresada en la fonna en que se presentan las personas: sus cuerpos, actividades, preferencias de relaci6n y aversiones. Entendido en ttrminos amplios, queda claro que la sexualidad puede influir y ser influida por ia discapacidad fisica. La sexualidad es una avenida hacia la intimidad.' La imposicidn de una vida desprovista de intimidad puede tener un efecto devastador sobre la persona con una discapacidad fisica y puede complicar 10s problemas de asistencia de salud que el intdico debe enfrentiy. La rehabilitaci6n mtdica se ha definido de muchas formas. A los fines de este capitulo se la define como un proceso que promueva una estabilizaci6n del trastorno discapacitente, optimice el restablecimieoto de las funciones perdidas e instituya mecanismos adaptativos que permitan la reasunci6n de la responsabilidad por park de nueslre vida o toda. Si una discapacidad fisica es compleja y moderadamente grave la prosccucion de estos objetivos requerir i 10s csf~lerzos de un equipo integrado por me-

R E H A B I I . I ~ ~ A C IDE ~ N LOS PllOBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD FlSlCA

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no similar del modelo medico h a r h que el medico preguntara a un paciente con colitis ulcernsa, "iC61no es su vida defecatoria?" Las preguntas y respuestas especificas pueden conducir a diagnosticas y tratamiento. La vida sexual es diferente para diferentes personas. Sin embargo, existen varios componentes de la sexualidad que son comunes a un estedo de salud sexual. Estos componentes incluyen una autoestirna positiva, independencia de las actitudes prohibitivas y la ignorancia y un deseo de arriesgar la intirnidad con otra persona. Para algunos la salud sexual comprende tambi6n una medida de la competencia fisica. Como otras actividades fisicas. el sexo I-equiere cierto grado de prictica y llabilidad. Lamentablemente, nuestra cultura no proporciona a las personas con discapacidad fisica un cnnjunto suficiente de material de educaci6n sexual como para permitirles educarse sobre ellas y el mundo en que viven. Por lo tanto, muchas personas con discapacidad fisica aprenden poco sobre sf mismas o ooseen informacik uarcial o errdnea acerca de sus capacidades fisicas. lndudablemente. el remedio para esta mala informaci6n esta dentrn de la co;npetencia del midico.

Desarrollo psicosexual de los nifios


Durante la lactancia y la primcra dkcada de vida 10s varones experimentan erecciones peneanas a intervalos regulares. Estas pucden ser retlejas durante la lactancia, pero IT& tarde son el resultado de una autoestimulacicin delibereda. Las mujeres tambi6n participan en la autoestimulacion. Su caracteristica sexual t a n prana se describe como m i s difusa que la de los varones. Las primeras experiencias sexuales de las niiias pueden ser resultado de un conjunto mas amplio de estimulos que la estimulaci6n genital directa. Durante esos a i m los nifios y las niiias dirigen st1 atencion a1 sexo con tareas como entrenamiento esfinteriano, apl-endizaje de diferencias sexuales entre los padres, hermanos y amigos y aprendizaje o adopci6n de c6digos dc recato sexual. Durante esos mismas aiios el niiio esta desarrollando una base de lenguaje que incluiri las palabras "aceptable" y "sucio" para transmitir la informacion sexual. La facilidad con respecto al lengua,je sexual se vuelve muy importante para que el joven comprenda el mundo, se comunique con sus compaiieros y evite los problemas que surgen de la ignorancia. Las diferencias de aprendizaje enlre correcto y equivocado implican una terea fundamental durante esos anos de crecimiento. Se espera que el nino construya actitudes saludables hacia si mismo mientras aprende al mismo tiem-

po c6mo comportarse con sus compaiieros. El desarrollo de una conciencia se vuelve evidente en un momento en que el n i b esti aprendiendo roles sexuales apropiados, adquiriendo pautas rnorales y ilicas y comenzando a proyectar actitudes hacia los grupos e instituciones sociales que tienen asociaciones scxualcs directas. El niiio crece dentro del marco de una sociedad que adopta, proyecta y pone en vigencia un conjunto de actitudes que tienen impacto sobre su sexualidad. Tanto el niiio fisicamente apto como el que presenta una discapacidad fisica deben lidiar con las actitudes de la socicdad hacia la menstruaci6n, los sueiios humedos, la masturbacion y las fantasias sexuales. La admiration de la sociedad por el "cuerpo perfecto" puede tvansrnitir el mensaje de que la discapacidad fisice desexualiza al niiio. Los esfuerzos de la fiamilia por proteger al niiio del recharo o la explotaci6n pueden conducir a evitar el tcma del sexo e interecciones familiares normales. Por lo tanto, el niiio es aislado de la exposicion a situaciones sexuales y puede ser que sus compaiieros piensen quc es "menos que" otros niiios. Es posible quc las brechas en la educacion sexual de un niiio condurcm a problemas que pueden tomarse insupereblcs en aiios posteriores. Los padres, a su vez. pueden ser aislados par el temor del niiio a admitir ignorancia o a revelar fantasias y preocupaciones. Al igual que 10s nifios fisicamente aptos, el niiio discapacitado sc preocupa por ser nolmal. hipersexuado o hiposexuado, atractivo o no. Queda claro que el medico puede ayudar a proporcionar al niiio un modelo de rol adulto que reconozca la sexualidad en los aiios formativos y ayude a1 nifio y a la familia a desarrollar una sensacion creciente de salud sexual.

Fisiologia y capacidad de respuesta sexual


No es el proposito de este capitulo proporcionar una discusi6n amplia de los aspectos fisiologicos y condnctuales de la sexualidad. Para esta informacion se remite al lector a textos apropiados.'" Sin embargo, es convenienle hacer una breve revisiirn para establecer una base cornfin de conocimiento entre 10s autores y los lectores. El ciclo de respuesta sexual ha sido descrito por muchos investigadoues. El tl-abajo de Master y Johnson puede ser el mejor conocido e identifica cuatro fases dcl ciclo. La Case de excitaci6n puede ser psicologica o fisica. Comicnza cuando la persona es consciente par primera vez de estw sexualmente estimulada. Tanto los hombres como las mujeres muestran aumentos en tension muscular, fre-

REHARILII'ACION DF 1.0.5 PROBLEMAS DF SEXIJALIDAD EN LA DISCAPACllIhD F ~ S ~ C A 1031 descarlo. ~ s t es a una de las disfunciones sexuales lnasculinas m i s comunes y, por fortuna. una de las de niis facil tratamienlo. Disfunci6n erectil primaria. Existe un tmstorno de disfunciirn erictil primaria cuando un homhl-e declara que nunca ha podido manteller el pene crecto pare la penetraci6n sexual. No obstante, puede tener erecciones durante la masturbation y es posible que refiera erecciones durante el sueiio. Es preciso llevar a cabo eximenes fisicos pasa climinar las causas orpinicas, que se describirin despues. La ansiedad. que puede tener sus rakes en un traumatismo sexual acaecido en una etepe temprana de la vida, lensi6n en el sol sexual masculino, senlirni'entos de falta de capacidad o puntos de vista religiosos o mol-ales prohihitivos tambien puede ser etiologicamente importanle. Disfuncion erectil secundaria. Se dice que los 11omb1.e~ que han logrado erecciones en aig u y s oportunidades pero no en otras tienen distuncion er6ctil sccundaria. La creccion puede ser posible durante el juego previo pero dcsaparece cuando se intenta el coito. Algunos hombl-es infonnan que han logrado erccc~ones con algunas mujeres pero no con olras. Los factores causales comunes incluycn uso excesivo d e alcohol, tensiones en las relaciories y efectos secundarios de algunas medicinas tcrapiuticas quc se descrihidn m i s adeI;uite. EyaculaciSn retardada. Los hombres cuyos reflejos eyaculatorios estin inhibidos mientras mantienen la erecci6n experirncnlan una eyaculacion retardada. Estos hombres a veces tiencn eyaculaci6n por estimul:xibn manual u oral pero no pueden eyacular cuando el y n e csla dew tro de la vagina. Con frecuencia los factores etiologicos incluyen sentimientos de culpa acerca del sexo en general o senlimientos dc culpa con compaiieros sexuales especificos. Los conflictos de identidad sexual, el temor al embarazo en la pareja y las considcraciones morales y &ticas tambien pueden desempeiiar un papel. Como lo demuestl-a esta breve description de las disfunciones sexuales mas comunes, la causa suele relacionarse con i~ctituilcssexuales disfuncionales, problernas de conduela, problemas de relaci6n o experiencias sexuales traumiticas tempranas. Sin embarso. ninguna de ellas presnpone la prcsencia de una discapacidad fisica como factor causal o de un hecho desencadenante que conduzca a disfunci6n sexual. Cualquicra de estas disfunciones se puede observar en un adulto fisicamente apro. Ademlis, una disfunci6n sexual puede cornenrat despuks de la ap:~ricionde una discapacidad fisica. En consecuencia, el medico debe conocer las fornlas en que la funci6n sexual pucde ser alterada par una discapacidad fiicn.

Evaluation sexual del paciente discapacitado


jPor quP p r q y n l a r ?

El midico interroga al pacienle para establecer diaen6sticos. desarrollar un nlm temniulico, evaluar la eficacia del tratemiento y efectuar modificacionies en rcIaci6n con el Droereso. El objetivo es el reslablecimiento de una funciirn optima cotno un individuo en la comunidud. Un medico alerta que cfcclua las preguiltas correctas de folma sensible puede ipalirar diagncisticos especificos de disfunciones sexuales pasihles de correction. Masters y Johnson han asegurado que la disfunci611 scxual aparece en algun mornento al menns cn el 50% de la poblaci6n general. Existe una probahilidad de que 10s problemas rclacionados con la scx~~alidad sean aun ~nAsfrecuentes en les personas con discapacidades. Muchas disfunciones sexnales son tratahles si se idenlifican. 1.0s problemas asociados con disfuncion sexual n lncnudo son importanteh y concretos. Si hien muchas disfuncioncs sexuales se entretejen con la estructura dc la personalidad. a menudo existen problemas funcionales que se pueden remedial- con un lraramiento breve.

El modclo de rehabilitacihn nos sirve mucho en el Area de la sexualidad. Al igual quc las cucstiones de rehabililaci6n corm movilidad. cuidados personalcs y debilidad, quc son tratadas d e m o del conlexro de Las discapacidades. las pl-eguntas sobre intimidad pueden integrerse en la hisloria clinica. Es posible obtener informaci6n con indagacioncs y preguntas rcferentes n dolor. altel-acicinesen las sensaciones corporales, desfiguraciones. etcitera. La segregacion de las preguntas sobre sexualidad de la lhistorin clinica y de I-ehabililacion tl-ansmite el mensaje de que el sexo no es realmcnte una cueslion de salud o que es menos aceptablc pa13 el n ~ k l i c o quc owes nspectos de la salud del paciente. Dado que en nuestra cultura hablar accrca dcl sexo suele acarrear una c a r p emotional tensionante para el pacienre. las pregunvas debe11 efectuarse de forma discrcla y privada, y al comicnzo de la entreviste cs preciso establecer un compromise de confidenci;~lidad.Las preguntas dificiles muchah veccs se faciliten si el midico solicila con franqneza al pacicnte su pcrmiso para penetrar en areas personales e incluso sensible~. Cuando el paciente cotnprcnde que informar al medico es lilil y permile el Iratamiento de los problemas que surgen de la dis-

REHABILITACION Dt LO? PROBLCMAS Dt StXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD F ~ C A 1035 un aporte limitado de energia que se consume por las demandas de independencia y movilidad que se imponen ul nitio. Con frecuencia el resultado es un niiio que no sabe chmo tomar la responsabilidad d e su propio ixito social y sexual. Ejemplo: und niRa dc I S aiius con parfdisis cerehral fue llevada nor c~~ su madre al medico anaccntemente para recibir m a prescripci6n para nucvos rapatos ortopidicos. Al ser interrogada por el mCdico la lnadrc se moslr6 ansiosii de recibir infonnaci6n sobre control de la natalidad porque ieconocia que su hija sabia poco, preguntaba menos y no tenia ninguna experiencia sexual con wrones. Razonaha que en algtin mamento la oportunidad se desanollaria o presionaria sobre la joven mujel-. Se eSeclu6 una dcrivaci6n a una clinica para adolescznles con discapacidad del desarrullo. No s6io madre e hija recibieron infonnacihn litil sobre fertilidad, sin" que lambiCn sc les brind6 mzaterial educative sexual apropiado para la edad. La familia descubri6 un mecanismo para la consulla continua en relaci6n con la ti;lnsSonnaci6n dc le niiia en una mujer adulta cn una sucieilad cada vez mas explicita. Ejemplo: un estudiante univcrsitario var6n de 22 aiios con espina bifida Sue derivhdo a 1111psiquiatra por episodios dc rabia que se dil-igian a cualquiera en su vecindad. La waluaci6n dcscubrib un hombre javen muy frust~.:ido,que sentia la necesidad de informaci6n pero que cdrzciu de cualipier experiencia con on adulto o compaiiero que considerara au senualidad de fonna positiva. Nunca hahia iecibido informaci6n precisa ni apropiada sohrc sus dzseos o temores, y Sinalmcnte se convirtid cn u n problema de conducta como mitodo para devolr,cr el golpe a m a sociedad ulienada y sin respuesta. Sc proporcion6 educaci6n sexual terapiolica como parte de un progmma de iehabilitacirin, y se ayudo al paciente y a su familia a evitar mis con~lructiv;~nmct el aumento de su frnstraci6n respundiendo las pl-eguntiis y propoicinnando infom~acibn.
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SORDERA La sordera es la discapacidad cr5nica mas comun en los Eslados Unidos hoy cn dia (cap. 44). A1 enfocar a1 niiio sordo y su familia el medico debe reconocer que el 90% de los nifios sordos tienen padres con capacidades auditivas normales. En gellcral 10s nitios con sordera congenita reciben su educaci6n y pran pnrte de sun expericncias vitales en colegios para pupilos donde pueden pernianecer hasta los 21 alios. Corno el nifio sordo promedio logra un nivel de lectura cntre el cuarto y el quinto grado, los niiios sordos estan discaoacitados uor la escascr de material d e educaci6n sexual disponible en ese nivel. El nitio o el adulto ioven sol-dos pueden haber tenido diIicultades en el aprendizaje d e la sexualidad por oportunidades d e observuci6n audiliva limitadas. A esto se agrega el hecho d e que el lenguaje por signos relacionados con el sexo cs lnuy regional en 10s Estados Unidos y muy privado y personal. Con frccuencia el niiio en desarrollo no puedc conrar con 61. En 10s pocos colegios para sordos que proporcionan educacihn scxual e s necesal-io que el int6prete de los signos se encuentre c5modo con la sexualidad. S e ha descubierto que 10s grificos son utiles. especialmentc cuando estin preparados de forma especifica para 10s nifios sordos. El enfoque medico dc un niiio sordo y de su faniilia debe dirigirse a la asistencia del niiio para lograr las habilidades sociales y una autoimagen positiva mientras alienta a 10s cuidadores dc la familia y las escuelas a facilitar la sexualizaci6n del nitio como un desarrollo normal y saludable. CONSEJOS PARA LOS C L ~ N I C O S
1. Cuando el clinico incluva la sexualidad en

El medico debe comorendcr las limitaciones ambienle y las fuerzas del nifio. El niiio cuya familia proporciona un apoyo saludable, cilido y arnoroso generahnente andari inejor en desarrollo psicosexual. Lo 1n6s impol.tante es la necesidad de considerar a1 niiio como una persona sexual desde el comienzo. El pcrsonal escolar tambien puede desempetiar un papel a medida que el nifio proglesa hasla un mundo m i s g r a d e . Los objetivos de la educacihn pueden ser diferentes pare el niAo con una discapacidad fisica, y es necesario enfatizar m i s las c;~pacidades sociales que las academicas pol-as. Al proporcionar servicios a1 niiio y la fzlmilia el m6dico debe respetar el sistema dc valores d e esta ultima. Las cuestiones scnsibles o los estandares difercntes d e etica, religi6n y sexo requeririn scnsibilidad por parte del medico.

de\, conducm y experiencias en educaci6n scxual y comportamiento sexual. Ademas, brinda In opostunidad palm educar y discutir temas reIacionados co17 la sexualidad. Este tipo de comunicacihn cs rn& efectivo cuando se efectua a traves d c un periodo y no d e una ver, ya que la discusicin sobre la sexualidad puede ser emb a r a ~ o s amolesta , o dificil. 2. Sea conscientc u , resuetuoso del hecho dc que los niiios mayores y los adolesccnles pucden tencr 5610 un conociniiento suoerficial sobrc la sexualidad y el comportamiento sexual, aun cuando ya puedcn ser scxualmente activos. En general debe considerarse que los tiiiios puedcn presenlarse como el-uditos y "entendidos" pero en realidad pueden tener un d i s h / d e conocirniento.

Rtll-\BILITACIOY DE LOS PKOBLEMAS DF: SEXUALIDAD EN LA DISCAPACIDAD F ~ S I C , ~

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Ao puede enfrenlar una p6rdida de movilidad, una resistencia reducida y dificultadcs con respecto n la coordination muscular. Las contmcturas pueden requerir un equipo externo especial y conspicuo cotno una silla de r sued as y dispositivos orlhticos. El mCdico debe reconocer que la orienracion del niiio pucdc dirigirse hacia una base de salud y expectativas fisicas y emocionales en declinaci6n continua.

cencia "noniial" y probablcmcnte hayan sido socializados sexualmente. Este p ~ ~ n t de u referencia puede ser util en sus csfuerzos por reslablecer la idenlidad psicosexual del paciente. AdemBs. es posible quc estas personas ya Irayati aprendido las liabilidades necesarias para el desarrollo dc relaciones sexuales adultas saludables. Eslas habilidndes pucdcn servirles despues que adquieren la discapacidad Fisica.

Ln lesion aiedular habitualinenle licne su iniciu desputs de la pubertad y no es progrcsiva. El concepto del yo se ve grnvemente tensionado por la lesi6n nie~lular.'~ Poco desp~ies dc la lesi6n la depresihn a menudo se convierte en un patr6n dominanle de la pcrsonalidad a niedida q ~ t c cl paciente corniew za a accptar de forma relativa una redidad tro placentera."' Teal y Atheistan"' afirman que la depresi6n se debc principalrnelrre a la perccpci6n de una autoeslima disminuida. Seiialan CONSEJOS PARA LOS C L ~ N I C O S quc In sexualidad de la persona paralimda puede lencr un efecto poderoso sobrc su sentido de I. Hable de nianera honesta y fnuica con los luttoe\tima. Asimismo. la autoestima puedc tepadres y sea instructive, colaborador y rcspc- tier un efecto importante sob]-e la sexualidad. tUOS0. Estos a u t o r s siguieron viendo a 256 pacientes 2. Avude a la Funili;~ v a1 oaciente a esrable- duruite 2 a 20 ;uios d e s p ~ d s de una lesion nie. cer metas realistas, sccuenciales y alcan7,ables dular y obscrvaron que la salislaccihn sexual a en el corto plazo, cuya realizacihn mejol-ari la menudo eslaba ausente. En compalxibn con autoestima y percepci6n de la imagcn curporal. otros aspeclos dc la adaptxion posdiscapnci3. Ofrerca informacion sexual educativa. No dad, sus pacientes mosll-eron menos satisfachaccrlo implica que la persoria carece de ex- cidn con su vida sexual quc con su situacion lapectativas o potencid sexual. boral, la ospnimcion de sus vidas, su vida so4. La informacion no debe scr conccbida pn- cial y ~ L salud I genel-al. ra canibiar la conducra i.exual sino para ;~yudnr Bregnian y Hadley" co~nunicanque solo un a1 individuo a cotnpl-ender el mundo que lo ro- 50% de las tnujeres con lesi61i medular que esdea. ludiaron hahian recibido la informaci61~ basica 5 . El ascsoraniicnto funiliar dehe pertnitir sobrc scxu;~lidadduranre su hospiteliracion iniestablecer expectativas realistas a los mienibl-os cia1 v la rchabilitaci6n. Cole v col."colnuarade la familia. de medicina solreros y casaIson a est~~diantes 6. Sea "positivo" con I-especlo al scxo en l a dos fisica~nelite aplos con un p p o de hombres ~alabres v l a actitudes. y inujeres soltel.os y casados con lesi6n mcdu7. Intenle comprcndcr el sistenla de valores lar q ~ vivian ~ c en In comunidad. Obser*aron de la fnmilia v trabaie dentro dc 61. que las personas con lesion medular eslaban 8. Considere la reconiendaci6n dcl ascsol-a- m i ? preparadas quc los estudiantez de incdicimiento de pales para el paciente o la faniilia. na para hablar bobrc scxo y se rnostraban me9. Para sugercncias adicionales consuite las nos a la defetrsiua y mRs abicrtas. Tambi6n debrecomend;rciones para disc;ipecidades del tipo 1. cubricron que el papel de la kmrasin era lnis f u m e en la poblaciiin c a i lesion nicdular que en Los estudiantcs dc medic in;^. Discapaciclades de tipo ill: no pi~qqrrsivas Cole1"y col. estudiaron las actitudes y expepo5adolescentes o acluitas ricncias sexuales de per\onas con lcsibn nieduLab discapacidades de tipo 111 son Ins que lar en el tnomelnto del alta dc SLI hospitelizaci6n aparecen en la vida adolescente o a d u h y no inicial. LIII aiio m i s tasdc y nuevamcnte dos son propresivns. Los ejemplos incluyen lesibn aiios desputs dc la lcsi6ri. Alrededor del 25 al medular traumitica, amputaci6n y quernaduras 33% de sus pacientes coiiiunicaban que la i n desfigurantes. Los individuos con cslas disca- porlmcia aiel sexo declinabe el primer nno despacidades ya h m expesinienlado una ndolcs- pues de la Iesihn. pero a1 final del segundo nfio

lermedad, p u r lo q u c cnperimentaba limitaciones graves de sn fnncibn y reqn&i intei-vcncioncsm6dicas kecuentzs aai-a nna insoficiencia aulmonai- o m r gresiva. Poco antes dc la muel-te rcvcl6 a ~ u padres sus afios dulorosos coma adolescentc. isnorante de inl'ormacibn sexual, incapar de cornpi-cnder ias insinuaciones seauales en 10s medios, tcrncrosu de conseguii un compafierc y albei-gando i-escntimientcn profundos pol- habzr sido encluidi~ dcl dcsan-ollo ipe dessaba que sz le lhubiera permitido tc~icl-.

el inter& habia regresado a1 nivel previo a la lesion o habia aumentado. Aproximadamente un 33% de los oacientes comunicaron aue la l e s i h medular no produjo un cambio en ia actividad scxual que mas disfrutaban, pero muchos expresaron un deseo de mayor asesoramiento sexual mientras estaban en el hospital. El 50% considerabe que su adapiacih sexual era buena dos aiios despuis de la lesion, pero mas de la milad de 10s pacientes comunicaron que no eran sexualmente tan activos como les huhiera pustado. La raz6n m i s comun ofrecida un afio despuis de la lesion fue la Calta de parejas. Dos aRos desputs de la lesion la ausencia de actividad se arribuyd no solo a la falta de pareja sino tambien al telnor a1 recharo, preocupaciones de salud y problemas con las erecciones. TI-es aRos despuis de la lesion los hornbres mencionaban que 10s problemas con las erecciones consliluian la razirn principal pard la falta de actividad. Berknian'" trabajo con veteranos mililares de 10s Estados Unidos y examin6 la hip6tesis de que la adaptaci6n sexual mejorada se acompeRaria de aumemos proporcionales en la adaptaci6n psicolbgica, social, fisiologica y profesional. Aplic6 un indice de adaptacibn sexual a 104 adultos sexualmente activos con lesion medular de la comunidad y descubrio que la adaptaci6n social era mas favorable entre los j6venes y entre aquellos cuyos recursos financieros eran superiores. Tambiin descubri6 que el indice de adaptaci6n sexual variaba directamente con 10s indices acompaiianles que median Cunci6n fisica y parricipaciSn comunitaria. Por 6ltim0, la capacidad de la pevsona p a n funcionar en el papel de trabajador tambien variaba directarnente con los puntajes obtenidos en su indice de adaptation sexual. EJEMPLO

que efectuabm la 1rehabilitaci6n. Si hien la mayoria de 10s rnidicos pertenecientes a la muestra no habian observado complicaciones por 10s anticonceptivos. 10s que las habian visro describicron llebilis o cornplicaciones secundarias a1 uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos. Esta autora tarnhiin intcrn1g6 a 227 mujeres con lesion medular. 25% de las cuales eran mujercs parapl6jicas sexualmente activas y 57% mujeres cuadripli,jicas sexuahnente activas, y observ6 que el 21 C/r de Ian niujeres paraoleiicas habian cluedado emberaradas. al ieual el 7% dc I & mujercs cuadriplijicas. 1 0 s mdtodos ln& frecuenres de anticonceoci6n Cueron 10s anticonceptivos orales y los dispositivos intrauterinos.
Consejos para lor ciinicos

I . Inicie la discusion cunnlo antes. Preste apoyo con un equipo de rehabilitation y sea uniforme en la informacilin brindada. Asegurese de que la infonnacion ~recogidasea intercambiada con el equipo, ya que un paciente puede sclcccionar a un miembro dcl cquipo a1 cual confix eslas cuestiones perbonales. Discuta con el equipo cual es el niiembro mas apropiado y capaz para bl-indnr asesorarniento y educncion. 2. Considcre al oncicnte como una oersona sexuada y muestre respeto y sensibilidad ante cuestiones como okrdida de la feminidad o la masculinidad, ternor a1 abandono, senriniienlos de vergiienm por los cnmbios corporales o la piudida y disminucilin de la imagen corporal o la autoestima.
ci6n y actividadei sexuaies incluyendo el sexo seguro de forma sensible se ha convertido en una obligation del m6dico. Proporcione malerial al que se pueda recurrir pai-a.refor7.al- las discusiones iniciadas p o i 10s miembros apropiados del equipo. (Vtanse referencia 24 y lista de Krafi-sos poi-ii 10s pncirntrs al final del capitulo.) Se debe proporcionar explicitamente informaci6n espccifica sobrc control dc la natalidad, cmbarazo. Certilidad y tPr.nir.iu dp s m o cegui-o y, cuando sea posibie. la informacidn escrita debe reforzar la discusi6n verbal."' Todos 10s Depal-tarnentos Estatales de Salud Puhlica tienen inforrnacihn y folletos disponihles sohre cnfcnnedades de transmisi6n scxual, incluido el SIDA. 4. Proporcione asesorarniento a los coinpaReros cuando see apropiado. 5. Sca "positivo con rcspecto al sexo". Discuta la?,opciones y la diversidad sexual. Trnte de evitar las discusiones nepativas sobre ptrdi-

a h antis. El joven leaconsej6 nl m6dico que p7.oinforrnaci6n sexual arnplia y util a porcionara ~ n i s los futuros pacientes. afinnando que In clue 6 1 huhia recihido habiu sido de utilidad iirnilada. Por i u propia iniciariva huhia contratadb el Cenlro para una Vida Independiente en la comunidad de su nniversidad, donde adquirio importnnte informaci6n acerca de su sexualidad y sur opciones sexneles. Al igual que srls compaiieros de clare en la universidad liiicamentz aotas. su aniniia base de conocimienio nro-

McClure? estudi6 las pricticas anticonceptivas dc mujeres con lesilin medular por medio de cuesiionarios a las ~nujcres y a 10s d d i c o s

RE114BIL1TACl(iN UE 1.0s PROBLEMAS DE

d a y limilaci6n. Si bier1 la pkrdida es real. n o e s necesario eliminar o considerar como "sustituci6n" el enriquecimiento sexual y el aumcnto sexual. 6. Enseiie que es natural tener sentimientos eroticos y despertar sexual. Instruya al paciente acerca de que las dreas previamente erugenas de sensibilidad de 10s genitales pueden volver a expcrimentarse en areas diferentes del cuerpo en las cuales la lesion no ha alteredo la sensibilidad. Con frecuencia se comunica que In sensihilidad aumenlada cn 61-easinervadas del dorso del cuello. las orejas, los pezones y 10s antebra~ o pueden s crenr sensacioncs el-6ticas sirnilarcs a lab previamente exyerimenladas en los genitales. 7. Brinde asesoramiento a la pareja cuando sca apl-opiado. 8. Hnble directamente c instruya sobre los rnilos rcferentes al rendimiento sexual. Muchas personas se centran exclusivamente en la actividad genilal como expresi6n sexual y liniitan sus actividades sexuales al coito. Es comprensible, en estos casos, que la disfitncion sexual provocada par la discapacided se perciba como un problema grave. La reeducation seria apropiada para extcndcr la definicio~ide aumento y enriquecimiento sexual con el objelo dc incluir el juego previo. el placer, los masajes. los besos, las caricias, los abrazos y otras forrnas dc intiinidad que aumentarian el factor placentero de la salisfaccihn sexual ademis de la relaci6n sexual. En la mayor parte de 10s cams es posible contener en la vagina un pene fliccido con instrucci6n, prictica y a~csoraniiento.

La lesion encefhlica por trauniatismu o enfcrmedad vascular corresponde a la calegoria de las discapacidades de lipo 111. Las correlaciones scxualcs del daiio del 16bulo frontal se vinculan con problemas de aprendiraje y conductuales. Es frecucnte observar pkrdida de fanresins y pirdidlr de l h i t e s morales y kticos. Sin cmbargo. no se ha descrito on aumento dc la libido. La disfuncilin del 16bulo temporal se asocia con un cambio en el sislema de activacilin sexual. En general csto se vincula con una rcduccidn de la libido y una disniinuciirn del despertar genital y sexual. Pocas veces se puede observai una libido excesiva. Otras correlacioncs de la disfunci6n encefilica se asocian con hemiancstesia. clue puede acompaiiar al daiio hemisf6rico derecho o irquierdo. Los pacientes no perciben el tecto o lo perciben como doloroso o desagradablc. Si se danan los cenrros del lenguaje se puede altcrer la capecidad del pacientr para participar en la comunicaci6n verhal del sexo. Es posihle que

cxista iricontinencia ul-inaria y fecal. Las anomalias del sistcma nervioso aut6norno pueden conducir a alterxiones de la tumescencia de los organos sexuales o de la lubricaci6n vaeirial. A esto se agregan las disfunciones kinesiosexuales que pucden sel' resultado de debilided. espasticidad, fdta de cnordinacion, limitaci6n del movimiento o dolor asociado con actividades fisicas y posturas vinculadas con la cxpresion sexual. LUIOS asLos pacienlcs puedeo manifestar v, pectos sexuales conconiitanles durante bus etapas dc recuperacicin del daiio cncefilico. Durante la fase de coma no se observa ningun foco sexual rcconocible. N o obstante, durante la progr-esih desde las etapas vepetativa hasta la dc reintegracihn en la cotnunidad es posible observar una progresiorl de focos sexuales. Al coniienm de la etapa de vigilia 10s pacientes pueden manifestar interis sexual a traves de la autoestivnulacihn de los " eenimles. Cimido el paciente esti m i s ale]-ta comicnza a aparecer el inter& DOI- el coilo v 13 actividad masturbatoI-ia. Puedc~lser de tili lid ad lor esfuerros del personal por canalizar apropindamente cstos intereses. La edncaci6n fan~iliates muy importante en este punto. A medida que el pacicnte se reintegra a la coniunidad el principal foco sexual consisre en aumentar sus habilidades psicosexuales. Tambien se pnedc ensefiar a muchos ~ mas pleno del plapacientes L I conocimiento cer y una upreciaci6n de las consecuencias de las acciones. A1 igual que con todos 10s otros aspeclos de la sexualidad, es importante establecer la conciencia del yo como util y mcrecedora de experiencins fisicas e intirnas. La mayoria de los pacicntes pueden aprender a expresar sus deseos y a centrarlos en las personas upropiadas.

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Consejo para 10s cliriicos


I. Al comienro del uroerama terao6ulico ilm cie la discusi6n sobre la sexualidad y los c a n bios sexuales. Trahaje directamcnte con la familia y el personal para reducir la tension creada por el impacto de la lesion encefilica sobre la familia y el equipo de rchabilitaci6n. 2. Discuta los oroblemas sexuales abiertanientc con la familia y el e q ~ ~ i p para o proporcionar infonnacion y estnblecer cxpectativas, en particular cuando pucda ponerse de manifiesto una co:rducta inapropiadn. 3. D6 f o r m y conti-ole la conducta apropiada en relacion con la sexualidad. Esto puede ayudar a cvitar una situaci6n embararosa como resultado de una conducla sexual i~lapropiada o ultrejante del pacienle hacia rniembros de su familia o del person;J
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KRUSEN 1 MEDlClNA FISlCA Y I ~ E ~ - I A ~ ~ I I . I ~ ~ A c ~ ( ~ N

4. Esre preparado para brindar asesoramiento a compafieros de la h i i l i a (fioiiilia a familia). Las. c~sociaciones .. Hcllerstein y Freidnian2?han observado que localeb para lcsiones cnceftllila actividad sexual posco~onariadependera de cas pueden representar recursos muy fitiles. 5. M d s tui-c/e en el progl-ama rerapeutico estd factoreh tales como impulso y rendimiento seindicada la discusi6n relacionada con aspectos xuales precoronarios, 10s efectos habituales del de contl-ol de la natalidad, fe~tilidady sexo se- cnveje&niento, personalidad premorbida, reacci6n cmocional ante la cardiopatin. estado soguru con el paciente y/o su parcja. y decisio6. Sea "positivo con respecto a1 sexo" inclu- cioecon6mico actual y las actit~~des so cuando sc discute~ilimitacionec de conduc- nes sal. dables de la pal-eja. El medico dehe investigar estos l'actores ademis de conccntrarse tas inapropiadas. 7. Brinde informaci6n y education en rela- en las funciones contrLtilcs del corazon. Por ci6n con rnayores opciones y diversidad en la otra paste. el trataniiento Farmacol6gico de la cardiopatia. el edema y la hipertension puede expresion sexual. 8. Trabaje sobre habilidades de comunica- requerir el uso dc medicacioneb quc tamhiin cihn con la iamilia y con el equipo y sobre la afectarian la iuncihn sexual. Hellerstein y dl~.I C I I -Freidman lhan propuehto una hip6tesib de clase discusion de temas sexuales dificiles, p, larmentc los de conduclas inapropiadas. Co- social quc describe a 10s individuos que puedcn mente, cuando sea apropiado, la pobibilidad o tener menor ricsgo de cardiopatia coronaria. Estas personas no solo so11 niis activas sexualla presencia de menor deseo sexual del p ailen.' mente sino que ademis estdn mejor educadas, te con lesidn encef6lica o su pa-eja. sanas, tienen una capacidad verbal 9. Si es posible, brinde instruction sobre son ~ n i s educacilin sexual y tal ver oportunidades de mis tluida, son menos obesas y menos hiperexperiencias privadas para el pacientc con le- tensas. Con un asesoramiento sexual adecuado y tesion encefilica y su pareja. con el fin de que el equipo de rehabilitacion trate directamente las niendo en cuenla la edad y otras condiciones l o temosituaciones sexuales dificiles o tensionantes re- midicas.es posible evitar el d e s a ~ ~ o lde lacionadas con la lesion. Muchas instituciones res en el paciente y su pareja. La depresion, la rey centros han observado que el hecho de pasar auloestima disniinuida y las ~reocuvaciones un fin de scmana o una noche en una habite- lacionadas con la vida con i a mueke conslitucidn privada ha sido util para comenzar a en- yen impedimentos para la salud scxu;ll. La edufrentar aspeclos transicionales de la intimidad cation del paciente y su tamilia dcbe selialar cuando el pacienre regrcsa a su hogar o se tras- que la actividad sexual poscoronaria es factihle lada a un centro, independientemente del tipo cn el XU0? de 10s cnsos. Se puede alterar la naluralcza de la actividad fisica si la reanudacihii de discapacidad que experimente. 10. Brinde asesoramiento al cirnyuge cuando de 10s patrones de actividad sexual precoronarios produce angina o sintomas respiratorios. eslC indicado. Los episodios ~ l e contacto sexual puederi ser lmds cortos y menos extenuantes iisicamente Disrdpacidades r k tipo iV: progresivas para no imponer demandas excesivas sobre el posadoiescentes coraz6n. La demanda,cardiaca de da actividad Las discapacidqles de tipo I V incluyen las sexual se puedc manteneybaja ctlrno la experienfcl-medades degenerativas que afectan a la rnentada en otras actividades habituales de la mayoria dc los adultos que viven hastala senec- vida y el trab,~,jodiarios. tucl. Tambien puedcn afectar a adultos ~ n i j6ves nes que se enfrentan con procesos patolo,'"ICOS avanzados. Los ejemplos incluyen cal-diopatin . ' pucdc asocinrse con dolor cronico. . ,allrltls degcnerativa, accidente cercbrovascular. cdncer y nefropatia c~dnica. Con fl-ucuencia sus inicios depresinn y desl'iguramicnto. y estas caiacterisson graduales y sus evoluciones progresivas, lo ticas pueden producir disiunciones sexualcs coque permitc una lcnta adaptacion al proceso dis- mo pnrtc del cundl-o clinico. El dolor crirnico capacitante. Sin embargo, a1 igual que las disca- puede provocnr depresilin o ser provocado por rcsultar c afectada. A l p pacidades de tipo 11. las discapacidades de tipo ella. y la libido p ~ ~ c d suficiente IV pencran una base inestable a vartir de la cual nos pacientes pueden expcrime~~rar se pueda planificar la vida. Las cones- dolor con el mo\,irniento articular como para tas discapacidades ~ u e d e n descubrir uue cs ne- que las actividades fisicas de expresion sexual cesario invertir una cncrgia considerable en el se vean impedid;ls. Sin emhargu. cs necesario mantenimiento de la salud y por lo tanto tienen destacar que existcn plcientes quc dcscriben gl-an dificultad para sentirse %ien". aun cuando una reduccion ~iotableen el dolor luego de la estimulaci6n genital y el orgasmo. Se ha pcnsatengall una discnpacidad fisica.

du en un posible papel de las endorfinas, a1 igual que en el papel psicol6gico de querer y ser querido por otra persona. Ehrlich" comunica que ciertas localizacio~les especificas de la artritis pueden asociarsc mis frecuentemente con disfuncioncs sexuales. Un ejemplo importante es la artriris de Ins caderes en una mujer, que produce imposibilidad dc abduccih y rotncion exrerna de las caderas para el coito en la posicicin traditional con el hombre arriba. La artritis de la columna puede producir dolor con el moviniiento y la artritis de las rodillas ouede limitar la flcxi6n de las piernas o la poiici6n arrodillada de hombres y muieres durantc cl coito. La artritis deformante de las nianos no s61o puede ser poco atractiva sino quc tarnbiin pucde limirar la destreza manual para 10s abrazos, las caricias y la manipulacion genital. Las interferencias en la higienc pueden ser result:do del cornpromiso artritico de las caderas y las manos, que irnpide una higiene adecuada del perine y 10s genitales. Algunas artritis se asocian con erupciones o lilceras de la piel o las Areas mucocutineas, coma por ejemplo la artritis psoriasica, el sindrome de Sjogren o la enfennedad de Behqet. La sequedad de la vagina puede apal-ecer tambiin en el sindrome dz Sjiigren. ENFERMEDAD PULMONAR La enfennedad pulmonar progresiva crhnica gencralmente incluye bronquitis el-cinica, enfisema, enfel-medad pulmonar obstructiva crbnica (EPOC) y neumopatia obstructiva cr6nica. El factor caractel-istico de Ian cuatro es la destrucci6n progresiva de la capacidad pulmonar para intel-cambiar adecuadalnente los gascs y elilninar el rnoco exccsivo. El resultado es una disnea creciente en asociaci6n con ansiedad y tos c r h i c a . La neumopatia progresiva cronica e s un ejemplo dramjtico de un trastorno fisico que puede producir discapacidodes scxuales. Con la progresion de la neumopatia la capacidad del paciente para ejecutar incluso las actividades diarias m6s sencillas, conlo bafiarse. vestirse y realiar txeas dom6sticas. puede resultar afectada. Con frecuencia los pacientes pueden beneficiarse con un idgimcn midico que incluya tambiin instrucciones sobre relajacion, control de la respiration diafi-agmritica con respiraci6n por los labios apretados y ticnicas de drenaje postural. Tombien es illil la instrucci6n kinesio16gica especifica en la expresi6n sexual. Las posiciones que se comprueben efectivas para el drenaje postural d e los pulmones se pueden adaptar a los ~nirodos de expresicin sexual. Es poslble asesorar a los pecicnies y a sus parejas sobre opciones a las posiciones tradicionales de

modo que puedan efecluar el coito en posiciones de senlado, paredo, de declibito lateral y arrodillado. Tamhiin es util el uso sirnultineo de oxigeno en asociacion con relajaci6n deliberada. A vcces un periodo de preparacih con nebulizacion de broncodilatadorcs y drcnaje bronquial puede dar buenos resullados inmediatarnente antes de la actividad sexual. DIABETES MELLlTUS La diabetes mellitus suele tencr su inicio en la vida adulta y es progresiva. Se ha comunicado que la mirad de todos 10s hombrcs diabi-ticos tienen disfunci6n erectil y que alrededor dcl 33% de las mujcres diabeticas experinientan disfilnci6n orgismica. Aunque la neuropat h diahitica parece ser el factor edolhgico primario en la mayor parte de 10s casos. algunos problemns sexuales en Los diagticos sc deben a causas corre~ibles, como oclusiones vasculares. En el hombre diabitico la disfuncion er6ctil puede tener un comienzo brusco, pero generalrnente es gradual. En el 85% de los casos la disfuncidn crictil se debe a causas organicas y es el trastorno sexual m i s comlin." En general la libido y la cyaculaci6n no resultan nfectadas en el hombre diabetico. El mi-dico debe separar las causas psicologicas de las causas fisiol6gicas d e disfunci6n erectil por mcdio del uso de la prueba de la turnescencia peneana nocturna. aunque esre mitodo no es del todo exacto. El paciente diabktico no es menos susceptible a las razones psicogenas de disfunci6n erectil que el hombre no diabetic0 y, por lo tanto, es importante considerar de forma sirnultanea las funciones nerviosa. vascular y psiquicn. En lnuchos hombres la disfunci6n oreinica se acolnnafia de una disfunu ci6n psicol6gica, y el clinico debe pensar en ambas causas en lugar de hacerlo en una 11 orra. En el hombrc tambyin puede aparecer eyaculaci6n retr6prada dehido a neuronaria diabetics v, par supuesto, se asocia con 1:; alteracicin de ia fertilidad. No obstante, la sensnci6n de orgasmo habitualmente se conserva. a1 igual que la sensaci6n dc tacto leve y dolor en 10s genitales. que el 35% cde las mujeSc ha cornuni~ado'~ res diabeticas tienen disfunci6n orgasmica, mientras que s61o un 6% de las rnujel-es no diabiticas comunican este tl-astol-no. En general el inicio en las mujeres cs cinco a siete afios m i s tarde que la disfuncih sexual en el hombre y su aparicion a menudo se asocia con disminucirin de la lubrication vaginal, vaginitis crtinica v , disnareunia. La libido suele conservarse. El tratamiento dc la disfunci6n sexual en la diabetes incluve rrzulacibn metabolica de la diabetes, correcci6n de los trastomos vascula-

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILIT

res Localizados, asesoramiento sexual y, en el hombre, consideraci6n del implante d e una protesis peneana.

La rehabilitation sexual del pacientc en hemodiilisis ha sido descrita par Levy.'" En 10s Estados Unidos aparecen 30.000 casos nuevos de nefropalia en estadio terminal cada aiio, casi todos 10s cuales son I-esultado de pielonefritis y glomerulonefritis cr6nicas. Si bien hace 15 aiios la mayoria de estos pacientes hubiera faIlecido, en la actualidad casi todos ellos pueden vivir con el rifion artificial v. Dor lo tanto. Ilaman la atenci6n de 10s clinicos interesados en la funci6n sexual. Aleunos trastornos metabdicos acompaiian a este sindrome, entre ellos dolor oseo, anemia crbnica, neuropalias periferiens, anorexia y fatiga. La ~nayoriade los pacientes I-eciben tratamiento seis horas diarias, tres vcces a la semana y rnuchos deben ir a un centro de asistencia midica pare recibirlo. Solo el 30% de 10s hombres en hemodiilisis cronica I-etornana una oroductividad laboral plena. La disfunci6n sexual reconocida primero en esta poblaci6n de pacientes fue la disfuncion erectil entre 10s hombres. Sin embargo. recientemente se han descrito problemas de lubricaci6n y anorgasmia en lnujeres en lremodililisis cronica. Es probable que la prevalencia de i m polencia en 10s hombres en hemodizllisis sea del 70%. y la falta de mejoria con la hemodiilisis es lo m i s notable porque los miamos pacientes suelen p~-esentar mejorias en todas ins otras funciones fisicas durante el rnismo pcriodo. Si bien se han descrito anomalias endocrinologicas, no existe ninguna evidcncia de que se correlacionen directamente con disfunciones sexuales. Otro factor que pucde desempefiar un papel es el uso necesario y liecuente de firmacos antihiperlensivos 10s que, par si solos, pueden tener una influencia negativa sobre la funci6n sexual a1 disminuir la tumescencia en los hombres y la libido en ambos aexos. Como sucede con otras discapacidades, los factores psicol6gicos t a n ~ b i i ndesempeiian un papel importante. El scntido de masculinidad del hombre y el sentido de hminidad de la mujer pueden verse gravememe afectados poi la incapacidad para funcionar en los roles tnldicionales o previos, por la incapacidad para retomar al empleo anterior o por su dependencia de mecanismos extcrnos de sosten. Los h o n bres a menudo expcrimentan una inversion dc roles cuando las esposas retornan al trabajo para ayudar a1 sosten de la familia. La inversion de roles puede afcctar el scntido de masculinidad del hombre. Como sucede en otras disc21pncidades progresivas, la depresibn, la msie, , A
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dad y la fatiga cr6nica pueden desempeiiar papeles importantes en la actividad y la satisfacci6n sexual. El lratamiento debe considerar 10s componentes medico y psicolcigico. La invesrigaciin reciente ha demostrado que la depletion de cantidades minimas de cine ouede ester relacionada con una produccion reducida dc testosterona en 10s ~ a c i e n t e s en hemodiilisis.' Probablemente el tratamiento mzls importante sea la prevencihn de las dificultades futul-as y el asesoralnienlo del paciente y su pareja. CONSELOS GENERALES PARA LOS CLlNlCOS 1. Obtenga folletos impresos y litel-atura pare la cducacidn del paciente. Cada vez hay m i s material disponible. Las referencias recomendadas apareceli en la lista de K~wul.sospairr los pac,ier~tes al final de este capitulo. 2. Brinde un asesoramiento midicarnente bueno. informative y garantirado sobre lo que pueden hacer las personas scxualmenle y sin peligros para que no sientan miedo ni se comprometen innecesariamente. 3. Sea creativo en sus pensmientos y discusiones. Si lo que el paciente o su pal-eja consideran "rradicional" ya no existc dcbido a la discapacidad, estimule la exploraci6n y experimentaci6~ dentro del sislema de valores del paciente y su pareja. Sea convalidante y respetuoSO. 4. Brinde asesoramiento a la pareja cuando sea apropiado. Incluya a la parcja o al c6nyuge del paciente en sus discusiones cuando sea posible. Considere siempre a la pareja del paciew te cuando planifique el manejo del caso. Eduquc y asesore a1 coniiciiro del proceso de evaluaci6n y del programa de rehabilitaciin. 5. Esti preparedo par+ efecluar,una derivaci6n a centrns comunitariqs que'pvedan sostener al pacienle o a su pareja si so centro no esti en condiciones de proporcionar estos servicios de forma continua. 6. Las personas no son frdgiles. Si bien puede resultar dificil iniciar y discutir el tema de la sexualidad, el hecho de lracerlo casi siempre es considerado con :ran respeto y aprecio po~~r parte del paciente y su familia. Estos aspectos sexuales personalcs pueden scr preocupantes y atemorizantes para todas las personas involu. (paciente, pareja y familia) en un n ~ o a d. aa mento de crisis. Olnitir la discusi6n podria reforzar negativamente Ins temores y ansicdadcs que pueden existir cn ese inomenlo en el pensamiento del paciente. El inicio de discusiones acerca de la sexualidad puede reflejm- dignidad y nrespeto cuando se lo hace con p 1 ~ x ~ u p a c i 6 genuinos.

REHABILITACI~N DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN L 4 DISCAPACIUAD F~SICA

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dc los hombres se sabc que la espironolactona produce disfuncion erectil y disnrinuye la produccidn de espernra. La espironolaciona tamDe forma creciente los d d i c o s estbn adqui- hi& puede influir sobre 10s acontecimientos riendo conciencia del conjunto de efectos que hormonales del ciclo menstrual. La reserpina produce deprcsi6n en 5 a 15% algunos firmacos pueden tener sobre el organismo. Algunos tienen un efecto potenciador de los pacientes y en cste grupo puede afectar entrc ellos, lnientras que otros presentan un negativamente la libido. La guanetidina es un bloqueante ganglionar que en dos tercios de los efeclo inhibidor. Si se considcra la sexualidad en un sentido homhres puede conducir a una reduccidn de la a m ~ l i ono , limilada a la funci6n genital, es posi- capacidad eyaculatoria. Se sabe que el proprable observar que muchos firmacos pueden afec- nolol, un betabloqueante. produce disfuncion tar la funci6n sexual. Cualquicr firmaco que e r k t i l en algunos hombres. La hidralazina se considera inocua segun lo produzca prurito o erupci6n cutinea o los disminuya tendrj un efccto sexual al afecrar el aspec- indica su efecto sobre la funcion sexual. A L I ~ to y la capacidad de distreccion. Los firmacos que produce un incrcmento de la frccuencia con propranolol, los que tratan el dolor 6seo producido par neopla- cardiaca cuando se u t i l i ~ a sias u osteoporosis o que reducen la inflamnci6n cambios en la frecuencia cardiaca solos a veccs articular y permiten mayor anlplitud de movi- n o son delel6reos. Con frecuencia 10s efectos miento tendran un cfecto heneficioso sobrc la colatereles sexuales asociados con otms Ermafunci6n kinesiosexual. Los finnacos flue contro- cos antihipel-tensivos pueden reducirsc en el Ian las crisis epilipticas. disminuyen la rigidez 85% de 10s pacientes tratados. La alfametildode la cnfermedad de Parkinson o alteren el esta- pa es uno de los antihipertensivos mis utilizado de jnimo pueden afectar la funci6n sexual de dos. En dosis inferiores a tin grarno por dia rara fonnas obvias. La cilrdiouatia v la enfermcdad vez se afecta la f u n c i h el-ictil, la libido y la pulmonar tratadas con agentes far1nacol6gicos capacidad eyaculatoria. Sin embargo, a medida que las dosificaciones diarias se aproximan a 1.5 a 2 g por dia. hasta el 50% de 10s hombres interrogados comunican disfunci6n erectil y ulcera piptica pueden p;oducir sequedad dc bo- disminuci6n de la libido. El medico debe ser ca y afectar de ese modo las actividades orales sensible a los efectos colatel-ales directos y peasociadas con el sexo. Los agcntes utilirados pa- rifericos de los farnracos sobre la funci6n scra tmtar la dixrea o que influycn sobre la fun- xual. El tratamicnto puede incluir adaptaciones cidn del csfinter rectal pueden desempeiiar un en los esquelnas y dosificaciones de las medipapel en las actividades sexuales. Los anticon- caciones y asesoramicnto para reducir al miniceptivos o 10s wnlibi6ticos que debilitan la resis- mo o prcvenir 10s efectos de la ansiedad o la tencia al desarrollo de vaginitis pueden producir depresion que pueclen seguir a las alteraciones dispareunia y afectar asi la lunci6n sexual. De de la funcion scxual. hecho, los firmacos que se creen scxualmente Casi todos 10s hombres con lcsihn medula~inocuos oueden tcner efectos colaterales imm~r- Iraumitica estin interesados en recuperer su tantes. Cuando un pacientc piensa que esli ex- polencia y su fertilidad. El 90% de los hombres nerimentando una dificultad sexual iatro~enica con lesi6n medular no pucden eyacular utiliinducida por f;irmacos sinrplemcnte puede sus- rando la estim~1laci6n fisica dcl pene. Los pripender la droga sin informar a1 medico y con- meros traba,;os de Guttman y Walsh" describian la inyeccion intratecal de neostigmina vertirse asi en un no cumplidor silencioso. Lo: agentes diur6ticos antihipertensivos pue- (Prohligmin), que produch eyaculacion en alden producir un efecto sobre la funcion sexual gunos hombres con lesion mcdular. Sin cmbaral ocasionar depleci6n de 10s dep6sitos de pota- go los efectos colaternles, que incluye~l lriperl-esio y provocar fatiga. Los diureticos tiazidicos flexia autonnmica e hipertensih. han sido gratarnbien pueden producir diabetes. Si se ingie- ves cn alqunos cams, h;lciendo clue los pacicnren duralite un piriodo prolongado pueden con- tes y losmidicos rechaccn el ekpieo be este tribuir al sindrome diabitico descrito antes. Por ~ n i t o d o .M i s recientemeniz Chapelle y col." otra parte. la espironolactona tienc un efecto han cnmunicado una serie m i s grand; en la ahorrador de pot:tsio pcro produce otro:, cfectos cual se observd hipcrreflexia auton6nrica pero colaterales sexuales como hioersensibilidad file maneiada m6dicamenle sin clue se comunimamaria a la palpacion, galaclorrea y gineco- caran complicaciones. La litcratura europea ha mastia., uue no sielnore es reversible en el horn- informado sobre la clectroevaculaci6n sarisfacbre. En grandes dosis la espironolactona puede loria en el hombre."" En feclra aun mis recienreducir la teslosterona circulante y aumentar la te Bennett y col.;" presental-on un informe sobre cxitosos desp~16s de electroeyaculaprogesterona circulante.'? En un 25 a un 40% embara~os
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Efectos de los farmacos sobre la sexualidad

REHABILITAC~ON DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA

DISCAPACIDAD FISICA

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rada y su pareja. Se ha descrito pena, depresib, telnor y oscilaciones del estado de dnimo en mujeres vulvectomizadas, muchas de las cuales han expresado miedo a establecer nuevas relaciones sexuales. Las mujeres casadas estin felices de estarlo porque no corren el riesgo del rechazo en el establecimiento d e una nueva relaci6n sexual. Algunas mujercs han descrito una disminucidn extraordinaria de la libido, la autoestima y la actividad sexual luego de una vulvectomia. La mayoria de las mujeres han solicitado mejor asesoramiento y e d u c a c i h preoperatorios, especialmente de sus esposos.

quiere asesoramiento sobre ins I-elaciones. Va mas alla de proporcionar permiso, informacion limitada o incluso sugerencias especificas. Implica un conocimiento y un entrenamiento detallados en psicodinamica, especialmente en lo relacionado con la scxualidad. Tamhien implicn un conocimiento detallado de las discapacidades fisicas, la rehabilitaci6n midica y las reacciones personales y familiares antc la discapacidad en el ambiente de rehabilitaci6n.
Normas para frabajar con personas con discapacidades fkicas

Participacion del m6dico en 10s problemas de la sexualidad


Recientemente se han publicado algunos textos nuevos que pueden ser de utilidad pal-a 10s clinicos. Seglin las habilidades, el intcris y las responsabilidades de las tareas, cada medico puede descubrir un nivel de participacih apropiado. Annon" ha sugerido un esquema de participaci6n de cuatro filas (el rnodelo PLISSIT). La primera fila 4 x 1 1, P representa permiso- es el nivel en el cual el medico genera unta actitud en la que la persona discapacitada siente permiso para expresar y discutir las preocupaciones sexuales. Se puede efectuar hacienda preguutas guias, iniciando la charla sobre temas sensibles o sencillamente escuchando el lenguaje hablado o el lenguaje corporal del paciente. Todos los midicos tienen que funcionar en el nivel 1. El no hacerlo puede negar a 10s pacientes el permiso para discutir los problemas y las preocupaciones rnuy reales que puedcn estar enfrentando. La segunda fila -LI representa informaci6n limitada- es un nivel en el c u d el midico proporciona informacion limitada para resolver problemas generales. Tipicamente la informaci6n limitada es educativa y no personal y trata de la discapacidad y sus implicaciones en la salud sexual en un sentido general. La tercera fila -SS representa sugerencias eswecificas- es un nivel en el c u d el midico proporciona sugerencias especificas sobre ~reocuwaciones v disfunciones sexuales. ImwliLa q u e k ~ mid& ha recogido la historia sexual y conoce la sexualidad y la discapacidad fisica particular en consideracibn. La cuarta fila -IT- es el nivel de terapia intensiva. Esta es brindada por profesionales muy bien entrenados en terapia sexual y que tambien conocen las discapacidades fisicas. La terapia intensiva a menudo comprende cuestiones interpersonales y psicologicas y con frecuencia re-

Las siguientes son algunas nomlas que pueden a y u d x al medico y al paciente en el Brea de la sexualidad y la discapacidad fisica.
1 . La funci6n genital sola no cons[iluyc una relacion funcional. 2. Incontinencia urinaria no significa incontinencia genital. 3. Ausencia de sensacion no significa ausencia de sentimientos. 4. Incapacidad para movilizarse no significa incapacidad para dar placer o recibirlo. 5. La presencia de defonnidades no significa la ausencia de deseo. 6. Incapacidad para realizar no significa incapacidad para disfrutar. 7. Ptrdida de genitales no significa pirdida de sexualidad. 8. Disfuncion sexual no es sinbnimo de insuficiencia personal.

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48

Protesis de la extremidad superior


LEONARD F. BENDER

La ausencia de toda la extremidad o dc parke de ella proviene de deficiencia esquelktica congenita o dc amputacibn por traumntismo o cirugia. La palabra anzputircih debe reserval-se para las pirdidas de las extremidades de origen quirhrgico, traurnitico y ocasionadas por una enfer~ncdad. Evitar el termino confuso unlputucidn congr'nitn ayudaria a aclal-ar la distincion enlre deficiencias esquel6ticas conginitas y amputaciones.

Deficiencia esqueletica congenita


De los casos de deficiencia esquel6tica que afectan la cxtrernidad superior, en todos 10s grupos etarios, la deficiencia es congenita en el 22%. El anilisis del grupo etario desde el nacimiento hasta 10s 10 afios mueslra que el 75% de las perdidas de extremidades son congenitas y que s61o 25% son traumiticas o quinirgicas. Luego, a medida que los nifios crecen hasta la edad adulra, la amp.ututacion traumitica y los tumores explican un porcentaje mayor dc las deficicncias de la extremidad superior y, cuando se consideran todos los grupos etarios, el traumatislno es el agente etiologico en el 70% de los cams. Las razoncs para las malformacioncs congenitns son e n gran medida desconocidas. Las anomalias hereditarias identificadas que conducen a deficiencia de las extremidades son rnuy raras.' Los agentes teraloginicos han recibido considerable atencion como resultado de la catistrofe de la talidomida en Europa entre 1960 y 1963. Con frecuencia esti implicada la radiacidn excesiva;' la cortisona y la tobultamida son muy sospechosas. Todavia no se ha demostrado la prueba positiva del efecto teratoghico dc muchos agentes quimicos y contaminantes ambientale\.

La deficiencia esqueletica congknita mas comu11 en la extremidad superior es la ausencia de 10s dos tercios distales del antebrazo, la mufieca y la mano. De acuerdo con la clasificacion Dundee promulgada en 1974, scria una deficiencia transversa, dc antebrazo, tercio superior. Las clasificaciones previas utilizeban el tirmino hemimelia, y m&s tarde mer-omelia, combinado con el tipo y el nivel de deficiencia. La (iltilna clasificacion fue desarrollada en una conferencia internacionnl en Dundee, Escocia.' Esta clasificacion simplifica la terminologia y divide todes las deficienci:ls esqueltticas conginitas en Lransversas y longitudinales. La deficiencia transversa se define coma ausencia de todos 10s elementos esquel6ticos distales a la deficiencia a lo largo de un eje transverso designado; el eje esti descrito por una abreviatura de dos letms del area dc la extremidad (HB, hornbro; BR, brazo; AB, antebrazo; CA, huesos del carpo; MC, metacarpianos; FL, falanges) m i s el nivel en esa irea (total, tercio superior, tercio medio, tercio distal). ta.,deficiencia longiludinal es una auseiicia que se extiende paralela a1 eje mayor de la extremidad; todos los huesos que faltan se nombran con abreviaturds de dos letras mis el tinnino pnrciul o total. Dispuestas en orden de frecuencia decreciente las deficiencias esqueliticas congenitas de la extremidad superior en los Estados Unidos son antebrazo, tercio superior; mufieca, total; brazn, tercio inferior: antebraro, total; brazo, total y metacarpiano, tcrcio medi0.l

Causas de perdida adquirida de las extremidades


La ampulacidn ile segmentos de la extrelnidad superior en los nifios menores de 10 afios es ram; los accidenles a~~tornovilisticos, los tu-

mores y Ins traurnatisnios por desestres nalurales como tcrremotos y huracancs se encuentran entrc los agentes etiol6gicos. Las personas de 10 a 20 aiios se sometcn a situaciones m i s peligrosas que Ins niiios m8s pequefios, y la ncoplasia tiene mis probabilidades de dcsarrollarse en este grupo etario. El trnumatismo es la causa de amputacion de la extremidad superior en el 70% de los pacientcs mayores de 18 aiios. En Michigan la prcponderancia de amputaciones en adultos es causada por p m s a s de estampado. mecanisrnos tmnsponadores y maquinaria de granja com o recol&tores de iranos, trilladoras y ernpequetadoras. Las enfermedades explican shlo un 6% de todas las amputaciones de braros, lo que contrasts muclio con las amputaciones d e miembros inferiores. 40'X de las cuales son secundarias a i.indronies vasculares perif6ricos. Las neoolasias constituven un 50% de Ins causas de amputecihn del brazo relacionadas con enfeiinedades y aparecen sobre todo en el grupo etario dc 10-20 afios.

En Ins amputaciones bilaterales. cuando no queda ningun segniento normal palm la medicihn comparativa, sc estima la longitud normal dcl brazo multiplicaudo la altora del paciente por O,19 y la longitud normal del antebrazo se calcula nluitiplicando In altura par 0,21.i" Arnpiitacidn electiva Lar amputaciones electivas pueden realimrse cuando la niano o toda la extremidad carccen de sensibilidad y dc funcihn. La mano t a m hien puedc cstar edematosa, dolorosa y con amplitud de movimiento llliritada. La causa mis frecuente son las lesiones del plcxo brequial o las avulsiones de rnultiplcs rakes ccwicales. Cuidados preoperatorios d e rehabilitacidn Solo en ~rarasocasiones el fisiatra y lob t e n peutus entendidos en prhtcsis tienen oportunidad de examinar y aconsejar a un paciente alltcs dc la amputacihn. Cuando surge csta oc;~sibn e n la am~iitacionelectiva. oor cicmuloel paciente puede ser instruido en ejercicios poso~eratorios en la amolitud de movimiento v se le muestran ulgunos cornponentes protisicos disponiblcs para amputados. Se pueden dernostrar tecnicas nlonoma~iudespara algunas actividades bisicas de la vida diaria. y es posible desarrollar cierto grado dc apoyo psicol6gico par medio dcl conlacto temprano.

Arnputacion
Niveles d e nmputacidn Los muiiones por amputacihn de la exiremidad superior se clasifican por el nivel dc amputacihn. utilirando terminologia diferentc de la empleada para la deficiencia esqueletica congenitn. En primer lugar. se debc medir la lorigitud del mufihn. Los mutiones por encima del codo se niiden desde la punla del acromion hasta el extremo 6seo; esta medicion se compnra con la distancia del lado sano desde el acromion llasta el epic6ndilo lateral y se expresa como porcent%je dc la longitud del lado normal. La niedici6n por debajo del codo se efectua desde el cpiccindilo medial hasta el extremo del cubito o el radio, el que sea inis 1a1-goen cl muiihn, y hasta la aphfisis estiloides del clibito del lado sano. Los niveles de amputacihn son los siguicntes (vease temhibn fig. 48-1):

Cuidados posoperatorios d e ir/iabilitr~cion El periodo posoperatorio inmediato ofrece algunos dies durantc 10s cuales el midico, el fisiotera~euta, el leral~eutaocupacional y las enferrncras pueden proporcion& cuida&s cspccializados y dar instrucciones nl pacicnte, lo que acorta& el periodo dc acondi&onamiento <leimuii6n y ayudari a rcducir la depresion psicol6gica. Se pileden ensetiar en una fase tcmpl-ana cjcrcicios en L a amplitud del movimiento oarn bas aniculaciones restnntes del brazo. formas rnonoma~~uales para realizar las actividades de la uida diaria v t6cnicas de cuidados entineos adecuados. Los cirujanos utilizai distiritos mbtodos pare los cuidados del muii6n. Alpunos comicnzan con la aplicuci6n de retractorcs elisticos del mufion o vendajcs cl6sticos el dia posterior a la amputacihn; otros esperan hahta que los puntos ya no cs16n. Se pueden utilizar vetrdaies rigidos de yeso en lugar de vendajes elisticos. Cuando se aplican corrcct;~rnentc,los vendajes elisticos son efectivos para modelar el rnuiidn y reducir el cdemd. Seis a ocho semanab de vendaje habilualmente poncll-in en condiciones satisthcto-

Por(e~iiyje riel uorniol


Por ei,<imii ( i d i o h

CIu .'.\ !..f ~ c i c i h Dc\nrl1culnci6ndel I h n h m


Cuello humel-sl Corto por encima dcl cod" Largo pol encimii dcl codu Dcsarriculuci6n del codo

Ob30
30~50 5OWO 90- 111l1
P o i dii>'!j0 <id i odo

90-100

0-35 35-55 55-00

May corlo pol- dchajo del cod" Corto pol dcbi~,jo dcl cudo I m g o por debi!jo d r l codo

DesailiculaciOn de lit moficc;i

1050

KKUSEN / MEUlClNA F~SICA Y KFHABILIT-\CION

C " " " """"0'

putacion.

Fig. 48-1.

cono par enrlrna del ccdo

Largo par enclrna del rodo

DemniculaciOn del ' d o

Muy cono par

debalo del c d o

Carto par debalo del c d o

k g o pat debaja del coda

.:.

rias el mufi6n para 5daptarlo a una pr6tesis definitiva, pero los vendajcs debell scguir usindose hasta que el paciente reciha la protesis. Sin embargo, nosot~os preferi~nos adaptar todos los mufiones apropiados con pr6tesis posopcratorias inmediatas o tempranas.
Adaptacidn posoperntoria inmediata

Las ventajas de 1;1 adaptaci6n posoperatorin ininediata fueron descritas por primem vez para las amputaciones de la extrernidad inferior.' Se ha intentado un procedimiento similar duralrte la ampumcion electiva en el antehrazo o el b m zo cuando el midico y el encarpdo de la pr6tesis podian hacer arreglos por adelantado." Cuando no es posible adoptar disposiciones de antemano se puede construir una prirtesis poso-

peratorin tenrprana un d i 2 6 dos deipuis de la cirugia. La nplicaci6n de ulna prljtesis inmediatamente dcspuis de la amputaciirn minirniza el dolor y el edc~na del mufion, facilita la cicatrizacion y reduce el tiempo de cspera para la proiesis p~eparatorino de cntrenamiento. Tamhiin prwiene el dcsarl-ollo del uso exclusive de ulna mano. Las personas con amputaciones simultlinea~ bilatcrales de la ertrelnidad superior son condidarns ideales para la adaptacion posoperatoria inmediaia o temprana con una prirtesis de yeso. La frubtraci6n de dcpe~ndertotalmente de 10s otros puede scr evitada en :ran medida coir el uso de prirtesis tcmporarias en uro o ambos lados. La construcci6n dc ~ l n a pr6tesis posoperaloria inmediata de y e w suele cfectuarse en el

quir6fano o en una sala adyacente para yesos (fig. 48.2) Se mantiene la tecnica es16ril hasta co~nplctarla pared interna del caquillo de yeso. La incisi6n quirur,~ica se cubre primero con una capa de g i s a n o adherente y una o dos compresas de gasa de 10 cm x l O em. Se cubre el 1nut6n con un vendale elistico y yeso o 1111 vendajc iinpregnado en resina (p. eJ., yeso escoc& o vendaje de fibra de vidrio). el-eando un casquillo rigido dc yeso (iig. 48-3). Se colocan tiras de tejido de aigod6n para suspensi6n de la pr6tesis y un tubo de cloruro de polivinilo expandido fijado a ulia unidad en la ~nuiiecao en el codo en las posicioncs correctas en relaci6n con el casquillo; se aseguran a1 casqoillo de pared delgada con lela adhesiva y sc reiuerzan con Elastoplast (un tipo de telu adhesiva elastirada). Luego el especialista en protesis puede incoporar una place basal lateralmente sobre el casquillo de yeso y proseguir con la construcci6n y adaptation de un arnes y un cable de control (fig. 48-4). En una semana a 10 dias se ~.etirael casquillo soltindolo. Se puede e x a m nar la herida y reetnpla~arel casquillo sobre el mu5011 si aun ticne buena adaptaci6n o construir un casquillo de yeso lluevo en un proceso similar al que se acaha de describir. Cuando el mut6n esti bien cicatrirado v lieue un contorno apropiado se pucdc construir la p~dtesispre- Fig. 48-2. Muilon posoperatorio ternprano por deba~ lo del codo. paratoria.

Casquillos protksicos
El conlponente m i s importante de la pr6tesis cs la pared interna del casquillo. Si no se adapla salisfactorianiente la prStesis no funcionari bien y puede rcsulvar inc6moda. Casi todos 10s casquillos sc rzalizan con dos paredcs: una pared interna que se adapta a1 mufi6n de amputaci6n c6modaniente y una pared externa que tienc el contorno general del brazo o el antebl-aro normal. En casos especiales, como la desarliculaci6n del codo. puede ser que no haya espacio entre las paredes interna y extcma, y se considcra que el casquillo tienc una pared unica. En nuestra clinica, para 10s lactantes es costumbre utilimr un casquillo de tres parcdcs. La pared interna se adapta al mufi6n. Sc consuuye una pal-ed media sobre una ccra delgada reforrada y esa pared se disefia para que se adapte al

1nut6n uno o dos aiios despues de que In pr6tcsis se adapta por primera vez al pacientc. La pared extema corresponde nuevamcnle a1 contorno normal de ese segmcnto del brazo. La pared interna de estc casquillo puede ser extraida por el cspecialista en pr6tesis cuando el n i t o crcce y necesita mas espacio dentro del casqui110, lo que extielide considerahle~nentela vida util de la protesis y reduce el costo. El reborde superior del casquillo habitual por dehaj;~dcl codo debe ser colocado 1,s cm por debajo de 10s epicondilos del humero cuando el codo se mantiene en ingulo rcclo. La linea de corte debe venir en linea recta desde la palma del lado cubital y luego curvarse distal~nente sobrc la auperiicie palniar para permitir un espacio adecuado para el tend& dcl inusculo biceps braquial. Los mutones largos puedcn teller un area de alivio palmar mis largx

Fig. 48-3.Vendaje de rnurion previo a a 11 lacion de los componentes proteslcos

s.

1052

KRUSEN /MtDlCLNA FlSlCA Y REHAHll ITACIOW

temprana completada por debajo del

Los muiiones pol: deba,io del codo rnuy cor10s a menudo se adaptan con un casqnillo tipo Munster modificado. En este casquillo la linea de corte es proximal a los epic6ndilos y el casquillo se adapla mientras se mantiene el codo ligeramente flexionado. La porci6n posterior dcl casquillo presiona par encirna del ol6cranon sobre el tendon del tricegs cuando el codo se extiende. La porci6n anterior del casquillo tienc un contorno c6rnodo alrededor del tend6n del biceps. Cuando se adapta correctamenle este modelo de casquillo puede que no se requizra un arnes de suspensitin; por lo ranto. es apropiado para nlanos clcctronicas y para ranchos con sistemas decontrol mioelectrtinicos. Los muiiones por debajo del codo muy cortos con amplitud limitada de rnovimiento en el codo se pueden beneficinr con un casquillo hendido con una b i s a p elevadorn; la valva ex-

terna del antebrazo se mu+.e 2 gfrados por cada grado de movirniento del huIi6n en el codo. La ganancia de movimiento m este tipo de protesis se acompafia de una reduccion de porencia, rnientras que el casquillo de Munstcr mantiene la porencia a travis de una amplirud de movimiento limitada Los mufioncs muy cortos poi. dcbdjo del codo con reduccih importantc en la fuerza tambien se pueden adaprar con un casquillo hendido, pero el movimiento del rnuii6n se uriliza para operar un lnecanisrno de traba dcl codo en lugar de utilizarlo para f l e x i k y extensi6n del codo. Para los muilones cortos y largos par encima del codo el casquillo conventional se I-ecorta aproxirnadamente I ern por fuera del acromion sobre una linea que col-re alrededor de la axila por delante y por detrts. Si el muIi6n por encima del codo tiene una longitud inferior al 35%

P I ~ ~ T E S DE I S LA EXTREMIDAD SlIPEIlIOR

1053

de la longitud humel-a1 (cuello del hlimcro). el casquillo se construye de rnodo que se extienda 2,s cm por dentro del acmmion. Los casquillos para nivel de amputaci6n de desarticulacion del hornbro requiercn extensioncs por encima de una poreion de la escipula por detrjs y sobre una pequefia porci6n de la parrilla costal por delante. Los casquillos para aniputaciones de cuarto delnntero requiel-en unn gran area de contact0 sobre la parrilla costal por delante y por detris.

Dispositivos terminales
Los dispositivos terminales se h x e n con la f o m a de una mano o de distintos ganchos. Algunos son funcionales y otros no. Existell t a n bi6n dispositivos terminales especiales en forma de herramientas convencionales o erpeciales adaptadas. Los dispositivos terminales de aperture voluntaria se abren por la tension colocada sobre el cable de control y se cierran por media de bandas de goma o rcsortes. Tienen una acci6n de dos ciclos: la rracci6n del cable de control abre el dispositivo y la liberation del cable de control perrnite cerrar el dispositivo por sus bandas de goma o resortes. Los dispositivos de apertura voluntaria opel-en I-ipidamente con un mini~no de movimientos de control y son preferidos por la mayoria de las personas con amputaciones. Todos 10s gailchos y manos de Dorrance son dispositivos de apertura voluntaria (fig. 48-5). Los dispositivos terminales de cierre voluntario proporcionan cierto grado de prensi6n graduada que generalmenre no es posible con los dispositivos de apertura voluntaria. Suclen tener una acci6n de cuatro ciclos: la traccih del cable de control cierra el gancho de forma parcial o completa, la liberation dc la tension del cable de control hace que el gancho se trhbe en la posici6n alcanrada,: una traccih ligera~nentc mas fucrte destraba el gancho y la liberaci6n de la fuerza de iracci6n perrnite abrir el g a ~ c h o . Los dispositivos terminales que funcionan por rnotores se fabricari principalmcnte en Europe, Inglaterra y Canada y son opcrados poi un pequefio motor electrico. Tanto la apertura colno el cierre de las manos y los ganchos son operados por 10s motore:, elCctricos reve~nihles. Las manos cosmiticas son ~nanos no t'uncionales construidas de material rigido o semirrigido y revestidas por un guante cosm6tico. Tambien pueden ser moldeadas de un material sernirrigido con el tamaiio y la forma de una mano normal. Pueden teller el perno convcncional que atornilla en una unidad de nlufieca de friccion o se pueden asegunmr al muli6n por

Fig. 48-5. Dispositivos terminales de cierre volunta~ rif(CV. izquierda) y apertura voluntaria ( A V , derecha). La tension aplicada al cable de control cierra 10s dispositivos de CV y abre 10s dlspositivos de AV. ~nediode un cierre sobrc la supel-ficie pallnar del guante. Existen en muchos colores para i~nitar el aspccto de la piel.

En 10s Estados Unidos cs conveniente seleccionar un gancho y mano de apertura voluntaria de Dorrancc. La m m o de Dorrancc se utilira con frecuencia porque el pulgar se separa dc la palma y al mismo lie~npo se efectua una extellsion de los dedos cuando se ejel-ce tension a rrav6s dcl cable de control. No se requiere ninguna posiciirll previa pasiva del pulgar efectuada con la otra mano, como sucede con la mano APRL. Las rnanos de Dorrance existen en cuatro r a m iios para una medida de guante de 6 a 8. La selecci6n de los dispositivos tenninales apropiados para un paciente forma parte de la PI-escripcibnde una pr6tesis. El equipo req~~iere inforrnaci6n detallada sobre el paciente pa-a realizar- esta funcion; esta informnci6n incluyc 21 talnafio del paciente, su nivel de amputaciirn, la ocupacidn previn y la profesion futura, intereses recreativos y la voluntad de aceptar un dispositivo terminal funcional. Un lactante necesita un gancho pequefio, como un Dorrence 12P. que es el rnis pequeiio disponible. Existcn manos funcionales lo bastante pequefias para un lactante. disponiblcs en sisternas mecanico y mioelectr6nico. A medida que el niiio crerca se requeriri un gancho ligerarnente nlis grande, el Dorrance 10X o 10P. La P indica un revestiiniento de plastisol y la X indica ~.evestimientodc ticopreno del gancho. Segiln el tarnaiio del nifio, alrededor de los seis

Amvutation. 1974. Cortesia de Charles C. Thomas. editor, Springfleld, Illinois.) afios de edad puede ser necesario un gancho I T I ~ Sgl-ande. Un Modelo Dorrance 99X es 1.3 em 1116slargo que el 10X; un modclo Dorsance 8XX es 2.5 ~ n i largo s que el 10X. Hasta 10s 12 a 13 aiios se puede utili~ar el modelo 99X 11 88X.

Los dos ganchos mis populares para 10s adultos son los Modclos Dorrance 5XA y 7 . El modclo 5XA sc uiiliza para actividades livianas (fig. 48-6). ya que esta fabricado con alurninio. y el Modelo 7. fabricado con acero. se usa oara el trabajo pesado (fig. 48-7). Si cs importante la tl.aha firme del dispositivo ter~ni~lal aliedcdor dc una manija o de otros objeros cilindricos, se orefiere el gancho con suoertraba Dorrance Mohelo 6. ~a;a 10s mufione; de desa1ticulaci611de mufieca y lalgos por debajo del codo puede ser necesario el cmplco de un gancho m i s corto, con10 los Dorance Modelos 8XX u 8, para evitar que los dedos-ganchos se encuentren ~ n i s abajo que la punta del pulgar del lado normal. Existen manos electricas cn un amplio espectro dc lamafios que se adaptan a 10s nifios de dos afios de edad o aulr mas pequefios y a lodas las otras edades hnsta el adulto. La mano el6ctrica suele contlalarse ~~lioelect~rinicamente y se aplica a mufioncs cortos o largos por debajo o por encima del codo. Todos 10s ganchos y manos fabricados en los Esrados Unidos tienen el rnisrno pel-no de 20 hilos de 1,25 cm para fijacihn a unidndes de muiiecn. v todos son intcrcambiablcs. La mayoria de los dispositivos terminales fabricados cn cl exlranjero utilimn tambig11 el mislno perno y, por lo tanto, tambi6n son intercumbiables. Un oaciente uue desea una mano est6tica o funcioAal shlo necesita scleccionar el tamnfio apropiado de mano y el color del gumle cos~nCtico. Entonces se puede inlercalnbiar f k i l y rlipidamente par un dispositivo terminal funcional de tipo gnncho. Ademis de las manos y los ganchos disponihles en el comercio a veces se nccesilan disposilivos que cubran requerimienros especiales. Un manguito portahe~ramientasse aiornilla a las unidades convencionales de..mufieca o se c a descopuede adaptar a unidades de ~ n u i ~ de nexihn ripida. En este portaharramien~assc pueden sostener ~nuchasherrarnieii~as dilerentes (fig. 48-8). Tambiin existen inuchas herramientas convencionales especialmente adaptadas o herramicntas cspccialcs para la insercion directa cn los dis~ositivos lenninales o cn una unidad de mufieca. En los catilogos provistos oar distintos fabl-icantes de comoonentes orotesicos y en lihl-os dc texto cxisten descripciones detalladas dc cslos disposilivos icnninalcs:'

~ehabililationafter ~ r Amputation, m 1974. Cortesia de Charies C. Thomas. editor. Springfield,Illinois.)

En caso dc ampulaciones por encima del codo se deben filar dispositivos terminales a on casquillo pol- debajo del codo o a una valva de antebraro. Las unidades de rnufieca proporcionan un lnccanismo para la fijacion de dispositivos terminales en cualquicra dc los casos. Una

PROTESIS UE 1.4 EXTREMIDAD SUPERIOR

1055

Fiu. 48-8. Un ~ortaherramientas

nard F.: '~iosthesesand Rehabilitation after Arm Amputation. 1974. Cortesia de Charles C. Thomas, editor, Springfield. Illinois.)

unidad de muiieca esti laminada y se convicrte en parte integral de un casquillo por debajo del codo o de una valva de antebraro. Existen dos modelos hasicos de unidades ~necinicas de muZeca. La rnavovia son casquillos atcrraiados que limitan la rotacihn del dispositivo teskinal a traves de un anillo de friccihn pero 1x0 lraban en ninguna posici6n. Otras unidades brindan una caracteristica de rraba y u n mecanismo para cambial- rapidamente de un dispositivo terminal a otro. Estas unidades de muiicca d e cambio ripidu requieren un adaptador met6lico que se atornilla en el perno de cada disposiiivo tel-minal mecanico y sc adapta c6modarnente en la unidad de mulieca. Las unidades de muiieca de cambio ripido son las prcfcridas por las personas que necesitan trabar el dispositivo terminal para impedir su rotacicin cuando Icvantan y manipulan ohjctos pesados y por auuellas aue cambial1 con frecucncia de un dispositivo terminal a otro. Las unidades de muiieca dc camhio rioido vara disoositivos termi. . nales electr6nicos hnn faci~itadbmucho el uso de ganchos y manos opcrados elictricamente para los amputados coil estus dispositivos. S6lo estin disponibles para adullos. Las unidndes de muiieca de friccicin existcn en varios iamaiios, desde el lactante lrasta el adulto, y en dos formas, circulares y ovales. Las unidades de muiieca de cambio ripido son todas circulares. Existe una delgada unidad de lnuiieca dc friccihn para usar con muiiones de desarticulaci6n de muiiecn; reduce la longitud del casquillo en casi 1 em. Una unidad que proporciona flexi6n de la mulieca puede agregal-se a una unidad convencional de muiieca o pucde fimnar pane integral

de una unidad especial de muiieca. Esta uriidad permite ubicar el dispositivo terminal ccrca del cuerpo y es apropiada para las personas con a~nputaciones hilaterales cortas por encima del coda porque algunas actividadcs de vestido. higiene y aseo asi lo requieren. La mayoria de los otros arnputados no Pas necesitan. Se lian desarrollado illgunas unidades dc muiieca que facilitan la pronaci6~y supination dcl disposiiivo terminal a travts dc una conexihn mecinica o de potencia elt'ctrica. Aunque 10s I una aceptadispositivos ~nccdnicosI ~ tenido ci6n lirnitada, las unidades operadas elictricalnente son muy requcridas. PI-oporcionan 360 gradus de rotacihn, por lo quc hrindan al ampw tado una funcihn considerablemcntc aumentada.

Componentes de codo
La mayoria de las personas con xnputaciones vor debaiu dcl codo necesitan un amCs wara susl;ensicin ife la pr6tesis y para control del'dirpositivo terminal. Las tiras que ~jiistanel casquillo por dchajo del codo nl arnes se denominan gencralmente hi.so,q,-us. Un casquillo poldebajo del codo de tipo Munster con UII dispositivo terminal controlado ~nioelectri,nica~nenlc no requiel-e un cable dc control y no debe necesitar la p o r c i h de suspensi6n de un arnis. Toclos 10s otros casquillos por dehajo del codo requieren hisagras flexibles o rigidas. Las bisagras rigidas se elaboran c m metal y son prcferidas por algunos para los muiiones cortos porque ploporcionan estabilidad dcl casquillo sobrc el ~nuiionen codas las posiciones del codo. En gencral la\ bisagrar flexibles se fabrican

Las prirtesis por encima del coda para todos 10s niveles de ampuracion excepto pare L a desarticulaci6n del codo urilizan una unidad de codo que se (rake en diiel-entes posiciolies entre 5 y 135 gl-ados de flexi6n del codo o un coda el6ctrico. El codo inecinico tielie una placa de fricciirn rotable por encima del codo que permit~ ubicar la vdva dcl antebrazo a travis de una amplitud limitada dc rotnciijn que cimula la rotaciijn intema y extema del brnzo. Un mecanismo adaptable de resorte luontado sobre In cara incdial de la unidad ayuda a la flexi6n dcl codo por contrebalairceo pnrcial del peso de la prijlcsis distal al codo (rig. 48-9). Los rnuiiones de desarticulaciijn del codo requieren bisagras rigidas sobre el lado externo del casquillo, ya que la tinidad habitital dc codo, cuando se instala dish1 al cascluillo, ubicaFig. 48-9.Codo con trabado positivo de Homer con ria el ejc de movinliento del codo conio miniasistencia de elevation del antebrazo. (Tomado de mo 5 em por dehajo del ejc de tnovillliellto del 1ado numcrosos codos electr6ni~~~~~;~~,"p"~fa~o~nP~"g $ ' jsano. " " ~Exisren ",~t~ ," cos pare uiiios de I a 3 aiios liasta adultos. EsThomas, editor. Springfield,lll~nois.) tos codos utilizan grapa:, para trabal- en posicion, oirecen una amplin variedad dc sistemas con telas sintiticas en logar de cuclu para clue de conlrul, incluyendo los niioelec[l-irnicos y no se esliren ni absorban la transpireciijn. E x i s 10s niecinicos, proporcionan un control y verten bisagras rigidas con un eje unico, un cje po- satilidad significativamente aumentados sobre lic6ntrico. 1111 mecanismo de acci6n multiple o los codos mecinicos y \on requeridos por In d e elevaci6n y un dispositivo de cierre. La se- mayoria de los ampulados por encima del colecci6n de la bisagra apropiada depende princi- do. Y.a no se los considct-a experimentales y depalmenre de las caractcristicas del muii6n por ben elnplearse sielripl-e que se cumplan 10s cridebajo del codo y del tipo de a m i s utilizado. rerios apropiadosl' (fig. 48- 10).

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Fig. 48-10. Cod0 rnloelec~ trontco de Utah.

Componentes de hombro
Las unidades de hombro son neccsarias para los niveles de amputaciirn de cuarto anterior y pare las desarticulaciones del hornbro y algunas amputaciones a nivel del cuello humeral. Las unidadcs dc hombro pueden ser articulnciones esfkricas o dos bisagras o placas de friccion que crean una articulacion universal. En las pr6tesis completas su posicidn no cambia por los cables de control o los motores elkcrricos; deben ser colocadas previamente en posicion con el brazo sano o prcsionando In pr6tesis contra un objeto d i d o . Todo lo que desean algunos pacientes es una almohadilla estetica de hombro en lugar de una protesis funcional de extremidad supel-ior. Esta almohadilla sc pucdc construir a partir de un bloque de poliespuma y sz m t i e n e con ulla banda toricica. Proporcionarj un contorno normal de hombro.

Suspension y control de la protesis


Las prdtesis de ordinario dcben ser sostenidns sobre el mufion por medio de alguna disposicidn de tirns denominada a r n & Ademis de la suspension de la protesis, el arn& proporciona una fijaci6n para el cable de control. que opera el dispositivo terminal y, en Ins amputaciones por encima del codo, la unidad de codo. El arnis m i s utilirado tiene una forma de figura de ocho (fig. 48-11). Las tiras deben cruzar por detris hacia el lado sano de la virtebra cervical m8s baja, y se cosen entre si en ese punto. Si se inserta un anillo en el punto en el cual curzan las tiras, se puede ajustar la longitud de cada tira a travis de una hebilla y el arnis se denornina arnis con anillo en 0. La ti-

ra anterior, ubicada en el surco deltopectoral sobre el lado amputado, se fija dircctemente al casquillo dc una prolesis por- encima dcl codo o a la tira cn Y y la almohadilla tricipital dc una protesis por dcbajo del codo. La lira poserial- del lado amputado proporciona la fijacion para el extremo proximal del cable dc contl-ol. En algunas personas el asa que atraviesa la axila sana crce una compresion de los componentes neurovascalares de ese lado cumdo la prntesis se utiliza para levantar ohjetos pesados; esto se debe a quc el a m i s transrierc lr traccion sobl-e In tirade suspcnsihn de la pr6tehi:, a travCs del asa axilar. Las personas que efectuan trabajos pesados pueden preferir un ames modificado de homhro en silk de montar (rigs. 48-12 y 48-13). Este arnis suspende la prdtehis por medio de un cable dc Bowden (un cable de acero trenzado dentro de un tubo), que corre por encima de la parte superior del hombro del lmlo amputado, fijindose a1 casquillo por delante y por detras en una prntesis por encima del codo con el tubo que aloja el cable fijado por medio dc plazas basales y rctcncdores sobre las caras antcrior y posterior de la silla de montar. En una pr6icsis pol debajo del codo el cable de suspensidn se Cija a la tira en Y por dclante y a I: almohadilla tricipital par detras. La silla dc montar palm hombro, la tira en Y y la nln~ohadilla tricipital se pueden construir con polietileno claro. y se debe emplear una tira de tnrax para sostenerlo en la posicion colrecta sobre la palie superior del Immbro. La silla de montar para hombro brinda un ired grande para apoyo dc peso y permite elevar cargas nxiales pesadas con cmnodidad y sin transferis la traccion n la axila sana. En las amputaciones de cuarto anterior. las desnrticulaciones del homhro y las amputaciones del cuello humeral une tira de tdrax sola

Fig. 48-1 1. Arnes con anillo en 0.

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA \ REHABILITACI

Fig. 48-12. Arnes rnodificado en silla de rnontar de hornbro para prMesis por encirna del cod0 A. Boton colocad0 en la linea media del dorso del casquillo. B. Perpendicular aineada rotable a la linea parasagital, y tan pr6xima carno sea posible ai cuerpo. C . Tira y hebilla para ajuste. D. Retenedor para cable de traba de codo. E. Tira elastca en " V para eliminar a rotacion interna excesiva y rnantener la pane superior del casquillo comodarnente contra el cod0 F. Punto d e cable donde se debe evltar el angulo agudoG. Cable de suspension. H. Silla de rnontar de poiietileno de 3.7 crn de ancho. I. Tira y hebilla para ajuste. J. Hebiila de chasqudo K. Hebiila de seguridad de tres puntas. L. Clncha de nallon de 3,4 cm de ancho y 0.3 crn de espesor. M. La caja del cable de suspension no debe tocar la silla de rnontar. N. Hendidura. no cortar la tira del soporte colgante de barra transversal. 0. Utliizar dos ribetes sabre la tirade1 soporte colgante de barra transversal. P. Fijar aqui Cable de dobe control. (Tornado de Bender. Leonard F.: Prostheses and Rehabilitation after la placa basal. 0. Arm Amputation. 1974. Cortesia de Charles C. Thomas. editor. Springfield. Illinois.)

,. ,. .

generalmenre p r o p o r c i o n a r i u n a suspcnsi6n adrcuada y unn f i j a c i h correcta para e l cable de control. Esla tira de torax se fija pol- delanle y por detrlis a1 casquillo de l a prirlesis. El control mecinico dc los disposilivos terminales funciondles y las Jnidedes de cndo se logra p o r rnedio dc cables melalicos que corrcn a lravcs de una caja que guia el cable desde su punlo de origen hasta e l punto de fijaciirn sobre el dispositivo (fig. 48-14), El cable e s l i c o n puesto por un alanihre trenzado de acero inoxidable c o n una superficie lisa; l a caja es u n alarnbre de acero inoxidable tejido apretada nienlc para former un lubo pequetio. L a caja se de f i j a a1 casquillo y a l a valva de a l i r e b r a ~ o una protesis por encima del codo por rnedio dc

rerenedores y placas hasales. En una prhtesis p o r debajo d e l codo l a caja para e l cahle de control esr6 fijada a l a almohadilla tricipital por rnedio de u n conjunlo de soporte colgante de barra transversal y a l casquillo p o r medio de una placa basal y u n retencdor. Un sistema de c o n l r o l de B o w d e n u t i l i z a u n unico cable dc control denlro de una p i e r a unice de caja fijada a dos o 1n6s puntos de l a pr6tesis o el amis. El sistema de control dc dii-ecci6n I-egular es similar a u n control de Bowden exceptc en quc el cable de control unico se dcsliza a irevi-s de dos piezas separadas dc caja de cable. Este sistema brinda do:, acciones: I) una fuerra liensm i l i d a al dispositivo terminal para operarlo y 2') una luerza aplicada para mover las dos pie-

PROTESIS Dt 1.A

EXTREMIDAD SUPERIOR

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zas de la caja accrcindolas. La segunda ruerza se puede utilizar para ilcxionar el codo, ya que rcquiere menos fuerza para f1cxion;u el codo que pera opelnr el dispositivo ierminal. Por lo tanio, un cahlc de contl-ol ilnico se convienc cn un dohle sistema dc control palm las prcitesis por encirna del codo. El control mioelectrbnico sc he utilimdo para hacer funcionar manos. ganchos, rnufiecas y codos operados por motor elktrico. Se colocall electrodos de superiicic en la pared interna del casquillo y se presionan contra la pic1 subrc los n~usculos analogos o apropiados. La s e i d elcctromiogrifice detectada por estos electrodos cuando el milsculo que eski por debajo de ellos

se contme se puede amplificar y utilizar para conirolar el tlujo de corriente dcsde una hateria hasta u 1 1 motor el6ctrico ( f i ~48-15), . Este t i p de control sc utiliza con mayor frccuencia en las pldtesis por dcbxjo del codo para h x c r fi~ncionar una lnano o gancho clktricos. Lo? >islemas elcctronicos de control ~ n i nuevos s permten la opcracion secuencial de movimiento del y funcionamienlo codo, rolacibn dc la ~nufieca de la nlano o _eancho pol- potencia elkctrica mediantc el uso de sefiales electromiogrificas dc nrultiplcs niveles e interruyiorcs elecrr6nicos que responden a la velocidad de la contraccibn c! una muscular o a la c011tvilcci6n 111~1scular ~nezcla de estas fuucioncs.

1060

KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C A YRE~~AB~L~TAC~~N

Fig. 48-14. A. Control de Bowden. 8. Control con guia regular. (Tornado de Bender, Leonard F.: Prostheses and Rehabilitation after Arm Amputation, 1974. Cortesia de Charles C. Thomas, editor, Springfield. Illino~s.)

Prescripcion de protesis
Tnnto el amputado como el especialista en prirlesis se benefician mis si una clinica o e q u po para amputados componen 10s elementos de una prescripcion. El equipo puede consistir en un visitador social, un especialista en protesis, un Lerapeuta ocupacional, una enferrnera de rehabilitacibn, un fisioterapeuta, un ortopedista, un asesor vocacional y un medico. Sus roles son compatibles con sus conocimientos y su en-

trenamiento. Para escribir una prcscripci6n prot6sica apropiada el equipo debe contar con information adecuada sobre el paciente; esta inforrnacion debe incluir logros acad&nicos, trabajos previos, edad, distancia desde su domicilio hasra la clinica o el consultorio del especialista en protesis, motivaci6n y aptitud para el entrenamiento educational o vocacional, nivel de inter& para usar una pr61esis. adnptacibn psicol6gica a la arnputacibn, diagn6sticos secundarios y el estado del muii6n. Sobre la base de esta informaci6n el equipo debe decidir cuindo el muiicin esti listo para ser adaptado con una pr6tesis. La prescripci6n escrita debe cspecificar cada componente estructurul. Adernbs, es litil ordenar un am& extra. un conjunto de cable de control extra. un par de aplicadores de bandas y tmtos anillos operantes comv sea necesario. Un anillo operante es un asa metilica que se fija a una rueda directriz y acepta 10s dedos en gancho de un dispositivo terminel en su centro; son necesal-ins particularmente para el amputado de brazo izquierdo que conduce un autom6vil. El am& extra posibilita lavar un :ITnis nlientras se utiliza el otro. El cable de control extra proporciona una reserva en caso de que se rol,,pa el o,ro, L~~ aplicadores de bandas permiten al amputado colocar bandas adicionales de gorna mbre el dispositivo terminal. La siguiente es una prescripci6n tipica para un mu5611 corm por debajo del codo en una persona con buena amplitud de movimiento y fllerza en el codo en el bombro que desea ti. lizar la pr6tesis para tareas dc gran;a que estetica Dara aconteci. lambikn desea una lnientos sociales:
Cosqi~illo: por dehajo del cudo con doble pared con borde de corle por deba~o de Ins epicondilos. Dispusitiiu tein~inal: ganchu Dorrance Modelo 7 y mano Dorrance Modelo 4 mis guqt? estetico. Mwirca: Hosmer FM (desconexi6nripida). Cork: bisagras para cod&de dacron flexible. Ai-nG.7: siiia de montar para hombm, almohadilla lricipital y tira m Y de polietileno; sistemu de control de Bowden (fig. 4 8 16).

Tambiin seria apropiado escribir la siguiente prescripci6n:


C o q i i i l l o : por dehajo dzl coda de duble pared, de tipo autowspensibn. Uisposirii~o r ~ i v ~ i n i iOtto l : Bock Greiffer mis mano elictrica de Otto Bock. Miriicca: ilcsconexibn elCclrica rjpida d e Otto Bock y rotador de muAcca dc Otto Bock con control mioel6ctrico.

Fig. 48-15. Una protesis con mano eledrica controlada mioelectricarnente.

Se pueden escribir prescripciones especificas sirnilares para cada nivel de amputecibn y para cada conjunto de sujeciones."

Fig. 48-17. Niveles de perdida parcial de la rnano: a, transfalangica; b, tenar; C, transrnetacarpiana, distal; d, Iransmetacarpiana, proxmai. c. Transmetacarpiana distal con cornpromiso o respeto del pulgar. d. Tra~rs~netecarpiana proximal con compromiso o respeto dcl pulgar. Los niveles de amputaci6n transfalangicos por lo generel no requicren ningun dispositivo. El amputado puede desear dedos esl6licos $1 illcluso una porci6n de un guante estetico. Estm existen cn distinlos tonos cut81rcos. pero brindarin poco nuniento de la funci6n o ninjpno.

Si es posible deiinir la neccsidad, se puede idear especialmente una ortosis para perrnitir una funci6n necesaria. Las amputaciones tenarcs son poco frecuentes. La perdida unica de la falange distal por lo cornuir rcquiere nada m6s quc unn punta cosnritica de pulgar. En general la perdida de parte de la falange pvoximal o de loda la falange proximal se maneja mejor construyendo un pulgar protisico de resinas epoxi con una superficie palmar de neopl-eno y una tira alrededor cle la muiieca para mantenerla en el lugar. Los niveles transmelacarpianos distal y prox i ~ n a lde a m p u t a c i h se pueden adaptar con tres dispositivos difel-entes: un guantz estetico. una protesis con forrna de mitbn o una prhtesis abierta de accro con forma de scrnicirculo en oposiicon. La pr6tesis con forrna de miton se construye conlo otros casquillos de pared doble, pero el contorno exterior cs el de los dedos ligerainenle tlexionados sin sepal-acion entre cllos. Se puedc construir sin tiras que la sostengan de modo que el amputado la puede retirar ficilmente cuado y;r no tiene necesidnd de ella. La pr6tesis abierta dc acero lime una base con fbrma de ortosis de manu pero presenta una varilla de acero iijeda a la base que se extiende lracia afuera aproximadamente en el contomn dc las posiciones previas de las punpas de los dedos; entonces se puede utilimr el pulger intacto coino un dispositivo de oposicion (fig. 48-18). Cuanlo m6s proximal sea el nivel de

Fig. 48-18. Prdtesis abierta de acero (A) y prdiess con forrna de rnltdn (B) utilizadas en las amputaciones transrnetacarplana~.

PR~).~.ESIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

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amputacion m8s dificil seri construir el dispositivo. En las amputaciones transmetacarpianas proximales puede ser posible y deseable utilizar dedos funcionales que se puedan fijar a un casquillo corto dc pared doble y se controlen mediante un cable de Bowden proveniente de un a d s conventional con anillo en 0.

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Rehabilitacion del paciente con amputac~on de la extremidad inferior


. I

LAWRENCE W. FRIEDMANN

L a incidencia y prevalencia exactas de la aniputacion se desconocen. En los Estados Unidos se producen unas 43.000 nuevas amputaciones mayores cada afio. Casi todas se deben a vasculopatia, y un 90% afecla la:, piemas. En la experiencia del autor aproximadamente el 5% consiste en amputaciones parciales del pie y el tobillo, el 50'7~ en amputaciones por debajo de la rodilla, el 35% en amputeciones por encima de la rodilla y un 7 a un 10% son en la cadera. La ausencia o pirdida de las extremidades pucde ocurrir por lnuchas causas. Entre ellas se encuentran la ausencia congenita, la dcformidad en reducci6n de 10s miembros, la reduplicacibn de partes, las quemaduras tkrmicas o clCctricas. aplastamiento, oclusiones o lesiones vascularcs, infecciones, tumores, perdida traumitica y rcsorcibn neurbgena. La indicaci6n m6s frecuente para la amputaci6n de la extremidad inferior es la gangrena que resulta de una cnfermedad alterial oclusiva. En los miembros superiores de los adultos la causa mas con~un de amputat-ibn cs el traumatismo. La lesibn nas a menudo se debe al ma1 uso de herramientas electricas en el trabajo y en el juego. En los nifios la ausencia o deformidad congenila dc los miclnbros es la causa 1116s cornlin, en tanto clue 10s tumores malignos, las infcccione:, y los cambios troficos son causas relativamente rams de amputaci6n. '

y psicol6gica del paciente y su familia. Se debe ndvertir al potencial amputado sobre lo siguicntc: I. Los medicos hacen lo rnejor que pueden para salvar la extremidad. La evolution natural de la enfermedad puede producir la pkrdida dc esa partc dcl cuerpo. Si no se la puede salvar. se realizar5n todos 10s csfuerms posibles para dejar un rnufidn de longilud dptima compatible con una buena cicatrizaci6n para ohtenel- la mejor funcion posible con una prbtesis. 2. Es necesario niantener la arnplitud de movimienlo y la fucrza dcl niufibn y de 10s miembros sanos. Es imporlank el fortalecirniento de 10s mien~bros superiores para el uso de muletas o de un andador. Se necesitan ejercicios respiratol-ios y del tronco antes de la cirugia y drsputs de ella. 3. Es vital cuidar la salud general y las otras extremidades. Con frecuencia es posible lograr la dearnhulacion con una pierna amputada; emper<).esto es extremadamente dificil con ambas picrnas amputadas po~k$cima de la rodilla. Ser5 necesario un control mddico continuo para los cuidados del miembro residual. la proteccion de 10s otl-os miernbros, el manejo dc cualquier otra complication de la arttxiopatia sistkmica y cualquicr cnfcrmedad concornitante y modiiicaciones del miembro artificial.

Principios del tratamiento fisiitrico


Es al[amente deseable la evaluacibn y la consulta preoperatoria por parte de un fisiatra con liabilidades y conociinientos especiales sobre las aniptuaciones y sus secuelas. En caws en los cuales la amputaci6n no constituye una emergencia es importanle la preperaci6n fisica

Es probable que la scleccibn del nivel quirurgico para la amputacion sea una de las decisiones mis importantes que se deben tomar para el amputado. El proceso patologico rige la mayoria de las decisioncs. En las neoplasias. si no 2s aconsejable la quimioterapiu con resecci6n local, se recomienda la amputacibn por cncima dc la articulacibn proximal. En otros Iraslornos la viabilidad de los tejidos reniane~?.

tes dctcrmina el nivel posible ~ n i s d i d . Eli- que brinde una bupcrficie plana palm el apoyo tonces las consideraciones funcionales determi- de p e s o El redondeamicnto de los liuesos, ennan si hay que anlputnr mbs psoxinial~nente. cepto para isaspar Iigeramcntc los bordcs 5scos Todas estas consideracioncs forman p a r k dcl agudos, reduce el 81-ea ile apoyo d c peso y juicio quirilrgico. constiluye un error qoirul-gico. La i ~ n i p u t a c i h Es ~iicjorque el nivel d e aniputacion pal-a tradicional de Symc sigue siendo la iiiejor. La una vasculopatia sea elegido en el q u i r n h n o alnioliadilla del td6n dche ;idherirse a la tibia. por el cirujano vascular. quien ohsel-vn si la Si no lo hace. la capacidad dc ilpoyo dc peso sc piel sanpra y si lo liace hien El cicrrc cutinco reduce (fig. 49-1 ). El enipleo ile un f~mgrnenro lo debe efectuar un micmhro cxpcrimcnlado dc calc61ico retxrda 111 cicnrrizaci6n. Si el fingy a clue la piel es I;I niento he deslim. el apoyo de peso es imposiblc del equipo dc a~npulaciir~i. interfasc crucial entre las estructuras niuscu- (fig, 49-2). locsqueliricas y el casquillo prot6sico. Dado La aiiipulacinn entrc la ;~rliculacion del lohique la piel que se adliiere al liueso suele desga- Ilo y la uni6n de los tercios inferior y media ile rrarse eii su horde. en el mmicnlo dc In ampu- la tibia sc denoinina aiiiputaci6n lnsga pol- cletacion es ilnportantc prcvcnir las xiherencia\. bajo de la n ~ d i l l a(ci indice de cicatrizaci6n a cst5 rcducido). EnDespuis dc la cicalrizacion lob polpecitos sua- este nivel en la viisc~~lopatki vcs o el mnhaje de fricci6n ayudan a 1niovili7ar tse ese punto y la union de lor lercioh superior cualquier grado nienor de adliel-e~icias. El nivel y ~necliocle la tibia la tran\eccinn produce una de amputacinli para el mielnhso inferior sc put- xnputacihn conventional pol- clehajo de la 1-0de clasificar sobrc una b;isc analhmica o h n - clilla. La arnpl~lacihnpar clicilna dc cse punto cional (prottsic;~). Por lo lanlo. 27 necesario re- .enera una ampi~lacihncosia pol- dcb;!io dc la surnir cicrta infoniiaci61i tecnica impel-rants. El bdilla. Una ampulacicin ullracorla por clebajo pacienle ulilira ulia pr6te\is de pierna como I I I ~ de la rodilln 131-esentaun niuii6n fol-mado soladesde el platillo tihial liastajusto pol- deboporle. balanceariiio todo el peso del cuerpo ~iiente sobrepuesto sohre la prhtcsis con cad;^ pasir. El bajo dcl tuhCrculo tihial. El ilidicc dc cicatrizpeso del cuerpo sc aplica a un;~superlicie rela- ciiiii mejora invcsmncntc con la lonfilud dcl tivamentc pcqucfia. lo clue predihpone a la irri- miliron. .', y la suplura culineas \ i el niufinn no se ,.~ILlon 1.n elecci6n e1i11-e utia aiiiputaci61i poi enciidea coiiio LIII 01-panoterniiiial funcional 1pnl-a ma dc la rodilla y otra pnr debaijo de la rodiiln a dificil. ya que apoyo de pe\o pai-a SLI oso e n una intcrf:rsc pcs- menudo constili~ycunn decisi~in sona-rnkluina. 1..I c~c,iirii;icibn :. dcl mufi6n dc a m p t a c i h n csri Para la c i r ~ ~ pdcl i ; ~antepie puede \2r p o ~ i b l e casi niepul-ad;~para I;I\ ;~mpuracionec par cncieliminas \ol;unaiie cl le,jiilo necr6tico. con una nia de la rodilla. pero el uso iie la psnlesis poi cicatrimciirn x ~ r i h c r o r i a .C u m d o se conteiii- dehajo de 12 rodilla iiene ii~uchomayor inito pla In aniputacion ~nietatarsia~i:~ distal y dc Ins dedos del pie s61o se dcbc conscrvas el hucso paw el clue sc p ~ ~ c d hrind;ir a un reveitiniiento y sano. Los iii,jercutlineo dc cspcsor co~npleto tos dc cspcsor divicliilo e insensible.; del pie no son satislactorim porque la presi6n persistelnte del uro del pie suele producir lcsihn cu1.i ,iica. La amputaci61l dc Ins dcdoh y la arnpulaci6n tsansiiietatarsim~nccesilan m a piel plantar del scnsihlc y movil. La5 psincipales ablacio~ies pic son la iimputaciijn txwnetatarsiana de Lisfranc ! la anipiltaci6n tarsotariiana dc Chopal-l. A m h 5 colidi~ccna una dclmiiidad cari inevitable del pic quc ocasiona mayur di\capacid;d y sicmprc h c debe evitai. S61o ell c i r c u ~ ~ s r a w cia\ seleccionailas la ampuraci61i de C11op;ll-t es uril ell ilifios y en algunos adultos.! La vel-dadern dcsartici~lacihndcl lobillo i c cfcctiia princip;ilmcnle como m a amplrraci6n abicrta 4 proccdilnienro de dren;!je en los a c l d to?. En los lactantes puede ~seeinplazara la nmpuraci6n de S y m e El cnrlc supl-a;lrlic~~lar en 1;) a~iipi~taci de h Symc no dcbc ser perpendicul;~~nl ejc nixyor [ I d a tibia sino parnlelo al piso Fig. 49-1. Mun6n de amputacloii de Syme con luxacuando el pacienre p e r m a ~ ~ e c de e pie cle 1110do c 6 n de a almohadilla de talon

1066

KRUSEN / MEDICINA FISICA Y

REII~BILI.I'ACI~N

pol- debajo dc los condilos femorales requicre quc la piel anlerior sea muy larga. Si el colgajo largo tiene una irrigaci6n adecuada por lo comun es posible r e a l i n r unn amputaci6n muy corta por debajo de la rodilla. Si la irrigacicin es mediocre se aconscja realizar la desarticulacibn utilizando colgajos mediales y laterales iguales mas cortos con una linea de sutura entre 10s condilos femorales. La cicatriz n o interfiere en el apoyo de peso. Una atnputacidn por encinia de la rodilla sc debc realimr de n ~ o d o tal que se pueda ulili~ar un dispositivo protksico disponible. No se tolera el npoyo de peso distal. Es preferible una amputaci6n 10 em poi cncima de la articulnci6n de la rodilla. Llna a~nputacicinmas larga, como la de Gritti-Stokes o la supracondilea, exigirb que el muslo pl-otesico sea m6s largo que el lado no amputado porque se necesitan Fig. 49-2. Amputacon de Syrne con uxacion del casi 7 cm para el mccanismo interno de la artifragment0 calcineo y almohadla de talon. culaci6n de la rodilla. Sin embargo. cuanto mis alta sea la amputacicin, mayor serA la pirdida en el pacientc dc edad avanzada. Con los meto- de control del casquillo. La aniputaci6n larga por encima de la sodilla dos modernos de amputaci6n entre el 7 5 y el 90% de 10s casos vasculares anipulados por de- tiene una lollgitud de 55 a 7 5 % del f h u s norbaio de la rodilla pueden scr salisfaclorios." El mal. Sc trata de una longilud funcional cxccen 35 a 55% de la longivalor dc conservar la rodilla es tan grande que Icnle. La a~nputacion es prudcnk ampillar por deba,jo de la rodilla in- lud femoral se denomima amputaci6n intermecluso en 10s casos dudosos. La vascularidad cu- dia por encima de la sodilln. Desde la ingle tinea es el factor e~-ucial en la supcrvivencia liasta el 3 5 % de la longitud dcl f h u r es una del miernbra, y los inetodos dc evaluaci6n de la aniputaciirn corta por cncima dc la rodilla. Mis I ~ iuncionalmenle una amcirculaci6n estin prugrcsando. Existen c i ~ r u n s - arriba de este ~ L I I I es tancias en las que el riesgo del 10%' de tcncr putaci6n desarticulaci6n de cadera incluso que revisar m a a~nputacionuitracorta fallida cuando se conserva parte del femur. La arnpupor debajo de la rodilla debe aceptarsc para Ira- tacicin desarticulaci6n de cadera conserva la tutar de optimimr la futura capacidad funcional berosidad isquiitica y la pclvis. El paciente puedc apoyar peso a iraves de la tuberosidad del paciente. Cuando se requierc una an1putaci611 por de- isquibtica; no existe ninguna palanca 6sea efecbajo de la rodilla es mejor efectuarla en la tiva para moviliza- una pr6tesis. La amputation uni6n de los tercios media y superior de la ti- a travis de la pelvis se define como una h e m o unn ablacihn dcl..cunrto postebia, hahitualmente entre X y 18 cm por debajo pelvecto~nin, de cu&o poste-or debe apodel platillo tibial. Un n~uiionde apenas 3 cm rior El a~npulado por dcbajo del platillo tibial puede adaptarse a yare1 peso sobre 10s tijidos blandos y la caja loracica. m a pr6tesis por debajo de la rodilla. Los niveles quirurgicos de mayor utilidad Una desarticulnci6n de la rodilla cs una trailde Sysecci6n anatcimica. Enisten varias nlodificacio- son las amputnciones transmeI;~tarsiana, ncs quiriirgicas. La vcrdadera desarticulaci6n me y la amputaci6n convencioual por dcbajo de la rodilla es un nivel de amputaci6n mucho dc la rodilla. La irrigacion vascular es relalivameejor que pol- enci~na de h rodilla, ya quc cs menle buena, siempre que el nivel quiriirgico menos traumitico para los pacientes dtbiles. se elija bien. El siguiente nivel mejor es la a n permile LIII apoyo de peso total distalmente, la putaci6n ultnicorta pol- dclxrjo dc la rodilla. Esprirlesis no necesitn ninpun asiento isquiatico y tos pacicnlcs. con un mufiirn 6seo de 3 a 7 cm la inarcha es mejor. Antes se denignba c o ~ i ra- dc longitud, medido desde el piatillo tibial, rez6n la desarticulaci6n de l;i rodilia porquc los quieren la extl-accicir del perone y de todos los niiernbros artificiales e r m muy inc6modos. niusculos que se originan poi debajo de la rodiCon los disetios m8s nuevos de rodilla lroy en Ila (fig. 44-3). Con frccuencia sc ncccsita una did sc pucdc hacer m a prcitcsis e ~ c e l e n t e . 'El ~ scccidn de los lendones de 10s mfisculos isquiopacienle liene un apoyo dc peso cornpieto a ti-a- tibiales para una adaptation protgsica precisa. v i s de la rodilla y un control excelentc dc la Los pacientes apoyan el peso sobre el tei1d6n pl-6tesis. El e~npleo de un colgajo anterior largo ~rotulianoy amhos ensnnchcs tibialcs. Sc nece-

sitan miembros artificiales consrruidos especialmente, pero la fimcion es muy superior a la de la amputation por encima de la rodilla. Cuanto m8s alto sea el nivel de amputaci6n mayor her8 la energia que se deba consumir para la deambulacion. El amputado por debajo de la rodilla que camina a nivel del suelo utiliza una energia entre un 10 y on 40% mayor que un no amputado que cntninn la misma distancia,^'>?^ El amputado por encima de la rodilla en las misrnas condiciones utiliza una enerzia enIre un 60 y un 100% ma yo^-."^ Por lo tanto, un amputado bilateral por dehajo de la rodilla utilira menos encrgia para caminar que un amputado unilateral por encimn de la rodilla. Con frecuencia se ignoran las ilnplicaciones sensitivas del nivel de amputation de la exrremidad inferior. Un amputado pierde la afel-encia sensitive de la picl, las articulaciones. los tendones y 10s miisculos. Si 10s milsculos no se vuelven a fi,iar sobre el extremo 6seo en la relacion normal Iongitud/tensi6n la infor~nacion que se presta al sistema riel-vioso central es erriinca y csti distninuida. Ello interfiere sobre el estado cxcitatorio ccntral y por lo tanto en el co~htrol motor. La exeresis de una urticulaciirn disminuye mucho la infonnacion sensitiva provista a1 paciente. C~iandose efectua una aniputacion por no snhe d6nde encima dc la mdilla el p~cicntc es16 el pie prot6sico cuando cainina cn In oscuridad. El pacienre con un 1nuii6n ultracono por debajo de la rodilla siernpre sabe que el pie protesico esta dil-ectamente debajo del inufion en linea ]recta desde el segmento tihid hnsta el piso.!

Fig. 49-3. Arnputacon utracorta pol' debajo de la rodilla con exeresis del perone

Cuidados posoperatorios
El objetivo principal es asegurar una ripida cicalrizacibn dc la hcrida con minima Curmacion de cicatrices y adherenciab de la pie1 a1 hueso subyacente. El mitodo habitual consiste en colocar un vendaje blando sohl-e la Ihel-ida por encirna del drenaje y en perinitir la cicatriraci6n de la i n c i s i h Sc puedc utilizar un vcndaje el,istico cncima de la venda. El principio del venda,;e rigido ulilizado solo es excelente. El casquillo previene el edema, protege el mufi6ri y ayuda a su cicatrization." Un metodo que csti pcrdiendo pupul;~ridad es el vcndajc rigido de conlaclo p l con una protesis rijijwda inmediatanhenre. Este sigue siendo el metodo de eleccion para los nifios y algunas ablaciones traumiticas limpias.' Para los casos vasculares en pcrs<~nas dc cdad nvanrada la PI-esihn producida por el vendaje rigido y la deambulacion inmediata puede producir dafio isquemico grave excepto en las circunstancias

mas cuidadosas, y se debe contar con un equipo para alnput;~dos las 24 lhoras del did, 10s siete dias de la scmanal' Ulna tecnica rnejor para 10s casos vascularcs cs el ve~ndajesemirrigido de Unna (fig. 49-4). Se cambia ficilmente y existell pocos casos de ruplura de la hcrida." Otros m6todos de cuidados posoperalorios incluycn: I) el "tiataniiento amhiental controlado".'J que utiliza una miquina que aporta aire lihre de bacterias a In hcrida con humedad y temperatura controladas. Brinda un ninbiente perfecto para la cicatrizaci6n prirnaria de la hcrida. L a ticnicn todavia es experimental (fig. 49-5). Se recornienda menos: 2) m a holsa de plistico tlnnsparente inflada colocada sobrc el mufihn dc mudo clue la piel se pueda obscrvar micnlras se mantiene con poco edema. De acuerdo con 1;1 expcriencia del auto]- esto ocapor siona maceixi6n culinca y en el mnp~~tado encima de la rodilla manliene los muslos abducidos y flexionados. lo que favorece una coriiraclura de la cndel-a en flexion y ahduccicin. Una variation consiste en utiliar una pr6tesis temporaria con una bolsa dc aire en su interior. El tcrapcuta realizari una evaluaci6n protisica y comunicari cualquie~problema a1 equipo clinico. Tamhien entrenal-g al anlpulado en la colocacion y la cxtracci6n de la protesis y e n el oso dcl miembro en cuidados personales.

ciones que modilican el ripo d e componentc dptimo para cada individuo. El icl-apeuta coniu~ ~ i c elas r i rehpuestas del pacientc a los distintos cambios de componenres y alineaci6t1 de modo de poder brindar m a prescription final hptim;~. Exiiten niuclras condiciones a d e n A del mit1i6n que pucderi areclar el usu dc iina prhtesis. Puedc no her aconiejablc porporcionar 211 p ~ i ciente con enfermedad cardiorrespii-;ito~-ia prsve cualquier priitcsis ~ r r i r n t r ;el ~~ rsf'uer7o scquericlo pucda poner en p e l i p su upcrvivencia. La provisihn de una silla de rued:rs. itn andador o muletac puede ser 1n6s scgura. Sc requiere unn prueb:~d e esrrt's y se p w d e eiecmir cuidacloratne~lre un cnsayu cnn tin mirmbro 111-i~visorio ultraliviano. La 1iemipleji;t dc cualnuier lado vuedc inrvedir clue Lln ~nacienlc utilice una piestla arlificial a menos quc he coloque Fig. 49-4.Vendaje semrrigido de Unna elaborado en ella estxhilidad adicional. La amu11taci6nde con gasa impregnada con pasta de Unna. Proporcio- !;I pierna dcl lmlo upuesto a la rr~npul;icihn dc na un soporte no elastic0 adaptado que ayuda a pre~ un hl-aso pucdc i n d i c x u ~ i wnds o tin c o ~ ~ r s o l venir y reducir el edema rnientras mantiene la piel espccid o conlraindicas el uso dc u11a priltcsis. hurneda sin maceranon, deantbul;rcihn. rccrenci6n y el tlnba.io del paciente. El teruyeula sesviri cmno Eucntc primaria dc infor.mncihn para el equipo 2n relacii,~~ con cl lipo de pl-6tesis pcrnianenk que el pacirnte debe tener. Adeniis dc la longitud 4 el eslado del ~nie~nbr rcsidual o existen muchns otras situa-

Sc dehe evilar o revcrtir el dcsacondicio~i;~~nienlo del pacicnte y dcl inirmbi-o rehidual. Este desacondicionnmienio tieiie componente\ fisicos. mcntales, emocionalcs. soci;ilcs. ecundmicos ). laboi-;iles. todos Ins cuale; dchen s r r enc;~radoslati promo c ~ m el o a~npul;tdos;16

Fig. 49-5.Tratamiento ambiental controla~ do con el paciente de ple. (Fotografia cortesia d e profesor Ernest Burgess.)

REHABILITACION DEI. PACIFNTE CON

AMPUTACION DF 1 . A

EXTREMIUAD INFERIOR

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listo para hacerlo con los distintos miembros del cquipo. Para prevenir contracturas el mufi6n debe moverse a travks de su amplitud completa de movimiento como minilno cualro veces por did. La posicion en decubito ventral ayuda a prcvcnir las contracturas en flexion de la rodiIla y la cadcra. Los cjercicios asistidos activos y activos contra resislencia son importantes para fortalecer 10s mlisculos. La rcsistencia aumenta mas con el uso de uil miembro lemporario. Los ejercicios de facilitaci6n son excelentes, en especial para corregir las contracturas, pero resultan coslosos en tiempo del terapeuta. Si existen contracturas se deben utilizar firulas. La 01-tosis de trabado mrntiene durante la noche y los fines de semana la amplitud de movimiento obtenido por el tel-apeuta durante las sesiones de tratamiento. En las amputaciones altas puede que la higiene personal resulte afectada. Despuks de una hemipelvectomia el paciente puede tener dificultad para sentarse en el indolo. Los amputados bilaterales deben aprcnder las ticnicas de traslado a la silla de ruedas y a la cama y fi~era de ellas y nun inodoro. Los amputados unilaterales pueden hacer equilibrio sobre una pierna y caminar con muletas o utilizar una pr6tesis. Cuanto mas proximal sea la amputaci611inas dificil seri la deambulaci6n, especialmente sobre terreno ispero e irregular. Es muy importante el ubo de un bast6n o de muletas. Es tan dificil caminar sobre un pavi~nentoirregular como sobre un terreno rocoso. Los pacienles con desa1ticulaci6n unilateral de la cadera y llemipelvcctomia a menudo abandonan sus protesis porque la deambulaci6n con muletas es m6s ripida y mis facil. Alrededor del 85% de los hombres j6venes con este nivel de amputacion abandonaran sus protesis. El 50% de las mujeres las seguirin usando, principalmente por razones estilicas. Los alnputados bilaterales caminan mucho peor quc los alnputados unilaterales porque la mnyoria de las adaptaciones funcionnles a1 uso de la protesis se efectlian con el miembro I-emsnente. Si existe uua segunda prdtesis estas adaptaciones no se pueden realizar. Los alnputados bilatcrales por encima de la rodilla por lo general no caminan. Los costos energeticos son grandes y prefieren el uso de una silk de ruedas. La enfermedad vascular es s i s t h i c a . Estin afectados los vasos de la otra piema, las arterias coronarias, las artel-ias cerebrales y las arterias ofiilmicas. Cada una de ellas cornplica la rehabilitation. El tlntarniento debe ser concebido como parte de una serie continua en la historia nalural de la enfermedad, vascular o de otro tipo, desde la prevenci6n basta la curacibn o la compensa-

ci6n de la perdida. La ampulaci6n no es el fracaso del conocimiento y la habilidad medicos o quirlirgicos. Es una fase inevitable en la historia natural de la enfelinedad. Despuks de la amputacion a menudo existe un desequilibrio nluscular: algunos mlisculos estin debilitados por la exeresis quirlirgica de la insereion, mientras que sus antagonistas se mantienen intactos. El desequilibrio muscular conduce al desarrollo de conlractura. que afecta el uso de la protcsis. Ejercitamos a1 paciente tl-es veces al dia para coutrarrestar la tendencia a las contracturas, pero la nlejor manera de evilar las contracturas y forrnar el inuii5n es el uso temprano de una pr6tesis articulada ternpol-aria. Ejercitamos lodos los miembros restantes dc movimiento y la para mantener la a ~ n p l i t ~ ~d potencia muscular. Creo que la facilitation ueuromuscular propioceptiva es ln6s valiosa pal-a cornbatir las contracturas articulares. El equipo para ejercicios cs m i s litil como suplemcnm palm los ejercicios manuales contra resistencia. Para los alnputados de los miembros inferiores sc necesitan ejercicios de equilibrio para aprender a cstabilirar el tronco supeipuesto sobre el casquillo protisico. Para esta acci6n se requieren musculos abdorninales, paraespinales y de cadera fuertes. Como el amputado necesitari5 muletas deben prescribirse ejercicios para la cintura cscapular y los brazos. El mesaje del muA6n de cualquier tipo ayuda a disminuir el temor casi universal de manipularlo. El masaje centripeto ayuda a rcducir el edema. mejora la circulation y previene las adhei-encias.

Componentes de las protesis de la extremidad inferior


El casquillo rodea parcialmente el muribn pdra folmar una uni6n entre este y el mieinbro artificial. Su funci6n es proporcionar estabilidad y transmitir las fuerzas con tanta precision conlo sea posible entre el dispositivo y el cuerpo del paciente. La protesis debe mantenerse por alguna form a d e suspensihn, p. ej., aspiraci6n (presion atmosf&rica),una tira, grapas condileas, prensi6n inuscular o friction. Se pueden utilizar varias tiras sobre las prominencias 6seas. sobre los hombros o alrededor de la murieca. En circunstancias especiales se aconseja un cinturon de Garter y una suspension con corse. El dispositivo terminal es la parte del miembro artificial que hace contaclo con el medio ambiente. En la pierna es el pie.

REH,ABII.ITACIONDEL PACIENTE CON A M P U I A C I ~ NDE LA EXTREMIUAD INFERIOR

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Fig. 49-8. Pie Seattie con corte transversal. (Fotografia cortesia de la Seattle Foot Co.)

Fig. 49-9. Pie Flex. (Fotografia cortesia , t Corp.) la Flex-Foi

queliticos tienen mejor aspecto, tin taclo mis agradablc y son mcnos ruidosos cuando se 10s golpea accidentalmenk

Fig. 49-10. Corte del pie Kingsley STEN. (Fotografia

cortesia de la Kingsley Manufacturing Co.)

Las mujercs prcfieren los pies con dcdos para el calzado abierto. El pie SACH es el mas utilizado. Los pies con ejes ~necanicosse utilizan shlo para situaciones especiales despuis de un ensayo sohi-e un miernbl-o PI-ovisorio.
MATENALES PARA PIERNA Y MUSLO

El casquillo se utili7a para transmitir el pcso dcl cucrpc y se puede emplear para suspender el disposilivo. Transmite las fuerzas rnusculares a1 miembro e inercia, rcaccihn del piso y gravedad al mution. El casquillo es cl determinante m6s impoi-tante de la comodidad. La adaptacihn detennina la distribution de presihn entre el cuerpo dcl paciente y el dispositivo, y el control de esle liltimo. Los materiales mas utilizados para el casquillo son laminado plistico v madera. Los mutiones tienen Breas sensibles a la prcsihn y otras resistentes a la presion. El peso se mantiene proporcionalmente en Ins ireas que mas toleran la presihn.
Aniputaci6n parrial rlci pie

Existen dos modelos bisicos para muslos y picrnas. El tradicional es el exoesquelitico, que cuenta con una forma externa dura de la pierna que sosticne el peso corporal. El n16s nuevo cs el endoesquelilico, cn el cual existe un miembro central de apoyo que va desde el casquillo hasta el tobillo. Puede tener o no aniculaciones o estar rodeado par un revesti~nientoestktico blaudo. Las piernas exoesquelkticas son m6s dul-aderas. Los miembros cxoesfuertes y ~ n i s

Para los pacientcs que han sufrido escision de 10s dedos del pie no se requiere PI-htesis o todo lo necesario es un relleno para el zapato con el objeto de prevenir el desliramicinto del pie hacia adelante en el calzado. Si se ha cfcctuado una amputacihn del pl-imer dedo o uansmctatarsiana se puede utilizal- una pierna larga de acero, una suela rigida de cuero o una ortosis de ~ i para e mejorar la desviacihn externa de los dedos y prevenir el ensorlijamicnto desagl-adable de la parte anterior del calzado.

El casquillo canadiense de Syme tiene una almohadilla tern~inal para apoyo de peso y una h a m para soporte del tendon rotuliano. ya quc no sc lolcia cl sopolte f~rniinal total prolongado. Existe m a pucrta de atrapailliento medial sobre la parte distal de la pierna que permite que el extl-emo distal bulboso del mutihn ingreseen la prhtesis y que actua como una grapa de suspensi6n condilea sobre 10s mal6oios (rig. 49-1 I). Una pared interna elistica puede r e e m plazar a la puerla de atrapamiento. Si el extremo terminal bulboso del muiion sc elimina se puede omitir la aperture. Este rnielnbro neccsita un pie especial SACH con perfil bajo.

El ampiiiado por dehajo dc in rodiila

Fig. 49-11. Protesis canadienses de Syrne.

El casquillo convencional. L a Torma del casquillo dcterlnilia el nolnbre y las caracterislicas de apoyo de peso de la prhtesis por debajo de la rodilla. El casouillo "convencional" se debe adaptar de modo clue no ejerza prcsihn so.

hre.el extrcrno anterior disval del muA6n tibial, la cabeza del pcroni o la cresta tibial. Si bien un especialista en protesis puede hacer una pierna de madera en forma de soporle del tend6n n~tuliann,la mdyoria son menos que adecuadas. El horde anterior del casquillo sostiene el peso del cucrpo sobre el tenddn rotuliano. Se puede fabricar como un casquillo moldeado pard los pacientes clue dcbcn arrodillarse mucho y entonces es mas cirtnodo que una piema para soporte dcl tendon rotuliano. El casquillo convencional dc madera requiere el uso de articulaciones extemas de rodilla y de un acordonado dcl m u s h que transficre parte del peso corporal desdc el casquillo hasla la piel del m u s h (fig. 49-12). El casquillo suele estar abierto hacia la izquierda en la palm inferior, y para las personas con problemas de transpiraciirn esto facilita la cvaporaci611. Es bastante comun la irriteci6n cutanea por la fricci6n y la "asfixia" del mulion (edema y sus secuelas) debido a constriccidn por la porci6n superior del casquillo mientras la parte inferior esti abierta hacia la irquierda (fig. 49-13), El casquillo d e soporte del tendon rotuliano. Estc modelo se construye con plistico sobre un molde del muA6n sostenido con la rodiIla en flexi6n de 5 a 10 grados. Mentiene el peso principalmenle sobre el irea del tendon I-otuliano v sobre el ensanchanlieuto tibial medial. Una prominencia poplitca sostiene el muA6n hacia adclante sobre la barra rntuliana oara asegurar que el peso se mantenga sobre el tend6n rotuliano (fig. 49-14). La presi6n sobre el tend6n rotuliano durante la marcha a nivcl es de un miximo de 1,67 kglcm?. La presion disminuye hasta 1.22 kg/cm2 al descender una inclinaci6n de 3 grados. En el punto de golpe, el extremo distal de la tibia seccionada, cn la deambulnci6n a nivel la p r e s i h mixima cs de 0.86 kg/cm2, pero llega a 1,40 kglcm? a1 descender 3 grados, y hash 0,65 kg/cm2 en una rampa ascendente de 3 g r a d o ~ Es . ~ preciso proporcionar alivio a la prcsi6n de la cabeza del perone, 10s tendones de 10s musculos isquiotibiales y la cresta tibial. El reborde del casquillo llega hasla la linea media de la r6tula par delante con los lados al mismo nivel o mds altos. El casquillo pard soporte del tendon rotuliano puede usarse con un revestimienlo plistico pare resistencia. El revestimiento puede ser blando o semiblando, de tcla, poroso o d e espuma. La retraction es rapida y sc deben agregar almohadillas locales al revestimiento, tanto para captar el espacio cxtra como para redistribuir la presirin de rnodo de proteger las ireas sensi-

Fig. 49-12. Protesis con sosten de tendon rotuliano especialmente disefiada para u n escultor en Mexico. Observese el cars6 de oiastico perforado para el
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do y hihedo. Las rod~llas trabables y eitobillo de eje unico se hicieron para que el escuitor pudiera recli~ narse en su escultura cuando utllizaba el martilk y el cincel. Una almohadllla de contacto total de esoonla , dc goma. fieltro o siliconas ayuda a prevenir la eslasis sanguinee v linfitica en el mu17611distal. A1 haccrlotambi& ayuda a prevenir la dermatitls crirnica, la ulceraci6n y el dolor debtdo5 a

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Fig. 49-13. Mution poi debajo de la rodilla con "asfixia" cronica y aguda graves con ampolas y piel agrietada, fungoidey decoorada.

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KRUStN 1 MEDICINA FISIC4 Y REHABlLll AClON

viano v caAa lamiliada externa edema y congestih.' Es iltil en pncientes con problemas cutineos, alteracioucs de la propioceuci6n. edema, deseauilibrio ccrebeloso o vestibular o sensaci6n de rniembros rantasmas. Se puede utilizar un casquillo poco habiutual de convacto total para b r i d a r una distribuci6n regular de la presi6n en 10s casos de rnanejo muy dificil con edema variable. Es posible e n plear una bolsa dc agua sostenida por una platafonna adaptable de altul-a regulable. En gencral la plalaforma se eleva y desciende por el aiuste de 1111lornillo. El casquillo desliaante. Las lcsiones cutinets debidas a friccih cuando la nicl csti adherida a hueso, tend& o a,un injerto vascular plistico disminuyen con un casquillo deslizanle (fig. 49-15). Estc casquillo presenta las dos caa se mantiene cerpas separadas. La c a ~ intema ca del mulion por medio de bandas eltlsticas. una bola o un resorte, mientras se permite que la capa extema pistonee durante el balanceo, cuando la gravedad tracciona el pie y se aleja del muiiirn. La pr6tesis doblada o arrodillada. Para las rodillas muy contraidas el casquillo se puede tlexionar subre la pierna protesica, pero con un

inufihn largo esto es desagradable. Para los hombres con munones mu), cortos con contracturas en flexi6n puede ser necesaria una pr6tcsis con rodillas flexionadns. si bien presenta algunas desventajas importantes. l a rodilla brinda una cxcelente superficie de apoyo de peso cuando est6 tlexionada YO grados. Las bisagras externas de la rodilla dahan las uestirnentas. El muslo es m6s l a g o que lo normal durante la posici6n de sentado. la marcha es mediocre y la protrusihn no es esr6tica para las mujcres que iisan faldas (fig. 49-16). Otras modificaciones del casquillo. El casquillo de contacio lotd ayuda a rcducir la conccntraci6n de la rensi6n s&~-eun mu1i6n delicado al distribuir de lnanera unifom~e el apoyo de peso sobrc toda la piel del muiiirn. Puede utilirw compresiijn aerea para reducir el edema y puede dar apoyo a 10s tcjidos del mu~ion, como cn el casquillo con c6rnara de nire. en el cnal una ctlmal-a de aire sellada es comprimida por el 1nu66n a traves de una membrana elistica durmte la fase dc postul-a. La fi-icci6n se puede reducir por medio de im casquillo de gel. El casquillo de gel iienc un re-

RbI 14BILITACION DEL PACIENTE CON A\rlPbT4CION DE LA EXTREMIDAD INFERlOK

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vestirniento de cuero flexible de dohle capa con una sustancia gelatinosa entre las capas. El movimiento intercapa esti en el gel.>"Es mas util cuando la piel e s t i adherida. especialrnente despuks de quernaduras (fig. 49-17). Una pared posterior diagonal alivia la presion inedial de 10s tendones de los musculos isquiotibiales. SUSPENSIONES PARA LAS P R ~ T E S I S POR DEBAJO DE LA RODILLA

mediolateral. La capacidad de apoyo de peso es importante para pacientes obesos, pacientes con artropatia d e las rodillas, para pacienles atletas, para 10s que practican alpinis~no y para 10s que levantan y acarrean pesos. Puede constituir un agregado util a pesar de su torpeze, la

Muchos modelos de casquillo por debajo de la rodilla presentan suspension. No modifican las caractcristicas de apoyo de peso del casquiIlo. El manguilo suprerrotuliano es la suspension m&scomun. Se trata de una tira que va desde la protesis por encima de la rlitula y alrededol- de la p a t e inferior del muslo. Se utiliza para pacientes con rodillas normales. El corsi de rnuslo con articulaciones laterales (fig. 49-12) es una suspensih antigoa. Consiste en un dispositivo para puenteo parcial del peso que liene ciertas caracleristicas de suspen- Fig. 49.17, Pacie.ntecon cicatrizinsensiblead her en^ sion, si las barns laterales se curvan sohre 10s te hueso subyacente con insercidngelatinosa de c6ndilos femorales. Proporciona estabilidad traccion.

cular como suspension del miembro (viase fig. 49-19). En ocasiones se utiliran cinturones de hombro o cinture y la suspensilin con corst para 10s pacienles con ostomias, cicatsices o masas abdominales u obesidad macroscopica. La suspensi6n por succi6n no ha probado ser satisfactoria por dehajo de la rodilla, pero se e s t h realizando nuevos esfuerzos. El "casauillo de suspension por aspiraci6n" funciona principalmente por medio de fricci6n. Es util Dara 10s mufiones con adherencias distales. Protesis de puenteo. En 10s amputados con lesiones en tibh, rodilla o fimur p&de ser necesario un puenteo completo del apoyo de peso. Se necesita una orotesis de casuuillo con , apoyo de peso isquiitico con un extremo abierto. La rodilla se traba durente la fase de uostura de pie, pero se puede flexionar cuando el paciente se sienta. Es esencial un pie oscilante o pane inferior en zueco (fig. 49-20). En el caso de una Iesihn distal puede bastar un casquillo con soporle del tendon rotuliano con barns ort6ticas v un zueco (fig. 49-21). Tiene un dorso que se puede extraer o que presenta una bisagra en la parte superior o al costado.
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Desnrticulacion de la rodilla
Los ~nufionespor desarticulacih de la rodiIla son resistentes, brindan un excelente control muscular del miembro artificial y duran toda la atrofia de muslo que produce. el desgaste exce- vida. Sibien son bulbosos y largos, las ganansivo de la vestimenta y el malestar en climas cias funcionales excedcn el problema est6lico calidos. ahora que las rodillas polictntricas con friccion El casquillo KBM o en cufia utilira una gra- hidriulica y auxiliar d e extension acortan la pa condilea en cut% para brinder suspensi6n. protesis durante la posicion de sentado y mejoLas cuRas removibles son las mas comunes, ran las caracteristicas de la fase de balanceo. El pero una pared medial extraible es excelente. esuechamiento de 10s c6ndilos no ha urobado Las paredes flexibles pueden proporcionar tam- ser atinado." biin una fijaci6n condilea.' Para la rodilla desarticulada la urotesir esti La suspensih ~uprarrotuliana-supracondfiea compuesta por un casquillo conun reborde del(SPISC o PTS) urilira las grapas supracondi- gado y flexible que terhina por debajo del isleas y tiene una pared anterior aka que se ahue- quion si 10s c6ndilos femoreles pueden tomar ca sobre el polo superior de la r6tula para brin- todo el peso, o en caso contrario por un casquidar mayor suspensi6n durante la fase de balan- Ilo con apoyo de peso isqui5tico. No se requieceo (fig. 49-18), re suspensi6n auxiliar porque se utilize una Una suspensi6n con manga de goma de latex puerta de atrapamiento anterior para brindar suo neopreno, desarrollada en la Universidad de jecion condilea y para pcrmitir la entrada. CoMichigan, es litil como suspensi6n. sobre todo mo altemativa es posible utilirar una manga insi se utiliza junto con un revestimiento inserta- terna expansible de modo que 10s chndilos puedo de gel. Brinda suspensi6n por friction y dan expandir el revestimiento mientras es dessucci6n: Algunos pacientes contraen dermad- cendido en el casquillo. Entonces el revestitis por contacto, y se la debe utilizar solo en miento se contrae, sujetando los condilos e imaquellos en los cuales se puede asegurar una pidiendo el desplazamiento durante el balanbuena higiene. Es posible emplearla sola o ceo. agregada a otras suspensiones. La unidad de rodilla mas antigua con.;istia Un casuuillo con "bolsillos" uara 10s haces en articulaciones externas en bisazra. Estas de mlisculos contraidos es un metodo experi- desgastan mucho las vestimentas, son anchas y mental para intentar el uso de la prensi6n mus- desagradables y no existe friccion, lo que consuprarrotuliana.
Fig. 49-18. Casquillo de suspension supracondilea-

REHAB~LITACION DEL PAClENTE CON AMPIITACI~)NDE LA EXTREMIDAD INFERIOR

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Fig. 49-19. Parte swerior El casauilio de sos-

del tendon rotuliano aue utiliza susoension oor

cia en el tendon rotu~ianb, suspendiendo asi la protesis.

Fia. 49-20. Protesis de ouenteo oar debaio d e a rodilia del tipo con apoyo de peso is-

ven'se iamb;& ia articuiacion de rodila de cornpensacion y el tobillo file.

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACI~N

Fig. 49-21. Puenteo par debajo de la rodia de tipo soporte de tendon rotuliano con bisagra superior y cierre con coigajo poste~ rlor.

duce a una elevaci6n excesiva del talon al impacto teminal del balanceo durante la marcha.

Casquillos por encima de la rodilla

El mufidn por encima de la rodilla es circular cuando esta relajado, de modo que 10s casqui110s en un principio eran cirnicos. Esa forma es un casquillo de "adaptaci6n a tapdn". El muslo tiene una forma diferente cuando los mdsculos se contraen. Los casquillos mas nuevos toinan la forma del muslo activo. En el "casquillo con adaptacion a tapon" la presiou es distribuida de manera uniforme por la friccidn sobre la superficie, empujando proximalmente la piel (fig. 49-22). Como la parte inferior del casquillo no esti apoyada, el edema y la irritacidn de la piel del mu~idn en el extremo terminal debidos a "asfixia" pueden producis considerable dificultad. Si [a cicatriz esta adherida al hueso la tl-accidn sobre la lfnea de sutura hace que la piel s& rompa pon frecuencia. Los tejidos desplazados proximalmente forman un cilindro de came desagradable sobre el reborde medial del casquillo, denominado "cilindro aductor", debajo del cual suele aparecer una hidradenitis supul-ada. El casquillo m h comlin tiene la forma de un cuadrilatero con apoyo de peso isquiitico. que Fiq. 49-22. Casquiiios por encima d e la rodla con se lnodifica para aliviar la presi6n sobre los rnusculos y tendones sensibles. El paciente apoya el peso sobre el isquion, que es mantenido en el asiento isquiatico por una contrafuerza El casquillo de adgptacion con tapon comprime 10s a travts de la protrusidn del triingulo femoral sobre la pared anteromedial (fig. 49-23). Los pacientes con cicatrices posoperatorias o masas irregulares hipersensibles a la palpacidu de cabestrillo a traves de la cabeza femoral en cony adherentes en el triingulo femoral no son capaces de resistir la presion de la protrusidn sobre el triangulo femoral de un casquillo cuadri-

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KRUSEN 1 MEDlClNA F~SICA YREI~AB~L~TAC~~N

UNIDADES DE RODILLA PARA LA PROTESIS POR ENCIMA Puede uue no h a w articulacion en la rodilla. o una articulaci~nhe cjc unico que se lrabe ai ponerse de pie, pero que sc pueda destrabar para seniarsc. Las nrticulaciones trabadas se d l i estos casauillos se utilizan :,in mcdins de mu- zan para pacicntes inestable:,, especialmente i - los que acaban dc aprender a usar m a pr6tesic fi6n la sudoraci6n aumenra durante el clima c lido. El reborde flexible es mucho mis comodo par encima de la rodilla (fig. 49-25). El trabado de la rodilia dul-antela postura de cuando el pacientc se sienta, sobre todo para los que presentan abd6menes voluminosos. Las pie pucdc obtenerse por'medio de unn traba dc inserciones delgadas han tenido el prghlema de rodilla activada por el peso, denominada a mela ruptum. Cuando Ins inserciones se haccn nudo "rodilla dc scguridad". Esra traba inhibe niis gruesas para disminuir la ruptura la flexi- la flexi6n con el golpe del talon (fig. 49-26). La estabilidad articular esti deterrninada por bilidad se reducc mucho. lo uue eliminn la ventaja dc la comodidad. Hemos utilirado un cas- la localizaci6n del eje unico en la rodilla en requillo dc una ~ i e z elaborado a con laminado tle- laci6n con la linca de peso. Cuanto m i s Lejos xible en la parte superiol-. Es muy c6modo este ubicada la aniculaci6n por detnis de la licuando el pacicnte se sicnta, desde el punto de nea de peso mas estable seri la rodilla (y n ~ i s vista funcional es igual a un casquillo rigido y dificil de tlexional- cuando el talon v los dedos se desvian liaciil afuera). Las unidades polic6nla durabilidad es excelente. El casquillo en "chimenen de barco" se utili- tricas de rodilla sc utiliran Dara elcvar el eie za para pacienrcs que han nacido con deficien- instantineo de rotaci6n para que se ubique ~ n i s ccrca de la articulacion de la rodilla y dc ese cia femoral focal pmximal (vense fig. 49-38). El principio de conlncto total se utilira en los modo mcjore mucho la estabilidad durante la casquillos por encirna dc la rodilla y tiene Ins Case de postura de pic dc In deambulacion. La:, rnismos beneficios que el miembro por dehajo unidades p o l i c h r i c a s son m i s costosas, mas ruidosas y m i s pesadas quc las unidades dc rode la rodilla. Fig. 49-24. E l casquillo CAT-CAM. Observese el in^ tento por cerrar el isquon.

Bock. Observese el auxiliar de extenson en resotie sobre a parte inferior. la perilla estriada para adaptacon poi friccion y el mecanismo de freno. (Dibujo cortesia de la Otto Bock Co.)

Fig. 49-26. Dibujo dei "arbo de segurldad" de Otto

blc mcjora la estiticn de la fase de balanceo m i s que la fricci6n constante. La friccion puede proporcionarsc mccinicnmente, por aire comprimido, por reslriccibn dcl tlujo de un liquido hidriulico, o incluso, experimcntalmentc, por rnedio de fuerras electromagn6ticas. Las unidades de I-odilla con fricci6n variable hidriulica y neumilica responden a In cadencia para mejorar la fase dc balanceo en individuos jiivenes, activos y musculoso?, quc dcscen caminar a diferentes velocidades (fig. 49-28). L n ~~nida S-N-S d de Henschke-Mauch tambien posee eslabilidad cn la fase de oostwa de ~ i v e trabado cuando se dcsca.

dilla de ejc ilnico (fig. 49-27). Se utilizan en el miembro con desarliculacicin de 13 rodilla para mejorar la esritica duranre la posicion de sentado. Los auxiliares de extensibn se agregan a una prbtesis para rcducir la elcvaci6n dcl tel6n al comienzo de In fase de balanceo. Aceleran la pierna despuis de la desviaci6n hacia afuera de los dedos. Pueden ser palos de nogal flexibles y elisticos, rcsortcs cnrulados y envueltos, aire co~nprimidoo un liquido hidrdulicu (vCese fig.

49-26).
Un mecanismo de friccion reduce la elevaci6n excesiva del talbn en el balanceo temprano y disminuye el impaclo terminal dcl balanceo a1 final de la oscilacion. La fricci6n varia-

Una suspensi6n pare el pacielite amputado por encima de la rodille cs una banda pelviana plistica o metilica. Existe una articulaci6n por cncima dcl trocinter mayor homolateral, quc esvA cerca del eje dc rotaci611 de la cadera en el plano sagital. La barre inferiol- esta fijnda al casquillo. Desde la articulaci6n una ban-a moldeeda con forma de T se extiendc hacia arriba y rodea la pelvis entre el trocgnter mayol- y la cresta iliaca. Se utilira para personas de edad avanzada y para individuos muy inestables. La desventaja es que pelli~cael tcjido adiposo abdominal a1 sentarse. Debe evilarse par ser innen menos quc cl vendajc cesariamente ~.cstl-ictiva silesiano sea inadccuado (fig. 49-29). Una suspension inis c61noda pero menos estable cs un vendaje silesiano. Se trata de un tejido flexiblc que se fija al lado exlerno dcl cas-

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KRUSENI MEDICINA bISICA Y REIlABILlTACION

Fig. 49-28. Rodila de hidrocadenca. A. Observese a dorsiflexon de tobilo que acompafia a flexbn de rodiIla. Esto ayuda con despeje del pie durante ia fase de balance0 B. Observese la capacidad para efectuar una flexlon plantar del ple cuando el paciente esta seniado. Esto mejora la estetica. (Code protesico cortesia de Onhopedc Alds. Inc.)

Fig.

"tar

corI bar

pel.

~~PUTACJO DE N LA EXTREMIDAD INFERIOR

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Fig. 49-30. Valvula de succlon e insercion. Observese la valvula-traccion sobre la izquierda de la valvula para perrnitir el ingreso del alre en el casquillo.

quillo del muslo. Es llevado por el paciente a travks del dorso. sobre la pelvis contralateral entre la cresta iliaca y el trocanter mayor. y se fija por delante. Una variante es un cinturon de cintura, que atraviesa la cresta iliaca. Un cintur6n de neopreno es mas seguro y bastante comodo. La suspensi6n por succion es todavia menos estable pero mis funcional para los individuos jirvenes y agiles. Se coloca una vilvula de resorte en la parte inferior del casquillo, lo que posibilita expeler el aire cuando el paciente coloca el peso sobre el muii6n pero no permite st1 reentrada durante el balanceo (fig. 49-30). Cuaudo se utiliza sin media de muii6n el casquillo de succi6n se mantiene por la presi6n atmosfkrica durmte el balanceo. Existe una ligera presion positiva durante la postura de pie, que ~ninimizael edema distal. Aunque no es neccsario en cada caso. el contacto total elimina la mayor parte de los problemas asociados con el edema terminal. Se reuuiere buen euuilibrio, flexibilidad dorsal, elasiicidad de los'rendones de 10s musculos isquiotibiales y fuerza en las manos para colocarse el casquillo de succiirn, ya que el paciente debe flexionar la cintura a 90 grados y treccionar el muii6n en el

casquillo con la media mientras inserta y saca alternativamente el muiion. No debe intentarlo la persona de edad avanzada, el paciente debil o 10s individuos con escaso equilibrio. Muchos pacientes con muiiones ma1 c i c a l r i ~ a d o sno pueden utilizar este casquillo, que tampoco puede usarse si el nn1i16n varia de volumen dehido a ganancia o pirdida de peso, tratarniento por neoplasia, edema cardiaco o renal, etc. El uso concomilante de succi6n parcial utilirando una media de mulion delgada y 1111 vendaje s i b siano para suspensi6n es una forma excelente para tratar a los individuos jovenes poco despuis de su amputacion. Rams veces se necesitan suspensiones de cars6 o de arnCs de hornbros exceplo para 10s pacienles con una colostomia, ileostomia, embarazo avanzado o masa abdominal.
Protesis para deiarticulacioi~ de la cadera

El casquillo para desaniculaci6n de la cadera es de yeso para soportar el peso sobre la tuberosidad isquiitica y encierre 10s ilion para control El casquillo de hemipelvectomia soporta el peso sobre 10s tejidos blandos remanentes y sobre la parrilla costal inferior. El casquillo es-

ki fijado a un trozo de muslo por rnedio de una articolaci6n canndiense de cadera. q ~ t c se ubica paralela al piso. tl-ansversal a la linea dc pmgresiOn y por dclaiite del cnsquillo. Cuando cl pacientc se pone de pie el peso del cuerpo se halln conipletamenlc por detris de la articulac i h de la cadera. Exisle una dctencih posterior de modo que hay estabilidad dcl casquillo pelviano sobre cl segrnento femoral prok%ico. El centro de gravcded esti alineado por delank de la arliculacion de la n~dillapara brindar eslabilidad a esta ultima. Es habitual un pie SACH liviano. La pr6tesis se acliva por la inclinaci6n pelviana activa o por rotaci6n del tronco (fig. 49-31).

Los pacientes con hcrnicorporectomia son pocos y cste procedimiento se reserva principalmente para la neoplasia pelviana. Un cubo uara posicion de scntado clue soporta cl peso sobkc la pnrrilla costal pennite nl pacientc sentarbe en m a silla de ruedas. Las piernas csteticas. no apropiadas para la deambulacion, son rnejores para lob pacientes de edad avanznda. En los individuos musculosos, jovenes y muy activos se puede intentar el uso dr proteis articuladas trabablcs para una dcaiilbulacicin con uria marcha de dos puntos siniilar a la del pacientc pampl6jico. Esta ma]-elin requierc un gasto enelgitico

Fig. 49-31. Protesis canadiense para desaltculacion de cadera. Observese la artlcuacion anterior y el control

elastico de longttud de iancada en 8.

R E ~ ~ A H ~ L ~ TDEL A CPACIEN' I O N I'E CON A M P U T A C I ~ N DL LA EXTREMIDAD INFERIOR extraordinario. Por lo tanto. la mayoria de los pacientes abandonarin la marcha en poco ticmpo y urilizarin una silla de ruedas.

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Principios para escribir la prescripcinn


Una prhtesis se puede adaptar tan pronlo como cicatrice la herida. Si la cicatrizaci6n de la herida se den~orao si se espera que dure 1116s de cuatro seinanas yo prcscribo una pl-otesis dc puenteo para que el cnlrenamiento pueda progresar y la persona pueda irse a su hogar caminando mientras la herida cicatl-ira. El exainen prelirninar determinarii la naturaleza del mulion del oacicnte. su estado fisico general y cualquier pk)blema especial de car&ter Cisico, einocional o laboral. El uacicnle &be decidir si la prbtesis se utilirari para trabajo pesado o liviano y para que tipos de r e c r e a c i h Si el pacicnle vive lejos dc un centro pl-otesico s61o deben utilizarse compollentes durables y que no requieran mucho mantenimiento. Los pasatiempos del paciente tambien pueden deterrninar 10s dispositivos apropiados. Un golfista con una pierna ampuiada se puede beneficiar con un tobillo dc cje doble o universal. La prescripcihn para un pacientc con una piema amputada drprnde de muchos k t o r e s adentis de la longilud del mufihn, p. ej., retracci6n del muiiirn, amplitud de movimiento y fuerm del ~nuiihn,f o r m a c i h de cicatrices u "orcias de uerro". etc. El clima v la cultura de la persona modifican la prescripcihn. La naruralera 01-ecisadel tmbuio v los oasaiiernuos del individuo son factore; &e influyell sbbre la e l e c c i h dc 10s comoo~~entcs. El principal p~mphilo de una pierna ;~rtificial es dismi~luirla discapacidad funcional durante la postura de pic. la marcha, el asccnso de escal e n s y colinas, la rraccihn. el acarreo de peso. el trahajo. la carrem y el salto. La discapacidad espccifica que el pacicnle siente como 1m5s inhibitoria puede no ser la que el equipo proslelico considem. Como nuestros esfucl-zos se dil-igen a reintcgrar al individuo en una subcultura especifica en condicioncs opiimas. debemos conoccr ). modificar al paciente. el anihicnlc y la inlerfase persona-mdquina entle ellos. El pi-incipio bdsico al conccbir una miquina que pennita a1 anlputado caminar es que st1 centro dc gravedad debt estar por ericima de la hasc de apoyo para prevcnir la caida. La escncia dc la deambulacion es que 10s pacientes cacn luera de una pterna y sc agarnn de In otl-a. Este proceso alternantc de propulsihn (aceleracihn) y reccpci6n (dcsaceleraci6i) cs bisico. La movilidad y la esiabilidad del miembro dependen dc la actividad muscular, la gravedad y la inercia. Las as-

ticulacioues son establcs cuando se inhibe un mayor movimiento en una direccih y el centm de gravedad est6 localirado de lnodo tal que bas mueve en esa direction, habitualmente con poca actividad muscular o ninguna. La conhLi~uci6ncorporal es importante. Un individuo obeso no utiliza un aparato artificial tan bien coma una pel-sona delgada. El casquiIlo es mayor desde cl hueso que debe controlarlo. La coordinacihn de un paciente debe ser bucna. La uierna onuesta del ~ a c i e n t euuede dekrminar si el paciente puede caminar y debe hacerlo con una uierna artificial. Alpunos pacicntes desean una piel-nn artificial a pcsar de su incapacidad para usarla para la dcambulacion. La estetica es una forma de funcion. En casos ml-os la estCtica de la uierna es una necesidad laboral importante. ~ u & d o el costo constituve un Factor es uosible adouirir las piernas utilizadas para modelar las medias largas cn las vidrieras de los negocios para lijarlas a la tabla de la silla de ruedas (fig. 49-32).
Adaptacidn

Las luerzas que actiian sobrc el mufihn y el dispositivo estin determinadas por la potencia muscular disponible. las luerzas gravitaciona-

Fig. 49-32. Piernas estelcas de rnanqui fjadas a a tabla de asento de una silia de ruedas.

REHARI~.I~I.ACION D D E L PACIENTE CON AMPUTACIOK DE LA EXI.REMIVAD INFERIOR

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nes necesitan articulaciones abiertas con fi-icci6n variable, de PI-eferencia hidraulica. Los adultos mayores de 50 aiios necesitan rodillas con fricci6n constente, a veces con una traba de friccion activada por el peso. Existen 10s mismos componcnres para el pic, como ya se mencion6. Para el amputado bilateral por encima de la rodilla se utili7an pr6tesis robustas para evaluaciSn y entrenarnicnto antes de psescribir miembras de longitud completa. Tambi6n se utilizaran m i s tarde en el houar. uara reducir los cos- . tos energt-licos a pesas del ma1 aspecto (vCase fig. 49-33). El canadiensc cs el unico modelo protisico utilizado en estc momento ware la desarticulacion de la cadera o para In hcmipelvectomia.

Evaluation final de la protesis


Cuando la pr6tesis e s t i completa se debc inspeccionar para cornprobar si el especialista en protesis ha cumplido cou la prescripcibn. la mano de obrn, la adaptaciiin y la alineacih. Luego es reevaluada funcionalmenle por el fisioterapeuta y despues por el fisiatra. No sc puede efcctuar ulya evaluaci611 completa cuando el paciente recibe por primera vcz 1:1 prdtesis, dado que la alineaci6n prcliminar es una aproximacion. Si existen dudas iicerca de que el casquillo sea verdader:nnenle del tipo dc contacto total; o sobre si la adapraci6rl es apropiade, I n xerorradiogsal'ia del mu1i6n del paciente dentro del cesquillo con apoyo de peso y sin 61 aclarari la cuestion. Esta tCcnica es invalorable, ya que acentua los mBrgenes y las interfases y muestra los hordes de las eitructuras oseas, mliscnlos. piel, medias del mufihn y partes blandas y duras dcl casquillo prot6i;ico.

pdi encima de la rodilla. 0 b ~ e r v e s e ' ~ u lae proyeccion sobre la park inferior derecha es posterior y no es u n dedo. La parte inferior esta curvada como una mecedora inferor. 10s cuidadosaniente como minilno cuatro veccs a1 &a. Para retl-aer los muiiones se prefiesen las medias elisticas o 10s retractores con el objelo de evitar el cdema de la ventam y la constricci6n proximal mayor que la compresi611 distal. quc aumenra e! edema dcl muii6n por su acciiin de tomiquete. Los rctractores del muiion dcbcn utilizarse siempre que el paciente no use el miembro artilicial. Un cintus6n con jareta i n pidc que la media elistica sc dcslice hacia abajo y produzca constricci6n proximal. Si sc desea mayor comprcsicin se puede utilirar un tamaiio menor, una media de algodon fiveply para niuiiiin puede usasse debajo del retractor o se pucdcn aplicar vendajes elisticos sobrc 6ste. Es posible eniplear dos rctractores de muii611diferentes, uno sobre el oiro, un retractor de iiiuiihn Besscc proximo a la pie1 y LIII relractor de 111~1ii6n Truforrn sobre aquil. La media Bessco es lisa y tierie mayor p~esibndistal que proximal. La media Truform hrindn una compresi6n mucho mayor peso tiene unn almoliadilla cn el extsemo distal que suelc desli7arsc hacia abajo, permitiendo cierra induracih disml. A1 ut~lrzarlos juntos se alcanm mayor compresi61i y se

Fia. 49-33. PrOtesls robusta oara arnDutado bilateral

Entrenamiento del amputado


El tamaiio del mu5611 depende d t la masa muscular, de su contenido licluido y de la cantidad dc tcjidn subcutdneo. Toda edema puede ser exprimido por una prcsion de col-ta d m ci6n El tejido adiposo dcsaparece sipidnmeule con la presi6n del casquillo, psoporcional a1 grado de presihn y a la fi-ecucncia con la clue ista se aplica. Se sequiel-e sctracci6n p x a reducir el volume11 del muii6n con el fin de quc cl uso de la protesis permanente sea niis c f i c u Los muiiones se pueden retraes con vendajes elAsticos. Cuando aparece on cspacio entre las vueltns de un vendaje el?stico es frecuente el "edema de la ventana". Este es comiir cuando el paciente gira en la cama. Cuando sc utiliran vendajes elisticos es necesario voher a aplicar-

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KRUSEN / MEDlClNA FISICA Y

REHAHII.ITACI~N tin mantenimiento cula piel. Se debe cnsefia~tineo cuidadoso. La piel debe endurecerse para tomar contacto con el disnositivo. Estc endurecimiento se logra rnejor con el uso progresivo del npareto. Sc instruve al w~cientesobre la hieienc del muii6n, ya que este es el factor unico 1n6s importanle en la prevencihn de los problemas cutineos (vkase pig. 1092). Se ensefia al paciellte n lavar la piel y 10s componentes protbsicos con un jabdn blando y agua por la noche de modo que todoh los elementos tengan el ticmpo s~dicientepara secarse antes de 13 COIOCBcion del casquillo par la maiiana. El muiidn debe ser enjuagado cuidadosarnenle y secado en forrna suavc en lugar dc hacerlo con un frolc enirgico. Las medias del muiidn se lavan todos los dias con un jab6n suavc en agua tibia. Deben enjuagar muy bien, secindolas apoyndas (no colgadas) y dejindolas cn reposo durante tres o cuati-o dias antes de ulilizarlas nucvamente. La superficie interna del casquiIlo se liinpia cada noche con un trapo enjabonado y caliente y se enjuaga cuidadosamente con un t r a m hlimedo v limnio. El casuuillo se seca con una toalla y se deja abierto pare que se oree durante la noche. Si contiene una insercion blanda el especialista en prdtesis debe determinar si se uuede limuinr de cse modo sin absorber agua. Se enseiia la colocaciciil y la exlracci6n del casquillo. Se continua la rnarcha con mulctas y la pri,tesis, enfali~ando el equilibrio y el rilmo. ~e'prefiere una mulcta antebraquial para evitar la presidn axilar; la banda del antebraro debc abrirse sobrc cl lado extemo. El pacicnte debe aprender a aprecial- la difercncia de sensacion entrc una marcha correct2 y otra incorrecta. Es preciso minimizar cl movi~nientodel tronco para compensar el ma1 equilibrio. El paciente tambiin aprcnde a saltar.,en su domicilio. A menos aue el oaciente ncc6site un andador permanente 'para ;egur~dad,el entrenamiento de la mercha no debc incluir su uso. Es imoosible camine~con pasos de igual longitud utilimndo un andadol- a rnenos que tenga dos rue&as. Para el amputado por encima de la rodilla la enseiianza del equilibrio y el desplnzamiento de peso es mis dificil porque el paciente no tiene propiocepcidn en la rodilla artificial. El paciente debe recibir instruccion en a d u c c i h y abduccih prot6sicas activas. asi como en flexion y en extensih. para demostrar como sc manipula la pierna y para que se familiarice con el grado de movlmlento muscular y la arnpliiud de movimiento rcquerida para elevar el pie del suelo y balancear la piema artificial. La longitud del paso y el peso que soporta cada pierna cleben ser iguales.

evita la induracidn distal. Una vaina de Daw prdxima a la pie1 evita la tensidn sobre el margen de la llerida y facilita la colocaci6n de los retractores. La retraccidn debe c o n t i n u a hasta que la prdtesis se utilice de forma regular, lo que constituye el mejor metodo de retmcci6n y modelaje del mufi6n. El uso de una prtitcsis articulada temporaria despubs de cicatrizada la herida debe ser rutinario. El peso del cuerpo del peciente en el casquillo constituye una presidn mucho mayor que la que se pucde aplicar con cualquier material elistico. La presidn hace que el tejido subcutineo se atl-ofie y que el liquido del edema se reabsorba. El miernbro artilicial ternporario tambien ayuda al condicionamiento general y permite el entrenamiento para la deambulaci61l. La construcciirn lemprena de la pierna permanente no es aconsejable ya que es comun una retraccidn rkpida y seria necesario el reemplaro telnprano del casquillo. Es mejor desde el punto de vista midico y econdmico utilizar una prdtesis provisoria temporaria hasta que el mufion se haye retraido hasta su tamafio funcional. El casquillo temporario se fija a 10s componenles alquilados, que el paciente linalmente devuelve a1 especialista en prirtesis cuando la prdlesis pennanente est6 terminada. El paciente es dado de aka para deambular con el micmbro temporario durante tres a seis meses hasla que el mufidn tcnga casi su iamafio final, lo que dcpende del peso del paciente y de s u nivel d e actividud. E l uso cfica7. d e un miembro artificial depende de la coordination neuromuscular del paciente. La mejor prueba dc In faclibilidad del uso dc una pr6tesis es un ensayo. Es mejor prescribir un miernbro artificial temporaria y utilizau el miembro por su valor predictivo de una deambulacibn satisfactoria que intentar irse sin ninguno. Los pacientes y sus familias son reacios a confiar en el juicio del medico acere,? de que una protesis no her6 util en ausencia de un ensayo. La f d t a de capacidad para caminar con un rniembro provisol-io hace mas aceptable la no prescripcidn dc un micmbro pcrmanente. El miembro provisorio tambiin permite una evaluacidn precisa del potencial del pacientc como usuario de una pr6tesis y posibilita el uso de distintos componentes protisicos para detenninar cuiles seran 10s mejorcs para cada individuo. La protesis provisoria se puede usar entre 1,s y 2 afios antes del reemplaza. Es de vital importancia el cuidado del mofi6n y de la piel. ya que la comodidad del peciente dependc m i s de la integridad de la piel que de cualquier otre cosa. El paciente no puede utilizar la pr6tesis si las lesiones cutineas sie~nson dolorosas a la palpacidn. Las prb~esis pre interfiesen sobre las funciones normales de

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KRUSEN / MEDICINA F~SICA Y KE~IABILITACION

cuada dcl casquillo. Puede aparecer cuando el talon protisico es demasiado rigido. En ocasiones un paciente intenta aumentar la estabilidad de la rodilla ahondando el talon en el suelo o rotando intencionalmente el pie protisico, ya que la rodilla de la pr6tesis no se puede flexionar a menos quc su eje est6 perpendicula~a la linea de progrcsidn. La inestabilidad de la rodilla aparece cuando la articulaci5n de la rodilla esti hacia adelante en relacion con la linea de peso. El aumento progresivo de una contractura en flexion dc la cadera puede acentuar este problenin. DESVIACIONES DE LA POSTURA DE PIE INTERMEDIA Aparece inclination lateral del tronco cuando existe malestar en la parte interior de los inuslos o en la cara lateral distal del muIi6n femoi-al. Con rnenor frecuencia aparece cuando existe m a contractura en abducci61i. La longitud funcional r.; la longitud combinada de la protesis, Ins medias del muii611 y el mufi6n. Si la prdlesis es funcionalmente deinasiado corta pol-que el paciente se hundc demasiado en el casquillo, el paciente inclinara el tronco lateralmentc. UII paciente inseguro o con ma1 equilibrio hari lo mismo. La lordosis excesiva en In postura de pie internledia por lo corniln se debe a una contractura en flexion dc la cadera. Otras causas pueden ser extensores dtbiles de la cadera o musculos abdominules dibiles. La tuberosidad isquiitica puede no estar bien asentada sobre el ;xiento isquiatico pol- apoyo insuficiente de la protmsibn del casquillo sobre el triangulo femoral. Todos los amputados bilnterales por encima de la rodilla tienen une lordosis lumber excesiva debido a la alteration cn la extension de la cadera. DESVIACIONES DE DESTRABADO La principal.desviacirin con el ralon aiucra cs el ihtigo, es decir. la rotacion del ralon en cualquier direccion. En general se debe a una ~nusculaturadibil. El paciente debe colocarse la protesis en una posicidn correcm, especialrnente si utiliza una suspensi6n con vemlaje silesimo. MAS rara vez el IBkigo puede deberse a mala alineacidn o ma1 contorno del casquillo. La principal desviacion coil los dcdos hacia afuera es la incapacidad para flexionar la rodiIla protisica. Esto se debe a un pie que ha suliido una flexion plantar excesiva o a la pr-esencia de friccion cxcesiva dc la rodilla. DESVlAClONES DEL BALANCE0 La principal desviaci6n que ocurre dill-ante el balanceo es una longitud irl-egular dcl paso

con un balanceo irregular de 10s brazos. Estas dcsviaciones aparecen debido a que el paciente temc transmitir peso a la pr6tesis por miedo a caerse, o por dolor. El paciente adopta un paso largo y una breve postura con la protesis (lo que puede verse complicado por una contractura en f l e x i h de la cadera) y un paso col-to con una postura prolongada sobrc la pierna sana. Esto tambiin puede ocurrir debido a una cantidad incorrecta de iriccion de la rodilla para proporcionar una cndencia suave. La elevacion exccsiva del talon al comicnro del balanceo oor lo comun es consecuencia de un auxiliar de extension inadecuado o de una iricci511inaprooiada de la rodilla. Otra desviaciirn se denomina abovedado, clevacidn de todo el cuerpo sobre la extremidad sana por tlexidn plantar excesiva del pie de modo que el paciente no apoya el dedo de la protesis. Esto sucede cuando el paciente intcnta caminar muy ripido. La causa es un miembro funcionalmente largo por una tirantez inadecuada de la suspension. El mienbio puede ser demasiado largo desde un punto de vista funciorml por ganmcia dc peso, edema 1) muchas medias para 1nuti6n. Otras causas pueden ser que el auxiliar de extensi6n sea demasiado ajustado o que la fiicci6n de la rodilla sea demesiado grandc. Los defectos m i s obvios en el bdanceo intermedio son Ins val-iacioncs de marcha abducida (cl paciente mantiene la protesis muy lateral pero paralela a la line21 de progresih de la piernu sana). Esto s ~ v x d e cuando L a protesis es funcionalmentc deinasiado larga. Pocas veces se dcbe a errores de fabricacibn. Otra causa puedc ser el dolor en In ingle por el reborde medial del casquillo, en especial si el paciente ticne un cilindro aductor, o si cl paciente se introduce demasiado en el casquillo protisico. La aduccion inadecuada de la pared lateral tambi6n produce esta anonialia.. La alineacinn del pie prot6sico lejos de la li$% media, una aniculncion pelviana que esli iibducida. una contractura de la cadera en abduction, la inseguridad y un entrenamiento d e la marcha inadecuado tambiin constiruycn otras causas. Una marcha en circunduccilin se rclaciona con una nrarclm abducida. En csta narch ha la postura cs relativamcnte normal, pcro el paciente balancea la piernn de forma semicircular. Esto puedc ser producido pol- una protesis demahiado larga o ser un deiecm residual del entrenamicnto. La PI-incipaldesviacion durante la ilcsaceleracion es un impacto cxcesivo al final de la filse de balanceo. Esto provoca sacudidas acompafiadas poi- un ruido intenso mientras la rodilla sc sacude en extension completa antes del golpe dc talon a medida clue la cena golpea el paragolpes con fuerza. Puede deberse n fricciuii insuficiente cn la I-odilla o a un auxiliar de ex~ ~ ~ ~

REHABILITACION DEL PACIENCE CON AMPIJTACION DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

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tension excesivamente fuerte. En ocasiones el paragolpes de rodilla se ha caido. Con mayor frecuencia se trata de un hdbito que establecen los pacientes cuando estin inseguros, intentando ahondar el lalirn en el suelo para asegurar la extension de la rodilla antes de transmitir el peso a la prolesis.

lermina el tamaiio y el peso del miembro. Una persona obesa debe acan-ear una pr6tesis mucho mas pesada, ya que tiene una circunfercncia mas grande y por lo tanto contiene 1 1 1 6 s plisdco. Una persona debil necesita un miembro m i s liviano. La agilidad constituye un factor importante ya que un paciente con habilidad motora puede manipular un dispositivo mas complejo y utilizarlo con mayor destreza. La Pronostico reserva cardiovascular determina la cantidad de Todo paciente debe aceptar que las marchas lrabajo que una persona puede hacer cuando de todos los amputados son anomalas. S6lo las camina. Cuanto m i s eficiente sea la tnaquina oersonas aue no deambulaban antes de la am- protcsica mas podria caminar la persona. La putaci6n pueden recuperar su nivel de activi- actilud del amputado y de su familia ayuda a dad fisica anterior. Las desventaias de una ~ r 6 - delerminar si el vac!ente esta satisfecho con lo tesis incluyen incomodidad. pesidez, dific;ltad que se le puede brindar. Ningdn miembro altireem~larar el uue se ha nerdido. v m r a colocarla v sacarla. un asDecto aleo des- ficial ~ u e d e garbado, mido &ante el funci&arnien& y una aunque para muchas personas puede her aceptextura desagradable a1 tacto. La incomodidad table exister~algunas que exigen un reemplazo puede reducirse por medio de una adaptacion perfecto, que no podemos proporcionar. Si bien correcta y el acondicionamiento del muii611. El es posihle brindar una pierna de aspecto razopeso de la pr6tesis suele ser dc alrededor del nable y una marcha entrenada puede revelar 50% del segment0 corporal que reemplaza, poca cojera, el desco de algunas personas en desde 1,18 hasta 3,18 kg para una prhtesis por cuanlo a estitica y funcion es tal, especialmendebajo de la rodilla y de 3.18 a 5.45 kg pal-a te luego de la amputacion temprana, que no se una protesis por encima de la rodilla. Existen las puede satisracer. La economia desempeiia un papel importanpr6tesis livianas para los quc las necesitan. Suelen ser un negocio en fuerra, durabilidad y te en la provisi6n de un miembro y en sus repacosto. El paciente a menudo se queja del "peso raciones. El costo de los miembros. del entrcmuerto" de la protesis, que no se debc a un de- namiento y de las reparaciones es elevado, tanto en dinero como en el tiempo que insume. fecto en la fabrication. La pr6tesis de la cxtremidad ioferior brinda Puede ser necesario idear piemas espcciales paun patron de marcha poco natural, que no res- ra el tcrreno irregular, el clirna humedo y ciliponde a la cadencia, excepto para Las unidades do u otras condiciones. de fase de halanceo hidriulica y neumitica. Las cifras sobre la supervivencia de los paTodas las unidades oresentan dificultades cuan- cientes luego de una amputaciirn causada por enfel-medad vascular d e las piernas varian. Hansson encontr6 que la supelvivencia de los mayor sera el costo energetic0 a nivel dcl sue- pecientes despues de ima anipulaci6n plovocalo. En indices de marcha elegidos espccificos da por vasculopatia de las piernas era de solo del sujeto el amputado unilateral por debajo de 1,5 aiios; del 30 al 50% de los pacientcs muedel a i o posterior a la amputacion."l la rodilla utiliz6 un 9% mas de energia. el pa- ren de~itro ciente con una amputaci6n unilateral por enci- Uno de cuatro pacientes perderb la otra extrema de la rodilla us6 un 50% mis de calorias y rnidad inferior antes de la mucrte. Si la primera el amputado bilateral por encima cle la rodill; exlremidad se ampula par cncima de la rodilla, utiliz6 un 280% mas de e n e r i a a nivel del sue- y si el paciente no ha aprendido a caminar con lo.' P a p la arnputaci6n d& por encima d e la una pr6tesis hacia el momento dc la segunda rodilla una pr6tesis implica mcnos costo ener- amputacibn, es improbable que pueda caminalgetic~ que las muletas, siempre que el paciente con dos protesis. aun cuando la segunda ampueste bien entrenado. La frecuencia de pulso de taci6n haya sido por debajo de la rodilla. Los las personas que caminan con muletas 2s miis pacientes con amputeciones bilalerales por deaka que para 10s que deambulan con prbtesis." bajo de la rodilla habilualmente caminan. InAscender y descender pendientes y escaleras y cluso 10s pacientes cardiacos a menudo pueden la marcha sobre superficies irregulares exigen caminar por cortas distancias despues de un enmayor energia para la persoina que carece de un trenamiento v acondicionamiento a ~ r o p i a d o s . ~ miembro que para el sujeto nolinal. Se necesi- El entrenamknto debe incluir una'dehostratan estudios mas precisos en estas condiciones ci6n a los n~iemhmsde la Eamilia y 10s cuidadores de lo bien que puede caminat el pacienle pare determinar la energia requerida. E l uso de la pr6tesis depende de mnchos fac- y de lo que debe incluir el nivel de aclividad tores. Por ejemplo, la constitution corporal de- diaria en el domicilio."

Mantenimiento y reparacion
La pr6tesis es una herramienta que se puede dafiar si se la utiliza incorreclamente. Los miemhros artificiales son costosos y su mantenimiento es importante. Las articulaciones deben limpiarse de la suciedad y de las hilachas y lian de ser lubl-ic~das cada dos o tres semanas con un aerosol de siliconas. Es preciso utilizar un iabon Dara taoizado de buena calidad vara limpiar in; partes'de cuero como minimo semanalmente. La adaotaci6n o la revaraci6n de las partes que sc dekrioran o se rompen debe ser efectuada por el especialista en prdtesis con tanta fi-ecuencia como sea necesario. Las protesis se desgastan y deben ser reemplazadas. Los veteranos de la Segunda Guerra Mundial han comunicodo una durabilidad promedio de 3,50 i- 1.1 afios para las protesis par deba.10 de la rodilla y de ?,IS 1,2 aiios para las pr6tesis por encima de In rodilla.'"

celentes absorbentes de la transpiraci6n y buenos lubrica~ites que dejan la pie1 flexible, suave. firme y seca. Los polvos se utilizan en el casquillo y despuis del bafio nocturne. Los astringentes y el alcohol para fricci6n secan la piel en exceso, haciendo que se descame, por lo cual no deben utilirarse. Algunos pacientes prefieren la pie1 suave. Para ellos es posible ulilizar lanolina o manteca de cacao, que deben lavarse por la manana. Los emolientes cutineos liquidos y la vaselina predisponen a la maceration y no deben emplearse. El casquillo y ouos materiales protisicos se disuelven en el sudor y como solutos pueden actuar como irritantes o antfgenos y ocasionar ~ r o b l e m a salirgicos en el mufion. La ~ i e es l meda. La funci6n de ia piel como intercambiador de gases y como 6rgano sensitivo esta allerade por la transpiracibn y el casquillo. Los organos sensitivos se adopran ripidamente y la sensaci6n disminuye. El apoyo de peso en el casquillo produce muchas tensiones mecinicas sobre la piel, p. ej.. estiramiento y fricciSn intermitentes. La fricci6n sobre la piel provoca abrasi6n y calor. que son destructivos. Las lensioncs mec8nicas son nnyores en la union de las panes rigida y flexible de un objeto; por lo tanto, el desgalro de los orificios elandulares v el dafio cavilar son mas importantes donde el borde del casqui110 inantiene la niel en iorma rkida. mientras que la piel inmediatamente adyacenle y no encerrada en el casquillo tiene un prado significaLivo de flexibilidad. El mismo problemn se produce dentro del casquillo donde Cste no esti en contact0 total con la piel. La ulceracirin cutinea puede ocurrir por maccracihn, presi6n excesiva, friccion, cizallamienlo y tensiones c&ccntradm Una ulcera por presio~icicalriza&si se climina la causa. Es necesaria una rnodificacion del disposilivo, y solo raras veces se requiere cirugia: por ejemplo, climinaci6n dc un borde oseo rigido o de uua espicula. Cuando existc ulcerxion no se debe utilizar el miembro h a ~ l a quc la cicatl-izaci6n sea completa. En I-aros cnsos serj necesario un dispositivo de "pucnteo" de niodo que el pacienle pueda caminar aliles dc la cicatriracion de una ulcera. Cuando la oiel esti adherida a1 hueso subvacente se produce ulia concentraci611 de las tensioncs con el csliramienlo v dchilitamiento de la piel y con el deposit0 de hernosiderina en la union entre la pie1 flexible y adherenLe. La ir-ncci6n del mu1i6n en el casquillo en lugar de empujarlo ayuda por prctensi6n de la piel (fig. 4934). El masaje por friccibn ayuda a atlojar la fiL

Problemas de los amputados y su tratamiento


Problemas cutineos

La piel humana ticne funciones complejas y capacidades extraordinarias para adaptarse a los cambios en las demandas que se le exigen. La piel es un regulador importante de la temperatura corporal. Se pierde una cantidad significativa de calor a traves de 10s dedos. La a m p tacion de estos coloca una tension extra sobre todas las glindulas sudoriparas remanentes. En un amputado las extremidades rernanentes son principalmente I-esponsables de la disipacion del calor para controlar la lemperalura corporal. Por lo lanlo, la tralispiraciirn estar' a aunientada en el resto del cuerpo, y si bien esto resulta molcsto, no-es perjudicial. El uso dc un iniembro artificial requierc mayor gasto energitico y en consecueucia tambien auinenta la sudoraci6n para disipar este calor aurnentado. La sudoraci6n del muli6n tainbiin se incrementa, y dado que este esti revestido por un casquillo impermeable, la sudoracion produce maceraci6n. La maccracion predispone a la infecci6n por baclcrias y hongos y a lesion par fuerzas cxtcrnas. Para prevenir la maceraci6n la pic1 rcquiere exposicibn al ail-e. Esto \e puede lograr utilirando mateviales Dorosos en lurar de 110 oorosos, construcci6n perforada y medias de rnufi6n claboradas de fihra? nalurales absorbentcs Dara alejar el sudor. La sudoraci6n se puede disminuir tambiin por medio de antitranspirantes o por iontofo~-esis con sullato de cobre o fonnalina. El almidhn y el talco no perfurnado son cxL,

REHARILI rAClON DEL PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTRtMIDAD INFERIOR

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Pre-tension

Flg. 49-34. -a 11~1ccu1 sor'~ c: ' a i a l c s m , C I ,r o, le. or1s blandos para estirarlos distales al extrerno oseo Fslo d:lr?cr? oc I?. ?US u .roc; n Z I I I ~ ' C% . ..e .I& largos. Esta tecnica se utillza a menudo eli la 11 cierre; se empea para colocar el casqilillo ~JU'CJCU'I US DIOI?FE ..+GO OC u 113.13C71 30213 a . ,011 i por succi6n; imbide el cilindio aductor e'n el uso del casquiilo poi encima de la rodilla; se ernplea para pretenoseo en 10s ninos. sionar los tejidos para suspension y se utiliza como tratamiento para el sobrecrec~miento

jacion cutinea. Si la ulceration se repite estin indicadas las medidas para reducir la friction. como se describi6 antes. Los rebordes proximales ajustados, sobre todo en 10s casquillos par suction, pueden producir "una forma de hongo" con el casquillo que sostiene el tejido blando hacia arriba lejos de la parte inferior del casquillo, lo que ocasiona ingurgitacion de 10s pequefios vasos sangufneos de la piel con la resultante ruptura y extravasacion sanguinea (fig. 49-35). La extravasacion oscura que se observa con frecuencia en el extremo del mufi6n es resultado de estd hemorragia. La traccion de Ins tejidos en el casquillo previene el problems.

El bloqueo de las glandulas sudoriparas ecrinas que controlan la temperatura por el casquiIlo o por queratina, en especial cuando el paciente transpira de forma profusa, puede ocasionar la ruptura de 10s conductos sudoriparos que, si son superficiales, desarrollan pequeiias ampollas. Si son m i s profundos, se produce "erupci6n por calor". Donde la ruptura a6n es m i s profunda se forman papulas. La sudoraci6n esta bajo control autonomico; los esfuerzos por controlarla con agentes anticolinergicos a veces son satisfactorios. Cuando la transpiracion general disminuye demasiado, el control de la temperatura corporal puede estar comprometido. La transpiracidn local excesiva puede

Fig. 49-35. Si u n mution forma u n hongo det?ir? de un casquillo, el pilado del cesquillo sera insuficlente. Se reaulere una oretenslon de 10s tejidos blandos por traccion 'dentro del casqui\\o.

Relajado Forma de hongo


estar disminuida despues de la transferencia de ma. iones de sulfato de cobre o forma1' Las glandulas apoci-inas son importantes s 6 lo en la ingle y en la axila; la ingle puede estar irritada por el casquillo del paciente amputado par encima de la rodilla y la axila durante la deambulecidn con muletas. Estas glindulas adrenkgicas responden a 10s estimulos doloro sos. Su compromiso puede producir una enfermedad persistente de la pie1 denominada "hidradenitis supurada" con una secreciirn fetida proveniente de los quistes dolorosos. Por lo tanto, el estado emotional del amputado t a m hi& tiene importancia ffsica. Las glindulas s e b k e a s rara vez ocasionan problemas cutAneos, ya que la presion dorsal del sebo suele detener una mayor produccion. Pueden aparecer quistes epidermoides cuando se desarrollan pequeiios tapones de queratina en la pie1 de la region aductora del muslo en el borde superior de la prbtesis. Estos quistes pueden infectarse e irnpidir el uso de la pr6tesis. Las infecciones,'principalmente las producidas por estafilococos, son m i s frecuentes durante el verano. Una buena higiene del mulion disminuiri la incidencia de infecciones, que se lratan de la forma habitual cuando aparecen. Las manifestaciones alergicas de la pie1 son comunes en el paciente anputado y pueden deberse a los plislicos y las resinas utilizados para terminar las pr6tesis.. A veces nu nuevo agente limpiador <rema o luhricante- o el uso de una almohadilla de espuma de goma o r e vestida en plistico en la parte inferior del casquillo pueden producir dermatitis por contacto. Las resinas epoxi vulcanizadas de forma incompleta pueden ocasionar una dermatitis por irritaciirn. La piedra rosada a menudo produce irritacidn, mientras que la piedra hlanca no lo hace. Una infection micotica secundxia a la transpiracidn excesiva se manifiesta par una incrustracidn pardo-rojiza con secrecidn. El casquillo debe lavarse con formalina a1 5% y enjuagarse con alcohol. Sobre el mu1i6n se utilizan soluciones, polvos o ungiientos fungicidas. Ejemploh de ellos son el tinactin, el Desenex y el Asterol. La nplicaciou de medicacian liquide por la noes el mejor r+ d i e y de polvo por la ~naiiana men. Se debe disrninuir la transpiracih. Los foliculos pilosos que crecen hacia adentro o infectados se pueden tralar con extracci6n. A veces la infeccidn es tan severa que requiere antibidticos junto con la incision y el drenaje del absceso. Si se trala de un probleina recurrente, la pr6tesis debe controlarse para ver si tiene friccidn excesiva. Si persiste se realiza una depilacidn, quimica o electrolitica. Si los quistes sebaceos interfieren en la adnptacih del casquillo, deben ser eliminados. Si se infectan, deben tratarse con i n c i s i h y drenaje. Sirecidivan, la escisicin e s M tratamjento de eleccidn. Las 61-easexcor&das seiialan una acci6n de pist6n o una mala addptaci6n del casquillo. Si el mulion ha tenido injertos cutaneos de espesor dividido, ya sea por quemaduras extellsas o par consideraciones quirurgicas, la hipersensibilidad cutiuea puede constituir un problema. Es preciso evitar la presi6n sobre estas ireas, pero puede ser necesaria la reconstrucci6n quirlir@ca. A veces es posible puede efectuar L a elimluacibn de los injertos y el reemplazo por una piel sensible con espesor completo por medio de rn6todos de expansi6n cutinea. En ocasiones puede ayudar el uso de una vestimenta e l h t i c a o la presicin d e un vendaje d e Unnn siempre que no se use el miembro. Puede ser util la reducci6n por friccion con vainas de poliamida, insertos de gel, almid6n, "segunda piel", etc.

REHABILITACI(~N DEL PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTREMIDAII INFERIOR

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lnfecciones

Las infecciones del muiion, si son abiertas, req~~ieren tratamienlo antibiotico; si son cerradas, deben abrirse junto con un rratamiento antibiotic~ asociado.
Problemas oseos

sionar mucho dolor y requerir revision. El revestimiento de 10s extremos del nervio es de beneficio ocasional. El entiel-ro en el hueso y la inyeccion del nervio con sustancias quimicas destructivas careccn de utilidad.
Problemas psicol6gicos

El puenteo del apoyo de peso a1 sistema esquelitico remanente, como en el apoyo de peso isquiatico en una pr5tesis por encima de la rodilla, produce osteoporosis. El periostio remanente puede desarrollar espiculas Clseas, que pueden producir presion sobre la piel. El tipo mis comun de sobrecrecimiento oseo esti dado por Las espiculas dseas debidas a remanentes de periostio que quedan en el muii6n en el momento de la cirugia. En general las modificaciones del casquillo pueden compensarlo. En ocasiones se requiere un casquillo de contencibn. A veces es necesaria la elilninacidn quirhrgica de la espicula y el periostio. La xerorradiografia con apoyo de peso y sin apoyo de peso con la protesis mostrari la relacion de la espicula con el casquillo y la piel y exactamente coin0 es realmenre el "contacto total" del casquillo." En el niiio und anlputacion a travks de un hueso largo antes de la ~nadurerosea aumenta la longitud del hueso debido a crecimiento del cndostio y el periostio, mientras que la pie1 no crece tanto. El extrcmo 6seo se vuelve afilado y empuja a travis de la piel. La tracci6n cutjllea es el tratamiento preferido para prevenir el acortamiento del muiion (fig. 49-34). Si se requiere cirugia es mejor utilirar la rknica de Marquardt, en la cual se elimina la espicula y se reemplaza por un fragment0 de cartiligo o cpifisis o por un metal especial y plistico. Esto previene la cirugia repe6da, que acorta el hueso.
Escoliosis

Los oacientes aue tienen lougitudes d e s i -~ u a les de ;as piernas pueden desarrollar escoliosis. En general se trata de una escoliosis funcional que se puede corregir por el largo de la pr6tesis. En ausencia de ejercicios diarios de estiramiento la escoliosis se puede volver fija. En consecuencia, se aconscjan 10s ejercicios para la a~nplilud de movimiento en el nirio en creci~ miento.
b

Neurornas

El extremo de secci6n de todo nervio se convierte en un neuroma, que habitualmente es indolol-o si se protege d e forma adecuada. Lo! neuromas expuestos a la presion pueden o c a ~

Es importante el mancjo de 10s aspectos conductuales dcl paciente. Debido al asalto masivo al cueroo. , la autoitnagen v el estilo de vida del paciente todo el mecmismo psiquico de defensa se tensions. El paciente es muy vulnerable en este momento, pero tamhien es factible un cambio osiauico. Persiste el concepto de amvutacidn &no casligo pos los pecados. Una amputacion, ya sea congenita o adquirida, a menudo se acompaiia de un sentimiento de culpa y vegiienra. La oporlunidad, la profundidad y la secuencia de las reacciones emocionales varian de un individuo a otro.15 El miembro artificial disimula la amputaci6n y el "pecado" que la ha "causado", asi como tambiin la pirdida de la funcilin. Es i m ~ o r l a n t e conocer los factores -~~~~ psicologicos en la prescripcih de la protesis, va cumnle funciones ~ s i c o l 6 , uuc una ~ r 6 t e s i s gicas, sociales y funcionales, 1nclu.so una protesis de la extremidad inferior cumple funciones estiticas. Los nacicnks son considerados rnis neeativamente si presentan una deformidad fisica ohvia a u e si no la tienen. La provision d e Ins miembros es importante desde el punto de vista laboral, ya que para un paciente con un miembra artificial es mas ficil obtener un trabajo que pare una persona que utiliza muletas. La ira y la frustraci6n son muy comunes. La ira es autodirigida al principio, y m i s tarde se dirige hacia las personas que contribuyeron a la pkrdida del miembro, o hacia el personal m6dico. Las rcacciones del personal pueden inhibir el proceso de rehabilitation si personalizan la iua. Los amputados traumdticos tienen un shock emociooal brusco dado que no ban sido preparados. Los pacientes que sufren una artcriopatia oclusiva cronica o una neoplasia y que han experimentado un duelo prernonitorio se adaptan de forma diferente y toman mejor la amputaci6n. Todos los amputados viven con el temor a la enfernledad o la lesion del miembro contralateral. La preocupacion por la limitacidn de la funci6n. si bien se exaresa con mucha frecuencia, posiblemente sea la reacci6n psicologica menos importante. La prueba de la realidad es el mejor tratamiento. Excepto en casos extrcmos. las reacciones psicologicas a la amputaci6n son manejadas mejor por el fisiatra y el cirujano y, cuando est i n entrenados apropiadamente, por 10s tera-

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KRUSEN 1 MEDICINA F ~ S I C A Y REHABILITACION

lalimico era la via principal hasla la corteza sensitiva para 10s impulsos aferentes de los miembros. Sin embargo, la infomacion reciente sugiere quc el sistema aferente multisin$tico (SAM) transpolta mucha nu& infolmaci611 aferente a trav6s de la medula espinal hasta el encefalo que el tracto espinotnlimico oligosinaplico. El SAM bilateral cruza y vuelve a crurar la linea media. terminando finalrnente en la formaci6n reticular del tronco del encefalo. Melzack ha propucsto un modelo pure explicar el dolor del miembro fantasma compatible cou estas consideraciones v la teoria del control de puerta del dolor.'' ~ e l z k cree k que una porci6n de la forrnacion retrcular del tronco del encefalo a c t h como un "mecanismo predisponente central" a1 eiercer una intluencia i~hibitoria t6nica, o predisposici6n, sobre la transmisi6n en todos 10s niveles sinipticos del sisterna de proyeccion somitica. Cuando una gran proporcion de fibras sensitivas se destruye por la amputaci6n de un miembro, con lo que disminuye la cantidad de aferencias a la formaci6n reticular, la influencia inhibitoria decrece. Ello ocasiona una actividad autosostenida en todos los niveles nerviosos que puede ser desencadenada repetidamente por las fibras restantes. El dolor aparece cuando las eferencias de 10s gnlpos de neuromas autosostenidas alcanzan o exceden un nivel critico. Este modelo avuda a exulicar no solo el fracaso de la interrupci6n quirhrgica para producir un alivio duradero del dolor fanlasma. sino tambien el ixito temporario frecueute de distintos procedimientos terapeuticos que influyen sobre el estado excitatol-io cenlral del sistema nervioso en diferentes niveles. Para facilitar la comprensi6n y el tratamiento es util clasificar el dolor fanvasma en diferentes categorias de sensaci6n. De acuerdo con la experieucia del autor existen cuatro tipos comunes, con variantes. De los cuatro tipos el m i s cornun es una sensacion de calam81-e 40101 similar a1 del espesmo muscular-. Los pacientes refiere11 que su putio o su pie se rnantiene en una posicion i11c6moda y que se sentirian rnejor si pudieren moverlo. Este dolor parece ser aliviado por el ejercicio bilaleral simultineo del rnielnbro nonnal contralateral asociado con el f a n t a p a . En ocasiones la estirnulaci6n elii-trica sinusoidal ondulante del mufi6n avuda a1 eiercicio voluntario v alivia el dolor. Ademis, el kasaje del mulion puede cow tribuir a aliviar el dolor. Los rehiantes musculares o el calor en ocasiones son de utilidad. Los que proponen la arnputacion osteorniopl$siica insisten en que el dolor fantasma de tipo caianbre es mucho menos comun con ese metodo quirurgico que con otros procedimientos. La percusi6n del mufion con los dedos de la mano (golpeteo) de fomm cada vez m8s enirgica efectua-

da por el terapeuta o por el paciente y el "ahuso terap6utico" golpeando con un mazo de goma o esti~nulando con un vibrador mecinico pueden utilizarse para desensibilirar la pane y las v i a del dolor. El sistema nervioso se adecua a 10s estimulos con bastante celeridad. El masaie superficial y luego profundo con un masajkador tambien reduce la hipersensibilided. Cuando el on casmu8611 Duede tolerado se debe aolicar , quillo temporario y es preciso iniciar un apoyo de peso parcial suave con aumento graduvdo seghn la tolerancia del paciente. El segundo t i ~ o de dolor fantasma es una molesti; simila; a un shock electrico en el miembro fantasma que dura algunos segundos. E s lancinante y episodico, sobreagregado a sensaciones indoloras o a algun otro tipo de dolor fantasma. Parece ser un dolor neurflico. Si el dolor se debe a la presi6n de una protesis ma1 adaptada y se puede corregir con otra adaptaci6n o alineecion, no constituye un dolor faniasme. Si la inyecci6n del neur&a con un corticosteroide es efectiva, constituye dolor del mufi6n y no dolor fantasma. La d&ensibilizaci6n por medio de "abuso terapeutico" y el uso de pr6tesis es util en el dolor fantasma verdadero. La aplicaci6n de frfo disminuye el estado excitalorio central de las vias en la m6dula espinal. El frio se puede aplicar con bolsas de hielo o con aerosol de cloruro de etilo. El ultrasonido sobre el tronco nervioso puede ofrecer cierto alivio a este tipo de dolor fantasma. Como el dolor dura poco n o se deben emplear nar-c6ticos. Los analgCsicos sist6micos son inutiles para un dolor que solo dure algunos seeundos v aue aparece de forrna interrnitente.
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ve es un malestar ardiente y aghnico en to& el muiion y el miembro fantasma, El muiion generalmente se siente caliente, peso puede sentirse frio. Puede parecerpomal, rojo o cianirtico. Es exquisilament6::sensible'al tacto. Las vestimentas o una r a f a ~ a de aire que tuca el muRon pueden desencadenar el dolor. El paciente a menudo envuelve el mulion con trapos o toallas prolectores para evitar la irritation. Con frecuencia aparece luego de aplastamiento o traumatisrno por estirarniento de 10s nervios. Es el dolor de la causalgia o la distrofia simpitica refle~a.Estlin indicados los mismos tratamientos couservadores que para la ceusalgia. S e aconsela el bloqueo temporario ternpraoo del sistema nervioso authorno par inyccci6n de un anestisico local. Otros tratamientos incluyen ageules bloqueantes simpiticos como

ci6n:El

dolor mejora con el uso de medidas

REHABILITACION UEL PACIENTE CON AMPUT4CION DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

1099

que disminuyan el estado excitatorio central en el sistema nervioso central. Estas medidas son frote, golpecitos, calentamiento o enfriamiento del mufibn o pulverizaciirn con aerosol de cloruro de etilo. Puede ser litil el uso gradual y creciente de la protesis. La simpatectomia puede dar buenos resultados. Coma el trastorno puede tornarse cada vez mas grave, se lo ha uatad0 con procedimientos quirlirgicos drasticos, como rizotomia e incluso lobotomia prefrontal, cuyo valor en el mejor de 10s casos es dudoso. Dado que la mayoria de 10s mhodos terapiuticos quin3rgicos fracasan, no se los debe utilizar excepto en casos en 10s cuales se puede anticipar ei suicidio. El cuarto tipo de dolor fantasma es un dolor compresivo, descncajante, de tipo "atizador caliente", que no se clasifica tan ficilmente como los otros tres. Es preciso intentar el alivio par medio de todas las medidas que han probado ser litiles para 10s otros tres tipos de dolor fantasma. MANEJO DEL PACIENTE C O N DOLOR FANTASMA El tratamiento del dolor fantasma debe nroseguir desde las medidas no invasivas sencillas hasta medidas m6s comoleias . " o invasivas v basarse en 10s principios generales de un buen tratamiento. No se deben considerar los procedimientos quirurgicos destructivos hasia que todos los mitodos alternatives mas sencillos hayan fracasado en proporcionar un alivio duradero. Los 10 puntos siguientes resnmen un programa practico de manejo del dolor.

1. En el preoperatorio prepare a 10s pacientes informandoles que despuis de la amputacidn deben esperar una sensacion fantasma, que es normal y no es nociva. 2. En el posoperatorio examine el mufi6n regularmente. controlando su aspecto, sensacion y fnnciirn. Utilice las palabras "mufion" y "miembro residual" en las charlas con 10s pacientes para hacer que ellos empleen esos t&minos. 1. Los cuidados oosooeratorios son tan imporlantes conlo la tkcnica quirlirgica para la cicatrizacion de la incision; cualquier evidencia de infecciirn debe ser tratada enhgicarnente. 4. Cuando la herida esta lo bastante cicatrirada el terapeula debe instruir al paciente en 10s masajes del mufi6n con una loci611 elnoliente y despuis aplicaci6n de tintura de benzoina para fortalecer la piel. El paciente tambiin debe ser instruido en los golpes o palmadas waves en el mufiirn y en el uso de un vibrador mecanico, teniendo cuidado de no traumatizar la cicatrir.

5. El paciente dcbe ejercitar 10s rnilsculos del mulion nor medio del movimiento imaeinario del mi&bl-o fantasma (por ejemplo, G d a l e o en una bicicleta imaginaria utilizando el mufi6n y la pierne Lana de forma reciproca o remo en un bote imaginario ut~lizandoel mufion v el brazo sano sikult6neamente). 6. Proporcione una orolesis funcional v estitica tan pronto como &a posible, ya q u e a menudo esto puede prevenir o aliviar el dolor fantesma. La adaptation posoperatoria inmediata de una protesis temporaria se utiliza para reducir la incidencia de dolor fantasma. 7. Se pueden intentar algunas medidas pare bloquear la conducci6n nerviosa y aliviar el dolor fantasma: aerosol de cloruro de etilo, inyecci6n local de procaina en las areas sensibles del m u f i h , inyecciirn del nervio perifi~ico o de las raices dorsales con procaina lo que, si bien proporciona sirlo anestesia temporaria, puede seguirse de un alivio prolongado, ultrasonido e inyecci6n de soluci6n salina hiperlonica en 10s ligamentos interespinosos (lo que actua coma un contrairritante). 8. S e ban reconlendado rnuchos urocedimientos neuroquil-urgicos; ninguno es permanente. Es probahle que 10s mejores resultados comunicados hayan sido con cordolomia anterolateral. Se ha utilizado la electroestirnulacion de la colulnna dorsal en la midula espinal par medio de electrodos subdurales implantadas y activados por un control con estimulador subcutineo de radiofrecuencia. El valor en el largo plazo sigue siendo objeto de controversias y se ban comunicado efectos adversos de la erosiirn de las columnas dorsales. Lamentablemente, el dolor recidiva despuCs de la secci6n de los nervios pcrifiricos o de las raices dorsales e incluso luego de la amputaci6n del mie~nbro en nn nivel suoerior. Los procedimientos neuroquirlirgicos sobre la medula espinal pueden propol-cionar alivio al principio pero a menudo son seguidos por una recurrencia tardia del dolor fantasma, incluso despuis de cordotomias torkicas altas o cervicales bilaterales. Se ha observado que la ablacidn quirurgica de la corteza somatoscnsitiva cerebral y la lesion de esta irea del encifalo produccn abolition del dolor Fantasrna y de la sensaciirn fantasma. 9. En algunos casos es necesario cl tratamiento psiquiatrico. S e ha utilirado hipnosis, condicionamiento para la distracciou, imaginaci6n y psicoterapia. El valor del tratamiento manual temprano es que el pacientc se distrae y la imagen corporal es manipulada conscientemente en una direcci6n positiva rnientras el paciente es mas maleable poco desputs de la cirugia. Principalmente en aqucllos pacientes en 10s que no sc cfectu6 una iniervencibn tempra-

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KRUSEN 1 MEDICINA F ~ C Y A REHAB~LITACION

pirdida funcional que present6 el nifio, 10s padres por lo general se preocupan m i s por el aspecto de este. Este conflicto, si se oculta, puede conducir a1 sabotaje de 10s esfuerzos del equipo. La estetica debe reconocerse como una funcidn importante en la vida. S61o se puede lograr una comprensi6n satisfactoria si este aspecto emerge y es ventilado. Las prdtesis requeriran adaptaciones frecuentes en los dos primeros aiios. La segunda crisis importante del crecimiento ocurre entre 10s 11 y los 13 afios de edad en las nifias y entre Ins 13 y los 15 afios en 10s varones. Durante periodos de crecimiento rapido se requeriran visitas frecuentes a la clinica para adaptar la longitud y la forma de la prdtesis. La evaluation del amuutado ioven es mas dificil que la evaluacidn i e 10s a"du1tos. Como el nifio tiene dificultad en la comunicaci6n. ista puede tardar mas tiempo en establecerse. Mientras uue un adulto ouede ser evaluado con frecuencia en una s e s h , el amputado joven habitualmente reuuiere muchas sesiones uara alcanzar la re1a;acibn y la cooperaci6n kqueridas para determinar las amolitudes de movimiento, el tono muscular y la {nerza. Mientras que 10s amputados conginitos a menudo presentan anomalias coexistentes, otras anomalias se pueden atribuir a la ausencia del miembro propiamente dicho. La escoliosis congknita es inucho mas frecuente en pacientes con deficiencias unilaterales de 10s miembros que en nifios de otro mod0 normales. D.n ausencia de un miembro inferior, si el crecimiento del miembro normal no es compensado por adaptaciones protesicas frecuentes, el nifio puede desarrollar una escoliosis compensadora. Los ejercicios activos impiden las contrdcturas. El cambio de posicion para prevenir las contracturas brinda menos beneficios nara un niiio activo que para un adulto. Las contracturas en flexi6n despugs de una amputaci6n traumatica son casi desconocidas en 10s amputados jovenes, oero el nifio con deficiencia coneinita de del un rniekbro a menudo presenta limita~ones movimiento de las articulaciones adyacentes debidas a contraqturas o a estructuras formadas anormalmente. Estas pueden requerir correcci6n por medio de yesos, cstiramiento, colocaci6n de firulas d i n h i c a s o cirugia. El estiramieto o1t6sico constante y lento debe ser asistido por medio de estiramiento manual en forma intermitente, en lugar de hacer lo inverso. Ciertas anomalias de los miembros inferiores no requieren tratamiento. A veces es necesario efectuar modificaciones en el calzado como elevaciones, moldes y extensiones o pueden requerirse dispositivos ort6ticos mas complejos para modificar el apoyo de peso. Otras necesitan prdtesis para igualar la longitud de las pier-

nas y modificar el apoyo de peso en el sistema esqnelitico. Otras requieren correccion quinirgica terapeutica en menor o mayor grado. En este capitulo no se discutiri la correccion quirurgica excepto brevemente y como posibilidad terapiutica para cada defecto. Si es posible se debe diferir la ablacidn quircrgica, ya que la extremidad amputada tiende a crecer a un ritmo m6s lento que el miembro congenitamente deformado. Por lo tanto, una amputaci6n larga por encima de la rodilla en el nifio pequefio, realizada para la deformidad de rodilla, se convierte en un mufi6n corto por encima de la rodilla bacia el momento de la madurez esquelHica. En general, cuanto m i s se pueda diferir la amputacidn, mejor sera el resultddo fisico final. Para evitar la amputaci6n temprana del miembro inferior es posible construir pr6te-

con falta de alargamiento compensatorio de la piel y 10s tejidos subcutineos es frecuente despuis de la transecci6n de 10s huesos largos de amputados jdvenes, especidlmente el h6mero y la tibia. El enfoque inicial es el tratamiento conservador con traccibn nocturna y en la protesis! Marquardt utiliza epifisis, cartilago o materiales artificiales implantados en el extremo 6seo para corregir el problema, y lo hace con mucho exito." Se aconseja la exiresis de 10s aphdices cutaneos terminales si interfieren en la adaptaciirn de la prdtesis. La exeresis de 10s dedos anormales en el miembro inferior suele tener poca importancia excepto para ayudar con elcalce de 10s rapatos. La correccion de las deformidades del pie para asegurar un pie plantigrado para el apoyo de peso se debe iniciar cuanto antes en el momento en uue la nlasticidad de Ins teiidos conectivos muesira una buena gspuesta L e s t i . ramiento prolongado. ,';;
Protesis y cornponentes

L a mavoria d e los d i s ~ o s i t i v o s ~rot6sicos han sido concebidos para adultos amputados de merra. Cuando se fabrican or6tesis oara nifios k c h o s disefiadores hacen k o d e 1 0 s ' ~ e ~ u e f i o s de las pr6tesis para adultos, que suelen estar lejos de ser 6ptimos. No tienen en cuenta el sistema neuromusculoesquelitico inmaduro del nifio, con sus fnentes iimitadas de potencia para el traslado, la capacidad restringida para aurender ticnicas de control o 10s cambibs y &emplazos protisicos frecuentes requeridos debido al crecimiento. En contraste con el adulto, para quien la retracci6n del m u t i h requiere modificaciones frecuentes del casquillo, el mufi6n del nitio sufre un crecimiento ripido y un incre-

1104

KKUSEN I MEDIClNA F~SICA Y REH4BIL17ACION

debe considcrar l a amputeciSn para estos nirios, ya que destruye su capacidad para camiliai sin protcsis en e l hogar con gasto m i n i m o de e n e r gia y en las urgencias. Se proporcionan pvotesis para uso en l a escuela y para ocasiones sociales

para que e l n i i i o tenga una altura m i s normal (fig. 49-38). L o s nirios que tienen una longitnd m u y desigual en las piernas deben scr tratedos colno amputados unilaterales o bilarerales con las prStesis npropiadas para l a extrernidad.

Fig. 49-36. A. Este varon de 23 arios con deficiencia focal femoral proximal (DFFP) tiene su talon justo por encima del eje de rotacion de su rodilla normal. B. El paciente no tiene acetabulo y no presenta cabeza femoral, una DFFP de clase "D'. C. Un casquilo en chimenea de barco encierra a extremidad inferior con apoyo isquatico y glliteo. Observese el talon por enclma de a articulation de la rodila y la flexion plantar d e pie. Se utiliza una traba de rodiila.

RFI IABLI ITACLON DEL PAClENTE CON AMPUTACION DE LA E X I R t M I D A D INFERIOR

1105

protesis de tipo soporte de tendon rotuliano tiene una rnanga nterna elastica para evitar la suspension desagradabe a la vista. C. La posicion de sentado es antiestetica sin una artlculacion de rodilla. madurez 6sca se prefiere una amputaci6n de Syme. De acuerdo con la experiencia dcl autor el apoyo de peso sobre el pic se debe realimr siempre que sea posible para retardar los problemas c u l h e o s asociados tan frecuentemente con irritaciirn protgsica prolongada. En L a mayor parte de 10s casos el tratamiento no quirlirgico se puede prolongar o incluso puede ser permanente, aunque no sin ciertos defectos

Fig. 49-37. A. Esta paciente es una mujer de 71 aiios con DFFP con pierna y pie de longitud normal. 6 . La

La amputation dcbe ser considerada para una deformidad est6ticamente grotesca. S e prefiei-e la amputaci6n de Chopart para co11servar la mixima longitud posible antes de la madurez 6see. Es aconsejable retardar la amputacion hasta la madurez a menos que surjan anomalias psiquicas graves. Despuis d e la

funcionales y estiticos en la posici6n de sentado. Van Nes'" propuso una osteotomia rotaci6n tibia1 de 180 grndos, qne convievte el Bngulo en una articulation de rodilia con el pie invertido que actiia como el muii6n por debajo de la ro-

dilla (fig. 49-39). Es obligatoria el uso de un c o n e de muslo. La flexion planter del tohillo brinda extension de la rodilla protesica, y la dorsiflexion de tobillo produce la flexion de 6sta. Estc procedimiento ha sido satisfactorio en muchos casos. La amplitud dc movimiento nor-

REHABILITACI~)N DEL PACIENTE CON AMPUTACION DE LA EXTKEMLDAD lNFERLOR

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Fig. 49-39. A. Adulto despues de una osteotomia rotacion de Van Nes. que convierte el tob~llo en una articua l talon se ubica en posicion anterior en el casquillo. cion a nivel de la iodilla. 6. E

ma1 en el tobillo permite a610 60 a 75 grados de movimienlo total. lo w e brinda movimiento de la "rodilla" reconstrukka entre 170 y 105 g r a dos. Incluso cuando se permiten I0 grndos de flexi6n en la rodilla ista no se puedc flexionar mas de 100 grados. La fuerza de la "rodilla" reconstrnida es escasa y es frecuente la inestabilidad del tobillo. En manos inexpertas existe un ci6n dc la pr6tesis: El aspecto de la persona desnoda es extratio. En ocasiones es aconsejable una artrodesis de la rodilla para proporcionar un rnutihn con soporte terminal rigido. Esta artrodesis se requiere en muy raras ocasiones, ya que el casquillo exoesqueletico suele proporcionar un apoyo adecuado para la rodilla natural encerrada. La reconstsucci6n de la cadcre s61o se debe intentar si se presenta acetabulo y cabeza femoral. S61o se realira para corregir las deformidades de abducci611, flexi6n y rotaci6n externa. Suele ser necesario cl injcrto 6seo. La artrodesis de la cadera es mala desdc el punto de vista funcional. La correction de las contractures es ~61o modcmdemente satisfactoria.

El termino "hemimelia" significa ausencia coneenita de la mitad del miembro. Se nombra la parte que esti parcial o totalmente ausenle, de modo que hemimelia tibia1 significa ausellcia de la tibia. Un defecto transverso significa que parte del miembro ha desaparecido como si hubiera sido cortada por una gillotina. Una hemilnelia paraxial significa que falta un ravo intercalar. La hemimelia peronea a menudo pcrnmitc el apoyo de peso sobre el pie. En general existe un arqucamiento tibia1 anterior con una depresi6n en la piel que recubre el arqueamiento. El acortamiento del miembro requiere las adaptaciones mencionadas antes. La amputation parcial o total del pie es comun, dado que el pie a menudo esti muy deformado. Como ejemplo. un hombre de 72 alias con hemimelia peronea parexial terminal parcial y una amputaci6n parcial del pie realirada 40 atios antcs liene ahora escoliosis que probablemente se debn a longitud desigual de las piernas. Existe una artritis degenerativa en la cadera derecha, probablcmente secundaria a deficiencia femoral focal

proximal m i s que a osteoarrritis, ya que un amputado coloca casi invariablemente mayor peso sobre la piema normal. La ablacion parcial del pie ha ocasionado imitation sobre las cabezas de 10s metatarsianos y el tendon de Aquiles, pero el apoyo de peso parcial durante muchos aims avudo a oroteeer la oiel sobre el tendon " rotuliano mejor que una amputacih por debajo de la rodilla o una amoutacion de Svme (fie. , 49-40). En pacientes 'con hemimelia tibial longitudinal completa intercalar las plantas de 10s pies miran a la ingle. La deambulaci6n sin reconstrucci6n solo es posible con protesis masivas. Aitken2 afirma que la hemimelia tibial completa debe ser tratada con desarticulacion de la rodilla. En casos selecciowdos se trasplanlta el extremo proximal del perone debajo del femur.' La hemimelia tibial incompleta se puede tratar con sinostosis tibioperonea con desarticulacion posterior del tobillo o con desarticulaci6n de la rodilla. E n l a amelia, l a ausencia completa del miembro, o para las personas con caderas luxadas de modo que el apoyo de peso no es factible oor niedio de 10s miembros defonnados. no es necesaria ninguna pr6tesis para sentarse, pern se requiere una si el nifio desea caminar. Si

el niiio no se puede sentar es posible fabricar uua protesis de cubo, dejando Ins pies en protrusion. Si el paciente tiene miembros superiores inadecuados para caminar con muletas se necesita un andador de tipo reciproco. Al comienzo se aplican tahlas para pies para alargar el calzado y proporcionar equilibrio. M i s tarde se eliminan. Se ban utilirado muchos modelos de andadores.

La rehabilitacion implica la funcion total


El tratamiento de niiios y adultos con amputaciones requiere la consideracidn de todos sus problemas: ffsicos, emocionales, educativos, sociales, laborales y sexuales. Exige ingenio y deseos de modificar 10s mttodos convencionales para adaptation y entrenamiento. Es preciso estimular la participation activa en las actividades infantiles. Todos los pacientes deben ser alentados a participar en actividades recreativas, deportes y juegos, incluyendo natation, que con tanta frecuencia se descuida. Dada la multiplicidad de problemas, grandes y pequeios, hallados en la rehabilitaci6n de 10s pacientes amputados, las exigencias sobre el fi-

REHABILITACION

DEL PACIENTE CON AMPUTACI~N DE L A EXTREMIDAD INFERIOR

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siatra son grandes, per0 las recornpensas son inconmensurablemente mayores.


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50

Rehabilitation para
pacientes con quemaduras
rn

ELIZABETH A. RIVERS - STEVEN V. FISHER

En este capitulo se discute la clasificaci6n. la anatomia patol6gica y el tratamiento quirurgico de las quemaduras, dado que se requiere esta base para comprender la rehabilitilcion de 10s pdcientes que han sufrido quemaduras. Las etapas superpuestes de la cicatrizaci6ri y la diversidad de modalidades terapkuticas crean una oportunidad unica para que 10s miembros del equipo de rehabilitaci6n y de los equipos quirurgicos cooperen por medio de sus contribuciones especificas a obtener la mejor funci6n y estktica posibles para el paciente.

Clasificacion de las caracteristicas fisicas


La gravedad de las quemaduras se clasifica de acuerdo con la edad del paciente, el agente que causa el daiio celular, el porcentaje de superficie cutanea lesionado, la profundidad de la destrucci6n tisular, las areas corporales lesionadas y 10s tipos de lesiones o enfermedades asociadas. Por esta razon, los pscientes quemedos son derivados para su tratamiento a un centro para quemaduras, a un hospital local o a un centro ambulatorio, segun la gravedad de la lesion (fig. 50-1 1.0 Agente q u e produce la lesi6n La profundidad y el porcedaje de destruccion tisular causada por un agente varian en gran medida de acuerdg;con la'duracion y la intensidad de exposic~ona1 agente. Par lo tanto, es precis0 documentar de inmediato el mecanismo de la quemadura. Las quemaduras son de profundidedes mixtas y pueden ser afectadds positivamente par el tratamiento Lemprano, de modo que 10s segundos cuentan a1 iniciar 10s primeros auxilios. Los agentes quimicos c i u s t i c o s pueden producir necrosis por licuefaccidn (alcalinos) o necrosis por coagulaci6n (acidosj.' El lavado masivo y prolongado con agua diluye y elimina estas sustancias quimicas. Las lineas telefonicas para emergencias por exposicion a sustancias peligrosas y para control de t6xicos son excelentes recursos comunitarios para obtener informacih sohre el tratamiento correcto de la exposicidn a okras sustancias quimicas.

lncidencia
Cada af~o, alrededor del 1% de la poblaci6n sufre una quemadura a pesar de 10s excelentes programas de prevenci6n de quemaduras conduc~dos par muchos departamentos de bomberos en 10s Estados Unidos.' Uno de cada 70 adultos quemados es hospitalizado.anualinente.' Con la excepci6n de los niiios de uno a cinco aiios que sufren escaldaduras, la mayor parte de los accidentes por quemaduras se producen en hombres de 17 a 30 aiios.' Los accidentes en el hogar constituyeu el 66% de todas las quemaduras.' Las ramificaciones en los costos del tratamiento hospitalario, el dolor, las largas y aternorizantes, estadias en el hospital, la perdida de seres queridos, el desplazamiento laboral, 10s estigmas de la desfiguracion o la discapacidad pennanente y el empobrecimiento (el tratamiento hospitalario cuesta 2.000 dolares diariosj afectan a todos los miembros de la com ~ n i d a dUn . ~ enfoque positivo y organizado de la rehabilitacion que se inicie d e inmediato puede reducir el grado final de discapacidad.

REHAB~LITACI~N PARA PACIENTES CON QUEMADURAS


SELECCION DEL PAClENTE QUEMADO
EXTENSION DE LA QUEMADURA Mds d d i0% (nlilos) o del 15% (adultos) Menos del 10% (niilos] o dei 15% jadullosl
SUPERFlClE CORPORAL AFECTADA Rosm /o,os y aides) Cuelo PRESENTE Ambas manos pies
Perid

1111

-,d ',
HOSPTALIZAR
PRESENTE

AUSENTE

HOSITALIZAR

TIP0 DE QUEMADURA AUsENTE


Confacfo elecfrico

Sustanciaquimica

AUSENiE

HOSPITALIZAR

4
I

Traumat~smade telido bando Fracluras PRESENTE lnhalac6n de hum0 Tiaurnatismo de crane0

HOSPITALZAR

PROBLEMAS MEDICOS QUE COMPLICAN


PRESENTE
Cardiopafla Neumapatia Antecedenfes ulcerosos
DlabCfes

AUSENTE

PROBLEMAS SOCIALES
"USENIE

Sospechddeabusoone@i~gennna nlanl~l PRESENTE Quemaduras autoniilgdas

Prablemas ps,co1ogicos
-

MANEJO AMBULATORIO

La lesion por agentes tCrmicos puede ser resultado de la exposicion al calor o frio extremoso. El procedimiento que dirige a1 paciente a "caer, rodar y enfriarse" (sin ocasionar congelacion) interrumpe el proceso de una quemadura por llamas. El enfriamiento inmediato limita la destruccion tisular en las lesiones por calnr.Tn une lesion por frio las cilulas congeladas el-istaliradas pueden sobrevivir si son mancjadils suilvemente haste complelar on recalentamienlo ripido en agua a 38,2"C. Las ouemaduras nor clectricidad son engaiiosas porque la densidad de la coniente concenua el daiio por calor en sitios de entl-ada y de salida comparativamente pequeiios. Sin embargo, la corriente fluve de mmera invisible a travis del cuerpo a lo largo de tejidos con resistencia elCctrica minima, incluidos los haces neutovasculares y los vasos sanguiueos. Sances y col." calculen que la elevacion en la temperawra tisular es proportional al cuadrado de'la corriente que fluye en cada uno de 10s compa~timifxms tisulares, multiplicado por su resistividad, por el

--

ire, de cork transversal. multiolicada oou la duraci6n de aplicacion de la corriente. Lee y Kolodney'" calculan el calentamiento en joules observado en las quemadul-as por contacto elkct~ico, que inciuyen los diferentes efectos de la disposicihn tisular en serie o en paralelo y la transferencia de calor desde dreas m L calientes hasta ireas mas frias por conduction y en la superficie cutinea por conveccihn. El indice de enCrimienlo dcspub dc una lesi6n elictrica est5 lnuy influido por el flujo sanguineo en cl tejido. Estos autores tambih postulan quc el flujo de corriente provoca muelte cclular independiente a travis de las de 10s efectos del cale~ltaniiento perforaciones en la membrana plasmitica. Las celulas lesionadas producen mediadores intlarnatorios como el tromboxano clue ocasionan coagulacihn microvascula~-.isquemia y muerte celular. Robsonl' postula quc mediadores iutercelulares perturbadores como las prostaglandinas conducen a una produceion excesiva de tromboxano y, a su v c ~a, vascoconstricci6n microvascular pronunciada.

KEHAB~L~TACION PARA PACENTES CON QUEMADURAS

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Fig. 50-2. Profundidad de ias quemaduras. A. Piel normal. 8. De espesor parcai superfcial (prmer grado) C. De espesor parcial superficial (segundo grado). D. De espesor parcial profunda (segundo grado). E. De grosor management o f burns. En completo (tercer grado). (Utizado con autorizaci6n de Fisher, S.V.: Rehabilitat~on Basmajan, F.V. y Kirby, R. L. [cornps.]:Medical Rehabilitation. Baltimore, Williams and Wilkins. 1984, pag.
306.)

na para evitar la atrofia muscular y proporcio nar energia para la c i c a t r i r : ~ c i h .Al ~ ~principio. el sistema gastrointestinal se vuclve adinimico. El ileo no es raro, lo quc a menudo torna n e c e sario el sosten con nuuicibn pal-enteral. La inmunosupresi6n altera el sisterna de defensa del huesped. La funcion renal puedc estar alterada

por shock. infecciones, toxicidad antibidtica o mioglobina circulante. La reenimaci6n con liquidos ha disminuido la mortalidad al restablecer la perfusion tisular. Existen muchas f6rnmulas, como por ejemplo Parkland, Baxter y Brooke, para LUI reempla~o satisfactorio de Ins liquidos, has ad:^ en la canti-

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

dad de superficie corporal quemada y el peso del paciente. Los signos vitales normales, un volumen urinario d e 50 ml par hora en los adultos, una presidn venosa central normal, va101-es aceptables d e gases en sangrc y una presion puhnonar arterial en cufia normal indican una adminislraci6n adecuada de liquidos. Sin embargo, el edema generalirado suele requerir escarolomias en las quemaduras d e espesor completo o circunferenciales~v6ase fig. 50-4). Es posible que se requieran fasciolornfas para evitar los sfndromes de cornpartimiento en las quemaduras por electricidad o muy profundas.18
Respuesta local

la herida explica el 25% de la pirdida diaria lotal de niu6geno. La pCrdida de calor a travis de la vapoi-izacidn en una quemadura que abarque m j s del 40% de la superficie corporal total esta hajo la influencia d e la temperatura ainhiental y de la incapacidad del paciente para efectuar una vusoconstriccidn, aislar el cuerpo o limitar la transferencia de calor desde el centro hasta la superficie del cuerpo. Por lo tanto, el amhiente donde se trata a1 pacienle debe mantenerse cilido."

Cicatrizacion de la herida
El objetivo del manejo terap6utico de las heridas consiste en restablecer un integument0 inlacto. Los pacientes con quemaduras que abarcan hastn un 75% de la superficie corporal y que son tratados en un centro de quemaduras pueden esperar una cicatrizaci6n con piel lo bastante duxahle como para permitir el retorno a un rol significative en su comunidad. Las contribuciones importantes a este mejor pronostico incluyen mktodos nuevos, Inis seguros y iuis eficaces de desbridamiento quirurgico

La reswesta local a la lesion celular incluve

maduras de e'spesor p&cial en lesiones de espesor completo. La pkrdida plasmjtica a travds de

Fig. 50-3. El aspect0 de 10s injertos nueve meses despues de 1 3 leslon demuestra el valor de la escisian ternaue se prana. A. Area subclavla derecha escindida e iniertada con rnaia 1,5:1 al tecer dia al mismo t e r n ~ o

REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

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ratorias. (Utilizadocon autorizacion de Wachtel, T. L.: ~pidemiology: classification, i n i h care and administrative considerations for criticaliy burned patients. Crit. Care Ciin., 1:16,1985.) temprano e injerto cutaneo practicados por cirujanos y anestesistas habiles y experimentados; una disminuci6n d e la pkrdida de masa corporal y balances positivos de nitrogen0 por un apoyo nuuicional parenteral o enteral individualizado; mejores antibibticos; dosificaci6n farqacocinetica individualizada y rehabilitacion individualizada temprana compatible con 10s objetivos del paciente.
Limpieza mecinica

--. . . . . ~-

~~-

,~~~~~

El deshridamiento. un tQmino acuiiado uor el general cirujano dk Napole6n para la el& naci6n agresiva del tejido desvitalizado y 10s cuerpos extraiios, se efectua actualmente en el auir6fmo. El desoince es la eliminacion del tejido quemado desvitalizado por disecci6n aguda realizada de forma seriada con premedicac i h para el dolor." La eliminacion suave y exangue con tijeras y f6rceps se logra despues de hidroterapia diaria. Hartford2?cornpar6 mortalidad, incidencia de hemocultivos positivos y duracicin de la estadia hospitalaria para 10s pacientes tratados con inmersidn versus enjuage y

no obsetl.6 diferencias estadisticamente significativas. El procedimiento de la sumersi6n consagrado por el tiempo" en el tanque de Hubbard proporciona un enjuage razonablemente comodo para eliminar los vendajes un ambiente calido y antigravitatorio para el ejercicio. Las desventdjas incluyen contacto con bacteria~ intestinales, que se multiplican en el agua del baiio (se evita con el enjuague con agua en una bafiera o en la cama); edema, si se sostiene una parte del cuerpo en una posici6n declive en agua caliente; escalofrios, si se expone lodo el cuerpo del paciente cuando abandona la beiiera; exposicion a la desfiguraci611, que es especialmente atemorizante para los niiios; aumento del prurito por edema y desecaci6n; y rigidez de rebote una hard despuks de la inmersi6n.
Control de la infeccion s i s t h i c a

L a infeccion e s la causa mas comun d e rnuerte para los pacientes quemados. La condici6n de inmunodepresion del paciente, la escara rica en proteinas y la pQdida de la barera cutanea protectora invitan a la invasi6n bacte-

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KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

riana, viral o mic6tica. La mayor atencion a la nutrici6n a travis del uso de dietas hiperproteicas perfundidas por via enteral ha mejorado la funci6n inmune y ha aumentado la supervivencia.'%a circulaci6n de la herida esti alterada y, en consecuencia, se prescriben antibibticos sistemicos para infecciones con cultivos especfficos, para hemocultivos positivos y para sepsis por gramnegativos. La excrecion ripida y el hipermetabolismo requieren el uso de dosificaci6n f m a c o c i n t t i c a individualizada para mantener los niveles sanguineos adecuados con toxicidad minima.

Los antibi6ticos tdpicos disminuyen la flora de la herida. No se ha descubierto que ninguna quimioterapia t6pica sea superior a otra en tirminos de la supervivencia del paciente. La sulfadiazina plata de amplio espectro es el antibi6tico t6pico m i s utilizado. Es ficil de aplicar como una pelicula delgada sobre la herida o en tiras longitudinales de gasa de malla fina y es el agente menos doloroso, no es raro observar sensibilidad y leucopenia coma resultado del uso d e este agente. El acetato de mafenida (Sulfamylon) penetra bien en la herida, pero produce acidosis metab6lica y es doloroso. Tambitn exislen para uso t6pico solucion d e nitrato de plata al I S % , nitrofurazona (Furacin), povidona-yodo y bacitracina.
Desbridamiento quirlirgico y oclusidn

una disminucion en la duracion de la hospitalizacion, la mortalidad d e los pacientes, la sepsis y un mejor manejo del dolor como beneficios adicionales de la escisi6n temprana. El cirujano experimentado escinde completamente todo el tejido necr6tico con pases secuenciales del d e r m i t o m o (establecido en = 0,010) sobre la escara en un intento por minimizar la ptrdida sanguinea y el tiempo quircrgico. S e observa una hemorrgia puntiforme uniforme si existe dermis viable. Es comlin la escision del tejido adiposo, que es menos vascularizado. Si es posible se conservan los tendones y las venas permeables. La hemostasia se logra con soluci6n de adrenalina, trombina topica, envolturas a presi6n y con el uso prudente del cauteno. Este procedimiento continlia con la colocaci6n de una lamina de espesor dividido o un autoinjerto con malla para la oclusi6n definitiva de la herida, o una piel artificial o un sustituto cutineo temporario. El autoinjerto (transferencia de la propia piel del paciente de un sitio a otro) proporciona una oclusidn permanente. El injerto se asegura con grapas, Steristrips o suturas y se protege con un vendaje absortivo, inmovilizante y compresivo. La rauida oclusi6n de la herida i m ~ i d e la desecael autoi&rto pue& ser demorado durante 24 horas. La herida debe ocluirse con un vendaje biocompatible para prevenir la formacion de una nueva escara. No es posible escindir mas del 20% de la superficie corporal a la vez debido a la hemonagia. Otro metodo para la oclusidn de las heridas por quemaduras es la escisi6n hasta la fascia seguida por la colocaci6n de un injerto. Este mitodo se asocia con menor hemorragia y mayor porcentaje de supervivencia del injerto.'" Sin embargo, el tejido adiposo circundante no se regenera, lo que dejahna desfi uracion eqti . . =en tica, y a menudo se obierva infe ema distal las quemaduras de las extremidades que reciben un injerto circunferencial. Los injertos que se adhieren de forma permanente a la fascia tambien pueden limitar la amplitud de movimiento. Ademas, las arrugas hacen m i s obvio el defecto cuando el paciente mueve el mlisculo o el tend6n subyacentes (fig. 50-5). En un principio, la fibrina sirve para adherir los injertos libres al lecho receptor y la nutrici6n celular ocurre por osmosis hasta que tengan lugar la anastomosis (union de dos vasos) y la penetration capilar desde el lecho de granulaci6n. Los injertos gruesos necesitan mas nutrition y por lo tanto la aceptacion es menos segura. Los injertos de lamina de espesor c o n pleto se reservan para los procedimientos reconstructivos, ya que el ires donante de espe-

En l a decada d e 1970 Janzekovic demostr6 que las heridas por quemaduras aceptan injertos cutineos si son escindidas tangencialmente para producir una hemorragia puntifonne uniforme antes que se desarrolle la infecci6n. Esta tecnica ha adquirido amplia aceptacion porque conserva el colageno dirmico y los capilares permeables en la' zona parcialmente lesionada entre la necrosis y la hiperemia.'! A d e m h , la presencia de tejido inflamatorio o de escara sobre la superficie quemada produce hipermetabolismo e inmunodeficiencia que pueden conducir a la muerte. La posihilidad del desarrollo de esta complicacidn sustqta aun m b la prictica de la oclusion temprana de la herida.) La escisi6n temprana (dias I al 10) y el injerto de las quemaduras dermicas profundas conducen a un resultado estetico y funcional mejor que el obselvado en el paciente con heridas similares que se dejan cicatrizar espontineamente. En el paciente de edad avanzada o el lactante de pie1 delgada, se debe actuar con extrema precauci6n con respecto a la profundidad del donante y hay que tener el cuidado de evitar un defecto de espesor complete. Heimbachl' comunicd

REHAB~LITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

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sor completo debe ser cerrada primariamente o por medio de un injerto de espesor dividido. Para mejorar el resultado estktico el rostro, el cuello, las manos y otras ireas expuestas pueden injertarse en tejido adiposo, el que esti lo suficientemente vascularizado en estas ireas como para nutrir un injerto y a d e m h conserva 10s contornos. Cuando existe piel dadora adecuada para injertos en lamina las liminas de espesor dividido pueden alinearse en unidades a lo largo de las lineas de tension cutanea relajada para una estktica optima. La dificultad para drenar 10s seromas o hematomas es una desventaja de 10s injertos en laminas, y pur lo tanto. el lecho receotor debe secarse minuciosamente. Los dispositivos para formar una malla cutinea permiten la expansion uniforme de la piel dadora para cubrir grandes dreas receptoras corporales. Los tamaaos d e la malla cutinea varian desde 1.5: 1 a 9: 1: la exoansi6n m i s oequefia produce'resultados misbatractivos y ;na cicatrizacion mas ripida porque los intersticios cicatrizan por migracidn epitelial desde el margen de las decusaciones cutheas (intersecci6n en forma de una X). El patron de malla se mantiene permanentemente visible. Ademis, la herida cicatriza por contraccion. Las escaras coligenas elevadas dejan una superficie irregular permanente con pigmentaci6n variada (vkase fig. 50-5). La pie1 dadora se retrae alrededor de un 20% debido a su elasticidad, por lo que concentra la melanina, lo que hace que parezca mas oscura aue la euidermis orieinal. Incluso los injertos provenientes de dreas con pigmentaci6n similar. como el cuero cabelludo oara el rostro, difieren ligeramente en aspecto. La repigmentacih final en una lesi6n dirmica profunda a menudo es oscura e innecesariamente orotectora. Los vendajes biol6gicos sustituyen la piel hasta aue se lleva a cabo el autoinierto o hasta que ciiairizan las quemaduras de espesor parcial. Los homoinjertos cutAneos de cadfiver y Ins xenoinjertos de pie1 de cerdo se han utilizado ampliamente para disminnir el dolor y mejorar la supervivencia del autoinjerto. Estos injertos periniten una escision inmediata de las quemaduras masivas, incluso cuando n o se cuenta con autoinjertos. Los vendajes biol6gicos inhiben la invasi6n bacteriana., oromueven el crecimiento de tejido de granulaci6n y protenen los tendones o nervios exnuestos. El hoconocido como aloinmoinjerto de jerto, tiene una vascularizacion temporaria y gracias a ello el cierre de la herida se obtiene en un plazo breve. Es preciso eliminarlo despnCs de 7 a 21 dias para prevenir la extraceion dificultosa o una reaccion de rechazo. Cuando esti disponible, la piel fresca tiene mas cClulas

viables presentes, pero la piel congelada tambiin es efectiva. El homoinjerto funciona como piel y, teoricamente a1 menos, la escisidn temprama" cubierta con homoinjerto disminuye el hipermetabolismo d e las quemaduras y sus complicaciones asociadas. La pie1 de cerdo es un revestimiento no vascularizado que sirve como banera epidirmica extema y estmctura interna de coligeno para el lecho de granulaci6n.'O Se debe cambiar cada tres a siete dias para prevenir nna reaceion de rechazo, su extraccion dificultosa o una infecci6n. La adherencia v desecaci6n del inierto m e d e tomar do, lorosos los ejercicios. El BioBrane es un sustituto cutineo temoorario sintCtico litil." Se trata de una membrana no alhgica y permeable que se fija con grapas sobre la herida de espesor completo o parcial escindida con una ligera tension para lograr el contacto. La capa extema es de Silastic y esta unida a la capa de contacto tisular de nylon revestida por coligeno. Ouos tipos de pelicnlas sintkticas son Opsite y NTerface. El empleo de piel artificial sigue siendo e ~ p e r i m e n t a l El .~~ injerto de pie1 artificial tiene dos capas. La capa dCrmica esta formada por coligeno de cuero y condroitiu-6-sulfato de cartilago d e tibur6n. Los fibroblastos del paciente migran hacia este andamiaje para formar una neodermis. La capa extema esta compuesta por Silastic de grado mCdico. Cuando se cuenta con autoinjertos, se saca una porci6n equivalente de Silastic v se coloca un autoinierto muv delgado (0,0075'cm). Finalmente, lacapa d C ; mica se absorhe. No existe nineun oatron de malla permanente visible en el tejido injertado. Este sisteina parece muy promisorio, especialmente para las lesiones inasivas para las que se cuenta con un minimo de piel dadora.

Papel de la medicina fisica y la rehabilitacih


Los objetivos de la rehabilitacion L a investigation y la experiencia practica han ampliado el conocimiento de la cicatrizaci6n de las heridas, lo que ha conducido a una mejor asistencia y a estadias hospitalarias mas cortas para 10s pacientes. Sin embargo, la fase de maduracion de la herida es variable v esti determinada en gran parte por la coustitucion een6tica. Las oersonas aue han observado l a n o tiempoiqa cicatrizaci6n de heridas notan que la evoluci6n de la cicatrizaciirn d e cada persona es unica. La maduraci6n d e la cicatriz es un proceso prolongado que termina cuando la herida cicatrizada ya no tiene ningdn deposito anormal de coligeno, 10s vasos sanguineos disminuyen hasta un tamafio casi normal y la su-

cion irregular tambieli vuelve mas obvio el defecto

perficie es idealmente blanda, flexible, movd y de color v durabilidad anroniados. La niel eravemente quemada sufrira cambios permanentes. Tiene una nueva textura v cambios obvios

. .

ras y sebiceas. La durabilizad y la elasticijad disminuyen si la dermis ha sido destruida. La sensibilidad es menor en las Areas injertadas y e s t i alterada en las cicatrices voluminosas o planas. Las amputaciones, las lesiones nerviosas o el dafio encefalico modifican de forma permanente la funci6n fisica. El equipo dc rehabilitaci6n emprende la tarea de minimizar los efectos de estoscambios. Los miembros del equipo de medicina fisica estan singulannente cntrenados para recomendar, concehir e irnplementar modalidades dc rehabilitation efectivas en relacibn con 10s costos. El fisiatrd, el terapeuta ocupacional. el fisiotera~euta. el nsicbloeo. - , el trabaiador social v el asesor profesional contribuyen con un marco especifico de referencia Rara und indcpendencia exitosa. El dicbo coloquial "Vida es lo que te pasa mientres planificas tu futuro" caracteriza el proceso de recuperaci6n de las victimas de qucmaduras. Los pacientes y sus familias, atrapados en su reacciirn a1 traumadsmo grave sienlen quc es dificil imaginar la independencia futura. Desde hace mucho tiernpo 10s fisiatras estimulan la participacih del paciente en el proceso de cicatrizacion y en programas de vida independiente. No obstante, algunos pacientes que participan en la rehabilitacibn durante

la cicatrizacibn temprana de las heridas ven el a k a como una conclusi6n bienvenida de 10s cuidados y el dolor d e las quemaduras. Con frecuencia los pacientes esperan con ansiedad lo que considcran un descanso bien merecido. El paciente recalcitrante que se resiste a1 control de la cicatriz y a 10s ejercicios en el hospital puede abandonar las medias elisticas a medida, la tracciSn, las f h l a s de contacto total y la actividad fisica recomendada una vez que sc siente seguro en su casa. El suefio del paciente es que su hogar le devolvera migicamente el estado fisico y emotional previo. Sin embargo, muy pronto se pone de manifiqsto quc el logro de una cicatrizacion epitelial adecuada para la asistencia segura en el hogar es solo el comienzo." El retomo a unaGida productiva y satisfactoria en el hogar, la familia, el lugar de trabajo o la escucla y la comunidad es el objetivo mis desafiante de la terapia de rehabilitacion. A 10s fines de la discusi6n, el manejo de la rehabilitacibn se divide en tres fases que se superponen. La primera fase de recuperacibn comienza con el incidente de la quemadura. Continua con el proceso de cicatrizacibn epitelial en la lesion de espesor parcial o a travis del deshridamiento en la destruccidn tisular de espesor completo. Las quemaduras superficiales que cicatrizan en dos semanas maduran durante esta fase. La segunda fase de recuperacion de las quemaduras es el periodo que requiere inmoviliracibn para los injertos. Este periodo comienza con la aplicacibn de un injerto cut;ineo y continua hasta que el injerto se ha vasculari-

zado. La tercera fase de recuperacibn o fase final comienza con el establecimiento de un epitelio estable que revista la herida de espesor narcial cicatrizada o la herida iniertada. Este sigue durame varios a h . A lo l a r g c d e todo este perfodo los cambios frecuentes de la condicion de un paciente requieren un proceso de evaluaci6n continua y adaptaciones apropiadas en el programa tempeutico." En un principio, el equipo de rehabilitacion conduce una anamnesis y un examen fisico para documentar lesiones anteriores. la evaluaci6n de la funci6n neuromuscular y musculoesquelttica, las enfermedades medicas, dominancia izquierda o derecha de la mano, ocupacibn, barreras arquitect6nicas en el domicilio y quien ayudrua con la asistencia en el hogar. Manejo de la rehabilitaci6n durante la asktencia aguda Durante el periodo de recuperacion temprano de las quemaduras, o periodo preinjerto, 10s ohjetivos del manejo de la rehabilitacion son los siguientes: 1) promover el cierre de las heridas y prevenir la infeccion; 2) controlau el edema; 3) mantener la movilidad articular y cutinea; 4) mantener la fuerza y la resistencia; 5) facilitar la participaci6n del paciente y de su famiha en procedimientos terapkuticos que coilduzcan a la cicatrizacibn de la hcrida y a la rehabilitacion y 6) mejorar la autoafimentaci6n y la higicne personal independiente.

das y levantar el cuerpo o trasladarlo a una silla. Se estimula un programa de deambulaci6n progresivo y se lo documenta. Las repeticiones mliltivles son dolorosas e innecesarias. a1 ieual se'mantiene en una fosici6n dirante mucho tiempo, las fibras de coligeno comienzan a contraerse, el tejido de la cicatriz crece en 10s tejidos edeinatosos y muy pronto se desarrollan contracturas.

El cambio de position se define como la disposition correcte de las partes del cuerpo. Los pacientes quemados corren un alto riesgo de desarrollar conuacturas, y el cambio de posici6n su~ervisado intenta limitar esta comolicaasume una po;ici6n ci6n. ~ i ~ a c i e nat menudo e flexionada y aducida en un intento por disminuir el dolor. Una posicion extendida no es mis dolorosa, peso es desagradable moverse basta esa posicibn. El terapeuta puede ayudar a que el paciente tome conciencia de que el cambio de posicion alivia rcalmente el dolor. Las posiciones antideformidad pueden ayudar a reducir el edema. Las camas Clinitron o KinAir distrihuyen la presidn sohre el tejido. Sin embargo, promueven la protrusi6n d e 10s hoinbros y la cifosis toricica, con una reducci6n posterior en la capacidad vital y contracturas en flexion de las caderas y las rodillas. Los almohadones en cuiia, las barras de suspcnsi6n sobrc la cama, los auxiliares deltoideos y las mesas elevadoras eyudan a altemar las posiciones.

La dearnhulacibn y 10s ejercicios activos de la amplitud de movimiento constituyen las modalidades m& importantes de la rehabilitacion y se deben introducir dc inmediato despues de la lesion. Durante esta lase de rehabilitaci6n temprana los ejercicios activos supervisados de la amplitud de movimiento orientan al paciente hacia la rccuperacilin de la movilidad. En varios centros para quemaduras los pacientes intubados deambulan con la ayuda dc enfenneras. El traslado a una silla y la deambulacion, ademas de hacer m i s lento el rnovimiento activo a traves de toda la amplilud de movimiento para cada articulaci611, aceierarin la cicatrizaci6n a1 reducir el edema y t a m b i h aunientarin la confianra del paciente. El cmpleo del andedor con rucdas Invacare equipado con una bama par encima de la cabeza (fig. 50-6) posibilita la elevacion de la extremidad superior y una prensi6n pal-a la mano con el objeto de reducir el edema, estiral- el tejido conectivo apretado Sobre el lado flexor de las articulacioncs afecta-

Discutir todos 10s disvositivos ortoticos utilizados para 10s paciente; con qnemaduras se encuentra m i s alli dei alcance de este caoitulo. por lo que se remite a1 lector a otras fuenfes exc e l e n t e ~ . "Las ~ ~ ortosis constituyen una extensi6n del cambio de posicion. Tambikn brindan protection tisular y rcduccion del edema. Se dan algunos ejemplos especificos. En la rnano quemada se utiliza una ortobis de reposc para muiieca, dedos y pulgar para el cambio de posicion cuando el paciente esti inconsciente o no coopera. La elevacion antigiavitacional se utiliza universnlmente para la reducci6n del edema (fig. 50-7) y se disefian ortosis como auxiliares de este n16lodo. Ademis. una miquina de ?lovimiento pasivo continuo puede ser util para disminuir el edema en la mano. Se brinda proteccion por medio de un canal para extension de los dedos, asegurado con una venda para dislrihuci6n de la presion, si estin expuestas la articulaciones interfalingicas proximales o 10s

1iEtlABlLlTAClONPARA PACIENTFT CON QI!kMAOURAS Fig. 50-7. Artesa de abducclon. Los auxiiiares de abduccihn fijados a carnas angostas son necesarios para mantener una posicihn antigravitatoria apropiada.

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ORTOSIS

Las ortosis ayudan en p;~rticulara in~novilizar y ubicar una pxte del cuerpo despues de la c o b caci6n de un injerto. En 10s ceniros que utilizan el mCtodo de exposici6n de la cicatrizaci6n de injertos la eievacion, el apoyo y la protecci6n de las areas injertadas se logren con almohadones, cabestrillos. tl-accion esquel6tica o fCrulas lermoplistices proyectadas para exponer el injerto. Asegurar con firmeza una fkrula termoplistica sin alterar la circulaci6n puede representar url desaffo si la quemadura es circunferencial y se extiende mis alli de los hordes del injerto. Cuando se espera quc la herida cicalrirada sea especialmente frigil, como sucede despu6s de 10s injertos con pie1 artificial. esti indicada la suspensidn equilibrado de la pane del cuerpo por encima de la cabeze mediante tracci6n esquelitica (fig. 50-8). En otm parte se revisa el uso correcto de la inmovilizacion esquelkiica,a.eL ~ . precauciones ; observadas incluyen el uso del peso contraequilibrunte adecuado palm cada individuo y una investigaci6n minuciosa de 10s sintomas del paciente. En 10s centres en los que 10s injertos se cubren con un vendaje posoperatorio se utiliza con frecuencia la envoltura voluminosa (vease fig. 50-9). Este vendqe por presi61i de gasa disminuye el edema y por lo tanto prcvicne la proliferaci6n fibroplisticn en isle y funciona coma una ortosis. Los que escriben han decidido describir la envoltura voluminosa de la mano ya que su rnanejo es dificil. La lecnica dcl \:nd;?le se puede genernlirar ficilmente para su uso en otrds paltes del cucrpo, especialmentr t. 1 las extremidades. Muchos cirujanos utiliran una capa linica de gasa no adherente quc est5 %I conlacto con el injerto. Luego se loca can d% eocenas de esponjas de gasa de 4 x 4 completarnentc abiertas en la palma, entre 10s espacio? interdigitales y en el espacio interdigital del pulgnr. En el d o r so se coloca una docena de gwas mullidas y to-

envoltura de gasa ajustada. La cstabilidad aulnenta si todo el vendaje se refuerza con una 1'6rula dorsal o pulmar de yeso o con ambas. El yeso no debe estar en contacto con la piel. Una linica c a p dc envoltura dc algod6n Webril simplifica la exiracci6n posterior del ycso. La o m sis puede asegurarse con un vendaje elistico cilvuelto toll presi6n gradiente. Cuando se utiliran firulas termoplisticas se las puede adapter sobre una linica capa de gasa no adhcrcntc, una c n v o l t ~ ~ r voluminosa. a un vendaje-stent o un vendaje dc gasa hlimcda dc lnalla fina. Cualquier f6rula de plistico se puedc cortar para que quede abierta de modo que el 1 : quido de la humedad o la secl-eci6n puedan escaper. Los vendajes muy hlimedos pl-oducen maceration, quc p ~ ~ e d ocasionar e infecci6n superficial. Cuando se le coloca a1 paciente una

Fig. 50-8. Traccon de nclinacion de Hay. Esta confguraci~n permi,- que ios dedos se muevan a traves de todo el arc0 de ampiitud de movimiento.

f6rula de posicih bajo anestesia es importante alincar correctamente las partes del cuerpo. A menudo es m i s ficil para el paciente adaptarsc a1 uso de una firula despuCs dc la cirugia, durante el momento en que se administra una medicacion mixima para el dolor. D e s p d s de ese periodo de adaptacion con frecuencia la feruln se siente ~ n i c6moda. s lo que aumenta el cumplimiento del tratamicnto por parte del pacienle. La ortosis posoperatoria de mano he ubica con una extension de nmieca a 20 grados, flexion metacarpofalingica de 65 grados, extension interfallingica de 0 grados y abduccion y rotacidn del pulgar (fig. 50-10). Es conveniente clevar todo el brazo y la ferula, asegurada con una envoltura d e gasa, por encima del nivel cardiaco sobre una cuiia de espuma de gorna.

La firula bara descansar el tejido inflamado en la posici6n de niixirno retorno venoso, impcdiri la caida de la mufieca, prevendri la hiperextension metacarpofallingica de 10s dedos con flexion de la articulation interfalingica proximal e impediri la aduccion dcl pulgar y su hiperextension intel-falingica. Si el paciente prcscnta una 1;lceraciCln completa o parcial d c cualquier tcnd6n flexor adernis de la quernadura, la muiieca debe ser colocada en t l e x i h pava impedir que el tono muscular r o m p el tendon flexor en cicat~izacion. Una Erula en cxtcnsih dcl codo cornbinada con una cuiia de espuma de goma inmovilim los injertos de las regiones antecubital u olecraneapa. Las quemaduras de los hombros son de tiianejo mas dificil y requieren una consuita del e q u i p ~ para lograr

Fig. 50-10. Ortoss posoperatorla de la mano, La rnuneca, las articulaciones rnetacar~ pofaiangicas. el area interfalangica y el puigar se inrnovilizan en una puscon segura.

REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

1123

mixima facilidad en 10s cuidados de la herida con traumatismo o cizallamiento minimo del inierto en cicatriraci6n. Las ortosis para tobil ~ o - ~de i e espuma de goma, disponibles en el comercio son convenientes para la inmoviliraci6n del injerto de las extremidades inferiores. Es preciso controlar la posicion de esta orlosis para evitar la presion sobre el nervio ciitico popliteo externo en la cabeza del perone.

muchas opciones, y es posible pouer por escrito programas graduados que dividan la actividad en partes componentes lo bastante pequefias coma para documentar la mejoria (visse fig. 50-1 1). El movimiento activo y 10s ejercicios de estiramiento termiual suave se coutinuan a pesar de la presencia de tendones abiertos, excepto para el mecanismo de capuch6n dorsal sobre la articulaci6n interfalangica proximal. Esa articulacih se inmoviliza en extension hasta que el revestimiento cutineo estt Rehabilitation durante el periodo completo si esti destiuido el capuch6n dorsal. de maduracih De otro modo, se mantiene en extension hasta Durante la fase de maduracidn de la herida que cicatrice o hasta que uu cirujano de reconsde cicatrizaci6n de las quemaduras 10s objeti- trucci6n recomiende una posici6n alternativa. Los pirpados, la boca, el cuello, la axila, el vos d e la rehabilitation son los siguientes: 1) promover el retonlo de la fuerza y la resisteucia codo, la muiieca, el pulgar, el tobillo y la cadenormales y mejorar la destreza y la coordina- ra son particularmente vulnerables a la contracci6n; 2) ayudar a recuperar la amplitud activa tura porque el paciente asume inadvertidamentotal del movimiento articular; 3) adaptar orto- te una postura flexionada y aducida y por consis de estiramiento con contacto total; 4) con- traction normal de la herida (fig. 50-12). La trolar satisfactoriamente el edema y proporcio- cocontracci6n de los musculos anticipando el nar una posicidn antigravitatoria; 5) minimizar dolor exacerba lentamente las contracturas artila fonnaci6n de cicatrices hipertroficas; 6) me- culares progresivas. El uso de ejercicios de estiramiento terminajorar las habilidades de vida independiente; 7) enseiiar tecnicas de compensation para la ex- les suaves aplicados por el terapeuta ayuda al position a friccidn, traumatismo, luz ultraviole- paciente a comprender que la articulaciirn se ta, irrilantes quimicos y extremos de clima o rnovera lentamente mas aun despues de la partemperatura; 8) hacer que el paciente tome con- ticipaci6n en ejercicios de movimiento activo. ciencia de 10s cambios sensitivos, especialmen- Ademis, a medida que el paciente sostiene un te en el caso de desnervaci6n; 9) lograr que el estiramiento prolongado y suave, 10s tejidos paciente retorne de forma exitosa a una partici- blandos se alargan y disminuye el malestar. paci6n de tiempo completo en todas las activi- Cada paciente puede aprender a realizar sus dades escolares o laborales excepto los depor- propios ejercicios de estiramiento terminal, con tes de contacto; 10) alentar la participacidn en la otra mano o con superficies ambientales, coactividades recreativas; 11) ayudar al paciente mo estiramiento de la cuerda del talon realizana retomar a sus deberes laborales y 12) asistir do ejercicios de empuje de la pared con los taa1 paciente en el comienzo de una discusi6n so- lones apoyados sobre el piso (fig. 50-13) El estiramiento manual o mecinico suave y probre la sexualidad. longado es necesario para reducir las conlracturas graves (fig. 50-14). Se debe alargar toda la EJERCICIO longitud d e la banda cicatrizal por rnedio del La a m ~ l i t u d del movirniento activo completo estiramiento combinado de las articulaciones retorna mas ripidamente cuando 10s procesos involucradas. Los desgarros microsc6picos en inflamatorios son minimos, cuando 10s iniertos el tejido conectivo aumentarin el proceso inflase efectt'an sobre defectos dtrmicos y cuando matorio y retardarh la cicatrization completa. el paciente continua con un rnovimiento activo En consccuencia, la fuerza debe ser suave pero elevado cada hora durante el dia. Con estimula- es preciso que progrese diariamente a medida cion el paciente puede moverse a travts de 10s que aumenta la tolerancia del paciente y con extremos de movimiento, lo que impide la pQ- frecuencia requiere ser acompafiada por una ordida de la funci6n articular y nutre mejor el tosis, que preserva la amplitud auinentada de cartilago - v , el teiido blando circundante. El ob- movimiento. jet0 del ejercicih es acelerar la cicatrizaci6n a1 Es probable que los pacientes con una supermeiorar la circulation. disminuir el edema v re- ficie comoral auelnada mavor del 50% o los ducir la respuesta inflamatoria. Las poleas reci- que se hallan mm6v1les por perfodos prolongaprocas. la gimnasia con ambas manos. el ciclis- dos desarrollen osificacidn heterot6pica." mo leito ;los ejercicios en b a r a s son los m i - Cuando se sospecha esta complicaci6nse detodos m i s seeuros Dara ~oroorcionar un eierci- ben realizarse estndios radiol6zi-os o centellocia pasivo a&dirigido boco desputs de i a le- gramas 6seos y modificar eitratamiento en si6n. El terapeuta, como entrenador, brinda concordancia.

REHABILITACI~N PARA PACIENTtS CON QUEMADURAS

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ORTOSIS

Fig. 50-12. La etapa terminal de cicatriz hipetirofica y contracturas. La evoiucion naturai de las cicatrces hipetiroficas produce una discapacidad fisica y estetica importante. tracciirn y almohadones en cutia, ayuda al retomo venoso y previene la formaci6n de ampollas y ulceras por decubito. Si se cambia con frecuencia, la posici6n antigravitatoria tambiin previene las contracturas. Al principio, la posici6n declive sera dolorosa. M i s tarde un cron6metro, colocado para que suene cada hora recuerda al paciente el cambio de posici6n dc la parte del cuerpo.

Existen muchos materiales y modelos de ortosis para ayudar al paciente a recuperar la movilidad funcional de las articulaciones contraidas. Las fkrulas mantienen sin dolor el aumento de la amplitud de movimiento y son muy apreciadas por el paciente. Los periodos diarios de treinta minutos de estiramiento agresivo y doloroso administredo par un terapeuta para lograr un tcjido conectivo alargado no son eficaces por sf solos. L a fkrula bloquea el movimiellto indeseahle y estimula ei movimiento activo leios de la ortosis restrictiva. El paciente controlala velocidad y el nlimero de repeticiones del estiramiento. El tejido se vuelve d i d o y hhmedo debajo de las ortosis de contacto total. La pie1 reblandecida de este modo es rn& ficil de estirar. Los aparatos para correccion de microstomia pueden ser d i n . h i c o ~ 'o ~ c~t6ticos.'~Hartford y col." describen un aparato adaptable que a h es comercializado Dor Horst Buckner. Life Like Laboratories e n L ~ a l l a sTexas. . Esia f6rula se puede utilizar para hacer ejercicios varias veces a1 dia o como dispositivo d e mantenimiento noctumo. Rivers y col.'Qugieren el uso de una firula de acrilico (fig. 50-15) fahricada por un laboratorio odontol6gico para ser adaptada a un molde positivo odontol6gico de 10s dientes del paciente. Esta f6rula conserva la alineacion dentaria cuando el paciente utiliza una ortosis permanente o un capuchon elastico con una inierci6n de siliconaspara control de la cicatriz. Rivers3>describi6 una ortosis transparente para el rostra y el cue110 que ha prohado ser muy satisfactoria para el manejo de las cicatrices hipertrbficas. El proceso de fabricaciirn en cuatro etapas", que incluye tomar una impresi6n facial negativa, formar un molde positivo

Fig. 50-13. Empuje de pared. El paciente con una auemadura c~catrizada sobre mas dei 70"4 de la superficie cor-

1126

KRUSEN / MEDICINA F ~ S I C A Y REHABILITACION


Fig. 50-14. Ejercicios activos. El pa^ ciente puede participar en ejerclcios progresvos activos de estiramiento mlentras siaue confinado a la cama si la resistencTa es mminirna

de yeso, fabricar una ortosis de contacto total de p l i s t i c o transparente y adapiar l a ortosis. lleva tiempo. E n l a ortosis correctamente adaptada e l tejido cicatrizal se aplana contra l a estructura esquelktica subyacente, l o que reduce a

un rninimo l a cicatrices hipertrhficas. Los corn


tornos faciales se encuentran b i c n conservados. Un capuch6n elastico, empleado con una inscrci6n de siliconas, tambikn controla las cicatrices faciales (fig. 50-16). Se debe obscrvar a1

Fig. 50-15. Distintas ortosis transparentes de rostro y cueiio. A. La mascara faciai nocturna clara en W rnam tene ios contornos faciales con cuwulas de humedad aareaadas wara la humidficacion corneana. El. Exoo~
, .

... , . .-

ces de ia frente incluso sin wiastico. F. Un conforrnador de narinas controla el crecimlento clcalrizal nterno G. La mbcara facial diaria controla ias c~catr~ces y conserva 10s contornos faciales. H. La ortoss cervcalde contact0 total Clara en W conserva 10s contornos cervicales al conformarse a la rnusculatura y a a estructura dsea subyacente.

REHABILITACI~NPARA PACIENTES CON QUEMADURAS

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paciente para deteclar las co~nplicaciones de aonea del s u e i i ~o '~ retraccion niandihular." El paciente necesita inserciones de adaptaci6n nasales si se desarrollan cicatrices dentro de la narina. Las cupulas comeales proporcionan uroteccihn y humedad temporanas cuando el paciente no puede cerrar 10s pirpados, ya sea por el coma o debido a que la pie1 e s t i conwaida. Se utiliza una orlosis de estiramiento de microstomia para corregir la miscrostomia y conservar la alineacih dentaria cuando la cicatriz se encuentra sobre 10s dientes superiores. Cuando se prescribe cualquiera de estos melodos, el paciente necesita dos grupos de onesis faciales para acomodarlos. El pacientc se beneficia si las instrucciones se ponen por escrito (fig. 50-17), especialmentc cuando se utilizan muchas combinaciones de f h l a s . La ortosis facial t a m b i h debe adaptarse con la f i rula cervical si ambas son necesarias (vease fig. 50-1 5). En un cstudio de 10 aiios Feldman y MacMiIlan5' documentaron una ncccsidad decreciente de procediniientos reconstmctivos relacionadas con el uso aumentado de ortosis cervicales de cloruro de polivinilo trausparente y moldcado. Al principio una Eruia cervical blanda de espuma de goma puede ser un recordatorio adecuado para extender el cuello. Si aparecen muchas cicatrices voluminosas y fuertes la espuma de goma se comprime, lo que perrnite la flexilin cervical y la contraccihn progresiva de las cicatrices. Una f&la con tubuladura de vinilo dene una estabilidad ligeramente mayor, permile efectuar ejercicios y fortalece la piel (fig. 50.15). Se requiere una ferule de plistico duro 23 horas al dia pare conservar 10s contomos corporales. El borde anterior de la mandibula debe queder libre para permitir la rotacilin cervical y prevenir la retraccihn mandibular (fig. 50-15). Los pliegues axilares anteriores y postel-iores se comprirnen con una tira clavicular en forma de ocho. Cuando el tejido es lo bastante durable como oara no formar ampollas por la friccihn la tira puede utilizerse en todd mornento. Es posible aue se requieran firulas axilares de c o n k t o to& cuandd el paciente esti inactivo, de urefcrcncia durante el sueiio. Las inserciones-blandas o las capas de siliconas, 10s vendajes de Hollister aue absorben olores, el ficltro o materiales s i m i l k mejoran el conlacto total de la ferula. Las cicatrices de la reeion antecubital u olecraneam constituyen un Lesafio dehido a la dificultad que ili~plicacomprimir el tejido sin producir ampollas o lilceras por declibito. Unn f h l a de nlistico extraible meiora la suoinacihn y la flexion o extension deicodo, se& la aplicacibn. M i s tarde es posible emplear una firula termoplistica. asegurada codo a muiieca,

Fig. 50-16.

La mascara facial de tela elastlca man-

tesca v a bue 10s observadores casuales ~uedente mer eraspecto siniestro como fkrula extraible, que bloquca el movimiento en la direction de la coutraclura y permite la relajacilin Icjos de la Erula para estirar la contractura. Las f6rulas se retiran todos los dias para electuar eJercicios activos, especialmenle cuaudo el proceso inflamatorio es activo. Las contracturas de la lnano y la muiieca a rnenudo meJoran con cl uso noclumo de ferulas de yeso quc cstiran y cornprimen las contractoras IT& graves (fig. 50-18). Bell" proporciuna una revisihn excelelite de los rnoldes de yeso para los pacientes con lesiones de la mano. Una quemadura dorsal y palmar grave suele requerir estiremiento en flexion y extension. Las vcnlajas de las f h l a s de plistico son su bajo costo y la prevencion del estil-amiento. El molde se retira, seguido por estimmiento prolongado, elercicios activos y fortalecimiento durante varias horas. L u e m se vuelve a aolicar. estirando el tejido lejos de las contracturas residuales m i s anretadas. Utiliznda conlo auxiliar t e m m no del ernpleo del rnovimiento activo o de una mauuina de movimiento wasivo conlinuo la coloc&i6n seriada de molbes de yeso pievielie muchas con~racturasv disminuye el dolor. El molde por lo comun'se adaptisobre guantes elisticos libres de arrugas o sohre un Webril ellvuelto dc forma ajustada. Este mClodo evita
G

REHABILITAC~~)N SARA SACIENTFS CON QIJEMADUKAS

1129

Fig. 50-18. Reducclon de contracturas. A. Movimiento dsminuido y piei f r a g y sensibie ai comienzo d e tratamiento. B. Yeso Hs con cones para ejercicios carpornetacarpianos y metacarpofalangicos del puigar y extension de 10s dedos. (Estiramientoproiongado antes de la aplicacion.)C. Una semana de enyesado nocturno aw menta el movimiento. Es raro observar contracturas de la rodilla cuando se instituye m a deambulaciirn temprana. Sin embargo, se pueden tratar de forma similar a las contrectures dcl codo. Las contracturas en cxtcnsidn tie 10s dedos dcl pic se desarrollan en 10s nilios en crecimiento si el lejido cicatrizal es denso y 10s intersticios del injeno son relativaniente g r a d e s . Durnnte el dia el calzado de tenis con catia alta revestido con piel de oveja o el calrado ortopidico flexionan los dedos. Un enfranaue de acero imuide la hiperextensidn hacia a k b a de los meiatarsianos y una posicion ondulada de los dedos. Este zapato necesita una parte inferior oscilante para movilizar desde el pic plano haste los dedos hacia afuera. Cuando el pie resiste el estiramiento y se colocan yesos seriados en dorsiflexi6n de tobillo y flexion de los dedos, una elevaci6n temporaria sobre el pie opucsto impedir i el esfuerzo de la cadera y la rodilla durante la deambulaci6n. En general el yeso se aplica por una a cuatro semanas a la vez y se continua hasta mantener el moviniiento activo. Los nifios activos necesitan un reforramicnto del yeso con fibra de vidrio para obtener durabilidad. Si el tejido cicatrizado sobre la planta del pie permanece frigil, la solucion mas satisfnctoria es una i n s e r c i h ortotica blanda de densidad variade, fahricada para adepterse a un modelo de pie de yeso par un ortopedisk El paciente puede requerir varias inserciones para mantener el tejido seco y cdmodo. Es necesario tomarse tiempo para cambiar la ortosis, la media y el calzado, lo que ayuda a prevenir la ruptura cutinea, y el reposo y la inmovilidad forzados poslcriores pueden PI-evenirel dolor y el tienpo prolongado rucra dcl trabajo para la cicatrizacibn de la piel ampollxka. La adaptation protisica estB mBs alla dcl alcance de esta presentacidn. Se remile a1 leclor interesado a una excelente revision de Meier."

COMPRESION TISULARY SOPORTE


VASCULAR La posicion elevada combinada con soporle vascular cxterno suele propol-cionar im control adecuado del edema. Sin embargo, para la quemadura circunferencial grave, el linfedema ouede einueorar de forma . urogresiva a medide que aumente el tiempo transcurrido en posicion de pie. La ctrculac~dncr6nrcan1ente afectada con una lilccra por estasis venosn se puede proteger utilizando una b o u de pasta de IJnna debajo de una venda elistica. Para la tumefaccion grave que no responde, puede ser necesaria una bomba dc compresi6n lineal de Wright. Algunos pacientes necesitan un soporte vascular durante toda la vida. El soporte vascular de vente comercial menos costoso suele ser hatisfactorio. Es necesario hurnedecer el tejido subyacente varias vcces al dia.

CONTROL DE L A ClCATKlZ HIPEKTROFICA Una cicauiz hipertr6fica es un manojo colagenoso, rojo y duro de tejido conectivo elevado por encima de la superficie dc la herida quemada. Los miofibroblastos se mantienen activos

el estiramiento. i . ~spiciadoris de e i tension de 10s dedos 'con contact0 total de Aquaplast. 2. Conforrnador palmar con barra en " C para pulgar asegurada a la feruia dorsal con Velcro eiastico y anillos en "D,que estira el area tenar/hipatenar y la abduccion radial del pulgar. 3. Tiras elasticas adaptables de Velcro con anillo en "D.4. Feruia de isooreno dorsal hipoterrnica para la rnano ~rbuierda(Fabiicada par 'K. Russo, OTR.' St. B a h bas. Nueva Jersey.) 5. Vendaje de s o s ~ ten con forrna de Tubigrip utilizado para aseaurar 10s esaaciadores del "boton"de la niuheca. 6 . duante de isotoner utllira-

K. 11. ~ r t e s a aseaurada con envoltura

24 horas al dia en esta herida hiperimica de rcmodelli(e dinimico hasta que algunos factores todavia desconocidos producen su regresi6n aproximadamente 18 meses despuCs de la cicatrizaci6n. Se ha postulado la disminucih de la nutrici6n y el aporte de oxigeno a la cicatriz para que la cicatriz hipertrbfica llegue a la madurez en una fase m5s ternprana cuando se utiliza compresih, pero csta teoria no ha sido documentada." En otro sitio se presenta una excelente revisibn de 10s efectos de la presi611.'~Se pueden esperar buenos resultados en el control de cste tipo de tejido cicatrizal si el paciente, su familia y el equipo de q,uemnduras mantienen la inlensidad. la tenacidad y la persistencia en los cuidados de la herida. El sentido del humor es util para rcducir el enojo dcl paciente durante este periodo riguroso. Un vendaje eljstico envuelto en forma de ucho es la tecnica de mayor sostin y de menor ciri~llamicnto utiiizada para un epitelio frigil recientemente cicatrizado. La bota de pasta de Unna, el Xeroform o la gasa de malla fina pueden proteger las ireas abiertas o ampolladas. Los dedos edernatosos y gravemenle daliados

pueden tolerar las envolturas espiraladas in& viduales de Elset sobre la hota de pasta de Unna cuando un vendaje en ocho, Coban, PEG o un guante de Isotoner serian demasiado abrasivos. A medida que la piel se hacc mas durable, es posible colocar una tcla elistica hlmda como TubigripS6" o guantes de Ssotoner sin daiio. Si es preciso, 10s paciptes se pueden adaptar con vestirnentas elAstidas m i s costosas hechas a medida. Barton-Carey, Bioconcepts, Medi y Jobst son algunas colnpafiias que suministran estas vestimcntas. El equipo de queninduras debe mantcnerse alerta pol- In posibilidad de rctardo del crecirniento en los nifios que utilizan vestimentas elasticas de presi6n durante un periodo prolongado.'" HABlLlDADES DE VlDA INDEPENDIENTE Los pacientes recuperan las habilidades para las nctividadcs de la vida diaria con mayor prontitud cuando sus obiedvos se determinan en una fase temprana durante el tratamiento (fig. 50-19) y cuando se proporciona un prograrna escrito palm in prictica (fig. 50-20).

REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

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Fig. 50-19. Practicade cuidados personales en internacion. E l paciente elige ias actividades de la vda dlaria que considera impotiantes. Cuando se considere necesario las ortosis pueden revisarse para asegurar una funcion o~tima.

El epitelio cicatrizado nunca recupera su durabilidad, elasticidad o pigmentaciirn originales (cuadro 50.1). Ademas, muchos individuos con quemaduras graves pierden una cantidad considerable de grasa subcutanea, especialrnente si la lesion se encuentra sobre la pelma de la mano o la planta del pie. El lejido subcutineo actua como un absorbente del shock en la persona no quemada y protege 10s nervios y 10s vasos sanguineos subyacentes. En su ausencia un golpe ligero puede provocar dolor intenso. La cara radial del pulgar, el codo, la tibia anterior y el talon y la base de 10s dedos del pie son areas especialmente vulnerables a l a lesion cuando el tejido subyacente ha sido destruido. Una almohadilla delgada como las envolturas de presi6n para dedos de Lois M. Barber o el Tubigrip almohadillado debajo de la vestimenta de soporte vascular aumenta la comodidad. Se pueden utilizar almohadillas d h n i c a s Spenco o guantes de ciclista como sustituto de la durabilidad cutinea perdida durante las actividades. Se requieren ortosis a mcdida para almohadillar 10s pies. La piel puede permanecer extraordinariamente frigil durante un periodo prolongado. La fricci611 o el traumatismo del mscado, el frote

dc 10s vendajes, el edema de una parte declive, la irritacibn quimica, el contacto con la cinta adhesiva o el calor excesivo pueden producir ampollas. Si las ampollas pequefias se dejan intactas el liquido proteico acelerari la cicatrizacion y las d l u l a s epiteliales desecadas extemas seran protectoras. Las ampollas grandes que disemiman o atrapan la infeccidn deben ser drenadas y la materia muerta eliminada para acelerar la cicatrizaci6n. El mercurocromo es doloroso cuando se aplica en Breas abiertas. Cuando se lo aplica sobre el epitelio cicatrizado circundante puede aumentar la durabilidad. Se necesita sentido corn611 con respecto a la suspension de las vestimentas de soporte vascular. Un trozo de Xeroform sobre el Area abierta y una abertura temporaria y pequeiia en la vesrimenta elistica pueden ayudar a la cicntrizacion. Es muy importance brindar instrucciones para el uso de protecci611 solar sobre las ireas que no recupcran el pigmento. CAMBIOS SENSlTlVOS Y D E S N E R V A C I ~ N Las neuropatias y las anomalias sensitivas son complicaciones comunes en el paciente quemado. Se remile a 10s lectores interesados a otras fuentes para sus multiples etiologias y travdmiento,~,>w Los pacientes de edad avanzada corren mayor riesgo de neuropatia." Los pacientes que presentan quemaduras m8s graves y que sc mantienen durante periodos prolongados con hiperalimentacion parented tambiin

1132

KRUSEN 1MEDICINA F~SICA Y REHABILITACION

LISTA DE CONTROL DE PRACTICAS DIARIAS DEL PACIENTE


En el mornento del alta todos 10s pacienres quernados deben aprender a realirar bas siguientes t m a s de forma independicnfe:

I. HIGIENEIASEO:
Cuidados de la herida:
L a v a la hen&

Si

NO

mayor praetica

PHN o
relativo

Otros

Aplicar rnedicaci6n Aplicar gasa

B&o en banera
-

Ducha

Lavar apropiadarnente la pie1 cicatrirada y no quernada


Aplicar loci611 y masvje de forma correcta Cuidados del teiido u e recubre el inieno . s. . v . el nuevo crecirnirnto de bas glSndulaa sudoripaias y sebicens
I

Enjuagar y secar el cabello Aneglar alrededor de laa Areas abiertas Peinar y cepiilar Afeitar: Eliminar 10s pelos que crecen hacia adentro Necesidades fisiol6gieas:

Aplicaci6n independienfe de accesorios lndependiente en onosis

lndependiente cn colocaci6n de trajes (supuior) vestirnenta elAstica (inferior) lndependiente para veslir la pane inferior del cuerpo, incluyendo ataric 10s zapatos

REHABILITACION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

1133

En el c~~oniento del aka todos lo? pacirntss qurmados debrn iiprcnder a realirnl- la? iiguicntes tarcai de fonna indrpendiente:

I
111. A L I M E U T A C I ~ N : Alimcnrarsc solo

I
Si

I
No

Necesita
mayor

I
PHN o rclativo

I
Otros

prdctiea

Cortui la came, ahriicl carl6n dc lcchc. el paqusti~ to de arilcar. la nmxcca. cl pan

IV. TAREAS DEL HOCAR:


1. Prcparaei6n de cumidas: Seguio con cuinida fiia (leclie, empaledado. m a w

znna)
Scguro con liquidos calirntcs (ciife, sop&,erc.) Scgum con pane superior dc lii uocina ). el

homo
2. Cuidados de la rocina: Lavar 10s plntos Acotnodar 10s platos Vaciilr la invndoia de piatos

Limpiar la cocinil y el homo Dcscongelili el refriserador


3. Otro~:

Tender in c m a Camhiar la ropa dc camn Pasai la aspiiadora Quitar el polvo


L w h r las ventanas

Cambiar bonibillns livianas iilimentos Carrui y aco~iiodiir Lavar la rupa Limpiar el p i x 4. Diversas: Poner en hol-a cl rcloj de pared. relo; dc pulscra Calocar rnoncdas en rniquinns
Miliiejar la billetera

Fiirnar Ewribir cartas 5. Limpiar el baa": Cambiar el rullo ds papel higihico

Fig. 50-20 (cont)

38

ILL.

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KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C A Y REHABILITACION

LISTA DE CONTROL DE PRACTICAS DIARIAS DEL PACIENTE (cont.)


En el mornento dcl alla todos los pacienres quemildos deben aprender a realizar las riguientes tareas de formil independienre: Neeesita mayor PHN o V. MOVILIDAD: S f praetica relativo Otros No

Subir esealeras
Andar en bicicleta Operaci6n segura de un aotorn6vii

Maneio sevuro en colectivn y tramsponc priblico VI. ACTlVIDADES RECREATIVAS:


1. Conace las preeauciunes relativas a: A. Pie1 cicatriri~da fiigil

B. Cambios srnsitivos
C. Cambioa de oiementaci6n

I VII1. RETORNAR AL COLEGIO:


Capar de concentraise en el aprcndiraje

1
I

I
1

I
I

1 1

Palricipa en deporlcs sin cunracto

IX. SEXUALIDAD:
Resolver imagen corporabiumbiante Inicia discusi6n de 10s descob
I

Fig. 50-20 (cont.)


Obre~uaci(m: los pacicnles qucmiidos u con injeiros en las cinco cnlremidadrs (ilmbos brazos, ambas piernas y la c a h e ~ intensive cn cl Rarnscy Rehabilitation Center, supervisadus pol el doctor S ~ c v r n

za) recibiran de rutina tratamientu

REHABILITACION PARA PACLENTES CON QUEMADURAS

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Cuadro 50.1. Mo~fologiaalterada de /as heridus*

Estialo basal Estrato ex%mso Estrato gianuluso Estrato c6rneo

Epidmnis Fuente para cClulna proliferan-

.-"

Melanocilos

PmteccMn disminuida PCrdida de aguv Pi'idida de agua, crecirniento de miciooreaoisrnos. entrada de agenles nocivos Quemaduril solar repclida Dermis

Pava algunos pacientes las disestesias del tejido cicatrizado se convierten en una parte central y demandante de su conciencia. El asesormiento individual y la tranquiliracion por parte del mkdico y el terapeuta ayudan al paciente a aceptar que el retomo de la sensacion es un signo positive, incluso si la sensaci6n se distorsiona ternoorariarnente. Los oacientes toman conciencia' con lentitud de &e la emergencia ha oasado v utilizando la visi6n v la sensaci6n ticiil de la; partes quemadas y & quemadas la infonuaciirn sensitiva se reintega m i s rapido.

Alterado Ausente del ired afcctada Fragilidad

Altcrado

Sin cicatriraci6n (drpende del ire,) Repeticidn de lit lesi6o

Conducros sudoriparua Gl&ndulasscbicsas Folkulo piloso i,Lubricacihn cxlcma'! Lecho ungucnl

Tennoregukaci4n alterada Perdida d s la iniz dcl pclu, conductos. glfindulassudorimras , v sebdceilr

Uiia nralrormndn o auscnlc Ctlular basales pnm proliferaci6n auwntca

tienden a mostrar neuropatia periferica mas grave y dolor. Si 10s sintomas de disestesias y dolor son rnal interprelados por el personal corno conducta manipuladora aproximadamcnte a1 mismo tiempo que se reducen h s medicaciones para el dolor, se socava la cooperaci6n con las n~odalidadesterapiuticas. La continuacion por poco tiempo de los narcciticos combinados con tecnicas d e desensibilizacion indudablemente reducen el problerna. La mayoria de las neuropatias se resuclven lentamente. Sin cmbargo, ademis de recibir ensefianza sohre bas tecnicas de desensibilizacicin y cornpensacion. el paciente aprecia la ayuda con la reintegraci6n de la infonnaci6n sensitiva. La respuesta de relajacion de Benson (se cornenta despuis) practicada diariamente ayuda a la persona a excluir las sensaciones que surgen del accidente."'

Muchos pacientes comunican que recuperar su identidad sexual es el objetivo mas importante para la recuperaciin~.Wan sido golpeados de subito y en forma traumatica a1 darse cuenta de su vulnerabilidad en esta sociedad industrializada. Desean profundizar y fortalecer las relaciones con su pareja y tcmen el rechazo. Ahora, buscan una intimidad satisfactoria y relajanre, incluso si no era irnportantc para ellos antes del accidente. Se sienten tranquilos cuando su midico inicia una discusi6n realista acerca del sexo y el control de la natalidad de la misrna forma en que discute el dolor o el apetito. El hecho de senlirse seguro en la familia, a pesar de esos cambios, facilita la reintegration de la irnagen corporal modificada. Con apoyo emocional, el paciente puede asurnir la rcsponsabilidad de iniciar la comunicacion con una rareja. El aspecto, la conducta y la higiene per;onal refleian el nivel de autoestima del oaciente. El niaq;illaje de camuflaje" ccubre alginas cicatrices o defectos poco atractivos, pero la persona debe adaptarse a la textura pernlanentemente alterada de las cicatrices y de 10s injcrtos de malla. La nueva autoimagen del paciente influye sobre su acritud hacia el sexo. Esta actirud se comunica ripidamente al cbnyuge. La pareja aprecia la comunicacion. El conyuge a menudo siente temor, especialmcute de lastimar a su parcja quemada, pero tambiin est6 interesado en descubrir formes para reanudar una actividad sexual mutuamente satisfactoria y placentera. La comprensi6n, la comunicaci6n, la imaginacion y la experimentecion pueden abrir oportunidades para reanudar una relaci6n excitame y afectuosa. Los pacientes uecesitan que se 10s tranuuilice accrca de one las amoollas producidas 'durante el contacio sexual i o son oeliuosas v no deben imoedir w e la actividad . sexual coniinlje. ~ c t i v i d i d e s e&cificas llevadas a cab0 pausadamente, como concederse mucho fempo, mantener cal-icias y tnovimientos suaves y charlar los deseos mumos, aumentarin la intimidad entre 10s miembros de la pareja."' Para la rnujer sexualmente activa es pre-

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KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ C Y AREHABILITACI~N

ciso considerar los mitodos anticonceptivos antes de que se reanude la menstruaci6n; las hormonas producidas durante el embarazo aumentan el ta~nafio y la densidad de las cicauices por quemaduras. Las escaras maduras pocas veces interfieren sobre el embarazo: sin embargo, el tejido mamario cicatrizado o perdido puede interferir en la lactancia. La lesion directa del pene o de 10s genitales femeninos es rara. Cuando existen cicatrices, puede ayudar el remodelaje por compresion con soportes elasticos y vestimentas de tipo bikini que no se levauten cuando el paciente se siente. El uso de sostenes escrotales de venta comercial con bandas anchas para las piernas y la cintura e iuserciones de gomaespuma y la induccidn frecuente de erecciones ayudan a reducir las contracturas peneanas. Es beneficioso el estiramiento enirgico y el masaje frecuente con una sustancia huo~ectante no viscosa. Los profesionales interesados pueden hallar htil el enfoaue oara el asesoramiento sexual de Milton ~rickso'n.El enfoque de Erickson, como lo describe Haley,"konsistia en ayudar a 1as parejas a centrarse en una acci6n positiva. Erickson pensaba que las parejas que han trabajado para lograr una forma afectuosa de vivir iuntas antes de un enisodio tensionante, con apoyo positivo y co&omiso entre sf, podrian resolver las dificultades sexuales. Una de las premisas basicas de Erickson es que el arte del matrimonio incluye lograr independencia mientras uno se mantiene simultineamente comprometido desde el punto de vista emocional con la pareja. Este tipo de adaptacion es crucial para la persona quemada, cuya recuperaci6n completa depende de su capacidad para capitalizar 10s recursos familiares. Tratarniento del dolor y del prurito Aun las quemaduras pequefias son dolorosas e interfieren en las actividades sexuales satisfactorias mientras estin cicatrizando. El uso de una analgesia adecuada sin el efecto colateral de problemas emocionales para ayudar a1 ejercicio c6modo y el autocuidado influye en la rehabilitacion exitosa y en la sadsfaccion del paciente. Marvin" p~-opuso q u e a medida que se disipen 10s mitos sobre adiceion a narcoticos entre 10s trabajadores de asistencia de la salud y a medida que se desarrollen drogas mis nuevas, la prevention o el control del dolor utilizando terapias fortuitas contra el dolor aumentaran. La autoriraci6n a los pacientes oncol6gicos para que administren su propia medicacidn y para que utilicen morfina oral de liberaci6n lenta o c6ckteles analgt5sicos permite una reduccion en la cantidad total de droga requerida. A medida que se inician enfoques mas huma-

nos como kste para 10s pacientes quemados se reduce la tensi6n para el equipo de rehabilitaci6n. Ahrenholz y Solem sugieren intemenciones farmacol6gicas especificas." A veces, cuando el oacienle solicita ~ i l d o r a s Dara donnir y pildoras para el dolor, el interrogatorio de un medico cuidadoso revelara aue estan indicados 10s antidepresivos, los farnlacos antiinflamatorios o 10s antihistaminicos. Es irnoortante aue el mkdico que esta a cargo recete las medicaciones, ya que uu paciente puede ingerir inapropiadamente firmacos prescriptos, drogas ilegales y alcohol. Algunos estudios han confirmado que las victimas de quemaduras que es probable que abusen de drogas, de alcohol o de ambos lo hacian ya antes del accidente." En estas situaciones puede estar indicado el tratamiento ambulatorio. Intervenciones sobre el comportamiento como la hionosis. la visualization o uroccdimientos de rLlajaci& aumeutan el efeAo de 10s farmacos v tienen el beneficio adicioual de acelerar la maduraci6n de la herida, porque las actitudes mejoradas acrecientan la participacion en el programa de rehabilitacioo. Los scntimientos de ira, tenor, soledad o desamparo llevan bruscamente el dolor a la conciencia del paciente."' Los pacientes se benefician al compartir las experiencias personales de alivio del dolor en un grupo de traumatismos couducido por un profesional entrenado en intervenciones conductuales grupales. Las intervenciones para el prurito se basan en la etiologia de la herida. Los pacientes experimentan alivio a1 saber que el prurito que acompafia a la cicatriracion disminuye de forma espont&neaen 12 meses. A medidi que progresa la cicatrizaci6n dc la herida puede ser necesario emplear medicaciones anGhistaminicas altemantes cada dos horas para prevenir el rescado. Las escamas prunginosas, las costras y el residuo de jab6n se evjtun pormedio de una higiene minuciosa utili'zando agua corriente. El agua caliente e s t i contraindicada porque el . edema v la sudoraci6n aumentan el ~ r u r i t o El tejido &o se humedece con una loci'h no perfunlada. El frote meiora la circulac~on venosa e impide que las ufias, que profilicticamente se mantienen limpias y cortas, abran la piel. Se continlia con la lubricaci6n y la humidificacion, incluso cuando se deteriora la goma de las vestimentas de compresion. Los vendajes elasticos, el Tubigrip o las vestimentas a medida disminuyen la estimulacibn de las terminaciones nerviosas al agotar 10s receptores y disminuir el edema. Los golpes ligeros, el uso de un vibrador o de un estilnulador nervioso electrico transcutineo o la aplicacidn de compresas frias pueden aliviar el prurito durante varias horas. El malestar ocasionado por la sudora-

:ION PARA PACIENTES CON QUEMADURAS

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cion en los poros taponados se reduce por medio de aire acondicionado. Para aliviar el prurito, especialmente durante las situaciones tensionantes, 10s pacientes deben practicar a diario la siguiente intervencilin de conducta de la respuesta de relajacih, que toma el modelo del trabajo de Benson":

dromes encef5licos orginicos se observan con mayor frecuencia en vacientes auemedos flue en &as poblaciones dk paciente\:i' La moib;lidad psiquiitrica presente antes de la auemadura s e asocia con'una mala adaptaci6n'psicosocia1 despuBs de acaecida la quemadura." Es interesante destacar que en un estudio piloto australiano, Tucker" ohsent6 que la gravedad d e la 1. SiBntese tranuuilaniente en una oosici6n quemadura no es un buen predictor de 10s rec6moda. Elija un lugar donde no se lo moleste. sultados psicosociales. 2. Practique mientras estQsentado en una silla Las caracteristicas de la persona autes de la c6moda con 10s pies apoyados sobre el piso, las quemadura, incluyendo 10s antecedentes fisimanos sohre las oiernas v la cabere sin aoovo. cos, emocionales, intelectuales, sociales y espi. 3. Cierre 10s djos. ' rituales, brindan conocimientos practices para 4. Respire por la nariz. A medida que respira el manejo inicial. Pero se necesitan otras habidiga la palabra "uno", en silencio, para usted. lidades. Los psiclilogos ayudan a la persona a centrarse en el presente, a recuperar tanto control como sea posible, a volver a definir el significado del accidente, a desensihilizarse con pero no utilice una a i a m i . A1 terminar, siinte- respecto a 10s recuerdos de la lesibn, a manejar aceptar grase tranquilamente durante varios minutos, al la tension de manera positiva,'" principio con 10s ojos cerrados y m i s tarde con dualmente la p6rdida y el trau~natismode una 10s ojos abiertos. No se pare durante algunos forma realista y a relegar estos problemas cominutos. mo parte del pasado. "Sacar 10s sentimientos 6. No se preocupe acerca de si ha logrado un afuera", es desalentador." La discusi6n repetinivel profundo de relajacion. Manteuga una ac- da acerca de la lesilin puede aumentar la gravetitud pasiva y permita que la relajacion ocurra dad del trastorno tensional postraumitico. Al con su propia marcha. Los pensamientos que orincinio 10s oacientes dehen mantener ~~- mecadistraen son normales. Cuando aparecen estos nismos de manejo frigiles pero dtiles, incluida la n e g a c i 6 n . ' ~ n v i 7 seiiala ' que deben esperarpensamientos, vuelva a repetir "uno". 7. Algunos pacientes comunican que es difi- se conflictos entre los pacientes, sus familias y cil juzgar por sf mismos si esti t6cnica funcio- el oersonal en las Qreas de cuidados intensives. na. Con frecuencia desputs de una semana de tensionantes y sumamente ttknicas, donde se prictica constante esos pacientes refieren un tratan lesiones por quemaduras. Los profesiosentimiento m i s alerta y pkrdida del malestar o nales de salud mental tratan las expectativas del personal y las necesidades del paciente. conciencia acerca de 61. 8. Los pacientes comunican tambi6n que si Tucker7' observ6 tamhien una incidencia elepractican este orocedimiento dentro de las dos vada de trastornos tensionales postraumiticos horas posteriores a una comida la relajacion no entre pacientes recienremente quemados. Este parece satisfactoria. La relaiaci6n orofunda a sindrome se defini6 en la tercera edicion del menudo se logra mejor d e s b 6 s dei despertar, Diagnostic and Statisticial Manual of Mental cuando el cuerpo estQbien descansado, v antes Disorders (abreviado DSM 111) con criterios esEl paciente quemado responde a un de tomar cualquier comida. Es posible 4ue us- pe~ificos.'~ ted esta familiarizado con el aumento de la ac- factor tensionante reconocible que evoca 10s tividad onirica despu6s de uua comida impor- sintomas de la angustia. Ademis, a menudo extante justo antes de ir a dormir. Ese es un ejem- perimenta suefios o recuerdos vividos e invasoplo de un aumento de la actividad mental en res del incidente. Otras caracteristicas ohservadas con frecuencia son una respuesta de sobrerespuesta a la digesti611. 9. Ademis, este procedimiento puede inter- salto exeeerada. alteraci6n de la memoria. una ferir sohre su suefio si se efectha dentro de las capacidad de concentraci6n reducida, evitaci6n tres a cuatro horas del momento de irse a dor- de los recuerdos del accidente v , seoaracidn de mir. la interacci6n social normal y del trabajo. El tratamiento se dirige a brindar a1 paciente tantas opciones como sea razonablemente posible, Cuestiones emocionales aliviando esi una sensaci6n d e desamparo. Las quemaduras extensas producen una de Tambi6n es beneficiosos implementar estratelas lesiones mas devastadoras v deshumanizan- gias destinadas a reducir la tension y establecer tes que un ser humano puede e~perimentar.'~ un asesoramiento individual dirigido a los ohAdemis, 10s trastornos premorbidos de la per- jetivos. Una intervention farmacologica breve sonalidad, 10s problemas alcliholicos y 10s sin- puede resultar apropiada.

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KRUSEN I MEDICINA F~SICA Y RE~IABILITACI~)N

Discapacidad parcial permanente

L a apreciaci6n de la extensidn de la lesion por quemadura y la estimacidn objetiva de lab secuelas que afectan el rendimiento son mas precisas cuando se basan en una evaluaci6n bbjetiva" efectuada por un medico experimentado. La evaluaci6n del cornpromiso permanente es una funcidn del m6d;co. La discapacidad o minusvalia se relaciona con la pirdida de rendimiento, la edad en el momento de la lesion, el nivel educativo alcanzado, las situaciones econ6mica v social. la funciSn sexual v la actitudde la pekona &mada hacia la recuueraci6n. Es resoonsabilidad del oaciente hacer contact0 con el supervisor y el m6dico en relacion con el retorno a1 trabajo. Sin embargo, el medico tiene la responsabilidad final de determinar cuando es m6dicamente seguro para el paciente reanudar sus compromisos laborales. Las siguientes preguntas resumen las secuelas de las auemaduras aue se deben considerar en la evaluaci6n de la ktensi6n de la discapacidad: icontienen las areas abiertas elementos pat6genos en el empleado'! i L a pie1 estA intacta, presenta ampollas o e s t i adelgarada? I L piel esti hurneda, flexible y resistente a la baja humedad? iQu6 duracion tiene la pie1 cicatrizada de espesor parcial? ~ Q u fragilidad e tienen los injertos laminares y en malla? iPuede tolerau la piel la exposicion a los extremos de calor y 6-io?"'j,La luz ultraviolela no filhada produce auemaduras solares'! ;C6nio esti oroeresando la repigmentacion protectora? iQu6 sensibilidad tiene la niel cicatrizada a las sustancias quimicas y al polvo? ~Presenta el empleado dolor residual'? iconstituye el edema cr6nico un problema en 10s tejidos declives? existe en conlracturas articulares? ilnterfieren estas contraciuras sobre el rendimiento laboral'? ;,El empleado muestra menor coordinaci6n y inala resistencia? i H a cambiado la sensibilidad del empleado v ha aprendido este a compensarlo'? exi is re cornpromiso visual? ;,Interfiere en el rendimiento laboral? ;Existen cambios en la capacidad auditiva? G ~ l i se n necesitan vestinientas para control de las cicatrices? iEstas nel t~nbajo?;,Exisre vestimentas interfieren & pbdida de la capacidad respiratoria? $e observa una desfiguracion grotesca, especialmente en las regimes facial y de las manos? $e puede camuflar? ;Interfiere en el rendimiento laboral? iHay amp~~laciones'! :,Ha cambiado la runcion coenitiva? iExiste temor a reeresar al trabajo o a los lugares donde se hallan indicios, coma el lugar donde ocurri6 la lesion? ~ E s t i tomendo el empleado firmacos que influyen sobre su estado de alerta? ~ C u i n d o podri conducir sin peligro un automovil?

Las respuestas a cada una de las preguntas anteriores, consideradas individualmente, intluirin en el relomo del paciente a un trabajo anterior. Quemado o no, aproximadamente un trabajador de cada 10 cambia su ocupacidn cada alio, y la preparacion para un trabajo nuevo 1-equiere-una-inGersi6nconsiderable dk tiempo y diner^.^ Cuando las adaptaciones del lugar de trabaio v 1as modificacknes laborales wermiten e< retorno del trabajador lesionado 'a la oosicion inicial se ouede recuoerar ri~idamente ia estabilidad labokl y econ6;nica. L& requerimientos de seguridad en la industria, la tlexibilidad de los empleadores, la creatividad de 10s asesores de rehabilitaci6n y la perseverancia del trabajador influyen en el I-esullado de la modilicacion I a b ~ r a l . ~ ? Los abogados a inenudo alientan a 10s pacientes para que demoren su regreso al trabajo por demandas pendientes; sin embargo, el paciente sacrifice una sensacion de dominio y de productividad plena durmte el period0 prolongado de inactividad. El retraso en el retorno al trabajo manliene al individuo, en el rol de paciente y le roba a la persona quemada la oportunidad de mejorar la autoestima por medio del La ' ~ convacto con Ins con~parierosde t r a b a ~ o . ~ incompetencia crbnica, la pirdida de toda expectativa de recuperar el estado anterior y la resignacion a ser discapacitado, incluyendo la acepracidn de 10s esdgmas de una menor capacidad social y sexual, no deben ser inevitaEl de discapacible~.~ ' riesgo de este si~ldrome dad disminuye con la intervenci6n temprana del equipo de rehabilitaci6n dirigida a hacer retornnr a la persona a un trabajo compatible con su nivel de 1recuperaci61i fisica. La asistencia psicolirgica para modificar 10s sueiios, 10s es[indares y las expectativas, las cxperiencias positivas y la participaci6n temprana de 10s abogados ay~ldan a 10s pacientesa la capacidad de I-ecobrar las caracteri$kas pcist~rioresa la deformidad para maneiar sus cambios ffsicos y emocionales, superar la depresion y sentirse orgullosos nuevainente. Las personas quemadae representan un recurso econirmico extraordinario. SLIproductividad ha sido interrumpida, a un costo inmenso para todos. Iniciar una actividad lo bastante gratificante como para ayudar10s B recuperar su estilo dc vida satistiactorio y su prestigio anterior a la lesion constituye el desnfio del profesional.

Cuestiones intantiles
Las quemaduras representan una de las formas mas comunes de abuso infdntil observadas por el medico. Cuando la quemadura es resultado dc negligencia o de abuso el niiio debe her

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KRUSEN / MEDICINA FlSlCA Y REHABILITACION

pacienles que se recuperau de quemaduras deben aprender a vivir cirmodamente con una pie1 irnperfecta. Estas personas comunican sentirnientos de tristeza y verguenza cuando 10s observadores se quedan rnirhdolos y haceu acom i o n e s condescendientes o crueles. Expresan que la aprobaciirn y el aliento de 10s amigos, la familia y las relaciones tienen mucha influencia para recuperar la oportunidad d e experimeutar una vida plena y satisfactorid. A pesar de su aspect0 externo modificado las personas quemadas piensau y sienten como cualquier otra persona. Los profesionales dan el ejemplo a 10s miembros de la comunidad a1 tretar a la persona quemada como a cualquier otra.
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KRUSEN 1 MEDICINA F ~ S I C A Y REHABILITACION


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51

Rehabilitacion de pacientes con c6ncer


MYRON M . LaBAN

En el manejo del paciente oncol6gico surgen muchos problemas complejos a medida que la enfermedad progresa de una etapa a otra. El especialista en medicina fisica y rehabilitacibn, reuniactndose con sus colegas 1n6dicos y quirhrgicos. puede contrihuir con habilidades especiales al diagn6stico y tratamiento de las complicaciones relacionadas con las enfermedades neopldsicas y su terap&tica. El enfoque multifacacttico del equipo q u e combina las habilidades del fisiatra y el fisiolerapeuta, el terapeuta ocupacional y el logoterapeuta, como se hace con huenos resultados en la rehabilitation de la discapacidad neuromuscular crirnica- puede utilizarse con igual facilidad en el manejo del paciente oncol6gico. Si hien 10s objetivos de rehahilitaci6n de la asistencia de 10s pacientes con sindromes de hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia, a m p u t a c i h , neuropatia y miopatia pueden mantenerse esenciahnente iguales, el tiempo de hardmiento a menudo se ve reducido por la enfermedad progresiva que requiere alteraciones frecuentes en la clasificacion d e los niveles funcionales de locomoci6n y cuidados personales. Los efectos directos o remotos del cincer propiamente dicho, el efecto residual de la cirugia ladical y los efectos colaterales trixicos de la quimioprofilaxis y la radioterapia, combinados con una comprensih empitica del proceso de muerte, constituyen desafios individuales o colectivos que el fisiatra debe dominar para convertirse en un miemhro exitoso del equipo de tratamiento oncolirgicu.

Cornpromiso direct0 de un organo

con metastasis cerebrales va enfaurnento a medida que se controlan m b eficazmente 10s cinceres sist6rnicos y se incremcnta la longevidad. Los carcinomas de pulmon y de mama son 10s tumores primarios m8s frecuentes que generan metistasis en el encifalo: 10s carcinomas de colon, pancreas y riiidn tarnhiin son tumores primnrios importantes. Alrededor del 20 al 40% d e todos los tumores en algun momenlo hacen metastasis en el encactfalo, y un 10% de estos casos demuestran multiples sitios de metlistasis. En mlis del 50%. de los casos 10s pacientes con carcinoma de pulm6n y melanoma maligno t a m b i h desarrollan metastasis encefalicas. Los tumores primarios del sistema nervioso central constituyen en su conjunto el 2 al 5 % de todos los tumores, y un 80% de estos afectan el encifalo. Los gliomas explican el 50% de todos los tumores encefilicos primarios, la mayor parte de los cuales son gliohlastomns. Los meningiomas son 10s tumores no gliomatosos m i s prevalentes. Los adenomas hipofisarios, principalmente de origen cromofobo, representan el 12 al 18% de las neoplasias inuacraneales. La mayoria de los tumores encefAlicos primarios de 10s nifios estin ubicados en la fosa craneal posterior. Los mcduloblastomas y los astrocitomas se presentan en un 30% de lo:, casos cada uno, y 10s ependimomas se hallan s6lo en el 12%.' Aproxirnadamente el 40% de 10s pacientes que se presentan con hemiplejia secundaria a metistasis encefilica pueden ser reintegrados a una mayor independencia y una mejor calidad de vida durante su periodo de supervivencia. Otro 30% obtiene cierto grado de paliacibn con irradiackn externa.' L& sintomas de heminaresia y afasia pueden desaparecer de manera es~ ~

Las met;lstasis cerebrales constituyen la complicaci6n neurologica mas fiecuente de la neoplasia sist6micn.' El numero d e pacienles

1144

KRUSEN I MEDlClNA F ~ C Y A REHAR~L~TACION

pectacular en comparaciirn con la resolucibn a menudo m i s lenta de 10s sintomas luego de un episodio oclusivo vascular. El tratamiento de rehabilitation debe comenzar tan nronto como sea medicamente factible. ~~-~~~ ~La prescripcidn debe adaptarse a objetivos razonables. Cuando una metastasis intracraueal es de progresi6n ripidd y se asocia con sintomas de cefalea, crisis focales intratables, cambios mentales y vdmitos debilitantes, 10s prograrnas terapiuticos paliativos para prevenir el desarrollo de contracturas, ulceras por decubito, tromboflebitis y dcsnutricion, asi como complicaciones vesicales o intestinales, son 10s m i s apropiados. Los objetivos d e rehabilitacion restaurativos o de sostin que uiilizan las tecnicas comprobadas que se emplean de manera satisfactoria en el paciente no oncol6gico son apropiados en aquellos plicientes cuyo nivel de funcion cognitiva y reserva cardiopulmonar son suficientes para tolerar la tension ffsica de la actividad. La dimidad v la autoestiL

cimiento de temores con frecuencia no expresados acerca de una oerdida inminente de las funciones cognitivasAytambien de la muerte conociendo v resoondiendo a las necesidudes v los descos del enfenno.
Medula espinal

Cada afio se detectan 4000 casos nuevos de tumor primario de la medula espinal. Los meningiomas y los neurofibromas constituyen el 50% de todos los tunores medulares y aparecen con mayor frecuencia en 10s niveles Loracicos. Los gliomas, principalmente del tipo ependimoma, representan olro 23%; la mitad d e ellos se originan en el filum tenninele o el cono medular. Menos comunes son 10s pertenecienles a un grupo diverso, que incluye los quistes epidermoides y ilermoides y los hemangioblastomas y cordomas.? Las metastasis epidurales con compresi6n medular son complicaciones muy frecuentes del chncer sisteniico. Aleunos estudios de auLas fuentes primarias m i s comunes son el cercinoma de mama, de pulmon, enfermedad de Hodgkin y el cincer de prosteta. El 90% de estos pacientes se presentan en un principio con dolor localizado en el sitio de las metistasis espinales. Con mucha frecuencia transcurren semanas a meses antes de que se desarrolle un patron radicular de dolor y debilidad suficiente como para justificar un eitudio diagn6stico inteusivo. En el 50% de 10s pacientes con enfermedad metastatica los hallizgos negativos ini-

..

dnmciales en 10s estudios radiol6gicos y 10s ex' nes de medicina nuclear pueden retardar el Iratamiento adecuado.'"n estas etapes incipientes el examen electromiogrlifico pucde ser util wara sugerir la uresencia de metistatis en los mlisculos paraespinales cuando los examenes v radioloeico son neurol6eico. centello~rifico normal&.' ~a tomogFafia a x k computarizada, con mielografia o sin ella, a menudo brinda la infom1aci6n mas importante sobre la patolopfa presente en la interfase 6sea-neurol6gica. Las imigenes por resonancia magnitica complcmentan ambos tipos de estudios al proporcionar una definici6n superior del tcjido blando. La identificaci6n m8s ternprana y el tratamiento quirurgico o radioterapeutico agresivos de las metistasis espinales ticnen mis probabilidedes de mantene;a los pacientes indepldientes y ambulatories que la demora expectante. El dificit neurol6gico puede producirsc por compresion mecinica directn de la midula espinal o la cola de caballo por el propio tumor a trav i s de diseminaci6n hematogena directa, habitualmente par la via del plexo epidural venoho de Batson o por colapso vertebral y compl-esiirn nerviosa uosterior. La paraplejia secundaria a la presi6n de una melastasis eoidural resuonde ma1 a la lamincctomfa descompresiva por sf sola excepto en el nivel de la cola de caballo, donde la presion prolongada se lolera mejor. Wrizht comunic6 sobre 38 pacientes que se encontraban paraplijicos o greveniente parapariticos antes del tratamiento. De los 17 tratados con radioterapia y cirugia combinadas el 50% sigui6 en forma ambulatoria luego del tratamiento. Veintifin pacientes fuero~i t k d o s con cirugia solamentk y solo tres (14%) siguieron siendo a~nbulatorios en el posoperetorio." Una fractura-luxacion patol.$gica que compromete la midula o que se asocia con inestabilidad vertebral dolorop secundaria a un carcinoma infiltrante debsser estabilizada por medio de dispositivos de fijacion metilicos, a veces con~binados con cemento de metacrilato dc metilo. La colocacion de alamhre en las apdfisis vertebrales cervicales adyacentes conibinada con fusion osea se utilim para estabilizar el cuello, mientras que en 10s niveles toricicos y Iumbares se emplean de forma similar las varillas de Harrington o Knodt (fig. 51-I)." Los soportes extemos. que incluyeu corses, ortosis y chaquetas plisticas molileadas, a rnenudo se toleran mal, en particular cuando las metastasis son generalizadas. El prondstico para la recuperaci6n funcional es mucho mejor para tumores primaries del canal espinal coma n~eningiomasy neurofibromas que para los tumores metestiticos, incluso despnis del tratamiento con irradiacion de alto

REHABILITACION DE PACIENTES CON CANCER

1145

voltaje adicional. Asimismo, los distintos tipos de tumnres metastiticos demuestran una variabilidad pronunciada en la respuesta al lratamiento. El carcinoma de pr6stata y el rnieloma suelen responder a la cirugia, la quimioterapia y la radiotcrapia cornbinadas. mientras que los carcinomas de lnania y pulm6n responden menos. E s ~ o s tumores tiencn una tendencia adicional a las metastasis lempranas y diseminadas. Los turnores rndiosensibles dentm del canal espinal. como el sarcoma de Ewing, 10s linfomas, 10s neuroblastornas y bas Ieucemias, pueden ser tratados e k a z m e n t e con radioterapia sin l a m nectomia."'." El puciente paraparitico con c h e e r requiere la misma atcnci6n inmediata al cuidado vesical: intestinal y cutineo que exigen todos 10s pacicnks con disfunci6n medular.' S e debe iniciar en seguida un progruma de rchabilitaci6n. adaptado a las limitacioncs posoperatorias de una laminectomia descompresiva y a los efectos debilitantes nsociados de la radiacidn y la quimiolerapia. A cste respecto. las decisiones terapiuticas rclacionadas con la movilizaci6n. la posicihn de sentado y el apoyo de peso en las extrernidades inferiores deben adoptarse con conocimiento pleno del tumor PI-irnario y evaluaci6n de cualquicr metistasis que podria causar una fractura palolhgica si el tratamiento fuera demasiado e n t g i c o (fig. 5 1-21, Si bien las mecinicas del tralamiento de rehabilitaci6n son sirnilares a las que se utiliran para 10s pacientes con lesion medular, 21 paciente oncologico a menudo tierle mks dolor y menos resistencia para la fisioterapia. Una ripida mejoria inicial en L a autosuficiencia funcional puede scr seguida por una deelinacihn constante. A este respecto, todo equipo destinado a las actividades de la vida diaria se debe ordenar con el potencial de tnanejo de un paciente que presenta una discapacidad que probablemente progrese n ~ i s quc cuando fue evaluada inicialmente.

Dolor
Para el lcgo, cancer es sin6nimo de dolor prolongado e intratable. El dolor ncurornuscular o n~usculosquelCtico segmentario es un factor concornitante de las metastasis oseas, y el dolor puede ser el anuncio d r una rnctastasls oculta. El manejo exitoso de este sintoina debilitanle y desmoralizan~edepende de la identificaci6n del sitio anatomico del compromiso neoplisico. Esta tarea se puede facilitar por lnedio de un conocimiento de la historia natural del tipo de lumor (fig. 51-3). Las metistasis espinales, con compromiso de los musculos paraespinales o sin el, presen-

tan dolor asociado en el 96% dc los pacientes. El dolor radicular o rcgional se presenta en el 80 al 90% de los pacientes con lesiones cervicales y lurnbares y en el 55% de los lulnores iorlicicos. El dolor por lo general precede y puede enrnascarar otros signos y sintonias neurolhgicos por varias semanas. Puede haber una ~roeresi6nrkaida desde dificit motores menorcs hasta la parlilisis tota1.l Las mcl6stasis hseas oueden ~roducildolor. , oero el desarrollo de iste y de otros sintomas y signos neurologicos no debe at]-ibuirsea las metistasis oseas sin considerar al menos una metistasis epidural asociada. Una metistasis c ~ i d u r a en l expansi6n

iifica en unu fist iemprana y si la midula esti

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KRUSEN 1 MEDlClNA FfSlCA Y REHABII.ITACION

Fig. 51-2. Los ejercicios de fiexlblidad con estiramiento en una paciente con esclerosis multiple cronica produjeron una fractura patologica en u n femur invadido por metastasis de u n carcinoma ocuito de la mama.

cornprimida. Un tratarniento bien intencionado pero ma1 zuiado, que incluya la terapia con traceion cervical. tarnbiin t i m e el potencial de acelerar las paresias cuando una metistasis extradural oculta esti enmascarada por osteoartritis cervical (fig. 51-41.1" Las metistasis espinales puedeil ser vertebrales, epidurales o parnespinales. Las mctLtasis que producen i k s t a b h d a d hsea ocasionan dolor agudisimo por distorsibn dc la I-icared de terminaciones nerviosas para el dolor en el periostio o de la I& mis escasa de termini~ciones nerviosas oara el dolor en el endostio. Las metistasis en vertebras u olros huesos, con hacturas o luxaciones o sin ellas, se pueden identificar radiol6gicamente y confirmar tanto por centellograma radioisor6~ico como Dor hiousia 6sea (fig. 51-5). Las metistasis epidurales pueden producir distorsihn de las terminaciones nerviosas para el dolor o pueden ser silenciosas hasta que se evidencian sintornas de p6rdida mielopitica debidos a compresibn; una vez sospechadas, se pueden confirnur pot mieloerafix ~~~~---. Las metastasis en 10s musculos paraespinales pueden ser identificadas electromibgrafiEarnentc, i ~ ~ c l u s cuando o no se asocian con disfuncidn neurol6gica o evidencias radiolirgicas de metistasis.' Un patron de desnervacion scgmenta-

]ria dc los inlisculos paraespinales limitada a la distiibucion de los ramos primaries posteriores con respeto de 10s rarnos antcriores puede ser la evidencia objetiva inis temprana de rnetastasis de los mlisculos peraespinales (fig. 51-6). Los carcinomas localmcnte invasores de la vejiga, el cuello uterino, el p u l m h y la prhstata pueden producir disfuncion del plexo lumbosa& o briquial y m ~ n o n e u r o ~ a t f a cornpresis vas de las ext~mnidades que tamhien se pueden localizar electromiogr'jficilmente (fig. 51-7). En cada caso, las anomalias elecirodiagi~osticas estin limitadas a la distribucidn de los ramos anteriores, lnientres que los ramos posteriores estin resuetados. Siernpre que las merislasis invadan uiw v 6 tebra. ocasionando suficiente inestabilidad como p r a pe~mitirla distorsihn del periostio. se produce dolor agudisilno. Las lineas dc fractura pueden ser evidentes o no en el cstudio radiologico. Una ortosis espinal apropiada para prevenir esta distorsion alivia rapidamente el dolor, lo que permite la relajacion del espdsnio muscular asociado y la reasuncidn de la posicihn de sentado y la deambulacihn (vkase cap. 27, Ortosis espinales). El calor y el masaje ban sido utilizados con buenos resullados desde la 6poca de Hipdcrates pal-a la analgesia y el alivio del espasmo muscular y se continuan con ejerci-

IIEHABILITWION U t PACIEkTES CON CANCER Fig. 51-3. Invasion de las vertebras cervcales por metastasis de carcinom a d e esofaao un mes d e s ~ u e s de es-

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Fia. 51-4. Metastasis e~idurales deun carcinoma ocultode pros-

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~~~

c16npara radiculopaiia cervical

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KRLISEN

IMEDICINA FISICA Y REHARILITACION Fig. 51-5. Colapso vertebral por metastasis de carcinoma prlmaro de uulrnon 4ue se oresenta como de nuca sin dolor en u n par~gidez ciente neurologicamente normal.

cios de movilizaci6n. que conducen a la deanbulacion y a la reanudacidn dc una actividad menos sedentaria. Mientras el paciente l e n s una ortosis adecuada de modo que no existtu distorsion periostica, estari relativamente libre de dolor. La esli~nulacidnelkctrica trenscutinea desernpefia un papel imponmte en el bloqueo fisiologico tle la perception del dolor en una proporeion importante d e pacientes. M s alli de esto, los rial-coticos administrados segun un esquema horario en lugar d e la demnnda proporcionan un eslado constante de anaiges i a . " Tambien sc han utilirado satisfactoriarnente varizrs drogas psicotr6picas 11-iciclicas Dara l o ~ r a r un estado comodo de funci6n. A k d i d a u q u e mejora el dolor el pacienk puede relajarse, dormir por la noche y participar en su propio profranxi de rekabilitaci6n mientras se emplea 1 2 1 radioterapia de alto voltaie o la ouim~&crapia para un &aque dil-ecto d 4 lumor.' Cuando cl dolor va no responde a la radioterapia ni la quirniotirapia y e i necesario aumcntar 10s narc6licos para lograr alivio. pueden scr utiles Ins proccdimientos quil-hrgicos ahlativ ~ s . En ~ ' un principio istos siempre deben diri-

girse al sislema ner\,ioso perifkrico en lugar de al siste~na nervioso ccntl.al. Los procedimienlos quirurgicos prderidos incluyen rizotomia quimica o bloqneo celiaco con alcohol. Con pocu frecuencia puede ser necesariq la cordoromia toricica quirurgica. La cordoromia cervic~ql pcrcut&nen y la electroanalgcsia de la columna dorsal son procedimicntos rclativamente nuevos. La col-dotomia cervical percutanea. al contrarin del procedim r con miento toricico abicrto. se puede I-e a 1' anestesiu local. Arnbos procedimicntos pueden afcctar el control esfintcriano y de ias extrcmidades inferiores, especialmenlc cuando se efectuan bilateralmente. La cordotomin, ya sea pel-cut6nea o nbiertu, en general se reserva para 10s pacientes con una expcctariva de vida inferior a un ailo. El bloquco nnestesico resultallte fiacasa en el 40% de 10s proccdimientos de cordotomia lo]-icica abielta cn menos de un a50 y en el 100% de todos Ins PI-ocedirnientos cervicales percurineos. La eleciroestimulaciSn directa de la columna dorsal de las fibras tictilcs protop6ric;rs y pn)pioceptivas de la mCdula espinal te6ricamenle

KEHARIL.ITACION DE PACIENTES CON CANCER

1149

Fig. 51-6. Adenocarcinoma metastatic0 en musculo paraespnal adyacente a u n nervio. debe inliibir cl dolor tranmiitido poi las fibras C. Los electrodes se colocan sobre la medula toricica cuatro a oclio segnientos por encima del nivel de entrada de los innpulsos dolol-osos en la m6dula y se cstimulan con un pulsn de milialnp de 0.1 ms de duraciou a una frecucncia de 50 a 200 hertz con un estiniulador implantado por via subcutinea. Si hien la estiinulacibn directa de la columna dorsal puede elevar el umbra1 del dolor 60 a 100%. existen riesgas gravcs asociados con el implante subdural y esta ticnica ha sido supesada en oran parte ? por la esrimulaci6n elictrica trmscutanea." quc dernuestsan disminucibn de las velocidades [le conducci6n con unidades motoras miopiricas proximales y neuropiticas distales son tipicos de la neuromiopatia carcinoniatosa. El 12% de todos los pacientes con dcrmatomiositis presentan una neoplasia asociada. No obstante, por encima de los 50 aiios de edad, el 50% o mis presentari una neoplasia asociada. Eli la gran mayoria de 10s cams los sintomas combinados de erupcioii periorbitaria y dcbili: s extrernidades proximales preceden a dad de 1 10s dc un tumor suhyacente. Un patron electroinioprifico de hipercxcitabilidad de la memhrana muscular asociado con unidades inotoras miopaticas, evidencia histolopica de necrosis Efectos secundarios del carcinoma muscular y enzirnas sericas elevadas es iipico de cstc sindrome. Si bien no se ha descubierto La neuropatia, la polimiositis y el sindrome un lipo tumoral espccifico asociado con demiamiastknico a menudo se asocian con neoplaria toniiosi!is, con fiecucncia sc comunican carciy se pueden presenter con anterioridad a su nomas de mania. pulm6n. estbmego. ovario y identification clinica. Cada sindro~ne pucdc ser Gtcro,"." El sindrome miastenico mas a inenudo asoidentificado por media de estudios electrodiapn6~ticos.'~~'' ciado con cercinolnn dcl pulmon dc cilulas cn Se ha ohservado que la neuromiopatia carci- avena, aunque similar en su sensibilidad al cunornalosa. la prescntacion clinica combinada rwe y quejas sintomiticas iniciales de dehilide debilidad proximal de las cxtreniidades y dad. difiel-e de la miastenin grave tipica en v~iatrofia con una reduccib~ldistal de los retlejos rias caractcristicas importmles. quc incluyen tendinosos profundos, se x o c i a con lnuchos ti- respeto de 10s ~nusculos inervados por los pares pos de neoplasias. Sin crnbargo, es mas proba- cmneales, retlejos tendinosos profundos dismible que aparezca con carcinoma de ovario o de nuidos o ausentes y ninguna respucsla diagnospulrnirn. Se ha idenrificado evidencia de neuro- tics a la ineostigmina. La estilnulaci6n tetillica miopatia en 16% de los pacientes con estas dos del nervio a 20 estimulos por segundo o mayor neoplasias. Los estudios clcctrodiapnosrico~ produce 1111 incremcnto de l w potc~nciiilesevo-

Fig. 51-8. Piexopatia braquial posirradiacon con a l ~ teracion funcional de la rnano.

de la irradiacion. El 2% de 10s pacientes que reciben m6s de 4000 rad en la meduln espinal desarrollaran paresias en el nivel del tratemiento.?' Menos discapacitanles pero de aparicion mas frccucnre son 10s sintomas de dolor y rigidel en campos previos de trataniento radimte, sobre todo en la pelvis y a su alrededor. Las arso electromlografico de una rama del nervio'crural tralgins en las articulaciones sacroiliacas y en para el vast0 interno. la sinfisis pubiana no:son raras luego de irradi. , u.o'n para carcinoma de endometrio. La evicados 'diaccio~l en luear " del decremento tinico dcncia radiorr8fica de deeeneraci6n osteoartride la miastenia grave a frecuencias mas lentas tics de las articulaciones subyacentes se puede de estimulacion." El clorhidrato de ~uanidina acomoafiar de evidencia electnmioer.iEica de ha sido mas eficaz quc las anticolincsterasas en potenciales pn)longados de inserci6n p el aumento de la resistencia a la inserci6n del elecel trarnmicnio de este sindromc. trodo sugiere fibrosis de 10s musculos irrndiados. Este grupo particular de pacientes a menudo responde hicn a una combinecibn dc coniComplicaciones del tratamiento costeroides interarticularcs. diatcrmia y ejercicios dc fexibilidad. La radioterapia cervical y toracica tiene el La miclopatfa o plcxopatia progresiva por potencial de producil- complicaciones neurol6radiation que sigue a la radioterapia de una gicas y vasculares progresivas. En el primer caneoplnsia situada cerca de L a columna vertebl-al so se puedc desarrollar una plexopatia braquial es una complicaci6n bien conocida del tsata- de desncrvacih y. en el ultimo caso, una artemicnto ( f i g 51-8). Una mielitis transversa irre- ritis carotidea estenosante pnede precipitnr un versible suele comenrnr 9 a 12 meses despuis sindrome de accidente cerebrovascular tardiu.?'

Quimioterapia

La quimioterapia del cancer sistkmico que utiliza un enfoque con mliltiples fii-macos presupone que la eficacia de 10s firrnacos seri aditiva, mientras que la toxicidad de 10s agentes individuales disminuirli y se diversificara." Entre el conjunto de efectos colaterales de 10s agentes quimioterapt5uticos comunes se encuentran 10s trastornos neurol6gicos especificos del firmaco, como neuropatia perif6rica sensitivomotora. disfunci6n de los nervios craneales, meningoencefalopaiia, ataxia cerebelosa, paraplejia y disfunci6n cerebral." El empleo de algunos agentes mielosupresores produce hemorragias, especialmente cuando el recuento plaquetario cae por debajo de 10.000 por mm'. La coagulacidn intravascular diseminada y la invasion tumoral directa tambikn tienen este potencial de producir hemol-ragia. Cada una de ellas puede producir una disfunci6n neurol6gica secundal-ia, especialmente cuando el sangrado ocurre en un area cerrada como el espacio retr~peritoneal.'~ Si bien habitualmente estan relachnadas con la dosis, las cornplicaciones del tratamiento rnedicarnentoso son en extremo imprevisibles y algunos pacientes demuestran efectos t6xicos graves con dosificaciones teran6uticas modestas. Cuando se sos-oecha una neuropatia incipiente, la electrorniografia y 10s estudios de velocidad de conducci6n son aurapiados. Estos estudios pueden ser diagn6sticos y pron6sticos, lo quc permite una adminibtracidn m6s prudente del agente y el tratamiento de rehabilitaci6n. Los pacientes con una neuropatia clinicamente sintornitica se manejan con ejercicios de flexibilidad, coordinacion y fortalecimiento y con el uso d e auxiliares d e la deambulacibn y ortosis livianas cuando est6n indicados.
Tratamiento quirurgico

La resecci6n quirljrgica de una neoplasia primaria o metastatica, ya sea que se realice como curacion o como medida paliativa, se asocia con el riesgo inherente de complicaciones. Las lesiones de los nervios cervicales asociadas con la cirugia facial y cervical y el dolor cervical intratable como resultado de la p6rdida de 10s mlisculos de sostin de la cintura escapular luego de m a disecci6n cervical radical sieuen representando uu desafio continuo para el tratarniento reconstructive v la rehabilitacibn. En ocasiones las parilisis de nervios perifiricos y del plexo son productos del riesgo asociado incluso con una disecci6n muy cuidadosa. Si bien o c u r e n con menor frecuencia que en el pasado. siguen apareciendo aun con procedimientos quirljrgicos menos radicales. El linfe-

dema que sigue a una mastectomia radical puede requerir tratamiento. pero su incidencia se ha reducido mucho con la aceptacion reciente del procedimiento de mastectomia modificada. No ohstante, incluso en este grupo de pacientes, el traumadsmo del homhro o la infection posoperatoria pueden producir linfedcma que requiera hornbeo neumaiico intermitente c o m plementado por un manguito de retention y una manopla.'" La cirugia de amputation puede variar desde la amputaciirn localizada hasta la amputacidn radical y masiva. La hemicorporectomia con sus problemas asociados en el manejo de la ostomia y los soportes de chaqueta plistica es uno de los procedimicntos mis radicales."l La antigua doctrina para la amputaci6n de una extremidad por una neoplasia era la transccci6n por encirna de la a~ticulacion proximal a la lesion. En la actualidad algunos cirujanos sugieren amputar solo 5 a 8 cm en dirccci6n proximal a la lesion visualizada por radiologia o centellograma oseo." En otros casos se ha utilizado la resection osea segmentaria en l u ~ a de r la am-outacihn, con el s&mento 6seo &ernplazado por una varilla intramcdular o iniertos 6seos en un esfuerzo por conservar la longitud dc lca cxtrcmidad. Esros enfoques se han aceptado par las quirnioterapias de combination eficaces. La ticnica de adaptxion prot6sica posoperatoria inmediata del paciente oncol6gico ha conducido a una recuperacion fisica y psicol6gice mas rapida del paciente y su familia.'? Otro beneficio es la facilidad con que se pueden modificar los casquillos temporarios y permanentes para acomodar la retraccirin del muii6n que acompafia a la deambulacion temprana y a la quimioierapia progresiva. Si bien es costosa, la adaptacion protisica del ampntado joven por encirna de la rodilla no es Inas costosa que proporcionar una pr6tesis para el a~nputado vnscuPar de edad avanrada. El tiempo de desgastc de la protesis en ambos es groscramentc equivalente a 2.2 afios."

Manejo
El restablecimiento cornpleto de L a funcion debe ser siempre el objetivo de la rehabilitacion. Cuando no se puede obtener, la rnetd sia capacidad gue siendo el lnantenimiento de L t'uncional en su extensinn completa. Los esfuerzos del equipo de rehabilitacion a menudo logran reintcgrar al paciente oncol6gico a una vida activa y provechosa. Los objetivos de la rehabilitacion deben adaptarse a cada paciente y, si es necesario, alterarse de acuerdo con las necesidades camhiantes del paciente. Los objetivos se pueden identificar como preventives,

1152

KRUSEN I M E D l C i N A F~SICA Y REHABILI'CACION

restauradores, de sosten y paliativos. Los objetivos son preventivos cuando es posible predecir y evitar por medio del tratamiento anticipado las cnmplicaciones de la neoplasia o del tratamiento, p. ej., contracturas y lilceras por decubito. Son restauradores cuando la discapacidad puede ser manejada con un tratamiento apropiado y cuando el paciente se puede adecuar lo suficiente como para reducir a1 minimo cualquier discapacidad residual. Son de sosten cuando el tratamiento de intervencion diario mejora la funcion, conserva la capacidad del paciente para cubrir las necesidades de autocuidado y le permite un sentido de autoestima a pesar de la enfermedad progresiva o la discapacidad sostenida. Los objetivos son paliativos cuando se utiliran para anticipar el potencial de desnutricion, para retardar los problemas del reposo en cama con su pirdida acompaiiante de 3% de la fuerza fisica por dia, para manejar 10s problemas respiratorios, intestinales y vesicales y para limitar las contracturas y las ulceras por deciibito. Los objetivos adaptables de la rehabilitacicin se pueden clasificar mejor en relacidn con 10s niveles de asistencia que incluyen diagndsiico y pretratamiento, tratamiento definitivo, convalecencia y transicion. Cada fase en el problema especial del cincer requiere reevaluaciones frecuentes que son necesarias para la adaptation a una discapacidad creciente. Los esfuerzos iniciales pueden dirigirse a la deambulacion y a 10s cuidados personales. M i s tarde puede ser necesario volver a orientar al paciente a la silla de ruedas y a la actividad asistida para los cuidados personales." Por liltimo, el objetivo puede ser la asistencia de apoyo del paciente inmovil. Al comienzo de la evaluacion se deben realirar todos los esfuerzos posibles para rnovilizar 10s recursos familiares y comunitarios a fin de proporcionar asistencia de ayuda y de sostin en el hogar co? el objetivo de acelerar la planificacion del La participation de la familia, nece'saria en todos los niveles de funcion, es imperativa durante las etapas finales de la asistencia de sosten. Equipos tales como camas de hospitales, sillas de ruedas, ascensores y orros elementos de enfermeria se pueden obtener en prkstamo a traves del "gabinete para cincer" de la unidad local de la American Cancer Society. La asistencia dc enfermeria que proporciona la Visiting Nurse Association es un auxiliar invalorable del manejo del paciente en su domicilio. Si bien las instrucciones para la asistencia del paciente que esti confinado a la cama, incluyendo nutrition y cuidados cut& neos asi coma manejo de ostomias y catkteres. se debe proporcionar a la familia antes del aka del hospital, es esencial una supervisi6n continua por la enferrnera isi it ante.'^

La conciencia del estado del pacienle oncologico depende una vez mis de un seguimiento cercano y atento. El dolor durante los ejercicios articulares de la amplitud de movimiento asistidos puede ser el primer indicador de una nueva mel5stasis o fractura patol6gica. El aumento de la debilidad puede ser un signo de mielopatia par presidn creciente o neuromiopatia. A travis de un enfoque positivo y de sosten del tratamiento el equipo de rehabilitacion puede ayudar a superar el sentimiento de desesperaci6n y desamparo que acompaiia al diagnostico del c6ncer diseminado. Es posible que el paciente tema menos a la muerte propiamente dicha que al estar abrumado por el proceso de morir con sus ansiedades acon~paiiantes, dependencia creciente y miedo a1 abandono. Los pacientes que no reciben un apoyo adecuado pucden aislarse por completo y recharar todas las posibilidades terapiuticas. Sin embargo. la mayoria de 10s pacientes nunca pierden la esperanza y dan la bienvenida a todo el apoyo emocional y fisico. Se debe hacer un esfuerzo importante y continuo para que el equipo de rehabilitaci6n tienda un puente entrc aquellos que trata y no puede curar y 10s que de cualquier forma moririn abandonados a la pena y a la soledad. En la erapa terminal del cincer todos 10s miembros del equipo medico y de rehabilitacion dehen continuar con los esfuerzos por niantener el contacto con el paciente y apoyarlo de modo que no se sienta abandonado y soloq"" La espera es un componente terapeutico de este proceso. Puede ser que se encuentre o no el momento correcto para brindar apoyo a las preocupaciones del paciente sobre el bienestar de su farnilia, incluyendo economia. hijos y conyuge, y finalmente la muerle. Una vez que sealnos capaces de aceptar nuestras pmpias carencias para curar y para ad.optar una espera proxima conlo un acompaiiante afectuoso del pruceso de muerte, c o ~ especialistas o traeantes estaremos mis seguhs la proxima vez que esperemos.'"
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REI-IABILITACION

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Relacion de la rehabilitacion con la inactividad


EUGEN M. HALAR - KATHLEEN R. BELL

El objetivo principal de la medicina de rehabilitaci6n es mejorar la funci6n ffsica y psicosocial en los individuos con eufermedad cr6nica y discapacidad de modo que puedan alcanzar el nivel 6ptimo de independencia. Para lograr este objetivo no s61o es preciso efectuar un diagnostic0 y tratar la patologia y las pkrdidas funcionales sino tambitn controlar las complicaciones potenciales que podrian causar problemas o discapacidad adicionales. Por lo tanto, la prevenci6n y el tratamiento de las complicaciones se hallan entre 10s principios bisicos del profesional de rehabilitaci60. Las complicaciones del reposo prolongado en cama, la inmovilizaci6n y la inactividad no siernpre hm sido reconocidas como una causa comdn de disfuncidn. S6lo en las ultimas cuatro decadas los clinicos han tornado conciencin de 10s efectos fiocivos del reposo en cama y la inacriyidad prolongados y de los efectos beneficiosos de la actividad y el ejercicio. H i p h a t e s fue el primem en afismar que cl ejercicio fortalece el cuerpo, mientras que la inactividad conduce al deterioro. Durante toda la historia medica temprana muchos medicos recomendaron la actividad y el movimiento como herramientas utiles para conservar la salud mental y ffsica. No obstante, Hilton en 1863, y mas tarde Thomas, Johns y otros influyeron profundamente en las attitudes de 10s clinicos con respecto a la actividad al promover el reposo en cama y la inmovilizacibn como principio bisico para la cicatrizaci6n tisular.!' L a actitud de "reposo hasta que cicatrice" prevaleci6 en la medicina occidental durante las cuatro primeras dkcadas de este siglo,"" pesar de la poca evidencia que apoyara estos puntos de vista." Has-

ta 1960, por cjemplo, se pensaba que eran necesarias 6 semanas para la cicatrizacion completa del infarto de miocardio sobre la base de 10s est~~dio post s mortenl de White y. por esta razon, se prescribian como mfnimo seis semanas de reposo en cama para el tralamiento de 10s infartos de miocardio."' La hipotensi6n postural y la trombosis venosa profunda eran bastante comunes en estos pacientcs. Con el transcurso del tiempo la experiencia clinica ha dictado un cambio hacia la movilizaci6n mas temprana, con una disminuci6n resultante en la duraci6n de la hospitalizaci6n y en la incidencla de morbilidad importante asociada con el periodo posterior a1 infarto de miocardio. La prictica actual de movilizaci6n temprana comenz6 despues de la Segunda Guerra MundiaLy fue promovida y Taylor.'*"' E l inipor los estndios de D~itrick cio de los viajes es@ciales en la decada de 1960 ha dado nuevosfrnpetus para una mayor investigaciiin de los efectos nocivos de la inactividad prolongada. En la actualidad es comiln que se acepte que la inactividad puede producir una amplia gama de efectos adversos sobre mliltiples Srganos y sisternas (cuadro 52.1). Si bien estas complicaciones no respetan ninguna edad ni sexo, lab personas cr6nicamente enfermas, ancianas y discapacitedas son particularmente susceptibles.'" Con la inmovilizaci6n prolongada una persona normal y sana desarrollari opresion en el dorso y en la musculatura de las extremidades, dehilidad y osteoporosis y tambi&n desacondicionamiento cardiovascular. El paciente con una enEermedad neurol6gica preexistente u otra dolencia cronica desarrollara las mismas complicaciones pero a un ritmo m ~ ~ c h mis o acelerado. En esta pobla-

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KRUSEN I MEDlClNA FISICA Y R E H A B I L I T A C I ~ N

Durante la locornocidn o la actividad fisica extenuante el melabolismo muscular pucde aunlenlar 5 0 a 100 veces m i s que en reposo, 4.",.5,, Este incuemento en el indice rnetab6lico, a su vcr. produce un inel-ernento de 15 a 20 veces en la irrigaci6n muscular y desencadena una respuesta cardiopulmonar fuerte. La eficiencia de la respuesta cardiopulmonar pa. ra el trabajo muscular depende de la flecuencia con la quc se aproxima a la capacidad funcional mixima del musculo. Debido a esta interaccidn, la respuesta cardiovascular maxima disminuye gredualrnente con la actividad fisica reducida."'9"u" Esta declinaci6n de la capacidad funcional musculoesquelitica aurnenta en 10s individuos cr6nicamcntc cnfermos o discapacitados que se mantienen en reposo en cama por el dolor o por patologia de otros 6rganos. La inactividad prolongada y el reposo en cama invariablernente p~-oducirjn una amplia gama de electos 1~lusculoesquel6licos adversos. entre los cuales 10s mis sobresalientes son la debilidad por desuso, las conti-actul-as. la artropatfa dcgenevativa y la osteoporosis por inmovilizacicin. DeOiIidad y atrofia p o r desiiso La inactividad afecta directamente la fuerra muscular, la resistencia y el vigor. En la posicidn de decubito la actividad n~uscular es minima y la fi~erza ejercida por la gravedad sobre los huesos y el tejido concctivo de sosten esti reducida. Con el reposo en cama completo y prolongado un musculo perderi 10 a 15% de la fuerra por semana y 50% en tres a cinco semanas. En dos meses la mast muscular se retraeri hasta la mitad del tamaiio original.*' Los cambios histoldgicos observados en el musculo por microscopia electronica despu6s de seis semanas de inrnovilizacidn son degeneracion de las fibras y una proporci6n aumentada de grasa y tejido f i b r ~ s o . ~ Los ? ~ 'primeros ~nusculos que se vuelven d6biles y atr6ficos son 10s de las cxtrcmidades inferiores y del tronco que se ulilizan para resistir la gravedad. En un estudio clisico Deitrick dcscribi6 la debilidad muscular en sujetos sanos despues de cuatro a seis semanas de reposo en cama forzado.'qa mayor perdida de fuerra ocurrio en 10s mlisculos gastrocnemiosoleo (20,8%), seguidos por el ~nusculo tibia1 anterior (13.3%) y por 10s musculos de la cintura escapular y el biceps (8,7 y 6,6'%). No ocu~rio ninguna pirdida delectable de fuerza en 10s musculos intrinsecos de la rnano. Esta reducci6n de la fuel-ra se acompaiio de atrofia muscular, dernostrada por medicio~iesde la circunfereucia y de cortes transversales (viase cuadro 52-2).

Cuadro 52-2. Canzhios histoqiriniicos y metalu~jio d e iu inai.ti~,idcrd hdiicos <,,I ei nilis<~rlo ~~olot~godo*
( ~ 7 (4 m8isudo / u ~ , c o dc i w <r i ~ ~ i d d Se reduccn: El tailiailo dcl cork liansversal rlc Ias fibrils muscu1;~l-e\ hiopsindni (42%) Atmfin predumiiimte de fihrnh n~uscnlarc\iipo I

Cmhiw

Enrimas onidaiiws

Succinil dcd~idrogeoitaii Cieniina loslbqoinnsii Al~nucci~amictlru dr fuentes de comhuiliblc

Cieatina
Gluchgcno

Consumo dc VO.mix Contcnido inlraceluli~r de ngoa Aumenlo dcl cunlsnido entracclolnr de i ~ s u ; ~

La debilidad del cuadriceps, dc los gluteoh y de 10s musculos extensores del tronco afecta particularmente el asccnso de escaleras y la deambulaci6n prolongada. La dificultad para realizar actividades de la vida diaria y la ~ n a l a tolerancia al trabajo pueden ser resultado de debilidad muscular generalizada. Otras consecuencias comunes son dolor muscular, dolor y caidas." lumbar, inestabilidad de la rnal-cl~a Es posible observar algunas alteraciones dc los parirnelros fisiol6gicos del musculo con la inactividad prolongada. En particular la actividad enzimitica oxidativa 1.esulta negativamente afectada, lo que provoca una d i s ~ n i ~ ~ u c de ion la tolerancia al dibito de oxigeno y una acumulacion mis temprana y prolongada de icido lactico,1'65

Los primeros estudios"dernostraron que el reposo en cama se asociaba con un estado catabdico, quc ocasionaba un aulnento de la eliminaci611 urinaria de nitr6geno. El desencadenante para este balance n&ativo de! nitrtigeno sigue siendo desconocib; se ha mplicado una degradacion de las proteinas musculares y una sintesis reducida de proteinas contrictiles. Recienternente se ha observado una cvidencia de enzimas proteoliticas activadas por el calcio localizadas en el sarcolema. o t ~ - a teorias s para la atrofia y la degeneracih muscular han incluido alteraciones en la intluencia dc los factores de crecimiento (por ejemplo, fibroblasm o factor de crecimiento epidbmico) o una reduceion en 10s sitios de uni6n del ~ a r c o l e n ~ a . ' ~ " ' La fuerra n~uscular varia mucho en cada individuo y esti directarnente relacionada con la actividad del sistema neuromuscular. El ejercifisiolSgico especifico que cio cs el esti~nulo

RELACION DE LA R E I - I A R I I J T A C ~ ~ CON ) N LA INACTlVlDAD

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Cuadro 52-3. Ej'i~tos conocidos dcl ejercicio acrohio sobre 10s sistcnlas coipor-airs
ML~CLIIO

Aummtan:

Se reducrn: Cardiosm<aim Aumcntan:

Fuecza ~nuscular.resislenc~iiy liahajo y tolerimcia ul ejcrciciu Enipleo dc oxi,ocno Densidad dc capilxes Acli\'idad enrimirica oxidativ;i Prodoccl6n de icidu liclicu ii una V O p i n duda Volunm~ venlncular ilquicrdo de fin de diistuie Volumen <ist(llicocnrdiaco Flujo sanguineo perifinco Eficienciu del mlisculo cardiaco FibrinCllisis Frecueiiciii cardiac* a una captaci6n de onigenu &&&a Prebi6n arlcrial Producto frscuenciii cardi~ce/prcsi~n arterial IZesistenciii vasculitl pclil'trica Agregaci6n plaqodnria Lipoprotcinas de nlta densidad Ernpleo de icidos gi;isor l i h ~ e i Toleruncra id calor Endotiinns Tciglic6ridos Nivcl de glucemin de ilyunu Aurnento de la capticidad de trahajo PcevenciCin dr ia oslcoporosis

Se icducen:

Mefohdlii o jltoin,uiiolJ

Aumentan:

Se reduce":
General:

puede aumentar la capacidad funclonal y revertir la atrofia par desuso y la debrlidad muscular si se utiliran la intensidad, la frecuencia y la duraci6n apropiada~.'~""" Utilizando un ejercicio submixinio (65 a 75% del maximo) se puede revertir la debilidad por desuso a un ritmo de 6% por semma, ritmo mucho m i s lento que el ohservado para la perdida original." Los ejercicios isom&tricosproducen un aumento de la fuerza muscular pern sus efectos sobre la resistencia y el condicionamiento cardiovascular son suboptimos. Los ejercicios isotonicos, por otra parte, mejoran de manera significativa la capacidad funcional de 10s sistemas musculoesquel6tico y cardiovascular.5s" El aumento de la potencia puede ser de hasta 20 a 40% por semane en Ins individuos sanos? "lo" Despues de una demora de algunas semanas un aumento de la potencia se seguiri de un aumento del tamalio muscular. Estc aumento de la masa muscular se debe principalmente a la hipertrofia de las fibras individuales, que puede alcanzar un incremento del 50% en el exainen del carte transversal, y a un incremento en la densidad de 10s cavilares del musculo. El an& srs hiatoqufmico ha demosuado que el volumen de las mitocondrias par fibra muscular y la ac-

tividad enzimitica oxidativa tambi6n est6n aumentados (cuadro 52-3)." Varios mecanismos son I-esponsables del aumento en la capacidad muscular luncional. La tnayor densidad de los capilares y el aumento del flujo sanguineo en el musculo prolongan el trinsito de la sanrre. lo aue oermite una mavor u absorcion de nutrientes y oxigeno. El mhsculo urooiamente dicho muestra una actividad enzik i t h oxidativa elevada, con mejor empleo de piruvatos, icidos grasos y cetonas. El aumento proporcional en el uso de 10s icidos grasos libres reduce la demanda de glucosa, lo que preserva el deposit0 y las reservas de glucogeno. Este incremento en las reservas, junto con un mejor empleo de 10s nuwientes de alta energfa; contribuye de manera significativa a la resistencia m u ~ c u l a r . " Los ~ mlisculos deben emplearse con regularidad para mantener su capacidad funcional nom~al.

La debilidad y la atrofia por desuso se tratau m i s eficazmente con prevenci611, particular-

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KRUSEN 1 MEDlClNA FISICA Y REHABILITACI~N

Cuadro 52-4. Efecios de la inn~ovilidady de 10s /I-as1or;:osn!usculoesquelPticos sobi-e el desarrollo de conlractui-as"

Dolor, fibrosis muscular, falta de esti- I . Conrracturi~s mi6gcniis Estcucturaies iamiento y dr nmvilidad 2. lnfiarnacidn 3. Degeneracihn B. Factor entrinseco Mlisculos deieqoilihrados. posicidn articular ma1 adaptada y !novaidad reducidn 1. ~riiumatismo' Entrinseciis

2. Inflainacihn
3. Infcccihn 4. lnrnuvilizacihn B. Fibrosis capsular C . Teiido blando, ligamentos mticula& 3 . Ti-osrornos dc lejiilus hlondoi A. Fibrosis cutinsu, suhcr~l&~eii (qucmaduras) B. Tcndhn. cqonewoslr 1. Traumatismo 2. Inflamaci6n C. Calcifi caciones iheteiar6oicas)

Dolor, rigider y falta de estiramiento Dolor y faita de estiramienlo (movili dad)

Capsulilies Tejid" bland" articular

Reslstencia rnecinica a1 lnovimirnto y 3. Contracturas de los tejidos blandos el dolor Dolor, fibrosis y movimicnlo reducido Tcndinosas, tqido bliindo Resistcnciil d rnovimiento v el dolor

mente uoroue el crado de debilidad v atrofia en 10s individios c$ enfermedad cr6nka preexistente es dificil de determinar. La nlovilizacibn temprana, 10s ejercicios terapiuticos y el entreoamiento funcional son 10s mitodos m i s senci110s y m5s eficaces de prevencidn. La contraccibn de un m~isculoa 20 a 30% de la fuerza rnixima durante algunos segnndos al dfa mantendri su fuerza. En 10s individuos sanos las contracciones a1 50% de la fuerza maxima durante un segundo al dia tambien han demostrado ser efectivas."" " R 1 f " La estimulacidn elCctrica se pnede emplear en el caso de un m6sculo o gru~o muscular'inmovilizados aislados nard FreGenir la pCrdida de fuerza y de m a s a . ' ~ o r eiernulo. - . la estimulacibn nodria aolicarse en el musculo cuadriceps si Cste estuviera introducido en un yeso largo para piema, lo que consel-. vari la fuerza y acortara el period0 de rebabilitacibn despues de la inmovilizacidn."

En terminos generales, una contl-actura se define como la falta de amplitud de movimiento pasivo comuleto a partir de limitaciones articuiares, lnusculares o de 10s tejidos blandos. Las contracturas puedeu ser divididas en tres categorias de acuirdo con la localizaci6n anatomica de 10s cambios anatomopatolbgicos: contracturas artroginicas, mnscnlkes (mibge-

nas) y del tejido conectivo (cuadro 52-4). De estos grupos, las conlracturas mi6genas y del tejido Mando se asocian m i s a menudo con inmovilidad. Si bien otros trastomos predisponen a1 paciente a la contractura, el factor causal linico m i s frecuente es la ausencia de rnovilizaci6n de una articulaci6n. Tres factores bisicos desernpefian un papel importante en el desarro110 de la contractura: posicibn de 10s miembros, d~mcion d e la inmovilizacidn y moviliracibn de las partes no afectadas. El agregado de contractura en cualquier articula&5n redncir6 la movilidad y la capacida? para regizar actividades de la vida diaria, Especialmente en personas con trastornos neuromusculares discapacitantes. La contractura de Los flexores d e la cadera reduce la extensidn, acorta el paso y hace que el paciente camine sobre la base de 10s dedos con un aumento de la lordosis lumbar y un increlnento consiguiente en el consumo energitico. POI razones biomecinicas, las contracturas en flexibn de la cadera producen un acortamiento relativo de 10s tendones de 10s rnuscu10s isquiotibiales lo que, a su vez, flexiona la rodilla. No es raro observar que el paciente con una contractura en la cadera desarrolle limitaciones de las articulaciones de la rodilla y el tobillo (fig. 52-2). Las contracturas en extensibn de la cadera con limitation pronunciada de la flexidn no se hallan con frecuencia. Tanto las

RELACION DE LA REHABILITACION CON LA INACTIVIDAD

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Fig. 52-3. U n paclente con contractura de rod~ilay en fiexlon plantar deblda a lnfarto isquernlco dei
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y fue sometldo a cirugia de puenteo de arteri&c&onarias. - - - Su sitio donante en la pierna izquerda no

gastrocnemlo. ~novilidad en silla de rucdas como los trasl:~dos en autorn6vil se encuentran allerados en las contracturas avanzadas en exlension de la extremidad inferior. Las causas mAs comuncs de contracturas dc la asticulaci6n de la rodilla son cl acortamiento de 10s tendones de los miisculos isquiolibiales y tejidos blandos apretados por enci~nade la rodilla. Si uria contractura cn flexion de la rodiIla time 30 grados o ruis, 10s m ~ s c i ~ l o cuadlis ceps, isquiotibiales y gastrocnemio debcn trabajar n16s intensamcnle durante la fase de p s tura de pie del ciclo de la marcha (p, ej., el trabaio dcl miisculo c u a d r i c c ~ saumenta en un sistencia. La tirantez de 10s milsculos gastrocnernio s d e o cs la causa m i s frecuente de contraclura en flexion plantar (fig. 52-3). Si una contractura produce flexion plantar del tobillo, dos articulaciones adyacentes. las articulaciones de la ~vodillay metatarsiana. sufren mayor tension durante el apoyo de peso. La tirantel de 10s ~nlisculosgastrocilemio-s6leo tracciona cn extension la nrticulacion dc la rodilla, lo que conduce al gcnu recurvatum y a 10s cambios dcgenerativos de la articulacidil d e la rodilla. La conlractura en tlcxi6n plantar produce unn ausencia del golpe del td6n y reduce la fasr de separacih dcl pie de la marcha. La contractura de 12 extrernidad superior puede ocasionar altcracibn de I'unciones lales como alcance. vcstido, asco. alimentacion y la artic~;lacion, el mlisculo o el tejido blando estin contraidas y q u i mecanisrnos subyacentes desernpefian un papel en el dcsarrollo de la contractura dc modo clue se pucda dirigir apropiadamenle el tratamienro.

CONTRACTURAS MLISCULARES
Las contracturas musculares pueden ser secundarias a factores inlrinsecos o extrinsecos. Una conwactura n~uscularintr-inseca es de nauuede asociar con proturdlezn estructural v . se . cesos inflamatorios, degenerativos, isqutmicos o traumiticos en el mirsculo propiamente dicho. La miositis y otras e n f e k e da 'd ea inflamatorias conducen rapidamentc a1 desarrollo de fibrosis muscular. Las distrofias lnusculares son ejemplos clasicos de un proceso degenerativo. Los cambios histol6gicos en las distrofias incluyen pkrdida de fibras musculares, necrosis segmenvuia d e esas fibras, aspecto anormal de las fibras musculares residuales y aurnento de la lipocitosis y la fibrosis." El resultado finales la degeneration del musculo y la proliferaci6n de nuevo tejido conectivo posterior a1 acortamiento muscular. La fibrosis tarnhien esti implicada como secuela de 10s cambios isquemicos o d e traumatismo directo del m6sculo (v6ase fig. 52-3). Inmediatamente despuis de una hemorragia se produce un depbsito de fihrina en el sitio de sangrado. Dos a tres dias m i s tarde las fibras de fibrina son reemplazadas por fibras reticulares, que fonnan una malla laxa de tejido conectivo. Si el musculo se lnantiene inmovilizado se forma teiido denso apenas a los siete dias. En el transc;rso de tres iemanns las bandas anchas de teiido fibroso denso resistirin el estiramiento, lo que limiteri la amplitud de rnovirniento de la articulncibn. Entre las causas de acortamiento muscular intrinseco la osificacion heterotopica es resultado d e metaplasia d e coligeno a hueso. En las lesiones de la mkdula espinal y otras estructuras del sistema nervioso central o despuis de cirugias de la cadera la osificacion heterothpica no es rara." La causa se desconoce; sin embargo, una alteracion local en el metabolismo o el flujo sanguine0 (estasis) junto con la alteracion sistkmica en el nietabolismo del calcio ocasionada par la inmovilidad se consideran factores ca, en general se acepta que el mantenimiento agresivo de la amplitud de movimiento es el fundamento del tratamiento preventive."" La contr-actur-a n?.nscnlar extr-inseca o posicional puede deberse a espasticidad, a parilisis o a la restriction mecinica (posicional) del movitniento. Los musculos espisticos producen un desequilibrio dinimico del control lnuscular en las extremidades afectadas. La longitud habitual del musculo espistico se reduce, lo q u e estimula una postura flexionada en la extremidad superior y flexion plantar e inversi6n en la extremidad inferior. Si se perrnite que estas posiciones persistan y no se logra una amplitud

completa de movimiento, se producirzi acortamiento. La coutractura espistica temprann puede ser contrarrestada aplicando a1 mlisculo una tension de alargamiento durante varios segundos. Las contracturas m i s graves asociadas con espasticidad son d e dificil tratamiento pero pueden responder a una combination dc amplitud d e movimiento pasive con estiramiento prolongado, aplicacion de calor o frio en el m6sculo espistico, medicacibn antiespasticidad, bloqueos de puntos motores o bloqueos nerviosos especificos. Si los grupos lnusculares paralirados no pueden urouorcionar un balance adecuado a 10s mlisculds opositores, puede aparecer una contractura. Por eiemplo, " . en la varilisis peronea cr6nica. el musculo antagonists, el triceps sural, suele estar contraido, lo que provoca inversion del tobillo y deambulacion alterada. Es esencial el estiramiento prolongado pat-a mantener el ~- movimiento del triceos surd v el estiI-arniento o el apoyo de 10s musculos peroneos dtbiles oara restablecer la actividad funcional normal. Los factores mecinicos comunmente producen contractura en los pacientes confinados a la cama e inactlvos. Se presenta cierto grado de acortamiento muscular, incluso en la persot e 10s na sedeutaria v saua. e s ~ e c i a l ~ n e n en mlisculos que cruran mliltiples articulaciones. Los trastornos intrinsecos del musculo uueden aumentar el efecto de 10s factores posic~onales en el desarrollo de tirantez muscular. En la distrofia muscular, por ejemplo, las contracturas en flexion plantar son uroducto del acortamiento mu\cular intrinseco temprano y d e la posicion incorrecta del miembro. Los extensokes de la cadera a menudo son lnuy debiles, lo que obliga al paciente a desarrollar una lordosis lumbar excesiva y a caminar sobre 10s dedos del pie para ubicar el centro- de gravedad por detras de las cader2%y pordelaute de las rodillas. Sin embargo, la marcha sobre los dedos del pie impide el estiramiento del triceps sural que habitualmente se logra durdnte la fase de postura de pie de la marcha, lo que estimula a1 tejido t'ibrbtico a acortarse aun mis. Si no se reconoce esta secueocia, se podria suponer que la fibrosis es la unica rarbn para la contractura en flexion plantar. El alargamiento quirurgico del tendon de Aquiles en este caso acorta la masa muscular, debilitando de ese modo 10s tlexores plantares y disminuyendo la capacidad del paciente para caminar sobre los dedos del pie. Como la marcha sobre los dedos del pie en estos pacientes no es sblo resultado de la contractura sino que tambitn se efectlia para facilitar la deambulaci6n, la funcibn disminuida puede ser consecuencia de una intervenci6n inadecuada.
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.A REI-IARILITACION CON LA INACTIVIDAD

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Los mlisculos de dos articulaciones suelen ser los primeros en acortal-se cuando no s e mantiene la amplilud de movimiento normal. Los tendones de 10s isquiotibiales, los muscu10s del dorso, el tensor de la fascia lata, el recto crui-al y el gastrocnemio se encuentran entre Ins tipos mas a menudo afectados. Para los pacientes que permanecen en reposo en cama la tendencia a desarrollar contractura es promovida por la posicion tipica de cornodidad, es decir, caderas y rodillas flexionadas y tobillos en flexi6n plantar. En 10s pacientes que presenlan artritis inflamalarias las posiciones de comodidad pueden ser particularmente peligrosas. Las mediciones de la presion intraarticular y los esludios d e evaluation del dolor indican que la presi6n y el dolor en la articulation son inferiores a 35 a 45 grados d e flexi6n de cadera y rodilla y a 15 grados de flexion plantar de tobillo. Por lo tanto, durante 10s periodos de tumcfacci6n articular mlixima y sinovitis estos pacientes suelen asumir posiciones de desventaja biomecanica para estos mlisculos de dos articulaciones, lo que produce acortamiento muscular extrinseco y fibrosis intrinseca de la capsula articular. Otro grupo de pacientes con una tendencia a desarrollar contracturas inducidas mecanicamente son los ainputados. La contractura en flexi6n de la cadera en 10s amputados por encima de la rodilla se debe principalinente al hecho de sentarse lareo tiemno en una nosinirgicamente en estos pacientes tambikn contribuyen a la posicibn defectuosa y a las contracturas fijas en flexion y abducci6n. El amputado pol- debajo de la rodilla con una tendencia a la posicion de sentado prolongada y a la inmovilidad desarrolla acortamiento de Ins tendones de 10s isquiotibiales debido a la flexion prolongada de la rodilla. La aplicacih de un vendaje posoperatorio rigido con la rodilla mailtenida en extension permite el desarrollo de una contractura en extension d e la rodilla con flexion restringida de &a debido a la tirantez del musculo cuadriceps. Todavia existe controversia en la literatura con respecto a la contribuci6n de 10s componentes del m6sculo a la resistencia a1 estiramiento pasivo. Cuatro factores se consideran importantes: I ) la propiedad viscoel6slica pasiva inherente de la fibra muscular; 2) el colageno intramuscular; 3) el nivel de actividad de las motoneurouas gamma y 4) el estado de excitacidn del sistema nervioso central. La influencia del reposo en cama y la inactividad prolongados sobre estos factores no ha sido investigada a conciencia. A1 parecer 10s muscu10s sufren ulia contractura durante la inactivi-

dad debido a que existe un cambio en la naturaleza y el contenido de las fibras de coligeno que rodean y se entremezclan con las fibras musculares (colageno del endoinisio. el pcrimisio y el epimisio). Los resultados de todas las investigaciones indican que la fibra muscular, al menos en el inicio de L a contractura, contribuye muy poco a su fhnacilin. Las fibras musculares individuales siguen la ley de Hook y se alargan de fonna lineal. Algunos estudios sobre 10s componentes de las fibras musculares, en las que se dej6 intacto solimente el sarcolema, indican que si bien la membrana muscular posee elasticidad, es solo una fraccion de la elasticidad total de una fibra muscular iinica. Ademis, durante la tensi6n pasiva, el s a r c o l e n ~ acomienza a alargarse cuando ya ha tenido lugar alrededor del 40% de la elongaci6n de la fibra muscular. Por lo tanto. el consenso es que las miofibrillas m i s que las membranas musculares constituyen los principales contribuyentes a la elasticidad de la fibra muscular. Una fibra muscular aislada puede ser elongada en forma maxima h a m un 300% de la longitud d e reposo por oposicion a todo cl musculo, que puede alargarse solo hasta un 30% de su longitud de repose."""" La estructurd muscular intracelular, estudiada en un preparado d e fibra muscular linica durante la elongaci6n inicial, muestra una elasticidad a la oue se adiudica un valor de 5 x 10 dinas uor he las fibrillas de coligeno e s significativamente mayor, l o 1 "dines por em'. EII cnnsecuencia, la malla de fibras de colageno es el factor mas importante en la restriceion de la elongation pasiva de todo el musculo. La contribucion progresiva de la malla de fibras de coligeno a la tension pasiva cuando el musculo se estira puede explicarse por el hecho de que, a mayor tensibn, existe un reclutamiento progresivo de fibras de coligeno dkbiles que contribuyen a la resistencia aumentada. Todas las fibras de coligeno en un musculo en reposo no estan orientadas en paralelo al eje longitudinal de la fibra muscular y en la direcci6n de la tracci6n muscular. A medida que aumenta la lension pasiva un numero progresivamente mayor de fibras de coligeno se enderem en la direction de la tracci6u y se vuelven mas eficaces para proporcionar resistencia pasi~a!'~ Ad ~ e m h , durante la elongacion, casi todas las fibras d e coligcno sufren un estiramiento maximo incluso antes de que participen los elementos de las fibras musculares, lo que indica que las fibrillas de coMgeno pueden desempeliar un papel importante en la resistencia pasiva al estiramiento.""""

I1

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KRUSEN 1 MEDICINA F~sICAY REHABILITACION

En condiciolles normales laa fibras de colagerlo lienen forma espiralada y estan dispuestas de manera l a m para permitir una amplitud de movimiento total. Sin embargo, si se mantirue una posicihn esforzada del musculo durante m i s de cinco dias, el tejido conectivo laxo en la masa rnuscular se acorta y luego cambia gradualmente a un tejido conectivo denso. Tarnbiin se puede alterar la proporcion relativa entre fibras musculares laxas v densas en el tejido blando que rodea una articulaci6n, lo uue cornnlica el orablema. En caso de uuemaduras laLinnloviiidad promoved la priliferaci6n de tejido coligeno nuevo, provocando un rapido desarrollo de multiples contracturas articulares. PREVENCIONDE LAS CONTRACTURAS MUSCULARES Los ejercicios de flexibilidad realirados tres veces por semana durante 10 a 15 minutos en individuos sanos pero inactivos son suficientes para mantener la longitud optima de reposo de los musculos largos, que a veces no se esliran durante la aclividad diaria normal o la locornocion. La amolitud de movimiento activo con estiramiento terminal tambi6n debe diriglrse al musculo de dos articulaciones si el obietivo es un manlenim~ento efectivo del movimiento articular comnleto. Para las contracturas musculares leves la amplitud de movimiento pasivo con estiramiento terminal sostenido es efectiva si se aplica durante 20 a 30 minulos dos veces al dia. En las contracturas graves se requiere un estiraniento prolongado aplicado de fornia continua como ininimo durante 20 a 10 minutos. El estiramiento prolongado suele acompaiiarse de aplicacion de calor. Para las contracturas musoa culares el calor se aplica a la masa n~uscular la uniih musculot&dinosa. S e recomienda el ultrasonido como modalidad de calentamiento profu~iddpalm las contracturas estructurales (intrinsecas). Esto elevar6 la temperatura muscular hasta 40 a 43C. lo uue influir6 sobre las propiedades viscosas del tijido conectivo y optimizara el cfecto del e~tiramiento."~ Siemnre que el n~iisculose estire se deben estabilizar bien las partes proximales del cuerpo. Por ejemplo, la pelvis se debe estabilizar antes de aplicar un estil-amiento energico en flexion de la cadera para prevenir la tensi6n excesiva sobre el area lumbar b@. La colocaci6n de firulas dini~nicaso yesos seriados es un enfoque que pucde utilizarse si el estiramiento pasivo prolongado no produce ~ selos resultados deseados. Aplicando L I yeso riado o una firula dinimica se puede lograr un estiramiento sos~enido duranle varios dias. El

yeso se aplica inmediatamente despuis del esliramiento pasivo para obrener los mejores efectos posibles. La reaplicacion del yeso por lo comun ser efectua cada tres o cuatro dias, luego del estiramiento y el cambio de posicion. Los yesos seriados suelen utilizarse en la contractura plantar y en tlexion de rodilla graves. Para las articulaciones mas pequelias de las manos o los codos esta indicada la colocacion de firulns dinimicas. S e emulean bandas elisticas nara proporcionar la tensi6n requerida en la direcci6n aououiada. Las f6rulas dinarnicas oermiten el uso'fukional del miembro mientrag se ilplica el estiramiento.
Contractura del tejido conectivo de la articuiacion

Las contracturas artroginicas suelen ser resultado dc inflamaci611, infecci611, artropatia degenerativa o traumatismo repetido. El dolor,, que se debe a den-arne sinovial o se asocia con inflamacion y artritis, culmina a menudo en rigidez articular (voluntaria o involuntaria) e inmovilidad. La rigidez o la ininovilidad prolongada permiten la retraceion del coligeno de la c2iusula articular v del teiido blando. En las artr;patias degenerkivas [ a pirdida de cartilago es el factor desencadenaute del dolor articular v d e la alteraci6n de la amplitud d e movimiento (cuadro 52-4). Si bien el dolor suele ser un aspecto importante de la enfermedad articular. los oacientes con pirdida de la sensibilidad doloro& y de la propiocepcion pueden desarrollar artropatia degenerativa grave (articulacion de Charcot). Sin embargo, estos pacientes pueden tener una movilidad articular relativamcnte bien conservada por la falta de dolor v . rinidez. La corirraciura cupsu/ui~ es..un i.esultado comun de la inmovilizaci6n prolongada. Si una cipsula articular y el"xejido blando adyacenle no son estirados rep&darnente por el rnovimiento articular, las fibras de colbgeno se acortarin y restringirin la amplitud del movimiento complelo. Si ocurre una puoliferaci6n del tejido coligeno pucde producirse una contractura cansular aun mavor. La contractura del natrdn capsular afecta la amplitud d e movimiento completo en todas las direcciones. El hombro es un silio comun de contractura de la capsula articular que suele ser inducida por tendonitis bicipitai, bursilis subdeltoidca y cambios degeneralivos del mannuito rotador con I-ieidez a ~ t i cular posterior. La progresion de la contractul-a capsular puede conducir un hombro congelado y a una p6dida de la funcidn del brazo. La c6psula posterior de la rodilla cs otro ejemplo de acorkxniento capsular, que Lambien es consecuencia de la tlexitrn prolongada. El sindrome

IltLAClON DE LA RLHABILITACION CON LA INAC'TIVIUAD

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de contractura infrarrotuliana es una proliferaci6n del tejido fibroso por dehajo de la r6tula despuis de la cirugia de rodilla y es promovido por la inmovilidad prolongada que restringe la flexidn. El tejido blando que rodea una articulaci6n tambien se puede acortar por inflamaciSn, trau~natismo o posiciones defectuosas de una extremidad. El acortamiento y la proliferaciirn de las fibras de col6geno en el tejido blando suelen limitar el movimiento solo en una direccidn del movimienlo articular.

y la r o t x i o n cxterna antes d e la abduction formda.


Efectos de la inrnovilizacidn sobre el desarroiio de artropati'a degenerativa

A~tropatiadegenerativa por inmovilizaci611 es un t i r ~ n i n outilizado para definir los cambios articulares degenerativos graves producidos por la inmoviliraci611 prolongada en animales de experimentacidn y tiene importancia clinica. La limitation de la amplitud completa del movimiento puede ser resultado de procesos PREVENCIONDE LAS CONTRACTURAS patol6gicos en la propia articulacidn, es decil-, ARTICULARES Y RESTABLECIMIENTO debidos a carnbios cartilaginosos o sinoviales DEL MOVlMlENTO ARTICULAR asociados con dolor e inmovilidad. Es preciso Se utilizan dos principios bisicos en la pre- mencionar aaui aue la inmovilizaci6n orolonvencion de Ins contracturas artroginicas y de gada de una articulacibn en animales de experitejidos blandos: posicion optima de la articula- mentaci6n uroduce cambios a~ticulares deeeneci6n afectada y 1novilizaci6n articular tempra- rativos clinicarnente bien conocidos, asi coma na. Si se presenta una contractura, la extremi- contractura c a ~ s u l a r con el desarrollo de una dad inmovilizada debe ser colocada en una po- contractura articular fija. En un estudio sobre sicion aue oemlita mantener el estiramieoto fi- animales la inmovilizacion ueriodica v contisiol6gio 6ptimo. La literatura no proporciona nua durante 30 dias indujo k m b i o s ar&culares ninguna guia clam sobre cuindo se debe iniciar degenerativos graves, es decir, destruccion del la amplitud del movimiento activo o pasivo en cartilago con engrosamienlo y una capsula artila articulacion con sienos decrecienta de in- cular contraida.'"La idea actual es que la capfecci6n o inflamaci6naguda. Hace poco se ha sula retl-aida y la inmovilizaci6n articular en introducido un enfoque mas agresivo de la re- una posicibn fija producen una compresi6n movilizacidn para prevenir las contraauras en prolongada de 10s sitios de contactos del cartiarticulaciones infectadas u operadas. El enfo- lago y su dzgeneracion. Esto conduce a una reque de movimiento pasivo continuo utiliza dis- duccion del contenido de agua del cartilago, a positivos concebidos especificamente para di- una disminuci6n en el contenido de hialuronato i'erentes articulaciones con el objeto deApropor- y condroitin sulfato y a una pirdida de hexalnicionar un movimiento continuo pasivo a la arti- nas del tejido periarticular. En las conuacturas culaci6n inmediatamente despuis de la cin~gfa artrogenicas cr6nicas la proliferation del tejido articular o durante la infeccion.' El principio conectivo periarticular e intracapsular ocurre bisico del enfoque es brindar un movimiento junto con adelgaramiento del cartilago, ingurpasivo indoloro a la articulacion afectada sin el gitacidn vascular y resorcidn del hueso trabear: 19" uso de los musculos a fin de prevenir la com- cLll presion del cartilago durunte las contracturas musculares fuertes. Cuando se aplica estiramiento terminal m a Efectos de la inrnovilizacion nualmente a una articulaci6n contracturada la sobre ei desarroiio de osteopenia desviacion leve de la articulaci6n puede pre- e hipercalcernia venir la mesion sobre el teiido blando v la Si bien el fenirmeno de la pirdida 6sea ducompresikn de la articulaci6n. Esta maniobra es varlicularmente aulicable en articulaciones rante 10s periodos prolongados de inmovilizacon gran capacidad'de movilidad, por ejem- cidn es b k n cono&do, <menudo es clinicaplo en el caso de la articulaci6n del homhro. mente silencioso durante aiios. Las radiograEn la contractura en aducci6n y rotaci6n in- fias habituales no revelan la presencia de osterna del homhro el deslizamiento normal ha- teoporosis hasta que se produce una pirdida cia abajo de la cabeza humeral en la cavidad del 40% de la densidad 6sea total. El centelloglenoidea se previene par media de 10s aduc- grama 6seo puede ser positivo, particularmentores contraidos. Por lo tanlo, la ahducciirn te en las rnetAfisis de 10s huesos largos y en toforrada puede producir c o ~ n p ~ - e s i i d in e Ins do el esqucleto axial, debido a un flujo sanguilendones del manguito rotador contra el acro- neo regional aumentado.18" En las enfermedamion. Se debe intenrar un estiramiento aplica- des neurologicas acompaiiadas por parilisis, do en la direccidn de la flexion hacia adelante como las lesiones medulares, la osteopenia

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KRUSEN I MEDiClNA FiSlCA Y R E H A B I L I T A C ~ ~ N

puede ser tan avanzada que la fractura de 10s los individuos m6s jlivenes y en 10s hucsos con huesos largos puede teller lugar cot1 una fuerza apoyo de peso. La resorcidn dsea aumentada durante la inrelativamente pequeiia. Este prohlema dcbe considerarse cuando se proyecta un programa movilizaci6n parece ser un factor importante de e~erciciospara personas paraplt~icas,cua- en la pQdida 6sea a pesar de la falra de supredripEiicas u otms personas paralizadas. Un in- si60 de la paratohormona. En general la condividuo con alteraciones en el metabolismo centraci6n sirica total d e calcio se nmntiene dseo, como ocurre en la osteoporosis posme- normal. al inual aue la fosfatetnia."" Sin eninopiusica o en la enfermedad de Paget, tam- bargo, el caicio, el fdsforo y la hidroxiprolina b i i n puede correr un riesgo aumentado d e urinarios estin si~nificativa~nente aumentados. fracturas similares si se mantiene en rcposo lo que ocasiona uo balance negativo de mineral e ~ . "La ' ~ cxcrecidn urinaria de calcio es mdxiprolongado en cama. El sindrome de hipercalcemia por inmovili- ma hacia las siete semanas de inmovilizacilin. zacilin no es poco cornlin en 10s niiios y 10s Durante un periodo de 30 a 36 semanas de readultos j6venes; algunos estudios han indicado poso en cama se estima que se pierde un 4.2% que hasta un 50% de 10s niiios sanos con frac- del calcio corporal total.'3"1.v" turas linicas del miembro inferior (en un yeso o n~antenidos en traccidn) y reposo en cama presentarin hipercalcemia confirmada por hallaz- El sistema cardiovascular gos positives en las pruebas de l a b o r a t o r i ~ . ~ ' La alteraciirn de la capacidad funcional carAparece hipercalcemia sinlomitica aproximadamente cuatro semaoas desputs del inicio del diovascular es otra complicacion cornlin del reposo en cama. Los primeros signos incluyen reposo prolongado en cama con inactividad. anorexia, dolor abdominal, constipation. niu- Se observan cuatro manifestaciones adveisas seas y vomitos. Los siguos neuroldgicos positi- imuortantes en el sislema cardiovascular: 1) vos son debilidad, hipotonia, labilidad emocio- red'istribuci6n de 10s liquidos corpurales; 2) h; nal, estupor y, finalmente, coma. La hiperten- uotension uostural; 3) desacondicionamiento si6n severa tambien puede acompaiiar a este sindrome,\i.t,4.7,.>?4 Se debe considerar el diagn6s- cos. La presi6n de la columna de sangre en 10s tico frente a1 decubito prolongado de un nifio o un adulto joven con una fractura. Los auxilia- vasos del tronco y Ins extremidades inferiores res de laboratorio en el diagnostico son niveles durante la postura d e pie es responsable del elevados de calcio en sangre y orina, una rela- desplaramiento de 700 ml de sangre en 1as ci6n de calcio y creatina mayor de 0.40 en una piemas. En la posicion de declihito dorsal esta muestra de orina de 24 horas, paratbormona presilin hidrostitica se elimina, lo que provoca normal y aumento de los niveles urinarios de que 500 a 700 ml de sangre retorncn a 10s pulhidroxipn~lina.Los niveles shicos de fosfatasa tnones y a1 lado derecho del cora~611,aumenalcalina, fosfato, creatinind y nitrogen0 ureico tando asi el volumen sanguineo central y la disgeneralmente son norm ale^.^^ tension de los barorreceptores de aka presiou. La ley de Woolff establece que la morfologia Esto ocasiona la suoresih de la liberacilin de y la densidad oseas dependen de las fuerzas que hormom antidiur4,tica. En experimentos en aniactuan sobre el bueso.'~"."%as fuerzas nonna- males esta suoresion de hormona antidiurttica les e s t h interrbmpidas durante la inmoviliza- esti mediada )or el &vio vag6. Sin embargo, cihn y .en Ins situaciones sin apoyo de peso. AIL en pacientes que han recibido un trasplante carg u m s estudios realizados en animales indican diaco tambien se presenla supresidn de la horque la resorci6n osea es la alteration primaria mona antidiuretica, aun cuando est6 seccionado en la cinetica 6sea;?"sto es particularrnente el nervio vago a1 corarlin. Algunos dias de recierto para el hueso trabecular. aunque la pirdi- poso en cama ~ r o d u c e n una diuresis imnortanda de hueso cortical puede ser importante."' La ie, que oL.asiona una p6rdida de 8 a l i % del evidencia en animales y en estudios en seres hu- volumen ~ l a s m a t i c o durante las dos primeras manos con inmovilizacion prolo~~lgada apoya la semanas de reposo en cama. Durante la segunnocion de que existen dilerentes fases de pirdi- da a la cuarta semana de reposo en cama la p b da osea."' La etapa inicial es una perdida rdpida dida plasmitica puede llegar a1 15-2096. La de hueso con reversion igualmente ripida. La respuesta cardiaca n la redistribuci6n del volusegunda etapa de pirdida &seacomienra aproxi- men sanguineo es difel-ente al principio y m k madamente 12 semanas despuis de la inmovili- tarde durante el reposo prolongado en cama. El raci6n en perros y es rnis lenta pero de mayor aumento del volumen sanguineo central que duracihn. La fase inicial es aquella en la cual el aparece al recostarse produce un inct-emento en volumen 6seo se mantiene en 40 a 70h del vo- la Crecuencia cardiaca, el volumen sistolico y el lumen original. El litmo de ptrdida es rnayor en volumen minuto.""'?' La activacibn de 10s ba-

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KRUSEN 1 MEDlClNA FISICA Y R E H A B I L I I ' A C I ~ N

nar un incremento de la frecuencla cardiaca 35 a 45 latidos oor minuto mavor uue la frecuencia basal obtenida para el m~smo'csfuerro.Esto conslituye una reduccidn aproximada del 25% en el rendimiento cardiovascular.i"lO"" Tambitn se auede demostrar insuficiencia cardiaca cuando und persona es inclinada hasta una posicidn erecta. El incremento en la frecuencia del pulso de 60 latidos por minuto al inclinarla hasta una posici6n erecta es el dobls de la respuesla normal de 15 a 25 latidos por minuto. La tolerancia a1 ejercicio y la capacidad de trabajo estan significativamente reducidas luego del reposo en came y la inactividad. Muchos estudios ban demostrado una disrninucion en la captacidn maxima d e oxigeno (1 7 a 28%). Al parecer la duraci6n aulnemada de la inactividad se correlaciona negativamente con 10s cambios en la V0,max. Despuis de die2 dias de reposo en cami ocun-e una reduccidn del 5,2% de la V02m6x, mientras que a 10s 26 dias se observa una declination del 19,5'%.'"5', La prueba d e duracion de ejercicio maximo. utilirando una cinta giratoria o un ergometro de bicicleta, tambiin puede demostrar una capacidad reducida para realizar ejercicios y trabajo. El transporte y la utilizaci6n total de oxi-

fuerza y la resktencia muscular, el efecto de bomba reducido de 10s musculos de las extremidades inferiores, el ma1 retorno venoso y la actividad metabolica muscular reducida global contribuyen a esta intolerancia a1 trabajo. Varios estudios han demostrado claramente que un periodo de reposo en cama de apenas tres a cinco dias conduce a desacondicionamiento cardiovascular.%os estudios sobre condiciones sm peso tambiin revelan una reducci6n en la caoacidad de e~ercicio (10 a 50%) v una air., dida'de voluniei ventricular irquierdo <5 a 50%) 'eri 10s astronautas durante 10s vuelos prolongados. La movilizacidn tempmna de los pacientes desputs de procedimientos quirhrgicos mayores, partos y traumatismos importantes ha reducido la incidencia de episodios tromhocmhrjlicos en comparaci6n con las prlicticas m i dicas anteriores que impliceban un reposo prolongado en cama. Algunos estudios sobre factores que se relacionan con la aparicion de fenomenos tromboernbolicos revelan una correlacion directa entre la frecuencia de la trombosis venosa profunda y la duracion del reposo en ~ama.'"'~.~"'La triada de Virchow consiste en estasis, coagulabilidad senguinca aumentade v daiio de la oared del vaso sanguineo. Dos " de estos factores estin influidos por la inmovi-

lidad prolongada. La estasis de flujo sanguineo en las extremidades inferiores estli directamente relacionada con el efecto de bombeo reducido de 10s lnlisculos de las pantorrillas. Un estado d e hipercoagulabilidad es inducido por la reduccion del volumen plasm8tico v la deshidrataci6n. Es esenclal k n grado 'levado dc sospecha clinica de trombosis venosa profunda c u k d o se presenta evidencia clinica de edema localirado, eritema, dolor de pantorrillas, cordones palpables o signo de Homans en el paciente i n m ~ v i l . " Se ~ debe considerer la realizaci6n de estudios de laboratorios conlo ecografia Doppler, venografia con radionliclidos y venografia de contraste, que e s el estandar aceptado para el diagn6stico. Lamentablemente. la ultima urueba lleva tiemno., es dolorosa v puede irritar la intima, induciendo una tromboflebitis.l"" L a embolia pulmonar, un trestorno que pone en peligro la vida, se diagnostics clinicamente pol- el inicio slibito de disnea, taquicardia, taquipnea y soplo cardiaco o frote pleural."' El diapn6stico se confirma oor los ex& menes de gases en sangre arteria1,'centellograma de ventilaci6n-perfusion y angiografia pulmoner. La prevenciirn de las complicaciones tromboembdlicas durante la inmovilidad orolongada se puede lograr con inyecciones de heparina en baias dosis (5000 unidades dos vece\ al dia) y eJ'ercicios activos intermitentes d e los musculos de la pantorrilla, el m u s k y el abdomen.

Son verias las medidas uue se imolementan habitualmente para prevenir la hipotension ortostatica. Las m i s eficaces son movilizacidn temp]-ana para prevenir los efectos del reposo en cama v eiercicios DtDcresivos de estirarnien" to sobre los principales gmposmusculares. Se utiliza una contraccion dc la rnusculatura abdominal y de las piernas para promover el relorno sanguineo venoso y reducir la acumulaci6n de sangre. Si se presenta edema en las extl-emidades inferiores es beneficiosn la elevacidn de las piernas en las posiciones de declibilo dorsal y reclinada u cl uso de vestimentes de sostin (envoltura vindaje de Ace, medias largas elisticas y suietadores abdominales).9"'K En los pacientes con hipotension postural grave, y paraplejia o cuadriplejia puede ser necesano el uso de una cama inclinada para restahlecer la tolerancia a la posici6n el-ecta. Un aumento gradual en la angulacion de la inclinacibn permite un control mis estrecho dc la presio~n arterial y del pulso antcs e inmediatame~nte despuis de cada cambio de po~ici6n.'"~" Si la
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RELACIONDE LA REkIABILITACIOk CON LA INACTIVII~AII

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rar aue el ~aciente sc desmave. El obietivo heseado al utili~aru l l a mesa inclinada es obkner una vosici6n de 75 grados durante 20 minutos sin carnbios ortostiticos. Puede que se requiera el uso de efedrina v otros aeentes s i m ~ a t i c o s pnua mantener la presi6n sanguinea. Los mineralocorticoidcs (Florinef) con un ingreso adecuado de sal y 'liquido son otras &didas de sostin utilizadas para reducir o elirninar la hipotension postural. La intensidad dcl cjcrcicio al comienro del reacondicionamiento cardiaco debe ser de un 65% o lnenos de la frecuencia cardiaca maxima y se debe elevar niis tarde liasta el 70 nl 80%. En general un aumento dc 20 latidos en la fi-ecuencia cardiaca duranle los pcriodos de ejercicio es una buena guia para evaluar si 10s ejercicios induciran o no im ineremento adecuado en la aptitud cardiovascular. Si un individuo desacondicionado hace ejercicios en ese nivel, la resistencia y la capacidad de lrabajo pucdcn aumenLar 20 a 40% vor semana. La frecuencia v la duraci6n dei entrenainiento con ejercicios iacondicionarniento) de 10s obietivos , denenden , que se establecen para cada paciente y se deben basar en el estado geucral del pacicnte; 10s ejcrcicios de calentamiento sieinpre deben formar parte de 10s prograrnas de entrenamiento de acondicionamiento. En tin 60 a un 70% de los hombres sanos se obscrv6 que los eiercicios en6rgicos bruscos producian una dcprcsihn i n portanle del S-T o ~novimienloshipocinelicos he la pared venlricular y una dismi~~ucion en la fraccion de eyeccion pero, y esto es interesante. se pudieron prevenir por niedio de ejercicios de calentamiento. En i p a l sentido, lms ejcrcicios de enfriamienlo aumentan el relorno venoso. previenen la hipotension posejercicio, proporcionan nna rneiol- elimination del icido Iictico e inducer el aumento poseje~.ciciocle las catecolaminas y cl calor."'." A un nivel &do de actividad despues del entrenamienlo con e,iercicios la frecuencia cardiaca se reduce de manera significativa. Con entrenamiento con ejcrcicios el volumen minuto y la c a p t a c i h mAxima de oxigeno (V0,mex) aumenlan gradualmenle. Sin embargo. a un nivel dado de captacion de oxigeno el volumen minuto no se altera antes ni desnuis del entrenamiento con ejcrcicios pnrque el volumen sist6lico cardiaco estB aumenlado pero la fri-cucncia cardiaca se encuentra reduiida. La presi6n sanguinea puede aumentar nl comienzo del periodo de ejercicios. DespuCs del e~menamiento con ejercicios la presi6n sanguinca disminuyc, posiblemente debido a una reduccih m la resistencia d e 10s vasos sanguineos p e r i f & coS,'".".""
L

ell cama y la inrn&ilizachn prolonclados tambien producen baiances rnetabol~cos' negativos El efecto cornbinado puede ser devastador.
SO

Los sistemas metabolico y endocrino


Las complicaciones ~nusculoesquclCtic>~s y cardiovasculaves de la inactividad suelen asociarse con alteraciones en las reacciones de 10s bislemas mctab6lico y endocrino. Lo caracteristico es que los cambios metabolicos y endocrinos de la inactividad tcngan un cumicnzo lento e insidioso y un periodo de recuperation rctal-dado despues de remudar la actividad. Dc hecho. muchas de las complicaciones mcrabdicas y endocrillas se vuelven clinicamente evidentes durante la removili~aci6n(cuadro 52-5 y fig. 52-41,
Balance negativo de nitr6,qeno

La inactividad produce un incrernento en la excretion de nitropeno urinario (la perdida promedio puede alcanznr 2 g pol- dia), que conduce a hipoproteincmia, edema y perdida de peso. La diuresis, que sc debe a la supresi6n d e la hormonn anlidiuritica. ocasiona una pirdida de peso clue se acelera por una perdida del apetito para 10s alimentos ricos en proteinas. Es inleresante observar que 10s c.iercicios reali7ndos durantc el reposo en cama (por dos scmanas) provocan una pirdida

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KRUSEN I MEDICINA F~sICAY KEHABILITACION

Cuadro 52.5. Curzhios metnb6licos )' endocr-iiios: efecros del r-eposo en cunta y de la inactividud
rrz individuos sunus

Horn~ona aniidioiC.ticn

lnhibidosldiliuresis

Ssgundo y tcrccr diil y todo el ncriodo dr reuoso en camn

Nitr6geno despuCs dc i r a u Perdida dc 8 g diarioihipunmtim~o~~ protcincmia Azufre. f6slbro Excrrci6n iaiment:tda Exureci6n orinnria aonicnlaCiilcio

Primcru y segundo dia; lnJs tarde sc hacc normill Final de la primcia semana: cm& tar& ss hace norn?al Quinla y senta semana o to- Se i-equieie unu sernanii de do el periodo dc repom en recntisnamiento d e s p u C ciimii dr tres sernanai de repow en csrnn Iorncdialamente d e s ~ n f s del

da
r;,n,s

manan. meses, aiios o toda la durilcihn dcl reposo en Calcio en pacientes con l c Hipeicaliemia si6n mednlar* H o m u n a Paratiroideu Nivclcs sanguineus aumen

..

en cvmv
PCprido C (proinsulina) Nivelrs aumeotados U n mes de inactividud s c ~ guido por 20 dias dc actividad

Hornrona adrenocorlico1r6fi- Falta dc icspucsla supcarreCB nal aumrntiidii (tres vecci

de peso'mayor que el reposo en cama solo perdida de ( l , 7 7 kg versus 0,4 kg)."'"sta peso corporal durnnte la inactividad se debe principalrnente a ptrdidu de L a masa corporal mugra m6s que a pirdida de grasa. Cuando la inactividad sc asocia con caquexia o traurnatisnio imporlanle, como por ejeinplo fracturas de huesos largos, la perdida diaria de nitrogeno puede alcanznr propol-ciones significativas: h a s h 8 a 12 g dia~ios.""~' La excrecihn de nitr6geno suele comenzar al quinto o sexto dia dc decubito, alcanm un pica durante la segunda selnana y dura durante todo el periodo de inmovili~aci6n. El restablecimiento del balance normal dc nitr6geno se vuelve cada ver ~ n i s dificil a medida que aumenta la duracion del reposo en c a m . Se nece-

sita solamcnte una semana para restablecer el balance de nitroeen0 desou& de tres senlanas de reposo en cama; sin embargo, luego de siete semanas d e reposo en cama se requieren alvededor de siete semanas de actividad y recntrenamienlo. No es evidcnte una r a z h unica para la perdida de nitrogeno. Se ha observado una reduction de la sintesis proteica y un sumento en la degradacibn de proreinas. El tripthfano y la niacina estan anormalmenle bnios despuks de dos selnanas de inmovilidad. ~ u t t e r w o r ~ h observd que el 50% de los pacientes cronicamente hospitalizados sufren insuficiencia de tript6fano y de niacind' Sin embargo, no queda claro si esta insuficiencia es producida por una dieta inadecuada, por inactividad o por ambas cosas.

IltLAClON DE LA RkHAHIL ITACION CON LA INACTIVIUAD

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Balance negativo d e otros minerales Se sabe bien que el traumatisrno irnportante y la inactividad pucden asociarse con pCrdidas excesivas de sodio. potasio, azufre, f6sforo y magnesio (fig. 52-3).IyY' A1 principio la inhibition de la hormona antidiuritica es desencadcnada por un increment0 en la presi6n venom central, que produce una diuresis significdva con aumento de la pirdida de sodio. Esta perdida de sodio es sobresalienle durante 10s dos primeros dias de declibito. La pirdida de potasio suele ocurrir hacia fines d e la primem sernana de inmovilided. Los niveles sCricos dc sodio y potasio son normales durante todo el pcriodo d e reposo en cama, aunque su excrecidn esti aumentada. No esti claro si el incrernenro en la excreci6n de sodio debido a la inmovilizaci6n podria producir hiponatremia en 10s pacientes ancianos, lo quc sc sabe que ocasiona problemas midicos importantes.
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El indice lnetabdlico basal esti disminuido durante todo el periodo de reposo en cama. El estudio de Deitrick de individuos sanos inrnovilizados con yesos de pielmas dernosti-o un indice metabolico basal reducido que se iniciaba el segundo dia dc declibito y que dureba tres semanas despu6s de seis a siete semanas de inmovili~aci6n.?~ En otros estudios las concentraciones de horlnona tiroidea fueron normales durante el reposo en carna pero se han caracterizado como muy inestables. Las variacioncs diumas de la actividad de la horlnona tiroidea durante el reposo en cama tienen una mayor variabilidad que las de Los individuos activos
sanos,'.lm?l

canra un pico a1 final del primer rnes y co~nienr a a declinar despues pero no llega a valores nor~nales micntras persisra la inacdvidad. El nivel de glucemia despues del reposo en cama prolongado (un mes o rnL) puedc caer aun. por debajo de 10s niveles nornlales, lo que conducir i a crisis hipoglucimicas. En 10s individuos confinados crdnicamente a la cama la intolerancia a 10s hidratos de carhono puedc imitar las condiciones frigiles del diabitico. A partir de estas pruehas parece que la inactividad aurnenta la resistencia tisular a la insulina e n d 6 oena."; 0 El nivel de corticosteroides en el suero durante el reposo en cama ha variado en diferentes estudios."" Sin embargo, la excrccion urinaria de cortisol esti aumenrada. Las gl6ndulas suprarrenaleS responden menos a la estimulacion de la hormona adrenoco1.ticotr6pica luego del reposo en cama prolongado. En algunos estudios de reposo en canla de lnts de un lnes de duraci6n 10s niveles de hormona adrenocorticotr6pica fueron tres veces rnis elevados que el v reuuirieron anroximadamente 20 dias basal , de acdvidad para rctornar a la normalidad. Durante el renoso en cama v la intnovilidad el nivel de colesterol esti aumentado. Sin embargo, el nivel de lipoproteinas de baja densidad disminuye. Se observ6 que las lipoproteinas retornan a1 nivcl normal 14 dias despues de la removilizaci6n. La horlnona paratiroidea sirica estli aumentada durante la inmovilizaci611 y constituye un factor en L a hipercalcemia de la i m n o ~ vilidad."Tambien se ha comunicado una d i s ~ minuci6n de los niveles de andr6genos y de la esper~natoginesis.?~

El sistema respiratorio
El sistema I-espiratorio es el sitio de complicaciones que ponen en peligro la vida durante la inmovilidad prolongada. L a restricci6n mecjnica de la ventilaci6n producida por el decirbito reduce el volumen corriente, el volumen minuto y la capacidad de rcserva ventilatoria funcional. Tambit511 se reduce el volulnen sanguine0 cnpilar pulmonar y la capacidad total de difusidn pulmonar. En general la capacidad vital no se modifica, aunque puede estar reducida despues del decirbito prolongado. Verios factores explican estas alteraciones ventilatorias. Los moviinientos diafragmiticos e intercostales durante el declibito estin disminuidos (expansi6n toricica I-educida). Le respiracidn se vuelve m i s superficia! y la respiraci6n alveolar esti reducida con un In-

Durante el reposo en cama se ha observado una intolerancia importante a 10s hidratos de carbono. Las pr~rebas de tolerancia a la glucosa en individuos inrnovilizados revelaron respuestas hiperglucimicas e hiperinsulinernicas. Los niveles de insulina fueron dos veces mis altos en estos individuos en comparaci6n con 10s controles con niveles de actividad normal. Las concentraciones de piptido de pi-oinsulinn C tambiin estaban aumcntadas, lo que indica con claridad que la liberaci6n d e insulina por el pihereas era normal pero que su eficacia se hallaba disminuida.12""' D u rante todo el primer mes de decubito 10s nivcles de insulina aumentaron gradualmcnte, aunque 10s niveles plasmiticos de glucosa se mantovieron normales. Este hallargo no debe confundirse con la respuesta hiperglucimica despues de una carga de glucosa hallada en 10s tnisnlos individuos. El incremento progresivo en 10s niveles de insulina al-

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KllUYFN / MEDIClNA FISICA Y REHABIL17ACION

cremento relalivo del di6xido de carbono en los alviolos. En consecuencia, la frecuencia respiratoria aumenta. La eliminaci6n de las secreciones es m i s dificil en una posici6n de declibito. Las secreciones no se diseminan de manera oniforme alrededor de los lados de las paredes hronquiales. E L lado declive de la pa]red bronquial acurnula m i s secreciones que la parte superior, que se vuelve seca, lo que provoca que los cilios se tornen ineficaces para eliminar las secreciones. Ello conduce a la acuniulaci6n de secreciones en las partes inferiores del irbol b~mnquial.~' La tos tampoco es eficaz en la posicibn de decubito dol-sal. Los rnovirnientos diafrapmilico e intercostel reducar. predisponen al paciente a infecciones respiratorias superiores y a neurnonia hipostitica. El indice ventilacionlperfusi6n puede cambiar sienificativamente en las tireas declives de 10s p<lmones con mala ventilacidn y sobreperl'usib, conduciendo a un cortocircuito aiteriovenoso y a una oxigenacinn arterial reducidrr "5
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Si un paciente debe pernlanecer en decilbito es preciso realirar camh~os frecuentes de posicion. Se debe mantcner una higiene pulrnonar escrupulosa con respiracidn profunda, tos y una hidralaci6n adecuada. Para prevenir las atelectasias se requiere un espirornetro de incentive. La percubion tor8cica y el drenaje postural con aspiraci6n orofaringea pueden disrninuir la acumulaci6n bronquial de secreciones. La presencia de enfennedad pulmonar prcexistente exige un prograrna agresivo de higiene pulmonar y se debe cvaluar la necesidad de broncodilaladores.

El sistema genitourinario
En po;sicion de decubito el flujo sanguineo renal y la elimination renal de agua (diuresis) estin aumentados. Esto es scguido poi un incremento en la ewcrecidn de sodio y potasio. Tambien ocurre una pirdida de calcio y f6sl'oro. quepersisle mucho despuk de iniciada la removilizacion. La hipercalciuria y la fosfaturia de los individuos inmovilizados cstimulan el desarrollo de cdlculos vesicales y renales, lo quc conduce a hematuria, infecciones del tracto urinario y uroscpsis. Ademis, la secretion urinaria proveniente de la pelvis renal y los uldteres esli disminuida sin ayuda graviiacional, lo que ocasiona el estancamiento de la orina, que promueve aun mi3 la formaci6n de cilculos renales."" La evacuaciiin vesical estli alterada en el decubito dorsal, ye que es muclio m i s dificil ge-

nerar prcsi6n intraahdominal. Aparece un debilitamienro de 10s muscnlos abdominales, un movimiento diafragmlitico restringido y una reIajaci6n incompleta del piso pelviano, que culminan en retention parcial de orina. Es comlin hallar cilculos vesicales. espccialmente d e estruvato y carbonato-apatita (1 5 a 30% de 10s pacientes inmovilizados). La hipercalciuria y la relenci6n ul-inaria se combinan. lo que proporciona un ambiente ideal para la formaci6n de calculos. La orina retenida posibilita el sobrccrecimiento de bacterias degradadoras de la urea, pH y anioniaco ur-inarios crecientes y la precipitnci6n de calcio y f6sforo. Una vex forniados los cilculos vcsicales crean un nido para el crecimiento bactcriano, completando un ciclo de proliferaci6n bacteriana de 10s ctilculos. Estos ultimos t a n biin producen rnicrorraurnatismos en el revestimiento mucoso de la vejiga, lo clue aumenta la probabilidad de infecciirn bacteriana. La presencia de calculos vesicales disminuye la eficacia del tratamiento antimicrobiano y puede ocasionar infecciones rccidivantes del treeto urinario. Una vejiga dibl'uncional con mala contractilidad dcl mlisculo detrusor urinario y una coordinaci6n esfinteriana deficicnte exaccrbarli cualquiera de 10s problemas antes descrilos. Un ingreso adecuado de liquidos y la acidificacion de la orina reducirin la colonizaci6n bacteriana en el paciente inmovili~ado. Se debe estimular una evacuaci6n vesical completa utilirando una posicion erectn para la micci6n. Si se sospecha retenci6n habrti que obtener vollimencs I-esiduales d c s p u i s d e la rniccion. Puede que en algimos pacientes se requieran sondas vcsicales permanentes por razoncs midicas, peso dcben I-etirarselo antes posible.

El sistema gastro%itestinil
Los efectos cornunes de la inactividad sohrc el tracto gastrointestinal consistcn en una pCrdida del apetito (especialmenie pare los alimentos ricos en proteinas) y un peristaltisnio reducido, que produce una absorci6n m i s lentil de nutrientes. Estos factores pueden ocasionar una hipoproteinemia n~ensurable.Se Cree que el ritrno de peristallismo mas lento es producido por un nivel elevado de actividad adrenergica. Esle factor, junto con la pirdida de volumen plasmirico y la deshidrataci6n que acompafia al reposo en cama. a menudo ocasiona constipation. La cons~ipaci6npuede empeoralpor la incapecidad del paciente para utilirar el orinal; su uso requiere una posicion no fisiol6gica y produce perturbaciones sociales. El pun-

RELACION UE L A REHABILITACI~N CON LA INACTlVlUAU

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to final de este proceso es la inipactacion fecal, que requiere enemas, extraceion manual o, fib nalmente, atenci6n ~ p i r u r g i c a . ~ ~ Para prevenir la constipacih debida a inactividad, uu trastorno intestinal neui-oghico, o ambos, es importante implementdr un programa de entrenamiento intestinal. Este programa puede consistir en aportar una dieta rica en fibras y liquidos adecuados, una higiene programada despuks de las comidas y el uso de glicerina o supositorios, reblandecedores de la materia fecal y un lavabo junto a la cama del paciente.

El sistema nervioso central


La inactividad fisica ~rolonpada ~uede oroducir privaci6n sensitiva y psicosocial. La falta de estimulaci6n nnibiental. fisica. mental v social pucdc conducir a una &npli~gamad; disfunciones del sistema nervioso central.' Un paciente con reposo en c a m prolongado tiene una exposici6n reducida a 10s indicios sociales y cronologicos blisicos del momenta dcl dia, el movimiento a travis del espacio y la orientaci611 personal.' El aislarniento social solo con una actividad fisica conservada puede producir ansiedad y labilidad emotional pero no sueie causar deterioro intelectual.".' En contraste, algunos cstudios han demostrado con claridad que cuando se presenta inactividad fisica en asoclacidn con aislamiento social esti alterado el procesaimento copnitivo." En 1961 L ~ t m a n deinostr6 que Ion &cientes que eran socialmente inactivos estahan menos motivados para participar en los esfuerzos d e rehabilitation que aquellos socialmente activos. Hammer y Kenan observaron qne 10s pacientes socialmente inactivos tienen menos probabilidades de buscar ayuda y de participar en el proceso de r e h a b i l i t a ~ i 6 n . ~ E aislarniento l social y la inactividad prolongados pueden manifestarbe coma irritabilidad, hostilidad, cooperacilin reducida y una falta d e estabiiidad cmocional, qne incluyc ansiedad, conducta neur6tica y depresilin. Tambikn se puede altei-ar el juicio, la capacidad para resolver problemas y la capacidad de aprendizaje, memoria, habilidades psicornotoras y estado de alerta. Es posible observar una alteracih perceptiva solo despuks dc siete dias de inmovilizaci6n. Si el paciente con reposo en cama prolongado y privacion social tambien esti discapacitado, 10s problemas pueden complicarse todavia m b . La ialta de concentracion y motivaci6n. la depresion y las ha-

- .

bilidades psicomotoras y de coordination reducidas pueden afectar de forma dristica la capacidad del paciente para lograr el nivel m i s alto posible de funcionamiento e indepcndencia. Una estrategia iinpoltante en la prevention y el tratamiento de estas complicaciones consiste en aplicar las estimulacion& fisicas y psicosociales en una etapd temprana de la evoluci6n de la cnfel-medad. A inenudo es dificil distingnir 10s efectos de la eilferincdad primaria de aque110s producidos par la inactividad prolongada y la privacion psicosocial. Las opciones para la prevenci6n de estos efectos itlcluven sesiones de tcrapia grupal, atencilin de la socialiraci6n y 10s obietivos recreativos durante las noches v 10s fines de selnana y estimulacion de la intcraccion familiar. En algonos centros de rehahilitaci6n se enfatiza el restablecimiento fisico sin una ureocupaci6n adecuada por el funcionamient6 psicosocial. En estas situaciones 10s pacientes son dados de aka micntras nun e s t h socialmente inactivos y aislados.

Nos gustaria agradecer a David DcGroot, B.S., por su contribuciirn con las figuras y cuadros.
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pacientes con linfedema
PAUL A. NELSON

El edema es la acumulacidn anor~nalde liquido en el organismo y suele ser producido par eufermedad cardiaca, hepitica o renal. El linfedema es la turnefacci6n de los tejidos blandos debida a una acumulacidn de linfa, el liquido transportado en los vasos que acompalian a las artcrias y las vends y que, coma las ultitnas, poseen m k u l o liso y vilvulas para ayudar a1 iluio centrbeto de linfa. El sistema linfitico recupen1 las protcinas plas~niticas filtradas a traves de las claredes de los ca~ilares sanguineos v las transmke nuevamente a i a circulac&~ vent'sa por medio de 10s ganglios linfiticos regionalcs y el conducto toricico. Auxiliado por la acci6n noma1 de 10s musculos esquelCticos el Ifquido linfitico se puede mover desde 10s pies hasfa cl conducro toricico en apenas algunos m i n u t o s Este flujo pucde ser asistido por la pulsation de los vasos sanguineos adyacentes, por la bomba toricica y .por la gravedad.' Los vasos linfiticos componen un sistema cerrado revestido oor endotelio., aue se o r i ~ i n a en capilares que son IT& permeables que 10s de 10s de la sangre a la5 narticulas microscd~icas y las int;liculas proteiias y que e$in baiados en su card cxterna por el liquido tisular. Aunclue contiene fibrinogen0 y trombina la linfa nor~nalmente no cont~ene sustancia de tromboplastina, un constituyente plaquetario; pol- esta rarhn la linfa coagula mas lentamente (en 10 a 20 minutos) que la sangre, que lo hace en 4 n 8 niinu?os. Sin cmbargu, cuando las bacterias o los fragmentos de celulas traumatiradas, quc contienen trwnboplastina, se presentan en la linfa, puede ocurrir ficilmente una trombosis ~ linfitico. Este trombo se coulree en L I vaso pronto. separindose de la pared del vaso, lo que deja cierto espacio para que In linfa fluya al~dedor dcl coigulo. No obstante. con posterioridad las lrombosis I-ecidivantes pueden bloquear pol- cotnplelo el vaso.'

Liniedema prirnario En el feto puede existir aplasia clel sistema 1inl;itico en alguna parte del cuerpo en deszlrrollo, y como consecuencia el lactante nace con edema pronunciado de uno o ~ n i s mienbros. Este lrastorno, que cs bastante raro, se denomina linfedema congenito. Con mayor frecuencia el edema de una extremidad se dcsarrolla durante la uilier o la adolcscencia sin nineun antccedente de traumatismo del rnielnb r d n i evidencia previa de circulaci6n alterada: es el linfedema precoz. Cuando ocurre una situ:1ci6n similar en un adulto, se denominn linfcdema tardio. Estas tres formas de linfedcma prirnario presumiblemente son producidas por el desarrollo deficiente in utero del sistema linfatico. Linfedema secundario Eutre 10s 300 caso.: de linfedema dc la extre.! Mayo Clinic. midad inferior estud&dos ena anroximadamentc untercio habian sido diaenosticados como linfedema primario (linfcdcma orecor en 93 v linfedema congCnito en 121. En olro tercio de 10s 300 pacientes el inicio del linfedelna no sc consider6 relacionado con iw flamacibn, ya ~ L Kocurrid dcspues de la extirpaci6n quirurgica de ganglios linfiticos inguinales cn 61. despues de oclusi6n de los troncos linfiticos por crecimientos neoplisicos en 32, despues de radioterapia con formacidn de tejido cicatrizal secundario en trcs y d e s p ~ ~ e dc s comprcsi6n prolongada en uno. En los 98 pacienles rcstantes la inflarnacion aparelltenlente file la causa principal dcl edema del miernbro infcrior; se establecio el diagn6stico de tromboflcbitis, linfangitis o celulilis en 41, de alg11na lesion de los tejidos blandos en 13, de insuficiencia venosa en 12, de tricofirosis cn cinco.
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REHABII.I'I'ACIONDE LOS PACIENTES CON LINPEDEMA

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de enfermedad s i s t h i c a no especificada en cinco y de filariasis en un paciente.' Entre los 247 casos de linfedema dc la extremidad superior estudiados en la Cleveland Clinic la tumefaccion se asoci6 con extirpacidn quirlirgica de la mama requerida por tumor maligno en 231 pacientes. Cuatro d e las 16 pacientes restantes hahian sido diagnosticadas como linfedema idiopitico: dos, linfedema precoz, y una de cada una oclusiirn venosa axilar, enfermedad dc Cushing, granuloma de Hodgkin, lupus erilematoso, melanoma, obesidad, tejido cicatrizal, traumatismo, uso de crema depiladora y hematoma vascular.' Debido a su papel predominante el linfedema posmastectomia de la extremidad superior merece una atencion especial de paste del mCdico.

se llena con suero sanguinolento, un media excelente para el crecimienlo de bacteria, que es reenrplarado finalmente por tejido fibroso. Guthric y Gagnon" t.ecomendaban la reconstrucci6n de una axila ' M a " como medida preventiva de infeccion cn el linfedema ~osrnastcctomia. Apoyando el concepto de ~ a l s & Habif"' d enfati7 6 . la imuortancia de evitar las lesiones cutiineas del bra& y la mano, que podrian intruducir infecciiin: este autor obseivo, incluso en ausencia de celulitis obvia, que un brazo linfedematoso disrninuyc de tamafio cuando la pacientc rccibe antibioticoterapia. Britton y Nelson" comunicaroll que el i~iicio dcl linfedema de la extremidad superior era prccipitado por celulitis erisipeloidc en un tevcio de 94 pacientes.

Una mastectomia radical comprende la ex&resis amplia rle 10s mlisculos pectorales y los ganglios y vasos linfiticos en la pot-ci611 anteEn un sitio de intlamaci6n grave las particu- rior dc la axila. , nrocedimiento uue a veces no las 'de tamafio coloidal o mayores atravesarin deja canales suficientes para un dreiraje linfitiel endotelio canilar hacia los e s ~ a c i o s tisuleres co adecuado de la extremidad suoerior. Despero no serin eliminadas por la formaci6n de pues de la linfangiografia en ocho pacientes trombos de fibrina en 10s vasos linfiticos. uue con linfcdema poslnastectomia Da~lesey Hoobstruirin cl flujo de linfa." Cuando el c o n t i i - ward" comunicaron una dilatacih pronunciada do proteico de la linfa aumenta el coligcno se de 10s linfiticos del antebrazo y el braro, que deposita m i s ripidanrente. Esta fibrosis contri- sc extendia a 10s plexos subdbmicos c incluso buye a nna eslasis mayor del flujo linfitico. intradermicos. con tlujo retrograde y reflujo Como resultado de la acumul:lcihn de liquido que llenaban los canales radial, medial y cubilinfatico y proteinas en los tejidos existe mayor tnl, iirdepencliellte~nentedel canal que hubiera susceptibilidad a la infecci6n. Por lo tanto, se sido cateterizado. Afirmaron que con una linestablecc un ciclo vicioso con trombosis pro- fostasis prolongada la proliferaci6n fibroblastigresivas en los vasos linraticos, mayor estasis ca produce oblitcracih cde ganglios linraticos de linra, mayor fibrosis y agrandamiento pro- adicionales, aumento de la obstrucci6n linfitica en la axila. y en consecuencia, linfedema progresivo del miembt-o. Los vasos linfiticos tienen podercs ~rotablcs gresivo e induraci6n del micmbro. Muslard y Murilld' compararon dos series de regenesacion. Cuando sc corta un vaso linficon cincer de mama: tico grande se desal~ollaun canal nuevo a tra- quirurgicas de p x i e n ~ c s v6s del tejido cicatl-izal con restablecimiento fi- 1) 96 pacientes que habhn sufrido una mastccsiol6gico dcl flujo linfitico apelras al octavo tomia radical entre 1940 y 1945, en las que se dia.' Tambiin se dcsarrollan muchos vasos co- habia rcalizado una diseccirin estrecha del t e j laterales Sin embargo. si el flujo linfitico es do alrededor dr la vena axilar y 2) 121 paciendemasiado grande ocasiona dilatation de los tcs que habian sido sometidas a mastectomia vasos colaterales con vilvulas linfhticns incnm- radical entl-e 1945 y 1949, en Ins cuales se hapetentes y acunrulaci611 de liquido linfitico e bian tornado prccauciones espcciales para conincluso puede producir una inversih del flu.10 servar el tejido areolar que rodeahn la vena axilar y el lronco linfitico intimamente asociado. linfitico debido al efecto dc la gravedad. De la primera serie el 53% dcsarrollo linfedema; de la segunda serie s6lo el 4% desarroll6 linfedema posmasteclomia. Las tasas dc superHalstcd%djudico la elefmtiasis quirurgica a vivencia a los 5 alias fueron casi i d ~ n l i c a s : infecci6n de heridas, celulilis y necrosis de los 54% para el primel- grupo dc pacienles y 58% colgajos cutineos en la linea de sutura. Creia para el segmldn grupo. A partir de estos estudios qucda clal-o quc en que disminuyendn el "espacio muerto" posopcratorio se reducia la incidencia de infeccion. Co- la exiresis quirlirgica dc la m u n a par cinccr el mo consecuencia de la exircsis de los musculos cil-ujano debe realirar todos los intentos posipectorales y dcl tejido axilar este espacio pronto bles para consel-var lo? troncos linfiticos con el

Factores etiologicos en el linfedema posmastectomia

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KRUSEN 1 MEDICINA FISICA Y

REHAHILITACION ejercicios, la compresi6n mecinica y olras mcdidas no quirurgicas por lo conilin Ivan aayudado a reducir temporariamente el edema pero rara vez han logrado un control duradero del linfedema grave en el miernbro superior o inferior. Estns m6lodos no son pricticos para una persona activa y despuis de un ensayo limitxlc suelen ser abandonlrdos. El reconocimiento del papel de la infecci6n y el entrenamiento de la paciente para cvitar las infecciones han sido enFdti7.ados por Guthrie y G a g n o n ? por otros. Habii"' l o g o una baja incidencia de linfedeme con un programa de cirugia minuciosa, ri(pido tratamiento de la infeccion e inslruccih de la p;icientc en el cuidado correcto de la mano o el pie.

fin de evitar el Iinfederna posoperatorio de la extremidad superior.

Forrnacioi~de tejido cicatrizai despues de iri-adiacidn


Todavia se sigue discutiendo el posible beneficio para la peciente de la irradiation profiIictica despuis d e una mastectomia radical. Patterson y Russell" no observaro~l ninguna diferencia en las tasas de supervivencia a Ins 5 afios en un grupo de 1461 pacientes entre las que habian recibido radioterapia profilictica de rutina luego de la ~nastectoniia y las que habim recibido radioterapia solo cuando existian prucbas de carcinoma 1netast5tico en el moniento de la intelvenci611. Al analizar a un grupo de 1007 pacicntes con linfcdema posmnstectomia Trevesli observ6 una incidencia dc linfedema dos veces mayor entre las pecientes que habtan sido il~ediadas en comparaci6n con las que no habian recibido radiolerapia. Varios investigadores hail asociado la radiodermntitis remmante uguda con el linfedema niasivo postevior de toda la extremidad superior. Estas rcaccioncs cutineas ocurrieron con mayor frecuencia en individuos expnestos a unn irradiaci6n de rayos X de 250 kilowalt que eran especialmente sellsibles n la radiaci6n. Es bastante posible que la irradiaci6n pueda aurnenlar la probabilidad de linfedelna posmastectomia al producir la formacibn de tejido cicatrizal en la region axilar, que puede ocasionar una obstrucci6n gradual de Ins troncos linfiticos restantes. Por otra parte, Britton y Nelsonn comunicaron quc en 72%:de 114 pacientes el inicio del linfedcma posrnastectomia no tuvo ninguna relacibn apl-ente con la radioterapia.

Obstruccidn venosa
Si bien Smedal y Evans1VeIacionaronel iinfcdema posmaskctomia con iromboflebitis de la venaaxilar con linfaneitis acomimiante de la vaina perivascular, la obslrucci&.venosa no Darece ser un factor im~ortanle en la causalidad he1 linfedema. Los venogra~nasrealizados por Schorr, Hochmenn y Fraenkel" no pudieron dcmoslrar ninguna correlaci6n enlre la oclusion venosa y el edema del brazo. Se deben tomar precaucioncs en la interpreteci6n de 10s flebogramas pare no confundir el "retorcimiento" de la vena axilar, que aparece con aducci6n del brazo. cot1 oclusi6n venosa real.

Tratamiento del linfedema


La elevaci6n del brazo, la aplicaci6n de vendajes elAsticos, el masaje, la hidroterapia y 10s

En 1908 Handley'( introdujo un proccdimiento quirurgico (linfangioplastia) pare alivio del linfedema de la extremidad superior. que consistin en la insercibn subcutinea de hilos de seda desde el a~>l.ebr.azo liasta el hombro concebidos para servir comb "mechas" para ayudar a1 drcnaje linfitico pol- acci6n capilar. Utilizando esta ticnica algunqr cirujanos, incluidos Trevesl" y Zieman,"' comunicaron una mejoria tcmprana en varias pacientes, pero no queda claro que grado dc heneficio se debi6 a la operaci6n y cusnto a la elevaci6n y el vendaje del brazo. Se han comunicado infecciones agudas recidivantes c m edema pronunciado luego del procedimiento de Handley, las que han requerido una escision quinirgica exknsa dcl bilo infeelado y el tejido subcutdneo. En 1912 Kondoleon:' intent6 mejorar el drenaje linfitico cn el brazo fijando el tejido edematoso al n~usculo para lograr la comunicaci6n entre loh canales linfiticos superficiales y profundos. Lamentablernente esta tecnica no proh6 ser satisFactoria desqe un punto de vista cstetico, pues ocasionabiiun aumZnttlto del edema del anlebrazo v la mano. S e ha11 recbmendado numerosos procedimientos auini~micosuara la con-eccion del linfedema de'la c ~ r e m i h a d superior. Treves" emple6 rollos de Gelfoam a lo largo dc la vena axilar; Guthrie y Gegnon' utilizeron tiras de celoidina irisertadar por via subcut6nea desde el antebrazo hasla el lhombro. Otros cirujanos emplearon colga,jos de los mlisculos dorsal ancho, pcctoral mcnor o rcdondo lnenor ideados para regenerar las vias linfiticas por debajo de la axila. Gillies y Mallard2' comunicaron resulvados favorablcs en el alivio del linfedema del brezo por drenaje linfitico desviado por medio de colgajos cutineos rotados o injertos cutineos de espesor cornpielo. Goldsmith, de los Santos y Beattie?' recomendaron la transmisidn de una lire larga de

REHABILITA CION DE LOS PACIENTESCON LINFEDEMA

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epiplon a traves de un tuncl subcut2neo desde el abdomen hacia arriba por el brazo y su apoyo snbre 10s mlisculos. Si bien cada uno de los distintos procedimientos quirlirgicos ha tenido sus defensores, ninguno ha logrado una amplia acepteci6n. Si se considera la cirugia, se la debe reservar solo para las pacientes muy discapacita'IblVU. .' das a cause del linfedema m. Medidas fisiatricas Un programa de manejo del linfeden~aconsiste esencialmente en cinco pasos: I. Explicacicin a la paciente de Ins factores aue uroducell linfedema oara asceurar \u co, operacidn plena. 2. Tratamiento inicial entrgico de la infecci6n con antibioticoterapia y r,?pido tratamiento de la infeccih posterior cuando I-ecidiva. 3. Enfasis en los cuidados correctos d e la mano y el brazo o, en caso de linfedema de la extremidad inferior, en 10s cuidados correctos del pie. 4. Provisi6n de una manga y manopla elistica por gradiente de presi6n (o medias elasticas largas y/o cortas), que se espcra que la paciente use continuamente cuando se levanta y camina. 5 . Estimulacion del uso de la extremidad dentro de la tolerancia de la paciente y de la elevation moderada delhrazo o la oierna cuando la paciente se sienta por mucko tiempo o cuando esta en posicion de decubito.

En el momento de la entrevista inicial con la paciente el m6dico debe describir el procedimiento quirurgico que ella ha sufrido, In rcspuesta habitual del tejido a la cimgia y a la imad i a c i h , cuando se aplicri, y el papel que desenipeiia cada procedimiento en el inicio posterior del linfedema. El rntdico debe enfatizar qu6 puede hacer la pxiente para reducir o minimizar el edema. Algnnas pacientes pueden desanollar linfederna por primera vez muchos atios despues de la operacihn luego dc alguna actividad extenuante, como pintar la cocina. luslrar los bronces en una catedral o podar rosales. Por supuesto. esfas actividades deben euitarse. Un miembro edematimdo es un rnedio de cultivo excelente pare las bacterias que ingresan a travis tie una 1csi6n en la piel. Con la circulacion sanguine4 y linfitica compromctidas. el miembro edematizado no puede combatir la infeccidn con tanta eficacia como una extremidad normal. Una infecci6n pucde variw en aspecto desdc una reaceion erisipeloide aguda con edema masivo del brazo y sintomas sistemicos hasta un rubol- dibil y una induraci6n detectable de la piel sobre la superticie intcrna del brazo y la superficie extensora del antebra-

zo. Una celulitis anuda uuede causar trombosis de 10s vasos ~infiGcos iestantes, con aumento de la estasis de linfa y cembios fibr6ticos prola gresivos en el tejido- conectivo. Debido ; prevalencia de la infeccion en les pacientes con linfedema posmastectomia (en uua serie de 94 pacientes el 53% presentaba antecedentes de celulitis recidivante v en 21 examen inicial un 77% tenia evidcncias de infeccidn subclinica CI-6nican), el tratamiento inicial con 250 mg de eritromicina cuatro veces a1 d h durante una semana es?& iustificado en todos los casos. En raras ocasiones las pacientes necesitarin un periodo de antibioticoterapia mas prolongado o un antibidtico altemativo de amplio espectro. Se debe cnlatizar el cuidado correcto de la exlremidad afectada. Esto se le puede aclarar a la pnciente por medio de una hoja recordatoria con sf y no (cuadro 53-11. Se instruyc a la paciente para que evite todos 10s cortcs, raspones, pinchazos, padrastros, picaduras d e insectos, quemaduras y jabones y detergentes fuertes. Los "no" especificos son mantener un cigarriIlo en la meno edematizada, usar un reloj de pulsera, tocer un horno caliente. llevar un bolso pcsado o arreglar un ramo de rosas. Se advierte a 10s m6dicos acerca de que no se deben aplicar inyecciones ni extraer sangre de ese brazo, asi como tarnpoco tomar determinaciones de presidn arterial sobre esa extremidad. Para prcvenir las grietas en la mano, la paciente se debe aplicar crema para manos con libertad varias veces a1 dia y debe usar un goante de goma flojo cuando lavala vajilla. La paciente debe usar su brazo y su mano norrnalmente pero ha de evitar las actividades en&gicas. Despues de una semana de tratamiento con un antibidtico, la paciente regresa, momento en el cue1 el miemhro tumefacto suele tcner un ternafio perceptiblemente reducido. Si no existen evidencias de inlecciirn en este momenlo el miembro se inserta en una vaina inilable y se aplica una compresion neulnatica intcrmitentc a una oresibn de 30 mm Hz en ciclos de tres minutos (2,s rninutos de compresion y 0.5 minutos de liberaci6n) durante cinco o seis horas. Algunos centros que utiliran el misrno dispositivo de bombco orefieren una urcsi6n de 6 0 rnm Hg durante i n period0 mi; corto (desde 30 minntos hasta 2 horas)." Al inicio del periodo tle tratamiento la pacientc puede recibir un diuretic0 suave (20 mg dc furosemida) para ayudar a la excreci6n de liquido. Dcspues del tratamiento el terapeuta utiliza unn cintn especial para medir las circunferencias de la extrcmidad a intervalos de 4 cm desde la mufieca o tobillo hasta la axila o la ingle. Estas mediciones proporcionan el patron para la fabricacih del soporte dc dacrdn elastirado para gradiente de presihn.

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RRUSEN / MEDICINA PiSlCA Y REHABILITACION mina. Despues de cada uso diario debe lavarlo cuidadosamente con jabones suaves (no detergentes), enjuagarlo con cuidado y dejario secar sin retorcer. Si la paciente tiene dificultad para extraer la manga o la media el miembro puede ser empolvado con talco para niiios. Algunas pacientes prefieren colocarse la media elistica o manga sobre una calza de nylon delgado, que luego se puede extraer. El soporte elistico debe ajustarse c6modcniente sobre la extremidad afectada; si el material se puede recoger pellircindolo o levantindolo de la piel subyacente esto significa que est i demasiado flojo y no proporciona un apoyo optima para el miembro. En ese caso, la paciente debe recibir otra sesi6n de compresi6n neuniatica intermitente y medicion para un soporte elastic0 que se adapie mejor (fig. 53-1). Durante a1 menos un aiio despuis del tratamiento inicial la paciente debe retomar a intervalos de dos a tres meses para un nuevo control que efectuari el midico, compresion neumitica intermitente durante Ires horas y medicion para un nuevo sopolte elistico, que luego se le envia directamente a su domicilio. Se instruye a 1as pacientes con linfedema de la extremided inferior para que se laven 10s pies diariamente con jabon suave y agua caliente. Despues de un secado suave y cuidadoso s e c d n d o con papel, no frotando, entre 10s d e d o s se debe aplicar una pequeiia cantidad de crema de lanolina en la piel. Si existen grietas entre 10s dedos se prescribe un medicamento fungicida. Se les indica que se corten las

Cuadru 53-1. Hoja de instrucriones por-a el cuidado corr-ecto de la muno para suniinistrara la puciente con licfeden!a posmustecton~h
El braro ae pucde sdematira despui'a dc una rnastectornia radical p o n p 10s vams y ganglios linfiticos han rido nccssuriamcnte exiraidos . y m . r lo tanto el oreanismo tienc menor capncidvd para cornbatir lit infeccihn m esta

Se deben redizai todos los esfuerzos posibles pats evitili todos lor cortes. rasoones. uinchazos. oadsimros. oicadur i i s de inscctos. quemaduras y detergentes fuertm, ya que pueden conducir a infeccihn grave y aumento drl edema. No m a n q u e ni curte cuticulas o pudrastros. No cave en cl ?adin ni rrabaie cerca de olanras estlinosas. No toque un homo cahcntc No p e h i t a que se i c apliquen inyecciones en esc braro. No permita que re entraigan rnuesrras de rangre dc cre bruzo. No pmnita que ss tome la presihn arterial sobre esc briiro. Use ruanles de gomu h i u s cuando lava la uaiilln. Use in dcdd pGa c o s e ~ . Apliqur wia bucna crema de lirnolina para manos varias veces iil dia. Establerca contact" con su mCdico si su braio aparece iojo, calicnie o m6s cdematirado que de costurnbrc. Regrese cilda dos rneses para un control y rnrdici6n dc una manra lmieva.

entrcmidnd.

Con el cuidado apropiado una manga, una media o tirantes elasticos deben proporcionar un soporte excelente para el micmbro y prcvenir el edema progresivo durante dos o tres meses de uso diario. La paciente se aplica el soporte elistico cada maiiana lo antes posible d e s p u b de levantme y lo usa continuamente durante todo el dia cuando esti levantada y ca-

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Circunferencia en pulgadas Fig. 53-1. Se requiere una serie de mediciones de la clrcunferencia de la extremidad superior en distintos n i ~ veles en la paciente con Iinfedema posmastectomia. Las lineas que unen las mediciones tomadas el 7120162 y el 3/15/63 enfatizanla disminucian de tamaho dei hrazo en un period0 de ocho meses.

REHABILITACION

DE LOS PACIENTFS CON LINFEDEMA

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ufias en forma recla, ya que esto disminuye la l o . H a h ~ f ,D.: Edema of arln I n Haagrnien, C. D.: Diseases o f Breast. Philadelphia, W. R . Saunderi probabilidad de infection. Company, 1956, pp. 645-656. El k i t 0 alent;ldol- en el man+ fisiatrico del Br,tto,,, R. C., P. Causes and ireal~ linfedema ha sido gratificante tanto para las pam , t o f postmastectomy lymphedema o i arm: Report o i 114 cases. I.A.M.A., 180:95-102, 1962. cientes afectadas por este lrastorno angustiante ~ ~ i l l ~ ~resulnido l l : q ~ ~12. Danese, C., and Howard, I.M.: Poitmastectomy coma para sus l y m p h d e m a . Surg. Cynccol. Obitet., 1 2 0 : 7 9 7 ~ como sigue el manejo fisiitrico del linfedema ""-, , oosmastectornia: elevaci6n del brazo sobre un Mustard, K. L., and Murillo, C.: Prwention o i arm lymphedema iallowlng radical mastectomy. Ann. sopol-te adaptable de madcra, masaje manual, u r a . 154ISuirr~l.l:282~285. 1961 bombeo neumitico. eiercicios activos. vendaies Parkson, R.,'bnd Rusicll, M . H.: Clinical trials in elisticos e instrucioies para el 1ratarnienlo"en m a l i g n a n t disease. Part I l l . Bred5t c a n c e r : el hogar. En un control de 10s ultimos resultaEvaluation o i postoperative radiotherapy. I. Fac. Radiololiists ILondonI, 10:175-180. 1959. dos del tratamiento en 385 pacientes con linfederna posm:lstectomia observadas en un periol y m p h e d e m a f o l l o w i n g r a d i c a l mastectomy: do de 13 aiios en la Cleveland Clinic 183 paAnalysis o i 1,007 cases. Cancer, 10:444-459, cientcs a h estaban vivas. De este grupo 1947. . 96 pacientes comimicavon que usaban su manga 16. Smedal. M . I., and Evans, I.A : Cause and l r c a l ~ ment of edema of arm fallowing radical masteitooca. elistic. todos los dills 25 que l a usaban my. Surg tiynecol. Obslet., 11 1 :29-411, 1960. sionaltnente; 123 pacicntcs (67,2%) declararon Schorr 5,, Hochmann, A,, and Fiarnkel, que se hahian beneficiado con el programa lePhlrbog~aphic it~idy o i swollen arm foilawing r a d ~ ~ cal mastectomy, I.Fac. Iladioogisti, 6:104~108, raptutico."

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6,

54

Fisiatria en medicina del deporte


JAMES C.ACRE

La actividad fisica y la perticipacidn en actividades deportivas es un componente importante de la vida diaria normal en Ins individuos tiguos griegos, el ejercicio fisico ha sido preconirado como auxiliar de la buena salud. Sc sabe que la actividad fisica acarrea muchos cambios beneficiosos tanto fisiol6gica como psicoIogicamente. Las adaptaciones fisiologicas benificas que resultan del ejercicio de resistencia inchyen:" 1) aumento de la capacidad de trabajo ffsico, 2 ) aumento de la resislencia muscular, 3) reducci6n en la adiposidad y 4) cambins en los lipidos y lipoproteinas sanguineos. Todos estos cambios conducirin a un individuo mAs sano. Los beneficios psicol6gicos del ejercicio regular son dificiles de medir objetivamente: sin embargo, se sabe que el ejcrcicio regular ayuda a aliviar la tensi6n n~uscular, nos hace sentir y dormir mejnr, aumenta el estado de alerla y el nivel de energia y puede ayudar a la motivaci6n para mejorar otros hibitos de d u d , incluycndo lqs cambios en la dieta y la suspensi6n del tabaquismo. En contraste, la limitaci6n de laBctividad fisica y del ejercicio ocasiona un deterioro progresivo del rendimiento y la eficiencia cardiotrastornos mevascular y ~llusculoesquelelica, ~ab6licosy dificultad para mantener un peso corporal normal. Sin lugar a dudas, 10s beneficios fisiol6gicos y psicol6gicos del ejercicio fisico regular mejoran la calidad de vida. Si bien no se ha dernostrado que la participacih cn deportes y actividad fisica aumenten los alios de vida de una persona. por cierto agregaran vida a lob aiios. Lamentablemente, la participacih en deportes y actividades ffsicas puede conducir a lesiones. Sin embargo. a! comparar el riesgo de la actividad ffsica (que puede conducir a lesioncs) con el riesgo dc la inacrividad (que

conduce a cfectos adversos sobre la salud), se puede arribar ficilmente a la conclusi6n de quc es mucho meior ester activo (con sus rieseos dades es uncomponente vital 'en el i a n t e n i miento de la salud, los profesionales de asistencia de la salud deben ayudar a los individuos en sus programas de ejercicios. El papel del profesional de asistencia de la salud en la atencion del atleta lesionado es doble: este profesional debe I) aconsejar a 10s individuos sobre Las formas de disminuir el riesgo de lesi6n durante la actividad y 2 ) cuando ocurre una lesion, debe ayudar al individuo a logrer una recuperaci6n lo mis completa posible. La rehabilitacidn de las lesiones atliticas es un concepto antiguo. El uso del ejercicio terapiutico ha sido recomendado desde el alio 1000 a.C. por los hindlies y los chinos. Se esperaba que Ins entrenadores que proporcionaban asistencia a 10s primeros atletas griegos luvieran buenos conocimientos de dieta, masaje y lerapia de ejercicios.;j5l uso-de hidrotcrapia y levantamiento de pesd constituia una recomendacion para los pacientes posql~irurgicosdesde el siglo v d.C.5i La importancia de una rehabilitaci6n correcta y adecuada del atleta lesionado constituye 11110 de 10s objetivos principalcs de la medicina del deporte. Con10 lo explicara Smodlaka,'? el tratamiento de la mayor parte de las lesiones atl61icas no es quinirgico. sino que requiere el empleo del sentido comlin, niedicaciones en caso de que fueran necesarias y ejercicio t e n peutico. Un pequeiio porcentajc de lesiones atleticas requieren una intervencicin quirurgica seguida por una rehabilitaci6n correcta y adecuada. Segiin dos cirujanos ortopidicos celcbres "La rebabilitaci6n del atleta luego de una lesi6n o de cirugia tal vez sea el aspect0 mlis importante del tratamicnto, porque a mcnudo el

en cl tejido blando. La recuperaci6n de periodos incluso cortos dc desuso es dificil y prolonTodas las lesiones del tejido blando o c u r ~ m gada." prir~cipdmentecotno resultado de la h l l a tenLa biomecinica de la Fibra de col8geno desera de las fibras de coligeno. Varios aspectns terrnina en gran parte si una tensi6n dada ocade la cornposiciirn de fibras de un tejido dado sionari lesiirn. Las fibras normales de coligeno son irnporrantes en sus caractcristicas biomeci- han sido tensionadas hasta el punto de fallar nicas e incluyen: orientation de las fibras, el experimcntalmente y han demostrado varias nlimcro de uniones cruzadas de las fibras, la cnracteristicas reproducihles. Inicialmente. longitud de reposo y el iren de corte transver- cuando se aplica tensiirn al coligeno, la defor~ a lLos . ~ tejidos con dephsito sumamente li- macion tisular (fnerza) excede el cambio en la neal de coligeno (como los tendones) son mu- tensi6n a medida que las fibras se orientan hacho mis rigidos que el tejido con una trenza in- cia la fuerra aplicada (tensiirn) (fig. 54.1). Luetrinseca (como el ligarnento cruzado anterior) go las fibras nittestran un cambio lineal en In cuando se comparm por ireas iguales de corte deformaciirn con la tensi6n aumentada (que rctransversal. presenta la gama funcional del tejido). Cuando La investigaci6n ha dcmostrado que la fuer- se cxcede una l'uerra dada la defonnaci6n exza de los lejidos depende del antecedente de cede nucvarnente 10s aumentos en la tensi6n. aplicaciirn de teniiirn en ese tejido. Apenas dos En esta erapa ocurre una microl'alla de las fisemanas de desuso pueden producir m a decli- hras. Esta dcforrnaci6n plistica del tejido no naciirn importante en la fuerza de un tejido permitivi que 6;te iretome a su longitud previa blando y tarnbih pucden condncir a cambios dc reposo y representa la etapa inicial de la 1sy col.': han demostrado clue metabolicos cn el te,jido.Tueden ser necesarios si6n,i;:x.em~jyoyes seis meses o mbs de entrenamiento extenuante la defor1naci6n plistica ocurre en un liga~nentn para aumentar la fuerza de 10s lendones norma- hasta el doble de la longitud habitual de reposo les.2'*' La intensidxl y la frecuencia del entre- antes de una ruptura franca. Con un mayor aunamienlo tienen una influencia importante so- mento en la tensi6n se produce una ruptura del bre la fuerza de los componentes de coligeno tejido.

Ciclo Carqa hasta insuficiencia

Deformacihn (en rnrn)

&

Fig. 54-1. La relacion tension~fuerza del colageno normal. (Tomado de Woo. S.L.~ Y., Gornez, M A . . Seguch, Y. y coi.: Mea~ suremnnt o f mechanical propenes 01 iigament substance from a hone-iigament-bone preparation. J. Orthop. Res.. 1:22~29.
1983.)

El incremenlo en la fuerra de la herida que aparece con el tiempo ha sido atribuido princiLa fase inflamatoria sigue a la lesion y es un palmente a la nucva orientacihn de las fihras de f e n h e n o exlremadamente complejo y poco coligeno hacia las lineas de tensihn, aunque cs conocido. Esta fase alcanra su pico alredcdor probable que el desarrollo de uniones cruzadas del tercer dia despues de una lesihn. La ruptura dcsempelie un papel importante. Se desconoce de las fibras de coligeno y de 10s vasos sangui- c6mo ocurl-e esta orientacibn, pero la aplicaneos conduce a hemorragia y a una respuesta ci6n de pequelias tenhiones sobre la herida en humoral inmediata (que incluye la cascada de cicatrizaciiin produce aumentos significativos la coagulaci6n y la Liheracibn de factores qui- en la fuerza cuando se conipara con las heridas miot6cticos y vasoactivos). La formacion de que cslan completamente inrnovilizadas."'" edema es resultado de la vasodilataci6n y de un Por ejernplo, en I953 Buck corlo 10s rendones aumenlo en la pcnneabilidad vascular. E n ho- aquilianos de ratas y los dejb rerraerse sin suturas aparecen los macrofagos en el irea lesiona- rarlos. En las ratas en las cuales los nllisculos da >e mantienen presentes durante varias sc- estaban dcsnervados en el momento cn clue se manas. Los macrhtigos median la proliferacibn corth cl tendon las fibras de coligeno se desade fibroblastos,'" istos so11 importantes en la rmllaron en un patrhn distorsionado m i s que fase de reparacibn ya que pvoducen col6geno en haces paralelos, conlo se observo en las wnuevo. A los pocos dias de la lesiiin aparecen [as que tencan lnusculos triceps surales incrvn10s primeros signos de revascularizaci6n, apa- dos normalmcnle (fig. 54-2). rentemente estiinulada por la Lensibn de oxigeLa adquisicion de fuel-za en la hcrida es un no reducida y la acider auinentada en el irea de proceso lento y un ti-atamientc racional de las la lesi6n."' lcsiones clinicas dehe considerar estos factores.'" La inmovilizaci611 coinpleta parece scr perjudicial, pen, un aumento de la tension demasiado ripido en el irea de la lesibn conduciSe observa un nlirnero creciente de fibro- ria a otra lesihn, si la tensihn aplicada excedieblastos en el area lesionada hacia el final dc la ra la Cuerm, del tqjido ell cicatrizaci6n. Hasta la flase inflamatoria. La Euncih primaria de 10s fecha 110 existe una evaluaci6n cuantitativa en fibroblastos es producir microfibrillas de cola- la clinica de los parametros biomecinicos de geno."l El coligeno es sintetirado de una forma un Area lesionada. Se debe realirar una inmovimuy similar a otras proteinas con excepcion de lizacihn teniprana 1ihr.e de ilolui- con ejercicios algunos pasos unicos. La presencia de icido as- graduados de resistencia en pcquelios increc6rbico es vital para la formacih de coligeno. mentos. En ausencia de ascorbalo se produce coligeno subhidroxilado y poca cantidad de este piptido escapa del fibroblasto: el que escapa no puede Efectos adversos del reposo f o m a r un colageno caracteristico.' sohre la aptitud fisica FASE INFLAMATOKIA El reposo es una parte importante del tratamiento de priniems auxilios y es un componenre vital en la asislencia de todas las lcsiones. Inniediata~nenle despuis de una lesibn la innloviliraci6n de la oarte lesionada avudari a re& cir la Ihemorragia, la f~~mmacibn de edema y el riesgo dc mayor lesibn. No obstante, el uso de rcposo en el tratamiento de las lcsiones atlcticas no carece de costos. Los efectos adversos del reposu sobre cl cuerpo humano deben ser reconocidos de modo que puedan ser disminuido? en el mayor grado posible cuando se efecrha la rehahilitacion dc un atleta lesionado. La r e h a h i l i t x i h cornplcia de Ins lesiones atleticas comprcnde no solo la rehahilitacibn de la parte Icsionada sino tambien la rehahilitacihn de los efectos advcrsoh del reposo sobrc el organismo. Los efeclos de la inaclividad y del reposo ha11 sido revisados por muchos o m s en el pas a d o , ~ , ~ , . : El ~ ~rcposo .~~i* conduce a1 comprorniso de la fuerra y la resistencia ~lluscularcs.de
~~ ~

Hacia fines de la etapa de rcparacihn, que puede llevar varias semanas en Ins lesiones de 10s ligamenios de la extremidad inferior, las nuevas fibras de colageno f o m a n puentes en el Area de la lesion. Si hien esto ocurre, y los sintomas clinicos disminuyen mucho, la red de coligeno es m a estructura gelatinoha conlpletamente dcsorganirada con muy poca resistencia a la tensi6n. El rccambio de colageno es rn6ximo en este momento. Este recamhio puede proseguir duranle dos alios y explica los aumentos en la fuerza clue ocurren durante estc momento. El grado de fuerza dependc de muchos factores. que ya se ha11 comentado brevemente antes. En las heridas creadas quirilrgicamente palm el ligamento colatcral medial se ha comunicado que la fuerra dc la herida es aproxirnadamente un 50% de la fuerza normal dcspues de 12 ~neses."''''~

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KRUSEN 1 MEDICINA FiSlCA Y REIIABILITACION

fibrocitos,la relicula y el colageno

orieiitados en columnas

la movilidad, el metaholismo, la aptitud cardiorrespiratoria y la funciirn ncurologica jcomo equilihrio y coordinacior,).


Efecto sobre la fuerza y la resistencia musculares

Esta bien estahlecido que la fucrze niuscular se rnantiene por las contracciones frecuentes del musculo que producen tensi6n.?"" El estimulo para aumentar la fuerra parece deberse a la tensi6n mjxima o a1 indice mjximo de actiwdad metah6licn producido durante la contracci6n del musculo. Se ha establecido uue las contracciones iiotn6tricas diarias a una tension de un 20'21 un 30% de la tensi6n mixima son suficientes para lnantener la fuerra del mhsculo para las aclividades diarias normeles.;' En ausencia de actividad Mueller ha comunicado nna declinaci6n en la fnerze de aproximadarnente 3% pol- dia."' La fuerza y la resistencia muscuIares tambien estan relacionadas. A medida que la fuerza disrninuye por el desuso la resistencia muscular tambien lo hace. Esto resulta de una reduceion en fuerza muscular, circulacihn y concentration de enzirnas oxidativas en las mitocondrias del mlisculo.'*"
Efecto sobre la movilidad

La movilidad puede verse aherada por acortamienlo o fijaci6n de los tejidos conectivos

como consecuencia de la inmovilidad. El tejido conectivo esti sujero a on camhio constante en el organismo, y la elimination, el reemplazo y la reorganizacihn son procesos continuos denu o del cuerpo. Donde existc un movimiento frecuente se deposita tejido conectivo areolar laxo colno una red Laxa de fibrts orientadas a1 arar que permite una amplitud de movimiento considerable entre las partes del cuerpo que se movilirnn. La red de coligeno normalmente se acorla hesta la longitud en la cual el tejido conectivo cs estirado con fi-ecuencia. Si se inmoviliza una p a t e se fornia tejido conectivo denso en lugar de tejido cOqectivo areolar. La reorganiracion importa6fe del tejido conectivo areolar que pi-oducc restl-icci6n del movimiento ocurriri en menos dz una semana de inmoviliracion, y en PI-esencia de traumatismo o dc edema se depositarin olras fibras de coligeno en apenas tl-es dias para afecklr aim mis el ]novimiento." Perkins ha descrito el efecro nocivo en el contexto de la limitation del movi~niellto clinico sohre el desarrollo de conlractura dcl hombro."' Si el hornhro lesionado no es irimovilizado la recupcraci6n de la amplitud del movimienlo cornpleto ocurre en 18 dias. Si el hombro es inmovilizado durante 7 dias la recup e r a c i h ocurre en 52 dias. Si el hombro es inmovilizado durante 14 dias la recuperation ocurre en 121 dias. Si el hombro es inmovilizado durante 21 dias la recuperaci6n ocurre en 300 dias.

FLSIATR~AEN MtDlClNA DEL DEPORTE

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Fig. 54-3. Cambios en la captacidn maxima de oxigeno con reposo en carna y entrenamiento. Datos indiviLas flechas Induales antes y despues d e reposo en carna y en distintos intervaios durante el entrenam~ento. dican estudios circuiatorios. Las barras gruesas rnarcan el tiernpo durante del periodo de entrenamlento en el cual la captaci6n maxima de oxigeno ha retornado alvalor control antes del reposo en cama. (Tornado de S a l ~ tin, B., Biornquist, G.,Mitcheil,JH:, Johnson. J.L., Wdenthal. K. y Chapman, C.B.: Response to exercise aftel f adaptative changes in oxygen transport and body composibed rest and after tralnlng: A longitudinal study o tion. Circulation, 37[Suppl. 7]:1-78, 1968. Con autorlzacbn de la Asociaclon Norteamericana de Cardiologia, Inc.)

Efecto sobre la aptitud cardiorrespiratoria


La limitacibn de la actividad, especialmente la limitation asociada con reposo en cama, produce una alteracion importante en la aptitud cardiorrespiratoria. Taylor y col. estudiaron a seis hombres jovenes nonnales y sanos dul-ante un periodo de control, tres semanas de reposo en cama y un perfodo de recuperacih de hasta 10 semanas. Despuis de tres semanas dc reposo en cama se observd una disminuicion pronunciada en la adaptabilidad del sistema cardiovascular a la postura erecta, asi como una reducci6n de la capacidad para efectuar trabajo aerobio y a n a e r o b / o . ' ~ d f a z g o ssirnilares fueron comunicados por Salrin y col., que estudiaron la respuesta a1 ejercicio despu6s de ires semanas de reposo en cama y despuis de entrenamiento en cinco hombres j6venes normales y sanos. Despubs de tres semanas de reposo en cama la masa corporal magra disminuyi, mientras que el peso corporal total se mantuvo cons-

tante; la captacidn maxima de oxigeno desce~ldio un 27% sobre el promedio (fig. 54-3); con el esfuerzo submaximo el volumen minuto disminuy6 un 14%: el volumen sist6lico cay6 un 24%, rnientras que la frecuencia cardiaca aumento un 20%. La frecuencia cardiaca calculada a una captaci6n de oxigeno de 1.5 litros por minuto aumento desde 145 latidos por milluto hasta 180 latidos por minuto (fig. 54.4). Se requirieron hasta ocho semanas de entrenamiento fisico intensivo para reintegrar a estos individuos a SLI nivel de aptitud cardiorrespiratoria previo a1 reposo en cama."l

Efecio sobre el metaboliano


El desequilihrio nietabtrlico tambien ocurre conlo resultado de la inactividad y el reposo en cama. Se ha informado un balance negativo del nitrirgeno proleico durallte la inmovilizaci6n con una pirdida de hasta 3,s g de nitr6geno por dia."Deitrick y col, comunicaron que se nece-

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KRUSEN 1 MEDlClNA F ~ S I C A Y REHABII.ITACION

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sitaba un periodo de recuperaci6n de siete semanas aara recunerar el nitrdzeno uue se habia perdidd en 10s iAdividuos no;malei durante un lapso de inmovilizaci6n de siete semanas. Tambi'h demostraron una pirdida de 13 & de calcio durante el periodo de inmovilizaci6n de siete semanas. En las tres primeras semanas de actividad luego del reposo en cama se perdieron otros 4 g. Este calcio en apariencia se perdi6 del hueso uue no recibio tension durante el periodo

de la regulacidn del rendimiento neuromuscular. Algunos estudios sobre privacidn sensitiva demuestrau una reducci6n en la percepcion sensitiva, la funcion intelectual y la coordinacidn motora luego de privation sensitiva prol~ngada.~.'~.~~

Rehabilitacidn de las lesiones atleticas ~.., 3


Existen dos mecanismos principales para las lesiones deportivas. Las lesiones pueden ser resulvado de microtraumatismos frecuentes (lesiones por sobreuso) o d e treumatismo agudo.
Rehahiliracion de /as lesiones par sobreuso

Efecto sobre la coordinacidn

La integridad funcional del sistema ncrvioso lambi6n depende mucho de la actividad. Como lo explicara Kottke, la coordinaci6n sensitivomotora es m a relacidn delicadamcnte equilibrada entre 10s impulsos sensitivos, el aumento reflejo y la modificacihn de la conlraccidn muscular, la modulaci6n supraespinal del rendimieuto y la regulacidn cerebral de la actividad motora c ~ o r d i n a d a . L ~? a limitacih de la actividad por el reposo cambia el i m p ~ ~ l s seno sitivo de todos 10s tipos, espec~almentede 10s estimulos propioceptivos que son responsables

Las lesiones pol- sobreuso suelen ser consccuencia d e actividades deportivas, especialmente del lipo resistencia, y pueden explicar el 50% de todas las lesiones dep~rtivas."'~ El i?. Ltor etiolorico comun para todas las lesioncs por sobreuso es el traumatismo repetilivo que excede la capacidad tisulm para repararse solo. No es sorprendente el dano tisula; por sobrecaiga cuando se consideran 10s factores biomecinicos." Por ejemplo, la fuerza reacdva del terre-

FISIATR~U EN MEDICINA DEL DEPORTE

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no en una postura intermedia durante la canera es de 250 a 300% del peso corporal. Por lo tanto, un corredor promedio de 70 kg absorbera mis de 200 toncladas de fuerra por milla dc carrera." Entre 10s nadadores conipetitivos, lo? varones realizan mas de 400.000 golpes por encima de la cabeza en una cstacion, mientras que las mujeres realiran mas de 600.000 golpes." No es sorprendente que m i s de un 50% de 10s nadadores mondiales de clasc refieran dolor de hombro, la mayor parte de las veces debido a ~obreuso.'~ La elevada frccuencia con la cual ocurrcn lesiones por sobreuso en los deportes indica que cualquiera que maneje las lesiones deportivas debe sentirse cdmodo con la asistencia de esas lesiones. Los faclores que conducen a iesiones por sobreuso hall sido divididos en las categorias de intrinseco y extrinseco por Renstrom y Johnson'; (cuadro 54-1 j. Los factores intrinsecos inciuyen problemas con mala alin e a c i h , que puedcn deberse a anteversion femoral excesiva, pronacidn del pie u otras causas estructurales. Estos factores pueden conducir a la ubicacidn de una tensibn mormal en huesos, articulaciones o tejidos blandos y Ilevan a la ruptura tisular. El desequilihrio muscular, la debilidad y la mala flexihilidad son otros factorcs intrhsecos que puedcn conducir a lesiones atl6ticns por tensiones sobl.eestresantes.?"' Otro factor intrinseco que provpca lesiones nor sobreuso es la mala teenice. Esta no constituye una causa rara de lesion cn la carrera o la natacidn. Por eiemolo. . . cn 10s nadadores de estilo pecho, se ha comunicado que una tecnica incorrecta para el golpe-latigazo produce dolor en la cara interna de la rodilia." Los errores extrinsecos son niuy comunes en las lesiones por carrera.? DE hecho, James y col. comunican que el 60% cie las lesiones por carrera son el resultado de errores de cnrrenamiento.'"stos crrores incluyen aumento del tiempo trenscurrido corriendo. la distancia de la carrera o la intensidad dc la carrera delnasiado ripidamente. En visca del hecho de que el corredor promedio absorbera m i s de 200 toneladas de fuerra por milla corrida, se toma ripidamentc evidente la forma en clue cstos errores pueden conducir a lcsiones poi sobreuso en la carrera." La modificaci6n de la superficie sobre la que se c o r e , o la carrera sobre una superlicie inclinada, tambien pueden conducir a lesiones por sobrcuso a1 aumenlar [as fuerzas reactivas dcl lerreno o alterar la hiomecinica. Asimismo, la seleccidn incorredta del equipo (como calzado para carrel-a que proporcione u11 apoyo inadecuado) puedc ocasionar lesiones por sobreuso en la cal-!-era. El tratamiento de las lesiones por sobreuso. como sucede con otras lesiones. cnmien7a con

Cuadro 54-1. Far.tuies en las lesiones pol- o hreuso

el reposo dc la parle lesionada. Siempre que sea posible se debe emplear un reposo relativo de modo que la parte lesionada pueda scr protegida y descnnse mientras el individuo continua con las actividades para mantener un nivel de aptitud lo m i s alto posible, pel-o que no agravc la lesion. El uso de nledicaciones antiinflamalorias no esteroides ademis del reposo puede ser util cuando la inflamacion es un factor que contribuye a la lesion por sobreuso.?l L, '15 . ~orrccciones . de 10s factores extl-insecos E intrinsecos que contrihuyen a las lesioncs por sobreuso deben hacerse por mcdio de una terapia y educaci6n apropiadas. Cuando la lesidn se resuelvc se debe instituir u 1 1 aumento gradual cn la actividad en un programa cuidados;~. menle proyeetado. que siempre es anilgico (libre de dolor).

En el momento dc la lesicjn aguda el dolor, el edema y la extravasacibn de sangre, linfa o liquido sinovinl (segirn los tejidos lesionados) restrinzirin el movimiento , v form& la inmovilimcidn. Esta inmovilizaci6n natural. o la inmovilizacihn ~ r o v i s t anor la f6rula o el veso. ocasionarin inmediaramente el inicio del desacondicionamienlo v la atrofia." ,'"""'%a nrcsencia de sangre extravnsnda y linfedema en las articulaciones v 811-ededorde ellas. en 10s lieamentos, en los milsculos y en los tendones conduciri a la f o r m a c i h de adhcrencias y fibroS i s , q t ~ : La evidencia histol6gica de fibrosis y disminucidn de la nmplitud de movimiento de una articulacidn sc puede ohservnr tan sdlo cuatro dias despu6s de la I e ~ i 6 n . La ~ ' l'ase inicia1 del programa de ~rehabilitacihse proyecla para reducil- hasta el mayor gmdo posible estos problemas.

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KRUSEN I MEDlClNA FfSlCA Y REHABILITACION

Rehabilitation significa restablecer a un estado de salud normal u 6ptimo. La rehabilitacion de una lesion atlkica es el proceso de retomo del atleta a un lrivel elevado d e condicionamiento para la compelici6n. Coma los atletas se ven inmediatamente restringidos en sus movimientos y parcial o totalrnente inmovilizados despuis de una lesion aguda, la rehabilitaci6n debe comenzar con 10s primeros auxilios y continuar basta que el atleta pueda retornar a la competition. El programa de rehabilitacion para las lesiones atliticas agudas se puede dividir conceptualmente en cuatro fases separadas como se seRala en 10s parrafos que siguen.
FASE 1 : TRATAMIENTO A G U D O La prirnera fasc de rehabilitaci6n es cl tratarniento inmediato de las lesioncs deportivas agudas ( c o ~ n o desgarros musculares, esguinces articulares, contusiones). Los objetivos de cste tralamiento deben dirigirse a reducir el dolor, prevenir una lesion mayor y minimizar la hemorragia y la fornlaci6n de edema (lo que conduciri a una reduccion en la fibrosis tisular y, por lo tanto, acelerard el proceso de cicatriraci6n y el retomo del atleta al entrenamiento y finalmente a la competici6n). En este mornento se deben seguir 10s principios bisicos para minimizar la hemorragia y la formaci6n de edema (cuadro 54-2). Inmediatamente despuis dc la lesi6n la parte afectada, o todo el cuerpo, si es necesario, deben ser in~novilizados o colocados en reposo para prevenir una lesihn mayor. Es preciso aplicar de forma peri6dica compresas heladas o frias en la parte lesionada durante 10 a 30 minutos coma lninimo dul-ante las primeras 24 a 72 horas. El uso de hielo cumple dos uroi16silos: reduce el dolor v ocasiona vasovoltura d e compresion utilizando un vendaje elistico y elevando la parte lesionada pol- encima del nivel cardiac0 tambiin ayuda a reducir la hemorragin y la formaci6n de edema. Tambiin se ha recornendado el uso de una media de Jobst con 50 a 100 torr de presi6n alternante de aire para el tratarniento de 10s esguinces agudos de tobillo.'? Cuando una lesion produce grandes hematomas se ha sugerido la aspiraci6n. si es posible, para reducir la cantidad de formaci6n Ademis de estas de adherencias y la fibrosi~.~' medidas, el uso de analgisicos puede ayudar a reducir el dolor. FASE 2: TRATAMIENTO SUBACUDO La segimda fase de la rehabilitaci6n sigue a1 tratamiento agudo. La promotion de 10s procesos reparadores es el objelivo de esta rase de

Cuadro 54-2. TI-atamir~lro dc pi-inze~vsa u i lios [IUICI 10s lrsio?ies utiPficas

rehabilitacibn, inientras que al mismo tiempo se debe tener mucho cuidado para evitar un dalio mayor de los tejidos lesionados. En esta fase se realiza una rnovilizaci6n gradual y cuidadosa. Como lo explicara Perkins en su Conferencia Robert Jones en Londres en 1952: "Es dificil decir cuindo ha cesado la inflanmcion y ha cornenzado la reparaci6il (de la parte lesionada). Es dificil detem~inarclinicanlente cuindo 1 .1 1 tratamieilto a otro".'" se debe cambiar d e 1 TI-einta y cinco afios despuis continuarnos enfrentindonos al mismo problema. No existe ninguna prueba objeliva que se pueda realizar para proporcionar esta informaci6n. El uso del sentido comun, como fuera reco~nendado por Perkins y por otros, sigue siendo valedero en la actualidad. Se requiere experiencia y juicio clinicos, ya que no se dispone de ninguna investigacion clinica confiable para I-esponder a estc problema. Es necesario conocer el proceso de cicatrizeci6n tisular, como se mencioni, antes, para tomar la decisi6n de adelantar el tratamiento. El uso de ejercicios tempranos es esencial en el programa de rehabilitacion del atleta. El empleo de ejercicios hcilitark el proceso de cicatrizi~cion,"-?" mientras que la falta de cjercicio puede conducir a una discapacidad perrnancnte." Sin ernbargo, es preciso tener mucho cuidado ya que el ejercicio demasiado en6rgico puede ocasionar mayor lesio~?, y posiblemente und discapacidad pm@anente. p s condiciones 6pti1nas para la cica&izacion dependen de un equilibria entre la actividad y la protecci611 de la lesi6n del estris. La experiencia clinica ha demostrado que el dolor es un indicador confiable de un programa terapiirtico demasiado enirgico. El progrania terapiutico s e debc rnanlener anilgico en todo momento. A medida que se resuelven el dolor y la induration se inicia un programa lentamente progrcsivo y libre de dolor de rnoviliracion pasiva y activa de la parte lesionada para estimular el retorno venoso y linfitico y prevenir la formacion de adherencias y la fibrosis. A medida que continua la resorcion se puede agregar el uso de calor para inducir hiperemia local y cstilnular la circulaci6n en el hrea de la lesion. En el capitulo 13 se explica en detalle la raz6n para los difercntes lipos de calentarnicnto. El ullra-

nSIATRIA

r P 1 MEDICINA DEL DLPORTb

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sonido es la mejor modalidad dc calor para obtener beneficin terap6utico en 10s tejidos de asiento profundo y especialmente para calentar los tejidos blandoh en las uniones 6scas (es decir, las cipsulas articulares). Cuando se inicia el tratamiento con calor (se recomienda esperar como rninimo 72 horas dcspu& de la lesidn), el sitio de &a debe observarse con mucho cuidado para asegurarse de que el uso del calor no conduce a mavor hemorl-aei:~o induraciiin. da.-~ do que esto p;olongaria e r ~ i e m p o de cicatrizacidn. En 10s DI-imerosdias el calor dcbe combinarse con elevacidn de la extremidad y compresidn para ayudar en la prcvencion del desarrollo de mayor formaciiin de edema. Al prograrna de moviIi7aciiin suave puede~l agrcgarse ejercicios de fortalecimiento nluscular isometricos, indoloros y ligeros para 10s mlisculos situados en el lugar de La lesiiin; esto debe hacerse tan pronto como Ins ejcrcicios puedan rcalizarse de una folina absolutamente librc de dolor. De este modo sc reduciri, en cierta medida. la perdida de i'uerza muscular asociada con In l e s i h y el reposo obligntorio. Cuando la induraciiin se rcsuelve y la a~nplilud de movimicnto libre dc dolor retoma a la normalidad es posible iniciar con sumo cuidado ejercicios de fortalecimiento dinimico. En un principio se secomiendan ejcrcicios manuales contra resistencia con un fisioterapeuta dc modo de poder contralar cuidadosaniente el programa y educar a1 paciente sobre la importancia d e mantener un uroerama libre de dolor iuara ~ r e v e n i r una lecia al comienzo debc hallaise deritro dc 10s Ifmites del movirniento libre de dolor. A medida que el programa progresa es posible z~umentar gradualrnentc la amplitud d e movirniento. Cuando sc puedan realirar sin dolor ejercicios manuales de resistencia en toda la amplilud de movimiento serri posible cornenrar a efectuar e.iercicios progrcsivos de I-esistencia con pesos o de un equipo de gimnasiyo un l~bres equipo isocinc5tico. Se L e debe recalcar a1 i~aciente la imnorm~cia de la rnovilizacihn. e1 e~tisaniento y 10s ejercicios dc fortalccimiento libres dc dolor. Si el programa terapeutico provoca dolor, ello indica que los teiidos se estrin daiiando. Esto shlo 11ro lbngari ei proceso dc cicatrizaciiin y el fe;npo de tratamiento. Ademis. si los eiercicios de estiramiento provocan dolor y cl paciente no repara en esta seiial ap~-endcri a reclutar inapropiadamente 10s musculos, lo que conduciri a contracciones musculares faltas dc coordinuci6n que alterarin definitivarnente st1 progl-eso ell el programa de rehabilitacidn. Durante las dos primcras rases del programa de rehabilitaciiin se dehe permitis que el :ltleta

se mantenga lo m i s aclivo posible, siempre que el sitio de la lcsi6n este protegido pal-a que no se induzca una lesiiin mayor. Ello ayudari a disminuir 10s efectos nocivos del reposo y a manlener. en el mayor grado posible. el nivel de aptitud del atlcta. FASE 3: PROGRAMA DE EJERCICIOS PROGRESIVOS SUPERVISADO La tercera fase del progrania de rehahilitaciiin se inicia cuando los eiercicios rnanualcs de resistencia d e la parte lesionoda pueden realizarse en toda la amnlitud de movimiento sin provoca- dolor. Los ibjetivos de esta fase conretorno completo dc la ilexisisten en logl-ar 1111 bilidad, la i'uerza, la resistencia, la velocidad y la potencia muscular. patroncs coordinados de movimiento y agilidad y aptilud cardion-espiratoria de modo que el atleta pueda retornar a la competicibn. Flexibilidad. Durante cualquier periodo de inmovilizacidn la tlexibilidad esti reducida y debe ser tratada con un p r o g a m a de estiramiento. Las tCcnicaa de estiramiento cstitico. de f a c i l i t a c i h neuromuscular propioceptiva (FNP) estitico entremezclado , (estirarniento , con contracci6n isom6trica del n~usculo agonisla)'' y de estiramicnto estitico e~itremerclado con contn~cciiinisom6trica del nuilsculo antagonista son medios eficaces para mejorar la flexihilidad. A continuaciiin sc describe un ejem1110 de cada tecnica vara eslirar 10s tendoncs dc ciiin de tenaidn a 10s tendones'dc 10s inli&ulos isquiotibiales en una posiciiin ehtirada dentro de la gama de tolerancia al malestar durante intervalos de 30 a 60 sezundos con dcscansos cortos entre 111s inlervalos. Esto se repile varias veces, manteniendo el mlisculo cuda ve7 en st1 longitud maxima tolerada. El estiramiento con FNP soele requeril- el uso de un compaiicro. El compaiiero flexiona pasivarnentc la cadera del individuo (con la rodilla recta) hasva aue los tendones de 10s milsculos isquiotibiale; se llcvan a la longitud mixima tolerada:, lueno sc extielide licemmente la u cadera (para reducir minirnamente la longitud de esos tcndoneh). Entonccs el individuo contrae isom6tricamente los lendones de 10s rnlisculos isuuiotibiales. Ileeando hnsia una fuerza mixima en uno a dos scgundos, y luego manliene este csfuer7.o miximo durante alrededor de cinco segundos. El individuo se relaja y luego el compnficro flexiona pasivamente la cadera hasti1 que los lendones de 10s isquiotibiales alcanran nuevarnente el punto tolcrado de posici6n aiargada. y esto se mantiene duranle 15 a 30 segimdos. Este ciclo se repite varias veces.
w

Esta ticnica utiliza la excitaci6n del organo tendinoso de Golgi, que inhibe las motoneuronas aifa de las unidades motoras y las motoncuronas gamma de las fibras lnusculares extrafusales. Cuando se estiran 10s tendones de 10s musculos isquiotibiales ulilizando la contracci6n isomitrica del mlisculo antagonists la cadera se flexiona con la rodilla en extension hastla que esos tendones alcanzan su longitud mixima tolerada. Luego, el individuo contrae isomilricamente los lnlisculos cuadriceps homolaterales, despues de lo cual los teudones de 10s isquiolibiales se contraen pal-a permitirles un mayor estiramiento. Esto tarnbitn se repite varias veces. Esta t6cnica utiliza la inhibicion reciproca. La neurofisiologia de estas tCcnicas de estiramieulo ha sido revisada por Slanish con gran detalle.'"l programa de estiramiento es mas eficaz si un periodo de calentamiento precede al estiramiento de modo que los mlisculos esten mas calientes, y si el estiramiento se realize tambiin durante el periodo de enfriamiento.? Todo el estiramiento se debe realizar cuidadosamente d e modo de mejorar la flexibilidad mientras se disrninuye el riesgo de lesion par el programa de estiramiento. Fuerza y resistencia muscular. Los ejercicios progresivos de resistencia se realirdn para mejorar la fuerza y L a resistencia muscular. De Lateur explica en detalle 10s ejercicios terapiuticus destinados a desarrollar fuerza y resislencia (capitulo 20). Durdnte el entrenamiento de la fuerra ambos lados del cuerpo deben trabajarse de forma independiente. dado que esto impide que el miembro lesionado depend3 del miembra sano. Una vez que la fuerrd del lado lesionado es del 90 al 95% de la fuerza del lado no lesionado el enfasis $el programa debe c a n biarse al desarvollu de la resistencia. Velocidad muscular. La velocidad muscular se puede dep-rollur con la participaci6n en ejercicios relaclonados con el deporte del atleta. La prirricipaci6n en ejercicios con una velocidad aproximada del SO%, que aumenla gradualmente hasta el 75% de la velocidad y finalmente hasta la velocidad complela, puede comenzar una ver que ld fuerra muscular ha retornado como lninimo al 90% de la normalidad (o de la fuerra del lado no lesionado). Tambien se puede ulilizar equipo isocinitico para desarrollar velocidad muscular, pero el entrenaniiento d e velocidad especifico del deporte tarnbikn aurnentari la coordination y ayudari a volver a desarrollar los palrones de hahilidad requel-idos para el deporte del atleta. Patrones coordinados d e movimiento. S6lo la prictica repetitiva de patrones de habilidad especificos del deporte en el entrenamiento puede desarrollar los palrones d e movimiento

coordinados requeridos. La coordinaci6n se desarrolla junto con la velocidad lnuscular utilizando ejercicios cada ver mis complejos y aumentando lentarnenle la velocidad. Se debe observar lnuy cuidadosarncnte a1 alleta para asegurarse de que se realizan correctamente las actividadcs. Durante este entrcnamiento a menudo es neccsario aisles partes especificas del patr6n de lnbilidad Dare trabaiar sobre cada una individualmente hasta q u e l o s rnovimientos sean lo bastante coordinados como . uara . ooder integrarlos. Estos conceplos son rnuy similarcs a 10s del cntreuamiento de individuos con cornprorniso neuromusculer. 10s cuales son d e w 10s en detalle por Kottke (cap. 19). Aptitud cardiorrespiratoria. A medida que se desarrolla la resistencia muscular Ins actividades tambien desan-ollarin la aptirud cardio1-1-espiratoria del atleta. Para que este logre el retomo a una aptitud cardiorrespiratoria completa puede ser necesario un periodo mucho mayor que el quc se requirio para la inmoviliraci6n."' Por lo tanto, se deben realizar todos los esfuerzos posibles en las primeras etapas de rehabilitation para minimizar la pbdida de aptitud cardiorrespiratoria.

FASE 4: RETORNO A LA

COMPETICION

La cuarla fase del programa d e rehabilitaci6n comienza cuando el atleta retorna a la competici6n. Esta fase no debe comenrar Ilasta que el atleta haya logrado una recupel-aci6n completa (o m a recuperaci6n tan completa como sea posible) de la flexibilidad, la fuerm, la resistencia, la velocidad y la potencia de sus musculos (una combinaci6n de fuerza y velocidad), agilidad y patrones coordinados de lnovimieuto y aptitud cardiorrespiratoria. Si se produce un relorno prelneturo a la competicion. ello solo colocari al atleta en :una situaci6n de riesgo mucho m a y o r , g ~ sufrir otra lesibn, posihlemente mas grave.'-Algunas de las variable, (como flexibilidad, fuerza muscular y aptitud cardiol-resnirutoriai meden lnedir obietiva. be . mente y es recornendable hacerlo siemprc que sea oosible. La flexibilidad uuede medirse oor medio de u n gonidmetro (cap. 2). La fu&za muscular se puede esti~nar a paltir del examerl manual (cap. 21, pero se recomicnda la medicihn precisa y cuantitativa con dispositivos isocineticos o i s o d t r i c o s siempre que sea posible. ya que con el examen manual de los musculos pueden omitirse deficit que podrian predisponcr a1 alleta a la lesion recidivante." La aptitud cardiorrespiratoria sc puede medir con pruebas de ejercicio en la cinta giratol-ia.'"' Despues del retomo a la competici6n el atleta debe lnantener un nivel elevado de entrcnamiento pare conserval- las ganencias obtenidas

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supervisi6n correcta. La rehabilitation del a t l e ta desputs de una lesi6n o de cirugfa es el aspecto mas importante del tratamiento. En general la calidad y el grzdo de la rchabilitaci6n determinan si el atlrta ~ u e d e retormar sin peligro y eficazmente a la coinpetici6n. Por estara&, los especialistas en nledicina tisic. en litaci6n deben narticivar cn el tmtamienlo de las lesiones atl6ticas.
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FISIATR~A EN MEDICINA DEL DEPORTE

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Tratamiento de la espasticidad por neurolisis


ESSAM A. AWAD - DENNIS DYKSTRA

Neurolisis intramuscular utilizando fenol


La espasticidad, manifestada como la contraceion involuntana de musculos pariticos, es un problema importante en la rehabilitaci6n dc Ins pacientes afectados por enfermedades o lesion del sistemn nervioso central. Se observa habitualmente en pacientes con parilisis cerebral, esclerosis milltiple, lesion medular, mickpatia, paraplejia espistica familiar. accidentc cerebrovascular y esclerosis lareral. Estos pacientes muestran grados diversos de alteration funcional y discapacidad. En los University of Minnesota Hospital and Clinic el tratamiento de la espasticidad con bloqueos de fenol se ha utilirado durante m6s de 25 aiios con un buen control de la espasticidad de forma ripida y efecliva co11 respecto a1 costo. En una poblaci6n seleccionada de pacientes con espasticidad 10s bloqueos con fenol permiten el restablecimicnto de una funcion Ctil de las exlrcmidades.

~spast~&d como ~ d un problema


Los pacientes con trastomos del sisterna nervioso central suelen manifestar espasticidad en Ins grupos musculares flexores, aunquc tambiin pueden resultar nfectados Ins extensores. La espasticidad de la extremidad superior en el paciente l~emiplijico produce aducci6n y rotaci6n interna dcl hombro, flexion del codo, pronacion del antebraro y flexion de la rnuiieca y 10s dedos. En la extremiclad inferior la espasticidad ocasiona flexion de cadera y rodilla y tambien flexion plantar del pie. L a flexion plantar del pie produce un alargamiento evidente de la extremidad inferior, lo que fuerza a1 paciente a efectuar una circunducciirn durante la deambulaci6n. El talon a menudo se desliza

fuera del cal7ado. El arrastre dcl antepii interfiere aun IT& en la dclunbulaci6n y predispone a1 paciente a Ins caidas. La espasticidad del brazo vuelve inutil la mano, particulannente en casos en Ins cualcs existe cicrta fuerza muscular voluntaria en 10s flexores de Ins dedos. clue suele exagerarse por la espasticidad involuntaria. Con frecuencia en cstos pacientes existe cierto retorno de la fuerza en Ins mlisculos extensores de 10s dedos y de la rnurieca, dificil de evaluar por la espasticidad excesiva y Ins espasmos de los flexores de Ins dedos y la muficca. Por lo tanto, estos pacientes no solo no pueden utilizar sus manos sino que tambiin presentan dificultad para vestirsc, bigienizarse. alimentarhe solos, escribir, asir objetos o w a r guantes para salir cuando hace frio.' Lo mistno pucde afirmarse en relaci61l con 10s pacicnles con csclerosis multiple, aunque la espasticidnd suele afectar las cxtremidades inferiores, particularmentc Ins aduct91-es y los tlexorcs de la cadera, 10s tcndones,,& Ins inljsculos isquiotibiales y 10s flexoresplantares de los pies. La espasticidad bilateral de 10s aductores de la cadera interfiere en la higiene perineal, el cateterisrno y las relaciones sexuales.: En el pacicnte con paraliris cerebral 10s mismos milsculos suelen estar espbticos, lo que ocasiona la marcha diplijica espistica clisica. Por lo tanto, lus problemas resultantes de la cspasticid;ld pueden resumirse como dificultad en las actividades de la vida diaria y en la deambulaci6n.

Jratan~iento de la espasticidad
Se han ulilirado varios metodos para controlar la espasticidad en esta poblacih de pacicntes. T?l vez el m i s comiln sea el uso de t5rrn;rcos. Estos son utiles en casob de espasticidnd difusa excesiva. Sin embargo. muchos pacientes

TRATAMIENTO UE LA ESPASTICIDAD POR N E U R ~ L I S L S

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en tratamiento con firmacos antiespasticidad suelen tornarse hipersomnes y la espasticidad nunca sufre una abolicion completa mientras el paciente esti complelamente consciente. Los inconvenientes de los firmacos incluyen reacciones tbxicas, hipersensibilidad e intolerancia. Se han empleado procedimientos quirurgicos como tenotomia o neurectomia.' Estos exponen al paciente que ya esta discapacitado al riesgo quirurgico y a la restriceion posoperatoria del movimiento. Se ban realizado rizotomias posteriores selectivas en nifios con paralisis cerebral con resultedos regulares.' Los bloqueos de 10s nemios perifericos tienen la desventaja de la pirdida de sensibilidad en la distribution del bloqueo nervioso; en algunos casos tambikn producen dolor neuritico intcnso que d i m varios meses.j Bloqueos de 10s puntos motores Los bloqueos de 10s puntos molores, o neurolisis intramuscular, se han utilizado en los University of Minnesota Hospitals desde 1963. Hemos acumulado una experiencia extensa durante muchos aims y hemos modificado el procedimiento de forrna continua para lograr los mejores resultados posibles para nuestros pacientes. Este procedimiento irnpone al pacientc una carga menor que cualquier otro mitodo destinado al control de la espasticidad. Se realiza en pacientes adullos en la clinica ambulatoria sin anestesia. No obstante. en 10s nifios se requiere un anestksico para permitir que el fisiatra localice apropiadamente los punlos motores v las ramas terminales de 10s nervios intram&ulares. Esto exige que el paciente no mueva el miembro afectado. La ventaia m i s importante de esta ticnica e s que se puede adaptar a las necesidades del paciente individual de modo que sea posible eliminar la espasticidad involuntaria indeseable y a1 mismo tiernpo retencr la funcibn correcta en el musculo particular. Esto es imposible si se utilizan bloqueos del nervio periferico, intervencion quirurgica o firmacos antiespasticidad. La neur6lisis intramuscular es mas efica7 en 10s pacientes cuando el problema de la espastic~dad esti bien localizado en un numero limitado de musculos. No es tan eficaz y es de dificil ejecucidn cuando todas las extremidades estin gravementc espasticas. Tambien se debe establecer claramente m e este orocedimiento no reduciri una contractura gmve. Sin embargo. ayudari al teraoeuta en el cstiramienro v a superar una coniractura leve a moderadamente grave, un trastorno aue a menudo subvace a la espasticidad de largiduraci6n. iQuk grado d e bloqueo se puede utilizar? Para responder a csra pregunla 10s pacientes se

pueden dividir en dos prupos de acuerdo con que la espasticidad de la extremidad sea funcional o no funcional. Si la extremidad a bloquear es funcional, incluso con una funci6n minima presente, se procede con un cuidado exlremo y un enfoque muy limitado. En cambio, si la parte no es funcional y el pron6stico de retomo de la funci6n es definitivamente nulo, se realizan bloqueos m8s liberales.
Aparato

Se han utilizado dos tipos de estimuladores. Cronoaximetro T E C A C h 3 y generador d e pulsos variables. Este estimulador genera estimulos elkctricos de intensidad, duracion e intervalos entre los oulsos adaptables. Antes del desarrollo de un 'cquipo el~ctromiogrifico sofisticado se lo utilizaba habitualmente vara procedimientos electrodiagndsticos cuantiktivos como el-onaxia y las curvas fuerza-duraci6n. El instrumento utilira 110 volt, potcncia de 60 ciclos. El selector se adapta a la cronaxia. En esta posici6n el instrumento genera pulsos de d u r a c i h e intervalos adaptables. El interruptol- de salida se puede colocar en corriente continua, manual o por medic del uso de un interruptor de pie. Estimulador de bloqueo portatil. Nuestros ingenieros construyerorl especialmente para este prop6sito un pequefio esti~nulador ponatil de corriente continua. Estc instrumento es facilmente transporrable par el paciente a cualquier sitio. La salida es un pulso de onda cuadrada, de 0.25 ms de dul-acion. y la intensidad de s d da es de 0 a 10 mA. La frecuencia del estimulo se establece en 2 Hz. El instrumento es alimentado par una bateria de 9 volt. Este estimulador ha probado ser satisfactorio en nuest~-a experiencia durante Ins ultin~os16 afios.
Preparacion de 10s pacientes

Despuis de seleccionar a 10s pacientes se explica en detalle el procedimiento, tanto al paciente como a su familia. S e les dice que se producira cierto malcsrar con la sonda de aguja y con el us0 de la estimulacibn elictaica para localizar 10s nervios intramusculares. La soluci6n a utilirar se describe como una soluci6n de fenol o icido carbblico al 5% en arua, una sustancia sumamente tdxica que no es perjudicia1 en las pequefias dosis utilizadas. Corno el fenol se excreta en la orina ista puede aparecer ahumada. Se debe evitar el estiramicnto cntrgico o el uso excesivo dc la extremidad durante las 48 horas que siguen a1 procedimiento. Se solicita a1 paciente que comunique cudquier dolol- o parestesias dul-ante el bloqueo o dcspues. De forma habitual sc le pide que comuni-

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KRUSEN 1 MEDICINA F ~ S I C Y A REHAR~LITACION

que por telefono una semana despues del bloqueo cualquier mejoria, dificultad o problema aue hava observado. T a m b i h se le advievte que inmediatamente despuis de 10s bloqueos de 10s mlisculos de las extremidades inferiores se puede eliminar la rigidez y puede aparecer cierta debilidad muscular. Se debe anticipar el retorno de la espasticidad en tres a nueve meses. Se firma un formulario de consendmiento para el procedimiento. En ocasiones hemos solicitado al paciente que suspendiera el uso de firmacos antiespasticidad durante dos o tres dias antes del procedimiento. Pensibamos que esto ayudaba a1 fisiatra a una mejor localizaci6n de la inervacion de 10s musculos espasticos. Luego se desviste al paciente y se lo coloca en una posici6n c6moda de modo que 10s musculos que se van a bloquear sean f a d m e n te accesibles y que la pane distal de la extremidad se encuentre en una visualizaci611pleua para el operador.
Tecnica

La neurolisis intramuscular para controlar la es~asticidad es un procedimiento relativamente s~ncillo que se p d r i a aplicar a cualquier m6sculo esqueletico espistico. Sin embargo, requiere un buen conocimiento de anatom&, particulannente de la inervacion y la arquitectura del muscnlo. Los pasos basic& a siguir son tres. 1. Localization del punto motor. Este punto se define como el punto m i s irritable de un musculo dado, o el punto sobre la piel en el cual un estimulo eltctrico de amplitud y duracidn miniinas ocasionara una contracci6n visible de ese musculo. Los ountos motores de los musculos superficiales se definen ficilmente. Existen ~ r a f i c o s de Duntos motores v sirven como una buena @a para el principiante.%lgunos mlisculos, como el gastrocnemio, que tienen dos Jienues, tambitn presentan dos puntos motores; el fisiatra y el fisioterapeuta pueden realizar este paso. El crolioaximetro se utiliza para este prop6sito. Es m.is dificil lodiztdr los puntos motores de los mlisculos mas profundos. El que escribe se basa en la identification de 10s nervios muscnlares para un musculo especifico revisando un atlas de auatomia y 10s cadiveres disecados en el laboratorio de anatomia. 2. lnsercidn del electrodo de aguja ligeramente proximal al punto motor, dirigido a1 nervio intramuscular y a sns ramas. Hemos suspendido esencialmente la prictica de la insercion del electrodo de aguja en el punto motor, ya que la desnervaci6n inducida de ese modo no es duradera. La reinervacion, y por ende la

recu~~encia de la espasticidad, dependen de la longitud dzl segment0 distal de las f i b ~ a s ncrviosas desnervadas. Hemos descubierto quc, dentro de la longitud del nervio intramuscular. cuanto mas proximal sea el sitio del bloqueo m i s larga sera la duraci6n de este. Otra ventaja de esta modificaci6n del procedimiento es que se vuelve mas ficil para el fisiatra bloquear una o mas ramas del nervio intramuscular que intentar el bloqueo del punto motor, lo que requiere muchos sitios de inyeccidn para lograr el mismo resultado. La aguja de la inyecci6n e s t i revestida con una sustancia aisladora excento nor su nunta v estd conectada a la salida del cronoaximetro. La frecuencia de los estimulos suele ser de 2 nor seeundo. la intensidad de la comeute es de'l m ~ menos ~ o y la duraci6n es de 0,l a 0.2 ms. El estimulo se repite automiticamenle. Cuando el extremo de la aguja estt en intimo contacto con el nervio motor o con una de sus ramns para el musculo los fasciculos de ese mlisculo se contraerjn v relajarin ritmicamente con la misma frecuencia que los estimulos electricos. La intensidad de ia corriente se reduce para obtener una contracci6n minima y los intentos por mejorar la localizaci6n se repiten buscando contracciones mis fuertes inducidas por menos corriente. 3. Inyecciiru de fenol. La inyeccidn de una cantidad m h i m a (habitualmenk 0,l a I ml) de s o l u c i h de fenol al 5% en agua en esle momento sera seguida por el cese de las contracciones a pesar de la estimnlaci6n continua. Luego se inserta la aguja aun mas adentro del mhsculo o se extrae hasta los tejidos subcutineos y se vuelve a insertar ligeramente por dentro o por fuera del primer sitio de inyecc i h , en busca de otras ramas del nervio intramuscular. Se repite una localizacibn precisa de las ramas del nervio intramuscular como en el paso 2. Es importante tener en mente la relacidn de 10s puntos dekricen y terminaci6n del ilervio intramuscular'%%iucomo l a arquirectura del musculo en una forma tridimensional. Se evalua el efecto inmediato del fenol invectado sobre el mlisculo esp6stico y se deci6e si se electuirrin nuevas invecciones. Por lo vanto. 10s resulvados del proce&niento sou pricticamcnte instantaneos. Siu embargo, es importante cornprender que la inyeccion de un sitio conduce a la desnervacion de un solo fasciculo cn el musculo. Si la espasticidad es grave a menudo el mtdico tiene que bloquear varios puntos hasta lograr el efecto deseado, p. ej., la aholici6n del clonus.

. .

lndicaciones

En geueral los pacientes seleccionados para la neurolisis intramuscular se oueden dividir en

[TO DE LA ESPASTlClDAD POR NEUROLlSIS

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dos grupos. El primero es el paciente funcional que puede realizar ciei-tns actividades con la extremidad espistica, como por ejemplo deamhular. En este muno la neur6lisis ha sido adanr tada muy cuidadosamente para elirninar la espasticidad y no interferir en las funciones que el paciente ya puede realizar. El segundo grupo esta conslituido oor los oacientes aue no nueden utilizar la exiremidd afeciada. 'En esos' casos el procedimiento se realiza para facilitar 10s cuidados de enfermerfa o mejorar la higicne. En este ultimo grupo se puede r ed1'mar una neur6lisis extensa. La ueur6lisis esti indicada en los siguientes trastomos:
u .

Coniplicaciones

1. Espasticidad localizada indeseable, como en el musculo gastrocnemio en pacientes con 'accidente cerebrovascular, lesi6n medular, esclerosis multiple o paralisis cerebral. 2. Espesticidad aductora grave de la cadera y espasmos que interfieren en la higiene perineal, los cuidados vesicales y las relaciones sexuales. 3. Movimientos involuntarios coma espasmos slibitos del brazo o la pierna y clonus sostenido esponlineo del tobillo. 4. Genu recurvatum en el paciente hemipl6jico, para prevenir la progresion de la hiperextensidn de la rodilla, que produce espasticidad y acortamiento del gastrocnernio. 5. En el lratamiento de las ulceras por dec& bito para facilitar la posici6n correcta de ]as extremidades inferiores, particularmente antes de la reparacion quirlirgica plastics. El espasmo brusco de los flexores de la cadera puedc cstirar la piel gllirea e interferir sobre la aproximaci6n de los colgajos cutineos y de ese modo retardar la cicatriraci6n. 6. En el tratamiento de la ~ n a n o y la murieca espisticas en la hemiplejia, la parilisis cerebral 0 la esclerosis multiple.
Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la neur6lisis son las siguientes:

Flebotrombosis d e 10s musculos d e la pantorrilla o del muslo. Suele seeuir a la colocaci6n indiscriminada y repetida2e sondas y a la inyecci6n de orandes canddades de solucidn de f e n d por el novalo. El paciente refiere dolor y desarrolla edema e hipersensibilidad a la palpacidn de la parte inyectada. El edema dcl muslo puede conducir a edema de la extremidad inferior. El edema de la pantorrilla puede generar edema del pie. La trombosis se podria evitar reduciendo a un mfnimo la colocacion de sondas y la cantidad de fenol utilirado. Lesion d e nervio periferico. Puede ocurrir si no se efectlia una localization cuidadosa, particularmente en el antebrazo, ya que los tlexores de la muiieca y los dedos estin intimalnente relacionados con los nervios mediano y cubital. Es ohligatorio observar la mano durante la estimulaci6n eliclrica antes d e la inyeccidn. Si 10s musculos intrfnsecos de la mano responden a la estimulaci6n en el antebrazo proximal el sitio se debe evitar. Debilidad muscular. Se espera cierto grado de dehilidad muscular luego del procedimiento. Si se rraliza m a neurdlisis extensa aparecer: una debilidad muscular excesiva que puede interferir sob]-e la capacidad funcional del paciente. Por lo tanto, la neurdlisis se debe tilular cuidadosamente para adecuarla a las necesidades tratado. de cada individ~lo Mareos. En ocasiones un paciente referiri lnareos i p e d i a t a m e n t e despuis del procedimiento. Estos suelen ser trdnsitorios y se produce una recuperation espontanea en 5 a 15 minutos. Aumento de la esuasticidad en 10s musculos antagonistas. En ciertos pacientes aparecerh es~asticidadde los musculos aeonistas des" pu6sLde la neur6lisis; por ejemplo, luego del bloqueo satisfactorio de los tendones d e 10s mliiculos isquiotibiales, el cuadriceps puede mostrar evidencias de espasticidad con la extension de la pierna. Este efecto aparece debido a la reduccion de la inhibition recivroca refleia en el anlagonisla cuando existe reducci6n de ja acrividad retleja en el agonistn.
Ventajas dei fen01

1. Mala salud general. 2. Presencia de contracturas excesivas graves de los musculos espisticos, ya que este procedimiento no modificari de manera significativa el cuadro clfnico. 3. No bloquear el rnusculo cuadriceps en un paciente que carnina o que puede utilizar la extremidad inferior para traslados sobre el eje. La espasticidad del cuadriceps es beneficioso para estos pacientes, aunque la pierna se puede extender cuando se sientan.

El fenol ha sido utilizado anlpliarnenre como agente neurolitico.' Produce una necrosis aseptica indiscriminada de 10s tejidos seglin su concentracibn. Preferimos y u~ilizamosuna solucidn al 5 % en agua, despuis de haber experimentado con otras concentraciones. La acci6n inmediate del fenol hace posible que el fisialra determine de inmedialo 10s resultados del bloqueo. Por lo tanto, el fisiatra puede juz-

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KRUSEN I MEDICINA FISICA Y REHAB~L~TACION

gar sobre si proseguir o no con otras inyecciones. El fenol ha pasado la prueba del tiempo y es aceptado como agente bloqueante local ya que, en las cantidades utilizadas, esti libre de irritdci6n local y de efectos tdxicos sistemicos. S e esteriliza ficilmente, tiene un costo bajo y su accion posee una duraci6n razonablemente larga.
Preparacion d e fenol

tratamiento. Se puede eliminar ficilmente un clonus de tobillo, la espasticidad aductora de la cadera o la espasticidad flexora de la muiieca y 10s dedos. En 10s trastolnos no progresivos es posible lograr un efecto permanente luego de dos o tres bloqueos en un periodo de dos aiios. Las ganancias cn las actividades de la vida diaria y la deambulacidn son inmediatas, a menudo sorprendentemente buenas y gratificantes, y aurnentan con rapidez la rehabilitacidn total del

La soluci6n de fenol al 5% no es dc venta comercial. El farmaceutico de su hospilal debe ser capaz dc prepararla. Los ingediekes inclu- Bloqueo neuromuscular por toxina yen fenol cristalino USP 50 u. bisulfato de so- botulinica dio 1 g, etilenodiamina tetraacetat0 dis6dico La toxina bo~ulinicaproduce parilisis del 0,s g y agua para inyeccidn, I00 ml. El bisulfato de sodio y el EDTA stidico se disuelven en musculo esquel6tico por bloqueo de la liberaaproximadamente 900 ml de agua para iilyec- cidn de acetilcolina en las placas terminales ci6n. El fenol se disuelve en esta solucidn utili- motoras; por lo tanto, se puede utilizar una rando un batidor magnetico. Luego se filtra la aplicacion local apropiada para obtener una resolucion a travis de un filtro de membrana qui- duccion localizada de la espasticidad.l0 micamente resistente (Solvinert o Fluoropore) La toxina botulinica fue identificada en 1897 de oorosidad esterilizante en un recioiente eva- oor Van Ermeneen como una exotoxina t e r m cuado esteril de 1 litro utilizando t&nica asCp- iibil neuroparaftica producida por el bacilo esanaerobio Clostridium boruiinuni." tica. La soluci6n se enmaaueta oor vravedad en ~ o r u l a d o frascos ampolla de such preeskrili%ados de 10 ~ s t exotoxina a es uua proteina que aparece coml uue se adantan a tdoones IambiCn preesteri- mo siete tiuos antiuenicaniente distintos. La lizacios. Se seilan con'un sello d e s m k b r a d o . foiina mis & u l i n , ia toxina botulinica A, fue Los frascos se rotulan como fenol al 5% en utilirada con fines terapeuticos por primera vez agua para inyeccidn, estQil, dosis ilnica, fecha en 1981 para corregir el estrabismo" y desde entonces se ha comunicado en el tratamiento de vencimiento en un aiio. HalpernXdescribi6 los efectos histol6gicos del blefarospasmo," el torticolis," la disfasia de la i n y e c c i h intra~nuscularde fenol en 10s espistica" y la disinergia del esfinter del detruanimales. Existia una destruccih del nervio sor urinario de la vejiga." En 10s vertebrados la toxina botuliuica pnlcon desnervacion secundaria, atrofia muscular y necrosis del milsculo. El nervio y el musculo duce uua parilisis flaccida de 10s musculos esmostraban evidcncia de regeneration. Se ob- quelCticos que couduce a una muene de causa servd que el volumen del iejido necrosado era respiratoria. Se ci-ee que la toxina botulinica aproximadamenre un tercio del volumen de la actka interfiriendo sobre la transmisih colinereica en el sistema nervioso neriferico en las sisol~~cio inyectada. n " ., La duracioo de la relajaci6n despuCs de un napsis ganglionares yposganglionares y en las acci6n de la lobloqueq con f e n d varia desde 3 hasta 12 me- uuiones neuro~nusc~lares.~%a ses, con un promedio de 6 meses. S e trata esen- xina sobre la union neurornuscular sefiala el decialmente de un oroceso de desnervacion uui- sacople del mecanismo excitacion-secretion en mrca, cuya extenii6n depende por c o m p ~ e t o b e ~el termiual axbnico. MQs precisamente, la toximedico. El fislatra debe intenpar mantener el na parece alterar la capacidad del calcio intradelicado equilibria cntrc abolir la espasticidad celular para desencadenar exocitosis."'" excesiva v retener una funcl6n deseable. Hav La toxina botulinica se une en folina muy ri" ' inyecque anticcpar la recurrencia de la e s p t i c i d a d , pida y bastante firme al m i l s ~ u l o . ~La que deoende de los sieuientes factorcs: 1) la cion intramuscular produce un efecto prolonganaturaieza de la enfermedad primaria y si su do. Las dosis muy pequeiias inyectadas en un evolution es estacionaria o progresiva, 2) la mlisculo esquel6tico se unen ripida y firmegravedad y la extension de la espasticidad, 3) la mente a ese mlisculo y queda poca toxina disextension del bloqueo realizado y 4) la PI-esen- ponible pard su pasaje a1 sistema circulatorio cia o la ausencia de otros factores que agraven para producir un efecto sistCmico." El bloq~leo la espasticidad, como lesion cutinea o infeccio- mixinlo ocurre luego de tres a cuatro dias. Los nes del tract0 urinario. efectos de la adminlstraci6n repetida de la roxiLos bloqueos con fenol para controlar la es- na son acumulativos, ye que la toxina se une pasticidad constituyen un metodo excelenle de con mis y mas terminales ax6nicos. La libera-

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ci6n de acetilcolina de la placa terminal a1 c o mienzo esta disminuida y lucgo inhibida.?"" efectos de la desnervacion." En medicina fisice y rehahilitacion la toxina botulinica A se ha utilirado experinientalmente para tratar la disinergia del eslinter del detrusor urinario en pacientes con lesiones medulares, torticolis y espasticidnd de los musculos gastrocnemio y sdeo. El uso mas extenso de la toxina en pacientes humanos ha sido para tratar la actividad excesiva de lor mlisculos extraoculares.' La LD,, (Oculinum) para el mono es aproximadamente 39 unidades de toxina por kilogram o d e peso corporal. Los monos y los seres humanos responden de forma similar a las mismas dohis por peso corporal de este preparado inyectado en 10s musculos oculares" y se considera que L a dosis LD,, para el mono se aplica en f o m a comparable al hombre. En nuestra experiencia la dosis Gnica mixima administrada a 10s pacienles para el bloqueo de cualquier musculo esquel&ico ha sido menos del 10% de la DL,, para el mono. La toxina botulinica A ha sido inyectada en el mlisculo esfinteriano espistico de pacientes con lesi6n medular que sufrian d e disinergia del esffnter del detrusor urinario. En 10 de I1 pacientes la electromiografia indic6 desnervaci6n esfinteriann despues de la inyeccion de toxina; fue m i s dificil obtener 10s reflejos bulboe~fintcrianos'~ y mostraron menor amplitud y uua latencia normal. El perf11 de presi6n uretrel disminuy6 un promedio de 33 em de agua despugs de la inyeccion de toxina en siete pacientes. Tambien despues de la inyeccion el vo1~1men de orina residual posmiccional disminuyo un promedio de 115 ml en 11 pecientes. En los siete pacientes en quienes fue posible detenninarlos Ins efectos bloqueantes de la toxina duraron un prornedio de 59 dias. La toxina botulinica tamhien disminuyo la incidencin y la gravedad de la hipemflexia autonomica en cinco pacientes. Un estudio doble ciego de la eficacia de la toxina botulinica en la disinergia del esfinter del detrusor urinario en 5 pacientes con lesiones medulares altas mostro que despues de tres inyecciones semanales del esfinler con toxina botulinica la electromiografia del esfinter voluntario revelaba una desnervacion parcial; el perfil de presion uretral disminuyo un promedio de 25 cm de agua y 10s v o l h e n e s de orina residual posmiccional se redujeron un promedin de 125 ml. La presion vesical durante la micci6n disminuy6 un promedio de 30 cm de agua. Fue ~ n i s dificil obtener los rcflejos bulboesfinterianos y mostraron una amplitud dis-

minuida con latencia normal. Estos p a r h e t n x no se modificaron a uartir de Ins valores basados pacientes posteriormente fueron inyectados con toxina botulinica y mostraron las respuestas esperadas. Los efcctos de la toxina no fueron permanentes pero persistieron durante un promedio de 60 dfas. La toxiua botulinica A se ha utilizado para bloquear los espasmos de 10s inusculos esternocleidomastoideo y trapecio de los pacientes con torticolis, en 10s que produjo un aumento de la amplitud de movimiento. En un paciente la toxina fue efectiva oar3 reducir el dolor v el temblor. Los efcctos de la toxina duraron aprox~madamente50 dias en estos oaclentes. El PI-ocedirn~ento se describe a1 finel de esta secci6n. La espesticidad de 10s musculos gastrocnemio v s6leo desarrollada desnuis de un traumatismb cenado de crineo y ;ue ocasion6 unn marcha persistente sobre 10s dedos del pie en la extremidad inferior espastica ha sido bloqucada para producir una marcha sobre la planta del pie con cuatro inyecciones de toxina botulinica a intervalos semanales. Se requirieron invecciones en sitios multiples para Ceducir la esbasticidad en estos musculos grandes. Nuevamente, los efectos tampoco son permanenles sino que disminuyen y desaparecen en unos 60 dias. En algunos pacientes se han desarrollado efectos colaterales indescables d e paresis de otros musculos. Tres pacientes con disincrgia del esfinter del detrusor urinario experimentaron una dcbilidad de las extrernidades superiores que volvio m i s dificil los traslados y algunas actividades de la vida diaria durante dos a tres semanas. No aparecio vision borrosa. dificultad en la deelucidn o la res~iracidnni malestar gastrointestinal. Los pacientes con torticolis han experimentado debilidad generalizada leve, dificultad para mantener erectes sus cabezas o dificultad uara deelutir del lado invectado, que dur6 d& a cua& semanas. LO; estudios electromiogriticos de fibra unica despuks del bloqueo con toxina botulinica revelaron un aumento del "jitler" y de la densidad de Ins fibras como un eCecLo sobre musculos distantes." No se observo toxina circulante en el suero y despuis de la recuperaci6n no pudieron detectarse auticuerpos nntitoxina. Siguen sin respuesta algunas preguntas con respecto a1 uso de la toxina botulinica A para reducir la espasticidad muscular. Es preciso cstablecer ticnicas de inyecciirn y dosis apropiadas para distinlos trastornos. Habri que investigar Ins probables efcclos en el largo plaro de la toxina y sus posibles interacciones con otras medicaciones. Sin embargo, la experiencia li-

4 "
TRA'I'AMIENTO UE LA ESPASTICLDAD POR NEUROLISIS

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MANEJO DEL DOLOR CRONICO

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Melzack y Wall han descrito con elocuencia la modulaci6n del dolor por el SNC como la teoria del control de la puerta de entrada del d o l ~ r . " Brevemente, '~ el nociceptor activado transmite la informacidn por medio de axones mielinicos (A-delta) y amielinicos (C) pequeiios en el asta dorsal de la mtdula espinal y a 10s centros encefilicos superiores." Los axones sensitivos d e gran diametro (fibras A-beta) pueden activar interneuronas inhibitorias en la midula espinal para amortiguar la send1 del dolor. Ademas de las interacciones segmentadas dentro del asta dorsal, el encifalo transmite seAales descendentes que "abren" o "cierran" la puerta.' Los ejemplos de estimulaci6n no dolorosa periferica que suelen cerrar la puerta de entrada incluyen contraestimulacidn con estimulacidn elbctrica transcutanea o masaje, acupuntura, estiramiento y aplicacion de calor y frio. Aunque estas modalidades son Ctiles en muchos casos en los cuales la nocicepcidn desempeiia un papel importante, otros mecanismos superpuestos tienden a disminuir su utilidad en el dolor crdnico. Las se5ales descendentes de 10s centros superiores que pueden amortiguar o "cerrar" la "puerta" incluyen inhibici6n central producida por distraccih o relajaci6n, cambio de r6tulo cognitive, ejercicio aerobio regular y tratamiento de la depresi6n. Estas tkcnicas pueden ser muy beneficiosas para el paciente con dolor crdnico. Se cree que 10s opositores de estas ttcnicas (concenlracidn en el dolor, ansiedad, inactividad, depresion) "abren" la puerta y aumentan la seiial del dolor.

menudo constituyen factores causales, el establecimiento de su contribucidn puede requerir primer0 un tratamiento. Cada paciente puede tener una combinacicin posible de enfermedad o r g h i c a , trastorno ~ s i c o ~ a t o l 6 ~ idesuso co, o conductas dolorosas apr&didai. Cuanto m i s "crbnico" sea el problema (duracidn) mi\: probable sera que eiistan factores no organicas y que desempefien un papel contribuyente en el mantemiento del problema doloroso. Sin un diagndstico claro el paciente no recibe un t r a w miento oportuno de los factores causales. Incluso frente a un diagndstico claro 10s pacientes nueden no ser tratados adecuadamente. en espdcial con respecto a1 subempleo o a1 em& exaserado de narcdticos durante el dolor azu" do. La prolongaci6n del reposo en cama o de 10s analgtsicos o sedantes puede conducir a dolor cronico al provocar complicaciones secun&arias nor el desuso v la denendencia medicamentosa. Las influencias psicosociales pueden incluir reforramiento uositivo de la conducta dolorosa por 10s a m i i o s o la fa~nilia,p a p s
u

Desarrollo del dolor cronico


A pesar de los numerosos adelantos recientes el dolor sigue siendo un fen6meno poco conocido. En general se enseAa a 10s mtdicos el modelo de lolor de "enfermedadlmCdico" en el cual se resnonsabiliza a las causas orginicas. Si no se descubre ninguna causa org8ni& el dolor se denomina psicogeno. Esta dicotomia representa 10s puntos extremos del espectro y no considera el efecto del dolor sobre el medio ambiente o el efecto del medio ambiente sobre las expresiones del dolor. Ciertos factores contribuyen a1 desarrollo de dolor crbnico: I) un diagndstico poco claro, 2)

vida cotidiana.".'" No es litil categorizar simplemente al dolor crdnico como orginico versus inorginico o agrupar todos 10s dolores cronicos en i n a categoria de "dolor aprendido". El dolor cr6nico suele ser de causa~multidimensional y cada paciente acarrea una posible combination de nociceocilin. desuso v dolor aorendido. Ademas. los factores ambientales son'diferentes para ca& a individuo. Una anamnesis v un examen fisico detallados y cuidadosos hfectuados por un mtdico y la evaluacidn psicologica por un psicdlogo entrenado son importantes para determinar los factores etioldgicos y planificar un programa terapiutico eficaz.

Dolor lumbar cronico


Evaluation y tratamiento

diagn6stico claro. s i deben' realirar esfuerzos razonables nara determinar la causa del dolor o sus factores'contribuyentes. En 10s casos de dolor lumbar se dice aue el factor etiol6eico no est6 claro en el 85%'de los casos." ~ u G u 10s e factores mecinicos o musculoesqueltticos a

El dolor lumbar, por supuesto, es el problem a d e dolor crdnico m i s comlin en los Estados Unidos. Se calcula que se pierden 1400 dias de trabajo por aiio por cada 1000 trabajadores en 10s Estados Unidos debido a1 dolor l ~ r n b a r . ~ Si ' bien el tratamiento del dolor lumbar agudo comprende generalmente rcposo en cama, existen conuoversias sobre la duration optima de ese reposo. No se dispone de datos objetivos que apoyen la eficacia del reposo en cama. Wiesel y col. arribaron a la conclusi6r1 de que el reposo en catna disminuye el tiempu dc irabajo perdido despub del tratarniento aleatorio de un grupo de recluras del ejercito por dolor

MANE10 DEL DOLOK C K ~ N I C O

1207

Cuadro 56-1. C~radros ile co~wersirinde nurc6ricos


Doiis jmqj i g d o 1 eq~walenre no,r61ico (= 10 In,? de
nimidoiza om11
Or01

Cuadro 56-2. Cuai1ro.s de com~ersionde sedarztes/hiun~tico.s/trana~iilizantes

IM

Butorfano1 (Stadol) Buprenorfinil (Bupienen) Codeina Diacerilrnorfina (hcroina) Hidromolfma (Dilnudid) Meperidina (Demerol) Metadona (Dalophine) Morfina Oxicadona (Percodan) Pentazocina (Tdwinj * HCI de proporifeno (Darvon) " Naosilirto de uruoonifeno (DarT

200 7,5 400 60 30 180 260 400

2.0 0.3 130 3.0 1.5 100


I : , "

~ l o l i t r e ~ a(~ranxene) to Diazepam (Valium) Plnrazepam (Dalmime) Lurilzepam (Ativan) Onnzepam ( S w a n )

~,

15
60

N~~~~ rr neccilran mis dr 40 ,no dc m c v l l i m dumnic >rhurrl

cl

reemp1rin de Oarvoll. Steven El. Uullei) Tcrrncc

M . Murphy, mneriil no publicado. ,987.

Cliccrol Meprobatnuto iM~ltown)

400

den explicar sobre una base neurologica localizada, 5 ) reacciirn excesiva durante el examen. Los pacientes pueden tener un nilmero elevado de signos de Waddell en combinaci6n con haIlazgos orginicos. Si bien es posible hallar una r e a c c i h excesiva o una exageraciirn d e los signos y los sintomas cn el yacientc con dolor c r h i c o . las personas que presentan una parilisis histerica de las extremidadcs suoeriores o inferiores requieren un enfoque especial que enfatice con firmeza la modulation de la cond ~ c t a . ~ 'En " otras secciones de este texto pueden hallarse detalles del examell musculoesqueMtico.

Abstinencia mrdicame~itosa
Se observa que la mayoria de los pacientes que ingresan a servicios para dolor cronico toman narcirticos, f h n a c o s sedanles o ambos.?'?' Estos firmacos alteran al paciente intcleclual, 'I fL a . . L su ~cafisica y socialmente." Tambiin . pacidacl para distinguir entre dolor y necesidad de 1nedicaci6n. Uno de 10s aspectos nlis importantes del manejo del dolor cr6nico es la abstinencia de narc6ticos y firmacos scdantes. La tolerancia del efecto de estas mcdicaciones puede conducir al aumento del uso-de los firmacos. El mitodo m & comiln para prescribir esas medicaciones, en particular 10s narcirticos, es segun necesidad. Ello conduce a niveles sanguineos flucluantes, picas y valles en el alivio sintombtico.' La abslinencia medicamentosa es m i s segura cuando se efeclila en internaciinl. Esto no solo proporciona una observacidn mayor de 10s potenciales sintomas de abstinencia sino que ade-

m i s reduce la posibilidad dc acceder a los firmacos. Un rigimen seguro que se ha utili~ado satisfactoriamente en la Universidad de Washington incluye, ademis de un examen toxicoIcigico cuando esta indicado, un perfil arnbulalorib medicamentoso de 48 horas, es decir, un periodo en el que se permile al paciente tomar las medicaciones habituales segun necesidad. Al final del perfil medicamentoso de 48 horas se lleva la cucnla de las eyuivalencias totales de 10s narcbfcos y sedantes. Se utiliza la metadona para sustituir los analg6sicos narcbticos y el fenobarbital para suslitulr los sedanles (cuadros 56-1 y 56-2). El c6ctel analgisico es un sistema utilirado para L a abslinencia niedicamentosa y para entregar la 1nedicaci6n de forma cronomeuada. Los principales componentes del cbctel analgesico incluyen, ademis del ~ ~ a r c h t i c oral o de acci6n prolongada metadona o cl bedante oral de acci6n prolongada fenobarbital, un vchiculo que enmascara el gusto o sabor como jarabe de cesezas o Maalon. A menudo se agrega acetitminofeno e hidroxidna para potenciar los otros ingredientes. Si bien In vida media para la metadona es de 24 horas, cl efecto analgisico es solo de seis horas; por lo tanto, el circle1 annlgisico que contiene metadona se administra cada seis hares. Los beneficios de la adrninislracion del ciictel analgesico por horario en lugar

1210

KRUSEN IMEUICINA FISICA

Y REHABlLll
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ceptivos que pueden ser corregibles, 10s factores psicol6gicos que se puedcn tratar (farmacologica o conductualmente), la contribucion del desuso a1 problelna del dolor y el contexlo socioambiental en el cual se mantiene el problema del dolor. Nunca se enfatizari demasiado la importancia de la distincidn entre las estratey cr6nico cuangias de manejo del dolor ag~ldo do se intenta ayudar al individuo a lograr una vida mis funcional. El manejo del dolor cronico requiere un enfoque mucho mas amplio que el de 10s problemas de dolor agudo, en 10s cuales el contexto del dolor no es necesariamente relevante para su mantenimiento. Cuando los problemas de dolor cr6nico se t r a m con un enfoque unidimensional del dolor agudo (como narc6ticos o inmovilizacion), el problema se colnplica aun mas y la cronicidad se mantiene.
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57

Osteoporosis

VELlMlR MATKOVIC - REBECCA D. JACKSON WALTER J. MYSlW ROBERT WHITTEN - DARINKA DEKANIC

Con 10s incrementos en la expectativa de vid a y en el nlimero de personas de edad avanzada la pkrdida 6sea y las fracturas se e s t h volviendo m . 4 ~ comunes en 10s Estados Unidos, asi como en otros sifios. Los problemas asociados con la perdida 6sea y el envejecimiento no son s61o midicos; tamhiin tienen ramificaciones sociales, culturales y econ6micas que afectan la vida de una comunidad o una naci6n. En 1980 el numel-o de personas en el mundo de 60 afios o mayores se estimaba en 291 millones o el 8% d e la poblaci6n mnndial. Para el a50 2000 se espera que este numero alcance 10s 585 millones, lo que aumenta esta proporci6n basta el 9%. Hacia mediados del proximo siglo habr.4 m . 4 ~ de 100 millones de personas mayores de 55 anos en 10s Estados Unidos (fjg. 57I).' En consecuencia, se debe esperar una epidemia de fracturas 6seas entre las personas de edad avanzada (fig. 57-2). En muchos paises ahora mismo la mayoria de las camas ortopidicas estin ocupadas por pacientes con fracturas de cadera y 10s gastos torales para la comunidad son enonnes. Se calcula que el costo anual de la osteoporosis en 10s Estados Unidob es de alrededor de 7 a 10 mil de millones de dolares.' Si bien la. osteovorosis es la nrincival causa subyacente de fracturas de 10s huesos largos, 13 lnestabilidad neuromuscular en 10s individuos de edad avanrada es un contribuyente importante para la caida que habitualmente producen las fracturas. En este contexto, el beneticio del fisica eiercicio 1, cl lnantenimiento de la a ~ t i t u d no s61o cbntribuirian a la prevenci6n de la pirdida 6sea sino 4ue tambiin meiorarian las respuestas protectoras en la fuerza muscular de todo el cuerpo, lo que conduciria asi a una reduccidn en la incidencia de fracturas. Sobre esta base, 10s especialistas err rnedicina fisica y rehabilitaci6n deben participar cada vez mas en el programa de prevenci6n de la poblacion osteopor6tica y en su asisrencia cr6nica.
~

La osteoporosis es una enfermedad 6sea caracterizada por una reducci6n del tejido 6seo en relacion con cl volumen del hueso anatomico que aumenta la susceptibilidad a la fractura. El conocimiento actual de la osteoporosis indica que la enfermeded se presenta cuando la masa 6sea se ubica m i s de dos desviaciones esl.4ndar por debajo de la media de 10s adultos j6venes del mismo sexo. Esto indica que todas las mujeres y todos 10s hombres se volverAlr osteoporoticos si viven lo suficiente. El hecho de que un hueso se rompa depende de la relaci6n entre la gravedad del traumatismo y la fuerra del hueso; lo que hace la osteoporosis es aumentar el riesgo de fractura, no provoca la fractura. El riesgo de fractura se eleva a medida que cae la densidad 6sea' (fig. 57-3). Se consid e n que la composici6n quimica del hueso osteopor6tico es normal. El esqueleto esta compuesto por un componente mineral, hidroxiapatita de calcio (60%) y material organico, principalmente colageno (40%). En la osteoporosis el hueso es de tamafio normal peso contiene menos tejido oseo sin cambio en la relaci6n del componente mineral con el material organico. En la osteomalacia, por ejemplo, la cantidad de hueso puede ser normal o incluso puede estar aumentada. En algunos pacienles, la ostcoporosis y la osteomalacia pueden coexistir en esos casos, el conlenido de cenizas del hueso y la cantidad de tejido 6seo por unidad de volumen estin reducidos (fig. 57-4).

La osteoporosis puede clasificarse de ocuerdo con su localization en el esqueleto y de acuerdo con su etiologia (cuadro 57-1). La osteoporosis localizada afecta p a t e del esquelcto;

Fig. 57-1. Nljrnero de personas (en rnilones) en 10s Estados Unidos rnayores de 55 anos de edad. (Bureau of Census, 1983.)

1
l a osteoporosis gencralizada afecta, en mayor o Inenor grado, diterentes partes de todo e l esqueleto. Ambos tipos de osteoporosis puedeli clasificarse a su ver en osteoporosis primaria y secundaria. El agente causal en l a osteoporosis primaria en general n o se conoce del todo; en l a osteoporosis secundaria siempre existe un factor predisponente, ya sea local o sistimico. Finalmente, l a osteoporosis generalirada puede ser clasificada a su vez, de acuerdo con I n edad

Mujere~

distiito con calcio elevado o distrito con calcio bajo

..
065 070

0 0
0 .

015

080

. .
0

085

OW

MCA MTA
455055606570?5+

Fig. 57-2. N ~ m e r o de fracturas de cadera en 10s Estados Unidos caiculado aplicando la incidencia actual al censo de poblacidn en un moment0 partiCUlar.

Fig. 57-3. La relacion entre densidad osea e indlces anuales de fracturas de cadera. (Tornado de Matko~ vic, V., Kostial, K., Simonovic, i., Buzina, R., Biodarec, A. y Nordin, B.E.C.: Bone status and fracture rates in two regions of Yugoslavia. Am. J. C i h Nutr.. 32540-549, 1979.1

OSTEOPOROSIS

1213

Cuadro 57-1. Clusijicuci6ii de lu osreoporosis

Osteoporosis

generalizada
Sccundaria

Metilbiilica Colagenopatia Enfermedai de In tnCdida "sea Ininovili;.aci6n Msdicsmeeos

Osteoporosis localizada

Sccundaria

--I

Inmuviliracihn Influmacihn 'I'umores Nccrosih

del paciente, cuando se presentan 10s signos clinicos, en osteoporosis juvenil o idiopatica y en osteoporosis involudva. La osteoporosis juvenil afecta a nirios y adolescentes de ambos sexos; la osteoporosis idiopitica afecta a mujeres premenopiusicas y a hombres de cdad media. La osteoporosis involutiva es, con mucho, la forma m8s comun de ohteoporosis e incluye la osteoporosis posmenopiiusica (tipo I) y la osteoporosis asociada con el envejecimiento (tipo 111, antes denominada osteoporosis senii. La osteoporosis de tipo I afecta a mujeres posmenopiusicas de 55 a 65 aiios de edad, en tanto que la osteoporosis de tipo I1 afecta a individuos mayores de 70 aiios.'

Osteoporosis involutiva primaria

La osteoporosis involutiva primaria es la forma m & comun de osteoporosis. Comienza en la edad media de la vida y se vuelve cada veL mis comlin con el envejecimiento. En la actualidad reconocemos 10s tres sitios principales de fracture asociados con ogrdida osea: murieca. columns vertebral y cadera.' La epidemiologia de la osteoporosis espinal es dificil, porque las fracturas vertebrales pueden ocurrir sin sintomas,6pero alrededor del 8% de las mujeres estwin afectadas hacia los 80 aiios de ednd. Una fractura vertebral se puede clasificar coma una deformidad vertebral parcial, que es la ptrdida Parcial de altura del horde anlerior o de la secci6n media del cuerpo vertebral o una fractura completa por compresiSn, que es el colapso de todo el cuerpo vertebral. Se producen alrededor

de medio rnill6n de casos de osteoporosis vertebral cada aiio.' La mayoria de 10s casos de sindrome de fractura por compresiSn se observan en mujeres posmenopiusicas, de entre 50 y 70 aiios de edad, y por lo tanto se clasifican como osteoporosis de tipo I. La incidcncia de fracturas de murieca comienza a elevarse inmediatarnente despues de la menopausia con una prevalencia acumulativa de all-ededor del 15% hacia los 80 arios de edad (figs. 57-5 y 57-6). El nlimero anual aproximado de pacientes con fracturas de murieca es de alrededor de 172.000 casos. Las fracturas de muiieca son resultado d e un traumatismo moderado y ocurren durante la perdida Ssea ~ o s n i e n o ~ i t ~ sriic~ai d a : i)or lo tanto, se las buede cl&ificar coke os<eoporosis de tipo I. Estas fracturds son muy poco comunes entre los hombres. La relacion mujer:hon~brees 5: 1. La incidencia de fracturas es similar entre las diferentes poblaciones (fig. 57-7). S61o un 18% de las fracturas de antebraro conducen a la hospitalizaci6n y la mayoria de 10s pacientes no requieren ningun servicio de rehabilitacion. Estas fracturas rara vez son fatales y ocasionan Normal Osteopaross
y Osteomalacia osteornala~a

flM~neialoseo

0 Campanente organtco

Fig. 57-4. Representation diagramatica de hueso normal, osteoporotica y osteomalacico.

1214

KRUSEN 1 MEDICINA F~SICA Y REHABILITACI~N

TRAUMATISMO MODERADO

TRAUMATISMO GRAVE

Edad

Edad

Fig. 57-5. Numero de fracturas de muiieca de acuerdo con edad, sex0 y tlpa de traumatismo. (Tomado de Matkovic, V., Ciganovic, M.. Tominac. C. y Kostial. K.: Osteoporosis and epidemiology of fractures in Croatia. An international comparison. Henry Ford Hosp. Med. J., 28:116-126, 1980. Copyright 1980 poi Henry Ford Hospital.)

, Mujeres
Hombres

0
0 0

0
0
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3

m
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0 z -

mucha menos discapacidad que 10s olros dos shdromes osteopor6ticos.' Las fracturas de cadera suelen ocurrir a una edad m i s avanzada con una prevalencia acumulativa de alrededor del 6% hacia los 80 aiios de edad. Existe una demora de 20 a 25 aiios en el tiempo entre la incidcncia pico de fracturas de mufieca y las fracturas de cadera (fig. 57-8). Las fracturas de cadera son dos veces m i s comunes en las mujeres. pero la relacion mujer:homhre no es tan aka corno para las fracturas de mufieca y las fracturas por compresion. La mayorin de las pacientes con fracturas de cadera sufren las fracturas luego de un traumatismo moderad